Revista Literaturii

CUPRINS

Actualitatea

Scopul cercetării

Obiectivelecercetării

CAPITOLUL I. Revista Literaturii

Etioligia periodontitei apicale cronice granulante

Patogenia periodontitei apicale cronice granulante

Tabloul clinic a periodontitei cronice granulante

Diagnosticul periodontitei cronice granulante

1.5 Tratamentul conservatival periodontitei cronice granulante clinice

CAPITOLUL II. Materiale și metode de cercetare

CAPITOLUL III. Evaluarea datelor obținute

3.1 Caz clinic 1

3.2 Caz clinic 2

CONCLUZII

REZUMAT

Actualitatea temei. Periodontita cronică granulantă este inflamația parodontului apical, care se manifestă printr-o inflamație cronică a desmodonțiului cu tendința către extindere afectând zone noi și invadează spațiile medulare învecinate, transformându-le în țesut de granulație, septurile medulare se necrotizează și sunt apoi resorbite și fagocitate.

În urma cercetărilor epidemiologice și în clinică periodontitele se întâlnesc destul de des, afectând pacienții încă din copilărie. La vârsta de 12 ani periodontitele în general alcătuiesc 35-39% din totalitatea de complicații al cariei dentare, la vârsta de 18 ani 45%, la vârsta de 35-44 ani pierderea dinților din cauza periodontitelor o constituie 42%, iar la vârsta 65 ani-78%.

Este bine cunoscut faptul, că periodontita cronica apicală netratata etiopatogenetic va avansa în gradul de distrugere a țesuturilor adiacente, evoluînd de la o formă la alta, frecvent finalizîndu-se cu extracții dentare si măsuri ulterioare de prvenție terțiară – intervenții protetice sau de implantologie, ambele destul de costisitoare financiar. Consecințele locale (focare de infecție si sensibilizare generală) nu rare ori prezintă un pericol eminent de dezvoltare a endo- si miocarditei, pielonefritei, meningitei, mediastenitei, diabetului zaharat, provocînd și consecințe de ordin clinic general [6].

Periodontita cronică granulantă nu numai că micșorează rezistența nespecifică a organismului, menținând afecțiunile organelor interne, dar și poate duce la pierderea capacității de muncă, în legătură cu aceasta este o problemă socială considerabilă în momentul de față. (В. Боровский, 2003; Ю.С. Кабак, 2000; В.И. Кращук, 2003; А.К. Николишин, 2003).

Tratamentul periodontitetelor cronice granulante fie conservator, fie chirurgical, are ca scop menținerea pe arcadă a dinților, atitudine biologic conservatoare, specifică medicinii dentare moderne (De Bont, 2003). Procentajul înalt de extractii dentare în această patologie ce puteau fi salvați în urma unui tratament adecvat, ne arată importanța abordării acestei teme și determinarea unor metode optime de tratament, ce vor permite păstrarea cât mai îndelungată a integrității arcadelor dentare. Acest procentaj înalt de extracții are la baza sa mai mulți factori: cunoașterea insuficientă a particularităților periodontitei cronice granulante de către medicul terapeut, lipsa colaborării dintre pacient și medic, riscul de eșuare a tratamentului, starea generală a sănătății, extracția este o soluție mai puțin costisitoare.

Tema selectată este actuală prin existența unei categorii extinse de pacienți cu patologie cronică periapicală care poate fi tratată prin terapie endodontică conservatorie. Tratamentul conservativ este dificil de realizat, necesită un timp îndelungat, instrumentar și materiale moderne iar de multe ori apar accidente sau insuccese. Tratamentul periodontitei cronice granulante depinde în mod direct de factorii care pot favoriza semnificativ reușita tratamentului endodontic: absența infecției periapicale datorită prelucrării mecanice minuțioase și medicației intracanalare, obturația endodontică bine condensată tridimensional, restaurația coronară adecvată, utilizarea unui sistem de izolare de tip digă în timpul manoperelor. La fel și proprietățile materialelor utilizate în obturarea radiculară joacă un rol important în eficiența tratamentului conservator al periodontitelor apicale cronice. Proprietățile fizico-chimice ale sigilanților endodontici au un rol foarte important în capacitatea de închidere ermetică a sistemului canalar radicular și de a crea un mediu favorabil proceselor de vindecare periapicală [7].

Respectarea unor principii de lucru și aplicării unor tehnici adecvate ce asigură condiții favorabile proceselor de vindecare periapicală, datorită îmbunătățirii și modernizării materialelor de obturație radiculară, instrumentariul endodontic, tehnicilor de obturație, imagisticii de la radiografia dentară la radioviziografie rata succesului crește evident.

Scopul cercetărilor

Studierea etiopatogeniei, aspectelor clinice și tratamentului conservativ a periodontitei apicale cronice granulante. Pentru realizarea acestui scop au fost trasate urmatoarele obiective:

Evaluarea particularităților etiopatogenice ale periodontitei apicale cronice granulante.

Evaluarea aspectelor clinice ale periodontitei apicale cronice granulante.

Evaluarea și sistematizarea metodelor și tehnicilor moderne de tratament a periodontitei apicale cronice granulante.

CAPITOLUL I. REVISTA LITERATURII

Etiologia periodontitei apicale cronice granulante

Dupa etiologie, periodontitele cronice granulante pot fi:

Infecțioase

Traumatice

Medicamentoase

Periodontitele apicale infecțioase apar mai frecvent la patrunderea în parodonțiu a microorganismelor (streptococci-91-98%, enterococi, treponeme, stafilococul auriu, bacilul Gram pozitiv și Gram negativ, e. coli, lactobacterii, fungi levurmiformi, fusobacteriile nucleate, bacteroides, prevotella intermedia, weillonella recta, prevotela oralis, peptostreptococus species, porphyromonas gingivalis), toxinelor, produselor de degradare a pulpei și dentinei din canalul radicular sau din pungile parodontale [3].

Conform datelor E.V. Borovschi (1990) rolul important în evoluția periodontitelor apicale le revine streptococilor, printre care streptococul nehemolitic constituie 62%, viridians-26%, hemolitic-12%. Streptococii cei mai frecvenți au un bogat echipament enzimatic: streptodornaza, streptokinaza (actionează pe proteine), hialuronidaza (actionează pe acidul hialuronic) dezoxiribonucleaza, hemolizine (pe sânge), leucocidine (pe elemetele albe). Enzimele distrug țesutul periodontal și inhibă mecanismele de apărare locală de la nivelul periodonțiului apical. Bacteriile se multiplică și pătrund în spațiul periodontal, în caz de canale obturate incomplet până la apexul fizilogic, sterilizarea incompletă a canalului radicular, refularea detritusului canalar după apex. Țesuturilor periodontale apicale au rolul de barieră, impiedică propagarea infecției în profunzime.

Dupa modul de pătrundere a bacteriilor în periodonțiu, periodontitele infecțioase sunt împarțite în intradentale și extradentale. Ultimului grup îi sunt atribuite periodontitele infecțioase ce se dezvoltă ca urmare a tranziției procesului inflamator din țesuturile înconjuratoare în osteomelită, osteite, periostită, sinuzită, rinită, parodontită marginală, etc.

De asemenea, este posibilă afectarea pe cale hematogenă sau limfogenă în cadrul bolilor infecțioase acute: gripa, angina, scarlatina etc., concomitent cu periodonțiul este afectat și pulpa radiculară.

