Remodelarea Gingivala A Dintilor Frontali Superiori(7) [628671]

Universitatea de Medicină și Farmacie „Dunărea de Jos„
Galați

LUCRARE DE LICENȚĂ

”Remodelarea gingivală a dinților frontali superiori„

Coordonator științific
Dr. Conf. Ilie Mariana

Absolvent: [anonimizat]

2017

2
Cuprins

I. INTR ODUCERE ………….…….…….…….…….…….…….…….…….….….…..4
II. PARTEA GENERAL Ă………….…….…….…….…….…….…….…….…….…..4
1. Capitolul 1 ………….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…..….…..5

1.1 Proporția facială ………….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……….6
1.2 Proporția dento -facială ………….…….…….…….…….…….…….…….…………………10
1.2.1 Poziția statică ……….…….…….…….…….…….…….…….……………………….10
1.2.1.1 Îmbătrânirea programată ……….…….…….…….…….…….…….…….……….11
1.2.1.2 Îmbătrânirea patologică …….…….…….…….…….…….…….…….…………..11
1.2.1.3 Îmbătrânirea psihologică ……….…….…….…….…….…….…….…….………11
1.2.2 Poziția dinamică ……….…….…….…….…….…….…….…….…………………….11
1.3 Proporția dentară ……….…….…….…….…….…….…….…….………………………….13
1.4 Proporția gingivală ……….…….…….…….…….…….…….…….………………………..14

2. Capitolul 2 ……….…….…….…….…….…….…….…….……………………….20

2.1 Introducere …….…….…….…….…….…….…….…….………………………………….20
2.2 Interacțiunea țesut – laser ……….…….…….…….…….…….…….…….………………..22
2.3 Clasificarea instrumentelor cu laser ……….…….…….…….…….…….…….…….……..24
2.3.1 Laserul cu argon ……….…….…….…….…….…….…….…….……………….24
2.3.2 Laserul cu dioxid de carbon ……….…….…….…….…….…….…….………….26
2.3.3 Laserul cu diodă ……….…….…….…….…….…….…….…….……………….28
2.3.4 Laserul cu erbium ……….…….…….…….…….…….…….…….……………..30
2.3.5 Laserul Nd:YAG ……….…….…….…….…….…….…….…….………………31

3. Capitolul 3 …….…….…….…….…….…….…….…….………………………..34

3.1 Tehnici de remodelare gingivală ……….…….…….…….…….…….…….…….……….34
3.1.1 Gingivectomia clasică ……….…….…….…….…….…….…….…….………..35

3
3.1.1.1 Faza prechirurgicală ………….…….…….…….…….…….…..….……..36
3.1.1.2 Marcarea pungilor parodontale ……….…….…….…….……….………..37
3.1.1.3 Inciziile ……….…….…….…….…….…….…….……………….……..37
3.1.1.4 Avan taje……….…….…….…….…….…….…….…….……………….38
3.1.1.5 Dezavantaje ………….…….…….…….…….…….…….…….…………38
3.1.1.6 Îngrijire postoperatorie ……….…….…….…….…….…….…….………38
3.1.1.7 Evalauare critică ……….…….…….…….…….…….…….…….……….38
3.1.2 Gingivoplastia ……….…….…….…….…….…….…….…….…………………..39
3.1.3 Electrocauterizarea ……….…….…….…….…….…….…….…….….…………..40
3.1.3.1 Avantajele electrocauterizării ……….…….…….……….….…………..40
3.1.3.2 Avantajele electrocauterizării în stomatologie ……….…….…….……..40
3.1.3.3 Dezavanta jele
electrocauterizării …….…….…….…….…….…….……………………………………………41
3.1.4 Gingivectomia cu laser ……….…….…….…….…….…….…….…….………….41
3.1.4.1 Proceduri laser pe țesut moale …….…….…….…….…….…………….41
3.1.4.2 Chiuretajul cu laser ………….…….…….…….…….…….…….………41
3.1.4.3 Biopsia incizională și excizională asistată de laser …….…….………….42
3.1.4.4 Limitări ……….…….…….…….…….…….…….…….……………….42

III. PARTEA PRACTICĂ ……….…….…….…….…….…….…….…….……….43

4.1 Introducere…….…….…….…….…….…….…….…….………………………….43
4.2 Instrumentar……….…….…….…….…….…….…….…….……………………..43
4.3 Caz 1………….…….…….…….…….…….…….…….………………………….45
4.4 Caz 2……….…….…….…….…….…….…….…….…………………………….50
4.5 Caz 3……….…….…….…….…….…….…….…….…………………………….52
4.6 Caz 4……….…….…….…….…….…….…….…….…………………………….53
4.7 Caz 5……….…….…….…….…….…….…….……..……………………………54

IV. CONCLUZII ……….…….…….…….…….…….…….…….……………………61
V. BIBLIOGRAFIE………….…….…….…….…….…….…….……………….…..63

4

I. INTRODUCERE

Din ce î n ce mai mulți pacienți resimt un discomfort î n leg ătură cu din ții lor anteriori,
estetica lor și modul în care zâ mbesc. Presiunile externe, mass media îi î mping la consultarea
unui medic dentist ce le poate oferi zambetul “perfect” dorit de ei.
Estetica den tară oferă o rezolvare complex ă și de finețe a zâmbetului, urmărind obținerea
unei funcționalități optime și a unui aspect integrat și adaptat fiecărui pacient î n parte.
Optimizarea aspectului estetic poate ajuta pacientul să își crească stima de sine și să își
îmbunătățească relațiile personale și profesionale. Pentru a rea liza cu adevarat o armonie a
zâmbetului, pe lâ ngă culoarea, forma și textura dinț ilor, medic ul dentist va interveni și asupra
țesutului gingival, dorind reconturarea și nivelarea gingi vală.
Scopul acestui document ș tiințific este de a arăta importanța remodelării gingivale a
grupului frontal superior pentru obț inerea unei estetici impecabile, și de a încerca să răspund la
întrebarea: care este cea mai bună modalitate de ob ținere a unei remodelar i cât mai atr aumatice
pentru pacient, luând în considerare particularitățile cazului clinic și cerințele pacientului.
Am ales aceast ă temă deoarece procedurile estetice și estetica zâmebetului sunt lucruri ce
se întâlnesc din ce în ce mai des în m edicina dentară actuală. Majoritatea pacienților doresc și cer
un zâmbet ”perfect”, fiind mai puțin interesați de funcționaliate și se adresează medicilor dentiști
cu rugămintea și pretențiile unui zâmbet ”de revistă”.
Pentru a raspunde acestei î ntrebari a m studiat tipurile de intervenții posibile de
remodelare a țesutului moale gingival, fiecare cu avantajele și limitările ei, precum și un studiu
pe cazuri clinice, realizate cu una din tehnici și cu particularitățile ei. În urma studiului de
ansamblu asupr a esteticii dentare și a esteticii gingivale, am parcurs țintit nevoile de tratament
ale pacienților și posibilitățile de restaurare, atât clasice, cât și moderne, în funcție de
particularitățile cazului clinic, dotarea cabinetului si experiența clinică a medicului și costurile la
care este supus și pe care este dispus să le plăteas că pacientul.

5

II. PARTEA GENERALĂ

1. Capitolul 1
Estetica dentară reprezintă orice tratament care are ca rezultat cosmetizarea arcadelor
dentare și obținerea unui zâmbet cât mai plăcut și atrăgător . Estetica dentară nu este o ramură
aparte a stomatologiei, ci, sub acest nume, înglobează tehnici și proceduri din mai multe
specialități stomatologice care au toate scopul de a îmbunătăți aspectul arcadelor dentare și
aspectul gingiilor și țesuturilor mo i din cavitatea bucală.
Zâmbetul gingival este o condiție ce afectează încrederea în sine a multor persoane tinere.
Este cauzat de o varietate de factori. Principala cauză include excesul de gingie ce acoperă dinții,
un exces de creștere al maxilarului, o buză superioară subțire sau o hiperactivitate a buzei
superioare care se retrage excesiv în timpul unui zâmbet complet. Atunci când gingia este
dezvaluită mai mult de 3 milimetri în timpul zâmbetului, acesta este perceput ca fiind inestetic
sau nenatural. Mulți indivizi ce au un zâmbet gingival sunt complexați în a zâmbi natural, lucru
ce poate conduce la limitarea adevăratului potențial în viața de zi cu zi.
Corectarea zâmbetului gingival depinde de găsirea cauzei principale. În cazurile
pronunțate, unde e xistă un exces de creștere a osului maxilar , pentru a obține cele mai bune
rezultate este necesară chirurgia ortognatică în conjuctură cu tratamentul ortodontic. în cazulîn
care zâmbetul gingival este datorat creșterii excesive a țesutului gingival peste d inți, poate fi
relativ ușor de corectat cu ajutorul gingivectomiei sau remodelării gingivale, procedură
procedură prin care este înlăturat excesul de țesut gingival pentru a expune lungimea naturală a
dintelui.
Un zâmbet frumos este produs de 3 parametri: dinții, gingiile si buzele. Sunt puține cazuri
în care este necesară doar o reconturare gingivală. Principalele probleme sunt date de erupția
alterată pasivă și de lungimea clinică coronară a dintelui ce este mai mică decât lungimea
anatomică rezultând ast fel dinți scurți cu un aspect pătrat și lat. Din acestea poate rezulta o linie a
zâbetului înaltă cu apariția zâmbetului gingival.
Medicii dentiști pot modifica cu ușurință forma dintelui, a papilei in terdentare și conturul
gingival, în timp ce modificarea discrepanțelor dintre buză și poziția buzei în timpul vorbirii este

6
mult mai dificilă. În toate cazurile în care este necesară o corectare gingivală este necesară o
atenție marită pentru păstrarea intactă a lățimii biologice.
Lee a propus un sistem de cl asificare pentru procedurile de alungire coronară:
Tip 1. Existența a suficient țesut moale ce oferă posibilitatea expunerii crestei alveolare
sau modificarea lățimii biologice.
Procedura de corectare poate fi făcută de medicul dentist restaurator prin
restaurări provizorii a dinților cu lungime dorită ce pot fi executate imediat.

