Refacerea Functiilor A.d.m Prin Proteza Totala LA Pacientii Tineri

Medicina

Refacerea Functiilor A.d.m Prin Proteza Totala LA Pacientii Tineri

Byadmin ianuarie 1, 2024

REFACEREA FUNCȚIILOR A.D.M PRIN PROTEZĂ TOTALĂ LA PACIENȚII TINERI

CUPRINS:

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

Instalarea edentației totale reprezintă un moment de cumpănă în viața pacientului respectiv. Fie că apare edentației totale mandibulară și apoi cea maxilară, momentul în sine este descris de pacient ca un moment de panică, de neputință funcțională, de declin psiho-social. Mandibula prevăzută cu dinți este elementul executant principal al masticației și chiar atunci când la antagoniști la maxilarul superior se găsește o creastă edentată total, pacientul mai păstrează o oarecare siguranță funcțională.

Fără îndoială, în edentația totală aspectul estetic, fizionomic este dezastruos dar foarte mulți pacienți se obișnuiesc cu acesta, destul de repede își adaptează și tubul fonetic și nu mai sesizează deficiența fonatorie. Odată cu apariția edentației totale mandibulare actul masticator se îngreunează foarte mult. Dacă de la început apare mai întâi edentația totală mandibulară (parodontopatii grave, traumatisme, ablația unei punți totale mandibulare) se produce o stupoare funcțională cu grave consecințe adaptive. Firește există foarte multe explicații. La ora actuală restaurarea protetică pe implante aproape că rezolvă aceste probleme. Fie că se realizează construcții fixe pe aceste implante sau dimpotrivă proteze mobilizabile, rezultatele sunt favorabile în majoritatea cazurilor.

Ca mod de abordare a acestei probleme, mai întâi trebuie să conștientizăm imaginea exactă a suprafeței protetice, menționăm că la câmpul protetic mandibular, zona de sprijin este reprezentată de creasta alveolară a mandibulei și de tuberculii piriformi (2/3 anterioare), suprafața este de aproximativ 15 cm². Câmpul protetic mandibular este reprezentat de un suport dur, ale cărui dimensiuni sunt reduse. Resorbția și atrofia este marcantă, de patru ori mai mare decât la maxilar, această reducere a dimensiunii este determinată de următorii factori: de pierderea mai precară a dinților la mandibulă decât la maxilar și de vascularizarea osului mandibular mai redusă decât la maxilar. Câmpul protetic mandibular, deși are o suprafață mult mai redusă, periferia este mult mai mare decât la maxilar.

REFACEREA FUNCȚIILOR A.D.M PRIN PROTEZĂ TOTALĂ

Restaurarea protetică, în edentația totală are rolul să restabiliească funcțiile aparatului dento-maxilar(masticație, fonație, fizionomie). Funcțiile sunt restabilite numai dacă protezele au fost realizate, să prezinte caracteristicile cunoscute:

• menținere;

• stabilitate;

• sprijin, în mod corespunzător.

RESTAURAREA FUNCȚIEI DE MASTICAȚIE

Masticația este caracterizată de tritrurarea alimentelor fărâmițarea și formarea bolului alimentar pregătit pentru deglutiție.

Fețele ocluzale ale dinților din zonele laterale, prin aspectul morfologic, multireliefat favorizează fragmentarea alimentelor pentru desfășurarea și desăvârșirea procesului de digestie bucală și gastro-intestinală. Masticația corespunzătoare are valori semnificative pentru metabolismul fiecărui organism, în care aportul nutritiv rămâne elementul ce condiționează însăși existența umană. Datorită masticației este asigurat aportul de vitamine, săruri minerale și principii alimentare (amino-acizi). Masticația are influență asupra structurilor morfologice care participă la efectuarea ei, astfel: la nivelul țesutului parodontal se produce o stimulare, datorită tracțiunilor ce alternează cu presiunile la nivelul oaselor maxilare, are loc o structurarea fucțională, urmată de o îmbunătățire a arhitectoniei de rezistență. Prin masticație se produce autocurățirea cavității orale și menținerea unei stări de igienă. Alimentele consistente cu un conținut mai mare de apă și celuloză (fructele) exercită, acțiunea de curățire mai eficientă asupra fețelor dentare.

Masticația la edentatul total protezat, suprafețele utilizate pentru tritrurarea alimentelor, sunt situate la nivelul dinților laterali, care în general sunt cu dimensiuni mai reduse în sens vestibulo-oral. Acești dinți transmit presiuni, crestelor alveolare, prin intermediul șeilor și a bazelor. Ligamentele dento-alveolare, laboratorul care transformă presiunile în tracțiuni sunt dispărute, osul este supus presiunilor. Eficiența masticatorie în general la protezele totale este redusă. În scopul îmbunătățirii acestei eficiențe dinții artificiali sunt aleși în corelație cu structurile morfologice ale câmpului protetic, utilizate tehnici corespunzătoare pentru montareaa arcadei dentare artificiale, care să nu se producă suprasolicitarea neuro-musculară și traumatizarea crestei alveolare.

Eficiența masticatorie este determinată de relieful ocluzal cuspidat, corelat cu engrama mișcărilor mandibulare în procesul de masticație.

Dacă tritrurarea nu se produce, mișcările mandibulei sunt realizate mai mult timp însoțite de oboseală musculară, disconfort accentuat.

