Rezectia Apicala In Contextul Conservarii Dintilor cu Importanta Estetica Si Proteica

Studiu clinic

Ori de câte ori patologia periapicală subzistă în condițiile unui tratament endodontic considerat ca fiind corect,prin chirurgie endodontică , în speță rezecție apicală ,se pot îndepărta țesuturile patologice apicale și periapicale, creându-se astfel condițiile optime pentru vindecare, pentru restructurarea tisulară completă; rezecția apicală evită extracția dintelui cauzal, păstrând o situație cât mai favorabilă viitoarelor lucrări protetice.

Rezecția apicală constă în extirparea apexului radicular și a procesului patologic periapical ,precedată sau concomitentă cu tratamentul endodontic corect și obturația ideală a canalului radicular.Rezecția apicală este o intervenție chirurgicală simplă , logică, minuțioasă și bine reglată , foarte adesea singura metodă care poate evita extracția dentară permițând obturația corectă endodontica , înlăturând apexul și leziunile periapicale și creând condiții favorabile pentru refacerea țesutului osos.

Scopul Studiului

Lucrarea mea de licență se bazează pe o analiză a tratamentului chirurgical prin rezectie apicală la pacienții cu parodontite apicale cronice în cadrul cabinetului de practică privată sub îndrumarea unui medic specialist în chirurgie oro-maxilo-facială , cabinet în care incidența intervențiilor chirurgicale este crescută.

Scopul principal al studiului este de a stabili o conduită terapeutică chirurgicală a leziunilor periapicale cronice ,un tratament cu prognostic favorabil de conservare pe arcadă o perioada cât mai îndelungată a dinților afectați pulpar și periapical.

Tratamentul corect al parodontitelor apicale cronice individualizat pentru fiecare caz clinic permite restabilirea integrității morfo-funcționale a sistemului dento-maxilar.

Toate progresele înregistrate în medicina dentară modernă ne îndreptățesc astfel să continuăm cercetările în domeniu și să încercăm, să găsim soluționarea celor mai adecvate metode de tratament conservator al parodontitelor apicale cronice, pentru a obține o rată de vindecare cât mai crescută.

Scopul lucrării este reprezentat de stabilirea conceptului terapeutic conservator al parodontitelor apicale cronice îndeplinind următoarele obiective:

efectuarea tratamentului endodontic chirurgical;

stabilirea unui protocol terapeutic pentru efecturea tratamentului chirurgical endodontic și urmărirea regenerarii țesuturilor postoperator;

recoltarea de material biologic în vederea analizei histologice pentru a corela simptomatologia clinică cu cea radiologică;

urmărirea clinică a pacienților operați;

urmărirea radiologică a pacienților tratați chirurgical;

interpretări și comparații imagistice în vederea videcarii leziunilor periapicale;

Indicațiile de rezecție apicală se stabilesc pe baza examenului clinic loco-regional și general și pe baza examenului radiografic.Radiografia retrodentara trebuie să precizeze forma, înălțimea și starea rădăcinii și a canalului radicular , leziunile apexului și periapicale , reporturile apexului cu apexurile dinților vecini , cu sinusul maxilar, și canalul alveolar inferior , gaură mentoniera , starea osului alveolar marginal.

Examinarea preoperatorie

Pentru a putea evalua situația bolnavului,se impune efectuarea unui set de investigații,după cum urmează:

-examenul radiografic

-analize de laborator care dau relații asupra stării generale a pacientului și care să permită efectuarea unui tratament adecvat, în vederea intervenției,dacă este cazul.

Pregatirea locală

-asanarea cavității bucale

-detartraj

-tratamentul provizoriu al cariilor

-extracția resturilor radiculare

-la dintii care prezintă dispozitive corono-radiculare sau obturații cu cimenturi dure,se va recurge fie la obturația retrogradă,fie la rezecție până la nivelul obturației,dacă obturația se întinde pe cel puțin 2-3 din lungimea rădăcinii.

Pregatirea dintelui pentru rezecție apicală

-curățirea cariilor și lărgirea canalului când acesta este accesibil prin cavitatea carioasa

-treapanatia dintelui la locul de elecție și lărgirea canalului în cazul dinților cu coroane integre

-curățirea minuțioasă,lărgirea și antiseptizarea canalului radicular

Protocol de tratament prin tehnica clasica

Manopera chirurgicală utilizată in clinica noastra ,este cea clasică si constă, în mare, în următorii pași:

Incizia;

Realizarea unui lambou mucoperiostal;

Osteotomie cu îndepărtarea unei cantități de os mai mare sau mai mică (prezența de

fenestrații sau distrucție osoasă), dar întotdeauna minim necesară.

Se chiureteaza țesutul patologic periapical și un fragment de apex (max. 3 mm).

Toaleta cavității;

După hemostază se prepară o cavitate clasa I la nivelul secțiunii și se obturează.;

Repoziționarea lamboului,sutura și pansamentul compresiv;

Rezecția apicală este o intervenție chirurgicală și trebuie efectuată în condiții de asepsie și antisepsie.

Pregătirile au vizat deopotrivă pacientul,operatorul și materialele utilizate pentru intervenție.

Operația se efectuează în ambulator, pe scaunul stomatologic.

Anestezia

De regulă,se practică anestezia loco-regională la locul de elecție pentru dintele ce va fi operat,anestezia generală fiind indicată doar în cazuri excepționale-bolnavi dificili,neuropsihici,etc.Se utilizează anestezice cu vasoconstrictor sau alte preparate cum ar fi ubistesin,mepivastezin,etc.

