Rezultate Terapeutice In Pancreatitele Litiazice Severe

REZULTATE TERAPEUTICE IN PANCREATITELE LITIAZICE SEVERE

OBIECTIVE:

identificarea factorilor etiopatogenici de risc

studiul particularităților clinice și dificultăților de diagnostic ale pancreatitelor acute

biliare

stabilirea unor criterii obiective de gravitate, care să permită încadrarea cazurilor în

categoria pancreatitelor acute biliare

evaluarea sindromului biologic ca factor de apreciere a gravității pancreatitelor acute

biliare

evaluarea contribuției principalelor investigații imagistică în stabilirea diagnosticului

pozitiv, aprecierea gravității, urmărirea evoluției în dinamică în vederea diagnosticului

precoce al complicațiilor evolutive, în special a celor cu risc vital

stabilirea unor indicații terapeutice bine standardizate ca moment, tehnică, durată,

etc. pentru fiecare dintre cele două mijloace terapeutice fundamentale: terapia

conservatoare și chirurgia

stabilirea uni protocol de urmărire a evoluției în dinamică în timpul spitalizării și după

externarea bolnavului

îmbunătățirea prognosticului și reducerea morbidității și mortalității generale și postoperatorii

Studiu retrospectiv – 114 cazuri pancreatite acute biliare (selectionate dintr-un total de 266 pancreatite acute) internate si tratate in Clinica de Chirurgie a Spitalului Sf. Pantelimon intr-un interval de 5 ani (2010-2014)

Au fost apreciate ca pancreatite acute biliare și incluse în studiu cazurile care au întrunit

cel puțin 3 din următoarele criterii:

– criterii clinice: sex feminin, vârstă peste 50 ani, trecut biliar cu suferință clinică tipică,

confirmată sau nu imagistic

– sindrom biologic: ALAT de 3 ori mai mare decât normalul, valori crescute ale

bilirubinemiei și/sau fosfatazei alcaline

– confirmare imagistică

DATE DEMOGRAFICE

În ceea ce privește pancreatitele acute biliare, incidența acestora variază în funcție de

autor și zona geografică: 4.8-24/100000 locuitori în țările vest-europene, 17/100000

locuitori (220000 cazuri noi/an) în SUA și 5-80/10000 locuitori în Japonia.

În studiul de fata, pancreatitele acute biliare au reprezentat 42.85% din totalul pancreatitelor

acute, in timp ce pancreatitele acute etanolice 36.84% din lotul de pacienti diagnosticati cu PA.

DISTRIBUTIA PE ANI

– 21 CAZURI (2010), 20 CAZURI (2011), 24 CAZURI (2012), 29 CAZURI (2013), 20 CAZURI (2014)

-medie de 22.8 cazuri noi/an, cu tendință de creștere și un vârf al incidenței de 29

cazuri/an, înregistrat în anul 2013, pe fondul unei creșteri generale a incidenței

pancreatitelor acute.

– raportul dintre pancreatita acuta biliara și celelalte forme etiologice de pancreatită acută:

PA BILIARA – 114 CAZURI (42.85%)

PA ETANOLICA – 98 CAZURI (36.84%)

ALTE ETIOLOGII – 54 CAZURI (20.3%)

VARSTA

Boala nu are limite de vârstă, dar, în conformitate cu datele din literatură,

incidența maximă este întâlnită în decadele V și VI, lucru de altfel confirmat și de studiul

nostru, care arată vârsta medie de debut a pancreatitei acute de 53,34 ani.

Studiul distribuției pe sexe a pancreatitelor acute în funcție de etiologie confirmă pe de o

parte predominanța netă a pancreatitelor acute etanolice la sexului masculin, dar

relevă în același timp un fapt interesant, consemnat de altfel și de datele din literatură și

anume că, deși incidența litiazei biliare este mai mare în rândul populației feminine,

frecvența pancreatitei acute de cauză biliară este mai mare la bărbați (64 bărbați vs 50

femei, sex ratio=1.28/1)

MEDIUL DE PROVENIENȚĂ.

