Restaurari Protetice Fixe Unidentare Metalo Ceramice Total Fizionomice In Zona Frontala la Maxilar

CUPRINS

Introducere

I BAZELE TEORETICE ALE LUCRARII

1. Indicațiile restaurarilor protetice fixe

2. Clasificarea R.P.F.U

3. Particularitǎți ale cȃmpului protetic

maxilar în zona frontalǎ

4. Materiale utilizate

5. Tehnica de realizare

5.1. Realizarea componentei metalice

5.2. Realizarea componentei fizionomice

6. Estetica în zona frontal

II PARTEA PERSONALǍ

7. Cazuri clinice

7.1. Cazul clinic I

7.2. Cazul clinic II

7.3. Cazul clinic III

Concluzii

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Elaborarea unor coroane de înveliș, atât pentru zona frontală cât și pentru cea laterală a arcadelor dentare, care să prezinte o rezistență mecanică și o fizionomie optimă, a reprezentat un obiectiv spre care s-a tins aproape un secol. Au fost realizate diferite tipuri de construcții protetice fiecare reprezentatȃnd un pas înainte pentru respectiva perioada de timp.

În cadrul protezelor fixe, coroanele mixte metaloceramice dețin o poziție aparte, datorită utilizării lor tot mai frecvente atât în restaurările coronare singulare cât și ca elemente de agregare în cadrul punților dentare.

Coroana mixtă este o proteză unidentara care acoperă în totalitate bontul dentar, fiind constituită dintr-o componentă metalică (scheleteul metalic sau suportul metalic) și o componentă fizionomică, care acoperă componenta metalică, mascându-l parțial sau în totalitate.

Coroanele de înveliș mixte metalo-ceramice sunt considerate printre cele mai biologice mijloace protetice de reabilitare a leziunilor coronare din regiunea frontală a arcadelor dentare.

Ceramică dentară este cea mai bună alegere pe care o poate face un pacient în cazul unei lucrări dentare, fie că este vorba de o restaurare redusă fie de o punte dentară sau proteza mobilizabilă extinsă.

Calitățile ceramicii sunt net superioare oricărui alt material fizionomic folosit în stomatologie, fiind singurul care are atât o estetică deosebită (gamă de culori mare, transluciditate apropiată de cea a dinților naturali) cât și o rezistență excelentă la masticație.

Ceramica este singurul material fizionomic care poate acoperi dintele pe toate fețele, inclusiv cea ocluzala (cea pe care se efectuează masticația). Celelalte materiale fizionomice, având o rezistență scăzută, nu se pot plasa în aceste zone, deoarece se riscă fracturarea sau tocirea lor.

În prezenta lucrare vor fi expuse particularitățile tehnologice de realizare a coroanelor mixte precum și etapele clinico-tehnice, ele urmând a fi aprofundate prin cazuri clinice.

I BAZELE TEORETICE ALE LUCRǍRII

CAPITOLUL 1

INDICAȚIILE RESTAURĂRILOR PROTETICE FIXE UNIDENTARE

Avantajul major din care derivă indicațiile coroanelor mixte îl reprezintă combinarea rezistenței mecanice a coroanelor metalice de înveliș cu aspectul fizionomic dat de ceramică.

Coroanele mixte au indicații majore la dinții frontali și premolari, dar pot fi utilizate și în zonele laterale distal în special la maxilar.

Coroanele mixte sunt indicate atât ca elemente singulare restaurând morfologic și funcțional un singur dinte, cât și ca elemente de agregare în cadrul punților dentare, în special ca element de agregare mezial.

Aproape toate tipurile de leziuni coronare pot fi restaurate prin coroane de înveliș mixte, chiar și cele întinse în suprafață și profunzime, care se refac inițial printr-un DCR. Bontul coronar rezultat fiind apoi acoperit cu o coroană mixtă.

Coroanele metalo ceramice sunt preferate celor integral ceramice atunci când datorită preparației orale a bontului nu există un spațiu suficient între acesta și dinții antagoniști.

O indicație frecvență a coroanelor metalo ceramice o reprezintă dinții oralizati, astfel sacrificiul de substanță dură la nivelul feței vestibulare este redus.

Coroana mixtă poate fi utilizată ca element pro protetic de ancorare a protezelor parțiale scheletate, ca element de imobilizare a dinților mobili în tratamentul definitiv al parodontitelor marginale și nu în ultimul rând în tratamentul de reechilibrare ocluzala.

Ea restaurează morfologia coronara a dintilor frontatali si laterali, care prezintă modificări de formă și volum, datorită lipsei de substanță produse de carie, displazii, fracturi și abraziuni.

O altă indicație este restaurarea aspectului cromatic al coroanelor dinților devitali.

În prezent, indicațiile coroanei mixte metalo-ceramice sunt limitate de următorii factori:

– Prețul de cost ridicat al celor două materiale (masa ceramică, aliajul metalic);

– Tehnologia prin care se confecționează, ce impune o înaltă calificare profesională, pasiune, simț artistic și calm;

– Aparatura din laborator, reprezentată de cuptorul special pentru ars masa ceramică.

Nu trebuie pierdute din vedere nici contraindicațiile și dezavantajele coroanelor mixte atunci când alegem această variantă de tratament protetic.

Principala contraindicație a coroanelor mixte se referă la pacienții tineri, sub 20 de ani, datorită volumului mare al camerei pulpare dar și la unii adulți în cazul cărora depulparea dintelui implică anumite riscuri.

Dezavantajele coroanelor mixte:

agregarea lor mai slabă în comparație cu coroanele de înveliș, datorită retentivității reduse a bonturilor;

presupun sacrificiu mare de țesut dur dentar, în special la nivelul feței vestibulare, care implică depulpări prealabile;

uneori apare fenomenul de separare la interfața metal-ceramică care duce la apariția de fisuri, fracturi și în final desprinderea componentei fizionomice;

placarea în totalitate a scheletului metalic cu ceramică poate împiedica uneori perfectarea rapoartelor ocluzale.

CAPITOLUL 2

CLASIFICAREA RESTAURĂRILOR PROTETICE FIXE UNI DENTARE

Restaurările protetice fixe unidentare denumite micro proteze sunt piese protetice de mică dimensiune dar de mare precizie, confecționate în laboratorul de tehnică dentară cu scopul de a reface formă, mărimea și culoarea unui dinte sau a unei porțiuni a acestuia și/sau poziția dintelui pe arcadă.

CLASIFICARE:

Criteriile de clasificare sunt:

materialul din care se confecționează

tehnologia de realizare

întinderea piesei protetice

poziționarea în profunzime sau în suprafață

După materialul din care sunt confecționate:

metalice – nobile – cu conținut crescut de aur

– Cu conținut redus de aur

– Seminobile – paladiu- argint (Paliag)

– paladiu argint, aur (Pallidor)

– Nenobile – nichel-crom, cobalt-crom

nemetalice – acrilice (polimerice- PMMA)

– Diacrilice, compozite, ceramic

mixte – metalo – polimerice

– metalo – diacrilice

– metalo – composite

– metalo – ceramice

După tehnologia de realizare:

prin turnare – piesele protetice metalice și ceramice,

prin ambutisare – piesele protetice metalice,

prin ambutisare și turnare – piesele protetice metalice,

prin galvanizare – piesele protetice metalice,

prin sinterizare – piesele protetice metalice,

prin polimerizare – le rece, la cald, la cald și presiune, în mediu umed, în mediu uscat (piesele protetice din rășini acrilice)

fotopolimerizare – piesele protetice din rășini diacrilice,

coacere – piesele protetice ceramice,

injectare (presare) – piesele protetice ceramice,

electro și sonoeroziune – piesele protetice ceramice,

frezare prin copiere mecanică – piesele protetice ceramice,

turnare – polimerizare – piesele protetice metalo acrilice,

ambutisare – polimerizare – piesele protetice metalo- acrilice

turnare – fotopolimerizare – piesele protetice metalo- diacrilice,

galvanizare – fotopolimerizare – piesele protetice metalo- diacrilice,

turnare – coacere – piesele protetice metalo – ceramice,

turnare-foto-termo-baro-polimerizare – piesele protetice metalo-diacrilice

După aspectul estetic:

fizionomice – estetice, piesele confecționate din rășini acrilice, diacrilice, precum și cele integral ceramice,

nefizionomice – inestetice, piesele metalice,

parțial fizionomice – parțial estetice – piesele protetice confecționate din aliaje metalice pe care s-a placat material fizionomic polymeric, diacrilic său ceramic.