Eficiența masticatorie redusă este determinată de următorii factori:

 suprafața dentară a arcadelor artificiale este micșorată;

 relieful ocluzal este caracterizat de aplatizarea cuspizilor, care apar după tendința de adaptare ocluzală prin șlefuire necorespunzătoare;

 relieful ocluzal modificat după o perioadă scurtă de timp de la inserția protezelor este determinată de calitățile nesatis-făcătoare ale structurilor materialului;

 dinții din porțelan duri, neechilibrați ocluzal;

 bascularea protezei, fiindcă dinții laterali sunt montați în afara crestei alveolare.

Protezele care nu restaurează funcția masticatorie, datorită factorilor enumerați sunt necorespunzătoare, ceea ce impune realizarea unor alte proteze.

Examenul eficienței masticatorii

Acuzele eficienței masticatorii reduse, sunt examinate subiectiv și obiectiv.

Subiectiv, sunt interogați mai mulți pacienți, după examinarea câmpurilor protetice și al protezelor (din toate punctele de vedere). Alcătuirea unor grafice, care să cuprindă o serie de date referitoare la câmpurile protetice, la proteze și afirmațiile pacientului despre caracteristicile alimentelor.

Obiectiv, această probă este realizată numai dacă există următoarele aparate:

 cronometru-metronom;

 electromiograf;

 mărci tensiometrice;

 filtre cu dimensiuni cunoscute.

 Proba care numără mișcările mandibulei până când apare senzația de deglutiție trebuie să fie efectuată pentru un fragment de morcov sau de măr. Protezele sunt purtate cel puțin trei zile, fiind adaptate corespunzător pe câmpurile protetice.

 Electromiografia înregistrează valoarea biocurenților, cu variația lor timp de 14-30 de zile. Stabilizarea intensității curenților arată adaptarea protezelor pentru funcția de masticație.

 Proba Cristensen, măsoară dimensiunea particulelor unor alimente (alune, nuci) după tritrurarea unei anumite cantități. Recoltarea alimentelor se obține la senzația de deglutiție.

 Tensiometria utilizează mărcile, care sunt introduse în interiorul dinților din zonele laterale. Deformarea mărcii, produce diferențe de potențial electric, înregistrat cu microvoltmetru. Presiunile masticatorii astfel sunt înregistrate în mod științific. Proba este corespunzătoare numai dacă bazele protezelor sunt adaptate la câmpurile protetice, să suporte presiunile în mod echilibrat.

Probele sunt în corelație cu morfo-structurile componentelor câmpurilor protetice, reprezentate de articulația temporo-mandibulară și mușchii mobilizatori ai mandibulei.

Instalarea stării de edentat total, este urmată de absența ghidajului anterior, care nu se reface după protezare, fiind factor determinant al instabilității protezei datorită desprinderii distale.

Articulația temporo-mandibulară care reprezintă determinantul posterior, nu se modifică la edentatul total, este menținută. Relația centrică este un reper fundamental, pentru determinarea relațiilor intermaxilare-funcționale și a poziției de intercuspidare maximă.

Determinantul mijlociu-muscular pentru perioade de timp variabile își menține parțial contracțiile automatizate dar modificate. Determinantul muscular se comportă diferit, fiindcă un component principal al aparatului dento-maxilar s-a pierdut. În funcție de cauzele și timpul când s-a produs edentația, absența dinților naturali, se instalează modificarea contracțiilor musculare.

Tamponul ocluzal absent, la nivelul determinantului muscular, sunt înregistrate obiectiv (electromiografic și tensiometric) intensitatea redusă a forței de contracție. Engrama mișcărilor automatizate a contracțiilor musculare, este modificată progresiv, datorită tulburărilor determinate de absența arcadelor dentare. Amplitudinea mișcărilor mandibulei este mai mare, apar tendințe noi, pentru efectuarea masticației, dacă nu se realizează tratamentul prin protezare.

După inserția și purtarea protezelor o perioadă de timp variabilă (reprezentată de zile sau săptămâni), se va forma un alt tip de mișcare la nivelul structurilor aparatului dento-maxilar (meniscului și articulației temporo-mandibulare) care vor conduce mandibula în mod progresiv să se obțină tritrurarea alimentelor.

Mișcările mandibulei sunt organizate sub influența unor factori morfo-funcționali, reprezentați de:

 stabilitatea generală a protezelor aplicate pe câmpurile protetice;

 relațiile intermaxilare restabilite de proteze;

 determinantul posterior, articulația temporo-mandibulară;

 determinantul mijlociu (muscular) modificat datorită absenței arcadelor dentare;

 engrama mișcărilor mandibulei, care au mai rămas din perioada de dentat.

Relațiile intermaxilare stabilite corect, reprezentate de dimensiunea verticală de ocluzie a poziției de postură, a spațiului minim de vorbire (Silverman) și a coincidenței dintre intercuspidarea maximă și relația centrică, asigură formarea noilor mișcări ale mandibulei împreună cu cei enunțați mai înainte.

Următoarele erori însoțite de manifestări specifice sunt posibil să apară, după aplicarea protezelor și purtarea lor mai multe zile.

Dimensiunea verticală de ocluzie mărită este urmată de consecințe, care pot să fie considerate iatrogene. Consecințele sintetic sunt histo-patologic și morfo-funcționale.

Histopatologic sunt instalate modificări la nivelul crestelor alveolare, repezentate de atrofii cu evoluție accentuată datorită suprapresiuniilor bazelor protezelor. Mușchii mobilizatori ai mandibulei, ridicători sunt solicitați mai intens, mușchii coborâtori rămân într-o stare de tonicitate redusă nefiind solicitați în mod funcțional. Determinantul posterior, la nivelul meniscului articular suportă presiuni mai mari exercitate de cei doi condili articulari ai mandibulei.

