Retentia Materialelor de Sigilare
CUPRINS
INTRODUCERE
Caria dentară, în diferitele sale forme de manifestare, a afectat omenirea încă de la începuturile ei, practic ea a apărut odată cu omul. Breustedt a definit caria dentară ca fiind un proces patologic complex la producerea căruia contribuie o multitudine de factori. În prevenția eficace a cariei dentare nu sunt suficiente mijloacele izolate, ci doar cele complexe dau rezultate (alimentația, combaterea rahitismului, tratamentul precoce al anomaliilor dento-maxilare, fluorizarea pe cale generală și locală, controlul plăcii bacteriene, profilaxia locală, educația pentru o bună sănătate orală etc.). Cu alte cuvinte, pe lângă combaterea plăcii bacteriene și administrarea sau aplicarea fluorului, prevenirea cariei dentare se mai face și prin sigilare dentară.
Fisurile sunt defecte structurale ale șanțurilor și fosetelor fiind de asemenea zone de risc cariogen. Sigilarea șanțurilor și fosetelor ca metodă profilactică specifică a apărut datorită particularităților anatomice și structurale ale suprafețelor ocluzale, metoda presupunând transformarea detaliilor morfologice negative în suprafețe netede, accesibile curățirii mecanice și autocurățirii.
Sigilarea este o metodă de prevenire a cariei dentare din șanțurile și fosetele dinților. În esență ea reprezintă o tehnică de izolare a acestora fața de mediul înconjurător prin aplicarea și menținerea, printr-o legătură mecanică, a unui material pe suprafața de smalț, demineralizată în prealabil.
Sigilarea șanțurilor și fosetelor este inclusă de OMS printre cele 4 metode de prevenire a cariei dentare, alături de igiena bucodentară, de fluorizarea generală și locală și de igiena alimentației. Se poate considera că sigilarea contribuie prin blocare mecanică la creșterea rezistenței structurilor dure dentare la atacul cariogen, fiind cea mai eficientă metodă profilactică împotriva cariilor ocluzale.
Știm astăzi că majoritatea afecțiunilor buco-dentare pot fi prevenite combătând cauzele (Mandel, 1983), de aceea, practicarea sigilării dentare este primordială, trebuind să se înscrie ca un obicei benefic, ancorat și practicat în fiecare cabinet de medicină dentară. A educa și a învăța pacientul noțiuni despre sigilare înseamnă a-i transmite un mesaj, iar pentru a reuși acest lucru trebuie să ai o experiență corespunzătoare, să cunoști tehnici eficace și să respecți anumite principii.
Durabilitatea sigilării dentare în timp este în strânsă corelație cu retenția dată de particularitățile morfologice ale structurilor dentare dar în egală măsură și de proprietățile fizico-chimice ale materialului de sigilare folosit. Studiind literatura de specialitate de la noi din țară am observat lipsa unor studii recente cu privire la retenția sigilărilor dentare.
Studiul de față este un studiu statistic preliminar, cu privire la menținerea sigilărilor dentare din punct de vedere al retenției lor, realizat pe un lot de 72 de pacienți.
Am încercat prin această lucrare să observăm că reușita în timp a sigilărilor dentare depinde de mai mulți factori, iar unul dintre cei mai importanți este retenția materialului de sigilare precum și de retentivitatea naturală a șanțurilor și fosetelor. Astfel cunoașterea morfologiei dinților precum si a calităților materialului de sigilat asigură longevitatea sigilării dentare.
I. PARTICULARITATI MORFO-STRUCTURALE ALE DINȚILOR CU INDICAȚIE DE SIGILARE
Relieful denivelat al suprafețelor ocluzale ale dinților laterali ca posibil element favorizant al apariției cariei ocluzale a atras atenția practicienilor încă de la începutul secolului trecut. Observații clinice au condus la ideea că apariția cariilor este legată direct de forma și adâncimea șanțurilor ocluzale.
Șanțurile și fosetele ocluzale sunt adesea sediul de început al cariei dentare. Datorită faptului că creșterea rezistenței smalțului micșorează doar în mică măsură tendința la carii fisurale s-a ridicat problema "sigilării" acestora pentru profilaxia cariei. Localizarea cu predilecție a cariei dentare pe fețele ocluzale, se explică prin particularitățile morfologice ale dinților laterali prin prezența fosetelor și fisurilor iar cea mai mare frecvența este la molarul inferior datorită faptului că acesta este primul dinte permanent care erupe în cavitatea bucală, în medie cu 6 luni înaintea superiorului și este expus mai timpuriu acțiunii factorilor cariogeni (GRIVU si colab.. 1982).
Elemente de morfologie ocluzală prezente la nivelul dinților permanenți sunt:
Elemente de relief pozitiv:
Cuspizii
Cingulum-ul
Crestele
Tuberculii
Mameloane
Elemente de relief negativ:
Fose
Fisuri
Fosete
Depresiuni
Sulcus
Șanțuri principale(de dezvoltare)
Șanțuri secundare(accesorii)
Dintre elementele de morfologie ocluzală din punct de vedere al prevenției cariei dentare prin metodologia aplicării materialelor de sigilare vom descrie în continuare elementele de relief ocluzal negativ.
Fosele sunt depresiuni rotunjite sau angulate. Acestea se clasifică în: fose centrale ocluzale, fose marginale și fose linguale la dinții frontali. Fosele marginale pot fi situate fie mezial fie distal, iar fosele linguale la dinții frontali sunt date de foramen caecum. Fisurile sunt defecte structurale ale șanțurilor și foselor fiind de asemenea zone de risc cariogen. Fosetele sunt structuri similare fisurilor fiind cu deschidere punctiformă la nivelul șanțurilor sau foselor. Depresiunile pot fi descrise ca și accidente de formă minore pe suprafața vestibulară sau linguală a dinților.
În imaginea de mai jos sunt prezentate topografic fosetele după J. B. WOELFEL.
Fig. 1.1. Fosetele după J. B. WOELFEL
În descrierea elementelor de morfologie ocluzală cu relief negativ sulcusul ocluzal este reprezentat de un spațiu în formă de V mărginit de cuspizii adiacenți. Șanțurile de dezvoltare sunt formațiuni lineare înguste situate la joncțiunea cuspizilor adiacenți. Ele pot fi situate fie central pe fața ocluzală, fie pe fetele vestibulare si se numesc șanțuri principale vestibulare sau pot fi identificate pe fețele orale numindu-se șanțuri principale orale. În ceea ce privește poziția și direcția acestora ele intervin în dezangrenarea cuspizilor în timpul mișcărilor excentrice orizontale cu contacte dentodentare, deci în cazul aplicării materialului de sigilare se va acorda o atenție mărită la echilibrarea ocluzală. Șanțurile crestelor marginale sunt considerate zone de risc major cariogen, iar șanțurile accesorii sunt prezente pe versantele cuspidiene și ale crestelor marginale.
.
Fig. 1.2. Șanțurile după J. B. WOELFEL
În imaginea de mai sus sunt prezentate topografic șanțurile după J. B. WOELFEL
Pe parcurs s-a studiat morfologia șanțurilor ocluzale, descriindu-se două tipuri:
– șanțuri largi, în formă de V, puțin adânci și
– șanțuri în formă de I, adânci și înguste.
Șanțul în formă de I este strangulat și se poate asemui unui gât de sticlă, fiind mai larg la bază, care se poate extinde dincolo de joncțiunea smalț-dentină.
Se consideră că șanțurile adânci și înguste oferă cel mai bun mediu pentru dezvoltarea proceselor carioase, ca urmare a descompunerii resturilor alimentare și a înmulțirii germenilor. De aceea, cu cât crește înclinarea cuspidiană, cu atât crește și frecvența cariilor.
Cum din studiile privind modul de producere a cariilor ocluzale rezultă că din punct de vedere genetic fețele ocluzale nu sunt mai predispuse la carie ca celelalte, prevalența și incidența crescută a acesteia se datorează interacțiunii mai multor factori:
capacitatea de reținere a resturilor alimentare și a microorganismelor în fosetele și șanțurile adânci ca într-o nișă retentivă;
imposibilitatea realizării unei curățiri foarte bune indiferent de mijlocul utilizat, ceea ce face ca procesul carios să apară în șanțurile și fosetele susceptibile curând după erupția dintelui;
grosimea smalțului, mai redusă între suprafața dintelui și joncțiunea smalț-dentină în cazul șanțurilor comparativ cu cea din celelalte fețe (0,8 mm față de 2 mm pentru vârful cuspidului sau 1,5 mm pentru fețele netede);
concentrația mai mică a fluorului în smalțul ocluzal comparativ cu cel proximal.
Integritatea primului molar permanent este de importanță capitală pentru stabilitatea ocluziei, cei doi antagoniști intrând în contact funcțional deja la vârsta de 7 ani. Nu degeaba s-a afirmat că primul molar permanent este "un dinte simbol în odonto-stomatologie, prin cronologia sa, prin rolul său, prin patologia sa" (BERARD, 1980).
Caria, care se localizează de predilecție pe fața ocluzală. SCHAPIRA (1973) a constatat această localizare în 2/3 din cazuri.
Localizarea cu predilecție pe fețele ocluzale se explică prin particularitățile morfologice ale acestui dinte (prezența fosetelor și fisurilor) iar frecvența mai mare la cel inferior se datorează faptului că acesta erupând în medie cu 6 luni înaintea superiorului e expus mai timpuriu acțiunii factorilor cariogeni (GRIVU si colab.. 1982).
Sigilarea șanțurilor și fosetelor ca metodă profilactică specifică a apărut datorită particularităților anatomice și structurale ale suprafețelor ocluzale. Metoda presupune transformarea detaliilor morfologice negative în suprafețe netede, accesibile curățirii mecanice și autocurățirii.( McDonald RE, Avery DR, Dean JA. Dentistry for the child and adolescent. Eight edition. St. Louis:Mosby Inc;2004:p.236-257, 257 -270, 333-353, 353-364)
Cu toate că suprafețele ocluzale ale dinților permanenți constituie un procent de 12,5% din totalul suprafețelor dentare la copiii de vârstă școlară, leziunile odontale care evoluează la nivelul suprafețelor ocluzale reprezintă, procentual, 50% din totalul cariilor diagnosticate la copiii școlari.( Bravo M, Montero J, Bravo JJ, Baca P, Llondra JC. Sealant and fluoride varnish in caries: a randomized trial. J Dent Res 2005; 84(12):1138-43)
II. CONCEPTE CU PRIVIRE LA RETENȚIA MATERIALELOR DE SIGILAT
Fisurile sunt adesea sediul de început al cariei dentare. Datorită faptului că creșterea rezistenței smalțului micșorează doar în mică măsură tendința la carii fisurale s-a ridicat problema "sigilării" acestora pentru profilaxia cariei
Cum fisurile există la 2/3 din dinți (Zuhrt, 1971), "sigilarea" acestora apare ca o măsură cario-preventivă importantă.