Calea intradentală de pătrundere a microorganismelor în periodonțiu are loc în urma pătrunderii lor din canalul radicular desinestătător sau cu forța, atunci cînd se efectuează manopere endodontice.  

Periodontitele apicale traumatice apar la traumarea țesuturilor periapecale de instrumente endodontice sau în procesul de împingere peste orificiul apical a materialului de obturație de canal sau pivot. Cauzele periodontitei traumatice pot fi de asemenea, o lovitură pe dinte, o cădere, mușcarea unui obiect dur. Traumatismele acute de multe ori provoacă relativ rapid iritarea periodonțiului și regenerarea lui. Dar, uneori, aceste leziuni sunt însoțite de hemoragie, dereglarea circulației sângelui în pulpă, cu necrotizarea ulterioară. Această stare nu durează o lungă perioadă de timp și este însoțită doar de o schimbare în culoare a dintelui și lipsa sensibilității la diverși excitanți. O obturație în supraocluzie sau o coroană supradimensionată, sunt adesea cauza apariției periodontitei apicale traumatice din cauza microtraumatismelor cronice [8] .

Periodontitele apicale medicamentoase pot apărea în urma introducerii substanțelor chimice puternice și medicamentoase în periodonțiu (acid arsenic, fenol, formaldehidă). Cauza periodontitei apicale poate fi și împingerea dupa apex a cementului fosfat, pastă rezorcin-formalină și zinc-eugenol, gutapercă și alte materiale de obturație. Această grupă include, de asemenea, periodontita, dezvoltată ca urmare a reacției locale imune cauzată de împingerea după apex a

antibioticelor, eugenolului, cloraminei, clorhexidinei, dimexidului, iodului, etc. [4].

1.2. Patogenia periodontitei apicale cronice granulante. Periodontita granulantă se caracterizează prin formare de țesut granular, care conține un numar mare de capilare, fibroblaste, celule plasmatice rotunde și leucocite. În perioada formării țesutului de granulație tânar, sporește cantitatea de glicogen, de mucopolizaharide neutre și acide. Substituția porțiunii apicale a periodonțiului cu țesut de granulație este însoțită de lizarea țesuturilor periapicale cu resorbția osteoblastelor nu numai din lamela compactă a alveolei, ci și cementului, iar în unile cazuri și a dentinei rădacinii dentare. Granulația proliferează în spațiul osteomedular al maxilarelor, formând fistule cu secret purulent, uneori formând un granulom subgingival sau subcutanat. Țesutul granular deseori se formează pe peretele canalului fistular și prolabează din aceasta sub formă de excrescență de consistență moale. De pe urma procesului de resorbție în alveolă în caz de periodontită cronică granulantă produsele toxice ale inflamației se absorb în sânge în cantitați mai mari decât în alte forme de inflamație cronică a periodonțiului și, prin urmare, provoacă fenomene de intoxicație generală. Însă, fiind cea mai activă formă, periodontita granulantă este și cea mai reversibilă, având un mare procent de soldări favorabile utilizînd metode nechirurgicale de tratament, deseori revine la o formă mai inofensivă – periodondita apicală cronică fibroasă [1].

1.3. Tabloul clinic al periodontitei apicale cronice granulante

Semnele clinice caracteristice pentru acestă formă de periodontită;

Acuze :

Senzații neplăcute, de apăsare, tensionare, genă, dinscomfort;

Uneori sezații de dureri ușoare la apăsare pe dinte;

Prezența unei fistule, care uneori dispare;

Eliminări purulente.

Date obiective:

Dinte modificat în culoare;

Sondarea și probele termice – indolore;

Percuția în ax – puțin sensibilă;

Gingia hiperemiată, se observă fistula activă sau mici cicatrice;

Simptomul vazoparezei este evident pozitiv (la compresarea mucoasei cu fuluarul apare la început o pată albă, care trece în una roșie-violacee);

Mărirea ganglionilor limfatici, dureroși la palpare;

EOD-negatv (120 mk).

În baza examenului radiografic (cel mai concludent).

Depistăm o imagine lacunară, întinsă cu contururi neclare, în formă de linie frântă (limbi de foc), ce delimitează focarul de distrucție [2].

A B

Fig. 1.1. Focar periapecal cu contururi neclare, în formă de linie frântă schematic (a), radiologic (b).

1.4. Diagnosticul periodontitei apicale cornice granulante

Se stabilește în baza:

Examenulului subiectiv (anamneza);

Examenul clinic – obiectiv;

Examenul radiografic retroalveolar, radiografiei panoramice, radioviziografiei și a tomografiei computerizate;

1.5. Tratamentul conservativ a periodontitei apicale cronice granulante

Tratamentul conservativ al periodontitei apicale cronice granulante este dificil de realizat, B

Fig. 1.1. Focar periapecal cu contururi neclare, în formă de linie frântă schematic (a), radiologic (b).

1.4. Diagnosticul periodontitei apicale cornice granulante

Se stabilește în baza:

Examenulului subiectiv (anamneza);

Examenul clinic – obiectiv;

Examenul radiografic retroalveolar, radiografiei panoramice, radioviziografiei și a tomografiei computerizate;

1.5. Tratamentul conservativ a periodontitei apicale cronice granulante

Tratamentul conservativ al periodontitei apicale cronice granulante este dificil de realizat, necesită un timp îndelungat, insistență, abilitate, instrumentar și materiale, iar de multe ori pot apărea accidente sau insuccese. Din această cauză unii specialiști recomandă rezecții apicale, chiuretaje, amputații radiculare, chiar și acolo unde se pot obține rezultate aplicând un tratament conservativ [9]. Tratamentul chirurgical este mai mutilant și traumatizant pentru pacient, iar utilizarea lui în cazurile care pot beneficia de tratament conservativ este contraindicată.

1. În cazul periodontitei apicale cronice granulante ce nu prezintă nici secreție persistentă pe canal, nici fistulă, concomitent tratamentului mecano-chimic foarte riguros, asociem un tratament medicamentos, care poate fi cu antibiotice sau cu antiseptice, după care obturăm canalele, dacă dintele este asimptomatic.

2. În cazul în care, în timpul tratamentului unei periodontite apicale cronice granulante, persistă secreții pe canal (din cauza țesutului de granulație) care împiedică obturarea definitivă, tactica medicală va fi în funcție de cantitatea de secreție.

având secreții neînsemnate se poate recurge la cauterizarea zonei apicale cu meșe cu perhidrol sau acid tricloracetic.

b) prezența secrețiilor cantitativ semnificative se recomandă, după un tratament mecanic însoțit de irigări abundente, folosirea unei paste antiseptice provizorii pe bază de hidroxid de calciu.

c) în caz de secreție abundentă se recomandă ca dintele să fie lăsat deschis și monitorizat în dinamică efectuînd irigări abundente cu soluții de hipoclorit de sodiu zilnic, până la diminuarea sau dispariția secrețiilor de canal, după care se reia tratamentul endodontic anterior.

3. Cazurile de periodontită apicală cronică granulantă însoțită de fistulă pe mucoasă sau tegumente prezintă un avantaj din punct de vedere al tratamentului. Fistula poate constitui o cale naturală de drenaj în cazul unor obturații endo-canaliculare ocluzive. Dacă fistula este însoțită și de o secreție endocanalară se aplică un pansament de tatonare cu o meșă îmbibată cu un antiseptic, după care se obturează canalul cu pastă provizorie pe bază de hidroxid de calciu sau se poate trece chiar la obturația definitivă a canalului radicular și ulterior coronar. Prezența fistulei face ca riscul de reacutizare a periodontitei apicale cronice granulante să fie foarte scăzut [9].