O categorie specială o reprezintă lucrările protetice mixte metalo-acrilice sau metalo-ceramice cu aspect total fizionomic la care componenta nefizionomica este în totalitate acoperită de material esthetic.

După întinderea piesei protetice:

incrustațiile – simple, duble, triple, cvadruple

coroanele parțiale – 1/2, 3/4, 4/5, 7/8 (9/10)

coroanele de acoperire – de înveliș sau totale

reconstituirile corono radiculare – RCR sau DCR

coroanele de substituție

CAPITOLUL 3

PARTICULARITĂȚI ALE CÂMPULUI PROTETIC MAXILAR

ÎN ZONA FRONTALĂ

Examenul clinic al câmpului protetic

Reprezintă etapa clinică – de cabinet în care medicul evaluează pierderile de substanță dentară, apreciază structurile dentare restante, pune diagnosticul și stabilește tratamentul.

Morfologia primară a coroanei dinților suferă modificări în timp și cele mai frecvente se datorează proceselor carioase care pot afecta sau nu pulpa dentară și pot determina fracturarea coroanei sau pierderea unei porțiuni mai mari sau mai mici sau pierderea în totalitate a coroanei dentare.

O altă cauză a modificărilor poate fi abrazia care determină alterarea configurației și dimensiunii dentare.

La examenul clinic se pot constata modificări de culoare, volum, poziție ale dintelui. Importanța acestor modificări stabilește dacă refacerea structurii dentare se va realiza în cabinet, prin obturație sau prin RPFU în laboratorul de tehnică dentară.

Examenul clinic stabilește vârsta, sexul, ocupația pacientului fapt ce va determina morfologia viitoarei lucrări protetice.

Câmpul protetic – este reprezentat de toate elementele morfologice cu care viitoarea lucrare va veni în contact:

dintele pregătit – dintele stâlp pe care se realizează preparația și pe care se va fixa piesa protetică

parodonțiul dintelui stâlp

dintele vecin dintelui stâlp

dinții antagoniști

relația de ocluzie

dintele omolog – foarte important în cazul dinților frontali pentru redarea armoniei dento-dentare esențială în obținerea efectului estetic.

Prepararea dintelui stâlp în zona frontal maxilară

Pragul Chanfrein circular este preparația ideală atât din punct de vedere al sacrificiilor de țesuturi dure dar și al adaptării marginale a coroanelor mixte. Dacă nu se reușește modelarea unei margini metalice subțiri, din motive de rezistență macheta componentei metalice se va modela mai gros în această zonă fiind mascată de parodonțiul de înveliș.

Ȋn protetica fixǎ în zona frontalǎ maxilarǎ se va tine cont de urmatoarele aspecte:

Viitoarea restaurare sǎ nu influențeze negativ fonația (nu trebuie incărcatǎ exagerat fața palatinalǎ)

Ghidajul anterior – potențialul dinților anteriori de a fi factori de ghidaj pentru prevenirea contactelor nocive posterioare. Dinții frontali dispun de un avantaj mecanic, fiind mai la distanțǎ de punctul de sprijin și raportul de pârghie este astfel mai favorabil.

Dinții cei mai sensibili la schimbǎrile de presiune sunt incisivii centrali, apoi incisivii laterali, caninii, premolarii și molarii (cei mai lipsiți de sensibilitate).

Pentru realizarea ghidajului anterior eficient sunt necesare lungimi normale, medii cervico-incizale. La maxilar acerotetica fixǎ în zona frontalǎ maxilarǎ se va tine cont de urmatoarele aspecte:

Viitoarea restaurare sǎ nu influențeze negativ fonația (nu trebuie incărcatǎ exagerat fața palatinalǎ)

Ghidajul anterior – potențialul dinților anteriori de a fi factori de ghidaj pentru prevenirea contactelor nocive posterioare. Dinții frontali dispun de un avantaj mecanic, fiind mai la distanțǎ de punctul de sprijin și raportul de pârghie este astfel mai favorabil.

Dinții cei mai sensibili la schimbǎrile de presiune sunt incisivii centrali, apoi incisivii laterali, caninii, premolarii și molarii (cei mai lipsiți de sensibilitate).

Pentru realizarea ghidajului anterior eficient sunt necesare lungimi normale, medii cervico-incizale. La maxilar acestea sunt : IC=11mm, IL=10 mm (cu un mm mai scurt), caninii=11-12 mm (valori aproximative).

In conditiile ideale de acoperire marginile incizale ale frontalilor inferiori ating suprafețele palatinale ale frontalilor superiori in 1/3 medie, deci practic treimea incizalǎ a dinților frontali controleazǎ ghidajul anterior.

Ghidajul incisiv trebuie sa permita o dezocluzie imediatǎ și totalǎ a tuturor dinților.

Ghidajul canin , foarte des intalnit in miscarile de lateralitate, I se poate asocia și IL. Caninul are sensibilitatea proprioceptivǎ mai finǎ și mai specializatǎ decât ceilalți dinți.

Morfologia colului gingival variazǎ in funcție de grosimea osului alveolar, la dinții frontali el este slab reprezentat, lăsând loc unei morfologii plate usor convexe.

Prepararea dinților pentru coroanele mixte metalo-ceramice în zona frontalǎ:

-suprafețele vestibulare și zonele vizibile se reduc uniform cu cel putin 1,5 mm

-marginea incizalǎ se reduce cu minim 2mm pentru a putea conforma marginea incizalǎ ceramică

-suprafețele proximale se reduc cu minim 1mm, spațiu pentru masa translucidǎ de ceramică

Ȋn cazul coroanelor mixte metalo-ceramice in zona frontalǎ maxilarǎ, zona de maximǎ exigențǎ esteticǎ trebuie să se ținǎ cont de dintele omolog in momentul placării cu ceramicǎ.

O altǎ particularitate a acestei zone o reprezinta linia surȃsului care poate fi înaltǎ, medie sau joasǎ și influențeazǎ modul de realizare a restaurării.

CAPITOLUL 4

Materiale utilizate

Aliaje utilizate pentru turnare

Pentru realizarea coroanelor mixte metalo-ceramice se pot utiliza atât aliaje nobile (cu conținut crescut sau redus de aur) cât și aliaje nenobile:

Aliajele nobile conțin componentele de bază: aur, platină, paladiu și se adaugă alte elemente (staniu, fier, iridiu, crom) care formează stratul de oxizi necesar legării ceramicii.

Aliajele nobile au un preț de cost foarte ridicat și de aceea au fost lansate primele aliaje fără conținut de aur, pe bază de paladiu argint, ulterior pe bază de paladiu-cupru și paladiu-cobalt. În prezent se utilizează și aliaje nenobile pe bază de Ni-Cr (Ni-Cr-Be, Ni-Cr-B, Ni Cr-Mo-Și etc.) sau Co-Cr. Acestea sunt mai ieftine, au o conductibilitate termică de zece ori mai mică decât cele nobile și o greutate specifică mai redusă. Ele prezintă un interval de topire mai ridicat, o duritate și rezistență la rupere foarte mare, dar se prelucrează greu. Dezavantajele constau în formarea unui strat de oxizi prea gros, finisarea și lustruirea fiind dificile.

