Restaurare protetică cu lucrări pe bază de oxid de zirconiu în vederea reabilitării funcționale și estetice a aparatului dento-maxilar Coordonator:… [304521]

FACULTATEA DE MEDICINĂ SI FARMACIE ORADEA

MEDICINĂ DENTARĂ

PROTETICĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Restaurare protetică cu lucrări pe bază de oxid de zirconiu în vederea reabilitării funcționale și estetice a [anonimizat]: Absolvent: [anonimizat]. Dr. [anonimizat]……………………………………………………………………………………………………….. 4

I.PARTE GENERALĂ ………………………………………………………………………………………………. 5 CAPITOLUL I…………………………………………………………………………………………………………… 5 NOȚIUNI TEORETICE PRIVIND EDENTAȚIA PARȚIALĂ ………………………………………. 5 1.1.Definiții ………………………………………………………………………………………………………………. 5

1.2. Etiologia și simptomatologia edentației parțiale ……………………………………………………… 6 1.2.1.Etiologia …………………………………………………………………………………………………………. 6 1.2.2.Simptomatologia ……………………………………………………………………………………………….. 7

1.3. Evoluție și complicații ………………………………………………………………………………………… 8 CAPITOLUL II ……………………………………………………………………………………………………….. 10 CLASIFICAREA EDENTAȚIEI PARȚIALE …………………………………………………………….. 10

2.1. Clasificarea edentației parțiale după Kennedy ……………………………………………………….. 10

2.2. Clasificarea edentației parțiale după Costa ……………………………………………………………. 11

2.3. Clasificarea edentației parțiale după Wild …………………………………………………………….. 11

2.4. Clasificarea edentației parțiale după Martin …………………………………………………………. 11 CAPITOLUL III ……………………………………………………………………………………………………… 13 METODE DE TRATAMENT A EDENTAȚIEI PARȚIALE ……………………………………….. 13 3.1.Posibilități terapeutice …………………………………………………………………………………………. 13 3.1.1.Mijloace fixe …………………………………………………………………………………………………… 13 3.1.2. Mijloace mobile………………………………………………………………………………………………. 14

3.1.3. Implante dentare ……………………………………………………………………………………………… 15

3.2. Tratamentul edentației parțiale prin proteze fixe plurale ……………………………………….. 15 3.2.1 Obiective ……………………………………………………………………………………………………….. 16 3.2.2.Tipuri de punți dentare ……………………………………………………………………………………… 23

3.2.3. Elemente componente ale punților …………………………………………………………………….. 25

3.3 Principii de concepere a planului protetic ……………………………………………………………… 28 CAPITOLUL IV ……………………………………………………………………………………………………… 32 OXIDUL DE ZIRCONIU ÎN MEDICINA DENTARĂ ………………………………………………… 32 4.1.Generalități ………………………………………………………………………………………………………… 32 4.2. Avantajele și dezavantajele oxidului de zirconiu ……………………………………………………. 33

CAPITOLUL V ……………………………………………………………………………………………………….. 35 FAZELE CLINICE DE REALIZARE A LUCRĂRILOR PROTETICE DIN ZIRCONIU………… 35

5.1. Examinare, diagnostic și prognostic ……………………………………………………………………. 35

5.2. Planul de tratament ……………………………………………………………………………………………. 40

5.2.1. Tratamentul preprotetic (nespecific) ………………………………………………………………… 40 5.2.2 Tratamentul proprotetic (preprotetic specific)…………………………………………………….. 41

5.2.3. Tratamentul protetic definitiv ………………………………………………………………………….. 42

5.3. Prepararea dinților …………………………………………………………………………………………….. 42

5.4. Amprentarea câmpului protetic …………………………………………………………………………… 42 Obiectivele amprentării: ……………………………………………………………………………………………. 42

5.5. Stabilirea culorii ……………………………………………………………………………………………….. 43

5.6. Protezarea provizorie ……………………………………………………………………………………….. 43

5.8 Proba capei de zirconiu în cavitatea orală ………………………………………………………………. 44

5.9. Cimentarea de durată …………………………………………………………………………………………. 45

5.10.Instructajul pacientului pentru întreținerea lucrărilor protetice ……………………………….. 45

II. PARTEA SPECIALĂ …………………………………………………………………………………………. 46 6.1 Scopul lucrării ………………………………………………………………………………………………….. 46 6.2.Materiale și metoda de lucru ………………………………………………………………………………. 46

6.3 Cazuri clinice……………………………………………………………………………………………………..46

6.3.1Cazul 1 ………………………………………………………………………………………………………….. 47 6.3.2Cazul 2 ………………………………………………………………………………………………………….. 58 6.3.3Cazul 3 ………………………………………………………………………………………………………….. 66 CONCLUZII……………………………………………………………………………………………………………. 76 BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………………………………………………………… 77

INTRODUCERE

Tratamentul edentațiilor a fost o preocupare încă din cele mai străvechi perioade ale istoriei umane; tehnica rezolvării acestei patologii fiind specifică stadiului de dezvoltare a erei respective și evoluând de-alungul timpului până la protetica dentară modernă. Astfel, dovezile arheologice și însemnările timpurii scot la iveală utilizarea de proteze si punți dentare încă din anii 3000 înaintea erei noastre in Egipt, continuând cu Babilonul, Grecia, Imperiul Roman. Primele punți erau alcătuite din dinți umani sau de animale sau sculptați din fildeș și solidarizați atât între dânșii cât și de dinții restanți cu sârmă de aur. Aceste metode au fost folosite și înbunătățite până în jurul secolului al 18 lea, perioadă cunoscută pentru apariția numeroaselor procedee operatorii și tehnici de confecționare a protezelor dentare ce au marcat inceputul stomatologiei protetice moderne. Sfârșitul secolului al 19 lea a reprezentat o cotitură în progresul practicii stomatologice prin apariția și asimilarea unor mari cantitați a teoriilor si practicilor de confecționare a punților dentare, a echipamentului de lucru și a materialelor. În ultimul secol, înbunătățirea materialelor, a aparatelor și a tehnicilor folosite în stomatologie printre care numărăm: utilizarea anesteziei, a articulatoarelor, radiologia dentară, au simplificat foarte mult procedeele de realizare ale punților dentare și au făcut posibilă realizarea unor punți cu calități biomecano – functionale fără precedent .

I. PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

NOȚIUNI TEORETICE PRIVIND EDENTAȚIA PARȚIALĂ

1.1.Definiții

Protetica este o ramură a medicinei dentare care se ocupă cu restaurarea și menținerea funcțiilor orale, a confortului și fizionomiei, precum și a stării de sănătate a pacientului prin restaurarea sau înlocuirea dinților naturali cu piese protetice artificiale.

Edentația parțială este o stare patologică ce se caracterizează prin pierderea uneia până la cincisprezece unități dento – parodontale de pe o arcadă, cu tulburarea funcțiilor aparatului dento- maxilar: masticația, fonația, fizionomia, autoîntreținerea .[2,12]

1.2. Etiologia și simptomatologia edentației parțiale

1.2.1.Etiologia

A. Edentația parțiala congenitală

B. Edentația partială aparentă

C. Edentația partială dobândită

A. Edentația partială congenitală

Face parte din anomaliile dentare de număr și se datorează ageneziei mugurilor dentari. În cadrul edentației congenitale se disting hipodonția (absența a 1-4 muguri dentari), oligodonția (absența a peste 5 muguri dentari) si anodonția (absența tuturor mugurilor dentari). Afecțiunea se manifestă la ambele dentiții, cu precădere cea permanentă, iar in precizarea diagnosticului, examenul radiologic este obligatoriu.

B. Edentația parțială aparentă

Este o situație aparte în care apar breșe la nivelul arcadelor dentare în dreptul dinților pe cale de erupție sau în cazul incluziei dentare, prin persistența dinților in interiorul osului alveolar peste perioada normală de erupție. În stabilirea diagnosticului este necesar examenul radiologic.

C. Edentația parțială dobândită

Aceasta este forma de edentație cel mai frecvent intalnită, fiind determinată de procese patologice ale aparatului dento – maxilar ce duc la pierderea dinților prin extracția sau expulzia lor.

Cauze:

caria dentară și complicațiile ei – a ramas principala cauză a extracțiilor dentare.

boala parodontală – parodontopatiile ce duc la distrugerea țesuturilor de susținere a unitaților dentare cu mobilizarea și într-un final pierderea acestora

traumatisme – în urma unor accidente de munca, rutiere, sportive sau agresiuni, precum și necesitatea extracțiilor dinților din focarele de fractură a oaselor maxilare

procese inflamatorii ale maxilarelor și țesuturilor moi – abcese, flegmoane, osteomielite procese tumorale ale oaselor maxilare – în cursul tratamentelor chirurgicale sau în vederea realizării radioterapiei iatrogenii – tratamente stomatologice incorecte boala de focar.

1.2.2.Simptomatologia

Tulburările funcțiilor esențiale ale aparatului dento-maxilar variază în funcție de numărul, topografia și extinderea breșelor; manifestându-se prin afectarea masticației, fizionomiei, fonației, deglutiției si autoîntreținerii.

1. Tulburări masticatorii

Afectarea cea mai gravă a funcției masticatorie apare în edentații terminale și laterale extinse. Astfel, prin pierderea molarilor dispar 3/4 din suprafața activă de masticație, cu consecințe nefaste asupra dinților restanți pe care acționează forțe de masticație crescute. Suprasolicitarea unităților dentare restante va duce la abrazie, la afectarea structurilor parodontale până la apariția mobilității dentare și necesitatea extracției.

2. Tuburări ale funcției estetice

Edentațiile parțiale afectează aspectul fizionomic în special prin pierderile dentare ce vizează zona frontală. Spațiul edentat frontal este vizibil în fonație, surâs și râs, pacienții având un aspect îmbătrânit, mai ales în breșele frontale întinse. În zona laterală, edentațiile netratate duc la migrări orizontale ale dinților frontali cu apariția de treme și diasteme și la scăderea dimensiunii verticale de ocluzie. Anturajul și mediul social al pacientului au un rol decisiv în rezolvarea cât mai rapidă a insuficienței estetice.

3. Tulburări fonetice

Afectarea pronunției anumitor consoane, respectiv a labio-dentalelor “V, F” și linguo-dentalelol “D, T, S, Z” apare în edentații frontale recente localizate la maxilar. În timp, tulburările se ameliorează sau pot să dispară complet prin adaptarea funcțională a limbii, a buzelor și a obrajilor.

4. Tulburări de deglutiție

Într-o deglutiție normală, limba se sprijină pe palatul anterior, iar marginile sale vin în contact cu arcadele dentare. În edentație se produce pierderea suportului limbii la nivelul breșelor, cu efectuarea unor eforturi suplimentare pentru realizarea deglutiției. În edentația frontală, mai ales prin lipsa tuturor incisivilor , deglutiția seamană cu cea de tip infantil, iar în edentațiile parțiale laterale extinse sau terminale, peretele jugal prolabează spre interior în cursul timpului bucal al deglutiției.

