Relația Dintre Abilitățile Fizice și Echilibru la Pacienții cu Boala Arterială Periferica

=== 1ef09eb98484f3b714de8fcf22408be795f23188_619160_1 ===

CAPITOLUL 1

BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ

1.1.Definiție

BAP prin supraâncărcarea peretelui arterial cu lipide și încrustații calcare este o localizare predominantă a procesului aterosclerotic la nivelul vaselor extremităților inferioare,ce se întâlnește des la bolnavii vârstnici și rareori la vârsta medie,între 40 și 50 de ani.Există tendința unor autori (Winiwater) de a descrie , izolat de arteriopatia periferică senilă, o a treia formă de arteriopatie presină,, a vârstei mijlocii ,, în care se intrică leziunile de tromboză cu leziunile precoce de scleroză parietală. BAP reprezintă o boală degenerativă de uzură a pereților arteriali,ce se întâlnește frecvent după 70 de ani și se termină prin gangrenă.BAP este consecința aterosclerozei arterelor mari situate distal de arcul aortic. Ateroscleroza,una dintre bolile cele mai răspândite,a însoțit omenirea în tot decursul evoluției sociale,încă din cele mai vechi timpuri .

Cel mai frecvent simptom este claudicația intermitentă. Cel mai folosit instrument de screening din boala arterială periferică în medicina primară este determinarea indicelui gleznă-braț (IGB), recomandată în special pentru pacienții cu vârsta peste 70 de ani sau între 50-69 de ani, dacă sunt diabetici ori fumători. Aprofundarea cât mai multor mecanisme de adaptare permit să se înțeleagă mai bine substraturile funcționării armonioase a sistemului vascular periferic ca ansamblu unitar, ,, disocierile,, adaptative,ca și disocierile din stările patologice.Tulburările sinergismului vascular periferic au ca urmare suferința țesuturilor respective,scăderea capacității funcționale a teritoriului corespunzător sau chiar moartea țesuturilor.Aceste tulburări pot apărea în cadrul unor modificări morfologice sau funcționale locale sau segmentare .

1.2.Etiologie

Obișnuit se întâln ește la bărbați după 50-60 de ani.Este determinată de apariția plăcilor de aterom,care îngroașă peretele,strâmtorând calibrul său.Ele proemină în lumenul arterial.

Ateromul este atribuit unei tulburări în metabolismul colesterinei,favorizând infiltrarea lipidică a peretelui arterial,de predilecție la nivelul membrelor inferioare , unde există stază și vasoconstricție. BAP a devenit factorul cel mai agresiv de afectare a stării de sănătate la noi în țară datorită frecvenței crescute la populația adultă ( 15-20 % și riscului pentru cardiopatie ischemică și accidental vascular cerebral).Etiologia BAP,în mai mult de 90 % din cazuri nu poate fi atribuită unei cauze unice identificabile

1.3.Epidemiologie

Sindromul umoral metabolic-aterogen- este caracterizat prin hipercolesterolomie,hiperlipemie,disproteinemie,cu creșterea beta- și gammaglobulinelor.Ele produc apariția de macro-molecule specific,ce favorizează tulburările de dispersiune a coloizilor și de permeabilitate.Sindromul umoral-aterogen este favorizat de:tulburări neuro-endocrine;regim bogat în lipide și hidrocarbonate; lipsă de effort fizic;emoții.Kaplan și Pochas au demonstrat experimental rolul adrenalinei -hormon catabolizant-în apariția hiperlipidemiei și în diabetul zaharat.Fl.Mandache,I.Luțescu,D.Thierrin au demonstrat experimental influența excitațiilor psihice și traumatice asupra metabolismului hidrocarbonatelor,determinând stări diabetic tranzitorii suprarenaliene; suprimând secreția adrenalinei prin scleroza chimică de sodium 40 % a medularei suprarenale,variațiile curbei glicemice au fost atenuate și de scurtă durată.

Aceste date fiziopatologice constituie baza simpatectomiei asociată cu meduloscleroza,de o parte,și suprarenalectomie,de partea opusă,în tratamentul arteritelor aterosclerotice și diabetic,în stadiul evolutiv al doilea. Numeroase studii epidemiologice făcute pe eșantioane de populație urmărite 10-20 de ani au adus lămuriri privitoare la factorii predispozanți de instalare a boalii arteriale periferice. Prevalența totală în boala arterială periferică bazată pe teste obiective a fost evaluată în câteva studii epidemiologice și variază între 3 % și 10 %, crescând între 15 și 20 % pentru persoane de peste 70 de ani.7-9 Prevalența bolii arteriale periferice asimptomatică la picior poate fi estimată doar folosind măsurători neinvazive. Boala arterială periferică afectează aproximativ 12 milioane de oameni în SUA.

Într-un studiu se estimează că 20 % din pacienții prezintă boală arterială periferică simptomatică, dar acest procent este probabil mult mai mare, deoarece mulți din pacienții cu boală arterială periferică sunt asimptomatici .Boala arterială periferică este o boală în plină extensiune.Incidența BAP în România a crescut recent, în special datorită condițiilor economice și sociale grele. În țările dezvoltate, BAP a înregistrat un declin, reflectând o scădere a consumului tabagic și a atins un platou la femei în majoritatea țărilor europene și în Statele Unite ale Americii. Se preconizează că apariția BAP la femei vor crește (+7%) în UE în anul 2020 . La degenerarea bolii pot contribui o serie de factori.O cauză frecventă în apariția arteriopatiilor periferice este o placă de colestrol format în lumenul unei artere.

Răspândite mai ale în zona temperată, arteriopatiile periferice , pot avea o simptomatologie accentuată de schimbările meteorologice (dureri meteorotrope). Arteriopatiile periferice sunt boli ale vârstei mijlocii și înaintare,afectând ambele sexe . După vârsta de 35 ani, circa 50 % din populație prezintă arteriopatii periferice, iar după vârsta de 55 ani, peste 80% din populație. O evaluare frecventă a frecvenței arteriopatiilor periferice, numai după anamneză, nu poate fi făcută, deoarece există și arteriopatii periferice mute din punct de vedere simptomatic și doar o mică parte din bolnavii cu arteriopatii periferice consultă medicul din cauza afecțiunilor artrozice.

O evaluare mai reală o dau studiile epidemiologice care arată că actualmente mai mult de 80 % din persoanele în vârstă de peste 60 de ani au modificări artrozice în una sau mai multe articulații.Frecvența lor este extrem de mare la indivizii de peste 50 de ani examenul radiografic evidențiează la foarte mulți subiecți aspectele caracteristice amintite ,dar numai o parte din indivizi (5-15 %) au simptome supărătoare,ceea ce înseamnă că numai în acest caz poate fi vorba de arteriopatii periferice -boală.În general alterările arteriopatiilor periferice constituie un proces metabolic care începe după 40 de ani și care adesea nu poate fi asimilat cu îmbătrânirea cartilajului.În producerea arteriopatiilor periferice caracteristice sunt încriminați următorii factori:

Factorii mecanici.Obezitatea constituie un factor favorizant al arteriopatiilor periferice,prin mărirea sarcinii suportate de articulațiile membrelor inferioare și ale coloanei lombare .

Factori endocrini și metabolici. Arteriopatiile periferice sunt frecvente în anumite boli endocrine.În agromegalie ,hormonal de creștere (hormonal somatotrop),secretat în exces,induce o hipertrofie cartilaginoasă,dar întrucât cartilajul se hrănește numai prin difuziune,hipertrofia se însoțește progresiv de o nutriție proastă și de o degenerescență secundară;procesele proliferative osoase sunt,de asemenea,stimulate de hormonul de creștere.

Îmbătrânirea.Odată cu înaintarea în vârstă ,se produc perturbări ,care nu sunt compatibile cu o activitate metabolică echilibrată a carilajului;în condițiile acestei vitalități scăzute a cartilajului,apariția arteriopatiilor periferice este marcată ,la acestea contribuind și o vascularizație redusă (datorită aterosclerozei concomitente).

Sexul.Prevalența BAP, simptomatică sau asimptomatică, este puțin mai mare la bărbați decât la femei, mai ales în grupele mai mici de vârstă. La pacienții cu BAP, fracția dintre bărbați și femei este între 1:1 și 2:1.Această fracție crește până la 3:1 în unele studii, în unele cazuri severe ale bolii, cum ar fi.Alte studii au arătat, din contră, o distribuție mai egală a BAP între sexe și chiar și o predominanță a femeilor cu ischemie critică periferică.

Vârsta.Creșterea incidenței și prevalenței BAP odată cu vârsta este aparentă din dicuțiile anterioare ale studiului.În cazuistica noastră 66 % din îmbolnăviri s-au produs între 50-70 ani .Predilecția pentru grupa de vârstă 50-70 ani se datorează foarte probabil faptului că această vârstă se sumează la maximum acțiunea principalilor factori predispozanți care necesită o durată lungă de timp pentru a determina instalarea clinică a bolii.

Incidența . BPA se evaluează mai greu , direct,din lipsa unei evidențe corecte . BPA prezintă o incidență în creștere care se datorează fie unui diagnostic precoce prin metode de screening fie ca urmare a unei creșteri reale a frecvenței .Extinderea acuală a bolii corelează cu extinderea fumatului în perioada cu 20-30 de ani în urmă.

Rasa .Chestionarul Național de Examinare al Sănătății și Nutriției din SUA a descoperit că un ABI<0,90 e mult mai comun la non-hispanici negrii (7,8%) decât la cei albi (4,4%). Această diferență de prevalență la BAP a fost confirmată recent de studiul GENOA (Studiul genetic al epidemiologiei arteriopatiei).13, care a arătat de asemenea că diferența dintre factorii de risc clasici pentru ateroscleroză nu a fost explicată.

Fumatul. Relația dintre fumat și BAP a fost identificată încă din 1911, când Erb declara că CI era de trei ori mai comună în cazul fumătorilor decât în cazul nefumătorilor. Încercările de al reduce sau chiar elimina fumatul au fost de mult susținute în cazul pacienților cu BAP.

Este susținut și că relația dintre fumat și BAP este mult mai strânsă decât cea dintre fumat și boala arterială coronariană. Astfel, diagnosticul pentru BAP în cazul pacienților fumători este făcut cu aproximativ o decadă mai repede decât în cazul nefumătorilor. Fumătorii severi au o șansă de patru ori mai mare de a dezvolta CI comparativ cu nefumătorii. Renunțatul la fumat este asociat cu un declin în incidența CI. Rezultatele Studiului Arterial din Edinburgh10 au arătat că riscul relativ de CI pentru fumători este de 3,7, pe când pentru cei care s-au lăsat de fumat (de cel puțin cinci ani) este de 3,0. Fumatul și alcoolul poate fi situat în fruntea factorilor de risc de producere al BAP; cum acestea constituie o cauză de deces ,fumatul și alcoolul pot fi considerați unul din principalii factori determinanți al mortalității populației contemporane;faptul este valabil mai ales în țările dezvoltate ,unde atât fumatul și consumul băuturilor alcoolice cât și BAP au o mare extindere

1.4.Factorii de risc cardiovasculari ai bolilor co-existente

Diabetul zaharat. Multe studii au arătat că există o legătură între diabetul zaharat și dezvoltarea BAP. Diabetul zaharat este o boală cronică de metabolism care se moștenește sau se dobândește în cursul vieții și care afectează predominant metabolismul glucidic, manifestându-se prin hiperglicemie ( creșterea peste limitele normale) a nivelului ,, zahărului ,, din sânge ) și glicozurie ( eliminarea ,, zahărului ,, prin urină ) .

Hipertensiunea poate fi definită ca o tulburare cantitativă a reglării valorilor tensionale. Cu alte cuvinte o HTA sistolică mai mare de 140 mm Hg su o tensiune arterial sistolică mai mare de 90 mmHg.HTA reprezintă un factor de risc cardiovascular cu o incidență majoră în continuă creștere în ciondițiile îmbătrânirii populației.

Dislipidemie . Dislipidemiile reprezintă o alterare cantitativă sau calitativă a metabolismului lipidic care se manifestă prin creșterea colesterolului total,a LDL- colesterolului,sau a trigliceridelor,care au rol aterogen și scăderea HDL-colesterolului,care are un rol antiaterogen.În studiul Framingham, un nivel al colesterolului peste 7 mmol/l (270 mg/dl) a fost asociat cu o dublare a incidenței CI, dar fracția HDL-colesterolului a fost cel mai bun predictor pentru apariția BAP. În alt studiu, pacienții cu BAP aveau un nivel semnificativ crescut de trigliceride serice, VLDL-colesterol, VLDL-trigliceride, VLDLproteine, IDL-colesterol și IDL-trigliceride și nivele mai mici de HDL

Insuficiența renală cronică. Există o asociere între BAP și insuficiența renală cronică, cu unele dovezi recente sugerând chiar că ar fi cauzatoare. În studiul HERS (Inimă și Estrogen/Progesteron), insuficiența renală a fost asociată cu viitoare cazuri de BAP la femei după perioada menopauzei. BAP în asociație cu insuficiența renală cronică sunt caracterizată printr-un număr important de tulburări care pot afecta virtual fiecare țesut sau organ al corpului uman.