Metoda devenită clasică este cea a lui Buoncore (1971) cu ajutorul acidului fosforic 50% protejat sub o peliculă de lac pe bază de rășini acrilice. Aplicând această metodă la 200 de pacienți, după un an Pilz și Arnold (1971) au constatat că "sigilarea" s-a menținut la 195 de subiecți.
Takeuchi (1967) practică "sigilarea" cu ajutorul unei rășini de concepție personală, lichidul fiind etil-2-cyanoacrilat monomer, în timp ce pulberea este polimetil metacrilat, iar Nguyen Duong Hong și colab. (1971) folosesc shell-lacul decolorat 5% în alcool de 90°, constatând o micșorare a numărului cariilor la jumătate după 21 de luni.
În prezent, dispunem de rășini cu coeficient slab de vâscozitate, care pătrund cu ușurință în interiorul fisurilor ("Fissure sealants"). Majoritatea materialelor pentru "sigilare" sunt derivate ale bisfenol-A-glicidil-metacrilat (BIS-GMA) care sunt polimerizate printr-o amină organică sau lumină ultravioletă sau normală (CRAIG, O'BRIEN și POWERS, 1983). Materialele accelerate cu amine se prezintă ca sisteme de două componente ce trebuie amestecate. Cele polimerizabile la lumină nu necesită amestecare.
În ultimii ani au apărut noi materiale îmbunătățite. Pare promițător un astfel de material care are încorporat fluor cu eliberare lentă (metacriloil-fluor-metil-metacrilat – MF-MMA) (Tanaka, 1987).
După izolarea, spălarea și uscarea dintelui acesta e pregătit prin mordansare cu acid ortofosforic, apoi se aplică rășina. După priză, excesul este îndepărtat prin șlefuire selectivă. Dinții "sigilați" vor fi controlați periodic (la 3-6 luni).
Cercetările lui Silverstone (1987) au demonstrat că în urma "sigilării" se produce o adeziune satisfăcătoare între rășină și smalț.
În ce privește indicațiile "sigilării", ele pot fi sistematizate astfel (în ordinea priorității):
la populație în general:
primii molari permanenți (la 6-8 ani);
molarii secunzi permanenți (la 11-13 ani); – la copiii susceptibili la carie:
primii molari permanenți;
molarii secunzi permanenți;
premolarii;
molarii temporari.
Durabilitatea sigilării dentare în timp este în strânsă corelație cu retenția dată de particularitățile morfologice ale structurilor dentare dar în egală măsură și de proprietățile fizico-chimice ale materialului de sigilare folosit. Între acestea menționăm mecanismele implicate în adeziunea materialului la structura dentară, toleranța acestuia la mediul umed, etc.
În aprecierea eficienței unei sigilări dentare se are in vedere gradul de retenție al materialului la suprafața de smalț și gradul de creștere a rezistentei suprafeței sigilate la atacul carios.
Se știe ca succesul unei sigilări depinde in mare parte de corectitudinea cu care se respectă, tehnica de lucru. După Wei, factorii importanți în reușita sigilării cu material pe baza de dimetacrilat sunt: demineralizarea corespunzătoare, spălarea atentă a smalțului demineralizat în condițiile menținerii unei izolări riguroase, la adăpostul oricărei contaminări cu saliva sau substanțe grase de la sprayul de aer, regimul corespunzător ca intensitate si durata a luminii necesare polimerizării complete în cazul utilizării sigilanților fotopolimerizabili.
În legarea materialului de sigilare la suprafața de smalț demineralizată acid un rol important îl au următorii factori:
topografia suprafeței de smalț demineralizată;
gradul de adeziune a materialului sigilant
gradul de curățenie și de uscare a smalțului, necontaminarea cu salivă în momentul aplicării sigilantului (Wang și Lu, Garcia-Godoy, Gwinnett),
timpul de demineralizare;
agentul de demineralizare;
concentrația demineralizantului;
2.1. Posibilități de adeziune a materialelor de restaurare la țesuturile dentare:
Conceptul de adeziune nu este unul specific stomatologiei, el fiind întâlnit ca principiu în foarte multe alte domenii, ceea ce probabil a făcut ca, la un moment dat, el să fie preluat și utilizat și în medicina dentară, datorită beneficiilor incontestabile pe care le poate oferi. De aceea, putem vorbi de existența unor aspecte generale.
Mecanismele implicate în adeziunea materialelor de sigilare sunt: micro-retenția mecanică obținută prin utilizarea agenților de condiționare, care alterează smalțul și aderența chimică realizată prin legături chimice cu smalțul.
Astfel adeziunea este realizată prin fenomene fizice mecanice între segmentele care se unesc, aceasta putând fi:
mecanică: caracteristică materialelor neaderente la țesuturile dure dentare. Se realizează exclusiv prin design-ul șanțurilor și fosetelor, care trebuie să aibă o anumită „formă de retenție”, prezentă în funcție de forma și adâncimea acestora.
prin microretenții („micro-mecanică”): este practic adeziunea fizică propriu-zisă. Se realizează prin două mecanisme în care sunt implicate pe de o parte suprafața dentară, iar pe de altă parte modificările dimensionale pe care le pot suferi diferitele medii adezive și/sau biomaterialele restauratoare.
Din punct de vedere chimic adeziunea reprezintă unirea a două corpuri, din același material sau din materiale diferite, cu ajutorul unui compus chimic, numit adeziv. Ea se realizează în urma reacțiilor prin care se formează legături chimice între suprafețele aflate în contact. În prezent, este considerată de către foarte mulți practicieni, ca singura formă reală și utilă de adeziune, deși ea nu reușește să fixeze permanent materialul de sigilare la dinte.
Ținând cont de faptul că adeziunea la structurile dure dentare este un fenomen deosebit de complex, cu implicarea a numeroși factori cu și mai multe variabile, trebuie stabilit în ce măsură diversele substraturi pot participa la mecanismele fizice, chimice sau la ambele tipuri de mecanisme ale adeziunii. Practic, în stomatologie, scopul final al adeziunii este acela de a uni un substrat solid adică țesuturile dure dentare, cu un alt substrat, reprezentat de materialele de sigilare.
În ceea ce privește smalțul dentar, acesta este un corp fizic solid, cristalin, cu o energie de suprafață semnificativă, care practic nu reține apa, ceea ce îl face foarte ușor de spălat și uscat. Prezintă variații de structură legate fie de tipul dentiției (deciduale sau permanente), fie de zona topografică în care se găsește.
Datorită caracteristicilor morfologice și fizico-chimice, smalțul dentar are capacitatea de a absorbi în interior și de a adsorbi pe suprafața sa fluidele cu care vine în contact. De aceea, atunci când este spălat și apoi uscat, el se comportă ca un corp hidrofil, avid de lichide. În practica stomatologică, la un substrat solid reprezentat de țesuturile dentare, intenționăm să atașăm un biomaterial ce poate fi aplicat direct, în stare plastică sau indirect, în stare solidă, este evident faptul că, oricare ar fi el, trebuie să fie obligatoriu un semilichid sau un lichid.
Dintre proprietățile smalțului menționăm: structura cristalină, energie de suprafață mare, ușor de spălat și uscat, variații de structură în funcție de dentiție și de zona topografică, acceptă lichide. Astfel structura și proprietățile fizice ale smalțului impun, atunci când este cazul, realizarea unor tratamente adecvate, cu scopul precis de a prezerva structurile interne și externe ale dintelui și de a optimiza retenția și adeziunea materialelor de restaurare.
În vederea creșterii adeziunii sigilantului la suprafața de smalț se recomandă în prealabil o curățire foarte bună a acesteia pentru a se îndepărta placa bacteriană sau orice alte resturi existente. Suprafața de smalț poate fi curățată prin simplul periaj dentar, efectuat cu rigurozitate, sau prin curățire profesională.
Unii autori susțin că periajul dentar cu pasta de dinți este suficient pentru a curăța suprafața de, smalț. Ca argumente se folosesc următoarele constatări:
demineralizarea cu H3P04 îndepărtează placa superficială, pelicula dobândită și pană la 10 µm din suprafața smalțului (Silverstone);
după curățarea prin periaj dentar tiparul de gravare acidă a smalțului și rezistența de legare la întindere sunt comparabile cu cele obținute după periaj profesional (Main).
În pofida acestor constatări, firmele producătoare recomandă curățirea meticuloasă a smalțului înainte de demineralizare cu ajutorul unor cupe de cauciuc și suspensie de pulbere de piatra ponce.
Curățirea profesională se poate face prin mai multe metode. Una din metode este periajul profesional cu pulbere de piatra ponce și apă, dar se citează posibilitatea împingerii, cu aceasta ocazie, a plăcii bacteriene și a particulelor de pulbere în profunzimea șanțurilor și fosetelor (Strand si Raadal). O altă modalitate este reprezentată de tehnicile abrazive cu aer si particule de oxid de aluminiu sau bicarbonat de sodiu. Se apreciază că prin aceste tehnici suprafețele de smalț si de dentină pot fi pregătite pentru bonding la fel ca în cazul demineralizării cu acizi sub formă de soluție sau de gel. Ca mecanism de acțiune, se presupune mobilizarea plăcii și a altor materiale organice și crearea unei suprafețe rugoase pentru a îmbunătăți legarea la structura dentară a materialului pe bază de rășină. Aceste tehnici abrazive pot fi utilizate ca atare sau urmate și de demineralizarea acidă a suprafeței de smalț. Brown și Berkmeier prezintă rezultatele unui studiu de laborator care a urmărit influența a șase procedee de tratament a suprafeței de smalț asupra rezistenței de legare la forfecare a materialului 3M Concise White Sealant. Cele șase procedee au cuprins fie numai demineralizarea suprafeței de smalț cu H3P04 37% sau HN03, 2,5%, fie numai abraziunea cu aer si particule de oxid de aluminiu sau de bicarbonat de sodiu, fie abraziune urmată de demineralizare. Rezultatele arată că cea mai bună legătură se realizează în cazul condiționării cu H3P04 37%, ea fiind superioară celei obturate după condiționarea cu HN03 sau abraziunea cu aer si particule de bicarbonat de sodiu sau oxid de aluminiu. În orice caz, legarea după folosirea tehnicilor abrazive este inferioară legării obținute prin demineralizare acidă chiar si cu HN03. Combinarea tehnicilor abrazive și condiționarea acidă cu H3P04 produce cea mai mare rezistență de legare a materialului la suprafața intactă de smalț, fară a fi semnificativ mai mare celei obținute numai după utilizarea doar a acidului.
