Rezultate Functionale Dupa Tratamentul Chirurgical In Fracturile de Humerus Distaldocx

=== Rezultate functionale dupa tratamentul chirurgical in fracturile de humerus distal ===

Rezultate funcționale după tratamentul chirurgical în fracturile de humerus distal

Introducere

Fracturile de humerus distal sunt printre cele mai greu de gestionat. De obicei sunt cominutive, apar în oase osteoporotice cu o structură anatomică care permite puține opțiuni de imobilizare internă. Tratamentul se soldează cu redoare, slăbiciune și durere. O articulație fără durere, solidă și care asigură mobilitatea cotului este de dorit pentru rutina zilnică.

În 1913 s-a folosit prima dată, abordarea agresivă pentru tratarea fracturilor de humerus distal, compus din reducere deschisă și fixare internă, urmând ca în următorii ani metoda să se perfecționeze, ajungând la rezultate mai promițătoare pentru mobilitatea cotului ( cursa de mișcare de 98 de grade). După principiile stabilite de AO în ultima decadă, s-a ales reducerea deschisă și fixarea internă la tineri și o imobilizare în aparat gipsat brahio-antebrahial, la persoanele în vârstă, din cauza predilecției osteoporozei si a cominuției osoase. Artroplastia totală de cot este recomandată pacienților vârstnici care sunt osteoporotici, cu fragmentări articulare și cominuție.

Incidența fracturilor de humerus distal este rară (2% din totalul fracturilor la adult), totuși fracturile supracondiliene sunt cele mai frecvente. Demografic aceste fracturi apar mai frecvent la bărbații tineri și la femeile în vârstă. (3)

Principalele mecanisme de producere ale fracturilor de humerus distal apar în două moduri: căderi cu energie joasă si traumatisme cu energie înaltă. Majoritatea pacienților vârstnici cad direct pe cot iar cei tineri sunt adesea implicați în accidente rutiere, căderi de la înălțime, accidentări sportive si accidentări industriale. Acestea sunt și predispuși la și la complicații produse de mecanism cum ar fi: fracturi deschise, plăgi la nivelul tegumentelor, alte fracturi și politraumatisme.

Capitolul 1

Elemente de anatomie a treimii distale a humerusului

1.1 Osteologie

Treimea distală este alcătuită epicondilul lateral, epicondilul medial și între ei, pe fața anterioară se află cele două fosete: coronoidă și radială.

Trohleea se articulează distal cu procesul coronoid, la acest nivel se pot efectua mișcările de flexie și extensie ale cotului.

Capitulul se articulează distal cu capul radial, astfel permițând mișcările de pronație și supinație.

Posterior se află foseta olecraniană, unde pătrunde olecranul în mișcarea de flexie a antebrațului pe braț.

1.2 Miologie

La nivelul epicondilului medial se inseră tendonul comun al flexorilor: mușchiul flexor radial al carpului, palmarul lung, flexor ulnar al carpului și flexor superficial al degetelor; precum și mușchiul rotund pronator, care efectuează mișcare de pronație a antebrațului.

La nivelul epicondilului lateral se inseră tendonul comun al extensorilor: mușchiul scurt extensor radial al carpului, extensorul degetelor cu extensorul degetului mic și extensorul ulnar al carpului; precum și mușchiul lung extensor radial al carpului și mușchiul anconeu, pe fața posterioară.

1.3 Inervație

La acest nivel sunt interesați nervii ulnar,care trece pe la nivelul epicondilului medial, pe fața posterioră, prin șantul omonim; nervul radial care apare în spirală de pe fața posterioară a humerusului divizându-se la nivelul capului radial, într-un ram terminal superficial și nervul interosos posterior și nervul median care este relativ protejat de mușchiul brahial în timpul fixării interne.

1.4 Ligamente:

Ligamentul colateral radial se inseră pe epicondilul lateral

Ligamentul colateral ulnar seinseră pe epicondilul medial. (2,3)

Capitolul 2

Biomecanica și tabloul clinic

2.1

Deși nu realizează decât mișcarea de flexie-extensie, în complexul funcțional al membrului superior, cotul este o articulație de mobilitate. Are rol de a duce mai mult sau mai puțin departe mâna de corp, prin intermediul antebrațului, orientat în cele trei planuri ale spațiului de către umăr. 

În alcătuirea cotului participă trei articulații : humero-cubitală, humero-radială și radio-cubitală proximală. 

Articulația humero-cubitală este cea mai importantă , este o trohleartroză extrem de strânsă care asigură mișcarea de flexie-extensie activă a cotului pe un arc de 140-145°. Acest rol funcțional se datorează în special conformației sale osoase, de aici surpriza clinică de a constata că luxația cotului ocupă locul doi ca frecvență, după luxația umărului. 
Capsula articulară învelește toate cele trei articulații din complexul articular al cotului, iar ligamentele laterale foarte puternice, în special mai intern (Bardinet și Cooper), împiedicând în bună măsură luxațiile laterale.

