. Reforma Asigurarilor de Sanatate din Romania

INTRODUCERE

Asigurările sociale de sănătate, reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătății populației. România are o lungă tradiție în organizarea sistemului de asistență sanitară. Între primul și cel de al doilea război mondial, a existat un sistem de asigurări sociale bazat pe modelul de asigurări Bismark. Angajații din întreprinderile industriale, comercianții, funcționarii și familiile lor, precum și liberii profesioniști erau acoperiți de asigurările de sănătate. Totuși aceștia nu reprezentau decât 5% din întreaga populație. Contribuțiile în funcție de venit se plăteau în proporții egale atât de salariați cât și de patroni.

În anul 1949, a fost aprobată Legea organizării sistemului de sănătate de stat și a urmat o tranziție progresivă către sistemul de sănătate Semashko. Acest sistem se baza pe principiile asigurărilor universale și pe accesul liber la servicii. Principalele caracteristici ale sistemului sanitar din România în timpul acestor patru decenii au fost: finanțarea de către stat, planificarea centralizată, administrarea rigidă și monopolul statului asupra serviciilor medicale. De asemenea, de remarcat este și absența sistemului privat (acesta fiind abolit) și faptul că toți profesioniștii din sistemul de sănătate aveau statutul de funcționari publici. Deși din 1949 au avut loc multe schimbări, noutatea a apărut abia în 1978, când a fost promulgată o lege a sănătății. În 1983, a fost introdusă plata directă pentru unele servicii, dar toate serviciile au continuat să fie furnizate în unități proprietate de stat. Absența concurenței sau a inițiativei individuale, calitatea slabă a serviciilor de sănătate, sub-finanțarea, ineficiența, normele rigide, și echipamentele medicale neadecvate au creat presiuni pentru schimbare. Sistemul de asistență medicală Semashko din România anterioară lui 1989 a fost un sistem tipic pentru țările din estul și centrul Europei. Principala caracteristică era faptul că statul furniza serviciile de sănătate tuturor membrilor societății, lăsând utilizatorului foarte puțină libertate de a alege, dar având ca scop atingerea unui nivel ridicat de echitate. Prin intermediul Ministerului Sănătății s-a creat un sistem extrem de standardizat, centralizat și strict reglementat. Moștenirea lăsată de sistem și funcționarea actuală a asistenței medicale încă reflectă, într-o oarecare măsură, problemele acestuia, cum ar fi: proporția relativ scăzută din PIB alocată îngrijirilor de sănătate; alocarea centralizată și inechitabilă a resurselor (cu plăți ilegale – „bacșiș” – și avantaje pentru nomenclatură); lipsa reacției la nevoile locale; calitatea slabă a serviciilor la primul nivel, trimiterile neadecvate și accentul puternic pus pe serviciile curative spitalicești unde lipsesc aparatura medicală și medicamentele necesare; numărul mare de paturi și numărul personalului medical nu corespund dotării cu aparatură și medicamente; slaba capacitate managerială în cadrul sistemului de îngrijiri de sănătate și lipsa unui personal sanitar care să aibă competențe în dezvoltarea și managementul politicilor.

Între 1990 și 1995, Guvernul și Ministerul Sănătății au adoptat o serie de decrete și ordine care, în timp, au provocat mai multe schimbări. Nici una dintre aceste schimbări nu a pus la îndoială dreptul la asistență medicală care este garantat de Articolul 33 din Constituția României.

Începând cu 1995, au fost promulgate legi importante privind structura și organizarea sistemului de îngrijiri de sănătate din România. Noile reglementări au schimbat practic întreaga structură a sistemului sanitar și au stabilit cadrul legal pentru trecerea la un sistem integrat, centralizat, proprietate a statului și controlat de către stat prin taxe, la un sistem de asigurări sociale de sănătate, mult mai descentralizat și pluralist, cu relații contractuale între fondurile de asigurări de sănătate (cumpărători) și furnizorii de servicii de sănătate.

CAPITOLUL 1

FINANȚAREA OCROTIRII SĂNĂTĂȚII

1.1. SISTEME DE FINANȚARE A SĂNĂTĂȚII

1.1.1. PARTICULARITĂȚI PRIVIND SISTEMELE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ÎN EUROPA ȘI AMERICA DE NORD

În mod tradițional în funcție de sursele de finanțare avem trei tipuri de sisteme de sănătate:

Sistemul Asigurărilor Sociale de Sănătate, numit și sistem Bismarkian după numele celui care l-a introdus în Germania la sfârșitul secolului XIX, bazat pe prime obligatorii de asigurare, dependente de venituri și nu de starea de sănătate a celor asigurați;

Sistemul Național de Sănătate, numit și model Beveridge, de asemenea după numele celui ce l-a introdus în Anglia după cel de-al doilea război mondial, finanțat prin impozite;

Sistemul Voluntar de Asigurări, caracteristic pieței private de sănătate, cu finanțare privată, primele de asigurare fiind corelate cu riscurile asiguraților.

Trebuie însă amintit că modul de strângere a fondurilor reprezintă doar o parte a unui sistem sanitar, modul de distribuire a acestora către furnizori fiind de fapt cel care determină performanța sistemului. Astfel, principalele surse de colectare a fondurilor pentru asistența sanitară sunt următoarele:

impozite generale, care sunt colectate la bugetul statului și apoi distribuite sectorului sanitar conform bugetului aprobat de organismul abilitat (de obicei este vorba de Parlament, ca în cazul României);

prime de asigurare obligatorii pentru toată populația, indiferent de starea de sănătate a celor ce plătesc ; aceste prime reprezintă un procent fix din venitul celor asigurați, nefiind corelate cu riscurile de îmbolnăvire a celor ce se asigură. De obicei primele respective reprezintă un procent fix din venitul salariaților și din cel al firmelor, fiind denumite Asigurări Sociale de Sănătate.

prime de asigurare voluntare (opționale), care sunt corelate cu starea de sănătate a persoanelor asigurate, sau altfel spus cu riscul de a se îmbolnăvi, sau cu riscurile unei anumite comunități; datorită acestui aspect primele de asigurare plătite variază, ducând la apariția fenomenului cunoscut sub numele de „selecție adversă”, adică la formarea a două pool-uri : unul alcătuit din cei cu riscul de boală ridicat ce ar trebui să plătească prime foarte mari, pe care nu și le pot permite și altul format din cei care au riscul de a se îmbolnăvi foarte scăzut și care consideră primele de asigurare prea mari pentru starea de sănătate și ca atare nu subscriu la acest sistem de asigurări, ambele grupe rămânând neasigurate;

plata directă a serviciilor medicale, „ din buzunar” în momentul utilizării lor, acest tip fiind în prezent rar întâlnit în țările vestice, de obicei fiind vorba de co-plăți, adică de acoperirea unui procent limitat din costul serviciilor medicale care nu este acoperit de asigurarea de bază.

Trebuie menționat că nici o țară nu își finanțează serviciile sanitare exclusiv printr-un singur mecanism, ci că unul din următoarele mecanisme este predominant la un moment dat:

finanțare guvernamentală pe baza impozitelor colectate;

asigurare privată de sănătate;

plata directă a serviciilor de către pacienți.

În continuare voi prezenta principalele modalități de finanțare întâlnite in unele țari occidentale, in funcție de aceste tipuri de colectare a fondurilor definindu-se trei tipuri de sisteme de sănătate :

Sisteme Naționale de Sănătate, unde predomina finanțarea prin impozite globale redistribuite prin bugetul de stat;

Sisteme de Asigurări Sociale pentru Sănătate, bazate pe contribuțiile obligatorii (prime către unul sau mai multe fonduri speciale pentru sănătate) ;

Sisteme de Asigurări Private, bazate pe prime de asigurare voluntare.

Utilizând această clasificare țările din Europa Occidentala și America de Nord pot fi grupate astfel:

Sisteme Naționale de Sănătate: Spania, Anglia, Irlanda, Norvegia, Suedia, Finlanda, Islanda, Danemarca, Grecia, Canada;

Sisteme de Asigurări Sociale de Sănătate: Germania, Franța, Belgia, Austria, Olanda, Luxemburg, Elveția;

Sisteme de Asigurări Private: SUA.

Această clasificare are în vedere doar modul în care sunt colectați banii de la populație, de aceea poate părea surprinzătoare clasificarea Canadei in cadrul Serviciilor Naționale de Sănătate, de obicei Canada fiind cunoscuta ca aparținând Sistemelor de Asigurări Sociale, acest fapt bazându-se pe existența caselor de asigurări ce redistribuie banii colectați prin impozite generale și alocați respectivelor case prin decizii ale Parlamentului (federal si provincial).

Ca principale avantaje pentru Sistemele de Asigurări Sociale de Sănătate (SASS) amintesc următoarele:

creșterea descentralizării sistemului datorită faptului că plata actelor medicale nu mai revine Ministerului Sănătății ci unor organisme (case de asigurare) independente;

mărimea fondurilor destinate sectorului sanitar este independentă de schimbarea priorităților politice, importante mai ales în țările cu fragmentare politică, unde majoritatea este greu de obținut;

de asemenea calitatea asistenței medicale poate spori, având în vedere că organisme plătitoare pot impune standarde de calitate ce trebuie respectate de medicii cu care se află în relații contractuale, aspect ce duce la competiție între furnizorii de asistență medicală;

definirea clară a pachetului serviciilor de sănătate ce urmează să fie furnizate populației ce plătește primele de asigurare, atât în termeni cantitativi (pachetul de servicii oferite) și calitativi;

sprijină stabilirea drepturilor pacienților în calitatea lor de clienți ai furnizorilor de servicii de sănătate;

SASS permite o mare diversitate în ceea ce privește furnizarea îngrijirilor medicale: pot exista furnizori publici și privați plătiți din fondurile de asigurări sociale și/sau în același timp să existe și furnizori independenți plătiți din alte fonduri (direct de către pacienți, de anumite întreprinderi, de companii de asigurări private etc.);

un alt efect descris al înființării Asigurărilor Sociale de Sănătate este asupra forței de muncă; spre exemplu un fond cu 15 milioane de membrii va necesita circa 15.000 angajați, plătiți din fondurile proprii. În plus va fi necesar personal suplimentar la nivelul unității furnizoare;

în general la nivel local și regional se constată o îmbunătățire a infrastructurii ca urmare a introducerii asigurărilor de sănătate (pentru colectarea datelor și rambursarea cheltuielilor sunt necesare sisteme de informatizare și comunicație moderne, achiziționate de multe ori din alte fonduri decât cele provenite din contribuțiile membrilor, de obicei prin implicarea comunității locale);creșterea frecventă a fondurilor disponibile pentru sănătate atât în valoare absolută cât și ca procent din PIB;

separarea strictă a bugetelor face ca contribuțiile să nu poată fi folosite pentru alte obiective decât asigurările de sănătate, aspect esențial pentru planificarea sanitară și important mai ales în țările cu restricții bugetare, în care există tendința de a utiliza fondurile pentru „urgențe”;

structura și managementul pot fi mai eficiente, fiind de obicei mai apropiate de funcționarea sectorului privat decât de modelul administrației publice;

în același timp și Ministerul Sănătății are de câștigat în urma introducerii unui asemenea sistem, memaifiind nevoit să răspundă solicitărilor salariale (care se realizează acum prin negocieri directe între casele de asigurări și organizațiile profesionale), putându-se concentra pe probleme de politică și strategie sanitară;

raționalizarea serviciilor medicale, inevitabilă în orice sistem cu buget limitat, este/poate fi explicită, realizându-se prin intermediul contractelor dintre casele de asigurări/clienți și furnizori; acest lucru, raționalizarea, este dificil de realizat într-un sistem național de sănătate unde deciziile ar trebui să fie luate de către politicieni, într-un domeniu cu mare sensibilitate electorală (acesta este de altfel și motivul pentru care în majoritatea țărilor unde există sisteme naționale se afirmă comprehensivitatea serviciilor medicale (populația are dreptul lamedicii cu care se află în relații contractuale, aspect ce duce la competiție între furnizorii de asistență medicală;

definirea clară a pachetului serviciilor de sănătate ce urmează să fie furnizate populației ce plătește primele de asigurare, atât în termeni cantitativi (pachetul de servicii oferite) și calitativi;

sprijină stabilirea drepturilor pacienților în calitatea lor de clienți ai furnizorilor de servicii de sănătate;

SASS permite o mare diversitate în ceea ce privește furnizarea îngrijirilor medicale: pot exista furnizori publici și privați plătiți din fondurile de asigurări sociale și/sau în același timp să existe și furnizori independenți plătiți din alte fonduri (direct de către pacienți, de anumite întreprinderi, de companii de asigurări private etc.);

un alt efect descris al înființării Asigurărilor Sociale de Sănătate este asupra forței de muncă; spre exemplu un fond cu 15 milioane de membrii va necesita circa 15.000 angajați, plătiți din fondurile proprii. În plus va fi necesar personal suplimentar la nivelul unității furnizoare;

în general la nivel local și regional se constată o îmbunătățire a infrastructurii ca urmare a introducerii asigurărilor de sănătate (pentru colectarea datelor și rambursarea cheltuielilor sunt necesare sisteme de informatizare și comunicație moderne, achiziționate de multe ori din alte fonduri decât cele provenite din contribuțiile membrilor, de obicei prin implicarea comunității locale);creșterea frecventă a fondurilor disponibile pentru sănătate atât în valoare absolută cât și ca procent din PIB;

separarea strictă a bugetelor face ca contribuțiile să nu poată fi folosite pentru alte obiective decât asigurările de sănătate, aspect esențial pentru planificarea sanitară și important mai ales în țările cu restricții bugetare, în care există tendința de a utiliza fondurile pentru „urgențe”;

structura și managementul pot fi mai eficiente, fiind de obicei mai apropiate de funcționarea sectorului privat decât de modelul administrației publice;

în același timp și Ministerul Sănătății are de câștigat în urma introducerii unui asemenea sistem, memaifiind nevoit să răspundă solicitărilor salariale (care se realizează acum prin negocieri directe între casele de asigurări și organizațiile profesionale), putându-se concentra pe probleme de politică și strategie sanitară;

raționalizarea serviciilor medicale, inevitabilă în orice sistem cu buget limitat, este/poate fi explicită, realizându-se prin intermediul contractelor dintre casele de asigurări/clienți și furnizori; acest lucru, raționalizarea, este dificil de realizat într-un sistem național de sănătate unde deciziile ar trebui să fie luate de către politicieni, într-un domeniu cu mare sensibilitate electorală (acesta este de altfel și motivul pentru care în majoritatea țărilor unde există sisteme naționale se afirmă comprehensivitatea serviciilor medicale (populația are dreptul la întreaga gamă de servicii disponibile);

un alt avantaj ar putea fi considerat larga acceptare a acestui sistem de către corpul medical, sondaje recente în Europa Centrală și de Est arătând că majoritatea medicilor chestionați doresc un sistem de asigurări sociale de sănătate;transparența fluxului banilor din sistemul sanitar.

Ca principale dezavantaje amintesc următoarele: dificultatea stabilirii primelor ce trebuie plătite de către cei ce lucrează pe cont propriu, având în edere că aceste prime sunt legate de veniturile realizate, iar acestea tind să fluctueze în funcție de diferite aspecte;

necesitatea acoperirii din alte fonduri a celor ce nu sunt salariați: șomeri, elevi, pensionari etc., fapt dificil de realizat mai ales în perioade de recesiune și care poate duce în ultimă instanță la necesitatea subvențiilor masive din partea bugetului de stat;

asigurările de sănătate sunt o formă de taxă pe muncă și un cost adițional pentru firme, ceea ce duce la creșterea costului muncii pentru firme și astfel se (poate) ajunge la introducerea acestor prime în costul produselor, astfel cumpărătorii acestor produse suportând o parte din costul asigurărilor de sănătate al firmei și al salariaților acesteia. Se poate adăuga la aceste potențiale dificultăți, și faptul că, pentru un sistem de asigurări, costurile administrative sunt substanțial crescupe față de un sistem bazat pe impozite generale, mai ales în perioada de început când trebuie realizată infrastructura; totuși multe din aceste posibile dificultăți pot fi depășite prin măsuri legislative adecvate (de ex. reduceri de impozite pentru sumele plătite de patroni pentru asigurarea salariaților, fapt ce poate descuraja includerea acestora în costurile de producție).

În ceea ce privește celelalte două tipuri de sisteme sanitare se consideră că tipul de sistem bazat pe contribuții voluntare (privat) are ca avantaj major stimularea competiției între furnizorii și finanțatorii serviciilor medicale care au interesul să atragă cât mai mulți bani și deci câți mai mulți clienți, fapt ce duce la sporirea ofertei cantitative și calitative oferite clienților.

Principalele dezavantaje ale acestui model se referă la:

slaba acoperire a populației, în special a celei cu venituri modeste și/sau cu probleme de sănătate, având în vedere că primele de asigurare sunt stabilite în funcție de starea de sănătate a persoanei și nu în funcție de capacitatea de plată ca în cazul SASS. De asemenea acest sistem este puternic inflaționist, crescând accentuat costurile sanitare (ca exemplu SUA cheltuie cca. 5500 us $ per capita/an față de media de 1900 US $ pentru ansamblul țărilor OECD). Apariția fenomenului cunoscut sub numele de selecție adversă.

În ceea ce privește tipul Beveridge, în care finanțarea este predominat de la bugetul de stat, se consideră ca un avantaj major costul mai redus al administrării unui asemenea sistem, asociat însă cu o eficiență scăzută a gestionării fondurilor. Ca și în sistemul de tip Bismarkian acoperirea populației este generală, însă spre deosebire de acesta de obicei pachetul de servicii oferit populației nu este clar definit, în mod tradițional neexistând relații contractuale clare între furnizorii, plătitorii și clienții serviciilor sanitare, de regulă statul fiind atât cel ce plătește cât și cel ce furnizează asistența de sănătate, fapt ce a fost considerat răspunzător de calitatea mai scăzută a serviciilor sanitare .

Un alt punct considerat în genere defavorabil acestui tip de sistem este faptul că deși sursele financiare ce pot fi puse la dispoziția sistemului pot fi în teorie consistente, având în vedere faptul că procentul alocat sănătății este votat de Parlament, unde intră în competiție cu alte sectoare bugetare ca apărare, industrie, interne etc., în practică aceste sume sunt mai mici decât cele strânse prin primele de asigurări, mai ales că rezultatele investițiilor în acest sector nu sunt vizibile pe termen scurt; în plus se consideră că lipsa unei implicări directe în finanțarea asistenței sanitare a indus la o mare parte a publicului ideea că sănătatea nu costă și ca atare și comportamentul în favoarea unui mod de viață mai sănătos e mai dificil de indus în asemenea sisteme.

