Redresarea Chirurgical Ortodontica a Caninului Inclus Palatinal

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Introducere

Ordinea și cronologia erupției dinților permanenți a suferit o serie de modificări în ultimele decenii, ca urmare a procesului intens de rafinare a alimentelor dar și a obiceiurilor alimentare greșite ale tinerei generații, ce determină o atriție fiziologică a suprafețelor dentare, favorizând rizaliza fiziologică determinând pe viitor incluzii dentare.

„Incluzia dentară este o anomalie caracterizată prin rămânerea dintelui în maxilar după perioada normală de erupție, care poate fi generată de: tulburări în dezvoltarea maxilarului, pierderea secundară a spațiului prin migrări dentare, obstacole în calea dintelui, factori ce țin de dinte (conformație anormală, potențial de erupție scăzut, etc.)” [1].

În decursul anilor s-au propus numeroase terminologii precum: incluzie sau retenție primară (Boboc, Firu, Brabant, Dechaume), retenție primară (Fayolle), retenție totală (Izard, Gysel), incluzie patologică (Adolff), dinți retenționați (Pernex) sau erupție întârziată (Thibault, Akelman) [2].

În viziunea lui Gheorghe Boboc, prin incluzie dentară (retenție primară) se înțelege rămânerea unor dinți în profunzimea osului, după ce termenul de erupție a trecut, fără a avea tendința sau posibilitatea să erupă [3]. După Valerian Popescu, un dinte inclus este acela care rămâne împreună cu sacul său submucos, peste perioada sa naturală de erupție, având formată complet rădăcina. Prof. Firu consideră că incluzia dentară apare atunci când un dinte complet format, nu erupe după trecerea vârstei sale normale de erupție.

Dintre dinții incluși, caninii superiori sunt pe locul al doilea ca frecvență după molarii de minte inferiori, fiind situati la nivelul arcadei dentare la intersecția dintre cele două planuri, stabilind forma acesteia, indeplinind un rol important în realizarea ocluziei funcționale cât și în estetica zâmbetului.

Este cunoscută importanța protetică deosebită a rădăcinii caninului, ce îi conferă o bună implantare în osul maxilar, a poziției pe care o au cât și valoarea indeplinită în estetica dento-facială, conservarea pe arcada dentară fiind primordială pentru clinician.

Suspiciunea de incluzie a caninului permanent superior este confirmată în situația când acesta este absent de la nivelul arcadei dentare după o perioadă de 1-2 ani de la vârsta normală de erupție (11-12 ani).

Cei mai importanți pasi în managmentul incluziei de canin sunt diagnosticul precoce și localizarea acestora, necesitând o cunoaștere cât mai exactă a perioadei de erupție normale.

Tratamentul caninilor incluși superiori necesită o colaborare interdisciplinară între medicul chirurg și specialistul ortodont. Printre opțiunile de tratament ale incluziei de canin amintim: tratamentul expectativ, extracția, autotrasplantarea și expunerea chirurgicală si alinierea ortodontică a caninului.

Cel mai indicat tratament de către clinican este depistarea și diagnosticul din timp al unui potențial de incluzie al caninului. Cu toate acestea, în absența prevenirii, descoperirea chirurgicală și repozitionarea ortodontică a caninului, fără a compromite parodonțiul sau dinții vecini, trebuie luată în considerare, fiind o soluție cu rezultate favorabile pe termen îndelungat, ducând la refacerea continuității arcadei dentare maxilare, a ocluziei funcționale cât și a esteticii dentare.

CAPITOLUL I

Considerații privind dezvoltarea fiziologică a caninilor permanenți superiori

În viața intrauterină începând cu luna a 5-a – a 6-a se formează mugurele caninului permanent. Se apreciază că intervalul de timp de la exfolierea caninului temporar și emergența caninului permanent de înlocuire este de aproximativ 4 luni [3].

Cronologia dezvoltării principalelor etape ale caninului permanent superior [4]:

Tabelul I Cronologia dezvoltării caninilor superiori după Logan și Kronfeld

[sursa: JADA 20, 1933 (ușor modificat de McCall și Schour) preluat din Pinkham, J.R. (1999)].

Caninii superiori se dezvoltă lateral de fosa canină, străbătând calea cea mai lungă și dificilă de erupție față de orice alt dinte până ajung în poziția finală a planul de ocluzie.

Coulter și Richardson au declarat că traseul pe care îl au de traversat în cele 3 planuri ale spațiului, de la poziția lor la vârsta de 5 ani până la vârsta de 15 ani este de aproximativ 22 de milimetri [5].

La vârsta de 3 ani caninii superiori sunt situați sus în osul maxilar, având o înclinare mezio-palatinală a coroanei, astfel la vârsta de 8 ani se angulează spre medial, coroana fiind situată distal și ușor vestibular față de incisivul lateral [6].

In acest stadiu, caninul permanent superior migrează spre vestibular de la poziția palatinală a rădacinii apexului caninului temporar, iar în cazul când nu se poate face această trecere, caninul rămâne inclus [7].

Caniniul superior se deplasează spre mezial până când ajunge la fața distală a rădăcinii incisivului lateral și treptat ghidat fiind de aceasta se va orienta spre o poziție verticală, deplasându-se spre planul de ocluzie (fig. 1, fig. 2) [8].

