•Refluxul gastro -esofagian (RGE) reprezinta fenomenul de pasaj al continutului gastric în esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic cand… [604840]

REFLUXUL
GASTRO -ESOFAGIAN

Definitie.
•Refluxul gastro -esofagian (RGE) reprezinta fenomenul
de pasaj al continutului gastric în esofag, fenomen
fiziologic, care devine patologic cand mecanismele
antireflux sunt depasite.
•Boala de reflux gastro -esofagian (BRGE) cuprinde
totalitatea simptomelor produse de refluxul continutului
gastric în esofag.
–BRGE este o entitate clinica relativ frecventa în practica clinica
si are un tablou simptomatic adesea polimorf.
•Esofagita de reflux (ER) vizeaza leziunile esofagiene
induse de RGE, nefiind întâlnita în toate cazurile de
RGE patologic.

Prevalenta
•ER ~ 4% în populatia generala, crescând o data cu
vârsta.
•Tendinta actuala este de crestere.

Etiopatogenie
•Se descriu doua mari cauze care determina ineficienta
mecanismului antireflux:

•A. Cauze de ordin fiziologic
–1. Scaderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). În conditii
normale, presiunea SEI este de 20 – 25 mmHg si nu dispare decat în
momentul deglutitiei. RGE apare fie cand SEI se relaxeaza tranzitoriu
în afara deglutitiei, fie cand presiunea bazala a SEI scade sub 6 mmHg,
permitand trecerea continutului gastric în esofag. Presiunea SEI poate
fi redusa de factori medicamentosi (anticolinergice, aminofilina, nitriti,
benzodiazepine, blocanti ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolata,
grasimi, ceapa, citrice, suc de rosii, produse mentolate), cafea (prin
derivati xantinici), fumat, alcool (creste si secretia gastrica acida),
–2. Scaderea motilitatii gastrice cu întarzierea golirii gastrice.
–3. Afectarea clearance -ului esofagian de continutul gastric acid
refluat. Acest clearance împreuna cu saliva înghitita au rol de a
tampona acidul refluat.

Etiopatogenie
•B. Cauze de ordin mecanic
–1. Hernia hiatala. Produce o scadere a tonusului SEI care favorizeaza
refluxul.
–2. Cresterea presiunii intraabdominale. Duce la largirea hiatusului
diafragmatic, explicand aparitia RGE la gravide, obezi, pacienti cu
tumori abdominale gigante sau ascita.
–3. Largirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag si stomac este de
obicei foarte ascutit, avand rolul unei supape la intrarea în stomac. La
obezi el se largeste si îsi pierde rolul fiziologic.
–4. Relaxarea pensei diafragmatice. Aceasta pensa este formata de
diafragmul crural, fiind canalul muscular prin care esofagul trece din
torace în abdomen. Relaxarea se produce cand creste presiunea
intraabdominala sau volumul cavitatii toracice (emfizem).
–5. Sclerodermia. Tulburarile motorii esofagiene se datoresc proceselor
de fibroza si atrofie a musculaturii netede, asa -zisul “esofag de sticla”.

Etiopatogenie
•Dezvoltarea si severitatea esofagitei de reflux
sunt conditionate de prezenta a 3 conditii:
– cresterea frecventei refluxului;
– cresterea duratei refluxului;
– efectul agresiv al continutului gastric pe mucoasa
esofagiana.

Tabloul clinic
•Este relativ tipic, traducându -se prin regurgitatii acide
sau pirozis cu caracter continuu sau discontinuu.
Simptomele pot fi doar ocazionale, dar uneori
cvasipermanente. Durerea retrosternala sau disfagia
sunt destul de rare. Prezenta acestor doua ultime
simptome trebuie sa ne faca sa ne gandim eventual la o
patologie mai severa. Mai rar, în formele atipice,
simptomele pot mima o patologie cardiaca cu durere de
tip anginos sau declansarea unor crize astmatice.

Tabloul clinic
•Pirozisul este senzatia de arsura retrosternala ce urca spre gat.
Este accentuat de manevre ce cresc presiunea intraabdominala
(aplecarea înainte, ridicarea de greutati, culcare imediat dupa
masa), fiind însotit uneori si de regurgitatii acide . Daca
incompetenta SEI este majora, se pot regurgita si alimente.
•Durerea retrosternala pune deseori probleme de diagnostic
diferential cu patologia cardiaca. Poate aparea izolat, neînsotind
pirozisul, predominant la ingestia de alimente iritante. Odinofagia
(deglutitia dureroasa) apare în cazul contractiei spastice a SEI.
Disfagia – deglutitia dificila.
•Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturna, crize de
astm) sau ORL (laringita, parestezii faringiene, disfonie) sunt
datorate regurgitatiei continutului acid refluat si al aspiratiei.

Explorari paraclinice
•Investigatiile necesare pentru evaluarea refluxului
gastroesofagian vor cuprinde: esogastroscopia, bariu
pasaj, ph -metria si manometria esofagiana. Pe care din
aceste teste sa le facem si cand? În încercarea de a nu
fi prea invazivi, dar dorind sa nu scapam leziuni grave,
este destul de dificil a decide mijloacele de diagnostic.

Endoscopia digestiva
superioara
•În prezenta unor simptome esofagiene suparatoare, persistente (dar
mai ales cand avem durere sau disfagie), se va efectua eso –
gastroscopie. Ea va releva eventualele leziuni esofagiene
(esofagita, stenoza) sau le va exclude. Va pune în evidenta totodata
o leziune gastro -duodenala asociata sau chiar cauzatoare de
simptome. Prezenta unei hernii hiatale poate fi evidentiata. Tot prin
endoscopie o leziune descoperita poate fi biopsiata (punerea în
evidenta a unui epiteliu Barrett). Consecinta cea mai tipica a
refluxului gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezinta o
lezare (denudare) a mucoasei esofagiene, sub efectul refluxului
acid sau alcalin.

Endoscopia digestiva
superioara
•Severitatea leziunilor endoscopice se apreciaza prin
clasificarea Los Angeles

•Conform acestei clasificari esofagita poate avea mai
multe grade (A -D):
–A) Una sau mai multe zone de pierdere de substanta mai mici
de 5 mm.
–B) Cel putin o pierdere de substanta mai mare de 5 mm, dar
neconfluenta.
–C) Cel putin o pierdere de substanta extinsa între 3 sau 4 pliuri
de mucoasa, dar necircumferentiala.
–D) Pierdere de substanta circumferentiala.

Ph-metria esofagiana
•Cu o durata de 24 de ore (de obicei ambulatorie), este
foarte utila pentru a descoperi durata refluxului, timpul
petrecut de esofagul inferior la un pH sub 4 (acid).
Foloseste totodata la corelarea dintre simptomele clinice
si pH -ul acid, sau coreleaza simptomele atipice (dureri
presternale, crize astmatice) cu refluxul. Impedimentele
sunt legate de pretul aparatului si de accesibilitatea lui
destul de redusa.

Manometria esofagiana
•Cuplata de obicei cu ph -metria esofagiana,
permite decelarea fina a tulburarilor motorii
esofagiene si eventual cuplarea lor cu
simptomele clinice.

Rx baritat eso -gastric
•Este o metoda mai veche, cu o utilitate discutabila în
aceasta afectiune, poate evidentia tulburarile motorii
esofagiene (acalazia, spasmul difuz esofagian), o
eventuala stenoza esofagiana, o hernie hiatala (în
pozitie Trendelenburg). Evidentierea leziunilor de
esofagita nu este posibila, deci examinarea are valoare
foarte limitata.

Diagnostic
•Diagnostic pozitiv

•Diagnosticul bolii, este unul clinic, dar trebuie confirmat
paraclinic. Avem doua situatii deosebite: diferentierea
între refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort
si esofagita de reflux ca o consecinta a refluxului. La
majoritatea pacientilor care au reflux esofagian
ocazional, explorarile nu vor arata leziuni. În caz de
reflux persistent (permanent), pot exista leziuni
morfologice esofagiene.

Diagnostic diferential
•A. Cu boli digestive:
–ulcerul gastroduodenal are ca simptom tipic durerea epigastrica;
prezenta pirozisului indica concomitenta unui reflux acid;
–diferentierea intre refluxul acid si cel alcalin (mai ales
postcolecistectomie), cand apare si gustul amar matinal sau
cvasipermanent;
–diverticulul esofagian, aclazia, ulcerul esofagian, cancerul
esofagian. În fata oricarei disfagii, mai ales la varstnic (dar nu
obligatoriu), sau a unei odinofagii (durere intensa în timpul
înghitirii), trebuie sa ne gandim la un eventual neoplasm
esofagian si sa efectuam o endoscopie diagnostica obligatorie
(atentie: Rx baritat poate duce la erori de diagnostic).

Diagnostic diferential
•B. Cu boli nedigestive:
–durerea retrosternala sau toracica va fi deosebita de o durere
cardiaca (EKG -ul sau proba de efort sunt necesare; în caz de
dubiu coronarografia este utila)
–criza de astm bronsic poate fi declansata uneori de refluxul acid,
de aceea corelarea crizelor cu ph -metria poate fi utila pentru
terapie; problema este adesea importanta la copil.

Evolutie, complicatii
•Evolutia este de lunga durata cu perioade bune si mai
putin bune, ce tin în general de alimentatie, stilul de
viata. Majoritatea cazurilor sunt usoare. Alimentatia de
tip occidental poate duce la cresterea incidentei si a
severitatii BRGE.

Evolutie, complicatii
•Complicatiile ce apar în boala de reflux sunt:
–Esofagita de reflux , de diverse grade, mergand pana la ulcerul
esofagian si stenoza esofagiana (situatii exceptional de rare la
noi, unde predomina esofagita de grad A si B în clasificarea Los
Angeles)
–Esofagul Barrett (endobrahiesofagul) este o metaplazie
epiteliala cilindrica a mucoasei malpighiene normale, ca o
consecinta, a vindecarii bolii de reflux, dupa expunerea la acid,
si reprezinta o conditie premaligna pentru cancerul esofagian.
Endoscopic, mucoasa Barrett metaplazica apare rosie, spre
deosebire de mucoasa roz – esofagiana. Topografic, poate fi
circular, sub forma de limba sau de insule.

Evolutie, complicatii
•Se descriu doua forme de esofag Barrett:
–a) lung – este prezent mai mult de 3 cm deasupra jonctiunii
esogastrice;
–b) scurt – este situat în primii 2 – 3 cm deasupra jonctiunii
esogastrice.
•Diagnosticul de certitudine este histopatologic –
metaplazie de tip intestinal.
•Din anul 2004 exista o noua clasificare a epiteliului
Barrett – clasificarea Praga. In aceasta clasificare exista
doi 2 parametrii: Barrett -ul circumferential si Barrett -ul
maxim (c si m, ambele în centimetrii).

Evolutie, complicatii
•Problema esentiala a esofagului Barrett este riscul sau crescut de
malignizare, de 30 – 125 de ori mai mare decât la restul populatiei; în
medie, se cancerizeaza anual unul din 125 de subiecti cu esofag Barrett.
Conduita terapeutica în vederea depistarii precoce a aparitiei malignizarii
esofagului Barrett se face în functie de aspectul histologic:
–metaplazie de tip intestinal, fara displazie – tratament medical cu supraveghere
endoscopica si biopsie la 2 ani;
–displazie de grad scazut – tratament medical si supraveghere anuala cu biopsii;
–displazie de grad înalt – tratament chirurgical sau endoscopic. Daca nu, atunci
tratament medical, cu biopsii seriate la 3 – 6 luni.

•Hemoragia digestiva superioara (hematemeza si/sau melena) este o
complicatie rara. De obicei apare sub forma de melena, caci hemoragiile
sunt usoare sau moderate, produse de ulcer sau esofagita severa.

Tratament
•A. Igieno -dietetic. O mare parte din cazuri se rezolva
prin masuri dietetice sustinute. Aceste masuri ar fi:
–restrictii dietetice: evitarea unor mese voluminoase, evitarea
alimentelor ce scad presiunea SEI: cafea, ciocolata, bauturi
carbogazoase, produse mentolate, grasimi, alcool sau a
alimentelor ce cresc secretia acida: suc de portocale, bauturi
carbogazoase, vin alb, alimente acide;
–evitarea fumatului. Creste secretia acida si scade presiunea
SEI;
–evitarea culcarii cu stomacul plin sau a unor pozitii aplecate
imediat dupa masa;
–persoanele obeze vor fi sfatuite sa slabeasca (presiunea
abdominala);
–evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI: nifedipina,
nitratii, eufilina, cofeina si parasimpaticoliticele.

Tratament
•B. Medicamentos. Are 2 tipuri de medicamente:
–1. Antisecretor. Acest tratament scade secretia acida. Cele
doua mari grupe de antisecretorii sunt :
•Blocantii H2 histaminici : Ranitidina 2×150 mg/zi, Famotidina 40
mg/zi, Nizatidina (Axid) 2x150mg/zi. Blocantii H2 pot fi utilizati pe o
perioada de 4 – 8 saptamani în caz de esofagita (sau chiar mai
mult, ca tratament de întretinere), iar în caz ca simptomele sunt
ocazionale, se administreaza tratamentul doar la nevoie (a
demand).

Tratament
•Blocantii pompei de protoni (inhibitori ai pompei de
protoni – IPP).
–Sunt cei mai potenti antisecretori. Astazi se cunosc 5 tipuri de
blocanti de pompa de protoni: omeprazol (Losec, Omeran,
Ultop, Omez) 2×20 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi,
lanzoprazol (Lanzul, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol 20mg/zi,
esomeprazol (Nexium) 40mg/zi. Durata tratamentului este de 4
– 8 saptamani sau cateva luni pentru întretinere.

Tratament
•In tratamentul bolii de reflux exista 2 strategii : „step
down” si „step up”. Strategia „step down” înseamna
începerea terapiei cu o doza mai mare de IPP (de ex.40
mg omeprazol/zi), care ulterior în caz de raspuns
favorabil se poate injumatatii sau se poate trece la
blocanti H2 histaminici. Strategia „step up” înseamna
începerea terapiei cu blocanti H2 histaminici, iar în caz
de insucces se trece la doze progresive de IPP (20 mg,
apoi 40 mg omeprazol/zi).
•Consensul european recomanda strategia „step down”.

Tratament
•2. Prokinetic. In aceasta categorie intra:
–Metoclopramid, administrat 3×1 tb (10 mg) cu 30 de minute
înainte de masa. Efectul este de crestere a tonusului SEI; de
asemeni, creste clearence -ul esofagian si viteza de golire
gastrica.
–Domperidon (Motilium) are efect pe SEI si pe kinetica gastrica.
Nu da fenomene extrapiramidale. Acest prokinetic se prefera
Metoclopramidului, avand efecte adverse reduse.

•3. Antiacide.
–Medicatia cu efect neutralizant direct: Maalox, Novalox, Rennie,
Dicarbocalm, care contin saruri de magneziu si aluminiu;
bolnavii le consuma în caz de simptome, pe care le fac sa
dispara imediat. Ele au doar un efect simptomatic, de moment,
nevindecand leziunile de esofagita.

Tratament
•Gaviscon

•Strategia tratamentului este de începere, în caz de reflux acid, cu o
medicatie antisecretorie, de preferin ță cu IPP. In caz de insucces,
se adauga si un prokinetic. Daca bolnavii acuza reflux biliar, terapia
va fi prokinetica.

Tratament
•C. Endoscopic.
–Stenozele esofagiene. Tratamentul de electie al stenozelor peptice
este endoscopic, prin dilatare cu sonde Savary sau cu balonase de
presiune.
–Hemoragia digestiva superioara. Formele severe, beneficiaza de
hemostaza endoscopica prin injectare de adrenalina, fotocoagulare cu
plasma cu Argon sau aplicare de hemoclipuri.
–Esofagul Barrett. Plajele de epiteliu cilindric cu diverse grade de
displazie pot fi distruse prin abla ție prin radiofrecvență (RFA),
fotocoagulare cu plasma cu Argon, fototerapia dinamica sau prin
mucosectomie endoscopica.
–Fundoplicarea endoscopica. Este o metoda noua, neinvaziva, care
consta în crearea unui unghi His ascutit, prin plicaturarea endoscopica
a fetei gastrice a SEI. La ora actuala exista mai multe tipuri de
dispozitive endoscopice pentru fundoplicare endoscopica.

Tratament
•D. Chirurgical.

•Rarele cazuri care au o esofagita severa si nu raspund
medicamentos, pot avea indicatie operatorie
(exceptional de rar la noi). Aceasta consta din
fundoplicaturarea Nissen (realizarea unui manson
gastric în jurul esofagului distal), care, la ora actuala se
realizeaza si laparoscopic.

TULBURARILE MOTORII
ESOFAGIENE
`

•Tulburarile de motilitate esofagiana sunt afectiuni destul
de rare, dificil de diagnosticat uneori.

•Prezentam:

–Acalazia

–Spasmul difuz esofagian

ACALAZIA
Definitie.

•Elementele principale sunt:

–hipertonia SEI,
–absenta relaxarii SEI la
deglutitie si
–absenta undelor
peristaltice în 2/3
esofagiene inferioare.

•Practic nu se produce
relaxarea SEI în timpul
deglutitiei.

Etiopatogenie
•Etiopatogeneza este insuficient cunoscuta;

•Se incrimineaza factori genetici (predispozitie), factori
de mediu (virus neurotrop), rolul emotiei si stresului în
declansare.

•Studiile de autopsie au evidentiat o afectare a controlului
nervos al motilitatii, precum si a musculaturii esofagiene.

•Ipoteza implicarii unui virus ce secreta o neurotoxina
care afecteaza vagul este sustinuta de existenta
acalaziei secundare în boala Chagas (infestare cu
Tripanosoma Cruzi), în care parazitul produce leziuni
neurotoxice ce determina aparitia megaesofagului.

Tablou clinic
•Este dominat de disfagie sau eventual odinofagie
(durere la deglutitie).
•Uneori disfagia poate fi paradoxala , cu dificultati la
deglutitia de alimente lichide, dar cu tolerare buna a
alimentelor solide.
•Sughitul poate aparea tardiv, prin dilatare esofagiana
importanta.
•Regurgitarea de alimente si saliva este destul de
frecventa, aparand la mai multe ore postalimentar, dar,
cu timpul, prin dilatarea esofagului, diminua.
•Noaptea, regurgitatia poate declansa tuse si dispnee .
•În fazele finale, pacientul ia o pozitie tipica (pozitia
Valsalva), prin care îsi creste presiunea intratoracica si
usureaza trecerea bolului alimentar în stomac.

Diagnostic
•Diagnosticul suspectat clinic va fi confirmat prin endoscopie,
radiologie si manometrie.

•Endoscopia va arata un esofag mult dilatat, cu resturi alimentare si
saliva abundenta, dar, în general, fara leziuni ale mucoasei.
Presiunea cu endoscopul va permite trecerea relativ usoara în
stomac (diferentiind afectiunea de o stenoza organica). Elementul
endoscopic cel mai important este stabilirea absentei neoplaziei.

•Examenul baritat esofagian este util si valoros, aratand un esofag
mult dilatat, care în portiunea inferioara se îngusteaza simetric, cu
“aspect de ridiche”. Urmarirea deglutitiei releva absenta undelor
peristaltice esofagiene, cat si lipsa de relaxare esofagiana
sfincteriana (deschidere doar sub greutatea coloanei de bariu).

Diagnostic
•Manometria este utila mai ales pentru cazurile mai putin
avansate sau atipice. Se vor constata absenta undelor
peristaltice în esofagul inferior, absenta relaxarii SEI la
deglutitie si hipertonia SEI în repaus.

•Diagnosticul diferential trebuie facut în primul rand cu
neoplasmul esofagian, stenoza esofagiana organica,
spasmul esofagian difuz, esofagul hiperperistaltic
(“spargator de nuci” – nutcracker esophagus), stenoza
esofagiana postcaustica.

Tratament
•Tratamentul este adesea dificil si consta în trei
alternative terapeutice:
–A) Medicamente care scad presiunea în SEI, cum sunt: nitratii
si nitritii, blocantii de calciu (nifedipina, diltiazemul si
verapamilul), miofilina si teofilina, anticolinergicele. Se
administreaza unul sau doua astfel de preparate, care în fazele
initiale pot fi eficiente.
–B) Endoscopic. Consta în tehnici de dilatare a SEI, cu balonas
gonflabil, sub control fluoroscopic. Se poate folosi injectarea pe
cale endoscopica la nivelul SEI de anatoxina botulinica
inactivata (care realizeaza o paralizie musculara sfincteriana
temporara) cu preparatul BoTox. Efectul este de câteva luni,
dupa care se poate repeta injectarea.
–C) Chirurgical. Este destul de rar indicat, în cazurile în care
celelalte tehnici nu au avut efect, si consta din cardiomiotomia
SEI (sectiunea longitudinala a fibrelor circulare) Heller.
Predispune apoi la reflux gastroesofagian.

SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN SI ESOFAGUL
HIPERPERISTALTIC
(“NUTCRACKER ESOPHAGUS”)
•Se manifesta clinic prin disfagie si durere retrosternala.

•Diagnosticul se pune prin radiologie si manometrie .

•Tratamentul consta din administrarea de nitrati, nitriti,
anticolinergice si mai putin blocanti de calciu. Terapia
sedativa poate fi utila. În absenta raspunsului la
tratament, se poate utiliza dilatarea esofagiana cu
balonas sau cu bujii.

CANCERUL ESOFAGIAN

Epidemiologie
•Neoplasmul esofagian reprezinta ~ 15% din cancerele
digestive.
•Histologic, majoritatea sunt carcinoame epidermoide.
•Este mai frecvent întalnit la barbati (raport B/F = 3/1),
varsta medie de aparitie fiind de ~ 60 – 65 de ani.
•Dintre factorii favorizanti certi enumeram:
–fumatul
–consumul de alcool
–factori alimentari: deficitul proteic, aport redus de vitamine A, B
si C, exces de nitrozamine, carente de zinc si molibden
–alte conditii: consum de lichide excesiv de fierbinti (ceai),
expunerea la radiatii ionizante, agenti infectiosi (Papiloma -virus),
factori genetici.

•Exista si o serie de stari patologice care predispun la
aparitia cancerului esofagian:
–esofagul Barrett
–cancere din sfera ORL
–megaesofagul
–diverticulii esofagieni
–stenozele postcaustice
–stenozele peptice

Morfopatologie
•Se descriu mai multe aspecte:
–localizarea cea mai frecventa este în 1/3 inferioara (peste 50%)
si doar 20% în 1/3 superioara;
–macroscopic, cea mai frecventa forma este ulcero -vegetanta;
–microscopic – 90% din cazuri prezinta carcinom epidermoid.

•Alte forme mai rare sunt: adenocarcinomul sau foarte rar
sarcomul, limfomul, melanomul.

Clinic
•Se descriu o serie de simptome, din pacate, prezente în
faze de obicei depasite din punct de vedere chirurgical:
–disfagia,
–regurgitarile,
–durerile toracice,
–scaderea ponderala,
–disfonia.

Diagnostic
•Se face în principal
endoscopic , cu posibilitatea
prelevarii si de biopsii .

•Se poate folosi si radiologia
(bariu pasaj), util în caz de
stenoze esofagiene
nepasabile endoscopic.

•Ecoendoscopia (EUS) este
necesara si utila, pentru
stadializarea preoperatorie.

Diagnostic
•CT, RMN – pentru
aprecierea invaziei
tumorale, adenopatiilor,
metastazelor

•Evolutia cancerului esofagian este rapida, cu prognostic
rezervat si o supravietuire la 5 ani de doar 5%.

•Complicatiile ce pot aparea înrautatesc prognosticul
bolii: pneumonia de aspiratie, fistule eso -bronsice,
perforatii, hemoragii.

Tratament
•Exista mai multe posibilitati:

–1. Chirurgical – este
tratamentul de electie,
practicandu -se esofagectomia
cu minimum 5 cm peste polul
superior al leziunii.

–2. Radioterapia – este o
metoda paleativa.

–3. Chimioterapia – se poate
face cu Bleomicina,
Cisplatina, 5 -fluorouracil. Atât
radioterapia cât si
chimioterapia pot duce uneori
la remisiuni tumorale
spectaculoase.

Tratament
•4. Endoscopic :

–Rezectia endoscopica mucosala , mucosectomia se
adreseaza cancerelor esofagiene incipiente.

–Protezarea endoscopica este o metoda de paleatie, pentru
cresterea calitatii vietii si tratarea disfagiei (în cazuri avansate).
Se folosesc actual proteze expandabile, realizate din metale cu
„memorie”. Dilatarea endoscopica a tumorii este necesara
adesea înainte de aplicarea protezei. Dupa aplicarea protezei
(care face sa dispara disfagia si pacientul sa se poata alimenta),
urmeaza un tratament chimio si radioterapeutic.

GASTRITELE

Definitie
•Gastritele sunt afectiuni gastrice acute sau
cronice, caracterizate prin leziuni de tip
inflamator, provocate de diversi factori etiologici
si patogenici, putand fi asimptomatice sau cu
expresie clinica nespecifica.

•Gastropatiile constituie un grup de leziuni ale
mucoasei gastrice, dominant epiteliale si/sau
vasculare (de staza sau ischemice), dar cu o
componenta inflamatorie absenta sau minima,
spre deosebire de gastrite.

Clasificare
•Clasificarea gastritelor se face dupa mai multe
criterii:

–1. Clinico -evolutive

•A. Acute. Evolueaza spre vindecare sau spre cronicizare.
Majoritatea se autolimiteaza si se vindeca spontan.

•B. Cronice. Sunt inflamatii de lunga durata, putandu -se
vindeca sub tratament sau evoluand, indiferent de tratament.

Clasificare
•2. Endoscopice
–A. Forme endoscopice de gastrite:
•Eritematos exudativa
•Macula eroziva
•Papula eroziva
•Atrofica
•Hipertrofica
•Hemoragica

–B. Clasificare dupa extindere
•Antrala – tip B – produsa prin infectia cu H Pylori
•Fundica – tip A – autoimuna (generand anemie Biermer)
•Pangastrita

Clasificare
•3. Histologice

–A. Gastrita acuta se caracterizeaza prin prezenta a numeroase
neutrofile localizate intraepitelial, în lamina propria sau agregate
în lumenele glandulare (abcese criptice).

–B. Gastrita cronica , se defineste prin prezenta de limfocite
imunocompetente si plasmocite. Ea evolueaza în cateva decade
spre gastrita atrofica.

–Gradele de activitate depind de prezenta neutrofilelor si gradul
infiltrarii în profunzime. Activitatea usoara se caracterizeaza prin
prezenta de neutrofile numai în lamina propria. În activitatea
moderata, neutrofilele sunt în foveolele gastrice, iar densitatea
lor este foarte mare. Gradul de activitate este sever atunci cand
neutrofilele sunt prezente intraepitelial. Gastrita cronica este
inactiva atunci cand lipsesc neutrofilele.

Clasificare
–C. Gastrita atrofica reprezinta stadiul ultim al evolutiei gastritei
cronice si se caracterizeaza prin disparitia glandelor oxintice, cu
distorsiunea retelei de reticulina. Infiltratul inflamator invadeaza
întreaga grosime a peretelui. Examenul histopatologic trebuie sa
mentioneze prezenta sau absenta metaplaziei intestinale .

Clasificare
•Cea mai sintetica clasificare a gastritelor a avut loc în
1990 la Sydney, cu ocazia Congresului Mondial de
Gastroenterologie.

•Este vorba de “ Sistemul Sydney ”, care se vrea o
clasificare atotcuprinzatoare a gastritelor.

•Sistemul cuprinde:
–o sectiune endoscopica , cu trei subdiviziuni: topografia, tipul
leziunilor si categoria endoscopica de gastrita si
–o sectiune histologica , ce include, la randul ei, etiologia,
topografia si formele de gastrita.

Clasificare
•Desi nu contine datele clinice si ancheta factorilor de risc, “Sistemul
Sydney” permite elaborarea unui diagnostic mai cuprinzator, prin
prelucrarea datelor endoscopice, histologice si etiologice.

•Grading -ul leziunilor histologice ale gastritelor dupa sistemul Sidney
se refera la urmatoarele 6 caracteristici histologice, pentru fiecare
existand gradarea în usor, moderat si sever:
–inflamatia acuta – neutrofile
–inflamatia cronica – limfoplasmocite
–activitatea – infiltrat polimorfonuclear
–atrofia – pierderea glandelor specializate
–metaplazia intestinala
–Helicobacter Pylori

Clasificare
4. Etiologice.
•Clasificarea gastritelor se face dupa urmatoarele
etiologii posibile:
–A. Infectioasa:
•Bacterii: H. Pylori (majoritara), Helicobacter Heilmannii, Streptococ
alfa-hemolitic, Stafilococ,etc.
•Virusuri: Citomegalo -virus, Herpes -virus
•Fungi: Candida
•Paraziti: Strongiloides, Toxoplasma.

–B. Autoimuna: Gastrita atrofica cu anemie Biermer.

–C. Medicamentoasa: AINS (antiinflamatorii nesteroidiene).

–D. Specifica: Boala Crohn, gastrita eozinofilica, gastrita
limfocitara.

GASTRITA CRONICA H. PYLORI
POZITIVA
•Este gastrita de tip B, definita prin inflamatia mucoasei
gastrice, predominant antrala, indusa de Helicobacter
pylori (HP).

•Gastrita antrala se asociaza cu HP în 70% – 95% din
cazuri.

•H. Pylori este o bacterie gram negativa spiralata,
localizata în stomac sub stratul de mucus.

GASTRITA CRONICA H. PYLORI
POZITIVA
•Mecanismul patogenetic de producere a leziunilor
gastrice este legat de particularitatile bacteriei si de
echipamentul enzimatic, avand ca efect final un raspuns
imun al gazdei (local si sistemic), fata de diferite structuri
proteice ale bacteriei. Anticorpii fata de proteinele
secretate de HP cu rol de protectie par a fi implicati în
patogeneza gastritei.

•Aspectul macroscopic este de congestie difuza sau
petesiala, predominant antrala cu eroziuni acute sau
cronice. La 25% din cazuri apare o gastrita nodulara.

GASTRITA CRONICA H. PYLORI
POZITIVA
•Microscopic se observa un infiltrat cu polimorfonucleare,
afectarea criptelor gastrice, aparitia unor agregate cu
foliculi limfoizi si reducerea mucusului din celulele
epiteliale.

•Din punct de vedere evolutiv, se descrie o gastrita
cronica activa (cu infiltrat bogat de polimorfonucleare) si
o gastrita cronica inactiva (predomina mononuclearele).

GASTRITA CRONICA H. PYLORI
POZITIVA
•Simptomatologia clinica este nespecifica si se
suprapune cu cea a dispepsiei non -ulceroase. Pot
aparea epigastralgii, greturi, varsaturi. Aceste simptome
dispar doar dupa tratamentul de eradicare.

•Diagnosticul gastritei se face prin endoscopie, cu
evidentierea modificarilor antrale si, totodata, cu
efectuarea unei biopsii, si prin evidentierea, prin diferite
tehnici, a bacteriei HP.

GASTRITA CRONICA H. PYLORI
POZITIVA
•Evolutia gastritei se poate face spre gastrita cronica
atrofica, ce poate evolua ulterior spre metaplazie
intestinala, displazie si în final cancer gastric sau limfom
nonHodgkinian.

•Tratamentul este cel de eradicare a infectiei cu HP.

ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL

Definitie
•Ulcerul gastric (UG) si ulcerul
duodenal (UD) reprezinta întreruperi
circumscrise, unice sau multiple ale
continuitatii peretelui gastric sau
duodenal, însotite de o reactie
fibroasa, începând de la mucoasa si
putand penetra pâna la seroasa.