5. Tulburarea funcției de autoîntreținere

Pierderea unui număr de unități dentare duce la suprasolicitarea aparatului dento-maxilar prin acțiunea unor forțe ce uneori depășesc limitele biologice ale mecanismelor adaptative ale dinților restanți. În cazul în care solicitările nu mai pot fi compensate de către sistemele de apărare, acestea pot determina leziuni distructive cu afectarea și mai pronunțată a sistemului dentoparodontal.[2,8,9,11]

1.3. Evoluție și complicații

În mod natural, edentația parțială evoluează spre edentația totală. Această evoluție depinde însă de un numar de factori printre care etiologia edentației, reactivitatea individuală, efectuarea protezării, momentul protezării și corectitudinea respectării cerințelor bioprofilactice. În lipsa unei protezări sau în cazul unei protezări intârziate, câmpul edentat suferă modificări ce se manifestă prin atrofia crestelor edentate iar suprasolicitarea dinților restanți are ca și consecința pierderea rapidă a acestora, cu instalarea edentației totale. În paralel, întreruperea arcadelor dentare favorizează pierderea punctelor de contact și migrări orizontale și verticale ale dinților vecini și antagoniști breșei, cu perturbarea relațiilor ocluzale și consecințe nefaste asupra elementelor aparatului dento-maxilar. Complicațiile pot fi sistematizate în locale, loco-regionale și generale.

Complicații locale:

manifestări dentare: migrări orizontale ale dinților limitanți breșei și migrări verticale ale dinților antagoniști care apar în cadrul malpozițiilor secundare postextracționale. Clinic, se produce denivelarea planului de ocluzie cu repercusiuni asupra elementelor neuro-musculare și articulare temporo-mandibulare

manifestări ocluzale: perturbarea relațiilor ocluzale și instalarea unor forțe nefiziologice prin apariția unor contacte premature și interferențe. Ca și consecință, are loc dereglarea activității neuro-musculare și producerea unor leziuni distructive la nivelul parodonțiului

manifestări parodontale: atrofia papilei interdentare limitante breșei, egresiunea sau extruzia dinților antagoniști, apariția în timp a mobilității dinților vecini prin acțiunea unor forțe suprasolicitante ce depăsesc puterea adaptativă a parodonțiului sau prin modificarea axului de transmitere a forțelor

manifestări osoase: atrofia crestelor alveolare edentate. Procesul de rezorbție osoasă depinde de o serie de factori: etiologia edentației, vârsta pacientului, vechimea edentației, teren. Protezarea precoce are rol biostimulator prin transmiterea presiunilor ocluzale suportului osos subiacent și încetinește atrofia crestei reziduale.

Complicații loco-regionale:

manifestări musculare: prin perturbarea ocluziei se produc modificări în mișcările mandibulei cu apariția de dureri musculare și hipertrofie. În unele cazuri, musculatura se adaptează la aceste modificări și se instalează o ocluzie de obisnuință

disfuncția articulației temporo-mandibulare: dizarmoniile ocluzale determină tulburări ale cinematicii mandibulare care în timp pot produce disfuncții sau modificări degenerative ale articulației temporo-mandibulare. Afectarea ATM se poate manifesta prin zgomote articulare, durere sau latero-deviații în mișcarea mandibulei.

Complicații generale:

tulburări digestive: masticația necorespunzătoare consecutivă lipsei unui număr mare de unităti dentare tulbură sistemul de secreție gastrică și motilitatea intestinală. Prelucrarea mecanică insuficientă poate avea ca rezultat înghițirea unor fragmente mari de alimente, cu risc crescut pentru apariția unor hemoragii gastrice prin traumatizarea mucoaselor.

tulburări psihice: complicațiile phihice ce survin datorită edentației parțiale, în special din zona frontală, au la bază frica de inadaptare socială și modificarea propriei imagini. [9,12,16]

CAPITOLUL II

CLASIFICAREA EDENTAȚIEI PARȚIALE

Edentația parțială poate fi clasificată după numeroase criterii. În funcție de numărul dinților absenți, de topografie, de frecvența breșelor, s-au formulat de-alungul timpului o multitudine de clasificări. Însă orice clasificare a edentației parțiale trebuie să îndeplinească anumite condiții:

să fie universal acceptată

să fie simplă o să orienteze spre

soluție protetică optimă.

2.1. Clasificarea edentației parțiale după Kennedy

Edward Kennedy a elaborat o clasificare ce are la bază topografia breșelor și care, datorită simplității și caracterului său practic, a rezistat în timp. Clasificarea Kennedy are patru clase:

Clasa I: edentație biterminală, arcadele sunt scurtate bilateral

Clasa II: edentație uniterminală, arcada este scurtată unilateral

Clasa III: edentație laterală intercalată, breșa este mărginită anterior și posterior de dinți

Clasa IV: edentație frontală intercalată, breșa se extinde de o parte și de alta a liniei mediane și este mărginită distal de dinți

La cele patru clase, Kennedy a adăugat subclase, sau modificări în funcție de numărul breșelor secundare, clasa de bază fiind determinată de bresa situată cel mai distal. Edentațiile din clasa I, II și III pot avea 1 – 4 subdiviziuni în timp ce clasa a IV-a nu poate avea nici o modificare.

2.2. Clasificarea edentației parțiale după Costa

Eugen Costa a realizat o clasificare a edentației parțiale în functie de topografia breșelor pe arcadă. Enunțarea diagnosticului de endentație trebuie să respecte câteva reguli:

o citirea breșelor începe întâi la maxilar, apoi la mandibulă

o citirea breșelor se face de la dreapta la stânga

o pentru descrierea breșelor se utilizează termenii: frontal, lateral, terminal (F, L, T)

o breșele de pe aceeași hemiarcadă sunt despărțite de virgulă

o la depășirea liniei mediane se folosește o linie orizontală ( – ) sau litera M

Edentația frontală se caracterizează prin lipsa dinților din zona frontală; poate fi situată de o parte și de alta a liniei mediane sau de o singură parte. În primul caz, diagnosticul este de edentație fronto – frontală, iar în al doilea se folosește doar edentația frontală, cu indicarea hemiarcadei afectate.

Edentația laterală constă în lipsa dinților din zona laterală, fără depășirea liniei mediane.

Edentația terminală reprezintă o edentatie delimitată doar mezial de dinți restanți.

2.3. Clasificarea edentației parțiale după Wild

Formele de edentație sunt grupate în funcție de integritatea arcadelor. Autorul definește arcadele în raport cu poziția spațiilor edentate astfel:

Arcade scurte – edentații terminale

Arcade întrerupte – edentații intercalate

Arcade întrerupte și scurte – edentații intercalate și terminale

2.4. Clasificarea edentației parțiale după Martin

Autorul propune o clasificare topografică a edentațiilor, în funcție de localizarea spațiilor edentate și de includerea în suportul lucrărilor protetice a dinților de la ambele extremități ale spațiului edentat. Există trei clase:

Clasa I: edentații anterioare

Clasa II: edentații posterioare

Clasa III: edentații mixte anterioare și posterioare

Fiecare clasă cuprinde câte două subclase, în funcție de utilizarea ca element de suport a dinților de la ambele sau numai de la o singură extremitate a spațiului edentat. [2,6,7,11]

CAPITOLUL III

METODE DE TRATAMENT A EDENTAȚIEI PARȚIALE

3.1.Posibilități terapeutice

Restaurarea morfo-funcțională a edentației parțiale se poate efectua prin:

mijloace fixe

mijloace mobile

implante dentare

3.1.1.Mijloace fixe

Din această categorie fac parte punțile dentare fixe, punțile adezive și punțile speciale.

A. PUNȚILE DENTARE FIXE

Punțile dentare sau protezele fixe plurale îndeplinesc funcția de a suplini lipsa unuia sau mai multor dinți. Acestea sunt constituite din dintele sau dinții artificiali și elementele pentru ancorare la suportul dento-parodontal. Acomodarea foarte rapidă a pacientului la lucrarea protetică, confortul pe care îl oferă și proprietățile mecanice și estetice de care dispune desemnează puntea dentară ca tratament de elecție în edentațiile de întindere redusă. Fixarea constructiei protetice prin cimentarea elementelor de agregare la dinții stâlpi asigură în permanență echilibrul ocluzal și desfășurarea normală a funcțiilor aparatului dento-maxilar. Datorită varietății mari de materiale și a combinațiilor în care acestea pot fi utilizate, precum și a numeroaselor posibilități și tehnici de realizare, punțile dentare au posibilitatea de a satisface cerințele estetice și de rezistență, doleanțele pacientului și încadrarea în posibilitătile financiare ale acestuia.

B. PUNȚILE ADEZIVE

Punțile adezive se clasifică în punți din generația I, II si III. Cele din generația I sunt constituite dintr-un dinte artificial din acrilat, porțelan sau compozit și sunt folosite în edentațiile frontale unidentare, fiind aplicate prin lipirea pe dinții vecini breșei cu adezivi din clasa rășinilor diacrilice. Nu au dat însă rezultate bune în timp. Punțile adezive din generația a II-a prezintă suport metalic și se găsesc sub formă de coroane parțiale ce acoperă fețele orale ale dinților vecini edentației, fiind folosite în special în zona frontalilor mandibulari. Rezultatele au fost mai durabile decât cele ale punților din generația I. Punțile Maryland sau punțile de generația a III-a sunt folosite pentru restaurarea prin tehnica adezivă a edentațiilor laterale reduse.

C. PUNȚILE SPECIALE

Sunt punți dentare ce folosesc alte mijloace de fixare decât cele obișnuite, prin cimentare, ce permit desprinderea lor de pe dinții stâlpi. Acestea se împart în punți mobilizabile și punți demontabile. Punțile mobilizabile sunt lucrări protetice ce pot fi îndepărtate de pe câmpul protetic printr-o simplă tracțiune manuală. Ca elemente de agregare sunt folosite sistemul telescopic, sistemul cu matrice și patrice sau coroane de substituție. Punțile demontabile sunt lucrări protetice ce pot fi îndepărtate și reaplicate pe câmpul protetic de către medic prin intermediul unui sistem mecanic de solidarizare a părților componente, cel mai frecvent fiind utilizat sistemul șurub-piuliță. [2,8,9,15]

3.1.2. Mijloace mobile

A. PROTEZA PARȚIALA MOBILIZABILĂ

Proteza parțiala mobilizabilă este o lucrare protetică ce înlocuiește dinții lipsă în cadrul unei edentații parțiale, cu posibilitatea inserției și dezinserției acesteia din cavitatea bucală de către pacient. În realizarea unei restaurări mobile trebuie acordată foarte mare atenție la dinții restanți, la conceperea planului terapeutic, la stabilirea designului și la alegerea mijloacelor de menținere, sprijin și stabilizare, pentru a evita apariția în timp a unor modificări nefaste asupra elementelor câmpului protectic. Pe lânga efortul depus de medic și tehnician în veredea realizării corecte a lucrării, pentru rezultate bune în timp este necesară și cooperarea pacientului pentru menținerea unei foarte bune igiene bucale și a lucrării mobilizabile.