În consecință, rădăcinile incisivilor laterali joacă un rol important în ghidarea erupției caninilor superiori permanenți până în poziția lor finală [9].

Caninii superiori erup frecvent în cavitatea orală având o înclinare spre mezial [8].

In anodonția incisivului lateral, caninul poate erupe în direcție mezială până când vine în contact cu fața distală a rădăcinii incisivului central și erupe în spațiul incisivului lateral.[10].

Vârsta medie de erupție a caninului maxilar este de aproximativ un an mai devreme la fete (10,98 ani) față de băieți (11,69 ani). Humer sugerază faptul că dacă acesta nu a apărut la nivelul arcadei dentare până la vârsta de 13 ani și 1 lună la băieți și 12 ani și 3 luni la fete, erupția poate fi considerată întârziată [11].

I.1 Epidemiologie

Cu o frecvență de aproximativ 1-3 % la rasa caucaziană, incluzia caninului permanent superior ocupă locul al doilea după molarul de minte inferior [12].

Studiile efectuate de-a lungul anilor au arătat o prevalență a caninului inclus permanent superior de aproximativ 0,2% – 2,3% din populație. Dachi și Howell raportează o incidență de 0,92% a incluziei caninilor, în timp ce Thilander și Myrberg au estimat la grupa de vârsta între 7 și 13 ani o prevalentă de 2,2% [13,14].

Incluzia caninului superior este mai frecventă decât a caninului inferior (de aproximativ 0,35%), predominant fiind sexul feminin cu un raport de 2/1, 3/1 față de cel masculin [15].Cele mai des intalnite sunt incluziile unilaterale față de cele bilaterale (incidență de 8%), cu poziționare mai frecventă la nivelul hemiarcadei stângi [15,16].

În funcție de localizare, caninul poate fi situat fie pe mijlocul crestei, palatinal, sau vestibular, majoritatea acestora rămânând incluși în poziție palatinală (de 3 până la 6 ori mai des decât cea vestibulară) [17,18,19]. Un studiu efectuat de către Chambas estimează că poziția caninilor este palatinală în 50 % din cazuri, vestibulară în 30 % din cazuri iar restul de 20 % ocupând o poziție pe mjlocul crestei [20].

Incluzia palatinală (entopie) și incluzia vestibulară (ectopie) de canin sunt două entități diferite, atât ca etiologie, factori de risc, cât și ca tablou clinic și aspecte radiologice [12].

Incluzia caninului permanent superior situat palatinal este mai des întâlnit, 85% din cazuri spre deosebite de caninul situat vestibular care apare în 15% din cazuri. [21].

După Gaulis și Joho raportul variază de la 2/1 pentru incluzia situată palatinal față de cea vestibulară.[22] și de 12/1 după Jacoby [17].

Într-un studiu efectuat de Ericson și Kurol pe copii cu vârste între 9 și 15 ani, s-a observat că 50 % din cei 156 de canini situați ectopic erau în poziție palatinală sau disto-palatinală, 39 % în poziție vestibulară sau disto-vestibular și 11% erau situați apical de incisivul lateral sau între rădăcinile incisivului central și lateral [23].

I.2 Etiologia caninilor incluși

Erupția este un proces complex integrat în dezvoltarea generală a organismului și influențat de o serie de factori, după cum consideră și Schwarz „erupția fiind o parte a dezvoltării generale a maxilarului”[2].

Factorii care interferează cu dezvoltarea și erupția caninului au consecințe grave asupra esteticii și funcției sistemului stomatognat [24].

În etiologia incluziei dentare sunt incriminați factori loco-regionali și factori de ordin general, cauzele locale favorizând incluziile unice iar cele generale incluziile multiple [2].

Clasificarea etiologiei, după Ionescu E. [2]:

Factorii loco-regionali:

1. Micșorarea spațiului necesar erupției, mergând până la închiderea (absența) completă a acestuia poate fi cauza cea mai frecvență.

Deficitul de spațiu are la rândul său mai multe explicații:

Macrodontia (relativă său absolută);

Dezvoltarea insuficientă a maxilarelor în plan transversal;

Migrarea mezială în grup a dinților din zonele laterale, cunoscută în literatura de specialitate ca „meziopoziții generalizate” (MPG).

Reducerea filogenetică a elementelor componente ale aparatului dento-maxilar;

2.Obstacole în calea erupției dintelui:

persistenta caninilor temporari peste perioada lor de eliminare;

existența dinților supranumerari (incluși sau erupți pe arcadă) fie pe locul de erupție a dintelui permanent sau pe traseul de erupție al acestora;

fibromucoasa acoperitoare densă și dură – ca rezultat al extracțiilor precoce sau al inflamațiilor cronice de lungă durată;

existența unor formațiuni tumorale de tipul chistului pericoronar, folicular, odontoamelor, adamantinoamelor, etc;

osteoscleroza procesului alveolar după traumatisme.

3.Caracteristici particulare ale dintelui – în legătură directă cu:

Formarea mugurelui dentar mult prea profund, în interiorul oaselor maxilare;

Conformația anatomică particulară;

Poziția sa intraosoasă – modificată în sens sagital sau transversal, fie în ambele sensuri;

Potențialul său eruptive – pierderea provizorie/definitivă a potențialului de erupție al dintelui.

