Restaurari In Zona Laterala cu Ajutorul Compozitelor Moderne

INTRODUCERE

Restaurarea la nivelul dinților laterali reprezintă o procedură clinică de importanță majoră în practica stomatologică.

Pentru a restabili anatomia funcțională la nivelul unității dentare este necesară înlocuirea țesuturilor dure dentare pierdute prin intermediul unei obturații.

Cantitatea de țesut dentar remanent este probabil cel mai important indicator al succesului clinic. În marea majoritate a cazurilor leziunile la nivel dentar apar ca urmare a unui traumatism, a unui proces carios sau ca urmare a realizării unui tratament endodontic și a unei restaurări efectuate în antecedente, astfel rezistența dintelui fiind compomisă.

Ținând cont de răspândirea largă a leziunilor carioase este explicabilă atitudinea și eforturile cercetătorilor din domeniu care se îndreaptă înspre găsirea unor metode terapeutice și a unor materiale dentare care să fie atât netraumatizante pentru pulpa dentară, cât și aderente la nivelul suprafețelor dentare restante, materiale cu calități fizionomice și mecanice optime.

În prezenta lucrare am căutat să fac unele observații clinice asupra unor noi materiale de obturație pe bază de rășini compozite utilizate la obturarea cavităților situate la nivelul dinților laterali.

CAPITOLUL I – CARIA DENTARĂ

Definiție

Caria dentară este definită ca un ,,proces distructiv cronic al țesuturilor dure dentare care evoluează fără fenomene inflamatorii tipice, provocând și distrucția acestor țesuturi urmată de cavitație coronară, și, în final, infectarea pulpei dentare” (Gafar).

Caria dentară trebuie interpretată ca fiind o boală infecțioasă, caracterizată printr-o balanță chimică determinantă în demineralizarea și remineralizarea țesuturilor dure dentare [1]. Transformarea carieri incipiente, inițial ea fiind reversibilă și necavitara, într-o leziune cavitară, este o consecință a dereglării echilibrului dintre procesele permanente de demineralizare și remineralizare.

Etiologia cariei dentare

Etiologia leziunii carioase este plurifactorială, ponderea factorilor etilogici care stau la baza dezvoltării afecțiunii este necunoscută. Existența unor factori locali (placa bacteriană, saliva, conținutul mineral, resturile alimentare) și a unor factori generali (starea de sănătate, vârsta, boli genetice, gradul de educație, disponibilitatea la realizarea tratamentului, obiceiurile alimentare etc.) pot avea rol decisiv în absența sau prezența cariei. Ținând cont de acest aspect, controlul dietei și al nutriției pot reduce reduce efectul cariogen rezultat în urma interacțiunii diverșilor factori. (Lungu I. – Odontologie, Litografia IMF Cluj-Napoca 1987; pg. 144-151).

Triada factorilor majori implicați în etiopatogenia leziunii carioase este factorul microbian, alimentația necorespunzătoare și stuctura dentară deficitară, timpul intercondiționând acțiunea acestora. Factorii cauzatori ajduvanți sunt implicați în apariția carieri dentare, alaturi de cei majori, deoarece fac referire la gradul de susceptibilitate a suprafeței dentare, existența plăcii bateriene atașate de aceasta structură, dieta hidrocarbonată ce accentuează gradul de agresivitate al microorganismelor existente la nivelul plăcii bacteriene și timpul necesar pentru ca elementele anterior menționate să interacționeze.

Etiopatogenia leziunii carioase

În etiopatogenia leziunii carioase au fost incriminați factori multipli de origine externă sau internă organismului. În anumite situații clinice rolul factorilor interni nu poate fi negat, dar într-o majoritate covârșitoare a cazurilor apariției cariei dentare aceasta apare ca urmare a acțiunii unor factori externi [6].

Leziunea carioasă este un fenomen complex care depinde de factori etiologici care e necesar să acționeze concomitent pentru a declansa procesul instituirii cariei, aceștia fiind factori primordiali și factori adjuvanți.

Concepțiile actuale atesta faptul că, caria dentară este un proces patologic cauzat în anumite condiții de un complex de factori patogeni, primordială fiind prezența stimulului bacterian.

Leziunea carioasă apare în cazul în care intensitatea rezistenței țesuturilor dentare este depașită de situația cariogenă din cavitatea bucală. Interacțiunea factorilor cariogeni duce la formarea cariei dentare, intensitatea acțiunilor factorilor etiologici determinând activitatea procesului carios.

Ținând cont de Keys și Krichevsky, la originea leziunii carioase sunt implicați trei factori: susceptibilitatea dintelui și mediul bucal (terenul bucal), microflora bacteriană (placa dentară bacteriană) și substratul alimentar favorabil (alimentația).

Pe langa această triadă menționată de cei doi, Keys și Krichevsky, Konig adaugă un al patrulea factor determinant pentru apariția cariei dentare, considerat ca fiind de o importanță majoră: timpul.

Terenul favorabil

Calitatea smalțului dentar

Gradul de rezistență al smalțului dentar față față de leziunea carioasă este condiționat de stuctură, care este determinată la rându-i, pe de o parte de influențele care s-au exercitat asupra dintelui în perioada de dezvoltare, iar pe de altă parte de influențele endogene și exogene exercitate asupra stucturii dentare adulte. În perioada de dezvoltare dobandirea rezistenței la boala carioasă a unui dinte este tributară desfășurării normale a metabolismului [2,3,4].

Asupra dezvoltării și mineralizării dinților permanenți sau asupra mugurelui dentar în formare pot avea repercursiuni instalarea unor tulburări metabolice produse de unele boli intercurente sau de alimentația deficitară. Ca și consecință rezultă o formare deficitară a țesuturilor dure dentare în dispunerea cristalelor de hidroxiapatită din smalț și dentină, într-un mod diferit față de cel normal (displazii) și cu micșorarea conținutului sărurilor minerale din acestea, în paralel având loc o creștere a cantității de țesut organic [2,3].

Hipoplaziile și distrofiile dentare fac parte din grupul distrofiilor dentare și sunt capabile să favorizeze apariția cariei dentare sau să accelereze evoluția ei prin acumularea de miroorganisme orale în defectele structurale ale smalțului. Nivelul de gravitate al distrofiilor dentare depinde direct de momentul apariției tulburărilor de metabolism apărute în cadrul formării smalțului dentar, de intensitatea și de durata acestor dismetabolisme, de prezența mai multor factori dismetabolici, dar și de însumarea acțiunii lor de-a lungul etapelor de dezvoltare dentară [5].

Lichidul bucal

Este alcătuit majoritar din salivă și are o compoziție complexă, în alcătuirea acestuia intrând și lichidele secretate de către șanțul gingival sau din pungile parodontale, produșii rezultați din degradările resturilor alimentare și din activitatea enzimatică a florei bacteriene, dar și a elementelor ce provin din exercitarea funcției emunctoriale a mucoasei orale [6].

Protecția lichidului bucal împotriva actițiunii carioase se exercită prin intermediul proprietăților fizice, chimice și antimicrobiene ale secreției salivare.

Proprietățile fizice

Saliva are rol în reglarea pH-ului bucal, fiind un veritabil sistem tampon, are funcție de clearance, ea având rol în diluarea substanțelor ce ajung în cavitatea orală, funcția defensivă se referă la capacitatea salivei de a menține echilibrul ecologic bucal, cea lubrefiantă, prin intermediul mucinei, contribuie la formarea bolului alimentar, cu rol în deglutiție și fonație. Saliva are funcție digestivă prin intermediul amilazei salivare, dar și funcție excretorie, deoarece prin intermediul ei sunt eliminate diverse substanțe organice și anorganice. Totodată, saliva favorizează percepția gustativă prin dizolvarea excitanților specifici.

Volumul zilnic al salivei este intre 0.5 și 1.5l, în principal fiind secretat de către glanda parotida și submandibulară, 10% din el provenind de la nivelul glandelor salivare accesorii. În cavitatea orală saliva se răspândește sub forma unei pelicule de 0.01-0.1mm care acoperă toate suprafețele anatomice [7]. Gradul de secreție salivară crește în timpul masticației și se reduce între mese sau în timpul somnului. Salivația abundentă este cea care contribuie la gradul de autocurățire spălând resturile alimentare ce aderă de suprafețele dentare, împiedicând astfel concentrarea florei microbiene numai pe anumite zone și realizând dispersarea activității enzimatice la nivelul întregii cavitați orale [8].

Vâscozitatea salivară variză în funcție de proveniența sa: vâscozitatea relativă a salivei parotidiene este de 1.5, a salivei submaxilare este 3.4, în timp ce vâscozitatea salivei sublinguale este de 13.4. O salivă foarte vâscoasă favorizează reținerea și aderarea resturilor alimentare pe suprafețele dentare și în spațiile retentive ale arcadelor dentare, generând condițiile optime unui debut al unei leziuni carioase. Vâscozitatea salivară este influențată și de cantitatea de mucina care este invers proporțională cu cantitatea de salivă secretată [8,9].

Proprietățile chimice

Lichidul bucal intervine în prevenirea și favorizarea leziunii carioase, iar printr-o serie de mecanisme chimice care cuprind activitatea enzimatică, capacitatea de tamponare a acizilor organici care sunt produși de microorganismele bucale, dar și prin posibilitatea de remineralizare a cariilor incipiente [6].

Cea mai importantă enzimă salivară este alfa amilaza salivară care are un rol major în digestia hidrocarbonatelor.

Saliva conține deopotrivă și alte enzime, de exemplu: fosfataza acidă, esteraze nespecifice, colinesteraza, aldolaza, anhidraza carbonică, peroxidaza, succindehidrogenaza, betaglucuronidaza, kalicreina. Pe lângă acestea se întâlnesc la nivelul lichidului bucal și enzime produse de microflora sau de țesuturile moi ale cavității bucale, de exemplu: fosfataza alcalină, hialuronidaza, catalaza, proteinaze, urează etc.

În cursul unei zile, pH-ul salivar prezintă numeroase variații ținând cont de perioada de activare sau de repaus salivar, intensitatea secreției sau de tipul de alimentație etc.

PH-ul scade în timpul somnului și crește în timpul masticației datorită intensificării secreției salivare.

În funcție de valorile pH-ului atins variază capacitatea de tamponare a lichidului bucal deoarece sistemele lui tampon acționează doar pe o anumită scală de valori, specifică fiecărui sistem în parte.

Biocarbonații au acțiunea cea mai puternică din cadrul sistemelor tampon salivare, fosfații au un rol oarecare, iar aportul glicoproteinelor și al proteinelor este nesemnificativ [6].

O valoare scăzută a pH-ului lichidului bucal nu oferă o protecție anticarioasă eficientă din cauza slabei capacități de tamponare a acidității ce rezultă din activitatea enzimatică și microbiană. Un pH de valoare aproape de neutralitate sau de zona alcalină este cel care le oferă dinților protecție împotriva factorilor cariogeni.

Se apreciază că până la 90% din aciditatea bucală poate fi neutralizată, impunându-se condiția ca sistemele tampon salivare să acționeze practic la nivelul plăcii bacteriene, locul în care acizii organici ce se acumulează vor coborî pH-ul la valori capabile să realizeze demineralizarea smalțului dentar [6].

Saliva deține potențialul de remineralizare al smalțului cariat, potențial care este relativ constant la același individ, dar diferit de la unul la celalalt.

Mecanismul se referă la precipitarea ionilor de calciu și fosfat din lichidul bucal sub forma unor fosfați de calciu care sunt insoubili și care se încorporează în smalț, desființând defectele incipiente ce apar în urma deminarlizării superficiale.

Anumite substanțe organice din lichidul bucal, de exemplu: mucina, reprezintă un impediment în realizarea unei demineralizări optime deoarece prin afinitatea acesteia pentru hidroxiapatită va da naștere unei pelicule aderente la suprafața dentarp, ce va prezenta un rol de barieră în calea transportului ionic remineralizant.

Prezența ionilor de flour reprezintă un factor important în facilitarea pătrunderii ionilor remineralizați cât mai profund la nivelul defectelor de demineralizare [6].

Proprietățile antimicrobiene

În salivă există o serie de factori antimicrobieni care sunt capabili să inluențeze etiopatogenia leziunii carioase și colonizarea cavității bucale de către diversele microorganisme prin inhibarea metabolismului și a aderenței sau chiar prin surpimarea lor.

Lizozimul este o enzimă care acționează la nivelul peretelui celular al microorganismelor. Acesta inhibă aderența bacterină la hidroxiapatită și provoacă liza acestora. Lizozimul se găsește în concentrație constantă întreaga viața atât în salivă, cât și în transudatul șanțului gingival. Concentrația acestuia în salivă scade odată cu creșterea fluxului salivar, mucina având un rol inhibitor [6].

Aglutininele salivare sunt responsabil de inhibarea creșterii și producerea lizei lactobacililor, dar mai puțin a streptococilor. Acestea sunt glicoproteine care facilitează îndepărtarea bacteriilor din salivă prin actul de deglutiție după unirea lor prealabilă în conglomerate celulare.

Lactoferina este glicoproteina a cărei activitate antibacteriană se bazează pe afinitatea acesteia pentru fier și a consecințelor metabolice care decurg odată cu aceasta. Lactoferina se întâlnește atât în salivă, cât li în transudatul gingival unde ajunge prin intermediul leucocitelor. Efectul bacteriostatic încetează odată cu saturarea acesteia în fier.

Peroxidazele salivare formează un sistem enzimatic complex alcătuit din elemente de proveniență diferită: peroxidaza salivară (se întâlnește doar la nivelul glandei parotide și a celei submandibulare), mieloperoxidaza (la nivelul leucocitelor), tiocianat (în filtratul seric) și peroxidul de oxigen (microflora bucală). Peroxidazele salivare îndeplinesc un rol funcțional dublu, atât de protecție al celulelor cavității orale și a proteinelor mediului bucal față de acțiunea toxică a peroxidului de oxigen, cât și prin intermediul activității antibacteriene care este dependentă de scăderea pH-ului.

Opsoninele sunt alcătuite din imunglobuline G și M și anumiți componenți ai sistemuli complement. Mecanismul de acțiune al acestora se manifestă prin sensibilizarea microorganismelor pentru o mai usoară fagocitare de către leucocite.

Leucotaxina salivară reprezintă un polipeptid care crește permeabilitatea capilară și stimulează diapedeza polimorfonuclearelor neutrofile. La nivelul plăcii bacteriene aceasta se întâlnește ăntr-o proporție cu mult crescută față de cea din salivă.

Prezența acestor factori în salivă este o dovadă că aceasta posedă mecanisme antibacteriene de o importanță notabilă. Concentrația acestor factori, invers proporțională cu mărimea fluxului salivar, oferă posibilitatea de compensare a acțiunii de spălare redusă a salivei în perioadele de secreție scăzută din punct de vedere cantitativ, prin intermediul unei intense participări a mecanismelor biologice antibacteriene.

Microflora bucală cariogenă

Placa bacteriană

Placa bacteriană reprezintă un sistem microbian complex, cu o activitate metabolică intensă, bine adaptată mediului în care se dezvoltă. Aceasta apare sub forma unui agregat de microorganisme unite între ele și conectate de suprafața dentară sau de alte structuri din cavitatea orală prin intemediul unor matrici organice.

Placa bacteriană se poate diferenția în placă localizată la nivel subgingival și placă localizată la nivel supragingival. Placa supragingivală este diferențiată în placă coronară, în contact doar cu structura dentară dură, și placă marginală, ce are contact atât cu suprafața dintelui, cât și cu marginea gingivală.

Printre caracteristicile plăcii bacteriene se numără concentrarea pe o suprafață mică a unui număr foarte mare de microorganisme, dintre care majoritatea sunt acidogene și acidurice, producția crescută de acizi cu grad de ionizare puternic care sunt responsabili de asigurarea pH-ului de repaus scăzut care se va menține timp îndelungat sub nivelul critic, după ingestia e hidrocarbonate, permeabilitate redusă pentru salivă, concentrație redusă și un nivel de saturare scăzut al ionilor minerali (calciu) față de faza minerală a smalțului (Mandel, Gao și col.) și o viabilitate ce se menține chiar și în condiții de sistare temporară a aportului nutritiv exogen.