B. PROTEZA SCHELETATĂ

Volumul și grosimea bazei și lipsa de confort produsă de proteza parțială mobilizabilă acrilică a dus la reducerea unor componente cu apariția protezelor parțiale mobilizabile scheletate. Starea de confort acceptabil pacientului, refacerea funcției fonetice, masticatorie și estetică, igienizarea mai facilă precum și sprijinul și stabilitatea îmbunătățite ale protezelor scheletate fac din acestea soluții terapeutice preferate altor mijloace mobilizabile. Elementele componente ale protezei scheletate sunt:

– conectorii principali

– conectorii secundari

– șeile protetice cu dinții artificiali

– sistemele de menținere, sprijin și stabilizare [11,12]

3.1.3. Implante dentare

Interesul în implantologie a cunoscut în ultimul deceniu o creștere semnificativă în cadrul populației și a medicilor datorită tehnicilor îmbunătățite de aplicare a implantelor și a ratei mari de succes ale acestora. Restaurarea formei și a funcției normale, precum și confortul estetic și menținerea sănătății sistemului stomatognat fac din implante soluția ideală în orice formă de edentație. Marele dezvantaj pe care îl prezintă este costul de preț ridicat. Implantele dentare sunt confecționate din titan, un metal biocaompatibil, cu proprietăți de osteobio-integrare. Forma și mărimea implantelor diferă în funcție de statusul câmpului protetic, uneori fiind necesară augmentarea osoasă a crestei. Cel mai des utilizate sunt implantele endoosoase ce pot avea formă radiculară sau de șurub sau formă de lamă sau placă. Implantul este un suport pentru restaurarea protetică supraiacentă, poate fi folosit ca stâlp distal într-o edentație terminală, sau ca intermediar, sau în scopul aplicării unei coroane de substituție unidentară. Transmiterea forțelor ocluzale și masticatorii se face cât mai apropiat unei situații normale, de la coroană, la implant, la țesutul osos, cu stimularea creșterii densității osoase și păstrarea în acest fel a crestelor alveolare. [16]

3.2. Tratamentul edentației parțiale prin proteze fixe plurale

Prima etapă in restaurarea prin punți dentare fixe constă în realizarea unui plan de tratament. Planul terapeutic protetic urmărește refacerea cât mai fidelă a funcțiilor aparatului dento-maxilar afectate prin starea de edentație parțială în limitele oferite de particularitățile câmpului protetic. Pentru îndeplinirea tuturor obietivelor propuse în cadrul tratamentului protetic este necesar un diagnostic corect, obținut în urma anamnezei, a examinărilor extra și intraorale și al examenelor complementare radiologice.

Un avantaj major al punților dentare este faptul că acestea sunt acceptate aproape imediat de către pacient și sunt percepute ca o parte integrată a dentației naturale. Confortul pe care-l oferă, cât și refacerea funcțiilor aparatului dento-maxilar sunt superioare protezelor parțiale mobilizabile, fapt pentru care, pe cât este posibil, se preferă rezolvarea unei edentații cu ajutorul punților dentare. Principalele dezavantaje al protezelor fixe este timpul de realizare, costul lor și problemele de reparare ce apar în urma deteriorării acestora.

În funcție de particularitățile fiecarui caz, există o serie de indicații sau, dimpotrivă, contraindicații asupra utilizării punților ca tratament protetic.

Unele boli sistemice ce ar putea putea produce desprinderea și antrenarea protezelor mobilizabile în căile respiratorii, precum și anumite afecțiuni psihice reprezintă indicații generale majore pentru proteza fixă plurală. Indicațiile se continuă cu solidarizarea dinților parodontotici, corectarea funcției estetice și de fonație în edentațiile din zona frontală, și necesitatea înlocuirii imediate a dinților extrași. Punțile dentare pot fi aplicate fără probleme dacă spațiul edentat este format prin lipsa a unuia până la trei dinți și este delimitat la ambele extremități de dinți naturali cu parodonțiu de susținere sănătos.

Aplicarea protezelor fixe plurale este contraindicată în urmatoarele cazuri: stare de igienă orală proastă, pacienții foarte tineri, datorită dimensiunilor mari ale camerelor pulpare, dimensiuni insuficiente ale coroanelor dentare, status parodontal nefavorabil, cu mobilitate dentară, lipsa unui dinte stâlp distal, breșe extinse, cu lipsa a peste trei unități dentare, defecte accentuate ale crestelor reziduale, în special în zona frontală.

3.2.1 Obiective

Procesul de realizare al punților dentare, indiferent de tehnica folosită, trebuie să urmarească o serie de obiective sau principii general valabile: biologic, funcțional, mecanic, profilactic.

A. Obiectivul Biologic

Obiectivul biologic constă în respectarea integrității țesuturilor și biocompatibilitatea lucrărilor dentare. Preparația dentară trebuie realizată cu un sacrificiu minim de țesuturi dure dentare iar atunci când sunt folosiți dinți vitali, se respectă intregritatea pulpară prin șlefuire intremitentă, cu răcire, evitând încălzirea dintelui și excesul de vibrații și presiune. Odata realizată preparația, este necesară protejarea țesuturilor expuse, respectiv a dentinei prin cape sau lucrări provizorii. Foarte mare atenție se acordă atașamentului epitelial și a gingiei libere, atât în timpul preparării bontului dentar cât și în etapele urmatoare de tratament. Un alt criteriu esențial constă în alegerea materialelor biocompatibile, fără toxicitate pentru țesuturi, fără potențial mutagen, cancerigen sau de reacție cu alte materiale ce intră în structura lucrării protetice.

B. Obiectivul Biofuncțional

Obiectivul biofuncțional urmărește refacerea funcțiilor majore ale aparatului dento-maxilar: masticația, fonația si fizionomia.

Funcția masticatorie

Restabilirea unei masticații eficiente și în limite fiziologice cu ajutorul punților dentare depinde, în principal, de stabilirea unor rapoarte ocluzale funcționale, stabile și simultane cu arcada antagonistă și de dimensiunile și relieful ocluzal al dinților înlocuiți. Astfel, fața ocluzală a intermediarilor trebuie modelată corespunzător, cu dimensiuni și relief identic sau apropiindu-se cât mai mult de cele ale dinților naturali

Funcția fonetică

Edentația parțială, în special cea frontală, are consecințe și asupra pronunției anumitor consoane: “V, F, D, T, S, Z”. Punțile dentare rezolvă această tulburare în condițiile respectării unor cerințe legate de dimensiunea și forma corpului de punte, precum și relieful fețelor orale. În regiunea frontală maxilară, puntea dentară trebuie să refacă, în plan sagital și vertical, linia de curbură formată de dinții naturali înainte de pierderea acestora. De asemenea, modelarea fețelor orale prezintă o importanța deosebită, întrucat limba folosește aceste suprafețe ca locuri de sprijin în timpul vorbirii. Respectând dimensiunile arcadei naturale în sens vestibulo-oral și cervico-incizal, poziția și relieful dinților naturali, pundea dentară reface cu fidelitate spațiul fonetic pentru limbă și buze.

Funcția fizionomică

Cel mai frecvent motiv pentru care pacienții solicită tratament protetic îl reprezintă tulburarea aspectului estetic, îndeosebi în edentațiile frontale. În funcție de gradul de refacere al esteticii, în zona incisivilor, a caninilor și a premolarilor, se aplică punți dentare total fizionomice sau parțial fizionomice, în timp ce regiunile posterioare ale arcadelor dentare, în zona molarilor, pot fi refăcute și prin lucrări protetice nefizionomice. În realizarea punții dentare intră în calcul vârsta, profesia, cerințele estetice și posibilitățile financiare ale pacientului, uneori medicul fiind confruntat cu încălcarea criteriilor biologice și biomecanice pentru obținerea rezultatelor dorite. Obiectivul principal în obținerea unui aspect cât mai natural al lucrărilor protetice constă în reducerea vizibilității componentei metalice, punțile total fizionomice îndeplinind acest deziderat, însa cu dezavantajul unui sacrificiu ridicat de țesuturi dure dentare. Un factor cu mare importanță în alegerea unei punți parțial sau total fizionomice îl reprezintă gradul de vizibilitate al arcadelor. În regiunea frontală, pe langă respectarea dimensiunilor și al poziției dinților naturali, intermediarii trebuie să prezinte fețe vestibulare corect realizate, cu refacerea curburilor în sens cervico-incizal și mezio-distal. Uneori, dimensiunile intermediarilor diferă de cele ale dinților lipsă din cauza migrărilor dinților adiacenți breșei. Aspectul fețelor vizibile iîn vorbire, râs sau zâmbet depinde și de materialul din care este confecționată porțiunea fizionomică, de sistemul de retenție și de grosime. Componenta fizionomică trebuie să redea cât mai fidel aspectele legate de nuanță, saturație, strălucire și transluciditate, luând ca reper dinții adiancenți spațiului edentat. Materialele fizionomice folosite, în funcție de capacitatea de refacere al aspectului natural al dinților, de doleanțele și posibilitațile financiare ale pacientului, sunt acrilatul, rășinile compozite și porțelanul. Pentru un caracter estetic mai accentuat, lucrarea se poate realiza cu mici defecte de culoare sau poziție a dinților artificiali în zonele vizibile. Pe lângă posibilitatea de refacere al aspectului natural al arcadelor, punțile dentare rezolvă și problemele legate de prăbusirea buzei superioare sau inferioare în edentațiile frontale și succiunea pereților obrajilor în edentațiile laterale, ce dau pacienților un aspect îmbătrânit.

C. Obiectivul Biomecanic

Odată aplicate pe arcada dentară, asupra punților acționeazaă o serie de forțe în toate cele trei axe de referință: ocluzo-apicală, mezio-distală și vestibulo-orală, ce determină apariția de momente și cupluri de forță datorită decalajelor dintre locul de exercitare a forțelor și punctul de spijin. Se pot descrie trei “brațe” ce determină momente de forță: lungimea extensiilor protetice, înălțimea coronară și lățimea suprafețelor ocluzale.

Prin acțiunea forțelor ce determină mișcări de basculare, de răsturnare și de torsiune la nivelul punților dentare, se poate produce descimentarea, fractura lucrării protetice sau a bonturilor, sau afectarea parodonțiului de susținere, cu mobilizarea dinților stâlpi. Pentru a face față solicitărilor de la nivelul aparatului dento-maxilar, este absolut necesar ca în timpul realizării acestora să se asigure rezistența, stabilitatea și echilibrul punțior.

a. Rezistența punților dentare

Capacitatea de rezistență a punților dentare la toate fenomenele de oboseală este dată de elementele componente ale acesteia: dinții stâlpi, retentorii și corpul de punte.

Alegerea dinților stâlpi se face în funcție de calitățile lor morfologice și fiziologice, de forma clinică a edentației și de valoarea funcțională a dinților lipsă. Dinții stâlpi trebuie să reziste la ansamblul forțelor ce acționează atât asupra elemetelor de agregare cât și al intemediarilor, motiv pentru care se investighează cu foarte mare atenție toate aspectele legate de suportul dento- parodontal.

Dinții vitali, integri, cu un raport corono-radicular favorabil și cu parodonțiu de susținere sănătos au cea mai bună valoare protetică ca elemente de suport pentru puntea dentară. Se verifică astfel vitalitatea pulpară și se apelează la examinări radiologice. Dinții cu integritatea coronară afectată sunt tratati, sau se înlocuiesc obturațiile existente, iar în caz de simptomatologie pulpară este absolut necesar realizarea tratamentului endodontic. Lungimea și numărul rădăcinilor este un alt element determinant în alegerea dinților stâlpi, a căror suprafață radiculară trebuie să fie mai mare sau cel puțin egală cu cea a dinților înlocuiți. Rezistența elementelor de agregare depinde de aliajul folosit, de tehnica de realizare, de forțele ce acționează asupra punții, de topografia și întinderea edentației și de tipul restaurării. Menținerea pe loc a punții dentare depinde și de retenția elementelor de agregare și a preparațiilor dentare. Retenția este capacitatea protezei de a se opune eficient desprinderii verticale de pe câmpul protetic. Gradul de retentivitate al lucrării protetice depinde de calitatea preparațiilor dentare, a execuției tehnice și al materialului din care sunt confecționate elementele de agregare. Se urmărește obținerea paralelismului preparațiilor și al unor bonturi cu geometrie favorabilă și suprafețe rugoase. Retenția elementelor de agregare depinde de rugozitatea suprafeței interne, de gradul de adaptare la nivelul suprafeței bonturilor și de adaptarea cervicală. Adițional, atunci când este nevoie, se poate apela la mijloace suplimentare de retenție: pivoturi încorporate la retentori sau șanturi și cavități complementare la nivelul preparațiilor.

