Redoarea Articulara

CAPITOLUL 1. INTRODUCEREA ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

1.1. ACTUALITATEA TEMEI

Redoarea articulară reprezintă limitarea mișcărilor articulare sau dificultatea de a realiza mișcarea unui segment, însă această mișcare poate fi realizată spre deosebire de anchiloză, ce reprezintă blocarea totală a suprafețelor articulare. Apariția redorilor articulare după diferite traumatisme determină anumite sechele ce sunt greu de recuperat. Unele forme necesită o perioadă mai lungă de recuperare, altele recuperându-se într-o perioadă mai scurtă.

Pacienții cu aceste afecțiuni rămân cu un oarecare deficit funcțional ceea ce face ca recuperarea să fie o povară economică atât pentru pacient cât și pentru familia acestuia. Costurile materiale, cheltuielele pentru medicamentație, cât și pentru terapia recuperării sunt foarte ridicate în această perioadă în care economia mondială se află în declin, ceea ce face ca această temă să fie dezbătută din ce în ce mai des pentru a găsi noi metode care să scurteze atât timpul de recuperare cât și costurile acesteia.

Studiile experimentale au arătat că imobilizarea prelungită duce la o invadare a articulației cu un țesut fibrogrăsos care devine treptat fibros, blocând mișcarea articulară. Pentru articulațiile unde există contact direct între suprafețele cartilaginoase (de exemplu rotula – femur) apar eroziuni, necroze cu lichefiere cartilaginoasă sau chisturi intracartilaginoase. Dacă remobilizarea articulară se face în timp util, se reușește resorbția țesutului proliferativ intraarticular, cu refacerea morfologiei normale sinoviale.

Studii interesante făcute pe om au fost realizate de Enneking și colaboratorii săi în anul 1972 pe un genunchi imobilizat timp de 12 luni. Studiile au arătat faptul că în urma imobilizării de peste 12 luni a genunchiului, la fel ca și la animale, genunchiul omului începe să sufere leziuni cartilaginoase și începe să se înmulțească țesutul fibrogrăsos intraarticular. După o perioada de timp cartilajul se resoarbe iar zona este invadată de țesut fibros. Depunerea țesutului fibros determină anchiloză. Forțarea flexiei duce la tracțiuni pe acest țesut fibrogrăsos, ce determină smulgeri de fragmente cartilaginoase. Leziunile cartilaginoase nu apar înainte de 12-18 luni de imobilizare și se produc doar în momentul în care nutriția cartilajului devine precară. Imobilizarea articulară afectează hrănirea cartilajului prin perturbarea calităților lichidului sinovial. În timpul imobilizării în aparat gipsat se creează o presiune crescută și continuă asupra cartilajului articular, ceea ce împiedică pătrunderea normală a lichidului sinovial.

În urmă cu 30-40 de ani, în țara noastră redorile articulare încă erau tratate prin prescripția de calmante și prin recomandarea de repaus, însă o dată ce timpul a trecut, s-au facut cercetări și s-a observat faptul că una dintre cele mai bune metode de recuperare a acestor traumatisme este kinetoterapia. O dată ce timpul a trecut și experții noștri în domeniu au căpătat experiență în recuperarea redorilor articulare, s-a constatat faptul că în programul de recuperare al acestor traumatisme se poate include și masajul terapeutic.

„Înainte, între sau după exercițiile de gimnastică medicală, este bine să se efectueze masajul recuperator asupra mușchilor, în scopul diminuării durerii, contracturilor musculare, a împrăștierii infiltrațiilor, a facilitării circulației sau chiar al stimulării contracției musculare).” (Mârza D., 2010)

Statisticile din întreaga lume arată o creștere alarmantă a incidenței traumatismelor. Traumatismele și bolile posttraumtice afectează toate categoriile de vârstă, dar ceea ce este și mai alarmant este faptul că în ultima perioadă se înregistrează o creștere mare a traumatismelor la persoane de vârste mici și mijlocii, adică la vârstele active.

1.2. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

În ultima perioadă, în țara noastră tot mai multe persoane au început să aibă de suferit în urma unor traumatisme sau a unor leziuni severe la nivelul articulației genunchiului. Aceste traumatisme au început să apară din ce în ce mai des la locul de muncă, în urma unor accidente rutiere dar mai ales la sportivii de performanță. În urma acestor traumatisme segmentele afectate sunt imobilizate o perioadă bună de timp, ceea ce face ca în multe dintre cazuri după perioada postimobilizare să apară redorile articulare.

Am ales această temă în încercarea de a scoate în evidență cele mai bune metode de recuperare ținând cont că în ultima perioadă aceste tipuri de redori articulare au început să fie tot mai greu de recuperat din cauza următorilor factori perturbatori: vârsta, psihicul pacientului, gradul de obezitate al acestuia, etc..

Prin elaborarea acestei lucrări de licență am vrut să demonstrez viitorilor pacienți faptul că cele mai importante și eficiente metode de recuperare a redorilor articulare de la nivelul genunchiului, postimobilizare sunt tehnicile de facilitare neuroproprioceptive, bineînțeles combinate cu celelalte tehnici și metode de recuperare kinetoterapeutice.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE

2.1. CAUZELE CARE DETERMINĂ APARIȚIA REDORII

Redorile articulare sunt caracterizate prin limitarea mișcărilor normale ale uneia sau mai multor articulații.

„Redoarea articulară variabilă ca intensitate, dar de cele mai multe ori foarte strânsa în sechela leziunii articulare, reprezintă cauza principală a impotenței funcționale. Este determinată de organizarea fibroasă a colagenului prin polimerizarea fibrelor acestuia, proces ce fixează planurile de alunecare articulare și periarticulare (capsulă-ligamente, ligamente-septuri musculare sau periost, tendon-os, intermuscular, ect.).” (Sbenghe T., 1981)

„La instalarea unei redori articulare, participă capsula articulară și ligamentele (47%), fascia musculară (41%), tendonul (10%), pielea (2%).” (http://www.kinetikmed.com/)

„Cauzele cele mai frecvente ale redorilor articulare sunt imobilizările ca urmare a fracturilor și luxațiilor. Acestea sunt fie imobilizări în aparate ghipsate sau de mase plastice, fie imobilizări la pat pe durată lungă, neînsoțite de mobilizarea articulară din vecinătatea fracturilor sau a articulației luxate (după reducerea luxației). Mai este posibilă redoarea articulară și ca urmare a neutilizării unei articulații (sau neefectuării mișcărilor normale la toată amplitudinea). Acest lucru se poate produce în cadrul unor boli îndelungate care fac imposibilă imobilizarea activă a articulațiilor (come, boli grave însoțite de imobilizări prelungite la pat sau de paralizii), sau în cadrul unor boli în care mobilizarea articulației este dureroasă și este evitată de pacient (de pildă în periartroza scapulo-humerală).” (http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro)

Redorile articulare pot apărea și în urma îmbătrânirii, datorită uzurii articulare.

Redorile articulare de la nivelul genunchiului mai pot apărea în urma entorselor și luxatiilor mai grave dar pot apărea și în cazul în care acestea sunt superficiale. În ambele cazuri ele pot să apară dacă pacientul nu ascultă sfatul medicului sau dacă nu urmează un program kinetoterapeutic bine pus la punct și corect dozat.

Fig. nr. 1 Luxația genunchiului însoțită de diferite leziuni ale ligamentelor

(http://www.romedic.ro/uploadart/boli/13277.jpg)

Există mai multe cauze care pot duce la producerea redorii articulare. Rigiditatea bruscă a articulației ar putea fi din cauza unei accidentări, în timp ce rigiditate articulară, care se dezvoltă și se agravează în timp, ar putea fi din cauza unei tulburări sau a unei boli.

„Redorile articulare pot avea multiple cauze. Redoarea articulară a umărului poate să apară din cauza unei hernii de disc cervicale. Redoarea articulară la nivelul membrului superior poate fi întâlnită în stadiul de debut al unei poliartrite reumatoide. În artrita psoriazică, cele mai afectate articulații sunt articulațiile interfalangiene. Această afecțiune se manifestă printr-o tumefacție articulară cu redoare articulară matinală. Artrita cu poliartralgie migratorie a articulațiilor mici ale mâinii, încheieturii mâinii, cotului, prezintă de asemenea redoare și tumefiere articulară. Redoarea articulară la nivelul membrului superior este întâlnită și în sindromul Hunter.” ( http://www.kinetikmed.com/)

„Redoarea postoperatorie se instalează ca urmare a lipsei de mișcare și constă, din punct de vedere anatomo-patologic, în apariția în articulație a unui țesut de fibroză care trebuie dizolvat progresiv prin exerciții active și pasive.” (Baciu C. și colab., 1981)

În traumatismele însoțite de leziuni severe este nevoie de o perioadă lungă de imobilizare a segmentului afectat. După vindecarea leziunilor pacientul nu își va recâștiga și capacitatea de muncă deoarece o imobilizare articulară prelungită poate duce la instalarea unor sechele destul de grave precum:

redoare articulară;

diminuarea capacității cardio-pulmonare;

retractura musculară;

hipotrofie musculară;

osteoporoza de imobilizare;

deviațiile axiale (în var sau valg)

Redorile de imobilizare se instalează în cazul în care sunt îndeplinite următoarele condiții:

vârsta, de obicei redorile articulare nu apar la copii, ele apar odata cu înaintarea în vârstă;

durata imobilizării este un factor foarte important;

preexistența unei leziuni degenerative articulare va determina, cu siguranță, o redoare greu reductibilă;

nefolosirea tuturor grupelor musculare care controlează articulația imobilizată influențează gravitatea redorilor articulare ulterioare.

Redorile articulare netratate sau tratate necorespunzator pot duce la anchiloze și din păcate anchilozele sunt ireversibile.

Anchilozele sunt afecțiuni în care mișcarea unei articulații este complet abolită. Anchilozele pot fi urmarea unei neutilizări foarte îndelungate a articulației respective, dar și a unor boli, precum tuberculoza osteoarticulară. De asemenea, pot fi provocate deliberat, prin intervenții chirurgicale care urmăresc producerea unui bloc osos între două segmente, datorită existenței unei articulații bolnave (artroză, tuberculoză osoasă, etc.).

Anchilozele pot fi fibroase sau osoase.

Redorile articulare pot fi de mai multe tipuri:

– redori articulare recente (când mai pot fi tratate prin mobilizare sau artroliză nesângerândă);

– redori articulare vechi (când este necesară artroliza);

– mecanice, în acest caz atingând nivelul maxim la sfârșitul zilei (artroză);

– inflamatorii, în acest caz fiind maxime la sfârșitul nopții și dimineața, dispărând după un timp de „dezmorțire", în timpul dimineții (artrită, în special poliartrită reumatoidă);

– pentru periartroza scapulo-humerală există forma posttraumatică și cea netraumatică.

Diagnosticul clinic este relativ usor de realizat deoarece nu trebuie decât să se observe diminuarea mobilității articulare în zona afectată. Anamneza este metoda prin care se va descoperi dacă pacientul a avut un accident în urma căruia a suferit contuzie, luxație, entorsă, fractură, ruptură tendinoasă sau ligamentară sau de un hematom. În urma anamnezei este foarte important să se afle data la care s-a produs accidentul și modul în care s-a produs acesta.

Atat redorile articulare cât și anchilozele pot aparea la toate articulațiile, însă ele apar cu preponderență la articulațiile membrelor.

Fig. nr. 2 Articulațiile la care redoarea articulară apare cel mai frecvent

(http://www.tabletsmanual.com/img/wiki/human_joints.jpg)

2.2. ELEMENTE DE MORFOPATOLOGIE ȘI SIMPTOMATOLOGIE ÎN REDORILE ARTICULARE DE LA NIVELUL GENUNCHIULUI

Redorile articulare de la nivelul genunchiului sunt foarte des întâlnite în rândul sportivilor de performanță ce au suferit de un traumatism la nivelul membrului inferior însă în ultima perioadă s-a dovedit că un indice de masă corporală crescut predispune la redoarea articulară a genunchiului, crescând stresul mecanic asupra articulației.

Redoarea postraumatică a articulației genunchiului creează un handicap funcțional de gravitate medie, care produce mari dificultăți în mersul pe teren accidentat.

Redorile articulare de la nivelul genunchiului apar în majoritatea traumatismelor de la nivelul membrului inferior, indiferent dacă traumatismul a interesat direct articulația genunchiului sau a fost la distanță de ea, necesitând însă o perioadă de imobilizare pentru vindecare. Din punctul acesta de vedere există două tipuri de redori:

redori ce apar în urma unor traumatisme care au afectat direct articulația;

redori ce apar în urma imobilizării segmentelor lezate la distanță de articulație.

