Reprezentarea grafica a bratului. Vedere anterioara. Dupa S Marcu.7 [630545]

INTRODUCERE 4 Importanta recuperarii post-fractura de brat 4 CAPITOLUL I 6 Notiuni de anatomie si fiziologie 6 Muschii flexori ai bratului 10 Muschiul biceps brahial 11 Muschiul coracobrahial 11 Muschiul brahial 11 Muschii extensori ai bratului 12 Muschiul triceps brahial 12 Vasele bratulului 12 Artera brahiala 12 Artera brahiala profunda 13 Venele brahiale 13 Nervii bratului 13 Nervul median 13 Nervul musculo cutanat 13 Nervul ulnar 14 Nervul radial 14 CAPITOLUL II 15 Notiuni de biomecanica 15 Umarul 15 Elemente osoase 15 Articulatii 15 Mobilitatea centurii scapulare si a umarului 17 1. Abductia 18 2. Adductia 18 3. Flexia 19 4. Extensia 19 5. Rotatia interna sau rotatia mediala 20 1

6. Rotatia externa sau rotatia laterala 20 7. Circumductia 21 CAPITOLUL III 22 Fracturile extremitatii proximale a humerusului 22 Mecanism de producere 22 Aspecte clinice 23 Complicatii 23 Tratament 24 Fracturile ce vizeaza colul chirurgical 24 Fracturile ce vizeaza colul anatomic 24 Fracturile ce vizeaza tuberozitatile 24 Tratamentul chirurgical 24 Fracturile diafizei humerale 25 Mecanism de producere 25 Diagnostic 25 Tratament 25 Tratamentul chirurgical 25 Fracturile extremitatii distale a humerusului 26 Fracturile supracondiliene ale humerusului 26 Mecanism de producere 26 Diagnostic clinic 26 Tratament 27 Fracturile supraintercondiliene cu deplasarea fragmentelor 27 Mecanism de producere 27 Diagnostic 28 Tratament 28 Fracturile condilului si trohleei humerale 28 Mecanism de producere 28 Diagnostic clinic 28 Tratament 29 CAPITOLUL IV 30 2

Principiile si obiectivele tratamentului BFKT 30 Efectele analgetice 30 Efectele antiinflamatorii 30 Efectele decontracturante 30 Combaterea retractiilor musculare 31 Tratamentul prin hidro-termoterapie 31 Hidroterapia 31 Baia calda simpla 31 Baia la temperatura de indiferenta 32 Baia cu masaj 32 Baia partiala ascendenta 32 Baile de soare si nisip 32 Crioterapia 32 Termoterapia 33 Impachetarea cu parafina 33 Cataplasmele 33 Baile de lumina 34 Tratamentul prin electroterapie 34 Curentul galvanic 34 Curentul de joasa frecventa 34 Curentii de medie frecventa 34 Curentii de inalta frecventa 35 Ultrasunetele 35 Baile galvanice 35 Ultravioletele 36 Tehnica masajului 36 Tratamentul balneologic (ape minerale, namolurile) 38 Apele oligominerale 38 Namolurile 393

INTRODUCERE Importanta recuperarii post-fractura de brat Tratamentul patologiilor aparatului locomotor s-a completat cu noi tehnologii, principii, metode si procedee fondate pe noi si profunde studii ale etiopatogeniei, morfopatologiei, manifestarilor clinice si paraclinice, al caror scop este bine determinat spre a obtine o maxima recuperare a sanatatii bolnavului cu afectiuni osteoarticulare si o rapida reabilitare anatomica si functionala a regiunilor anatomo-functionale traumatizate sau bolnave intr-o perioada cat mai scurta de disconfort. La momentul actual, serviciul ortopediei traumatologice din tara noastra trebuie adaptat la standardele europene, care au drept scop de a unifica principiile de diagnostic si tratament al patologiilor osteoarticulare, metodele, procedeele de tratament chirurgical cu aceleasi seturi de instrumente, dar si un tratament recuperator BFKT personalizat si adaptat fiecarui tip de patologie. Osul (tesutul osos) este cel mai dur, mai rezistent dintre toate formatiunile anatomice ale corpului uman. Aceasta rezistenta, obligatorie pentru functia osului, este asigurata de componentele tesutului osos. Fractura reprezinta dereglarea continuitii osului, care survine dupa o actiune asupra lui a factorilor traumatizanti cu o energie ce-i depaseste rezistenta. Aceasta intrerupere a continuitatii osoase este produsa printr-un dezechilibru intre rezistenta intrinseca a osului si solicitarile la care este supus osul De cele mai multe ori, fractura se produce pe un os cu structura normala, dar in anumite situatii fractura poate sa se produca pe un os in prealabil fragilizat printr-o suferinta anterioara.
4

in partea teoretica am incercat sa descriu notiunile cu privire la anatomia, fiziologia, biomecanica, patologia, simptomatologia, complicatiile si diagnosticul fracturilor de antebrat. Tot in prima parte am incercat sa scot in evidenta particularitatile legate de tratamentul acestor fracturi precum si tendintele actuale ale acestora. Am mai introdus si cateva notiuni teoretice legate de fracturile-luxatii care desi rar intalnite pun multiple probleme in cazul lipsei unui diagnostic corect. Partea a doua reprezinta un studiu realizat pe un lot de pacienti care s-au prezentat cu fracturi ale oaselor antebratului in Clinica de Ortopedie si Traumatologie Cluj-Napoca intr-o perioada de timp bine definita. Scopul lucrarii a fost acela de a evidentia particularitatile acestor fracturi precum si de a face o paralela intre principiile teoretice aferente acestor leziuni si posibilitatile lor de aplicare in practica ortopedica de zi cu zi.
5

CAPITOLUL I Notiuni de anatomie si fiziologie Din punct de vedere topografic regiunea brahiala este situata intre regiunea umarului si articulatia cotului. Humerusul este osul lung care formeaza scheletul bratului si prezinta o extremitate superioara, un corp si o extremitate inferioara. 
 Extremitatea proximala prezinta un cap, un gat anatomic, o tuberozitate mare, o tuberozitate mica si un gat chirurgical. Capul humeral, neted si rotunjit, reprezinta o treime dintr-o sfera si priveste in sus, inapoi si inauntru. Gatul anatomic este santul care margineste capul in afara. Tuberozitatea mare se gaseste in afara gatului anatomic si prezinta trei fatete pentru insertia muschilor. Tuberozitatea mica se gaseste inaintea gatului anatomic si ofera punct de insertie muschiului subscapular. Portiunea aflata imediat sub capul humeral si sub cele doua tuberozitati se numeste gat chirurgical si corespunde metafizei superioare a osului. Diafiza humerusului este rectilinie si are o forma prismatic triunghiulara, orientata cu o fata inapoi si margine inainte. Corpul humerusului prezinta trei fete si trei margini. Fata posterioara este impartita in doua de un sant care se indreapta oblic in jos si in afara, numit sant de torsiune care gazduieste nervul radial, artera humerala profunda si venele sale. Extremitatea distala a humerusului este turtita antero-posterior, asemenea unei palete si prezinta suprafata articulara a humerusului pentru articulatia cotului. Numeroase structuri anatomice traverseaza regiunea brahiala, peste articulatia cotului si ajung in regiunea antebrahiala. Fascia brahiala este subtire in portiunea anterioara si groasa spre posterior. De la fascia brahiala porneste septul intermuscular lateral, care se intinde intre buza laterala a santului inter-tubercular si epicondilul lateral. Septul intermuscular medial este intins intre buza mediala a santului intertubercular si epicondilul medial humeral. Aceste septuri separa compartimentul anterior al flexorilor, de cel posterior al extensorilor.
6

