Recuperarea Traumatismelor Membrelor Inferioare Prin Mijloace Kinetoterapeutice
RECUPERAREA TRAUMATISMELOR MEMBRELOR INFERIOARE PRIN MIJLOACE KINETOTERAPEUTICE
Cuprins
Introducere
Scopul și obiectivele cercetării
Ipoteza lucrării
Sarcinile cercetării
Motivația alegerii temei de cercetare
CAPITOLUL I
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII
Rolul kinetoterapiei în recuperarea traumatismelor membrelor inferioare
Aspecte teoretice privind traumatismele membrelor inferiore
Date de anatomie și biomecanica membrelor inferioare
Examenul clinic – semne subiective și obiective
Principiile și obiectivele tratamentului fracturilor
Coordonatele generale ale tratamentului recuperator prin kinetoterapie a traumatismelor
membrelor inferioare
CAPITOLUL II
ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII
2.1. Metodele de crecetare
2.2. Data, locul desfășurării cercetării
2.3. Program de kinetoterapie pentru recuperarea în fractura de platou tibial
2.3.1. Mijloacele programului de recuperare a fracturii de tibie și peroneu
CAPITOLUL III
PREZENTAREA ȘI ANALZA DATELOR CERCETĂRII
3.1. Prezentarea datelor diagnosticului subiecților
3.2. Studiu de caz. SUBIECTUL 1
3.3. Studiu de caz. SUBIECTUL 2
3.4. Studiu de caz. SUBIECTUL 3
CONCLUZII
RECOMANDĂRI PRACTICO-METODICE
BIBILOGRAFIE
INTRODUCEREA
Kinetoterapia, sau terapia prin mișcare este o știință complexă, folosind forme specifice de tratament. Kinetoterapia de recuperare reprezintă secțiunea cea mai importantă în programul de recuperare medicală și urmărește prin intermediul unor programe de exerciții fizice. Traumatismele însă îngreunează această funcție, entorsele fiind pe primul loc dintre traumatismele gleznei, iar fracturile gleznei sunt pe al treilea loc ca și frecvență dintre fracturile aparatului locomotor după fracturile extremității inferioare a radiusului și după fracturile extremității inferioare a femurului.
Kinetoterapia este o formă terapeutică individualizată care, plecand de la programe de exerciții fizice statice și dinamice, se poate folosi in programele terapeutice profilactice (de prevenire), curative și de recuperare. Astfel, kinetoterapia iși găsește aria de utilizare in cele trei secțiuni de asistență medicală, putandu-se descrie:
– kinetoterapia profilactică ce cuprinde totalitatea metodelor și mijloacelor de realizare a tratamentului prin care se urmărește: menținerea unui nivel funcțional satisfăcător, creșterea nivelului funcțional (profilaxie primară sau gimnastică de intreținere, plimbări, jogging, gimnastică aerobică, pentru menținerea stării de sănătate), aplicarea unor programe de prevenire a agravării sau de apariție a complicațiilor in unele boli cronice (profilaxie secundară);
– kinetoterapia de tip curativ care se asociază cu sectorul de tip profilactic și
de recuperare;
– kinetoterapia de recuperare reprezintă secțiunea cea mai importantă in programul de recuperare medicală și urmărește prin intermediul unor programe de exerciții fizice: refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional, realizarea unor mecanisme compensatorii in situații de readaptare funcțională (in cazul in care, de exemplu, un anumit mușchi este afectat ireversibil, se incearcă tonifierea altor mușchi care ii preiau parțial funcțiile, in scopul realizării mișcării in limite acceptabile).
Obiectivele generale urmărite in tratamentul prin kinetoterapie sunt:
refacerea forței musculare și creșterea rezistenței musculare;
creșterea și adaptarea capacității de efort;
ameliorarea funcției de coordonare, control și echilibru a corpului;
formarea capacității de relaxare;
corectarea posturii și aliniamentului corpului;
creșterea mobilității articulare;
reeducarea sensibilității.
Terapia prin mișcare deservește pe deplin medicina fizică fiind considerată mijloc de bază al ei. Această terapie are la bază știința denumită kineziologie (kinezi- mișcare, logos -știință), ramură a științelor biologice ce se ocupă cu studiul mișcărilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură omului activitățile motrice normale, preocupandu-se totodată de inregistrarea, analizarea și coordonarea mecanismelor neuromusculare.
Terapia prin mișcare deservește pe deplin medicina fizică fiind considerată mijloc de bază al ei. Această terapie are la bază știința denumită kineziologie (kinezi – mișcare, logos -știință), ramură a științelor biologice ce se ocupă cu studiul mișcărilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură omului activitățile motrice normale, preocupandu-se totodată de inregistrarea, analizarea și coordonarea mecanismelor neuromusculare.
Scopul și obiectivele lucrării
Pricipalul scop al acestei lucrări este recuperarea și tratarea fracturii de tibie și peroneu. Scopul reabilitării unui pacient cu diagnosticul de fractură de tibie și peroneu este acela de a ajunge la o stare optimă de sănătate și funcționalitate la potențial maxim. Programul de recuperare trebuie să aibă un diagnostic clinico-funcțional cât mai corect și precis,deseori sunt necesare examenele paraclinice:electromiografie, radiologice, examene RMN și multe altele.
Obiectivele recuperării la pacienții care au suferit un traumatism, sunt numeroase aplicându-se unele concomitant altele succesiv,în funcție de situația clinico-funcțională a pacientului și evoluția.
Aceste obiective, aplicate in majoritatea cazurilor de traumatisme sunt:
contolul procesului inflamator și al durerii;
refacerea forței musculare și creșterea rezistenței musculare;
creșterea și adaptarea capacității de efort;
ameliorarea funcției de coordonare, control și echilibru a corpului;
formarea capacității de relaxare;
corectarea posturii și aliniamentului corpului;
creșterea mobilității articulare;
reeducarea sensibilității;
dezvoltarea tipurilor metabolico-biochimice specifice legate de antecedentele
pacientului.
Ipoteza cercetarii este:
1. Dacă un program kinetoterapeutic bine realizat, ținând seamă de particularitățile pacientului, de gravitatea traumatismului, poate asigura o recuperare integral a fracturii de tibie și peroneu.
Sarcinile lucrării
Evaluarea eficienței mijloacelor folosite în recuperare
Realizarea unui model adecvat și eficient care să direcționeze pacientul pe durata recuperării
Corelarea între tehnicile și măsurile ortopedice cu cele recuperatorii cu scopul de a alcătui un program eficient
Cercetarea tehnicilor recuperatorii
Elaborarea unui model de recuperare pentru kinetoterapeuți a fracturii de tibie și peroneu.
Motivația alegerii lucrării
Motivarea alegerii temei este legată de desele traumatisme ale membrelor inferioare suferite de colegii mei, în special în activitatea de performanță sportivă și pentru faptul că în recuperarea traumatismelor , obiectivul principal este ca pacientul să nu rămână cu sechele.
.
CAPITOLUL I
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII
Rolul kinetoterapiei în recuperarea traumatismelor membrelor inferioare
Termenul de kinetoterapie este preferat astăzi pentru a defini utilizarea mișcării ca – mijloc terapeutic, corespunzător aspectului practic, aplicației în terapie al unui domeniu științific bine conturat și fundamentaț acela al kinetoterapiei [Dalli, 1970], ca știință a mișcării fizice. [KM. Newell, 1990.]
Metodologia kinetoterapiei reprezintă baza recuperării medicale, principala formă de refacere a funcțiilor diminuate în urma unor boli sau traumatisme. În același timp, metodele terapiei prin mișcare au indicații largi în majoritatea capitolelor de patologie (aspect terapeutic) și mai modern în profilaxia primară a unor grupe largi de afecțiuni ale sistemului locomotor, ale aparatului cardio-vascular, aparatului respirator, etc. (aspect profilactic). Kinetologia cuprinde decât trei mari capitole ce se suprapun celor trei tipuri de asistența medicală:
– profilactic
– terapeutica
– de recuperare
Kinetologia cu trecerea anilor și-a luat” avânt „ devenind o știința cu legi proprii ,cu metode proprii de studiu si exprimare. Este o știința interdisciplinară bazându-se pe cunoștințe din domeniile biomedicale, socio-psiho-pedagogice și metodice, din care și-a extras și adaptat propriile baze teoretice.In cadrul metodologiei de kinetoterapie includem azi forme largi de utilizare a energiei mecanice,independent de mijloacele utilizate :
-activitate motorie voluntara
-forța mecanică imprimata de kinetoterapeut
-forța gravitațională
Terapia prin miscare intra in actiune cu celalalte mijloace recuperatotii,fără a exclude alte terapii.Aceasta trebuie facută atat timp cât afectiunea durează si dupa o perioadă cât mai lungă pentru mentinerea într-o stare perfect funcțională a segmentului respectiv,si pentru integrarea socio-profesională a pacientului. În unele leziuni ale aparatului locomotor, este necesară continuarea terapiei prin mișcare în scop profilactic, pentru a preveni apariția recidivelor, cât și pentru consolidarea și menținerea rezultatelor obținute (kinetoprofilaxia de gradul III). Obiectivele kinetoterapiei în cadrul recuperării funcționale sunt realizate prin mijlocul sau de baza, exercițiul fizic. . El este elementul de bază, care, prin asamblare și structurare, constituie baza unor metode și procedee care se folosesc în kinetoterapia profilactică, terapeutica sau recuperatorie și prin interrelațiile sale psiho-motrice contribuie la readaptarea individului în viața socială.
Eficiența recuperării depinde de o serie de factori cooperarea pacientului:
o bună relaxare a musculaturii;
condiții optime pentru activitatea funcțională a segmentelor afectate sau a întregului corp; evitarea instalării durerii;
urmărirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul cardio-vascular; sistemul respirator; sistemul digestiv; sistemul osos.
Aceasta terapie și-a îmbunatățit conținutul și forma având o metodologie specifică care se dovedește a fi salutară în procesul de recuperare.
Obiectivele generale urmărite in tratamentul prin kinetoterapie sunt:
refacerea forței musculare și creșterea rezistenței musculare;
creșterea și adaptarea capacității de efort;
ameliorarea funcției de coordonare, control și echilibru a corpului;
formarea capacității de relaxare;
corectarea posturii și aliniamentului corpului
creșterea mobilității articulare;
reeducarea sensibilității.
Există o gamă largă de afecțiuni pentru care recuperarea medicală prin kinetoterapie este specifică și absolut necesară. Astfel, kinetoterapia ajută la tratarea următoarelor:
afecțiunile aparatului locomotor (ortopedice traumatice și
posttraumatice),
afecțiunile reumatice(spondilită, poliartrită reumatoidă, artrită, reumatisme degenerative, reumatismul țesutului moale),
afecțiunile neurologice (accidente vasculare cerebrale, traumatismele coloanei vertebrale, boli degenerative și inflamatorii ale sistemului nervos, sindroame neurologice),
afecțiunile aparatului cardio-vascular,
afecțiunile aparatului respirator,
afecțiunile neuropsihice,
afecțiunile metabolice (obezitatea),
maladiile congenitale (distrofia neuro-musculară, luxația congenitală de șold,tetraplegia), etc.
Rolul și conduita kinetoterapeutului
Terapia prin mișcare deservește pe deplin medicina fizică fiind considerată mijloc de bază al ei. Această terapie are la bază știința denumită kineziologie (kinezi- mișcare, logos -știință), ramură a științelor biologice ce se ocupă cu studiul mișcărilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură omului activitățile motrice normale,preocupandu-se totodată de inregistrarea, analizarea și coordonarea mecanismelor neuromusculare.Slujitorul acestei terapii este kinetoterapeutul, cadru specializat care a studiat mișcarea – mijloc de bază al kinetoterapiei, sub aspectul bazelor teoretice ale eitive, reumatismul țesutului moale),
afecțiunile neurologice (accidente vasculare cerebrale, traumatismele coloanei vertebrale, boli degenerative și inflamatorii ale sistemului nervos, sindroame neurologice),
afecțiunile aparatului cardio-vascular,
afecțiunile aparatului respirator,
afecțiunile neuropsihice,
afecțiunile metabolice (obezitatea),
maladiile congenitale (distrofia neuro-musculară, luxația congenitală de șold,tetraplegia), etc.
Rolul și conduita kinetoterapeutului
Terapia prin mișcare deservește pe deplin medicina fizică fiind considerată mijloc de bază al ei. Această terapie are la bază știința denumită kineziologie (kinezi- mișcare, logos -știință), ramură a științelor biologice ce se ocupă cu studiul mișcărilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură omului activitățile motrice normale,preocupandu-se totodată de inregistrarea, analizarea și coordonarea mecanismelor neuromusculare.Slujitorul acestei terapii este kinetoterapeutul, cadru specializat care a studiat mișcarea – mijloc de bază al kinetoterapiei, sub aspectul bazelor teoretice ale ei, prin apropierea legilor fizicii, neurofiziologiei, mecanicii musculoarticulare (biomecanice), fiziopatologice, avand un fundament puternic de noțiuni de anatomie funcțională. Activitatea de kinetoterapie presupune in afară de o bună pregătire teoretică și practică, trăsături morale, obligații și o bună colaborare cu ceilalți specialiști. Terapeutului ii revine responsabilitatea in aplicarea terapiei, succesul aplicării ei rezultand din colaborarea armonioasă dintre medicul curant și el; primului revenindui sarcina de a stabili diagnosticul clinic al bolnavului, iar celui de-al doilea de a stabili metodologia și aplicarea corectă a mijloacelor specifice de tratament prin mișcare in funcție de diagnostic și starea prezentă a bolnavului. Această relație trebuie să fie permanentă pe bază de informare reciprocă in vederea cunoașterii bolnavului, individualizării programului și o urmărire atentă a evoluției acestuia in vederea optimizării actului de recuperare, terapeutul va stabili relații de colaborare cu medicii specialiști și alți tehnicieni din celelalte secții, intrucat recuperarea inseamnă muncă „in echipă”.
