RELAȚIA DINTRE PERFORAȚIA MEMBRANEI TIMPANICE ȘI HIPOACUZIA DE TRANSMISIE Rezumat Doctorand, Conducător ști ințific, Bianca NICULESCU Prof. Dr…. [602535]

1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ I FARMACIE „IULIU HAȚIEGANU”
CLUJ -NAPOCA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

RELAȚIA DINTRE PERFORAȚIA MEMBRANEI TIMPANICE ȘI
HIPOACUZIA DE TRANSMISIE
Rezumat

Doctorand: [anonimizat],
Bianca NICULESCU Prof. Dr. Marcel COSGAREA
2012

CUPRINS

INTRODUCERE
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
Capitolul 1 Anatomia urechii medii
Capitolul 2 Fiziologia auzului
Capitolul 3 Perforația membranei timpanice
Capitolul 4 Transmiterea sunetului printr -o membrană
timpanică perforată
Capitolul 5 Aspecte controversate ale influenței perforației
membranei timpanice asupra hipoacuziei
CONTRIBUȚIA PERSONALĂ
Capitolul 1 Ipoteza de lucru și obiective
Capitolul 2 Metodologie generală
Capi tolul 3 Modificările auzului rezultate în urma apariției
unei perforații a membranei timpanice
Capitolul 4 Aprecierea dimensiunii perforației membranei
timpanice
Capitolul 5 Influența dimensiunii și a localizării perforației
membranei timpanice asupra sc ăderii de auz
Capitolul 6 Influența altor caracteristici ale perforației
membranei timpanice și a terenului pe care a
survenit aceasta, asupra hipoacuziei
Capitolul 7 Influența caracteristicilor perforației membranei
timpanice asupra câștigului auditiv î nregistrat
după vindecare
Capitolul 8 Concluzii generale
Capitolul 9 Originalitatea și contribuțiile inovative ale tezei
BIBLIOGRAFIE

Cuvinte cheie: perforație, membrana timpanica, procent, hipoacuzie de transmisie,
video -otoscopie, audiogramă, timpa nogramă, impedansmetrie, vindecare spontană,
miringoplastie

2
Teza de doctorat este structurată în două părți : stadiul actual al cunoașterii și contribuția
personal ă, la care se adaugă introducerea și referințele bibliografice (150 citații în ordinea
apariț iei în text)
I. STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII cuprinde în cele 5 capitole ale sale , date
despre anatomia și fiziologia urechii medii, despre perforația timpanului și o sinteza a
principalelor studii din literatură ce au analizat transmiterea sunetului printr -un timpan
perforat precum și aspectele controversate ale influenței perfor ației timpanului asupra
auzului.
II. CONTRIBUȚIA PERSONALĂ cupri nde în cele 9 capitole ale sale : ipoteza d e
lucru și metodologia general ă, studii le clinice privind tipul de h ipoacuzie datorat perforației,
aprecierea optimă a dimensiunii perforațiilor, influența dimensiunii, localizării și a altor
caracteristici a perforațiilor asupra hipoacuziei, precum și influența terenului pe care survine
perforația asupra scăderii de auz, influența caracteristicilor perforației asupra câștigului
auditiv înreg istrat după închiderea acestora; această parte a tezei se încheie cu concluziile
generale și evidențierea unor elemente de originalitate.

Capitolul 1. Obiectivele principale ale tezei au fost:
– selectarea pacienților a căror singură afecțiune a urechii medii, care să contribuie la
hipoacuzia înregistrată pe audiogramă, să fie perforația timpanului;
– stabilirea tipului de hipoacuzie ce apare în cazul unei perforații simple a membranei
timpanice, precum și intervalul în care variază această hipoacuzie;
– compararea unor metode de determinare a dimensiunilor perforațiilor membranei
timpanice, pentru a stabili care este cea mai eficientă;
– evaluarea efectelor mărimii, localizării și a altor cara cteristici a perforațiilor asupra
auzului, atunci când hipoacuzia este dată exclusiv de defectul timpanal;
– evaluarea importanței terenul ui pe care apare perforați a membranei timpanice asupra
scăderii de auz ;
– compararea rezultatelor audiologice obținute în urma diverselor metode de închidere a
perforațiilor membranei timpanice, pentru a determina care dintre aceste modalități
terapeutice este de preferat și pentru ce tip de perforații;
– determinarea impactului caracteristicilor perforației asupra câ știgului a udiologic
înregistrat după închiderea cu succes a defectului membranei timpanice, prin diferite metode.

Capitolul 2. Metodologia generală
Studiile clinice s -au desfășurat în Spitalul Clinic Județean de Urgență Galați, pe un lot
de 230 pacienți ce s -au pre zentat consecutiv , timp de 2 ani, în secția ORL , la care s -au
evidențiat prin otoscopie și microotoscopie 238 de membrane timpanice perforate cu 244 de
perforații.
Informațiile obținute în urma anamnezei, examenului clinic și paraclinic (audiograme,
timpan ograme) , precum și câștigurile auditive înregistrate după închiderea perforațiilor au
alcătuit o bază de date proprie obținută cu ajutorul SPSS versiunea 17.0, aceste date fiind
prelucrate statistic. Determinarea asocierilor (corelațiilor) dintre diversele variabile studiate
(dimensiunea perforației, localizarea perforației, scăderea de auz în decibeli pe diverse
frecvențe) s -a realizat sub firma tabelelor de contingență cu două intrări, caz specific

3
asocierilor dintre variabilele discrete, sau prin calcula rea coeficientului de corelație Pearson,
caz specific variabilelor continue. Test area semnificației asocierilor dintre caracteristicile
perforațiilor și mediile ABG -urilor s-a realizat prin aplicarea testului χ2 (în cazul tabelelor de
frecvențe) și a test ului „t” (în cazul coeficienților de corelație). Folosind testul χ2 obținem
anumite rezultate, a căror semnificație o aflăm prin consultarea tabelei lui Fisher pentru valori
χ2. S-a folosit o metodă de analiză statistică a datelor, analiză statistică non -parametrică,
testul Spearman R semnificativă fiind asocierea atunci când p < 0,05000 .
În două dintre studiile descrise în partea de contribuții personale s -au folosit metode
originale de determinare a datelor necesare realizării cercetării. În capitolul 5 s-au determinat
dimensiunile perforațiilor membranei timpanice printr -un program computerizat, numit
Universal Desktop Ruler disponibil pe internet, iar în capitolul 6 s -au măsurat volumele cutiei
timpanice prin timpanometrie, dând acestei metode de invest igație o nouă utilizare.

Capitolul 3. Studiul 1. Hipoacuzia rezultată în urma apariției unei perforații a
membranei timpanice
1. Introducere : Perfor ațiile membranei timpanice, postotitice sau posttraumatice, duc
la apariția unei hipoacuzii de transmisie sau mixtă . Nivelul minim al scăderii de auz
înregistrat în cazul perforațiilor ca unice afecțiuni ale urechii medii este de 0 -5dB, însă
nivelul maxim până la care ajunge această hipoacuzie diferă de la autor la autor, variind între
25 și 50dB. Pentru a putea s tabili cum influențează caracteristicile unei perforații timpanice
scăderea de auz, în acest capitol am evaluat incidența și tipul de hipoacuzie asociat cu
perforația timpanului și am determinat intervalul audiologic în care variază această
hipoacuzie.
2. Material și metodă: La cei 230 de pacienți din lot s-a studiat dacă sexul,vârsta și
urechea dreaptă sau stângă influențează incidența perforațiilor, precum și frecvența
perforațiilor în funcție de cauză , vechime, localizare și număr.Pacienții au fost seperați în
două grupuri, GI – pacienți a căror singură afecțiune a fost perforația și GII – pacienți care pe
lângă perforație , mai prezentau și o altă patologie a urechii medii. Criterii le de selecție a
subiecților au fost elaborate în funcție de datele obținute în urma anamnezei și a examenului
clinic (criterii clinice), în urma intervențiilor chirurgicale (criterii int raoperatorii) și în urma
audiogramelor efectuate după închiderea perforațiilor (criteriilor audiologice post-închidere ).
S-au comparat nivelele pi erderilor auditive întâlnite în cele două grupuri. La pacienții din
grupul GI, urechea contralaterală cu auz normal, a fost folosită ca martor.
3. Rezultate : Pacienții din studiu au fost 53,91% femei și 46,49% b ărbați, cu vârsta
cuprinsă între 14 și 70 de ani (36,12 ani ± 14,52 ani ). Perforațiile au fost bilaterale la 3,47%
dintre pacienți, unilateral dreapta la 44,34% dintre pacienți și unilateral stânga la 52,17%
dintre pacienți. Aceste perforații au fost postotitice în 37,81% din ca zuri și posttraumatice în
61,19% din cazuri, cu o vechime variabilă cuprinsă între o zi și 7300 zile = 20 ani (736,09 ±
1349,52 zile), majoritatea acestor perforații fiind localizate la nivelul pars tensa (98,37%),
centrale ( 95,79 %). În grupul GI (182 de pacienți) s-au înregistrat și subiecți cu auz normal,
iar pacienți cu hipoacuzie neurosen zorială pură nu s -au înregistrat în nici unul dintre grupuri.
Pierderile auditive pe frecvența 250Hz au fost în medie de 21,75dB pentru GI și 49,4dB
pentru GII ,(χ2 =10,74) ș, iar pe frecvența d e 500Hz de 19,52 dB pentru GI și de 41,6dB pentru

