REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECșIOASE V OLUMUL XIV, N R. 4, A N 2011 211REFERATE GENERALE8 [607836]

REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECșIOASE – V OLUMUL XIV, N R. 4, A N 2011 211REFERATE GENERALE8
TENDIN ȚE ACTUALE ÎN TRATAMENTUL
INFECȚIEI CU HELICOBACTER PYLORI
Current trends in the treatment of Helicobacter pylori infection
Dr. Maria-Gianina Arsene1,2, Dr. Claudia Dumitrescu2, Dr. Gabriela Sp ălățelu2,
Dr. Sanda Orban2
1Spitalul de Boli Infec țioase și Tropicale „Dr. Victor Babe ș“, Bucure ști
2Clinica Gral Medical Colentina, Bucure ști
REZUMAT
De la descoperirea bacteriei Helicobacter pylori, diagnosticul și tratamentul bolilor gastroduodenale s-a
modi fi cat semni fi cativ. Ulcerul peptic este considerat acum, în general, o boal ă infecțioasă, eliminarea
agentului cauzal vindecând boala. Rolul infec ției cu Helicobacter pylori în apari ția cancerului este recunoscut,
iar rolul lui în apari ția altor boli ale tractului digestiv superior este în curs de evaluare. Progrese notabile s-au
făcut în ultimii ani în studierea patogeniei acestei infec ții și în perfec ționarea terapiei antimicrobiene. În acest
articol încerc ăm să descriem actualit ăți în terapie corelând experien țele noastre și studii ale altor colegi
clinicieni.
Key words: Helicobacter pylori, eradicare, rezisten ță, Levo fl oxacină
ABSTRACT
Since the discovery of Helicobacter pylori, the diagnose and the treatment of gastro-duodenal diseases has
signi fi cantly changed. The peptic ulcer is considered now mostly an infectious disease, elimination of the
causal agent curing the disease. The role of the infection with Helicobacter pylori in gastric neoplasm is admitted, and its role in producing other illnesses of superior digestive tract is being evaluated. Notable progress has been made during the last years in studying the pathogeny of this infection and in perfecting of the antimicrobial therapy. In this article, we are trying to present news in the therapy, combining our experiences with those of other fellow clinicians.
Key words: Helicobacter pylori, eradication, resistance, Levo fl oxacin
Adresă de coresponden ță:
Dr. Maria Gianina Arsene, Spitalul Clinic de Boli Infec țioase și Tropicale „Dr. V. Babe ș“, Șos. Mihai Bravu Nr. 281, Sector 3, Bucure ști
e-mail: [anonimizat]
Helicobacter pylori este o bacterie capabil ă să
infecteze mucoasa gastric ă și duodenal ă, cu de-
numirea derivat ă din structura sub form ă de helix,
structură care se pare c ă este responsabil ă de capa-
citatea de infectare și de adaptabilitatea la condi țiile
particulare de mediu puternic acid (1).
Infecția cu Helicobacter Pylori (Hp) se do-
bândește prin ingestia bacteriei, calea de transmitere
fi ind fecal-oral ă sau prin intermediul apei conta-
minate și în direct ă legătură cu anumite condi ții socio-economice, prevalen ța fi ind mai crescut ă în
țările în curs de dezvoltare, unde se ridic ă până la
80% la adul ții de vârst ă medie, fa ță de un procent
de 20-50% în țările dezvoltate (2).
Eliminarea spontan ă a fost citat ă doar în cazul
copiilor, posibil în contextul administr ării de anti-
biotice pentru alte afec țiuni; la adul ți, infecția este
cronică și sterilizarea tubului digestiv supe rior se
face doar cu terapie speci fi că, în combina ții de cel
puțin 2 antibiotice în asociere cu antiacid, pentru
prevenirea apari ției de tulpini rezistente și pentru
siguranța eradicării infecției (3).

REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECșIOASE – V OLUMUL XIV, N R. 4, A N 2011 212
Figura 1. Helicobacter Pylori (Hp)
Infecția cu Helicobacter pylori este asociat ă
frecvent cu apari ția de gastrit ă antrală, ulcer gastric
și duodenal și crește riscul de atro fi e gastri-
că, metaplazie intestinal ă, carcinom gastric, limfom
MALT (4). De re ținut că doar 15-20% dintre in-
fectați fac boala gastric ă, dar 75% din bolnavii cu
ulcer gastric sau duodenal au Helicobacter pylori. Im plicarea în patogeneza unor boli extragastrice pre cum ateroscleroza sau unele boli de piele este controversat ă și slab documentat ă (5).