Morfo-funcțional; exobucal apare facies în zona etajului inferior al figurii caracteristic: astfel șanțurile nazogeniene sunt șterse, lasă impresia de crispare, spațiul de inocluzie fiziologică din poziția de postură a mandibulei este micșorat, spațiul minim de vorbire este redus, ceea ce constituie factorul determinant al zgomotelor de ciocnire din timpul fonației, dintre dinții celor două arcade dentare artificiale.

Dimensiunea verticală micșorată sunt evidențiate modificări histo-patologice și morfo-funcționale, astfel:

 mușchii coborâtori ai mandibulei sunt suprasolicitați, se produce o contracție mai intensă, manifestată prin oboseală în masticație.

În general dacă dimensiunea verticală este redusă determinatul mijlociu suportă fără manifestări evidente.

Exofacial, etajul inferior al figurii posibil să-și mențină o parte din semnele existente din starea de edentație dar mai estompate.

Dacă reducerea dimensiunii verticale de ocluzie, se menține progresiv este posibil să se instaleze parafuncția determinată de interpunerea limbii între arcadele dentare în momentele când există spațiul de inocluzie fiziologică din poziția de repaus a mandibulei.

INSTRUCȚIUNI DATE DE MEDICUL DENTIST PECIENTULUI ÎN SCOPUL RESTAURĂRII

Masticația, datorită importanței pe care o are pentru menținerea stării de sănătate capabilă să efectueze fiecare individ eforturi fizice sau intelectuale, este definită funcție “vitală”.

Edentatul total tul total indiferent de vârsta pe care o are manifestă, dorința să-și mențină capacitatea de a munci dacă sunt tineri, sau de a trăi dacă sunt vârstnici.

Specialistul stomatolog după inserția protezelor și în perioada de adaptare instruiește pacientul pentru efectuarea masticației.

Instruirea pacientului protezat este determinată de modificările care există în structurile morfo-histologice ale aparatului dento-maxilar, dar în special la nivelul cavității bucale.

Aceste modificări sunt reprezentate de:

absența dinților și arcadelor dentare caracterizate de funcții bine determinate specifice;

prezența crestelor alveolare cu structuri și aspecte morfologice total diferite decât cele ale arcadelor dentare naturale;

absența ligamentelor dento-alveolare, formațiuni care modifică presiunile în tracțiuni;

absența simțului ocluzal(prezent la arcadele dentare) ;

acoperirea bolții palatine, ceea ce constituie un ecran, ce oprește activitatea receptorilor gustativi și senzația despre variațiile de temperatură a alimentelor;

versantul lingual al protezei inferioare, reduce din volumul spațiului funcțional util limbii. Prezența acestui versant în contact cu limba, creează senzația de corp străin care tinde să fie îndepărtat prin mișcările limbii;

volumul cavității bucale, deși este un spațiu virtual, este redus de prezența unui corp fizic, care este caracterizat de volum și forme noi, inexistente pînă în momentul aplicării protezelor pe câmpurile protetice.

Instructajul pacienților vârstnici se impune să fie efectuat deosebit de atent avându-se în vedere particularitățile locale și generale.

Particularități locale, țesuturi cu troficitate redusă și capacitatea de reactivitate mult modificată în minus. Mușchii orofaciali pieloși și mobilizatori ai mandibulei sunt atrofiați, remarcați prin tonicitatea scăzută. În dinamica articulației temporo-mandibulare posibil să apară două tulburări reprezentate de:

 dezordinea mișcărilor care s-au instalat insidios, datorită pierderii unor stopuri ocluzale;

 amplitudinea mișcărilor mărită, favorizată de laxitatea ligamentelor și capsulei articulare.

Particularitățile generale, cuprinde în general toate sistemele și aparatele, inclusiv comportamentul psiho-senzorial.

Protezarea edentatului total are scopul să asigure nutriția după un program corect stabilit. Există o corelație bine stabilită între funcția masticatorie foarte mult redusă și o stare de subnutriție generală.

Instrucțiunile asupra masticației cuprind următoarele obiective:

 numărul meselor să fie mai mare;

 cantitatea alimentelor pentru o masă să fie mai redusă;

 mișcările mandibulei efectuate cu amplitudine redusă, dar eficiente, pentru tritrurarea alimentelor;

 consistența alimentelor, favorabilă procesului de masticație, capabile să fie fragmentele fără efort masticator;

 dimensiunea fragmentelor să nu solicite mișcări cu amplitudine mare ale mandibulei în sens vertical pentru deschiderea gurii să fie posibilă introducerea alimentelor între arcade;

 direcția mișcărilor mandibulei pentru efectuarea masticației să rezulte tritrurarea alimentelor să fie orientate conștient în sens vertical, în perioada de adaptare, după care să se instaleze mișcările automatizate-„reflexe”.

Recomandarea din punct de vedere igienic pentru menținerea aspectului protezei și pentru obținerea stării de troficitate a țesuturilor bucale periprotetice, să nu fie omisă.

Recomandarea teoretic este posibil să fie însoțită și de demonstrație practică efect care constă în periajul protezei.

Alte recomandări constau în următoarele:

 arcadele dentare ale protezei exclud intenția și posibilitatea efectuării secționării alimentelor pentru obținerea fragmentelor, unul extraoral și altul endooral. Secționarea alimentelor determină mișcarea de basculare, manifestată prin desprinderea protezelor din zonele distale sau laterale de partea opusă celei secționate- active; Secționarea alimentelor în mod obligatoriu va fi realizată numai cu ajutorul cuțitului;

 gustul alimentelor este modificat o perioadă de timp, senzațiile gustative reapar progresiv, fiind favorizat de consumarea în special a alimentelor calde și aromate cu miros atrăgător.

