Restenoza în stentul coronarian la pacienții cu risc cardiovascular [307076]

UNIVERSITATEA ,,TITU MAIORESCU”

Facultatea de Medicină

Specializarea Medicină Gnerală

Lucrare de Licență

Restenoza în stentul coronarian la pacienții cu risc cardiovascular

Coordonator științific:

Prof. Univ. Dr. Ion C. Țintoiu

Absolvent: [anonimizat]

2020

CUPRINS:

Partea generala:

Introducere…………………………………………………………………………………………………………………3

I. Elemente anatomice și histologice în circulația coronariană…………………………………………..4

II. Fiziopatologia coronariană……………………………………………………………………………………….8

III. Factori de risc cardiovasculari………………………………………………………………………………..14

1. Factori de risc cardiovasculari la nivel global……………………………………………………….14

2. Factori de risc cardiovasculari în România…………………………………………………………..18

IV. Restenoza intrastent……………………………………………………………………………………………..20

V. Fiziopatologia restenozei în stentul coronarian………………………………………………………….23

VI. Principii de tratament în prevenția restenozei…………………………………………………………..26

1. Tratamentul farmacologic pentru prevenirea restenozei…………………………………………26

2. Tratamentul nonfarmacologic al restenozei în stent…………………………………………………..

Partea speciala:

Date generale………………………………………………………………………………………………………………0

I. Materiale și metode…………………………………………………………………………………………………..0

II. Rezultate………………………………………………………………………………………………………………..0

III. Discuții și comentarii……………………………………………………………………………………………..0

IV. Concluzii………………………………………………………………………………………………………………0

Bibliografie………………………………………………………………………………………………………………..0

Introducere

În această lucrare de licența intitulată ,,Restenoza în stentul coronarian la pacienții cu risc cardiovascular”, mi-[anonimizat] C. Țintoiu, [anonimizat].

Această temă are o importanță deosebită deoarece nu există o varietate extinsă de lucrări științifice prezentate în România și care să aibă la baza acest subiect. Este o [anonimizat] 1978 ca o copmplicație severă a angioplastiei cu balon (P.T.C.A.). În anul 2002, o dată cu apariția stenturilor acoperite (D.E.S.-drug eluting stents) a [anonimizat] 2005 s-a introdus terapia genetică și iradierea. [anonimizat].

Lucrarea conține două părți: partea generală care este alcătuită din 6 capitole și partea speciala, la randul sau alcătuită din 4 capitole. Partea teoretică a fost realizată exclusiv din literatura străina de specialitate, deoarece această temă nu a fost la fel de mult abordată în România.

I. Elemente antomice și histologice în circulația coronariană

Pentru a înțelege patologia coronariană este necesară cunoașterea exactă a anatomiei și histologiei arterelor coronare, ce formează o rețea complexă morfo-funcțională pentru a asigura în condiții optime aportul sanguin necesar miocardului.

Din punct de vedere histologic, vasele sanguine au o structura stratiformă:

a) Tunica intimă este alcătuită dintr-un strat de celule endoteliale, ce este susținut de un strat sbendotelial de țesut conjunctiv lax ce conține puține fibre musculare netede. În structura arterelor, intima este separată printr-o lamină elastică internă de tunica medie, ce reprezintă componenta cea mai externă a intimei. Aceasta este alcătuită din elastină și prezintă mici orificii care permit difuziunea substanțelor nutritive necesare pentru celulele aflate în profunzimea peretelui vascular. Decesul are drept consecință scăderea presiunii sanguine și a contracției peretelui vascular, razultând că pe secțiunile tisulare intima are un aspect ondulat. 1

b) Tunica medie este alcătuită din straturi concentrice de fibre musculare netede dispuse elicoidal. Între celule există cantități variabile de fibre și lamele elastice, fibre de reticulină formate din colagen de tip III, proteoglicani și glicoproteine. Tunica medie a arterelor este separată de adventice printr-o lamină elastică subțire. 1

c) Tunica adventice este formată predominant din fibre elastice și fibre de colagen tip I. Aceasta se continuă cu țesutul conjunctiv al organului pe care îl vascularizează. 1

Arterele coronare fac parte din tipul histologic de artere care controlează aportul sanguin către organ prin contracția și relaxarea fibrelor musculare netede din tunica medie. Intima prezintă un strat subendotelial mai gros față de cel prezent la nivelul arteriolelor. Lamina elastică internă este bine reprezentată, iar tunica medie conține până la 40 de straturi de fibre musculare netede, printe care se dispun lamelele elastice și fibrele de reticulină, proteoglicani sintetizați de celulele muscualare. Adventicea este alcătuită din țesut conjunctiv; în aceasta se găsesc capilare limfatice și nervi, iar aceste structuri pătrund uneori până în porțiunea externă a tunicii medii.

Vascularizația coronariană este formată din două artere coronare principale ce pornesc din sinusurile aortice, în porțiunea inițială a aortei ascendente și irigă mușchiul și țesuturile inimii. Ele înconjoară inima prin șanțul coronarian prin intermediul ramurilor marginală și interventriculară, care converg spre vârful inimii. Sângele venos trece prin venele cardiace, cel mai mult vărsându-se în sinusul coronarian. Această structură venoasă mare se află în șanțul coronarian pe regiunea posterioară a inimii dintre atriul stâng și ventriculul stâng. Sinusul coronarian se varsă în atriul drept între deschiderea venei cave inferioare și orificiul atrio-ventricular drept.

Artera coronară dreaptă are originea în sinusul aortic drept al aortei ascendente. Ea trece anterior și la dreapta de auricula dreaptă și de trunchiul arterei pulmonare, apoi urmează un traiect descendent prin șanțul coronarian dintre atriul drept și ventriculul drept. O dată ajunsă pe marginea inferioară a inimii, se întoarce posterior și se continuă prin șanțul de pe fața diafragmatică și baza inimii. De-a lungul traiectului, artera coronară dreaptă se împarte în următoarele ramuri:

1) Artera dreaptă a conului – vascularizează suprafața anterioară a conului pulmonar și partea superioară a peretelui anterior al ventricului drept.

2) Artera coronară descendentă posterioară – vascularizează partea posterioară a septului interventricular și nodul atrio-ventricular.

3) Ramura marginală – vascularizează suprafața anterioară a ventricului drept.

4) Artera nodului sinusal – vascularizează nodul sino-atrial si atriile stang și drept.

Fig. 1. Fața diafragmatică a codrului. 4

S-a observat că artera coronară dreaptă prezintă o serie de variante anatomice cu o importanță deosebită în angiografie și proceduri intervenționale. Spre exemplu, ostiumul arterei coronare drepte se afla în 59% din cazuri în partea posterioară a sinusului coronar drept, în aproximativ 40% din cazuri în regiunea mediană și în 1% din cazuri în partea anterioară. În alte cazuri poate pornii din trunchiul comun al arterei coronare stângi, poate avea origine înaltă la nivelul aortei ascendente sau poate avea origine dublă la nivelul sinusului lui Valsalva.