Aspecte teoretice privind traumatismele membrelor inferiore
Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente dintre toate localizările traumatismelor aparatului locomotor, entorsele deținând primul loc, iar fracturile locul II în categoriile respective. Sunt asa frecvente din cauza faptului că la acestă articulație au loc mișcări multiple datorită mobilității piciorului și este expusă la diferiți factori traumatici în condiții diferite.
Entorsele
Entorsele sunt traumatismele acute ale articulațiilor, apărute ca urmare a exagerării unei mișcări fiziologice peste limitele ei, dar fără a se modifica raportul anatomie normal dintre suprafețele osoase. Sunt afectate cel mai frecvent articulațiile gleznei, geunchilor, mâinilor.
În cadrulirol unei entorse pot avea următoarele modificări:
Întinderea ligamentelor articulare
Ruptura parțială sau totală a acestor ligamente
Smulgerea punctului osos de inserție a ligamentului afectat
Lezarea vaselor din sinoviala articulației
Clasificare entorselor:
Entorsa gradul I. (ușoară) – întinderi ligamentare, fenomene clinice limitate la leziuni, examen radiologic normal
Entorsa gradul II. (medie) – rupere parțială a ligamentelor, instabilitatea articulară, impotența funcțională parțială, examenul radiologic relevă lărgirea spațiului
Entorsa gradul III. (gravă) – ruperea completă a ligamentelor, smulgerea osoasă inserției a ligamentelor, impotența funcțională totală, examenul radiologic poate indica prezența de fragmente osoase
Semne clinice:
Durere spontană – este intensă și apare imediat după traumatism; este situată de partea leziunilor traumatice putând iradia în jurul articulației
Tumefiere articulară – articulație caldă, mărită de volum ca urmare a hidartrozei sau hemartrozei
Echimoza – apare mai ales la entrosele medii și grave după 24-48 de ore, poate prezenta o suspeciune de fractură
[Silviu Gabriel Cioroiu – Educația sportivului-Igenia alimentației, măsuri de prim ajutor, 2009, pagina 104-105]
Entorsele poate fi împărțite după poziția piciorului în momentul de producere:
Entorsa externa – cea mai frecventa, se produce ca o urmare a miscarii de inversiune forțată a piciorului călcând pe un teren denivelat se răsucește înauntru sprijinându-se pe marginea sa externă. Aceasta mișcare forțată solicită în primul rând fasciculul peroneo-astragalian anterior, prin urmare ligamentului lateral extern este destins, rupt sau dezinserat proximal sua distal.
Entorsa interna – prin leziunea ligamentului deltoid tibioastragalian în urma mișcării de eversiune a piciorului este rar întâlnită datorită rezistenței acestui ligament. Entorsa prin eversie se poate rupe și ligamentul peroneotibial. Înafara de semnele clinice obișnuite, duce la îndepărtarea astragalului de maleola externă permitând pătrunderea unui vârf de deget între maleolă și astragal , permitând și mișcări de lateralitate a astragalului în scobitura tibiperonieră, deci o agravare a instabilității gleznei.
Entorsa anterioara – se produce consecutiv mișcării de extensie forțată a gleznei.
Leziunea ligamentelor anterioare ale articulației tibioperoniere inferioare rezultă în urma răsucirii bruște a corpului în timp ce piciorul este fixat pe sol. Aceasta determină o rotație exagerată a astragalului lârgind scoaba tibiperonier și dând naștere diastazisului tibioperonier.
Leziunea apare rareori izolat ca simplă entorsa, de obicei însoțind fracturile uni sau bimaleolare.
[http://www.scritube.com/medicina/METODE-DE-RECUPERARE-MEDICALA-23892.php] (15.03.2015)
Luxațiile
Luxația se produce când forța traumatismelor a fost mai intensă decât entorse și raporturile fețelor articulare se modifică.
Luxațiile se clasifică în felul următor:
Complete sau incomplete
Simple sau complicate
Recente sau vechi
Închise sau deschise
Pure sau asociate cu fisuri, smulgeri osoase, fracturi cu deplasare.
Semne clinice:
Durere intensă
Deformare reginonală, modificări articulare
Impotența funțională
Luxațiile articulației piciorului și gleznei:
Luxația tibio-astragaliană (este cea mai frecventa. Se poate produce prin miscări violente de rotație externă sau internă combinate cu abducție, extensie sau inversie)
Luxația subastragaliana.
Luxația mediotarsiana.
Luxațiile metatarsiene.
Luxațiile degetelor
Fracturile – cauze, mecanisme, anatomie patologica
Autorii anglo-saxoni (Dickson) numesc fractura ca "fiind o soluție de continuitate la nivelul osului, produsă in urma unui traumatism de o oarecare violență" [2].
Clasic, fractura se definește ca "o discontinuitate a osului, produsă in urma unui traumatism de mică importanță , care acționează asupra unui os fragilizat printr-o suferință anterioara (osteoporoza, tumoare osoasă, osteotită, etc.)". De aceea este foarte important să se studieze terenul pe care se produce fractura, in aparență banală, introducând astfel numeroase erori in prognosticul si tratarea leziunii.
Dupa cum arata Radulescu, putem vorbi de fracturi a oaselor sănătoase si fracturi ale oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice.
Etiopatogenie
Fracturile gambei se întalnesc mai des la bărbați decât la femei si copii;
La vârstnici se produc dupa traumatisme mai puțin violente decât la adult din cauza demineralizării;
Vârsta cea mai afectată este 20-40 ani;
La copii fracturile sunt mai puțin frecvente decăt la adult datorită elasticității mari a oaselor, greutății mici a corpului si masei musculare mai reduse.
Clasificarea fracturilor
În funcție de modul de acțiune al agentului vulnerant, de intensitatea lui și de starea osului, fracturile pot fi :
1. Fracturi directe – se produc la locul de acțiune a forței mecanice, reprezentată prin zdrobiri, compresiune sau șoc violent.
2. Fracturi indirecte – fractură se produce în alt loc decât acolo unde acționează agentul traumatic.
Mecanismul poate fi prin :
– compresiune – producând fracturi epifizo-metafizare de pilon tibial
– prin cădere de la înălțime;
– flexie – fractură transversală – osul se rupe la maximum de curbură ;
– torsiune – fractură spiroidă – prin răsucirea membrului;
– tracțiune – fractură pareclara – prin contracții musculare violențe în caz de electrocutare. sau fracturi combinate prin îndoire și compresiune, producând fractură parțială transversală cu fragment triunghiular ( în "aripă de fluture "), sau prin îndoire, rasucire și compresiune, producând fractură oblică scurtă.
După focarul de fractură
Totalitatea leziunilor care interesează osul, mușchii, pielea, vasele și nervii constituie focarul de fractură .
1. Fracturi incomplete – sunt fracturile care nu interesează osul decât parțial cum ar fi deformarea în grosime a osului.
a) Fractură prin înfundare:
– survine când partea din corticală a osului este împinsă sub nivelul osului din jur;
– cel mai des se produce la craniu;
– se vindecă repede, complicațiile depind de localizare
b) Fisură
c) Fractură în lemn verde :
– survine mai ales la copii;
– osul se fracturează pe partea opusă locului de acțiune a forței.
2. Fracturi complete – sunt fracturile care interesează întrega circumferință a osului.
Se descriu mai multe tipuri de fracturi complete :
a) Fracturi simple sau bifragmentare:
– transversale;
– oblice;
– spiroide.
b) Fracturi plurifragmentare :
– în "aripă de fluture";
– bifocale sau trifocale;
– complexe.
După traiectul de fractură
1. Fracturi simple – se împart în :
– transversale;
– oblice;
– spiroide.
Fracturile transversale:
– au traiect neregulat, mai mult sau mai puțin perpendicular pe axa diafizei, de obicei sunt stabile;
– sunt fracturi stabile, contractura între fragmente este mică;
– dacă este bine redusă poate permite încărcarea mai precoce.
Fracturile oblice :
– au traiectul înclinat față de orizont și sunt oblice scurte (aproape de cele transversale) și oblice lungi.
Fracturi spiroide :
– se produc prin mecanism de torsiune, au traiect helicoidal în spirală și fracturile în V cu bizou superior și inferior;
– în fragmentele spiroide ale oaselor gambei, axa spirei unui os este totdeauna situată în prelungirea spirei celuilalt deoarece fractura de peroneu este de alt nivel față de fractură tibiei (pe col) , supramaleolar.
Fracturi plurifragmentare :
– sunt fracturile în care există mai mult de două fragmente;
– după aspectul traiectului se descriu trei tipuri de fracturi :
– "aripă de fluture";
– bifocale sau trifocale;
– complexe.
Fracturile în "aripă de fluture" :
– sunt fracturile cu trei fragmente în care există un sector de contact direct între fragmentele principale, de la început, sau după reducere.
Fracturile bi- sau trifocale :
– sunt acelea în care se izolează un fragment intermediar între cele două traiecte, în general oblice sau transversale;
– se mai numesc "dublu etajate" , "trietajate" sau "plurietajate".
Fracturi complexe :
– sunt acelea în care nu există contact direct între fragmentele principale, chiar după reducere, interesând întreaga circumferință a diafizei pe o înălțime variabilă.
2. Fracturi complicate
– sunt cele ce se însoțesc de leziuni ale structurilor importante din jur : vase, nervi, articulații.
– fracturile cu mai mult de două fragmente se numesc fracturi cominutive.
După stabilirea focarului de fractură
Deosebim fracturi :
– stabile;
– instabile.
1. Fracturile stabile
– sunt fracturi care odată reduse și imobilizate (ghips, aparat ortopedic), nu se mai deplasează;
– acestea sunt : – fisurile;
– fracturile în lemn verde
– fracturile angrenale.
2. Fracturile instabile
– sunt fracturile care prezintă risc de deplasare secundară după reducerea și imobilizarea gipsată;
– necesită o manevră care să le stabilizeze;
– acestea sunt : – oblice;
– spiroide
– multifragmentare.
Dupa starea invelișului cutanat
– fracturi inchise – invelișul cutanat integru;
– fracturi deschise – cu plaga tegumentara.
Din punct de vedere mecanic – Pauwels le-a împarțit în:
"tipul I traiectul de fractură face cu orizontala un unghi mai mic de 30s.
tipul II – unghiul este de 30s- 50s;
tipul III – unghiul este mai mare de 70s"[7].
Dupa gradul de deplasare a fragmentelor – Garden le clasifica astfel:
"gradul I – fractura incompletă;
gradul II – fractura completă fără deplasare;
gradul III – fractura completă cu deplasare parțială;
Principalele tipuri de fracturi ale gambei
Din punct de vedere anatomopatologic, se deosebesc urmatoarele tipuri :
Fracturile platoului tibial
Fracturile diafizare
Fracturile pilonului tibial
Fracturile maleolare
Date de anatomie și biomecanica membrelor inferioare
Oasele membrului inferior
Tibia. Tibia este un os lung, situat în partea medială a gambei și reprezintă principalul os de sprijin al acesteia; ea are un corp sau diafiză și două extremități sau epifize.
Epifiza proximală este voluminoasă, ușor curbată posterior. Ea este formată din doi condili, unul medial și altul lateral. Fiecare condil are câte o față articulară superioară pentru condilul femural corespondent; aceste fețe sunt concave. Între cele două suprafețe articulare se află eminența intercondiliană. Ea este alcătuită din tuberculul intercondilian medial și tuberculul intercondilian lateral. Anterior și posterior de eminență, între suprafețele articulare, se află câte o depresiune ce poartă numele de arie intercondiliană (anterioară și posterioară).
În clinică, pentru partea superioară a epifizei proximale a tibiei, este folosit termenul de “ platou tibial “.
Pe fața laterală a condilului lateral se află fața articulară pentru fibulă. Pe fața anterioară a extremității superioare a tibiei, la locul de origine al marginii anterioare, se găsește tuberozitatea tibială anterioară; lateral de ea se află tuberculul Gerdy. Corpul tibiei are o curbură superioară, concavă lateral și alta inferioară, concavă medial. El este prismatic, cu trei fețe și trei margini. Fața medială este netedă, situată sub piele; ea se poate palpa. Fața laterală este concavă superior și convexă inferior. Fața posterioară prezintă inferior o creastă verticală care împarte zona în două porțiuni: medial și lateral. Marginea anterioară este cea mai ascuțită, are forma literei “S“ și se palpează subcutan. Superior începe de la tuberozitatea tibiei, iar inferior se termină la maleola medială. Corpul mai prezintă margine medială și margine laterală; cea laterală se mai numește și interosoasă, deoarece aici se inscră membrana interosoasă. Epifiza distală are formă prismatică. Fața anterioară este netedă; cea posterioară este concavă și prezintă un șanț oblic. Fața laterală prezintă incizura fibulară ce este articulară cu extremitatea inferioară a fibulei. Fața inferioară prezintă fața articulară inferioară pentru talus (astragal). Fața medială se prelungește cu o proeminență osoasă alungită inferior ce se numește maleola medială sau “maleola tibială . Aceasta prezintă fața articulară maleolară pentru talus, iar posterior șanțul retromaleolar. [Caiet de lucrări practice, Vol. I – osteologie, artrologie, miologie. Pagina 64 ]
Anatomia gambei
Fibula este un os lung, pereche, ce prezinta un corp si două epifize. Acesta pare torsionat pe axul său.