Pe lângă aspectele legate de calitatea retentorilor și a preparațiilor, retentivitatea este influențată și de tipul restaurării, de materialul de cimentare și de grosimea stratului de ciment.

Obiectivul biomecanic în realizarea corpului de punte urmărește rezistența la rupere, îndoire și abrazie. Rezistența corpului de punte este dată de forma pe secțiune, treptunghiulară, pătrată, ovală, în T sau în L a componentei metalice, de orientarea diametrului mare pe direcția forțelor, de calitatea și proprietățile aliajelor din care este realizat și de metoda de realizare tehnică. Corpurile de punte extinse pot să compomită lucrarea protetică și să producă leziuni ale mucoasei crestei reziduale subiacente datorită mișcărilor de flexiune. Din aceste motive, cu cât spațiul edentat este mai extins, cu atât corpul de punte trebuie să fie mai rigid, lucru realizat prin creșterea grosimii acestuia.

b. Stabilitatea punților dentare

Stabilitatea reprezintă capacitatea unei proteze de a se opune eficient acțiunii dislocante a forțelor cu direcție laterală sau a componentelor laterale ale diferitelor forțe ce se exercită la nivelul articulației temporo-manibulare.

Pe lângă legile mecanicii, stabilitatea puntilor dentare se apreciază și cu ajutorul unor criterii biologice caracteristice elementelor de suport:

tipul masticator individual

calitatea țesuturilor de suport

poziția dinților stalpi

raportul coroană/radăcină

Statica punților dentare este dată în principal de poligonul de sprijin format de liniile ce unesc între ele dinții stâlpi. În funcție de numărul dinților stâlpi și poziția lor pe arcadă, se obțin mai multe forme de sprijin:

1. Sprijin punctiform – lucrarea folosește ca element de suport un singur dinte stâlp, are stabilitatea cea mai mică și se întâlnește în cazul punților cu extensie

2. Sprijin liniar – lucrarea folosește ca elemente de suport doi sau mai mulți dinți stâlpi situați pe o linie dreaptă

3. Sprijin în suprafață – lucrarea folosește ca elemente de suport trei sau mai mulți dinți stâlpi care nu se află situați în linie dreaptă și are stabilitatea cea mai mare

Suprafețele de suport ale dinților stâlpi în plan sagital, orizontal și frontal, sunt reprezentate de proiecția suprafeței radiculare pe cele trei planuri. Prin unirea a cel puțin doi dinți în cadrul unei punți dentare, se realizează un ansamblu ce solidarizează între ele, în toate cele trei planuri, bazele de susținere ale stâlpilor.

Funcționalitatea punții și a dinților suport este influențată de distanța dintre aceștia din urma. În cazul a 1 – 2 dinți lipsă, punțile fixate pe dinții adiacenți spațiului edentat sunt în echilibru perfect. Acestea au prognostic mai rezervat în cazul a 3 dinți lipsă și sunt total contraindicate când lipsesc 4 dinți, din cauza forțelor bio-mecano-funcționale excesive. Aceste forțe determină mișcări de basculare, dependente de lungimea spațiului edentat și de grosimea corpului de punte.

Punțile “rectilinii” realizate în linie dreaptă în zona laterală a arcadei dentare suferă mișcări de basculare vestibulo-orale și mezio-distale, care au o valoare progresiv crescătoare cu numărul de dinți lipsă: de 8 ori mai mare la 2 dinți de înlocuire față de unul singur și de 27 de ori mai mare în cazul a 3 dinți lipsă.

Solicitările dinților stâlpi în sens mezio-distal pot fi diminuate parțial prin includerea unor dinți suplimentari ca elemente de suport, cu valoare funcțională similară sau apropiată cu cea a dinților de suport principali.

Punțile dentare fixate din zona frontală și fronto-laterală a arcadei dentare, având o formă curbă, sunt supuse unor mișcări de basculare verticală in jurul dreptei care unește dinții de suport (fulcrum line). Această situație generează un efect de pârghie cu valoare proporțională cu mărimea curburii, a cărui compensare se obține tot prin includerea de dinți de suport suplimentari. Cu cât acești dinți sunt situați mai distal de linia de bascurale, cu atât contrabalansarea mișcării este mai pronunțată.

c. Echilibrul punților dentare

La o punte dentară aflată într-o stare de echilibru funcțional, valoarea rezultantei dintre forța destabilizatoare și cea de rezistență declanșată în momentul acțiunii primeia trebuie să fie egală cu zero. Echilibrul punților dentare este condiționat de forma și poziția corpului de punte în raport cu baza orizontală de suport și de valoarea funcțională a dinților stâlpi.

Atunci când corpul de punte se proiectează în interiorul poligonului de sprijin, puntea are un echilibru bun. Punțile în extensie sau în arc de cerc au corpul de punte cu proiecția “în consolă” sau “trambulină”, în afara bazei sau liniei de suport. Echilibrul acestor punți depinde de forța de rezistență a dinților stălpi și de raportul dintre lungimea brațului de pârghie mezio-distal al bazei orizontale de suport și lungimea brațului de pârghie format de distanța dintre baza de suport orizontală și punctul maxim al curburii arcului de cerc. În cazul punților în extensie, echilibrul depinde de raportul dintre lungimea brațului de pârghie format de extensie și cel format de lungimea mezio-distală a punții, împreună cu dinții stâlpi.

D. Obiectivul bioprofilactic

Rezultatele în timp ale tratamentului protetic prin punți dentare depind de corectitudinea manoperelor efectuate de medicul stomatolog și de atitudinea pacientului față de igiena bucală.

În ansamblu, se urmărește păstrarea vitalității organului pulpar, protejarea parodonțiului marginal și a mucoasei bucale și prevenirea disfuncțiilor ocluzale.

Vitalitatea pulpei dentare depinde de instrumentele folosite și modul ân care se realizează șlefuirea, de substanțele chimice ce se aplică pe plaga dentinară și de materialele de obturație și cimentare folosite.

Se evită traumatizarea parodonțiului marginal, în special a inserției epiteliale prin realizarea preparațiilor cu prag, cu limita marginală situată la nivelul crestelor gingivale. Conturul preparației trebuie să fie neted, continuu și fără asperități pentru a asigura o sigilare cât mai bună. Adaptarea marginală depinde de fidelitatea cu care limita cervicală a retentorilor urmarește conturul pragului preparației. Iritarea țesuturilor periodontale apare și prin îndepărtarea insuficientă a cimentului în exces sau prin depunerea de placă bacteriană în spațiul dintre bontul dentar și microproteză atunci când închiderea marginală este deficitară.

Biocompatibilitatea materialelor alese, îndepartarea unghiurilor ascuțite și finisarea marginilor lucrării protetice, rigiditatea și relația corpului de punte cu creasta edentată sunt doar câteva dintre obiectivele ce trebuiesc îndeplinite pentru protecția mucoasei bucale.

Dizarmoniile ocluzale apar atunci când nu sunt respectate cerințele cu privire la numărul, poziția, dimensiunile și relieful ocluzal al intermediarilor, precum și ca urmare a înregistrării incorecte a relațiilor intermaxilare. Se ține cont și de calitatea materialelor folosite și de rezistența la abraziune și proprietățile abrazive ale lucrării asupra dinților arcadei antagoniste.

Igiena orală ocupă un rol deosebit la pacienții cu restaurări prin proteze fixe plurale. O îngrijire atentă și constantă a punților dentare asigură, pe lângă o bună stare de sănătate dento-parodontală si menținerea cât mai iîndelungată a lucrării protetice pe arcada dentară. Igiena punților împiedică formarea plăcii bacteriene și stimulează țesuturile parodontale superficiale, favorizând o circulație mai bună.

3.2.2.Tipuri de punți dentare

Clasificarea punților dentare se realizează după mai multe criterii:

După relația cu dinții stâlpi:

punte intercalată

punte cu extensie

punte continuă – se întinde peste mai multe breșe

După localizarea pe arcadă:

punte frontală

punte laterală

punte maxilară sau mandibulară

După refacerea fizionomiei:

punte nefizionomică

punte parțial fizionomică

punte total fizionomică

Dupa raportul corpului de punte cu creasta edentată:

punți cu atingerea crestei – cu contact în șa, în semișa, tangențial sau punctiform

punți suspendate

După materialele utilizate:

punte din aliaje metalice

punte mixtă: metalo-ceramică sau metalo-acrilică

punte din porțelan

punte din acrilat

După modul de fixare a elementelor de agregare:

punți fixe-fixe

punți fixe-mobile

punți cu extensie

punți combinate

punți excepționale

Această clasificare are o valoare teoretică și practică deosebită întrucât dă informații despre modul de confecționare și funcționalitate ale punților.

a. Puntea fixă-fixă: este turnată într-o bucată sau rezultă prin lipirea sau fixarea cu șuruburi a elementelor componente. Ca urmare, puntea prezintă rigiditate iar forțele ocluzale se distribuie uniform asupra dinților stâlpi. În cazul unei punți de mică întindere, forțele aplicate la o extremitate antrenează în mișcare celălalt retentor, fapt care poate produce descimentarea retentorului mai puțin retentiv. În compensare, aceste punți oferă confort și eficiență masticatorie crecută.

b. Puntea fixă-mobilă: conexiunea dintre elementele punții permite o ușoară mobilitate iîntre segmentele articulate în plan vertical, realizându-se prin sisteme mecanice de articulare gen: sistem matrice-patrice, sisteme telescoape, etc. Întrucât articularea acestor tipuri de punți nu este rigidă, nu apar eforturi de dislocare atât de mari ca și la punțile fixe-fixe. Indicațiile acestor punți se referă la edentații reduse unidentare, ceea ce favorizează mobilitatea fiziologica individuală a dinților de suport..

c. Puntea cu extensie:

Punțile cu extensie imediată sunt conectate rigid la o extremitate, cealaltă rămânând liberă. Se recomandă în special pe caninul maxilar în cazul edentațiilor unidentare de incisiv lateral superior.

Punțile cu extensie mediată sunt lucrări protetice la care retentorul se găsește la distanță de spațiul edentat, conexiunea cu dintele artificial realizându-se printr-o bară flexibilă. Din acest motiv posibilitatea de utilizare a acestora este foarte limitată, respectiv în edentațiile maxilare unidentare cu lipsa incisivului lateral sau central.

d. Puntea combinată înbină două sau mai multe tipuri de punți pentru rezolvarea în principal a edentațiilor de incisiv lateral și premolar prim.