4
GII,(χ2=7,97) . Toți pacienți din cadrul G I au avut pragurile auditive în CA de până în 40dB,
în timp ce doar 24% dintre pacien ții din G II au avut avut pragurile auditive până în 40dB,
diferența a fiind semn ificativă statistic, χ2 = 46,58, p < 0,05. Dintre pacienții din GI cu auz
normal la urechea contralaterală (150), 14 au prezentat hipoacuzie mixtă la urechea cu
perforația indusă de barotraume , cu căderea curbei auditive pe frecvența de 4000Hz.
4. Discuții: Criteriile de selecție a pacienților bine elaborate, ne -au permis să menținem
în studiu pacienți cu o vechime mai mare a perforațiilor, pacienți mai în vârstă, cu perforații
postotitice, dar a căror singură afecțiune să fie perforația timpanului. La acești pacienți s -a
înregistrat auz normal sau hipoacuzie de transmisie de până în 40dB, spre deosebire de
pacienți care mai prezentau și alte afecțiuni ale urechii medii, și al căror auz nu a fost
niciodată normal, pragurile auditive depășind frecvent 40 dB. Hip oacuzia de transmisie,
afectând frecvențele joase a fost cea mai frecventă formă de hipoacuzie întâlnită în grupul
pacienților doar cu perforați. Puțini pacienți, ale căror perforații au rezultat în urma
barotraumelor, au prezentat hipoacuzie mixtă, prin i nducerea de către perforație a unei
componente de hipoacuzie neurosenzorială, cu afectarea îndeosebi a frecvenței de 4000 Hz.

Capitolul 4. Studiul 2: Aprecierea dimensiunii perforației membranei timpanice
1. Introducere: Dimensiunea perforațiilor poate var ia de la o fisură liniară, până la
perforație largă extinsă la nivelul întregii membrane timpanice. Mărimea perforației nu este
întotdeauna semnificativă pentru severitatea leziunilor din urechea medie, dar multe studii au
demonstrat că ea este în stânsă l egătură cu nivelul scăderii de auz și cu transmiterea sunetului.
Dar în puține dintre aceste studii se precizează cum a fost determinată dimensiunea
perforațiilor. De aceea în acest capitol a m stabilit o metoda precisă , simplă, de determinare și
de exprim are a dimensiunii perforației membranei timpanice .
2. Material și metodă : Am utilizat un program computerizat disponibil pe internet,
Universal Desktop Ruler, pentru a calcula suprafețele perforațiilor pe imaginile obținute prin
video -otoscopie . Aceste supraf ețe au fost exprimate (1) ca procent din suprafața întregii
membrane timpanice după formula 𝑃
𝑇×100 = % procentul perforației, unde P = aria
perforației (în pixeli),T = aria totală (în pixeli) a întregului timpan incluzând și perforația, și
(2) în mm2, în funcție de dimensiunea un ui reper cunoscut în literatură ( diametrul vertical al
membranei timpanice ) după formula 𝑃×𝐷2
𝐷𝑡2 = suprafața perforației în mm², unde P= aria
perforației (în pixeli), Dt=diametrul vertical al timpanului măsurat (î n pixeli), D = diametrul
vertical al timpanului, cunoscut din literatură cu valorile de 9; 9,5; 10; 10,5; 11. Valorile
obținute prin calculul computerizat, au fost comparate cu valorile obținute prin aprecierea
vizuală a mărimii perforațiilor (exprimată pr ocentual și în mm2) de către 5 medici ORL .
3. Rezultate și discuții : Valorile dimensiunilor perforațiilor calculate cu ajutorul
programului, au variații față de medie (deviațiile standard) destul de mici (±0,03 →±1,08) ,
comparativ cu variațiile față de medie a valorilor estimate vizual (±0,54→±6,1) , ceea ce
înseamnă că rezultatele obținute prin prima metodă sunt mai consecvente, cu mai puține
erori. Valorile dimensiunilor perforațiilor obținute prin aprecierea vizuală sunt mult
supraestimate față de valorile obținute prin calculul efectuat cu ajutorul programului, fie că
este vorba de o apreciere procentuală, fie de o apreciere în mm2. Diferențele sunt mai mari cu
peste 50% (χ2 = 7,35 -12,32) în cazul timpanelor cu două perforații, a perforațiilor mari și a

5
perforațiilor cu margini greu decelabile. Variațiile suprafeței perforațiilor membranei
timpanice, atunci când diametrul timpanului variază între 9 și 11 mm, sunt apreciabile. Pot
exista diferențe mari între valorile minime și maxime ale acestor suprafețe (pâ nă la 13mm),
valoarea minimă reprezentând 50% din valoarea maximă. Din acest e rezultat e deducem că
atunci câ nd exprimăm suprafața perforației în mm2 se pot înregistra erori de 50% față de
valoarea ei reală.

Capitolul 5 . Studiu 3. Influența dimensiunii și a localizării perforației membranei
timpanice asupra scăderii de auz
1. Introducere: Majoritatea studiilor din literatură au analizat dependența hipoacuziei
dată de perforațiile membranei timpanice de frecvențe, de dimensiunea și localizarea acestor
perforați . În ceea ce privește dependența de frecvențe și dimensiune concluziile acestor studii
au fost în mare parte unanime. În schimb dependența scăderii de auz de localizarea
perforațiilor este încă intens dezbătută. Ultimele cercetări lansează ideea că efectel e acestor
două caracteristici ale perforațiilor asupra auzului trebuie analizate concomitent. În acest
studiu am realizat o clasificare a perforațiilor membranei timpanice ca unice afecțiuni ale
urechii medii, pentru a evalua efectele dimensiunii și a loca lizării perforațiilor asupra
nivelel or de auz pe diferite frecvențe.
2. Material și metodă: Lotul de studiu a fost format din cei 182 de pacienți, selectați
anterior pe baza criteriilor prezentate, astfel încât perforația timpanului să fie singura leziune
a urechii medii. Pe imaginile timpanelor înregistrate prin video -otoscopie s -au stabilit
localizarea și dimensiunile perforațiilor, calculate conform studiului anterior. Pe
audiogramele tonale liminar e s-au înregistrat pragurile auditive pe frecvențele 0,25; 0,5; 1; 2;
4kHz, în CA și în CO; s-au calculat ABG -urile și apoi mediile acestora . S-au calculat mediile
ABG -urilor perforațiilor pe frecvențe, pe grupe de dimensiune, pe grupe de localizare și apoi
pentru perforațiile cu aceeași localizare și dimensiune.R ezultatele s-au corelat clinic și s-au
analizat statistic prin SPSS 17.0.
3. Rezultate: Perforațiile au fost împărțite în patru grupe uniforme de dimensiun e:
Grupa I a fost formată din 68 perforații foarte mici (0,8-4,9% din timpan), grupa II a cuprins
42 de perforații mici (5-9,9% din timpan), în grupa III au fost 48 perforații medii (10 -24,9%
din timpan) iar în grupa IV au fost 30 perforații mari (peste 25% din timpan) . Pe frecvențele
de joase de 250, 500 Hz s -au obținut pierderi auditive de 20,56dB, pe frecvențele medii de
1000Hz s -au înregistrat pierderi de 18,44dB, iar pe frecvențele înalte de 2000, 4000Hz,
pierderi de 12,28dB. Hipoacuzia a fost în cazul perforațiilor din grupa I de 14dB și a crescut
progresiv pe măsură ce dimensiunea perforațiilor a cr escut ajungând în cazul celor din grupa
IV la 22,64dB. Între scăderile de auz date de perforațiile situate în 3 sau 4 cadrane și cele
situate în 1 sau 2 cadrane au existat diferențe semnificative statistic. Perforațiile situate în
cadranele posterioare au dat hipoacuzii mai mari decît cele situate în cadranele anterioare, dar
diferențele n u au fost semnificative . Diferențele între pierderile auditive înregistrate pentru
perforațiile cu aceeași localizare, anterioară sau posterioară, au fost nesemnificative pentru
perforațiile din grupele I, II, și III dar importante în cazul perforațiilor din grupa IV , pe toate
frecvențele (χ2=4,09 pe 0,25kHz; 4,45 pe 0,5kHz; 11,02 pe 1kHz ; 8,16 pe 2kHz; 14 pe 4kHz)
4. Discuții: Scăderea de auz dată de perforațiile membranei t impanic e este dependentă
de frecvențe, cu pierderile cele mai mari pe frecvențele joase și pierderi mai mici pe

6
frecvențele înalte . Dimensiunea perforațiilor s -a dovedit a fi și în studiul meu, o caracteristică
a perforațiilor, care influențează pierderile auditive: perforațiile cele mai mari au dus la
pierderile auditive cele mai mari pe toate frecvențele. În dezacord cu celelalte studii existente,
am demonstrat că atunci cînd perforațiile timpanului sunt analizate atât din punct de vedere al
mărimii cât ș i al situării lor, cele posterioare vor da hipoacuzii mai mari decât cele anterioare.

