Rezecții rectale intersfincteriene cu anastomoze colo -anale joase în cancerele rectale inferioare Îndrumător: Asist. Univ. Dr. FLORIN ZAHARIE… [622838]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICE NȚĂ

Rezecții rectale intersfincteriene cu
anastomoze colo -anale joase în
cancerele rectale inferioare

Îndrumător:
Asist. Univ. Dr. FLORIN ZAHARIE
Absolvent: [anonimizat]

2018

2
Cuprins
Partea generală………………………………………………………………………………………4
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 4
1.1. Terapia ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 6
1.1.1. Tratamentul preoperator ………………………….. ………………………….. … 7
1.1.1.1. Radioterapia(RT) ………………………….. ………………………….. ……………….. 7
1.1.1.2. Chimioterapia(CT) ………………………….. ………………………….. …………….. 8
1.1.2. Principiile tratamentului chirurgical ………………………….. ………………. 8
1.1.2.1. Rezecția totală de mezorect (TME) ………………………….. ………………….. 8
1.1.2.2. Marginea distală de rezecție (DRM) ………………………….. …………………. 9
1.1.3. Tipuri de rezecție ………………………….. ………………………….. ………….. 10
1.1.3.1. Rezecția anterioară joasă(LAR) și ultra joasă (U -LAR) ……………………. 10
1.1.3.2. Excizia locală ………………………….. ………………………….. …………………… 12
1.1.3.3. Rezecția abdominoperineală(APR) ………………………….. …………………. 13
1.1.3.4. Rezecția intersfincteriană(ISR) ………………………….. ………………………. 15
1.1.4. Anastomoza coloanală(CAA) și reconstrucția neorectului ……………….. 21
Partea specială ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 24
2.1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 25
2.2. Materiale și metode ………………………….. ………………………….. …………………. 26
3. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 28
4. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 38
5. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 38
6. Referințe ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 39

3

PARTEA GENERAL Ă

4
Introducere

“The object of education is not to fill a man’s mind with facts;
It is to teach him how to use his mind in thinking.”
Henry Ford
.
Chirurgia a reprezentat dintotdeauna cel mai important aspect când vine
vorba de tratamentul cancerului rectal. Este cea mai bună metodă de a obține
vindecarea pacientului și un control local. Modul tradițional de abordare al
acestui tip de tumori loc alizate în treimea distală a rectului a fost prin rezecția
abdominoperineală (APR) (1). Această procedură și -a dovedit eficacitatea prin
obținerea unei rate mari de supraviețuire și a unei rate mici de recidivă, însă
mulți pacienți au suferit din cauza limitărilor psihologice și sociale asociate cu
inevitabila colostomie permanentă.
Dezvoltarea unor mai bune tehnici chirurgicale precum rezecția
anterioară joasă (LAR) și ultra joasă ( U-LAR), excizia totală de mezorect (TME),
combinată cu dezvoltarea unor tehnici mai bune de anastomoză și posibilitatea
construirii unui neore ct după excizia rectului au direcționat atenția asupra unor
tehnici chirurgicale de conservare a sfincterului. O mai bună înțelegere a
extinderii tumorale și evoluția tratamentului neoadjuvant au fost alți factori
importanți în această evoluție.
În 1994, Schiessel et al. au descris tehnica rezecției intersfincteriene
(ISR). ISR este o tehnică chirurgicală care extinde rezecția rectală în spațiul
dintre sfincterul intern și extern, cunoscut ca și spațiul intersfincterian. Se
realizează printr -un abord sincr on abdomino -perineal cu TME și excizia totală
sau parțială a sfincterului intern, urmată de o anastomoză coloanală efectuată

5
manual (2). Această procedură face posibilă tratarea tumorilor rectale care se
află la 2 cm de complexul sfincterian fără a fi necesară o colostomie
permanentă, care este consecința unei intervenț ii APR.
Totuși, această intervenție chirurgicală nu este lipsită de riscuri.
Devreme ce sfincterul anal intern este responsabil de continența anală în
repaus, excizia lui poate compromite funcția sfincteriană rezultând o
incontinență anală (3). Pe lânga aceasta, se mai pot întâmpla și alte complicații
chirurgicale precum: scurgeri anastomotice, st enoze , sepsis, infecții locale și
chiar moarte. Alt dezavantaj al ISR ar fi posibilitatea rezecției incomplete a
tumorii (rezecție R0) atunci când tumora este localizată prea aproape de
complexul sfincterian, ceea ce ar duce la o creștere a ratei recidivei locale.
Astăzi, odată cu evoluți a chirurgiei în tratamentul cancerului rectal
inferior și înclinației către o tehnică chirurgicală de conservare a sfincterului,
ISR cu anastomoză coloanală efectuată manual a devenit o alternativă mult
mai atractivă față de inevitabila colostomie permanent ă asociată unei rezecții
abdominoperineale. De la dezvoltarea tehnicii de către Schiessel et al. în 1994,
numeroase trialuri au fost efectuate pentru a evalua siguranța oncologică și
rezultatele funcționale ale acestei operații în tratamentul cancerului re ctal
inferior.

6
1.1. Terapia
Singura modalitate de vindecare a cancerului este prin îndepărtarea
sau distrugerea fiecărei celule maligne din organism. Rezecția radicală a
tumorii principale și prevenția recidivelor locale reprezintă principalele
obiective în tratamentul general al cancerului. În majoritatea tipurilor de
neoplazii, chirurgia este metoda cea mai eficace. Atunci când chirurgia nu
poate asigura o excizie completă a tumorii, terapia preoperatorie poate fi
utilă pentru a crește șansele unei viito are terapii chirurgicale. Terapia
preoperatorie constă în radioterapie și/sau chimioterapie.
Pe baza unui studiu realizate de Smith și Brown , Blomqvist și Glimeus
au împărțit cancerele rectale în trei grupuri diferite, fiecare având un alt tip
de manageme nt preoperatory: cel bun, cel rău și cel urâ t(4). Distribuția în
aceste grupuri se bazează pe clasificarea TNM, localizarea tumorii în rect și
starea marginii circumferențiale de rezecție înaintea operației (5). Alți
factori care joacă un rol în decizia alegerii terapiei preoperatorii, precum
mărimea mezorectului, localizarea anterioară sau posterioară a tumorii și
invazia vasculară nu au f ost incluse în acest algorit m(6).
Grupul “bun” al tumorilor rectale nu prezintă niciunul dintre factorii
negativ i de prognostic la investigațiile paracl inice sau vreun risc local sau
sistemic. De aceea chirurgia pentru tumorile “bune” nu trebuie să fie
precedate de tratament preoperator . Cancerul rectal cu un risc crescut
pentru metastaze la distanță este distribuit în grupul “rău”; aceste cancere
sunt de obicei tratate printr -o cură scurtă de radiochimioterapie, urmată
imediat de intervenția chirurgicală. Cele din grupul “urât” sunt tumori cu
niște caracteristici care sugerează riscul crescut pentru recidive locale și

