Refacerea funcției fizionomice prin punți mixte metalo-ceramice [309771]

[anonimizat] a [anonimizat] a punților dentare se urmăresc o [anonimizat] (fonație, masticație, fizionomie).

[anonimizat]. Acest obiectiv presupune ca nici un act terapeutic să nu agraveze leziunile deja existente și să nu provoace apariția altor leziuni noi.

[anonimizat] o [anonimizat], care aduc frecvent pacientul în cabinetul stomatologic. [anonimizat], a personalului medical și a [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. Trebuie avută în vedere realizarea corectă a direcției corpului de punte, a dimensiunii V-O și a reliefului ocluzal, a [anonimizat]. Direcția corpului de punte este impusă de considerențe biomecanice și topografice. Considerențele biomecanice sunt reprezentate de forțele masticatorii care sunt transmise asupra dinților stâlpi și prin parodonțiu asupra osului. Forțele de presiune trebuie să cadă în poligonul de susținere delimitat de marginile fețelor ocluzale ale dinților stâlpi. Relieful ocluzal și dimensiunea V-O trebuie realizate în baza principiilor profilactice (să nu genereze componente orizontale cu direcție V-O ceea ce ar duce la mobilizarea dinților stâlpi).

[anonimizat]-ambrazură care favorizează maximul de solicitare asupra dinților stâlpi. Diametrul V-O trebuie să fie cât mai apropiat de dimensiunea naturală a dinților înlocuiți. Raportul cu creasta alveolară se reduce astfel încât să se asigure condiții de igienizare ( prin curățire și autocurățire). [anonimizat], netedă. [anonimizat], liniar (tangențial), în suprafață (în șa sau semișa).

Principiul curativ constă în conceperea și realizarea restaurărilor fixe astfel încât să restabilească integritatea morfologică și funcțională corectă a arcadelor dentare în condițiile unui echilibru perfect al sistemului stomatognat.

[anonimizat]-un modelaj anatomic individualizat ce respectă forma naturală a [anonimizat];

– supraconturarea coroanelor duce la afectarea parodonțiului marginal prin retenția de alimente și placă bacteriană;

– absența modelajului ocluzal duce la suprasolicitarea substructurilor organice prin creșterea forțelor de frecare cu scopul eficientizării masticației;

– subconturarea coroanelor favorizează traumatismul direct al parodonțiului marginal;

– lipsa refacerii punctului de contact duce la scăderea inserției parodontale prin impact direct asupra papilei interdentare și prin suprasolicitarea dintelui.

Trebuie subliniat, însă, că există anumite situații în care se impune realizarea unei morfologii atipice, care aparent nu respectă acest deziderat al principiului curativ. Astfel, reconstrucția morfologiei este sacrificată în scopul respectării principiilor profilactic, biologic, biomecanic.

Aceste abateri se întâlnesc sub aspectul:

– îngustării vestibulo-orale a corpului de punte în raport cu amplitudinea spațiului edentat;

– diminuării înălțimii cuspizilor atunci când se dorește diminuarea încărcării ocluzale;

– modelării incomplete a feței orale a corpului de punte în vederea obținerii spațiului de autocurățire.

Refacerea funcțională

Funcția masticatorie:

– modelaj ocluzal individualizat, în relație corectă cu dinții antagoniști; – raportul dinți restanți /dinți absenți; – lungimea corpului de punte.

Funcția fizionomică:

– caracteristicile bolnavului (vârstă, sex, profesie, etc.); – topografia edentației, gradul de vizibilitate.

Funcția fonetică:

– modelarea feței orale a corpului de punte; – închiderea rezonatorului bucal.

Funcția de deglutiție:

– modelarea corectă a ariilor ocluzale astfel încât să permită executarea acestui act în relație centrică corectă consecutiv unei bune stabilizări a mandibulei; – neechilibrarea preprotetică a ocluziei corecte, precum și modelarea unor elemente conjuncte generatoare de interferențe ocluzale pot determina tulburări de deglutiție și inducerea unor sindroame disfuncționale.

Principiul biologic constă în utilizarea unor biomateriale compatibile, care să nu afecteze starea de sănătate locală, loco-regională și generală a pacientului și să nu își modifice proprietățile în timp. Aceste materiale nu trebuie să fie toxice și iritative pentru țesuturile orale și pentru întregul organism. Piesa protetică trebuie să nu-și modifice forma, volumul, starea de suprafață, păstrând astfel congruența cu țesuturile vecine, conservând starea de normalitate a țesuturilor cu care vine în contact.

Acest obiectiv are în vedere:

– un sacrificiu minim de țesut dentar dur și conservarea vitalității pulpare;

– menținerea integrității parodonțiului marginal superficial și profund, prin realizarea unor preparații care să se oprească la 0,7-1,0 mm de fundul șanțului gingival și plasarea marginilor lucrărilor protetie, pe cât posibil, supragingival sau juxtagingival; marginile elementelor de agregare plasate subgingival favorizează retenția plăcii bacteriene și inflamația parodonțiului marginal;

– evitarea supraconturării sau subconturării coroanelor deoarece favorizează retenția alimentelor și a plăcii bacteriene, în primul caz, și prin impactul mecanic al alimentelor asupra festonului gingival, în cel de-al doilea caz.

Principiul biomecanic constă în asigurarea rezistenței optime a punților , realizarea unei inserții și stabilității corespunzătoare.

Rezistența este reprezentată de capacitatea punții dentare de a rezista la forțele exercitate asupra ei și în timpul execitării funcțiilor sistemului stomatognat. Rezistența componentei metalice depinde de natura aliajului utilizat, de condițiile de topireturnare și de tehnica de prelucrare. Infrastructura metalică trebuie să asigure spațiu și retenție suficientă pentru componenta fizionomică. Masele ceramice sunt compatibile în ceea ce privește fizionomia, dar au rezistență scăzută la șocuri, duritate mare și sunt casante.

Inserția se referă la posibilitatea de a introduce, dar și de a îndepărta punțile dentare de pe dinții stâlpi. Substructurile organice trebuie preparate astfel încât să se realizeze paralelismul, axa de inserție trebuie să fie unică și să coincidă cu direcția forțelor de masticație, cu axul dinților stâlpi, să necesite preparări minime și să asigure retenția.