Primul timp vestibular

Incizia

Tipurile de incizie sunt variate ,trapezoidală,in”L”,Pichler,darcel mai des folosita,în clinica noastra, este incizia orizontală,oferă cea mai bună acoperire a plăgii osoase,un lambou gros pentru sutură și cicatrice discretă,respectă axa vasculară,urmărește un efect estetic și biologic maxim și o buna vscularizatie a lamboului.(fig nr.14)

Fig nr.14-reprezentare schematica a inciziei orizontale(40)

Decolarea mucoperiostului,cu decolatoare fine pentru o bună vizibilitate a câmpușui operator;

Reperarea zonei de trepanare osoasă;

Trepanarea tablei osoase vestibulare-se face cu instrumentar rotativ,freze sferice extradure; uneori procesul osteitic subțiază mult corticala vestibulară,țesutul de granulație sau traiectul fistulos observâadu-se cu ușurință dupa decolarea periostului.

Rezecția apexului-se îndepărtează treimea apicală a rădăcinii pentru a elimina cementul necrozat și infectat,precum și a deltei apicale.

Chiretarea țesutului patologoc periapical se face prin miscări de raclare,blânde, pentru a îndeparta eficient țesutul de granulație sau chist de pe os și rădăcinile dinților și pentru a evita lezarea integrității fasciculelor vasculo-nervoase a dinților vecini.

Timpul radicular

Curățirea mecanică a canaluluia astfel: la dinții cu gangrenă se face

curățirea mecanică minuțioasă a canalelor, urmată de lărgire și irigații cu soluții antiseptice; la dinții cu spațiul endodontic neexpus se execută trepanarea la locul de elecție și permeabilizarea canalelor cu tratament mecanic; Dacă dintele respectiv se prezintă de așa manieră încât cateterismul și tratamentul mecanic complet al spațiului endodontic sunt imposibile (obturații radiculare vechi, cu materiale dure, dispozitive corono-radiculare dificil de îndepărtat etc), atunci etapa pregătirii preoperatorii este sărită și se va executa fie rezecție apicală cu obturație retrogradă, fie se va rezeca apexul până la nivelul vechii obturații.

Antiseptizarea si uscarea canalului radicular

Obturarea endodontică-metoda directă

-obturație retrogradă

Metoda directa constă în introducerea unui con de gutaperca coafat în ciment de sigilare apexiană dincolo de apexul rezecat,chiuretând apoi materialul de obturație în exces.

Obturația retrogradă are ca obiectiv realizarea unei cavități de clasa I bine definită, la nivelul rădăcinii ,după rezețtia apicală.Aceasta trebuie să fie paralelă cu axul dintelui,să aibă pereți suficienți de groși și să fie suficient de profundă pentru a retenționa materialul de obturație.

Prepararea de pe versantul vestibular al apexului rezecat sa aibă o profunzime de minim 1,5 mm,Retenția se realizeaza cu o freză con invers montată la piesa dreapta.Obturația apicală se face cu ciment Adhesor sau cu MTA.

Toaleta geodei osoase

Se vor chiureta cu grijă toate resturile de os,dinte sau material de obturație rămase în plagă.Se va iriga apoi plaga cu ser fiziologic.

Repoziționarea lamboului si sutura

Sutura se face dinspre marginea lamboului spre marginea fixă a plăgii.În majoritatea cazurilor se practică sutură cu fire în „U”.

Indicațiile imediate postoperatorii sunt:

-evitarea alimentelor și a lichidelor prea fierbinți;

-calmarea durerii si reducerea edemului postoperator prin administrare de antialgice , antiinflamatorii și aplicarea unor prișnițe cu gheața pe tegumentele acoperitoare,în primele 3 ore de la intervenție;

-clătiri cu apă de gură pe bază de clorhexidină dupa fiecare masă,periajul normal al dinților reluându-se incepând cu a doua zi dupa intervenție,cu mișcări blânde.

-antibioterapie se instituie doar în cazurile accentuării edemului,durerilor,echimozelor postoperatorii sau în cazul apariției unei hemoragii bruște.

Vindecarea chirurgicală se face în 6-7 zile,perioadă în care se vor suprima firele de sutură și se impune efectuarea unei radiografii de control postoperator.

Verificarea imagistica a sigilării apexiene se face imediat postoperator,la 3 luni,6 luni,anual,cel putin 2-3 ani în condițiile în care pacientul respectă cu strictețe indicațiile de rigoare postoperatorii.

Obturația definitivă a cavității coronare se face după 2-3 săptămâni de la intervenție,iar includerea dintelui într-o lucrare protetică este indicată cel mai devreme după 4-6 săptămâni.

Material și metodă

Lucrarea mea de licență se bazează pe o analiză a tratamentului chirurgical prin rezectie apicală la pacienții cu parodontite apicale cronice în cadrul cabinetului de practică privată sub îndrumarea unui medic specilist în chirurgie oro-maxilo-facială , cabinet în care incidența intervențiilor chirurgicale este crescută.

Studiul a fost făcut pe un număr de 647 pacienți ,pe o perioadă de 2 ani și 2 luni,1.05.2013-23.07. 2015.

Intervențiile chirurgicale au fost efectuate în condiții de ambulator în urmă completării unei fișe individuale a pacientului cu înregistrarea datelor personale,anamnestice și investigații paraclinice,informații necesare pentru susținerea diagosticului și planului de tratament propus.

De asemenea,un rol important l-a avut și consimțământul informat al pacientului care a fost semnat înaintea începerii tratamentului, fiind esențial pentru un act medical de calitate.