Tratamentul peroidontitelor apicale cronice granulante ține de 5 principii biomecanice a preparării canalului radicular:

– Înlăturarea pulpei necrotizate de pe canal;

– Exzereza dentinei rămolite și înfectate;

– Sterilizarea canalului principal și a microcanaliculelor dentinare – acțiunea asupra biocenozei microbiene;

– Formarea conusoidă a canalului radicular;

– Lichidarea procesului inflamator din regiunea periapecală [5].

Pentru respectarea acestor principii este strict necesar de a cunoaște topografia cavitații dintelui și a crea accesul direct către canalul radicular.

Prepararea mecanică (instrumentală) a canalului radicular și obtura etanșă, este cheia succesului în terapia endodontică [10].

În sensul preparării endodontice G. Filip (2001) propune realizarea regulii 3’’A’’: A1- acces la camera pulpară, A2- acces la orificiile radiculare, A3-acces la apexul fiziologic.

Pentru executarea corecta a regulii 3’’A’’ se urmaresc urmatorii pași:

1. Vizualizarea anatomiei interne dentare;

2. Îndepărtarea țesuturilor dentare sănătoase (la necesitate) sau afectate de procesul carios, a obturațiilor prezente;

3. Trasarea conturului cavității de acces la nivelul punctului de elecție;

4. Îndepărtarea tavanului (plafonului) camerei pulpare și finisarea pereților laterali cu trecere lentă fără subminări și menținere strictă a regulii de aur a endodonției: ’’Camera pulpară nu se adîncește și nu se lărgește’’;

5. Înlăturarea conținutului camerei pulpare;

6. Reperarea orificiilor radiculare.

O etapă importantă în practica endodontică este determinarea lungimii canalului radicular- „lungimea de lucru’’ (fig. 1. 2),

Fig. 1. 2. Topografia zonei apicale

care a fost stabilită la limita biologică apicală concretizată prin joncțiunea cimento-dentinară [11].

Determinarea lungimii de lucru, prin măsurări radiografice, cu ajutorul metodei electronice sau determinarea tactilă a lungimii de lucru (necesită o experiență bogată de lucru). Metoda electronică are cele mai multe indicații și este simplă în utilizare. Această metodă e bazată pe principiul măsurării rezistenței electrice a desmodonțiului și cea a mucoasei bucale. După determinarea lungimii de lucru se fixează stopperul pe instrumentele endodontice utilizate.

O nouă generație a instrumentelor de testare a lungimii de lucru a constitut-o radioviziograful ce oferă posibilități de vizualizare a endodonțiului în aspecte spațiale, mărește imaginea, localizează cu precizie apexul, controlează densitatea obturației de canal, de asemenea oferă posibilitatea verificării lucrului efectuat nemijlocit de practician [6].

7. În conformitate cu cerințele Biroului European în Endodonție a OMS (1994) obiectivele preparării canalului radicular vor fi de ordin biologic și de ordin mecanic:

Cele bioligice vor rezolva:

Protejarea regiunii apicale prin respectarea lungimii de lucru;

Evitarea împingerii conținutului canalar dincolo de apex;

Anihilarea florei bacteriene restante în spațiul endodontic din canal;

Evacuarea completă a canaulului radicular de propriul conținut;

Crearea în finală a unei cavități endodontice cu pereții divergenți spre coroană.

Obiectivele mecanice vor menționa:

Respectarea principiului de rezistentă prin prepararea “stopului apical”;

Respectarea principiului rententivității cu asigurarea obturației etanșării trideminsionale;

Crearea unei cavități conice trideminsionale;

Curațirea și conformarea sistemului canalar cu respectarea integrității spațiale a foramenului apical.

Prepararea canalului radicular poate fi efectuată prin metoda manuală (prin intermediul instrumentelor endodontice), mecanică (folosind piesa mecanică) sau mixtă. Această etapă este efectuată utilizând tehnici endodontice moderne elaborate și propuse practicienilor (Step-Back, Crown-Down, Goering (hibridă)). Aceste tehnici respectă strict principiul intrumentării și obturării canalului radicular până la joncțiunea cimento-dentinară, pentru menajarea integrității tisulare și protecția spațiului periapical.

Tradițional pentru implementarea tehnicelor de preparare a canalului radicular sunt indicate instrumente de diverse mărimi și tipuri:

– în partea coronară – Gates Glidden, Pieso-Reamer;

– în partea medie de canal – K-reamere, K-files, H-files;

– în sectorul apical – K-files, K-reamere [6].

8. Tratamentul endodontic în cazul periodontitelor apicale cronice, formele distructive presupune medicația antiseptică asociată tratamentului mecanic și combinarea soluțiilor de irigare ce prezintă acțiuni antibacteriene, de neutralizare a substanțelor organice degradate.

Irigația asociată manevrelor mecanice ce vizează eliminarea completă a țesuturilor ramolite și a dentinei alterate devine un factor decisiv în largirea progresivă și controlată a canalului. În urma debridării rezultă resturi dentinare antrenate spre cavitatea dintelui de soluțiile irigante, iar procedura de aspirație le elimenă în totalitate. Totodată, proprietațile lubrifiante ale acestora, ușurează răzuirea pereților cu instrumente endodontice de canal [6].

Preparatele medicamentoase folosite ca irigante și remedii de medicație de canal sunt divizate în: 1) antiseptice; 2) antibiotice și chimioterapice; 3) corticoizi; 4) enzime; 5) hidroxidul de Calciu.

Primele preparate medicamentoase utilizate în endodonție au fost antisepticele – substanțe cu acțiune antimicrobiană nespecifică, de denaturare a proteinelor bacteriene prin oxidare, precipitare și coagulare.

La rândul sau, cele utilizate în endodonție sunt divizate în câteva grupuri: antiseptice pe bază de fenol, formol, halogenii și compușii halogenați și altele.

Hipocloritul de sodiu, la ora actuală, este indiscutabil cea mai răspindită soluție irigantă utilizată în endodonție. Prezentând un pH alcalin, hipocloritul de sodiu se descompune, venind în contact cu substanțele organice degradate din canal, eliberând oxigen și clor. Acțiunea lui mecanică, de a îndeparta rezidurile organice din canal, este completată de cea antispetică, de a dizolva rezidurile organice.

Acțiunea hipocloritului de sodiu va depinde: de concentrație (cea mai bună 2,5-3,0%); timpul de lavaj (5-10 min); temperatura (37oC); lumenul canalului ce trebuie să fie în formă conică accesibilă irigantului; adîncimea de pătrundere și tensiunea superficială; durabilitatea soluției (se descompune rapid în contact cu aerul). Eficacitatea antiseptică a hipocloritului de sodiu poate atinge 90-95% în cazul în care, după irigare, în canal se va administra hidroxid de calciu [13].

Rezultate eficiente le revine și combinării hipocloritului de sodium cu energia ultrasonică, menționîndu-se:

– Existența unui mecanism de cuplare între prepararea mecanică și cea chimică;

– Introducerea pe canal a unei cantități mai mari de soluție proaspătă pe unitate de timp;

– Creșterea puterii de penetrație a soluției în porțiunile îngustate și în ramificările canalelor;

– Îndepărtarea substanțială a stratului murdar de la nivelul canaliculelor dentinare [15].