2.2 Conceptul gravării acide:
După 1950 s-au făcut numeroase studii pentru a se stabili care este concentrația optimă de acid în vederea efectuării gravării. S-a ajuns la concluzia că acidul fosforic 30-40% este optim pentru asigurarea acesteia prin aplicarea timp de 60 secunde la dinții permanenți și 120 secunde la dinții temporari. Durata dublă în cazul dinților temporari se datorează faptului că conținutul mineral al smalțului este scăzut iar cel organic este crescut. Majoritatea sigilanților comercializați folosesc ca agent de gravare acidul fosforic 35 sau 37%.
Gravarea acidă a suprafeței smalțului provoacă un anumit grad de porozitate (Silverstone, 1975). De fapt, smalțul gravat prezintă 3 zone, așa cum s-a demonstrat prin imbibiție în microscopia cu lumină polarizată:
– Prima zonă este cea superficială în care placa bacteriană și pelicula smalțului au fost îndepărtate. În această zonă și unele cristale minerale sunt îndepărtate, rezultând o suprafață mai reactivă, mărită, cu reducerea tensiunii superficiale, ceea ce ușurează pătrunderea rășinii. Această zonă are 10 µm grosime și a fost numită zona gravată.
– A doua zonă este stratul calitativ poros de 20 µm grosime. Ea a devenit poroasă ca urmare a acțiunii agentului de gravare.
– A treia zonă histologică nu poate fi deosebită calitativ de smalțul învecinat, putând fi detectată doar prin tehnica luminii polarizate cantitative. Ea are tot 20 µm grosime și este numită "zona poroasă cantitativă".
În legătură cu influența timpului de demineralizare asupra retenției la suprafața dentară, Duggal si colab.(1997) demonstrează că durata demineralizării cu acid ortofosforic sub forma de gel in concentrate de 35% (15, 30,45 sau 60 de secunde) nu produce diferențe semnificative în retenția sigilărilor. În cercetarea lor sigilările au fost realizate pe molarii de șase ani și pe molarii secunzi temporari și au fost examinate la 6 si 12 luni după aplicare. Ca material s-a utilizat un sigilant opac fotopolimerizabil (Concise, 3M).
Și alți autori au arătat ca prin reducerea sub 60 de secunde a timpului de demineralizare cu H3P04, rezistența de legare a sigilantului la suprafața de smalț este echivalentă cu cea obținuta în cazul demineralizării timp de 60 de secunde (Barkmeier și Erickson, Barkmeier și Cooley, Redford și colab.). Mai mult, Wang și Lu (1991), demonstrează ca o demineralizare cu H3P04 timp de 15 secunde creează condiții mai retentive decât după o demineralizare de 60 de secunde, avându-se în vedere gradul de neregularități obținute pe suprafața de smalț.
În privința agentului de demineralizare se consideră ca cel mai eficient este acidul fosforic în concentrație de 30-50% aplicat intre 5 si 120 de secunde (Legler si colab., Burrow și Makinson).
Recent au fost concepuți agenți de legătură pe bază de acid maleic si azotic a căror rezistență de legare se apropie de cea obținută după demineralizarea smalțului cu H3P04 (Barkmeier și colab., Glasspoole și Erickson).
2.3 Posibilități de aderare în mediu umed
O analiză sistematică recentă a testelor clinice referitoare la adezivi a plasat pe locul 1 cimenturile ionomere de sticlă la capitolul retenție superioară și performanțe clinice comparativ cu sistemele de adeziune rășinice (cu alte cuvinte, superioare adezivilor demineralizanți și auto-demineralizanți, în 3 pași, în 2 pași și 1 pas).
Este cunoscut faptul ca un material de sigilare compozit utilizat în special pe molari și premolari pot avea o serie de neajunsuri, cauzate imposibilitatea aplicării lor în mediul umed, de contracția de priză a materialului ce determină o adaptare inadecvată la marginile sigilării cauzând micropercolări marginale, carii secundare s.a. De asemenea suferă modificări de îmbătrânire a materialului, devenind inadecvate în 2-3 ani.
Cu toate că contracția de priza este strict proporțională cu volumul de material folosit, chiar dacă în cazul sigilărilor se folosește o cantitate mai mică ele prezintă după câțiva ani micropercolări marginale.
Sigilările dentare s-au dovedit a fi foarte eficiente în prevenirea cariilor din șanțuri și fosete. Proprietatea cario-preventivă de sigilant se bazează pe crearea unui sigiliu care împiedică microflora în a ajunge la șanțuri și fosete. Efectele preventive ale sigilării sunt menținute atât timp cât aceasta rămâne intactă și este prezentă pe dinte. Retenția adecvată a sigilantului necesită ca dintele de sigilat să prezinte șanțuri și fosete neregulate și adânci, astfel încât să fie curate și uscate eficient în timpul procedurii.
Cele mai multe dintre materialele de sigilare disponibile pe piață sunt pe bază de rășină. Cu toate acestea, tehnica de aplicare a unei rășini este foarte de sensibilă și este influențată de mai mulți factori, cum ar fi cooperarea pacientului, îndemânarea operatorului, și contaminarea câmpului operator. Un dezavantaj major al sigilării cu rășini este că procedura clinică este extrem de sensibilă la umiditate, ceea ce face dificilă retenția pe dinții parțial erupți.
Izolarea cu digă sau cu rulouri de vată sunt la fel de eficiente in rate de retenție. Unele studii menționează că izolarea cu rulouri de vată asigură o izolare suficientă in ceea ce privește reușita sigilării, iar izolarea absolută nu este necesară pentru aplicarea sigilanților atâta timp cât acordăm o grijă deosebită acesteia pentru a evita contaminarea salivară a suprafeței gravată acid.
Gravajul acid a suprafaței dintelui produce o structură de tip fagure, astfel ca materialul de sigilare să poată penetra adânc în smalț și să formeaze o legătură mecanică eficientă, păstrând astfel de sigilarea. Rășinile nu formează legături stabile hidrolitic cu structura dintelui, deci retenția depinde de durabilitatea legăturii mecanice. Timpul de demineralizare din timpul gravării acide atât pentru dentiția temporară sau pentru cea permanentă, trebuie să fie adecvat astfel încât sa se asigure succesul sigilării.
Mulți cercetători afirmă că glassionomerii sunt de preferat pentru sigilarea dinților recent erupți. Sigilarea cu ionomeri de sticlă oferă efecte cario-preventive fiind ușor de manipulat și nu necesită utilizarea gravării cu acide. Ionomerii de sticlă sunt indicați ca material de sigilare în cazul unor condiții dificile de lucru și de control al umidității în cazul dinților erupți parțial sau la copiii cu probleme de comportament sau la copii foarte mici. Ușurința de aplicare, reducerea timpului de lucru, iar aderența acestor materiale în mediul umed fac ca aceste materiale să aibă indicație de sigilare. Ele sunt biocompatibile și au un coeficient de dilatare termică ușor mai mic decât cel al structurii dintelui.
Adăugarea de coloranți în materialul de sigilare îmbunătățește percepția pacientului și îl determină pentru a se reîntoarce la controlul periodic. Aceste materiale de sigilare colorate sunt ușor vizibile iar părinții se pot asigura că sigilarea mai persistă pe dinții copilului lor. În ceea ce privește sigilarea, ea este clar vizibilă pentru copil, și are beneficiul de a încuraja copilul să se uite periodic pentru a verifica existența ei. Această reamintire constantă a prezenței sigilării ca factor de prevenire a cariei va contribui în aspectele motivaționale ale programului preventiv. Culoarea albă s-a dovedit a fi culoarea cea mai estetic acceptabil pentru pacienți. Cu toate acestea sigilanții opaci nu permit detectarea vizuală a progresiei cariei sub ele.
Dovezile clinice sugerează că pierderea materialului de sigilare (insuficiență retenție) are loc în două faze: există o pierdere inițiale datorită tehnicii defectuoase (cum ar fi contaminarea în mediul umed), urmată de o a doua pierdere asociată cu uzura materialului sub acțiunea forțelor de ocluzie.
Având în vedere motivele posibile pentru eșecul unei sigilărilor cu rășini, Anson et al. enumeră: posibilele erori derivate din tehnica de aplicare (controlul umidității, gravare inadecvată, clătire și uscare necorespunzătoare, precum și timpul de întărire necorespunzător); uzură de materialului; eșecul în ceea ce privește închiderea marginală și, în final, eșecul datorită unei combinații a acestor factori. Pe lângă cele menționate mai sus mai există și alți factori care influențează retenția sigilării cum ar fi: poziția dintelui în gură, abilitatea operatorului precum și de vârsta pacientului. Particularitățile smalțului la dinții recent erupți duce la o modalitate diferită de gravare acidă rezultând o suprafață mai mică de aderare, ceea ce poate influența performanța clinică a sigilării.
Cele mai multe materiale comerciale de sigilare au la baza bis-GMA sau uretan dimetilacrilatul. Pentru sigilare, în anumite situații, se pot. utiliza și glass ionomerii, fie cei clasici, convenționali, autopolimerizabili, fie din generația nouă, fotopolimerizabili. Totuși, puțini glass-ionomeri sunt concepuți special pentru sigilare.
III. PROPRIETĂȚI ALE MATERIALELOR DE SIGILARE
De la introducerea materialelor de sigilare dentară în stomatologie multe preparate comerciale sunt disponibile. Aceste materiale de sigilare dentară diferă în funcție de materialul de bază folosit, metoda de polimerizare, și dacă acestea conțin sau nu fluor. Deși majoritatea sigilărilor disponibile pe piață au aceeași compoziție chimică de bază, este important să se cunoască eficiența și capacitatea de retenție a fiecărui material de sigilare. Capacitatea unui material de sigilare de a elibera fluorură, în șanțurile și fosetele dinților în care sunt aplicate, ar fi un avantaj distinct față de sigilanții pe bază de rășini convenționale.
Sigilanții dentari sunt materiale care sunt aplicate șanțurile și fosetele de pe suprafețele de dinți pentru a crea o barieră subțire care protejează suprafața dintelui de degradare. Materiale de sigilare a șanțurilor și fosetelor se încadrează în două mari categorii: materiale de sigilare pe bază de rășini și cimenturi ionomer de sticlă. Sigilanții pe bază de rășini au în structură acrilul (metacrilat), care poate conține particule de umplutură sau fluorură, iar reacția de priză poate fi automată (auto-polimerizabile) sau activat de lumină (foto-polimerizabile). Materialele de restaurare pe bază de rășini, cu grad de viscozitate scăzut(compozite fluide),au fost de asemenea folosite ca materiale de sigilare.