3.2.3. Elemente componente ale punților

suportul dento-parodontal (elemente biologice)

retentori (elemete de agregare)

corpul de punte (dinți artificiali)

1. Suportul dento-parodontal

Datorită designului punților dentare, forțele ocluzale sunt transmise de la corpul de punte la retentori și mai departe la dinții stâlpi care trebuie să suporte suma forțelor ce acționează pe toată lucrarea protetică. Astfel, dinții utilizați ca stâlpi de punte trebuie să îndeplinească o serie de criterii clinice și biomecanice prin care l-i se apreciază valoarea ca elemente de suport pentru punțile dentare.

a. Capacitatea de suport:

Conform legii lui Ante, suprafața radiculară a dinților stâlpi de punte trebuie să fie egală sau să depășească suprafața radiculară a dinților înlocuiți. Coeficientul de rezistență al dinților stâlpi poate fi exprimat în cifre de la 0 la 6 dupa sistemul de notare conceput de școala franceză:

IC IL C PM1 PM2 M1 M2 M3

Maxilar 2 1 5 4 4 6 6 2-5

Mandibulă 0,5 0,5 5 4 4 6 6 2-5

O valoare a raportului dintre suma coeficienților de rezistență a dinților stâlpi și suma coeficienților de rezistență a dinților înlocuiți mai mică decât 1 este ideală, egală cu 1 este acceptabilă, în timp ce o valoare mai mare decât 1 este nefavorabilă.

b. Vitalitatea dinților stâlpi:

Ca elemente de suport se preferă dinții vitali datorită valorii protetice crescute ce oferă un prognostic sigur pentru funcționalitatea punților dentare. Dinții cu tratamente endodontice corecte, fără simptomatologie și modificări radiologice periapicale pot fi deasemenea folosiți ca suport. Este contraindicată utilizarea dinților cu tratamente endodontice incomplete sau incorecte.

c. Rezistența dinților stâlpi:

Depinde de:

integritatea coronară și vitalitatea pulpei dentare

raportul coroană / radacină: un raport optim este de 1/2, fiind acceptabile și 1/1,5 și 2/3

forma, numărul și lungimea rădăcinilor: dinții pluriradiculari cu rădăcini divergente au cea mai mare valoare protetică

starea de sănătate a parodonțiului

mobilitatea dinților: dinții cu mobilitate de gradul I sau I/II pot fi folosiți ca stâlpi secundari sau intermediari, cei cu mobilitate de gradul II pot fi imobilizați prin sisteme adjuncte sau conjuncte iar cei cu mobilitate de gradul III nu sunt folosiți niciodată ca stâlpi de punte

2. Retentorii

Retentorii sau elementele de agregare sunt componente ale lucrărilor protetice care se cimentează pe dinții stâlpi, cu rolul de a menține corpul punții într-o poziție fixă, stabilită în funcție de tipul punții.

În funcție de rezistența și de calitățile retentive, retentorii folosiți pentru punțile dentare sunt de două tipuri:

retentori majori

retentori minori

3. Corpul de punte

Corpul de punte este componenta punților dentare ce înlocuiește dinții naturali pierduți. Legătura corpului de punte cu retentorii se realizează prin turnarea punții într-o singură piesă, prin lipirea elementelor punții cu aliaje metalice cu punct de topire înalt (“lipire caldă”) sau cu punct de topire scazut (“lipire rece”), sau prin articulare, la una sau ambele extremități, printr-un sistem mecanic de tip matrice-patrice.

Cerințele corpului de punte sunt:

refacerea continuității arcadei dentare

refacerea planului de ocluzie

restabilirea funcției masticatorii

asigurarea confortului estetic și fonetic

protejarea parodonțiului dinților stâlpi și a mucoasei crestei edentate

asigurarea condițiilor de autoîntreținere și autocurățire

permiterea igienei buco-dentare

transmiterea forțelor ocluzale în axul lung al dinților stâlpi

Clasificarea corpurilor de punte

a. după raportul corpului de punte cu creasta edentată:

corp de punte cu contact în șa

corp de punte cu contact în semișa

corp de punte cu contact tangețial

corp de punte cu contact punctiform

corp de punte suspendat

corp de punte ovoidal

b. după materialele din care sunt confecționate:

corpuri de punte metalice

Aliajele metalice folosite pot fi:

nobile – Au, Au platinat, Ag, Paladiu

nenobile – Cr-Co, Wiplă  corpuri de punte mixte – se realizează prin aplicarea unor materiale fizionomice peste scheletul metalic pe care îl acoperă doar parțial sau în totalitate.

intermediarii metalo-ceramici: redau cel mai bun aspect estetic posibil și prezintă

rezistență bună, motiv pentru care sunt folosiți în prezent în majoritatea restaurărilor prin punți dentare

intermediarii metalo-acrilici: au o rezistență mai scazută la abraziune decât smalțul sau ceramica, însa sunt mult mai ușor de manipulat și reparat și nu necesită aliaje metalice cu punct ridicat de topire

corpuri de punte din acrilat

corpuri de punte din porțelan

c. dupa aspectul fizionomic:

nefizionomice – metalice

semifizionomice – metalo-acrilice sau metalo-ceramice. Componenta fizionomică acoperă doar fețele vizibile ale scheletului metalic

fizionomice – pot fi metalo-acrilice sau metalo-ceramice, la care scheletul metalic este ascuns în totalitate de materialul fizionomic, integral acrilice, în cazul punților provizorii, sau cu totul excepțional, integral ceramice

d. dupa forma structurii metalice:

corpuri de punte cu intermediari metalici masivi

corpuri de punte cu: o fațete din acrilat confecționate în laborator o fațete din acrilat prefabricate o fațete din porțelan prefabricate

corpuri de punte cu semicasete și fațete

corpuri de punte cu cupe sau semicupe

corpuri de punte cu bară metalică, acoperită cu material fizionomic

corpuri de punte cu bară și bonturi metalice. [2,6,7,8,9,11,12,13]

3.3 Principii de concepere a planului protetic

A. Alegerea dinților stâlpi

Principiul de bază în alegerea dinților stâlpi rezultă din necesitatea ca aceștia să suporte atât forțele aplicate asupra lor, cât și forțele preluate de la corpul de punte, transmise lor prin elementele de agregare. Capacitatea dinților stâlpi de a suporta aceste forțe este dependentă de o serie de factori dintre care cităm: numărul dinților stâlpi, poziția de implantare, tipul de ocluzie, întinderea spațiului edentat, vârsta pacienților, etc.

În situația unui spațiu edentat întins, a unui număr mai mare de spații edentate sau a valorii funcționale scăzute a dinților adiacenți spațiului edentat, apare obligativitatea utilizării mai multor dinți de suport. Dinții adiacenți spațiului edentat sunt dinți de suport principal, iar dinții situați proximal fașă de aceștia sunt dinți de suport secundari, cu rol de stabilizare a punților dentare.

Decizia de a include dinți de suport secundari în cadrul construcției protetice apare ca urmare a evaluării calitătii acestora în raport cu întinderea și topografia edentației. Examenul clinic și radiologic furnizează datele referitoare la: marimea, forma, numărul rădăcinilor, suprafața de suport radicular și raportul coroană / radacină.

Situațiile clinice în care se recomandă utilizarea mai multor dinți de suport alăturați sunt reprezentate în principal de: spații edentate din zone de curbură ale arcadelor, dinți în versiune accentuată, dinți cu radăcini scurtate prin apectomie, atrofia osoasă alveolară din cadrul parodontopatiei.

B. Alegerea tipurilor de retentori

Factorii care se iau în considerare pentru alegerea retentorilor sunt:

a. Gradul de retentivitate al elementelor de agregare, influențat de urmatorii factori:

tipul retentorului

tipul de punte dentară

topografia și lungimea spațiului edentat

tipul de angrenaj ocluzal

Pe langă acești factori, calitățile retentive ale unui anumit tip de retentor depind și de:

suprafața de contact a retentorului cu preparația,

paralelismul pereților axiali ai bontului

rigiditatea și materialele din care se confecționează retentorul

cimentul de fixare

b. Morfologia coronară a dinților stâlpi: dinții integri nu necesită mijloace suplimentare de retenție pentru aplicarea elementelor de agregare. Dinților cu distrucții coronare li se reconstituie morfologia prin coroane de acoperire totale, iar în cazul unor leziuni coronare masive, se folosesc coroanele de substituție.

c. Rezistența bonturilor dinților stâlpi: în locul bonturilor cu rezistență scazută se preferă utilizarea coroanelor de substituție.

d. Cerințele estetice: în funcție de tipul punții și de integritatea coronară a dinților stâlpi, folosesc onlayuri, inlayuri sau coroane mixte.

e. Starea parodonțiului influențează alegerea retentorilor în funcție de plasarea limitei marginale a preparațiilor, de volumul mare al coroanelor clinice la dinții cu retractii gingivale și de gradul mobilității dinților stâlpi. Pentru protecția parodonțiului marginal, marginile cervicale se plasează supragingival, cu excepția zonei frontale, unde din considerente estetice vor fi plasate subgingival.

C. Alegerea corpului de punte se supune unor criterii ce iau în considerare principiile mecanice, funcționale și profilactice.

Rezistența mecanică la deformare sau fractură a corpului de punte depinde de materialele din care este confecționat, de grosimea scheletului metalic și de lungimea spațiului edentat. Corpurile de punte cu intermediari metalici masivi prezintă rezistența mecanică cea mai mare în dezavantajul unui aspect inestetic, fapt pentru care se utilizează doar în regiunile laterale. Corpurile de punte mixte combină rezistența scheletului metalic cu estetica oferită de componenta fizionomică, fiind utilizate atât în edentațiile frontale cât și în cele laterale. În funcție de lungimea spațiului edentat, cu cât lipsesc mai multi dinți naturali, cu atât grosimea scheletului metalic al intermediarilor este mai mare.

Indiferent de modul de conexiune cu retentorii, de materialele din care sunt confecționate sau de aspectul fizionomic, pentru a asigura rezistența sa, lungimea corpului de punte nu poate depăși mai mult de trei unități dentare, cu excepția edentațiilor frontale produse prin lipsa celor 4 incisivi.

Pentru refacerea aspectului estetic, particular în zona frontală, se utilizează corpuri de punte parțial fizionomice, la care componenta fizionomică acoperă doar fețele vizibile ale scheletului metalic, sau corpuri de punte integral fizionomice metalo-acrilice, metalo-compozite sau metaloceramice, unde scheletul metalic este acoperit în totalitate de materialul fizionomic. Intermediarii metalo-ceramici refac cel mai bine aspectul estetic și prezintă o rezistență bună, motiv pentru care sunt folosiți în prezent în majoritatea restaurărilor prin punți dentare. Cu totul exceptional, în edentațiile frontale unidentare mandibulare se pot folosi și corpuri de punte confecționate integral din porțelan.

Corpurile de punte integral acrilice sunt limitate la utilizarea lor ca lucrări provizorii.