Factorii generali:

Disfuncțiile endocrine (nanismul hipofizar, hipotiroidism);

Tulburările metabolice;

Rahitismul;

Malnutriția;

Disostoză cleidocraniană;

Despicăturile labio-maxilo-palatine;

Avitaminozele (în special avitaminoza D);

Cauze toxice (raze X, factori toxici de poluare);

Sindroame genetice (sindromul Down, Turner, boala Paget);

Tulburările neuropsihice;

Ereditatea

În general retenția primară este datorată factorului genetic [25], iar în situația în care caninii devin incluși datorită blocării căii de erupție precum o arcadă dentară înghesuită, retenția secundară este factorul declanșator [26].

Etiologia exactă a caninilor permanenți superiori incluși palatinal este necunoscută însă se presupune că ar fi o cauză multifactorială cât și una de origine genetică [27].

I.3 Clasificarea după localizare a incluziei de canin

Prognosticul favorabil al terapiei ortodontice în incluzia de canin superior depinde de localizarea acestuia în osul maxilar și relația cu rădăcinile dinților vecini.

Caninul inclus se găsește în diferite pozitii intraosoase precum: verticală, orizontală sau pe mijlocul crestei, cu diferite grade de înclinare ale axului, cel mai frecvent fiind depistat în poziție orizontală în bolta palatină.

Datorită oritentărilor intraosoase acesta se poate indentifica în apropierea structurilor anatomice precum: bolta palatină, sinus , peretele orbitei sau în podeaua foselor nazale.

Clasificarea incluzie de canin superior:

Clasa I : Caninul inclus palatinal poate fi localizat in poziție:

verticală

orizontală

centrală

Clasa II : Caninul inclus vestibular poate fi localizat în poziție:

verticală

orizontală

centrală

Clasa III : Cuspidul caninului inclus este localizat atât în osul palatinal cat și vestibular.

Clasa IV : Caninul este inclus în procesul alveolar, de obicei poziționat vertical între incisivul lateral și primul premolar.

Clasa V : Cuspidul caninului inclus este situate profund în osul maxilar.

I.4 Tulburări induse de caninul inclus superior

În majoritatea cazurilor, caninul inclus trece neobservat la un examen clinic de rutină și poate să rămână mult timp fără să dea nici un fel de tulburare fiind descoperit întâmplător în urma unui examen radiologic .

Dacă nu se intervine la timp acesta ar putea duce la diferite probleme iar o atentă observare a dezvoltării și erupției lui în timpul perioadei de examinare a creșterii copilului este esențială pentru a preveni eventualele complicații.

Nediagnosticat și netratat la timp poate afecta calitatea vieții individului, determinând o serie de tulburări precum: afectarea funcției fizionomice, de fonație, masticatorie, tulburări ale echilibrului dento-alveolar și ocluzal.

Shafer și colab. au sugerat următoarele tulburări ale incluziei de canin [28]:

malpoziționarea linguală/palatinală sau vestibulară a dintelui inclus;

migrarea dinților vecini;

pierderea din lungime a arcadei dentare;

resorbție internă;

dezvoltarea chisturilor odontogene;

resorbție radiculară externă a dintelui inclus, sau a dinților vecini;

infecție, în mod particular în cazurile de erupție parțială;

durere;

combinații ale semnelor anterioare.

Capitolul II

Investigatii și criterii de diagnostic în incluzia de canin

Cele mai importante etape în managmentul caninilor superiori incluși sunt diagnosticul și localizarea, bazate pe examenul clinic și examenele paraclinice.

2.1 Examenul clinic

Evaluarea clinică este o parte esentială a diagnosticului ortodontic și se constituie într-un act a cărui valoare se concretizează atît în informațiile obținute asupra stării de sănătate generală dar mai ales în acelea referitoare la dezvoltarea normală sau patologică a aparatului dento-maxilar[1].

Vârsta pacientului trebuie cunoscută încă de la început pentru a determina dacă există o erupție întârziată sau nu, precum și prezența sau absența unor boli care provoca modificări la nivelul structurii, dimensiunii și formei dintelui, ce pot afecta dezvoltarea acestuia [29].

a) Examenul exobucal din normă frontală si laterală:

echilibrul facial este în general menținut [30];

proporțiile etajelor feței sunt egale, cu micșorarea etajului inferior în unele situații;

poate să apară accentuarea sanțului nazo-genian în zona corespunzatoare incluziei palatinale, datorită lipsei bosei canine.

pe tot parcursul creșterii, echilibrul muscular este stabil [30];

structurile funcționale musculare prezintă o adaptare bună [30];

există o dezvoltare corespunzătoare la nivelul bazelor osoase, care asigură relații favorabile sagitale intermaxilare [30];

tulburările caracteristice se produc la nivelul relațiilor dento-alveolare și ocluzale, afectând dinamica mandibulară și funcțiile fizionomică și fonetică [30];

b) Examenul endobucal

Examinarea clinică ne permite adesea să stabilim o prezumție a incluziei.

