Restaurari Protetice Folosind Tehnologie Cad Cam

RESTAURĂRI PROTETICE FOLOSIND TEHNOLOGIE CAD CAM SIRONA CEREC

Cuprins

Introducere

Partea teoretică

I.Sisteme CAD-CAM

I.1 Părțile componente ale sistemelor CAD CAM

I.2.Tipuri de sisteme CAD CAM după locul de utilizare

I.3. Etapele realizării unei lucrări protetice cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM în cabinet

I.3.1 Prepararea dintelui

I.3.2 Amprentarea optică

I.3.3 Proiectarea

I.3.4 Frezarea

I.3.5 Aplicarea în cavitatea orală

I.4 Materiale folosite de aparatura CEREC

Partea practică

II.Cazuri clinice

III.Concluzii

IV. Bibliografie

Introducere

Tratamentele de estetică dentară și cele protetice au devenit în ultimii ani tot mai solicitate de către pacienții pentru care dantura nu are doar un rol funcțional, ci și estetic, completând aspectul întregului chip. Astfel, pentru a le putea oferi solțtia optimă de tratament, integrată perfect în fizionomia fiecărui pacient și îndeajuns de rezistentă pe parcursul anilor în fața unor forțe mari de masticație, s-a pus tot mai mult accentul pe restaurarea întregii structuri dentare cu materiale biocompatibile, realizate cu ajutorul unei tehnologii care să ofere precizie, viteză, rezistență și estetică – tehnologia computerizată.

În anii 70, Francois Duret a conceptualizat modul în care tehnologia digitală utilizată în cadrul altor industrii ar putea fi adaptată în stomatologie, ca de exemplu în înregistrarea amprentei digitale fie direct intraoral, fie indirect pe un model. Cel din urmă reprezintă procesul original de capturare a datelor, utilizat în ceea ce a devenit în cele din urmă fabricarea asistată de calculator a restaurărilor dentare, cu transferul informațiilor digitale ale amprentei către o unitate de producție-frezare în scopul fabricării restaurărilor.[1,2]

Tehnologia CAD/CAM, însă în ultimul deceniu a fost intens valorificată și i s-au adus foarte multe îmbunătățiri. Considerată o tehnică orientată spre viitor, în continuă evoluție, este extrem de importantă atât pentru tehnicianul dentar cât și pentru medicul stomatolog și pacient prin avantajele pe care le oferă. Scopurile sale sunt precise și de un real ajutor în sfera medicinei dentare: creșterea eficienței tratamentului dentar, standardizarea restaurărilor protetice, dezvoltarea unor noi grupe de materiale și concepte de tratament dentar.[3]

Denumirea acestei tehnologii poate fi asociată restaurărilor protetice obținute prin tehnologie de frezare. Numele sistemului este alcătuit din inițialele cuvintelor ce denumesc procesele realizate de acesta: CAD (computer aided design) înseamnă modelarea cu ajutorul computerului și CAM (computer aided manufacturing) indică producerea efectivă cu ajutorul computerului.[1,4]

Prin intermediul acestei tehnologii digitale, aparatul realizează un design personalizat fiecărui caz clinic în parte. Este ideal în fabricarea restaurărilor de tipul: inlay, onlay, overlay,coroane de acoperire, fațete ceramice, punți dentare, aparate ortodontice dar și ghiduri chirurgicale.

Tentativa inițială a lui Duret a fost aceea de a fabrica o restaurare cu contur total dintr-o formă de ceramică de sticlă. Până de curând, cele mai multe aplicații dentare CAD/CAM erau limitate la fabricarea bonturilor pentru înlocuirea proceselor de turnare a modelelor în laborator. Majoritatea aplicațiilor de cabinet pentru medicii dentiști erau destinate pentru inlay-uri, onlay-uri și coroane posterioare singulare. Odată cu apariția materialelor mai bune și pluristratificate, aplicațiile pentru tehnologia dentară CAD/CAM a evoluat spre indicații frontale și aproape orice tip de restaurări. Materialele disponibile pentru CAD/CAM-ul dentar oferă acum beneficii precum o calitate mai bună, utilizare facilă și estetică îmbunătățită. Inițial doar zirconia sau alumina era disponibilă pentru prelucrarea bonturilor, dar producătorii au introdus materiale prelucrabile, inclusiv ceramica de sticlă și disilicatul de litiu. Sunt disponibile, totodată, blocuri multistratificate pentru îmbunătățirea semnificativă a esteticii.[1,4]

Îmbunătățirile aduse tehnologiei de frezare în sine au dat naștere unei anatomii mai exacte și precise la restaurările efectuate cu CAD/CAM, astfel și forma și funcția s-au îmbunătățit semnificativ față de anatomia rudimentară originală a restaurărilor prelucrate inițial. Astăzi, un pacient s-ar simți confortabil cu estetica și adaptarea unei restaurări generate de CAD/CAM în cazul unui molar și poate un premolar, dar în acest punct ar putea deveni necesară o oarecare augmentare din partea unui ceramist – prin conceptul de echipă dentară digitală – pentru ca restaurarea să fie personalizată pentru cavitatea orală a pacientului.