Microorganismele incriminată în formarea leziunii carioase

Chiar dacă s-a încercat corelarea apariției leziunilor carioase cu o specie bacteriană specifică, studiile au demonstrat ca mai mute microorganisme sunt implicate în etiopatogenia cariei dentare. Studiile experimentale efectuate pe animale de laborator au demonstrat că numeroase bacterii dețin potețial cariogen (S. Mutans, S. Sobrinus, S. Cricetus și S. Rattus, dar si Lactobacillus acidophilius, Actinomyces naeslundi, Actobacillus casei, Actinomyces viscosus, S. Salivarius, S. Sanguis și E. Fecalis) (Loesche).

Complexitatea biofilmului bacterian complica evaluarea contribuției fiecarei specii în parte la declanșarea leziunii carioase.

Majoritatea dovezilor susțin rolul determinant al unor streptococci (S. Mutans și S. Sobrinus) și a lactobacililor (Loesche), care sunt prezenți în majoritatea leziunilor indiferent de localizare și a căror număr pare a fi corelat cu riscul cariogen. Apariția leziunilor la nivelul smalțului dentar este precedată de creșterea numărului S. Mutans, creșterea lactobacililor find una lentă, nivele mari fiind atinse doar după ce leziunea se poate detecta clinic, ceea ce sugerează că S. Mutans este implicat în inițierea leziunii, iar lactobacilii în progresia ei.

Există situații unde au fost evidențiate nivele crescute de S. Mutans în placa bacteriană a unor pacienți care un prezentau leziuni carioase, dar și apariția leziunilor carioase în absența celor două specii bacteriene. Cariile în smalț au fost asociate cu prezența tulpinilor de Atinomyces, S. Mitis, Candida și Veilonella. Alte studii au demonstrat că microflora cariilor situate la nivelul suprafeței radiculare este mai complexă, Actinomyes fiind specia predominantă, alături de lactobacili și S. Mutans.

Clasificarea leziunilor carioase

În cazul dinților permanenți există criterii extrem de variate de clasificare a cariei dentare, care au la bază diverse criterii: morfologic, topografic, gradul și viteza de avansare a leziunii carioase etc.

4.1 Formele anatomo-clinice ale leziunii carioase

4.1.1 După profunzimea cavității

Caria superficială este cea care afectează smalțul, fiind o carie incipientă ce prezintă modificări structurale minime față de care penetrabilitatea bacteriană este redusă.

Caria de adâncime minimă este leziunea care se întinde până la joncțiunea smalț-dentină, sunt vizibil unele modificări la nivelul dentinei, iar în profunzime se creează posibilitatea de penetrare bacteriană.

Caria profundă este cea care afectează smalțul, dar și dentina aproape în totalitate, rămânând un strat subțire de dentină care separă camera pulpară de mediul extern.

Caria penetrantă este leziunea care realizează o comunicare cu camera pulpară și care se complică cu inflamația pulpară.

4.1.2 După evoluția clinică

Carii cu evoluție rapidă – sunt acele leziuni carioase invadante care afectează în general mai mulți dinți. Dentina afectată este moale și are culoarea gălbuie. Aceste tipuri de carii sunt frecvent însoțite de reacții pulpare severe.

Carii cu evoluție lentă – acest tip de leziuni carioase evoluează mai lent, pe o perioadă mai lungă de timp, sunt de profunzimi diferite și au tendința de a evolua în număr redus. Dentina afectată este de consistență dură și închisă la culoare. În general diferența între caria acută și caria cronică se face pe baza colorației, a consistenței, a mirosului, vârstei, duratei evoluției, dar și a posibilei reacții pulpare.

Caria oprită în evoluție (staționară) – este localizată la nivelul suprafețelor netede ale dinților, care sunt expuse autocurățirii și curățirii artificiale. În acest caz este vorba despre caria incipientă oprită în evoluție prin dispariția condițiilor cariogene locale, prin suprimarea zonei de retenție a punctelor de contact ca și consecință a extracției unui dinte vecin. Aspectul acestui tip de carie este de pată brun-maronie la nivelul smalțului, fără a interesa dentina, iar la palparea suprafeței se decelează o suprafață dură și rugoasă.

4.2 Clasificarea cariei dentare dupa OMS

Din punctul de vedee al profunzimii și al țesuturilor afectate, OMS a propus clasificarea urătoare:

D0: dinte sănătos clinic;

D1: leziune în smalț detectabilă clinic cu suprafețe inactive (necavitare);

D2: leziune în smalț detectabilă clinic cu suprafață cavitară;

D3: leziune în smalț și dentină detectabilă clinic fară implicare pulpară;

D4: leziune în smalț și dentină cu afectare pulpară;

4.3 Clasificarea morfologică a cariei dentare după G.V.Black:

Black clasifică cavitățile rezultate în urma tratamentului chirurgical al cariei simple în felul următor:

Clasa I: cu debut la nivelul defectelor structurale ale dinților cum sunt fosetele și fisurile, acestea având trei localizări:

Suprafețele ocluzale ale molarilor și premolarilor;

2/3 ocluzale ale fețelor vestibulare și orale ale molarilor;

Fețele palatinale ale dinților anteriori;

Clasa a II-a: leziuni care evolueaza la nivelul fetelor aproximale ale premolarilor și molarilor.

Clasa a III-a leziuni care evoluează la nivelul fețelor aproximale ale dinților anteriori fară a afecta sau a necesita îndepărtarea unghiului incizal.

Clasa a IV-a: leziuni ce evoluează pe fețele aproximale ale dinților frontali care afectează sau necesită îndepărtarea și restaurarea unghiului incizal.

Clasa a V-a: leziuni ce evoluează în treimea cervicală pe fețele vestibulare și orale ale tuturor dinților.

Clasa a VI-a: leziuni care inițial nu au fost incluse în clasificarea lui Black. Sunt întalnite la nivelul marginilor incizale și vârfurile cuspizilor sau orice suprafață expusă la maxim curățirii și autocurățirii. În general debutează la nivelul unui defect de formare sau de origine traumatică (Baum, Marzouk).

4.4 Clasificarea SISTA (Lasfargues 2000)

Conceptul SI/STA este bazat pe propunerea lui Mount&Hume și păstrează drept caracteristică principala determinarea leziunilor carioase prin doi descriptori: sediul cariei și stadiul evolutiv al acesteia, dar introduce pentru fiecare dintre cele trei sedii un stadiu inițial (0), care corespunde leziunii ce necesita doar tratament strict non-invaziv.

SI – „Site” – sediul leziunii carioase

Site-ul 1 – leziuni carioase inițiale la nivelul fisurilor și fosetelor sau la nivelul altor defecte coronare;

Site-ul 2 – leziuni carioase inițiate la nivelul zonelor de contact între dinții adiacenți (anteriori/posteriori);

Site-ul 3 – leziuni carioase inițiate la nivelul zonelor cervicale (preponderent la nivel coronar și/sau radicular);

STA – „Stage” – stadiul de evoluție al leziunii carioase

Stadiul 0 – leziune activă, dar fară cavitație, ce nu necesită intervenție chirurgicală;

Stadiul 1 – leziune carioasă ce prezintă modificări de substanță care a progresat până în dentină, treimea externă, depășind posibilitățile de remineralizare dentare, necesitând intervenție operatorie;

Stadiul 2 – leziune cavitară localizată, dar nu foarte extinsă, care a progresat în treimea medie a dentinei, fără a afecta cuspizii, necesitând o intervenție de restaurare;

Stadiul 3 – leziune cavitară extinsă, care a progresat dincolo de treimea internă a dentinei, afectând cuspizii și necesitând o intervenție de restaurare;

Stadiul 4 – leziune care a progresat până la distrugerea unei părți din structurile cuspidiene, necesitând intervenție de restaurare;

4.5 Clasificarea cariei ICDAS

Clasificarea cariei în sistemul ICDAS cuprinde o codificare de la 0 la 6 în funcție de severitatea leziunii carioase. Exista variații minore între semnele vizuale asociate cu fiecare cod care depinde de un număr de factori printre care sunt incluse aspecte legate de suprafață, ex.: fosete și șanțuri versus suprafețe plane, dacă sunt prezenți sau nu dinții adiacenți (la nivel mezial sau distal) și dacă caria e asociată sau nu cu o restaurare dentară.

Codificarea

0 – suprafață intactă

1 – prima schimbare de culoare la nivelul smalțului dentar (vizibilă doar dupa o îndelungă uscare a suprafeței)

2 – schimbare evidentă de culoare la nivelul smalțului

3 – distrucție vizibilă la nivelul smalțului (fară semne vizibile la nivel dentinar)

4 – vizibilitatea unei umbre de la nivel dentinar de afectare carioasă

5 – cavitate distinctă cu dentină vizibil afectată

6 – cavitate extinsă distinctă cu dentină vizibilă

4.5.1 Leziuni la nivel coronar

4.5.1.1 Șanțuri și fisuri

Cod 0 – suprafață dentară intactă – în nod normal nu ar trebui să existe evidență de carie (nu există sau nu se localizează o schimbare evidentă la nivelul translucenței smalțului dupa uscare prelungită cu spray-ul de aer – 5sec). Suprafețe care au defecte de dezvoltare de tipul hipoplaziei smalțului, fluoroză, uzură dentară (atriție, abrazie sau eroziune), pete de natură intrinsecă sau extrinsecă vor fi notate ca și suprafețe dentare intacte. Examinatorul ar trebui să noteze în același mod și o suprafață cu multiple depuneri de tartru daca o asemenea situație e vizibilă și în alte șanțuri și fosete, o condiție care e asociată cu obiceiuri care nu provoacă leziuni carioase, de exemplu băutul frecvent de ceai.

Codul 1 – prima schimbare vizibilă la nivelul smalțului – codul este atribuit pentru una din următoarele situații:

Când dintele e analizat umed nu există nicio evidență în culoarea atribuită prezenței leziunii carioase, dar după o uscare prelungită de circa 5 secunde (e timpul considerat a fi adecvat pentru a deshidrata o leziune carioasă la nivelul smalțului) se poate observa prezența unui opacități la nivel dentar, a unei colorații (albe sau brune), care are consistență diferită față de cea a smalțului

Când există o modificare de culoare datorită leziunilor carioase care nu se poate asemana cu leziunea de tip 0 (suprafață dentară intactă) și care se limitează la zona de șanț sau fosetă (indiferent dacă e observată cu dintele uscat sau umed). Textura acestor leziuni carioase nu este similară depozitelor de tartru la nivelul fosetelor sau șanțurilor și se definește ca fiind cod 0.

Codul 2 – cavitate distinctă prezentă la nivelul smalțului – dintele e obligatoriu să fie analizat umed. Când dintele e umed și e vizibilă o opacitate (pată cretoasă albă) și/sau leziune brună carioasă care este mai întinsă în suprafață decât foseta și nu are consistență similară cu cea a smalțului (leziunea trebuie să fie vizibilă și dacă dintele e uscat).

Codul 3 – cavitate vizibilă la nivelul smalțului datorită prezenței leziunii carioase fară urme de dentină afectată – dacă dintele e analizat umed pot fi prezente opacități datorită prezenței cariei (pete albe cretoase) și/sau leziune brună carioasă care este mai întinsă în suprafață decât foseta și nu are consistență similară cu cea a smalțului. Odată uscat timp de 5 secunde se observă prezența unei lipse de substanță dură dentară la nivelul fosetei. Aceasta este un semn de demineralizare (pereți alb, brun sau brun închis) la nivelul fosetei sau al șanțului, acestea putând părea mai largi decât normal. Baza și pereții cavitații sunt situați la nivelul smalțului, iar dentina alterată nu e vizibilă. Dacă există îndoieli cu privire la prezența cariei se poate utiliza sonda WHO/CPI/PSR la nivelul suprafeței dentare analizate pentru confirmarea existenței cavitații limitată la smalț. Cu aceasta se palpează suprafața dentară la nivelul sanțului sau al fosetei, iar în cazul prezenței unei discontinuități vârful sondei cade în gol la nivelul acesteia.

Codul 3 și codul 4, din punct de vedere histologic pot varia în funcție de adâncimea procesului carios. Ea depinde în funcție de populație și proprietățile smalțului. De exemplu, dacă smalțul este mai translucent și mai subțire la nivelul dinților temporari acesta poate permite vizibilitatea unei colorații la nivelul dentinei care poate fi observată înaintea subminării smalțului. Totuși, în cele mai multe cazuri, codul 4 cuprinde mai multă dentină alterată decât codul 3.

Codul 5 – cavitate distinctă cu dentină vizibil afectată – cavitatea expune dentina afectată, dar implică mai puțin decât jumătate din suprafața dentară. Dacă dintele e analizat umed e posibil ca dentina mai închisă la culoare să transpară prin smalț. Odată uscat 5 secunde devine vizibilă o lipsă de structură dentară la nivelul șanțului sau al fosetei – caviatea. Există evidență clară de demineralizare (pata albă cretoasă, brună și pereți bruni ai cavității) la nivelul fosetei sau al șanțului unde e expusă dentina.

Sonda WHO/CPI/PSR poate fi utilizată pentru confirmarea prezenței cavității la nivel dentinar. Se palpează suprafața dentară la nivelul sanțului sau al fosetei, iar în cazul prezenței unei discontinuități vârful sondei cade în gol la nivelul acesteia și vârful ajunge la nivelul dentinei (la nivelul șanțurilor sau al fosetelor grosimea smalțului este între 0.5-1mm – dentina din apropierea camerei pulpare nu se palpează).

Codul 6 – cavitate distinctă extinsă cu dentină alterată vizibilă – cavitatea expune dentina afectată, dar implică mai mai mult de jumătate din suprafața dentară. Lipsa de substanță dentara (smalț și dentină) este evident vizibilă la nivelul pereților și la nivelul bazei cavității care implică cel puțin jumătate din dinte.

4.5.1.2 Suprafețe plane (mezial și distal)

Examinarea acestor zone se face dinspre ocluzal, vestibular și oral.

Cod 0 – suprafață dentară intactă – nu există nicio urmă de carie la nivelul suprafeței unității dentare (nicio schimbare în translucența smalțului după uscare prelungită – 5 sec.). Suprafețe cu prezența unor defecte de dezvoltare de tipul hipoplazie a smalțului, fluoroză, uzură dentară (atriție, abrazie, eroziune) și colorațiile intrinseci sau extrinseci vor fi marcate cu cod 0.

Cod 1 – prima modificare de culoare vizibilă la nivelul smalțului – când e analizat umed dintele nu există nicio schimbare în culoare ce se poate asocia cu prezența unei cavități carioase, dar dupa uscarea prelungită este vizibilă o zonă opacă (albă sau brună) care are consistență diferită față de cea a smalțului. Acestea sunt vizibile de la nivelul suprafeței vestibulare sau linguale.

Cod 2 – modificare vizuală distinctă la nivelul smalțului când dintele este analizat umed – aceasta este o leziune carioasă opacă/colorație (albă sau brună) care nu este de aceeasi consistență cu cea a smalțului. Leziunea se menține vizibilă și dacă dintele este analizat uscat. Această leziune poate fi văzută direct când dintele e analizatde la nivelul suprafeței vestibulare sau linguale. În plus, când e analizat de la nivelul suprafeței ocluzale, aceasta opacitate/colorație e posibil să fie percepută ca o umbră localizată la nivelul smalțului, văzută prin creasta marginală.

Cod 3 – afectare primară la nivelul smalțului datorată cariiilor, fără ca dentina să fie expusă – odată ce dintele e uscat timp de 5 secunde există o pierdere de integritate a smalțului, vizualizată de la nivelul suprafeței vestibulare sau linguale. Baza și pereții cavității sunt prezenți la nivelul smalțului, iar dentina nu este vizibilă. Dacă existe urme de îndoială, sau pentru a confirma prezența cavității, se utilizează sonde WHO/CPI/PSR care se aplică de-a lungul suprafeței analizate, pentru a confirma pierderea integrității țesuturilor dure dentare.

Cod 4 – vizibilitatea unei umbre de la nivel dentinar cu sau fără prezența unei afectării carioase la nivelul smalțului – această leziune apare ca și o umbră de dentină decolorată vizibilă printr-o aparent intactă creasta marginală, pereți vestibulari sau linguali. Această situație se întâlnește de cele mai multe ori când dintele este umed. Zona mai închisă la culoare este o umbră intrinsecă care poate aparea ca fiind gri, albastră sau maro la culoare.