Stabilitatea este asigurată de valoarea coeficientului de fricțiune între elementele de agregare și dinții stâlpi și de contactul permanent și nemodificat între substructurile organice și construcția protetică.

Principiul homeostazic constă în refacerea unei morfologii coronare corecte, curbe de ocluzie, relief ocluzal. Când acestea sunt reconstituite incorect parodonțiul nu va mai fi stimulat, ci, dimpotrivă, va fi traumatizat. De asemenea, refacerea punctului de contact are un rol foarte important în protejarea papilei interdentare, cât și pentru transmiterea forțelor tangențiale spre dinții vecini. Realizarea cuspizilor se va face în raport cu restul elementelor ocluzale pentru refacerea ariei ocluzale corecte. Nerespectarea acestor reguli duc la o integrare precară a construcției protetice în morfologia sistemului stomatognat, generând tulburări la nivel neuromuscular, cu repercusiuni la nivelul întregului sistem.

Principiul ergonomic constă într-o organizarea ergonomică atât a cabinetului cât și a muncii proteticianului și care trebuie să respecte câteva reguli esențiale de desfășurare a activității.

Tehnici de realizare a protezelor metalo-ceramice

Protezele metalo-ceramice sunt proteze unidentare fixe alcătuite dintr-o componentă metalică cu rolul de a asigura rezistența construcției protetice, și o componentă fizionomică (componenta ceramică) ce poate acoperi total sau parțial componenta metalică la nivel vestibular sau la nivel vestibulo-ocluzal, cu rolul de a reface morfologia și funcțiile sistemului stomatognat, făcând ca restaurarea să fie placută din punct de vedere estetic. Restaurările metalo-ceramice combină rezistența și precizia metalului turnat cu estetica porțelanului.

Aceste construcții sunt formate din corp de punte și elemente de agregare. Corpul de punte

este reprezentat de totalitatea elementelor ce înlocuiesc dinții absenți, pe când elementele de agregare se aplică pe substructurile organice preparate și vor transmite forțele masticatorii de la corpul de punte la dintele suport, în ax.

Cercetările au demonstrat că legătura dintre metal și ceramică este de natură chimică datorită forțelor apărute în urma întrepătrunderii moleculelor din cele doua straturi ce vin în contact. Crearea unui strat de oxizi la nivelul interfeței metalo-ceramice, face posibilă realizarea legăturii între cele două, această oxidare constă în încălzirea scheletului metalic la o anumită temperatură într-un interval de timp specific aliajul. În urma tratamentului termic, la suprafața componentei metalice se formează un strat de oxizi, care creează o zonă de difuziune ce va permite un transfer reciproc între oxizii metalici și cei de siliciu. Aplicarea agenților bonding (agenți de cuplare) pe suprafața metalică pregătită în prealabil, este o altă posibilitate de realizare a legăturii chimice metalo-ceramice. Prin urmare, coroanele metalo ceramice sunt microproteze, la care componenta metalică este realizată prin turnare, iar ceramica aplicată pe metal este arsă în cuptorul cu vacuum.

Planurile terapeutice de realizare a punților dentare metalo-ceramice, trebuie să urmărească, atât la nivelul corpului de punte, cât și a elementelor de agregare, anumite obiective biologice și mecanice. Din punct de vedere biologic, elementele de agregare trebuie să asigure o protecție parodontală prin inchiderea și adaptarea marginală perfectă, să nu fie nocivă pentru pulpă și să refacă morfologia dentară. În cazul corpului de punte, acest obiectiv urmărește refacerea contactelor interdentare în ocluzie, restabilește rapoartele mandibulo-craniene, previne deplasările orizontale și verticale ale dinților restanți, menține starea de sănătate a țesuturilor orale și reface morfologia dinților absenți și a continuității arcadei. De asemenea, obiectivul mecanic urmărește ca punțile dentare să fie realizate cu o anumită rigiditate, astfel încât acestea să nu suporte deformări elastice sau plastice. Aceste deformări sunt influențate de materialul ales, de înălțimea și amplitudinea corpului de punte.

Preparația pentru coroanele metalo-ceramice necesită 0,3-0,5 mm pentru componenta metalică plus 1,2 mm pentru cea ceramică. Terminația la prag a preparației poate fi realizată într-o multitudine de forme, cu diferite dimensiuni și angulații, în funcție de indicii clinicobiologici locali și exigențele fizionomice ale pacientului. În acest fel, punțile metalo-ceramice pot acoperi cea mai largă varietate de cazuri clinice, atât în zona anterioară, cât și în zona posterioară a arcadei. Modificările de culoare vor fi mascate de capa metalică și aceasta la rândul ei de porțelanul opac, astfel încât discolorația dintelui preparat nu va influența aspectul estetic final al restaurării (Burlui V., Forna N.,Ifteni G., 2001).

Putem spune că materialul ceramic, cunoscut și sub numele de porțelan, deține un loc special în stomatologie, deoarece acesta este considerat fiind cel mai durabil material dintre cele estetice, impermeabil la fluide orale și cu o biocompatibilitate crescută.

Indicații

Pentru restaurarea morfologiei coronare a dinților frontali sau laterali afectați de

diferite leziuni, precum traumatisme, carii, abraziuni;

Pentru corectarea anomaliilor de formă, volum, culoare, poziție;

Pacientul are abilitățile și motivația de a menține o bună igienă orală;

Pacientul este în stare bună de sănătate, țesuturile de susținere sunt sănătoase.

Contraindicații

Țesuturile de susținere sunt bolnave sau lipsesc;

Pe dinții cu dimensiuni coronare reduse, deoarece aceasta presupune un sacrificiu

suplimentar de țesuturi dentare dure;

Pacientul nu este într-o stare bună de sănătate;

Pacientul are slabe obiceiuri de igienă orală;

Pacientul nu îsi poate permite tratamentul.