Bazându-ne pe o cazuistică retrospectivă am studiat parodontitele apicale cronice în conformitate cu următorii parametri:

– sex,

-repartiția demografică;

-diagnostic;

-tipul de dinte și arcadele dentare;

-tipul de incizie;

-complicații postoperatorii.

Variabila sex

Cu ajutorul aplicațiilor informatice,s-a evaluat repartiția pe sexe în cadrul indicației de rezecție apicală:

-Din totalul de 647 pacienți investigați,în ceea ce privește repartiția pe sexe a reieșit următorul grafic (Grafic nr 1):

Grafic nr.1

Din totalul pacienților cu indicație de rezecție apicală procentul femeilor este mai mare decât al bărbaților,ceea ce denotă un interes crescut al femeilor pentru sănătatea oro-dentară.

Variabila demografică

Din cei 647 de pacienți , am evaluat repartiția în funcție de apartenența demografică. in cazul studiului nostru ,urban-rural,poate elucida asupra apariției patologiei pulpo-periapicale ce poate conduce catre tratamentul chirurgical al acesteia, considerand drept motive incidente in dezvoltarea sau complicarea patologiei incriminate, igiena, profilaxia,

sau chiar accesul la servicii medicale stomatologice. Analiza statistica din cadrul prezentului studiu, , indica faptul ca pacieții care s-au prezentat in serviciul nostru au fost cu preponderență pacienți din mediu urban, acest lucru neelucidand asupra incidenței bolii raportata la mediu, ci practic, faptul ca accesul catre serviciile specializate de medicina dentara este mai facil pacienților din mediul urban, nemaimplicând in acest stadiu si factorul educație/informație.

În studiul condus de noi,din totalul de pacienți analizați în clinica noastră,modul de distribuție în fuctie de mediul de proveniență este afișat în graficul ce urmează:

Grafic nr 2

Variabila dinte

În cadrul indicației de rezecție apicală, repartiția grupelor dentare am distribuit-o astfel:

Grafic nr.3

Grafic nr. 3

În continuarea cercetărilor noastre , am încercat să evaluăm repartiția grupelor dentare în cadrul indicațiilor de rezecție apicală, la maxilar și la mandibulă.(grafic nr.4).

Grafic nr.4

La mandibulă, analiza loturilor studiate, ne-a relevat următoarea repartiție (grafic nr. 5)

Grafic nr.5

Dupa cum se poate observa,procentul cel mai mare, atât la maxilar cât și la mandibulă se înregistrează la nivelu incisivilor centrali,urmați de cei laterali și de premolari.Rezecția apicală se practică mai frecvent la premolarii maxilari decât la la cei mandibulari,la molari,procedura este mai rar indicata,indiferent de arcadă.(grafic..)

VARIABILA DIAGNOSTIC

În continuarea cercetărilor noastre , am încercat să evaluăm ponderea diverselor diagnostice în cadrul indicațiilor de rezecție apicală:

Din intervențiile din Clinica de Chirurgie OMF Galați , reiese cât se poate de clar că diagnosticul care reprezintă majoritatea covârșitoare a indicațiilor de rezecție apicală îl reprezintă osteita cronică periapicală.

Acest diagnostic este urmat la mare distanță de granuloame și chisturi, ca patologie odontală. Celelalte diagnostice sunt în număr foarte redus, constituind practic excepții (Grafic 6).

Grafic nr.6

Repartiția în funcție de tipul de incizie,este importantă,incizia orizontală este cel mai des practicată în clinica noastră ,indiferent de grupul de dinți pe care se intervine.Incizia se practică la distanță de gingia fixă având un efect biologic și estetic maxim prevenind astfel recesiunile gingivale postoperatorii(.Grafic nr. 7)

Grafic nr.7

Complicații postoperatorii

Senzația de disconfort si tumefacția sunt cele mai frecvente semne în urma rezecției apicale.Tracțiunea lambourilor favorizează cel mai frecvent edemul postoperator.

Hemoragia,este si ea un factor important pentru orice act operator,în funcție de durata hemoragiei,cantitatea de sânge pierdut, limitând în același timp si confortul operator.

Hematoamele,pot sa apară în cazul unor intervenții mai laborioase, în funcție de vârsta înaintată a pacienților,la cei cu teren nefavorabil din stările de fragilitate vasculară,instituindu-se antibioterapie pentru prevenirea suprainfecției.

In cazul complicațiilor infecțioase,acestea pot apărea în cazul efectuării intervențiilor în plin proces inflamator, de nerespectare a mijloacelor de asepsie și antisepsie sau de utilizare intempestivă a instrumentarului rotativ,fără răcire.

Rezecția apicală, în cazul intervențiilor premolarilor inferiori, necesită o atenție deosebită datorită posibilității lezarii nervoase a nervului mentonier.Lezarea nervoasă apare la puține cazuri,iar tulburările se remit la scurt timp postoperator.

Repartiția procentuală, în cadrul indicației de rezecție apicală, a complicațiilor postoperatorii se poate observa în graficul nr 8:

Grafic nr.8

Capitolul VII

Cazuri clinice

Din cazuistica personală am selectat trei cazuri care au stat la baza studiului în care rezectia apicală a fost indicația de elecție.

Caz clinic nr I

Pacienta S.A. în vârstă de 45 ani se prezintă în clinica noastră,cu indicatie de la medicul dentist, pentru tratament chirurgical.

Istoric

Pacientei i-a fost conceput un plan de tratament în vederea protezării arcadei maxilare, pacienta prezintând o edentație bilaterală protezată parțial printr-o lucrare protetică conjunctă fixă, semifizionomica , cu stâlpi de protezare dinții 1.1-1.4.