Recomandări pentru menținerea stării de igienă a protezelor

Protezele acrilice polimerizate corect prezintă o structură care nu permite îmbibarea cu resturi alimentare din cavitatea bucală. Menținerea igienei, se impune, deoarece alimentele lipicioase (hidrocarbonatele) este posibil să adere în special dacă există o salivă cu mult mucus.

Depunerea unor resturi alimentare, vor constitui matricea organică a plăcii tartrice pe suportul organic, se depun microorganisme și săruri de calciu, fosfor și carbonați existente în salivă prin depunere se formează tartrul. Periajului cotidian, sub jet de apă, folosindu-se săpunul, după fiecare masă este necesar să îndepărteze toate resturile alimentare.

Menținerea stării de igienă este obținută corespunzător dacă sunt utilizate anumite soluții reprezentate de:

o enzime-acizi diluați(acid clorhidric 5%, acid fluorhidric 15%, oțet) ;

o hipocloriți alcalini;

o peroxizii alcalini.

Întreținerea stării de igienă, a protezelor dentare asigură rezistența structurii și eficiența masticatorie.

RESTAURAREA FUNCȚIEI FONETICE

Funcția fonetică prezintă tulburări în două etape reprezentate de, etapa stării de edentație și de, etapa de acomodare după aplicarea și purtarea protezelor. Cavitatea bucală, participă la formarea cuvintelor și a timbrului vocii.

Vocea, graiul articulat, se formează prin participarea următoarelor structuri morfo-funcționale:

corzile vocale produc tonalitatea;

cavitatea bucală, sinusurile, cavitatea nazală reprezintă camerele de rezonanță;

limba, dinții, crestele alveolare, palatul dur participă la articularea cuvintelor;

plămânii furnizează în expirație masa de aer;

sistemul nervos central, declanșează și coordonează sunetele articulate pentru formarea cuvintelor, în final propozițiile, care exprimă gândurile.

Prezența protezelor, care reprezintă un corp străin ce acoperă suprafețele cavității bucale și ocupă un spațiu, determină modificări în formarea cuvintelor.

Restaurarea funcției fonetice prin proteze se obține cu dificultate, ceea ce impune să se acorde multă atenție în următoarele faze clinico-tehnice de execuție:

 în adaptarea lingurii individuale și în amprentare;

 în faza de determinare și de înregistrare a relațiilor inter-maxilare(a relației centrice);

 la realizarea machetei, pentru montarea dinților, să se obțină anumite poziții, să rezulte curbele de ocluzie și planul de ocluzie;

 proba machetei să permită efectuarea unor probe fonetice;

 arcadele dentare, în zona frontală să asigure libertatea propulsiei mandibulei din fonație; această propulsie este o mișcare funcțională automatizată, nu trebuie să fie limitată de prezența protezelor.

Montarea dinților frontali, să se realizeze cu supraocluzie și spațiu de inocluzie sagitală, care să nu favorizeze contacte între marginile incizale ale frontalilor inferiori cu fețele palatinale ale frontalilor superiori.

Limba, organ deosebit de mobil și activ în fonație după aplicarea protezelor este incorsetat între placa palatinală și versantele linguale ale bazelor protezelor.

Progresiv limba se adaptează la noua situație morfologică din cavitatea bucală.

Consoanele palatinale „L”, „R” sunt pronunțate prin articulația limbii pe bolta palatină(rugile palatine). După protezare rugile sunt absente, vârful limbii este aplicat pe placa protezei într-o altă poziție, mai joasă. Limba, în mod conștient și reflex progresiv se adaptează pentru pronunțarea corectă a sunetelor.

Restaurarea funcției fonetice se obține dacă sunt efectuate următoarele intervenții:

 modelarea rugilor pe placa protetică;

 dimensiunea, grosimea plăcii palatinale să fie mult redusă, ceea ce micșorează rezistența mecanică;

 pacientului i se recomandă să citească cu glas tare, anumite teste, pe care să le repete de mai multe ori pe zi.

Fonația este tulburată după aplicarea protezelor de următorii factori:

 protetici-volumul care ocupă un anumit spațiu, al cavității bucale;

 senzație de corp străin caracterizat de alte forme decât cele pe care le prezintă structurile histo-morfologice;

 dimensiunea verticală, dacă este modificată în plus sau în minus;

 arcadele dentare artificiale care nu ocupă poziții egale cu cele al dinților naturali.

RESTAURAREA FUNCȚIEI FIZIONOMICE

Edentația totală, din punct de vedere al tulburărilor fizionomice se manifestă în corelație cu timpul în care s-au produs pierderile dinților, astfel:

 dinții pierduți într-o perioadă de timp redusă, aproape brusc, declanșează tulburări grave în fizionomie la nivelul etajului inferior al figurii, cunoscute fiindcă sunt descrise în toate cărțile de specialitate ;

 edentația, dacă se instalează lent, după o edentație parțială și subtotală, tulburările fizionomice sunt mai reduse; părțile moi, buzele progresiv se adaptează la tipul de edentație.

Intensitatea tulburărilor, percepute de pacient sunt diferite, determinate de sex, vârstă, profesie, stare psiho-nervoasă (tipul de sistem nervos), preocupare pentru aspectul înfățișării.

Dorința pacientului de a fi restaurat aspectul fizionomic, împreună cu realizarea unor proteze care să refacă imaginea imprimată în mod conștient, în centrii nervoși, corticali, constituie factor important pentru acceptarea și adaptarea la proteze.