•Ulcerul gastro -duodenal reprezenta
pâna nu de mult o boala cu evolutie
cronica si ciclica, în care factorul
peptic era incriminat. În aceasta
patologie, ultimii ani au schimbat
foarte mult conceptele, transformand
ulcerul dintr -o boala în care secretia
acida era cvasiobligatorie (“No acid,
no ulcer”), într -o boala cauzata de un
agent infectios (Helicobacter Pylori).
În literatura afectiunea mai este
denumita ulcer peptic sau boala
ulceroasa.

Definitie
•În 1983 Warren si Marshall au atras
pentru prima data atentia asupra unor
germeni descoperiti în stomac si
implicati posibil în patogeneza
ulcerului gastro -duodenal. Datorita
asemanarii cu genul campylobacter
au fost numiti campylobacter Pylori,
pentru ca mai tarziu sa fie denumiti
Helicobacter Pylori (HP). Studiile
ulterioare au dovedit implicarea HP în
patogeneza gastritei cronice, a
ulcerului gastric si duodenal, a
limfomului gastric MALT si a
cancerului gastric. In anul 2005
Warren si Marshall au fost
recompensati cu premiul Nobel pentru
descoperirea HP si demonstrarea
rolului acestuia în patologia gastrica.

Epidemiologia ulcerului peptic
•Prevalenta (numarul total de cazuri – noi si vechi) clinica este de 5 –
10% din populatie. Prevalenta reala însa, bazata pe studii
necroptice, este de 20 – 30% la barbati si 10 – 20% la femei.
Tendinta actuala este de scadere marcata a prevalentei afectiunii,
în special prin eradicarea Hp.

Etiopatogenia ulcerului gastro –
duodenal
•Se cunoaste ca aproximativ 10% din populatia adulta sufera sau a
suferit de ulcer gastro -duodenal. Care este cauza acestei afectiuni
foarte raspandite? Helicobacter Pylori – acest germen ce afecteaza
peste 2 miliarde de oameni. Infectarea cu acest germen se produce
pe cale fecal -orala sau poate oral -orala, iar ea se produce foarte
precoce în statele slab dezvoltate (la varsta de 20 ani aprox. 70%
din oameni sunt infectati cu Hp) si mai tarziu în statele dezvoltate (la
aceeasi varsta doar 15 -20% sunt infectati). Gradul general de
infectare a populatiei depinde de asemenea de conditiile de viata
(30-40% din adultii tarilor dezvoltate si peste 80% din cei ai tarilor
slab dezvoltate sunt pozitivi).

Etiopatogenia ulcerului gastro –
duodenal
•Infectia, o data achizitionata, ramâne pentru tot restul vietii, în
absenta unor masuri terapeutice speciale.
•Infectia acuta cu HP se manifesta ca o gastroduodenita acuta, care
se autolimiteaza. Ramane însa o gastrita cronica, ce va fi implicata
în geneza ulceroasa. În cazul gastritei (inflamatiei) antrale, aceasta
va duce la cresterea secretiei de gastrina si implicit la hipersecretie
acida. Ca raspuns la excesul secretor acid, care va ajunge în
duoden, se va produce o metaplazie gastrica în duoden, o etapa
obligatorie a ulcerogenezei duodenale. În cazul unei gastrite a
corpului gastric, aceasta va scadea rezistenta mucoasei la factorii
de agresiune, putand genera un ulcer gastric. Prevalenta infectiei cu
HP în ulcerul duodenal este de pâna la 70 -80% (considerandu -se
ca, în restul de 5 -10%, ulcerele gastro -duodenale sunt generate de
consumul de antiinflamatorii nesteroidiene sau, eventual, un
sindrom Zollinger -Ellison) si de aprox.50 -70% în ulcerul gastric.

Fiziopatologia ulcerului gastric
si duodenal
•Acest capitol contine date într -o continua schimbare, datorita noilor
descoperiri stiintifice, de aceea are doar un rol orientativ, ipotetic.
Desi rolul infectiei cu Helicobacter Pylori este covârsitor, el nu poate
explica în totalitate multiplele diferente între cele doua tipuri de
ulcer, precum si ulcerele H. Pylori negative (5 – 10% din cele
duodenale si 20 – 30% din cele gastrice). De aceea, se mai acorda
în continuare importanta teoriei clasice a dezechilibrului între factorii
agresivi (crescuti) si cei defensivi (scazuti) asupra mucoasei
gastrice si duodenale, toate acestea sub influenta unor factori de
mediu si individuali genetici. În continuare vom analiza acesti trei
factori:

A. Factorii de agresiune
•Acesti factori sunt crescuti în geneza ulcerului peptic. Exista trei
factori importanti de agresiune:
–a) Infectia cu Helicobacter Pylori (HP) HP este un microb spiralat si
flagelat gram negativ. Cel mai probabil mecanism de transmitere este
fecal -oral, sursa de infectie în tarile subdezvoltate fiind apa. Localizarea
lui în stomac este la interfata între membrana apicala si stratul de
mucus, fiind astfel bine adaptat la mediul acid din stomac. Factorii sai
de patogenitate sunt enzimele si citotoxinele pe care le secreta: ureaza
(scindeaza ureea cu eliminare de amoniu, care creeaza un pH alcalin),
fosfolipaza si proteaza (digera mucusul si mucoasa apicala gastrica si
duodenala), citotoxina vacuolizanta.

A. Factorii de agresiune
•Ulcerogeneza indusa de HP se face prin actiune directa asupra
mucoasei gastroduodenale si indirect prin cresterea secretiei
clorhidropeptice.
•Mecanismul direct este determinat de procesul inflamator initiat de
toxinele HP, care declanseaza o gastrita acuta, ce ulterior se
cronicizeaza.
•HP nu creste pe mucoasa duodenala, ci doar pe plajele de
metaplazie gastrica în duoden; acestea apar ca o reactie de
aparare a mucoasei duodenale la cresterea secretiei acide.
Mecanismul indirect al HP se realizeaza prin secretia de ureaza si
crearea unui mediu alcalin în jurul celulelor secretoare de gastrina,
fiind astfel stimulata secretia de gastrina si deci hipersecretia acida.

A. Factorii de agresiune
•b) Hipersecretia clorhidro -peptica
–Atat UG cat si UD nu pot aparea fara secretie acida, rolul cel mai mare
avand în cazul UD. Cauzele cele mai importante ale hipersecretiei de
HCl sunt: cresterea numarului de celule parietale HCl secretorii prin
mecanism genetic sau prin hipergastrinemie, hipertonia vagala,
hipersensibilitatea celulelor parietale la stimuli vagali, tulburari de
motilitate gastrica (crescuta în UD, cu bombardarea în permanenta a
duodenului cu acid, si scazuta în UG, cu staza gastrica).
–Pe langa cresterea secretiei de HCl este crescuta si secretia de
pepsina, enzima proteolitica.

•c) Acizii biliari:
–acestia constituie un alt factor agresiv, avand un efect ulcerogen, prin
mecanismul de detergent asupra lipidelor din celulele mucoase.

B. Factorii de aparare
•Sunt scazuti în boala ulceroasa si cu predominanta în UG. În mod didactic,
ei se grupeaza, dupa topografie, în trei grupe de factori:

•Preepiteliali , reprezentati de:
–Mucusul de suprafata, care are o functie de protectie a mucoasei
gastrice si duodenale, formand stratul “neclintit” de mucus vascos, ce
se opune retrodifuziei ionilor de H si de lubrifiere a mucoasei;
–Secretia de ioni bicarbonic (HCO3 -), care creeaza un gradient de pH
neutru 7 la nivelul epiteliului, fata de cel acid din lumenul gastric.

•Epiteliali , reprezentati de integritatea membranei apicale a mucoasei
gastro -duodenale, care are o mare rezistenta, jonctiuni intercelulare stranse
si o capacitate ridicata de regenerare.

•Postepiteliali sunt de natura vasculara, capilarele avand un rol nutritiv de
aport de ioni de bicarbonat si de preluare a ionilor de H+.

C. Factorii de mediu si
individuali
•Factorii de mediu considerati ulcerogeni sunt:
–a) fumatul : este un factor cert, care intervine prin scaderea secretiei
alcaline pancreatice si anularea mecanismelor inhibitorii ale secretiei
acide;
–b) medicamente cu potential ulcerogen sunt: aspirina si AINS, care
actioneaza direct, prin patrunderea prin membrana apicala a epiteliului
gastric, eliberand H+, si indirect, prin inhibitia ciclooxigenazei si
blocarea sintezei PG E2, F2 si I2. Corticosteroizii în doze mai mari de
1g de hidrocortizon/zi pot avea o actiune ulcerogena, mai ales la
administrarea orala, prin afectarea mucusului si a sintezei de
prostaglandine;
–c) alti factori, deseori incriminati, dar fara dovezi statistice
convingatoare sunt: stresul, consumul cronic de alcool si diverse
regimuri alimentare.

•Factorii individuali sunt genetici, existand studii clare care arata
agregarea familiala (cresterea prevalentei la gemeni sau la rudele
de gradul I) si existenta unor markeri genetici (grupul sanguin O si
în special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin în saliva).

Diagnosticul ulcerului gastric si
duodenal
•Diagnosticul clinic – se bazeaza pe simptomatologia clasica cu ritmicitate
si periodicitate. Caracterul durerii legata de alimentatie (“foame dureroasa”
în ulcerul duodenal), aparitia durerilor mai ales primavara si toamna sunt
semne tipice, ce pot sugera un ulcer. Dar în ultimul timp, tot mai frecvente
sunt ulcerele descoperite prin endoscopie în absenta unor simptome tipice,
revelatoare. Orice dispepsie epigastrica dureroasa trebuie sa ne faca sa ne
gandim la un eventual ulcer. Alteori debutul poate fi dramatic, printr -o
hemoragie digestiva superioara (hematemeza si/sau melena) sau o
perforatie ulceroasa.
•Durerea este simptomul cardinal în ulcer; în descrierea ei vom mentiona
mai multi parametri: localizarea, ritmicitatea (aparitia durerii în functie de
alimente), periodicitatea (aparitia în decursul anului în mod clasic primavara
si toamna si mica periodicitate în cursul zilei), iradierea, modificarea
caracterelor durerii.
•Alte simptome ce pot aparea în ulcer sunt: varsaturile, modificari ale
apetitului, simptome dispeptice (eructatii, balonari, satietate precoce).

Diagnosticul ulcerului gastric si
duodenal
•Diagnosticul paraclinic se face prin demonstrarea ulcerului si prin
demonstrarea prezentei HP.
•Endoscopia digestiva . Diagnosticul ulcerului gastric si duodenal
se face prin endoscopie (gastro -duodenoscopie). Metoda cu mare
sensibilitate diagnostica, endoscopia permite evaluarea corecta a
ulcerului, prin recunoasterea lui, demonstrarea activitatii lui, cat si a
prezentei unei eventuale hemoragii oprite sau în curs. Totodata,
endoscopia permite biopsia în cazul ulcerului gastric, care va
preciza caracterul benign sau malign al nisei ulceroase. Evaluarea
închiderii (vindecarii) unui ulcer se face tot prin endoscopie, prin
demonstrarea cicatricei. Diagnosticul endoscopic al UG trebuie sa
stabileasca criteriul de benignitate – malignitate si sa preleveze
biopsii. Biopsia ulcerului gastric este obligatorie pentru a i se stabili
benignitatea.

Diagnosticul ulcerului gastric si
duodenal
•Examenul radiologic al ulcerului poate fi o metoda complementara
de diagnostic, mai ales atunci când se banuieste o tulburare de
evacuare gastrica (stenoza pilorica). Metoda radiologica este însa
învechita si a fost înlocuita cu endoscopia.
•În stadiul actual al medicinei, nu este permis ca un ulcer gastric sa
fie diagnosticat doar prin bariu pasaj, fara o confirmare si o
biopsiere endoscopica. De asemenea, exista suficiente ulcere
superficiale nevizualizate prin radiologie, usor de diagnosticat
endoscopic. Utilizarea eventual a unui bariu pasaj în dublu contrast
(cu insuflare de aer) poate creste randamentul diagnostic, fara însa
a-l egala pe cel al endoscopiei.

Diagnosticul ulcerului gastric si
duodenal
•Determinarea Helicobacter Pylori – agent cauzal al
majoritarii ulcerelor gastro -duodenale, este un element
diagnostic obligatoriu în strategia evaluarii ulcerului,
avand drept scop o atitudine terapeutica ulterioara.
Determinarea HP se face prin metode directe si metode
indirecte:
–metodele directe necesita endoscopie cu prelevarea unor
biopsii gastrice, din care HP este determinat histologic (coloratii
speciale), prin testul ureazei (ce se bazeaza pe modificarea
culorii unui indicator de pH în prezenta HP care produce o mare
cantitate de ureaza) sau prin cultura (pe medii speciale în mediu
microaerofil).

Diagnosticul ulcerului gastric si
duodenal
–metode indirecte , care nu necesita endoscopie ; ele pot fi:
•determinarea anticorpilor anti Hp din ser sau chiar din sânge integral
(metoda micropicaturii, cu o sensibilitate ceva mai mica) sau
•Testele respiratorii (folosesc isotopul neradioactiv carbon 13 sau pe cel
radioactiv -carbon 14, cu ajutorul carora se marcheaza ureea; prezenta
ureazei HP în stomac va desface ureea, iar CO2 marcat va fi expirat si
dozat).
•Anticorpii anti -HP se pot determina si în saliva (test facil), iar eradicarea
infectiei HP poate fi determinata mai recent prin determinarea bacteriei în
scaun ( testul antigenului HP fecal ). Metodele cele mai sensibile de
diagnostic indirect al infectiei HP sunt reprezentate de testele respiratorii
(„gold standard”) si determinarea antigenului HP fecal.

•Toate aceste teste diagnostice pentru HP au o sensibilitate de peste
90%, cu o buna specificitate, ceea ce permite foarte corect
stabilirea etiologiei HP a ulcerului în vederea unui tratament
antimicrobian.

Diagnosticul diferential
•Pe baza simptomatologiei clinice, diagnosticul diferential al ulcerului
gastroduodenal trebuie facut cu alte suferinte de etaj abdominal
superior, cum ar fi: neoplasmul gastric, limfomul gastric
(diagnosticabile obligatoriu prin endoscopie cu biopsie), litiaza
biliara (diagnosticata prin ecografie), pancreatita cronica sau
dispepsia functionala (“ulcer – like”).

•Diferentierea endoscopica a unui ulcer gastric trebuie facuta cu un
neoplasm ulcerat, astfel ca biopsierea oricarui ulcer gastric este
obligatorie atat la diagnostic, cat si la verificarea vindecarii.

Evolutia
•Fata de acum 20 -30 de ani, evolutia ulcerului gastroduodenal este
mult ameliorata. O data cu aparitia noilor antisecretorii deosebit de
potente (blocantii pompei H+/K+ ATP -aza), evolutia ulcerului este
cel mai adesea favorabila, complicatiile s -au redus mult, iar cazurile
ce necesita operatie sunt relativ rare. În plus introducerea terapiei
anti-HP a dus la diminuarea la maximum a recidivelor ulceroase.

Complicatii
•Complicatiile posibile ale bolii ulceroase sunt:

–hemoragia digestiva superioara (manifestata prin hematemeza si/sau
melena). Este cea mai frecventa complicatie (~ 15%).

–perforatia ulceroasa cu aparitia abdomenului acut. Penetratia este o
perforatie acoperita în organele din vecinatate.

–stenoza pilorica (relativ rara dupa introducerea terapiei de tip
modern).

–malignizarea ulcerului (posibila eventual în ulcerul gastric, dar
niciodata în cel duodenal). Riscul de malignizare al UG este redus.

Prognosticul
•Prognosticul bolii ulceroase s -a ameliorat mult în ultimele decenii si
mai ales în ultimuele doua decenii, când, printr -o terapie de
eradicare corecta a HP, riscul de recidiva ulceroasa scade sub 10%
pe an, fata de o recidivare a ulcerului anuala de peste 70% în
absenta eradicarii HP. Mortalitatea în boala ulceroasa este crescuta
mai ales la pacientii de peste 75 de ani cu HDS.

Tratamentul bolii ulceroase
•Fata de conceptul clasic de terapie antiulceroasa ultimul deceniu a
adus numeroase schimbari.

–1. Regimul alimentar din boala ulceroasa, alta data sever, a devenit,
prin introducerea antisecretoriilor potente, mult mai lax. Doar fumatul s –
a dovedit a întarzia vindecarea endoscopica a leziunii ulceroase.
Regimul alimentar si abolirea consumului de cafea nu au dovedit a
grabi vindecarea ulcerului. Totusi, se poate, recomanda o dieta care sa
evite alimentele acide, iuti sau piperate. Excluderea cafelei în plin
puseu dureros poate fi recomandata.

–La pacientii cu ulcer activ se va interzice strict consumul de aspirina,
AINS si corticoizi.

Tratamentul bolii ulceroase
•2. Terapia medicamentoasa . Terapia bolii ulceroase va
consta din administrarea de:
–A) Antisecretorii
•blocanti de receptori H2 histaminici : ranitidina 300 mg/zi, nizatidina
(Axid) 300 mg/zi sau famotidina (Quamatel,Famodar) 40 mg/zi.
Terapia aceasta a fost in mare parte inlocuita cu

•blocanti ai pompei H+/K+ ATP -aza (IPP): omeprazol (Losec,
Omeran, Omez, Antra, Ultop) 40 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40
mg/zi, lansoprazol (Lanzol, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol (Pariet)
20mg/zi, esomeprazol (Nexium) 40mg/zi.

•Durata terapiei antisecretorii va fi de 6 -8 saptamâni, care
este durata de vindecare a leziunii ulcerate.

Tratamentul bolii ulceroase
•B) Protectoare ale mucoasei gastrice
–În cazul unui ulcer gastric se poate asocia o terapie de protectie
gastrica cu sucralfat 4 g/zi (în 4 prize).

•Un aspect complet nou aparut în ultimii ani este cel al eradicarii
HP. Daca terapia antisecretorie rezolva problema puseului dureros
(dar cu recidive ulceroase frecvente în urmatorul interval), în
momentul eradicarii HP (la cazurile la care el a fost dovedit prin
metode directe sau indirecte) riscul de recidiva ulceroasa scade
foarte mult (sub 10%/an). Deci cheia bolii ulceroase pare a fi terapia
de eradicare a HP.

Tratamentul bolii ulceroase
•Scheme de tratament al infectiei cu Helicobacter Pylori
•Indicatiile tratamentului de eradicare a HP sunt cuprinse în
Consensul European de la Maastricht (1997), revazut în 2000
(Maastricht II) si respectiv 2005 (Maastricht III), care indica ce
categorii de pacienti vor fi tratati (indicatie ferma sau optionala).
Astfel, ulcerul gastroduodenal actual sau în trecut, reprezinta o
indicatie ferma de tratament anti -HP.
•Desi este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro,
experienta clinica a dovedit ca este necesara asocierea
medicamentoasa complexa, pentru a reusi eradicarea HP.
Schemele ce contin inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol,
lanzoprazol sau pantoprazol), asociati cu doua antibiotice, sunt
indicate. Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o sansa
de a eradica HP -ul de 80 -95%).

Tratamentul bolii ulceroase
•Tripla terapie contine: OAM = omeprazol (40 mg/zi) + amoxicilina
(2000mg/zi) + metronidazol (1500mg/zi); sau ideal este asocierea
OAC = omeprazol + amoxicilina + claritromicina (macrolid în doza
de 1000 mg/zi).

•Cvadrupla terapie este compusa din omeprazol + bismut subcitric
(De-Nol) + tetraciclina + metronidazol.

•În practica, se folosesc scheme de tripla terapie, iar în caz de
insucces se trece la cvadrupla terapie. Terapia OAC sau OAM anti
HP dureaza, conform Consensului de la Maastricht 7 zile (sau mai
recent 10 zile), iar cvatrupla terapie se administreaza 14 zile
(omeprazol -De-Nol-tetraciclina -metronidazol).

Tratamentul bolii ulceroase
•Sunt unii autori care la descoperirea unui ulcer Hp pozitiv, trateaza
doar 7 zile cu terapie anti Hp. În general este însa preferat ca
aceasta terapie sa fie urmata de un tratament de o luna cu
medicatie antisecretorie (blocanti ai pompei de protoni).

•Schemele terapeutice care contin metronidazol au o eficienta ce
tine de rezistenta în acea zona la aceasta substanta (în tarile slab
dezvoltate, în care metronidazolul a fost mult utilizat terapeutic,
exista o rezistenta mare). In Romania este de preferat schema
OAC. Pentru cazurile fără succes la terapie se trece la cvatrupla
terapie. Verificarea eradicarii HP -ului se poate face prin endoscopie
cu biopsie (în care se poate evidentia direct HP -ul) sau mai simplu
prin teste indirecte (ideal este testul respirator sau eventual
evidentierea HP în scaun).

Tratamentul bolii ulceroase
•Indicatiile absolute de eradicare a infectiei cu H.pylori conform
Consensului Maastricht III sunt urmatoarele :
–B. ulceroasa în puseu sau nu, inclusiv ulcerul complicat;
–Limfomul de tip MALT;
–Gastrita cronica atrofica;
–Dupa rezectia gastrica pentru cancer gastric;
–Rudele de gradul I ale bolnavilor cu cancer gastric;
–La dorinta pacientului (dupa avizul medicului curant).

•Terapia de salvare administrată în caz de e șec al cvatruplei terapii
se face cu Levofloxacin, Amoxicilină de 10 zile. Se consideră că
99% din pacien ții tratați prin una sau mai multe scheme vor fi
eradica ți de Hp

3. Tratamentul endoscopic
•Acest tratament se adreseaza unor complicatii ale bolii ulceroase:
–Hemostaza endoscopica a ulcerelor hemoragice este metoda de
electie de tratare a HDS din ulcere. Se poate face prin:
•injectarea de adrenalina 1/10.000, urmata de termocoagulare bipolara de
contact (heater probe), plasare de hemoclipuri sau coagulare cu plasma cu
argon (APC). Este o metoda neinvaziva, extrem de eficienta si cu putine
complicatii, salvând pacientul în majoritatea cazurilor de la interventia
chirurgicala. Hemostaza prin injectare de adrenalina 1/10.000 determina
oprirea hemoragiei, prin efectul vasoconstrictor si prin efectul mecanic
compresiv, rezultat prin injectare.
•Hemostaza prin plasare de hemoclipuri este o metoda prin care se plaseaza
hemoclipuri pe cale endoscopica, la nivelul vaselor vizibile si la nivelul
sangerarilor arteriale si venoase, avand ca efect oprirea spectaculoasa a
unor hemoragii cu debit mare.

3. Tratamentul endoscopic
•Dilatarea endoscopica a stenozelor pilorice se poate face cu
balonase pneumatice, evitand astfel o interventie chirurgicala
traumatizanta.

•Mucosectomia leziunilor ulcerate gastrice cu displazie sau chiar cu
cancer gastric “in situ”. Este o metoda în plina expansiune,
introdusa de endoscopistii japonezi, care permite excizia în totalitate
a unor leziuni premaligne sau maligne “in situ”. Are avantajul de a
evita o interventie traumatizanta chirurgicala, dar necesita o
stadializare precisa preinterventionala prin ecoendoscopie.

4. Tratamentul chirurgical
•Optiunea chirurgicala pentru tratamentul ulcerului a scazut foarte
mult, o data cu aparitia tratamentului medicamentos actual.
Indicatiile chirurgicale sunt extrem de selective si se adreseaza, în
cazul UG, doar formelor refractare la un tratament corect de peste 2
luni, formelor penetrante, hemoragiilor cu risc vital, ce nu pot fi
oprite endoscopic, sau ulcerelor la care biopsia releva celule
maligne. Pentru UD indicatiile sunt si mai limitate: hemoragii ce nu
pot fi oprite endoscopic sau stenoze pilorice, care nu pot fi dilatate
endoscopic. Bineînteles ca perforatia si penetratia sunt indicatii
absolute de interventie chirurgicala.

DISPEPSIA FUNCTIONALA

Definitie
•Dispepsia functionala reprezinta o suferinta functionala (nu are
substrat organic), caracterizata printr -o simptomatologie localizata
în abdomenul superior si av nd ca manifestari durerile epigastrice,
plenitudinea, balonarea sau disconfortul.

•Aproximativ 70 -80% din pacientii ce se adreseaza medicului
gastroenterolog au o simptomatologie situata în abdomenul
superior, dar explorarile moderne nu pot pune în evidenta prezenta
unor leziuni organice (ulcer gastro -duodenal, neoplasm gastric,
litiaza biliara, pancreatita cronica etc.). Acesti bolnavi sunt cei
încadrati ca având dispepsie (disconfort) functionala (adica fara un
substrat organic). Restul de 20 -30% din pacientii cu
simptomatologie abdominala superioara au o dispepsie organica
(deci leziuni organice care genereaza suferinta).

Etiopatogenia dispepsiei
functionale
•Privind etiopatogenia suferintei functionale în etajul
abdominal superior, exista numeroase aspecte
insuficient elucidate. Astfel, pentru cazurile cu simptome
cvasi -ulceroase se poate incrimina rolul lui Helicobacter
Pylori sau al statusului hipersecretor; la cei cu simptome
de tip balonare se incrimineaza o tulburare de evacuare
gastrica (dismotilitate) sau chiar tulburari de perceptie
senzoriala digestiva (pacientul percepe ca anormala o
cantitate obisnuita de gaz situata în tubul digestiv).

Clasificarea dispepsiei
functionale
•Se realizeaza dupa simptomul dominant astfel:
–dispepsie functionala de tip ulceros (“ulcer -like” dyspepsia);
–dispepsie functionala de tip dismotilitate (dismotility dyspepsia);
–dispepsie functionala esentiala (essential dyspepsia).

•În cazul dispepsiei functionale de tip ulceros, predomina durerea
epigastrica, disconfortul, adesea foamea dureroasa, dar endoscopia
digestiva superioara releva absenta ulcerului. În cazul dispepsiei
functionale de tip dismotilitate, bolnavul se va plange de plenitudine
epigastrica, senzatia de “greutate” epigastrica, balonare, eructatii,
dar explorarile digestive vor releva absenta leziunilor. Dispepsia
functionala esentiala va cuprinde un amestec de simptome ce
apartin celor doua tipuri de dispepsie descrise anterior.

Diagnostic
•Diagnosticul clinic consta dintr -o simptomatologie epigastrica mai
mult sau mai putin zgomotoasa, dar la care lipsesc pierderea
ponderala, hemoragia digestiva sau anemia (în prezenta acestor
semne trebuie sa ne gandim la o afectiune organica). Tipul de
simptome care predomina va permite încadrarea în una din formele
de dispepsie.
•Diagnosticul paraclinic va consta dintr -o serie de explorari care vor
demonstra absenta leziunilor organice. Se va începe cu o ecografie
abdominala va demonstra un colecist fara calculi, un pancreas de
aspect normal, un ficat fara modificari.

•Endoscopia digestiva superioara va arata un esofag, stomac si
duoden normale. Colonoscopia(sau irigografia) nu vor releva
modificari colonice. Deci caracterul functional al dispepsiei va fi
demonstrat prin absenta leziunilor organice. Aici trebuie spus ca
utilizarea unor teste vechi (cum este bariu pasajul), nu permite un
diagnostic de dispepsie functionala, deoarece exista destul de
numeroase ulcere gastroduodenale superficiale ce nu pot fi
evidentiate prin bariu.

•Diagnosticul diferential al dispepsiei functionale trebuie facut cu
toate leziunile organice ale etajului abdominal superior (esofagita de
reflux, neoplasmul esofagian, acalazia, ulcerul gastro -duodenal,
neoplasmul gastric, limfomul gastric, pancreatita acuta sau cronica,
litiaza biliara etc.).
•De asemenea, diagnosticul diferential trebuie facut cu o alta entitate
functionala, dar cu localizare în abdomenul inferior, si anume
colonul iritabil (caracterizat prin tulburari de tranzit, balonare,
senzatie de scaun incomplet, disconfort în abdomenul inferior etc.).
Sunt autori care include dispepsia functionala si colonul iritabil în
aceeasi entitate “tubul digestiv iritabil”.

Evolutia
•Evolutia dispepsiei functionale este favorabila, cu perioade mai
bune si mai putin bune, legate în general de alimentatie, stres etc.
Prognosticul acestei boli este favorabil.

Tratamentul dispepsiei
functionale
•Privitor la tratamentul dispepsiei functionale, el se adreseaza în
general simptomelor si va fi administrat la aparitia acestora.
Tratamentul dispepsiei de tip ulceros se va face cu antisecretorii din
clasa blocantilor H2 histaminici (ranitidina 300 mg/zi, famotidina 20 –
40 mg/zi), administrate în perioadele cu simptome sau blocanti ai
pompei de protoni (omeprazol 20 -40 mg/zi). Sunt discutii cu privire
la utilitatea eradicarii infectiei cu Helicobacter Pylori atunci cand
exista dispepsie functionala de tip ulceros, iar microbul este
descoperit prin teste directe sau indirecte. La aproximativ jumatate
din pacientii la care prin tripla terapie Helicobacterul este eradicat,
simptomele pot disparea sau se reduc, dar la restul simptomele
raman.

•Tratamentul dispepsiei functionale de tip dismotilitate (entitate foarte
frecvent înt lnita în practica) consta în general din administrarea de
prochinetice. Acestea pot fi cele mai vechi, cum sunt metoclopramidul (1 tb
cu 30 minute înainte de mesele principale), sau cele moderne:
domperidonul (Motilium 1 tb cu 30 de minute înainte de mesele principale).
Se prefera domperionul, deoarece nu da somnolenta sau manifestari
extrapiramidale. Se pot administra de asemenea fermenti digestivi la mese
(Digestal, Mezym forte, Festal, Creon, etc.) sau absorbanti ai gazelor
intestinale, cum este dimeticonul (Sab -simplex). Tratamentul dispepsiei
functionale esentiale, boala care are simptome din primele doua entitati, va
fi cu medicatie ce se adreseaza manifestarilor dominante (durerea sau
plenitudinea, balonarea).
•În toate formele de dispepsie, daca stresul joaca un rol în aparitia
simptomelor, va trebui sa se administreze un tratament sedativ usor sau
chiar sa se recurga la psihoterapie (adesea aflarea de catre bolnav ca nu
prezinta leziuni organice are un efect psihic pozitiv important).

CANCERUL GASTRIC

Introducere
•Cancerul gastric reprezinta pentru România o problema importanta,
avand în vedere frecventa lui înca mare.

•Neoplasmul gastric reprezinta în lume o cauza importanta de
mortalitate prin cancer.

•Frecventa a început sa scada în ultimul deceniu, odata cu
eradicarea tot mai frecventa a HP.

Epidemiologie
•Frecventa difera destul de mult dupa ariile geografice,
fiind în legatura directa cu obiceiurile alimentare:

–în Japonia frecventa este deosebit de mare

–În Europa este mai frecvent în zonele nordice, tot în legatura cu
obiceiurile alimentare (conservarea alimentelor)

•Este de 2 -3 ori mai frecvent la barbati decât la femei

•Frecventa creste cu varsta (vârsta medie la dg = peste
60 de ani). Poate apare (rar) si sub vârsta de 45 de ani.

Etiopatogenie
•În ultimul timp a fost tot mai bine
stabilita relatia dintre infectia cu
Helicobacter Pylori (HP) si cancerul
gastric.

•OMS considera HP ca “oncogen de
rangul I” .

•Faptul ca de peste un deceniu s -a
trecut la eradicarea acestei infectii a
facut ca în lume tendinta în ultimul
timp sa fie de scadere a incidentei
acestui cancer (lucru mai vizibil în
tarile avansate socio -economic).