Tip 2. Există suficient țesut moale ce permite excizia gingivală fără a expune creasta
alveolară dar care violează lățimea biologică.
Aceste condiții vor tolera o modificare t emporara a lățimii biologice, permițând
astfel gingivectomia și proceduri de reconturare osoasă. Restaurările provizorii cu lungimea
dorită a dinților pot fi aplicate imediat, necesitând conturare osoasă și posibil o intervenție
chirurgicală.

Tip 3. Exciz ia gingivală pentru lungimea dorită a coroanei va expune creasta alveolară.
Procedurile au etape sau tratamente alternative, pe secvențe, ce pot minimiza
expunerea structurilor subgingivale. Restaurarea provizorie a lungimii dorite poate fi aplicată în
stadiul 2 al gingivectomiei, necesită reconturare osoasă și poate necesita intervenții chirurgicale.
Poate apărea o flexibilitate limitată.

Tip 4. Excizia gingivală determină apariția unei benzi de gingie atașată de o lățime
inadecvată. Opțiunile chirurgica le sunt limitate fără flexibilitate, intervenția în etape nu este
avantajoasă. (EA)

1.1 Proporția facială

Proporția facială este una din cele mai importante aspecte pentru pacient, aceasta
influentând ideile preconcepute ale zâmbetului perfect. Motivul este conceptul de frumusețe care
în imaginile media este concentrat în zona feței. Publicul este foarte puțin obișnuit în a vedea un

7
zâmbet de la mică distanță . La distanță de focaliz are facial ă, dinții par albi și drepți . La o distanță
mai mică , dinții rarerori arată o regularitate exactă , dar au proporții și distanțe distincte.
Două aspect e sunt semnificative când se vorbește despre analiza feței, planul frontal și cel
sagital. Din plan ul frontal, sunt folosite numeroase punc te de reper pentru ghidare în aprecierea
esteticii. Orizontal, există câteva linii imaginare de referință , începând din partea de sus până în
partea de jos a figurii, incluzând părul , regiunea interorbital ă, interpupilară, interalară și
intercomisurală .

Fig.1 Proporțiile faciale

Aceste linii paralele crează simetrie orizontală , acționând ca o forță de coeziune pentru
unificarea compoziției feței. Linia mediană este perpendiculară pe liniile orizontale și se opune
coerenței acestora. În general este mai i mportant paralelismul liniilor orizontale decât orientarea
unei linii specific e.
Linia interpupilară (fig.2) este folosită ca referință pentru planul ocluza l și planul incizal .
Celelate linii orizontale pot fi deviate și de aceea nu sunt folosite ca referin țe, dar pot fi puncte de
reper accesorii folositoare .
Marginile incizale ale dinților anteriori trebuie să fie paralele cu linia interpupilară și
perpendicular e pe linia mediană .

8

Fig.2 Linia interpupilară si mariginile incizale

Deformările planului in cizal sunt atribuite uno r factori dentari sau scheletali . Factorii
dentari includ uzura ( eroziune, abraziune, friabilitate), tipare de erupție alterate sau boli
parodontale. Dacă factorii dentari sunt eliminați , înclinarea poate fi datorată devierii maxila rului.
Este crucial să se identifice cau zele nealiniierii planului inciz al, deoarece acestea au un anumit
impact asupra planului de tratament.
Din pun ctul de vedere al planul ui sagital, liniile orizontale î ntăresc de asemenea coerența
profilului .

Fig.3 Liniile orizontale ale planului sagital Fig.4 Unghiul nasolabial

9
Din acest aspect 2 linii de referință adiționale trebuiesc luate în considerare: unghiul nasolabial
(fig. 4) și planul E al lui Rickett (fig.5) .

Fig.5 Planul E al lui Rickett

Unghiul nasolabial este format de intersecția a 2 linii ce folosesc nasul și buzele ca
puncte de referință. La bărbat acest unghi variază intre 90 ° și 95°, iar la femei intre 100 ° și 105 °.
Planul E al lui Rickett este linia desenată din vârful nasului până la proeminența bărbiei . Norma
acceptată pentru distanță dintre buza superioară și această linie imaginară este de 4 mm, iar
pentru buza inferioar ă de 2 mm. Folosind unghiul nasolabial și planul E, poate fi evaluat gradul
de protruzie sau retrudare al maxi larului. Presupunând că un unghi de 90 ° este normal, dacă
unghiul nasolabial este <90 °, și distanț a de la buza superioară la planul E este mai mare de 4
mm, maxilarul este proeminent și profilul facial este convex. În aceste cazuri, ar trebui luate în
considerare restaurări în zona anterioară a maxilarului ce nu ar trebui să iasă în evidență . În caz
contrar, este evident un profil concav, respectiv unghiul nasolabial este mai mare de 90 °, și
distanța de la buza superioară până la planul E este mai mică de 4 mm, este de dorit restaurarea
anterioară maxilara printr -un sextant dentar proeminent.

10
1.2 Proporția dentofacială

Al 2-lea constituent al esteticii dentare anterioare este profilul orofacial cunoscut și drept
caracterul dentofacial, constituit de dinții înconjuraț i de buzele puternic vascula rizate. Culoarea
roșie a buzelor și culoarea albă a dinților crează un contrast de culori, adăugând interes acestui
caracter.

1.2.1 Poziția statică

În poziție statică , buzele sunt ușor despărțite . Aceasta este poziția normală a mușchilor,
deseori făcâ ndu-se referire incorect drept “ poziția de repaus”. În această poziție expunerea
dinților este influențat ă de 4 factori: lungimea buzelor, vârsta , rasa și sexul. Tabelul 1 arată
proporția vizibilă a incisivilor centrali mandib ulari și maxilari î n funcție de lungimea buzei
maxilare.

Buza maxilara Lungimea buzei
maxilare (mm) Expunerea
incisivilor maxilari
central (mm) Expunerea
incisivilormandibulari
central (mm)
Scurtă 10-15 3,92 0,64
Medie 16-20 3,44 0,77
Medie 21-25 2,18 0,98
Lungă 26-30 0,93 1,95
Lungă 31-36 0,25 2,25
Tabel 1. Lungimea buzei maxilare în relaț ie cu expunerea incisivilor.

Lungimea buzei superioare variază între 10 -36 mm, iar dinții incisivi mandibulari ai
indivizilor cu buza maxilară lungă sunt mai vi zibili decât incisivii maxilari.
Vârsta este un alt factor ce influențează expunerea dinților . Vizibilitatea i ncisivilor
maxilari este invers proporț ional ă cu vârsta , în timp ce vizibilitatea incisivilor mandibulari este
direct proporțională cu înaintare a în vârsta . Oamenii îmbătrânesc în diferite ritmuri deoarece

11
acest proces este un fenomen ce include mai multi factori: îmbătrânirea programată, î mbătrânirea
patologic ă și îmbătrâ nirea psihologic ă.

1.2.1.1 Îmbătrânirea programată

În tinerete, procesul de dist rugere și de formare al c elulelor este intr -o stare de ec hilibru.
Odată cu avansarea în vârstă balanța se înclină în favoarea distrugerii celulelor. Această
schimbare este declanșată de un “ceas biologic” intern din motive încă necunoscute.

1.2.1.2 Îmbătrânirea p atologică

Este datorată bolilor cavității bucale și a structurilor inconjurătoare ce conduc la o
degradare accelerată a țesuturilor . De exemplu, dacă dinții anteriori sunt pierduți datorită
parodontitei refractare, există o dezvoltare prematură a șanț urilor nasolabiale.

1.2.1.3 Îmbătrânirea psihologic ă

Este rezultatul unor schimbari psihosomatice datorită unor traume emotionale și
personale.
În concluzie aceste tipuri de îmbătrânire sunt cauza unei reduceri în tonicitate a mușchilor
orofaciali și cresterea la xității tegumentelor în treimea inferioară a feței. Aces t lucru conduce la
formarea de șanț uri și creste în zonele labială, nasolabială și mentală. Pierderea clasticităț ii și
suportului dentar al buzei superioare este cauza cre șterii vizibilității incisivi lor mandibulari și
scăderea aceste ia în cazul incisivilor maxilari. Abraziunea este un alt factor, odată cu înaintarea
în vârsta , ce contr ibuie la diminiuarea vizibilităț ii incisivilor.

1.2.2 Poziția dinamică

Lipsa simetriei radiale nu este u n aspect important , atât timp câ t există un echilibru între
partea stangă și dreapta a sextant ului dentar anterior . Planul incizal și liniile comisurale ar trebui

12
să acționeze ca o forță coezivă , iar linia mediană ca o forță segregativ ă, lucru ce aduce interes
compoziției generale .

Fig.6 Linia zâmbetului

Linia z âmbetului (fig.6) este o linie imaginară a vârfurilor dinților maxilarului, paralela
curburii buzei ma ndibulare . Coincidența între baza incizală și buza inferioară este de obicei
pierdut ă datorită uzurii, și dacă e posibil ar trebui reconstituită cu ajutorul u nor proceduri
restaurative. Spaț iile negative s unt evidente î n timpul vorbirii și al râsului , în timp ce spa țiile
negative bilaterale sunt vă zute în timpul zâ mbetului .

13

Fig. 6,7,8 Spații negative bilatera le în timpul zâmbetului

Dinamica proporției dentofaciale e caracterizată de zâmbet . Gradul de expunere al
dinților în acel moment variază , în funcț ie de gradul de contrac ție al mușchilor faciali, forma și
grosimea buzelor, scheletul facial, forma și mărimea elementelor dentare. Cu toate că î n cazul
proporț iilor faciale cea mai import antă era simetria orizontală , din perspectiva dentofacial ă cea
mai importantă este simetria radiară . Această simetrie este punctul central al unui o biect, punct
din care parte a stângă și dreaptă sunt imagini în oglindă . Din punctul de vedere al dinților , linia
mediană dentară este cea mai importantă , sau punctul central, dinții anteriori superiori stanga și
dreapta alcătuind o imagine în oglindă. Acest lucru este totuși rar înt âlnit datorită tiparelor
eratice de uzur ă și abraziune ale marginilor incisivilor și caninilor.