7
metastaze la distanță. Se rec omandă tratamentul preoperator cu
radiochimioterapie înaintea intervenției (5).
1.1.1. Tratamentul preoperato r
1.1.1.1. Radioterapia (RT)
Utilizarea radioterapiei are o importanță majoră în tratamentul
cancerului rectal. Scopul principal al radioterapiei este acela de a reduce
recidiva locală și de a obține o mai bună șansă de supraviețuire (7). Înainte de
anii 1990, cercetători din Statele Unite au investigat RT postoperatorie în timp
ce, cercetătorii europeni au făcut același lucru cu RT preoperatorie. Mai multe
studii au arătat superioritatea RT preoperatorii față de cea postoperatorie
(8,9) . Principalul avantaj al RT preoperatorii față de cea postoperatorii este
efectul de downstage asupra tumorii, care oferă niște opțiuni chirurgicale mai
bune (7). Se realizează mai multe intervenții de conservare a sfincterelor după
RT p reoperatorie și această tehnică este mai puțin dăunătoare decât varianta
postoperatorie (6,7) . Totuși, când se realizează o biopsie de evaluare a
răspunsului histopatologic după RT, detalii despre marginile de rezecție,
penetrarea în profunzimea peretelui intestinal și caracteristicile histopatologice
pot fi greu de investigat datorită distrugerii tisulare (10).
Desigur, acest lucru nu se întâmplă dacă se aplică RT postoperator.
Radio(chimio)terapia adjuvantă poate fi o alternativă de tratam ent la pacienții
cu comorbidități, dar care refuză tratamentul chirurgical radical, în timp ce
factorii de prognostic negativi (marginile pozitive, tumorile slab diferențiate și
invadarea limfovasculară) sunt absenți (10).
Cura scurtă de iradiere, folosită în mod obișnuit în cazul tumo rilor din
grupul „rău”, constă într -o doză de 25 Gy administrată în 5 zile (5×5 Gy) urmată
de intervenția chirurgicală în primele 10 zile de la inițierea radioterapiei.

8
Cura lungă de RT pe de altă parte, care constă într -o doză de 50.4 Gy,
admin istrată 1.8 Gy/fracțiune este urmată de intervenția chirurgicală la 6 -8
săptămâni și este folosită preponderent în cancerele rectale din grupul
„urât” (6).
1.1.1.2. Chimioterapia (CT)
La momentul actual, chimioterapia se utilizează în combinație cu
radioterapia. În comparație cu cancerul de colon, utilizarea chimioterapiei în
cancerul rectal nu este bine documentată. De aceea, dovada utilizării
chimioterapiei în cancerul de colon este folosită în general și în tratamentul
cancerului rectal (11).
O combinație de 5 -fluorouracil (5 -FU), leucovorin și oxaliplatin este
considerată terapia de elecție ca adjuvant chimioterapic (11). Când tumorile
rectale nu sunt tratate cu CRT neoadjuvant, c himioterapia adjuvantă este
rezervată pentru tumori în stadiul III. Totuși, când tumora tratată anterior cu
CRT, este în stadiul II sau III, utilizarea chimioterapiei adjuvante se recomandă
pentru cel puțin 6 luni (11).
1.1.2. Principiile tratamentului chirurgical
1.1.2.1. Rezecția totală de mezorect (TME)
În anii 1980 studiile au dezvăluit că mai mult de un sfert din
specimenele rectale rezecate aveau marginile laterale pozitive pentru celule
tumorale. Recidiva local ă a fost de 85% în aceste cazuri. Ca răspuns la aceste
date, Richard Heald a dezvoltat tehnica rezecției totale de mezorect (12).
Pentru a minimaliza șansa unor margini laterale pozitive, a exciz at tumora și
mezorectul „en bloc” până la nivelul ridicătorilor anal i prin disecție ascuțită a
planului avascular dintre mezorect și țesutul înconjurător (12,13) . Pentru a
păstra o bună funcție urinară și sexuală după intervenția chirurgicală, este

9
importantă protejarea structurilor din vecinătate(ureter, vas deferent, vezică
urinară) precum și autonomia nervilor în timpul exciziei mezorectului (14).
Tehnica lui a dus la o scădere a marginilor laterale pozitive și a ratei
recidivei locale (o scădere de ± 7%) în combinație cu bune rezultate
funcționale postoperatorii (12–14). TME a devenit procedura standard pentru
tumorile rectale mijlocii și inferioare. Pentru tumori situate în 1/3 superioară
a rectului TME este încă controversată (14).