Avantaje:

Calitate superioară estetică;

Rezistență mecanică bună, datorită infrastructurii metalice, biocompatibilitate;

Estetica coroanelor metalo-ceramice este accesibilă pentru pacienți;

Durabilitate, longevitate (durata medie de viață a coroanei depinde de cât de bine a fost fabricat, acesta rezistând de la șapte la doisprezece ani);

Igienă corespunzătoare;

Permite corecția ușoară a pereților axiali.

Dezavantaje:

Piesele de laborator sunt scumpe, este necesară o dotare tehnologică modernă a laboratorului și o bună pregătire profesională din partea echipei medic-tehnician dentar;

Masele ceramice au rezistență scăzută;

O problemă frecventă este dificultatea selectării precise a nuanței;

Este necesar un sacrificiu mare de substanță amelo-dentinară;

Uneori există reacții alergice la metal, de asemenea pot cauza o sensibilitate ridicată la lichidele prea calde sau prea reci;

Nu sunt recomandate copiilor și pacienților ce prezintă boli ale gingiilor;

Punțile metalo-ceramice sunt indicate la nivelul breșelor edentate laterale de amplitudine a maximum trei dinți consecutivi, iar în zona frontală maximum patru dinți, însă nu sunt potrivite dinților frontali, deoarece poate apărea o linie gri închisă în jurul marginei gingiei care poate fi mai puțin atrăgătoare.

Realizarea unei proteze fixe presupune parcurgerea cu acuratețe a unui număr de etape clinice și tehnologice ce urmăresc o anumită succesiune.

Într-o primă etapă se realizează examinarea clinică și paraclinică a pacientului în scopul precizării diagnosticului și stabilirii planului de tratament. Pacientul trebuie să participe la stabilirea strategiei terapeutice, să cunoască succesiunea fazelor și să accepte pe deplin obiectivele tratamentului.Următoarea etapă presupune pregătirea câmpului protetic, cu prepararea substructurilor organice, în mod specific tipului de proteză fixă care urmează să fie aplicată. Prepararea trebuie să aibă în vedere un sacrificiu cât mai mic de țesut amelo-dentinar, să creeze suficient spațiu în raport cu dinții vecini și antagoniști pentru viitoarea construcție protetică, să asigure inserția și retenția protezei fixe pe substructura organică. O atenție deosebită trebuie acordat tipului de preparație la colet pentru că aceasta va condiționa închiderea marginală dento-protetică. Prepararea la colet fără prag determină obținerea unor margini subțiri și neuniforme ale viitoarelor elemente de agregare. Pragul în unghi drept este și el dezavantajos, impunându-se completarea lui cu un bizotaj extern, care realizează în același timp și protecția țesutului amelo-dentinar din zona terminală a preparației. Pragurile nebizotate au dezavantajul expunerii interfeței dento-protetice deschise datorită contracției machetei sau a aliajului dentar în timpul etapelor tehnologice. În scopul realizării concomitente a pragului și a bizotajului extern la nivelul prismelor de smalț se preferă pragul congé, în sfert de elipsă.

Etapa clinică de amprentare a câmpului protetic presupune înregistrarea tuturor elementelor câmpului protetic: arcada cu substructurile organice preparate, arcada antagonistă și raportul de ocluzie centrică. Amprentarea întregii arcade va facilita montarea modelelor de lucru în simulator, asigurând obținerea unui volum suficient de informații.

Macheta reprezintă reproducerea în ceară sau rășini calcinabile a viitoarei aplicații protetice și reproduce cu fidelitate forma, dimensiunile, detaliile de relief ale acesteia. Macheta poate fi modelată prin metode directe în cavitatea orală a pacientului de către medic, poate fi realizată de către tehnician pe modelul de lucru sau modelul duplicat, prin metoda indirectă sau se poate prezenta sub formă de elemente prefabricate care se adaptează pe model în funcție de individualitatea cazului clinic.

În modelarea machetei o atenție deosebită trebuie acordată refacerii corecte a morfologiei ocluzale și a reliefului fețelor axiale. Modelarea corectă a reliefului feței ocluzale asigură premizele refacerii parametrilor ariilor ocluzale, cu restabilirea rapoartelor corecte și în ocluzia statică și în cea dinamică. De asemenea, se asigură refacerea eficienței masticatorii prin restabilirea unităților masticatorii. Modelarea corectă a reliefului fețelor laterale asigură refacerea punctelor de contact proximale și rolul parodonto-protectiv prin conturul optim al convexității în sens cervico-ocluzal. Un aspect particular îl reprezintă modelarea marginii cevicale a machetei ce trebuie să fie perfect adaptată în sens axial și transversal la nivelul preparației cervicale, urmărindu-se refacerea “zonei de emergență” și asigurarea premiselor unei închideri marginale cât mai bune. La condițiile enunțate, dacă se adaugă și o finisare cât mai bună, se poate considera că macheta îndeplinește obiectivele propuse.

Transformarea machetei în proteză finită se realizează prin ambalarea machetei, obținerea tiparului și introducerea în tipar prin metode specifice a biomaterialului din care se va realiza proteza fixă în totalitate sau a uneia dintre componentele sale în cazul punților mixte.

Etapa de dezambalare definește îndepărtarea piesei protetice obținute din tipar. Prelucrarea și finisarea suprafeței externe a piesei protetice au rolul de asigurare a premizelor respectării principiului igienico-profilactic.

Verificarea protezei fixe pe model și în cavitatea orală are ca scop controlul privind refacerea morfologică și funcțională, respectarea indicațiilor clinice și a parametrilor tehnologici.

Fixarea pe substructurile organice se va realiza prin cimentare provizorie și apoi definitivă. Cu cât cantitatea de ciment din interiorul elementelor de agregare este mai redusă, cu atât adaptarea marginală este mai corectă. Este contraindicată folosirea unei cantități mai mari de ciment pentru asigurarea unui film continuu. Pătrunderea elementelor de agregare este condiționată de grosimea filmului de ciment, vâscozitatea lui și de cele două suprafețe opuse.

Această succesiune de etape este adaptată metodologiei specifice de prelucrare a biomaterialelor alese pentru obținerea protezei fixe.