Redorile articulare de la genunchi cauzate de un prejudiciu au de cele mai multe ori un debut brusc. Sunt cazuri în care, redorile articulare rezultate din daune, uzură se dezvoltă încet și persistă sau se agravează în timp.

Redorile articulare de la nivelul genunchiului pot apărea și în urma retracturilor musculare sau în urma cicatricelor vicioase ale tegumentelor juxtarticulare.

În marea majoritate a cazurilor în care redorile articulare afectează părțile moi sunt reversibile în proporție de aproximativ 100% dacă se aplică un program de kinetoterapie adecvat.

„Redorile postoperatorii ale genunchiului se pot instala și în cazul în care programele de recuperare postoperatorii nu se efectuează corespunzator sau în urma unor complicații postoperatorii care împiedică evoluția normală a etapelor de recuperare, ori când bolnavul nu colaborează activ. Aceste redori sunt caracterizate prin diminuarea amplitudinii mișcărilor și prin atrofia mușchilor coapsei și gambei.” (Baciu C. și colab., 1981)

Așa cum am precizat mai sus redorile articulare pot apărea în urma unui traumatism care a interesat direct articulația dar poate apărea foarte ușor și în urma unui traumatism ce s-a produs în jurul articulației respective, de aceea pentru a recupera redorile articulare într-un procentaj cât mai mare kinetoterapeutul este nevoit să cunoască cu exactitate mecanismul de funcționare și componența acelei articulații, modul în care a apărut aceasta redoare și simptomele resimțite de pacient.

„Sistemul articular este unul din cele trei mari componente ale sistemului kinetic, este sistemul care segmentează corpul permițând mișcarea în anumite limite și direcții.” (Pasztai Z., 2001)

„Ca suprafață de alunecare, genunchiul este cea mai mare articulație a corpului, fiind în același timp și cea mai complicată din punct de vedere a structurilor intraarticulare. Ca articulație intermediară a membrului inferior, participă la funcția acestuia atât în asigurarea staticii, a momentului de sprijin în mers, cât și la asigurarea dinamicii mersului.” (Sbenghe T., 1987)

Structurile sau componentele articulației genunchiului sunt: osul, cartilajul, ligamentul, tendonul, rotula, articulația sinoviala, meniscurile, mușchiul.

Capetele osoase intră în alcătuirea articulației. Ele asigură suportul mecanic și pârghia oricărui segment care se mișcă. Cartilajul acoperă suprafețele osoase articulare, este un cartilaj hialin, neted, lucios, vascoelastic. Cartilajul își poate modifica grosimea cu ajutorul apei pe care o conține, în momentul în care este supus presiunii.

Cartilajul, element anatomic puțin vascularizat (dependent din acest motiv de lichidul sinovial și de osul subcondral). Cartilajul are o vitalitate foarte slabă și din acest motiv se reface greu, cu cicatrice fibroasă cu valoare funcțională limitată.

Tendonul este un țesut fibros cu ajutorul căruia un mușchi se prinde de un os. Tendoanele sunt alcătuite din fibre de colagen, ce se hrănesc cu ajutorul unor vase sangvine foarte fine. Datorită felului în care sunt dispuse fibrele de colagen tendonul rezistă fără a se deforma la forțe de tracțiune în ax, însă cedează repede la forțele latero-laterale (de forfecare) sau de compresie.

Rotula este un os situat în profunzimea tendonului mușchiului cvadriceps. Acesta transmite forțele exercitate de tendon, către tibie, pentru a permite mișcarea de întindere a genunchiului.

Mușchiul reprezintă elementul motor al mișcării și este obiectivul cel mai important al kinetologiei, care se lasă și cel mai bine lucrat.

Capsula articulară este un țesut conjuctiv-fibros care se prinde ca un manșon de epifize, periost, ea delimitează cavitatea articulară virtuală (cavitatea sinovială) și toate structurile care se află în această cavitate. (Raveica G., 2009)

Meniscurile intraarticulare sunt două fibrocartilaje dezvoltate la periferia fiecărei fose articulare tibiale; ele contribuie la o mai bună concordanță între suprafețele articulare.

Ligamentele sunt structuri de legătură, care leagă oasele unul de altul și mențin articulațiile. Ligamentele sunt alcătuite din fibre albe, dar sunt mai subțiri și mai puțin elastice decât tendoanele. Faptul că atât tendoanele cât și ligamentele sunt alcătuite din fibre albe explică principalul motiv pentru care aceste structuri cresc foarte încet și se refac cu greutate. Spre deosebire de țesutul muscular, roșu, aceste structuri primesc o cantitate foarte mică de sânge.

Fig. nr. 3 Articulația genunchiului

(http://www.scrigroup.com/files/medicina/3629_poze/image006.jpg)

Durata și evoluția redorilor articulare de la nivelul genunchiului variază mult, în funcție de cauză. Redoarea articulară este posibil să apară în mod continuu, după activități specifice sau într-un anumit moment din zi. Redoarea articulară poate fi însoțită de alte simptome, cum ar fi durere, inflamație, și disconfort .

Patologia redorilor genunchiului ce ajung în sala de kinetoterapie ar putea fi clasificată astfel:

a) Afecțiuni articulare: reumatismale (degenerative, inflamatorii) și posttraumatice.

b) Afecțiuni abarticulare (ligamentare, musculare, tendinoase): reumatismale, posttraumatice, postoperatorii, etc.

c) Afecțiuni osoase: posttraumatice și postoperatorii, distrofice, etc.

d) Afecțiuni neurologice (în cadrul unor boli neurologice generale sau locale)

Simptomele redorilor articulare de la nivelul genunchiului pot fi diferite de la pacient la pacient, ele apar și se manifestă în diferite moduri în funcție de boală sau de traumatismul în urma căruia a apărut redoarea articulară.

Semnele clinice ale redorilor articulare sunt:

– diminuarea amplitudinii de mișcare;

– apare durerea la orice încercare de a mobiliza articulația peste o anumită amplitudine;

– apariția edemului;

– roșeață, căldură;

– în unele cazuri articulația se poate deforma;

– rigiditate matinală care poate persista chiar ore;

– tumefacție articulară;

– în unele cazuri după repausul nocturn sau după imobilizarea pe o anumită perioadă de timp, articulația interesată prezintă o incapacitate certă de reluare a mobilității sale obișnuite care dispare în general după câteva minute (10 – 15 minute) de exercițiu („încălzirea articulației”);

– pierderea stabilității articulare;

– impotența funcțională;

– dacă articulația este blocată (anchiloza), durerea dispare, dar mișcarea devine imposibilă.

2.3. Tratamentul actual al redorilor articulare de la nivelul genunchiului (medicamentos, ortopedic, chirurgical, recuperator)

„Vremea în care se considera că redoarea gravă a genunchiului post fractură este inevitabilă a trecut de mult. În zilele noastre tehnicile moderne de chirurgie a genunchiului și instituirea precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare funcțională după fracturi ale genunchiului, redoarea grava este considerată nu regulă, ci un eșec terapeutic.

În marea majoritate a cazurilor, redoarea articulară apare în urma imobilizării articulare îndelungate și imposibilitatea sau frica de a mobiliza articulația cât mai precoce. Găsirea momentului potrivit în care o mobilizare precoce să nu deranjeze stabilitatea focarului de fractură, dar să nu se întârzie mai mult decât este strict necesar, ține de experiența kinetoterapeutului.”(Iaroslav K., 1999)

Handicapul creat de redorile articulare de la nivelul genunchiului nu se compară ca și gravitate cu handicapul creat de redorile de la nivelul articulației mâinii, dar asta nu înseamnă că refacerea mobilității genunchiului nu va fi urmarită cu toată tenacitatea în programul de recuperare.

Persoanele ce suferă de redoare articulară la nivelul genunchiului și nu numai, trebuie să se odihnească cât mai mult posibil și să încerce să evite activitățile care solicită foarte mult articulația afectată.

Persoanele care suferă de redori articulare la nivelul genunchiului și sunt și supraponderale le este recomandat să piardă în greutate pentru a nu își mai expune articulațiile la un stres continuu. Planul de pierdere în greutate va fi elaborat de către medicul nutriționist.

Medicația antalgică și antiinflamatoare este necesară în momentul în care durerea are intensități mai mari: infiltrații cu xilină cu/sau fără hidrocortizon (se administrează doar la forme dureroase limitate, mai ales la inserția tendoanelor la burse sau mușchi).

Infiltrația intraarticulară se folosește doar în cazul redorile articulare inflamatorii. În inflamația articulară cu sau fară lichid articular, repausul și postura articulară relaxantă sunt cele mai indicate metode. Crioterapia determină o hiperemie activă (după o primă și scurtă fază de vasoconstricție), scade viteza de conducere pe nerv, scade activarea receptorilor cutanați (produce un efect antalgic) și scade spasmul muscular.

Alte proceduri cu rol antalgic și antiinflamator sunt: parafina, ultrasunetele și undele scurte.

Termoterapia este o metodă de tratament a redorilor articulare de la nivelul genunchiului și nu numai ce folosește ca agent terapeutic factorul termic vehiculat de diverși vectori ca: apa, lumina, aerul, parafina, nămolul, nisipul.

În urma aplicării unei temperaturi cuprinse între 40º C și 45º C produce un efect de creștere a elasticității. Prin această metodă se crește extensibilitatea colagenului din tendoane, ligamente, capsule articulare sau cicatrici, permițând realizarea exercițiilor de întindere necesare reducerii anumitor retracții. Cu ajutorul termoterapiei redoarea articulară este diminuată datorită scăderii vâscozității lichidului sinovial.

Procedura de electroterapie, se aplică în funcție de forma clinică și de stadiul de evoluție a afecțiunii care a determinat redoarea articulară. Electroterapia folosește curenți interferențiali, curenți de joasă frecvență, curenți diadinamici, pentru proprietățile acestora: antialgice, miorelaxante, decontracturante și antiiflamatorii. Aceste tipuri de curenți sunt folosiți pentru prevenirea inflamațiilor și pentru calmarea durerii.

Procedura de laser terapeutic ajunge până în profunzimea țesuturilor, stimulează secreția de lichid sinovial, stimulează circulația, reduce procesele aderențiale intraarticulare și, de asemenea crește metabolismul celular.

Procedura de masaj terapeutic ajută la calmarea algiilor și redorilor articulare cât și musculare. Masajul terapeutic redă suplețea țesuturilor, reduce aderențele și combate redorile articulare. Masajul are efecte analgetice, circulatorii și trofice, ceea ce determină creșterea mobilității articulare. În urma efectelor benefice ale masajului, redorile articulare sunt combătute, articulația își recâstigă întreaga amplitudine de mișcare.

„Kinetoterapia, cu ajutorul exercițiilor fizice atent dozate și controlate, este extrem de importantă pentru menținerea lubrifierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mișcărilor articulare și conservarea troficității musculare. Un program kinetoterapeutic trebuie inclus în orice schemă de tratament a redorilor articulare, orientarea programului făcându-se în funcție de stadiul clinico-anatomo-funcțional al afecțiunii care a determinat redoarea articulară. Mobilizările articulare sunt importante pentru  menținerea sau ameliorarea amplitudinilor de mișcare, de asemenea posturările completează programul de luptă împotriva redorii articulare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă. Mobilizările sunt mișcări pasive executate lent, progresiv, în pași mici, evitând forțarea excesivă a mobilității la o rezistență mare. Posturările reprezintă poziții ale întregului corp sau ale unor părți ale acestuia, impuse sau menținute voluntar în scop terapeutic. La nivelul articulațiilor, posturările scad redorile, prin menținerea segmentelor articulare în poziții relaxante, de combatere a durerii produsă de întinderea părților moi ale articulației, poziții funcționale, de maximă utilitate a articulațiilor etc.” (http://www.kinetikmed.com/)

Tratamentul ortopedic. În cazul redorilor, tratamentul ortopedic poate completa uneori fie pe cel chirurgical, fie mobilizarea nesângerândă făcută sub narcoză.

Tratamentul chirurgical este recomandat doar în cazurile în care redorile articulare sunt extrem de grave, în care tratamentul medicamentos și kinetoterapeutic nu mai dau rezultate, iar redoarea tinde spre ankiloză.

2.4. Fundamentarea teoretică a tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive și efectelor acestora privind îmbunătățirea mobilității de la nivelul genunchiului, postimobilizare

Kinetoterapia dă dovadă de un real succes în recuperarea întregului organism. Kinetoterapia este folosită cel mai des în recuperarea afecțiunilor nechirurgicale, ea poate fi aplicată și în cazurile preoperatorii și postoperatorii dar doar în cazul în care medicul specialist recomandă acest lucru.