Anamneză

În urma analizei radiologice se constată prezența tratamentelor endodontice pe dinții 1.1. și .14.,incisivul central prezentând o obturație de canal cu depășire, și incluzia caninului 1.3.Se remarcă,de asemenea, prezența osteitei periapicale la dinții 1,1 și 1.4 ,indicație clară pentru rezecția apicală dar și un chist folicular dezvoltat în jurul caninului.( fig nr. 19)

Fig nr 19.Ortopantomografie caz I

La examenul loco- regional se observă o bombare a peretelui vestibular în zona edentată dar și palatinală ,pacienta relatând o jenă dureoasa în vestibul la palparea cu indexul ,de asemenea acuză durere în timpul masticatiei,dinții incluși în lucrare având o ușoară mobilitate.

Antecedente heredo-colaterale-fără relevanță;

Antecedente personale-sunt favorabile intervenției;

Pacienta este informată în privința tehnicii și se face o preanestezie de contact cu spray Lidocain 10% pentru a evita puncția dureroasă a anesteziei propriu-zise.

Se practică anestezie plexală în vestibulul superior în dreptul incisivului central și al premolarului dar și anestezia nervului nazopalatin.

Tehnica

Se începe cu odontectomia caninului,printr-o incizie în mucoasa palatină între fața mezială a incisivului central și fața mezială a primului premolar,se decolează, cu ajutorul unui decolator, fibromucoasa palatină și se identifica poziția caninului.(fig nr.20)

Fig. nr. 20

Se practică o incizie orizontală în vestibulul bucal ,în mucoasa mobilă, între incisivul central și primul premolar;

-se decolează mucoasa și periostul,apoi se îndepărtează cu ajutorul depărtătorului Farabeuf.

-se evidențiază peretele osos vestibular iar cu o freză specială de os montată la piesa dreaptă se practică osteotomie creîndu-se un acces și vestibular pentru a ușura odontectomia.

– se practică odontectomia caninului inclus dar și chistectomia,decolîndu-se cu atenție cămașa chistului de pe pereții osoși,observîndu-se în același timp și osteita periapicală ce a cuprins rădăcinile premolarului 1.4.

– în dreptul incisivului central se observă excesul de gutapercă în urma tratamentului endodontic cu depășire.(fig nr 21);

-se îndepărtează țesutul apical infectat de la nivelul incisivilor și premolarului ,se face toaleta plăgii cu apă oxigenata 3% și ser fiziologic și se pregătește cavitatea la nivelul rădăcinii cu o freză con invers ce urmează a fi obturată retrograd.

Fig nr. 21

Se repoziționează marginile plăgilor vestibulară și palatinală și se face sutură cu fire separate,neresorbabile.

Intervenția s-a desfășurat fără incidente intră- și postoperator;

Se prescrie pacientei o rețetă cu antibiotic și antiinflamator pentru a preveni complicațiile septice și edemul postoperator.

Se realizează o radiografie după intervenție pentru a observa aspectul postoperator;(fig nr .22)

Fig nr. 22

Pacienta este chemată la 24 de ore la control,iar la 7-10 zile va reveni pentru suprimarea firelor de sutură.

Se dispensarizează pacienta,la 3,6,9 luni și la un an, se va evalua gradul de regenerare și vindecare a leziunilor periapicale , stabilitatea dinților și prognosticul tratamentului restaurativ pentru viitoarea lucrare protetică.

Cazul clinic II

Pacienta S.F,în vârstă de 56 ani se prezintă în cabinetul nostru pentru refacerea funcției fizionomice și masticatorii în urmă distrucției coronare pe dintele 2.3.

În urma evaluării imagistice se constată că dintele 2.3 prezintă un tratament endodontic incomplet și o radiotransparența periapicală.Fig nr.23

Fig nr.23.Ortopantomografie caz II

Istoric

Pacienta nu reușește să dea detalii asupra apariției unei simptomatologii evidente,

Practic,leziunea periapicală a fost decelată în cadrul pregătirii preprotetice,simptomatologia fiind lipsită de fenomene dureroase.

Antecedente heredo-colaterale

-fara importantă in contextul dat

Antecedente personale

-sindrom anxios

Plan de tratament

-Se optează pentru o reconstituire corono-radiculară(RCR) turnată ;

-Se realizează lărgirea canalelor cu freze Beutelrock pe jumătate din lungimea canalului radicular;

-Se folosește o amprentă segmentară din material termoplastic și silicon fluid;

-După realizarea în laborator a RCR-ului,acesta a fost probat și adaptat la dintele stâlp.

Tehnica operatorie

Rezecția apicală este o intereventie chirurgicală, adesea complexă,pentru care trebuie o foarte bună pregătire preoperatorie.

Pacientei i se asigură o atmosferă relaxantă și o medicație anxiolitica;

• Se practică anestezie plexala în mucoasa mobilă din dreptul apexului caninului;

• Se dezobturează și dezinfectează canalul în vederea obturării directe;

• Se efectuează o mică incizie orizontală în dreptul apexului;

• Cu o freza sferică montată la piesa dreapta se practică orificiul de deschidere la locul de elecție și se sectioneaza apexul;

• Se chiuretează țesuturile infectate periapicale (Fig nr.24)

Fig nr. 24

• Se face toaleta plăgii cu apă oxigenata;

• Se usucă canalul în vedrea obturației de canal și a cimentării RCR-ului;

• Se așteaptă priza cimentului și se îndepărtează orice exces de material de la nivelul bontului radicular secționat;

• Reacolarea lamboului și sutură(.Fig nr. 25)

Fig nr. 25

Pacientei i s-au explicat indicațiile postoperatorii privind:

– menținerea pansamentului timp de o jumătate de oră;

-evitarea alimentelor fierbinți;

-se pot face clătiri ușoare cu soluții antieseptice pe bază de clorhexidină

-suprimarea firelor se face la 7 zile.