Factorii morfo-funcționali care participă la restaurarea aspectului estetic sunt:

 conturul buzelor redat aproximativ cu cel din starea de dentat;

 șanțurile nazo-geniene, peribucale estompate, încât să numai apară în mod evident;

 dinții frontali vizibili, caracterizați de culoare, poziție, dimensiune și forme acceptate, corelate cu cei naturali;

 forma, curburile arcadei dentare în zona frontală;

 poziția buzei în plan frontal refăcută;

 dimensiunea verticală de ocluzie restaurată, în limite fiziologice.

Proba machetei, care constă într-un examen exobucal și endobucal, reprezintă o fază deosebit de importantă, pentru medicul dentist și pentru pacient.

În această fază, din punct de vedere fizionomic sunt examinate următoarele elemente:

 pozițiile buzelor la nivelul marginilor libere, și la nivelul fețelor tegumentelor să se constate din normă frontală și laterală dacă redau aspectul etajului inferior. Posibil să fie suprapuse marginile libere sau să nu se atingă; determinate de două cauze –montarea dinților frontali sau de dimensiunea verticală de ocluzie;

 poziția de repaus să fie caracterizată de prezența spațiului de inocluzie;

 dinții, să prezinte:

• forma în corelație cu forma figurii și a tipului constituțional; incisivul central reprezintă prin forma corelația cu personalitatea pacientului;

• culoarea care a fost stabilită cu pacientul;

• dimensiunile dinților frontali în sens vertical și orizontal să restaureze vizibilitatea în fonație și să refacă în mod corespunzător arcul de cerc, adică tipul de curbură al arcadei.

Zona coletului să rămână în general sub marginea buzei superioare, în fonație și surâs să nu apară, vizibil versantul roz al șei protezei, care evidențiează existența falșilor dinți.

 mascarea prezenței protezei este posibil să fie solicitată de unii pacienți să fie redate modificările de formă, culoare, poziție a unor dinți naturali. Această solicitare este respectată și prezentată la proba machetei. Pacientul în această fază are restaurarea aspectului protezelor pe care le-a solicitat.

Proba machetei este efectuată să se constate următoarele:

a) de medicul dentist

• dacă în laborator au fost redate toate indicațiile trimise din cabinet referitoare la caracteristicile dinților;

• dacă montarea dinților în zona frontală este corespunzătoare pentru a se obține restaurarea fizionomică;

b) pentru pacient

• să constate dacă macheta satisface doleanțele, la nivelul dinților arcadelor în zona frontală;

• să se examineze în oglindă, pentru a constata, dacă etajul inferior este modificat așa cum și-a manifestat dorința.

Toate remarcile negative despre machete sunt analizate și transmise în laborator în scopul remedierii lor.

Aplicarea protezelor reprezintă, o fază deosebit de importantă așteptată cu emoții, de bucurie.

Așteptarea când este urmată de satisfacții reprezintă un factor favorabil pentru faza de adaptare la proteze fiind acceptate mult mai bine. Perioada de acceptare se desfășoară într-o perioadă scurtă de timp.

După aplicarea protezelor în cavitatea bucală pacientul este prevenit despre manifestările, senzațiile noi, neobișnuite, care se vor declanșa la nivelul structurilor morfologice moi, datorită prezenței corpului străin.

Fizionomia apare rigidă, fiindcă țesuturile sunt tensionate, datorită prezenței protezelor care repoziționează buzele și obrajii.

Aceste senzații și manifestări dispar după 6-7 zile, țesuturile se obișnuiesc.

CAPITOLUL II

MATERIAL ȘI METODĂ

CAZURI CLINICE

În rezolvarea cazurilor clinice am parcurs următoarele etape clinice descrise în literatura de specialitate. În tratamentul edentației totale așa cum este normal se începe cu examinarea pacientului, pentru a stabilii datele de identitate, anamneza, scopul tratamentului din punct de vedere al pacientului.

Examinarea se realizează exo și endobucal cu scopul de a obține informații pentru:

Tratamentul pre și proprotetic necesar pacientului, cum ar fi: rezecția părților moi, modela osos al tuberozității, exereza exostozelor dureroase.

Amprentarea preliminară în ceea ce privește forma și lungimea lingurii standard, tipul de material de amprentă necesar amprentării.

Amprentarea funcțională în ceea ce privește realizarea lingurii individuale (distanțată sau nu de câmp) alegerea tipului de material în raport cu calitatea substratului mucos al câmpului edentat total.

Montarea dinților: culoarea dinților, dimensiunea verticală, tipul de ocluzie.

Remedierea deficiențelor la protezele vechi: echilibrarea ocluziei, retușarea zonei dureroase, extinderea bazei zonei deficitare-necesitatea căptușirii.

Totodată în examinarea trebuie aplicate câteva principii necesare obținerii stabilității orizontale a protezelor, a menținerii prin succiune și adeziune a protezelor.

Amprentarea câmpului protetic edentat total este socotită de cei mai mulți practicieni etapa cea mai importantă din cadrul tratamentului edentației totale. Amprenta este o copie negativă a câmpului protetic edentat total așa cum au enunțat cei mai mulți autori în literatura de specialitate.

Scopul amprentării este de a rezolva problemele legate de menținere (succiune, adeziune, tonicitate musculară), stabilitate, de transmiterea presiunii masticatorii asupra câmpului protetic, rezolvarea problemelor de fizionomie, fonetică.

În tratamentul stării clinice de edentație totală există două tipuri de amprente:

Preliminară sau anatomică, statică, de orientare.