Materialele de sigilare din categoria cimenturilor ionomer de sticlă au evoluat de la cimenturi ionomer de sticlă, care pot adera direct la dinte la materiale care eliberează fluorură în timp având avantajul de a fi mai puțin sensibile la umezeală decât materialele pe bază de rășini, făcându-le o alternativă potențială materialelor de sigilare pe bază de rășini atunci când nu se poate realiza controlul umidității. Cimenturile ionomer de sticlă au fost considerate a fi un material ideal pentru sigilarea șanțurilor și fosetelor, datorită capacității lor de a elibera fluor și de a adera la suprafața smaltului.
Materiale hibride care încorporează caracteristici atât de rășina cât și de ciment ionomer de sticla, de exemplu rășini cu adaos de cimenturi ionomer de sticlă (compomerii) cât și cimenturi ionomer de sticlă cu adaos de rășină, au fost, de asemenea, dezvoltate și utilizate ca materiale de sigilare a șanțurilor și fosetelor.
Retenția materialelor de sigilare dentară pe bază de rășini este esențială pentru eficacitatea sigilării dentare devenind un factor important, fiind într-o strânsă corelare cu eficacitatea sigilării dentare. Într-o analiza sistematică care include mai multe studii, Cochrane a raportat pe larg diferite procente în ceea ce privește eficiența în timp a sigilării dentare din punct de vedere al retenției. Astfel aceste procente au variat de la 79% la 92% la 12 luni, 71% la 85% la 24 de luni, 61% la 80% la 36 luni, 52% la 48 luni, 72% la 54 luni și 39% la 9 ani. Astfel s-a demonstrat existența unei tendințe clare de scădere a retenției materialului de sigilare dentară în timp.
3.1 Toleranta la umiditate
Realizarea unui bun control al umidității este una dintre cele mai mari provocări în ceea ce privește o sigilare dentară de succes. Circumstanțele care influențează controlul umidității pot varia de la pacient la pacient, și sunt într-o strânsă legătură cu starea de erupție a dintelui, cu capacitatea pacientului de a coopera, materialele și echipamentele disponibile pentru izolarea dinților, sau o combinație a acestor factori. Astfel avem o serie de materialele de sigilare care trebuie avute în vedere la dinții care au indicație de sigilare: materialele de sigilare pe bază de rășini și cimenturile ionomer de sticlă, rășini cu adaos de cimenturi ionomer de sticlă (compomerii) și cimenturile ionomer de sticlă cu adaos de rășină. Alegerea materialului de sigilare se face și în funcție de condițiile izolare, dacă aceasta se face în mod corespunzător sau nu.
Materialele de sigilare pe bază de rășină depind de o tehnică de aplicare sensibilă și este influențată de mai mulți factori, cum ar fi cooperarea pacientului, manualitatea operatorului și contaminarea câmpului operator. [10] Dezavantajul major al acestora este faptul că sunt extrem de sensibili la umiditate, deoarece acestea sunt materiale Bis-GMA pe care sunt hidrofobe. Ionomerii sticlă sunt mai puțin sensibili la umiditate decât rășinile, fapt care îi indică în sigilarea dinților în erupție [6] Calitățile cimenturilor ionomer de sticlă sunt acelea de a eliberarea fluor în structurile dentare și de a adera de acestea. [11] În ciuda acestor calități, dezavantajul principal al sigilanților pe bază de ionomer de sticlă este retenția redusă. [12,13]
Materialele de sigilare dentară pe bază de rășină sunt deosebit de sensibile la mediul umed iar din acest punct de vedere clinicianul se poate aștepta ca jumătate din sigilările aplicate pe dinții care nu sunt complet erupți în cavitatea bucală să revină în cabinet pentru a solicita retratament.
Utilizarea cimenturilor ionomer de sticlă ca material de sigilare a fost susținută pentru situațiile în care controlul umidității nu poate fi realizat. De asemenea acestea au un efect cario preventiv deoarece eliberează fluor. Astfel pentru protejarea dinților, ca de exemplu a molarilor, la copiii care au un risc crescut la carie, se poate realiza sigilarea cu cimenturi ionomer de sticlă, iar re-aplicarea de materiale de sigilare pe bază de rășini, la un anumit interval de timp este considerat un compromis acceptabil.
Este indicat să se evite sigilarea cu cimenturi ionomer de sticlă, deoarece nu este viabilă în timp, dar trebuie luată în considerare atunci când există anumite situații clinice (condiții dificile de lucru și de control al umidității în cazul dinților erupți parțial, la copiii cu probleme de comportament sau la copii foarte mici), iar medicul dentist este obligat să-i ia în considerare.
În toate cazurile în care se realizează o sigilare intermediară, din diferite motive, se recomandă utilizarea în timpul periajului dentar pastă de dinti fluor, și se va acorda o atenție deosebită periajului dinților din zona laterală în special molarilor, dar vor fi furnizate și sfaturi dietetice corespunzătoare.
Acolo unde se realizează sigilarea dentară cu materiale pe bază de rășini iar controlul umidității este dificil de realizat iar colaborarea cu pacientul permite realizarea acesteia este obligatoriu controlul la 6 luni.
În cazul în care este indicată sigilarea cu materiale pe bază de rășină iar controlul adecvat al umidității nu poate fi realizat, se indică aplicarea în șanțuri și fosete a lacurilor fluorurate conținând cel puțin 22600 ppm F la intervale de 3-6 luni, până când izolarea poate fi realizată.
3.2 Vâscozitate
Printre condițiile impuse de un sigilant se numără și aceea de a fi fluid, ca de exemplu monomeri de diluție. În compoziția unui material de sigilare, rășina Bis- GMA se prezintă sub forma unui lichid vâscos și trebuie diluată cu alți monomeri pentru a căpăta fluiditatea necesara ( Wei ).
Un sigilant cu vâscozitate adecvată, scăzută, conține 3 părți Bis- GMA cu o parte de metacril (Craig și colab.), iar în funcție de compoziția chimică a matricei monomerului apar diferențe între proprietățile de scurgere ale polimerului final. Materialele de sigilare alcătuite din monomer uretanic sunt mai elastice si mai adecvate decât cele alcătuite din monomer Bis- GMA (Park si colab.). Materialele cu vâscozitate mică sunt cele care umectează cel mai bine smaltul gravat acid.
Avantajele sigilanților fotopolimerizabili fata de cei autopolimerizabili ( Hicks ) sunt: materialul se întărește în 10-20 de secunde, nu se mai incorporeaza bule de aer, deoarece materialul nu se pregătește prin amestecare și materialul își păstrează aceiași vâscozitate pe toata perioada pătrunderii lui în porii smalțului demineralizat, priza survenind când se produce fotoactivarea.
Dezavantajul sigilanților fotopolimerizabili este reprezentat de costul sursei de lumina vizibilă iar în timpul utilizării sursei de lumina vizibilă, datorită intensității ei este necesară protecția ochilor.
Cimenturile ionomer de sticlă clasice (autopolimerizabile) au dezavantajul de a avea o vâscozitate mare ceea ce le împiedică accesul în șanțuri și fosete.
În tehnica pentru sigilarea ariei minime (,,minimum-area-sealing”), recomandată de Rix și col. (45), aplicatoarele cu vârf mai subțire iau mai puțin timp de lucru și sigilează o arie mai redusă, și cu cât experiența clinică a medicului dentist este mai mare, aria sigilată este mai mică, deci este recomandat a se selecta un sigilant cu vâscozitate redusă și a se utiliza un aplicator cu vârf subțire sau o pensula mică pentru a obține o zona de sigilare minimă.
Pătrunderea sigilantului în șanțuri și fosete depinde de vâscozitatea sigilantului, astfel sigilanții cu un grad mai redus de vâscozitate necesită un timp de lucru mai redus și o arie sigilată mai redusă.
IV. METODOLOGIA APLICĂRII MATERIALELOR DE SIGILARE
Succesul unei sigilări depinde în mare măsură de corectitudinea cu care se respectă tehnica de lucru și instrucțiunile de folosire recomandate de firma producătoare pentru materialul utilizat. Deși tehnica este simplă fiecare etapă trebuie executată cu maximum de atenție, fără compromisuri pentru ca adeziunea materialului la suprafața dentară sa fie cea dorită.
În succesul sau eșecul unei sigilări dentare sunt implicați mai mulți factori importanți (după Wei) dintre care menționăm următorii: demineralizarea corespunzatoare, spălarea atentă, izolarea riguroasă, evitarea oricărei contaminări, polimerizare corectă (în cazul rășinilor fotopolimerizabile)
Tehnica sigilării respectă următorii pași:
1. examinarea și selecția dinților pentru aplicarea sigilantului;
2. igienizarea cavitații bucale și curățarea suprafeței dentare;
3. izolarea dinților;
4. pregătirea suprafeței de smalț;
5. aplicarea agentului demineralizant
6. spalarea și uscarea;
7. pregătirea materialului;
8. aplicarea sigilantului și polimerizarea;
9. verificarea sigilării;
10. controlul în relațiile ocluzale și finisarea;
11. controalele periodice.
În examinarea și selecția dinților pentru aplicarea sigilantului se selectează în general dinții cu șanțuri și fisuri adânci retentive fără carii. Astfel indicațiile sigilării includ existența suprafețelor cu șanțuri și fosete adânci, retentive, antecedente carioase ale altor dinți, pacienți cărora li s-au aplicat alte tratamente preventive, ca fluorizarea, pentru a evita formarea cariilor interproximale și dinți erupți cu mai puțin de 4 ani în urmă (Pinkham și colab., 1988).
Nu este indicată sigilarea în următoarele situații: șanțuri și fosete bine acolate, autocurățibile, pacienți cu leziuni interproximale numeroase și dinți lipsiți de carie de peste 4 ani (Pinkham și colab., 1988).
Igienizarea cavitații bucale și curățarea suprafeței dentare se face prin îndepărtarea completă a plăcii dentare și a depozite moi de pe suprafața ocluzală cu scopul de a debloca fisurile adânci, a vizualiza șanțurile și fosetele și de a permite sigilantului să intre în contact maxim cu suprafața smalțului.
Se efectuează prin periaj profesional, și acolo unde este necesar se realizează și detartraj, fiind interesată în mod special suprafața ocluzală ce va fi sigilată.
Izolarea dintelui este de preferat să fie făcută cu digă. În lipsa acesteia se vor folosi rulourile de vată și aspiratorul de salivă.
Profilaxia suprafeței dentare care va fi sigilată se face cu o suspensie de piatră ponce aplicată cu ajutorul unei perii rotative fixată la piesa de mână. O altă posibilitate constă în aplicarea unei suspensii de bicarbonat de sodiu cu ajutorul unui instrument ultrasonic. Se spală apoi suprafața dintelui, după care se usucă.
Aplicarea agentului demineralizant pe suprafața dintelui cu o pensulă fină timp de 60 de secunde la dinții permanenți și 120 de secunde la temporari. În tot acest timp se pensulează suprafața, adăugându-se periodic acidul.