Pe lângă multele beneficii pe care le are kinetoterapia asupra întregului organism uman, aceasta poate reda, reeduca și îmbunătăți mobilitatea articulară. Mișcarea are un important efect trofic asupra articulațiilor. Prin mișcare, capsulele articulare sunt nutrite, iar articulațiile devin mai sănătoase.

Unele dintre cele mai bune metode de recuperare a mobilității sunt tehnicile de facilitare neuroproprioceptive.

Tehnicile de facilitare neuroproprioceptive se adresează în special "ansamblului neuromuscular", reprezentând ușurarea, accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane, articulații, la acestea adăugându-se și stimularea extero – și telereceptorilor.

Fig. nr.4 FNP-uri pentru mobilitate

(Manole L., 2009)

a) „Inițierea ritmică(IR) se aplică în hipertonia care limitează mișcarea sau când mișcarea nu poate fi inițiată. Scopul este de a relaxa zona afectată pentru ca mai târziu mișcarea să se realizeze pasiv apoi treptat pasiv-activ și activ. Comenzile verbale sunt: „Relaxează-te și lasă-mă pe mine să-ți mișc piciorul!", apoi "mișcă-l odată cu mine!" etc. Mișcările realizate trebuie să fie lente și ritmice, iar comenzile verbale vor fi ferme și insistente. Pe cât posibil se va evita orice acțiune ce ar putea declanșa la orice mușchi „stretch-reflex-ul".

Se poate aplica o ușoară rezistență dar doar în momentul în care este posibilă mișcarea activă, iar progresiv se va ajunge la tehnica de inversare lentă.

Obiectivele IR sunt:

– ajutor în inițierea și învățarea mișcării

  – îmbunătățirea capacității de coordonare și a ritmicității

– relaxare

b) Mișcarea activă de relaxare-opunere (MARO) se aplică în cazurile cu hipotonii musculare care nu permit mișcarea pe o direcție. Pe direcția musculaturii slabe, în zona medie spre scurtată, se realizează o contracție izometrică (mâna kinetoterapeutului face contrarezistență). În momentul în care contracția este maximă, i se va cere pacientului o relaxare bruscă, iar kinetoterapeutul execută rapid o mișcare spre zona alungită a musculaturii slabe, aplicând câteva întinderi rapide pe această musculatură. La comanda verbală, pacientul revine activ la zona cea mai scurtată, asistentul ajutând, urmărind sau chiar aplicând o rezistență ușoară acestei mișcări tinând cont de capacitatea funcțională a musculaturii respective.” (Manole L., 2009)

c) Relaxare-opunere (RO) este o tehnică izometrică, folosită în cazurile în care amplitudinea unei mișcări este limitată de contractura musculară (exemplu ischiogambierii). Tehnica mai este numită „ține-relaxează", iar comanda dată pacientului este „ține, nu mă lăsa să- ți mișc…!". În punctul de limitare a mișcării se execută o contracție izometrică (blocare de către kinetoterapeut), care treptat se maximalizează; la comandă, se face o relaxare lentă. Se realizează această tehnică până în momentul în care nu se mai obține nimic în direcția respectivă.

Tehnica RO are două variante:

– RO antagonistă, în care se face izometria mușchiului retracturat.

Exemplu, extensia genunchiului este limitată: se flectează genunchiul (deci poziția antagonică mișcării limitate), se comandă pacientului „ține", pentru a executa izometria, asistentul încercând să-i extindă genunchiul; urmează relaxarea lentă și mișcarea activă de extensie a genunchiului;

– RO agonistă, în care se face izometria agonistului (mușchiul care face extensia cvadricepsul): la punctul de extensie maxim posibil se face izometria, comandând „împinge", kinetoterapeutul opunându-se; urmează relaxarea, apoi mișcarea activă sau pasivă de extensie în continuare;

Explicația neurofiziologică a tehnicii RO se bazează pe următoarele:

– cu cât este mai mare durata de aplicare a contracției antagonistului mișcării afectate și repetările acesteia într-o ședință mai numeroase, cu atât apare mai repede oboseala unităților motorii la placa neuromotorie și tensiunea mușchiului scade;

– dacă tehnica RO se aplică unor mușchi posturali extensori nu determină efecte inhibitorii;

– rolul centrilor superiori este important când se solicită relaxarea;

– aplicarea RO agonistă determină un efect de inhibiție reciprocă pentru antagonist.

Obicetivele RO sunt:

– facilitarea relaxării;

  – faciliatarea amplitudinii mișcării;

  – reducerea dureri.

d) Relaxarea-contracția (RC) – tehnică utilizată în cazul unei mobilități reduse pe una din părțile articulației – este o asociere între contracția izometrică și cea izotonică. La punctul de limitare a mișcării se cere pacientului nu să se opună manevrei kinetoterapeutului ci să împingă și să rotească sau să tragă și să rotească cât poate de mult. Izometria se realizează pe direcția de împingere sau tracțiune, iar izotonia pe mișcarea de rotare.

Această tehnică nu poate fi aplicată în caz de durere. Tehnica RC se aplică numai antagonistului care limitează mișcarea. Adăugăm rolul inhibitor pentru motoneuronii alfa ai receptorilor particulari, precum și faptul că rotația relaxează mușchiul contractat printr-un mecanism mai puțin explicat.

Obiectivele tehnicii sunt:

– facilitează mobilitatea pentru anumite părti ale articulației;

– relaxarea muschiului contractat prin rotație.

e) Stabilizarea ritmică (SR) este utilizată tot pentru creșterea mobilității, mai ales în cazul reducerii acesteia datorită durerilor sau redorii post- imobilizare ghipsată. Se execută simultan (apoi alternativ) contracției izometrice și pe agoniști, și pe antagoniști (cocontracție). Între contracția agonistului și cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Forța de contracție izometrică crește progresiv în cadrul secvenței. După atingerea maximului de contracție, se recomandă relaxarea lentă. Comanda verbală este „ține, nu mă lăsa să-ți mișc…!". SR este o tehnică foarte eficientă pentru creșterea mobilității.

Obiectivele tehnicii sunt:

– crește forța musculară;

– crește stabilitatea și echilibrul;

– minimalizează durerea.

f) „Rotația ritmică (RR), este indicată în special în cazurile de hipertonie cu dificultăți de mișcare activă. Tehnica are la bază mișcarea pasivă. Dacă apar dureri de rotație se renunță. Kinetoterapeutul ridică segmentul dorit de pe planul patului și execută lent rotații ritmice stânga-dreapta în axul segmentului timp de circa 10 secunde. Comanda este: „relaxează-te și lasă-mă pe mine să-ți mișc…!". După obținerea relaxării se execută mișcarea care era limitată. Această mișcare o face asistentul, pasiv, sau, pacientul în mod activ. Se reia apoi rotația cu o nouă încercare de mobilizare, până la limita noului nivel câștigat.

Efectele favorabile s-ar explica prin:

– faptul că rotația determină relaxarea hipertoniei musculare;

– mecanoreceptorii locali articulari și periarticulari (capsulă, ligamente), excitați de rotație ar declanșa inhibiția excitabilității motoneuronilor alfa.

În recâștigarea amplitudinii mișcărilor, un rol important îl are relaxarea musculară inițială, după care urmează să se execute în noua zonă de mișcare câștigată. Ultimele 4 tehnici (RO, RC, SR, RR) sunt deosebit de utile din acest punct de vedere.” (Manole L., 2009)

Cu ajutorul tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive specifice de reabilitare, se reușește recuperarea mobilității articulației genunchiului afectat de traumatisme sau de perioade îndelungate de imobilizare și nu în ultimul rând, reușește să atenueze simptomatologia dureroasă. În urma efectuării graduale a exercițiilor fizice, pacienții își vor redobândi treptat capacitatea motorie și echilibrul neuromuscular.

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1. OBIECTIVELE, SARCINILE ȘI ETAPELE CERCETĂRII

3.1.1 Obiectivele cercetării

Principalul obiectiv al cercetării a fost acela de a studia eficiența tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive în tratamentul redorilor articulare de la nivelul genunchiului, postimobilizare precum și dezvoltarea unui program preventiv și recuperator eficient.

Din acest obiectiv au derivate si altele:

– Studierea pe cât posibil, a întregii literaturi de specialitate în legătură cu

tema propusă, pentru a stabili nivelul la care se află cercetarea în domeniu, rezultatele obținute, dar și a eventualelor lipsuri la înlăturarea cărora am putea aduce o contribuție.

– Selectarea celor mai adecvate și efieciente tehnici de facilitare

neuroproprioceptive pentru promovarea mobilității în tratamentul redorilor articulare, în special a celor de la nivelul genunchiului, postimobilizare.

– Ordonarea și sistematizarea acestora în cadrul programelor de recuperare

asftel încât să se realizeze o recuperare cât mai rapidă și cu eficiență maximă a redorilor articulare de la nivelul genunchiului postimobilizare.

– Finalizarea cercetării prin redactarea lucrării care să constituie un ghid pentru activitatea de recuperare.

3.1.2 Sarcinile cercetării

Interesul meu față de tema cercetată, are o legatură strânsă cu motivul pentru care am ales această temă și baza teoretică de la care am pornit. Drept urmare, cercetarea desfașurată a avut următoarele sarcini:

– Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și stadiul la care se află cercetările din acest domeniu;

– Căutarea, găsirea și selectarea unor cazuri reprezentative, în legătură directă cu tema aleasă;

– Păstrarea permanentă a colaborării cu medici pacienților cu scopul de a comunica rezultatele obținute în timpul examinărilor pe tot parcursul tratamentului și introducerea acestora în fișele individuale de evaluare a pacienților cu scopul de a îmbunătăți tratamentul;

– Stabilirea unor metode de evaluare și explorare adecvate tipului de afecțiune;

– Alcătuirea programului de recuperare într-o succesiune logică și etapizată, conform principiilor progresivității și a individualității, desfăsurarea unor ședinte de kinetoterapie, urmărind recuperarea pacienților ce suferă de redori articulare la nivelul genunchiului în urma postimobilizării.

– Înregistrarea permanentă a evoluției pacienților pentru a evidenția eficiența tehnicilor de facilitare neuropropioceptivă în recuperarea pacienților înscriși în cercetare.

– Finalizarea cercetării prin întocmirea și redactarea acestei lucrări de licență care să reprezinte un ghid atât pentru afecțiunile profilactice cât și pentru activitatea de recuperare;

3.1.3 Durata și etapele cercetării

Cercetarea a început în luna noiembrie 2013 până în luna iunie 2014. Întreaga perioadă de desfășurare a cercetării a fost împărțită în IV etape după cum urmează:

Etapa I ( noiembrie 2013 – decembrie 2013 )

În această etapă m-am documentat prin studierea materialelor din literatura de specialitate, am selecționat din punctul meu de vedere cele mai bune metode și procedee utile în aplicarea programului recuperator. În mod special atenția mea a fost orientată spre modul în care actualii specialiști în domeniu abordează recuperarea redorilor articulare.

Etapa a II-a ( decembrie 2013 – ianuarie 2014 )

Pe parcursul acestei etape am ținut legătura în permanență cu medicii reumatologi pentru a cunoaște și înțelege în detaliu cauzele, frecvența, modul de instalare, modul de manifestare și de apariție a complicațiilor ce pot apărea la pacienții cu redoare articulară, precum și consecințele și repercusiunile acestor aspecte ale acestui tip de afecțiune asupra vieții ulterioare a individului.

Tot pe parcursul acestei etape am pus la punct materialele și instrumentele necesare explorărilor și evaluărilor funcționale, am realizat fișele personale ale pacienților cu date ce m-au ajutat la fixarea diagnosticului funcțional. Cu ajutorul acestor fișe am stabilit obiectivele, mijloacele și indicațiile de tratament kinetoterapeutic.

Etapa a III-a ( februarie 2014 – mai 2014 )

În această etapă am elaborat și aplicat programul de recuperare în funcție de fiecare pacient în parte prin tehnicile de facilitare neuroproprioceptive dar și prin alte mijloace specifice kinetoterapiei.

Pe parcursul întregii etape s-au realizat evaluări periodice pentru a

observa felul în care pacienții reactionează la programul de tratament aplicat. Această etapă a fost realizată la domiciliul pacienților.

Etapa a IV-a ( mai 2014 – iunie 2014 )

În această ultimă etapă am interpretat datele obținute în testările inițiale ale pacienților cu datele obținute pe parcursul și la sfârșitul tratamentului pentru a observa în ce masură obiectivele propuse au fost realizate. Tot în această

perioadă am elaborat această lucrare care sper eu să devină un ghid pentru cei interesați în acest domeniu.