1.1.2.2. Marginea distală de rezecție (DRM)
Unul dintre principiile oncologice ale chirurgiei cancerului rectal este
obținerea unei margini adecvate de rezecție pentru prevenirea riscului de
însămânțare cu celule tumorale. Potrivit ghidurilor de practică pentru
managementul cancerului rectal, marginea distałă d e rezecție ar trebuie să fie
de minimum 2 cm. Progresele făcute în terapia multimodală au îmbunătățit
controlul local prin creșterea clearance -ului răspândirii microscopice. Prin ((AA
)) ((BB
))
((CC
))
Figur a 1. Planurile adecvate pentru rezecția totală de mezorect (linia punctată); (A) vedere
anterioară; (B) vedere laterală la bărbat; (C) vedere laterală la femeie . (15)

10
urmare, o margine distală de rezecție de 1 cm a fost sugerată ca fiind adecva tă
pentru pacienți care primesc radiochimioterapie neoadjuvant (16-18).
1.1.3. Tipuri de rezecți e
În ciuda progreselor făcute în dezvoltarea terapiei
oncologice(radioterapie și chimioterapie), chirurgia radicală pentru
îndepărtarea tumorii este singura șansă pentru tratamentul pe termen lung al
cancerului rectal. Pe lângă principalul obiectiv, păstrarea continenței fecale, se
încearcă obținerea unui al doilea obiectiv important, o calitate a vieții
acceptabilă. Deși majoritatea tumorilor localizate în treimea superioară a
rectului, în apropierea joncțiunii rectosigmoide se pot rezeca ușor, pacienții
care prezintă tumori localizate la nivelul mijlociu sau în treimea distală a
rectului încă se confruntă cu posibilitatea unei colostomii permanente. În ziua
de azi, dintre procedurile chirurgicale pentru cancerul rectal inferior le putem
alege pe cele conservative: rezecția anterioară joasă și ultra joasă și r ezecția
intersfincteriană. Procedurile de conservare a sfincterului devenind cele mai
utilizate.
1.1.3.1. Rezecția anterioară joasă(LAR) și ultra joasă (U -LAR)
Rezecțiile anterioare joase sau ultra joase sunt tehnicile chirurgicale de
elecție î n cancerele rectale joase care nu invadează complexul sfincterian și
unde disecția rectală se realizează sub planșeul pelvin (18). Această procedură
constă în rezecția totală sau subtotală a rectului, cu TME, în combinație cu o
anastomoză coloanală după mobiliza rea completă a flexurii splenice a
colonului (1). Principalul avantaj a l tehnicii LAR este păstrarea continuității
intestinale și a complexului sfincterian (19). Acestea sunt principalele motive
pentru care pacienții aleg acest tip de intervenție, în locul rezecției
abdominope rineale , care este asociată cu o colostomie permanentă, chiar dacă
există riscul in continenței fecale după LAR (20).

11
Uneori, pentru a permite anastomozei coloanale să se vindece, se poate
construi o ileostomie temporară. Meta -analiza realizată de Tan WS et al. au
arătat rate mai mici ale scurgerilor anastomotice și ale unei reintervenții în
grupul cu stomă de protecție decât în grupul fără stomă (21). LAR prezintă o
rată mai mică a tât a recidivelor locale(LR), cât și sistemice(SR). Kim C. et al. au
comparat rezultatele oncologice ale LAR cu ale APR în cancerele rectale
inferioare și au găsit o rată a LR de 4.5% și a SR de 14.9% în grupul cu LAR(402
pacienți) și de 9.5% și 22.6% în grupul cu APR(402 pacienți). Aceste rezultate au
fost comparabile cu cele raportate în alte studii (19,22) . La ora actuală, există
dovezi concrete că LAR și APR prezintă rezultate oncologice comparabile atunci
când pot fi ob ținute margini de rezecție adecvate (19).

Figur a 2. A, B: Rezecție anterioară joasă(LAR), C: anastomoză coloanală, D: Neorect (cu
rezervor colonic în “J”) (http://www.hopkinscoloncancercenter.org/)

12
1.1.3.2. Excizia locală
Excizia locală a tumorilor rectale continuă să fie un subiect
controversat în chirurgia rectală. Aceasta poate fi considerată o opțiune de
tratament în cancerele rectale aflate în stadii incipiente, în combinație cu RCT
pentru tumori mai avansate și la pa cienții care nu pot fi supuși unei intervenții
transabdominale (1,23) . Tumorile mici(<3cm), mobile, fără invadare limfatică,
cu histologie favorabilă sunt candidate ideale pentru excizia locală (19,23) .
Totuși, niciunul din acești factori nu pot fi determinați cu certitudine prin
ecoendoscopie sau RMN (23).
La ora actuală sunt utilizate două tehnici pen tru excizia locală: cea mai
utilizată excizia transanală(TAE) și chirurgia endoscopică transanală(TEM). TEM
poate fi utilizată pentru tumori aflate chiar și la 20 cm de marginea anală, în
timp ce TAE poate fi folosită doar pentru tumori aflate în rectul di stal(19).
Chirurgia miniminvaziv ă transanală (TAMIS) poate fi folosită pentru rezecția
tumorilor endoluminale acolo unde TEM nu se poate realiza (23).
Există câteva studii disponibile care afirmă că tehnicile de excizie locală
sunte relativ sigure, cu mai puține disfuncții anorectale sau genitourinare și o
mai bună calitate a vieții comparativ cu chirurgia radicală, cu condiția selecției
atente a pacienților (10,19) .

13

1.1.3. 3. Rezecția abdominoperineală(A PR)
De la inventarea tehnicii de rezecție abdominoperineala de către
Miles la începutul secolulul 20, aceasta a fost procedura standard de tratament
pentru majoritatea tumorilor situate în etajul mijlociu sau inferior al rectului. În
cadrul acestei intervenții, rectul este îndepărtat printr -un dublu abord:
abdominal și perineal. Tehnica APR este în mod inevitabil combinată cu o
colostomie stângă, devreme ce întregul comp lex sfincterian este excizat
împreună cu rectul (19,24) .
Num ărul interven țiilor APR a sc ăzut ca urmare a unor factori precum:
1. o mai bun ă înțelegere a cee a ce est e necesar c ând vine vorba despre
marginea distal ă precum și importan ța marginii radiale; 2. avansarea tehnicilor
chirurgicale; 3. o tehnica mai bună de reconstructie astfel încât este posibilă
obținerea unui rezultat funcțional satisfăcător; 4. importanța utilizării specifice
Figur a 3. Excizie transanală. Se realizează o excizie transanală prin marcarea unei
margini de cel puțin 1 cm în jurul tumorii (A); Rezecție adâncă pentru a obține margini
radiale și laterale adecvat e (B); Specimenul este dispus corespunzător pentru a fi
investigat de anatomopatolog (C) (25).