Spălarea suprafeței dentare cu un spray cu aer – apă timp de 10 secunde, după care se usucă suprafața timp de 5 secunde. În momentul respectiv smalțul gravat devine alb mat. Dacă nu prezintă această culoare, se repetă gravarea. Dacă s-a făcut izolarea cu rulouri de vată, acestea se vor schimba.
Aplicarea materialului de sigilare pe suprafața gravată cu o pensulă fină, cu un miniburete sau cu instrumentul livrat de fabricant. Sigilantul va fi în așa fel aplicat încât să acopere toate șanțurile și fosetele de pe fața ocluzală, scurgându-se pe versantele bucale și linguale în vederea sigilării șanțurilor suplimentare. Sigilarea durează 1 -2 minute cu materialele autopolimerizabile și 10-20 de secunde cu cele fotopolimerizabile.
Rășinile compozite, auto sau fotopolimerizabile, pot fi rășini fără umplutură sau cu umplutură și sunt utilizate în sigilările lărgite, având ca indicații principale zonele supuse stresului ocluzal. Proprietățile preventive se bazează pe faptul că realizează un strat foarte subțire de material care va sigila substratul dentar și va bloca nișele ecologice împotriva cariei. Studiile statistice despre performanțele sigilanților au arătat că nu prea există diferențe mari între sigilanții auto și cei foto. Sigilanții cu umplutură au același grad de penetrare că și cei fără umplutură iar rata de retenție este similară. Din punct de vedere al monitorizării retenției sigilării dentare s-au dovedit a fi mai eficienți sigilanții opaci.
Datorită apariției generațiilor noi de adezivi amelo-dentinari, capacitatea de aderență și menținerea sigilanților este îmbunătățită. Ultima tendință în dezvoltarea agenților de sigilare constă în adăugarea de monomeri autoadezivi în compozitele fluide, ceea ce permite o adeziune chimică și mecanică mai eficientă la smalțul curățat, fără a mai fi necesară etapa suplimentară de aplicare de acid.
Glass-ionomeri au proprietăți preventive ce rezultă din biocompatibilitate, efect cariostatic, adeziune chimică chiar și în condiții de umiditate precum și o stabilitate dimensională bună cu etanșeitate superioară. Retenția lor este inferioară sigilanților pe bază de rășină, cu toate acestea mai multe studii au arătat faptul că efectul cariostatic se menține și după pierderea sigilantului, prin eliberarea fluorului din materialul rămas la baza marmorației/fisurii.
Compomeri, rezultatul amestecului hibrid dintre glass ionomeri (25%) și rășini compozite (75%,) pot fi prezentați fie în sistem monocomponent în capsule sau seringi. Proprietățile preventive se bazează pe biocompatibilitate, efect cariostatic prin eliberare de fluor, adeziune optimă chiar în condiții de umiditate și o stabilitate dimensională superioară față de a compozitelor. Reevaluarea pacientului este o etapă necesară și obligatorie, integritatea sigilantului se verifică la fiecare 6 luni, pentru a se stabili în cadrul planului individualizat de tratament necesitatea reaplicării sigilantului. Menținerea în timp a rezultatului sigilării depinde de: acuratețea tehnicii, calitatea produselor de sigilare utilizate, modul de polimerizare, tipul rapoartelor de ocluzie și starea igienei orale.
Explorarea feței ocluzale pentru a depista fosetele și șanțurile care nu au fost sigilate. Dacă este cazul, se va face o sigilare adițională. Se îndepărtează diga.
Evaluarea ocluziei pentru a determina dacă nu s-a aplicat sigilări în exces. Dacă nu sunt diferențe semnificative nu se intervine deoarece sigilantul se abrazează.
Controalele periodice se fac în funcție de materialul de sigilat, precum și de situația clinică impusă.
În pătrunderea sigilantului în șanțuri și fosete intervin mai multe situații clinice astfel:
1. Ideal este ca sigilantul să penetreze baza șanțului și a fisurii , acest lucru fiind imposibil în majoritatea cazurilor (observat prin examinări microscopice). Pătrunderea până în fundul șanțului și fisurii nu este o condiție determinantă, deoarece microretentivitățile obținute prin atacul acid pe versantele cuspidiene asigură o bună adeziune între rășină și smalț.
2. De asemenea pătrunderea sigilantului depinde de anatomia șanțului sau fosetei : cele mai adânci și mai înguste prezintă o mai slabă penetrare, cele largi și superficiale în forma de ,, V ” sunt mai apte de a fi umplute de sigilant; conținutul șanțului și fosetei :placa dentară, pelicula de salivă, detritusuri reziduale și uneori rămășițe intacte rămase din dezvoltarea dintelui; efectul curățirii : nu este posibil sa curățăm fisurile adânci și înguste și nici acidul să ajungă în porțiuni adânci. Materialul reținut (preexistent sau cel de curățat) poate bloca penetrarea sigilantului sau poate fi amestecat cu sigilantul (deci îndepărtarea pulberilor folosite pentru curățire și spălarea este necesară pentru succesul sigilării). Alți factori care influențează pătrunderea materialului de sigilare în șanțuri și fosete sunt: prinderea aerului în interior, cantitatea sigilantului și vâscozitatea sigilantului: sigilanții cu un grad mai redus de vâscozitate necesită un timp de lucru mai redus și o arie sigilată mai redusă.
3. Prevenirea cariei : chiar dacă accesul sigilantului către baza șanțului și fisurii este limitat , prevenirea cariei este ridicată.
În pregătirea materialului mixarea se face conform indicațiilor firmei producătoare, în funcție de modul de prezentare. Ea nu se face prea rapid pentru a nu lăsa încorporate bule de aer în rășină. Astfel pentru sistemul bicomponent lichid-lichid, specific rășinilor autopolimerizabile, se amestecă cele două lichide (substanța activa cu catalizatorul), în cantități egale cu pensula într-un godeu de sticlă, de porțelan sau pe foaia de hârtie din blocul anexat trusei. Consistența materialului de sigilare este cea indicată de firma producătoare fiind de preferat o consistența mai fluidă , pentru ca materialul sa penetreze in adâncimea șanțurilor și fosetelor. Pentru sistemul monocomponent lichid sau pastă, specific rășinilor fotopolimerizabile, se aplică direct pe suprafața ocluzală.
Timpul de amestecare și priza este de câteva minute (de la 1-2 pana la 3-5 la cei cu polimerizare chimică). La sigilanții autopolimerizabili se recomandă un anumit timp pentru amestecarea monomerului și catalizatorului, timpul de priză neputând fi prelungit, chiar dacă materialul amestecat are aspect lichid, când priza începe ea decurge foarte rapid, și orice manipulare a materialului în acest timp riscă retenția.
Influențarea timpului de amestecare și priza se face prin temperatură, căldura modifică polimerizarea, reduce perioada de lucru și priza, iar recele are efecte inverse.
În cazul sigilanților autopolimerizabili trebuie să se cunoască și următoarele: timpul de lucru este limitat, polimerizarea începe imediat ce catalizatorul se adaugă la bază, deci materialul se prepară în momentul în care suprafața dentară îndeplinește toate condițiile pentru a fi sigilată (izolare corespunzătoare, aspect alb-cretos al smalțului) și instrumentarul este pregătit pentru aplicare.
În cazul sigilanților fotopolimerizabili avem unele avantaje: timpul de lucru mai lung (se scoate din seringa numai în momentul aplicării datorită influențelor negative date de lumina unitului și cea a mediului), posibilitatea încorporării bulelor de aer este redusă, la calitatea sigilării contribuie și calitatea luminii și intensitatea fascicolului luminos.
În tehnica pentru sigilarea ariei minime, recomandata de Rix și col., aplicatoarele cu vârf mai subțire iau mai puțin timp de lucru și sigileaza o arie mai redusa, fiind recomandat a se selecta un sigilant cu vâscozitate redusă și a se utiliza un aplicator cu vârf subțire sau o pensulă mică pentru a obține o zona de sigilare minimă.
Se folosesc cantități de material astfel încât să pătrundă în retentivități și să acopere toate șanțurile și fisurile. Sigilantul nu trebuie numai să obtureze fisura, dar trebuie sa aibă și ceva grosime deasupra fisurii, fiind mai indicat sa fie mai mult și nu mai puțin material, deoarece el nu are rezistență suficientă la fracturare.
În tehnica sigilării se folosește instrumentarul specific iar materialul trebuie aplicat prima dată în fisurile cu adâncime maximă. Se aplică cu atenție la nivelul tuturor anfractuozitaților (se insista la nivelul fosetelor distale ale molarilor ce sunt încă acoperite de capișonul mucos), se aplică sigilant și pe pantele vestibulare și orale ale suprafeței ocluzale, acoperindu-se toata suprafața ocluzală pentru a obține grosimea ce dă duritate sigilantului.
V. PARTEA SPECIALĂ
5.1. Motivația lucrării
Lucrarea mea de licență “Retenția materialelor de sigilare” arată modul în care, datorită particularităților morfo-structurale ale dinților, cu referire în mod special la șanțurile și fosetele ocluzale ale dinților din zona laterală sau de pe fețele palatinale ale incisivilor, precum și datorită calităților materialului de sigilare, se poate asigura o bună viabilitate în timp a unei sigilări dentare.
Motivația alegerii temei este legată de faptul că sigilarea dentară este una din metodele cele mai importante de prevenire a cariei dentare, aceasta fiind una din afecțiunile cele mai frecvent întâlnite la copiii preșcolari și școlari, iar succesul în realizarea sigilărilor dentare reprezintă un procent crescut din reușita unei strategii profilactico-preventive, asigurând o bună protecție micului pacient.
Toate cele prezentate mai sus m-au provocat în a aduna cât mai multe informații cu privire la acest subiect, unul foarte vechi dar totuși de actualitate, vechi deoarece se cunoaște foarte bine morfologia dinților și nou datorită diverselor categorii de materiale apărute pe piață, glassionomeri, compomeri și rășini compozite, precum și a însușirilor acestora, putându-se realiza cu succes o sigilare pe un dinte în erupție sau pe un dinte cu șanțuri și fosete adânci retentive fără sacrificiu de substanță dură dentară.
5.2. Material și metodă
Studiul a fost realizat în Clinica de medicină dentară Vlaicu precum și într-un cabinet privat din Arad. În cele două locații am efectuat studiul clinico statistic pe un lot de 58 pacienți de ambele sexe, cu vârste cuprinse 6-18 ani care s-au prezentat pentru consultație în cabinet. Studiul s-a derulat pe o perioadă de șase luni din octombrie 2014 – mai 2015, iar datele pacienților au fost înregistrate în foaia de observație.