Factorii de risc pentru cancer
gastric sunt reprezentati de:
•Obiceiurile alimentare
–continutul crescut de nitrozamine din alimentele conservate prin sare si
fum, sunt factori favorizanti pentru neo. gastric;
–în schimb, alimentatia bogata în fructe si legume cu continut de
vitamine C si A, protejeaza stomacul.

•Infectia cu Helicobacter Pylori
–este tot mai mult demonstrata ca participând la etiopatogeneza
neoplasmului gastric. HP a fost încadrat de OMS, drept carcinogen de
ordinul I, recunoscându -i-se astfel implicarea în etiopatogenia acestui
neoplasm. Interventia Hp se realizeaza prin inducerea gastritei
atrofice cu metaplazie intestinala , ceea ce reprezinta un potential
evolutiv spre displazie si neoplazie.

•Factorul genetic
–existenta unei predispozitii familiale pentru acest tip de neoplasm.

•Standardul economico -social scazut
–poate fi un factor favorizant, probabil prin alimentatie, infectie HP etc.

Afectiunile gastrice predispozante
pentru cancer gastric sunt:
•Gastrita cronica atrofica ,
–în special cu metaplazie intestinala: cel mai adesea în legatura cu
infectia Hp; pe acest fond apar adesea leziuni displazice, care
evolueaza de la displazie usoara la severa (aceasta din urma
considerata de fapt un adevarat cancer intra -epitelial).

•Polipii adenomatosi gastrici :
–reprezinta o stare premaligna, mai ales cei cu dimensiuni mai mari
(peste 1 cm, iar cei peste 2 centimetri au sanse mari de malignizare).
De aceea, se indica polipectomia endoscopica a acestor polipi în
momentul descoperirii lor.
–polipii hiperplazici gastrici nu reprezinta o stare premaligna.

Afectiunile gastrice predispozante
pentru cancer gastric sunt:
•Rezectia gastrica în antecedente (pentru ulcer)
–reprezinta un factor de risc, în general la mai mult de 15 ani de la
rezectie. De obicei, se constata o stomita inflamatorie, cat si leziuni de
gastrita a bontului gastric, ce pot degenera malign. De aici necesitatea
urmaririi endoscopice a stomacului operat la mai mult de 15 ani de la
rezectia chirurgicala.

•Gastrita cu pliuri gigante Menetriere
–are un risc de aprox. 15% de a se transforma malign, dar este o
afecțiune foarte rară.

•Ulcerul gastric
–reprezinta un risc mic de malignizare, cel mai adesea poate fi vorba de
confuzie diagnostica endoscopica, unele neoplasme putand avea si ele
perioade de epitelizare (cancer ulcerat).
–Exista obligativitatea ca la fiecare endoscopie sa se biopsieze multiplu
fiecare ulcer gastric si de asemenea ca vindecarea ulcerului gastric sa
fie verificata endoscopic (cu biopsie din cicatrice).
–De retinut posibilitatea existentei unor cancere ulcerate, susceptibile de
cicatrizare sub tratament medical.

Tabloul clinic al cancerului gastric
•Poate fi polimorf, depinzând de cât de avansat este.

•Simptomele cele mai frecvente sunt:
–epigastralgii
–apetitul capricios ce poate merge pana la inapetenta totala (eventual
refuzul complet de a consuma carne)
–pierderea ponderala progresiva
–anemia feripriva

•Durerea epigastrica poate sa mimeze simptomele ulcerului, cu
durere postprandiala, care cedeaza adesea la pansamente gastrice.

•Pierderea ponderala poate ajunge în formele avansate pâna la
casexie neoplazica.

•Mai rar, poate aparea o hemoragie digestiva (hematemeza si/sau
melena), care la endoscopie va permite diagnosticarea unui
neoplasm gastric.

•În formele avansate se poate palpa o masa epigastrica.

•Nu rareori neoplasmul gastric poate fi descoperit pornind de la un
sindrom anemic, chiar usor sau moderat, cu sau fara simptome
dispeptice.

•Pot aparea sindroame paraneoplazice: flebite migratorii, acantosis
nigricans etc.

•Cancerul gastric precoce este de obicei asimptomatic, sau pot
aparea discrete simptome dispeptice. De aceea, descoperirea lui se
face cel mai adesea întamplator, cu ocazia unei endoscopii
efectuate pentru o simptomatologie epigastrica.

Tabloul anatomopatologic al
cancerului gastric
•Histologic, cancerul gastric este un adenocarcinom , cu
un grad de diferentiere variabila.

•Cu cât este mai slab diferentiat, cu atât este mai agresiv.

•Exista unele neoplasme cu aspect histologic de “inel cu
pecete” care sunt deosebit de agresive.

Tabloul anatomopatologic al
cancerului gastric
•Macroscopic : neoplasmul poate avea un aspect
protruziv burjonant, un aspect ulcerat si unul infiltrativ.

•Aspectul protruziv burjonant, sangerand, este tipic
pentru malignitate.

•Aspectul ulcerat are în general margini neregulate,
infiltrate, dure si trebuie diferentiat endoscopic de ulcerul
gastric (prin biopsie endoscopica multipla).

•Aspectul infiltrativ de cancer (linita plastica) realizeaza
o infiltrare difuza, întinsa a peretelui gastric, caruia îi
confera rigiditate, si trebuie deosebit de limfomul gastric.

Tabloul anatomopatologic al
cancerului gastric
•Extensia transparietala a cancerului gastric este în
general precoce, cu invadarea organelor vecine (corp
pancreatic, colon transvers).

•De asemenea, extensia pe cale limfatica este rapida, cu
prinderea teritoriilor de drenaj limfatic gastric si apoi la
distanta.

•Metastazarea se face cel mai frecvent în ficat si plaman.

•Uneori poate aparea peritonita carcinomatoasa.

•Stadializarea TNM (tumora, nodul ganglionar,
metastaza) permite stabilirea prognosticului si a atitudinii
terapeutice:
–tumora : T1 prinderea mucoasei si submucoasei; T2 prinderea
muscularei; T3 prinderea seroasei; T4 prinderea organelor din
jur.
–adenopatia : N0 lipsa invaziei ganglionare; N1 prinderea
ganglionilor de vecinatate (pana la 3 cm de tumora); N2
prinderea ganglionilor la distanta.
–metastaze : M0 absenta metastazelor; M1 metastaze la distanta.

Diagnosticul cancerului gastric
•Cel mai adesea se porneste de la un sindrom dispeptic,
epigastralgie, pierdere ponderala progresiva sau de la un sindrom
anemic neelucidat.

•Prezenta agregarii familiale de cancer gastric sau a unor leziuni
precanceroase cunoscute poate atrage atentia.

•Examenul obiectiv este de obicei sarac, dar în formele avansate va
permite palparea unei mase epigastrice sau/si a unor adenopatii
supraclaviculare (semnul Virchow).

Diagnosticul cancerului gastric
•Examenele paraclinice :
–Biologic , se va remarca de obicei o anemie feripriva, moderata
sau severa. Exista însa neoplasme gastrice, care pot merge fara
anemie (linita plastica).

–Gastroscopia este metoda diagnostica de electie.
•Aceasta permite vizualizarea leziunii, aprecierea caracterelor ei
(friabilitate, sangerare) si preluarea de biopsii multiple pentru
confirmarea obligatorie a diagnosticului histologic.
•Din punct de vedere endoscopic, cancerul gastric avansat poate
fi: protruziv, ulcerat sau infiltrativ (uneori tipurile acestea se pot
intrica).

Cancerul Gastric Avansat
Clasificarea Borrmann a
cancerului gastric avansat
/ invaziv vegetant
ulcero -vegetant
ulcero -infiltrant
infiltrant – difuz

Diagnosticul cancerului gastric
•Cancerul gastric incipient (superficial – cel care prinde doar mucoasa si
submucoasa) se clasifica din punct de vedere endoscopic (clasificarea
japoneza):
–tipul I – protruziv
–tipul II – superficial: II a supradenivelat; II b plan; II c deprimat
–tipul III – excavat.

•În general diagnosticarea cancerului gastric incipient (superficial) este rara
în Europa, unde boala se descopera, în genere, întamplator.

•În schimb, în Japonia, tara cu endemie mare de neoplasm gastric si unde
cautarea endoscopica este activa (screening în populatie generala peste 40
de ani), descoperirea este relativ frecventa.
•Bineînteles ca si prognosticul postoperator al cancerului gastric va depinde
de stadiul descoperirii bolii. În cazul cancerului gastric incipient
supravietuirea la 5 ani dupa operatie este de 95%.

Diagnosticul cancerului gastric
•Rx gastrica cu bariu
–este în general o metoda depasita, adresându -se în general
neoplasmelor avansate sau cazurilor cu linita plastica.
–nu poate diagnostica cazurile incipiente de boala si nu permite biopsie.
–se prefera endoscopia diagnostica per primam si nu verificarea unui
examen radiologic dubios, din cauza riscurilor de scapare diagnostica a
radiologiei.

•Ecografia transabdominala
–poate evidentia prezenta unor metastaze hepatice sau eventual a unor
adenopatii perigastrice. Uneori, efectuarea unei ecografii abdominale
întamplatoare poate descoperi o masa epigastrica “in cocarda”, ceea
ce poate sugera un neoplasm gastric (verificarea endoscopica
ulterioara este obligatorie).

•Eco-endoscopia (EUS)
–permite stadializarea T (tumora) prin aprecierea extensiei parietale
gastrice (prinderea straturilor), dar si prezenta ganglionilor
locoregionali.

Prognostic
•Prognosticul cancerului gastric depinde de extensia TNM, de tipul
histologic (slab sau bine diferentiat), de varsta pacientului.

•Supravietuirea este foarte buna doar în cancerele superficiale (95%
la 5 ani).

•Operabilitatea cu intentie de radicalitate a cancerului gastric se
poate realiza doar la 1/3 din cazuri, iar la acestia supravietuirea la 5
ani este de aprox. 25%.

Tratament
•A. Chirurgical.
–Tratamentul de electie si radical al cancerului gastric
este chirurgical.

–Se realizeaza gastrectomia cu limfadenectomie.

–De obicei, se realizeaza o gastrectomie subtotala sau
totala (cu esojejunostomie), depinzand de localizarea
si extensia tumorala.

Tratament
•B. Endoscopic.
–Cancerele depasite chirurgical pot eventual beneficia de un
tratament endoscopic hemostatic cu argon Beamer (APC) sau
aplicarea unor proteze endoscopice, în neoplasmele stenozante
(cu rol paleativ).

–De asemenea, se poate practica mucosectomia endoscopica la
formele de cancer gastric incipient – “in situ” (ce prind doar
mucoasa). Aceasta consta în injectarea de ser fiziologic sub
leziunea neoplazica si transformarea ei într -un “pseudopolip
sesil”, care apoi va fi efectiv polipectomizat. Piesa rezecata
endoscopic va fi examinata morfopatologic în totalitate, pentru a
se vedea daca rezectia a fost radicala.

Tratament
•C. Chimioterapia.

–a) Chimioterapia pre – si postoperatorie.

–Studii recente au sugerat faptul ca aplicarea preoperatorie a
chimioterapiei de inductie, urmata de chimio -radioterapie, determina un
raspuns histopatologic important, conducand la cresterea supravietuirii.

–Cele mai utilizate scheme de terapie combinata includ pentru
neoplasmele gastrice localizate, nerezecabile, ca si chimio -radioterapie
preoperatorie, 5 -FU/leucovorin sau unul din urmatoarele: cisplatin si
irinotecan.

–Optiunile de chimio -radioterapie postoperatorie includ 5 -FU/leucovorin
sau 5 -FU/cisplatin.

Tratament
•b) Chimioterapia paleativa.
–Cancerul gastric avansat este incurabil, însa chimioterapia poate avea
un efect paleativ la pacientii simptomatici.
–Regimul chimioterapic recomandat în cancerul gastric avansat este
chimioterapie combinata, bazata fie pe cisplatin, fie pe 5 -FU.

•În general însa prognosticul cancerului gastric ramane rezervat. De
aceea, se încearca gasirea unor protocoale de descoperire precoce
a cancerului gastric, de îndepartare endoscopica a leziunilor
precanceroase (polipi gastrici), de urmarire endoscopica periodica a
stomacului operat (dupa 15 ani de la rezectie).

Tratament
•O alta problema este aceea a infectiei cu Helicobacter Pylori.

•Se pune problema eradicarii acestei bacterii la unele categorii de
pacienti (Consensul de la Maastricht), inclusiv la descendentii
pacientilor cu neoplasm gastric sau la pacientii cu rezectii gastrice
anterioare.

•Prevalenta foarte mare în populatia generala a infectiei HP, ar duce
la costuri foarte mari (de nesuportat pentru sistemul sanitar), daca
s-ar încerca eradicarea HP la întreaga populatie infectata.

•Dezvoltarea, în viitor, a unui vaccin împotriva HP va rezolva,
probabil, multe din problemele legate de cancerul gastric.

BOLILE INFLAMATORII
INTESTINALE

Definitie
•Bolile inflamatorii intestinale au drept caracteristica inflamatia
intestinala si sunt reprezentate de boala Crohn si de colita
ulcerativa (sau rectocolita ulcero -hemoragica ).

Epidemiologie
•Aceste boli digestive sunt relativ raspândite în tarile dezvoltate din
emisfera nordica,

•cu existenta unui evident gradient nord -sud (mult mai raspândite
în Scandinavia decât în Peninsula Iberica),

•dar si a unui gradient vest -est (al dezvoltarii, al civilizatiei).

•De aceea, în România, chiar daca RUH a existat cu o oarecare
frecventa, totusi formele severe sunt rare.

Epidemiologie
•Privind boala Crohn si ea este înca destul de rara, dar în ultimii ani,
o data cu “occidentalizarea” vietii de la noi (mod de alimentatie), se
constata o crestere a frecventei.

•S-a pus întrebarea daca aceste maladii nu erau frecvente la noi sau
nu erau diagnosticate?

•Prima ipoteza este mai plauzibila, deoarece bolile evoluand timp
îndelungat, nerecunoscute si deci netratate, ajung întotdeauna la
complicatii chirurgicale (mai ales b. Crohn).

•Desi tabloul celor doua afectiuni se poate asemana adesea, uneori
chiar suprapunându -se, totusi, în general, ele au destul de multe
deosebiri si de aceea le vom trata separat.

RECTOCOLITA ULCERO –
HEMORAGICA

Definitie
•Reprezinta o boala inflamatorie intestinala, caracterizata prin atacuri
recurente de diaree cu mucus si sange, alternand cu perioade de
acalmie.

•Alte denumiri sunt: rectocolita hemoragica sau colita ulcerativa (în
engleza – ulcerative colitis).

Tablou clinic
•Tabloul clinic este caracterizat prin manifestari digestive si
extradigestive.

•Manifestarile digestive constau din:
–episoade de diaree cu sange, mucus si puroi.
–mai apar durerile abdominale, tenesmele si crampele abdominale.
–palparea abdomenului este dureroasa în hipogastru sau pe traiectul
colonic.

•De obicei episoadele diareice au un numar de scaune de 3 -10/zi
(rareori mai multe), iar în puseele severe adesea pot aparea doar
emisii de sange, mucus si puroi.

•În afara episoadelor acute, scaunul poate fi chiar normal, sau se
ajunge, eventual, la 2 -3 scaune, dar de obicei fara sange.

Tablou clinic
•Manifestarile extradigestive sunt:
–anemia secundara pierderii sanguine
–febra sau subfebrilitatea în puseu
–pierderea ponderala
–astenia

–Uneori pot aparea artrita, eritemul nodos, uveita (relativ rar)

Alte afectiuni ce pot aparea concomitent, dar în legatura cu RUH,
sunt:
–colangita sclerozanta (ne vom gandi la ea când un astfel de pacientul
are un sindrom colestatic)
–bolile hepatice
–amiloidoza secundara
–spondilita anchilozanta

Fiziopatologie
•În fiziopatologia IBD sunt incriminati mai multi factori. Acestia ar fi:

–a) factori de mediu

–b) factori imunologici

–c) factori genetici

a) Factorii de mediu:
•Microflora intestinala normala
–Multa vreme s -au cautat agenti patogeni care ar putea explica aparitia
bolii.
–Acestia au fost diversi agenti virali sau bacterieni (cum ar fi
micobacterium).
–La ora actuala se considera ca însasi flora intestinala normala poate
deveni un “trigger” pentru aparitia bolii prin anularea, la un moment dat
a tolerantei imune normale a mucoasei intestinale.
–Trebuie cunoscut ca intestinul dezvolta în mod normal o toleranta la
antigenele microbiene ale florei intestinale.
–Pierderea acestei tolerante va duce la aparitia bolii.

b) Factorii imunologici
•Defecte ale imunitatii locale la nivel de mucoasa
–Sistemul imun mucos normal are remarcabila capacitate de a
recunoaste imunogenii la care are toleranta si a -i respinge pe ceilalti.
–Acest lucru se realizeaza printr -o fina balanta între mecanismele
proinflamatorii si cele antiinflamatorii.
–Celulele epiteliale intestinale au capacitatea de a produce citokine prin
intermediul activarii macrofagelor.
–Aceste citokine, proinflamatorii sunt TNF alfa (tumor necrosing factor),
IL-1, Il-6, IL-8 (inter -leukine) etc.
–Participa de asemenea, în mecanismul imun, si limfocitele.

c) Factorii genetici
•La ora actuala se considera cert ca în patogeneza IBD intervine
predispozitia genetica .
–În acest sens, exista o agregare familiala de IBD, 10 -20% din pacientii
cu IBD au o ruda cu aceeasi boala.
–Exista totodata, o diferenta etnica pentru IBD: astfel, ea este mai
frecventa la albi si de 3 -4 ori mai frecventa la evrei decat la ne -evrei.

Ca o concluzie etiopatogenetica , IBD apare sub actiunea factorilor
de mediu (care actioneaza ca un “trigger”), pe un fond de
predispozitie genetica .
–Natura factorilor de mediu nu este înca exact cunoscuta, dar se pare ca
flora normala poate fi incriminata, dar cu pierderea tolerantei imune
mucoase la antigenii microbieni ai florei normale.

Examene paraclinice
•Examene paraclinice, care participa la diagnosticul de RUH, sunt:
investigatiile biologice si investigatiile ce evidentiaza modificari
morfologice.

•Datele de laborator ce apar modificate în puseu sunt:
–anemie de tip feripriv, cu hipocromie si sideremie scazuta
–hipoalbuminemie prin pierdere de proteine
–sindrom inflamator (cresterea VSH -ului, leucocitoza uneori, proteina C
reactiva crescuta)
–coprocultura este utila pentru a exclude o cauza infectioasa cum ar fi
dizenteria bacteriana

•Datele endoscopice sunt absolut necesare, deoarece aspectul
rectocolonic demonstreaza usor diagnosticul.

•Tipice pentru RUH sunt afectarea totdeauna a rectului (recto -colita)
si caracterul continuu al leziunilor endoscopice.

•De aceea, efectuand o simpla rectoscopie, diagnosticul poate fi
sugerat macroscopic, urmand a fi apoi confirmat bioptic.

•La endoscopie, este aspectul tipic în puseu de mucoasa care
“plange sange”.
–mucoasa este friabila
–ulceratii superficiale
–eritem difuz
–pierderea desenului vascular tipic
–acoperita de mucus si puroi

•În formele cronice apare aspectul de pseudopolipi inflamatorii.

•În timpul remisiunii , aspectul este diferit:
–fragilitatea mucoasei este mai redusa, eventual persistand sangerarea
la atingere cu endoscopul
–mucoasa are un desen vascular sters sau absent
–pseudopolipii pot fi prezenti

•Pentru evaluarea extinderii recto -colitei, efectuarea colonoscopiei
totale este obligatorie.

•De multe ori, în fata unui puseu sever de rectocolita, începem
explorarea cu o simpla rectoscopie, care ne pune diagnosticul
endoscopic, urmand ca ulterior, cand apare o ameliorare clinica sa
realizam colonoscopia totala, pentru stabilirea exacta a extensiei
colonice.

•Biopsia din mucoasa rectocolonica este obligatorie pentru
diagnostic, ea demonstrand infiltrat inflamator cu polimorfonucleare
la nivelul mucoasei (nu a tuturor straturilor), prezenta abceselor in
cripte, exulceratii.
•Aceasta permite si aprecierea severitatii leziunilor

•Examenul radiologic , ca metoda clasica de diagnostic, astazi
folosita foarte rar, va arata modificari mai ales în formele cronice,
unde modificarile colonice sunt mai evidente.

•Vor aparea astfel la irigografie, în formele cronice, un aspect
granular al mucoasei afectate, pseudopolipii, pierderea haustratiilor
colonice normale, cu aparitia unui aspect tubular al colonului.

•Ecografia transabdominala poate fi utila, prin aprecierea grosimii
peretelui colonic patologic, în evaluarea din faza acuta (atunci cand
colonoscopia poate avea un risc crescut de perforatie) a extensiei
colonice.

•Se va masura pana unde mucoasa colonica este îngrosata peste 5
mm (cel mai adesea avand 7 -10 mm grosime), putandu -se astfel
aprecia destul de bine extensia colonica.

•Aprecierea ecografica transabdominala a modificarilor colonului
necesita un ecografist cu o buna experienta în acest domeniu.

•Diagnosticul pozitiv se va pune pe baza prezentei diareei cu
sange, mucus si puroi, apoi pe aspectul endoscopic
(rectosigmoidoscopie rigida sau flexibila ori colonoscopie), urmate
de confirmarea prin biopsie.

Forme clinice
•Forma fulminanta ;

•Forma cronica intermitenta (cu episoade acute, pe fondul unor
remisiuni aproape complete sau chiar complete);

•Forma cronica continua (mai rara, dar în crestere în ultima
perioada).

•Aprecierea severitatii se face dupa numarul de scaune si dupa
intensitatea semnelor clinice (clasificarea lui Trulove). Astfel, avem
forme usoare, medii si severe:

–forma usoara prezinta pâna la 4 scaune/zi, cu doar putin sânge si
mucus, starea generala este buna, fara febra sau denutritie, iar anemia
este discreta;

–forma medie , cu 4 -6 scaune/zi, anemie, subfebrilitati;

–forma severa cu peste 6 scaune/zi, febra peste 38 grade C, anemie si
hipoalbuminemie, sânge în cantitate mare în scaun, stare generala
proasta.

•Dupa localizarea RUH , exista mai multe forme:

–proctita sau proctosigmoidita (localizare rectala sau
rectosigmoidiana);

–colita stanga (afectare pana la unghiul splenic);

–pancolita (afectarea întregului colon).

•Diagnosticul diferential se va face cu urmatoarele
afectiuni:
–Neoplasmul de colon , mai ales cel stâng, care merge adesea
cu rectoragie. Aceasta afectiune este prima la care trebuie sa ne
gândim la un vârstnic cu rectoragie, iar examenul endoscopic va
transa diagnosticul;

–Colita ischemica – diagnostic endoscopic (localizare
segmentara, de obicei în colonul descendent) si bioptic;

–Colita de iradiere – istoric de iradiere abdominala terapeutica;

–Colita colagenica sau colita limfocitara – boli diareice cronice,
cu diaree apoasa (dar fara emisie de sânge), la care aspectul
endoscopic este normal (se mai numesc colite microscopice),
dar biopsia va releva prezenta unei benzi colagene submucoase
sau a unui infiltrat bogat limfocitar;

–Dizenteria bacteriana sau alte cauze infectioase: Salmonella,
Shigela, Campilobacter jejuni, Clostridium difficile (colita
pseudomembranoasa), care se pot asemana clinic si partial
endoscopic, iar coprocultura va demonstra germenul;

–Boala Crohn ; ea este caracterizata prin faptul ca:
•are leziuni discontinue (RUH are leziuni continue),
•endoscopic apar ulceratii adanci, uneori lineare,
•leziunile histologice prind întreg peretele (în RUH doar mucoasa) si
•sunt leziuni granulomatoase.
•Boala Crohn poate prinde orice segment al tubului digestiv, dar
ceva mai frecvent ileonul terminal si colonul.

Evolutie
•Evolutia este sub forma unor episoade de acutizare, cu durata
variabila, de obicei saptamani sau luni, urmata de remisiune.

Complicatii
•Complicatiile posibile pot fi:
–megacolonul toxic – destul de rar în zona noastra geografica si
care este un puseu deosebit de grav, cu febra, scaune afecale,
leucocitoza, abdomen acut (perforatie cu peritonita),
deshidratare severa;

–stenoze intestinale (rare);

–sângerare masiva cu anemie severa;

–cancer de colon (în timp exista risc crescut);

–manifestari extradigestive severe.

Tratamentul
•A. Igieno -dietetic.

•Regimul alimentar în puseu va fi unul de crutare digestiva, cu
evitarea laptelui si a lactatelor (smantana, branzeturi fermentate), a
legumelor si fructelor crude, a dulciurilor concentrate.

•In puseele deosebit de grave se poate apela la nutritia parenterala
pentru cateva zile.

În puseele severe:
•Alimentatie parenterala, cu corectie lichidiana si electrolitica

•Corticoterapie, de obicei i.v., în doze de 250 -500 mg HHC/zi (apoi
Prednison oral în doze de 40 -60 mg/zi; dozele se scad cu aprox. 5 –
10mg/saptamana, astfel ca dupa câteva saptamâni se ajunge la o
doza de întretinere de 10 mg.

•In formele toxico -septico, se adauga antibioterapie, în special pe
anaerobi (Metronidazol).

•Continuarea tratamentulului se face cu Salazopirina 4 -6 g/zi sau
mai bine cu acid 5 -aminosalicilic (Mesalazina), în doza de 3 -4 g/zi
(Salofalk, Pentasa, Asacol) – acesta reprezentând componentul
activ al salazopirinei, iar efectele adverse sunt mai reduse (în
special cele digestive).

În formele medii de RUH:
•Tratamentul este cu Salazopirinã 4 -6 g/zi sau, de
preferat cu acid 5 -aminosalicilic (Mesalazinã), în dozã
de 3-4 g/zi (Salofalk, Pentasa, Asacol).

•În formele distale (rectosigmoidiene), se poate
administra un tratament local cu supozitoare, spuma sau
microclisme cu salazopirina sau cu 5 -aminosalicilic
(Salofalk supozitoare 3×1/zi sau microclisme) sau
corticoid topic (Budesonid).

•În formele usoare , se administreaza un tratament cu
mesalazina (5 -ASA) 2 -3 g/zi sau salazopirina 3 -4 g/zi.

•Tratamentul de atac al RUH va fi urmat de un tratament
de întretinere (dupa reducerea sau disparitia
simptomelor, cu doze mai reduse, pe o perioada de
pâna la 6 luni (având ca scop prevenirea sau întârzierea
recidivelor).

•În formele cronice continue tratamentul este indefinit.

•Uneori, în caz de insucces terapeutic cu corticoterapie sau
Mesalazina, este necesara introducerea imunosupresoarelor:
Azatioprina (Imuran 2 -3 mg/kg corp, deci 100 -150 mg/zi). Este
vorba de formele corticorezistente .

•Tot în formele corticorezistente se poate administra mai nou un
tratament cu anti TNF (infliximab).

•În formele cronice discontinue se trateaza puseul acut cu doze
mai crescute, iar în momentul remisiunii endoscopice si histologice,
se trece la doze de întretinere.

•Întretinerea se face cu doze de salazopirina de aprox. 2 -3 g/zi sau
mesalazină, doze de 1,5 g -2g/zi.

•Supravegherea endoscopica , alaturi de cea clinica poate fi utila
pentru alegerea tratamentului, stabilirea dozelor si durata de
tratament.

•Biopsia endoscopica poate aprecia mai bine efectul antiinflamator al
terapiei si decide diminuarea dozelor.

•Trebuie retinut ca exista remisiuni clinice , endoscopice si
histologice .

•Este util sa se aprecieze alaturi de remisiunea clinica (reducerea
numarului de scaune, disparitia sangelui si a mucusului din scaun,
disparitia tenesmelor rectale), si remisiunea endoscopica
(mucoasa devine aproape normala, eventual ramâne o granulatie a
ei sau o disparitie a desenului vascular normal).

•La fiecare endoscopie, trebuie prelevate biopsii pentru aprecierea
stingerii procesului inflamator (biopsia are rol important în
conducerea terapiei).

•C. Tratamentul chirurgical este rar (foarte rar la noi) în caz de
megacolon toxic, uneori perforatie sau sangerare necontrolata
terapeutic. Se practica colectomia totala sau proctocolectomia.

•Dezvoltarea cancerului colorectal poate aparea la mai mult de 10
ani de boala, în caz de pancolita (întreg colonul prins) si cu displazii
epiteliale severe. De aceea, supravegherea endoscopica este
obligatorie la cazurile de RUH cu evolutie îndelungata.

BOALA CROHN

Definitie
•Boala Crohn (BC) este tot o afectiune inflamatorie cronica a tubului
digestiv.

•Pentru a contrazice o conceptie clasica de ileita terminala, trebuie
spus ca BC cuprinde ileonul terminal doar la aprox. 30% din cazuri,
la aprox. 50% exista afectare ileo -colonica, iar uneori e afectat doar
colonul.

•De fapt, orice segment al tubului digestiv poate fi afectat (inclusiv
esofagul, stomacul, duodenul sau apendicul, dar mult mai rar).

Etiopatogenie
•Etiopatogenia nu este clar cunoscuta, existând mai
multe teorii etiologice.

•Au fost evocate:
–implicarea unor bacterii (micobacterium, pseudomonas),
–rolul unor virusuri,
–alergia alimentara,
–factorii de mediu ca si fumatul sau agentii industriali;
–factorii genetici (familiali sau etnici) participa la aparitia si
întretinerea bolii. Astfel, predispozitia genetica pentru BC este
mare, risc crescut, la populatia evreiasca.
–rolul factorilor imuni (umoral si celular), al stresului în
declansarea unor pusee este cunoscut.

Tablou clinic
•Tabloul clinic poate fi uneori sters sau absent, iar alteori poate fi
sugestiv pentru boala. Ceea ce este important, este sa ne gandim la
aceasta entitate clinica, sa -i cautam semnele pentru diagnostic.

•Semnele clinice tipice sunt:
–a) digestive:
•diareea (fara sânge)
•dureri abdominale
•malabsorbtia
•leziunile perianale (fistule perianale adesea delabrante, tipice pentru
această boală).

•b) extradigestive:
–febra sau subfebrilitati
–astenia
–pierdere ponderala
–artrita
–eritem nodos
–uveita etc.

•Contextul clinic în care ne putem gândi la aceasta boala este:
diareea cronica (chiar daca sunt doar 2 -4 scaune/zi), cu
subfebrilitate, astenie, leziuni perianale (fistule delabrante).

•Examenul clinic poate releva un abdomen difuz dureros la palpare,
uneori palparea unei mase în fosa iliaca dreapta, prezenta unor
fistule cutanate.

•Trebuie remarcat ca, totdeauna cand palpam o masa tumorala
abdominala ea trebuie evaluata, deoarece e posibil sa fie un
neoplasm.

Diagnostic
•Diagnosticul bolii nu este totdeauna usor si adesea avem surpriza
ca el sa se faca fie intraoperator (cu ocazia unei interventii pentru o
complicatie), fie cu ocazia unei complicatii cum ar fi o fistula
digestiva.

•Mijloacele de diagnostic nu sunt totdeauna la îndemâna peste tot
(cum ar fi colonoscopia totala cu ileoscopia), ceea ce explica
adesea pierderea diagnostica înca mare.

•Diagnosticul se bazeaza în primul rând pe endoscopie cu biopsie .