Pacienta este informată și asupra fenomenelor inflamatorii ca : edem,durere,pentru care i se prescrie o rețetă cu analgezic și antiinflamator.

Amprenta pentru lucrarea finală s-a prelucrat la 14 zile după intervenție,timp suficient pentru vindecarea locului incizat și pentru a preveni recesiunea gingivală(.Fig nr.26)

Fig.nr.26

Caz clinic nr III

Pacientul B.A.,cu vârstă de 23 de ani se prezintă în clinică noastră la indicația medicului său dentist pentru rezecții apicale și chistectomie.

Pacientul s-a prezentat la medic pentru o reabilitare orală în vederea echilibrării ocluziei și eliminare a focarelor de infecție.

În urmă evaluării imagistice ,pe ortopantomograma se observă prezența resturilor radiculare,a cariilor dar și a osteitei periapicale ce cuprinde tot grupul frontal superior și a unui chist ce îmbracă rădăcina incisivului lateral 2.2(.Fig.nr.15)

Fig.nr.27

Istoric

La o analiză atentă a radiografiei se observă la nivelul grupului frontal,mai ales la nivelul incisivului central din cadranul II,o dezvoltare incompletă a apexului.

Pacientul relatează că în copilărie ,în urmă unui accident rutier a suferit un traumatism la nivelul maxilarului superior fapt care atestă,probabil, și apariția patologiei periapicale.

Pacientul prezintă o lucrare protetică conjunctă metalo-ceramică,semifizionomica care a fost aplicată pe dinți vitali cu aproximativ 5 ani în urmă.

La examenul clinic,pacientul relatează:

-sensibilitate la percuția în ax;

-jenă dureroasă la palparea cu indexul în vestibulul bucal;

-se remarcă o mobilitate dentară gr I spre II a grupului frontal superior 1.2-2.2

Antecedente heredo-colaterale

-fără importanță deosebită

Antecedente personale

-Hepatită virală cu virus B

Plan de tratament

-ablația lucrării;

-îndepărtarea țesuturilor infectate periapicale;

-chistectomie;

-rezecție apicală;

-biopsie

Tehnica

-se face anestezie loco-regională transfrenulară și la gaura incisivă pentru nestezia și fibromucoasa palatină;

-se trepanează dinții la locul de elecție pentru a avea acces la canalele radiculare;

-se curăță și se dezinfectează canalele în vederea obturației directe de canal;

-se face o incizie orizontală la limita dintre mucoasa fixa și mobilă;

-se decolează mucoasa mobilă și periostul și se depărtează cu ajutorul depărtătoarelor Farbeuf;

-se observă liza corticalei ososase vestibulare și perforatia acesteetia în dreptul incisivului lateral din cadranul II;

-se face osteotomie în dreptul apexurilor dinților1.1,1.2-2.1,2.2;

-se îndepărtează țesuturile infectate periapicale și chistul,chiuretând bine membrană de pe pereții ososi;

-se spală plaga cu apă oxigenata și ser fiziologic;

-se usucă canalele și se obturează prin metodă directă;(fig nr.28)

Fig.nr.28

-se sutureaza plaga cu fire separate.(fig nr. 29)

Fig.nr.29

Pacientului i se instituie tratament cu antibiotic și antiiflamator dată fiind amploarea operației .

Membrana chistică se trimite la laborator în vederea examinării histochimice.

S-a considerat a fi necesară și o radiografie retroalveolara de control postoperator.(fig.nr.30-31)

Fig nr.30-Radiografie retroalveolară 11.-1.2

Fig nr.31-Radiografie retroalveolară 2.1-2.2

Pacientul este chemat la control, a doua zi,intervenția fiind destul de laborioasă,se țin sub control eventualele complicații postoperatorii.

Firele de sutură se suprimă la 7 zile.

Examenul histopatologic convențional (coloratie standard H&E) concluzionează că aspectul este compatibil cu un chist odontogen inflamator.

Pacientul este încă în faza de dispensarizare,dinții având un oarecare grad de mobilitate,au fost stabilizați printr-o lucrare protetică acrilică ,provizorie, pentru a urmări în timp modificarea gradului de mobilitate dentară și capacitatea de regenerare și vindecare a țesuturilor periapicale înainte de a planifica lucrarea protetică finală.(fig nr.32)

Rezultate și discuții

Individualizarea tratamentului in raport cu statusul local si general al bolnavului,folosirea cu acuratete a manoperelor si tehnicilor alese,sunt de o importanta majora daca tinem seama si de faptul ca,in ultimii ani,au aparut noi materiale si tehnici de sterilizare si obturatie biologica etanșă a canalelor radiculare.

In conceptia traditionala a clasificării pulpopatiilor dupa criterii anatomo-clinice mortificarea pulpei dentare se poate istala nu numai prin deschiderea camerei pulpare,consecutiv evolutiei in profunzime a cariei dentare,ci si in conditiile in care camera pulpara nu comunica cu mediul oral.

Se considera ca o pulpa mortificata la adapost de contactul direct cu microflora orala este practic sterila.