Prin metoda ultrasonică cu irigațiile antiseptice (NaOCl) se obține o dezinfecție cu mult mai calitativă și rapidă a canalului decât prin metoda total irigațională. Totodata hipocloritul de sodiu poate provoca iritații pronunțate tisulare și citotoxicitate, iar concentrațiile mai mari de 3% acționează toxic asupra celulelor vii [16].

Antisepticele sunt medicate în canal sub formă de soluție irigantă cu ajutorul seringii și a acelor endodontice și se introduc în lumenul canalului fără a forța la adîncimea de 1 mm de la strictura dentino-cimentară pentru a preîntâmpina expulzarea supraapicală.

Soluțiile medicamentoase folosite în tratament trebuie să se afle ceva timp (1-3 min.,unii autori recomandă cîteva ore) în canalul radicular pentru o acțiune mai indelungată, amplă asupra maselor putride [5].

Metodele antispeptico-medicamentoase utilizează și preparate antimicrobiene, care se lasă pe meșa în canalul radicular pe 1-2 zile sub un pansament. Aceste preparate sunt 1-2% cloramina, 1% formaldehida, soluție 1% sulfacetamina, soluție 1.5-3% clorfenol, soluție 10-20% albucid, soluție 0.1-0.2-1% decametoxina si dequaliniu clorid, antibiotic în combinație cu sulfanilamide și enzime (lincomicina și tripsina), combinație de antibiotic (benzyl-penicilina, streptomicina), enzime (papaina, streptokinaza, imozimaza), paste pe bază de metronidazol și cel mai des utilizate în stomatologia contemporană pastele pe bază de hidroxid de calciu, care prezintă următoarele proprietăți: acțiune antiseptică este determinată în baza pH-ului alcalin, prin eliberarea treptată a ionului hidroxil pe masura contactarii lui cu apa din lichidele tisulare. Aplicarea Ca(OH)2 în canal reduce atât numarul coloniilor bacteriene, cât și produșii lor toxici, denaturează enzimele și toxinele microbiene [16].

9.Tratamentul endodontic vizat prin închiderea ermetică a canalului radicular pe toată lățimea și lungimea lui se va finaliza prin obturația tridemensională. Realizarea unei umpleri precise, ermetice și durabile va pune sistemul canalar în afara circuitului, izolându-l de periapex, care la rândul său ramâne bine izolat de spațiul endodontic, astfel prevenind complicațiile și recidivele în complexul sistem endodont-periodont-organism [6].

Materialul utilizat la obturarea canalului radicular trebuie să corespundă următoarelor cerințe: să fie neiritant, să posede o bună stabilitate dimensională, să posede capacitatea de a umple canalele principale și cele accesorii, să fie neporos și impermeabil la umiditate, să posede caractere bacteriostatice, să fie radiocontraste, să nu tatueze dintele și gingia, să fie ușor de manipulat cu el, să fie ușor de îndepărtat în caz de necesitate. Actualmente nu există un material care să corespundă cerințelor în totalitate. Acesta se alege în dependență de metoda de obturație utilizată [17].

În tratamentul periodontitei apicale cronice granulante pot fi utilizate diferite tehnici, precum: tehnica conului central, condesării laterale, condesării verticale la cald a gutapercii, prin injectare (materiale ambalate în seringi –Diaxet, AH-26, AH-plus, Endo-Fill, Endo-Rez), Obtura II, Ultrafil și tehnica Thermafil, care actualmente prezintă una dintre cele mai performante sisteme de obturație, cu garantarea ermetizării tridimensionale [6].

10. După obturarea canalului radicular prin una din metodele selectate conform indicațiilor, va urma restaurarea coronară. Această etapă poate fi efectuată prin diferite metode în dependență de distrucția coronară prezentă: 1) refacerea prin metode de obturare coronară simplă, similar obturațiilor coronare pe dinții vitali; 2) obturarea armată, cu utilizarea pivoților pulpari; 3) în cazul deteriorării complete a coroanei dentare poate fi asociat cu tratamentul ortopedic.

În cadrul restaurării prin metode terapeutice va fi necesar respectarea regulii lui Cohen, Burnst (1992), Regula 3 ”R”: 1) ranforsarea – cu funcția de a întări structura dentară remanentă; 2) refacerea – cu funcția de înlocuire a structurii dentare pierdute; 3) retenție – asigurarea coeziunii dintre structura dentară rămasă și materialele utilizate la ranforsare și refacere [6].

2. MATERIAL ȘI METODE DE CERCETARE

Studiul se bazează pe datele obținute ca urmare a tratamentului aplicat pentru 20 de pacenți în perioada anului 2014-2015, ce s-au adresat în cabinetul stomatologic particular “Danident”, or. Bălți, dintre care 13 (65 %) sex masculin și 7 (35 %) sex feminine (fig. 2.1), vîrsta medie a pacienților fiind între 18-46 ani (fig. 2.2).

Fig. 2.1. Reprezentarea pacienților după sexe.

Fig. 2.2. Distribuția pacienților dupa vârstă.

La realizarea lucrarii s-au folosit urmatoarele metode de cercetare: 1.Examenul clinic, ce a debutat cu colectarea minuțioasă a anamnezei ( unde s-au evidențiat acuzele pacientului la momentul adresării, anamneza actualei maladii), care ulterior a fost urmată de examinarea exobucală si endobucală. La examenul clinic endo-bucal al pacienților sau respectat următoarele etape:

a) Examinarea vizuală a țesuturilor dentare dure, prezența obturațiilor antcedente și a proceselor carioase concomitente;

b) Examinarea țesuturilor moi adiacente și palparea lor, și cu deosebită atenție în regiunea dintelui cauză pentru determinarea edemațierii acesteia, schimbării în culoare, prezența unei fistule sau a altor formațiuni caracteristice cicatrizării fistulelor;

c) Sondarea cavității carioase pentru estimarea cantității de ramolisment dentinar și aprecierea comunicării acesteia cu camera pulpară;

d) Percuția dintelui atât verticală, cât și orizontală în scopul evaluării sensibilității dintelui la nivel periapical;

e) Efectuarea termoprobelor pentru diferențierea sensibilității dentare.

2.Examenul paraclinic:

a) Electrodontometria;

b) Radioviziografia.

În urma analizei datelor clinice și paraclinice sa stabilit dianosticul de periodontită apicala cronica granulantă și metoda endodontică de tratament. Din numarul total de pacienți, la 14 paciențti (70 %) au fost afectați dinții pluriradiculari și la 6 (30 %) erau afectați dinții monoradiculari, (fig. 2.3).

Fig. 2.3. Distribuția în funcție de cu grupul dentar afectat.

Analizând investigațiile radiografice s-a depistat că din lotul total de pacienți diagnosticați cu periodontită apicală cronică granulantă, în 9 cazuri (45 %) dinții afectați anterior au fost tratați endodontic și doar în 11 cazuri (55 %) dinții afectați nu au fost supuși tratamentului endodontic, (fig. 2.4).

Fig. 2.4. Distribuția dinților cu periodontite apicale cronice granulante după starea canalelor radiculare la examenul radiografic.