•Se vor descoperi:
–leziuni aftoide, ulceratii adanci, lineare
–aspect al mucoasei în “piatra de pavaj” – ulceratiile în mucoasa
inflamata vor împarti mucoasa sub aspectul unui pavaj
–prezenta unor zone de stenoza inflamatorie

•Aceste leziuni pot fi în ileonul terminal, colon, dar si în esofag sau
duoden.

•Deci, se vor folosi colonoscopia totala cu evaluarea ileonului
terminal, dar si gastro -duodenoscopia .

•Biopsia este obligatorie, ea relevând aspectul inflamator transmural
(deosebit de aspectul din RUH) de tip granulomatos.

•Prezenta ulceratiilor profunde, a fibrozei, fisurilor este regula.

•Examinarea radiologica , mai putin fidela, este utila acolo unde
endoscopia nu este accesibila.

•Se poate utiliza irigografia cu reflux ileal, sau enteroclisma
(administrare de bariu prin sonda duodenala) pentru a demonstra
leziunile ileonului terminal sau chiar bariu pasaj, cu urmarire la 1,2,3
si 4 ore.

•Aspectul patologic: “pietre de pavaj” în ileonul terminal, prezenta
unor zone de stenoza si dilatare supraiacenta, prezenta de fistule.

•Enterocapsula reprezinta cea mai noua achizitie diagnostica
pentru evaluarea intestinului subtire.

•Capsula, de dimensiunile unei capsule de medicament, se înghite si
transmite imagini din tubul digestiv.

•Pretul unei singure capsule de unica folosinta este mare, de
aproximativ 500 Euro, dar fidelitatea imaginilor achizitionate este
foarte buna.

•Nu este indicata folosirea capsulei endoscopice în suspiciunea de
stenoza digestiva, din cauza riscului de impactare a acesteia.

•Enterocapsula poate releva leziuni de mici dimensiuni din zone
altfel neexplorabile de intestin subtire.

•Examinarea ecografica transabdominala va releva îngrosarea
peretelui intestinal în zona de inflamatie, putand astfel evalua
extinderea zonei afectate.

•Se pot evalua zonele de stenoza si dilatare, prezenta unor
eventuale complicatii, ca perforatia, fistulele.

•Necesita un examinator dedicat, cu experienta în domeniul
ecografiei digestive.

•Entero -CT sau Entero -RMN sunt metode moderne care
eviden țiază afectarea jejuno -ileală.

•Tabloul biologic în puseu va releva:
–sindromul inflamator cu cresterea VSH, leucocitozei, fibrinogenului,
proteinei C reactive.
–anemia si hipoalbuminemia
–un test biologic pentru cazurile de suspiciune este determinarea
calprotectinei fecale.

Stadializarea bolii
•Stadializarea bolii se face dupa mai multi parametri, care formeaza
indicii Best sau CDAI (Crohn Disease Activity Index).

•Acesti parametrii sunt:
–numarul de scaune/zi,
–durerile abdominale,
–starea generala,
–simptomele extradigestive (febra, artrita),
–folosirea de antidiareice,
–palparea unei mase abdominale,
–prezenta anemiei si
–pierderea ponderala.

•Pe baza CDAI se apreciaza severitatea unui puseu.

•Clasificarea Montreal a bolii Crohn: ALB (Age, Location, Behavior):
–A (Age at diagnostic ) :
•A1 < 16 ani
•A2 17 -40 ani
•A3 >40 ani
–L (Location) :
•L1 ileonul terminal
•L2 colon
•L3 ileo -colon concomitent
•L4 boala izolata la nivelul tractului digestiv superior
–B (Behavior) :
•B1 forma ne -stenozanta, ne -penetranta
•B2 forma stenozanta
•B3 forma penetranta, fistulizanta.
–P – manifestari perianale

Diagnosticul diferential se face
cu:
•RUH

•Colita ischemica

•Colita de iradiere

•Neoplasmul de colon

•Apendicita acuta

Evolutie
•Evolutia bolii este caracterizata prin recidive.

•În general, mai mult de 50% din cazuri recidiveaza dupa o rezectie
initiala.

Complicatii
•Complicatiile sunt o regula a bolii. Acestea sunt:
–stenozele
–fistule interne sau externe
–perforatia
–formarea de abcese
–starea septica (rara).

Tratamentul BC
•În faza acuta a bolii , se începe cu prednison (eventual
Hidrocortizon hemisuccinat daca este nevoie i.v.), în doza de aprox.
60 mg/zi, scazand doza cu 10 mg/saptamana, astfel ca se ajunge la
aprox 10 -15mg/zi dupa cca. 6 saptamani de tratament.

•Se continua cu aprox. 10 mg/zi, timp de 6 luni daca este remisie
clinica.

•În localizarile colonice se poate asocia cu mesalazina 1,5 -2 g/zi.

•Metronidazolui 500 -1000 mg/zi (dar nu mai mult de o luna, mai ales
pentru localizarile colonice si în special anorectale -fistule) poate fi
de ajutor.

•Tratamentul cronic al BC se va efectua cu Imuran (azatioprina) 2 –
3 mg/kg corp/zi.

•Aparitia unui nou corticoid cu actiune topica locala ( Budesonid ) si cu
efecte sistemice minime, a adus ameliorari terapeutice. Se
administreaza mai ales în formele ileale sau ileo -colonice. Doza de
atac este de 9 mg/zi, iar cea de întretinere de 3 mg/zi (tablete de 3 mg)
(preparate Budenofalk sau Entocort), tratamentul de atac
administrându -se pentru max.2 luni.

•In formele corticorezistente, se poate folosi si Ciclosporina, în puseul
acut.

•In mod practic, în puseul acut de boala începem terapia cu un corticoid
oral (Prednison sau Budesonid), iar terapia de întretinere se face cu
Imuran (100 -150 mg/zi), care se administreaza 1 -2 ani.

•În formele severe de BC, în special cele fistulizante, se indica un
tratament cu medicatie antiTNF (Tumor Necrosis Factor) , cu
preparatul Remicade (infliximab). Acesta se administraza în perfuzie la
2 saptamâni. (3 administrari), putând realiza uneori remisiuni
spectaculoase. Adalimumabul este o altă alternativă terapeutică.

•Controlul diareei se poate face cu imodium sau codeina.

•Tratamentul chirurgical se adreseaza în special complicatiilor,
cum ar fi stenozele segmentare sau perforatiile sau formelor
neresponsive la terapia medicamentoasa. Interventiile pot fi rezectii
segmentare cu anastomoza sau, mai rar, colectomia cu
anastomoza ileorectala sau panproctocolectomia cu ileostomie (în
formele recidivante severe si invalidizante).

•Uneori se încearca procedee endoscopice de recalibrare a
stenozelor (dilatare cu balonas).

•Dupa rezectii segmentare, terapia prelungita cu mesalazina sau
imuran poate preveni recidivele sau poate sa remita puseele.

CANCERUL COLORECTAL

•Cancerul colorectal reprezinta o problema de sanatate publica,
avand în vedere ca în multe tari europene este primul pe lista
neoplaziilor.

•Chiar daca neoplasmul pulmonar predomina la barbati, iar cel
ginecologic la femei, însumarea pe cele doua sexe face ca, în multe
state, neoplasmul colorectal sa fie prima cauza de malignitate.

Epidemiologie
•În Franta este pe primul loc (15% din totalul cancerelor), iar în
Romania este primul dintre cancerele digestive. Frecventa
cancerului colorectal variaza cu zona geografica, fiind foarte
frecvent în Europa si SUA, dar mai putin frecvent în America de Sud
si Africa. Aceste diferente geografice tin în primul rand de obiceiurile
alimentare si în oarecare masura de factori genetici.

•Incidenta acestui cancer este de aproximativ 30 -40 la 100.000 de
locuitori în tarile din Europa de vest, iar în România de aprox.
10/100000 locuitori (cu oarecare rezerve asupra raportarii). Privitor
la raportul dintre sexe, pentru colon, este aproape egal, iar pentru
rect, el este în defavoarea barbatilor (B/F aprox. 1,5 -2/1).

•Problema speciala a acestui cancer este ca el este oarecum
prevenibil, deoarece la ora actuala este clar stabilita filiatiunea
neoplasmului (adenom -carcinom), astfel ca depistarea endoscopica
activa a polipilor si îndepartarea lor vor preveni aparitia. De
asemenea, este cunoscut rolul factorului genetic (sindromul Lynch)
în aparitia neoplaziei de colon.

Etiopatogenie
•Pentru neoplasmul de colon sunt stabiliti mai multi factori implicati în
producerea lui. Astfel exista:
–rolul factorilor alimentari;
–rolul (discutabil) al acizilor biliari;
–rolul starilor predispozante.

•a) Factorii alimentari sunt implicati în etiopatogenia acestui neoplasm (pe
baza unor studii epidemiologice), considerandu -se ca protectori consumul
de verdeturi, dieta cu fibre, calciul si vitaminele. Factori alimentari negativi
sunt considerati: excesul de grasimi animale si proteine, carnea rosie,
alcoolul si aportul caloric excesiv.

•b) Rolul acizilor biliari în etiopatogenie ramane discutabil, dar exista studii
experimentale care le arata implicarea. Unele studii epidemiologico -clinice
au aratat o relatie intre colecistectomie si cresterea frecventei neoplasmului
de colon (mai ales de colon drept). Aceste studii îsi asteapta confirmarea.

•c) Starile predispozante pentru neoplasm de colon se considera a fi:
–polipii colo -rectali;
–polipoza colica familiala;
–bolile inflamatorii ale colonului (rectocolita ulcero -hemoragica si boala
Crohn cu evolutie îndelungata) ;
–predispozitia familiala;
–sindromul Lynch.

•Polipii colo -rectali reprezinta o situatie frecventa în practica
gastroenterologica, astfel ca aproape 10% din persoanele de 50 de
ani si pana la 30% din persoanele de peste 70 de ani prezinta polipi
colonici.

•Acesti polipi pot fi: adenomatosi (adenoame) si hiperplazici.

•Polipii adenomatosi (polipi adevarati) sunt de mai multe tipuri
histologice: tubulari, tubulo -vilosi si vilosi. Cel mai mare potential de
malignizare îl au polipii vilosi, iar cel mai mic cei tubulari. Polipii
hiperplazici (inflamatori) nu au potential de malignizare.

•Evolutia polipilor spre malignitate pare a tine de factori genetici
(familiali), factori metabolici (efectul co -carcinogen al acizilor biliari)
si factori alimentari (efectul negativ al lipsei verdeturilor si fibrelor).

•Polipii au un risc malign cu atat mai mare, cu cat au dimensiuni mai
mari (în general cei peste 2 cm diametrul), cu cât sunt mai numerosi
si au la biopsie displazie mai severa. Pornind de la aceste premise
privind relatia polip -neoplasm, sunt necesare descoperirea prin
colonoscopie a polipilor si realizarea polipectomiei endoscopice,
realizandu -se astfel cea mai buna profilaxie a neoplasmului recto –
colic.

•Polipoza colonica familiala reprezinta o situatie patologica cu caracter
genetic, caracterizata prin prezenta a mai mult de 100 de polipi în recto –
colon, ce apar înaintea varstei de 30 de ani. Transmiterea genetica este
autosomal dominanta, iar evolutia polipilor spre cancer este regula. De
aceea, sunt necesare cercetarea activa a transmiterii în familiile afectate a
acestui defect si realizarea colectomiei totale cât mai precoce, înainte de
aparitia malignizarii.

•Bolile inflamatorii ale colonului cu evolutie îndelungata cresc riscul de
neoplasm de colon. Acest risc este de aproximativ 10% dupa 25 de ani de
evolutie a rectocolitei ulcerohemoragice (riscul începe sa devina
semnificativ doar dupa mai mult de 10 ani de evolutie a bolii). Riscul este
mai mic în caz de boala Crohn cu evolutie îndelungata.

•Predispozitia familiala – reprezinta un risc crescut pentru descendentii unei
familii cu cancer de colon (cresterea frecventei cancerului de 2 -3 ori pentru
rudele de gradul întai).

•Sindromul Lynch sau cancerul colorectal nonpolipoidal ereditar (fara
trecerea prin faza de polip si cu implicare ereditara importanta) se
caracterizeaza prin prezenta la mai multi membri ai unei familii,
aparitia la varsta tanara a cancerului si asocierea, deseori, cu alte
neoplazii (cel mai adesea ovar si endometru). Criteriile Amsterdam
pentru diagnosticul de sindrom Lynch sunt: cel putin 3 membri ai
unei familii cu diagnosticul (histologic) de carcinom colonic, dintre
care unul sa fie ruda de gradul I, la o generatie transmiterea sa se
faca la doua generatii succesive si cel putin la un caz diagnosticul
de cancer sa fi fost pus sub 50 de ani. Elementele care sugereaza
ca este un sindrom Lynch sunt descoperirea unui neoplasm de
colon la varsta tanara si agregarea familiala. În acest sindrom,
neoplasmul este adesea situat în colonul drept si poate fi sincron
(neoplasm cu alta localizare existand în acelasi timp) sau metacron.

Anatomie patologica
•Mai mult de jumatate din cancerele colo -rectale sunt situate în
rectosigmoid. În ceco -ascendent apar aprox. 20% din cazuri.
Histologic, cancerele de colon sunt adenocarcinoame, care
macroscopic pot fi vegetante, ulcero -vegetante sau stenozante.
•Stadializarea neoplasmului de colon se face fie în sistemul TNM
(tumora -nodul -metastaza) sau, mai frecvent, dupa clasificarea
Dukes, în urmatoarele stadii (A,B,C si D):
–stadiul A – tumora localizata la mucoasa;
–stadiul B1 – tumora ce ajunge la musculara proprie;
–stadiul B2 – tumora invadeaza întreg peretele colonului (fara afectare
ganglionara)
–stadiul C – tumora cu prinderea ganglionilor loco -regionali;
–stadiul D – metastaze în organe la distanta.
•Supravietuirea postchirurgicala depinde de stadiul Dukes în
momentul interventiei, ea fiind la 5 ani de aprox. 90% în stadiul A si
de aprox. 50% în stadiul C.

Tablou clinic
•Tabloul clinic al cancerului de colon este
relativ sugestiv în formele avansate de
boala.

•Semnele cele mai tipice sunt:
–Rectoragia
–Tulburarile de tranzit
–Sindromul subocluziv
–Sindromul anemic

Tablou clinic
•Rectoragia
–Semn important

–Apare mai ales în neoplasmele cu localizare stanga (este rara în
neoplasmul de ceco -ascendent)

–În functie de localizarea neoplasmului, sangele poate fi rosu,
visiniu, poate sa fie amestecat cu scaunul, sa -l tapeteze

–Rectoragia la pacientul adult si varstnic va fi considerata
întotdeauna ca posibil maligna si doar dupa excluderea unei
cauze serioase se va considera posibilitatea unei boli
hemoroidale sau a unei fisuri anale  o sansa mai mare de a
descoperi în timp util un neoplasm

Tablou clinic
•Tulburarile de tranzit pot sugera uneori un neoplasm
de colon.

–Constipatia rebela si exacerbata poate sugera un neoplasm de
colon stang
–Diareea poate aparea în neoplasmul colonului drept.

•Sindromul subocluziv , cu oprire intermitenta si
incompleta a tranzitului pt fecale / gaze, poate ridica
suspiciunea de neoplasm de colon.

Tablou clinic
•Sindromul anemic poate fi un semn de neoplasm de colon.
–De tip feripriv (hipocroma, microcitara)
–Usoara sau moderata
–Nu este obligatoriu sa fie precedata de rectoragie, deoarece pierderile
microscopice (oculte) sunt frecvente.

•Neoplasmul de colon este adesea complet asimptomatic, mai ales
în stadiile incipiente
–Rolul screeningului prin test Hemocult (FOBT) si colonoscopie.

•Din nefericire, exista, totusi, cazuri la care diagnosticul de neoplasm
de colon se pune cu ocazia unei interventii de urgenta pentru
ocluzie intestinala.

Diagnostic
•Diagnosticul neoplasmului colo -recal se face prin urmatoarele
mijloace diagnostice:
–rectoscopia rigida (neoplasmul rectal)
–rectosigmoidoscopia flexibila (neoplasmul rectosigmoidian)
–colonoscopia
–colonografia – CT (colonoscopia virtuala)
–irigografia
–testul Hemocult, ca test screening (testul imunologic de hemoragii
oculte in scaun).

Diagnostic
•Rectoscopia rigida
–rectoscop rigid, metalic
–permite examinarea a aprox. 20 -25 cm din rectosigmoid
–nu este scumpa, nu este dificila
–permite un dg de cancer rectal. Împreuna cu tuseul anal si anoscopia
(care investigheaza patologia canalului anal si a ampulei rectale), poate
evalua corect regiunea distala a tubului digestiv.

•Rectosigmoidoscopia flexibila
–utilizeaza sigmoidoscopul flexibil (fibroscopul)
–permite evaluarea exacta a colonului stang (cel mai adesea pana la
unghiul splenic al colonului), locul unde se afla 70 -80% din
neoplasmele de colon.
–pregatirea pacientului se poate face doar cu clisme
–poate exista disconfort pentru pacient, dar depinde de tehnica
medicului

Diagnostic
•Colonoscopia
–metoda ideala de examinare a colonului
–poate vizualiza orice leziune în colon si permite preluarea de biopsii
–permite si masuri terapeutice: polipectomia endoscopica (profilaxia
neoplasmului de colon), hemostaza endoscopica
–tehnica medicala laborioasa, relativ scumpa
–poate exista disconfort pentru pacient (depinde de tehnica medicului si
de patologia abdominala asociata); se poate efectua cu sedare
–pregatire a colonului speciala (purgatie cu 3 -4 litri de Fortrans în
preziua examenului)

Diagnostic
•Irigografia
–opacifierea retrograda a colonului cu substanta baritata
–tehnica în dublu contrast (utilizând si insuflarea de aer) este mai utila
–nu permite biopsie din leziunile suspecte si nu permite masuri
terapeutice (polipectomie)
–are o sensibilitate diagnostica net inferioara colonoscopiei
–este tot mai mult înlocuita de colonoscopie

•“ Colonoscopie virtuala” / colonografie CT
–permite pe baza unui CT abdominal, reconstructia “virtuala” a colonului
 dg patologiei de tip neoplasm sau polipi colonici
–metoda în dezvoltare
–dezavantaj: nu se pot efectua biopsii din leziuni sau polipectomie

Diagnostic
•Echoendoscopia (ecografia transrectala)
–permite aprecierea extensiei în straturi a neoplasmului
–se foloseste pentru aprecierea extensiei tumorale în regiunea rectala

•Testul Hemocult
–permite determinarea hemoragiilor oculte în scaun
–este un test screenig populational
–se adreseaza persoanelor asimptomatice
–are ca scop descoperirea persoanelor suspecte, ce vor fi supuse apoi
examinarilor endoscopice
–se recomanda se fie facut anual, în general dupa vârsta de 50 de ani
–Testul hemocult imunologic evidentiaza în scaun prezenta
hemoglobinei umane (nu necesita un regim special, înainte de test)
–Testele genetice din scaun , care urmaresc evidentierea ADN -ului
modificat, sunt teste moderne de screening (dar mult mai costisitoare)

Diagnosticul diferential al
cancerului de colon
•Problemele de diagnostic diferential ale acestei afectiuni sunt date
în special de diferentierea rectoragiei . Principalele cauze sunt:
–boala hemoroidala si fisura anala
–boala Crohn
–rectocolita ulcerohemoragica
–diverticuloza colonica
–colita ischemica si colita radica (postradioterapie)
–angiodisplazia colonica (sangerare predominant în colonul drept, la
varstnici, prin leziuni de tip angiomatos)

•În fata unui sindrom anemic, se va cauta daca anemia este de tip
feripriv, iar în aceasta situatie, cauza cea mai probabila tine de tubul
digestiv (esofag, stomac, intestin sau colon).

Evolutie
•Depinde de momentul descoperii

•În cazul unui stadiu Dukes A, supravietuirea la 5 ani este de
aproximativ 90%

•În Dukes C: aproximativ 50%

•În fata unui neoplasm cu metastaze hepatice (Dukes D),
supravietuirea este foarte redusa

•Complicatiile cele mai frecvente ale neoplasmului de colon sunt:
–Metastazarea
–Ocluzia intestinala
–Perforatia

Tratament
•Tratamentul neoplasmului de colon este cel chirurgical. Interventia
se va face cat mai repede, iar tipul de interventie va depinde de
localizare.

•Evaluarea preoperatorie va cuprinde evaluarea extensiei
ganglionare cat si a metastazarii pulmonare, hepatice sau
peritoneale.

•Chimioterapia postchirurgicala este indicata pacientilor din stadiile
Dukes B2 si C.
–scheme ce contin 5 fluoro -uracil, asociat cu acid folinic
–dupa chirurgie, pacientul trebuie sa fie trimis pentru continuarea
tratamentului la medicul oncolog.

Terapia antiangiogenica
•Bevacizumab (Avastin) inhiba activitatea factorului de crestere al
endoteliului vascular (VEGF). Studiile clinice au demonstrat ca
asocierea acestuia la regimurile chimioterapice îmbunatateste
supravietuirea pacientilor cu neoplasm colorectal metastatic.

•Radioterapia se adreseaza în special cancerului rectal și anal, care,
prin pozitia în micul bazin, nu poate fi întotdeauna corect rezecat
(cu evidare ganglionara).

•Profilaxia cancerului colonic reprezinta o cerinta actuala a
medicinei, avand în vedere locul fruntas al acestui neoplasm în
lume.
–profilaxia primara : masurile de educatie alimentara – consum crescut
de verdeturi, o dieta bogata în fibre (paine integrala, cereale), calciu;
reducerea grasimilor, a excesului de proteine (mai ales carne rosie)

–profilaxia secundara consta în înlaturarea cauzelor ce pot duce la
neoplasm colonic, în special descoperirea polipilor si realizarea
polipectomiei endoscopice.
–Se recomanda teste de tip Hemocult anual sau la 2 ani, dupa varsta de
50 de ani, urmate de colonoscopie la persoanele gasite cu test pozitiv
–O alta strategie este realizarea unei colonoscopii de control tot la 5 ani,
dupa varsta de 50 de ani.
–Colonoscopia de supraveghere mai trebuie efectuata la persoanele cu
risc crescut de cancer: boli inflamatorii ale colonului, la descendentii
persoanelor cu cancer de colon, istoric de polipi colonici.

•Screeningul molecular genetic va reprezenta în viitor metoda
ideala de profilaxie secundara, prin decelarea mutatiilor genetice
predispozante pentru neoplasm de colon.

•Dupa rezectia chirurgicala a unui neoplasm de colon, se poate
utiliza dozarea ACE (antigenul carcino -embrionar) , pentru
evidentierea aparitiei eventualelor recidive locale.

•Urmarirea ecografica (la 3 luni) si eventual CT (6-12 luni), în primii
3-5 ani pentru eventualele metastaze hepatice este necesara.

COLONUL IRITABIL

Definitie

•Colonul iritabil reprezinta o patologie functionala cu mare raspandire
în populatie. O mare parte din pacientii consultati ambulator în
gastroenterologie prezinta un tablou de tip colon iritabil.

•Colonul iritabil reprezinta o boala functionala, caracterizata prin
tulburare de tranzit, ce consta în general din alternarea constipatiei cu
diareea, dureri abdominale difuze (in general sub forma unor crampe),
uneori emisia de mucus. Nu fac parte din acest tablou: rectoragia,
anemia sau pierderea ponderala.

•Colonul iritabil a fost denumit cu o multime de sinonime, cum ar fi
intestinul iritabil, diareea nervoasa, “unhappy colon” (colon nefericit).

•Pacientii cu colon iritabil consulta în general o multime de medici, de la
medicul de familie, la cel internist, gastroenterolog si chiar chirurg, pe
de o parte din cauza “oncofobiei” (frica de cancer), dar si din cauza
evolutiei îndelungate a bolii.

•De obicei, sunt pacienti preocupati de boala, anxiosi, depresivi sau
adesea lucrand în conditii de stres prelungit.

•Nevroza anxios -depresiva este frecventa la acesti pacienti, astfel ca în
fata medicului ei vor prezenta o istorie a bolii foarte amanuntita,
detaliata, adesea cu accente dramatice.

•Fondul bolii poate fi de constipatie (legata de absenta de fibre din
alimentatie si sedentarism), cu aparitia de scaune cu mult mucus sau
scaune diareice, ce apar cel mai adesea în stari emotionale, stres.

•Colonul iritabil este o boala functionala , deci leziunile organice,
decelabile prin tehnici paraclinice, sunt absente.

Tabloul clinic al colonului iritabil cuprinde:

– dureri abdominale fie difuze, fie localizate pe traiectul
colonic. Ele pot fi surde, dar adesea au caracter colicativ
(crampe), cu durata de secunde sau minute. Alteori
pacientul resimte doar un disconfort abdominal. Simptomele
cel mai adesea dispar în perioadele de relaxare, concediu
etc.

– tulburarile de tranzit sunt frecvente, caracteristica fiind
alternanta constipatiei cu diareea. Emisia scaunului este
deseori sub forma de schibale (scaune dure, fragmentate),
acoperite cu mucus. Adesea poate aparea falsa diaree, în
care, dupa aceste scaune dure, urmeaza continuarea cu
scaun lichid de iritatie colonica. Scaunele diareice apar
ocazional, cel mai frecvent sub forma unor scaune
imperioase, matinale, postprandiale sau la emotii (înainte
de examene).

-Emisia de mucus este frecventa, însoteste eliminarea
scaunului (în special cel dur, sub forma de schibale).
Sangele nu apare în scaun în tabloul de colon iritabil,
dar scaunele dure, tari pot crea fisuri anale ce pot
sangera.

– Balonarea este frecventa la pacientii cu colon iritabil,
fiind localizata difuz, sau pacientul o resimte în special
în anumite zone ale abdomenului. Emisia de gaze
poate usura suferinta pacientului în mod tranzitoriu .

Diagnostic

•Diagnosticul de colon iritabil se face prin excluderea bolilor
organice ale colonului, deci pe baza unor explorari
paraclinice.
•Exista anumite criterii care sugereaza colonul iritabil,
denumite criteriile Manning (dupa numele autorului care
le-a descris):

– dureri abdominale care cedeaza dupa emisia de scaune
– scaune ce devin mai frecvente si mai moi în prezenta durerii
– balonare, distensie abdominala
– senzatia de evacuare incompleta a rectului
– elimimarea de mucus la scaun
– caracterul imperios al defecatiei.

•Criteriile Manning au fost revazute si usor modificate la
Roma (modificari privind pasajul scaunului), ele
devenind criteriile Roma I , criteriile Roma II si mai
recent criteriile Roma III .

Diagnosticul paraclinic

•Diagnosticul paraclinic al colonului iritabil consta în excluderea bolilor
organice abdominale si recurge la urmatoarele investigatii:

– anoscopie, rectoscopie, colonoscopie (eventual irigografie), pentru
evidentierea absentei patologiei organice de colon;

– gastroscopie, pentru evidentierea eventualelor suferinte gastrice;

– ecografie abdominala si pelvina, pentru evidentierea suferintelor
colecistului, pancreasului, organelor genitale;

– evaluarea radiologica a intestinului (enteroclisma sau bariu pasaj cu
urmarire) sau enteroscopie pentru patologie organica enterala.

Diagnosticul de colon iritabil se pune prin excluderea leziunilor organice la
aceste investigatii si prin criteriile de încadrare clinica în colon iritabil
(criteriile Manning sau Roma).

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential al colonului iritabil se face cu:

– neoplasmul ano -rectal si neoplasmul de colon;
– boli inflamatorii colonice (RUH, boala Crohn);
– diverticuloza colonica si diverticulita;
– deficitul de lactaza;
– dispepsia functionala.

Evolutie

Evolutia colonului iritabil este favorabila , deoarece nu
apar complicatii.

În general, boala evolueaza vreme îndelungata, cu
perioade mai linistite sau cu exacerbari, de obicei legate de
stres.

Exista unele situatii în care colonul iritabil este asociat
cu diverticuloza de colon (avand în vedere ca diverticuloza
este o boala frecventa mai ales la oamenii mai în varsta).

Tratamentul colonului iritabil

•Tratamentul acestei boli este în general dificil , iar
rezultatele se lasa deseori asteptate.

•Fiind vorba de o patologie functionala în care
componenta psihica este destul de importanta, rolul
echilibrarii psihice este, el însusi, important.

A) Dietetic.

-Dieta va fi, în cazurile în care predomina constipatia, una
bogata în fibre alimentare.

-Daca dieta nu este suficienta, constipatia se va combate cu
laxative.

-Se va indica o dieta pe care pacientul o tolereaza, evitandu –
se alimentele ce produc simptome.

B). Medicamentos. Terapia va consta din:

– antidiareice (în cazuri cu diaree): Smecta (smectita) sau
Imodium (loperamid).
– antispastice (pentru dureri): Spasmomen (blocant al canalelor
de calciu), Debridat, Duspatalin, Colospasmin, No -Spa.
Medicatia se administreaza la nevoie, încercand sa se
gaseasca cea eficienta la pacientul tratat (se schimba
medicatia pana se descopera medicamentul cu efect maxim).
– sedative : adesea utile (Hidroxizin, Rudotel), la fel psihoterapia.

Adesea infirmarea diagnosticului de neoplasm de colon (pe care
pacientul si -l imagineaza), poate duce la ameliorarea
simptomelor. În colonul iritabil, dieta si terapia sunt în general
individualizate, iar rolul încrederii pacientului în medicul
curant este important.

BOALA CELIACA

Definitie

•Boala celiaca sau enteropatia glutenica este o boala
intestinala cronica, caracterizata prin diaree, steatoree si
malabsorbtie, generata de intoleranta la gluten (consumul
de fainoase cu continut glutenic).

•Elementul morfologic este reprezentat de atrofia
mucoasei jejunale , iar dieta fara gluten duce la
ameliorarea clinica si histologica a bolii.

Epidemiologie
•Afectiunea este raspandita în zonele cu climat temperat si
are o evolutie cronica, cu aparitie sau exacerbare dupa
consumul de fainoase.

•Prevalenta bolii este între 10 si 30 cazuri la 100.000 de
locuitori.

•Boala a fost amplu descrisa în Olanda dupa cel de al II –
lea Razboi Mondial, deoarece lipsa de grau din timpul
razboiului a dus la scaderea frecventei bolii, iar
introducerea din nou a graului dupa razboi, a favorizat
reaparitia simptomelor.

•În ultimii 15 – 20 de ani, alaturi de formele tipice de boala,
ce prezinta diaree, steatoree si malabsorbtie, au aparut si
forme latente de intoleranta la gluten , ce nu duc
obligatoriu la atrofie vilozitara, ci doar la o jejunita
interstitiala sau preatrofica.

•Afectiunea este genetic indusa , fiind cu caracter familial;
ea este de 10 ori mai frecventa la rudele de gradul I ale
bolnavului si de 30 ori mai frecventa la gemeni.

Etiopatogenie

•În enteropatia glutenica, exista un deficit genetic
oligopeptidazic în enterocite, ducand la sensibilizarea
acestora la alfa -gliadina (fractiunea a III -a a glutenului).

•Gliadina, fractiune a glutenului, se gaseste în special în
grau si secara si mai putin în orz si ovaz.

•Imunogenitatea glutenului din diverse arii geografice este
variabila si asta poate explica raspandirea diferita a bolii.

•Contactul prelungit al enterocitului (prin lipsa oligopeptidazei
intestinale) cu gliadina nedigerata va duce la un conflict imunologic
local, prin formarea de complexe imune gliadina – anticorpi
antigliadina .

