Revista Medical Å RoMânÅ V oluMul lXV, N R. 2, An 201895Probleme de cercetareREFERATE GENERALE [628848]

Revista Medical Å RoMânÅ – V oluMul lXV, N R. 2, An 201895Probleme de cercetareREFERATE GENERALE
Particularități anatomo-funcționale ale
nervului cubital: Premize Pentru recuPerarea
Post sindrom comPresiv
Anatomo-functional features of the cubital nerve: Premises for post compressive
syndrome rehabilitation
drd. dr. simona andreea vetu, Prof. dr. Gabriel iacob, Șef lucr. dr. mariana constantinovici,
Prof. dr. sarah adriana nica
Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“, București
Autor corespondență:
Șef Lucr. Dr. Mariana Constantinovici, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“, Str. Dionisie Lupu nr. 37, BucureștiE-mail: [anonimizat]
Introducere. Derivat din fasciculul medial al plexului brahial, nervul ulnar prezintă, din punct de vedere topo –
grafic și clinico-funcțional, ca zone de vulnerabilitate crescută, zona olecraniană și eminența hipotenară, în canalul Guyon. În ciuda frecvenței, leziunile de nerv ulnar, afectând realizarea penselor și mișcările de finețe ale mâinii, rămân totuși o problemă de diagnostic și recuperare.Obiective. În această lucrare ne-am propus să evidențiem importanța evaluării clinico-funcționale a leziuni
–
lor compresive de nerv ulnar și eficacitatea intervenției precoce a programului de recuperare (context inter –
disciplinar), precum și rolul ortezării. Material și metode. Analiza literaturii biomedicale privind leziunile nervului ulnar. Au fost analizate studii și
cercetări din ultimii zece ani publicate în bazele de date PubMed, Google Scholar, Medscape și Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (ACRM). Discuții. În neuropatia ulnară din sindromul de tunel ulnar, ortezarea se face cu cotul la 30°-70° flexie și pumnul în poziție neutră, iar în sindromul de canal Guyon, cu imobilizarea pumnului în poziție neutră, dege
–
tele fiind lăsate libere.
Cuvinte cheie: sindrom de tunel ulnar, neuropatie ulnară, ortezare, canalul Guyon
aBStRaCt
Introduction. Derived from the medial cord of the brachial plexus, the ulnar nerve presents several areas of increased vulnerability from the topographic and clinical point of view: the olecranian area and hypotenar eminence in the Guyon canal. Despite the frequency of ulnar nerve injuries, affecting pinch and grip perfor
–
mance and the fine movements of the hand, diagnosis and rehabilitation are stil a chalenge. Objectives. Our work intends to make an update on the importance of the clinical and functional evaluation in ulnar nerve entrapment in different areas and also to highlight the effectiveness of early intervention of the rehabilitation program (in interdisciplinary context) and the role of orthosis in the management of ulnar nerve injury functional consequences.Materials and methods. Analysis of biomedical literature related to ulnar nerve injuries. Medical studies
from the last ten years were searched in the PubMed, Google Scholar, Medscape, and Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (ACRM) databases.Discussion. Orthosis in ulnar tunnel syndrome are applied with the elbow at 30°-70° flexion and the wrist in neutral position. In Guyon canal syndrome orthoses are applied with the immobilisation of the wrist in neutral position and with the fingers left free.
Keywords: ulnar tunnel syndrome, ulnar neuropathy, splints, Guyon′s canal
IntRODuCERE
În lipsa unor situații posttraumatice evidente,
neuropatia ulnară, sub acțiunea unor microtrauma -tisme și a unor factori metabolici sau particularități de circulație, se manifestă ca urmare a compresiei și tensiunii nervilor în flexie prelungită. De-a lun
–
gul traseului său, nervul ulnar poate fi comprimat la

Revista Medical Å RoMânÅ – V oluMul lXV, N R. 2, An 201896
nivelul cotului, în șanțul olecranian, fiind a doua
neuropatie după sindromul de tunel carpian, sau la nivelul pumnului, în canalul Guyon, aceasta fiind una dintre neuropatiile rare (3,12).