Tehnica de lucru la pacienții din grupul de studiu:

Vizita 1.

– Prepararea cavității cariate a dintelui cu freze sferice de dimensiuni medii pe picior lung, acces la tavanul camerei pulpare și înlăturarea acestuia;

– Identificarea orificiilor canalelor radiculare (conform regulei 3A, după G. Filip, (2001); – Izolarea dintelui cu ajutorul Rubberdam-ului; – Lărgirea ostiumurilor canalelor radiculare utilizînd freza Gates Glidden cu piesa contraunghi la turațtii mici; – Înlăturarea țesuturilor dezagregate din canalele radiculare cu ajutorul pulpextractorului, pe etape, pentru a preveni refularea țesuturilor infectate supraapical (fig. 2.5);

Fig. 2.5. Îndepărtarea pe etape a magmei pulpare din canalul radicular.

Determinarea lungimii de lucru a canalului cu ajutorul apexlocatorului “Morita ROOT ZX” (fig.2.6);

Fig. 2.6. Apexlocatorul Morita ROOT ZX

– Prelucrarea mecanică cu acuratețe a pereților canalelor radiculare, utilizând soluția pe bază de EDTA, ”Glyde” în combinație cu freza Gates Glidden cu piesa contraunghi la turații mici, în partea medie de canal cu K-reamere, K-files, H-files; în sectorul apical cu K-files, K-reamere (fig. 2.7);

Fig. 2.7. Instrumentarul endodontic pentru prepararea canalelor radiculare.

– Irigare de canal cu soluție de hipoclorit de sodiu 3% în combinație cu energia ultrasonică; – Irigare cu apă distilată – 3-5 ml la fiecare canal radicular;

– Uscarea canalelor radiculare cu conuri de hârtie; – Introducerea în canal a pastei cu conținut de Hydroxid de calciu (Ultracal) sau pastă “Abcess remedy”; – Obturarea provizorie a cavității dintelui cu (Dentin Pasta).

Vizita 2, (peste 7 zile):

– Aplicarea Rubberdam-ului; – Înlaturarea obturației provizorii coronare și de canal; – Irigarea canalelor radiculare cu soluție de hipoclorit de sodiu 3%; – Irigarea canalelor radiculare cu apă distilată; – Uscarea canalelor cu conuri de hârtie; – Obturarea permanentă a canalelor radiculare prin metoda condensării laterale a gutapercii la rece, utilizând în calitate de filler conurile de gutapercă, iar în calitate de sealer “AH Plus”; – Obturarea provizorie a cavității dintelui cu (Dentin Pasta); – Controlul radiologic.

Vizita 3.

– Aplicarea Rubberdam-ului; – Înlaturarea obturației provizorii coronare; – Prelucrarea medicamentoasă a cavității dintelui cu clorhexidină 0,06 %; – Aplicarea obturației de bază din cement ionomer (Ketac); – Restaurarea dintelui cu compozit fotopolimerizabil (Esthet-X HD)

3. EVALUAREA DATELOR OBȚINUTE

Ca urmare a examinarii pacienților din grupul de studiu și stabilirii diagnosticului de periodontită apicală cronică granulantă sa trecut la tratamentul endodontic, care sa efectuat dupa etapele sus menționate:

– Prepararea cavității cariate sau înlăturarea obturațiilor prezente, cu crearea accesului direct spre canalele radiculare, respectând regula „3A”, privind prepararea cavităților carirei complicate.

– Izolarea dintelui cu sistemul de Rubberdam (Kofferdam), ce împiedică inhalarea sau ingestia instrumentelor, soluției de irigare, medicamentelor, protejează limba și țesuturile moi din vecinătatea dinților de traumatizare în timpul lucrului, facitlitează accesul la dinte.

– Îndepartarea tavanului (plafonului), finisarea pereților laterali cu trecere lentă fară subminări și menținere strictă a reguluii de aur a endodonției ”Camera pulpară nu se adâncește și nu se lărgește”.

– Eliminarea conținutului camerei pulpare. Resturile de descompunere a pulpei coronare se îndepărtează cu un excavator și cu o freza sferică de dimensiuni mari. Cavitatea dintelui este bine irigată cu o soluție antiseptică cu ajutorul seringii și meșelor, îmbibate cu antiseptic (hipocloritul de sodiu de 3%, apa oxigenată 3%, clorhexidina 0.06%).

– Reperarea orificiilor canalelor radiculare și lărgirea ostiumurilor canalelor radiculare. Reperarea orifiicilor canalelor radiculare se efectuează cu sonda, ace endodontice sau freze. Lărgirea ostiumurilor se efectuează cu ajutorul frezelor sferice sau a instrumentelor pentru lărgirea orificiului de intrare a canalului (Gates-Glidden, Peeso, freza Beuterlock) cu piesa contraunghi la turații mici (viteza recomandată este de 800-1200 rotații pe minut). – Înlăturarea țesuturilor dezagregate din canalul radicular în prezența hipocloritului de sodiu de 3%. Astfel evacuarea maselor putride este efectuată pe etape, fără presiune, sub acoperirea antisepticului.

Pulpoextrectorul, prealabil muiat în soluție antiseptică, se introduce la 1/3 a canalului radicular. Dupa ce, este retras și spalat într-o soluție antiseptică, iar apoi se introduce la 2/3 din lungimea canalului radicular, procedura se repetă. În final, pulpoextractorul se introduce pe toată lungimea canalului și este extras restul pulpei descompuse. În treimea apicală trebuie de lucrat cu o deosebită atenție pentru a nu împinge conținutul lui periapecal. Acest aspect este foarte important fiindcă, în regiunea vârfului rădăcinii bariera epitelială de protecție lipsește și microorganismele, ieșind prin orificiul apical, nimeresc imediat în mediul intern al organismului [12].

– Determinarea lungimii de lucru al canalului radicular, se realizează prin metoda electronică cu ajutorul apexlocatorului “Morita ROOT ZX”. Metoda electronică (apexlocația) este o metodă de investigație, în care datele se obțin datorită înregistrării diferențelor dintre rezistența electrică a țesuturilor moi ale mucoasei bucale și țesuturile periapicale relativ dure. Principiul de lucru este asigurat de schema electronică a apexlocatorului, care permite înregistrarea imediată a diferențelor de potențial electric. Rețeaua electrică cu intensitate redusă creează circuitul scurt. Datorită fenomenului menționat, la introducerea elctrodului activ (failul) în canalul radicular, intensitatea curentului pe electrodul pasiv (labial) crește. Micro-schema reglează intensitatea curentului ceea ce permite determinarea distanței până la apexul radicular. – Tratamentul mecanic al canalelor radiculare. Scopul este de a îndepărta predentina infectată a pereților laterali ai canalului, realizarea unei forme conice a canalului radicular, cu pereții divergenți spre coroană și obturarea calitativă. Prepararea canalului radicular poate fi efectuată prin metoda manuală (prin intermediul instrumentelor endodontice), mecanică (folosind piesa mecanică de mână) sau mixtă. Această etapă este efectuată utilizând tehnici endodontice moderne elaborate și propuse practicienilor (Step-Back, Crown-Down, Goering (hibridă)). Aceste tehnici respectă stricit principiul intrumentării și obturării canalului până la joncțiunea cimento-dentinară, pentru menajarea integrității tisulare și protecția spațiului periapical. Tradițional pentru implementarea tehnicelor de preparare a canalului radicular sunt indicate instrumente de diverse mărimi și tipuri:

– în partea coronară – Gates Glidden, Pieso-Reamer;

– în partea medie de canal – K-reamere, K-files, H-files;

– în sectorul apical – K-files, K-reamere.

