Regenerarea Pieli Si Celulelor Si Importanta Acestora

– Stadiul cunoașterii –

Capitolul I

Definiții și istoric

I.1. Definiții.

Cuvantul “plastică” provine din latină – plasticus sau greacă – plasticos, cea ce înseamnă “a da formă”, “a modela”.

Eduard Zeis a folosit pentru prima dată termenul de Chirurgie Plastică în titlul lucrării sale publicată la anul 1838 în Berlin.

Zeis a ales termenul respectiv pentru a fi aplicat acelei ramure chirurgicale care se va ocupa de înlocuire / refacerea părților lipsă.1,2

O definire cât mai clară și mai corectă a termenilor este esențială și necesară datorită dezvoltării pe care a cunoscut-o chirurgia replantării în ultimii ani.

Amputație (completă) – detașarea completă posttraumatică a segmentului distal fără a exista o conexiune între fragment și pacient.

Amputație incompletă (cvasiamputație) – detașarea incompletă postraumatică a unui segment distal cu păstrarea unei conexiuni tisulare foarte mici (1/5 – 1/8 din circumferința unui segment amputat), dar care nu prezintă suficiente conexiuni vasculare pentru a asigura supraviețuirea segmentului distal în lipsa unei intervenții reparatorii microchirurgicale.

Devascularizarea – reprezintă o porțiune a corpului a cărei funcție vasculară a fost compromisă și care în lipsa intervenției chirurgicale (revascularizare) s-ar necroza. Clinic partea neviabilă prezintă ischemie albă fără umplere capilară.

Revascularizare – reprezintă reatașarea unui segment amputat incomplet (există conexiuni prin diferite țesuturi), dar leziunea vasculară este severă și impune refacerea arterială.3,4

Deseori anastomoza arterială este necesară întrucât întoarcerea venoasă este asigurată de plexul subdermal existent în puntea de țesut restant ce face legătura cu corpul.

Revascularizarea presupune un timp operator mai scurt decât replantarea.

Replantarea – reprezintă reatașarea unui segment complet separat de corp, și impune revascularizarea segmentului amputat prin anastomozarea cel puțin a unei artere și a 1-2 vene, dar și recuperarea lui funcțională.3,4

Definiția mai completă este intervenția chirugicală asupra segmentului amputat și bontului de membru care constă în: osteosinteză, refacerea elementelor neurotendinoase cel puțin 1 arteră și 2 vene, reperfuzând segmentul amputat.

Microchirurgia reparatorie – un ansamblu de tehnici și procedee chirurgicale practicate pe părți minuscule ale corpului cu ajutorul unui câmp optic mărit, reprezentat de microscopul operator împreună cu instrumente special adaptate și materiale de sutură performante.

După tehnica de replantare unii pacienți vor necesita intervenții ulterioare pentru a obține o mai bună funcționalitate a segmentului afectat, cum ar fi unele din următoarele proceduri:

Tenoliza – eliberarea tendoanelor de țesutul cicatriceal.

Capsulotomia – eliberarea articulațiilor imobile.

Transferul de mușchi sau tendon – reprezintă transferul de mușchi sau tendoane dintr-un loc în altul, unde este nevoie mai mare de ele.

Graftingul de nervi – reprezintă înlocuirea unui nerv distrus sau repararea unui gap pentru a oferi funcționalitate nervului.

Fuziunea – reprezintă unirea a două oase dintr-o articulație deteriorată formând astfel un singur os.5

Centru de replantare – este o instituție dotată cu aparatură necesară intervențiilor de microchirurgie și cu echipe de chirurgi antrenați în efectuarea replantărilor.⁴

I.2. Istoricul replantărilor

Primul procedeu reconstructiv vascular i-a aparținut lui Hallowell, după cum a descris Lambert în anul 1759. El a reparat un anevrism de arteră brahială, fixând de marginile defectului agrafe sau ace, care erau apoi apropiate prin strângerea unor fire trecute în 8. Această tehnică a mai fost încercată în anul 1773 de Asman la câini, dar s-a soldat cu un eșec din cauza infecțiilor ce determinau ulterior tromboza sau hemoragii.

în 1814 chirurgul William Balfour a realizat cu succes prima replantare a vârfului unui deget.⁶

în 1877 Nicolai Eck,chirurg rus (1847-1908) a descris anastomoza latero-laterală între vena cavă și vena portă la câine.

în 1888 Von Horoch a secționat și apoi reparat cu succes jugulara internă și vena femurală la câine.

în 1889 A.Jassinowsky din Odesa folosește sutură fină să nu penetreze intima și a raportat cu succes reușita primei anastomoze arteriale în laborator pe animale vii, folosind fire de sutură separate.

De asemenea, primele lucrări ale lui John B. Murphy (1857-1916) din Chicago – 1897 –“prima anastomoză arterială la om”, Alexis Carrel (1902) și Guthrie (1908) au demonstrat posibilitatea practică de realizare a anastomozelor vasculare, pe care chirurgia microvasculară o folosește astazi pentru toate vasele indiferent de calibru.⁴

în 1903 Hopfer a replantat piciorul din spate, folosind ca material de experiența mai mulți câini. El a obținut o limită de supraviețuire a membrului amputat cuprinsă între 1 și 10 zile. Datorită infecției și a limitelor impuse de anestezie supraviețuire pe termen lung a segmentului replantat nu era posibilă.

în 1921 Carl Olof Nylen introduce în chirurgie primul microscop operator, ce a permis anastomoza vaselor de calibru mai mic.7

în 1958 – Sun Lee, de la Universitatea din Pittsburg, a descris anastomoza venoasă latero-laterală porto-cavă.8

în 1960 Lapchinsnski a raportat succesul obținut în replantarea extremității amputate a unui câine, retrezind interesul pentru chirurgia replantării. El este cel care a perfuzat extremitatea cu soluție Ringer lactat heparinizata și a conservat-o la 2-400C.

în 1960 Snyder și colaboratorii lui au obținut rezultate similare cu Lapchinsnski confirmările lor fiind esențiale pentru acceptarea chirurgiei replantării.9,10

în 1960 Jules Jacobson și Suarez introduc M.O. în chirurgia vasculară, practicând anastomoza vaselor sangvine cu diametrul sub 1,6mm obținând o rată de success de 100%. 11,12,13

pe 23 mai 1962 Ronald Malt la Massachusetts General Hospital din Boston a replantat cu reușită brațul drept al unui băiat de 12 ani, braț ce îl pierduse într-un accident de tren.9˒14 Amputația a avut loc la nivelul gâtului humerusului. Postoperator brațul băiatului a supraviețuit. Fixarea humerusului s-a facut cu o broșă intramedulară și a necesitat repararea arterei brahiale, a venelor brahiale și a nervilor median, ulnar și radial. R. Malt a mai realizat o replantare și apoi a publicat aceste date în The Journal of the American Medical Association în 1964.14 Într-un raport ulterior s-au descris la primul pacient recuperări funcționale importante după transfer de tendoane și artrodeza încheieturii mâinii.15 16

Urmând raportul amănunțit al acestui caz s-au realizat replantări de succes ale membrelor amputate în multe țări, progresând spre antebraț, articulația mâinii si mijlocul palmei.

în 1963 – Harry Buncke (chirurg plastician), considerat părintele microchirurgiei reconstructive realizează prima replantare reușită a unei urechi de iepure, demonstrând experimental viabilitatea unor viitoare replantări digitale și transferuri libere. Cu Buncke se consideră că a început era chirurgiei vasculare sub 1 mm diametru. Tot Buncke a realizat prima replantare digitală, primul transfer liber de haluce și primul transfer liber la maimuță.17

în 1965 Tamai si Kamatsu au replantat cu succes un police complet amputat la un mașinist de 28 de ani. Osteosinteza s-a realizat cu 2 broșe Kirschner în X, tendonul extensorilor suturat iar anastomoza a 2 artere digitale și 2 vene dorsale s-a realizat sub microscopul optic.18

în 1970 au început să apară și să conlucreze centrele de replantare și laboratoarele de microchirurgie.

în 1980 s-au definit indicațiile și tehnicile de replantare. În același timp, tendința de amânare a reparării nervului și a tendonului la câteva luni după stabilizarea scheletului si realizarea revascularizării, a fost abandonată.19,20

în 1998 Earl Owen realizează în Lyon, Franța primul transplant de mână și antebraț, la un bărbat de 48 de ani.

în 2000 tot în Lyon, se realizează primul transplant bilateral de mână și antebraț.21

În următorii ani, apar numeroase centre microchirugicale din întreaga lume care au raportat rate de succes în replantări de peste 80-90%.22 Aceste succese au fost datorită dezvoltării tehnologiei în domeniul microscoapelor operatorii, al materialelor de sutură (fire, ace), instrumentar microchirurgical, precum și experiență căpătată de microchirurgi.23,24

Capitolul II

Anatomia mâinii

II.1. Creșterea și dezvoltarea membrelor.

Primordiile membrelor sub forma unor proeminențe localizate în porțiunea ventro-laterală a peretelui trunchiului devin vizibile spre sfârșitul săptămânii IV de dezvoltare (fig.1). Ele sunt reprezentate inițilal de un centru mezenchimal derivat din stratul somatic al mezodermului plăcii laterale (din care se formează oasele și țesutul conjunctiv ale membrelor) care este acoperit de un strat de celule ectodermice cuboidale25.

Fig. 1 – Dezvoltarea primordiilor embrionului uman.

A. La 5 săptămâni. B. La 6 săptămâni. C. La 8 săptămâni.

© Langman’s Medical Embryology, 11th Edition

Ectodermul de la nivelul marginii distale a membrelor se îngroașă și formează creasta ectodermică apicală (AER), care exercită o influență inductivă asupra mezenchimului adiacent, datorită căreia celulele acestuia rămân nediferențiate și rapid proliferative, formând zona de progresie. Pe măsură ce membrele cresc, celulele localizate la distanță de influența zonei de progresie se diferențiază în celule cartilaginoase și în celule musculare, astfel dezvoltarea membrelor se realizează în sens proximo-distal.

La embrionii de 6 săptămâni porțiunea terminală a primordiilor membrelor se aplatizează și formează de fiecare parte mâna și laba piciorului, ce sunt separate de segmentul proximal printr-o constricție circulară (fig. 1B).

Fig. 2 – Dezvoltarea mâinii la embrionul uman

A. La 48 de zile apoptoza celulelor de la nivelul crestei ectodermice apicale creează o limită de separație pentru fiecare deget; B. La 51 de zile dispariția celulelor din spațiile interdigitale duce la formarea degetelor; C. La 56 de zile separarea degetelor este completă.

©Langman’s Medical Embryology, 11th Edition

Porțiunea proximală este ulterior împărțită de o a doua constricție în două segmente, astfel segmentele principale din care sunt alcătuite membrele pot fi recunoscute (fig. 1C).

Degetele mâinilor și picioarelor se formează atunci când apoptoza unor celule din zona de progresie conduce la împărțirea acestei creste în cinci părți (fig. 2A).

Formarea ulterioară a degetelor este dependentă de creșterea continuă a acestora sub influența celor cinci segmente din ectodermului crestei, de condensarea mezenchimului cu formarea șanțurilor radiale interdigitale cartilaginoase și de dispariția țesutului interdigital (fig. 2B, 2C)

Deși dezvoltarea membrelor inferioare este similară cu cea a membrelor superioare, morfogeneza membrelor inferioare este întârziată cu circa 1-2 zile față de membrele superioare. De asemenea, în săptămâna a șaptea de sarcină membrele se deplasează în direcții opuse. Membrele superioare se rotesc cu 900 spre lateral, astfel încât mușchii extensori sunt dispuși pe suprafața laterală și posterioară și cele două police sunt orientate către lateral, în timp ce membrele inferioare se rotesc cu aproximativ 900 spre medial, astfel încât mușchii extensori se dispun pe suprafața anterioară și cele două haluce sunt situate în poziție medială. În timp ce se stabilește forma exterioară mezenchimul de la nivelul primordiilor începe să condenseze iar celulele de la acest nivel se diferențiază în condrocite (fig. 4).

Fig. 3

A – Structura membrului inferior la un embrion aflat la începutul săptămânii

a șasea de dezvoltare, se observă primele modele osoase formate din cartilaj hialin.

B și C – Sfârșitul săptămânii a șasea și începutul săptămânii a opta se observă setul complet

de modele cartilaginoase ale oaselor

©Langman’s Medical Embryology,11th Edition

În săptămâna a șasea de dezvoltare aceste condrocite formează primele modele osoase alcătuite din cartilaj hialin, care anunță formarea oaselor extremităților (fig. 3 și 4).

Articulațiile se formează la nivelul zonelor de condensare cartilaginoasă atunci când condrogeneza este întreruptă și este indusă apariția unei interzone articulare. Numărul celulelor din regiunea respectivă cresc, iar cavitatea articulară se formează prin apoptoză celulară,celulele înconjurătoare se diferențiază și astfel se formează capsula articulară.

Fig. 4 – Formarea endocondrală a osului.

A – Inițierea proceselor de condensare și diferențiere a celulelor mezenchimale ]n condrocite.

B – Condrocitele formează un model cartilaginos al viitorului os

C și D – Vasele sangvine invadează centrul modelului cartilaginos, aduc osteoblaști și sechestrează la nivelul epifizelor osului condrocitele care proliferează. Condrocitele localizate spre diafiză, pe măsură ce mineralizează matricea înconjurătoare, se hipertrofiază apoi mor. Osteoblaștii se atațează de matricea mineralizată și depun săruri minerale. Ulterior, vasele invadează epifizele și se formează centrii secundari de osificare.

D – Creșterea dimensiunii oaselor continuă datorită proliferării condrocitelor localizate la nivelul cartilajelor de creștere.

©Langman’s Medical Embryology,11th Edition

II.2. Anatomia mâinii si considerații funcționale.

E importantă cunoașterea, perfecționarea anatomiei și funcționării mâinii, fiind baza absolută a diagnosticului și tratamentului.

Fig. 5

©Netter’s Atlas of Human Anatomy

Pe măsură ce cunoașterea a evoluat, ilustrare pentru clarificare și diseminare a acestor cunoștiințe a devenit necesară. Arta anatomiei a început cu maestrul renașterii Leonardo da Vinci (1452-1519). Disecțiile și tezele lui asupra anatomiei omului, atentele observații și desenele remarcabil de precise au inspirat pe Andreas Versalius să publice în 1543 De Corporis Humani Fabrica, la vârsta de 29 de ani.

Mâna formeaza o unitate cu antebrațul din cel puțin 3 considerențe:

prin regiunea antebrahială trec formațiuni vasculare și nervoase aferente mâinii.

întregul aparat dinamic al mâinii cât și cel intrinsec al degetelor se găsesc la nivelul antebrațului.

integritatea funcțională a antebrațului permite deplasarea mâinii și dă un plus de libertate mișcărilor sale.

Anatomo-topografic, mâna cuprinde o regiune palmară și alta dorsală, acestea fiind separate între ele prin planul osos al carpienelor, metacarpienelor și mm interosoși.

A. Regiunea palmară:

Limita superioară a acestei regiuni este reprezentată de un plan transversal ce trece prin pisiform și tuberculul navicularului, distal este limitată de pliurile digito-palmare, lateral de marginea laterală a primului metacarpian, iar medial de marginea medială a metacarpianului V.26

Stratigrafie:

Pielea – groasă, puțin mobilă, cu numeroase pliuri, bogată în glande sudoripare și terminații nervoase, adaptată la funcțiile mâinii.

Fig. 6

©Netter’s Atlas of Human Anatomy

Țesut conjunctiv subcutanat – structură lamelară, laxă ce conține o bogată rețea de vene și limfatice superficiale; dispus sub forma unor tavee ce unesc dermul de aponevroză, formând areole pline cu grăsime. La acest nivel se realizează comunicarea între palmă și dosul mâinii.

Fascia palmară (aponevroza), are trei porțiuni:

1. porțiunea mijlocie, are formă de triunghi cu baza spre degete și vârful la retinaculul flexorilor, ocupă spațiul dintre eminențele tenară și hipotenară, conține fibre longitudinale și fibre transversale dispuse între benzile pretendinoase.

2. porțiunea laterală este mai subțire acoperă mușchii eminenței tenare și se continuă lateral cu fascia dorsală a mâinii.

3. porțiunea medială asemănătoare ca structură cu precedenta se continuă medial cu fascia dorsală a mâinii.

Planul subaponevrotic este împărțit în trei loje:

Loja laterală – conține mm.eminenței tenare dispuși în trei planuri:

– superficial (mm.scurt abductor al policelui străbătut de r.palmară a a.radiale);

– mijlociu (mm.scurt flexor și opozant al policelui);

– profund (m.adductor al policelui).

Între mm.abductor și opozant trece ramura n.median care inervează mm.eminenței tenare, iar mm.adductor este perforat de artera radială.

Loja tenară comunică prin teaca digitopalmocarpiană a mm.flexor lung al policelui cu policele și regiunea anterioară a antebrațului.

Loja hipotenară – conține mm.eminenței hipotenare dispuși în 2 planuri:

superficial (mm.scurt flexor,scurt palmar și abductor al degetului mic)

profund (mm.opozant al degetului mic).

Loja palmară mijlocie – împărțită de tendoanele mm.flexori în două planuri:

planul pretendinos – conține arcul palmar superficial, aa.digitale palmare și rr.digitale ale nn.mediam și ulnar. El comunică cu antebrațul prin parangiul vaselor ulnare.

planul retrotendinos – conține arcul palmar profund și rr. profundă a nn. ulnar, mm. interosoși (palmari și dorsali), mm. lombricali, în număr de patru, anexați tendoanelor flexorului profund al degetelor și situați pe același plan cu ele. Loja palmară mijlocie comunică inferior, prin cele patru spații comisurale cu degetele de-a lungul mm.lombricali și a pachetelor vasculo-nervoase colaterale digitale.

planul osos reprezentat de oasele carpiene, metacarpiene și articulațiile dintre ele.

Fig. 7

©Netter’s Atlas of Human Anatomy

B. Regiunea dorsală a mâinii

Stratigrafie:

piele subțire, foarte mobilă, prezentând foliculi piloși și glande sebacee.

țesut conjunctiv subcutanat – lamelar. La acest nivel se află originea vv. cefalică și bazilică, iar profund de acestea rr. superficiale ale nn. radial și ulnar.

fascia dorsală este continuarea fasciei antebrahiale și a retinaculului extensorilor, ce se termină pe metacarpienele I-V și pe aparatul exensor al degetelor.

planul tendinos este format dinspre lateral spre medial de mm. ERC, AbLP, ESP, ELP, ECD II-V, EUC. Sub planul tendinos se află arcul arterial dorsal, a.dorsală a policelui și aa. metacarpiene dorsale.27

planul profund este alcătuit din fascia profundă, mm. interosoși dorsali și oasele carpiene și metacarpiene.

II.3. Degetele

A. Regiunea digitală anterioară

Stratigrafie

pielea – este identică cu cea a palmei, bogată în receptori nervoși aparținând sensibilității termice, dureroase proprioceptive și tactilă fină.

paniculul adipos este areolar, bine reprezentat.

tendoanele flexoare superficiale și profunde – proximal de AMF, tendoanele flexoare, învelite în teaca sinovială, pătrund într-o teacă fibroasoasă reprezentată de sistemul scripeților (cu rolul de a solidariza tendoanele flexoare la planul osos în timpul flexiei, ceea ce impune repararealor atunci când au fost secționați).

pachetele vasculo-nervoase colaterale digitale.

planul osos format din falange și articulațiile interfalangiene.28

Fig. 8 – ©Netter’s Atlas of Human Anatomy

Fig. 9 – ©Netter’s Atlas of Human Anatomy

B. Regiunea digitală posterioară

Stratigrafie:

pielea: subțire, mobilă, cu foliculi piloși.

paniculul adipos conține vv. superficiale și nn. colaterali dorsali ai degetelor.

aponevroza dorsală.

tendoanele extensoare – au originea pe epicondilul lateral al humerusului și pe fețele dorsale 1/3 proximală și medie a oaselor antebrațului prin multiple corpuri musculare, coboară distal trecând la ARC prin retinacolul extensorilor format din fascia profundă care delimitează canalele fibro-osoase prin care alunecă tendoanele.29,30

planul osos – falangele și articulațiile interfalangiene.

II.4. Vârful degetului și unghia

Fig. 10

©Netter’s Atlas of Human Anatomy

Anatomia vârfului degetului justifică o discuție separată. Vârful degetului este definit ca tot ce se află distal de inserția tendoanelor flexorilor și extensorilor pe falanga distală.31

Stratigrafie:

Piele, unghia

Grăsime subcutanata

Os

Unghia este importantă pentru stabilizare, senzitivitate și are și un important rol cosmetic.

Unghia creste aproximativ 0,1 mm pe zi. În acest ritm durează aproape 3 luni ca aceasta să crească de eponychium la vârful degetului. În plus la acest timp se adaugă o perioadă de 3 săptămâni întârziere până când unghia începe să crească după o injurie. Această întârziere este urmată de o accentuare în procesul de formare al unghiei în următoarele 50 de zile, cauzând o umflătură. Este nevoie de aproximativ 3 creșteri complete a unghiei până ca aceasta să ajungă la un aspect final după o injurie. Alimentarea cu sânge a unghiei este din ramuri terminale ale arterei volare.

Vârful falangei distale ajunge aproximativ la jumătatea porțiunii patului unghial. Capătul falangei distale este format din os cortical dur. 32

Tendoanul flexor și extensor se inseră proximal pe falanga distală departe de zona unghială.33

II.5. Scheletul

Oase și articulații

Oasele degetelor sunt în număr de 14, câte 2 la police și 3 la degete, și se împart în falanga proximală, mijlocie, distală. Fiecare are un cap-distal, diafiza și o bază – proximal concavă care se articulează cu capul MC.

Falanga medie are 2 fețe concave separate de o margine rugoasă adaptată la capul F1.

Ligamentele articulare, mușchii și tendoanele sunt atașate la falange.

Pe baza falangei II se inseră cele 2 langhete ale tendonului flexor superficial. Pe baza falangei distale se insera capetele scripeților și TFP. TEC se inseră pe fața dorsală a bazei F3.34

II.5.1. Articulațiile metacarpo-falangiene.

Fețele articulare sunt reprezentate de capul metacarpienelor și baza falangelor. Fața carpiană o depășește pe cea falangiană, astfel încât, pe circumferința celei de-a doua, se prinde un fibrocartilaj numit ligamentul palmar sau placa volară fiind în contact ditrect cu ligamentele colaterale. Proximal, acest fibrocartilaj se prinde pe capul metacarpian și distal la nivelul bazei F1. 35

Capsulele articulare sunt laxe, întărite de ligamente colaterale situate anterior, și de ligamentul metacarpian transvers profund. Ligamentele colaterale sunt în număr de două pentru fiecare deget, se inseră pe fețele colaterale ale capetelor metacarpienelor și pe baza falangelor proximale, și flectează articulația. Ligamentul metacarpian transvers profund se întinde de la metacarpianul II la V la nivelul feței anterioare a capului metacarpienelor, aderând la baza falangelor proximale. Acest ligament unește ligamentele colaterale și desparte mușchii lombricali de mușchii interosoși palmari.

Vascularizația este dată de aa. metacarpiene dorsale și volare, a. princeps a police, a. radiala a degetului II, iar inervația din ramuri ale nn. digitali, nn. median, ramuri profunde din n. ulnar, nn. interosos posterior.

Mișcările AMF:

flexie 90° – police, asigurată de FLP,FSP,I interosos palmar.

– degete – de FS, FP, mușchii lombricali și interosoși, FS deget V.

extensie numai câteva grade 10 – 20°

– police – ELP,ESP.

– degete II-V – ECD, EP dg.II.

adducție – abducție maxim 20 – 25°, ajunge la 40° la AMF II apoi scade treptat către degetele III-IV-V.

– adducția în flexie degete – FS,FP

– adducția în extensie degete – interosoșii palmari

– la police – mm.adductor police, I interosos palmar

abducția – ECD, abductori degetului mic, m.interosoși posteriori.

– la police – abductor scurt de police.

circumducție

rotația – poate fi izolată sau poate însoți flexia – extensia, mai evidentă la index și auricular. Gradul rotației crește la apucarea obiectelor mari.

Opoziția policelui este o condiție esentială a prehensiunii și joacă rol important în toate tipurile de prize. Opoziția care realizează o adevarată circumducție a policelui poate fi descompusă în mai multe mișcări succesive: abducție, adducție, antepoziție și rotație axială. Mișcarea interesează toate articulațiile coloanei externe a carpului, articulații protejate înainte și înafară de mușchii policelui. Esențială este articulația trapezo-metacarpiană, ea fiind cea care permite opoziția.

În concluzie, mâna umana prezintă un echipamament anatomic care îi permite acțiuni comune, interdependente ale degetelor mediane și acțiuni independente ale degetelor I-V.

II.5.2. Articulațiile interfalangiene.

A. Articulația interfalangiană proximală (AIFP)

Suprafețele articulare sunt reprezentate de capul F1 sub formă de trochlee trapezoidală și baza F2, prezintă 2 cavități glenoide care corespunde condililor și o creastă corespunzatoare șantului de pe F1.36

Peretele anterior conține o capsulă articulară, placa volară și 2 ligamente colaterale. Peretele posterior conține – tendolul extensor comul al degetelor (aponevroza extensoare). Placa volară se inseră pe periost și formează pereții laterali ai canalului fibros, permite flexia-extensia articulației și impiedică alte mișcări printre care și hiperextensia.

Lateral articulația este întarită de ligamentul retinacular Landsmeerm, fascia Cleland precum și ligamentele colaterale care sunt de formă truinghiulară și au două contingente de fibre, primul legând cele 2 falange, al doilea se orientează către placa volară.37

Vascularizația este asigurată de rr.ale arterilor digitale, iar inervația din rr. ale nervului median și ulnar.

Mișcările AIFP – flexie 120° realizată de TFS,TFP degte II-V, (TFLP- pentru police.)

– extensie 5-10° – ECD II-V, EPD V, EPD II (Abd.LP,ELP,ESP – pt.police)

– abductie – adductie 0°.

AIFP este cea mai mobilă și cea mai utilă a degetelor.

B. Articulația interfalangiană distală (AIFD)

La nivelul feței palmare este prezent numai TFP atașat la placa volară, lateral ligamente laterale sunt separate de piele numai prin fascia fibroasă digitală, iar pe fața dorsală capsula este atașată la tendonul extensor terminal.38

Mișcările AIFD – flexie – 60 – 80° realizată de TFP degete II – V.

– extensie 5-20°

– adducție – abducție 0°.

Lombricalii și interosoșii produc flexie AMF, și extensie AIF prin expansiunile la aponevroza extensoare.

Conform clasificării Federației Intrnaționale a Societații de Chirurgie a Mâinii împarte policele în 3 zone și degetele II-V în 5 zone astfel:

Police – realizează flexia cu ajutorul FLP care corespunde în 3 zone specifice policelui și 2 zone (zona 4-5) comune degetelor.

Zona 1 – de la vârful degetului până la jumătatea falangei distale.

Zona 2 – de la jumătatea F2 până la jumătatea F1

Zona 3 – corespunde eminenței tenare.

Degetele II-V

Zona 1 – este cuprinsă între inserția distală a TFS și inserția distală a TFP.

Zona 2 – este zona scripeților între pliul palmar distal și se termină la 1/3 distală a F2 (inserția TFS). La acest nivel se gasesc 3 scripeți inelari A1, A2, A3 și 2 scripeți cruciformi C1, C2, care menține și TFP în canalul osteofibros.39

Zona 3 – de la ligamentul carpian transvers până la nivelul A1, fiind o zonă laxă înconjurată de paratenon unde își au inserția mușchii lombricali pe TFP.

Zona 4 – regiunea canalului carpian.

Zona 5 – 1/3 distală a antebrațului.40

Există un numar de 5 scripeți inelari (A0-A4) care sunt esențiali în flexia totală a degetelor cu rol de a ține tendoanele flexoare aplicate pe os41, și impiedică rotația acestora la nivelul articulațiilor evitand astfel fenomenul de coardă la arc42, (quadrigia) și 3 scripeți cruciformi (C1-C3) care protejează scripeții inelari în flexia digitală.

O importanță deosebită o au scripeții A2 și A4 ei asigurând o flexie cvasicompletă a degetelor și trebuiesc reconstruiți în cazul în care sunt lezați.43,44

II.6. Vascularizația mâinii

II.6.1. Arterele

A. Artera radială

În regiunea palmară, perforează primul spațiu interosos, trecând printre mușchii interosos dorsal și adductor al policelui. La acest nivel se anastomozează cu ramura profundă a arterei ulnare, alcătuind arcul arterial palmar profund. Acesta este în contact direct cu bazele metacarpienelor II-IV. Ramura profundă a nervului ulnar trece între arcul arterial și planul osos. Tendoanele mușchilor flexori ai degetelor acoperă acest arc. Din convexitatea arcului iau naștere arterele metacarpiene palmare ce se îndreaptă spre degete.45 La nivelul spațiilor interosoase, cele patru artere dau ramuri perforante pentru arterele metacarpiene dorsale și se anastomozează la baza degetelor cu arterele digitale palmare comune provenite din arcul arterial palmar superficial.46

Artera principală a policelui

Se desprinde din artera radială la nivelul primului spațiu interosos. Trece printre mușchii opozant și scurt flexor al policelui de-a lungul feței mediale ale primului metacarpian. Este acoperită de tendonul mușchiului flexor al policelui. Se ramifică în două artere digitale proprii, pentru police, și artera radială a indexului.

B. Artera ulnară

La nivelul palmei artera ulnară trece anterior de retinaculul flexorilor, lateral de osul pisiform până în loja hipotenară. După angajarea în loja hipotenară artera se divide în ramuri pentru cele două arcuri arteriale. Distal de osul pisiform artera ulnară are un traiect convex și inferior între aponevroza palmară și mușchii flexori ai degetelor. Se anastomozează cu ramura palmară superficială a arterei radiale formând arcada palmară superficială. Uneori această arcadă poate fi formată exclusiv de artera ulnară. De la nivelul zonei convexe se desprind arterele digitale palmare comune ce se divid în câte două artere digitale proprii. Acestea coboară pe fețele laterale și mediale ale degetelor anastomozându-se în pulpa degetelor.

II.6.2. Venele

Venele profunde ale mâinii

La nivelul mâinii venele metacarpiene palmare se varsă în arcul venos palmar profund, iar venele metacarpiene dorsale se varsă în venele dorsale ale mâinii și în venele radiale.

Venele superficiale ale mâinii

Acestea își au originea la nivelul rețelei venoase dorsale a mâinii47 care are originea în venele digitale dorsale. Acestea formează pe fața dorsală a falangelor arcuri venoase digitale din care pleacă venele metacarpiene dorsale în număr de una-două pentru fiecare spațiu interosos și venele intercapitale care trec printre capetele metacarpienelor stabilind anastomoze cu venele digitale palmare comune. Venele metacarpiene dorsale se anastomozează între ele alcătuind rețeaua venoasă dorsală a mâinii. La nivelul palmei se formează arcul venos palmar superficial între aponevroza palmară și piele, care se anastomozează cu cel dorsal medial și lateral.

II.6.3. Inervația mâinii

Nervul radial ajunge la nivelul mâinii prin intermediul ramurii superficiale care se desprinde la nivelul cotului, trece printre mușchii brahioradial și rotund pronator, coborând lateral de artera radială până în treimea distală a antebrațului unde perforează fascia și trece posterior pentru a inerva fața posterioară a tegumentelor mâinii. Pe fața posterioară a mâinii dă trei nervi digitali dorsali care inervează marginea laterală a policelui și primele două spații interosoase. Ramura pentru police inervează marginea laterală a acestuia, posterior până la vârf. Celelalte două ramuri inervând fața posterioară a indexului și marginea laterală și posterioară a mediusului până la prima articulație interfalangiană.

Nervul median48 prin ramura palmară ce se desparte proximal de retinaculul flexorilor inervează pielea eminenței tenare și palmei. Nervii digitali palmari comuni, în număr de trei, se găsesc la nivelul primelor trei spații interosoase între tendoanele flexorilor și arcul palmar superficial cu aponevroza palmară. La acest nivel se împart în nervii digitali proprii care inervează cutanat fața anterioară a degetelor I-III și jumătatea laterală a feței anterioare a inelarului. La nivelul articulațiilor interfalangiene proximale ale degetelor II-IV se desprind ramuri digitale pentru ultimele două falange ale acestor degete.

Nervul ulnar49 are la acest nivel trei ramuri: ramura palmară, ramura dorsală și ramura superficială. Ramura palmară se desprinde la 2-3 cm distal de articulația radiocarpiană și inervează pielea eminenței hipotenare. Ramura dorsală se desprinde profund de precedenta, înconjoară tendonul mușchiului flexor ulnar al carpului, apoi urcă, ajungând pe fața posterioară a mâinii unde se ramifică în ramuri digitale dorsale pentru ultimele două spații interosoase. Inervează tegumentele dorsale ale auricularului, primei falange a inelarului și jumătății ulnare a primei falange a mediusului. Ramura superficială inervează mușchiul palmar scurt, apoi se împarte în nervii digitali palmari comuni pentru spațiile IV și V care se vor bifurca în nervi digitali palmari proprii pentru fețele palmare ale degetelor IV și V.

II.7. Particularități anatomice

II.7.1. Pozițiile și funcțiile mâinii

Mâna este un segment al corpului important careia i se descriu 2 poziții:

1. Poziția funcțională – este poziția pe care o ia mâna, atunci când se modelează pe un obiect imaginar, antebrațul este situat între pronație și supinație, ARC este în extensie ~20° și înclinare ulnară ~ 10°. Policele este în continuitatea antebrațului, fiind pregătit pentru apucare, iar AMF și AIF se consideră în poziție funcțională când au un grad de flexie de ~40°.

2. Poziția de repaus – mâna este în dorsiflexie ușoră nu mai mult de 10-15°, cu AMF și AIF în poziție de flexie moderată, antebrațul se găsește între pronație și supinație. Poziția de repaus este francă când mâna se odihneste pe un plan.50

Pozițiile penselor

Mișcarea mâinii implică participarea antebrațului și secundar a brațului.51,52 Prehensiunea împreună cu celelalte mișcări permit realizarea penselor digitale și digito- palmare.

Pensa digito-digitală închisă – pumnul este în extensie, deget II flectat în AMF, AIFP, AIFD; MC I se rotește astfel încât pulpa policelui atinge pulpa indexului.

Pensa digito – digitală deschisă este o pensă închisă modificată cu AIFD și police în extensie.

Pensa bidigitală/tridigitală – folosește la prinderea obiectelor mici, ajută la aprecierea consistenței, rugozității și grosimii unui obiect.

Priza police – latero digitală – se realizează între vârful pulpei policelui cu fața laterală a F2 deget II. Utilizată pentru a prinde o foaie de hârtie, o cheie. Este o priză de înlocuire atunci când priza pulpară este imposibilă.

Priza sferică – permite o abordare în forță, în funcție de talia mâinii. Constă în prinderea unei sfere cu diametrul de 7-10 cm.

Priza cilindrică – este o priza în forța și constă în a prinde un cilindru de câțiva centimetri și se realizează cu degetele flectate din AMF, AIFP, AIFD. ARC-ul este în extensie la 300 cea ce crește flexia degetelor. Aceasta este de fapt forța de prehensiune și la mâna dominantă este cu 5% -10% mai mare. Vârsta și sexul influențează forța de prehensiune, minimele la femei sunt 1/3 – 1/2 din minimile la bărbați.

Priza în cârlig – nu necesită prezența policelui, constă în a ridica o greutate de 5 kg. În cârliguil degetelor II-V.

Priza unghială – se realizează între extremitatea pulpei policelui și extremitatea unghiei celorlalte degete. Este mai utilă când se realizează cu indexul și mediusul și se verifică prin prinderea unui ac.

Prin pulpele digitale, mâna este și un organ de simț. Pulpa digitală este bogată în terminații senzitive: 350 corpusculi Meissner/cm² de pulpă; 75 corpusculi Pacini pentru un singur deget.

Fiecărei terminații nervoase îi este atribuit un rol astfel:

corpusculii Pacini sunt receptori de presiune.

corpusculii Meissner și discurile Merkel sunt receptori de tact.

corpusculii Krause și Ruffini recepționează variațiile de temperatură.

terminațiile nervoase libere sunt sensibile la durere. Grației valorii sale deosebite ce conferă mâinii titlul de organ de simț, pierderea traumatică a pulpei digitale implică o reconstrucție de cea mai bună calitate.

Capitolul III

Indicații și contraindicații de replantare

În ultimul secol datorită industrializării masive a crescut mult numarul accidentelor de muncă soldate cu amputații posttraumatice a extremitaților, cu precădere ale membrului superior, și mai puțin frecvent la nivelul mebrului inferior, penis, scalp, urechi.

Amputațiile/avulsiile posttraumatice de extremitați sunt generatoare de handicap morfologic și funcțional.

Toți pacienții au o dorința de a li se reatașa fiecare segment amputat însă nici unul nu conștientizează timpul necesar de recuperare, costul intervenției, potențiale beneficii și riscuri. În chirurgia replantării, chirurgul are obligația de a îndrepta pacientul către a lua decizia ce îi servește cel mai bine.

În literatura de specialitate indicațiile și contraindicațiile replantării segmentelor amputate de la nivelul membrului superior sunt în prezent relativ bine conturate.

Deși sunt stabilite criterii riguroase de selectare a pacienților, decizia de a replanta un segment amputat nu este ușor de luat.53

Factorii care trebuie luați în considerare sunt morbiditatea predictibilă a pacientului, șansa estimată de succes și rezultatul funcțional al segmentului replantat.54 Trebuie ca funcția anticipată să fie mai bună sau cel puțin egală cu cea pe care ar putea să o obțină prin realizarea unui bont de amputație sau folosirea unei proteze, deși percepția psihologică a prezenței segmentului replantat reprezintă un factor important ce trebuie luat în seamă.

Stabilirea riguroasă a indicațiilor și contraindicațiilor este absolut necesară pentru asigurarea succesului replantării unui segment amputat, ignorarea sau abordarea cu superficialitate ducând constant la esec, deseori antrenând riscul vital.

Intervenția de replantare se poate practica cu succes la orice vârsta și pentru orice nivel al amputației, de la baza unghiei și până la nivelul umărului, însă luarea deciziei de replantare trebuie efectuată de un chirurg experimentat în microchirurgia mâinii, care să evalueze corect șansele de reușită, ce implică o bună recuperare funcțională.

III.1. Factori ce condiționează replantarea unui segment de membru superior

Replantarea unui segment amputat de membru superior este condiționată de câteva grupe de factori:

statusul biologic al pacientului;

timpul de ischemie;

modalitatea de conservare a segmentului amputat;

nivelul amputației;

mecanismul amputației;

natura și severitatea leziunilor;

motivația pacientului.

III.1.1. Starea generală a pacientului

Starea generală a pacientului este un factor foarte important, trebuie să fie stabilă pentru a suporta o intervenție chirurgicală de replantare. Cel mai des pacienții care au suferit amputații de membre sunt politraumatizați, suferă de leziuni multiple și severe de organe interne sau se află în șoc traumatic, cazuri în care reanimarea și menținerea lor în viață este pe primul plan. Când este posibil stabilizarea pacientului în timp util, atunci segmentul amputat este refrigerat la 4°C, intervenția de replantare se amână până în momentul în care starea pacientului o permite. În cazul unui pacient cu leziuni multiple dar care nu îi pun viața în pericol, operația de replantare are prioritate. Bolile severe55 precum TBC, DZ, afectiunile psifice, bolile cardiace, arteriopatiile constituționale, bolile autoimune contraindică replanta-rea.

III.1.2. Vârsta pacientului

În literatură este specificat că vârsta pacientului este un motiv de contraindicație deoarece vasele la subiecții cu vârste mai mari de 55 de ani prezintă zone întinse de depozite ateromatoase, punct de plecare pentru tromboză.

Vârsta înaintată56 a pacientului nu reprezintă o contraindicație absolută. Au existat pacienți cu vârste peste 60 de ani cu rezultate post replantare similare cu ale unor subiecți mai tineri.

Acest tip de intervenții se poate efectua la pacienți tineri cu tulburări psihice minore.57

III.1.3. Tipul și timpul de ischemie

Tipul și timpul de ischemie au un rol important în stabilirea indicației sau contra-indicației de replantare. Timpul de ischemie este diferit în funcție de nivelul amputației. Se consideră că timpul de ischemie caldă58 nu trebuie să depășească 12 – 18 ore în cazul amputațiilor la nivel transmetacarpian iar timpul de ischemie rece acceptat este de 18 – 30 de ore (până la 40 de ore) pentru amputațiile de la nivelul degetelor.

Gold si Lee au propus limitele maxime ale momentului replantării de 6-8 ore pentru amputațiile majore și 10-12 ore pentru degete. Însă au fost raportate cazuri de degete replantate și la peste 40 de ore de ischemie rece, precum și o mână replantată după 54 de ore de ischemie rece.59 Practic nici una din aceste noțiuni nu a fost bine stabilite. Există studii experimentale cu picioare perfuzate cu soluție salină heparinizată la 40 grade Celsius, replantate cu succes la câini după perioade de ischemie de peste 108 ore.

Azi, timpul de ischemie este de până la 12 ore pentru segmentele mari, iar pentru cele mici de până la 48 de ore. Deoarece practica ne-a dovedit că timpul scurs de la momentul injuriei până la replantare se împarte de obicei în timp de ischemie caldă și rece este bine ca cea caldă sa fie cât mai scurtă.

Amputarea unui segment de organism este urmată de apariția leziunilor ischemice la nivel tisular ce pot avansa până la stadiul de necroză. Gradul leziunilor ischemice este direct proporțional cu timpul de ischemie și temperatura mediului în care a fost păstrat segmentul.

Temperatura crescută a mediului ambiant menține metabolismul celular la un nivel ridicat astfel epuizând într-un timp scurt resursele energetice ale celulei, crescând riscul de apariție a necrozei. Pe de altă parte o temperatură prea scăzută duce la afectarea viabilității celulelor.

III.1.4. Modalitatea de conservare a segmentului amputat

Pentru conservarea corectă 58 a segmentului amputat, acesta trebuie ambalat în material moale umezit în soluție Ringer și pus într-o pungă nouă (aceasta e considerată necontaminată) închisă ermetic, care se plasează în mediu rece (amestec de apă cu gheață).

Fig. 11

©Netter’s Atlas of Human Anatomy

Este contraindicat contactul direct al țesuturilor cu gheața întrucât se produc pierderi de electroliți și scăderea osmolarității celulare, afectând viabilitatea celulară.

III.1.5. Nivelul amputației

Nivelul leziunii este un factor foarte important în decizia de replantare și a determinat clasificarea amputațiilor de membru superior în șase regiuni. Această clasificare se face în funcție de nivelul unor structuri neurovasculare de a căror reparare depinde recuperarea funcțională. Rezultate bune din punct de vedere funcțional se obțin în replantări digitale dincolo de inserția TFS, ale policelui și cele de la nivel mediopalmar și treimea distală a antebrațului.

Zona I

Este situată între vârful degetului și baza unghiei. La acest nivel se ramifică atât arterele digitale cât și venele dorsale, acestea din urmă formând plexul venos. Cu excepția policelui, replantarea prin tehnici de microchirurgie este imposibilă. Unii chirurgi preferă să reatașeze segmentul amputat ca grefă liberă după excizia lui până în țesut sănătos. Supraviețuirea a fost raportată în special la copii.

Zona II

Cuprinsă între baza unghiei și articulația interfalangiană distală, permite replantarea folosind tehnici de microchirurgie vasculară.60 La acest nivel diametrul arterial este suficient de mare dar venele dorsale sunt mici. Anastomoza unei singure artere permite supraviețuirea în 20% din cazuri în timp ce refacerea ambelor artere crește șansele de reușită la 80%. Drenajul venos se realizează pe partea replantată, ori intramedular când refacerea venoasă nu este posibilă. Indicația de replantare la acest nivel o au amputațiile (preferabil prin mecanism de tăiere cu ambele artere și vene apte pentru anastomoză) de degete multiple și amputația de police.

Zona III

Este delimitată de articulația interfalangiană distală și articulația metacarpofalangiană la nivelul căreia se ramifică artera digitală comună dând naștere arterelor digitale proprii. Replantarea necesită anastomoza fiecărei artere digitale, de aceasta depinzând reușita operației. Nervii digitali sunt nervi senzitivi iar repararea lor determină o excelentă vindecare. Refacerea tendoanelor flexorilor și extensorilor trebuie tentată primar. Pe măsura ce locul leziunii se depărtează de articulația interfalangiană distală crește indicația pentru replantare, anastomoza vasculară e mai ușoară, supraviețuirea este mai sigură, dar reparația nervoasă este mai dificilă și funcționalitatea este mai redusă. Replantarea segmentelor situate mai proximal implică complicații mai severe.

Zona IV

Se întinde între articulația metacarpofalangiană și regiunea palmară mijlocie. La acest nivel anastomoza unei singure artere digitale comune (cu diametrul între 1,5 și 2,5 mm) poate cu ușurință asigura supraviețuirea a două sau chiar trei degete. Venele dorsale sunt numeroase și au diametrul de 2 mm. Datorită dimensiunilor mari ale vaselor heparinizarea este opțională la acest nivel.

Zona V

Delimitată între regiunea palmară mijlocie și articulația radiocarpiană, cuprinde arcadele arteriale palmare și policele. Amputațiile61 acestei zone sunt adevăratele amputații ale mâinii. Dificultatea replantării la acest nivel este dată de refacerea structurilor nervoase senzitivomotorii și a straturilor musculare (musculatura eminenței tenare și hipotenare).

Zona VI

Este situată proximal de oasele carpiene. Amputațiile la acest nivel sunt amputații ale extremității. Amputațiile la nivelul antebratului,62,63 cot, braț au indicatie de replantare deși agenții etiologici pot genera striviri întinse, torsiune – avulsie. Dificultățile de replantare nu mai sunt reprezentate de anastomozele vasculare ci de refacerea funcției nervoase. Microscopul optic este folosit acum pentru refacerea primară a nervilor.

Fig. 12 – Imaginea arată anatomia degetului în relație

cu clasificarea Hirase, Ishikawa, Tamai, Foucher și Allen

©Plastic and Reconstructive Surgery volume 128 number 2 September 2011 (11)

Fig. 13 – Un nou sistem de clasificare pentru amputațiile digitale distale

de inserția tendonului flexor superficial al degetelor.