1.3 Proporția dentară

Proporția dentară constă în dinți și relațiile lor inter și intraintermediare . Marimea dinților
este determinată prin mă surarea lungimii gi ngivo -incizale și împărțind la lățimea mezio -distală
pentru a obține raportul lăț ime/lungime.
Raportul lăț ime/lungime al incisivului central ar trebui să varieze î ntre 0.75 și 0.8. O
valoare mai mică reprezintă un dinte î ngust și lung, în timp ce o valoar e mai mare indică un dinte
scurt și lat.

14

Fig.9 Aspecte ale incisivului central în funcție de raportul lățime / lungime

Incisivul central este dominant în proporția dentară anterioară . În afara de p rincipiile
fundamentale, pot apărea variaț ii subtile , în functie de sex, rasa, factori morfofiziologici și
faciali.

1.4 Proporția gingivală

Conturul gingival arată implicit arhitectura osoasă . Acest zenit poate dispare a datorită
procedeelor folosit e, dar poate fi restaurat prin înlocuirea restaură rilor defectu oase.
În timpul unui “ zâmbet ideal” (fig.10) , buza superioară expune aspectele cervicale ale
dinților superiori anteriori. Marginile gingivale ale maxilarului central ar trebui să fie de aceeași
înălțime și simetrice. O expunere de până la 3 mm deasuprea m arginilor cervicale ale dinților
este acceptabil ă din punct de vedere estetic.

15

Fig.10 “Zâmbet ideal”

O distanță mai mare de 3 mm conduce la o expunere a gingiei (fig.11) , ce necesită o
corec ție pt a evita tensiunea vizuală .

Fig. 11 Expunere a gingi ei

Modalităț ile de tratament depind în funcț ie de tipul de patologie, de exemplu, în cazul
unei gingii hiperplaz ice este necesară o gingivectomie. Sau o alungire coroanară ; recesiunea
poate fi corectată prin chirurgie plastică cosmetic ă peridontal ă folosi nd grefe de țesut sau
membrane regenerative de țesut; supraerupț ia prin intruzie ortodontic ă; deficienț a de situri
pontice prin proc eduri de augumentare ale crestelor; și anomaliile prin chirurgie ortognată.

16
Una dintre cele mai importante caracteristici a le esteticii gingivale este progresul
conturului ei de la incis ivi catre canini. Linia estetică gingival ă poate fi definit ă ca linia ce uneș te
tangentele zeniturilor marginilor gingivale ale incisivilor centrali și canini. Unghiul acestei linii
este inters ecția liniei cu lini a mediană a maxilarului.
Localizarea marginii gingivale a incisivilor centrali maxilari trebuie situată la același
nivel cu c ea a caninilor maxilari. Dacă există o discrepanță de nivel pentru zeniturile incisivilor
centrali, aceasta est e considerată estetică cât timp diferența nu depășește o valoare de maxim 2
mm.
Localizarea marginii gingivale a incisivului lateral maxilar nu are o poziție fixă, nivelu l
acesteia fiind considerată acceptabilă din punct de vedere estetic atâta timp cât es te situată la o
distanță de minim 0. 4, maxim 2.9 mm coronar de zeniturile incisivilor centrali și ale
caninilor .(articol durham, ref 6) Zenitul incisivului lateral maxilar situat la 1 mm coronar de
cele ale incisivului maxilar și al caninului e ste o valoar e medie citată des î n literatura de
specialitate.

Fig. 12 Diferen ța dintre zenitul incisivului central si canin

17

Fig.13 Nivelele zeniturilor

Presupunând un raport normal lățime / lungime, anatomic, poziț ional și al aliniamentului
segmentului dentar anterior, sunt descrise 4 clase ale liniei estetice gingivale, după cum urmează :

Clasa I – unghiul liniei este între 45* și 90* și incisivul lateral atinge sau se află sub linie
cu 1-2mm.

Fig. 14 Clasa I a liniei estetice gingivale

Clasa II – unghiul liniei este intre 45* și 90* dar incisivul lateral este deasupra liniei (1 –
2mm) și partea mediană se suprapune aspectului distal al incisivului central.

18

Fig. 15 Clasa II a liniei estetice gingivale

Clasa III – unghiul este de 90*, iar caninii, lateral și central, se află sub linie.

Fig. 16 Clasa III a liniei estetice gingivale

Clasa IV – conturul gingival nu poate fi î ncadrat în nici una dintre clasele de mai s us.
Unghiul liniei poate fi ascuțit sau obtuz și pot apare a o multitudi ne de asimetrii gi ngivale ce
includ recesia, tipare alterate de erupție , lipsa papilelor interdentar e.

19

Fig. 14 Clasa IV a liniei estetice gingivale

Gingivectomiile realizate cu laser necesită un timp mai scurt al intervenției, prezintă o
inflamație postoperatorie mai mi că decât în cazul gingivecomiei chirurgicale, precum și o dure re
mai mică postoperatorie.

20
2. CAPITOLUL 2

2.1 Introducere

În ultimul deceniu s -a observat o a devărată explozie e cercetării în domeniul ap licațiilor
clinice ce utilizează laserul în practică și aparația în paralel a organizațiilor cu interes
internațional ce sprijină această practică. Odată privită ca o tehnologie complexă cu utilizare
limitată în stomatologia clinică, în prezent există o creștere a interesului față de utilitatea
laserului în ceea ce privește practica modernă, fiind folosit ca o alternativă pentru procedurile
clasice. (JG)
Tradițional, laserele au fost clasificate în funcție de: constr ucția fizică ( ex: stare gazoasă,
lichidă, solidă sau diodă semiconductoare ), tipul de mediu generator ( ex: Er:YAG ), și de
pericolul pentru piele și ochi în cazul expunerii accidentale. (Puricelli E)
Multe proceduri pot fi făcute cu un laser pentru ț esuturile m oi. Procedurile estetice
implică îndepărtarea țesuturilo r gingivale redundante pentru a optimiza si a îmbunătăț i estetica
gingivală . Pentr u realizarea acestor proceduri î ntr-un mod cât mai sigur și eficient, cu un
disconfort câ t mai redus pen tru pacient, este important de ș tiut ce este de evitat. Trei considerații
primare trebuiesc avute în vedere î n realizarea procedurilor laser pe ț esut moale:
– Lățimea biologică
– Adâncimea pungii parodontale
– Țesutul cheratinizat

În cazul procedurilor estetice gingivale mai sunt de importanță și alte câ teva considerente
diagnostice:

1. Considerente diagnostice pent ru majoritatea procedurilor pe ț esut moale gingival:

a. Lățimea biologică sau zona biologică

Conceptul de lățime biologică , sau zona biologică , este important î n stomatol ogia

21
restaurativă, atunci când se analizează o serie de gingivectomii, Garguil o et al.(9) a găsit că
indiferent de cantitatea de țesut îndepartată , regenerarea tisulară rezultă î n:
– O medie a atașamentului de ț esut conjunctiv de 1,07 mm
– Grosimea epiteliulu i joncț ional de 0,97 mm
– Adâncimea sulcusului gingival de 0,69 mm.
Aceștia au sugerat că distanța de la înălț imea crestei al veolare până la marginea gingivală
trebuie sa fie de aproximativ 2,5 mm.
Cohen (10) a formulat conceptul de “ lățime biologică ” refer indu-se la epiteliul joncțional
împreună cu atașamentul de ț esut conjunctiv: 0,97 mm (epiteliul joncț ional) + 1,07 mm
(atașamentul de ț esut conjunctiv) = 2,04 mm (lățimea biologică ) (11)
Kois (12) a extins această definiție, adăugâ nd toate cele 3 valori: 0 ,97 mm (epiteliul
joncț ional) + 1,07 mm (atașamentul de ț esut conjunctiv) + 0,69 mm (adâncimea sulcusului
gingival) = 2,73 mm (lățimea biologică ), cu rotunjirea rezultatului la valoarea de 3,0 mm.
Aceasta î nsemnand dimensiunea “zonei biologice”.
Medicii de ntiști restaurativi au demonstrat că plasarea marginilor la nivelul zonei
biologice rezultă în inflamație cronică, iar Kois a sugerat că este necesară o zonă biologică de 3,0
mm sau mai mult pentru un complex dento -gingival sănă tos (12) . Când se plasează o restaurare
în zona biologică a pacientului, soluția preferată ar fi “sondarea osului” , probâ nd “ punga
parodontală ” până la nivelul osului, apoi expunând și îndepărtâ nd destul os pentru a restaura
zona biologică cu adâ ncimea de 2,5 – 3 mm.

b. Adâncimea pungi i parodontale

In aproape toate cazurile indepartarea tesutului gingival redundant si pastrarea unei
adancimii a pungii parodontale de 1 mm reprezinta tot ce este necesar pentru un tratament optim.
Desi intelegerea importantei zonei biologice este esential a in ajutorul discutiei cu colegii, o
abordare mult mai practica este de a masura adancimea pungii parodontale si de a planifica
lasarea unei pungi cu adancimea de 1 mm, avand in vedere ca in majoritatea cazurilor, violarea
zonei biologice va rezulta in re cidiva unei pungi cu adancime mai mare de 1 mm. In cazul in care
o interventie gingivala ce este propusa va lasa o adancime de mai putin de 1 mm, gingivectomia

22
cu laser ar putea fi nerecomandata, si este de preferat ca metoda de interventie sa fie o alungi re
coronara osoasa.(fig 12.1)

c. Țesutul cheratinizat

Tesutul cheratinizat este tesutul imobil, fibros, de culoare roz coral ce inconjoara baza
fiecarui dinte. Acesta se extinde de la marginea libera gingivala pana la jonctiunea muco –
gingivala. Tesutul cheratinizat este rezistent la ret ractia produsa prin periaj si alimentatie.
Gingia neatasata este tesutul roz mobil, mai inchis la culoare, cunoscut si sub denumirea
de mucoasa alveolara si nu este destul de rezistent pentru a rezista retractiei cauzate de o trauam
normala.
In planifica rea unei interventii gingivale, trebuie avut grija la mentinerea unei gingii
atasate de cel putin 2 mm. Daca gingivectomia planificata violeaza acest minim de 2 mm, o
procedura laser poate fi inadecvata, i nterventia recomandata fiind un lambou pozitionat a pical.
Desi se pot folosi coloranti speciali pentru a demarca jonctiunea muco -gingivala, aceasta poate fi
usor observata prin instruirea pacientului sa isi miste buzele observand astfel miscarea
corespondenta a mucoasei.
Sumarizâ nd, factorii limitanti ce s e iau in considerare in planificarea majoritatii
interventiilor pe tesut moale gingival sunt de a lasa o adancime de cel putin 1 mm s i a conserva
cel putin 2 mm de ț esut cheratinizat.