Artera coronară stângă are originea în sinusul aortic stâng al aortei ascendente. Ea trece prin trunchiul pulmonar și auricula stângă înainte de-a intra în șanțul coronar. Ea se divide posterior de trunchiul pulmonar în două ramuri terminale, numite artera descendentă anterioară si artera circumflexă.

Artera descendentă anterioară își continuă traiectul în jurul părții stângi a trunchiului pulmonar și urmează un traiect oblic prin șanțul anteror interventricular spre apexul inimii. Aceasta vascularizează ventriculul stâng și partea anterioară a septului interventricular.

Artera circumflexă urmează un traiect spre stânga prin șanțul coronar și spre suprafața diafragmatică a inimii unde, de obicei, se ramifică înainte de a ajunge în șanțul interventricular posterior. De-a lungul traiectului ea va da naștere următoarelor ramuri:

1) Ramurile atriale – vascularizează atriul stâng.

2) Artera Kugel – prezintă un traiect posterior de bulbul aortic, traversează septul intermedium în grosimea căruia se anastomozează cu rețelele sanguine ale nodulilor sino-atrial și atrio-ventricular. Are un rol important în echilibrul vazcularizației acestora.

3) Artera marginală stângă – vascularizează marginea laterală a vatriculului stâng până la apex.

4) Artere ventricualre anterioară și posterioară – asigură vascularizația ventriculului stâng.

Fig. 2. Fața sterno-costală a cordului. 4

Variații ale modelului de distribuție al arterelor coronare:

Apar câteva variații majore ale modelului de distribuție standard al arterelor coronare. Modelul de distribuție descris mai sus pentru arterele coronare stângă și dreaptă este cel mai des întâlnit și se bazează pe dominanța arterei coronare drepte. Din această cauză artera coronară dreaptă vascularizează o porțiune mai mare a peretelui posterior al ventriculului stâng, pe când ramura circumflexă a arterei coronare stângi este relativ mica. În contrast, la inimile care prezintă dominanța arterei coronare stângi, ramura posterioară interventriculară își are originea dintr-o ramură circumflexă mărită și vascularizează cea mai mare porțiune posterioară a peretelui ventricular stâng. O altă variație are legătură cu vascularizarea arterială a nodulilor sino-atrial și atrio-ventricular. În cele mai multe cauzuri, aceste două structuri sunt vascularizate de artera coronară dreaptă. Totuși, vase din ramura circumflexă a arterei coronare stângi vascularizează aceste structuri in mod ocazional.

II. Fiziopatologia coronariană

Arterele coronare principale sunt dispuse pe suprafața inimii, iar arterele mici intră în masa musculară a inimii. Aproape întreaga cantitate de sânge pe care inima o primește provine din aceste artere. Doar 75-100 de microni din miocardul subendocardic poate primii suficiente catitâți de substanță direct din sângele din cavitățile inimii.

Artera coronară stângă irigă în principal pereții anteriori și laterali ai ventriculului stâng, pe când artera coronară dreaptă irigă cea mai mare parte a ventriculului drept, precum și peretele posterior al ventriculului stâng la 80-90% din populație.

Cea mai mare parte din sângele venos al ventriculului stâng este colectat în sinusul coronar care reprezintă 75% din debitul coronarian total. Cea mai mare parte a sâgelui venos din ventriculul drept este colectat de venele mici cardiace anterioare care se varsă direct în atriul drept, nefiind conectate cu sinusul coronarian.

Fluxul sanguin coronarian în repaus la om este în jur de 225 mL/min, ceea ce reprezintă aproximativ 80 Ml/100g miocard sau 4-5% din debitul cardiac total.

În efortul fizic intens, inima își crește debitul de până la 4-7 ori și popmează acest sânge împotriva unei presiuni arteriale mai mari de cât în mod normal. Prin urmare, travaliul inimii în astfel de situații crește de până la 6-8 ori. Fluxul sanguin coronarian cește de până la 3-4 ori pentru a asigura un supliment de substanțe necesare. În schimb creșterea travaliului miocardului este mai mare, ceea ce înseamnă că raportul dintre fluxul sanguin coronarian și consumul energetic al inimii scade. Va crește, în schimb, eficiența consumului miocardic de energie pentru a face față acestui deficit relativ de aport sanguin.

Răspunsul vascular la nevoile locale de nutriție ale miocardului reglează aproape în întregime fluxul sanguin prin sistemul coronarian. Acest mecanis funcționează indiferent dacă fibrele nervoase cardiace sunt intacte sau îndepărtate. Altfel sups, când crește forța de contracție, crește și rata fluxului coronar, indiferent de cauza creșterii forței sistolice. Invers, când scade activitatea apare reducerea fluxului sanguin coronarian. Este evident că această reglare locală a fluxului sanguin este aproape identică cu cea care se produce la nivelul altor țesuturi, în special, în mușchii scheletici.

Fluxul sanguin coronarian este reglat aproape exact, în funcție de necesarul miocardic de oxigen. Chiar la individul normal în repaus, miocardul extrage aproximativ 70% din oxigenul existent în sângele arterial; și, deoarece rămâne puțin oxigen, un aport suplimentar de oxigen poate fi asigurat numai prin creșterea fluxului sanguin. Fluxul sanguin crește direct proporțional cu consumul metabolic de oxigen de către miocard. Încă nu se cunoaște exact mecanismul prin care consumul crescut de oxigen produce vasodilatație.

Se crede că o reducere a concentrației oxigenului la nivelul miocardului determină eliberare de substanțe vasodilatatoare de către celulele musculare, cu dilația consecutivă a arteriolelor. Substanța cu cea mai puetrnică acțiune vasdilatatoare este adenozina. În prezența unei concentrații scăzute de oxigen în celulele miocardice, un mare procent de ATP celular este degradat până la adenozin-monofosfat; apoi mici cantități din acesta sunt degradate până la adenozină care este eliberată în lichidele tisulare ale miocardului. După ce adenozina a produs vasodilatație, cea mai mare parte este reabsorbită de celulele cardiace pentru a fi refolosită. Adenozina nu este singurul produs vasodilatator identificat, alte substanțe vasodilatatoare sunt: compuși adenozin-fosfat, ioni de potasiu, CO2, bradikinina și prostaglandinele.