•Aceste complexe imune se fixeaza pe mucoasa intestinala,
stimuleaza agregarea limfocitelor K (Killer) , ducand la lezarea
mucoasei cu pierderea vilozitatilor si proliferarea celulelor criptice.

•Întreruperea alimentatiei cu gluten , favorizeaza refacerea
epiteliului vilozitar, ameliorarea tulburarilor de tranzit si a
malabsorbtiei, cu conditia ca diagnosticul sa se faca în primii 3 – 6 ani
de la debutul clinic al bolii.

•În formele avansate de boala, fenomenele de regenerare a mucoasei
intestinale sunt extrem de lente sau absente.

Morfopatologie

•Macroscopic , mucoasa intestinala patologica apare
sidefiu -albicioasa, lipsita de relief accidentat. Leziunile
sunt evidente la nivel jejunal si mai putin aparente la
nivelul ileonului.

•Microscopic se vizualizeaza lipsa vilozitatilor normale ,
acestea aparand turtite, iar în formele avansate apare
atrofia totala vilozitara

•Boala celiaca poate fi simptomatica sau asimptomatica
si poate aparea la orice varsta, adesea chiar fara diaree
sau steatoree.

•În formele mai putin tipice, semnele care ne fac sa ne
gandim la boala pot fi: statura mica, infertilitatea, anemia
neexplicata, stomatite aftoase recidivante sau dermatite
herpetiforme.

•Daca este vorba de boala celiaca cu debut infantil , copilul
este normal pana la introducerea fainoaselor în alimentatie.
Atunci începe sa aiba scaune moi, cu miros neplacut, si
crampe intestinale. Apar anemia, hipoproteinemia si
edemele.

•În formele adultului se semnaleaza progresiv, diareea, steatoreea si ulterior
sindromul de malabsorbtie.

•De obicei bolnavii prezinta de ani de zile scaune diareice (3 – 6 scaune/zi),
asociate cu disconfort abdominal, borborisme.

•Debutul sindromului diareic este adesea insidios, de multe ori apare în
copilarie, alteori dupa varsta de 20 – 30 ani.

•De cele mai multe ori, diareea apare la 1 – 2 ore dupa o masa cu paste
fainoase de grau (paine, spaghete, fidea, taitei), dar în cursul bolii apar alte
numeroase intolerante alimentare, ce fac apoi dificil diagnosticul.

•Elementele clinice importante pot fi corelarea simptomelor cu consumul de
fainoase de greu si ameliorarea lor la întreruperea de 2 – 3 saptamani a
acestora.

•Nu trebuie uitate formele asimptomatice de boala celiaca manifestata doar prin
anemie feripriva, statura mica, hipocalcemie, boli dermatologice etc.

Diagnostic
Diagnosticul se face în principal prin 2 metode:

•- serologica – determinarea anticorpilor antigliadina,
antiendomisium si antireticulina si mai recent anticorpii
anti transglutaminaza (cu foarte buna sensibilitate si
specificitate pentru aceasta boala).

•- bioptica – prin efectuarea biopsiei din duodenul II in
timpul endoscopiei digestive superioare. Aspectele
carateristice sunt reprezentate de aplatizarea villilor
intestinali, aspect “mozaicat”, “fisurat”, al mucosei.

•Asocierea biopsiei intestinale cu prezenta serologiei
pozitive pentru boala celiaca reprezenta “gold standardul”
in ceea ce priveste diagnosticul bolii.

•Din punct de vedere histologic leziunile sunt mai evidente
la nivelul zonei proximale a intestinului subtire (dar in
cazurile severe se pot extinde si spre ileon).

•Determinarea anticorpilor antigliadina are o sensibilitate
de aprox. 80 -90 % din cazurile de boala celiaca. Ei devin
nedetectabili în timpul regimului fara gluten.

•Anticorpii antiendomisium sunt foarte sensibili (peste 90%
din cazurile de boala au acesti anticorpi prezenti), deci
sunt mai sensibili decat anticorpii antigliadina.

•Mai nou dozam anticorpii anti transglutaminza în suspiciunea de boala
celiaca.

•Titrul celor 3 anticorpi din boala celiaca scade la valori normale în
câteva luni, pâna la un an, de regim strict fara gluten, putand fi un test
al compliantei pacientului la regimul strict fara gluten.

•Determinarea anticorpilor din boala celiaca este un test util, mai ales în
screeninguri familiale si populationale, cat si în studii epidemiologice.

•Dar testul confirmator este totdeauna biopsia intestinala. Biopsia din
duodenul II prin duodenoscopie), va demonstra, în formele tipice, atrofii
vilozitare.

•De retinut ca serologia bolii celiace este pozitiva la 90 – 100 % din
cazuri în formele avansate, dar mai scazuta uneori în stadiul initial.

•De aceea, biopsia intestinala (cu luarea de 2 – 4 fragmente) se va face
în toate cazurile suspectate.

•Alte teste paraclinice care se mai pot efectua în boala
celiaca :

-determinarea steatoreei – care este zilnic de obicei între 7
si 50 g, în caz de boala celiaca severa;

-teste de absorbtie intestinala alterate, cum ar fi testul cu D –
xiloza;

– tablou radiologic cu bariu al intestinului, care va fi variabil
modificat, de obicei aparand anse dilatate;

– sindrom de malabsorbtie prezent -fie selectiv (fier, acid
folic, calciu), fie global.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza sindromului diareic, steatoreea si
malabsorbtia aparand mai tarziu.

•Anamneza alimentara, la fel ca antecedentele familiale, poate sugera
diagnosticul.

•Serologia pozitiva întareste diagnosticul, care va fi confirmat prin
biopsie intestinala.

•De retinut necesitatea de a ne gandi la boala celiaca atunci cand
întalnim anemii feriprive neelucidate, la femei cu osteoporoza aparuta
înainte de 50 ani, în retardari de crestere la copii, la pacientii cu diabet
zaharat sau tiroidita Hashimoto (care au o probabilitate de a avea boala
celiaca de 1/30), în leziuni aftoide recidivante bucale sau în dermatite
herpetiforme.

Diagnosticul diferential se face cu cazurile de diaree de alta
cauza:

•deficitul de lactaza

•boala Crohn

•TBC intestinal

•pancreatita cronica etc.

Tratament

•A) Dietetic

•B) Medicamentos

A. Dietetic
•Boala celiaca poate avea o evolutie favorabila în cazul
unui regim alimentar complet fara gluten: se vor elimina
din alimentatie faina de grau, orz, ovaz si secara.

•Este admisa alimentatia cu faina de orez, malai sau
consumul de cartofi. Boala se vindeca complet (la
examenul morfopatologic) în general dupa 3 – 5 ani de
regim fara gluten, dar raspunsul clinic favorabil poate
aparea la 3 – 6 saptamni de la începerea regimului.

•De retinut ca regimul fara gluten este de lunga durata (de
obicei toata viata), deoarece reintroducerea glutenului
readuce simptomele.

•Supravegherea respectarii regimului se poate face prin
dozarea anticorpilor antigliadina, care, dupa cateva luni,
pana la un an, de dieta corecta, vor avea valori normale,
dar vor creste din nou în caz de oprire a regimului.

•Este de dorit existenta în comert a unor produse fara
gluten, care sa aiba clar înscris acest lucru. De asemenea,
este de dorit realizarea unei Asociatii a bolnavilor cu boala
celiaca, unde acestia sa -si dezbata problemele legate de
boala, cat si pe cele de alimentatie (astfel de asociatii
exista de ex. în Olanda).

B. Medicamentos

•Când nu apare raspunsul clar la eliminarea glutenului
alimentar (este posibil ca boala sa fie deja în faza
avansata, refractara), se poate recurge eventual la
aditionarea de corticosteroizi orali în doze medii (10 –
20 mg de 2 ori/zi) pentru o perioada de 4 – 8 saptamani
(care pot ameliora simptomatologia clinica).

DEFICITUL DE DIZAHARIDAZE
(DEFICITUL DE LACTAZA)

Definitie

•Deficitul de dizaharidaze reprezinta o
entitate clinica relativ frecventa, nu
întotdeauna recunoscuta si de aceea
generand o suferinta cronica digestiva.

•Se datoreste lipsei sau insufientei
secretorii de dizaharidaze la nivel enteral.

•Dizaharidele sunt compusi formati din doua
molecule de monozaharid (lactoza = glucoza +
galactoza), care sub actiunea dizaharidazelor se
desfac la monozaharide, ce vor fi apoi absorbite
intestinal.
•Dizaharidazele din intestin sunt: lactaza, maltaza,
sucraza si trehalaza, iar substratul asupra carora
ele actioneaza este constituit din: lactoza, maltoza,
sucroza si trehaloza.
•Localizarea activitatii secretorii a dizaharidazelor
este “marginea în perie” enterocitara.
•Exista o programare genetica a secretiei de
dizaharidaze la nivelul “marginii în perie”
intestinale, astfel ca pierderea capacitatii de
sinteza poate fi expresia acestei programari.

Deficitul de dizaharidaze poate fi:

– Congenital (deficitul congenital de lactaza):
nou-nascutul nu tolereaza laptele de la
nastere; deficit congenital de sucraza;
maltaza sau trehalaza).

– Dobândit în timpul vietii si care poate fi
tranzitoriu sau definitiv (cel mai frecvent
este deficitul de lactaza, cu intoleranta
adultului la lapte).

Fiziopatologie

•Absenta sau scaderea dizaharidazei din intestin vor face
imposibile desfacerea dizaharidului la monozaharid si
respectiv absorbtia acestora. Dizaharidul neabsorbit
determina o crestere a osmolaritatii intraluminale, cu
transfer de apa în lumen si cresterea volumului chilului
intestinal.
•Totodata, stimularea osmo – si chemoreceptorilor
intestinali va produce mediatori chimici prochinetici
(serotonina, bradikinina). Substratul zaharic nescindat,
care ajunge în colon, va suferi un proces de fermentare
bacteriana cu producere de gaze (CO2, hidrogen, metan)
si acizi organici cu lant scurt (acetic, propionic, butiric).
•Toate aceste fenomene fiziopatologice se vor traduce
clinic prin aparitia dupa ingestia unui dizaharid a
scaunelor diareice, cu borborisme, flatulenta.

De retinut ca amploarea manifestarilor clinice
depinde de:
-gradul deficitului de dizaharidaza (total sau
partial);
-cantitatea de dizaharid consumata o data.
Avand în vedere ca cea mai frecventa
deficienta întalnita în practica clinica curenta
este deficitul de lactaza, vom descrie
aceasta entitate, care, de altfel, reprezinta
un model si pentru celelalte deficite
dizaharidazice.

DEFICITUL DE LACTAZA

Epidemiologie

•Din punct de vedere epidemiologic, exista o mare
variabilitate a deficitului de lactaza în functie de
aria geografica.
•Astfel, populatiile neconsumatoare traditional de
lapte (aborigenii din Australia, eschimosii, indienii
din America, chinezii) au un deficit de lactaza la
adulti de 40 -90%.
•Populatiile care, de -a lungul istoriei, au crescut
animale (europenii si descendentii lor), au un
procent destul de scazut al deficitului lactazic la
adult (în nordul Europei 5 -15%).

•Exista astfel un deficit congenital de lactaza, care se
manifesta imediat de la nastere, cu aparitia diareei.
•Deficitul primar de lactaza cu debut tardiv este o situatie
relativ normala. Astfel, dupa oprirea alaptarii la sugar, are
loc o represie a activitatii lactazice. Un adult mai are
aprox.5 -10% din nivelul lactazic al noului nascut. Acest
deficit primar reprezinta o conditie ereditara de grup etnic,
fara legatura cu asezarea geografica, conditii de mediu sau
consum actual de lapte. Se considera ca persistenta
activitatii lactazice reprezinta o mutatie genetica adaptativa
(produsa la populatiile crescatoare de animale si
consumatoare de lapte), iar deficitul de lactaza este astfel o
conditie relativ normala.
•Deficitul de lactaza dobândit (secundar ) apare în unele
boli inflamatorii intestinale: enteropatie glutenica, boala
Crohn, RUH, lambliaza, enterita de iradiere, sindromul de
intestin scurt.

Morfopatologie
•La examenul microscopic, mucoasa
intestinala are aspect normal, inclusiv
vilozitatea si “marginea în perie”.
•Folosirea unor tehnici imunohistochimice
pune în evidenta scaderea sau absenta
aparatului enzimatic la nivelul marginii în
perie.
•Doar în deficitele de lactaza secundare
apar modificarile bolii de baza.

Tabloul clinic
•Semnele clinice ale bolii sunt relativ tipice si
totusi adesea sunt ignorate de bolnav ani
de zile.
•Semnele bolii difera în functie de
intensitatea deficitului de lactaza si de
cantitatea de lactoza consumata.
•În mod tipic, dupa consumul de lapte sau a
derivatelor de lapte, la bolnavul cu deficit
de lactaza apar, la cateva zeci de minute,
balonare, borborisme, scaune apoase
explozive, flatulenta.

Diagnostic

•Pornind de la semnele clinice evidente sau
de suspiciune clinica, se poate efectua, la
nivel de ambulator, o proba alimentara,
cerand bolnavul sa ingere 250 -300 ml
lapte, pe stomacul gol, fara alte alimente, si
sa urmareasca efectul timp de 2 -3 ore.

•Daca apar semnele clinice descrise,
diagnosticul este clar.

Testul de toleranta la lactoza (TTL) , care
consta în 3 faze:
•clinica,
•biologica
•radiologica.
I se determina bolnavului glicemia jeun, dupa
care se administreaza 50 g lactoza în 400 ml
apa si un pachet de sulfat de bariu.
Se recolteaza glicemii la 30, 60, 90 si 120 de
minute (simplificat, doar la 1 si 2 ore) si se
efectueaza o radiografie abdominala pe gol
la o ora.

Interpretarea rezultatelor:

– clinic aparitia la cateva zeci de minute a diareei, cu
flatulenta, borborisme, indica un test clinic pozitiv
(posibilitati de eroare dupa gastrectomie, cand,
nemaiavand fr na pilorica, apare diaree osmotica
data de lapte);
– biologic : absenta cresterii glicemiei cu mai mult de
25% din valoarea jeun este un test pozitiv (
nedesfacandu -se lactoza în glucoza si galactoza,
glicemia va ram ne în platou;
– radiologic : în deficitul de lactaza va aparea dilutia
masei baritate (prin hipersecretie), aeroenterie cu
distensia anselor si un tranzit intestinal foarte
accelerat; de obicei, coloana de bariu ajunge în
colon la o ora.

Testele respiratorii de determinare a
deficitului de lactaza sunt foarte moderne,
dar necesita aparatura relativ complexa.

Se utilizeaza marcarea lactozei cu 14C, cu
determinarea CO2 marcat în aerul expirat,
sau doar lactoza, cu determinarea H2 în
aerul expirat (o creste a H2 expirat >
20ppm la 3 -6 ore de la ingestie sugereaza
un deficit de lactaza).

Determinarea lactazei în biopsie necesita,
ideal, o biopsie jejunala (prin biopsie
intestinala) sau eventual o biopsie
duodenala la gastroduodenoscopie, cu
determinarea valorii lactazice (permite o
evaluare cantitativa a deficitului).

Metoda este laborioasa, costisitoare,
necesita biopsie.

Diagnostic

•Diagnosticul pozitiv se face pe semnele
clinice si apoi pe testele descrise mai sus.
Formele usoare se diagnosticheaza mai
dificil.
•Diagnosticul diferential trebuie facut cu
alergia la lapte (uneori, la copii), cu
intoleranta osmotica la lapte (stomac
rezecat), cu intoleranta psihogena la lapte
(pacientii au “sc rba” fata de lapte).

Evolutia

•Evolutia bolii la adult este favorabila,
deoarece majoritatea pacientilor îsi
restrang ei însisi alimentatia, evitand
lactatele.

•La unele cazuri, mai ales nediagnosticate,
pot aparea conditionari multiple, cu diaree
prelungita, uneori chiar malabsorbtie.

Tratament

•În cazul acestei afectiuni, tratamentul este clar
igieno -dietetic si el consta din reducerea sau
scoaterea completa a laptelui si produselor lactate
din alimentatie (aceasta depinzand de rezerva de
lactaza ce mai exista).

•Astfel, o cana de lapte contine aprox. 12 g de
lactoza, iar ordinea descrescatoare a continutului
de lactoza situandu -se iaurtul, branza proaspata si
branzeturile fermentate.

•Va trebui educat bolnavul asupra formelor alimentare
în care laptele nu este evident (budinci, pireu de
cartofi, ciocolata, bomboane, unele supe -crema etc.).
•Se poate folosi laptele fara lactoza (mai ales pentru
deficitul congenital de lactaza cand alimentatia noului
nascut se face foarte restrictiv).
•Pentru adulti, solutia a venit în ultimul timp, prin
aparitia pe piata a preparatelor ce contin lactaza (de
origine bacteriana), cum ar fi preparatul Lact -Aid.
•Administrarea, concomitent cu masa, a 2 -3 tb de
Lactaid va asigura asimilarea lactozei si va împiedeca
aparitia simptomelor clinice binecunoscute de bolnav.
•Celelalte deficite dizaharidazice sunt foarte rare;
astfel, în deficitul de sucraza se va exclude zaharul, in
deficitul de maltaza se va exclude amidonul, iar în
deficitul de trehalaza ciupercile tinere.

SINDROMUL DE
MALABSORBTIE (SM)

Definitie
•Sindromul de malabsorbtie (SM)
reprezinta o situatie patologica ce se
caracterizeaza prin tulburarea absorbtiei,
la nivelul intestinului subtire, a diverselor
componente nutritive.
•O mare varietate de boli pot cauza
malabsorbtie în mod primar sau secundar.
•Astfel malabsorbtia poate fi de origine
pancreatica, hepatica sau intestinala.

•SM poate fi datorat unor tulburari de
digestie (maldigestie), cu afectarea
secundara a absorbtiei (în cauze hepatice,
pancreatice) sau poate fi datorat direct
unor tulburari de absorbtie la nivel
enteral (în boli intestinale, unde digestia s –
a facut corect).
•În malabsorbtie, semnul cel mai tipic este
steatoreea, definita ca o pierdere mai mare
de 5 g grasimi/ 24 ore prin scaun.

Fiziologia digestiei
•Proteinele alimentare sufera în stomac, sub actiunea
pepsinei si a acidului clorhidric, o transformare în peptone.
În duoden, proteazele pancreatice (chimotripsina, tripsina)
desfac peptonele pana la aminoacizi si bi – sau
oligopeptide; acestea la randul lor vor fi desfacute în
aminoacizi de oligopeptidazele, la marginea în perie
intestinala.
•Glucidele alimentare. Nu sunt influentate de amilaza
salivara (inactivata de pH -ul gastric acid). Amilaza
pancreatica va actiona asupra glucidelor în intestin,
transforman -du-le în dizaharide, care, sub actiunea
dizaharidazelor marginii în perie intestinale, vor fi
transformate în monozaharide ( glucoza, fructoza,
galactoza).
•Lipidele alimentare. Sunt emulsionate si micelizate sub
actiunea sarurilor biliare. Sub actiunea lipazei pancreatice,
la un pH neutru (rezultat din neutralizarea aciditatii gastrice
prin bicarbonatii pancreatici), trigliceridele se desfac la
monogliceride si acizi grasi liberi.

•Absorbtia fierului se face în duoden si în primele
anse intestinale, sub forma redusa. Transportul
enterocitar se face cu ajutorul feritinei, iar în
circulatie fierul este preluat de siderofilina.
•Vitamina B 12 (factorul extrinsec) se leaga cu
factorul intrinsec gastric, ajutata de o proteina, ce
se gaseste în sucul gastric: proteina R. Absorbtia
vitaminei B12 se face în ileonul terminal, unde
exista receptori care recunosc complexul factor
intrinsec – factor extrinsec.
•Electrolitii si apa se absorb în general at t pasiv
cat si activ, în duoden si ileon, dar, pentru Na si
K, si în colon.

Etiopatogenia sindromului de
malabsorbtie
•Diverse boli ale tubului digestiv pot provoca
tulburari ale digestiei principiilor alimentare
si/sau ale absorbtiei .
•Digestia proteinelor este modificata în
insuficienta pancreatica (diminuarea tripsinei si
chimotripsinei), în viteza de tranzit accelerata
(timp de contact enzimatic redus).
•Absorbtia deficitara a aminoacizilor apare în boli
intestinale diverse.

•Malabsorbtia glucidica este generata de maldigestie, în
special în deficitul de dizaharidaze (deficit de lactaza,
maltaza, sucraza) sau în suferinta pancreatica cronica
(deficit de amilaze pancreatice).
•Suferinta intestinala cronica va genera tulburari de
absorbtie a monozaharidelor.
•Malabsorbtia lipidelor este generata de maldigestia lipidica
(rezectie gastrica cu anastomoza Billroth II, unde sarurile
biliare si lipaza ajung în contact cu alimentele în mod
nefiziologic; sindromul Zollinger Ellison, unde aciditatea
gastrica excesiva inactiveaza lipaza pancreatica;
insuficienta lipazei pancreatice în pancreatita cronica; lipsa
micelizarii lipidelor prin diminuarea pool -ului de acizi biliari –
boli hepatice cronice, suprapopulare bacteriana intestinala
sau insuficienta de reabsorbtie din inflamatiile ileonului
terminal).
•Malabsorbtia lipidica propriu -zisa este consecinta
maldigestiei, cat si a prezentei unui tranzit intestinal
acceleratsau a unor boli intestinale.

Etiologia sindromului de malabsorbtie
•Cauze ale maldigestiei:
a. Cauze gastrice:
– gastrectomia Billroth II;
– gastroenteroanastomoza (GEP);
– sindrom Zollinger Ellison.
b. Cauze biliare:
-boli hepatice cronice;
-obstructii biliare cronice.
c. Cauze pancreatice:
– pancreatita cronica;
– fibroza chistica pancreatica.
d. Cauze intestinale:
– deficitul de dizaharidaze (lactaza, maltaza, sucraza,
trehalaza);
– sindromul de ansa oarba – prin suprapopulare bacteriana.

•Cauze ale malabsorbtiei intestinale:
a. Epiteliul intestinal de absorbtie anormal – cum se întampla
în :
– boala celiaca ;
– boala Whipple;
– amiloidoza intestinala;
– ischemie intestinala cronica;
– boala Crohn intestinala;
– sprue tropical;
– TBC intestinal.
b. Sindrom de intestin scurt:
– postchirurgical;
– fistule enterocolice;
– by-pass intestinal chirurgical.

c. Transport intestinal anormal:
– limfom intestinal;
– limfangectazia intestinala idiopatica;
– pneumatoza chistica congenitala.
d. Viteza de tranzit intestinala crescuta :
– hipertiroidie;
– diaree cronica (rectocolita hemoragica,
sindromul Verner Morrison =holera
pancreatica).

Forme clinice ale SM

– SM prin maldigestie
– SM prin tulburari de absorbtie intestinala ( malabsorbtie )
– SM mixt – unde apar atat tulburari ale digestiei cat si ale absorbtiei.

Sindromul de malabsorbtie poate fi:

– SM global , produc ndu -se tulburari de absorbtie a tuturor
componentelor alimentare
– SM selectiv – cand apare o problema de absorbtie a unui singur
principiu: SM selectiv pentru lactoza (deficitul de lactaza), SM selectiv
pentru B12 (boli inflamatorii ale ileonului terminal sau rezectia
ileonului terminal), SM selectiv pentru grasimi în sindromul Zollinger
Ellison (prin inactivarea lipazei pancreatice de aciditatea gastrica
excesiva etc.).

Tablou clinic

* Tabloul clinic al SM este dominat în
general de diaree cronica, pierdere
ponderala pana la casexie, steatoree
(scaune moi, deschise la culoare,
mirositoare, aderente la toaleta).
* Distensia abdominala, balonarea,
flatulenta, disconfortul abdominal sunt
frecvente.
• Pierderea ponderala este o regula,
existand diverse grade de denutritie.

•Apare diminuarea tesutului celuloadipos
(disparitia bulei lui Bichat) si a maselor
musculare (atrofii musculare).
• Apar modificari tegumentare, paloare, piele
aspra si uscata, uneori cu pigmentari
pelagroide.
• Mucoasa linguala este rosie, depapilata,
apar ragade bucale.
• Unghiile sufera decolorari si se rup,
pilozitatea axilara si pubiana se reduce,
instalandu -se tarziu, alopecia.
•Bineînteles, leziunile acestea evolueaza în
paralel cu durata si gravitatea bolii.

•Tulburarile absorbtiei calciului pot genera
osteomalacie sau dureri osoase si tetanie.
•Deficienta absorbtiei vitaminei K genereaza
tendinta la sangerare.
•Hipoalbuminemia secundara malabsorbtiei
proteice genereaza edeme, eventual
ascita.
•Anemia poate fi prin deficit de absorbtie a
fierului (hipocroma, microcitara) sau prin
tulburari de absorbtie a vitaminei B12 si a
acidului folic (macrocitara).

•Tulburarile endocrine sunt frecvente, legate de
absenta substratului proteic sau lipidic al
hormonilor.
•Pot aparea insuficienta hipofizara (cu tulburari de
crestere la copii), insuficienta corticosuprarenala
(boala Addison), insuficienta gonadica (impotenta
si sterilitate).
•În afara semnelor clinice legate de sindromul de
malabsorbtie, mai apar semnele bolii care a
generat malabsorbtia. Acestea pot fi durerea "în
bara" în pancreatita cronica, angina abdominala
în ischemia mezenterica, durerea ulceroasa
persistenta în sindromul Zollinger – Ellison etc.

Diagnostic
•Diagnosticul de SM se pune pe baza
semnelor clinice si a testelor de laborator.

•Prezenta diareei cronice combinate cu
pierderea ponderala si a anemiei poate sa
evoce diagnosticul de SM.

•Testele de laborator vor confirma acest
diagnostic

•Steatoreea este un semn crucial al SM.
•Determinarea pierderii de grasimi prin scaun timp
de 3 zile este o proba standard ("gold standard").
•Steatoreea reprezinta eliminarea a mai mult 5 g
lipide / 24 ore.
•În afara acestei steatorei cantitative, colorarea
unui frotiu de scaun cu Sudan III si numararea
globulelor de grasime pot fi un test util
(semicantitativ).
•Determinarea pierderilor proteice prin scaun
(creatoree), poate demonstra malabsorbtia
proteica, dar si, eventual, exudatia proteica
intestinala din enteropatia cu pierdere proteica.

Dupa diagnosticarea malabsorbtiei prin
steatoree, urmeaza 2 etape obligatorii:

•a) stabilirea etiologiei (locului de
producere) a malabsorbtiei;

•b) consecintele biologice ale sindromului
de malabsorbtie;

a . Stabilirea etiologiei SM necesita evaluarea:

– gastrica : bariu pasaj, pentru diagnosticul de fistula
gastrocolica, gastroenteroanastomoza,gastrectomie
cu anastomoza Billroth II; gastroscopie: ulcere
multiple din sindromul Zollinger -Ellison; dozarea
gastrinemiei (diagnosticul de gastrinom),
eventualchimism gastric stimulat cu Pentagastrina.
– biliara : diagnosticul biologic al sindromului de
colestaza (fosfataza alcalina,
gamaglutamiltranspeptidaza, bilirubina crescute) din
ciroza biliara primitiva; semne ecografice de
obstructie biliara, completate eventual cu
colangiografie RMN sau computer tomografia
pancreatica si colangiopancreatografia endoscopica
retrograda (CPER).

– pancreatica : enzimele pancreatice (amilaza, lipaza pot fi
eventual crescute); aspectul imagistic modificat al
pancreasului (ecografie, CT) sau evaluarea prin CPER sau
pancreatografie RMN sau echoendoscopic a aspectului
ductal pancr eatic; testele functionale pancreatice alter ate
(testul PABA sau testul Fluorescein dilaurat ); mai recent,
determinarea elastazei I fecale poate evidentia insuficienta
pancreatica în stadii incipiente; dozarea nivelului VIP -ului
(vasoactiv intestinal polypeptide) poate pune diagnosticul
de VIP -om sau holera pancreatica (diaree severa, apoasa),
cu hipopotasemie.
– intestinala : bariul pasaj, cu urmarire intestinala sau
enteroclisma, poate evalua aspectul si motilitatea
intestinala; duodenoscopia cu biopsie duodenala (foarte
utila pentru boala celiaca) sau enteroscopia pot vizualiza
aspectul mucoasei ( + biopsie); testul cu D -xiloza
(monozaharid pentozic) diferentiaza SM pancreatogen
(testul este normal) de cel intestinal (unde testul este
alterat).

•- colonoscopia poate evidentia modificari de rectocolita.
Examinandu -se ileonul terminal, se poate diagnostica o
boala Crohn localizata la acel nivel. Colonoscopia poate
releva în colita colagena sau colita limfocitara un aspect
macroscopic normal, dar biopsia poate evidentia
prezenta benzilor colagenice sau a infiltratelor limfocitare
•- testul de toleranta la lactoza (TTL), care poate pune în
evidenta un deficit de lactaza (test ce foloseste sulfatul
de bariu împreuna cu 50 g lactoza). Acelasi deficit de
lactaza mai poate fi pus în evidenta prin teste respiratorii
cu hidrogen (bazat pe excretia de hidrogen respirator
dupa administrarea de lactoza, care nu se desface
jejunal prin lipsa lactazei, ci se fermenteaza, cu formarea
de hidrogen în colon). Testul respirator cu hidrogen mai
poate fi util si în diagnosticul de suprapopulare
microbiana intestinala (dupa administrarea de glucoza).

b. Consecintele biologice ale sindromului de
malabsorbtie sunt reprezentate de scaderea
diversilor parametri biologici.
Apar:
-hipoproteinemia cu hipoalbuminemie,
-anemia feripriva sau/si macrocitara,
-hipocolesterolemie cu hipolipemie,
-scaderea indicelui de protrombina,
-hipopopotasemia,
-hipocalcemia,
-hiponatremia.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential al SM se face cu diverse cauze de
diaree cronica, dar care nu au ajuns la malabsorbtie.
În aceste cazuri, nu apar deficitul ponderal si modificarea
parametrilor biologici sanguini (proteinemie, albuminemie
etc.).
Neoplasmul de colon (în special cecoascendent),se
însoteste de pierdere ponderala, diaree, anemie feripriva si
va trebui deosebit de SM. în caz ca apar si metastazele
hepatice, se poate semnala icterul si se va palpa un ficat
tumoral.
Sindroamele neoplazice de cauze diverse merg în
general cu casexie, hipoproteinemie si hipoalbuminemie,
dar fara diaree.

Evolutie
•Evolutia SM este cronica, progresiva, în caz ca
etiologia nu este descoperita si tratata.
•Denutritia evolueaza spre casexie, iar tulburarile
biologice necorectate se agraveaza.
•Un exemplu elocvent este boala celiaca
(enteropatia glutenica), ce se însoteste de anemie,
sindrom de malabsorbtie si diaree.
•Nerecunoscuta, boala evolueaza progresiv spre
casexie.
•Diagnosticul corect prin biopsie jejunala sau
duodenala (atrofii vilozitare), va impune un regim
fara gluten ("gluten free diet"), care va cupa
simptomele clinice, va duce la refacerea vilozitara
si la disparitia sindromului de malabsorbtie.