FDP flexor profund al degetelor, FDS flexor superficial al degetelor

©Plastic and Reconstructive Surgery volume 128 number 2 September 2011 (11)

III.1.6. Mecanismul amputației

Mecanismele de producere ale unei amputații sunt diverse iar circumstanțele producerii acestor leziuni sunt extrem de complexe astfel amputațiile traumatice se pot realiza prin trei mecanisme principale:

Diateză sau tăiere – au indicație de replantare absolută

leziunile vasculare sunt localizate ceea ce permite o bună excizie sub microscopul optic și o anastomoză eficientă cu scăderea riscului apariției trombozei;

în traumatismele prin tăiere (cutter, ghilotină) segmentele sunt secționate astfel încât suprafețele sunt drepte fără leziuni la distantă.

Fig. 14

Avulsie sau smulgere

se ține cont de forța agentului vulnerant (gravitatea traumatismului);

realizează leziuni ale axului vascular principal dar și ale colateralelor lui, precum și afectări nervoase întinse.64

Strivire

se ține cont de gravitatea traumatismului;

apar leziuni întinse ale intimei vasculare ce depășesc nivelul plăgii, precum și distrucții musculare și nervoase ce influențează indicația de replantare;65

traumatismele prin strivire sunt cele mai destructive, ele fiind produse de agenți ce acționează cu intensitate mare și cu forțe ce determină distrugeri tisulare mari în structură și în suprafață66: defecte și decolări tegumentare, fracturi cominutive, leziuni ale masei musculare și tendinoase, decolări intimale vasculare. Se pot asocia și leziuni de arsură în cazul preselor calde.

Smulgerea și strivirea duc la leziuni extensive și cresc dificultatea replantării, devenind uneori imposibilă, sau care inrăutățesc atât de mult prognosticul funcțional încât intervenția devine inutilă.67

Sculele de tamplarie determină distrucții osoase cu defecte precum și afectarea pe o suprafață mai mare a părților moi (decolări, lambouri) însoțite uneori și de leziuni intimale vasculare întinse.

Dezmănusarea presupune un mecanism complex de acțiune: strivire, torsiune, avulsie ceea ce determină o leziune pe suprafață întinsă cu distrucții mari osoase, de parți moi și mai ales vasculare. Cele mai tipice sunt produse de verighetă. Amputația prin acest mecanism proximal de inserția TFS sau dezmănușarea completă a inelarului au prognostic rezervat, pe când în cea distal de inserția TFS replantarea poate duce la obținerea unui rezultat funcțional bun.

III.1.7. Natura și severitatea leziunilor

Natura și severitatea leziunilor sunt determinate de mecanismul de producere. Pentru aprecierea corectă a gradului lor este necesară o examinare riguroasă a bontului și a extremității amputate sub microscopul optic.

Leziunile nervoase influențează recuperarea funcțională a segmentului amputat și pot constitui o contraindicație de replantare în amputațiile prin avulsie ce determină leziuni nervoase întinse.

Leziunile vasculare sunt cele ce determină apariția trombozei, una din complicațiile de temut ale replantării. De aceea în amputațiile produse prin avulsie și/sau strivire, în care se știe că există leziuni la distanță ale intimei se realizează spălarea vasului cu heparină.

Leziunile osoase în cadrul membrului superior scurtarea osoasă poate permite o bună recuperare funcțională.

III.1.8. Motivația și inteligența pacientului

Motivația și gradul de inteligentă a pacientului sunt doi factori majori care influiențează rezultatele funcționale după replantare și revascularizare.68

O bună estimare a motivației pacientului precum și dorința de replantare a pacientului sunt foarte importante în judecarea indicațiilor respectiv a avantajelor și dezavantajelor procedeului chirurgical, precum și explicarea și expunerea acestora pacientului, cu rezerva că aceasta uneori nu se poate realiza. Pacientul trebuie să ajute chirurgul în luarea deciziei. Deseori ideia replantării este surâzătoare, la aflarea faptului că rezultatele funcționale nu sunt încurajatoare, decizia de a nu se efectua replantarea aparține pacientului.

Motivația pacientului de a face față atât intervenției chirurgicale, cât și procesului complex de durată a recuperări, este un alt factor important care influențează indicația de replantare. Ea ține de criterii estetice dar și profesionale. De fapt indicația de replantare este dată de absența contraindicațiilor. Cercetarea și cunoașterea mecanismelor fiziopatologice implicate în recuperarea segmentului amputat, dezvoltarea centrelor specializate de microchirurgie precum și dezvoltarea tehnicilor anestezice cu posibilitatea prelungirii timpului de anestezie au făcut posibilă replantarea unor segmente ce inițial intrau în sfera contraindicațiilor. Aceasta a determinat împărțirea contraindicațiilor în absolute și relative:

III.2. Contraindicații absolute69

Leziuni severe asociate – politraumatism cu risc vital;

Zone de leziuni extensive: striviri masive și leziuni etajate;70

Antecedente patologice: boli sistemice severe sau cronice ce nu permit anestezie de lungă durată;

Boli sistemice persistente: neoplazii, lupus eritematos sistemic, vasculite, aterosclerotici (contraindicația se restrânge doar la vasele cu leziuni aterosclerotice severe);

Instabilitate emoțională;

Transport inadecvat al segmentului amputat: contact direct cu gheața timp de mai multe ore;

Tipul de ischemie;

Timpul de ischemie:

Timp prelungit de ischemie caldă:

– peste 12-18 ore pentru deget (alți autori spun peste 24 ore);

– peste 6-8 ore pentru amputații proximal de nivel carpian.

Timp prelungit de ischemie la rece:

– pentru degete peste 40-48 ore;

– pentru amputațiile proximale de peste 12-14 ore.

Deget individual la adult proximal de inserția TFS (barbați) – contraindicația se restrânge doar la index și deget V;

Vârsta – bătrâni cu ateroscleroză.

III.3. Contraindicații relative

Vârsta > 70 ani

În realitate toate aceste contraindicații nu sunt chiar absolute. În cazul traumatismelor prin avulsie succesul replantării poate fi prin folosirea grefelor veoase pentru repararea vaselor avulsionate. La pacienții vârstnici pot fi reparate vasele, însa fiind aterosclerotice nu sunt patente și se va produce rapid trombozarea anastomozei precum și a vaselor mici distal de aceasta.

Întrucât degetele nu prezintă masă musculară ele pot fi păstrate la o temperatură de 40C și 24 de ore înainte să fie replantate.

La adulți în general amputația unui singur deget proximal de inserția TFS nu se replantează decât în cazurile când se impune acest lucru la un politician, militar etc.

La copii și femei nu prezintă o contraindicație absolută. La barbați este contraindicată replantarea unui singur deget II sau V.

Mai putin importantă este vârsta biologică, importantă este starea vaselor care se poate identifica intraoperator sub microscop.

Amputațiile complete a degetului IV, proximal de inserția TFS sau a celor cu dezmănușare completă 71,72 au prognostic prost și de aceia este de preferat amputația chirurgicală.

Dezmanusările date prin verighetă sunt importante și controversate ca indicație.

Există mai multe tipuri de clasificări a traumatismelor prin dezmănușare astfel:

1. Clasificarea Urbaniak a traumatismelor prin dezmănușare: 73

Clasa I

Circulație adecvată.

Tratamentul standard al țesuturilor moi și oaselor este suficient.

Clasa II

Circulație inadecvată.74

Anastomoza vaselor este viabilă și permite imediata rezolvare a țesuturilor moi

Clasa III

Dezamănușare sau amputare completă.

Judecarea cazului este esențială, deoarece chiar dacă prin replantare se vascularizează corect segmentul respectiv, funcția acestuia este compromisă.

În traumatismele prin dezmănușare, păstrarea funcției segmentului amputat este posibilă, dar revascularizarea este dificilă ori imposibilă.75

2. Clasificarea Nissenbaum a dezmănușărilor:76

Clasa I – Circulație adecvată.

Clasa II – Circulație inadecvată.

Class IIA – Circulație inadecvate (doar arterele afectate).

Class III – Dezmănușarea ori amputarea completă.

3. Clasificarea lui Kay a avulsiilor prin inel:77

Clasa I – Circulație adecvată, cu sau fără afectare osoasă.

Clasa II – Circulație inadecvată (arterială sau venoasă), cu sau fără afectare osoasă

A. Numai afectare arterială;

B. Numai afectare venoasă.

Clasa III – Circulație inadecvată(arterială sau venoasă),cu fractură sau afectare articulară

A. Numai afectare arterială;

B. Numai afectare venoasă.

Clasa IV – Amputație completă.

4. Modificări ale clasificării lui Kay, bazate pe leziunile anatomice:

Subdiviziunea clasei 4 ce implică amputarea:

distal față de inserția tendonului flexor superficial al degetelor (clasa IVd);

proximal față de inserția tendonului flexor superficial al degetelor (clasa IVp);

dezmănușările totale fără afectare a tendonului (clasa IVi).

Replantantarea este indicată în cazul claselor IVi si IVd. Pacientilor din clasa IVp li se va aplica amputarea chirurgicală a degetului respectiv.

III.4. Indicații absolute

Indicații absolute 78 de replantare au următoarele tipuri de amputații:

Amputație de police la orice nivel, chiar și la nivelul falangei distale deoarece policele realizează mai mult de jumătate din funcția mâinii.

Amputație deget unic distal de inserția tendonului flexor superficial.

Amputații digitale multiple – degetele III și IV (care asigură o pensă digito-digitală mai bună) au prioritate la replantare față de extremele II și V.

Zonele de la IV la VI (amputația de mână transmetacarpiană, de pumn, de antebraț la orice nivel).

Cot și proximal de cot doar pentru traumatisme de tip diateză sau avulsii moderate.

Orice segment la copii.79

III.5. Indicații relative

Vârsta peste 60 de ani, (important este vârsta arterelor și nu a pacientului);

Strivire moderată, smulgere sau dezmănușare;

Leziuni etajate;

Grad înalt de contaminare a plăgii;

Antecedente patologice: infarct miocardic recent, ulcer peptic (contraindică heparinizarea), boli sistemice preexistente;

Leziuni posttraumatice sau postoperatorii preexistente la nivelul zonei de amputație;

În amputațiile multiple, segmentul liber cel mai bun este replantat pe bontul cel mai bun, în poziție optimă pentru cel mai bun rezultat al recuperării funcționale în perspectivă;

Un singur deget în special proximal de inserția TFS(pentru copii și femei acest lucru nu constituie o contraindicație);

Leziunile etajate prin verighetă;

Amputație digitală unică interesând extremele II-V.

Niciuna din indicațiile enumerate nu sunt absolute – ele depind și de ceilalți factori: mecanismul de producere, tip și timp de ischemie.

Dacă acești factori se încadreaza în limitele expuse anterior se poate încerca orice replantare.

Stabilirea riguroasă a indicațiilor si contraindicațiilor de replantare este absolut necesară pentru asigurarea succesului replantării unui segment amputat, ignorarea acestora sau abordarea superficială duce constant la eșec, cu antrenarea deseori a riscul vital.

Rezultatele bune din punct de vedere funcțional se obțin în replantările digitale dincolo de inserția TFS, ale policelui și cele din zonele III – IV (de la nivel mediopalmar în treimea distală antebraț)80,81. Funcționalitate variabila s-a obținut în replantările de braț din 1/3 distală și 1/3 medie precum și în cele din zonele I – II. Limitate ca funcționalitate sunt replantările de la nivelul articulației radio – carpiene și articulației cotului.

Un alt factor important este nivelul amputației. Indifernt de acest nivel, policele 82,83 are indicație de replantare84,85 chiar și în cazul avulsiilor unde impune scurtarea, artrodeză AMF, grefe vasculare și nervoase, deoarece deține mai mult de jumătate din funcția mâinii în realizarea penselor de forța și de finețe.

În amputațiile multiple digitale86 este de preferat a se replanta toate segmentele dar dacă există leziune mari, etajate se replantează obligatoriu degetele I și V pentru a obține o pensă digito-digitală eficientă. În amputația degetelor distal de inserția TFS, în cazul replantării rezultatele funcționale sunt bune deși AIFD este blocată prin artrodeză în poziție funcțională, AIFP și AMF funcționează în condiții bune.

Amputațiile transmetacarpiene sunt întotdeauna replantate. Menționăm că amputațiile majore,87,88 de segmete mari, cu masă musculară se replantează după o scurtare adecvată până în țesut indemn deoarece masa musculară se poate necroza și apoi infecta.89,90 La copil se replantează orice segment.

Capitolul IV

Managmentul chirurgical

4.1. Instrumente pentru microchirurgie

IV.1.1. Microscopul optic.

Microchirurgia reprezintă, ca și chirurgia endoscopică, una din achizițiile recente, extrem de dinamice ale specialităților chirurgicale, constituindu-se ca un vârf de lance al progresului tehnic chirurgical actual. Este de fapt acea parte a chirurgiei tributară detaliului tehnic, cu tendință asimptotică către perfecțiune, ce se desfășoară într-un câmp optic mărit, reprezentat în special de microscopul operator.

Prima aplicare a microscopului operator (monoocular) în clinica a fost sugerată de chirurgul ORL suedez Nylen în anul 1921. Microscopul operator a evoluat în pas cu progresele microchirurgiei reconstructive, astfel primele microscoape binoculare au fost folosit prin anii 60 de catre Jacobson, Smith, Buncke și Jacques Michon.

Pentru reușita actului chirurgical microscopul operator are urmatoarele principii: sistem binocular, controlul magnificării și al focalizarii, oculare și lentile interschimbabile, fibra optică, controlul mișcării în câmpul operator în plan orizontal și vertical, echipament foto și video.

Magnificarea este rezultatul mai multori factori: lentilile obiectivului, zoom-ul, ocularele și este invers proportională cu mărimea și profunzimea câmpului vizual. Distanțele focale ale lentililor obiectivului variază între 125-450mm. Cu cât magnificarea este mai mare, intensitatea luminoasă a câmpului operator scade, astfel încat la măriri de peste 16X luminozitatea va scădea cu 50-70%. Manevrele fine se realizează la magnificări mari (peste 30X-câmp operator restrâns) iar sutura necesită un câmp operator mai mare 20-30X, o magnificație mai mică pentru o bună vizualizare.

Un microscop de bună calitate trebuie să ofere imagini clare și stabile, să existe posibilitatea de modificare a indicelui de mărire, a unghiului de abord, a deplasării câmpului pe orice direcție, să ofere un câmp binocular cu distanță focală confortabilă.

Fig. 15 – Microscop operator

Microscopul91 optic nu este folosit pe toată perioada actului chirurgical, va fi folosit pentru identificarea elementelor vasculonervoase, iar pentru disecție se pot folosi lupe.

Pentru reușita actului chirurgical este necesar: poziție corectă a microscopului (evită oboseala), poziție adecvată a mâinilor operatorului (evită tremorul), ajustarea înălțimii scaunului, masă de operație stabilă, modificarea câmpului operator la pedală.

IV.1.2. Lupele binoculare

Sunt folosite pe scară largă în chirurgia plastică nu numai în situații de replantare dar și în intervenții a căror structuri necesită manipulare mai precisă.

Lupele au diverse caracteristici de mărire, distanță focală, adâncime și dimensiune a câmpului oparator, se pot monta pe ochelari sau barete de scalp. În general lupele cu mărire de 3,2X până la 4,5X cu distanță focală de 20 cm sunt acceptabile pentru anastomoze de vase cu calibru peste 1mm. Mărire peste 4,5 ori duce la apariția obselii pentru chirurg, mai ales în intervențiile de lungă durată. Cu cât puterea de mărirea este mai mare cu atât lupele sunt mai grele, câmpul vizual este mai mic mai puțin adânc iar menținerea lor nemișcat este destul de dificilă, astfel o magnificare mai mare nu este totdeauna cea mai buna alegere.

În principiu lupele se folosesc în disecția vaselor și nervilor mai ales în regiuni anatomice unde accesul microscopului este mai dificilă și o mărire de 3,5X este suficientă.

Fig. 16 – Lupe

Utilizarea câmpului chirurgical optic mărit a impus introducerea și perfecționarea rapidă a unui instrumentar specific și a materialelor de sutură de maximă performanță tehnologică.

IV.2. Instrumente microchirurgicale și materiale de sutură

Există o varietate de instrumente92 care sunt disponibile în microchirurgie, însa unele nu trebuie să lipsească din trusa microchirurgicală și pot fi folosite în majoritatea situațiilor clinice. Instrumentele microchirugicale au anumite caracteristici:

vârfurile fine pentru susținere, disecție minuțioasă, excizie a țesuturilor implicate

suprafață nereflectivă

lungime minimă 11-12 cm până la 16-18 cm și greutatea ~20gr.

maniere confortabile cu o forță de închidere-deschidere adecvată.

Instrumentele esnțiale în microchirurgie sunt: pensele, portacul, foarfecele, clipsuri vasculare cu aplicator pentru clipsuri, dilatatoare, dispozitive de irigație. Un alt factor important este gradul de închidere și deschidere al instrumentelor care trebuie să fie elastic.

IV.2.1. Pensele microchirurgicale

Pensile microchirurgicale pot fi folosite în toate situațiile impuse în microchirurgia vasculară și sunt instrumentele cele mai des folosite. Trusa de microchirurgie trebue să conțină 2-3 pense microchirurgicale cu vârfuri ascuțite, curbe, plate, fără dinți pentru a nu produce traume la nivelul adventicii sau țesuturilor și cu lungime de ~12-16 cm, iar lățime de ~0,1-0,3 mm. Pensele cu vârf inelar Brunelli este cea mai atraumatică pensă pentru țesuturi prin reducerea forței de apăsare pe unitatea de suprafață. Aplicarea unei pense inelare pe adventice produce protruzionarea ei în interiorul inelului și prin asta crește forța de prindere. Deseori se pot folosi și câte două pense simultan pentru disecția laborioasă, în care se evită folosirea foarfecelor pentru a nu leza vasele.

Întrucât sunt foarte delicate cu vârfuri subțiri sunt excelente pentru manipularea țesuturilor, manipularea și excizia adventicii, dilatarea și controlul lumenului vascular prindere perfectă a firelor. Datorita finetii pe care o dispune, dezavantajul este deterioararea rapidă. Astfel pensele pot să distrugă țesuturile, să rupă firele.

IV.2.2. Foarfeci de microchirurgie

Foarfecele microchirurgical există în diferite designuri, drepte, curbe, angulare cu vârful rotunjit sau ascuțit. În microchirurgie cele mai folosite sunt cele cu vârf ascuțit, prin asigurarea unor disecții fine, disecții nervoase interfasciculare și tăierea firelor de diametrul mai mic de 8.0 comparativ cu cele rotungite acestea găsindu-și locul în disecțiile vasculare unde asigură un risc mai redus de perforare a peretelui vascular.

IV.2.3. Portace de microchirurgie

Portacul este cel mai important microinstrument care manipulează acul de sutură microvasculară. Există mai multe tipuri de portace microchirurgicale: cu vârful curb sau drept, cu brațe plate sau rotungite, cu mecanism de blocare sau nu.

Este recomandat folosirea unui portac cu curbura de 30-450, cu brațele rotungite și fără mecanism de blocare pentru a nu produce leziuni la nivelul anastomozelor microvasculară.

Fig 17 – Instrumente microchirurgicale.

Portacul trebuie să aibă o lungime optimă de 16-18 cm, și se așează în poziție de stilou în mâna dreaptă a chirurgului între police, medius și arătător.

IV.2.4. Clipsurile microvasculare.

Pentru efectuarea anastomozei microvasculare este obligatorie oprirea temporară a fluxului sanguin, care se efectuiază cu ajutorul clipsurlor, care trebuie să fie atraumatice.

Selecția acestora se realizează în funcție de presiunea pe care clipsurile o exercită asupra pereților vasculari. Clipsurile vasculare se împart în clipsuri arteriale și venoase. Clipsurile microvasculare trebuie să realizeze o presiune de închidere nu mai mare de 30g/mm2, deoarece dincolo de această presiune se produc leziuni endoteliale și favorizează apariția trombozelor. Clipsurile sunt optimizate în funcție de diametrul și tipul vasului (arteră sau venă).

IV.2.5. Materiale de sutură.

Materialul de sutură este factor important în succesul anastomozelor vasculare. Pentru sutura microvasculară acele și firele trebuie să fie cu diametre mici, (având dimensiuni cuprinse între 8-0 și 12-0), din materiale non-rective, rezistente și nonresorbabile (naylon, prolene). Cele mai folosite fire în microchirurgie fabricate din nylon monofilament sunt:

8/0 cu diametru 400-500 microni;

9/0 cu diametrul 30-40 microni;

10/0 cu diametru 22-30 microni;

11/0 cu diametru 10-19 microni.

Acele au diametre cuprinse între 130 – 100 – 75 – 50 microni și lungimea între 3-6 mm, iar circumferința de 3/8,1/2,1/4, din cea a unui cerc complet. Pentru manipularea acelor cu diametru de 50-70 microni care sunt fragile și subtire se pot îndoi sau rupe ușor este necesară de o experiență deosebită.

IV.2.6. Aproximatoarele microvasculare

Aproximatoarele microvasculare sunt folosite pentru o suturare mai ușoară a peretelui posterior a vasului, care se obține prin rotirea lui cu 1800. Avantajul cel mai mare al aproximatoarelor este reprezentat de prevenirea retracției capetelor vasculare după secționarea acestora și scăderea tensiunii la nivelul anastomozei.

IV.2.7. Striperul adventicial

Înainte de realizarea anastomozelor vasculare este necesară să se îndepărteze o parte din țesutul adventicial pentru a evita pătrunderea acestora în lumen. După secționare, adventicea se retractă, recomandându-se ca distanța liberă de adventice să fie de 0,5 – 1 mm.

IV.2.8. Contrapresorul vascular

Se utilizează pentru a împiedica colapsul pereților vasculari, în special al venelor și pentru a se evita includerea peretelui posterior în timpul anastomozelor vasculare.

IV.2.9. Ace și soluții de irigat

Acele de irigat – au vârful rotungit și se folosesc pentru spălarea vaselor cu soluții heparinizate, anticoagulante sau vasodilatatoare (xilină, papaverină). Irigarea frecventă a capetelor vasculare este necesară pentru îndepărtarea microcheagurilor, a spasmului și pentru vizualizarea lumenului vascular. Trebuie evitată introducerea acestor ace în interiorul vaselor pentru a nu produce leziuni intimale, iar soluțiile pentru spălare sau scădere a spasmului nu trebuie introduse cu o presiune mare, pentru a nu leza tunica intimă a vasului.

Soluțiile de irigat sunt: soluție Ringer lactat sau soluție salină de ser fiziologic (0,9%), calde la temperaturi de 35-370C. Pentru procedeele microvasculare se folosesc soluții heparinizate cu concentrații de 100 – 1000 u/100 ml.

Capitolul V

Etapele replantării

Cu toate că în ultimile decenii numarul locurilor de muncă au fost în scădere totuși a existat un număr destul de mare de accidente de muncă care sau soldat cu amputații traumatice ale unor segmente ale membrului superior.

Numărului de accidente din țara noastră soldate cu amputații, a crescut în ultima perioadă datorită nerespectării normelor de protecție a muncii.

Principalii factori încriminați în producerea amputațiilor sunt reprezentați de mașini tăietoare, primul loc fiind ocupat de ferăstrăul circular utilizat în industria lemnului fiind cea mai mare furnizoare de accidente soldate cu amputații de degete.67

Frecvent întâlnite sunt și traumatismele prin benzi de transmisie, topor, roți de tren, cuțit și alți agenți traumatici. Leziunile realizate de acești agenți traumatici sunt produse prin trei mecanisme: tăiere, avulsie și strivire.

V.1. Etapa prespital

Pentru ca intervenția chirurgicală de replantare să aibă loc este necesară o conlucrare strânsă între centrele de microchirurgie, antrenate pentru această intervenție laborioasă și echipele de prim ajutor sosite la locul accidentului. Acestea trebuie să aibă o atitudine corectă atât față de pacient cât și față de extremitatea amputată.93

Hotărârea de a face sau nu replantarea se ia de către echipa abilitata si pregtită pentru acest scop.94

V.1.1. Primul ajutor la locul accidentului

La locul accidentului conduita trebuie să respecte 3 secvențe:

A. aprecierea stării pacientului

B. atitudine corectă față de bontul proximal

C. atitudine corectă față de segmentul amputat. 57

A. – Primul plan constă în evaluarea stării generale a pacientului, asigurarea imediată a funcțiilor vitale, cât și transportarea de urgență a pacientului și a extremitatii amputate într-un centru de replantare. 67 Viața pacientului față de o ipotetică replantare primează.

Starea pacientului va fi evaluată urmărind funcțiile vitale (respirație, TA, puls) și leziunile asociate (fracturi, plăgi, hematom subdural, rupturi de splină și/sau ficat). Dacă accidentatul se decompensează se începe stabilizarea hemodinamică, primordială fiind viața lui.

Dacă pacientul este în afara oricărui pericol vital, el va fi transportat de urgență la cel mai apropiat centru de replantare. Dacă starea lui este instabilă, va fi dus la cel mai apropiat centru medical unde va fi reechilibrat, reevaluat și apoi trimis la un centru de microchirurgie în vedera replantării.95

B. – Atitudinea față de bontul proximal depinde de nivelul amputației.

Astfel de la locul accidentului și până la prezentarea de urgență în serviciul UPU se impun anumite sancțiuni terapeutice, ținându-se cont de nivelul amputației.

Pentru amputațiile majore cele care interesează segmente cu masă musculară (brat, antebraț, mâna) se impune două posibilități de inițiere a manevrelor de urgență:

cu asistentă medicală – impune supravegherea pacientului având ca scop supravețuirea acestiua. Se începe un tratament general care asigură atât reechilibrarea hidroelectrolitica cât și profilaxia antibiotică, ATPA. Tratamentul local la nivelul bontului restant constă în efectuarea unei toalete locale cu ser fiziologic sau cloramină și pansament compresiv care are scop de hemostază, și protejarea de infecție. Dacă sângerarea nu se oprește, și pansamentul este ineficient atunci se folosește bandă hemostatică 15 minute într-o oră. Este de preferat să se folosească poziția proclivă a membrului și aplicații reci locale evitandu-se pe cât posibil banda heostatică.

fără asistentă medicală – calificată este de prefetrat atât pacientul cât și segmentul amputat să fie transportat cât mai rapid la spital.

În amputațiie minore (digitale) pot exista ambele situații, viața pacientului fiind mai puțin expusă pericolelor (tulburări hemodinamice și electrolitice, sângerare).

Este contraindicată clamparea vaselor întrucât produc leziuni care duc la scurtare vasculară, îngreunând tentativa de reconstrucție vasculară (grefoane vasculare în loc de anastomoze).57,67

C. – Atitudinea față de segmentul amputat este unul din factorii importanți ce influențează decizia de replantare. Căutarea imediată și găsirea lui reprezintă gestul primordial care trebuie făcut de oricare dintre cei aflați în vecinătatea unui astfel de accident. Refuzul acestui gest înseamnă condamnarea la handicap fizic și mutilare psihică.

Deseori un deget amputat trebuie căutat la distanță de locul accidentului sau prin rumeguș.

După găsirea lui, segmentul amputat va fi spălat cu ser fiziologic sau soluție Ringer apoi refrigerat la 40C. Există două metode de conservare și transport ale segmentelor amputate:

Învelirea acestuia în pansament umed (soluție Ringer sau ser fiziologic), introducerea într-o pungă închisă ermetic și imersia în amestec de apă cu gheață (2/3 apă și 1/3 gheață).57

Imersia în una din soluții într-un sac de plastic după care se introduce totul în gheață.

Frecvent utilizăm metoda prezervării părților amputate prin învelirea în comprese umezite, plasarea într-o pungă de plastic înconjurată de gheață. Alți autori preferă a doua metodă, deoarece este ușor de priceput de către cei neavizați, exclude degerătura țesuturilor nevenind în contact direct cu gheața, compresele nu ștrangulează segmentul amputat și macerația secundară imersiei nu pune probleme. În orice caz este contraindicat contactul direct al țesuturilor cu gheața, întrucât se produc pierderi de electroliți și scăderea osmolarității celulare, cu afectarea viabilității celulare.95,96

Fig. 18

Necesitatea refrigerării extremității amputate este fundamentală și ține de fiziopatologia țesuturilor aflate în ischemie acută, rata degradărilor tisulare fiind direct proporțională cu temperatura mediului ambiant.67 La o temperatură normală rata degradării țesuturilor ischemiate va fi cu mult mai mare decât în țesuturile menținute la o temperatură de 40C (limita de supraviețuire biologică celulară). Cronometrând timpul de ischemie acută a segmentului amputat din momentul producerii accidentului, acesta va avea întotdeauna două componente: timpul de ischemie la cald și timpul de ischemie la rece. Timpul de ischemie la cald e bine să fie mai scurt, cu atât rata degradărilor tisulare va fi mai mică, iar șansa de reușită a replantării va fi mai mare. Când timpul de ischemie la cald este egal cu cel de ischemie la rece rata replantărilor reușite este egală cu rata eșecurilor. Când timpul refrigerării la cald este dominant (nu se realizează refrigerarea) reușita replantării și chiar indicația acesteia devin discutabile.

Ideal ar fi ca după o conservare riguroasă să se realizeze un transport rapid care să se încadreze în 6 ore pentru amputații majore și în maxim 24 ore pentru degete.57,67 Se recomandă trimiterea în timpul cel mai scurt la Spitalul teritorial.96,97

Dar sau raportat cazuri de replantari de degete si la 48 ore păstrate corespunzător la rece și proximal de ARC la 12 ore.98

V.1.2. Etapa spitalicească

La Spitalul teritorial, medicul de gardă va hotărî dacă pacientul și partea amputată se trimit mai departe la Centrul de Specialitate spre a se tenta o replantare sau o revascularizare în funcție de prezența următorilor factori 57:

Dacă amputația mâinii sau a degetelor a fost francă, produsă prin ghilotină, cuțit, freză, circular și nu prin striviri întinse, avulsii, smulgeri;

Dacă este implicată secțiunea celor patru degete (nu 1-2 degete) sau a policelui individual;

Dacă timpul trecut de la accident nu depășește 4 ore pentru amputațiile înalte și 6 ore pentru amputațiile joase până în momentul ajungerii la Centrul de Replantare;

Dacă starea generală a pacientului este bună pentru a permite o anestezie generală de lungă durată (nu există alte traumatisme cranio-cerebrale, toracice, abdominale, hemoragii sau afecțiuni cronice);

Dacă nivelul amputației nu depășește 1/3 medie a antebrațului la adult și 1/3 medie a brațului la copil; sau dacă nivelul secțiunii în cazul unei amputații cu "părți neviabile" nu depășește 1/3 medie a brațului;

Dacă vârsta pacientului nu depășește 55-60 ani.

Dacă se hotărăște trimiterea pacientului cu partea amputată spre Centrul de Replantare, se procedează astfel:

Bontul de amputație se pansează uscat, ușor compresiv-hemostatic, se menține elevat. În niciun caz nu se explorează plăgile și cât este posibil nu se aplică garou, pense hemostatice, nu se fac ligaturi;

Partea amputată, pe care nu s-a efectuat nici o toaletă chimică, mecanică, chirurgicală se introduce lejer într-un câmp steril sau o pungă de plastic special destinată care se închide ermetic, care la rândul lor se introduc într-o cutie sterilă fără posibile compresiuni;

Dacă timpul trecut de la accident până la ajungerea la Centrul de Replantare este evaluat la 4 ore sau dacă accidentul s-a produs vara la o temperatură ridicată de peste 23 – 300C, această cutie se introduce în alta cu cuburi de gheață, astfel încât soluția rezultată prin topirea gheții să nu vină în contact cu partea amputată.

În timpul cel mai scurt, pacientul cu partea amputată trebuie să ajungă la Centrul de Replantare. În funcție de distanță, transportul se asigură cu salvare, elicopter sau avion, transportul asigurat de Poliție, pacientul însoțit de cel puțin o asistentă medicală, dacă nu chiar de către un medic, iar pe parcursul transportului, pacientului i se asigură suportul sistemic necesar: oxigen, perfuzii cu soluții saline, dar nu glucoză.93,96

Se menționează odată cu pacientul:

adresa Centrului de Replantare și cu cine s-a luat legătura;

observații la caz;

primul ajutor primit;

ora accidentului.

Pacientul este informat cu grijă despre gravitatea accidentului, necesitatea de a fi transportat la un alt centru și că tratamentul ce va urma va fi decis la acel centru. Pacientul nu trebuie să i se dea speranțe deșarte, cuvintele măsurate vor trebui să echilibreze un pacient și așa șocat. Nici pacientului și nici aparținătorilor nu li se spune că va avea loc o replantare, doar că tot ce se urmărește și se face este spre binele pacientului.

Fiecare punct este esențial pentru a acorda o șansă de reușită viitoarei tentative de replantare. În funcție de respectarea acestor recomandări se va tenta sau nu replantarea-revascularizarea, deci se va acorda sau nu o șansă mâinii.56

V.2.Managmentul spitalicesc

V.2.1. Intervențiile în centrul de replantare

Replantarea ca intervenție chirurgicală presupune condiții speciale de lucru atât din punct de vedere al dotării materiale cât și cel al dotării umane. Deși există destul de mulți chirurgi antrenați microchirurgical, totuși replantările și revascularizările sunt efectuate cu mult mai mare succes în centrele specializate în care există în pemanență echipe formate din microchirurgi și asistente special antrenați, săli de operații special dotate tehnic, anesteziști și un centru de recuperare specializat. Rezultatele imediate se datorează performanței microchirurgicale, pe când cele funcționale se datorează corectitudinii în repararea osteo-neuro-tendinoasă.

Odată sosit la camera de gardă pacientul este reevaluat cu grijă pentru descoperirea eventualelor injurii ce nu au fost identificate până acum. Este responsabilitatea chirurgului de replantare să decidă dacă starea traumatizatului permite o intervenție chirurgicală, adică dacă există indicație de replantare.

În vederea realizării celor două deziderate majore (supraviețuirea și recuperarea funcțională a segmentului replantat), intervenția de replantare implică procedee complexe care necesită din partea chirurgului în egală măsură o bună cunoaștere a particularităților anatomice ale membrului superior cât și stăpânirea desăvârșită a tehnicilor de chirurgie ortopedică, reconstructivă și microvasculară și aceasta pentru că supraviețuirea segmentului replantat depinde de permeabilitatea anastomozelor microvaculare practicate și îngrijirile postoperatorii imediate, în timp ce recuperarea funcțională este condiționată de repararea osoasă, a tendoanelor și nervilor. De aici necesitatea existenței unei săli de operație bine echipate și echipe de replantare bine antrenate, care să fie disponibilă 24 de ore din 24. 4

Replantarea cuprinde mai multe etape:

Etapa preoperatorie

Etapa operatorie cu timpii operatori principali

Etapa postoperatorie de urmărire a evoluției pacientului

V.2.1.1. Etapa preoperatorie constă în stabilirea antecedentelor patologice ale traumatizatului, a tipului de anestezie și realizarea investigațiilor clinice și paraclinice dacă pacientul vine direct de la locul accidentului.

Tot acum se realizează de către medicul specialist evaluarea extremității și a bontului de amputație în vederea stabilirii indicației de replantare.

Pentru a scurta timpul de anestezie se poate realiza și toaleta chirurgicală primară a extremității amputate, cu identificarea structurilor vasculo-nervoase sub MO.

La camera de gardă:

se instalează cel puțin o cale de abord periferică (intravenoasa sau de tip central, respectiv jugulară sau subclavie.

se monitorizează pulsul, TA, diureza.

se începe reechilibrare hidroelectrolitică.

se face profilaxie antitetanică și prima doză dintr-un antibiotic cu spectru larg.

examen Rx de față și profil ale zonei traumatizate (bont proximal și extremitate distală).

se recoltează sânge pentru HLG, coagulogramă, stabilirea grupei sanguine.

se recoltează urină pentru efectuarea unui sumar de urină.

se stabilesc antecedentele personale patologice ale bolnavului.

se fac consulturi interdisciplinare dacă este necesar.

se stabilesc indicațiile și contraindicațiile de replantare.

bontul de amputație se spală cu ser fiziologic sau soluție Ringer sterilă, apoi i se va aplica un pansament steril compresiv. De regulă, sângerarea nu este foarte severă întrucât vasele se contractă după secționarea completă, astfel încât pentru hemostază sunt suficiente pansamentul compresiv și poziția elevată a bontului. Se va evita folosirea garoului deoarece poate agrava ischemia și leziunile vasculare.

se stabilește tipul se anestezie, în funcție de nivelul amputației, numărul de degete amputate și starea generală a pacientului. Se poate opta pentru anestezie regională sau generală. 57

Capitolul VI

Tehnica și secvența operatorie

Pentru inițierea procedurii de replantare sunt importante: evaluarea stării generale a pacientului și reechilibrarea lui, evaluarea radiologică a segmentului amputat și a bontului restant și nu în ultimul rând cunoașterea psihologiei pacientului (dacă a înteles ce se va întâmpla în perioada precoce și tardivă postoperatorie precum și consecințele în timp, și ce se asteaptă el de la segmentul replantat).

Anestezia

Medicul anestezist99 va stabili tipul de anestezie în funcție de starea generală a pacientului și antecedentele personale patologice cunoscute.

Pot fi folosite mai multe tipuri de anestezie cum ar fi:

Anestezia regională:

Anestezia axilară100 cu Bupivacaină 0,5% (Marcain) și epinefrina este cel mai frecvent folosită în amputațiile digitale, ale mâinii și antebrațului. Anestezicul este infiltrat în axilă în vecinătatea arterei axilare, blocând nervii median, ulnar și radial. Acest tip de anestezie se completează cu sedarea pacientului folosind Nembutal sau Diazepam. Se citează în literatură și anestezia cervicală epidurală la nivelul C6, C7 în replantările de degete.

Anestezia generală:

AG101 de lungă durată este preferată mai ales în cazul amputațiilor proximal de articulația mâinii, precum și în cazul pacienților anxioși și al copiilor mai mici de 10 ani. Se apelează la ea când se folosește inițial anestezie regională și din diferite motive timpul operator se prelungește din diferite motive și anestezia axilara este ineficientă.

În replantările digitale multiple de preferat este a nu se respecta principiile reparării “structură cu structură” și “deget cu deget”, ci reparând deget cu deget cresc șansele de salvare a degetelor 1, 2 ,3 ,4, pe când varianta “structură cu structură”, crește timpul de ischemie și scade șansa de supravețuire.102

VI.1. Etapa operatorie

În cazul unei amputații la nivelul degetelor chirurgul specializat în microchirurgie trebuie să decidă și să efectueze în cel mai scurt timp posibil o replantare care să asigure un rezultat funcțional maxim. Este obligatorie de efectuat o eventariere corectă a leziunilor pentru a decide echilibru optim între „cea ce se replantează” și beneficiul rezultatului funcțional.103

În funcție de nivelul plăgii și de mecanismul de producere se stabilește suita reparatorie: osteosinteza, tendonorafie, anastomoze vasculare și neurorafie.57

Pregătirea bontului și a segmentului amputat

Odată ajuns pacientul în camera de gardă, echipa se divide în 2 subechipe pentru a scurta timpul de ischemie. Una din echipe preia segmentul amputat pe care il transportă la sala de operație unde după o toaletă chimică locală, este acoperit cu un câmp steril, așezat pe un pat de gheață.Tot în acest timp se efectuiază radiografia segmentelor amputate.

În același timp a doua echipă pregatește pacientul pentru intervenția chirurgicală, se va efectua examen clinic local și general, radiografie la nivelul bontului. În funcție de starea generală a pacientului, vârsta, și tipul de traumatism se completează investigațiile paraclinice cu ECG, Rx pulmonar, determinarea grupului sanguin, testele urinare și hematologice.

Identificarea elementelor anatomice și evaluarea leziunilor

1. Identificarea și marcarea structurilor neurovasculare la nivelul celor două bonturi.

Acest pas poate fi efectuat de către două echipe de chirurgi care să lucreze concomitent pe bontul proximal și distal, în scopul scurtării timpului de ischemie.103

Structurile neurovasculare la nivelul celor două bonturi se vor identifica și marca cu fire atraumatice.

2. Toaleta chimică și chirurgicală (TCP):

Toaleta minuțioasă a plăgii prin spălare abundentă cu apă oxigenată și ser fiziologic sau soluție de cloramină este esențială datorită prezenței corpilor străini și a țesuturilor ischemiate, care prin necrozare vor genera infecții și tromboze, compromițând nu numai viabilitatea membrului replantat ci și viața pacientului.57,67

Urmează apoi TCP – se întelege transformarea unei plăgi posttraumatice considerată poluată într-o plagă chirurgicală nepoluată. Excizia trebuie făcută în țesut sănătos, atât pe tranșa de secțiune a segmentului amputat, cât și pe tranșa de secțiune a segmentului proximal. Se excizează de la suprafață spre profunzime, toate țesuturile contuze sau contaminate regularizând astfel tranșele de secțiune ale celor două bonturi. Se îndepărtează marginile cutanate fără a menaja porțiunile cu viabilitate incertă.

Bonturile osoase se modelează minuțios iar eschilele neviabile flotante sau cele care jenează osteosinteza vor fi îndepărtate. Scurtarea segmentelor osoase poate facilita cu mult intervenția, prin micșorarea defectului relativ vasculonervos. 57,67

Tendoanele flexoare și extensoare sunt identificate și toaletate chirurgical. 104 Dacă s-a realizat scurtarea osoasă, tendoanele se vor scurta proporțional.

Se inventariază leziunile și se decide ce se replantează și ce nu. În cazul amputațiilor digitale multiple, în special cele prin torsiune, smulgere sau strivire, un artificiu tehnic este reprezentat de replantarea heterotopică, având ca obiective:

refacerea policelui;

refacerea spațiului comisural.

Luând în considerare complexitatea combinațiilor defectelor osteoarticulare și a leziunilor cu gravități diferite ale degetelor amputate, se respectă în măsura posibilului principiile translocației:

În cazul amputațiilor digitale multiple se preferă replantarea policelui și a încă două degete opozabile, iar segmentul liber cel mai bun se replantează pe bontul cel mai bun. De asemenea au prioritate la replantare degetele 3 și 4 față de 2 și 5, deoarece asigură o priză digito-digitală mai bună.

În cazul în care, dintre toate cele patru degete lungi amputate, degetul mic nu este replantabil, celelalte degete replantabile se vor transloca ulnar.

În cazul în care, dintre toate cele patru degete lungi, unul dintre degetele mijlocii nu este replantabil, degetele radiale se vor transloca ulnar, pentru a acoperi golul lăsat.

După excizia țesuturilor devitalizate se începe reconstrucția membrului prin refacerea oaselor, tendoanelor, vaselor și nervilor. Această ordine nu este obligatorie ea variind în funcție de mecanismul care a produs-o.

Suita operatorie în replantările digitale în funcție de mecanismul de producere

3. Osteosinteza:

Osteosinteza este o etapă principala și importantă în efectuarea replantării, constă în restabilirea continuitații osoase.105

Scopurile osteosintezei106 sunt pe de o parte asigurarea efectuarii în bune condiții a anastomozelor vasculare fară tensiune și pe de altă parte mobilizarea precoce împiedică redorile articulare.

Osteosinteza efectuată corect usurează anastomoza vaselor, altfel mișcările segmentului distal vor induce apariția vasospasmului, creând astfel apariția trombozei. Trebuie efectuată cât mai atraumatic și mai rapid în vedera scăderii timpului de ischemie.

Se alege tipul de fixare osoasă ținând cont de biomecanica mâinii, de mecanismul de cicatrizare precum și de vindecarea osului.

Fixarea osoasă trebuie să respecte două principii: cel anatomic și cel fiziologic.

Din punct de vedere anatomic este necesar să obținem o reducere și mentinere cât mai anatomică a focarului de fractură și prevenirea rotației. Se alege metoda adecvată osteosintezei astfel încât sa nu determine agresiuni pe elementele nobile.

Teoretic fractura are un mecanism de vindecare simultan țesuturilor moi.Vindecarea primară a osului constă în formarea calusului primar când este bine fixat osul. Tulburări de vindecare normală apar atunci când există mobilitate în focar sau contact vicios a capetelor osoase, care sunt corectate mai tarziu cu osteotomii și grefe osoase.

Radiografia ne oferă informații despre fractură (traectul, tipul, cominuție cu deplasare interesare sau nu articulară, defectul osos).

Pentru a evita sutura parților moi în tensiune este necesară scurtarea osului107,108 și care se realizează înaintea anastomozei arteriale, înaintea folosirii grefelor venoase, scopul acestei proceduri constă în realizarea anastomozei vasculare netensionate atunci când există leziuni întinse la nivelul intimii și s-a impus o rezecție vasculară mai mare.

De regulă se pot practica scurtări de aproximativ 0,5 – 1 cm la nivelul degetelor, în caz contrar poate fi necesară plastia venelor de pe fața dorsală a degetului. Scurtările pot fi mai mari în cazul traumatismelor prin avulsie. Este indicat de a fi rezecat fragmentul mai lung, iar situația în care fregmentele sunt egale se va scurta din segmentul amputat, cea ce în cazul eșecului va permite obținera unui bont mai lung.

Multi autori nu sunt de acord cu scurtarea osoasă rezultând un deget mult prea scurt, atunci impune folosirea grefoanelor venoase pentru artere și vene, dar pe de altă parte este bine cunoscut faptul că cu cât există mai multe tranșe de sutură la nivelul vaselor cu atât crește riscul de tromboză.

Osteosinteza fragmentelor osoase trebuie să fie: simplă, atraumatică, practicată rapid și să nu implice articulațiile adiacente.

Se cunosc și se folosesc numeroase metode de osteosinteză: 109,110,111

cu 1 sau 2 broșe Kirschner introduse axial centromedular;

cu o broșa K intramedulară axială și o broșa oblică pentru a preveni rotația 111 ;

cu 2 broșe K oblic;

prin cerclaj cu șuruburi;

sutură osoasă.1;

fire transosoase 112,113;

plăcuțe cu șuruburi 114,115;

fixator extern.

Datorită simplității cea mai rapidă metodă și cea mai utilizată în replantări este cea care folosește 1 sau 2 broșe Kirșchner116,117 introduse centromedular sau oblic, este o metodă ieftină și rezultatul imobilizării este adecvat și rapid.

Fig. 19 – Metode de osteosinteză

De asemenea asigură o bună fixare și permite intervenția cu ușurință pentru lărgirea scurtării osoase.57 Fixarea osoasă cu 2 broșe Kirșchner este folosită mai frecvent la obținerea unei artrodeze sau frecvent la nivelul articulațiilor degetelor. Dezavantajul acestei metode este posibila distrugere la nivelul fracturii în timpul osteosintezei precum și lezarea părților moi.