Fiziopatologia arteroscleorzei este foarte bine descrisă. Metabolismul lipidic anormal sau depunerea excesivă de colesterol și grăsimi saturate, mai ales în cazul predizpoziției genetice, este foarte importnantă în primele stadii ale procesului arterosclerotic. Stadiul inițial se numește ,,fatty streak” sau acumularea subendotelială lipidelor și a macrofagelor. LDL-urile, în special cele cu densitate mică, sunt pricipalele lipide aterogenice. HDL-urile, în schimb, au un rol protetctor datorită acțiunii de curățare a pereților vasculari de colesterol. Rolul patogenic al altor lipide, incluzând trigliceridele, nu este foarte clar. LDL-urile sunt modificate prin oxidare in situ în particule dificil de mobilizat și citotoxice la nivel local (fig. 3).8-9

Macrofagele migrază către spațiul subendotelial și iau lipide, dândul-le acestora aspectul de ,,celule scuamoase”. În timp ce placa se dezvoltă, celulele netede din mușchi migreză și ele spre leziune. În acest stadiu, leziunea poate fi nesemnificativă din punct de vedere hidrodinamic, dar funcționare endoteliului este anormală și abilitatea sa de a limita pătrunderea lipoproteinelor în peretele vascular este afectată. Dacă placa rămâne stabilă se formează un capac fibros, leziunea devine calcificată, apărând remodelarea peretelui vascuar și, în cele din urmă, lumenul vascular se îngustează, deși arteroscleroza extinsă poate să apară chiar și înainte de a avea loc aceste procese (fig. 4). 10-11

Placa aterosclerotică are două posibilităti, fie rămâne stabilă, fie poate progresa normal, consecințele fiind reprezentate de angina cronic stabilă, ce apate atunci când cererea miocardică de oxigen poate fi mult crescută față de fluxul sanguin limitat de către stenozarea arterei coronare.

Factorii determinanți sunt: exercițiul fizic, ingerarea alimentelor, vremea rece și stresul emoțional. Unele episoade ale ischemiei miocardice sunt simptomatice ( spre ex. angina pectorală), pe când altele pot fi asimptomatice. Mai pot determina ruptura plăcii de aterom, procesul inflamator și activarea metaloproteinazei.

Rupturile reprezintă cauza unui flux sanguin trubulent, extruziunea lipidelor și expunerea factorului tisular având drept rezultat o cascadă de evenimente, culminând cu tromboza intravasculară. Acest fenomen poate fi acompaniat de vasospasm coronar. Rezultatul acestor evenimente este dat în mare parte de posibilitatea ca vasul să fie oculzionat, fapt ce depinde de anatomia leziunii și de asemenea de echilibrul pro- și antitrombotic, precum și forțele pro- sau antiinflamatoare. Demersul fnal poate fi ocluzia completă sau parțială a vasului, ceea ce va cauza un sindrom coronar acut sub formă de angină instabilă, infarct miocardic sau placa se poate restabiliza de cele mai multe ori cu stenoză severă. De obicei, eceste episoade apar dimineața devreme.

Ocluzia tranzitorie și/sau embolizarea plachetelor și a resturilor de trombină, care pot determina creșterea troponinei serice, poate predispune la evenimente clinice și preservește unui prognostic grav. Câteva cracteristici sunt asociate creșterii vulnerabilității plăcii, incluzând un conținut lipidic mai mare, o concentrație mai mare de macrofage în mijlocul plăcii și un capac subțire și fribos. Leziunile cu aceste caracteristici sunt, de obieci, leziuni timpurii care pot responsabile pentru infarctul miocardic acut sau moarte subită, ca primă manifestare a bolii coronariene (fig. 5).13-14

Această evoluție rapidă denotă de ce majoritatea infarcturilor nu apar în locurile cu stenoză critică preexistentă. Prin stabilizarea acestor leziuni nonfibrotice timpurii se poate explica, posibil, reducerea numărului de evenimente clinice, în loc de severitatea leziunii, în tratamentele hipolemiante.

III. Factorii de risc cardiovasculari

1. Factorii de risc la nivel global:

Hipertensiunea

Prsiunea ridicată a sângelui este un indicator timpuriu al tranziției epidemiologice. Un număr tot mai mare de oameni sunt afectați de acest simptom și se pare că se datoează procesului de industrializare și al migrării de la mediul rural la cel urban. Numărul mare de cazuri nedepistate și, prin urmare, netratate de hipertesniune reprezintă un motiv întemeiat de îngrijorare în țările dezoltate; în Asia aceasta contribuie la creșterea numărului de atacuri cerebrale hemoragice.

În lume, aproximativ 62% din cazurile de AVC și 49% din cazurile de CHD sunt datorate hipertensiunii (>115 mm Hg sistolic), un factor ce cauzează mai mult de 7 milioane de decese anual. Într-un studiu recent, a fost estimat că 14% din decese și 6% din DALY pierderi la nivel modnial au fost cauzate de nivelurile anormale ale presiunii sângelui. Deși hipertensiunea este defintă ca presiunea sistoică a sângelui mai mare ca 140 mm Hg, Lawe și asociații sau descoperit că peste 50% din atribuitele poverii CVD apar la cei care au presiunea sistolică mai mică de 145 mm Hg.

Fumatul

Fumatul este considerat cea mai ușor de prevenit din cauza deceselor la nivel mondial. Peste 1,3 miliarde de oameni din toată lumea folosesc tutnul; mai mulți de 1 miliard fumează și restul folosesc tutun oral sau nazal. Mai mult de 80% din cei care folosesc tutunul sunt din țări cu venituri mici și medii, și, în cazul în care trendul își urmează acestă traiectorie neschimbată, vor fi înregistrate peste 1 miliard de decese cauzate de tutun în secolul al XXI-lea. Decesele datorade CHD corelat cu tutunul în țările în curs de dezvoltare sunt în număr de 36000 în 2002, în comparație cu 200000 de cazuri de decese cauzate de AVC în acel an.

Consumul de tutun variază foarte mult la nivel modial. În general, bărbații care fumează sunt în număr mai mare de cât femelile care au același obicei. În zilele noastre, fumatul este mult mai comun în țările în curs de dezvoltare de cât în țările dezvoltate, țări în care numărul de fumători este în scădere. Folosirea tutunului este mai des întâlnită în Rusia (> 60% prevalență masculină), Indonezia (> 60% prevalență masculină) și China (> 60% prevalență masculină). Împreună, aceste țări reprezintă mai mult de jumătatate din consumatorii de tutun de pe planeta. Numai în China trăiesc aproximativ 311 miloane de fumători. Uzul tutunului este, de asemenea, foarte des întâlnit și în America Latină, Insulele din Pacific (care prezintă cea mai mare rată a fumătorilor de sex feminin din lume) și Orientul Mijlociu. Africa Sub-Sahariană este, în prezent, o arie cu foarte puțini utilizatori de tutun, excepție făcând Africa de Sud și părți din Africa de Est. Ezzati și colabrotaorii au afirmat că în 2002, mai mult de 1,62 milioane de decese CVD din lume (11% din totalul deceselor) au fost cauzate de fumat; 1,17 milioane au fost bărbați și 670000 au avut loc în țările în curs de dezvoltare. La nivel global, decesele CHD corelat cu fumatul sunt în număr de 890000, cu aporximație, în comparație cu un număr mai mic de decese datorate AVC cauzate de fumat.