Proprietățile aliajelor:

Aliajele utilizate în aparatele gnatoprotetice metalo-ceramice trebuie să aibă

următoarele proprietăți:

Rezistență la temperaturi înalte (să nu se deformeze la temperaturile de ardere a maselor ceramice)

Interval de topire ridicat: să fie cu 150-200 0C mai ridicat decât temperatura de ardere a maselor ceramice, intervalul de topire să se situeze sub 13000C pentru o prelucrare facilă, pentru masele ceramice dure se utilizează aliaje cu interval de topire cuprins între 1550 și 16000C.

Variații volumetrice bine determinate: dilatarea termică, respectiv contracția la răcire trebuie să fie 1,6% pentru a fi compensată de către masele de ambalat. Dacă această valoare nu este atinsă, pot surveni inexactități ce duc la inadaptarea pe bontul protetic, acumularea de tensiuni interne cu apariția fisurilor sau chiar a desprinderii masei ceramice.

Coeficientul de dilatare termică să fie aproximativ egal cu cel al maselor ceramice: ideal ar fi ca acesta să fie chiar mai mare, în intervalul de transformări ale acestora (500-6000C) pentru a împiedica apariția forțelor de forfecare sau tangențiale.

Posibilități de călire: la aliajele ce pot fi călite, incandescența urmată de o răcire bruscă duce la creșterea rezistenței spre deosebire de aliajele obișnuite ce își pierd duritatea după aducerea în fază de incandescență. Aliajele se durifică cu fiecare ardere a maselor ceramice.

Modul de elasticitate crescut: acesta trebuie să fie apropiat de cel al maselor ceramice pentru a nu se deforma.

Prag ridicat de deformare plastică: după călire rezistența la tracțiune trebuie să fie 620N/mm, valoare necesară pentru a împiedica deformarea plastică a scheletului metalic în timpul masticației ce ar duce la fisurarea și desprinderea masei ceramice.

Rezistența la coroziune: este mai bună la aliajele cu conținut crescut de aur-platină, dar acestea au o duritate mai mică. Aliajele ce conțin beriliu sunt puțin indicate datorită toxicității.

Adeziune bună la masele ceramice: legătura aliaj-ceramică trebuie să reziste la forțe de forfecare de cel puțin 28 N/mm. În acest sens acționează trei mecanisme: microretențiile mecanice, legăturile ionice dintre oxizii de la suprafața aliajului și cei din masa ceramică și forțele Van der Walls.

Granulația fină a componentelor aliajului: aceasta permite obținerea unui amestec cu omogenitate crescută, stabilitate și duritate bună.

Aliajele de bază au durități și module de elasticitate mai mari și densități mai mici. Aliajele nobile au temperaturi de topire mai mici și densități inferioare, ele fiind mai ușor de turnat și finisat.

Dintre aliajele nenobile cele mai utilizate sunt cele pe bază de Ni-Cr și Co-Cr. În cele ce urmează vom detalia aliajele de Ni-Cr fiind utilizate în prezenta lucrare și anume Heraenium NA de la Heraeus.

Aliajele de Ni – Cr

Generalități aliaje Ni-Cr:

-Ni 70-80%

-Cr 16-20%

Au până la 100% – elemente de echilibrare Mn, Și, C, Al, Be, Zr, Nb, Mo

Sunt aliaje alternative la cele nobile, turnabile, culoare alb-argintie strălucitoare.

Proprietăți:

Duritate – cu 50% > decât cele nobile;

Interval de topire cu 100-200 grade > decât la cele nobile;

Modul de elasticitate de două ori mai mare decât aliajele nobile;

Coeficient de contracție mare: 1÷2,5;

Sunt mai vâscoase decât aliajele nobile

Curg mai greu în tipar

Sunt sensibile la tratamentul termic (1000-1100 gr. C)

Elementele componente

Cr – formează cu Ni o soluție perfectă, confera rezistențǎ la coroziunea aliajului, formează oxizi de fixare pe suprafața aliajului și are proprietăți mecanice superioare.

Ni – îmbunătățește proprietățile mecanice făcând aliajul mai ușor prelucrabil deoarece micșorează duritatea și rezistența mecanică. Ca principal dezavantaj, Ni este element alergenic pentru unele persoane.

Mo – confera structură cristalină aliajului.

Ți, Zr, Nb, Ta, Wo – înnobileazǎ aliajul, confera rezistența mare la coroziune.

Heraenium NA – NiCr – aliaj nenobil

Compoziție:

– Ni 59,3%

– Cr 24%

– Mo 10%, Fe 1,5%, Mn 1,5%, Ta 1,5%, Și 1,2%, Nb 1%

Heraenium NA este un aliaj pentru ceramica clasică, utilizat în mod special pentru HeraCeram și compozite. Acest aliaj nu conține Beriliu sau Cadmiu, are o bună rezistențǎ la coroziune și este ușor de prelucrat.

Sunt recomandate ca mase de ambalat pentru acest aliaj Heraeus Heravest Onyx și Moldavest pentru o turnare cât mai precisă și suprafețe fine, netede.

Avantaje:

rezistențǎ ridicată

nu conține Beriliu

nu conține Cadmiu

duritate optimă

optim pentru ceramică clasicǎ

Date tehnice:

densitate = 8,3 g/cm

temperatura de topire = 1300 gr.C

temperatura de turnare = 1450 gr.C

duritatea după turnare = 190 HV 10

după ardere = 200 HV 10

limita de curgere (după arderea ceramicii) = 370 MPa

rezistența la rupere (după arderea ceramicii) = 710 MPa

elongația (după arderea ceramicii) = 30%

Dezavantaje – conține Ni și nu trebuie utilizat pentru persoanele care au o alergii la acest metal.

Ceramica de placare

MASE CERAMICE

GENERALITĂȚI:

Introducerea ceramicii în stomatologie se datorează în primul rând calităților estetice deosebite precum și faptului că este un material inert foarte bine tolerat de țesuturi.

Marile avantaje ale acestui material sunt: cromatica ideală (apropiată de cea a dinților naturali, stabilitate coloristică, transluciditate), biocompatibilitatea, conductivitatea termică redusă, inerția chimică, rezistența mecanică la rupere și încovoiere, densitatea de suprafață și luciul.

Dezavantajele ceramicii sunt: rezistența scăzută la tracțiune, prețul de cost ridicat, faptul că prelucrarea și ajustarea după finalizarea suprafețelor este imposibilă iar prezența unor fisuri interne și externe duc la fractură.

INDICAȚII

La ora actuală, în domeniul protezelor unidentare, masele ceramica pot fi utilizate în următoarele cazuri:

1. Încrustații

2. Coroane jacket

3. Coroane mixte

4. Dispozitive corono-radiculare

5. Fațete de ceramică prefabricate

CLASIFICARE

În funcție de tehnologia confecționării unor piese protetice avem:

1. Arderea pe folie de platină

2. Tehnica metalo-ceramica

3. Fabricarea industrială de fațete sau dinți artificiali

4. Sisteme speciale integral ceramice

COMPOZIȚIA CHIMICĂ

Din punct de vedere chimic, ceramica dentară este un silicat complex. Materiile prime care intră în compoziția sa, sunt: feldspatul, cuarțul și caolinul. Pe lângă acestea mai sunt prezenți: oxizi metalici, fondanți, pigmenți, lianți, compuși alcalino-pământoși.

Feldspatul este un produs de origine minerală, care după ardere devine sticlos și își păstrează forma.

Cuarțul determină transluciditatea materialului și rămâne nemodificat la temperatură normală de ardere a porțelanului, ceea ce contribuie la stabilitatea masei în timpul încălzirii.

Caolinul este un material argilos care dă porțelanului opacitatea și împreuna cu apa formează o suspensie care se poate modela. La sistemele ceramice moderne conținutul de caolin este extrem de redus putând chiar să lipsească.

Alumina (trioxidul de aluminiu) este o substanță dură și rezistentă. Ceramica ce conține mai mult de 75% alumina face parte din categoria ceramicilor aluminoase.

Fondanții sunt compuși alcalini și alcalino-pământoși cu rol în scăderea temperaturii de ardere.

Pigmenții coloranți anorganici reprezentați de oxizi metalici.