Inspecție

persistența caninului temporar pe arcada dentară peste perioada normală de înlocuire;

lipsa caninului permanent superior peste perioada sa normală de erupție;

reducerea spațiului necesar erupției caninului prin mezializarea dinților vecini sau inchiderea completă a acestuia;

malpoziționarea sau malformația dinților vecini caninului absent (rotații,versii);

lipsa de sincronizare între perioada de exfoliere și erupție a caninilor de la nivelul arcadei dentare.

Palpare

cu indexul de la ambele maini, se palpează simultan zona vestibulară respectiv palatinală observandu-se schimbarea de pozitțe a caninului permanent superior;

se remarcă o asimetrie sau lipsa bosei canine în zona vestibulară;

prezența la nivelul palatului a unei zone denivelate, tumefiate, dure și nedureroasă;

migrarea spre distal a incisivului lateral;

mobilitatea caninilor temporari ne indică resorbția fiziologică a rădăcinii dată de caninul permanent superior, în schimb mobilitatea incisivului lateral poate fi rezultatul resorbției radiculare dată de caninul inclus [31].

Potrivit lui Ericson și Kurol absența bosei canine la vârste mici nu ar trebui luată în considerare ca un semn al incluziei de canin. În urma unui studiu efectuat pe 505 elevi cu vârste cuprinse intre 8 și 12 ani au descoperit că: la 10 ani, 29 % dintre copii au avut caninii nepalpabili, la 11 ani doar 5 %, în timp ce la vârste mai înaintate numai 3 % aveau caninii nepalpabili.[32]

Pentru un diagnostic de siguranță, examenul clinic trebuie completat cu examenul radiologic.[33]

2.2 Examenele paraclinice

1. Examenul fotostatic

Completează și precizează aspectele relevate la examinarea exobucală din normă frontală și laterală și cea a examenului endobucal. Pentru acestea sunt necesare opt fotografii ale pacientului: trei fotografii faciale: din normă frontală, laterală și frontală cu surâsul respectiv, cinci fotografii endobucale în: ocluzie frontală, laterală dreaptă, laterală stânga, arcadă superioară și arcadă inferioară.[34]

Medicul în urma examenului fotografic din normă frontală și laterală urmarește să culeagă date obiective, cuantificabile pentru diagnostic și asupra rezultatelor obținute în decursul tratamentului (tabel II)

Tabel II Date obținute în urma examenului fotostatic din normă frontal și lateral.

2. Studiul de model

În analiza anomaliilor dento-maxilare, examenul modelelor de studiu joacă un rol deosebit, atât în stabilirea diagnosticului, cât și în stabilirea strategiilor de tratament [1].

Medicul pe modelul de studiu cercetează și identifică [30]:

Măsurătorile frecvent utilizate [30]:

În urma analizei modelului de studiu medicul poate constata:

simetria arcadei dentare în funcție de linia mediană trasată pe model;

absența sau persistența caninului temporar pe arcadă;

păstrarea sau absența spațiului necesar erupției caninului inclus;

o depresiune a procesului alveolar în zona lipsei caninului temporar;

modificări în plan sagital și transversal.

Examenul radiologic

Pe lângă examenul clinic, examenele radiologice joacă un rol important în depistarea incluziei de canin astfel medicul specialist putând apela la urmatoarele tipuri de radiografii: radiografie retroalveolară, radiografia în incidență Clark (metoda paralaxelor), ortopantomografie (OPG), radiografie ocluzală, tomografia computerizată (CT/CBCT) și teleradiografia de profil.

3.1Radiografia retroalveolară (periapicală)

Oferă indicații referitoare la:

Prezența sau absența caninului permanent inclus;

Poziția caninului inclus în profunzimea osului maxilar;

Gradul de mineralizare si de resorbție radiculară a caninilor temporari.

Raportul rădacinilor dentare cu structurile din vecinătate;

Anomaliile coronare sau radiculare dentare.

Aspectul structurilor radiculare dentare și eventualele procese patologice;

Aspectul crestelor marginale osoase și al alveolei;

3.3 Radiografia în incidență Clark (metoda paralaxelor)

Orice radiografie este reprezentarea bidimensională a structurilor ce în mod normal sunt tridimensionale, prin urmare este esențial să se realizeze două incidențe pentru ca medicul să fie în măsură să determine corect poziția caninului inclus. Prin efectuarea celei de-a doua radiografii în incidentă excentrică, medicul ortodont va diferenția neclaritatea radiografiei și va concretiza amplasarea spatială a caninului.

Tehnica în incidență Clark permite localizarea spatială a două structuri ce se suprapun pe o radiografie normală retroalveolară și constă în realizarea a înca două radiografii ale aceluiași dinte însă din unghiuri diferite astfel se va putea precizeaza poziția mai vestibulară sau palatinală a caninului, ajutând la alegerea căii de acces în intervențiile chirurgicale [34].