În mod obișnuit în realizarea unei punți dentare se utilizează două tehnologii:

Tehnologia monolit;

Tehnologia realizării din elemente separate.

În cazul tehnologiei monolit, elementele de agregare și corpul de punte se realizează în aceleași etape tehnologice. Tehnologia de realizare se referă atât la partea metalică, cât și la componenta fizionomică (din ceramică, acrilat, rășini compozite). În cazul punților dentare total metalice sau mixte, se realizează concomitent atât componenta metalică a elementelor de agregare, cât și a corpului de punte. În cazul metodei realizării punții din elemente separate, în primul timp se realizează elementele de agregare (componenta metalică), fie prin turnare, fie prin alte tehnologii. În al doilea timp, se realizează corpul de punte sau componenta metalică a corpului de punte. În al treilea timp, se solidarizează corpul de punte cu elementele de agregare prin sudare, lipire sau supraturnare.

Tehnologia monolit

Algoritmul clinico-tehnologic:

Examinarea pacientului, stabilirea diagnosticului și a planului de tratament, alegerea elementelor de agregare, a tipului de corp de punte, a numărului elementelor de agregare și a design-ului corpului de punte;

Pregătirea pre- și proprotetică a câmpului protetic. Prepararea substructurilor organice;

Amprentarea câmpului protetic, amprentarea arcadei antagoniste și înregistrarea ocluziei;

Realizarea modelelor din gips care vor fi pregătite în vederea realizării unui model duplicat din masă de ambalat (model cu bonturi mobilizabile) ;

Montarea modelelor (de lucru și antagonist) în simulator;

Modelarea machetei elementelor de agregare și a machetei corpului de punte (pe modelul duplicat);

Ambalarea machetei împreună cu modelul duplicat;

Realizarea tiparului;

Topirea și turnarea aliajului dentar în tipar;

Dezambalarea piesei protetice;

Prelucrarea mecanică;

Verificarea în cavitatea orală, echilibrarea ocluzală;

Realizarea componentei fizionomice (în cazul aparatelor conjuncte mixte metalo-compozite sau metalo-ceramice se impune condiționarea componentei metalice, prin diferite tehnici, cu scopul optimizării legăturii metalo-nemetalice);

Prelucrarea finală, lustruirea;

Fixarea pe coroanele dinților stâlpi.

Metoda din elemente separate

Algoritmul clinico-tehnologic:

Examinarea pacientului, stabilirea diagnosticului și a planului de tratament, alegerea elementelor de agregare, a tipului de corp de punte, a numărului elementelor de agregare și a design-ului corpului de punte;

Pregătirea pre- și proprotetică a câmpului protetic. Prepararea substructurilor organice; Amprentarea globală;

Realizarea modelelor de lucru cu bonturi mobilizabile;

Realizarea elementelor de agregare după tehnica corespunzătoare tipului de element de agregare ales;

Verificarea elementelor de agregare aplicate pe dinții preparați;

Amprentarea peste elementele de agregare din cavitatea orală: se amprentează breșa, dinții vecini, creasta alveolară, dinții antagoniști;

Realizarea modelelor de lucru. Modelele se vor monta în articulator pe baza înregistrării ocluziei;

Realizarea machetei componentei metalice a corpului de punte;

Ambalarea acestei machete;

Realizarea tiparului cu evacuarea cerii și pregătirea termică;

Topirea aliajului și turnarea lui în tipar;

Dezamabalarea și prelucrarea mecanică;

Solidarizarea corpului de punte cu elementele de agregare;

Verificarea în cavitatea orală;

Realizarea componentei fizionomice în cazul punților mixte, atât pentru elementele de agregare cât și pentru corpul de punte;

Finisarea și lustruirea;

Cimentarea provizorie și definitivă.

PARTEA PERSONALĂ

CAZURI CLINICE

Pentru elaborarea unui plan de tratament de elecție pentru fiecare caz clinic în parte, aceasta trebuie să fie corelat cu o serie de obiective și criterii ce influențează în mod decisiv alegerea soluției terapeutice finale.

Realizarea restaurării ceramice poate fi cea mai valoroasă, însă este și o lucrare dificilă în protetica dentară. Având în vedere marea varietate a sistemelor ceramice prezente, atât pentru tehnicianul dentar, cât și pentru medicul dentist este o adevarată provocare opțiunea pentru un anumit sistem: metalo-ceramic.

Scop

Scopul realizării celor trei cazuri clinice care au stat la baza elaborării tezei mele, au constat în tratarea edentației reduse, respectiv refacerea morfologiei coronare, reabilitarea tulburărilor funcționale (fonație, deglutiție), reabilitarea estetică, ținând în același timp cont de statutul social și opțiunile pacienților.

Această lucrare descrie particularitățile tehnologice moderne de obținere a coroanelor metalo-ceramice.

Obiective

Selectarea a trei cazuri clinice (2 pacienți) care sunt în conformitate cu condițiile aplicarii tratamentului cu proteze metalo-ceramice.

Stabilirea diagnosticului și întocmirea planului de tratament.

Parcurgerea algoritmului de tratament pentru fiecare caz în parte.

Materiale și metodă

CAZ 1

Pacienta G.C., în vârstă de 51 de ani, s-a prezentat la cabinetul stomatologic pentru

Igienizarea și verificarea amprentelor

Am primit în laboratoul de tehnică dentară două portamprente standard din plastic, cu care medicul a înregistrat amprenta arcadei maxilare unde a fost realizată lucrarea de protezare fixă metalo-ceramică agregată pe 1.2., 1.1., 2.1. și 2.2., aceasta fiind luată prin tehnica wash, în doi timpi utilizând siliconi de condensare de consistențe diferite și al antagonistului pentru montarea în ocluzor.

Figură 1 Amprenta arcadei de lucru și amprenta arcadei antagoniste

Am început cu verificarea amprentei, urmărind să nu existe lipsuri mari de material de amprenta, acesta să fie bine susținut de portamprenta standard, suprafețele amprentei să reproducă detaliile morfologice ale dinților vecini, omologi și antagoniști și să reproducă corect adâncimea sulcusului gingival la nivelul dinților preparați. După care am continuat prin a dezinfecta amprentele cu ajutorul soluției Zeta 7, lasându-le timp de aproximativ 10 minute pentru a acționa.