Ceea ce se poate constata în ultima vreme este o tendință de apropiere a acestor tipuri de sisteme sanitare, încercându-se combinarea avantajelor din fiecare sistem și eliminarea sau reducerea dezavantajelor. Astfel în sistemele de tip Beveridge se încearcă introducerea unor mecanisme concurențiale, specifice până acum sistemelor de asigurări de sănătate; unul din exemplele cele mai cunoscute este cel al sistemului britanic, unde deși forma de proprietate a rămas neschimbată s-a introdus o așa numită competiție internă în interiorul sistemului, anumite unități sanitare (trusturi) având dreptul să intre în competiție pentru atragerea de potențiali clienți, în esență producându-se o separare a furnizorilor de cumpărătorii de servicii de sănătate, cu o diminuare a organismelor statale de la toate nivelurile administrației publice. În același timp sd poete remarca introducerea unor mecanisme de reglementare, în speckal fiscală, mai accentuate din partea autorităților statale în sistemele bazate pe asigurări, chiar și în cele în care preponderente sunt companiile private.

Trebuie să amintesc că indiferent de tipul sistemului de sănătate există diferențe notabile în ceea ce privește modul de lucru al unităților și furnizorilor de servicii sanitare, aceasta putându-se face pe baze contractuale obligatorii sau pe baza plății per act (această modalitate este utilizată mai ales pentru medicii lucrând în afara spitalelor), sau pe baze de finanțare integrate, situație întâlnită în cazul în care aceeași entitate (statul sau comunitatea locală) joacă dublul rol de cumpărător și de furnizor de servicii de sănătate.

Ca o concluzie se poate aprecia că toate tipurile de finanțare au avantaje și dezavantaje, în practică existând posibilitatea de a se combina elemente ale mai multor sisteme pentru atingerea obiectivelor dorite.

1.1.2. SISTEMUL DE ÎNGRIJIRI DE SĂNĂTATE DIN OLANDA

Sistemul de îngrijiri de sănătate implică în orice țară abordarea a trei aspecte principale:

tipul îngrijirilor furnizate, cantitatea si calitatea acestora;

costul îngrijirilor și modul lor de acoperire;

modul de organizare și procesul decizional.

Sistemul de Îngrijiri de Sănătate olandez (SIS) asigură accesul la îngrijiri pentru toți cetățenii (peste 15 milioane). Totalul cheltuielilor (în 1995) reprezintă 9,4% din Produsul Intern Brut (PIB), iar principalii indicatori ai stării de sănătate sunt:

mortalitatea infantilă – 3,9 la 1000 născuți vii

speranța de viață la naștere 80,9 ani pentru femei

73,2 ani pentru bărbați

Finanțarea SIS olandez se realizează în principal prin taxe, asigurări de sănătate obligatorii și voluntare. În sistemul olandez, prin taxe se asigură 44% din fondurile pentru sănătate, iar restul din prime de asigurare și alte surse (vezi fig.1.1).

FIGURA 1.1. STRUCTURA FINANȚĂRII ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE – OLANDA (1995)

Tuturor cetățenilor , indiferent de venit, li se percepe o taxă prin impozitare generală prin care se formează Fondul de Cheltuieli Medicale Excepționale (FCME) necesar acoperirii cheltuielilor pentru activități preventive, incapacitate de muncă, produse farmaceutice, servicii psihiatrice, spitalizări prelungite etc.

Peste 60% din populație, care are un venit anual sub un plafon stabilit (30.000 $) participă prin prime obligatorii în funcție de salariu la Asigurările Sociale de Sănătate (ASS), in cadrul fondurilor de boală. Asigurarea acoperă

cheltuielile de îngrijiri primare, spitalizare, fizioterapie și o parte a tratamentului dentar. Restul populației (40%) se poate asigura voluntar în cadrul Asigurărilor private de Sănătate (APS). Aceste prime de asigurare sunt actuariale. În Olanda (1995) cea mai mare parte a cheltuielilor cu sănătatea a fost destinată îngrijirilor spitalicești –33% (vezi figura 1.2).

FIGURA 1.2. STRUCTURA CHELTUIELILOR PENTRU ÎNGRIJIRILE DE SĂNĂTATE – OLANDA (1995)

Îngrijirile primare de sănătate sunt asigurate în principal de medicul de medicină generală (MG) care are statut de medic de familie. În Olanda există aproximativ 7000 MG (1MG/2300 loc.), din care:

50% lucrează individual în cabinete proprii

40% profesează în grupuri de doi sau mai mulți medici (în asociații private)

10% lucrează în Centrele de Sănătate care aparțin unor fundații sau municipalități.

Medicii de medicină generală sunt plătiți:

per capita pentru pacienții înscriși pe listă asigurați de ASS

per consultație, pentru pacienții asigurați de APS

Fiecare cetățean trebuie să figureze pe lista unui medic de medic de medicină generală, iar la nivelul îngrijirilor primare se rezolvă 85-90% din cazuri, fără intervenția medicului specialist. Numărul mediu de consultații/an pentru o persoană este 3,8 (4,3 în sistemul ASS și 3,1 in APS).

Accesul la îngrijirile spitalicești se realizează numai pe baza trimiterii de la medicul de medicină generală cu excepția urgențelor.

În Olanda există 154 spitale (3,5 paturi/1000 locuitori) din care 8 sunt universitare, restul fiind spitale generale sau specializate. În acestea lucrează aproximativ 12000 specialiști pe baza unui contract dublu încheiat atât cu casa de asigurări cât și cu spitalul. Pentru a funcționa, spitalele trebuie să primească o licență, iar pentru investiții este nevoie de acordul autorităților guvernamentale (care le și finanțează).

Finanțarea spitalelor se face de către societățile de asigurări pe baza cazurilor rezolvate (DRG), iar plata specialiștilor se realizează fie per serviciu, fie prin salariu.

Rolul Guvernului în sistemul de sănătate olandez:

fixarea bugetului maximal (totalul cheltuielilor pentru sănătate în sistemul public și privat într-un an);

stabilirea unor limite ale tarifelor maximale pentru consultații și vizite la domiciliu;

planificarea investițiilor și acordarea facilităților majore;

limitarea numărului de paturi în spitale etc.

În prezent, principalele probleme cu care se confruntă SIS olandez sunt:

creșterea numărului bolnavilor cronici (datorită schimbărilor demografice și a îmbunătățirii posibilităților de diagnosticare);

creșterea costurilor prin introducerea de noi tehnologii;

creșterea costurilor produselor farmaceutice.

SIS olandez își propune menținerea unor costuri rezonabile pentru societate și păstrarea accesibilității universale. Pentru obținerea acestor deziderate se au în vedere următoarele modalități de acțiune:

creșterea eficienței și a eficacității activității;

îmbunătățirea calității actului medical;

introducerea unor stimulente suplimentare pentru medicul de medicină generală (cum ar fi plata în cadrul capitației funcție de grupele de vârstă ale pacienților);

încheierea unor contracte directe spital-asigurator;

introducerea unor co-plăți pentru anumite servicii.

1.1.3. SISTEMUL DE ÎNGRIJIRI MEDICALE DIN ANGLIA

Sistemul englez oferă îngrijiri medicale gratuite pentru toți indivizii: statul finanțează integral ocrotirea sănătății prin Sistemul Național de Sănătate (National Health Service). Este un sistem bazat pe resursele financiare care provin din impozite. Pacienții nu plătesc nimic, dar au obligația de a se înscrie la un medic, acesta primind remunerația de la NHS pe baza contractului încheiat cu acest organism. Finanțarea bugetară a sănătății se face în proporție de 85%, restul din alte fonduri sau de către pacienți (de exemplu medicamentele, în parte sunt suportate de bolnavi).

Bugetul pentru sănătate este administrat de Ministerul Sănătății care repartizează creditele bugetare autorităților regionale sub formă de dotații bugetare. În ultimii ani, sistemul a fost parțial reformat, întărindu-se responsabilitatea și autonomia medicilor de familie și a unităților sanitare (spitale) și instituindu-se un sistem de control (audit) asupra calității îngrijirilor medicale.

1.1.4. SISTEMUL ASIGURĂRILOR SOCIALE DE SĂNĂTATE DIN GERMANIA

Sistemul de îngrijiri de sănătate din Germania reprezintă modelul tipic al îngrijirilor de sănătate bazate pe asigurări sociale de sănătate.

Istoricul acestor asigurări începe în anul 1883, când cancelarul Bismarck introduce „Actul Asigurării de Sănătate” cu scopul ajutorării muncitorilor și pentru stoparea mișcării socialiste din rândul acestora. Prin acest act muncitorii primeau o asigurare de sănătate plătită de patron, asigurați fiind doar așa-numiții „muncitori cu gulerele albastre”, adică cei din industrie. Alte momente importante pentru dezvoltarea acestor asigurări sunt:

1884 – legea privind asigurarea pentru accidente de munca

1889 – legea pensiilor

1911 – revizuirea și completarea Actului asigurării de sănătate

1924 – legea privind asistența publica

1927 – legea privind asigurarea șomerilor

1961 – înființarea Departamentului federal al sănătății

1965 – implicarea Guvernului in negocierea schemelor de plata

1970 – legea profesiei medicale

1977, 1982, 1989 – diferite reglementari pentru reducerea costurilor

Germania cheltuiește aproximativ 9% din PIB pentru sănătate, iar principalii indicatori ai stării de sănătate sunt:

rata mortalității infantile – 7,1 la 1000 născuți vii (anul 1990)

speranța de viață la naștere 79 ani (femei)

72,6 ani (bărbați)

Sistemul german de sănătate are la baza sectorul privat pentru finanțare, furnizarea serviciilor și plata furnizorilor, dar este foarte bine reglementat de către Guvern pentru a se putea asigura marile interese sociale. La ora actuala sănătatea este sectorul cel mai reglementat din economia Germaniei.

Sistemul german reușește să asigure acoperire universală și accesibilitate pentru toți cetățenii, libertatea de alegere pentru pacienți, îngrijiri medicale de înaltă calitate și controlul costurilor. Cauza acestui succes este combinația între descentralizarea puterii și a luării deciziei și un sistem eficient de negociere care se desfășoară la nivel federal, statal si local.

Sursele de finanțare ale sistemului de sănătate german si ponderea lor sunt următoarele (1992):

fondurile de boala (asigurările sociale de sănătate) – 60%

buget (impozite generale) – 22%

asigurări private de boala – 7%

plata din buzunar – 11%

Sistemul asigurărilor de sănătate cuprinde aproximativ 90% din populație, restul de 10% având fie o asigurare privata, fie plătindu-și serviciile primite din buzunar.

Asigurările sociale de sănătate sunt furnizate de către 1241 de societăți de asigurare (în 1993) care se mai numesc si fonduri de boala („sickness funds”).

Participarea la fondurile de boală este obligatorie pentru toți cetățenii cu venituri anuale sub 42.000 $, iar voluntară pentru cei cu venituri peste acest plafon. Cei care nu sunt obligați să participe la asigurările sociale de sănătate odată ce au optat pentru neincluderea în acest sistem nu mai pot reopta mai târziu pentru integrare in sistem.

Plata către fondurile de boală se face sub forma contribuțiilor din salariul brut. Media acestor contribuții este de 13,5% ce se plătește 50% – 50% de către salariat și patron. Limitele contribuțiilor sunt 8,5% și 16,5%, nivelul limitei maxime fiind reglementat de către Guvern. Aceste contribuții nu sunt legate de vârsta, sex sau starea de sănătate. Fondurile de boală sunt de mai multe tipuri și se împart în:

fonduri industriale (743) – colecteaza contribuțiile de la întreprinderile cu mai mult de 450 de angajați;

fonduri de breasla (176) – colectează contribuțiile pentru diferite asociații profesionale;

fonduri locale (270) – acoperă restul salariaților, șomerii, pensionarii, persoanele defavorizate etc.;

alte fonduri (26) – colectează fonduri de la fermieri, agricultori marinari, mineri etc.;

fonduri de substituție (26) – pentru cei care se alătură voluntari sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Ponderea populației între aceste fonduri se observă în figura următoare:

FIGURA 1.3. PONDEREA POPULAȚIEI IN FONDURILE DE BOALĂ IN GERMANIA

Fondurile de boală acoperă plata unor servicii foarte largi atât din asistența primara cât și din cea secundară si terțiara. Pentru serviciile neacoperite (de exemplu îngrijirile pe termen lung în căminele – spital) sau acoperite parțial (de exemplu unele tratamente ortodontice) se pot face asigurări suplimentare la companiile private de asigurări de sănătate.Modul in care se cheltuiesc banii de către fondurile de boală se observă în figura următoare (Germania de Vest – 1992):

FIGURA 1.4. STRUCTURA CHELTUIELILOR PENTRU INGRIJIRILE DE SĂNĂTATE – GERMANIA

Asigurările private de sănătate acoperă cam 8 – 9 % din populație și de ele beneficiază cei care nu participa la sistemul asigurărilor sociale de sănătate, precum și cei din sistem care vor sa-și facă o asigurare suplimentară pentru serviciile neacoperite. Primele de asigurare sunt actuariale, adică legate de riscul de boală al fiecărui asigurat.

Banii de la bugetul de stat vin sub formă de subvenții (pentru anumite categorii de persoane, investiții inițiale etc.) și pentru programe de sănătate publică (federale sau locale).Plata din buzunar se face de către persoanele neasigurate, fie de cei asigurați pentru servicii neacoperite prin schema de asigurare, fie sub forma de co-plată la anumite servicii (tratamente dentare, medicamente, internări etc.).

Furnizorii de servicii se împart in două mari categorii:

cei din asistența ambulatorie (generaliști si specialiști);

cei din asistența spitaliceasca.

Un medic nu poate să lucreze la un spital și în același timp și la un cabinet din ambulatoriu (cu excepția șefilor de clinică).

Principiul de bază al asistenței din ambulator este acela al liberei alegeri a medicului generalist, specialist sau stomatolog. Plata furnizorilor de servicii din ambulator se face după o schemă per serviciu, folosind sistemul punctului flotant (exista un plafon maxim al cheltuielilor). Plata se face de către asociația fondurilor de boală prin intermediul asociațiilor profesionale.

Pentru accesul la spital este necesară o trimitere din ambulator cu excepția urgențelor. Spitalele sunt ca număr:

1/3 publice (au aproximativ 50% din paturi);

1/3 private non – profit (35% din paturi);

1/3 private pentru profit (15% din paturi).

Medicii care lucrează în spitale sunt plătiți prin salariu, dar șefii de secții pot fi plătiți și per serviciu. Plata spitalelor se face de către fondurile de boală prin metoda per diem cu rată fixă.

În anul 1991 existau în Germania aproximativ 11 paturi la 1000 loc., durata medie de spitalizare a fost de 13,1 zile, iar rata de ocupare a paturilor de 86,5%. În medie o zi spitalizare costă 210 $.

Rolul Guvernului in sistemul german :

reglementarea legislativa;

formarea de personal;

planuri de sănătate (stabilește numărul maxim de paturi la nivel regional și federal) și programe de sănătate publică;

investițiile de capital;

controlul medicamentelor.

Problemele cu care se confruntă sistemul german sunt:

separarea accentuată ambulatoriu – spital;

îmbătrânirea populației și furnizarea îngrijirilor pe termen lung;

raționalizarea furnizorilor de servicii în funcție de necesități;

suportare integrării fostei Germanii de est.

Reforma sistemului de sănătate german a început din anii ’90 și are în vedere următoarele măsuri:

înghețarea bugetului pentru medicamente, pentru stomatologi și pentru spitale,

trecerea de la plata spitalelor per diem, la bugete prospective cu rate specifice per caz (tip DRG);

strângerea legăturii ambulator – spital, prin acordarea permisiunii medicilor din spital de a-și vedea pacienții și în ambulator;

îngustarea variației actuale (8,5% – 16,5%) a contribuției de asigurare până la egalizarea acesteia;

constrângeri pentru stomatologi;

libertatea de alegere anuală de către pacienți a fondului de boală;

adoptarea unei noi legislații privind îngrijirile pe termen lung;

măsuri de reducere a cheltuielilor cu medicamentele și constrângeri pentru industria farmaceutica;

concurență între fondurile de boală pentru atragerea pacienților.

1.2. FINANȚAREA SĂNĂTĂȚII ÎN ROMÂNIA

În România resursele financiare destinate ocrotirii sănătății au provenit, până în 1998, în proporție covârșitoare de la bugetul de stat. Într-o măsură redusă se alăturau unele cheltuieli efectuate de agenții economici, unele venituri proprii ale instituțiilor sanitare ( care erau mobilizate într-un fond special pentru sănătate) sau cheltuieli ale populației pentru îngrijirea și păstrarea sănătății, efectuate din proprie inițiativă. Reforma care se desfășoară în domeniul ocrotirii sănătății în țara noastră a introdus un nou sistem de ocrotire a sănătății și anume asigurările sociale de sănătate.

Există patru mari categorii de finanțare a serviciilor de sănătate:

finanțare guvernamentală colectată prin impozite;

asigurare socială;

asigurare privată:

plata directă a serviciilor de către pacienți.

Cu excepția ultimei modalități aceste sisteme furnizează toate un element de asigurare (adunare sau distribuirea riscului). Serviciile sunt furnizate gratuit sau sub prețul de cost pe baza drepturilor ce rezultă din contribuțiile trecute. De aceea există un element de protecție față de riscul de a te îmbolnăvi. Ca și asigurările, sistemele de finanțare în sănătate pot furniza un element de suport mutual. Sistemul de asigurări pentru sănătate plătește serviciile de sănătate prin contribuții către un fond de sănătate. Contribuțiile sunt în funcție de capacitatea de a plăti, iar accesul la servicii depinde de nevoia de servicii. Fondul de sănătate este independent de Guvern, dar lucrează în cadrul unei rețele stricte de reglementări.

Asigurarea privată este bazată pe risc, și este relativ slab reprezentată în România. Persoanele plătesc prime care se bazează pe costurile medii așteptate în vederea furnizării de servicii pentru acele persoane. Cei care aparțin grupului la risc crescut plătesc mai mult, iar cei cu riscuri mai mici plătesc mai puțin. Serviciile acoperite de asigurare pot fi diferite la companii diferite și de asemenea la asigurați diferiți. Plata directă de către pacienți nu implică nici asigurare, nici suport mutual. Pacienții plătesc în conformitate cu setul de tarife pentru serviciile pe care le folosesc. Asigurarea socială de sănătate este astfel principala metoda de finanțare a serviciilor de sănătate.

După 1990, sistemul de asigurări sociale de sănătate se restructurează fundamental, necesitate evidențiată de analiza punctelor critice a activităților și a structurii sistemului de îngrijiri de sănătate din România și pe baza observațiilor desprinse în urma implementării primelor programe lansate de PHARE si de Banca Mondială începând cu 1991.

În perioada 2001-2004, programul guvernamental în domeniul ocrotirii sănătății pornește de la faptul că îngrijirea sănătății trebuie să fie un bun social colectiv, accesibilă tuturor cetățenilor României indiferent de capacitatea lor de a plăti pe fondul asigurării unui acces liber și echilibrat la serviciile de sănătate. În acest context asigurările de sănătate, prin Casa Națională de Sănătate au încercat să-și coordoneze acțiunile și măsurile pentru gestionarea responsabilă a fondului de asigurări sociale de sănătate și pentru transformarea resurselor financiare în îngrijiri de sănătate.