Sindromul de tunel cubital în șanțul olecranian
se manifestă ca urmare a compresiei și tensiunii nervului la flexia prelungită a cotului. Studiile epi
–
demiologice au arătat frecvența mai mare legată de vârstă (întâlnit la persoanele cu vârste peste 50 de ani), sex (de două ori mai comun la bărbați decât la femei, din cauza tuberculului coronoid, care este de 1,5 ori mai larg, iar țesutul adipos este redus) și
anumite activități ocupaționale care presupun fle
–
xia repetitivă a cotului. Sindromul de canal Guyon
apare din cauza traumei frecvente la nivelul pum –
nului, fiind frecvent întâlnit la cicliști, din cauza presiunii pe ghidon (1,7,8,11,15).
La examenul clinic, se impune identificarea zo
–
nelor și punctelor dureroase. Locurile cele mai frecvente cu risc de compresie sunt: ligamentul Os
–
borne, în tunelul cubital, arcada Struthers (la acest nivel, compresia nervului ulnar poate apărea după transpoziția de nerv), septul intermuscular medial, epicondilul medial, aponevroza mușchiului flexor pronator, afectare rară a mușchiul anconeu, capul medial al tricepsului și cele două capete ale muș
–
chiului flexor superficial al degetelor (9,17).
Tunelul cubital de la nivel olecranian este un tu –
nel fibro-osos, eliptic, cu următoarele margini: marginea laterală, reprezentată de capsula articula
–
ră a cotului, procesul olecranian și partea posterioa –
ră a ligamentului colateral medial; marginea medi –
ală, reprezentată de capul ulnar și capul humeral al mușchiului flexor ulnar al carpului; anterior de epi
–
condilul medial este planșeul tunelului cubital, de –
scris de Siemionov et al. în 2007 și reprezentat de o bandă fibroasă numită ligamentul arcuat al lui Os
–
borne. Ligamentul arcuat se întinde de la epicondi –
lul medial până la procesul olecranian de partea medială și poate degenera, îngroașându-se și dez
–
voltând criza de spațiu, cu sau fără semne de com –
presie cubitală (19).
Canalul Guyon este un compartiment fibro-
osos, localizat de partea ulnară a pumnului și ține de la pisiform până la cârligul osului hamat, fiind alcătuit din: planșeu, reprezentat de ligamentul pal
–
mar carpian, podeaua, reprezentată de ligamentul carpian transvers, marginea lateral, reprezentată de cârligul hamatului, iar marginea medială este repre
–
zentată de osul pisiform și ligamentul pisohamat. La nivelul canalului Guyon, sunt trei zone vulnera
–
bile: zona unu, care conține trunchiul ulnar, ce poa –
te fi lezat înainte de a se împărți în ramul profund motor și superficial sensorial, dând simptome mo
-torii și senzoriale; zona doi, cea mai comună, ce corespunde ramurii motorii terminale profunde, producând simptome motorii; și zona trei, care con
–
ține ramul terminal senzorial responsabil de simp –
tomele senzoriale (8,14).
mEtODE
Prin această lucrare ne-am propus o actualizare
a datelor din literatură care analizează tabloul clini –
co-funcțional al neuropatiilor compresive de nerv ulnar și valorificarea informațiilor actuale din stu
–
diile care prezintă diferite metodologii și programe de recuperare, insistând asupra locului și rolului terapiei ocupaționale și al utilizării ortezelor de tip static sau dinamic în leziunile de nerv ulnar de la nivelul cotului și pumnului. Am căutat informații privind recuperarea nervului ulnar în baza de date PubMed, Google Scholar, Medscape și Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (ACRM). Cuvintele cheie pentru căutare au fost: ulnar tunnel
syndrome, ulnar neuropathy, splint, Guyon′s canal.
Discuții
sindromul de tunel cubital
Sindromul de tunel cubital se poate produce în
contextul bolilor sistemice (diabet zaharat), post –
traumatic (fracturi sau dislocații la nivelul epicon –
dilului medial), sau din cauza altor surse externe care pot comprima nervul ulnar în șanțul olecrani
–
an, prin compresiuni pe suprafețe dure sau pe fon –
dul unor activități profesionale care implică flexia repetitivă a cotului (dulgheri, artiști, muzicieni). Simptomele din neuropatia cubitală pot fi accentu
–
ate de poziția mâinii din timpul somnului, atunci când pacientul doarme cu mâna în poziție de flexie, sau în decubit ventral, cu mâna în planul patului sau din cauza utilizării prelungite a telefonului mo
–
bil (4,2,6).