Capitolul 6. Studiu 4. Influența unor caracteristici ale perforației timpanului și a
terenului pe care survine aceasta, asupra hipoacuziei
1. Introducere: În acest studiu am analizat influența formei, vechimii, cauzei
perforațiilor, precum și a vârstei pacienților asupra hipoacuziei subiecților cu perforații
timpanice. Folosind o metodă ce nu presupune iradierea pacienților am calculat volumele
urechilor med ii la care au survenit perforațiile și am studiat relația dintre aceste volume și
scăderea de auz.
2. Material și metodă : Studiul s -a desfășurat pe 182 pacienți cu perforații ale
membranei timpanice fără alte afecțiuni ale urechii medii . S-a reținut vârsta pa cienților și
pentru fie care perforație forma, vechimea și cauza. La un grup de 75 pacienți, ce au avut auz
normal la urechea contralaterală, s -au calculat volumele aeriene ale urechii medii prin
impedans metrie cu un timpanometru Titan, folosind ca martor volumul conductului auditiv
extern al urechii contralaterale ; la acești pacienți se cunoșteau localizarea și dimensiunea
perforațiilor. Hipoacuziile pacienților clasificați în funcție de caracteristicile perforațiilor
enumerate mai sus, s -au comparat între ele.
3. Rezultate: Nu s -au îregistrat diferențe semnificative statistic între mediile A BG-
urilor perforațiilor ce diferă ca vechime (acute -cronice: χ2 = 0,58, p > 0,05), cauză
(postotitice -posttraumatice: χ2 = 0,46, p > 0,05) și nici între ABG -urile grupelor de vârstă de
pacienți. Scăderile de auz înregistrate în cazul perforațiilor liniare au fost semnificativ mai
mici comparativ cu cele din cazul perforațiilor de orice altă formă: rotunde ( χ2 = 6,12),
ovalare ( χ2 = 9,51), reniforme (χ2 = 11,65), triunghiula re (χ2 = 6,04) și neregulate (χ2 = 8,33),
în toate cazurile p < 0,05. Volumele urechii medii, au fost cuprinse între 1 și 6,8 ml, cu o
medie de 4±2,21. Pacienții cu volume ale urechii medii mici (< 4ml ) au avut ABG -uri
semnificativ mai mari față de pacien ții cu volume mari ale urechii medii ( > 4ml ), pe
frecvențele joase. Media ABG -urilor pentru urechile cu volume mici, a fost cu 7 până la
15dB mai mare față de urechile cu volume mari . Pierderile auditive ale perforațiilor cu
aceeași localizare, din aceea și grupă de dimensiune diferă în funcție de volumul urechii
medii.
4. Discuții: Studiul a evidențiat faptul că vârsta pacienților ce prezintă perforații ale
timpanului, precum și cauza și vechimea acestor perforații, nu reprezintă factori determinanți
ai scăd erii de auz. În schimb dacă am clasifica perforațiile după formă, în liniare și non –
liniare, putem afirma că forma perforațiilor influențează scăderea de auz. Rezultatele obținute
în acest capitol sunt în concordanț ă cu rezultatele altor studii: hipoacuzia de transmisie
rezultată în urma unei perforații a timpanului variază invers cu volumul urechii medii (
pierderile sunt mai mari la urechile cu volume mici) . Dar spre deosebire de aceste studii am
folosit metode de determinare a volumului urechii medii ce nu presupun iradierea inutilă a
pacienților din lot .

7
Capitolul 7. Studiu 5. Influența caracteristicilor perforației membranei timpanice
asupra auzului, după închiderea acesteia
1. Introducere: În alegerea unei metode de închidere a perforațiilor (spontană, s ub
mentor de epitelizare sau prin miringoplastie), un rol esențial îl au caracteristicile perforației (
dimensiunea, localizarea, vechimea ei) și hipoacuzia pe care o implică. Controversele din
literatură s -au creat în jurul întrebării dacă aceste caracter istici ale perforațiilor sunt factori de
prognostic ai succesului chirurgical. În acest studiu am analizat impactul pe care îl au diverse
tipuri de perforații ale timpanului asupra rezultatelor închiderii acestora și am determinat
metoda de închidere a per forațiilor după care se obțin cele mai bune rezultate audiologice
pentru pacient.
2. Material și metodă: Studiul s -a desfășurat pe lotul de pacienți desccris anterior, la
care per forația era unica afecțiune a urechii medii. S-au comparat audiogramele pacienți lor,
efectuate înainte și după închiderea perforațiilor; s -a calculat câștigul auditiv, pe 5 frecvențe
pentru perforațiile clasificate în funcție de dimensiune, localizare și vechime. S -au comparat
mediile ABG -urilor înregistrate pre- și post închidere, pr in cele trei metode, în cazul
perforațiilor de aceeași dimensiune. S-a analizat evoluția post-închidere a pierderilor auditive
ale pacinților (14) ce prezentau auz normal la urechea indemnă si hipoacuzie mixtă la urechea
cu timpanul perforat, indusă prin b arotraumă .
3. Rezultate: Media câștigului auditiv pe frecvențe a fost15,58dB. Cel mai mic câștig
s-a înregistra t după închiderea perforațiilor din gr. I (13,05dB) și II (13,57 dB). Începând cu
gr.III(17,08dB), c âștigul audiometric a crescut progresiv, cu un ma xim atins după închiderea
perforațiilor din gr. IV(18,64d B). Câștigul perforațiilor anterioare sau cronice a fost
nesemnificativ mai mic decât cel al perforațiilor posterioare sau acute, χ2 = 0,27, respectiv χ2
= 0,45. Post-vindecare media ABG -urilor a fos t cea mai mare post -miringoplastie (3,87dB),
în timp ce după închiderea spontană s -au înregistrat cele mai bune rezultate (0,21 dB),
diferențele fiind semnificative statistic ( χ2 = 4,25, p < 0,05) . Recuperăr ile auditive post –
închidere, în cazul pacienților cu hipoacuzie mixtă indusă de perforație au fost
nesemnificative pe frecvențele înalte. ( χ2 = 0,09pe 4000Hz).
4. Discuții: Dintre caracteristicile perforațiilor membranei timpanice, doar dimensiunea
acestora este coreletă clinic (dar nu și statistic) cu câșt igul auditiv înre gistrat după închidere .
Acestă corelare clinică este valabilă în cazul perforațiilor mai mari de 10% din suprafața
timpanului. Pentru perforațiile sub această dimensiune intervențiile chirurgicale se vor
efectua mai ales în alte scopuri (p rotecția urechii medii) decât în scopul unor recuperarări
auditive spectaculoase. Localizarea și vechimea perforației membranei timpanice nu au nici o
influență asupra câștigului auditiv post -vindecare, ci doar asupra alegerii conduitei
terapeutice de cătr e medicul ORL. Modalitatea de vindecare a perforațiilor este de preferat
închiderea spontană , atunci când este posibil . Hipoacuzia neurosenzirială indusă de perforații
este puțin recuperabilă.