3.2 IPOTEZELE CERCETĂRII

În realizarea cercetării de față am pornit de la premisa că mobilitatea genunchiului în redoarea articulară postimobilizare poate fi recuperată cu ajutorul tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive. Având această premisă la baza cercetării, doresc să verific și să demonstrez următoarea ipoteza pe cale experimentală:

– Se presupune că, tehnicile de facilitare neuroproprioceptive pot ajuta la creșterea amplitudinilor de mișcare prin îmbunătățirea elasticității capsulo-ligamentare, diminuarea fibrozelor tisulare periarticulare, corectarea dezechilibrelor musculare instalate datorită pozițiilor reflex-antalgice, contribuind astfel la recuperarea mobilității articulației afectate într-un timp mai scurt decât celelalte metode, scurtând considerabil perioada de recuperare postimobilizare.

3.3 SUBIECȚII ȘI CONDIȚIILE DE DESFĂSURARE A CERCETĂRII

3.3.1 Subiecții cercetării

Această cercetare am realizat-o pe un lot de 3 subiecți de diferite vârste ce prezentau redori articulare la nivelul genunchiului. Toți pacienții pe care a fost facută această cercetare au căpătat redorile articulare de la nivelul genunchiului în urma imobilizărilor de lungă durată.

Tabel nr. 1 Lotul de subiecți

3.3.2. Condițiile de desfășurare a cercetării

Ședințele de tratament s-au efectuat în mare parte la domiciliu pacienților.

În timpul ședințelor de tratament am folosit masa de masaj, saltele, creme cu efect analgezic, pungi cu gheață, orteza de genunchi, șervețele și geluri dezinfectante.

Pentru o cât mai bună desfășurare a ședinței de kinetoterapie am respectat în permanență normele de igienă și am menținut un dialog permanent cu pacientul.

Fiecare ședință de tratament a durat 40-45 de minute și s-a realizat de 4 ori pe săptămână.

3.4 METODE DE CERCETARE FOLOSITE

3.4.1. Metoda documentării

„În cercetare, documentarea este prima etapă a oricărui demers științific. Ea este o activitate individuală, specifică fiecărui cercetător care trebuie să cunoască atât cunoștințe din domeniul său, cât și date de ultimă oră din alte științe.” (Ababei R., 2009)

În vederea documentării necesare cercetării am studiat materiale bibliografice din domeniul anatomiei, biomecanică, fiziologie, fiziopatologiei, redorilor articulare postimobilizare a genunchiului.

Documentarea am realizat-o pe toată perioada cercetării.

3.4.2. Metoda observației

„Se poate utiliza această metodă în manieră exploratorie, pentru a suscita ipoteze care vor fi verificate ulterior, cu ajutorul altor metode. Această metodă poate de asemenea, să permită acumularea de date suplimentare, care vor ajuta la interpretarea datelor obținute anterior.” (Ababei R., 2009)

Pe durata convorbirilor pe care le-am avut cu pacienții, în timpul programului de recuperare, am reușit să observ mobilitatea scăzută la nivelul genunchiului, hipotonia musculară, coordonarea slabă a membrelor inferioare în mod precis și obiectiv fără ca aceste observații să fie influențate de către pacient deoarece atenția lui era îndreptată spre realizarea exercițiilor și tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive.

3.4.3. Metoda anchetei

Am folosit această metodă de cercetare pentru a strânge datele necesare cunoașterii cât mai detaliate a subiecților, în modul de evoluție a lor și a declanșării cauzelor care au produs redorile articulare. În realizarea acestei metode de cercetare am folosit interviul anamnezic.

În interviul anamnezic am folosit întrebări scurte, concise și clar orientate ceea ce m-a ajutat să obțin date despre antecedentele personale, stilul de viață și condițiile de muncă ale fiecărui pacient în parte. Pe lângă aceste date am obținut și date despre modul în care au apărut simptomele și momentul în care au apărut acestea, simptomele subiective și obiective ce l-au determinat pe

pacient să se prezinte la medic, diagnosticul primit și tratamentul primit în funcție de evoluția stării generale a pacientului.

3.4.4. Metode de măsurare (explorare și evaluare)

Măsurarea reprezintă procesul prin care kinetoterapeutul atribuie valori (numere sau cifre) proprietăților pacienților ținând cont de anumite reguli astfel încât relațiile numerice să prezinte relații relevante între acestea.

Metodele de măsurare sunt folosite cu scopul stabilirii unui diagnostic funcțional și pentru a putea încadra subiecții într-o anumită categorie sau într-un anumit program. Evaluarea se realizează numai după prelucrarea datelor obținute în urma măsurătorilor.

Pe toată perioada de cercetare am realizat o serie de măsuratori și de teste cu scopul de a obține date care scot în evidență nivelul de dezvoltare, starea fizică și psihică a pacientului și a estimării nivelelor funcționale inițiale și finale.

Măsurătorile se realizează cu ajutorul unei benzi metrice pentru a scoate în evidență diferențele ce pot să apară între un membru și celălalt.

Se măsoară astfel:

– circumferința articulară care poate fi crescută datorită edemului sau a unui proces inflamator;

– circumferința gambei – 10 cm subrotuluian, care poate da informații asupra unei atrofii sau hipotrofii musculare;

– circumferința coapsei – 10 suprarotulian

Foto nr. 1 Măsurarea coapsei Foto nr. 2 Măsurarea gambei

Metodele de evaluare și explorare au fost următoarele:

Anamneza reprezintă primul contact pe care il are kinetoterapeutul cu pacientul. Această etapă este una foarte importantă și de aceea este necesar să se realizeze înainte de orice metodă de măsurare sau evaluare. Programul de recuperare nu trebuie conceput fară să se facă o anamneză în prealabil.

Programul de recuperare poate fi întocmit cu ajutorul datelor obținute în urma anamnezei, date precum vârsta, sexul, profesia, antecedentele personale și istoricul bolii.

– vârsta ne poate oferi anumite date despre felul, modul și perioada în care se poate recupera pacientul; ne poate atrage atenția și asupra eventualelor complicații ce pot apărea;

– profesia și condițiile de muncă și de viață ale pacientului sunt importante de cunoscut deoarece aceste date ne pot oferi detalii despre direcția principală de orientare a metodologiei de recuperare în vederea recâștigării capacității de muncă;

– antecedentele personale ne aduc la cunoștință antecedentele patologice ale pacientului ce pot sau nu pot influența procesul de recuperare;

– istoricul bolii ne aduce la cunoștință felul în care s-a produs traumatismul în urma căruia s-au instalat redorile articulare, tratamentele urmate (intervenții chirurgicale, ghipsuri, imobilizări) și evoluția leziunilor.

Examenul vizual permite depistarea unei eventuale amiotrofii, prin comparație. Cu ajutorul examenului vizual putem strânge informații despre:

– culoarea pielii și aspectul acesteia ne poate oferi date despre gradul de troficitate a acesteia;

– aspecte patologice: cicatrici, escare, edeme, hipotonii, hipertonii;

Foto nr. 3 Examenul vizual

– tot cu ajutorul examenului vizual se pot observa eventuale devieri ale membrelor sau trunchiului.

Examenul vizual se va realiza mai întâi asupra zonei afectate apoi asupra zonei sănătoase pentru a face o diferență între cele două zone și pentru a determina gradul de afectare a bolii.

Examenul palpator se va realiza dinspre zona distală spre zona proximală a zonei afectate. Acest examen ne poate oferi date despre:

– temperatură (temperatura crescută poate fi un semn inflamator sau temperatura scazută la extremități poate arăta tulburări de vascularizație);

– mobilitatea (se apreciază pe baza gradului de deplasare a stratului superficial pe planurile subadiacente);

– sensibilitatea (se testează sensibilitatea la ciupire, putându-se detecta o hiperestezie superficială sau o durere datorată unor alterări structurale mai profunde);

Palparea musculaturii ne dă informații despre:

– volum, se pot descoperi atrofii sau hipertrofii.

– sensibilitate, cauza reală a unei dureri musculare poate fi chiar la nivelul mușchiului, dar cel mai frecvent la nivel osteo-articular.

– tonus, se pot observa hipertonii, fibroze sau contracturi de diferite etiologii.

Palparea tendoanelor urmărește durerile inserției. Durerea vie stârnită de presiunea pe punctul de inserție semnalează o tenoperiostită de inserție (durerile asociindu-se cu cele ale mușchilor).

Palparea articulațiilor. Mai întâi i se cere pacientului să facă diverse mișcări și după ce se realizează mobilizări pasive ale articulației, se palpează diverse elemente ale articulației:

– Ligamentele. Dacă apar dureri la nivelul inserțiilor ligamentelor înseamnă că sunt afectate mai mult sau mai puțin periostul și micile burse seroase. Palparea este util completată prin punerea în tensiune pasivă a ligamentului;

– Capsula. Dacă poate fi palpată și durerea apare difuz sunt prezente procesele inflamatoare, dar dacă durerea este localizată la nivelul unei inserții atunci sunt prezente procesele de retracție.

– Interlinia articulară. Palparea urmărește identificarea unei zone dureroase sau a modificărilor apărute ce pot fi tratate în diferite moduri.

Scala vizuală analogă (VAS)

„Această scală este o metodă simplă prin care se poate evalua foarte exact durerea pe care o resimte pacientul.

 – Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absența durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcție de cât de intensă este resimțită durerea sa.

– Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient.”(http://www.scribd.com/doc/146580696/scala-vas)

Fig. nr. 5 Scala VAS

Flexia și extensia genunchiului s-a testat cu ajutorul goniometriei astfel:

„Flexia genunchiului reprezintă mișcarea de apropiere a feței posterioare a gambei de fața posterioară a coapsei. După majoritatea autorilor din domeniu valoarea normală este de 135 º.” (foto nr. 4) (Balint T., si colab., 2007)

Poziția inițială. Pacientul este pozitionat pe masa de masaj în decubit ventral, cu picoarele în afara mesei.

Poziția finală. Din decubit ventral, subiectul va apropia fața posterioară a gambei de fața posterioară a coapsei până la limita mișcării sau până în momentul în care apare durerea.

Poziția goniometrului:

– central goniometrului va fi poziționat pe articulația genunchiului pe fața exterioară;

– brațul fix urmărește trohanterul printr-o linie trasată imaginar pe fața exterioară a coapsei;

– brațul mobil urmărește maleola externă printr-o linie trasată imaginar pe fața exterioară a gambei.

„Extensia genunchiului este mișcarea prin care se îndepărtează fața posterioară a gambei de fața posterioară a coapsei. După majoritatea autorilor din domeniu valoarea normală este de 135 grade (foto nr. 5).” (Balint T., si colab., 2007)

Pozția inițială. Pacientul este poziționat pe masa de masaj în decubit ventral cu copsa pe planul mesei, genunchiul flectat.

Poziția finală. Din poziția finală pacientul va realiza mișcarea de extensie a genunchiului până la limita mișcării sau până în momentul în care apare durerea.

Poziția goniometrului:

– central goniometrului va fi poziționat pe articulația genunchiului pe fața exterioară;

– brațul fix urmărește trohanterul printr-o linie trasată imaginar pe fața exterioară a coapsei;

– brațul mobil urmărește maleola externă printr-o linie trasată imaginar pe fața exterioară a gambei.

Mișcările se execută în plan sagital.

Foto nr. 4 Testarea amplitudinii de mișcare pe flexie

Foto nr. 5 Testarea amplitudinii de mișcare pe extensie

Redoare articulară:

– 0: amplitudine normală.

– 1: limitare de 10° – 20°

– 2: limitare de 30°;

– 3: limitare peste 50°.

Test pentru evaluarea mobilității genunchiului

,,Mobilitatea genunchiului a fost testată și punctată astfel:

5 pct. = mobilitate normală sau peste 110 grade flexie și cu extensie normală.

4 pct. = amplitudinea mișcării de flexie atinge 80-90 grade; mersul, statul pe scaun, coborâtul scărilor nu sunt stingherite, poziția pe vine este mai dificil de realizat.

3 pct. = flexie între 40-60 grade, multe din actele vieții sunt îngreunate (urcatul și coborâtul scărilor sunt dificile, poziția pe vine nu este posibilă).

2 pct. = flexie între 15-20 grade; determină mers dificil pe teren neregulat, mai ușor pe teren plat, fără să fie însă normal.

1 pct. = redoare strânsă cu flexie 5-10 grade amplitudine sau anchiloză în poziție corectă; mersul se face cu genunchiul rigid.”(Manole V., Manole L., 2009)

Testarea globală a genunchiului s-a realizat cu ajutorul următorului tabel:

Tabel nr. 2 Testarea globală a genunchiului

Manole V., Manole L., 2009

,,Bilanțul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupe musculare.” (Sbenghe T., 1983, p. 56). La noi în țară se folosește scara cu șase trepte (0-5) pentru testarea forței musculare.