În funcție de raportul cu creasta edentată, în zona frontală se preferă corpul de punte cu contact în șa deoarece are aspectul cel mai apropiat dinților naturali, sau cu contact în semișa, cu intermediari cu dimensiuni mai reduse și avantajul unei igiene mai bune. Pentru rezolvarea absolut impecabilă a cerințelor estetice, se recomandă folosirea intermediarilor ovoidali care sunt situați intramucos și necesită pregatirea în prealabil a concavității în care sunt poziționați, la nivelul crestei edentate, chirurgical sau prin dirijarea vindecării, postextracțional. Corpurile de punte cu contact punctiform se realizează la mandibulă în zona frontală când creasta edentată este ingustă, și la nivelul premolarilor; nu traumatizează mucoasa și permit un acces bun pentru igienizare. La mandibulă, în zona laterală se recomandă corpurile de punte suspendate, care pentru a corespunde cerințelor de rezistență, necesită să fie confecționate din aliaje metalice, cu o grosime ocluzo-cervicală de cel puțin 3 mm. Între creastă și fețele gingivale ale intermediarilor trebuie să existe o distanță de cel puțin 1.5 mm, fapt ce permite o igienizare foarte bună a fibromucoasei și a punții dentare. [2,8,9,15,16]

CAPITOLUL IV

OXIDUL DE ZIRCONIU ÎN MEDICINA DENTARĂ

4.1.Generalități

Zirconiul, mai precis Y-TZP (policristale tetragonale de zirconiu consolidat cu Ytriu) a fost utilizat cu succes în ortopedie pentru realizarea protezelor de șold. Numeroasele teste și experimente de îmbătrânire și stres mecanic au demonstrat că proprietățile mecanice ale Y-TZP sunt fiabile pentru aplicații clinice în implante ortopedice sau dentare, chiar și după 50 de ani de folosire. De-a lungul unor experimente în vivo și în vitro, Y-TZP nu s-a dovedit a avea efecte mutagene sau cancerigene. S-a raportat de asemenea că nu exista efecte locale toxice dacă ceramicile de zirconiu intră în contact cu osul sau cu țesuturile moi. În medicina dentară zirconiul a fost utilizat începând cu 1990 pentru realizarea pivoților endodontici și a brackets-urilor ortodontice. Tehnologia CAD/CAM a permis realizarea restaurărilor protetice pe bază de Y-TZP.

Studiul literaturii de specialitate privind statutul curent al restaurărilor pe bază de oxid de zirconiu incluzând studii atât în vivo cât și în vitro dă următoarele informații: adaptarea perfectă între lucrare și bontul protetic este obținută cel mai bine prin tehnologia CAD/CAM; cu privire la rezistența la fractură, lucrările protetice fixe pe zirconiu fac față forțelor ocluzale din regiunea posterioară, devenind astfel alternative ale lucrărilor metalo-ceramice. Evaluările clinice indică o durabilitate excelentă a acestor lucrări, deși unele studii au evidențiat o incidentă crescută a fracturării stratului de ceramică.

Masele ceramice pe bază de oxid de zirconiu sunt formate din numeroase cristale tetragonale cu dimensiuni mai mici de 0,5 μm-Zirconia TZP, care sunt metastabile la temperatura camerei.

Aceste cristale sunt distribuite omogen și dens într-o matrice amorfă. Sub acțiunea unor forțe exterioare mai puternice decât rezistența matricei amorfe, se formează o fisură care de obicei se propaga până la nivelul primului cristal întâlnit în traiectul acestuia. La nivel cristalin are loc în acest moment o transformare de fază, din tetragonală rezultă o fază monoclină, cu volum mai mare decât cea inițială. Astfel la interfața cristal/matrice apar forțe de forfecare (tensiuni de forfecare), care blochează propagarea fisurii în interiorul masei ceramice. Rezultă că, pentru propagarea mai departe a fisurii este necesară apariția unei forțe noi, superioare forței inițiale care a generat prima fisură. Mecanismul descris poate fi numit durificare prin transformare sau transformare martensitică. Prelucrarea maselor ceramice pe bază de oxid de zirconiu se face în acest moment prin frezare și șlefuire prin sisteme de copiere mecanică sau cu CAD/CAM.

Există însă sisteme integral ceramice (de exemplu In-Ceram Zirconia) la care nucleul ceramic conține oxid de zirconiu și se realizează pe un bont refractar.

Extinderea în continuare a gamei de recomandări pentru sistemele de materiale integral ceramice, poate fi realizată doar prin folosirea unor ceramici cu o rezistență la compresiune mai mare, cum ar fi: ceramici cu alumină și zirconiu. Alumina a fost folosită deja, mai multe zeci de ani, pentru armarea ceramicilor dentare. Scheletele poroase, infiltrate cu fibră de sticlă din alumină sau structurile din alumină dens sinterizate au permis efectuarea unei prognoze clinice satisfăcătoare în ceea ce privește coroanele unidentare și punțile anterioare mici.

Sunt necesare mai multe studii în vivo și în vitro pentru a demonstra păstrarea rezistenței în timp a acestor lucrări.[1,3,4,5,10,14]

4.2. Avantajele și dezavantajele oxidului de zirconiu

Avantajele utilizării zirconiului în protetica dentară sunt:

Compatibilitate biologică excelentă: absolut bio-inert, riscul de alergie este nul

Calități fizice și mecanice incredibile:

duritate 1200 HV

rezistență la compresie 2000 Mpa

rezistență la îndoire 1000 Mpa

modul de elasticitate 210 Gpa

rezistența absolută la coroziune este o altă o calitate majoră evitând astfel reacțiile gingivale precum lizereul sau gustul metalic

mărimea particulului < 0,6 ym

densitate extrem de mare

porositate 0

puritate 99,9%

Zirconiul este inert din punct de vedere termic. Acesta nu conduce căldura astfel încât variațiile termice nu sunt trasmise pulpei dentare, scăzând astfel riscul de a provoca pulpite

Are o transluciditate asemănătoare dinților naturali. Datorită absenței scheletului metalic, lumina este reflectată de o coroană de zirconiu la fel ca un dinte natural, dând astfel un efect estetic ideal coroanelor localizate în zona frontală.

Oxidul de Zirconiu este fabricat și optimizat industrial, astfel încât calitățile materialului rămân neschimbate de-a lungul întregului proces de producție

Coroanele din zirconiu sunt mai ușoare decât cele pe suport metalic, acomodarea pacientului cu noile lucrări cu multe unități dentare înlocuite fiind mai rapidă

Precizia lucrării din zirconiu este garantată de realizarea structurii interne de către computer prin tăierea dintr-un bloc solid de oxid de zirconiu. Datorită adaptării precise a coroanelor la bontul protetic, ele pot fi cimentate cu materiale biocompatibile care nu produc iritații pulpare

sunt excluse etapele necesare realizării componentei metalice

Dezavantaje

realizarea dificilă a lucrărilor datorită tehnologiei superioare pe care o necesită

prețul de cost ridicat

unele studii au evidențiat fracturarea ceramicii, pierderea retenției, leziuni carioase secundare și pierderea vitalității dentare

utilizarea materialului fiind relativ recentă, nu există studii clinice pe perioade mai mari de 5 ani cu privire la comportamentul în timp al coroanelor pe schelet de zircon oxid [1,3,4,5,14,15,17]

CAPITOLUL V

FAZELE CLINICE DE REALIZARE A LUCRĂRILOR PROTETICE DIN ZIRCONIU

Protezele fixe din zirconiu se realizează printr-o succesiune de faze clinico-tehnice care se desfășoară printr-o colaborare profesională între medicul stomatolog și tehnicianul dentar. Reușita terapiei de restaurare aparține în egală măsură atât medicului cât și tehnicianului dentar dar responsabilitatea o poartă în exclusivitate medicul care conduce echipa și decide asupra planului și soluției terapeutice. Alegerea unor soluții terapeutice trebuie să fie în concordanță atât cu niveul profesional și experiența echipei cât și cu dotarea tehnico-materială a cabinetului și a laboratorului de tehnică dentară. Scopul final este elaborarea unei restaurări protetice exacte, care să se integreze morfologic și funcțional în cadrul ADM fără a provoca iatrogenii.

5.1. Examinare, diagnostic și prognostic

Examinarea clinică preliminară a edentatului parțial

Date personale referitoare la: nume, prenume, vârstă, sex, profesie, adresă, număr de telefon.

Anamneza

Motivul prezentării

Motivul prezentării poate fi adesea o urgență :

durere dată de afecțiuni pulpare sau parodontale;

tumefacții datorate unei supurații, proces tumoral, etc.;

hemoragie postextracțională, alveolită, etc.;

fractura unui dinte protetic sau natural, din regiunea anterioară a arcadei;

Tratamentul de urgență va precede examenul clinic minuțios.

Antecedentele patologice personale

Ne interesează acele probleme patologice generale, care pot avea repercursiuni asupra tratamentului stomatologic:

Diabetul

Artritismul

Boala Paget

Acromegalia

Boala Parkinson

Pemfigus vulgar

Epilepsia

Boli cardiovasculare

Anemiile

Cancerul

Hiperparatiroidismul

Hipertiroidismul

Bolile transmisibile

Antecedente heredocolaterale:

Ne interesează afecțiunile cu încărcătură ereditară, care pot influența conduita terapeutică:

anomaliile dento-maxilare

paradontopatiile

predispoziția la carii

boli generale cu transmitere ereditară

Istoricul dentar

Este important să se rețină cauza pierderii dinților, care va influența planul de tratament.

Dacă pacientul se prezintă cu o lucrare protetică recent aplicată, pe care nu a reușit să o asimileze, vom face un examen atent al acesteia.

În cadrul anamnezei ne interesăm și asupra dietei, încercând să orientăm obiceiurile alimentare spre un consum redus de alimente sau băuturi cu un conținut ridicat de zahăr.

Obiceiurile vicioase pot să constituie un factor care înrăutățește prognosticul tratamentului.

Examenul obiectiv al aparatului dento-maxilar

Examenul exobucal

Examenul endobucal

Coroborarea datelor clinice cu examinările radiografice

Diagnosticul final

Diagnosticul final este un diagnostic complex și complet:

diagnosticul morfologic (clinic)

odontal

parodontal

edental

ocluzal (al relațiilor de ocluzie)

diagnosticul topografic

diagnosticul anatomo-patologic (extinderea leziunilor; țesuturile interesate)

diagnosticul etiologic (poate oferi date asupra gravității și prognosticului)

diagnosticul funcțional (al funcțiilor afectate)

diagnosticul evolutiv (arătând prognosticul, în funcție de starea generală, vârstă, tip de S.N., afecțiuni generale și locale asociate)

După ce acest diagnostic i se face cunoscut pacientului, se va prezenta pas cu pas planul de tratament, în scopul obținerii acordului său.

5.2. Planul de tratament

5.2.1. Tratamentul preprotetic (nespecific)

Tratamentul preprotetic are ca obiectiv ameliorarea stării de sănătate a țesuturilor dento-parodontale și cuprinde măsurile menite să asigure asanarea cavității bucale.

5.2.2.Tratamentul proprotetic (preprotetic specific)

Are ca principal obiectiv obținerea unor condiții optime pentru lucrarilor protetice, cuprinzând totalitatea intervențiilor efectuate asupra elementelor câmpului protetic, menite să transforme anumiți indici protetici negativi, în indici pozitivi (favorabili protezării).

Intervențiile asupra mucoasei

Intervențiile asupra osului

Intervenții asupra dinților stâlpi

5.2.3. Tratamentul protetic definitiv

Are drept obiectiv restabilirea funcțiilor perturbate ale Ap.D.M., prin refacerea integrității arcadelor dentare.

5.3. Prepararea dinților

Preparația dentară în cazul lucrărilor fixe din zirconiu se deosebește de PPF metalo-ceramică:

Mai extensivă

Praguri cervicale circulare, largi, în sfert de arc de cerc (Kuwata)

Lățimea pragului este identică pe toate fețele dentare și asigură rezistența retentorilor

Se prepară dinții prin șlefuirea biofuncționala a suprafeței vestibulare urmărind conturul natural al dintelui. Șlefuirea suprafețelor proximale se realizează cu freze de turbină diamantate, efilate, subțiri. La nivelul coletului se realizează un prag Chamfrein.