Lianții organici sunt: amidonul, glucoza sau zaharoza, dextrina, care au rol în mărirea capacității de omogenizare a mase ceramice.

Masele ceramice au o compoziție ușor diferită de la o varietate la alta în funcție de tehnologia de lucru.

În general apar sub formă de pulberi care se amestecă cu lichidul, dar unele mase ceramice moderne pot să se prezinte sub formă de lingouri.

PROPRIETĂȚI

Duritatea este mai mare decât cea a smalțului și decât a aliajelor cobalt-crom sau nichel-crom.

Conductivitatea termică este scăzută.

Contracția termică se datorează eliminării apei și poate să ajungă până la 30-40%.

Transluciditatea maselor ceramice arse în vid este apropiată de cea a smalțului, nuanțele prezintă o stabilitate absolută.

Fragilitatea se datorează faptului că rezistența la compresie este superioară rezistenței la tracțiune.

Masele ceramice sunt materiale inerte nefiind atacate de acizii obișnuiți și nici de alți agenți chimici cu excepția acidului fluorhidric.

Masele ceramice nu sunt atacate de salivă, sunt foarte bine tolerate de parodonțiul de înveliș precum și de țesuturile dentare. Ceramica dentară nu reține placa bacteriană grație excelentei configurații de suprafață. Este un izolator termic pentru dentină și pulpă, împiedicând transmiterea variațiilor termice din cavitatea bucală.

Duritatea mare a maselor ceramice asociată cu fragilitatea, cer o mare precizie în stabilirea raporturilor ocluzale, în caz contrar duc la instalarea dezechilibrului ocluzal, a bruxismului, durerilor și cracmentelor ATM, disfuncțiilor musculare sau la fracturarea materialului. Din punctul de vedere al uzurii antagoniștilor naturali, acesta este mai crescut decât în cazul altor materiale stomatologice.

Ceramica – HeraCeram

Ceramica Hera aparține firmei Heraeus Kulzer, este o ceramică sintetică și are în compoziție sticlă de cuarț de înaltă puritate, o structură de leucit stabilizat care asigură rezistențǎ la stres.

Sticla de cuarț este o parte componentă a tuturor ceramicilor dentare și joacă un rol funcțional. Cu cât este mai pură sticla de cuarț cu atât proprietățile optice sunt mai bune.

Ceramica Hera folosește o sticlă de cuarț unică în stomatologie, este singura ceramică actuală care folosește sticla sintetică pură. De asemenea aceeași sticlă a firmei Heraeus este utilizată pentru a construi fibra optică și cabluri de date.

Puritatea sticlei sintetice asigură o adevărată opalescențǎ și fluorescențǎ internă. Acest lucru ne asigură că fiecare restaurare cu HeraCeram poate atinge un aspect natural și dinamic.

Stratificare HeraCeram

Pentru a reproduce nuanțele gata mixate, HeraCeram se poate construi din două straturi simple: dentină și smalț. Masa de dentină poate fi construită direct ca în prima imagine sau poate fi realizată la dimensiunea întreagă a dintelui și apoi redusă pentru un mai bun control asupra dimensiunilor. Vitalitatea regiunii incizale se realizează prin adăugarea stratului transparent în jumătatea orală a regiunii incizale iar pe fața vestibulară se adaugă nuanța potrivită de ceramică incizalǎ.

CAPITOLUL 5

Tehnica de realizare

Etape clinico – tehnice de realizare a coroanei mixte metalo-ceramice:

1.Examenul clinic pentru cunoasterea starii generale a pacientuluisi a statusului odonto-parodontal in contextual diagnosticului complex al sistemului stomatognat

2.Stabilirea planului de tratament

3.Prepararea bontului dentar pentru CMMC

4.Amprenta campului protetic

5.Protectia provizorie a bontului preparat

6.Confectionarea modelului de lucru

7.Realizarea machete componentei metalice

8.Ambalarea, tiparul si turnarea componentei metalice

9.Dezambalarea, prelucrarea componentei metalice si conditionarea ei pentru aplicarea ceramicii

10.Proba componentei metalice in cavitatea bucala a pacientului

11.Aplicarea si arderea succesiva a straturilor ceramic.Prelucrarea componentei fizionomice

12.Verificarea piesei protetice pe model

13.Prelucrarea finala

14.Verificarea adaptarii piesei protetice pe camp

15.Cimentarea provizorie sau definitiva

Examinarea pacientului, stabilirea diagnosticului si a planului de tratament

Sunt etape clinice , realizate in cabinet si trebuie tinut cont de elementele distinctive ale fiecarui caz in parte in concordantǎ cu indicatiile si contraindicatiile coroanelor mixte. Sunt evaluate conditiile clinic tehnice si de laborator care sa permitǎ obtinerea unui rezultat satisfǎcǎtor: rezistentǎ mecanicǎ bunǎ si esteticǎ.

Pregatirea câmpului protetic – șlefuirea dintelui

Este tot o fază clinicǎ, in care portiunea coronara a dintelui se transformă in bont.Acesta are un aspect cilindro conic cu diametrul mare la colet. Cu cât dintele este mai scurt, se va prepara mai aproape de un cilindru si cu cât este mai lung va fi preparat mai conic.

Slefuirea dintelui in cazul unei coroane mixte presupune o pregatire speciala. Dintele stalp se reduce cu 1,5-2 mm pe toate fetele in cazul coroanei mixte total fizionomice.

Aspectul preparatiei cervical in cazul protezǎrii cu coroana mixta poate fi : tangential, cu prag in unghi drept, cu prag in unghi rotunjit en conje. Prepararea tangential nu este atat de recomandată dar se utilizează mai mult in cazul dintilor frontali inferiori dataorita pierderii reduse de substanta dura dentara.

Preparatia de electie in cazul coroanei mixte metalo ceramice este prepararea pragului in unghi rotunjit, acesta elimina deficientele preparatiei in unghi drept, iar in amprentǎ si pe model exactitatea preparatiei este incomparabil mai bună.

Este bine ca pozitionarea pragului cervical să se faca subgingival si să se asocieze cu indepǎrtarea prismelor de smalt nesusținute prin bizotare.

Amprenta campului protetic

Tehnicile de amprentare au ca numitor comun evidentierea zonei cervical care trebuie sa permita o reproducere perfecta a pragului.

Pentru tehnologia metalo-ceramicǎ se indica exclusiv amprenta de arcada . Cea mai indicată fiind amprenta monofazicǎ cu material aplicat in portamprenta individuala.

Modelul de lucru

Etapa tehnică – se incepe cu conditionarea amprentei prin igienizare si dezinfectie- imersie in solutie hipoclorit 2%, glutardehida 1% timp de 15 minute, in final fiind spalată.

Amprenta este utilizata pentru obtinerea modelului de lucru, copia fidela, pozitiva a câmpului protetic. Acesta se poate realiza din material cu timp de plasticitate limitat (gipsuri, rasini diacrilice compozite) sau prin tehnici moderne (Metallomat sau electrodepunere galvanica).

Recomandabil este modelul de arcadă cu bonturi mobile, din material cu rezistenta crescută. Bonturile mobile se realizeaza fie prin sisteme de pinuri metalice (Dowell, Pindex), fie fară tije (AccuTrack Model System).

Cel mai frecvent utilizat si indicat este modelul de arcadă din gips cu bonturi mobile, realizat in 2 timpi: primul timp arcadă din gips extradur iar cel de-al doilea timp soclul din gips dur. Prepararea gipsului dupa dozare se poate face manual sau electromecanic, cu malaxoare speciale, acestea din urmă avand anumite avantaje:

– elimina incluziunile de aer

– favorizeaza obtinerea unor modele cu structura densă

– permit o dozare precisa a gipsului

In cele ce urmeaza voi prezenta două din cele mai utilizate tehnici de obtinere a modelului in cazul coroanelor mixte metalo-ceramice.