Eradicarea infec ției îmbun ătățește marcant evo-
luția clinică a pacien ților cu ulcer gastric sau duo-
denal, previne rec ăderile, scade riscul de apari ție a
limfoamelor MALT și induce regresia limfoamelor
deja apărute, scade riscul de carcinom gastric la
pacienții cu boala de re fl ux gastroesofagian și pre-
vine recăderile dup ă rezecția endoscopic ă a can-
cerului gastric precoce (6).
TESTELE DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul se face prin metode non-invazive
și invazive.
Metodele non-invazive includ testele serologice,
testul respirator cu uree și detectarea antigenului în
materiile fecale.
Testele serologice sunt folosite pentru diagnos-
ticarea ini țială a infecției, prin identi fi carea anti-
corpilor IgG anti-Hp din sânge, prin metoda ELISA, fi ind ieftine și folosite pe scar ă largă. Anticorpii
persistă însă în sânge și după eradicarea infec ției o
perioadă mai lung ă, în jur de 18 luni, de aceea re-
petarea serologiei nu este indicat ă în veri fi carea
efi cienței terapiei.
Testul respirator cu uree m ăsoară activitatea
ureazei bacteriene prin decelarea dioxidului de car-bon radioactiv eliminat în aerul expirat dup ă inges-
tia de uree per os marcat ă radioactiv cu 13/14C,
fi ind indicat pentru diagnosticul ini țial al infec ției,
dar și în urm ărirea posttratament a pacien ților
pentru detectarea rec ăderilor sau e șecului terapeutic
(7).
Detecția antigenului Hp din materii fecale este,
de asemenea, folosit ă ca test de diagnostic, fi ind recomandat ă în special copiilor, datorit ă efectuării
facile. Aceast ă metodă
poate fi folosită și în con-
trolul terapiei, cu repetarea testului la minimum 6 săptămâni de la terminarea tratamentului.
În caz de rec ădere, rezisten ța presupus ă sau
dovedită la terapiile uzuale și la pacien ții în vârsta
de peste 50 ani cu simptome digestive sugestive de afecțiuni importante: hemoragie digestiv ă, anemie,
pierdere în greutate, se recomand ă drept prim ă ale-
gere endoscopia digestiv ă superioar ă, cu recoltare
de biopsii și ulterior culturi de Hp cu efectuare de
antibiogram ă.
Alte metode de diagnostic, utile pentru con fi r-
marea cazurilor echivoce prin alte metode și eva-
luare posttratament, sunt testele moleculare pentru detecția ADN-ului Hp din diverse materiale bio-
logice, prin PCR din fragmente bioptice, saliv ă, suc
gastric, materii fecale (3).
INDICAȚII DE TRATAMENT
Eradicarea Hp se recomand ă la:
pacienții cu ulcer gastric sau duodenal, in- •
clusiv cei cu ulcer complicat;pacienții cu limfom MALT; •
după rezecția cancerului gastric; •
bolnavii cu rude de gradul 1 cu cancer gas-•
tric;la cererea pacientului.•
Eradicarea este avizat ă, dar nu obligatorie, la
bolnavii cu dispepsie func țională; bolnavii cu boala
de re fl ux gastroesofagian; pacien ții care necesit ă
tratament de lung ă durată cu antiin fl amatorii neste-
roidiene (3).
TRATAMENTUL INFECTIEI CU H. PYLORI –
TENDINȚE ACTUALE
Scopul tratamentului este eradicarea infec ției cu
minimum de efecte adverse medicamentoase și
scă derea select ării de tulpini bacteriene rezistente.
Deoarece aciditatea gastric ă infl uențează efi cien-
ța anumitor agen ți antimicrobieni activi pe Hp, an-
tibioticele se asociaz ă cu inhibitori ai pompei de
protoni, blocan ții de receptori H2 sau cu ranitidina
bismut citrat.