Reprezentarea grafica a bratului. Vedere anterioara. Dupa S Marcu.7

Numeroase structuri anatomice traverseaza regiunea brahiala, peste articulatia cotului si ajung in regiunea antebrahiala. Fascia brahiala este subtire in portiunea anterioara si groasa spre posterior. De la fascia brahiala porneste septul intermuscular lateral, care se intinde intre buza laterala a santului inter-tubercular si epicondilul lateral. Septul intermuscular medial este intins intre buza mediala a santului intertubercular si epicondilul medial humeral. Aceste septuri separa compartimentul anterior al flexorilor, de cel posterior al extensorilor. Compartimentul anterior al flexorilor cuprinde urmatoarele structuri anatomice: -muschiul biceps brahial; -muschiul coraco brahial; -muschiul brahial; -artera si vena brahiala; -nervii musculocutanat si median; -portiunea proximala a nervului ulnar. Compartimentul posterior al extensorilor cuprinde urmatoarele structuri anatomice: -muschiul triceps brahial; -artera brahiala profunda; -nervul radial; -portiunea distala a nervului ulnar. Nervul musculocutanat este nervul motor al muschilor flexori din compartimentul anterior, iar nervul radial este nervul motor al extensorilor compartimentului posterior. Nervii median si ulnar nu emit ramuri la nivelul bratului. La antebrat si mana se va vedea ca nervii median si ulnar inerveaza muschii flexori, in timp ce ramura profunda a nervului radial inerveaza muschii extensori.
8

Reprezentarea grafica a extremitatii proximale a humerusului. Vedere anteriora. Vedere posterioara. Dupa S Marcu.

Reprezentarea grafica a extremitatii distale a humerusului. Vedere anteriora. Vedere posterioara. Dupa S Marcu. 9

Muschii flexori ai bratului
Reprezentarea grafica a humerusului. Dupa S Marcu. Originea muschilor biceps brahial, coracobrahial si a capului lung al tricepsului brahial se poate observa in imaginea de mai sus. Dintre acesti trei muschi, coracobrahialul este inserat pe humerus si astfel el actioneaza doar asupra articulatiei umarului. Capetele lungi ale celorlalti doi muschi coboara de-alungul bratului si se prind de ulna si radius. Astfel, ei actioneaza atat asupra articulatiei umarului, cat si asupra articulatiei cotului. Muschiul brahial si capetele medial si lateral al tricepsului pornesc de pe humerus si se insera pe ulna, astfel actionand doar asupra articulatiei cotului.
10

MUSCHIUL BICEPS BRAHIAL Acest muschi are doua capete de origine, unul lung, lateral si altul scurt, medial. Capul lung are originea pe tuberculul supraglenoidian, in capsula articulatiei umarului. Tendonul capului lung emerge de la capsula plasandu-se intre cei doi tuberculi humerali, de unde coboara in santul intertubercular / culisa bicipitala a humerusului. Capul scurt se afla medial de cel lung si porneste de pe procesul coracoid al scapulei. Cele doua capete de origine se continua spre regiunea brahiala anterioara si se unesc in portiunea inferioara a acesteia. Tendonul distal al muschiului incruciseaza articulatia cotului si se insera pe marginea posterioara a tuberozitatii radiusului, de care este separat printr-o bursa. Atunci cand tendonul distal trece peste articulatia cotului, aponevroza bicipitala trece medial peste artera brahiala, pentru a fuziona cu fascia profunda a antebratului. Aceasta fascie fuzioneaza la randul ei cu periostul, peste suprafata subcutanata a ulnei, prin aceasta oferind o a doua insertie a muschiului pe acest os. Ambele capete sunt inervate de nervul musculocutanat, dupa ce acesta a strabatut muschiul coracobrahial. Bicepsul este un muschi flexor al articulatiei umarului, dar cea mai importanta actiune o are asupra oaselor antebratului. Este un puternic flexor al articulatiei cotului si un puternic supinator al antebratului. MUSCHIUL CORACOBRAHIAL Muschiul coracobrahial are originea de pe procesul coracoid al scapulei impreuna cu capul scurt al bicepsului. Coboara pe brat pentru a se insera pe marginea mediala a diafizei humerale, la acelasi nivel cu tuberozitatea deltoidiana. Vasele brahiale si nervul median il incruciseaza in regiunea superioara a bratului, iar pulsatiile arterei brahiale se pot simti in depresiunea situata intre muschiul coracobrahial si marginea anterioara a bicepsului. Este inervat de nervul musculocutanat, care il strabate. Este un adductor si flexor al bratului. MUSCHIUL BRAHIAL Porneste de pe suprafata anterioara a jumatatii inferioare a diafizei humerusului. Fibrele sale converg intr-un tendon plat ce incruciseaza articulatia cotului si se insera pe tuberozitatea ulnei si pe suprafata adiacenta a procesului coronoid. Este inervat de nervul musculocutanat si este un puternic flexor al articulatiei cotului. 11

Muschii extensori ai bratului MUSCHIUL TRICEPS BRAHIAL Muschiul triceps brahial este un muschi voluminos al regiunii posterioare a bratului si are trei capete de origine. Capul lung porneste de pe tubercului infraglenoidian al scapulei. Capetele lateral si medial pornesc de pe fata posterioara a diafizei humerale, deasupra, respectiv dedesubtul santului nervului radial. Capetele fuzioneaza si se formeaza un tendon comun deasupra articulatiei cotului, care se insera pe suprafata superioara a olecranului. Capetele lung si lateral acopera capatul medial in apropierea extremitatii distale, tendonul sau fuzioneaza cu muschiul anconeu. Acesta porneste de pe fata posterioara a condilului lateral al humerusului si se insera la nivelul extremitatii superioare a fetei posterioare a ulnei. Fiecare capat al tricepsului, precum si muschiul anconeu sunt inervati independent deramuri ale nervului radial. Tricepsul este un extensor al articulatiei cotului. Capul lung al sau ajuta si la mentinerea capului humeral in cavitatea glenoidala a scapulei, cand bratul este in abductie. Vasele bratulului ARTERA BRAHIALA Artera brahiala continua traiectul arterei axilare de la nivelul marginii inferioare a peretelui posterior al axilei, formata de muschiul rotund mare. De la acest nivel coboara de-a lungul bratului impreuna cu muschii flexori, incruciseaza articulatia cotului si se bifurca in cele doua ramuri terminale, artera ulnara si artera radiala. Artera brahiala este superficiala, fiind acoperita doar de tegument si de fascie, muschiul biceps fiind situat anterior de ea, iar capul lung al tricepsului posterior. Nervul median trece din lateral anterior de artera. Nervul ulnar se afla posterior de artera, apoi se va departa pentru a intra in compartimentul extensorilor. In traseul sau, artera brahiala da numeroase ramuri musculare si o artera nutritiva pentru humerus. In apropierea jumatatii bratului emite o arteracolaterala ulnara superioara, care insoteste nervul ulnar. Deasupra articulatiei cotului se emite o a doua colaterala, artera colaterala ulnara inferioara. Ambele colaterale iau parte la formarea cercului arterial al articulatiei cotului. Cea mai mare ramura a arterei brahiale este artera profunda a bratului. 12