Progresele ultimelor decenii in intelegerea etiologiei,patogeniei si controlul proceselor inflamatorii ce au loc in spatiul periapical au dovedit ca o parodontita apicala cronica se poate instala si in absenta comunicarii camerei pulpare cu mediul oral,deoarece caile de patrundere a microorganismelor in pulpa sunt diversificate.

Aceasta este explicația clinică in care dinții devitali cu camera pulpară integră ,diagnosticați drept necroză pulpară pe baza, criteriilor anatomo-clinice,radiografia sa ne arate prezența unei parodontite apicale cronice,a cărei cauză este cert dovedită de a fi microbiană.

Infecția polimicrobiană a spațiului intraradicular este de importanță primară în inițierea si formarea în timp a leziunilor cronice periapicale.

In gangrenele complicate cu parodontite apicale cronice instalate fără deschiderea camerei pulpare,flora este majoritar anaerobă,alaturi de câteva specii aerobe.

Pe de alta parte,una din cauzele majore pentru eșecul unui tratament conservativ in parodontitele apicale cronice îl reprezinta microorganismele ce persista in porțiunea apicală a a canalului sau chiar teritoriul periapical.

Se consideră că prin tratamentul endodontic se urmăreste eliminarea bacteriilor din sistemul endodontic iar prin rezeție apicală,bacteriile se pot izola si nu elimina complet(KVIST).Acest lucru poate explica rata recidivelor mai mare a rezecțiilor apicale fața de tratamentele endodontice convenționale.

In cazul in care etiologia leziunilor este independentă de prezența bacteriilor in sistemul endocanalar,chirurgia ar putea fi metoda benefică in acest sens.

Interventiile chirurgicale tind sa fie asociate cu o rata de vindecare mai rapida,dar asociata cu un grad mai mare de disconfort față de tratametul nechirurgical.De asemenea,tratamentul chirurgical a fost asociat cu durerea,edemul postoperator cat si de administrarea analgezicelor si a antiinflamatoarelor.(KVIST si DANIN ).

Avantajele vindecarii in urma tratamentului chirurgical fata de cel nechirurgical dispar daca urmarirea vindecarii leziunilor periapicale in timp, depășesc o perioada de peste 4 ani.Aceasta se poate exprima printr-o rata de vindecare mai lentă a cazurilor tratate chirurgical față de numarul de cazuri tratate nechirurgical.

FRANK ,demonstreaza in studiile sale pe o perioada de 10 ani,o recidiva a leziunilor periapicale ,dupa tratament chirurgical ,de 40%.

Mai multe radiografii bine concepute trebuiesc urmarite pe o perioada de cel putin 4 ani pentru a face o comparatie pe termen lung a celor doua tratamente alternative.

Rud si Andreson au folosit un sistem de clasificare a evaluarii radiologice a tratamentului endodontic si chirurgical ,si anume:

Vindecare completă (succes): cuprinde cazurile în care radiotransparențele periapicale se vindecă cu refacerea structurii trabeculare a osului și a unui spațiu parodontal normal delimitat de corticală precum și cu absența clinică a semnnelor și simptomelor. Spațiul parodontal apical poate avea până la de două ori dimensiunea normală.

Vindecare incompletă (fibroasă): include cazurile asimptomatice în care leziunea se reduce în dimensiuni sau rămâne stabilă având caracteristicile radiologice ale unei vindecări fibroase. Leziunea este neregulată la periferie și poate fi delimitată de o lamă de os compact.

Vindecare incertă: cuprinde cazurile asimptomatice ce se manifestă prin scăderea în dimensiuni a procesului periapical cu persistența unei leziuni cu dimensiuni duble sau mai mari față de spațiul periodontal normal.

Vindecare nesatisfăcătoare (eșec): leziunile rămân neschimbate sau cu creștere în dimensiune cu prezența de semne și simptome clinice asociate.

Folosind aceasta clasificare,pentru a evalua rata de succes , rezultatele chirurgiei endodontice variaza de la 25%-99%.

Molven,pe un studiu de 330 pacienti,a reintervenit chirurgical datorita esecului,in urma analizei radiologice.35,7% dintre pacienti s-au vindecat complet,26,3% s-au vindecat dar cu rezultate incerte si 38% nu s-au vindecat,evaluarea facandu-se la un an dupa interventie.Desi rezultatele sunt distribuite aproape in mod egal,rata de vindecare ,in esenta,este echivalenta cu rata de esec38%.

MOLVEN sustine ca succesul retratamentului endodontic consta in mentinera pe arcada a dintelui si expune cazuri de vindecare fibroasă ce rămân identice la evaluare după un an și după 12 ani și, în consecință,se pot considera un succes. Leziunea cu vindecare incertă care nu

poate fi considerată integral vindecată dar, care nu se asociază cu simptomatologie clinică, pacientul nu are acuze, dintele fiind funcțional, se poate încadra în marja de succes a tratamentului.Fig.nr 32

Fig.nr 32-instrument rupt pe radacina meziala 3.6;reactie apicala cu indicatie chirurgicala,obturatie cu MTA; dupa 3 ani –vindecare completa

Cu toate acestea, frecvent, la o evaluare post tratament la 4 ani, acestea, pot trece în categoria eșecurilor. Evaluarea la un an a rezultatului tratamentului endodontic este considerată ca fiind suficientă pentru dinții care arată vindecare completă sau eșec pentru că aceste cazuri nu mai suferă schimbări de-a lungul timpului. Dacă vindecarea s-a produs, riscul unui eșec ulterior este minim. Toate reintervențiile chirurgicale sau extracțiile s-au realizat în primii doi ani de la retratament.