O singură broșă K.118 se folosește pentru amputațiile distale unde rotația este menținută de repararea tendoanelor și sutura tegumentară.

Una sau 2 b.K axiale se folosesc la fixarea falangei medii sau distale119,120,121 este o metodă simplă și rapidă, osul nu este deperiostat și rotația este ușor de corectat. Brose K în X sau firele transosoase se folosesc în fixarea oaselor la nivelul falangei proximale 122. De obicei în efectuarea artrodezelor la nivel AIFP se folosesc b. K sau în X.123,124 Atenție deosebită trebuie acordată elementelor mobile, nervii se pot înfașura pe broșe iar arterele pot fi înțepate.

Osteosinteza cu șurub intramedular poate fi folosită pentru stabilizarea AMF police, AMF ale degetelor II-V fiind, de regulă, artrodezate.

În amputațiile de degete ce interesează articulațiile (AMF,AIFP,AIFD) pentru fixarea coloanei osoase este indicată folosirea artrodezei cu fixarea articulației în poziție funcțională astfel:

articulația metacarpofalangiană (AMF) este fixată la 20-300;

articulația interfalangiană proximală (AIFP) este fixată la 40-500;

articulația interfalangiană distală (AIFD) LA 15-200;

pentru police: – AMF – 250;

AIF – 200 57,67.

Metoda de fixare cu fir transosos 125 – se folosesc fire de oțel care ajută la fixarea fragmentelor proximal și distal fără deperiostare intensă. Avantajul acestei metode este: fixare rapidă cu o bună compactare, iar dezavantajul este că trebuie ținute mai mult timp decât broșele iar suprimarea presupune o nouă intervenție chirurgicală.

Firele transosoase se folosesc deobicei în replantările distale.

Cerclajele se folosesc în fracturile diafizare oblice și cominutive. Metoda de fixare cu fir transosos și cerclajul nu conferă o fixare fermă ci în mare parte limitează mobilitatea în focar și asigură reducerea anatomică parțial.

Placuța cu șuruburi126 realizează compactarea fragmentelor, reduce rotația în ax și permite o mobilitate precoce. Compresiunea interfragmentară se menține mai multe săptămâni nu mărește rezorbția sau necroza osoasă și crește stabilitatea cu ajutorul fiecărui fragment fără să aibă o influență directă asupra biologiei vindecării fracturii.127

Plăcuțele cu șurub pot fi folosite în amputații de degete cu fracturi cominutive, sau defecte osoase. Șuruburile în număr de 2-3 se fixează de fiecare parte a focarului de fractură. Dezavantajul acestui procedeu este disecție mare a țesuturilor, deperiostare pe o suprafață mare putându-se leza venele dorsale, și timp prelungit.128

Fixatoarele externe se folosesc în cazul injuriilor de la nivelul mâinii soldate cu pierdere de părți moi și substanță osoasă care presupune o reconstrucție secundară.129

– Avantajele ficatorului extern130:

realizează o osteosinteză rapidă;

mobilizare rapidă postoperator;

nu impiedică pansamentul și intervențiile chirurgicale amânate;

suprimarea se face fără disecție.

– Dezavantaje:

risc crescut de infecție la nivelul fișelor;

la fixarea fișelor se lezează părțile moi;

distrugerea cartilajului de creștere, la copii nu poate fi folosit;

instalare dificilă la nivelul falangilor distale.

Pot fi folosite în fracturile cominutive și cu defecte osoase obținându-se o reducere bună a fracturii.

În replantările digitale multiple alinierea fiziologică a degetelor trebuie respectată și verificată atât în flexie cât și în extenssie. Aprecierea vindecării osoase se face clinic și radiologic.

Radiologic vindecarea osoasă arată într-o primă fază o pierdere a conturului marginii capetelor osoase ale fracturii datorită resorbției. După două săptămâni apar calcificări între capetele osoase, apoi la 7-8 săptămâni traectul de fractură nu se mai observă. Osteosinteza e considerată ineficientă dăcă aceste nu apar în acest interval de timp.

– Complicațiile osteosintezei sunt:

întârziere în consolidare și psedoartroză;

calus vicios – impune rezecție și osteotomie de corecție;

infecțiile locale – impune reintervenția.

4. Tenorafia

Repararea tendoanelor extensoare.

Imediat după practicarea osteosintezei, în scopul creșterii gradului de stabilitate, sunt reparate tendoanele, mai întâi extensoare apoi flexoare. Repararea tendoanelelor extensoare are dublu scop: împiedică rotația și asigură extensia degetelor. 67

Ordinea de reparare a tendoanelor poate fi modificată în funcție de mecanismul de producere al leziunii. În amputațiile de deget, spre exemplu, produse prin tăiere se repară întâi tendoanele flexorilor.57

Când tranșa de amputație este transarticulară refacera aparatului capsuloligamentar va ține cont de poziția funcțională a aparatului extensor.

Modul de reparare a tendoanelor extensoare diferă în funcție de tipul de traumatism și nivelul amputației.131

La nivelul degetelor tendoanele extensoare sunt mai subțiri comparativ cu cele flexoare și pentru repararea lor se folosește tehnica Kessler modificată care se face cu fir 4.0. Tenorafia extensoarelor diferă în funcție de nivelul amputației astfel:

în zonele I-II sutura tendonului extensor se face tip surjet,

în zonele II-III la police și III-V la degete se foloseste sutură Kessler modificată,

pentru zonele VI-VII se pot folosi tehnici similare flexoarelor.

Materialul de sutură folosit sunt de tip monofilament nerezorbabil.

Amputațiie intraarticulare prin mecanismul strivire-avulsie nu impune repararea tendoanelor extensoare doar efectuarea unei artrodeze AIF eventual o reparare secundară.132

Repararea tendoanelor flexoare.

Atitudinea recomandată este de reparare primară a tuturor leziunilor tendinoase, cu următoarele avantaje:

scurtarea perioadei de vindecare și a perioadei de incapacitate de muncă;

realizarea condițiilor necesare pentru menținerea suplă a articulației precum și condiții reduse pentru formarea aderențelor peritendinoase;

mobilizare precoce.

Atunci când acest lucru nu este posibil, repararea secundară a tendoanelor se practică în condiții de siguranță la 3 luni distanță de intervenția de replantare.57

Leziunile tendinoase beneficiază de restabilirea continuității tendonului prin tenorafie, ce se face în funcție de sediul leziunii astfel:

Policele

În zona I repararea TFLP se poate efectua printr-o sutură de tip Kessler, Kleinert, Tsuge sau indicație de reinserție a tendonului cu fir transosos când capătul distal este mai mic de 1 cm.

Când leziunea este în zona II – de obicei capatul proximal a TFLP este retractat fie profund în musculatura tenariană fie mult mai proximal la nivelul antebrațului. Recuperarea sa este delicată întrucât prelungirea unor incizii pot fi periculoase pentru ramul motor al nervului median.133 Astfel pentru recuperarea sa este cel mai bine a se da o incizie mică la nivelul 1/3 distale antebraț unde se găsește ușor sub FRC, apoi cu un conductor de tendoane se conduce la locul reparării.

Traumatismele care se soldează cu perdere de substanță tendinoasă, dar care prezintă tegument de calitate, este de preferat ca în urgență sa se repare scripeții importanți (A2, A4) și să se înlocuiască tendonul cu un tuture de silicon dupa metoda lui Hunter pentru pregătirea suprafeței de alunecare pentru viitoarea grefă care se va realiza după 3-4 luni. Dacă distrugerea tendinoasă se află la nivelul degetului tija de silicon se fixează pe F3 și se lasă liberă în zona 3, iar dacă distrugerea este extensivă atunci tija de silicon se va plasa la niveul antebrațului.

În zonele III-IV-V- aici pot fi lezate mai multe tendoane precum și vase, nervi de obicei repararea este simplă efectuându-se în același timp cu celelalte elemente.

Degetele II-V

Zona I – este distal de inserția TFS, fiind lezat doar TFP.134

De cele mai multe ori tendonul secționat se retrage proximal, rareor este atașat la vincula scurtă în canalul osteofibros, este aproape de leziune si repararea se poate face ușor prin sutură directă sau “pull-out”.135

Dacă leziunea se întamplă în timpul unei prize de forță atunci vincula se poate smulge de pe tendon și TFP se blochează la nivelul decusației cu superficialul sau se retractă în palmă. Repararea tendonului retractat în palmă presupune prelungirea inciziilor proximal și distal sau o cantraincizie la nivelul lui F1 în pliul de flexie palmar, se va recupera tendonul din teacă și se va trece pe sub scripeți de-a lungul TFS cu ajutorul unui conductor de tendoane, mobilizarea lui este o tehnică traumatică.

Este foarte important să păstrăm scripetele A4, dacă bontul distal este mai mare de 1 cm atunci se efectuiază tenorafie primară. Dacă acesta este mai scurt, atunci se va realiza avansarea bontului proximal și reinserția136 sa pe os.

Tehnica clasică de reinserție presupune trecerea tendonului prin A4 și fixarea cu un fir transosos la F3 la nivelul unghiei cu un bourdonet137. Reinserția TFP pe F3 benificiază de tehnici de sutură de tip “ pull out”descrise de Bunnel.

Repararea în zona II138– în această zona sunt lezate ambele tendoane. Se practică tenorafie primară, cu menținerea particularitații suturii în scripeți, sunt necesare atât un material de sutură de calitate cât și o tehnică chirurgicală atraumatică, practicându-se în funcție de situarea suturii proximalizarea sau distalizarea scripetelui. Abordul necesar se va realiza prin incizii caracteristice, cu grijă pentru păstrarea scripetelui A2. Este recomandabil a fi reparate ambele tendoane, deoarece s-a observat că excizia FS duce la distrigerea vinculelor, deci a aportului vascular pentru TFP. Ținând cont de volumul ambelor tendoane, în canal repararea lor devine imposibilă și se recurge la sacrificarea TFS pentru a lasa loc TFP evitandu-se astfel blocajul în canal. Repararea se face prin diferite tipuri de sutură cum ar fi tehnica lui Tsuge139, Kessler, Kleinert 140,141 sau sutură în U. 142

Când leziunea se găsește în vecinatatea scripetelui A1, trebuie să ne asigurăm ca o dată degetul total întins, zona de sutură nu se blochează la intrare în scripete, dacă se blochează este bine să distalizăm puțin scripetele. Important e să păstrăm scripetele A1 căci se cunoaște importanța sa biomecanică pentru tendoane cât și păstrarea stabilității AMF.

Din punct de vedere biomecanic scripeții ajută la buna funcționare a TFS și TFP. Se poate recurge la o rezecție parțială a scripeților pentru a se proceda la o mai bună sutură tendinoasă, iar excizia în totalitate nu se procedează, în special pentru scripeții A2, A4.143

Există mai multe tipuri de suturi utilizate în repararea tendoanelor flexoare.

Cele mai uzuale metode de tenorafie sunt:

metoda de sutură „în cruce dublă" – este o metodă rapidă și sigură, punctele de intrare ale acului fiind situate la 0,5 cm de capetele secționate, se mai pot completa cu un surjet epitendinos de 6.0 care asigură etanșietatea suturii.

Kessler – este sutura cu noduri în tranșa de secțiune.144

metoda „figura în 8 a lui Bunnel" – folosește fire de oțel nr. 34-36 sau fire de mătase și conferă o bună rezistență mecanică suturii.

Tsuge – este o sutură încrucișată pentru a evita orice zonă de necroză. 145

Tenorafia trebuie să respecte următoarele reguli:

să nu fie ischemiantă ducând la necroza tendonului,

să restaureze anatomia tendonului evitând deformarea lui care va bloca canalul digital,

să prezinte soliditate eficientă pentru o mobilizare precoce.

5.1. Anastomozele vasculare:

Restabilirea circulației arteriale este a treia etapă și este indicat a se efectua cât mai repede, urmărind reperfuzia și revitalizarea țesuturilor devitalizate.

Pentru a crește rata de succes în replantările digitale este indicat a se repara ambele artere pentru un deget.146 Unii autori recomandă repararea unei singure artere în amputațiile digitale multiple pentru a scade timpul intervenției, excepție facând doar policele. Noi refacem de obicei ambele artere în amputațiile digitale, pentru un plus de siguranța și pentru restabilirea unui aport sanguin cât mai aproape de normal.67

Evoluția anastomozei poate fi influențată de mai mulți factori cum ar fi:

tehnici: diferența de calibru vascular, tensiune pe linia de sutură, sutura împreună a pereților vasculari, compresie mare a clipsurilor vasculare.

reperfuzia – nu se realizează, sau e cu vasospasm.

Pregătirea câmpului operator, a vasului se face respectând câteva reguli:

se practică disecție atraumatică cu expunerea capetelor vasului și ligatura fiecarei colaterale,

capetele vasculare sunt inspectate sub microscopul optic și se pregătesc pentru a realiza anastomoza fără tensiune,

folosirea de grefe venoase în cazul în care anastomoza este efectuată în tensiune. Este cunoscut că tensiunea în anastomoză favorizează tromboza.

orice leziune intimală va impune rezecția capătului vascular până în țesut sănătos, după care se verifică fluxul sanguin la nivelul segmentului proximal, trebuie să existe și să fie eficient.57

Fig. 20 – Etapele suturii

Absența unui flux sanguin pulsatil la acest nivel va impune următoarele gesturi:

reducerea compresiunii sau tensiunii vasculare;

continuarea rezecției capătului vascular;

încălzirea sălii de operație și a pacientului;

hidratarea pacientului;

creșterea TA;

irigarea segmentului proximal cu soluție Ringer încălzită;

irigarea lumenului cu soluție de Papaverină, diluție 1/20;

verificarea stării generale a pacientului (acidoza determină vasospasm);

se lasă vasul în repaus câteva minute.

Important este că anastomoza să fie efectuata fără grabă, corect din prima intenție.

Buncke a stabilit următoarele etape pentru anastomoza termino-terminală a arterelor digitale:

pregătirea capetelor vasculare.

irigarea lumenului vascular.

dilatarea mecanică a lumenului – pentru a preveni spasmul traumatic și a stabili congruența între cele două lumene vasculare. Vasospasmul poate dispărea dacă vasul e lăsat 15-20 minute în repaus aplicându-se local vasodilatatoare și lichide calde.147

alinierea capetelor vasculare – se face cu ajutorul aproximatorului. Pentru a permite o întoarcere ușoasră a aproximatorului la sutura peretelui posterior vasul nu trebuie introdus mult în interiorul clipsului.148

reinspecția vasului – în vederea identificării leziunilor vasculare extensive.

sutura capetelor vasculare – în microchirurgia vasculară se utilizează 4 tipuri de suturi: simplă întreruptă, simplă continuă, în „U” simplă, în „U” continuă. Prima dintre ele este cea mai folosită. 149

îndepărtarea aproximatorului.

revizia anastomozei.

Complicațiile care pot apărea după practicarea anastomozei sunt:

Nereluarea fluxului sanguin – datorită unor factori tehnici și/sau hemodinamici

Factorii tehnici sunt: suturarea împreună a pereților anteriori și posteriori, manipularea brutală a vaselor, diferența mare de calibru între cele două capete vasculare, sutura în tensiune, răsucirea vasului, presiune mare exercitată de clipsul arterial.

Factorii hemodinamici sunt: trombus în zona de anastomoză sau la nivelul de aplicare al clipsului, vasospasmul, turbulența fluxului sanguin, hipercoagulabilitatea, acidoza, hipovolemia, frigul, vasoconstrictori circulanți.

Sângerarea la nivelul tranșei de anastomoză

Cauza eșecului trebuie identificată cu precizie. În caz de tromboză, dacă lungimea vasului o permite, se practică reanastomoza, iar dacă nu, se utilizează o grefă venoasă.

Fig. 21 – Gefon din arcada venoasă dorsală

Apariția sângerării la nivelul tranșei de sutură impune fie o tamponare blândă a zonei de anastomoză, fie aplicarea a încă unui punct de sutură.

Frecvent, datorită leziunilor intimale care au impus rezecții vasculare întinse, nu este posibilă realizarea unei anastomoze termino-terminale netensionate. În aceste situații, pentru restabilirea continuității vasculare, se recurge la o serie de artificii tehnice:

scurtarea scheletului;

transpoziția arterială: de exemplu, transpoziția unei artere digitale de la degetul adiacent la degetul replantat;

autogrefa venoasă:

se pot utiliza vene de pe fața dorsală a degetului adiacent, vene dorsale ale mâinii și piciorului, venele cefalică și bazilară, vene tributare sistemului safen;

grefa venoasă utilizată nu trebuie să fie prea lungă deoarece, după anastomozare, se va ondula și răsuci producând perturbări ale fluxului sangvin;

diferența dintre diametrul arterial, de regulă mai mic, și cel al grefei venoase poate fi corectată prin practicarea unei tranșe oblice la nivelul circumferinței arteriale;

în cazul grefelor venoase trebuie ținut cont de direcția de curgere a fluxului sangvin în zona donoare și de orientarea valvelor. Dacă grefa venoasă este folosită pentru a repara o arteră, poziția ei trebuie inversată față de zona donoare, în timp ce pentru grefarea unei vene se va menține aceeași poziție. 57

Anastomoza arterială termino-laterală

Anastomozele vasculare (termino-laterală, latero-laterală) – este o metodă extrem de flexibilă și se se folosește când raportul dintre diametrele vaselor este mai mare de 1/1,5 și nu se poate realiza anastomoză termino-terminală.151 Astfel o anastomoza ideală din punct de vedere hemodinamic are un unghi mic și un orificiu eliptic,152 pentru evitarea turbulențelor care pot produce traumatisme ale celulilor sanguine, rezultând agregarea plachetară și adeziune la endotelui.

5.2. Repararea venoasă

O problemă importantă în ceea ce privește anastomozele vasculare este aceea a priorității arteră versus venă. În amputațiile de antebraț și braț prioritate la replantare au venele în vederea reducerii pierderilor de sânge și păstrării unui câmp operator clar pe parcursul intervenției.

În amputațiile localizate distal de articulația radiocarpiană se face întâi anastomoza arterială.

În ceea ce privește raportul numeric dintre arterele și venele anastomozate, acesta trebuie să fie de 1:2, chiar 1:3.

Dacă leziunea este la nivelul zonei I, refacerea venei este uneori imposibilă, caz în care se îndepărtează unghia,153 pentru a asigura drenajul venos la nivelul patului unghial, sau se folosesc lipitori. În replantările digitale este suficientă repararea unei singure artere digitale (deși frecvent se încearcă salvarea ambelor artere pentru o siguranță mai mare) în timp ce în amputațiile la nivelul pumnului se încearcă repararea fiecărei artere care poate fi identificată.

Fig. 22

Pentru restabilirea continuității venelor atunci când defectul vascular este mare, un artificiu tehnic este reprezentat de utilizarea grefelor venoase. Grefa venoasă trebuie să fie de același calibru cu artera, cu o lungime care să acopere defectul arterial. Grefele venoase se inversează totdeauna când trebuie să compenseze un defect arterial pentru a permite perfuzia prin valvele venelor.

În situațiile în care nu poate fi asigurat un drenaj venos adecvat sau congestia venoasă apare tardiv există o serie de soluții:

Supraviețuirea degetelor replantate fără nici o venă reparată a fost posibilă prin drenaj liber sub tratament cu heparină. Dezavantajul este cel al pierderilor sanguine mari. În cazul replantărilor digitale, drenajul venos poate fi crescut prin îndepărtarea unghiei și crearea unor mici soluții de continuitate pe patul acestuia.153,154. Avantaje sunt reducerea pierderilor sanguine și o rată înaltă de supraviețuire a degetului replantat.

Anastomoza unei artere digitale distale la o venă proximală155. Masarea membrului replantat cu aparate automate.

Lipitorile156 sunt folosite pe suprafața ce prezintă congestie venoasă. Se hrănesc 25-30 minute după care se detașează de deget. Au rol de a injecta un anticoagulant foarte puternic – Hirudina care printr-o soluție de continuitate tegumentară determină sângerarea 8-10 ore prevenind cogestia. Utilizarea lor este însă limitată deoarece, necesitând condiții speciale de laborator pentru creștere, sunt foarte scumpe și pot infecta pacienții cu un bacil gram negativ anaerob numit Aeromonas hydrophila157,158.

Fistulele arterio-venoase – Smith și colaboratorii au arătat că, dacă în cazul unui deget amputat ambele artere digitale sunt disponibile una din ele poate fi folosită pentru realizarea unei fistule arterio-venoase în scopul asigurării drenajului venos.

Fig. 23 – Gefon din arcada venoasă

Staza venoasă dispare în ziua 5-7, oricare ar fi metoda utilizată.57

6. Repararea nervilor:

Întrucît obiectivul final al replantării este recuperarea funcțională a membrului amputat, deosebită atenție trebuie acordată reparării nervilor afectați de traumatism.159 Reușita depinde de alegerea corectă a momentului operator și a tehnicii de reparare.

Momentul interventiei: Refacerea se poate realiza primar160 (în timpul intervenției de replantare) sau secundar 161,162 (la minim 2 luni de la replantare).

Alegerea momentului operator este dictată de mecanismul de producere al leziunii nervoase. Dacă în amputațiile prin tăiere este indicată repararea primară în cele prin strivire și avulsie trebui ținut cont de următoarele criterii:

Orice element de strivire trebuie bine localizat și suficient de redus pentru a permite coaptarea capetelor nervoase după excizia sa.

Dacă există leziuni nervoase importante după striviri sau avulsii, repararea trebuie amânată până când întinderea lor poate fi bine apreciată și toate zonele afectate sunt excizate.

Țesuturile strivite sau devitalizate se fibrozează în timp, determinând construcția nervului, influențând negativ regenerarea nervoasă.163 În aceste situații, patul tisular trebuie îmbunătățit prin aducerea de țesuturi bine vascularizate de la distanță sau mutând nervul într-o zonă neafectată deoarece existența unui pat tisular viabil (mușchi, grăsime, paratenon bine vascularizate) condiționează reușita replantării.

Totuși repararea primară164 este indicată de câte ori este posibil, deoarece facilitează disecția fasciculelor secționate și separarea lor de cele intacte. Dacă se decide însă intervenția chirurgicală secundară se fixează capetele nervoase pentru a preveni retracția lor.

Tehnici de reparare nervoasă:

1) sutura nervului (neurorafie) indicată în amputațiile prin tăiere.

2) grefa (venoasă sau nervoasă) folosită în leziunile prin avulsie și strivire.

1) Sutura nervului (coaptarea):

Se folosesc trei tehnici microchirurgicale de reparare a nervului (epineurală, epiperineurală, fasciculară). Alegerea uneia dintre ele depinde de nivelul amputației, adică anatomia chirurgicală a nervilor periferici și de momentul intervenției. Nervii periferici ai brațului pot fi din punct de vedere al chirurgului:

Monofasciculari – care conțin un singur mare fascicul, ca de exemplu unele ramuri terminale ale nervilor digitali. Nervii monofasciculari sunt nervi pur motori sau senzitivi.

Oligofasciculari – care conțin mai multe fascicule. Exemple: nervii digitali și nervul ulnar la nivelul cotului (în general conține 4 fascicule). Nervii oligofasciculari pot fi motori, senzitivi sau micști.

Polifasciculari – conțin multe fascicule mici, ca de exemplu nervul radial la nivelul brațului.

Realizarea unei coaptări de calitate presupune ca nervul să fie detensionat, altfel riscăm degenerarea lui, prin ischemie. În cazul nervilor tensionați se acceptă o limită a elongării între 4% și 8% (10% este rata la care se produce scăderea fluxului sangvin la 50%; o alungire de 15% determină oprirea fluxului sanguin și diminuarea funcției motorii).

Tipuri de neurorafii:

Neurorafia epineurală165 – efectuata sub MO este tehnica cea mai utilizată și îmbunătățește rezultatele finale.

Deși uneori se folosesc lupe cu mărire mare, totuși în majoritatea cazurilor se preferă microscopul operator.

Învelisurile epineurale sunt unite în așa fel încât să „închidă” conținutul lor fascicular sub o presiune minimă și uniformă.

Fig. 24 – Sutură nervoasă

Orice creștere locală a tensiunii conduce la o protruzie laterală a fasciculelor și la o aliniere defectuasă. Se realizează un singur punct de sutură pentru a uni marginile epineurale în punctul cel mai depărtat de chirurg. Al doilea punct de sutură se plasează la 1800 față de primul. Plasarea acestui de-al doilea fir este esențială pentru completarea neurorafiei. Dacă nervul este corect împărțit în două jumătăți (anterioară și posterioară), iar secțiunea este perpendiculară, forțele de compresie vor fi uniform distribuite, iar nervul va avea un aspect cilindric. Dacă suturile nu au fost bine plasate, fasciculele vor protruziona spre partea unde suturile sunt mai depărtate. Aceasta se întâmplă în special spre posterior, iar reechilibrarea forțelor necesită realizarea mai multor suturi. Este mult mai ușor să echilibrezi forțele prin replasarea celui de-al doilea fir. Pentru primele două puncte de sutură, în cazul nervilor mari, se folosește un fir 8/0. Capetele acestor două fire se taie mai lung pentru a facilita rotația nervului. Dacă capetele nervoase nu pot fi afrontate cu firul 8/0, se consideră că tensiunea este excesivă și că este necesară o mobilizare suplimentară a nervului sau se indică folosirea grefelor nervoase. Odată ce prepararea capetelor este terminată, toate tracțiunile capetelor nervoase se vor face din puncte situate la distanta de zona de reparare. Vasele epineurale sunt coagulate cu o micropensă bipolară, iar capetele nervoase sunt aliniate folosind aranjamentul vascular și cel al fasciculelor nervoase. Pentru suturile adiționale la nervii mari, ca și pentru toate suturile nervilor mici, se folosesc fire 9/0 sau 10/0. Al treilea și al patrulea fir se plasează la jumătatea distanței dintre primele două fire. Firele adiționale se plasează echidistant pentru a înbunătății alinierea și pentru a preveni protruzia fasciculelor la nivelul liniei de sutură. Închiderea etanșă a epinervului nu este necesară.

Repararea epineurală este o tehnica rapidă, relativ simplă și nu obliga chirurgul la un antrenament deosebit. Poate fi realizată chiar și fără magnificare. Deseori necesită o disecție nervoasă adițională minimă, ce poate determina unele microtraumatisme ale capetelor nervoase. 56

Dezavantajul principal al suturii epineruale este acela că este o sutură a întregului nerv, nepermițând o aliniere precisă a fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. Acest lucru are consecințe mai puțin importante în nervi mai simpli, cu puține fascicule, dar poate avea influențe importante pentru nervii mai complecși. 67

Sutura epineurală este utilă în porțiunile cele mai distale ale nervilor, ca de exemplu nervii digitali comuni sau proprii. Aici, alinierea nu reprezintă o problemă esențială deoarece compoziția nervului este relativ omogenă, iar numărul de fascicule este mic. 57

Neurorafia epiperineurală

Sutura pe grupe fasciculare necesită o magnificare importantă și instrumente microchirurgicale mai fine decât pentru sutura epineurală. Etapele importante ale acestei metode sunt:

inspectarea capetelor proximal și distal pentru identificarea grupurilor fasciculare. Fasciculele dintr-un singur grup sunt păstrate și manipulate împreună.

disecția atentă a epinervului intern dintre grupurile fasciculare.Un grup fascicular se disecă pe o distanță de aproximativ 3-4 mm. Grupurile fasciculare corespunzătoare sunt disecate atât proximal, cât și distal.

neurorafia propriu-zisă – se începe cu peretele posterior, în punctul cel mai depărtat de chirurg. Plasarea punctelor de sutură se face incluzând când este posibil epinervul intern, sau doar perinervul, când aceasta este singura structură disponibilă. Esențial este să se plaseze un număr minim de fire pentru a produce afrontarea și alinierea corectă a fasciculelor, astfel încât tensiunea să se distribuie uniform pe toată suprafața de secțiune a nervului.

Repararea pe grupe fasciculare este din punct de vedere teoretic o metodă mai precisă de repararea nervoasă.57

Folosind această tehnică, riscul de eroare se reduce considerabil deoarece axonii rămân în aceleași grupe de fascicule, reinervând zone asemănătoare. Aranjamentul anatomic interfascicular este astfel păstrat mai bine decât în cazul suturii epineurale.56

Sutura fasciculară

Nu se realizează niciodată în urgentă, ci într-un timp operator secundar, și este indicată pentru repararea nervilor micști în cazul în care se pot identifica elementele senzitive sau motorii (nervii median și ulnar la nivelul pumnului). 57

Această metodă dă rezultate egale cu repararea tuturor fasciculelor, metodă ce necesită un timp de operare considerabil.166

Conectarea greșită a axonilor senzitivi la alte tuburi senzitive poate fi urmată de rezultate funcționale bune datorită recolerării corticale a noilor semnale, dar axonii motori direcționați greșit pe trasee senzitive sau către epinervul interfascicular nu devin funcționali.

Pentru a alinia corect grupele fasciculare trebuie tinut seama de hartile anatomice ale lui Sunderland.167

Repararea nervilor nu pune probleme, se poate efectua în urgență. Cu ajutorul MO se aliniază fasciculele și se practică sutura epineurală cu fire 8.0 – 9.0 – 10.0 fiind necesare 2-3 puncte de sutură.

2) Grefele

Atunci când defectul nervos este foarte întins, așa cum se întâmplă în amputațiile prin strivire sau avulsie, repararea nervilor devine posibilă prin utilizarea unor artificii tehnice:

grefonul nervos: frecvent sunt utilizați ca donori nervii sural, radial superficial, brahiocutanatul medial, antibrahial medial, 168 safen, cutanat lateral și cutanat posterior ai coapsei.

grefonul venos: prin interpoziția unui grefon venos liber între capetele nervului secționat se creează condițiile regenerării nervoase.

Grefele implică traversarea de către mugurii axonali a încă unei bariere între capătul distal al grefei și capătul distal al nervului. Ea se compară ca o șină pentru axoni asigurându-le supraviețuirea prin activitatea celulelor Schwan supraviețuitoare.

7. Sutura tegumentului

După revascularizarea degetului și anastomoza venoasă se va face o hemostază riguroasă, urmată de sutură tegumentară realizată prin fire de sutură separate și lejere pentru a permite drenajul. Sutura nu trebuie să pună tegumentele în tensiune și să creeze compresiune la nivelul vaselor reparate. Ea nu cuprinde toată circumferința plăgii în amputațiile din zonele distale de articulația metacarpofalangiană. 57

Pentru a evita compresia vaselor reconstituite se folosesc grefe de piele liberă 169 sau lambouri pediculate altfel existând riscul de necroză.

8. Pansamentul

Pansamentul se realizează din mai multe comprese îmbibate în soluție antiseptică, așezate oblic pentru a preveni efectul de garou, peste care se adaugă comprese uscate și fașă. Se obține un pansament voluminos, moderat compresiv. Vârfurile degetelor sunt lăsate libere pentru a permite inspecția. Rolul pansamentului este de a proteja și imobiliza membrul replantat, de a asigura un bun drenaj și de a preveni edemul. 57

9. Imobilizarea

Mâna este imobilizată pe atelă gipsată în poziție de repaus astfel: supinație, ușoară extensie ARC, flexie AMF, și AIF în cascadă păstrând în permanență poziție elevată. 170

VI.2. Tehnici speciale

În traumatismele severe cu distrugere mare atât la nivelul țesuturilor cât și la nivel osos se folosesc numeroase tehnici speciale de acoperire a parților moi, cum ar fi:

grefe libere de piele;

grefa venoasă;

grefele nervoase.

1. Grefe libere de piele

Grefa de piele poate fi definită astfel – un fragment de țesut indemn format din derm și epiderm care va fi complet separat de patul sau donator și va fi transferat și fixat pe zona afectată unde există un pat corespunzător pentru asigurarea viabilității celulelor transplantate. Din punct de vedere clinic împărțirea grefelor de piele libera se poate face după mai multe criterii. În funcție de proviniența lor pot fi autogrefa care provine de la același individ, homogrefa care profine de la indivizi din specie dar diferiți genetic, și xenogrefa provenită de la indivizi din alte specii.

În funcție de grosimea dermului inclusă în grefon, pot fi grefe subțiri, intermediare și groase.

Grefele subțiri au capaciatate mare de retracție comparativ cu cele groase și sunt folosite pentru acoperirea plăgilor granulare, slab vascularizate contaminate. Aceste grefe se folosesc de obicei în cazul replantărilor proximal de ARC, unde se practică fasciotomii largi. Grefa va fi recoltată cu dermatomul de pe coapse, fese.

Grefele groase își păstrează culoarea, nu se retractă însă necesită un pat bine vascularizat și se folosesc în acoperirea defectelor create chirurgical. Se pot folosi în replantarile digitale în vedera acoperii defetelor rezultate, pot fi recoltate din diferite zone chiar și de pe degetele care nu se replantează.

2. Grefa venoasă

Reușita unei anastomoze arteriale, presupune absența tensiunii la nivelul suturii. Dacă vasele sunt suturate în tensiune există incidență crescută în formarea trombozei, anevrismelor. Ca material biologic în grefarea vasculară 171 se pot folosi atât venele cât și arterele. Însă s-a doveit că în grefarea vasculară presupune un risc crescut a trombozei întrucât există 2 tranșe de sutură.

Deasemeni s-a dovedit că grefa de venă 172 trebuie să aiba un diametru cel puțin egal cu diametrul arterial. Dacă diametrul grefei venoase este mai mic decât artera prezintă un risc crescut de trombozarea vasului, iar dacă diametrul este mai mare nu pune probleme.

În funcție de lungime, grefa trebuie să corespundă defectului arterial. Recoltarea venei donatoare trebuie să fie mai lungă astfel ținându-se cont de retracția celor două capete arteriale.

Înainte de recoltarea grefei venoase este necesar să se identifice toate colateralele și să fie ligaturate cu fir 9.0 sau 10.0. Se va secționa capatul distal al grefei nu înainte de a fi marcat cu un fir de sutură prin lumen care va fi ca un marcaj de ghidare, apoi se va secționa și porțiunea proximală. Urmează apoi inversarea grefei, întrucât s-a demonstrat că venele conțin valve pâna la vârful degetelor, și se va începe cu sutura în porțiunea proximală apoi vena este întinsă și secționată la mârimea defectului arterial și se va sutura capătul distal. Pe toată perioada grefa va fi irigată cu soluție heparinizată pentru a se îndepătra orice microtromb. Dacă se produce trombozarea anastomozei distale se deschide clipsul proximal și se lasă să curgă sângele câteva minute pentru a îndeparta trombii, apoi se reface anastomoza, iar tombozarea anastomozei proximale se reia anastomoza. Dacă ambele anastomoze sunt trombozate se recurge la un alt grefon venos.

Astfel de reținut dacă grefa este prea scurtă apare tensiune în tranșa de sutură, iar daca e prea lungă apare retracția capetelor vasculare, ambele duc la vasospasm și trombozare.

3. Lambouri venoase

Peretele venos este subțire și sensibil în momentul expunerii la aer. Astfel este important să fie acoperit primar cu PPLD subțire sau groasă sau cu un lambou tegumentar local rotat. Când există defect de tegument și vene se poate folosi lambouri venoase.173 Aceste lambouri sunt fie transferate liber de pe fața volară a antebrațului sau fața dorsală a mâinii, fie folosindu-se un lambou de pe degetul adiacent.

4. Grefa nervoasă

În general grefarea defectelor nervoase este un procedeu secundar174 și doar în cazuri excepționale poate fi folosită per prima, limitată în cazul distrugerii importante de părți moi. Există numeroase cazuri când nervul lezat nu poate fi suturat fără tensiune fiind necesară interpoziția unei grefe de nerv.

O grefă nervoasă autologă175 se comportă la fel cu capatul distal al unui nerv secționat. Dacă grefa nervoasă supravețuiește după procedeul de grefare, celulele Schwannn ramân viabile, și se produce o degenerare Walleriană, iar axonii și teaca de mielina dispar. Astfel mugurii axonali intră în capatul distal al nervului secționat și regenerarea continuă de-a lungul grefei. Singura diferență față de repararea directă este că axonii trec și bariera de la capatul distal al grefei și al nervului. Greva nervoasă se comportă ca o șină pentru axoni, asigurându-le supravețuirea prin activitatea celulelor Schwann supravețuitoare.176

În funcție de origine – în marea majoritate a cazurilor se folosesc autogrefele de nerv. Există studii demonstrative în care confirmă că allogrefele și xenogrefele determină reacții imunologice și necesită folosirea imunosupresoarelor.

Cei mai frecvenți nervi donatori sunt cei cutanați sau trunchiuri nervoase. Recoltarea unui nerv cutanat nu determină pierderi funcționale importante. Este important să se recolteze un nerv cât mai profund, subfascial în vederea evitării formării nevroamelor dureroase.

Dacă flectarea articulațiilor reduce la minim defectul nervos se va recurge la coaptare directă încât grefele libere sunt mai sensibile la tensiune decât nervii obișnuiți, rezultatele după grefarea cu grefe scurte sunt inferioare reparării directe sub aceași tensiune.

Dacă se folosesc grefele nervoase pentru lungimea maximă a defectului atunci se va poziționa articulația în maximă extensie, coaptarea se va realiza fără tensiune și la mobilizare nu va exista tensiune la nivelul zonei de sutură. Grefa care va dezvolta aderențe în poziția extinsă trebuie doar să se onduleze pentru a se adapta la poziția de flexie a articulațiilor adiacente.

O greseală frecventă o reprezintă folosirea unei lungimi corect adaptate defectului maxim, dar o imobilizare în flexie a articulației adiacente. În acest caz grefele formează aderențe în flexie necesare pentru revascularizare și nu sunt capabile de elongare la dimensiunea lor inițiala când se începe mobilizarea. Astfel zonele de sutură sunt supuse unor tensiuni considerabile.

Grefele nervoase vascularizate sunt mai puțin sensibile la tensiune deoarece ele își mențin suprafața tisulară de alunecare și nu au nevoie de aderențe pentru revascularizare. Grefele nervoase vascularizate177 îmbunătățesc rezultatele prin supravețuirea unui număr mare de celule Schwann, prin scăderea fibrozei intraneurale și prin creșterea regenerării axonale. Lungimea grefei este stabilită în funcție de lungimea defectului dintre cele două capete, cu o imobilizare în această poziție pentru ~ 10 zile.

Grefele nervoase sunt explorate la MO pentru îndepărtarea tuturor țesuturilor nevromatoase, excizie până în țesut sănătos, urmat de sutura capatului proximal cât și distal. Sutura grefei se face cu fire la epinervul grefei și a capătului nervului. În funcție de grosimea nervului sunt necesare 2 sau 3 puncte de sutură.

Capitolul VII

Îngrijiri postoperatorii

Îngrijirile postoperatorii sunt foarte importante de ele depinde rata de succes a replantărilor. Pot fi prevenite atât insuficiențele vasculare cât și trombozele dacă sunt făcute corect și în timp util.

VII.1. Îngrijirile precoce

Cele mai importante măsuri sunt cele de prevenire a vasospasmului. Astfel este recomandat ca pacientul sa fie așezat într-o cameră cu temperatură ambientă de ~ 30-350, fără aglomerație cu multă liniște și având indicația ca în primele zile 3-5 să fie imobilizat la pat.

Pacientul trebuie să primească toată informația cum să aibă grijă de segmentul replantat care trebuie facută de catre chirurgul operator și continuată de terapist. Astfel trebuie să fie informat de restricțiile care urmează să le respecte:

nu trebuie să se expună la frig, iar mâna replantat trebuie menținută în permanență la cald.

să evite consumul de nicotină care determină scăderea oxigenului în sânge, consumul de cofeina, ciocolată care impreună determină vasoconstricție și compromite circulația.

nu se administrează nimic per os în primele 24 ore, pentru a facilita reîntoarcerea la sala de operație dacă trebuie reintervenit.

Recomandările:

menținerea mâinii în poziție elevată – la nivelul inimii, întrucat s-a reparat artera și vena, dacă mâna este în poziție elevată crește tensiunea în anastomoza arteriala datorită creșterii forței cordului de a pompa sânge. Dacă mâna este în poziție declivă față de cord crește stresul în sistemul venos.

odihna absolută.

Deasemenea o importanță deosebită trebuie acordată îngrijirilor locale astfel toaleta locală și pansamentul trebuie efectuate cu mare blândețe mai ales la scoaterea compresele.

La fel de important este combaterea durerii prin folosirea medicamentelor analgetice în perfuzie continu.

Chirurgul însuși trebuie să monitorizeze în mod repetat și să ajusteze regimul postoperator. Dacă în primele 24 ore apare vasococstricția sau tromboza este necesară reintervenția în vederea reviziei anastomozei vasculare.

Postoperator se va continua administrarea oxigenului pe mască pentru prevenirea depresia respiratorie și asigură un aport bun în țesuturile revascularizate.

Majoritatea eșecurilor sunt indicate de schimbări minore ale culorii și reumplerii capilare la 24 de ore după replantare.

Monitorizarea

Deși se poate obține o replantare digitală reușita în sala de operație, supraviețuirea acesteia se sprijină pe calitatea asistenței postoperatorii care se desfășoară în următoarele 7 – 14 zile. Astfel având în vedere costurile ridicate ale intervenției de replantare și efortul depus de chirurg este necesar prezența unui sistem de monitorizare permanentă 178 care trebuie să îndeplineasca următoarele condiții:

să fie ieftin și noninvaziv;

să poată determina o monitorizare continuu, făcând diferența între trombozarea arterială și cea venoasă;

să poată monitoriza toate țesuturile oferind date usor de interpretat de către personalul medical.

Întrucât nu există acest sistem de monitorizare s-a ajuns la concluzia că experiența medicului este cel mai bun monitor.

În replantările de membre trebuie avută în vedere prevenirea hipovolemiei, a insuficienței renale, a emboliei grase, a plămânului de șoc și a sângerării postoperatorii – complicații ce pot greva această perioadă. 57

Se urmăresc:

Funcțiile vitale (puls, TA, frecvența respiratorie) la fiecare 1/2 ore până la stabilizare; apoi la fiecare oră și tot așa până la fiecare 4 ore.

Temperatura locală.

Hematocritul, coagulograma. În amputațiile cu distructie musculară mare se recoltează și transaminazele, CK, ureea, creatinina.

Diureza – cateterul urinar este menținut nemișcat 24 de ore pentru a preveni spasmele.

Segmentul amputat:

Evaluarea degetului replantat la fiecare 1/2 ore cu urmărirea:

Culoarea roz a pielii normale se compară cu cea a segmentului replantat; culoarea albă indică insuficiența arterială, culoarea cianotică indică insuficiența venoasă.

Turgorul tegumentului normal este moale, pe când în staza venoasă este turgescent iar în obstrucție arterială este alb.

Reumplerii capilare: la tegumentul normal este de 2-3 secunde. Dacă este mai rapidă de 3 secunde prezintă congestie venoasă, iar dacă este mai prelungită de 6 secunde prezintă insuficiență.

Temperaturii: rece, normal, cald.179

Pulsului arterial și umplerea venoasă atunci când vasele țesuturilor replantate sunt superficiale.

Poziției elevate. Extremitățile sunt ridicate cu perne la aproximativ 15 cm, deasupra nivelul inimii. Înălțimea este ajustată în funcție de starea vasculară a segmentului replantat: o ridicare mai mare se recomandă în cazul în care se instalează edemul sau cianoza sau o ridicare mai mică în cazul în care se instalează răcirea sau paloarea.

Păstrării curate a liniei de sutură.

Paraclinic: se pot folosi instrumente sofisticate pentru stabilirea patentei vasculare – determinarea presiunea parțială a O2 cu ajutorul pulsoximetrului, astfel aplicandu-se la nivelul degetului cu senzorul pe pulpa degetului iar emițătorul de lumină pe patul unghial și se măsoară diferența dintre hemoglobina oxigenată și cea neoxigenată și ne redă valoarea saturației în oxigen a sângelui arterial cât și pulsul. Metoda este foarte simplă, obținem rezultate ce pot fi interpretate ușor. Pentru prevenirea spasmului se fac blocuri simpatice zilnice timp de 5 zile (numai pentru rănile prin zdrobire).

În amputări ale degetului mare pacientul poate fi trimis acasă după 2 săptămâni.

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos are ca scop prevenirea apariției trombozei (riscul dispare după 9 zile) și a infecției.

De la momentul traumatismului plaga este considerată a fi contaminată cu germeni ce se impune antibioterapie în vederea scăderii riscului de infecție. Semnele unei infecții sunt: edemul, durerea, roșeața, mirosul neplacut. Astfel infecția poate fi prevenită de la începutul intervenției chirurgicale printr-o toaletă riguroasă la nivelul țesuturilor cât și la nivelul osului. Se excizează atăt țesuturile presupuse a fi contaminate cât și osul, mai ales în replantările majore osul este considerat a fi un bun receptor al sepsisului.

Antibioticele sunt administrate intravenos și ajustate în funcție de evoluție.

Prevenirea trombozei: se realizează prin neutralizarea factorilor ce o favorizează: spasmul muscular și creșterea coagulabilității sângelui, agregării plachetare.

Împiedicăm medicamentos apariția spasmului vascular prin administrarea de antispastice și sedative. Apariția trombozei determinată de modificările proprietăților sanguine este inhibată prin administrarea de antiagregante plachetare și anticoagulante.

Vasodilatatoare sistemice folosite sunt:

l. Papaverina: se administrează oral în doze de 60-90 mg de 2-3 ori/zi sau injectabil sc/im.

Este un alcaloid din opiu cu structură izochinolinică.

Vasodilatația se datorează relaxării directe a musculaturii vasculare. Acțiunile sunt atribuite inhibării fosfodiesterazei, cu mărirea cantității de AMPc în celulele musculare.

Reacții adverse: greață, vărsături, somnolență, impotență.

2. Tolazolina: se administrează po/im în doză de 25 de mg de 4 ori/zi.

Este un derivat imidazolinic, blocant al receptorilor alfa-adrenergici.

Are efect vasodilatator moderat pe vasele periferice ce îmbunătățește fluxul sanguin la nivelul membrelor și viscerelor prin scăderea rezistenței periferice.

Reacții adverse: greață, vărsături, iritabilitate, tahicardie, hipotensiune marcată.

3. Fentolamina: se administrează im/iv în doză de 5 mg de 1-2 ori/zi.

Derivat midazolinic.

Are efecte vasodilatatoare superioare talazolinei.

4. Acidul nicotinic: se administrează po sau iv 50-100 mg de 3 ori/zi.

Vasodilatator cu acțiune directă asupra musculaturii netede vasculare.