2.2 Interacția ț esut – laser

Există 4 tipuri de interac ție a luminii laserului cu țesutul tintă, interacții ce depind de
proprietățile opt ice ale țesutului: absorbț ia, transmisia energie i laserului, reflexia și refracț ia.

Absorbț ia luminii

În momentul în care laserul este a plicat pe ț esut se produce absorbția en ergiei luminoase
în țesutul țintă. Diferitele lungimi de undă au coeficienți de absorbție diferiți față de
componentele ț esutul ui dentar cum ar fi apa, pigmenți, constituienți ai sâ ngelui. Energia laser

23
poate fi absorbită sau transmisă în funcție de compoziția ț esutului țintă. Acele componente
primare se numesc cromofori, ce pot ab sorbi lumina laser cu lungimi de undă specifice. În
general, cu câ t lungime a de undă este mai mare, aș a cum sunt laserele cu erbium, există o
afinitate mai mare pentru apă și hidroxi apatită . Laserele cu dioxi d de carbon, cu lungimea de
undă de 10600 nanome tri, sunt foarte bine absorbite de apă și penetrează doar câțiva microni din
suprafața ț esutului țintă. Lungimile de undă mai mici ce variază î ntre 500 și 1000 nanometri sunt
ușor absorbite de țesutul pigmentat și elementele constituente ale sâ ngelui. De e xemplu ,
hemoglobina are o afinitate mai mare pentru laserul cu argon în timp ce mel anina absoarbe
energia luminoasă a laserelor cu diodă și Nd:YAG (DJ).
Principalul determinant, ce decide gradul de penetrare și de absorbț ie a luminii laser în
țesutul țintă, es te lungimea de undă folosită . În funcție de lungimea de undă folosită , unele lasere
pot penetra țesutul mai în adâncime față de altele. În contrast, unele lasere au o penetrare limi tată
și au efect doar pe suprafața ț esutului. De exemplu, laserul Nd:YAG ca re este indicat pentru
procedurile pe os și țesut dur, penetrează î ntre 2 și 5 milimetri în țesut, în timp ce laserul cu
dioxid de carbon are o penetrare limitată în țesut, î ntre 0.03 și 0.1 milimetri, astfel fiind indicat
pentru procedurile pe țesuturi mo i. Această lungime de undă asigură suficientă penetrare pentru a
cauteriza vasele limfatice deteriorate și terminaț iile nervoase , rezultând o hemostază bună și o
morbiditate postoperatorie minimă(Coluzzi DJ)

Transmisia luminii

Această proprietate dep inde de lungimea de undă a laserului, în funcț ie de aceasta,
energ ia laserului poate fi transmisă direct prin țesut fără producerea unui e fect pe țesutul țintă.
Lumina laserelor cu argon, cu dioda și Nd:YAG este transmisă prin apă , în timp ce fluidele
tisula re de la suprafața ț intei absorb foarte bine energia laserelor cu erbiu și dioxid de carbon ,
astfel se transmite puțină energie la ț esuturile adiacente.

24
Reflexia luminii

Această proprietate determină redirecționarea luminii de la suprafața țesutului, n eavând
nici un efect pe acesta. Această lumină reflectată poate fi periculoasă când este îndreptată către
ținte neintenț ionate cum ar fi ochii.

Refracț ia luminii

Există de asemenea și fenomenul de refracție ce corespunde unei scă deri în energie și a
posibilității manifestării efectului biologic urmărit. Această proprietate poa te cauza daune
nedorite datorită transferului de căldură la ț esuturile ad iacente. Cu toate acestea o rază refractată
în direcții diferite poate facilita î ntarirea compozitului sau tratamentul ulcerului aftos. (DJ)

2.3 Clasificare a instrumente lor cu laser

Există 5 tipuri de lasere folosite în prezent în procedeele folosite pentru estetica dentară.
Această listă include laserele cu argon, dioxid de carbon, diodă, erbium și laserele pulsatil e
Nd:YAG. (JG)

2.3.1 Laserul cu argon

Aceste lungimi de undă emit energie care e ab sorbită majoritar de hemoglobină . Această
caracteristică permite tăierea cu precizie, vaporizarea, hemostaza și coagularea țesutului vascular
atât la contact cu acesta cât și la distanță. (Powell GL, The use of the argon laser for soft tissue
procedures)
Utilizarea laserului cu argon în fotopolimerizarea materialelor compozite și a
cimenturilor bonding are loc la nivele mici de energie (200 -500mW) în domeniul albastru al
spectrului electromagnetic al luminii vizibile (514 nm) (Fleming MG) (Powell GL, Laser curing
of dental materials) . O altă aplicație a laserului c u argon la această lungime de undă este
transiluminarea dinț ilor cu scopul de a detecta fracturi sau leziuni carioase (VK.) .

25

Fig. 15 Laser cu argon

Fig. 16 Laser cu argon

26

2.3.2 Laserul cu dioxid de carbon

În principal est e folosit pentru vaporizarea, tăierea și coagularea țesutului moale, ce
include eliminarea țesutului în exces, frenecto mii, gingivoplastii , gingivoctemi i și biopsii (M.).
Datorită limită rii puterii și energiei pulsatile, aceste l asere nu sunt fezabile pentru tă ierea os ului
sau structurii dentare.

Fig. 17 Aparat laser cu dioxid de carbon

Constă în descă rcarea unui amestec gazos cu molec ule de dioxid de ca rbon ce ajută la
producerea unei raze de lumină infraroșie. Energia luminoasă, cu lungimea de undă de 10600
nanometri, este absorbită foarte bine de apă și este transmisă printr -un tub gol în interior î n mod
continuu sau pulsatil . Datorită lungimii de undă poate fi utilizat cu ușurință în tăierea și
coagularea ț esutul ui moale, astfel oferind un spaț iu operator curat. Laserul este indicat în
tratamentul leziunilor mucoasei datorită penetră rii lim itate în adâncime. Durerea postoperatorie
este minimă prin indu cerea anesteziei neur ale locale datorită etanșeizarii neuronilor ce conduce
la o scădere a eliberarii de mediatori ai durerii. Exista și câteva dezavantaje, cum ar fi întârzierea
vindecării, rezultată din întârzierea re -epiteliarizării și diferitelor tipur i de contracție a rănii. (M.)

27

Fig. 18 Apart laser cu dioxid de carbon

28
2.3.3 Laserul cu diodă

Există 2 tipuri diferite de lungimi de undă . Una foloseș te un amalgam de aluminiu, galiu
și arse n pentru a emite lungimi de undă de aproximativ 800 nm, iar cealalată foloseș te indiu,
galiu și arsen pentru a emite energie luminoasă cu lungimea de undă de 980 nm. Aceste lasere
sunt folosite prin contact pentru o tăiere rapidă, vaporizarea și reducerea încărcăturii bacteriene a
țesutul ui adiacent structurii dentare (Moritz A) și prin noncontact pentru coagulare î n profunzime.

Fig. 19 Aparat laser cu diodă

Laserul cu diodă a fost introdus în chirurgia orala și dentară la m ijlocul anilor 1990.
Laserul transmite energie celulelor, produc ând î ncalzirea, sudarea, coagularea, denatura rea
proteica, uscarea, vaporizarea și carbonizarea lor. (6,8) Dispozitivele laser cu diodă prezintă
specificații precum o marime relativ mică , sunt portabile și au un cost ma i redus ce atrage
medicii dentiș ti și chirurgii orali în scopul folosirii lu i pentru diverse proceduri chirurgicale
comparativ cu alte echipamente laser.(1,9,10)
Efectele secundare și consecințe dă unatoare ale laserului cu diodă au fost studiate
pretutindeni, de exemplu în studiul Janda et al, unde au e valuat efectele termice asupra ț esutului
a 2 tipuri de laser cu diodă : Holmiu Yttriu Aluminiu Garnet(Ho:YAG) și Neodymium -Doped