Rezultatele evaluărilor la 6, 12 luni, 1 an, arată o rată de vindecare mai ridicată în cazul retratamentelor chirurgicale în comparație cu cele endodontice ce se explică prin dinamica mai scăzută de refacere în cazul retratamentului endodontic datorată lipsei accesului direct la țesutul infectat.(fig 33)

Fig nr.33.Esec al tratamentului endodontic cu indicatie de rezectie apicala;obturatie cu MTA;radiografie dupa un an-vindecare completa

În consecință,multe cazuri care in trecut erau candidate certe ale retratamentului chirurgical se pot rezolva cu succes pe cale endodontică. De asemenea, trebuie apreciat și riscul pierderii unei coroane de ceramică raportat la riscul eșecului tratamentului chirurgical și mai ales a accidentelor și complicațiilor ce pot apărea, (parestezia în regiunea mandibulară sau afectarea estetică consecutiv inciziilor).

Ca o concluzie, am putea susține ideea că, prezența de coroane ceramice cu sau fără dispozitive mai scurte de 5 mm nu trebuie considerate indicații pentru retratamentul chirurgical.(fig nr.34).

Fig nr.34.Dispozitiv corono-radicular care a fracturat radacina ;perforatie externa si interna a radacinii obturata cu MTA;dupa 3 ani-vindecare completa

În faza de diagnostic semnele clinice și simptomele acuzate de pacient precum și investigația radiologică sunt singurele indicii pe care le are medicul.

Experiența și abilitățile clinice ale medicului au o importanta majora în alegerea planului de tratament.

De asemenea,preferintele pacientului sunt esențiale în menținerea dintelui..Cand nu exista

motivația pacientului este indicată extracția dintelui. În condițiile în care motivația este extrem de ridicată, se recurge la retratamentul endodontic sau chirurgical. În momentul în care

apar constrângeri legate de timp sau constrângeri financiare este de preferat tratamentul chirurgical.

Molven afirma că,calitatea vindecarii postoperatorii variaza in functie de chirurgul care a efectuat interventia,tehnica chirurgicala,raspunsul tisular,materialele utilizate,sanatatea orala si sistemica a pacientului,complicatiile,timpul scurs de la momentul innterventiei si multi alti factori necontrolabili.

Odata cu introducerea tehnicilor moderne endodontice si chirurgicale,sansele de reusita a tratatmentului au crescut.

Introducerea microscoapelor ce permit optimizarea vizibilității prin magnificație și iluminarea co-axială, precum și ultrasunetele în terapia chirurgicala endodontică reprezinta o modalitate optima de tratament.Fig nr.32

Fig 32-Tratament chirurgical efectuat sub microscopul operator

.Studiile arata ca tratamentul endodontic trebuie sa-l preceada pe cel chirurgical,ambele au șanse de reușită ridicate, comparabile atunci când se evaluează cazul optim și intervențiile în sine sunt realizate cu profesionalism.

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE

1.Abou-Rass M.,Bogen G.Microorganism in closed periapical lesions,Int Endod Journal 1998;31:39-47;

2. Allen R, Newton C, Brown C, A statistical analysis of surgical and nonsurgical endodontic retreatment cases. J Endodon 15(6):261-6, 1989;

3. Anca Fratila,Cornel Boitor,Liana Stanciu,Voicu Sebesan-Edentatia partiala si tratamentul prin proteze pluridentare fixe,Sibiu 2009.

4.Andreescu Constantin-Bolile pulpei dentare.Editura Cerma Bucuresti 1996;

5. Bhuva B, Barnes JJ, Patel S. The use of limited cone beam computed tomography in the diagnosis and management of a case of perforating internal root resorption. Int Endod J 2011; in press;

6. Bucur A. și coordonatorii.: Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială Editura Med Publishing, Bucuresti, 2009;

7.Burlibașa C. și colab.: Chirurgie orala și maxilo-facială, Editura Medicală, București, 2000 8. Carr G,Microscopes in endodontics. Calif Dent Assoc J (11):55-1, 1992;

9.Cherlea V.,Tratamentul endodontic,Editura NATIONAL 2008;

10. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson, MB. A prospective clinical study of Mineral Trioxide Aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery. Int Endod J 2003;36:520-6.

11. Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler WG. Endodontic applications of cone beam volumetric tomography. J Endod 2007;33:1121-32.

12. Danin J, Stromberg T, Forsgren H, Linder LE, Ramskold LO. Clinical management of nonhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic retreatment. Oral Surgery, OralMedicine, Oral Pathology,Oral Radiology, and Endodontics 1996;82(2):213–477.

13. Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T, Francetti L,Weinstein RL. Surgical versus non-surgical endodontic re-treatment for periradicular lesions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.

14. De Chevigny C, Dao T, Basrani B, Marquis V, Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment Outcome in Endodontics: The Toronto Study—Phase 4:Initial Treatment. J Endodon 2008;34:258-63.