A. Sistemul Pindex

– primire amprentă din cabinet

– controlare , deretentivizare amprentă

– prepararea gipsului (de preferat la vacuum malaxor)

– se toarna modelul de arcadă cu masuta vibratorie, din gips extradur (se toarna cat mai inalt)

– soclarea arcadei la planul de ocluzie

– fasonăm baza arcadei astfel incat sa nu fie retentive in viitorul soclu (forma convergenta apical)

– se foreaza găurile pentru pinuri cu aparatul Pindex

– se lipesc pinurile (de preferat pinuri duble cu teaca)

– se aseaza arcada in conformator si se toarna soclul

– se fasonează soclul

– se sectionează partile mobilizabile si se degreveaza bonturile la colet

– se aplică intaritor de bont

– se aplică stratul de spacer

B. AccuTrack Model System

• Componente: conformator cu 2 brate laterale articulate cu balama, placuta de bază, mentinatorul de spatiu.

Conformatorul:

• Suportul sau dispozitivul principal – plexiglas masic

• Heptagonal, cafeniu transparent

• Canal cu margini zimtate – zimti interni + externi

• Nervura centrala cu numere (1-59) – identificare pozitie bonturi

• Indepartare + repunere facilă

• 2 brate laterale mobile – fixare fiecare element in parte + model in totalitate

• Bratele laterale se deplaseaza doar orizontal

• Bratele fixeaza bontul aplicandu-se pe o margine de gips rezultata din turnare

• Magnet circular in centru – fixare in articulator

Placută de baza:

• Forma heptagonală cu doua fete: superioară (netedă cu nervuri intrerupte la periferie, aplicată cu fata superioară pe model etansează conformatorul la turnarea gipsului) si inferioară(cu 8 nervuri, rol de ghidaj si indepartare model din conformator)

Mentinator de spatiu:

• Cauciuc verde;

• La baza conformatorului – izolare in cursul montării in articulator.

Tehnica:

• Bratele laterale aplicate pe suport , inchidem placuta cu suprafata neteda peste

• Pregatire amprentă (spalare, dezinfectare)

• Marcaj pe fata posterioară a amprentei, mijlocul crestelor alveolare in regiunea

posterioara si linia mediana in zon anterioară

• Gips extradur (un singur tip de gips)- nu se deteriorează zimtii

• Gips in amprenta si in conformatorul accu-trac pana la nivelul bratelor laterale

• Rasturnare amprentă peste suport + centrare amprentă

• Indepartare exces gips inainte de priza finală

• Dupa priza – demulare + scoatere placută de bază

• Deschidere brate laterale + placuta intoarsă impinge in suport si desprinde modelul

• Sectionare model

• Interzis prelucrarea zonei cu zimți

• Dupa sectionare-spalare si reasamblare in suport

• Inchidere brațe laterale

• Menținator de spatiu pentru montare in articulator

• Gips pe baza suportului + braț articluator

• Conformatorul fixat tot timpul cu magnetul de articulator

• Transport modele ACCU TRAC TRANS SYSTEM

Dupa realizarea modelului de lucru , acesta se monteaza intr-un articulator, cel puțin semiadaptabil.

. 5.1 REALIZAREA COMPONENTEI METALICE

Macheta componentei metalice:

Macheta reprezintă piesa protetică confectionată din ceară sau rasină polimerică, material care prin tehnici speciale permit obtinerea din metal sau ceramica a piesei protetice definitive.

Modelarea machetei in tehnologia clasica se realizeaza doar din ceara , fie prin tehnica racirii gradate fie prin tehnica picurarii. In tehnica moderna macheta se poate realiza din ceară preformată si elemente prefabricate sau prin termoplastifierea si ambutisarea unor discuri termoplastice, dar se poate realiza si din rasini diacrilice composite fotopolimerizabile.

Macheta componentei metalice se poate realiza prin tehnica directa, indirect sau mixta, dar indifferent de materialul utilizat si de tehnica de realizare macheta componentei metalice a coroanei mixte trebuie să indeplinească anumite obiective:

– sa permită prin formǎ sustinerea masei ceramice pentru modelare

– sa asigure rezistenta mecanică a scheletului metalic prin grosime (minim 0,3 – 0,5 mm)

– sa respecte cerintele fizionomice prin mentinerea unui spatiu sufficient (1,2 – 1,5 mm) pentru masă ceramică;

– sa realizeze o conturare marginală astfel incât sa se respecte limitele preparatiei cervical

– sa se realizeze o trecere corecta aliaj- masa ceramica (in unghiuri rotunjite)

Incǎ din faza de machetare a componentei metalice trebuiesc analizate atent rapoartele ocluzale pentru a nu crea un stop ocluzal la nivelul jonctiunii aliaj- masa ceramic , ce ar putea compromite piesa proteticǎ.

Ambalarea machetei

Ambalarea machete este etapa de laborator in care macheta este acoperita in totalitate de un material refractor numit masa de ambalat.

Pentru a putea fi ambalatǎ , macheta trebuie scoasa de pe preparatie si pregatita in vederea ambalarii. Pregatirea pentru ambalare consta in:

– aplicarea tijelor de turnare

– realizarea bilei de contractie (rezervor de aliaj fluid)

– realizarea istmului

– detensionarea

– aplicarea machetei pe conul conformatorului de ambalare

– realizarea machetei canalului de evacuare a gazelor

– degresarea

– captusirea cu hartie a cilindrului conformator

– ambalarea propriuzisa

Tija de turnare reprezintă o sǎrmǎ cu diametrul de 1,5 – 3 mm si lungime de 40-50mm cu ajutorul careia macheta este indepartată de pe ccampul protetic si va reprezenta macheta viitorului canal de turnare.

Se preferă ca tija de turnare sa fie asezată pe zona groasa a machetei dar nu pe cuspizi sau in zonele de contact interdentar si să nu realizeze unghiuri ascutite cu macheta.

Bila de contracție se realizeaza la 1-2 mm de suprafata machetei, pe tija de turnare si este o sferă din ceara cu diametru de 3 – 4 mm, ea reprezintă viitorul rezervor de aliaj topit. Trebuie să aiba o pozitie central in conformatorul de turnare. Favorizeaza pǎstrarea indelungata a aliajului in stare topita la acest nivel.

Istmul reprezinta portiunea machete cuprinsa intre suprafata machete sic ea a bilei de contractie, are o grosime de 2,5 – 3 mm si si are ca scop posibilitatea curgerii metalului din bila de contractie spre machete.

Detensionarea machetei se realizează in special in cazul machetelor realizate prin fulare si se realizează prin ținerea machetei in apa la temperatura camerei timp de o ora.

Fixarea machetei pe conul conformatorului se face in conformitate cu marimea acestuia astfel incat bila de contractie sa ocupe un loc central iar distanta intre machetă si baza cilindrului sa fie de 10 mm.

Macheta canalului de evacuare a gazelor se fixeaza in zona cea mai inaltă si mai subtire a machetei si este un fir de cearǎ sau naylon , iar pe con se aplica la periferia acestuia ca sa nu fie astupat de metal.

Degresarea se realizează cu solutii alcoolice pentru a indeparta urmele de grasime de pe suprafata machetei. Scopul degresarii este de a reduce tensiunea de suprafata care face ca masa de ambalat sa se adune pe suprafata machetei din ceara si sa favorizeze aparitia plusurilor pe suprafata viitoarei piese turnate.

Cǎptusirea cu hartie a cilindrului conformator se realizeaza pentru a permite dilatarea de prize si termica a masei de ambalat. Se foloseste hartie de filtru sau sugativǎ.

Ambalarea propriu zisǎ constă in pregatirea amestecului de pulbere si lichid a masei de ambalat, in proportiile indicate de fabricant, preferabil la vacuum malaxor. Macheta pregatită se va pensula in strat subtire de 1-3 mm cu masa de ambalat apoi pasta obtinuta se toarna in cilindru conformator pe masuta vibratorie pentru a asigura omogenitatea pastei si o duritate crescută a acesteia.

Pentru ambalarea machetelor sunt indicate masele de ambalat pe baza de fosfati, specifice aliajelor utilizate in tehnologia metalo-ceramicǎ, fiind recomandata ambalarea intr-un timp unic si dintr-un singur material.