Alte forme de uz al tutunului, în afară de fumatul de țigarete, cresc riscul apariției CHD. Bidis (țigarete rulate cu mâna, comune în Asia de Sud), kreteks (țigarete din tutun și frunze de tutun), hookah (tutun aromat fumat printr-o pipă cu apă-narghilea) și tutunul care nu se fumează, sunt toate legate de riscul crescut de CHD. Barnoya și Glantz au descoperit că SHS este asociat cu creșterea ci 1.31 a riscului de CHD (95% intervalul siguranței C1, 1.21-1.41). Din studiul lor despre SHS se poate trage următoarea concluzie: expunerea la SHS repetată crește substanțial riscul de CHD la fel de mult și de repede ca la cei care fumează activ.

Aceste observații pot explica de ce în comunitățile precum Helena, Montana și în Scoția, țări care au implementat legi anti-fumat, se înregistrează o scădere a numărului de internări pentru MI cu 20-40%.

Lipidele

Pe întreg globul, valoare crescută a colesterolului cauzează 56% din ischemii și 18% din atacurile cerebrale, ducând la 4,4 milioane de decese anual. Din păcate, cele mai multe țări în curs de dezvoltare au date limitate despre valorile colesterolului și, de cele mai multe ori, sunt colectate informații doar despre colesterolul total. În țările cu venituri mai mari, valorile colesterolului rău sun în scădere în general. Situația stă altfel în țările cu venituri mai mici și mijlocii, unde se înregistrează o variație extrordinară a valorilor colesterolului. De obicei, regiunile ECA și EPA înregistează cele mai mari valori, iar regiuni din Africa Sub-Sahariană pe cele mai scăzute. Tranziția epidemiologică are ca efect creșterea valorilor colesterolului plasmatic rău. Schimbările datorate urbanizării au și ele roulul lor, deoarece valoarea colesterolului plasmatic este mai mare la populația urbană, de cât la cea rurală. Aceasta este datorată consumului mai mare de grăsimi alimentare, în principal produsele ce conțin grăsime de natură animală și uleiuri vegetale procesate și scăderea activității fizice.

Lipsa activității fizice

În țările cu economii preformate se înregistrează un număr crescut al persoanelor care nu fac efort fizic, iar acest fapt are drept repercusiuni creșterea riscului apariției de consecințe cardiovasculare (PAR). Sondajul Gallup despre Sănătate și Asistența Medicală (Healthcare) din noembrie 2007 a dezvăluit faptul că 59% din adulți afrimă că participă de 3 ori pe saptămână la exerciții fizice moderate și 32% spun că depun efort fizic intens de 3 ori pe săptămână. Aceste cifre au rămas neschimbate din 2011.

În prezent este nevoie de cel puțin 30 de minute de efort fizic moderat de minim 5 ori pe săptămână sau efort fizic intens a câte 20 de minute, de 3 ori pe săptămână. Trecrea la stilul de viață bazat pe munca agrcolă care necesită efort intens, la stilul de viață sedentar dezvoltat de societatea industrializată și munca de birou este foarte des întâlnită în societățile în curs de dezvoltare. Această tranziție este acompaniată și de trecerea la transportul mecanizat, renunțându-se tot mai mult la mersul pe jos.

Criza economică cubaneză care a început în 1989, atunci când Uniunea Sovietică încheiat relațiile comerciale cu Cuba, a adus cu ea și un nivel de trai scăzut pentru poporul cubanez, dar acest lucru a îmbunătățit sănătatea cardiovasculară, în general. Criza s-a accentuat în următorii 5 ani și abia în 2000 Cuba și-a revenit complet. Raționalizarea susținută a mâcării a condus la o reducere a rației de mâncare per cap de locuitor și lipsa mijloacelor de transport public cauzate de deficitul de carburant a determinat populația să meargă pe jos sau să folosească bicicletele. În timpul perioadei de criză, procentajul persoanelor active fizic a crescut de la 30% la 67%, observându-se o scădere a indicelui de masă corporală ci 1.5 unități. Din 1997 până în 2002, decesele cauzate de diabet, CHD și atac crebreal au scăzut cu 51%, 35% și 20%.

Diabetul

Diabetul zaharat afectează aproximativ 180 de milioane de oameni de pe întreg mapamondul și se preconizeazăo dublare a acestui număr până în anul 2030. Din cei cu diabet, 90% au diabet tip 2, dintre care aproximativ 80% trăiesc în țările cu venituri mici și mijlocii. Creșteri viitoare se vor înregistra în regiuni în curs de dezvoltare precum: Asia, America Latină și Caraibe, Africa Sub-Sahariană, unde rata de creștere a diabetului se crede a fi cuprinsă între 105% și 162%, spre deosebire de Statele Unite și Europa, unde se așteaptă creșteri de 72%. În plus, în țările în curs de dezvoltare, cele mai mule cazuri sunt înregistrate la persoanele cu vârste cuprinse între 45 și 64 de ani, iar în țările dezvoltate, diabetul afectează persoane trecute de 65 de ani. Creșterea numărului de persoane ce prezintă obezitate împreună cu îmbătrânirea și urbanizarea populației sunt factori ce determină creșterea numărului de diabetici. Aproape 905 din cazurile de diabet 2 sunt corelate cu obezitatea. Diabetul și complicațiile sale sunt cele mai costisitoare consecințe ale obezității. Numărul de decese cauzate de diabet este în creștere. În anul 2005 aproximativ 1,1 milioane de oameni au murit din cauza diabetului, iar în următoarea decadă se estimează că numărul va crește cu 50%. Țările asiatice se confruntă cu un număr mai mare de cazuri de diabet de cât Asia Centrală, America Latină și Caraibe. De exemplu, în India și China au cele mai multe cazuri de diabet din lume – 32 de milioane și respectiv 21 de milioane, fiind urmate de Indonezia, Pakistan și Bangladesh. Populația asiatică prezintă riscuri mai mari de diabet, chiar și în condițiile unui indice de masă corporală foarte scăzut, din cauza obezității viscerale. În plus, această populație poate suferii de subnutriție în perioada postnatală și îngrășare în timpul copilăriei, acestea două determninând creșterea riscului dezvoltării de rezistență la insulină.