Cod 5 – cavitate distinctă cu dentină vizibilă – prezența unei cavitații la nivelul smalțului care expune dentina implicând mai puțin de jumătate din suprafața dintelui. Sondele WHO/CPI/PSR pot fi folosite pentru a confirma prezența cavității în dentină. Aceasta se realizează prin palparea cu vârful sondei la nivelul intregii suprafețe implicate, iar cavitatea în dentină este identificată dacă acesta pătrunde la nivelul deschiderii cavității.

Cod 6 – cavitate distinctă extensivă cu dentină vizibilă – cavitatea la nivelul smalțului expune dentina implicând cel puțin jumatate din întreaga suprafață dentară. Există o pierdere evidentă de substanță dură dentară, iar dentina este clar vizibil afectată la nivelul pereților și bazei cavității care implică mai mult decât jumătate din dinte. Creasta marginală poate sau nu să fie prezentă.

4.5.2 Suprafețe netede (vestibulară și orala, plus directa examinare a suprafețelor meziale și distale – când nu există prezenți dinți vecini)

Cod 0 – suprafață dentară intactă – nu există nicio urmă privind prezența leziunii carioase la nivel dentar (fie nu există, fie există o schimbare chestionabilă la nivelul translucenței smalțului după o uscare prelungită a dintelui – 5 secunde). Suprafețele dentare cu prezența unor defecte de dezvoltare de tipul hipoplazie a smalțului, fluoroză, uzură dentară (atriție, abrazie, eroziune) și colorațiile intrinseci sau extrinseci vor fi marcate cu cod 0.

Cod 1 – prima modificare vizibilă de culoare la nivelul smalțului – când e analizat umed dintele nu există nicio schimbare în culoare ce se poate asocia cu prezența unei cavități carioase, dar dupa uscarea prelungită este vizibilă o zonă opacă (albă sau brună) care are consistență diferită față de cea a smalțului.

Cod 2 – modificare vizuală distinctă la nivelul smalțului când dintele este analizat umed – aceasta este o leziune carioasă opacă/colorație (albă sau brună) care nu este de aceeasi consistență cu cea a smalțului. Leziunea se menține vizibilă și dacă dintele este analizat uscat. Această leziune este localizată în imediata proximitate (lipită sau la distanța de 1mm) de marginea gingivală sau adiacentă eventualelor lucrări protetice sau aparate ortodontice aplicate la nivelul unității dentare.

Cod 3 – afectare primară la nivelul smalțului datorată cariiilor, fără ca dentina să fie expusă – odată ce dintele e uscat timp de 5 secunde există o pierdere de integritate a smalțului. Baza și pereții cavității sunt prezenți la nivelul smalțului, iar dentina nu este vizibilă. Dacă existe urme de îndoială, sau pentru a confirma prezența cavității, se utilizează sonde WHO/CPI/PSR care se aplică de-a lungul suprafeței analizate, pentru a confirma pierderea integrității țesuturilor dure dentare, dar fără a exercita presiune.

Cod 4 – vizibilitatea unei umbre de la nivel dentinar cu sau fără prezența unei afectării carioase la nivelul smalțului – această leziune apare ca și o umbră de dentină decolorată vizibilă prin intermediul smalțului dincolo de petele albe sau brune, care ar putea sau nu să indice prezența unor semne de afectare localizată a țesuturilor dure dentare. Această situație se întâlnește de cele mai multe ori când dintele este umed. Zona mai închisă la culoare este o umbră intrinsecă care poate aparea ca fiind gri, albastră sau maro la culoare.

Cod 5 – cavitate distinctă cu dentină vizibilă – prezența unei cavitații la nivelul smalțului care expune dentina implicând mai puțin de jumătate din suprafața dintelui. Sondele WHO/CPI/PSR pot fi folosite pentru a confirma prezența cavității în dentină. Aceasta se realizează prin palparea cu vârful sondei la nivelul intregii suprafețe implicate, iar cavitatea în dentină este identificată dacă acesta pătrunde la nivelul deschiderii cavității.

Cod 6 – cavitate distinctă extensivă cu dentină vizibilă – cavitatea la nivelul smalțului expune dentina implicând cel puțin jumatate din întreaga suprafață dentară. Există o pierdere evidentă de substanță dură dentară, iar dentina este clar vizibil afectată la nivelul pereților și bazei cavității care implică mai mult decât jumătate din dinte. Creasta marginală poate sau nu să fie prezentă.

ICDAS 1 și 2 au ca și corespondent în clasificarea SISTA valoarea 0, ICDAS 3 se evaluează în codificarea SISTA ca fiind 0 sau 1, ICDAS 4 – SISTA 2, ICADS 5 – SISTA 3, iar ICDAS 6 – SISTA 4.

(sursa: https://www.icdas.org/uploads/ICDAS%20Criteria%20Document%20corrected%202013.pdf)

Tratamentul cariei dentare

Tratamentul cariei dentare urmărește suprimarea țesuturilor demineralizate și necrozate, prevenirea apariției complicațiilor la nivelul pulpei dentare, dar și prepararea unei cavități optime pentru refacterea morfologiei și a redării funcției normale a dintelui prin intermediul unei obturații. [6]

Respectarea principiului biologic este imperios necesar în tratamentul leziunilor carioase și impune realizarea următoarelor obiective:

Îndepărtarea în totalitate a țesutului carios

Prevenirea tuturor excitanților nocivi (ex. vibrații, supraîncălzire) care apar în timpul actului terapeutic

Tratarea plăgii dentinare ce rezultă după îndepărtarea țesuturilor infectate

Protejarea pulpei dentare și stimularea funcției de apărare

Protejarea țesuturilor moi de la nivelul cavității orale

Refacerea optimă a morfologiei dentare și asigurarea prin intermediul obturaței a unei construcției durabile în timp

Restabilirea rapoartelor ocluzale și articulare pentru reintegrarea unității dentare afectate

Tratamentul leziunii carioase consta astfel în operațiuni succesive care se desfășoară în 3 timpi:

Exereza chirurgicală a țesuturilor alterate și prepararea unei cavități (timpul chirurgical)

Tratamentul plăgii dentinare (timpul medicamentos)

Refacerea morfologiei funcționale a coroanei dentare prin obturarea cavității (timpul ortopedic)

Timpul chirugical se referă la pătrunderea în leziunea carioasă, îndepărtarea țesurturilor dure alterate până la nivelul țesuturilor sănătoase și ulterioara preparare a unei cavități capabile să rețină materialul de obturație pentru refacerea coronară.

Timpul medicamentos constă în tratarea plăgii dentinare existente, o plagă infecțioasă ce este expusă direct factorilor excitanți din mediul cavității orale, acesta rezultând în urma actului chirurgical de preparare a cavității. În funcție de particularitățile plăgii dentinare se impun măsuri speciale de tratament pentru precenirea complicațiilor pulpare, raportate la adâncimea cavității și la aspectul dentinei de la nivelul fundului cavitații.

Timpul ortopedic se referă la refacerea morfologiei funcționale a dintelui prin intermediul inserării la nivelul cavității preparate a unui material de o duritate care sa o egaleze pe cea a dintelui, să fie stabil din punct de vedere chimic și să fie fizionomic.

Procesul de tratament al leziunilor carioase începe prin realizarea timpului chirurgical , prin pătrunderea în procesul carios și prin îndepărtarea țesuturilor dentare alterate (smalț și dentină), până la nivelul țesutului sănătos.

O dată cu îndepărtarea țesuturilor alterate va rămâne o excavație, mai superficială sau mai profundă, mai mare sau mai mică, în funcție de forma pe care a luat-o procesul carios. Ea reprezintă plaga deschisă care trebuie să fie supusă unor intervenții suplimentare, astfel încât să se transforme într-o excavație de o anumită formă geometrică, în raport cu localizarea leziunii carioase la nivelul suprafeței dentare.

Aceasta cavitate are rolul bine stabilit de a menține materialul de obturație și de a fi o construcție rezistentă, cu rol profilactic care să nu favorizeze formarea unor noi procese carioase sau producerea unor fracturi coronare. [6]

Reguli de preparare a cavităților

6.1 Reguli generale de preparare a cavităților

6.1.1 Deschiderea cavităților carioase constituie o cale de abordare a procesului carios și permite evidențierea întinderii acesteia în suprafață. Acesta este un principiu de bază în pregătirea cavităților necesar realizării tratamentului leziunii carioase. Cu excepție situația în care cavitatea carioasă oferă prin evoluția sa un orificiu de mai mare deschidere, în toate celelalte situații este necesară crearea de către operator a unei lărgiri a orificiului de deschidere. [6]

Există și situații clinice în care accesul la leziunea carioasă nu se poate realiza direct, de exemplu:

Carie aproximală ale molarilor și permolarilor ce nu interesează creasta marginală (dinții vecini fiind prezenți)

Carii punctiforme multiple ocluzale

Carii aproximale ale dinților din zona frontală cu creasta marginală intactă și prezența dinților vecini

În aceste situații clinice, abordarea procesului carios se realizează în mod indirect, după o inițială ușurare a accesului, de nenumărate ori fiind necesară chiar și îndepărtarea unor zone care cuprind țesut dentar sănătos.

Deschiderea proceselor carioase se poate realiza în următoarele maniere:

Deschiderea este realizată de către însuși evoluția leziunii carioase și permite un acces direct la nivelul acesteia (procesele carioase au deschiderea largă)

Dechiderea cavității este realizată de către leziunea carioasă, dar accesul la nivelul acesteia impune o lărgire a ei (procese carioase care au o deschidere mică sau sunt punctiforme)

Deși este realizată de către procesul carios, deschiderea poate deveni directă numai dupa ușurarea ei prin intermediul aplicării unor separatoare dentare în cazul în care există carii incipiente. Aceasta situație apare și în cazul cariilor cu marmorație prin subțierea smalțului marmorat.

Accesul la leziunea carioasă se poate realiza doar prin intermediul unui alt perete dentar decât cel pe care este localizată caria dentară. În cazul celor mai multe leziuni carioase aproximale accesul la acestea se realizează prin intermediul suprafeței ocluzale, în cazul dinților laterali, și prin intermediul suprafeței orale, în cazul dinților frontali.

Indiferent de situația clinică și de realizarea căii de acces la nivelul procesului carios (directă sau indirectă), cavitatea de acces trebuie realizată proporțional cu întinderea în suprafată a leziunii carioase pentru crearea unui câmp de acțiune corespunzător pentru utilizarea instrumentarului dentar în tratarea acesteia [6].

Exereza dentinei alterate

Aceasta este faza de lucru care urmează după deschiderea procesului carios și se referă la îndepărtarea în întregime a cariei dentare, inclusiv a țesutului dentinar afectat în mod vizibil de către leziunea carioasă.

Prin îndepărtarea dentinei alterate de la nivelul procesului carios se va evita o ulterioară apariție a unei recidive de carie sau a unor complicații de tip pulpar. Ținând cont de acest aspect se va impune cu atenție cercetarea aspectului la nivelul cavitații, pentru ca la nivelul pereților, dar și la nivelului unghiurilor celor mai ascunse de la nivelul acesteia să nu ramană dentină infectată. Aceasta abordare se va realiza și în cazul în care la o eventuală îndepărtare în totalitate a dentinei alterate se va deschide camera pulpară, nefăcându-se concesii decât într-o singură situație și anume cea în care la nivelul zonei de dentină alterată în cazul îndepărtării acesteia s-ar deschide camera pulpară care este situată în dreptul unui corn pulpar și are o suprafață punctiformă, există o vizibilitate optimă și un acces direct la nivelul suprafeței dentinare respective, dintele neprezentând pe celelalte suprafețe leziuni carioase sau anterioare reabilitări odontale, pacientul este tânăr, sănătos, cu o reactivitate tonică și există dotarea necesară efectuării conservării pulpare prin intermediul unui coafaj indirect [6].

În cazul în care doar una din condițiile anterior menționate nu este îndeplinită, dentina se va îndepărta, iar după deschiderea camerei pulpare se va realiza abordarea terapeutică corespunzătoare noii situații create.

Prin intermediul exerezei dentinei alterate se va realiza și evidențierea întinderii în profunzime a leziunii carioase.

În cazul prezenței unor procese carioase superficiale exereza țesuturilor alterate se va realiza în totalitate.

În cazul cavităților medii exereza de face respectând aceeași regulă, cu exepția faptului că uneori pentru a evita pierderea unei cantități prea mare de substanță dură dentară și pentru a nu transforma o carie de adâncime medie într-una de profundă, etapa de exereză poate fi oprită la nivelul la care se întalnește o suprafață de dentină dură, chiar dacă aceasta are aspect pigmentat.

În cazul leziunilor carioase produnde, îndepărtarea dentinei alterate se va realiza în condiții strice de izolare a dintelui afectat, pentru ca în eventualitatea în care se realizarea deschiderea camerei pulpare, contactul acesteia cu saliva să fie evitat. Din același motiv, cel al infectării pulpei dentare în eventualitatea deschiderii camerei pulpare, este recomanda ca, fără excepție, îndepărtarea dentinei alterate să se realizeze începând de la periferia leziunii carioase înspre centru, astfel încât peretele care protejează camera pulpară să fie cea din urmă suprafață la nivelul căreia se acționează [6].

6.2 Designul cavităților și prepararea SI/STA

Leziunile Site 1

Leziunile care sunt identificate la acest ninvel încep de obicei la nivelul fisurilor de la nivelul suprafeței ocluzale a dinților posteriori care nu au fost sigilați în antecedente. Petele de la nivelul suprafețelor orale ale dinților superiori anteriori nu sunt rare, acestea putând apărea și la nivelul suprafețelor vestibulare a molarilor inferiori și la nivelul extensiei de la nivel oral a suprafeței disto-ocluzale a molarilor superiori. Eroziunea și atriția de pe suprafața ocluzală a dinților laterali și a marginii incizale a frontalilor sunt de asemenea incluse în această categorie [21].

Site 1 Stadiu 1

Nu are echivalent în clasificarea Black.

Prepararea:

Leziunea se întalnește fie la nivelul suprafeței ocluzale a dinților posteriori, fie este sub forma unor pete de la nivelul unor suprafețe netede. Este identificată clinic sau prin intermediul radiografiilor sau a transiluminării datorită implicării dentinei sub smalț într-o secțiune clară a unei pete pigmentate sau a unei fisuri. De obicei extinderea este limitată și marea majoritate a sistemului de fisuri este independent de leziuni carioase. Alte secțiuni ale fisurilor pot să fie mai adânci și mai încurcate și susceptibile unui atac lezional ulterior – au nevoie de protecție prin intermediul sigilanților.

Se folosește cea mai fină freză diamantată la viteză intermediară sub răcire cu apă-aer și se pătrunde la nivelul fisurii în regiunea localizării leziuni carioase, se deschide cavitatea la nivelul smalțului suficient pentru a determina îndepartarea totală a țesuturilor alterate. Nu este necesar să se îndepărteze dentina afectată și demineralizată de la nivelul plafonului cavității, dar este esențial ca pereții să fie indemni de țesut carios și complet curați. Marginile de smalț trebuie să fie intacte și libere de fisuri și fără a pierde unități de smalț.

După ce s-a determinat extinderea leziunii, se deschide și se explorează sistemul de fisuri rămas folosind freze fine diamantate pentru a ne asigura că nu există eventuale leziuni carioase active rămase la nivelul suprafeței dentare. Se folosesc freze mici globulare pentru a curăța pereții de smalț infectați cu țesut carios. În general nu este nevoie de a pătrunde în adancime maximă la nivelul smalțului, iar retenția unei porțiuni de smalț la baza fisurii este cea care participă la menținerea rezistenței și a integrității structurale a coroanei dentare.

Trebuie precizat că eroziunile sau abraziile de la nivelul suprafețelor ocluzale ale dinților posteriori sau de la nivelul marginilor incizale ale dinților anteriori intră în acestă categorie: Sista 1.1. Deoarece cavitatea este liberă de procese carioase și este perfect netedă nu trebuie deloc instrumentată și utilizarea unei tehnici de laminare este soluția optimă în acest caz. După condiționarea acidă se plasează un ciment glassionomer puternic, iar daca la nivel ocluzal este mai mult cantitativ, se laminează cu rășină compozită [21].