ARTERA BRAHIALA PROFUNDA Compartimentul extensorilor este vascularizat de ramuri din artera circumflexa humerala posterioara, originara din artera axilara si de artera profunda a bratului, care emerge din artera brahiala imediat dupa ce aceasta paraseste axila. Artera brahiala profunda are un traiect spre compartimentul posterior (al extensorilor), unde se intalneste cu nervul radial, intre capetele medial si lateral ale tricepsului, in santul nervului radial. Ea emite ramuri musculare si nutritive si se anastomozeaza cu artera circumflexa humerala posterioara, apoi se divide in arterele colaterale radiala si mijlocie. Artera colaterala radiala insoteste nervul radial in regiunea anterioara a antebratului, in timp ce artera colaterala mijlocie trece posterior de condilul lateral al humerusului. Arterele colaterale participa la formarea cercul arterial alarticulatiei cotului. VENELE BRAHIALE Artera brahiala este insotita de o perechi de vene brahiale. Ele se unesc cu tributare ce corespund ramurilor arterei brahiale. La nivelul extremitatii superioare venele brahiale se unesc cu vena bazilica pentru a forma vena axilara. Nervii bratului NERVUL MEDIAN Este format din doua radacini care apartin fasciculelor lateral si medial ale plexului brahial. Nervul ajunge in regiunea anterioara a bratului, lateral de artera brahiala, apoi incruciseaza anterior artera si coboara spre articulatia cotului, medial de ea. In mod normal nu emite ramuri la nivelul bratului. NERVUL MUSCULO CUTANAT Ramura a fasciculului lateral, acest nerv motor inerveaza muschii flexori ai bratului. Imediat dupa ce se formeaza strabate muschiul coracobrahial si coboara inspre lateral, intre muschii biceps si brahial, pentru a ajunge pe marginea laterala a muschiului brahial. Dupa ce inerveaza acesti muschi, strabate fascia profunda si devine nerv cutanat lateral al antebratului. 13

NERVUL ULNAR Este ramura terminala din fasciculul medial al plexului brahial. Ajunge la brat lateral de artera brahiala, iar la nivelul treimii medii a antebratului paraseste compartimentului flexorilor, traversand septul intermuscular medial. Isi continua cursul intre sept si capul medial al tricepsului, ajunge in santul situat pe fata posterioara a epicondilului medial humeral si la antebrat intre capetele humeral si ulnar ale muschiul flexor ulnar al carpului. Nervul ulnar nu da ramuri la nivelul bratului. NERVUL RADIAL Este ramura terminala din fasciculul posterior al plexului brahial. Initial se gaseste pe peretele posterior al axilei, aluneca pe marginea inferioara a rotundului mare prin spatiul triunghiular format de acest muschi, capul lung al tricepsului si diafiza humerala. Aici se intalneste cu artera brahiala profunda cu care ajunge in santul nervului radial, intre originea capetelor lateral si medial ale muschiului triceps brahial. Nervul intra in compartimentul flexorilor in treimea inferioara a bratului si ajunge in regiunea antebrahiala pe sub muschiul brahioradial. In axila si la nivelul bratului emite ramuri motorii pentru capetele tricepsului si pentru anconeu. In apropierea articulatiei cotului furnizeaza o ramura si pentru muschii antebratului cu originea pe creasta supracondilara laterala – muschiul brahioradial si muschiul extensorul lung al carpului. Ramurile cutanate ale nervului radial sunt nervul cutanat posterior al bratului cu originea in axila, nervul cutanat latero-inferior al bratului si nervul cutanat posterior al antebratului.
14

CAPITOLUL II Notiuni de biomecanica Umarul Reprezinta o unitate anatomica structurata pentru a realiza o mare mobilitate in toate directiile, orientand in acest fel membrul superior in cea mai convenabila pozitie de lucru. ELEMENTE OSOASE •scapula •clavicula Clavicula si scapula sunt elementele osoase ale centurii scapulare, care fac legatura dintre partea superioara a trunchiului cu membrul superior. •humerusul ARTICULATII – Articulatii adevarate: •scapulohumerala •acromioclaviculara •sternoclaviculara (sternocostoclaviculara) – Articulatii false: •scapulotoracica •planul de alunecare subdeltoidian = bursa seroasa subacromiodeltoidiana. 1. Articulatia scapulohumerala – este o enartroza. Suprafete articulare: – a humerusului – este reprezentata de capul humeral; acoperit de un cartilaj hialin gros de 1,5-2 mm, 15

– suprafata articulara a omoplatului – este reprezentata de cavitatea glenoida a unghiului superoextern al acestuia si este acoperita de cartilaj hialin. Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulara, intarita superior de ligamentul coracohumeral si anterior de trei ligamente glenohumerale. Capsula articulara, se insera pe omoplat pe marginea externa a bureletului glenoidian si pe humerus, pe gatul anatomic al acestuia. Prin fata ei externa fuzioneaza impreuna cu tendoanele suprascapularului, supraspinosului rotundului mic. Ligamentul coracohumeral, se intinde de la apofiza coracoida a omoplatului la marea tuberozitate a humerusului. Intarita de tendonul lungii portiuni a bicepsului, reprezinta ligamentul cel mai puternic al articulatiei si are rolul si de a sustine capul humeral, de unde si denumirea care i se mai da – ligamentul superior al capului humeral. Cele trei ligamente glenohumerale: supraglenosuprahumeral, supraglenoprehumeral si preglenosubhumeral. Primele doua ligamente au insertie comuna glenoidiana si apoi se departeaza pentru a se insera pe humerus in puncte diferite. Intre ele se delimiteaza un spatiu triunghiular, denumit foramen ovale Weitbrecht. Ligamentele glenohumerale sunt foarte laxe, cu exceptia celui inferior, preglenosubhumeral, care joaca oarecum rolul de a mentine capul humeral in cavitatea glenoida. In mentinerea contactului dintre cele doua suprafete articulare, un rol important revine si muschilor umarului, mai ales muschiul deltoid. In paralizia muschiului deltoid, suprafetele articulare se indeparteaza si promoveaza subluxatiile sau luxatiile paralitice. Toate miscarile sunt posibile la nivelul articulatiilor scapulohumerale: flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie interna, rotatie externa. 2. Articulatia subdeltoidiana – este o sinartroza Este un plan de alunecare intre fata profunda a deltoidului si mansonul rotatorilor. Bursa de la acest nivel permite alunecarea partilor moi, care in acest fel nu blocheaza amploarea miscarilor. Suprafete articulare: Suprafata articulara superioara este formata din fata inferioara concava a acromionului si a deltoidului. Suprafata inferioara este formata din capsula superioara a articulatiei scapulohumerale intarita intern de tendonul supra si subspinosului si ale subscapularului si ligamentul coracohumeral si extern se gasesc tuberozitatile humerale si insertiile lor tendinoase. 16