Dacă per ansamblu nu am remarcat diferențe notabile în

ceea ce privește distribuția pancreatitelor acute în funcție de mediul de proveniență, în

ceea ce privește pancreatitele acute biliare incidența bolnavilor proveniți din mediul

rural a fost evidentă: 74 vs 40 în favoarea mediului rural.

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE

Diagnosticul a inclus 3 etape:

-diagnosticul pozitiv de pancreatită acută

-diagnosticul etiologic de pancreatită acută biliară

-diagnosticul de gravitate.

Diagnosticul pozitiv de pancreatita acută

A fost stabilit pe baza elementelor clinice și biologice statuate la Conferința de consens

de la Atlanta 1992, actualizate în 2011: debut brusc cu dureri abdominale iradiate dorsal

sau în bară (104 = 91.22% cazuri) și cresterea amilazelor serice la peste 3 ori valoarea

normală (102 cazuri = 89.47%).

Când aceste elemente nu au fost suficient de concludente s-a recurs la tomografia computerizata dinamică cu contrast i.v. (57 cazuri = 50%) sau ecografie endoscopică (43 cazuri = 37.71%).

Diagnosticul etiologic de pancreatita acută biliară

A fost stabilit prin coroborarea criteriilor clinice (sexul feminin, vârsta peste 50 ani,

suferință biliară cu sau fără confirmarea litiazei în antecedente, prezența icterului și/sau a semnelor clinice de angiocolită), de laborator (creșterea bilirubinemiei cu

predominanța celei directe, creșterea fosfatazelor alcaline, valori de trei ori mai mari

decât normalul a enzimelor hepatice, în special GOT), precum și identificarea imagistică

(ecografie abdominală simpla, ecoendoscopie, tomografie computerizată dinamică cu

contrastant) a unor elemente care să ateste etiologia biliară: litiaza veziculara, sludge

biliar, litiaza coledociană, dilatația căilor biliare extrahepatice. De asemenea au fost

eliminate alte cauze cunoscute de pancreatită acută, îndeosebi cea etanolică sau

metabolică.

Diagnosticul de gravitate

A fost evaluat luând în considerare următoarele criterii de gravitate: scorurile bio-clinice (Ranson > 3 la internare sau după 48 ore – 55 cazuri și/sau APACHE II > 8 – 58 cazuri), criterii CT Scor Balthazar ≥ C (C – 8 cazuri, D – 23 cazuri și E – 26 cazuri) și prezența insuficiențelor de organe și sisteme (26 cazuri).

Procedând astfel, 60 (52.63%) dintre pancreatitele acute

de etiologie biliară luate in studiu au fost clasificate ca pancreatite acute severe.

Diagnosticul complicațiilor locale ale pancreatitelor acute biliare

Pancreatitele acute biliare severe, pot dezvolta complicații generale și locale, dintre

care infecția focarelor de necroză și pseudochistul pancreatic sunt cele mai frecvente și

redutabile complicații locale, care pot influența decisiv evoluția și prognosticul bolii.

INFECȚIA PANCREATICĂ

Infecția pancreatică, definită ca prezența de microorganisme (bacterii sau fungi) în

multiplicare la nivelul pancreasului și țesuturilor peripancreatice a fost întâlnită in 16

(26.66%) pancreatitele acute biliare severe: necroză infectată 14 cazuri, pseudochist

infectat 1 caz si abces pancreatic 1 caz.

Examenul bacteriologic al puroiului recoltat prin puncție aspirativă sau intraoperator a

fost efectuat la toate cazurile infectate operate și ne-a relevat faptul că în 62.5% (10)

din cazuri infecția a fost monomicrobiană, în 50% (8) din cazuri infecția a fost dată

de germeni gram-negativi.