Figura 2 Soluție folosită la dezinfectarea amprentelor

Turnarea modelelor

După verificarea și dezinfectarea amprentelor am preparat pasta de ghips extra dur de clasa a IV-a la vacuum malaxor și am introdus în cantități mici, sub vibrație, în amprente, acestea fiind poziționate pe măsuța vibratorie cu impresiunile în sus, astfel, riscurile apariției incluziunilor de aer fiind diminuate.

Figura 3 Turnarea modelelor pe măsuța vibratorie

După ce am turnat gips în toate impresiunile amprentei am creat retenții din gips, doar la mandibulă, pentru a adera mai bine de soclul pe care am așezat portamprenta.

După terminarea prizei materialului, modelele le-am scos din mulaj și le-am lăsat la temperatura camerei timpul de circa 20-30 de minute și apoi le-am soclat.

Figură 5 Modelul arcadei de lucru și a arcadei antagoniste

Soclatorul este un aparat folosit pentru fasonarea soclului modelului într-o anumită formă geometrică, prin intermediul acțiunii de degroșare a unei pietre sau benzi abrasive.

Figură 6 Soclarea modelului mandibular

Modelul de lucru, de asemenea l-am soclat, împingându-l spre piatra abrazivă, mișcându-l stânga – dreapta nivelând suprafața externă a acestuia, apoi cu ajutorul altui aparat ce prezintă o piatră am nivelat suprafața internă.

Piatra abrazivă este confecționată din carborund cu granulație mare pentru a nu se încărca cu gips. Prezintă și o baie de apă pentru soclare umedă și un aspirator pentru soclare uscată. Baza modelului se șlefuiește într-o suprafață perfectă, aceasta trebuie să fie perpendiculară pe axul de inserție al bonturilor mobilizabile

Figura 7 Soclarea suprafeței interne a modelului maxilar

Realizarea modelelor cu bonturi mobilizabile prin sistemul Pindex

Procedeul PINDEX utilizează pinuri ce se introduc în modelul arcadei dupa priza gipsului.

Am aplicat modelul cu baza pe stativul de înaintare al mașinii de găurit. Din partea opusă, dinspre bonturile coronare s-a proiectat un fascicul (SPOT) luminos pentru a permite, prin transparență, centrarea în mijlocul bontului mobil, respectiv al celorlalte elemente mobilizabile.

Figura 8 Aparat PINDEX cu laser

Adâncimea și diametrul forajului vor fi individualizate în funcție de model și de tipul pinului utilizat, astfel încât capul pinului să se adapteze exact în puțul forat. Puțurile se forează perpendicular pe baza modelului (în sensul mobilizării bonturilor) și paralele între ele.

Pentru fiecare element am utilizat câte un pin. De asemenea, am introdus pinuri și în porțiunile de arcadă care nu se mobilizează. Fiecare pin este insoțit de un cilindru ce rămâne fixat în model, prin interiorul său culisează bontul, de aici și numele de bont mobilizabil.

Figura 9 Introducerea pinurilor în lojele realizate

Figura 10 Inserarea cilindrului pe care culisează bontul

În continuare am izolat baza modelului propriu-zis și am tunat soclul. Pentru aceasta am utilizat un conformator în care am introdus pasta de gips preparată manual într-un bol de cauciuc cu ajutorul unei spatule. Peste gipsul care încă nu a făcut priză am aplicat modelul cu pinuri.

Figură 11 Pregătirea conformatorului

Figură 12 Realizarea soclului modelului

După priza gipsului, am îndepărtat conformatorul și am finisat modelul la soclator.

Figura 13 Soclarea modelului

Montarea modelelor în simulator

După ce am finisat modelele, acestea urmează să fie fixate într-un simulator al sistemului stomatognat. Am ales și am verificat ocluzorul, acesta fiind este cel mai simplu simulator, el imită mișcările verticale ale mandibulei, de închidere-deschidere și mișcările de lateralitate stânga-dreapta. Cu ajutorul lui pot fi reproduse poziția de intercuspidare maximă și dimensiunea verticală de ocluzie.

Am redus dimensiunea soclului, astfel încât să nu depășească 15 mm și să rămână un spațiu de cel puțin 5 mm între soclul modelului maxilar și brațul superior al ocluzorului, care trebuie să se sprijjine pe șurubul de distanțare. Am solidarizat cu atenție modelele, pentru a nu transmite erori către etapele următoare, împreună cu cheia de ocluzie înregistrată de către medic și trimisă împreună cu amprentele. Le-am hidratat prin imersie în apă, pentru a evita ca pasta de gips să facă priză instantaneu.

Figură 14 Solidarizarea modelelor

Pentru gipsarea propriu-zisă a modelelor, am respectat o serie de reguli, precum:

– am așezat în plan orizontal planul de ocluzie reprezentat de fețele ocluzale ale dinților restanți, folosind ca reper planul mesei.

– planul medio-sagital al modelelor a fost astfel orientat, încât să se suprapună cu același plan al ocluzorului și să fie perpendicular pe axul balama.

– distanța dintre punctul interincisiv și axa ocluzorului să fie de aproximativ 10,5 cm.

Am început operațiunea de gipsare prin introducerea ansamblului de modele între brațele ocluzorului cu partea distală către balama, respectând linia mediană a modelului cu linia mediană a ocluzorului. Fixarea modelelor se face concomitent, deoarece acestea sunt solidarizate.

Am preparat pasta de ghips dur manual și am depus o cantitate redusă atât pe brațul inferior al ocluzorului, cât și pe cel superior, fixând modelele și închizând ocluzorul. Surplusul de gips care a refulat distal l-am îndepărtat pentru a nu bloca șurubul și contrapiulița, finisând ansamblul în urma montării.

Figură 15 Model montat în ocluzor

Secționarea modelelor unitare și fasonarea

Am secționat modelul de lucru mezial și distal de fiecare bont în parte pentru a avea acces la zonele proximale în modelarea acestora. Se secționează bonturile până în soclul modelului.