Studiul a cuprins mai multe etape începând cu evaluarea dinților cu scopul de a obține o sigilare dentară care să asigure prevenirea cariei dentare.
Etapele studiului sunt:
evaluarea dinților propuși pentru sigilare
evaluarea situației clinice
alegerea tipului de material de sigilare în funcție de indicația acestuia
realizarea sigilării dentare
evaluarea retenției sigilării
Un pas premergător studiului a fost cuantificarea dinților evaluați din punct de vedere al retenției din timpul examinării clinice la cei 58 de pacienți, pe grupe de vârstă și pe grupe de dinți.
Tabelul 5.1
Distribuția dinților pe grupe de vârstă și grupe de dinți
Grupele de vârstă au fost selectate în funcție de vârsta de erupție a dinților, rezultând patru grupe după cum urmează: 6-7 ani perioadă în care erupe primul molar permanent, 7-9 ani când apar pe arcade incisivii, cu referire la cei superiori, 9-11 ani pentru premolari și 11-18 ani pentru molarii 2 și 3. Grupele de dinți incluse în studiu au fost: grupa I care cuprinde fața palatinală a incisivilor superiori, grupa PM în care au fost incluse fețele ocluzale ale premolarilor și grupa M cu fețele ocluzale ale molarilor. În grupa M a fost inclusă și evaluarea molarilor 3 atunci când aceștia au suficient spațiu și sunt corect erupți pe arcada dentară. Este de menționat faptul că toți dinții propuși pentru sigilarea dentară sunt dinți recent erupți.
În tabelul 5.1. este reprezentată distribuția dinților pe grupe de vârstă și grupe de dinți, astfel la 6-7 ani am avut 14 molari primi permanenți în grupa M iar în celelalte două grupe I și PM numărul dinților selectați a fost 0. La 7-9 ani în grupa I au fost selectați 4 incisivi superiori, la grupa PM 0 dinți iar la grupa M 4 molari primi permanenți. Pentru perioada de vârstă 9-11 ani în grupa I au fost 2 dinți, în grupa PM 14 premolari iar în grupa M au fost doar 2 molari 1 permanenți. În ultima categorie de vârstă 11-18 ani au fost selectați în grupa I 0 dinți, în grupa PM 7 premolari și în grupa M 11 molari 1, 2 și 3 permanenți.
După cum se poate observa în graficul de mai jos, fig. 5.1. pentru perioada de vârstă de 6-7 ani au fost examinați 24% din dinți, pentru 7-9 ani 14% din dinți, la 9-11 ani 31% din dinți iar la 11-18 ani 31% din dinți.
Fig. 5.1. Procentul de dinți examinați pe grupe de vârstă
În prima etapă a studiului s-au evaluat dinții propuși pentru sigilare din punct de vedere a morfologiei șanțurilor și fosetelor. Capacitatea de reținere a resturilor alimentare și a microorganismelor în șanțurile și fosetele adânci precum și imposibilitatea realizării unei curățiri foarte bune indiferent de mijlocul utilizat, este într-o strânsă corelație cu forma anatomică a acestora. Astfel s-au notat dinții care au prezentat șanțuri în formă de V adânci retentive, în formă de V largi puțin adânci și șanțuri în formă de I, adânci și înguste.
De asemenea evaluarea morfologiei șanțurilor și fosetelor s-a realizat pe grupe de dinți, și anume cele trei grupe selectate: grupa I, grupa PM și grupa M.
Tabelul 5.2
Forma șanțurilor și fosetelor pe grupe de dinți
Șanțurile și fosetele ocluzale au fost evaluate din punct de vedere al retenției la examenul clinic, prin controlul vizual din timpul inspecției și palparea acestora prin intermediul unei sonde cu vârful foarte ascuțit. Astfel s-au decelat șanțurile și fosetele ocluzale după cum urmează: în formă de V adânc, V larg puțin adânc și formă de I. În cazul șanțurilor și fosetelor ocluzale în formă de V larg puțin adânc la examenul clinic se constată șanțuri și fosete bine acolate, autocurățibile iar la palparea cu sonda vârful acesteia nu este retenționat de ele. Spre deosebire de cele descrise în cazul șanțurilor și fosetelor ocluzale în formă de V adânc și în formă de I vârful sondei este retenționat de baza acestora. La șanțurile și fosetele ocluzale în formă de V adânc vârful sondei este vizibil în adâncimea acestora iar la cele în formă de I nu se mai vede. De asemenea vârful sondei este prins sau prezintă rezistența după inserția în șanț sau fosetă, după o presiune moderată, în cazul șanțurilor și fosetelor ocluzale în formă de I.
În vederea decelării tipurilor de șanțuri și fosete ocluzale înainte de examinarea clinică a acestora atât prin inspecție cât și prin palpare, s-a realizat periajul dentar profesional iar acolo unde a fost nevoie s-a efectuat și detartraj. Pentru a vizualiza tipul de șanțuri și fosete am uscat meticulos zona de examinat și am inspectat și palpat cu sonda dentară șanțurile și fosetele. În total au fost examinați 58 de dinți din care 33 au prezentat șanțuri și fosete în formă de V adânc, 14 au fost în formă de V larg puțin adânc iar 11 au avut formă de I.
Fig. 5.2 Graficul cu distribuția tipurilor de șanțuri și fosete pe grupe de dinți
În studiu, conform cu graficul de mai sus, se constată că cei mai mulți dinți examinați au făcut parte din grupa molarilor, unde majoritatea, adică 18 au prezentat șanțuri și fosete în formă de V adânc, urmate de 11 dinți cu șanțuri și fosete în formă de V larg puțin adânc și doar doi molari au prezentat forma de I. În grupa premolarilor cei mai mulți au prezentat șanțuri și fosete în formă de V adânc (14) iar celelalte două forme de I respectiv V larg puțin adânc au însumat 7. În ceea ce privește grupul incisivilor am examinat 6 dinți din care mai ales fosetele supracingulare ale incisivilor superiori care au prezentat forma de I iar restul datorită prezenței unui cingulum puțin exprimat au prezentat fosete în formă de V.
În final din totalul dinților examinați 19% au avut șanțuri și fosete în formă de I, 24% în formă de V larg puțin adânc și 57 % V adânc.
Fig. 5.3 Procentul tipurilor de șanțuri și fosete
O următoare etapă a studiului cuprinde evaluarea situației clinice, în care am urmărit mai mulți factori și anume: incidența crescută a cariei, purtători de aparate ortodontice, prezența plăcii bacteriene și/sau a tartrului și imposibilitatea realizării unei curățiri bune, respectând grupele de vârstă stabilite la începutul studiului.
În evaluarea incidenței crescute a cariei dentare am apreciat integritatea morfo-structurală a tuturor dinților (temporari sau permanenți) luând în considerare prezența cariei, a obturațiilor, existența resturilor radiculare, prezența restaurărilor protetice. Un alt factor luat în considerare a fost prezența aparatelor ortodontice (mobile, mobilizabile și fixe) deoarece acestea pot crea spații retentive accesibile plăcii bacteriene și implicit formării cariei dentare. Prezența plăcii bacteriene și/sau a tartru lui este implicită deoarece presupune o igienă orală defectuoasă, nesatisfăcătoare și insuficientă ducând la posibilitatea apariției cariei dentare. Realizării unei curățiri bune este greu de realizat în anumite cazuri cum ar fi dinți în erupție, imposibilitatea realizării unui periaj corect la un dinte greu accesibil ca de exemplu la molarul trei, sau în cazul anomaliilor dento-maxilare cu înghesuiri și crearea de spații retentive.
Tabelul 5.3
Factorii evaluați la examenul clinic
Pe baza tabelului 5.3. s-a realizat graficul din figura 5.4 din care putem concluziona că: la toți pacienții, indiferent de grupa de vârstă prezența plăcii bacteriene este un factor predominant cu cele mai ridicate valori. În ceea ce privește pacienții purtători de aparate ortodontice ei se regăsesc la fiecare grupă de vârstă, fiind intr-un număr mai ridicat între 7 și 11 ani. Cele mai ridicate valori ale incidenței cariei dentare sunt între 6-7 ani și 9-11 ani iar imposibilitatea realizării unei bune igiene buco-dentare are cea mai mare frecvență între 9-11 ani.
Fig. 5.4. Graficul cu factorii evaluați la examenul clinic
Fig. 5.5.Repartiția factorilor evaluați la examenul clinic
La întregul lot de pacienți selectat în studiu, un singur pacient poate prezenta unul sau mai mulți factori din cei urmăriți în evaluarea clinică, astfel că: la 27 din pacienți s-a constatat imposibilitatea realizării unei curățiri bune, la 26 o incidența crescută a cariei, 24 au fost purtători de aparate ortodontice iar prezența plăcii bacteriene și/sau a tartrului a fost la cei mai mulți pacienți, adică la 48.
După analiza datelor obținute din evaluarea dinților propuși pentru sigilare și evaluarea situației clinice, dinții care au fost selectați pentru sigilarea dentară sunt în conformitate cu tabelul 5.4.
Tabelul 5.4
Dinții selectați în vederea sigilării dentare
Din tabelul de mai sus se poate constata că nu toți dinții propuși pentru sigilare au fost selectați în vederea sigilării, cu toate că toți sunt dinți recent erupți. La dinții cu șanțuri și fosete în formă de V larg 8 dinți au fost selectați pentru sigilare, deoarece acești pacienți au prezentat cel puțin 2 din cei patru factori evaluați la examenul clinic ( incidența crescută a cariei, purtători de aparate ortodontice, prezența plăcii bacteriene și/sau a tartrului, imposibilitatea realizării unei curățiri bune). Cu toate că la grupul incisiv, inițial au fost propuși spre sigilare mai mulți dinți, doar unul a fost selectat pentru sigilare iar pentru restul pacienții au fost chemați la controale periodice.
În total au fost 48 de dinți selectați pentru sigilare dentară, 16% au avut șanțuri și fosete în formă de I, 17% în formă de V larg iar la 67% forma șanțurilor și fosetelor a fost de V adânc.
Fig. 5.6. Procentul de dinți selectați în vederea sigilării dentare în funcție de forma șanțurilor și fosetelor
În următoarea etapă a studiului am trecut la alegerea tipului de material de sigilare în funcție de indicația acestuia. Au fost alese două categorii de materiale și anume: cimenturi ionomer de sticlă, compomeri și rășini compozite fotopolimerizabile. Dintr-o anumită categorie de material am selectat în mod aleatoriu firma producătoare a sigilantului.