14
a chimioterapiei și radioterapiei ca adjuvant pentru a facilita si a obține
prezervarea sfincterului; și nu în ultimul rând, 5. recunoașterea importanței
alegerii tehnicii chirurgicale adecvate și nevoia rezecției totale de mezorect
(TME) pentru cancerele mijlocii si joase (25).
Deși încă mai există un loc pentru APR în tratamentul cancerului, „state
of the art -ul” rămâne rezecția intersfincteriană cu păstrarea sfincterului. Chiar
și pentru cancerele rectale cele mai joase, o combinație de chimioterapie si
radioterapie neoadjuvant, TME si proctectomie intersfincteriană cu
anastomoză coloanală, permite cruțarea sfincterului la majoritatea pacientilor.
Conceptul ca re a stat la baza prezervării sfincteriene a fost înțelegerea
importanței marginilor de rezecție pentru prevenția recidivelor locale (25).
Momentan, indicațiile APR în cancerul r ectal inferior sunt limitate la
tumorile avansate(T3/T4) care invadează sfincterul extern sau planșeul pelvin
și tumori cu o margine cir cumferențială, estimată preoperator, ca fiind mai
mică de 1 mm. APR poate fi folosită și ca soluție în cazul pacienților unde
rezecția anterioară nu poate fi realizată din cauza incompetenței sfincteriene,
frica unui rezultat funcțional slab sau o vascularizație colonică deficitară care ar
putea compromite o anastomoză colorectală sau coloanală (23,24) .
Numeroase studii au arătat că metoda clasică de APR este asociată cu
rezultate funcționale și oncologice postoperatorii slabe în comparație cu
rezecția anterioară. De exemplu, How et al. au analizat 24 de studii care
comparau APR cu LAR și au ajuns la concluzia că APR se asociază cu o rată mai
mare a recidivei locale decât LAR(în 8 studii) , că nu există nicio diferență
semnificativă între cele două proceduri(în 9 stu dii) și o scădere a supraviețurii
la pacienții care au suferit o APR (26). Aceste rezultate negative, sunt cel mai
probabil din cauza faptului că majoritatea rezecțiilor abdominoperineale sunt
realizate pentru tumori mari, mai avansa te, cu un prognostic slab și unde riscul

15
de implicare al marginii cicumferențiale de rezecție și perforația
intraoperatorie este crescută (23,24) .

1.1.3.4. Rezecția intersfincteriană(ISR)
În mod obișnuit, tumorile rectale localizate în aproprierea com plexului
sfincterian erau tratat e prin tehnica APR, chiar și atunci când sfincterul intern
sau extern nu erau infiltrate cu celule maligne. Odată cunoscută, metastazarea
limfatică cefalică în mezorect și răspândirea distală limitată a cancerului rectal,
Rudolf Schiessel, un chirurg specializat în chirurgia colorectală, a d ezvoltat
tehnica rezecției intersfincteriene (ISR) în anul 1994 ca o alternativă la rezecția
abdominoperineală utilizată în tratamentul cancerului rectal inferior. Totuși,
cum ISR a fost folosită încă din 1977 în tratamentul bolilor inflamatorii
intestinal e, tehnica dezvoltată de Schiessel și co. poate fi considerată mai mult
o modificare a unei tehnici chirurgicale deja existente (27,28) .
Figur a 4. Rezecția abdominoperineală (http://www.hopkinscoloncancercenter.org/)

16
Această tehnica, bazată pe existența spațiului intersfincterian între
sfincterul anal intern și extern, constă în excizia rectului în combinație cu TME
și o rezecție totală sau parțială a sfincterului intern urmată de o anastomoză
coloanală efectuată manua l. Operația se realizează în doi timpi: unul
abdominal și unul perineal.

Contrar APR care necesită o colostomie permanentă, ISR este o
procedură de conservare a sfincterului care păstrează continuitatea
gastrointestinală.
Bazată pe l inia distală de rezecție, care depinde de distanța de la
tumoră la marginea anală, ISR poate fi împărțită în trei subtipuri: totală,
subtotală și parțială. Atunci când se excizează întregul sfincter intern vorbim de
Figura 5. ISR se realizează în 2 timpi. Partea abdominală constă în disecția rectală
(împreună cu rezecția totală de mezorect) până la nivelul planșeului pelvin (săgețile
superio are) și rezecția intersfincteriană realizată pe cale perineală (săgețile inferioare) (29).

17
ISR totală, rezecția realizându -se până la nivelul liniei intersfincteriene. Pentru
ISR parțială sau subtotală , rezecția se realizează pâna la sau deasupra liniei
dințate și între linia dințată și lini a intersfincteriană. Treimea superioară a
sfincterului intern este îndepărtată atunci când se realizează ISR -parțială și cele
două treimi superioare când vorbim de ISR -subtotală (27,29) . Alegerea între
acestei trei opțiuni depinde în principal de localizarea tumorii, mărimea
acesteia și gradul de invadare locală. Decizia privind tehnica aleasă ar trebui să
fie făcută preoperator.
După cum am menționat anterior, tehnica chirurgicala ISR se realizează
în 2 timpi: rezecția rectală tra nsabdominal și rezecția intersfincteriană prin
abordul transperineal. Utilizarea poziției Lloyd -Davies permite chirurgului să
efectueze ambele faze fără să fie nevoie de repoziționarea pacientului în
timpul operației (2). Partea abdominală a operației poate fi realizată fie prin
laparotomie(open), fie prin laparoscopie. După explorarea întregului abdomen,
primul pas este ligaturarea arterei mezenterice inferioare(și a venei), cât mai
aproape de origine, la nivelul aortei. Urmează mobilizarea colonului stâng
împreună cu disecția flexurii splenice. Rezecția totală de mezo rect(TME), cu
păstrarea nervilor hipogastrici și plexurilor nervoase pelvine, se realizează cât
mai distal la nivelul planșeului pelvin pentru a facilita partea perineală a
procedurii. Planul intersfincterian poate fi pătruns prin abord abdominal când
anat omia pelvisului o permite; dacă o margine distală ( ± 1-2 cm) poate fi
obținută, chiar și disecția intersfincteriană poate fi făcută pe calea
abdominală (30). Pentru realizarea timpului perineal al operației retractorul
Lone Star este utilizat cu scopul de a obține accesul maxim posibil la anus și
canalul a nal. După infiltrarea cu epinefrină a regiunii anale pentru a
minimaliza pierderile sanguine, mucoasa și sfincterul anal intern sunt
incizate circumferential până la nivelul spațiului intersfincterian.

