Reeducarea Functionala Ambulatorie a Genunchiului Dupa Ligamentoplastie

Introducere

În cadrul patologiei posttraumatice a genunchiului, la sportivii de performanță, leziunile au fost și sunt în continuare extrem de frecvente. Acest lucru nu este întâmplător, deoarece, în activitatea sportivă de performanță, regăsim atât factorii etiologici cât și factorii favorizanți, răspunzători de apariția patologiei la acest nivel.

Suprasolicitarea structurilor capsulo-ligamentare, de la nivelul genunchiului este un eveniment care apare frecvent în sport. În același timp, nu trebuie să uităm că sportivul de mare performanță își începe activitatea de la vârste foarte mici, își supune genunchii unor microtraumatisme repetate în timpul antrenamentelor, pe parcursul unei perioade relativ lungi (ani), iar în timpul concursurilor, încercând să se autodepășească, își suprasolicită organismul. Sigur că în funcție de disciplina sportivă practicată, factorii favorizanți ai leziunilor se manifestă într-o măsură mai mare sau mai mică.

În viața unui individ obișnuit, leziunile la nivelul genunchiului nu reprezintă o dramă, în schimb, nu același lucru se poate spune despre sportivul de mare performanță. Acesta este nevoit să-și întrerupă activitatea pentru o perioadă care este mai scurtă sau mai lungă, în funcție de tipul de operație pe care o suportă, cât și de perioada de recuperare funcțională a genunchiului operat.

Consecința cea mai gravă a acestor leziuni este impotența funcțională, prin reducerea amplitudinii mișcărilor la nivelul articulației genunchiului, dar cu afectarea în toate cazurile și a mișcărilor în articulațiile șoldului și gleznei.

De aceea, problema recuperării totale sau chiar parțiale necesită un tratament susținut, complex, prin mijloace kinetice specifice, fizioterapie, masaj, tratament care necesită timp îndelungat, dat fiind faptul că aceste afecțiuni sunt destul de frecvente la persoane ce au activitate sportivă și care nu își pot permite o absență îndelungată din activitatea competițională.

De mare importanță pentru recuperare, în aceste cazuri, sunt programele de kinetoterapie întocmite individualizat.

Articulația genunchiului

Articulația genunchiului este formată din articulațiile femuro-tibială și femuro-patelară. Articulația femuro-tibială și articulația femuro-patelară au o singură capsulă articulară și funcțional se comportă ca o singură articulație. Articulația genunchiului este cea mai mare articulație din corpul uman.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de:

suprafețele articulare ale condililor femurali și trohleea femurală (proximal).

Axele antero-posterioare ale celor doi condili sunt divergente posterior,

astfel încât epifiza inferioară a femurului este mai voluminoasă posterior decât anterior. Curbura feței articulare a condililor, privită din profil, descrește ca rază progresiv spre posterior, descriind o linie spirală. Astfel, segmentul anterior al curburii face parte dintr-un cerc cu raza de aproximativ 45 mm, pentru ca cel posterior să ajungă la aproximativ 15 mm. Acest fapt, la care se adaugă diferența dimensiunilor antero-posterioare dintre fețele articulare ale condililor femurali și cele ale tibiei, imprimă particularități flexiei și extensiei.

Condilul medial este mai proeminent inferior decât cel lateral, încât femurul este așezat pe fețele articulare ale tibiei relativ orizontale, descrie cu aceasta un unghi obtuz deschis lateral de 170 – 177 grade (genu valgum fiziologic).

Suprafața articulară a condililor femurali se continuă anterior cu fața patelară, prin care femurul se articulează cu rotula.

epifiza superioară a tibiei – participă la această articulație prin fețele superioare ale condililor tibiali. Cele două fețe articulare ale condilior tibiali sunt ușor concave și ovalare, cu axul mare sagital. Între cele două suprafețe articulare se află o proeminență osoasă, numită eminența intercondiliană, formată la rândul ei din tuberculul intercondilar medial și tuberculul intercondilar lateral.

fața posterioară a patelei – este împărțită de o creastă în două suprafețe articulare, una laterală și alta medială, acoperite de cartilaj hialin.

Meniscurile genunchiului:

Deoarece suprafețele articulare sunt incongruente, apar două meniscuri intraarticulare: un menisc extern, de forma literei “ O “ și un menisc intern, de forma literei “ C “.

Meniscurile intraarticulare sunt alcătuite din fibrocartilaj și se găsesc la periferia suprafețelor articulare ale condililor tibiali. În secțiune verticală, meniscurile au formă triunghiulară, prezentând o față superioară concavă, în raport cu condilul femural respectiv, o față inferioară plană, în raport cu fața articulară a condilului tibial și o bază prin care aderă la capsula articulară.

Fiecare menisc se inseră prin câte două extremități, una anterioară și alta posterioară, în aria intercondiliană corespunzătoare. Extremitățile anterioare ale celor două meniscuri sunt unite prin ligamentul transvers al genunchiului.

Meniscul lateral, spre deosebire de cel medial, este mai îngust, dar mai gros la periferie. Datorită acestei conformații, meniscurile pot fi mobile în articulație, deplasându-se odată cu condilii femurali pe suprafețele articulare ale condililor tibiali.

Aderența lor la capsulă împarte cavitatea articulară într-un etaj suprameniscal și unul inframeniscal.

Zona externă a meniscului este vasculară și deci se poate cicatriza, în timp ce zona internă este avasculară și nu se poate cicatriza.

Mijloacele de unire în articulația genunchiului sunt:

-capsula articulară, ce are formă de manșon și se inseră pe marginea

suprafețelor articulare și pe marginea externă a meniscurilor; ea prezintă anterior un orificiu pentru rotulă.

Traiectul inserției pe femur este sinuos, plecând superior de pe

fața trohleară, coborând pe condilii femurali și apoi inferior de epicondili, pe care îi lasă extracapsular și ajunge astfel posterior în fosa intercondiliană. La nivelul acestei fose, capsula se întrerupe și fibrele ei fuzionează cu ligamentele încrucișate.

Inserția tibială se face la 2 – 4 mm de cartilajul articular, începând de la aria intercondiliană anterioară și terminându-se la cea posterioară, fără să cuprindă articulația tibiofibulară superioară.

Capsula articulară este formată din fibre longitudinale, situate la exterior și din fibre transversale și oblice, situate profund; anterior este mai subțire, aici fiind întărită de tendonul rotulian; posterior este mai groasă, în special în dreptul condililor.

Ligamentele genunchiului:

-tendonul rotulian, este trapezoidal, situat anterior, întinzându-se între

vârful rotulei (baza mare)și tuberozitatea tibială anterioară (baza mică). Este turtit în plan frontal și vine în raport, anterior, cu fascia femurală, iar posterior, cu corpul adipos infrapatelar. Este separat de tibie prin bursa pretibială.

-ligamentul popliteu arcuat – este format din fibre oblice, fiind situat sub

ligamentul popliteu oblic; întărește capsula din dreptul condilului femural lateral până în dreptul fosei intercondiliene posterioare a tibiei.

-ligamentul popliteu oblic – se desprinde din tendonul mușchiului

semimembranos și se îndreaptă spre condilul femural lateral (se mai numește tendon recurent al mușchiului semimembranos).

-ligamentul colateral fibular – este format din fibre întinse între capul

fibulei și epicondilul lateral; posterior, este separat de mușchiul biceps femural printr-o bursă. Nu aderă la capsulă.

-ligamentul colateral tibial – este mai turtit și se inseră pe capsulă; are

fibre verticale, dispuse de la epicondilul femural la tibie, fibre oblice descendente, de la epicondilul medial la meniscul medial și fibre oblice ascendente, de la condilul medial al tibiei la meniscul medial.

-ligamentele încrucișate. Ligamentele încrucișate sunt antero-extern și

postero-intern. Ele se întind între condilii femurali și ariile intercondiliene ale tibiei. Deși se găsesc profund, în centrul articulației și au fost considerate intraarticulare, dispoziția sinovialei care le acoperă numai anterior și lateral, lăsându-le astfel extrasinovial, infirmă acest lucru.

Ligamentul încrucișat antero-extern se inseră în aria intercondiliană anterioară, are un traiect oblic ascendent și lateral, inserându-se pe fașa medială a condilului femural lateral.

Ruptura LIA

Ligamentul încrucișat postero-intern se inseră pe aria intercondiliană posterioară, înapoia inserției coarnelor posterioare ale celor două meniscuri. El are un traiect ascendent, încrucișând ligamentul anterior pentru a se insera pe fața laterală a condilului femural medial.

Sinoviala articulației genunchiului este groasă și foarte bine vascularizată.

Ea este împărțită de inserțiile meniscale în două zone și anume zona suprameniscală și zona submeniscală.

Sinoviala pleacă, anterior, de la limita cartilajului articular al trohleei și condililor femurali, urcă sub tendonul mușchiului cvadriceps, alcătuind bursa suprapatelară, apoi se reflectă în jos, terminându-se la limita cartilajului articular de pe patelă. În continuare, trece peste corpul adipos infrapatelar și se inseră anterior de ligamentul încrucișat anterior. Lateral, se inseră pe marginea cartilajului articular de la nivelul condililor femurali și tibiali. Inferior de ligamentele colaterale tibial și fibular se formează funduri de sac subligamentare. În continuare, se reflectă pe capsulă pe care o căptușește. Posterior, sinoviala căptușește capsula și se inseră apoi la limita dintre cartilajul articular și condili până la inserția ligamentului încrucișat posterior. Ligamentele încrucișate sunt situate extrasinovial.