Site 1 Stadiul 2

Prepararea

Aceast tip de cavitate este probabil să fie una nouă, dar de cele mai multe ori ea survine ca urmare a unei necesități de a înlocui o restaurare existentă la nivel dentar, de exemplu o obturație veche de amalgam unde tot sistemul de fisuri a fost afectat. O freză de carbură de tungsten ar trebui să se utilizeze la viteză foarte ridicată pentru a îndepărta obturațiile vechi, având grijă să nu se extindă cavitatea mai mult decât este nevoie. O freză conică sau cilindrică diamantată la viteză intermediară sub răcire apă-aer este de preferat a se utiliza pentru a explora extinderea cavității carioase. Freze mici globulare se pot folosi pentru a îndepărta țesutul carios remanent de la nivelul pereților, dar îndepărtarea în totalitate a dentinei afectate de la nivelul plafonului nu este necesară. Smalțul de pe suprafața ocluzală trebuie menținut chiar dacăeste nesusținut atât timp cât marginile sunt indemne de carie și nu există microfisuri. Țesuturile dentare restante pot fi explorate cu freze fine diamantate conice [21].

Site 1 Stadiu 3

Are drept corespondent cavitatea de clasa I în clasificarea Black. Când cavitatea ajunge de asemenea proporții înseamnă că există o subminare suplimentară sau o prăbușire a cel puțin a unui cuspid de smalț cu posibilitatea existenței dezvoltării unei clivări de la bază. S-ar putea să fie o leziune nouă care implică aproape în totalitate dentina de la nivel coronar sau e posibil să fie o restaurare veche care a devenit recurentă.

Prepararea

Frezele de carbură de tungsten trebuie utilizate la viteze foarte ridicate pentru a îndepărta orice urmă de material de restaurare vechi, iar utilizarea unei mici freze cilindrice diamantate reprezintă cea mai bună opțiune pentru a deschide procesul carios la nivelul smalțului. Frezele globulare pot fi folosite pentru a îndepărta dentina infectată de pe pereții cavității. Trebuie avut grijă să nu se îndepărteze toata dentina afectată de la nivelul podelei cavității și trebuie evitate problemele care apar în cazul în care s-ar produce expunerea pulpei dentare.

Dacă este o cavitate nouă care este rezultatul unui proces carios activ este de dorit să se realizeze o protecție la nivel pulpar. Deschiderea cavității carioase se realizează cu o mică freză cilindrică diamantată, atât de adând cât este nevoie, pentru a facilita accesul la nivelul dentinei infectate și pentru a curăța doar acei pereți care sunt implicați folosind o freză globulara calibrată optim la situația clinică. Cavitatea se obturează cu glassionomer pentru minim 12 săptămâni și dupa se reevaluează designul cavității când se prepară restaurarea finală. În acest stadiu se verifică atent toți cuspizii pentru a determina necesitatea protecției de la nivelul suprafeței ocluzale. Dacă un cuspid are o suprafață de dentină intactă care oferă suport adecvat pentru smalț și este mai mult decât o jumătate din panta care privește înspre mezial prezentă acesta poate fi menținut fără a i se realiza protecție.

Dacă un cuspid este subminat și panta mezială este supusă presiunilor ocluzale acesta va avea nevoie de protecție, altfel va dezvolta o fisură la bază. Este posibil să fie necesară includerea elementelor retentive la nivelul designului cavității, cum ar fi diverse șanțuri sau crestături în dentina sănătoasă remanentă, folosind freze diamantate conice pentru a ne asigura că restaurarea este aderentă la nivelul cavității.

Site 1 Stadiul 4

Are drept corespondent clasa a II-a în clasificarea după Black.

Prepararea

Acest tip de cavitate este una extinsă, cel mai probabil localizată la nivelul molarilor. La această dimensiune cel mai probabil există o prăbușire cu pierderea completăa unuia sau mai multor cuspizi, iar restaurarea în totalitate cu un material plastic va fi una complexă. În general o refacere a țesuturilor dentare printr-o restaurare indirectă extracoronară de tipul unei coroane ¾ este utilizată pentru a restitui complet anatomia de la nivelul suprafaței coronare, cât și ocluzia.

Prepararea cavității trebuie să fie identică ca pentru Sista 1.3, folosind o freză diamantată cilindrică la viteză intermediară pentru a deschide procesul carios și freze cilindrice pentru a îndeparta dentina infectată. Vechiul material de obturație se îndepărtează în mod optim folosind freze din carbură de tungsten la viteze foarte mari.

În cazul în care există procese carioase active, este de dorit să se realizeze protecție pulpară. Un design realizat în vederea protecției pentru cuspizii lipsiți de protecție se realizează prin utilizarea frezelor diamantate conice, iar elementele retentive vor fi încorporate utilizând freze diamantate efilate [21].

Leziunile Site 2

Acestea sunt leziuni care apar la nivelul suprafețelor proximale fie a dinților frontali, fie a celor laterali, începând în imediata apropiere a zonei de contact interdentar.

Site 2 Stadiul 1

Nu are niciun corespondent în clasificarea după Black.

Leziunea inițială începe la nivelul smalțului imediat sub aria de contact și se extinde la nivel vestibular și oral sub forma unei elipse controlată de extinderea zonei de contact. În general nu implică zona de contact și nu subminează creasta marginală de smalț sau unghiul incizal doar dacă evoluează la stadiul 2. Este deseori posibil ca astfel să fie mențiuntă intactă întreaga suprafață proximală de smalț. Demineralizarea inițială poate cuprinde întreaga suprafață a smalțului, dar asigurându-ne că structura prismatică a acestuia nu colapsează, smalțul poate fi remineralizat suficient încât să își recâștige puterea fizică originară. Este posibil ca smalțul să aibă la nivelul lui pete, dar la îndepărtarea dentinei infectate și la aplicarea unui sealer cu eliberare de fluor, de tipul unui glassionomer, peretele proximal se poate remineraliza și poate rămâne intact [21].

Dacă caria de la nivelul smalțului a evoluat de așa natură încât este prezentă cavitație la nivelul smalțului, este posibil să fie nevoie realizarea unui tunel către exterior, către o limită extinsă, prin cavitatea de smalț astfel încât aceasta să poată fi obturată – aceasta va elimina eventuala retenție de placă bacteriană, dar peretele proximal poate rămâne intact. În prezența flourului eliberat de către ciment, la fel ca și aplicațiile topice externe de fluor, reminerealizarea va suporta și va reîntări smalțul și va preveni o eventuală prăbușire la nivelul lui.

Toate aceste aspecte se aplică atât la nivelul dinților frontali, cât și la nivelul dinților laterali. Trei abordări diferite pot fi luate în calcul pentru aceste tipuri de leziuni în funcție de poziția lor în relație cu creasta marginală de smalț și prezența leziunilor la nivelul dintelui adiacent.

Preparația ,,tunel”

Când leziunea de la nivelul smalțului este de cel puțin 2.5mm apical de creasta marginală de smalț, cea mai simplă și cea mai conservativă abordare a ei este de la nivelul fosetei ocluzale chiar mezial către creasta marginală utilizând preparația de tip ,,tunel”. Accesul inițial pentru această leziune trebuie să fie cât mai puțin întins în suprafață la nivelul fosetei ocluzale pentru a prezerva structura naturală dentară. Menținerea conturului proximal inițial, cu o arie de contact normală, este de dorit pentru ca îndepărtarea de țesutului de smalț să fie minimă. Accesul ar trebui să înceapă mezial față de creasta marginală de smalț, cu grijă pentru a menține pe loc smalțul remanent [21].

Cavitatea slot

Dacă o leziune este localizată aproape de creasta marginală de smalț, iar o preparație de tip „tunel” este probabil să o lase lipsită de rezistență pentru a fi menținută, accesul se poate realiza prin intermediul crestei marginale de smalț propriu-zise. Designul a fost denumi „cavitate slot” și este cel mai probabil mai frecvent utilizată la nivelul dinților frontali.

Cavitate (,,caseta”) proximală

Dacă dintele vecin are deja un Site 2, Stadiu 3 sau 4, leziunea preparată la nivelul lui cu întreaga suprafață de smalț lipsă atunci se poate realiza acces direct la leziunea de Stadiu 1 de la nivel proximal. Suprafața ocluzală poate rămâne intactă, iar o cavitate foarte conservativă poate fi creată pentru a îndepărta doar țesutul carios. În viziunea unei direcții normale de dezvoltare a cariei de la nivel dentinar, creasta marginală de smalț nu va fi în general implicată și nu îi va scădea rezistența.

Site 2 Stadiu 1 – preparația „tunel”

Prepararea

La dinții posteriori se folosește o mică freză conică diamantată sub răcire cu aer-apă la viteză intermediară. Se începe de la nivelul fosetei ocluzale, mezial făță de nivelul crestei marginale de smalț. Se pătrunde la nivelul smalțului prin leziunea carioasă. De obicei simtul tactiv disponibil la această viteză îi va permite operatorului să simtă când s-a pătruns la nivelul leziunii. Se pătrunde cu grijă, observând procesul sub magnificare și sub o bună iluminare până când defectul este identificat. Se utilizează aceeași freză într-o poziție mai verticală, pătrunzând la nivelul crestei marginale de smalț printr-o extindere minimă pentru a lărgi cavitatea și pentru a mări vizibilitatea. Se mișcă freza înspre vestibular și înspre oral pentru a crea cavitatea de acces sub forma unui tunel. Accesul va fi aproximativ triunghiular la nivel exterior cu vârful la nivelul suprafeței centrale a fosetei ocluzale și cu baza situată la nivelul mezial al crestei marginale de smalț. Dentina cariată va fi vizibilă în mod direct și va putea fi îndepărtată cu freze mici globulare. Este posibil să fie necesară folosirea unei freze cu un gât lung pentru a asigura faptul că pereții și peretele gingival sunt situați la nivelul dentinei indemne de carie și că o închidere marginală optimă se poate realiza la nivelul întregii suprafețe. Trebuie menționat faptul că nu este necesară îndepărtarea întregii dentine afectate de la nivelul peretelui axial, în special dacă s-ar pune problema expunerii pulpare dacă se realizează aceasta. Aplicarea unui ciment glassionomer va izola suprafața după care dentina se va remineraliza [21].

Extinderea de la nivel proximal a defectului în smalț va deveni certa în acest punct, iar o decizie poate fi luată în funcție de prezența sau de absența cavității de la acest nivel. Dacă smalțul este numai demineralizat și nu exită cavitație atunci nu trebuie intervenit asupra lui pentru a fi susținut și remineralizat prin intermediul cementului. Dacă smalțul prezintă deja cavitație sau se va pătrunde prin intermediul lui înspre leziunea carioasă atunci o matrice de lungime mică sau o matrice metalică trebuie poziționată la nivel proximal și introdus un ic pentru a proteja dintele adiacent. Freze mici globulare și mici instrumente fine de mână pot fi utilizate pentru a completa designul cavității. Este de obicei posibil, cu magnificare, să fie vizibilă marginea gingivală de smalț, dar accesul la nivelul marginii ocluzale este mai dificil. Totuși, este necesar să se îndepărteze smalțul serios cavitat deoarece smalțul restant demineralizat situat în jurul cavității se va remineraliza.

Nu este necesară realizarea unei retenții speciale în designul cavității deoarece se va utiliza la restaurarea cavității un material ce are integrat în componență și un sistem adeziv.

Dacă creasta marginală de smalț este fisurată sau sever compromisă trebuie analizată îndeaproape posibilitatea îndepărtării sau nu a acesteia. Este posibil ca în acest caz cavitatea să fie clasificată ca fiind Sista 2.2 și atunci atitudinea terapeutică va fi în concordanță cu noul diagnostic al leziunii carioase.

La nivelul dinților anteriori, accesul la nivelul leziunii este similar cu cel descris pentru dinții posteriori și se realizează fie prin intermediul smalțului de la nivel oral, fie prin cel de la nivel vestibular. Totuși, deoarece niciun material restaurativ nu poate fi privit ca fiind permanent, este mult mai bine să se intervină de la nivel oral asupra dintelui, astfel se minimizează eventuale probleme de ordin estetic ce pot apărea în viitor. O abordare de la nivel oral este des întâlnită datorită înghesuirilor de la nivel dentar care are drept consecință acoperirea și dificultatea în obținerea atât a unui acces optim la nivelul leziunii carioase, cât și a unei vizibilități bune, în special cât leziunea carioasă este situată la dinții frontali mandibulari [21].

Accesul la niveul leziunii carioase se realizează utilizând o freză diamantată conico-cilindrică la viteză intermediară sub răcire cu aer-apă, prin suprafața mezială imediat sub creasta marginală de smalț. Se realizază extensia într-un mod conservativ, atât la nivel incizal, cât și la nivel gingival, pentru a scoate la suprafață extinderea carioasă timp în care se menține pe loc smalțul proximal. Se îndepărtează țesutul dentar alterat doar prin utilizând freze mici globulare diamantate. Nu este necesară realizarea unor retenții deoarece în mod normal simpla curățare a cavității va produce un grad de retenție la nivelul acesteia. Dacă smalțul proximal nu are cavitație la acest nivel al leziunii inițiale se lasă intaact astfel încât să se poată remineraliza. În cazul în care există deja cavitație la nivelul smalțului, se curăță cu grijă defectul și se protejează dintele adiacent cu o matrice metalică. Nu se extinde cavitatea mai mult decât este necesar pentru a se putea realiza eliminarea retenției de placă deoarece smalțul restant se remineralizează. Prezența smalțului subminat nu are nicio consecință deoarece va fi întărit prin intermediul adeziunii către cementul care se utilizează la restaurare.

Site 2 Stadiul 1 – preparația slot

Există situații în care leziunea carioasă începe aproape de nivelul ocluzal al suprafeței proximale a dinților laterali lăsând mai puțin de 2.5mm de la nivelul crestei marginale de smalț ocluzo-gingival, sau poate să fie cu fisuri sau foarte fragilă. În aceste situații cea mai bună abordare a leziunii carioase este prin intermediul crestei marginale de smalț și crearea unei mici cavități sub forma unei cutii, suficiente pentru a elimina leziunea, dar nu a o extinde peste nivelul suprafeței demineralizate de smalț. Este posibil adeseori să se mențină contactul cu dintele adiacent la nivelul feței vestibulare, orale sau la nivelul amândurora, de aceea se va facilita menținerea relativ normală a unei arii de contact între cei doi dinți adiacenți [21].

Prepararea

Accesul se realizează utilizând o freză fină conică diamantată la viteză intermediară sub răcire aer-apă pentru a menține un bun simț tactil pentru operator. Se extinde cavitatea cu grijă până când leziunea carioasă este clar vizibilă. Utilizarea unei chiurete la nivel gingival va permite extensia cavității fără a produce alterări la nivelul dintelui adiacent. Țesutul carios se îndepărtează prin utilizarea unor freze mici globulare și se vor realiza margini lipsite de țesul alterat de-a lungul întregii suprafețe dentare. Dacă este posibil se menține contactul cu dintele adiacent. Nu se extinde mezial mai mult decât jumătate prin intermediul crestei marginale de smalț, altfel designul cavității modificându-se într-o leziune Sista 2.2.

Site 2 Stadiul 1 – cavitatea proximală

Uneori prepararea mai largă a unui Sista stadiu 2, 3 sau 4 va permite un acces și o vizibilitate buna la nivelul suprafeței proximale a dintelui adiacent cu o leziune de tip Sista Stadiu 1. Restaurarea acestui tip de cavitate este relativ ușoară, ea neimplicând creasta marginală de smalț sau apropiindu-se de foseta ocluzală a dintelui implicat.

Prepararea

Se utilizează o freză de diametru mic cilindro-conică diamantată la viteză intermediară sub răcire aer-apa. Accesul la leziune și suprafața de pornire a accesului va fi dictată și controlată până într-un anumit punct de cavitatea prezentă la nivelul dintelui adiacent dar, după cum caria progresează la nivelul dentinei la nivel apical și în mod normal în acest stadiu nu subminează creasta marginală de smalț, nu este nicio problemă în a îndepărta în totalitate stratul de țesut dentar infectat fără a fi implicată creasta marginală dentară. Se îndepărtează smalțul atât cât este necesar pentru a facilita accesul la nivelul leziunii carioase. Se utilizează freze mici globulare cu gât lung pentru a curăța cavitatea, în special în jurul întregii suprafețe a pereților dentari. Un design retentiv al cavității nu este necesar, chiar dacă pereții vor fi în general ușor subțiați [21].