Germenii implicați în ordinea frecvenței au fost Esherichia

Coli, enterococul Stafilococul aureu, Klebsiella, Pseudomonas și Proteus.

PSEUDOCHISTUL DE PANCREAS

Pseudochistul de pancreas reprezintă principala complicație tardivă (3-6 săptămâni) a

pancreatitelor acute severe, incidența complicației (10-15% în literatură) crescând

proporțional cu gravitatea pancreatitei.

Pseudochistul de pancreas a fost întâlnit in 12 cazuri de pancreatite acute biliare,

reprezentând 38.7% din totalitatea pseudochisturilor de pancreas întâlnite in intervalul

de studiu analizat .

Comparând incidența pseudochisturilor în general față de cea a

pseudochisturilor din pancreatitele acute biliare am constatat că aceasta este

mai mică atât per ansamblu (11.65% PA ansamblu vs 10.52% PAB) – 12 PSEUDOCHISTURI PAB, 10 PAE, 9 –ALTE ETIOLOGII – TOTAL 31.

cât și în ceea ce privește raportul dintre pseudochisturile întâlnite în pancreatitele acute

severe incluzând toate formele etiologice și pancreatitele acute severe de cauză biliară.

Complicația a fost întâlnită la toate vârstele, cu incidență maximă în grupele de vârstă

51-60 și 61-70 ani, și la sexul feminin (4 bărbați/8 femei – sex ratio=1/2)

Deși literatura menționează faptul că pseudochistul de pancreas poate să apară și în

evoluția formelor ușoare și/sau medii de pancreatita acută, în studiul personal, toate

pseudochisturile au apărut în evoluția formelor severe de pancreatită acută biliară (cu

icter și angiocolită 4 cazuri și fără icter și angiocolită 8 cazuri).

TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE BILIARE

Tratamentul medical conservator agresiv

A fost aplicat în toate cazurile a fost tratamentul de elecție al fazei precoce, efectuat

sub monitorizare permanentă a funcțiilor vitale și reevaluări repetate și a constat din:

terapie volemică agresivă;

aspirație digestiva superioară și reluarea progresivă a

alimentației orale pe măsura reapariției tolerantei digestive;

nutriție parenterala dacă intoleranța digestivă persistă peste 4-7 zile, oxigenoterapie funcție de saturația O2,

antiacide (antagoniști de receptori H2, inhibitori pompa H+), antisecretorii pancreatice -octreotid,antialgice,antibioterapie la pacienții cu angiocolită (sepsis biliar), sau profilactic in cazul în care există necroză pancreatică sau colecții peripancreatice documentate CT.

Tratamentul chirurgical

102 (89.47%) cazuri au fost operate, momentul operator și tipul operațiilor

practicate fiind în funcție de forma de gravitate a pancreatitei, de evoluția și răspunsul la

tratamentul medical conservator:

în pancreatitele acute biliare severe cu icter și angiocolită (18 cazuri), intervenția

chirurgicală, efectuată în primele 5 zile de la debut (în medie 3) a avut ca principal

obiectiv decompresiunea căii biliare. realizată prin colecistectomie

deschisă+coledocolitotomie+drenaj Kehr (10 cazuri) sau coledocoduodenoanastomoză

(1 caz). În 4 cazuri cu coledoc nedilatat sau imposibil de abordat datorită procesului

inflamator, intervenția s-a limitat la colecistectomie si drenajul lojii pancreatice. În 3

cazuri, decompresiunea CBP a fost realizată prin ERCP și sfincterotomie endoscopică

cu extracția calculilor, urmată de colecistectomie laparoscopică la 14 zile și de

colecistectomie deschisă + necrozectomie într-un caz.