GENUNCHIUL

particularități anatomofuncționale și biomecanice –

La nivelul genunchiului se întâlnesc extremitățile femurului, peroneului, tibiei și suprafața articulară a rotulei. Dintre acestea, femurul, tibia și rotula participă la alcătuirea articulației genunchiului, cea mai mare articulație a corpului uman.

Femurul

Este cel mai mare os al corpului. Diafiza sa prezintă, în 2/3 superioare, o curbură cu concavitatea internă, situată în plan frontal, curbură apărută datorită faptului că femurul se comportă ca o coloană încărcată excentric (coloană mobilă superior și fixată inferior).

Femurul prezintă de-a lungul întregii diafize o curbură cu concavitatea posterioară, situată în plan sagital, curbură apărută datorită faptului că femurul se comportă ca o coloană încărcată central și mobilă atât în partea ei superioară cât și în partea inferioară.

În ceea ce privește forțele ce acționează asupra femurului, în 1/3 superioară femurul este supus în special forțelor de flexie, torsiune, forfecare, în 1/3 medie – forțelor de răsucire, iar în 1/3 inferioară – forțelor de compresiune. Evident că, datorită forțelor diferite ce solicită funcțional anumite zone din femur vor apărea variații în grosimea corticalei.

În ortostatism, femurul preia greutatea corpului transmițând-o gambei. Axul său anatomic nu corespunde axului biomecanic (axul biomecanic unește foseta capului femural cu centrul genunchiului); între ele se formează un unghi deschis în sus, cu valoare de 6-9° (diferențele sunt date de raportul existent între lungimea colului femural și lungimea diafizei femurale).

Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, coapsa funcționează ca o pârghie de gradul III:

punctul de sprijin = axele articulației coxo-femurale

punctul de aplicare al forței musculare = mijlocul femurului

rezistența = greutatea membrului inferior

Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, coapsa funcționează ca o pârghie de gradul I:

punctul de sprijin = axul transversal al genunchiului

punctul de aplicare al forței musculare = gambă

rezistența = greutatea corpului pe care o susține

Epifiza distală a femurului are dimensiuni crescute atât transversacapului femural cu centrul genunchiului); între ele se formează un unghi deschis în sus, cu valoare de 6-9° (diferențele sunt date de raportul existent între lungimea colului femural și lungimea diafizei femurale).

Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, coapsa funcționează ca o pârghie de gradul III:

punctul de sprijin = axele articulației coxo-femurale

punctul de aplicare al forței musculare = mijlocul femurului

rezistența = greutatea membrului inferior

Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, coapsa funcționează ca o pârghie de gradul I:

punctul de sprijin = axul transversal al genunchiului

punctul de aplicare al forței musculare = gambă

rezistența = greutatea corpului pe care o susține

Epifiza distală a femurului are dimensiuni crescute atât transversal, cât și antero-posterior; ea prezintă trohleea femurală (alcătuită din șantul trohleei și două versante înclinate între ele), fosa intercondiliană, condilii extern și intern.

Condilul femural intern este mai voluminos și mai coborât decât cel lateral.

Datorită diferenței anatomice între axul mecanic al femurului și cel al tibiei în condiții fiziologice, se delimitează un unghi obtuz, deschis lateral, de aproximativ 175°, numit “genu-valgum fiziologic”.

În mod normal axul anatomic al femurului și al tibiei formează între ele un unghi de 170 – 175°, deschis spre extern. Acest unghi este definit în mod clasic “valgismul fiziologic al genunchiului”.

Valori mai mici de acest unghi intră în sfera patologicului, caracterizand situația de “genu valgum”, cu alte cuvinte, genu valgum reprezintă o diformitate a genunchiului dată de o accentuare mai mult sau mai puțin importantă a valgismului fiziologic.

În copilărie și în perioada adolescenței, osul la nivelul cartilajelor de conjugare și în vecinătatea lor, deci la nivel metafizar, se află într-o stare de mare plasticitate, putând fi comprimat relativ ușor.

Diformitatea în valg a genunchiului în perioada creșterii apare în urma dezvoltării asimetrice a cartilajului de creștere, fie la nivelul metafizei distale femurale, fie la nivelul metafizei proximale tibiale. Această creștere asimetrică a cartilajului de conjugare se explică prin legea WOLFF-DELPECH (creșterea presiunii asupra unui cartilaj de conjugare determină o întârziere a activității osteogenice) și prin legea DESSEL-HAGEN (creșterea presiunii asupra unui cartilaj de creștere își încetinește propria dezvoltare, iar în zona anatomică opusă, unde presiunea este scăzută, o accelerează).

Ambele legi explică de ce apare această diformitate destul de frecventă în copilărie și adolescență și de ce are tendința să se agraveze odată cu înaintarea în vârstă.

Pe lângă aceste cauze strict mecanice, apariția acestei diformități în valg a genunchiului este dată și de un anumit grad de porozitate și maleabilitate osoasă datorată unor stări patologice ca: rahitism, disfuncții endocrine ale hipofizei, gonadelor, tiroidei, osteomielita cronică, osteomalacia, discondroplazia OLLIER, boala lui Ombrédonne, etc.

Există mai multe forme de diformitate în valg a genunchiului:

– genu valgum infantil de origine rahitică;

– genu valgum infantil idiopatic;

– genu valgum al adolescenților;

– genu valgum al adulților.

Genu valgum infantil de origine rahitică apare la copiii de 1 – 3 ani, bolnavi de rahitism florid. De obicei este bilateral și se asociază cu celelalte semne clasice ale rahitismului. Această formă tinde să se agraveze în timp.

Genu valgum infantil idiopatic, deci care apare fără o cauză decelabilă, reprezintă o formă ce evoluează în timp către autocorecție. Valori de 15 grade de valgism al genunchiului intră în domeniul normalului până la o vârstă ce nu depășește 10 ani.

Genu valgum al adolescenților se observă la o vârstă cuprinsă între 13 ani și 17 ani, mai frecvent la subiecții de sex masculin, longilini, cu membrele inferioare subțiri, cu hipotonie musculară, cu laxitate ligamentară generalizată, uneori cu aspect general de sindrom adipozo-genital.

Alte ori, această formă de genu valgum poate să apară ca o complicație a unei fracturi epifizare (femurală sau tibială) care implică și cartilajul de creștere. Consolidarea unui asemenea tip de fractură poate determina osificarea precoce a părții externe a cartilajului de creștere, oprirea din funcție a acesteia în timp ce partea internă a cartilajului de creștere își continuă activitatea osteogenică, care duce la apariția deformării în valg a genunchiului.

O altă cauză posibilă a apariției acestui tip de genu valgum este dezlipirea epifizară posttraumatică fie femurală distală, fie tibială proximală.

Ultima formă de genu valgum este forma adultului. Ea apare fie ca o complicație tardivă ale formelor de mai sus amintite, tratate în mod neadecvat sau neglijate, fie ca o complicație a fracturilor localizate la nivel epifizar femural distal sau epifizar tibial proximal, consolidate în poziție vicioasă.

Antrenorii care fac selecția viitorilor sportivi de mare performanță sau aceia care urmăresc pregătirea acestor sportivi, trebuie să cunoască și să recunoască forma de genu valgum a copiilor și adolescenților, formă cu care se pot întâlni mai frecvent, ținând seama de specificul actual al sportului de performanță și anume vârsta foarte mică la care încep să se realizeze rezultatele record.

Plecând de la aceasta idee, vom descrie ceva mai amănunțit, din punct de vedere anatomic, forma de genu valgum al adolescenților. Aceasta este o diformitate mai ales femurală, fiind interesat cartilajul de creștere de la nivelul epifizei femurale distale. Partea medială a cartilajului de creștere și a metafizei femurale distale sunt crescute în înălțime (partea mai puțin supusă încărcării), în timp ce partea laterală a cartilajului de creștere și a metafizei femurale distale sunt mai puțin înalte (partea supusă unei hiperîncărcări).

Diafiza femurală prezintă foarte frecvent curburi. Acestea pot să fie antero-posterioare sau laterale cu convexitatea internă.

Aceste curburi determină coborârea condilului intern. Frecvent condilul femural intern este lărgit în sens transversal. Foseta intercondiliană are o profunzime scăzută, iar condilul femural extern este mai mic, modificări ce favorizează apariția luxației rotuliene.

Pe lângă aceste modificări osoase apar și diferite modificări de părți moi la nivelul articulației genunchiului. Astfel apare o laxitate capsulară, o hipertensionare a ligamentului colateral intern și a capsulei articulare interne, o laxitate a ligamentului colateral extern și a capsulei externe, o hiperpresiune condiliană externă pe meniscul extern și hemiplatoul tibial extern, cu frecvente leziuni meniscale pe fond degenerativ.

Uneori în articulația genunchiului se găsește un revărsat (hidartroza) care provoacă în timp o accentuare a laxității capsulo-ligamentare. Apare în timp și o hipotrofie secundară a cvadricepsului precum și o scurtare moderată a bicepsului femural și a tensorului fasciei lata.

Dacă această formă (genunchiul valg al adolescentului) nu este tratată în mod adecvat, la adulți, genunchiul devine un genunchi valg înveterat cu fenomene artrozice la nivelul hemiplatoului tibial extern, asociat cu deviația în valg a piciorului (de compensație) precum și cu fenomene artrozice la nivelul articulației tibio-astragaliene, subastragaliene și mediotarsiene. Bazinul devine asimetric prin micșorarea diametrului transversal și apare o scolioză de compensație.