Obezitatea

Obezitatea este un fenomen tot mai des întâlnit în lume, în special, în țările în curs de dezvoltare. Conform celor mai recente date ale OMS, există aproximativ 1,1 miliarde de adulți supraponderali la nivel global, iar 115 milioane dinte aceștia sunt nevoiți să trăiască cu cu probleme cauzate de obezitate în țările în curs de dezvoltare. În anul 2005 cifrele au fost revizuite – 1,3 miliarde de adulți diagnosticați cu diabet, iar 23% din perosanele de peste 20 de ani sunt suprapondereale (IMC > 25) și încă 10% mai sunt obezi (IMC > 30). În țările în curs de dezvoltare precum Egipt, Mexic și Thailanda rata supraponderalității a crescut cu până la 5 ori față de rata creșterii în Statele Unite ale Americii. În China, după 8 ani, prevalența IMC-ului mai mare de 25 a crescut cu 50% la femei și la bărbați. Explicațiile acestei tariectorii rapid ascendente sunt complexe; ele includ schimbări în obiceiurile alimentare, activitatea fizică și urbanizarea. Popkin și Gordon-Larsen au afirmat că uzul de uleiuri rafinate, îndulcitori și alimente de origine animală a crescut. Anual, în China, consumul de alimente de origine animală se triplează, începând cu anii 1950 și până în anii 1990. Activitățile fizice vor fi tot mai reduse pe măsură ce urbanizarea va fi tot mai răspândită, mai ales din cauza utilizării autovehiculelor și a locurilor de muncă sedentare. În anii 1980 obezitatea era o problemă a persoanelor cu venituri mari în țările în curs de dezvoltare. Analize recente au arătat că cei săraci sunt mult mai predispuși la diabet în țările în curs de dezvoltare ale căror PNB-uri (produs național brut) se apropie de nivelul mediu de venturi.

Dieta

Pe măsură ce evoluăm, am dezvoltat abilitatea de a înmagazina și conserva grăsimile pentru ca organismul să se apere împotriva foametei. Acest mecanism de adaptare a devenit un element nefavorabil, mai ales acum când, porțiile de mâncare au devenit tot mai mari, mâncărurile procesate sunt mai des consumate, iar băuturile ducli și carbogazoase sunt pe placul tuturor. Din 1971 și până în 2000, aportul zilnic caloric al unei femei din Statele Unite a crescut cu 22%, de la 1542 la 1877 de kcal, iar aportul caloric al unui bărbat obișnuit din Statele Unite a crescut cu 7%, de la 2450 la 2618 kcal. Cu cât crește venitul pe cap de locuitor, cu atât crește și consumul de grăsimi și carbohidrați simplii, dar aportul de mâncăruri pe bază de legume și fructe scade. Un element cheie al acestei modificări a dietei este costul scăzut al grăsimilor hidrogene vegetale, care conțin acid gras aterogenic. Dovezi noi susțin că un consum crescut de astfel de grăsimi duc la obezitate abdominală, un alt factor de risc al CVD.

2. Factori de risc cardiovasculari în România:

În iunie 2007 a fost elaborată și semnată la Bruxelles de către Comsia Europeană (O.M.S.), European Heart Network (E.H.N.) și Societatea de Cardiologie, Carte Europeană a Sănătății Cardiovasculare (European Heart Health Charter – E.H.H.C.) având drept scop reducerea substanțială a impactului bolilor cardiovasculare în Uniunea Europeană și în partea europeană a O.M.S. În septembrie 2007, prin aderarea la această Carta, România s-a angajat să promoveze la nivel național programe de prevenție cardiovasculară. Cu ajutorul a mai multor studii exercitate în decursul anilor 2001-2007, în România se reușește să se pună la punct câteva date despre factorii de risc cardiovascular prezenți în România.

Prevalența HTA în studiul SEPHAR a fost de 40,1%. Raportând la un număr de aproximativ 22 de milioane de locuitori, în România există aproximativ 8,8 milioane de hipertensivi. Prevalența HTA nou diagnosticate la noi în țară la acea dată era semnificativ mai mare de cât cea a HTA cunoscută (22,9% vs 17,2% cu p<0,01), explicații posibile fiind lipsa de control activ a valorilor tensionale secundar lipsei de conștientizare a riscului determinat de creșterea valorilor TA (40,3% din subiecții intervievați) și de controale periodice la medicul de familie, pe de o parte și de procesul de îmbătrânire al populației. Datele acestui studiu au evidențiat câteva diferențe ale prevalenței HTA în diferite regiuni ale României față de cea consemnată în lotul general:31

– în regiunea București și în regiunea de Sud-Est, prevalența HTA a fost mai mică (32,9% și respectiv 32,4%), în regiunea Sud-Est cunoscută fiind mai puțin frecventă;

– în regiunea Sud-Vest prevalența HTA nou-diagnosticată a fost semnificativ mai mare de cât cea consemnată în lotul gobal (30% vs 29%);

– în regiunea Nord-Vest prevalența HTA cunoscută a fost semnificativ mai mare de cât cea consemnată în lotul general.

Controul HTA evidențiat în stiduiul SEPHAR a fost unul scăzut – 7%, mai puțin de jumătate din totaul hipertensivilor (39%) fiind tratați, deși atunci când a fost aplicat, tratamentul antihipertensiv a fost unul corect aplicat (clasele de medicamente antihipertensive folosite fiind cele dovedite a avea efect cardioprotector, aplicare biterapiei fiind utilizată în majoritatea cazurilor), majoritatea hipertensivilor controlați fiind de sex feiminin, probabil datorită unei adresabilități și a unei complianțe terapeutice crescute caracteristice acestui sex. Cele mai mari rate de control HTA au fost consemnate în regiunile Nord-Vest și Centru, la polul opus situându-se regiunea Sud.31-32

În timp ce hipertensivii nou-diagnosticați cu ocazia acestui studiu au prezentat în majoritatea cazurilor o HTA ușoară, în rândul hipertensivilor cunoscuți, ponderea HTA ușoare a scăzut în favoarea celor cu HTA moderată și severă, fapt ce denotă o conștientizare redusă a riscului reprezentat de HTA la valori ușor crescute.

Prevalența celorlați factori de risc cardiovasculari studiați a fost, de asemenea, ridicată în lotul general: obezitate după IMC 24%, obezitate viscerală 37%, fumat 20%, diabet zaharat 5%, hiperglicemie la tineri 14%, hipercolesterolemie 24%, hipertrigliceridemie 23%, dislipidemie mixtă 46%. Mai mult, aceste valori au fost semnificativ mai mari în rândul pacienților hipertensivi, cu excepția fumatului, în rândul hipertensivilor proporția subiecților fumători fiind mai mică de cât lotul general. S-a evidențiat, în schimb, o proporție semnficativ mai mare de foști fumători, ca rezultat posibil al aplicării recomandărilor de schimbare al stilului de viață.