Cu toate acestea, în cazul restaurărilor CAD/CAM pentru dinții frontali, calitatea esteticii finale obținută doar prin prelucrare este cea mai bună la nivel marginal. În mod ideal, dinții frontali care inițiali sunt prelucrați, chiar și cu CAD/CAM pentru cabinet, sunt ameliorați de tehnicienii dentari ceramiști care pot oferi finisajele artistice și estetice necesare pentru zona frontală. În plus restaurările care trebuie să satisfacă cerințele pentru aria resurgentă a fațetelor cu preparație minimă-spre-zero—sau a fațetelor mini sau secționale— nu sunt adecvate pentru procesele CAD/CAM dentare. Întrucât aceste restaurări sunt în mod tipic subțiri sau substituie doar un colț al marginii incizale, utilizarea tehnologiei CAD/CAM pentru asemenea aplicații ar fi prea greoaie și de aceea ar contraveni obiectivelor acestei tehnologii privind simplificarea utilizării și confortul.[5]

O altă aplicație convenabilă pentru procesele CAD/CAM constă în fabricarea bonturilor personalizate de implante, fie din titan, fie din ozid de zirconiu. Aceasta este îndeosebi valabilă pentru aria frontală dintre premolari, deoarece implantele din zona estetică necesită în mod tipic forme de bonturi individualizate.

PARTEA TEORETICĂ

Sisteme CAD CAM

I.1 Părțile componente ale sistemului CAD/CAM

Figura I.1.1: Componente ale sistemelor CAD CAM[6]

Sistemele CAD CAM sunt alcătuite din 3 părți componente:

Scanner: transformă imaginile preluate din cavitatea bucală sau amprentele în date ce urmează a fi procesate de computer

Figura I.1.2: Componente ale sistemelor CAD CAM : scannere CEREC[6]

2.Soft specializat: Procesează datele preluate din cavitatea orală sau de la amprentă și ajută la conceperea restaurărilor; utilizatorul are libertatea de a prelucra datele conform câmpului protetic;

3.Unitate de producție (de frezare): transformă datele procesate în produs finit ; se realizează frezarea unui bloc de material prin utilizarea a 3 – 5 axe de frezare;  frezarea poate fi efectuată prin proces umed sau uscat;

I.2 Tipuri de sisteme CAD/CAM după locul de utilizare

1. Sisteme CAD/CAM utilizate în cabinetul de medicina dentară:

necesită existența unui scanner și a unei unități de frezare în cabinetul stomatologic;

amprenta este una optică, nefiind nevoie de materiale de amprentare clasice;

restaurarea este fabricată într-o perioadă scurtă de timp (variază în funcție de tipul restaurării) și pacientul poate pleca din cabinet cu lucrarea definitivată în aceeași ședință;

în cabinetul stomatologic putem folosi numai sistemele de cabinet: exemple: MC XL-Sirona (CEREC),E4D-D4D Planmeca;

sistemele de cabinet folosesc frezarea umedă (amestec de apă distilată și ulei cu rol lubrifiant).

Tipuri de aparatură CEREC pentru cabinet:

1.CEREC clasic: conține CEREC AC, CEREC Bluecam și CEREC MC(figura I.1.3;I.1.4)

– indicat pentru restaurări unitare: coroane, fațete, inlay, onlay

-folosește blocuri până la 20 mm

-timp necesar pentru realizarea unei coroane:15 minute

– permite amprentarea suprafețelor pudrate cu scannerul Bluecam(figura I.1.3)

Figura nr.I.1.3: Bluecam și CEREC AC[6]

Figura nr.I.1.4: Aparatul de frezare CEREC MC[6]

2.CEREC confort: conține CEREC AC, CEREC Omnicam și CEREC MCX(figura I.1.5 și I.1.6)

Figura nr.I.1.5: Omnicam și CEREC AC[6]

Figura nr.I.1.6: Aparatul de frezare CEREC MC X [6]

– indicat pentru o gamă integrală de tratamente vizând și implantologia:inlay, onlay, coroane, fațete, punți de 4-5 elemente în limitele dimensiunilor blocului, ghiduri chirurgicale

-folosește blocuri de până la 40 mm

-amprentare fără pudrare cu Omnicam,clișee colorate

-precizie de +-25 micrometri

-acoperă toată gama de materiale(de la ceramică feldspatică, vitroceramică, oxid de zirconiu translucid până la disilicat de litiu)

-coroană realizată în aproximativ 11 minute[6]

3.CEREC premium:CEREC AC, CEREC Omnicam și CEREC MCXL

– indicat pentru cabinete dotate cu laborator și acoperă toate indicațiile posibile de tratament atât în cabinet cât și laborator:inlay, onlay, coroane, fațete, punți, ghiduri chirurgicale, bare, atașamente,telescoape