Prezentarea celor mai reprezentativi indicatori de sănătate creează o imagine de ansamblu asupra nivelului de sănătate al populației. Impactul Reformei din sănătate și în general din economie, se constituie în determinanți ai factorilor demografici – indicatori esențiali pentru dezvoltarea unui sistem de asigurări funcționabil.

Durata medie a vieții în perioada 1999–2002 a fost de 71.19 ani, comparativ cu 69,76 ani în perioada 1989-1991, printre cele mai scăzute dintre țările europene și situată în general la același nivel în ultimii 30 de ani.

Morbiditatea generală (cazurile noi de îmbolnăvire), în anul care a trecut prezintă următoarea repartiție: bolile aparatului respirator, bolile aparatului digestiv, bolile pielii și țesutului subcutanat, bolile sistemului nervos și organelor de simț și bolile sistemului osteo- muscular.

Voi reda mai jos principalii indicatori de sănătate pe ultimii 2 ani:

TABEL 1

La o populație totală de 22.430 mii persoane, din care ocupată numai 9.214 mii persoane, se evidențiază în general o tendință pozitivă doar a acelor indicatori de sănătate asupra cărora impactul calității serviciului medical este determinant.

1.2.1. RELAȚIA SĂNĂTATE-BOALĂ-ÎNGRIJIRI DE SĂNĂTATE – IMPLICAȚII PENTRU DEFINIREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

Organizația Mondială a Sănătății definea în urmă cu peste 50 de ani sănătatea ca „bunăstare completă fizică, psihică și socială, și nu doar absența bolii sau handicapului”. Abordarea OMS are meritul de a surprinde caracterul pozitiv și parțial subiectiv al conceptului de sănătate. Această abordare reflectă percepția conform căreia sănătatea reprezintă mai mult decât simpla înșiruire a unor negații – absența unor stări nedorite, definite în mod obiectiv ca boli de către experți.

Sănătatea este un cuvânt larg folosit dar care are mai multe interpretări – fiecare cu implicații diferite la rolul diferiților actori și în principal al statului în ceea ce privește politica sanitară. În primul rând, este important să se recunoască diferența dintre „sănătate și asistența sanitară”, termeni care sunt adeseori (și incorect ) folosiți unul în locul celuilalt. Din această abordare se deduce și diferența politicilor ce reglementează cele două arii, politica sanitară (sau „de sănătate” cum se poate întâlni mai ales în literatura anglo-saxonă) și politica de îngrijiri de sănătate, care definește strict acele politici care reglementează sistemul de servicii medicale.

Starea de sănătate poate fi influențată de o serie de factori, unul dintre aceștia fiind și asistența sanitară. Totuși, există numeroși alți factori care influențează semnificativ sănătatea, precum sărăcia, nivelul de educație, obiceiurile alimentare, accesul la apă potabilă și salubritate, condițiile de locuit. Sintetizând, se poate spune că sănătatea are determinați comportamentali, biologici, de mediu (fizic sau social) și sanitari. Deși, atunci când este vorba despre menținerea sănătății, majoritatea resurselor se îndreaptă spre serviciile medicale, se apreciază că acestea nu influențează decât cu maximum 25% starea de sănătate la nivel populațional. Legăturile dintre sănătate și, consecutiv politica de sănătate și serviciile medicale, cu politicile subiacente sunt reprezentate schematic în următoarea figură:

Politica de sănătate

Politica de îngrijiri

sanitare

FIG.1.5. DETERMINANȚII STĂRII DE SĂNĂTATE ȘI POLITICILE CORESPUNZĂTOARE

Sănătatea individului sau a comunității privește nu numai starea fizică (sau psihică), dar și relațiile economice și sociale, ținând cont de ponderea determinaților stării de sănătate. Modul în care este considerată sănătatea va afecta tipul de intervenție sanitară ca și politica elaborată în acest sens. Cele mai limitate definiții sunt strâns legate de modelul medical al sănătății, în care rolul serviciilor sanitare este văzut ca esențial în restabilirea funcționării organismului bolnav.

Un sistem de sănătate ar trebui să fie un mijloc pentru atingerea unor anumite obiective. La modul teoretic, majoritatea țărilor definesc pentru sistemele lor sanitare următoarele trei obiective:

acces universal și echitabil la un pachet rezonabil de servicii de sănătate;

libertatea opțiunilor pentru consumatorii și furnizorii serviciilor de sănătate;

utilizarea eficientă a resurselor disponibile și controlul costurilor serviciilor sanitare.

ECHITATE LIBERTATEA

OPȚIUNILOR

-geografică -libertatea

-economică consumatorului

-organizațională -satisfacția

-socio-culturală populației

-satisfacția

profesioniștilor

-minimalizarea costurilor

-calitatea asistenței sanitare

-eficiență alocativă:

rezultate maxime la cele mai reduse costuri

FIG.1.6. OBIECTIVELE SISTEMELOR SANITARE

În esență, serviciul medical trece printr-o perioadă de construcție și reorganizare. Reforma în sănătate este în plină desfășurare și legătura intrinsecă sănătate – asigurări creează o interdependență în dublu sens: fără fonduri sănătatea nu poate asigura servicii calitative iar calitatea scăzută determină fonduri mici.

1.2.2. PRINCIPIILE ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA

Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii și funcționează ca un sistem unitar, pe baza următoarelor principii:

a) alegerea liberă a casei de asigurări de sănătate;

b) solidaritate și subsidiaritate în colectarea și utilizarea fondurilor;

Potrivit principiului solidarității sociale, toți cetățenii, indiferent de veniturile de care dispun au dreptul la o protecție adecvată. Prestațiile susceptibile de a fi acordate populației sunt definite prin lege și este de la sine înțeles, că vor trebui găsite fondurile necesare pentru a le asigura finanțarea și de a răspunde condițiilor impuse de executarea prestațiilor.

Principiul solidarității în baza căruia funcționează asigurările sociale de sănătate din țara noastră își are sorgintea în sistemul larg răspândit în lume și anume în asigurările sociale prin transferuri în flux, numite și redistributive. Acestea s-au organizat prin analogie cu sistemul general de impozite: plătești pe măsură ce câștigi (pay as you earn – PAYE). Asigurările redistributive se bazează pe solidaritatea între generații dar și între persoanele din cadrul aceleiași generații. În mod concret, generația activă susține prin contribuții prestațiile beneficiarilor actuali, urmând ca și ea, la rândul ei să fie susținută de generația activă viitoare.

Această modalitate de organizare a asigurărilor sociale prezintă avantajul că este deosebit de flexibilă, se adaptează ușor la nevoile care apar. De asemenea, beneficiarii sunt susținuți aproape concomitent cu constituirea sistemului și de aceea este foarte răspândit. Principalul dezavantaj al acestui sistem apare în cazul dezechilibrelor dintre generații, când un număr mai restrâns de activi trebuie să susțină un număr sporit de populație activă.

c) Alegerea liberă de către asigurați a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu și a unității sanitare;

În legătură cu alegerea medicului de familie se precizează că de la data de 1 ianuarie 1998, populația nu mai este arondată la un medic generalist, după criteriul domiciliului. Pacientul poate opta fie pentru menținerea fișei la cabinetul medicului care l-a consultat până atunci, fie se înscrie pe lista altui doctor, în care are mai multă încredere. De regulă, pacienții vor alege între medicii de la dispensarul cel mai apropiat de domiciliu, dar nu este exclusă nici o altă opțiune, însă transportul nu este asigurat de casa de asigurări de sănătate.

Intervalul de timp în care un pacient se poate muta pe lista unui alt medic generalist este de trei luni. Dacă este nemulțumit de serviciile oferite, sau crede că un alt doctor va fi mai atent sau capabil, asiguratul are dreptul să primească fișa medicală și să se transfere pe o altă listă, fără nici o restricție și fără costuri sau taxe suplimentare.

Timp de trei luni, pacientul nu poate să-și mai aleagă un alt generalist, decât dacă suportă costul consultației. Medicul de familie dă recomandări pentru consultații suplimentare sau tratamente de specialiști, ori solicită internarea în spital.

În acest sens, condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor de sănătate au fost reglementate prin contract – cadru aprobat prin hotărârea de Guvern.

Potrivit acestor contracte – cadru, asigurații care doresc să-și schimbe medicul de familie vor adresa o cerere medicului de familie la care doresc să se înscrie, prezentând numele medicului de la care pleacă. Medicul de familie primitor are obligația să anunțe în scris în maximum 15 zile medicul de familie de la care a plecat asiguratul, precum și casa de asigurări de sănătate. Medicul de familie de la care pleacă asiguratul trebuie să transfere fișa medicală prin poștă medicului primitor în termen de 15 zile de la solicitare. Cabinetul medical de la care pleacă asiguratul, păstrează minimum 5 ani o copie după fișa medicală a acestuia.

În legătură cu studenții sau persoanele care lucrează în altă localitate, chiar dacă regula este aceea că un pacient se poate înscrie pe o singură listă, ei vor alege un medic generalist din localitatea în care trăiesc cea mai mare parte a anului. Urgențele, indiferent dacă survin în localitatea de rezidență sau în cea în care se află domiciliul, sunt gratuite, nefiind condiționate de înscrierea pe o listă.

d) participarea obligatorie la plata contribuției de asigurări sociale de sănătate pentru formarea fondului național unic de asigurări sociale de sănătate;

Fondul național unic de asigurări de sănătate, este un fond special care se constituie din contribuția de asigurări sociale de sănătate, suportată de asigurați, persoanele fizice și juridice care angajează personal salariat, din subvenții de la bugetul de stat, precum și din alte surse – donații, sponzorizări, dobânzi, potrivit legii.

e) participarea persoanelor asigurate, a statului și a angajatorilor la managementul fondului național unic de asigurări sociale de sănătate;

f) acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil și nediscriminatoriu, oricărui asigurat;

Potrivit acestui principiu asigurații și membrii lor de familie, au dreptul la servicii medicale, fără a se ține cont de criterii politice, etnice, de vârstă, sex și de starea materială.

Casele de asigurări de sănătate finanțează, pe bază de contracte, unitățile sanitare acreditate care furnizează asistență medicală primară și de specialitate, servicii medicale spitalicești, asistență medicală ambulatorie și respectiv stomatologică, servicii de urgență prespitalicești și servicii medicale de recuperare a sănătății.

De asemenea casele de asigurări de sănătate, finanțează medicamentele prescrise în tratamentul ambulatoriu, precum și dispozitivele medicale la care au dreptul asigurații (proteze, orteze etc.)

CAPITOLUL 2

CADRU LEGISLATIV AL ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA

2.1. SCURT ISTORIC

Până la apariția Legii asigurărilor de sănătate nr. 145/1997, sistemul de ocrotire a sănătății a fost coordonat în mod centralizat de către Ministerul Sănătății prin cele 41 de direcții sanitare județene și direcția sanitară a municipiului București, constituit dintr-o rețea de spitale, policlinici, dispensare și alte unități sanitare. În plus, existau și un număr de spitale, institute și centre naționale de înaltă specializare direct subordonate Ministerului Sănătății, precum și rețele medicale paralele, în subordinea Ministerului Transporturilor, Ministerului Apărării Naționale, Ministerului de Interne, Ministerului Muncii și Protecției Sociale și Serviciului Român de Informații, care furnizau servicii medicale și răspundeau de ocrotirea sănătății pentru o anumită categorie de populație.

Ca urmare a schimbărilor politice din decembrie 1989, abordarea generală a noului guvern a fost aceea de a pregăti procesul de schimbare fără a demonta sistemul existent până la adoptarea unei noi politici de sănătate.

În perioada 1990-1998, s-a utilizat un sistem dualist de tipul finanțare de la bugetul de stat / finanțare complementară – fond special de sănătate (Ordonanța 22/1992), precum și finanțare externă – împrumuturi de la Banca Mondială (Legea 79/1991), fonduri Phare și donații.

Începutul reformei sanitare a presupus reorganizarea serviciilor de sănătate și a sistemului de finanțare a serviciilor de sănătate.

Principiile de organizare ale sistemului sanitar s-au îmbunătățit simțitor prin acces gratuit la serviciile medicale, asistența medicală cu plată, acoperire națională, transferul responsabilităților – Direcții Sanitare Județene, Colegiul Medicilor, alegerea liberă a medicului, apariția noțiunii de <<medic de familie>> și apariția sectorului privat.

În iulie 1997, a fost adoptată de Parlamentul României și promulgată de Președintele țării Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate – Legea 145/1997. Aceasta a urmărit modelul de asigurări de tip Bismark, cu asigurare de sănătate obligatorie, bazat pe principiul solidarității și funcționând în cadrul unui sistem descentralizat. Ea a intrat în vigoare, cu toate prevederile, începând cu 1 ianuarie 1999 dar a existat o perioadă de tranziție în anul 1998 în care Direcțiile Sanitare Județene și Ministerul Sănătății au administrat fondurile de asigurare. Cuantumul contribuției este în funcție de venit și este plătit în proporție egală de asigurat (angajat) și angajator. În primul an, 1998, angajatul și angajatorul au contribuit cu câte 5% fiecare, ulterior contribuția s-a majorat la 7%. Persoanele care nu sunt asigurate dobândesc calitatea de asigurat din ziua în care s-a achitat contribuția și o păstrează în condițiile legii.

În consecință, de la 1 ianuarie 1999, conform legii au funcționat și casele de asigurări ca instituții publice autonome, conduse de reprezentanții asiguraților și patronatului prin consiliile de administrație, deci și Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

2.2. IMPLEMENTAREA REFORMEI

Dezvoltarea și implementarea strategiei de reformă nu trebuie să reflecte exclusiv punctul de vedere al Ministerului Sănătății, ci trebuie să ia în considerare pozițiile adoptate de către toți factorii interesați din cadrul sistemului sanitar – liderii de opinie din cercurile de profesioniști în sănătate sau în cercurile academice, asociații profesionale și sindicatele – precum și în afara acestuia.

Punerea în practică a acestui principiu a necesitat înființarea unor organisme consultative și de coordonare.

FIGURA 2.1. SCHEMA ORGANISMELOR IMPLICATE ÎN ELABORAREA STRATEGIEI DE REFORMĂ A SISTEMULUI SANITAR DIN ROMÂNIA

Notă: Comisia Națională de Coordonare a Reformei are relații de parteneriat cu Comisia Consultativă, în timp ce Grupurile de lucru sunt direct responsabile față de Comisia Națională.

Procesul de reformă trebuie să se conformeze principiilor democratice și să integreze intereselor diferitelor grupări implicate sau afectate de îngrijirile de sănătate. Strategia amplă a reformei sistemului sanitar din România și-a definit etapele, datele limită și rolurile pentru implementare. Instituțiile descrise in figura de mai sus au funcționat ca organisme interimare din mai 1997 până la jumătatea lui 1998 când noii actori si-au preluat atribuțiile. Faptul că majoritatea organismelor financiare din România s-au implicat în acest proces poate fi considerat un indicator al reprezentării și importanței procesului de reformă în sistemul sanitar.

Organizațiile internaționale au influențat procesul reformei în mai multe moduri. Mai întâi prezentările sporadice ale mass – mediei referitoare la orfelinate, persoane cu handicap, și copii cu SIDA au condus la implicarea în reforma sistemului sanitar din România a unor organizații neguvernamentale internaționale. Când atenția internațională este atrasă asupra acestui tip de probleme, guvernul este obligat să ia măsuri imediate. Desigur, acesta nu constituie baza pentru stabilirea priorităților unei reforme viabile a sectorului sanitar. În al doilea rând, cele două proiecte majore ale reformei – asistența medicală primară și asigurările de sănătate – arată o influență clară a sistemelor sanitare din celelalte țări. Introducerea plăților prin tarif pe persoană asigurată („per capita”) și stabilirea de contracte au avut drept model experiența Marii Britanii în acest domeniu, în timp ce sistemul de asigurări de sănătate a fost construit după modelul Germaniei. Ambele proiecte au fost realizate în mare parte cu consultanța unor experți din aceste țări.

În al treilea rând, se remarcă implicarea crescândă în domeniul sănătății a agențiilor internaționale, precum USAID, a UE (prin programele PHARE și CONSENSUS), a guvernelor Germaniei și Elveției, a Consiliului Britanic, UNFA si UNICEF.

În al patrulea rând, Banca Națională a fost un actor important în procesul de reformă a sectorului sanitar din România. Proiectul Băncii Mondiale a început în 1992, cu un împrumut de 150 de milioane USD si s-a încheiat în 1999. Proiectul a avut drept scop refacerea serviciilor de asistență medicală primară și finanțarea primelor etape ale reformei în sectorul sanitar. Recomandările din raportul proiectului Băncii Mondiale au informat părțile implicate despre reforma sistemului de îngrijiri de sănătate. Uniunea Europeană a avut un rol important în sectorul sanitar prin asistența PHARE. Cele mai recente programe în acest domeniu susțin restructurarea mecanismelor financiare, cum ar fi introducerea asigurării de sănătate, reorganizarea administrației din sănătatea publică în conformitate cu Legea asigurărilor sociale de sănătate și dezvoltarea unei politici naționale a medicamentului și o politică a sănătății sângelui. Aceste programe au avut un buget de patru milioane de EURO. Așa cum am menționat mai sus, Uniunea Europeană a acordat sprijin financiar și politicilor de restructurare a protecției copilului.

Legea nr. 45/1997 a asigurărilor sociale de sănătate, primul act normativ care a introdus principiile asigurărilor sociale de sănătate, a venit cu caracteristici noi și democrate (cuprindere obligatorie a populației într-un sistem unitar de protecție socială, alegere liberă a medicului, unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate, acordare pachet definit de servicii medicale – reglementate prin Contractul – cadru, finanțare prin contribuții și subvenții de stat, echilibru financiar, funcționare descentralizată, solidaritate și subsidiaritate în colectarea și utilizarea fondurilor, echitate, accesibilitate în acordarea serviciilor medicale).

Din punct de vedere administrativ, „asigurările de sănătate se organizează prin CNAS, prin casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București și prin oficii teritoriale” (art. 63- Lg. 145/1997) iar organele de conducere au fost stabilite ca fiind pentru CNAS, adunarea generală a reprezentanților și consiliul de administrație, ales de adunarea generală a reprezentanților, care avea un președinte și un vicepreședinte, aleși dintre membrii acestuia (art.66 – Lg. 145/1997) și pentru CJAS (Casele Județene de Asigurări de Sănătate): adunarea reprezentanților și consiliul de administrație (art.71).

Casele de asigurări sociale de sănătate trebuiau să aibă, potrivit Legii 145/1997, organe proprii de conducere alese prin vot secret pe o perioadă de 5 ani și cuprindeau reprezentanți ai asiguraților și ai patronatului. Asigurații și angajatorii își alegeau câte 2 reprezentanți pentru fiecare 10.000 de asigurați, pe grupe reprezentative pentru: salariați, liber profesioniști, agricultori, pensionari, șomeri, elevi și studenți și pentru personalul casnic.

Legea mai prevedea desfășurarea alegerilor pentru adunarea generală a reprezentanților într-un regulament electoral elaborat de către comisia electorală centrală iar la nivelul județului și al municipiului București, în baza regulamentului electoral, urmau să funcționeze comisii electorale județene și, respectiv, a municipiului București, aprobate, în componența similară, de către comisia electorală centrală (art. 75 și art. 76).