Într-un studiu privind incidența sindromului de
tunel cubital, realizat de Mondelli et al. în Siena (Italia), în perioada 1995-1999, s-a raportat o inci
–
dență de 25 de cazuri la 100.000 de persoane/an. Într-un studiu similar, realizat în perioada 2006-2012, Daniel A. Osei et al. au raportat o incidență globală de 30/100.000 de persoane/an (7).
S-a demonstrat că neuropatia nervului ulnar
apare atunci când cotul este în flexie prelungită, statică sau repetată, ducând la creșterea presiunii extra- și intraneurale, în interiorul canalului cubital. Când cotul este în flexie de 40°-50°, presiunea intra și cea extraneurală au valori mult mai scăzute decât

Revista Medical Å RoMânÅ – V oluMul lXV, N R. 2, An 201897
atunci când cotul este în extensie sau în flexie ma –
ximă (4).
Gelberman raportează că presiunea foarte mare
pe nervul cubital apare atunci când cotul se găsește
în poziția de flexie mai mare de 100-110ș. Studiile au arătat că presiunea la nivelul nervului cubital crește atunci când apare o tracțiune pe nerv conco
–
mitent cu abducția umărului, iar extensia pumnului, pronația și deviația radială sunt poziții care cresc tensiunea pe nerv (6).
Din punct de vedere motor, pacientul va prezen
–
ta scăderea forței pe musculatura intrinsecă a mâi –
nii (mușchii lumbricali mediali și mușchii intero –
soși palmari și dorsali) și rar va prezenta durere. În leziunile avansate, pot apărea atrofia musculară și hipotonia progresivă, care determină deformări ale mâinii, cum ar fi semnul Duchenne și semnul War
–
tenburg (când pacientul ține degetul mic în abduc –
ție, indicând slăbiciune pe interososul palmar, care realizează adducția) (6,17).
În cazuri severe, la deschiderea mâinii se va pro
–
duce „gheara ulnară“, care constă în hiperextensia articulațiilor metacarpofalangiene și flexia articula
–
țiilor interfalangiene. Această poziție nu trebuie să fie confundată cu semnul benedictian, care apare în neuropatia mediană și se observă la strângerea pumnului și a mâinii (9).
Pacientul nu va reuși să prindă obiecte mari, din
cauza dezechilibrului dintre musculatura extrinsecă și cea intrinsecă a mâinii, ducând la aplatizarea ar
–
cului normal al mâinii și nu va reuși să cânte la pian sau să tasteze, din cauza afectării abducției și adducției degetelor (6).
Afectarea nervului cubital la nivelul cotului dez
–
voltă durere prin mecanism neuropat, dar și prin mecanisme nociceptive, cu implicarea mușchilor și a articulațiilor. Manifestările pot fi localizate la în
–
ceput la nivelul cotului, apoi se pot extinde pe par –
tea medială a antebrațului, pumnului și degetului cinci, cu iradiere difuză, distală, la nivelul brațului (6,10).
În sindromul de tunel cubital, atrofia este de pa
–
tru ori mai frecventă decât în sindromul de tunel carpian, iar afectarea musculară este identificată în 82% dintre cazuri. Acești pacienți vor avea un pro
–
gnostic slab de recuperare, tratamentul chirurgical fiind recomandat înaintea instalării atrofiei. Într-un studiu realizat de Matthew et al. pe 146 de pacienți cu neuropatie ulnară, s-a raportat că atrofia muscu
–
lară apare mult mai des la bărbați decat la femei. Studz et al. au studiat un grup de adolescenți cu neuropatie ulnară pe care s-a aplicat tratament non chirurgical timp de 7 luni, observându-se apoi apa
–
riția atrofiei în acest lot (13). În sindromul de tunel cubital, ortezarea este in –
dicată la pacienții cu simptome ușoare sau medii și are ca obiective atenuarea simptomelor, prevenirea și corectarea compresiei nervului cubital, preveni
–
rea deviațiilor și a deformărilor. Ortezele pot fi de diferite tipuri, de la cele căptușite până la cele rigi
–
de (4).