-blocuri până la 85 mm

-toate materialele-ceramică, plastic, oxid de zirconiu, metal

-amprentă fără pudrare în culori

Figura nr.I.1.7: Aparatul de frezare CEREC MC XL[6]

4. Cabinetele care nu au aparatul de frezare pot lua amprenta optică cu ajutorul modulului Apollo Di și trimit apoi informația prin intermediul internetului cu ajutorul programului Sirona Connect

Figura nr.I.1.8: Sistemul pentru amprentare optică Apollo Di[6]

Sisteme CAD/CAM utilizate în laboratorul de tehnică dentară(CEREC inLab):

Cuprinde aparatul de frezat inLab MCXL, scannerul inEos X5 sau inEOS Blue pentru tehnica de amprentare cu Bluecam și sinterizatorul inFire HTC speed, respectiv softul inLab SW4.2

necesită amprentarea clasică a câmpului protetic în cabinetul stomatologic sau existența unui modul de amprentare optică și trimiterea către laboratorul de tehnică dentară fie fizic fie virtual prin internet(Sirona connect);

în laborator se toarnă modele de lucru ce urmează a fi scanate pentru ca restaurarea să se realizeze prin tehnologia CAD/CAM;

există posibilitatea trimiterii din cabinet către laborator a unei amprente optice, dacă acesta dispune de asemenea tehnologie;

tehnicianul realizează doar infrastructura  iar ceramistul o definitivează în mod clasic, sau dacă materialul permite, se poate freza de la bun început restaurarea finală . [6]

Figura nr.I.2.1: Scanner inEos blue[6]

Figura nr.I.2.2: Scanner inEos X5[6]

Figura nr.I.2.3: Aparatul de frezat inLab MC XL[6]

Figura nr.I.2.4: Sinterizatorul inFire HTC speed[6]

3.  Centre de frezare:

laboratoarele dentare ce au în dotare numai unitatea de amprentare optică, trimit informațiile prin intermediul internetului către centrul de frezare;

restaurarea protetică finală este trimisă ulterior în laborator.

Este important ca sistemul de amprentare optică să fie un sistem deschis, pentru ca informația obținută să poată fi interpretată de către sisteme diferite de prelucrare a imaginilor și de frezat, de care dispune laboratorul de tehnică dentară. 

Exemple de sisteme CAD/CAM:

CEREC – soft  folosit la realizarea lucrărilor dentare fără metal– coroane totale pe dinții frontali și laterali, coroane parțiale, fațete dentare, onlay, inlay și punți dentare, cu o precizie micronică.

Delcam dental solutions – proiectarea și fabricarea de cape și punți dentare, coroane complete, inlay-uri și onlay-uri, punți pe implante.

Renishaw plc CAD/CAM systems

3Shape Dental System CAD/CAM – proiectarea capelor, punților dentare, inlay, onlay, fațete dentare, coroane telescopice și aparate ortodontice.

WorkNC Dental – Sescoi –  program CAD/CAM ce permite prelucrarea automată a implantelor dentare și punților dentare.

Figura I.2.5 Amprenta optică și proiectarea computerizată[6]

I.3 Etapele realizării unei lucrări protetice cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM CEREC

Metoda de lucru cu CEREC

I. Prepararea dintelui

Prima etapă constă în pregătirea dintelui în funcție de restaurarea dorită. Fie că dorim să realizăm coroană totală, parțială, fațete sau incrustații, sunt necesare preparații precise, cu praguri și muchii bine definite, cu unghiuri rotunjite și netede. Amprenta este una optică și de aceea avem nevoie de praguri clar evidențiate. Atunci când este implicată zona de joncțiune cu gingia se recomandă utilizarea firului de retracție, a siliconilor de evidențiere a șantului gingival sau a laserului care evidențiază șantul gingival și realizează hemostază în zona respectivă. Foarte utilă însă, este diga dentară care realizează o izolare completă a câmpului protetic, ușurând astfel munca medicului și asistentei și protejând pacientul.

După izolarea câmpului protetic, se îndepărtează dentina alterată (caria dentară) și se realizează preprarea dintelui (pentru inlay, fațetă, coroană, etc.) cu ajutorul frezelor adecvate, identică cu procedeul folosit la pregătirea dintelui pentru o amprentare clasică.

Urmează acoperirea dinților cu o pulbere antireflexivă care se aplică în strat fin, uniform, nu curge în zona coletului și se îndepărtează rapid și total prin spălare cu apă de la seringă(amprentarea cu Bluecam). Amprentarea optică este posibilă și fără pudrare cu un dispozitiv mai performant numit CEREC Omnicam, care preia imaginea color.