CJAS stabilesc contracte cu unitățile sanitare care îndeplinesc criteriile de calitate aprobate de CNAS și Colegiul Medicilor din România. Aceste criterii sunt controlate de către medicii din casele de asigurări de sănătate județene împreună cu reprezentanții Colegiului Medicilor.

Ocrotirea sănătății face parte integrantă din sistemul securității sociale, Legea nr. 145/1997, constituie începutul unor schimbări a sistemelor de îngrijire a sănătății cetățenilor din țara noastră.

Plata unei contribuții este elementul nodal, de cea mai mare importanță în edificarea unui sistem de asigurare. Administrarea fondului de asigurări sociale de sănătate se face prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate și prin casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București.

2.3. TRANSFORMĂRI SURVENITE CA URMARE A MODIFICĂRILOR LEGISLATIVE

În perioada 1997 – 2001, Legea asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997 a fost modificată succesiv prin OUG nr.72/1998, OUG nr.180/2000 și O.U.G. 150/2000 – care abrogă Legea 145/1997 (art.108).

Președintele CNAS devine ordonator principal de credite – art.99(1), iar președinții Caselor de Asigurări de Sănătate (CAS) sunt desemnați ordonatori secundari de credite – art.101 (4).

Prin OUG 30/1998 s-a impus și statuarea tripartitismului la nivelul conducerii CNAS si CAS, consiliile de administrație fiind „formate din reprezentanți ai puterii executive, precum și ai asociațiilor patronale și sindicale, reprezentative la nivel național” (art. 94) – consiliul de administrație al CNAS compus din 15 membri (art. 95), iar consiliile de administrație ale CJAS din 9 membri (art. 101). Consiliile de administrație ale caselor de asigurări de sănătate erau conduse de un Președinte și doi Vicepreședinți.

În cazul CNAS – „Președintele este numit de primul-ministru, la propunerea ministrului sănătății, dintre membrii consiliului de administrație”, iar vicepreședinții „desemnați de ceilalți parteneri sociali din rândul membrilor consiliului de administrație” (art. 98).

În cazul CJAS – „Președintele și vicepreședinții sunt aleși din rândul membrilor consiliului de administrație”(art. 101). Conducerea operativă a caselor de asigurări de sănătate era exercitată de către un Director general. Consiliile de administrație CJAS și-au intrat în atribuțiile legale la data de 01.04.1999, conform Legii nr. 145/1997 modificată și completată de OUG nr. 30/1998, Protocolului Patronal din 01.04.1999 și Acordului Sindical din 24.03.1999.

Protocolul Patronal și Acordul Sindical se referea la repartizarea reprezentanților organizațiilor patronale și ai confederațiilor sindicale reprezentative la nivel național – în consiliile de administrație ale caselor de asigurări de sănătate. Sunt reprezentative la nivel național, confederațiile sindicale și organizațiile patronale care au dobândit această calitate potrivit Legii nr. 130/1996 privind contractul colectiv de muncă, modificată și completată prin Legea nr. 143/1997.

Apariția O.U.G. nr. 180/2000 a modificat și completat Legea nr. 145/1997 – referitor la organele de conducere CNAS si CAS. A stabilit în mod concret atribuțiile consiliilor de administrație CNAS și CJAS și ale Directorilor generali și pentru o mai bună reprezentare a intereselor asiguraților, consiliile de administrație ale CNAS și CJAS au fost completate cu încă 2 membri din partea reprezentanților pensionarilor.

Din punct de vedere organizatoric, cea mai importantă modificare a legii 145/1997 adusă prin OUG 180/2000 a fost faptul că Directorii generali ai caselor de asigurări de sănătate, numiți de către Președintele CNAS – în urma unui concurs, au devenit ordonatori secundari de credite. Conducerea activității caselor de asigurări de sănătate era asigurată de Directorii generali și de consiliile de administrație.

Prin această ordonanță s-a urmărit o mai bună coordonare și supraveghere a activităților desfășurate la nivelul caselor județene, prin responsabilizarea ordonatorilor secundari de credite (a Directorilor generali).

Începând cu data de 20 noiembrie 2002 (data apariției în Monitorul Oficial), Legea asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997 a fost abrogată de Ordonanța de urgență nr.150/2002 – privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate.

NOUTĂȚI INTRODUSE PRIN ORDONANȚA DE URGENȚĂ NR.150/2002

O.U.G. nr. 150/20.11.2002, privind „Organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate” care abrogă „Legea asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997”, este actul normativ care a permis modificarea conceptuală și structurală a asigurărilor sociale de sănătate ca un sistem unitar de finanțare a ocrotirii și promovării sănătății populației. Principiile sistemului asigurărilor de sănătate conduc la o concluzie unică: asiguratul este elementul central al sistemului asigurărilor de sănătate.

Toate instituțiile – începând cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate-, toți medicii și toate unitățile medicale sunt puse în slujba asiguratului. Potrivit O.U.G. 150/2002, sistemul de asigurări sociale de sănătate are trei componente majore:

Asigurații;

Furnizorii de servicii de sănătate (medicii, spitalele, farmaciile);

Casele de asigurări sociale de sănătate.

Ordonanța de urgență nr. 150, a creat o nouă instituție „Fond Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate” și definește cu mai multă claritate atât obligațiile asiguratorilor și asiguraților la constituirea fondului, cât și pârghiile ce se utilizează de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și casele de asigurări, în activitatea de administrare și gestionare a fondurilor colectate. De asemenea, prin O.U.G. 150 sunt precizate cu mai multă exigență sarcinile sporite și rolul determinant ce revine Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și caselor de asigurări în activitatea de gestionare și administrare a fondurilor colectate, acestea, conform actului normativ, fiind în proporție de 96% utilizate pentru plata serviciilor medicale, a medicamentelor, a materialelor sanitare și dispozitivelor medicale de care beneficiază asigurații.

Din punct de vedere organizatoric, ordonanța impune, pentru funcționarea actualelor structuri CNAS si CAS, cu mai multă flexibilitate și dinamism, conferindu-le atribuții clare care să asigure atât logistica funcționării unitare și coordonate a sistemului asigurărilor sociale de sănătate prin colectarea și folosirea eficientă a fondurilor, cât și mijloace adecvate pentru reprezentarea, informarea și susținerea intereselor asiguraților.

Potrivit O.U.G. 150/2002, s-au acordat facilități, unor categorii de persoane, în sensul scutirii de plata contribuției la asigurări de sănătate, cum sunt:

persoanele cu statut de pensionar, indiferent dacă mai au sau nu alte venituri decât pensia;

bolnavii care au afecțiuni incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății si Familiei, pe toată perioada aplicării tratamentului până la vindecare, dacă nu realizează venituri din muncă;

femeile însărcinate sau lăuzele, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară;

Acestea se adaugă celorlalte categorii de persoane care erau deja scutite de plata contribuției la asigurări de sănătate, conform Legii nr. 145/1997.

Persoanele care nu fac dovada plății asigurării de sănătate în ultimele trei luni (deci, neasigurate), beneficiază de un pachet de servicii medicale denumit – pachet minimal.

Constituirea Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate

Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate se formează din:

contribuții ale persoanelor fizice;

subvenții de la bugetul de stat;

dobânzi, donații, sponsorizări și alte venituri, în condițiile legii.

Colectarea contribuțiilor se face de către casele de asigurări în contul unic deschis pe seama Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS). În mod excepțional, în situații motivate, pentru acoperirea deficitului bugetului fondului, după epuizarea fondului de rezervă veniturile bugetului fondului se completează cu sume care se alocă de la bugetul de stat. Persoana asigurată are obligația plății unei contribuții bănești lunare pentru asigurările de sănătate, cu excepția persoanelor care beneficiază de asigurare fără plata contribuției.

Contribuția lunară a persoanei asigurate se stabilește sub forma unei cote de 6,5%, care se aplică asupra:

veniturilor din salarii care se supun impozitului pe venit;

veniturilor din activități desfășurate de persoane care exercită profesii liberale sau autorizate potrivit legii să desfășoare activități independente;

veniturilor din agricultură și silvicultură, stabilite potrivit normelor de venit pentru persoanele fizice care nu au calitatea de angajator și nu desfășoară profesii liberale;

indemnizațiile de șomaj și alocațiilor de sprijin;

veniturilor din cedarea folosinței bunurilor, veniturilor din dividende și dobânzi și altor venituri care se supun impozitului pe venit numai în cazul în care nu realizează venituri din salarii care se supun impozitului pe venit.

În cazul persoanelor care realizează venituri sub nivelul salariului de bază minim brut pe țară și care nu fac parte din familiile beneficiare de ajutor social, contribuția lunară de 6,5% datorată se calculează asupra sumei reprezentând o treime din salariul de bază minim pe țară.

Persoanele juridice sau fizice la care își desfășoară activitatea asigurații au obligația să calculeze și să vireze casei de asigurări o contribuție de 7% datorată pentru asigurarea sănătății personalului din unitatea respectivă; acestea au obligația să anunțe casei de asigurări orice schimbare care are loc în nivelul veniturilor. Pentru beneficiarii indemnizației de șomaj și ai alocației de sprijin contribuția se calculează și se virează, o dată cu plata drepturilor bănești asupra cărora se calculează, de către cei care efectuează plata acestor drepturi. Persoanele care nu sunt salariate, dar au obligația să își asigure sănătatea, sunt obligate să comunice direct casei de asigurări în a cărei rază teritorială își au domiciliul veniturile impozabile, în vederea stabilirii și achitării contribuției de 6,5%.

Pentru cetățenii străini care se asigură facultativ contribuția la fond se calculează prin aplicarea cotei de 13,5% la valoarea a două salarii de bază minime brute pe țară pentru un pachet de servicii stabilit prin contractul – cadru.

Persoanele care au obligația de a se asigura și nu pot dovedi plata contribuției sunt obligate, pentru a obține calitatea de asigurat, să achite contribuția legală pe ultimii 3 ani, începând cu data primei solicitări de acordare a serviciilor medicale, calculată la salariul de bază minim brut pe țară, potrivit normelor elaborate de CNAS și aprobate prin ordin al ministrului sănătății și familiei.

Contribuția datorată pentru persoanele care beneficiază de asigurare, fără plata contribuției se suportă astfel:

de către bugetul de stat, pentru persoanele care satisfac serviciul militar în termen și pentru persoanele care execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv,

de către bugetul asigurărilor sociale de stat, pentru persoanele care se află în concediu medical, în concediu medical pentru sarcină și lăuzie sau pentru îngrijirea copilului bolnav în vârstă de până la 7 ani;

de către bugetul asigurărilor de șomaj, pentru persoanele care beneficiază de indemnizație de șomaj sau alocație de sprijin.

Angajatorii și asigurații care au obligația plății contribuției și care nu o respectă datorează majorări pentru perioada de întârziere, egale cu majorările aferente pentru întârzierea achitării debitelor către bugetul de stat. În cazul neachitării la termen, a contribuțiilor datorate fondului, CNAS, direct sau prin casele de asigurări, procedează la aplicarea măsurilor de executare silită pentru încasarea sumelor cuvenite bugetului fondului și a majorărilor de întârziere.

Angajatorii, indiferent de forma de proprietate, vor depune la bancă sau la trezorerie, după caz, o dată cu documentația pentru plata salariilor și a altor venituri pentru salariați, documentele pentru plata contribuțiilor datorate fondului, plățile efectuându-se simultan sub control bancar, respectiv trezorerie.

Utilizarea și administrarea Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate

Veniturile fondului colectate de casele de asigurări se utilizează pentru:

plata serviciilor medicale, a medicamentelor sanitare și dispozitivelor medicale, în condițiile stabilite prin contractul – cadru;

cheltuieli de administrare, funcționare și de capital în limita a maximum 3% din sumele colectate;

fondul de rezervă în cotă de 1% din sumele constituite la nivelul CNAS.

Veniturile fondului nu pot fi utilizate pentru:

investiții pentru construirea și consolidarea de unități sanitare;

achiziționarea aparaturii medicale de înaltă performanță;

persoanele fără venituri sau cu venituri sub salariul de bază minim brut pe economie, care necesită activități de prevenire, de diagnostic, de terapie și de reabilitare în cazul afecțiunilor transmisibile prevăzute în programele naționale elaborate de Ministerul Sănătății si Familiei;

măsuri profilactice și tratamente instituite obligatoriu prin norme legale.

Bugetul fondului se aprobă de către Parlament, la propunerea Guvernului, ca anexă la legea bugetului de stat. Bugetele de venituri de cheltuieli ale caselor de asigurări se aprobă de ordonatorul principal de credite, cu avizul ministerelor centrale și al instituțiilor cu rețele sanitare proprii.

Sumele rămase neutilizate la nivelul caselor de asigurări la sfârșitul fiecărui an se virează în contul CNAS si se utilizează pentru destinațiile prevăzute mai sus. Sumele rămase la nivelul CNAS la sfârșitul anului se reportează în anul următor. Fondul de rezervă rămas neutilizat la finele anului se reportează în anul următor cu aceeași destinație, utilizarea stabilindu-se prin legile bugetare anuale.

Casa Națională de Asigurări de Sănătate a reluat peste timp o tradiție de aproape 100 de ani de asigurări sociale de sănătate. Activitatea CNAS s-a înscris în programul legislativ și organizațional specific reformei sectorului sanitar.

În cursul anului 2003, Bugetul fondului de asigurări de sănătate, se prezintă astfel:

TABEL 2

Analizând pe ansamblu situația lunară a veniturilor colectate în anul 2003, se constată o evoluție ascendentă, cu o medie lunară de 4.566,7 miliarde lei (față de 3.477,8 miliarde lei în anul 2002), înregistrându-se totuși și valori negative ale ratei lunare de creștere (diminuări ale încasărilor la fondul asigurărilor sociale de sănătate). Veniturile fondului național unic de asigurări de sănătate au fost realizate pe ansamblu în sumă de 54.800,9 miliarde lei, adică 107,1% față de prevederile definitive aprobate pe anul 2003 de 51.163,2 miliarde lei.

În structură, veniturile realizate se prezintă astfel:

TABEL 3

În august 2003, o dată cu ordonanța nr. 86 ”privind reglementarea unor măsuri în materie financiar-fiscală”, atribuțiile de colectare, evidență, urmărire și executare a veniturilor Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, au fost transferate de la casele județene de asigurări de sănătate către Agenția Națională de Administrare Fiscală, organ de specialitate al administrației publice centrale, instituție publică cu personalitate juridică, cu buget propriu, în subordinea Ministerului Finanțelor Publice. Conform ordonanței nr. 86, Agenția s-a înființat la data de 1 octombrie 2003 și a devenit operațională de la data de 1 ianuarie 2004.

2.4. HOTĂRÂRI DE GUVERN PRIVIND CONTRACTUL-CADRU

Anual se emit hotărâri de Guvern pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate. Contractul-cadru este aprobat de Guvern și definește pachetul de servicii (beneficii), condițiile de furnizare a serviciilor și mecanismelor de plată. Există nevoi de co-plată pentru medicamente și câteva servicii. Acesta stabilește condițiile generale ale furnizării serviciilor medicale și este baza pentru contractele dintre casele județene și furnizorii de servicii medicale.

Contractul-cadru se elaborează de Casa Națională de Asigurări de Sănătate pe baza consultării Colegiului Medicilor din România (CMR), Colegiului Farmaciștilor din România (CFR) și Ordinului Asistenților Medicali din România (OAMR), până la data de 31 octombrie a anului în curs pentru anul următor. Proiectul se avizează de Ministerul Sănătății și Familie, cu consultarea obligatorie a ministerelor și instituțiilor centrale cu rețea sanitară proprie, și se aprobă prin hotărâre a Guvernului. În cazul nefinalizării elaborării contractului-cadru în termenul prevăzut, Ministerul Sănătății si Familiei elaborează și supune spre aprobare Guvernului proiectul Contractului-cadru până la data de 30 noiembrie.

Prin Hotărârile de Guvern pentru aprobarea Contractului-cadru se reglementează condițiile generale privind contractarea și furnizarea serviciilor medicale. Cu acest Contract-cadru se pot introduce reguli după care casele de asigurări de sănătate și furnizorii de servicii să-și cunoască drepturile și obligațiile.

2.5. NORME COMUNE DE LUCRU CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE / MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

Casa Națională de Asigurări de Sănătate elaborează norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, Colegiului Farmaciștilor și Ordinului Asistenților Medicali din România, care se aprobă prin ordin al ministrului sănătății și familiei și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor și Locuinței vor elabora, cu avizul CNAS, norme proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizării asistenței medicale care se aprobă prin ordin comun al ministrului sănătății si familiei și conducătorilor instituțiilor centrale cu rețele proprii.

Normele metodologice prezintă amănunțit conținutul contractului-cadru și în ce anume constau serviciile medicale furnizate pe fiecare domeniu de activitate.

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ASIGURĂRILOR SOCIALE DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA

3.1. CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE (CNAS)

Casa Națională de Asigurări de Sănătate este instituție publică, autonomă, de interes național, cu personalitate juridică, în coordonarea Ministerului Sănătății și Familiei, care administrează și gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vederea aplicării politicilor și programelor în domeniul sanitar ale Ministerului Sănătății și Familiei.

ORGANE DE CONDUCERE ALE CNAS

CNAS are următoarele organe de conducere:

a) adunarea reprezentanților;

b) consiliul de administrație;

c) președintele;

d) doi vicepreședinți;

e) directorul general.

Persoanele care fac parte din organele de conducere ale CNAS trebuie să îndeplinească următoarele condiții;

să fie cetățeni români și să aibă domiciliul pe teritoriul României;

să aibă calitatea de asigurat;

să nu aibă cazier judiciar sau fiscal.

a) Adunarea reprezentanților se constituie pe o perioadă de 4 ani și cuprinde:

reprezentanți ai asiguraților delegați de consiliile județene și de Consiliul General al Municipiului București în număr de unu pentru fiecare județ și doi pentru Municipiul București;

29 de membri numiți astfel: 2 de către Președintele României, 3 de către primul – ministru, la propunerea ministrului sănătății și familiei, 3 de către Senat, la propunerea comisiei de specialitate, 3 de către Camera Deputaților, la propunerea comisiei de specialitate, 5 de către asociațiile patronale reprezentative la nivel național, 5 de către organizațiile sindicale reprezentative la nivel național, 7 reprezentanți ai ministerelor și instituțiilor centrale cu rețele sanitare proprii, respectiv câte un reprezentant al Ministerului de Interne, Ministerului Apărării Naționale, Ministerului Justiției, Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor și Locuinței, Serviciului Român de Informații, Serviciului de Informații Externe și Serviciului de Telecomunicații Speciale, și un reprezentant al Consiliului Național al Persoanelor Vârstnice.

b) Consiliul de administrație al CNAS se constituie din 17 membri, cu un mandat pe 4 ani, după cum urmează:

5 reprezentanți ai statului, dintre care unul este numit de Președintele României și 4 de primul – ministru, la propunerea ministrului sănătății și familiei, a ministrului muncii și solidarității sociale, a ministrului finanțelor publice și a ministrului justiției;

5 membri numiți prin consens de către asociațiile patronale reprezentative la nivel național;

5 membri numiți prin consens de către confederațiile sindicale reprezentative la nivel național;

2 membri aleși de către adunarea reprezentanților din rândul membrilor săi.

c) Președintele consiliului de administrație este președintele CNAS și îndeplinește și funcția de secretar de stat în cadrul Ministerului Sănătății și Familiei. Președintele CNAS este numit de primul – ministru dintre membrii consiliului de administrație, la propunerea Ministerului Sănătății și Familiei.