Sigur că toate aceste modificări importante apar numai în cazul formelor de genu valgum înveterat. În mod normal este dificil să se ajungă la astfel de modificări deoarece diagnosticul clinic al acestei diformități este banal și numai necunoașterea bolii sau neatenția pot să determine omiterea diagnosticului. Semnul caracteristic este unghiul deschis către extern, făcut de axul coapsei și acela al gambei. În forma bilaterală, genunchii apar deformați în “ X “ cu fața medială în contact. În clinicile de ortopedie, examenul clinic este completat și de un examen radiografic. În aceste cazuri se efectuează o teleradiografie ( Rx al membrului inferior în întregime și cu sprijin pe el) care permite măsurarea unghiului de valgism și deci unghiul de corecție necesar.

Am considerat necesar sa trecem în revistă aceste date anatomice, biomecanice și diagnostice ale diformității în valg a genunchiului vrând să atragem atenția antrenorilor , cadrelor de specialitate, profesorilor de sport, care se ocupă de selecția și pregătirea sportivilor de performanță, că este bine să recunoască acest tip de patologie.

Dupa cum s-a aratat, diagnosticul este simplu, diformitatea se poate recunoaște la prima vedere, tratamentul acestei afecțiuni (dacă ea este observată la timp) este cel mai frecvent ortopedic și mult mai rar chirurgical, dar dacă este neglijată pot apărea multiple modificări atât la nivelul genunchiului cât și la nivelul altor segmente osoase supra și subiacente.

Implicațiile unei patologii de acest gen în activitatea sportivă pot fi neglijabile sau grave, în funcție de tipul de activitate sportivă pe care o efectuează subiectul luat în discuție și bineînțeles în funcție de gravitatea valgismului.

Astfel, în cazul unui individ care face sport “de întreținere” existența unui genu valgum nu are urmări deosebite. Cu alte cuvinte, o diformitate în valg a genunchiului, dacă nu este foarte mare, nu împiedică un individ să aiba o activitate sportivă normală, fără pretenții în obținerea unor performanțe.

Cu totul alta este situația în cazul sportivilor de performanță, mai ales când este vorba de sporturile în care trenul inferior este foarte solicitat (fotbal, atletism, baschet, haltere, tenis de câmp…). În aceste cazuri, din cauza solicitărilor enorme și continue la care sunt supuși genunchii, diformitatea tinde să se accentueze.

Această accentuare a valgismului duce la apariția modificărilor anatomice deja menționate, modificări care tulbură profund funcționalitatea și biomecanica genunchiului afectat. Este de la sine înțeles că în aceste cazuri activitatea sportivă de mare performanță este compromisă.

Concluzia care se desprinde este că, diformitatea în valg a genunchiului reprezintă o boală care trebuie cunoscută și recunoscută de cadrele de specialitate care lucrează în sportul de performanță, atat în selecția viitorilor sportivi de performanță cât și în pregătirea lor. Cum diagnosticul clinic al genunchiului valg este simplu și la îndemâna oricui, rezultă că atitudinea corectă a antrenorilor sau selecționerilor este aceea de a observa cât mai rapid existența acestei afecțiuni și de a supune sportivul în cauză unui control ortopedic de specialitate, în urma căruia medicul să decidă tratamentul necesar.

Tibia

Epifiza proximală tibială este voluminoasă, ușor aplatizată dinspre anterior spre posterior, având o față anterioară convexă și una posterioară, ușor concavă. Este alcătuită din două formațiuni osoase relativ voluminoase, numite condili tibiali (medial și lateral). Fiecare condil prezintă, superior, câte o suprafață articulară concavă, pentru condilul femural corespondent, numită față articulară superioară.

Între cele două fețe articulare superioare se află o protuberanță osoasă numită eminența intercondiliană, care prezintă la rândul ei un tubercul intercondilian lateral și unul medial. Anterior de această eminență și posterior de ea se află două suprafețe articulare triunghiulare, care împreună cu suprafețele articulare concave alcătuiesc “platoul tibial”, ce este acoperit în întregime de cartilaj hialin gros de 6-7 mm.

Pe fața anterioară a epifizei proximale, pe linia mediană, se află tuberozitatea tibială anterioară, pe care se inseră tendonul rotulian. Lateral de acesta se află o mică protuberanță osoasă numită tuberculul Gerdy, pe care se inseră fascia lata.

Rotula

Rotula se află la nivelul feței anterioare a genunchiului, într-un orificiu anterior al capsulei articulare a genunchiului, având un rol deosebit în biomecanică.

Rotula este cel mai mare os sesamoid al organismului; are formă triunghiulară, turtită dinspre anterior spre posterior. Fața posterioară este împărțită de o creastă osoasă verticală, fină, într-o suprafață articulară laterală, ce se articulează cu suprafața articulară a condilului femural lateral și o suprafață articulară medială, ce se articulează cu suprafața articulară a condilului femural medial.

Pe baza rotulei se inseră tendonul cvadricipital al mușchiului cvadriceps femural, iar de vârful ei se prinde tendonul rotulian.

Suprafețele articulare de la nivelul articulației genunchiului, vin în contact astfel:

trohleea femurală și suprafața patelară a femurului vin în contact cu fața articulară posterioară a rotulei și formează articulația femuro-patelară;

suprafețele articulare condiliene (dreaptă și stângă) vin în contact cu cavitățile glenoide (dreaptă și stângă) ale platoului tibial, formând articulația femuro-tibială;

Suprafețele articulare ale articulației femuro-tibiale sunt incongruente. Pentru realizarea congruenței, se interpun între ele două structuri fibro-cartilaginoase numite meniscuri:

meniscul extern (lateral), de forma literei “O”;

meniscul intern (medial), de forma literei “C”.

Printr-o secțiune frontală se observă că un menisc are formă triunghiulară, prezentând o bază, îndreptată către capsula articulară pe care se și inseră, un vârf, îndreptat spre interiorul cavității articulare, o latură superioară concavă femurală și o latură inferioară plană tibială.

Privit de sus, se observă că un menisc este alcătuit din două coarne (anterior și posterior) și un corp intermediar. Cele două coarne anterioare sunt unite printr-un ligament subțire numit ligamentul transvers al genunchiului.

Din punct de vedere structural, meniscul prezintă două regiuni distincte:

o regiune externă, către capsula articulară, numită “zona vasculară” deoarece prezintă vase de sânge;

o regiune internă, localizată spre vârful meniscului, numită “zona avasculară” deoarece nu prezintă vase de sânge.

Aceste meniscuri se află la periferia platoului tibial, inserându-se pe marginile lui și pe capsula articulară. Aderența lor la capsulă împarte cavitatea articulară într-un etaj suprameniscal și altul inframeniscal.

Fiecare menisc se inseră exclusiv prin cele două extremități numite coarne, în aria intercondiliană corespunzătoare (anterioară sau posterioară). Datorită construcției lor, meniscurile pot fi mobile în articulație, deplasându-se odată cu condilii femurali.

Mijloace de unire

Capsula articulară

Capsula articulară prezintă următoarele particularități:

este groasă, rezistență și laxă, permițând mișcări de amplitudine relativ mare;

este formată dintr-un strat extern – fibros și unul intern –sinovial;

este formată din fibre: longitudinale (sunt superficiale – unele merg până la tibie, altele sunt întrerupte de meniscuri), transversale și oblice (sunt profunde);

este comună ambelor articulații (femuro-patelară și femuro-tibială);

se inseră pe marginile suprafețelor articulare, lăsând în afară, proximal – epicondilii femurali și distal – capul peroneului. Inserția femurală a capsulei are următorul traiect: pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până la epicondili, ce rămân extracapsular; de aici capsula se afundă în fosa intercondiliană, unde se confundă cu ligamentele încrucișate. Inserția tibială urmărește conturul condililor tibiali începând de la aria intercondiliană anterioară și terminându-se la cea posterioară, pe ligamentele încrucișate; linia de inserție capsulară se află la circa 2-5 mm sub cartilajul articular;

este slabă înainte și pe fețele marginale și mai densă posterior, unde este întărită de două calote fibroase;

prezintă anterior orificiul patelar, în care este situată patela, pe care se și inseră și posterior un alt orificiu – scobitura intercondiliană.

Ligamente:

Capsula articulară este întărită în toate planurile de ligamente:

patru ligamente extra articulare: tendonul rotulian, ligamentele poplitee, ligamentul colateral extern și ligamentul colateral intern;

două ligamente intraarticulare: ligamentul încrucișat antero-extern și ligamentul încrucișat postero-intern.

Tendonul rotulian este cel mai gros ligament al acestei articulații (2-3 cm) și are o lungime de 5-6 cm; este aplatizat dinspre anterior spre posterior; se întinde între vârful rotulei și tuberozitatea tibială anterioară, având formă triunghiulară. Prezintă două fețe și două margini: prin fața sa anterioară răspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioară unei mase celulo-adipoase numită “corpul adipos infrapatelar Hoffa” și mai jos unei burse seroase numită bursa infrapatelară profundă. Marginile sale vin în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei: expansiunile mușchiului cvadriceps, retinaculele patelei – medial și lateral (ligamente verticale ce se întind de la marginile rotulei la condilul femural corespondent).

Tendonul rotulian stabilizează capsula articulară în plan anterior; el formează, împreună cu mușchiul cvadriceps, cu rotula și cu tendonul cvadricipital, aparatul extensor al genunchiului.

Ligamentele poplitee – capsula posterioară este întărită lateral și medial de două ligamente aplatizate, numite ligamente condiliene. Între ele, în plan median, se află ligamentele poplitee oblic și arcuat, ce întăresc capsula în plan posterior.