– Forță 0 (zero): mușchiul nu poate realiza nici un fel de contracție.

– Forță 1 (schițată): se simte la palpare mișcarea tendonului mușchiului sau chiar se poate observa o ușoară tremurătură (contractură) a mușchiului.

– Forță 2 (mediocră): permite mușchiului să mobilizeze segmentul doar în poziții în care este eliminată gravitația.

– Forță 3 (acceptabilă): mușchiul poate să mobilizeze complet segmentul contra gravitației dar fără altă contrarezistentă.

– Forță 4 (bună): mușchiul poate mobiliza complet segmentul contra gravitației dar și contra unei rezistente medii.

– Forță 5 (normală): mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare (rezistența opusă de testator), egală cu valoarea forței normale. Această ,,normalitate” se apreciază prin comparație cu segmentul sănătos.

„Testul lui Apley. În acest test subiectul este așezat în decubit ventral pe masa de masaj cu genunchiul flectat la 90 de grade. Examinatorul stabilizează coapsa subiectului cu genunchiul său (în 1/3 distală), rotește tibia atât extern cât și intern, menținând tracțiunea în ax a tibiei (foto nr. 6) sau aplicând o forță de compresiune în axul tibiei (foto nr. 7). Se observă dacă există limitări ale mobilității.” (Balint T., si colab., 2007)

Foto nr. 6 Testul Apley cu tracțiune Foto nr. 7 Testul Apley cu compresie

„Testul sertarului. Acest test urmărește starea ligamentelor încrucișate. Subiectul este pozitionat în decubit dorsal cu genunchiul flectat, kinetoterapeutul stabilizează piciorul așezându-se pe el, cuprinde și înconjoară articulația genunchiului cu ambele mâini (policele alăturate pe tuberozitatea tibiei și restul degetelor în spațiul popliteu) și din această poziție realizează ușoare mișcări anterioare și posterioare ale tibiei (foto nr. 8) și (foto nr. 9)” (Balint T. si colab., 2007)

Foto nr. 8 Testul sertarului Foto nr. 9 Testul sertarului

3.4.5. Metoda experimentală

Experimentul este o metodă de cercetare în care cercetătorul provoacă în mod intenționat și în condiții specifice, bine definite, fenomenul pe care vrea să-l studieze, în vederea realizării unor obiective, conștient și precis stabilite. În cercetarea desfășurată am folosit experimentul de verificare a ipotezelor formulate, acesta fiind astfel organizat încât, în final, să ne dea posibilitatea atingerii scopului propus.

3.4.6. Metode înregistrării, prelucrării si reprezentării grafice a datelor

Concomitent cu cercetarea propriu-zisă s-a desfășurat și înregistrarea fenomenelor studiate și consemnarea rezultatelor obținute. Înregistrarea datelor a stat la baza elaborării fișelor individuale, obiectivelor generale și inițiale, a măsurătorilor în etapa inițială, intermediară și finală, a consemnării datelor, dând posibilitatea observării dinamicii tratamentului. În paralel cu această metodă s-a folosit metoda observației fiind utilă în prelucrarea și interpretarea datelor. De la aprecierea testărilor inițiale din fișe s-a trecut la compararea datelor înscrise la testările finale, de unde s-au extras elementele necesare analizei statice și pentru interpretarea grafică, pentru a scoate în evidență nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient și evoluția sa ulterioară.

Reprezentarea grafică a datelor obținute din cercetare a constituit o metodă deosebit de utilă, nu numai pentru o înțelegere mai bună a acestora, dar și ca mijloc de studiu care ușurează în mare măsură analiza și sinteza rezultatelor.

3.5 DESFĂSURAREA CERCETĂRII

Pentru realizarea programului de recuperare s-au stabilit următoarele obiective kinetoterapeutice:

combaterea durerii și a procesului inflamator;

scurtarea și tonifierea mușchilor hipotoni sau întinși, alungirea și elasticitazarea mușchilor hipertoni sau contractați;

îmbunătățirea elasticității capsulo-ligamentare;

diminuarea fibrozelor aderente periarticulare;

recuperarea mobilității articulare și combaterea redorii articulare de la nivelul genunchiului;

recuperarea forței musculare și a stabilității articulare;

recuperarea stabilității genunchiului.

Metode pentru combaterea durerii și a procesului inflamator

1. Repaus articular – din decubit dorsal, genunchiul flectat usor (25°- 35°) susținut de o pernă.

Foto nr. 10 Repaus articular

2. Stimulări cu gheață la nivelul genunchiului.

Foto nr. 11 Pensulări cu gheață

Metode pentru scurtarea și tonifierea mușchilor hipotoni sau întinși, alungirea și elasticitazarea mușchilor hipertoni sau contractați

Pentru îndeplinirea celui de-al doilea obiectiv se poate aplica masaj relaxator (efleuraj, fricțiuni ușoare, frământat, vibrații) pe musculatura piciorului sănătos deoarece aceasta a fost suprasolicitată și masaj stimulativ (manevre energice de batere, ciupire, stoarcere a maselor musculare) pe musculatura piciorului afectat.

Recuperarea mobilității articulare și combaterea redorii articulare de la nivelul genunchiului

În primă fază vom ruga pacientul să realizeze singur mișcarea de flexie și extensie atât a genunchiului afectat de redoarea articulară cât și cu genunchiul sănătos pentru a putea observa cât mai bine punctul exact din care mișcarea începe să fie limitată.

1. Din decubit ventral se aplică tehnica de facilitare neuroproprioceptivă inițiere ritmică. Această tehnică se poate realiza în 4 feluri:

– activ pentru a se observa momentul în care apare limitarea articulară;

– pasiv;

– pasivo-activ;

– activ.

2. Din stând la marginea mesei de masaj se pune priză pe treimea distală a gambei și contrapriză în treimea proximală a coapsei aplicându-se tehnica IL. Comanda verbală va fi: ”trage, împinge, trage, împinge”

3. Din stând la marginea mesei de masaj kinetoterapeutul pune priza în treimea distală a gambei și contrapriza în treimea proximală a coapsei aplicând tehnica ILO. Comanda verbală va fi: “împinge, ține, trage, ține”

4. Din decubit lateral kinetoterapeutul susține piciorul pacientului cu o mână iar cu cealaltă care se poziționează în treimea distală a gambei, pacientul realizează flexia și extensia gambei pe coapsă iar în momentul apariției limitării articulare se aplică tehnica mișcare activă de relaxare – opunere. Comanda verbală: “Nu mă lăsa să te mișc” la comanda pacientul va realiza o relaxare lentă. (foto nr. 12, 13)

Foto nr.12, 13 Tehnica de facilitare neuroproprioceptivă relaxare-opunere

5. Tot din decubit lateral pentru mobilitate se aplică tehnica contracții repetate, kinetoterapeutul susținând cu o mână piciorul pacientului iar cealaltă poziționată în treimea distală a gambei. Comanda verbală va fi: “trage, împinge” iar pe amplitudinea mișcării se aplică cocontracții.

6. O metodă foarte bună pentru recuperarea mobilității articulare este aplicarea tehnicii de facilitare neuropropioceptive stabilizare ritmică ce se realizează foarte bine poziționând pacientul în decubit ventral genunchiul flectat, kinetoterapeutul dând comanda: “nu mă lăsa să te mișc”. ( foto nr. 14, 15)

Foto nr. 14, 15 Tehnica stabilizare ritmică

7. Din stând la marginea mesei de masaj cu piciorul afectat sprijinit pe gymball se aplică tehnica stabilizare ritmică. Comanda verbală va fi: “nu mă lăsa să te mișc”. (foto nr. 16)

Foto nr. 16 Stabilizare ritmică

8. Din poziția pe genunchi cu mâinile în sprijin pe genunchi, membrul inferior sănătos se duce în spate întins, sprijinit pe vârful piciorului. Se realizează fandări pe genunchiul bolnav – forțând astfel flexia lui. Exercițiul se realizează treptat până la reușirea lui în întregime. (foto nr. 17)

Foto nr.17 Fandări

Recuperarea forței musculare

1. Pacientul fiind în decubit ventral pe masă de masaj i se va aplica tehnica de facilitare neuroproprioceptivă inversare lentă la nivelul articulației genunchiului. Kinetoterpeutul va pune priză pe treimea distală a gambei și contrapriză pe treimea proximală a coapsei. Comanda către pacienți va fi: “trage, împinge, trage”.

Foto nr. 18, 19 Tehnica inversare lentă

2. Pacientul fiind poziționat în stând la marginea mesei de masaj i se va aplica tehnica de facilitare neuroprioceptivă inversare lentă cu opunere pe articulația genunchiului cu priza pe treimea distală a gambei și contrapriza pe treimea proximală a coapsei. Comanda va fi: “trage, ține, împinge, ține”.

3. Pacientul fiind la marginea mesei de masaj kinetoterpeutul îi va aplica tehnica contracție izometrică în zona scurtată punându-i priza pe treimea distală a gambei și contrapriza pe treimea proximală a coapsei.

4. Realizarea tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive: inversare lentă, inversare lentă cu opunere, pe diagonala Kabat de flexie și extensie unu. Aceste diagonale se pot realiza atât cu pivot șold cât și cu pivot genunchi.

Foto nr. 20, 21 Inversare lentă cu opunere pe diagonala Kabat de flexie cu pivot genunchi

Recuperarea stabilității genunchiului

1. Șezând pe un scaun cu mâinile între genunchi, pacientul va strânge din genunchi opunând rezistență cu mâinile.

2. Din stând la marginea mesei de masaj pacientul sprijinind piciorul pe un gymball, kinetoterapeutul îi va aplica pacientului tehnica de facilitare neuroproprioceptiva pentru creșterea stabilității genunchiului SR. Comanda va fi: “nu mă lăsa să te mișc”.

3. Din ortostatism pacientul este rugat să meargă înainte, moment în care kinetoterapeutul îi va opune rezistență cu mâinile pe bazin (progresie cu rezistență foto nr. 22).

Foto nr. 22 Progresie cu rezistență

CAPITOLUL 4 REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR

4.1 Prezentarea și analiza datelor

Datele obținute în urma aplicării metodelor de măsurare (explorare și evaluare) precizate în capitolul anterior au fost ordonate, calculate și prezentate în acest capitol prin intermediul tabelelor și graficelor. Tot în acest capitol și tot cu ajutorul graficelor și a tabelelor s-au comparat datele obținute în urma testărilor inițiale și finale ale pacienților.

Studierea individuală a rezultatelor s-a realizat în fișele pacienților care se găsesc la anexe.

În urma obținerii datelor prezentate și interpretate cu ajutorul tabelelor și graficelor s-a putut observa într-o notă cât mai obiectivă felul în care pacienții au evoluat pe tot parcursul aplicării programului de recuperare dar și evoluția finală a acestora.

Tabelul nr. 3 Durerea încadrată pe scala VAS

Graficul nr. 1 Evaluarea durerii cu ajutorul scalei (VAS)

Graficul numărul 1 demonstrează faptul că pacienții au scăzut pragul de durere astfel: pacientul N.C. a scăzut de la 8 la 2, Z.B. de la 9 la 2 si G.R. de la 7 la 1.

Tabelul nr. 4 Testarea goniometrică la cei trei subiecți

Graficul nr. 2 Testarea goniometrică a genunchiului la primul subiect

Graficul nr. 2 arată faptul că mobilitatea pacientului N.C. a crescut cu 37º în urma aplicării programului de recuperare.

Graficul nr. 3 Testarea goniometrică a genunchiului la cel de-al doilea subiect

Graficul nr. 3 prezintă faptul că în urma tratamentului aplicat mobilitatea de la nivelul genunchiului a pacientului Z.B. a crescut de la 95º cât era inițial până la 130º la finalul perioadei de recuperare.

Graficul nr. 4 Testarea goniometrică a genunchiului la cel de-al treilea subiect

Graficul nr. 4 arată că mobilitatea genunchiului atât pe flexie cât și pe extensie a pacientului G.R. s-a îmbunătățit cu 47º în urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic.

Graficul nr. 5 Testarea globală a articulației genunchiului la primul subiect

Graficul nr. 5 arată că la testarea inițială a testării globale a articulației genunchiului pacientul N.C. a înregistrat 9 puncte însă la sfârșitul perioadei de recuperare acesta a reușit să obțină 13 puncte dintr-un total de 15.