Complicatii
•Complicatiile SM sunt legate de evolutia
progresiva spre casexie, cat si de consecintele
avansate ale bolii :
-hipoalbuminemie cu edeme si chiar ascita
-scaderea indicelui de protrombina cu s ngerari
multiple
-anemie mixta (feripriva si macrocitara), care poate
fi severa
-scaderea electrolitilor serici în mod sever: K, Na,
Ca, Mg
-scaderea nivelului vitaminelor lipo – sau/si
hidrosolubile, cu complicatiile multiple legate de
aceasta

Prognostic
•Prognosticul SM, tine de boala de baza.
Daca aceasta este recunoscuta,
diagnosticata si rezolvabila medical sau
chirurgical, evolutia este favorabila (boala
celiaca, gastrinom rezecabil etc.).
•În caz ca boala generatoare a SM nu este
diagnosticata sau în cazul ca ea este dificil
influentabila terapeutic, prognosticul este
rezervat (pancreatita cronica severa,
limfomul intestinal, sindromul de intestin
scurt etc.).

Tratament

•Atitudinea terapeutica în SM este legata
cel mai mult de etiologia acestuia.

•A. Regimul alimentar în unele boli specifice,
cum ar fi boala celiaca (unde se vor scoate
obligatoriu din alimentatie graul, orzul, ovazul si
secara, dar se va permite folosirea orezului si a
fainii de orez, a fainii de malai, a cartofilor) sau
deficitul de lactaza (unde se vor scoate complet
laptele si derivatii din lapte).
•În pancreatita cronica , regimul va evita complet
consumul de alcool si va fi cu o cantitate redusa
de grasimi.
•În diareile cronice se vor evita alimentele bogate
în fibre vegetale dure (ridichi, varza, gulii etc.).

B. Terapia medicamentoasa este legata de
etiologia SM.
•Astfel, în sindromul Zollinger -Ellison (gastrinom),
terapia de electie este rezecarea gastrinomului
(tesutul producator de gastrina excesiva).
•În absenta descoperirii originii acestui tesut, se
va face o blocare prelungita si intensa a secretiei
acide, cu blocanti ai pompei de protoni H +/ K+
ATP-aza. Astfel, se vor administra doze mari de
Omeprazol 40 – 160 mg/zi, în medie 80 mg/zi,
Lansoprazol sau Pantoprazol.
•O alta alternativa este octreotidul (Sandostatin)
200 ug / zi subcutan, care asigura o reducere a
secretiei acide de 95%.

•În prezenta unei , este pancreatite cronice importanta
substitutia enzimatica. Ea va reduce durerea, prin
fenomene de inhibitie prin feed -back a secretiei
pancreatice si va reduce steator eea. Ceea ce este foarte
important este ca doza de fermenti administrata sa fie
suficient de mare (luand ca element de orientare continutul
de lipaza, care trebuie sa fie, în caz de SM pancreatogen,
de minimum 20.000 UI lipaza / masa).
•Ca preparate vom putea alege: Creon, Nutrizym, Cotazym,
Panzytrat, Digestal forte etc.
•Un alt element ce trebuie urmarit este ca preparatele sa fie
gastroprotejate, microgranulate, astfel încat substratul
enzimatic sa fie eliberat doar în intestin si în mod
progresiv.
•Daca preparatul enzimatic nu este gastroprotejat (sau
aciditatea nu este neutralizata înaintea administrarii),
lipaza din preparat este neutralizata.

În cauzele intestinale de malabsorbtie, tratamentul
medical va viza, pe de o parte, dismicrobismul (care
se trateaza cu eubiotice intestinale: Saprosan 3 x 1
cp/zi, Antinal 4 x 1 cp/zi, Intetrix 4 x 1 cp/zi), apoi
protejarea intestinala cu preparate de tip Smecta
(Diosmectita) 3 x 1 plic/zi sau reducerea vitezei de
tranzit în caz de diaree acuta (acutizata), cu
Loperamid (Imodium) 1 – 2 cp la nevoie.
În caz de balonare excesiva, aerocolie, se poate folosi
Dimeticonul (SAB -simplex).
În boala Crohn tratamentul se va face cu mesalazina,
corticoterapie sau azatioprina.
În caz de sindrom Verner – Morisson (VIP-omul),
tratamentul de electie se face cu octreotid
(Sandostatin) în doza de 200 – 300 mg/zi.

•În cazul pacientilor diagnosticati cu boala Whipple ,
tratamentul este cu antibiotice (Tetraciclina, Ampicilina,
Trimetoprim / sulfametoxazole – Biseptol). Tratamentul este
de lunga durata 10 – 12 luni, iar dozele vor fi, în cazul
Tetraciclinei, de 4 x 250 mg/zi. Simptomele clinice se remit
relativ rapid sub tratament, dar refacerea histologica poate
sa dureze pana la 2 ani.
•În afara tratamentului etiopatogenetic, în cazul sindromului
de malabsorbtie (mai ales formele severe), trebuie
corectate deficitele: hipoalbuminemia prin administrare de
plasma, anemia feripriva prin administrare de fier oral sau
intramuscular, anemia macrocitara prin administrare de
vitamina B12 si/sau acid folic. Deficitele electrolitice (Na, K)
vor fi corectate parenteral, iar cele de Ca si Mg de obicei
oral.
•Vor fi corectate deficitele vitaminice (complexul B, D si K),
precum si cele hormonale, atunci c nd ele apar.
•Scopul terapiei în SM vizeaza rezolvarea etiologica (sau
patogenetica) si corectarea tulburarilor biologice secundare
ce s-au ivit.

PANCREATITA CRONICA

Definitie

•Pancreatita cronica (PC) este o afectiune inflamatorie
cronica a pancreasului, cu evolutie progresiva catre
distructie pancreatica exocrina si endocrina, mergand
spre insuficienta pancreatica .

•Este o boala care se instaleaza lent, dar progresiv,
necesitand ani numerosi (în general mai mult de 10 ani)
pana la instalare.

•PC este o afectiune diferita de pancreatita acuta (PA) si
nu o consecinta a acesteia.

•PA evolueaza, de obicei, spre complicatii sau spre
“restitutio ad integrum”.

Tabloul clinic

•Tabloul clinic este dominat în general (dar nu
obligatoriu) de durere abdominala:
–localizare epigastrica sau periombilicala, eventual
durere “în bara”
–poate fi uneori declansata de mese abundente

•Steatorea (scaune voluminoase, pastoase, cu
miros ranced) = semn tardiv (de malabsorbtie),
se însoteste întotdeauna de deficit ponderal.

•Etilism cronic (recunoscut sau nu) = element
important de diagnostic.
–Important: anamneza colaterala (la apartinatori)

Etiologie
•Alcoolismul cronic = cea mai importanta cauza de
pancreatita cronica, generand peste 90% din PC.
–Doza toxica de alcool pur = peste 60 -70 ml alcool/zi la barbat si
peste 40 ml alcool/zi la femeie.

La autopsie >45% din alcoolicii cronici prezinta modificari
morfologice de PC, chiar daca clinic nu aveau nici un
semn de boala.

Simptomele clinice de PC se instaleaza în general tarziu,
dupa 10 -20 de ani de consum alcoolic important.

La unii pacienti pot aparea concomitent si leziuni de tip
hepatopatie etanolica (steatoza, hepatita alcoolica sau
chiar ciroza hepatica etilica).

•Litiaza biliara
–desi este un factor cert pentru PA, NU este
unul generator de PC.
–colecistectomia la pacienti asimptomatici
pentru a preveni aparitia unei PC este
nejustificata

•Hipercalcemia (ex: hiperparatiroidism)

•Obstructii ductale :
–anomalii congenitale ductale de tip “pancreas
divisum” (o anomalie congenitala data de
insuficienta fusiune a ductelor embrionare
ventral si dorsal).
–stenoze oddiene
–tumori pancreatice
–traumatisme pancreatice
–calculi în Wirsung

În acest caz, mare parte a sucului pancreatic
este drenat de canalul accesor Santorini în
papila accesorie  hiperpresiune  PC

•Pancreatita ereditara implica o gena
autosomala dominanta.
–anamneza familiala este importanta

•Pancreatita autoimuna

•Conditii diverse:
–malnutritia (PC tropicala în India, Africa, Asia de S -E),
–hemocromatoza (diabetul bronzat) – cauza este
depunerea de fier în ficat, pancreas, miocard

•In concluzie, cauza aproape exclusiva a PC este
reprezentata de alcoolismul cronic.

Patogenie

•In conditiile alcoolismului cronic, pancreasul secreta un suc pancreatic
cu o concentratie proteica mai mare decat este normal.

•Aceste proteine pot precipita, formand dopuri proteice , care vor
genera obstructie ductala (obstructia ducturilor mici).

•Unele dopuri proteice se calcifica , prin impregnare cu carbonat de
calciu.

•Formarea calculilor este favorizata de alterarea de catre alcool a
sintezei pancreatice de “ litostatina ” (denumita initial “PSP -pancreatic
stone protein”), cea care împiedica nuclearea si precipitarea cristalelor
de carbonat de calciu din sucul pancreatic.

•Consecutiv obstructiilor:
–unele ducturi se rup, cu activarea retrograda a enzimelor pancreatice
–alte ducturi se dilata si apar fibroze periductale, cu noi stenoze.

•Apar distructii tisulare, depunere de calciu.

Anatomie patologica

•Macroscopic
–pancreasul este dur la palpare, cel mai adesea mic
–mai rar poate fi hipertrofic, iar uneori chiar
pseudotumoral (generand greseli de diagnostic
intraoperator în absenta biopsiei).

•Microscopic
–apare fibroza, infiltrat limfoplasmocitar în jurul acinilor.
–ductele sunt dilatate neuniform, cu dopuri proteice si
calculi wirsungieni de cativa mm.

Diagnostic
•Boala are cel mai adesea un debut insidios ,
uneori fiind dificila diferentierea de puseele
repetitive de pancreatita acuta alcoolica.

•PC este de 3 -4 ori mai frecventa la barbati
decat la femei.

•Diagnosticul se face de obicei dupa varsta de 40
de ani, dar uneori pot aparea cazuri diagnosticate
chiar în jurul varstei de 30 de ani (este posibila
existenta unui factor genetic).

•Tabloul clinic este dominat de durere :
–epigastrica, periombilicala sau în bara; poate iradia în
spate.
–poate fi trenanta, suparatoare, intensa.
–poate fi provocata de alimentatie (prin stimularea
secretiei enzimatice) si de aceea, bolnavii cu PC
prefera sa nu manance, ci doar sa consume alcool,
care poate avea pentru ei un efect analgezic.

•Alte semne/simptome:
–Icter obstructiv , prin compresia capului pancreatic pe
coledoc
–Sd. de malabsorbtie cu steatoree
–Diabet zaharat secundar (poate aparea la 50 -70% din
PC calcifiante).

Examenul clinic:
•Ar putea fi normal
•Sau durere la palpare cu localizare în
abdomenul superior
•Deficit ponderal
•Mai rar, se poate palpa un pseudochist
pancreatic mare
•Revarsat pleural ori peritoneal pancreatic
(bogat în enzime pancreatice).

Examene paraclinice
•Usoara sau moderata crestere a amilazemiei, amilazuriei
sau a lipazei serice .
–Valorile nu sunt asa ridicate ca în PA
–sunt si forme severe de PC, car e pot merge cu enzime
serice sau urinare cvasinormale (masa de tesut
pancreatic restant este tot mai mica).
•Dozarea grasimilor în scaun poate arata steatoree (mai
mult de 7 g de lipide pierdute prin scaun/zi), prin testul
cantitativ, sau eventual printr -un test semicantitativ
(coloratia scaunului cu rosu Sudan).
•Dozarea pierderilor de proteine prin scaun – creatoree la
peste 2,5 g/zi exprima maldigestia proteica.
•Glicemia poate fi crescuta din cauza unui diabet secundar;
eventual, un TTGO (test de toleranta la glucoza oral) poate
evidentia un diabet infraclinic.

•Evaluarea imagistica este la ora actuala
modalitatea cea mai comuna prin care se
pune diagnosticul de PC.

– Radiologia prin efectuarea unei radiografii
abdominale pe gol, poate releva prezenta
calcificarilor pancreatice la aprox. 30% din
PC calcifiante.

– Ecografia este metoda cea mai uzuala de diagnostic a
pancreatitei cronice avansate.
–calcificarile pancreatice difuze
–heterogenitatea pancreatica (aspectul neomogen al
pancreasului)
–dilatarea ductului Wirsung peste 3mm
–calculi wirsungieni (imagini hiperecogene în duct, cu
umbra posterioara)
–pseudochiste pancreatice (imagini transsonice cu
dimensiuni variabile, în general de la 1 la 10 cm, dar
alteori putand avea dimensiuni gigante).

•Experienta ecografistului este importanta pentru stabilirea
ecografica a diagnosticului de PC.

– Computer -tomografia
–metoda exacta si fidela de diagnosticare a
modificarilor morfologice din PC, cât si de
urmarire a evolutiei acesteia în timp.

–indicata în toate cazurile de evaluare initiala sau
în cazurile în care ecografia nu este transanta.

–Vizualizarea unor calcificari minore, posibilitatea
de a evalua chiar si bolnavii obezi sau balonati,
o fac superioara ecografiei (dar si pretul este net
superior).

– Pancreatografia endoscopica retrograda
(ERCP)
–pune în evidenta aspectul morfologic al
ductului pancreatic, neregulat, cu stenoze si
dilatari.
–utila chiar în stadiile destul de precoce
–complicatii la aprox. 5% din cazuri

–Aspectul ductului pancreatic poate fi evaluat si
prin pancreatografie RMN.

-Ecoendoscopia (EUS)
–îmbina endoscopia cu ecografia

–inomogenitatea tesutului pancreatic
–dilatarea ductului Wirsung
–prezenta calcificarilor din parenchimul
pancreatic si a eventualilor calculi wirsungieni

–Este metoda cea mai fidela de diagnostic a
pancreatitelor cronice, chiar incipiente.

Testele secretorii pancreatice permit
evaluarea rezervei functionale pancreatice.

Aceste teste sunt:
-testul Lundh;
-testul cu secretina;
-testul PABA;
-testul pancreolauril;
-testul elastazei -1 fecale.

•Testul Lundh consta în dozarea în sucul
pancreatic obtinut prin tubaj duodenal, a
enzimelor pancreatice (lipaza, tripsina si
amilaza), dupa o stimulare alimentara.

•Testul cu secretina consta în stimularea secretiei
pancreatice cu ajutorul secretinei (care în mod
normal creste volumul secretor, cat si secretia
de bicarbonat).

–În cazul unei PC scad atat volumul secretor
cat si debitul de bicarbonat.
–Acest test se poate face si combinat, folosind,
ca stimulare secretorie secretina împreuna cu
ceruleina (testul secretina -ceruleina).

•Testul PABA (sau testul cu bentiromida) consta
din administrarea unui polipeptid atasat la PABA
(paraaminobenzoic acid). Sub efectul
chimotripsinei, peptidul se desface de PABA, care
se va resorbi si apoi se va elimina prin urina.
Astfel, scaderea eliminarii de PABA este un semn
indirect de suferinta pancreatica.

•Testul pancreolauril : substratul este lipidic,
marcat cu fluoresceina. Sub efectul esterazelor
pancreatice, fluoresceina este desfacuta, se
resoarbe si se va elimina urinar, unde va putea fi
dozata.

•Testul elastazei 1 fecale reprezinta un test
functional pancreatic modern , care pune în
evidenta insuficienta pancreatica precoce și este
testul standard folosit la ora actuală

Clasificarea pancreatitelor cronice

•Forme clinice de PC sunt:
–PC cu durere (intermitenta sau continua),
–PC asimptomatica.

•Forme anatomopatologice de PC sunt:
–PC obstructiva – cu dilatare importanta de duct
Wirsung;
–PC calcifianta – unde predomina calcificarile
din parenchimul pancreatic;
–PC forma mixta cu calcificari si dilatari ductale.

Evolutie
•Evolutia bolii este cronica, cu pusee de
exacerbare.
•La început, poate fi asimptomatica, dar în
timp devine simptomatica, iar elementul cel
mai important, cel mai frecvent, este
durerea.
•Oprirea totala a consumului de alcool
poate avea un efect benefic în ce priveste
durerea.
•Cu timpul, va aparea maldigestia, cu
denutritie secundara.

Complicatii

Complicatiile PC pot fi:
– pseudochistul pancreatic, uneori chiar compresiv;
– abcesul pancreatic, ce se produce prin infectarea unui
pseudochist pancreatic;
– ascita recidivanta bogata în amilaze, de obicei nu foarte
abundenta, ce poate fi sero -citrina sau eventual
hemoragica;
– icterul obstructiv, prin comprimarea coledocului
(diferentiere diagnostica dificila cu neoplasmul cefalic
pancreatic);
– tromboza venei splenice sau a venei porte, prin
inflamatia de vecinatate.

Tratament
A. Dietetic
•Suprimarea completa si definitiva a alcoolului.
•Se vor evita mesele abundente, bogate în
grasimi, dar si în proteine, care stimuleaza
secretia pancreatica, putand exacerba durerile.
•Episoadele acute de PA pe fondul unei PC se vor
trata prin internare, repaus alimentar, alimentatie
parenterala, eventual sonda nasogastrica,
medicatie analgezica, medicatie antisecretorie
acida (aciditatea duodenala poate stimula
secretia pancreatica).

B. Medicamentos

•Tratamentul medicamentos al PC consta
din:
–analgezice pentru episoadele dureroase
(Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral);
–substituienti enzimatici pancreatici, care pot
ameliora simptomele, prin reducerea secretiei
pancreatice, avand un efect de bio -feed-back
negativ.

•Dozele trebuie sa fie mari, chiar în absenta malabsorbtiei.
–Se vor folosi preparate cu continut mare de lipaza:
Kreon, Mezym forte, Panzytrat, Festal, Cotazym,
Nutryzym, Digestal forte etc. Se prefera preparatele
gastroprotejate (enterosolubile), din cauza neutralizarii
lipazei prin actiunea sucului gastric acid.

•În prezenta maldigestiei, cu malabsorbtie, doza de
fermenti de substitutie trebuie sa fie ridicata, de cel putin
20.000 U lipaza/masa.

•Daca maldigestia nu poate fi combatuta în acest fel, se
pot adauga trigliceride cu lant mediu, în doza de 40g/zi
(ulei de cocos care se absoarbe mai usor, prevenind
partial malabsorbtia).

C. Terapia alternativa

Poate fi:
Endoscopica : terapia endoscopica în PC
castiga actualmente tot mai mult teren în
rezolvarea acestor bolnavi.

Tehnicile practicate sunt reprezentate de:
–papilotomie
–protezare biliara sau de duct Wirsung
–Din punct de vedere tehnic, se efectueaza
sfincterotomia folosind abordul papilar, iar
apoi stenturile se plaseaza folosind un fir ghid
montat pana deasupra stenozei respective
(uneori în cazul stenozelor stranse acestea
necesita dilatari).

Evolutia dupa plasarea stenturilor este favorabila
în 85 -100% din cazuri .

–Extractie de calculi din ductul Wirsung: prezenta
calculilor creste presiunea intraductala
accentuand în acest mod durerea si
determinand ischemie pancreatica
–Inainte de extractia propriu zisa se efectueaza
sfincterotomia pentru a se permite accesul
papilar.
–Pentru extragerea calculilor se folosesc
dispozitive de tipul “balonaselor” de extractie
sau a “basketurilor”.
–In cazul calculilor mari se poate încerca
litotripsia pentru a se permite extragerea
fragmentelor de calculi.
–Litotripsia (ESWL) reprezinta tehnica adjuvanta
cea mai frecvent utilizata în acest sens,
deoarece permite fragmentarea calculilor mai
mari si apoi extragerea fragmentelor mai mici.

–Drenajul ecoendoscopic al pseudochistelor
pancreatice.
–Acestea apar ca si complicatie a PC în 20 -40%
din cazuri.
–Este o alternativa nechirurgicala la acesti bolnavi.
–Scopul drenajului transmural este crearea unei
comunicari între cavitatea pseudochistului si
lumenul digestiv (chisto -gastrostomie sau chisto –
duodenostomie), permitand drenajul continutului
chistului în lumenul intestinal.

2 . Chirurgicala :
–în formele hiperalgice, se pot face blocarea
plexului celiac,
–pancreatectomie subtotala sau totala,
–se recurge la diverse tehnici de derivatie sau
decomprimare (pancreatojejunostomie
laterala).

LITIAZA BILIARA

Epidemiologie
•> 10% din populatia adulta in Europa.

•Frecvent descoperire întamplatoare, cu
ocazia efectuarii unei ecografii de rutina.

Etiopatogenia litiazei biliare

•Principalii factori etiologici incriminati în
aparitia litiazei biliare colesterolotice sunt:
–predispozitia genetica
–sexul feminin (raport F/B = 2 -3/1)
–obezitatea
–varsta
–hiperlipoproteinemiile
–paritatea
–diabetul zaharat

Patogenia litiazei biliare colesterolice consta dintr -o rupere a
echilibrului existent în bila, unde colesterolul , acizii biliari
si lecitina sunt într -un echilibru ce asigura solubilizarea
colesterolului.

Ruperea echilibrului ce asigura solubilizarea colesterolului →
precipitarea acestuia → nucleerea cristalelor de colesterol
–cresterea eliminarii de colesterol (în
hiperlipoproteinemii, în slabiri rapide în greutate, în
diabetul zaharat, în obezitate)
–scaderea eliminarii de acizi biliari

Staza biliara (de exemplu, în sarcina) este un alt factor care
favorizeaza formarea calculilor.

Litiaza de bilirubinat de calciu:
–mecanism de formare: consta dintr -o eliminare
crescuta de bilirubinat :
–în hemoliza cronica
–ciroza hepatica
–infectii cu Clonorchis (în tarile asiatice, unde, în mod
clasic, predomina litiaza de bilirubinat de calciu).

Diagnosticul

•Clinic: colica biliara / sindrom dispeptic, ce
poate sugera o suferinta biliara.

•Frecvent litiaza biliara este asimptomatica,
complet sau partial (doar vagi simptome
dispeptice), iar diagnosticarea ei se face
întamplator.

Diagnosticul paraclinic:
• Ecografie .
– litiaza biliara: una sau mai multe imagini hiperreflectogene,
mobile cu pozitia bolnavului, cu “umbra posterioara”.
– dimensiunile calculilor se pot aprecia prin ecografie, la fel si
numarul aproximativ.

• Ecoendoscopia
• in cazurile cu diagnostic incert.

• Colecistografia : nu se mai foloseste; eventual doar în vederea
unei litolize medicamentoase sau litotripsii extracorporeale (pentru
determinarea caracterului radiotransparent sau radioopac al
calculilor).

• Computer tomografia poate aprecia continutul de calciu al
calculilor biliari, în vederea unei terapii nechirurgicale, dar metoda
este relativ scumpa pentru astfel de scopuri.

Un concept modern asupra litiazei biliare
este cel al împartirii litiazei biliare în:

– litiaza biliara simptomatica;

– litiaza biliara asimptomatica;

•Litiaza biliara simptomatica:
–colica biliara (durere intensa sau violenta
localizata în epigastru sau în hipocondrul
drept, eventual iradiind subscapular, cu durata
de obicei de peste jumatate de ora).
–greturile sau varsaturile (la fel cefaleea sau
migrena), aparute în afara unei dureri
colicative, nu încadreaza o litiaza ca fiind
simptomatica.

•Litiaza biliara asimptomatica
–nu genereaza colici biliare.

Diagnosticul diferential al litiazei biliare se
face din punct de vedere clinic cu:
– durerea ulceroasa
– colica renala
-durerea din pancreatita cronica
– dispepsia de tip dismotilitate etc.

Diagnosticul diferential ecografic al litiazei
biliare se face cu:
-polipul vezicular
-neoplasmul de vezica biliara

Evolutie
•Evolutia litiazei biliare este adesea imprevizibila.

•În general, litiaza biliara simptomatica
genereaza colici relativ frecvente, care se pot
complica cu hidrops vezicular, colecistita acuta
etc.

•Litiaza biliara asimptomatica ramane adesea
fara simptome pe tot restul vietii; 20% din
litiazele biliare asimptomatice devin
simptomatice (cu colici biliare) în 10 ani de
urmarire.

Complicatii
•Complicatiile litiazei biliare sunt:
–colica biliara,
–hidropsul vezicular,
–colecistita acuta,
–migrarea calculoasa coledociana,
–pancreatita acuta biliara,
–ileusul biliar,
–neoplasmul de vezica biliara.

•Tratamentul icterului mecanic prin migrare
litiazica coledociana se face prin sfincterotomie
endoscopica cu extractia ulterioara a calculului
(calculilor) coledocieni cu balonaj sau sonda
Dormia.

Prognostic
•Prognosticul litiazei biliare este bun

•Cazurile simptomatice se rezolva cel mai
adesea chirurgical

•Cele asimptomatice se tin sub
supraveghere.

Tratamentul litiazei biliare
•Litiaza biliara asimptomatica se tine sub
observatie; nu se opereaza.

•Având în vedere ca doar 1 -2% din cazurile
asimptomatice devin anual simptomatice, solutia
cea mai logica si cea mai economica este
espectativa, ramânând ca, daca simptomele apar,
sa se decida o terapie.

•Trebuie sa retinem ca realizarea colecistectomiei,
desi este un gest chirurgical relativ simplu, este
grevata si ea, uneori de aparitia unor complicatii.

•Litiaza biliara simptomatica va fi tratata.
–Cel mai adesea acest tratament este chirurgical si mai
rar prin tehnici nechirurgicale.

•Colecistectomie laparoscopica
–gradul de acceptabilitate mare de catre bolnav
–interventie mai sigura, o spitalizare scurta si sechele
postoperatorii minime
–Se trateaza prin aceasta tehnica mai ales litiaza biliara
necomplicata, dar si colecistita acuta sau hidropsul
vezicular.

•In suspiciunea de litiaza coledociana, explorarea
coledocului prin EUS (eventual prin colangiografie RMN) si
mai rar prin ERCP (colangiografie endoscopica retrograda)
este obligatorie, descoperirea de calculi permitand
extragerea lor prin endoscopie.

Tehnicile nechirurgicale de tratament al
litiazei biliare sunt:

-litoliza medicamentoasa si

-litotripsia extracorporeala

(mai putin utilizate în ultimul timp) .

Litoliza medicamentoasa se adreseaza calculilor de
colesterol , de preferinta de mici dimensiuni, ce umplu
sub jumatate din volumul vezicular si cu un colecist cu
zona infundibulo -cistica permeabila.

Tratamentul consta din administrarea de acid
ursodeoxicolic (10 mg/kg corp/zi) preparatul Ursofalk
sau din combinarea acestuia cu acid chenodeoxicolic
(10-15 mg/kg corp/zi), preparatul Litofalk pentru un
interval de 3 -12 luni, pana la dizolvarea completa a
calculilor (sansa de succes este de 50% si exista
riscul de recidiva de aprox. 10%/an, în primii 5 ani).

Supravegherea rezultatelor se face prin ecografie.
Metoda de disolutie medicamentoasa a calculilor a
devenit tot mai rar utilizata în ultimii ani.

Litotripsia extracorporeala (ESWL) consta din
bombardarea calculilor de colesterol cu unde de soc
(shock wave lithotripsy); ea se adreseaza calculilor
unici sau putin numerosi, de preferinta sub 15 mm.

•Fragmentele rezultate din litotripsie vor fi apoi
dizolvate prin administrarea de acizi biliari (în special
acid ursodeoxicolic), pana la disparitia completa a
tuturor fragmentelor de calculi din vezica.

• Ambele tehnici nechirurgicale (litoliza
medicamentoasa si ESWL) sunt relativ scumpe si
sunt tot mai rar folosite la ora actuala.

HEPATITELE CRONICE

Definitie

•Hepatitele cronice (HC) = afectiuni
caracterizate prin procese necrotico –
inflamatorii si fibrotice hepatice cu o
evolutie de peste 6 luni .

Diagnostic
•Dg. HC = pe criterii clinico -biologice, dar
mai ales histologice.

•Adesea HC = complet asimptomatice,
•Sau un tablou clinic complet nesugestiv
⬇
•Uneori sunt descoperite cu ocazia unor
investigatii biologice de rutina.

•Aproape 50% din pacientii cu HC sunt dg. cu
ocazia :
–unor analize periodice (transaminaze
modificate)
–unei ecografii de rutina (splenomegalie).

•Suspiciune de HC ➔:
–anamneza orientata pe etiologie
–un examen clinic (pentru hepato si
splenomegalie)
–evaluare biologica (cu cele 4 sindroame
biologice: hepatocitolitic, hepatopriv, inflamator
si bilioexcretor)
–ecografie abdominala (splina, eventuale semne
de hipertensiune portala).

•Stadializarea hepatitei cronice se va face
prin:
–biopsie hepatica (PBH) sau
–evaluare non -invaziva a fibrozei hepatice

•Biopsia:
–permite încadrarea corecta histologica
–permite un prognostic cât mai exact
–uneori aduce elemente etiologice
importante:
•în hepatita VHB – aspect al hepatocitului
de “sticla mata”
•în CBP
–permite o decizie terapeutica (în functie de
leziunile descoperite)

•Mai nou se încearca folosirea unor
marcheri non -invazivi de determinare a
fibrozei hepatice:
–FibroTest -ActiTest (folosind teste biologice)
–FibroScan (folosind elastografia hepatica).

•Se poate ca în viitorul nu prea îndepărtat,
aceste teste neinvazive de fibroza sa
înlocuiasca biopsia hepatica.

•Stadializarea histologica a hepatitelor cronice
necesita punctie biopsie hepatica (PBH) .
–este o tehnica cu invazivitate redusa
–cu un risc minim (la aprox. 1 -2 % din cazuri
pot aparea: durere postpunc ție în omoplat sau
foarte rar, hemoperitoneu)
–se efectueaza sub control ecoghidat.

•Fragmentul bioptic, dupa fixare si colorare cu HE
sau coloratii speciale, va fi citit de un
anatomopatolog cu experienta în domeniul
hepatic.

•Scoruri de încadrare histologica:
–scorul Knodell
–scorul Metavir

•Scorurile evalueaza activitatea necroinflamatorie ( grading ) si
fibroza ( staging ) .

•Scorul Knodell utilizeaza:
–pentru necroinflamatie (necroza si inflamatia portala, necroza
periportala si “bridging” necrosis) un scor maxim de 18
–pentru fibroza un scor de la 0 (absenta) la 4 (remanierea
cirogena)
–se folose ște la pacienții cu hepatită cronică B.

•Scorul Metavir
–pentru activitate – scor de la 0 la 4; idem pentru fibroza (0 -4)
–se folose ște la pacienții cu hepatită cronică C

Etiologia hepatitelor cronice

•Cea mai frecventa etiologie a HC este cea virala.
–VHB (eventual asociat cu VHD) si VHC sunt cauzele
principale a HC.

•Alte cauze posibile, dar mai rare, sunt:
–hepatita autoimuna (HAI)
–medicamentoasa
–boala Wilson (deficitul de ceruloplasmina)
–deficitul de alfa -1 antitripsina

1. Hepatita cronica cu virus B

•Reprezinta la noi o problema de sanatate
publica din cauza portajului relativ ridicat
de virus B din Romania.

Epidemiologie.

•Hepatita acuta cu virus B se cronicizeaza în aprox. 5 -10%
din cazuri, ceea ce permite existenta unui rezervor destul
de important de virus.

•La nivelul întregului glob exista peste 350 milioane de
purtatori cronici de HBV, cu tendinta de crestere spre 400
milioane. Cei mai multi purtatori cronici se afla în Asia si
Africa, regiuni cu prevalenta mare (peste 8 – 10%).

•Romania – endemicitate medie (5 -7%).

•Zone cu prevalenta scazuta (sub 2%) sunt în Australia,
SUA si Europa Occidentala.