Are efect slab și de scurtă durată.

Reacții adverse: greață, vărsături, rash, tahicardie, senzație de căldură, epi-gastralgii.

5. Pentoxifilina: se poate administra oral 100mg de 3 ori/zi; im 100 mg de 1-2 ori/zi; iv în perfuzie 200-600 mg/zi.

Derivat trialchilxantinic cu efect musculotrop slab.

Crește circulația la nivelul membrelor și creierului fără să modifice TA și ameliorează reologia sanguină prin creșterea deformabilității hematiilor.

Este bine suportat de organism.

6. Persantinul:

Vasdodilatator slab pe vasele periferice este mai mult un antitrombotic determinând scăderea agregării plachetare și a adeziunii eritrocitare și crescând efectul antocoagulant al heparinei.

7. Prostaciclina:

Are proprietăți vasodilatatoare și antagonizează vasospasmul produs de diferiți metaboliți locali, influențând favorabil microcirculația la nivelul mușchilor în condiții de ischemie cu redistrubuția fluxului sanguin către capilare.

Dezavantajul îl reprezintă molecula instabilă și metabolizarea rapidă în plămân, aceasta scăzându-i mult utilitatea terapeutică.

Antialgicele și sedativele se administrează la nevoie.

Antiagregante plachetare:180

1. Aspirina: 160-325 mg/zi

Inhibă ireversibil ciclooxigenaza trombocitară.

2. Dipiridamolul: 200 – 400 mg/zi.

Inhibă fosfodiesteraza trombocitară

3. Ticlopidina: 500 mg/zi (250 mg x 2/zi)

Inhibă expunerea receptorilor IIb/IIIa de pe suprafațele trombocitelor împiedicând fixarea fibrinogenului de plachete.

4. Anticorpi monoclonali anti-receptori IIb/IIIa:

Blochează receptorii IIb/IIIa împiedicând fixarea fibrinogenului.

Preparate: Abciximab; Intregrilin.

5. Dextran 40:181,182 se administrează iv în timpul operației și încă maxim trei zile post operator, în doza de 500 ml pe zi, câte 250 ml la 12 ore.

Este o soluție macromoleculară cu rol de creștere a volumului plasmatic, care are și efect antiagregant plachetar ținând plachetele în stadiu dispersat. Scade asocierea în rulouri a eritrocitelor, scade concentrația factorilor coagulării, scade vâscozitatea sângelui și stabilizează electronegativitatea sanguină.

Folosirea prelungită (mai mult de 3 zile) poate duce la distrugerea tubului renal sau la edem pulmonar acut.

Anticoagulante:183

l. Heparina: 184,185

Structura chimică: gligozaminoglican. Porțiunea responsabilă de acți-unea anticoagulantă este o secvență pentazaharidică specifică.

Efectul anticoagulant: se exercită direct pe anumiți factori ai coagulării (heparina se cuplează cu antitrombina III și inhibă trombina, fXa, fXIIa, fXIa, fIXa); este imediat și de durată relativ scurtă (cca 4 ore).

Reacții adverse: hemoragie, trombopenie, osteoporoză.

Controlul eficacității tratamentului se face prin urmărirea:

APTT = 1,5-2,5 x valoarea normală.

Mod de administrare: 5000 UI iv în bolus, urmat de o perfuzie continuă de 1000 – 1600 UI/oră, până la 320000 UI în 24 ore.

Indicații:

replantări după amputații traumatice ce antrenează leziuni vasculare întinse;

anastomoza vaselor cu diametrul sub l mm cu risc crescut de trombozare;

spasm prelungit intraoperator asociat cu obstrucție microvasculară;

timp de ischemie prelungit;

apariția postoperatorie a sindromului de ischemie acută periferică56.

2. Anticoagulante orale (dicumarinicele):

Mecanism: acționează ca antivitamină K la nivel hepatic astfel încât precursorii complexului protrombinic (factorii II, VII, IX, X) se sintetizează sub formă inactivă.

Efectul anticoagulant se instalează lent dar este durabil.

Controlul eficacității se face urmărind: timpul de protrombină sau INR.

Reacții adverse: greață, vărsături, diaree, urticarie, hemoragii.

Preparate:

Trombostopul:

doza de încărcare: 4 mg/zi în primele 2 zile.

doza de întreținere: l-2 mg/zi.

Warfarina:

doza de încărcare: 10-15 mg/zi.

doza de întreținere: 2-15 mg/zi.

Protocolul standard cuprinde:

Antibiotic 7 zile:

Cefalosporină asociată cu Gentamicină.

Cefalosporină asociată cu Gentamicină și Metronidazol când contamina-rea a fost mare.

Analgezice la nevoie: Algocalmin, Ketorol.

Antitrombotice: 186

În traumatismele prin tăiere se administrează:

Dextran 40 ½ fl de 2 ori/zi timp de 5 zile.

Aspirină 1/2 tb pe zi.

Dipiridamol 6 dg/zi sau Fraxiparina 0,3 ml/zi sc timp de 10 zile.

În amputațiile prin strivire, torsiune, avulsie sau smulgere se administrează:

Dextran 40 ½ fl de 2 ori/zi.

Clexan 80 mg/zi sau Heparină 5000 UI la 6 ore cu controlul timpilor de coaglare în cazul heparinei. Când se folosește heparina aceasta este înlocuită după 7-10 zile cu Fraxiparina 0,3 ml/zi sc pentru 5-7 zile apoi se administrează Ticlid 1 tb/zi timp de 3 luni.

Tratamentul antiagregant se folosește mai multe luni, cel cu heparine cu molecula mică după 5-10 zile este înlocuit cu antiagregante clasice, iar heparinele clasice se administrează până la 10-12 zile. Dextranul nu se administrează mai mult de 5 zile.

Vasodilatatoare:

Clorpromazina 25 mg de 3 ori/zi se folosește și în amputațiile prin tăiere uneori Pentoxifilin 3 dg/zi în traumatismele prin tăiere, strivire și avulsie.

VII.2. Îngrijiri tardive

Importante sunt a se efectua controale periodice în scopul identificării precoce a problemelor ce apar, și să se stabilească programul tratamentului de recuperare.

Amputațiile complete de degete implică mai multe structuri cum ar fi: tegumentul, pachetul vasculonervos, tendonul și osul.

Este foarte important repararea primară a tuturor elementelor. Repararea secundară duce la o întârziere a rezultatelor. Oricum de cele mai multe ori în replantările reparate primar sunt necesare intervențiile chirurgicale secundare.

Pielea

Dacă bontul sau fragmentul amputat au fost contaminate, sau există defect tegumentar se va opta la un tratament secundar după granulare. Când există un defect de părți moi se pot folosi lambouri tegumentare, iar pe o plagă granulară se va folosi grefa de piele.

Vasele

Vasele mici respectiv cele digitale precum și la copii sunt dificil de reparat.

Succesul unei replantări este anastomoza reușită arterială și venoasă. Raportul optim dintre artere și vene anastomozate trebuie să fie de 1:2 chiar 1:3, deoarece arterele au un diamentrul mult mai mare comparativ cu venele. Este bine a se repara mai multe vene care îmbunătățește returul fuidelor deoarece sistemul limfatic este complet lezat.

Există numeroși factori care influențează succesul anastomozelor vasculare. Asfel anastomoza trebuie să fie efectuată fără tensiune, capetele vasculare să fie bine orientate, fără ca adventicea să fie pusă în transa de sutură. Folosirea grefelor venoase duce la un risc crescut de tromboză la nivelul celor două anastomoze.

Deasemenea importante sunt complianța pacientului și menegmentul medical.

Vindecarea vasculară se produce rapid, circulația colaterală este dezvoltată în 3-4 săptamâni.

Nervul

În amputațiile digitale apare doar deficit senzitiv. Deficit motor și senzitiv apare în amputațiile transmentacarpiene. Pierderea funcției muschilor extrinseci și a opoziției policelui duce la pierderea funcției mâinii. Întrucât muschiul este mic placa motorie se atrofiază rapid și regenerarea este slabă.

Tendonul

Pentru menținerea balanței flexiei – extensiei se repară TF și TE. Sutura să nu fie în tensiune și se menține o poziție neutră cu ajutorul atelelor gipsate.

Sistemul osos

Osteosinteza este la fel de importantă în replantări. O stabilizare osoasă bună duce la obținerea unui rezultat funcțional bun.

În amputațiile de degete, datorită circulației sanguine scăzute, vindecarea focarelor de fractură este încetinită. Astfel o imobilizare poate depăsi 6-8 saptămâni.

De obicei majoritatea articulațiilor necesită imobilizare pe atelă gipsată. Articulațiile proximal de leziune sunt rapid mobilizate pe când cele distal după evaluare.

Capitolul VIII

Complicațiile replantării

Reatașarea unui membru amputat, este o intervenție chirurgicală laborioasă și implică o anestezie de lungă durată și o recuperare ce se întinde pe mai multe luni. Intraoperator dar și postoperator pot apărea o serie de complicații legate de starea generală a pacientului dar și de recuperarea segmentului amputat.57

În replantări indiferent de nivelul de amputație complcațiile sunt inerte și sunt datorate mai multor factori. Se disting două grupe de complicații: 187

intraoperatorii

postoperatorii cu subgrupele:

precoce

tardive

1. Complicațiile intraoperatorii

Cele mai frecvente complicații intraoperatorii sunt cele vasculare. Ele se identifică prin absența fluxului sanguin la nivelul transei de anastomoză după îndepărtarea aproximatorului sau prin apariția sângerării. De cele mai multe ori fluxul sanguin nu se reia, mai ales în vasele de calibru mic, datorită vasospasmului secundar traumatismului sau manevrelor chirurgicale, sau leziuni întinse de intimă. 57

Tratamentul complicațiilor intraopertorii la nivelul arterelor digitale se face în următoarele etape:

Expunerea anastomozei arteriale cu scopul de a reliefa orice inadvertență (încrucișarea vasului, compresie extrinsecă).

Eliminarea spasmului vasului prin aplicarea topică a 2% lidocaină (Xylocaină) urmată de soluție caldă sărată. Dacă vasodilatarea cu flux îmbunătățit nu se produce atunci țesutul apropiat periadventițial este înlăturat, fapt care va fi urmat de spasm neurogenic. Mâna va trebui coborâtă timp de 10 minute în încercarea de a spori fluxul.

Dacă se îmbunătățește fluxul proximal iar anastomoza este închisă, atunci va fi revizuită anastomoza arterială. O singură sutură arterială este înlăturată și orice tromboză îndepărtată cu mare grijă cu ajutorul pensei. O singură eroare de suturare sau tromboză localizată poate reprezenta singura problemă – o întâmplare comună pentru microchirurgul experimentat, dar destul de rară pentru novice.

Dacă anastomoza este inadecvată tehnic atunci se va reaplica aproximatorul clamp și anastomoza este extirpată. Ambele capete vor fi inspectate și irigate. Arterei proximale i se va permite în consecință să fie circulată în mod liber de flux de sânge până la demonstrarea unei presiuni puternice a perfuziei venoase.

Dacă nu se poate obține o bună evaluare a fluxului, artera digitală opusă este evaluată pentru a condiționa perfuzia proximală și va fi, pe cât posibil, reparată. Majoritatea degetelor replantate care eșuează intraoperator pot fi salvate prin aceste manevre. În anumite situații, particular în eșecurile de întârziere articulară, nici măcar artera digitală nu este disponibilă. În aceste cazuri, un crossover al celei mai lungi artere proximale până la artera distală opusă este o soluție luată în considerare. Înainte de crossoverul vaselor, tendoanele flexoare ar trebui reparate sau inserat o vergea Silastic, din moment ce viitoarea reconstrucție a tendoanelor în zona unui crossover arterial este extrem de riscantă. Ca alternativă, se poate dilata și secționa artera proximală digitală până la obținerea unei bune perfuzări. O grefă venoasă inversă obținută de la picior sau brațul opus poate fi folosită. În anumite cazuri, ultimele două proceduri pot fi combinate prin interpunerea unei grefe venoase încrucișate.

Dacă o bună perfuzare nu poate fi obținută nici de la artera proximală digitală, poate fi considerată rotirea unei artere digitale de la un deget alăturat, dar cazurile în care această manevră este justificată sunt extrem de rare.

Tratamentul complicațiilor venoase

Problemele venoase nu se tratează până la asigurarea că anastomoza arterială este funcțională. Dacă problemele se rezumă doar la anastomozele venoase, un test funcțional în 3 etape va fi efectuat: primul este distal anastomozei pentru a evalua refluxul din deget. Cel de-al doilea este proximal anastomozei pentru a determina permeabilitatea acesteia. Al treilea este un test de funcționalitate proximal invers pentru a evalua fluxul invers al venei proximale. Majoritatea erorilor au loc la anastomoză și sunt cauzate de erorile tehnice. Dacă este nevoie, anastomoza este extirpată și repetată, folosind o irigare frecventă. Dacă nu există reflux în vena proximală, sau distensie venoasă, se vor începe tăieturile proximale în serie până la identificarea vaselor sănătoase și se reface anastomoza. Ca ultimă soluție se poate interpune o grefă venoasă. Dacă nu există flux de la vena distală, în ciuda funcționării anastomozei arteriale, noi vene funcționale vor fi localizate pe deget. Dacă nu pot fi localizate vene, replantarea va fi probabil abandonată.

Tratamentul complicațiilor combinate arterialo-venoase

Dacă atât dificultățile arteriale și venoase sunt întâlnite, un test de permeabilizare secvențial este format pentru a evidenția problema. Se va pune atunci problema continuării ori închiderii amputării. Dacă problema se pune la nivelul anastomozelor atunci vor fi amândouă extirpate și o revizie arterială este efectuată la început, urmată de o revascula-rizare. Venele funcționale distale pot fi ușor identificate și anastomoza venoasă efectuată.

2. Complicațiile postoperatorii

Complicațiile postoperatorii în primele 24 – 48 ore continuă să aibă la origine cauze vasculare, dar sunt legate de asemenea și de viabilitatea pielii.188 În funcție de momentul apariției lor pot fi clasificate în complicații imediate și complicații tardive.

Complicațiile imediate sunt:

locale:

sdr. de ischemie acută periferică;

hemoragia secundară precoce;

edemul regional masiv;

infecția.

sistemice:

complicații legate de anestezia generală;

Complicațiile tardive sunt:

redoarea articulară;

tulburările de consolidare osoasă;

necroza avasculară. 57

2.1. Complicațiile imediate locale

În primele două săptămâni local pot aparea complicații vasculare cum ar fi:

Sindromul de ischemie acută periferică189 cunoaște două cauze principale:

tromboza tranșei de anastomoză;

vasospasmul.

Tromboza tranșei de anastomoză 190 este consecința:

debridării insuficiente;

tehnicilor de anastomoză defectuoase;

prezenței unui hematom compresiv;

infecției;

vasospasmului prelungit.

Vasospasmul este consecința:

durerii;

frigului;

inflamației;

hipovolemiei;

poziției vicioase a membrului replantat.

Clinic, sindromul de ischemie acută periferică se manifestă prin:

paloarea și răcirea progresivă a segmentului replantat;

diminuarea până la dispariție a pulsului capilar;

progresiv, paloarea este înlocuită de cianoză;

edem important al membrului replantat.

Faza leziunilor ireversibile, caracterizată clinic prin cianoză extremă, edem important, evoluție rapidă spre gangrenă umedă (flictene cutanate, lichefierea maselor musculare) nu mai are valoare diagnostică din punctul de vedere al recuperării membrului replantat, ci constituie indicație de amputație terapeutică.

Tratament:

poziționare adecvată;

reechilibrarea temperaturii locale;

administrare de antispastice și anticoagulante;

după 30 min. de la aplicarea acestor măsuri, dacă starea locală nu s-a ameliorat, se reintervine chirurgical, pentru revizuirea anastomozelor.

Hemoragia secundară precoce – au ca și cauze fie formarea unei breșe la nivelul peretelui vascular sau la nivelul anastomozei, administrarea necontrolată de heparină, sau hemostază ineficientă. Atitudinea în fața acestei complicații trebuie să fie promptă și adecvată cauzei:

reintervenție pentru controlul suturilor vasculare;

suprimarea anticoagulantelor;

reintervenție pentru controlul hemostazei.

Edemul localizat masiv

Edemul postoperator reprezintă răspunsul normal al țesutului la traume. Apare de obicei în replantările majore când este afectată circulația limfatică și întoarcerea venoasă.191 Se menține aproximativ 3 zile și nu este asociat cu alte semne și simptome. Poate fi prevenit prin menținerea poziției elevate a membrului replantat.

Fig. 25 – Edem masiv cu devitalizare

Cauzele edemului sever, compresiv sunt:

1. staza venoasă secundară:

compresiei;

spasmului, trombozei sau torsiunii vaselor anastomozate;

insuficienței venoase.

2. infecția secundară debridării și excizie insuficiente.

3. hematom compresiv.

4. obstrucția drenajului limfatic.

Profilaxie:

raportul de anastomoză artere vene să fie 1:2, 1:3;

hemostază riguroasă; fasciotomie; drenaj.

Tratament:

poziția elevată a membrului replantat;

masajul în sens centripet al porțiunii distale a segmentului replantat;

se reintervine chirurgical, practicându-se:

fasciotomie în sdr. de compartiment;

evacuare hematom, hemostază;

dilatații mecanice în caz de vasospasm;

trombectomie;

excizii până în țesut sănătos.

reanastomozare vasculară cu sau fără rezecție vasculară;

desfacerea suturii tegumentare tensionate.

Infecția

Deși exista tratament antibiotic nu este exclus ca infecția să apară în segmentul amputat, datorită contaminarii primare mari, prelungirea operației precum și expunerea îndelungată a suprafeței traumatizate; hemostază defectuoasă; lipsa drenajului adecvat; lipsa unei toalete chimice corespunzătoare; debridare și excizie defectuoase ale țesuturilor compromise; intervenția chirurgicală survine la un interval de timp mare sau când preexistă o infecție.

Tratamentul – chirurgical: debridare; excizia țesuturilor necrozate; toaleta chimică.

– antibioterapie:

se începe cu un antibiotic sau o asociație de antibiotice cu spectru larg (de ex. Cefalotină – Gentamicină – Metronidazol);

după obținerea rezultatului antibogramei se face antibioterapie țintită;

antibioticele să fie bactericide; să aibă efecte secundare cât mai reduse și o bună toleranță generală.

2.2. Complicațiile imediate sistemice

Complicații legate de anestezia generală

În faza de inducție: evenimente legate de hiperreflectivitatea vagală (laringospasm, bronhospasm, hipersalivație, bradicardie, stop cardiac, apnee, hipotensiune arterială).

În faza de menținere a AG: hipoxie și hipercapnie prin malventilație, inundație traheobroșică, hipo- sau hipertensiune arterială, tulburări de ritm cardiac, pneumotorax, hipertermie malignă.

În faza de trezire: hipoxia de difuziune, spasmul glotic, frisonul, recurarizarea, apneea prelungită.

2.3. Complicațiile tardive

În general complicațiile tardive apar după 3-4 luni și sunt de obicei locale. Mai pot apărea și alte complicații cum ar fi:

Redoarea articulară – este o sechelă comună a fracturilor cu blocarea articulațiilor în diferite poziții și are mai multe cauze:

Adeziunile periarticulare:

Orice leziune traumatică este urmată de rupturi capilare și revărsate hemoragice care infiltrează mușchii și ligamentele la nivelul leziunii, coborând apoi datorită gravitației, în regiunile declive ale membrului. În mod normal, circulația lichidelor interstițiale este condiționată de mișcarea mușchilor și articulațiilor. Când membrul este imobilizat, acestea se acumulează, ducând la depozitarea de fibrină în țesuturi, în special periarticular, și dacă imobilizarea este de lungă durată fibrina se va organiza transformându-se în țesut fibros. Incidența și severitatea pot fi reduse prin mobilizarea pasivă și activă precoce a membrului replantat.

Aderențele tendinoase:

Survin după leziuni care provoacă distrugeri la nivelul tendoanelor. Mobilizarea manuală forțată este contraindicată, putând duce la ruptură tendinoasă, vasculară sau nervoasă. Tratamentul este chirurgical și constă în eliberarea tendoanelor din masa de țesut fibros cu mobilizarea precoce a segmentului respectiv.

De cele mai multe ori redorile articulare necesită corecții prin capsulotomie, artroplastie. Tenoliza este cea mai frecventă intervenție în repararea secundară a apariției blocării tendoanelor flexoare și extensoare.

Tulburări de consolidare osoasă

Întârzierea consolidării

Uneori, procesul de cosolidare evoluează mai lent. Fractura rămâne mobilă după intervalul de timp obișnuit necesar consolidării. Pe radiografie se observă os nou în cantitate scăzută, fragmentele se găsesc în raport normal, iar capetele osoase nu sunt sudate. Se continuă imobilizarea.

Pseudartroza (neconsolidarea)

Este prezentă când fragmentele osoase sunt unite printr-un țesut fibros puternic, iar capetele sunt sclerozate. Consolidarea nu va avea loc niciodată spontan oricât ar continua imobilizrea. Se rezolvă chirurgical.

Calus vicios

Fragmentele se consolidează în poziție vicioasă, de obicei prin angularea sau încălecarea capetelor osoase, compromițând funcția normală a membrului replantat. Se rezolvă chirurgical.

Necroza avasculară

Este vorba de necroza unei porțiuni a osului, consecința aportului sanguin deficitar. Diagnosticul radiologic este tardiv (opacitate crescută).

Complicații nervoase

Acestea sunt legate direct de leziunea primară și modul în care aceasta a fost abordată. Raportul operativ inițial trebuie revăzut cu atenție. Dacă se impune necesitatea unei grefe, nervul normal este identificat proximal și distal față de situl de amputare, apoi este secționat și se inseră o grefă. Dacă nervii au fost reparati primar, persoana în cauză este obligată să aștepte între 6 și 9 luni pentru a-și recăpăta sensibilitatea protectivă și tactilă. În majoritatea cazurilor de replantare se obține sensibilitatea protectivă cu o discriminare variabilă de aproximativ 2 puncte. Recuperarea senzorială finală poate întârzia până la 2-3 ani de la replantare.

Cea mai frecventă complicație tardiv este intoleranța la frig.192 De multe ori pacienții până la recăpătarea sensibilitații pot prezenta degerături sau arsuri la nivelul segmentului replantat.

Hiperestezia

Cauzează rareori probleme în replantările digitale. Dezvoltarea unor nevroame poate cauza dureri severe. În anumite cazuri de replantări de degete, acestea vor avea aspectul lucitor lipsit de cute al degetului simpatectomizat. În aceste cazuri, sensibilitatea de protecție dar nu cea tactilă poate fi prezentă.

Capitolul IX

Evaluarea recuperării funcționale

Recuperarea postoperatorie este un proces complex ce presupune conlucrarea stânsă între chirurg, terapeutul ocupațional și psihoterapeut, vizând recuperarea funcțională și psihosocială a pacientului.

Terapia pacientului începe din momentul accidentului și durează o perioadă îndelungată de timp. Este necesară efectuarea controalelor periodice în scopul identificării problemelor ce apar, și stabilirea programului de recuperare.

Tratamentul de recuperare este început de la spital și continuat la domiciliu. El constă în 3 etape de evoluție: 193

1. Perioada acută – săptămâna 1-8.

În acestă perioadă țesuturile sunt supuse procesului de vindecare. Încă din prima săptămână atât pacientul cât și familia este instruit de către chirurg și fizioterapeut de tratamentul de recuperare care se va întinde pe o perioadă lungă.

În săptămânile 2-4.

Vindecarea părților moi și a sistemului vascular este realizată la sfârșitul celei de-a 4 săptămână. În această perioadă se folosesc diferite tehnici adiționale cum ar fi:

Imobilizarea194 – pune în repaus și menține în poziție de funcție tendoanele, vasele și nervii. Ajută la vindecarea focarelor de fractură și a tegumentului. Poziția de imobilizare pe atelă este extensie și supinație ARC, flexie AMF, ușoară flexie AIFP, AIFD.

Mobilizarea precoce195,196 – este o mobilizare pasivă ținându-se cont de tendoanele reparate, vasele și nervii. Ajută la menținerea mobilității articulațiilor vecine care pot fi mișcate. Astfel articulațiile neimplicate umarul, cotul – pot fi mobilizate la maxim. Pentru degete flexia unei articulații se face concomitent cu extensia celor adiacente. 197 Este valabil și pentru mișcările de extensie.

În săptămânile 4-8.

Procesul de vindecare continuă, sistemul vascular este stabil, circulația colaterală este în dezvoltare. Replantările primare sunt vindecate iar pentru cele deschise se folosește grefe de piele (PPLD) în vederea grăbirii vindecării. Tendoanele sunt mobilizate pasiv și activ.

Mobilitatea pasivă198 – este importantă să o obținem în totalitate înainte de inițierea mobilitatii active.

Mobilitatea activă199 – de la începutul primei luni pacientul este instruit în a realiza mișcări de flexie – extensie a degetelor replantate ajutate cu mâna sănătoasă. Începând cu luna a doua se inițiază mișcările musculaturii intrinseci, blocând flexorii și extensorii. Pacientul este instruit în realizarea tuturor mișcărilor pe care trebuie să le efectueze și la domiciliu.

Sensibilitatea – întrucat pacientul folosește mâna la tratamentul de recuperare cât și la activitățile zilnice terapistul trebuie să creasca forța și sensibilitatea mâinii. Este necesară supravegherea permanentă a mâinii replantate în vederea observării zonelor de roșeață care indică o frecare sau o presiune la acel nivel. Utilizarea mâinii în permanență poate fi însoțită de pericole cum ar fi arsură, degerătură deoarece pacientul nu simte durerea. Acestea pot fi o nouă poartă de intrare pentru infecții.

Edemul – este indicat ca pacientul să țina mâna în poziție elevată în vederea scăderii edemului. Dacă edemul persistă atunci se pot folosi feșe elastice și practicarea masajului retrograd.

Îngrijiri tegumentare – din momentul vindecării tegumentare pansamentul este eliminat. După toaleta riguroasă locală cu îndepărtarea tuturor crustelor de la nivelul cicatricilor se folosesc unguente locale care au ca scop influențarea sintezei de colagen.

Imobilizarea200 – are ca scop vindecarea osoasă. Dacă se dezvoltă contracturi articulare se folosesc imobilizări de corecție.

2. Perioada subacută – săptămânile 8- 16.

După 2 luni este considerată perioada în care toate țesuturile sunt vindecate. Vindecarea osoasă este observată atât clinic cât și radiologic, va fi suprimat materialul de osteosinteză. Nervii și tendoanele nu mai necesită a fi ținute în poziție de relaxare.

Mobilitatea activă și pasivă – după suprimarea materialelor de osteosinteză, se începe mobilizarea tuturor articulațiilor ce au fost imobilizate. Mișcările pasive cresc extensibilitatea mușchilor și sunt inițiate în toate articulațiile pentru a scădea contracturile articulare. Înaite de inițierea mișcărilor pasive pacientul este instruit să folosească aplicații calde care permite o mai bună extensibilitate a țesuturilor și un confort satisfăcător. Replantările transarticulare pot crea redori dureroase și mișcările au amplitudine scăzută. Mișcările active și pasive sunt efectuate continuu, mai accentuat la nivelul articulațiilor mobilizate.201 În amputațiile majore recuperarea maselor musculare este înceată când amputația este proximal de locul în care se desprind ramurile motorii. Afectarea este severă și la nivelul mușchilor mâinii. Când se evaluează regenerarea nervoasă se indică pacientului să folosească muschiul presupus a fi reinervat. Începând cu luna a treia cu ajutorul terapistului se introduce terapia ocupațională. Ea reproduce condițiile și forța de muncă a pacientului.

Sensibilitatea – se monitorizează prin semnul Tinel. În această perioadă începe să progreseze spre porțiunea distală. Evaluarea sensibilității se poate realiza când pacientul descrie apariția unei parestezii sau hipoesteziii în porțiunea distal de zona reparată. Pacienții cooperanți vor putea percepe modificarile de sensibilitate pe măsură ce învață să intrepreteze senzațile senzitive.

Edemul – în această perioadă poate fi monitorizat prin diferite metode. Dacă pacientul crește progresiv activitatea, sistemul intern de pompare duce la scăderea edemului și astfel el va depinde mai puțin de tehnicile externe de reducerea edemului. Pe parcursul zilei mișcările active vor duce la o scădere a edemului, iar pe timp de noapte se vor folosi dispozitive compresive.

Îngrijirile tegumentare – în această perioadă rata de vindecare este în raport direct cu tipul de traumatism. În timpul perioadei de maturizare a cicatricei scopul este de a preveni apariția cicatricilor hipertrofice. Pacientul va utiliza un conformator de silastic aplicat în zona cicatricială care va influența asupra noii sinteze de colagen. În urma prelucrării cicatricile roșii, bombate vor deveni plate, roz. Pacientul este instruit pentru efectuarea masajului la nivelul cicatricii în vederea desprinderii tegumentului de țesuturile subiacente. Tegumentul aderent la țesuturile subiacente devine mobil odată cu inițierea tratamentului de recuperare.

Imobilizarea – din momentul vindecării osoase se suprimă. După extragerea broșelor K. pe perioada exercițiilor se folosește o atelă dinamică.54 Dacă au apărut contracturi articulare este nevoie de imobilizare. Degetele trebuiesc mobilizate atât pasiv cât și activ până se obține un platou în evoluție iar apoi se imobilizează articulațiile. Articulațiile nu se mobilizează în exces deoarece pot determina dureri și instabilitate. Imobilizarea prelungită duce la creșterea extensibilității tendoanelor. Astfel atela se va monta cu degetele în extensie pentru întărirea complexului musculo-tendinos extensor. Această poziție grăbește maturarea cicatriciei, se va face într-o poziție optimă cu o lungime corespunzătoare a tendonului. Important este să fie aplicată pe perioada nocturnă ~ 6-8 ore. Alelele se modifică când se obține un grad de mobilitate.

3. Perioada tardivă (cronică)

Începând cu luna a 5-a, procesul de vindecare a tuturor structurilor este considerat finalizat. Programul de recuperare se adaptează la nevoile personale și de muncă ale pacientului. Se crește gradele de mobilitate și forța în mișcările degetelor. Sensibilitatea senzitivă evoluează. Controalele periodice pot stabili necesitatea intervențiilor secundare. Dacă tratamentul secundar este necesitant (tenolize, grefe de tendoane etc.) se va stabili un nou tratament de recuperare.

Capitolul X

Obiectivele intervenției de replantare

Obiectivele intervenției de replantare sunt: supraviețuirea segmentului replantat și recuperarea sa funcțională.

Șansele de viabilitate – depind de gradul leziunilor vasculare, osoase, musculare și nervoase.

Recuperarea funcțională se materializează prin recuperarea motorie, circulație adecvată cu bună toleranță la frig și bună sensibilitate.

Regenerarea nervoasă tinde să fie mai bună la pacienții sub 35 de ani. Diferite părți ale mâinii au cerințe variate: policele si indexul necesită o bună sensibilitate și stabilitate, celelalte degete necesitând mobilitate și forță, funcția lor senzitivă fiind mai redusă. Necesitatile pacienților sunt de asemenea diferite, unii au nevoie de stabilitate, în timp ce alții de mobilitate.

Factorul folosit pentru aprecierea recuperării sensibilității este discriminarea tactilă epicritică. Se atinge pacientul care privește în altă direcție în două puncte aflate la diferite distanțe. Normal, subiecții pot discrimina punctele situate la distanța de 4 mm. Pentru a putea vorbi de o bună recuperare a sensibilității tactile fine în cazul replantărilor, distanța dintre cele două puncte trebuie să fie de maxim 10 mm. Un scor acceptabil este de 10-14 mm. Recuperarea sensibilității de protecție (aceea de a percepe atingerea și temperatura) este de asemenea considerată ca un rezultat acceptabil al replantării.56

1. Recuperarea senzitivă.

Variatele tipuri de sensibilitate sunt percepute de corpusculii senzitivi diferiți, inervați de fibre nervoase cu caracteristici morfologice și electrofiziologice diferite.

Ordinea în care sunt recuperate variatele tipuri de sensibilitate depinde de viteza de creștere și maturare axonală și de ușurință sau dificultatea cu care axonii regenerați stabilesc un nou contact cu receptorii periferici.

Secvența revenirii sensibilității este aceași la toți pacienții, indiferent de nervul lezat. Cel mai precoce apare sensibilitatea termică și dureroasă, ce se realizează prin fibre amielinice și slab mielinizate. Ulterior sensibilitatea tactilă este recuperată în mai multe etape:

prima revine sensibilitatea vibratorie la joasă frecvență (30 Hz).

la scurt timp apare sensibilitatea tactilă la stimuli în mișcare apoi cea la presiune constantă.

ultima apare sensibilitatea la stimuli vibratorii cu frecvență înaltă (> 256 hz).

Cunoașterea acestei secvențe de reinervare este importantă, deoarece măsurile de reeducare senzitivă sunt adaptate stadiului evolutiv.103 Principala și cea mai sigură modalitate de aprecierea reinervării senzitive o constituie examenul clinic. Există câteva modalități de apriciere a recuperării senzitive.

Determinarea cantitativă a valorilor prag de stimulare se poate realiza cu ajutorul testului nylon-monofilament Semmes – Weinstein sau a dispozitivului “Pressure Specifying Discriminator” pentru complexe fibra – receptor cu adaptare lentă și respectiv cu ajutorul vibrometrului pentru complexele cu adaptare rapidă. Aceste determinări au avantajul de a fi mai sensibile, dar necesită o dotare suplimentară.103

În 1954 Seddon a făcut distincția între recuperarea senzitivă, cu evaluarea tuturor tulpinilor de sensibilitate definită de neurologi și recuperarea funcțională, tradusă prin gradul de integrare funcțională a mâinii, evaluată de chirurgii plasticieni.

Testul Seddon – stereognozia are următoarele valori normale:

2-4 mm la pulpa degetelor;

6-8 mm la nivelul palmei;

8-10 mm pe fața dorsală a mâinii;

12-15 mm lipseste sensibilitatea discriminativă.

Moberg distinge trei niveluri de sensibilitate utilă a mâinii, care în ordinea descrescătoare sunt:

gnozia tactilă, necesară prizei de precizie;

sensibilitatea necesară prizei grosiere;

sensibilitatea de protecție cutanată, necesară evitării leziunilor mâinii.

Cea mai folosită este clasificarea de baza careia stă testul de discriminare între două puncte Weber. Gnozia tactilă este posibilă numai dacă pragul discriminativ este sub 12-15 mm. Testul de prindere (Moberg – “pick-up test”) în aceste cazuri indică o bună precizie a mâinii.

Testul de ninhidrină (Moberg), util în diagnosticul de leziune nervoasă, are o semnificație modestă în aprecierea reinervării, deoarece nu există întotdeauna un paralelism între reinervarea vegetativă și cea senzorială.

Când pragul discriminativ Weber este peste 15 mm dar sub 30-40 mm este posibilă priza grosieră, dar testul Moberg indică inabilitatea mâinii de a prinde obiectele mici.

Sensibilitatea de protecție este afirmată pe baza relatărilor pacientului.103

Alte teste ce se efectuează în determinarea sensibilității:

sensibilitatea dureroasă se evaluează prin testul înțepării cu acul;

sensibilitatea termică (la cald și rece) se apreciază cu două eprubete cu apă caldă 400 sau 100;

sensibilitatea vibratilă – vibrații la 30-256 Hz evaluează cantitativ regenerarea nervoasă;

testul a 2 puncte discriminatorii (Weber):

Tabel nr. 1.

testul a 2 puncte ce se deplasează (Dellon):

Tabel nr. 2.

Testul țesăturii – pacientul să recunoască tipul de tesatură.

Obiectivarea reinervării se realizează prin semnul Tinel – se percută traiectul nervului cu un instrument subțire și apare o senzație de fulgerătură. Testul se pozitivează la trei săptămâni.

Reeducarea senzitivă

Impulsurile senzitive primite de la receptorii periferici sunt prelucrate la nivelul somatocortexului rezultând senzații. Reeducarea senzitivă se adresează senzațiilor și are ca scop înterpretarea cât mai corectă a impulsurilor aferente.

Reeducarea senzitiva202 este inițiată de către chirurg în timpul evaluărilor postoperatorii, explicându-i pacientului necesitatea și importanța acesteia în vederea îmbunătățirii rezultatului final. Pe baza gradului de recuperare senzitivă, chirurgul adaptează programul de stadiul evolutiv. Pacientul este instruit să facă singur minim trei ședințe de reeducare a câte 5-10 minute pe zi. În prima fază pacientul revine la control la 3-4 săptămâni, iar în faza a doua la 6-8 săptămâni.

Programul de reeducare senzitivă se realizează în două etape 203:

precoce – sunt prezente doar sensibilitatea tactilă și la presiune;

tardivă – după recuperarea sensibilitații vibratorii la 256 Hz.

2. Recuperarea motorie

Recuperarea motorie se produce în ordinea topografică a reinervării, mușchii proximali sunt inervați înaintea celor distali.

Sindromul de recuperare motorie cuprinde semne clinice și electromiografice cu apariție cronologica stadială. Primele apar semnele electromiografice, traduse prin dispariția progresivă a undelor de fibrilație și apariția undelor M. Normalizarea activitatii electrice musculare este însă obținută după recuperarea functională completă. Deasemeni electromio-grafia apreciază gradul de atrofie musculară prin amplitudinea undelor M, precum și a stadiului reinervării prin intensitatea fenomenului de recrutare.

Semnele clinice de reinervare apar după cele electrice în următoarea ordine:

revenirea sensibilității la presiune;

contracția palpabilă sau vizibilă;

contracții insuficiente pentru a mobiliza articulațiile.

Aprecierea recuperării motorii se face prin metode clinice sau EMG, principalul criteriu rămâne cel clinic tradus prin abilitatea pacientului de a folosi musculatura reinervată.

Aprecierea rezultatului unei replantări se face în raport cu capacitatea de reîntoarcere a pacientului la meseria anterioară.

Pentru a putea compara gradele de recuperare, Medical Research Council a stabilit criterii de evaluare sigure și reproductibile pentru evaluarea rezultatelor în replantări.

Aprecierea rezultatului se face pe criteriile internaționale de evaluare a recuperării motorii, senzitive, neurovegetative și anume trebuie să se înscrie în parametrii M5-M4/S3+S4.

Motor

M0 – absența contracțiilor;

M1 – contracții posibile dar fără forță;

M2 – contracții posibile contra gravitației;

M3 – contracții posibile contra unei rezistențe slabe;

M4 – contracții posibile pentru toti mușchii.

Senzitiv

S0 – anestezie sau disestezie nonprotective;

S1 – Weber > 20 mm;

S2 – Weber < 20 mm;

S3 – Weber < 10 mm;

S4 – Weber < 5 mm.

Chen clasifică rezultatele în replantări în 4 grade, în funcție de următorii parametri:

Gradul I:

abilitatea de a practica profesiunea inițială;

mișcări articulare în limita de 60%;

recuperare foarte bună a sensibilității cu toleranța normală la frig;

forța musculară de gradul 4-5 pe scala cu 5 grade.

Gradul II:

abilitatea de a efectua activități apropiate de profesiunea inițială;

mișcări articulare de aproximativ 40%;

sensibilitate bună cu intoleranța moderată la rece;

forța musculară de gradul 3-4.

Gradul III:

independența în activitatea cotidiană;

mobilitate articulară de 30%;

sensibilitate de protecție prezentă;

forța musculară de gradul 3.

Gradul IV:

supraviețuire tisulară fără funcție.

Calitatea recuperării funcționale este influențată de oportunitatea deciziilor intraoperatorii și de calitatea tehnicii chirurgicale, dar factorii cei mai importanți ce influentează recuperarea rămân, nivelul amputației și mecanismul prin care s-a produs.

Capitolul XI

Tratamente secundare

Operația de replantare nu asigură, de obicei, o mână funcțională. La 1-2 luni de la replantare, se refac prin tehnici microchirurgicale, continuitățile nervilor periferici care au fost ancorați în timpul replantării în etape bine stabilite și se rezolvă diversele deficite osoase și apoi tendinoase, astfel că, nu mai târziu de 2 ani de la replantare, pacientul să aibă o mână funcțională. Dacă la origine, replantarea urmărea doar supraviețuirea părții amputate și replantate, recent, s-a ajuns la concluzia că membrul replantat, dacă nu are funcție, dacă nu este inervat, nu are valoare, simpla supraviețuire fiind dimpotrivă un balast, o parte de care pacientul trebuie să aibă grijă și nu care să-l servească.

Tratamentele secundare pot fi la nivelul tendoanelor flexoare, extensoare, nervilor și osos.

XI.1. Reconstrucția tendoanelor flexoare

La nivelul tendoanelor flexoare pot fi: tenoliza asociată cu capsulotomie anterioară, tenoplastie, reconstrucția tendoanelor flexoare.

1. Tenoliza – este o procedură de salvare a funcției tendoanelor flexoare, ce constă în îndepărtarea chirurgicală a aderențelor ce se formează în jurul locului de reparare tendinoasă. În cazul reparării primare a flexorilor, aceasta intervenție nu se realizează mai devreme de 3 luni, iar în cazul reparării întârziate cu grefa tendinoasă, tenoliza se va efectua cel mai devreme la 6 luni de la grefare. Acest timp este necesar pentru o vindecare stabilă a structurilor reparate, asuplizarea cicatriciilor și remodelarea spontană a aderențelor și țesutului cicatricial în perioada de reabilitare a mâinii. 204

Vor fi excizate cu grijă toate aderențele ce limitează cursa tendinoasă și se va respecta marginile tendinoase și integritatea scripiților. Dacă scripeții nu sunt intacți sau TF se rupe atunci se va avea în vedere transformarea operației în reconstrucție tendinoasă stadializată.205

Uneori pacientii prezintă și o blocare în flexie a articulațiilor degetelor. Se va asocia și o capsulotomie anterioară care scade ritmul în recuperarea mișcării tendonului.

Succesul tenolizei constă în mobilizare precoce. 206

Prognosticul tenolizei depinde de calitatea tegumentului de acoperire, suplețea articulațiilor, suprafața de aderență a tendoanelor flexoare și cooperarea pacientului.

Prognostic mai slab au pacienții peste 4 de ani, asocierea cu suturi nervoase, tenoliza tardivă (peste 1 an de la reparare).

Pentru ca tenoliza să dea un rezultat bun, nu se mai refac alte structuri ce necesită imobilizarea mâinii.

2. Tenoplastia – este folosită când nu se poate repara tendonul prin tenorafie. Deobicei este o metodă de reconstrucție secundară a unei leziuni de TFP la nivelul canalului osteofibros. Tenoplastia nu va fi efectuată nici o dată în tratamentul chirurgical de urgență.207

Tehnic tenoplastia se realizează prin incizii în zig-zag pe fața volară a degetului. TFS este excizat păstrându-se doar un bont de 1-2 cm care aderă la TFP formând un tendon puternic ce împiedică extensia AIFP și asigură un pat bun pentru glisare a grefei. În porțiunea distală a TFP se păstrează o porțiune tendinoasă de ~ 1 cm pentru a ramforsa inserția distală a grefei. Restul de tendon TFP va fi secționat la nivelul originii lombricalului în palmă. Capătul distal al grefei este fixat cu fir monofilament nerezorbabil transosos. Porțiunea restantă de TFP este fixată deasupra inserției grefei. Joncțiunea proximală se efectuează între capătul distal al grefei și bontul proximal al TFP distal de originea lombricalului.

Tendoanele folosite frecvent ca grefe tendinoase sunt: palmarul lung, plantarul subtire, extensor lung al degetelor de la picior, flexoarele superficiale.

Lungimea grefei se va aprecia în poziție de relaxare a mâinii cu pumnul în poziție neutră. Degetele vor avea poziție de semiflexie în cascadă crescătoare de la II-V.

Imobilizarea postoperator este de 4 săptămâni cu ARC în flexie la 350, AMF în flexie 60-700 și AIF în extensie.

3. Grefa tendinoasă în 2 timpi

Reconstrucția tendinoasă în 2 timpi, cu implante tendinoase sintetice se folosește în anumite circumstanțe: traumatisme severe, sistemul de scripeți distrus pe o suprafață mare, multiple fracturi cu distrugeri articulare sau defecte tegumentare. 208,209

Distrugerile articulare asociate cu leziuni al nervilor conferă un prognostic prost în reconstrucția TF. 210

În prima etapă se montează implantul tendinos astfel încât diametrul să fie între 4-6 mm. Implantul se introduce pe sub sistemul de scripeți în canalul osteofibros al degetului dinspre distal spre proximal, de la nivelul degetului în palmă și apoi în regiunea distală a AB. În canal implantul nu trebuie să întâmpine rezistență. Dacă scripeții sunt distruși, atunci în acest stadiu se va reconstrui și scripeții A2 și A4. Joncțiunea distală se fixează la bontul restant al TFP de circa 1 cm,211 iar porțiunea proximală se fixează la capătul restant al TFP în porțiunea 1/3 distală AB. Postoperator imobilizarea este ARC și AMF în flexie și degetele în extensie. Mobilizarea pasivă se începe la 3-4 zile, în scopul menținerii supleții articulațiilor sau recuperării mișcării în articulațiile cu redori.

După ~ 3 luni, timp în care se va forma o pseudoteacă pe implantul tendinos, se va modela și menține canalul osteofibros prin mișcările implantului, se va trece la etapa a doua.212,213

Stadiul II constă în îndepărtarea implantului și inserția grefei tendinoase. Se practică incizii pe vechea cicatrice, se identifică implantul distal la joncțiunea cu bontul tendinos al TFP respectiv proximal la nivelul antebratului. Grefa tendinoasă poate fi recoltată din palmarul lung sau extensor comun de degete picior. Implantul de silicon va fi folosit ca conductor care va introduce grefa în canalul osteofibros dinspre proximal spre distal. Grefa va fi fixată proximal la nivelul antebratului pe un singur tendon motor sau pe motor comun degete II-V și distal cu bontul de TFP. Lungimea grefei trebuie să respecte pozitia fiziologică a degetelor în repaus.

Postoperator imobilizarea se face: extensie ARC și AMF în ușoara flexie. Mobilitatea pasivă este rapid inițiată, iar la 12-14 zile se inițiază mișcări active de extensie și pasive de flexie.

Pentru a obține rezultate bune pacientul trebuie informat, iar chirurgul va stabili oportunitatea fiecărei intervenții chirurgicale și va evalua starea pacientului postopoerator pentru a stabili programul de recuperare.