Figură 16 Secționarea bonturilor

Fasonarea constă în îndepartarea gingiei de pe model, cu o freză sferică, lăsând liber coletul pregătit de către medic, ușurând astfel realizarea unei machete perfecte cu o adaptare intimă la pragul dintelui preparat.

Figura 17 Fasonarea bonturilor

În continuare am realizat o premodelare a bonturilor, cu ceară specială, dură cu scopul de a ascunde micile imperfecțiuni ce apar în gips, dar și pentru o ușoară paralelizare a bonturilor.

Figura 18 Adăugare de ceară la nivelul bonturilor

După premodelaj am aplicat un spacer special pentru a crea un spațiu între viitorul schelet metalic și bont, după care am aplicat un lac izolator pentru a favoriza dezinserția machetei de pe bont.

Figura 19 Aplicarea spacer-ului

Figura 20 Bonturile cu spacer și izolate

După ce s-a uscat lacul izolator, s-a trecut la realizarea capelor în băița de ceară. Prin scufundarea bontului în ceara încălzită la o temperatură de 75 °C a rezultat o capă cu o grosime uniformă de 0.4 mm.

Figura 21 Imersia bonturilor în baia de ceară

Modelarea machetei

În continuare am modelat cape cu o grosime de 0,3-0,5 aplicând ceară picătură cu picătură. Tehnica este laborioasă din cauză că necesita mult timp de modelare, câteodată are efecte nedorite asupra viitoare piese protetice, este nevoie de multă atenția asupra grosimii machete, iar la nivelul îmbinării corpului de punte cu elementele de agregare este nevoie ca unghiurile să nu fie ascuțite ci să aibă o suprafață netedă și rotunjită. În etapa de detensionare a machetei, cele mai multe modificări se observă la nivelul adaptării capei la nivelul coletului, de aceea este necesară o remodelare a machetei utilizând ceară specială de colet.

Figura 22 Realizarea machetei prin metoda picurării

Figură 23 Macheta infrastructurii metalice

Pregătirea machetei pentru ambalare

După realizarea machetei scheletului metalic a urmat pregătirea pentru ambalare folosind tehnica Heraeus. Pregătirea pentru ambalare constă în:

realizarea machetei canalelor de turnare a aliajului: am aplicat câte o tijă cu lungimea de 2-4 mm și cu diametrul de 3 mm pe fiecare element al machete scheletului metalic, reprezentând machetele canalelor secundare;

realizarea machetei rezervorului de aliaj topit: la capetele canalelor secundare am aplicat o altă tijă mai groasă (5 mm) ce este paralelă cu macheta, reprezentând machetele canalului intermediar;

realizarea machetei canalelor principale de turnare a aliajului: de la tija intermediară pleacă două tije mai groase (diametrul egal cu 7-10 mm).

Tijele le-am aplicat pe suprafețele incizale, fiind convergente, iar capetele le-am aplicat în conul de turnare.

Detensionarea a constat în lăsarea machetei pe masa de lucru timp de 20-30 min, iar degresarea s-a realizat cu spray-uri speciale ce reduc riscul deformării machetei.

După pregătirea corespunzătoare a machetei, am trecut la etapa de ambalare propriu-zisă.

Figură 24 Prepararea masei de ambalat

Ambalarea propriu-zisă este operațiunea de acoperire a machetei cu masă de ambalat specifică aliajului utilizat, în vederea obținerii tiparului.

Prepararea acestei mase de ambalat am realizat-o amestecând pulberea cu lichidul, dozându-le în funcție de instrucțiunile producătorului, utilizând vacuum malaxorul, pentru a elimina incluziunile de aer, în chiuvete (mufle de turnare). Am folosit măsuța vibratoare pentru turnarea masei de ambalat în chiuvetă.

Figura 25 Ambalarea propriu-zisă a machetei

Figura 26 Macheta ambalată complet

Realizarea tiparului

Pentru obținerea tiparului ( piesă cavitară ce reprezintă imaginea negativă a machetei), macheta ambalată este supusă la două trepte de încălzire: preîncălzirea și încălzirea.

După ce masa de ambalat a făcut priză, am introdus chiuveta în cuptorul de preîncălzire pentru realizarea următoarelor obiective: plastifierea și eliminarea parțială a cerii, arderea resturilor de ceară, uscarea parțială a pereților tiparului. După care a urmat etapa de încălzirea propriu-zisă a tiparului. Cuptorul crește temperatura treptat până la 786 °C.

Figura 27 Etapa de încălzire a tiparului

Topire. Turnare

Metalul a fost introdus în creuzet, iar în momentul în care cuptorul de calcinare a ajuns la 786 °C, s-a scos tiparul încălzit și pregătit de turnare în suportul său. Tiparul s-a poziționat cu partea canalului de turnare la nivelul orificiului de ieșire al creuzetului, se topește metalul și se toarnă în tipar folosind forța centrifugă automată. După turnare, tiparul se scoate și se lasă să se răcească lent.

Dezambalare

După turnarea aliajului, în tiparul masei de ambalat, se dezambalează infrastructura metalică din cadrul ringului metalic împreună cu masa de ambalat cu ajutorul unui ciocan pneumatic.

Figura 29 Scheletul metalic – varianta brută

În urma acestei operațiuni rezultă o piesă brută care face corp comun cu tijele de turnare și conul de turnare.

Următoarea etapă are ca scop prelucrarea infrastructurii metalice, pentru adaptarea lucrării pe model și realizarea unei suprafețe corespunzătoare pentru placarea cu ceramică. Aceasta constă în parcurgerea a mai multor etape: sablarea, secționarea tijelor de turnare, planarea suprafeței externe, netezirea și lustruirea scheletului metalic. Prelucrarea se face într-un singur sens, utilizând freze cu carbură de tungsten sau cu discuri de carborund, diamantate, iar finisarea, se realizează cu pietre abrazive ceramice.

Figura 30 Prelucrarea scheletului metalic

La finalul acestor etape s-a verificat scheletul metalic pentru a se detecta eventualele defecte de turnare (cum ar fi lipsuri sau plusuri de material, supra- sau subdimensionări), care în cazul de făță nu au fost prezente.