IV. Restenoza intrastent

Definiția restenozei intrastent – Restenoza intrastent se definește, din punct de vedere clinic, ca reapariția anginei pectorale sau prezența ischemiei miocardice, iar din punct de vedere angiografic, ca prezența stenozei de mai mult de 50% din diametru. Morfologic este o proliferare endotelială progresivă care conduce la ocluzie.

Tbael 1 ,, Definiția restenozei” 43

Clasificarea restenozei în stent este difuză și focală (tebelul 2). Această clasificare influențează deseori opțiunle terpaeutice: repetarea revascularizației percutane, CABG sau terapie medicamentoasă maximală. O clasificare mai detaliată în acest sens a fost propusă de Mehran și colaboratorii.

Tabelul 2 – Clasificarea restenozei intrastent 36

Recurența restenozei crește de la tipul I la tipul IV după cum demonstrează același autor (fig. 6).

Fig. 6. Recurența restenozei 36

Restenoza este prezentă la 10-30% din pacienții cu stent.

Sunt prezente trei procese: fenomenele de recul vascular, proliferarea neointimei și formarea precoce a trobusului. Fiecare proces este prioritar, în funcție de tipul afecțiunii. Restenoza este un proces complex inflamator de reednotelizare, degenerativ care conduce la diferite grade de ocluzie a stentului coronarian, graftului venos sau grefei arteriale.

Consecința clinică a acestui proces este reapariția simptomatologiei de ischemie miocardică după procedurile de revascularizație, prin stenozarea progresivă a elementului de revascularizație (sent, graft etc.) confirmată prin explorare invazivă (coronarografie, ultrasonografie intracoronariană), iar adresabilitatea și rezolvarea sunt reciproce.

Factorii de risc pentru restenoza recurentă sunt: clinic, angiografici și procedurali (tabelul 3).

Tabelul 3 – Parametrii clinici și angiografici ai restenozei 39

V. Fiziopatologia restenozei intrastent

Restenozarea arterială după implantarea stentului este multifactorială și este, de asemenea, un proces de cicatrizare complex care cuprinde câteva mecanisme care se interpozează. Sunt 4 mecanisme principale în care peretele vascular este recul (vasoconstricția datorată rupturii endoteliale), proces care apare, de obicei, în primele 24 de ore poststentării coronariene. În al doilea timp, se formează un trombus mural, în primele 2-3 săptămâni prin activarea locală a plachetelor și secretarea de trombină. În timpul 3 are loc hiperplazia neoitimală care debutează la 48 de ore poststentare și continuă timp de săptămâni până la câteva luni; țesutul muscular neted continuă să se multiplice și produce o cantitate excesivă de matrice extracelulară.

În cele din urmă, în cadrul procesului poststentare, peretele coronarian suferă o importantă remodelare, cu modificări de diametru arterial, dar fără modificări de volum al peretelui coronarian. Nu se știe exact cât contribuie fiecare etapă la modificarea diametrului leziunii. Până în prezent, restenoza era explicată prin hiperplazia neointimală. Recent, studiile au demonstrat cauza restenozei după angioplastie ca fiind eșecul menținerii permeabilității lumenului arterial și nu îngroșarea neointimei.

Reacția peretelui vascular în prezența stentului:

– peretele vascular răspunde față de stent prin mai multe modalități. Afectarea endoteliului declanșează o reacție inflamatorie și modificările mediei. De altfel, celulele netede vasculare proliferează și migrează în stratul intimei și produc excesiv matrice extracelulară care se va adăuga la leziunea de restenoză.

– în faza finală de cicatrizare, leziunea este stabilă.

– evenimentele care au loc în restenoză pot fi clasificate în: precoce (zile, până la câteva săptămâni) și tardive (câteva săptămâni, până la câteva luni). În faza precoce este predominantă reacția inflamatorie, iar în faza tardivă au loc mai multe procese prin care crește volumul leziunii.

– fiecare etapă este reglată de diverse procese celulare și moleculare, printre care interacțiunea cu receptori, citokine, mesageri secundari și protooncogene implicate în transcripție, traducere și evenimente post-traducere. 49

Efectele fiziopatologice ale stenozei:

– efortul fizic induce un necesar crescut de oxigen la nivel miocardic, urmat de creșterea compensatorie a fluxului coronarian. Aceasta este cauza măririi gradientului presional trans-stenotic, cu scăderea consecutivă a perfuziei poststenotice și redistribuirea fluxului sanguin dinspre zona subendocardică, spre zona subepicardică. Reducerea presiunii poststenotice poate duce la colabarea vasului și implicit la un grad de afectare mai mare a perfuziei miocardice.

– un fenomen similar se produce la administratea unui vasodilatator potent de tipul adenozinei sau dipiridamolului. Dilatarea maximală a vaselor subendocardice face ca perfuzia tisulară să fie strict dependentă de presiunea poststenotică; aceasta se prăbușește, însă, o dată cu creșterea fluxului prin vasodilatație epicardică, ce produce redistribuție transmurală, mecanism cunoscut ca fenomen de ,,furt coronarian”. Anemia, prin reucerea aportului de oxigen, determină creșterea compensatorie a fluxului, succedată de cascada de manifestări descrise anterior.

– toate aceste situații relativ frecvente au în comun un mecanism clar al patogenezei ischemiei, inadecvarea perfuziei poststenotice ca urmare a creșterii fluxului sanguin coronarian.

Cel mai importnat factor pentru estimarea rezistenței stenozei este severitatea acesteia, deoarece căderea de presiune trans-stenotică este invers proporțională cu diametrul luminal minim la puterea a 4-a. Deci, o modificare mica a calibrului vascular la nivelul stenozei dă efecte hemodinamice majore. Creșterea valorii procentuale a stenozei de la 80% la 90% augmentează rezistența stenozei de 3 ori.

Leziunile stenotice ale coronarelor sunt de obicei excentrice, fiind situate la nivelul unei porțiuni a peretelui arterial, care, în rest, este relativ normal și compliant. De aceea majoritatea segmentelor stenotice sunt dilatate de nitroglicerină și contractate de stimulare α-adrenergică. Porțiunea pliabilă este posibilă de colaps în cazul creșterii fluxului, determinând astfel agravarea stenozei.