Conform recomandărilor din literatură, pentru
sindromul de tunel cubital ortezarea este indicată pentru posturarea cotului în poziție de flexie de 30°-70°, cu antebrațul și pumnul în poziție neutră și degetele lăsate libere. Dacă tunelul cubital este sen
–
sibil la compresia externă, cum ar fi contactul cu salteaua, este indicată o orteză de noapte căptușită sau orteza Heelbo. O soluție mai economică pentru imobilizarea cotului este utilizarea unui suport de material moale (prosop) necompresiv, așezat în ju
–
rul cotului și fixat cu o bandă. Un studiu din 2006 a arătat că prin utilizarea prosopului a fost ameliorată simptomatologia din sindromul de tunel cubital (6).
Orteza corectivă este indicată pentru prevenirea
„ghearei“ ulnare, specifică leziunii de nerv cubital și constă în blocarea articulației metacarpofalangi
–
ene în flexie. Aceast tip de orteză ajută la redistri –
buirea forțelor de la mușchiul extensor comun al degetelor la articulația interfalangiană, permițând astfel extensia ei completă (6).
Într-un studiu din 2001, Ochiai et al. au ajuns la
concluzia că cel mai frecvent nervul ulnar este lezat la nivelul cotului, în timp ce Werner et al., într-un studiu din 1985, au raportat că neuropatia compre
–
sivă a nervului ulnar este mai puțin severă la nive –
lul mușchiului flexor ulnar al carpului, sub apone –
vroză, și se produce din cauza contracției izo-
metrice a mușchiului (2).
Câteva studii din literatura medicală au urmărit
să evidențieze stilul de viață ca factor de accentuare a simptomelor neuropatiei ulnare. Aceste studii au făcut o asociere cu fumatul, alcoolul și indicele de masă corporală. Frost et al. au studiat stilul de viață și factorii de risc pe un lot de 546 pacienți diagnos
–
ticați cu neuropatie ulnară prin EMG și un lot de 633 de pacienți cu simptome de neuropatie ulnară, dar declarați sănătoși la testarea EMG. S-a urmărit corelația cu fumatul, IMC, alcoolul, obezitatea. S-a constatat că fumătorii au avut risc crescut de neuro
–
patie ulnară, în timp ce obezitatea și alcoolul nu au avut corelate cu neuropatia ulnară (16).
Aslihan Uzunkulaoglu et al., într-un studiu re
–
trospectiv realizat în perioada 2008–2013, pe un lot de 622 pacienți, dintre care 295 prezentau sindrom de tunel cubital (154 bărbați și 141 femei), iar 327 erau lot de control (110 bărbați și 217 femei), au evidențiat factorii de risc ai sindromului de tunel

Revista Medical Å RoMânÅ – V oluMul lXV, N R. 2, An 201898
cubital (vârsta, sexul și indicele de masă corporal).
La compararea celor două loturi, s-a demonstrat că indicele de masă corporală nu are nici o relevanță,
în timp ce riscul de incidență al bărbaților este mult
mai mare față de cel al femeilor și crește odată cu vârsta. Acest studiu este în concordanță cu cel efec
–
tuat de Richardson et al., care au cercetat corelațiile pe un lot de 112 pacienți și 104 cazuri de control (2).
Cu toate acestea, Contreras et al. au identificat
un exces de țesut adipos la femei la nivelul cotului,
considerând aceasta ca o protecție împotriva neuro
–
patiei ulnare. Un studiu care a comparat indicele de
masă corporală la femei a ajuns la concluzia că fe –
meile care au avut un indice mai mic au prezentat un risc crescut de neuropatie ulnară la nivelul cotu
–
lui (BMI≤ 22 și femei cu un BMI < 22) (10).
Numeroși autori au indicat ortezele și modifica –
rea activității în recuperarea sindromului de tunel cubital la pacienții cu simptome ușoare și modera
–
te. Shah et al. au studiat rezultatele ortezării pe un lot de 19 pacienți diagnosticați cu sindrom de canal cubital. În total au fost 25 de pacienți la care au fost utilizate ortezele de membru superior, lotul fiind urmărit pe o perioadă de trei luni. Pacienții au pre
–
zentat simptome ușoare și moderate. Pacienții au fost tratați cu orteze nocturne, asociind modificarea activității. S-au observat îmbunătățiri după trei luni, menținute și la evaluarea finală (după doi ani). Totuși, Shah atrage atenția asupra ortezelor indica
–
te nocturn, deoarece nu toate reușesc să mențină flexia. El a subliniat și faptul că în studiile realizate pe termen lung există riscul de reducere a compli
–
anței pacientului (4).