Cei mai importan ți agenți antimicrobieni utiliza ți
sunt amoxicilina, claritromicina, metronidazolul și,
în măsură mai mică, tetraciclina și bismutul.
Schemele duble, triple sau cvadruple de terapie,
cu combina ții între antibioticele de mai sus și un
antiacid, se prescriau pe perioad ă de 7-10 zile. Când
rezistența la antibiotice a ap ărut, în special la cla-
ritromicin ă, durata terapiei a fost m ărită, ajungând

REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECșIOASE – V OLUMUL XIV, N R. 4, A N 2011 213
la 10-14 zile și au fost introduse noi preparate an-
timicrobiene în tratament.
În perioada 01.01.2010 – 30.06.2011, în clinica
Gral Medical Colentina au fost testa ți pentru Hp
prin metoda serologic ă un număr de 59 de pacien ți,
la recomandarea medicului de familie, to ți având
simptome de gastrit ă cronică sau ulcer peptic, dintre
aceștia 11 (18,64%) având rezultate negative, restul
de 48 (81,35%) rezultate pozitive pentru infec ția cu
Helicobacter pylori.
Pentru cei 48 de pacien ți cu rezultat pozitiv, re-
partiția pe sexe a fost urm ătoarea: 27 de b ărbați și 21
de femei, cu vârstele cuprinse între 24 și 66 de ani.
Recomand ările de tratament au fost urm ătoarele:
23 de pacien ți au primit tratament cu Amoxicilin ă 1 g
x 2/zi în asociere cu Claritromicin ă 500 mg x 2/zi și
antiacid timp de 14 zile, 21 de pacien ți au primit
aceeași schemă de tratament timp de 10 zile, iar 4
pacienți au primit Amoxicilin ă + Acid clavulanic
1 g x 2/zi plus Claritromicin ă 500 mg x 2/zi și un
antiacid timp de 10 zile. Reparti ția pacien ților în
funcție de durata tratamentului a fost asem ănătoare:
23 (47,9%) au primit tratament 14 zile, restul de 25 (52,08%) primind terapie 10 zile.
Controlul s-a f ăcut prin efectuarea Ag Hp din
materii fecale la 6 s ăptămâni de la terminarea tra-
tamentului, prezentându-se doar 29 de pacien ți din
totalul de 59. La ace știa s-au constatat 4 e șecuri te-
rapeutice din grupa pacien ților care au primit tra-
tament cu Amoxicilin ă, Claritromicin ă și antiacid
timp de 10 zile. Cei 4 pacien ți cu eșec terapeutic au
primit ulterior tratament secven țial cu Amoxicilin ă
plus Claritromicin ă și antiacid timp de 14 zile. Dup ă
terminarea tratamentului, nici unul dintre pa cien ți
nu a mai prezentat simptome de boal ă ul ceroasă sau
gastrită. Terapia secven țială, cu administrarea an-
tibio ticelor la ore diferite s-a dovedit, conform stu-diilor, mai e fi cientă decât terapia standard cu admi-
nis trarea antibioticelor simultan ă. Efi cacitatea a
fost dovedit ă în special pentru eradicarea tulpinilor
rezistente la Claritromicin ă, 89% rata de succes
față de 29% rata de succes în tripla terapie standard
(Ann Intern Med 2007; 146:556-563). Studiul nu a
arătat diferen țe ale reac țiilor adverse semni fi cativ
statistic. Com pli an ța la terapia secven țială a pacien-
ților poate fi însă mai scăzută, mai ales pentru per-
soanele active, cu serviciu, 4 prize de tratament pe zi fi ind mai di
fi cil de administrat fa ță de cele 2 prize
din terapia stan dard.