Consiliul de administrație are doi vicepreședinți aleși consiliul de administrație prin vot secret. Vicepreședinții consiliului de administrație sunt vicepreședinții CNAS.

Atribuțiile principale ale președintelui CNAS sunt următoarele:

exercită atribuțiile prevăzute de lege, în calitate de ordonator principal de credite cu delegație, pentru administrarea și gestionarea fondului;

organizează și coordonează activitatea de audit în sistemul de asigurări de sănătate, potrivit atribuțiilor specifice ale CNAS si ale caselor de asigurări;

participă ca invitat la ședințele Guvernului în care sunt dezbătute aspecte referitoare la sănătatea populației;

numește, sancționează și eliberează din funcție personalul CNAS.

ATRIBUȚIILE CNAS

administrează Fondul național unic de asigurări de sănătate prin președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, împreună cu casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, a Transporturilor și Locuinței și Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și prezintă Ministerului Sănătății și Familiei rapoarte trimestriale și anuale privind execuția bugetară;

propune Ministerului Sănătății și Familiei acte normative care au incidență asupra constituirii și utilizării Fondului Național unic de asigurări sociale de sănătate;

elaborează și actualizează Registrul unic de evidență a asiguraților;

elaborează și publică raportul anual și planul de activitate pentru anul următor;

organizează un sistem de asigurări pentru răspundere civilă pentru furnizorii de servicii medicale care sunt în relații contractuale în sistemul de asigurări sociale de sănătate;

elaborează metodologia de acreditare a furnizorilor de servicii medicale;

asigură organizarea sistemului informatic și informațional unic integrat pentru înregistrarea asiguraților și pentru gestionarea fondului. Indicatorii folosiți în raportarea datelor in sistemul de asigurări de sănătate sunt unitari și se stabilesc de către Ministerul Sănătății si Familiei, la propunerea CNAS și Colegiului Medicilor din România;

elaborează și modifică, împreună cu Colegiul Medicilor din România, Contractul – cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, până la data de 30 noiembrie a anului în curs pentru anul viitor, cu avizul Ministerului Sănătății și Familiei și al ministerelor cu rețele sanitare proprii, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, în condițiile legii;

elaborează anual, împreună cu Ministerul Sănătății și Familiei și cu consultarea Colegiului Farmaciștilor din România, lista cu medicamente de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală;

definitivează proiectele de bugete de venituri și cheltuieli ale caselor de asigurări de sănătate;

elaborează prognoze, strategii și politici globale privind dezvoltarea și creșterea performanțelor sistemului de asigurări de sănătate din România;

controlează respectarea dreptului asiguraților la servicii medicale, la medicamente și materiale sanitare în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii;

participă prin casele de asigurări de sănătate, la acreditarea medicilor și a personalului sanitar care pot fi admiși să lucreze în sistemul asigurărilor sociale de sănătate;

organizează împreună cu comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România, Colegiul Farmaciștilor din România și ale Ordinului Asistenților Medicali din România, controlul activității medicale furnizate asiguraților;

aprobă anual bugetele de venituri și cheltuieli corespunzătoare unui plan de activități și listele de investiții ale caselor de asigurări de sănătate, la propunerea acestora;

efectuează prin intermediul caselor de asigurări de sănătate, direct sau prin intermediari specializați, sondaje în vederea evaluării gradului de satisfacere a asiguraților și de evaluare a interesului manifestat de aceștia față de calitatea serviciilor medicale și asigură controlul masurilor stabilite în gestionarea fondurilor pentru realizarea funcționării sistemului de asigurări de sănătate într-un mod coerent și unitar;

alocă fonduri distincte și organizează structuri adecvate, destinate pregătirii și perfecționării personalului propriu și al caselor de asigurări de sănătate;

inițiază, împreună cu instituții care au vocația legală de a propune și promova proiecte de acte normative, acele acte care sunt necesare pentru asigurarea continuării reformei sistemului sanitar, în mod deosebit a sistemului de asigurări sociale de sănătate.

3.2. CASA ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE A TRANSPORTURILOR

Este o instituție publică autonomă, fără scop lucrativ, cu personalitate juridică, care desfășoară activități de asigurări de sănătate pentru personalul Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor și Locuinței, instituțiilor publice din subordinea, companiilor naționale, societăților naționale, regiilor autonome de sub autoritatea Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor și Locuinței, precum și al societăților comerciale, care desfășoară activitățile în domeniul transporturilor aeriene, navale, rutiere, feroviare, și cu metroul, pentru membrii de familie ai acestora, precum și pentru pensionarii care au lucrat în transporturi și pentru membrii lor de familie, care folosesc rețeaua sanitară proprie a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor și Locuinței.

Are sediul în municipiul București și funcționează în mod asemănător cu casele de asigurări sociale de sănătate județene, prevăzute de Legea nr.145/1997 modificată și completată prin Ordonanța de Urgență a Guvernului nr. 30/1998.

ORGANELE DE CONDUCERE ale Casei de Sănătate a Transporturilor sunt:

a) Adunarea Reprezentanților;

b) Consiliul de Administrație.

ATRIBUȚIILE CASEI DE ASIGURĂRI A TRANSPORTURILOR

colectarea contribuțiilor pentru asigurările sociale de sănătate de la persoanele fizice și juridice în procentele stabilite de Legea nr. 145/1997;

administrarea fondurilor colectate;

acreditarea, în condițiile legii, a personalului medical și a instituțiilor medicale furnizoare de servicii din subordinea Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor și Locuinței;

încheierea contractelor de servicii medicale cu furnizorii de servicii medicale din rețeaua Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor și Locuinței;

controlul serviciilor medicale acordate asiguraților de către furnizorii de servicii medicale din rețeaua sanitară a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor și Locuinței;

controlul modului de efectuare a examinărilor pe baza cărora se eliberează avizele medicale și psihologice de aptitudine pentru personalul cu atribuții în siguranța circulației și a navigației;

controlul modului de recuperare a capacității de muncă pentru personalul cu atribuții în siguranța circulației și a navigației;

organizarea și ținerea evidenței statistice generale a stării de sănătate a asiguraților și a evidenței speciale a personalului cu atribuții în siguranța circulației și a navigației, precum și colaborarea cu instituțiile și organismele internaționale care au domeniul de activitate similar;

administrarea patrimoniului în mod eficient și în concordanță cu scopul și cu obiectul său de activitate.

3.3. CASA ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE A APĂRĂRII, ORDINII PUBLICE, SIGURANȚEI NAȚIONALE ȘI AUTORITĂȚII JUDECĂTOREȘTI (OPSNAJ)

Este o instituție autonomă, nelucrativă, cu personalitate juridică, care desfășoară activități de asigurări sociale de sănătate pentru personalul ministerelor și instituțiilor cu rețele sanitare proprii din domeniul apărării, ordinii publice, siguranței naționale, și autorității judecătorești. Funcționează în mod asemănător cu casele de asigurări sociale de sănătate județene, prevăzute de Legea nr. 145 / 1997.

Are sediul în municipiul București și oficii de asigurări de sănătate proprii la nivelul unor municipii sau orașe unde funcționează formațiuni medicale aparținând ministerelor și instituțiilor din domeniul apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești.

Pentru asigurații care virează contribuția la Casa OPSNAJ și care se găsesc înscriși pe listele unor medici de familie care au încheiat contract cu casele de asigurări de sănătate județene, aceasta va confirma în scris, caselor respective calitatea de asigurat al Casei OPSNAJ, precum și faptul că nu sunt înscriși pe listele unor medici de familie, care sunt în relații contractuale cu Casa OPSNAJ.

ORGANELE DE CONDUCERE ale Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești sunt:

a) Adunarea Reprezentanților;

b) Consiliul de Administrație.

ATRIBUȚIILE CASEI ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE A APĂRĂRII, ORDINII PUBLICE, SIGURANȚEI NAȚIONALE ȘI AUTORITĂȚII JUDECĂTOREȘTI

colectează contribuțiile pentru asigurările sociale de sănătate de la asigurați și de la angajatori, precum și de la bugetul de stat sau bugetul asigurărilor sociale de stat în cazul asigurărilor ale căror contribuții se suportă din aceste bugete;

administrează fondul propriu de asigurări sociale de sănătate;

controlează modul de colectare de către angajatori a contribuțiilor de asigurări sociale de sănătate și utilizarea de către furnizorii de servicii medicale a sumelor plătite pentru prestațiile efectuate;

prin comisiile mixte de acreditare, organizate împreună cu Colegiul Medicilor din România, acreditează personalul medical și instituțiile furnizoare de servicii medicale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești;

organizează un sistem de organizare pentru răspundere civilă a furnizorilor de servicii medicale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești;

stabilește, prin negociere, tarifele cuvenite furnizorilor de servicii medicale pentru prestațiile efectuate,

participă, la proiectarea, implementarea și coordonarea programelor de sănătate;

asigură tipărirea, distribuirea și evidența carnetelor de asigurat;

controlează modul de recuperare a capacității de muncă;

desfășoară și alte activități licite și eficiente adiacente obiectului principal de activitate, cu aprobarea Consiliului de Administrație.

3.4. CASELE JUDEȚENE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Casele județene de asigurări de sănătate, respectiv cea a municipiului București, sunt instituții organizate în fiecare județ, respectiv în municipiul București, cu personalitate juridică, cu bugete proprii, în subordinea Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Casele de asigurări județene colectează contribuțiile și gestionează bugetul fondului aprobat, asigurând funcționarea sistemului de asigurări de sănătate la nivel local.

ORGANELE DE CONDUCERE ALE CASELOR JUDEȚENE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Organele de conducere ale caselor de asigurări de sănătate sunt:

a) Consiliul de administrație;

b) Președintele – Director General.

a) Consiliul de administrație al caselor de asigurări de sănătate județene și a municipiului București este alcătuit din 9 membri, desemnați după cum urmează:

unul de consiliul județean, respectiv de Consiliul General al municipiului București;

unul de prefect, la propunerea direcției de sănătate publică județene, respectiv a Direcției de Sănătate a municipiului București;

3 de asociațiile patronale reprezentative la nivel național, desemnați prin consens;

3 de confederațiile sindicale reprezentative la nivel național, desemnați prin consens;

președintele, care este directorul general al casei de asigurări.

Atribuțiile consiliilor de administrație ale caselor de asigurări sunt stabilite de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

b) Președintele – Directorul general al casei de asigurări este numit pe bază de concurs, prin decizie a președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

Directorul general al casei de asigurări este ordonator de credite, în condițiile legii.

Directorul general se numește pentru un mandat de 4 ani, și are următoarele atribuții principale:

aplică normele de gestiune, regulamentele de organizare și de funcționare și procedurile administrative unitare;

organizează și coordonează activitatea de control al execuției contractelor de furnizare de servicii medicale;

organizează și coordonează activitatea de urmărire și control al colectării contribuțiilor la fond;

propune programe de acțiuni de îmbunătățire a disciplinei financiare, inclusiv executarea silită, potrivit legii;

supraveghează și controlează organizarea și funcționarea sistemului de asigurări de sănătate la nivel teritorial și prezintă anual rapoarte, pe care le dă publicității;

numește, sancționează și eliberează din funcție personalul casei de asigurări.

ATRIBUȚIILE CASELOR JUDEȚENE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

colectează contribuțiile pentru fond;

administrează bugetele proprii;

înregistrează și actualizează datele referitoare la asigurați și le comunică la CNAS;

elaborează și publică raportul anual și planul de activitate pentru anul următor. Acestea se avizează de direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București, respectiv de direcțiile medicale ale ministerelor cu rețele sanitare proprii, după caz;

utilizează toate demersurile legale pentru a optimiza colectarea contribuțiilor și recuperarea creanțelor restante la contribuții pentru fond;

furnizează gratuit informații, consultanță, asistență în problemele asigurărilor sociale de sănătate și ale serviciilor medicale persoanelor asigurate, angajatorilor și furnizorilor de servicii medicale;

administrează bunurile casei de asigurări, conform prevederilor legale;

negociază, contractează si decontează serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în condițiile contractului – cadru;

monitorizează numărul serviciilor medicale furnizate și nivelul tarifelor acestora;

organizează licitații în vederea contractării unor servicii din pachetul de servicii, pe baza prevederilor contractului – cadru;

alte atribuții prevăzute de acte normative în domeniul sănătății.

CAPITOLUL 4

PARTICIPANȚII LA SISTEM

4.1. CNAS ȘI CASELE PARALELE

Despre CNAS si Casele paralele (Casa Asigurărilor de sănătate a Transporturilor, Casa Asigurărilor de sănătate OPSNAJ, Casele județene de asigurări de sănătate) am vorbit pe larg în capitolul precedent. Trebuie adăugat că CNAS este instituția centrală care coordonează, la nivel național, întregul sistem de asigurări, elaborând reglementările necesare funcționării, monitorizării și controlului sistemului de asigurări. De asemenea, CNAS întocmește bugetul de venituri și cheltuieli al sistemului de asigurări de sănătate și stabilește redistribuirea unor fonduri către județele care nu pot să asigure plata serviciilor medicale doar din contribuția asiguraților din județele respective.

Fondul de asigurări de sănătate este parte din bugetul consolidat al statului, aprobat anual de Parlament, la propunerea Ministerului de Finanțe, iar la nivelul veniturilor precum și al cheltuielilor se stabilește anual prin legea Bugetului de Stat.

Activitatea CNAS este una deosebit de complexă și se referă în primul rând la aspectele economice și medicale care caracterizează sistemul de asigurări sociale de sănătate. Din punct de vedere financiar trebuie menționat faptul că Bugetul Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate se aprobă prin Legea anuală a bugetului de stat și ține cont de :

necesarul curent al activității medicale;

sumele reprezentând arieratele înregistrate la nivelul spitalelor ți farmaciilor de circuit deschis;

resursele financiare existente la nivelul fiecărui județ.

4.2. COLEGIUL MEDICILOR

Colegiul Medicilor și Colegiul Farmaciștilor sunt organizații profesionale cu tradiție în întreaga lume și au rolul de a proteja interesele comune ale membrilor lor. În România, prin legile ce reglementează funcționarea acestor instituții, celor două organizații le revin și atribuții de monitorizare și control al calității serviciilor medicale oferite pacienților.

Orice persoană are dreptul de a se adresa acestor instituții, dacă consideră că serviciile medicale primite nu au fost corespunzătoare sau atitudinea medicului, respectiv a farmacistului, nu a fost conformă cu statutul profesiei. În fiecare județ există un Colegiu Județean al Medicilor și un Colegiu Județean al Farmaciștilor, respectiv la nivelul Municipiului București. La nivel național funcționează Colegiul Medicilor din România, respectiv Colegiul Farmaciștilor din România.

Ca o concluzie, pot menționa că, Colegiul Medicilor are în domeniul asigurărilor de sănătate următoarele atribuții și responsabilități:

a) elaborează criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguraților și participă la controlul respectării acestora;

b) elaborează ghiduri și protocoale de practică medicală;

c) elaborează criteriile privind calitatea asistenței stomatologice acordate asiguraților și urmărește respectarea acestora;

d) participă la acreditarea personalului medical.

4.3. MINISTERUL SĂNĂTĂȚII ȘI FAMILIEI

Ministerul Sănătății și Familiei este instituția care aplică strategia și politica Guvernului în domeniul asigurării sănătății populației. Ministerul Sănătății si Familiei evaluează permanent starea de sănătate a cetățenilor români și propune măsuri legislative care să conducă la îmbunătățirea acesteia. Prin institutele sale de specialitate și comisiile de specialiști, stabilește programe naționale de sănătate pentru prevenirea sau tratamentul unor boli cu mare răspândire (tuberculoza, cancerul, bolile cardiovasculare etc.) și programe speciale în favoarea femeii și copilului.

Aceste programe sunt finanțate atât de la bugetul de stat, cât și din bugetul fondului de asigurări de sănătate. La aceste programe au acces atât persoanele asigurate, cât și persoanele neasigurate, în anumite condiții. Ministerul Sănătății si Familiei este reprezentat la nivel local de către Direcția Județeană de Sănătate Publică, respectiv a Municipiului București.

Anual, Casa Națională de Asigurări de Sănătate și Colegiul Medicilor din România stabilesc, cu avizul Ministerului Sănătății si Familiei, condițiile în care se vor acorda serviciile medicale persoanelor asigurate. Se iau în calcul ofertele de servicii și suma totală de bani disponibilă pentru a fi cheltuită, pentru a se putea acoperi costul serviciilor medicale și al medicamentelor.

Ministerul Sănătății si Familiei, ca autoritate națională în domeniul sănătății publice și ordonator principal de credite, are următoarele atribuții:

a) asigură, răspunde, coordonează și controlează, după caz, organizarea activității de asistență medicală – primară, secundară și terțiară -, asistență de urgență, curativă, de recuperare medicală, asistență medicală la domiciliu care se acordă prin unitățile sanitare publice și private;

b) stabilește principalele obiective de etapă pe termen lung în domeniul sănătății populației și al reformei în sistemul sanitar;

c) asigură supravegherea și controlul respectării legislației de către toate unitățile publice și private care au responsabilități în domeniul sănătății publice, de personalul din sistemul sanitar, inclusiv de către sistemele de asigurări sociale și private, colaborând în acest scop cu CNAS, CMR, CFR si OAMR, cu autoritățile publice locale și cu alte instituții abilitate;

d) aplică măsurile corespunzătoare în situațiile în care se constată de către organele abilitate nerespectarea prevederilor legale.

4.4. ASIGURAȚII

4.4.1. DOBÂNDIREA CALITĂȚII DE ASIGURAT

PERSOANELE ASIGURATE

Sunt asigurați toți cetățenii români cu domiciliul în țară, precum și cetățenii străini și apatrizi care au domiciliul sau reședința în România. În această calitate au obligația plății contribuției de asigurare .

Următoarele categorii de persoane beneficiază de asigurare, fără plata contribuției:

1. toți copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani până la vârsta de 26 ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă.