8
Capitolul 7. Concluzii
1. Perforația MT este o afecțiune ce apa re mai frecvent la pacienții din primele decade
de vârstă, nu este caracteristică unui sex anume și nici nu apare preponderent la o anumită
ureche; este mai frecvent posttraumatică, unilaterală , centrală, cu vechime variabilă.
2. Criteriile de selecție ale p acienților din studiu, astfel încât perforația membranei
timpanice să fie unica afecțiune a urechii medii, se bazează pe observațiile de la examenul
clinic (criterii clinice), pe constatările intraoperatorii (criterii intraoperatorii) și pe analiza
audiogr amelor efectuate după închiderea perforațiilor (criterii audiologice post -vindecare).
3. Intervalul în care variază scăderea de auz dată de perforația MT ca unică afecțiune a
urechii medii este cuprins între 0 și 40dB, astfel încât o hipoacuzie ce depășește a cest interval
ne va indica faptul că la nivelul acelei urechi există și o altă patologie. Dar o hipoacuzie
cuprinsă în acest interval nu ne poate asigura că nu mai există și alte leziuni în afara
perforației .
4. Perforația timpanului ca unică afecțiune a urec hii medii poate apărea pe audiogramă
sub următoarele aspecte : (a) auz normal 0 -5dB; (b) hipoacuziei de transmisie, cuprinsă între 5
și 40 dB; (c) posibil hipoacuzie mixtă cu afectarea mai ales a frecvenței de 4000Hz .
5. Simpla apreciere vizuală, clinică a dimensiunilor perforației, efectuată direct în
timpul otoscopiei sau chiar și a otomicroscopiei, poate duce la erori majore de 50% față de
valoarea reală. De aceea este de preferat ca membrana timpanică împreună cu leziunea ei să
fie fotografiată sau înregistrată, și u lterior analizată.
6. Video -otoscopia reprezintă o metodă facilă, de a obține imagini ale perforațiilor fără
distorsiuni, iar pe aceste imagini, dimensiunile perforațiilor pot fi măsurate printr -un program
computerizat de calcul al suprafețelor de orice form ă sau dime nsiune, Universal Desktop
Ruler ( disponibil pe internet ).
7. În contradicție cu tendința majorității medicilor ORL de a preciza dimensiunea
perforației în mm² sau în funcție de diametrul acesteia, modalitatea cea mai exactă de a
exprima suprafața p erforației este cea procentuală, raportată la suprafața membranei
timpanice în totalitate, adică suprafața relativă.
8. Scăderea de auz dată de perforațiile MT este dependentă de frecvențe, cu pierderile
cele mai mari pe frecvențele joase și pierderi mai mici pe frecvențele înalte .
9. Pe măsură ce dimensiunea perforației crește hipoacuzia se accentuează.
10. Pentru perforațiile mai mici de 25% din suprafața timpanului, nu s -a putut stabili o
relație clară și semnificativă statis tic între localizarea perforației și scăderea de auz, dar clinic
perforațiile posterioare dau hipoacuzii mai mari decât cele anterioare.
11. În cazul perforațiilor mai mari de 25% din suprafața timpanului, hipoacuzia dată de
cele posterioare este mai mare decâ t hipoacuzia dată de cele anterioare.
12. Vârsta pacienților ce prezintă perforații ale MT, precum și cauza și vechimea
acestor perforații, nu reprezintă factori determinanți ai scăderii de auz.
13. Forma perforațiilor, liniară sau neliniară, influențează scăderea de auz deoarece
perforațiile liniare dau o hipoacuzie mult mai mică față de restul perforațiilor.
14. Hipoacuzia dată de perforația MT depinde și de volumul aerian al urechii medii la
care a surven it perforația. Astfel se poate explica de ce perforații identice (ca localizare și
dimensiuni) dau hipoacuzii diferite.

9
15. Hipoacuzia rezultată în urma unei perforații a MT variază invers proporțional cu
volumul urechii medii: ABG -urile sunt mai mari la urechile cu volume mici și invers.
16. Modalitatea de vindecare a perforațiilor MT, în urma căreia s -au înregistrat cele mai
bune rezultate în ceea ce privește îmbunătățirea auzu lui, a fost vindecarea spontană.
17. După închiderea perforațiilor membranei timpanice, prin orice modalitate se
înregistrează câștiguri auditive semnificative, în special pe frecvențele joase și medii.
18. Dimensiunea perforațiilor de peste 10% din suprafața timpanului este coreletă clinic
(dar nu și statistic) cu câștigul auditiv înregistrat după închiderea acestora.
19. Celelalte caracteristici ale perforației membranei timpanice nu au nici o influență
asupra c âștigului auditiv post -închidere.
20. Vindecarea perforațiilor membranei timpanice duce la o recuperare semnific ativă a
hipoacuziei de transmisie, dar recuperarea hipoacuziei neurosenzoriale, când aceasta a fost
indusă de perforație, este mai puțin favorabilă.

Capitolul 9. Originalitatea și contribuțiile inovative ale tezei
Ideea de a realiza o teză care să analizeze toate aspectele perforațiilo r membranei
timpanice, dă originalitatea acestei lucrări. Metoda de determinare și de exprimare a
dimensiunilor perforațiilor este originală, prin utilizarea pentru prima dată a programului
Universal Desktop Ruler, în acest scop. Impedansmetria, despre ca re se știa până în prezent
că nu poate fi utilizată pe membrane timpanice perforate, a fost folosită pentru a determina
volumul aeria n al urechii me dii. Ulterior, am demonstrat că acest volum are un rol foarte
important în transmiterea sunetului printr -un timpan per forat.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Donaldson J, Duckert LG, Lambert PM, Rubel EW. Anson Donaldson Surgical
Anatomy of the Temporal Bone. Raven Press. New York. 4 edition. 1992; 147 -148.
2. Ciuchi V. Patologia inflamatorie cronică a urechii medii. Sechelele postotitice. Editura
medical. Bucureș ti. 2004; 198 -231; 45 -48; 252; 20 -28; 11 -19.
3. Shambaugh G, Glasscock ME. Surgery of the ea r . 6rd ed. Philadelphia. 2010; 438.
4. Ibekwe TS, Nwaorgu OG, Adeosun AA, Kokong DD, Lawal HO, Okundia PO,
Onakoya PA. Assessments of the size of tympanic membrane perforations: a comparison of
clinical estimations with video -otoscopic calculations. Ear Nose Throat J. 2008; 87: 567 –569.
5. Voss SE, Rosowski JJ, Merchant SN, Peake WT. Non -ossicular signal transmission
in human middle ears: Experimental assessment of the „acoustic route‟ with perforated
tympanic membranes. J Acoust Soc Am. 2007; 122: 2135 –2153.
6. Saliba I, Abela A . Tympanic membrane perforations: size, site, and hearing
evaluation. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2011; 75: 527 -531.
7. Gan RZ, Cheng T, Dai C, Yang F. Finite element modeling of sound transmission
with per forations of tympanic membrane. J Acoust Soc Am. 2009; 1: 243 -253.
8. Voss SE, Ro sowski JJ, Merchant SN . How do tympanic -membrane perforations
affect human middle -ear sound transmission? Acta Oto -Laryngol. 2001; 121: 169 –173.
9. Lee P, Kelly G, Mills R P. Myringoplasty: does the size of the perforation matter?
Clin Otolaryngol. 2002; 27 : 331 – 334.
10. Orji FT, Agu CC. Determinants of spontaneous healing in traumatic perforation of
the tympanic membrane. Clin Otolaryngol. 2008; 33: 420 –426.

10

CURRICULUM VITAE

A. DATE PERSONALE
1. Nume: NICULESCU
2. Prenume: Bianca
3. Data și locul nașterii: 13.06.1975, Craiova, județul Dolj.
4. Cetățenie: română
5. Stare civilă: căsătorită, 2 copii
6. Locul de muncă actual: Spitalul Clinic Județean de Urgenț ă ”Sf. Apostol Andrei” Galaț i,
medic specialist ORL

B. STUDII:
1989 -1993 Liceul Teoretic ” Vasile Alecsandri” Galați
1993 – 1999 Facultatea de Medicină, UMF „Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca

C. STUDII POSTUNIVERSITARE:
2001 – 2006

2003 – 2012 Medic rezident ORL – Spitalul Clinic Județean
Cluj, Clinica ORL
Doctorand Ști ințe medicale – Medicină
2006 – prezent
Medic specialist ORL – Spitalul Clinic Județ ean
Galați , Clinica ORL

D. ACTIVITATE PROFESIONALĂ:
1999 -2000 Medic stagiar – Spitalul Clinic JudețeaCluj,
Clinica Medicală II
2001 – 2006

2006 – prezent
Medic rezident ORL – Spitalul Clinic Județean
Cluj, Clinica ORL
Medic specialist ORL – Spitalul Clinic Județ ean
Galați , Clinica ORL
2007 – prezent Membru al comi siei de cenzori a Colegi ului
Medicilor Galați
2011 – prezent Membru al Comisiei Nationale de Specialiști din
domeniul medicinei, al psihologiei si al asistentei
sociale care pot participa la reevaluarea
persoanelor adulte cu handicap

E. SPECIALIZĂRI ȘI CALIFICĂRI :
1. Curs pentru medici ORL :”Dezvoltarea abilităților în interpretarea testărilor
audiometrice ”, Galați, septembrie -decembrie 2008
2. Curs “Sindromul de apnee obstructivă în somn (SAOS)”, iulie 2007
3. Curs de gastroenterologie și nefrologie pediatrică, Cluj -Napoca, mai 2007
4. Curs ”Întrebări practice și teoretice în chirurgia urechii medii” , Debrecen, Ungaria,
aprilie, 2005
5. Curs de microchirurgie endolaringiană , Cluj -Napoca, aprilie 2005

11
6. Curs de chirurgie endoscopică în ORL, Cluj -Napoca, noiembrie 2004
7. Curs International O.R.L. de chirurgie endoscopică rino -sinusală, Galaț i, mai 2004
8. Curs de chirurgia surdității, Cluj -Napoca, martie 2004
9. Curs de anatomie clini că pentru rezidenț i, mai 2002.