Hiperhomocisteinemia. Prevalența homocisteinemiei e crescută în rândul populației cu boli vasculare, comparativ cu 1% în cadrul populației generale. E raportat faptul că hiperhomocisteinemia a fost descoperită la 30% dintre pacienții tineri cu BAP. Sugestia că hiperhomocisteinemia e un factor de risc independent pentru ateroscleroză este susținută de diferite studii. Ar putea fi un factor de risc mai periculos pentru BAP decât pentru boala arterială coronariană.Nu sunt lipsiți de importanță nici factorii constituționali.Bărbatul gras ,de vârstă mijlocie,reprezintă tipul candidatului la boala BAP.Acest tip ,de obicei,mânâncă mult și bine,fumează ,se mișcă puțin,este ambițios și deseori agresiv.Există o serie de boli ,care predispun la BAP.La persoanele simptomatice, indicele ABI<0,90 este aproximativ 95% senzitiv în detectarea unei BAP pozitivă la arteriogramă și aproape 100% specific în identificarea persoanelor sănătoase. Folosind acest criteriu, unele studii au cercetat pacienții simptomatici și asimptomatici cu BAP din aceeași populație. Raportul dintre cele două este independent de vârstă și e în domeniul 1:3 – 1:4. Studiul Arterial de la Edinburgh a găsit că, utilizând o scanare duplex, o treime dintre pacienții cu BAP asimptomatică au avut o ocluzie completă a unei artere importante a piciorului.10 Studiul PARTENERS (BAP – recunoaștere, risc și tratament: noi resurse pentru supraviețuire) a cercetat 6979 de subiecți pentru BAP folosindu-se de indicele ABI (cu BAP definită ca un ABI<0,90 sau o istorie anterioară de revascularizare a extremității inferioare). Subiecții au fost evaluați dacă aveau vârsta de cel puțin 70 de ani sau între 50-69 de ani cu un factor de risc pentru boli vasculare (fumat, diabet) în 320 de unități medicale primare din SUA.11 BAP a fost detectată la 1865 de pacienți, ceea ce însemna 29% din totalul cercetat.

Claudicația clasică a fost prezentă în 5,5% din cazurile cu noii pacienți diagnosticați și 12,6% care au fost diagnosticați anterior de acest studiu prezentatu claudicație. Chestionarul Național pentru Examinarea Sănătății și Nutriției a raportat recent o populație de 2174 de subiecți care aveau cel puțin 40 de ani. Prevalența BAP, definită a un ABI<0,90, se extindea de la 2,5% în grupa de vârstă 50-59, la 14,5% pentru subiecții de peste 70 de ani (nu au fost oferite informații cu privire la proporția subiecților cu ABI<0,90 care aveau dureri la picior). În autopsiile unor adulți neselectați, 15% dintre bărbați și 5% dintre femei erau asimptomatici, iar cel puțin 50% aveau stenoză arterială la membrul inferior.

Hipertensiunea . E asociată cu o creștere de 2 sau de 3 ori mai mare a riscului de apariție a BAP. Ghidul hipertensiunii susține tratamentul agresiv al presiunii sângelui la pacienții cu ateroscleroză. Valoarea recomandată e <140/90 mmHG sau <130/80 mmHg dacă pacientul are diabet sau insuficiență renală47,48. În ceea ce privește alegerea medicamentelor, toate medicamentele care scad presiunea sângelui sunt eficiente la reducerea riscului problemelor cardiovasculare. Diureticele tiazide sunt agenți de primă linie, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei sau receptori de blocare a angiotensinei ar trebui folosite la pacienți cu probleme renale pe bază diabetică sau la eșecul congestiv al inimii, iar blocantele canalelor de calciu pentru un control al hipertensiunii dificile. Mulți pacienți vor avea nevoie de agenți multipli. Beta blocanții adrenergici au fost descurați pentru a fi folosiți în BAP deoarece au o posibilitate de a înrăutăți simptomele claudicației50. Particular, pacienții cu BAP care au și BAC trebuie să aibă protecție cardiovasculară suplimentară cu agenții beta-adrenergici blocanți. Totuși, agenții beta blocanți adrenergici pot fi folosiți la tratarea hipertensiunii pacienților cu BAP.

Hiperlipidemie Factori de risc independenți pentru BAP includ nivele crescute de colesterol total, LDL, trigliceride, lipoproteine. Factorii protectivi sunt nivele crescute de HDL și apolipoproteine. Evidență directă care să mențină folosirea unu LDL colesterol mic pentru BAP este venit din partea Studiului Protecției Inimii33. Acesta a înrolat peste 20500 de subiecți cu risc cardiovascular crescut, incluzând 6748 de pacienți cu BAP, dintre care mulți nu au avut o istorie anterioară de probleme cu inima sau AVC. Pacienții au fost tratați cu simvastamin 40 mg, vitamine antioxidante, o combinație de tratamente sau placebo utilizând un design factorial 2×2, cu o urmare de 5 ani.

Simvastamin 40 mg a fost asociat cu reducerea de 12% a mortalității totale, 17% reducere a mortalității vasculare, 24% reducere a problemelor coronare, 27% reducere a AVC, 16% reducere a revascularizărilor non-coronare. Rezultate similare au fost obținute în subgrupul BAP, indiferent dacă au avut sau nu evidență a bolii coronare. Mai mult, nu a fost o valoare mică a colesterolului la care să nu fie asociat tratamentul cu statine. Studiul a demonstrat că pacienții cu BAP (chiar în absența unui infarct miocardic sau AVC), o micșorare agresivă a LDL a fost asociată cu o reducere marcantă a problemelor cardiovasculare (infarct miocardic, AVC, moarte vasculară). O limitare a studiului a fost faptul că evidența BAP a fost derivată de la analiza unui subgrup cu BAP simptomatic. În ciuda acestor limitații, toți pacienții cu BAP trebuie să aibă redus nivelul de LDL la <2,59 mmol/l (<100 mg/dl). Pentru a atinge aceste nivele de lipide, modificarea dietei trebuie să aibă loc în primul rând, chiar dacă în unele cazuri doar o dietă nu va fi de ajuns pentru a menține nivelele de lipide menționate mai sus, ci va fi nevoie și de un tratament medicamentos. O meta-analiză mai recentă a terapiei cu statine a concluzionat că la un spectru mare de pacienți, o reducere a LDL cu 1 mmol/l (38,6 mg/dl) a fost asociată cu o reducere de 20% a riscului de probleme cardiovasculare40. Acest beneficiu nu a fost dependent de nivelul inițial al lipidelor. Deoarece pacienții cu BAP au un risc crescut, au fost incluși într-un grup de meta-analiză, majoritatea acestor pacienți fiind considerați candidați pentru terapia cu statine. Recomandări curente pentru managementul problemelor cu lpidielor în BAP sunt acelea de a atinge un nivel potrivit de LDL colesterol de <2,59mmol/l (<100 mg/dl) și de a trata un nivel crescut de trigliceride și HDL41, 42. Pacienții cu BAP au în general probleme cu HDL colesterolul și metabolismul trigliceridelor. Folosirea fibratelor la pacienții cu boală arterială coronară care au avut un nivel al HDL <1,04 mmol/l (<40 mg/dl) și un nivel al LDL <3,63 mmol/l (>140 mg/dl) a fost asociată cu reducerea riscului infarctului miocardic non fatal și a descesului cardiovascular44. Niacina e un medicament potențator al nivelului de HDL,

1.5.Cauze locale sau segmentare

1.Leziunile adventițiale.O excitație la nivelul adventiței produce pe căile cunoscute o contracție arterial locală ,care poate merge până la dispariția pulsului,la reducerea oscilațiilor arteriale și la îngustarea marcată a calibrului capilarelor.Loviturile aplicate unui membru cu atingere tangențială a adventiției produc o vasoconstricție segmentară ,cu durată variabilă.Coasta cervicală sau rigiditatea funcțională a scalenului anterior pot da același fenomen (Leriche)Vasoconstricția este urmată de o vasodilatație ,în care pielea este caldă,oscilațiile mari și pulsul puternic.Aceste fenomene se întâlnesc în patologie, în boala lui Raynaud și după simpatectomie periarterială.În ambele cazuri este vorba de același mechanism etio-patogenic: excitații pornite din adventiție prin iritația sau leziunea acestei pături.Fenomenul apare de asemenea în degerături,în secționarea trunchiurilor simpatico ,în gangliectomii.Excitația adventiției se poate produce și în leziunile globale ale peretelui arterial care , în dezvoltarea lor,ajung la adventiție , ceea ce se întâmplă în procesele arteriale inflamatorii sau degenerative.

2.Leziunile endoteliului vascular.Excitațiile interoreceptorilor și chemoreceptorilor- de la nivelul stratului endothelial al vaselor pot fi datorate presiunii sau compoziției chimice a sângelui.Aceste excitații contribuie la menținerea tonusului arterial.Presiunea prea coborâtă sau prea ridicată poate provoca un spasm periferic.Influențarea chemoreceptorilor printr-o injecție de iodură de potasiu dă o puternică vasoconstricție arterial și arteriolară. Ischemia produsă poate ajunge la gangrenă.Anestezia ganglionară însă restabilește circulația.Interrelațiile funcționale și patologice artero-venoase.Normal,schimbările în calibrul arterelor sunt urmate de schimbări similar în teritoriul venos.În stările de spasm arterial se constată de multe ori o dilatație a venelor,însoțită de stază.

Procesele degenerative și tulburările circulației periferice.Două mari procese degenerative au loc în peretele arterial:scleroza și arteromatoza.

1.Scleroza arterială.Din punct de vedere morphologic,debutul leziunilor degenerative ale sclerozei este marcat prin dispariția treptată a nucleilor celulari.Apoi se constată îngroșarea progresivă,în straturi, a intimei.Procesul patologic poate evolua mai departe cu caracterele arătate,realizând endofibroza lipsită de depozite colesterolice.

2.Aterocleroza.Pe fondul leziunilor de scleroză menționate apar depozitele lipidice,constatându-se în felul acesta ateromatoza. Dezvoltarea leziunilor aterosclerotice este rezultatul unui proces lent,de lungă durată.Acest proces însă nu este continuu ,ci are un caracter intermitent,în care exacerbările alternează cu perioade relativ inactive.

Durerile cauzate de îmbolnăvirea vaselor coronariene sau de îngustarea vaselor membrelor inferioare ,se manifestă în general ,numai în stadiile avansate ale bolii.Este deci evidentă importanța mare a diagnosticului biochimic preoce,perioadă în care alterările produse de BAP sunt încă ireversibile și când există reale șanse de a opri dezvoltarea procesului patologic.Modificările care au loc în peretele aerterial în cursul aterosclerozei cuprind alterări structurale,schimbarea compoziției chimice și modificări funcționale.Aspectul microscopic al peretelui arterial arteromatos se schimbă în funcție de gravitatea și de stadiul bolii ,nealterându-se în mod uniform. Referitor la mecanismul dezvoltării leziunilor aterosclerotice se pune întrebarea: dacă factorii determinanți ai acestora acționează în mod uniform asupra întregului organism și a întregului sistem vascular ,de ce modificările specifice apar numai în artere,fără afectarea celorlalte vase sanguine ?Răspunsul la această întrebare a fost dat de rezultatele cercetărilor medicinei experimentale,care au dovedit că leziunile aterosclerotice apar în acele vase ai căror pereți sunt supuși la o presiune relativ mare.

1.6.Semiologia BAP

Pacienții cu boală arterială periferică sunt adesea asimptomati ci. Când aportul de sânge nu reușește să asigure necesarul metabolic tisular, ca rezultat al stenozei arteriale, bolnavii devin simptomati ci, severitatea simptomelor de pinzând de gradul stenozei, numărul arterelor afectate, gradul de activitate fizică al pacienților. Boala arterială periferică se poate prezenta cu durere la nivelul uneia sau mai multor grupe musculare în timpul mersului (claudicație), durere atipică, durere de repaus, ulcerații sau chiar gangrenă. Anamneza și examenul obiectiv pot sugera diagnosticul de boală arterială periferică, în special la pacienții cu mai mulți factori de risc sau cu claudicație intermitentă. Claudicația intermitentă trebuie însă diferențiată de pseudoclaudicație (durerea iradiată din coloana vertebrală), de durerea din neuropati ile periferice, bolile musculoscheletale și traumatisme, ca și de tromboza venoasă profundă. Diagnosti culdiferențial al claudicației:

Etiologie musculoscheletală:

●Chist Baker simptomatic: edem al genunchiului sau gambei care poate fi provocat de mișcări, posibil limitarea mișcărilor.