Totalitatea formatiunilor, alcatuite din capsula si ligamentele intaritoare amintite, formeaza o lama groasa, careia i se atribuie rolul unui disc ce separa articulatia scapulohumerala de aceasta asa-zisa a II-a articulatie a umarului. Articulatia subdeltoidiana participa la dinamica articulatiei scapulohumerale. Experimental, daca s-a desfiintat articulatia subacromiala prin suturarea acromionului si a ligamentului coracohumeral la disc, se limiteaza miscarile umarului aproape la jumatate. Procesele inflamatorii/traumatice ale acestei zone genereaza sindrom de periartroza scapulohumerala, a carui caracteristica este limitarea uneori totala a miscarilor (“frozen shoulder”). Mobilitatea centurii scapulare si a umarului Articulatiile: sternoclaviculara, acromioclaviculara si scapulotoracica formeaza centura scapulara, care contribuie in mod decisiv la marea mobilitate a bratului. Centura scapulara are ea insasi o miscare in raport cu toracele, realizind miscarile proprii ale umarului, care sunt: •Miscari de proiectie anterioara (antepulsic) si posterioara (rotropulsie), care realizeaza deplasari de 10—12 cm (aceste miscari nu se pot masura in grade). In aceasta miscare scapula se transleaza, indepartindu-se sau apropiindu-se de coloana vertebrala, si in acelasi timp basculeaza cu 40—45°. Aceste miscari ale umarului vor insoti miscarile de flexic-extensie ale bratului. •Miscari de ridicare si coborire a centurii pe o distanta de 12— 13 cm (3 cm pentru ridicare si 9—10 cm pentru coborire). Scapula joaca si aici rolul principal, prin deplasare verticala si rotire. Principalele miscari ale articulatiei umarului se realizeaza de membrul brahial in raport cu toracele, ceea ce inseamna ca unghiurile facute de aceste miscari se vor masura prin pozitia bratului fata de trunchi. P o z i t i a z e r o , pozitia de start, va fi cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mana in supinatie — palma „priveste" inainte. 17

1. ABDUCTIA Este miscarea de ridicare laterala a bratului, pana ce acesta atinge urechea. Amplitudinea miscarii este de 180°, din care: – primele 90° se realizeaza din articulatia scapulohumerala, asa cum se poate demonstra prin manevra Desault de blocare cu mana, de catre testator, a varfului omoplatului, impiedicandu-i astfel bascularea. Abductia se va opri la aproximativ 90° prin izbirea trohiterului de acromion. – urmatoarele 90° sunt realizate prin : •bascularea de 60° a scapulei (din articulatia scapulotoracica), permisa do rotatia axiala in articulatiile sternocostoclaviculara (30°) si acromioclaviculara (30°) ; •inclinarea laterala a coloanei dorsolombare (cind abductia este facuta de un membru) sau prin hiperlordoza lombara (cind se abduc ambele brate pentru compensarea usoarei flexii a umarului). Desigur ca miscarea, inca de la inceputul ei, este performata de ambele componente. Pozitia preferentiala de start pentru masurarea abductiei cu goniometrul este din ortostatism sau din sezand pe un taburet, pacientul fiind plasat cu spatele la testator. Se poate utiliza si pozitia de decubit ventral sau cea de decubit dorsal. Bratul fix al goniometrului se aliniaza pe trunchi pe linia axilara posterioara, iar cel mobil se fixeaza pe linia mediana a fetei posterioare a bratului, spre olecran. 2. ADDUCTIA Este miscarea de apropiere a bratului la trunchi, respectiv revenirea spre pozitia zero a bratului abdus. Adductia pura din pozitia zero este imposibila, datorita trunchiului. Se poate masura o adductie adevarata (apropierea spre linia mediana a unui segment, pornind de la pozitia anatomica 0°) numai daca se combina cu flexia sau extensia bratului. In primul caz, cu cat flexia va fi mai mare (spre 90°), cu atat se va putea creste adductia. Adductia cu extensie este insa foarte limitata, pentru ca insasi extensia este o miscare de mica amplitudine. Abductia si adductia sunt miscari care se executa in jurul unei axe antero-posterioare, deci in plan frontal.
18

3. FLEXIA Este numita si anteductie, antepulsie sau proiectie anterioara Se executa de la 0 la 180°, pana ce bratul ridicat ajunge la verticala, pe langa ureche. Din aceste 180°, scapulohumerala aduce bratul la orizontala (90°), fiind blocat aici de ligamentele coraco- si glenohumerale. Urmatoarele 60° le realizeaza scapulotoracica, prin bascularea scapulei (inlesnita de rotatiile in acromioclaviculara si sternocostoclaviculara) si antepulsia centurii scapulare, iar ultimele 30° sunt date de hiperlordozarea lombara. In miscare, aceste componente se intrica, bineinteles daca nu este blocata vreuna dintre ele. Pozitia preferabila de start in goniometrie o constituie decubitul dorsal sau posturile de ortostatism si sezand. Bratul fix al goniometrului se fixeaza pe trunchi, pe linia medioaxilara, spre marele trohanter, iar cel mobil, pe linia mediana a fetei laterale a bratului, spre condilul lateral, pana spre 150—165°, dupa care se orienteaza spre olecran, deoarece humerusul se roteaza in ax pentru a se flecta in continuare. 4. EXTENSIA E s t e denumita si retroductie, retropulsie sau proiectie posterioara. Are o amplitudine limitata de ligamentele coraco- si glenohumerale. Miscarea activa masoara 50—60°, iar cea pasiva, cu oarecare fortare, poate atinge 90° prin accentuarea bascularii scapulei spre coloana si a retropulsiei centurii scapulare. Asocierea unei rotatii interne mareste extensia bratului (relaxeaza ligamentul glenohumeral). De electie, pozitia de start pentru masuratoare este reprezentata de decubitul ventral, de ortostatism sau de postura sezand. Plasarea goniometrului este aceeasi ca la masurarea flexiei. Miscarile de flexie si extensie se fac pe axa transversala, in plan sagital.
19

5. ROTATIA INTERNA SAU ROTATIA MEDIALA Realizeaza 90—95° de amplitudine maxima. Antepulsia centurii scapulare contribuie mult la miscarea de rotatie interna. Pozitia preferabila de start este decubitul dorsal, la marginea mesei, cu bratul abdus la 90° (se sprijina pe masa) si cotul (in afara mesei) flectat la 90°. Palma „priveste" corpul (se abate de la pozitia clasica). Bratul fix al goniometrului se plaseaza orizontal (paralel cu podeaua), fixat de olecran; bratul mobil, pe linia mediana a fetei posterioare a antebratului, intre procesele stiloide. Miscarea de rotatie se realizeaza prin orientarea antebratului spre planul mesei si sub acest plan, daca este posibil. 6. ROTATIA EXTERNA SAU ROTATIA LATERALA Realizeaza 80—90° de amplitudine maxima, din care 60—65° din scapulohumerala, iar 29—25° prin retropulsia scapulotoracica. Masurarea se face din aceeasi pozitie si prin aceeasi plasare a goniometrului ca la rotatia intrena, dar antebratul este orientat cranial, si nu caudal. Unii autori (Kapandji, Caiiliet) nu utilizeaza aceste pozitii pentru aprecierea rotatiilor, facand masurarea din ortostatism sau sezand, cu cotul la trunchi si flectat la 90°, cu mana in pozitie intermediara: se roteste antebratul in spatele corpului, cat mai sus posibil (rotatie interna), sau in afara (rotatie externa). Goniometria propriu-zisa pentru evaluarea rotatiei interne in acest sistem este mai dificila. Uneori, apreciem valoarea acestei miscari precizind pana unde poate ajunge policele. Rotatia externa se poate masura mai usor plasand bratul fix al goniometrului paralel cu dusumeaua, iar pe cel mobil, pe antebrat, si anume pe fata posterioara (goniometrul se misca in plan orizontal). Miscarile de rotatie se pot aprecia si din alte pozitii ale bratului decat in abductia de 90° sau la 0°. Din flexia de 90 sau 180° rotatia interna va fi de 135°, iar cea externa de 0°. in general, aceste pozitii de start nu se utilizeaza. Miscarile de rotatie se executa in jurul axului vertical, fiind rotatii longitudinale ale bratului. Aceasta precizare este necesara, deoarece pe axul vertical membrul superior poate executa din umar si miscari in plan orizontal, denumite (discutabil) flexie si extensie orizontala 20