F. LIMBI STRĂINE: engleză (mediu) , franceză (mediu)

G. ACTIVITATE ȘTIINȚIFICĂ

LUCRĂRI PUBLICATE ÎN EXTENSO :
1. Bianca Niculescu , Doina Vesa , E.Tomescu . Variations of pre – and post -operative hearing
loss depending on the size of tympanic membrane perforation. International Journal of
Medical Dentistry. 2011; 15: 236 -241.
2. Bianca Niculescu , Doina Vesa , E. Tomescu . Influence of perforation characte ristics of the
tympanic membrane on hearing loss. Analele Universității ”Dunărea de Jos” din Galați
Fascicula XVII Medicină. 2011; Fascicula XVII, 2: 71 -75.
3. S.Albu, E. Tomescu, S. Pop, Bianca Niculescu , Lăcrămioara Mesaroș, D. Rădeanu, S.
Revesz. Lamboul i nferior din trapez în insulă. Revista Română de ORL . 2005; vol. XXVII,
nr.2: 353-356.
4. S.Pop, M. Cosgarea, D. Rădeanu, Bianca Niculescu , Magda Petrescu. Tumoră
neuroectodermală primitivă periferică cu localizare în glanda parotid ă. Revista Română de
Chirurg ie Rinosinusală, 2005; vol. II, nr. 3 -4: 33 -37.

LUCRĂRI PUBLICATE ÎN REZUMAT:
1. Vesa Doina, Mihaela Filip, Bianca Niculescu. Evidare ganglionara in tumorile maligne
laringiene – factor de prognostic , Conf erința Națională ORL, mai 2011, Arad, Abstract book
2. Vesa Doina, Mihaela Filip, Bianca Niculescu. Apneea obstructiva in somn la copil
3. Bianca Niculescu , Diana Vesa, Mihaela Filip, E.Tomescu. Variatiile hipoacuziei in
functie de caracteristicile perforatiei membranei timpanice Conferința Națională ORL, mai
2011, Arad, Abstract book
4. Mihaela Filip, Doina Vesa, Bianca Niculescu. Consideratii clinico -terapeutice in tumorile
latero -cervicale Conferința Națională ORL, mai 2011, Arad, Abstract book
5. Bianca Niculescu , Doina Vesa, Mihaela Filip, E. Tomescu. Erizipelul în ORL Conferința
Națională ORL, septembrie 2010, Iași, Abstract book
6. Bianca Niculescu , Doina Vesa, Mihaele Filip, E. Tomescu Aspecte clinico -evolutive ale
perforațiilor membranei timpanice . Conferința “Zilele Medicale Gălățene”, noiembrie, 2010,
Galați, Abstract book
7. E.Tomescu, S.Albu, Alma Maniu, BiancaNiculescu , D.Rădeanu. Analiza statistică a
chirurgiei scăriței în otoscleroză Conferința Națională ORL cu participare internațională, iulie
2003, Cluj -Napoca, Abstract book
8. Alma Maniu, M. Cosgarea, S.Alb u, Bianca Niculescu , D. Rădeanu. Miringoplastia cu
cartilaj Conferința Națională ORL cu participare internațională, iulie 2003, Cluj -Napoca,
Abstract book

12
9. Alma Maniu, E. Tomescu, Bianca Niculescu . Granulomatoza Wegener -Prezentare de caz
Al XXX -lea Congres Național de ORL, sept. 2002, Craiova , Abstract book.

COMUNICĂRI ȘI CONGRESE ȘTIINȚIFICE :
1. Conferința “Zilele Medicale Gălățene”, noiembrie, 2011, Galați
2. Conferința “Zilele Medicale Gălățene”, noiembrie, 2010, Galați
3. Conferința Națională ORL, septembrie 2010, Iași
4. Simpozionul “Actulizarea informațiilor în managementul pacienților cu vertij și tulburări
de echilibru”, iunie, 2010
5. Conferința “Zilele Medicale Gălățene”, noiembrie, 2009, Galați
6. Conferința Națională ORL, S ovata, octombrie 2009
7. Conferința”Actualități în terapeutica medical în cadrul zilelor medicale ale spitalului
municipal de urgență Moinești”,iulie, 2007
8. Simpo zionu l cu participare internațională : Progrese în patologia riosinusală – Cluj-Napoca,
nov 2004
9. A XI -A Conferință Națională ORL a medicilor militari, cu participare internaț ională, mai
2004, Sibiu
10. Conferința Națională ORL cu participare internațională, iulie 2003, Cluj -Napoca
11. Al XXX -lea Congres Național de ORL, sept. 2002, Craiova

13
UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY „IULIU HAȚIEGANU”
CLUJ -NAPOCA
FACULTY OF GENERAL MEDICINE

DOCTORAL THESIS

THE RELATION BETWEEN TYMPANIC MEMBRANE
PERFORATION AND CO NDUCTIV E
HEARING LOSS
Summary

PhD candidate, Scientific coordinator,
Bianca NICULESCU PhD. Prof . Marcel COSGAREA
2012

Contents

INTRODUCTION
CURRENT KNOWLEDGE
Chapter 1 Anatomy of middle ear
Chapter 2 Physiology of hearing
Chapter 3 Tympanic membrane perforation
Chapter 4 Sound transmission through a perforated
tympanic membrane
Chapter 5 Controversial aspects regarding the influence of
the perforated tympanic membrane on hearing
loss
PERSONAL CONTRIBUTION
Chapter 1 Work hypothesis and objectives
Chapter 2 General methodology
Chapter 3 Hearing changes ca used by a perforated
tympanic membrane
Chapter 4 Assessing the perforation size of the tympanic
membrane
Chapter 5 The influence of the size and site of the
tympanic membrane perforation on hearing loss
Chapter 6 The influence of other characteristics o f the
tympanic membrane perforation and of the
luggage on hearing loss
Chapter 7 The influence of the characteristics of the
tympanic membrane perforation on the hearing
gain registered after healing
Chapter 8 General conclusions
Chapter 9 Originality a nd innovative contributions of the
thesis
REFERENCES
Key words: perforation, tympanic membrane, percent age, conductive hearing loss, video –
otoscopy, audiogram, tympanogram, impedansmetry, spontaneous healing, myringoplasty .

14

This PhD thesis i s structur ed in two parts: current knowledge and personal contribution,
to which the introduction and references are added (150 references as they appear in the text).
III. CURRENT KNOWLEDGE consists of 5 chapters and includes data on the anatomy
and physiology of the mi ddle ear, tympanic perforation, a synthesis of the main studies in the
specialist literature that examined sound transmission through a perforated eardrum as well as
controversial aspects regarding the influence of the perforated tympanic membrane on
hearing loss.
IV. PERSONAL CONTRIBUTION consists of 9 chapters and besides work hypothesis
and general methodology, it includes the clinical studies regarding hearing loss caused by
perforation, perforation size assessment, the influence of size, site and other perforation
characteristics on hearing loss, as well as the influence of the luggage on hearing loss , the
influence of perforation characteristics on the hearing gain after healing; this part of the thesis
ends with general conclusions and original aspects.

Chapter 1 . Main objectives of the thesis:
– selecting patients with just one middle ear disorder , the tympanic perforation, that
causes the hearing loss registered on the audiogram;
– establishing the type of hearing loss that occurs in the case of a simple mem brane
perforation as well as the interval during which this hearing loss varies;
– comparing certain methods of establishing the size of the tympanic membrane
perforation to determine the most efficient;
– evaluating the effects of size, site and ot her characteristics of the pe rforation on the
hearing when the hearing loss is exclusively caused by the tympanic disorder;
– evaluating the importance of the lugguage on which the tympanic membrane
perforation occurs in relation to the hearing loss;
– compari ng the results of the audiogram obtained after closing the tympanic membrane
perforations by means of various methods in order to determine which is the most preferable
method for each type of perforation;
– establishing the impact of the perforation charact eristics on the hearing gain recorded
by the audiogram after having successfully closed the tympanic membrane perforation
through different methods.