Tiparul

Tiparul reprezintǎ o cavitate in interiorul masei de ambalat ca rezultat al eliminarii machetei de ceara a componentei metalice a coroanei mixte si a tijelor de turnare.Tiparul rezulta dupa introducerea machete ambulate in cuptorul de preincalzire si apoi in cel de incalzire.

Preincalzirea se realizeaza intr-un cuptor cu hota pana la 200 grade Celsius, este lentǎ si are ca scop topirea cerii, eliminarea apei si inceperea dilatarii termice.

Incalzirea se realizeaza intr un cuptor unde temperatura creste intre 200 si 800 °C si in urma ei rezulta arderea completǎ a cerii, uscarea tiparului, definitivarea dilatǎrii termice si aducerea tiparului la temperatura de turnare a aliajului.

Cuptoarele dentare tip µCD sunt destinate utilizarii in laboratoarele de tehnica dentara, la preincalzirea si incalzirea matritelor, in scopul turnarii aliajelor de tehnica dentara.Temperatura este max. 1000 °C.

Topirea si turnarea

Reprezinta operatiunea tehnică prin care in locul machetei de ceara este introdus aliajul fluid in interiorul tiparului cu ajutorul fortei centrifuge si/sau a presiunii aerului.

Obiectivul turnării este obtinerea unei piese metalice identice cu macheta. Fidelitatea lucrarii treebuie sa se ia in considerare:

– contractia machetei de ceara – in medie 0,5% liniar

– contractia aliajului topit la solidificare – intre 1,25 si 1,8%

– modificarile volumetrice ale masei de ambalat : dilatarea de prize, higroscopica si termica

Aliajele utilizate pentru obtinerea componentei metalice a coroanei mixte metalo-ceramice sunt aliaje specifice ce fac patre din grupa aliajelor nobile cȃt si a celor alternative.

Aliaje nobile:

– Au – Pt (Degudent, Primallor)

– Au – Pd (Degucast)

– Pd

Aliaje nenobile:

– Ni – Cr

– Co – Cr

– Pe baza de Ti

Aceste aliaje au interval de topire bine determinat si de aceea este indicat ca topirea să se realizeze in aparate programabile (Castomat, Ducatron), in creuzete ceramice , in mediu de protective (gaz inert- argon). Turnarea se realizeaza automat prin centrifugare.

Dezambalarea si prelucrarea

Dupa racire piesa turnată se dezambaleaza , se taie tijele si se prelucreaza cu freze extradure si diamantate. Sunt contraindicate gumele si pietrele cu liant ceramic deoarece se pot inclava in suprafata turnaturii si reactioneaza defavorabil cu masa ceramică de placare.

După finisare piesa metalica va ajunge in cabinet unde se va adapta pe preparatii si se va alege nuanta componentei de placare.

Proba pe model si in cavitatea bucală

Piesa metalică obtinutȃ dupa prelucrare se aplica pe model incercandu-se adaptarea la nivelul preparatiei pe dintele de suport. Concomitent se urmareste adaptarea cu dintele vecin si realizarea punctului de contact, daca este cazul. Raportul cu parodontiul marginal si cu dintii antagonisti cu realizarea, mentinerea si pastrarea unei ocluzii corecte.

5.2 REALIZAREA COMPONENTEI FIZIONOMICE

Dupǎ proba în cavitatea bucalǎ, componenta metalicǎ revine în laborator pentru realizarea componentei ceramice. Aceasta presupune mai multe etape: oxidarea componentei metalice, bonding-ul, opacul, masa de dentinǎ și smalț, la final glazurarea.

Oxidarea

Revenitǎ in laborator, componenta metalicǎ este sablatǎ cu oxid de aluminiu pentru aliajele nenobile apoi este degresatǎ prin pulverizare cu jet de aburi.

Oxidarea faciliteazǎ fuziunea maselor ceramice la componenta metalicǎ prin stratul de oxizi metalici (In, Fe,Zn, Sn) care se formeazǎ. Alte roluri ale oxidarii sunt eliminarea gazelor din structura aliajelor, anularea tensiunilor interne și evidențierea impuritǎților din aliaj.

Oxidarea se realizeazǎ în cuptorul de sinterizare a ceramicii , în condiții atmosferice normale, dureazǎ aproximativ 8-10 minute la o temperaturǎ de 980 de grade.

Bondingul

Se utilizeazǎ în cazul aliajelor nobile și unele nenobile care chiar si prin oxidare nu conferǎ un strat corespunzător de oxizi pentru a realiza legatura metal ceramicǎ. Pentru aceste cazuri se pot utiliza sisteme de tip bonding (ex Chrom-Kobalt de la bredent).

Depunerea și arderea opacului

Opacul se aplicǎ în strat subțire, farǎ sǎ transparǎ metalul și de preferat cu baghete de sticlǎ.De obicei se aplicǎ un singur strat , dar daca este nevoie se mai aplica un al doilea strat si se lasa la preuscat în gura cuptorului. Grosimea stratului de opac trebuie sa fie de 0,25 mm.

Rolurile stratului de opac sunt: sǎ ecraneze culoarea aliajului, sa asigure legatura metal- ceramicǎ și sa redea placajului ceramic culoarea de bazǎ.

Masa de dentinǎ și smalț

Dentina și smalțul sunt masele principale, se preparǎ sub formǎ de pastǎ și odata cu acestea se poate aplica și masa de colet. Pastele au consistențǎ cremoasǎ și se depun peste stratul de opaquer in porții mari cu ajutorul spatulelor sau pensulelor.

Pentru a reduce contracția de sinterizare este necesarǎ o condensare cat mai eficientǎ (eliminarea apei din pasta ceramicǎ)

Metode de condensare:

– Metoda vibrǎrii

– Metoda aplicǎrii spatulei

– Metoda gravitatiei

– Metoda presǎrii-sugativǎrii

– Metoda aplicǎrii periei

Pentru a compensa contracțiile din timpul arderii, coroana se realizeazǎ cu 20-25% mai mare, se absoarbe lichidul din modelaj și se utilizeaza preuscarea la gura cuptorului.

Modificarile ce au loc în timpul arderii maselor ceramice au fost împarțite în faze de sinterizare:

-faza de biscuit joasǎ

-arderea de biscuit medie

-arderea de biscuit înaltǎ

Tehnicienii experimentați realizeazǎ uneori restaurǎri din ceramicǎ in doar doua arderi: una pentru dentinǎ și una pentru smalț sau una pentru dentinǎ și smalț și una pentru corecturi.

Cu toate acestea se folosesc trei arderi in general.

Peste stratul de opac se depune masa de dentinǎ cu ajutorul unei pensule, sub vibrare, excesul se indeparteaza cu hartie de filtru. Masa de dentinǎ la nivelul muchiei incizale se taie in bizou apoi se aplica masa de smalt si astfel se evita aparitia unei linii nete de demarcație intre cele doua straturi.

Dupa îndepartarea lucrarii de pe model se adaugă masa de dentina pe fetele proximale ale dintelui, obtinand un exces necesar suprafetelor de contact.

După ardere se pot constata o serie de defecte, acestea se corectează, se prelucrează cu freze si pietre diamantate si se completează cu masa de ceramică pentru urmatoarea ardere.

Arderea de glazurare

Coroana este finisatǎ si corespunde exigențelor. Următorul pas este degresarea lucrarii protetice și aplicarea glazurii. Aceasta poate fi de două feluri internǎ și externǎ.

Glazura internǎ este obținutǎ prin folosirea maselor ceramice corespunzatoare culorii respective, masei de opac corespunzatoare si unele speciale pentru colet, astfel nu mai este necesarǎ aplicarea pigmentilor.

Glazura externa , pe suprafata ceramică se aplicǎ o masǎ de glazurǎ dizolvatǎ în lichid special si se pigmentează pentru obtinerea culorii dorite.