Ligamentul popliteu oblic este o parte a tendonului mușchiului semimembranos; el se întinde de la condilul tibial medial către condilul femural lateral și câteva din fibrele lui se amestecă cu fibrele capsulei articulare (se numește și tendon recurent al mușchiului semimembranos).

Ligamentul popliteu arcuat se întinde între epicondilul femural lateral și mijlocul ligamentului oblic.

Ligamentul colateral extern (lateral, fibular) este puternic și rezistent; prin fața sa profundă, vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară supero-externă, iar prin fața sa superficială, cu fascia femurală; el se întinde între fața laterală a condilului femural lateral și partea antero-laterală a capului peroneului; se opune mișcării de adducție a gambei față de coapsă (de hipervarus).

În extensia gambei pe coapsă, ligamentul este în tensiune, iar în flexie este relaxat; acest ligament nu aderă la capsulă.

Ligamentul colateral intern (medial, tibial) – este aplatizat și rezistent; se întinde între fața medială a condilului femural intern și fața medială a condilului tibial medial; este format din două fascicule (superficial și profund) și din trei feluri de fibre: verticale, situate în partea cea mai anterioară și care se întind de la femur la tibie, oblice descendente, care plecate de la femur se îndreaptă în jos, răsfirându-se pe meniscul medial și, oblic ascendente, îndreptate de la tibie spre meniscul medial.

Acest ligament se confundă în partea posterioară cu capsula articulară, pe când în cea anterioară este bine individualizat. Prin fața sa profundă vine în raport cu meniscul articular, cu tendonul orizontal al semimembranosului și cu artera articulară infero-internă. Fața lui superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit “laba de gâscă”. Ca o caracteristică, acest ligament se opune mișcării de abducție a gambei față de coapsă (mișcare de hipervalgus).

Ligamentul încrucișat antero-extern – este puternic, relativ scurt, de forma unui cilindru; este aplatizat antero-posterior; distal, se inseră anterior de eminența intercondiliană, iar proximal, se inseră pe fața medială a condilului femural extern, având o direcție oblică în sus, înapoi și în afară.

Acest ligament se opune deplasării anterioare a tibiei față de femur (se opune “sertarului anterior”).

Ligamentul încrucișat postero-intern – are forma asemănătoare cu aceea a ligamentului încrucișat antero-extern, dar este ceva mai gros și se rupe mult mai rar; distal se inseră posterior de eminența intercondiliană, iar proximal se inseră pe fața laterală a condilului femural medial, având o direcție oblică în sus, înainte și înăuntru.

Se opune deplasării posterioare a tibiei față de femur (se opune “sertarului posterior”).

Pe partea anterioară și posterioară a celor două ligamente încrucișate se distinge câte un fascicul numit:

ligamentul menisco-femural anterior, ce se întinde între partea anterioară a meniscului medial și fața medială a condilului femural lateral (merge în sus și lateral);

ligamentul menisco-femural posterior, ce se întinde de la cornul posterior al meniscului lateral la fața medială a condilului femural medial, alăturându-se uneori ligamentului încrucișat postero-intern (merge în sus și medial).

Există opinii divergente în ceea ce privește localizarea intraarticulară a celor două ligamente încrucișate. Unii autori susțin că, deși profund situate, aceste ligamente se află în realitate în afara articulației, căci sunt în afara membranei sinoviale (care le acoperă doar anterior și lateral).

În ceea ce privește raporturile ligamentelor încrucișate între ele: cele două ligamente prezintă o dublă încrucișare – una în sens antero-posterior și alta în sens frontal; ele se ating prin marginile lor axiale, pe când cele marginale dau inserția capsulei.

Din cele două fețe pe care le prezintă (anterioară și posterioară), uneori, cea anterioară este tapetată de sinovială, pe când cea posterioară este extraarticulară și vine în raport cu grăsimea fosei intercondiliene.

Ligamentele încrucișate împing stratul sinovial înaintea lor, fiind porțiunea cea mai profundă a capsulei. Totodată ele sunt părți îngroșate ale porțiunii invaginate, intercondiliene a capsulei.

Formațiunile aponevrotice de întărire a capsulei: în partea anterioară capsula este întărită de trei formațiuni aponevrotice, ce se succed dinainte înapoi astfel:

fascia genunchiului

expansiunea cvadricipitală cu retinaculele patelei

aripioarele patelei

Fascia genunchiului acoperă articulația ca un manșon și se continuă în sus cu fascia femurală, iar în jos cu cea crurală; pe partea sa laterală este întărită de tractul ilio-tibial.

Expansiunea cvadricipitală este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps (mai ales ale vaștilor), trece ca o perdea înaintea articulației genunchiului, fixându-se apoi pe circumferința epifizei proximale tibiale. Această expansiune este consolidată pe marginile patelei și ale ligamentului patelar printr-o serie de fibre verticale ce se numesc retinaculele patelei (medial și lateral). Fiecare retinacul pleacă din tendonul vastului și marginea respectivă a patelei și se fixează pe circumferința condilului tibial subiacent, de o parte sau de cealaltă a tuberozității tibiei.

Aripioarele paelei sunt două bandelete fibroase întinse în plan orizontal și acoperite de expansiunea cvadricipitală. Ele se inseră pe marginile patelei și pe condilul femural respectiv.

Sinoviala

Sinoviala este foarte groasă, fiind cea mai voluminoasă din tot organismul și cu dispoziția spațială cea mai complexă; de asemenea, ea este comună celor două articulații din cadrul articulației genunchiului. Căptușește toată fața internă a capsulei precum și ligamentele intraarticulare și secretă o cantitate mare de lichid sinovial; este foarte bine vascularizată.

Secreția de lichid sinovial crește mult chiar și în urma unor traumatisme ușoare, minore (exemplu: entorse de gradul I), lichid ce se acumulează în exces în cavitatea articulară, determinând apariția hidartrozei posttraumatice. Tot din cauza vascularizației foarte bune, genunchiul este unul din sediile de predilecție pentru localizarea reumatismului inflamator articular, alături de articulațiile șoldului și cotului.

Datorită inserției capsulare a meniscurilor, sinoviala este împărțită în două compartimente:

o sinovială suprameniscală, ce corespunde articulației femuro-meniscale;

o sinovială inframeniscală, ce corespunde articulației menisco-tibiale.

Sinoviala genunchiului prezintă o serie de particularități anatomice importante:

bursa suprapatelară (fundul de sac sau recesul subcvadricipital);

corpurile adipoase ale genunchiului;

prelungirile sinoviale.

Bursa suprapatelară este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur.

Sinoviala, tapetând stratul fibros al capsulei articulare, formează deasupra marginii anterioare a feței patelare a femurului un fund de sac care reprezintă porțiunea anterioară și superioară a sinovialei.

Corpurile adipoase ale genunchiului:

În partea anterioară a articulației există o masă grăsoasă dispusă între condilii femurali și platoul tibial, numită corp adipos infrapatelar. Sinoviala învelește corpul adipos anterior, concomitent cu formarea unei teci: “ plică sinovială infrapatelară”.

Între sinovială și ligamentul încrucișat postero-intern există o altă masă grăsoasă, numită corp adipos posterior al genunchiului.

Prelungirile sinoviale:

În afară de bursa suprapatelară, sinoviala trimite posterior prelungiri: una sub mușchiul popliteu (recesus subpopliteus), una sub mușchiul gemen medial (bursa subtendineea m.gastrocnemii medialis) și alta sub mușchiul semimembranos (bursa m.semi-membranos).

Sinoviala prezintă o serie de “plici” cu rol de a umple spațiile ce s-ar forma în interiorul articulației în cursul diferitelor mișcări. (două sunt mai importante: plicile alare – pleacă de la patelă și se termină înainte de plica sinovială infrapatelară)

Clasificarea burselor seroase ale genunchiului:

a. Burse prepatelare:

bursa subcutanată prepatelară

bursa subfascială prepatelară

bursa subtendinoasă prepatelară

b. Burse pretibiale:

bursa subcutanată infrapatelară

bursa subcutanată a tuberozității tibiei

bursa infrapatelară profundă

Structurile portante ale genunchiului

Cei doi condili femurali nu sunt egali ca mărime, cel medial fiind mai divergent și mai lung, măsurând 10 mm; coboară mai jos (2-7 mm) decât cel lateral, astfel încât femurul, așezat cu cei doi condili pe un plan orizontal, va lua o direcție oblică în sus și în afară.

Suprafața articulară a epifizei inferioare femurale, reprezen-tată de cei doi condili femurali, este recurbată înapoi și de aceea partea sa cea mai mare este situată înapoia axului osului.

Fiecare condil este oblic orientat și axul său de învârtire este oblic de sus în jos și din spațiul intercondilian înspre fața cutanată.

Cei doi condili diverg dinainte-înapoi, astfel că diametrul transversal al extremității inferioare a femurului este mai mare în partea posterioară decât în cea anterioară.

Din profil, forma condililor realizează o volută a cărei rază crește dinapoi-înainte, de la 16 la 45 mm.

Cele două cavități glenoide ale tibiei sunt diferite, astfel cea medială este mai adâncă cu 3 mm decât cea laterală și are o rază de curbură de 70 mm; rezultă că din cauza decalajului dintre cele două cavități, fiecare primește transmiterea forțelor de presiune pe un plan orizontal, dar pe paliere diferite.

Suprafața articulară totală a genunchiului este considerată ca fiind în medie de 30 cm2 .

Structura extremităților osoase marchează, prin sistemul lor trabecular, traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse. Astfel, epifiza femurală distală are două sisteme trabeculare:

primul pleacă de la corticala medială și se pierde în parte în condilul omonim (sistem supus presiunilor de compresiune) și în parte pe condilul controlateral (pe traiectul presiunilor de tracțiune);

al doilea pornește de la corticala laterală și realizează o dispoziție simetrică.