Cele trei radiografii în incidențe diferite se vor face astfel: prima se va realiza în proiecție mezială, în a doua incidență fascicolul este orientat central, poziționat perpendicular pe procesul alveolar iar a treia incidență se face în proiecție distală, astfel dacă caninul se mișcă în aceeași direcție ca a sursei de raze X, este inclus în poziție palatinală iar dacă se mișcă în direcție opusă, acesta se află în poziție vestibulară [35]

Ortopantomografia (OPG)

Cu ajutorul ortopantomogramei, medicul cercetează și evidențiază informații precum [30]:

prezența sau absența caninilor temporari;

prezența sau absența caninilor permanenti;

raportul mugurilor caninilor permanenți superiori cu rădăcinile caninilor temporari;

gradul de dezvoltare al caninilor temporari sau gradul de rizaliză;

prezența caninilor incluși, poziția, direcția axului său și profunzimea sa;

dezvoltarea caninilor permanenți, gradul formării rădăcinilor și starea apexului;

relația cu dinții și structurile anatomice învecinate;

identificarea unui obstacol care blochează erupția caninului;

prezența unor chisturi foliculare, odontoame, adantinoame sau focare osteoitice

calitatea mineralizării coroanelor dentare, mărimea camerei pulpare, aspectul, forma și lungimea rădăcinilor.

Severitatea incluziei de canin se apreciază în funcție de anumiți parametrii:

profunzimea incluziei;

axul și angulația caninului;

unghiul incluziei;

poziția antero-posterioară a apexului caninului;

înalțimea la care se află coroana caninului raportat la incisivul lateral;

gradul de suprapunere peste incisivul lateral.

Măsurătorile radiologice efectuate în incluziei de canin

1.Din punct de vedere evolutiv, incluzia poate fi [2]:

totală sau completă – atunci când dintele inclus se află în întregime intraosos;

parțială sau incompletă – când coroana dintelui inclus nu este înconjurată în totalitate de os, fiind separate de cavitatea orală de sacul pericoronar și de fibromucoasă.

2.După gradul de severitate vizualizat pe ortopantomografie, incluzia poate fi apreciată astfel:

a) Distanța în milimetri de la vărful caninului la planul de ocluzie (după Vermette și colab.) [2]:

ușoară – distanța mai mică de 12 milimetri;

medie – distanța între 12 și 15 milimetri;

severă –distanța mai mare de 15 milimetri

b) Aprecierea unghiului dintre axul caninului cu linia mediană (după Stivaros și Mandall) [2]:

gradul 1: 0-15o;

gradul 2: 16-30o;

gradul 3: mai mult de 30o .

c) Aprecierea poziției antero-posterioare a apexului caninului [2]:

gradul 1: deasupra regiunii unde se află în mod normal poziția caninului;

gradul 2: deasupra regiunii primului premolar;

gradul 3: deasupra regiunii celui de-al doilea premolar.

d) Aprecierea inaltimii verticale a coroanei caninului in raport cu incisivul lateral [2]:

Gradul 1 : sub nivelul joncțiunii smalț-cement;

Gradul 2: deasupra nivelului joncțiunii smalț-cement, dar la mai puțin de jumătate din înălțimea rădăcinii;

Gradul 3: deasupra nivelului joncțiunii smalț-cement, la mai mult de jumătate din înălțimea rădăcinii, neajungând însă la apex;

Gradul 4: deasupra apexului.

e) Gradul de suprapunere peste rădăcina incisivului lateral [2]:

Gradul 1: nu există suprapunere;

Gradul 2: suprapunere peste mai puțin de jumătate din lățimea incisivului;

Gradul 3: suprapunere peste mai mult de jumătate din lățimea incisivului, dar nu o acoperă în totalitate;

Gradul 4: suprapunere completă peste lățimea incisivului sau chiar mai mare.

Radiografia ocluzală

Această tehnică diferențiază poziția vestibulară sau palatinală a caninilor incluși prin furnizarea datelor esențiale în plan transversal și localizarea acestuia în comparație cu apexurile dinților vecini [36].

3.5 Tomografia computerizată (CT)

Este folosită pentru a realiza la nivelul maxilarului, secțiuni axiale înguste, paralele cu osul palatinal, pentru a observa :

localizarea precisă a dintelui inclus;

vizualizarea relațiilor anatomice a structurilor;

vizualizarea structurilor de vecinatate;

localizarea unui obstacol (odontom, dinte supranumerar);

resorbții radiculare ale dinților vecini;

morfologia caninului inclus;

prezența unor chisturi la nivelul osului.

Cu ajutorul software-ul modern se efectuează secțiuni în toate cele trei planuri ale spațiului,obținându-se reconstrucții tridimensionale. Aceste imagini vor permite vizualizarea poziției dinților și a relației lor cu structurile anatomice vecine din orice unghi dorit și efectuarea unor măsurători între diferite distanțe ale acestora. [36,38].

CBCT-ul are capacitatea de a analiza anomaliile cranio-faciale și/sau a evaluãrii creșterii și dezvoltãrii masivului facial, în identificarea eroziunilor prezente la nivelul corticalei condiliene apreciindu-se afectiunile ATM-ului, însã utilitatea cea mai comunã a CBCT-ului este aceea de a permite ortodonților sã vizualizeze cu o precizie de 100% poziția unui dinte supranumerar sau inclus.

3.7 Teleradiografia de profil

Acest examen radiologic oferă informații importante asupra poziției în plan vertical, angulația în plan sagital, poziția antero-posterioară respectiv direcția și înălțimea caninului inclus dar și stadiul maturizării scheletale.Suprapunerea dinților limitează acuratețea imaginii radiologice [37].