Chapter 1 . General methodology
The clinical studies took place at the Emergency County Hospital of Galati, on a group
of 230 patients that came to the E.N.T. department during 2 consecutive years and who
presented 238 perforated tympanic membranes with 244 perforations determine d by means of
otoscopy and otomicro scopy.
The information obtained after examining the patie nts‟ history, the clinical and
paraclinical examination (audiograms, tympanograms) as well as the hearing gains registered
after closing the perforations constitute a personal data base that has been statistically
analysed by means of the SPSS program, ver sion 17.0. The associations (correlations) among
the various variables studied (perforation size, perforation site, hearing loss in decibels at
various frequencies) were determined by means of the two -entry contingency tables, specific

15
to the associations among discreet variables, or by calculating the Pearson correlation
coefficient , which is specific to continuous variables. Testing the significance of the
associations between the perforation characteristics and the ABG averages was achieved by
applying t he χ2 test (in the case of frequency tables) and the “t” test (in the case of correlation
coefficients ). By applying the χ2 test we get certain results whose significance can be seen in
Fisher table for χ2 values. A statistical data analysis was used, a no n-parametric statistical
analysis, the Spearman R test, the association being significant when p < 0. 05000 .
In two of the studies described in the personal contribution section original methods of
data analysis were used to do the research. In Chapter 5 th e sizes of the tympanic membrane
perforations were determined by means of a computerized program called Universal Desktop
Ruler available on the internet while in Chapter 6 the volumes of the middle -ear were
measured through tympanometry, giving this inves tigation method a new use.

Chapter 3. Study 1. Hearing loss caused by a tympanic membrane perforation
1. Introduction : The tympanic membrane perforations, post otitis media or post
traumatic, lead to the occurrence of conductive or mixed hearing loss. The m inimum level of
hearing loss registered in the case of perforations as the only dise ase of the middle ear is of 0 –
5dB, but the maximum level this hearing loss can reach differs from one author to the other,
varying from 25 to 50 dB. In order to esta blish how the characteristics of a tympanic
perforation can influence hearing loss, in this chapter the occurrence and the type of hearing
loss associated to the tympanic perforation was evaluated as well as the audiologic gap in
which this hearing loss fl uctuates.
2. Material and method : The 230 patients were examined to find whether sex, age,
right or left ear can influence the occurrence of perforations; also, the frequency of
perforations according to cause, site and number were also determined. The patien ts were
separated into two groups, GI – patients whose only disorder was the perforation and GII –
patients who, beside the perforation, also presented other disorders of the middle ear. The
criteria of patient selection were elaborated in accordance with the data obtained from patient
history examination and clinical examination (clinical criteria), surgical interventions (intra
surgical criteria) and audiograms after the closing of the perforations (post closing audiologic
criteria). The levels of hearing loss were compared between the two groups. At the patients
from GI, the normal hearing contralateral ear, was used as control ear..
3. Results : The patients in the study were 53.91% women and 46.49 % men, with the
age between 14 and 70 (36.1 2 ± 14. 52 years ). The perforations were bilateral in 3.47% of the
patients, unilateral right in 44.34% of the patients and unilateral left in 52.17% of the
patients. These perforations were post otitis media in 37.815 of the cases and post -traumatic
in 61. 19% of the cases, with an age varying between 1 day to 7300 days = 20 years (736.09 ±
1349.52 days ), most of these perforations being located at the pars tensa level (98.37%) and
being central perforations (95.79%). In the GI group (182 patients ), patients with normal
hearing were also registe red while no patients with pure sensorineural hearing loss were
registered in either groups. The hearing loss es at the 250 Hz frequency were of an average of
21.75dB for GI and of 49.4dB for GII (χ2 =10.74), while at the 500Hz frequency they were of
19.52dB for GI and of 41.6dB for GII (χ2=7.97).

16
All patients in GII had the hearing threshold in air conduction of up to 40 dB, while
only 24% of the patients in GII had the hearing threshold in air co nduction up to 40 dB, the
difference being statistically relevant, χ2 = 46.58, p < 0. 05. Out of the patients in GI with
normal hearing in the contralateral ear (150), 14 presented mixed hearing loss at the ear with
the perforation caused by barotraumas, wi th a decrease of the hearing curve at the 4000 Hz
frequency.
4. Discus sions: The well-elaborated selection criteria of the patients allowed us to keep
in the study the patients with older perforations, elderly patients with post otitis media
perforations but whose only disorder was the tympanic perforation. At these patients, a
normal or a conductive hearing loss of up to 40 dB was registered as compared to the patients
who also presented other disorders of the middle ear and whose hearing had never been
norma l, the hearing thresholds frequently exceeding 40 dB. The conductive hearing loss
occurring at the low frequencies was the most common form of hearing loss in the group of
patients with perforations only. Few patients, whose perforations were caused by
barotraumas, had mixed hearin g loss because the perforation led to sensorineural hearing
loss, occurring especially at frequenc ies of 4000 Hz.

Chapter 4. Study 2: Assessing the size of the tympanic membrane perforation
1. Introduction : The size of perforations may vary from a linear fissure to a
perforation spreading over the whole tympanic membrane. The size of the perforation is not
always relevant for the seriousness of the lesions in the middle ear, however, numerous
studies have shown that it is closely co nnected to the level of the hearing loss and sound
transmission. But few of these studies mention how the size of perforations was determined.
That is the reason why in this chapter we established a simple, concise method to determine
and express the size of the tympanic membrane perforation.
2. Material and method : We used a computerized program available on the internet,
the Universal Desktop Ruler , to calculate the surface size of the perforations based on the
images obtained through video -otoscopy. These sizes were expressed : (1) as percentages of
the whole tympanic membrane surface according to the following formulae: 100 = % ,
where P= perforation size (in pixels), T = total size (in pixels) of the whole tympanum
including the perforation an d (2) in sq. mm , according to a well -known benchmark in the
specialty literature (the vertical diameter of the tympanic membrane) according to the
following formulae: = the size of the perforation in sq. mm , where P = size of
perforation (in pixels ), Dt = the measured vertical diameter of the tympanic membrane (in
pixels ), D = the vertical diameter of the eardrum , known to have the following values in
literature: 9; 9,5; 10; 10,5; 11. The values obtained through a computerized calculation were
compared to the values obtained through the visual estimation of the perforation size
(expressed in percentages and in sq. mm ) by 5 E.N.T. doctors.
3. Results and discussions : The values of the perforation sizes calculated with the help
of the program vary slightly from the average, standard deviations (±0,03 →±1,08) , in
comparison with the average value of the visually estimated perforations (±0,54→±6,1) ,
which means that t he results obtained through the first method are more reliable, with less

17
errors. The values of the perforation sizes obtained throug h visual estimation are much higher
than the values obtained through computer calculations, whether they refer to estimation in
percentages or sq. mms. The differences are over 50% higher (χ2 = 7.35 – 12.32) in the case
of eardrum with two perforations, la rge perforations or perforations difficult to evaluate
edges . The variations in the size of the tympanic membrane perforations when the tympanum
diameter is between 9 and 11 mm are considerable. There can be even higher differences
between the minimum and maximum values of these sizes (up to 13 mm), the minimum value
representing 50% of the maximum value. These results lead to the conclusion that when the
size of the perforation is expressed in mm, the margin error can be of 50% as compared to its
real valu e.

Chapter 5. Study 3. The influence of the size and site of the tympanic membrane
perforation on hearing loss
1. Introduction: Most studies in the specialist literature analyse the dependence of the
hearing loss caused by the perforations of the tympanic membrane, on the frequencies, the
size and site of these perforations. As regards frequencies a nd size, the conclusions of these
studies have been mostly similar. On the other hand, the hearing loss caused by perforation s
of different site s is still highly debatable. Recent research studies have launched the idea that
the effects of these two characteristics (size and site) of the perforations should be analysed at
the same time. This study classifies the perforations of the tympanic membrane as the only
disorders of the middle ear in order to evaluate the effe ct of the size and the site of TM
perforation on the hearing leve l at different frequencies.
2. Material and method : The study group consisted of 182 patients previously
selected on the basis of the crite ria mentioned above, so that the tympanic perforation is the
only disorder of the middle ear. The size and location of the perforations were established
according to the i mages registered through video -otoscopy as shown in the previous study.
The pure tone audiograms showed the hearing thresholds at the following frequencies: 0,25;
0,5; 1; 2; 4kHz, in air conduction and in bone conduction ; the ABGs and their averages were
also calculated. The ABGs averages of the perforations were calculated at frequenc ies, size
groups, site groups and then those for the perforations with similar size and site. The results
were clinically correlated and statistically analysed by means of SPSS 17.0.
3. Results : The perforations were divided into four equal size groups: group I consisted
of 68 very small perforations (0.8 – 4.9% of the eardrum ), group II consisted of small
perforations (5 -9.9% of the eardrum ), group III has 48 medium perforations (10 -24.9% of
the eardrum ) while group IV had 30 large perforations (over 25% of th e eardrum ). On the
low frequencies of 250, 500 Hz the hearing losses were of 20.56 dB, at the medium
frequencies of 1000 Hz the hearing losses were of 18.44dB while at the high frequencies of
2000, 4000 Hz the hearing losses were of 12.28 dB. In the case o f group I perforations the
hearing loss was of 14dB and it gradually increased as the size of the perforation also
increased reaching 22.64dB in the case of group IV perforations. There were statistically
significant differences between the hearing losses caused by the perforations located in 3 and
4 quadrants and those located in 1 and 2 quadrants . The differences between the hearing
losses registered for the perforations with similar site, anterior or posterior, were insignificant
for the perforations in group I, II and III but they were considerable in the case of

18
perforations in group IV, at all frequencies (χ2=4.09 at 0.25kHz; 4.45 at 0.5kHz; 11 .02 at
1kHz; 8. 16 at 2kHz; 14 at 4kHz).
4. Discussions : The hearin g loss caused by the TM perforations depend s on
frequenc ies, the most signif icant losses being at low frequencies while the less significant are
at high fr equencies. This study has also shown that the size of perforations is a characteristic
that influences the hearing losses: the largest perforations have caused the mo st significant
hearing losses at all frequencies. As compared to the other studies, we hav e proved that when
the tympanic membrane perforations are analysed according to both size and site, the
posterior perforations will cause more significant hearing losses than the anterior
perforations.