2. soțul, soția și părinții fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate;

3. persoanele persecutate din motive politice după 1945, deportații, prizonierii și veteranii de război, invalizii și văduvele de război, eroii martiri, răniții precum și luptătorii pentru victoria Revoluției din decembrie 1989, dacă nu realizează venituri alte venituri decât cele provenite din drepturile bănești acordate de lege, precum și cele provenite din pensii;

persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte surse și se află în îngrijirea familiei;

pensionarii de asigurări sociale, pensionarii militari, pensionarii I.O.V.R. și alte categorii de pensionari;

bolnavii cu afecțiuni incluse în programele de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății si Familiei, până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse;

femeile însărcinate sau lăuzele, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară;

persoanele care fac parte dintr-o familie care beneficiază de ajutor social, conform legii privind ajutorul social;

persoanele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate, dacă nu au venituri ;

Sunt asigurate persoanele aflate în una din următoarele situații, pe durata acesteia, cu plata contribuției din alte surse:

satisfac serviciul militar în termen;

2. se află în concediu medical, în concediu medical pentru sarcină și lăuzie sau în concediu medical pentru îngrijirea copilului bolnav în vârstă de până la 7 ani;

execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv;

4. persoanele care beneficiază de indemnizație de șomaj sau, după caz, de alocație de sprijin.

Cetățenii statelor membre ale Uniunii Europene, precum și cetățenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale de cooperare în domeniul sănătății și științelor medicale beneficiază de acoperirea serviciilor medicale acordate pe teritoriul țării noastre, în condițiile prevăzute de acordurile, înțelegerile, convențiile sau protocoalele încheiate între România și țara respectivă.

Trebuie amintit că asigurarea socială de sănătate este facultativă pentru membrii misiunilor diplomatice acreditate în România, pentru cetățenii străini și apatrizi care se află temporar în țară și pentru cetățenii români cu domiciliul în străinătate care se află temporar în țară.

Calitatea de asigurat se dovedește cu un document justificativ – adeverință sau carnet de asigurat, eliberat prin grija casei la care este înscris asiguratul și care trebuie prezentat ori de câte ori se solicită servicii medicale. Dacă contribuția la asigurări nu se achită în termenul prevăzut de lege, casele de asigurări pot să execute silit datornicii.

Obligația virării contribuției pentru asigurările sociale de sănătate revine persoanei juridice sau fizice la care își desfășoară activitatea asigurații. Acestea trebuie să depună lunar la casele de asigurări declarații privind obligațiile față de fond.

Neplata contribuției duce la pierderea calității de asigurat, ceea ce face ca serviciile solicitate să nu mai poată fi plătite din fondul de asigurări de sănătate, urmând ca cel ce a solicitat aceste servicii să le plătească personal.

Obligația virării contribuției pentru asigurările sociale de sănătate revine persoanei juridice sau fizice la care își desfășoară activitatea asigurații. Acestea trebuie să depună lunar la casele de asigurări declarații privind obligațiile față de fond.

DREPTURILE ȘI OBLIGAȚIILE ASIGURAȚILOR

DREPTURILE ASIGURAȚILOR

Asigurații au următoarele drepturi:

să aleagă medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu, unitatea spitalicească ce le va acorda servicii medicale, precum și casa de sănătate la care se asigură;

să fie înscriși pe lista unui medic de familie pe care îl solicită, suportând cheltuielile de transport dacă opțiunea este pentru un medic din altă localitate;

să își schimbe medicul de familie ales numai după expirarea a cel puțin 3 luni de la data înscrierii pe listele acestuia;

să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii;

să li se efectueze cel puțin un control profilactic în fiecare an, în funcție de sex și de grupa de vârstă căreia îi aparțin;

să beneficieze de servicii de asistență medicală preventivă și de promovare a sănătății, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;

să beneficieze de servicii medicale în ambulatorii și spitale acreditate;

să beneficieze de servicii medicale de urgență;

să beneficieze de tratament fizioterapeutic și de recuperare;

să beneficieze de dispozitive medicale și de alte materiale specifice;

să beneficieze de servicii și îngrijiri medicale la domiciliu.

OBLIGAȚIILE ASIGURAȚILOR

Asigurații au următoarele obligații:

să se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat potrivit legii;

să anunțe medicul de familie ori de câte ori apar modificări în starea lor de sănătate;

să se prezinte la controalele profilactice și periodice stabilite prin contractul – cadru;

să anunțe în termen de 15 zile medicul de familie și casa de asigurări asupra modificărilor datelor de identitate sau modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asigurați;

să respecte cu strictețe tratamentul și indicațiile medicului;

să aibă o conduită civilizată față de personalul medico–sanitar;

să achite contribuția datorată fondului și suma reprezentând diferența dintre tarifele acceptate la plată de sistemul de asigurări sociale de sănătate și cele practicate pe piață, denumită în continuare coplată, în condițiile stabilite de contractul-cadru;

să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative ce atestă calitatea de asigurat.

Trebuie să specific faptul că persoanele care nu fac dovada calității de asigurat beneficiază de servicii medicale numai în cazul urgențelor medico-chirurgicale și al bolilor cu potențial endemo-epidemic în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.

Și nu în ultimul rând, fiecare asigurat are dreptul de a fi informat cel puțin o dată pe an, prin casele de asigurări asupra serviciilor de care beneficiază, a nivelului de contribuție și a modalității de plată, precum și asupra drepturilor și obligațiilor sale.

PACHET DE SERVICII

A) Servicii medicale suportate din fondul național unic de asigurări de sănătate

Servicii medicale profilactice

În scopul prevenirii îmbolnăvirilor, al depistării precoce a bolii și al păstrării sănătății, asigurații vor fi informați permanent de către casele de asigurări asupra mijloacelor de păstrare a sănătății, de reducere și de evitare a cauzelor de îmbolnăvire și asupra pericolelor la care se expun în cazul consumului de droguri, alcool și tutun.

Serviciile medicale profilactice suportate din fond sunt următoarele:

– monitorizarea evoluției sarcinii și a lăuziei, indiferent de statutul de asigurat al femeii;

– urmărirea dezvoltării fizice și psihomotorii a sugarului și a copilului;

– controalele periodice pentru depistarea bolilor ce pot avea consecințe majore în morbiditate și mortalitate;

– servicii medicale din cadrul programului național de imunizări;

– servicii de planificare familială, indiferent de statutul de asigurat al femeii.

Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă de către casele de asigurări, astfel:

a) trimestrial, pentru copii până la vârsta de 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la grădiniță, fie la instituțiile de învățământ preuniversitar;

b) de două ori pe an, pentru tinerii în vârstă de la 18 ani până la 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă.

Asigurații în vârstă de peste 18 ani au dreptul la un control medical în fiecare an pentru prevenirea bolilor cu consecințe majore în morbiditate și mortalitate, stabilite prin contractul-cadru.

Servicii medicale curative

Asigurații au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicațiilor ei, pentru recuperarea sau cel puțin pentru ameliorarea suferinței, dupăcaz.

Serviciile medicale curative ale căror costuri sunt suportate din fond sunt:

serviciile medicale de urgență;

serviciile medicale acordate persoanei bolnave până la diagnosticarea afecțiunii: anamneză, examen clinic, examene paraclinice și de laborator;

tratamentul medical, chirurgical și unele proceduri de recuperare;

prescrierea tratamentului necesar vindecării, inclusiv indicațiile privind regimul de viață și muncă, precum și igieno-dietetic.

Asigurații au dreptul la asistență medicală primară și de specialitate ambulatorie, la indicația medicului de familie, precum și la asistență medicală de specialitate în spitale acreditate.

În ceea ce privește serviciile spitalicești pot spune că acestea se acordă prin spitalizare integrală sau parțială și cuprind: consultații, investigații, stabilirea diagnosticului, tratament medical și/sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente și materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare și masă.

Medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale și alte mijloace terapeutice

Asigurații beneficiază de medicamente cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală. Anual, Ministerul Sănătății si Familiei și Casa Naționala a Asigurărilor de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmaciștilor din România și cu aprobarea Guvernului, elaborează lista cu medicamente de care beneficiază asigurații.

Aici trebuie adăugat că, asigurații beneficiază de medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale și de alte mijloace terapeutice la nivelului prețului de referință prevăzut în normele metodologice de aplicare a contractului – cadru.

Servicii medicale și de îngrijiri la domiciliu

Asigurații au dreptul să primească unele servicii medicale și îngrijiri la domiciliu din partea unui medic și/sau cadru mediu sanitar, dacă este necesar și indicat de medic.

Condițiile acordării serviciilor medicale și îngrijirilor la dmiciliu se stabilesc prin contractul – cadru.

B) Servicii medicale care nu sunt suportate din fondul național unic de asigurări sociale de sănătate

Serviciile medicale care nu sunt decontate din fond, costul acestora fiind suportat de asigurat sau de unitățile care le solicită, după caz, sunt:

servicii de sănătate acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă și sportive, asistență medicală la locul de muncă, asistență medicală a sportivilor;

unele servicii medicale de înaltă performanță;

unele servicii de asistență stomatologică;

servicii hoteliere cu grad înalt de confort;

corecții estetice efectuate persoanelor peste 18 ani;

fertilizare în vitro;

transplantul de organe și țesuturi, cu unele excepții;

asistență medicală la cerere:

costul unor materiale necesare corectării văzului și auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;

cota-parte din costul protezelor și ortezelor,

serviciile medicale legate de eliberarea actelor medicale solicitate de asigurat;

unele tratamente de recuperare și de fizioterapie.

Asigurarea calității pachetului de servicii de bază pentru asigurați revine CNAS prin respectarea următoarelor măsuri: acceptarea încheierii de contracte numai cu furnizori acreditați conform legii, precum și a medicilor, asistenților medicali și altor categorii de personal acreditat, existența unui sistem informațional corespunzător asigurării unei evidențe primare privind diagnosticul și terapia aplicată, respectarea de către furnizori a criteriilor de calitate a asistenței medicale și stomatologice, elaborate de către Colegiul Medicilor din România si Ordinului Asistenților Medicali din România (OAMR), utilizarea pentru tratamentul afecțiunilor numai a medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman.

În vederea respectării calității serviciilor medicale furnizate asiguraților, CNAS și casele de asigurări organizează controlul activității medicale împreună cu comisiile de specialitate ale CMR, CFR și ale OAMR.

4.5. FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE

Ce înseamnă furnizori de servicii medicale și cine sunt aceștia?

În general, prin furnizori de servicii medicale se înțelege atât specialiști care acordă servicii medicale, de exemplu medici și farmaciști, cât și instituții medicale în care se acordă aceste servicii: spitale, servicii de ambulanță, centre de diagnostic și tratament (policlinici), cabinete ale medicilor de familie, cabinete ale medicilor specialiști etc.

Toți aceștia, fie persoane fizice, fie instituții, sunt denumiți furnizori de servicii medicale. Ei pot încheia contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări. În aceste condiții, asigurații au dreptul la serviciile medicale ce le sunt necesare, fără să plătească direct, costul acestor servicii fiind achitat de către casa de asigurări la care asiguratul a plătit contribuția de asigurări de sănătate. Astfel, pentru a nu plăti serviciile medicale, asigurații trebuie să se adreseze numai furnizorilor care au contract cu casa de asigurări. Pentru persoanele care nu sunt asigurate, plata serviciilor se efectuează direct de către acestea.

Ce reprezintă acreditarea furnizorilor de servicii medicale și cum se realizează aceasta ?

Acreditarea este o metodă de evaluare externă a calității serviciilor prestate de un anumit furnizor medical, fiind o condiție esențială pentru încheierea contractelor între furnizorul de servicii și casa de asigurări de sănătate. Acreditarea se face pe baza O.U.G. nr.150/2002, care reglementează sistemul de asigurări de sănătate.

Pentru a realiza un contract cu casele de asigurări, furnizorii de servicii medicale trebuie să îndeplinească anumite condiții care să garanteze calitatea serviciilor medicale oferite asiguraților: condiții de studii, pentru personalul medical și farmaceutic, precum și condiții de spații și dotări cu echipamente medicale, condiții igienico-sanitare etc., pentru instituții. Procesul de acreditare este realizat de către comisii formate din reprezentanți ai Colegiului Medicilor, ai caselor de asigurări și ai direcțiilor de sănătate publică, direcții care se află în subordinea Ministerului Sănătății.

Nu toți furnizorii de servicii sunt acreditați și pot să contracteze servicii cu casele de asigurări, iar contractele încheiate se pot suspenda sau anula dacă furnizorii nu îndeplinesc condițiile contractuale. Toate acestea se fac pentru a oferi asiguraților servicii medicale de calitate.

De la bun început, trebuie să precizez că, începând din acest an, se face acreditarea furnizorilor de servicii (unități sanitare și nu a personalului, cum se proceda în anii anteriori). Standardele de acreditare se referă și la personalul care lucrează în cadrul unității furnizorului.

Se acreditează șase tipuri de furnizori: cabinetele medicale, ambulatorii de specialitate, furnizorii de îngrijiri la domiciliu, furnizorii de dispozitive medicale, farmacii și furnizorii de servicii medicale de urgență spitalicească și transport sanitar. Aș vrea să subliniez faptul că acreditarea se referă la unitatea sanitară, pentru că se încheie contract cu unitatea, nu cu personalul ei. În cadrul acreditării sunt evaluate standarde ce cuprind și un capitol de resurse umane, respectiv criterii după care se evaluează personalul.

Acreditarea este un sistem folosit în toată lumea de societățile de asigurări. Acestea acceptă pentru contractare numai anumiți furnizori care îndeplinesc anumite criterii și care practic, sunt furnizori de încredere pentru respectivul sistem de asigurări. În sistemele în care se practică acreditarea, o dată ce un furnizor este acreditat, se poate încheia contract cu el, iar pacienții îl solicită. Furnizorii neacreditați nu sunt căutați sau sunt prea puțin căutați de pacienți, pentru că, pe lângă problema credibilității, bolnavii trebuie să plătească din buzunar serviciile acestuia. În general, furnizorii solicită să fie acreditați și încearcă să îndeplinească standardele cerute. Acreditarea este un proces voluntar, la cererea furnizorilor.

Sistemul de acreditare este conceput conform modelului american, care are prioritate mondială, este performant și utilizează standarde „moi”, concepute prin consensul părților ce participă la creditare, nu preluate de undeva și impuse. Aceste standarde respectă câteva principii:

sunt ușor de înțeles pentru persoanele care trebuie să le îndeplinească;

pot fi îndeplinite, deci nu sunt deziderate imposibile;

sunt coerente;

permit departajarea furnizorilor;

sunt măsurabile;

Contractarea serviciilor medicale

Contractarea serviciilor medicale, pe tipuri de asistență medicală: primară, ambulatorie de specialitate, servicii medicale paraclinice, asistența stomatologică, servicii medicale spitalicești, medicamente, dispozitive medicale și recuperare, are în vedere îndeplinirea de către fiecare furnizor de servicii medicale a condițiilor de acreditare. În activitatea de contractare și acreditare, s-a urmărit:

elaborarea contractelor-cadru privind acordarea asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

întocmirea și încheierea contractelor de furnizare de servicii medicale pe domenii de asistență medicală;

actualizarea prin acte adiționale a contractelor inițiale în concordanță cu noile precizări sau cate normative în domeniu;

analizarea și prelucrarea indicatorilor de activitate ai furnizorilor de servicii medicale aflați în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate;

Astfel, în anul 2003 casele de asigurări de sănătate au încheiat un număr de 21.648 contracte , față de 20.096 contracte în anul 2002 , 19.395 contracte în anul 2001, 18.890 în anul 2000 și 18.755 în anul 1999.Evoluția numărului de contracte încheiate de casele de asigurări de sănătate în ultimii 5 ani, se prezintă astfel:

FIGURA 4.1. EVOLUȚIA NUMĂRULUI DE CONTRACTE ÎNCHEIATE CU CASELE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

4.5.1. MEDICUL DE FAMILIE

Puntea dintre asigurat și sistemul medical o reprezintă medicul de familie. El este „avocatul ” asiguratului în orice problemă de sănătate.

Medicul de familie, numit și „portarul – păzitorul sistemului”, este unul dintre principalii furnizori de servicii medicale și, în orice caz, cel mai apropiat de asigurat. Asiguratul are dreptul să opteze pentru un anumit medic de familie, pe lista căruia să se înscrie, urmând a obține servicii medicale din partea acestui medic. Asiguratul poate opta pentru un medic din apropierea domiciliului sau pentru unul din altă localitate, dar, în acest ultim caz, cheltuielile legate de deplasarea la medic îl privesc pe asigurat. După o perioadă de minim 3 luni, persoana asigurată poate să renunțe la medicul său de familie și să se înscrie la alt medic de familie.

Asiguratul are dreptul atât la consultații preventive, care să verifice starea de sănătate și să prevină îmbolnăvirile, cât și la consultații medicale curative, ori de câte ori este bolnav. Pentru bolnavii care nu se pot deplasa, se poate cere medicului de familie efectuarea vizitelor la domiciliul bolnavului.

Pentru tratamentul afecțiunilor constatate de către medicul de familie, asiguratul are dreptul la prescrierea medicamentelor compensate sau gratuite. Dacă boala de care suferă asiguratul depășește posibilitățile de diagnostic și tratament ale medicului de familie, acesta trimite bolnavul la un medic de specialitate, la un laborator de analize medicale sau chiar direct la spital. Asiguratul poate opta pentru un anumit medic de specialitate, laborator sau spital.

Medicii de familie acordă asistență medicală pentru asigurații înscriși pe lista proprie, potrivit unui pachet de servicii medicale de bază, asigură asistență medicală pentru situații de urgență oricărei persoane care are nevoie de aceste servicii, asigură asistență medicală persoanelor care nu fac dovada calității de asigurat și a plății contribuției la fondul național unic de asigurări sociale de sănătate conform unui pachet minimal de servicii medicale, și asigură asistență conform unui pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ.

Pachetul de servicii medicale de bază, pachetul minimal de servicii medicale și pachetul de servicii medicale pentru categoriile de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate potrivit legii, se stabilesc de către o comisie formată din reprezentanți ai Ministerului Sănătății si ai Casei Naționale de Sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, și se prevăd în norme.

Asistența medicală primară se acordă în cabinetele medicale organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale , cu modificările ți completările ulterioare și în cabinetele medicale care funcționează în structura unor unități sanitare, autorizate și/sau acreditate potrivit dispozițiilor legale în vigoare.

Numărul minim de asigurați de pe listele medicilor de familie pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistența medicală primară între furnizori și casele de asigurări de sănătate se stabilește pe localități, de către o comisie paritară formată din reprezentanți ai caselor de asigurări de sănătate și ai direcțiilor de sănătate publică, cu consultarea reprezentanților consiliilor județene ale Colegiului Medicilor din România.

În localitățile urbane numărul minim de asigurați de pe listele medicilor de familie pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, în cazul medicilor nou–veniți, este de 1000; pentru medicii de familiei care la data de 31 decembrie 2003 au sub 1000 asigurați înscriși pe listele proprii, furnizorii vor încheia contracte cu casele de asigurări respectând numărul minim de asigurați înscriși. Încadrarea obligatorie în limita a 1000 de asigurați înscriși se realizează într-un termen maxim de 2 ani de la intrarea în vigoare a prezentei hotărâri. Medicilor de familie al căror număr de asigurați înscriși pe listele proprii scade, timp de 3 luni consecutiv, sub numărul minim pentru care se poate încheia contractul de furnizare servicii medicale, în situația cabinetelor medicale individuale, li se reziliază contractul în condițiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi sunt excluși din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a reanalizării fiecărei situații de scădere a numărului minim de asigurați.