●Întindere musculară: antecedente de trau- matism sau suprasolicitare, echimoze, durere provocată de utilizarea grupului muscular afectat.

● Artrita de gleznă, genunchi, șold: durere la efortul fi zic sau la căratul greutăților.

Etiologie vasculară:

●Tromboza venoasă profundă: poate fi unilaterală, adesea asociată cu edem sau sens ibilitate, istoric de imobilizare sau alți factori de risc.

●Vasculite: posibil modificări cutanate sau alte simptome sistemice, antecedente familiale sau personale de boli inflamatorii sau autoimune.

●Insuficiența venoasă: edem.

●„Entrapment“ al arterei poplitee: durere provocată de mișcare, mai frecventă la bărbații tineri, activi.

●Anevrism arterial: artera poplitee este cea mai frecventă localizare a unui anevrism arterial periferic care poate induce simptome de ischemie periferică, datorată trombozei anevrismale.

●Embolism: plăcile ateromatoase proximale pot emboliza distal și pot determina ischemie acută periferică.

Trombangeita obliterantă (boala Buerger): este o boală inflamatorie nonateroscleroti că, segmentală, care afectează cel mai adesea arterele mici și medii și venele extremităților. Pacienții sunt mai tineri decât cei afectați de obicei de boala arterială aterosclerotică, mari fumători, și se prezintă cu ischemia degetelor. La examenul obiectiv se pot constata tegumente reci, lucioase, lipsa pilozității în zonele afectate (gambe cel mai frecvent), absența pulsului la arterele distale, eventuale sufluri pe arterele iliace, femurale sau poplitee, paloarea extremităților la ridicarea acestora. Un număr mic de bolnavi cu BAP se prezintă cu leziuni de gangrenă, durere cronică de repaus, pierdere de țesut, elemente care sugerează ischemia critică și care trebuie să direcționeze bolnavul fără întârziere spre consult de chirurgie. Ischemia cronică a membrelor inferioare care poate amenința viabilitatea acestora este adesea rezultatul stenozelor arteriale sau ocluziilor care afectează mai mult de un nivel al arborelui arterial. Boala izolată la nivelul vaselor tibiale poate pune în pericol viabilitatea membrelor inferioare la pacienții diabetici, vârstnici.Localizarea durerii poate orienta asupra localizării anatomice a stenozelor arteriale:

●Claudicație la nivelul gambei: este simptomul cel mai frecvent, descrisă de obicei ca durere care apare în timpul mersului și se ameliorează sau dispare la repaus. Durerea care apare în cele 2/3 superioare ale gambei se datorează stenozei arterei femurale superficiale, în timp ce durerea în 1/3 inferioară a gambei se datorează stenozelor arterei poplitee.

●Claudicație la nivelul fesei sau șoldului: boala aorto-iliacă. Boala aorto-iliacă bilaterală suficient de severă pentru a determina simptome la nivelul gambelor induce adesea disfuncție erectilă la bărbați. Sindromul Leriche este o triadă de claudicație, absența sau diminuarea pulsurilor femurale și disfuncție erectilă.

●Claudicație la nivelul piciorului: se însoțește de obicei de boala ocluzivă a vaselor tibiale sau peroniere. Claudicația izolată a piciorului este mai puțin obișnuită în boala arterială periferică.

●Claudicație la nivelul coapsei: ocluzia aterosclerotică a arterei femurale comune poate determina claudicație în coapsă, gambă sau ambele.

Etiologie neurologică:

●Stenoza de canal spinal (pseudoclaud icație): durere lombară joasă iradiată bilateral pe ambele membre inferioare, cu parestezii, slăbiciune musculară, fati gabilit ate, ameliorată de aplecarea înainte sau de odihnă.

●Neuropati e periferică (la diabetici, alcoolici): durere distală, slăbiciune musculară, senzație de picior amorțit.

●Compresia rădăcinilor nervoase (radiculopatie, hernie de disc etc): durere cu originea în coloana vertebrală care iradiază posterior, se modifică în funcție de poziție și se ameliorează cu extensia lombară; posibile modificări motorii sau de sensibilitate, parestezii sau senzație de arsură.

Bolnavul suferind de BAP poate prezenta o varietate deosebit de bogată de manifestări clinice.Însă tocmai această bogăție de simptome face ca și posibilitățile de confuzie să fie foarte numeroase.De asemenea,multiplicitatea acestor manifestări îngreunează deseori precizarea formei clinice în care respectiva tulburare ar putea fi încadrată.BAP este boală degenerativă cronică,cu evoluția lungă,progresivă , care poate fi urmată de complicații grave de obliterare prin spasm și tromboză supraadăugată.Se manifestă clinic prin semen discrete: senzații de răcire a extremităților,oboseală în mers ,crampe.

Apariția crizelor de claudicație traduce agravarea evoluției prin tromboza secundară, care obliterează segmentar lumenul sau pe un traiect mai lung.În această eventualitate se produce gangrene , circulația colaterală compensator decompensându-se .a examenul obiectiv se constată cordoanele arteriale dure , sinuoase .Arteriografia arată un trunchi principal , dilatat , sinuos cu lumen inegal și gradul de compensare apreciat după dezvoltarea circulației colaterale.Arteriopatiile periferice cele mai frecvente sunt cele ale articulațiilor care au de suportat sarcini mari sunt articulațiile membrelor inferioare (genunchi,șolduri) și articulațiile coloanei lombare;Arteriopatiile periferice afectează de obicei o singură articulație și boala poate să rămână cantonată multă vreme numai la acea articulație.Debutul bolii este insiduos.Bolnavul cu arteriopatii periferice are o stare general bună și adesea este obez:nu sunt prezente simtome generale (astenie,anorexie),nu are loc o alterare a stării generale,nu prezintă febră și nici anemie.Simptomul principal este durerea de tip mecanic ,care se intensifică prin mișcare și prin oboseală articulară și se calmează prin repaus;durerea nocturnă este foarte rar întâlnită la artrozici;durerea este resimțită însă la punerea în mișcare a articulației respective,dar în timp scurt (câteva minute) diminuă și chiar dispare;durerea se intensifică adesea cu prilejul schimbărilor meteorologice.

Soarta piciorului

Asimptomatic .Evidența sugerează că progresia care stă la baza BAP este identică indiferent dacă pacientul are sau nu simptomatologie la nivelul membrului inferior. Nu există nimic care să sugereze că riscul deteriorării locale, cu progresia la ischemie critică a membrului inferior (CLI), ar fi dependent de prezența sau absența simptomelor de claudicație intermitentă. Dacă simptomele se dezvoltă sau nu depinde de nivelul de activitate al subiectului. Acesta este unul dintre motivele pentru care unii pacienți se prezintă inițial cu CLI, în absența oricărei CI. De exemplu, un pacient care are o reducere a indicelui ABI chiar sub nivelul de durere ischemic, dar este prea sedentar pentru claudicație, poate devolta CLI datorită rănilor rezultând de la traume relativ minore (de multe ori produse singure) care nu se pot vindeca la acest nivel de perfuzie. Este important să detectăm subgrupul de pacienți la timpul când îngrijirea piciorului și controlul factorilor de risc au potențial maxim de ameliorare.

Declinul funcțional în următorii doi ani e în relația cu indicele ABI și natura prezenței simptomatologiei la membrul inferior.20 Un ABI scăzut e asociat cu un mult mai rapid declin, de exemplu, pe o distanță de mers de 6 minute.

Claudicația intermitentă (CI) .Chiar dacă BAP este progresivă în sens patologic, cursul ei clinic e surprinzător de stabil în multe cazuri. Totuși, pacientul cu BAP simptomatică continuă să aibă o dizabilitate funcțională. Studiul în populații mari sugerează cele mai bune exemple. Toate datele din ultimii 40 de ani de la studiul clasic al lui Bloor nu a alterat material impresia că doar un sfert din pacienții cu CI vor avea deteriorări serioase. Stabilitatea simptomatică poate fi cauzată de dezvoltarea colateralelor, adaptării metabolice a mușchiului cu ischemie. 25% din pacienții cu CI se deterioriază în stadiul clinic al bolii, acest lucru fiind foarte frecvent în primul an de diagnostic (7-9%) comparativ cu 2-3% pe an după aceea. Stabilitatea clinică e relevantă pentru pacienții cu percepție a severității claudicației. Când acești pacienți au o bună înțelegere a actualului lor status funcțional, măsurarea distanței de mers scade progresiv în timp.20 Mai multe studii recente au evidențiat că amputația majoră e un rezultat relativ rar al claudicației, cu doar 1-3,3% din pacienții cu CI având nevoie de amputare majoră pe o perioadă de 5 ani. Studiile lui Basle și Framinghan21,22 care sunt două studii la scară largă a pacienților neselectați, au găsit că mai puțin de 2% din pacienșii cu BAP aveau nevoie de amputare.

Durerea este simptomul cel smai characteristic al sindromului de ischemie și puțini sunt bolnavii care nu suferă mai mult sau mai puțin în cursul procesului ischemic.

I.DURERI PERSISTENTE

Durerea datorată nevritei ischemice Această durere are un caracter difuz și sever,bolnavul o resimte de-a lungul întregului membru,fără a-i putea preciza un character topographic care să corespundă distribuției unui anumit nerv.Uneori se însoțește de parestezii.Pe fondul de durere intensă și persistent difuză,cu caractere schimbătoare de la o regiune la alta,apar paroxisme cu senzație de sfâțiere zdrobire sau arsură .Spre deosebire de durerea din ocluzia arterial acută în nevrita ischemică ,în cursul acestor paroxisme care apar mai ales noaptea și țin câteva ore , se modifică și aspectul și aspectul tegumentelor,membrul apărând marmurat,roșu-albastru,pentru ca la cedarea paroxismelor ,culoarea să revină la aspectul anterior.

Durerea datorată inflamațiilor acute vasculare

Arterita acută nu este este dureroasă decât la presiune sau effort.

În trombageita obliterantă durerile nu apar decât atunci când se produc tromboze și în mod secundar ischemii.Acest fapt este valabil în marea majoritate a cazurilor.

Ateroscleroza, process cronic prin definiție ,nu este dureroasă atâta vreme cât nu este însoțită de complicații.Procesul degenerative nu duce la fenomene degenerative.Artrozele sunt afecțiuni neinflamatoare ale articulațiilor mobile (diartodiale) caracterizate prin deteriorarea și abraziunea cartilajului articular,precum și prin leziuni hipertrofice ale extremităților osoase.Monoarticulare (uneori bilaterale) sau pauciarticulare,artrozele cresc ca frecvență paralel cu vârsta;neânsoțite de semene generale și nici de leziuni extraarticulare,ele se traduc clinic prin dureri,impotență funcțională și prin deformări articulare,iar radiologic prin pensarea spațiului articular,osteofitoză,osteoscleroză subcondrală și uneori zone circumscrise de osteoporoză.În afara denumirii de artroze,mai este folosit și termenul de rheumatism degenerative,ca și cel de osteoartrită.

Flebita .Durerea în general nu este spontană,ci apare la apăsarea venei bolnave congestionate.Adeseori,la producerea durerii în cursul flebitelor acute participă și spasmul arterial supraadăugat;alteori,durerea venoasă are un character intermittent spasmodic. O flebită superficială, frecvent cu caracter migrator, preceda sau însoțește manifestările de ischemie periferică. Flebita este localizată de obicei la gambe, segmentară, superficială, are caracter recidivant și nu cuprinde niciodată axul venos profund.

Limfangita se manifestă prin durere superficial ( însoțită de eritemul tegumentelor),uneori durere sub formă de tensiune.

Durerea datorată ulcerației și gangrenei.Durerile în necrozele trombagetice se caracterizează prin intensitatea lor deosebită,în special în cursul nopții. Caracteristice sunt manifestările de ischemie periferică la membrele inferioare, cu aspectul unei claudicații intermitente, sau durerile de decubit, nocturne, apărute la un bărbat tânăr, sub 35 de ani, mare fumator.Durerile au cel mai adesea localizare distală, în molet sau în regiunea plantară. Tulburarile trofice pot apărea de la început cu ulcerații sau gangrena limitate distal și semne inflamatorii nete în jurul zonei de necroză.

Atingerea concomitentă a membrelor superioară este prezentă la mai mult de 70% din bolnavi. Adesea leziunile se exprimă printr-un sindrom Raynaud, mai rar bilateral.

II.DURERI INTERMITENTE

Durerea determinată de effort sau claudicația intermitentă.Este una dintre cele mai frecvente manifestări dureroase ale bolnavului arteric.Mai mult decât atât :claudicația intermitentă este adesea unul dintre primele simptome care trădează existența bolii.Durerea aceasta este characteristic determinată de efortul mersului sau de apăsarea cu talpa un timp mai mult sau mai puțin îndelungat pe o suprafață rigidă.