29
Ytriu Aluminiu G arnet(Nd:YAG) cu lungimi de undă de 830 și 940 nm în cazul aplică rii în
contact. S -a observat ca laserul cu diodă produce, în examenul his tologic , un efect termic mai
scăzut în adân cimea zo nelor carbonizate de la suprafața ț esutului.(11) Î ntr-un alt studiu
experimental, susț inut de Goharkhay et al, s -au comparat efectele histologice în tratamentul cu
laser a mucoasei orale (pe mandibula de porc pro aspată ) folosind un laser cu diodă cu o lungime
de undă de 810 nm și o lamă de bist uriu. Au constatat afectarea ț esutului în plan orizontal și în
plan vertical, precum și adâ ncimea și lățimea mucoasei orale. Au arătat ca afectarea epitelială s-a
produs și adâncimea acestei afectă ri depinde de gradul de penetrare și a fost puternic corelat ă cu
puterea medie a laserului, dar nu cu alț i paramet ri ai laserului sau diametrul vâ rfului acestuia.(12)
În aproape toate studiile se declară ca specialităț i unice ale l aserelor, în special ale celor cu diodă,
precum: un cap tăietor ascuț it și bine definit, hemostaza și coagularea postchirurgicală în adiție
cu mărimea redusă și o manevrabilitate mai bună în timpul aplică rii, fapte ce fac acest timp de
laser foarte eficien t și o alternativă utilă și un instrument ajută tor în chirurgia ț esuturilor moi din
cavitatea orala comparatv cu alte tipuri de laser precum laserul cu dioxid de carbon (CO2) și
laserele cu Erbiu.
Dezavantajele raportate în studii au fost oarecum similare cu cele ale altor t ipuri de
lasere, precum: reparație întarziată ce este proeminentă în leziunile mai intinse și tesut carbonizat
în leziunile mai reduse comparativ cu procedurile ce uti lizează lame de bisturiu
convenționale .(13)
În studiu s -a făcut inciz ia leziunii și în ciuda fa ptului că s -a creat o zonă ulcerativă întinsă
în suprafaț a, s-a produs hemostaza pe suprafața ulcerată după iradierea cu laser, și din această
cauză nu a fost necesară sutura zonei. De asemenea, pacienții au consimț it terapia cu l aser în
timpul și dupa intervenția chirurgicală . În studiile comparative asupra laserelor cu diodă în
comparaț ie cu laserele cu di oxid de carbon, a fost raportată o zonă de distrucție termică și o
distrucție marginală mai limitată în cazul laserelor cu dio xid de carbon. aceasta se datorează unei
leziuni de o întindere mai mică și metodei tehnice, ceea ce ar putea fi un de zavantaj principal al
intervenț iei cu ajutorul laserului cu diodă , dar acest fapt este relativ. Mărimea redusă a
echipamentului și aplica rea facilă a laserului cu diodă pentru sistemul de fibre conductoare a fost
observat comparativ cu sistemul de conducere manual al laserului cu dio xid de carbon. Cea mai
frecventă complicație postoperatorie după chirurgia cu laser menționată în literatura de
specialitate este durerea și discomfortul postoperator(6,7,14,15)

30
Sângerarea postop eratorie a fost sesizată intr-un studiu pe ntru ovulopalatoplastia asistată
cu laser al lui Bradon și Strauss din 2004. Această sâ ngerare postoperatorie nu s -a produs în
cazul altor tratamente și intervenț ii cu lase r.(16) Cu alte cuvinte, inflamaț ia postope ratorie
redusă, vindecarea tisulară rapidă și cicatr icile postoperatorii scă zute au fost raportate.
Inciziile produse de laser sunt leziuni curate și bine definite, acest ea vindecându -se per secundam
fără producerea de cicatrici comparativ cu inciziile cu lama de bisturiu. Acest fapt s -ar putea
datora inciz iei cu un grad minim de contracție ce urmează iradierea cu laser ce se produce prin
inducț ie și formare a unui numar mi c de miofibroblaș ti și colagen(18,19).
În timpul intervenț iei, mai precis în incizie s -a eliberat niste fum prin vaporizarea
epitelială cu un miros de ars, ce poate provoca un grad de str ess asupra pacientului. Pentru
îndepartarea acestui inconvenien t, este necesar ca intervenția să fie realizată cu un aspirator
chirurgical cu putere mare și sa fie oferită o protecție cu o diga temporară (20).
Laserele cu diodă pot fi folosite în chirur gia ț esuturilor moi orale, în special asupra
zonelor cu leziuni mici și proeminente, deoarece prezintă o aplicare facilă, o coagulare bună,
elimină necesitatea suturii, produc un edem și o durere reduse, precum și datorită capacitaț ii în
vederea tratamentului pigmentarii gingivale fiziologice dintr -un punct de vedere esteti c. Se poate
considera ca o primă variantă în ciuda chirurgiei parodontale dat orită unei acț iuni mai rapide, o
deepitelizare mai bună, lipsa sângeră rii și un proces de reparaț ie, vindecare îmbunătaț it.

2.3.4 Laserele cu erbium

Lungimile de undă a lasere lor cu er bium sunt abso rbite de colagen, hidroxiapatită și
componentele ce con țin apă, ceea ce permite acestui laser să taie țesutul moale, structura dură
dentară ș i osul.
Exista 2 tipur i de lasere cu erbium folosite î n practica dentară curentă . Erbiu: ytriu –
alumi niu-grenat ( Er:YAG ) produce lungimi de undă de 2940 nm ceea ce permite tăierea rapidă,
precisă și cu ușurință a dinților (Fife CG) . Erbiu, crom: ytriu -scandiu -galiu -grenat (Er,Cr:YSGG)
cu lungime de undă de 2790 nm are atribute chirurgicale asemănătoare celui anterior menț ionat.
Aceste lasere pot fi folosite atât î n contact direct c ât și în noncontact. În noncontact, tăietura este
asemănă toare bisturiului, cu o hemostază foarte redusă. Î n contact dire ct are abilitatea de a
sculp ta țesutul moale, cu hemostază adecvată (Puricelli E) .

31

2.3.5 Laseru l Nd:YAG

Utilizează lungimea de undă de 1064 nm. Are aceeași întrebuințare ca laserele cu diodă și
cu argon. În plus, există unele tipuri p ulsatile care sunt folos ite pentru î ndep ărtarea leziunilor
carioase inițiale, având aproape nici o interacțiune cu smalțul sănătos adiacent. (G. H. White JM)

Fig. 20 Aparat laser Nd:YAG

32

Fig. 21 Capul laserului Nd:YAG

Laserul Nd:YAG se recomandă de către producători spre folosire în regenerarea
parodontală . Mai este folosit în chiuretajele cu laser, chirurgia cu laser sau proceduri
regenerative cu laser.
Tehnica folosește o fibră laser (o fibră de sticlă cu grosimea de 200 -300 de microni în
diam etru) ce este introdusă la o adâncime cunoscută a pungii parodontale, fiind orientatp paralel
cu suprafața radiculară. Laserul este activat și fibra se retrage încet folosind o mișcare de
măturare. Prima dată este utilizat la pulsație scurtă. Datorită lung imii de undă de 1076nm, laserul
nu distruge prelungirile epiteliale pe măsură ce sterilizează punga parodontală. Acest proces este
repetat, folosind puncte de inserție suprapuse pentru a încerca obținerea unei planări radiculare.
Energia utilizată se află într-o zonă de 3-4W, frecvența puls ației este de 20Hz, energia puls ației
este de 200mJ/pulsație și intervalul de pulsație este de 150 -200 microsec. Timpul de iradiere este
de aproximativ 1 -2 minute pe dinte sau 3 secunde pe milimetru pătrat de suprafață r adiculară.
(G. H. White JM)
Raționamentul include abilitatea laserului de vaporizare a florei bacteriene subgingivale
și a țesutului necrotic gingival, sterilizând punga parodontală și astfel maximizând potențialul de
vindecare al locului asupra căruia se intervine. Supr afața radiculară este apoi debridată cu
ajutorul unui scaler piezo și planată, apoi urmează repetarea chiuretajului cu laser cu mențiunea
că intervalul de pulsație este crescut la 650 microsec. și energia pulsației de aproximativ
300mJ/pulsație. Această pu lsație prelungită presupune producerea de fibrină pentru coagulare. În
cazul în care aparatul nu prezintă opțiunea de pulsație variabilă, țesutul gingival este comprimat

33
pe suprafața radiculară pentru stabilizarea cheagului, și trauma ocluzală este îndepăr tată prin
șlefuirea selectivă a dinților, dinți ce pot fi imobilizați sau nu. Se prescrie antibiot ic pe cale orală
pentru u interval de 5 -7 zile după intervenția chirurgicală. (Puricelli E)

34

3. Capitolul 3

3.1 Tehnici de remodelare gingivală

Introducere

Pentru a evita leziunile patologice și pentru a obț ine rezultate ale tratamen tului
predictibile este necesară menținerea neschimbată a lățimii biologice. Situația ideală pentru boala
parodontală este repreze ntat de localizarea limitei obturaț iei, restaurării supragingival e, și deci la
cel puț in 3 milim etri de creasta osoasa alveolară . În zona estetică, î n care l imita lustruirii este
localizată subgingival, trebuiesc luate în considerare urmă toarele reguli:
– dacă GS ≤ 1,5 mm, limita obturaț iei poate fi loca1izată la 0,5 mm subgingival
– dacă GS este 1,5 – 2 mm, limita obturației poate fi localizată la 0,7 mm subgingival
– dacă GS > 2 mm, limita poate fi la 0,5 mm subgingival .
Dacă distanț a dintre limita obturaț iei și os nu corespunde lăț imii biologice, planul de
tratament trebuie sa ia în calcul operația de alungire coronară. Indicaț iile tipice pentru alungirea
coroanei clinice sunt:
– fractura subgingivală a dintelui
– distrucție prin proces carios localizat subgingiva l
– prezența un ei coroane scurte, ce nu asigură suficientă retenție pentru restaurarea
protetică
– contur gingival neregulat denivelat
– creștere de volum gingival ce micșorează vizibilitatea coroanei anatomice
– scurtarea coroanelor dentare rezultate în urma abra ziunilor patologice
– perfo rări î n timpul tratamentul ui protetic sau endodontic
– resorbția radiculară
– dereglari ale erupției dinț ilor.