Epifiza superioră prezintă o fețișoară articulară pentru articularea cu tibia. Epifiza inferioară este constituită dintr-o proeminență numită maleola medială, palpabilă sub piele. Aceasta prezintă o fețișoară articulară pentru tibie si talus. Corpul fibulei are trei fețe ( laterală, medială, posterioară) [Silviu Gabrile Cioroiu – Esential în anatomie și biomecanică, Brașov 2006. Pagina 52] Tibia este un os lung și pereche cu direcții vericale,format din două epifize și o diafiză. Orintare:în jos,se așează epifiza mai mică,medial prelungirea ei,iar anterior marginea cea mai ascuțită a diafizei.
Diafiză are trei fețe și trei margini. Ea reprezintă două ușoare curburi:una superioară convexă medial și alta inferioară cancava medial care îi dau aspectul literei aS”.
Epifiză superioară este o masă voluminoasă alungită în sens transversal,aceasta este formată din doi condili: medial; lateral
Epifiza inferioară este mai puțin dezvoltată are formă cuboidala,neregulată și reprezintă următoarele elemente:
– o față superioară ce se confundă cu corpul;
– o față articulară inferioară;
– o față anterioară pe care alunecă mușchiul flexor lung al halucelui;
– o față lateral ce prezintă scobitura fibulara;
– o față medial ace se prelungește cu o apofiză numită maleolă medială vizibilă și palpabilă sub piele.
Fibula (peroneu) este un os lung pereche ce pare torsionat pe axul său.Prezintă ca și tibia o diafiză și două epifize.
Orientare:se pune în jos epifiza turtiță,medial fețișoara articulara,posterior marginea epifizei care prezintă o fosă.
Diafiză este prismatică tiunghiulara învelită aproape în întregime de mușchi.Are trei fețe și trei margini:
Fețele diafizei:
– laterală care printa un șanț longitudinal unde se inseră mușchii peronieri
– mediala pe care se inseră extensorul lung al degetelor și lung al halucelui
– posterioară care este ca mai întinsă dintre cele trei fețe și vine în raport cu mușchii flexori ai piciorului. Ea reprezintă o creastă lingitudinala pe care se însera mușchiul tibial posterior(medial)și mușchii solear și flezor lung al halucelui (lateral)
Marginile diafizei:
– anterioară
– posterioară
– mediala
Epifiza superioară este reprezentată de capul fibulei palpabilă sub piele,aceasta prezintă pe față sa medială o fetișoară articulară pentru tibie.
Epifiza inferioară este formată de o proeminentă turtită din afară înăuntru,vizibilă sub piele numită maleolă laterală.
http://www2.ma.psu.edu/~pt/384kne12.gif
Muschii gambei
Sunt grupați asimetric in jurul celor trei oase,in așa fel încât fata medială și marginea anterioara a tibiei si cele doua maleole rămân neacoperite de musculatură.
Muschii sunt asezați proximal ca și la antebraț,continuăndu-se cu tendoane de unde are formă de con trunchiat cu baza in sus.
Mușchii se împart in 3 grupe cu dezvoltare inegală in volum:
1. Grupul anterior(extensori) avand 4 muschi:tibial anerior,extensor lung al halucelui,axtensor lung al degetelor,peronierul al 3-lea.
2. Grupul lateral avand lungul si scurtul peronier
3. Grupul posterior(flexori) care este compus din doua planuri:
– profund, format din tibial posterior, flexorul lung al halucelui,flexorul lung al
degetelor si popliteul;
– superficial,format din:tricepsul sural(gastrocnemian si solear) si de plantar.
VEDERE ANTERIOARA VEDERE POSTERIOARA
]
http://adry.ro/blog/wp-content/gamba-ant.jpg http://adry.ro/blog/wp-content/gamba-post.jpg
Mușchi gambei și piciorului
Extensor lung al halicelui
Mușchiul supinator situat pe porțiunea mijlocie a feței mediale a fibulei. Are origine pe fața medială a fibulei. Se inseră pe baza falangei distale a halucelui.
Extensor lung al degetelor
Se situează pe fața laterală a gambei, coborând pe fața posterioară a piciorului. Originea lui este pe condilul lateral al tibiei, capul și porțiunea laterală a peroneului, membrana interosoasă, fascia gambei.
Se împarte în patru fascii inserate pe falangele mijlocii – distale ale degetelor II. – IV.
Flexor lung al halucelui
Este cel mai lateral și cel mai puternic dintre mușchii profunzi. Are rol important în mers și în ortotatism.
Originea fiind pe fața posterioară a fibulei (inferior), tendonul său trece posterior de pilonul tibial, apoi pătrunde într-un șanț osos posterior de astragal, încrucișează fața medială a calcaneului, trecând inferior de sustenaculum tali.
Se insera pe a doua falanga a halucelui. Intervine in stabilitatea gleznei. Are rol important in stabilitatea mersului pe vârfuri, propulsia halucelui rectificând dezechilibrele anterioare ale corpului. Este implicat în mers, în momentul propulsiei, înainte ca piciorul să părăsească solul.
Flexor lung al degetelor
Mușchi profund – medial situat pe partea posterioară a gambei.
Originea fiind pe treimea superioară și mijlocie a feței posterioare a tibie. Si fața posterioară a tibiei (medial).
Se împarte în 4 tendoane destinate degetelor 2-5, ce se inseră fiecare pe falanga distală.
Gemeni sau gastrocnemieni
Cel mai voluminos mușchi al gambei. Este acoperit de 2 corpuri musculare ( cei 2 gemeni- gastrocnemieni).
Originea fiind pe fața cutanată a celor doi condili femurali (medial și lateral), capsula articulară din profunzime.
Se insera pe calcaneu ( prin tendonul lui Achile). Acțiunează asupra articulațiilor genunchiului, gleznei și subtalră.
Soreal
Împreună cu mușchiul gastrocnemieni formează triceps sural. Se găsește profund, în partea posterioră a gambei. Este dispus anterior de gastrocnemieni.
Originea lui este pe fața posterioară a tibiei și a fibulei (partea superioară).
Inserția pe calcaneau, prin tendonul lui Achile, împreună cu tendonul mușchiului gastrocnemieni. Acționează asupra articulațiilor subtalară și gleznei.
Peronier scurt
Este situat pe porțiunea distală posterioară a gambei.
Originea lui fiind pe fața laterală a fibulei în 1/3 inferioară. Tendonul său conjoară maleola externă, trece deasupra tuberculului peronierilor. Se inseră pe baza metatarsianului 5.
Ridică marginea externă a piciorului- eversie.
Peronier lung
Mușchi lung, situat pe partea posterioră a gambei. Superior pe capul fibulei și fața ei laterală fiind originea lui, tendonul se formează la mijlocul gambei și cotește de 3 ori:
Posterior de maleola laterală
Sub tuberculul perionierilor
La nivelul marginii externe a cuboidului.
Tendonul intră apoi în șanțul cuboidului și se termină pe baza primului metatarsian și primul cuneiforme. Ridica marginea externă a piciorului și coboară marginea internă, fiind deci pronator. Mușchiul peronier lung realizează o încrucișare tendinoasă cu tibialul posterior, acesta trece pe sub regiunea mijlocie a piciorului, asigurând o susținere activă a bolții la acest nivel. Mușchii peronieri laterali stabilizează piciorul în ortostatism, împiedicând dezechilibrarea spre exterior ( mai ales în sprijinul pe un picior), în ridicat pe vârful picioarelor.
Tibial anterioar
Mușchi lung, situat pe partea anterioară a gambei.
Are originea fața externă a tibiei (superioară).
Se inseră pe primul cuneiform și primul metatarsian. Ridică marginea medială a piciorului prin tracțiune asupra regiunii mijlocii a picioriului, fiind deci supinator.
Tibial posterior
Mușchi lung, situat pe partea posterioară a gambei, originea fiind pe partea posterioară a tibiei, și fața posterioară a fibulei (porțiunea învecinate) și pe membrana interosoasă dintre cele 2 oase.
Tendonul său înconjoară maleola tibială, trecând apoi pe sub retinaculul flexorilor pentru a se termina pe tuberozitatea navicularului și prin expansiuni pe fața plantară a celorlalte oase ale tarsului, cu excepția astragalului. Are rol in stabilizarea gleznei și intervine în menținerea echilibrului corpului. [Râzvan Sandu Enoiu, Roxana Enoiu, Flavius Țurcanu – Musculație, Editura Universității Transilvania Brasov. 2009 , pag 260- 277]
Biomecanica membrelor inferioare
Membrele inferioare la om s-au adaptat menținerii echilibrului corpului și locomoțici bipede. Menținerea echilibrului în pozițiile statice ale corpului se datorează contracției tonice a grupelor de mușchi agoniști sau sinergici și antagoniști, acționând asupra articulațiilor. în poziția verticală obișnuită, greutatea corpului se transmite articulațiilor coxo-femurale, de aici trece anterior de genunchi până la articulația talo-crurală. Apoi prin cele 3 puncte de sprijin ale piciorului (unul posterior — tuberozitatea calcaneului și două anterior — medial capătul metatarsianului I și lateral, capătul metatarsianului V), greutatea corpului se transmite solului. În felul acesta verticala centrului de greutate a corpului cade în interiorul poligonului de susținere (suprafața plantelor și spațiul dintre ele).
În poziția verticală obișnuită, la nivelul articulației coxo-femurale, sunt contractați atât flexorii cât și extensorii. La nivelul articulației genunchiului, căderea înainte a corpului este împiedicată de contracția cvadricepsului femural și a flexorilor gambei.
La nivelul articulației talo-crurale, căderea înainte este împiedicată de contracția flexorilor plantari (mușchiul triceps sural) și antagoniștilor acestuia, mușchii flexori dorsali al piciorului.Concomitent cu acțiunea mușchilor membrelor inferioare, echilibrul corpului este menținut de contracția mușchilor trunchiului, mai ales mușchii jgheaburilor vertebrale.
În timpul mersului sau alergării, centrul de greutate se deplasează .interior, vertical și lateral. Menținerea echilibrului se face prin sprijin unilateral, pe un singur picior. În felul acesta punctul de sprijin posterior, pe calcaneu, suportă singur 2/3 din greutatea corpului (în poziție statică, cei 2 stâlpi posteriori suportă 2/3 din greutate). Concomitent cu mușchii membrelor inferioare, sunt antrenați în aceste mișcări si mușchii trunchiului. [Dr. Roxana Maria Albu – Anatomia si fiziologia omului, Editia a II-a, Bucuresti 1996 Pagina 92-93]
Rolul gleznei și piciorului în mers este decisiv atât în faza de sprijin, cât și în cea de pendulare. Așa cum se știe mersul are 2 faze principale: faza de susținere care ar putea fi împărțită în mai multe secvențe: contactul inițial (cu călcâiul), încărcarea piciorului posterior, sprijinul pe mijlocul piciorului, terminarea fazei de susținere (sprijin pe antepicior) și secvența desprinderii (preoscilația). Faza a 2-a, a oscilației (pendulării), cu piciorul în aer are de asemenea câteva secvențe: oscilația inițială, oscilația de mijloc și cea terminală.
Șocul de izbire și încărcare a calcaneului în primele 2 secvențe se transmite până în vertex, dar acesta transmită aproape complet de către combinația dintre : pronația subtalară, eversia calcaneului, flexia plantară talară, flexia genunchiului, rotația medială a tibiei și femurului.
În momentul în care greutatea corpului este translată către piciorul care începe sprijinul, pe călcâi, se produce o flexie plantară până la 15°, iar subtalara pronează ceea ce va elibera tot piciorul.
În primele 2 secvențe se produce de asemenea în piciorul de mijloc o pronație mediotarsală în timp ce piciorul anterior suferă o ușoară supinație compensatorie.
În secvența de sprijin pe mijlocul piciorului gamba distal alunecă înainte peste picior realizând o dorsiflexie în articulația talocrurală de aproximativ 10°. În același timp articulația subtalară trece din poziția pronata anterioară spre supinată. Aceste mișcări se petrec înainte de a ridica călcâiul. Această supinație progresivă va fixa articulația mediotarsală creând astfel un picior rigid pentru faza de propulsie. Pe parcursul fazei de sprijin pe piciorului, genunchiul și șoldul sunt în extensie, iar tibia și femurul sunt rotate înspre lateral.
Din acest moment, greutatea corpului este translată spre piciorul anterior pe capetele metatarsienelor, iar călcâiul începe să se ridice. Articulația talocrurală își crește dorsiflexia cu încă 5-15° ca imediat apoi, în momentul terminal al sustenției, sa flecteze plantar cu 20°.
În tot acest timp, articulația subtalară și mediotalară rămân supinate și înlăcătate pentru a menține rigiditatea piciorului.
Trecerea spre faza de pendulare a piciorului cu flexia plantară se va asocia imediat flexia genunchiului, iar gamba va continua rotația laterală. Procesul de propulsie inițiat de flexia plantară cu presarea solului în momentul terminării fazei de sprijin este continuat în faza de pendulare prin pendularea anterioară a întregului membru inferior. Această pendulare produce o parte din energia pentru propulsia membrului inferior opus. Astfel dacă sub raport biomecanic membrele inferioare sunt sănătoase, mersul consumă relativ puțină energie.
În secvența de terminare a pendulării, femurul este ușor rotat medial, genunchiul extins, glezna în dorsiflexie spre poziția neutrală, articulația subtalară ușor supinată.
[Tudor Sbenghe – Kinesiologie : Stiinta miscarii, Bucuresti 2008 Pagina 292 ]
Flexia dorsală a piciorului este realizată de mușchi situați pe fața anterioară a gambei, cu originea pe tibie și peroneu. Ei apropie piciorul de fața anterioară a gambei:
mușchiul tibial anterior
mușchiul extensor lung al degetelor
mușchiul extensor lung al halucelui.
Flexia plantară a piciorului este realizată de mușchi posteriori ai gambei. Mișcarea prin care fața dorsală a piciorului se îndepărtează de fața anterioară a gambei:
mușchiul triceps sural format din : mușchiul gastrocnemieni și mușchiul solear.
mușchiul tibial posterior
mușchiul flexor lung al degetelor
mușchiul flexor lung al halucelui.
Mușchiul abductor și pronatori ai piciorului, care realizează abducția și pronația piciorului sunt:
mușchi peronieri : lung și scurt
mușchi extensori lungi ai : degetelor și halucelui
Mușchii adductori și supinatori ai piciorului:
mușchii tibiali : anterior și posterior
mușchiul triceps sural
mușchii flexori lungi ai : halucelui și degetelor.
[Dr. Roxana Maria Albu – Anatomia si fiziologia omului, Editia a II-a, Bucuresti 1996 Pagina 91-92]
Tabel nr.1. – Mișcările realizate din articulația gleznei și piciorului
Examenul clinic – semne subiective și obiective
În cazul fracturilor ce interesează doar tibia,mecanismele de producere sunt:
– traumatism direct
– traumatism indirect prin torsiune( întâlnit mai rar)
– fractură de "oboseală" la unirea treimii medii cu treimea superioară a acest tip de fractutra se întâlnește la sportivi, balerini, alergători de maraton.
Fracturile peroneului, de asemenea apar prin 3 mecanisme:
– traumatism direct pe fața externă a gambei, producând o fractură transversală sau cominutiva
– indirect prin torsiune care produce o fractură spiroidă a o fractură aparent izolată a treimii superioare a fibulei poate fi asociată cu o fractură de maleolă tibială. În acest caz pentru certitudinea diagnosticului este necesară radiografia față și profil a gleznei.
– fractura de "oboseală" (de stres) care de asemenea se întâlnește la alergătorii de lungă distanță a de obicei acest tip de fractură este situat deasupra aticulatiei tibiofibulare distale.
Simptome
În urma producerii unei fracturi se instalează semne generale și locale.
Semnele generale constau în agitație, anxietate, paloare iar uneori se poate instala starea de șoc mai ales în acidentele importante. Afectarea stării generale se produce mai frecvent în fracturile membrului inferior, în fracturile deschise atât la nivelul membrului superior cât și inferior, în politraumatisme când au loc și alte leziuni viscerale.
Semnele locale ale fracturii pot fi semne de probabilitate și de certitudine.
Semnele de probabilitate sunt:
– durere în punct fix însoțită de impotența funcțională. Durerea constituie semnul subiectiv constant și pregnant și se accentuează la mobilizarea fragmentelor. Impotența funcțională este totală, accidentatul neputând ridica piciorul de pe planul patului;
– tumefacția zonei însoțită de deformarea regiunii, ulterior echimoză la nivelul fracturii;
– deformare locală;
– poziție vicioasă prin deplasarea fragmentelor precum și prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este ținut în rotație externă și adductie și este mai scurt decât cel sănătos.
Semnele de certitudine confirmă prezența fracturii. Acestea sunt:
– mobilitate anormală;
– prezența crepitației osoase;
– întreruperea continuității osoase;
– intransmisibilitatea mișcărilor – imprimarea unei mișcări segmentului distal de
fractură nu este transmisă la segmentul situat proximal de fractură datorită
întreruperii pârghiei osoase.
Diagnostic
Este destul de ușor de susținut pe baza semnelor clinice. Radiografia este obligatorie pentru descrierea tipului de fractură, cu sau fără deplasare (mai frecventă la copii), precum și precizarea direcției și formei traiectului de fractură (simplă sau cominutiva) și a deplasării fragmentelor. Radiografia executată din două poziții (față și profil), cuprinde obligatoriu articulația gleznei și genunchiului.
Tratament
Tratamentul începe cu primul ajutor la locul accidentului. Imobilizarea provizorie a focarului de fractură are drept obiective:
– calmarea durerii;
– împiedicarea apariției complicațiilor (deschiderea focarului de fractură, hemoragia, secționarea nervilor).
Imobilizarea provizorie este precedată de degajarea membrelor, dezbrăcarea acestora prin sacrificarea îmbrăcămintei (tăiere la încheieturi).
Tratamentul definitiv care se aplică în funcție de tipul de fractură și cuprinde tratamentul ortopedic, osteosinteză și fixator extern.
Tratamentul ortopedic este recomandat în fracturile fără deplasare sau fracturile transversale cu deplasare și cuprinde reducerea sub anestezie a fracturii transversale care devine stabilă și imobilizarea în aparat gipsat femuropodal. Pentru a evita complicațiile circulatorii pacientul trebuie supravegheat în primele 24 de ore, fractura trebuie verificată radiologic imediat după reducere apoi săptămânal până la 3-4 săptămâni iar ulterior lunar până la consolidare. Se poate adăuga un toc de mers și se permite sprijinul progresiv după o lună.
Tratamentul prin osteosinteză se aplică în cazul fracturilor instabile în treimea medie utilizându-se tijele Kuntscher centromedulare cu alezaj. Pentru fracturile cominutive, fracturile treimii proximale sau a celei distale ca și fracturile în dublu etaj se recomandă tijă centromedulara zăvorâta. Dacă nu este disponibilă tija zăvorâtă pentru fracturile treimii proximale sau distale, se poate utiliza osteosinteză cu placă sau tije elastice (Ender, Rush).
Tratamentul cu fixator extern se recomandă în fracturile deschise unde se impune și o debridare atentă și în fracturile cominutive unde tija Kuntscher singură nu asigură suficientă stabilitate.
Evolutie si prognostic
Tratamentul corect realizat duce la o evoluție relativ bună dar aceats a depinde și de forma anatomică și semnlele clinice ale fracturii
Clinic – durerea și edemul dispare, deficitul funcțional se reduce progresiv și, la palpare se poate simți apariția unui manșon unitiv între cele două fragmente ale fracturii.
Radiologic – după aproximativ zece zile traiectul fracturii se lărgește, extremitățile fragmentelor fracturilor se estompează datorită resorbției osoase. După trei – patru săptămâni, între fragmente apare un calus. Densitatea acestui calus crește treptat formându-se în jurul fragmentelor o opacitate fusiformă sau globuloasă care înglobează și unește fragmentele. În timp, acest calus se remaniază, refăcând forma și structura osului.
Prognosticul depinde de complicațiile ce apar. Acestea pot fi imediate sau tardive.
Complicațiile imediate:
ruptura musculară este o complicație prea gravă. Când funcția jenează, se impune sudura chirurgicală;
interpunerea musculară între fragmente va împiedica consolidarea. Se deschide focarul și se înlătură interpoziția fibromusculară;
cea mai gravă complicație imediată este fractura deschisă. Aceasta are loc la orice nivel și poate fi exogenă, prin traumatisme externe, sau mai rar, endogenă, prin perforarea tegumentelor dinăuntru în afară. Se impun, în intervalul de timp permis, toaleta chirurgicală a plăgii și reducerea sângerândă;
leziunile vasculare sunt datorate fie traumatismelor, fie eschilelor osoase ascuțite. Poate fi lezată vena safena mica,vena superficiala posterioara a gambei
leziunile nervoase se produc prin eschile. De regulă este interesat sciatic. Traumatismele care pot leza nervul sunt: contuzie, compresiune, elongare, înțepare, rupere, zdrobire sau secționare;
Complicațiile tardive:
se pot ivi complicații tardive din motive de lipsa de tratament sau un tratament greșit;
se poate evita scurtatea osului, dacă nu este prea mare, nu prezintă o gravitate. Unghiularea dintr-un grad mic nu dă tulburări funcționale importante, dar rotația fragmentelor, reprezintă o complicație gravă, remediabilă printr-o osteotomie de corectare;
în intervalul mediu de timp în care ar trebui să se vindece, se poate ivi o întârzierea în consolidare, care care se manifestă clinic prin mobilitate anormală dureroasă și căldură locală.
pseudoartroza reprezintă neconsolidarea fracturii. Ea se manifestă clinic prin mobilitate anormală, nedureroasă;
calusului vicios cu dezaxare se poate datora, artrozei articulațiilor vecine focarului de fractură care duce la o cmplicație tardivă numită algoneurodistrofic care se manifestă prin:
tulburări trofice (tegumente subțiri, atrofice);
durerea ce depășește limitele focarului;
tulburări circulatorii (sudorație, cianoză a membrului, edem);
Sub tratament se poate remite sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburări trofice, impotență funcțională marcată.
Principiile și obiectivele tratamentului fracturilor
„Este usor de inteles de ce aceste sechele intra foarte putin in preocuparile de recuperare ale medicinii fizicale.Ele raman ca si cauza care le-a determinat ,apanajul serviciilor de ortopedie.In multe situatii,cel putin o parte a acestor sechele pot fi considerate esecuri ale tratamentului ortopedochirurgical ori,asa cum spunea Miland Knapp,nu ezista tratament recuperator care sa corecteze aceste esecuri.”[Recuperare medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor,Tudor Sbenghe Ed.medicala-Bucuresti,1981].
O problema o reprezinta traumatismele membrului inferior,unde in momentul reluarii sprijinului nu se stie daca muschii si osul in sine au puterea sa sustina greutatea corpului,dar toate acestea pot ajuta la formarea calusului,daca este bine dozat.De obicei se recomanda pacientilor asezarea piciorului pe sol relativ precoce,dar piciorul sa sustina cel mult greutatea propriului corp nu mai mult pentru a evita complicatiile.
Tratamentul constă în:
– Imobilizarea provizorie a focarului de fractuă;
– calmarea durerii
– prevenirea aparitiei complicatiilor;
Imobilizarea provizorie constă în:
degajarea membrelor prin dezbracarea acestora;.
Tratamentul efectiv constă din:
tratamentul ortopedic;
osteosinteza si fixator extern.
Tratamentul ortopedic este recomandat in fracturile fara deplasare sau fracturile transversale cu deplasare și cuprinde imobilizarea in aparat gipsat femuropodal.
Acest aparat gipsat, trebuie supravegheat in primele 24 de ore, fractura trebuie verificata radiologic, și apoi saptamanal pana la 3-4 saptamani, pana la consolidare. Se permite sprijinul progresiv dupa o luna prin adăugarea unui toc de mers.
Tratamentul prin osteosinteza se aplica in cazul fracturilor instabile in treimea medie utilizandu-se tijele Kuntscher centromedulare cu alezaj. Pentru fracturile cominutive, fracturile treimii proximale sau a celei distale ca si fracturile in dublu etaj se recomanda tija centromedulara zavorata. Daca nu este disponibila tija zavorata pentru fracturile treimii proximale sau distale, se poate utiliza osteosinteza cu placa sau tije elastice (Ender, Rush).
Tratamentul cu fixator extern se recomanda in fracturile deschise unde se impune si o debridare atenta si in fracturile cominutive unde tija Kuntscher singura nu asigura suficienta stabilitate.
Coordonatele generale ale tratamentului recuperator prin kinetoterapie a traumatismelor membrelor inferioare
Mijloacele fundamentale kinetoterapiei sunt exercițiul fizic, masajul, posturarea și terapia ocupațională.
Exercitiul fizic este actul motric repetat sistematic și conștient în vederea îndeplinirii obiectivelor în scopul dezvoltării fizice și a capacității motrice a oamenilor.
Masajul este un procedeu terapeutic ce constă în prelucrarea metodică și sistematică a parților moi ale corpului prin precedee manuale și/sau instrumente aplicate sistematic și conștient în scopul obținerii unor obiective bine stabilite. Grupul gambierului anterior este regiunea cu care se începe masajul gambei. Bolnavul stă în fața maseurului care îi ține călcâiul cu o mână iar cealaltă mână o plasează sub maleolă externă, așa încât policele să urmeze marginea anterioară a tibiei, iar celelalte degete să cuprindă marginea externă a gambei. Netezește de câteva ori de jos în sus, iar după aceea face o netezire puternică cu partea dorsală a falangelor, sub formă de pieptene. Netezirea se face destul de energic, din cauza aponevrozei destul de puternice la acest nivel. Urmează frământatul executat cu două degete.
Grupul peronierilor se masează în felul următor: se palpează creasta tibiei și plasează degetul mare în șanțul de lângă tibie, plecând de la partea anterioară a maleolei externe către condilul extern al femurului, iar celelalte degete în șanțul dintre peronier și mușchii posteriori, de-a lungul peroneului. Se face netezirea, apoi petisjul cu două degete sau mangaluirea.
Partea externă a mușchiului posterior se netezește cu o mână, plecând de la partea posterioară a maleolei externe în sus cu degetul mare băgat adânc între peronier și mușchii posteriori, iar celelalte degete în interstițiul dintre gemeni, întâlnindu-se cu policele în fosă polplitee. Urmează frământarea sub formă de stoarcere, care se face cu degetul mare fixat în tibie iar celelalte degete cuprinzând partea externă a mușchilor posteriori și grupul peronierilor. Aici se poate aplica și geluirea în afară de regiunile fasciei centrale.
Partea internă a mușchilor posteriori se masează urmând cu degetul mare marginea internă a tibiei, iar cu celelalte degete marginea mușchilor posteriori spre partea internă a rotulei. Frământatul se face împreună cu tibialul posterior , palpând tendonul lui Achile și masând numai de la locul de unde începe mușchiul. Aici se poate aplică geluirea, mangaluirea sau ciupirea(mai ales la musculatura arofiata). Baterea se face cu dungă mâinii, numai pe partea posterioară sau pe părțile laterale ale gambei. Durata ședințelor și a tratamentului va fi stabilită de către medic în funcție de starea generală a bolnavului, de sensibilitatea acestuia și bineînțeles de evoluția membrului afectat. Aceasta va fi între 5-25 minute. Frecvența ședințelor va fi de obicei una pe zi, făcută înaintea exercițiilor kinetice.
Posturarea reprezintă adoptarea unor poziții al întregului corp sau a unor părți ale acestuia impuse sau menținute voluntar pentru un anumit timp în scop profilactic sau terapeutic.
Terapia ocupațională este un tratament care ajută pacienții în dobândirea indepentenței prin activități fizice și mentale dirijate, controlate permanent de către un specialist. Principalul scop uramarit de aceasta va fii refacerea mobilității sub toate aspectele și componentele ei: amplitudinea articulară, forță și rezistentă musculară, coordonare și abilitate. Un rol foarte imortant îl are terapia ocupațională( denumită și ergoterapie) pentru psihicul bolnavului. Pacientul va putea avea o ocupație plăcută, ușoară, de preferat executată în comun cu alți pacienți pentru a se crea emulația de grup. Ocupația sa va fi utilă pentru a se crea bunul folositor ce-i va oferi pacientului o satisfacție pentru efortul depus. Pot fi practicate și unele sporturi ce vor ocupă în mod plăcut timpul liber al pacientului.
Prescrierea ergoterapiei se va face de către ergoterapeut după o analiză completă a deficitului pacientului pe baza unui examen clinic și a unui bilanț complet: anatomic, kinetologic, sociologic și profesional. Ocupația indicată va fi executată sub supravegherea ergoterapeutului. Se pot executa unele meserii de bază ușor de învățat care pot fi executate din șezând și eventual decubit, cum ar fi: țesut împletit, brodat, mică electronică, mică mecanică. Dacă pacientul are și o înclinație artistică pot fi folosite și tehnicile de exprimare precum: desen, pictură , sculptură, gravură. Ca sporturi sunt indicate natația, ciclismul, călăria.
Hidrokinetoterapia reprezinta o forma de utilizare a apei in scop terapeutic.Aceasta forma este extrem de importanta pentru recuperarea anumitor traumatisme si este din ce in ce mai folosita in zilele noastre.Dupa Tudor Sbenghe aceasta reprezinta “metoda exercitiilor kinetice in apa.”[ Zbenghe,kinetologie profilactica,terapeutica si de recuperare,editura Medicala,Bucuresti 1987,pag 246]
Hidrokinetoterapia se imparte in doua categorii:
a. Hidrokinetoterapie partiala-se realizeaza prin imersia unui singur membru sau segment de membru si este utilizata pentru cresterea mobilitatii articulare prin miscari pasive,pasivo-active sau active.Se bazeaza pe efectele apei calde si are ca scop relaxarea musculara,sedarea durerilor,cresterea compleantei tesuturilor moi.
b. Hidrokinetoterapie generala-se realizeaza prin imersia intregului corp in bazine individuale ,colective sau in piscine.
Hidrokinetotarapia se bazeaza pe doua fenomene:
Recuperarea se poate face zilnic și chiar câte două ședințe pe zi.Important este ca pacientul să facă o pauză de 15 min după programul în apă care durează aproximativ o oră din care 20-30 de min baia propriu-zisă.
În toată această recuperare rolul cel mai important îl are kinetoterapeutrul care trebuie să cunoască bolnavii,comportamentul lor obișnuit și limitele de solicitare .Trebuie să-i încurajeze și să-i stimuleze.
Programele de hidrokinetoterapie se gupreaza în 3 categorii:
1. Exerciții de încărcare progresivă
Se desfășoară în bazine de mers cu adâncime variabilă în cadrul cărora se poate realize recuperarea ortostatismului și mersului;fractura unui os:femur tibie sau vertebră;politraumatisme cu leziuni de member superioare;pacienți cu orteze sau proteze.
2. Exerciții de mobilizare în apă
Sunt exerciții de tip activ și sunt facilitate de forță hidrostatică și frânate de rezistentă hidrodinamică.Aceste exerciții sunt utilizate pentru conservarea și refacerea mobilității articulare;decoaptarea articulară;posturari și dezvoltarea unor mișcări de tip intermediar(cu ajutorul exercițiilor globale)
3. Exerciții de recuperare neuro-motorie
Presiunea hidrostatică și acțiunea de frecare a apei pe piele sunt percepute de pacient și au valoare de stimuli exteroceptivi,dezvoltă simțul kinestezic,iar căldura diminua durerile și contracturile
Activitățile fizice adaptate
Mijloacele asociate kinetoterapiei sunt:
Climatoterapia
Salina
Ape minerale
Ape sulfoase
Ape amare
Aerosoloterapie
Fitoterapia
Apiterapia
Alimentația vegetariană
CAPITOLUL II
ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII
2.1. Metodele de crecetare
Metoda documentării teoretice, a studierii bibliografiei
Orice activitate de cercetare presupune că după alegerea temei de cercetare, cel care realizează cercetarea să se oprească mai intai asupra materialelor bibliografiei care tratează tema. Documentarea constituie o etapă indispensabilă care furnizează informații despre fondul de bază al disciplinei și toate datele recent apărute in publicațiile periodice. Informațiile necesare pentru desfășurarea experimentului au fost extrase din publicațiile de specialitate (traumatologie, kinetoterapie, anatomie și biomecanica). Studiul acestor materiale a ajutat la găsirea unor căi și mijloace utilizate in desfășurarea experimentului, precum și la o mai bună documentare asupra problemelor pe care le intampină recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului. Pe baza acestor informații sistematizate și valorificate a fost stabilit intregul proces de recuperare.
Metoda observației
In orice activitate observația constitue contemplarea intenționată a unui subiect,document, fenomen sau proces, in vederea cunoașterii științifice a acestora prin inregistrarea și preluarea datelor obținute. Pe baza unor observații sistematice au fost culese și inregistrate cu privire la:
• aspectul fizic al subiecților (tipul constituțional și greutatea pacientului care procură precizări, in special pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele la membrele inferioare);
• poziția sau atitudinea segmentului inferior lezat (in flexum,genu valgum, genu varum, recurvatum);
• aspectul membrului in momentul intalnirii
• deformările articulare (articulația genunchiului mărită ca volum), incurbări anormale ale oaselor lungi, pierderi de substanță de țesuturi moi (tegument și mușchi), cicatrici mutilante (mai ales după arsuri), atrofii musculare etc;
• aspectul tegumentelor și țesutului subcutanat: culoarea (modificată de chimoză, hematom, stază vasocapilară, ischemie, hipertermie inflamatorie, etc), roficitatea pielii și fanerelor.
Observația in general a stat la baza activității de inregistrare a datelor, a ajutat ca in funcție de particularitățile fiecărui subiect să se poată elabora programe de recuperare individualizate. Această metodă a creat posibilitatea stabilirii programului care l-a prezentat subiectul, care au fost cauzele care au produs modificări față de parametrii normali, ca și efectele lor asupra datelor investigate. De asemenea, a ajutat la obținerea informațiilor cu privire la modificările care apar in timpul desfășurării programelor de recuperere, la comportamentul subiectului și la răspunsul lui la aplicarea structurii de exerciții etc.
Metoda anchetei
A fost utilizată pentru obținerea datelor necesare anamnezei, cu rol foarte important in structurarea programelor de tratare-recuperare. Această metodă a contribuit intr-o mare măsură la cunoșterea condițiilor care au generat fractura tibiei si peroneului, la culegerea informațiilor despre suferințe direct de la subiect. S-a discutat cu pacientul ascultand cu atenția,indreptandu-se asupra următoarelor aspecte: date personale, dinamica evoluției afecțiunii, condițiile și cauzele care au generat-o, precum și mijloacele de tratament administrate pană in momentul luării in observație. Datele obținute au fost inregistrate in fișa personala din cap.III.
Metoda măsurării (explorarea și evaluarea subiectului);
În cercetare s-au utilizat următoarele evaluări și testări:
anamneza pacienților;
examenul somatoscopic;
evaluarea sensibilitații;
bilanțul articular;
bilanțul muscular.
Evaluarea somato-functională cuprinde evaluarea aparatului locomotor, evaluarea funcțională și capacitatea de efort, în cazul nostru trebuie evaluate membrele inferioare:dezvoltatea fizică, forta musculară si amplitudinea articulară. Acestea se fac prin metode subiective si obiective :
1.Metodele subiective se referă la alimentație,tegumente,statură.In acest caz ne putem da seama da gravitatea situației.
2.Metodele obiective sunt folosite pentru cele antropometrice, acestea se efectuează pentru a vedea diferența dintre membrul sanatos si cel afectat si la aprecierea dezvoltarii fizice referitor la înaltime, lungimea membrelor inferioare, dimensiuni ale masei somatice: greutatea. Toate aceste măsuratori se fac cu banda metrică și căntarul de greutate.
Testarea gradului de mobilitate- Bilanțul articular
Bilanțul articular este o componenta foarte importantă a examinarii pentru ca putem vedea deficitul articular care l-ar putea prezenta pacientul. Acesta se face atat la membrul sănătos cît si la cel afectat, pentru a putea face comparația apoi bilanțul articular se face cu goniometrul.
Bilanțul articular al genunchiului
Genunchiul este format din trei articulații :femurotibiala și femurorotuliana care participă la mișcările sale în schimb articulația tibioperoniera superioară nu permite decât mici mișcări de alunecare,participă la mișcarea gleznei.Este o articulație cu un singur grad de libertate-mișcarea de flexie-extensie ,deși această se asociază obligatoriu cu rotația internă și rotație externă inclusiv.Există mici mișcări de lateralitate,dar nici acestea și nici rotațiile nu se testează.
1.Flexia pornește de la 0° la 120-140° când șoldul este întins și flectat,forțând pasiv se poate ajunge până la 160°.Poziția de măsurare e din șezând,cu genunchiul în afară mesei de testare.Goniometrul se așează lateral,cu brațul fix plasat pe coapsă și orientat spre marele trohanter și brațul mobil pe gamba,spre maleolă externă
2.Extensia genunchiului este nulă.Se apreciază deficitul de extensie sau hiperextensie în deformitatea genu recurvatum(o afecțiune destul de gravă)
3.Rotația internă activă începe să apăra în timpul flexiei,când aceasca depășește 70 Aș.Rotația se observă prin devierea internă a piciorului cu cca.20-30 Aș în momentul testării flexiei.
4.Rotația externă se produce odată cu extensia genunchiului piciorul orientându-se în afară.Se execută cu genunchiul flectat la 90 ° din poziția de de cuvit ventral ,se prinde piciorul de călcâi și antepicior și se roteaza innauntru(30 °) sau în afară(40 °) .
Bilanțul articular al gleznei
Cuprinde articulația tibiotarsiana de tip trohlear.Este o articulație cu un singur grad de libertate ,mișcarea în plan sagital,flexia și extensia piciorului.Poziția anatomica pentru testarea bilanțului este cu piciorul în unghi drept cu gamba.
1.Flexia (flexia dorsală, dorsiflexia) măsoară 20-25°putând fi mărită prin flexia genunchiului.Poziția optimă pentru testare este aceea de stând la marginea mesei sau în decubit dorsal cu genunchiul flectat.Goniometrul se așează extern,cu brațul fix plasat pe peroneu,orientat de maleolă externă și cu brațul fix paralel cu metatarsianul V.
2.Extensia (flexia plantară)ajunge la 45 °se măsoară la fel ca și flexia și în același timp .
Bilanțul muscular
Alături de bilanțul articular,bilanțul muscular face parte din principala „semiologie”a specialității de medicina fizică si recuperare medicală.Reprezintă examenul manual pentru evaluarea fortei fiecărui muschi sau a grupelor musculare.
Scopul bilanțului articular:
– ajută la elaborarea diagnosticului complet funcțional cât si precizarea nivelului leziunilor;
– stă la baza alcătuirii programului de recuperare;
– determină tipul intervențiilor chirurgicale de transpoziții tendo-musculare.
Bilanțul muscular manual se apreciază pe o scară de la 0 la 5 unde:
▪ F5 (forță normală) realizează mișcarea completă contra unei rezistențe puternice și contra gravitației, activitățile se pot executa fără ca oboseala să apară.
▪ F4(forță bună) realizează mișcarea completă contra unei rezistențe moderate și contra gravitației, anduranță limitată, oboseala apare repede.
▪ F3 (forță acceptabilă) mișcarea se realizează antigravitațional, mișcări parțiale
▪ F2 (forță mediocră) mișcare completă cu excluderea gravitației, dificultate în executarea activităților, necesită asistență.
▪ F1 (forță schițată) nu există contracție, dar se poate simți la nivelul tendoanelor. Dependență totală în efectuarea activitățiilor.
▪ F0 (forță nulă) nu există contracție.
[Sbenghe T.,1987,Pag. 57-58].
Bilanțul muscular al piciorului
Dorsiflexia (flexia)
Muschii-tibialis anterior(gambierul),extensor digitorum longus ,extensorul halucelui
De stabilizat:gamba. Poziția FG:decubit heterolateral ,cu susținerea gambei care e flectată,si piciorul in pozitie neutră.
-f1- palparea tibialului anterior imediat lateral de creasta tibială si a tendonului sau pe fața anterioară,medial de tendonul extensorului halucelui:tendonul extensorului degetelor este spre marginea laterala a gleznei;
– f2-se execută dorsiflexia (flexia) piciorului;
Pozitia AG-șezand, cu gamba atârnând, piciorul este in poziție neutră;
– f3- piciorul este dorsiflectat, fară să devieze in inversie sau eversie;
– f4 – f5 – rezistența pe fețele anterioare si distale ale piciorului.
Substitutie:nu exista
Flexia plantară(extensia).
Mușchii: triceps sural, gastrocnemianul (gemenii) și solearul
De stabilizat: gamba.
Poziția FG:în decubit heterolateral,cu gamba și piciorul de testat susținute;glezna în poziție neutră.
– f1 – palparea solearului în portiuneadistala posterioară a gambei(genunchiul flectat);
– gemenii se palpează la inserția pe femur a celor două capete;
– f2-flexie plantară.
Poziția AG:decubit ventral ,genunchiul flectat la 90° talpa spre tavan
– f3-flexie plantară degetele ridicându-se spre tibie;
– f4-rezistentă pe plantă;
– f5-în ortostatism,se ridică pe vârful piciorului.
Substituție prin:
– flexorii extrinseci ai degetelor;
– gravitație;
3.Inversia
Mușchii:tibial posterior (gambierul posterior)
De stabilizat:gamba distală. Pozitita FG:decubit dorsal,cu șoldul și genunchiul flectat la 90 ° și piciorul în poziție neutră.
-f1-palpare pe/și deasupra maleolei interne
-f2-se face inversia ,planta”privind”medial Poziția AG:șezând gamba în atârnat,piciorul în pozitite neutră
-f3-se face inversia
-f4-f5-rezistența se aplică pe marginea medială a antepiciorului ,prinzând primul metatarsian
4. Eversia
Mușchii:peronier lung
Pozițiile:ca la iversie,mișcările în sens invers
Palparea mușchilor peronieri se face în spatele maleolei externe
Substituție prin:-rotație internă a șoldului în decubit,cu șoldul și genunchiul extinse
– lungul extensor al degetelor.
2.2. Data, locul desfășurării cercetării
Cercetarea s-a desfășurat pentru recuperarea fracturii de tibie și peroneu și a cuprins un eșantion de trei subiecți. Studiul pe care l-am realizat s-a desfășurat pe o perioadă de 8 luni,între 15 Noiembrie 2014- și 30 Mai 2015. Studiul s-a efectuat într-un centru de recuperare ortopedic, din Brașov.
Cercetarea conține trei stadii:
1.Evaluare inițială
2.Evaluare intermediară
3.Evaluare finală
Cei trei subiecți, aflați în studiu prezentau fractura de tibie și peroneu, pacienții erau în imposibilitatea mișcării în vreun fel al piciorului cu dureri foarte mari, cu vânătăi din cauza impactului.
Diagnosticul pacientilor
S.1.Fractura ambe oase gamba dreapta
S.2. Sechele algofunctionale cu hipertrofie membru inferior stâng,treime medie,ambele oase ale gambei,topire de gluteu,diastazis cu scurtare de peroneu;
S.3. Fractură inchisă cu deplasare 1/3 superioară tibie stângă
S-a constat, la toți cei 3 pacienți, atrofierea musculaturii coapsei si gambei și o mica algie la articulația genunchiului. Acest diagnostic le-a fost pus in cadrul Spitalui Municipal Astra din Brașov.
2.3. Program de kinetoterapie pentru recuperarea în fractura de platou tibial
Tratamentul principal în fractura de tibie si peroneu pe care il vom adopta este cel kinetoterapeutic, folosind majoritatea mijloacelor in programul de recuperare,dar vom aminti si de ce nu despre medicina neconventională. Este cel mai important în cadrul recuperării postoperatoii a fracturii de tibie și peroneu,iar tehnicile ocupă cel mai mult loc in recuperare. Mijloacele kinetoterapiei sunt:
– mijloace fundamentale sau specifice:exercițiul fizic;
– masajul;
– terapia ocupațională;
Pentru recuperarea pacientilor cu fractura de tibie si peroneu am folosit masajul, exercitii fizice la aparate speciale.
Obiectivele tratamentului recuperator sunt menținerea indoloritatii, stabilității, mobilității.
Indoloritatea- este esențială pentru buna desfășurare a programului de recuperare și încercăm obținerea ei prin:
– tratament antiinflamator nesteroid sau steroid
– gheață de 3-5 ori pe zi
– în unele cazuri puncție evacuatorie, infiltrații articulare, electroterapie
Stabilitatea la membrul inferior -câștigarea stabilității este pasul primordial permițând pacientului să se deplaseze folosind membrul inferior ca pilon de sprijin. Posibilitățile noastre sunt rezervate stabilității active musculare
Mobilitatea- este important de recuperat unghiurile utile activităților obișnuite:
– mersul pe teren plat, minim 65 grade flexie
– urcatul și coborâtul scărilor 80-90 grade
– stat pe scaun 90-100 grade
– înnodarea șiretului în poziție șezând 100-110 grade
– aplecarea pentru ridicarea unui obiect de jos cu protejarea coloanei lombare 110-130
grade sau fără protejarea coloanei lombare 70-100 grade. Se ține seama că indivizii înalți au nevoie de unghiuri de flexie pentru genunchi mai mari pentru aceeiasi mișcare față de cei scunzi. Programul de recuperare al genunchiului constă în:
1) Posturarea alternantă a trunchiului pentru asigurarea drenajului bronșic , evitarea escarelor, a stazei pulmonare și menținerea adaptabilității circulației cerebrale. Posturarea membrului inferior afectat pentru prevenirea și corectarea atitudinii vicioase(flexumul), pentru asigurarea drenajului limfatic prin:
– poziție antidecliva a membrului inferior
– mișcări ritmice de flexie-extensie ale picioarelor
– gimnastică respiratorie abdominală care asigură aspirația toracică venoasă
2) Masajul pe mușchii retracturati cu efecte antialgice, vasculotrofice, decontracturante. Masajul la nivelul mușchilor hipotoni(cvadricepsul) urmărește menținerea tonusului prin:
– contracții izometrice de 6" în număr de 3-5 pe oră
3) Mobilizarea articulațiilor vecine. Pentru prevenirea redorilor articulare sau a pozițiilor vicioase se repetă de câteva ori pe zi exercițiile active libere. Ortostatismul solicită în principal activitatea musculaturii antigravitaționale a corpului și anume marele dorsal, fesierul mare și mijlociu, tensorul fasciei lată, cvadricepsul, ischiogambierii și tricepsul sural. Totodată este necesară corectarea poziției trunchiului și bazinului prin exerciții pentru musculatura paravertebrala și abdominală care reglează brațele de pârghie ale mușchilor stabilizatori ai genunchiului pentru mers și sprijin. Tonifierea acestor mușchi va determina atât creșterea forței membrului superior necesară sprijinului în cadru sau cârje, cât și creșterea forței musculaturii membrului inferior sănătos precum și asigurarea unei ventilații pulmonare și a unei circulații generale normale.
4) Mobilizările pasive ale rotulei în sens transversal și longitudinal au rol în eliberarea rotulei de aderențele care limitează mișcarea și vor asigură o creștere a amlitudinii de flexie a genunchiului. Mobilizările pasive ale genunchiului propriu-zis pe flexie și extensie, cea din urmă putându-se transforma și în întindere prin menținerea extensiei cât mai mult timp prin posturari și orteze.
5) Mobilizările auto pasive și pasivo active până la 80-90 grade din poziție șezând, folosind membrul inferior sănătos sau prin încărcare progresivă cu greutate la nivelul gleznei. Peste 90 grade din decubit ventral se folosește sistemul scripete-greutate care în funcție de valoarea greutății permite mobilizarea pasivă pe flexie dar și exerciții active cu încărcare pe extensie. Hidrokinetoterapia în bazine individuale(treflă sau Hubbard) sau colective facilitează mișcările de flexie-extensie. În cursul exercițiilor se vor intercala și rotațiile gambei, respectând lanțul fiziologic în timpul flexiei se asociază rotația internă iar în timpul extensiei se asociază rotația externă.
6) Stimuli senzitivi de scădere a mușchilor retracturati;
– întindere prelungită;
– atingerea usoara cu un calup de gheata;
– vibratie, fie pe muschii retracturati, fie pe cei hipotoni;
– comanda verbala, initial blanda apoi ferma;
– semnalul vizual pentru refacerea imaginii kinestezice.
7) Exercitii de reluare a mersului incep cu perioade de adaptare la ortostatism mai ales la varstnici. In momentul in care statiunea in picioare e posibila fara tulburari de echilibru, se incepe mersul.
Utilizare carjelor si bastonului. Un traumatizat la membrul inferior va fi obligat pentru o perioada mai lunga sau mai scurta de timp , cu sau fara aparat gipsat, sa utilizeze un ajutor de sprijin la mers. Desi nimic nu pare mai banal decat utilizarea unui baston sau a unei carje, totusi rareori se poate constata ca aceasta utilizare este si corecta.
Carjele. Dimensiunea lor e foarte importanta. In cazul carjelor obisnuite, sub axila, se calculeaza lungimea lor astfel:
– cel putin 3-4 cm. sub pliul axial;
– piciorul carjei la 5-8 cm. lateral si inaintea piciorului;
– mana in dorso-flexie se sprijina pe manerul respectiv;
– cotul in flexie de 30 grade.
Calculul se face cu pacientul incaltat cu incaltamintea sa obisnuita sau fara incaltaminte, adugand apoi 2-3 cm. pentru barbati si 4-5 cm. pentru femei.
Sprijinul de forta se face numai in mana(podul palmei), axila ramanand complet libera. Sprijinul in axila poate compresa pachetul vasculo nervos axilar cu instalarea unei paralizii homolaterale. Sprijinul in mana dinspre zona tenara si hipotenara poate duce la compresia ramului tenar al medianului sau la neuropatia ulnara a pumnului cu tulburari paretice si de sensibilitate carcteristice.
Exista unii pacienti care prefera sprijinul pe mana avand cotul perfec extins. In acest caz carjele vor fi mai indepartate de corp. Exista mai multe scheme de mers cu carjele, dar pentru un posttraumatic cu leziuni ale unui membru inferior scheme de mers este 1-3-1-3 adica:
– sprijin pe piciorul sanatos;
– sprijin pe ambele carje cu piciorul traumatizat intre ele cu sau fara incarcare;
– sprijin pe piciorul sănătos, etc.
Ca variantă, cârjele se duc înainte singure, apoi se duce și piciorul bolnav între ele. Cârjele de tip canadian(cu semibretara pe antebraț) nu ridică alte aspecte particulare.
Bastonul. Utilizarea lui ca sprijin ridică și ea unele probleme. Întrebarea cea mai obosnuita este în ce mână se ține bastonul. În majoritatea cazurilor bastonul se ține în mână opusă membrului inferior afectat, sprijinul făcându-se simultan pe baston și pe membrul pelvin traumatizat, centrul de greutate al corpului căzând cât mai la mijlocul liniei dintre ele. Există situații când bastonul se ține pe aceeiasi parte, centrul de greutate în mers deplasându-se mult spre membrul inferior afectat și baston, care se află lângă el. Această poziție se preferă când invaliditatea membrului inferior este accentuată dintr-o cauză sau alta și nu ar putea susține corpul cu bastonul în mâna opusă.
Mersul în baston se începe când pacientul a ajuns la o încărcare de aprox. 50% din greutatea corpului și pelvisul nu mai basculează datorită insuficentei adductorilor. Inacarcarea cu greutate se gradează slăbind sprijinul mâinii pe baston. Înălțimea bastonului este și ea deosebit de importantă pentru a asigura un real sprijin. Cu bastonul lângă corp, cotul trebuie să aibă o flexie ușoară(cca. 30 grade) respectiv bastonul să ajungă la marginea superioară a marelui trohanter. Vârful bastonului pe sol va fi totdeauna pe aceeiasi linie cu piciorul traumatizat.
Refacerea completă a mersului solicita o serie de exerciții care să refacă coordonarea senzitivo-motorie. În funcție de tipul lezionar sau sechele, mersul se va relua progresiv cu sprijin între bare paralele sau în cadru de mers, cârje, baston. Aceasta e o etapă obligatorie pentru readaptarea la mersul cu sprijin pe ambele membre inferioare. În această etapă nu s eurmareste refacerea echilibrului muscular, deși se realizează, ci mersul în sine ca mijloc de adaptare.
Se urmărește apoi:
– Antrenarea încărcării alternative pe fiecare membru inferior în rectitudine și moderată triplă flexie.
– Învățarea balansului(echilibrului) prin trecerile de încărcare succesivă de pe un picior pe altul cu schimbarea poziției acestuia, angrenându-se întregul corp.
– Mersul ghidat de 1-2 linii paralele în care se urmărește așezarea piciorului cu călcâiul de o parte și de alta a liniei, iar vârful rotat în afară.
– Se întroduc grade de dificultate cum ar fi mersul înainte,înapoi, lateral, mersul cu pașii încrucișați, pe vârfuri, pe călcâie, pe margine internă sau externă a piciorului, pe pantă de înclinare ascendentă, descendentă , laterală, pe teren accidentat. Variind toți acești parametrii(înălțime, lățime) tipul pasitului și structura solului după dorință se pot obține exerciții de diferite dificultăți care să corespundă stadiului de afectare a membrului inferior. Mobilitatea controlată în mers trebuie obținută și prin rotația capului și trunchiului spre Înapoi (Încercarea de a privi În spate În timpul mersului). Aceasta e performanța maxima pentru un mers normal în echilibru complet
Tabel nr.3 – Etapele experimentului în funcție de obiectivele propuse
2.3.1. Mijloacele programului de recuperare a fracturii de tibie și peroneu
Săptamâna 1-3 Refacerea mobilității la nivelul genunchiului
Exercițiul 1.Pacientul în culcat dorsal,relaxat,aplic priză dedesubtul gleznei și în zona poplitee și execut flexia și extensia genunchiului,în așa fel încât pacientul să atingă masa cu talpa.
Exercițiul 2. Cu un săculeț așezat sub zonă poplitee ,apic priză sub gleznă și execut o extensie scurtă a genunchiului.
Exercițiul 3. Pacientul așezat facial din nou aplic priză sub gleznă și execut flexia genunchiului.
Exercițiul 4. Pacientul execută exercițiile și cu piciorul sănătos.