Durerile intermitente legate de temperatură

Durerea din boala lui Raynaud declanșată de frig , este de obicei tolerabilă (în prezența unei dureri intense se poate exclude boala lui Raynaud),se însoțește de amorțeală și redoare în faza de paloare și de cianoză și furnicături în faza de roșeață.

Durerea din fenomenul lui Raynaud este o durere intensă datorită factorului causal care poate fi o coastă cervical,o tromboză periferică.

Alte dureri intermitente

a.Crampele muscular nocturne apar în special la oamenii mai în vârstă și sunt determinate de hiperexcitabilitatea neuromusculară sau de contracții bruște,fără controlul mușchilor antagoniști.

b.Durerile picioarelor plate apar după staționarea îndelungată în picioare sau după mers.Aspectul characteristic al plantei cu prăbușirea bolții,precum și absența modificărilor pulsului ,a tulburărilor vasomotorii și trofice,fac diagnosticul diferențial cu claudicația intermitentă.

c.Nevralgiile sciatice prezintă punctele dureroase caracteristice ,simptomele de elongație,precum și dureri spontane, parestezii pe anumite teritorii. Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul și mersul. De asemenea creează poziții vicioase. Cauzele durerii conturează de la început acele situații în care ne putem aștepta la un succes prin metodele medicinii fizice.

d.Nevritele periferice se însoțesc de tulburări ale sensibilității și reflectivității.

e.Tumori ale măduvei.Durerile sunt însoțite de tulburări motori și de reflectivitate care domină tabloul clinic.

f.Leziuni degenerative ale măduvei.Durerile au în general un character mai surd și apar pe fondul unor tulburări medulare progresive;totodată sunt prezentate tulburări caracteristice ale motilității și reflectivității.

Tulburările vasomotorii ale sindromului de ischemie periferică îmbracă de obicei aspectul modificărilor de culoare ,temperatură și secreție sudorală.

Modificări durabile ale culorii tegumentelor ։modificările care persist și în repaus,în poziție orizontală,sunt totdeauna severe și avansate,corespund unor tulbură organiceri.

CAPITOLUL 2

RELAȚIA DINTRE ABILITĂȚILE FIZICE ȘI ECHILIBRU LA PACIENȚII CU BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ

Obiectivele sunt:

● cunoașterea elementelor de anatomie,fiziologie și patologie în ceea ce privește aparatul cardiovascular

● utilizarea metodelor de reface a capacității funcționale pierdute de un pacient boală arterială periferică,scopul fiind de integrare socială și profesională

● tehnicianul trebuie să aibă abilități pentru modificarea programelor alese , în funcție de evaluările intermediare pe care le efectuează.

Kinetoterapia în Arteriopatii periferice

Obiective:

●prevenirea agresiunilor cutanate și mecanice;

●prelungirea duratei efortului până la producerea claudicației;

●dezvoltarea circulației colaterale în regiunile cu circulație deficitară;

● corectarea tulburărilor de mers;

●creșterea fluxului sanguine în musculature scheletică;

●îmbunătățirea economiei actului motor;

●mărirea dozată a hipoxiei în musculatura ischemică;

Mijloace de Kinetoterapie:

Mersul este cel mai util și ușor de prescris

●pacientul va menține ritmul de mers care îi convine,crescând treptat durata;

●mersul doar pe teren plat,pcientul nu vorbește.Ajuns la aproximativ 15 minute de mers introducem pe distanțe scurte 20-30 m ritmuri alerte dublând sau triplând ritmul obișnuit.

2.1.De la cultura fizică medicală la kinetoterapie-evoluția

unei concepții în boala arterială periferică

Adaptată particularităților morfo-funcționale ale pacientului cu boală arterială periferică,mișcarea fizică permite menținerea ,,în formă,, prin utilizarea optimă a rezervelor funcționale.Practicarea activității fizice reprezintă un element necesar în primul rând pentru inimă și pentru menținerea troficității și mobilității sistemului muscular și osteo-articular.

Activitatea fizică are un rol preventiv și influențează pozitiv funcțiile sistemului cardio-vascular.Prin activitatea fizică se întreține tonusul emotiv și se realizează o bună funcționalitate, ceea ce asigură o adaptare a organismului la situații noi. (Crețu-,pg.156 , 2007)

Mișcarea fizică influențează consumul de oxigen al miocardului ,unul din factorii terapeutici de mare eficiență vasodilatatoare coronariană ,cu atât mai mult cu cât este la îndemâna oricui.Toți specialiștii din domeniu cunosc și recunosc definiția clasică a kinetoterapiei:folosirea agentului fizic care este mișcarea,în scop profilactic ,terapeutic și de recrutare.Prin apariția boalii arteriale periferice,o verigă din sistemul funcțional și energetic al organismului se rupe,sistemul se dezechilibrează apărând un cerc vicios care poate deregla funcționarea armonioasă a întregului organism. Stoparea acestui cerc vicios ,restabilirea echilibrului funcțional și energetic prin instituirea unui program de mișcări -kinetoterapie- va face posibilă reeducarea funcțională, ,,reantrenarea,, , deci readaptarea aparatului,sistemului sau organismului respectiv la meiul extern.Consider că cea mai valoroasă realizare a kinetoterapiei aplicată pacienților cu boală arterială periferică ,este reantrenarea/reeducarea,până la nivelul activităților gestuale zilnice.

Acest antrenament al pacienților cu boală arterială periferică trebuie să păstreze în permanență un caracter gradat,din punctul de vedere al complexității și dozajului.

Kinetoterapia,fiind un tratament cu ajutorul agentului fizic care este mișcarea,pentru pacienții cu boală arterială periferică,este prin excelență un tratament prin stimuli-stimulul exercitat direct pe sistemul NMAK este exercitat în vederea mobilizării propriilor resurse bio-funcționale ale organismului,în urma căruia se declanșează o serie de procese biomecanice,biochimice sau neurofiziologice,cu efecte benefice asupra organismului.

2.2.Influența exercițiilor fizice asupra organismului

pacienților cu boală arterială periferică

Pentru urmărirea influenței exercițiilor fizice,pentru fiecare pacient cu boală arterială periferică se întocmește fișa medicală pentru cultura fizică,iar controlul medico-sportiv este obligatoriu,atât inițial cât și periodic.În cazul pacienților cu boală arterială periferică exercițiul fizic este aplicat în afecțiunile aparatului locomotor și cardiovascular,bolile sistemului nervos,bolile aparatului respirator.Astfel,în concepția unei kinetoterapii moderne, mișcarea în rândul pacienților cu boală arterială periferică,nu trebuie privită ca un simplu act mecanic ale unor segmente,ci suma unor fenomene psiho-neuro-motorii,cu substrat bio-mecanic,neurofiziologic și psihologic.Terapia prin mișcare ,în rândul pacienților cu boală arterială periferică,trebuie să depășească calitativ statutul și valențele culturii fizice medicale tradiționale ,a ,,gimnastcii,, medicale aplicate asupra unui segment sau organism bolnav sau sănătos.Kinetoterapia aplicată pacienților boală arterială periferică,operează cu mișcări și poziții (tehnici kinetice și anakinetice).Am spus intenționat ,,operează,, , fiindcă terapeutul,prin cunoașterea precisă a terenului patologic,a substratului fiziologic și a finalității și efectelor mișcărilor aplicate,trebuie să ,,pătrundă în intimitatea,, proceselor biomecanice,biochimice și neurofiziologice declanșate de mișcare în organismul uman.Fiecare mișcare terapeutică aplicată trebuie supusă unei analize din punctul de vedere al segmentelor implicate și finalității ei terapeutice.Astfel,se va avea în vedere:

-poziția de pornire a mișcării;

-mișcarea propiu-zisă;

-poziția finală a mișcării.

Kinetoterapeutul trebuie să cunoască cu precizie lanțurile musculare participante în schemele kinetice (mișcările) aplicate.Fiecare mișcare aplicată terapeutică trebuie analizată din punctul de vedere al :

-efortului motor principal și secundar;

-grupei musculare antagoniste;

-grupei musculare de fixare a segmentului;

-efectul mișcării asupra segmentelor proximale și distale.

Schemele în lanț kinetic închis și deschis,din punctul de vedere al finalității (efectelor) asupra organismului,pot avea:

-efecte locale sau segmentare;

-efecte generale asupra întregului organism;

-efecte luate în sine,fiecare exercițiu în parte;

-efecte generale,din însumarea tuturor exercițiilor din programul kinetic dat.

Urmărirea permanentă a acestor efecte,precum și comportamentul funcțional și psihic al pacienților cu afecțiuni vasculare,cade în sarcina kinetoterapeutului.Se recomandă evaluarea-testarea periodică a rezultatelor obținute,specialistul în mișcare sintetizându-le și analizându-le,ajustând astfel permanent programul kinetic stării momentane a pacienților cu boală arterială periferică (individualizarea tratamentului).

Kinetoterapeutul aflat în jurul pacienților cu boală arterială periferică,este obligat să cerceteze în permanență mișcările cele mai eficiente aplicabile în rezolvarea cazurilor concrete date,în conformitate cu obiectivele imediate și de etapă.În ceea ce-i privește pe însuși pacienții cu boală arterială periferică, condițiile importante ale succesului terapeutic ar putea fi :

-conștientizarea mișcărilor efectuate ;

-precizia lor (execuția lor corectă,bine localizată);

Este nevoie,deci de o colaborare permanentă în acest sens,între kinetoterapeut și pacienții cu boală arterială periferică.În timpul aplicării programului kinetic,kinetoterapeutul are la îndemână și o serie de alți factori fizici ce facilitează sau inhibă mișcarea,cum ar fi însăși gravitația,presiunea hidrostatică și forța ascendentă a apei sau chiar propriai mână.Sub îndrumarea kinetoterapeutului,acte motrice simple,automate cum ar fi mersul sau respirația se pot transforma în adevărate tehnici kinetice cu efecte deosebite pentru pacienții cu boală arterială periferică.Iată deci,câteva din valențele universale ale implicării mișcării în terapeutică. Cu alte cuvinte kinetoterapeutul trebuie să privească mișcarea pacienților cu boală arterială periferică, nu numai prin accepțiunea ei terapeutică-biomecanică,ci în egală măsură într-una mai largă,mai universală. (Kiss, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, pg.92,București,2009

2.3.Educația prin mișcare a pacienților cu boală arterială periferică

Numărul pacienților cu boală arterială periferică care prezintă boli asocisate indiferent de natura lui este în creștere datorită ratei mari de supraviețuire ca rezultat al perfecționării mijloacelor și tehnicilor aplicate.

Implicit și numărul pacienților cu boală arterială periferică cu nevoi speciale este în creștere.Prin nevoi speciale se înțelege orice formă care prezintă o afecțiune fizică sau mentală care îl împiedică să-și desfășoare una sau mai multe activități uzuale ca de exemplu:să se autoservească,să meargă,să vadă,să audă,să vorbească,să respire,etc.

În măsura în care ele determină o limitare severă în desfășurarea activităților uzuale menționate mai sus în această categorie mai intră și pacienților cu afecțiuni vasculare care au în asociere următoarele afecțiuni:diabet zaharat,alergii severe,artrite,epilepsie,aateroscleroză, obezitate ,etc.Activitatea fizică a pacienților cu boală arterială periferică cu nevoi speciale trebuie să includă pe lângă exerciții specifice adaptate de la caz la caz din programa normală de exerciții fizice.Programa de exerciții fizice a pacienților cu boală arterială periferică trebuie să urmărească două aspecte :

-învățarea exercițiilor fizice obișnuite;

-efectuarea unui program individualizat de la caz la caz de exerciții fizice terapeutice.

Pentru a putea integra pacienților cu boală arterială periferică în programul normal de exerciții fizice este nevoie de kinetoterapeuți califiați.Rolul kinetoterapeutului este acela de a stabili în detaliu obiectivele programului de exerciții fizice individualizate și de a evalua rezultatele obținute. (Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu- pg.126, 2007)

Serviciile directe au scopul de a învăța exercițiile permise pacienților cu boală arterială periferică în programa exercițiilor fizice și includ:

-exerciții fizice adaptate care presupun modificarea exercițiilor din programul obișnuit în așa fel încât ele să poată fi efectuate pacienților cu afecțiuni vasculare în condiții de securitate.

-exerciții fizice corective pentru remedierea deficiențelor de postură și aliniament al corpului.

– exerciții fizice de remediere care are scopul de a reeduca sau dezvolta mișcări funcționale care contribuie la câștigarea îndemânării.

– exerciții fizice obișnuie care are scopul de a dezvolta îndemânarea și a menține sănătatea pacienților cu afecțiuni vasculare.