Aprecierea direcției de creștere a elementelor aparatului dento-maxilar, a tulburărilor de dezvoltare cantitative, de ritm, poziție, direcție și rotație a acestora și în ultimul rând ofera date concrete asupra analizei prognosticului de crestere, a posibilitaților de crestere și dezvoltare în raport cu vârsta si sexul pacientului.

Maturizarea profilului de creștere

Medicul are responsabilitatea de a evalua tiparul de creștere al pacientului astfel copii de aceeași vârsta cronologică și sex pot avea semnificativ diferențe de creștere în anumite momente alte dezvoltării. Cu astfel de probleme legate de creștere, există puține justificări în formularea unui plan de tratament care să depindă exclusiv de considerațiile dentare sau vârsta cronologică. Medicul nu trebuie să ignore faptul că aceeași copii cu vârste cronologice se pot maturiza foarte diferit.[43,44]

Sistemul de evaluare al maturizării scheletului („System of Skeletal Maturation Assessment” SMA) furnizează metodologia necesară pentru a stabili un profil individualizat de dezvoltare pentru pacient. Acest sistem complex dezvoltat de peste 30 de ani este ușor de învățat și oferă atât evaluarea actuală cât și viitoare de creștere maxilofacială precum și relația dintre maturizarea pacientului și vârsta cronologică. Informațiile obținute în urma radiografiei de-incheietura a mâinii constituie baza de interes a SMA. Recent interesul s-a îndreptat spre evaluarea dezvoltării coloanei cervicale, vizualizată pe teleradiografia de profil pentru a observa stadiul de maturizare general al pacientului.[39]

În urma evaluării clinice informațiile obținute sunt foarte limitate în ceea ce privește predispozitia dezvoltarii, inclusiv momentul încetării creșterii scheletului facial.[45,46]

Abordarea sistemului SMA în utilizarea radiografiilor de încheietura a mâinii oferă medicului informații individualizate ale pacienților ce pot fi aplicate în funcție de momentul și natura tratamentului. [47]

Abordarea cefalometrică și biologică

Fiecare pacient prezintă tipare de dezvoltare unice, inclusiv creșterea cronologică a maxilarului și mandibulei, variații ale direcției acesteia, încetarea cronologică a creșterii scheletale inclusiv relațiile dinților și ale țesuturilor moi în perioada de creștere.[39]

Toate informațiile sunt ușor de obținut într-un mod sistematic și sunt relevante indiferent de alegerea tratamentului. Dacă medicul ignoră acești factori tratamentul și stabilitatea rezultatului ar putea fi compromise, astfel acesta trebuie să coreleze atât informațiile morfologice craniofaciale cât și informațiile despre maturizarea fiziologică, unică pentru fiecare pacient, înainte de a stabili diagnosticul și planul de tratament individualizat.[39]

Pacienții prezintă o consecventă în menținerea tiparului de creștere a bazei scheletale iar creșterea facială este strâns corelată cu creșterea generală a scheletului, monitorizarea trebuie să aibă loc în timpul și după tratament până la stabilizarea rezultatului final al tiparului scheletal. [40,41]

Pe teleradiografia de profil medicul observă stadiul de maturizare scheletal al pacientului, caninul superior putând erupe în perioada prepubertală (CS1,CS2) și pubertală (CS3,CS4) pană la maturizarea vertebrei cervical CS5. Dincolo de aceste stadii, care apar în medie dupa un an de la terminarea creșterii adolescentului, caninul malpoziționat poate fi considerat canin inclus.[42]

Pentru a obține o rată de succes crescută a tratamentului incluziei de canin superior și un răspuns favorabil al creșterii bazei scheletale, medicul trebuie să conceapă planul de tratament în stadiile de maturizare scheletală incipiente: prepubertal (CS1,CS2) și pubertal (CS3,CS4).

Capitolul III

Tratamentul în incluzia de canin superior

Tratamentul caninilor superiori incluși necesită abordare interdisciplinară între medicul chirurg și ortodont iar planificarea acestuia este necesară pentru atingerea diferitelor obiective de tratament [48]. Pacientul trebuie să fie supus unor evaluări clinice și radiografice corespunzătoare malocluziei, pentru a putea fi localizat cu precizie și a decide prognosticul sau aducerea sa pe arcadă dentară.

Factorii care influențează luarea deciziei în tratamentul caninului superior [49].

Trebuie luată în considerare orice resorbție radiculară a dinților adiacenți. Medicul ortodont trebuie să cunoască stadiul de dezvoltare al pacientului precum și vârsta normală de erupție pentru a efectua un tratament corespunzător. [50].

Diferite opțiuni de tratament sunt disponibile pentru pacient, inclusiv: [9]

Tratamentul preventiv;

Extracția caninului inclus;

Autotransplantul de canin;

Expunerea chirurgicală și alinierea ortodontică.

3.1 Tratamentul preventiv

Diagnosticul precoce și intervenția sunt etape foarte importante pentru a putea salva timp, cheltuială, și tratamentul complex pe viitor în dentiția permanentă. Dacă apar semne timpurii ale erupției ectopice a caninilor, medicul ar trebui să încerce să prevină incluzia acestuia și complicațiile care pot să apară.