2.2

Examinarea clinică ne relevă suspiciunea unei posibile fracturi cu deplasare atunci când estela inspecție este prezentă tumefiere locală importantă însoțită de deformarea regiunii, mobilitate osoasă anormală, crepitații, modificări de reliefuri osoase; tardiv poate apărea echimoza liniară la nivelul plicii cotului (semnul Kirmisson).

Anamneza trebuie sa ne ofere indicii despre mecanismul de producere, orientându-ne și spre o anumită abordare chirurgicală.

Trebuie urmărit evoluția tulburărilor de sensibilitate și vascularizație, urmărind funcția nervilor radial, ulnar și median și modificările pulsului periferic,paloarea antebrațului și mâinii, dispariția pulsului la artera radială, în leziuni ale arterei brahiale datorate fracturii (în acest caz monitorizăm atent apariția sindromului Volkmann).

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu luxația de cot, contuzia cotului, entorsa de cot, fractura de cap radial. (5)

Capitolul 3

Imagistică și Clasificare

1.1

Radiografiile standard de cot, în incidențele anteroposterioară și lateral, sunt de obicei suficiente pentru diagnostic, clasificare și planul chirurgical; este recomandat să fie inclusă întreaga lungime a humerusului și a antebrațului. Pentru sprijinul planului chirurgical pot fi efectuate radiografii oblice sau în tracțiune (specific in evaluarea prezenței fragmentului trohlear asociat cu epicondilul medial). În cazurile cu cominuție mare se folosește computer tomograful pentru reconstrucția tridimensională a regiunii osoase fracturate pentru a decide dacă se încearcă o reducere deschisă cu fixare interă sau se apelează direct la artroplastie. RMN-ul nu este indicat în cazurile acute din cauza duratei mari de timp în care este efectuat.(4)

1.2

Din 1996 există clasificarea AO adoptată și de OTA și care a fost actualizată în 2007 și este în continuare păstrată, fiind cea mai frecvent folosită. Clasificarea AO/OTA se bazează pe sistemul alphanumeric din două cifre, care clasifică fracturile după localizare și angulație, și le subclasifică după orientarea liniei de fractură, direcția deplasării și gradul de fragmentare.

Astfel tipul A de fracturi se referă la cele extraarticulare și pot implica epicondilii sau aparea la nivelul metafizei.

Tipul B include fracturile parțial articulare, unicondiliene lateral sau medial; fracturi în plan sagital ale trohleei, capitulului sau amândurora, care cuprind și cartilajul articular. Cele de tipul C cuprind întreaga articulație subclasificate în simple (C1), cu fragmentare metafizară (C2) și fracturare care cuprinde cartilajul articular și zona metafizară.

Formele extraarticulare (supracondiliene) se produc prin hiperextensie (cu deplasare posterioară, cel mai frecvent), sunt produse printr-un mecanism indirect și sunt specifice copilului; fractura prin hiperflexie este mai rară, de produce prin mecanism direct și este specifică adultului; fracturi prin deviere laterală a cotului.

Formele parțial articulare au un traiect oblic proximal supracondilian, lateral sau medial, de la nivelul articulației.

Fracturile articulare pot fi supracondiliene sau bicondiliene, având traiectele de fractură alcătuite dintr-o combinație între un plan de fractură supracondilian și un plan sagital ce separă condilii între ei, formându-se forma literei T, Y sau V. Foarte rar poate fi întâlnită fractura de capitulum sau decalotarea condilului extern cu traiect de fractură în plan frontal și fractura diacondiliană (Kocher), în care întreaga suprafață articulară este separată de restul epifizei.(4) La nivel articular pot apărea leziuni ale părților moi, periostul la copil reprezentând o legătură prețioasă între fragmentele fracturate. Leziunile cartilaginoase pot să fie de tipul fisurilor, compresiilor sau decolarilor, fiind cel mai adesea descoperite în timpul actului chirurgical.

Capitolul 4

Tratament

Tratamentul ortopedic este considerat conservator și este indicat doar în cazurile cu riscuri la analgezic. Este folosit in cazul fracturilor de tipul A1, la pacienți necooperanți sau în contraindicații operatorii și constă în imobilizarea cu aparat gipsat brahiopalmar, timp de 14 zile. În cazul fracturilor de tipul B sau A2, A3 și C si recomandă imobilizare gipsată timp de 6 săptămâni. În cadrul fracturilor de condil lateral se imobilizează membrul superior în supinație, iar în cele de condil medial, în pronație.