Modalitățile de plată în asistența medicală primară sunt: plata „per capita” prin tarif pe persoană asigurată, conform listei proprii de asigurați, și plata prin tarif pe serviciu medical, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ.

Redau mai jos câteva din serviciile medicale cuprinse în pachetul de bază, pachetul minimal și pachetul pentru persoanele care se asigură facultativ:

1. Urmărirea dezvoltării fizice și psihomotorie a copilului prin examene de bilanț: la externarea din maternitate, la 1 lună, la 2 luni, la 4 luni, la 6 luni, la 9 luni, la 12 luni, la 15 luni și la 18 luni.

2. Supravegherea gravidei, conform normelor metodologice emise de Ministerul Sănătății;

3. Control medical anual al copiilor de la 2 la 18 ani – examen de bilanț;

4. Control medical anual al asiguraților în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecințe majore în morbiditate și mortalitate;

5. Imunizări conform programului național de imunizări;

6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis și confirmat de specialist;

7. Constatarea situațiilor de urgență (anamneză, examen clinic);

8. Asistență medicală în urgențe medico-chirurgicale, în limita competenței medicului de familie și a posibilităților tehnice medicale;

9. Recomandare de investigații paraclinice pentru stabilirea diagnosticului, prin bilet de trimitere;

La data de 31 decembrie 2003, pe listele medicilor de familie erau înscriși 21.221.646 de asigurați, structurați pe medii de rezidență și grupe de vârstă astfel:

TABEL 4

Pentru asigurarea serviciilor medicale primare, casele de asigurări de sănătate au încheiat în anul 2003 cu un număr de 11.723 de medici de familie, 11.335 contracte de furnizare servicii medicale pentru 20.747.866 asigurați aflați pe listele acestora de capitație (reprezentând 92,4%) din totalul populației.

Fondurile alocate în anul 2003 în aceste domeniu de asistență medicală au fost de 3.158,7 miliarde lei reprezentând 6,6% din totalul cheltuielilor pentru servicii medicale și medicamente. În anul 2003 s-au făcut plăți totale în sumă de 3.136,3 miliarde lei reprezentând 99,3% față de prevederi.

În perioada 01.01. 31.12.2003 medicii de familie au acordat 50.755.324 consultații și au prescris medicamente cu și fără contribuție personală în ambulatoriu în sumă totală de 3.982,2 miliarde lei, adică 59,3% din totalul fondurilor alocate domeniului de asistență medicală.

Evoluția fondurilor alocate asistenței medicale primare, a numărului de medici de familie se prezintă astfel:

TABEL 5

4.5.2. MEDIC SPECIALIST DIN AMBULATORIU

Acordă consultații gratuite asiguraților care au bilet de trimitere de la medicul de familie sau de la alt medic specialist din ambulatoriu. Asigurații, nu pot, cu excepția urgențelor, să se adreseze nemijlocit unui medic specialist, ci numai pe baza acestei trimiteri de la medicul de familie; în caz contrar costurile vor fi suportate de asigurat.

Asiguratul are dreptul la medicamente compensate sau gratuite, dacă medicul de specialitate le prescrie. De asemenea are dreptul să fie trimis la un medic specialist sau direct la spital, dacă boala pe care o prezintă necesită aceasta. Pentru anumite afecțiuni stabilite prin lege, în general afecțiuni cronice, care necesită controale relativ frecvente din partea medicului specialist, asiguratul are dreptul să se prezinte direct la medicul specialist care îi supraveghează evoluția bolii, fără a mai trece pe la medicul de familie. Medicul de familie sau medicul specialist va comunica asiguratului dacă boala de care suferă îi permite adresarea directă la medicul de specialitate pentru supraveghere.

Serviciile medicale stomatologice se acordă de către medicul din cabinetul stomatologic. Costul consultațiilor stomatologice se suportă de către casele de asigurări în proporție de 40 – 60% din tarife, restul fiind suportat de asigurat.

Asistența ambulatorie de specialitate se asigură de medici de specialitate si dentiști, împreună cu personal mediu sanitar și alte categorii de personal, și se acordă prin:

a) cabinete medicale organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 republicată, cu completările ulterioare, autorizate și acreditate potrivit dispozițiilor legale în vigoare;

b) unități ambulatorii de specialitate, autorizate și acreditate potrivit dispozițiilor legale în vigoare, aparținând ministerelor și instituțiilor centrale cu rețea proprie;

c) ambulatorii de specialitate din structura spitalelor autorizate și acreditate din rețeaua ministerelor și instituțiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești și din rețeaua Ministerului Transporturilor, Construcțiilor si Turismului;

d) laboratoare medicale de radiologie și imagistică medicală, analize medicale, explorări funcționale, pentru servicii medicale paraclinice, autorizate și acreditate potrivit dispozițiilor legale în vigoare;

e) centre de diagnostic și tratament și centre medicale – unități cu personalitate juridică, autorizate și acreditate potrivit dispozițiilor legale în vigoare;

f) ambulatoriile de spital, din structura spitalelor autorizate și acreditate în condițiile legii precum și unitățile sanitare fără personalitate juridică din structura spitalului.

Decontarea serviciilor medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate se face prin:

a) plata prin tarif exprimat în puncte pentru specialitățile clinice, stabilită în funcție de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea, gradul profesional al medicilor și de valoarea unui punct, stabilită în condițiile prevăzute în norme;

b) plata prin tarif exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specialitățile paraclinice și stomatologice. Suma cuvenită se stabilește în funcție de numărul de servicii medicale și tarifele aferente acestora.

Pentru asigurarea serviciilor medicale, casele de asigurări de sănătate au încheiat, în anul 2003 cu furnizorii de astfel de servicii ( în număr de 9.954), 3178 contracte de furnizare servicii medicale în ambulatoriu, comparativ cu anul 2002, când s-au încheiat 2460 contracte, pentru 8.343 medici.

Comparativ cu anul 2002 când fondurile alocate acestui domeniu de asistență medicală au fost de 1.1150,7 miliarde lei, reprezentând 3,1% din totalul cheltuielilor pentru servicii medicale și medicamente, în anul 2003, aceste fonduri au fost de în sumă de 1.753,7 miliarde lei, reprezentând 3,7% din totalul cheltuielilor pentru servicii medicale și medicamente

4.5.3. SPITALUL

Spitalul este o unitate sanitară care acordă asiguraților servicii complexe de diagnostic și tratament. Spitalul trebuie să îndeplinească condițiile de autorizare sanitară, de funcționare și de competență prevăzute de lege.

Asigurații au dreptul să fie internați în spital la recomandarea medicului de specialitate sau medicului de familie, dacă boala de care suferă nu se poate diagnostica sau trata în ambulatoriu. În condițiile în care boala prezintă o urgență medicală, internarea în spital se poate face și prin prezentarea directă la spital, necesitatea internării fiind stabilită de către medicul de gardă.

În spital, asiguratul are dreptul la următoarele servicii spitalicești:

consultații medicale;

investigații necesare pentru stabilirea diagnosticului;

tratamente medicale, chirurgicale, de îngrijire, recuperare;

medicamente și materiale sanitare, dispozitive medicale;

cazare și masă.

Costul acestor servicii este plătit de către casele de asigurări cu care spitalul are contract.

Costurile legate de plata cazării și mesele pentru însoțitorii copiilor în vârstă de până la 3 ani internați, se plătesc de către casele de asigurări, dacă medicul stabilește necesitatea internării copilului cu însoțitor.

Dacă la prezentarea la spital nu există locuri libere și afecțiunea pe care o prezintă asiguratul nu este o urgență medicală și permite temporizarea internării, acesta va fi planificat pentru internare la o dată stabilită de către spital. Dacă asiguratul solicită efectuarea anumitor analize ce nu sunt în mod expres recomandate de către medicul care îl îngrijește sau dacă solicită condiții de spitalizare cu confort superior, altele decât cele oferite de spital în mod curent, asiguratul trebuie să plătească direct toate aceste prestații speciale.

De asemenea, dacă o persoană, chiar dacă este asigurată, solicită internarea în spital, dar nu are bilet de internare de la medicul de familie sau de la medicul de specialitate și nu reprezintă o urgență medicală, aceasta poate fi internată, dar toate costurile legate de spitalizare sunt achitate direct de către cel ce a solicitat spitalizarea.

Asistența medicală spitalicească se asigură pentru cazurile acute și cronice.

Criteriile care stau la baza internării în spital sunt următoarele:

pentru cazurile acute:

1. urgențe medico – chirurgicale sau orice alte situații în care este pusă în pericol viața pacientului sau au acest potențial;

2. diagnosticul nu poate fi stabilit în ambulatoriu deoarece cazul necesită investigații ce nu pot fi efectuate în regim ambulatoriu sau pentru că pacientul este nedeplasabil;

3. tratamentul nu poate fi aplicat în condițiile asistenței medicale ambulatorii deoarece se face sub supraveghere medicală continuă, pacientul este nedeplasabil sau necesită izolare;

pentru cazurile cronice: cazurile care necesită tratament medical și/sau chirurgical sub supraveghere medicală, servicii medicale de îngrijiri paliative (acordate în unități sanitare autorizate/avizate, după caz, de Ministerul Sănătății), transplant de organe și țesuturi, în condițiile stabilite prin norme;

alte situații bine justificate de către medicul care face internarea și avizate de medicul șef de secție.

Modalitățile de plată a serviciilor medicale spitalicești contractate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin norme și pot fi după caz:

a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialități;

b) buget stabilit pe titluri, articole și alineate de cheltuieli pe bază de indicatori specifici stabiliți prin norme;

c) tarif pe serviciu medical.

De asemenea spitalele beneficiază și de sume aferente programelor de sănătate, sume pentru investigații paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciștii și rezidenții din anii 3-7, pentru medicii stagiari și pentru personalul din activitatea de cercetare, încadrați cu contract de muncă în spital.

Serviciile medicale spitalicești acordate unei persoane ca urmare a prejudiciilor sau daunelor cauzate sănătății acesteia de alte persoane (accidente de muncă, inclusiv ale sportivilor profesioniști apărute în cadrul exercitării profesiei, accidente rutiere și vătămări corporale grave prin agresiune precum și a îmbolnăvirilor profesionale) sunt suportate de persoanele vinovate. Aceste servicii sunt evidențiate distinct la nivelul unității sanitare respective și vor fi recuperate prin grija caselor de asigurări de sănătate și constituie venituri ale fondului național unic de asigurări de sănătate.

Medicii care își desfășoară activitatea în spital au obligația ca la externarea asiguratului să transmită medicului de familie sau medicului de specialitate din ambulatoriu, după caz, prin scrisoare medicală, evaluarea stării de sănătate a asiguratului la momentul externării și indicațiile de tratament și supraveghere terapeutică pentru următoarea perioadă (determinată conform diagnosticului).

4.5.4. FARMACIA

Farmacia onorează rețete compensate și gratuite în limita unui plafon valoric stabilit prin contract. Medicamentele cu sau fără contribuție personală se asigură de farmaciile autorizate de Ministerul Sănătății, acreditate conform reglementărilor legale în vigoare, în baza contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate.

Lista cuprinzând denumirile comune internaționale ale medicamentelor de uz uman de care beneficiază asigurații pe bază de prescripție medicală în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuție personală, se elaborează anual de Ministerul Sănătății și de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmaciștilor din România, și se aprobă prin hotărâre a Guvernului.

Farmacia va fi condusă de farmacistul-șef, care răspunde de întreaga activitate a farmaciei. Farmacia nu poate funcționa decât în prezența farmacistului care răspunde de activitatea tehnică din farmacie.

Farmacistul are obligația de a informa pacientul în legătură cu medicamentul și de a combate tendința de automedicație. Tot farmacistul este acela care cooperează cu medicul în legătură cu schema terapeutică, în special în cazul asocierilor de medicamente, pentru evitarea eventualelor accidente medicamentoase.

Asistentul de farmacie este personal mediu sanitar cu profil farmaceutic, subordonat farmacistului. El este cadru de execuție în farmacie, îndeplinind operațiuni sub îndrumarea și supravegherea directă a farmacistului.

Spațiul farmaciei trebuie să fie corespunzător din punct de vedere al dimensiunilor camerelor, iar compartimentarea acestuia trebuie să asigure fluxul activității.

Modalitățile de prescriere, eliberare și de decontare a medicamentelor cu și fără contribuție personală se stabilesc prin norme. Pentru fiecare boală cronică asiguratul are dreptul la o singură prescripție medicală pe lună, cu maximum 3 medicamente care să acopere necesarul întregii luni.

Copii 0-12 luni vor beneficia de medicamente gratuite fără plafonare valorică și cantitativă. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecțiunilor copiilor 0-12 luni va fi suportată integral din fondul național unic pentru asigurări sociale de sănătate.

Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate suportată din fondul național unic pentru asigurări sociale de sănătate în condițiile legii, casele de asigurări de sănătate suportă integral contravaloarea medicamentelor cu prețul cel mai mic corespunzătoare fiecărei denumiri comune internaționale cuprinse în listă.

Medicamentele compensate sau gratuite trebuie prescrise asiguratului de un medic (de familie, din ambulatoriul de specialitate, din spital, la externare) aflat în relație contractuală cu casa de asigurări.

4.5.5. FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR

Asigurații au dreptul să se adreseze serviciilor județene de ambulanță („salvare”), dacă afecțiunea respectivă reprezintă o urgență medico-chirurgicală, care poate pune în pericol viața sau este de natură să afecteze puternic starea de sănătate. Personalul ambulanței acordă în aceste cazuri, consultații gratuite asiguraților, având dreptul de a prescrie rețete compensate/gratuite pentru o perioadă determinată. De asemenea, unitățile specializate de urgență și de transport sanitar, trebuie să acorde servicii medicale de urgență fără nici o discriminare, folosind totodată formele cele mai eficiente și economice tratament și transport, să informeze unitatea sanitară la care transportă pacientul despre tratamentele și investigațiile efectuate și nu în ultimul rând să respecte confidențialitatea tuturor datelor și informațiilor privitoare la pacienți.

Adresarea la serviciile de ambulanță, deși constituie un drept al fiecărui asigurat, trebuie făcută cu mare discernământ, deoarece solicitarea ambulanței pentru o afecțiune ce nu necesită acesta poate priva un alt asigurat de serviciile specializate de urgență, punându-i astfel viața în pericol.

Casa de asigurări de sănătate încheie contracte cu furnizorii de servicii medicale și transport sanitar autorizați și acreditați conform normelor.

Lista cuprinzând serviciile medicale de urgență și de transport sanitar se stabilește de către comisia formată din reprezentanți ai Ministerului Sănătății si ai Casei Naționale de Sănătate, cu consultarea reprezentanților Colegiului Medicilor din România, și este prevăzută în norme.

Sumele aferente serviciilor contractate cu serviciile medicale specializate/unitățile specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.

4.5.6. FURNIZORII DE ÎNGRIJIRI LA DOMICILIU

După o spitalizare, un asigurat poate fi îngrijit în continuare la domiciliu de către un cadru mediu sanitar cu care spitalul are contract. Îngrijirile la domiciliu sunt recomandate de către medicul din spital care a îngrijit asiguratul în timpul spitalizării și sunt limitate la cele pe care cadrul mediu are competență să le presteze.

4.5.7. FURNIZORII DE DISPOZITIVE MEDICALE

Asigurații au dreptul la obținerea unor dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau fiziologice, în baza prescripției medicale eliberate de un medic de specialitate aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

Costul acestor dispozitive medicale este acoperit la nivelul unui preț de referință de către casa de asigurări, restul fiind suportat de către asigurat.

Lista dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau fiziologice, decontate integral sau cu contribuție personală din partea asiguratului, face parte din pachetul de servicii de bază stabilit de comisia formată din reprezentanți ai Ministerului Sănătății și ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanților Colegiului Medicilor din România și este prevăzută în norme.

Aceste dispozitive medicale se acordă în baza contractelor încheiate între furnizorii de dispozitive acreditați și casa de asigurări de sănătate.

4.5.8. UNITATEA DE RECUPERARE

Asiguratul are dreptul la serviciile de recuperare, atât în continuarea unei spitalizări pentru o afecțiune acută, cât și pentru tratarea/recuperarea unei afecțiuni cronice. Durata și ritmul tratamentului se stabilește de către medicul care recomandă programul de recuperare. Aceste servicii se pot obține pe baza unui bilet de trimitere și sunt plătite de casele de asigurări, pe bază de tarife stabilite prin lege. Pentru programele de recuperare peste o anumită durată, asiguratul trebuie să plătească o anumită parte din costul serviciilor.

CAPITOLUL 5

ACTIVITATEA FINANCIARĂ PRIVIND UTILIZAREA FONDURILOR ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE PÂNĂ LA BENEFICIARII FINALI

5.1. PARTICULARITĂȚI

Instituțiile bugetare au unele particularități ce definesc și modul diferit de organizare și conducere a contabilității, față de agenții economici, astfel:

a) nu-și acoperă cheltuielile din venituri proprii, cu excepția celor autofinanțate. De regulă, instituțiile publice varsă veniturile realizate la bugetul din care sunt finanțate, primind în schimb integral de la bugetul de stat sau local, după caz, fondurile necesare îndeplinirii sarcinilor;

b) instituțiile nu sunt dotate cu mijloace circulante;

c) nu calculează și nu varsă amortizarea asupra fondurilor fixe cu excepția instituțiilor publice care se finanțează integral din venituri extrabugetare, care au obligația să calculeze amortizarea mijloacelor fixe de care dispun conform dispozițiilor legale aplicabile agenților economici. Valoarea de înregistrare în contabilitate a mijloacelor fixe nu se modifică cu partea de uzură în bilanțul contabil, pană la scoaterea din uz a acestora.

d) instituțiile bugetare, inclusiv cele parțial sau total autofinanțate prin venituri proprii, îndeplinesc, de regulă, anumite funcții social publice, reprezentând statul în anumite domenii de activitate, cum sunt: administrația de stat, învățământul, sănătatea, cultura, arta, apărarea națională etc., sau unele activități cu caracter economic de interes public, cum ar fi: întreținerea străzilor, parcurilor și spațiilor verzi, domeniile publice, precum și unele acțiuni agrozooveterinare coordonate de unitățile de profil din subordinea ministerelor și a direcțiilor județene de specialitate.

Datorită acestor particularități caracteristice, instituțiile bugetare utilizează un plan de conturi specific și o evidență contabilă adoptată la particularitățile impuse de natura obiectului de activitate.

Legea contabilității nr. 82/1991 republicată în 2001 stabilește obligativitatea conducerii evidenței contabile în baza normelor elaborate de Ministerul Finanțelor de către toate instituțiile publice care au calitatea de ordonatori de credite.

Astfel, ministerele, departamentele și celelalte organe centrale ale administrației publice, ai căror conducători au calitatea de ordonatori principali de credite, precum și instituțiile publice cu personalitate juridică din subordinea acestora organizează și conduc contabilitatea veniturilor încasate și a cheltuielilor efectuate potrivit bugetului aprobat, a mijloacelor extrabugetare și a fondurilor cu destinație specială odată cu evidența întregului patrimoniu aflat în dotare. De asemenea, instituțiile de stat de subordonare locală care au personalitate juridică și ai căror conducători au calitatea de ordonatori de credite organizează și conduc contabilitatea veniturilor și cheltuielilor, potrivit bugetului aprobat, precum și contabilitatea patrimoniului aflat în administrare.