Autoglazurarea se realizeazǎ daca stratul ceramic este mentinut la temperatura de sinterizare fara sa se aplice solutia de glazură.Aceastǎ glazurare naturalǎ se poate realiza doar in cazul in care nu se fac multe arderi.

Glazurarea nu se desfasoara in vid pentru a nu determina migraraea la suprafata a incluziunilor de aer.

CAPITOLUL 6

Estetica în zona frontală

Cu toate progresele realizate în diverse domenii ale științei și tehnicii, stomatologia își păstrează și în prezent atributul de artă. Stomatologul trebuie să privească actul terapeutic și din punct de vedere estetic. Adesea pacienții sunt mai interesați de acest aspect al restaurării decât de cel funcțional.

Cerințele estetice ale pacienților noștri, dorinta de frumos sinonim cu natural, sunt aspect de care ne lovim zilnic. Atractivitatea generală este cel mai des corelată cu cea a feței iar, ochii și dinții sunt polii atractivi ai feței.

Fizionomia feței recunoaște trei factori: facial, dento-facial și dento-gingival. Ultimii doi interesează stomatologul în mod deosebit, el trebuie să stăpânească aspectele fundamentale ale tratamentului estetic.

Alteori pot apărea și probleme care nu își găsesc întotdeauna rezolvarea:

– Așteptările pacientului sunt nerealiste

– Pacientul nu este mulțumit de rezultate, care d.p.d.v. etnic și estetic sunt corecte

– Pacientul se așteaptă ca prin tratamentul stomatologic să se rezolve problemele sale psihologice

– Pacientul este mulțumit de rezultat, dar familia și prietenii nu sunt

– Pacientul nu dorește să își îmbunătățească estetică

Dacă pacientul nu dorește să își îmbunătățească estetica este bine să îl lăsăm în pace, este un mechanism de apărare, pacientul s-a obișnuit cu el și îl ajută.

Estetica în zona frontal, aspectul dentar:

– Forma dinților

– Dimensiunea dinților

– Rapoartele interarcadice

– Morfologia dinților frontali maxilari reprezintă o fuziune a trei forme de bază: cerc, pătrat și triunghi

Unicitatea combinației morfologice permite diversitatea și individualitatea dinților.

Buzele și vizibilitatea dinților

În literature de specialitate factorul dento-facial este cunoscut și ca factor LARS:

– Lips length = lungimea buzelor

– Age = vârsta

– Râse = rasa

– Sex = sex

Buzele pacienților prezintă multiple variații. S-a descries chiar o anatomie a zâmbetului, configurația individuală a buzelor având o valoare estetică deosebită.

În plan vertical se diferențiază buze pline și subțiri iar buza superioară poate fi lungă sau scurtă. În plan orizontal există buze largi sau înguste. Buzele definesc spațiul care este separat prin aranjamentul dinților.

William a remarcat faptul că forma incisvului central este imaginea frontală a feței, inversată.

Frush și Fisher au sugerat că sexul, varsta și personalitatea sunt legate de conturul segmentului dentar anterior: dominantă incisivilor centrali și uzura lor pe parcursul anilor.

Vârsta cronologică a unui pacient s-ar putea să nu coincidă cu vârsta dentară:

Uzura avansată, fie de cauze locale fie generale => v. dentară > v. cronologică

Persoanele mai în vârstă cu muchii incizale ascuțite și ambrazuri incizale accentuate => v. dentară < v. cronologică

Forma dintelilor are determinism genetic și clinicianul ar trebui dacă este posibil să obțină fotografii cu rudele pacientului înainte de determinarea formei finale și definitive a lucrării.

Dacă nu este posibil, reperele ce trebuiesc luate în considerare sunt varsta, sexul, rasă și personalitatea.

De exemplu, dinții tineri sunt ascuțiți, având muchii incizale în stare foarte bună, cu incisivii centrali dominând și în armonie cu incisivii laterali și canini. Reversul este valabil pentru o dentiție îmbătrânită cu margini incizale contondente, uzură și atriție prezentă, fără dominația incisivilor centrali superiori.

Dimensiunea se obține împărțind lățimea mezio-distala la lungimea incizo-gingivala, ceea ce determină Raportul lățime/lungime.

House și Loup au afirmat că dimensiunea mezio-distala a incisivului central era 1/16 din distanta bizigomatica. Alte studii au căutat să atribuie dimensiunii mezio- distale a incisivilor centrali valoarea de 1/16 din înălțimea facială sau a diametrului irisului.

Când incisivii centrali erup, sunt imaculați, cu lobi incizali bine definti, textura de suprafată dură, smalț strălucitor, cu un raport lățime/lungime mic.

În timpul funcționalității normale, excluzând efectele unor boli, muchiile incizale se uzează (rezultând un raport lățime/lungime mărit), suprafață devine mai netedă, iar smalțul devine mat prin pierderea translucentei. Aceste procese sunt în concordantă cu îmbătrânirea întregului corp.!!!

Realizarea dinților cu aspect tineresc ->efect discordând la o persoană în vârsta și creează senzația de artificial.

Raportul lățime/lungime a incisivului central 0,75 – 0,80, o valoare mai mică de 0,6 creează un dinte lung și îngust.

Incisivul central ar trebui să fie elementul dominant în ansamblul dentar anterior.

Supraacoperirea vertical în vorbire și ghidaj anterior necesită atenție (normal 2 mm)

Grosimea vestibule-orala prezintă o variație largă, între 2,5mm și 3,3mm pentru incisivii centrali maxilari.

Având stabilite liniile direcționale pentru forma și dimensiunea segmentului maxilar anterior și în special a incisivului central, următorul pas este să se analizeze relația dintre incisivi și canini.

Proporțiile anatomice ideale

Relația dinte-dinte frecvent se bazează pe proporția divină (de aur), proporție, simetrie dinamică.

În stomatologie proporția de aur:

S/L=L/(S+L) =2/(1+√5) =0,618

Exemple:

– Lățimea totală a celor doi centrali inferiori este în raport de aur cu cea a centralilor superiori

– Dinții se îngustează pe măsură ce se îndepărtează de linia mediană, reducerea aparență se face în limitele proporției de aur (fiecare dinte va fi cu aproximativ 40% mai îngust decât precedentul prin prisma feței aparențe)

-Înălțimea buzei superioare este mai mică decât cea a buzei inferioare (în raport de aur)

Într-un studiu, măsurători ale dinților naturali pe modele de ghips au relevant faptul că doar 17% sunt în conformitate cu proporția de aur. Acest lucru ridică întrebarea: dacă doar unii dinți sunt conformi acestei reguli, care raport este predominant pentru restul populației?

Chiar dacă proporția de aur este de necontestat ca punct de plecare pentru evaluarea estetică, real este faptul că orice raport de la 0,6 la 0,8 este estetic acceptat.

Pentru a crea armonie raportul ales ar trebui să se repete mergând spre distal de la incisvul central, la cel lateral și la canin.

Părțile stanga și dreapta a sextantului maxilar ar trebui să fie simetrice. Dacă incisivul lateral drept este înclinat oral sau rotat în relație cu arcada, omologul ar trebui să aibă un aliniament similar pentru a crea un echilibru facial.

Este general recunoscut faptul că femeile afișează trăsături rotunjite (atât corporal cât și facial), fără unghiuri ascuțite.

Un alt marker estetic este înclinarea axială a dinților anteriori superiori. Ideal, o înclinare meziala pare să atragă o confirmare estetică, în timp ce una distală transmite tensiune vizuală. O explicație pentru acest lucru este aceea ca linia de curbură a unui obiect (concav sau convex) este importantă pentru modul în care este perceput.

În circumstanțe ideale, incisivii centrali maxilari au 12 mm în lungime, perfect aliniați și forma arcadei este în normă cu lungimea incisivului central mandibular de 10 mm.În acest caz, supraacoperirea verticală și cea orizontală sunt de 4 mm și respectiv de 2mm.

Mai departe cu acest overbite și overjet ideal, dimensiunea verticală de ocluzie este de 18mm, măsurată de la zenitul gingival al incisvului central maxilar și mandibular.