În pancreatitele acute biliare severe fără icter și angiocolită (26 cazuri), intervenția

chirurgicală a fost efectuată după 10-14 zile de la debut, interval în care bolnavii au fost

monitorizați clinic, biologic și imagistic (ecografie, ecoendoscopie, CT). La 15 bolnavi cu

evoluție favorabilă sub tratament medical si la care imagistica nu a evidențiat prezenta

calculilor în CBP sau dilatația acesteia a fost practicată colecistectomia laparoscopică,

în 2 cazuri fiind necesară conversia + drenaj Kehr. În alte 11 cazuri cu lipsă de răspuns

la terapia conservatoare si/sau cu apariția semnelor de necroză infectată, operația a

constat în colecistectomie deschisă + necrozectomie în 8 cazuri.

În pancreatitele biliare ușoare sau medii (58 cazuri=56.86%), atitudinea terapeutică a

constat în tratament medical conservator și interventia chirurgicală în primele 5-10 zile,

după remisiunea clinică și normalizarea sindromului biologic. 44 cazuri au fost operate, colecistectomia laparoscopică fiind realizată în 42 cazuri; în 2 cazuri colecistectomia a

fost efectuată pe cale deschisă, cu drenaj transcistic într-un caz.

TRATAMENTUL COMPLICAȚIILOR LOCALE ALE PAB

TRATAMENTUL NECROZEI INFECTATE

Intervenția chirurgicală a fost practicată de principiu în toate cele 16 necroze infectate,

operația urmarind următoarele obiective:

îndepărtarea tuturor țesuturilor infectate ;

prevenirea complicațiilor tardive ca abcesul pancreatic, cu mortalitate foarte mare, prin îndepărtarea sfacelurilor infectate,

Lavajul zonelor de infecție pancreatică și peripancreatică asigurarea unui drenaj adecvat după debridare,

prezervarea la maximum a țesutului pancreatic viabil.

Momentul necrozectomiei a fost după minimum 12-14 zile de la debutul bolii, când

zonele necrotice maturate, bine individualizate și delimitate de țesutul pancreatic

sănătos, pot fi ușor îndepărtare prin digitoclazie sau disecție boantă. Necrozectomia a

fost efectuată;

_ ca operație primară, concomitent cu colecistectomia clasică în 8 pancreatite fără icter

și angiocolită, cu necroză infectată instalată în timpul tratamentului medical conservator

_ ca reintervenție la 8 bolnavi la care icterul și angiocolita au impus colecistectomia și

decompresiunea precoce (primele 5 zile) a căii biliare, iar infecția necrozei a survenit în

cursul evoluției postoperatorii

În ceea ce privește comportamentul față de cavitatea restantă după necrozectomie,

acesta a constat în drenaj extern multiplu în 8 cazuri, semilaparostomie 4 cazuri și

irigație/aspirație în 4 cazuri .

Singurul abces pancreatic întâlnit în evoluția bolnavilor cu pancreatite acute biliare a

fost rezolvat prin drenaj percutan ghidat CT.

TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI DE PANCREAS

Atitudinea terapeutică actuală în pseudochistul de pancreas a suferit modificări

importante odată cu modificările conceptulae majore în strategia diagnostică și

terapeutică a pancreatitelor acute, așa încât tratamentul pseudochistului de pancreas

beneficiază de două opțiuni terapeutice: terapia conservatoare, dublată de

monitorizarea și urmărirea în dinamică până la resorbția completă și drenajul

pseudochistului (chirurgical, percutanat ghidat ecografic sau TC și endoscopic), fiecare

cu indicații bine codificate în funcție de tipul pseudochistului, localizare, dimensiuni,

evoluție, prezenta sau absența complicațiilor și nu în ultimul rând de starea generală a

pacientului și opțiunile terapeutice disponibile. În cele 12 pseudochisturi de pancreas

apărute în evoluția pancreatitellor acute biliare au fost folosite următoarele procedee

terapeutice:

terapia conservatoare (8 cazuri) în pseudochisturile necomplicate, cu D < 6 cm,

descoperite la minimum 4 săptămâni de la debutul unei PAB severe, fără expresie

clinică după rezoluția pancreatitei acute, cu toleranță digestivă bună. Bolnavii au fost