Structura epifizei proximale tibiale este asemănătoare, sistemele trabeculare ale acesteia reprezentând o continuare a celor din diafiza femurală.

Structuri de fixare (stabilitate pasivă): capsula articulară, ligamentele.

Structuri de alunecare: meniscurile, sinoviala

Structuri participante la mișcări active (stabilitate activă): mușchi, tendoane

Mușchi flexori principali: biceps femural, semitendinos, semimembranos.

Mușchi flexori secundari: gemenii, popliteu, croitor, gracilis (când genunchiul este în ușoară flexie).

Mușchi extensori: cvadriceps femural, tensorul fasciei lata (secundar – când genunchiul are un grad de extensie).

Mușchi rotatori externi: biceps femural, tensor al fasciei lata (când genunchiul este extins), cvadriceps femural (prin vastul lateral).

Mușchi rotatori interni: semimembranos, popliteu, semitendinos, croitor, gracilis.

Forța de acțiune (produs dintre scurtarea prin contracție a mușchilor și secțiunea fiziologică în centimetri pătrați, înmulțit cu 10) a extensorilor este mai mare decât cea a flexorilor, pentru că primii au de luptat și cu forța gravitației.

O importanță deosebită în biomecanica genunchiului o are cvadricepsul, cu o secțiune fiziologică de 148 centimetri pătrați, cu o cursă de 8 cm și cu o forță de trei ori mai mare decât cea a flexorilor. Acest excedent a apărut mai târziu în evoluția filogenetică și coincide cu poziția ortostatică a primatelor și a omului.

Incompletă la maimuțele evoluate, care merg încă cu genunchii ușor flectați, funcția de stabilizare a cvadricepsului nu-și atinge perfecțiunea decât la om. Contracția cvadricepsului are ca efect presarea puternică a suprafețelor articulare una asupra alteia, ceea ce împiedică prăbușirea genunchiului. Odată extins, genunchiul ajunge într-o poziție de zăvorâre, în care acțiunea musculaturii nu mai este necesară. Uneori, forța lor de acțiune este atât de mare, încât se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare, ajungându-se la o ruptură de tendon cvadricipital, fractură de rotulă, ruptură de tendon rotulian sau smulgere de apofiză tibială anterioară.

Teste:

TESTE:

TESTE DE LAXITATE:

laxitate frontala in extensie

laxitate externa

SEMNE DE LAXITATE ANTERIOARA

Testul Lachman-Trillat

test pivot- shift Mac Intosh :

test Slocum :

SEMNE DE LAXITATE POSTERIOARA

Test Godfrey:

SEMNE DE LAXITATE POSTERO-EXTERNA

hiperrotatie externa:

hipermobilitate externa:

Rolul meniscurilor în biomecanica genunchiului

În flexie, meniscurile sunt împinse, dinainte înapoi, apropiindu-se între ele prin extremitățile lor posterioare. În extensie, meniscurile sunt deplasate invers, apropiindu-se prin extremitățile lor anterioare.

În mișcarea de rotație în afara gambei, meniscul intern alunecă dinapoi înainte și dinăuntru în afară. În același timp, extremitatea sa posterioară este împinsă înapoi de către condilul femural respectiv. Consecința acestei deplasări este distensia puternică a meniscului. În rotația internă, meniscul lateral se deplasează dinainte înapoi și din afară înăuntru. Meniscul lateral este mai rezistent și mai mobil și de aceea deplasările lui sunt mai întinse.

După Bouillet și Van Graver, sunt de reținut cinci funcții biomecanice importante ale acestor formațiuni fibro-cartilaginoase:

completează spațiul liber dintre suprafața curbă a femurului și suprafața plană a tibiei și împiedică astfel protruzia sinovialei și capsulei în cavitatea articulară, în cursul mișcărilor;

centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mișcărilor; în acest caz, importantă este periferia meniscurilor, care este mai rezistentă;

participă la lubrefierea suprafețelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a sinovialei pe suprafața cartilajelor;

joacă rolul unui amortizor de șoc între extremitățile osoase, mai ales în mișcarea de hiperextensie și de hiperflexie;

reduc în mod important frecarea dintre extremitățile osoase.

Marea majoritate a rupturilor de menisc se produc în accidente de sport, în special în acelea care prezintă mișcări rapide și puternice sau care își modifică direcția în timpul efectuării lor. Jucătorul de fotbal, de exemplu, face deseori mișcări bruște de rotație a trunchiului, în timp ce piciorul este fixat prin crampoane pe sol. Piciorul fixat nu are cum să mai fie mobilizat și se stabilește un decalaj între răsucirea bruscă și puternică a corpului și femur, la nivelul genunchiului. Se mai pot adăuga loviturile sau supraîncărcările prin căderea unui jucător peste altul. Astfel, meniscurile sunt supuse unor presiuni foarte mari și se pot rupe.

Biomecanica articulației femuro-patelare

Rotula este menținută la locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine musculară, ligamentară și tendinoasă. În sens vertical, ea este fixată de tendonul rotulian și de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continuă în linie, ci fac între ele un unghi deschis în afară. Închiderea acestui unghi favorizează apariția luxației recidivante a rotulei. Dintre cele două tendoane, numai cel cvadricipital este motor și solicită rotula direct, trăgând-o afară, dar în același timp, aplicând-o puternic în șanțul trohlean.

În sens transversal, patela este menținută de cele două aripioare rotuliene. Aripioara internă, care se întinde de la marginea internă a condilului femural medial, este întărită de inserția vastului intern și de ligamentul menisco-rotulian intern și este extrem de solicitată. Aripioara externă, ce se întinde de la marginea externă a rotulei la fața externă a condilului femural lateral, deși este întărită de vastul extern, fascia lata și ligamentul menisco-rotulian extern, este mai slab dezvoltată. În afara acestor formațiuni, o serie de elemente fibroase se încrucișează peste rotulă, formând o veritabilă rețea, care o aplică în șanțul trohlean. Ele provin din expansiunile directe și încrucișate ale vaștilor, expansiunile croitorului, fasciei lata, aponevrozei gambiere și ale dreptului anterior.

Datorită grosimii sale, patela are rolul ca, în timpul mișcării de extensie a gambei pe coapsă, să mențină tendonul cvadricipital la distanță de trohleea femurală. Deplasând tendonul față de axa de rotație a genunchiului, prezența rotulei mărește brațul de pârghie al cvadricepsului cu circa 50%. La genunchi, rezistența reprezentată de cvadriceps și aparatul rotulian, are un braț de pârghie variabil după poziția genunchiului. Cu cât flexia este mai mare, cu atât mai mare va fi brațul de pârghie asupra căruia apasă greutatea corpului. Prezența patelei ușurează activitatea cvadricepsului. În același timp se naște însă, în momentul flexiei, o rezultantă care apasă puternic rotula pe trohleea femurală. Această rezultantă este bisectoarea unghiului format de tendonul rotulian cu direcția de acțiune a forței cvadricepsului. Această rezultantă este egală cu 0 când genunchiul este extins, dar crește pe măsură ce genunchiul se flectează. La coborârea unei scări, la un individ de 80 Kg, în momentul sprijinului unilateral cu genunchiul flectat la 50°, rotula ajunge să fie aplicată pe trohleea femurală cu o forță de 150 Kg.

În timpul diferitelor activități sportive, aplicarea rotulei pe trohleea femurală se face cu o intensitate și mai mare, datorită forței mari de contracție a cvadricepsului. Apariția leziunilor de uzură ale cartilajului articular al feței posterioare a rotulei este urmarea directă a acestor acțiuni.

Când genunchiul este în hiperextensie și cvadricepsul contractat, rotula ocupă poziția sa cea mai înaltă, deasupra suprafeței articulare a trohleei și puțin în afara scobiturii supratrohleare. Suprafața sa articulară se găsește în acest moment în raport direct cu plica sinovială a fundului de sac cvadricipital. În timpul mișcării de flexie, fiind trasă de tendonul rotulian, patela ia contact progresiv cu întreaga suprafață articulară a trohleei și se înscrie în șanțul trohlear. Traiectul urmat de rotulă în timpul mișcării8 de flexie nu este rectiliniu, ci concav în afară. La sfârșitul flexiei, ea acoperă aproape exclusiv condilul femural extern, datorită formei lui deosebite, care, superior, este mai proeminentă înainte, decât intern și mai puțin dezvoltată în partea inferioară.

Contracția cvadricepsului, în totalitate, deplasează rotula în mod diferit de la individ la individ. R.Bouillet și Van Graver au găsit trei variante posibile de mișcare:

în 49% din cazuri, rotula este trasă în sus și ușor în afară, după direcția axei lungi a diafizei femurale;

în 36% din cazuri este trasă direct vertical;

în 15% din cazuri este trasă după un traseu vertical sau ușor oblic, la început și, odată ajunsă deasupra trohleei, se îndreaptă în afară și se plasează deasupra condilului femural extern.

Statica genunchiului

Privind genunchiul în ansamblul membrului inferior, pare evident faptul că axele diafizare ale femurului și tibiei nu sunt în prelungire. Înconvoierea colului femural determină o oblicitate în jos și înăuntru a diafizei femurale, al cărei ax va face, în medie, un unghi de 175° cu axul gambei, detrminând ceea ce anatomiștii numesc genu-valgum fiziologic. Variațiile sale în cadrul normalului sunt situate între 170-178°, depinzând de lungimea femurului, de înclinarea colului femural și de distanța dintre capetele femurului.