Exercițiul 5.Pacientul culcat facial,execut presiune pe coapsă,fac priză pe gambă ,execut flexia genunchiului,în momentul în care genunchiul și coapsă formează un unghi de 90 °execut adductia și abducția genunchiului.
Refacerea mobilității la nivelul gleznei
Exercițiul 1.ține cu o mână contrapriza pe metatars, iar cu cealaltă, pe toate degetele se face flexia plantară (extensia) apoi flexia dorsală a piciorului pe gambă, flexia laterală (dreaptă și stânga), chiar depărtând și apropiind degetele, pronația, supinația și circumductia.
Exercițiul 2. mișcările pasive sunt: cu o mână se țin contrapriza pe partea inferioară a gambei, iar cu cealaltă mână priză pe oasele tarsiene și se fac flexia dorsală pe gambă a labei piciorului, apoi flexia plantară (extensia) flexia laterală stânga și dreaptă, pronația și supinația, elongația și circumductia.
Exercițiul 3.Mișcările active:
Sunt aceleași mișcări ca și cele pasive, cu deosebirea că miscările le execută bolnavul iar kinetoterapeutul le dictează.
Exercițiul 4.Mișcările active cu rezistentă
Sunt pentru flexie dorsală, țin contrarezistenta cu mână pe partea dorsală a plantei. Pentru flexie plantară țin rezistentă pe partea plantară iar pentru flexia laterală țin contrarezistență pe partea opusă mișcării.
Saptamana 3-30
În această perioadă s-a urmat programul recuperator pentru fiecare pacient în parte cu mebrul afectat,efectuat timp de 4 luni în fiecare zi,programul durând 1 ora/1 ora jumătate.În următoarele 3 luni recuperarea s-a efectuat de trei ori pe săptămână în același interval de timp.Acest program a conținut:
-timp de 14 zile electroterapie folosind curenți interferențiali de medie frecvență.Se face pauză timp de o lună apoi se reia.(electroterapie s-a facut in saptamanile 14-16)
-aplicații de parafină încălzită timp de 2 luni
-hidroterapie în apă călduță 36˚
-masaj al intregului membru inferior
-mobilizări pasive ,pasivo-active și active la nivelul genunchiului si gleznei pentru mobilitatea articulară.
-exercitii pentru tonifierea musculaturii
Mobilizare pasivă la nivelul genunchiului
Exercițiul 1.din așezat la marginea patului , mobilizez cu multă atenție articulația genunchiului ,până la punctul în care apare durerea(se pornește de la o flexie de 35°) miscarea pasivă(3 serii /10 repetări),cu pauză un minut între ele
Exercițiul 2.din culcat dorsal :flexia genunchiului cu alunecarea călcâiului pe planul patului.În primele zile,mișcare pasivă ;
Exercițiul 3.Pacientul culcat facial,aplic priză pe gleznă,când gamba face unghi de 90°cu coapsă,execut mișcarea de circumducție a genunchiului,mișcarea se face lent și în stânga cât și în dreapta,exercițiul se face în limita durerii.
Exerciții auto-pasive la nivelul genunchiului cât și gleznei(exercițiile se fac sub supravegherea kinetoterapeutului)
Exercițiul 1. Pacientul culcat facial,cu mâna de pe partea piciorului afectat își prinde glezna cu mâna și menține poziția pentru 5 secunde la început și relaxează 10 sec.Timpul de menținere o să crească treptat până la 15 sec menținere cu 15 relaxare.
Exercițiul 2. Pacientul culcat dorsal,execută flexia genunchiului prinde gamba între ambele mâini șiț rage genunchiul la piept,la limita durerii și menține 10 secunde apoi relaxează,la fel timpul crește până la 15 secunde cu 15 de relaxare.
Exercițiul 3.Pacientul culcat facial cu un săculeț sub genunchi(nu foarte mare)încearcă să facă extensia genunchiului în așa fel să atinga cu degetele de la picioare de masa.
Exercițiul 4. Pacientul în decubit ventral prinde glezna cu mâna și ține gamba în flexie.
Exercițiul 5. Cea mai simplă mobilizare este presarea pe față anterioară a gambei cu gamba membrului opus, sănătos, pacientul fiind în șezând sau decubit ventral.
Mobilizări active ale genunchiului
Exercițiul 1. Din decubit dorsal cu sau fără o patină cu rotilă pe picior,pacientul alunecă pe o placă în flexie-extensie sau pedalează în aer
Exercițiul 2. Pacientul așezat la marginea patului pe coapsă,execută flexia și extensia genunchiului
Exercițiul 3. Din aceiași poziție se poate face și mobilizarea activă a gleznei,pacientul face flexie planata și dorsală și circumducție.
Exercițiul 4. Din aceiași poziție execută circumductia genunchiului ,dreaptă și stânga.
Exercițiul 5. Culcat dorsal cu o rolă sub glezna se execută flexia și extensia genunchiului,cu glezna întinsă
Exerciții pentru creșterea forței musculare. Exerciții izometrice și izotonice:
Exercițiul 1. Pacientul stând cu fața la spalier la o distanță de un braț,se așează piciorul afectat pe a 3-a șipcă,se execută flexia genunchiului și se menține 6 secunde cu relaxare 3 secunde.Se repeat de 3 ori.
Exercițiul 2. Pacientul în decubit dorsal execută flexia genunchiului până talpă atinge patul.Pacientul execută o contracție izometrică a gambei menține 6 secunde-3 secunde relaxare.Se repeat de 3 ori.
Exercițiul 3. Cu ajutorul unei greutăți ușoare prinse de gleznă,pacientul așezat la marginea mesei,execută flexia,extensia,abducția,adductie,circumductia genunchiului și gleznei.
Creșterea forței musculare
Exercițiul 1.Stând cu o minge mică sub picior se execută flexia plantara si dorsală
Exercițiul 2.Pacientul urcă si coboară pe un steper cu ambele picioare(exercițiul merge facut și pe scări)
Exercițiul 3.Pacientul ține o bandă elastica sub talpa prinsa cu ambele mâine de cate un capăt,acesta fiind asezat dorsal,se execută flexia si extensia genunchiului(acest exercițiu mărește forța muschilor gambei)
Exercițiul 4.Pacientul atârnat la o bara fixa în așa fel încât să atingă cu talpile de sol,va executa ridicari pe vârfuri,pacientul stă în aârnat tocmai din cauza faptului că la început nu va avea forța necesară și va fi dureros,in acest fel își lasă majoritatea greutății corpului în mâini.
Exercițiul 6. Cadru: pentru flexia și extensia gleznei,tonifierea tibialului anterior și gambei
Exercițiul 7.Prosopul:prosopul jos sub formă de sul,gamba se ține dreaptă executându-se exerciții cu degetele de rulare a prosopului,tonifierea flexorilor si tibialului anterior.
Exercițiul 8.Burger:culcat dorsal exerciții cu laba piciorului,se execută flexia plantară și dorsală cat mai rar si amplu,pentru circulația periferică
Exercițiul 9. Bicicleta
Exercițiul 10.Fit:pentru mobilizare gleznă se execută flexia plantară și dorsală(Fig.1.)
Exercițiul 12.Fit:tot pentru mobilizare,se execută pe fit supinație si pronație(Fig.2.)
Exercițiul 13.Exerciții la bicicleta eliptică
Exerciții pentru refacerea abilității-terapia ocupațională.
Exercițiul 1. Pacientul așezat pe un scaun sau pat,în așa fel ca talpa să îi atingă solul,îi pun o coală de hârtie în fața degetelor,acesta trebuie să tragă foaia sub picior cu ajutorul degetelor.
Exercițiul 2.În aceiași poziție îi așez în față degetelor un pix,acesta trebuie să prindă pixul între degetele I-II
După săptămâna 16 a fost făcut o evaluare intermediară pentru a verifică dacă programul de exerciții are efect asupra pacienților.Rezultatele au fost următoarele:
CAPITOLUL III
PREZENTAREA ȘI ANALZA DATELOR CERCETĂRII
3.1. Prezentarea datelor diagnosticului subiecților
Tabel cu datele subiecților
Tabel 1
3.2. Studiu de caz. SUBIECTUL 1
Prezentarea datelor inițiale – bilanț articular
Articulația genunchiului –
Tabel 2
Diferența la membrul afectat în flexie în stare activa este de 5° și stare pasivă tot 5°.Iar in extensie diferența este de 4° la membrul afectat fața de cel sănătos.
Bilanț articular
Articulația genunchiului
Fig.1 Datele inițiale a bilanțului articular al articulației genunchilui accidentat în comparație cu datele bilanțului articular al genunchiului sănătos(exprimate în grade)
Tabel cu datele inițiale a bilanțului articular
Articulația gleznei –
Tabel 3
Diferența la membrul afectat in flexie plantară e de 3° iar in flexie dorsală este tot de 3°.
Bilanțul articular
Articulația gleznei –
Fig.2 Datele inițiale a bilanțului articular al gleznei membrului accidentat în comparație cu datele bilanțului articular al gleznei neafectate(exprimate în grade)
Dimensiuni longitudinale,circulare ale membrelor inferioare
Tabel 4
Date ale dimensiunilor longitudinale, circulare ale membrelor inferioare
Fig.3 Date ale dimensiunilor longitudinale, circulare ale membrelor inferioare
Tabel cu dinamica valorilor testărilor inițiale și finale
(subiectului 1)
Bilanțul articular
Tabel 5
Dupa cum se vede din tabelul și graficul de mai sus există o diferentă de aproximativ 2° pentru fiecare mișcare făcută de genunchi,iar in cazul gleznei mișcările au ajuns la masurile piciorului sănătos.
3.3. Studiu de caz. SUBIECTUL 2.
Prezentarea datelor inițiale – bilanț articular
Articulația genunchiului (subiect 2 )
Tabel 6
Bilanțul articular(subiectul 2)
Articulația genunchiului
Fig.4 Datele inițiale a bilanțului articular al articulației genunchilui accidentat în comparație cu datele bilanțului articular al genunchiului sănătos(exprimate în grade)
Tabel cu datele inițiale – bilanț articular
Articulația gleznei –
Tabel 7
Diferența la membrul afectat in flexie plantară e de 2° iar in flexie dorsală este tot de 2°.
Bilanț articular(subiectul 2)
Articulația gleznei –
Fig.5 Datele inițiale a bilanțului articular al gleznei membrului accidentat în comparație cu datele bilanțului articular al gleznei neafectate(exprimate în grade)
Dimensiuni longitudinale,circulare ale membrelor inferioare
Tabel 8
Date ale dimensiunilor longitudinale, circulare ale membrelor inferioare(subiectul 2)
Fig.6 Date ale dimensiunilor longitudinale, circulare ale membrelor inferioare
Tabel cu dinamica valorilor testărilor inițiale și finale
(subiectului 2)
Bilanțul articular
Tabel 9
3.4. Studiu de caz. SUBIECTUL 3
Tabel 10
instrument folosit: goniometru
Bilanțul articular(subiectul 3)
Articulația genunchiului
Fig.7. Datele inițiale a bilanțului articular al articulației genunchilui accidentat în comparație cu datele bilanțului articular al genunchiului sănătos(exprimate în grade)
Tabel cu datele inițiale – bilanț articular(subiectul 3)
Articulația gleznei –
Tabel 11
Diferența la membrul afectat in flexie plantară e de 1° iar in flexie dorsală este tot de 1°.
Bilanț articular(subiectul 3)
Articulația gleznei –
Fig.8. Datele inițiale a bilanțului articular al gleznei membrului accidentat în comparație cu datele bilanțului articular al gleznei neafectate(exprimate în grade)
Date ale dimensiunilor longitudinale, circulare ale membrelor inferioare(subiectul 3)
Tabel 12
-instrumentul folosit în măsurare: banda metrică
Date ale dimensiunilor longitudinale, circulare ale membrelor inferioare(subiectul 3)
Fig.9. Date ale dimensiunilor longitudinale, circulare ale membrelor inferioare
Tabel cu dinamica valorilor testărilor inițiale și finale
(subiectului 3)
Bilanțul articular
Tabel 13
Cel de al-III lea subiect a suferit un traumatism prin cădere și se poate afirma că a progresat datorită programului kinetic desfășurat pe parcursul tratamentului. Articulațiile se refac mai greu dar continuând exercițiile si la domiciliu , rezultatele vor apărea semnificativ mai bune. Subiectul a manifestat interes față de programul kinetic propus, având și un suport psihic foarte bun, totuși nu a facut progresele dorite chiar dacă acestea au crescut cu aproximativ 2-3°.
Dupa cum se vede din tabelele de mai sus fiecare subiect a facut progrese in perioada de recuperare. Subiectul nr 1, a avut rezultate mai slabe decat ceilalti doi subiecti. Recuperarea pentru toți pacienții a fost destul de dificilă, datorită traumatismelor suferite.
CONCLUZII
Prin rezultatele obținute, putem afirma că evoluția pacienților a fost bună și obiectivele propuse au fost îndeplinite:
Mobilitatea articulară a crescut
Stabilitatea și echilibrul sunt recăștigate
Pe baza obținerii rezultatelor pozitive în urma programului de kinetoterapie am reușit să formulez concluziile care se referă la:
1.Prin intermediul terapiei ocupaționale am reușit să obțin o evoluție a pacientilor atât din punct de vedere fizic cât și psihic.Am ajuns la concluzia că folosirea unei bune strategii de a alege activitățiile pe care să le facă pacientii în funcție de preferințele și pasiunile lor,este o modalitate perfectă de a le întări psihicul și de a le stârni interesul. Îndrumarea spre anumite activități de timp liber care pot avea influențe pozitive asupra recuperării este de asemenea o metodă bună de abordare a problemei. În felul acesta pacientii pot combina utilul cu plăcutul.