Experimental, pe animale s-a demonstrat faptul că fluxul bazal coronarian nu este afectat de stenoză până când aceasta nu depășește 85%, iar cel maximal până nu depășește 32-45%. Capacitatea de creștere compensatorie a fluxului este abolită la peste 90%. Trebuie menționat faptul că estimarea angiografică procentuală a stenozei se corelează slab cu semnificația fiziologică hemodinamică a acesteia, în special în cazul stenozelor medii din cauza limitărilor în determinarea tuturor parametrilor implicați. Faptul a fost confirmat de corelația slabă a estimării angiografice și valorile obținute prin determinarea rezervei de flux – indicatorul cel mai fidel al severității stenozei. Rezerva de flux coronarian reprezintă raportul dintre fluxul maximal din timpul hiperemiei reactive și fluxul bazal coronarian. Evaluarea acesteia se face prin thenici invazive, ce obțin valori absolute cantitative și neinvazive, ce obțin valori relative calitative. Oricum, nici unul din acești markeri descriptivi ai severității stenozei, nu au o valoare predictivă pentru IMA, angină instabilă sau moartea subită cardiacă. Majoritatea leziunilor arterosclerotice ce produc un sindrom coronarian acut sunt fără semnificație hemodinamică importantă sau chiar sunt inaparente angiografic.

VI. Principii de tratament în prevenția stenozei

1. Tratamentul farmacologic pentru prevenirea restenozei

a) Terapia antiagregantă plachetară

În patogeneza trobozelor coronariene care duc la restenozele intrastent, activarea și agregarea plachetară joacă un rol important. În scopul cobaterii acestor procese, este necesară combaterea agregării și activării plachetare prin inhibarea troboxanului A2 (aspirina), inhibarea ADP-ului (clopidogrel), inhibarea trombinei (heparine, bivalirudina) și inhibarea receptorior IIb-IIIa.50

Agentul antiplachetar ideal ar trebui să exploateze caracteristicile metabolice unice ale trombocitelor printr-un mecanism de acțiune de tipul ,,atacă și fugi”, adică printr-o inactivare permanentă a proteinelor plachetare, care nu pot fi resintetizate în decursul unui interval de 24 de ore, printr-un fragment activ cu viață scurtă, limitând astfel aplitudinea și durata oricărui potențial efect extraplachetar. Există două medicamente antiplachetare disponibile în prezent: acidul acetilsalicilic (aspirina) și clopidogrelul, care îndeplinesc aceste două cerințe.

b) Aspirina (ASA)

Administrarea preprocedurală a aspirinei reduce riscul de ocluzie coronariană după implantare de stent cu 50-75% și este o terapie standard pentru toate procedurile intervenționale coronariene. Alte efecte cardiovasculare benefice includ, în principal, prevenția bolii coronariene; efect îmbunătățit în angina coronariană stabilă, angina instabilă și IMA; întreținerea patului venei safene după operația de bypass coronarian și reducerea tahicardiei.

În metaanaliza elaborată a probelor antitrombotice, acidul acetilsalicilic a redus riscul evenimentelor vascualre cu 22% comparativ cu placebo.53 Astăzi, ASA continuă să joace un rol important în deducerea rolului complicațiilor în legătură cu PCI. Dacă pacienții nu sunt pretratați sau când există un dubiu cu privire la medicație, o doză de 500 mg oral ar trebui să fie dată cu cel mult de 3 ore înainte sau cel puțin 300 mg i. v. imediat înaintea procedurii.

Doza: cu toate că doza optimă, distribuția și durata de administrare sunt necunoscute, în general se administrează 325 mg de ASA cel puțin cu o zi înaintea realizării PTCA și continuând nedefinit. Dacă impunerea PCI este urgentă la pacienții care nu au primit aspirină, 4 aspirine masticabile pentru copii (81 mg fiecare) sunt administrate în funcție de caz. Mai nou, aspirina per os cu eliberare lentă și preparatele transdermale pot inhiba selectiv agregrea plachetară fără a inhiba sinteza porstacilcinei (PG12), cu puternic efect vasodilatator și inhibitor trombocitar; este necunoscut dacă aceste preparate oferă vre-un avantaj în plus față de ASA convențională.

Limite: cu toate că aspirina inhibă tromboxan A2 (mediatorul agregării plachetare), nu previne agregarea trombocitelor cauzată de trombină, catecolamine, ADP, serotonină sau stresul de perete (shear-stress). Producția de trombină și activarea trombocitelor pot persista la unii pacienți în ciuda terapiei „adecvate” cu aspirină și heparină, dar este dificil de monitorizat în controlul clinic de rutină precum PTCA și angina instbilă.

c) Clopidogrel

Deși este posibil ca clopidogrel să fie puțin mai eficient de cât aspirina, din punct de veddere statistic amploarea oricărui beneficiu suplimentar este nesigură, iar autoritățile nu au recunoscut superioritatea sa comparativ cu aspirina. Clopidogrelul inhibiă diferite căi ale agregării plachetare, acțiunea sa fiind probabil sinrgică cu a aspirinei. Clopidogrelul este un inhibitor potent necompetitiv al agregării plachetare induse de ADP. Inhibă ireversibil leagrea ADP de receptori membranari trombocitari. Inhibiția este specifică și nu implică metabolismul ciclooxigenazei și acidul arahidonic. Legarea ADP este necesară activării receptorilor GPIIb/IIIa de care se leagă fibrinogenul, acesta creând conexiuni între plachete și generând, astfel, agregate plachetare. ADP induce legarea fibrinogenului la receptorii de tip GPIIb-IIIa de pe suprafața plachetelor activate. Blocarea ADP prin intermediul clopidogrelului scade semnificativ activarea plachetară. Spre deosebire de aspirină, clopidogrelul poate inhiba și diverși mediatori, colagenul, formarea agregatelor trombocitomonocitare.

Bibliografie:

Basic Histology: Text and Atlas, 11th edition, by Luis Carlos Junquiera, Jose Carnerio, MD, PHD.

The Complete Gray’s Anatomy with later additions by Dr. R. A. Bolam, 16th edition.

Gray’s Anatomy for Students, 2nd edition.

Atlas de Anatomie Umană, Ediția a 3-a, editor Dr. Gh. P. Cuculici, Frak H. Netter, MD.

Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB, Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgey, 3rd Edition, Churchill Livingstone, 2003.

Ion C. Țintoiu, J. J. Popma, J. Ang-Ho Bae, A. Rivard, A. R. Galassi, G. Cristian, Coronarry Stent Restenosis, The Publishing House of the Romanian Academy, Bucharest, 2011, ISBN 987-973-27-2034-9.

Human Physiology and Mechanisms of Disease, Five Edition, Arthur C. Guyton, 1996.

Steinberd D: The Colesterol Wars: The Skeptics vs. the Preponderance of Evidence. San Diego, Elsevier Academic Press, 2007.

Shantsila E, Watson T, Lip GY: Endothelial Progenitor Cells in Cardiovascular Disorders. J. Am Coll Cardiol 49:741, 2007.

Reed MJ, Karres N, Eyman D, Edelberg J: Endothelial Precursor Cells. Stem Cell Rev 3:218, 2007.