5.4. Amprentarea câmpului protetic

Obiectivele amprentării:

Reproducerea identică a situației din cavitatea bucală:

Înregistrarea fidelă a tuturor detaliilor morfologice ale bonturilor dentare și a rapoartelor preparațiilor dentare cu parodonțiul marginal

Rapoartele dinților stâlpi cu dinții adiacenți

Înregistrarea precisă a arcadei dentare antagoniste

Înregistrarea rapoartelor intermaxilare

Furnizarea unor informații complete tehnicianului dentar.

Tehnica de amprentare utilizată poate fi:

tehnica „dublului amestec” (amprenta elastic-elastică într-un timp)

tehnica „amprentei de spălare” sau „wash technique” (amprenta elasticelastică în 2 timpi)

După realizarea amprentelor, acestea se verifică și se dezinfectează.

5.5. Stabilirea culorii

se alege împreună cu tehnicianul dentar și pacientul la lumina naturală

se ține cont de culoarea celorlalți dinților naturali din arcada

se utilizează cheia de culori Vitapan Classical

fiecare determinare durează mai puțin de 5 secunde pentru a evita schimbarea perceperii ochiului

5.6. Protezarea provizorie

Roluri:

protecție pulpară

protecție mecanică a bontului dentar

refacerea provizorie a funcțiilor ADM 

menținerea raportului gingiei față de preparațiile coletale cu limite precise situate subgingival

dirijarea vindecării post-chirurgicale

tatonare estetică și fonetică a rezultatelor tratamentului protetic

împiedică migrările dentare verticale și orizontale

permite tatonarea DVO și a schemei de ocluzie

5.8 Proba în cavitatea orală

Înainte de verificarea în cavitatea bucală se urmărește pe model adaptarea marginală, stabilitatea, mărimea spațiului pentru componenta estetică, design-ul.

Verificarea în cavitatea orală urmărește multiple aspecte:

Inserția pe bonturile dentare: să se realizeze cu ușurință și să fie completă

Adaptarea internă corectă – verificarea cu silicon fluid

Retenția: fricțiunea intre fețele verticale paralele care asigură menținerea capei pe bonturile dentare și se opune desprinderii verticale

Închiderea marginală: verificarea cu sonda curbă flexibilă a adaptării pe praguri

Stabilitatea: să nu prezinte basculare

5.9. Cimentarea de durată

Înainte de cimentare medicul evaluează global lucrarea și verifică realizarea ultimelor individualizări și retușări solicitate laboratorului pentru asigurarea confortului funcțional maxim al pacientului și succesului de lungă durată al tratamentului protetic. În funcție de materialul ales fixarea de durată se face prin:

Cimentarea convențională

Cimentarea adezivă: colajul cu cimenturi adezive

5.10.Instructajul pacientului pentru întreținerea lucrărilor protetice

Asigură succesul de lungă durată

Igienizarea suplimentară: mijloace adjuvante periajului artificial

Controlul periodic pentru menținerea rezultatelor [1,3,4,5,14,15,16,17]

II. PARTEA SPECIALĂ

6.1.Scopul lucrării

În aceasta lucarare am dorit sa prezint trei cazuri atât de edentație parțială cât și reabilitare protetică frontală prin lucrări integral zirconiu si ceramică pe zirconiu datorită proprietăților estetice superioare ale acestora.

6.2.Materiale și metoda de lucru

Am ales cele trei cazuri clinice din primcipul tratării edentației parțiale cu restaurarea funcțională și fizionimică al acestuia, dar și refacerea fizionomică datorită distrucțiilor coronare masive si a coroanelor necorespunzătoare.

6.3.Cazuri clinice

6.3.1. Cazul 1

Pacientul H.D. în vârsta de 42 ani, s-a prezentat in cabinetul stomatologic pentru refacerea coroanelor la nivelul dintilor frontali din considerente fizionomice.

ANAMNEZA

Motivul prezentării: refacerea funcționalității și esteticii arcadelor dentare în zona frontală.

Istoricul bolii: Pacientul prezenta leziuni odontale progresive la nivelul dinților 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3, tratate în etape diferite. În momentul prezentării se constată prezența unor bonturi preparate la nivelul lui 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3 descoperite în urma descimentării coroanelor de înveliș.

Antecedente heredo-colaterale:

Generale: nu prezintă afecțiuni generale de interes pentru afecțiunea locală prezentă.

Stomatologice:

-Predispoziții la carie: da;

– Afecțiuni parodontale: nu;

-Malformații: nu;

-Anomalii dento-maxilare: nu;

Antecedente personale patologice:

Generale: pacientul a suferit de bolile infecto-contagioase ale copilăriei

Alergii la: antibiotice: nu prezintă;

anestezii locale: nu prezintă;

alte medicamente: nu prezintă.

Locale:

-odontale: da;

-parodontale: nu;

-gingivo-mucoase: nu;

-ortodontice: nu;

-chirurgicale: da.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV.

Vestibul bucal de aspect și colorație normale. Nu prezintă leziuni la acest nivel. Fren labial superior și inferior de aspect normal. Gingia fixă prezintă atât superior cât și inferior aspect de coajă de portocală, culoare roz. Palat, mucoasă jugală, limbă, planșeu de aspect normal. Spontan sau la palpare, nu prezintă dureri sau leziuni profunde.

La nivel ATM, subiectiv, nu prezintă durere, fără zgomote articulare sau devieri mandibulare la mișcările masticatorii.

PLAN DE TRATAMENT.

Pacientul este consiliat cu privire la starea de sănătate a cavității sale bucale. El ia decizia soluționării, motivând disconfortul creeat de aceasta. Astfel, i se prezintă toate opțiunile de tratament ale breșei (lucrare protetică fixă, implant dentar), cât și materialele de confecționare a eventualelor lucrări protetice (compozit, acrilat, metalic, metalo-ceramic, ceramic integral, ceramic pe schelet de zirconiu), fiindu-i prezentate avantajele și dezavantajele fiecărei metode și material. Pacientul decide ca opțiune terapeutică o lucrare fixă din zirconiu. În vederea efectuării lucrării se întocmește următorul plan de tratament:

Igienizarea cavității bucale

Șlefuirea

Amprentarea arcadelor dentare

Efectuarea de către laborator a modelului de studiu

Realizarea provizoriilor

Realizarea lucrării protetice

Proba lucrării finale în cavitatea bucală cu cimentarea provizorie a acesteia

Cimentarea definitivă a lucrării

Programarea ulterioară pentru soluționarea celorlalte patologii dentare.

1.Igienizarea cavității bucale

Igienizarea se efectuează în cabinetul stomatologic prin detartraj cu ultrasunete și air-flow urmat de periaj profesional.

2. Șlefuirea ( fig. 6.1)

Prepararea dinților: Instrumentarul necesar pentru prepararea suportului dento-parodontal:

• Freze diamantate cilindro conice cu vârful rotunjit, granulație mare și medie

• Freze diamantate efilate si para

• Freza de finisare

• Fir împletit pentru dilatarea sulcusului gingival

Fig. 6.1 Dinți stâlpi

3.Amprentarea arcadelor dentare

S-a realizat utilizând material de amprentă tip silicon de condensare hidrocompatibil pentru amprentare de înaltă precizie la nivelul arcadei superioare (Fig 6.2)

Fig. 6.2 Amprentă arcada superioară

4.Efectuarea de către laborator a modelului de lucru (fig 6.3 și fig.6.4)

După luarea amprentelor dentare, acestea au fost ambalate corespunzător și trimise către laboratorul de tehnică dentară. Acesta a realizat modelul de lucru, iar pacientului i-a fost comunicat termenul și s-a programat ședința următoare.

Fig.6.3 Model de lucru superior Fig.6.4 Model de lucru inferior

Montarea modelelor in articulator se realizează pentru a se vizualiza mai bine spațiul necesar pentru realizarea lucrării protetice.(Fig.6.5, Fig 6.6)

Fig.6,5 Model de lucru dreapta Fig.VI.1.6 Model de lucru stânga

5. Realizarea provizoriilor(Fig 6.7, Fig 6.8)

Coroanele provizorii se realizează din material compozit autopolomerizabil. Acestea se utilizează în scop estetic, în perioada în care lucrarea finală se află în lucru.

Fig.6.7 Coroane provizorii din față

Fig.6.8 Coroane provizorii dinspre ocluzal

6. Realizarea lucrării protetice (Fig.6.9, Fig.6.10, Fig.6.11, Fig6.12 și Fig.6.13)

Se verifica adaptarea lucrării pe modelul de lucru, cât și estetica acesteia.

Fig.6.9 Lucrarea dinspre vestibular Fig.6.10 Lucarea dinspre vestibular stânga

7. Proba lucrării finale în cavitatea bucală și cimentarea acesteia (Fig.6.13, Fig.6.14, Fig.6.15, Fig.6.16)

S-au aplicat lucrările pe bonturile protetice verificând adaptarea axială, transversal, ocluzală și funcțională a lucrării. Inițial s-au cimentat provizoriu cu material de cimentare provizorie 3M ESPE RelyX Temp NE. Dupa ce pacientul s-a obisnuit cu lucarea si nu a mai dorit alte modificari s-a facut cimetarea de durată cu Breeze Self Ciment Translucent.

Fig.6.13 Lucrarea finala dinspre vestibular în ocluzie

Fig.6.15 Lucrarea finală în surâs

Fig.6.16 Lucrarea finală

6.2 Cazul 2

Pacientul B.M. în vârsta de 52 ani, s-a prezentat in cabinetul stomatologic pentru refacerea coroanelor la nivelul dintilor laterali din considerente funcționale a vechii lucrări.

Anamneza

Motivul prezentării: refacerea funcționalității și esteticii arcadelor dentare în zona laterală.

Istoricul bolii: Pacientul prezenta leziuni odontale progresive la nivelul dinților 1.7, 1.5, tratate în etape diferite. În momentul prezentării se constată prezența unor bonturi preparate la nivelul lui 1.7, 1.5, descoperite în urma descimentării coroanelor de înveliș.

Antecedente heredo-colaterale:

Generale: nu prezintă afecțiuni generale de interes pentru afecțiunea locală prezentă.

Stomatologice:

-Predispoziții la carie: da;

– Afecțiuni parodontale: nu;

-Malformații: nu;

-Anomalii dento-maxilare: nu;

Antecedente personale patologice:

Generale: pacientul a suferit de bolile infecto-contagioase ale copilăriei

Alergii la: antibiotice: nu prezintă;

anestezii locale: nu prezintă;

alte medicamente: nu prezintă.

Locale:

-odontale: da;

-parodontale: nu;

-gingivo-mucoase: nu;

-ortodontice: nu;

-chirurgicale: da.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV.

Vestibul bucal de aspect și colorație normale. Nu prezintă leziuni la acest nivel. Fren labial superior și inferior de aspect normal. Gingia fixă prezintă atât superior cât și inferior aspect de coajă de portocală, culoare roz. Palat, mucoasă jugală, limbă, planșeu de aspect normal. Spontan sau la palpare, nu prezintă dureri sau leziuni profunde.

La nivel ATM, subiectiv, nu prezintă durere, fără zgomote articulare sau devieri mandibulare la mișcările masticatorii.

PLAN DE TRATAMENT.