Serviciile de relație au scopul de a ajuta pacienții cu boală arterială periferică să profite de rezultatele obținute de pe urma serviciilor directe.Ele cuprind terapia fizică,recreațională și ocupațională.De exemplu de câte ori pacienții cu boală arterială periferică nu au destulă forță sau suplețe articulară pentru a executa un exercițiu ,kinetoterapeutul îl poate ajuta.

Fiecare program individual trebuie să cuprindă:

-evaluarea performanței fizice date (inițiale);

-un plan de recuperare cu specificarea obiectivelor pe termen scurt și îndelungat.

Exercițiile fizice contribuie la reinserția socială și la bunăstarea pacienților cu boală arterială periferică venind în întâmpinarea nevoilor acestora în următoarele moduri:

-prin dezvoltarea deprinderilor motorii necesare vieții în comunitate;

-prin menținerea stării de sănătate;

-dezvoltând deprinderile motorii necesare mobilizării;

-învățarea schemelor motorii necesare autoservirii în vederea unei vieți independente;

-dezvoltarea deptinderilor necesare bunei inserții sociale.

Programele de exerciții fizice individuale trebuie să aibă în vedere aceste obiective pe termen lung și să fie cât mai bine adaptate cerințelor pacienților cu boală arterială periferică.

Aplicarea exercițiilor fizice individuale necesită de multe ori modificări în echipamentul sălii de gimnastică și ale strategiei de învățare Kinetoterapeutul trebuie să pregătească mai întâi pacienții cu boală arterială periferică prin discuții,oferindu-le informații cu privire la noul meiu la care vor trebui să se adapteze . (Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic pg.127,București,2007)

2.4.Exercițiul fizic terapeutic

Este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic practicat de pacienții boală arterială periferică,se iau în vedere două aspecte :

-poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție

-tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).

Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității.Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

a.Pentru tonifierea musculaturii:

-creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei;

-eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări;

-creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată;

– modificarea ritmului unei mișcări;

-creșterea rezistenței aplicate;

-prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b.Pentru creșterea amplitudinii:

-modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine;

-adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c.Pentru îmbunătățirea coordonării:

-trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ;

-creșterea preciziei mișcării;

-combinarea mișcării în diverse articulații și segmente .(Tudor Sbenghe , pg.138, 2004)

Din aceste exerciții se pot folosi:

a. Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase.Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.

b.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

c. Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.

d.Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0,, ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.

e.Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.

Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulațiilor .Se execută mișcări ritmice de flexie -extensie ale picioarelor și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a genunchilor . Un bun exemplu pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare a membrelor inferioare vor fi evidențiate în cele ce urmează,necesare pentru sănătatea pacienților cu boală arterială periferică.Un bun exemplu pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare a membrelor inferioare vor fi evidențiate în cele ce urmează,necesare pentru sănătatea pacienților cu afecțiuni cardiovasculare.( Anghel Diaconu – pg.56 2009)

2.5.Gimnastica

Gimnastica medicală este una dintre formele de aplicare ale kinetoterapiei și constă din exerciții, procedee și metode speciale organizate și puse în slujba prevenirii și corectării deficitelor fizice, organice sau psihice. Exercițiul fizic este mijlocul de bază al gimnasticii terapeutice, aceasta constituindu-se, ca urmare a experienței practice și teoretice acumulate, în diferite procedee care se aplică identic în toate cazurile analoage.Efecte morfogenetice și morfoplastice- mișcarea determină o bună irigație sancvină și nutritivă a oaselor solicitate în efort, acestea dezvoltându-se normal .Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru pacienții cu boală arterială periferică. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

În cadrul culturii fizice,un capitolul important îl ocupă gimnastica medicală,care este larg aplicată pacienților cu boală arterială periferică,,pe diferitele profile,reprezentând o metodă a terapiei complexe.(Anghel Diaconu -Kinetoterapie pg.58-59 2009)

Astfel,din punct de vedere biomecanic,gimnastica conține o foarte mare varietate de mișcări cu ajutorul cărora se poate realiza o gamă largă de legări și combinații,elemente componente ale exercițiilor impuse și liber alese.Dar nu numai atât,în gimnastică ,participă în mișcare,într-o anumită proporție,atât forțele interne ale corpului cât și cele externe,dar îmbinarea lor reieșind complexitatea mișcării.Față de complexitatea repertoriului motric ,se poate aprecia că mișcările în efortul fizic făcut de pacienții cu boală arterială periferică, sunt îmbinări complexe ale diferitelor reflexe condiționate motorii,având ca rezultat final deprinderea motrică.Acestea la rândul lor,sunt părți componente ale actelor motrice voluntare ,iar din punct de vedere fiziologic sunt deprinderi de mișcare,reflexe condiționate motorii cu un înalt grad de stabilitate,rezultate în urma interacțiunii sensoriale și verbale,adică pe un plan mai general,al interacțiunii dintre primul și cel de al doilea sistem de semnalizare.Din cele spuse până acum, reiese importanța pe care o au deprinderile motrice pentru menținerea condiției fizice ale pacienților cu afecțiuni cardiovasculare,iar importanța lor crește cu atât mai mult dacă este vorba de gimnastică. Această observație o fundamentăm pe faptul că gimnastica medicală este un sport individual unde eficiența acțiunilor individuale este elementul hotărâtor pentru menținerea sănătății fizice șți psihice ale pacienților cu boală arterială periferică (C. Banciu ,pg.226,2006)

Și,legat de acest ultim un element,este demn de subliniat că în gimnastica medicală ,aprecierea se adresează tocmai deprinderilor motrice,adică calității și cantității lor,într-un cuvânt eficienței lor.Indicațiile pe care kinetoterapeutul le dă pacienților cu boală arterială periferică, pentru o mișcare eficientă sunt :

-mersul pe jos în pas lent,în pas grăbit,alergare ușoară,plimbare;

-gimnastică generală și respiratorie;

-gimnastica selectivă,masajul;

-reeducarea mersului .

Caracteristica esențială a motricității în gimnastica medicală este complexitatea.Din acest punct de vedere trebuie subliniat faptul că în gimnastică nu se folosesc mișcări izolate ,singulare ,ci grupe de mișcări legate ,care alcătuiesc de fapt exercițiul. Deprinderile motrice complexe sunt reflexe transferate în acțiuni biomecanice ,iar realizarea lor înlănțuită ,cu scopul formării deprinderilor motrice,este posibilă datorită semnalizărilor continue pe care scoarța le primește pe calea primului sau celui de al doilea sistem de semnalizare.

Cu fiecare repetare a mișcărilor,legărilor și combinațiilor de la receptor la scoarța cerebrală-pe calea celor două sisteme de semnalizare-se îndreaptă ,,un sistem de excitașii ,, ce se constituie într-un stereotip extern.La aceasta scoarța va răspunde ,prin activitatea sa de excitație și inhibiție ,cu un stereotip intern.și va determina o anumită coordonare a contracțiilor musculare ,a mișcărilor în raport cu sarcina motrică de rezolvat și cu condițiile existente.Un exemplu elocvent îl constituie gimnastica Bürger – care poate fi efectuată astfel:

●3 minute antidecliv cu membrele inferioare la 20 – 30 o și mobilizări libere a degetelor și gleznei;

●3 minute postură suborizontală a membrelor inferioare;

●3 minute postură orizontală cu mobilizarea degetelor și gleznei.

Programul se repetă de 3 – 4 ori pe zi (C. Banciu ,pg.228,2006)

2.6.Ergoterapia

Este o formă particulară a kinetoterapiei prin care se înțelege ,,orice activitate recomandată și depusă în scopul grăbirii vindecării bolnavului ,, .Este deci o terapie care se realizează prin muncă.Activitatea ergoterapeutică prescrisă trebuie să considere pe de o parte preferințele pacienților cu boală arterială periferică ,aptitudinile acestora ,iar pe de altă parte necesitățile de mișcare ,care au în vedere gradul și deficitul morfofuncțional,urmărind creșterea generală a capacității de prestație și stimularea psihicului.

Formele ergoterapiei .Sunt descrise o ergoterapie (E) recreativă cunoscută și sub numelle de terapie ocupațională (play terapia),Ergoterapia funcțională, Ergoterapia orientativă și Ergoterapia retribuită.

Ergoterapia recreativă ,play- terapia sau terapia ocupațională constă în folosirea în scop curativ și în mod plăcut a timpului liber de către pacienților cu boală arterială periferică.

Ergoterapia orientativă constă în activități ce cuprind mișcări care urmăresc reducerea unor deficiențe (mai frecvent motorii) .

Ergoterapia retribuită are ca scop reeducarea profesională a pacienților cu boală arterială periferică.Scopul acestei ergoterapii este evitarea devianțelor psihice determinate de lipsa de activitate profesională organizată.Ergoterapia poate fi indicată oricăror pacienți cu boală arterială periferică,indiferent de vârsta și forma etiopatogenică a afecțiunii.Se practică în condiții optime în ateliere speciale.Se poate însă practica în orice instituție în care pacienți cu boală arterială periferică. (Valentin Grigorescu ,pg.66,2007)

2.7.Hidrokinetoterapia

Numită corect și,,hidrokinetologie,,-metoda exercițiilor kinetic în apă-hidrokinetoterapia a luat o mare amploare .

Există două modalități bine distinct de hidrokinetoterapie :

●parțială:imersia doar a unui membru sau segment de membru

●generală:imersia întregului corp

Hidrokinetoterapia generală se realizează prin imersia întregului corp în bazine individuale ,în bazine mai mari colective sau în piscine.Utilizarea kinetoterapiei în apă se bazează pe două fenomene :plutirea corpului și rezistența opusă de masa lichidioană pe anumite direcții de mișcare .Plutirea este consecința principiului lui Arhimede .Descărcarea de greutate a corpului este determinată de raportul dintre greutatea specific sau densitatea apei ,care este 1 ,și greutatea specific ( sau densitatea relativă) a corpului .Datorită acestui fenomen ,hidrokinetoterapia permite utilizarea de forțe muscular reduse pentru mobilizarea articulară,creșterea capacității de relaxare musculară pentru postura ortostatică și mers (în leziuni muscular sau articulare severe ale membrelor inferioare),pentru scăderea durerii articulare prin diminuarea presiunii intraarticulare.Fenomenul de plutire poate fi accentuat prin utilizarea de flotoare de ,diverse mărimi și material pentru întreg corpul sau doar pentru unele segmente.Un grad mai mare de flotație se obține în bazinele care utilizează apa mineral.Cu cât această apă minerală are o greutate specific mai mare ,plutirea corpului va fi mai ușoară.Orice mișcare executată de jos în sus,deci în sensul flotării,va fi facilitată,putându-se executa cu un minimum de forță musculară.Fenomenul de rezistență opusă de apă se manifestă la mișcările laterale sau la cele de sus în jos.

Rezistența crește cu viteza mișcării și cu suprafața frontal de contact.Această suprafață poate fi mărită prin aplicarea pe corp sau membere de plăci mai mult sau mai puțin late , care îngreunând mișcarea,determină creșterea forței și rezistenței muscular.Ca și în cazul hidrokinetoterapiei parțiale,căldura apei își exercită din plin avantajele descries mai sus.Căldura apei scade vâscozitatea tisulară ( de unde rolul important în contracturile muscular sau în procesele de aderențiale),dar scade și vâscozitatea apei,ceea ce va scădea rezistența opusă de apă.În general se utilizează temperaturi între 33 și 360 . Hidrokinetoterapia este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului . Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .După aceea tehnicianul execută mișcări,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile.

De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate.Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul cu este șters și lăsat să se odihnească .Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,29 pecific 29 ,antispastic.

Prin hidrotermoterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.

Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului.

Pielea, fiind bogat vascularizată și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Concomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac .Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea a substanțelor resorbite în organism.

2.8.Balneoterapia

Balneoterapia în diferitele stațiuni,dată fiind compoziția diferită a apelor minerale:carbogazoase ,alkaline,alkaline-saline (clorurosodice, iodurate ,bromurate ,sulfuroase ,feruginoase) și crenoterapia (utilizarea apelor pentru băut),sau în aerosoli ,au indicații speciale.Potrivit literaturii de specialitate ,balnefizioterapia este ramura medicinei în care se folosesc în scop terapeutic agenți fizici și balneari naturali sau artificiali. Pentru recuperarea boală arterială periferică, balneoterapia nu exclude celelalte proceduri terapeutice ,ci numai le completează ,intervenind fie simultan ,fie ,mai des ,sucesiv.

