Resuscitarea Cardio Respiratorie

Cuprins

Introducere

Date din literatura de specialitate

Lanțul supraviețuirii date generale

Accesul Rapid

Primul ajutor de bază precoce

Defibrilarea precoce

Suportul avansat al vieții

Resuscitarea cardio-respiratorie de bază

Suportul avansat al vieții

Asigurarea căilor respiratorii superioare. Intubația endo-traheală

Ventilația artificială

Monitorizarea cardiacă

Defibrilarea

Lovitura de pumn precordială

Defibrilarea manuală

Defibrilarea semiautomată

Electroversia sincronă

Stimularea prin pace-maker extern

Medicamentele resuscitării și administrarea lor

Algoritmele resuscitării cardio-respiratorii

Protocoalele de resuscitare cardio-respiratorie

37 pagini

=== Resuscitarea Cardio-Respiratorie ===

Cuprins

Introducere

Date din literatura de specialitate

Lanțul supraviețuirii date generale

Accesul Rapid

Primul ajutor de bază precoce

Defibrilarea precoce

Suportul avansat al vieții

Resuscitarea cardio-respiratorie de bază

Suportul avansat al vieții

Asigurarea căilor respiratorii superioare. Intubația endo-traheală

Ventilația artificială

Monitorizarea cardiacă

Defibrilarea

Lovitura de pumn precordială

Defibrilarea manuală

Defibrilarea semiautomată

Electroversia sincronă

Stimularea prin pace-maker extern

Medicamentele resuscitării și administrarea lor

Algoritmele resuscitării cardio-respiratorii

Protocoalele de resuscitare cardio-respiratorie

Protocolul de resuscitare cardio respiratorie la adult

Protocolul de resuscitare cardio respiratorie la copil

Protocolul simplificat al resuscitării cardio respiratorii

Contribuții personale

Punerea problemei

Materiale și metode

Rezultate

Discuții și concluzii

Resuscitarea cardio-respiratorie

1. Introducere

Preocupările actuale legate de procesul reanimării cardio-respiratorii pornesc din secolul XVIII. Pe atunci, în Olanda și Anglia se manifesta un interes deosebit față de reanimarea pacienților înecați. Cu toate că se cunoștea încă de atunci posibiltatea resuscitării respiratorii, abia în secolul XIX s-a impus reanimarea indirectă prin mișcările imprimate toracelui (de exemplu mișcarea pasivă a brațelor după Sylvester). Abia în anii ’50 și ’60 ai secolului XX s-au elaborat metodele de bază ale resuscitării cardio-respiratorii moderne.

În 1958, Safar a arătat că respirația gură la gură este mai eficientă decât metodele vechi, dificile și obositoare ale excursiilor toracice indirecte.

Kouwenhoven și colaboratorii săi au dezvoltat în 1960 la Baltimore conceptul de masaj cardiac extern. Din 1961, Safar recomandă în mod explicit combinarea celor două metode: respirația gură la gură și masajul cardiac extern care constituie și azi baza resuscitării cardio-respiratorii.

Stopul cardio-respirator este una dintre urgențele majore cu care se poate confrunta orice medic în timpul carierei sale. Expunerea la aceste situații a personalului medical este variabilă, astfel un anestezist-reanimator sau medic de urgență poate întâlni frecvent astfel de situații, pe când un medic de familie sau de dispensar le întâlnește rareori.

Efectuarea resuscitării cardio-respiratorii de bază și în mod deosebit a acelei avansate necesită și o pregătire practică specială și în cazul în care această pregătire practică a personalului nu este pusă în aplicare, deseori nivelul de cunoștințe scade și necesită cursuri peiodice de reîmpospătare a cunoștințelor teoretice și practice.

Dezvoltarea în domeniul medicinii de urgență pe plan mondial a permis ca victimele stopului cardio-respirator în fază prespitalicească să câștige șanse semnificative de supraviețuire. Acordarea asistenței de urgență în fază prespitalicească în condițiile unui stop cardio-respirator este foarte diferită de resuscitarea unui pacient în stop cardio-respirator în mediu spitalicesc, spre exemplu în clinica de terapie intensivă.

În fază prespitalicească resuscitatorul se confruntă cu un mediu ostil de cele mai multe ori, necunoscut lui și cu posibile situații imprevizibile care pot pune viața echipei medicale în pericol, astfel pregătirea medicală a echipelor de urgență care urmează să se deplaseze în prespital trebuie să includă și toate aspectele nemedicale pe care pot să le întâlnească și modalitatea de lucru în asemenea condiții.

Din 1966 la interval de 6 – 8 ani, Societatea Americană de Cardiologie elaborează cu regularitate recomandări pentru realizarea resuscitării cardio-respiratorii, așa numitele „Reglementări pentru realizarea resuscitării cardio-respiratorii”. În 1992 un grup de cercetători eurepeni „Europian Resuscitation Counsil” au publicat pentru prima oară „ Guidelines for basic and advance life support” care deviază puțin de reglementările americane.

În ultimii ani există o tendință clară de unificare a conduitelor de resuscitare la nivel european și internațional, astfel la momentul actual Asociația Americană de Cardiologie și Consiliul European de Resuscitare au stabilit protocoale moderne de resuscitare.

În această lucrare protocoalele prezentate sunt în mare parte ale Consiliului European de Resuscitare.

2. Date din literatura de specialitate

2.1. Lanțul supraviețuirii date generale

Lanțul supraviețuirii este alcătuit din verigile de bază necesare pentru a salva un număr cât mai mare de pacienți aflați în stop cardio-respirator. Puterea acestui lanț este afectată direct de cea mai slabă verigă, astfel pentru a salva un număr cât mai mare de victime aflate în stop cardio-respirator verigile acestui lanț trebui aplicate corect și în totalitate în fază prespitalicească.

Componentele acestui lanț sunt următoarele:

Accesul rapid

Primul ajutor de bază precoce sau basic life support

Defibrilarea precoce

Suportul avansat al vieții sau advanced life support

2.1.1. Accesul rapid

Prin acces rapid se înțelege declanșarea sistemului de urgență de către populație sau de către oricare alt individ, în cazul unui stop cardio-respirator. Acest acces trebuie să fie rapid, ușor și necondiționat.

În Statele Unite accesul rapid se face printr-un număr de telefon unic al serviciilor de urgență „911”, iar în Europa acest model a fost preluat abia în anii ’90, introducându-se un număr telefonic unic pentru toate serviciile de urgență „112”. Acest număr telefonic unic este acum accesibil și în țara noastră.

Personalul aflat în dispecerat joacă un rol major în modul corect sau incorect de rezolvare al problemei. Din acest motiv, dispecerul trebuie să fie o persoană bine pregătită în acest domeniu, deobicei este un medic cu experiență practică în domeniul asistenței medicale de urgență.

2.1.2. Primul ajutor de bază precoce

Primul ajutor de bază este de importanță majoră, dovedită în caul stopului cardio-respirator în fază prespitalicească. Prognosticul victimelor stopului cardio-respirator, la care s-a efectuat corect primul ajutor de bază de la debutul stopului cardio-respirator este mult mai favorabil comparativ cu cel al victimelor la care nu s-au efectuat manevrele de bază ți au rămas o perioadă de timp neasistate, până la sosirea echipelor nespecializate.

Populația și personalul de intervenție din cadrul serviciilor specializate, cum ar fi pompierii, poliția, etc. trebuie să fie instruite în acest domeniu al acordării primului ajutor de bază și trebuie sensibilizate de importanță majoră a acestui act, în așteptarea sosirii echipelor medicale specializate.