La omul sănătos, în poziția stând, greutatea corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi și de aici la plante, linia de forță (centrele celor trei articulații: șold, genunchi, gleznă) trecând prin mijlocul capului femural, mijlocul genunchiului și mijlocul gleznei, formând o linie ce reprezintă axul mecanic al membrului inferior.

Axa biomecanică a femurului, care trece prin centrul capului femural și prin fosa intercondiliană, face cu axa anatomică a diafizei femurale un unghi de 6-10°, deschis în sus. La nivelul gambei însă, axul mecanic se confundă cu axul anatomic al diafizei tibiale.

Datorită distanței mari dintre șolduri, comparativ cu cea dintre glezne, axul mecanic al membrului inferior este ușor oblic în jos și înăuntru, formând un unghi de 3° cu verticala. Acest unghi este cu atât mai deschis cu cât bazinul este mai larg, așa cum se întâmplă la femei (la care genu-valgumul este mai accentuat decât la bărbați).

Se poate vorbi de statica genunchiului în două planuri: frontal și sagital.

Statica genunchiului în plan frontal

În stațiune bipedă, baza de susținere apare ca un patrulater de formă trapezoidală, determinat de marginile externe ale picioarelor, aflate în ușoară rotație externă de 10-15°, cu depărtarea între călcâie de 10-12 cm.

Verticala coborâtă din centrul de greutate trece la egală distanță de cele două capete femurale, de centrul celor doi genunchi și cade în mijlocul poligonului de susținere; de fapt, deasupra acestui poligon, centrul de greutate poate oscila în funcție de poziția individului și de contracțiile musculare.

În sprijinul biped simetric, poziția ideală de echilibru presupune că greutatea corpului se repartizează în mod egal pe ambii genunchi; pentru fiecare genunchi, presiunea la care sunt supuși aceștia este ilustrată după următoarea formulă:

Gt – (G1 + G2)

p = 2

unde:

p = presiunea la care sunt supuși genunchii

Gt = greutatea individului

G1 = greutatea gambei drepte

G2 = greutatea gambei stângi

Aceste forțe se transmit la genunchi de-a lungul axului mecanic al membrului inferior, acționând ca o compresie verticală.

Statica genunchiului în plan vertical

Echilibrul corpului în plan sagital se realizează printr-o serie de oscilații înăuntru și înapoia poziției ideale a centrului de greutate; oscilația anterioară este mai importantă, datorită lungimii lungului levier podal anterior, iar cea posterioară este mai mică, datorită scurtului levier calcanean.

În oscilația anterioară, mușchii posteriori (triceps sural, ischiogambieri, popliteu, mare fesier, paravertebrali) opresc căderea, iar în oscilația posterioară, mușchii anteriori (tibial anterior, cvadriceps, abdominali) vor echilibra corpul.

lig.colaterale lig.încrucișate meniscuri

Posibilitate de afectare a acestor structuri în cursul mișcărilor

Biomecanica genunchiului

Complexul anatomic al genunchiului realizează o pârghie de gradul III, în care forța se află între punctul de sprijin și punctul de rezistență: forța este reprezentată de punctul de inserție a tendonului rotulian, punctul de sprijin este reprezentat de partea posterioară a articulației la joncțiunea dintre cele două capete articulare, iar punctul de rezistență este reprezentat de greutatea gambei. Alcătuirea acestei pârghii în acest mod îi conferă o singură direcție de mișcare, în plan sagital și realizarea unei singure mișcări: flexie/extensie; secundară acestei mișcări principale, există și o rotație axială limitată.

Mișcările de flexie/extensie

Se realizează teoretic în jurul unui ax transversal, ce trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgului fixiologic al membrului inferior, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu cel al diafizei tibiale.

În realitate, din cauza volutei condiliene, flexia/extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înainte în flexie și în sens invers în extensie. Mișcarea se realizează fie prin deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în sprijinul pe sol și îndoirea genunchiului), fie prin deplasarea gambei pe femurul fixat (ca în poziția șezând și balansarea gambelor), fie prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, când gamba este pendulată).

Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă atinge o valoare de 120° ,când șoldul este extins și ajunge până la 140°, când șoldul este flectat. Mișcarea pasivă poate ajunge până la 160° flexie. Când genunchiul ajunge la o flexie de 70°, se asociază și o mișcare de rotație internă, care poate ajunge la o amplitudine de 20°.

După experiențele fraților Weber, în mișcarea de flexie/extensie există o componentă de rulare, când noi puncte ale femurului și tibiei intră în contact unul cu celălalt, la distanțe egale și o altă componentă, de alunecare, când noi puncte ale suprafeței femurale intră în contact cu aceleași puncte de pe platoul tibial.

Weber și Kapandji susțin că, pornind de la o extensie completă, condilul începe să ruleze fără să alunece în primele 20° de flexie, după care apare alunecarea, care devine predominant progresivă, astfel încât la sfârșitul mișcării există alunecare fără rulare.

La mișcarea de flexie/extensie se asociază o rotație automată, numită și “mișcare de șurub”, asupra căreia au insistat De Palma și Helfet. Începutul flexiei este însoțit de o relaxare a ligamentului colateral lateral, care este maximă la 20-30° flexie și de o relaxare parțială a ligamentului încrucișat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanță de 1 cm, în cursul primelor 15° de flexie. Condilul medial, reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată la câțiva milimetri. Aceasta face ca, în primele 20° de flexie, să apară o mișcare de rotație internă a tibiei pe femur. De la flexie spre extensie, până la 160°, condilii alunecă pe platoul tibial. De la 160° până la 180°, mișcarea este de rulare. Condilul lateral, mai scurt, își termină mai repede cursa decât cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliană (ce intră în tensiune). Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se rotează în jurul axului său vertical cu 2°, până la 5° extensie, pentru a da posibilitatea și condilului medial să pună în tensiune calota condiliană la capătul cursei sale. Aceasta reprezintă rotația terminală, de închidere, care blochează genunchiul în extensie.

Pentru o nouă flexie, articulația trebuie deschisă, acțiune ce revine mușchiului popliteu care inițiază mișcarea, el fiind socotit starterul ei. Prin contracția sa, determină o nouă rotație internă a tibiei. Ligamentul încrucișat antero-extern și ligamentul colateral lateral se relaxează ușor și flexia poate să înceapă.

Dispoziția anatomică a ligamentelor face ca axul mișcării de rotație să treacă prin glena tibială medială, în vecinătatea spinei tibiale.

Spre deosebire de ligamentul colateral lateral și de ligamentul încrucișat antero-extern, care se relaxează parțial, ligamentele colateral medial și încrucișat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei.

Condilul medial va fi mai strâns atașat de platoul tibial medial, diferit de condilul lateral (care este fixat mai slab). Din cauza acestei tensiuni ligamentare inegale, jumătatea externă a articulației este mai mobilă decât cea internă.

În cursul mișcării de rotație, platoul tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferință, în timp ce platoul medial se rotează pe loc datorită micii libertăți pe care i-o lasă ligamentul colateral medial. Ligamentul încrucișat postero-intern este cel mai întins și cel mai apropiat de axul de rotație al gambei.

Rotația automată se datorează:

lungimii mai mari a condilului femural medial;

concavității glenei tibiale mediale, față de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral;

orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițând o mai mare mobilitate condilului femural lateral;

tensiunii ligamentului încrucișat antero-extern la sfârșitul extensiei; rotația externă a tibiei îl relaxează, oferind astfel posibilitatea unui grad de extensie în plus.

În afara mișcării automate, există și o rotație axială pasivă și activă, posibilă numai în flexie și atingând, la un unghi femuro-tibial de 90°, amplitudinea sa maximă (care este de 30° pentru rotația internă și de 40° pentru cea externă).

La 90° flexie, rotația internă realizează alinierea sistemului extensor, punând pe aceeași linie tuberozitatea tibială anterioară, centrul rotulei și axul femurului.

Axul de rotație al genunchiului nu coincide cu axul anatomic al tibiei, ceea ce face ca mișcarea de rotație a gambei să modifice înclinația ei în raport cu femurul, în proiecție frontală. Astfel, rotația externă se însoțește de o înclinație în varus a tibiei, în timp ce rotația internă, de o înclinație în valgus a tibiei.

Limitarea mișcării de flexie este realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioară a coapsei. Tendonul rotulian solidarizează rotula la tibie, dar alunecarea cvadricepsului permite o mișcare de flexie totală.

Mișcarea de extensie este limitată, în primul rând, de ligamentul posterior al lui Winslow și de ligamentul încrucișat antero-extern și, în al doilea rând, de ligamentul încrucișat postero-intern, mușchii ischiogambieri și de ligamentele colaterale, care se întind în momentul extensiei.

Mișcările de lateralitate sunt limitate de ligamentele colaterale, care sunt puse în tensiune maximă odată cu extensia genunchiului.

Deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins, este limitată de ligamentele încrucișate. Ligamentul încrucișat antero-extern limitează deplasarea înainte, iar ligamentul postero-intern limitează deplasarea înapoi. În semiflexie, ambele ligamente sunt mai destinse, deci se poate obține o ușoară mișcare de alunecare în sens sagital a platoului tibial pe condilii femurali.

Mișcările de sertar sunt mișcări anormale de deplasare antero-posterioară a tibiei pe femur. Ele se regăsesc cu genunchiul flectat la 90°: dacă putem deplasa tibia pe femur anterior, se spune că există o mișcare anterioară de sertar. În mod normal, această mișcare este imposibilă datorită rezistenței ligamentului încrucișat antero-extern; dacă este rupt acest ligament, mișcarea de sertar anterior devine posibilă și stabilitatea antero-posterioară a genunchiului este compromisă. În același fel se demonstrează că leziunea ligamentului încrucișat postero-intern duce la apariția unui sertar posterior.