35

3.1.1 Gingivectomia cl asică

Gingivectomia este procedura prin care se î nlătură prin excizie țesutul gingival pentru a
reduce dimensiunile pungilor parodontale sau pentru eliminare a acestora . Principalele avantaje
ale tehnicii sunt simplitatea acesteia și ușurința cu care se poate invăța. Gingivoplastia reprezintă
remodelarea gingiei pentru a obține un contur cât mai fiziologic c e permite elevarea graduală a
țesutului interproximal și coborârea pe suprafețele labială și linguală. În cazul gingivoplastiei,
țestul este subțiat interproximal pentru a produce un contur mai armonios și cu un pasaj de
trecere ce nu va permite o zonă de retenție alimentară . În general gingivectom ia și gingivoplastia
sunt realizate î n același timp.

Argument e:

• Eliminarea pungii parodontale pentru un acces mai bun la nivelul rădăcinii .
• Stabilirea unui contur gingival fiziologic .

Indicaț ii:
– Pungi parod ontale supraalveolare
– Zonă adecvată de țesut cheratinizat
– Pungi parodontale mai mari de 3 mm
– Pierdere osoasă orizontal ă ce nu necesită pentru chirurgie osoasă
– Măriri de volum gingivale
– Zone cu acces limitat
– Topografie gingivală inestetică sau asimetrică
– Expunerea țesutului moale impactat pentru favorizarea erupției
– Facilita rea procedeel or restaurative
– Stabili rea contururi lor gingivale fiziologice post gingivită ulcero necrotică acută

• Contraindica ții
– În zonele inadecvate de țesut k eratinizat

36
– Pungi parod ontale ce depășesc linia mucogingivală
– Nevoia de rezecții osoase sau a tehnicilor inductive
– Țestu t puternic inflamat sau edemațiat
– Zone c e compromit estetica
– Cripte palatinale superficiale și creste oblice externe proeminente
– Tratamentul pungilor parodonta le intraosoase
– Pacienți cu igienă orală precară

• Avantaje
– Predictibilitate
– Simplitate
– Eliminarea cu usurință a pungilor parodontale
– Acces bun pe zona asupra căreia se intervine
– Rezultate estetice favorabile

• Dezavantaje
– Sângerări postoperatorii
– Pierderea g ingiei cheratinizate
– Lipsa posibilității tratamentului deformităților osoase
– Vindecare per secundam

3.1.1.1 Faza prechirurgicală

Prepararea preintervenție este facută pentru a reduce inflamația cât mai mult ș i pentru a
elimina factorii locali (placă, tartru, restaurări supraconturate ) . După vindecarea inițială, zona
gingiei fixe poate fi evaluată corespunzător. În momentul intervenției, se administrează
anestezi ce locale adecvate. Se recomandă utilizarea unui vasoconstrictor pentru a controla
hemoragia, mai ales că vindec area plăgii se realizează per secundam. Sub anestezie, pungile
parodontale sunt sond ate pentru a verifica adâncimea lor și pentru a avea siguranța că nu se
extind mai departe de joncțiunea mucogingivală. Prin sondare se determină topografia osoa să și
nevoia unei posibile intervenții chirurgicale osoase .

37

3.1.1.2 Marcarea pungilor parodontale

Un marker al cavității sau o sond ă periodontală este folosit ă pentru a trasa baza pungii
printr -o serie de puncte mici de sângerare. Sunt ma rcate 3 puncte (mezial, distal ș i bucal) pe
fiecare dintre suprafețele orală și linguală. Aceste puncte delimitează peretele pungii ce va fi
înlăturat.
Markerul este așezat î n interiorul cavității și ținut paralel cu dintele. După stabilirea
punctelo r de sângerare, acestea forme ază o linie punctată ce schițează viitoarea linie de incizie.
Markerul nu trebuie înclinat, altfel incizia poate fi prea adâncă sau prea redusă.

3.1.1.3 Inciziile

Inciziile pot fi continue sau discontinue. Ambele tipuri de incizie sunt început e de la nivelul
dintelui distal și se continuă până câ nd incizia este completă.
Inciziile pot fi fă cute cu bisturiul sau cu cuțitul pentru gingivectomie, cu toate că cel din urmă
este mai ușor de folosit datorită angulației și formei lamei. Partea bombată a lamei este folosi tă
pentru incizia primară, ce î ncepe apical față de punctele de sângerare. Lama este ținută astfel
încât incizia sa fie cât mai apropiată de os pentru î nlăturarea cât mai completă a pungii
parodontale și producerea unei incizii cu un unghi de 45˚ a ț esutul ui. Lama trebuie să treacă prin
întregul țesut până la dinte. Pentru a elibera țesutul interproximal se utilizează un cuțit
interproximal Orban sau Kirkland. Este așezat interdental la un unghi de 45˚ atât bucal cât și
lingual până când țesutul este eliber at. Daca incizia a fost făcută corespunzator, țesutul poate fi
înlaturat intr -o singură etapă. Odată eliberat, țesutul este înlă turat cu ajutorul chiuretelor Gracey.
În timpul gingivectomiei, tot țesutul afectat este îndepărtat chirurgical, menți nând în
același timp forma fiziologica a gingiei.

3.1.1.4 Avantaje :
– Tehnică simplă și rapidă .
– Sunt inlăturate toate pungile parodontale .

38
3.1.1.5 Dezavantaje :

– Procedură radicală cu risc crecut de expunere nedorită a rădăcinii, în special în regiunea
anterioară există riscul apar iției unor probleme de estetică.
– Hipersensibilitatea dentinară.

3.1.1.6 Îngrijire postoperatorie

– Clătirea cu apă de gură pentru a controla infecțiile postoperatorii trebuie facută de 2 ori
pe zi cu o soluție 0,1 – 0,2 % clorhexidină până când măsurile normale de igienă devin
posibile.
– Cimentul parodontal este înlăturat după o săptămână.
– Suprafața rănii este curațată și sunt înlăturate celulele epiteliale descuamate și fibrina.
– De regulă se aplică un nou ciment parodontal.

3.1.1.7 Evaluare critică

– Complicațiile postope ratorii sunt mai frecven te după gingivectomii decât după alte
intervenții chirurgicale parodontale.
– Îngrijirea trebuie făcută în special în zonele sensibile estetic.

Cu toate acestea, impresia că această tehnică ar fi depașită poate fi greșită:
• Fenotipur ile parodontale trebuiesc luate în considerare. Extremele sunt:
– Gingia foarte crestată, subțire sau îngustă cu tendințe de recesie dupa intervenție
traumatică sau după inflamație cronică. În aceste cazuri gingivectomia este complet
contraindicată.
– Gingia l ată și groasă , de obicei asociată cu dinți maxilari anteriori relativi pătrați. Acest
fenotip tinde spre formarea pungilor parodontale și reprezintă o posibilă indicație pentru
gingivectomie.

39
Gingivectomia este frecvent indicată la pacienții cu măriri de volum gingival induse de
medicamente ( antagoniș ti ai calciului, ciclosporine, fenitoină ).
O gingivectomie de succes depinde de observațiile stricte ale indicațiilor și contraindicațiilor.
Notă : în cazul fibromatozei gingivale, este de așteptat o creștere în volum recurentă a gingiei,
mai ales î n perioada de dezvoltare a corpului.

3.1.2 Gingivoplastia

Definiț ie
Gingivoplastia reprezintă o c orect are chirurgicală plastică minoră a gingiei pentru a altera
conturul acesteia.

Scop
Scopul gingivoplastiei est e de a remodela țesutul gingival pentru a obțtine un contur cât
mai fiziologic.

Indicații
Gingivoplastia, care este limitată regional, poate fi indicată în următoarele cazuri:
– Îngroșări limitate regional ale gingiei fără a fi prezente pungi adâncite patolo gic.
– Cratere interdentale persistente rezultate dupa gingivite sau parodontite ulcerative
necrozante.
– Ca un pas adițional în gingivectomie, pentru a evita supraconturarea gingivală.
– Preprotetic
– Pentru a remodela gingia î n zona corpului de punte ovat .
– Pentr u a demarca liniile de expunere înainte de luarea amprentei.

Contraindicații
– Gingie îngroșată generalizat și gingie fibroasă
– Pungi parodontale

Instrumente

40
Gingia poate fi modela tă cu grijă cu:
– Bisturiul ( lama nr. 11 sau nr. 12D )
– Foarfece LaGrange sau Goldman -Fox
– Electrochirugical

Procedura
Sunt recomandate mișcă ri rapide, decisive. Se înlatură doar suprafa ța superficială a țesutului.

3.1.3 Gingivectomia prin electrocauterizare

3.1.3.1 Avantajele e lectrocauterizării

Electrocauterizarea folosește un bisturiu ”e lectric”, mai exact o ansă ce se încalzește până
la o temperatură înaltă (100 -1200 grade Celsius) folosind curent electric, ansă ce v -a acționa
asemeni unui bisturiu pe țesutul moale gingival, producând în același timp și hemostaza țesutului
incizat. Major itatea medicilor dentiști au o unitate electrochirurgicală pe care o folosesc în mod
uzual în practică. Aceste dispozitive pot fi folosite pentru mulți ani fără reparație și sunt ieftine.
Cu toate că avantajele electrochirurgiei sunt bine cunoscute de dentiștii care folosesc această
metodă, există o serie de avantaje și dezavantaje în comparație cu teh nica laser cu diodă .

3.1.3.2 Avantajele e lectrocauterizării în stomatologie

Cost mult mai mic decât laserul cu diodă și majoritatea laserelor cu alte lungimi de un dă.
Electrodul electrochirurgical ( firul ) poate fi îndoit pentru a îndeplini cerințele conturului
clinic de care e nevoie, permițând netezirea țesutului moale, cum ar fi puntea ovată ce necesită
conturare sau zonele palatine care prezintă iregularități.
Electrozii electrochirurgicali p ot tăia atât cu partea din față c ât și cu cea din spate, ceea ce
permite un acces facil pentru conturarea sau tăierea în adâncime a țesutului moale.
Electrochirugia are o viteza de tăiere mult mai mare comparativ cu laserul cu diodă.
După tăiere, durerea este aproape inexistentă.