Amprentarea optică

Amprentarea optică este etapa cea mai ușoară, care durează câteva secunde și astfel se realizează fotografii tridimensionale ale dintelui preparat.  Imaginile sunt capturate automat și clar atunci când camera optică de scanare sesizează cele mai bune imagini ale preparației. Amprentarea se realizează dinspre ocluzal și lateral, în zona coletului, acumulându-se informații complete pentru soft-ul de prelucrare. Se scanează și dinții antagoniști precum și ocluzia. Toate imaginile sunt “lipite” automat, oferind o situație identică cu cea clinică,  pe care medicul va crea prin intermediul computerului restaurarea dorită. Cu ajutorul soft-ului biogeneric, fața ocluzală a restaurărilor dentare este realizată precis, natural și în concordanță cu ceilalți dinți ai pacientului. Sunt memorate caracteristicile individuale ale dinților vecini și omologi, generând propuneri identice cu naturalul, cu contacte laterale și ocluzale perfect adaptate. Medicul trasează limitele preparației și finalizează elementul protetic în format 3D. Mai departe, pe baza amprentei digitale se poate concepe un model ipotetic al viitoarei restaurări, oferind pacientului ocazia de a previzualiza rezultatul final și de a transmite medicului  modificările estetice pe care și le dorește. În final se alege cubul din ceramică integrală (feldspatică sau disilicat) la culoarea și dimensiunea dorită, iar apoi se transmite comanda la unitatea de frezare a sistemului CAD-CAM pentru a șlefui cu mare precizie piesa protetică dorită.

Figura I.3.1: Amprentarea optică[6]

Din modul de funcționare al întregului proces tehnologic de realizare a unei piese protetice, rezultă avantajele și dezavantajele utilizării amprentei digitale în stomatologie.

1. Sunt eliminate eventualele cauze de erori datorate amprentelor clasice precum:

alegerea incorectă a portamprentei, fie de dimensiune nepotrivită, fie din material plastic, ce se poate deforma ușor; cea mai indicată port-amprentă pentru procedura clasică este port-amprenta individuală, din rășini, adaptată situației unice din gura fiecărui pacient

deoarece nu necesită port-amprentă, nu mai există inconvenientul ca materialul de amprentă să nu adere de lingura de amprentă și să se deformeze la dezinserție

în cazul depozitării improprii a materialului se amprentă, se modifică timpul de priză al acestuia, deci pot apărea deformări suplimentare

Figura I.3.2 : Amprentă clasică, posibilități de eroare[7]

uneori este necesară refacerea amprentei dacă se observă zone cu lipsă de substanță sau o înregistrare incorectă, ceea ce presupune risipă de material și timp suplimentar petrecut în cabinet

dacă apar defecte în modelul de lucru, amprenta trebuie returnată, dar fidelitatea ei nu va mai fi ca cea inițială; în cazul amprentei digitale, informațiile nu se pierd, fiind stocate în computer, deci fidelitatea amprentei va fi păstrată integral

Figura I.3.3.: Amprentare cu materiale de amprentă, lipsa de confort datorită răspândirii materialului[6]

2. Amprenta digitală oferă un confort sporit pacientului, din mai multe motive. Dimensiunea mică a scannerului intraoral elimină neplăcerea de a ține în gură portamprenta voluminoasă, încărcată cu material, care generează multor pacienți senzația de vomă. Totodată, un număr de pacienți pot prezenta manifestări alergice la materialele de amprentă, situație ce nu apare folosind tehnologia digitală. Dispare și riscul înghițirii materialului de amprentă în cazul manipulării incorecte.

3. Amprenta digitală este mult mai confortabilă și sigură și pentru medic, deorece nu trebuie igienizată ca o amprentă clasică, deci se reduce contactul cu fluidele și resturile tisulare ale pacientului, iar riscul contaminării cu diverși agenți patogeni este minimizat.

Figura I.3.4 : Amprentare optică[6]

Cu toate acestea, chiar dacă tehnica digitală de amprentare își dovedește superioritatea sub mai multe aspecte, inclusiv în ceea ce privește ușurința de execuție, prezintă un punct slab, care poate fi depășit numai cu ajutorul experienței și profesionalismului clinicianului. Vorbim despre înregistrarea preparațiilor subgingivale și a șanțulului gingival, care poate compromite adaptarea marginală a piesei protetice, tratamentul fiiund un eșec. Scannerul înregistrează aceleași imagini pe care le poate percepe medicul cu ochiul liber, deci pentru redarea corectă a limitei gingivale este obligatorie asigurarea vizibilității, prin realizarea corectă a evicțiunii gingivale și printr-o izolare cât mai bună a câmpului protetic (diga fiind cea mai indicată).

Un lucru este cert: amprenta dentară digitală este o procedură simplă, practică, precisă, ușor acceptată de pacienți, care elimină multe dintre inconvenientele amprentării clasice, însă pentru un rezultat final de excepție este importantă contribuția medicului. Așadar, chiar dacă în viitor cercetările vor continua și stomatologia se va baza pe instrumente moderne, factorul uman este indispensabil și nu poate fi substituit.

Proiectarea din software

In cazul aparaturii CEREC de cabinet se folosește softul CEREC SW 4.3 și de curând 4.4.