În vederea alegerii materialului de sigilare am ținut cont de mai mulți factori după cum urmează: controlul umidității, estetică, condiții dificile de lucru, cooperare cu pacientul și efecte cario-preventive. Atunci când s-a putut realiza controlul umidității sigilările dentare au fost realizate cu rășini compozite fotopolimerizabile, dar de multe ori acest lucru nu s-a putut realiza, ca de exemplu în cazul dinților în erupție, sau în cazul molarilor trei atunci când sunt corect erupți pe arcada dentară, caz în care sigilantul utilizat a fost un ciment ionomer de sticlă. În ceea ce privește estetica, aceasta este o doleanță a adolescenților, iar în cazul în care s-a ales un material conform cu această cerință, adică rășinile compozite fotopolimerizabile, pacientul este chemat la controale periodice, cu toate că aceste materiale au o rezistență crescută. Condițiile dificile de lucru precum și cooperarea cu pacientul sunt greu de realizat la vârste mici, la o parte din pacienții din grupele de vârstă de 6-7 ani și 7-9 ani, acest lucru impunând alegerea cimenturilor ionomer de sticlă, datorită adezivității la structurile dentare, scurtării timpului de lucru precum și posibilitatea de a plasa aceste materiale în condițiile în care nu se poate realiza o izolare suficientă (tabelul 5.5).
Tabelul 5.5
Factori în selectarea materialului de sigilare
Efectul cario-preventiv al cimenturilor ionomer de sticlă dat de eliberarea lentă a fluorului în structurile dentare și este comparabil cu efectul cario-preventiv al rășinilor compozite fotopolimerizabile dat de rezistența pe care acestea o au în timp.
Fig. 5.7. Repartiția factorilor în selectarea materialului de sigilare
În studiu la lotul de pacienți selectați, am evaluat factorii mai sus precizați astfel din punct de vedere al controlului umidității am constatat că la grupul de vârstă de 6-7 ani la cinci dinți nu se poate realiza acest lucru datorită faptului ca molarul prim permanent nu este complet erupt, ca de altfel și la 4 dinți din grupul de vârstă de 9-11 ani unde premolarii selectați nu sunt complet erupți iar 5 molari trei la grupul de vârstă 12-18 ani sunt în erupție.
Din punct de vedere al esteticii și rezistenței au fost selectați 6 dinți din grupa 6-7 ani, 4 dinți din grupa 7-9 ani, 9 dinți din grupa 9-11 ani și 10 dinți pentru ultima grupă (tabelul 5.5). Se constată conform graficului din fig. 5.7 o scădere semnificativă a cerinței estetice la grupa de vârstă de 7-9 ani, unde se va efectua sigilarea fosetelor supracingulare de pe fețele palatinale ale incisivilor, unde funcția estetică nu primează, și unde nu au fost selectați dinți.
Din întreg lotul evaluat condițiile de lucru și cooperare dificilă cu pacientul s-au întâlnit la 5 pacienți dintre care cei mai mulți au aparținut grupului de vârstă de 6-7 ani aceștia fiind în număr de 3.
Analizând toate datele obținute până în acest punct al studiului a rezultat că trebuie sigilați un număr de 48 de dinți între vârsta de 6-18 ani, conform cu tabelul de mai jos (tabelul 5.6).
Tabelul 5.6
Dinți selectați în vederea sigilării
În funcție de factorii evaluați în tabelul 5.5 și graficul din figura 5.7 am selectat materialele cu care s-au realizat sigilările dentare. Din fiecare categorie de material, cimenturi ionomer de sticlă, compomeri și rășini compozite fotopolimerizabile a fost selectat în mod aleatoriu o firmă de material, urmărind de fapt proprietățile categoriei din care face parte materialul, în vederea obținerii unui raport optim între calitatea sigilării dentare și rezistența acesteia în timp.
Numărul de dinți propuși pentru sigilare dentară au fost în număr de 48 iar distribuția acestora pe grupe de vârstă și grupe de dinți a fost conform cu tabelul 5.7., adică au fost propuse 18 sigilări dentare la molarul unu, una la incisivi, 19 la premolari și 10 la molarul doi și trei.
Tabelul 5.7.
Diversele categorii de materiale pe grupe de vârstă și grupe de dinți
Conform cu tabelul 5.7 la 6-7 ani s-a avut în vedere sigilarea molarilor prim permanenți astfel la 4 dinți a fost propus ca material cimentul ionomer de sticlă (condiții dificile de izolare, dinți în erupție), la 1 compomeri (condiții de lucru și cooperare cu pacientul dificile), iar la 7 cu rășini compozite fotopolimerizabile. La grupa de vârstă 7-9 ani a fost a propus spre sigilare un incisiv cu rășini compozite fotopolimerizabile ( supracingular pe fața palatinală), un molar prim permanent cu compomer (condiții de lucru și cooperare cu pacientul dificile) și 3 cu rășini compozite fotopolimerizabile la molarul unu permanent. Între 9-11 ani s-au propus spre sigilare: un premolar cu ciment ionomer de sticlă, un premolar cu compomer și 12 premolari cu rășini compozite fotopolimerizabile.
În continuare am procedat la realizarea sigilărilor dentare, conform cu rezultatele obținute și cu respectarea protocolului din tehnica de sigilare acordând o atenție aparte următorilor factori: demineralizare corespunzătoare, spălare atentă, izolare riguroasă, evitarea oricărei contaminări, polimerizare corectă (în cazul rășinilor fotopolimerizabile). Pentru a realiza o sigilare dentară am urmat fiecare etapă a tehnicii de lucru și am respectat instrucțiunile de folosire recomandate de firma producătoare pentru materialul selectat. În vederea pregătirii cimenturilor ionomer de sticlă și a compomerilor, mixarea s-a făcut conform indicațiilor firmei producătoare și nu s-a făcut prea rapid pentru a nu lăsa să se încorporeze bule de aer în material.
Fig. 5.8. Sigilări dentare realizate pe categorii de materiale, pe grupe de vârste și grupe de dinți
Cele mai multe sigilări dentare au fost realizate cu rășini compozite fotopolimerizabile (fig. 5.8.) datorită faptului ca ele prezintă o rezistența crescută în timp la factorii de stres ocluzal iar prin faptul că ele sunt compozite fluide fiind rășini cu coeficient slab de vâscozitate pătrund ușor în retentivitățile naturale ale șanțurilor și fosetelor, asigurând retentivitatea sigilării dentare. De asemenea proprietățile fizico-chimice ale rășini compozite fotopolimerizabile cresc retenția.
Cu toate că rășinile compozite fotopolimerizabile sunt cele mai indicate materiale pentru sigilarea dentară, în anumite cazuri am folosit ca material de sigilare și cimenturile ionomer de sticlă, datorită adeziunii crescute a acestora la structurile dentare, la dinții în erupție ca și la pacienții la care nu s-a putut realiza o izolare riguroasă. Compomerii au fost utilizați la cei mai puțini pacienți și doar atunci când condițiile de lucru au fost dificile și când cooperarea cu aceștia a fost anevoioasă.
Fig. 5.9. Sigilări dentare realizate pe categorii de materiale
Din cele 48 de sigilări dentare realizate, 18 la molarul unu permanent, una la incisivi, 19 la premolari și 10 la molarul doi și trei, 73% au fost efectuate cu rășini compozite fotopolimerizabile, 15% cu cimenturi ionomer de sticlă și 12% cu compomeri.
La sfârșitul realizării fiecărei sigilări dentare, s-a verificat dacă este corectă, cu verificarea extinderii materialului în toate șanțurile și fosetele, echilibrare ocluzală și verificarea retenției acesteia la structura dentară.
În ultima etapă a studiului pacienții au fost chemați la control la 6 luni pentru evaluarea retenției sigilării. Din cele 48 de sigilări au fost verificate doar 44, restul pacienților neprezentându-se la control. Cele 4 sigilări dentare care nu au fost verificate, au fost dintre cele realizate cu materiale compozite.
Pentru verificarea sigilărilor dentare din punct de vedere al rezistenței materialului am avut analizat următorii factori: integritatea sigilării, uzura materialului, prezența sau absența acesteia, închiderea marginală. Retenția totală a materialului de sigilare arată prezența și integritatea sigilării dentare la nivelul șanțurilor și fosetelor. Pierderea parțială arată: un deficit de substanța, o uzură a materialului, lipsa unui fragment din sigilarea dentară sau fisuri la nivelul acesteia, închidere marginală nesatisfăcătoare. Pierderea totală arată absența materialului de sigilare din șanțurile și fosetele dinților sigilați în prealabil.
În tabelul de mai jos am folosit prescurtări ale numelor materialelor astfel cimenturile ionomer de sticlă au fost consemnate CIS iar rășinile compozite fotopolimerizabile au fost notate cu compozite. La compomeri am folosit denumirea lor.
Tabelul 5.8.
Evaluarea sigilărilor dentare pe grupe de vârstă și pe categorii de materiale
Tabelul 5.8 reprezintă situația evaluării sigilărilor dentare la 6 luni de la aplicarea acestora, din punct de vedere al: retenției totale, pierderii parțiale și pierderii totale, pe grupe de vârstă și pe categorii de materiale. Însumând datele obținute în total au fost evaluate 8 sigilări cu cimenturi ionomer de sticlă, 4 cu compomeri și 32 cu rășini compozite fotopolimerizabile (tabelul 5.9.).
Tabelul 5.9.
Evaluarea sigilărilor dentare
Fig. 5.10. Evaluarea sigilărilor dentare realizate cu cimenturi ionomer de sticlă
Din totalitatea sigilărilor dentare realizate cu cimenturi ionomer de sticlă retenția totală s-a întâlnit la 62% din cazuri, pierderea parțială a fost la 25% iar 13 la % din sigilări au fost pierdute în totalitate (fig. 5.10.). În cazul acestui tip de material o pierdere parțială a sigilării, cu rămânerea unei cantități foarte mici de material doar la baza șanțurilor și fosetelor, încă îndeplinește efectul cario-preventiv prin eliberarea fluorului în structurile dentare.
Fig. 5.11. Evaluarea sigilărilor dentare realizate cu compomeri
În figura de mai sus (fig.5.11.) sunt evaluate sigilările dentare efectuate cu compomeri se observă că pentru acest tip de material nu există pierdere totală, retenția totală este în procent de 75% iar piederea parțială este în procent de 25%.
Din totalitatea sigilărilor dentare realizate cu rășini compozite fotopolimerizabile retenția totală s-a întâlnit la 75% din cazuri, pierderea parțială a fost la 19% iar 6 la % din sigilări au fost pierdute în totalitate așa după cum se poate observa din graficul de mai jos (fig. 5.12.).
Fig. 5.12. Evaluarea sigilărilor dentare realizate cu compozite
Sigilările dentare cu rășini compozite fotopolimerizabile au cel mai mare procent de retenție totală, indicându-ne ca aceste materiale din punct de vedere al rezistenței în timp sunt opțiunea ideală, având de asemenea și cel mai mic procent de pierdere parțială, adică sunt materialele care suferă cele mai puține modificări referitoare la deficitul de substanța, uzura materialului, lipsa unui fragment din sigilarea dentară sau fisuri la nivelul acesteia, închidere marginală.