41
Vârfurile pot fi modificate sub formă ascuțita ceea ce permite incizii înguste și precise.
Cu toate ca nu e considerat un avantaj semnificativ, electrodul este autodezinfectant.

3.1.3.3 Dezavantajele e lectr ocauterizării

– Risc ridicat de lezare în profunzime a țesutului
– Risc de infecție postoperatorie, vindecare întârziată, formare a sechelelor.
– Miros neplăcut

3.1.4 Gingivectomia cu ajutorul laser ului

3.1.4.1 Proceduri laser pe țesut moale

Există numeroase proceduri ce utilizează laserul ce se pot aplica țes utului moale gingival .
Două aspecte importante sunt :
– sângerarea intraoperatorie redusă și
– durere mai mica resimțită postoperator comparativ cu tehin icile convenționale cum ar fi
electrochirurgia.
Gradul de absorbție în componentele țesutului cheie imprimă tipul de efect obținut asupra
acestuia, iar în aceeaș i priviință trebui e luat în considerare și conținutul în apă și hemoglobină
prezent în țesutur ile orale pentru o absorbție cât mai eficientă a laserelor utilizate în mod uzual.
Anumite p roceduri la pacienții cu tulburări de coagulare se pretează mai bine tehnicii laser care
are o capacitate hemostatică mărită față de tehnicile convenționale. (I)

3.1.4.2 Chiu retajul cu laser

Pentru această procedură sunt indicate laserele cu diodă și Ng:YAG. C hiuretajul asistat
de laser crește semnificativ ră spunsul pozi tiv la tratarea periodontitei uș oare și moderate.
Tratamentul nu este invaziv și este confortabil pentru pa cient. Efectele benefice ale acestor lasere
sunt datorate efectului antibacterian, în particular î mpotriva patogenilor periodontali cum ar fi A.
actinomycetemcomitans și P. gingivalis.

42

3.1.4.3 Biopsia incizională și excizională asistată de laser

Aceasta procedu ră are loc la 100˚C . Laserul este setat pe modul tăiere, ț inut
perpendi cular pe ț esut și urmă rind conturul chirurgical. În momentul în care laserul
interacționează cu țesutul moale, are loc vaporizarea apei intra și extracelulare rezultând astfel
ablaț ia și înlăturarea țesutului biologic. Însă, atunci câ nd temperatura depășește 200˚C, este
generată căldură în interiorul țesutului rezultâ nd carbonizarea și necroza ireversibilă a acestuia.
În plus, există indicaț ii spe cifice pentru utilizarea clinică a lasere lor ce includ
depigmentarea gingivală , gingivectomia / gingivoplastia, operculectomia, înlaturarea ț esutului de
granulare, pulpotomie, p ulpectomie, incizia abceselor, înlaturarea ț esutului hiperplastic,
frenectomie, vestibuloplastie, tratamentul ulcerelor herpetice și aftoase recurente.

3.1.4.4 Limită ri

– este necesară o pregă tire adițională pentru diferitele aplicaț ii clinice și diferitele tipuri de
laser ,
– costul ridicat al echipamentelor și al implementă rii tehnologiei ,
– necesitatea mai multor tipuri de lasere deo arece sunt n ecesare diferite lungimi de undă
pentru diferite proceduri .

43

III. PARTE PRACTIC Ă

4.1 Introducere

Înainte de orice elaborare a unui plan de tratament, este esențială stabilirea cât mai completă
și cât mai exactă a evaluarii condiției în car e se prezintă pacientul.
– motivul pentru care caută tratament
– evaluarea sănătații generale și a obiceiurilor
– înălțimea și simetria feței
– grosimea, lungimea și profilul buzelor
– linia zâ mbetului
– condiția ș i dimensiunile dinț ilor
– lățimea gingiei cheratinizate
– biotipul gingival
– nivelul osului vestibular si oral.

4.2 Instrumentar
– pentru tehnica chirurgicală
– anestezie locală (articaină cu adrenalină 100.000UI)
– mâner bisturiu și lamă bisturiu nr. 12 sau nr. 15
– pensă Kirk -Kaplan (pentru marcarea adâncimii pungii parod ontale și a limitei inciziei
primare)
– bisturiu Orban
– bisturiu
– fire de sutură Nylon 3.0 sau Nylon 4.0
– portac

44
– ser fiziologic și aspirator chirurgical

– pentru tehnica cu laser
– anestezie locală (articaină cu adrenalină 100.000UI)
– ser fiziologic și aspirator ch irurgical
– dispozitivul laser ( în funcție de dotarea cabinetului și indicațiile pentru intervenție)
– mâner bisturiu
– lamă bisturiu nr. 12 sau nr. 15
– fire sutură Nylon 3.0 sau Nylon 4.0

45
4.3 Cazul 1

Poza 1 – aspect preoperator intraoral

Poza 2 – aspect preoperator extraoral

Poza 1 și Poza 2 – aspectul preoperator
Pacienta dorește alungirea coroanei clinice pentru a obtine o expunere mai mare a
dinților frontali superiori și o lungime mai mare a acestora. De asemenea, pacienta e ste deranjată
de zâmbetul gingival (gummy smile)

46

Poza 3 – aspectul inciziei primare

Linia de incizie primară (incizie discontinuă) ce delimitează viitorul contur ging ival este
realizată cu o lamă 11 de bisturiu după marcarea adâncimii maxime a șanțulu i gingival cu
ajutorul unor puncte de sângerare.

Poza 4 – aspect incizie secundară

47
Poza 4 – aspectul inciziei secundare și eliminarea țesutului gingival în exces

Imediat postoperator, aspectul inciziei secundare, după excizarea țesutului gingival.
Nivelul aproximativ al viitorului contur gingival după îndepărtarea țesutului gingival în exces ce
s-a realizat prin tehnica chirurgicală, cu ajutorul unei lame de bisturiu.

Poza 5 – aspect postoperator final

Lamboul creat se suturează interdentar cu fir Nylon 5/0 (sutură interdentară cu fire
separa te în saltea verticală internă) . Pentru o videcare optimă și obținerea unui contur gingival
simetric, excesul de țesut obținut prin reatașarea lamboului se excizează cu electrocauterul. Prin
electrocauteriza re se obține și o hemostază imediată, astfel stopând o posibilă proliferare
gingivală.

48

Poza 6 – aspect postoperator intraoral la 8 zile de la intervenție

Poza 7 – aspect postoperator extraoral la 8 zile de la intervenție

Poza 6 și Poza 7 – aspectul postoperator, la 8 ore de la intervenție. Observăm reatașarea marginii
gingivale spre apical și realizarea unui contur gingival optim, estetic, cu simetria zeniturilor pe
partea stangă și dreaptă. Vindecarea gingivală per primam nu este completă.

49

Poza 8 – aspect final la l4 zile de la intervenție

Apectul final după 14 zile de la intervenție. Observăm vindecarea completă a țesutului
gingival, un contur gingival estetic, nivelurile zeniturilor simetrice, zeniturile incisivilor centrali
poziționate mai a pical cu 2 mm față de zeniturile incisivilor laterali, zeniturile caninilor
poziționate mai coronar cu 1 mm decât zeniturile incisivilor centrali, realizându -se astfel o
treaptă gingivală armonioasă din punct de vedere estetic.

50
4.4 Cazul 2

Poza 1 – aspect preoperator

Aspectul preoperator al dinților. Pacienta este deranjată de zâmbetul gingival (gummy
smile), expunerea gingiei în zâmbet. Aceasta dorește o reconturare gingivală, astfel încât să fie
expusă mai puțină gingie în zâmbet , iar dinț ii să fie mai mari, mai lungi, mai vizibili, ea fiind
deranjată de dimensiunea verticală mică a frontalilor superiori (dinții frontali superiori scurți – se
dorește o alungire coronară)

51

Poza 2 – aspect postoperator

Aspectul postoperator la 12 zile dup ă intervenție. Țesutul gingival este complet vindecat,
nivelurile zeniturilor sunt simetrice, zenitul incisivului central este la același nivel cu zenitul
caninului, iar zenitul incisivului lateral este situat cu 1 mm coronar față de zenitul incisivului
central. Remodelarea gingivală s -a realizat prin gingivectomie cu laser cu diodă.

52
4.5 Cazul 3

Poza 1 – aspect preoperator

Aspectul preoperator intraoral. Observăm aspectul inestetic a zonei frontale superioare,
dată de creșterea în volum a țesu tului gingival (hiperplazia și hipertrofia inegală a marginii
gingivale libere și a papilelor interdentare), precum și asimetria conturului gingival (contur
gingival neregulat, inestetic)

Poza 2 – aspect postoperator

Aspectul pos toperator la 14 zile după intervenție. Observăm vindecarea completă a
țesutului gingival în urma intervenției chirurgicale realizată prin gingivectomie cu bisturiul.
Conturul gingival este remodelat, are un aspect estetic, nivelurile zeniturilor sunt simetrice,
zenitul incisiv ului central fiind la același nivel cu zenitul caninului, și zenitul incisivului lateral
situat cu 2mm coronar față de zenitul incisivului central. De asemenea, prin gingivectomie s -a
realizat alungirea coronară a dinților frontali superiori (incisivi cent rali, laterali și canini).

53
4.6 Cazul 4

Poza 1 – aspect preoperator

Se observă un exces de țesut gingival în dreptul incisivului central superior stâng (2.1). În
scopul obținerii unui contur gingival estetic, se decide remodelarea gingivală prin gingiv ectomie
localizată strict în zona incisivului central stâng 2.1 cu laserul Nd:YAG.

Poza 2 – aspect postoperator
Aspectul imediat postoperator. Observăm incizia și reconturarea marginii g ingivale din
dreptul lui 2.1. Datorită laserului, se obține hemost aza imediată în urma inciziei, fapt evident în
fotografie.