Avantajele softului CEREC 4.3 sunt:

1.Ameliorarea calității clinice

Prin optimizarea fazei de achiziție cu Omnicam s-a îmbunătățit performanța amprentării cat și rezoluția și fidelitatea culorii modelului virtual. Aceasta are ca rezultat o achiziție mai ușoară și mai eficientă. [6]

Figura I.3.5: Conturarea ușoară și rapidă a marginilor preparației, program intuitiv și facil de utilizat[6]

2. Articulator virtual

Cu funcția de articulare se determină contactul suprafețelor atât static cât și dinamic și se obține ocluzia funcțională corectă. Software-ul arată întregul traseu al mișcării. Instrumentele virtuale permit intervenția individuală pentru a îndepărta contactele premature printr-un click de mouse. Folosirea pinului incizal permite deschiderea ocluziei, menținând.o blocată pentru restaurări complete.

Figura I.3.6: Poziționare în ocluzie [6]

Figura I.3.7: Articulatorul virtual[6]

Incepând cu varianta 4.2 de software, articulatorul virtual a ținut cont de dinamica mișcărilor mandibulare la proiectarea lucrării protetice. Aceasta a permis reducerea timpului alocat frezării manuale și a conservat morfologia lucrării proiectate. Varianta mai nouă de software ușurează și mai mult lucrul prin calcularea automată a valorilor medii pentru mișcari și opțiuni suplimentare în caz de nevoie. Controlul final al rezultatului este oferit de posibilitatea de a vizualiza dinamica și chiar de a înălța ocluzia.

3.Interfață intuitivă

Interfața este clar structurată și folosește icoane intuitive. Exista un ghidaj permanent de-a lungul întregului proces. Doar instrumentele corespunzătoare de care este nevoie sunt afișate.

4.Modificări directe pe dinte

Software-ul CEREC permite editarea ușoară a restaurărilor virtuale. Procesul decurge simplu ,prin clic pe mouse și menținere respectiv mișcarea mouse-ului. Se lucrează direct și intuitiv pe dinte și proiectarea este controlată permanent.[6]

Figura I.3.8: Interfață prietenoasă

Figura I.3.9: Restaurări multiple simultane[6]

5.Restaurări multiple

Depinzând de situația dată, se poate lucra simultan pe diferite lucrări. De exemplu atunci când se face o reconstrucție anterioară poate exista opțiunea de a desena fațete, coroane și punți simultan. Instrumentul de design poate fi aplicat la dinții contralaterali în două cadrane diferite. Aceasta produce rezultate extrem de estetice și pacienți mulțumiți.

Figura I.3.10: Smile design[6]

6. Smile design

Cu ajutorul icoanei ,,smile design,, pot fi încărcate fotografii ale pacientului, pe care programul le combină cu datele tridimensionale ale reconstrucției, permițând previzualizarea rezultatului final.

7. Incărcarea implantelor

Aparatul permite designul bonturilor protetice și a coroanelor pe loc în cabinet într-o singură ședință.[6]

Figura I.3.11: Proiectarea bontului protetic și a coroanei[6]

Figura I.3.12: Tipuri de relief incizal[6]

9. Modele diferite pentru anatomia frontalilor

Diversele tipuri de anatomie incizală contribuie la modelarea estetică a dinților frontali, programul dând posibilitatea de alegere între diferite texturi ale suprafeței, până la patru linii de creștere și două mameloane.

Figura I.3.13: Imitația smalțului folosind blocurile CEREC Blocks C in[6]

10.Materiale estetice

Blocurile CEREC C in cu miez de dentină tapetat cu smalț sunt o variantă de neînvins pentru coroanele ceramice pe dinți anteriori într-o ședință. Software-ul ajută la alegerea culorii potrivite, poziționează optim restaurarea în bloc ceea ce face fațetarea manuală superfluă. Rezultatul sunt dinți cu aspect natural obținuți cu ajutorul unui buton.

11. Frezarea cu carbid

Incepând cu varianta 4.3 s-a introdus frezarea cu carbid, metodă optimă pentru a prelucra zirconiul sau materialele polimerice. Comparativ cu frezele diamantate, opțiune alternativă încă existentă, frezarea cu carbid reduce microfracturile marginale oferind o finisare îmbunătățită, mai netedă. Frezele de carbid au și o durată mai lungă de viață, și spre deosebire de cele diamantate nu se încarcă cu polimer.[6]

Frezarea    

Unitul de frezare utilizează instrumente diamantate ce vor freza, conform informațiilor primite din computer, un bloc din materialul ales cu o precizie de ordinul micronilor în timp foarte scurt.

După frezarea blocului, reconstrucția realizată este verificată pe dinte și se pot realiza mici ajustări în cazul în care este necesar. In laborator, cu ajutorul ceramistului se poate placa lucrarea cu ceramică sau se pot face ajustări de culoare.