Gradul de solicitare al procedurilor de tratament în boală arterială periferică, poate să varieze de la starea de hipersensibilitate,până la lipsa totală a oricăror reacții făcând aproape imposibilă alcătuirea unei scheme valabile pentru fiecare caz în parte , dacă nu sunt respectate prescripțiile medicale.Alegerea stațiunii și individualizarea tratamentului se vor face în funcție de vârsta bolnavului, de starea neurovegetativă ca și de bolile asociate. Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanică, ce este dată de presiunea apei asupra corpului (Tudor Sbenghe , pg.146, 2004)

Pielea, fiind bogat vascularizată și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Dintre apele minerale folosite în boală arterială periferică,din punctul de vedere al compoziției chimice și al propietăților fizice menționăm:apele sulfuroase;apele clorurate sodice ;apele oligometalice și termale;nămolurile sau pieloizii.

Băile cu ape sulfuroase exercită și o acțiune tonică generală,chiar excitantă.În decursul băilor se constantă adesea apariția unei reacții balneare destul de intensă ,care se traduce atât prin simptome generale mai mult sau mai puțin intense (ascensiune termică,crește V.S.H),precum și o activare a simpotmelor locale sau de focar.Mineralizarea este și ea variată ,de la izvoare oligometalice,nedeterminate ,până la izvoare hipertonice.Se folosesc la exterior sub forma de băi generale sau parțiale ,precum și în ingestie. Acțiunea apelor minerale termale asupra organismului este complex.Apele termale aplicate sub formă de băi au în același timp o acțiune generală și o acțiune locală,utilizată mai ales asupra aparatului locomotor.În general exercită o acțiune activantă asupra arderilor de fond.

Au efect piretogen evident în cursul băii de lungă durată ,care se potențializează în timpul curie.Sub influența băilor termale se mai exercită o acțiune antiinflamatoare,dovedită prin tendința la normalizare a vitezei de sedimentare a hematiilor,prin influențarea axei hipofizo-corticosuprarenale,tradusă prin scăderea importantă a eozinofilelor și o neregularitate a eliminărilor de cetosteroizi,precum și echilibrarea disproteinemiei patologice. (Tudor Sbenghe , pg.145, 2004)

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1.Obiectivele cercetarii

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece abilitățile fizice și echilibru la pacienții cu BAP trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .

Obiectivele urmărite au fost :

1.Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

2.Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;

3.Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice  pentru cazul prezentat ;

4. Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;

5.Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;

6.Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos ;

7.Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită .

8.Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacientului în dinamica sa;

9.Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

10.Prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere.

3.2.Ipoteza cercetării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

1.În ce măsură aplicarea tratamentului precoce recuperator prin kinetoterapie asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere pentru cazul prezentat;

2.Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special , putem contribui la o scurtare a timpului de tratament a unui pacient scopul fiind de a menține abilitățile fizice și echilibru la un pacient cu BAP cu ajutorul mijloacelor kinetoterapiei

3.În ce măsură aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapiei poate influența evoluția pacientului.

3.3.Scopul cercetării

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

Prin urmare scopul fundamental a fost dublu :

●alcătuirea unui model de evaluare clinico-funcțională;

●alegerea unui program terapeutic optim,bazat pe kinetoterapie;am încercat să stabilesc aportul exercițiilor kinetice aplicate precoce și corect pentru recuperarea acestui tip de patologie

3.4. Metodele de cercetare

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice .Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate de un pacient cu BAP scopul fiind acela menține abilitățile fizice și echilibru la acești pacienți.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișelor medicale a pacientului și a discuțiilor purtate cu personalul medical.Am folosit această metodă în scopul culegerii datelor necesare cunoașterii cât mai complexe a subiectului, în dinamica evoluției sale, și a decelării cauzelor care au generat afecțiunea. În cadrul acestei metode am folosit interviul anamnestic.Prin întrebări scurte și concise, clar orientate, am obținut date referitoare la antecedentele personale, hetero – colaterale, la condițiile de muncă și stilul de viață al pacientului. Am aflat de asemenea elemente legate de istoricul bolii, condițiile de debut și factorii ce au dus la apariția simptomelor, simptomele subiective și obiective ce au determinat prezentarea la medic, de diagnosticul stabilit, tratamentul prescris, de evoluția stării generale a pacientului. Tot prin folosirea interviului anamnestic am stabilit gradul, tipul și nivelul de efort la care apar simptomele și durerile în timpul efortului fizic asociat cu acest tip de patologie.

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.Pe parcursul convorbirilor pe care le-am avut cu pacientul în timpul aplicării tratamentului, acesta fiind preocupat de relatarea simptomelor resimțite de el, am observat atent aspectul tegumentelor și mucoaselor, coloritul tegumentelor, integritatea sistemului osteoarticular, atitudinea generală a corpului în repaus.

În timpul tratamentului am observat și m-am ghidat după reacțiile bolnavului la tratament. Am văzut dacă și cum se modifică frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, culoarea tegumentelor (la nivelul feței), dilatarea pupilelor, reacțiile bolnavilor la tratament.Examenul clinic general mi-a dat posibilitatea urmăririi stării aparatului respirator (frecvență respiratorie, dispnee), a aparatului cardio-vascular (frecvența cardiacă, tensiune arterială), a sistemului nervos, a orientării temporo – spațiale, a stării psihice, a gradului de cooperare, punctele dureroase resimțite de pacient la palparea diferitelor zone osteortaticulare.

Metode de măsurare (explorare și evaluare) .Cercetarea științifică este un demers care urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiția obiectivării fiind măsurarea diferiților parametri ai subiectului supus cercetării. Măsurarea reprezintă atribuirea de valori anumitor parametri, după anumite reguli, astfel încât relațiile numerice dintre aceștia să ofere informații cât mai complete despre obiectul/subiectul supus măsurării. În activitatea experimentală pe care am desfășurat-o am măsurat:

Inspecția s-a realizat prin observarea directă și atentă a pacientului, urmărind localizarea zonelor dureroase, suprafața cuprinsă de durere precum și cele care prezintă contracturi, intensitatea durerilor resimțite, repercusiunile pe care le exercită durerea asupra funcționalității generale ale membrelor inferioare asociată cu BAP, asupra performanțelor fizice ale acestora.

Palparea s-a realizat prin ușoare presiuni asupra anumitor zone, mușchi, puncte de stres, tendoane și ligamente.

Bilanțul funcțional: am urmărit dacă pacientul prezintă jenă în activitatea zilnică ( ridicat anumite greutăți, aplecat ,etc.).În afară de acest lucru, la fiecare ședință am mai avut în vedere evaluarea următoarelor aspecte:

●Intensitatea durerii resimțită de pacient;

●Intensitatea durerii resimțite de pacient la activitățile zilnice

●Intensitatea durerii resimțite de pacient în momentul mișcării

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacientul s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.În cercetarea desfășurată am folosit experimentul de verificare a ipotezelor formulate, acesta fiind astfel organizat încât, în final, să ne dea posibilitatea atingerii scopului propus.

Metode de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor au urmărit stabilirea nivelului de abilitate ,consolidarea deprinderii mișcărilor și a gradul de abatere de la normal.

3.5.Desfășurarea cercetării

În prezenta cercetare , am ales un pacient în vârsta de 65 de ani,diagnosticat cu BAP asociat cu trombangeită obliterantă (boala Buerger),diabet zaharat

Motivul prezentării: Bolnavul se prezintă în serviciul de urgență , acuzând junghi toracic, tahicardie, frisoane, lipotimie .dispnee pronunțată la eforturi mici , inapetență , scădere ponderală semnificativa (aproximativ 10 kg in 3 luni) astenie fizica și psihică marcată ,stare febrile. Este în evidență la medicul de familie cu BAP asociat cu trombangeita obliterantă (boala Buerger) și diabet zaharat.

Antecedente patologice: prezintă o bogată patologie asociată prin boli degenerative (HTA, obezitate,diabet zaharat).

Comportamente- Contrar tratamentului medicamentos pe care îl are prescris de medicul cardiolog, bolnavul acuză junghi toracic, lipotimie ,dispnee pronunțată la eforturi mici , inapetență,deficiențe în timpul deplasării.

Domnul P. M. este de profesie inginer, actualmente pensionar, este căsătorit de peste 25 ani și are 2 copii căsătoriți. Locuiește împreună cu soția, în condiții foarte bune, într-un apartament cu 3 camere , având un mariaj armonios, echilibrat.A lucrat într-un mediu de stres psihic, având muncă de răspundere – (aproximativ 10-12 ore/zi). Iși cunoaște diagnosticul și fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a întâmplat și deși are teamă de tratament (efectele secundare), dorește să-și amelioreze starea de sănatate și este cooperant .Din discuțiile cu bolnavul reiese faptul că fumează, de aproximativ de 25 de ani , dar de câteva luni obosește des , are insomnii nocturne care au apărut în ultima perioadă ,tendiunea arterială fiind oscilantă.Reținem că a neglijat prezența simptomelor și neluându-și la timp medicația prescrisă de medic.Boala actuală a debutat în 2014. Consultând medicul, i se recomandă control de specialitate unde a fost diagnosticat cu BAP asociat cu trombangeita obliterantă (boala Buerger) și diabet zaharat temporiându-se astfel elucidarea diagnosticului; între timp starea generală se deteriorează , medicul de familie decide trimiterea sa la un medic de specialitate unde în urma investigațiilor se stabileste diagnosticul mai sus menționat, când bolnavul este orientat catre spital pentru tratament de specialitate (investigații suplimentare).Pacientul a beneficiat de servicii de recuperare , în cadrul Spitalului  în perioada martie-aprilie 2018.Datele personale ale pacientului au fost culese din condicile de consultații și foile de observație aflate în arhiva spitalului.Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Progresele înregistrate în terapia trombangeita obliterantă (boala Buerger) și diabet zaharat în asociere cu BAP,m-a îndreptățit să fiu optimist ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a conferi pacientului,supus cercetării ,o viață normală ,cu condiția să –i pun la dispoziție o terapie completă și complexă.Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a acestei afecțiuni. În utilizarea și dozarea tehnicilor propuse în programul de recuperare am ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta pacientului și gradul de alterare a stării generale,recuperarea presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.

În vederea întocmirii programului de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de recuperare folosind tehnicile de recuperare cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 15 minute.

Programul de recuperare propriu- zis a fost precedat de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacient fiind de 20 .Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:

●secție de electroterapie;

●secție de kinetoterapie;

●secție de masaj.

Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.

Evaluarea generală a prezentat primul pas având rolul decisiv în elaborarea obiectivelor și alegerea metodelor de tratament în cadrul programelor de recuperare medicală, valorizând pentru pacient, tipul de patologie, stadiul de evoluție a bolii prin elementele clinice definitorii, posibilitățile de influențare a acestora prin terapie fizical-kinetică și perspectivele reale de recuperare, precum și implicația funcțională a eventualelor asocieri morbide; s-au valorizat toate aceste date clinico-funcționale, ținându-se cont de particularitățile individuale și sociale aleacestuia.

Pornind de la modelul general de ierarhizare a mijloacelor de evaluare în recuperarea funcțională, am încearcă încă de la început să delimitez posibilitățile și limitele terapiei fizical-kinetice, precum și perspectivele reale de nrecuperare ale pacientei. Schema prezentată a încercat ordonarea parametrilor clinico-funcționali în trepte succesive, de la nivelul global – al calității vieții, până la nivelul celular de integrare a informației: trecând prin aceste etape de evaluare s-a realizat o imagine complexă și completă asupra fiecărui aspect clinico-funcțional analizat. Făcând referire la evaluarea generală și funcțională mi-am propus în continuare prezentarea detaliată a evaluării activităților cotidiene, exprimată în principalele domenii de activitate a căror evaluare a însemnat posibilitățile de autoservire și autonomie imediată – locomoție, transport, transferuri, igienă personală, îmbrăcat-dezbrăcat, alimentație, ca și a activităților din analiza cărora s-a exprimat capacitatea de integrare familială a pacientului,controlul mediului, comunicarea, recreerea, activitățile menajere, activitățile de muncă.

Toate aceste activități au fost apreciate prin prisma scalei de apreciere cantitativă a abilității, care au exprimat pentru fiecare activitate în parte, și din punct de vedere funcțional global, capacitatea /incapacitatea pacientului de a realiza activitățile cotidiene cu care s-a confruntat.

La anamneză m-a interesat medicația folosită anterior analizând atent manifestările extraarticulare, generale .

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacientul ,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale ։pacienta cu un episod de angină pectorală, la care episoadele dureroase (în timpul efortului fizic generat de patologia existentă) au alternat cu episoade de ischemie (depistată EKG sau prin alte metode) neacompaniată de durere.