Condiționarea componentei metalice

Pregătirea componentei metalice în vederea placării se face în concordanță cu tipul de componentă fizionomică și trebuie urmărită asigurarea unei legături metalo-ceramice puternice, pentru a evita apariția tensiunilor de la nivelul interfeței și pentru asigurarea umectabilității optime a metalului, pentru o suprafață netedă.

Asigurându-se o legătură metalo-ceramică optimă și stabilă se evită apariția uneia din cele mai frecvente cauze de eșec în practică, astfel nu mai au loc desprinderi de masă ceramică de pe scheletul metalic.

Condiționarea suprafeței metalice s-a realizat prin tehnica de oxidare termică. Acest procedeu duce la crearea unui strat intermediar de oxizi. Prin această manoperă s-a urmărit eliminarea gazelor din structura aliajului prin încălzirea în condiții de vacuum, anihilarea tensiunilor interne din structura aliajului, evidențierea porozităților și impurităților care migrează către suprafață, pentru a putea fi ușor îndepărtate prin prelucrarea mecanică.

Am trecut apoi la următoarea etapă, cea de aplicare a agenților bonding, din trusa VITA, cu scopul pregătirii componentei metalice în vederea placării.

Figură 31 Aplicarea agenților de legătură

Pentru realizarea componentei estetice la nivelul infrastructurii metalice am utilizat mase ceramice tip Vita, și au fost parcurse etapele din cadrul algoritmului de aplicare a maselor ceramice.

Figură 32 Mase ceramice tip Vita

Aplicarea și sinterizarea opacului

Încheiată și manopera de condiționare am continuat cu următoarea etapă, cea de aplicare a stratului de opaquer, realizată cu scopul mascării scheletului metalic. Opacul l-am depus în două straturi: primul strat, mai fluid, cu rolul de a umecta metalul și de a pătrunde în straturile ce apar în urma prelucrării mecanice. A urmat uscarea la gura cuptorului în vederea evaporării lichidului, după care s-a trecut la sinterizarea în vacuum, la 970-980șC timp de 6 minute, apoi arderea în aer un minut. Am aplicat și al doilea strat de opac, de consistență mai cremoasă, obținând mascarea completă a metalului.

CAZ 2 și 3

Pacient lalallala

După înregistrarea tuturor detaliilor câmpului protetic și verificarea foarte riguroasă a amprentelor de către medicul stomatolog în cabinetul individual, s-a realizat transferul tuturor datelor către laboratorul de tehnică dentară.

Am analizat amprentele, le-am igienizat în scopul reducerii florei microbiene sub jet de apă, cu mare atenție pentru a nu distruge detalii din aceasta, după care am continuat prin a dezinfecta amprentele cu ajutorul soluției Zeta 7, lasându-le timp de aproximativ 10 minute pentru a acționa.

Figură 33 Amprenta maxilară/mandibulară

Am turnat modelele de lucru din gips extra-dur care să reproducă cu fidelitate detaliile amprentei.

Figura 34 Obținerea modelelor de lucru

Am continuat cu realizarea modelelor cu bonturi mobilizabile prin sistemul Pindex, utilizând câte un pic pentru fiecare element.

Figura 35 Realizarea modelelor prin sistemul Pindex

După care am pregătit modelele în prealibil prin reducerea dimensiunilor soclurilor, realizarea unor șanturi longitudinale cu scopul de a mari capacitatea de retenție și solidarizarea modelelor între ele pentru o mai bună stabilitate, dar și introducerea acestora în apă timp de 2-3 minute, pentru montarea acestora în ocluzor.

Montarea modelelor în simulator are ca scop transmiterea datelor din cabinet în laborator, simulând situația clinică în scopul realizării pe modelul de lucru a viitoarei lucrări protetice.

Figura 36 Montarea în ocluzor

Apoi am secționat mezial și distal fiecare bont în parte, cu ajutorul discului pentru o mai ușoară modelare a fețelor proximale a dinților și am finisat zona cervicală a fiecărui dinte în parte pentru o mai bună evidențiere a coletului.

Figura 37 Secționarea bonturilor/finisarea zonei cervicale

Am continuat prin realizarea unei premodelări ai fiecărui bont, cu ceară specială, după care am aplicat spacer-ul special și un lac izolator pentru favorizarea dezinserției machetei de pe bont.

Figura 38 Adăugarea de ceară și aplicarea spacer-ului

Am trecut la realizarea capelor în băița de ceară prin scufundarea bontului în ceara încălzită la o temperatură de 75 °C rezultând o capă cu o grosime uniformă de 0.4 mm.

Figură 39 Realizarea capelor

În continuare am realizat macheta din ceară a viitorului schelet metalic al coroanei.

S-a realizat macheta din ceară a scheletului metalic, apoi a urmat ambalarea, turnarea și prelucrarea scheletului.

Figură 40 Ambalarea

Pentru a elimina ceara topită, după priză am introdus chiuveta în cuptorul de calcinare.

Figura 41 Cuptorul de calcinare

Figură 42 Topirea și turnarea

Urmează etapa de dezambalare. Aceasta s-a efectuat cu un ciocan, după care scheletul metalic a fost curățat la sablator de resturile de masă de ambalat

Figura 43 Dezambalarea

Am secționat tijele de turnare cu ajutorul unui disc de carborundum, după care am planat suprafețele scheletului metalic folosind discuri abrazive și freze pentru metal.

Figură 44 Prelucrarea/ Condiționarea infrastructurii metalice

Înainte de a începe depunerile de straturi din masa ceramică, modelul de lucru a fost curățat și uscat, și pe suprafața sa a fost pensulat un strat de lac izolator, iar prin oxidarea suprafețelor metalice se creează premisele necesare aplicării straturilor de mase ceramice.

Pentru a asigura o bună legătură metal-ceramică este necesară operația de condiționare a scheletului metalic, prin aplicarea agentului bonding din trusa Vita.

Figură 45 Trusa VITA

Figură 46 Aplicarea agentului bonding

După ce scheletul metalic a fost verificat să nu prezinte defecte, s-a aplicat primul strat de ceramică, opacul, prin metoda manuală, cu pensonul. Pasta de consistență cremoasă, a fost aplicată într-un strat uniform, subțire, pe suprafața metalică.