7. CIRCUMDUCTIA Este miscarea complexa pe care articulatia umarului o realizeaza datorita tuturor celor 3 grade de libertate pe care le are. Ea descrie un con deformat. Toate miscarile umarului le putem reprezenta pe diagrama Rocher. Pozitia corecta de functiune in care trebuie sa se imobilizeze articulatia umarului este in: flexie 45°, abductie 60°, rotatie 0°.
Reprezentarea grafica a miscarilor de baza ale umarului. Dupa SequanceWiz.org
21

CAPITOLUL III Fracturile extremitatii proximale a humerusului Structura anatomica a extremitatii superioare a humerusului prezinta zone slabe, unde se produc fracturile capului humeral, colului chirurgical, colului anatomic; jonctiunea dintre tuberozitati si humerus este corespunzatoare insertiilor musculare. De cele mai multe ori (45%), fracturile se produc intre interlinia articulatiei si limita inferioara a insertiei humerale a marelui pectoral, la persoane de toate varstele, cu precadere la cele inaintate in varsta, dar mai ales la femei (7,6% din fracturile scheletului). Mecanism de producere – In fracturile colului chirurgical – caderea cu sprijin pe mana sau cot, cu pozitia membrului superior in abductie; – In fracturile de cap, col anatomic, ce se produc mai rar –caderea pe umar; – In fracturile tuberozitatilor – mecanismul prin smulgere; fracturile sunt provocate de actiunea muschilor inserati la tuberozitati (m. supraspinatus, m. subscapularis etc.). Dupa caracterul liniei de fractura a extremitatii proximale a humerusului mai frecvente sunt fracturile cu deplasarea fragmentului distal in abductie sau adductie. In fracturile cu deplasare in abductie, fragmentele formeazaun unghi deschis lateral. Aceste fracturi, prin pozitia fragmentului proximal al humerusului inclinat spre fosa axilara, unde este traiectul pachetului neurovascular, pot leza unele structuri ale lui. Fracturile cu deplasarea fragmentelor in adductie formeaza un unghi deschis medial (spre torace) si bratul va fi lipit de corp. Lezarea nervilor si vaselor este imposibila. In aceste fracturi trebuie examinata sensibilitatea functiei motorii in zonele de inervatie a nervilor median, ulnar, radial; de asemenea, se impune examinarea pulsului la artera radiala. Un examen radiografic al regiunii ne va ajuta sa determinam caracterul (forma) fracturii si sa stabilim tratamentul corect. 22

In ultimul timp, mai frecvent se aplica clasificarea Neer (1970), care se bazeaza pe numarul de parti fracturate in zona humerusului proximal. Dupa Codman, fracturile apar de-a lungul liniilor fostelor zone de crestere, adica in patru segmente: capul humeral, marele tubercul, micul tubercul si fragmentul distal metadiafizar. Clasificarea Neer (1970) delimiteaza marea si mica tuberozitate, capul humeral, metafiza: •fracturi fara deplasare – cu o parte; •fracturi cu deplasare (fragmentele au pierdut contactul pe mai mult de 1 cm sau atunci cand fragmentele anguleaza, mai mult de 45 grade) – de asemenea, cu o parte; – cu doua parti; – cu trei parti; – cu patru parti; – fracturi-luxatii. Aspecte clinice (fractura colului chirurgical deplasata in abductie): -durere si impotenta functionala a umarului; -poza „de umilinta”; -deformarea regiunii in forma de „lovitura de topor”; -miscarile imprimate cotului nu se transmit capului humeral; -axul bratului prelungit in sus cade intern fata de apofiza coracoida; -distanta dintre epicondil si acromion este comparativ mai mica; -marea echimoza Hennequin (dupa 24–48 de ore), situata pe partea anterioara a toracelui, in teaca muschilor pectorali. Complicatii -leziuni vasculare -nervoase (nervul circumflex), -leziuni ale coafei rotatorilor. 23

Tratament Fracturile fara deplasare – imobilizarea umarului in pozitie functionala (abductie 30 grade si usoara antepulsie) pentru o perioada de 14 zile. Fracturile deplasate se trateaza diferit, in functie de sediul traiectului. FRACTURILE CE VIZEAZA COLUL CHIRURGICAL •fracturile cu doua parti – reducere, imobilizare si apoi recuperare;in cazul ireductibilitatii secundare sau al complicatiilor se trateaza chirurgical prin reducere sangeranda si fixarea cu placa in ,,T” sau prin reducere ortopedica si cu brose, percutanat; • fracturile cu trei parti – reducere sangeranda si fixarea cu hobane; • fracturile cu patru parti – hemiartroplastie cu proteza Neer; • fracturile-luxatii cu: – doua si trei parti – tratament conservator (reducere si imobilizare); cand acesta nu reuseste, se practica reducerea chirurgicala a luxatiei, urmata de imobilizarea fracturii; – patru parti – proteza. FRACTURILE CE VIZEAZA COLUL ANATOMIC Se trateaza ortopedic (la tineri) si prin hemiartroplastie (la varstnici). FRACTURILE CE VIZEAZA TUBEROZITATILE •deplasare sub 1 cm – tratament conservator; •deplasare peste 1 cm – reducere chirurgicala, urmata de fixarea osului cu surub. Fracturile tuberozitatilor pot fi tratate ortopedic – in cazurile cu deplasare sub 1cm, cu aparat ghipsat toraco-brahial in abductie, sau chirurgical – in cele cu deplasare mai mare, folosind suruburi, brose, hobane. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Este indicat in fracturile ireductibile, cu deplasare evidenta, cauzata de interpozitia tesuturilor moi, in fracturile deschise, in cele complicate cu leziuni neurovasculare sau cu rupturi musculoligamentare. Se efectueaza reducerea sangeranda si o osteosinteza cu placa in „T”, suruburi, brose Kirshner etc. 24

Fracturile diafizei humerale Fracturile diafizare ale humerusului se depisteaza frecvent la adulti. Ele sunt insotite de deplasare, angulare si rotatie, datorita actiunii divergente a grupelor de muschi ai bratului. Mecanism de producere • direct – lovirea bratului cu un obiect dur, in accidente rutiere; diferite agresiuni, striviri, in productie etc.; • indirect – caderi pe mana sau cot, rasucirea bratului. Diagnostic Se stabileste usor prin prezenta semnelor – deformarea axei osului humeral, mobilitate anormala, insotita de crepitatie – si prin examenul radiografic si anume: lezarea sau compresiunea nervului radial de catre fragmentele osoase in fractura treimii medii-inferioare. Tratament Daca nu este lezat nervul radial si nu sunt evidente deplasari, este cel ortopedic. Humerusul are o capacitate mare de consolidare, chiar daca reducerea nu este completa. Imobilizarea se face cu atela ghipsata inalta, aparat ghipsat toraco-brahial, atela tip Sarmiento pe 8–10 saptamani. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Este indicat in fracturile deschise, ireductibile, cu interpozitia tesuturilor moi, in cele etajate si complicate cu lezarea nervului radial. In aceste cazuri se efectueaza reducerea deschisa a fragmentelor si osteosinteza cu tija centromedulara, placa insurubata, osteosinteza extrafocals cu aparat extern (Ilaizarov, tijat sau combinat).Termenul de consolidare – circa 8–10 saptamani. 25