Finală sau funcțională, finală.

În amprentarea preliminară se folosesc linguri standard, iar ca material de amprentă alginatul (un hidrocoloid ireversibil).

Scopul final al acestei etape este de a obține cât mai multe date pentru realizarea lingurei individuale necesare fazei de amprentă finală.

Amprentarea preliminară conform obiectivelor amprentării rezolvă integral sprijinul și parțial problemele legate de stabilitatea protezei; rezolvă unele probleme legate de menținere; dar nu rezolvă problemele legate de fizionomie, fonație.

În 1910, frații Green, enunță obiectivele amprentării finale:

Obținerea unei înălțimi corecte a marginilor amprentei și o extindere maximă a bazei protezei.

Repartizarea egală de presiuni asupra părților moi.

Respectarea libertății de mișcarea a musculaturii periprotetice.

În literatura de specialitate sunt descrise foarte multe tipuri de amprentă finală, acestea sunt:

Amprenta mucostatică (Granger, Page, Peutsch, Slack).

Amprenta mucodinamică.

Amprenta cu gura deschisă (Pedro Saizar, Herbst, Hroatka).

Amprenta cu gura închisă (Green, Spreng, Fripp, Schreinemakers).

Amprentă compresivă.

Amprentă de despovărare.

Amprente simple/compuse.

DETERMINAREA ȘI ÎNREGISTRAREA RELAȚIILOR INTERMAXILARE

Se poate spune că este etapa cea mai dificilă în tratamentul stării clinice de edentație totală, deoarece lipsesc criterii perfect obiective pentru culegerea datelor și stabilirea celor necesare alegerii și montării dinților.

Pentru această etapă sunt necesare șabloane de ocluzie realizate de tehnicianul dentar pe modelele funcționale.

Această etapă poate fi sistematizată astfel:

Determinarea curburii vestibulare a șablonului superior;

Determinarea nivelului și direcției planului de ocluzie în zona frontală și laterală;

Determinarea înălțimii etajului inferior al feței;

Determinarea și înregistarea R.C;

Date necesare alegerii și montării dinților transmise pe fișa de laborator.

PROBA MACHETELOR

În urma realizării machetelor de către tehnicianul dentar, acestea sunt controlate exo și endobucal. Controlul extrabucal nu se face în prezența pacientului și are ca scop verificarea datelor transmise prin șabloane, respectarea formei și culorii dinților.

Controlul endobucal este sistematizat în 5 faze:

Controlul angrenajului corect al celor două arcade artificiale.

Controlul fizionomiei faciale;

Controlul examinării arcadelor cu gura întredeschisă;

Proba spatulei;

Controlul final al aspectului fizionomic al machetelor.

APLICAREA PROTEZELOR TOTALE ÎN CAVITATEA BUCALĂ

Pentru un pacient edentat total aplicarea pentru prima dată a protezelor totale este un eveniment destul de important, din punct de vedere psihic în primul rând, în al doilea de faptul că pacientul își recapătă eficiența masticatorie și o fizionomie plăcută.

Aplicarea protezelor are loc după un control extrabucal, iar apoi se verifică intrabucal menținerea, sprijinul, stabilitatea, relațiile de ocluzie, iar la final aspectul fizionomic al pacientului.

După aplicarea protezelor acomodarea cu protezele totale este o altă etapă clinică distinctă, ce constă în: adaptarea protezelor în cavitatea bucală și adaptarea pacientului cu proteze.

Această etapă diferă de la pacient la pacient, este dependentă de vârsta pacientului, sexul pacientului, dacă pacientul a fost sau nu purtător de proteze fie ele și parțiale.

Succesul tratamentului stării clinice de edentație totală depinde în primul rând de pacient, cu cât pacientul își dorește foarte mult protezele cu atât adaptarea, acomodarea și integrarea protezelor totale este foarte bună.

CAZURI CLINICE

Cazurile clinice rezolvate au fost reprezentate de pacienți asisatți sociali din sectorul 1 București, iar tratamentul a fost realizat în cadul Complexului Multifuncțional Caraiman sub îndrumarea doameni Conf.univ.dr.Despa Elena-Gabriela.

CAZ CLINIC NR:1

Pacient M.D în vârstă de 34 de ani s-a prezentat în cadrul asistenței sociale din Complexului Multifuncțional Caraiman din sect.1 București solicitând realizarea unor lucrări protetice .

În urma examenului clinic endo și exobucal completat de un examen complementar de tip O.P.G (fig.1) s-a decis extracția tuturor dinților restanți irecuperabili și realizarea a două proteze totale. După extracția dinților au rezultat două câmpuri edentate total favorabile protezării fiind un pacient tânăr (fig.2, 3).

Fig.1.examen complementar de tip O.P.G

S-a amprentat preliminar câmpurile cu zetaplus folosind două linguri standard la mărimea câmpurilor (fig.4, 5).

Amprenta funcțională în acest caz a fost efectuată după adaptarea lingurilor individuale, realizarea închiderilor la zonele cheie, folosind materiale de amprentă diferite:

Cu oranwash la maxilar (fig.6) câmpul fiind foarte retentiv.

Cu Repin la mandibulă (fig.7).

Ulterior au fost respectate etapele de obținere a unei proteze totale: determinarea R.I.M (fig.8, 9, 10), proba machetelor în cavitatea bucală (fig.11, 12, 13) și aplicarea protezelor în cavitatea bucală (fig.14, 15).