Pentu a stabili o relație interarcadica corectă, punctul de plecare este localizarea muchiei incisivului central maxilar, cu buzele în repaus și într-un zâmbet relaxat. În timpul acestor două poziții ale țesuturilor moi, muchiile incizale sunt evaluate și influențate de trei variabile.

Prima este estetică. Ideal muchia incizala maxilară ar trebui să fie paralelă cu linia de curbură a buzei inferioare

Al doilea scop este acela de a asigura ca fonetica nu este compromisă în plan sagital, când consoanele “f” și “v” sunt pronunțate

Al treilea determinant al poziție muchiei incizale este ghidajul anterior, adesea ignorat în detrimentul esteticii ceea ce determină eșecul restaurărilor din cauza interferențelor în propulsie nedorite.

Principiul gradației

Privind arcada dentară din față, avem impresia că dinții prezintă mărimi descrescânde spre distal. Când privim două structure la fel de largi, dar dispuse la distanțe diferite, structurile mai apropiate par să fie mai largi.

Armonia arcadelor dentare poate fi perturbată prin modificarea lungimii dinților laterali, devierea axei dentare sau modificarea liniei surâsului.

Lungimea dinților: un premolar prea scurt afectează principiul gradației.

Alte căușe sunt malpozițiile, dacă un premolar este vestibularizat.

Deplasarea liniei surâsului spre cervical.

În zona anterioară dinții artificiali nu trebuie să umple spațial edentate ci trebuie să se integreze în fizionomia pacientului.

În timpul zâmbetului buza inferioară formează o curbă numita linia surâsului, iar linia formată de marginile incizale ale dinților frontali superiori trebuie să urmeze curba în timpul surâsului, cele două curbe vor fi în armonie creând un aspect plăcut.

Legea Feței

Este cel mai important concept utilizat în realizarea lucrărilor protetice

Fața dintelui este acea zonă a suprafeței vestibulare a dinților frontali care este delimitate de muchiile de tranziție. Aceste linii de tranziție marchează trecerea de la suprafață vestibulară la suprafețele meziala, distal, cervical și incizala.

Umbrele de evidențiere ale suprafeței vestibulare ale dintelui încep la liniile de tranziție. Acestea demarchează limitele feței.

Fața aparenta este acea porțiune a unei suprafețe care este vizibilă dintr o singură privire. Perimetrul feței aparente este dictat de poziția observatorului în raport cu dintele.

Conform legii feței pentru că dinții dizarmonici să pară la fel ei trebuie să aibă fețele aparante egale. Zonele din afara lor pot fi diferite deoarece vor fi în umbră.

Principiile de bază ale iluziilor care se referă la formă și contururi:\

1. Liniile vertical accentuează înălțimea și diminuează lățimea

2. Liniile orizontale accentuează lățimea și diminuează înălțimea

3. Umbrele adaugă profunzime

4. Unghiurile influențează perceperea liniilor care se intersectează

5. Liniile și suprafețele curbe sunt mai placate și sunt percepute ca feminine

6. Relațiile dintre obiective ajută la determinarea aspectului

Aranjarea dinților

Lombardi recomandă un ghid al dispunerii dinților în aracdă, care se referă la modificările incizale:

– Incisivul central exprimă varsta

– Incisivul lateral exprimă caracteristicile sexului

– Caninul denotă vigoarea

1. Vârsta:

Dinții vârstnici sunt:

– Mai netezi

– Mai închiși la culoare

– Cu un grad mai mare de saturare

– Au marginea incizala mai redusă

– Mai lugi spre gingival

– Marginile incizale mai uzate și uniforme

– Ambrazurile gingivale mai largi

Dinții tineri sunt:

– Mai texturați

– Mai deschiși (strălucitori)

– Au un grad mai redus de saturare

– Au marginea gingivala la joncțiunea smalț cement

– Au mărgini incizale (lateralii par mai scurți decât centralii și caninii)

– Au ambrazuri incizale semnificative

– Ambrazuri gingivale mici

2. Sexul

Feminin

– Dinți mai rotunjiți la nivel incizal și la limita de tranziție

– Ambrazurile incizale mai pronunțate

– Marginile incizale mai translucide

– Incisivii laterali încalecă ușor incisivii centrali

– Forma arcadei rotunjită

– Incisivi laterali și canini mici

– Canini ascuțiți

Masculin

– Dinții au unghiuri bine exprimate

– Ambrazuri incizale mai pătrate

– Incisivii centrali acoperă ușor pe cei laterali

– Arcada pătrată

– Vârful caninilor teșit

– Incisive laterali și canini voluminoși

Analiza râsului

Se pot formula și criterii estetice ale zâmbetului ce pot fi înregistrate pe o fișă:

– Poziția buzei superioare

– Curbura buzei superioare

– Paralelismul curbei incizalemaxilare cu buza inferioară

– Relația dintre frontalii maxilari și buza inferioară

– Numărul dinților vizibili în surâs

Leon Williams – forma dinților corespunde formei feței iar forma incisivului central corespunde conturului răsturnat al feței.

II PARTEA SPECIALǍ

CAPITOLUL 7

CAZURI CLINICE

CAZUL CLINIC I

CAZ CLINIC II

CAZ CLINIC III

CONCLUZII

Coroana mixtǎ metalo-ceramicǎ constituie, în prezent, coroana de inveliș total fizionomicǎ cea mai indicatǎ datoritǎ proprietǎților sale mecanice remarcabile, stabilitații coloristice în timp și biocompatibilitǎții ridicate.

Compoziția aliajului pentru metalo-ceramicǎ, precum și a porțelanului sunt neutre din punct de vedere chimic și electric dupǎ prelucrare și deci țesuturile moi pot veni în contact direct cu acestea fǎrǎ sǎ aparǎ reacții patologice.

Pregǎtirea bonturilor dentare pentru o restaurare metalo-ceramicǎ presupune sacrificii mari de țesuturi dure dentare, mai ales la nivelul feței vestibulare, care implicǎ depulpǎri prealabile.

Lucrǎrile metalo-ceramice aplicate în cavitatea bucalǎ au un grad de confort și igienǎ net superior maselor acrilice.

Suprafața perfect lustruitǎ a ceramicii de la nivelul lucrǎrilor nu permite infiltrarea plǎcii bacteriene și conferǎ o rezistențǎ la rupere ridicatǎ.

Culoarea realizatǎ din porțelan este vitalǎ, acesta avȃnd o transluciditate și un indice de refracție a luminii asemanatoare cu ale smalțului dentar.

Uneori apare fenomenul de separare la interfața metal-ceramică care duce la apariția de fisuri, fracturi și în final desprinderea componentei fizionomice.

Dupǎ cimentarea în cavitatea bucalǎ devine dificilǎ perfectarea rapoartelor ocluzale și uneori chiar imposibilǎ.

Concluzii personale:

La ora actualǎ sunt disponibile aliaje nenobile acceptabile pentru coroanele metalo-ceramice, care asigurǎ un preț de cost relativ redus restaurației, coroanele mixte constituie o modalitate terapeuticǎ de elecție a leziunilor coronare din zona frontalǎ.

Conceperea coroanelor mixte metalo ceramic pe dinții frontali trebuie sa ia in considerare nu numai principiile estetice ci și pe cele biomecanice si bioprofilactice. Astfel se recomandǎ pastrarea morfologiei palatinale a coroanelor mixte metalo ceramice pentru asigurarea funcției de ghidaj a mandibulei precum și a funcției fonatorii.

Ȋn cazul tratamentelor distrucțiilor coronare la nivelul incisivilor maxilari, preparația dentarǎ trebuie sǎ asigure nu numai o refacere esteticǎ și funcționalǎ a dintelui , dar și rezistența bontului dentar.

Realizarea aspectului cromatic cat mai natural la nivelul coletului rezultǎ prin prepararea corectǎ a pragului sau prin utilizarea ceramicii speciale pentru colet.

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE