Redoare Articulara a Mainii Metode Si Mijloace Kinetice Pentru Recuperare

=== 1b8af3deaad923917a9927c76b740cde951ce3c6_480106_1 ===

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE APARATULUI/ARTICULAȚIE

Situată la extremitatea membrului superior mâna este un instrument foarte perfecționat. Aceasta se datorează mobilității multiple a degetelor asupra căora acționează prin sisteme tendinoase complexe, dar se datorează însă și în egală măsura policelui care se poate opune celorlalte degete. Mâna este de asemeni capabilă să realizeze prehensiuni de toate felurile de la cele mai fine până la cele mai puternice. Se unește cu antebrațul prin articulația radiocarpiană.

1.1.Articulațiile mâinii

Fig.1.Articulațiile radiocarpiană,intercarpiană și carpometacarpiană-vedere anterioară per ansamblu (V.Papilian Anatomia și Fiziologia Omului-Osteologia ,2000)

1.1.1.Carpul

Carpul este format din 8 (opt) oase dispuse pe 2 (două) rânduri; în primul rând sau proximal și începând de la police în direcția degetului mic se găsesc 4 (patru) oase: scafoidul, semilunarul, piramidalul și pisiformul; în al doilea rând sau distal se găsesc în aceeași ordine alte 4 (patru) oase; trapezul, trapezoidul, capitatul și osul cârlig. Toate aceste oase au o față superioară, una inferioară, una anterioară (palmară), una dorsală, una laterală și una medială.

Articulația radiocarpiană .În acest caz nu putem vorbi de o singură articulație; practic este vorba de o regiune articulară (pumnul) care implică numeroase oase și articulații (radiocarpiană și intercarpiene). Suprafețe articulare:

Superior: radiusul si ligamentul triunghiular formând ,,cavitatea glenoidă antebrahială,, ce corespunde ,,condilului,, carpian, format din lanțul osos superior al carpului (cu excepția pisiformului). Aceasta reprezintaă articulația radiocarpiană (articulație sinovială, biaxială, elipsoidală).

Inferior: cele 3 oase ale lanțului osos superior al carpului ce corespund celor 4 oase ale lanțului superior. Aceasta este articulația numită mediocarpiană.

●Suprafețele articulare radiocarpiene .Cavitatea glenoidă antebrahială formează o suprafață concavă, ovalară, a carei margine posterioară coboară un pic mai jos decât cea anterioară. Este formată lateral de către suprafața inferioară a radiusului și medial de fața inferioară a ligamentului triunghiular, acoperită de cartilaj.

●Ligamentul triunghiular permite conservarea integrității glenei antebrahiale în timpul mișcării de pronație-supinație. Dacă ansamblul osos ce formează carpul s-ar articula cu cele 2 oase ale antebrațului direct el s-ar replia pe el însuși în timpul pronației .Ligamentul tringhiular este un element oferă carpului o suprafață vasicontinuă radiusului.

●Condilulul carpian este format din fețele superioare ale scafoidului, a semilunarului și piramidalului acoperite de cartilaj. Suprafețele articulare mediocarpiene

Superior: se găsesc fețele inferioare ale scafoidului, semilunarului, piramidalui.

Inferior: se găsesc fețele superioare ale trapezului, trapezoidalului, osul capitat, osul cu cârlig.Interlinia articulară are forma unui S italic căruia îi distingem 2 părți, o parte internă ce reunește o suprafață concavă și una convexă și o parte externă formată din 2 suprafețe plane superioare ca și inferioare.

Mijloace de unire

●Capsula articulara: există o capsulă pentru articulația radiocarpiană ce se atașează pe conturul suprațetei articulare. Capsula este foarte laxă dinspre anterior spre posterior și mai tensionată lateral. Ea este dublată de o sinovială. La nivelul articulației mediocarpiene există o capsulă per articulație. Capsulele sunt mai mult sau mai puțin unite între ele și sinovialele comunică.

●Ligamentele: pentru articulația radiocarpiană există ligamente anterioare ce se întind de la marginea anterioară a bazei radiusului până la oasele carpului și ligamente laterale care se întind de la procesul stiloid radiusului și ulnei până la oasele carpului. Pentru articulația mediocarpiană ligamentele se întind între 2 oase vecine ale carpului. Sunt întărite prin câteva fascicule ligamentare de la articulația radiocarpiană.Sintetizând putem împarți articulațiile intercarpiene în 3 grupe : Articulațiile primului rând de oase ale carpului sunt articulații plane, acoperite de cartilaj hialin.Mijloacele de unire sunt: 2 ligamente interosoase ;2 ligamente palmare ;2 ligamente dorsale. Articulațiile rândului al doilea sunt tot articulații plane. Mijloacele de unire sunt similare celor anterioare.

1.1.2. Scafoidul

Este comparat cu o luntre, din cauza concavității pe care o prezintă și este cel mai lateral os al rândului intâi al carpului.

Fața superioară (proximala) este o față articulară de formă convexă care se articulează cu fața articulară carpiană a radiusului.

Fața inferioară (distală) este o față articulară care se articulează cu trapezul și trapezoidul.

Fața mediala (ulnară) este o față articularăconcavă, care se articulează cu semilunarul și cu osul capitat. Este împarțită în două segmente, unul superior, plan pentru semilunar și altul inferior, concav, pentru osul capitat.

Fața laterală (radială) este o față nearticulară rugoasă, prevazută cu un șanț, șanțul arterei radiate prin care trece artera radială.

Fața palmară (anterioară) nearticulară este rugoasă, neregulată și prezintă o proeminență, numită tuberculul scafoidului, pe care se inseră retinaculul flexorilor și mușchiul scurt abductor al policelui

Fața dorsală (posterioară) nearticulară, este strâmtă .Proeminența formată de tuberculul osului scafoid se poate palpa pe fața palmară (anterioară), anteromedial față de procesul stiloid al radiusului, deasupra regiunii tenare, mâna fiind în extensie.

1.1.3.Semilunarul

Este al doilea os, dintre cele 4 (patru) oase al primului rând de oase carpiene, situat medial de scafoid. Are o formă semilunară (de unde și numele).

Fața superioară (proximală) este articulară și convexă. Ea se articulează cu fața articulară carpiană a radiusului.

Fața inferioară (distală) este concavă. Inferior are o față articulară concavă care se articulează cu osul capitat, iar medial de aceasta o fațetă articulară mai strâmtă, care se articulează cu osul cu cârlig.

Fața laterală (radială) are o față articulară care se articulează cu scafoidul.

Fața medială (ulnară) se articulează cu piramidalul.Fața palmară (anterioară) nearticulară este rugoasă, neregulată și mai întinsă decât fața dorsală.

Fața dorsală (posterioară) nearticulară este rugoasă, neregulată.

Fața palmară și fața dorsală prezintă numeroase orificii vasculare.

1.1.4.Piramidalul

Este al treilea os al primului rând de oase carpiene ale mâinii. Este de fapt cel mai medial os al rândului proximal al oaselor carpiene, deoarece pisiformul este așezat anterior.Are forma unei piramide, cu baza superior și vârful inferior și medial.

Fața superioară (proximală) a piramidalului este convexă și are o fațetă cu care se articulează cu capul ulnei prin intermediul discului articular fibro-cartilaginos al articulației radioulnare distale.

Fața inferioară (distală) a piramidalului este ușor concavă și se articulează cu osul cu cârlig, printr-o fațetă articulară helicoidală.

Partea laterală a piramidalului are o suprafață plană articulară cu care se articulează cu semilunarul.

Fața anterioară (palmară) a osului are o fațetă articulară ovalară cu care se articulează cu pisiformul.

Posterior și medial piramidalul este rugos și nearticular.

1.1.5.Pisiformul

Este cel mai medial os al primului rând de oase carpiene situat în grosimea tendonului mușchiului flexor ulnar al carpului, pe fața palmară a osului piramidal, cu care se articulează.

Pisiformul este un os sesamoid. Este cel mai mic os al carpului, de formă ovalară.

Pe fața anterioară (palmară) convexă se inseră tendonul mușchiului flexor ulnar al carpului.

Fața posterioară (dorsală) articulară este ovalară și plană, și se articulează cu fața corespunzătoare a piramidalului.

Medial, pisiformul are un șanț vertical care întregit de formațiuni conjunctive formează un canal prin care trece nervul ulnar.

Pisiformul se palpează ușor, pe fața anterioară, deasupra regiunii hipotenare.

1.1.6.Trapezul

Este primul și cel mai lateral os al rândului distal (al doilea) al oaselor carpului și se află distal de scafoid. Se articulează cu scafoidul, trapezoidul, metacarpienele I, II.

Fața superioară (proximală) articulară este ușor concavă și triunghiulară și se articulează cu scafoidul.

Fața inferioară (distală) articulară este cea mai caracteristică, are formă de șa și se articulează cu fața corespunzătoare a bazei primului metacarpian; forma de șa imprimă anumite caracteristici mișcărilor metacarpianului I și policelui.

Fața laterală (radială) este nearticulară.

Fața medială (ulnară) articulară are două fațete concave despărțite printr-o creastă: fațeta superioară, mai mare, se articulează medial și superior cu trapezoidul, iar fațeta inferioară, mai mică, se articulează medial și inferior cu baza metacarpianului II.

Fața palmară (anterioară) nearticulară prezintă un șanț vertical prin care trece tendonul mușchiului flexor radial al carpului. Lateral de acest șanț se află o proeminență osoasă mică, tuberculul trapezului.

Fața dorsală (posterioară) este nearticulară.

1.1.7.Trapezoidul

Este al doilea, dintre oasele celui de-al doilea rând de oase carpiene. Are o formă neregulată.Se articulează proximal cu scafoidul, distal cu osul metacarpian II, lateral cu trapezul și medial cu osul capitat.

Fața superioară (proximală) articulară, ușor concavă, se articulează cu scafoidul.

Fața inferioară (distală) articulară în formă de șa se articulează cu osul metacarpian II.

Fața laterală (radială) articulară este convexă și se articulează cu trapezul.

Fața medială (ulnară) articulară este concavă și se articulează cu osul capitat.

Fața palmară (anterioară) nearticulară este mică și rugoasă. Pe ea își au originea capul oblic al mușchiului adductor al policelui și capul profund al mușchiului flexor scurt al policelui.

Fața dorsală (posterioară) nearticulară și rugoasă este mai mare decât fața palmară.

1.1.8.Osul capitat

Este osul central al carpului, fiind al treilea os, din rândul distal de oase carpiene. Este cel mai voluminos os carpian, prezentând un cap, un colși un corp.

Osul capitat se articulează proximal cu semilunarul, distal cu oasele metacarpiene II, III și IV, lateral cu scafoidul și trapezoidul, medial cu osul cu cârlig.

Fața superioară (proximală) este convexă și are forma unui cap articular care se articulează cu scafoidul și seimilunarul pătrunzând în concavitatea formată de aceste oase.

Fața inferioară (distală) prezintă trei fațete articulare cu care se articulează cu oasele metacarpiene II, III și IV. Fațeta articulară distală are o suprafață articulară plană care se articulează cu baza metacarpianului III. Fațeta articulară laterală se articulează cu baza metacarpianului II. Fațeta articulară medială se articulează cu baza metacarpianului IV.

Fața laterală (radială) ușor convexă se articulează cu trapezoidul și scafoidul.

Fața medială (ulnară) se articulează cu osul cu cârlig.

Fața palmară (anterioară) nearticulară este rugoasă și are un șanț transversal care este considerat colul osului capitat, ce desparte capul de corp. Pe o proeminență osoasă a corpului de pe această față, își are originea capul profund al mușchiului flexor scurt al policelui și capul oblic al mușchiului adductor al policelui.

Fața dorsală (posterioară) nearticulară este rugoasă. Ea este mai lungă decât fața palmară și prezintă o apofiză îndreptată inferior și medial.

1.1.9.Osul cu cârlig

Este cel mai medial dintre cele 4 oase ale rândului distal de oase carpiene. Are o formă neregulată, asemănătoare unei piramide sau prisme triunghiulare. Fața palmară este prevăzută în partea ei inferioară cu o apofiză în formă de cârlig.

Fața superioară (proximală) este articulară și se articulează cu semilunarul.

Fața inferioară (distală) este articulară și are 2 fațete articulare care se articulează cu oasele metacarpiene IV și V.

Fața laterală (radială) este articulară și se articulează, în plan vertical, cu osul capitat.

Fața medială (ulnară) este articulară și se articulează cu piramidalul.

Fața palmară (anterioară) nearticulară prezintă în partea ei inferioară o proeminență bine dezvoltată în formă de cârlig, numită cârligul osului hamat, pe al cărui vârf se prinde retinaculul flexorilor. Medial cârligul vine în raport cu ramura profundă a nervului ulnar.

Fața dorsală (posterioară) este rugoasă, nearticulară.Cârligul osului se poate palpa cu oarecare dificultate medial pe fața palmară sub pisiform.

1.1.10.Metacarpul

Metacarpul constituie scheletul palmei si dosului mâinii. Este format din 5 (cinci) oase metacarpiene.Metacarpienii se pot explora ușor, mai ales pe fața lor dorsală.Caractere generale:Metacarpienii sunt oase lungi și perechi; prezintă un corp, o bază și un cap.Corpul este prismatic triunghiular și prezintă o față dorsală, o față laterală și o față medială.Baza este voluminoasă și se articulează cu oasele carpului și cu metacarpienele învecinăți .Capul rotunjit se articulează cu falanga proximală.

Articulația mediocarpiană unește rândul proximal (exceptând pisiformul) cu rândul distal al carpului. Linia articulară are forma unui S orizontal. Mijloacele de unire sunt reprezentate de:

●capsula articulară laxă

●ligamentul radial al carpului (forma literei V), pe fața palmară între capitat, scafoid și piramidal ;

●ligamentul dorsal al carpului (slab dezvoltat).

Mișcările pumnului pun în funcțiune cele 2 lanțuri articulare. Flexia este mai marcată în articulația radiocarpiană.

Extensia este mai marcată în articulația mediocarpiană; este limitată în articulația radiocarpiană prin marginea posterioară a bazei radiusului.

Abducția implică oasele părții laterale a corpului; scafoidul se apropie de radius.

Mișcarea este limitată de procesul stiloid al radiusului. Se produce o disjuncție a părții interne a articulatiei. În adducție se produce procesul invers: piramidalul se apropie de ulna.Mișcarea e mai puțin limitată decât de cea din partea radială pentru ca procesul stiloid al ulnei coboară mai puțin. Se produce disjuncția părții externe a articulației.

Articulațiile carpometacarpiane .Articulația carpometacarpiană a policelui este o articulație sinovială, selară.

Componente : 4 suprafețe articulare ale trapezului și primului metacarpian 4 mijloace de unire: capsula articulară laxă.Articulațiile carpometacarpiene ale celorlalte degete sunt sinoviale, plane.

Componente:

4 suprafețe articulare:

-suprafețele inferioare ale rândului osos II ale carpului și bazele metacarpienelor.

-metacarpianul II se articulează cu trapezul, cu trapezoidul și osul capitat

-metacarpianul III se articulează cu osul capitat

-metacarpianul IV cu osul capitat și osul cu cârlig

-metacarpianul V cu osul cu cârlig

4 mijloace de unire:

– capsula articulară

– ligamentul interosos (forma litereiV)

-ligamentele carpometacarpiene palmare

– ligamentele carpometacarpiene dorsale

Permit mișcări reduse de alunecare și de flexie-extensie. Aceste mișcări cresc în amplitudine de la metacarp II→II. Curba canalului carpian determină oblicitatea axei articulațiilor 4 și 5 în raport cu planul mâinii. Ultimele metacarpiene fac deci o flexie care le dirijează spre police.

Articulațiile intermetacarpiene Cu excepția primului metacarpian care este independent, toate celelalte metacarpiene sunt unite între ele la extremitățile lor proximale prin articulatii plane, iar la extremitățile lor distale printr-un ligament.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de:

3 ligamente palmare

3 ligamente dorsale

3 ligamente interosoase.

Articulatiile degetelorII-V

a. Articulațiile metacarpofalangiene sunt articulatii sinoviale, elipsoidale.

Componente:

4 suprafete articulare: capetele metacarpienelor ; cavitățile bazei falangelor

4 mijloace de unire: capsula articulară ; ligamente palmare ; ligamente colaterale (formă de evantai); 2 pentru fiecare articulație ;ligamentul metacarpian transvers profund.

Forma osoasă permite mișcări de flexie, extensie ; extensia pasivă este mai amplă decât cea activă .Capsula este laxă anterior și posterior și întinsă pe părți; întărită de partea palmară de către ligamentele palmare terminându-se la baza falangei proximale formând o zonă limitantă. Aceasta completeaă suprafața articulară a bazei falangei când articulația este în extensie. In flexie se repliază. Lateral capsula este întărită de ligamente laterale care se întind de la tuberculul capului metacarpianului până pe părțile laterale ale bazei falangei. Aceste ligamente sunt întinse în flexie și destinse în extensie. In consecință mișcările de abducție-adducșâție și rotație în articulația metacarpofalangiană sunt imposibile dacă articulația este în flexie. De asemeni în extensie sau flexie ușoară a coloanei osoase metacarpofalangiene, degetele se pot adapta la forma unui obiect ținut în palmă. Din contră în flexie coloanele sunt stabilizate ceea ce facilitează priza de forță. Ligamentele laterale trimit o expansiune în formă de evantai spre ligamentele palmare.

b.Articulațiile interfalangiene Degetele mâinii prezintă câte 2 articulații: una proximală și alta distală (cu excepția policelui. Toate aceste articulații sunt sinoviale, în balama. Componente: suprafețele articulare:- proximale – trohlee pentru extremitățile distale ale primei și II falanga

– distale – 2 cavități despărțite printr-un șant pentru extremitățile proximale ale celei de a II-a și a III-a falangă.

-mijloace de unire: – capsula articulară

– ligament palmar

– 2 ligamente colaterale.

Permit mișcări de flexie extensie in plan sagital. Pentru capsula și ligamente dispoziția este aceeași ca la articulația metacarpofalangiană. Între falanaga proximală și cea mijlocie este posibilă flexia, extensia nu depășește rectitudinea coloanei osoase. Între falanga mijlocie și cea distală este posibilă flexia și extensia, în generală de amplitudine mică.Această dispoziție permite mișcări în cele 3 plane. La acest nivel și datorită acestei dispoziții are loc mișcarea de opozitie în care policele descrie o traiectorie conică ce îi permite apropierea întregii coloane osoase a policelui de celelalte 4 degete.Această mișcare imprimă o mare finețe prehensiunii. Ea se completează prin mobilitatea metacarpofalangiană și interfalangiană a policelui care sunt identice cu cele ale celorlalte degete.Coloana osoasă a policelui are o orientare particulară raportat la restul mâinii: •osul scafoid este oblic cu 40º anterior fața de planul carpului; •primul metacarpian este de al II-lea cu 20º și deplasat anterior cu 40º. Astfel și când privim o mână în poziție de repaos se observă că policele se găsește în unghi drept raportat la celelalte degete.

Mișcările primului metacarpian sunt:

●extensia (metacarpianul se deplasează posterior și lateral);

●flexia (metacarpianul se deplasează anterior și medial, apropiindu-se de axul mâinii)

●abducție (metacarpianul se deplasează lateral și anterior);

●adducție (metacarpianul se deplasează medial și posterior).

Capsula este laxă permițând mișcări de rotație axială (care se combină cu cele precedente) crescand astfel posibilitatile de opozitie.

Articulația metacarpofalangiana a policelui Are aceeași dispoziție ca a celorlalte degete cu câteva observații:

●este mai masivă ca volum; capsula relativ laxă permite rotații axiale;

● există 2 oase sesamoide mici pe care se atașează tendoane.

Articulația interfalangiană .Are aceeași dispoziție ca cea a celorlalte degete, este mai masivă.

1.1.11.Oasele degetelor

Degetele sunt în număr de cinci, numerotate lateromedial de la I la V. Fiecare deget are câte un nume: police, index, mediu, inelar și  mic .Oasele care formează degetele se numesc falange. Se gasesc în total 14 falange, deoarece fiecare deget are trei, afară de police care are numai două. Falangele se pot explora cu ușurință.

FALANGA PROXIMALĂ are caracterele unui os lung ce prezintă un corp, o bază și un cap.

1.Corpul, turtit anteroposterior, are o față anterioară sau palmară, plană și una dorsală, convexă

2.Baza prezintă o cavitate articulară pentru capul metacarpianului

3.Capulprezintă o trohlee pentru falanga mijlocie.

FALANGA MIJLOCIE are și ea corp, bază și cap

1.Corpul este asemănător cu cel al falangei proximale, dar mai scurt.

2.Baza prezintă o cavitate de recepție pentru trohleea de pe capul falangei proximale.

3.Capul prezintă – ca și cel al falangei proximale – o trohlee pentru falanga distală.

FALANGA DISTALA are un corp foarte redus. Baza seamănă cu cea a falangei mijlocii.Se termina cu o tuberozitate dispusa ca o potcoava ce raspunde unghiei.

1.2 Mușchii mâinii

In acest grup includem mușchii ce ationeaza asupra degetelor si indirect asupra regiunii pumnului. Acești mușchi se insera pe mai multe oase:

Radius: mușchiul flexor comun superficial al degetelor, flexor lung al policelui, abductor lung al policelui

Ulna: mușchiul flexor comun profund al degetelor, flexor comun superficial al degetelor, flexor lung al policelui, flexor ulnar al carpului, lung abductor al policelui, lung extensor al policelui, scurt extensor al policelui, extensor propriu al indicelui, extensor ulnar al carpului

Carp+metacarp: muschiul palmar mic, palmar mare, flexor ulnar al carpului, lung extensor radial al carpului, extensor ulnar al carpului, lung abductor al policelui

Falange: mușchiul extensor comun profund si superficial al degetelor, flexor lung al policelui, extensor lung/scurt al policelui, extensor comun al degetelor, extensor propriu al indexului, extensor propriu al degetului V Există în plus mușchi ce nu se ataseaza decat pe oasele mâinii: mușchi intrinseci ai mainii. Cei ce mobilizează policele formeaza eminenta tenara; cei ce acționează asupra degetului V formeaza eminenta hipotenara. Se mai descrie și o regiune mijlocie a palmei ce contine mușchi interososi și lombricali. Mușchii se găsesc numai pe fața palmară și spațiile interosoase; fața dorsala conține tendoanele muschilor posteriori ai antebratului. Deși este cel mai mic segment al membrului superior, mâna posedă un aparat muscular complex, în raport cu mișcările fine pe care le execută. Are mușchi numai pe fața palmară și în spațiile interosoase, fața dorsală conținând doar tendoanele mușchilor posteriori ai antebrațului. Cei 19 mușchi ai palmei sunt grupați în 3 regiuni:

• o regiune laterală (radială) numită eminența tenară, care cuprinde mușchi care deservesc degetul mare;

• o regiune medială (ulnară) numită eminența hipotenara, cu mușchi ce deservesc degetul mic;

• o regiune mijlocie, cu mușchii interosoși și lombricali.

I. Mușchii regiunii laterale (ai eminenței tenare):

1.Mușchiul scurt abductor al policeluiEste un mușchi superficial al eminenței tenare, fiind un mușchi aplatizat, de formă triunghiulară.

-origine: pe tuberculul scafoidului și pe porțiunea supero-laterală a retinaculului flexorilor.

-inserție: pe tuberculul extern al extremității superioare a primei falange a policelui.

-inervație: este asigurată de nervul median.

-acțiune: este abductor al policelui.

Mușchii flexori ai mainii Muschiul flexor radial al carpului (palmarul mare ) Ia naștere de pe epicondilul medial, apoi formează un tendon ce trece prin santul carpian si se termina pe baza metacarpianului II.

-origine prin două capete:

-capul superficial, care pornește de pe tuberculul osului trapez și de pe marginea inferioară a retinaculului flexorilor;

-capul profund, care pornește de pe fața anterioară a osului trapezoid și de pe osul capitat.

-inserția: se realizează pe tuberculul lateral al primei falange a policelui.

-inervație: este asigurată de ramuri din nervul ulnar și din nervul median.

-acțiune: realizeaza flexia și adducția policelui.

Acțiune: realizează flexia mâinii pe antebraț actionand asupra articulației radiocarpiene și mediocarpiene. Realizează abducția mâinii. Participă slab la flexia antebratului pe brat si pronatie.

Mușchiul palmar lung (muschiul palmar mic) Se întinde de la epicondilul medial la ligamentul inelar anterior al carpului si aponevroza palmara superficiala.

Acțiune: flexia mâinii (slab flexor al antebratului) ; nu au nici o actiune asupra inclinarilor laterale pentru ca trece prin axul sagital al carpului.

Mușchiul flexor ulnar al carpului (cubital anterior) .Ia naștere prin 2 capete unul pe epicondilul medial humeral și unul pe olecran si 2/3 superioare ale marginii posterioare a ulnei. Corpul muscular se continua cu un tendon ce se insera pe osul pisiform.

Acțiune: realizează flexia si adductia mainii. Participa partial la flexia cotului.

Mușchii extensori ai mâinii .

Mușchiul lung extensor radial al carpului Pornește de pe marginea laterală a humerusului (porțiunea inferioara) și se termină pe baza metacarpianului II.

Actiune: este extensor al mainii, abductor al mainii. Participa la flexia antebratului pe brat

Mușchiul scurt extensor radial al carpului Se întinde intre epicondilul humeral lateral și baza metacarpianului III.

Acțiune: extensor al mâinii, participă partial la flexia antebratului.

Mușchiul extensor ulnar al carpului (cubital posterior) Se întinde de la epicondilul lateral și marginea posterioara a ulnei pana la baza metacarpianului 5.

Acțiune: realizează extensia si adductia mainii. Participa slab la extensia antebratului.

Mușchii flexori extrinseci ai degetelelor

Mușchiul flexor profund al degetelor .Ia naștere de pe fața anterioară a ulnei și de pe membrana interosoasă a antebrațului. Corpul muscular se împarte în partea mijlocie a antebratului în 4 fascicule continuate fiecare cu câte un tendon ce trece prin santul carpian si se indreapta spre degetele II, III, IV si V. Aici perforeaza tendonul flexorului superficial si se termina pe baza falangei distale. Pe tendonul acestui mușchi la nivelul palmei se insera muschi lombricali .

Acțiune: flecteaza falanga distală pe cea mijlocie și participa la flexia celorlalte falange.

Muschiul flexor superficial al degetelor .Este situat anterior de precedentul. Ia naștere prin 2 capete: unul pe epicondilul medial si procesul cornoid al ulnei si altul pe marginea anterioara a radiusului. Formeaza 4 tendoane ce trec prin santul carpian si se dirijeaza apoi spre primele 4 degete si terminandu-se pe fata anterioara a falangei mijlocii.

Acțiune: realizează flexia falangei mijlocii pe falanga proximală și a acesteia pe metacarpiene. Participa la flexia mainii si partial la flexia antebratului. Ia naștere pe epicondilul humeral lateral, descinde pe fața posterioara a antebratului si formeaza 4 tendoane terminale. Fiecare tendon se dirijeaza spre un deget pe care se termina prin 3 ramuri:

-una centrala pe baza falangei proximale si mijlocii;

-2 laterale ce se reunesc pe baza falangei distale.

Acțiune: la nivelul degetelor I-IV realizeaza extensia falangei distale pe cea medie, a acesteia pe cea proximala, a falangei proximale pe metacarpian si a mainii pe antebrat. Extensia falangei proximale este puternica in timp ce extensia celorlalte falange e insuficienta ea fiind completata de interososi.

Muschiul extensor propriu al degetului V Are origine pe epicondilul lateral humeral; tendonul sau terminal se uneste cu cel al extensorului comun destinat degetului V si se insera pe ultimele 2 falange ale degetului mic.

Acțiune: este un extensor al degetului V intarind actiunea extensorului comun. Participa și la abductia degetului V.

Mușchiul extensor propriu al indexului Ia nastere pe fata posterioară a ulnei; tendonul sau terminal se uneste cu cel al extensorului comun destinat indexului.

Actiune: intareste actiunea extensorului comun la nivelul indexului. Participa si la adductia indexului.

Muschii intrinseci ai degetelor 1-2-3-4

Mușchii interososi Sunt mușchii mici ce ocupă spatiul cuprins intre 2 metacarpieni:

4 interosoși dorsali ce iau naștere pe fața dorsala a mainii (pe metacarpienele ce marginesc spatiul interosos);

4 interosoși palmari ce iau naștere pe fața palmara a mâinii (ocupa ½ din spatâțiul interosos, se prind numai pe cate un metacarpian). Tendonul lor principal prezintă două parti: o parte pe baza primei falange și o parte ce contine 3 fascilule: primul inconjoara falanga si primeste fibre identice de la muschiul interosos vecin; al 2-lea si al 3-lea se termina pe marginea tendonului extensorului comun al degetelor la nivelul falangelor proximala si medie.

Acțiune: sunt responsabili de miscarea de apropiere si indepartare a degetelor fata de axul mainii (abductori – în terososii dorsali și adductori – interososii palmari). Dacă acționează bilateral de fiecare parte a unui deget realizează flexia falangei proximale (primul fascicul); cele 2 fascicule se termina pe tendonul extensorului comun realizan extensia falangei medii si distale.

Mușchii lombricali Acești 4 mușchi iau naștere pe tendoanele muschiului flexor al degetelor si se termina pe tendoanele mușchiului extensor al degetelor.

Acțiune: realizează flexia in articulatiile metacarpofalangiene si extensia in acticulatiile interfalangiene (flexori ai falangei proximale; extensori ai celorlalte doua).

Mușchii intrinseci ai degetului .Acești 3 mușchi formează masa musculara a regiunii mediale a mainii sau eminenta hipotenara.

Mușchiul opozantul degetului mic Ia nastere pe osul cu carlig si pe ligamentul inelar anterior al carpului, se termina pe metacarpianul 5 (fata interioara).

Acțiune: mobilizează metacarpianul 5 anterior si lateral imprimandu-i o miscare de rotatie externa.

Mușchiul flexor scurt al degetului mic Ia nastere pe osul cu carlig și ligamentul inelar anterior al carpului; se termina pe baza primei falange a inelarului.

Acțiune: flectează falanga principala a degetului mic.

Mușchiul abductor al degetului mic Ia nastere pe osul pisiform, ligamentul inelar al carpului; se termina ca si muschii anteriori.

Acțiune: flectează falanga proximală a degetului mic; este adductor in raport cu carpul și abductor in raport cu axul mainii.

Mușchii extrinseci ai policelui

Muschiul flexor lung al policelui Ia nastere pe radius, trece pe membrul ligamentului inelar anterior al carpului apoi anterior de oasele mâinii pentru a se termina pe baza falangei distale.

Acțiune: flectează falanga distala a policelui, antrenand si flexia falangei proximale. Participa la flexia mainii si la abductie .

Mușchiul lung abductor al policelui Ia naștere de pe fața posterioară a ulnei și radiusului (si pe ligamentul interosos). Se termina pe baza primului metacarpian.

Acțiune: realizează abducția policelui, participa la flexia mainii si la abductia mâinii.

Mușchiul scurt extensor al policelui .Ia naștere membrul lungul abductor și se termina pe fata dorsala a primei falange a policelui.

Mușchiul extensor al policelui Ia naștere pe fața posterioara a ulnei (sub scurtul extensor) și se termină pe falangă distala a policelui.

Acțiune: realizează extensia falangei distale si proximale. Tendoanele lungului și scurtului extensor al policelui puse în tensiune delimitează o zona denumită tabachera anatomică.

Mușchii intrinseci ai policelui

Mușchiul adductor al policelui Acest mușchi prezintă 2 fascicule: un fascicul oblic de pe trapezoid și osul capitat și un fascicul transvers de pe metacarpienele 2 și 3 și articulatțiile metacarpofalangiene corespunzătoare. Cele 2 fascicule se unesc pentru a se termina pe sesamoidul intern al articulației metacarpofalangiene a policelui și pe baza falangei proximale a policelui.

Acțiune: apropie metacarpianul II de primul si flexteaza prima falanga.

Mușchiul flexor scurt al policelui Acest muschi e dispus in 2 plane: un plan profund cu insertie pe trapez si osul capitat si un plan superficial cu insertie pe trapez si ligamentul inelar anterior al carpului. Cele 2 fascicule se unesc si se termina printr-un tendon pe sesamoidul extern si pe baza primei falange a policelui.

Actiune: flecteaza prima falanga a policelui; antreneaza metacarpianul I in rotatie interna.

Muschiul opozant al policelui Acest muschi ia nastere pe trapez si ligamentul inelar anterior al carpului si se termina pe fata anterioara a primului metacarpian.

Acțiune: antreneaza metacarpianul I anterior si lateral si ii imprima o puternica rotatie interna. Realizeaza deci miscarile ce ii permit sa execute diversele prehensiuni.

Mușchiul scurt abductor al policelui .Se insera pe scafoid si ligamentul inelar anterior al carpului. Se termina pe baza primei falange.

Acțiune: flexia primei falange a policelui.

Mușchii interosoși dorsali prezintă și ei câteva caractere generale: ocupă întreg spațiul interosos; se inseră pe ambele metacarpiene ce mărginesc acest spațiu; merg distal la degetul corespunzător metacarpianului pe care au inserțiile mai puternice.

Acțiune. Mușchii interosoși au o acțiune comună: toți flexează falanga proximală și le extind pe celelalte două. Au și o acțiune specială, interosoșii palmari fiind adductori (apropie degetele de axul mîinii), iar interosoșii dorsali sînt abductori (îndepărtează degetele de axul mâinii). Interosoșii sunt sinergiști în acțiunea de flexiune și extensiune și antagoniști în mișcările de adducție-abducție.

Inervație. Toți primesc ramuri din nervul ulnar; primul interosos este deseori inervat de nervul median, ceea ce explică unele modificări paradoxale în caz de paralizie a nervului ulnar

Aponevroza dorsală a degetelor. Pe fața dorsală a falangelor există un complex fibros, numit aponevroza dorsală a degetelor, cu următoarea structură: fiecare tendon al extensorului se lățește ca o pînză aponevrotică ce aderă de toate cele trei falange; pe marginile acestei lame aponevrotice vin să se insere și tendoanele mușchilor interosoși și lombricali.

Aponevroza dorsală a degetelor are rolul de a menține poziția dorsală a tendonului extensorului: când degetele se flexează, tendoanele extensorilor ar aluneca pe laturile falangelor dacă nu ar fi menținute la locul lor de evantaiul fibros al aponevrozei cît și de fibrele marginale ale sale.

Dar aponevroza dorsală explică și mișcările degetelor. Când este tracționată porțiunea mijlocie prin contracția tendonului extensorului, degetul este extins în întregime. Mușchii lombricali și interosoși vin însă de pe un plan mai anterior decît aponevroza, pentru a se prinde de marginile ei; de aceea, cînd acești mușchi.

1.2.1. Nervii și vascularizația mâinii

Inervația mâinii este asigurată de trei nervi principali, care își au originea în plexul brahial-nervul median:

-inervează mușchii antebrațului și mâinii ;

-nervul radial: inerveaza mușchii palmei;

-nervul cubital (ulnar): inerveaza mușchii dosului mâinii.

Acești nervi se termină prin mici fascicule care dau mâinii capacitatea de a face mișcari foarte precise și o percepție senzorială foarte fină.

Vascularizația mâinii se face prin intermediul arterelor radiale și ulnare, însoțite de două vene profunde numite vene satelite.

Venele superficiale, dezvoltate pe fața dorsală a degetelor, formează o rețea care se întinde de la unghie până la falanga proximală. Ele sunt foarte numeroase și infinit de diferite de la un invid la altul, dar și de la o mână la alta a aceluiași individ

CAPITOLUL 2

BIOMECANICĂ ȘI BILANȚ MUSCULAR

Complexul osteoarticular carpian este astfel alcătuit încât să permit efectuarea mișcărilor de flexiune- extensiune,adducție-abduție și circumducție.Cum aceste articulații sunt în general articulații plane ,fiecare în parte permite mișcări de alunecare de mică amplitudine.

Mișcările articulațiilor mâinii se produc simultan; atât în articulația radiocarpiană cât și în cea mediocarpiană.Toate aceste mișcări se realizează printr-o deplasare ,,în etaj,, a segmentelor regiuni; al doilea rând carpian (distal) se deplasează pe primul ( proximal),iar acesta alunecă pe antebraț.

Flexiunea- extensiunea .Flexiunea este mișcarea prin care palma se apropie de față anterioară a antebrațului.Extensiunea este mișcarea prin care dosul mâinii se apropie de fața anterioară a antebrațului.Extensiunea este mișcarea prin care dosul mâinii se apropie de fața posterioară a antebrațului.În flexiune,primul rând carpian se înclină pe oasele antebrațului.Mișcarea se execută împrejurul unui ax transversal care trece prin osul carpian.Flexiunea se petrece mai cu seamă în articulația radiocarpiană,pe când extensiunea în cea mediocarpiană.În mișcarea de extensiune se produc fenomene analoge ,dar de sens contrar ,și anume: primul rând carpian se mișcă pe oasele antebrațului,iar cel de-al doilea rând pe primul.

Adducația –abducția sau înclinarea ulnară este mișcarea prin care marginea ulnară a mâinii se înclină către marginea respectivă ( ulnară) a antebrațului.Abducția sau înclinarea radial este mișcarea prin care marginea radial a mâinii se înclină către marginea radial a antebrațului.Mecanismul acestor mișcări este de o mare complexitate și încă nu pe deplin elucidate.Majoritarea autorilor au în vedere totuși următoarele elemente:

1.mișcările de înclinare ulnară și radial au loc în ambele articulații,adică atât în cea radiocarpiană.Aceste mișcări se execută împrejurul unui ax anteroposterior care trece prin central osului capitat.Celelalte oase carpiene basculează în jurul acestui centru.

2.mișcările de adducție-abducție sunt însoțite de mișcări accesorii de flexiune- extensiune,care se produc în jurul unui ax transversal ce trece prin central osului capitat.În abducție ,rândul proximal al carpului se deplasează înainte (flexiune),pe când în adducție,mișcarea este inversă;rândul proximal se deplasează înapoi ( extensiune).

3.mișcările de adducție-abducție sunt însoțite de mișcări foarte reduse de rotație în jurul unui ax longitudinal,astfel că înclinarea radial atrage cu sine o ușoară pronație ,iar cea ulnară o ușoară supinație.

Mișcarea de circumducție.Rezultă în urma executării successive a mișcărilor de flexiune abducție ,extensiune ,adducție sau invers .Această mișcare nu produce un cerc perfect,ci o elipsă ,deoarece flexiunea și extensiunea sunt mai ample decât înclinarea laterală.Rotația mâinii este imposibilă în articulațiile mâinii;ea se face prin pronație-supinație ,în articulațiile radioulnare.

Mișcările mâinii ca regiune topografică unitară. Se numește flexie o mișcare ce apropie fețele anterioare ale mâinii și antebrațului. In timpul acestei mișcări degetele au tendița să se extindă.

Datorită punerii în tensiune a tendoanelor mușchilor extensori ai degetelor. Simțim această tensiune pe fața dorsală a mâinii dacă flexăm degetele. Se numește extensie o mișcare care apropie fețele posterioare ale antebrațului și mâinii. În timpul acestei miscari degetele au tendinta sa se flexeze.

Datorită tensionării ligamentelor muschii flexori ai degetelor. Simțim această tensiune pe fața palmară dacă extindem degetele. Flexia și extensia au aproximativ aceeași amplitudine.

Se numește abducție sau înclinare radială mișcarea ce apropie marginile laterale ale antebrațului și mâinii. Se numește adducție sau înclinare cubitală mișcarea ce apropie marginile mediale ale antebrațului și mâinii. Adducția este mai amplă ca abducția. Cel mai frecvent mișcările mâinii se fac într-o direcție oblică:

●flexia se combină cu adducția;

●extensia se combină abducția.

Biomecanica policelui.Spre deosebire de ultimele patru degete ,care au posibilități mai reduse de mișcare ,policele poate executa mișcări mai ample și variate.Acestea se realizează cu participarea întregii raze externe a mâinii,reprezentată de falangele policelui ,primul metacarpian ,trapez și scafoid ( coloana policelui).Mișcările policelui astfel înțelese se produc împrejurul a două axe:unul anteroposterior care trece prin baza metacarpianului și altul radioulnar ce trece prin trapez.Împrejurul axului anteroposterior se execută mișcarea de adducție-abducție .Adducția este mișcarea prin care policele se apropie de degetul al doilea.

Rapel de anatomie topografică

Proeminențe osoase

• în afară, stiloida radială;

• înăuntru, stiloida cubitală

Tendoane.Dacă se examinează carpul anterior se palpează dinafară spre înăuntru tendoanelor.Astfel:

• lungul supinator;

• palmarul mare;

• palmarul mic;

• cubitalul anterior.

Se pot repera șanțul pulsului, traiectul nervului median, al nervului cubital, ligamentul inelar anterior al carpului care formează peretele anterior al canalului carpian și al canalului Guyon.

I.Biomecanica articulațiilor mâinii

În plan sagital carpul poate executa mișcări de:

●flexie palmară cu o amplitudine activă de 80°, flexia pasivă poate atinge 90°

• extensia poate atinge activ 60°, iar pasiv 80°

În plan frontal:

●înclinație cubitală sau adducție, amplitudine normală este de 30°

●inclinația radială este o mișcare de înclinație în abducție de 15°

II.Mâna și degetele

Rapel de anatomie funcțională .Anatomia funcțională a mâinii și degetelor este foarte complexă.

Degetele prelungesc arcul metacarpian al cărui element fix este constituit de metacarpul II și III în timp ce primul metacarpian a devenit relativ independent, grație articulației trapezo-metacarpiene.

Articulațiile cu arcul transversal metacarpo-falangian este elementul cel mai important al sistemului.

Aparatul digital este unul din cele mai frumoase exemple de sisteme osteostabilizate, reprezentând o unitate motrică.

Studiul paletei metacarpiene.Palma poate lua forma de căuș putându-se astfel adapta oricărei forme de obiect, pornind de la eminența hipotenară spre baza articulației metacarpo-falangiene, dacă metacarpianul III poate fi considerat ca fiind fixat pe carp, celelalte carpiene nu au aceiași fixitate. Asfel:

• metacarpul II se mobilizează între 0  și 5 ;

• metacarpul IV între 5 -10 ;

• metacarpul V între 10 -15. 

Flexia metacarpianului V se asociază cu o înclinare cubitală și rotație externă care amplifică efectul de căuș al mâinii.

Mișcările ultimelor IV degete

Pentru fiecare deget există III articulații:

●ultimele II articulații distale (interfalangiene) nu permit decât mișcari de flexie și extensie;

●articulațiile metacarpo-falangiene pemit trei grade de libertate.

Mobilitatea metacarpo-falangiană

Carpul metacarpian este convex atât în plan sagital cât și în plan frontal, ceea ce permite mișcări de flexie-extensie în plan sagital și de adducție-abducție în plan frontal.

Ligamentele laterale sunt oblice în sus și înainte și sunt întinse în flexie și destinse în extensie.

Poziția 0 este cea în care falanga este în prelungirea metacarpului. Flexia antrenează închiderea lanțului digital și conduce la atitudinea de pumn închis.

Amplitudinea de flexie activă este 900  și crește de la cel de-al doilea la cel de-al cincelea deget, putând ajunge aici la 1100 .

Flexia pasivă în medie este superioară cu 100  celei active.

Mișcările în plan frontal

Aceste mișcări nu sunt posibile decât dacă degetele sunt în extensie în poziția 0 sau în ușoară flexie.

Aceste mișcări nu sunt posibile cu degetele flectate.După nomenclatura internațională axul de referință este al treilea deget. El poate efectua mișcări de înclinație laterală adică de adducție și abducție, la fel ca celelalte degete, în acest fel putem vorbi de îndepărtarea și apropierea degetelor.

Amplitudinea globală a mișcării de adducție și abducție activă și pasivă este în medie 30°-40°. Mișcarea de adducție și abducție nu este pură, fiind asociată întotdeauna cu o rotație axială.

Mișcările de rotație axială se asociază totdeauna mișcărilor de adducție și abducție. La nivelul indexului, unde mușchii intrinseci sunt cei mai diferențiași, există o circumducție active. Istabilitatea articulațiilor metacarpo-falangiene poate fi observată după traumatisme care interesează ligamentele laterale de la nivelul acestor articulații.

Mobilitatea articulațiilor interfalangiene

Articulațiile interfalangiene sunt articulații în forma de scripete și permit doar mișcări de flexie-extensie.

La articulațiile interfalangiene proximale flexia activă și pasivă este în medie 100°; Extensia activă și pasivă la acest nivel este de 0°.

La articulațiile interfalangiene distale flexia activă și pasiva este în medie 70°, extensia activă de 5°, iar extensia pasivă la acest nivel este între 20°-40°.

Flexia completă a degetelor conduce normal la un contact direct al pulpei digitale cu față palmară a primei falange.

Când toate degetele sunt flectate numai din articulațiile interfalangiene, pulpa degetelor atinge plica palmară distală moment în care articulațiile metacarpo-falangiene sunt în extensie.

Când degetele sunt flectate din ambele articulații interfalangiene și din articulațiile metacarpo-falangiene pulpa degetelor va atinge plica palmara proximală.

In deficitul de flexie a degetelor determinarea acestuia se face prin măsurarea distanței care separă pulpa degetelor de palmă.

Mișcările policelui .Bilanțul articular al policelui este extrem de complex și se referă la constatările examenului analitic de anatomie funcționala.

Alegerea și definirea unei poziții de referință, mai semnificativă decât poziția anatomică, precum și definirea mișcărilor policelui sunt discutate.Bilanțul articular al policelui și al celorlalte degete, trebuie integrat în funcția globală a mâinii.

Bilanțul articular trebuie să fie atât analitic, cât și sintetic. Bilanțul sintetic, având cea mai mare importanță, va trebui completat cu diferite aspecte ale prehensiunii. Bilanțul analitic include examenul celor trei articulații ale policelui:

●tapezometacarpiana;

●metacarpo-falangiană;

●intarfalangiană

Măsurarea amplitudinii mișcărilor primului metacarpian nu este posibilă decât dacă nu există nici o mișcare în articulația metacarpo-falangiană, ceea ce este greu de evitat în practică.

Studiul miscarilor pasive

Se poate aprecia supletea trapezo-metacarpiana cautand miscarile de rotatie axiala. Aplitudinea de rotatie axiala a primului metacarpian se poate aprecia manipuland prima falanga a policelui fiind puternic flectata pentru a o bloca. Stabilitatea trapezo-metacarpiana se poate aprecia incercand sa rasucim primul metacarpian in afara, incercand a creea o luxatie sau o subluxatie trapezo-metacarpiana.

Biomecanica articulatiei metacarpo-falangiana .Miscarile de lateralitate fiziologice in extensie sunt mult mai reduse decat cele din alte articulatii metacarpo-falangiene. In flexie completa articulatia este completa.

In extensie sau in flexie mica, lateralitatea in valgus este de amplitudine scazuta. Ea este franata de catre ligamentul lateral intern a carui integritate este indispensabila pentru ca policele sa nu se relaxeze in principalele momente ale prehensiunii. Extensia atinge adesea 10°-30°.Flexia este adesea de amplitudine mică 30°-40°.

Biomecanica articulațiilor interfalangiene .Articulația interfalangiană nu permite decât mișcări de flexie-extensie. Flexia este în medie de 80°-90°, extensia activa 10°, extensia pasivaă30°. Variațiile individuale pot fi importante.

Bilanțul global al policelui .Bilanțul celor trei articulații ale policelui exprimat în valori unghiulare nu poate da o imagine exactă asupra posibilităților funcționale ale policelui.Sunt trei teste de măsurare care permit aprecierea obiectivă a funcțiilor policelui:

1.Marea cursă a lui Duparc – mâna și policele sunt deschise cu față dorsala pe o masa. Se examinează mâna și degetele, iar policele se ridică în extensie pe direcția mediusului. Astfel se poate măsura apogeul, care e distanța dintre extremitatea policelui și pliului palmar distal la nivelul celui de-al treilea metacarpian. Distanța este identică la același individ la mâna stîngă și dreaptă și variază între 9-11 cm. Policele descrie un unghi cu palma de 100°-120°.

2.Mica cursă a lui Duparc -Policele inițial în abducție și extensie în planul palmei, descrie o mișcare orizontală care face să treacă în fața metacarpianului II. Se notează la care deget se plasează pulpa policelui. In acest test trebuie ca policele să rămână alipit de palmă și nu se plasează în opoziție.

3.Opoziția policelui cu capul celui de-al V-lea metacarpian este o mișcare combinată asociind o antepoziție, o abducție, o rotație internă și o flexie în articulațiile metacarpo-falangiene și interfalangiene.

Dacă cele trei articulații ale policelui au o suplețe normală, pulpa policelui poate atinge palma la nivelul articulației metacarpo-falangiena V. In caz de deficit se măsoară distanța dintre vârful policelui și baza degetului V.

Prehensiunea .Este o funcție complexă a mâinii și presupune întrunirea mai multor condiții indispensabile pentru realizarea ei:

    ●Două brațe de pensă, rigide, articulate la un capat;

●Articulație sau șir de articulații care să permită deschiderea – inchiderea acestei pense;

●Un aparat musculotendinos intact – cu cat este mai puternic, cu atat forta de prehensiune va fi mai mare;

●Acoperirea suprajacentă ( cu tegument si tesuturi moi mobile) sa fie suficienta pentru a permite închiderea – deschiderea pensei.

Din punct de vedere biomecanic, se descriu trei forme principale de prehensiune:

Tipul I–între doua dintre degetele II-IV–este o prehensiune pentru obiecte mici, pe timp scurt, nu este o prehensiune de forta; presupune mișcarea de abducție-adducție a degetelor ( produsă în articulația metacarpofalangiană) – adducția=interosoșii palmari și extensorul comun al degetelor+extensorul propriu degetul V abducția =interosoșii dorsali și flexorul comun al degetelor+extensorul propriu index;

Tipul II-între ultimele patru degete împreună/izolat și podul palmei-mâna se face cârlig și se agață, este o prehensiune de forța; mușchii principali sunt flexorul comun profund ( interfalangiana proximala) +muschii care deschid mana=extensorul comun degetelor+extensorul propriu index+extensorul propriu degetului V+(pentru falangele II și III) interosoșii+lumbricalii;

Tipul III-cea mai completă formă de prehensiune= între coloana policelui+celelalte degete cu palma; este cea mai utilă și cea mai complexă formă de prehensiune, care implică și opoziția; combină : flexia policelui=lungul flexor al policelui+extensia policelui=lungul extensor al policelui+abducția policelui=lungul și scurtul abductor și l ungul și scurtul extensor al policelui+adducția policelui=adductorul policelui& lungul extensor și lungul flexor al policelui.

Prehensiunea este de mai multe feluri:

-prin opoziție terminală;

-prehensiunea prin opoziție terminală;

-prehensiunea prin opoziție sub-termino-laterală;

-prehensiunea prin opoziție sub-terminală;

-prehensiunea prin opoziție,digito-palmară;

-prehensiunea prin opoziție sub-terminală;

-prehensiunea palmară cu toată mâna ;

-prehensiunea interdigitală latero-laterala.

Dupa funcția lor, mușchii mâinii se pot grupa în doua categorii:

a.mușchii de atitudine-extensorii degetelor,abductorul policelui, opozanții-acestia deschid mâna pentru a asigura prinderea;

b.mușchii de forta-flexorii degetelor,adductorul policelui-asigură prinderea propriu-zisă.

Cu ajutorul scării de evaluare a independentei functionale (MIF),vom aprecia starea pacientului și vom stabilili planul de tratament.

CAPITOLUL 3

ETIOPATOGENIE

Redoarea articulară a mâinii determină de multe ori sechele cu modificări morfofuncționale atât locale cât și cu un răsunet la distanță sau general al organismului. Esenițal  de știut sunt acele sechele generale postraumatism care influenețază direct asistența de  recuperare.

Creșterea presiunii în articulație.Mult mai bine cunoscută și înțeleasă și mult mai frecventă este ruperea echilibrului articular normal prin excesul sau defectuoasa repartiție a încărcării articulare .Bouillet sistematizează multiplele cauze ale supraâncărcării în: intraarticulare și extraarticulare.

Cauzele intraarticulare creează,prin condiții mecanice defectuoase, un surmenaj funcțional ce depășește capacitatea de rezistență a cartilajului .Ele pot fi determinate de mai mulți factori:

Traumatismul,prin cascada de reacții locale și la distanță pe care o interesează,cu atât mai mult, cu cât este repetat ( microtraumatisme a căror acțiune se sumează) sau însoțit de leziuni majore ale elementelor constituitive ale articulației .Un simplu traumatism v-a fi urmat de 3 tipuri de reacții posttraumatice :

●circulatorii:reacții vasomotorii reflexe,evidențiate încă de Leriche cu punct de plecare în ligamente ,os;

●biologice:demonstrate de Soeur și care constau în modificarea lichidului sinovial,cu scăderea vâscozității,a pH-ului,modificări ale mucinei,ceea ce diminuează calitățile de lubrifiant ;

●reflexe la distanță antrenează o tulburare a stabilității articulare,punct de plecare a unor noi reflexe care închid un cerc vicios, însoțit de fracture .

Leziunea creează un detechilibru articular complex,cu blocajul extensiei și limitarea rotației externe a mâinii; această leziune determină apariția unei eroziuni pe marginea externă prin presiunea contra ligamentului și a unei ulcerații

Instabilitatea mâinii prin leziuni ligamentare determină apariția redorii prin tulburarea jocului articular normal.Datorită stimulilor articulari anormali,apare o stare reactivă amâinii,exprimată prin hidartoză și durere .

La leziunea ligamentară se poate asocia,fie primitivă,chiar din timpul traumatismului ,fie secundară distensiei articulare,prin hidartroză sau durere,care determină o hipermobilitate a meniscului,cu degenerarea sau ruptura lui,datorită traumatismelor repetate .

Cauze extraarticulare . Redoarea la nivelul articulațiilor interesate poate apare dimineața sau după o perioadă de inactivitate și în general ,durează mai puțin de 20 minute.

Examenul clinic va căuta sediul durerii .Durerea este cel mai frecvent localizată în concavitatea unei deviații axiale și poate fi provocată prin mobilizarea mâinii,mai ales dacă,concomitent, se accentuează deformarea .Se pot deștepta senzații dureroase prin presiune la nivelul mâinii.

Netratată corespunzător, redoarea articulară a mâinii pote reprezenta un handicap serios pentru programul recuperator local.De aceea, un program complet de recuperare în acest caz trebuie să aibă în vedere în mod cu totul deosebit starea generală a pacientului.Recuperarea este un proces unitar pentru că își propune să restabilească nu numai sănătatea individului, ci și să-l redea familiei, locului de muncă și societății, ca persoană utilă luiînsuși și celor din jur.

Pentru ca recuperarea funcțională să fie eficace trebuie să îndeplinească următoarele caracteristici și anume să fie :

●precoce – începe chiar de la terminarea actului terapeutic chirurgical sau ortopedic;

●precisă – se adresează strict segmentelor afectate ( ce are și ce nu are voie să facă );

●progresivă – în raport cu posibilitățile și nevoile funcționale ale subiectului;

●activă pune în joc capacitățile și voința pacientului;

●indoloră – frecvent exercițiul dureros este inutil și poate chiar dăunător (există totuși și excepții);

●continuă – viața pacientului trebuie să fie orientată și organizată astfel ca el să poată utiliza noi achiziții.

CAPITOLUL 4

TABLOUL CLINIC

4.1.Anamneza

4.1.1. Sintom și semene/ descrierea lor

Bolnavul cu redoare articulară poate să acuze unul sau mai multe simptome ca: durere, impotență funcțională, atitudinea vicioasă și diformitatea, tulburări de sensibilitate.Simptomele subiective și obiective sunt: durerea, tumefacția articulară, redoarea articulară care de multe ori determină impotența funcțională a mâinii cu retracturi musculare și cicatrici vicioase ale tegumentului.

Alte aspecte sunt atrofia musculară sau algoneurodistrofia. Anchiloza articulară care poate fi fibroasă sau osoasă unind prin punți fibroase sau osoase extremitățile osoase articulare (calus vicios).

Laxitatea articulară duce la luxații și subluxații și uneori entorse cu rupturi ale capsulei și ale elementelor articulare.

În funcție de gravitatea acestei luxații se poate ajunge la o instabilitate gravă articulară funcția ei, necesitând intervenția operatorie.

Semnele clinice ale unei luxații sunt dominate de imposibilitatea de a face mișcarea într-un anumit plan.

Alt semn clinic datorită imobilizări prelungite ale articulației apar sechelele musculare cum ar fi: hipotrofii, atrofii, retracturi musculare, sechele osoase cu osteoporoză de imobilizare, în final cu pierderea capacității de muncă. Apar aderențe capsulo-ligamentare și musculo-ligamentare la metacarpiene și interfalangiene.

Durerea face dificile sau imposibile mișcarea mâinii. Cauzele durerii conturează de la început acele situații în care ne putem aștepta la un succes prin metodele medicinii fizice.

Durerea este produsă prin iritarea direct a terminațiilor nervoase de către agentul vulnerabil.Intensitatea și caracterul durerii depind de natura și localizarea plăgii,precum și de tipul de activare nervoasă superioară.Durerea poate lipsi atunci când agentul traumatic a interupt și căile aferente ale sensibilității dureroase;de asemenea,durerea lipsește la tabetici și răniții în stare de șoc traumatic.

Impotență funcțională este legată de durerea produsă prin mișcare și de întinderea leziunilor traumatice în suprafață și în profunzime.Uneori bolnavul acuză însă și alte tulburări,legate de leziunile vasculonervoase ssociate:Amorțeli ;Furnicături;Senzația de cald sau rece în degete.

Semene locale obiective ( fizice) . Semenele locale obiective sunt legate direct de prezența soluției de continuitate osoasă :Durere vie în punct fix;Mobilitate anormală Netransmisibilitatea mișcării ;Crepitații osoase

Atitudinile vicioase pot să determine pe bolnavul să se prezinte la medic ,chiar dacă nu sunt însoțite de durere sau de impotență funcțională.Ele pot să îmbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesată .

Al .Rădulescu afirmă că sub denumirea de ,,diformitate,, se înțelege o formă sau o atitudine anormală,permanent,a unei părți a corpului.

4.1.2 Antecedente personale patologige

Redorarea articulară este influențată de starea locală și generală a organismului,de eventualele boli organice sau preexistente- diabet,afecțiuni cardiovasculare,pulmonare,

hepatice,renale, deficiențe hormonale și enzimatice,alcoolism cronic –precum și de precocitatea și calitatea tratamentului.

După teoria celulară,în cicatrizarea oricărei plăgi a țesutului conjunctiv rolul principal aparține fibroblastului; Sub aspectul histologic,în evoluția vindecării unei fracturi se disting următoarele etape:

●Formarea hematomului,care va constitui matricea viitorului calus;

●Organizarea hematomului coagulat.Se formează o rețea fibrinoproteică în care se concentrează toate elementele care iau parte la edificarea calusului –glucoză minerale,enzime.

De-a lungul acestei rețele fibrinoproteice încep să migreze elementele celulare și mugurii vasculari.În prima lună de la fractură ,potasemia scade.Formula Arneth deviază spre stânga procentul de elemente tinere medulare de creștere,ceea ce arată că în această perioadă procesul de consolidare osoasă produce o adevărată stimulare a organismului.

Dar începând din a doua jumătate a celei de-a doua luni,potasemia crește,iar formula Arneth deviează spre dreapta,ceea ce demonstrează că,atunci când fractura se consolidează,organismul se resimte de pe urma efortului adaptativ depus și prezintă simptomele unei stări de depresiune biologică.

Din punct de vedere al evoluției ,există o oarecare stadializare a acestor manifestări vasculotrofice. Imediat după traumatism apare o ,,fază caldă,, în care extremitatea este caldă, roșiatică și uscată.

După circa 3 săptămâni, trecând printr-o fază de instabilitate, se instalează treptat răceala tegumentului și , în continuare, tulburările trofice ale pielii, care se stabilizează ( nu se mai agravează) în primele 6 luni.Procesul de consolidare este legat de intervenția unui număr mare de factori fiziologici (vârstă,gravitate) alimentări (

vitaminici,hormonali,enzimatici),patologici.

4.1.3 Afecțiuni cu caracter genetic

Rolul eredității în determinarea calității cartilajului articular- și în consecință și în determinarea redorii articulare -ar putea fi important ,fără să existe însă până în prezent dovezi sigure în această privință.

Tot acești factori ereditari ,metabolici ,glandulari,circulatori ar fi capabili să determine modificări distrofice ale substanței fundamentale a cartilajului articular ,ceea ce inițiează lanțul modificărilor articulare , chiar sub acțiunea solicitărilor mecanice normale.

Acest grup de cauze generează redoare articulară,care apar de obicei în cadrul unor poliartroze.În ultimul timp noi date asupra alterărilor biochimice ale cartilajului puse pe seama apariției eredității vin să completeze ipotezele patogenice redorile articulare.

Hiperlipoproteinemiile primare sau ereditare ,descoperite în ultimii ani facilitează de asemenea instalarea redorilor articulare.Acestea constituie tulburări înnăscute ale metabolismului lipidic și de fapt nu constituie boli adevărate ,ci mai degrabă stări de predispoziție.

4.1.4 Condiții și mod de viață ,de muncă

Toate statisticile mondiale, ca și ale țării noastre, arată fără nici o îndoială o creștere alarmantă a incidenței afecțiunilor artiulare, afectând toate vârstele cu precădere desigur vârstele active.

Pierderile de zile de muncă cauzate de afecțiunile artiulare au ajuns pe locul III în lista cauzelor de incapacitate de muncă.Toate aceste aspecte au determinat o serie de revizuiri de atitudini medicale și sociale în ceea ce privește asistența acestor pacienți.

Au apărut tehnici noi ortopedo-chirurgicale ca și metode și metodologii tot mai adecvate pentru recuperarea funcțională a sechelelor lăsate de afecțiunile artiulare.

Asistența recuperatorie a acestor pacienți acoperă azi o mare parte din capacitatea de lucru a serviciilor, secțiilor sau centrelor de recuperare medicală.

În majoritatea cazurilor eficiența acestei asistențe este foarte bună, refăcând capacitatea funcțională, iar de cele mai multe ori și pe cea de muncă a acestor suferinzi.

Durata recuperării funcțiilor pierdute este desigur foarte variată fiind în corelare cu tipul lezional, organul lezat, numărul leziunilor etc. În general însă, durata este destul de prelungită, de ordinul săptămânilor și lunilor.

În această situație, este ușor de înțeles că o bună parte a timpului de recuperare se va demara la domiciliu, ceea ce va implica obligatoriu și tehnicianul kinetoterapeut .Pacientul cu afecțiuni artiulare se reântoarce la domiciliu în stadii diverse de evoluție.Evident abordarea asistenței recuperatorii în continuare va fi adecvată situațiilor respective.

Afecțiunile artiulare pot afecta provizoriu sau definitiv capacitatea de muncă, pentru munca depusă anterior traumatismului, necesitând o schimbare a locului de muncă.Aceste aspecte vor cădea în sarcina tehnicianului.

Există o anumită particularitate a abordării asistenței de recuperare la un pacient cu afecțiuni artiulare în comparație cu același gen de asistență a bolnavului cronic cu deficit funcțional.

Într-o boală cronică, asistența de recuperare se împletește strâns cu regulile de profilaxie secundară, neputându-se spera într-o „vindecare,, a bolii cronice.Această asistență practic poate dura toată viața. Afecțiunile artiulare au deseori șansa să se vindece complet, iar deficitul funcțional determinat de ele să poată fi recuperate total.

Caracterul asistenței de recuperare în aceste cazuri ia deci un aspect „terapeutic,, înscriindu-se într-o perioadă determinată de timp. De aici se desprind 2 concluzii importante:

1.Asistența de recuperare a unui pacient cu afecțiuni artiulare trebuie organizată intensiv și continuu până la realizarea rezolvării deficitului instalat.

2.Imposibilitatea rezolvării acestui deficit sau doar rezolvarea parțială denotă existența unei sechele indelebile, iar asistența medicală nu se va mai adresa ei direct, ci eventualelor boli și deficite pe care le poate induce secundar.

Gama sechelelor articulare este extrem de mare determinând incapacități diverse: respiratorii, circulatorii, senzoriale etc.În multe cazuri, se poate acționa prin similitudine cu programele de recuperare descrise la diverse alte capitole de boli cronice disfuncționale.

4.2. Examenul clinic:inspecție,examinarea mâinii bonlave,palparea

,aprecierea funcție mainii

Examenul clinic – semne subiective și obiective. La stabilirea unui diagnostic corect se va pune în evidență examenul clinic care trebuie să fie cât mai precis, iar pentru stabilirea unei examinări topografice trebuie să se facă un examen electric.

Inspecția:

● Tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări.

● Poziția sau atitudinea segmentului lezat

● Aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat:

– culoarea (în mod normal, expresie a circulației capilare poate fi modificată de echimoză, hematom, staza veno-capilară, ischemie, hiperemie inflamatorie);

– troficitatea pielii;

– edemul segmentului interesat.

Palparea :

● se va examina temperatura tegumentelor (sub dependența circulației arteriolare) indică procese inflamatorii (tegumente calde ischemice) sau algodistrofice (tegumente reci);

● depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei, zonele de fluctuență;

● depistarea punctelor dureroase la presiune;

● controlul pulsațiilor arteriale;

Palparea permite urmărirea continuității liniei osoase, a raporturilor între reperele osoase.

● mobilitatea anormală osoasă se depistează prin palpare;

● crepitațiile sunt semne importante de urmărit.

Examinarea mâinii bolnave se bazează pe culegerea de date în număr cât mai mare necesare pentru stabilirea diagnosticului și conduita tratamentului.

Examenul va cuprinde investigații anamnezice, clinice, vasculare și examene paraclinice. Se va acorda atenție mișcărilor posibile pe care le poate efectua bolnavul și felul cum reacționează la comenzi.

La examenul clinic al traumatismelor trebuie avut în vedere următoarele elemente: localizări, forma, dimensiuni, direcție, aspect, profunzime, prezența și tipul hemoragiei, alte particularități.

Vor fi notate modificări tisulare din imediata vecinătate a leziuni traumatice: echimoze, edem, hemartroza, hidrartroza.

4.3. Examen clinic orientativ

Absorbția monofotonică. Ultrasonometria osoasă este o metodă complementară de a masura densitatea osoasă, care are avantajele de preț scăzut, portabilitate și absența iradierii. Evaluarea ultrasonometrică se face de obicei la nivelul calcaneului, dar se poate efectua și la nivelul tibiei, patelei, radiusului distal și falangelor proximale.

Absorbția bifotonică .este o tehnică prin care se efectuează calcularea densității țesuturilor,evidențiind atât urmărirea conținutului mineral osos cât și evoluția acestuia în unele afecțiuni ale aparatului locomotor.Această tehnică pune în evidență apariția osteoporozei.

Absorbțiometria bifotonică cu raze X .este considerată metoda care măsoară densitatea osoasă bazată pe numărul fasciculelor de fotoni care trec prin os.

Tomodensiometrie cantitativă .Metoda de investigare cu ajutorul tomodensiometriei cantitative se bazează pe folosirea razelor X .Imaginea razelor X nu arată o imagine directă prin fascicol ci doar cu ajutorul unor măsurători dozimetrice.

4.3. Examen paraclinic

Investigații paraclinice – ex. radiologic probe de laborator.În fracturi, examenul radiologic precizează diagnosticul, evidențiază felul fracturii și constituie un ajutor prețios în stabilirea conduitei de tratament.

În cazul entorselor și luxațiilor indică poziția anormală a extremităților osoase, tipul și gradul luxațiilor precum și eventualele fracturi asociate.

Semnele radiologice completează examenul clinic orientând conduita și tratamentul mai ales în: entorse, luxații, fracturi.

Diagnosticul se pune pe baza examenului radiologic.Semnele radiologice completează examenul clinic orientând conduita și tratamentul mai ales în: entorse, luxații, fracturi. Diagnosticul se pune pe baza examenului radiologic.

Examenul radiografic are o importanță deosebită. Radiografiile standard de preferință executate pe filme ,arată gradul de modificare al nervilor, localizarea oferind o primă imagine asupra unei eventuale leziuni existente, dar pentru asta sunt necesare o serie de incidențe special.

Datele radiografice,care completează examenul clinic cu elemente de certă utilitate pentru diagnostic,au valoare și pentru stabilirea conduitei de tratament (reducerea ortopedică a fracturii sau stabilirea programului operator în cazul fracturilor deschise) .

4.5. Diagnostic diferential

Diagnosticul diferențial în redoarea mâinii, trebuie să țină cont de examenul clinic și examenul radiologic, care trebuie să fie cât mai precise .

Durerea de cauză mecanică este agravată de efort, activitate, timpul prelungit de folosire a mâinii și este ameliorată de repaus la pat.

Durerea din bolile inflamatoare este agravată de repausul prelungit și apare de regulă în timpul nopții, efortul fizic ameliorând-o.

Durerea din tumori este progresivă, nu se ameliorează în repaus și este rezistentă la analgezicele uzuale.

Confirmarea diagnosticului se va face prin investigații paraclinice specifice fiecărei suferințe care se poate prezenta.

Evoluția și prognosticul .Evoluția și prognosticul sunt legate de gradul entorsei, localizarea ei, tratamentul aplicat și vârsta pacientului.

În entorse simple evoluția este favorabilă și vindecarea se produce în 7 – 14 zile cu recuperare funcțională locală.

În entorsele grave, neglijate sau incorect tratate, articulația devine instabilă și dureroasă. În funcție de localizare, prognosticul urmează o scară de gravitate care merge de la o simplă laxitate articulară complet reversibilă până la periartroza posttraumatică.

O entorsă tratată corect se vindecă fără sechele în 7-21 de zile, în timp ce o entorsă neglijată are o evoluție mult mai lungă cu un prognostic nefavorabil.

Evoluția luxațiilor simple este favorabilă și vindecarea se produce în 4-5 săptămâni atunci când tratamentul este corect.

În luxația complicată sau incorect tratată evoluția este dificilă, uneori defavorabilă și impune un tratament îndelungat, prognosticul fiind rezervat.Beneficiind de tratament ortopedic, chirurgical și medicamentos de urgență, fracturile cunosc în general o evoluție favorabilă în cazul în care fragmentele osoase își restabilesc continuitatea, ligamentele și țesuturile conjunctive cutanate își refac integritatea anatomică și își reiau funcțiile.

CAPITOLUL 5

TRATAMENTUL

Tratament recuperator al deficitului funcțional al mâinii este dificil, cere promtitudine, cunoștințe exacte asupra anatomiei funcționale, experiență și multă perseverență.

Mâna suportă greu imobilizarea, chiar de scurtă durată, redorile și retracțiile devenind ulterior foarte greu reductibile. Este foarte dificil de găsit întodeauna echilibrul și raportul just între imobilizare și remobilizarea mâinii traumatizate.Mâna traumatică prezintă patru grupaje mari clinico-recuperatorii ( Wynn Parry):

Tratamentul medicamentos.

După traumatisme, medicația se face în general în direcția combaterii durerii și reducerea proceselor inflamatori.

Tratamentul medicamentos vizează combaterea durerii, Se administrează:

●AINS în posologii diferite (oral, supozitoare sau intramuscular)

●medicație antalgică la nevoie

●Medicația decontracturantă (Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan) este

de obicei asociată cu folos.

●Terapia sedativă cu tranchilizante, barbiturice sau neuroleptice (asocierea cu fenotiazine antidepresive) este de asemenea utilă.

Medicația condroprotectoare constituie o terapie modernă de fond în procesul degenerativ cartilaginos.

Medicația antalgică – se folosește de obicei în durerile cu intensități mai mari. Sunt folosite:

●Infiltrații cu xilină 1% cu sau fără hidrocortizon în zone limitate;

●Calmante în cazul durerilor articulare;

●Termoleptice (Antideprin, Teprin);

●Neuroleptice (Toridazin).

Medicația antiinflamatoare – sunt utilizate mai frecvent fenilbutazona, indometacin, aspirina, brufen, precum și diferite unguente ca: hidrocortizon, fenilbutazona, salicilat de metil, diclofenac.Tratamentul medicamentos, antialgic sau antiinflamator trebuie însoțit de un regim alimentar deosebit.

Tratamentul ortopedico-chirurgical.Obiectivul tratamentelor în entorsele simple, este punerea în repaus a articulațiilor respective cu ajutorul unui aparat gipsat timp de 2-3 săptămâni.

În fracturi se face imobilizarea prin aparat gipsat care trebuie executat corect și fără să stânjenească circulația.

După scoaterea aparatului gipsat se procedează la recuperarea segmentului respectiv, (cu grijă pentru articulația respectivă). Se recomandă băi emoliente (băi cu tărâțe), mișcări active și pasive./

Tratamentul chirurgical se face în cazul luxațiilor inductibile vechi, deschise sau cu complicații vasculo-nervoase. Tratamentul chirurgical al fracturilor este indicat când nu putem obține prin tracțiune o bună cooptare a fragmentelor osoase.

Tratamentul chirurgical al complicațiilor tardive este complex și selectiv după cum avem de aface cu o pseudo-artroză, calus exuberant, dezaxarea sau consolidarea vicioasă.

Tratamentul recuperator are două scopuri:

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice, manifestate printr-un tratament simptomatic;

● Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice, care constituie cauza redorii la nivelul mâinii , printr-un tratament etiopatogenic;

●Ameliorarea durerii ;

●Promovarea vindecării țesuturilor suferinde ;

●Miorelaxarea regional;

●Revenirea la mobilitatea avută anterior;

●Educarea pacientului în vederea prevenirii recurențelor;

Tratamentul profilactic are în vedere atât prevenirea unor cauze generale cât și prevenirea unor cauze locale, deoarece acestea pot să reducă la minim suferința bolnavului . Din punct de vedere al tratamentului general se va urmări:

● tratamentul corect al bolilor infecțioase (preventive prin intermediul vaccinărilor);

● tratamentul corect al bolilor metabolice;

● se va asigura cu rigurozitate supravegherea corectă a tratamentelor care pot fi considerate toxice pentru fibra nervoasă.

Tratamentul igieno-dietetic.Igiena are un rol foarte important, știut fiind că o mână murdară venind în contact cu alimentele pe care omul le consumă, pot dăuna întregului organism .

Dacă toate aceste norme nu vor fi bine aplicate atât înainte, pentru menținerea sănătății cât și după anumite tratamente, după ce acestea au fost tratate prin diferite metode, tratamentul va fi totdeauna în zadar și ineficient, indiferent cât de bine va fi aplicat.

După șocul traumatic, în prima zi alimentația bolnavului trebuie să fie lichidă. În perioada de vindecare alimentația trebuie să fie bogată în proteine și calori

5.1 Tratamentul recuperator balneofiziokinetoterapeutic în

redoarea articulară a mâinii

Obiectivele recuperării sunt :

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Combaterea redorilor și retracțiilor

●Promovarea exercițiilor pentru mână

●Tonifierea musculaturii

● Crearea unui comportament igienic și ergonomic va proteja mâna preântâmpinând progresia proceselor degenerative și apariția puseurilor acute.

Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare și postoperatorii .Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor.

Kinetoterapia are cele mai largi recomandări, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape că nu există contraindicații din punctul de vedere strict al bolii posstraumatice, excluzând bineînțeles numai formele complicate.

O dată cicatricea vindecată și pericolul de noi rupturi este mult diminuat, recuperarea trebuie să înceapă fără altă întârziere. Se vor urmării:

●Corectarea retracturilor țesuturilor moi;

●Ameliorarea circulației;

●Reducerea funcției tendoanelor;

●Refacerea prehensiuni;

●Refacerea pe cât posibil a abilității.

În cadrul antrenamentului general, se urmărește:

●Asuplizarea articulară;

●Creșterea vitezei de execuție a mișcărilor;

●Creșterea îndemânării;

●Creșterea forței și rezistenței musculare.

Traumatismul determină în fond abaterea de la normalitatea anatomofuncțională a mâinii. Această normalitate, o putem defini prin următoarele criterii prezente atât în prehensiune cât și în alte mișcări pe care le face mâna:

●Absența durerii;

●Echilibrul muscular;

●Mobilitatea articulară.

Tratamentul recuperator al deficitului funcțional al mâinii este dificil, cere promtitudine, cunoștințe exacte asupra anatomiei funcționale, experiență și multă perseverență.

5.1.1.Noțiuni de fizioterapie

Kinetoterapia de recuperare reprezintă secțiunea cea mai importantă în programul de recuperare medicală și urmărește prin intermediul unor programe de exerciții fizice: refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional, realizarea unor mecanisme compensatorii în situații de readaptare funcțională.

Scopul recuperării este de a-l învăța pe pacient să folosească rezervele naturale și toate metodele și mijloacele de care dispunem pentru obținerea unor anumite mișcări sau gesturi care sunt dificil sau imposibil de efectuat din cauza sechelelor generate de traumatism, în scopul de a reda pacientului, în minimum de timp, maximum de integritate fizică pierdută.

Studiile și cercetările întreprinse în ultimii ani în domeniul medicinii, igienei, culturii fizice,educației și culturii, în genere, au relansat ideea potrivit căreia valorile kinetoterapeutice au un rol din ce în ce mai important în viața cotidiană, subliniind faptul că oamenii acționează asupra maladiilor de tot felul în funcție de credințele, ideile, tradițiile, cunoștințele de specialitate și, prinintermediul lor, interpretează starea reală de sănătate.Indiferent de formulare, aceste idei și atitudini privind tratamentul prin mișcare, exercițiu șialți factori nu au deloc un caracter de noutate.

Ele ne vin din vechime și s-au consacrat dinmomentul când primii oameni au început să-și trateze suferința cu ajutorul masajului, băilor,exercițiilor fizice adecvate etc.

Cercetarea acestor momente ale apariției și evoluției kinetoterapiei în vederea alcătuirii unei istorii universale se face pentru prima dată în țara noastră.

Rod al unor preocupări îndelungate, istoria acestui produs cultural încearcă să ofere studenților care se specializează în kinetoterapie, câteva repere utile pentru înțelegerea universului contemporan al omului suferind ca parametru biologic universal care încununează elementele de medicină preventivă în primul rând, de igienă, de psihologie și filozofie, elemente pentru care termenul „kinetoterapie,, devine insuficient.

Căci este clar că universul acestui domeniu se desfășoară nu numai pe tărâmul spiritului,lumea sa cuprinzând deopotrivă atât natura fizică, senzorială, cât și pe cea psihică, văzute întotalitatea lor.

Este un început, inclusiv de ordin conceptual și metodologic, care de acum înainte va trebuidoar completat cu alte terapii și analize ale culturii și civilizației postmoderne.

Prin asemenea istorii, care conțin în mod virtual întreaga evoluție, domeniul kinetoterapiei se îmbogățește cu cea mai profundă expresie a sa: știința.

5.1.2.Tratament prin masaj

Tratamentul prin masaj:Masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului, prin acțiuni manuale sau mecanice în scop fiziologic sau curativo-profilactic. Spunem că masajul este o „prelucrare”, deoarece se acționează din afară asupra corpului, subiectul masat nu cheltuiește energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui.

Efectele fiziologice ale masajului .Efectele fiziologice ale masajului sunt de 2 feluri:

Locale:

●Acțiunea sedativă-asupra durerilor de tip nevralgic muscular articular (calmarea).

●Acțiunea hiperemiantă- îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin înroșirea și încălzirea tegumentului, asupra căruia se execută masajul.

●Acțiunea înlăturări lichidelor interstițiale de stază- cu accelerarea proceselor de rezorbție în regiunea masată.

●Acțiunile directe, mecanice-influențează țesuturile subcutanate conjunctive și grăsoase, favorizând schimburile nutritive, prin sporirea aportului de sânge.

●Îmbunătățește și proprietățile funcționale ale mușchilor (excitabilitatea, contractibilitatea) și ale nervilor motori, făcând să crească impulsul motor și capacitatea de contracție a mușchilor.

Generale:

●Stimularea funcțiilor aparatului circulator- îmbunătățește circulația venoasă, crește cantitatea de hemoglobină din sânge, sporirea numărului de leucocite și hematii.

● Stimularea funcțiilor aparatului respirator-ușurează schimburile de gaze.

●Creșterea metabolismului bazal Alte efecte ale masajului sunt:.

●Efecte favorabile asupra: stări generale a pacientului, îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboseli musculare.

●Mecanismul reflex- în piele există numeroase terminați nervoase (numite exteroceptori) în mușchi, ligamente și tendoane, proprioceptori la nivelul cărora iau naștere stimuli de diferite intensități care pornesc spre sis-temul nervos central.

5.1.3.Tehnica masajului

Masajul degetelor și mâinii.Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete între police și index, apoi se continuă cu presiuni, frământări (eventual sub formă de mângâieri), fricțiuni pe articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene.

Totdeauna masajul se execută în sensul circulației venoase. Masajul regiunii dorsale începe cu netezirea de la articulațiile metacarpofalangiene și continuând în sus pe pumn și chiar antebraț.

Continuăm apoi frământând musculatura tenară și hipotenară prin stoarcere între police și index. Se trece apoi la masarea spațiilor interososase care se poate face cu un singur deget sau bimanual, prin presiuni în ambele direcții.

Pentru masajul mâinii se preferă o substanță grasă (untdelemn), care va fi încălzită în prealabil în baia marină. Intensitatea și formele de masaj sunt determinate de starea locală a pielii.

Masajul articulației radiocarpiene . Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui, care urmează relieful tendoanelor de jos în sus, dinafară înăuntru.

Pe fața anterioară a pumnului, maseurul întâlnește următoarele formațiuni:

●tendonul lung superior

●artera și venele radiale

●tendoanele micului și marelui palmar

●nervul median

●tendoanele flexorilor superficiali

●arterele și venele cubitale, însoțite de nervul cubital

●tendonul cubital anterior.

● Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea (masajul de introducere cu policele) urmat de fricțiunea articulației radiocarpiene.

5.1.4.Mobilizarea articulațiilor

Orice ședință de masaj e urmată în mod obligatoriu de mobilizarea articulațiilor și regiunilor din vecinătatea zonelor masate.

Mobilizarea sau kinetoterapia nu trebuie să fie dureroasă nici chiar în caz de redori articulare, deasemenea ea nu trebuie forțată.Mișcările realizate de antebraț .Supinație-când antebrațul se răsucește înafară.

Pronație-când antebrațul se răsucește înăuntru.Kinetoterapia în articulația radiocarpiană-cu o mână contrapriză deasupra articulației și cu celalaltă mână se execută mișcările de:

Flexia-este maximă când mâna este înclinată cubital iar degetele extinse.

Extensia-este maximă când mâna este înclinată radial iar degetele sunt flextate.

Lateralitate,Rotire,

Circumducție-constă în trecerea succesivă prin: flexie, abducție, extensie, adducție sau invers.

Elongație.

Înclinarea radială-când osul mare se înclină înafară, semilunarul face aceiași mișcare înăuntru.

Înclinarea cubitală-când osul mare se înclină înăuntru, semilunarul efectuează aceiași mișcare înafară, iar scafoidul ajunge să fie degajat și are posibilitatea dea realiza mișcări de opoziție.

Mișcările pasive-sunt întotdeauna precedate de căldură și masaj. Amplitudinea mișcărilor active crește progresiv în timpul unei ședințe atingând maximul posibil, moment când practic se transformă în întinderii.

Se mobilizează separat fiecare articulație, se începe cu cele distale, și apoi se trece treptat spre cele proximale.

Mobilizările se fac în toate planurile de mobilitate ale unei articulați. Prizele asistentului vor fi făcute în așa fel încât să mobilizeze numai o articulație. Niciodată nu se va trece pe o articulație prin intermediul altei articulați interpuse.

Mobilizările pasivo-active fac trecerea spre mobilizările active și sunt indicate în 2 cazuri principale:

●Când forța musculară este încă prea slabă pentru a asigura întreaga amplitudine a mișcări .

●Când mișcarea activă singură nu se face pe direcțiile de mobilizare fiziologice sau dorite.

Mobilizările active-reprezintă incontestabil baza recuperării mâinii post-traumatice.

Modalitățile tehnice de realizare ale lor sunt variate (în apă, pe uscat, cu și fără ajutorul diverselor instalații), dar cele mai folosite sunt exerciții libere, exerciții cu încărcare de greutăți și contracții izometrice deoarece mâna are o multitudine de mișcări simple și asociate. Sedințele vor fi scurte dar repetate de mai multe ori în timpul unei zile.

Mișcarea pasivă și pasiv-activă solicită sistemul osteoarticular și muscular, influențându-le mecanic și stimulându-le funcțional, intreținându-le calitativ.

De asemenea, activează circulația, deci și nutriția. Dar cele mai importante efecte ale acestor mișcări sunt acelea de bătătorire a căilor nervoase, care țin „trează” scoarța cerebrală pentru conducerea și coordonarea tuturor acțiunilor corpului.

5.1.5.Tratamentul prin hidro-termoterapie

Numită corect și,,hidrokinetologie,,-metoda exercițiilor kinetic în apă-hidrokinetoterapia a luat o mare amploare.

Prin hidrotermoterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea .

Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.

Căldura apei scade vâscozitatea tisulară ( de unde rolul important în contracturile muscular sau în procesele de aderențiale),dar scade și vâscozitatea apei,ceea ce va scădea rezistența opusă de apă.

În general se utilizează temperature între 33 și 360 .Hidrokinetoterapia este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,45 pecific 45 ,antispastic

În mâna posttraumatică se pot utiliza următoarele proceduri:

Baia kineto-terapeutică.Tehnica de aplicare-baia kineto se efectuează într-o cadă de diferite dimensiuni care se umple 3/4 cu apă la temperatura de 36-37-380 C. Bolnavul este invitat să așeze mâna în cadă și timp de 5 min este lăsat liniștit să se obișnuiască cu ambianța.

După aceea tehnicianul execută sub apă la toate articulațiile pacientului în mod pasiv toate mișcările posibile în timp de 5 min după aceea pacientul este lăsat puțin în repaus după care este invitat să repete singur mișcările arătate de technician Durata băi este de 20-30 min. după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească.

Modul de actiune-factorul termic si mecanic. Mobilizarea mâinii în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde.

Importanța mișcării pasive este esențială în recuperarea mai ales în stres psihic pentru că pacientul înțelege că articulația este funcțională și recuperarea este posibilă.

Băi locale fierbinți alternante cu băi reci. Introduceți mâna care trebuie tratată în apă fiartă (400C) timp de 3-4 min., apoi introduceți partea aceea în apă cu gheață sau sub apă de robinet (7-210C) timp de 1-2 min.

În timp ce pacinetul se află în apă rece, creșteți temteratura apei fierbinți până la temperatura inițială sau puțin peste 430C. Face operațiunea de 6-7 ori și se sfârșește cu apă rece.

Scop și efecte: alternează contracția și dilatația vaselor de sânge; determină o creștere marcată, locală și reflexă, a fluxului de sânge; intensifică metabolismul și procesul de oxidare; grăbește vindecarea; activitate sporită a globulelor albe din sânge.

Dușul cu aburi. Este proiectarea vaporilor supraâncălziți asupra unor regiuni limitate.

Durata este de 3-6 min. Poate fi o procedură de sine stătătoare, poate să preceadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj.La sfârșit se aplică o procedură de răcire, spălare, sau un duș la temp. de 18-200 C.

Mod de acțiune: acțiune puternică asupra circulatiei cu hiperemie și rezorbție locală.

Duș masaj- reprezintă aplicarea mai multor dușuri rozetă cu apă la temperatura de 38-400 C asociat cu masaj. Mai frecvent se aplică parțial mai rar general. Durata masajului este de 8-15 min.Dușul masaj produce o hiperemie importantă cu un însemnat efect resorbtiv și de tonifiere prin acțiunea combinată a masajului și a factorului termic.

5.1.6.Tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte)

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

Aceste proceduri sunt bine acceptate și tolerate de pacienți . Curentul galvanic poate fi aplicat sub formă de :

Galvanizarea simplă.Electrozii sunt plăci metalice din plumb laminat de diferite dimensiuni în funcție de regiunea de aplicare si efectele de polaritate.

Se aplică pe diferite regiuni: aplicarea transversală – electrozii sunt asezați de o parte și de alta a regiunii de tratat; aplicare longituninală – când electrozii sunt plasați la distanță unul de celalalt.

Este obligatoriu folosirea stratului hidrofil între electrod si tegument pentru prevenirea arsurilor, care trebuie spalat după fiecare utilizare.

Intensitatea curentului – care este strâns legată de sensibilitatea și toleranța tegumentului, de evoluția afecțiunii, de marimea electrozilor și de durata aplicației. Sensibilitatea tegumentului este variabilă în funcție de regiunea anatomică.

Durata – este de aprozimativ 30 de minute. Numarul si ritmul sedințelor-este variabil cu diagnosticul.

În general se folosesc 8-10 sedințe în afectiuni acute și 12-20 sedințe în afecțiuni cornice .Poziția bolnavului – în timpul sedinței trebuie să fie în cea antalgică și depinde si de funcția regiuni tratate.

Băile galvanice. Sunt indicate pentru tratarea unor regiuni intinse sau chiar a intregului corp. În această modalitate se combină atât actiunea curentului continuu cât și efectul termic al apei, fiind mijlocitoare între electrod și tegument.

Densitatea curentului – este redusă micșorându-se riscul de arsură la intensitatea aplicată.

Se pot aplica: băi parțiale sau 4-celulare, generale sau stenger.Băile parțiale – sunt alcatuite din: 4 cadițe de porțelan conectate la electrozi au reprezentare pe un tablou de comandă.

Apa din cădițe variază între 36-380C 4-celulare sunt 2 pentru membrele superioare și 2 pentru membrele inferioare. De pe tabloul de comandă putem realiza combonați diferite ale electrozilor în funcție de efectele urmărite.

Durata unei sedințe – este între 10-30 min. Și ritmul de aplicare este zilnic sau la 2 zile. Numarul de ședințe – este de 10-15 sedințe.

Ionogalvanizarea. Reprezintă procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului continuu diferite substanțe medicamentoase care au o acțiune farmacologică.

Principiul general al ionizari: se bazează pe disocierea electrolitică a diverselor substanțe medicamentoase și transportarea anionilor (-)și a cationilor (+) spre electrozi de semn contrar încărcările lor electrice.

Cu soluția conținând ionul medicamentos se îmbiba stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee spre polul opus ajungând în interiorul organism-ului de unde sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină superficială, ajugând în circulația generală.

Dovada pătrunderi în organism a ionilor terapeutici este regăsirea lor în urină Diferența dintre ionizare si galvanizarea simplă constă numai în îmbibarea stratului hidrofil în soluție medicamentoasă în loc de apă. Pentru eficiență maximă polul activ trebuie să fie mai mic decât cel pași

Durata proceduri – este de aproximativ 30 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.

Efect de depozit – realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor. Efectul de pătrundere pâna la stratul cutanat profund are o acțiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor. Este posibilă dozarea precisă a substanțelor medicamentoase aplicate. Se pot obține efecte bune cu cantitați foarte mici de substanțe medicamentoa-se evitându-se tractul gastro-intestinal.

Curenții diadinamici.Se fac aplicații pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali de plumb mici rotunzi sau chiar punctiformi și aplicații transversale la nivelul articulațiilor cu electrozi polari de diferite mărimi. Electrodul negativ-este asezat direct pe locul dureros.

Electrodul pozitiv-este asezat la 2-3 cm. distanță.Pacientul trebuie să fie așezat comod pe o canapea de lemn ți cu regiunea de tratat descoperită și la îndemână.Se începe cu difazatul fix totdeauna intensitatea să nu atingă pragul dureros (valoarea minimă a intensități care produce o contracție musculară) și creștem treptat intensitatea datorită instalări fenomenului de acomodare. În general durata proceduri este de 4-8 min. dacă depășim această duratăse diminuă eficacitatea analgetică.

Dacă avem mai multe regiuni dureroase ce impun aplicarea proceduri, durata acesteia trebuie scăzută cu câte 1min. la fiecare nouă procedură în cursul aceleași sedințe.În cazul acțiunilor vasculotrope și neurotrofe se poate menține o durată mai indelungată de 20-30min.

Ritmul sedințelor-este determinat de stadiul afecțiuni dacă intensitatea dureri este mare aplicăm de 2 ori pe zi, dacă este mai mică 1 procedură pe zi.Numărul ședințelor-pentru acțiune analgetică sunt utile 8-10 sedințe consecutive eventual cu o pauză de 7-10 zile după care se reiau. În scop dinamo-gen putem folosi peste 10 sedințe.

Curenții interferențiali. Se utilizează electrozi placă de dimensiuni variabile; se interpune un strat hidrofil între între electrozi și tegument. Se utilizează frecvențe între 0 – 100 Hz în funție de efectul urmărit; se fac aplicații manuale sau spectrum.

Efecte: reglează tonusul muscular, efecte excitatorii, efect analgetic, excitație asupra nervilor motorii este o adevărată gimnastică musculară, acțiunea excitomotorie, acțiune decontracturantă și vasculotrofică precum și acțiune de inhibare a simpaticului și stimulare a vagului.

5.1.7.Gimnastica medicală

Gimnastica medicală este una dintre formele de aplicare ale kinetoterapiei și constă din exerciții, procedee și metode speciale organizate și puse în slujba prevenirii și corectării deficitelor fizice, organice sau psihice.

Exercițiul fizic este mijlocul de bază al gimnasticii terapeutice, aceasta constituindu-se, ca urmare a experienței practice și teoretice acumulate, în diferite procedee care se aplică identic în toate cazurile analoage.

Efecte morfogenetice și morfoplastice- mișcarea determină o bună irigație sancvină și nutritivă a oaselor solicitate în efort, acestea dzvoltându-se normal .

În cazul articulațiilor determină și întreține forma, condiționează întinderea suprafeței articulare, grosimea cartilajului articular, lungimea și rezistența ligamentelor, a capsulei articulare în funcție de tensiunea exercitată la nivelul acestora.Pentru recuperarea mainii se fac urmatoarele exercitii:

1. Cu palma sprijinită de masă și cu degetele închise se face extensia activă a fiecărui deget.

2. Același exercițiu cu ajutorul celeilalte mâini se face pe rând extensia degetelor.

3. Cu antebrațul sprijinit pe masă se execută flexia cu o apăsare pe a treia falangă.

4. Cu coatele sprijinite pe masă, palmele față-n față și apropiate se execută cu contra rezistență flexia și extensia degetelor din articulațiile metacarpiene.

5. Din aceeași poziție se execută mișcarea de lateralitate stângă și dreaptă din articulațiia mâinii.

6. Cu coatele sprijinite pe masă, degetele încordate și ușor flectate se execută rotații din articulația mâinii.

7. Cu coatele sprijinite pe masă în supinație mâna închisă, se execută flexii și extensii din articulația mâinii.

8. Cu coatele sprijinite pe masă palmele închise în continuarea antebrațului se execută strângerea în pumn falangă după falangă.

9. Cu palmele sprijinite pe câte un burete de baie, antebrațul sprijinit pe masă, se execută apucarea strânsă a buretelui cu toate degetele odată cu extensia din articulația mâinii.

10. Cu palma fixată pe un suport special amenajat, alcătuit din cinci benzi de elastic se execută flexia si extensia.

5.1.8.Terapie ocupațională (ergoterapia)

Este bine cunoscută afirmația lui Fr. Engels că „mâna este produsul muncii” și de aceea nu trebuie să surprindă reciproca ei că „doar muca poate da funcționalitate mâinii” .

În activitatea cotidiană profesională și extraprofesională, se cere mâinii uneori forță și rezistență, alteori viteză de execuție și precizie sau alte combinații ale acestor calități. Ele nu pot fi însă obținute decât în cadrul antrenamentului specific al activității umane a mâinii.

Aceasta este realizată prin terapia ocupațională, care include în concepția anglo-saxonă, atât terapia prin muncă (ergoterapia), cât și jocurile și instalațiile distractive (terapia ocupațională propriu-zisă). Terapia ocupațională pentru disfuncția mâini are patru mari scopuri:

1. A recâștiga și dezvolta abilitățile vieții zilnice în scopul de a face pacienții cât mai independenți posibil. Pentru aceasta se utilizează tot felul de adaptări (mânere speciale pentru lingură, furculiță , cuțit, manete în loc de robinete sau butoane etc.). aceasta în cazurile cu invalidități severe sau definitive.

2. A permite munca în scopul ameliorării mobilității articulare, creșteri forței musculare și recâștigării coordonării mișcărilor. Tipurile de muncă utilizate este bine să corespundă muncii profesionale a pacientului sau pasiunilor lui.

3. A permite evaluarea necesităților unor facilități de muncă prin adaptările sculelor, a mașinilor, unelte în funcție de meseria trecută (sau viitoarea) a pacientului.

4. Adescoperi și dezvolta noi vocații profesionale pentru pacienții care, datorită disfuncției mâinii, nu se mai pot întoarce la activitatea anterioară.

În majoritatea centrelor de terapie ocupațională pentru pacienții cu disfuncții ale mâini, se utilizează următoarele activități:

●Imprimeria (tipografierea), incluzând toate operațiunile: culegerea literelor, aranjarea lor, presarea pe hârtie, etc.

●Țesutul de război, foarte mult utilizat, căci solicită o mare varietate de mișcări și prize (confecționarea unui m de pânză cere 1300 mișcări).

În plus în așezare verticală, obligă la activitatea cu mâinile ridicate, împiedicând formarea edemului.

CAPITOLUL 6

STUDIU DE CAZ

CAZUL NR.1

Nume și Prenume : L.D

Sexul : Feminin

Vârsta : 57 ani

Mediu Rural

Data internării 8.03.2017

Data externării 16.03.2017

Dg. la internare : postfractură radio-carpiană diafazară cu deplasare,stg

Motivele internării:Pacienta este adusă în serviciu UPU cu ambulanța ,în urma unui accident de circulație.

Istoric.În ziua de 8.03.2017.pacienta a fost acroșată de o mașină pe trecerea de pietoni.Fără a se asigura,pacienta s-a dezechilibrat și a căzut.La sosirea echipajului de la salvare pacienta acuză imposibilitatea mișcării membrului superior drept urmată de durere persistentă și mobilitate anormală.

La o primă examinare medicul de pe ambulanță bănuiește că este o fractură radio-carpiană ,fața posterioară,drept pentru care pacienta este urcată în salvare și adusă în serviciu de urgență pentru investigații medicale de specialitate.

Din spusele aparținătorilor (fiul și fiica pacientei),se evidențiează faptul că înainte de accident,pacienta este cunoscută cu antecedente de spondiloză cervicală și artroză a membrelor superioare cu fenomene inflamatoare locale ,drept pentru care s-a efectuat examen clinic general.

ANAMNEZA

Examen clinic obiectiv:

●Pacienta să prezinte o respirație cu frecvență normală

●Pacienta să prezinte un ritm cardiac în limite normale

●Pacienta să fie echilibrată volemic în decurs de 2-3 zile

●Pacienta să aibă un somn odihnitor din punct de vedere calitativ și cantitativ.

●Pacienta să-și recapete independența de mișcare,încredere în personalul medical.Să nu prezinte escare de decubit.

Examen neuro-motor

Examen fizic general

●starea generală – moderat alterata

●tip constitutional – astenic

● stare de nutritie – deficitara (inapetenta)

● talie 175 cm, G 60 kg – scădere ponderala 10 kg In 3 luni

● tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital

●sistem ganglionar limfatic – stare febrila 38*C, transpiratii nocturne

●sistem osteo-articular si muscular- Integru, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie,

Aparatul respirator – dureri la niveluL hemitoracelui stâng , tuse uscata iritativa ,expectoratie minima cu triuri sangvine ,voce bitonata , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min ,la examenul clinic pulmonar – se constată zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a ,hemitoracelui stâng,

Aparatul cardio- vascular -șoc apexian palpabil în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară. stângă, ritm regulat o AV 70/minut , zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puls palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg

Aparat digestiv -Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila . Pancreas fara simptomatologie dureroasa

Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi .

ROT-prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Radiografie- pune în evidență fractura radio-carpiană diafazară cu deplasare,stg

Tratament kinetic aplicat:

Pentru ca pacienta să beneficieze de tratament kinetoterapeutic , a fost invitată în sală pentru a aplica programul de gimnastică;pentru gimnastică pacienta a fost așezată în fața oglinzii;pacienta a fost cooperantă în ceea ce privește exercițiile.Durata pentru fiecare exercițiu în parte a fost de 10-15 secunde .

S-a ținut cont de faptul că înainte de a începe tratamentul s-a efectuat:

Program de recuperare după Fractura de antebraț diafazară cu deplasare

Fractura radio-carpiană diafazară cu deplasare,stg,se rezolvă chirurgical după aprecierea medicului specialist.

Obiective generale :

●combaterea durerii;

●refacerea mobilității;

●refacerea forței, stabilității și abilității;

●îmbunătățirea statusului emoțional;

●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

Prima etapă recuperatorie s-a efectuat sub aparat gipsat, în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul specialist).

Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare.În această perioadă s-a avut în vedere realizarea următoarelor obiective:

●Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

●Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace:

Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-a utilizează:

●posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;

●gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-a utilizat:

●gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);

●mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;

●mobilizări active și cu rezistență pentru membrele superioare .

Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

ETAPA I

Obiective:

●Evitarea edemului.

●Combaterea contracturilor și retracturilor musculare.

Mijloace, metode și principii:

●purtarea unui bandaj elastic;

●masajul membrului superior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru articulațiile dureroase;

●efectuarea gimnasticii Bürger;

●aplicații de sulfat de magneziu (concentrația 60 g la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;

1●dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie, crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul superior pentru flexie-extensie.

Pentru ca pacienta să beneficieze de tratament kinetoterapeutic , a fost invitată în sală pentru a aplica programul de recuperare .Durata pentru fiecare exercițiu în parte a fost de 10-15 secunde .

S-a ținut cont de faptul că înainte de a începe tratamentul s-a efectuat:aprecierea obligatorie a tonusului muscular (potrivit literaturii de specialitate 0 prevede un tonus normal ,1-hipotonie;2-atonie).Cu alte cuvinte pacienta a putut fi încadrată la 0- tonus normal;

Exercițiul fizic

●Cu antebrațul sprijinit pe masă se execută flexia cu o apăsare pe a treia falangă.

●Cu coatele sprijinite pe masă, palmele față-n față și apropiate se execută cu contra rezistență flexia și extensia.

●Din aceeași poziție se execută mișcarea de lateralitate stângă și dreaptă din articulația mâinii

●Cu coatele sprijinite pe masă, degetele încordate și ușor flectate se execută rotații din articulația mâinii.

●Cu coatele sprijinite pe masă palmele închise în continuarea antebrațului se execută strângerea în pumn falangă după falangă.

●Cu palmele sprijinite pe câte un burete de baie, antebrațul sprijinit pe masă, se execută apucarea strânsă a buretelui cu toate degetele odată cu extensia din articulația mâinii.

● Cu cotul fixat pe un suport special amenajat, alcătuit din cinci benzi de elastic se execută flexia si extensia.

Electroterapie .S-a efectuat cu curenți de joasă frecvență,rectangulari și trapezioidali și au avut ca scop ameliorarea întoarcerii venoase.S-au efectuat aplicații bipolare ,cu 20-22 stimuli /minut , -10 minute ,cu repetare de 3-4 ori /zi.

Curenți interferențiali .După ce pacienta a intrat în cabinet , i-am verificat cu atenție tegumentele pentru a observa eventualele plăgi sau negi pe porțiunea mâinii afectate.În urma explicațiilor ,m-am asigurat mai întâi că pacienta a înțeles în ce constă această procedură și ce senzații va simți .Pornind aparatul ,am introdus cei doi electrozi în învelișul hidrofil,aplicând imediat comprese umede.Parametrii de funcționare au fost stabiliți la un timp de 8 minute.În funcție de cum pacienta simțea ,am crescut intensitatea curentului în mod treptat până când pacienta a avut o senzație tolerabilă.De reamintit că ședințele au durat 8 zile.

Terapie cu Laser.În urma studierii fișei medicale,m-am asigurat dacă starea de sănătate îi permite sau nu să accepte tratamentul kinetic.Ca urmare , am invitat pacienta în cabinet,indicându-i să se așeze pe pat,pentru a studia cu atenție mâna unde zona lezată era foarte vizibilă.M-am asigurat că tegumentele pacientei nu prezenta urme de plăgi alunițe sau negi.În urma fixării parametrilor de funcționare ai aparatului cu Laser la 2J/cm2 cu o frecvență de 3,4 Hz ,timpul acordat fiind între 2 și 3 minute.Cu sonda fixată pe tegument am insistat pe zonele extrem de afectate.După expirarea timpului ,aparatul s-a oprit ,îndicându-i pacientei să se pregătească pentru următoarea procedură.Ca urmare a tratamentului , starea pacientei s-a îmbunătățit.Tratamentul de recuperare s-a efectuat zilnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare.

Masaj. A constituit unul din prioritățile principale care a vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației .Netezirea și frământatul au fost elementele importante care au stat la baza recuperării .Masajul a fost bland.Manevrele folosite au constat în frecții circulare asenmănătoare cu acele de ceas și presiuni dinamice.

Ergoterapia a urmărit:

●recâștigarea și dezvoltarea abilității vieții zilnice în scopul de a o face pe pacientă să fie cât mai independentă.

●a permis ca pacienta să muncească ,scopul fiind ameliorarea mobilității articulare,

Etapa II.Ședință de tratament:

●masajul membrului mâinii asociat cu tehnica Cyriax pentru articulațiile dureroase – 10 minute;

●stretching – 5 minute;

●lucrul la aparate – 10 minute.

Principiile generale în aplicarea tratamentului .Aceste principii au stat la baza aplicării kinetoterapiei în procesul de readaptare și reabilitare a pacientei:

Primum non nocere care există de când a apărut medicina ca știință. Pentru aceasta, a fost necesară o pregătire corespunzătoare, teoretică și practică pentru a aplica metodele corespunzătoare conform afecțiunii pacientei.

Principiul precocității tratamentului -această metodă a început imediat ce starea pacientei a permis să se adreseze extremității segmentului lezat.

Principiul gradării efortului -Efortul localizat la extremitatea segmentului lezat a urmărit o curbă ascendentă atât în cadrul unei ședințe cât și de-a lungul întregii perioade de tratament.Trecerile de la ușor la greu, de la simplu la complex, de la necunoscut la cunoscut sunt reguli care trebuie riguros respectate de pacientă

Principiul continuării tratamentului până la recuperarea completă .În instituirea tratamentului a fost nevoie să se țină seama de o întreagă serie de factori, fiecare cu o importanță majoră:

Factori legați de persoana pacientei :a fost nevoie de cunoașterea temeinică a pacientei iar tratamentul a trebuit individualizat pe baza datelor personale ținându-se cont de starea psihică a pacientei;

Factori legați de natura intervenției chirurgicale:

●gradul acesteia, tehnica aleasă, localizarea, imobilizarea pre și post operatorie au determinat durata și rezultatele recuperării;

●localizarea intervențiilor la nivelul articulațiilor (părților moi tendoane) a determinat o recuperare mai anevoioasă.

Factori determinați de calitatea tratamentului:calitatea tratamentului medical a fost determinată de sensul scurtării timpului necesar pentru redarea pacientei familiei și societății.

Principiul conștientizării – a presupus înțelegerea de către pacientă a efectelor induse de mijloacele utilizate , pentru o recuperare eficientă.

Principiul motivației – a presupus găsirea modalităților de a o determina pe pacientă să vină cu încredere la tratament, să-și dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte a trebuit creată o motivație internă.

Principiul activității independente –a fost obligatoriu; a fost nevoie ca pacienta să repete și în afara ședințelor din sala de recuperare procedeele metodice, exercițiile fizice cunoscute și recomandările care i-au fost făcute.

Recomandări pentru pacientă,în momentul externării:

La recomandarea medicului , pacienta se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări :●dacă va fi nevoie (aici făcându-se referire la durerile care pot să apară) revine la control ●va evita folosirea membrul afectat●revine la control peste 6 săptămâni pentru îndepărtarea aparatului gipsat

CAZUL NR.2

Nume și Prenume : G.I

Sexul : Feminin

Vârsta : 49 ani

Mediu Urban

Data internării 5.02.2017

Data externării 12.02.2017

Dg. la internare : postfractură falangă membru superior stâng prin cădere (accident casnic)

Motivele prezentari:Din mărturisirea soțului ,reiese faptul că pacienta s-a dezechilibrat și a căzut în timp ce ștergea geamurile ,de la o înălțime apreciabilă 1 m.

La o primă vedere ,pacienta acuză durere persistent la membru superior stâng urmată de ipotență funcțională și lipotimie.

ANAMNEZA

Examen clinic obiectiv:

●Pacienta să prezinte o respirație cu frecvență normală

●Pacienta să prezinte un ritm cardiac în limite normale

Antecedente fiziologice- neagă orice informație

Antecedentele heredocolaterale- aspect constituțional

Antecedente patologice:Patologie hepatică ce poate induce tulburări de metabolizare

Factorii de risc legați de modul de viață :neagă orice informație

Tulburări neurovegetative- valuri de căldură, tulburări de sensibilitate

Comportamentul general- emotivitate exagerată, irascibilitate .Nu prezinta alergii medicamentoase

La EXAMENUL CLINIC ,

La paplare s-a evidențiat o durere localizată la nivelul falangei .Mobilizarea falangei a pus în evidență semnul de raclare dureroasă.

EXAMEN FIZIC GENERAL

Palparea-se va urmări depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei, zonele de fluctuență , depistarea punctelor dureroase la presiune;

Starea generală – alterată

Tip constituțional – astenic

Stare de nutriție – deficitară (inapetență)

Tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

Sistem ganglionar limfatic – stare febrilă 380C, transpirații

Sistem osteo-articular și muscular- Integru

Articulații mobile, troficitate- bună

Aparatul respirator- expectorație minima cu triuri sangvine

Aparatul cardio- vascular șoc apexian palpabil în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară stângă

ritm regulat – AV 70/minut zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate

Puls palpabil în toate punctele periferice

TA 150/75 mmHg

Aparat digestiv

abdomen suplu, fără cicatrice, nedureros la palpare, fără apărare musculară, fără heraii, zgomote intestinale prezente. Ficat moderat cu hepatomegalie (glob stâng) – punct cistic nedureros, fără lichide ascită în cavitatea peritoneală splină nepalpabilă, nepercutabilă ;pancreas fără simptomatologie dureroasă

Aparat urinar :loje renale libere, nedureroase la percuție, micțiuni fiziologice, urină normală macroscopică. Diureza 1200/zi .

INVESTIGATIILE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNARII

Examenul radiologic

Examenele de laborator – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg% ; creatinina serică 14 mg/dl, uree plasmatică 75 mg/dl hidartroză -lichidul recoltat prin puncție este galben-palid vâscos -7000 de celule /mm3

Tratamentul

S-a administrat algocalmin, Fenobarbital tramal Produși antiinflamatori de sinteză – fenilbutazonă ,dexametazon 1 mg;

Durata tratamentului aplicat: 5.01.2017-15.01.2017 ( 35 de ședințe )

Tratament kinetic aplicat :

Terapia cu laser .Înainte de a pune în aplicare această terapie am examinat tegumentul pentru a nu prezenta alunițe ,escoriații sau plăgi.Pe panoul de control am fixat parametrii de funcționare la 4 j/cm2,cu o frecvență medie de 3,3 ,în timp de 3 minute.Am pornit sonda laser (dezinfectată cu spirt înainte de folosire) pe tegumentul afectat .

Curenți exponențiali .După ce am citit fișa de tratament ,am invitat pacienta în salon,urmând să-i explic procedura pe care o va urma pas cu pas sub atenta mea supraveghere.Fixând parametrii ( 1 impuls/1-3 sec) am crescut treptat intensitatea până în momentul apariției contracției musculare pe mâna afectată.

Curenți interferențiali.La rugămintea, mea pacienta a intrat în cabinet și s-a așezat cât mai comod pe pat.I-am explicat pacientei în ce constă această procedură,senzațiile posibile pe care le v-a simți ,durata procedurii care nu v-a fi mai mult de 3-4 secunde .Pornind aparatul am introdus cei doi electrozi de tip placă în învelișul hidrofil.Peste acest înveliș am pus comprese umede în apă călduță (stoarse bine).Folosind săculeții de nisip am fixat electrozii.Parametrii de funcționare ai aparatului au fost :10 minute timp de funcționare ,manual s-a aplicat AMF0 ,3500Mw .Treptat am crescut intensitatea curentului până ce pacienta a vut senzația de vibrație nedureroasă în limite tolerabile.Când timpul a expirat intensitatea curentului a fost redusă automat la 0.

Obiectivele masajului au fost:

●Reducerea durerii, care a fost factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării mâinii.

Remobilizarea articulară a reprezentat obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii .

Mobilitatea articulară s-a realizat prin mișcări pasive și active .Rolul principal al mobilizării articulare a fost acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor .

Masajul articulațiilor mâinii s-a efectuat prin prelucrarea mecanică metodică a părților moi scopul therapeutic fiind igienic și de întreținere.

Cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.Sensul netezirilor a fost determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor .

Masajul prin metoda fricțiunii a constat într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.Presiunea a fost aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientei.

Automasajul s-a efectuat încet de către pacientă la indicațiile mele constituind elemental de bază pentru recuperarea eficientă.După ce pacienta și-a masat și și-a întins singură mușchii ,menținând întinderea câteva secunde,s-a constat că a scăzut progresiv forța digitală.Pacienta a fost sfătuită aplice manevra de automasaj de mai multe ori pe zi insistând pe porțiunea dureroasă a mâinii.

Reeducarea prehensiunii . S-a apreciat prehensensiunea din punct de vedere calitativ și cantitativ.Formele calitative ale prehensensiunii, au fost :

●prehensensiunea globală cilindrică (digito-palmară) care s-a realizat prin mișcări secundare executate de fiecare segment al mâinii;

●pensa adductoare și abductoare dintre police și index, a reprezintat ,practic,o mișcare cu un grad de libertate pentru pacientă ;

●mișcarea de opoziție,caracteristică mâinii omului,prin dispariția căreia mâna își pierde peste 40 % din capacitatea ei funcțională;

●mișcarea de agățare(hook);

● preheniunea în ciocan,în care policele s-a aflat pe axul obiectului.

Formele cantitative ale preheniunii de prindere cu frecare,mai slabă ca intensitate.

Reeducarea prehensiunii cilindrice globale

Pacienta șezând

●Îndoirea și întinderea pasivă a degetelor;

●Abducția și adducția pasivă a degetelor

●Rotarea pasivă a degetelor

Pacienta șezând cu palma sprijinită pe planul mesei

●Extensia degetelor;revenire (4×6-8×10)

●Extensia fiecărui deget ( 4×5-6×8)

Reeducarea pensei police-index

Pacienta șezând

●Apropierea și depărtarea policelui (4×5-8×10)

●Atingerea policelui de celelalte degete ,pe rând (4×5-8×10 )

●Rotarea mare a policelui (4×5-8×10)

Reeducarea opoziției

Pacienta șezând

●Atingerea policelui de pulpa fiecărui deget (5×8-10×10)

●Atingerea policelui de bază fiecărui deget (4×5-4×8)

●Flexia degetelor cu o pară de cauciuc (2×4-4×8)

Simptome finale:

-În prezent durerile pe traiectul palmei afectate s-au diminuat

– Starea fizică și psihică a pacientei s-a îmbunătățit.

Recomandări finale

Respectarea regulilor de igienă

Evitarea mersului pe teren accidental

Revine la control peste 3 săptămâni .

Tratamentul de recuperare continuă cu 3-4 ședințe /săptămână

CAZUL NR. 3

Nume și Prenume : S.P.

Sexul : masculin

Data Nașterii

Varsta :33 ani

Mediu:Urban

Profesia: Profesor

Data internării- 21.02.2017

Data externării – 3.03.2017

Dg. la internare :postfractură piramidal ,membru superior drept consolidată vicios

Motivele internării :dureri persistente,de aproximativ 3 luni

Istoric.Pacientul se prezintă în secția de ortopedie cu bilet de trimitere de la medicul de familie , ca urmare a durerilor persistente la nivelul falangei membru superior drept urmată de impotență mobilă.

Pacientul relatează că în urmă cu 3 luni a suferit un accident , prin cădere de la înălțime ,din pom.In urma acestui accident ,pacientul a suferit politraumatism urmat de fractură la nivelul falangei.

Pacientul relatează faptul că în timpul care a trecut de la externare și până în prezent,durerile nu au încetat la analgezice sau antiinflamatoare,fiind foarte persistente noaptea sau în timpul efortului (dus bagaje în mâna afectată).

Ca urmare a celor relatate de pacient se dispune internarea acestuia pentru examene de specialitate unde radiografia confirmă postfractură falangă membru superior drept consolidată vicios

ANAMNEZA

Palparea :a urmărit mobilitatea anormală osoasă; controlul pulsațiilor arteriale;

Antecedente fiziologice-neagă orice informație

Antecedentele heredocolaterale-fără importanță

Antecedente patologice- fără importanță

Antecedentele personate- fără importanță

EXAMEN FIZIC GENERAL

Stare generală – alterată

Stare de nutriție-normală

Tegumente și mucoase – normale

Sistem muscular-hipoton

Tip constituțional-astenic

Articulații mobile, troficitate- redoare

Aparatul respirator- torace normal comformat, murmur vesicular present ,amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral

Aparat vascular- Pe linia medioclavicular , se observă bătăi cardiace

Aparat digestiv-abdomen suplu , mobil cu respirație , transit intestinal present

INVESTIGATIILE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNARII

Examenul radiologic-se observă unele modificări:pensarea și schimbarea aspectului falangei.

Examene biochimice – Hb 8,5 g % ,trombocite 110.000 /mmc ,leucocite 5.500 / mmc ,Nn- 60 % Ns – 0,9 % , Eo – 1 % , Lf- 11 %, Mo -6 % , VSH 80 mm/1 ora ; L=10000 mmc Hgb=0,9 % ; F=150 mg% ; G=100 mg% ; U=80 mg% ;C=1 mg% ;A.U=1-2 mg % .

Biochimie sangvina , glicemie l00 mg/ml , uree 20 mg % , creatinina 1 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urina -D – 1000, albumina, glucoza – absent sediment fara elemente patologice.

Tratament medicamentos .

S-a administrat: Fenilbutazonă ,alindor, algocalmin,nurofen,diclofenac

Recuperarea kinetică în perioada precoce de reabilitare

După examinarea clinică completă am constatat faptul că la acest caz prezentat programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.

Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:

● Prima dată i-am explicat pacientului în ce constă defectul lui și prin ce mecanisme se poate corecta.

● Am aplicat sistematic programe de exerciții și masaj .

În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de o adevărată schimbare de stil a mișcării mâinii ;

La toate acestea, pacientul a fost nevoit să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe musculare de la mâinii.Pentru pacient, metodele de kinetoterapie a dominat programele de reeducare.Vizavi de exercițiile aplicate am încercat să elaborez o serie de programe de exerciții reeducative specifice, individualizate în funcție de gradul reductibilității deformației.