Figura I.3.14: Frezarea în aparatul CAD CAM[6]

Aplicarea în cavitatea orală

Figura I.3.15 : Lucrarea finită [8]

Trusele oferite de firmele producătoare de materiale ceramice oferă posibilitatea glazurării și pigmentării elementului protetic astfel încât aspectul final să fie unul cât mai natural. Este necesară existența în cabinet a unui cuptor pentru arderea ceramicii. După finisare, lustruire și individualizare coloristică (după caz), lucrarea protetică este fixată (cimentată) pe dinte.

Avantaje:

Lucrările integral ceramice sunt realizate într-o singură ședință (în mod normal sunt necesare aproximativ 3 ședințe pentru a duce la bun sfârșit tratamentul), economisind timp;

 Nu mai este necesară purtarea unor lucrări provizorii care se pot deteriora rapid și sunt incomode, în timp ce laboratorul realizează lucrarea protetică;

Materialul folosit pentru restaurări este 100% biocompatibil – ceramică dentară, astfel nu apar alergii, gust metalic sau respirație urât mirositoare;

Tratamentele restaurative sunt mult mai conservatoare deoarece se îndepărtează un strat foarte subțire de smalț;

Restaurarea dentară este propusă și realizată integral de către un computer și astfel se elimină riscul erorii umane din timpul prelucrării;

Restaurarea este creată și realizată de la început până la final de același medic și astfel există un control deplin asupra aspectului final al acesteia;

Nu mai sunt necesare amprentele cu materiale care pot provoca senzație de vomă sau murdăresc pacientul, deoarece amprentarea se face prin scanare optică foarte comodă.

Tipurile de restaurări realizate în cabinetul stomatologic prin tehnologia CAD/CAM:

inlay, onlay, overlay;

coroane de acoperire: pe dinți vitali, dinți scurți, dinți devitali cu extinderea preparației în cavitatea pulpară;

fațete ceramice;

punți dentare : punți până la 4 elemente, prin frezarea ceramicii disilicat de litiu peste o structură de zirconiu – necesar lucrul cu laboratorul de tehnică dentară;

ghiduri chirurgicale: ajută la realizarea neoalveolei fără a mai fi necesară efectuarea lamboului; pot fi utile doar în primele faze ale intervenției chirurgicale sau pot să meargă până la aplicarea implantului.

I.4. Materiale folosite de aparatura CEREC

-ceramică feldspatică, oxid de zirconiu, oxid de aluminiu, litiu disilicat, polimeri, metale prețioase și neprețioase.

Intrucât oxidul de zirconiu are gama de indicații cea mai largă este prezentat în detaliu.

Zirconium este un element chimic din grupa metalelor, care are numărul atomic 40. Simbolul chimic este Zr. Chimistul german MH Klproth a descoperit oxidul de zirconiu in 1789, dar acest "material minune" cu proprietati remarcabile a trebuit sa fie "redescoperit" in ultimii douazeci de ani.

Dioxidul de zirconium ZrO2 sau zirconia(a nu se confunda cu zirconul care este un alt oxid ZrSiO4) este inert în majoritatea mediilor agresive, dar prezintă o conductivitate termică mai redusă decât a oxizilor de crom. De asemenea, oxidul de zirconiu prezintă o duritate ridicată, putând fi utilizat pentru protecția împotriva uzurii abrazive. Temperatura maximă de exploatare a straturilor de ZrO2 depuse prin pulverizare în jet de plasmă este foarte ridicată 2400-25000C. Oxidul de zirconiu stabilizat prezintă o bună rezistență la agenți corosivi bazici și este un izolator electric bun. Forma lui naturală este monoclinică-mineralul baddeleyite. O structură cubică stabilizată –zirconia cubică este sintetizată pentru utilizare ca înlocuitor de diamant.[4]

Se cunosc trei faze: monoclinică <1,170 °C, tetragonală 1,170–2,370 °C, și cubică>2,370 °C. Cu cât temperatura este mai ridicată este și simetria mai mare. Adăugarea câtorva procente de oxid de calciu sau yttrium stabilizează faza cubică.

Dioxidul de zirconiu este unul dintre cele mai studiate materiale ceramice. Acesta adoptă o structură monoclinică la temperatura camerei,iar tranziția la structuri tetragonale și cubice la temperaturi mai ridicate. Expansiunea volumului este cauzată de transformarea inversă și produce un stres puternic având ca efect fracturarea la răcirea de la temperaturi ridicate. Când zirconia este amestecată cu alți oxizi faza tetragonala sau cubică este stabilizată. Dintre acești oxi zi sunt:oxidul de magneziu,oxidul de yttriu,oxidul de calciu și oxidul de cerium.

Zirconia este mai utilă în fază stabilizată. Prin încălzire trece prin faze disruptive care sunt eliminate prin adăugare de mici procente de oxid de yttrium rezultând un material cu proprietăți termice mecanice și electrice superioare. In anumite cazuri faza tetragonală poate fi metastabilă. Dacă sunt suficiente cantități de fază metastabilă, atunci un stres aplicat, magnificat de stresul concentrării la o crăpătură, poate să cauzeze convertirea la faza monoclinică cu expansiunea de volum asociată. Această transformare de fază pune crăpătura sub compresie, încetinindu-i creșterea și crescând rezistența la fracturare. Acest mecanism se numește durificare de transformare și extinde semnificativ durata de viață a produselor realizate cu zirconia stabilizată.[9]

ZrO2 prezintă urmatoarele caracteristici: rezistență la abraziune, izolare termică, rezistență la coroziune, rezistență și rezistivitate electrică.

Calitați fizice și mecanice incredibile:

-Puritate 99,9%

-Temperatura de topire: 2715 grade Celsius
-Duritate 1200 HV
-Rezistența la compresie 2000 MPa
-Rezistența la indoire 1000 MPa
-Modul de elasticitate 210 GPa
-Rezistența absolută la coroziune
-Mărimea particulei <0,6 ym
-Densitate extrem de mare
-Porozitate 0

– Temperatura de topire: 2715 grade Celsius[10]

.-Compatibilitate biologică excelentă:absolut bioinert

-Translucența lucrării dă posibilitatea unor rezultate cosmetice excelente-Oxidul de Zirconiu este fabricat și optimizat industrial, astfel încăt calitățile materialului rămân neschimbate de-a lungul întregului proces de producție

-Este materialul optim pentru coroane: fără gust, radio-opac, nu irită gingiile pentru ca nu este nevoie de cimenturi adezive.

Oxidul de zirconiu se mai folosește la fabricarea cuțitelor de bucatarie, intrumentelor industriale de tăiere si a componentelor rezistente la forțe termomecanice în industria automobilelor și aeronavelor.[9]

Dar oxidul de zirconiu nu este numai foarte rezistent ci și biocompatibil, fapt care îl face ideal pentru folosirea în domeniul medical (pentru aparate auditive și membre artificiale) și în stomatologie (coroane, punți și implanturi). Faptul că oxidul de zirconiu are exact aceeași culoare cu cea a dițtilor, precum și caracteristicile biochimice îl recomandă drept materialul perfect pentru implanturi și reconstrucții orale de înaltă calitate.[11,12]

Figura I.4.1: Blocuri de oxid de zirconiu de diferite dimensiuni[6]

Ceramica feldspatică- se găsește tot sub formă de blocuri monocolore CEREC blocks, sau în trei straturi de culoare CEREC Blocks PC

Figura I.4.2: Blocuri de ceramică feldpatică monocolore și în trei straturi [6]

Prelucrarea cu aparatura CEREC de laborator

Permite în plus față de cea de cabinet sinterizarea lucrărilor de oxid de zirconiu, adică expunerea lor la temperatură înaltă, procedură care determină creșterea durității și a calităților zirconiului care în faza de frezare are consistența cretei și micșorarea volumului lucrării cu 25 la sută. Este uimitor cum în ciuda acestor modificări de volum masive lucrarea își păstrează precizia cu variații de ordinul micronilor. O altă diferență este scannerul de amprente, care, similar cu amprentarea optică din cabinet scanează amprenta.[6,13,14]

II. PARTEA PRACTICĂ: CAZURI CLINICE

Cazul 1

Pacienta în vârstă de 29 de ani se prezintă la cabinet solicitând ameliorarea aspectului estetic perturbat de vestibularizarea lui 1.2.

Pentru medic în acest caz se ridică două probleme: cea legată de corectarea poziției dintelui și cea a culorii. Situațiile în care se restaurează mulți dinți sunt mult mai ușor de integrat din punct de vedere al culorii. Un dinte în zona frontală, în primul rând incisivul central, și în al doilea rând incisivul lateral, mai ales atunci când sunt restaurați singuri, fără simetricul lor, vor atrage atenția la cea mai mică diferență de culoare. Iată de ce o coroană metalo ceramică, deși ar fi însemnat o alegere mai conservatoare pentru buget, ar fi fost un eșec din punct de vedere estetic, datorită opacității conferite de metal, deci a inposibiliății de a reda transparențele și aspectul final al dintelui identic cu 2.2.

Primul pas a fost simularea rezultatului final cu ajutorul unui wax up pe un model de studiu. Pacienta fiind mulțumită s-a trecut la devitalizarea lui și reconstituirea coronară cu ajutorul unui pivot și a unei coroane de ceramică.

Pacienta a fost foarte mulțumită de rezultatul final, coroana integrându-se armonios din punct de estetic. Alegerea făcută, a rezolvat atât problema poziției cât și a culorii dintelui.