Metodologia practică a fost superpozabilă cu cea din angina pectorală de efort stabilă, fiind vorba de recuperarea ambulatorie.Spre deosebire de bolnavii cu angină pectorală, nivelul efortului a fost mai mare iar durata recuperării propriu-zise, mai scurtă. Având în vedere că (bolnavii sunt, de cele mai multe ori „bolnavi” care se simt sănătoși) în privința pacientei supusă studiului s-a pus accentul, de la început pe adăugarea antrenamentului propriu-zis, a unor activități recreative, care a atras-o crescându-i aderența la tratament.De asemenea, antrenamentul propriu-zis a fost variat, evitându-se monotonia. În momentul atingerii capacității maxime de efort sau a capacității de efort dorite, fără ischemie,s-a trecut în faza de menținere, în care accentul a fost pus pe activitatea de drumeție și jocuri colective.

Plecând de la considerentul că bolnavii cu BAP au un beneficiu net de pe urma efortului fizic prin creșterea pragului de efort ,pe parcursul activității cotidiene i s-a sugerat pacientului, să facă eforturi moderate. Țin să menționez faptul că nu am putut concepe un program complet de recuperare în afara acestor evaluări, cu atât mai mult cu cât acest program a cuprins și terapia ocupațională. Dintr-un început evaluarea funcțională s-a bazat pe analiza corectă și completă a datelor clinice: deci, a fost nevoie ca să anchetez toate elementele necesare unei interpretări complete a fiecărui simptom.

Evaluarea funcțională a cuprins toate activitățile cotidiene, încercând ca pentru fiecare să surprindă aspectele specifice, și prin chestionarul individualizat, să precizez capacitatea/ incapacitatea pacientului de a realiza acțiunea, parametri de realizare, prezența anumitor limite sau a unui handicap în derularea corectă și completă a activității.

Limitarea mișcărilor articulare a fost dată de durere, de contractura musculară, de inflamația tendoanelor și aponevrozelor sau de deteriorările ireversibile ale articulației cu apariția anchilozei.

Genunchiul s-a examineat în decubit dorsal, în extensie completă. S-a verificat flexia și extensia, eventuale mișcări de lateralitate, mobilitate a rotulei, existența lichidului intraarticular și eventualele formațiuni chistice în spațiul popliteu. Prin mișcarea rotulei în sens craniocaudal s-a putut simți cracmente articulare (semnul rindelei) iar prin ușoare presiuni sacadate.

Examenul articulației șoldului s-a facut în decubit dorsal, ventral și în ortostatism pentru a aprecia simetria celor două fese și mersul.

Examinarea articulațiilor s-a facut prin inspecție și palpare, comparativ simetric, pe canapea și în ortostatism. S-a urmărit prezența unor tumefieri, deformări osteo-articulare, cracmente, instabilitate articulară, limitarea mișcărilor active și pasive.

Mișcările active au fost cele efectuate de pacient la solicitarea mea. Examinarea s-a facut cu menajamente, începând cu membrul sănătos.

Bilanțul articular .Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară s-a efectuat cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă.Aprecierea gradului de mobilitate articulară s-a făcut respectând regulile acestui test:

●Pacientul a fost relaxat, așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce vor urma;

●unghiul de mobilitate articulară s-a măsurat din poziția ,,0” (poziție anatomică) până la poziția maximă (finală) permisă de articulație;

●goniometrul a fost presat pe segmente fiind aplicat pe partea laterală a articulației;

Testing-ul muscular – a permis o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta au avut valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și programului terapeutic: cotarea s-a facut în scara de 6 trepte (5 – 0):

Tabel 1 – Testing muscular

Pentru o testare musculară corectă au fost necesare câteva condiții de respectat:

●să fie precedată de o testare articulară;

●să nu obosească pacientul;

●colaborare bună pacient – testator;

●să fie executată în condiții de confort;

●înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

Măsurătorile – au ocupat un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru terapie adecvată. Ele s-a făcut cu ajutorul benzii metalic

S-a măsurat:

●circumferința articulară;

●circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;

●lungimea membrului afectat – s-a facut după repere stabilite .

Examinarea staticii – a constat în aprecierea atentă a staticii unipodale și bipodale notând: alinierea normală a segmentelor și abaterilor de la normalitate: am apreciat forța musculo-ligamentară de susținere și în special sprijinul plantar axul centrului de greutate al corpului (deviația lui) și capacitatea de susținere (care a fost alterată de durere)

Mersul – s-a preciazat ca proces dinamic și a permis evidențierea coordonării, a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate

Astfel: ●în prima fază– poziție medie – am examinat cu atenție stabilizatorii genunchiului și flexorii plantari ai gleznei;

●în faza doua – de balansare – datorită șoldului în ușoară rotație internă iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie s-a controlat eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei și genunchiului.

Obiectivele programului terapeutic conservator au fost:

●Evitarea efectelor nocive ale sedentarismului, în ceea ce privește decondiționarea aparatului cardio-vascular și locomotor;

●Folosirea metodelor de refacere a capacității funcționale în vederea reintegrării sociale și profesionale a pacientei

●Refacerea forței, stabilității și abilității;

●Antrenamentul fizic pe termen scurt – se urmărește menținerea unei bune ventilații și, prin aceasta, conservarea funcției pulmonare;

●Îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●Îmbunătățirea activității motrice, așa încât ea să se desfășoare într-un mod economic, fără contracții musculare inutile, excesive, fără a impune cordului un efort prea mare;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

Mijloace:

Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-a utilizat:

●posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;

●gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-a utilizat:

●gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);

●mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;

●mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat

Prezentarea fișei de evaluare

Exerciții fizice terapeutice-Alcătuirea moduluide aplicare a programului kinetic

Pentru pacient,terapia exercițiului fizic a vizat :

●Sesizarea situațiilor problematice și a disfuncționalităților ;

●Încetinirea procesului degenerativ;

●Îmbunătățirea circulației locale și generale ;

●Ameliorarea sau menținerea unei bune circulații ;

●Acțiunea profilactică pentru prevenirea recurențelor;

●Îmbunătățirea stării de sănătate,ținând cont de afecțiunea cardiovasculară de care suferă;

●Folosirea metodelor optime de recuperare prin mișcare;

●Refacerea bioritmului cardiac;

●Urmărirea pacientului și educarea accestuia în privința comportamentului;

●Îmbunătățirea condiției fizice pierdută de pacient ( dat fiind faptul că în momentul începerii tratamentului recuperator avea impresia că efortul fizic îi poate agrava boala deja existentă).

Programul de recuperare:

●i se solicită să se relaxeze și să respire normal până la începerea exercițiului fizic;

●pacientul în poziția culcată are palmele așezate pe lângă el= i se solicită să-și flecteze ușor corpul retrâgând încet abdomenul în expir după care revine la normal în inspir;

● pacientul în decubit dorsal=i se ajează mingea medicinală pe stern ; i se solicită se inspire pe nas ,urmând un expir odată ce mingea va presa pe torace.

Poziții de relaxare și asigurarea unei respirații normale

Pacientul așezat pe pat în decubit dorsal .Este de preferat ca patul respectiv să aibă un cap ridicat într-un unghi de 40-450, motiv pentru care acesta își va așeza capul pe o pernă (de preferință mică) ,brațele vor fi în poziție de abducție (ușoară) , genunchii vor fi ușori flectați , sprijiniți pe un sul ,sau o minge medicală de dimensiune medie;tălpile vor fi cu vârful degetelor în sus sprijinite pe un alt rulou separate.

Exerciții destinate corpului în vederea îndepărtării poziției vicioase

Exercițiu I:

T.1.Înclinare a trunchiului spre dreapta spre dreapta

T.2.Revenire în poziția inițială

T.3.Înclinare lateral a trunchiului spre stânga

T.4.Revire în poziția normal

Dozare :2 serii 2 repetări

Exercițiu II

Cu piciorul în pozițe întinsă înainte se execută un unghi de 450 lateral,în același timp și brațele aflate în mișcare formează un unghi de 450 .Exercițiile constau în punerea în mișcare a trunchiului ( formând un unghi de 450),brațelor ( ridicate) și piciorului drept ridicat la un unghi de 450.

●Investigarea echilibrului cu ajutorul testului ,, Flamingo,, are rolul de a măsura menținerea echilibrului stând pe un picior,iar celălalt picior, rămas liber, fiind îndoit,este susținut cu mâna.I se recomandă să se deplaseze cu piciorul preferat pe axa longitudinal a dispozitivului,piciorul flectat,va fi susținut cu mâna de aceeași parte.

Brațul rămas liber va fi folosit pentru menținerea echilibrului;Pentru stabilirea unei poziții corecte pacientul a avut nevioie de sprijinul meu.În general proba adurat 1-2 minute,timp în care am înregistrat încercările efectuate.(Demonstrația 1)

Demonstrația 1

Pacientul v-a sta cu spatele sprijinit de perete ,dar în 3 poziții diferite. Această poziție va fi menținută între 3-5 minute , revenindu-se în poziția normală prin inspire.Pacientul va fi solicitat să facă exercițiile din 5 poziții diferite. Durata fiecărui exercițiu va fi între 1-2 secunde.

● Pacientul a stat în poziție dreaptă;

● Pacientul s-a înclinat într-un unghi lateral de 450;

●A urmat înclinarea în unghi spre partea stângă la 450;

● Pacientul s-a lăsat pe spate într-un unghi de 300;

●Verificarea poziției mișcării în spațiu.Testul a constat în siguranța mișcărilor trunchiului , picioarelor și brațelor (Demonstrația 2)

●stând depărtat :rotunjirea coloanei ,, prin înfundare,, bruscă a toracelui în partea superioară,simultan cu îndoirea capului înainte și ușor a genunchilor;redresarea energică a întregului corp.Se repetă de 8-10 ori.

●sprijin pe genunchi și pe palme:rotunjirea spatelui ca și la exercițiul anterior ,bărbia în piept;redresarea trunchiului odată cu balansarea piciorului ,stâng întins înapoi .Se repetă alternative de 10 ori.

●Culcat dorsal:ridicarea picioarelor la 450 și descrierea unor desene variate-trunchiuri , cercuri.Fiecare exercițiu se repetă de 5-6 ori.

Demonstrația 2

Exerciții pentru refacerea mobilității

Pentru REFACEREA MOBILITĂȚII .În acest context s-au abordat doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii mișcărilor,deși în cadrul,,controlului motor,, refacerea mobilității a însemnat recâștigarea forței musculare necesară mișcărilor fiziologice.

Reducereea flexiei s-a făcut prin:

Exercițiul 1-Pacientul cu corpul , pe o planșetă înclinată;piciorul homolateral se sprijină pe un scăunel ;înălțimea scăunelului este în funcție de capacitatea de flexie a articulației CFA,înclinarea planșetei ( pe care corpul alunecă fiind un mijloc de gradare. Demonstrația 3

Demonstrația 3

Prin mobilizări pasive

Pacientul în decubit dorsal,cu M.I sănătos extins:am aplicat priză executând flexia CF. ( genunchiul era flectat) . Demonstrația 4

Demonstrația 4

Prin mobilizări autopasive

Pacientul în decubit dorsal: se prinde cu mâinile de coapsă și tracționează; dacă unghiul de flexie este prea mic pentru a putea ajunge la coapsă , se poate tracționa prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat. Demonstrația 5

Demonstrația 5

REEDUCAREA EXTENSIEI

Prin mobilizări pasive

Pacientul în decubit ventral;cu o mână am fixat pe masă bazinul, iar cu antebrațul și mâna cealaltă , trecute pe sub gambă,genunchi și coapsă ,realizează extensia. Demonstrația 6

Demonstrația 6

Prin mișcări autopasive

Pacientul se află în decubit dorsal,menținând cu mâinile genunchiul membrului opus la piept; membrul afectat întins pe un plan înclinat .

Demonstrația 7

Ritmul respirator cu scop educative

●Pentru controlul ventilației –pacientul va fi sfătuit să încerce să-și găsească pulsul prin inspir și expir prin 2-4 și bătăi de puls.

Scopul acestui exercițiu va fi controlul respirației atunci când se află în mișcare,ținând cont de faptul că mișcarea influențează starea de sănătate.

Evolție: La început boala a avut o evoluție mai lungă care nu a fost influențată în nici un fel.Evoluția bolii a depins de mai mulți factori

●În urma recuperării cu ajutorul exercițiilor fizice pacientul prezintă ritm cardiac normal.

● Pacientul prezintă somn odihnitor

●Pacientul prezinta o stare buna și colaborează activ.

Exerciții corective pentru atitudinea plană rigidă:

1.Alergare ușoară cu pas săltat, cu ducerea brațelor alternativ prin înainte în sus.

2.Stând: ducerea brațelor prin înainte sus simultan cu extensia trunchiului și ridicarea pe vârfuri cu inspirație, revenire cu expirație.

3.Stând cu fața la scara fixă, mâinile apucă o șipcă la nivelul umerilor: ridicarea piciorului stâng înapoi cu ducerea trunchiului în extensie și ridicarea pe vârful piciorului drept, revenire; acelui exercițiu cu ridicarea piciorului drept.