Unii autori consideră că în sindromul de tunel
cubital simptomele ușoare se rezolvă spontan, iar alții au concluzionat că la pacienții cu simptome ușoare tratamentul conservator nu este eficient. Un studiu realizat de Eisen et al. pe un lot de 22 paci
–
enți, timp de 22 de luni, cu simptome ușoare, susți –
ne faptul că simptomele ușoare se remit spontan, evidență discutabilă pe loturi mai mari (4).
Pelin Yildirim et al. au studiat 35 de pacienți di
–
agnosticați cu sindrom de tunel ulnar cu simptome ușoare sau moderate, dintre care 16 au fost femei și 15 bărbați, tratați conservator. Pacienții au fost îm
–
părțiți în două grupe, în funcție de perioada de re –
cuperare: pacienții din grupul 1 au urmat program de recuperare de 0-4 săptămâni, iar pacienții din grupul 2 au urmat un program de recuperare de 4-6 săptămâni. Cele două loturi au fost instruite să evite flexia repetată și pozițiile care accentuează simpto
–
mele și le-au fost recomandate orteze. Pelin a ra –
portat că vârsta și localizarea leziunii de nerv ulnar nu afectează perioada de recuperare, iar la 68%
dintre pacienți au dispărut simptomele în mai puțin de patru săptămâni, incidența sindromului de tunel
cubital fiind mai mare la bărbați. În decurs de doi
ani, doar 11% dintre pacienți au suferit intervenții chirurgicale (15).
sindromul de canal Guyon
Cauzele frecvente de lezare a nervului cubital în
canalul Guyon sunt: existența unui ganglion sau a altor procese expansive, inclusiv tumori (criza de spațiu), fractura cârligului osului hamat sau a altor oase carpiene, trauma repetitivă a arterei ulnare, care duce la tromboză și/sau la ocluzia arterei ulna
–
re. La acest nivel poate apărea „paralizia ciclistu –
lui“ sau „paralizia ghidonului“, prin trauma repeti –
tivă din zona hipotenară, sau sindromul de „ciocan hipotenar“, apărut prin trauma directă asupra arte
–
rei ulnare între mușchiul scurt palmar și cârligul osului hamat, la persoanele care manipulează apa
–
rate care produc vibrații pneumatice (1,18).
Bianchi și Martinoli au găsit în studiile lor că
30-40% dintre cazurile de canal Guyon sunt cauza –
te de prezența de chisturi ganglionare, iar în alte cazuri, sindromul este provocat de tromboză sau de formarea de pseudoneurinom. Anomalii musculare și hipotenare au fost raportate la 16-25% dintre pa
–
cienți (3,11).
Patterson et al. au realizat în anul 2003 un studiu
prospectiv despre incidența neuropatiei ulnare la cicliști. Au fost investigați 25 de cicliști, cu vârste
între 20 și 60 de ani, aleși la întâmplare, care au
mers 600 de km într-un tur de patru zile. 70% dintre participanți au prezentat simptome neurologice până la finalul concursului, dintre care 36% au ex
–
perimentat hipotonie musculară, 10% au prezentat reducerea sensibilității, iar 25% au prezentat ambe
–
le forme de simptome (5).
Waugh și Pellegrini raportează în studiile lor
fracturi ale cârligului hamatului, cu lezarea zonei unu, în timp ce două studii raportează frecvent le
–
zarea nervului în zona doi, 57% în primul studiu și 80% în al doilea studiu. În zona trei, cea mai frec
–
ventă cauză raportată este tromboza arterială (3).
În literatură, sunt indicate câteva studii anatomi –
ce care vorbesc de diviziunea nervului ulnar în ca –
nalul Guyon. Cele mai descrise modele anatomice au fost bifurcația și trifurcația nervului ulnar, Niitsu et al. descriind aceste patternuri ale nervului ulnar într-un studiu radiologic (20).
Într-un studiu pe cadavre realizat pe 31 de su
–
biecți, Lindsey și Watumull au găsit trifurcația ner –
vului ulnar în 6 cazuri (19%) (3).

Revista Medical Å RoMânÅ – V oluMul lXV, N R. 2, An 201899
Simptomele motorii sunt paralizia sau hipotonia
musculară la nivelul musculaturii intrinseci a mâi –
nii, ducând la apariția ghearei ulnare la nivelul de –
getelor patru și cinci, iar aderența la nivelul mâinii
va fi foarte mult diminuată. În cazuri avansate, se poate observa atrofia musculaturii în zona hipote
–
nară (8).
Diferențierea dintre compresia nervului ulnar în
canalul Guyon și compresia nervului în tunelul cu –
bital se va face prin testarea musculaturii intrinseci a mâinii și a musculaturii extrinseci de la nivelul antebrațului. Un alt semn de diferențiere a celor două sindroame este semnul palmarului scurt, a că
–
rui contracție va coincide cu abducția degetului mic, care apare în sindromul de canal Guyon, zona trei (8,3).
Tratamentul conservator constă în ortezarea
pumnului, dar și în instruirea pacientului de a evita pozițiile și mișcările repetitive care cresc presiunea în interiorul canalului Guyon. În urma studiului re
–
alizat de Hoogvliet și de grupul European Hand Guide, s-a ajuns la concluzia că ortezarea în canalul Guyon trebuie să se facă cu încheietura pumnului în poziție neutră, iar degetele trebuie lăsate libere. Orteza este recomandat a fi purtată între una și 12 săptămâni (8,11).
Pentru cicliști, sunt recomandate mănuși căptu
–
șite, antivibraționale, iar pentru cei care lucrează cu diferite instrumente vibraționale, utilizarea unor in
–
strumente ergonomice care să minimalizeze stresul mecanic la nivelul canalului Guyon (6).
Studiul European Hand Guide nu recomandă or
–
tezarea pacienților care au suferit o intervenție chi –
rurgicală la nivelul canalului Guyon, aceasta fiind limitată la pacienții care prezintă durere severă după chirurgie, dar și la cei care au tendința de a
încărca mecanic canalul (11).
COnCluzII
Concluziile în urma acestui studiu sunt:
1. Sindromul de tunel ulnar apare mai des la băr –
bați decât la femei și incidența lui crește odată cu vârsta. Este indicată ortezarea cotului în simptome
–
le ușoare sau medii, cu cotul în 30°-70° flexie, pumnul lăsat în poziție neutră și degetele libere.
2. Sindromul canalului Guyon este o neuropatie
rară, care poate apare frecvent la cicliști sau la indi
–
vizii care lucrează cu instrumente pneumatice, din cauza creșterii presiunii mecanice din canal. Este indicată ortezarea pumnului în poziție neutră, cu degetele lăsate libere.
3. În ambele cazuri, pacienții sunt educați să se
ferească de pozițiile care cresc presiunea în canal.
4. Particularitățile anatomo-funcționale trebuie
corelate cu factorii favorizanți, sex, vârstă, profe
–
sie, pentru identificarea acestora, corecția individu –
ală și educația pacientului.
5. Programul de recuperare instituit a asociat te –
rapia ocupațională și ortezarea, cei mai afectați, conform datelor din literatură, fiind cicliștii și pro
–
fesiile cu echipamente pneumatice și vibrații, ceea ce impune măsuri de protecție și evaluare periodică a simptomatologiei.
6. În cadrul programului de terapie ocupaționa
–
lă, ortezarea pentru sindroamele compresive la ni –
velul nervului ulnar în șanțul olecranian și canalul Guyon ocupă un loc principal atât în faza precoce, cât și în faza cronică.
1. Assmus H, Antoniadis G, Bischoff c. Carpal and Cubital Tunnel
and Other, Rarer Nerve Compression Syndromes, Dtsch, Arztebl Int 2015, 112: 14 – 26
2. Aslihan uzunkulaoglu, sevgi ikbali Afsar, Metin Karataș. Association Between Gender, Body Mass Index, and Ulnar Nerve Entrapment at the Elbow: a Retrospective Study, Journal Of Clinical Neurophysiology,2016, vol33, nr. 6
3. Brandon E. Earp, W. Emerson Floyd, Dexter Louie, Mark Koris, Paul Protomastro. Ulnar Nerve Entrapment at the Wrist,J Am Acad Orthop Surg 2014; 22: 699-706
4. chirag M. shah, Ryan P. calfec, Richard H Gelberman. Outcomes of Rigid Night Splinting and Activity Modification in the Treatment of Cubital Tunnel Syndrome, J Hand Surg Am., 2013, 38(6): 1125-1130
5. courtney K. Brown, Brynne stainsby, BA, Dc, Guy sovak. Guyon Canal Syndrome: Lack of management in a case of unresolved handlebar palsy, J Can Chiropr Assoc, 2014, 58(4)
6. Cynthia Cooper. Fundamentals of Hand Therapy Clinical Reasoning and Treatment Guidelines for Common Diagnoses of the Upper Extremity, 2014, Elsevier Mosby7. Daniel A. Osei, Andrew P Groves, Kerry Bommarito, Wilson Z.