Site 2 Stadiul 2

Acesta corespunde cavităților de clasa a III-a de la nivelul dinților frontali și cavităților de clasa a II-a de la nivelul dinților laterali.

O nouă leziune de la nivel proximal poate fi mai extinsă decât o altă leziune înainte de a fi identificată de la nivelul creastei marginale de smalț și a suprafaeței proximale subminate sau fragile astfel încât designul anterior al leziunii nu mai este valid. Extinderea de la nivelul cavității smalțului proximal va dicta clasificarea și în cele din urmă, designul cavității. Nu este necesară îndepărtarea smalțului indemn de carie, în special de la nivelul peretelui gingival, doar pentru că este subminat după îndepărtarea leziunii carioase. Smalțul de la nivelul gingival nu este sub încărcătură gingivală și poate fi reținut la nivelul cavității, astfel păstrând marginea restaurării înafara sulcusului gingival. Totodată, nu este nevoie să se realizeze mijloace de retenție la nivelul ocluzal al dinților posteriori sau la nivelul oral al dinților anteriori deoarece se va plasa la nivelul cavității un material adeziv de restaurare care nu are nevoie de retenție mecanică. Conturul final al suprafeței proximale va fii cel mai des curbat în loc să fie sub forma unei cozi de rândunică, iar realizarea unor puncte fixe și linii in unghiuri clare este contraindicată deoarece unghiurile complică plasarea materialului de restaurare și pot provoca stress la nivelul obturației care are drept consecință compromiterea acesteia în timp sau a dintelui în sine.

Pentru înlocuirea unei restaurări ca urmare a unui eșec a unei restaurări realizate în antecedente, sau eliminarea amalgamului pentru aplicarea unui material mai estetic, se vor aplica aceleași reguli de bază, dar cavitatea va fi în general de dimensiuni ușor mai mari și va fi exstinsă mai mult decât este necesar pentru un modern Site 2 Stadiu 2. S-ar putea îndrepta catre o leziune Site 2 Stadiu 3, iar decizia abordării terapeutice se va lua numai după realizarea designului final și a extinderii cavității.

Utilizarea rășinii compozite la restaurarea cavității nu necesită deschiderea fisurilor de la nivel ocluzal mai mult decât e recomandat pentru sigilarea acesteia în cazul unei cavități Sista 1.1 și nu va fi nevoie de a realiza un design retentiv pentru a fi inclus la nivelul cavitații situate proximal. Îndepărtarea țesutului carios și a extensiei conturului cavității va include tot smalțul afectat și ea va fi suficientă, nu e necesară o extindere suplimentară. Smalțul fragil situat în jurul suprafeței proximale preparate, în special la nivelul marginii gingivale, poate fi menținut și armat cu ciment glassionomer, dar la nivel vestibular și oral smaltul trebuie să fie puternic legat de dentină care va reprezenta un factor major în realizarea retenției și a preveni pătrunderea infiltratului microbian în momentul aplicării unei restaurări din rășină compozită.

La nivelul dinților anteriori nu este nicio fisură implicată asa că o cavitate de tip slot este suficientă. Se îndepărtează smalțul demineralizat și doar dentina infectată, iar dacă este posibil se evită îndepărtarea întregii suprafețe de contact interdentar. Smalțul nesusținut va fi menținut prin intermediul adeziunii de restaurarea de la nivel dentar [21].

Prepararea

În cazul leziunilor noi, accesul la nivelul cariei se realiează utilizând o freză de diametru mic cilindrică diamantată sub răcire aer-apă la viteză foarte ridicată începând de la nivel mezial față de creasta marginală de smalț și pătrunzând la nivel dentar până la nivelul leziunii carioase. Extinderea de la nivel vestibular, oral și mezial se realizează prin intermediul aceluiași tip de freză cât timp e necesar să se expună extinderea carioasă. Când se realizează o restaurare coronară cu ajutorul rășinilor compozite, sistemul de fisuri poate fi deschis utilizând o freză foarte fină, diamantată, suficientă doar pentru a ne asigura că nu vor rămâne la nivel dentar procese carioase active. Nu este necesar să se îndepărteze smalțul doar pentru a-i face loc rășinii compozite.

Țesutul carios se îndepărtează cu ajutorul frezelor mici globulare la viteză joasă. Se curăță pereții vestibulari și orali, la fel și marginea gingivală, iar dentina afectată de la nivelul peretelui axial nu se îndepărtează deoarece va fi remineralizată. Conturul cavității poate fi completat prin utilizarea pieselor de mână, de tipul chiruetelor gingivale, prin intermediul cărora se va îndepărta doar smalțul care deja prezintă cavitație. Extinderea ulterioară a cavității de la nivel vestibular sau oral nu este necesară, iar pereții trebuie să nu piardă contactul cu dintele adiacent. Se menține cât mai mult smalț la nivel gingival tocmai pentru a menține marginea gingivală a obturației departe de sulcusul gingival, chiar dacă smalțul este subminat și fragil ca urmare a îndepărtării țesutului carios. Deoarece smalțul de la acest nivel nu este supus presiunilor ocluzale, poate fi armat prin intermediul adeziunii cu ciment glassionomer. Smalțul fragil și nesusținut nu trebuie implicat în adeziune folosind rășină compozită prin tehnica gravare-spălare deoarece cel mai probabil va ceda presiunilor în urma contracției după priză a rășinii.

Dacă cavitatea se modifică pentru înlocuirea unei obturații deficitare, conturul cavității va fi dictat de către designul anterior al acesteia. Vechiul material de obturație se îndepărtează la viteză ridicată utilizând freze de carbură de tungsten având grijă să nu se creasă în suprafață cavitatea. Se remodelează cavitatea prin folosirea unei freze diamantate cilindrice la viteză intermediară pentru un simț tactil optim dezvoltat de către operator. Cariile și vechile materiale utilizate drept bază se îndepărtează la viteze joase. În cazul aplicării unei obturații din rășină compozită la nivelul cavității nu este necesară realizerea de retenții mecanice deoarece adeziunea se va obține la nivelul smalțului prin gravare-spălare. Dacă există mici conicități prezente după îndepărtarea cariei acestea pot fi restaurate utilizând ciment glassionomer mai bine decât prin îndepărtarea în viitor a țesuturilor dure dentare.

Site 2 Stadiu 3

Are drept corespondent leziunea de clasa a III-a Black în cazul dinților frontali și leziunea de clasa a II-a Black în cazul dinților laterali.

La nivelul dinților posteriori, cum cavitatea devine mai extinsă în suprafață, structura dentară restantă devine progresiv mai fragilă până în momentul în care restaurarea trebuie să îi ofere dintelui suport mai degrabă decât situația reversă. Deschiderea inițială de la nivelul unei fisuri localizate ocluzal înspre dentină va dubla lungimea cuspizilor și va dezvolta unei casete proximale va avea tendința în a dubla iar lungimea acestora. Preziunea ocluzală de la nivel pantelor cuspidiene produce o mișcare de flexiune la nivelul cuspizilor care de cele mai multe ori va duce ulterior la simptome care includ durere la presiune datorită dezvoltării unei crăpături la nivelul bazei cuspidiene. În cele din urmă, este posibil să fie un eșec total cu pierdere masivă de țesut dur dentar [21].

Prepararea

Pașii pentru prepararea restaurarării sunt după cum urmează: deschiderea procesului carios cu ajutorul unei freze cilindrice diamantate de diametru mic, la viteză foarte mare sub răcire aer-apă. Pentru a îndepărta de la nivel dentar vechea restaurare se utilizează freze din carbură de tungsten, tot la viteză ridicată. Se îndepărtează tot țesutul carios restant de la nivelul pereților dentari, dar în cazul peretelui axial se ia o atitudine conservativă când vine vorba de dentina afectată. În această situație, se determină extinderea leziunii carioase și se decide dacă structura dentară restantă are nevoie de protecție. Se identifică prezența unei evetuale lipse de substanță de la nivelul bazei cuspizilor.

Pentru un cuspid care este fracturat sau se expune unui eventual risc de așa natură, se modifică conturul cavității prin înclinarea pereților de la nivel vestibular sau lingual înspre exterior într-o linie dreaptă de la nivelul peretelui gingival până după extremitatea cuspidului utilizând o freză diamantată cilindro-conică la viteză intermediară. Această tehnică poate fi folosită pentru a oferi protecție oricărei structuri dentare care este fragilă sau subminată. Suportul pentru o jumatate de cuspid sau un singur cuspid este relativ optimă, dar toți cuspizii unui molar pot fi protejați deodată dacă este nevoie. Totuși, menținerea unei înălțimi complete pentru cel puțin unul dintre cuspizi oferă un indiciu în legătură cu înățimea ocluzală inițială și simplifică înlocuirea țesuturilor restante pentru o anatomie ocluzală fiziologică.

Retenția poate fi atinsă utilizând freze diamantate cilindro-conice pentru prepararea oricăror tipuri de elemente retentive, iar freze diamantate sinterizate sunt utile în a fi folosite pentru a redefini marginile de smalț [21].

Site 2 Stadiul 4

Au drept corespondent cavitățile de clasa a IV-a pentru dinții frontali și cavitățile de clasa a II-a pentru dinții laterali.

Restaurarea unei cavități Sista 2.4 la nivelul dinților laterali pune probleme ulterioare când un cuspid a fost subminat în întregime, fie prin extinderea procesului carios sau ca urmare a unei fracturi, iar în general lasă o margine aproape de atașamentul epitelial. Drept urmare, designul cavității este foarte similar cu cel pentru cavitatea Sista 2.3 cu excepția faptului că refacerea corectă a înățimii de la nivel ocluzat este complicată datorită lipsei de repere prin lipsa cuspidului subminat.

Prepararea

Se deschide cavitatea și se îndepărtează toate urmele vechii restaurări de la nivelul dintelui folosind o freză cilindrică diamantată de diametru mic sau o freză din carbură de tungsten, la viteză ridicată sub răcire aer-apă. Se îndepărtează tot țesutul carios din jurul pereților pentru a determina extinderea cavității. Se menține dentina afectată la nivelul peretelui axial dentar și la nivelul plafonului pulpar. Se menține orice cuspid care are baza la nivel de dentină indemnă de carie și se ia atitudine terapeutică corespunzătoare ca și în cazul cavităților de tipul Sista 2.2. Cuspizii care sunt subminați sau care prezintă fracturi trebuie să fie protejați la fel cum se procedează și în cazul Sista 2.3. Retenția trebuie să se dezvolte la nivelul plafonului gingival unde este posibil, prin intermediul sanțurilor realizate prin intermediul unei freze mici conice. Finisarea marginilor se realizează cu ajutorul unei freze fine diamantate sinterizate [21].

Materiale composite

Structura și compoziția compozitelor

Materialele compozite sunt rezultate din compoziția mai multor substanțe, obținându-se un produs cu proprietăți noi. Structura și compoziția lor sunt dependente de cele trei elemente care intră în alcătuirea lor:

Matricea, aceasta fiind faza continuă (organică), constituită din rășină

Umplutura anorganică, armătura (faza anorganică)

Agentul de cuplare (interfața organică-anorganică), silan.

După tratarea cu un agent de cuplare, umplutura anorganică este uniform disperată în matricea organică. Matricea organică conține monomeri cu două grupe funcționale, iar prin polimerizare se formează o rețea tridimensională de tip reticulat (faza organică), care înglobează umplutura anorganică). Radicalii liberi sunt cei care asigură această polimerizare reticulară, ei fiind furnizați de sistemul de cuplare.

Dupa priza materialului compozit, sistemul realizat este alcătuit dintr-o matrice de polimer reticular care constituie faza continuă, organică, în care se află înglobată faza discontinuă, anorganică. Acestea sunt legate între ele prin intermediul agenților de cuplare, denumiți silani [6].

7.1.1 Faza organică

Matricea organică este compusă din monomeri de bază sau principali, monomeri de diluție, fluizi, sistemul de inițiere și diverși aditivi.

Monomerii principali

Monomerii principali pot să fie pe bază de bisfenol- A glicidil metacrilat (BIS-GMA) sau pe bază de uretan dimetacrilat (UDMA), care prin reacție de polimerizare formează polimeri

Acești doi monomeri dispun de proprietăți fizice și chimice foarte bune, longevitate foarte bună în cavitatea orală, contracție scăzută la polimerizare (aproximativ 5-6%) și o biocompatibilitate acceptabilă.

S-a încercat, dar fară succes, utilizarea atomilor de brom ca și componenți ai modelulei de BIS-GMA pentru a-i oferi acestuia radioopacitate, dar și a atomilor de fluor.

În comparație cu rășinile pe bază de poliuretan, utilizarea rășinilor pe bază de BIS-GMA conferă anumite avantaje, asta datorită structurii aromatice a monomerului, conferindu-le o ruditate crescută, o rezistență la compresiunea mai mare, o rată de absorbție de apă mai scăzută și o contracție de priză mai mică [12].

Monomerii fluizi

Aceștia sunt compuși monofuncționali (MMA), difuncționali (etilenglicol sau trietilenglicol) și trifuncționali. Ei au rolul de a reduce vâscozitatea monomerilor de bază, de a ușura manipularea materialelor compozite și de a asigura dispersarea uniformă a umpluturii anorganice în matricea organică [13].

Sistemul de inițiere

Activarea chimică – ca inițiator este utilizat benzoil-peroxidul, iar ca activator aminele terțiare sau acidul sulfuric. Modalitatea și mecanismul de realizare a polimerizării chimice implică interacțiunea dintre benzoil-peroxid și amina terțiară, rezultând radicali liberi care rup legăturile duble C=C din grupările metacrilice, formându-se astfel radicali care inițiază polimerizarea cu altă moleculă de monomer. În cavitatea orală, datorită prezenței constituienților catalizatori în interiorul materialului compozit, dupa polimerizarea completă, datorită modificarilor chimice care au loc, se poate produce o schimbare în timp a culorii obturațiilor.

Fotopolimerizarea – s-a introdus pentru a evita dezavantajul produs de polimerizarea chimică: modificarea în timp a culorii obturației. Mecanismul de producere a reacției constă în formarea de radicali liberi cu ajutorul fotonilor, introducerea inițiatorilor chimici nemafiind necesară în acest caz.

Activarea cu lumină ultravioletă (UV) s-a introdus în practica stomatologică pentru materialele compozite ce conțin benzoil-metil-eter. Radiația UV este absorbită, formându-se radicali liberi care inițiază polimerizarea. În prezent, acest sistem este abandonat datorită adândimii reduse de polimerizare și datorită efectelor potențial negative ale radiației ultraviolete (apariția cancerului tegumentar sau a leziunilor oculare).

Activarea cu lumină din spectrul vizibil (halogen) a fost introdusă ca alternativă în cazul activării cu ultraviolete. Faza organică a materialelor compozite cu inițiere prin radiație vizibilă are în compoziție un sistem de inițiere specific, care este format dintr-o dicetonă, cel mai des fiind camforchinona 0.2% și o amină, care e reprezentată de N,N-dimetil amino-etilmetacrilat 0.1%. Dicetona este responsabilă de absorbția luminii cu o lungime de undă de 460-500nm și trece printr-o stare excitată, reacționând cu amina organică, furnizând astfel radicali liberi care vor iniția polimerizarea monomerilor. Sistemul acesta a fost dezvoltat pentru a obține rezultate bune în cazul materialelor compozite cu microumpluturi, deoarece radiația ultravioletă era dispersată puternic de acestea, scăzându-i-se astfel puterea de penetrare în adâncime (1-2mm).

Utilizarea luminii din spectrul vizibil pentru activare conferă o serie de avantaje:

Oferă posibilitatea de a manipula și de a modela materialul de obturație timp îndelungat

Obturația se poate finisa rapid, în aceeași sedință cu aplicarea ei

Stabilitatea culorii în timp este foarte bună

Se realizează economie de material

Materialul compozit utilizat pentru realizarea obturației se prezintă sub forma unei paste, astfel încât posibilitatea încorporării de bule de aer este împiedicată

Polimerizarea fiind realizată în straturi se oferă posibilitatea utilizării de nuanțe diferite de material, aceasta diminuând în același timp și contracția de priză.