XI.2. Reconstrucția aponevrozei extensoare

1. Leziunea extensorilor la nivelul AIFP (deformare în butonieră)

Leziunea214 bandeletei centrale a aponevrozei extensoare la nivelul AIFP și migrarea volară a bandeletelor laterale determină deformare în butonieră215 cu pierderea extensiei din AIFP și hiperextensie compensatorie din AIFD.

Tratamentul acestei leziuni are ca scop repararea bandeletei centrale și celei laterale. Pentru repararea acestui tip de leziune există mai multe tipuri de tratament. Leziunile cu deschidere articulară216 au ca scop prevenirea infecției. Se va practica TCP și administrare de antibioterapie. AIFP se va imobiliza cu o brosă oblică iar tipul de sutură și imobilizarea este diferită de la autor la autor. Astfel Snow foloseste un lambou retrograd luat din bandeleta centrală și aplicat peste sutura ce uneste capetele tendonului central. Locul donor al lamboului va fi închis primar iar imobilizarea se va păstra 3 săptămâni. Mc Ferlane și Hampole repară tendonul cu sutură în opt și imobilizare 3 săptămâni. Eliot suturează cu puncte întrerupte și imobilizare pe atelă 5 săptămâni. Sakellarides repară și elementele articulare imobilizând 5-6 săptămâni.

2. Deget în ciocan

Pierderea continuității bandeletelor laterale reunite la nivelul AIFD determină o deformare în flexie caracteristică – degetului în ciocan.215 AIFD ia variate grade de flexie, pacientul nu poate extinde activ F3, extensia fiind prezentă. În acest caz scopul tratamentului este să se restabilească continuitatea tendonului.

Tratamentul constă în fixare în extenxie AIFD cu brosa centromedulară sau oblică și AIFP în flexie precum și tenorafie cu fire întrerupte.217 Întrucât broșa se fixează în capul lui F2, Watson-Jones a demonstrat că apar redori articulare.

Mason a practicat sutura directă a tendonului însă rezultatele au fost slabe întrucât tendonul extensor este subțire și nerezistent.

Complicațiile pot să apară atât în tratamentul conservator cât și în cel chirurgical.

În tratamentul conservator imobilizarea218 pe atele poate duce la apariția diferitelor leziuni tegumentare, iar în tratamentul chirurgical poate aparea infecția, deformarea unghiei, fixare incorectă cu destabilizarea articulației.219

XI.3. Repararea osoasă secundară

Cele mai fracvente complicații ce pot apărea sunt: pseodartroza, malrotație, angulare volară sau laterală, pierderea mobilității, scurtarea.

Pseodartroza la nivelul degetelor se trateaza astfel: se excizează zonele care nu au consolidat și se practică o nouă osteosinteză cu placă cu șurub. Placa cu șurub conferă o stabilitate mai bună pentru capetele osoase.

Malrotația este rară, apare deobicei în fracturile oblice, și se tratează prin osteotomie de corecție.220 Gradele mici de malrotație care nu dau dureri atriculare sunt acceptate de multe ori de pacient.

Angularea laterală cât și cea volară care este mai frecventă la nivel de F1 se tratează deasemeni prin osteotomie și se fixează cu placă cu șuruburi.221

Pierderea mobilității apare deobicei în urma imobilizării prelungite pe atele gipsate, sau pot aparea în urma unor contracturi capsulare sau aderențe tendinoase care se formează. Tratamentul constă în tenoliză și capsulotomie.

Scurtarea osoasă este rar tratată datorită riscului operator, dar poate fi corectată lungimea prin folosirea grefei osoase.

Infecțiile sunt foarte rare.

În cazul afecțiunilor ireparabile la nivel AIFP, AIFD, se va practica rezecție și artrodeză. Astfel se va rezeca cartilajul articular sau capetele osoase la unghiul dorit și se vor fixa cu brose K. și fir transosos. Unghiul la care se efectuează artrodeza este de 200 și crește ușor spre bordul ulnar al degetului. Rezecția osoasă duce la scurtarea degetului cea ce impune o scurtate a tendonului extensor prin plicaturare. În cazul scurtării tendonului imobilizarea se va păstra 4 săptămâni.

Contracturile articulare se datorează fie lezării directe a structurilor articulare, fie TFP este reparat prea scurt și blochează degetul în flexie. Tratamentul constă în capsulotomii volare la nivel AIF și AMF care duce la o creștere a mobilității articulare.

Protezele articulare sunt o variantă terapeutică secundară și are ca scop obținerea unei mobilități mai bune.

XI.4. Repararea nervoasă secundară

Complicațiile cele mai frecvente sunt nevroamele222,223 care presupun excizia lor,224,225 urmată de neurorafie secundară prin coptare directă sau indirectă în funcție de defectul rezultat.

B. Partea specială

– Contribuții personale –

Capitolul XII

Noutăți în creșterea patenței anastomozelor microchirurgicale

VCS aplicator

Recent a fost introdus un nou dispozitiv de anastomoză microvasculară (sistemul® VCS de aplicare a clemei, Auto Suture Company, United States Surgical Corporation (USSC), Norwalk, CT), cu ajutorul căruia pe marginile răsfrânte ale vaselor pot fi aplicate cleme întrerupte nepenetrante din titan. Acest dispozitiv a fost dezvoltat în laboratoarele chirurgicale ale Dr. Kirsch și Zhu și a fost aprobat pentru utilizare de către Food and Drug Administration (FDA), în scopul închiderii arteriotomiilor și a venotomiilor, atașării protezelor vasculare sintetice și pentru crearea de anastomoze vasculare și ale altor structuri tubulare mici. Aplicatorul de cleme este în prezent disponibil cu cleme de patru dimensiuni diferite: mică, medie, mare și foarte mare. Până în prezent, există puține publicații privitoare la experiența utilizării acestuia ca instrument microvascular.

Pentru a investiga vindecarea leziunii endoteliale vasculare s-a efectuat un studiu pe șobolanii Wistar, în care s-a realizat anastomoze termino-terminale ale arterei femurale, utilizând clipsurile microvasculare (grupul 1), apoi clemele vasculare întrerupte nepenetrante din titan (grupul 2) și s-a făcut o comparație cu un alt grup (grupul 3) în care au fost utilizate fire de sutură separate din nylon poliamidic.

În cadrul experimentului au fost utilizați 27 șobolani Wistar adulți, de sex masculin, cântărind fiecare câte 250 – 400 g.

Grupurile experimentale

În total, în acest studiu au fost incluși 27 șobolani Wistar, împărțiți în trei grupuri:

Grupul 1 (n=9): grupul în care s-au realizat anastomoze termino-terminale ale arterei femurale cu ajutorul clipsurilor microvasculare;

Grupul 2 (n=9): grupul în care s-au realizat anastomoze termino-terminale ale arterei femurale, utilizând clemele vasculare nepenetrante din titan;

Grupul 3 (n=9): grupul în care s-au realizat anastomoze termino-terminale ale arterei femurale, utilizând fire de sutură separate din nylon poliamidic.

Studiul a arătat pentru grupul 1 după ce au fost examinate vizual și sub microscopul operator o serie de segmente arteriale, iar apoi procesate pentru examinarea vizuală și sub microscopul electronic. Au fost remarcate modificări marcate nu numai la nivelul intimei, ci de asemenea și la nivelul tunicii medii.

În majoritatea cazurilor, îndepărtarea clipsurilor vasculare este urmată imediat de spasm la nivelul segmentului de arteră mobilizat, exceptând locul în care a fost aplicat clipsul. Acesta rămâne dilatat și prezintă un aspect similar unui anevrism. Acest fenomen este frecvent remarcat după o perioadă de compresie mai mică de 1 oră; după o perioadă de timp mai mare de o oră este prezent în mod constant.

Din studiul comparativ între grupa 2 și 3 rezultate chirurgicale nu diferă de la o grupă la alta. Examinarea morfologică a speciilor a indicat în mod clar rezultate diferite pentru ambele grupuri.

În grupul 3 s-a observat un număr crescut de leucocite și limfocite sangvine, cu materialul de sutură predominând în intimă și în lumenul vasului. Creșterea endotelială peste firele de sutură a fost incompletă. S-au observat numeroase trombocite, formând o rețea de procese dendritice, în special la nivelul constricțiilor produse de materialele de sutură. Marginile endoteliale longitudinale mici dispuse pe axa longitudinală a vasului erau clar întrerupte de linia anastomotică.

Aceste fenomene ale liniilor de sutură au fost mult mai puțin pregnante în grupul 2 în care s-au utilizat clemele nepenetrante, grup în care s-a constatat o remarcabilă reconstrucție a endoteliului. La nivelul peretelui endotelial nu au fost detectabile depozite de fibrină sau trombi vasculari, nici măcar în cazul unei magnificări mari. Suprafața endotelială a prezentat eventual doar câteva celule inflamatorii.

Studiile care s-au realizat în comparația între anastomozele cu cleme și cele convenționale cu fire de sutura separate reiese că utilizarea clemelor nepenetrante pentru anastomozele vasculare de calibru mic poate avea beneficii semnificative în comparație cu anastomozele realizate prin sutură. Timpul mediu de anastomoză și permeabilitatea au fost comparabile între cele două grupuri. Evaluarea morfo-histologică a indicat rezultate superioare și cu mai puține distrucții pentru închiderea cu cleme nepenetrante.

Cu toate acestea, în mod evident este necesară o perioadă de învățare pentru a manevra sistemul cu îndemânare și pentru a afla numeroase detalii tehnice minore care merită a fi cunoscute, ceea ce conduce în cele din urmă la un timp mai redus de anastomoză vasculară utilizând clemele nepenetrante care reduce și ischemia și crește patenta microvasculară.

Capitolul XIII

Ipoteza de lucru, material și metodă

XIII.1. Ipoteza de lucru

Chiar dacă indicațiile și contraindicațiile pentru replantare au fost stabilite încă din 1980, chirurgii au încercat continu să depașească limitele impuse de tehnică, instrumentele și manualitatea acelor vremuri, astfel au fost realizate replantări și în cazuri contraindicate relativ.

Printre segmentele / părțile organismului care pot fi amputate / avulsionate și ulterior replantate enumerăm: în primul rând membrul superior (amputații la nivelul brațului, cotului, antebrațului, pumnului, mâinii și degetelor) și mult mai puțin frecvent membrul inferior, urechile, nasul, scalpul (uneori inclusiv cu părți din tegumentele feței, penisul).

Deoarece majoritatea cazurilor de amputații au loc la nivelul membrului superior, replantarea segmentelor amputate reprezintă o parte importantă din chirurgia mâinii. Pentru efectuarea operațiilor de replantare și revascularizare sunt necesare nu numai un chirurg plastician cu mare experiență în chirurgia mâinii și microchirurgie, dar și existența unei săli de operații bine echipate pentru microchirurgie, a unor asistente de sală și de secție bine antrenate, un sistem de urmărire postoperatorie eficient și un serviciu de recuperare medicală foarte bun. Numai în astfel de condiții se pot obține rezultate bune în replantări, una dintre cele mai dificile operații din chirurgia mâinii și microchirurgia reconstructivă.

Industrializarea masivă din ultimele decenii a dus la creșterea numărului de accidente de muncă, soldate cu amputații traumatice ale unor segmente de membru toracic. În ultimii ani, în țara noastră a crescut numărul pacienților cu amputații situate în diferite regiuni ale membrului toracic, datorate accidentelor „casnice”, cu obiecte tăietoare (cel mai frecvent cu circular, flex, fierastrau electic).

Trebuie ținut cont că în cazul amputațiilor unde impactul psihic și psihologic este mare prin lipsa unui segment de membru, în replantare percepția prezenței segmentului replantat este un factor important care trebuie luat și el în seamă. Se impunea în condițiile date, adoptarea unei atitudini de salvare de la handicap a acestor oameni, pentru a le permite reintegrarea în mediul socio-economic actual. Acest lucru s-a realizat în Clinica de Chirurgie Plastică – Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului de Urgență Floreasca, de către și sub îndrumarea Profesorului Dr. Ioan Lascăr, ce a făcut posibilă realizarea intervențiilor chirurgicale de replantare, situând chirurgia românească la standarde internaționale.

Recuperarea vasculară a unor membre s-a realizat cu succes, însă s-a constatat că funcția lor era bună comparată cu cea a protezelor mecanice, însă comparând cu cea a membrului sănătos era mult mai slabă. Când se decide efectuarea unei replantări, trebuie anticipată obținerea unei funcții mai bune sau cel puțin egale cu cea pe care ar putea să o obțină pacientul prin realizarea unui bont de amputație sau prin folosirea unui sistem protetic. Astfel, se ridică întrebarea dacă extinderea indicațiilor de replantare în aria contraindicațiilor relative este justificată.

Reușita intervenției chirurgicale constă într-o funcționalitate a segmentului reatașat, comparabilă cu cea a membrului sănătos. Obținerea acestei performanțe depinde de nivelul leziunii, tipul de traumatism ce a provocat amputația și respectarea indicațiilor și contraindicațiilor de replantare.

Stabilirea unor protocoale terapeutice a fost impusă de evoluția tehnicilor chirurgicale și a strategiei terapeutice din punct de vedere farmacologic și a managementului pre-, intra- și post-spitalicesc.

Teza de față își propune sa evalueze indicațiile și să analizeze rezultatele obținute în clinica de chirurgie plastică și reconstructivă, privind revascularizările și replantările extremităților amputate.

XIII.2. Material și metodă

1. Materialul de studiu

Lucrarea de față își propune să evalueze indicațiile și rezultatele obținute în replantările de degete/segmente amputate la nivelul membrului superior pe o perioadă de 5 ani, între anii 2008 – 2013, în Clinica de Chirurgie Plastică a Spitalului de Urgență Floreasca.

Analiza amputațiilor în perioada menționată mai sus, a inclus un număr de 283 pacienți, care au fost încadrați și repartizați după mai multe criterii, incluzând:

vârsta,

sex,

gradul de instruire scolară,

grupe ocupaționale,

mecanismele etiologice lezionale,

sediul leziunii și caracteristicile leziunilor de părți moi.

2. Metodele de studiu

2.1. Anamneza

Prin anamneză s-a urmărit identificarea: vârstei pacientului, antecedentelor patologice personale, dacă este sau nu fumător, timpul scurs de la accident și modalitatea de transport a segmentului amputat. Acești factori contribuie la stabilirea indicației de replantare.

Vârsta pacientului

Reprezintă indicație absolută de replantare la copii și adulții până la 50 de ani cu stare generală bună și în absența altor afecțiuni. Copii pot beneficia de replantări la orice nivel (inclusiv Zona I) cu rezultate funcționale bune. Adulții cu vârsta peste 60 de ani au contraindicație relativă de replantare, însă ceea ce contează de fapt este vârsta vaselor pentru viabilitatea anastomozelor, în timp ce recuperarea funcției motorii și senzitive depinde de regenerarea nervoasă, care la adult se realizează cu o viteza de 1 mm/zi, scăzând treptat cu vârsta.

Antecedentele personale patologice (APP)

Este nevoie de o atenție sporită asupra APP ale pacientului, acestea putând influența decizia de replantare, datorită creșterii riscului de apariție a complicațiilor anestezice și chirurgicale. Sunt contraindicații absolute de replantare bolile sistemice preexistente care împiedică recuperarea anastomozelor vasculare, datorită leziunilor intimale pe care le determină: DZ, ATS, lupusul, vasculitele, neoplaziile (risc de tromboză prin metastaze). Antecedentele psihiatrice ale pacientului trebuiesc luate în considerare deoarece recuperarea funcțională după replantare este un proces complex de lungă durată ce necesită complianța acestuia (instabilitatea emoțională contraindică replantarea).

Contraindicațiile de replantare relative sunt infarctul miocardic recent, ulcerul peptic (contraindică heparinizarea, crescând riscul de tromboză mai ales în cazul intervențiilor la nivelul degetelor).

Fumatul

Fumatul este un factor important de care depinde viabilitatea segmentului amputat, de aceea pacientului fumător i se recomandă ca după intervenția de replantare să întrerupă consumul de tutun pentru o perioadă, datorită faptului că nicotina are efect vasoconstrictor.

Durata detașării de organism și modalitatea de conservare a segmentului amputat

Timpul de ischemie (durata detașării de organism) precum și modalitatea de conservare a segmentului amputat sunt doi factori extrem de importanți de care depinde recuperarea vasculară și funcțională a membrului. De ei depinde gradul leziunilor ischemice tisulare (acestea putând merge până la necroză), cu atât mai mult cu cat țesuturile sunt mai active metabolic.

2.2. Rezultatele și analiza datelor

Studiul statistic al lotului de pacienți selectați și sistematizarea traumatismelor pe criterii de cerecetare.

Din studiul reiese adresabilitatea pacienților cu leziuni posttraumatice la nivelul membrului superior este mare, și numărul amputațiilor posttraumatice la acest nivel este mare. Astfel, în acest interval, din 21448 de intervenții efectuate, 15243 (71,06%) au fost cazuri cu traumatismele la nivelul membrului superior, 283 au fost amputații. Aceasta înseamnă 1,85 % dintre traumatismele membrului superior.

În funcție de nivelul leziunii și de mecanismul de producere repartiția cazurilor au fost următoarea:

Fig. 27 – Traumatologia membrului superior.

Tabel nr. 3

Fig. 28 – Repartiția cazurilor în funcție de mecanismul de producere și de nivelul leziunii

În lotul de pacienți incluși în studiu se poate observa numărul crescut de traumatisme prin tăiere și preponderența leziunilor la nivelul degetelor. De remarcat este și faptul ca la nivelul antebrațului sunt mai des întâlnite leziunile prin strivire/avulsie.

Fig. 29 – Procentul de replantări din traumatismele membrului superior

Din cele 283 de cazuri de amputații la nivelul membrului superior, supuse intervenției de replantare, 57 (20,14%) de cazuri au fost replantări majore iar 226 (79,86%) de cazuri replantări minore.

Fig. 30 – Replantările membrului superior

Deasemeni în ceea ce priveste grupa de vârstă cu cea mai mare pondere a numărului de amputații, studiul indică populația de vârsta medie, activă socio-profesional, cu predominența localizată în mediul urban – 210 cazuri (74,2%).

Repartiția pe grupe de vârstă este următoarea:

Tabel nr. 4 – Repartiția pe grupe de vârstă.

În cea ce priveste etiologia lor, pe primul plan se afla accidentele prin circular, flex, fierastrau electric cu o pondere de 61,16% urmate de accidentele casnice 35,31% și alte cauze 3,53% etc.

În grupa accidentelor casnice s-au inclus cazurile produse la domiciliu, prin diverse instrumente ascuțite (topor, cutter, ghilotină etc.) în care atât bontul cât și fragmentul amputat au marginile nete.

Grupa accidentelor diverse a cuprins amputațiile produse prin muscăturile de animale.

Din punct de vedere al pregătirii educaționale și a activității profesionale, nu s-a putut trage o concluzie evidentă, dar putem spune că un rol important în declanșarea accidentului îl are gradul de neatenție, disciplina angajatului.

Repartiția pe sexe arată:

Fig. 31 – Repartiția pe sexe a lotului de pacienți

Analizând lotul de pacienți implicați în studiul nostru este evident că ponderea cea mai mare o prezintă sexul masculin cu un raport de 2:1 datorită implicării acestora în munci grele.

Privind prin prisma perioadei postrevoluționare, se poate afirma că a crescut rata implicării femeilor în diverse activitați profesionale, cea ce indirect a condus la o creștere a numarului de traumatisme ce le implică.

În cazuistaica noastră amputațiile posttraumatice la nivelul membrului superior au presupus 2 tipuri de intervenții chirirgicale: replantări și revascularizări.

În perioada 2008 – 2013 în clinica noastă s-au efectuat 298 revascularizări:

49 artere brahiale (16,44%)

68 artere la nivelul antebrațului (22,81%)

142 artere digitale (police și degete II-V) (47,65%)

39 artere tibiale (13,08%)

Fig. 32 – Revascularizările la nivelul membrului superior.

La nivelul mâinii un număr de 226 cazuri au fost supuse intervenției cirurgicale de replantare. Cazurile au fost următoarele:

replantare transmetacarpiană – 24 cazuri;

replanatare digitală – 202 cazuri.

Fig. 33 – Replantările la nivelul mâinii

Din cele 202 replantări digitale:

61 au fost polici;

141 au fost degete II – V.

Fig. 34 – Procentul de replantări digitale

Din cele 165 degete supuse intervenției de replantare, 90 au fost amputații digitale unice, iar 75 de cazuri au fost amputatii digitale multiple:

2 degetete – 17 cazuri;

3 degete – 11 cazuri;

4 degete – 2 cazuri.

Fig. 35 – Procentul de replantări digitale unice și multiple

Din cele 283 de replantări la nivelul membrului superior, un număr de 221 (78,09%) de cazuri s-au soldat cu succes a replantării în timp ce 62 (21,91%) din cazuri au dus la eșecul replantării.

Fig. 36 – Rezultatul replantărilor digitale

În continuare sunt prezentate câteva cazuri exemplificative de replantări realizate în clinica de chirurgie plastică și microchirurgie reconstructivă, a spitatalului de Urgentă Floreasca, București.

Caz 1. Amputație multiplă (4 degete) la nivel F1, AMF și metacarpian – aspect pre- și postoperator.

Fig. 37

Caz 2. Amputație multiplă (5 degete): aspect pre- intra- și postoperator la 2 săptămâni.

Fig. 38

Caz 3: Replantare digitală multiplă la copil de 5 ani, traumatism prin topor: aspect pre- și postoperator.

Fig. 39

Caz 4. Replantare multiplă digitală – aspect intra- și postoperator.

Aspect postoperator la 2 săptămâni:

Fig. 40

Caz 5. Replantare digitală multiplă (mașina de porționat unt) – aspect intra- și postoperator.

Fig. 41

Aspect postoperator la 6 luni:

Fig. 42

Fig. 42 bis

Cazul 6 – Replantare police și degat II – aspect pre- și postoperator:

Fig. 43

Cazul 7 – Replantare degete II-III, aspect pre- și postoperator.

Fig. 44

Cazul 8 – Replantare degete IV și V – aspect pre- și postoperator.

Fig. 45

Cazul 9 – Replantare digitală multiplă – aspect pre-, intra- și postoperator.

Fig. 46

Fig. 47

Caz 10. Replantare multiplă (3 degete): aspect preoperator, postoperator imediat și postoperator la 10 zile.

Fig. 48

Tratament reparator secundar efectuat la 4 săptămâni:

Fig. 49

Fig. 50

Cazul 11. Amputatie longitudinală police și antebraț – aspect intra- și postoperator.

Fig. 51

Fig. 52

Fig. 53

Cazul 12. Replantare police și deget II – aspect preoperator.

Fig. 54

Fig. 55

Aspect postoperator:

Fig. 56

Caz 13. Replantare police

Aspect preoperator:

Fig. 57

Aspect la 3 săptămâni:

Fig. 58

Fig. 59

Aspect postoperator la 3 luni:

Fig. 60

Fig. 61

Aspect postoperator la 6 luni:

Fig. 62

Caz 14. Replantare police – aspect preoperator și postoperator.

Fig. 63

Aspect la 3 luni postoperator.

Fig. 64

Cazul 15 – Replantare longitudinală police și antebraț – aspect intraoperator.

Fig. 65

Aspect postoperator:

Fig. 66

Fig. 67

Caz 17. Replantare deget III–aspect pre și postoperator

Fig. 68

Aspect postoperator:

Fig. 69

Caz 18. Traumatism prin avulsie inel deget III – aspect pre- și postoperator

Fig. 70

Caz 19. Traumatism prin verighetă cu dezmănușare, amputație la nivel AIFP și avulsie tendon extensor deget III – aspect pre- și postoperator

Fig. 71

Fig. 72

Aspect la 7 zile postoperator – deficit de întoarcere venoasă:

Fig. 73

Proteză de medius:

Fig. 74

Cazul 20 – Replantare deget III, aspect pre- și postoperator.

Fig. 75

Caz 21. Replantare deget IV – aspect preoperator și postoperator.

Fig. 76

Caz 22. Traumatism prin verighetă deget IV – aspect pre-, intra- și postoperator.

Fig. 77

Cazul 23 – Replantare deget V si revascularizare degete IV si III – traumatism prin dezmănușare prin presa rece – aspect pre- și postoperator.

Fig. 78

Fig. 79

Caz 24. Traumatism prin avulsie deget V – aspect pre-, intra- și postoperator.

Fig. 80

Fig. 81

Tratamentul insuficienței venoase cu lipitori medicinale:

Fig. 82

Aspect postoperator la 2 săptămâni:

Fig. 83

Fig. 84

Aspect postoperator la 3 luni:

Fig. 85

Fig. 86

Cazul 25. Replantarea falangei 3 a degetului IV (baiat 18 ani, pianist) – aspect intraoperator.

Fig. 87

Aspect postoperator la 2 luni.

Fig. 88

Cazul 26 (femeie 30 ani) – amputație digitală distală (F3) după mușcătură de câine.

Fig. 89

Cazul 27 – Amputatie deget IV prin torsiune – avulsie inel.

Fig. 90

Fig. 91

Fig. 92

Cazul 28 – Replantare heterotopica deget II în locul policelui nereplantabil

Fig. 93

Cazul 29. Amputații apicale degete II-III – IV, aspect preoperator, intraoperator și postoperator.

Fig. 94

Fig. 95

Fig. 96

Fig. 97

Capitolul XIV

Particularități ale cazurilor clinice

Criterile clare de selectare a pacienților sunt deja stabilite în protocoalele din literatură, însă decizia de a replanta sau nu un segment amputat nu este ușoară.

Orice pacient cu amputație completă și incompletă poate fi privit ca un candidat la replantare. Deși cunoaștem că unii nu au indicație de replantare dar totuși trebuie tratați cu aceași considerare. Astfel, trebuie să ținem cont de mai mulți factori cum ar fi: morbiditatea predictilă a pacientului, estimarea șansei de succes și rezultatul funcțional obținut al segmentului replantat.

Când ne decidem să efectuăm o replantare, și indicam acest act chirurgical, trebuie să avem în vedere obținerea unei funcții bune sau cel puțin egală cu cea pe care ar putea să o obțină pacientul prin realizarea unui bont de amputație și să folosească ulterior un sistem protetic.

Trebuie de asemenea analizat și faptul că atât amputațiile majore cât și cele de degete crează un impact psihic și psihologic foarte mare datorită lipsei acelui segment de membru. În replantare percepția prezenței segmentului este deasemeni un factor important.

În replantările de degete stabilirea indicațiilor și contraindicațiilor sunt influențate de următorii factori:

mecanismul de producere;

etiologia traumatismului;

nivelul de amputație;

tipul și timpul de ischemie;

statusul biologic al pacientului.

XIV.1. Etiologie

Deobicei amputațiile digitale sunt clasate în categoria amputațiilor minore și nu se asociază cu politraumatismele.

Cea mai frecventă etiologie de amputații digitale este cea dată de accidentele de muncă. Astfel meseriile cele mai întalnite sunt cele de muncitori forestieri, tâmplari, tipograf. La fel de frecvente sunt și accidentele casnice, mai ales cele date de centrifugă de la mașina de spălat, mixerele de bucătărie. Mai sunt întâlnite și amputațiile prin verighetă. Fermierii pot suferi amputații de degete cauzate de lanțul de tracțiune animală sau prin muscătură.

Sunt importante toate datele cum ar fi locul și modul prin care s-a produs accidentul în vederea stabilirii tipului de mecanism de producere și a indicației de replantare.

XIV.2. Indicații

Atât indicațiile cât și contraindicațiile replantărilor digitale sunt bine conturate în literatura de specialitate.

Deși sunt stabilite criterii riguroase de selectare a pacienților este important de a evalua fiecare pacient în parte și să nu fie inclus sau exclus de la o intervenție chirurgicală doar pe baza acestor protocole.

Indicațiile și contraindicațiile au fost stabilite după mulți ani de experiență și au fost prezentate în partea generală.

În studiul nostru au fost incluși 226 de pacienți, cu replantare digitală, din care 82 s-au încadrat în indicații relative și contraindicații.

Enumerăm următoarele cazuri:

amputații digitale la persoane cu vârsta > 60 ani – 9

amputații digitale cu largi zone de strivire – 16

amputații digitale cu leziuni etajate – 5

amputații digitale intens contaminate – 9

segmente amputate incorect conservate și transportate – 15

amputație de deget unic proximal de TFS – 52

amputație digitală unică din seria degetelor II-V – 90

amputație prin avulsie verighetă – 21

amputații digitale multiple – 75

timp prelungit de ischemie caldă – 115

amputații cu striviri moderate, smulgere – 23

amputație prin dezmănușare – 19

amputații de deget sechelar – 2

pacienți cu boli cronice cunoscute – 22

instabilitate emoțională – 1

Se știe că vârsta înaintată (> 60 ani) ar fi o piedică în realizarea anastomozelor arteriale și venoase. În studiul nostru au fost implicați 9 pacienți cu vârstă peste 60 ani.

Din literatură cunoaștem că efectuarea unei anastomoze eficiente este necesar să avem vase suple, compliante. În această situație s-a indicat replantarea întrucât pacienții nu prezentau boli asociate cum ar fi tulburări ale metabolismului lipidic care frecvent duc la apariția ATS.

Deosebită importanță o prezintă vârsta vaselor și nu vârsta pacientului în sine.

În aceste cazuri s-au replantat 7 degete din seria II-V cu niveluri diferite de amputație, mai puțin distal de AIFD și 2 polici.

Deasemenea sculele de tâmplărie cum ar fi circularul cu dinți mari, flexul duc la amputații de degete cu distrugere întinsă de părți moi și coloană osoasă. Acest tip de traumatisme duce la scurtări osoase importante.

În aceste situații am avut următoarele cazuri:

transmetacarpian – 4 cazuri

AMF – 3 cazuri

F1 – 6 cazuri

AIFP – 4 cazuri

F2 – 2 cazuri.

În amputațiile de la nivelul F3 în special cele distal de AIFD scurtarea osoasă a dus la obținerea unui fragment distal mic cu vase de calibru foarte redus încât nu s-a putut efectua anastomoza la acest nivel.

Amputațiile digitale cu leziuni etajate de părți moi și coloană osoasă sunt determinate de sculele de tâmplarie cum ar fi abricht, circularul cu dinți mici. În studiul au fost incluși 5 pacienți cu leziuni etajate, la care s-a realizat replantarea având în vedere că la un pacient era interesat policele stâng la nivel AMF și mediodiafizar F2. Celelalte cazuri erau amputații din seria degetelor II-V, degetele amputate erau unice la mână care realizau pensele digitale.

Pentru police s-a realizat osteosinteză cu broșă centromedulară atât la nivelul AMF cât și la nivelul F2 și s-a încercat repararea ambelor artere digitale.

Pentru degetele din seria II-V amputațiile erau la nivelul AMF și la nivelul mediodiafizar F2. În aceste situații s-a anastomozat o singură arteră digitală. Sau replantat aceste degete întrucât erau unice la mâna dreaptă care puteau realiza pensele digito-digitală.

Amputațiile digitale intens contaminate sunt deobicei cu corpi telurici, rumeguș din lemn, corpi străini metalici, dar au existat și părti amputate contaminate cu cocă, diferite uleiuri minerale, ciment.

Toate amputațiile pe care le-am folosit în studiu au prezentat o ușoară contaminare cu diferiți agenți etiologici. Această contaminare a putut fi îndepărtată prin simpla spălare în jet cu ser fiziologic completat cu excizia marginală. Doar în 2 cazuri a aparut o supurație pacienții fiind cu antecedente de DZ cea ce a condus la eșecul replantării.

Deasemenea importante sunt modul de conservare și transportare a fragmentelor amputate. La nivelul degetelor amputate este indicat efectuarea unei toalete chimice apoi să fie învelite într-o compresă umezită cu SF, care se va introduce într-un sac de plastic plast mai apoi într-un recipient de amestec apă cu gheată. Fragmentul amputat trebuie să fie plasat în asa fel încât să nu fie în contact direct cu gheața.

Majoritatea cazurilor care au fost luate în studiul nostru au fost conservate și transportate necorespunzător, 6 cazuri au fost plasate direct în apă, iar 9 cazuri au fost plasate în contact direct cu gheata.

În literatura de specialitate amputațiile de deget unic proximal de inserția TFS este considerat o contraindicație de replantare. Însă la copii și la femeii se poate indica replantarea nu din punct de vedere funcțional ci măcar estetic. Aftel au fost replantate 52 degete din care 33 erau de sex masculin iar 19 cazuri de sex femenin.

Amputația digitală unică din seria degetelor II-V sunt considerate o contraindicație în replantările digitale. În cazul nostru s-au replantat 33 degete II, degete IV, și 12 degete V. Pacienții din această categorie erau tineri și la 6 cazuri erau raze unice din seria II-V.

Pe perioada acestor ani au mai fost replantate 75 degete care prezentau amputații digitale multiple. Astfel au fost 6 cazuri care au interesat degetele II-IV, produse prin circular. Prin tăiere topor, cutter sau prezentat 5 cazuri cu amputații digitale multiple degete I-II-III, iar celelalte interesau degetele II-IV. Au mai fost și 2 cazuri de amputații digitale multiple produse prin flex care interesau degetele II-V.

Menționăm că în toate cazurile s-au replantat toate degetele.

Important este timpul de ischemie caldă care trebuie să fie cât mai mic. Din numărul de 202 degete replantate, 189 au fost corect transportate astfel încât nu au depășit 6 ore de ischemie caldă. Iar un număr de 13 degete replantate au depășit mai mult de 6 ore de ischemie caldă iar până la intervenția chirurgicală s-a completat și cu timp de ischemie rece.

Dezmănușarea presupune un mecanism complex de acțiune: strivire, torsiune, avulsie ceea ce determină o leziune pe suprafață întinsă cu distrucții mari osoase, de părți moi și mai ales vasculare. Cele mai tipice sunt produse de verighetă dar mai pot fi date și de mașinile industriale. Au fost 43 degete amputate de mașinile industriale și 21 dezmănușate prin verighetă.

Leziunile produse prin avulsie verighetă conform clasificării lui Kay sunt clasificate în 4 grade, în funcție de distrugerea structurilor anatomice ale degetului. Astfel leziunile de gradul II-III, presupune refacerea unui ax vascular, iar gradul IV presupune a efectua o replantare cu sau fără afectare osoasă.

În asest studiul printre cazuistica obișnuită a fost introduse și cazuri de amputații de degete sechelare. Replantare de degete sechelare au fost în număr de 8. Acești pacienți prezentau cicatrici după microtraumatizme multiple dar care s-a constatat că erau superficiale interesâd doar tegumentul și doar într-un singur caz leziune de TE.

În studiul nostru au fost incluși și pacienți cu boli cronice cunoscute la care sau realizat replantări digitale. Astfel au fost 12 pacienți cunoscuți cu HTA monitorizată și compensată prin tratament antihipertensiv și 5 pacienți cu vârste cuprinse între 25-40 ani cunoscuți cu DZ în tratament.

Deși gradele de handicap contraindică replantarea, totuși s-a realizat o replantare la un police mână dreaptă tăiat prin topor, la un pacient tânăr 28 ani care era cunoscut ca având un grad de retard mental.

Capitolul XV

Reevaluarea indicațiilor relative

în replantările digitale multiple

Replantarea unui segment amputat de membru superior este condiționată de câteva grupe de factori:

statusul biologic al pacientului;

vârsta;

mecanismul amputației;

timpul și tipul de ischemie;

modalitatea de conservare a segmentului amputat;

nivelul amputației;

natura și severitatea leziunilor;

contaminarea biologică;

motivația pacientului.

numărul de degete amputate.

XV.1. Statusul biologic al pacientului

Starea generală a pacientului este un factor foarte important în stabilirea indicațiilor de replantare.

S-au efectuat replantări digitale la pacienți cu boli sistemice cunoscute. Astfel, 3 cazuri erau cunoscuți cu antecedente de TBC, 5 pacienti erau diabetici. S-a replantat degetul V nivel F1 la un pacient ce prezenta depresie minoră. La o femeie gravidă s-a realizat replantarea degetului II amputat la nivel mediodiafizar F2.

Bolile sistemice contraindică intervenția chirurgicală, dar întrucât replantarea digitală poate fi efectuată cu anestezie loco-regională și nu necesită anestezie generală nu este luată în seamă ca o contraindicație.

Patologia asociată – antecedentele patologice ale pacientului pot influența decizia de replantare, datorită creșterii riscului de apariție a complicațiilor chirurgicale și anestezice. De asemenea antecedentele psihiatrice ale pacientului trebuie luate în considerare deoarece recuperarea funcțională este un proces de lungă durată ce necesită complianța pacientului.

XV.2. Vârsta

Vârsta înaintată a pacientului este importantă dar nu este o contraindicație absolută. Vârsta influențează indicația de replantare prin:

Starea sistemului vascular – anastomozele arteriale și venoase efectuate la copii, prezintă un grad ridicat de dificultate, datorită calibrului mic al vaselor și riscul crescut de vasospasm, dar și în cazul adulților datorită aterosclerozei.

Capacitatea nervilor de regenerare – cei mai buni candidați la intervențiile de replantare sunt copii și adulții tineri datorită capacității mari de regenerare nervoasă, având ca rezultat final o bună recuperare a funcției senzitive și motorii. La adult nervii se regenerează cu o viteză de 1mm/zi scăzând progresiv cu vârsta. Astfel pentru o replantare la nivel metacarpian, regenerarea nervoasă durează între 3 și 5 luni.

Pacienții incluși în studiul nostru au avut vârste cuprinse între 6 și 67 de ani.

Cazurile cele mai multe de replantări digitale au fost pacienții cu vârstele între 27- 49 de ani, aproximativ 82% din cazuri.

De remarcat faptul că am întâlnit pacienți tineri cu vârste cuprinse 35-40 ani care prezentau vase ateromatoase, și pacienți la vârsta de 60 ani care prezentau vase perfect normale „tinere”.

XV.3. Mecanismul amputației

Mecanismele de producere ale unei amputații sunt diverse iar circumstanțele producerii acestor leziuni sut extrem de complexe.

Traumatismele produse prin tăiere (topor, cutter, ghilotină) rezultă amputații de segmente cu suprafețe drepte, fără leziuni de părți moi la distanță. Numărul acestor tipuri de traumatisme au inclus 132 cazuri.

Cele mai frecvente traumatisme sunt produse prin flex, flex cu pânză de circular, circular, abricht. Aceste scule de tâmplărie determină distrucții și defecte osoase, precum și afectarea pe o suprafață întinsă a parților moi cu decolări de lambouri, defecte tegumentare, însoțite uneori și de leziuni intimale vasculare întinse. Numărul accidentelor produse prin acest tip de traumatism au fost 71 cazuri.

Dezmănușarea presupune un mecanism complex de acțiune: strivire, torsiune, avulsie, cea ce determină leziuni ale axului vascular principal cât și a colateralelor lui, precum și leziuni pe suprafață întinsă de părți moi, și distrucții mari osoase. Cele mai frecvente sunt traumatismele produse prin agățarea verighetei de diferite obiecte, producând o dezmănușare proximal de inserția TFS.

Traumatismele prin verighetă au fost în număr de 21, traumatismele produse prin prinderea la diferite cabluri, lanț, au fost în număr de 11, și la centrifuga mașinii de spălat 2 cazuri.

Traumatismele prin strivire sunt produse de agenți vulneranți de intensitate mare și cu forță cinetică mare care acționează pe fragmentul anatomic interesat și determină distrugeri tisulare mari, cu fracturi cominutive, leziuni tendinoase, decolări întinse ale intimii vasculare, defecte și decolări tegumentare. În studiul nostru au fost incluși un număr de 9 cazuri. Replantarea lor s-a efectuat după o prealabilă scurtare atât osoasă cât și a părților moi încât anastomoza axelor vasculare a fost efectuată fără tensiune.

XV.4. Timpul și tipul de ischemie

Timpul și tipul de ischemie sunt importante în stabilirea indicației de replantare și au rol important în succesul replantării.

În prezent timpul de ischemie este considerat a fi format din timpul de ischemie la cald și cel de ischemie la rece (la 40C). Raportul dintre ele este deosebit de important pentru recuperarea vasculară și funcțională a segmentului amputat

Timpul de ischemie la cald este defapt temperatura mediului ambiant, unde rata proceselor tisulare este ridicată, lucru care duce la epuizarea rapidă a rezervelor energetice și moartea celulei într-un timp relativ scurt. În trecut se considera că timpul de ischemie la cald nu trebuie să depașească 6h. Metabolismul celular poate fi mult redus (prelungindu-se astfel viabilitate țesutului în condiții de ischemie) dacă segmentul amputat este refrigerat (ischemie la rece). Conservarea la 40C permite efectuarea unor replantări reușite după un timp mai îndelungat (18-30 de ore pentru amputațiile digitale și 8-16 ore pentru amputațiile majore, unde sunt lezate mase musculare mari).

În acest studiu s-au efectuat 89 degete replantate, conservate la ischemie caldă urmată apoi de ischemie la rece la 40C până la efectuarea actului chirurgical. Astfel 54 degete au fost replantate până în 6 ore.

Deseori fragmentele amputate ajung în unitatea noastră transportate și conservate incorect. Din lipsa cunoștințelor medicale degetele amputate sunt plasate direct în ser fiziologic sau ajung în contact direct cu gheața. Doar în 44% din cazuri de degete replantate au fost conservate corect la 40C.

XV.5. Modalitatea de conservare a segmentelor amputate

După cum a fost prezentată la partea generală degetele amputate trebuiesc ambalate într-un tifon umezit în ser fiziologic sau soluție Ringer, plasat într-o pungă închisă ermetic scufundată apoi într-un amestec de gheață cu apă, să nu fie în contact cu gheața.

Contactul direct al țesuturilor cu gheața este contraindicat întrucât se produc pierderi de electroliți și scăderea osmolaritatii celulare, afectând viabilitatea celulară.

XV.6. Nivelul amputației

În funcție de nivelul amputației în studiul nostru au fost incluse 141 cazuri de degete amputate la diferite niveluri. Astfel au fost un număr de 61 polici cu diferite niveluri de amputații care s-a replantat. Amputațiile la nivel AMF au fost în numar de 33, la nivel de F1 au fost 65, la nivel de AIF au fost 32 și la nivel de F2 – 11 cazuri.

Degetele replantate proximal de TFS au fost în număr de 62, și distal de inserția TFS 79 cazuri. Degete unice replantate au fost următoarele 27 dgII, 33 dg III, 29 dg IV, 23 dg V.

XV.7. Natura și severitatea leziunilor

Natura și severitatea leziunilor sunt date de mecanismul de producere. Leziunile nervoase întinse au fost în 12 cazuri de amputații digitale multiple la care sau replantat doar raza digitală II întrucât degetul III avea distrugere osoasă importantă și s-a contraindicat replantarea lui, astfel s-a folosit grefă de nerv pentru degetul II.

Leziunile vasculare au fost 75% din cazuri la care s-a reușit anastomoza doar prin scurtare osoasă și a țesuturilor moi.

XV.8. Contaminarea biologică

De multe ori amputațiile digitale sunt soldate cu poluare cu diferite substanțe chimice cum ar fi: uleiuri minerale, vopsele, porumb, cocă, corpi telurici.

În amputațiile digitale produse prin scule de tâmplărie, circular, tranșele de secțiune prezentau rumeguș, resturi de lemn. Iar în amputațiile produse prin flex suprafețele lor de secțiune erau impregnate cu resturi de pulbere.

S-a realizat replantarea a 6 degete care prezentau poluare cu rumeguș, resturi de lemn, și 3 cazuri de degete impregnate cu uleiuri minerale la nivelul țesuturilor moi cât și la nivel osos.

XV.9. Motivația pacientului

Motivația pacientului este importantă în replantările digitale. S-a replantat în 2 cazuri, degetul V la femeie datorită aspectului estetic.

XV.10. Numărul de degete amputate

În amputațiile multiple de degete, s-a încercat întotdeauna replantarea tuturor degetelor amputate. Astfel au fost un număr de 29 cazuri. Din care amputație de 2 degete au fost 17 cazuri, amputații de 3 degete au fost 11 cazuri, amputații de 4 degete au fost 2 cazuri.

În 2 cazuri sa replantat doar degetul V, întrucât degetele II-III-IV aveau distrugeri osoase întinse și avulsii de părți moi. Au existat și un număr de 4 cazuri de degete multiple amputate la care s-a renunțat replantarea lor datorită bolilor asociate care nu permitea intervenția de lungă durată.

Când are loc amputarea mai multor degete și numai o parte din ele pot fi replantate, alegerea poziției degetului de replantat devine importantă. Atunci când nu se poate replanta decât un singur deget, plasarea acestuia în poziția indexului conferă mai mare facilitate în formarea pensei, iar când este plasat în poziția mediusului, crește puterea de deschidere a pensei.

Replantările în amputațiile mai multor degete pot fi foarte satisfăcătoare, dar pot de asemenea, afecta infrastructura oricărei unitate. Dacă nu sunt disponibile două echipe, decizia privind selectarea degetelor de replantat trebuie luată la începutul operației. Debridarea și identificarea structurilor trebuie realizate rapid. Dacă se pierde timp, pregătind toate degetele și zonele corespunzătoare proximale, un începător nu ar fi eficient pe parcursul procedurii de reparare a structurilor, mai ales a anastomozelor vasculare.

În cazul de amputatii digitale multiple care interesează ambele mâini ideal ar fi să se tenteze replantarea tuturor segmentelor amputate. Nu am avut nici un asemenea caz.

CAPITOLUL XVI

Particularități ale tehnicilor microchirurgicale

în replantările digitale

Protocolul microchirurgical de replantare a fost descris la partea generală a lucrării.

Pentru ca intervențiile chirurgicale de replantare să se desfășoare în condiții bune este necesar o sală de operație dotată cu microscop operator și temperatura ambiantă să fie peste 250C.

Replantările de membre incluse în acest studiu au fost efectuate în Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, cu ajutorul microscopului de tip Zeiss.

La cele enumerate mai sus este necesar următorul instrumentar:

masă de operație microchirurgicală, mare, stabilă, și înălțimi ajustate fiecărui medic.

instrumentar special pentru microchirurgie (pense, foarfece, portac, dilatator, clipsuri, aproximatoare).

material de sutură rezorbabil și nerezorbabil pentru microchirurgie.

instrumentar standard pentru intervenții chirurgicale.

motor și broșe pentru fixarea osoasă.

Asocierea complexă: microscop operator, instrumentar specific și material de sutură performant, devine oportună doar în prezența unui chirurg instruit, dotat constituțional cu anumite calități, cum ar fi: vedere foarte bună, coordonarea perfectă a gesturilor, răbdare, perseverență, conștinciozitate, responsabilitate, rezistență fizică și psihică, spirit inventiv, viață echilibrată, capacitate de integrare în munca de echipă, dorință de autoperfecționare, etc.