Alte alternative în terapia rec ăderilor sunt tripla
asociere între Levo fl oxacină, Amoxicilin ă și anti-
acid sau cvadrupla asociere între Tetraciclin ă, Me-
tro ni dazol, s ăruri de bismut și antiacid. Într-un stu-
diu comparativ (8), pacien ții cu recădere după tripla terapie cu Claritromicin ă, Amoxicilin ă și Ra be-
prazole au fost distribui ți randomizat în 4 grupe de
câte 70 de pacien ți, care au primit urm ă toarele aso-
cieri terapeutice:
Levo fl oxacină 500 mg + Amoxicilin ă 1g x 2/ •
zi + Rabeprazole 20 mg x 2/zi, 10 zile (LAR)Levofl oxacină 500 mg + Tinidazol 500 mg x 2/ •
zi + Rabeprazole 20 mg x 2/zi, 10 zile (LTR)Tetraciclin ă 500 mg x 4/zi + Metronidazol •
500 mg x 4/zi + s ăruri de bismut 120 mg x 4/
zi + Rabeprazol 20 mg x 2/zi, 7 zile (7TMSR)Tetraciclin ă 500 mg x 4/zi + Metronidazol •
500 mg x 4/zi + s ăruri de bismut 120 mg x 4/
zi + Rabeprazole 20 mg x 2/zi, 14 zile (14 TMSR)Hp status și reacțiile adverse au fost reevaluate •
la 6 săptămâni. Eradicarea pe grupuri a fost:
94% LAR, 90% LTR, 63% 7TMBR, 69% 14TMBR.
Autorii studiului au concluzionat c ă terapia cu
Levo fl oxacină 10 zile este mai bun ă decât terapia
standard 14 zile în rec ăderile infec
ției cu Hp.
Levo fl oxacina poate îns ă fi administrat ă ca
terapie de prim ă intenție, la naivi. Într-un studiu
efectuat in SUA, la Universitatea Columbia, în nov. 2009, pe un lot de 135 de pacien ți cu gastrit ă cu
Helicobacter pylori, naivi, s-a încercat determinarea perioadei optime de tratament cu Levo fl oxacină.
Pacienții au fost împ ărțiți în 3 grupe de câte 45
de persoane, care au primit urm ătoarele scheme de
tratament:
Levo fl oxacină + Omeprazol + Nitrazamid ă + 1.
Doxiciclin ă (LOAD), 10 zile
LOAD 7 zile2.
Lansoprazol + Amoxicilin ă + Claritromicin ă 3.
(LAC), 10 zile
Eradicarea a fost de 95,23% pentru cei care au
primit 10 zile schema LOAD, procent asem ănător:
95,34% pentru cei care au primit aceea și terapie 7
zile și doar 80,95% pentru cei care au primit schema
LAC 10 zile. Autorii studiului recomand ă trata-
mentul cu Levo fl oxacină de durată de 7 zile, necon-
siderând necesar ă o durată mai mare a terapiei.
De asemenea, Levo fl oxacina a fost folosit ă și în
terapia de salvare, la pacien ți care anterior primiser ă
2 scheme terapeutice cu e șec repetat, ini
țial aso-
cierea Claritromicin ă, Amoxicilin ă și antiacid, apoi
Tetraciclin ă, Bismut, Metronidazol și antiacid. Stu-
diul a comparat e fi ciența Levo fl oxacinei cu Rifabu-
tina, eradicarea fi ind de 81% în cazul lotului care a
primit Levo fl oxacină, față de 45% în lotul cu Rifa-
butină (9).
Cu rol adjuvant în terapia anti-Helicobacter
Pylori se recomand ă probioticele, care protejeaz ă și
fl ora tubului digestiv. La persoanele predispuse la

REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECșIOASE – V OLUMUL XIV, N R. 4, A N 2011 214
dis microbism intestinal sau la care, în timpul tera-
piei, se observ ă semne de dismi crobism (stomatit ă
micotică, diaree etc.) este necesar tratament anti-
micotic.
CONCLUZII
Modi fi carea în timp a sensibilit ății unei bacterii
depinde de presiunea exercitat ă asupra tulpinilor
bacteriei respective de c ătre antibioticele folosite;
cu cât mai larg folosit este un antibiotic, cu atât mai mult ne putem a ștepta ca la acesta s ă apară, la un
moment dat, rezisten ța. Puține sunt cazurile când,
de-a lungul timpului, în ciuda folosirii preponde-rente a unui antibiotic pentru eradicarea unui mi-crob, acesta s ă-și păstreze sensibilitatea la antibio-
ticul respectiv, cum este cazul streptococului care și-a păstrat sensibilitatea la penicilin ă.