15. Dumitriu Horia T.: Parodontologie , Ediția a V-a, Editura Viața Medicală Românească, 2009 ;

16.Francesco Somma-Endodonzia,Principi di base,procedure operative e tecniche 2006;

17. Friedman S. The prognosis and expected outcome of apical surgery. Endod Topics 2005;11:219–62; .(Prognostic Factors for Clinical Outcomes in Endodontic Microsurgery:a Retrospective study 2011);

18. Friedman S, ed. Treatment outcome and prognosis of endodontic therapy. Oxford: Blackwell Science; 1998;

19. Gagliani MM, Gorni FG, Strohmenger L. Periapical resurgery versus periapical surgery: a 5-year longitudinal comparison. Int Endod J 2005;38:320–7. .(Prognostic Factors for Clinical Outcomes in Endodontic Microsurgery:a Retrospective study 2011)

20. Graham J.Mount,W.R.Hume.Editura ALL EDUCATIONAL 1999;Conservarea si restaurarea structurii dentare;

21. Gutmann JL, Harrison JW (1994) Surgical Endodontics. St. Louis,MO, USA: Ishiyaku EuroAmerica, Inc;

22. Halse A, Molven O, Grung B. Follow-up after periapical surgery: the value of the one-year control. Endod Dent Traumatol 1991;7:246-50.

23. J.J.Messing;C.J.R.Stock-Atlante a colori di Endodontia;

24. . Kim S, Kratchman S. Modern Endodontic Surgery Concepts and Practice: A Review. J Endodon 2006;32:601-23. (Endodontic Microsurgery 2007);

25 . Kim E, Song JS, Jung IY, Lee SJ, Kim S. Prospective clinical study evaluating endodontic microsurgery outcomes for cases with lesions of endodontic origin compared with cases with lesions of combined periodontal-endodontic origin. J Endod 2008;

26. Kvist T, Reit C. Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures. Journal of Endodontics 1999;25(12):814–7.

27.Kvist T, Reit C. Postoperative discomfort associated with surgical and nonsurgical endodontic retreatment. Endodontics and Dental Trau- matology 2000;16(2):71–4.

28. Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Grondahl K, Grondahl HG. Limited cone beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral

Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 2007;103:114-9.

29.Memet Gafar,Andrei Iliescu.Endodontie clinica si practica.Editura MEDICALA,Bucuresti 2005.

30. Molven O, Halse A, Grung B (1987) Observer strategy and the radiographic classification of healing after endodontic surgery.International Journal of Oral Surgery16, 432–9.

31.Molven O, Halse A, Grung B (1991) Surgical management of endodontic failures: indications and treatment results.International Dental Journal;41, 33–42.

32.Molven O, Halse A, Grung B (1996) Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery – radiographic findings 8–12 years after treatment. Journal of Endodontics 22, 264–8.

33. Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med 20;. (Endodontic Microsurgery 2007);

34. Nair P.,Apical periodontitis:a dynamic encounter between root canal infection and host response,Periodontology 2000; (Endodontic Microsurgery 2007;

35. Nair PNR. Non-microbial etiology: periapical cysts sustain post-treatment apical periodontitis. Endod Topics 2003: 6: 96–113

36. Naoshi Sato,DDS.,Chirurgia Parodontala,Atlas Clinic,Q-Med Publishing S.R.L 2006; 37.Paula-Silva FG, Wu MK, Leonardo MR, da Silva LA, Wesselink PR. Accuracy of periapical radiography and cone beam computed tomography scan in diagnosing apical periodontitis using histopathological findings as a gold standard. J Endod 2009;35:1009-12;

38 . Pecora G, Andreana S, Use of dental operating microscope in endodontic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 75:751-8, 1993.

39. Pecora G, Covani U, Giardino L, Rubinstein R,Valutazioni clinico-statistiche sull’uso

dello stereomicroscopio in odontoiatria. Riv Ital D Stoma 8:425-1, 1993.

40. Peter Velvart, DMD, and Christine I. Peters, DMD. Soft Tissue Management in Endodontic Surgery;

41. Rocha M.,Morreiro .,Menezes D.,Cunha M.,Carvalho C.,Bacteriological study of periapical lesion,Rev Odontal Univ San Paulo 1998;

42. Rubinstein RA, Kim S. Long-term follow-up of cases considered healed one year after apical microsurgery. J Endod. 2002; 28:378-383.

43. Rubinstein RA, New horizons in endodontic surgery, Part I: The operating microscope.Oak County (MI) Dent Review 30(12):7, 1991;

44 . Rubinstein R, Kim S. Short-term observation of the results of endodontic surgery with the use of a surgical operation microscope and Super-EBA as root-end filling material. J Endodon 1999;25:43-8.9(Endodontic Microsurgery 2007);

45 . Rud J, Andreasen JO, Möller Jensen JE (1972a) Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery.International Journal of Oral Surgery 1: 195–214.

46. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim S. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature—part 1: comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. J Endod 2010;36:1757–65. 3.

47. Sjogren U, Hagglund B, et al, Factors affecting the long-term results of endodontic treatment.J Endodon 16(10):498-504, 1990;

48. Song M, Shin S-J, Kim E. Outcomes of endodontic micro-resurgery: a prospective

clinical study. J Endod 2011;37:316–20.(Prognostic Factors for Clinical Outcomes in Endodontic Microsurgery:a Retrospective study 2011);

49. Timoșca Gh., Burlibașa C.: Chirurgie buco-maxilo-facială, Chișinău 1992

50 . Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique. J Endodon

2006;32:412-6.

51. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR,The sealing ability of a Mineral Trioxide Aggregate as a retrograde root filling material. J Endodon;19:591-5, 1993.

52. Vâlceanu Anca,Estetica in Medicina Dentara,Brumar 2004;

53. Von Arx T, Penarrocha M, Jensen S. Prognostic factors in apical surgery with rootend

filling: a meta-analysis. J Endod 2010;36:957–73. .(Prognostic Factors for Clinical Outcomes in Endodontic Microsurgery:a Retrospective study 2011; 33.

54. World Health Organisation. Application of the International-Classification of Diseases to dentistry and stomatology,3rd edn. Geneva: WHO, 1995: 66–67.