54
4.7 Cazul 5

Poza 1 – Aspect preoperator, norma frontala

Pacient nemul țumit de aspectul estetic al zâmbetului, dinții sunt prea scurți și gingia este
prea vizibilă (zâmbet gingival).
Pacientul a mai suportat 2 gingivectomii în trecut realizate cu laserul cu diodă, fără
corecția osului subiacent. Procedurile cel mai probabil au violat lățimea biologică, rezultând într –
o inflamație a țesutului gingival, inflamație amplificată de tipul de respirație ora lă a pacientului.
Adâncimea sulcusului este normala, dar este prezentă o sângerare la sondare în dreptul
incisivilor centrali maxilari. Frenul labial superior prezintă o inserție înaltă. Banda de gingie
atașată prezintă o lățime mai mare de 6mm în zonele u nde se dorește intervenția.

55

Poza 2 – aspect preoperator, vedere din normă laterală dreaptă

56

Poza 3 – aspect preoperator, vedere din normă laterală stângă

57

Poza 4 – aspect imediat postoperator, vedere din normă laterală stângă

58

Poza 5 – aspect ime diat postoperator, vedere din normă laterală dreaptă

S-a realizat gingivectomia cu laser Er,Cr:YSSG, folosind o lungime de undă de 2780 nm.
Gingivectomia s -a oprit la jocțiunea amelodentinară. S -a realizat gingivoplastia cu același tip de
laser pentru a crea profilul de emergență gingival. S -a realizat un mini lambou cu laserul pentru a
putea vizualiza aspectul crestei ososoase vestibulare; s -a încercat pe cât posibil să păstram
atașamentul papilei.
S-a realizat osteotomia tot cu laserul Er,Cr:YSSG, dar cu parametrii diferiți față de cei
folosiți pentru gingivectomie. S -a redus înăl țimea osului vestibular cu 3 mm pentru a fi în
armonie cu nivelul gingival obținut în urma gingivectomiei.
S-a realizat frenectomia frenului labial superior și s -au suturat pa pilele interdentare
detașate cu fir de nylon transparent.
Postoperator s -a recomandat evitarea periajului pe zona respectivă timp de câteva zile,
eventual curățarea zonei cu un bețișor de urechi.

59

Poza 6 – aspect posoperator la 4 săptămâni după inter venție

Se observă vindecarea completă a țesutului gingival și a papilelor interdentare. Aspectul
simetric al zâmbetului, zeniturile la același nivel atât pe partea dreaptă cât și pe partea stângă.
Coroanele dentare evident alungite, mai vizibile. Gingia nu mai este vizibila în zâmbet.

60

Poza 7 – aspect posoperator la 4 săptămâni după intervenție

Se observă vindecarea completă a țesutului gingival și a papilelor interdentare. Aspectul
simetric al zâmbetului, zeniturile la același nivel atât pe partea dre aptă cât și pe partea stângă.
Coroanele dentare evident alungite, mai vizibile. Gingia nu mai este vizibila în zâmbet.

61
Concluzii:

1. Pentru a obține o estetică optimă în zona frontală, precum și un contur gingival adecvat,
este necesară remodelarea gingivală în majoritatea cazurilor.
2. În cazul măririlor de volum gingival și pungilor parodontale, remodelarea gingivală în
zona frontală superioară este obligatorie.
3. Pentru obținerea conturului gingival, în cazul în care după intervenția asupra țestului
gingival acesta este nesusținut, este necesară și remodelarea țesutului osos subaicent.
4. Pentru rezolvarea estetică a zâmbetului gingival, a dinților cu coroane scurte ce necesită
alungire coronară, remodelarea gingivală prin gingivectomie și/sau gingivoplast ie este
obligatorie.
5. Remodelarea gingivală în zona frontală superioară poate fi realizată prin tehnica clasică
(gingivectomie chirurgicală) sau gingivectomia cu laserul (tehnica modernă)
6. Gingivectomia cu ajutorul laserului se poate realiza cu diferite tipu ri de laser: laser cu
diodă, laser cu dioxid de carbon, laser YAG și laser Cr:YSSG.
7. Alegerea tipului de intervenție se face în funcție de particularitățile cazului clinic,
cantitatea de țesut gingival ce trebuie înlăturată, precum și experiența clinică a m edicului
și dotarea cabinetului, luându -se în calcul și costul intervenției.
8. Orice tip de intervenție asupra țesutului moale gingival din zona frontală superioră poate
necesita ulterior mici intervenții suplimentare de corecție pentru obținerea unei esteti ci
optime.
9. Există diferențe privind durata de vindecare postoperatorie, intensitatea durerii resimțite
de către pacient,, timpul și volumul de sângerare intraoperator și postoperator, precum și
gradul de edem postoperator.
10. Pentru ambele tipuri de intervenț ie, atât în tehnica chirurgicală cât și în tehnica cu
ajutorul laserului, este necesară anestezia locoregională a zonei respective.
11. În cazul tehnicii chirurgicale de remodelare a țesutului gingival, durerea postoperatorie
este mai intensă și se resimte pe o perioadă mai lungă de timp, cu 2 -3 zile decât în cazul
remodelării gingivale cu laser.
12. Durerea postoperatorie în cazul remodelării gingivale prin tehnica chirurgicală poate
necesita administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, precum și atialgi ce.

62
13. În cazul remodelării gingivale cu ajutorul laserului, durerea postoperatorie este mult
redusă î n compara ție cu gingivectomia chirurgicală , și nu necesită administrarea de
antiinflamatoare nesteroidine orale și antialgice.
14. În cazul tehnicii chirurgicale de remodelare a țesutului gingival, vindecarea se real izează
mai g reu, fiind necesară o igienizare orală frecventă pentru minimizarea riscului de
infecție postoperatorie.
15. În cazul tehnicii chirurgicale de remodelare a țesutului gingival , sângerarea
intraoperatorie este mai abundentă datorită timpului de coagulare al sângelui.
16. În cazul tehnicii cu ajutorul laserului pentru remodelarea țesutului gingival, sângerarea
intraoperatorie, precum și sângerarea postoperatorie este minimă datorită energiei termice
eliberate care cauterizează vasele de sânge.

63

Aoki A, Sasaki KM, Watanabe H, Ishikawa I. " Lasers in nonsurgical." Periodontol 2000 (2004): ;36:59 -97.
Benedetto MD, Antonson DE. "Use of CO2laser for visibledetection of enamel fissure caries."
Quintessence Int (1988): 19:187 -190.
DJ, Coluzzi. "Fundamentals of dental lasers: Science and instruments." Dent Clin North Am (2004):
48:751 -70. v.
EA, Lee. "Aesthetic crown lenghtening : Clasification, biologic rationale and treatment planning
consideration." Pract Proced Aesthet Dent (2004): 16(10):769 -778.
Fife CG, et al. "Preparation time and pulpal temperature effects of Er:YAG laser treatment." J Dent Res
(1998): 77(Special issue A):284 [abstract 1428].
Fleming MG, Maillet WA. "Photopolymerization of composite resin using the argon laser." J Can Den t
Assoc (1999): 65:447 –50.
Freiberg RJ, Cozean C. " Pulse erbium laser ablation of hard dentaltissue: the effects of atomised water
spray vs water surface film." SPIE (2002): 4610:74 -84.
I, Cernavin. "Laser dentistry – revolution of dental treatment in the new millennium." ADA News Bulletin
(2002): 304:8 -9.
JG, Manni. "Dental applications of advanced lasers." Burlington (MA): JGM Associates, 2003.
LJ, Walsh. "Burgeoning technology: future directions in oralhealth. In: Dental Perspectives. An overview
of clin ical issuesfacing community dentistry." The Rowland Company: Issue 2 (1998): 6 -8.
—. "Dental lasers: Some basic principles." Postgrad Dent (1994): 4:26 -29.
—. "Soft tissue management in periodontics using a carbondioxide surgical laser." Periodontol (1992) :
13:13 -19.
—. "The clinical challenge of laser use in periodontics." Periodontol (1996): 17:66 -72.
—. "The current status of low level laser therapy indentistry. Part 2. Hard tissue applications." Aust Dent
J (1997): 42:302 -306.
M., Israel. "Use of the CO 2 laser in soft tissue and periodontal surgery." Pract Periodont Aesthet Dent
(1994): 6(6):57 –64.
Moritz A, Gutknecht N, Doertbudak O, Goharkhay K, Schoop U, Schauer P, et al. "Bacterial reduction in
periodontal pockets through irradiation with a diode las er." J Clin Laser Med Surg (1997):
15(1):33–7.
Powell GL, Blankenau RJ. "Laser curing of dental materials." Dent Clin N Am (2000): 44(4):923 –30.
—. "The use of the argon laser for soft tissue procedures." J Oral Laser Applic (2002): 2:235 –7.

64
Puricelli E, e t al. "Oral soft tissue surgery using Er:YAG laser in contact and non -contact modes." 7th
International Congress of Lasers in Dentistry . Brussels, Belgium: International Society for Lasers
in Dentistry, 2000. Abstract 29.
Tarle Z, Meniga A, Ristic M, Sutal o J, Pichler G. "Polymerizationof composites using pulsed laser." Eur J
Oral Sci (1995): 103:394 -398.
VK., Kutsch. "Dental caries illumination with the argon laser." J Clin Laser Med Surg (1993): 11:323 –7.
Walsh JT, Flotte TJ, Deutsch TF. "Er:YAG laser abl ation of tissue:effect of pulse duration and tissue type
on thermal damage." Lasers Surg Med (1998): 9:314 -326.
Walsh LJ, Perham S. Enamel. "Fusion using a carbon dioxide laser:a technique for sealing pits and
fissures." Clin Prev Dent (1991): 13:16 -20.
White JM, Goodis HE, Rose CL. "Use of the pulsed Nd:YAG laser for intraoral soft tissue." Lasers Surg
Med (1991): 11(5):455 –61.
White JM, Goodis HE, Setcos JC, Eakle S, Hulscher BE, Rose CL. "Effects of pulsed Nd:YAG laser energy on
human teeth: a three year follow -up study." J Am Dent Assoc (1993): 124:45 –50.