În cazul Hp, de la început, datorit ă particu la-
rităților bacteriei și difi cultăților de eradicare, s-au
folosit scheme de tratament complexe, cu asocieri între antibiotice și antiacide. Vaccinarea pro fi lactică
și terapeutic ă s-a dovedit e fi cientă la animale, dar
imunizarea la om a ramas di fi cilă, în parte deoarece
imunologia stomacului este pu țin cunoscut ă (2).
Astăzi, locul Claritromicinei începe s ă fi e luat de
Levo fl oxacină, iar durata tratamentului tinde s ă crească, în funcție de asocierea aleas ă, de la 7-10
zile, la 10-14 zile. R ămâne îns ă de cântărit cu
atenție cine trebuie testat și cine necesit ă tratament
pentru infec ția cu Hp.
Frecvent, p ărinții copiilor cu tulbur ări digestive
nespeci fi ce solicit ă testarea pentru Hp, pentru
tratament în caz de pozitivare, iar adul ții contacți ai
unor apropia ți cu infec ție Hp simptomatic ă vor
să-și cunoasc ă statusul Hp chiar dac ă nu au simp-
tome de boal ă digestivă și să trateze infec ția dacă
aceasta este prezent ă.
Studii au demonstrat c ă infecția cu Hp poate
proteja împotriva apari ției astmului bron șic alergic și
probabil și a altor tipuri de alergii (2), într-o so cie tate
în care bolile alergice sunt tot mai frec vente.
Rol în cre șterea num ărului de alergii și al bolilor
autoimune se suspecteaz ă că îl are și vaccinarea
excesivă a copiilor. Organismul nu este înv ățat cum
să lupte și ulterior î și îndreapt ă această luptă contra
lui însuși, cu apari ția de alergii sau declan șarea de
boli autoimune. De aceea nu trebuie s ă încercăm să
distrugem cu orice pre ț fi ecare patogen, ci s ă cân-
tărim dacă este neaparat necesar ă eradicarea. Me-
dicul de familie și specialistul infec ționist sau
gastroenterolog trebuie ca, în fi ecare caz de infec ție
cu Hp, să trateze pacientul și nu boala în sine.
Suerbaum S., Mchetti P.1. – Helicobacter pylory Infection, New Engl. J.
Med. , vol.347:1175-1186, oct 10, 2002, nr. 15
Feldman R.A.2. – Epidemiologic observations and open questions about
disease and infection caused by Helicobacter pylori. In: Achtman M,
Suerbaum S (eds) – Helicobacter pylori: molecular and cellular biology. Wymondham, UK: Horizon Scienti fi c Press, 2001:29-51
Angela Sopa, Camelia Diaconu, Alice B ălăceanu 3. – Considera ții
asupra rolului infec ției cu Helicobacter pylori în patologia digestiv ă,
Medicina Modern ă, 2005
Parsonnet J., Friedman G.D., Vandersteen D.P., et al.4. – Helicobacter
pylori infection and the risc of carcinoma. New Engl. J. Med. 1991;
325:1127-1131Gheorghe Liana, Gheorghe C.5. – Vademecum în gastroenterologie,
partea I, pag. 64-70, Ed. Nemira, 2002Rupnow M.F., Shachter R.D., Owens D.K., Parsonnet J.6. – A dynamic
transmission model for predicting trends in Helicobacter pylori and
associated diseases in the United States. Emerg. Infect. Dis. 2000;
6:228-237
Mobley H.T.L.7. – Helicobacter pylori urease. In: Achtman M, Suerbaum S
(eds) – Helicobacter pylori: molecular and cellular biology. Wymondham, UK, Horizon Scienti fi c Press, 2001; 155-170
Nista E.C., Candelli M., Cremonini F., et al.8. – Levo fl oxacin-based triple
therapy vs. quadruple therapy in second-line HP treatment: a randomized trial. Internal Medicine Department, Catholic University, Rome, Italy. Aliment Protocol Ther. 2003 Sep 15; 18(6):623-33
J.P. Gisbert, J.L. Gisbert, S. Marco, R. Moreno-Otero, J.M.9. Pajeras –
Third Line Rescue Therapy Levo fl oxacin vs. Rifabutin. Alimentary
Pharmacology & Therapeutics. 2006; 24(10):1469-1474BIBLIOGRAFIE