Stăpânirea tehnicilor microchirurgicale este un mare privilegiu profesional care permite accesul nestânjenit al specialistului pe tărâmul celor mai dificile probleme de patologie chirurgicală, dar cu rezultate dintre cele mai spectaculoase. Este remarcabil faptul că experiența microchirurgicală marchează profund și benefic întreaga activitate a chirurgului care o posedă.

Înainte de începerea actului operator este necesar verificarea funcționarii corecte a microscopului, pentru a evita dificultățile ulterioare care pot să apară în cursul operației. Adaptarea poziției corecte la microscop, pentru a evita oboseala, nervozitatea și accentuarea tremorului fiziologic al mâniilor chirurgului.

Timpul microchirurgical începe o dată cu identificarea și efectuarea arteriorafiei, venorafiei și neurorafiei. Se vor identifica structurile neurovasculare de la nivelul celor două bonturi și se vor marca grosier cu lacuri (benzi de latex colorate) sau fire atraumatice, înaintea debridării plăgilor, pentru a evita traumatizarea lor în timpul exciziei țesuturilor devitalizate.

În principiu identificarea venelor este cea care pune probleme din cauza structurii mai puțin ferme a acestora. Se vor marca venele evidente de pe fața dorsală a degetelor fiind situate subdermic, iar cele inaparente se vor identifica fie după lavajul cu ser heparinat, fie după restabilirea circulației arteriale. Ideal ar fi să găsim măcar o venă în stratul subdermal să ne arate planul anatomic ce conține sistemul venos, apoi disecând spre proximal vom găsi și alte ramuri.

După efectuarea osteosintezei și a tenorafiei se trece la timpul microchirurgical cel mai important efectuarea anastomozei arteriale.

Anastomoza arterială

Metoda folosită cel mai frecvent în intervențiile de replantare este anastomoza termino-terminală, întrucât asigură un flux sanguin crescut și continuu care este imperios necesar după perioada de ischemie prin care a trecut segmentul amputat.

După Buncke, tehnica de baza pentru anastomoza unei artere de 1 mm constă în următoarele etape:

1. Pregătirea capetelor vasculare ce urmează a fi suturate constă în îndepărtarea adventicii. Este necesară îndepărtarea ei pentru a nu introduce în interiorul lumenului fragmente de adventice în timpul realizării anastomozei, știindu-se că aceasta conține fibre de colagen, tromboplastină tisulară și factor Hageman, factori ce stimilează puternic agregarea trombocitară. Întrucât la acest nivel se găsește vasa-vasorum, excizia adventicii trebuie făcută cu economie. Această etapă se realizează mai ușor la nivelul arterelor decât a venelor, deoarece în cazul acestoră din urmă adventicea este mai aderentă la tunica medie, iar stratul muscular mai slab dezvoltat. Periadventicea rămasă se retractă lăsând o porțiune liberă din peretele vascular ce urmează a fi suturat și permițând vizualizarea lumenului.

2. Irigarea lumenului vascular – lumenul vasului este apoi perfuzat cu o soluție salină heparinizată pentru a îndepărta orice tromb sau rest de adventice (indicată mai ales în cazul vaselor digitale).

3. Dilatarea mecanică a lumenului este utilă pentru a preveni spasmul miogen traumatic și a stabili congruența celor două capete vasculare când există o diferență de diametru vascular de 2/1. O pensă vasculară se introduce în lumenul vascular și se realizează o dilatare extrem de delicată, dilatare care poate fi sursa unui tromb ulterior. Deoarece produce leziuni ale intimei se evită de câte ori este posibil. Vasospasmul poate dispărea dacă vasul e lasat 15-20 minute în repaus aplicându-se local vasodilatatoare și lichide calde. Dacă diferența de calibru între capetele vasului sunt de 2:1, nu se dilată cel larg ci numai vasul cu diametrul mai mic. Când diferența de calibru este mai mare de 2:1 se folosește grefa venoasă, pentru că vena este mai elastică decât artera și suportă diferențe de calibru de până la 5:1.

4. Alinierea capetelor vasculare se face prin clampare de apropiere astfel încât tensiunea între cele două capete să fie normală și vasele să nu fie rotite. Se realizează cu ajutorul aproximatorului în care se prinde inițial capătul proximal al arterei și apoi cel distal (în cazul venelor ordinea este inversă). Distanța idelă dintre capete trebuie să fie egală cu diamentrul vasului. Distanța prea apropiată între capetele vasculare impiedică vizualizarea lumenului iar distanța prea mare, determină tensiuni în momentul strângerii nodurilor. Pentru a permite o întoarcere ușoară a aproximatorului la sutura peretelui posterior vasul nu trebuie introdus mult în interiorul clipsului.

5. Reinspecția vasului – primul pas spre anastomoza este reinspecția vasului sub MO pentru a identifica leziuni vasculare existente (cianoza peretelui vascular, prolapsul intimei sau mediei în lumen, decolarea intimei, friabilitatea pereților vasculari) care ar impune o rezecție vasculară mai largă.

6. Sutura capetelor vasculare – a fost efectuată cu fire simple întrerupte.

Selecția materialelor de sutură se face în funcție de diametrul vasului:

fire 11/0 pentru vasele cu diametru de 0,3 – 0,5 mm,

fire 10/0 pentru vasele cu diametru de 0,6 – 0,9 mm,

fire 9/0 pentru vasele cu diametru de peste 1 mm.

Anastomoza peretelui anterior

Sutura se realizează prin trecerea firului față de tranșa liberă la o distanță egală cu de două ori grosimea peretelui vascular. Pentru a evita răsucirea sau alunecarea segmentelor anastomozate se utilizează una din tehnicile de sutură cu 2 sau 3 puncte de fixare,57 recomandată fiind ultima, deoarece previne sutura accidentală antero-posterioară a pereților vasculari. Aceasta presupune plasarea inițială a trei puncte de inserție la interval de 1200 pe circumferința vasului, (recomandabil la ora 10, 2 și 6). Plasarea primului punct de ghidare la ora 10 este preferată plasării la ora 12 deoarece permite vizualizarea directă și introducerea ușoară a celui de-al doilea fir. Punctele de ghidare realizează aproximarea capetelor vasculare, servesc pentru orientarea restului firelor de sutură și permit manipularea delicată a vaselor în scopul vizualizării mai bune.

Primul fir este important în realizarea anastomozei și trebuie să fie perfect. Nodul se strange progresiv, până când vasele sunt ușor aproximate. De evitat ștrangularea pereților vasculari.

Cu cât diametrul vasului este mai mare cu atât, numarul de fire intermediare este mai mare. După plasarea celor două puncte de fixare se practică sutura peretelui anterior. Firele de sutură intermediare au ca funcție de bază coaptarea și nu aproximarea, tensiunea este mai mică și distanța până la marginea vasului poate fi mai mică.

Anastomoza peretelui posterior

Pentru vizualizarea peretelui posterior este necesară rotirea aproximatorului împreună cu vasul cu 1800, atenție a nu se depărta clipsurile.

Apoi se realizează și al treilea punct de ghidaj care se plasează la mijlocul distanței între cele două formând un triunghi echilateral, astfel încât cele două laturi se suturează într-un mod asemănător cu peretele anterior. În vasele de dimensiuni mici situate profund se suturează întâi peretele posterior.

Distanța dintre punctele de sutură trebuie să fie egală, de regulă fiind suficiente 6-8 puncte de sutură pentru un vas cu diametru de 1 mm și 10 – 12 puncte pentru vasele mai mari. Nu trebuie folosite fire în exces deoarece se produce îngustarea vasului crescând riscul de tromboză. În cazul venelor se folosește totuși un număr mai mare de puncte de sutură decât în cazul arterelor pentru a realiza o apropiere mai bună a capetelor vasculare, pereții acestora fiind mai subțiri.57 O alternativă la anastomoza prin sutură o reprezintă utilizarea inelelor metalice realizate din aliaje speciale, care mențin coaptarea capetelor vasculare.

7. Îndepărtarea aproximatorului prin deschiderea clipsurilor în ordinea în care au fost aplicate. Clipsurile se ridică sub MO, iar calitatea anastomozei este verificată imediat și este urmată de reluarea fluxului circulator. Repermeabilizarea arterială se urmărește circa 15 minute și este evidențiată clinic prin:

roșeața și turgescența tegumentelor,

prezența pulsului capilar,

elasticitatea țesuturilor moi,

apariția sângerării venoase la nivelul țesuturilor revascularizate,

testul umplerii – trebuie efectuat cu multă blândețe și numai cu indicații stricte întrucât este traumatizant.

Pe vasul anastomozat, distal de sutură, se exercită o presiune ușoară cu ajutorul a două micropense până se obține ocluzia vasului, apoi cea de-a doua pensă este deplasată blând 1 cm distal obținându-se astfel un segment de vas gol. Se ridică prima pensă și se observă reumplerea cu sânge a segmentului golit anterior. Umplerea rapidă a segmentului distal de anastomoză este un test pozitiv, însă dacă sângele nu trece dincolo de anastomoza este un test negativ. Durata testului durează 10 – 15 secunde. Dacă anastomoza nu este permeabilă se reaplică aproximatorul, se secționează vasul la câte 0,3 – 0,5 mm din ambele capete ale anastomozei și se reia anastomoza.

În cazul replantărilor digitale de multe ori recunoașterea rapidă a trombozei, a putut fi salvat degetul. Deobicei tromboza apare în primele 20 de minute de la îndepărtarea clipsurilor, iar testul nu trebuie realizat mai devreme.

8. Revizia anastomozei:

La nivelul anastomozei următorii factori determină tulburări în curgerea sângelui:

tromboza la nivelul locului de aplicare a clipsului;

prezența vasospasmului și a fluxului scăzut în porțuinea proximală;

erori tehnice în efectuarea anastomozei.

Pentru succesul unei anastomoze este de preferat să nu se efectueze sub bandă hemostatică și prezența unui flux sanguin adecvat în porțiunea proximală. Dacă fluxul sanguin este mic se pune problema unui vasospasm sau prezența unui tromb. Cele mai frecvente cauze de formarea trombilor sunt lezarea endoteliului. Pentru a evita formarea trombilor la nivelul anastomozei este necesar perfuzia vasului cu heparină, urmat de tratamentul general cu heparină pentru protejarea vasului de retrombozare.

Dacă vasodilatatoarele aplicate local nu determină creștera fluxului sanguin este necesară explorarea vasului în porțiunea proximală și eventual cu ajutorul unei sonde arteriale eliminarea trombului sau se va recurge la revizia anastomozei.

Dacă nu există pulsarea arterei în porțiunea proximală se recurge la rezecția arterei în tesut sănătos, încălzirea pacientului și administrarea de lichide și sânge în vederea creșterii TA, irigarea intraluminală cu soluții calde, aplicare locală a vasodilatatoarelor. Nu se aplică bandă hemostatică și se așteaptă cu multă răbdare.

Anastomoza arterială termino-laterală

Anastomozele vasculare (termino-laterală, latero-laterală) – este o metodă extrem de flexibilă și se se folosește când raportul dintre diametrele vaselor este mai mare de 1/1,5 și nu se poate realiza anastomoza termino-terminală sau când unul din vase este unic sau este foarte important și menține o extremitate în viață încat nu poate fi sacrificat pentru o anastomoza termino-laterală. Tehnica anastomozei termino-laterale impune secționarea oblică a capătului vascular mai mic și realizarea unui unghi de 45-500 între cele două vase, scăzând riscul trombozei. Astfel o anastomoză ideală din punct de vedere hemodinamic are un unghi mic și un orificiu eliptic, pentru evitarea turbulențelor care pot produce traumatisme ale celulilor sanguine, rezultând agregarea plachetară și adeziune la endotelui. Un raport de 1,5:1 este acceptabil, în schimb 2:1 deasemeni 1:1,5 provoacă turbulențe.

Factorul principal în eșecul unei anastomoze termino – laterală este reprezentat de îngustarea lumenului anastomozei datorită trombozei, tensiunii, torsiunii sau erorilor de sutură.

Această metodă este considerată a fi superioară metodei termino-terminală deoarece musculatura intrinsecă a peretelui vascular nu este secționată complet și breșa care este creată este menținută deschisă.

După efectuarea anastomozei arteriale se trece la etapa următoare – venorafia.

Anastomoza venoasă

Anastomoza venoasă termino – terminală

Din punct de vedere anatomic venele diferă mult de artere astfel:

straturile vasculare sunt mult mai subțiri decât la artere;

din cauza pereților vasculari friabili disecția este foarte dificilă;

plasarea clipsurilor este invers decât la artere, întâi pe porțiunea distală apoi pe cea proximală;

frecvent necesită dilatare mecanică pentru a fi vizualizat lumenul vascular;

pereții venelor se colabează comparativ cu arterele care își mențin forma;

nu există separație între adventice și medie ca în cazul arterei, nu se poate aplica metoda “circumciziei”;

irigarea zonei de anastomoză cu o soluție heparinizată înaintea fiecărei suturi pentru vizualizarea lumenului;

risc crescut de prindere în sutură a ambelor pereți.

Teoretic se folosește aceași tehnică de anastomoză venoasă ca și pentru cea arterială.

Repararea nervilor:

În mare parte neurorafia nervilor digitali a fost descrisă în partea generală a lucrării.

Întrucât rezultatul final al replantării unui segment amputat depinde de recuperarea funcțională atenție deosebită trebuie acordată reparării nervilor afectați.

Tehnica de neurorafie epineurală standard presupune următoarele etape:

se izolează capetele nervoase atât proximal cât și distal;

se excizează toate țesuturile devitalizate;

se secționează capetele nervoase pe axa longitudinală în așa fel încât presiunea să fie egal distribuită în timpul afrontării;

apoi se verifică din nou capetele nervoase pe toată circumferința, analizând aranjamentul fascicular;

completarea exciziei tesuturilor dacă este cazul;

sutura epineurală.

Sutura epineurală este indicată în repararea nervilor digitali comuni sau proprii. Aici, alinierea nu reprezintă o problemă esențială deoarece compoziția nervului este relativ omogenă, iar numărul de fascicule este mic.

Capitolul XVII

Protocol operator de replantare

În majoritatea cazurilor de replantare la nivelul mâinii și degetelor anestezia folosită este cea de tip bloc axilar. Blocul axilar de cele mai multe ori este urmat după o ușoară sedare a pacientului. Dar am avut și un număr de 14 cazuri pentru care s-a optat anestezie generală.

De menționat este că tipul de anestezie se decide în echipă de către medicul anestezist și chirurgul palstician și se optează pentru tipul de anestezie eficienta actului operator în funcție de starea generală a pacientului, antecedente patologice asociate, și durata actului operator.

Datorită patologiei asociate cum ar fi pusee de HTA, timp operator prelungit care depășește timpul acordat de blocul axilar, am apelat la un numar de 33% de cazuri la anestezie generală.

Repararea tuturor elementelor în același timp operator duce la obținerea de rezultate funcționale bune și asigură o bună stabilitate a mâinii și o posibilă mobilizare precoce. Din punct de vedere tehnic aceste intervenții se realizează mult mai ușor în urgență decât secundar. Dacă se pune probleme de sepsis atunci se repară numai osul și vasele importante, totuși el poate fi evitat efectuându-se o toaletă riguroasă a bontului restant și a segmentului amputat.

În orice replantare principiul de bază este de a restabili cât mai rapid posibil fluxul arterial și venos.

Secvența operatorie standard cuprinde următoarele etape cu mici modificări adaptate nivelului lezional:

toaleta chirurgicală primară,

fixarea osoasă,

refacerea tendoanelor flexoare și extensoare,

reconstrucția arterială și venoasă,

refacerea nervoasă,

închiderea tegumentară,

pansament și imobilizare.

Pentru ca toaleta chirurgicală primară să se efectueze într-un timp mai scurt de preferat este să se opereze în două echipe, una pregătește bontul restant, cealaltă fragmentul amputat identificându-se astfel toate elementele: os, TF, TE, artere, vene, nervi și se marchează cu fire prolene 8.0/9.0.

Excizia trebuie făcută în țesut sănătos atât pe tranșa de secțiune a segmentului amputat cât și la nivelul segmentului proximal. TCP poate fi efectuat fără magnificație și apoi să fie continuat sub lupe sau MO. Osul se scurtează și se modelează pentru fixarea ulterioară. Scurtarea osoasă de preferat este să se facă din segmentul amputat de ~ 0,5 – 1 cm la nivelul degetelor, astfel în caz de eșec al replantării să permită obținerea unui bont mai lung.

Stabilizarea osoasă se efectuează prin metoda cea mai simplă și atraumatică. În cazul nostru am folosit broșe Kirchner cu fixare centromedulară atât pentru osteosinteză căt și pentru artrodeze deoarece este o metodă rapidă și sigură.

Pe lotul de pacienți incluși în studiu nu s-a folosit fixare cu broșe în X nici în cazul artrodezelor.

Nu este justificat a se întârzia refacerea fluxului sanguin în vederea efectuării unei osteosinteze riguroase cu plăci înșurubate sau alte metode, mai bine tratăm secundar o pseudartroză decât sechelele unei ischemii prelungite.

După scurtarea osoasă urmează identificarea TF și aparatului extensor care se vor scurta proporțional cu o lungime suficientă pentru viitoarea tenorafie.

Dacă leziunea e la nivelul scripeților atunci ei se vor distaliza sau proximaliza astfel încât viitoarea tenorafie să nu se blocheze în canalul osteofibros.

Timpul microchirurgical se începe cu identificarea pachetelor vasculonervoase și are rol de a imobiliza capetele vasculare astfel încât să se efectueze anastomoza fără tensiune. Pediculii vasculonervoși sunt identificați și marcați cu fir prolene 8.0/9.0 atât la nivelul bontului cât și la nivelul segmentului amputat.

Uneori pentru eliberarea și avansarea arterelor digitale au fost necesare practicarea inciziilor laterale care ajută la eliberarea PVN în vederea efectuării anastomozei. La fel se procedează pentru identificarea și marcarea venelor de pe fața dorsală a degetelor dacă e posibil, dacă nu se așteaptă refacerea axului arterial și reperfuzia degetelor duce la umplerea venelor astfel fiind identificate mai ușor.

În studiul nostru am practicat 202 osteosinteze din care 55 au fost artrodeze efectuate în poziție de funcție la nivel AMF 15, AIFP 12 și AIFD 28 cazuri. Celelalte osteosinteze au fost la nivelul F1-F2.

Artrodezele sa-u efectuat în poziție de funcție astfel: pentru degete II-V AMF în flexie la 20 – 300, AIFP 40 – 450, AIFD 15 – 200 și pentru police AMF 20 – 250 și AIF 200.

Pe lotul de pacienți implicați în studiul de replantare digitale s-a încercat refacerea primară a tuturor elementelor. Astfel TFP s-a reparat totdeauna. TFS s-a păstrat întreg doar în amputațiile situate distal de inserția lui, în rest dacă leziunea era proximală de inserție pe F2, TFS s-a sacrificat pentru ca se evite blocarea celor două tendoane reparate în canalul osteofibros inextensibil. S-a încercat să se păstreze când a fost posibil langhetele distale ale TFS pe o lungime de ~ 1-1,5 cm astfel întărind AIFP și prevenind formarea degetului în butonieră.

În majoritatea cazurilor de pacienți inclusi în studiul, cu amputații digitale din zona I, TFP se afla în canalul osteofibros sau retras în palmă. Această identificare este importantă întrucât găsirea lui la nivelul palmei reprezintă distrugerea ambelor vincule. Repararea TFP s-a practicat prin tenorafie tip Kessler modificată în zona posterioară a tendonului. Doar un singur caz s-a practicat reinserție TFP deget IV mână dreaptă, întrucât bontul restant era mai mic de 1 cm, persoana fiind tânără de sex femenin.

Pe lotul de pacienți incluși în studiu cu amputații digitale din zona II s-a reparat totdeauna doar TFP. TFS s-a sacrificat deoarece ambele tenorafii la nivelul scripeților se pot bloca în canalul osteofibros. Dar și pentru TFP reparat pentru a nu se bloca în scripeți a fost nevoie de o modelare a lor, proximalizare sau distalizare pentru a nu se forma aderențe fibroase pe parcursul cicatrizării. În zona II pentru ca tendonul să se identifice mai ușor s-a practicat incizii în zig-zag pe fața volară a degetelor uneori până la nivelul pliului de flexie palmar, astfel tendoanele au fost redirecționate pe sub scripeți până la nivelul tranșei de secțiune. Această incizie este benefică atât pentru tendon cât și pentru identificare arteră și nerv. Tenorafia TFP s-a practicat cu fir rezorbabil monofilament tip Maxon sau PDS 3/0 – 4/0.

În 4 cazuri a fost necesară refacerea scripeților deoarece exista distrugerea lor. S-a reparat doar scripeții importanți A2 – A4 folosindu-se benzi de TFS ce sau fixat la periostul de pe fețele laterale ale falangelor.

La nivelul policelui tenorafia a fost practicată asemănător cu cea de la nivelul degetelor, nu a fost nici o reinserție de TFLP. În amputațiile din zona II capătul proximal al TFLP a fost identificat fie la nivelul eminenței tenare sau în canalul carpian. El a fost identificat prin mici incizii efectuate la nivelul canalului carpian și redirecționat la nivelul tranșei. Spre deosebire de tendoanele flexoare, tendoanele extensoare s-au suturat cu fir nerezorbabil prolen 4/0 cu puncte separate.

Repararea primară a tendoanelor scurtează perioada de vindecare, permite mobilizare precoce și menține articulațiile suple și mobile. Repararea secundară se face după 3 luni.

După tenorafia TFP și TE urmează etapa cea mai importantă refacerea vasculară. Anastomozele vasculare reprezintă cel mai delicat și important moment al replantării. În replantările digitale se tentează repararea ambelor artere digitale și pentru fiecare arteră reparată se reface 2 vene dorsale.

În studiul nostru la majoritatea pacientilor s-a reparat o singură arteră digitală datorită traumatismului grav cu distrucții pe distanțe mari, sau timp de ischemie prelungit, și scopul era scăderea ischemiei intervenției.

Există autori care preferă să efectueze inițial anastomoza venoasă aducând argumentul limitarea pierderii sangvuine datorită reperfuziei însă această întârzie și mai mult reperfuzia.

Timpul microchirurgical începe o dată cu disecția pediculilor vasculonervoși, pentru a mobiliza capetele vasculare astfel încât să se efectiueze o anastomoză fără tensiune. Anastomoza vasculară efectuată la pacienții incluși în studiu, a constat în următorii pași:

nici o dată nu s-a aplicat bandă hemostatică,

totdeauna s-a folosit microscopul operator,

rezecția capetelor vasculare a fost efectuată sub MO până în zona intimală indemnă,

inspectarea atentă sub MO al vasului pe toată lungimea expusă traumatismului,

sau excizat zonele traumatizate care se recunosc prin prezența la exterior a hematoamelor adventiciale,

cu ajutorul pensei mocrochirurgicale sau a acelor de irigare intraluminală s-a practicat dilatarea capetelor vasculare,

vasospasmul arterial și venos a fost îndepărtat prin lavaj al vasului cu soluții diluate de ser fiziologic călduț + papaverină.

În cazul traumatismelor prin strivire / avulsie cu distrugeri întinse de țesuturi moi manevrele de mai sus nu prea au avut succes întrucât vasele s-au trombozat.

Obținerea unui flux sanguin adecvat în segmentul proximal al arterei este un indicator bun în vederea începerii anastomozei arteriale. După clamparea capetelor arteriale, proximal și distal cu ajutorul aproximatoarelor sau a clipsurilor vasculare începem sutura sub MO. În toate cazurilor de replantare digitală s-a folosit tehnica standart de anastomoză termino-terminală, cu plasarea firelor la 1200. Deși pentru suturarea vaselor mici cea mai bună metodă ar fi cea triangulării, totuși noi am folosit metoda biangulării asimetrice cu plasarea firelor la 1200 întrucât permite îndepărtarea peretelui posterior de cel anterior, evitându-se încărcarea accidentală în sutură a acestuia în cursul completării suturii peretelui anterior. În general s-a suturat inițial peretele anterior, apoi s-a întors vasul cu ajutorul dispozitivelor de clampare și s-a suturat peretele posterior. Nu s-a ținut cont de numărul de fire aplicate doar s-a inspectat vasul pe toată perioada suturii și s-a completat punctele de sutură în zonele sângerânde.

Totdeauna după îndepărtarea clipsurilor s-a efectuat testul de patență vasculară. Acest test se efectuează astfel: o pensă microchirurgicală se aplică pe vas distal de tranșa de anastomoză la ~ 1 cm oprindu-se astfel coloana de sânge ce vine din proximal. O altă pensă se aplică distal de prima deplasând-o distal la câțiva milimetri golind sângele din vas. În momentul ridicării pensei proximale dacă există un flux arterial bun atunci segmentul golit se va umple cu sănge, aceasta observându-se prin transparența vasului. Ridicarea pensei distale determină umplerea vasului și apariția pulsațiilor arteriale. Neumplerea vasului se consideră testul negativ și se reia anatsomoza. Acest test se efectuează totdeauna la sfarșitul anastomozei și după un repaus de 15-20 minute verificându-se dacă vasul nu s-a trombozat.

În replantările digitale tromboza și vasospasmul se produce în primele 15 – 25 min, de la ridicarea clipsurilor, în tot acest timp nu s-a manevrat vasul și a fost spălat cu ser călduț. După acest timp 38% din cazuri incluse în studiul nostru, testul a fost negativ și s-a impus revizia anastomozei, 7% din cazuri umplerea vaselor a fost lentă cea ce presupunea prezența unor mici trombi la nivelul zonelor de aplicare, care sau îndepărtat prin mulgerea vasului sau folosirea locală de papaverină în vederea reluării fluxului arterial prin vasul reparat. În cele 42% din cazuri, revizia anastomozei a presupus suprimarea întotalitate a materialului de sutură și secționarea vasului câțiva milimetri de la tranșa de sutură.

Un flux arterial slab la efectuarea testului de patență indică reluarea anastomozei. Nu este indicat suprimarea a câteva puncte de sutura întrucât nu rezolvă vasospasmul și tromboza.

În 61% din cazuri incluse în studiu, anastomoza a fost permeabilă. Au existat și erori de tehnică în 18% din pacienții incluși în studiul cum ar fi: sutura peretelui anterior și posterior în momentul anastomozei, resturi de intimă și adventice restantă în interiorul vasului.

În primele 24-48 ore 24% din cazurile incluse în studiu nostru au necesitat revizii arteriale astfel încât 13% au avut succes restul au dus la eșec. Dacă afectarea vasculară a fost mai tardivă în ziua 6 – 8 revizia arterială a dus la eșec cu sau fără folosirea grefonului venos.

Au existat un număr de 12 cazuri din lotul de pacienți incluși în studiu, când sau folosit grefe venoase întrucât capetele vasculare erau scurte după excizia vasului în țesut sănătos și presupunea o tensiune mare. Și astfel cunoaștem că tensiunea mare duce la apariția trombozei.

În 7 cazuri revizia arterială s-a refăcut cu grefă venoasă întrucât anastomoza arterială directă ar fi fost în tensiune.

În general traumatismul prin strivire, dezmănușare și avulsie au necesitat revizii arteriale în primele 24-48 ore. Grefele vasculare folosite au fost venoase și arteriale. Grefele arteriale au provenit de la alte degete care nu au fost replantate din diferite motive. La folosirea grefelor venoase s-a respectat lungimea adecvată întrucât grefa prea lungă determină stază iar grefa scurtă crește tensiunea.

Grefele venoase au fost recoltate de pe fața volară 1/3 distală a antebrațului. La acest nivel venele au calibru mai mare decât artera digitală și nu pune probleme în realizarea anastomozei. În momentul anastomozei grefonul a fost interpus invers, capătul proximal la capătul distal al arterei iar capătul distal la capătul proximal, pentru a evita apariția tulburărilor în curgerea sângelui datorită sistemului valvular existent la nivelul venelor.

Pe lotul de pacienți implicat în studiul nostru au fost următoarele cazuri de grefare arterială cu grefon venos: 15 cazuri de avulsii prin verighetă, 18 cazuri – striviri, 14 cazuri torsiune avulsie, și 12 cazuri dezmănușări.

Tehnica de sutură termino-laterală nu s-a efectuat în nici un caz.

Refacerea venelor este mai dificilă întrucât ele nu au musculatură, se colabează și sunt mai friabile. Capătul distal este ușor de identificat datorită umplerii venelor prin întoarcere în segmentul amputat, mai dificil este de identificat capatul proximal datorită colabării venelor.

Refacerea venoasă a impus folosirea la un număr de 28 cazuri implicate în studiul grefone venose per primam. Toate aceste cazuri aveau ca mecanism de producere strivire – torsiune – avulsie.

Obstrucția venoasă a apărut la un număr de 39 pacienți implicați în studiul nostru, din care (19) au fost traumatisme prin smulgere, (15) traumatisme prin verighetă, (3) dezmănușări, (2) degete cu leziuni etajate.

Revizia anastomozei venoase și refacere cu grefon venos s-a procedat în 19 cazuri. Dacă obstrucția venoasă a aparut la mai mult de 72 ore în cazul nostru la 27 cazuri s-a apelat la simpla sângerare sau lipitori. Din aceste cazuri 18 au dus la eșec.

Din punct de vedere tehnic venele se repară ca și arterele.

De menționat este că pe toată perioada anastomozei vasculare, vasele au fost lavate cu soluție de ser heparinat intraluminal și ser cald în câmpul operator.

În replantările din zona I în 7 cazuri sa apelat la sângerare prin matrice întrucât nu s-a identificat vene în segmentul amputat.

În replantările din zona II în 2 cazuri s-a apelat la sângerare prin tranșa de amputație.

Pentru un deget replantat care prezintă suferință vasculară e bine să se intervină în primele 24 ore, după această perioadă șansele de supravețuire sunt în scădere. Perioada critica de supravețuire a unui deget replantat este de 12 zile. Revizia anastomozei arteriale și venoase au fost realizate în 21% din replantări în primele 2 zile.

Refacerea nervoasă este importantă în vederea obținerii recuperării funcționale a membrului amputat. Repararea primară a nervilor duce la o evoluție bună a recuperării viitoarei funcții. Sutura a fost de tip epiperineurală cu fir prolene 8.0/9.0 sub MO cu 2-4 puncte de sutură.

Pe lotul de pacienți implicați în studiul nostru au fost 12 cazuri la care s-a folosit grefă de nerv de la alt deget nereplantat și la 2 cazuri s-a folosit grefe venoase eversate cu rol de a direcționa creșterea nervoasă, iar 16 cazuri s-a recoltat nervul cutanat anterobrahial lateral. Cazurile care au necesitat grefarea nervului au avut ca mecanism de producere strivire – torsiune – avulsie.

În cazul amputării digitale multiple replantarea nu s-a efectuat simultan. Doar osteosinteza s-a realizat în același timp pentru toate degetele întrucât este considerată o manevră brutală. Degetele sau replantat pe rând, un deget revascularizat nu mai trebuie traumatizat din nou.

Închiderea tegumentară s-a făcut prin sutură directă fără tensiune cu fire rare și de așteptare. Din lotul de pacienți implicați în studiul nostru, 4 cazuri au prezentat un defect pe fața dorsală care ulterior a fost acoperit cu PLTG recoltată din zona inghinală.

Odată suturate vasele nu trebuiesc comprimate cu tegumentul sau înțepate în momentul suturii.

Pansamentul aplicat a fost lejer, nu s-au folosit comprese umede aplicate circumferințial, întrucât uscarea lor determină constricție tegumentară și mai ales la nivelul vaselor reparate. Astfel compresele au fost așezate oblic, obținându-se un pansament voluminos și vârfurile degetelor lăsate liber. Pansamentul menținut curat și uscat s-a schimbat la 2-3 zile, doar cel care s-a complicat cu sângerare postoperatorie s-a schimbat mai frecvent.

La fiecare caz s-a folosit imobilizare gipsată, fapt care asigură siguranța postoperatorie. Imobilizarea a fost efectuată în poziție de funcție cu ARC în extensie, AMF extensie ușoară, AIFP, AIFD în ușoară flexie atât pentru degete cât și pentru police.

După externare, care se face la 10-14 zile postoperator, dacă evoluția este bună, pacientul este îngrijit în ambulatoriu timp de 5-6 săptămâni, până la consolidarea focarelor de fractură, menținând mâna imobilizată pe atelă gipsată. Un control radiologic va aviza sau nu extragerea materialului de osteosinteză. Dacă se observă evidenta vindecare a oaselor, pacientul poate începe exerciții active de toleranță. Terapiile fizică și ocupațională sunt instaurate devreme, deopotrivă pentru îmbunătățirea mișcării dar și din motive fiziologice. Dacă pacientul este foarte motivat și operația a avut succes atunci, i se permite întoarcerea la lucru. În mod frecvent, operații adiționale sunt necesare și recuperarea cere continuarea intervențiilor chirurgicale pe mai multe luni.

Capitolul XVIII

Protocol postoperator de monitorizare clinică și paraclinică

Pe lângă experiența profesională a microchirurgului, succesul unei replantări depinde de gravitatea traumatismului, zestrea biologică a pacientului și urmărirea corectă post-operatorie. Scopul este de a depista scăderea fluxului sanguin și apariția trombozei la nivel arterial și venos.

Monitorizarea generală a pacienților cu degete replantate s-a realizat de către medici și asistente medicale.

La pacienții care au fost inclusi în studiul de replantare digitală au fost monitorizați următorii parametri:

funcțiile vitale – monitorizare puls, tensiune arterială, frecvență respiratorie monitorizate în fiecare oră până la stabilizare apoi de 2 ori pe zi. Deosebită importanță trebuie acordată pacienților hipertensivi întrucât pot produce sângerări mari prin tranșa de secțiune în pusee hipertensive și trebuie stăpânite. În studiul nostru doar un pacient a prezentat o sângerare mare la 3 zile postoperator în momentul unui puseu hipertensiv care sa oprit în momentul normalizării TA.

temperatura tegumentului – care a fost măsurată cu mâna examinaturului și a fost comparată cu temperatura de la mâna controlaterală. Astfel orice scădere de temperatură nu s-a putut determina cu exactitate. Acest indicator a fost unul orientativ.

culoarea tegumentară – s-a monitorizat pe o perioadă de 12-14 zile. Culoarea variază de la roz – culoare normală – la palid ce semnifică aport arterial insuficient sau cianotic ce reprezintă insuficiență venoasă.

pulsul capilar – se măsoară prin aplicarea unei presiuni la nivelul pulpei sau pe fața dorsală a degetului replantat și se urmărește reapariția culorii, care normal trebuie să fie de 2-3 secunde. Cu cât timpul este mai mic, umplerea este mai mare, dacă umplerea este mai mare peste 5-6 secunde atunci există un deficit de aport arterial.

sângerarea degetului replantat – se verifică prin înțeparea pulpei cu un ac. Absența sângerării semnifică deficit arterial iar culoare închisă a sângelui reprezintă o obstrucție venoasă.

turgorul tegumentar – normal este moale, în stază venoasă este turgescent, iar în obstrucție arterială este alb.

pulsoximetria – se măsoară prin aplicarea pulsoximetrului la nivelul degetului și ne indică procentual saturația în O2 a hemoglobinei.

Examenul paraclinic

Postoperator, în primele zile se urmăresc factorii ce semnalează iminența apariției unor complicații ce ar putea afecta recuperarea vasculară a membrului: Hb (anemia poate semnaliza o sângerare), numărul de trombocite (trombocitopenia crește riscul de sângerare), numărul de leucocite (leucocitoză indică o eventuala infecție), probele de coagulare (monitorizarea tratamentului anticoagulant, creșterea INR-ului). În amputațiile cu distrucție musculară mare se recoltează și transaminazele, CK, ureea, creatinina pentru a sesiza apariția IRA. O valoare crescută a ureei ar putea indica și o deshidratare cea ce duce la apariția agregării trombicitare. În aceste situații este necesară administrarea perfuziilor hidrosaline pentru corectarea valorilor ureii și hematocrit, dar cu grijă să nu obținem o hemodiluție urmată de un aport insuficient de oxigen la nivelul degetului replantat.

Examenul radiologic este util atât preoperator, când informează asupra tipului de fractură și traiectului ei cât și intraoperator furnizând date asupra traiectului diferitelor materiale de osteosinteză.

Toți acești parametri clinici și paraclinici au fost monitorizați și consemnați în foaia de observație pe o perioadă de ~ 10-14 zile.

Capitolul XIX

Protocol de tratament postoperator

Succesul unei replantări digitale depinde de calitatea reparării vasculare. Însă o reușita a anastomozei vasculare depinde de starea generală a pacientului, tipul de traumatism și calitatea vaselor.

În replantările digitale multiple tratamentul asociat a constat din:

tratament aplicat local;

tratament administrat general;

tratamentul de recuperare.

XIX.1. Protolol de tratament local

Tratamentul aplicat local se referă la îngrijirile locale acordate pacientului postoperator. Astfel s-a recomandat ca pacientul să fie așezat într-o cameră încălzită, cu multă liniște, imobilizat la pat pentru o perioadă de 2-3 zile, cu mâna așezată în poziție elevată și cotul la o flexie la 1200.

Pansamentele aplicate au fost lejere, fără să se aplice comprese circular, pentru a evita astfel constricția la nivelul vasului anastomozat, datorită imbibării pansamentului sanguinolent și uscarea lui la nivelul degetului.

Pansamentele au fost schimbate atât de des cât este nevoie. Când au existat sângerări importante, apariția unor breșe, sau un drenaj venos ineficient pansamentul a fost schimbat la fiecare necesitate. Când pansamentul s-a păstrat curat s-a amânat schimbarea lui până la 3-4 zile.

În studiul nostru au fost 7 cazuri care au prezentat o ușoară suferință la nivelul circulației arteriale și am optat la metoda așezarea mâinii pe planul patului, iar la 4 cazuri au prezentat semne de suferință de întoarcere venoasă și am optat la metoda așezarea mâinii în proclivitate mai mare.

Pe toată această perioadă pacienților li s-a interzis consumul de cofeină, nicotină și ciocolată.

Pe lângă tratament local s-a administrat și tratament general.

XIX.2. Protocol de tratament general

Protocolul standart de tratament medicamentos a fost stabilit în funcție de mecanismul de producere și rezultatele paraclinice. El cuprinde următoarea schemă:

administrare de antibiotic timp de 7-10 zile – de obicei o asociere de două antibiotice (din grupa Cefalosoprine de generația a II-a și a III-a asociat cu aminoglicozid), la care s-a mai adăugat Metronidazolul când a existat poluare mare.

antitrombotice – administrate au fost următoarele:

Aspirina – doza administrată este de ½ (160 mg)/zi, administrat imediat postoperator și continuat până la 3 luni.

Efect:

– antiagregant plachetar;

– asociat cu heparina – antiagregant de lungă durată.

Dextran 40

– doza administrată este de 250 ml la 12 ore;

– prima doză se administrează intraoperator după efectuarea anastomozei.

Efect:

– antiagregant plachetar;

– creșterea volumului plasmatic;

– crește fibrinoliza;

– administrare prelungită duce la EPA sau IRA.

anticoagulant – se începe administrarea intraoperator și se continuă până la 10 zile.

Heparina cu greutate moleculară mică – reprezentați de Clexane, Fragmin, Fraxiparine.

se administerează ușor, subcutan sau intravenos.

doza administrară nu influențează timpul de înjumătățire astfel administrată sc. T1/2 = 12 ore, iar i.v. T1/2 = 8 ore.

efect: anticoagulant, antitrombotic.

la apariția sângerărilor mai mari – se modifică dozele.

Clexane – doza administrată este calculată în funcție de greutatea corporală, astfel încât INR să fie de 1,5-2,5 x valoarea normală.

Fraxiparine – doza administrată este de 0,3 – 0,6 mg/zi.

Heparină nefracționată – efect anticoagulant și antiagregant, acționează pe factori ai coagulării.

efectul anticoagulant apare imediat în administrarea iv, și la 8-12 ore în administrare sc.

se administrează intraoperator în doză de 5000 UI bolus i.v. apoi se continuă cu perfuzie de 25000/zi fără a depași 32000 UI/zi.

doza se calculează în funcție de greutatea corporală.

se urmărește valoarea APTT la 6 ore care trebuie să fie de 1,5-2,5x valoarea normală.

Complicațiile – sângerări mari, trombocitopenia, osteoporoza.

vasodilatatoare periferice – Pentoxifilinul, cu efect antitrombotic și vasodilatator periferic. Doza administrată este de 3 cp/zi, sau administrare i.v. 600 mg/zi.

analgezic – sau folosit Ketorol, Algocalmin, administrat i.v. sau i.m., 1 fl la 12 ore.

La lotul de pacienți supuși studiului am folosit următoarele 2 scheme de tratament:

A.

Două antibiotice cu spectru larg +/_ metronidazol când poluarea a fost intensă.

Heparină în bolus intraoperator 5000 UI apoi după terminarea anastomozei continuarea administrării de 1000-1500 UI/oră intravenos pe injectomat, cu controlul timpilor de coagulare.

Dextran 40; 1 flacon/zi – 250 ml/12 ore.

Pentoxifilin câte 400 – 600 mg/zi.

Analgezice și sedative.

B.

Două antibiotice cu spectru larg +/_ metronidazol când poluarea a fost intensă.

Clexane 40 mg x2 /zi cu controlul INR – ului.

Dextran 40; 1 flacon/zi – 250 ml/12 ore.

Pentoxifilin câte 400 – 600 mg/zi.

Analgezice și sedative.

În amputațiile considerate curate (cele prin cuțite, ghilotină) la care din punct de vedere tehnic anastomozele sunt ușor de efectuat nu s-a indicat administrarea de heparină. La acest tip de amputații s-a administrat schema B de tratament astfel: inițial Clexane 80 mg/zi, urmată de administrare de Aspirină (325 mg/zi), Dipiridamol (150 mg/zi), și Dextran 40 (20 ml/h).

În traumatismele grave prin strivire – torsiune – avulsie care au fost contaminate cu diferiți corpi străini s-a optat administrarea schemei A de tratament: o asociere de 2 sau chiar 3 antibiotice în funcție de gradul de contaminare, administrat timp de 7-10 zile, astfel:

Axetin 3 gr/zi; câte 1,5 gr la 12 ore,

Gentamicină 80 mg/zi; câte 1 fl la 12 ore,

+/-Metronidazol 2 fl/zi; câte 1fl la 12 ore.

Pe lângă tratamenutul enumerat mai sus au fost situații în care datorită sângerărilor mari obținute postoperator a fost nevoie de administare de sânge integral sau masă eritrocitară în vederea corectării anemii posthemoragice. În toate cazurile de replantare s-a monitorizat hemoglobina la o valoare >10 g/dl. Peste această valoare a hemoglobinei oxigenul transportat de hematii este considerat suficient pentru un metabolism normal, necesar supravețuirii degetului replantat.

Au existat 5 cazuri care au primit masă eritrocitară în vederea corectării anemiei posthemoragice.

Asociat tratamentului medicamentos postoperator a fost folosite lipitorile. Acestea au fost folosite la pacienții care au prezentat congestie venoasă. Deficitul de întoarcere venoasă a apărut fie trombozării venei reparate fie reparării unui număr insuficient de vene. Astfel lipitorile folosite sunt sterilizate în soluție cu antibiotic.

Pe lotul de pacienți supuși studiului au necesitat un număr de 16 cazuri folosirea lipitorilor. Lipitorile se aplică pe degetul replantat pe zona de congestie maximă, deobicei pe fața dorsală a degetului, se lasă să se hrănească timp de 25-30 minute, ele eliberează local hirudina un potent inhibitor al trombinei determinând o sângerare de ~ 8-12 ore prevenind astfel congestia, și reapărării astfel culorii normale a degetului. Activitatea sa se evidențiază prin monitorizarea APTT. Lipitorile se pot aplica de mai multe ori pe zi. Pot fi refolosite la 5 – 6 zile, niciodată la un alt pacient.

XIX.3. Protocol de recuperare a degetelor replantate.

Tratamentul de recuperare este un tratament tardiv. El este demarat după aproximativ trei săptămâni, când se suprimă imobilizarea. În anumite situații când au existat întârzieri în consolidare vizualizate radiologic s-a prelungit menținerea imobilizării până la 4 săptămâni.

De obicei după suprimarea imobilizării în săptămânile 4-5, pacientul este îndrumat să reia igiena locală, și începe tratamentul de recuperare.

În intervalul săptămânii 3 și săptămânii 4-5, pacientul este sfătuit să reia ușor mișcările active și pasive, fără a interveni în fortă.

Apoi pacienții au fost îndrumați către centrele de recuperare prin kinetoterapie, unde au urmat cure de recuperare de 10-12 zile pe lună urmate de pauze de 2 săptămâni. Acest ciclu a fost repetat timp de 6 luni, cu control clinic după fiecare etapă recuperatorie.

Capitolul XX

Complicațiile replantărilor digitale

Supravețuirea unui deget replantat este certă după 10-12 zile. Este stabilit în literatură că vindecarea arterială se desfăsoară în 9 zile și formarea circulației colaterale în 21 – 29 zile.

Replantarea unui deget amputat este o intervenție chirurgicală laborioasă și cu o recuperare de lungă durată.

Complicațiile apărute pe lotul nostru de pacienți au fost intraoperatorii și post- operatorii.

Complicațiile intraoperatorii sunt cele mai frecvente de tip vascular. Ele se identifică ușor în momentul îndepărtării clipsurilor de la nivelul vaselor prin lipsa apariției sângerării sau absența fluxului sangvin la nivelul tranșei de anastomoză.

Cazurile incluse cu traumatisme prin strivire-avulsie, cu leziuni ale intimii pe distanțe mari, determină agregarea plachetară și formarea de trombi, care sunt destul de greu de îndepărtat la nivelul vaselor digitale întrucât având calibru mic nu se pot folosi catetere. Noi am apelat la îndepărtarea trombilor printr-o ușoara mulgere și folosirea branulelor mici pentru cateterizare și lavaj.

Vasospasmul arterial poate să apară în urma microtraumatismelor sau a manevrelor chirurgicale folosite la pregătirea capetelor vasculare. Pentru lavajul plăgii s-a folosit soluții calde, soluții cu ser heparinat, întrucât cele reci pot determina vasoconstricție.

Complicațiile postoperatorii sunt clasificate în imediate și tardive.

XX.1. Complicațiile imediate

Complicații imediate sistemice în replantarile digitale multiple nu sau evidențiat.