Frecvent, caninul temporar este extras ca o măsură preventivă pentru a facilita erupția caninului permanent sau cel puțin să ofere schimbări ale acestuia spre o poziție mai favorabilă[7].

Se recomandă extracția caninului temporar atunci când:

pacientul este în vârstă de 10-13 ani;

caninul superior nu este palpabil în poziția sa normală și la examenul radiologic se observă poziția spre palatinal a acestuia.. Dacă se află într-o poziție mai medială sau pacientul este mai în vârstă decât grupa de vârstă ideală, extracția caninului temporar poate oferi rezultate mai puțin favorabile [51].

Dacă pe radiografiile ortopantomografice, nu se observă nici o îmbunătățire a poziției caninului permanent în termen de 12 luni după extarcția caninului temporar, este indicat un tratament alternativ. Severitatea angulației caninului este un factor important pentru prognostic, cu cât acesta este mai înclinat cu atât probabilitatea este mai scăzută ca el să erupă spontan.[52]

Power și Short au prezis șansele ca un canin să fie inclus în urma ortopantomografiei efectuate între vârsta de 10-13 ani susținand că șansa acestuia să erupă va scădea chiar și după extracția caninului temporar în cazul în care caninul permanent este înclinat mai mult de 31 ° față de linia mediană.[53].

Ericson și Kurol au declarat că extracția caninului temporar până la vârsta de 11 de ani va normaliza poziția caninului permanent erupt ectopic până la 91% în cazul în care coroana acestuia este situată distal de linia mediană a incisivului lateral. Cu toate acestea, rata de succes scade la 64% atunci când coroana caninului permanent se suprapune peste axul lung al incisivului lateral. [52],

Williams a propus extracția caninului temporar încă de la vârsta de 8-9 ani pentru a accelera erupția și auto-corectarea caninului superior inclus. [54]. Baccetti și colab. au constatat că în 65% din cazurile cu canin inclus palatinal, în urma căruia a fost extras caninul temporar a dus la o rată de succes a erupției caninului permanent fără nici un alt tratament.[55]. Olive, a afirmat că deschiderea spațiului pentru coroana caninului cu ajutorul aparatului ortodontic ar permite erupția spontană a caninului inclus.[56]

3.2. Extracția caninului inclus

Îndepărtarea chirurgicală a caninului inclus este rareori considerată a fi o opțiune de tratament însă există anumite situații în care se recurge la aceasta, precum: [25]

pacientul refuză tratamentul ortodontic și/sau este fericit de aspectul său;

există dovezi de resorbție precoce a dinților adiacenți;

pacientul este vârstnic ;

există contact strâns între incisivul lateral și primul premolar iar pacientul nu dorește tratament ortodontic;

în cazul în care canin inclus este anchilozat și nu poate fi redresat ortodontic sau transplantat ;

în cazul în care rădăcina caninului inclus este grav dilacerată;

dacă incluzia este severă și gradul de malocluzie este prea mare pentru repoziționarea chirurgical-ortodontica /transplant.

Dacă este necesară îndepărtarea caninului inclus, medicul ortodont trebuie să decidă dacă va înlocui primul premolar în poziția caninului sau va reabilita spațiul care lipsește cu o proteză sau un implant.

În situația când canin va fi redresat cu ajutotul aparatului ortodontic, segmental posterior trebuie să fie prelungit. Înainte de a lua decizia de extracție, factori precum interferențele cuspizilor linguali, discrepanța între dimensiunea dintelui sau alte dificultățile întâmpinate în cursul masticației ar trebui luate în considerare [48].

Extracția chirurgicală a caninilor incluși și înlocuirea lor cu primii premolari, elimină toate riscurile și incertitudinea legată de extrudarea ortodontic a unui canin inclus. Rezultate bune funcționale și estetice pot fi atinse, dacă primul premolar este poziționat precis și se va acorda atenție gestionării timpul de finisare ortodontică.[57].

3.3 Autotransplantul de canin

Autotransplantul poate fi efectuată ca o opțiune de tratament în următoarele cazuri: [58]

tratamentul interceptiv nu a reușit;

gradul de malocluzie este prea sever pentru a realiza alinierea orthodontică;

spațiu adecvat este disponibil pentru canin;

prognosticul este bun pentru dinte pentru a fi transplantat și acesta poate fi înlăturat atraumatic;

pacient refuză o terapie ortodontică convențională;

eșecul de aliniere ortodontică datorită imobilității caninului.

Această tehnică este indicată atunci când tratamentul chirurgical-ortodontic este imposibil sau în cazul în care dintele afectat amenință rădăcinile dinților vecini.

Riscul major al acestei intervenții este procesul de anchiloza-resorbție radiculară. Este necesar să se urmeze o procedură de operare foarte strictă cu menținerea integrității ligamentelor parodontale funcționale, în timp rădăcina transplantată ducând la fenomene de anchiloză. [59]

3.4 Expunerea chirurgicală și redresarea ortodontică

Datorită rolului estetic important cât și funcțional, tratamentul cel mai indicat al caninului inclus palatinal și cu rezultate favorabile pe termen îndelungat este reprezentat de descoperirea chirurgicală urmată de repozitionarea ortodontică a acestuia, fără a compromite dinții vecini sau parodonțiul, în vederea refacerii continuității arcadei dentare maxilare.