Tratament kinetic aplicat :

Electroterapia

S-au aplicat infraroșii timp de 5-10 minute .

Masajul s-a făcut cu mișcări ,fricțiuni circulare și neteziri blânde;presiunile au fost dinamice pentru a mobilize pielea mâinii afectate.Cu ajutorul acestor manevre s-a urmărit reducerea edemului având efect circulator favorabil ,scopul fiind acela de a relaxa musculatura.

Masajul prin metoda fricțiunii .Principala tehnică a fricțiunilor aplicate pacientului au constat în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os).Fricțiunile profunde au mobilizat pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.Fricțiunile au fost utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.

Tehnica Cyriax –s-a executat în următoarele etape:

●S-a depistat punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

●S-a aplicat pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;

●S-a executat fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

●Durerea produsă a fost suportabilă, presiunea fiind foarte ușoară la început și s-a intensificat pe măsură ce durerea a scăzut;

●Durata ședinței nu a depășit 20 minute.

Gimnastica medicală a avut rolul de a crește forța musculară. Toate aceste exerciții au presupus creșterea progresivă a rezistenței.

Reeducarea prehensiunii s-a efectuat prin prinderea fără frecare,care s-a realizat prin agățare fiind mai puternică.Reeducarea prehensiunii a fost dependent de afecțiunea mâinii, programele de reeducare axându-se în special pe forma calitativă a prehensiunii care a fost destul de deficitară.În privința formelor cantitative s-a insistat în special asupra prinderilor fără frecare,mai eficiente.

Reeducarea prehensiunii cilindrice globale

Pacientul Șezând

●Flexia degetelor pe o minge de cauciuc (4×5-8×10)

Pacientul Stând:

●Apucarea și ducerea unui baston sus; revenire (2×4-4×8)

●Trecerea unui baston dintr-o mână în cealaltă (2×4-4×8)

●Rostogolirea unei mingi medicinale cu ambele mâini ( 2×5-5×10 m)

●Trecerea unei măciuci dintr-o mână la cealaltă (2×4-4×8)

●Rotarea pumnului cu măciuca (2×4-4×8)

Pacientul stând cu fața la scară fixă brațele întinse înainte ,apucat:

●trecerea mâinilor din treaptă în treaptă (2×8-8×10)

Reeducarea pensei police-index

Pacientul șezând

●Atingerea policelui de index cu rezistența celeilalte mâini ( 4×5-8×10)

●Ridicarea unei hantele (1-3 kg) numai cu policele și indexul (4×5-8×10)

●Depărtarea și apropierea policelui cu rezistență manuală ( 4×5-8 x10)

●Încercări de a trosni între police și index

Reeducarea opoziției

Pacientul șezând

●Apucarea și strângerea dinamometrului(2×4-4×8)

●Exerciții de scris

●Exerciții de tăiere cu foafeca

●Exerciții de prindere a unui obiect cu ajutorul unui clește

●Frământarea și modelarea plastilinei

●Apucarea unui baston de capăt și simularea mișcărilor de scrimă

●Mers pe genunchi cu sprijin pe degete

Simptome la finalul ședințelor Durerile s-au diminuat

Prognostic și particularități:

● Bolnavul prezintă evoluție favorabilă în stadiile inițiale.

●Bolnavul prezintă prognostic bun, dar , dacă nu urmează indicațiile în ceea ce privește recuperarea , prognosticul de viitor este rezervat.

Revine la control peste 2 săptămâni

CONCLUZII

În prezenta cercetare , am analizat clinic un număr de 3 pacienți ,diagnosticați cu redoare a articulației mâinii ca urmare a unor post fracturi ce au beneficiat de serviciile de recuperare balneofiziokinetice la Spitalul ,în perioada ianuarie –martie 2017.

Progresele înregistrate în terapia acestei boli,m-au îndreptățit să fiu optimist (ă) ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a le conferi pacienților cu redoare a articulației mâinii ca urmare a unor post fracturi,supuși cercetării ,o viață normală ,cu condiția să le pun la dispoziție un program complet și complex de tratament.

Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă din care rezultă redoare a articulației mâinii ca urmare a unor post fracturi asupra pacienților.În utilizarea și dozarea exercițiilor propuse în programul kinetic s-a ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta bolnavilor și gradul de alterare a stării generale,tratamentul kinetic complex presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.

În vederea întocmirii programului kinetic de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală.

Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de kinetoterapie cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute.

Exercițiile de recuperare propriu- zise au fost precedate de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.

Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacienți fiind de 14.Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:

●secție de electroterapie;

●secție de kinetoterapie;

●secție de masaj.

Sala de kinetoterapie este dotată cu aparate de gimnastică care mi-au fost de un mare folos.Pentru buna desfășurare a activității de kinetoterapie am urmărit și modul de respectare a regulilor de igienă.

Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacienții ,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității mâinii.

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru zona de redoare a mâinii.Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienții le-au prezentat.

Simptomele prezentate au fost : durere cu caracter cauzalgic, accentuate noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile zilnice .Acestor pacienți li s-au recomandat începerea tratamentului recuperator .

Evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic și radiologic .Atenția medicală complexă în post fractura articulației mâinii a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică.Pe o scală a durerii de la 0 la 10, pacienții au menționat prezența durerilor constante.

Principiile instituirii și aplicării tratamentului

kinetic în post fracturi ale articulației mâinii .În instituirea și aplicarea tratamentului cu mijloacele kinetoterapiei ,am urmărit adaptarea continuă a exercițiilor la particularitățile și necesitățile individuale ,impunându-mi respectarea următoarelor principii :

•,,Înainte de toate să nu faci rău ,, , principiu care mi-a impus folosirea rațională a mijloacelor și metodelor de kinetoterapie și evitarea practicării empirice sau generalizarea pripită a tratamentului ;

•Cunoașterea de către pacienți a efectelor profilactice și terapeutice ale exercițiilor ,a constituit o condiție indisponibilă în indicarea și conducerea tratamentului;

•La baza selecției ,adaptării și combinării procedeelor și metodelor de kinetoterapie a stat principiul accesibilității ,punând accent pe poziția inițială ,ritmul,mișcării ,precum și precizia executării exercițiilor permanent adaptate necesităților și posibilităților pacienților;

•Nu mi-a scăpat din vedere nici dozarea și gradarea efortului, ceea ce necesită o aplicare judicioasă a intensității acestuia,mărimea efortului realizând-o prin creșterea numărului de repetări;

•Prescrierea individualizată a tratamentului în funcție de forma bolii,de reacțiile particulare ale organismului ,condițiile privitoare la vârstă,sex ,au stat la baza dozării efortului.

•Importanță cuvenită am acordat influențării psihice pozitive a bolnavilor ,în sensul asigurării unei bune dispoziții ,a încurajării continue ,prin solicitarea participării active și conștiente.

Enunțarea acestor preocupări am făcut-o în dorința de a asigura o orientare metodologică corectă activității de kinetoterapie pe care am desfășurat-o într-o strânsă colaborare cu întreaga echipă din care fac parte și nu în ultimul rând ,cu pacienții.

Pacienții au urmat și un amplu program de recuperare prin hidrokinetoterapie ,punându-se la dispoziție multiplele și beneficele efecte ale apei termale.

Masajul a constituit unul din prioritățile principale care au vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației sanguine și a trioficității locale.

Alte obiective ale programului de recuperare al pacienților cu post fracturi ale articulației mâinii au urmărit :

●combaterea durerii;

●refacerea forței și abilității;

●îmbunătățirea statusului emoțional;

●îmbunătățirea performanțelor cu ajutorul exercițiilor;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

Structura programului de recuperare

Programul de recuperare a fost structurat pe baza obiectivelor kinetoterapiei în redoarea articulară a mâinii și a indicatorilor rezultați în urma testării inițiale ,cuprinzând partea de introducere cu exerciții de relaxare,urmate de exerciții respiratorii.

Am preferat abordarea exercițiilor specifice recuperării post fracturilor articulației mâinii pornind de la structura pe care am dat-o programului kinetic ,tratarea și aplicarea lor în practică în această ordine și sub această formă,considerând că permite respectarea și realizarea obiectivelor kinetoterapiei în post fracturi ale articulației mâinii.

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti,1999

GHE. MOGOȘ, ALEXANDRU IONCULESCU – Anatomia și Fiziologia Omului, Editia A – IV – A,București ,2006

GHEORGHE NICULESCU,MIRCEA IFRIM,SILVIU DIACONESCU-C hirurgia traumatismelor osteoarticulare-Editura Medicală,București ,2010

FIRMILIAN CALOTĂ,FANE GHELASE-Urgențe chirurgicale ,Editura Novus , Craiova , 2000

Prof.DR.GHE.SCHMITZER în colaborare cu DR.V.GRANCEA și Dr.I.ZISSU-Recuperarea medicală a membrelor, Editura Medicală,București, 2012

ION STROESCU ,MIHAI NEGOESCU,MARIETA STOICESCU,GIZELA DRAFTA-Recuperarea funcțională a politraumatismelor,Editura Medicală,București,2000

ANGHEL DIACONU -Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

ANGHEL DIACONU-Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

C.BACIU-Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006

Conf.Univ.Dr.ANTONELA CREȚU- Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

KISS.I-Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București, 1999

POPESCU R,BIGHEA A.-Notiuni practice de medicina recuperatorie, Editura Agora, Craiova ,1997

TUDOR SBENGHEA-Recuperarea politraumatismelor,editura Polirom,București,2002

ANEXĂ

EVALUAREA INDIVIDUALĂ A PACIENȚILOR

Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavului și teste specifice de edificare a diagnosticului pozitiv al în ceea ce privește redoarea articulară a mâinii.Această apreciere va fi inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.Datele culese sunt cuantificate și notate în fișe de tratament.Examinarea cuprinde:anamneza;examenul somatoscopic;palparea;

măsurători;testing-ul muscular.

Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedente personale, familiale și a istoricului bolii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic social educațional.

Examenul somatoscopic – se face prin observarea caracteristicilor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale.Primele caractere globale sunt: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi se cercetează caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor, ale țesutului subtegumentar, mușchilor.

Palparea – ne poate oferi informații asupra:

•temperaturii tegumentelor care indică:procese inflamatorii (tegumente calde);procese algodistrofice (tegumente reci);gradul de suplețe:

•uscăciunea pielii – indică tulburări trofice;

•tegumente umede – indică algodistrofia inițială

•depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracțiune și la mișcare;

•depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.

=== 1b8af3deaad923917a9927c76b740cde951ce3c6_480106_2 ===

FACULTATEA

SPECIALIZAREA

REDOARE ARTICULARĂ A MÂINII-METODE ȘI MIJLOACE KINETICE PENTRU RECUPERARE

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2017

CUPRINS

Argument

CAP. 1 .NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

APARATULUI/ARTICULAȚIE …………………………………………………………………………………..1

1.1.Articulațiile mâinii …………………………………………………………………………………………………1

1.1.2. Scafoidul ………………………………………………………………………………………………………….2

1.1.3.Semilunarul …………………………………………………………………………………………………………4

1.1.4.Piramidalul…………………………………………………………………………………………………………. 4

1.1.5.Pisiformul…………………………………………………………………………………………………………… 5

1.1.6.Trapezul …………………………………………………………………………………………………………5

1.1.7.Trapezoidul …………………………………………………………………………………………………..6

1.1.8.Osul capitat………………………………………………………………………………………………….. 6

1.1.9.Osul cu cârlig ………………………………………………………………………………………………..7

1.1.10.Metacarpul ……………………………………………………………………………………………………8

1.1.11.Oasele degetelor ……………………………………………………………………………………………11

1.2 Mușchii mâinii ………………………………………………………………………………………………..12

1.2.1. Nervii și vascularizația mâinii ……………………………………………………………………….1

CAP.2.BIOMECANICĂ ȘI BILANȚ MUSCULAR ……………………………………………………..19

CAP.3.ETIOPATOGENIE …………………………………………………………………………………………21

CAP. 4. TABLOUL CLINIC………………………………………………………………………………………..29

4.1.Anamneza ………………………………………………………………………………………………..29

4.1.1. Sintom și semene/ descrierea lor…………………………………………………………………………. 29

4.1.2 Antecedente personale patologige ……………………………………………………………………30

4.1.3 Afecțiuni cu caracter genetic …………………………………………………………..31

4.2. Examenul clinic:inspecție,examinarea mâinii bonlave,palparea

,aprecierea funcție mainii…………………………………………………………………….. 33

4.3. Examen clinic orientativ ………………………………………………………………..34

4.3. Examen paraclinic ………………………………………………………………………35

4.5. Diagnostic diferential …………………………………………………………………….35

CAP. 5.TRATAMENTUL ……………………………………………………………………………. 37

5.1 Tratamentul recuperator balneofiziokinetoterapeutic în redoarea articulară a mâinii ……..39

5.1.1.Noțiuni de fizioterapie ………………………………………………………………………….. 40

5.1.2.Tratament prin masaj ……………………………………………………………………………. 41

5.1.3.Tehnica masajului……………………………………………………………………………….. 42

5.1.4.Mobilizarea articulațiilor ……………………………………………………………………….. 43

5.1.5.Tratamentul prin hidro-termoterapie………………………………………………………….. 45

5.1.6.Tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte) ……………………………………….46

5.1.7.Gimnastica medicală ……………………………………………………………………………. 49

5.1.8.Terapie ocupațională (ergoterapia) …………………………………………………………….50

CAP. 6.STUDIU DE CAZ………………………………………………………………………………42

CAZUL NR.2 ………………………………………………………………………….. ………………59

CAZUL NR. 3 ………………………………………………………………………….. ……………..65

CONCLUZII ………………………………………………………………………….. ……………..70

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………….. …………..73

ANEXĂ.EVALUAREA INDIVIDUALĂ A PACIENȚILOR…………………………………..74

ARGUMENT

Mâna omului a constituit obiectivul a numeroase studii de paleontologie, antropologie și embriologie.

Acestă lucrare subliniază în general un paradox: dacă din punct de vedere morfologic mâna păstrează vestigii anatomice ancestrale ( fiind derivată fără transformări prea mari dintr-un timp primitiv în filogenia speciilor ) în schimb din punct de vedere funcțional mâna este apogeul proceselor de evoluție orientată către prehensiune delicată și de forță cât și către o percepție senzorială fină.Importanța senzorială și motorie, a mâinilor pentru viața socială și profesională a omului este considerabilă.

Tandemul ..creer-mână,, organ de execuție, permite actul complex al prehensi-unii și în plus, ca organ de informare, degetele sunt un adevărat receptor senzorial care permit omului să palpeze organele din jur și să interpreteze informațiile vizuale.

Progresele mecanizării și automatizării au dus la reducerea meseriilor manuale și artizanale fără a scădea importanța funcțională considerabilă a mâinilor.

Mâna reprezintă cel mai complicat segment de membru din organism. Atât sructutra, cât și funcția sa sunt adaptate complexității activității umane.

Asistența recuperatorie a acestor pacienților cu redoare articulară a mâinii acoperă azi o mare parte din capacitatea de lucru a serviciilor, secțiilor sau centrelor de recuperare medicală. în majoritatea cazurilor eficiența acestei asistențe este foane bună, refăcând capacitatea funcțională, iar de cele mai multe ori și pe cea de muncă a acestor suferinzi.

Durata recuperării funcțiilor pierdute este desigur foarte variată fiind în corelare cu tipul lezional, organul lezat, numărul leziunilor etc.. În general însă, durata este destul de prelungită, de ordinul săptămânilor și lunilor.

În această situație, este ușor de înțeles că o bună parte a timpului de recuperare se va derula la domiciliu.

Am ales lucrarea REDOARE ARTICULARĂ A MÂINII-METODE ȘI MIJLOACE KINETICE PENTRU RECUPERARE ,pentru că, așa cum este specificat și în literatura de specialitate, consider că recuperarea medicală denumită și medicina a treia , pentru a sublinia legătura și continuitatea indisolubilă cu medicina profilactică și medicina terapeutică , este cea mai nouă formă de asistență medicală , apărută și dezvoltată în ultimii ani.

Ținând cont de faptul că, kinetologia profilactică cuprinde totalitatea materialelor și mijloacelor kinetologice care se adresează menținerii și întăririi stării de sănătate deci prevenirii stării de boală, un alt aspect care m-a determinat să aprofundez pe larg subiectul acestei teme a fost acela că am dorit să îmi însușesc în mod evident informații în ceea ce privește tratamentul recuperator ce se aplică în redoarea articulară a mâinii cu ajutorul metodelor și mijloacelor kinetice pentru o recuperare eficientă.

Făcând referire la subiectul temei , argumentez faptul că doresc să îmi exercit meseria în spitalul de recuperare,ca urmare a considerentelor personale ,ținând cont de faptul că meseria de kinetoterapeut este o profesie nobilă menită să vină în ajutorul pacienților implicând în mod direct ample cunoștințe de specialitate.

În urma orelor de practică ,efectuate în spitalul de recuperare,ca o constatare personală ,doresc să evidențiez faptul că în ultimul timp redoarea articulară a mâinii este tot mai frecventă în rândul pacienților indiferent de sex sau mediul de proveniență.

Concluzionând acest argument pot afirma că diagnosticarea redoarii articulare a mâinii și aplicarea tratamentului recuperator în timp util,pote preveni eventualele complicații.