Acest prim ajutor de bază poate fi acordat de oricine se află în preajma victimei stopului cardio-respirator, cu condiția ca în pealabil să fie instruită prin cursuri teoretice și practice de către persoane specializate. În țările dezvoltate se țin cursuri speciale de acordare a primului ajutor în școli și instituții, datorită faptului că stopul cardio-respirator poate fi întâlnit oriunde și este destul de frecvent, iar acordarea primului ajutor în acest caz este fundamentală pentru salvarea victimei cu atât mai mult cu cât se poate acorda cu „mâinile goale”, fără materiale specifice, prin ventilație gură la gură și masaj cardiac extern.

2.1.3. Defibrilarea precoce

Majoritatea situațiilor de stop cardio-respirator au inițial la bază o fibrilație ventriculară. Unicul tratament eficient al fibrilației ventriculare este defibrilarea. Cu cât trece mai mult timp, fibrilația ventriculară devine mai rezistentă la defibrilare până ce pacientul devine asistolic. O defibrilare efectuată imediat la apariția fibrilației ventriculare are șanse de reușită de peste 85%, pe când o defibrilare la 5 – 8 minute de la apariția fibrilației ventriculare are șanse mici de reușită care nu depășesc 50% și care de obicei necesită multe defibrilări și cu energie mare de 360J.

Pentru a face defibrilarea precoce, la îndemâna personalului nemedical, spre exemplu poliție, pompieri, au fost create o categorie specială de defibrilatoare denumite defibrilatoare semiautomate. Aceste defibrilatoare în țările dezvoltate cum ar fi Statele Unite, Franța, Marea Britanie, Germania, se află în dotarea pompierilor, poliției, a șefilor de gară, a stewardeselor la bordul avioanelor care transportă un număr mare de pasageri, astfel făcându-se posibilă defibrilarea precoce, înaintea sosirii echipajului medical calificat.

2.1.4. Suportul avansat al vieții

Această verigă este de mare imporatnță în cazul pacienților aflați în stop cardio-respirator și care necesită îngrijiri de terapie intensivă, administrarea de medicamente specifice și aplicarea de manevre speciale în timpul resuscitării.

Timpul optim de sosire a echipelor medicale de urgență trebuie să fie sub 10 minute, cu condiția începerii resuscitării cardio-respiratorii de bază, de la apariția evenimentului, sau în cel mult 5 – 6 minute dacă lipsesc verigile 2 și 3 din lanțul supraviețuirii: primul ajutor de bază și defibrilarea precoce.

Studiile efectuate de Serviciul Mobil de Urgență Reanimare și Descarcerare Târgu-Mureș au arătat că victimele resuscitate în prespital și care au plecat în viață de la terapie intensivă sunt cele la care echipajul de intervenție a sosit în sub 5 – 6 minute. Victimele care au fost resuscitate în prespital dar la care echipajul de intervenție a sosit în mai mult de 6 minute de la producerea stopului cardio-respirator, au suferit leziuni cerebrale ireversibile, aceasta în condițiile în care verigile 2 și 3 din lanțul supraviețuirii încă lipsesc la Târgu-Mureș și în România.

2.2. Resuscitarea cardio-respiratorie de bază

Resuscitarea cardio-respiratorie de bază include toate manevrele efectuate în resuscitare, fără echipament special, acordate de persoane care se află în vecinătatea victimei.

Aceste manevre includ:

Evaluarea primară

Asigurarea libertății căilor aeriene

Ventilația artificială cu aer expirat

Masajul cardiac extern

Scopul resuscitării cardio-respiratorii de bază este menținerea unei circulații și a unei ventilații adecvate, nepermițând instalarea stării de moarte biologică până la sosirea personalului medical calificat dotat cu echipamentul necesar. Cu alte cuvinte resuscitarea cardio-respiratorie de bază este un ansamblu de manevre ce prelungesc moartea clinică, până la înlăturarea stării de stop cardio-respirator sau până la declararea decesului victimei.

Diagnosticul stopului cardio-respirator este un diagnostic clinic și constă în pierderea stării de conștiență asociată cu absența respirației spontane și absența pulsului la o arteră majoră, carotidă la adult și artera brahială la copil.

Secvențele aplicării resuscitării cardio-respiratorii de bază

a) Salvatorul evaluează situația generală asigurându-se în primul rând de securitatea sa personală. Riscurile majore la care poate fi expus salvatorul la locul intervenției pot fi diverse, ca de exemplu:

Trafic intens

Curent electric

Structuri instabile în care se află prinsă victima

Prezența de substanțe chimice, toxice sau gaze

Boli transmisibile care necesită protecție specială în timpul efectuării ventilației artificiale: tuberculoze, meningite, etc.

b) Se verifică starea de conștiență a victimei, scuturând-o ușor, se întreabă în același timp cum se numește și cum se simte.

c) În cazul în care victima este conștientă, sau se poate mișca se lasă în poziția în care se află și se cheamă ajutor calificat. Victima trebuia mutată doar dacă se află într-o zonă periculoasă, care îi poate pune viața în pericol imediat. În același timp starea de conștiență a victimei se va evalua periodic până la sosirea echipei medicale calificate și cu dotarea corespunzătoare.

d) În caz că victima nu răspunde:

Se solicită ajutor: strigăm după ajutor, dacă avem un telefon la îndemână se sună și se solicită echipaj specializat;

Eliberarea căilor respiratorii și hiperextensia capului; apăsând pe frunte, se păstrează indexul și policele mâinii cu care se apasă pe frunte libere, pentru a pensa nasul în timpul efectuării ventilației artificiale. Hiperextensia capului împiedică căderea limbii și blocarea căilor aeriene de către aceasta;

De preferat este să nu mișcăm victima din poziția în care a fost găsită, în cazul în care resuscitarea este greu de făcut în poziția în care se află, întoarcem victima pe spate și efectuăm în această poziție manevrele.

e) Se păstrează căile respiratorii libere: observăm, ascultăm, simțim dacă victima respiră adecvat.

În același timp se palpează pulsul pentru a stabili dacă este o circulație adecvată.

Observăm mișcările pieptului, ascultăm zgomotele respiratorii la nivelul cavității bucale a victimei și simțim dacă există schimb de aer apropiind obrazul nostru de nasul și gura victimei.

Efectuarea menevrelor de mai sus pentru determinarea existenței respirației și circulației nu trebuie să depășească 10 secunde.