Fracturile extremitatii distale a humerusului Cotul este o articulatie care combina doua tipuri de miscari: flexie-extensie si pronatie-supinatie. Structura anatomica a extremitatii distale de humerus il predispune la fracturi in forte contrafunctionale. Mecanismul de producere cel mai frecvent este indirect princadere pe mana in extensie (la copii) sau prin cadere pe cotul flectat (la adulti). In clasificdarea AO ele se divizeaza in 3 tipuri: A – extraarticulare (supracondiliene, epicondiliene); B – partial intraarticulare (supra-intercondiliene, unicondiliene); C – totalmente intraarticulare (cominutive, transcondiliene). Fracturile supracondiliene ale humerusului Fracturile supracondiliene ale humerusului se intalnesc cel mai des la copii (15% din fracturile membrului toracic superior). La adulti aceasta fractura se depisteaza mai rar. Dupa localizare, fac parte din fracturile metafizare. MECANISM DE PRODUCERE Linia de fractura trece transversal sau oblic prin intervalul dintre linia ce uneste epicondilii humerusului si limita dintre treimea inferioara a humerusului, unde partea lui diafizara trece in metafiza. Sunt posibile urmatoarele variante de deplasare a fragmentului distal: in flexie, in extensie, medial si lateral. DIAGNOSTIC CLINIC In aceste fracturi se face prin urmatoarele examinari: in fracturile prin extensie, plica cotului este adancita, prezentind o echimoza liniara, iar olecranul este deplasat si proeminent in posterior. Cotul este tumefiat. Deformitatea se reduce prin tractie pe axa humerusului si apare din nou la incetarea tractiei. Bratul este scurtat. Raportul dintre reperele osoase ale cotului nu se modifica (triunghiul Ginter – epitrohlee, epicondil si olecran). Acest simptom este un semn diagnostic important, deoarece ne permite diferentierea clinica a unei fracturi supracondiliene a humerusului de luxatia posterioara a antebratului, in care triunghiul Ginter isi pierde forma. In 26

deplasarile laterale sau mediale ale fragmentului distal se produc, uneori, leziuni sau compresiuni ale nervilor periferici si vaselor sanguine. O examinare radiografica ne va preciza caracterul fracturii. TRATAMENT Tratamentul fracturilor supraintercondiliene fara deplasarea fragmentelor – in majoritatea cazurilor, este ortopedic – prin imobilizare cu o atela ghipsata brat–antebrat–mana, pe 4–5 saptamani. In fracturile cu o deplasare moderata in extensie a fragmentelor, reducerea se efectueaza in modul urmator: se face anestezie generala. Bolnavul este culcat pe masa cu mana traumata in abductie. Un asistent fixeaza bratul pe o pernuta dura pe masuta, iar alt asistent apuca atent bratul si il trage in extensie. Chirurgul, apasand usor fragmentele, inlatura mai intai deplasarea laterala, apoi apuca cu ambele maini metafiza bratului in asa fel, ca degetele mari sa se spijine in partea posterioara de fragmentul distal al humerusului, pe care-l apasa inainte. Antebratul flexat pana la un unghi de 60–70 se imobilizeaza cu un bandaj ghipsat pana la 4–5 saptamani. Bolnavul trebuie sa fie supravegheat in urmatoarele 24–48 de ore, pentru a controla posibila aparitie a fenomenelor de compresiune, care se prezinta prin cianoza, edeme si tulburari esentiale de mobilitate a degetelor, semne de ischemie. Clinica si diagnosticul in fracturile supracondiliene in flexie sunt comune. Deplasarea fragmentului distal este in anterior, iar manipulatiile de reducere ortopedica sunt inverse celor in extensie. Tratamentul chirurgical este indicat in esecul reducerii ortopedice sau la suspectarea leziunii vasculare ori nervoase. Dupa o reducere ideala, se efectueaza osteosinteza cu placa, brose, hobane. Fracturile supraintercondiliene cu deplasarea fragmentelor Fracturile extremitatii distale a humerusului, cu suprafetele de fractura in „T”, ,,V”, ,,Y” si deplasarea condililor in diferite directii, sunt cele mai rare in regiunea articulatiei cotului. MECANISM DE PRODUCERE Este direct – caderea pe mana, rasucirea brusca a antebratului, tragerea mainii in mecanisme de transmisie etc. 27

DIAGNOSTIC Clinic se manifesta prin tumefactia articulatiei cotului, echimoze extinse la antebrat, hemartroza si impotenta functionala totala. Aceste fracturi intotdeauna sunt intraarticulare. Examenul radiografic ne va preciza tipul fracturii si forma de deplasare a fragmentelor. TRATAMENT Fracturilor fara deplasare se efectueaza prin imobilizare ghipsata, control radiografic repetat dupa 7–8 zile. Pentru a obtine un rezultat functional mai precoce, in fracturile cu deplasarea fragmentelor se foloseste tratamentul chirurgical printr-o reducere ideala si osteosinteza stabila cu placa premulata, aplicata pe coloanele externa si interna sau prin suruburi, hobane. Fracturile condilului si trohleei humerale Fracturile izolate ale condilului si trohleei osului humeral distal sunt leziuni grave, intraarticulate. Condilul este fracturat mai frecvent. MECANISM DE PRODUCERE E s t e indirect, prin caderea pe antebratul in flexie si o pronatie moderata. Sunt descrise urmatoarele forme (tipuri) de fracturi condiliene si ale trohleei: •fracturi condiliene fara deplasare si fara dezaxare; •fractura a condilului, trohleei cu deplasare, dar fara rasucirea fragmentelor in jurul axei; •fracturi ale condilului, trohleei cu rasucirea si deplasarea in directii diferite. DIAGNOSTIC CLINIC Antebratul e usor flectat in articulatia cotului, hemartroza, contururi sterse, mobilitate laterala extinsa; triunghiul Ginter este dereglat, miscarile – dureroase si limitate. Imaginea radiografica ne va clarifica tipul fracturii. 28

TRATAMENT Fracturilor fara deplasare necesita imobilizarea cotului pe 3–4 saptamani. In cazul in care condilul si trohleea nu sunt reduse ortopedic, se efectueaza reducerea deschisa si osteosinteza cu suruburi, placi sau hobane, aparat Ilizarov si altele. Fractura transversala a diafizei humerale. Din ortopedie-traumatologie. Prof F Gornea.
Fractura supracondiliana de os humeral cu deplasarea fragmentelor. Din ortopedie- traumatologie. Prof F Gornea.
29