Artroscopie

Reeducarea funcțională ambulatorie a genunchiului după ligamentoplastie

Prin poziția și rolul său în biomecanica statică și dinamică a membrului inferior și prin slaba sa acoperire cu țesuturi moi, genunchiul este una dintre articulațiile cele mai predispuse la acțiunea unor traumatisme directe sau indirecte. Din totalul traumatismelor de genunchi, leziunile ligamentului încrucișat anterior (LIA) sunt din ce în ce mai frecvente.

Scopul acestei lucrări este de a evalua eficiența unui program de reeducare funcțională a genunchiului după reconstrucția chirurgicală a LIA, conform tehnicii „os- tendon rotulian-os". Pentru aceasta au fost comparate rezultatele a două grupuri de pacienți operați; primul grup a beneficiat de un program de recuperare efectuat exclusiv în ambulatoriu, iar cel de-al doilea grup a fost reeducat inițial într-un serviciu de Medicină Fizică și Recuperare particular, în regim de spitalizare completă timp de 3 săptămâni.

Progresele înregistrate de terapia chirurgicală și de recuperare au facilitat conduita terapeutică postoperatorie la pacienții care au beneficiat de reconstrucția chirurgicală a ligamentului încrucișat anterior (LIA) al genunchiului.
Noile tehnici operatorii, în special cele artroscopice, sunt mai puțin invazive și afectează într-o măsură mai mică structurile articulare și periarticulare, asigură o mai bună stabilitate a transplantului, permițând mobilizarea și sprijinul imediate.
 În paralel, perfecționarea tehnicilor de reeducare funcțională, ca lucrul în lanț kinetic închis, au permis accelerarea recuperării, diminuând totodată solicitările asupra genunchiului.
 Aceste progrese au permis ca tehnicile de reeducare ambulatorie, inițiate de către Shelbourne, să câștige teren în fața tehnicilor clasice de reeducare după reconstrucția chirurgicală a LIA, care presupun efectuarea recuperării într-un serviciu de Medicină Fizică și Recuperare Medicală, în regim de spitalizare completă.
 Obiectivul acestei lucrări este de a evalua eficiența unui program de reeducare funcțională a genunchiului, efectuat în ambulatoriu, după reconstrucția chirurgicală a leziunilor LIA, conform tehnicii „os- tendon rotulian – os".
Pentru aceasta au fost comparate rezultatele a două grupuri de pacienți operați: primul grup a beneficiat de un program de recuperare efectuat exclusiv în ambulatoriu, iar cel de-al doilea grup a fost reeducat inițial într-un serviciu de medicină fizică și recuperare, în regim de spitalizare completă timp de 3 săptămâni.

Material și metodă

Studiul a fost efectuat în perioada martie 2007-martie 2008 pe un număr de 24 pacienți, 16 de sex masculin și 8 de sex feminin, cu vârsta medie de 24 ani, 70% (17) dintre ei fiind sportivi de performanță, 23% (5) practică sportul în timpul liber, iar 7% (2) sunt nesportivi(graficnr.1).
Selecția pacienților s-a făcut pe baza următoarelor criterii: ruptura LIA ± leziune de menisc, operată conform tehnicii "os-tendon rotulian-os", la distanță de traumatism și acceptul de a beneficia de programul de reeducare și de monitorizarea medico-chirurgicală propuse.

Au fost excluși din studiu pacienții care suferiseră o altă intervenție chirurgicală pe genunchi (cu exccepția artroscopiei exploratorii sau pentru meniscectomie), cei cu patologie artrozică asociată, cei cu leziuni grave ale celorlalte structuri ale genunchiului, care au necesitat intervenții chirurgicale asociate și cei care au întrerupt supravegherea medico-chirurgicală înainte de 4 luni .

Pe parcursul spitalizării în serviciul de ortopedie, reeducarea a început a doua zi postoperator și s-a axat pe recuperarea extensiei, a flexiei, pe „zăvorârea genunchiului", ca și pe reluarea mersului cu atelă și cu cadru.

La externarea din spital, pacienții au fost împărțiți în mod aleatoriu în 2 grupuri, în funcție de reeducarea efectuată pe parcursul primei luni postoperator:

grupul A, cu reeducare exclusiv ambulatorie

grupul B, cu spitalizare și reeducare într-un serviciu de medicină fizică și recuperare.

Reeducarea și monitorizarea postoperatorie a pacienților a fost făcută conform unui protocol înmânat fiecărui pacient la externare, care conținea date generale despre intervenția chirurgicală și programul de reeducare, sfaturi legate de reluarea activității sportive, exercițiile la domiciliu și o anexă cu programul kinetic.
Recoltarea datelor și evaluarea pacienților s-au făcut conform protocolului stabilit la 3, 6 săptămâni, 4, 6 luni și un an postoperator.

Datele recoltate se referă la diferiți parametri :

generali (vârstă, sex, talie, greutate);

detalii despre traumatismul suferit;

intervalul liber între acesta și momentul intervenției chirurgicale;

tehnica folosită;

activitatea sportivă anterioară (sportul practicat, nivelul de performanță).

La fiecare consultație au fost investigate:

epanșamentul lichidian (ecografic) cu cotația 0-3 (0 = fără ; 1 = minim-lamă; 2 = mediu; 3 = important);

amplitudinea în grade (goniometric) pentru flexia și extensia genunchiului;

starea ligamentelor genunchiului conform testului Lachman-Trillat (0 = absență sertar; +/- sertar minim; + = sertar moderat; ++ = sertar important)

scorul funcțional Lysholm (evaluarea instabilității, durerii, tumefacției și blocajului articular, cu cotația 0-100 : 0-64 = slab; 65-83 = mediu; 84-100 = bun/excelent).

Faza de readaptare la activitățile cotidiene (mers, urcare și coborâre de scări) durează 4-6 săptămâni și presupune reluarea mersului fără sprijin, obținerea unei extensii complete a genunchiului și a unei flexii active peste 120°. Suspendarea sprijinului la mers se va face în momentul obținerii unui control bun al genunchiului în ortostatism (3-4 săptămâni).

Reeducarea grupului A a fost efectuată de către un kinetoterapeut ales de către pacient, 3 ședințe pe săptămână, timp de 6 săptămâni, efectuându-se și exerciții la domiciliu pentru a grăbi recuperarea.

Reeducarea pacienților din grupul B s-a făcut în condiții de internare într-un serviciu de Medicină Fizică și Recuperare, 2 ore pe zi, 5 zile pe săptămână, timp de 3 săptămâni și apoi în ambulatoriu ca și grupul A.

Faza de autoreeducare este cuprinsă între 6 săptămâni și 4 luni postoperator, pe parcursul ei fiind suspendată kinetoterapia, pentru a se evita suprasolicitarea genunchiului. Pacienții au urmat un program de exerciții la domiciliu și și-au reluat progresiv activitatea sportivă (înot, apoi bicicletă).

Faza de reeducare musculară și proprioceptivă se derulează între 4-6 luni postoperator și permite recuperarea maximă a amplitudinii de mișcare, a forței și stabilității genunchiului.

Faza de readaptare sportivă se întinde între 6 luni și 1 an postoperator și permite reluarea progresivă a activității sportive, a antrenamentelor și apoi a competiției.

Rezultate

Cei 24 pacienți studiați (12 în grupul A și 12 în grupul B), au avut vârsta medie de 24±7 ani, talia (T) de 172±8 cm, greutatea (G) de 69±11 kg.
Preoperator testul Lachmann a fost + la toți pacienții studiați, existând o instabilitate adevărată sau un risc crescut de instabilitate.
La 3/4 dintre pacienți s-a intervenit chirurgical la 1 an de la traumatism, iar dintre aceștia 1/2 au fost operați după 6 luni și 1/3 după 3 luni, neexistând diferențe semnificative între cele 2 grupuri.
Frecvența leziunilor meniscale este mai importantă în grupul A (43%), decât în grupul B (19%).
Compararea mobilității în extensie și flexie în diferite momente postoperatorii nu a evidențiat nici o diferență semnificativă între cele 2 grupuri, cu excepția flexiei genunchiului la 3 săptămâni postoperator (tabelul nr 1).
Evoluția edemului în diferite momente postoperatorii nu a evidențiat nici o diferență semnificativă între cele 2 grupuri.
Laxitatea reziduală (test Lachmann) la un an de la intervenția chirurgicală nu a evidențiat diferențe semnificative între cele 2 grupuri (tabelul nr. 2) și nici scorul funcțional Lysholm (tabelul nr 3).

Concluzii

Reeducarea funcțională după plastia chirurgicală a ligamentului încrucișat anterior se poate efectua ambulatoriu, încă de la ieșirea din serviciul de ortopedie și se bazează pe un protocol bine definit și simplu, constând în tehnici kinetoterapeutice ușor de efectuat și relativ puțin numeroase.

O supraveghere medicală săptămânală în timpul primei faze de reeducare este de dorit deoarece poate ameliora rezultatele, permițând respectarea mai riguroasă a programului kinetic și ajustarea sa în funcție de fiecare pacient, precum și depistarea precoce a eventualelor complicații.

O bună cooperare pacient – kinetoterapeut – medic a permis obținerea unor rezultate comparabile între reeducarea funcțională ambulatorie și cea din serviciul de medicină fizică și recuperare, după reconstrucția chirurgicală a ligamentului încrucișat anterior.