Printre dezavantajele utilizării activării cu lampă cu lumină din spectrul vizibil se numără următoarele:

Necesitatea aparaturii speciale

Polimerizarea se face în straturi de maxim 3mm grosime, aceasta manoperă fiind una mai laborioasă. În cazul în care grosimea materialului depășește această valoare, radiația va fi insuficientă pentru a produce o polimerizare completă, în special în cazul utilizării nuanțelor mai închise de material.

Utilizarea unor tehnici spciale în cazul în care este necesar accesul la nivelul zonelor proximale

Se pot produce leziuni pulpare deoarece este generatoare de căldură

În cazul în care operatorul nu utilizează ochelari de protecție există posibilitatea producerii de leziuni la nivelul globului ocular: arsuri retiniene [14].

În ultimul timp s-a impus în procesul de fotopolimerizare laserul, deocarece atât fotoinițiatorul și fotoactivatorul sunt sensibili la fotoni care au o lungime de undă cuprinsă între 400 și 500nm. Prin utilizarea razelor cu lungime de undă 488, 476 și 458nm emise de un laser-argon energia fotonică disponibilă este foarte eficace. Viteza de polimerizare este mărită astfel încât materialul compozit are proprietăți stabile în timp. Utilizarea în cabinetul de medicină dentară a laserului cu argon ionizat este identică cu utilizarea sursei de halogen, dar fascicolul este condus de o fibră optică [6].

Silanii

Aditivii (silanii) sunt compusi chimici care se găsesc în matricea organică și au diferite funcții, printre care inhibarea polimerizării, sunt stabilizatori UV, pigmenți, coloranți, fotoindicatori, impurități.

Inhibitorii de polimerizare sunt niște substanțe care s-au introdus pentru a preveni polimerizarea monomerului în timpul stocării materialului compozit. Unul dintre inhibitorii utilizați a fost hidrochinona, dar s-a observat că aceasta determină modificarea de culoare a materialului. În prezent se utilizează monoetilhidrochinona.

Stabilizatorii UV împiedică decolorarea obturației prin învechire. Pe post de stabilizatori pentru UV se pot utiliza 2hidroxi-4metoxi-benzofenona [14]. Aceștia asigură o viață proprie de durată pentru pasta nepolimerizată a materialului compozit.

Pigmenții și coloranții sunt cei care contribuie la realizarea aspectului fizionomic al restaurărilor. Pentru realizarea pigmentării sunt utilizați oxizii de Fe, Ti și Al. Aceștia au o stabilitate absolută în culoare și nu sunt toxici. Utilizarea aditivilor de tipul cerii sau a parafinei par să ofere o îmbunătățire a capacitații de a fi finisate și influentează comportamentul compozitelor la abrazie [11].

7.1.2 Umplutura anorganică

Faza anorganică se încorporează în umplutura organică care în acest caz joacă rolul de matrice. Se folosesc diverse tipuri de umpluturi anorganize, astfel, primele materiale compozite conțineau fibre de sticlă, fosfat de calciu și sticlă topită.

Materialele compozite moderne au în compoziția lor cinci tipuri de umpluturi anorganice: dioxid de siliciu pirogenic, cuarț cristalin, scticlă silicat de bariu sau stronțiu microfină, sticlă de dioxid de zirconiu, trifluorură de ytriu sau yterbiu [11].

Introducerea în materialele compozite a umpluturii anorganice are urmatoarele roluri:

Îmbunătățirea proprietăților mecanice: rezistența la abrazie și duritatea.

Contribuie la îmbunătățirea efectului estetic: fotomimetism

Reduce canditatea de căldură degajată în timpul reacției de polimerizare

Reduce contracția de priză

Conferă radioopacitate materialului de obturație prin prezența în compoziția acestuia a sticlei de bariu sau stronțiu [15].

7.1.3 Agentul de cuplare

Pentru ca materialele compozite să posede proprietăți fizice și mecanice, dar și rezistență în timp la factorii agresivi din cavitatea orală este necesară relizarea unei puternice legături între umplutura și oligomer în cursul polimerizării. Acest lucru se poate obține prin tratarea suprafeței particulelor umpluturii cu un agent de cuplare, iar apoi se va realiza amestecul cu oligomerul. Compusul organic denumit silan este cel mai utilizat agent de cuplare.

Dintre cele trei faze existente într-un material compozit, structura cu rezistența cea mai scăzută o constituie interfața matrice organică – umplutură anorganică [1].

Proprietățile materialelor compozite

Proprietăți fizice

Radioopacitatea de care beneficiază materialele compozite se datorează prezenței sticlei de stronțiu și a celei de bariu. Indiferent cât de mare ar fi volumul fracțiunii de filler, radioopacitatea materialelor compozite este mai redusă comparativ cu a amalgamului.

Coeficientul de dilatare termică scade odată cu creșterea conținutului în umplutura anorganică a rășinii compozite.

Proprietăți mecanice

Rezistența la compresiune a rășinilor compozite microfine este mai mică decât a rășinilor compozite cu particule fine.

Rezistența la abrazie diferă în funcție de tipul de material compozit. Astfel, materialele compozite cu microumpluturi sunt mai rezistente la uzură decât cele cu macroumpluturi. Uzura materialelor compozite hibride are valoare identică ca și pentru cele microfine (20-65µ/an), de asemenea, materialele compozite fotopolimerizabile sunt mai rezistente la uzură decât cele autopolimerizabile. Rezistența rășinilor compozite la abrazie este influențată de prezența enzimelor salivare, dar și a apei. Studiul lui Birk-Larsen și Munksgaard a arătat că enzimele salivare pot degrada, in vitro, supratața polimerilor de metacrilat, având ca rezultat un strat superficial mai moale care ar putea fi indepărtat mai ușor prin abrazie. Asfel se consideră ca apa (saliva) deține un rol major în ruperea legăturii umplutură-matrice, ceea ce va favoriza abrazia [16,17].

Modulul de elasticitate este mic la materialele compozite cu microumpluturi sau la cele hibride, în schimb, materialele compozite folopolimerizabile au un modul de elasticitate mai mare decât cele autopolimerizabile.

Proprietăți chimice

Contracția de polimerizare reprezintă o funcție directă a cantității de oligomer și diluant ce duce la apariția unor tensiuni care acționează distructiv asupra adeziunii mecanice a compozitului la nivelul țesuturilor dentare. Materialele compozite cu macroumplutura au o contracție de 1-1.7% comparativ cu cele cu microuplutură care prezintă o contracție de 2-3%. La rășinile compozite fotopolimerizabile obținerea unei valori reduse a contracției de polimerizare se va realiza prin polimerizarea unor cantități succesive de material compozit. Studiul lui Martin a sugerat faptul că forta de retracție la polimerizare crește cu atât mai mult cu cât se utilizează lumină de intensitate mai mare [18].

S-a emis o ipoteză conform căreia absorbția de apă de către obtuația cu material compozit nu are total efect negativ, creșterea volumetrică asociată compensând parțial contracția de priză. Materialele compozite cu microumplutură au cea mai crescută absorbție de apă.

Solubilitatea în apă a rășinilor compozite variază între 0.01-0.06 mg/cm². Materialele compozite incomplet polimerizate ca urmare a penetrării insuficientea luminii la nivelul straturilor profunde de material au o absorbție de apă și o solubilitate mai crescută, efecte care se manifestă prin intermediul instabilității coloristice precoce de la nivelul obturațiilor.

Proprietăți biologice

Materialele compozite moderne, conform standardelor internaționale, sunt acceptabile din punct de vedere biologic. Potențialul risc toxic al acestor materiale este scăzut [11]. Deși acestea produc reacții inflamatorii putin severe, ele necesită uneori aplicarea de baze de ciment din materiale de tipul hidroxid de calciu sau glassionomeri. Sunt contraindicate materialele pe baza de eugenat de zinc deoarece plastifiază polimerul. În lipsa bazei se poate pierde vitalitatea pulpei dentare, iar obturarea cavităților cu materiale compozite a dinților temporari, până la vârsta de 16-17 ani, este contraindicată datorită riscului crescut de apariție a necrozelor pulpare [19].

Sesinsibilitatea postoperatorie se consideră că apare fie datorită difuziei marginale a fluidului și favorizarea fluxului lichidian la nivel dentinar, fie a modificărilor dimensionale de la nivelul obturației. În majoritatea cazurilor, sensibilitatea apare în primele 6-12 luni de la realizarea obturației cu material compozit, dar cedează după aproximativ încă 6 luni de la apariția ei. Rar, este necesară îndepărtarea obturației realizate pentru a înlătura problema.

S-au elaborat materiale compozite capabile să elibereze ioni de fluor pe o perioadă mai îndelungată de timp, iar un studiu a lui Dijman și Arends a arătat că aceste materiale compozite fluorurate reduc semnificativ demineraizarea smalțului, mai tare decât cele nefluorurate [20].

Acumularea de placă microbiană ridică probleme la restaurările din rășini compozite cu suprafață rugoasă. La materialele compozite hibride se poate obține o textură optimă a suprafeței.

Adezivitatea și integritatea marginală

În majoritatea cazurilor, adezivitatea și integritatea marginală a materialelor compozite este una foarte bună.

Aspectul fizionomic

Aspectul fizionomic depinde nnu numai de alegerea inițială optimă a nuanței materialului compozit, ci și de relativa modificare coloristică în decursul timpului. Odată cu trecerea timpului, modificările chimice care survin la nivelul matricei polimerice vor determia un aspect mai galben al obturației, care este accelerat de radiațiile UV, umiditate și oxidare. Compozitele autopolimerizabile sunt mai predispuse la îngălbenire, asta datorită rămânerii în structura materialului a aminelor nereacționate, care au fost folosite pe post de inițiatori ai reacției de polimerizare.

Compozitele fotopolimerizabile sunt mai rezistente la eventualele modificări de culoare deoarece au un conținut anorganit ridicat, fiind prevăzute și cu absorbanți pentru radiațiile UV și antioxidanți.

Deși materialul compozit este stabil din punct de vedere coloristic, țesuurile dentare își modifică aspectul în timp, iar cu vârsta se va constata o opacifiere și o îngălbenire la nivelul dinților, făcând inevitabilă nepotrivirea culorii dintre materialul de obturație și dinte.

Restaurări estetice posterioare realizate prin tehnica directă

După mai mult de un deceniu se asistă la o orientare în practica medicilor dentiști către stomatologia ,,estetică”, sau mai bine spus o dispariție a amalgamului în realizarea obturațiilor. Pacienții prezintă o anumită reticență care crește de la o zi la alta în a accepta restaurările metalice. Aceasta este asociată cu o eventuală toxicitate e amalgamului asupra sănătății, dar și asupra mediului înconjurător.

Restaurările posterioare realizate din materiale compozite au devenit alternativa în alegerea soluției terapeutice în locul aliajelor metalice.

Este universal acceptat că datorită tuturor caracteristicilor lor mecanice și estetice, potențializate de sistemele lor adezive din ce în ce mai performante, materialele compozite permit realizarea unor restaurări posterioare de înaltă calitate.

Tehnicile estetice adezive necesită o mare rigurozitate și sunt foarte sensibile la condițiile operatorii (izolarea cavitații de către fluidele prezente în cavitatea orală)[22]. Este deosebit de important de a menționa dificultățile în a controla regiunea proximală în timpul etapelor de colare, de polimerizare și de finisare a restaurărilor, ceea ce transformă acest tip de obturații în niște restaurații ,,tehnicodependente”. În majoritatea cazurilor, leziunile de la nivelul zonelor laterale sunt profunde cu limite cervico-proximale cemento-dentinare fară o zonă de smalț la nivel periferic, ceea ce face adeziunea dificilă [23,24]. Începând cu premisa ce prevede dificultatea în restaurarea regiunii proximale cu ajutorul tehnicilor adezive, unii autori [22,25,26] au propus abordarea terapeutică prin realizarea tehnicii ,,sandwich”, pentru a simplifica procedura clinică și a reduce timpii necesari de realizare a obturației, aportul de material și pentru a diminua contracția de polimerizare tocmai datorită utilizării materialului adecvat pentru acestă regiune care este mai sensibilă.

Avantajele restaurărilor directe se referă în principal la prezervarea maximă a țesuturilor dentare sănătoase.

Elemente de realizat:

Prepararea cavității, crearea unui câmp operator urmată de tratamentul suprafeței pentru obținerea etanșietății complexului pulpodentinar.

Matricea metalică preformată asciată cu un ic se va utiliza pentru a facilita reconstrucția feței proximale și a punctului de contact rezistent.

Crearea unui substitut dentinar pentru a umple rapid, într-un singur timp, cele 2/3 profunde ale cavității tocmai pentru a reduce contracția de polimerizare și stressul contracției materialului compozit.

Restaurarea anatomiei ocluzare prin intermediul tehnicii ,,composite-up”. Aceasta constă în utilizarea unor mici trepte de material compozit astfel încât reconstrucția fiecărui versant intern cuspidian și a polimerizării să se realizeze cu ajutorul lămpii de fotopolimerizare pentru 3 secunde. Odată ce restaurarea este finalizată, o fotopolimerizare finală de 40 de secunde este aplicată a niveul suprafeței acoperită cu rășină fluidă utilizată pentru a umple toate golurile macroscopice apărute la nivelul obturației.

Indicațiile acestui tip de restaurații sun limitate la pierderile de substanță de întindere mică și medie (leziuni Site 1 și 2, stadiu 2 și 3) [27]. Când situația clinică este mai complexă și se încadrează în clasificarea Site 2 Stadiu 3 cu afectare cuspidiană, recurgerea la tehnici de tratament indirecte este cea mai indicată.

Deși materialele compozite pot fi plasate și la nivelul zonelor profunde cervicale proximale, presupunem că limita cervicală este accesibilă, este de preferat păstrarea unei bandelete de smalț la nivel periferic pentru a ameliora etanșietatea cervico-proximală a obturației.

Prepararea cavității

Prepararea cavității consta în eliminarea completă a țesutului carios și a finisării zonei cervicale. Preparația nu trebuie să prezinte bizou la nivelul unghiurilor cavo-superficiale pentru a evita fractura materialului compozit aplicat. De aceea, unghiurile cavo-superficiale trebuie să fie în jur de 90º (până la 120º) pentru a obține muchii ascuțite. Principiile tradiționale de extensie preventivă impuse de Black sunt abandonate tocmai pentru a menține cât mai mult din țesuturile dentare și datorită posibilităților de a realiza o retenție de ordin chimic oferită prin intermediul adeziunii. Diferența majoră apare la nivelul zonelor de smalț nesusținut care se mențin la nivelul cavităților preparate datorită posibilității materialelor compozite de a oferi spijin.

Astfel, ,,gândirea mecanică” se înlocuiește cu ,,gândirea biologică” care presupune necesitatea eliminării de la nivelul cavității doar a țesutului dentar patologic, infectat [27].

Procedura operatorie

După ce s-a creat forma cavității și după ce s-au netezit suprafața acesteia cu ajuorul periilor și a pietrei ponce, se începe realizarea oburației.

Asocierea digăi cu a crampoanelor reprezintă astăzi ansamblul cel mai bun pentru a obține condițiile operatorii ideale în realizarea unei adeziuni de înaltă calitate, fără a fi implicate lichidele biologice care ar putea deteriora reconstrucția dentară.

Patru etape sunt necesare:

Protocolul adeziunii astfel încât să fie garantată biocompatibilitateaviitoarei obturații

Reconstrucția punctului de contract de la nivel proximal respectând imperativele anatomice și psihologice, poziționat corect.

Umplerea a 2/3 profunde ale cavității

Restaurarea antomiei ocluzale pentru a asigura estetica și funcționalitatea.

Procedura de adeziune și biocompatibilitate

Mulți autori au căzut de acord în sublinierea importanței din punct de vedere biologic a etanșietății de la nivelul interfațelor, permise de sigilarea tubilor dentinari și de crearea stratului hibrid [28-32] care elimină fenomenele de percolare la nivelul interfețelor, ce ferește organul pulpo-dentinar de agresiunile fizice, chimie și bacteriene [33], îi permite cicatrizarea, conservarea potențialului lui vital [34,35] și evită apariția sensibilității postoperatorii [36]. De asemenea, progresul întâlnit în rândul adezivilor moderni, alegerea sistemului se învârte în jurul celui tradițional de generația a 4-a care este recunoscut ca fiind cel mai performant [30,37].