CAPITOLUL IV Principiile si obiectivele tratamentului BFKT Balneo-fizioterapia este terapia de stimulare si reglare a mecanismelor de adaptare a organismului la mediu. Balneo-fizioterapia are cel mai important rol in recuperarea fracturilor, dupa imobilizarea perfecta a focarului de fractura. Orice traumatism, prin sechelele functionale produse, pune probleme de recuperare, in afara mijloacelor ortopedice, contribuie de regula metodele fizicale si balneare de tratament. Efectele analgetice Se obtin prin aplicatii de caldura locala (parafina, cataplasme cu namol, undele scurte, microundele, ultrasunet, masajul sedativ, la nevoie medicatie antialgica). Efectele antiinflamatorii Au in stadiile recente aplicatii de crioterapie (tratament cu gheata sub forma de comprese, bai partiale cu apa, cu gheata, masajul cu gheata). In stadiile cronice la reducerea inflamatiei contribuie baile galvanice, galvanoionizarile, iar in situatii particulare, ca remedii in procedeele inflamatorii trenante si cand nu pot fi folosite alte mijloace cu doze mici. Efectele decontracturante Se obtin prin caldura umeda (bai calde minerale, bai calde simple si bai partiale ascendente). Aplicatii cu namol in cataplasme: in contracturi dureroare, inflamatorii recente – aplicatii de crioterapie, diadinamice. 30

Combaterea retractiilor musculare Care pot reduce mobilitatea articulara si se realizeaza prin caldura locala intensa (parafina si namol), intinderi prin caldura, mobilizari pasive, undele scurte, masajul profund de tip reflex. Cresterea tonuslui si fortei de contractie a muschilor hipotrofice sau atrofici – se realizeaza prin contractii izomerice rezistive. In traumatismele musculare cu hematoame calcifiante sau cicatrici fibroase sunt necesare aplicatii de ultrasunete in doze mari, fibrolitice, curenti de inalta frecventa cu scop sclerotic. Tratamentul prin hidro-termoterapie Prin hidro-termoterapie se intelege aplicarea metodica si stiintifica in scop profilactic, curativ si recuperator a unui numar foarte variat de proceduri care folosesc apa la diferite temperaturi, presiuni si sub diverse stari de agregare aplicata direct sau prin intermediul unor materiale sau obiecte. Asupra organismului, procedurile de hidro-termoterapie actioneaza prin urmatorii factori: mecanic, termic si chimic; sau in asociatie, fie preponderat unul dintrea acestia, in functie de procedura. Hidroterapia Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculaturii, care se produce sub influenta apei calde. BAIA CALDA SIMPLA Se executa intr-o cada obisnuita cu apa la 36 – 37’ C si cu durata de 15 – 30 minute. Are actiune sedativa generala. Mod de actiune: – factor termic; – presiunea hidrostatica a apei. 31

BAIA LA TEMPERATURA DE INDIFERENTA Temperatura apei este de 34 – 35’ C cu durata de 10 – 15 minute. Are efect calmant. Mod de actiune: – presiune hidrostatica si usor factor termic. BAIA CU MASAJ Este o baie calda cu apa la temperatura de 36 – 39’ C in care se executa masajul asupra regiunii. Durata baii depinde de durata masajului efectuat. Mod de actiune: – factor termic; – factor mecanic. BAIA PARTIALA ASCENDENTA Temperatura apei este de 35’ C. Se creste temperatura apei din minut in minut, prin adaugarea de apa fierbinte. Temperatura apei poate sa ajunga la 41 – 43’ C, iar a bolnavului la 39’ C. Durata baii este de 15 – 30 minute. Mod de actiune: – baie hiperterma provoaca o vasodilatatie tegumentara importanta. BAILE DE SOARE SI NISIP Utilizeaza spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precautie, 2 – 3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se creste treptat in zilele urmatoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfocalcic necesar sintezei osoase. CRIOTERAPIA Recele ca agent fizic termic este folosit in tratarea articulatiilor, inflamatia scazand spasmul muscular in acelasi timp aduce o imbunatatire a circulatiei locale. Crioterapia este reprezentata prin masaj cu gheata, punga cu gheata si pulveratii cu chelen. 32

TERMOTERAPIA Cuprinde proceduri ce dezvolta o mare cantitate de caldura. Efectele de baza ale termoterapiei sunt: – hiperemia; – hiperemia locala si sistemica; – analgezia; – reducerea tonusului muscular; – cresterea elasticitatii tesutului conjunctiv. Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicatii: – caldura profunda, produsa de diatermie si ultrasunete; – caldura superficiala, produsa de celelalte tehnici in care efectul de penetratie este mai redus, de numai cativa centimetri de la tegument. Caldura este utila prin actiunea pe care o are de a combate spasmul muscular si micile reactii inflamatoare asociate procesului degenerativ. Caldura umeda sub forma impachetarilor cu parafina, cu namol si nisip este mai benefica decat caldura uscata. IMPACHETAREA CU PARAFINA Consta in aplicarea pe zona interesata a unei cantitati de parafina la o temperatura mai ridicata. Actiunea impachetarilor cu parafina: provoaca o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor, pielea se incalzeste la temperatura de 38 – 40’, provocand o transpiratie locala abundenta. La desfacerea parafinei se evidentiaza hiperemie profunda. Dupa impachetare se aplica o procedura de racire. CATAPLASMELE Constau in aplicarea in scop terapeutic a diverselor substante, la diferite temperaturi asupra unor regiuni ale corpului. Ele actioneaza prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant si rezorbtiv, precum si pentru actiunea antispastica si antialgica. La cataplasmele cu plantele medicinale se mai adauga si efectul chimic. 33

BAILE DE LUMINA Se realizeaza in dispozitive adaptate, durata fiind de 5 – 20 minute, iar dupa terminarea lor se face o procedura de racire. Tratamentul prin electroterapie Electroterapia este acea ramura a balneofizioterapiei care se ocupa cu aplicarea in scop profilactic, curativ si de recuperare a diferitelor forme de curent electric precum si a unor energii derivate din acesta. CURENTUL GALV ANIC Cu formele sale: galvanizari simple, bai galvanice si ionongalvanizari. Se utilizeaza fenomenul analgezic obtinut prin folosirea ca electrod activ al polului. In cadrul bailor galvanice este acumulat si efectul termic al apei, iar in cadrul ionogalvanizarii proprietatile substantelor farmacologice active introduse cu ajutorul curentului galvanic. Sunt indicate 10-12 sedinte. CURENTUL DE JOASA FRECVENTA Cu o frecventa pana la 100 Hz este utilizat in procesul analgezic. Astfel vom utiliza in cadrul curentilor urmatoarele forme de curent: – difazatul fix cu actiune analgezica; – lunga perioada; – scurta perioada. Tot in acest scop sunt folositi si curentii Tabert cu frecventa de 40 Hz si impulsuri de 2 m/s tot cu actiune analgetica. CURENTII DE MEDIE FRECVENTA Sunt curenti sinusoidali cu frecventa cuprinsa intre 3.000 si 10.000 Hz. Din randul lor se folosesc curentii interferentiali ce au un efect antialgic cu frecventa de 80 – 100 Hz, se recomanda 10-12 sedinte. 34