– Tratamentul medicamentos. Acesta presupune dezinfectarea sistemului radicular, unde s-a folosit hypocloritul de sodiu, soluție antiseptică, care conform studiilor realizate de Т.П.Скрипникова (1999), dizolvă țesuturile necrotizate și infiltrate, baza organică pulpară restantă, concomitent manifestând proprietăți bactericide importante. Pentru prelucrarea medicamentoasă a canalelor radiculare pe lângă hypocloritul de sodiu, s-a folosit endolubrifiantul „Glyde” (Dentsply), care conține EDTA. Endolubrifiantul era utilizat nu în scopul largirii canalului radicular, ci datorită proprietății de a foma multiple bule interacționând cu hypocloritul de sodiu. Ca rezultat al acestui fenomen, mulțimea de mase alterate tisulare și de obturație radiculară precedentă inadecvată, microorganismele și toxinele metabolice ale acestora, substratul purulent format, prin irigare abundentă era eliminat perfect și lejer.

Failul de canal manual era umectat în endolubrifiant și introdus în canalul radicular cu efort minim răzuind pereții canalului. Irigarea canalului radicular se efectua după fiecare instrument utilizat cu aplicarea pe canal a soluției de hipoclorit de sodiu de 3%. Ulterior, se efectua prelucrarea cu ultrasunete a canalelor radiculare cu frecvență mică de 15000-25000 Hz (15-25 kHz). Acțiunea ultrsunetului în endodonția modern este argumentată prin:

a. curățarea intensivă a canalului radicular de masele infectate (contaminate);

b. acțiunea bactericidă în cazul prezenței microflorei în dentina afectată și în resturile de pulpă necrotizată;

c. stimularea proceselor reparative în zona apexului radicular și a țesuturilor adiacente;

d. inițierea procesului de activare a celulelor Stem [4].

După prelucrarea mecanică și medicamentoasă a canalelor radiculare, se efectua irigarea acestora cu apă distilată, apoi canalele erau uscate bine cu conuri de hârtie.

– Obturația provizorie. Tratamentul de astazi a periodontitei apicale cronice indică aproape în toate cazurile, dupa tratamentul mecano-chimic, să se folosească pansamente temporare.

Ca material pentru pansamentul temporar la 10 pacienți am folosit “Abcess remedy” (fig. 3.1) – pasta bactericidă și antiseptică, folosită la dezinfectarea canalelor radiculare, pe bază de parafolmaldehidă;

Fig. 3. 1. Abscess Remedy

și la 10 pacienți Hydroxid de calciu (Ultracal) (fig. 3.2);

Fig. 3. 2. Ultracal

În prezent hidroxidul de calciu este un antiseptic de elecție în tratamentul endodontic deoarece:

Este un puternic bactericid;

Are acțiune antitoxică, grație capacității de denaturare a enzimelor și toxinelor microbiene și tisulare din canal;

Dizolvă detritusurile organice necrotizate și infectate din canale care servesc ca mediu de cultură pentru microflora endodontică, printr-un mecanism asemănător hipocloritului de sodiu;

Oprește secrețiile persistente din canale ce apar în cazurile de periodontite apicale cornice, printr-un mecanism complex, în care se conjugă efectul alacalinizat antiseptic al ionului OH cu cel tisular de regenerare și remineralizare;

Guvernează în periodontitele apicale cronice procesul de vindecare al leziunilor osteice periapecale, pe care îl stimulează prin conversia pH-ului local către alcalinitate;

Se resoarbe ușor în caz de depășire a foramenului apical [14].

– Obturarea permanentă a canalelor radiculare. Tinde spre închiderea ermetică a canalului radicular pe toată lățimea și lungimea lui, aceasta va pune în afara circuitului, izolândul de periapex, care ramâne bine izolat de spațiul endodontic, astfel prevenind complicațiile și recidivele. Obturarea canalelor sa efectuat prin metoda condensării laterale la rece a gutapercii. În calitate de filler au fost utilizate conurile de gutapercă de diferite dimensiuni în dependență de diametrul canalului preparat. În calitate de siller sa folosit “AH Plus” (fig. 3. 3),

Fig. 3. 3. AH Plus

ce prezintă un sealer din grupa materialelor pe bază de rășini epoxide, cu următoarele caracteristici pozitive: – proprietăți bune de manipulare (sunt plastice, ușor se introduc în canal); – timp îndelungat de priza (8-36 ore); – sunt inerte față de țesuturile parodontale; – sunt stabile în canal, rezistente la umeditate; – sunt radioopace. – Refacerea coroanei dentare. Sa realizat prin metoda terapeutică respectând regula lui Cohen, Burnst (1992), Regula 3 ”R”: 1) ranforsarea- cu funcția de a întări structura dentară remanentă; 2) refacerea- cu funcția de înlocuire a structurii dentare pierdute; 3) retenție- asigurarea coeziunii dintre structura dentară rămasă și materialele utilizate la ranforsare și refacere.

Caz clinic 1.

Pacientul A, în vârstă de 21 ani, domiciliat în orașul Bălți, s-a adresat în asistență stomatologică pe data de 20.07.2014.

Acuzelele bolnavului: dureri ușoare la apăsare pe dintele 3.6 și în timpul masticației.

Anamneza actualei maladii: aproximativ cu 2 ani în dintele 3.6 cariat au început dureri la excitanți termici și chimici. În scurt timp dintele 3.6 a fost devitalizat și tratat endodontic. Pe parcurs obturația sa destrus. Pacientul nu sa adresat la medic pîna nu au apărut primele senzații de jenă în regiunea dintelui tratat, dureri ușoare în timpul masticației.

Anamneza vieții: Pacientul sa născut pe 23. 02. 1994 în orașul Bălți. Condițiile de trai și alimentare satisfătoare, a crescut și s-a dezvoltat fizic și psihic conform vârstei. Obiceiuri vicioase neagă. Boli infecțioase, precum și contactul cu persoane purtătoare de așa boli– neagă. Reacții alergice la substanțe medicamentoase nu prezintă.

Examenul exobucal

Inspecția:

Forma feței – ovală, simetrică;

Etajele feței – proporționale;

Gradul de deschidere a cavității bucale în limitele normei;

Mentonul fără devieri;

Tegumentele nu prezintă modificări și formațiuni patologice. 

Palpația:

Crepitații, cracmente, salturi articulare nu sunt prezente;

Palparea țesuturilor moi este indoloră;

Palparea masivului osos facial indoloră.

Examenul endobucal

Marginea roșie a buzelor este roză, lipsită de cruste, scuame;

Vestibulul bucal are o adâncime medie- 6 mm;

Mucoasa jugală de culoare roz-pală, fără elemente patologice, papilele gingivale nu sunt hiperemiate sau edemațiate.

Palpația:

Intumescențe, indurații, focare patologice nu se depistează;

Simptomul vasoparezei pozitiv la nivelul mucoasei în regiunea dintelui 3.6.