2.Programul kinetoterapeutic de recuperare are o influență pozitivă asupra rezultatelor dacă acesta este structurat și aplicat într-un mod cât mai eficient. Important este să folosești metodele care se potrivesc cel mai bine pentru rezolvarea problemei și să le adaptezi în funcție de necesitățile pacientilor.
3.Chiar dacă recuperarea totală a fracturii se face pe o perioadă mai îndelungată prin acționarea la timp și perseverență se poate ajunge la un rezultat bun.
4.Alegând o bună strategie de colaborare cu pacientii, am reușit să obțin un climat deschis și astfel, totul a decurs într-un mediu propice atât pentru mine cât și pentru ei.
În alcătuirea programului kinetoterapeutic au fost luate în considerare particularitățile pacienților și gravitatea traumatismului, programul a fost început din timp, s-au respectat etapele programului, pacienții au respectat indicațiile și contraindicațiile kinetoterapeutului.
Pacienții a cooperat iar prin evoluția seminificativă a parametrilor evaluați în cadrul cercetării, s-a confirmat utilitatea programului kinetoterapeutic propus.
Putem afirma și faptul că pe tot parcursul programului a existat o colaborare strânsă între medic și kinetoterapeut, astfel profilaxia traumatismelor și a recuperării funcționale a pacienților accidentați, a avut ca rezultat ameliorarea traumatismelor sufeite și a capacității de efort, lucrându-se pe toată musculatura corpului cu exerciții suplimentare.
Întreaga activitate de cercetare în care au fost incluse programele de recuperare posttraumatice, evaluarea articulară, ce au făcut obiectul acestei cercetării și rezultatele obținute în final, au confirmat ideea că, prin cooperarea între pacienți și kinetoterapeut în realizarea programul de recuperare, se scurtează durata de recuperare. Rezultatele obținute în lucrare ne dau dreptul să afirmăm că ipoteza s-a confirmat.
RECOMANDĂRI PRACTICO-METODICE
Adăugarea unui nou semnal de alarmă privind frecvența traumatismelor la datorate unor cauze multiple .
Necesitatea depistării la timp a factorilor care conduc la producerea traumatismelor.
Necesitatea controlul medical periodic al pacienților.
Stabilirea și selectarea, pe baza experimentală a celor mai eficiente mijloace de acționare în scop corectiv-recuperator și a posibilităților de recuperare a traumatismelor în cadrul programelor de recuperare.
Stimularea tuturor factorilor implicați în asigurarea stării de sănătate a pacienților în vederea continuării cercetărilor, în legatură cu problema în cauză, pentru ca sfera sa de aplicabilitate să poată fi extinsă, treptat în timp.
În stabilirea metodologiei de recuperare trebuie să existe o strânsă colaborare între pacineți și kinetoterapeut.
În cadrul programelor kinetice, psihoterapia are un rol important, ea grăbind și făcând mai puțin stresantă recuperarea,convingând pacientul să accepte durerea și regimul sever al terapiei.
BIBLIOGRAFIE
Albu, M., – Anatomia si fiziologia omului, Editia a II-a, Bucuresti 1996 Pagina 91-93
Arseni C., Stanciu M. Discopatiilevertebrale lombare, Ed.Medicală, București, 1970.
Baciu C., Semiologia clinică a aparatului locomotor, Ed.Medicală, București, 1971.
Baciu C., Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport- Turism, București, 1981.
Baciu,C. – Patologia și semiologia aparatului locomotor.EdituraSport-Turism, București, 1981.
Baciu, Doboșiu, Tomescu – Traumatologia sportivă. Editura Tineretului,București, 1999.
Balint Tatiana – Evaluarea aparatului locomotor, Iași, 2007 paginiile 113- 115
Balint Tatiana – Igienă, prim ajutor și evaluare somato-funcțională, Bacău, 2006, pagina 69
Beverly McMillan – Marele atlas ilustrat al corpului uman, București, 2009. Pagina 61
Bratu I., Gimnastica pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice,Ed. CNEFS București, 1977.
Bârtolan Șt., Exercițiul fizic și coloana vertebrală. Ed. Sport Turism București, 1978 .
Catina,V.;Dr. Doboșiu,C. ;Dr. Nicolau,V. ;Popovici,A.- Medicina culturii fizice.Editura medicală, București, 1958.
Cioroiu, S.G., – Educația sportivului-Igenia alimentației, măsuri de prim ajutor, 2009, pagina 104-105
Cioroiu, S.G., – Kinetoterapie, de la teorie la practică, Brașov, 2012, pagina 51-52, 83
Cioroiu, S.G., – Esential în anatomie și biomecanică, Brașov 2006. Pagina 52
Cordun,M.- Kinetologie medicală.Editura Axa,București,1999.
Cordun,M. – Recuperarea prin antrenament mental a sportivilor imobilizați în aparat gipsat.Teză de doctorat,București,1995
Corneșeanu, T., „Exerciții și jocuri aplicative pentru școlari”, Editura Stadion, București, 1970.
Crețu,A. – ABC-ul primului ajutor medical. Editura Didactică și Pedagogică,București,1998.
Diaconescu N. Coloana vertebrală, Ed. Medicală, București, 1977.
Dragnea, A. – Antrenamentul sportive.Editura didactică și pedagogică,București, 1999.
Dragnea, Adrian – „Măsurarea și evaluarea în educație fizică și sport”, Editura Sport-Turism, București, 1984.
Drăgan I. Colab., Cultura fizică medicală, Ed. Sport –Turism, București, 1961.
Drăgan I., Medicina culturii fizice, Ed. Sport – Turism, București , 1982.
Drăgan,I. – Medicina sportivă aplicată .Ed.Editis , București,1994
Dumitru,Ghe. – Suferințele musculare ale sportivilor.Editura Mondograf,Constanța, 1994.
Dumitru D. , Ghid de recuperare , Ed. Sport- Turism, București , 1980 .
Dumitru D., Reducerea funcțională a coloanei vertebrale, Ed. Sport Turism, București, 1983.
Enoiu, R.S., Enoiu, R., Turcanu, F., – Musculație, Editura Universității Transilvania Brasov. 2009 , pag 260- 277
Epuran, M.: „Psihologia educației fizice”, Editura CNEFS, București, 1968.
Firimiță M., Gimnastica medicală la domiciliu, Ed. Sport Turism, București, 1989.
Foza C. , Nicolaescu V., Gimnastica corectivă și masajul, IEFS București 1980.
Hagron,E.;Plas,F. – Kinetoterapia activă,Ed.Polirom,București,2001
Ioan, D., R., Gheorghe, U.: „Evaluarea și educarea psihomotricității”, Editura Fundația Humanitas, București, 2003.
Ionescu, A., Moțet, D.: „Corectarea deficiențelor fizice la copiii de vârstă școlară”, Editura pedagogică, București, 1964.
Ispas,C. – Noțiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuți.Editura Art Design, Kramer, M.: „Psihologia educației fizice și a sportului școlar”, Editura UBB, Cluij-Napoca, 1986.
Kiss, I. – Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală, Ed. Medicală, Bucure 1999
Mitra, Gh., Mogoș, Al.: „Metodica educației fizice”, Editura Sport-Turism, București, 1986.
Păunescu, C.: „Cercetări de didactică a învățământul special”, București, 1978.București,1998.
Papilian, V. — Anatomia omului(vol. 1), ed. Didacticã 5 Pedagogica, 1982
Papilian, V., – Anatomia Omului, Aparatul Locomotor 1, editia a XII-a (1993) Bucuresti Pag. 79-82, 154
Sbenghe, T., – Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare, București, 1987 pagina 53
Sbenghe,T. – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor. Edituramedicală, București, 1981.
Sbenghe, T., – Kinesiologie : Stiinta miscarii, Bucuresti 2008 Pagina 292 .
Theodorescu, Dem. – Mic atlas de anatomia omului, Editura didactică și pedagogică, București, 1974.
Siteuri vizitate:
http://www.sfatulmedicului.ro/Anatomia-membrelor-inferioare/anatomia-gleznei_5673 (18.03.2015)
http://www.scritube.com/medicina/METODE-DE-RECUPERARE-MEDICALA-23892.php (15.03.2015)
http://www.entorsa.com/Articole-entorsa/Masajul-in-entorsa/masajul-in-entorsa.html (03.02.2015)
BIBLIOGRAFIE
Albu, M., – Anatomia si fiziologia omului, Editia a II-a, Bucuresti 1996 Pagina 91-93
Arseni C., Stanciu M. Discopatiilevertebrale lombare, Ed.Medicală, București, 1970.
Baciu C., Semiologia clinică a aparatului locomotor, Ed.Medicală, București, 1971.
Baciu C., Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport- Turism, București, 1981.
Baciu,C. – Patologia și semiologia aparatului locomotor.EdituraSport-Turism, București, 1981.
Baciu, Doboșiu, Tomescu – Traumatologia sportivă. Editura Tineretului,București, 1999.
Balint Tatiana – Evaluarea aparatului locomotor, Iași, 2007 paginiile 113- 115
Balint Tatiana – Igienă, prim ajutor și evaluare somato-funcțională, Bacău, 2006, pagina 69
Beverly McMillan – Marele atlas ilustrat al corpului uman, București, 2009. Pagina 61
Bratu I., Gimnastica pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice,Ed. CNEFS București, 1977.
Bârtolan Șt., Exercițiul fizic și coloana vertebrală. Ed. Sport Turism București, 1978 .
Catina,V.;Dr. Doboșiu,C. ;Dr. Nicolau,V. ;Popovici,A.- Medicina culturii fizice.Editura medicală, București, 1958.
Cioroiu, S.G., – Educația sportivului-Igenia alimentației, măsuri de prim ajutor, 2009, pagina 104-105
Cioroiu, S.G., – Kinetoterapie, de la teorie la practică, Brașov, 2012, pagina 51-52, 83
Cioroiu, S.G., – Esential în anatomie și biomecanică, Brașov 2006. Pagina 52
Cordun,M.- Kinetologie medicală.Editura Axa,București,1999.
Cordun,M. – Recuperarea prin antrenament mental a sportivilor imobilizați în aparat gipsat.Teză de doctorat,București,1995
Corneșeanu, T., „Exerciții și jocuri aplicative pentru școlari”, Editura Stadion, București, 1970.
Crețu,A. – ABC-ul primului ajutor medical. Editura Didactică și Pedagogică,București,1998.
Diaconescu N. Coloana vertebrală, Ed. Medicală, București, 1977.
Dragnea, A. – Antrenamentul sportive.Editura didactică și pedagogică,București, 1999.
Dragnea, Adrian – „Măsurarea și evaluarea în educație fizică și sport”, Editura Sport-Turism, București, 1984.
Drăgan I. Colab., Cultura fizică medicală, Ed. Sport –Turism, București, 1961.
Drăgan I., Medicina culturii fizice, Ed. Sport – Turism, București , 1982.
Drăgan,I. – Medicina sportivă aplicată .Ed.Editis , București,1994
Dumitru,Ghe. – Suferințele musculare ale sportivilor.Editura Mondograf,Constanța, 1994.
Dumitru D. , Ghid de recuperare , Ed. Sport- Turism, București , 1980 .
Dumitru D., Reducerea funcțională a coloanei vertebrale, Ed. Sport Turism, București, 1983.
Enoiu, R.S., Enoiu, R., Turcanu, F., – Musculație, Editura Universității Transilvania Brasov. 2009 , pag 260- 277
Epuran, M.: „Psihologia educației fizice”, Editura CNEFS, București, 1968.
Firimiță M., Gimnastica medicală la domiciliu, Ed. Sport Turism, București, 1989.
Foza C. , Nicolaescu V., Gimnastica corectivă și masajul, IEFS București 1980.
Hagron,E.;Plas,F. – Kinetoterapia activă,Ed.Polirom,București,2001
Ioan, D., R., Gheorghe, U.: „Evaluarea și educarea psihomotricității”, Editura Fundația Humanitas, București, 2003.
Ionescu, A., Moțet, D.: „Corectarea deficiențelor fizice la copiii de vârstă școlară”, Editura pedagogică, București, 1964.
Ispas,C. – Noțiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuți.Editura Art Design, Kramer, M.: „Psihologia educației fizice și a sportului școlar”, Editura UBB, Cluij-Napoca, 1986.
Kiss, I. – Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală, Ed. Medicală, Bucure 1999
Mitra, Gh., Mogoș, Al.: „Metodica educației fizice”, Editura Sport-Turism, București, 1986.
Păunescu, C.: „Cercetări de didactică a învățământul special”, București, 1978.București,1998.
Papilian, V. — Anatomia omului(vol. 1), ed. Didacticã 5 Pedagogica, 1982
Papilian, V., – Anatomia Omului, Aparatul Locomotor 1, editia a XII-a (1993) Bucuresti Pag. 79-82, 154
Sbenghe, T., – Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare, București, 1987 pagina 53
Sbenghe,T. – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor. Edituramedicală, București, 1981.
Sbenghe, T., – Kinesiologie : Stiinta miscarii, Bucuresti 2008 Pagina 292 .
Theodorescu, Dem. – Mic atlas de anatomia omului, Editura didactică și pedagogică, București, 1974.
Siteuri vizitate:
http://www.sfatulmedicului.ro/Anatomia-membrelor-inferioare/anatomia-gleznei_5673 (18.03.2015)
http://www.scritube.com/medicina/METODE-DE-RECUPERARE-MEDICALA-23892.php (15.03.2015)
http://www.entorsa.com/Articole-entorsa/Masajul-in-entorsa/masajul-in-entorsa.html (03.02.2015)
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Recuperarea Traumatismelor Membrelor Inferioare Prin Mijloace Kinetoterapeutice (ID: 157799)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.