18
A) B)

Sfincterul intern poate fi recunoscu t după structura sa asemănătoare
unei benzi albe groase de 3 mm, iar sfincterul extern ca o structură groasă
roșie cu un spațiu avascular între ele (32). Nivelul la care se realizează rezecția
distală în raport cu linia dentată determină dacă se va realiza o ISR parțială,
subtotală sau totală. Așadar, spațiul inte rsfincterian se disecă înspre partea
superioară pentru a conecta cu disecția pelvină realizată în timpul abordului
abdominal. Pentru a reduce riscul diseminării celulelor tumorale în pelvis,
rectul și cavitatea pelvină sunt irigate cu un lichid citocid (2,29,3 2) și porțiunea
distală de rect disecată poate fi închisă prin sutură manuală (29,30) sau prin
clampare (32) înaintea îndepărtării rectului. După ce rectul este de sprins de
organele adiacente (uretră, prostată sau vagin), rectul împreună cu tumora
sunt scoase prin anus.
Figura 6. Abord perineal. (A) Incizia circumferențială a mucoasei anale până la planul
intersfincterian după plasarea retractorului Lone Star și injectarea cu epinefrină. (B)
Disecția spațiului intersfincterian în direcția pelvisului (31).

19

Continuitatea intestinală este refăcută printr -o anastomoză coloanală
manuală cu suturi simple. Dacă porțiunea de colon este îndeajuns de lungă și
pelvisul nu este prea îngust, se poate construi un rezervor colonic. De cele mai
multe ori , se construi ește și o ileostomie de protecție pentru a permite
anastomozei să se vindece.

Figura 8. Anastomoză coloanală efectuată manual cu suturi simple (31).

Figura 7. Îndepărtarea piesei de rezecție prin anus (31).

20
La momentul actual, există mai multe variații ale tehnicii ISR descrise
de Schiessel: ISR cu anastomoza efectuată cu stapler mecanic, ISR efectuată
abdominal sau ISR cu rezecție parțială a sfincterului extern, atunci când spațiul
intersfincterian sau sfincterul anal extern este suspectat a fi invadat de o
tumoră.
Rezecția anterioară foarte joasă (U -LAR) cu anastomoză coloanală
efectuată manual, descrisă de Parks, este teoretic o variație a ISR -parțiale.
Totuși, sfincterul intern este aproape în întregime cruțat, așa că U -LAR nu
poate fi clasificată ca un subtip al ISR (27).

Figură 9. Diferența între tehnicile U -LAR, LAR și ISR în funcție de înălțimea rezecției și tipul de
anastomoză. Săgețile indică linia de rezecție distală pentru fiecare tehnică. Abrevieri: PR -reflecția
peritoneului, LAM -mușchii ridicători anali, ISS -spațiul intersfincterian, IS -sfincterul intern, DL -linia
dințată, ES -sfincterul extern, ISG -linia intersfincteriană, SbES -partea subcutanată a sfincterului exte rn,
CAA-anastomoză coloanală (27).

21
1.1.4. Anastomoza coloanală (CAA) și reconstrucția neorectului
Restabilirea continuității intestinale prin anastomoz a coloanală este
posibilă în majoritatea cancerelor rectale inferioare. Anastomoza coloanală
poate fi realizată prin două metode: efectuată manual sau cu stapler. De
obicei, CAA distală se realizează cu ajutorul staplerului utilizând un instrument
cicular intraluminal care se introduce transanal. Irigarea rectului cu un lichid
tumoricid înainte de procedur a de stapling este necesară pentru a evita
însămânțarea cu celule maligne. (33)
Astăzi, se utilizează în special anastomoza coloanală efectuată manual
în combinație cu tehnica de „pull -through” în re zecțiile intersfincteriene, la
pacienții obezi cu pelvis îngust sau la pacienți unde anastomaza cu stapler a
eșuat (32). Se cunoaște că rezultatul funcțional, precum abilitatea de a menține
continența și frecvența defecației, este mai prost cu cât anastomoza este
localizată mai aproape de marginea anală (30,33).

Figură 10. Tipuri de anastomoză colo -anală. (A) Cu stapler; (B) Efectuată manual; (C1) după ISR
parțială; (C2) după ISR totală (34).

22
Cele trei metode principale de a realiza anastomoza coloanală sunt:
directă termino -terminală , cu rezervor colonic în „J” și coloplastia transversă.
Pentru că funcția de rezervor a rectului se pierde când se realizează o
anastomoză directă termino -terminală, această tehnică este asociată cu
defecații mai dese și incontinență. Această combinație de simptome legate de
defecație fac parte din așa numitul „sindrom de rezecție anterioară joasă”
(33,34).
Pentru îmbunătățirea funcției intestinale și a calității vieții după
rezecția rectală, au fost dezvoltate tehnicile de reconstrucție a neorectului,
precum rezervorul colonic în „J” și coloplastia transversă. Construirea unui
neorect are abilitatea de a cre ște volumul de fecale care poate fi depozitat.
Rezervorul colonic în „J” constă dintr -un rezervor în forma literei „J”, lung de 6 –
7 cm. Rezervoarele mai mari au fost asociate cu probleme de evacuare a
materiilor fecale (33,34).

Figură 11. Tehnici de reconstrucție a neorectului. (A) cu rezervor colonic în “J”; (B) Coloplastie
transversă; (C) anastomoză latero -terminală (34).

23
Heriot et al. au descoperit în meta -analiza lor că rezervorul colonic în
„J” a avut rezultate funcționale mai bune comparativ cu anastomoza termino –
terminală. Rezervorul colonic în „J” a fost asociat cu o frecvență mai scăzută a
defecației și defecației la un an după intervenția chirurgicală (35).
Coloplastia transversă poate fi alte rnativa la pacienții unde construirea
unui rezervor colonic în „J” nu este posibilă din cauza unor probleme
tehnice(pelvis îngust, diverticuloză, lungimea colonului insuficientă sau sarcină)
sau non -tehnice(int ervenție chirurgicală complexă sau metastaze la distanță).
Coloplastia are un volume mai mic comparativ cu rezervorul colonic în „J”, dar
rezultatele funcționale sunt comparabil e (34,35).