•Rezervorul natural al infectiei cu VHB = persoanele
infectate
–virus localizat în sange, saliva si alte secretii (seminala,
vaginala, lapte de san).

•Sursa principala de infectie o reprezinta sângele infectat

Transmiterea virusului se poate realiza pe diverse cai:

A. Orizontala
– Parenteral sau percutan (sânge, derivate din sânge,
contact cu instrumentar infectat, inclusiv tatuaje).
– Contact fizic non -sexual (intrafamilial, colectivitati de
copii).
– Contact sexual.

B. Verticala
– Perinatala (de la o mama infectata la copil).

În zonele cu endemicitate mare, transmiterea este
predominant verticala, pe cand în cele cu endemicitate
medie si redusa transmiterea principala este majoritar
orizontala.

Patogenie.
Virusul hepatitei B (VHB) este un virus de mici
dimensiuni, din familia Hepatnaviridae.

•Format dintr -un învelis extern care contine Ag HBs,
si nucleocapsida cu ADN dublu spiralat (ADN VHB)
si ADN polimeraza.

•VHB are tropism hepatocelular, dar se poate gasi
si în monocite; replicarea lui se face în hepatocit,
producand cantitati mari de AgHBs.

•Numai o mica parte din AgHBs produs intra într –
un virus nou, restul fiind eliberat în circulatia
sanguina, sub forma de filamente sferice si
reprezentand markeri serologici pentru infectia
hepatitei B.

•Lezarea ficatului de catre VHB nu se face prin
actiune citopatica directa, ci prin inducerea unui
raspuns imun mediat celular.

•La subiectii infectati cronici, acest raspuns imun
este deficitar, aparand astfel incapacitatea de
eliminare imuna a VHB în faza acuta a bolii si
alterarea progresiva a ficatului prin continuarea
distrugerii hepatocitelor infectate.

•Astfel se dezvolta un proces inflamator si de
necroza hepatocitara, potential reversibil.

•Perpetuarea acestui proces un timp prea
îndelungat conduce la aparitia fibrozei, iar în
ultimul stadiu chiar a carcinomului hepatocitar.

Istoria naturala a infectiei cu HBV .

Infectia cronica cu VHB se produce în lipsa unei eliminari
spontane a hepatocitelor infectate cu VHB.
•Vârsta persoanei infectate în momentul infectiei primare
apare ca cel mai bun factor determinant al cronicizarii.

•Cronicizarea infectiei poate depasi 90% la copiii infectati
perinatal din mame AgHBe pozitiv, cu evolutie frecvent
subclinica a hepatitei acute.

•În schimb, la copiii peste 5 ani si adultii tineri, infectia
acuta poate fi aparenta clinic, în schimb procentul
cronicizarii se reduce.

•Evolutia hepatitei cronice B spre ciroza se
produce la 40% din copii si la 15 -20% din adulti,
cu o progresie anuala de cca. 2%.

•Carcinomul hepatocelular apare pe fondul cirozei
hepatice cu o rata anuala de ~ 3% si dupa o
evolutie de peste 25 ani a infectiei cronice cu
HBV.

Principalii marcheri serologici ai hepatitei B sunt:

– Ag HBs :
–reprezinta un marcher de infectiozitate si apare atat în faza
acuta a bolii, cat si la pacientii cu hepatita cronica.
–Persistenta peste 6 luni a acestui antigen, dupa o hepatita
acuta, semnifica cronicizarea .
–Disparitia lui împreuna cu aparitia antiHBs indica
seroconversia AgHBs.
–Ac anti HBs semnifica imunizarea prin infectie sau prin
vaccinare.

– Ac anti HBc :
–semnifica trecerea prin boala
–apar în ser la cei cu infectie cronica (IgG) sau sunt markerii
infectiei acute ori ai replicarii virale (IgM).

– Ag HBe (antigen de replicare)
–semnifica faza replicativa a infectiei .
–Este decelabil la aprox. 25% din pacientii cu
hepatita cronica B.
–Prezenta lui semnifica infectia cu virus „salbatic”.

– Ac anti HBe
–apar în momentul seroconversiei AgHBe / Ac
anti HBe
–denota o replicare virala redusa la cei cu infectie
cronica, cu îmbunatatirea prognosticului clinic.
–Prezenta Ac anti HBe si AND VHB la pacientii
AgHBe negativ se întalneste la cei cu VHB
mutant pre-Core.

– ADN VHB reprezinta markerul cel mai sensibil al
replicarii virusale .
–Masurarea lui cantitativa permite aprecierea
progresivitatii hepatitei cronice B si a raspunsului la
tratamentul antiviral.
–Cele mai sensibile teste în decelarea ADN VHB
sunt tehnicile PCR.

– Ac anti HBs
–semnifica vindecarea unei hepatite B sau
vaccinarea anti hepatita B.

Tabloul clinic al HC cu VHB = adesea sters.

La majoritatea bolnavilor boala se descopera întamplator,
cu ocazia unor investigatii biologice de rutina.

Eventual un examen clinic ocazional, poate descoperi
hepatomegalie sau/si splenomegalie.

Majoritatea bolnavilor sunt complet asimptomatici sau pot
acuza o astenie, adinamie, scaderea fortei de munca.

Icterul apar rar, de obicei în stadii mai avansate de boala.

Anamneza:
–rar în antecedente o hepatita acuta icterigena cu Ag
HBs
–alte momente cu potential infectios: injectii,
vaccinari, tatuaje, interventii de mica sau mare
chirurgie etc.

Daca descoperirea se face în copilarie, se poate pune
problema transmisiei verticale materno -fetale.

Examenul clinic:
–poate decela o hepatomegalie si uneori
splenomegalie.
–Consistenta ficatului este moderat marita (deosebit
de consistenta ferma din ciroza hepatica)
–Icterul sau subicterul apar mai rar

Tabloul biologic poate fi mai mult sau mai
putin modificat.

•Sindromul hepatocitolitic
–Transaminaze GPT, GOT (ALAT, ASAT) crescute de
cateva ori (în general 2 -3xN), dar exista si hepatite
cronice cu transaminaze cvasinormale.

•Sindromul inflamator
–se traduce prin cresterea gama globulinelor.

•Sindromul hepatopriv
–IQ, TQ, albuminemia = putin modificate.

•Sindromul bilio -excretor
–cresterea bilirubinei este destul de rara.

•Marcherii virusologici hepatici:
–Ag HBs
–marcherii de replicare ADN HBV, Ag HBe (sau
nereplicare – Anti HBe).
–Cautarea VHD (delta) în prezenta virusului B este
obligatorie, având în vedere asocierea celor doua
virusuri .

Hepatita cronica cu virus B poate avea doua
forme :

– Forma “e” pozitiva (Ag HBe pozitiv = virus
“salbatic”)

– Forma “e” negativa (Ag HBe negativ, ADN
HBV replicativ = virus mutant pre -core).

•In Romania aprox.80% din hepatitele cronice
B sunt forme “e” negative (cu virus mutant).

•Genotiparea virusului B :
–principalele genotipuri sunt A,B, C si D.
–Genotipul A raspunde mai bine la interferon
–Genotipul D mai bine la analogi nucleotidici
(nucleozidici).

•Purtatorul non -replicativ de virus B :
–subiect cu infectie cronica cu VHB
–fara boala hepatica
–cu AgHBs prezent
–fara replicare ADN VHB si AgHBe
–cu transaminazele persistent normale (la fel ca si
celelalte teste hepatice)
–cu evolutie asimptomatica
–vechiul termen era de „purtator sanatos” de virus B

Stadializarea hepatitei cronice se face prin
biopsie hepatica.

•Aceasta va aprecia “stagingul” si
“gradingul” bolii.

•Prezenta marcherului infectiei cu virus B se
face prin coloratia cu orceina, care va face
ca hepatocitele infectate sa aiba aspect de
“sticla mata”.

Tratamentul hepatitei cronice
cu virus B.

•Masuri generale:
–un regim de viata apropiat de cel al unui individ normal
–activitatea fizica usoara (miscarea) nu va fi contraindicata
–repausul la pat în mod prelungit nu a dovedit a aduce
beneficii
–În formele usoare si moderate, bolnavul poate sa -si
continuie activitatea profesionala, mai ales în meserii fara
eforturi fizice deosebite
–se va contraindica în mod absolut consumul de alcool,
datorita efectului sinergic hepatotoxic.

•Dieta
–este apropiata de cea a individului normal
–aport suficient de proteine, vegetale si fructe
–administrarea de medicamente va fi evitata pe cat posibil,
din cauza efectului hepatotoxic al multor medicamente.

Medicamentele “hepatotrope, hepatoprotectoare” nu
modifica evolutia bolii si nu au efect antiviral.

•Se pot folosi: Essentiale forte, Liv 52, Lagosa etc.

•Anturajul bolnavilor cu hepatita B (membrii
familiei), vor fi vaccinati împotriva hepatitei B, cu
vaccinul Engerix B .
–la adult se folosesc 3 doze a 1 ml la 0, 1 si 6
luni, injectarea facandu -se în muschiul deltoid.

•Este obligatorie vaccinarea tuturor persoanelor
cu risc pentru hepatita B : personalul medical,
stomatologii, hemodializatii cronic etc.

Medicatia antivirala = baza terapiei în hepatita B, cu
interferon sau analogi nucleozidici / nucleotidici .
•Este indicata în formele replicative de hepatita B (viremie
peste 10.000 copii/ml) (forme infectante si cu potential
evolutiv) si care au transaminaze crescute.

•Formele cu valori normale ale transaminazelor raspund de
obicei slab sau de loc la terapie si nu vor fi tratate, doar
cand exista leziuni histologice importante.

•Obiectivele primare ale tratamentului:
–sistarea replicarii sau eliminarea VHB
–reducerea sau stoparea procesului necroinflamator.

•Pe termen lung, se urmareste prevenirea recaderilor,
sistarea evolutiei catre ciroza si a progresiei catre carcinom
hepatocelular.

•Pacientii care au indicatii de tratament
antiviral trebuie sa îndeplineasca o serie de
parametri:

a) virusologici
–AgHBs pozitiv
–AgHBe pozitiv/antiHBe pozitiv (VHB mutant)
–ADN VHB pozitiv în ser

b) biologici
–ASAT si ALAT > 2 x VN, de peste 6 luni

c) histologici
–scorul de activitate Knodell > 6

Interferonul (IFN)
–cel mai utilizat este cel alfa recombinat (Intron
A sau Roferon A)
–se adm. inj. s.c.
–efect antiviral si imunomodulator
–contraindicatie:
•la bolnavii nereplicativi
•la cei cu transaminaze normale
•leucopenie, trombocitopenie
•tulburari psihice
•ciroza decompensata

•Doza de interferon administrata va fi:
–5 MU/zi sau 3×10 MU/saptamana

– Ag HBe pozitiv : o perioada de 6 luni

– Ag HBe negativ : o perioada de 12 luni

•Se vor urmari in timpul terapiei:
–nr. de L si Tb lunar (IFN poate produce leucopenie
si trombocitopenie)
–valorile transaminazelor, tot lunar.

•De obicei, la 2 luni poate aparea cresterea
transaminazelor la valori mari, prin hepatocitoliza
celulelor infectate.

•Dupa tratament
–Ag HBs dispare la doar aprox. 10% din bolnavi
–la > 50% din cazuri apare seroconversia pe “e”,
urmata adeseori, în timp, de disparitia spontana a
Ag HBs.

•In varianta de virus “mutant” raspunsul terapeutic la
IFN este mai slab.

•Mai nou, tratarea hepatitei cronice B se
face cu interferon pegylat (PEG -IFN).
–avantaj: adm. o singura injectii / sapt. (actiune
retard)
–rezultate terapeutice mai bune
–
•Preparatele existente sunt:
–Pegasys (Roche) 180 micrograme/saptamâna
–PegIntron (Merck) 1,5 micrograme/kg
corp/saptamâna
– 48 de saptamâni

•Principalele reactii adverse ale
tratamentului cu interferon sunt:
–sindrom pseudogripal (post -injectare)
–leuco si trombocitopenie
–afectare tiroidiana
–depresie (chiar severa, uneori cu tendinta
suicidala)

•Analogii nucleozidici – lamivudina, adefovirul si
entecavirul
–utilizati în tratamentul hepatitei cronice B.

•Lamivudina (Zeffix):
–doza orala de 100 mg/zi
–timp de cel putin 60 de luni
–reduce replicarea virala (inhiba revers transcriptaza virala).
–induce seroconversia AgHBe/anti HBe la ~ 30% dintre
pacienti dupa un an de tratament
–ameliorarea aspectului histologic dupa tratament de un an
la 40% din pacienti.
–indicata ca terapie la cei care nu au raspuns la interferon,
precum si la pacientii cu ciroza hepatica B compensata
sau decompensata.
–În cursul tratamentului poate apare frecvent rezisten ța – pot
aparea forme mutante (YMDD)

Adefovirul si entecavirul (Baraclude) reprezinta
alternative la terapia cu Lamivudina, în special la
cei care au dezvoltat rezistenta (eventual în
asociere). Mai nou se adm. ca primă terapie (risc
mic de rezisten ță).

•IFN = perioada finita de administrare (12 luni),
dar cu efecte adverse destul de mari

•Analogii nucleotidici = usurinta administrarii
(orale), efecte adverse minime, dar
administrarea e foarte îndelungata (ani de zile,
poate toata viata).

•Terapia actuala în hepatita cronica B are
rezultate oarecum dezamagitoare
–poate realiza seroconversia si normalizarea
transaminazelor
–dar disparitia Ag HBs se produce doar în
aprox. 10% din cazurile tratate

•Se spera la obtinerea în viitor a unor
rezultate superioare, fie prin asocieri
medicamentoase, fie prin introducerea
unor noi terapii (tenofovir,emtricitabina
etc).

2. Hepatita cronica B asociata cu
virus D

Epidemiologie.

VHD suprainfecteaza peste 5% din purtatorii unei infectii cronice cu
VHB. Prevalenta infectiei cu VHD difera geografic.
–Zone cu endemie redusa (< 10%): SUA, tarile nordice din Europa
si Orientul Îndepartat
–Zonele cu endemie medie (10 -30%): Bazinul Mediteranean,
Orientul Mijlociu si Asia
–Zonele hiperendemice: Africa, America de Sud.

•In Romania aprox.25% din pacientii cu virus B sunt infectati si cu
virus D.

•Transmiterea VHD se face de la persoanele infectate cu acest virus,
care constituie sursa de infectie.

•Calea de transmitere este similara cu cea a VHB, adica
parenteral/sanguina sau sexuala.

Patogenie.

•VHD este un virus citopatogen, fiind prezent numai la cei
infectati cu VHB (prezenta acestuia este necesara replicarii
VHD).

•În fazele de replicare activa/infectie acuta, poate inhiba
replicarea VHB, cu absenta serologica a AgHBs.

•VHD este un virus defectiv, infectând gazda fie
concomitent cu VHB( co-infectie ) , fie survenind la un
purtator de VHB ( supra -infectie ).

•Suprainfectia VHD agraveaza evolutia unei hepatite B si
conduce la cronicizarea infectiei VHD la 75% din cazuri.

•Evolutia cirogena în forma cronica de infectie este rapid
progresiva (2 – 10 ani).

Tabloul clinic.
•La purtatorul cronic de AgHBs, fara boala
hepatica, se manifesta ca un episod de hepatita
acuta cu icter.

•Clinic, nu are semne particulare, care sa o
diferentieze de hepatita cronica virala de alta
etiologie.

Diagnostic
•Markerii serologici.
–AgHBs, AgHD (tehnica PCR), Ac anti VHD.
–Coinfectia este diagnosticata prin decelarea în ser a
AgHBs, Ac anti VHD (IgM).

•Testele functionale hepatice.
–Modificarea lor reflecta gradul afectarii hepatice, fara
a indica o anumita etiologie.

Histologia hepatica.
–Frapeaza caracterul agresiv al necrozei hepatocitare,
cu necroze în punte si multifocale, afectarea
multilobulara.
–Prin tehnici speciale, se poate evidentia prezenta în
hepatocite a AgHD.

Tratament
•Rezultate mai slabe la interferon (IFN) .

•Dozele de IFN utilizate sunt mari
–10 MU x 3/saptamâna timp de 1 an

•Rata de disparitie a Ag HBs ramâne redusa

•Disparitia ARN VHD foarte redusa, max.25%

•Totusi, terapia este utila putând opri sau
încetini evolutia hepatitei cronice.

•La ora actuala se încearca si în hepatita cu virus D tratamentul
cu interferon pegylat (PEG -IFN) , care pare a ameliora
rezultatele terapeutice.
–Pegasys 180 micrograme/saptamâna
–PegIntron 1,5 micrograme/kg corp/saptamâna administrate
timp de un an.

•Disparitia Ag HDV apare în aprox. 25 -40% din cazurile tratate.

•În final, trebuie sa vorbim despre costul social al tratamentului
cu INF, fiind vorba de o terapie foarte costisitoare.
–Rezultatele se constata doar la cca. jumatate din bolnavi,
dar se pare ca efectul histologic benefic apare la
majoritatea pacientilor.
–De aceea, investind în tratamentul cu interferon (sau cu alte
antivirale eficiente), vom scadea ulterior numarul de ciroze,
cu toate complicatiile costisitoare ale acestei boli.

3. Hepatita cronica cu virus C

•Hepatita cronica cu virus C este o problema de
sanatate ce a aparut dupa 1990, o data cu
descoperirea acestui virus.

•Înaintea acestei date, exista notiunea de hepatita
non-A non -B.

•Dupa o hepatita acuta cu virus C (cel mai adesea
anicterica si deci frecvent nediagnosticata), rata de
cronicizare este de pâna la 70 -80% (foarte înalta).

•Evolutia naturala spre ciroza hepatica apare la
aprox. 20 -30% din cazuri.

Epidemiologie.
– 170 milioane de persoane infectate cu VHC in
lume, cu o prevalenta de 3%.
– În România, prevalenta = 3,5%

Transmiterea VHC.
•Sursa de infectie = persoanele infectate cu VHC.
•Transmiterea parenterala
–transfuzie de sange nesecurizat VHC
–droguri injectabile
•Introducerea screening -ului sangelui transfuzat
dupa 1990 a redus incidenta hepatitelor C
posttransfuzionale

•Toxicomanii utilizatori de droguri injectabile sunt infectati VHC în proportie
de 50 – 80%, ca si hemofilicii (60 – 80%).

•Alte cai parenterale de transmitere a VHC:
–transplantul de organ
–hemodializa
–infectiile nosocomiale (instrumentar nesterilizat)
–expunere ocupationala (chirurgia generala, ortopedica, stomatologie).

•Transmiterea non -parenterala:
–sexuala (frecventa redusa)
–transmiterea verticala
•Aceasta se produce de la mama la nou -nascut, cu o frecventa de 3 –
6% sau 10 – 17%, în functie de absenta sau respectiv prezenta
coinfectiei HIV la mama.
–calea intrafamiliala nonsexuala (3 – 10%) intervine mai ales în conditiile
unei viremii înalte

•În 30 – 40% din cazuri, nu poate fi demonstrata calea de transmitere a VHC.

Receptivitatea populatiei la infectie este
generala, avand în vedere ca nu exista o
vaccinare împotriva hepatitei C.

Patogenie.

•VHC = virus de tip ARN, format dintr -o anvelopa lipidica, la
exterior, si o nucleocapsida ce contine si ARN -VHC.

•Are o mare variabilitate genetica (exista cel putin sase
genotipuri)
–cu raspandire geografica diferita
–implicatii clinice diferite
–asa se explica dificultatea realizarii de vaccinuri, raspunsul
dupa terapia cu interferon, evolutia uneori severa a bolii
hepatice, aspecte reunite mai ales la genotipul I b.

•VHC este un virus citopatogen
–determina leziuni hepatocitare prin actiune toxica virala
directa si prin mecanism mediat imunologic (in principal
imunitatea mediata celular).

Istoria naturala a infectiei VHC .

•Episodul acut de infectie VHC evolueaza subclinic, icterul
fiind prezent numai la 10% din cazuri.

•Evolutia este marcata de procentul mare al cronicizarii bolii
hepatice (70 – 80%) si de dezvoltarea cirozei (20%) dupa
un interval mediu de trei decenii.

•HCC (3 – 4%) si ciroza explica marea majoritate a
deceselor.

•Factorii de prognostic negativ privind rapiditatea
progresiei bolii si aparitia cirozei sunt:
–varsta peste 40 ani,
–genotipul I b
–nivelul ridicat al viremiei
–gradul diversitatii genetice a virusului
(cvasispeciile)
–transmiterea transfuzionala a VHC
–co-infectia cu VHB sau HIV
–alcoolul

•In Romania prevalenta genotipului 1 este de peste
99%.

Tabloul clinic al hepatitei cronice cu virus C
este cel mai adesea sters sau absent.
–un semn destul de caracteristic este astenia
persistenta , nejustificata de efortul fizic sau
psihic depus
–fatigabilitate
–inapetenta
–mialgii
–dureri în hipocondrul drept
–sindrom dispeptic nesistematizat
–manifestarile specifice de suferinta hepatica
(icter, hepatosplenomegalie) sunt prezente în
stadiul avansat de evolutie.

•Manifestari extrahepatice , considerate expresia
unor tulburari imunologice:
–purpura trombocitopenica,
–artralgii,
–poliarterita nodoasa,
–crioglobulinemia mixta,
–sindromul Sjogren,
–tiroidita autoimuna,
–glomerulonefrita membranoasa,
–manifestari cutanate de tip lichen plan,
–sialadenita,
–ulceratiile corneene.

Evaluarea biologica

• Explorarea biologica hepatica (pe cele 4
sindroame descrise si la hepatita B)
• Cautarea etiologiei.

De remarcat ca în hepatita C:
• valoarea transaminazelor poate avea valori
oscilante în timp
• exista cazuri de hepatita cronica C cu valori
normale ale transaminazelor (GOT, GPT)

•Pentru stabilirea etiologiei:
–Ac anti HCV (tehnica ELISA a III -a, sensibilitate
de ~ 97%).

•Prezenta Ac anti HCV semnifica trecerea prin
hepatita C, fara a ne informa asupra vindecarii.

•Prezenta de anti -HCV, împreuna cu transaminaze
modificate semnifica de obicei infectie activa.

•În caz de dubiu se recomanda determinarea viremiei
prin PCR (ARN HCV).

•Pentru evaluarea leziunilor extrahepatice se vor
determina:
–crioglobulinele (pentru diagnosticul de
crioglobulinemie)
–proteinuria, sedimentul Addis, clearence -ul cu
creatinina (pentru glomerulonefrita).

Evaluarea morfologica a hepatopatiei cronice se
face prin PBH, ea permitând stadializarea bolii si decizia
terapeutica.

•Afectarea hepatica cronica este caracterizata prin
prezenta:
–foliculilor limfoizi în spatiul port
–afectarea ductelor biliare
–dezvoltarea unor leziuni steatozice ale corpilor Mallory
–un proces necroinflamator portal, periportal sau
lobular
–identificarea imunohistochimica a ARN VHC în
hepatocitele infectate

•Gradul fibrozei orienteaza asupra severitatii acestei
afectari si a evolutiei cirogene

Evaluarea noninvazivă prin FibroTest sau
FibroScan – varianta la PBH.

•Genotiparea VHC
–poate oferi informatii privind severitatea bolii
hepatice si raspunsul potential la tratamentul
antiviral (genotipul 1 b cel mai dificil de tratat).

•In România, aproape exclusiv pacientii sunt
infectati cu genotipul 1 (99%).

Diagnosticul de boala se face pe tabloul clinic (când
exista), pe explorarea biologica si mai ales
etiologica, pe stadializarea histologica.

Evolutia bolii este de lunga durata, considerandu -se
ca timpul mediu de la infectie si pana la ciroza este
de aprox. 15 -20 de ani, adeseori chiar mai mult.

Complicatiile posibile sunt:
–evolutia spre ciroza hepatica (destul de frecvent)
si hepatocarcinom (cel mai adesea pe fondul de
ciroza)
–purpura, glomerulonefritei cu evolutie spre
insuficienta renala cronica, precum si a altor boli
autoimune (tiroidiene, cutanate etc.).

Tratamentul hepatitei cronice cu virus C
cuprinde:

•masuri generale

•medicatie

Masurile generale se aseamana cu cele din
hepatita B.

Terapia medicamentoasa este axata la ora
actuala pe interferon si ribavirina .

Scopul tratamentului = eradicarea VHC
exprimata prin:
–Raspuns viral sustinut (SVR) – la 24 de
saptamâni de la sistarea tratamentului =
normalizarea aminotransferazelor si
negativarea ARN VHC (PCR negativ), cu
îmbunatatirea tabloului histologic.

•Indicatia de tratament = boala activa, cu:
–viremie prezenta (ARN HCV+)
–fibroza mai mare sau egala cu 1
–transaminaze crescute sau normale
–în absenta cirozei decompensate

•Terapia combinata Peg Interferon si
Ribavirina este standardul actual al
terapiei hepatitei cronice C

PegInterferonul este un interferon pegilat, ceea ce permite o
degradare si eliminare lenta a acestuia si deci posibilitatea
mentinerii unui nivel plasmatic crescut chiar în conditiile
administrarii lui saptamanale .

Schema de tratament este Peg Interferon + Ribavirina pentru 12
luni în genotipul 1b.

•Preparatele de Peg Interferon existentele sunt:
–Peg-Intron 1,5 microg/kg corp/sapt.
–Pegasys 180 microg/sapt. (indiferent de greutatea
corporala).

•Raspunsul virusologic se poate aprecia precoce la 3 luni, când
viremia scade la nivele nedetectabile sau de mai mult de 100
ori fata de valorile initiale.

•In cazul lipsei de raspuns virusologic la 3 luni, terapia se
sisteaza.

Ribavirina se administreaza oral, în doza de
1000 -1200 mg/zi (5 sau 6 tablete/zi):
–1000 mg/zi daca G < 75 kg
–1200 mg/zi daca G > 75 kg.

•Efectele adverse:
–ale IFN au fost descrise la hepatita B
–Ribavirina poate da o anemie hemolitica
moderata (se vor monitoriza lunar hemograma
si reticulocitele).

4. Hepatita autoimuna

•Hepatita autoimuna reprezinta o boala imuna, ce
apare predominent la sexul feminin, caracterizata
prin afectare hepatica cronica si manifestari imune
sistemice.
•Hepatita autoimuna (HA) este o boala relativ rara;
aceasta raritate este data si de faptul ca nu este
suficient cautata, iar mijloacele de diagnostic
(determinarea anticorpilor) sunt relativ costisitoare.
•În general, descoperirea HA se face în fata unei
paciente cu suferinta hepatica cronica, de obicei cu
hipergamaglobulinemie marcata, cu febra, artralgii
si la care marcherii virusali sunt negativi.
•La aceste cazuri cercetarea marcherilor
imunologici (ANA, LKM 1 si SMA) sunt pozitivi.

Etiopatogenie sau unui factor exogen, se produce o
pierdere a tolerantei imune fata de tesutul hepatic,
acesta devenind din self, nonself.
•Dintre factorii exogeni, virusul hepatitei C este
adesea declansatorul unei hepatite autoimune, mai
rar hepatita B.
•Unele medicamente pot transforma selful în
nonself (oxifenisatina, alfa metildopa).
•Tinta raspunsului imun este o proteina
membranara specific hepatocitara (LSP – liver
specific protein), care, pr intr -un mecanism
oarecare (viral, toxic medicamentos), sufera o
denaturare, devine non – self, genereaza anticorpi
si se realizeaza o citotoxicitate dependenta de
anticorpi.

Tabloul clinic este în general mai zgomotos
decat în hepatitele cronice virusale, dar si
aici uneori simptomele pot fi cvasiabsente.
Debutul este de obicei la femei tinere sau
eventual dupa 40 de ani, cu astenie,
fatigabilitate, febra, artralgii.
Manifestarile imune pot fi variate si pot fi:
tiroidita, amenoree, anemie hemolitica
autoimuna, glomerulonefrita cronica,
poliartrita reumatoida, purpura
trombocitopenica etc.

Tabloul biologic cuprinde semne de afectare
hepatica si semne imune.
•Biologia hepatica alterata se traduce prin
cresterea transaminazelor (GOT,GPT), de
obicei la valori 3 -50 x valorile normale .
•Restul probelor hepatice: IQ, bilirubina,
albumina serica sunt variabil alterate.
•Mai întotdeauna vom gasi o
hipergamaglobulinemie marcata, ca
expresie a manifestarilor imune (de obicei
peste 30 -35%).

Modificarile imune specifice HA sunt
prezenta unor autoanticorpi.

Cel mai frecvent vom determina :

•- ANA (anticorpi anti nucleari)

•- SMA (smooth muscle antibody)

•- anti LKM 1(liver kidney microsomal)

•- anti LSP (liver specific protein), anti SLA

•Examenul histologic , obtinut prin
biopsie hepatica releva leziuni severe de
piece -meal si bridging necrosis.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza
semnelor clinice de hepatita cronica, cu
manifestari sistemice de tip imun (alte boli
autoimune), pe un tablou biologic cu
citoliza evident crescuta, cu
hipergamaglobulinemie, fara marcheri
virusali hepatici prezenti, dar cu prezenta
autoanticorpilor (ANA, SMA, anti LKM 1).

Hepatita autoimuna este subîmpartita în mai multe
tipuri, în functie de autoanticorpii care apar:
-HA tip 1 : caracterizata prin prezenta ANA si SMA;
ea reprezinta marea majoritate a HA (aprox.70%).
Apare de obicei la femei în jurul varstei de 40 de
ani. Se asociaza adesea cu alte boli autoimune.
Evolueaza deseori spre ciroza (aprox.50% din
cazuri, daca nu este tratata).
– HA tip 2 : caracterizata prin prezenta de anti -LKM
1 în ser. Apare la ambele sexe, de multe ori în
copilarie. Hipergamaglobulinemia este deosebit
de mare. Acest tip se asociaza adesea cu infectia
cu virus C, iar evolutia spre ciroza poate aparea în
p na la 80% din cazuri.
– HA tip 3 : este foarte rara. Se caracterizeaza prin
prezenta de anti LSP.

Diagnosticul diferential al HA trebuie facut cu:
– hepatitele cronice virale (unde marcherii virali sunt
pozitivi); atentie la coexistenta infectiei hepatice cu
virus C cu HA.
– hepatitele cronice medicamentoase – unde
anamneza poate sa nu fie totdeauna relevanta; cel
mai frecvent incriminate pot fi izoniazida –la
pacientii cu TBC, alfa -metil dopa, oxifenisatina -în
unele purgative (dar la ora actuala scoasa din uz).
– boala Wilson -deficitul de ceruloplasmina,
descoperit adesea doar în faza de ciroza, unde
apare în plus inelul cornean Kaiser -Fleischer si
prezenta semnelor neurologice. Determinarea
ceruloplasminei serice, a cupremiei si cupruriei va
pune diagnosticul.

– deficitul de alfa -1 antitripsina poate duce la o
hepatopatie cronica. Diagnosticul se face prin
dozarea alf a -1 antitripsinei, care va fi scazuta sau
absenta.
-hepatopatia cronica alcoolica – este relativ
frecventa, are un spectru histologic larg, ce merge
de la hepatita acuta alcoolica, la steatoza,
steatofibroza si ciroza hepatica. Anamneza
asupra consumului de alcool, valori crescute ale
gama – glutamiltranspeptidazei pot fi utile
diagnosticului. Nu însa întotdeauna consumul
alcoolic este recunoscut de pacient, ceea ce
poate face diagnosticul etiologic dificil.