Fig.8.determinarea relațiilor intermaxilare vedere frontală

Fig.11.machete la probă vedere frontală

CAZ CLINIC NR: 2

În al doilea caz clinic am tratat un pacient S.D în vârstă de 37 de ani (fumător), care la prezentare în serviciul de stomatologie din cadrul Complexului Multifuncțional Caraiman din sectorul 1 București a avut următorul diagnostic:

multiple leziuni carioase complicate netratate;

parodontopatie marginală cronică profundă;

DVO micșorat prin pierderea unităților de masticație.

În urma examenului clinic endobucal și a examenului radiologic de tip OPG (fig.16) s-a stabilit ca plan de tratament:

În prima etapă preprotetic extracția resturilor radiculare irecuperabile de la maxilar și la mandibular extracția resturilor radiculare 34,35 și 44;

Protetic ca plan de treatment s-a optat pentru o proteză maxilară totală, iar la mandibulă acoperirea dinților restanți cu coroane solidarizate metalo-acrilice și o proteză parțială acrilică termino-terminală.

Fig.16 examen radiologic de tip OPG

Fig.17.amprenta preliminară maxilară cu alginat

Fig.18.amprenta preliminară mandibulară cu elastomer de sinteză de tip zetaplus

Fig.23.determinarea relațiilor intermaxilare (endobucal)

CAZ CLINIC NR.3

În acest caz clinic am tratat o pacientă T.A în vârstă de 36 de ani care era sora pacientului tratat anterior și foarte interesant prezenta o situație clinică asemănătoare (fiind și fumătoare).

În urma examenului clinic și al examenului radiologic de tip OPG (fig.34) s-a stabilit ca plan de tratament:

Extracția tuturor resturilor radiculare de la maxilar și extracția resturilor mandibulare 34, 35, 44, 45, 48.

Ca tratament protetic am realizat o proteză maxilară totală, iar la mandibular s-a acoperit grupul frontal cu coroane metalo-acrilice solidarizate și o proteză parțial acrilică.

Fig.34.examen radiologic de tip OPG

Ca urmare a tratamentul chirurgical, diagnosticul secundar a fost de:

Edentație totală maxilară (fig.35) fiind caracterizată de un câmp protetic favorabil protezării;

Edentație clasa a-I-a Kennedy mandibulară (fig.36).

Fig.38.amprentă preliminară cu alginat-maxilar (cu trasarea marginilor amprentei)

Fig.39.amprentă preliminară mandibulară cu alginat

CAZ CLINIC NR:4

Pacientă A.V în vârstă de 49 de ani s-a prezentat la trament solicitând realizarea unor lucrări protetice cu scopul refacerii funcțiilor apartului dento-maxilar (masticație, fizionomie, fonație).

În urma examenului clinic (fig.52, 53) și radiologic (fig.54) s-a constat prezența unor resturi radiculare irecuperabile bimaxilar având indicația de extracție.

Fig.52.situația clinică la prezentare (maxilar)

Fig.53.situația clinică la prezentare (mandibulă)

Fig.54.OPG

În urma extracțiilor, pacienta s-a transformat în edentată total bimaxilar (fig.55, 56), tratamentul a constat în realizarea a două proteze totale.

Fig.55.câmp protetic maxilar edentat total

Fig.56.câmp protetic edentat total mandibular

În obținerea celor două proteze totale am respectat etapele clinice de obținere: amprentă preliminară, amprentă funcțională, determinarea și înregistrarea relațiilor intermaxilare, proba machetelor și aplicarea protezelor în cavitatea bucală.

Fig.57.amprentă preliminară maxilară cu alginat

Fig.58.amprentă preliminară mandibulară cu alginat

Fig.59.adaptarea marginală a lingurilor individuale

Fig.60.amprenta funcțională maxilară cu repin

Fig.61.amprentă funcțională mandibulară cu thixoflex

Fig.62.determinarea RIM cu șabloanele de ocluzie(vedere frontală)

Fig.63.determinarea și înregistrarea RIM- șabloane pe modele funcționale (vedere frontală)

Fig.65.machete la probă pe modele montate în ocluzor (vedere frontală)

Fig.67.proba machetelor în cavitatea bucală

CAZ CLINIC NR:5

Pacient C.A în vârstă de 39 de ani s-a prezentat în serviciul de stomatologie din cadrul Complexului multifuncțional Caraiman solicitând tratament de specialitate. În urma examenului clinic și radiologic (fig.69) s-a decis extracție tuturor resturilor radiculare irecuperabile, astfel că diagnosticul de dentație postextracțional a fost de:

edentație totală maxilară (fig.70);

edentație latero-terminală mandibulară (fig.71).

Ca tratament protetic s-a realizat o proteză totală maxilară și o proteză parțial acrilică mandibulară.

Fig.69. Examen radiologic de tip O.P.G

Fig.74.amprentă funcțională maxilară cu xantopren blue

Fig.75.amprentă funcțională mandibulară cu xantopren blue

Fig.83.aplicarea protezelor în cavitatea bucală

CAPITOLUL III

REZULTATE ȘI DISCUȚII

În urma examinării și tratării cazurilor clinice am constatat că:

starea de edentație totală poate apare și la pacienți tineri (34-49 de ani);

pacienții tratați au făcut parte dintr-un grup defavorizat, erau asistați sociali;

pacienții aveau o stare de igienă buco-dentară defectuoasă și nu urmase tratament stomatologice în antecedente cu scopul de a conserva starea de sănătate buco-dentară;

în 3 cazuri pacienții erau fumători;

2 pacienți făceau parte din aceeași familie și aveau același diagnostic chiar dacă erau de sex diferit și vârstă; obieciurile vicioase erau identice;

în două din cinci cazuri pacienții au fost edentați total bimaxilar;

în trei cazuri pacienții au fost edentați unimaxilar, iar la arcada antagonistă a existat edentație biterminală.