24

Partea specială

25
2.1. Introducere
Astăzi, datorită evoluției în domeniul chirurgiei cancerulul rectal și a
terapiei neoadjuvante tot mai mulți oameni au beneficiat de intervenții care
permit conservarea sfincterului . Tehnica de rezecție intersfincteriană cu
anastomoză colo -anală efectuată manual a devenit o alternativă mult mai
atractivă față de rez ecția abdominoperineală urmată de colostomia
permanentă.
De la dezvoltarea tehnicii de către Schiessel at al. în 1994, numeroase
trialuri au fost conduse pentru evaluarea siguranței oncologice și rezultatele
funcționale ale acestei operații în tratamentu l cancerului rectal inferior.
În literatura de specialitate, operațiile de conservare a sfincterului în
cancerul rectal inferior au aproape același rezultat oncologic compara t cu
rezecția abdominoperineală. Totuși, acest fapt s -ar putea datora și numărului
mic de trialuri și perioadei scurte de evaluare postoperatorie. Chiar și așa,
pacienții care au fost supuși ISR au arătat rezultate funcționale incontestabil
mai bune, când vine vorba de evitarea stomei permanente și o continență
adecvată.
Studiul de față dorește să evalueze rezultatele oncologice ,
morbiditatea, mortalitatea și rezultatele funcționale, comparativ, la pacienți
tratați cu terapie neoadjuvantă urmată de rezecție anterioară joasă
intersfincteriană laparoscopică cu anastomoză colo -anală efectu ată manual șî
rezecție anterioară joasă clasică în cazul cancerelor rectale mijlocii și inferioare.

26
2.2. Material e și metode
Lucrarea actuală este realizată sub forma unui studiu longitudinal
retrospectiv care a urmărit 14 pacienți din Institutul Regional de
Gastroenterologie și Hepatologie „Octavian Fodor”, Clinic a Chirurgie III. Datele
necesare realizării acestei lucrări au fost preluate din protocoalele operatorii
ale clinicii din perioada 201 4-2017.
Ca și criterii de includere au fost selectați pacienții cu neoplasm rectal
inferior, maximum 6 cm de la orificiul anal. Criteriile de excludere au fost
reprezentate de pacienții cu cancer de colon, cancer rectal superior și mijlociu
situat la mai mult de 6 cm de orificiul anal.
În vederea diagnostic ării și stadializării preoperatorii a tumorilor
rectale s -au efectuat următoarele investigații: rectosigmoidoscopie rigidă,
ecografie endorectală, CT sau RMN, ecografie abdominală și radiografie
toracică.
Radiochimioterapia a fost administrată neoadjuvant . Profilaxia
trombozei venoase profunde și antibioterapia s -au realizat de rutină.
Tratamentul chirurgical a constat în rezecția anterioară joasă clasică și
rezecție anterioară joasă realizată laparoscopic cu cruțare sfincteriană (ISR). Cu
mențiunea că în t oate cazurile s -a putut realiza excizia totală a mezorectului.
Evoluția postoperatorie a pacienților a fost evaluată prin pierderile sanguine,
prezența/absența complicațiilor, reluarea tranzitului intestinal pentru gaze,
reluarea alimentației și durata sp italizării.
Datele necesare au fost preluate din foile de observație ale pacienților
și din protocoalele operatorii ale clinicii. Ulterior, interpretarea datelor s -a
realizat cu ajutorul IBM SPSS Statistics v20.

27
Din punct de vedere clinic și paraclinic au fost urmăriți parametrii:
vârstă, sex, mediul de proveniență, indicele de masă corporală, investigațiile
imagistice, tipul de intervenție chirurgicală și de asemenea, unele criterii
oncologice: localizarea tumori i, distanța tumorii de la orificiul anal (OA),
diametrul tumoral și stadializarea TNM.
Procedura chirurgicală și evoluția postoperatorie a pacienților au fost
evaluate prin calcularea următoarelor variabile: durata operației, pierderile
sanguine, reluarea tranzitului pentru gaze și materii fecale, reluarea
alimentației, zilele de internare postoperatorie și mortalitatea la 30 de zile.

28
3. Rezultate
În urma analizei datelor culese, cei 14 pacienți au vârsta cuprinsă între
52 și 69 de ani, dintre care 10 sunt de sex masculin și 4 de sex feminin.

Figure 1 Distribuția eșantionului în funcție de sex

În ceea de privește analiza mediului de proveniență al pacienților, 10
pacienți provin din mediul urban (7 din localitatea Cluj-Napoca, 2 din Zalău și
un pacient din Deva), iar restul de 4 provin din mediul rural.

01234567
ISR LAR137
3Repartiția în funcție de sex
F
M

29

Figure 2 Distribuția în funcție de mediul de proveniență

012345
F M F M
RURAL URBANMediul de proveniență
ISR
LAR

30
În continuare, a fost urmărită repartiția pacienților în funcție de
indicele de masă corporală. Intervenția laparoscopică fiind contraindicată la
pacienții cu obezitate. Pacienții normoponderali sau supraponderali putând fi
supuși oricărui tip de intervenție.

Figure 3. Distribuția în funcție de statusul indicelui de masa corporală

Pentru diagnosticarea și stadializarea preoperatori e, tuturor pacienților
li s-au efectuat rectosigmoidoscopie rigidă și ecografie endorectală.
În urma efectuării investigațiilor imagistice, la toți pacienții s -a sta bilit
localizarea tumorală pe rectul inferior, la 4 -6 de orificiul anal, având diametrul
între 2 -4.5 cm.

01234
ISR LAR ISR LAR LAR
NORMOPONDERAL SUPRAPONDERAL OBEZITATEStare ponderală

31

Figure 4. Repartiția în funcție de diametru tumoral

Criteriu important în alegerea intervenției chirurgicale și a terapiei
neoadjuvante, stadializarea TNM a tumorilor rectale, a evidențiat majoritatea
ca fiind în stadile II și III de evoluție.