Protocol:

Se va acționa asupra dentinei timp de 30 de secunde dacă bondingul dispune de activatori fotosensibili, 20 de secunde se aplică acidul fosforic 32% astfel încât să se realizeze eliminarea detritusurilor dentinare (smear layer), iar apoi se spală prelungit cavitatea timp de 20 de secunde.

Pereții cavității se lasă umeziți [38,39] cu primerul alcătuit din polimeri hidrofili și hidrofobi, primii substituie apa reziduală, se infiltrează între fibrele de colagen evidențiate de către demineralizarea deninei, inițiând partea cea mai profundă a stratului hibrid [37]. Secundele permit legătura chimică cu stratul supraiacent al bondingului. Se uscă cu jet de air și se elimină urmele reziduale de umiditate.

Se învelesc pereții cavității cu bonding.

Se fotopolimerizează timp de 30 de secunde [39].

După realizarea acestui protocol se va dispune de o cavitate etanșă unde complexul pulpo-dentinar este protejat datorită sigilării tubilor dentinari. Această etapă a adeziunii necesită cea mai mare minuțiozitate deoarece biocompatibilitatea se va insitui pe baza ei.

Reconstrucția feței proximale

Pentru a răspunde contracției de polimerizare din zona proximală, Lutz [40] a propus utilizarea într-o primă etapă a matricelor transparente din polyester, asociată cu icuri interdentare transparente pentru a asigura conductivitatea luminoasă în momentul fotopolimerizării la nivelul acestei zone delicate. Icurile au fost mai apoi abandonate deoarece îngreunau actul operator și s-au dovedit a avea proprietăți mecanice insuficiente.

Grație obținerii unui punct de contact puternic în cazul obturației din amalgam, matricele metalice sunt deci preferate în mod egal și la realizarea obturațiilor din materiale compozite la nivelul zonelor laterale. În definitiv, aceste tipuri de matrici pot să fie facil preformate cu ajutorul unui clește pentru a reproduce anatomia proximală, asociate cu icurile interdentare din plastic deoarece acestea dispun de o rigiditate superioară celor din lemn, o fixare mai bună la nivel marginal cervical, garantând astfel etanșitatea și crearea unui punct de contact adecvat.

Umplerea celor 2/3 profunde ale cavității

Unii autori [22-24, 37, 41, 42] au propus revenirea la tehnicile denumite ,,sandwich” al cărui singur scop este de a simplifica procedura clinică și de a reduce timpii necesari în realizarea obturației, aportul de material, diminuarea contracției de polimerizare datorită utilizării materalului cel mai adecvat pentru această regiune delicată.

Tehnicile propuse, ,,sandwich”, sunt de două tipuri:

Sandwich închisă: se bazează pe principiul de a acoperi peretele parapulpar cu un ciment glassionomer modificat cu rășină și apoi retușarea acestuia cu ajutorul unei freze pentru ca materialul compozit de înlocuire să-l ânglobeze complet și în porțiunea sa cea mai cervicală.

Sandwich deschisă: cimentul glassionomer modifiat cu rășină la nivelul porțiunii celei mai cervicale nu este retușat, având un perete proximal restaurat la nivelul porțiunii cervicale cu ajutorul lui, iar la nivelul porțiunii coronare restaurarea fiind doar cu compozit. Tehnica sandwich deschisă prezintă avantaje referitoare la simplificarea tehnicii operatorii și la cea a performanțelor de tratament.

Etapa intermediară vizează umplerea părții profunde în mod corespunzător și aplicarea substituentului dentinar optim [43].

Substituentul dentinar care conferă protecție biologică inițiată prin procedurile adezive, reîntărește structurile reziduale dentare ce urmează a fi restaurate și servește la fundamentarea restaurării propriu-zise, este un element de impotanță majoră în realizarea obturațiilor din materiale compozite situate la nivelul zonelor laterale ale cavității orale. Diferite tipuri de materiale sunt capabile să răspundă exigentețor impuse pentru a substitui țesuturile dentare pierdute: rășini chemopolimerizabile și cimenturi glassionomere modificate cu rășini compozite.

Umplerea celor 2/3 profunde ale cavității reprezintă etapa clinică care trebuie să capteze major toată atenția operatorului deoarece ea constituie fundația viitoarei obturații – nivelul pe care l-am obținut prin intermediul substitutului dentinar în cazul realizării tehnicii sandwich deschisă. În funcție de modalitatea de realizare și de comportamentul legăturii cercivo-proximale va depinde perenitatea obturației: etanșietate, sensibilitate, rugozitate [44].

Alegerea substiuentului dentinar [45]:

Protecție biologică și mecanică a complexului pulpo-dentinar.

Rapiditate la aplicare: aplicarea într-o singură fază.

Reducerea stressului de polimerizare [46,47].

Compatibilitate cu sistemul adeziv [48-52].

Contracția la polimerizare, comună tuturor materialelor compozite, depinde de cantitatea lor [37]. Aceasta poate determina eventuale fracturi de la nivelul interfeței, cauza recidive și durere postoperatorie, acestea fiind elemente care trebuie evitate și astfel vor obliga operatorul la utilizarea unei rășini compozite fotopolimerizaile care se va aplica în straturi succesive pe suprafețe reduse care se vor polimeriza pe rând pe întreaga suprafață, care este, în cazul cavitătilor situate pe dinții laterali, destul de voluminoasă și care va prezenta o contracție temporară incompresibilă [53].

Este cunoscut faptul că stressul de polimerizare al rășinilor compozite chemopolimerizabile care arată că au un procentaj de contracție global identic, și pentru diferite motive legate în particular de timpul de priză și direcția forței de contracție, foarte diminuată, conducând la contracții reduse la nivelul joncțiunilor, garantând astfel o bună etanșietate [36, 37, 54-56]. Acest fapt este interesant în utilizarea acestor materiale, nu este o rată mai scăzută de contracție a materialului, ci un stress la polimerizare mai scăzut, care protejează interafațele și deci previne eventualele infiltrații ce ar putea surveni ulterior.

Explicația acestui stress de contracție destul de mic este oferită de către poziționarea punctului de gelificare a rășinii compozite (G) [46], care se referă la momentul la care materialul compozit trece de la o fază cristalină și devine nedeformabil și nu mai absoarbe deloc contracția de polimerizare care se va transimite integral la nivelul interfețelor. În cazul rășinilor fotopolimerizabile, punctul de gelificare este destul de aproape de stagiul de monomer (M), ceea ce indică un stress mai crescut la nivelul pereților chiar aproape de stadiul de polimer (P). În opoziție, materialele compozite chemopolimerizabile au un punct G mult mai aproape de punctul P, reducându-se astfel timpul de stress de la suprafața interfețelor. Pe de altă parte, studii recente [23, 24, 57, 58] au demonstrat interesul cimenturilor glassionomere modificate cu rășină în cazul acestei situații de substituent dentinar prin tehnica ,,sandwich deschisă”. În definitiv, ultima umplerea a cavității cu un substrituent dentinar prezintă avantajul de a putea fi utilizată în cazul unor condiții operatorii mai delicate.

Puncte importante:

Avantajele compozitelor chemopolimerizabile:

Injectare rapidă într-un singur timp.

Regucere a stressului de polimerizare.

Protecție mecanică și biolofică a complexului pulpo-dentinar.

Omogenitate cu compozitul supraiacent.

Chiar dacă cimenturile glassionomer modificate cu rășină sunt materiale demne de itneres, trebuie avut grijă la omogenitatea metodei, tocmai de asta se preferă utilizarea în această situație a unei rășini chemopolimerizabile – în acord cu tehnicile propuse în 1991 de către Bertolotti [54], se sugerează o umplere într-un singur timp a celo 2/3 profunde ale cavității cu o rășină compozită chemopolimerizabilă injectabilă.

Procedura operatorie

Siringile auto-mixate sunt preferate deoarece oferă o posibilitate de utilizare rapidă, se evită apariția eventualelor bule de aer care ar putea apărea la mixarea lor.

Când se utilizează o rășină fluidă chemopolimerizabilă ce are o tehnică directă de injectare, umplerea cavității până la joncțiunea amelo-dentinară devine foarte simplă și rapidă. Materialul trece în fază plastică în apropiere de 45 de secunde, iar reacția lui se finalizează cu priza care are loc între 90 și 120 de secunde. De accea se preferă ca în timpul fazei plastice să se prefigureze viitorii cuspizi cu ajutorul unei sonde pentru a facilita amplasarea acestora. Stratul de la suprafață este inhibat de către oxigenul ce permite adeziunea directă cu viitorul material compozit situat la nivel ocluzal.

Restaurarea anatomiei ocluzale: ,,composite-up”[59]

Principul:

Se referă la o reconstrucție prin adiție inspirată din tehnica ,,wax-up” care, în opoziție cu metoda care utilizează sculptura, prin substracțieutilizează o reproducere pas cu pas a anatomiei de la nivel ocluzal. Principiul este de a utiliza înclinațiile de care beneficiază materialele compozite microhibride fotopolimerizabile, tinând cont de vâscozitatea lor, de tixotropie și de umectabilitatea substratului, au tendința de a se conforma în mod spontan într-un spațiu de formă sferoidală de aceea profilul convex va putea fi utilizat pentru a reproduce formele anatomice ale cuspizilor de la nivelul restaurării.

Protocolul operator

Cu ajutorul unei spatule Hollenbach se ia o mică cantitate de compozit concordantă cu volumul ales și pentru a fi proporțională cu cavitatea ce urmează a fi restaurată. Aceasta se aplică pentru formarea versantului intern cuspidian distrus.

Când morfologia creată este adecvată, timp de 3 secunde de emite un flash luminos de slabă intensitate (200mW/cm²), în acord cu principiile ,,polimerizării soft” [60].

Un protocol identic se va desfăsura pentru reconstrucția succesivă a fiecărui versant cuspidian restant, în timp ce apariția unui relief anatomic ce implică versante și fosete ce restaurează zona dintelui natural, este cea din urmă care poate eventual să fie finisată prin reproducerea aspectului dinților vecini.

Odată ce anatomia internă a cuspizilor vestibulari și palatinali este recreată, se continuă cu reconstrucția unei parți mai delicate: creasta marginală proximală. Este important de a acorda un deosebit interes la refacerea acestei zone. Există două particularități de care trebuie ținut cont: aspectul sferic al crestei este simmilar cu a versantului cuspidian, dar la o scală mai mică, la fel ca și poziția fosetei marginale, nu foarte aproape de peretele proximal, ci mai aproape de centrul suprafeței ocluzale. Această convexitate a crestei din direcție ocluzlă este permisă de către preformarea matricei metalice cu ajutorul cleștelui.

Pentru a evita problemele date de inhibiția polimerizării de la nivelul suprafeței inerente cu oxigen și pentru a contracara eventualele fisuri și diferențe între masele de material, ansamblul feței ocluzale se va impregna cu un strat fin de rășină specifică, de vâscozitate redusă și insensibilă la oxigen.

Se va fotopolimeriza global obturația (600mW/cm²) timp de 40 de secunde.

Tehnica ,,composite-up”permite astfel reducerea stressului de polimerizare, în special la nivelul regiunii cercivo-marginale și la nivelul pereților cavitari intinși pe o suprafață mai mare [46, 47, 60].

Factorul C [61] descris de către Feilzer este redus: 0.5 față de 5 în cazul tehnicilor convenționale, ceea ce limitează formarea unei fisuri la nivelul structurilor amelare învecinate.

În plus, revenirea la o tehnică de tipul ,,polimerizare soft” cu perioade de 3 secunde de polimerizare într-un prim timp constituie un avantaj major pentru integritatea biologică a viitoarei obturații.

Etape de finisare

După ce s-au îndepărtat din cavitatea orală atât matricea metalică, cât și icurile din plastic și diga, micile excese de material compozit vor fi eliminate cu ajutorul discurilor abrazive dinspre suprafețele vestibulare și linguale și prin intermediul unei benzi abrazive la nivelul punctului de contact pentru a obține o lustruire optimă a acestei zone refractare prin intermediul tuturor instrumentelor rotative disponibile.

De această etapă de finisare va depinde perenitatea de la niveul joncțiunii cervico-proximale, un veritabil ,,tendon al lui Achile” al restaurării compozite realizate.

ENA HRi

ENA HRi este un compozit radioopac fotopolimerizabil utilizat pentru refacerea integrității țesuturilor dure dentare prin metoda directă, cât și prin cea indirectă, atât la nivelul zonei anterioare, cât și la nivelul zonei posterioare. Respectă standrdul ISO 4049:2000. Sistemul include HRi Smalț Universal pentru anteriori, smalțuri ,,funcționale” pentru posteriori, intensificatori și dentină.

Smalțurile ,,funcționale” pentru posteriori

Sunt nuanțe de smalț ce au un nivel scăzut de abrazie și un nivel crescut la compresie ce este comparabil cu smalțul natura. Sunt ideale în a fi folosite la nivelul zonelor posterioare prin tehnica directă sau indirectă, în special în cazul reabilitărilor protetice. Se aplică în strat de minim 0.5mm lațime, pentru a permite eventualele retușuri de la nivel ocluzal fără a expune dentina. Există trei nuanțe de smalțuri ,,funcționale” disponibile:

EF1 – valoare joasă

EF2 – valoare medie

EF3 – valoare înaltă

Intensificatorii

Aceste nuanțe sunt folosite pentru caracterizări ulterioare la nivelul smalțului (creste și cuspizi) și sunt folosite la nivelul suprafeței unui Smalț Universal ca să mimeze hipocalcificarea sau alte zone extrem de albe. Nuanțele albe intensificate reprezintă zone de smalț demineralizate și pot apărea la nivelul tuturor ariilor unității dentare (treimea cervicală, medie și incizală).

IM- Intensificator lăptos – un alb opac călduros

IWS – Intensificator punct alb – un alb intensiv intermediar

IW – Intensificator alb – un alb translucent rece

Dentina

Un sistem compozit modern trebuie să includă dentină cu un grad de fluorescență calibrat la dintele natural.

Culoarea medie (saturația) a dintelui natural (incisivi centrali și laterali, canini) este situată în jurul valorii de 580nm. Nuanța ,,A” a cheii de culori Vita este cea mai apropiată de valoarea medie a culorii dintelui natural. Din acest motiv s-a dezvoltat Dentina Universală (UD) ca și nuanță apropiată cu nuanța culorii (cromaticitate) a dintelui natural. Aceaste noi nuanțe de Dentină Universală au o luminozitate crescută (valoare crescută) și sunt calibrate să realizeze o potrivire cu fluorescența și opacitatea dentinei naturale. Când se determină culoarea de bază a dintelui zonele care sunt optime pentru a realiza această determinare sunt treimea medie și treimea cervicală a unității dentare. În cazul restaurărilor complexe, nuanța finală este creată prin utilizarea nuanței de bază și apoi a următoarelor două nuanțe mai închise de dentină (pentru aceasta sunt disponibile UD5 și UD6). În cele mai multe restaurări este necesară o singură nuanță de dentinî, deoarece marginea nu este vizibilă mulțumită smalțurilor universale. Varianta nouă de UD0 și UD0, 5 nuanțe sunt folositoare pentru a restaura dinții foarte albi sau cei care au fost supuși tratamentelor de albire.

9 nuanțe fluorescente de dentină: UD0 – UD0.5 – UD1(A1) – UD2(A2) – UD3(A3) – UD3.5(A3.5) – UD4(A4) – UD5 – UD6

Compoziția dentinei, a intensificatorilor, a opalescenților și a smalțurilor ,,funcționale”

Matrice de monomeri: diuretandimetacrilat, iso-propiliden-bis (2(3)hidroxi-3(2)-4(fenoxi)propil)-bis(metacrilat)(Bis-GMA), 1,4-Butandioldimetacrilat.

Conținutul total de umplutură: 75% din greutate (52% din volum), umplutură de sticlă: particule de 0.7µm, dioxid de silicon dispersat: particule de 0.04µm.