Graficul nr. 6 Testarea globală a articulației genunchiului la cel de-al doilea subiect

Graficul nr. 6 reprezintă evoluția pacientului Z.B. în cadrul testării globale a articulației genunchiului. Acesta a evoluat de la 9 puncte la 14 crescând astfel punctajul la toți cei trei parametri de care s-a ținut cont.

Graficul nr. 7 Testarea globală a articulației genunchiului la cel de-al treilea subiect

Graficul nr. 7 prezintă evoluția pacientului G.R., acesta a evoluat de la 7 puncte cât a înregistrat inițial ajungând la 14 puncte la testarea finală.

Tabelul nr.5 Testarea forței cvadricepsului

Graficul nr. 8 Testarea bilanțului muscular al cvadricepsului

Graficul nr. 8 arată că în urma tratamentului forța cvadricepsului a crescut de la F4 cât era inițial ajungând la F5.

4.2 Interpretarea datelor

Pacientul 1 (N.C.) Scala vizuală analogă ne arată o diminuare semnificativă a durerii. La testarea inițială pacientul a încadrat durerea la nivelul 8, iar la sfârșitul programului de recuperare durerea a scăzut ajungand la nivelul 2. Acest test a fost folosit în fiecare ședință de kinetoterapie.

În urma testării bilanțului articular de la nivelul genunchiului am observat la testarea finală o creștere de 37º atât pe flexia gambei pe coapsa cât și pe extensie comparativ cu testarea inițială ceea ce confirmă faptul că tehnicile de facilitare neuroproprioceptive aduc o contribuție semnificativă în creșterea elasticității capsulo-ligamentare și în tratarea redorilor articulare.

La testarea globală a genunchiului pacientul a obținut 9 puncte. La finalul tratamentului punctajul a crescut cu 4 puncte ajungând astfel la 13 puncte.

Testarea inițială a bilanțului muscular oferă date privind forța pacientului. Acesta putea realiza la testarea inițială mișcări contra unei rezistențe ușoare (F4) iar până la finalul programului forța pacientului s-a îmbunătățit datorită exercitiilor și a tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive. Forța pacientului a ajuns la F5.

Tehnicile de facilitare neuroproprioceptive, precum IL, ILO, MARO, CR, RC, SR, RR au susținut combaterea redorilor articulare de la nivelul genunchiului ajutând chiar și la diminuarea durerii și la creșterea forței.

Pacientul 2 (Z.B.) Scala vizuală analogă (VAS) relevă că pacientul 2 la testarea inițială încadra durerea la nivelul 9. Aplicând tratamentul pacientul a ajuns să scadă nivelul durerii ajungând astfel ca la testarea finală să încadreze durerea la nivelul 2.

În urma aplicării testului inițial de mobilitate articulară, pacientul era incapabil să realizeze mai mult de 95º flexia și extensia genunchiului. Pe parcursul programului terapeutic pacientul a evoluat iar la testarea finală a reușit să crească amplitudinea mișcării până la 130º.

Realizând testarea globală a genunchiului pacientul a obținut inițial un scor de 9 puncte. Punctajul a crescut reușind să acumuleze 14 puncte la testarea finală, progresul fiind vizibil și semnificativ în recuperare. Testarea inițială a bilanțului muscular la pacientul 2 surprinde o forță medie ,F4. La testarea finală s-a observat o creștere a forței musculare, pacientul ajungând astfel la F5.

În urma aplicării tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive IL, ILO, MARO, CR, RC, SR, RR mobilitatea articulației genunchiului s-a îmbunătățit considerabil.

Pacientul numărul 3 (G.R.). În urma testării durerii cu ajutorul scalei vizuale analogă (VAS), pacientul a încadrat durerea în urma testării inițiale la nivelul 7, ca până la sfârșitul programului să ajungă la nivelul 1. Acest test a fost folosit în fiecare ședință de kinetoterapie. Testarea mobilității genunchiului ce a fost realizată cu ajutorul goniometrului, oferă gradul de realizare al flexiei și extensiei genunchiului. Astfel la testarea inițială pacientul a reușit să realizeze atât flexia cât și extensia până la 85º. În urma aplicării programului pacientul a recâștigat mobilitate pe mișcările de flexie și extensie a genunchiului ajungând să realizeze mișcările până la 132º. La testarea globală a genunchiului pacientul a înregistrat inițial un punctaj de 7 puncte. Testarea finală prezintă o creștere a punctajului ajungând astfel la 12 puncte. În urma testării inițiale a bilanțului muscular pacientul a înregistrat o forță F4, ajungând la testarea finală să crească până la F5.

În urma aplicării tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive pentru mobilitate am observat o creștere semnificativă a mobilități articulației genunchiului. Pe lânga mobilitate am reușit să diminuez durerea dar și să cresc stabilitatea genunchiului.

CAPITOLUL 5 CONCLUZII

Analizând rezultatele obținute în urma parcurgerii etapelor prezentate am ajuns la următoarele concluzii ce afirmă ipotezele de la care am plecat:

– Ipoteza formulată s-a confirmat astfel încât tehnicile de facilitare neuroproprioceptive ajută la creșterea amplitudinilor de mișcare prin îmbunătățirea elasticității capsulo-ligamentare, diminuarea fibrozelor tisulare periarticulare, corectarea dezechilibrelor musculare instalate datorită pozițiilor reflex-antalgice, contribuind astfel la recuperarea mobilității articulației afectate într-un timp mai scurt decât celelalte metode, scurtând considerabil perioada de recuperare postimobilizare.

– Realizarea unei evaluări cât mai exacte și mai complete contribuie la stabilirea cu certitudine a diagnosticului funcțional urmând apoi găsirea acelor mai eficinete tehnici și metode care să permită o recuperare rapidă postimobilizare.

– Introducerea tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive în programul kinetoterapeutic cat mai precoce, selectate și aplicate în funcție de particularitățile fiecărui caz în parte, contribuie la diminuarea redorilor articulare de la nivelul genunchiului postimobilizare.

– Preluarea pacientului trebuie facutǎ încǎ din perioada de imobilizare. Fiind preluat înca din aceastǎ perioadǎ, modificarile articulare și musculare produse prin fractură nu vor mai fi atật de importante, fatǎ de cazul în care recuperarea se va începe mai tậrziu, postimobilizare.

-Tehnicile de facilitare neuroproprioceptive au avut influență benefică asupra țesuturilor afectate, ajutând la elasticizarea structurilor capsulo-ligamentare, îmbunătățirea amplitudinilor articulare, a troficității și tonusului muscular;

-Tratamentul kinetoterapeutic a avut efecte pozitive și asupra psihicului pacienților, redându-le încrederea în forțele proprii și îmbunătățindu-le considerabil calitatea vieții.

BIBLIOGRAFIE

1. Ababei R., (2009), Metode și tehnici de reeducare medicală, Note de curs

2. Albu C., Vlad T., Albu A. (2004), Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Iași

3. Albu C., Gherguț A., Albu M., (2007) Dicționar de kinetoterapie, Editura Polirom, Iași

4. Baciu C., (1977), Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport- Turism, București

5. Baciu C., (1981), Kinetoterapia pre și post operatorie, Editura Sport-Turism, București;

6. Balint T., Diaconu I., Moise A., (2007) Evaluarea aparatului locomotor, Editura PIM, Iași

7. Iaroslav K., (1999) Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București

8. Mârza D., (2010) Masaj terapeutic-recuperator, Editura Alma Mater, Bacău

9. Manole L., Metode și tehnici de reeducare neuromotorie, Curs, 2009

10. Manole V., Manole L., (2009) Evaluare motrică și funcțională în kinetoterapie, Editura Pim, Iași

11. Pastai Z., (2001) Kinetoterapia in afecțiunile aparatului locomotor, Editura Oradea, Oradea

12. Raveica G., (2009), Curs Anatomia și biomecanica exercițiului fizic, Bacău.

13. Sbenghe, T., (1981), Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura, Medicala, Bucuresti,;

14. Sbenghe, T., (1987), Kinetologia profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti;

15. Voinea A., Zaharia C., (1985), Elemente de chirurgie ortopedică, Editura Militară, București

ANEXE

Fișă individuală nr. 1

Anamneză

Nume: N.C.

Vârstă: 21

Sex: M

Ocupație: Fotbalist

Data luării în evidență: 16 ianuareie 2014

Diagnostic clinic: ruptură de ligamente încrucișate anterior

Istoricul bolii

În timpul unui meci de fotbal pacientul a realizat o schimbare bruscă de direcție moment în care a auzit o pocnitură la nivelul genunchiuliu iar în perioada următorare a simțit durere la nivelul genunchiului și a căzut.

Pacientul a fost transportat de urgență la spital unde în urma RMN-ului care i s-a efectuat a fost diagnosticat cu următoarele afecțiuni:

leziuni asupra ligamentelor incrucișate anterior

leziuni asupra meniscului.

Foto nr. 23 RMN genunchi vedere anterioară

Foto nr. 24 RMN genunchi vedere laterală

După identificarea acestor afecțiuni pacientul s-a internat la Spitalul

Clinic Colentina în data de 14-11-2013 unde s-a intervenit chirurgical practicându-se: artroscopie-ligamentoplastie LIA cu autogrefă (ST) fixată cu biore sorbabile. După această operație genunchiul a fost imobilizat in aparat gipsat timp de 2 săptămâni.

Pacientul nu a început imediat după scoaterea aparatului gipsat kinetoterapia ceea ce a dus la instalarea redorii articulare.

Tabelul nr.3 Examinarea pacientului N.C.

Diagnostic funcțional:

pacientul acuză dureri matinale și dureri ce apar în momentul mobilizării articulației;

imposibilitatea de a realiza flexia și extensia genunchiului mai mult de 90º

pacientul are probleme cu mersul în special la urcatul și coborâtul scărilor.

Obiectivele de tratament:

reducerea durerii;

diminuarea inflamației;

îmbunătățirea elasticității capsulo-ligamentare;

recâștigarea mobilității articulare;

combaterea redorii articulare.

Plan de recuperare

În prima etapă am pus acces pe diminuarea durerii și pe reducerea inflamației pentru ca mai apoi să putem lucra pe creșterea mobilității.

Prima etapă:

aplicări cu gheață pe articulația genunchiului;

posturări antideclive cu membrul stâng ridicat la 30º față de planul mesei de masaj.

Cea de a doua etapă în care am recuperat mobilitatea genunhiului cu ajutorul tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive a decurs în felul următor:

din decubit lateral kinetoterapeutul susține membrul inferior stâng al pacientului pentru a elimina gravitația și pacientul execută mobilizări active ale genunchiului pentru a se observa mobilitatea genunchiului;

tot din această poziție am realizat mobilizări pasive, trecând progresiv la mobilizări pasivo-activo și apoi active;

din decubit dorsal am aplicat tehnica RR urmată imediat de 2-3 mobilizări pasive 2 serii x 5 repetări;

din decubit lateral susținând membrul inferior stâng al pacientului am aplicat tehnica IL 2 serii x 7 repetări iar când simțim că pacientul poate am început să aplicăm ILO 2 serii x 7 repetări;

tot din decubit lateral am aplicat tehnica MARO 2 serii x 10 repetări;

mentinând această poziție din decubit lateral am aplicat tehnica CR 2 serii x 10 repetări;

pacientul fiind poziționat în decubit ventral i-am aplicat tehnica ILO 3 serii x 6 repetări

din decubit ventral am aplicat tehnica CR 3 serii x 6 repetări;

tot din decubit ventral am aplicat tehnica SR 3 serii x 8 repetări;

din stând la marginea mesei de masaj am aplicat tehnica ILO 3 serii x 8 repetări;

tot din această poziție am aplicat tehnica SR 3 serii 8 repetări;

din decubit dorsal am aplicat pe diagonala Kabat 1 de flexie și extensie tehnica IL 3 serii x 8 repetări;

din decubit dorsal am aplicat pe diagonala Kabat 1 de flexie și extensie tehnica ILO 3 serii x 8 repetări;

tot din această poziție pe aceeași diagonală ca la exercitiul anterior am aplicat tehnica CR 3 serii x 10 repetări;

menținând poziția și realizând aceeași diagonală însă de această dată cu pivot genunchi am aplicat tehnica ILO 3 serii x 10 repetări.

tot pe aceeași diagonală și cu pivot genunchi am aplicat tehnica CR 3 serii x 10 repetări;

Indicații metodice

La începutul ședinței de kinetoterapie se aplică masaj de relaxare pe musculatura membrului inferior sănătos și masaj stimulativ pe musculatura membrului inferior afectat.

La începutul fiecărei ședinte de kinetoterapie se vor realiza câteva mobilizări pasive și pasivo-active pentru încălzire pe cele 3 mari articulații ale membrului inferior (articulația coxofemurală, articulația genunchiului și articulația piciorului).