5.2. CAZURI CLINICE
CAZUL I
Pacient: L.F
Vârsta: 8 ani
Sex: Masculin
Examenul clinic: La examenul clinic al pacientului se observă prezenta de șanțuri și fosete în formă de V, adânci și înguste, retentive pe fața ocluzală a primului molar inferior permanent de pe hemiarcada stângă
Factorii evaluați la examenul clinic: incidența crescută a cariei, purtător de aparate ortodontice, prezintă placă bacterienă și tartru.
Diagnostic: șanțuri și fosete în formă de V, adânci și înguste, retentive la nivelul lui 36.
Factori în selectarea materialului de sigilare: condiții de lucru și cooperare cu pacientul dificilă
Principii de tratament:
educație pentru sănătate orală
deretentivizarea suprafeței ocluzale prin sigilare dentară
Tratament:
detartraj și periaj dentar profesional
sigilare dentară, respectând tehnica aplicării sigilanților
Imaginea suprafeței ocluzale a molarului prim permanent inferior înainte de tratament
Periaj dentar profesional
Aplicarea agentului demineralizant
Aplicarea ca material de sigilare a cimentului ionomer de sticlă
Sigilarea dentară finită
Sigilarea dentară după 6 luni
CAZUL II
Pacient: Ș.M.
Vârsta: 8 ani
Sex: Feminin
Examenul clinic: La examenul clinic al pacientei se observă prezenta de șanțuri și fosete în formă de I, retentive pe fața ocluzală a primului molar inferior permanent de pe hemiarcada stângă
Factorii evaluați la examenul clinic: purtător de aparat ortodontic, prezintă placă bacterienă, imposibilitatea realizării unei curățiri bune
Diagnostic: șanțuri și fosete în formă de I, adânci și înguste, retentive la nivelul lui 36.
Factori în selectarea materialului de sigilare: estetică și rezistență, condiții de lucru și cooperare cu pacientul bune
Principii de tratament:
educație pentru sănătate orală
deretentivizarea suprafeței ocluzale prin sigilare dentară
Tratament:
periaj dentar profesional
sigilare dentară, respectând tehnica aplicării sigilanților
Imaginea suprafeței ocluzale a molarului prim permanent inferior înainte de tratament
Aplicarea agentului demineralizant și suprafețele demineralizate
Aplicarea sigilantului și fotopolimerizarea
Sigilarea finită cu rășină compozită fotopolimerizabilă cu controlul ocluziei
Sigilarea dentară după 6 luni
CAZUL III
Pacient: U.D.
Vârsta: 12 ani
Sex: Masculin
Examenul clinic: La examenul clinic al pacientului se observă prezenta de șanțuri și fosete în formă de I, retentive pe fața ocluzală a primului molar inferior permanent de pe hemiarcada stângă
Factorii evaluați la examenul clinic: prezintă placă bacteriană
Diagnostic: șanțuri și fosete în formă de I, retentive la nivelul lui 36.
Factori în selectarea materialului de sigilare: Estetică și rezistență
Principii de tratament:
educație pentru sănătate orală
deretentivizarea suprafeței ocluzale prin sigilare dentară
Tratament:
periaj dentar profesional
sigilare dentară, respectând tehnica aplicării sigilanților
Imaginea suprafeței ocluzale a molarului prim permanent inferior înainte de tratament
Aplicarea agentului demineralizant și suprafețele demineralizate
Aplicarea sigilantului și fotopolimerizarea
Sigilarea finită cu rășină compozită fotopolimerizabilă cu controlul ocluziei
Sigilarea dentară
CAZUL IV
Pacient: B.I.
Vârsta: 7 ani
Sex: Feminin
Examenul clinic: La examenul clinic al pacientului se observă prezenta de șanțuri și fosete în formă de V, adânci și înguste, retentive pe fața ocluzală a primului molar inferior permanent de pe hemiarcada dreaptă
Factorii evaluați la examenul clinic: incidența crescută a cariei, purtător de aparate ortodontice, prezintă placă bacterienă
Diagnostic: șanțuri și fosete în formă de V, adânci, înguste, retentive la nivelul lui 46.
Factori în selectarea materialului de sigilare: Estetică și rezistență, condiții de lucru și cooperare cu pacientul bune
Principii de tratament:
educație pentru sănătate orală
deretentivizarea suprafeței ocluzale prin sigilare dentară
Tratament:
periaj dentar profesional
sigilare dentară, respectând tehnica aplicării sigilanților
Imaginea suprafeței ocluzale a molarului prim permanent inferior înainte de tratament
Aplicarea agentului demineralizant și suprafețele demineralizate
Aplicarea sigilantului și fotopolimerizarea
Sigilarea finită cu rășină compozită fotopolimerizabilă cu controlul ocluziei
Sigilarea dentară după 6 luni
CAZUL V
Pacient: L.F
Vârsta: 8 ani
Sex: Masculin
Examenul clinic: La examenul clinic al pacientului se observă prezenta de șanțuri și fosete în formă de V, adânci și înguste, retentive pe fața ocluzală a primului molar inferior permanent de pe hemiarcada stângă
Factorii evaluați la examenul clinic: incidența crescută a cariei, purtător de aparate ortodontice, prezintă placă bacterienă și tartrului Imposibilitatea realizării unei curățiri bune
Diagnostic: șanțuri și fosete în formă de V, adânci și înguste, retentive la nivelul lui 36.
Factori în selectarea materialului de sigilare: Controlul dificil al umidității, Estetică și rezistență, Condiții de lucru și cooperare cu pacientul dificilă
Principii de tratament:
educație pentru sănătate oro-dentară
educație pentru individualizarea tehnicilor de periaj
deretentivizarea suprafeței ocluzale prin sigilare dentară
Tratament:
asanarea cavității bucale
periaj dentar profesional
sigilare dentară, respectând metodologia aplicării sigilanților
CONCLUZII
Rezistența materialelor de sigilare este importantă în asigurarea unei profilaxii pe un timp îndelungat dar depinde de alegerea corectă a acestora în funcție de situația clinică, adică o sigilare cu ionomer de sticlă la un dinte în erupție asigură o protecție optimă până când se poate lua o altă atitudine profilactică.
Retenția materialelor de sigilare depinde de particularitățile morfo-structurale ale dinților (șanțurile și fosetele ocluzale ale dinților din zona laterală sau de pe fețele palatinale ale incisivilor) dar și de calitățile materialului de sigilare, care împreună pot asigura o bună viabilitate în timp a unei sigilări dentare.
Șanțurile și fosete în formă de V adânc se întâlnesc frecvent la molari și premolari
Fosetele supracingulare ale incisivilor superiori prezintă în cele mai multe cazuri formă de I.
Dinții prezintă cel mai frecvent șanțuri și fosete în formă de V adânc 57 %, V larg puțin adânc 24%, iar cel mai puțin întâlnite sunt șanțurile și fosete în formă de I, 19% în studiul nostru.
La toți pacienții, indiferent de grupa de vârstă prezența plăcii bacteriene este un factor predominant cu cele mai ridicate valori.
Pacienții purtători de aparate ortodontice se regăsesc la fiecare grupă de vârstă, fiind într-un număr mai ridicat între 7 și 11 ani.
Cele mai ridicate valori ale incidenței cariei dentare sunt între 6-7 ani și 9-11 ani iar imposibilitatea realizării unei bune igiene buco-dentare are cea mai mare frecvență între 9-11 ani.
Condițiile dificile de lucru precum și cooperarea cu pacientul sunt greu de realizat la vârste mici, la o parte din pacienții din grupele de vârstă de 6-7 ani și 7-9 ani, acest lucru impunând alegerea cimenturilor ionomer de sticlă.
Controlului umidității este greu de realizat la grupul de vârstă de 6-7 ani unde se află în curs de erupție molarii primi și la 12-18 ani când erupe molarul 3.
Cerința estetică și de rezistență are o scădere semnificativă la grupa de vârstă de 7-9 ani, unde se va efectua sigilarea fosetelor supracingulare de pe fețele palatinale ale incisivilor.
Cele mai multe sigilări dentare au fost realizate cu rășini compozite fotopolimerizabile datorită faptului că ele prezintă o rezistența crescută în timp la factorii de stres ocluzal și datorită coeficientului slab de vâscozitate pătrund ușor în retentivitățile naturale ale șanțurilor și fosetelor, asigurând retentivitatea sigilării dentare.
La cimenturile ionomer de sticlă odată cu pierderea parțială a sigilării ( la 25% din cazuri) rămâne o cantitate foarte mică de material la baza șanțurilor și fosetelor îndeplinindu-se efectul cario-preventiv prin eliberarea fluorului în structurile dentare.
În cazul compomerilor se observă că nu există pierdere totală a sigilării dentare.
Sigilările dentare cu rășini compozite fotopolimerizabile au cel mai mare procent de retenție totală și cel mai mic procent de pierdere parțială, putând concluziona că sunt opțiunea ideală.
Rezistența materialelor de sigilare este un factor important în asigurarea unei sigilări dentare viabile în timp, dar depinde de o serie de factori (controlul umidității, condițiile de lucru) astfel că, chiar dacă rășinile compozite fotopolimerizabile au cea mai mare rezistență, un ciment ionomer de sticlă în anumite condiții poate fi opțiunea ideală din punct de vedere al durabilității sigilării dentare.
O sigilare dentară cu un material corespunzător poate asigura retenția și rezistența în timp a acesteia respectându-se astfel principiul profilactic.
BIBLIOGRAFIE
Dumitru D. V. – Morfologie dentară – București 2003
http://www.scribd.com/doc/120284141/Dezvoltarea-organului-dentar#scribd consultat în data de 12.11.2015
Bârlean L., Dănilă IPodariu., A., Săveanu C.I. – Ghid de practică în prevenția oro-dentară, Ergonomie în cabinetele de medicină dentară – București 2013, ISBN 978-973-0-14884-8
Dumitrache A., Lăzărescu F., Sfeatcu R., Stanciu D., Temelcea A. – Strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afecțiunile orale, Ghid de Profilaxie – http://www.sser.ro/docs/ghid-de-profilaxie-2011-09.pdf
Luca R. – Metode locale de prevenire a cariei în șanțuri și fosete – Ed. Cerma, București, 1999
Freiman P., Grivu O., Hosszu T., Lile I.(îndrumător) – Prevenția în medicina dentară – ”Vasile Goldiș” University Press, Arad, 2011, 328 pag., ISBN 978-973-664-529-7
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Retentia Materialelor de Sigilare (ID: 157826)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.