Indicații clinice:

Clasa I – toate cavitățile

Clasa a II-a – cavități reduse și medii

Clasa a III-a – toate cavitățile

Clasa a IV-a – toate cavitățile

Clasa a V-a – toate cavitățile

Izolare

Acoperire parțiala și totală la nivel vestibular

Corecții cosmetice

Restaurări complexe

Inlay-uri de clasa I – toate cavitățile

Inlay-uri de clasa a II-a – toate cavitățile

Inlay-uri de clasa a IV-a – toate cavitățile

Fațete laminate

Onlay-uri

Resaurări protetice

Contraindicații

Rășina nepolimerizată poate provoca alergii la nivelul pielii: practicianul trebuie să folosească mănuși. În cazul în care acesta are în antecedente alergie la unul din componenteșe materialului acesta nu ar trebui utilizat de practician.

Efecte adverse

În cavitățile profunde se recomandă utilizarea unui liner ăentru a evita eventualele iritații pulpare.

Materiale ce trebuie evitate a fi folosite

Materialele ce conțin fenoli (de tipul eugenolului) pot inhiba priza compozitului fotopolimerizabil. Aceste tipuri de materiale nu se utilizează pe post de lineri.

Tehnica directă – obtuații și restaurări directe pentru clasa I și II

Prepararea

Curățarea cu o pastă profilactică fără fluor

Alegerea culorii utilizând cheia de culori Vita sau cu ghidul de culori al compozitului ENA Hri, iar mai apoi completarea ,,Graficului de culori”

Prepararea: nu este necesară bizotarea marginilor de smalț. Se indică utilizarea kit-ului ENA Shiny a Dr. L. Vanini care are în componență polipantul Shiny 33, pentru finisarea preparației.

Se indică utilizarea sistemului de digă

În cazul restaurărilor interproximale se utilizează matrice transparentă.

Aplicarea acidului și a bondingului

Se realizeză prin tehnica comună de aplicare a acestor două materiale. Se indică ulilizarea acidului ortofosforic 35-38% (ENA ETCH) pentru 35 secunde pentru smalț, 15 secunde pentru dentină vitală și 2 minute pentru dentină devitală. Spălarea și uscarea zonei la nivelul căreia s-a aplicat acidul se realizeză cu aer fără conținut de ulei – smalțul supus acidului se aseamănă unei suprafețe calcaroase. Suprafețele la nielul cărora a acționat acidul nu ar trebui să fie contaminate înaintea aplicării bondingului (se recomanda ENA BOND și Rock Bond, dar ENA Hri se potrivește perfect cu orice alt sistem de bonding). În cazul contaminării cu salivă, se spală suprafața, se usucă și se reaplică acidul (evitând deshidratarea dentinei). Se aplică un strat subțire de bonding la nivelul suprafeței tratate cu acid de la nivelul dentinei și al smalțului, urmărind atent zona marginilor, zonele de solvent trebuie eliminate cu spray-ul de aer anterior folopolimerizării – 40 de secunde cu lampa Translux CL sau Nou-Lite halogen (utilizând ENA BOND se aplică un al doilea strat de bonding, se usucă și se folopolimerizează din nou). Trebuie acordată atenție să nu se contamineze cu oxigen stratul superficial după ce s-a realizat fotopolimerizarea pentru a asigura o legătură chimică puternică cu materialul compozit. Alternativ la tehnica Gravare și Spălare este posibil să se utilizeze un sistem auto-adeziv de tipul ENA BOND.

Aplicarea compozitului

Se ia seringa cu ENA Hri și se încălzește compozitul în încălzitorul ENA HEAT la 39ºC. Se aplică cantități foarte mici de material prin tracționarea cu o perie (Micerium ,,M” pentru anteriori și ,,F” pentru posteriori, dar și periile Micerium de silicon) pentru a evita prezeța eventualelor bule.

Nu se umezește Smalțul Universal cu nicio altă rășină sau cu bonding deoarece își va schimba indicele de refracție, iar compozitul va deveni mult prea opac. Se utilizează o tehnică de aplicare în ,,valuri” a materialului pentru permite un mai bun efect de difuziune a luminii. Se fotopolimerizează straturi de 1-1.5mm (nu mai mult de 2mm) pentru 40 de secunde, din toate părțile în care a fost aplicat compozitul – lampa trebuie ținută cât mai aproape posibil de zona în care este aplicat materialul. Oxigenul lasă un strat subțire de compozit nefotopolimerizat: acest strat nu ar trebui contaminat sau udat deoarece creează legătura chimică dintre diferite straturi ale compozitului. Se indică aplicarea unui Air Block (Shiny G), când restaurarea este finalizată și înaintea realizării fotopolimerizării finale. Produsele pe bază de glicerină elimina stratul realizat de către oxigen asupra materialului compozit.

Fotopolimerizarea: Timpul de lucru utilizând lumina standard este de 3 minute. În timpul unei proceduri laborioase, se acopera compozitul cu o folie opacă sau se utilizează o paletă de culori cu o acoperire portocalie sau neagră. Fiecare strat se fotopolimerizează 40 de secunde.

Tehnica de stratificare anatomică a Dr. L. Vanini

Pentru a maximiza caracteristicile sistemului ENA Hri se indică respectarea stratificării anatomice a Dr. Lorenzo Vanini, orice altă tehnică de stratificare care nu respectă anatomia dintelui natural poate limita considerabil performanțele de ordin estetic ale acestui sistem.

Se poate utiliza ,,Graficul de culori” pentru a înregistra cele 5 dimensiuni ale culorii dintelui. La nivelul cel mai decliv al cavității se aplic un strat de flow, după care se aplică straturile de dentină (una sau două nuanțe), iar la final se aplică stratul de smalț ,,funcțional” (o nuanță) de minim 0.5mm.

Finisarea se realizează cu freze și paste diamantate, iar de către producător se recomandă utilizarea sistemului de finisare ENA Shiny.

Sursa: http://www.synca.com/pdf/ena_hri_instructions.pdf

Bibliografie

[1] Roman A., Pop A. (2000), Caria dentară de la teorie la practică, Editura Dacia, Cluj-Napoca

[2] Amaral RC., Stanislawczuk R., Zander-Grande C., Michel MD., Reis A., Loguercio AD. (2009), Active application improves the bonding performance of self-etch adhesives to dentin, J Dent 37:82-90

[3] Andreescu C., Ionița R. (2001), Curs de odontologie, Editura Cerma, București

[4] Andreasen J.O., Andreasen F.M. (2000), Essential of traumatic injuries to teeth, Copenhaga

[5] Andreescu C., Cherlea V. (2010), Tehnica restaurărilor coronare cu ajutorul pivoturilor parapulpare și intraradiculare, Editura Cerma, București

[6] Gafar M., Iliescu A. (2001), Cariologie și odontoterapie restauratoare, Editura Medicală, București;

[7] BaclumV., Heidmann J., Nzvad B. (2006), Dental caries paradigms in diagnosis and diagnosis research, Eur J. Oral Science

[8] Baum L., Phillips R.W., Lund M.R. (1995), Textbook of operative dentistry, Ediția aIII-a, Editura Saunders, Philadelphia

[9] Bitter K., Paris S., Pfuertner C., Naumann K., Kielbassa AM (2009), Morphological and bond strengh evaluation of different resin cements on root dentin, Eur J Oral Science; 117: 326-333

[10] Bold A. (2006), Tratat de odontoterapie conservatoare și restauratoare, Partea I, Editura LITO UMFT Timișoara

[11] Hickel R., Dasch W., Janda R., Tyas M. (1998), New direct restorative materials, International Dental Journal; vol. 48, Nr.1, February 1998, pag. 3-16

[12] Ryge G., Jendersen M., Composite resine restaurative materials; cap 21, Clinical Dentistry, Vol. 4, Editor JW Clark, 1985 Harper et. Row. Publishers

[13] Bratu D. (1994), Materiale dentare în cabinetul de stomatologie, Editura Helicon, Timișoara

[14] Duma I., Roman A. (1995), Materiale moderne de obturație coronară. Îndreptar de lucrări practice – anexa 1, Litografia UMF Cluj-Napoca

[15] Forsten L., Short and long-term flouride release from glass ionomers and other fluoride containing filling materials in vitro; Scand.J. Dent. Res. 1990; 98; 179-185.

[16] Birk-Larsen T., Munksgaard E.C., Effect of human saliva on surface degradation of composite resins; Scand. J. Dent. Res. 1991; 99; pag. 254-261.

[17] Soderholm K.J., Roberts M.J., Influence of water exposure on the tensile strenght of composites; J. Dent. Res. 1990; 69; 12.

[18] Martin J. Tyas, Clinical evaluation of five adhesive systems; Three year results; International Dental Journal; 1996; 46; pag. 10-14.

[19] Cocârlă E. (1992), Pedodonție, Litografia UMF Cluj-Napoca

[20] Dijman G., Arends J., Secondary caries in situ around fluorie releasing light curing composites. A quantitive model investigation on four materials with a fluoride content between 0 and 26%; Caries Res. 1992; 26; pag. 351-357

[21] Mount G.J., Hume W.R (1998), Preservation and restauration of tooth structure, Mosby International Ltd.

[22] Van Dijken JW. A 6-years evaluation of a direct composite resin inlay/onlay system and glass ionomer cement-composite resin sandwich restorations. Acta Odontol Scand 1994;52:368–76.

[23] Knibbs PJ. The clinical performance of a glass polyalke-noate glass ionomer cement used in ″ sandwich″ technique with a composite resin to restore cl II cavities. Br Dent J 1992;172:103–7.

[24] Ferrari M, Davidson CL, Mjor I. Use a glassionomer as bonding, linings or bases. In: Advanced in glass ionomer cements. Chicago: Quintessence Books; 1999. p. 137–48.

[25] Branstrom M. Communication between the oral cavity and the dental pulp associated with restorative treatment. Oper Dent 1984;9:57–68.

[26] Ferrari M, Davidson CL. Sealing performance of scotchbond multipurpose-Z100 in cl II restorations. Am J Dent 1996;9: 145–9.

[27] Lasfargues JJ. Évolution des concepts en odontologie conservatrice : du modèle chirurgical invasif au modèle médical préventif. Inf Dent 1998;80:3111–23.

[28] Cox CF, Keall C, Keall H, Ostro E, Bergenholtz G. Biocom-patibility of surface-sealed dental materials against exposed pulps. J Prosthet Dent 1987;57:1–8.

[29] Kemp-Sholte CM, Davidson CL. Marginal sealing of curing contaction gaps in CI V composite resins restorations. J Dent Res 1988;67:841–5.

[30] Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth subs-trates. J Biomed Mater Res 1982;16:265–73.

[31] Van Meerbeek B, Inokoshi S, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Morphological aspects of the interdiffusion zone observed with different dentin adhesive systems. J Dent Res 1992;71:1530–40.

[32] Van Meerbeek B, Dhem A, Goret-Nicaise M, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Comparative SEM and TEM examination of the ultrastructure of the resin-dentin inter-diffusion zone. J Dent Res 1993;72:495–501.

[33] Inokoshi S, Iwaku M, Fusayama T. Pulpal response to a new adhesive restorative resin. J Dent Res 1982;61:1014–9.

[34] Eick JD, Robinson SJ, Byerley TJ, Chappell RP, Spencer P, Chappelow CC. Scanning transmission electron microscopy/energy-dispersive spectroscopy analysis of the dentin adhesive interface using a labelled 2-hydroxyethyl methacrylate analogue. J Dent Res 1995;74:1246–52.

[35] Van Meerbeek B, Peumans M, Gladys S, Braem M, Lam-brechts P, Vanherle G. Three-year clinical effectiveness of four total-etch dentinal adhesive systems in cervical lesions. Quintessence Int 1996;27:775–84.

[36] Fusayama T. Factors and prevention of pulp irritation by adhesive composite resin restorations. Quintessence Int 1987;18:633–41.

[37] Davidson CL. Resisting the curing contraction with adhe-sive composites. J Prosthet Dent 1986;55:446–7.

[38] Gwinnet AJ. Moist versus dry dentin: Its effect on shear bond strength. Am J Dent 1992;5:127–9.

[39] Kanca J. Resin bonding to wet substrate. I. Bonding to dentin. Quintessence Int 1992;23:39–41.

[40] Lutz E, Krejci I, Oldenburg TR. Elimination of polymerization stresses at the margins of posterior composite resin restorations: a new restorative technique. Quintessence Int 1986;17:777–84.

[41] Dietrich TH, Lösche AC, Lösche GM, Roulet JF. Marginal adaptation of direct composite and sandwich restorations in Class II cavities with cervical margin in dentine. J Dent 1999;27:119–28.

[42] Besnault C. Influence de la simulation in vitro des condi-tions environnementales intra orales de l’adhésion des restaurations esthétiques, directes et indirectes. [thèse], Université Paris VII, 2002.

[43] Tassery H, Dejou J, Koubi G, Brouillet JL. Les restaurations postérieures directes, choix du substitut dentinaire. Inf Dent 1998;80:365–70.

[44] Alsten D, Feilzer AJ, De Gee AJ, Mol A, Davidson CL. The dependence of shrinkage stress roduction on porosity concentration in thin layers. J Dent Res 1992;71:1619–22.

[45] Koubi S, Brouillet JL, Faucher A, Weissrock G, Pertot W. Les inlays onlays en résine composites : évolution des concepts. Strat Proth 2004;4:171–85.

[46] Suh BI. Understanding and controlling the effect of poly-merisation shrinkage stress in composite restoration. In: Proceedings of the third international symposium on adhe-sion and reconstruction in modern dentistry, 26-27 March 1999, Santa Margherita Ligure. Italy. Milan: Medico-scientific; 1999. p. 60-7.

[47] Suh BI, Cincione FA, Sandrik JL. Examination of experimen-tal cavity substrate as a function of modulus of elasticity during polymerization of composite. J Dent Res 1998;77: 261 [abstract 1242].

[48] Suh BI, Feng L, Pashley DH, Tay FR. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and chemically-cured or dual-cured composites. Part III. Effect of acidic resin monomers. J Adhes Dent 2003;5:267–82.

[49] Tay FR, Pashley DH, Yiu CK, Sanares AM, Wei SH. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and chemically-cured or dual-cured compo-sites. Part I. Single-step, self-etching adhesive. J Adhes Dent 2003;5:27–40.

[50] Tay FR, Suh BI, Pashley DH, Prati C, Chuang SF, Li F. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and chemically-cured or dual-cured composites. Part II. Single-bottle, total-etch adhe-sive. J Adhes Dent 2003;5:91–105.

[51] Sanares AM, King NM, Itthagarun A, Tay FR, Pashley DH. Adverse surface interactions between one-bottle light-cured adhesives and chemical-cured composites. Dent Mater 2001;17:542–56.

[52] Swift Jr. EJ, Perdigão J, Combe EC, Simpson 3rd CH, Nunes MF. Effects of restorative and adhesive curing methods on dentin bond strengths. Am J Dent 2001;14: 137–40.

[53] Versluis A, Douglas WH, Cross M, Sakaguchi RL. Does an incremental filling technique reduce the polymerization shrinkage stresses? J Dent Res 1996;75:871–8.

[54] Bertolotti RL. Posterior composite technique utilizing directed polymerization shrinkage and a novel matrix. Pract Periodontics Aesthet Dent 1991;3:53–8.

[55] Garberoglio R, Coli P, Branstrom M. Contraction gaps in Class II restorations with self-cured and light-cured resin composites. Am J Dent 1995;8:303–7.

[56] Besnault C. Tassery H, Attal JP. Intérêt de la technique « sandwich ouvert » en odontologie restauratrice. Real Clin 2004;15:191–200.

[57] Van Dijken JW, Kieri C, Carlen M. Longevity of extensive class II open sandwich restorations with resin modified glass ionomer cement. J Dent Res 1999;78:1319–25.

[58] Mjor IA. The location of clinically diagnosed secondary caries. Quintessence Int 1998;29:313–7.

[59] Koubi GF, Koubi SA, Brouillet JL. The “composite-up” technique: a simple approach to direct posterior restora-tions. Chicago: Quintessence Publishing; 2001. p. 87-94 (chap7).

[60] Koran P, Kürschner R. Effect of sequential versus conti-nuous irradiation of a light-cured resin composite on shrin-kage, viscosity, S adhesion, and degree of polymerization. Am J Dent 1998;11:17–22.

[61] Feilzer AJ, De Gee AI, Davidson CL. Setting stress in com-posite resin in relation to configuration of the restoration. J Dent Res 1987;66:1636–9.