Efectuarea menevrelor de bază în diferite situații în care este pus salvatorul

a) Victima respiră adecvat și are puls:

Se pune victima în poziția laterală de siguranță;

Se cheamă ajutor calificat;

Evaluarea stării victimei periodic: respirația adecvată și circulația palpând pulsul.

b) Victima nu respiră dar are încă puls:

Se solicită ajutor calificat;

Se așează victima pe spate;

Se curăță cavitatea bucală de resturi alimentare, pământ, scoțând inclusiv proteze dentare cu excepția cazului în care sunt bine fixate în cavitatea bucală;

Efectuarea a două ventilații gură la gură, observând dacă pieptul victimei se ridică;

În cazul în care aerul nu intră în pieptul victimei se repoziționează capul asigurându-ne că avem o hiperextensie corectă și se mai încearcă încă o dată efectuarea celor două ventilații gură la gură;

Dacă aerul nu intră nici în acest caz este foarte probabil existența unui corp străin în căile respiratorii, și se efectuează manevra Heimlich de dezobstruare;

În cazul în care aerul intră ușor în pieptul victimei se continuă ventilația victimei verificându-se periodic pulsul aproximativ o dată la 2 minute, până la sosirea personalului calificat cu dotarea corăspunzătoare;

În cazul în care suntem nevoiți să părăsim victima pentru o perioadă scurtă de timp în vederea chemării ajutorului, se efectuează în prealabil minim 10 ventilații artificiale pentru asigurarea unei oxigenări corecte a victimei în vedere evitării unui stop cardiac datorat hipoxiei;

În cazul în care victima își reia respirația spontană adecvată, se așează în poziția laterală de siguranță, verificându-se periodic respirația și pulsul.

c) Victima nu respiră și nu are puls:

Se efectuează două ventilații gură la gură;

Se încep compresiunile cardiace externe;

Secvența de compresiuni și ventilații este de 15 compresiuni urmate de 2 ventilații, începându-se întotdeauna cu 2 ventilații;

Resuscitarea se efectuează până când victima își revine, sau personalul medical calificat cu dotarea corespunzătoare ajunge la locul stopului sau până când reanimatorul este foarte obosit și nu mai poate continua;

În cazul lipsei pulsului este foarte importantă chemarea ajutorului medical calificat cât mai rapidă, astfel în cazul unei victime fără respirație spontană și fără puls, primul gest este chemarea ajutorului după care se începe resuscitarea cardio-respiratorie de bază.

Tehnica ventilației artificiale

a) Respirația gură la gură:

Cu capul în hiperextensie se ține gura ușor întredeschisă cu o mână în timp cu cealaltă se susține fruntea și se pensează nasul;

Se inspiră profund se așează gura resuscitatorului etanș peste gura pacientului și se insuflă timp de 2 – 3 secunde pensând nasul în același timp între degete. Se verifică totodată dacă se ridică toracele când se insuflă aerul. Dacă dispunem de o mască de respirație artificială este indicat să se folosească ori de câte ori este nevoie;

Când se termină insuflarea se retrage gura resuscitatorului de la gura pacientului, se eliberează nasul și se permite expirul pasiv, ascultând și simțind ieșirea aerului;

Când expirația s-a terminat se continuă cu următoarea insuflare. Volumul de aer care reușim să-l insuflăm este mai important decât ritmul în care facem.

b) Respirația gură la nas

Reanimatorul se așează lângă pacient, se face hiperextensia capului pacientului;

Gura pacientului va fi ținută închisă prin intermediul mâinii poziționată sub mentonul acestuia;

Reanimatorul inspiră profund, acoperă orificiile nazale ale pacientului cu gura sa și expiră liniștit dar energic, în plămânii pacientului;

În continuare, procedeul este analog cu cel din respirația gură la gură.

La copilul mic datorită proportiilor pe care le au atat cavitatea bucala cat si nasul,ventilația se face acoperind atât orificiul nazal cat cavitatea bucala de catre gura resuscitatorului.

Respirația artificială efectuată in absența mijloacelor auxiliare este mai puțin eficientă decât respirația mecanică sau cea manuală cu oxigen, fracțiunea de oxigen inspirată este doar de 16 – 17%, nefiind posibilă îmbogățirea cu oxigen. În permanență planează pericolul ca nu plămânul, ci stomacul pacientului să fie insuflat ceeace duce la supradistensie gastrică și la provocarea senzației de vomă. În plus, reanimatorul se poate epuiza rapid prin hiperventilație. Nu în ultimul rând există posobilitatea transmiterii unor infecții, acest pericol poate fi parțial atenuat prin acoperirea feței pacientului cu o batistă sau un „batic de respirație” prevăzut cu o membrană specială. Motivele esențiale pentru neexecutarea respirațiilor artificiale sunt teama de contagiune în special cu HIV și greață. Totuși, până acum nu s-au relatat cazuri de contagiune cu virusul hepatitei B și HIV, în cursul respirației gură la gură.

Frecvența respiratorie în respirația artificială este de 10 ventilații în decursul unui minut, atunci când pulsul este încă palpabil, după care se va solicita ajutorul și se va face controlul stopului circulator după care se vor continua ventilațiile artificiale astfel încât să rezulte o frecvență respiratorie de 16 – 18 respirații/minut. În timpul efectuării insuflațiilor, masajul cardiac extern trebuie întrerupt după executarea celor două insuflații fiind reluat din nou.

Tehnica masajului cardiac extern

Masajul cardiac extern este o metodă de reanimare circulatorie, în mod obligatoriu asociată cu ventilația artificială și constă în compresiuni ritmice la nivelul toracelui.

Indicația absolută a masajului cardiac extern este lipsa pulsului la o arteră majoră: carotidă sau brahială. Circulația trebuie susținută artificial până când pacientul prezintă din nou activitate cardiacă proprie. Metoda de rutină practicată în această situație o reprezintă masajul cardiac extern.

Principiul metodei este următorul: prin masajul cardiac extern este posibilă crearea unei presiuni sistolice satisfăcătoare pentru irigarea organelor vitale, înainte de toate a creierului. Astfel, se poate obține un debit cardiac de aproximativ 30 – 60 % din cel normal, dar numai un flux sanguin coronarian de 5 – 20 % din cel normal. Masajul cardiac extern devine eficient prin combinarea următoarelor mecanisme:

Creșterea intermitentă a presiunii intratoracice („mecanismul de pompă toracică”);

Compresiunea directă a cordului între stern și coloana vertebrală („mecanismul de pompă cardiacă”).

Tehnica masajului cardiac extern constă în:

Reanimatorul îngenunchează lângă pacient;

Pacientul trebuie să stea culcat pe spate și pe un plan dur, dacă este nevoie se va introduce o scândură sub el (resuscitarea cardio-respiratorie în pat). Poziționarea pe un plan ridicat al picioarelor va facilita reîntoarecerea venoasă, dar în acest caz nu constituie un procedeu standard;

Se dezvelește toracele pacientului;

Cu arătătorul primei mâini se caută apendicele xifoid, respectiv marginea inferioară a sternului;

Punctul de presiune pentru masajul cardiac extern se află la mijlocul jumătății inferioare a sternului;

Prima mână se așează cu podul palmei pe locul stabilit, iar cea de a doua se așează cu podul palmei peste fața dorsală a mâinii aflate pe stern. Degetele ambelor mâini sunt strânse, pentru a nu exercita presiune pe arcurile costale;

Se extind brațele, reanimatorul își sprijină partea superioară a corpului direct pe toracele pacientului;

Se comprimă sternul, puternic și continu, pe o distanță de circa 4 – 5 cm vertical, în direcția coloanei vertebrale (fază de compresie);

Urmează o pauză; toracele se extinde din nou de la sine (fază de decompresie). Mâinile reanimatorului rămân totuși în contact cu pielea pacientului;

Fazele de compresie și de decompresie ar trebui să fie egale, de aproximativ 0,3 – 0,4 secunde fiecare;

Compresia se face cu o frecvență de 80 – 100 pe minut;

După noile protocoale raportul dintre masajul cardiac extern și ventilațiile artificiale este de 15:2.

Complicațiile masajului cardiac extern sunt determinate mai ales de leziuni mecanice, induse prin compresii:

Leziuni ale toracelui și ale organelor toracale: prin fracturi costale, fracturi de stern, pneumotorace, contuzii cardiace;

Lezarea organelor abdominale: ruptură hepatică, ruptură de splină, ruptură de stomac.