4.Pe genunchi cu sprijin pe palmele așezate lângă genunchi: ducerea unui picior înapoi sus cu arcuire úi marcarea miúcării, alternativ stânga-dreapta.

5.Pe genunchi în fața scării fixe, apucat cu mâinile la nivelul umerilor, aruncare ușoară a trunchiului cu ducerea unui picior înapoi și inspirație, revenire și expirație.

Prognostic și particularități:

● în urma terapiei prin exerciții fizice pacientul prezintă evoluție favorabilă în stadiile inițiale.

●se recomandă continuarea zilnică a execițiilor fizice ,în special testul ,,Flamingo,,

Evoluție:

● persoanele vârstnice sunt echilibrate circulator și respirator și psihic.

● exercițiile fizice au fost benefice persoanele vârstnice cu afecțiuni vasculare

Solicitările repetate, musculare, endocrinometabolice, cardiovasculare, respiratorii, hepatice, renale ,necesare performării efortului fizic au produs modificări funcționale temporare și de durată la nivelul întregului organism, înclusiv în mediul intern a cărei homeostazie a fost perturbată.

CAPITOLUL 4

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Pacientul a fost supus unui program de recuperări cu ajutorul exercițiilor fizice.De menționat faptul că a fost un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

Pacientul a fost evaluat folosind două categorii de teste morfologice și funcționale.

Recuperarea pacientului, cu ajutorrul exercițiilor fizice ,a constituit un eveniment pozitiv în viața acestuia deoarece el a fost nevoit să apeleze la tehnician în vederea îmbunătățirii și ameliorării stării de sănătate diminuate.

Încă de la primul contact cu pacientul s-a impus,supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ,împreună cu examenele fizice și de specialitate, ce au constituit un factor hotărâtor în stabilirea programului de recuperare.

În momentul începerii programului de recuperare ,respirația pacientului era frecventă , normală cuprinsă între 16-18 respirații/min,prezentând ușoare variații în funcție de vârstă.Ținând cont de istoricul bolilor,recuperarea cu ajutorul exercițiilor fizice s-a făcut cu mare precauție.

Informațiile colectate au fost următoarele datele demografice:

Datele de istoric al afecțiunii :

●când a fost luat în evidență și dacă a mai avut sau nu recidive ae bolii ;

●dacă înainte de începerea terapiei cu ajutorul exercițiilor fizice s-a sesizat prezența altor complicații .

Comparând literatura de specialitate , cu cercetarea , pot spune că observațiile clinice și de laborator au demonstrat influența negativă a lipsei sau reducerii activității fizice asupra stării de sănătate a pacientului.

Modelarea mișcării fizice a fost unul din factorii importanți de normalizare a funcțiilor organismului.

Diminuarea normală cu vârsta a performanțelor funcționale ,incidența sporită a bolilor care necesită perioade mai lungi de hipokinezie (infarct miocardic acut,fracturi,accidente vasculare cerebrale ,bronhopneumonie ,etc) statutul social care a suferit importante modificări au factori care au accentuat tendința la izolare a pacientului,limitându-i mișcarea fizică.

Lipsa de mișcare sau limitarea acesteia a antrenat la numeroase dereglări ale mecanismelor neuroendocrine de control și de reglare adaptativă diminuându-le semnificativ capacitățile funcționale.

Prognostic și particularitatea cazului- În urma celor 10 ședințe în care în care s-au efectuat în mod frecvent exerciții fizice,prognosticul este favorabil.

De remarcat este faptul că după cele 10 ședințe starea de sănătate a pacientului este relativ bună și aceasta se datorează impactului favorabil pe care l-a avut terapia.

Atitudinea mea ,vizavi de pacient ,în momentul în care s-a început programul recuperator,a fost diferită în funcție de starea pacientului.

În cazul meu ,contribuția personală a avut în vedere înmbunătățirea tehnicilor de recuperare și o mai bună cunoaștere și implicare la locul de muncă deoarece așa cum am precizat , motivația mea este munca profesională.

În cazul formelor ușoare recomand în continuare pacientului,pe lângă efercițiile fizice, repaus , evitarea efortului fizic , deoarece trebuie să ținem cont de faptul că etica ocupă o poziție importantă în desfășurarea activității profesionale .

Programele de recuperare concepute au contribuit la:

•scăderea valorilor durerii;

•accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;

•refacerea forței și rezistenței musculare;

•refacerea controlului motor și a abilității bazinului;

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:

•crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice și antiinflamatorii;

•electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;

•tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;

•exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii;

•exercițiile de tonifiere extrinsecă sunt executate lent cu rezistențe minimale.

Pentru exercițiile de reeducare propriu – zise, a fost vorba de mobilizări active reprezentând sinteze ale mai multor mișcări analitice.În sectorul extrem al amplitudinii mișcării respective s-a putut menține contracția 2-3 secunde .Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.De la începerea primelor ședințe de recuperare ,pacientul a simțit o ameliorare a durerilor ,suportabilitate crescută în realizarea activităților.Până la finalizarea tratamentului recuperator ,starea pacientului s-a îmbunătățit.Durerea s-a diminuat .

Tratamentul de recuperare s-a efectuat zillnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare.

Efectele masajului au fost de activare circulatorie,troficitate,contracturare , sedare.

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdut

Recomandări finale

●repaus la pat

●tratamente medicamentoase în perioadele

dureroase (antialgice),decontracturate,remineralizante

●cură heliomarină

●electroterapie analgezică și decontracturantă

●elongații ,

●masaj

●respectarea regulilor de igienă

●evitarea poziției vicioase prelungite

Revine la control peste 2 săptămâni .

Tratamentul de recuperare continuă cu 5-6 ședințe /săptămână

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare , trebuie ținut cont de faptul că evoluția metodelor de recuperare a dus ,în mod inevitabil , la schimbarea aspectului și evoluției pacientului.

Exercițiile fizice folosite în recuperarea pacienților cu BAP , sunt adesea folosite în programele de prevenire a bolilor și menținerea stării de sănătate.În scopul sprijinirii muncii tehnicianului,pentru selecționarea și sistematizarea celor mai eficiente mijloace,în prezenta lucrare ,am evidențiat diferite exerciții pe care acesta le aplică pentru recuperarea unui pacient cu BAP .Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:

● Prima dată i-am explicat pacientului în ce constă defectul lui postural și prin ce mecanisme se poate corecta.

● Am aplicat sistematic programe de gimnastică posturală (adoptarea de posturi de corecție în raport cu un plan fix, apoi fără reper).

În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de:

● o adevărată schimbare de stil a mișcării;

●o reeducare neuromotorie;

●o reeducare kinestezică și stereognozică.

La toate acestea, pacientul a fost nevoit să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe musculare.Pentru pacient, metodele de kinetoterapie a dominat programele de reeducare funcțională .În alegerea exercițiilor de gimnastică pe care le-am executat cu pacientul, am ținut cont de :

● localizarea înaltă sau joasă a durerii;

●stadiul evolutiv al puseului respectiv;

●intensitatea sindromului dureros;

● dacă exercițiile pe care le-am impus exagerează sau nu durerile spontane acuzate de pacient.

Totodată, am încercat să evidențiez principalele tipuri de exerciții, care s-au dovedit a avea o valoare practică mai mare. Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.Inițial exercițiile au fost executate din poziția culcat, apoi șezând, apoi în picioare și în final s-a încercat efectuarea exercițiilor din mers.În urma tratamentului recuperator efectuat, la sfârșitul ședințelor s-a observat o oarecare îmbunătățire a pacientului.

Ca o ultimă concluzie datele prezentate în această lucrare au avut scopul să aducă noi informații în rândul specialiștilor din domeniu asupra conținutului noțiunii și asupra marilor progrese ce s-au făcut în privința terapiei cu ajutorul exercițiului fizic la pacienții cu BAP.

Prin țelurile nobile actuale și de perspectivă pe care le urmărește ( ameliorarea calității vieții celor deficienți),prin faptul că în centrul preocupărilor sale stă omul deficient ,omul suferind,recuperarea cu ajutorul exercițiilor fizice poate fi asimilată cu o adevărată morală a epocii contemporane.

BIBLIOGRAFIE

Victor papilian-Anatomia și fiziologia omului ,vol.II,editura Medicală,București,1989

Șerban: „Bazele teoretice și practice ale îngrijirii omului sănătos și bolnav” , editura. Universul, București , 2000,

Prof.Dr. D.A.Jdanov –Recuperare medicală în diferite afecțiuni cardiovasculare,editura Medicală ,București ,2002

Viorel T.Mogoș-Efortul fizic în bolile de inimă,Editura All,București ,2012

Dr. Valentin Grigorescu,Kinetoterapie , Editura Iri București,1997

C. Banciu – Programe de gimnastică medicală, editura Medicală București, 2006

Anghel Diaconu –Kinetoterapie, editura Polirom ,Iași 2009

Crețu-Ghid Clinic terapeutic fizical și kinetic, editura. Universul, București ,2007

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic București,Editura All,2007 .

Kiss, I.- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală ,Editura Tehnică ,București,1999

Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Medicală, București,2008

Tudor Sbenghe -Kinetologie profilactică terapeutică și de Recuperare ,Editura medicală,2004

Vasile Marcu –Masaj și Kinetoterapie ,Editura Radical , Craiova ,2003

=== 1ef09eb98484f3b714de8fcf22408be795f23188_619160_2 ===

ȘCOALA

SPECIALIZAREA

RELAȚIA DINTRE ABILITĂȚILE FIZICE ȘI ECHILIBRU LA PACIENȚII CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2018

ȘCOALA

SPECIALIZAREA

RELAȚIA DINTRE ABILITĂȚILE FIZICE ȘI ECHILIBRU LA PACIENȚII CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2018

CUPRINS

Introducere

CAP.1.BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ

1.1.Definiție ………………………………………………………………………………………1

1.2.Etiologie ………………………………………………………………………………………1

1.3.Epidemiologie…………………………………………………………………………………2

1.4.Factorii de risc cardiovasculari ai bolilor co-existente ………………………………………5

1.5.Cauze locale sau segmentare …………………………………………………………………8

1.6.Semiologia BAP……………………………………………………………………………..10

CAP.2.RELAȚIA DINTRE ABILITĂȚILE FIZICE ȘI ECHILIBRU LA PACIENȚII

CU BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ

2.1.De la cultura fizică medicală la kinetoterapie-evoluția unei concepții în BAP ……………..19

2.2.Influența exercițiilor fizice asupra organismului pacienților cu BAP…………………….20

2.3.Educația prin mișcare a pacienților cu boală arterială periferică …………………………22

2.4.Exercițiul fizic terapeutic …………………………………………………………………23

2.5.Gimnastica ………………………………………………………………………………25

2.6.Ergoterapia ………………………………………………………………………………..27

2.7.Hidrokinetoterapia ………………………………………………………………………28

2.8.Balneoterapia ………………………………………………………………………………30

CAP. 3,ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1.Obiectivele cercetarii ……………………………………………………………………32

3.2.Ipoteza cercetării………………………………………………………………………… 33

3.3.Scopul cercetării…………………………………………………………………………33

3.4. Metodele de cercetare………………………………….…………………………………33

3.5.Desfășurarea cercetării…………………………………………………………………… 35

CAP. 4.REZULTATE ȘI DISCUȚII………………………………………………………49

CONCLUZII …………………………………………………………………………………52

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………54

INTRODUCERE

Boala arterială periferică are o componență acută și alta progresivă. Odată cu înaintarea în vârstă, structura arterelor se modifică ,implicând atât factori interni, cât și externi. Termenul de rigiditate arterială a fost definit drept rezistența la dilatație (variație de diametru), determinată de o forță (contracția inimii) exercitată asupra unui corp elastic (peretele vascular arterial).

Rigiditatea vasculară apare înaintea aterosclerozei și poate fi privită ca unul din factorii majori de risc cardiovascular; este caracterizată prin indicele de augmentare (Aix), viteza de propagare a undei de puls în aortă (PWVao), presiunea sistolică centrală la emergența aortei (SBPao), fiecare dintre acești parametri reprezentând predictori independenți ai morbidității și mortalității cardiovasculare.Pentru a cuantifica rigiditatea arterială azi sunt folosite o mulțime de metode.

Arteriograful oferă posibilitatea determinării acestor indici de prognostic cardiovascular, printr-o metodă nouă, neinvazivă, oscilometrică. Parametrii hemodinamici funcționali enumerați mai sus pot fi astfel evaluați și urmăriți în timp pe arteriogramele pacienților cu evenimente cardiovasculare majore (AVC, IM), internați în clinici de recuperare și supuși tratamentului complex specific, adaptat patologiei respective. Efortul fizic modifică în sens pozitiv multe aspecte ale rigidității arteriale, protejând funcția vasculară și reducând probabil riscul cardiovascular.