Chapter 6. Study 4. The influence of certain charact eristics of the TM
perforations and of the luggage on hearing loss
1. Introduction : In this study we analysed the influence of the size, the age, the causes
of perforations as well as the age of the patients on the hearing loss of patients with TM
perforation s. Using a method that does not irradiate the patients, we calculated the volumes of
the middle ears where the perforations occurred and studied the relations between these
volumes and the hearing loss.
2. Material and method : The study involved 182 patients with tympanic membrane
perforations without other middle -ear disease. The age of patients was considered as well as
the size, the age and the cause of each perforation. In a group of 75 patients, who had normal
hearing in the contralateral ear, the middle -ear volumes were c alculated by impedansmetry
with Titan tympanometer, taking the ear-canal volume of the contralateral normal ear as
control volume. The size and site of the perforations in these patients were already known.
The hearing losses of the pati ents classified according to the above -mentioned perforation
characteristics were compared.
3. Results : There weren‟t any statistically relevant differences between the ABG
averages of the perforations that differed in age (acute -chronic: χ2 = 0.58, p > 0.0 5) and cause
(post otitis – post trauma: χ2 = 0.46, p > 0.05 ) and neither among the ABGs of age groups.
The hearing losses in the case of linear perforations were significantly smaller than the
perforations of any other form: round (χ2 = 6.12), oval ( χ2 = 9.51), reniform ( χ2 = 11.65),
triangle (χ2 = 6.04) and irregular (χ2 = 8.33), in all cases p < 0. 05. The middle -ear volumes
ranged between 1 and 6.8 ml with an average of 4±2. 21. Patients with small middle -ear
volumes, ≤ 4ml, had significantly larger air -bone gaps than ears with large middle -ear
volumes, >4 ml, at the lower frequencies. The mean air -bone gaps in ears with small volumes
were 7 to 15 dB larger than in ears with large volumes. The hearing losses of the perforations
with similar site and size d iffer according to the middle -air volume.
4. Discussions : The study underlined the fact that the age of patients with tympanic
perforations as well as the cause and the age of these perforations do not significantly
influence the hearing loss. However, if th e perforations are classified according to their
shape, linear and non -linear, it is shown that the shape of perforations influence the hearing
loss. The results obtained in this chapter are in accordance with the results of other studies:
the conductive h earing loss resulting from a tympanic membrane perforation varies inversely
with the volume of the middle -ear (losses are larg er in ears with small volumes). Yet, unlike

19
these studies, we used methods of determining the middle -ear volumes that do not involv e an
unnecessary irradiation the group of patients.

Chapter 7. Study 5. The influence of the characteristics of the tympanic
membrane perforation on the hearing after its healing
1. Introduction : When choosing a method of closing the perforation (spontaneo us, by
eardrum patch or by miringoplasty) it is essential to consider the characteristics of the
perforations (size, site, age) as well as the hearing loss it causes. The controversies in the
specialist liter ature revolve around the idea whether the charac teristics of the perforations can
influence the surgical outcome. This study analyses the impact of the various types of
tympanic perforations on their closing and it det ermines the closing method leading to the
best results for the patient.
2. Material and method : The study involved the groups of patients describes above,
having the TM perforation as the only middle -ear disease. The patients‟ audiograms recorder
before and after closing the perforations were compared, the hearing gain was calculated at 5
frequencies for the perforations classified according to size, site and age. The averages of the
ABGs registered before and after closing by means of the three methods described were
compared, in the case of the perforations of similar sizes. The post -closing evolution of the
hearing losses was analyzed in patients (14) who had normal hearing at the contralateral ear
and mixed hearing loss at the ear with the perforated eardrum caused by barotrauma.
3. Results : The average of the hearing gain at frequencies was of 15.58 dB. The
smallest gain was registered after closing the perforations from group I (13.05dB) and II
(13.57dB). Starting with group III (17.08dB), the hearing gain constantly increased reaching
a peak after closing the perforations in group IV (18. 64dB). The gain in the case of anterior
or chronic perforations was slightly smaller than in posterior or acute perforations, χ2 = 0.27,
χ2 = 0. 45 respectively . After healing the average of the ABGs was the highest post
myringoplasty (3.87dB), while after spontaneous closing the best results were registered
(0.21 dB), the differences being statistically relevant (χ2 = 4.25, p < 0 .05). The post closing
hearing gains, in the case of patients with mixed hearing loss caused by perforations were
insignificant at high frequencies (χ2 = 0.09 at 4000Hz).
4. Discussions : From the characteristics of the tympanic membrane perforations, only
the size is clinically (yet not statistically) correlated with the hearing gain registered after
closing. This clinical correlation is valid in the case of perforations larger than 10% of the
tympanic membrane . For perforation under this size, the surgical int erventions will be for
other purposes (the protection of the middle -ear) than spectacular hearing gain. The site and
age of the tympanic membrane perforation do not influence at all the hearing gain after
closing, but they influence the choice of method to be applied by the ENT doctor. The most
preferable method of healing the perforation is the spontaneous closing, when possible. The
sensorineural loss resulting from perforations registers slight hearing gains.

20
Chapter 8 . Conclusions :
1. The TM perforation is a disease that frequently occurs in young patients , is not
characteristic for a certain sex or a certain ear;
2. The selection criteria of the patients in the study, with the TM perforation as the only
disease of the middle -ear, is based on the observations of the clinical examination (clinical
criteria), intrasurgical observations (intrasurgical criteria) and on audiogram analysis
recorded after the closing of perforations (post -closing audiological criteria).
3. The gap when the hearing loss resulting from TM perforation as the only middle -ear
disease fluctuates is between 0 and 40 dB, so that the hearing loss exceeding this gap will
show that there is another disease of the ear. Yet, the hearing loss comprised within this gap
does not necessarily indicate tha t there are no other diseases besides the perforation.
4. The tympanic perforation as the only disease of the middle -ear can appear on the
audiogram as follows: (a) normal hearing 0-5dB; (b) conductive hearing loss, between 5 and
40 dB; (c) possible mixed hearing loss especially occurring at 4000Hz .
5. The simple visual and clinical estimation of the perforation size during otoscopy or
even during otomicroscopy, can result in major errors of up to 50% of the real value. This is
why it is preferable that the perforated tympa nic membrane be photographed or registered
and analyzed afterwards.
6. The video -otoscopy is an easy method to obtain clear images of the perforations
where the sizes can be measured by a computerized program of size measurement including
any shape or size, the Universal Desktop Ruler (available on the internet).
7. As opposed to tendency of most ENT doctors to express the perforation size in
sq.mm or according to its diameter, the most accurate way of expressing the size of the
perforation is in percentages, as compared to the whole size of the tympanic membrane,
namely the relative size.
8. The hearing loss resulting from the TM perforations depends on frequencies, with
the largest losses at lower frequencies and smaller losses at high frequencies .
9. The hearing loss rises as the size of the perforation increases.
10. In the case of perforations smaller tha n 25% of the tympanic membrane , we could
not establish a clear and statistically significant relation between the site of the perforation
and the hearing loss, but clinically the posterior perforations result in larger hearing losses
than the anterior perforations.
11. In the case of perforations larg er than 25% of the tympanic membrane , the hearing
loss resulting from the posterior perforations is larg er than the hearing loss of the anterior
perforations.
12. The age of the patients with TM perforations as well as the age and the cause of
these perforations do not significantly influence the hearing loss.
13. The shape of the perforations , linear or non linear, influence the hearing loss
because the linear perforations result in a smaller hearing loss than the rest of the
perforations.
14. The hearing loss resulting from TM perforations , also depends on the middle -ear
volume where the perforation occurred. It can thus be explained why identical perforations
(in terms of site and size) can result in different hearing losses.