Examenul dinților:

ocluzia ortognată;

culoarea dinților alb-surie, cu suprafață lucioasă, tartru dentar în regiunea dinților frontali inferiori, leziunea odontală coronară în dintele 3.6 cu prezența țesuturilor necrotizate și a resturilor de obturație în cavitatea dentară, cavitatea dintelui este deschisă observindu-se orificiile de intrare în canalele radiculare obdurate incomplet. Agenții termici nu provoacă durere. Percuția în ax a dintelui 3.6 este ușor dureroasă.

L Ob Ob C L

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

L C Pt L

Examenul complementar:

Electroodontometria 120 mkA;

Examenul radiografic. Leziune odontală coronară a dintelui 3.6 caracterizată prin radiotransparență. La nivelul rădăcinilor se observă o radiotransparență în țesuturile periapecale cu contur neclar (fig. 3.4).

Fig. 3.4. Radiografia dintelui 3.6 până la tratament.

Diagnosticul: Periodontită apicală cronică granulantă a dintelui 3.6.

Planul de tratament:

Vizita 1.

– Prepararea ( înlăturarea obutației ) și prepararea cavitații carioase;

– Identificarea orificiilor canalelor radiculare; – Izolarea dintelui cu ajutorul Rubberdam-ului; – Dezobturarea canalelor radiculare; – Determinarea lungimii de lucru a canalului cu ajutorul apexlocatorului “Morita ROOT ZX”; – Prelucrarea mecanică cu acuratețe a pereților canalelor radiculare, utilizând soluția pe bază de EDTA, ”Glyde” în combinație cu freza Gates Glidden-cu piesa contraunghi la turații mici, în partea medie de canal cu K-reamere, K-files, H-files; în sectorul apical cu K-files, K-reamere;

– Irigarea de canal cu soluție de hipoclorit de sodiu 3% în combinație cu energia ultrasonică; – Irigarea cu apă distilată – 3-5 ml la fiecare canal radicular; – Uscarea canalelor radiculare cu conuri de hîrtie; – Introducerea în canal a pastei “Abcess remedy”; – Obturarea provizorie a cavității dintelui cu (Dentin Pasta).

Vizita 2, (peste 7 zile):

– Aplicarea Rubberdam-ului; – Înlaturarea obturației provizorii coronare și de canal; – Irigarea canalelor radiculare cu soluție de hipoclorit de sodiu 3%; – Irigarea canalelor radiculare cu apă distilată; – Uscarea canalelor cu conuri de hîrtie; – Obturarea permanentă a canalelor radiculare prin metoda condensării laterale a gutapercii la rece, utilizând în calitate de filler conurile de gutapercă, iar în calitate de sealer “AH Plus”; – Obturarea provizorie a cavității dintelui cu (Dentin Pasta); – Controlul radiologic (fig. 3.5).

Fig. 3.5. Radiografia dintelui 3.6 dupa obturarea definitivă a canalelor radiculare.

Vizita 3.

– Aplicarea Rubberdam-ului; – Înlaturarea obturației provizorii coronare; – Prelucrarea medicamentoasă a cavității dintelui cu clorhexidină 0,06 %; – Aplicarea obturației de bază din cement ionomer (Ketac); – Restaurarea dintelui cu compozit fotopolimerizabil (Esthet-X HD).

Peste 6 luni după aplicarea obturației de durată a fost efectuată radiografia de control (fig. 3.6).

Fig. 3.6. Dintele 3.6 peste 6 luni de la tratament.

Caz clinic 2

Pacientul B, în vârstă de 32 ani, domiciliat în orașul Bălți, s-a adresat în asistență stomatologică pe data de 10.08.2014.

Acuzelele bolnavului: Senzații neplăcute la dintele 4.6, dureri ușoare la apăsare pe dinte și în timpul masticației.

Anamneza actualei maladii: aproximativ cu 1 an în urmă, în dintele 4.6 cariat, pacientul simțea un discomfort la excitanți termici și chimici, dureri slabe sub formă de accese în dinte preponderent nocturne, care treptat au dispărut. Cu o lună înaintea adresării la stomatolog au reapărut în dinte senzații jenă, dureri ușoare la apăsare pe dinte și în timpul masticației.

Anamneza vieții: Pacientul sa născut pe 20. 01. 1983 în orașul Bălți. Condițiile de trai și alimentare satisfătoare, a crescut și s-a dezvoltat fizic și psihic conform vârstei. Obiceiuri vicioase neagă. Boli infecțioase, precum și contactul cu persoane purtătoare de așa boli– neagă. Reacții alergice la substanțe medicamentoase nu prezintă.

Examenul exobucal

Inspecția:

Forma feței – rotundă, simetrică;

Etajele feței-proporționale;

Gradul de deschidere a cavității bucale în limitele normei;

Mentonul fără devieri;

Tegumentele nu prezintă modificări și formațiuni patologice. 

Palpația:

Crepitații, cracmente, salturi articulare nu sunt prezente;

Palparea țesuturilor moi este indoloră;

Palparea masivului osos facial indoloră.

Examenul endobucal

Marginea roșie a buzelor este roză, lipsită de cruste, scuame;

Vestibulul bucal are o adâncime medie- 5 mm;

Mucoasa jugală de culoare roz-pală. fără elemente patologice, papilele gingivale nu sunt hiperemiate sau edemațiate.

Palpația:

Intumescențe, indurații, focare patologice nu se depistează;

Simptomul vasoparezei pozitiv la nivelul mucoasei în regiunea dintelui 4.6.

Examenul dinților:

ocluzia ortognată;

culoarea dinților alb-surie, cu suprafață lucioasă, tartru dentar în regiunea dinților frontali inferiori, se determină leziunea odontală coronară în dintele 4.6 cu prezența țesuturilor necrotizate și a resturilor alimentare în cavitatea dentară, cavitatea dintelui este deschisă observîndu-se orificiile de intrare în canalele radiculare, sondarea canalelor indoloră. Agenții termici nu provoacă durere. Percuția în ax a dintelui 4.6 este ușor dureroasă.

C Ob Ob C L

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

C Pt Ob C

Examenul complementar:

Electroodontometria 120 mkA;

Examenul radiografic. Leziune odontală coronară a dintelui 4.6 caracterizată prin radiotransparență. La nivelul rădăcinilor se observă o radiotransparență în țesuturile periapecale cu contur neclar, în formă de linie frîntă (fig. 3.7).

Fig 3.7. Radiografia dintelui 4.6 până la tratament.

Planul de tratament:

Vizita 1.

– Prepararea cavitații carioase;

– Identificarea orificiilor canalelor radiculare; – Izolarea dintelui cu ajutorul Rubberdam-ului; – Lărgirea ostiumurilor canalelor radiculare utilizînd freza Gates Glidden cu piesa contraunghi la turațtii mici; – Înlăturarea țesuturilor dezagregate din canalele radiculare cu ajutorul pulpextractorului, pe etape, pentru a preveni refularea țesuturilor infectate periapical; – Determinarea lungimii de lucru a canalului cu ajutorul apexlocatorului “Morita ROOT ZX”; – Prelucrarea mecanică cu acuratețe a pereților canalelor radiculare, utilizând soluția pe bază de EDTA, ”Glyde” în combinație cu freza Gates Glidden- cu piesa contraunghi la turații mici, în partea medie de canal cu K-reamere, K-files, H-files; în sectorul apical cu K-files, K-reamere; – Irigarea de canal cu soluție de hipoclorit de sodiu 3% în combinație cu energia ultrasonică; – Irigarea cu apă distilată – 3-5 ml la fiecare canal radicular; – Uscarea canalelor radiculare cu conuri de hîrtie; – Introducerea în canal a pastei cu conținut de Hydroxid de calciu (Ultracal); – Obturarea provizorie a cavității dintelui cu (Dentin Pasta).