Potrivit Legii contabilității nr. 82/1991 republicată în 2001, obiectul contabilității patrimoniului îl constituie reflectarea în expresie bănească a bunurilor mobile și imobile, inclusiv solul, bogățiile naturale, zăcămintele și alte bunuri cu potențial economic, disponibilități bănești, titluri de valoare, drepturile și obligațiile, precum și mișcările și modificările intervenite în urma operațiunilor patrimoniale efectuate, cheltuielile, veniturile și rezultatele obținute.

Obiectul contabilității instituțiilor publice finanțate din bugetul de stat, bugetele locale și din mijloace extrabugetare îl constituie patrimoniul public și cel privat aflat în administrarea acestora, veniturile și cheltuielile bugetare și extrabugetare, drepturile și obligațiile rezultate din activitatea desfășurată, cu respectarea prevederilor legale.

Este interzisă deținerea de valori materiale și bănești sub orice formă și cu orice titlu, a oricăror drepturi și obligații patrimoniale, precum și efectuarea de operațiuni patrimoniale fără înregistrarea lor în contabilitate.

Contabilitatea se ține în limba romană și în monedă națională, având la bază planul de conturi și Normele elaborate de Ministerul Finanțelor.

Contabilitatea se conduce în partidă dublă de către toate unitățile bugetare, cu excepția primăriilor comunale, care conduc contabilitatea în partidă simplă.

Trimestrial și anual, instituțiile publice întocmesc darea de seamă contabilă ce se depune la organele ierarhice superioare, iar consiliile locale și județene depun darea de seamă la direcțiile generale ale finanțelor publice și controlului financiar de stat, care centralizează și depune la Ministerul Finanțelor.

În vederea bunei organizări a contabilității, fiecare ordonator de credite trebuie să asigure:

încadrarea compartimentului financiar-contabil cu personal corespunzător pe bază de concurs;

întocmirea și circuitul documentelor justificative privind operațiile patrimoniale;

organizarea și ținerea corectă și la zi în mod cronologic și sistematic;

organizarea și efectuarea inventarierii patrimoniului și valorificarea rezultatelor acestuia;

respectarea regulilor de întocmire a bilanțului contabil și depunerea la termen la organele de drept;

controlul operațiunilor patrimoniale efectuate și a procedeelor de prelucrare utilizate, precum și exactitatea datelor contabile furnizate;

furnizarea de informații necesare stabilirii patrimoniului național, execuției bugetului public național, precum și întocmirea balanțelor financiare și a bilanțului pe ansamblul economiei naționale;

păstrarea și arhivarea documentelor justificative, a registrelor și bilanțurilor contabile.

5.2. EXECUȚIA BUGETARĂ PRIVIND FONDURILE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Principii în execuția bugetară

Prin legile bugetare anuale se prevăd și se aprobă creditele bugetare pentru cheltuielile fiecărui exercițiu bugetar, precum și structura funcțională și economică a acestora.

Prin credit bugetar se înțelege suma aprobată de buget, reprezentând limita maximă până la care se pot efectua plăți în cursul anului bugetar pentru angajamentele contractate în cursul exercițiului bugetar și/sau din exerciții anterioare pentru acțiuni multianuale, respectiv se pot angaja, ordonanța și efectua plăți din buget pentru celelalte acțiuni

Creditele bugetare aprobate sunt autorizate pe durata exercițiului bugetar.

Alocațiile pentru cheltuielile de personal, aprobate pe ordonatori principali de credite și, în cadrul acestora, pe capitole, nu pot fi majorate și nu pot fi virate și utilizate la alte articole de cheltuieli.

Creditele bugetare aprobate pentru un ordonator principal de credite nu pot fi virate și utilizate pentru finanțarea altui ordonator principal de credite.

Alocațiile pentru cheltuielile de personal, aprobate pe ordonatori principali de credite și, în cadrul acestora, pe capitole, nu pot fi majorate și nu pot fi virate și utilizate la alte articole de cheltuieli.

Creditele bugetare aprobate pentru un ordonator principal de credite nu pot fi virate și utilizate pentru finanțarea altui ordonator principal de credite. De asemenea, creditele bugetare aprobate la un capitol nu pot fi utilizate pentru finanțarea altui capitol.

Virările de credite bugetare între celelalte subdiviziuni ale clasificației bugetare, care, nu contravin dispozițiilor prezentului articol sau legii bugetare anuale, sunt în competența fiecărui ordonator principal de credite, pentru bugetul propriu și bugetele instituțiilor subordonate, și se pot efectua în limita a 10% din prevederile capitolului bugetar la nivelul ordonatorului principal de credite care urmează a se suplimenta, cu cel puțin o lună înainte de angajarea cheltuielilor.

Pe baza justificărilor corespunzătoare virările de credite de la un capitol la alt capitol al clasificației bugetare, precum și între programe se pot efectua, în limita de 10% din prevederile capitolului bugetar, la nivelul ordonatorului principal de credite și, respectiv, de 5% din prevederile programului, care urmează a se suplimenta, cu cel puțin o lună înainte de angajarea cheltuielilor, cu acordul Ministerului Finanțelor Publice.

Virările de credite bugetare, în condițiile de mai sus, se pot efectua începând cu trimestrul al III – lea al anului bugetar. Aceste virări se efectuează dacă nu contravin prevederilor prezentului articol, legilor bugetare sau legilor de rectificare.

Sunt interzise virările de credite bugetare de la capitolele care au fost majorate din fondurile de rezervă bugetară și de intervenție la dispoziția Guvernului.

Propunerile de virări de credite bugetare sunt însoțite de justificări, detalieri și necesități privind execuția, până la finele anului bugetar, a capitolului și subdiviziunii clasificației bugetare de la care se disponibilizează și, respectiv, a capitolului și subdiviziunii clasificației bugetare la care se suplimentează prevederile bugetare. Ordonatorii principali de credite transmit lunar Ministerului Finanțelor Publice, în termen de 5 zile de la închiderea lunii, situația virărilor de credite bugetare aprobate.

Repartizarea pe trimestre a veniturilor și cheltuielilor bugetare

Veniturile și cheltuielile aprobate prin bugetul de stat, bugetul asigurărilor sociale de stat, bugetele fondurilor speciale, bugetele creditelor externe contractate sau garantate de stat, bugetele fondurilor externe nerambursabile și bugetele instituțiilor publice autonome se repartizează pe trimestre, în funcție de termenele legale de încasare a veniturilor, de termenele și posibilitățile de asigurare a surselor de finanțare a deficitului bugetar și de perioada în care este necesară efectuarea cheltuielilor.

Repartizarea pe trimestre a veniturilor și cheltuielilor aprobate în bugetele prevăzute mai sus se aprobă de către:

a) Ministerul Finanțelor Publice: pe capitole de cheltuieli și în cadrul acestora, pe titluri, la propunerea ordonatorilor principali de credite; pe capitole și subcapitole la venituri și pe capitole și în cadrul acestora, pe titluri de cheltuieli, pentru bugetul asigurărilor sociale de stat și bugetele fondurilor speciale, la propunerea ordonatorilor principali de credite; pentru sumele defalcate din unele venituri ale bugetului de stat și pentru transferurile din bugetul de stat către bugetele locale, la propunerea ordonatorilor principali de credite ai bugetelor locale, transmise de direcțiile generale ale finanțelor publice ale Ministerelor Finanțelor Publice;

b) ordonatorii principali de credite, pentru celelalte subdiviziuni ale clasificației bugetare, pentru bugetele proprii și pentru bugetele ordonatorilor secundari de credite bugetare sau ale ordonatorilor terțiari de credite, după caz;

c) ordonatorii secundari de credite, pentru bugetele proprii și pentru bugetele ordonatorilor terțiari de credite bugetare.

Deschiderea de credite bugetare

Creditele bugetare aprobate prin bugetul de stat, bugetul asigurărilor sociale de stat și bugetele fondurilor speciale pot fi folosite, la cererea ordonatorilor principali de credite, numai după deschiderea de credite, repartizarea creditelor bugetare și/sau alimentarea cu fonduri a conturilor deschise pe seama acestora.

Deschiderile de credite pentru transferurile către bugetele locale, în cadrul limitelor prevăzute în bugetul de stat, se efectuează de Ministerul Finanțelor Publice prin direcțiile generale ale finanțelor publice, la cererea ordonatorilor principali de credite ai bugetelor locale și în funcție de necesitățile execuției bugetare, cu respectarea destinației.

În vederea menținerii echilibrului bugetar Guvernul poate aproba lunar, până la finele lunii în curs pentru luna următoare, limite lunare de cheltuieli, în funcție de estimarea încasării veniturilor bugetare, în cadrul cărora ordonatorii principali de credite deschid și repartizează credite bugetare pentru bugetul propriu și pentru instituțiile publice subordonate. Ordonatorii principali de credite pot dispune retragerea creditelor bugetare deschise și neutilizate din conturile proprii sau ale instituțiilor subordonate numai în cazuri temeinic justificate, cu avizul Ministerului Finanțelor Publice.

Execuția bugetară

În procesul execuției bugetare cheltuielile bugetare parcurg următoarele faze: angajament, lichidare, ordonanțare, plată.

Execuția bugetară se bazează pe principiul separării atribuțiilor persoanelor care au calitatea de ordonator de credite de atribuțiile persoanelor care au calitatea de contabil.

Operațiunile specifice angajării, lichidării și ordonanțării cheltuielilor sunt în competența ordonatorilor de credite și se efectuează pe baza avizelor compartimentelor de specialitate ale instituției publice. Plata cheltuielilor este asigurată de șeful compartimentului financiar – contabil în limita fondurilor disponibile.

Instrumentele de plată trebuie să fie însoțite de documentele justificative. Aceste documente trebuie să certifice exactitatea sumelor de plată, recepția bunurilor și executarea serviciilor și altele asemenea, conform angajamentelor legale încheiate. Instrumentele de plată se semnează de contabil și șeful compartimentului financiar – contabil.

Efectuarea plăților, în limita creditelor bugetare aprobate, se face numai pe bază de acte justificative, întocmite în conformitate cu dispozițiile legale, și numai după ce acestea au fost lichidate și ordonanțate.

Guvernul poate stabili prin hotărâre, la propunerea ministrului finanțelor publice, acțiunile și categoriile de cheltuieli pentru care se pot plăți în avans de până la 30% din fondurile publice, criteriile, procedurile și limitele care se pot folosi în acest scop.

Sumele reprezentând plăți în avans, efectuate potrivit mențiunii de mai sus și nejustificate prin bunuri livrate, lucrări executate și servicii prestate până la sfârșitul anului, în condițiile prevederilor contractuale, vor fi recuperate de către instituția publică care a acordat avansurile și se vor restitui bugetului din care au fost avansate. În cazul nelivrării bunurilor, neefectuării lucrărilor și serviciilor angajate pentru care s-au plătit avansuri, recuperarea sumelor de către instituția publică se face cu perceperea majorărilor de întârziere existente pentru veniturile bugetare, calculate pentru perioada de când s-au acordat și până s-au recuperat.

Contul general anual de execuție

Pe baza situațiilor financiare prezentate de ordonatorii principali de credite, a conturilor privind execuția de casă a bugetului de stat, bugetul asigurărilor sociale de stat și a bugetelor fondurilor speciale, prezentate de organele care, potrivit legii, au această sarcină, și în urma verificării și analizării acestora, Ministerul Finanțelor Publice elaborează contul general anual de execuție a bugetului de stat și, respectiv, contul de execuție a bugetului asigurărilor sociale de stat, care au ca anexe conturile anuale de execuție a bugetelor fondurilor speciale și bugetele ordonatorilor principali de credite, inclusiv anexele la acestea, pe care le prezintă Guvernului.

Contul general anual de execuție a bugetului de stat, bugetului asigurărilor sociale de stat, precum și conturile anuale de execuție a bugetelor fondurilor speciale se întocmesc în structura bugetelor aprobate și au ca anexe conturile anuale de execuție a bugetelor ordonatorilor principali de credite, inclusiv anexele acestora.

Guvernul analizează și prezintă spre adoptare Parlamentului contul general anual de execuție a bugetului de stat, a bugetului asigurărilor sociale de stat și celelalte conturi anuale de execuție, până la data de 1 iulie a anului următor celui de execuție.

Contul general anual de execuție a bugetului de stat, a bugetului asigurărilor sociale de stat și celelalte conturi anuale de execuție se aprobă prin lege după verificarea acestora de către Curtea de Conturi.

Conturile anuale de execuție a bugetului de stat, bugetului asigurărilor sociale de stat, bugetelor fondurilor speciale, ale ordonatorilor de credite, inclusiv anexele acestora, vor cuprinde:

a) la venituri: prevederi bugetare inițiale; prevederi bugetare definitive; încasări realizate;

b) la cheltuieli: credite bugetare inițiale; credite bugetare definitive; plăți efectuate.

Contul general de execuție a datoriei publice

Ministerul Finanțelor Publice întocmește anual contul general al datoriei publice a statului, care va fi anexat la contul general anual de execuție a bugetului de stat, ce se depune la Parlament.

Contul general al datoriei publice a statului cuprinde conturile datoriei publice interne și datoriei publice externe directe a statului și situația garanțiilor guvernamentale pentru credite interne și pentru credite externe primite de către alte persoane juridice.

Excedentul /Deficitul bugetar

Excedentul sau deficitul bugetului de stat, al bugetului asigurărilor sociale de stat și al bugetelor fondurilor speciale se stabilește ca diferență între veniturile încasate și plățile efectuate până la încheierea exercițiului bugetar.

Cu excedentele definitive rezultate după încheierea exercițiului bugetar și cu alte surse prevăzute de lege se diminuează deficitele din anii precedenți, respectiv și datoria publică în situația bugetului de stat.

Execuția de casă bugetară

Execuția de casă a bugetelor ce compun sistemul bugetar se realizează prin trezoreria statului pe baza normelor metodologice emise de Ministerul Finanțelor Publice, care asigură:

a) încasarea veniturilor bugetare;

b) efectuarea plăților dispuse de persoanele autorizate ale instituțiilor publice, în limita creditelor bugetare și destinațiilor aprobate potrivit dispozițiilor legale;

c) efectuarea operațiunilor de încasări și plăți privind datoria publică internă și externă rezultată din împrumuturi contractate direct sau garantate de stat, inclusiv a celor privind rambursarea ratelor la scadență și plata dobânzilor, comisioanelor și altor costuri aferente;

d) efectuarea altor operațiuni financiare în contul autorităților administrației publice centrale și locale.

Prin trezoreria statului se pot efectua și următoarele operațiuni:

a) păstrarea disponibilităților reprezentând fonduri nerambursabile sau contravaloarea în lei a acestora, primite pe bază de acorduri și înțelegeri guvernamentale și de la organisme internaționale, și utilizarea acestora potrivit bugetelor aprobate sau folosirea acestora pe bază de hotărâri ale Guvernului, potrivit destinațiilor stabilite de donatori sau pentru cheltuieli de capital în sectoarele publice și economice, după caz;

b) efectuarea de plasamente financiare din disponibilitățile aflate în contul general al trezoreriei statului prin Banca Națională a României;

c) alte operațiuni financiare prevăzute de lege.

Principii ale încheierii execuției bugetare

Execuția bugetară se încheie la data de 31 decembrie a fiecărui an. Orice venit neîncasat și orice cheltuială angajată, lichidată și ordonanțată, în cadrul prevederilor bugetare, și neplătită până la data de 31 decembrie se vor încasa sau se vor plăti, în contul bugetului pe anul următor.

Creditele bugetare neutilizate până la închiderea anului sunt anulate de drept. Disponibilitățile din fondurile externe nerambursabile și cele din fondurile publice destinate cofinanțării contribuției financiare a Comunității Europene, rămase la finele exercițiului bugetar în conturile structurilor de implementare, se reportează în anul următor.

În cazul bugetului asigurărilor sociale de stat și bugetelor fondurilor speciale echilibrate prin subvenții de la bugetul de stat, sub forma transferurilor consolidabile, excedentele rezultate din execuția acestora se regularizează la sfârșitul exercițiului bugetar cu bugetul de stat, în limita subvențiilor primite.

Prevederile legilor bugetare anuale și ale celor de rectificare acționează numai pentru anul bugetar respectiv.

5.3. DESCHIDEREA, REPARTIZAREA ȘI MODIFICAREA CREDITELOR BUGETARE

5.4. ORDONANȚAREA CHELTUIELILOR

Ordonanțarea cheltuielilor reprezintă faza în procesul execuției bugetare în care se confirmă că livrările de bunuri și servicii au fost efectuate sau alte creanțe au fost verificate și că plata poate fi realizată.

BIBLIOGRAFIE

________________________________________________________

RADULESCU SILVIU, DRAGOMIRISTEANU AURORA – „Organizarea serviciilor de sanatate”, Institutul National de Cercetare Dezvoltare în Sanatate, Bucuresti, 2003

TUFAN CONSTANTIN, STEFAN VERA – „Asigurarile sociale de sanatate” – EDITIA A II-A revazuta si adaugita, Editura Lumina Lex, Bucuresti, 2001

VLADESCU CRISTIAN – „Analiza comparata a sistemelor de sanatate” , Institutul National de Cercetare Dezvoltare în Sanatate, Bucuresti, 2003

*** H.G. nr. 1244/2001 pentru aprobarea Contractului – cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, Monitorul Oficial din 20 decembrie 2001

*** H.G. nr. 1485 pentru aprobarea Contractului – cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, Monitorul Oficial nr. 920 din 22 decembrie 2003

*** Legea nr. 145/1997 cu modificarile si completarile ulterioare

*** Legea nr. 500 privind finantele publice, Monitorul Oficial nr. 597 din 13 august 2002

*** Legea contabilitatii nr.82/1991 republicata în 2001

*** O.G. nr. 48 privind unele masuri în vederea întaririi disciplinei financiare si a cresterii eficientei utilizarii fondurilor în sistemul sanitar, precum si modificarea unor acte normative, Monitorul Oficial nr. 435 din 19 iunie 2003

*** O.U.G. nr. 150 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate, Monitorul Oficial nr. 838 din 20 noiembrie 2002

*** O.U.G. nr. 86 privind reglementarea unor masuri în materie financiar – fiscala, Monitorul Oficial nr. 624 din 31 august 2003

*** Ordin CNAS/Ministerul Justitiei/Ministerul Apararii Nationale/Serviciul de Telecomunicatii speciale/Serviciul de Protectie si Paza nr. 129 pentru aprobarea Normelor proprii de aplicare a Contractului – cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în sistemul asigurarilor sociale de sanatate, adaptate la specificul organizarii asistentei medicale în reteaua sanitara a ministerelor si institutiilor din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti

*** Ordin CNAS/MS nr. 1220/890 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului – cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari de sanatate, Monitorul Oficial nr.17 bis din 9 ianuarie 2004