21
15. The hearing loss resulting from a TM perforation varies inversely with the middle –
ear volume: the ABGs are larger in ears with smaller volumes and the other way round.
16. The method of closing the TM perforations that registered the best results in
hearing gain is the spontaneous healing.
17. After the closing of the TM perforations, irrespective of the method, there are
significant hearing gains, especially at lower and medium frequencies.
18. The sizes of the perforations of over 10% of the tympanic membrane is clinically
(but not statistically) correlated with the hearing gain registered after closi ng the perforations.
19. The other characteristics of the TM perforations do not have any influence on the
hearing gain after the closing of the perforation.
20. The healing of the TM perforation results in a significant conductive hearing gain,
but the sensorineu ral hearing gain, when the hearing loss has been caused by a perforation, is
less likely to occur.

Chapter 9. Originality and innovative contributions of the thesis
The idea of conceiving a thesis to analyze all aspects of tympanic membrane
perforations is what provides originality to this study. The method of determining and
expressing the perfor ation size is genuine, for the first time using the programme called
Universal Desktop Ruler, for this purpose. Im pedansmetry, which had been pre viously
known as not being able to apply on perforated tympanic membranes, was used to determine
the middle -ear air space volume. Subsequently, I established that this volume bears a very
important role in the sound transmission through a perforated eardrum.

SELECTIVE REFERENCES
1. Donaldson J, Duckert LG, Lambert PM, Rubel EW. Anson Donaldson Surgical Anatomy of
the Temporal Bone. Raven Press. New York. 4 edition. 1992; 147 -148.
2. Ciuchi V. Patologia inflamatorie cronică a urechii medii. Sechelele postotitice. Editura
medical. Bucureș ti. 2004; 198 -231; 45 -48; 252; 20 -28; 11 -19.
3. Shambaugh G, Glasscock ME. Surgery of the ear . 6rd ed. Philadelphia. 2010; 438.
4. Ibekwe TS, Nwaorgu OG, Adeosun AA, Kokong DD, Lawal HO, Okundia PO, Onakoya
PA. Assessments of the size of tympanic membrane perfo rations: a comparison of clinical estimations
with video -otoscopic calculations. Ear Nose Throat J. 2008; 87: 567 –569.
5. Voss SE, Rosowski JJ, Merchant SN, Peake WT. Non -ossicular signal transmission in
human middle ears: Experimental assessment of the „acou stic route‟ with perforated tympanic
membranes. J Acoust Soc Am. 2007; 122: 2135 –2153.
6. Saliba I, Abela A, Arcand P. Tympanic membrane perforations: size, site, and hearing
evaluation. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2011; 75: 527 -531.
7. Gan RZ, Cheng T, Dai C, Yang F. Finite element modeling of sound transmission with
perforations of tympanic membrane. J Acoust Soc Am. 2009; 1: 243 -253.
8. Voss SE, Rosowski JJ, Merchant SN, Peake WT. How do tympanic -membrane perforations
affect human midd le-ear sound transmission? Acta Oto -Laryngol. 2001; 121: 169 –173.
9. Lee P, Kelly G, Mills RP. Myringoplasty: does the size of the perforation matter? Clin
Otolaryngol. 2002; 27 : 331 – 334
10. Orji FT, Agu CC. Determinants of spontaneous healing in traumatic per foration of the
tympanic membrane. Clin Otolaryngol. 2008; 33: 420 –4

22

CURRICULUM VITAE

A. PERSONAL INFORMATIONS
1. Last name: NICULESCU
2. First name: Bianca
3. Date and place of birth: 13.06.1975,Craiova, Dolj county
4. Citizenship: romanian
5. Marital status: married, 2 children
6. Current workplace : Galați Clinical Emergency County Hospital, ENT Clinic

B. STUDIES:
1989 – 1993 Theoretical High School ” Vasile Alecsandri” Galați
1993 – 1999 "Iuliu Hațieganu " University of Medicine and Pharmacy, Faculty of
Medicine, Cluj -Napoca

C. POSTGRADUATE STUDIES :
2001 – 2006
2003 – 2012 ENT Resident – Cluj Clinical Emergency County Hospital, ENT Clinic
PhD student Medical sciences – Medicine
2006 – present
ENT Specialist – Galati Clinical Emergency County Hospital, ENT
Clinic

D. PROFESSIONAL ACTIVITY :
1999 -2000 Doctor in training – Cluj, Clinical Emergency County Hospital, Medical
Clinic no II
2001 – 2006
2006 – present
ENT Resident – Cluj Clinical Emergency County Hospital, ENT Clinic
ENT Specialist – Galați, Clinical Emergency County Hospital,
ENT Clinic
2007 – present Member of the Audit Committee of the Medical College Galati
2011 -present Member of the National Commision of Experts in the Medicine,
Psychology and Social A ssistance domains – who may participate at
reevaluation of disabled adults

E. SPECIALIZATIONS AND QUALIFICATIONS:

1. Course for ENT doctors :” Developing skills in interpreting audiometric tests”,
Galați, September – December 2008
2. “Obstructive sleep apnea syndrome (SAOS)” Course, July 2007
3. “Pediatric gastroenterology and nephrology” Course, Cluj -Napoca, May 2007
4. Ear microsurgery course, Debrecen, Hungary, March, 2005
5. Microsurgery of larynx course, Cluj -Napoca, April 2005

23
6. ENT Endoscopic Surgery Course , Cluj -Napoca, November 2004,
7. Internat ional ENT Course of rhino -sinus endoscopic surgery, Galați,May 2004
8. Deafness surgery course, Cluj -Napoca, March,2004
9. Clinical Anatomy Course for residents , mai 2002.

F. FOREIGN LANGUAGES : English(medium), French(medium)

G. SCIENTIFIC ACTIVITY

PUBLIS HED PAPERS IN EXTENSO :
1. Bianca Niculescu , Doina Vesa, E.Tomescu. Variations of pre – and post -operative hearing
loss depending on the size of tympanic membrane perforation. International Journal of
Medical Dentistry. 2011; 15: 236 -241.
2. Bianca Niculescu , Doina Vesa, E. Tomescu. Influence of perforation characteristics of the
tympanic membrane on hearing loss. Analele Universității ”Dunărea de Jos” din Galați
Fascicula XVII Medicină. 2011; Fascicula XVII, 2: 71 -75.
3. S.Albu, E. Tomescu, S. Pop, Bianca Nicules cu, Lăcrămioara Mesaroș, D. Rădeanu, S.
Revesz. Lamboul inferior din trapez în insulă. Revista Română de ORL. 2005; vol. XXVII,
nr.2: 353 -356.
4. S.Pop, M. Cosgarea, D. Rădeanu, Bianca Niculescu , Magda Petrescu. Tumoră
neuroectodermală primitivă periferică cu localizare în glanda parotid ă. Revista Română de
Chirurgie Rinosinusală, 2005; vol. II, nr. 3 -4: 33 -37.

PUBLISH PAPERS IN ABSTRACT:
1. Vesa Doina, Mihaela Filip, Bianca Niculescu. Evidare ganglionara in tumorile maligne
laringiene – factor de prognostic, ENT National Conference, May, 2011, Arad , Abstract book
2. Vesa Doina, Mihaela Filip, Bianca Niculescu. Apneea obstructiva in somn la copil . ENT
National Conference, May, 2011, Arad , Abstract book
3. Bianca Niculescu , Diana Vesa, Mihaela Filip, E.Tomescu. Variatiile hipoacuziei in functie
de caracteristicile perforatiei membranei timpanice . ENT National Conference, May, 2011,
Arad , Abstract book
4. Mihaela Filip, Doina Vesa, Bianca Niculescu. Consideratii clinico -terapeutice in tumorile
latero -cervicale . ENT N ational Conference, May, 2011, Arad , Abstract book
5. Bianca Niculescu , Doina Vesa, Mihaela Filip, E. Tomescu. Erizipelul în ORL . ENT
National Conference, september 2010, Iași , Abstract book
6. Bianca Niculescu Doina Vesa, Mihaele Filip, E. Tomescu Aspecte clinico -evolutive ale
perforațiilor membranei timpanice . “Galati Medical Days” Conference, November , 2010,
Galați, Abstract book

PAPERS AND SCIENTIFIC CONGRESSES:
1. “Galati Medical Days” Conference, November, 2011, Galați
2. “Galati Medical Days” Conference, November, 2010, Galați

24
3. ENT National Conference, september 2010, Iași
4. “Updating information in the management of patients with vertigo and balance disorders ”
Symposium , iunie, 2010
5. “Galati Medical Days” Conference, November , 2009, Galați
6. ENT National Conference, Sovata, october 2009
7. “News in medical therapy” Conference held during the medical days of Moinesti
Municipal Emergency July , 2007
8. International symposium: Advances in rinosinusal pathology, Cluj -Napoca, nov. 2004
9. The XIth ENT National Conference of military doctors with international participation,
May 2004, Sibiu
10. ENT National Conference with an international participation, July 2003, Cluj -Napoca
11. The XXXth ENT National Congress, sept. 2002, Craiova