Dong C, Crawford LE, Goldschmit-Clermont PJ: Endothelial Proegnitor Obsolescence and Atherosclerotic Inflamation. J. Am Coll Cardiol 45:1458, 2005.

Hagnesen MK, Shim J, Thim T, et al: Circulating Endothelial Progeitor Cells do not Contribute to Plaque Endothelium in Murine Artherosclerosis. Circulation 121:898, 2010,

Arid WC: Mechanism of Endothelial Cell Heterogeneity in Health and Disease. Circ Res 98:159, 2006.

Majesky MW: Developmental Basis of Vascular Smooth Muscle Diversity. Arterioscler Thromb Vasc Biol 27:1248, 2007.

Bablinotto Neto G, Silva EN: The Costs of Cardiovasculary Disease in Brazil: A Brief Economic Comment. Arq Bras Cardiol 91:198, 2008.

Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A: Global Burden of Blodd-Pressure-Related Disease, 2001, Lancet 371:1513, 2008.

Shafey O, Eriksen M, Ross H, Mackjay J: The Tabacoo Atlas, 3rd Edition Atlanta, American Cancer Society, 2009.

Ezzati M, Henley SJ, Thun MJ, Lopez AD: Role of Smoking in Global and Regional Cradiovasculary Mortality, Circulation 112:489, 2005.

Teo KK, Ounpuu S, Hawken S, et al: Tabacoo Use and Risk of Myocardial Infarction in 52 Countries in the INTERHEART Study: A Case-Control Study. Lancet 368:647, 2006.

Ezzati M, Vander Hoorn S, Lopez AD, et al: Comparative Quantification of Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Risk Factors. In Lopze AD, Mathers CD, Ezzati E, et al (eds): Global Burden of Disease and Risk Factors. New York, Oxford University Press, 2006m pp 241-396.

Franco M, Ordunez P, Caballero B, et al: Impact of Energy Intake, Physical Activity and Population-Wide Weight Loss in Cardiovascular Disease and Diabetes Mortality in Cuba, 1980-2005. Am J Epidemiol 166:1374, 2007.

Hossain P, Kawar B, El Nahas M: Obesity and Diabetes in the Developing World – a Growing Challenge. N Engl J Med, 2007. 356:213, 2007.

Wild S, Roglic C, Green A, et al: Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the Year 2000 and Projections for 2030. Diabetes Care 27:1047, 2004.

Misir, A, Khurana L: Obesity and the Metabolic Syndrome in Developing Countries. J Clin Endocrinol Meab 93 (Suppl 1):S9, 2008.

Popkin BM, Gordon Lansen P: The Nutrition Transition: Worldwide Obesity Dynamics and Their Determinants. Int J Obes Relat Metab Disord 28 (Suppl 3):S2, 2004.

Kelly T, Yang W, Chen CS, et al: Global Burden of Obesity in 2005 and Projections to 2030. Int J Obes (Lond) 32:1431, 2008.

Raymond SU, Leeder S, Greenberg HM: Obesity and Cardiovascular Disease in Developing Countries: A Growing Problem and an Economic Threat. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 9:111, 2006.

Center for Disease Control and Prevention (CDC): Trend in Intake of Energy and Macronutriments, United States, 1971-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 53:80, 2004.

Lloyd-Williams F, O’Falherty M, Mwatsama M, et al: Estimating the Cardiovascular Mortality Burden Attributable to the European Common Agricultural Policy on Dietary Saturated Fats. Bull World Health Organ 86:535, 2008.

Fung TT, Malik V, Rexrode KM, et al: Sweetened Beverage, Consumption and Risk of Coronary Heart Disease in Women. Am J Clin Nutr 89:1037, 2009.

Dorobanțu M, Bădilă E, Darabont R. si colab. Studuiu SEPHAR – Studuiu de Prevalență a Hipertensiunii Arteriale și evaluare a riscului cardiovascular în România, Partea a II-a – Rezultate, Revista Română de Cardiologie, vol. XXI, nr. 3. 2006, 179-189.

Dorobanțu M, Darabont R, Bădilă E, Gheorghe S. Prevalence, Awarness, Treatement and Control of Hypertension in Romania: Results of SEPHAR Study. International Journal of Hypertension, vol. 2010, Article ID 970694, doi: 10.40461/2010/970694.

Austen WG, Edwards JE, Frye RL, Gensini GG, Gott VL, Griffith LS, McGoon DC, Murphy ML, Roe BB. A Reporting System on Patients Evaluated for Coronary Artery Disease. Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association. CIRCULATION 1975 Apr: 51 (4 Suppl): 5-40.

Kopp AF, Schroeder S, Kuettner A, et al. Coronary Arteries: Retrospectively ECG – Gated Multi-Detector Row CT Angiography with Selective Optimization of the Image Reconstruction Window. Radiology 2001; 221:683-688.

Austen WG, Edwards JE, Frye RL, et al. A Reporting System on Pateints Evaluated for Coronary Artery Disease: Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association. Circulation 1975; 51:5-40.

James TN, Burch GE. The Arterial Coronary Arteries in Man. Circulation 1958; 17:90-98.

Ferencik M, Nomura CH, Maurovich-Hovart P. Quantitative Parameters of Image Quality in 64-Slice Computed Tomography of the Coronary Arteries. Eur J Radiol 2006; 57:373-379.

Kugel MA. Anatomical Studies of the Coronary Arteries and their Branches. I Arteria Anastomica Auriculus Magna. Am Heart J 1927; 3:260.

Shrivastava S, Edwards JE. Coronary Arterial Origin in Persistent Truncus Arteriousus. Circulation 1977; 55:551-554.

Steinberg I, Bladwin JS, Dotter CT. Coronary Arteriovenous Fistula. Circulation 1958; 17:372-390.

Van Geuns RJ, Cademartiri F. Anatomy of the Coronary Arteries and Veins in CT Imaging. Humana, 2005:219-228.

Braden DS, O’Neal KR, McMullan MR, Ebeid MR. Congenital Coronary Arteriovenous Fistula Presenting with Syncope. Pediatr. Cardiol. 2002; 23:218-220.

Kern MJ, De Bruyene B, Pijls NHJ. From Research to Clinical Practice: Current Role of Physiologically Based Decision Making in the Catheterization Laboratory. J Am Coll Cardiol. 1997; 30:613-620.

MacIsaac HC, Knudtson ML, Robinson VJ, Manyari DE. Is the Residual Translesional Pressure Gradient Useful to Predict Regional Myocardial Perfusion After Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty? Am Heart J. 1989; 117:783-790.

Hodgson JM, Reinert S, Most AS, Williams DO. Prediction of Long-term Clinical Outcome with Final Translesional Pressure Gradient During Coronary Angioplasty. Circulation, 1986; 74:563-566.

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A