CURENTII DE INALTA FRECVENTA In randul acestora vom avea undele scurte care au un important efect antialgic si miorelaxant. Tot din aceasta categorie se intalnesc si undele diadinamice, ultrasunetele si ultravioletele. ULTRASUNETELE Au un efect analgetic, de asemenea electroterapia ofera si posibilitatea obtinerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant si decontracturant. Ultrasunetele se aplica in camp continuu cat si in camp discontinuu. Aplicarea in camp continuu – cand avem o unda ultrasonora longitudinala si neintrerupta cu actiune asupra mediului. Aplicarea in camp discontinuu – cand avem o intrerupere ritmica a undei ultrasonore, se foloseste cu ajutorul unui generator de impulsuri. Tratamentul se poate efectua in doua modalitati: 1. Aplicarea cap emitator prin contact direct asupra tegumentului folosind ulei, gel, vaselina. Capul emitator se plimba circular sau liniar fara a se apasa prea tare si cu viteza foarte mica. Trebuie sa fie mereu in contact perfect cu tegumentul, pozitionat vertical si sa se evite proeminentele osoase si regiunile bine vascularizate. 2. Aplicarea indirecta in apa se face cand avem de tratat extremitatile, care anatomic au multe suprafete neregulate si proeminente osoase. Se executa miscari lente, liniare sau circulare la aproximativ 3 centimentri distanta de tegument avand grija ca suprafetele emitatorului sa fie paralel cu tegumentul. BAILE GALV ANICE Se utilizeaza pentru activarea circulatiei. Factorul termic (caldura) prezinta o deosebita importanta prin efectele pe care le are asupra organismului cum ar fi: – cresterea metabolismului; – cresterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasoconstrictie; efect decontracturant si de relaxare a musculaturii; – cresterea vascozitatii lichidului articular usurand astfel realizarea miscarilor printr-o crestere a mobilitatii; 35

– efect antialgic; – cresterea fluxului sanguin la nivelul muschilor. ULTRA VIOLETELE Determinarea faptului ca sensibilitatea la razele untraviolete este foarte diferita, in functie de individ, de regiunea corpului, de varsta si de alti factori, se recomanda o atentie deosebita in alegerea dozei. Biodozemetria reprezinta masurarea timpului necesar pentru obtinerea celui mai slab eritem pe tegument si preceda in mod obligatoriu orice tratament cu ultraviolete. Tehnica de aplicare: se aplica lampa la o distanta fixa de 50 centimetri fata de regiunea de aplicat. Tehnica masajului Masajul este o procedura terapeutica, care se compune dintr-o serie de prelucrari mecanice sau manipulatii care se exerseaza pe suprafata organismului si care se succed intr-o anumita ordine, tinand cont de scopul pe care il urmareste si de starea organismului bolnav. Efectele locale au actiune sedativa asupra: – durerilor de tip nevralgic; – durerilor musculare si articulare. Actiunea sedativa se obtine prin manevre usoare, lente, care stimuleaza repetat exteroceptorii si proprioceptorii existenti. Actiunea hiperemianta locala de imbunatatire a circulatiei locale, care se manifesta prin inrosirea si incalzirea tegumentelor asupra caruia se executa masajul cu manevre mai energice. Indepartarea lichidului de staza cu accelerarea proceselor de rezorbtie in zona masata. Acest efect este benefic la persoanele cu insuficienta venoasa periferica si apare dupa manevre profunde care conduc lichidul de staza de la periferie spre centru. 36

Efectele fiziologice Cea mai importanta actiune fiziologica a masajului este reprezentata de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se executa prin stimuli care pleaca prin exteroceptori si proprioceptori, care sunt de diferite intensitati, pe cale aferenta catre sistemul nervos central, iar de acolo pe cale aferenta ajungand la organele interne in suferinta. Toate actiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung si la organele interne. Fiecare organ se manifesta prin senzatii dureroase pe tegument, deci fiecarui organ ii corespunde la exterior o zona cutanata, reflexogena sau metamerica. Un alt mecanism al masajului este actiunea mecanica produsa de manevrele mai dure ca: framantarea, contratimpul, mangaluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare, ceea ce duce la tonifierea musculaturii, imbunatatirea functiei si fortei musculare. Prin aceasta actiune mecanica, lichidele interstitiale in exces din musculatura, se resorb in sange pentru a fi eliminate de organele excretoare. Imbunatateste activitatea circulatorie care duce la nutritia elementelor anatomice din organism si odata cu aceasta reducerea activitatii inimii. Masajul recuperator se face dupa consolidarea fracturii si este format din 4 timpi: 1. Masajul regional (manevre de incalzire pe suprafata mai mare decat regiunea de tratat) timpul de lucru 3 – 4 minute; 2. Masajul zonal (manevre pe regiunea de tratat) 3 – 4 minute; 3. Masajul selectiv (se face mai mult pe fascicul, contracturi si cicatrici musculare) 2 – 3 minute; 4. Kinetoterapie – pasiva, activa si activa cu rezistenta – 10 minute. Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie) Schema kinetologica contribuie substantial la recuperare si are urmatoarele obiective: – refacerea si intretinerea miscarilor in articulatiile invecinate fracturii; -refacerea tonicitatii si troficitatii musculare; -refacerea stabilitatii miscarii controlate si abilitati. Kinetoterapia incepe cu miscari pasive, care se incep dupa suprimarea imobilizarii si de obicei dupa reluarea miscarilor active. 37

Miscarile active se executa dupa un program special in functie de particularitatile segmentului imobilizat. Aceasta se continua cu miscari cu rezistenta de obicei dupa ce s-a obtinut un tonus muscular corespunzator prin miscari active si pasive. In linii generale, kinetoterapia trebuie sa determine mentinerea activitatii generale si regionale cat mai aproape de normal, dar respectand cu strictete repausul in focarul de fractura. Se poate incepe chiar de a doua zi, dupa aplicarea aparatului gipsat cu exercitii care se adreseaza atat segmentului afectat, cat si intregului organism. Tratamentul balneologic (ape minerale, namolurile) Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediata si de refacere a functiilor diminuate din cauza traumatismelor. Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical in statiuni profilate pe tratamentul afectiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc), unde asocierea factorilor naturali (apa minerala, namol terapeutic, climatul) este benefica si, impreuna cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea totala. APELE OLIGOMINERALE Se impart in: 1. Ape akratopege cu temperatura la izvor sub 20’ C; 2. Ape akratoterme cu temperatura de peste 20’ C la izvor. Aceste categorii de ape minerale se utilizeaza cu predilectie in cura externa. Mecanismele de actiune si efectele terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic si de substante absorbite transtegumentare. Se indica in afectiuni post traumatice ale aparatului locomotor. Statiuni principale: – Baile Felix (47’ C); – Baile 1 Mai (42’ C); – Vata de Jos (35 – 37’C); – Moneasa (32’ C). Apele alcalino – teroase sunt cele ce contin cation de calciu, magneziu in combinatie cu anionul bicarbonic. Se indica in procesul de decalcifiere (calusuri osoase incomplet consolidate, osteoporoze dupa imobilizari). 38

NAMOLURILE Proprietatile fizice: 1. Greutatea specifica (datorita continutului de minerale); 2. Hidropexia (cantitatea de retinere a apei); 3. Termopexia (conservarea calorica) – proprietatea de a absorbi si pastra caldura; 4. Plasticitatea – proprietatea de a se intinde si mula pe suprafata corpului. Tehnica de aplicare – metoda cea mai utilizata e impachetarea. Consta din acoperirea partiala sau totala a bolnavului cu un strat de 2 – 2,5 centimetri de namol. Baile de namol se aplica la 36’ C iar cataplasmele, aplicatii locale pe suprafete limitate la temperatura de 42 – 45’ C. Onctiunile cu namol si expunerile la soare sunt utilizate si ele. Statiunile indicate sunt: – Techirghiol (si tot litoralul) care are namol sapropelic; – Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slanic Prahova (namoluri de lacuri sarate); – Vatra Dornei, Borsec, Felix (turba); – Govora (namol silicos si iodat); – Geoagiu (namoluri feruginoase).
39