Figure 5. Distribuția în funcție de stadializarea tumorală
0123
2 2.5 3 3.5 4 4.51 13
12
123Număr Pacienți
Diametrul tumoralDiametrul tumoral
ISR
LAR
0 1 2 3 4 5 6IIIIIStadiul Tumoral
LAR
ISR

32

Din cei 4 pacienți (28.58%) aflați în stadiul II, 2 (14.29%) au fost supuși
LAR și 2 (14.29%) ISR, iar din cei 10 pacienți (71.42%) aflați în stadiul III, 4
(28,56%) au fost supuși LAR și 6 (42.86%) ISR.
10 pacienți din cei 14 au fost supuși terapiei neoadjuvante cu
radiochimiotera pie cu o doză de 50.4 Gy, administrată 1.8 Gy/fracțiune urmată
de intervenția chirurgicală la 6 -8 săptămâni.

Figure 6. Distribuția pacienților care au primit terapie neoadjuvantă .

Din cei 14 pacienți care au fost luați în cons iderare pentru studiul
nostru, 6 dintre ei au efectuat o rezecție anterioară joasă (LAR) clasică, iar la
restul de 8 s -a efectuat o rezecție anterioară joasă cu păstrarea complexului
sfincterian (ISR). Cu mențiunea că, rezecția totală de mezorect (TME) s -a putut
0 1 2 3 4 5 6 7DANUTerapie Neoadjuvantă
LAR
ISR

33
efectua în toate cazurile. TME fiind gold standardul rezecțiilor rectale mijlocii și
inferioare.
În continuarea, s -a trecut la evaluarea intervenției chirurgicale și a
evoluției postoperatorii a pacienților.
Media pierderilor sanguine (fig.6) a fost mai scăzută în cazul
intervențiilor laparoscopice (91.25 ml), față de intervențiile clasice ( 250 ml) ,
această diferență fiind semnificativ statistic (p=0.012).

Figure 7. Repartiția pierderilor sanguine intraoperator

Valoarea medie a duratei procedurii chirurgicale a fost mai crescută în
cazul ISR (162.5 min) față de LAR (146.6 minute), însă fără ca diferența să fie
semnificativă statistic (p=0.111).

34

Figure 8. Durata medie a intervenției chirurgicale
În continuare, a fost studiată reluarea tranzitului intestinal și a
alimentației per os pe zile. Reluarea tranzitului intestinal nu a arătat vreo
diferență semnificativă între cele două intervenții: LAR 2.83 zile, iar ISR 2 zile,
p=0.097.

Figure 9. Reluare tranzit intestinal pentru gaz e

35
Reluarea alimentației pentru lichide și semi solide s -a realizat mai rapid
pentru cei din grupul ISR 1.875 zile, comparativ cu cei din grupul clasic 2.166
zile, însă fără ca această di ferență să fie semnificativă din punct de vedere
statistic (p=0.513).

Figure 10. Reluarea alimentației pentru lichide și semisolide

Durata internării postoperatorie a fost semnificativ mai scurtă pentru
cei din grupul ISR 5 zile, respectiv grupul LAR 7.5 zile, cu un p=0.001,
semnificativ statistic.

36

Figure 11. Zilele de spitalizare postoperatorie

Anastomozele colo -anale au fost realizate în toate cazurile . În 8 cazuri
(57,14%) s -a realizat anastomoza colo -anală mecanică cu stapler circular, iar în
celelalte 6 cazuri (42.86%) s -a realizat anastomoza colo -anală efectuată
manu al(handsewn).

Figure 12. Distribuția în funcție de tipul de anastomoză
0 2 4 6ISRLARTipuri de anastomoză
Anastomoză mecanică.
Anastomoză colo-
anală(handsewn).

37
În ceea ce privește mortalitatea în grupul nostru de pacienți, atât în
cazul celor operați prin abord clasic, cât și laparoscopic aceasta a fost 0. De
asemenea, nu au fost identificate complicații majore postoperator.
Incontinența anală fiind doar temporar ă.
La toți cei 14 pacienți s -a efectuat ileostomie de protecție a
anastomozei cu posibilitatea restabilir ii continuității intestinale la 8 -12
săptămâni de la intervenție . Pacienți i efectu ând o rectoscopie înainte de
restabilirea continuității. Un pacient a prezentat fistulă, iar 2 pacienți au
prezentat stenoze, toate fiind tratate ulterior. Așadar, 11 pacienți au beneficiat
de reintegrare la 8 -12 săptămâni, iar restul după tratamentul complicațiilor
apărute.
Niciun pacient nu a prezentat recurență locală l a refacerea continuității
tractului intestinal.

38
4. Discuții
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do
eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad
minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea
commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit
esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat
non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est la borum
5. Concluzii
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do
eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad
minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea
commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit
esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat
non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum.

39

6. Referințe
1. Tytherleigh MG, McC Mortensen NJ. Options for sphincter
preservation in surgery for low rectal cancer. Br J Surg. august 2003;90(8):922 –
33.
2. Schiessel R, Novi G, Holzer B, Rosen HR, Renner K, Hölbling N, et al.
Technique and long -term results of intersphincteric resection for low rectal
cancer. Dis Colon Rectum. octombrie 2005;48(10):1858 -65; discussion 1865 –
1867.

40
3. Barleben A, Mills S. Anorectal anatomy and physiology. S urg Clin North
Am. februarie 2010;90(1):1 -15, Table of Contents.
4. Smith N, Brown G. Preoperative staging of rectal cancer. Acta Oncol
Stockh Swed. 2008;47(1):20 -31.
5. Blomqvist L, Glimelius B. The „good”, the „bad”, and the „ugly” rectal
cancers. Ac ta Oncol Stockh Swed. 2008;47(1):5 -8.
6. Glimelius B. Multidisciplinary treatment of patients with rectal cancer:
Development during the past decades and plans for the future. Ups J Med Sci.
1 mai 2012;117(2):225 -36.
7. Weitz J, Koch M, Debus J, Höhler T, Galle PR, Büchler MW. Colorectal
cancer. Lancet Lond Engl. 8 ianuarie 2005;365(9454):153 -65.
8. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rödel C, Wittekind C, Fietkau R, et
al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N
Engl J Med. 21 octombrie 2004;351(17):1731 -40.
9. Sebag -Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, Monson J, Grieve R,
Khanna S, et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative
chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC -CTG
C016): a multicentre, randomised trial. Lancet Lond Engl. 7 martie
2009;373(9666):811 -20.
10. Valentini V, Aristei C, Glimelius B, Minsky BD, Beets -Tan R, Borras JM,
et al. Multidisciplinary Rectal Cancer Management: 2nd European Rectal
Cancer Consensus Co nference (EURECA -CC2). Radiother Oncol J Eur Soc Ther
Radiol Oncol. august 2009;92(2):148 -63.
11. Meredith KL, Hoffe SE, Shibata D. The multidisciplinary management of
rectal cancer. Surg Clin North Am. februarie 2009;89(1):177 -215, ix -x.