Compresia inadecvată mărește riscul complicațiilor și reduce eficiența manevrei. Dar chiar și la o execuție corectă a resuscitării cardio-respiratorii, complicațiile nu pot fi excluse cu certitudine absolută. Erorile cele mai frecvente sunt:

Punctul de presiune este mult prea în afară rezultând un risc crescut de fracturi costale;

Punctul de presiune este prea jos, în regiunea abdomenului superior, rezultând un risc crescut de ruptură a organelor din abdomenul superior;

Punctul de presiune este prea sus, rezultând un risc crescut de fractură sternală;

Direcția compresiei sternului nu este verticală în jos, ci oblic în lateral sau abdominal.

2.3. Suportul avansat al vieții

Suportul avasnat al vieții include măsuri complexe de reanimare, așacum sunt cele întreprinse în serviciul de urgență, precum și în clinica de terapie intensivă și care necesită dotare specială cum ar fi:

Medicamente de uz în urgență și posibilitatea de a le administra: seringi, ace, soluții și truse de perfuzie;

Instrumentar pentru dezobstrucția căilor respiratorii și protezarea acestora, precum și pentru efectuarea ventilației artificiale;

Defibrilator și monitor ECG;

Alte instrumente și aparate pentru manevre speciale, din afara rutinei.

2.3.1. Asigurarea căilor respiratotii superioare. Intubația endo-traheală

Din punct de vedere anatomic și a posibilităților de eliberarea căilor respiratorii, acestea sunt împărțite în căi respiratorii superioare și căi respiratorii inferioare, limita dintre ele aflându-se la nivelul corzilor vocale. Cauzele comune de obstrucție a căilor respiratorii superioare includ: limba, țesuturile moi, sângele, voma, corpii străini, edemul și laringospasmul. La nivelul căilor respiratorii inferioare, obstrucția poate fi cauzată de secreții, edem, bronhospasm, sânge și conținut gastric aspirat.

Eliberarea căilor respiratorii superioare se face utilizând un aspirator și o sondă Yankauer în cazul în care obstrucția este cauzată de un lichid, iar în cazul în care obstrucția este realizată de un corp solid, cum ar fi o bucată de carne, atunci eliberarea căilor respiratorii se face cu ajutorul laringoscopului, utilizând o pensă McGill.

În cazul căilor respiratorii inferioare eliberarea acestora de secreții, de aspirat, etc. nu poate fi făcută decât în urma intubației endo-traheale sau în urma efectuării unei căi respiratorii chirurgicale cum ar fi traheostomia, prin care se introduce o sondă de aspirație moale și se aspiră secrețiile la ieșire din sonda de intubație sau traheostomie.

În cazul resuscitării cardio-respiratorii avansate materialele de care trebuie să dispunem pentru asigurarea avansată a căilor respiratorii și a ventilației adecvate includ:

Balon de ventilație cu măști de diferite mărimi cu posibilitate de suplimentare cu oxigen și cu rezervor suplimentar de oxigen care se atașează la partea posterioară a balonului asigurând o ventilație cu oxigen de 90 – 100 %; în lipsa rezervorului suplimentar de oxigen concentrația oxigenului în aerul ventilat nu depășește de obicei 60%;

Pipe Guedel de diferite mărimi;

Aspirator electric sau manual cu sonde de aspirație dure și moi;

Butelie de oxigen;

Laringoscop cu lame de diferite forme și mărimi;

Sonde de intubat cu balonaș, dar și fără pentru copii;

Mandren pentru a facilita intubația;

Seringă de 10 – 20 ml pentru umflarea balonașului sondei;

Stetoscop.

Tehnica ideală de asigurare a căilor respiratorii în cadrul stopului cardio-respirator rămâne intubația endo-traheală care are avantajul de a permite eliberarea căilor respiratorii inferioare, de a preveni aspirarea conținutului gastric și a sângelui și de a facilita ventilația cu balon sau cu ventilatorul mecanic în timpul resuscitării. Deasemeni un avantaj este acela că pacientului intubat, în timpul resuscitării cardio-respiratorii, ventilația artificială nu mai trebuie să țină cont de masajul cardiac extern, se poate face independent de masajul cardiac extern.

Dezavantajele intubației se rezumă la faptul că este o tehnică care necesită pregătire specializată și experiență, ea putând agrava obstrucția căilor respiratorii în unele situații cum ar fi în cazul unei epiglotite, în timpul intubației când se pot produce leziuni traumatice la nivelul dinților și țesuturilor moi a cavității bucale, iar în situațiile de urgență actul de intubație efectuat de persoane neexperimentate poate agrava o leziune cervicală preexistentă. Totuși aceste dezavantaje pot fi minimalizate în cazul în care personalul care efectuează intubația este bine pregătit și are experiența necesară.

Manevra Sellick sau presiunea cricoidă trebuie aplicată în timpul intubației în situații de urgență până la umflarea balonașului sondei de intubație pentru a evita riscul de intubație la pacienții cu stomacul plin. Această manevră simplă oclude esofagul reducând astfel riscul aspirației în timpul intubației.

Confirmarea amplasării corectă a sondei de intubație în timpul resuscitării cardio-respiratorii este de mare imporatanță având în vedere situația de stres în care se află personalul medical în timpul resuscitării. Tehnicile de confirmare a introducerii corecte a sondei de intubație includ vizualizarea directă în timpul introducerii sondei prin laringoscopie, ascultarea ambilor hemitorace și a epigastrului și observarea mișcărilor toracice simetrice în timpul ventilației mecanice.

Persoana care efectuează actul de intubație trebuie să aibă întotdeauna în minte timpul scurt de la ultima ventilație efectuată pacientului. Nu este acceptat ca tentativele de intubație să continue mai mult de 30 de secunde fără întreruperea lor și ventilația victimei cu balon și mască.

Tehnica efectuării intubației

Pregătirea pacientului:

Pacientul este așezat în ecubit dorsal, cu capul în hiperextensie dacă nu suspicionăm o leziune de coloană cervicală. Dacă pacientul este suspect de leziune de coloană cervicală se efectuează subluxația mandibulei;

Se curăță cavitatea bucală de resturi alimentare, sânge, secreții, etc. și se scot eventuale proteze mobile;

Se efectuează oxigenoterapia în prealabil pe mască, se hiperventilează pacientul;

Se face sedarea eventuală:

Diazepam: 1 fiolă iv.

Dormicum: 1 – 5 mg/kg c iv., pentru copil 0,2 – 0,6 mg/kg c iv.

Thiopental: 3 – 5 mg/kg c iv.

Asociate sau nu cu:

Fentanyl: 1microgram/kg c iv.

Se face anestezia locală prin pulverizare de xilină 5% la nivelul primelor inele traheale;

În caz de stop cardio-respirator această pregătire este redusă la minimum, intubația se efectuează din mers.

Tehnica intubației:

Intubația endo-traheală are două etape: vizualizarea glotei prin laringoscopie directă și cateterizarea traheei.

a) Intubația oro-traheală:

Laringoscopul se ține în mâna stângă, lama se introduce în cavitatea bucală la nivelul comisurii bucale drepte. Lama încarcă limba și o împinge spre stânga. Progresiunea se face sub control vizual până când lama atinge șanțul gloso-epiglotic.

Glota este astfel expusă și se exercită o tracțiune pe laringoscop în sus și înainte, mișcare ce ridică limba și mandibula. În timpul acestei manevre, dispozitivul de aspirație trebuie să fie la îndemână; deasemenea se realizează o presiune digitală pe fața anterioară a traheei la nivelul cartilajului cricotiroidian (manevra Sellick).

Odată realizată expunerea glotei, se face anestezia locală și cateterismul traheei. Sonda ținută în mâna dreaptă este inserată, cu cavitatea în sus, în vecinătatea comisurii bucale drepte și se împinge încet sub control vizual sub glotă. Penetrarea orificiului se face în manieră atraumatică, introducera făcându-se până când extremitatea proximală a balonașului sondei de intubație dispare în jos de corzile vocale. Se umflă apoi balonașul, se fixează sonda și se plasează o pipă Guedel.

Etanșeitatea și buna poziționare a sondei sunt controlate prin câteva ventilații. Acest control se face prin ascultarea celor două câmpuri pulmonare. Simetria de percepție a murmurului vezicular și absența zgomotelor hidroaerice la nivel epigastric arată că poziționarea sondei este corectă. Sonda se fixează la planul cutanat prin benzi adezive lipită pe față la nivelul maxilarului superior, colier, sau se mai pot folosi pentru fixare și bucăți de fașă.

b) Intubația nazo-traheală cu laringoscop:

După anestezia locală a celor două fose nazale, sonda se introduce în una din narine, de preferință cea dreaptă, perpendicular pe planul feței, bizoul fiind orientat spre cloazonul nazal. Progresul sondei se efectuează prudent până la peretele posterior al rinofaringelui. Mișcările de rotație axială permit progresiunea ușoară a sondei în spațiul rinofaringian iar schimbarea direcției este marcată prin perceperea unei rezistențe la înaintare.

Sonda este așadar în vecinătatea glotei, orificiul glotei este vizualizat prin laringoscopie, înaintarea sondei fiind efectuată cu ajutorul pensei McGill, fără a prinde zona cu balonaș. Controlul bunei poziționări a sondei comportă aceleași reguli ca și la intubația oro-traheală. Se umflă balonașul, se fixează sonda și se racordează la circuitul respirator.

c) Intubația nazo-traheală oarbă:

Această tehnică necesită prezența respirației spontane și se folosește când laringoscopia directă este imposibil de realizat. Sonda este introdusă într-o narină și împinsă prin spațiul rinofaringian în aceeași manieră ca și la intubația nazo-traheală cu laringoscop.

Progresia sondei se efectuează ghidându-ne după zgomotele aerului din expir. Se efectuează mișcări lejere de flexie sau înclinație a capului pentru a găsi poziția de maximă intensitate a zgomotelor expiratorii. În această fază, sonda este înaintea orificiului glotic și se introduce în orficiul traheal în timpul unei mișcări inspiratorii.

Percepția unei mișcări de expirație indică reușita cateterismului, dar nu exclude verificarea auscultatorică a ambelor câmpuri pulmonare și a regiunii epigastrice. Odată balonașul umflat, sonda este fixată și racordată la circuitul respirator.

În realizarea intubației endo-traheale este de știut că oxigenarea prealabilă se face cel puțin 3 minute, uneori este necesară modificarea curburii sondei de intubat prin folosirea mandrenului, dar capătul acestuia nu trebuie să depășească extremitatea distală a sondei pentru că pot apărea leziuni. Pentru a alege sonda de intubție potrivită se poate lua ca reper degetul mic al pacientului. Se pregătesc totodată câte o sondă de diametru imediat inferioară și imediat superioară. Cantitatea de aer introdusă în balonașul sondei trebuie să fie suficientă pentru a asigura etanșietatea sistemului. În caz de eșec al intubației trebuie reoxigenat pacientul înainte de începerea unei noi tentative de intubație. În caz de intubație nazo-traheală oarbă trebuie obstruată nara opusă și gura, manevră care amplifică zgomotul expirator și ușurează poziționarea sondei înaintea glotei. În caz de traumatism craniofacial, intubația se realizează pe cale orală.

Trebuie să evităm într-o intubație endo-traheală următoarele: orice tentativă de intubație fără a avea în prealabil matrialul pregătit și oxigenarea realizată; manipulările care sunt susceptibile de a afecta zonele traumatizate și a provoca o hemoragie jenantă; strivirea buzei inferioare pe arcada dentară la introducerea laringoscopului; presiunea pe arcada dentară superioară la tracțiunea în sus și înainte necesară expunerii glotei; dirijarea bizoului sondei spre partea externă a fosei nazale care poate duce la traumatism vascular și hemoragie. Deasemenea trebuie evitată existența de a intuba chiar și în situațiile, știut fiind faptul că pacientul poate fi ventilat eficace și pe mască, trebuie evitată mișcarea gâtului și a extremității cefalice în caz de traumatisme ale coloanei cervicale.

Alte metode de protezare a căilor respiratorii superioare o reprezintă folosirea măștii laringiene și în cazuri extreme când nu este posibilă intubația endo-traheală o soluție posibilă o poate constitui minitraheostomia. Masca laringiană se mulează înaintea epiglotei și a corzilor vocale, dar nu protejează căile aeriene de aspirarea de vomismente, sânge, etc. Pentru realizarea minitraheostomiei avem nevoie în primul rând de un operator bine antrenat cu experiență practică, abordul traheal direct fiind un gest ce necesită multă expereință practică. Deasemenea avem nevoie de un set de cricotirotomie pentru realizarea traheostomiei de urgență.

2.3.2. Ventilația artificială

În cazul stopului cardio-respirator sau respirator ventilația se efectuează în prima fază fără folosirea unor echipamente speciale iar în faza avansată acesta poate fi efectuată folosind un balon cu mască sau un balon atașat la o sondă de intubație endo-traheală sau se poate folosi un ventilator mecanic atașat unei sonde de intubație.

În cazul în care pacientul nostru nu este intubat el va fi ventilat folosind balon și mască. Oxigenarea se efectuează ținând capul în hiperextensie și bărbia ridicată, asta dacă nu suspicionăm o leziune de coloană cervicală. Studiile au demonstrat faptul că în cazul în care ventilația cu balon și mască este efectuată de o singură persoană aceasta este de obicei insuficientă. Astfel recomandările recente indică în limita posibilităților ca ventilația folosind balonul și mascasă se efectueze de două persoane, una care ține masca etanș și asigură hiperextensia capului, iar cealaltă persoană ventilează cu ambele mâini asigurănd un volum de aer și oxigen adecvat. În cazul în care ventilația se efectuează cu balonul, este obligatoriu ca la balon să fie atașată o sursă de oxigen și este de preferat ca balonul să aibă un rezervor suplimentar de oxigen pentru asigurarea unei ventilații cu oxigen cât mai aproape de 100%.

Ventilația unui pacient intubat poate fi făcută și cu ajutorul ventilatoarelor mecanice. Acestea asigură o ventilație controlată, care este reglată de persoane autorizate. Trebuie urmărit niște parametrii fundamentali al ventilației artificiale:

Volumul curent: 8 – 10 ml/kg

Frecvențe respiratorie: 16- 18 respirații/minut

Ventilația pe minut:7 – 10 l/minut

Concentrația oxigenului inspirat

Deasemenea la pacienții ventilați artificial trebuie urmărit atât parametrii clinici: adaptarea pacientului la ventilator, starea de conștiență, existența transpirațiilor, cianoze și semnelor de obstrucție, cât și parametrii paraclinici: monitorizarea, ECG, capnometrie, saturația pațială de oxigen, presiunea de insuflație și spirometria.

2.3.3. Monitorizarea cardiacă

La baza unui stop cardio-respirator poate să stea o fibrilație ventriculară, o asistolie sau o disociație electromecanică. În sens restrâns, stopul cardiac se produce în asistolie. Dar și în fibrilație ventriculară sau disociație electromecanică, debitul cardiac este complet ineficient, în acest caz producându-se un stop cardiac funcțional. În afara tratamentului, fiecare formă a stopului cardiac duce imediat și în mod obligatoriu la stopul circulator. Este important să se stabilească cât mai repede un diagnostic ECG, deoarece protocoalele terapeutice din suportul avansat al vieții diferă în parte unele de altele.

Din momentul în care avem la îndemână un defibrilator monitor, primul pas este monitorizarea ritmului aflat la baza stopului cardiac. Această monitorizare poate fi efectuată rapid folosind padelele de defibrilare ale aparatului sau folosind modul clasic prin electrozii aplicați pe toracele pacientului. Este important să observăm poziția butonului de selecție la nivelul defibrilatorului care indică monitorizarea prin padele sau electrozi pentru evitarea erorilor de interpretare a ritmului. Un alt aspect la care trebuie să fim atenți în cazul monitorizării, este butonul prin care se realizează reglarea amplitudinii undelor, care în cazul când este dat la minim ritmul poate simula o asistolie, indiferent de ritmul cardiac al pacientului. Deasemenea sursele de curent din apropiere, mișcările pacientului, atingerea sa sau a electrozilor de monitorizare pot duce în eroare personalul medical, producând artefacte la nivelul monitorului care pot fi interpretate greșit dacă nu se corelează contextul clinic al pacientului. Astfel, întotdeauna trebuie săne aducem aminte că noi tratăm pacientul și nu monitorul.

a) Fibrilația ventriculară:

Fibrilația ventriculară reprezintă de departe forma de ritm cardiac primar, cel mai frecvent întâlnită în stopul cardiac, dar și cea care se pretează cel mai bine la un tratament. La baza fibrilației stau contracțiile cardiace dezordonate, cu o frecvență de peste 300 pe minut, datorate unei activități electrice necordonate, haotice. Fibrilația ventriculară poate fi cu unde mari sau unde fine. În cazul în care undele sunt foarte fine, ea se poate confunda cu asistolia. Fibrilația ventriculară poate fi precedată de o tahicardie ventriculară fără puls palpabil, cu o frecvență situată între 150 – 300 pe minut, care degenerează totuși rapid în fibrilația ventriculară. Rata supraviețuirii scade foarte rapid cu trecerea fiecărui minut în care inima se află în fibrilație ventriculară chiar și în condițiile efectuării în mod adecvat a masajului cardiac extern și a respirației artificiale.

b) Asistolia

În acest caz la nivelul cordului nu se poate pune în evidență nici activitate electrică, nici activitate mecanică. Acest fapt înseamnă că traseul de monitorizare poate fi o linie izoelectrică ondulată sub formă de valuri, rareori ea fiind o linie izoelectrică perfectă, care ar denota mai mult o cauză la nivelul aparatului de monitorizare, sau o activitate electrică atrială cu unde P prezente dar cu unde QRS absente.

În vederea diferențierii între asistolia adevărată și fibrilația ventriculară cu unde foarte mici, salvatorul va considera pacientul în asistolie din start în două situații. Dacă pacientul a intrat în asistolie în fața personalului medical de la un alt ritm anterior, cum ar fi un bloc atrioventricular de gradul III, sau dacă pacientul prezintă un ritm cu unde P dar fără unde QRS. În rest un ritm izoelectric poate fi totuși o fibrilație ventriculară cu unde mici, situație în care se va defibrila de 3 ori inițial înaintea considerării ritmului ca asistolie.

Pe termen lung în stopul cardio-respirator orice ritm cardiac, deci și fibrilația ventriculară și disociația electromecanică, trece în asistolie secundară. În această situație reanimarea cardio-respiratorie are slabe șanse de reușită.

c) Disociația electromecanică:

Prin acest ritm se înțelege că pe ecranul monitorului se observă un ritm care în mod normal trebuie să fie asociat cu debit cardiac, însă pacientul prezintă semnele clinice ale stopului cardiac, reprezentate prin inconștiență și lipsa pulsului la o arteră majoră. În această situație trebuie căutate cauzele care pot sta la baza disociației și trebuie rezolvate imediat în timpul resuscitării.

Cauzele disociației electromecanice includ:

Hipovolemia;

Tamponada cardiacă;

Pneumotoracele sufocant;

Tulburări hidroelectrolitice;

Embolie pulmonară;

Intoxicațiile sau supradozajul drogurilor;

Hipotermia.

În cazul în care pacientul nu se află în stop cardiac, monitorizarea lui ne ajută la depistarea precoce a ritmurilor maligne și eventual la tratarea lor, prevenind apariția ritmurilor de stop cardiac. În această situație interpretarea ritmului cardiac de pe monitor sau de pe înregistrarea de ritm se poate face ușor dacă se respectă un anumit protocol de interpretare, punând întotdeauna următoarele întrebări:

Care este frecvența ventriculară QRS?

Dacă ritmul QRS este regulat?

Dacă există activitate atrială?

Relația între activitatea atrială și cea ventriculară?

Dacă unda QRS este normală?

2.4. Defibrilarea

Defibrilarea reprezintă tratamentul definitiv al fibrilației ventriculare. Defibrilatoarele pot fi folosite în vederea defibrilării unui pacient aflat in fibrilație ventriculară sau tahicardie ventriculară fară puls, când defibrilarea se face asincron, sau ele pot fi folosite în cazul unor ritmuri maligne, cum ar fi tahicardia ventriculară cu puls, tahicardia supraventriculară cu pacient instabil, etc., unde aceasta se efectuează sincron, procesul fiind numit cardioversie în loc de defibrilare.

Defibrilatoarele moderne pot funcționa fiind conectate la curent sau independent de curent folosind acumulatoare ce permit monitorizarea de lungă durată și mai multe defibrilări în cazul utilizării lor în fază prespitalicească.Ele sunt de două tipuri:

Cele clasice, manuale unde este necesară o persoana calificată cu pregătire medicală pentru operarea acestui tip de defibrilator;

Și cele semiautomate sau automate care au apărut recent permițând personalului nepregătit în interpretarea ritmurilor cardiace să le folosească cu succes, având în vedere că interpretarea ritmului și decizia defibrilarii se ia de către defibrilator.

Defibrilarea este cu atât mai eficientă cu cât a trecut mai puțin timp de la instalarea stopului cardio-respirator, odată cu trecerea timpului șansele de reușită a defibrilarii scăzând vertiginos.

2.4.1. Lovitura de pumn precordială

Printr-o lovitură de pumn aplicată în regiunea precordială se produce la nivelul cordului un impuls electric de scurtă durată.În cazuri izolate, acest impuls se poate dovedi suficient pentru a transforma o tahicardie ventriculară, o fibrilație ventriculară sau chiar o asistolie într-un ritm sinusal cu debit cardiac satisfăcător. În ciuda perspectivelor relativ minime de rezolvare medicală, lovitura de pumn în zona precordială se recomandă ca primă măsură în asistolie sau fibrilație ventriculară, datorită riscului redus și a execuției simple și rapide pe care o necesită.

2.4.2.Defibrilarea manuală

Defibrilarea manuală este o tehnică de urgență de reducere a tulburărilor de ritm responsabile de ineficacitatea circulatorie.El permite pace-makerului sinusal reluarea rolului fiziologic prin depolarizarea simultană a majorității celulelor miocardice.

Defibrilarea este indicată să se execute întotdeauna și cât mai rapid în fibrilația ventriculară și tahicardia fără puls.Aceste tulburări de ritm pot fi tratate efectiv doar prin defibrilare.Pe moment, dreptul asistenților din serviciul de urgență de a defibrila în absența medicului constituie motiv de dezbatere.

În cursul defibrilarii, se ajunge în mod obligatoriu la o lezare a miocardului, care însă trebuie trecută cu vederea în comparație cu beneficiul adus de acest procedeu.În plus, la locul de aplicare a electrozilor pot să apară arsuri cutanate. Pe ploaie sau la umezeală, reanimatorii sunt supuși pericolului de electrocutare.

Tehnica defibrilării constă în:

Electrozii defibrilatorului se vor acoperi cu gel care reduce impedanța dintre electrozi și torace;

Defibrilatorul trebuie să lucreze în mod asincron;

Electrozii se aplică pe toracele pacientului, de-a lungul axei cordului, în felul următor;

Un electrod în dreapta, parasternal-subclavicular în spațiul 2 intercostal;

Un electrod pe linia axilară stângă, sub mamelă în spațiul 5 intercostal;

Daca nu a fost efectuată deja , se va efectua acum un ECG prin electrozii defibrilatorilui. În fibrilație ventriculară:

Energia este prestabilită și se încarcă defibrilatorul;

Primele două defibrilări se realizează cu 200J, toate celelalte consecutive cu 360J;

Toți reanimatorii, la comandă, trebuie să se îndepărteze de pacient și de pat;

Se declanșează defibrilarea. Se realizează o contracție evidentă a brațelor;

Se verifică ritmul cardiac. La persistența fibrilației se va defibrilarea din nou sau se va continua, respectiv se vor începe masajul cardiac extern și respirația asistată.

În cazul în care pacientul are implantat un pace-maker, electrozii de defibrilare se vor amplasa la o distanță de minim 12,5 cm de pace-maker. În urma defibrilării se va verifica pragul de funcționare a pace-makerului, imediat dupa defibrilare și la 2 luni.

2.4.3. Defibrilarea semiautomată

Operatorul va lipi electrozii de defibrilare de singură folosință pe toracele pacientului și va apăsa butonul de analiză al defibrilatorului care la rândul său va efectua monitorizarea și interpretarea automată a ritmului. Dacă ritmul detectat necesită defibrilare, defibrilatorul se va încărca automat, iar operatorul va primi instrucțiuni scrise și auditive pentru efectuarea șocului apăsând pe butonul special aflat pe defibrilator și nu pe electrozii de defibrilare. Anumite tipuri de defibrilatoare automatizate pot fi convertite la defibrilatoare manuale prin introducerea unei cartele speciale de către medici.

Avantajul defibrilatoarelor semiautomate este faptul că personalul care le operează necesită mai pușină experiență, nefiind necesare cunoștințele pentru interpretarea ECG-ului.

Acest lucru permite la o gamă largă de persoane, pompieri, poliție, etc. să efectueze actul de defibrilare înaintea sosirii echipajelor medicale.

2.4.4. Electroversia sincronă

Se folosește în cazul tahicardiilor ventriculare și atriale cu debit cardiac prezent. În acest tip de tratament electric, șocul evită segmentul ST și unda T; astfel evitând perioada refractară relativă și pericolul de a induce bolnavului o fibrilație ventriculară. În această situație este posibil să existe o întârziere de câteva secunde între apăsarea butoanelor de descărcare electrică și declanșarea reală a defibrilării, timp în care defibrilatorul caută momentul cel mai optim pentru descărcare.

Tehnica efectuării electroversiei sincrone:

Procedeul este sinonim în mare măsură cu defibrilarea.

Excepții:

Când pacientul este conștient, trebuie să se realizeze o scurtă narcoză sau cel puțin o sedare de exemplu cu diazepam 10 mg iv.;

Defibrilatorul trebuie să lucreze în modul sincron, treapta de energie selectată depinzând de tulburarea de ritm existentă;

Tahicardia supraventriculară (cu excepția fibrilației atriale): mai întâi cu 50 de jouli, dacă nu este suficient, 100 J – 200 J – 300 J – 360 J;

Tahicardie ventriculară și fibrilația atrială: mai întâi 100 J;

Dacă sub terapie se dezvoltă fibrilația ventriculară sau o tahicardie ventriculară fără puls, trebuie să se defibrileze imediat asincron.

2.4.5. Stimularea prin pace-maker extern

Prin stimulare electrică ritmică a cordului se declanșează contracții mecanice ale ventriculilor. În situații de urgență poate fi adaptat temporar un pace-maker, care în caz de reușită devine ulterior inutil sau, eventual, acesta poate fi înlocuit în clinică cu unul permanent. Stimularea temporară se poate realiza prin metode invazive: pace-maker transvenos intracardiac; de minimă invazivitate: pace-maker transesofagian sau neinvazive: pace-maker transcutanat.

Pace-makerul transcutanat acționează cert și pe ventricul și poate fi adaptat rapid și ușor. În cazuri de urgență se practică mai ales stimularea transcutanată, la majoritatea defibrilatoarelor moderne este integrat un modul de pace-maker.

Indicațiile stimulării prin pace-maker:

În asistolie

În bradicardie extremă

Stimularea prin pace-maker este contraindicată în fibrilație ventriculară sau disociația electromecanică.

Stimularea prin pace-maker transcutanat:

Electrozii cu suprafață activă mare, vor fi aplicați ca și în cazul defibrilării în așa fel încât impulsul electric să treacă prin ventriculul stâng: un electrod va fi plasat în dreapta parasternal, iar celălalt pe linia axială stângă;

Se crește treptat intensitatea curentului până când pe ECG se recunoaște un impuls electric, căruia îi va corespunde o contracție a ventriculilor, care va fi însoțită de o contracție mecanică a cordului, și de un puls palpabil;

Frecvența de stimulare va fi între 70 – 100 pe minut;

Dacă pacientul devine conștient în cursul stimulării, trebuie să se administreze analgetice și/sau sedative, exemplu morfină 5 – 10 mg; stimularea transcutanată și cea transesofagiană fiind neplăcute și dureroase.

2.5. Medicamentele resuscitării și administrarea lor

În cazul stopului cardiac singurele căi de adminitrare a medicamentelor sunt cea intravenoasă periferică sau centrală și cea endobronșică prin sonda de intubație. În cazul copiilor se adaugă la acestea și calea intraosoasă dovedită a fi o cale eficientă și rapid accesibilă. Căile cele mai preferate pentru accesul intravenos rămân venele de la nivelul plicii cotului sau vena jugulară externă.

Administrarea endobronșică a medicamentelor permite administrarea adrenalinei, a tropinei și xilinei, această cale fiind considerată o cale temporară până la prinderea unei căi venoase sau intraosoase. În cazul adrenalinei și a tropinei doza de administrare endotraheal trebuie să fie dublă față de cea intravenoasă, medicamentul trebuind a fi diluat până la 10 ml în ser fiziologic.

a) Adrenalina

Este medicamentul principal folosit în toate formele de ritm care stau la baza stopului cardiac. Efectele α-agoniste ale adrenalinei sunt cele considerate necesare, ele incluzând vasoconsticția arterială, creșterea rezistenței vasculare sistemice și a perfuziei cerebrale și coronare când efectele β-agoniste ai adrenalinei în mod deosebit în cazul în care cordul intră în acțiune din nou pot fi dăunătoare, având în vedere că ele duc la creșterea ritmului cardiac, creșterea forței decontracție și a cererii de oxigen la nivelul miocardului, având deci efecte metabolice negative reprezentate prin glicogenoliză și hipopotasemie.

Adrenalina poate fi administrată și în absența datelor referitoare la ritmul ECG. Doza standard este de 1 mg iv., eventual se repetă din 3 – 3 minute. Dacă necesită acces venos dar pacientul este deja intubat, se poate administra adrenalina de la început în doză dublă dizolvată în 10 ml ser fiziologic, pe cale pulmonară prin sonda de intubație.

b) Atropina

Atropina este un parasimpatolitic eficient indicat în tratamentul simptomatic al bradicardiei cu impact asupra circulației și în asistolie. Sistolia se poate asocia cu tonus parasimpatic crescut, care împiedică conversia într-un ritm cardiac eficient. De aceea, în asistolie se recomandă blocarea medicamentoasă completă a parasimpaticului, care se atinge la o concentrație de aproximativ 0,04 mg/kg. La adult este necesară o doză unică injectibilă de circa 3 mg atropină; o creștere ulterioară a dozei fiind inutilă.

c) Xilina

Xilina reduce automatismul ventricular, reduce activitatea ectopică ventriculară, crescând în același timp pragul de apariție a fibrilației ventriculare. Efectele nedorite ale xilinei și creșterea energiei necesare defibrilării cu succes în urma administrării xilinei și creșterea incidenței apariției asistoliei post șoc electric. Efectel adverse menționate au făcut ca recomandările Consiliului European de Resuscitare să considere xilina doar după 12 defibrilări în cazul fibrilației ventriculare, utilizarea ei fiind lăsată la hotărârea medicului.

Indicațiile xilinei sunt: fibrilația ventriculară refractară și tahicardia ventriculară. Se mai adaugă la aceasta administrarea în cazul în care reușește administrarea în scop preventiv sau în cazul apariției extrasistolelor ventriculare ce pot pune viața pacientului în pericol. Doza de administrare a xilinei în cazul tahicardiei ventriculare cu puls este de 100 mg bolus iv., în cazul fibrilației ventriculare este de 100 mg bolus iv., iar în cazul administrării ei în urma defibrilării reușite cu scop preventiv este de 50 mg bolus iv. repetat de două ori și continuat cu administrare prin perfuzie într-un ritm de 2 –4 mg/minut.

În cazul bătrânilor și a celor cu probleme hepatice sau insuficineță cardiacă doza de xilină se reduce la jumătate.

d) Tosilatul de bretiliu

Indicațiile acesteia sunt fibrilația ventriculară refractară și tahicardia ventriculară refractară, doza fiind de 5 mg/kg c bolus iv., fiind obligatoriu după administrare continuarea manevrelor de resuscitare minim 20 minute.

e) Bicarbonatul de sodiu

În cursul stopului circulator și respirator se dezvoltă de regulă o acidoză mixtă metabolică și respiratorie. Tamponarea tradițională cu bicarbonat de sodiu este însă absolut problematică: bicarbonatul este un așa-numit tampon generator de CO2 ce poate accentua acidoza intracelulară și donarea oxigenului la nivelul țesuturilor. În general nu există dovezi de ameriolare a prognosticului reanimării prin administrarea bicarbonatului de sodiu. Doza de administrare este de 1 mEq/kg c după 20 minute după începerea resuscitării urmate de o doză de 0,5 mEq/kg c în timpul resuscitării, iar în cazul în care avem acces la analiza gazelor arteriale, administrarea se face în funcție de aceste analize. Alte efecte nocive ale bicarbonatului sunt și: afectarea contractilității miocardului, hiperosmolaritate, hipernatremie, inhibarea eliberării oxigenului la nivel tisular, efecte ce au dus laluarea sa în considerare doar în urma unei perioade de resuscitare de cel puțin 15 minute, administrarea sa rămânând la latitudinea medicului și preferabil pe baza analizelor gazelor arteriale.

f) Calciul

Calciul nu se indică în mod normal în resuscitarea cardio-respiratorie, deoarece efectul pozitiv este incert, în schimb este posibilă accentuarea leziunilor tisulare mediate de calciu. Totuși tratamentul cu cacliu poate fi încercat în disociație electromecanică, mai ales în supradozarea antagoniștilor de calciu, atunci când adrenalina singură nu duce la nici un rezultat. Deasemenea, calciul este indicat în hiperkaliemie demonstrată și în stop cardiac prin hiperkaliemie. În această situație se întâlnește extrem de rar în afara clinicii și nu poate fi diagnosticat în absența dozărilor electrolitice din ser. Doza de administrare fiind de 10 ml de CaCl2. Se mai poate încerca și Gluconat de Ca 10%, 1 ml = 0,48 mval Ca++ administrându-se 10 ml.

2.6. Algoritmele resuscitării cardio-respiratorii

Resuscitarea cardio-respiratorie indiferent că se face în prespital sau în spital este o situație care necesită o organizare a modului de intervenție și o coordonare din partea unei persoane cu experiență în acest domeniu. Pentru evitarea greșelilor și a haosului în timpul efectuării unei resuscitări au fost concepute algoritme clare pentru situațiile cele mai frecvente care dacă sunt respectate asigură un tratament corect și uniform pacienților aflați în stop cardiac oferindu-le o șansă maximă de supraviețuire.

Până acum câțiva ani protocolul resuscitării era cunoscut sub literele ABCDEF în care A era pentru căile respiratorii, B pentru respirație, C pentru circulație, D pentru droguri, E pentru ECG și F pentru fibrilație. Acest protocol după cum se observă pune tratamentul fibrilației ventriculare în urma medicamentelor și a restului manevrelor care oricum consumă un timp relativ lung amânând defibrilarea o lungă perioadă.

Protocoalele Consiliului European de Resuscitare și ale Sociatății Americane de Cardiologie au modificat protocolul clasic punând defibrilarea chiar la începutul protocolului și în unele situații ea putând fii efectuată înaintea masajului cardiac și a ventilației artificiale dacă există un defibrilator la îndemână.

Până în anul 1998 au existat trei protocoale principale pentru adulți, unul pentru fibrilație ventriculară, unul pentru asistolie și unul pentru disociație electromecanică. În anul 1998 s-a hotărât reducerea lor la un singur protocol simplificat. Medicamentele resuscitării rămân în discuție unde pe parcursul anilor s-a schimbat rolul și importanța lor, adrenalina fiind medicamentul de bază pentru toate ritmurile stopului cardiac.

2.7. Protocoalele de resuscitare cardio-respiratorie

2.7.1. Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie la adult

RCR – resuscitare cardio-respiratorie; FV – fibrilație ventriculară;

2.7.2. Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie la copil

RCR – resuscitare cardio-respiratorie; FV – fibrilație ventriculară; io. – intraosos

2.7.3. Protocolul simplificat al resuscitării cardio-respiratorii

RCR – resuscitare cardio-respiratorie; FV – fibrilație ventriculară; TV – tahicardie ventriculară; IOT – intubație orotraheală;