Pacientul este consiliat cu privire la starea de sănătate a cavității sale bucale. El ia decizia soluționării, motivând disconfortul creeat de aceasta. Astfel, i se prezintă toate opțiunile de tratament ale breșei (lucrare protetică fixă, implant dentar), cât și materialele de confecționare a eventualelor lucrări protetice (compozit, acrilat, metalic, metalo-ceramic, ceramic integral, ceramic pe schelet de zirconiu), fiindu-i prezentate avantajele și dezavantajele fiecărei metode și material. Pacientul decide ca opțiune terapeutică o lucrare fixă din zirconiu. În vederea efectuării lucrării se întocmește următorul plan de tratament:

1.Igienizarea cavității bucale

2.Șlefuirea

3.Amprentarea arcadelor dentare

4.Efectuarea de către laborator a modelului de studiu

5.Realizarea lucrării protetice

6.Proba lucrării finale în cavitatea bucală cu cimentarea provizorie a acesteia

7.Cimentarea definitivă a lucrării

8.Programarea ulterioară pentru soluționarea celorlalte patologii dentare.

1.Igienizarea cavității bucale

Igienizarea se efectuează în cabinetul stomatologic prin detartraj cu ultrasunete și air-flow urmat de periaj profesional.

2. Șlefuirea ( fig.6.17 și fig.6.18)

Prepararea dinților: Instrumentarul necesar pentru prepararea suportului dento-parodontal:

• Freze diamantate cilindro conice cu vârful rotunjit, granulație mare și medie

• Freze diamantate efilate si para

• Freza de finisare

• Fir împletit pentru dilatarea sulcusului gingival

3.Amprentarea arcadelor dentare( fig.6.19, fig.6.20, fig.6.21)

S-a realizat utilizând material de amprentă tip silicon de condensare hidrocompatibil pentru amprentare de înaltă precizie la nivelul arcadei superioare, în scopul realizării lucrării protetice finale, respectiv alginat pe ambele arcade, pentru realizarea modelelor de lucru.

4.Efectuarea de către laborator a modelului de lucru (fig 6.22 și fig.6.23)

După luarea amprentelor dentare, acestea au fost ambalate corespunzător și trimise către laboratorul de tehnică dentară. Acesta a realizat modelul de lucru, iar pacientului i-a fost comunicat termenul și s-a programat ședința următoare.

Montarea in articulator a lucrării

Montarea modelelor in articulator se realizează pentru a se vizualiza mai bine spațiul necesar pentru realizarea lucrării protetice.(Fig.6.24, Fig 6.25, Fig.6.26)

5.Realizarea lucrării protetice.(Fig.6.27, Fig.6.28, Fig6.29, Fig.6.30)

Se verifica adaptarea lucrării pe modelul de lucru, cât și estetica acesteia.

Fig.6.27. Lucrarea protetică, incidență ocluzală.

Fig.6.29. Lucrare protetică, vedere anterioară Fig.6.30. Lucrare protetică, vedere linguală

Proba lucrării finale în cavitatea bucală și cimentarea acesteia (Fig.6.31, Fig.6.32)

S-au aplicat lucrările pe bonturile protetice verificând adaptarea axială, transversal, ocluzală și funcțională a lucrării. Inițial s-au cimentat provizoriu cu material de cimentare provizorie 3M ESPE RelyX Temp NE. Dupa ce pacientul s-a obisnuit cu lucarea si nu a mai dorit alte modificari s-a facut cimetarea de durată cu Breeze Self Ciment Translucent.

Fig.6.32. Lucrare protetică finală. Incidență ocluzală.

6.3 Cazul nr.3

Pacientul D.R. în vârsta de 42 ani, s-a prezentat in cabinetul stomatologic pentru refacerea coroanelor la nivelul dintilor frontali din considerente estetice a vechii lucrări.

Anamneza

Motivul prezentării: refacerea funcționalității și esteticii arcadelor dentare în zona frontală.

Istoricul bolii: Pacientul prezenta leziuni odontale progresive la nivelul dinților 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3 tratate în etape diferite. În momentul prezentării se constată prezența unor bonturi preparate la nivelul lui 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3 descoperite în urma descimentării coroanelor de înveliș.

Antecedente heredo-colaterale:

Generale: nu prezintă afecțiuni generale de interes pentru afecțiunea locală prezentă.

Stomatologice:

-Predispoziții la carie: da;

– Afecțiuni parodontale: nu;

-Malformații: nu;

-Anomalii dento-maxilare: nu;

Antecedente personale patologice:

Generale: pacientul a suferit de bolile infecto-contagioase ale copilăriei

Alergii la: antibiotice: nu prezintă;

anestezii locale: nu prezintă;

alte medicamente: nu prezintă.

Locale:

-odontale: da;

-parodontale: nu;

-gingivo-mucoase: nu;

-ortodontice: nu;

-chirurgicale: da.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV.

Vestibul bucal de aspect și colorație normale. Nu prezintă leziuni la acest nivel. Fren labial superior și inferior de aspect normal. Gingia fixă prezintă atât superior cât și inferior aspect de coajă de portocală, culoare roz. Palat, mucoasă jugală, limbă, planșeu de aspect normal. Spontan sau la palpare, nu prezintă dureri sau leziuni profunde.

La nivel ATM, subiectiv, nu prezintă durere, fără zgomote articulare sau devieri mandibulare la mișcările masticatorii.

PLAN DE TRATAMENT.

Pacientul este consiliat cu privire la starea de sănătate a cavității sale bucale. El ia decizia soluționării, motivând disconfortul creeat de aceasta. Astfel, i se prezintă toate opțiunile de tratament ale breșei (lucrare protetică fixă, implant dentar), cât și materialele de confecționare a eventualelor lucrări protetice (compozit, acrilat, metalic, metalo-ceramic, ceramic integral, ceramic pe schelet de zirconiu), fiindu-i prezentate avantajele și dezavantajele fiecărei metode și material. Pacientul decide ca opțiune terapeutică o lucrare fixă din zirconiu. În vederea efectuării lucrării se întocmește următorul plan de tratament:

1.Igienizarea cavității bucale

2.Șlefuirea

3.Amprentarea arcadelor dentare

4.Efectuarea de către laborator a modelului de studiu

5.Realizarea lucrării protetice

6.Proba lucrării finale în cavitatea bucală cu cimentarea provizorie a acesteia

7.Cimentarea definitivă a lucrării

8.Programarea ulterioară pentru soluționarea celorlalte patologii dentare.

1.Igienizarea cavității bucale

Igienizarea se efectuează în cabinetul stomatologic prin detartraj cu ultrasunete și air-flow urmat de periaj profesional.

2. Șlefuirea ( fig.6.33 și fig.6.34, 6.35)

Prepararea dinților: Instrumentarul necesar pentru prepararea suportului dento-parodontal:

• Freze diamantate cilindro conice cu vârful rotunjit, granulație mare și medie

• Freze diamantate efilate si para

• Freza de finisare

• Fir împletit pentru dilatarea sulcusului gingival

3.Amprentarea arcadelor dentare.

S-a realizat utilizând material de amprentă tip silicon de condensare hidrocompatibil pentru amprentare de înaltă precizie la nivelul arcadei superioare, în scopul realizării lucrării protetice finale, respectiv alginat pe ambele arcade, pentru realizarea modelelor de lucru.

4.Efectuarea de către laborator a modelului de lucru (fig 6.36)

După luarea amprentelor dentare, acestea au fost ambalate corespunzător și trimise către laboratorul de tehnică dentară. Acesta a realizat modelul de lucru, iar pacientului i-a fost comunicat termenul și s-a programat ședința următoare.

Fig.6.36. Model de lucru, vedere vestibulară și laterală.

5. Realizarea provizoriilor(Fig 6.37)

Coroanele provizorii se realizează din material compozit autopolomerizabil. Acestea se utilizează în scop estetic, în perioada în care lucrarea finală se află în lucru.

Fig.6.37. Coroane provizorii, vedere vestibulară.

5.Realizarea lucrării protetice.(Fig.6.38, Fig.6.39)

Se verifica adaptarea lucrării pe modelul de lucru, cât și estetica acesteia.

7.Proba lucrării finale în cavitatea bucală și cimentarea acesteia (Fig.6.40, Fig.6.41, Fig.6.42, Fig.6.43)

S-au aplicat lucrările pe bonturile protetice verificând adaptarea axială, transversal, ocluzală și funcțională a lucrării. Inițial s-au cimentat provizoriu cu material de cimentare provizorie 3M ESPE RelyX Temp NE. Dupa ce pacientul s-a obisnuit cu lucarea si nu a mai dorit alte modificari s-a facut cimetarea de durată cu Breeze Self Ciment Translucent.

Fig.6.40. Lucrare finală în ocluzie.

Fig.6.41. Lucrare finală în ocluzie cap la cap.

Fig.6.42. Lucrare finală, incizal.

6.43. Lucrare finală în surâs.

CONCLUZII

Are o transluciditate asemănătoare dinților naturali dând astfel un efect estetic ideal coroanelor localizate în zona frontală.

Acomodarea cu lucrarile de zirconiu este mult mai facila in comparatie culucrarile din alt tip de material pentru ca sunt mai usoare

Riscul de fractura este minim, în ciuda solicitărilor masticatorii și uzurii zilnice, datorită rezistenței zirconiului la presiune

Lucrările au biocompatibilitate și toleranță tisulară crescute, neprovocând lizereu gingival, fiind astfel superioare lucrărilor cu structură metalică

Dezavantajele constau în realizarea dificilă a lucrărilor datorită tehnologiei superioare pe care o necesită și prețul de cost ridicat.

BIBLIOGRAFIE

1. Borzea D : Ceramica în stomatologie, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2000

2. Borzea D., Baciu S., Dudea D.: Proteza partială fixă, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, 2002

3. Borzea D., Nicola C., Seceleanu R: Materiale utilizate în protetica dentară, Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2002

4. Bertrand B.,: Zirconiul, ceramica biocompatibilă a viitorului, Revista Tehnică Dentară, mai/iunie 2003

5. Bratu D., Fabrinsky M., – Sisteme Integral Ceramice, Ed. Helicon, Timișoara, 1998

6. Bratu D.: Coroana mixtă, Editura Helicon, Timișoara, 1997

7. Bratu D., Leretter M., Românu M., Negrutiu M., Fabricky M.: Coroana mixtă, Editura Helicon, Timișoara, 1998

8. Bratu D., Nussbaum R., : Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Editura Medicală București, 2006

9. Burlui V, : Protetică dentară, Iași, 1988

10. Combe E. C., Grant A. A. : Notes on dental materials, 6th Ed., Churchile Livingstone, Inc., New York, 1992

11. Constantiniuc M., Săbăduș I. : Proteza partial mobilizabilă, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2003

12. Lascu, L- Proteza parțială mobilizabilă scheletată, Ed. Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2006

13. Lascu L.M., Militeanu C., : Proteze fixe unidentare. Ed. Medicală Universală „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2002

14. Nicola C., Borzea D., Seceleanu R.: Materiale utilizate în protetica dentară, Editura Casa Cărții de Știință, 2003

15. Picoș A., Lascu L.M., Gloabă S.: Restaurări estetice prin proteze fixe ceramice cu schelet de zirconiu, Clujul Medical, vol. LXXIX, 2006

16. Popa S.: Protetică dentara vol. II., Editura Medicală, București, 2001

17. Touati B., Nathanson W. : Esthetic dentistry and ceramic restaurations, Editura All Editions, 1999