Grafic nr. 1

Tabelul nr. 1
Evoluția amplitudinii articulare

Tabelul nr. 2
Laxitatea reziduală la 1 an postoperator

Tabelul nr. 3

Rezultatele funcționale

Bibliografie

Boileau P., Rémi M., Lemaire M., Rousseau P., Desnuelle C., Argenson C., (1999) Plaidoyer pour une rééducation accélérée après ligamentoplastie du genou par un transplant os-tendon rotulien-os, Rev Chir Orthop, 85, pp475-490 ;

Beynnon BD., Johnson RJ., Fleming BC., Stankewich CJ., Renström PA,. Nichols CE., (1997) The strain behavior of the anterior cruciate ligament during squatting and active flexion-extension. Comparison of an open and a closed kinetic chain exercise. Am J Sports Med, 25(6), pp 823-829;

Beynnon BD., Fleming BC., Johnson RJ., Nichols CE., Renström PA., Pope MH., (1995) Anterior cruciate ligament strain behavior during rehabilitation exercises in vivo. Am J Sports Med, 23(1), pp 24-34;

Bynum EB., Barrack RL., Alexander AH., (1995), Open versus closed chain kinetic exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study. Am J Sports Med, 23(4), pp 401-406;

Shelbourne KD., Nitz P.,(1990) Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 18(3), pp 292-299;

Shelbourne KD., Klootwyk TE., Wilckens JH., DeCarlo MS., (1995), Ligament stability two to six years after anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft and participation in accelerated rehabilitation program. Am J Sports Med, 23(5), pp 575-579;

Shelbourne KD.,Gray T., (1997), Anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft followed by accelerated rehabilitation. A two to nine years follow-up. Am J Sports Med, 25(6), pp 786-795.

BARBER FA DECK MA. The in-vivo histology of an absorbable suture anchor : a preliminary report. Arthroscopy 11 :77-81 ; 1995.

BURKHART SS, The Deadman theory of suture anchors : observations along a south texas fence line. Arthroscopy, 11 : 119-123, 1995.

ELLMAN H KAY SP WIRTH M. Arthroscopic treatment of full thickness rotator cuff tears : 2 to 7 year follow-up study. Arthroscopy, 9 : 195-200, 1993.

GARTSMAN GM HAMMERMAN SM. Full-thickness tears : arthroscopic repair. Orthop Clin North Am 28 : 83-92, 1997.

GARTSMAN GM KHAAN M HAMMERMAN SM. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff. J Bone J Surg, 80A : 832-40, 1998.

GARTSMAN GM : Arthroscopic acromioplasty for lesions of the rotator cuff. JBJS Am 72 : 169, 1990.

GAZIELLY DF, GLEYZE P, MONTAGNON C, et al : arthroscopic repair of distal supraspinatus tears with Revo screw and permanent mattress sutures : a preliminary reports. Presented at the 12th Annual American Shoulder and Elbow Surgeons Meeting Santa Fe, NM, June, 1996.

GERBER C SCHNEEBERGER AG BECK M. Mechanical strength of repairs of the rotator cuff. J Bone J Surg 76B : 371-380, 1994.

GLEYZE P. THOMAZEAU H. FLURIN P.H. LAFOSSE L. GAZIELLY D.F. ALLARD M. et la société Française d'arthroscopie. Réparation endoscopique des ruptures de la coiffe des rotateurs. Revue de chirurgie orthopédique, 86, 566-574;2000.

KEMPF JF BONNOMET F WALCH G MOLE D FRANK A BEAUFILS P LEVIGNE C RIO B JAFFE A. A multicenter study of 210 rotator cuff tears treated by arthroscoic acromioplasty. Arthroscopy, 15 (1) 56-66, 1999.

LEVY HJ , URIBE JW, DELANEY LG : Arthroscopic assisted rotator cuff repair : preliminary results. Arthroscopy, 6, 55-60, 1990.

LIU SH , BAKER CL : Arthroscopically assisted rotator cuff repair :correlation of functional results with integrity of the cuff. Arthroscopy, 10 : 54-60, 1994.

MILLER C, SAVOIE FH : Glenohumeral abnormalities associated with full-thickness tears of the rotator cuff. Orthop Rev 21 : 116-120, 1994.

NEER CS II , FLATOW EL, LECH O : Tears of the rotator cuff : long term results of anterior acromioplasty and repair. Orthop Trans 12 : 735, 1988.

NORBERG FB, FIELD LD, SAVOIE FH3rd : Repair of the rotator cuff. Mini open and arthroscopic repair. Clin Sports Med 19 : 77-99, 2000.

OGILVIE-HARRIS DJ DEMAZIERE A. Arthroscopic debridement versus open repair for rotator cuff tears 1 to 4 cm in size : a prospective cohort study. J Bone J Surg 75B, : 416-420, 1993.

OLSEWSKI JM DEPUY AD. Arthroscopic subacromial decompression and rotator cuff debridement for stage II and III impigement. Arthroscopy, 10 :61-68, 1994.

PAULOS LE, KODY MH : Arthroscopically enhanced «miniapproach» to rotator cuff repair. Am J Sports Med, 22 : 19-25, 1994.

REED SC, GLOSSOP N, OGILVIE-HARRIS DJ : Full thickness rotator cuff tears/ a biomechanical comparison of suture vs bone anchor techniques. Am J Sports Med 24 : 46-48, 1996.

SNYDER SJ, BACHNER EJ : arthroscopic fixation of rotator cuff tears with miniature screw anchors and permanent mattress sutures : a preliminary report. Presented at the American Shoulder and Elbow Surgeons Annual Meeting, Williamsburg, Va, October 30, 1993.

SNYDER SJ. Technique of arthroscopic rotator cuff repair using implantatble 4 mm revo suture shuttle relays, and N°2 non absorbable mattress sutures. Orthop Clinic North Am, 28 : 267-274, 1997.

STOLLSTEIMER GT, SAVOIE FH. Arthroscopic rotator cuff repair : current indications, limitations, tyechniques, and results. Instructional course lectures. 47 :59-65 , 1998.

TAURO JC Arthroscopic rotator cuff repair : analysis of technique and results at 2 and 3 years follow-up. Arthroscopy, 14 : 45-51, 1998.

WARNER JJP, GOITZ RJ, Arthroscopic-assisted rotator cuff repair : patient selection and treatment outcome. J Shoulder Elbow Surg , 6 : 463-72, 1997.

ZVIJAC JE LEVY HJ LEMAK LJ. Arthroscopic subacromial decompression in the treatment of full thickness rotator cuff tears : a 3 to 6 years follow-up study. Arthroscopy, 10 : 518-523, 1994.

CHASSAING V. La ligamentoplastie palliative (technique Lemaire) pour rupture du croisé antéro-externe. Rev Chir Orthop, 1980, 66, 93-96.

CHASSAING V., PERRAUDIN J.E., PARIER J., LUCAS D. Complications des ligamentoplasties : raideurs, syndrome du cyclope. J. Traumatol. Sport 1995, 12, 29-32.

LEMAIRE M. Ruptures anciennes du ligament croisé antérieur. Fréquence-Clinique-Traitement. J. Chir., 93, 3, 311-320, 1967.

LEMAIRE M., COMBELLES F. Technique actuelle de plastie ligamentaire pour rupture ancienne du ligament croisé antérieur. Rev Chir Orthop, 1980, 66, 523-525.

LEMAIRE M., MIREMAD C. Les instabilités chroniques antérieures et internes du genou. Etude théorique. Diagnostic clinique et radiologique. Rev Chir Orthop, 1983, 69, N°1, 3-16

LEMOINE J., CHASSAING V., COMBELLES F. La ligamentoplastie extra-articulaire de Lemaire en 1999. Sport Med’ (La Revue Pratique de Rééducation et de Médecine du Sport, Méditions Carline, 1-3, rue du Départ, 75014 Paris) Hors Série. Mars 1999, 26-27.

LEMOINE J., PARIER J., IMPINNA P. Reconstruction du LCA par greffe du droit interne et du demi tendineux sous arthroscopie. Sport Med’ (La Revue Pratique de Rééducation et de Médecine du Sport, Méditions Carline, 1-3, rue du Départ, 75014 Paris) Hors Série. Mars 1999, p 41-43.

CHASSAING V. Traitement arthroscopique des complications après reconstruction du ligament croisé antérieur. Livre : ARTHROSCOPIE (Société Française d'Arthroscopie), Elsevier éditeur, 1999, p 169-172.

CHASSAING V., PARIER J. Arthroscopie du genou. Editions MASSON ( 120, bd Saint-Germain, 75280 Paris)1985.

CHASSAING V. Sutures méniscales « tout en dedans » Annales de la Société Française d’Arthroscopie (arthroscopie) 1996 205-210.

DELTOUR F., CHASSAING V. Le ménisque traumatique et dégénératif. Arthrographie, arthroscanner ou IRM simple ? Rhumatologie Pratique (L.E.N. Médical, 15 rue des Sablons, 75116 Paris), N°175, juin 1998, 1-4.

CHAMBAT P., CHASSAING V,. CHRISTEL P,. MOYEN B,. NEYRET Ph, PUDDU J.C., STÄUBLI H.U. Le ligament Croisé Postérieur. Symposium. Rev. Chir. Orthop., 1995, 81 (suppl II), 21-72

CHASSAING V., CHEAIB S. Pathologie mécanique de la synoviale. J. Traumatol. Sport, 1987, 4, 26-32.

HAGER J.P., MOYEN B., BRUNET-GUEDJ E. La maladie de Hoffa. J. Traumatol. Sport, 1999, 16, 93-100