Tratamentul chirurgical este de elecție pentru refacea anatomică a suprafețelor articulare și o imobilizare in aparat gipsat pe o perioadă cât mai scurtă de timp. Tehnica chirurgicală trebuie să fie cât mai puțin traumatizantă pentru corp. Osteosinteza trebuie să fie fermă astfel se poate începe cât mai precoce un program de recuperare funcțională a mișcărilor articulației cotului.

Reducerea închisă și osteosinteza percutanată este indicată în cazul fracturilor cu trohleea intactă.

Reducere deschisă și fixare internă se aplică în cazul fracturilor supracondiliene.

Artroplastia totală de cot este indicată în fracturile bicondiliene la pacienți vârstnici.(3)

Tehnica

Abordarea laterală

Se incizează tegumentul la aproximativ 5 cm de epicondilul lateral, pe fața anterolaterală. Se trece lateral de suprafața radiusului proximal, prin posterior (cu grijă la nervul radial, care trece prin apropierea capului radial și a colului. Se continua disecția profundă cu incizia fasciei. Se exprimă epicondilul lateral în spațiul dintre mușchiul triceps posterior si brahioradial cu extensor lung al carpului anterior. Capsula articulară se incizează longitudinal din porțiunea distală a epicondilului lateral, trecând peste capitul și partea posterolaterală a capului radial. Retracția mușchilor brahioradial si extensor lung al carpului- anterior precum și a mușchiului triceps- posterior va permite vizualizarea articulației humero-radiale. (1)

Abordarea medială

Se face o incizie la 5cm deasupra articulației cotului, centrată de creasta supracondilară medial și epicondilul medial, înaintând inferior de articulație cotului. În spațiul format de mușchiul triceps si septul intermuscular medial se poate evidenția poțiunea proximală a nervului ulnar și distal între cele două capete ale mușchiului flexor ulnar al carpului. Disecția profundăse efectuează cu atenție identificând creasta supracondiliană medial a humerusului, septul intermuscular medial și originea mușchilor floxori și pronatori. Se separă septul intermuscular medial de creasta supracondiliaană pe o distanță de 5 cm, proximal. Se incizează capusla articulară longitudinal și se retractă anteriosr și posterior de humerus.(1)

Abordul transolecranian

Incizia se începe median, de la unirea treimii medii cu treimea distală a humerusului și continuă distal până la nivelul diafizei ulnare. Se identifică proximal nervul ulnar, de-a lungul marginii mediale a tricepsului. Nervul ulnar este degajat distal din șanțul cubital și se fixează printr-o buclă în afara câmpului chirurgical. Se incizează fascia mușchiului floxor ulnar al carpului urmând să se efectueze osteotomia olecranului, care va permite formarea lamboului muscular ( osteotomie Chevron). După procesul de fixare a fracturii urmează fixarea olecranului cu două fire metalice, prin tehnica hobanajului. (1)

Abordul transtricipital

Este o alternativă la osteotomia olecranului. Tehnica este aceeași cu abordul transolecranian, cu diferența că nu se mai face osteotomia olecranului. În fereastra ulnară, nervul ulnar este izolat și protejat cu o buclă de fir de sutură, disecând originea lui proximală în septul intermuscular medial. Mușchiul triceps este retractat lateral. În cazul ferestrei radiale se împarte fascia tricepsului, iar mușchiul este fixat medial față de septul intermuscular medial.

Abordul posterior extensiv ( Bryan și Morrey)

Incizia se începe median, de la unirea treimii medii cu treimea distală a humerusului și continuă distal până la nivelul diafizei ulnare. Se identifică proximal nervul ulnar, de-a lungul marginii mediale a tricepsului și se imobilizează printr-o buclă cu fir de sutură pe întreaga durată a procedurii. Capsula articulară este incizată proximal de olecran. La acest nivel sunt detașați mușchii extensori de ulnă, astfel putându-se retracta toți mușchii extensori către partea radială. Distal se efectuează un lambou muscular alcătuit din mușchiul anconeu. Pentru vizualizarea suprafeței articulare, cotul trebuie flectat mai mult de 100 de grade. La sfârșit se intervine cu o pensă Kocher pentru a trage aparatul extensor în locul anatomic. Nervul ulnar urmează a fi repoziționat în canalul cubital sau se poate opta pentru o transpunere subcutanată a acestuia.

Tratamenul fracturilor A 1.1 (AO)

Fără deplasare se aplică o atelă brahio-palmară pentru 2-3 săptămâni.

În cazul celor cu deplasre se necesită reducere deschisă și fixare cu brosă kirschner și șurub

Tratamentul fracturilor A 1.2, A1.3 (AO)

Fără deplasare se aplică o atelă brahio-palmară pentru 2-3 săptămâni.