Aplicarea opacului s-a realizat dinspre incizal spre cervical, cu o mișcare continuă și ținând pensonul în contact permanent cu suprafața mecanică. Astfel s-a evitat apariția unor defecte, cum ar fi aplicarea unui strat neomogen sau neuniform și apariția unor bule de aer.

Pentru o mai bună ecranare a componentei metalice, pasta de opac s-a aplicat în două straturi, sinterizându-se după fiecare aplicare. Primul strat fiind foarte subțire, iar cel de-al doilea având o grosime normală.

Figură 47 Aplicarea stratului de opac

După aplicarea stratului de opac, am fixat piesa protetică pe un suport refractar, si l-am introdus în camera cuptorului de sinterizare ( 800 de grade Celsius), cu capacul deschis, pentru etapa de uscare a opacului. Apoi s-a închis capacul cuptorului și s-a pornit funcționarea pompei de vacuum. S-a reglat temperatura de ardere la 960 de grade Celsius, iar vacuum-ul la 4,5 mmHg (mm coloană de mercur). Regimul termic s-a reglat pentru un interval de 6 minute, în condiții de vid. Răcirea piesei protetice, s-a realizat lent, sub un coplot de sticlă, la temperatura camerei. Astfel s-a creat un strat de circa 0,25 mm de opac, uniform, omogen și aderent la suprafața scheletului metalic, cu o culoare alb-gălbui, ce are rolul de a acoperi cât mai bine infrastructura metalică, contribuind astfel la refacerea estetică.

După sinterizarea pastei de opac, am depus, peste aceasta, pastele pentru dentină și smalț. Tot în această etapă s-a aplicat și masa de colet și s-au realizat artificiile de culoare, cu ajutorul maselor ceramice specifice acestui scop.

Masa ceramică s-a depus cu ajutorul unui penson, în cantități mari, sub vibrare.

Modelarea maselor ceramice de bază s-a realizat supradimensionat, datorită faptului că, în timpul sinterizării, se produce o contracție a masei ceramice de aproximativ 25 % în toate sensurile. După aplicarea masei de dentină și modelarea corespunzătoare a morfologiei, atât la nivelul fețelor laterale cât și la nivelul feței ocluzale, s-a aplicat masa de smalț pentru a obține transparența incizală.

Masa de dentină, la nivelul muchiei incizale, s-a tăiat în bizou cu ajutorul unui instrument ascuțit ( lame). Apoi pe fața vestibulară s-a aplicat masa de smalț, iar pe fața palatinală s-a aplicat masa de transparent.

Aplicarea masei de smalț s-a realizat cu o deosebită atenție pentru a nu risca să apară o linie de demarcție între cele două mase ceramice (dentină și smalț). De asemena înălțimea dinților s-a realizat cu 1-1,5 mm mai mare decât a dinților omologi, pentru a echilibra contracția ce apare în urma procesului de sinterizare. După ce s-a aplicat masa de smalț, suprafața a fost netezită cu o pensulă uscată din păr moale.

Rezultate și discuții

CONCLUZII

Lucrările protetice mixte metalo-ceramice constituie la ora actuală soluția optimă din punct de vedere al refacerii estetice și funcționale a arcadelor dentare.

Construcțiile protetice mixte metalo-ceramice sunt acceptate relativ ușor, oferind satisfacții deosebite pacienților, dar și medicilor, ele transformând dentiția într-una estetică și funcțională, confortabilă, restabilind morfologia și funcția masticatorie.

Pentru reușita unei lucrări protetice mixte metalo-ceramice trebuie să ne asigurăm încă din etapa de concepere a design-ului, și ulterior de parcurgere a tuturor etapelor tehnologice, că acesta va respecta o serie de funcții:

-să transmită fiziologic forțele masticatorii;

-să realizeze stopuri ocluzale multiple, simetrice și simultane;

-să nu realizeze contacte premature și interferențe în dinamica mandibulară;

-să fie adaptată reliefului ocluzal;

-să protejeze parodonțiul marginal și să asigure autocurățirea;

-să mențină dimensiunea verticală de ocluzie; -să respecte în totalitate curbura arcadelor pe care le reconstituie.

Astfel, restaurările mixte metalo-ceramice sunt biocompatibile, inerte, nu favorizează aderarea plăcii bacteriene și nu își modifică culoarea în timp.

Costul reconstituirilor metalo-ceramice a scăzut datorită apariției pe piață a aliajelor ne-nobile.

Oferă posibilități multiple de realizare a unor artificii e culoare, formă, mărime și poziție. Față de restaurările integral ceramice, sunt mult mai rezistente la forțele masticatorii ce acționează asupra lor, eliminând în acest fel posibilitatea fracturării lor în timpul masticației. În ultimii 20 de ani îmbunătățirea continuă a materialelor folosite pentru realizarea lucrărilor mixte metalo-ceramice a dus la extinderea indicațiilor utilizării și folosirii acestui tip de restaurare protetică.

BIBLIOGRAFIE

Bratu D., Nussbaum R. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Ed. Signata, 2003

BurluiV., Forna Norina, Ifteni Gabriela – Clinica și terapia edentației parțial intercalate reduse, Ed. Apollonia, Iași 2001

Burlui Vasile – Protetica dentară, Curs I.M.F. Iași, 1989

Diaconu D.A., Tatarciuc M.S. – Tehnologia protezelor mixte metalo-ceramice, Ed. Junimea,Iași, 2006

Diaconu D.A., Tatarciuc M.S. – Particularități tehnologice în realizarea punților ceramice, Ed.Performatica, 2015

Leretter M., Sinescu C., Sandu Liliana, Lakatos S. – Bazele tehnologiei protezelor fixe , Lito U.M.F., Timișoara, 2002

Tatarciuc M.S., Panaite Șt. – Tehnologia protezelor unidentare, Ed. Venus, Iași, 2001

Tatarciuc M.S. – Thnologia protezelor dentare fixe plurale, Ed. Venus, Iași, 2004