În timpul ședintelor de recuperare se va menține în permanență un dialog cu pacientul pentru o cat mai buna cooperare in vederea aplicarii programului de recuperare.

În timpul realizării exercițiilor comenzile vor fi ferme pentru a impulsiona pacientul.

Exercițiile vor fi aplicate conform principiului progresivității de la ușor la greu și de la simplu la complex.

Ședințele de kinetoterapie s-au aplicat de 3-4 ori pe săptămâna timp de aproximativ 4 luni.

Fișă individuală nr. 2

Anamneză

Nume: Z.B.

Vârstă: 22

Sex: M

Ocupație: [anonimizat] luarii in evidenta: 18 ianuarie 2014

Istoricul bolii

În timpul unui meci de tenis pacientul a simțit în zona genunchiului o mică pocnitură în urma căreia genunchiul s-a blocat. Imediat a apărut durerea și în scurt timp și edemul. Observând că nu poate realiza flexia și extensia genunchiului pacientul s-a prezentat la spital unde în urma testelor efectuate a fost diagnosticat cu ruptură de menisci radială, însă pentru siguranță s-a realizat și un RMN care a confirmat diagnosticul de ruptură de menisc. Pacientul a fost operat prin artroscopie in urma căreia genunchiul i-a fost imobilizat in aparat gipsat timp de 3 săptămâni.

Foto nr. 25 RMN genunchi vedere anterioară

Tabelul nr.4 Examinarea pacientului Z.B.

Diagnostic funcțional:

dureri matinale;

pacientul poate realiza flexia și extensia genunchiului doar până la 95º;

deficit de mers.

Obiective de tratament

reducerea durerii;

diminuarea inflamației;

îmbunătățirea elasticității capsulo-ligamentare;

creșterea mobilității articulare necesară efectuării în condiții optime a activităților cotidiene;

combaterea redorii articulare.

Plan de recuperare

aplicări cu gheață;

repaus articular – din decubit dorsal, genunchiu stâng flectat ușor (25°- 35°) susținut de o pernă;

gimnastica Burger;

din decubit dorsal se mobilizează pasiv membrul inferior stâng cu genunchiul în extensie 2 serii x 5 repetări;

din decubit lateral am realizat mobilizări pasive ale membrului inferior stâng cu genunchiul în extensie 2 serii x 6 repetări;

după scoaterea bandajelor, din decubit lateral kinetoterapeutul susține membrul inferior stâng al pacientului iar acesta realizează activ flexia și extensia genunchiului pentru a observa momentul în care apare limitarea mișcării 3-4 repetări;

din decubit lateral am mobilizat pasiv articulația genunchiului stâng trecând treptat la pasivo-activ și apoi la activ;

din stând la marginea mesei de masaj pacientul realizează flexia și extensia genunchiului stâng 2 serii x 6 repetări;

din decubit lateral am aplicat tehnica ILO 2 serii x 8 repetări;

tot din decubit lateral am aplicat tehnica CR 2 serii x 8 repetări;

menținând aceeași poziție am aplicat pacientului tehnica MARO 2 serii x 10 repetări;

din decubit dorsal kinetoterapeutul am aplicat pacientului tehnica RR 2 serii x 10 repetări;

din decubit ventral am aplicat tehnica CR 3 serii 6 repetări;

tot din decubit ventral am aplicat tehnica SR 3 serii 6 repetări;

din stând la marginea mesei de masaj am aplicat tehnica ILO 3 serii x 8 repetări;

pacientul fiind poziționat în stând la marginea mesei de masaj i-am aplicat tehnica MARO 3 serii x 8 repetări;

tot din această poziție am aplicat tehnica CR 3 serii 10 repetări;

menținând această poziție cu membrul inferior stâng sprijinit pe un gymball am aplicat tehnica SR 3 serii x 10 repetări;

din decubit dorsal am aplicat pe diagonala Kabat 1 de flexie și extensie tehnica ILO 3 serii x 10 repetări;

tot pe aceeași diagonală și tot din decubit dorsal am aplicat tehnica CR 3 serii x 10 repetări.

Indicații metodice

La începutul fiecărei ședinte de kinetoterapie se vor realiza câteva mobilizări pasive și pasivo-active pentru încălzire pe cele 3 mari articulații ale membrului inferior (articulația coxofemurală, articulația genunchiului și articulația piciorului).

În timpul ședintei de recuperare se va menține în permanență un dialog cu pacientul.

În timpul realizării exercițiilor comenzile vor fi ferme pentru a impulsiona pacientul.

Exercițiile vor fi aplicate conform principiului progresivității de la ușor la greu și de la simplu la complex.

Dozarea exercițiilor va crește în funcție de puterea de execuție a pacientului și de modul de realizare al acestora.

Ședințele de kinetoterapie s-au aplicat de 3-4 ori pe săptămâna timp de aproximativ 4 luni.

Fișă individuală nr. 3

Anamneză

Nume: G.R.

Vârstă: 31

Sex: M

Ocupație: lucrator comercial

Data luării în evidență: 15 ianuarie 2014

Istoricul bolii

În data de 15 octombrie 2013 pacientul a alunecat pe podeaua uda a magayinului in care lucra și în timpul încercării de a-și menține echilibrul acesta a simțit o pocnitură în zona genunchiului. Încercând să se ridice pacientul a observat că nu avea stabilitate în genunchi. În următoarele ore genunchiul s-a umflat și pacientul nu mai putea realiza mișcarea de flexie și extensie a genunchiului pe toată amplitudinea acestuia. În urma examenului clinic și a testului RMN a fost diagnosticat cu ruptură de ligament încrucișat anterior.

Acesta a fost operat prin artroscopie-ligamentoplastie LIA cu autogrefa. După operație piciorul i-a fost imobilizat in aparat gipsat timp de 3 săptămâni.

Foto nr. 26 RMN genunchiu ruptură de ligament încrucișat anterior

Tabelul nr.4 Examinarea pacientului G.R.

Diagnostic funcțional:

pacientul acuză dureri matinale și dureri ce apar în momentul mobilizării articulației;

imposibilitatea de a realiza flexia și extensia genunchiului mai mult de 95º

pacientul are probleme cu mersul datorită mobilității scăzute la nivelul articulației genunchiului,

Obiective de tratament:

reducerea durerii;

diminuarea inflamației;

îmbunătățirea elasticității capsulo-ligamentare;

recâștigarea mobilității articulare.

Plan de recuperare:

aplicări cu gheață pe articulația genunchiului;

posturări antideclive cu membrul stâng ridicat la 30º față de planul mesei de masaj;

gimnastica Burgger;

din decubit dorsal se mobilizează pasiv membrul inferior stâng cu genunchiul în extensie 2 serii x 5 repetări;

din decubit lateral se mobilizează pasiv membrul inferior stâng cu genunchiul în extensie 2 serii x 5 repetări

după scoaterea bandajelor, din decubit lateral kinetoterapeutul susține membrul inferior stâng al pacientului iar acesta realizează activ flexia și extensia genunchiului pentru a observa momentul în care apare limitarea mișcării 3-4 repetări;

din decubit lateral am mobilizat pasiv articulația genunchiului stâng trecând treptat la pasivo-activ și apoi la activ;

aceleași mobilizari le-am realizat și din decubit ventral;

din decubit dorsal se mobilizează pasiv, pasivo-activ și activ articulația genunchiului stâng menținând talpa pe suprafața mesei de masaj;

din decubit dorsal am aplicat tehnica RR urmata imediat de cateva mobilizări pasive 2 serii x 7 repetări;

din decubit dorsal pacientul realizează flexia și extensia genunchiului stâng menținând în permanență talpa pe masa de masaj 3 serii x 10 repetări;

se repetă exercițiul anterior dar de această dată am aplicat tehnica ILO 3 serii x 5 repetări;

din decubit lateral, am susținut membrul inferior stâng al pacientului cu o mâna iar cu cealaltă i-am aplicat tehnica IL 2 serii x 10 repetări;

din decubit lateral, am susținut membrul inferior stâng al pacientului cu o mâna iar cu cealaltă i-am aplicat tehnica ILO 2 serii x10 repetari;

tot din această poziție am aplicat tehnica MARO 3 serii x 5 repetări;

menținând poziția de decubit dorsal am aplicat tehnica CR 3 serii x 5 repetări;

din decubit ventral am aplicat tehnica ILO 3 serii x 6 repetări;

din decubit ventral am aplicat tehnica CR 3 serii x 6 repetări;

din decubit ventral am aplicat tehnica SR 3 serii x 6 repetări;

din stând la marginea mesei de masaj am aplicat tehnica CR 3 serii x 8 repetări;

din stând la marginea mesei de masaj am aplicat tehnica SR 3 serii x 8 repetări;

din decubit dorsal am aplicat pe diagonala Kabat 1 de flexie și extensie tehnica ILO 3 serii x 10 repetări;

tot pe aceeași diagonală și tot din decubit dorsal am aplicat tehnica CR 3 serii x 10 repetări.

Indicații metodice

La începutul fiecărei ședinte de kinetoterapie se vor realiza câteva mobilizări pasive și pasivo-active pentru încălzire pe cele 3 mari articulații ale membrului inferior (articulația coxofemurală, articulația genunchiului și articulația piciorului).

În timpul ședintei de recuperare se va menține în permanență un dialog cu pacientul.

În timpul realizării exercițiilor comenzile vor fi ferme pentru a impulsiona pacientul.

Exercițiile vor fi aplicate conform principiului progresivității de la ușor la greu și de la simplu la complex.

Ședințele de kinetoterapie s-au aplicat de 3-4 ori pe săptămâna timp de aproximativ 4 luni.

BIBLIOGRAFIE

1. Ababei R., (2009), Metode și tehnici de reeducare medicală, Note de curs

2. Albu C., Vlad T., Albu A. (2004), Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Iași

3. Albu C., Gherguț A., Albu M., (2007) Dicționar de kinetoterapie, Editura Polirom, Iași

4. Baciu C., (1977), Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport- Turism, București

5. Baciu C., (1981), Kinetoterapia pre și post operatorie, Editura Sport-Turism, București;

6. Balint T., Diaconu I., Moise A., (2007) Evaluarea aparatului locomotor, Editura PIM, Iași

7. Iaroslav K., (1999) Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București

8. Mârza D., (2010) Masaj terapeutic-recuperator, Editura Alma Mater, Bacău

9. Manole L., Metode și tehnici de reeducare neuromotorie, Curs, 2009

10. Manole V., Manole L., (2009) Evaluare motrică și funcțională în kinetoterapie, Editura Pim, Iași

11. Pastai Z., (2001) Kinetoterapia in afecțiunile aparatului locomotor, Editura Oradea, Oradea

12. Raveica G., (2009), Curs Anatomia și biomecanica exercițiului fizic, Bacău.

13. Sbenghe, T., (1981), Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura, Medicala, Bucuresti,;

14. Sbenghe, T., (1987), Kinetologia profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti;

15. Voinea A., Zaharia C., (1985), Elemente de chirurgie ortopedică, Editura Militară, București

ANEXE

Fișă individuală nr. 1

Anamneză

Nume: N.C.

Vârstă: 21

Sex: M

Ocupație: Fotbalist

Data luării în evidență: 16 ianuareie 2014

Diagnostic clinic: ruptură de ligamente încrucișate anterior

Istoricul bolii

În timpul unui meci de fotbal pacientul a realizat o schimbare bruscă de direcție moment în care a auzit o pocnitură la nivelul genunchiuliu iar în perioada următorare a simțit durere la nivelul genunchiului și a căzut.

Pacientul a fost transportat de urgență la spital unde în urma RMN-ului care i s-a efectuat a fost diagnosticat cu următoarele afecțiuni:

leziuni asupra ligamentelor incrucișate anterior

leziuni asupra meniscului.

Foto nr. 23 RMN genunchi vedere anterioară

Foto nr. 24 RMN genunchi vedere laterală

După identificarea acestor afecțiuni pacientul s-a internat la Spitalul

Clinic Colentina în data de 14-11-2013 unde s-a intervenit chirurgical practicându-se: artroscopie-ligamentoplastie LIA cu autogrefă (ST) fixată cu biore sorbabile. După această operație genunchiul a fost imobilizat in aparat gipsat timp de 2 săptămâni.

Pacientul nu a început imediat după scoaterea aparatului gipsat kinetoterapia ceea ce a dus la instalarea redorii articulare.

Tabelul nr.3 Examinarea pacientului N.C.

Diagnostic funcțional:

pacientul acuză dureri matinale și dureri ce apar în momentul mobilizării articulației;

imposibilitatea de a realiza flexia și extensia genunchiului mai mult de 90º

pacientul are probleme cu mersul în special la urcatul și coborâtul scărilor.