-ciroza biliara primitiva (CBP) se caracterizeaza
clinic prin prurit cronic, intens; biologic, exista o
colestaza marcata cu cresterea exprimata a
gamaglutamiltranspeptidazei, fosfatazei alcaline
si bilirubinei, cat si aparitia anticorpilor
antimitocondriali (AMA). În stadiile initiale ale
bolii, diagnosticul poate fi dificil.
Tot în prezenta unui colestaze cronice, trebuie sa
deosebim ciroza biliara primitiva de colangita
sclerozanta, unde mai apare febra, absenta
AMA, dar existenta la ERCP a unei saracii
exprimate a arborelui biliar intrahepatic (sau un
aspect moniliform al arborelui biliar, cu stenoze
si dilatari biliare).

4. Tratament
•Tratamentul HAI are 3 componente:

1. terapie specifica, care consta in terapie
antiinflamatorie/imunosupresiva;
2. preventia si tratarea efectelor secundare
cortizonice;
3. preventia si tratamentul complicatiilor
cirozei autoimune.

4.1. Indicatii de tratament:

•Absolute: AST seric > 10 X N sau AST > 5
X N si gama -globuline > 2X N;
•Necroza în punti sau necroza multiacinara
la examen histologic.
•Relative:AST si/sau gama -globuline sub
criteriile absolute HAI simptomatica trebuie
intotdeauna tratata.

•Principala medicatie este corticoterapia (care se
poate asocia cu azatioprina – Imuran). Initial se
administreaza Prednison 30 -60 mg/zi plus
•Azathioprina 2 -3 mg/kg corp, pâna la obtinerea
remisiunii.
•Ulterior se scoate doza de prednison,
mentinându -se aceeasi doza de azatioprina,pe
timp lung (ani de zile sau chiar toată via ța).
Monoterapia prednison se prefera in cazul
citopeniilor, deficienta de tiopurinmetil –
transferaza, sarcina, malignitati, durata scurta
(<6luni) a tratamentului.

•Terapia combinata se prefera în conditii de
postmenopauza, osteoporoza, diabet zaharat,
obezitate, acnee, labilitate emotionala,
hipertensiune.
•Se recomanda ca terapia de mentinere sa
continue cel putin 6 luni dupa imbunatatirea
tabloului histologic.
•Aparitia recaderilor dupa oprirea tratamentului
face necesara reluarea terapiei.
•O buna parte din pacientii cu HA trebuie tratati
toata viata, deoarece doar o proportie destul de
mica raman în remisie fara terapie.

•Pentru pacientii cu raspuns insuficient, se poate
indica utilizarea ciclosporinei, acidului
ursodeoxicolic, budesonidului, 6 – mercaptopurani,
methotrexat, ciclofosfamida sau mycophenolat
mofetil.
•Efecte secundare ale prednisonului – osteoporoza,
necroza aseptica osoasa, diabet zaharat tip 2,
cataracta, hipertensiune arteriala, infectii, psihoza,
facies cushingoid, acnee, obezitate.
•Efecte secundare ale azatioprinei – hepatita
colestatica, boala veno -ocluziva, pancreatita
acuta, sindrom emetizant sever, rash, supresie
medulara.

STEATOHEPATITA NON –
ALCOOLICA

•Steatohepatita non -alcoolica ( Non
Alcoholic Steato Hepatitis = NASH ) este o
entitate caracterizata prin prezenta unei
asociatii de steatoza cu inflamatie si
fibroza , ce apare la persoane care nu
consuma alcool.
•Leziunile histologice sunt foarte
asemanatoare cu cele din hepatita
alcoolica ( A lcoholic S teato H epatitis =
ASH ).

Factorii etiologici ai NASH
•Factorii etiologici incriminati în NASH sunt:
-obezitatea;
-diabetul zaharat;
-hipertrigliceridemia ;
-by-passul jejuno -ileal pentru obezitate morbida;
-nutritia parenterala totala prelungita;
-unele medicamente (amiodarona, diltiazemul,
tamoxifenul);
-expunerea ocupationala la solventi.

In practica zilnica factorii frecvent asociati NASH sunt
obezitatea, diabetul zaharat si hipertriglicedemia.

Obezitatea este una din principalele tare ale lumii
moderne, în unele tari ca SUA pâna la 25% din
populatie fiind obeza.
•Un IMC (indice de masa corporala) >30 kg/m2
predispune la aparitia NASH.
•Cu cât obezitatea este mai importanta cu atât mai
frecvent apare NASH. În acelasi timp, nu toti
pacientii cu NASH sunt obezi, unii din ei fiind
normoponderali si au alte cauze generatoare de
steatohepatita (cum ar fi dislipidemia, diabetul
zaharat etc).In Banat, aprox. 25% din adul ți sunt
supraponderali.
Diabetul zaharat noninsulinodependent este asociat
adesea cu obezitatea si cu hipertrigliceridemia,
toate cauze generatoare de NASH.

Patogenia steatohepatitei nonalcoolice
•Prima etapa incriminata este aceea a unui aport
crescut de acizi grasi la hepatocite (din cauzele
descrise la etiologie) asociat cu o crestere a
rezistentei la insulina (chiar si la nediabetici).
•Ca o consecinta a acestui aport crescut de
grasimi, în hepatocite apare steatoza hepatica (
ficatul gras) si cresterea betaoxidarii
mitocondriale, cu aparitia de radicali liberi.
•Acesti radicali liberi realizeaza la nivel hepatocitar
lezarea membranei celulare si moarte celulara,
alaturi de aparitia leziunilor inflamatorii si
respectiv a procesului de fibroza (steatohepatita).

Aspectul histologic
•Leziunile histologice în NASH sunt foarte
asemanatoare cu cele din ASH
(steatohepatita alcoolica sau ficatul
alcoolic) si sunt reprezentate de steatoza
macroveziculara , alaturi de fenomene
inflamatorii ( steatohepatita ) cu prezenta
corpilor Mallory, inflamatie predominent
lobulara si fibroza perisinusoidala.
•În formele avansate de boala apare fibroza
în punti (“bridging necrosis”) si în final
ciroza hepatica.

Tabloul clinic
•Cel mai adesea pacientii cu NASH sunt
asimptomatici, iar boala se descopera înt mplator
cu ocazia unui examen medical.
•În unele cazuri pacientii cu NASH pot prezenta
astenie, dureri (jena) în hipocondrul drept, iar în
caz de boala avansata cu aparitia cirozei
hepatice, semnele tipice ale cirozei cum ar fi
icterul sau ascita.
•De retinut însa ca cel mai adesea pacientii cu
NASH sunt complet asimptomatici, iar boala se
descopera înt mplator.

•Examenul clinic releva adesea un
pacient obez, uneori cu un diabet zaharat
cunoscut sau cu dislipidemie si la care se
palpeaza un ficat marit de volum, cu o
consistenta mai crescuta. Splina apare
mai rar marita, în general în caz de boala
avansata.

Examenele paraclinice

Examenele de laborator care pot fi modificate
sunt, în afara unei glicemii relevante pentru un
diabet zaharat sau a unei hipertrigliceridemii,
cresterea transaminazelor .
Cresterea transaminazelor, ca o expresie a unei
suferinte hepatocitare, apare usor pana la moderat
crescuta (1,5 pana la 3 ori valorile normale).
În general, GPT (ALT) este mai mult crescut dec t
GOT (AST).
Uneori poate apare o crestere usoara a fosfatazei
alcaline.
Absenta cresterii gama -glutamiltranspeptidazei
deosebeste NASH de ASH (steatohepatita
alcoolica).

Ecografia hepatica este metoda imagistica cea
mai simpla care poate diagnostica încarcarea
grasa a ficatului cu o fidelitate destul de buna
(aproximativ 70 -80%).
Aspectul ecografic tipic al ficatului steatozic este
hiperecogen (“bright liver”) cu atenuare
posterioara.
În cazul unei NASH avansate cu aparitia cirozei
hepatice, ultrasonografia poate demonstra
prezenta unor semne tipice acestei boli cum ar fi:
ascita, heterogenitatea hepatica, splenomegalia,
semne de hipertensiune portala, hipertrofia de lob
caudat.

Computer -tomografia poate estima
semicantitativ continutul de grasime al
ficatului, dar este o metoda relativ scumpa
pentru aceasta estimare, astfel ca
ecografia ramane metoda cea mai folosita
în practica clinica.

Biopsia hepatica este metoda ideala (“gold
standard”) care permite stadializarea
exacta a unui pacient cu NASH.
Totusi utilizarea de rutina a biopsiei hepatice
la pacientii cu NASH este de discutat, din
cauza frecventei mari a acestei boli, a
prognosticului relativ bun al acestor pacienti
si faptului ca rezultatul biopsiei nu modifica
terapia.
Poate fi utila pentru stadializarea exacta a
bolii si stabilirea prognosticului (absenta
sau prezenta fibrozei si mai ales a cirozei).

•Exista unele date privind folosirea
Fibroscanului (elastografie impulsionala)
în evaluarea fibrozei din NASH.

Tratamentul steatohepatiei
nonalcoolice
Tratamentul va avea o componenta dietetica si una
medicamentoasa.

•Cu privire la dieta , la pacientii cu obezitate va
fi obligatorie slabirea în greutate, ca o prima
etapa a terapiei.
•Slabirea în greutate trebuie sa se faca progresiv,
iar activitatea fizica este indispensabila (ambele
amelioreaza rezistenta la insulina).
•Adesea ajungerea la o greutate ideala la obezi
va rezolva suferinta ficatului.
•La pacientii diabetici este foarte important un
control strict al glicemiei pe termen lung.
•În caz de hipertrigliceridemie (cu sau fara
hipercolesterolemie) dieta saraca în grasimi este
obligatorie.

•Tratamentul medicamentos cuprinde mai multe
medicamente care pot fi utilizate:
– metforminul (Meguan) care scade rezistenta la
insulina (se administreaza chiar la nediabetici);
– vitamina E (ca antioxidant);
– acidul ursodeoxicolic (Ursofalk) se administreaza
în doza de 10 -15 mg/kg/corp/zi;
– glitazonele.
Nici unul din medicamentele descrise mai sus nu si –
a dovedit clar eficienta în NASH.
Simplul tratament medicamentos în NASH, fara
rezolvarea factorului cauzal (obezitate,
dislipidemie) nu va duce la ameliorarea functiei
hepatice, deci dieta este indispensabila.

Prognosticul NASH este bun în caz de
steatoza hepatica sau de leziuni usoare de
steatohepatita, iar în caz de fibroza hepatica
sau mai ales ciroza hepatica acesta este
mai rezervat.

Slabirea ponderala progresiva (pana la
greutatea ideala), împreuna cu activitatea
fizica, controlul diabetului si al
hipertrigliceridemiei sunt solutiile necesare
pentru ameliorarea acestei suferinte
hepatice.

Evolutia steatohepatitei nonalcoolice
depinde în primul rand de factorii
generatori, de importanta lor (severitatea
obezitatii), cat si de rezolvarea cauzelor
generatoare (slabirea în greutate, controlul
diabetului sau al hipertrigliceridemiei).

Aparitia leziunilor de fibroza fac mai greu
reversibila histologia hepatica.

FICATUL ALCOOLIC

Definitie

•Ficatul alcoolic sau boala hepatica
alcoolica este reprezentata de totalitatea
leziunilor morfopatologice nespecifice
asociate cu manifestarile clinico –
paraclinice, dintre care, unele
caracteristice, induse de consumul abuziv
de alcool.

Prevalenta ficatului alcoolic variaza foarte
mult în functie de tara, fiind influentata de
traditiile specifice, de viata religioasa si mai
ales de raportul pret bauturi alcoolice –
venitul populatiei (cu cat sunt mai ieftine
bauturile cu atat sunt mai afectate niveluri
sociale mai scazute).
Tendinta actuala este de crestere a
prevalentei bolii, mai putin în Franta si
USA, unde propaganda guvernamentala
anti-consum de alcool a dat roade.

Etiologie. Consumul excesiv de alcool are
efecte variate asupra organismului.
Din cauze necunoscute înca 1/3 dintre
consumatorii cronici de alcool nu au
consecinte hepatice.
Ceilalti dezvolta ficat gras, hepatita alcoolica
sau ciroza, precum si pancreatita cronica,
cardiomiopatie dilatativa sau afectiuni
neuro -psihiatrice.
Exista o serie de factori de risc pentru
afectarea hepatica la alcoolici:

1. Durata si consumul de alcool, se
considera toxica doza de alcool de 60 -80
ml alcool absolut/zi pentru barbat si 40 -50
ml/zi pentru femeie.
•Importanta este si durata consumului,
pentru a exista un risc, durata trebuie sa fie
mai mare de 5 ani.
•Consumul continuu este mai periculos
decat consumul intermitent.
•Deasemeni, injuria hepatica nu depinde de
tipul bauturii, ci de continutul sau în alcool.

2. Sexul, femeile sunt mult mai susceptibile
dec t barbatii, deoarece la aceeasi cantitate
de alcool ingerate se ating concentratii
sanguine mai mari la femei, metabolizarea
gastrica este mai redusa la femei si
citocromul P450 este mai putin eficient la
femei.
3. Factori genetici, desi nu s -a evidentiat un
marker genetic unic care sa aiba o asociere
clara cu susceptibilitatea la alcoolism, se
pare ca se mostenesc modelele
comportamentale legate de consumul de
alcool.

4. Coinfectie cu virusuri hepatice (B sau
C) Coexistenta infectiei cu virusuri B sau C
accentueaza severitatea bolii hepatice
alcoolice.
5. Factorul nutritional . Malnutritia protein –
calorica precede alcoolismul la pacienti cu
nivel socio -economic scazut precipitand
aparitia ficatului alcoolic.
S -a demonstrat ca o alimentatie echilibrata
poate proteja individul care consuma
alcool, cel putin pentru o perioada de timp.

Patogenia bolii hepatice alcoolice.
Metabolizarea alcoolului în ficat se face pe trei
cai, rezultatul fiind acelasi, acetaldehida –
metabolit cu hepatotoxicitate mare.
•Cele trei cai sunt:
1. Calea alcool -dehidrogenazei (ADH), calea
majora de metabolizare a alcoolului.
2. Calea sistemului oxidant microsomal –
citocromul P450, intervine în oxidarea
alcoolului cand concentratia acestuia creste
peste 50mg/dl.
3. Calea catalazei, are un rol secundar.

Acetaldehida este ulterior oxidata pana la
acetat, dar la alcoolici se reduce treptat
capacitatea mitocondriilor de a oxida
acetaldehida cu acumularea ei care duce la
promovarea peroxidarii lipidice si la
formarea unor complexe proteice.
Pe langa efectele toxice ale acetaldehidei nu
trebuie uitat nici rolul cirogen al alcoolului.
S-a demonstrat ca celulele Ito (adipocite)
implicate în fibrogeneza sunt activate dupa
un consum cronic de alcool.

Aspecte morfopatologice în ficatul alcoolic.

Exista trei forme de leziuni histologice
hepatice la consumatorii de alcool care
sunt si stadii histologice majore:
1.Ficatul gras alcoolic

2. Hepatita alcoolica

3. Ciroza alcoolica

1. Ficatul gras alcoolic reversibila produsa
de acumularea unor picaturi mari de lipide
în hepatocite.
2. Hepatita alcoolica cuprinde degenerare
vacuolizanta si necroza hepatocitara,
infiltrate neutrofilice acute uneori fibroza
pericelulara, linie sinusoidala si linie
venulara, precum si corpii Mallory
caracteristici (hialin -alcoolic).
Hepatita alcoolica poate fi reversibila, dar e o
leziune mult mai grava fiind cel mai
important precursor al cirozei.

3. Ciroza alcoolica cuprinde fibroza în tot
tesutul hepatic, de la spatiul port p na la
venele centrolobulare si noduli de
regenerare.

În continuare vom detalia cele trei forme
clinico -histologice ale bolii hepatice
alcoolice, mai putin ciroza, care va fi
discutata într -un capitol aparte.

Ficatul gras alcoolic (steatoza hepatica alcoolica)
ASH

•Lipidele care se acumuleaza în ficatul gras alcoolic
pot proveni din mai multe surse: dieta, tesut
adipos, sinteza hepatica de novo din glucide.
•Sursa care predomina depinde de consumul
cronic sau acut de alcool, continutul lipidic al
dietei.
•La alcoolici majoritatea lipidelor din ficat sunt
derivate din dieta si din oxidarea alterata a acizilor
grasi.
•Acumularea lipidelor pe parcursul consumului
cronic de alcool nu se continua la nesfarsit,
modificarile starii redox la nivelul întregului ficat se
atenueaza pe parcursul consumului cronic de
alcool.

Morfopatologic steatoza reprezinta prezenta
de lipide în mai mult de 5% din hepatocite.
•Macroscopic ficatul este marit, ferm de
culoare galbuie.
•Microscopic se vede o crestere a depunerii
lipidice, ulterior putand aparea si colestaza
intrahepatica.

Clinic se observa o hepatomegalie asimptomatica
si uneori stigmate de boala cronica hepatica
precum: contractura Dupuytren, atrofia
testiculara, eritem palmar, stelute vasculare si
ginecomastie.
•Ulterior poate aparea astenia fizica, casexie,
febra, anorexie, greata, varsaturi,
icter,hepatomegalie dureroasa, splenomegalie si
ascita.
•La majoritatea dintre acestea fiind asociata si
hepatita alcoolica.
•O alta complicatie a ficatului gras alcoolic este
sindromul Zieve , care consta în hiperlipemie,
anemie hemolitica, icter si dureri abdominale.

Paraclinic se poate observa o crestere a
transaminazelor cu un raport AST/ALT mai
mare sau egal cu 2 în mai mult de 80% din
cazuri, cresterea gama -GTP.
•Diagnosticul pozitiv este unul histologic,
evidentierea imagistica a steatozei
facandu -se ecografic.
•O forma particulara este steatoza focala,
care pune probleme de diagnostic
diferential cu o formatiune tumorala.

Evolutia si prognosticul sunt benigne daca
se opreste consumul de alcool.
•Complicatiile care pot aparea la pacientii cu
steatoza etanolica poate fi moartea subita
prin embolie grasoasa, sevraj alcoolic sau
hipoglicemie.
Tratamentul presupune în primul r nd oprirea
consumului de etanol, corectarea eventualei
malnutritii si asa numitele medicamente
hepatoprotectoare (silimarina si complexe
vitaminice B în principal) a car oreficienta
este discutabila.

2. Hepatita alcoolica
•Spre deosebire de steatoza alcoolica, în hepatita
alcoolica (HA) apare necroza, inflamatia si fibroza.
•Aspectul cel mai important este predispozitia injuriei
catre zona perivenulara.
•Se produce balonizarea hepatocitelor, impunerea unui
stres oxidant asupra ficatului prin cresterea ratei de
generare a radicalilor liberi de oxigen si o consecutiva
peroxidare lipidica. Radicalii liberi sunt toxici prin
reactiile asupra lipidelor.
•Un alt efect al consumului cronic de alcool este inductia
enzimatica microsomala care poate amplifica toxicitatea
hepatica a altor agenti precum medicamentelor dar si a
tetraclorurii de carbon, anestezicelor, cocainei si a
nitrozaminelor.

Morfopatologic leziunile sunt mult mai severe
decat în steatoza, HA fiind un precursor al cirozei,
dar nu toate cirozele alcoolice trec prin stadiul de
HA.
•Cele mai importante leziuni in HA sunt
degenerarea balonizanta (vacuolizanta), infiltratul
inflamator neutrofilic si corpii Mallory (hialin –
alcoolic), material eozinofili Pas -negativ format
dinmaterial amorf, avand ca substrat filamentele
intermediare alterate.
•Criteriile de diagnostic histologic pentru HA sunt:
-necroza hepatocelulara,
-hialinul alcoolic si
-infiltratul inflamator neutrofilic.

Clinic pacientii pot fi asimptomatici, pot
avea manifestari uzuale (anorexie, greata,
astenie fizica, fatigabilitate, dureri
abdominale, icter, scadere ponderala, febra)
sau manifestari cu ocazia complicatilor
(encefalopatie, HDS, ascita) si care
progreseaza rapid catre deces
•Examenul clinic evidentiaza hepatomegalie,
sensibilitate hepatica, semne de
hipertensiune portala (splenomegalie, vene
ombilicale vizibila, ascita), semne de
alcoolism (eritem palmar, echimoze, steluze
vasculare, ginecomastie)

Paraclinic poate aparea anemie (datorita
efectului medulo -toxic al alcoolului,
deficientie de acid folic si de fier, alterarea
metabolismului vitaminei B6), leucocitoza
sau leucopenie cu trombocitopenie.
•Întotdeauna cresc transaminazele, gama –
GTP si fosfataza alcalina, uneori poate
creste bilirubina si timpul de protrombina si
scadea albumina.
•De obicei transaminazele nu cresc peste
valoarea de 300U/L iar raportul AST/ALT
este aproximativ 2:1

Principalul diagnostic diferential se face
cu NASH (steatoza hepatica nonalcoolica)
care apare în diabet zaharat, obezitate,
rezectii masive de intestin subtire,
hiperlipidemii sau dupa consumul unor
medicamente.

Evolutia HA se poate complica cu c teva
consecite ale insuficientei hepatice precum:
hipertensiunea portala care poate fi
reversibila dupa întreruperea consumului
de alcool sau ireversibila în momentul
aparitiei fibrozei cu evolutie spre ciroza.
•Ascita este alta complicatie fiind masiva si
dificil de controlat, în tratament fiind in mod
obligatoriu paracenteza.
•Encefalopatia hepatica este o alta
complicatie la formele severe de HA.

Mortalitatea precoce la hepatita alcoolica variaza
între 20 -80% cu o medie de 50%, HA acuta fiind
astfel o entitate grava.
Cel mai prost prognostic îl au pacientii cu icter
sever, encefalopatie, insuficienta renala sau
sangerari gastrointestinale.
•Un scor prognostic util este formula lui Maddrey, o
ecuatie simpla utilizata la HA severe.
•Ea utilizeaza bilirubina (mg%) si timpul de
protrombina (sec): [4,6 x (timp de protrombina –
martor)] + bilirubina serica
•Un scor de peste 30 indica o HA severa cu
prognostic prost.

Tratamentul consta în întreruperea consumului
de alcool, în mod obligatoriu.
•Se corecteaza deficientele nutritionale, o eficienta
crescuta avand tratamentul parenteral cu
aminoacizi.
•Gradul malnutritiei se coreleaza direct cu
mortalitatea pe termen scurt (1 luna) si lung ( 1
an).
•Pacientii fara malnutritie au o rata de mortalitate
de 15% versus cei cu malnutritie severa – de
75%.
•Suplimentele de nutritie enterala (Fresubin Hepa)
cu aminoacizi cu catena ramificata sunt indicate
pacientilor care nu -si pot asigura aportul caloric
necesar prin dieta.

Corticosteroizii au fost mult timp utilizati în
tratamentul HA acute , datorita rolului
imunosupresor, antiinflamator si antifibrotic.
Se poate administra în faza acuta
Hemisuccinat de hidrocortizon 250 -500
mg/zi, iar apoi Prednison sau Prednisolon
30-60mg/zi timp de 4 -6 saptamâni, cu
scadere progresiva.
•In ciuda medicatiei, mortalitatea hepatitei
alcoolice acute ramâne ridicata.

CIROZA HEPATICA

Definitie

•CH = stadiul final al hepatopatiilor cronice,
caracterizat prin fibroza extensiva si prin
remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu
necroze hepatocitare si cu aparitia nodulilor de
regenerare.

•Numele de ciroza a fost dat de Laennec, dupa
cuvantul grecesc “kirrhos” (culoarea galben –
maro roscat pe care o are ficatul cirotic).

•Evolutia spre CH = îndelungata (în general, de la 5
la 30 de ani) = timp in care se produce trecerea de
la hepatita acuta → cronica → ciroza.

•Existenta leziunilor necrotice si inflamatorii este
urmata de aparitia progresiva a fibrozei, sub forma
unor benzi colagene care disrup arhitectonica
normala a ficatului, cu tendinta de formare a
nodulilor de regenerare (care sunt însa lipsiti de
vena centrolobulara).

•Cele doua procese fundamentale, fibroza si
regenerarea sub forma de noduli, sunt obligatorii.
Activitatea histologica a cirozei se apreciaza pe
prezenta sau absenta infiltratului inflamator
limfoplasmocitar în tesutul conjunctiv fibros.

Etiologie
•Etiologia cirozei hepatice (CH) este multipla.
1. cauze virale: B, C si D (CH postnecrotica)
2. cauza alcoolica (ciroza Laennec)
3. cauza colestatica:
–a) ciroza biliara primitiva (ciroza prin colestaza
intrahepatica)
–b) ciroza biliara secundara (dupa obstructii biliare
prelungite, prin colestaza extrahepatica)
4. cauza metabolica:
–a) boala Wilson (deficitul de ceruloplasmina, depunere
de cupru)
–b) hemocromatoza (depunere de fier )
–c) ciroza data de deficitul de alfa -1 antitripsina
–d) glicogenoza (depunere de glicogen)

5. cauza vasculara:
a) ciroza cardiaca (în insuficiente cardiace severe si
prelungite)
b) ciroza din sindromul Budd -Chiari (tromboza venelor
suprahepatice, boala venoocluziva)
6. cauza medicamentoasa – ciroze medicamentoase
(oxifenisatina, metotrexat, amiodarona, tetraclorura de
carbon, izoniazida etc.)
7. ciroza autoimuna (secundara hepatitei autoimune)
8. cauza nutritionala – ciroza nutritionala (denutritie,
bypass)
9. ciroza criptogenetica (de cauza nederminata).

•Clasificarea macroscopica a cirozei se face
dupa:
a) Dimensiunea ficatului:
–hipertrofica
–atrofica
b) Morfologia hepatica:
–Micronodulara (de obicei alcoolica). Se
remarca numerosi noduli de regenerare de mici
dimensiuni, 2 – 3mm, extinsi la toti lobulii.
–Macronodulara (de obicei postvirusala, dar si
toxica, autoimuna). Nodulii de regenerare
inegali între ei, cu dimensiuni mai mari de
3mm.
–Micro -macronodulara (întalnita în ciroza
biliara).

Patogeneza

1.Toate cirozele hepatice au ca punct de plecare
comun si obligatoriu moartea celulara . Aceasta
difera în functie de etiologie.
–Cel mai adesea este vorba de necroza celulara,
o adevarata moarte violenta, în urma
agresiunilor directe al agentilor patogeni.
–Alteori necroza succeda unui proces inflamator
si este urmarea unor mecanisme imune.
–Moartea celulara poate rezulta si prin
exacerbarea apoptozei (moartea programata
natural a hepatocitelor), cum se întalneste în
agresiunea alcoolica.

•Pentru ca sa instituie ciroza, este necesar ca
necroza sa se produca în timp si sa nu fie masiva,
altfel apare insuficienta hepatica fulminanta.

•Necroza celulara poate fi focala sau poate urma
anumite traiecte asemanatoare procesului
inflamator (porto -portala, porto -centrala sau
centro -centrala).

•În urma distructiei celulare, se produce colapsul
parenchimului, o adevarata prabusire a lobulilor.

•Hepatocitele sunt încadrate într -un tesut de
sustinere colagen, si în urma colapsului, aceste
rame colagene se suprapun si conflueaza,
realizand matricea fibroasa a viitoarei ciroze.

2. Al doilea element este, deci, realizarea
fibrozei . Pe traiectul condensarilor
matriceale, în urma colapsului lobular, se
dezvolta fibroza, care urmeaza traiectul
necrozei.

•Tesutul hepatic de sustinere este constituit
din colagen, glicoproteine structurale,
proteoglicani si elastina. Toate aceste
patru componente sunt crescute în ciroza.
•Fibroza este urmarea unui proces intens
de fibrogeneza, ce se realizeaza în
principal pe seama colagenului.
•În procesul de fibrogeneza sunt implicati
fibroblasti din spatiul portal, celule Ito, care
sunt precursorii miofibroblastilor, si
miofibroblasti din spatiile Disse.

3. Regenerarea celulara este al treilea element
constitutiv al procesului cirogen.
•Procesul de regenerare este determinat de
moartea celulara, dar nu exista un echilibru între
distrugere si regenerare.
•De regula, regenerarea este excedentara si
formeaza noduli care realizeaza compresiuni
asupra tesutului fibros din jur.
•Acestea determina o compresiune asupra
sistemului vascular, continut în tesutul
conjunctiv, si cresterea presiunii portale.
•Prin procesul de distructie, regenerare si fibroza
iau nastere sunturi intrahepatice între artera
hepatica si vena centrala, deci între sistemul
arterial si cel port, cu consecinte asupra functiei
hepatice

Tabloul clinic
•Tabloul clinic al cirozei depinde de faza bolii în
care se gaseste pacientul:
– În fazele incipiente, simptomele pot lipsi sau
poate exista o astenie fizica si psihica.
– Mai tarziu, apar sangerarile gingivale, nazale,
subicterul sau icterul sclero -tegumentar.
– În fazele tardive, aspectul este relativ tipic al unui
pacient icteric, cu abdomen marit de volum prin
ascita, cu ginecomastie (la barbati).
•Atrofiile musculare ale centurilor, alaturi de
abdomenul marit prin ascita reprezinta aspectul
tipic al cirozei avansate.

Etiologia bolii poate avea si ea manifestari
specifice:

– alcoolismul – manifestari dispeptice,
parestezii, polinevrite, diaree
– manifestari autoimune (în hepatitele C si
hepatitele autoimune) – artralgii,
crioglobulinopatii
– tezaurismozele dau manifestari cutanate
specifice (din hemacromatoza).

Ciroza hepatica poate fi:
* compensata (atunci cand lipsesc – ascita
si icterul)
* decompensata :
– vascular (exista ascita si edeme)
– parenchimatos (exista icter).

Simptomatologia clinica a cirozelor hepatice
este determinata de cele doua mari
consecinte ale restructurarii morfologice:

a) reducerea parenchimului hepatic

b) prezenta hipertensiunii portale

a) Disfunctia parenchimatoasa , asa -zisa insuficienta
functionala hepatica, se traduce prin fenomene de
ordin general: anorexie, astenie, fatigabilitate, scadere
în greutate.
•Ulterior, apar hepatalgiile de efort, iar în perioadele de
acutizare, febra si pruritul. Febra apare ca urmare a
citolizei intense si este un semn de activitate.
•Epistaxisul si gingivoragiile reflecta tulburarea de
coagulare, datorata deficitului de sinteza a factorilor de
coagulare

b) Hipertensiunea portala , are ca
manifestari clinice discomfortul abdominal
si balonarile postprandiale, sindromul
gazos. Urmeaza aparitia ascitei.

EXAMENUL CLINIC

Examenul clinic al unui pacient cirotic releva la
inspectie prezenta:
– stelutelor vasculare pe toracele anterosuperior
(tipice pentru CH);
– icter sau subicter sclerotegumentar. Icterul este
prezent de timpuriu în ciroza biliara primitiva si în
fazele finale sau de acutizare în cirozele virusale
sau alcoolice. El este însotit de eliminarea unor
urini colorate si de prurit, în cirozele biliare primitive
(cu existenta urmelor de grataj);
– eritroza (rubeoza) palmara;
– prezenta circulatiei colaterale pe abdomen, fie
periombilical, cu aspect de cap de meduza, sau pe
flancuri;

•Palparea ficatului va arata, în cazul unei
ciroze hipertrofice un ficat mare, cu
margine ascutita, consistenta crescuta.
•Uneori putem palpa doar lobul drept sau
stang. În cazul unei ciroze atrofice sau
daca este ascita mare, este posibil ca
ficatul sa nu poata fi palpat.
•Splenomegalia din ciroza este aproape o
regula, de aceea palparea splinei poate fi
un element de diagnostic pentru
hepatopatie.