Monitorizarea postoperatorie este obligatorie în primele zile cu o frecvență la o oră apoi la 5-6 ore.

Cele mai de temut complicații postoperatoriei sunt:

sindrom de ischemie acută periferică (cauzat de vasospasm sau trombozarea la nivel arterial care duce la eșecul replantării). Important este sesizarea momentului în care s-a instalat obstrucția arterială și timpul trecut până a fost sesizată. Dacă obstrucția vasculară este identificată rapid duce la o creștere a șanselor de supravețuire.

sângerarea la nivelul tranșei de anastomoză (prin defect de tehnică al anastomozei sau terapie anticoagulantă intempestivă.

edem sever compresiv prin insuficiență/stază venoasă sau obstrucția drenajului limfatic.

În studiul analizat obstrucția arterială a apărut la un număr de 18 cazuri, iar obstrucție venoasă apărut la un număr de 34 cazuri.

Când obstrucția arterială a aparut în primele 24 – 48 ore, ea a fost depistată prin: deget replantat rece, palid cu puls capilar întârziat sau absent, scăderea saturației la oxigen și lipsa sângerării la înțeparea cu un ac.

S-a recurs la următoarele metode:

s-a slăbit pansamentul imbibat sanguinolent care prin uscare poate determina costricție;

s-a modificat poziția mâinii fiind coborată într-o elevație mai mică;

administrare de Heparină (5000 UI) bolus + administrare de heparină pe injectomat în doză de 1000 – 1500 UI /oră;

administrare de analgezice pentru combaterea durerii (Algocalmin, Tramadol).

Dacă în urmatoarele 3-5 ore nu și-a reluat fluxul sanguin atunci s-a intervenit chirurgical.

În asemenea situații am avut un număr de 61 cazuri din care 22 au fost traumatisme prin smulgere, 9 au fost traumatisme prin verighetă, 26 striviri (4 degete unice amputate proximal de inserția TFS și 2 degete cu sechele preexistente).

Revizia anastomosei arteriale a avut succes în 72% din cazuri, restul au dus spre eșecul actlui chirurgical. Revizia anastomozei arteriale s-a facut prin sutura capetelor arteriale în 10 cazuri și folosire de grefon venos în 21 cazuri.

Dacă obstrucția arterială a fost sesizată în momentul apariției în cazul nostru la 11 pacienți revizia a avut un mare succes, în schimb la 13 pacienți nu s-a putut depista momentul obstrucției arteriale încât revizia arterială a dus la eșecul replantării.

La un caz de replantare deget II după un traumatism prin circular ocluzia arterială a apărut în ziua a 7-a, în momentul în care s-a întrerupt heparina. Introducerea din nou în schema de tratament a heparinei nu a avut succes.

Un alt caz de replantare de police amputat, trombozarea arterei a apărut în ziua a 9-a în momentul în care s-a întrerupt tratamentul cu heparină și a fost trecut pe administarare de Clexane.

Au existat un număr de 9 degete care au prezentat obstrucție arterială pentru care s-a practicat revizia anastomozei, dar a reapărut din nou tromboza arterială care în final a condus către un eșec al replantării ducând la apariția unei gangrene uscate la 2 săptămâni.

Au fost și un număr de 29% de cazuri de obstrucție venoasă care s-a manifestat prin: tegumente calde, congestionate, cianotice, sângerande la înțepare cu un ac un sânge de culoare închis. S-a apelat la revizia anastomozelor în 13% din cazuri. În 7% din cazuri s-a apelat la folosirea de lipitori.

La un număr de 27 cazuri s-a intervenit chirurgical și s-a folosit și lipitor dar în final a dus la apariția gangrenei umede.

Au existat și un număr de 4 cazuri de gangrenă uscată care a fost bine delimitată în comparație cu gangrena umedă și nu a fost nevoie de îndepărtarea întregului deget replantat.

La un număr de 3 degete la care s-a practicat incizii laterale pentru identificarea pediculilor, sutura tegumentului în tensiune a dus la apariția ocluziei arteriale datorită compresiei și constricției asupra vasului.

O altă complicație a fost sângerarea arterială precoce apărută în 7% din cazuri, în urma deschiderilor colateralelor arterilor digitale nelegate, fie existența de leziuni etajate la nivelul atrerei, fie apariția unei breșe la nivelul anastomozei. În asemenea cazuri s-a intervenit chirurgical s-a practicat revizia anastomozei, completarea anastomozei unde era cazul și ligatura colateralelor arteriale.

Sângerarea venoasă precoce a aparut la 2% din cazuri, datorită scăderii vaso-spasmului și deschiderii venelor precum și a unui număr mic de vene reparate.

La un număr de 6% din cazuri datorită sângerării precoce a fost nevoie de reechilibrare hidroelectrilitică și au fost corectate prin administrare de soluții hidro-electrolitice și sânge pentru coretarea anemiei aparute secundar (Hb < 7 mg/dl).

O altă complicație a fost infecția. A aparută la un pacient cu antecedente de diabet zaharat tip II care a suferit un traumatism grav cu o poluare intensă a transei de amputație. Desi s-au respectat normele de TCP cu scurtare osoasă și administrarea de antibiotic, a apărut la 3 zile un edem inflamator urmat de o secreție purulentă drenată pe la nivenul tranșei de amputație. Cauza a fost staza venoasă aparută în urma trombozării venei. Revizia anastomovei venoase și refacerea cu grefon venos nu a dus la un rezultat de supravețuire. Staza venoasă a dus la apariția microtrmbilor în sistemul venulă-capilar-arteriolă.

Edemul mare apărut în urma intervenției chirurgicale și sutura în tensiune a tegumentului a dus la apariția parcelară a zonelor de necroză tegumentară.

După 9 zile riscul de apariție a trombozelor dispare.

XX.2. Complicațiile tardive

În general complicațiile tardive sunt locale și apar la 2-3 luni postoperator și sunt atât la nivelul sistemului osteoarticular cât și la nivelul părților moi.

La lotul de pacienți incluși în studiu nivelul sistemului osteoarticular au apărut următoarele complicații:

Redorile articulare – au apărut datorită imobilizarii prelungite (3-4 săptămâni) au fost 32% la nivel AMF, AIFP și AIFD.

Întârziere în consolidare – a apărut în 15% din cazuri, care au fost tratate cu o prelungire a imobilizării pentru 2-3 săptămâni.

Pseudartroză – a fost prezentă la un singur caz în urma unei avulsii prin verighetă urmată de fractură falangă medie. A fost tratată chirurgical la 6 luni postoperator prin deschiderea focarului, scurtarea capetelor osoase și fixare cu b.K. centro-medulară.

Calus vicios – a apărut la 4 cazuri de amputații prin mecanism de strivire avulsie. Aceste cazuri au avut distrucție și o cominuție osoasă mare, în care s-a efectuat o scurtare mai mult de 1 cm obținându-se degete mai scurte. În aceste situații s-au practicat osteotomii de corecție efectuate la nivelul diafizei sănatoase și fixate cu broșe în ”x”pentru a împiedica rotația.

Contracturile articulare – au fost frecvente. Ele au avut manifestare atat clinică cât și radiologică. Contractura articulară a fost confirmată radiologic de poziția oaselor de la nivelul articulațiilor digitale. Ele au apărut datorită imobilizării prelungite în cazurile de întârziere în consolidarea osoasă.

Capsulotomiile anterioare s-au practicat prin abord volar cu incizii în zig-zag, identificare a TF, PVN, se inspectează fața volară a articulației, placa volară și ligamentele colaterale. Pentru obținerea extensiei degetului se secționează placa volară și parțial ligamentele colaterale, la care se asociază și tenoliza TF.

Capsulotomiile posterioare s-au practicat prin incizii tegumentare dorsale, la nivelul aponevrozei extensoare cu secțiunea capsulei articulare dorsale și parțial a ligamentelor colaterale. Capsulotomia posterioară a fost asociată totdeauna cu tenoliza aponevrozei extensoare.

Au fost în număr de 32 cazuri de contracturi articulare și au fost tratate prin capsulotomii anterioare tip Zancoli la nivel AIFD – 3 cazuri, AIFP – 25 cazuri, AMF – 4 cazuri.

Aderențe ale tendoanelor flexoare și extensoare – apar aderențe cicatriciale postoperatorii. Aceste aderențe apar fie datorită traumatismului, fie datorită reparării incorecte a TF și TE, sau tratament recuperator inadecvat. Traumatismele grave prin strivire – avulsie favorizează devascularizarea tendoanelor urmată de o cicatrizare anormală. Dacă tratamentul de recuperare nu a fost efectuat conform indicațiilor terapeutului, aderențele de la nivelul structurilor degetului au impiedicat glisarea tendoanelor.

Tenoliza a fost efectuată în 18% din cazuri. Astfel s-a intervenit pe TF în 47 cazuri și pe TE 4 cazuri. În principiu, tenoliza se efectuează odată cu capsulotomiile.

Tenoplastia – s-a folosit la repararea tendoanelor flexoare și extensoare rupte spontan sau în timpul tratamentului de recuperare. Reconstrucția secundară a tendoanelor a fost efectuată la un număr de 22 cazuri pentru TF și în 2 cazuri pentru TE. Pentru tenoplastie s-a folosit grefe de tendon recoltate de la degetele de la picior (TE deget II-III). Grefa folosită a fost suficient de lungă încât degetul să fie imobilizat în poziție de extensie pentru 3 săptămâni. Deși în procesul de vindecare grefa se contractă, totuși a existat un singur caz la care s-a intervenit la 3 luni în vederea scurtării TFP.

În 2 cazuri a fost nevoie de reconstrucția bendeletei centrale a aponevrozei extensoare întrucât prezenta un defect la nivelul falangei medie și distală.

La nivelul nervilor digitali – au dus la apariția nevroamelor dureroase în 17 cazuri. Tratamentul lor a constat în incizii în zig-zag pe fața volară a degetului cu identificarea nevromului sub lupe, excizia lui și neuroliza externă.

Necroza tegumentară a apărut la un număr de 13 cazuri. Tratamentul necrozelor a fost chirurgical prin îndepărtarea necrozei dupa delimitare, urmat să fie acoperit cu PPLD, sau un lambou local.

O altă complicație tardivă a fost intoleranța la frig. A apărut la un număr de 72% din cazuri la 1 lună, iar la 61% din cazuri a fost prezentă la 2 luni.

Datorită sensibilitații de la nivelul degetelor care se recuperează lent au fost și 8 pacienți care au prezentat zone de arsură locală și 1 pacient care a prezentat degeratură.

Capitolul XXI

Evaluarea rezultatelor recuperării degetelor replantate

Succesul unei replantări digitale nu este doar supravețuirea degetului ci și aprecierea gradului de recuperare în comparație cu obținerea unui bont cu o protezare ulterioară.

Într-o amputație completă este bine să se repare primar toate elementele: osul, tendoanele, vasele, nervii și tegumentul. Repararea secundară duce la o întârziere a progra-mului de recuperare.

Rezultatele în replantările digitale sunt greu de standardizat fiind influențate de factori subiectivi și obiectivi ai pacientului precum și de mediul social în care trăiește.

Fig. 98

În mod obișnuit pacientul și familia doresc și solicită replantarea și așteaptă rezultate miraculoase. Este de datoria chirurgului să explice pacientului șansele de viabilitate, să aprecieze gradul de recuperare funcțională, durata și riscurile operației, durata spitalizării și a programului de recuperare medicală, durata totală a incapacității de muncă, toate acestea în comparație cu realizarea unui bont de amputație și eventuala folosire a unei proteze.

Calitatea recuperării funcționale este influențată de oportunitatea deciziilor intraoperatorii și de calitatea tehnicii chirurgicale, dar factorii cei mai importanți ce influențează recuperarea rămân, nivelul amputației și mecanismul prin care s-a produs.

Cu toate că diametrul vaselor la nivelul brațului și antebrațului este mai mare se observă că nu se înregistrează o reușită crescută după cum ne-am fi așteptat. Această nereușită este datorată mecanismului prin care amputația s-a produs. Din zona VI spre proximal este mai frecvent prin avulsie/strivire, ducând la leziuni intimale mai greu de detectat și o contaminare mai mare a plăgii (crește riscul de infecție), având și masă musculară bogată. Realizarea unei evaluări a recuperărilor vasculare în funcție de mecanismul de producere și de nivelul amputației duce la o evaluare mai bună.

Fig. 99

În cazul amputațiilor prin tăiere, leziunile sunt reduse la nivelul tranșei plăgii, astfel replantarea necesitând excizii minime ale vaselor, nervilor și oaselor. În acest caz sutura vaselor nu impune tehnici de grefare sau scurtare osoasă. Riscul de producere al trombozei este mic deoarece nu apar tensiuni la nivelul anastomozelor iar agentul traumatic nu produce leziuni intimale la distantă. Acești factori contribuie la creșterea șanselor de supraviețuire ale segmentului amputat, astfel că recuperarea vasculară la nivelul mâinii amputate prin tăiere este cea mai bună.

Supraviețuirea depinde de asemenea de nivelul amputației. Cele mai multe cazuri au fost înregistrate la nivelul degetelor. Din punct de vedere al indicațiilor și contraindicațiilor de replantare degetul este impărțit în trei zone (zona I între vârful degetului și baza unghiei; zona II cuprinsă între baza unghiei și articulația interfalangiană distală; zona III între articulația interfalangiană distală și cea proximală) sau în două regiuni (proximal și distal de insrția TFS). Am luat în calcul a doua variantă pentru a evalua rata reușitelor în replantările de degete în raport cu nivelul amputației.

Este clar că traumatismele prin tăiere au cel mai mare număr de reușite în cazul replantărilor, însă acest lucru este nesemnificativ în contextul în care și numărul de accidente produse astfel este cel mai mare. Calcularea ratei de reușită a replantărilor digitale la pacienții incluși în studiu, în funcție de mecanism și nivelul amputației este reprezentată în graficul de mai jos.

Fig. 100

Graficul ilustrează că cea mai bună rată de recuperare se înregistrează în cazul traumatismelor prin tăiere proximal de TFS, rezultat ce este influențat de anatomia vasculară de la acest nivel. Articulația metacarpofalangiană este regiunea la nivelul căreia se ramifică artera digitală comună dând naștere arterelor digitale proprii ce au un diametru suficient până la baza unghiei, permițând astfel o bună anastomoză. Venele sunt însă dificil de identificat și au pereții foarte subțiri, drenajul venos între vârful unghiei și articulația interfalangiană distală făcându-se de multe ori prin realizarea unei ferestre vasculare, excizia unghiei sau folosind lipitori.

Statisticile arată că aproape toți pacienții care au suferit replantări sunt satisfăcuți sau cel puțin multumiti de rezultatele operației de replantare.

În etapa actuală s-a trecut la o abordare mai complexă a factorilor ce asigură succesul în replantări. O reușită a anastomozelor vasculare, cu supraviețuirea tisulară a segmentului replantat, fără obținerea rezultatului funcțional corespunzător, nu poate fi catalogată ca succes. Esențial este obținerea unui rezultat funcțional bun din punct de vedere al sensibilității și mobilității segmentului replantat.

Ceea ce pentru un chirurg poate fi rezultat cel mult satisfăcator, pentru pacient poate fi un succes și invers. Recuperarea unei prize oarecare după o priză multidigitală poate fi considerată un succes în ciuda faptului că în comparație cu mână sănătoasă contralaterală funcția este mult diminuată

Replantarea urmărește în primul rând obținerea unei funcționalități cât mai bune a membrului, lucru exprimat prin recuperarea funcției senzitive și motorii.

XXI.1. Evaluarea sensibilității senzitive.

Secvența revenirii sensibilității este aceeași la toți pacienții. Cel mai precoce apare sensibilitatea tactilă, termică și dureroasă.

Există următoarele teste care se pot efectua pentru determinarea sensibilității:

Testul localizării unui stimul aplicat la nivelul tegumentului,

Sensibilitatea dureroasă – se testează prin înțepare cu acul,

Sensibilitatea termică – s-au folosit 2 eprubete cu apă caldă 100C și 400C care au fost aplicate pe degetul replantat (fețele laterale, antero-posterioara, vârf).

Teste ce evaluează funcția senzitivă:

teste de evaluare calitativă a regenerării nervoase: folosind un diapazon cu vibrații cu o frecvență de la 30 Hz – 256 Hz. Pentru evaluarea acestui test s-au folosit vibrațiile telefoanelor mobile. Aceste vibrații ale telefoanelor mobile nu sunt relevante dar ne arată percepția sau nu a stimulilor. Prima percepție recuperată este cea pentru frecvențe joase, la stimuli vibratorii de 30 Hz. Curând după aceea sunt percepuți stimulii de atingere în mișcare. Mai târziu este percepută atingerea cu presiune constantă. Ultima se recuperează percepția vibrațiilor cu frecvență înaltă, la 256 Hz.

teste de evaluare cantitativă:

– testul de discriminare a două puncte statice (testul Weber).

– testul de discriminare a două puncte ce se deplasează (testul Dellon).

– testul de identificare a tipului de țesătură.

Recuperarea funcțională a fost urmărită începând din săptămânile 5-6 postoperator, după ce s-au consolidat focarele de fractură, când se începe mobilizarea membrului (dacă nu au apărut complicații). Factorul cel mai frecvent folosit pentru aprecierea recuperării sensibilității este discriminarea tactilă epicritică. Examinatorul atinge pacientul care privește în altă direcție în două puncte aflate la distanțe diferite. În mod normal subiecții pot discrimina puncte situate la o distanță de 4 mm. La nivelul policelui se obține o bună recuperarea a sensibilității discriminative la distanță medie de aproximativ 11 mm. În funcție de mecanismul de producere această distanță poate fi de 9 mm pentru amputațiile prin ghilotină și de 12 mm pentru cele prin avulsie. La nivelul degetelor media sensibilității discriminative este de 8 mm în traumatismele prin ghilotină și de 15 mm în cele prin avulsie/strivire.

Recuperarea sensibilității de protecție (aceea de a percepe atingerea și temperatura) este de asemenea considerată ca un rezultat acceptabil al replantării.

Recuperarea sensibilitații poate fi calculată după 6-12 luni. La 6-9 luni apare sensibilitatea tactilă și protectivă. Recuperarea senzitivă finală poate fi întârziată până la 2-3 ani.

Aceasta depinde de nivelul amputației, adică de structura microscopică a nervului, fiind bună la nivelul degetelor.

Societatea Engleză de Replantare a stabilit o scală pentru aprecierea sensibilității discriminative între două puncte:

Tabel nr. 5

Pacienții supuși în studiu au fost urmăriți astfel: testarea sensibilității dureroase (prin înțeparea degetului la diferite nivele) și a sensibilității termice (prin aplicarea unui obiect de cald și rece) s-a constatat că apar primele. Sensibilitatea de protecție a apărut la 76% din cazuri iar la 24% din cazuri a apărut la 3 luni.

Sensibilitatea tactilă suprficială are rol important în stabilirea recuperării și poate fi evidențiată la 2 – 3 luni prin simpla atingere.

Testele senzoriale au început să fie evidente începând cu luna 4 – vezi mai jos tabel nr. 6.

Din acest studiu deducem că testul Weber este un bun indicator pentru realizarea mișcărilor fine, iar testul Dellon este pozitiv în vederea manipulării obiectelor mici.

Astfel la pacienții supuși în studiu, fiind testată discriminarea a două puncte fixe pe fața volară și dorsală a degetelor deducem că discriminarea între 2 puncte fixe este mai mare pe fața volară comparativ cu fața dorsală. Acestea au fost observate comparând valorile testelor cu activitatea profesionala anterioara a pacientului.

Tabel nr. 6

Testul țesăturii a apărut prin luna 9-10 la 21% din cazuri, astfel încât 56% din cazuri a fost pozitiv după 1 an.

Priza grosieră a putut fi efectuată la valorile testului Weber între 2 – 4 cm, pe când testul Moberg (apucarea obiectelor mici) a fost negativ.

Fig. 101

La nivelul degetelor și policelui rata discriminării între două puncte este între discriminarea de protecție și discriminare foarte bună (aceasta însă într-un procent destul de mic) predominând discriminarea bună și slabă în cazul policelui. Brațul are și el preponderent o recuperare discriminatorie slabă, nervii la acest nivel fiind nervi polifasciculari.

Recuperarea sensibilității discriminative variază de asemenea și în funcție de mecanismul de producere, după cum este ilustrat în graficul de mai jos.

Fig. 102

Traumatismele prin tăiere în urma replantării permit recuperări variind între discriminare de protecție (într-un procent mai mic decât tăierea \ avulsia) și discriminare foarte bună. În accidentele cu distrucții tisulare extinse (avulsie \ tăiere) nu mai este posibilă recuperarea foarte bună și predomină sensibilitatea de protecție. Strivirile sau avulsiile produc devitalizări pe suprafețe mari și astfel apar degenerări nervoase, cu pierderea funcțiilor nervilor afectați după replantare, datorită leziunilor neidentificate (de gradul IV și V) primar (care au fost situate la distanță de locul leziunii). Pentru recuperarea nervoasă, se intervine în aceste cazuri la 2-3 luni, realizându-se grefarea (dacă există un deficit mare) folosind homogrefă nervoasă sau venoasă. Pentru recuperarea funcțională finală se impun mai multe intervenții chirurgicale și este mult mai redusă decât în amputațiile prin tăiere. Capacitatea de a efectua mișcări la nivelul segmentului replantat este scopul principal, de care depinde reintegrarea socio-economică a individului.

Semnul Tinel indică regenerarea axonală și se realizează prin percuția percutanată a traiectului nervului din proximal în distal cu un instrument subtire și pacientul descrie sau nu anumite senzații: fulgeratură sau usoară durere.

Semnul Tinel a fost monitorizat în fiecare lună. La 45% din cazuri era prezent la o distanță de 5 – 6 cm la 3 luni, iar la 65% era prezent la 3,5 – 4 cm. Iar la 6 luni avea valori între 8 – 14 cm. Amputațiile prin dezmănușare, strivire gravă și avulsie prin inel au prezentat valori mai mici.

Monitorizarea durerii este relatată de pacient și este pur, se cotează pe o scală de la 0 la 4 astfel:

Tabel nr. 7

În studiul nostru pe lotul de pacienți implicați s-a monitorizat durerea anamnestic. La 3 luni, toți pacienții prezentau durere astfel:

Tabel nr. 8

La 6 luni a prezentat următoarele scoruri:

Tabel nr. 9

Iar după 7-8 luni s-a constatat că durerea nu mai exista la un număr de 75% din pacienți și numai 3% perturba activitatea.

Instalarea tulburărilor trofice poate fi suspicionată în prezența: tegumente subțiri, hipotrofice cu ștergerea dermatoglifelor, unghiile pot prezenta distrofii, hiposudorație decelată clinic prin comparație cu tegumentul medicului sau cu testul la ninhidrină.

La lotul de pacienți incluși în studiul s-a constatat că tegumentul de la nivelul degetelor replantate sunt subțiri și lipsite de transpirație, majoritatea pacienților au prezentat tulburări trofice la 2-3 luni. Au existat și 2 cazuri care au prezentat modificări la nivelul unghiei. Pe la 5-6 luni tegumentele au devenit mai groase și au început să aibă aspect normal.

Degetele incorect conservate nu a influențat recuperarea senzitivă și motorie, aceasta fiind în directă relație cu nivelul amputației și mecanismul de producere.

Recuperarea senzitivă a avut rezultate bune, întrucât nervii lezați sunt nervi senzitivi, având o lungime de ~10 – 15 cm și teoretic se finalizează creșterea în 5 – 6 luni.

Consiliul Medical de Cercetare din Londra, a stabilit o scală de evaluare a recuperării sensibilității după repararea nervoasă, scală ce poate fi utilizată și în cazul replantărilor de membru.

Clasificarea recuperării sensibilității:

S-0 Absența sensibilității.

S-1 Recuperarea sensibilității profunde (răspunde la ciupituri).

S-2 Recuperarea sensibilității superficiale (răspunde uneori la atingere și la durere).

S-3 Recuperarea completă a sensibilității dureroase și tactile, nelocalizată (sensibilitate protectivă nelocalizată, discriminarea la două puncte este mai bună de 15 mm).

S-3+ Localizarea stimulului (atingere și durere; discriminarea la două puncte este de 7-15 mm).

S-4 Recuperarea completă a sensibilității (discriminarea la două puncte este de 3-6 mm).

Astfel, recuperarea sensibilității la replantările digitale care au supraviețuit precum și evoluția în timp este ilustrată în tabelul de mai jos:

Tabel nr. 10

Intoleranța la rece este bine cunoscută în replantările de degete, dar aceasta se îmbunătățește după 2 ani.

Important este de menționat că toate cazurile care au evaluat pozitiv, au prezentat la 1 an de zile intoleranță la frig (> 60% cazuri).

XXI.2. Evaluarea recuperării motorii

Obținerea unei funcții motorii bune este scopul principal al chirurgiei mâinii, care urmărește reintegrarea pacientului în mediul socio-economic inițial. Atingerea acestui obiectiv presupune consolidarea focarelor de fractură, mobilitatea articulară și integritatea sistemului muscular însoțită de o bună inervație. Toți acești factori sunt influențați de gravitatea leziunilor inițiale (mecanismul de producere precum și nivelul amputației) și de vârsta și statusul biologic al pacientului.

Mobilitatea pasivă apreciază integritatea osoasă, gradele de libertate ale articulațiilor și eventualele retracții tendinoase sau aderențe musculare ce se opun mișcării. Motilitatea activă pune în evidență prezența mișcării, amplitudinea și forța. Efectuarea unei mișcări contra aplicării unei presiuni din partea examinatorului conduce la următoarea scală: M 0-5:

M-0 fără contracție.

M-1 contracție izometrică.

M-2 contracție izotonică în sensul gravitației.

M-3 contracție impotriva gravitației.

M-4 contracție musculară ce se opune unei greutăți.

M-5 contracție musculară normală.

O recuperare funcțională bună presupune mai ales grade de mobilitate activă apropiate de cele ale membrului sănătos. După replantarea unui singur deget proximal de inserția TFS se obțin 35°, în timp ce distal media este de 82°. Dinspre distal spre proximal gradele de mobilitate activă sunt în scădere police 40°, mână 39°, ARC 45°, antebraț 27°, braț 19°).

Măsurarea unghiurilor la nivelul degetelor: cu un goniometru se măsoară unghiurile la nivelul AMF, AIFP și AIFD.

Evaluarea funcției policelui (opoziția):

Evaluarea mișcărilor de adducție – abducție, circumducție.

Deschiderea spațiului I comisural comparativ cu mâna sănătoasă.

Evaluarea tendoanelor flexoare:

flexia active – ARC – în rectitudine, AMF în flexie 900, în momentul flectării degetelor se măsoară distanța dintre pulpa și pliul palmar distal pentru degetul II – III și proximal pentru degetul IV – V.

flexia pasivă – se măsoară la fel ca și flexia activă, doar la AMF flexia se face pasiv.

Evaluarea tendoanelor extensoare:

extensia activă: ARC în extensie 450 și se măsoară deficitul de extensie.

extensia pasivă: ARC în extensie 450 se măsoară deficitul de extensie pasivă pentru AMF, AIFP și AIFD.

Pensele de precizie și de forță fac parte din performanța motorie globală. Degetele radiale asigură pensele de precizie iar cele ulnare pe cele de forță.

Pensele de precizie sunt:

Pulpo-laterală – manevră de care sunt răspunzători primul interosos dorsal și adductorul policelui. Pacientul trebuie să prindă o foaie de hârtie, să introducă o cheie în broască.

Pulpo-pulpare (bipulpară, tripulpară) – între police cu deget II-III (prinderea stiloului).

Pense-ungheale – între police și dg. II-III.

Pensele de forță sunt:

Sferică – permite prinderea unei sfere cu diametrul de 7-10 cm.

Cilindrică – permite prinderea mânerului unui ciocan sau prinderea gâtului unei sticle.

În cârlig – se apreciază posibilitatea de a ridica o greutate.

Testul de prindere – apucarea unor obiecte fine de pe masă, prinderea unor obiecte foarte mici.

TAM (mobilitate activă totală) – reprezintă gradul de mișcare între flexia și extensia completă.

Testul țesăturii – constă în palparea și identificarea unui material textil.

Leziunile nervoase de la nivelul degetelor nu afectează nervii motori și astfel recuperarea motorie depinde de fixarea osoasă, modul de reparare a tendoanelor și de voința și înțelegerea pacientului.

În amputațiile digitale care au avut ca mecanism de producere strivirea cu distrugerea mare, recuperarea mobilității s-a efectuat greu, ajungând la 1 an după intervențiile secundare la aproximativ jumătate din funcția normală.

Unghiurile AMF, AIFP și AIFD în repaus sunt în flexie astfel, AMF 700, AIFP 900, AIFD 450. În timpul tratamentului de recuperare, la 1 an, ele cresc astfel AMF 1500, AIFP 1200, AIFD 1700.

Rezultatele la 3 luni a distanței pulpă – pliu de flexie palmar, și flexie – extensie pasivă are valori cuprinse între 11 – 14 cm, iar extensia – flexia pasivă are 100, respectiv 250 – 600 pentru flexie. Aceste valori au scăzut la 6 luni la 4 – 5 cm pentru pulpa – pliu de flexie palmar, iar extensia la 100, flexia la 20 – 350.

Valori bune sau produs în amputațiile digitale produse prin scule de tâmplărie, comparativ cu traumatismele prin strivire-torsiune-avulsie au rezultate mult mai slabe.

Funcția motorie am evaluat-o prin grade de motilitate activă și pasivă pe scara M 0-4.

În urma intrervenției chirurgicale degetele pot prezenta fuziuni la nivelul AMF, asociindu-se o funcționalitate alterată a tendonului, reprezentând un handicap major. Inserția unor dispozitive de spațiere poate fi încercată abia după 6 luni, dar trebuie executată cu mare atenție. O articulație interfalangiană proximală rigidă este cauzată adesea de o cicatrizare difuză ce încorporează benzile laterale și ligamentele articulare. Adesea fizioterapia riguroasă și atelajul dinamic pot să ajute însă necesită o urmărire ulterioară îndeaproape supravegheată și raportată, capsulotomia poate fi adesea necesară.

Recuperarea funcției motorii în funcție de scala M0-4 raportată la nivelul replantării este următoarea:

Fig. 103

Rata recuperării funcții motorii raportată în funcție de nivelul amputației este următoarea:

Fig. 104

M0 reprezintă lipsa completă a contracției în timp ce M4 reprezintă recuperarea musculară totală. Se poate observa că cele mai bune rezultate s-au obținut la nivelul degetelor în timp ce la nivelul brațului și antebrațului unde avulsiile predomină, reinervarea este dificilă și masa musculară mare astfel necesitând excizii mai întinse, recuperarea variază între M1 și M3.

Pe scala M traumatismele prin tăiere arată uneri o recuperare totală (amputații digitale) însă traumatismele cu distrucții tisulare mari duc la o recuperare mai slabă.

Policele întrucât deține mai mult de 50% din funcția mâinii are un statut aparte. Deficitele de flexie și extensie pasivă sunt mici întrucât masa musculară tenariană și mușchii intrinseci sunt întregi. Dacă leziunea este distal de baza falangei proximale opoziția policelui este ușor recuperabilă.

Pensele police – deget, au fost evaluate pentru fiecare deget din seria II-V. S-a monitorizat distanțele dintre pulpele digitale, care au scăzut odată cu avansarea în curele de recuperare.

La 3 luni a fost posibilă realizarea pensei sferice și cilindrică, apoi la 6 luni a fost mai stransă. 68% din cazuri au fost capabili în realizarea pensei cilindrice la 6 luni. Forța acestei pense a crescut progresiv.

Mobilitatea activă normală a fiecarui deget este de 2600. Măsurarea activitații motorii, fără a ține seama de musculatura intrinsecă, la 3 luni avea valori între 600 – 1250, iar la 6 luni între 800 – 1600. Efectuarea intervențiilor chirurgicale secundare și continuarea tratamentului de recuperare a făcut ca TAM să scadă. Astfel rezultatele la 1 an de zile erau următoarele: 45% din cazuri aveau TAM = 800, 35% aveau TAM = 1200, si 23% aveau TAM = 1600.

În principiul rezultatele cele mai slabe s-au obținut în traumatismele grave prin strivire și în amputațiile proximal de inserția TFP.

Vârsta pacientului a influențat recuperarea motorie postoperatorie. Astfel la tineri s-a obținut o recuperare bună comparativ cu persoanele cu vârste peste 60 ani unde s-a obținut o recuperare motorie destul de lentă fie datorită lipsei de cooperare, sau datorită proceselor degenerative articulare date de vârstă.

Important este de menționat că în a două jumătate a primului an s-au realizat intervențiile secundare reparatorii iar după un an s-a putut aprecia succesul replantării după reîntoarcerea pacienților sau nu la activitatea de dinaintea accidentului.

Aprecierea rezultatelor finale

Menționăm că pacienții incluși în studiu după externare s-au prezentat lunar la control după fiecare cură de recuperare. Urmărirea lor au permis efectuarea unor evaluări la 3 luni, 6 luni și apoi lunar până la 1 an.

Aprecierea rezultatelor finale ale replantărilor digitate s-au facut pe baza afirmațiilor subiective al pacienților urmăriți după replantare astfel:

rezultate foarte bune cu integrare adecvată la locul de muncă;

rezultat bun, când pacientul este mulțumit de funcționalitatea degetelor replantate;

rezultat satisfăcător, când pacientul nu remarcă o îmbunătățire a funcției mâinii cu degetul / degetele replantate.

Pe baza următorului algoritm s-a apreciat beneficiul funcțional ale degetelor replantate:

Rezultate foarte bune – amplitudinea totală a mișcărilor active recuperată în proporție de 60%.

sensibilitate tactilă bună (2 – 6 mm);

priză suficientă pe suprafața obiectului;

pacienți independenți la efectuarea activităților zilnice;

lipsa complicațiilor;

afirmațiile subiective a pacienților – rezultat foarte bun.

În lotul studiat, 24% din pacienți au avut rezultate foarte bune.

Rezultate satisfăcătoare – amplitudinea totală a mișcărilor active recuperate în proporție de 45%.

sensibilitate tactilă satisfacătoare (7 – 15mm);

schitarea unei prize, sau realizarea prizei dar fară forță;

pacienții efectuiază activitațile zilnice dar cu dificultate;

mici complicații, fără influențarea rezultatului funcțional;

afirmațiile subiective ale pacienților – rezultat satisfăcător.

În cazuistica luată în studiu, rezultate bune și satisfăcătoare au înregistrat 49% din pacienți.

Rezultate nesatisfăcătoare – amplitudine totală a mișcărilor active 20-25%.

sensibilitate tactilă (>15 mm);

priza ineficientă sau schițarea ei, cu absența realizării pensei;

pacienții efectuează activitățile zilnice cu dificultate sau este dependent;

complicații minore sau majore ce anulează rezultatul funcțional;

aprecierea subiectivă a pacientului – nemulțumitoare;

27% din cazuri au prezentat rezultate nesatisfăcătoare.

Capitolul XXII

Discuții

Replantarea policelui este, evident, prioritară. Dacă policele amputat nu este disponibil pentru replantare, se folosește următoarea cea mai bună alternativă. Apoi se trece la replantarea celorlalte degete. Dacă există leziuni ale altor degete sau a unei zone a mâinii, acestea trebuie tratate înainte de replantare. Folosirea garoului pentru repararea altor zone afectate, nu este recomandabilă imediat după replantare. Dacă leziunile asociate necesită reparare de tendoane și nervi sau lambouri locale, acestea sunt mai bine realizate cu ajutorul unui garou, înainte de replantare. La o mână mutilată, conservarea funcției are prioritate. Procedurile care asigură funcția mâinii, trebuie realizate bine și în prim plan înainte de a se începe replantarea. După operația de replantare, mâna trebuie lăsată să se vindece, fără alte intervenții.

Secvența de reparare a structurilor în replantările mai multor degete, poate fi realizată fie deget cu deget, fie după structură. În prima tehnică, se finalizează întregul proces la un deget, apoi trecându-se la următorul. În a doua tehnică, se efectuează mai întâi fixarea osoasă pentru toate degetele, urmată de repararea tendonului extensor, anastomoze venoase, sutura fără fire în tensiune a pielii dorsale, repararea tendonului flexor, repararea nervoasă și anastomozele arteriale. A doua metodă economisește timp per total și se preferă în cele mai multe cazuri, cu toate că această metodă se asociază cu un timp crescut de ischemie caldă, care nu poate fi evitat.

Dacă este implicat și policele, se recomandă să se repare complet și abia apoi să se treacă la replantarea celorlalte degete, după structură.

Degetele replantate / revascularizate după amputație printr-un macanism de smulgere sunt de obicei citate ca având rezultate funcționale rezervate în special după amputație completă sau atunci când există distrugeri de articulații interfalangiene, țesuturi moi și pachete vasculo-nervoase.

În cazurile în care s-au folosit grefe venoase în vederea restabilirii axului vascular permeabilitatea anastomozei a necesitat uneori revizuirea. Această metodă simplă rapidă și ușoara a permis vizualizarea grefelor răsucite, îndoite.

Grefele de nerv, venă, tendon, permite obținerea rezultatelor funcționale bune chiar și în cazurile de amputare prin dezmănușare. Recoltarea de venă subcutană în aceste cazuri a reprezentat o tehnică simplă și rapidă.

Mecanismul de tăiere determină cea mai bună rată de recuperare atât vasculară cât și funcțională indiferent de nivelul la care a avut loc amputația. La nivelul degetelor amputate prin tăiere se poate ajunge la obținerea unei discriminări foarte bune chiar dacă în procent foarte mic. Funcția motorie variază în limite foarte largi între M1 și M4, spre deosebire de traumatismele prin avulsie/strivire ce permit o recuperare preponderent la nivelul M2 și niciodată M4. Uneori, ele permit obținerea unor rezultate comparabile cu cele ale membrului sănătos.

Când anastomozele au fost realizate de un microchirurg experimentat, chiar și în absența soluțiilor de irigare locală, rata de succes crește semnificativ. Acest lucru se explică prin manipularea mult mai delicată și atraumatică a vaselor, cu producerea a mult mai puține leziuni intimale și scăderea riscului de apariție a spasmului vascular.

Pe când un microchirurg la debut are o rată de succes mică, eșecurile sunt atribuite erorilor tehnice (țesuturi vasculare traumatizate, suturi incorecte, cu expunerea intraluminală a țesuturilor subendoteliale, etc.).

Pentru un microchirurg care nu stăpânește încă prea bine tehnica de mânuire atraumatică a țesuturilor, folosirea soluțiilor de irigare locală îi permite o creștere ușoară a ratei de succes a anastomozelor microvasculare.

Chirurgul care practică acest tip de intervenții trebuie pe de o parte să cunoască particularitățile anatomice ale membrului superior, dar să și stapânească tehnicile de chirurgia mâinii, chirurgie ortopedică, reconstructivă și microvasculară. Pregătirea ca și chirurg de chirurgia mâinii îl ajută pe operator la stabilirea corectă a indicației de replantare, la evaluarea preoperatorie a pacientului, la repararea corectă a elementelor lezate (oase, tendoane, nervi), elemente impotante pentru obținerea unor rezultate funcționale bune. Microchirurgul care practică astfel de intervenții trebuie să aibă experiență în clinică dobândită după zeci de ore de antrenament în laboratorul de microchirurgie experimentală, timp în care și-a însușit tehnica microchirurgicală și a realizat anastomoze pe vase de 1 mm obținând patența vasculară în peste 90% din cazuri. Important este ca această pregătire să nu se termine odată cu primul succes în replantare; chirurgul care face rar astfel de operații trebuie să se antreneze în continuare în laborator.

Capitolul XXIII

Concluzii

XXIII.1. Concluziile studiului experimental

Proiectul de cercetare cu titlul “Actualității în creșterea patenței anastomozelor vasculare microchirurgicale” a fost efectuat în cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” – București, în Laboratorul de microchirurgie experimentală a Clinicii de Chirurgie Plastică-Microchirurgie Reconstructivă, Spitalul Clinic de Urgență, București.

Principalul obiectiv al cercetărilor personale a fost reprezentat de îmbunătățirea patenței anastomozelor microvasculare.

XXIII.2. Concluziile generale

Mâna este ce-a de-a doua parte componentă a corpului uman după față, prin care interrelaționăm cu semenii nostri. Traumatismele la nivelul mâinii reprezintă o patologie frecventă la adult, astfel mâna este expusă continuu la numeroși factori traumatizanți. Traumatismele la nivelul policelui este o urgență majoră întrucât acesta asigură mai mult de jumătate din funcția mâinii. De aceea reconstrucția policelui reprezintă un interes în rândul chirurgilor plasticieni.

Baza morfologică a mâinii constă în realizarea penselor bidigitale, tridigitale, pensele sferice, cilindrice. Rezultatul tuturor acestor secvente morfologice la care se adaugă și forța este – prehensiunea.

Microchirurgia reprezintă acea parte a chirurgiei tributară detaliului tehnic, cu tendință asimptomatică spre perfecțiune. Este acum o disciplină bine instituită, cu o varietate de aplicații în diferite domenii chirurgicale. Tehnicile microchirurgicale au crescut în număr și utilitate datorită microscopului operator. Utilizarea câmpului chirurgical optic mărit a impus introducerea și perfecționarea rapidă a unui instrumentar specific și a materialelor de sutură de maximă performanță tehnologică. Asocierea complexă: microscop operator, instrumentar specific și material de sutură performant, devine oportună doar în prezența unui chirurg instruit, dotat cu anumite calități, cum ar fi: a) calități “físico-biologice”, b) calități psihice și comportamentale, c) calități dobândite prin antrenament.

Microchirurgia nu mai este o tehnică scumpă, consumatoare de timp, de care chirurgul implicat în reconstrucții se ferește. Posibilitatea de a efectua operații reconstructive într-o singură sesiune operatorie face procedurile microchirurgicale să fie eficiente din punct de vedere al costului în comparație cu măsurile conservatoare, în etape multiple. Domeniul în care tehnicile microchirurgicale au cea mai puternică pondere este, fără îndoială, chirurgia plastică și reconstructivă. Replantările de membre, constituie proba de foc pentru un chirurg de chirurgia mâinii care are competență practică în microchirurgia reconstructivă.

Pentru efectuarea în bune condiții a operațiilor de replantare și revascularizare este necesară nu numai prezența unui chirurg plastician cu mare experiență în chirurgia mâinii și microchirurgie, dar și existența unei săli de operații bine echipate pentru microchirurgie, a unor asistente de sală și de secție bine antrenate, a unui sistem de urmărire postoperatorie eficient și a unui serviciu de recuperare medicală foarte bun. Intervenția chirurgicală de replantare își propune două obiective: supraviețuirea segmentului replantat și recuperarea sa funcțională. Șansele de viabilitate depind de gradul leziunilor vasculare, osoase, musculare și nervoase, în timp ce recuperarea funcțională se materializează prin: circulație adecvată, cu bună toleranță la frig, sensibilitate bună, recuperarea motorie.

Studiul final a inclus analiza statistică a 298 de revascularizări din care: 49 (16,44%) artere brahiale; 68 (22,81%) artere de la nivelul antebrațului; 142 (47,65%) artere digitale – degete și police și 39 (13,08%) artere tibiale și 283 replantări la diferite niveluri, 57 (20,14%) au fost replantări majore (11 la nivelul brațului, 27 la nivelul AB, 19 1a nivelul ARC), iar 226 (79,85%) au fost replantări minore – digitale: 61 (26,99%) la nivelul policelui și 165 (73,00%) la nivelul degetelor II-V la diferite nivele (AMF 33; F1 65; AIF 32; F2 11) efectuate în perioada 2008-2013 în Clinica de Chirurgie Plastică-Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului de Urgență, București, care este dotată cu tehnica necesară pentru asest tip de intervenții.

În cadrul prezentului studiu, intervențiile chirurgicale au fost realizate în marea parte de către două echipe de chirurgi plasticieni. O echipa care se ocupa de pregătirea bontului restant și o a doua echipă care pregătea fragmentul amputat.

Vârsta înaintată nu reprezintă o contraindicație absolută pentru intervenția de replantare. În cadrul prezentului studiu au existat un număr de 9 pacienți cu vârsta peste 60 ani iar intervenția chirurgicală nu a fost însoțită de complicații. În principiul în lotul de pacienți analizați, studiul indică frecvența cazurilor la populația de vârstă medie între 27 – 49 ani activă socio-profesională cu predominența localizării în mediul urban (77,2%). De remarcat este că și ponderea cea mai mare o reprezintă sexul masculin cu un raport de 2:1 datorita implicării acestora în grele. Vârsta nu a influențat indicația de replantare însă a avut o mare influență asupra recuperării motorie, persoanele tinere au o șansă mai bună în regenerarea nervoasă și pot recăpăta mai multă sensibilitate și mai multă mișcare pe degetele replantate comparativ cu persoanele cu vârsta > 60 ani au avut o recuperare mai lentă datorită lipsei de cooperare.

Prezența cormobiditaților (HTA, DZ monitorizat, sechele de TBC) nu a reprezentat o contraindicație absolută. Astfel în studiu au fost incluși: 1 caz femeie gravidă la care s-a replantat degetul II, 3 pacienți cu sechele de TBC, 5 pacienți cu DZ controlat care 1 caz a dus la apariția infecție si a condus la eșec.

În cea ce privește etiologia pacienților care a beneficiat de replantare digitală, majoritatea sunt reprezentate de traumatisme prin tăiere 148 cazuri (65,48%), strivire-avulsie 57 cazuri (25,22%), urmate de avulsie prin dezmănușare (verighetă) cu sau fără amputare osoasă 21 cazuri (9,29%).

Traumatismele prin dezmănușare presupun un mecanism complex fiind consecința mai multor forțe de acțiune care acționează simultan asupra degetului. Ele sunt produse în general de mașini industriale și uneori de traumatismul clasic prin verighetă care se asociază cu leziune osoasă, respectiv gradul IIA și IIC, precum și III după Urbaniak.

În funcție de tipul de traumatism prognosticul este diferit: cele prin ghilotină au un prognostic bun; strivirile și avulsiile merg greu în funcție de gravitatea și forța traumatismului.

Prognosticul în cazul dezmănușărilor, în general, este destul de slab față de cel dat în cazul amputatiilor prin mecanisme de tăiere. În majoritatea cazurilor, recuperarea funcțională este mai redusă, iar complicațiile sunt mai numeroase. Regenerarea nervoasă este aproape nulă, mecanismul fiind unul de smulgere; cu timpul pacientul recapătă un grad de sensibilitate de protecție. Din punct de vedere al funcționalității, gradul de mișcare activă și pasivă se recuperează în proporție de până la 50%.