Obiectivele de tratament:

reducerea durerii;

diminuarea inflamației;

îmbunătățirea elasticității capsulo-ligamentare;

recâștigarea mobilității articulare;

combaterea redorii articulare.

Plan de recuperare

În prima etapă am pus acces pe diminuarea durerii și pe reducerea inflamației pentru ca mai apoi să putem lucra pe creșterea mobilității.

Prima etapă:

aplicări cu gheață pe articulația genunchiului;

posturări antideclive cu membrul stâng ridicat la 30º față de planul mesei de masaj.

Cea de a doua etapă în care am recuperat mobilitatea genunhiului cu ajutorul tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive a decurs în felul următor:

din decubit lateral kinetoterapeutul susține membrul inferior stâng al pacientului pentru a elimina gravitația și pacientul execută mobilizări active ale genunchiului pentru a se observa mobilitatea genunchiului;

tot din această poziție am realizat mobilizări pasive, trecând progresiv la mobilizări pasivo-activo și apoi active;

din decubit dorsal am aplicat tehnica RR urmată imediat de 2-3 mobilizări pasive 2 serii x 5 repetări;

din decubit lateral susținând membrul inferior stâng al pacientului am aplicat tehnica IL 2 serii x 7 repetări iar când simțim că pacientul poate am început să aplicăm ILO 2 serii x 7 repetări;

tot din decubit lateral am aplicat tehnica MARO 2 serii x 10 repetări;

mentinând această poziție din decubit lateral am aplicat tehnica CR 2 serii x 10 repetări;

pacientul fiind poziționat în decubit ventral i-am aplicat tehnica ILO 3 serii x 6 repetări

din decubit ventral am aplicat tehnica CR 3 serii x 6 repetări;

tot din decubit ventral am aplicat tehnica SR 3 serii x 8 repetări;

din stând la marginea mesei de masaj am aplicat tehnica ILO 3 serii x 8 repetări;

tot din această poziție am aplicat tehnica SR 3 serii 8 repetări;

din decubit dorsal am aplicat pe diagonala Kabat 1 de flexie și extensie tehnica IL 3 serii x 8 repetări;

din decubit dorsal am aplicat pe diagonala Kabat 1 de flexie și extensie tehnica ILO 3 serii x 8 repetări;

tot din această poziție pe aceeași diagonală ca la exercitiul anterior am aplicat tehnica CR 3 serii x 10 repetări;

menținând poziția și realizând aceeași diagonală însă de această dată cu pivot genunchi am aplicat tehnica ILO 3 serii x 10 repetări.

tot pe aceeași diagonală și cu pivot genunchi am aplicat tehnica CR 3 serii x 10 repetări;

Indicații metodice

La începutul ședinței de kinetoterapie se aplică masaj de relaxare pe musculatura membrului inferior sănătos și masaj stimulativ pe musculatura membrului inferior afectat.

La începutul fiecărei ședinte de kinetoterapie se vor realiza câteva mobilizări pasive și pasivo-active pentru încălzire pe cele 3 mari articulații ale membrului inferior (articulația coxofemurală, articulația genunchiului și articulația piciorului).

În timpul ședintelor de recuperare se va menține în permanență un dialog cu pacientul pentru o cat mai buna cooperare in vederea aplicarii programului de recuperare.

În timpul realizării exercițiilor comenzile vor fi ferme pentru a impulsiona pacientul.

Exercițiile vor fi aplicate conform principiului progresivității de la ușor la greu și de la simplu la complex.

Ședințele de kinetoterapie s-au aplicat de 3-4 ori pe săptămâna timp de aproximativ 4 luni.

Fișă individuală nr. 2

Anamneză

Nume: Z.B.

Vârstă: 22

Sex: M

Ocupație: [anonimizat] luarii in evidenta: 18 ianuarie 2014

Istoricul bolii

În timpul unui meci de tenis pacientul a simțit în zona genunchiului o mică pocnitură în urma căreia genunchiul s-a blocat. Imediat a apărut durerea și în scurt timp și edemul. Observând că nu poate realiza flexia și extensia genunchiului pacientul s-a prezentat la spital unde în urma testelor efectuate a fost diagnosticat cu ruptură de menisci radială, însă pentru siguranță s-a realizat și un RMN care a confirmat diagnosticul de ruptură de menisc. Pacientul a fost operat prin artroscopie in urma căreia genunchiul i-a fost imobilizat in aparat gipsat timp de 3 săptămâni.

Foto nr. 25 RMN genunchi vedere anterioară

Tabelul nr.4 Examinarea pacientului Z.B.

Diagnostic funcțional:

dureri matinale;

pacientul poate realiza flexia și extensia genunchiului doar până la 95º;

deficit de mers.

Obiective de tratament

reducerea durerii;

diminuarea inflamației;

îmbunătățirea elasticității capsulo-ligamentare;

creșterea mobilității articulare necesară efectuării în condiții optime a activităților cotidiene;

combaterea redorii articulare.

Plan de recuperare

aplicări cu gheață;

repaus articular – din decubit dorsal, genunchiu stâng flectat ușor (25°- 35°) susținut de o pernă;

gimnastica Burger;

din decubit dorsal se mobilizează pasiv membrul inferior stâng cu genunchiul în extensie 2 serii x 5 repetări;

din decubit lateral am realizat mobilizări pasive ale membrului inferior stâng cu genunchiul în extensie 2 serii x 6 repetări;

după scoaterea bandajelor, din decubit lateral kinetoterapeutul susține membrul inferior stâng al pacientului iar acesta realizează activ flexia și extensia genunchiului pentru a observa momentul în care apare limitarea mișcării 3-4 repetări;

din decubit lateral am mobilizat pasiv articulația genunchiului stâng trecând treptat la pasivo-activ și apoi la activ;

din stând la marginea mesei de masaj pacientul realizează flexia și extensia genunchiului stâng 2 serii x 6 repetări;

din decubit lateral am aplicat tehnica ILO 2 serii x 8 repetări;

tot din decubit lateral am aplicat tehnica CR 2 serii x 8 repetări;

menținând aceeași poziție am aplicat pacientului tehnica MARO 2 serii x 10 repetări;

din decubit dorsal kinetoterapeutul am aplicat pacientului tehnica RR 2 serii x 10 repetări;

din decubit ventral am aplicat tehnica CR 3 serii 6 repetări;

tot din decubit ventral am aplicat tehnica SR 3 serii 6 repetări;

din stând la marginea mesei de masaj am aplicat tehnica ILO 3 serii x 8 repetări;

pacientul fiind poziționat în stând la marginea mesei de masaj i-am aplicat tehnica MARO 3 serii x 8 repetări;

tot din această poziție am aplicat tehnica CR 3 serii 10 repetări;

menținând această poziție cu membrul inferior stâng sprijinit pe un gymball am aplicat tehnica SR 3 serii x 10 repetări;

din decubit dorsal am aplicat pe diagonala Kabat 1 de flexie și extensie tehnica ILO 3 serii x 10 repetări;

tot pe aceeași diagonală și tot din decubit dorsal am aplicat tehnica CR 3 serii x 10 repetări.

Indicații metodice

La începutul fiecărei ședinte de kinetoterapie se vor realiza câteva mobilizări pasive și pasivo-active pentru încălzire pe cele 3 mari articulații ale membrului inferior (articulația coxofemurală, articulația genunchiului și articulația piciorului).

În timpul ședintei de recuperare se va menține în permanență un dialog cu pacientul.

În timpul realizării exercițiilor comenzile vor fi ferme pentru a impulsiona pacientul.

Exercițiile vor fi aplicate conform principiului progresivității de la ușor la greu și de la simplu la complex.

Dozarea exercițiilor va crește în funcție de puterea de execuție a pacientului și de modul de realizare al acestora.

Ședințele de kinetoterapie s-au aplicat de 3-4 ori pe săptămâna timp de aproximativ 4 luni.

Fișă individuală nr. 3

Anamneză

Nume: G.R.

Vârstă: 31

Sex: M

Ocupație: lucrator comercial

Data luării în evidență: 15 ianuarie 2014

Istoricul bolii

În data de 15 octombrie 2013 pacientul a alunecat pe podeaua uda a magayinului in care lucra și în timpul încercării de a-și menține echilibrul acesta a simțit o pocnitură în zona genunchiului. Încercând să se ridice pacientul a observat că nu avea stabilitate în genunchi. În următoarele ore genunchiul s-a umflat și pacientul nu mai putea realiza mișcarea de flexie și extensie a genunchiului pe toată amplitudinea acestuia. În urma examenului clinic și a testului RMN a fost diagnosticat cu ruptură de ligament încrucișat anterior.

Acesta a fost operat prin artroscopie-ligamentoplastie LIA cu autogrefa. După operație piciorul i-a fost imobilizat in aparat gipsat timp de 3 săptămâni.

Foto nr. 26 RMN genunchiu ruptură de ligament încrucișat anterior

Tabelul nr.4 Examinarea pacientului G.R.

Diagnostic funcțional:

pacientul acuză dureri matinale și dureri ce apar în momentul mobilizării articulației;

imposibilitatea de a realiza flexia și extensia genunchiului mai mult de 95º

pacientul are probleme cu mersul datorită mobilității scăzute la nivelul articulației genunchiului,

Obiective de tratament:

reducerea durerii;

diminuarea inflamației;

îmbunătățirea elasticității capsulo-ligamentare;

recâștigarea mobilității articulare.

Plan de recuperare:

aplicări cu gheață pe articulația genunchiului;

posturări antideclive cu membrul stâng ridicat la 30º față de planul mesei de masaj;

gimnastica Burgger;

din decubit dorsal se mobilizează pasiv membrul inferior stâng cu genunchiul în extensie 2 serii x 5 repetări;

din decubit lateral se mobilizează pasiv membrul inferior stâng cu genunchiul în extensie 2 serii x 5 repetări

după scoaterea bandajelor, din decubit lateral kinetoterapeutul susține membrul inferior stâng al pacientului iar acesta realizează activ flexia și extensia genunchiului pentru a observa momentul în care apare limitarea mișcării 3-4 repetări;

din decubit lateral am mobilizat pasiv articulația genunchiului stâng trecând treptat la pasivo-activ și apoi la activ;

aceleași mobilizari le-am realizat și din decubit ventral;

din decubit dorsal se mobilizează pasiv, pasivo-activ și activ articulația genunchiului stâng menținând talpa pe suprafața mesei de masaj;

din decubit dorsal am aplicat tehnica RR urmata imediat de cateva mobilizări pasive 2 serii x 7 repetări;

din decubit dorsal pacientul realizează flexia și extensia genunchiului stâng menținând în permanență talpa pe masa de masaj 3 serii x 10 repetări;

se repetă exercițiul anterior dar de această dată am aplicat tehnica ILO 3 serii x 5 repetări;

din decubit lateral, am susținut membrul inferior stâng al pacientului cu o mâna iar cu cealaltă i-am aplicat tehnica IL 2 serii x 10 repetări;

din decubit lateral, am susținut membrul inferior stâng al pacientului cu o mâna iar cu cealaltă i-am aplicat tehnica ILO 2 serii x10 repetari;

tot din această poziție am aplicat tehnica MARO 3 serii x 5 repetări;

menținând poziția de decubit dorsal am aplicat tehnica CR 3 serii x 5 repetări;

din decubit ventral am aplicat tehnica ILO 3 serii x 6 repetări;

din decubit ventral am aplicat tehnica CR 3 serii x 6 repetări;

din decubit ventral am aplicat tehnica SR 3 serii x 6 repetări;

din stând la marginea mesei de masaj am aplicat tehnica CR 3 serii x 8 repetări;

din stând la marginea mesei de masaj am aplicat tehnica SR 3 serii x 8 repetări;

din decubit dorsal am aplicat pe diagonala Kabat 1 de flexie și extensie tehnica ILO 3 serii x 10 repetări;

tot pe aceeași diagonală și tot din decubit dorsal am aplicat tehnica CR 3 serii x 10 repetări.

Indicații metodice

La începutul fiecărei ședinte de kinetoterapie se vor realiza câteva mobilizări pasive și pasivo-active pentru încălzire pe cele 3 mari articulații ale membrului inferior (articulația coxofemurală, articulația genunchiului și articulația piciorului).

În timpul ședintei de recuperare se va menține în permanență un dialog cu pacientul.

În timpul realizării exercițiilor comenzile vor fi ferme pentru a impulsiona pacientul.

Exercițiile vor fi aplicate conform principiului progresivității de la ușor la greu și de la simplu la complex.

Ședințele de kinetoterapie s-au aplicat de 3-4 ori pe săptămâna timp de aproximativ 4 luni.