Ray. Cubital Tunnel Syndrome: Incidence and Demographics in a
National Administrative Database, Neurosurgery, 2017,Vol. 80, nr. 3
8. Dmitri Aleksenko, scott c. Dulebohn. Guyon Canal Syndrome, StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls publishing: 2017
9. Gregory T. carter, Michael D. Weiss, Andrew s. Friedman, cristopher H. Allan. Diagnosis and Treatment of Work related Ulnar Neuropathy and the Elbow, Phys Med Rehabil. Clin N Am, 2015
10. Gulistan Halac, Pinar Topaleglu, saliha Demir, Mehmet Ali cikricioglu, Hasan Huseyin Karadeli. Ulnar Nerve Entrapment Neuropathy at the Elbow Relationship between the electrophysiological Findings and Neuropathic Pain, J. Phys. Ther.Sci, 2015, 27:2213 – 2216
11. Hoogvliet P., coert J.H., Frieden J. et al. How to treat Guyon′s canal syndrome? Results from the European Handguide study: A multidisciplinary treatment guideline Br. J Sports Med 2013; 47: 1063-1070
BiBLiOGRAFiE

Revista Medical Å RoMânÅ – V oluMul lXV, N R. 2, An 2018100
12. Katherine B. santosa, Kevin c. ching, Jennifer F. Waljee.
Complications of Compressive Neuropaty: Prevention and Management Strategies, Hand Clin, 2015, 31(2): 139-149
13. Matthew L. Drake, Dana T Hensley, Wei c. chen, Kenneth F taylor. Muscle Atrophy at Presentation of Cubital Tunnel Syndrome:
Demographics and Duration of Symptoms, Hand, 2017, Vol 12(I) 64 – 67.
14. Pawel Depukat, Ewa Mizia, Michal Klosinski, Miroslawa Dzikowska, Wieslawa Klimek-Piotrowska, Malgorzata Mazur, Marcin Kuniewicz, Tomasz Bonczar. Anatomy Of Guyon′s Canal – A Systematic Review, Folia Medica Cracoviensia, 2014, vol. LIV 2:

81-86
15. Pelin Yildirim, Apdullah Yildirim, Tugce Ozekli Misirlioglu, Gokhan Evcili, Ali Yavuz Karahan, Osman Hakan Gunduz. Recovery features in ulna neuropathy at the elbow, J. Phys.Ther.Sci. 27:1387-1389, 2015
16. Poul Frost, Birger Jonhsen, Anderas Fuglsang Frederriksen, susane W. svendsen. Lifestyle Risk Factors For Ulnar Neuropathy And Ulnar Neuropathy like symptoms, Muscle&Nerve, 2013, 48:507-515
17. P. Kaveh Mansuripur, Matthew E. Deren, Robin Kamal. Nerve Compression Syndromes of the Upper Extremity: Diagnosis, Treatment and Rehabilitation, Rhode Island Medical Journal, 2013
18. soo-Jung choi, Jae Hong Ahn, Dae shik Ryu, chae Hoon Kang, seung Mun Jung,Man soo Park, Dong-Rock shin. Ultrasonography
for nerve compression syndromes of the upper extremity, Ultrasonography, 2015 34:275-291
19. Veronica Macchi, cesare Tiengo, Andrea Porzionato, carla stecco, Gloria sarasin, shane Tubbs. The cubital tunnel: a radiologic and histotopographic study, J Anat. 2014, 225, 262-269
20. Zahir T. Fadel, Osama A. samargandi, David T. Tang. Variations in the Anatomical Structures of the Guyon Canal, Plastic Surgery, 2017, vol 25(2) 84 -92