urmăriți în dinamică (clinic, biologic și imagistic) timp de cel puțin 6 luni, până la

resorbția completă sau diminuarea diametrului pseudochistului la mai puțin de jumătate

drenajul a fost necesar în 4 pseudochisturi cu D > 6 cm, apărute la 4-6 săptămâni de

la debutul unei pancreatite acute biliare severe, simptomatice (durere epigastrică

persistentă, intoleranță digestivă, sațietate precoce) și/sau complicate. Procedeele de

dranaj folosite au fost:

o Drenajul endoscopic direct transmural (transgastric) 2 cazuri

o Chirurgia deschisă – chistogastroanastomoză 1 cazuri

o Drenaj extern ghidat CT 1 PP infectat

REZULTATE

Evoluția bolnavilor studiați a fost urmărită prin monitorizare clinică, biologică și

imagistică pe timpul internării și prin controale periodice (ambulatoriu sau prin internare)

la 1, 3 și 6 luni. Procedând în această manieră, la cele 60 pancreatite acute biliare severe

(total 144 pancreatite acute severe) studiate am decelat următoarele posibilități evolutive:

42 – evoluție favorabilă cu remisiunea fenomenelor clinice, biologice și a

modificărilor imagistice

5 – pancreatite acute severe – lipsa de răspuns la tratamentul conservator

5 – complicații evolutive locale

6 – decese

-Rata morbidității postoperatorii a fost de … (12 cazuri): 6 complicații locale (fistulă pancreatică 1, ocluzie intestinală 1 și eviscerații/eventrații 4) și 6 complicații generale (cardiovasculare 2, tromboembolism 1, hemoragie digestivă superioară 1 și MODS 2).

-Rata de conversie a fost de …% (8 cazuri): …% în colecistectomiile laparoscopice

efectuate pentru pancreatite acute biliare ușoare, respectiv …% în cele severe,

conversia fiind impusă de dificultățile de identificare a elementelor anatomice sau de

necesitatea efectuării unor necrozectomii concomitente.

-S-au înregistrat 6 decese, cu o rată a mortalității generale de …% si o mortalitate postoperatorie de …%.

Analiza detaliată a deceselor ne-a permis următoarele constatări:

_ predominanța netă a deceselor în rândul bolnavilor de sex masculin (raport B/F=4/2)

și în grupele de vârstă peste 60 ani, în concordanță cu distribuția generală după vârstă

și sex a pancreatitelor acute severe

_ formele severe de pancreatită acută care au evoluat defavorabil și au furnizat

decesele s-au grevat aproape în toate cazurile pe un teren patologic preexistent:

afecțiuni cardio-vasculare 3 cazuri, obezitate gradul III 1 caz, diabet zaharat 1 caz,

ciroză hepatică 1 caz.

_ criteriile de încadrare în forma severă de pancreatită acută au fost îndeplinite în toate

cazurile care au evoluat spre deces: scor Ranson > 3 la internare, prezența și/sau

agravarea disfuncțiilor de organe și sisteme (MSOF 4, IRA 1, ARDS 1) și confirmarea TC a necrozei pancreatice cu ISTC > 6 în 3 cazuri

_ 2 cazuri au aparținut formei fulminans, cu deces în primele 48 ore de la debut;

cazurile au fost confirmate necroptic.

_ Chirurgia precoce (6 cazuri) a furnizat 3 din decesele înregistrate. Operația de

elecție in cazurile operate precoce a fost drenajul ± decolare duodeno-pancreatică,

indicația operatorie fiind lipsa de răspuns la tratamentul conservator. În 3 cazuri,

chirurgia tardivă a fost impusă de evoluția defavorabilă, cu infecția focarelor de necroză

(necroză infectată 2 cazuri și 1 abces pancreatic), confirmată clinic, biologic și imagistic,

operația practicată fiind necrozectomia cu drenaj închis (1 caz) sau semilaparostomie

(2 cazuri).