În cea ce privește refacerea axului vascular, în 75% din cazuri sa realizat anastomoză directă doar prin scurtarea osoasă și a țesuturilor moi. Alegerea vasului pentru anastomoză sa făcut în așa fel încât să nu prezinte leziuni etajate și să nu fie în tensiune. La majoritatea pacienților incluși în studiu sa efectuat o singură arteră digitală datorită traumatismului grav și distrugerii întinse de părți moi. Chiar dacă în literatura de specialitate este recomandat ca în replantările de degete, anastomoza vasculară să se realizeze în raport de 1 arteră/2 vene în cadrul lotului analizat 33,3% au beneficiat de o singura anastomoză venoasă. Acest lucru a dus la o suferință vasculară la un număr de 16 cazuri motiv pentru care sa optat folosirea lipitorilor,(pentru a dilata vasele de sânge, a crește fluxului sanguin și pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge).

De sugerat este ca în lotul de pacienți studiat după fiecare anastomoză arterială sa efectuat testul de patență vasculară, care în 38% a fost negativ și a impus revizia anastomozei; 7% din cazuri umplerea vaselor a fost lentă datorită prezenței microtrombilor care sa-u îndepărtat prin mulgerea vasului și folosirea soluțiilor locale cu papaverină; 42% a presupus rezecție în totalitate a anastomozei și secționarea vasului până în țesut sănătos.

În scopul creșterii patenței anastomozelor vasculare, trebuie respectate principiile de bază ale chirurgiei microvasculare: confortul microchirurgului; controlul mișcărilor nedorite (tremurături); acomodarea cu microscopul optic; manipularea corectă a instrumentelor microchirurgicale și grija pentru întreținerea lor; tehnica atraumatică; incizii largi, iar disecția trebuie să permită accesul ușor la nivelul structurilor vasculo-nervoase pe care se va lucra ulterior; hemostaza riguroasă; irigarea periodică a plăgii; disecția corectă a vaselor mici; planificare; alegerea vaselor receptoare; repararea unor vase normale structural, cu flux sanguin normal; repararea pe cât posibil a unor vase cu diametre apropiate; repararea vaselor în continuitate, fără tensiune între capetele vasculare sau exces de lungime; tehnica de anastomoză vasculară perfectă.

Posibilitățile de îmbunătățire ale patenței anastomozelor microvasculare sunt reprezentate de:

Abordarea corectă a tehnicilor chirurgicale microvasculare;

Modalitățile de prevenire ale trombozei anastomozelor microvasculare;

Substanțele farmacologice cu rol important în anastomozele microvasculare.

Revizia anastomozei arteriale s-a realizat în 24% din cazuri astfel încât 13% din cazuri au avut succes iar restul a dus către eșecul replantării. De remercat este că 48% din cazuri revizia a fost efectuată în primele 24 ore. În 7% din cazuri revizia anastomozei arteriale a fost refăcută cu grefă venoasă întrucât capetele vasculare erau prea scurte. Utilizarea pe scara largă a grefelor venoase la pacienții cu traumatisme prin strivire / avulsie / dezmănușare, duce la o rată crescută de succes, și astfel se păstrează și lungimea fiziologică a degetului. Această metodă este foarte bună și susținem că ar trebui utilizată pe scară largă.

Repararea primară a nervului nu duce totdeauna la o recuperare senzorială bună. În lotul de pacienți incluși în studiu s-a folosit în 12 cazuri grefă de nerv de la alt deget nereplantabil din diferite motive; în 2 cazuri s-a folosit grefe venoase eversate cu rol de a redirecționa creșterea nervoasă și în 16 cazuri sa folosit grefă nervoasă de la nerv cutanat anterobrahial lateral.

Pentru monitorizarea postoperatorie a segmentelor replantate ar ar fi necesară prezența unui sistem de monitorizare permanentă. Întrucât nu există acest sistem de monitorizare în cadrul Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Clinic de Urgență București, supravegherea a fost realizată de către medicul curant, medicul de gărda și asistentele medicale astfel: în primele ore verificarea degetelor replantate s-a făcut la fiecare ½ oră, astfel au fost monitorizate și funcțiile vitale (TA, t0 locală, pulsul) până la normalizare, la 2 ore în intervalul 48-72 de ore, apoi la 4–8 ore până în momentul externării. Tot în aceasta perioada s-a monitorizat presiunea parțială a O2 cu ajutorul pulsoximetrului care se aplică la nivelul degetului cu senzorul pe pulpa și emițatorul pe patul unghial și se măsoară diferențele dintre hemoglobina oxigenată și cea neoxigenată.

Toate cazurile incluse în acest studiu au beneficiat de tratamentul standard folosit în replantările digitale, a fost cel de asociere de: antibiotice, analgezice, anticoagulant, antiagregant, vasodilatator, la care sau mai adaugat administrare masă eritricitară (5 cazuri – pentru corectarea anemiei posthemoragice).

Rata complcațiilor în acest studiu a fost de 24% obstrucție arterială și 32% a fost obstrucție venoasă. Când obstrucția arterială a fost sesizată în momentul apariției (în cazul nostru la 11 pacienți) revizia anastomozei a avut succes, în schimb la 13 pacienți nu sa putut depista momentul obstrucției arteriale și a dus la eșecul replantării. Au mai fost 2 cazuri de obstrucției arterială: unul apărut în ziua 7-a în momentul întreruperii heparinei, introducerea ei a dus la eșec; și 1 caz apărut în ziua 9 când s-a întrerupt heparina și sa trecut pe Clexane și a condus spre eșecul replantării.

Pentru un deget replantat care prezintă suferintă vasculară e bine să se intervină în primele 24 ore, după această perioadă șansele de supravețuire sunt în scădere.

Obstrucția venoasă a apărut la un număr de 39 de pacienți incluși în studiul nostru, revizia anastomozei s-a făcut cu grefon venos în 19 cazuri, restul s-a efectuat anastomoza directă. În 27 cazuri obstrucția venoasă a apărut la 72 ore, s-a apelat la simpla sângerare și folosirea de lipitori, însă 18 cazuri au dus la eșec cu apariția gangrenei umede.

De menționat este că pe toata perioada anastomozei vasculare, vasele au fost lavate cu soluție de ser heparinat intraluminal și ser cald în câmpul operator.

De remarcat este că au existat și erori de tehnică la 18% din pacienții incluși în studiul cum ar fi: sutura peretelui anterior și posterior în momentul anastomozei, resturi de intimă și adventice restantă în interiorul vasului, care au fost corectate intraoperator.

Complicațiile tardive au fost: 32% redori articulare, 15% întârzâieri în consolidare, 1 caz pseodartroză, 4 cazuri calus vicios, 18% aderențe ale tendoanelor flexoare sau exetensoare, 17 cazuri nevroame dureroase – care au fost corectate prin intervenții ulterioare.

Necroza tegumentară a apărut la un număr de 13 cazuri. Tratamentul necrozelor a fost chirurgical prin îndepărtarea necrozei dupa delimitare, urmat să fie acoperit cu PPLD, sau un lambou local.

O altă complicație tardivă a fost intoleranța la frig, apărută la un număr de 72% din cazuri la 1 lună, iar la 61% din cazuri a fost prezentă la 2 luni.

În funcție de durata intervenției chirurgicale putem spune că a variat între 3 -12 ore în funcție de numărul de degete afectate. Timpul a fost mai scurt la pacienții la care s-a operat în două echipe.

De menționat este că perioada critică de supravețuire a unui deget replantat este de 12 zile.

Durata spitalizării a durat între 14-18 zile.

Rezultatele au fost bune în 78% din cazuri; 21% din cazuri au reprezentat un eșec din punct de vedere al supraviețuirii.

În concluzie, tehnica chirurgicală corectă și experiența microchirurgicală este esentială în succesul replantării și obținerea unui rezultat final funcțional bun.

Degetele replantate nu își recapată niciodată 100% funcția sa, însă se consideră că 60-80% dă un rezultat excelent.

În ciuda faptului că rezultatele funcționale în replantarile digitale multiple nu va fi niciodată egală cu degetele sănătoase, replantarea lor are importante beneficii funcționale, cosmetice și psihologice. Pacienții care au fost supuși acestor operații au fost mulțumiți și i-au ajutat să se întoarcă la o mai bună calitate a vieții.

În general degetele amputate care nu au afectare articulară au obținut rezultate finale cu o bună mișcare comparativ cu cele care o au.

Reinserția psiho-socială s-a efectuat în moduri diferite în funcție de cum privește fiecare pacient afecțiunea. Majoritatea adoptă o atitudine matură și încearcă să se acomodeze cât poate de repede și de bine cu noua situație fiind în poziția de luptător, înregistrând progrese în tratamentul recuperator. Ceilalți adoptă o atitudine pasivă renunțând la luptă și privesc degetul replantat din punct de vedere estetic fără a simți nevoia prezenței lui în cercul funcțional. Aceștia din urmă fie se adaptează și mențin degetul static, fie că îl folosesc drept handicap și îl folosesc drept pretext pentru toate eșecurile pe care le au.

Reinserția profesională s-a realizat în marea majoritate a cazurilor operate, aprecierea subiectivă fiind pozitivă în 84% din cazuri.

Chiar dacă recuperarea funcțională este deficitară, păstrarea degetului reprezintă un factor impotrant în menținerea calității vieții pacientului (mai ales în cazul pacienților de sex feminin și copiilor).

Extinderea indicațiilor în replantările digitale a dus la scăderea ratei totale de succes de la 92% (dacă s-ar fi replantat numai degetele cu indicație clasică de replantare) la 75,91%. Deși rata de succes a scăzut, totuși din cele 82 cazuri care în mod clasic nu ar fi fost replantate, s-au obținut 47 de succese, ceea ce înseamnă 57,31% din cazurile care inițial nu aveau șanse de supraviețuire. Trebuie remarcat că scăderea este nesenmificativă dacă ne gândim ca au fost salvați de la un handicap major 47 de oameni. Recuperarea funcțională în aceste cazuri este mai slabă până în momentul de față dar unii dintre ei vor beneficia de intervenții suplimentare ce vor duce la îmbunătățirea mobilității.

In urma tuturor acestor rezultate concluzia este ca putem extinde indicațiile de replantare cu randamentul că vom obține o rată mai mare de eșec.

Listă abrevieri

AB antebraț

AbLP abductor lung de police

AG anestezie generală

AG IOT anestezie generală cu intubație orotraheală

AG IV anestezie generală intravenoasă

AIF articulatie interfalangiană

AIFD articulație interfalangiană distală

AIFP articulație interfalangiană proximală

AMF articulație metacarpofalangiană

ARC articulație radio-carpiană

b.K broșă Kirschner

CT computer-tomograf

DZ diabet zaharat

ECD II-V extensor comun degete II-V

ELP extensor lung de police

EP dg.II extensor propriu deget II

ESP extensor scurt de police

EUC extensor ulnar de carp

ERC extensor radial de carp

F1 falanga 1 sau proximală

F2 falanga 2 sau medie

F3 falanga 3 sau distală

FLP flexor lung de police

FSP flexor scurt de police

FS flexoar superficial

FP flexor profund

Hb hemoglobină

HTA hipertensiune arterială

i.m. intramuscular

i.v. intravenos

MC metacarp

MCF metacarpo-falangian

PPLD piele liberă despicată

Rx radiografie

rr ramuri

TA tensiune arterială

tb tabletă

TBC tuberculoză

TEC tendon extensor comun

TF tendon flexor

TFP tendoane flexoare profunde degete II-V

TFS tendoane flexoare superficiale degete II-V

TGO transaminaza glutamică oxalo-acetică

TGP transaminaza glutamică piruvică

u.i. unitate internațională

vv vene

Bibliografie

F, McDowell. – Plastic surgery in the twentieth century. s.l.: Ann Plast Surg, 1978. 1(2):217-224.

The History of PlasticSurgery – http://www.plasticsurgery.com.au/history/index.shtm. [Interactiv] 2006.

Guyuron, Rahman, Eriksson, Elof și Persing, John A. – Plastic Surgery Indications And Practice. s.l.: Elsevier Saunders, 2009. 978-1-4160-4081-1.

Axelord TS, Buchler U – Severe complex injuries to the upper extremity: Revascularization and replantation. J hand Surg [Am] 16:574-584,1991.

American Society for Surgery of the Hand. www.handcare.org. [Interactiv] ASSH Public Education Committee, 2011.

M Lanzetta – Hand Transplantation as an Evolution of Microsurgery: A Logical Step Towards Better Reconstructive Options. In: Hand Transplantation, M Lanzetta, J-M Dubernard, Springer 2007; 11-23.

Nylen C.O. – An Oto Microscope. Acta Otolaryng. 6: 414, 1924.

Sun Lee – Experimental Microsurgery, 1987.

Jacobson J.H., Suarez E.L. – Microsurgery in Anastomosis of small vessels. Surg. Forum,11:243.1960.

O Brien MC. B. – Pathophisiology of microvascular occlusions in: Microvascular Reconsttructive Surgery, O Brien Ed. Churchill Livingstone, 40, 1977.

Nahai F, Hayhurst JW, Salibian AH. – Microvascular surgery in avulsive trauma to the external ear. Clin Plast Surg. 1978; 5(3):423–6. [PubMed].

Nahai F, Hurteau J, Vasconez LO. – Replantation of an entire scalp and ear by microvascular anastomoses of only 1 artery and 1 vein. Br J Plast Surg. 1978; 31(4): 339–42. [PubMed].

Walton RL, Beahm EK, Brown RE, et al. – Microsurgical replantation of the lip: a multi-institutional experience. Plast Reconstr Surg. 1998;102(2):358–68. doi: 10.1097/ 00006534-199808000-00009.[PubMed] [Cross Ref].

Ronald A. Malt, M.D. și Charles F. McKhann, M.D. – The classic replantation of severed arms. s.l.: Journal of the American Medical Association, 1964, Vol. Clin Orthop Relat Res. 189:716.

Malt, Ronald A., JP, Remensnyder și WH, Harris. – Long-term utility of replanted arms. 176(3):334-42, s.l.: Annual Surgery, Sep 1972.

Malt RA, McKhann C. – Replantation of several arms. JAMA. 1964;189:716–22. doi: 10.1001/jama. 1964.03070100010002. [PubMed] [Cross Ref].

Acland R.D. – Microsurgery Practice Manual, C.V. Mosby, 1979.

Komatsu S, Tamai S. – Successful replantation of a completely cut-off thumb: case report. Plast Reconstr Surg. 1968;42:374–7. doi: 10.1097/00006534-196810000-00021. [Cross Ref].

Tamai S. – Digit replantation. Analysis of 163 replantations in an 11 year period. Clin Plast Surg.1978;5(2):195–209. [PubMed].

Tamai S. – Twenty years' experience of limb replantation – review of 293 upper extremity replants. J Hand Surg [Am] 1982;7(6):549–56. [PubMed].

Lascăr, Ioan și Zamfirescu, Dragoș – Microchirurgie experimentală. București: Editura Paralela 45, 2000.

Urbaniak JR, Roth JH, Nunley JA. – The results of replantation after amputation of a single finger. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(4):611–9. [PubMed].

Kleinert HE, Jablon M, Tsai TM. – An overview of replantation and results of 347 replants in 245 patients. J Trauma. 1980;20(5):390–8. [PubMed].

May JW, Jr, Toth BA, Gardner M. – Digital replantation distal to the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg [Am] 1982;7(2):161–6. [PubMed].

Sadler, PhD. Thomras W. – Langman's Medical Embryology. s.l.: Lippincott Williams & Wilkins, november 2011. 1451113420.

Adominicăi Gh., Chiriac V., Mihalache Gr. – Anatomia membrului superior, Litografia I.M.F. Iași, 1967.

Chevrel J.P. – Anatomie clinique, Les membres. Ed Springer – Verlag, Paris, 1991.

Paturet G. – Traite d‘Anatomie bumanie, Tome I, Ed. Masson et Cie, Paris, 1951.

Hirai Y, Yoshida K, Yamanaka K, et al – An anatomic study of the extensor tendons of the human hand. J Hand Surg[Am] 26:1009-1015, 2001.

Evas RB, Burkhalter WE – A study of the dynamic anatomy of extensor tendons and implications for treatment. J Hand Surg [Am] 11:774-779,1986.

Frasin Gh., Cozma N. Chiriac V., Mihalache Gr. – Anatomia discriptivă și topografică a membrelor, Litografia I.M.F. Iași 1967.

Siemionow, Maria Z. și Marita, Eisenmann-Klein – Plastic and Reconstructive Surgery s.l.: Springer, 2006.

John Gray Seiler III, Lippincott Williams and Wilkins – Essentials of Hand Surgery. American Society for Surgery of the Hand.

Iagnov Z., Repciuc E., Russu I. – Anatomia omului. Aparatul locomotor, Ed. Medicală, București, 1962.

Rouviere H. – Anatomie humanie descriptive, topographiguie et fonctionnelle. Tome I, Ed. Masson et Cie, Paris, 1981.

C. Zaharia, V. Ranga,V. Panaitescu, Al. Ispas – Anatomia omului – membrele.

Ranga V. – Tratat de anatomia omului, vol I, Ed. Medicală, București 1990.

Testut L. – Traite d’Anatomie humaine, Ed. G. Doine, Paris, 1928.

Leversedge FJ, Ditsios K, Goldfarb CA, et al – Vascular anatomy of the human flexor digitorul profundus tendon insertion. J Hand Surg [Am] 27:806-812, 2002.

Chase RA – Functional levels of amputation in the hand, Surg ClinNorth Am 40:415-423, 1960.

Rose EH, Buncke HJ – Selective finger transposition and primary metacarpal ray resection in multi-digit amputations of the hand, J Hand Surg [Am] 8:178-182, 1983.

Yuksel F, Kislaoglu E, Durak N, et al – Prevention of painful neuromas by epineural ligatures, flaps and grafts, Br J Plast Surg 50:182-185, 1997.

Chase RA – The damaged index digit, a source of components to restore the crippled hand, J Bone Joint Surg [Am] 50:1152-1166, 1968.

Conolly WB, Goulston E – Problems of digital amputations: a clinical review of 260 patients and 301 amputations, Aust N Z J Surg 43:118-123, 1973.

Niculescu V., Matusz P. – Membrul superior. Vase și nervi. Litografia U.M.F. Timișoara, 1991.

Bordei P., Ulmeanu D. – Anatomie discriptivă a membrului superior, Constanța 1998.

Papilian V. – Tratat elementar de anatomie discriptivă și topografică, Editura ″Dacia Traiana″‚ Sibiu 1945.

Pernkopf E. – Atlas of topographical and Applied Human Anatomy. Vol. II. Thorax, Abdomen and Extremities, 1964.

Papilian V. – Anatomia omului, vol. I, Aparatul locomotor, Ed. did. și ped., București 1982.

Brand PW – Clinical Mechanics of the Hand. St. Louis, CV Mosby, 1985, pp 30-194.

Iancu I., Frasin Gh., Cotrutz C., – Osteologia, Litografia I.M.F. Iași 1981.

Rouviere H. – Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle, Tome III, Membres, System nerveux central, Ed. Masson et Cie, Paris, 1974.

Dec W – A meta-analysis of success rates for digit replantation – Tech HandUpper Extrem Surg 10(3):124-129, 2006.

Russell RC, O’Brien BM, Morrison WA, et al – The late functional results of upper limb revascularization and replantation, J Hand Surg [Am] 9:623-633, 1984.

Morishita E, Asakura H, Jokaji H, et al – Hypercoagulability and high lipoproteina levelsin patients with type Iidiabetes mellitus. Atherosclerosis 120:7-14,1996.

Levy PJ, Gonzalez MF, Hornung CA, et al – A prospective evalution of atherosclerotic risc factors and hypercoagulability in young adults with premature lower extremity atherosclerosis. J Vasc Surg 23:36-43; discussion 43-45, 1996.

Lascăr I., Popescu I. – Tratat de Chirurgie: Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă, București pp 281- 302, 2008.

Van Giesen PJ, Seaber AV, Urbaniak JR – Storage of amputated parts prior to replantation. An experimental study with rabbit ears, J Hand Surg [Am] 8:60-65, 1983.

VanderWilde RS, Wood MB, Zu ZG – Hand replantation after 54 hours of cold ischemia: a case report, J Hand Surg [Am] 17:217-220, 1992.

Goldner Rd, Stevanovic MV, Nunley JA, Urbaniac JR – Digital replantation at the level of the distal interphalangeal joint and the distal phalanx. J. Hand Surg [Am] 14: 214 – 220, 1989.

Chew WY, Tsai TM – Major upper limb replantation, Hand Clin 17:395- 410, 2001.

Goldner RD, Nunley JA – Replantation proximal to the wrist, Hand Clin 8:413-425, 1992.

Chuang DC, Lai JB, Cheng SL, et al – Traction avulsion amputation of the major upper limb: a proposed new classification, guidelines for acute management, and strategies for secondary reconstruction, Plast Reconstr Surg 108:1624-1638, 2001.

Arakaki A, Tsai TM – Thumb replantation: survival factors and reexploration, J Hand Surg [Br] 18:152-156, 1993.

Chiu HY, Shieh SJ, Hsu HY – Multivariate analysis of factors influencing the functional recovery after finger replantation or revascularization, Microsurgery 16:713-717, 1995.

Brody GA, Maloney WJ, Hentz VR – Digit replantation applying the leech, Hirudo medicinalis, Clin Orthop Relat Res 245:133-137, 1989.

Lascăr I. – Principii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă. National 2005, pp 197 – 217.

Bundce HJ – Replantation surgery. In Buncke HJ, ed: Microsurgery Transplantation and Rep1antation: AnAtlasText. Philadelphia, Lea &~ebi~e1r9,9 1:594-633.

Green’s – Operative Hand Surgery, sixth edition. Operative hand surgery.

Belsky MR, Ruby LK – Double level amputation: should it be replanted, J Reconstr Microsurg 2:159-162, 1986.

Beris AE, Soucacos PN, Malizos KN, et al – Micro-surgical treatment of ring avulsion injuries, Microsugrery Beris AE, 15:459-463, 1994.

Fukui A, Maeda M, Inada Y, et al – Arteriovenous shunt in digit replantation, J Hand Surg [Am] 15:160-165, 1990.

Urbaniak JR, Evans JP, Bright DS – Microvascular management of ring avulsion injuries, J Hand Surg [Am] 6:25-30, 1981.

Weil DJ, Wood VE, Frykman GK – A new class of ring avulsion injuries, J Hand Surg [Am] 14:662-664, 1989.

Kay S, Werntz J, Wolff TW – Ring avulsion injuries: classification and prognosis, J, Hand Surg [Am] 14:204-213, 1989.

Kay S, Werntz J, Wolff TW – Ring avulsion injuries: classification and prognosis, J, Hand Surg [Am] 14:204-213, 1989.

Nissenbaum M – Class IIA ring avulsion injuries: an absolute indication for microvascular repair, J Hand Surg [Am] 9:810-815, 1984.

Goldner RD, Urbaniak JR – Indications for replantation in the adult upper extremity. Occup Med 4:525-538, 1989.

Cheng GL, Pan DD, Zhang NP, Fang GR – Digital replantationin children: A long-term follow-up study. J Hand Surg [Am] 23:635-646, 1998.

Goldner RD, Nunley JA – Replantation proximal to the wrist, Hand Clin 8:413-425, 1992.

Paavilainen P, Nietosvaara Y, Tikkinen KA, et al – Long-term results of transmetacarpal replantation, J Plast Reconstr Aesthet Surg 60:704- 709, 2007.

Earley MJ, Watson JS – Twenty-four thumb replantations, J Hand Surg [Br] 9:98-102, 1984.

Morrison WA, O’Brien BM, MacLeod AM – The surgical repair of amputations of the thumb, Aust N Z J Surg 50:237-243, 1980.

Schlenker JD, Kleinert HE, Tsai TM – Methods and results of replantation following traumatic amputation of the thumb in sixty-four patients, J Hand Surg [Am] 5:63-69, 1980.

Ward WA, Tsai TM, Breidenbach W – Per primam thumb replantation for all patients with traumatic amputations, Clin Orthop Relat Res 266:90-95, 1991.

Soucacos PN, Beris AE, Malizos KN, et al – Transpositional microsurgery in multiple digital amputations, Microsurgery 15:469-473, 1994.

Goldner RD – Postoperative management, Hand Clin 1:205-215, 1985.

Goldner RD, Nunley JA – Replantation proximal to the wrist, Hand Clin 8:413-425, 1992.

Peacock K, Tsai TM – Comparison of functional results of replantation versus prosthesis in a patient with bilateral arm amputation, Clin Orthop Relat Res 214:153-159, 1987.

Wood MB, Cooney WP 3rd – Above elbow limb replantation: functional results, J Hand Surg [Am] 11:682-687, 1986.

Acland R. – New instruments for microvascular surgery. Br. J. Surg; 59:181-4, 1972.

Lascăr I, Zamfirescu D. – Microchirurgie experimentală, Ed. Paralela 45, 2000.

Doina Dumitrescu Ionescu – Microchirurgie reconstructivă, Editura Medicală, 1999.

Buncke HJ, O'Hara A – Transplantation protocol. In Buncke HJ, ed: Microsurgery Transplantation and Replantation: An Atlas Text. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:592.

Buntic RF, Siko PP, Buncke GM, et al – Using the Internet for rapid exchange of photographs and x-ray images to evaluate the potential extremity replantation candidates. J Trauma 1997;43:342-344.

Lascăr I. – Principii de chirurgie plastică și microchirurgie reconstructivă, Editura Național, 2005.

Irinel Popescu, Ioan Lascăr – Tratat de chirurgie, vol. VI – Chirurgie plastică și microchirurgie reconstructivă, Editura Academiei Române (2008).

Stephen J. Mathes – Plastic surgery, I editor Vincent R. Hen&.-2nd ed.

Harmel MH, Urbaniak JR, Bright DS – Anesthesia for replantation of severed extremities. In Wust JH, Zindler M (eds): Anaesthesiologie und Intensivmedizin. Band 138. Neue Aspekte in der Regional – anaesthesia 2. Berlin,Springer – verlag, 1981, pp 161-166.

Alvares D, Fitzgerald M – Building blocks of pain: The regulation of key molecules in spinal sensory neurons during development and following peripheral axonotomy. Pain Suppl 6: S71-S85, 1999.

Jones JW, Gruber SA, Barker JH, Breidenbach WC – Successful hand transplantation: One-year follow-up. Louisville Hand Transplant Team. N Engl J Med 343:468 – 473, 2000.

Soucacos PN, Beris AE, Malizos KN, et al – Transpositional microsurgery in multiple digital amputations, Microsurgery 15:469-473, 1994.

Stamate T. – Microchirurgia reconstructivă a nervilor periferici. Ed. Thenopress, Iași 1998.

Choueka J, Heminger H, Mass DP – Cyclical testing of zone II flexor tendon repairs. J Hand Surg [Am] 25:1127 – 1134, 2000.

Urbaniak JR, Hayes MG, Bright DS – Management of bone in digital replantation: free vascularized and composite bone grafts, Clin Orthop Relat Res 133:184-194, 1978.

Whitney TM, Lineaweaver WC, Buncke HJ, et al – Clinical results of bony fixation methods in digital replantation, J Hand Surg [Am] 15:328-334, 1990.

Evans RB, Burkhalter WE – A study of the dynamic anatomy of extensor tendons and implications for treatment. J Hand Surg [Am] 19:991- 997, 1994.

Fanua SP, Kim J, Shaw Wilgis EF – Alternative model for teaching microsurgery. Microsurgery 21:379 – 382, 2001.

Brown ML, Wood MB – Techniques of bone fixation in replantation surgery, Microsurgery 11:255-260, 1990.

Sud V, Freeland AE – Skeletal fixation in digital replantation, Microsurgery 22:165-171, 2002.

Touliatos AS, Soucacos PN, Beris AE, et al – Alternative techniques for restoration of bony segments in digital replantation, Acta Orthop Scand Suppl 264:19-22, 1995.

Gordon L, Monsanto EH – Skeletal stabilization for digital replantation surgery: use of interosseous wiring, Clin Orthop Relat Res 214:72-77, 1987.

Lister G – Intraosseous wiring of the digital skeleton, J Hand Surg [Am] 3:427-435, 1978.

Nunley JA, Goldner RD, Urbaniak JR – Skeletal fixation in digital replantation: use of the “H” plate, Clin Orthop Relat Res 214:66-71, 1987.

Alpert BS, Buncke HJ, Brownstein M – Replacement of damaged arteries and veins with vein grafts when replanting crushed amputated fingers. Plast Reconstr Surg 1978;61:17.

Gonzalez MH, Hall RF Jr – Intramedullary fixation of metacarpal and proximal phalangeal fractures of the hand. Clin Orthop 327:47-54, 1996.

Lister G – Interosseous wiringof thedigitalskeleton. J Hand Surg 1978;3:427.

Dacruz DJ, Slade RJ, Malone W – Fractures of the distal phalanges. J Hand Surg [Br] 13:350 – 352, 1988.

Chang J, Thunder R, Most D, et al – Studies in flexor tendon wound healing: Neutralizing antibody to TGF – beta 1 increases postoperative range of motion. Plast Reconstr Surg 105:148-155, 2000.

Bao JY: Two-dimensional oblique cut: a simple method helps anastomosing small vessels. J Reconstr Microsurg 6:73- 76, 1990.

Freeland AE, Sennett BJ – Phalangeal fractures. In Peimer CA (ed): Surgery of the Hand and Upper Extremity. New York, McGraw-Hill, 1996, pp 921-937.

Al-Qattan MM – The cartilaginous cap fracture. Hand Clin 16:535-539, 2000.

Chin KR, Jupiter J – Treatment of triplane fractures of the head of the proximal phalanx. J Hand Surg [Am] 24:1263-1268, 1999.

Freeland AE, Benoist LA – Open reduction and internal fixation method for fractures at the proximal interphalangeal joint. Hand Clin 10:239-250, 1994.

Gordon L, Monsanto EH – Skeletal stabilization for digital replantation surgery: use of interosseous wiring, Clin Orthop Relat Res 214:72-77, 1987.

Blair WF – Plate Fixation of the Diaphysis for Phalangeal Fractures. In Blair WF (ed): Techniques in Hand Surgery. Baltimore, Williams/Wilkins, 1996, pp 202-206.

D. Antonescu – Tratat de chirurgie vol. X, ortopedie-traumatologie, editura Academiei Române București, 2009.

Chen SHT, Wei F, Chen H, et al – Miniature plates and screws in acute complex hand injury. J Trauma 37:237 – 242, 1994.

Ashmead D, Rothkopf DM, Walton RL, Jupiter JB – Treatment off hand injuries by external fixation. J Hand Surg [Am] 17:956 – 964, m1992.

Godwin Y, Arnstein PM – A cheap, disposable external fixator for comminuted phalangeal fractures. J Hand Surg [Br]23:84-85, 1998.

Doyle JR – Extensor tendons acute injuries. In Green DP (ed): Operative Hand Surgery, 4th ed. New York, Churchill Livingstone, 1999, pp 1950 – 1987.

Evans RB – Therapeutic management of extensor tendon injuries. Hand Clin 2:157-169, 1986.

Arakaki A, Tsai TM – Thumb replantation: survival factors and reexploration, J Hand Surg [Br] 18:152-156, 1993.

Adolfsson L, Soderberg G, Larsson M, Karlander LE – The effects of a shortened postoperative mobilization programme after flexor tendon repair in zone II. J Hand Sueg [Br] 21:67-71, 1996.

Chen CT, Wei FC, Chen HC, et al – Distal phalanx replantation, Microsurgery 15:77-82, 1994.

Brustein M, Pellegrin J, Choueka J,et al – Bone suture anchors versus the pullout button for repair of distal profundus tendon injuries: A comparision of strength in human cadaveric hands. J Hand Surg [Am]26:489 – 496, 2001.

Boyer MI, Ditsios K, Gelberman RH, et al – Repair of flexor digitorum profundus tendon avulsions from bone: An ex vivo biomechanical analysis. J Hand Surg [Am] 27:594-598.

Boyer MI, Gelberman RH, Burns ME, et al – Intrasynovial flexor tendon repair: An experimental study comparing low and high leves of in vivo force during rehabilitation in canines. J Bone Joint Surg Am 83:891-899, 2001.

Hotokezaka S, Manske PR – Differences betweenlocking loops and grasping loops: Effects on 2- strand core suture. J Hand Surg [Am] 22:995 – 1003, 1997.

Greenwald DP, Hong HZ, May JW Jr – Mechanical analisis of tendon suture techniques. J Hand Surg [Am] 19:641- 647, 1994.

Grewal R, Sotereanos DG, Rao U, et al – Bundle patternof the flexor digitorum profundus tendon in zone II of the hand: A quantitative assessment of the size of a laceration. J Hand Surg [Am] 21:978-983,1996.

Allen BN, Frykman GK, Unsell RS, Wood VE – Ruptured flexor tendon tenorhaphies in zone II. Repair and rehabilitation. J Hand Surg [Am] 12,1:18-21, 1987.

Tomaino M, Mitsionis G, Basitidas J,et al – The effect of partial excision of the A2 and A4 pulleys on biomechanics of finger flexion. J Hand Surg [Br] 23:50 – 52, 1998.

Barmakian JT, Lin H, Green SM, et al – Comparison of a suture technique with the modified Kessler method: Resistance to gap formation. J Hand Surg [Am] 19,5:777-781, 1994.

Barrie KA, Wolfe SW, Shean C, et al – A biomechanical comparison of multistrand flexor tendon repaers using an in situ testing model. J Hand Surg [Am] 25:499 – 506, 2000.

Lee BI, Chung HY, Kim WK, et al – The effects of the number and ration of repaired arteries and veins on the survival rate in digital replantation, Ann Plast Surg 44:288-294, 2000.

Acland RD, Lubbers LL, Grafton Rb, Bensimon R – Irrigating solutions for small blood vessel surgery a histologic comparison. Plast Reconstr Surg 65:460-465, 1980.

Friedman RM, Campbell CS, Dai Q – Effects of repeated usage on microvascular clamp occlusive force (unpublished data, 1997).

Acland RD, Lubbers LL, Grafton RB, Bensimon R – Irrigating solutions for small blood vessel surgery a histologic comparison. Plast Reconstr Surg 65:460 – 465, 1980.

Chang WHJ, Petry JJ – Platelets, prostaglandins, and patency in microvascular surgery. J Microsurg 2: 27-35, 1980.

Godina M – Preferential use of end-to-side arterial anastomosis in free flap transfers, Plast Reconstr Surg 64:673-682, 1979.

Frodel JL, Trachy R, Cummings CW – End-to-end and end-to-side microvascular clamp occlusive force (unpublished data, 1997).

Lucas GL – The pattern of venous drainage of the digits. J Hand Surg [Am] 9:448-450, 1984. Alternative anticoagulant a historical review. Semin Thromb Hemost 28:405 414, 2002.

Sadahivo T, Endoh H – Continuous blood- letting for congestion in replantation of the amputated finger. J Hand Surg [Br] 9:83- 88,1984.

Fukui A, Maeda M, Inada Y, et al – Arteriovenous shunt in digit replantation, J Hand Surg [Am] 15:160-165, 1990.

Lascăr I, Zamfirescu D – Folosirea lipitorilor medicinale în microchirurgie: Analele de Chirurgie plastică și Microchirurgie Reconstructivă, 1991:31-38.

Lineaweaver WC, Furnas H, Follansbee S, et al – Postprandial Aeromonas hydrophila cultures and antibiotic levels of enteric aspirates from medicinal leeches applied to patients receiving antibiotics. Ann Plast Surg 29:245-249, 1992.

Lowen RM, Rodgers CM, Ketch LL, et al – Aeromonas hydrophila infection complicating digital replantation and revascularization, J Hand Surg [Am] 14:714-718, 1989.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB – Clinical aspects of nerve injury. In Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London, Churchill Livingstone, 1998, pp 71-87.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB – Resection of terminal neuromas. In Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London, Churchill Livingstone, 1998, p104.

Brushart TM: Nerve repair and grafting – Degenerative changes in muscle. In Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (eds): Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed. New york, Churchill Livingstone, 1999, pp 1384 – 1385.

Brushart TM – Primar versus secondary repair. In Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (eds): Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed. New york, Churchill Livingstone, 1999, pp 1386 – 1387.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB – Reaction to injury. In Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London, Churchill Livingstone, 1998, pp 37 -55.

Murakami T, Ikuta Y, Tsuge K – Relationship between the number of digital nerves sutured and sensory recovery in replanted fingers, J Reconstr Microsurg 1:283-286, 1985.

Birch R, Achan P – Peripheral nerve repairs and their results in children. Hand Clin 16:579 – 597, 2000.

Coates CJ, Goldie B, Birch R – The long-term result of digital nerve repair in no man’s land. J Bone Joint SURG Br 71:874-875, 1992.

Brushart TM – Nerve repair and grafting: Histochemical identification. In Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (Eds): Green’s Operative Hand Surgery 4th ed. New York, Churchill Livingstone, 1999, 1388 – 1389.

Nunley JA, Ugino MR, Goldner RD, et al – Use of the anterior branch of the medial antebrachial cutaneous nerve as a graft for the repair of defects of the digital nerve, J Bone Joint Surg Am 71:563-567, 1989.

Goitz RJ, Westkaemper JG, Tomaino MM, Sotereanos DG – Soft-tissue defects of the digits: Coverage considerations. Hand Clin 13:189-205, 1997.

Fess EE – Splinting flexor tendon injuries. Hand Surg 7:101 -108, 2002.

Akyurek M, Safak T, Kecik A – Ring avulsion replantation by extended débridement of the avulsed digital artery and inter-position with long venous grafts, Ann Plast Surg 48:574-581, 2002.

Carmignani G, Belgrano E, Puppo P, et al – Long-term results with autogenous microvascular grafts in various experimental models in rats. J Microsurg 2:189-194, 1981.

Fukui A, Inada Y, Maeda M, et al – Pedicled and “flow-through” venous flaps: clinical applications, J Reconstr Microsurg 5:235-243, 1989.

Bain JR – Periperal nerve and neuromuscular allotransplantation: Current status. Microsurgery 20:384-388, 2000.

Hettiaratchy S, Mathes DW, Petit F, Lee WP – Nerve allografting represents a unique situation. Plast Reconstr Surg 109:825- 826, 2002.

Boney G, Birch R, Jamieson AM, Eames RA – Experience with vascularised nerve grafts. Clin Plast Surg 11:137-142, 1984.

Breidenbach WC – Vascularised nerve grafts. Orthop Clin North Am 19:81-89, 1988.

Harrison DH,Girling M, Mott G – Monitoring the circulation in the free flap transfer. In Buncke HJ, Furnas DW (eds): Symposium on Clinical Frontiers in Reconstructive Microsurgery. St. Louis, CV Mosby, 1984 p399-407.

Reagan DS, Grundberg AB, George MJ – Clinical evaluation and temperature monitoring in predicting viability in replantations. J Reconstr Microsurg 10:1-6, 1994.

Bick RL, Pegram M – Syndromes of hypercoagulability and thrombosis: A review. Semin Thromb Hemost 20:109 – 132, 1994.

Hardin CK, Kirk WC, Pederson WC – Osmotic complications of low-molecular – weight dextran therapy in free flap surgery. Microsurgery 13:36, 1992.

Hernandez D, Rojas F, Martinez EC, et al – Fatal dextran-induced allergic anaphylaxis. Allergy 57:862, 2002.

Han SK, Lee BI, Kim WK – Topical and systemic anti-coagulation in the treatment of absent or compromised venous outflow in replanted fingertips. J Hand Surg [Am] 25:659-669, 2000.

Cola C, Ansell J – Heparin induced thrombocytopenia and arterial thrombosis: Alternative therapies. Am Heart J 119:368-374. 1990.

Gruel Y, Lang M, Darnige L et al – Fatal effect of re-exposure to heparin after previous heparin-associated thrombocytopenia and thrombosis [letter]. Lancet 336:1077-1078, 1990.

Atiyeh BS, Hashim HA, Hamdan AM, Musharafieh RS – Local recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) thrombolytic herapy in microvascular surgery. Microsurgery 19: 265-271, 1999.

Guiunta R, Geisweid A, Feller AM – Clinical classification of fre-flap perfusion complications. J Reconstr Microsurg 17:341-345, 2001.

Idler RS, Steichen JB – Complications of replantation surgery. Hand Clin 8:427 – 451, 1992.

Betancourt FM, Mah ET, McCabe SJ – Timing of critical thrombosis after replantation surgery of the digits, J Reconstr Microsurg 14:313- 316, 1998.

Brand PW – Clinical Mechanics of the Hand. St. Louis, CV Mosby, 1985, pp 30-194.

Fernandez EJ, Nadal RD, Gonzalez SM, Caffee HH – The effect of stasis on a microvascular anastomosis. Microsurgery 4:176- 177, 1983.

Backman C, Mystrom A, Backman C, et al – Arterial spasticity and cold intolerance in relation to time after digital replantation, J Hand Surg [Br] 18:551-555, 1993.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB – Rehabilitation. In Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London Churchill Livingstone, 1998, pp 451 – 466.

Gerbino PG 2nd, Saldana MJ, Westerbeck P, Schacherer TG – Complications experienced in the rehabilitation of zone I flexor tendon injuries with dynamic traction splintig. J Hand Surg [Am] 16(4) 141.

Gelberman RH, Boyer MI, Brod MD, et al – The effect of gap formation at the repaire site on the strength and excursion of intrasynovial flexor tendons: An experimental study on the early stages of tendon-healing in dogs. J Bone Joint Surg Am 81:975-982, 1999.

Gelberman RH, Nunley JA 2nd, Osterman AL, et al – Influences of the protected passive mobilization interval on flexor tendon healing: A prospective randomized linical study. Clin Orthop (264):189-196, 1991.

Crosby CA, Wehbe MA – Early protected motion after extensor tendon repair. J Hand Surg [Am] 24:1061-1970, 1999.

Duran RJ, Houser RG – Controlled passive motion following flexor tendon repair in zones II and III. In Hunter JM, Schneider LH (eds): AAOS Symposium on Tendon Surgery in the Hand. St. Louis, Mosby, 1975, pp 105 – 114.

Boyer MI, Strickland JW, Engles D, et al – Flexor tendon repair and rehabilitation: State of the art in 2002. Instr Course Lect 52:137-161, 2003.

Boyer MI, Strickland JW, Engles D, et al – Flexor tendon repair and rehabilitation: State of the art in 2002. Instr Course Lect 52:137 -161, 2003.13:761 – 776, 1997.

Chester DL, Beale S, Beveridge L,et al – Prospective, controlled, randomized trial comparing early active extension with passive extension using a dynamic splint in the rehabilitation on repaired extensor tendons. J Hand Surg [Br] 27:283 -288, 2002.

Hunter J, Seinsheimer F, Mackin E: Tenolysis – Pain control and rehabilitation. In Strickland J, Teichen J (eds): Difficult Problems in Hand Surgery. St. Louis, CV Mosby, 1982.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB – Recovery of sensibility after nerve repair. In Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London, Churchill Livingstone, 1998, pp 405-414.

Antohi N. – Chirurgia Plastică vol.1; Chirurgia plastică și reconstructivă a membrului superior, 2001, pp 88 – 115.

Calandruccio JH, Steichen JB – Magnetic resonance imaging for diagnosis of digital flexor tendon rupture after primary repair. J Hand Surg [Br] 20:289 – 290, 1995.

Feldscher SB, Schneider LH – Flexor tenolysis. Hand Surg 7:61 -74, 2002.

Hatanaka H, Manske PR – Effect of the cross-sectional area of locking loops in flexor tendon repeir. J Hand Surg [Am] 24:751-760, 1999.

Hester TR Jr, Hill L, Nahai F – Early mobilization of repaired flexor tendons within digital sheath using an internal profundus splint: Experimental and clinical data. Ann. Plast Surg 12:187 – 198, 1984.

Allieu Y,Asencio G, Bahri H, et al – Two-step reconstruction of the flexor tendons (Hunter’s technique) in the treatment of fingers “en crochet”. Ann. Chir Main 2:341-344, 1983.

Carlson DG, Botte MJ, Josephs MS – Morphologic and biomechanical comparison of tendons used as free grafts. J Hand Surg [Am] 18:76-82, 1993.

Hunter JM – Active tendon prosthesis: Technique and clinical experience. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ (eds) Tendon Surgery in the Hand. St. Louis, CV Mosby, 1987, pp 282-292.

Hunter JM, Blackmore S, Callahan AD – Flexor tendon salvage using the Hunter tendon implant. J Hand Ther 2:107-113, 1989.

Hunter JM, Singer DI, Mackin EJ – Staged flexor tendon reconstruction using passive and active tendon implants. In Hunter JM, Schneider LH, Macjin EJ, Callahan AD (eds): Rehabilitation of the Hand: Surgery and Therapy, 3 rd ed. St. Louis, CV Mosby, 1990, pp 427 – 457.

Evans RB – Early active short arc motion for the repaired central slip. J Hand Sugr [Am] 19:991-997, 1994.

Burton RI, Melchior JA – Extensor tendons late reconstruction. In Green DP (ed): Operative Hand Surgery, 4th ed. New York, Churchill Livingstone, 1999, pp1988-2021.

Curtis RM, Reid RL, Provost JM: A staged technigue for the repaire of the traumatic boutonniere deformity. J Hand Surg 8:167 – 171, 1983.

Kaleli T, Ozturk C, Ersozlu S – External fixation for surgical treatment of a mallet finger. J Hand Surg [Br] 28:228-230, 2003.

Cola C, Ansell J – Heparin-induced thrombocytopenia and arterial thrombosis: Alternative therapies. Am Heart J 119:368 -374, 1990.

Damron TA, Engber WD – Surgical treatment of mallet finger fractures by tension band technique. Clin Orthop 300:133-140, 1994.

Buchler U – Osteotomy for phalangeal malunion. Tech Hand Upper Ext Surg 2:158-165, 1998.

Buchler U, Gupta A, Ruf S – Corrective osteotomy for post- traumatic malunion of the phalanges in the hand. J Hand Surg [Br] 21:33-42, 1996.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB – Resection of terminal neuromas. In Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London, Churchill Livingstone, 1998, p104.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB – Results. In Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London, Churchill Livingstone, 1998, pp 235-244.

Hazari A, Elliot D – Treatment of end-neuromas, neuromas-in-continuity and scarred nerves of the digits by proximal relocation. J Hand Surg [Br] 29:338-350, 2004.

Herndon JH – Neuromas. In Green DP, Hotchkiss RN, Predrson WC (Eds): Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed. New York, Churchill Livingstone, 1990, pp 1469-1480.