Vizita 2, (peste 7 zile): – Aplicarea Rubberdam-ului; – Înlaturarea obturației provizorii coronare și de canal; – Irigarea canalelor radiculare cu soluție de hipoclorit de sodiu 3%; – Irigarea canalelor radiculare cu apă distilată; – Uscarea canalelor cu conuri de hîrtie; – Obturarea permanentă a canalelor radiculare prin metoda condensării laterale a gutapercii la rece, utilizând în calitate de filler conurile de gutapercă, iar în calitate de sealer “AH Plus”; – Obturarea provizorie a cavității dintelui cu (Dentin Pasta); – Controlul radiologic (fig.3.8).

Fig. 3.8. Radiografia dintelui 4.6 după obturarea definitivă a

canalelor radiculare.

Vizita 3.

– Aplicarea Rubberdam-ului; – Înlaturarea obturației provizorii coronare; – Prelucrarea medicamentoasă a cavității dintelui cu clorhexidină 0,06 %; – Aplicarea obturației de bază din cement ionomer (Ketac); – Restaurarea dintelui cu compozit fotopolimerizabil (Esthet-X HD).

Peste 6 luni după aplicarea obturației de durată a fost efectuată radiografia de control (fig. 3.9).

Fig. 3.9. Dintele 4.6 peste 6 luni de la tratament.

Concluzii

1. Analizînd datele bibliografice putem constata că în periodontita apicală cronică granulantă predomină factorul infecțios.

2. Periodontita apicală cronică glanulantă este des întîlnită ca o complicație a obturării incomplete a canalelor după extirparea pulpei dentare.

3. Reușita tratamentului endodontic constă în înlăturarea infecției, ce prezintă unul din principalii factori etiologici, în utilizarea manoperelor endodontice pe etape cu includerea obturațiilor provizorii în scopul sterilizării sistemului endodontic.

Bibliografie

1. Borovski E., Stomatologie terapeutică, Chișinău: Lumina. 1990. p. 200-230. 2. https://ru.scribd.com/doc/191620621/Tabloul-clinic-Periodontitele-apicale-Acute-Si-Cronice-2013. 3. Baumann A. M., Beer R., Endontology, Thieme 2010, London, p.21-240. 4. IstratiD., manuscris ”Bior-terapie endodontică a periodontitei apicale cronice în dinți imaturi”, 2012. 5. Ghicavîi V.; Sîrbu S., Farmacoterapia afecțiunilor stomatologice, ediția 3-a, Chisinău 2014, p. 443-456. 6. FalaV., Burlacu V., Metodologia endodontologiei clinice, ghid practic, Chișinău. ”H & M Design” 2012, p. 9-25. 7. Sălceanu M., Investigații privind eficiența preparării mecano-chimice și a sigilării spațiului endodontic în reușita tratamentelor canalare, Iași 2009, p. 91. 8. https://ru.scribd.com/doc/212565198/Periodontite 9. Cherlea V., Tratamentul endodontic, București. ”Editura NATIONAL”, 2000, p. 195-205. 10. Иоффе Е., Обтюрация корневых каналов.Доверхушки? Заверхушкой? Новое в стоматологий,1998, 3, ctp. 51-55. 11. CUHN,W.,Efecte of Tip Design of NiTi and stainbles steel files on root canal preparation.Journal of Endodontics,12,1997.pag 735-740. 12. Nicolau G., Terehov A., Năstase C., Nicolaiciuc V., Odontologie practică modernă, Nasticor-Vector 2010, p.302-425. 13. Andreescu c., Cherlea C., Ioana Cherlea, Conceptii actuale in tratamentul medicamentos endodontic, Bucuresti, Revista Stomatologia, 1995, vol.XLII, Nr.1-2, pag. 11-17. 14. Andre Iliescu, Tratat de endodonție, volumul 2, București, editura medicală 2014, pag. 528-571. 15. WEBER, CD., McCLANAHAN, SB., MILLER, G., DIENER-WEST, M., JOHNSON, JD., The effect of ultrasonic activation of 2% clorhexidine or 5,25% sodium hypoclorite on residual antimicrobial activiry in root canals. Journal of Endodontics, 2003, 29, pag. 562-564. 16. Suciu Ioana, Rolul medicatiei intracanalare în endodonția practică, 2003, Nr.25, București, Ed. Cerma, pag. 5-92. 17. Nicolau G., Nicolaiciuc V., Năstase C., Bazele endodonției practice moderne, 2009, p. 150-204.

Bibliografie

1. Borovski E., Stomatologie terapeutică, Chișinău: Lumina. 1990. p. 200-230. 2. https://ru.scribd.com/doc/191620621/Tabloul-clinic-Periodontitele-apicale-Acute-Si-Cronice-2013. 3. Baumann A. M., Beer R., Endontology, Thieme 2010, London, p.21-240. 4. IstratiD., manuscris ”Bior-terapie endodontică a periodontitei apicale cronice în dinți imaturi”, 2012. 5. Ghicavîi V.; Sîrbu S., Farmacoterapia afecțiunilor stomatologice, ediția 3-a, Chisinău 2014, p. 443-456. 6. FalaV., Burlacu V., Metodologia endodontologiei clinice, ghid practic, Chișinău. ”H & M Design” 2012, p. 9-25. 7. Sălceanu M., Investigații privind eficiența preparării mecano-chimice și a sigilării spațiului endodontic în reușita tratamentelor canalare, Iași 2009, p. 91. 8. https://ru.scribd.com/doc/212565198/Periodontite 9. Cherlea V., Tratamentul endodontic, București. ”Editura NATIONAL”, 2000, p. 195-205. 10. Иоффе Е., Обтюрация корневых каналов.Доверхушки? Заверхушкой? Новое в стоматологий,1998, 3, ctp. 51-55. 11. CUHN,W.,Efecte of Tip Design of NiTi and stainbles steel files on root canal preparation.Journal of Endodontics,12,1997.pag 735-740. 12. Nicolau G., Terehov A., Năstase C., Nicolaiciuc V., Odontologie practică modernă, Nasticor-Vector 2010, p.302-425. 13. Andreescu c., Cherlea C., Ioana Cherlea, Conceptii actuale in tratamentul medicamentos endodontic, Bucuresti, Revista Stomatologia, 1995, vol.XLII, Nr.1-2, pag. 11-17. 14. Andre Iliescu, Tratat de endodonție, volumul 2, București, editura medicală 2014, pag. 528-571. 15. WEBER, CD., McCLANAHAN, SB., MILLER, G., DIENER-WEST, M., JOHNSON, JD., The effect of ultrasonic activation of 2% clorhexidine or 5,25% sodium hypoclorite on residual antimicrobial activiry in root canals. Journal of Endodontics, 2003, 29, pag. 562-564. 16. Suciu Ioana, Rolul medicatiei intracanalare în endodonția practică, 2003, Nr.25, București, Ed. Cerma, pag. 5-92. 17. Nicolau G., Nicolaiciuc V., Năstase C., Bazele endodonției practice moderne, 2009, p. 150-204.