în aceste cazuri clinice adaptarea biologică a protezelor s-a produs foarte repede;

pot preciza că, menținerea protezelor la pacienții tineri a fost foarte bună, pacienții fiind foarte mulțumiți de rezulate, în aceste cazuri reafacerea funcțiilor aparatului dento-maxilar fiind un real succes.

CAPITOLUL IV

CONCLUZII

Edentația totală este o stare patologică descrisă de cei mai mulți autori ca fiind caracteristică unui pacient în vârstă, această stare practic determină vârsta unui pacient.

Cu toate acestea în cazurile studiate și tratate am întâlnit pacienți tineri cu vârste cuprinse între 34-49 de ani. Chiar dacă pacienții erau tineri, aceștia au făcut parte dintr-un grup defavorizat (asistați social) ce nu au beneficiat de alt tip de tratament protetic, de exemplu implanto-protetic.

În cazul acestor pacienți au fost realizate proteze totale, iar în obținerea corectă a protezelor am respectat triada Housset- sprijinul, menținerea și stabilitatea.

O bună menținere a protezei este asigurată de: retentivitatea anatomică, adeziunea protezei, succiunea marginală și tonicitatea musculară. Practic, scopul nostru este de a folosi la maximum acești factori morfologici.

Încă din faza de examinare, medicul dentist poate decela toate elementele anatomice ce pot asigura menținerea, stabilitatea în sens vertical și orizontal, transerval și sagital.

Ulterior în faza de amprentare se vor respecta obiectivele amprentării, astfel:

Prin amprentarea corectă a formațiunilor mobile periferice câmpului se poate obține o succiune bună;

Prin amprentarea corectă a zonei de sprijin se obține adeziune;

Prin conformarea marginală a a suprafețelor externe a protezei se poate contribui la menținerea protezei;

Stabilitatea se poate rezolva din faza de amprentare prin utilizarea la maximum a tuturor retentivităților anatomice (creste edentate, tuberozități maxilare, tubercul piriform, boltă palatină).

Stabilitatea unei proteze poate fi static sau dinamică. Prin static protezei totale se înțelege conceperea, realizarea unei piese protetice la care se poate determina și stabili condițiile de echilibru al forțelor.

Factorii care asigură stabilitatea sunt: retentivitatea anatomică, stabilitatea musculară și coincidența dintre RC și IM. Contactele ocluzale ale dinților artificiali au un rol important în stabilizarea protezelor totale. Angrenarea statică dar și dinamică a dinților artificiali este un factor decisive pentru adaptarea și utilizarea eficientă a protezelor. Pentru stabilizarea ocluzală a protezelor se va respecta regurile de montare a dinților artificiali în zona lateral, fără a neglija zona neutrală.

BIBLIOGRAFIE:

BECHIR A, BECHIR E- Biomateriale dentare utilizate în cabinetul dentar, Editura printechi, București, 2002.

BRATU și colb.-Edentația totală clinică și tratament, Ed.Sigma 2003.

DESPA E.G-Variabilitatea morfo-clinică a câmpului protetic edentat total, editura printech, București, 2009.

Despa E. G., Proteza totală –Câmpul protetic edentat total, Ed.Printech, București, 2009.

DESPA E.G.și colab. -Tratamentul edentației totale clinică și tehnică de laborator, Ed Printech, Bucuresti 2012.

DE MICHELIS B, DEBERNARDI G- Principi biofisici e mecanici per la stalita e contenzione della protesi totale, Minerva stomat, iul-aug, 21 (4), 138-48, 1972.

ENE L, POPOVICI –Edentația totală clinică și tratament ,curs litografiat București 1982.

FORNA N și colab.- Protetică dentară vol.II, ed.Enciclopedică, 2011.

HUGH DEVLIN- Complete Dentures, ed.Springer 2002

HUPFAUF et all- La protesi totale, UTET, Isbn 88-02-05060-0, 1996.

HUTU și colaboratorii –Edentația totală, Ed.National,București 2000.

LEJOYEUX J-Traitement de l’edentation totale, Coura de quatrieme anne, Maloine Paris,1980.

LEVIN B-Impression for complete dentures, Quintessence Publishing 1984.

MOCANU I, DESPA E.G- Refacerea funcțiilor A.D.M prin proteză totală la pacienții tineri (prezentare de caz), Conferința națională cu participare internațională Viziunea interdisciplinară în medina dentară ediția a-V-a 24-25 mai 2015, poster- rezumat publicat în caietul de rezumate al conferinței, Editura Universitatii Titu Maiorescu din Bucuresti, ISBN: 078-606-8002-99-6.

PĂUNA M, PREOTEASA E. -Aspecte practice în protezarea edentației totale, Ed.Cerma, București, 2002.

PREOTEASA E-Examinarea pacientului edentat in vederea protezarii totale, Ed.Cerma 1999.

RÂNDAȘU I, DESPA.G,-Reabilitări oro-dentare, Ed.Universității TITU MAIORESCU București 2005.

RÂNDAȘU ION, DESPA. E.G- Tratamente protetice dentare complexe, ed.Printech, București, 2008.

RÂNDAȘU ION, CHIRU.D,DESPA. E.G- Tehnologia protezei totale, ed.Printech, București, 2008.

ZARB G, BOLENDER C.H, CARLSSON G- Boucher´s prosthodontic treatment for edentulous patiens, Mosby, 1997.