Durata medie descrisă în literatura de specialitate pentru repozitionarea caninilor incluși considerată de la descoperirea chirurgicală este de 2-3 ani [49]. Metoda constă în descoperirea chirurgicală a caninului inclus, ancorarea și aducerea sa la locul normal de erupție pe arcada cu ajutorul unor dispozitive ortodontice, care îl tracționează lent și progresiv [35].

Redresarea chirurgical-ortodontică a caninilor superiori incluși este indicată la adolescenți și tineri în următoarele condiții :[35]

pacientul este de acord să poarte aparatele ortodontice;

exista sau se poate obține, printr-un tratament adecvat, un spațiu pe arcadă, în vederea alinierii normale a caninului ce urmează a fi redresat;

axul longitudinal al dintelui inclus este vertical sau puțin oblic, astfel încât redresarea să se facă pe cât posibil într-un plan (vertical) fără să fie nevoie de tracțiuni suplimentare în plan orizontal;

incluzia să nu fie prea profundă, întrucât necesită un tratament mult mai îndelungat existând și riscul lezării dinților vecini;

caninul inclus să aibă o conformație anatomică normală, dinții cu coroane globuloase sau cu rădăcini curbe fiind imposibil de redresat;

pacientul este motivat și are o bună igienă dentară.

După expunerea chirurgicală ar putea fi abordate două metode [21]:

1. expunerea chirurgicală pentru a permite erupția naturală;

2. expunerea chirurgicală închisă / deschisă cu plasarea unui atașament auxiliar intraoperator.

În prezent sunt utilizate frecvent două tehnici chirurgicale: tunelizarea și tehnica chirurgicală deschisă. Alegerea tehnicii utilizate se realizează după aplicarea aparatelor ortodontice și depinde de opțiunea medicului ortodont și a chirurgului:[49]

Tunelizarea (tehnica chirurgicală închisă) constă în :

realizarea unui lambou palatinal cu descoperirea chirurgicală a caninului,

aplicarea atașamentului pe fața expusă (vestibulară sau palatinală),

realizarea unui tunel prin frezare spre locul normal de erupție

sutura lamboului palatinal.

Deplasarea caninului în această variantă se realizează sub mucoasa palatinală[50].

Tehnica chirurgicală deschisă , constă în:

realizarea unei ferestre muco-osoase în dreptul caninului inclus,

aplicarea atașamentului pe fața expusă cât mai departe de joncțiunea smalț-cement

aplicarea unui dressing care să mențină deschisă plaga și să permită erupția caninului.

Deplasarea caninului după tractionarea ortodontică se realizează deasupra mucoasei palatinale.[7]

Caninul temporar persist pe arcada dentară, caninul permanent inclus trebuie tractionat cu ajutorul unui atașament(bracket) ce este lipit pe dinte, un lanț sau o ligatura este atasat de arc, , o catena elastica tractioneaza ghideaza caninul pana la nivelul arcadei dentare, cand caninul a coborat destul ligatura si atasamentul pot fi idnepartate, un bracket este plasat la nivelul coroanei caninului pentru a finalize corectarea, rezultatul final cu caninul pozitionat normal.

Orthodontic traction of an impacted canine. (A) The temporary canine that is still in the mouth must be extracted (*). (B) The palatally impacted canine (in red) must be pulled out and a traction attachment is bonded to the tooth. A little chain or ligature links the attachment to the orthodontic wire. (C) An elastic band pulls the little chain to guide the canine toward the dental arch. (D) When the canine has come down enough, the little chain and the attachment can be removed. (E) A regular bracket can now be placed on the tooth to end the correction. (F) Final result with the canine normally positioned in the dental arch (ill.: AAO 1993)

Prognosticul tratamentului ortodontic depinde de poziția caninului inclus, relația acestuia cu rădăcinile dinților vecini precum si îndemânarea chirurgului care descopera dintele si a ortodontului care realizează tracțiunea pe arcada.[15]

Pentru aprecierea duratei aproximative a tratamentului în cazul tehnicii tunelizarii potrivi măsuratorilor după Ericson si Kurol : creșterea cu 5° grade a unghiului α determină o săptămână suplimentară de tracțiune; creșterea cu 1 mm a distanței „d” determină creșterea cu o săptămână a duratei tratamentului, iar incluzia în sectorul 3 determină prelungirea tratamentului cu 6 săptămâni față de incluzia în sectorul 1).[12]

Pastrarea rezultatelor obținute după tratament este foarte important. Un studiu realizat de Becker și colab. Relevă o incidență de apariție a rotațiilor și spatierilor pe partea dintelui inclus de 17,4%, în timp ce pe partea de control incidența a fost de 8,7%, astfel etape de contenție este foarte important.[15]

61. Becker A. Orthodontic treatment of impacted teeth ,3rd ed., Wiley-Blackwell Publishing Ltd, 2012, 111-142

SCRIE CEVA DIN CARTEA ASTA