41
12. Galler AS , Petrelli NJ, Shakamuri SP. Rectal cancer surgery: a brief
history. Surg Oncol. decembrie 2011;20(4):223 -30.
13. Lange MM, Rutten HJ, van de Velde CJH. One hundred years of curative
surgery for rectal cancer: 1908 -2008. Eur J Surg Oncol J Eur Soc Surg O ncol Br
Assoc Surg Oncol. mai 2009;35(5):456 -63.
14. Göhl J, Hohenberger W, Merkel S. Lymph node dissection in rectal
carcinoma: TME and what else? Onkologie. februarie 2009;32(1 -2):57 -61.
15. Tjandra JJ, Kilkenny JW, Buie WD, Hyman N, Simmang C, Antho ny T, et
al. Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Dis
Colon Rectum. martie 2005;48(3):411 -23.
16. Kuvshinoff B, Maghfoor I, Miedema B, Bryer M, Westgate S, Wilkes J,
et al. Distal margin requirements after preoperative chemo radiotherapy for
distal rectal carcinomas: are < or = 1 cm distal margins sufficient? Ann Surg
Oncol. martie 2001;8(2):163 -9.
17. Adequacy of 1 -cm distal margin after restorative rectal cancer
resection with sharp mesorectal excision and preoperative com bined -modality
therapy. – PubMed – NCBI [Internet]. [citat 24 mai 2018]. Valabil la:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12513965
18. Williams N, Seow -Choen F. Physiological and functional outcome
following ultra -low anterior resection with colon pouch -anal anastomosis. Br J
Surg. august 1998;85(8):1029 -35.
19. Damin DC, Lazzaron AR. Evolving treatment strategies for colorectal
cancer: a critical review of current therapeutic options. World J Gastroenterol.
28 ianuarie 2014;20(4):877 -87.

42
20. Varpe P, H uhtinen H, Rantala A, Salminen P, Rautava P, Hurme S, et al.
Quality of life after surgery for rectal cancer with special reference to pelvic
floor dysfunction. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel. aprilie
2011;13(4):399 -405.
21. Tan WS, T ang CL, Shi L, Eu KW. Meta -analysis of defunctioning stomas
in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg. mai 2009;96(5):462 -72.
22. Kim JC, Yu CS, Lim SB, Kim CW, Kim JH, Kim TW. Abdominoperineal
resection and low anterior resection: comparison of long -term oncologic
outcome in matched patients with lower rectal cancer. Int J Colorectal Dis.
aprilie 2013;28(4):493 -501.
23. Bordeianou L, Maguire LH, Alavi K, Sudan R, Wise PE, Kaiser AM.
Sphincter -Sparing Surgery in Patients with Low -Lying Rectal Cancer:
Techniques, Oncologic Outcomes, and Functional Results. J Gastrointest Surg.
2014;18(7):1358 -72.
24. Mauvais F, Sabbagh C, Brehant O , Viart L, Benhaim T, Fuks D, et al. The
current abdominoperineal resection: oncological problems and surgical
modifications for low rectal cancer. J Visc Surg. aprilie 2011;148(2):e85 -93.
25. Ludwig KA. Sphincter -Sparing Resection for Rectal Cancer. Cli n Colon
Rectal Surg. august 2007;20(3):203 -12.
26. How P, Shihab O, Tekkis P, Brown G, Quirke P, Heald R, et al. A
systematic review of cancer related patient outcomes after anterior resection
and abdominoperineal excision for rectal cancer in the total mesorectal
excision era. Surg Oncol. decembrie 2011;20(4):e149 -155.
27. Akagi Y, Kinugasa T, Shirouzu K. Intersphincteric resection for very low
rectal cancer: a systematic review. Surg Today. august 2013;43(8):838 -47.

43
28. Tilney HS, Tekkis PP. Extendi ng the horizons of restorative rectal
surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer. Colorectal Dis Off J
Assoc Coloproctology G B Irel. ianuarie 2008;10(1):3 -15; discussion 15 -16.
29. Yamada K, Ogata S, Saiki Y, Fukunaga M, Tsuji Y, Takano M . Long -term
results of intersphincteric resection for low rectal cancer. Dis Colon Rectum.
iunie 2009;52(6):1065 -71.
30. Chamlou R, Parc Y, Simon T, Bennis M, Dehni N, Parc R, et al. Long –
term results of intersphincteric resection for low rectal cancer. Ann Surg.
decembrie 2007;246(6):916 -21; discussion 921 -922.
31. Schiessel R, Metzger P. Surgical technique of intersphincteric resection. In:
INTERSPHINCTERIC RESECTION FOR LOW RECTAL TUMORS. SpringerLink
(Online service).2012; 73 -84
32. Han JG, Wei GH, Gao ZG, Zheng Y, Wang ZJ. Intersphincteric resection
with direct coloanal anastomosis for ultralow rectal cancer: the experience of
People’s Republic of China. Dis Colon Rectum. mai 2009;52(5):950 -7.
33. Ho Y -H. Techniques for restoring bowel continuity and function after
rectal cancer surgery. World J Gastroenterol. 21 octombrie 2006;12(39):6252 –
60.
34. McNamara DA, Parc R. Methods and results of sphincter -preserving
surgery for rectal cancer. Cancer Control J Moffitt Cancer Cent. iunie
2003;10(3):212 -8.
35. Heriot AG, Tekkis PP, Constantinides V, Paraskevas P, Nicholls RJ, Darzi
A, et al. Meta -analysis of colonic reservoirs versus straight coloanal
anastomosis after anterior resection. Br J Surg. ianuarie 2006;93(1):19 -32.