În cazul celor cu deplasre se necesită reducere deschisă și fixare cu brosă kirschner și șurub

Tratamentul fracturilor A 2.1, A 2.2 (AO)

Are indicație chirurgicală și fixare cu una sau două plăci, șuruburi și broșe

Tratamentul fracturilor A 2.3 (AO)

Fixare cu șuruburi și broșe

Tratamentul fracturilor A 3.1, A 3.2 (AO)

Se indică tratamentul chirurgical și fixare cu una sau două plăci, șuruburi în x, broșe

Tratamentul fracturilor A 3.3 (AO)

Indicație chirurgicală și fixare cu una sau două plăci, șuruburi, broșe si bandă de tensiune încrucișată

Tratamentul fracturilor B1 (AO)

Indicație chirurgicală și fixare placă, șuruburi, broșe si bandă de tensiune încrucișată

Tratamentul fracturilor B 2.1, B2.2, B2.3 (AO)

Indicație chirurgicală și fixare placă, șuruburi, broșe si bandă de tensiune încrucișată

Tratamentul fracturilor B 3.1 (AO)

Indicație chirurgicală

Fixare cu șuruburi , șuruburi Herbert

Fragmentul osos este mai mare decât pare sa fie pe Rx

Tratamentul fracturilor B 3.2 (AO)

Indicație chirurgicală

Fixare cu șuruburi , șuruburi Herbert

Fragmentul osos este mai mare decât pare sa fie pe Rx

Tratamentul fracturilor B 3.3 (AO)

Indicație chirurgicală, fixare cu șuruburi, șuruburi Herbert

Rezecție artroplastică cu proteză de cot (de primă intenție)

Tratamentul fracturilor C 1 (AO)

Indicație chirurgicală

Fixare cu una sau două plăci , șuruburi, brose, bandă de tensiune încrucișată, placă LCP sau LISS, placă în Y

Se optează pentru cea mai favorabilă combinație, intraoperator

Tratamentul fracturilor C2 (AO)

Indicație chirurgicală

Fixare cu una sau două plăci , șuruburi, brose, bandă de tensiune încrucișată, placă LCP sau LISS, placă în Y

Se optează pentru cea mai favorabilă combinație, intraoperator

Se adaugă fixatorul extern și proteza de cot la pacienții vârstnici

Tratamentul fracturilor C3 (AO)

Indicație chirurgicală

Fixare cu una sau două plăci , șuruburi, brose, bandă de tensiune încrucișată, placă LCP sau LISS, placă în Y

Se optează pentru cea mai favorabilă combinație, intraoperator

Se adaugă fixatorul extern și proteza de cot la pacienții vârstnici

Capitolul 5

Evoluție și complicații

5.1

Majoritatea pacienților își recapătă până la 75% din funcționalitatea cotului, dar aceasta va depinde de poziția în care se realizează consolidarea respectiv începerea cât mai precoce a procesului de recuperare. Se urmărește atingerea unei unui arc de flexie de 30 până la 130 de grade. Restul de 25% dintre pacienți au un rezultat nesatisfăcător. Se preferă tratamentul chirurgical pentru că permite stabilizarea fermă a fragmentelor și mobilizarea precoce a cotului.

5.2

Complicațiile imediate sunt următoarele:

Deschiderea focarului de fractură, care poate fi produsă dinăuntru în afară sau din afară înăuntru (ultima posibilitate fiind mai gravă datorită riscului crescut de infecție a plăgii);

Complicațiile nervoase – interesarea nervilor radial, median și cubital (în ordinea descrescândă a frecvenței);

Complicații vasculare, interesând artera humerală, care poate fi comprimată, contuzionată sau chiar rupta. În aceste cazuri, se impune intervenția chirurgicală de urgență preferabil în primele 3 ore de la accident.

Complicații tardive:

Foarte rar, complicații septice după fracturi deschise;

Complicații ischemice – sindromul Volkmann;

Calusul vicios datorită persistenței decalajului între fragmente și a basculării anterioare sau posterioare limitează mișcările de flexie – extensie. Deficitul funcțional articular se mai ameliorează la copil în anii următori.

Prin creștere, calusul se îndepărtează de articulație. Este persistent la adult și necesită osteotomie de corecție. Calusul vicios cu deformarea cotului în varus sau valgus necesită, de asemenea, osteotomie de corecție;

Calcificările periarticulare duc la limitarea importantă a mișcarilor până la anchiloză. Se produc fie datorită fragmentelor osteoperiostice detașate din focarul de fractură, fie prin masaje intempestive, care trebuie categoric interzise. Un aspect particular il constituie osteomul heterotopic al brahialului anterior, ce necesită tratament de specialitate;

Pseudartroza apare ca urmare a unui montaj ineficient;

Artroza posttraumatică apare, de obicei, după reduceri imperfecte ale fragmentelor sau în fracturile cominutive.

Infecția este o complicație posibilă deoarece un număr important de fracturi pot fi deschise iar operația este amplă și de durată.