Figura II.1: Aspect frontal al incisivului lateral 1.2 de care e nemulțumită pacienta

Figura II.2: Semiprofil dreapta

Figura II. 3: Semiprofil stânga

Figura II. 4: Wax up ,vedere frontală

Figura II. 5: Wax up, vedere palatinală

Figura II. 6: Wax up, arcada superioară

Figura II. 7: Devitalizare și îndepărtarea porțiunii coronare

Figura II. 8: Aspect final după aplicarea DCR și a coroanei

Figura II. 9: Aspect final,semiprofil dreapta

Figura II. 10: Aspect final, semiprofil stânga

Caz 2

Pacientă de 55 de ani se prezintă pentru schimbarea unor lucrări protetice vechi de metalo-ceramică la nivel frontal maxilar și mandibular și ameliorarea aspectului. Alegerea unor lucrări protetice de zirconiu placat cu ceramică se face pentru că pacienta era nemulțumită de metalo-ceramică, și o parte din dinți prezentau reconstituiri corono radiculare metalice care nu ar fi putut fi mascate de lucrări integral ceramice. De asemenea existau și zone edentate în care punțile nu puteau fi realizate decât în acest mod.

Figura II. 11: Aspectul frontal inițîal, în inocluzie

Figura II. 12: Aspect inițial, în ocluzie

Figura II. 13: Semiprofil dreapta

Figura II. 14: Semiprofil stânga

Figura II.15: Aspect final, culoarea aleasă a fost B1, o culoare pe care în mod normal o evităm, dar pacienta a insistat și rezultatul, chiar dacă diferă de nuanța dinților rămași, o mulțumește.

Figura II. 16: Aspect final în inocluzie

Figura II. 17: Aspect final în inocluzie

Figura II. 18: Aspect final în ocluzie

cccccc

© ©

Figura II. 19: Aspect final,în inocluzie

Caz 3

Pacient de 32 de ani se prezintă în urma unui accident la fotbal cu 21 fracturat.

Figura II. 20: 21 fracturat

Figura II. 21: Aspect frontal al pacientului

Figura II. 22: Dintele fracturat în ocluzie

Figura II.23: Final

Caz 4

Pacientă de 33 de ani nemulțumită de dinții frontali cu înghesuiri, încălecări, incisivi laterali lingualizați. S-au luat în considerare și alte posibilități decât cea protetică(îndreptare ortodontică, adăugare de compozit pe fața vestibulară a incisivilor laterali), opțiunea finală a pacientei fiind lucrare de zirconiu placat cu ceramică. S-a făcut un wax up pentru ca pacienta să poată vedea rezultatul final, și, după ce aceasta s-a declarat mulțumită s-a realizat lucrarea protetică pe incisivii centrali și laterali. S-au vestibularizat incisivii laterali și în mai mică măsură s-au lingualizat incisivii centrali.

Figura II. 24: Aspect inițial

Figura II. 25: Wax up în inocluzie

Figura II. 26: Wax up, vedere palatinală

Figura II. 27: Wax up în ocluzie

Figura II. 28: Aspect final

Figura II. 29: Aspect final în inocluzie

Figura II. 30: Aspect final în ocluzie

Figura II. 31: Semiprofil dreapta

Figura II. 32: Semiprofil stânga

Figura II. 33: Vedere frontală

Figura II. 34: O pacientă fericită

Concluzii

Restaurările care utilizează tehnologia computerizată CAD CAM oferă multiple avantaje atât din punct de vedere estetic cât și al confortului, exactității și vitezei de lucru în cabinet și în laborator. Această tehnologie s-a dezvoltat în ultima vreme exponențial permitând abordarea unei game foarte variate de lucrări și pare să fie viitorul stomatologiei moderne. Singurul inconvenient major, prețul de achiziție al aparaturii și implicit al produsului finit rămâne un amănunt la care sperăm că viitorul va găsi o soluție mulțumitoare.

Bibliografie

http://digital-dental-cadcam.com/history-of-cad-cam/

Reiss A.-CAD CAM Investition in die Zukunft, Ed Books on Demand,2012

Prajapati A, Prajapati A, Mody -Dentistry Goes Digital: A Cad-Cam Way-A Review Article, Journal of Dental and Medical Sciences 2014:13(8);53-59

Mormann W. The evolution of the CEREC system. JADA 2006: 137: 7S-13S.

Walmsley D.- Restorative dentistry, Ed Churchill Livingstone 2007

http://www.sirona.com/en/products/digital-dentistry/restorations-with-cerec/

http://www.infodentis.com

http://www.dentotalclinic.ro/service/protetica/coroane-dentare/ceramica-presata/

https://en.wikipedia.org/wiki/Zirconium_dioxide

Drumea Dragoș- Utilizarea tehnologiei CAD-CAM în confecționarea microprotezelor, Lucrare de licență, Universitatea Titu Maiorescu, București

Lăzărescu F. – Comprehensive esthetic dentistry, Quintessence publishing, 2015

Persson A, Matts A, Agneta O, Gunilla S. Computer aided analysis of digitized dental stone replicas by dental CAD/CAM technology. Dental Materials 2008: 24: 1123-1130.

Jef M, Simon V, William J, Carel D. The CICERO system for CAD/CAM fabrication of full-ceramic crowns. J Prosth Dent 2001: 85(3): 261-267

Wang WC, McDonald A. Petrie A, Setchell D. Interface dimensions of CEREC-3 MOD onlays. Eur J Prosthodont Rest Dent 2007: 15(4): 183-189