Recuperarea Rupturii de Ligament Incrucisat Posterior Postoperator

CUPRINS

CAPITOLUL I.

I.1. ARGUMENTAREA TEORETICĂ

I.1.1. Introducere, importanța studiului

Kinetoterapia cu alte cuvinte este terapia prin mișcare construită cu ajutorul unor programe de recuperare medicală urmând refacerea anumitor funcții pierdute parțial sau total, creșterea nivelului funcțional sau în situații de readaptare chiar și realizarea unor mecanisme compensatorii. Kinetoterapia “studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură omului mișcările (activitățiile motrice) normale, în același timp, studiind si elaborând principiile de structurale a unor programe care se adresează organismului uman atât din punct de vedere profilactic, cât și din punct de vedere terapeutic și recuperator[….].” [7](Moțet, D., Mârza, D., 1995). “Kinetoterapia este o formă terapeutică individulaizată care plecând de la programe de exerciții fizice statice și dinamice se mai poate folosi în programele terapeutice profilactice ,curative și de recuperare.”(Albu, C., 2007). Astfel kinetoterapia are trei componente putându-se descrie:

Kinetoterapia profilactică care cuprinde totalitatea metodelor și mijloacelor de realizare kinetologice a tratamentului prin care se urmărește menținerea și întărirea stării de sănătate , prevenirea stării de boală, creșterea nivelului funcțional (profilaxia primară, de gradul I. Plimbări, gimnastică de întreținere). Aplicarea mijloacelor necesare pentru prevenirea agravării sau apariției complicațiilor în unele boli cronice (profilaxia secundară, de gradul II.). Profilaxia reprezintă “ansamblu de mijloace destinate prevenirii apariției, propagării sau agravării bolilor; poate fi directă (antisepsie, chimioterapie, vaccinoterapie, seroterapie), sau indirectă(când urmărește creșterea rezistenței individuale)”[7] (Moțet, D., 2010)

Kinetoterapia de tip curativ care se asociază cu kinetoterapia profilactică și cea de recuperarea.

Kinetoterapia de recuperare este cea mai importantă etapă a recuperării funcțională care urmărește refacerea funcțiilor diminuate și creșterea nivelului funcțional cu ajutorul unor programe de kinetoterapie.(Sbenghe, T., 1987).[10]

Obiectivele generale ale kinetoterapiei sunt :

refacerea forței musculare respectiv și creșterea rezistenței;

adaptarea și creșterea capacității de efort;

ameliorarea coordonării, a controlului și a echilibrului;

corectarea posturii și aliniamentului corpului;

creșterea mobilității articulare;

reeducarea sensibilității.

Recuperarea prin kinetoterapie este specifică și necesară pentru o gamă largă de afecțiuni. Recuperarea prin kinetoterapie ajută la tratarea bolilor enumerate mai jos: afecțiunile aparatului locomotor (ortopedice, traumatice și posttraumatice) afecțiunile neurologice (traumatismele coloanei vertebrale, boli degenerative și inflamatorii ale sistemului nervos, accidente vasculare cerebrale) afecțiunile reumatice (reumatisme degenerative, artrită, spondilită, poliartrită reumatoidă), afecțiuni aparatului cardio-vascular, afecțiuni neuropsihice, afecțiuni respiratori, afecțiuni metabolice (obezitatea), maladiile congenitale (luxația congenitală de șold).

Kinetotarepia este foarte utilă în atât recuperarea afecțiunilor locomotori cât și în tratarea unor afecțiuni ale organelor interne (boli respiratori, etc.). Printr-un stres reprezentat de exercițiul fizic controlat, individulalizat și bine dozat kinetotarepia stimulează resursele de adaptare ale organismului. Importanța studiului este reprezentantă de faptul că kinetoterapia are un rol foarte important în recuperarea rupturii de ligament incrucișat posterior.

Genunchiul este considerat cea mai mare articulație a corpului omenesc. Trebuie făcută precizarea că patologia genunchiului în cazul bolii reumatismale și de structura osteoarticulară, la care se asociază leziunile meniscale, este destul de frecventă și nu întotdeauna fără repercursiuni asupra calității locomoției. Patologia de apartenență posttraumatică este primordial meniscală și la nivelul ligamentelor colaterale inern și extern, fiind mult mai rară la nivelul condililor femurali sau al platourilor tibiale. Patologia genunchiului se face remarcată și prin patologia meniscală, ce nu poate fi rezolvată decât pe cale chirurgicală, precum și cea de cauză reumatismală, ce își poate găsi rezolvarea doar pe cale medicamantoasă. Kinetoterapia în ambele situații este recomandată și foarte importantă ca un mijloc terapeutic asociat terapiei medicamentoase, considerată fundamentală.

I.1.2. Elementele de biomecanică a genunchiului.

Genunchiul reprezintă partea membrului inferior la nivelul căreia gamba se unește cu coapsa. Este situat între extremitatea inferioară a femurului și extremitatea superioară a tibiei și are rol complex.Articulatia genunchiului este cea mai mare articulatie a organismului uman si are o importanta deosebita in locomotie. Această articulație este responsabilă de susținerea greutății corpului,stabilitatea permițând în același timp efectuarea mișcărilor principale (în plan sagital): flexie și extensie și mișcărilor secundare (associate celorlalte): rotație internă și rotație externă poate apare si o foarte redusa miscare de inclinare laterala . Flexia și extensia nu se face in jurul unui ax fix ci se realizează în jurul unui ax tranversal:

Mișcările de flexie-extensie ale genunchiului asociază două mecanisme: rulare și alunecare. Teoretic condilii femurali în flexie-extensie au rulare pură precum o bulă pe o farfurie limitând gradul de flexie datorită exitenței riscului de luxație sau au alunecare, asemănător unei roți care patinează ar limita foarte repede flexia prin contactul cu femurul și ar antrena o uzură tibială precoce. Practic se combină cele două mișcări: rulare pură 15-20°, rulare asociată cu alunecare până la 120°,alunecare începând cu 120°,în felul următor : in flexie condilul rulează la nivelul cavității glenoide, apoi glisează. În extensie se produce procesul invers întâi alunecare și apoi rulare .Când membrul inferior lucrează în lanț cinematic deschis articulația femuro-tibială se aseamănă cu o pârghie de gradul III iar la lanțul cinematic închis cu o pârghie de gradul I.[4],[13]

Prin miscarea de flexie se apropie fața posterioară a gambei cu fața posterioară a coapsei. Limita flexiei este reprezentantă de întâlnirea fețelor posterioară ale segmentelor (coapsa și gamba). Aceasta mișcare începe cu o rostogolire și se termină cu o rotație pe loc datorită ligamentelor încrucișate. Amplitudinea flexiei este de 20-130o. Flexia este o mișcare care asociază și o mișcare de rotație internă. Componentele mișcării sunt: rularea în primele 20o (frânată de ligamantele incrucișate) și alunecare până la 130o. În flexie se relaxează ligamentul colateral fibular și ligamentul colateral tibial iar ligamentul încrucișat posterior se întinde.[4]

Principalii flexori al genunchiului sunt: bicepsul femural (biceps femoris) și semimembranul (semimembranosus) la care asociază și semitendinosul (semitendinosus) iar cei secundari gemenii (gastrocnemius), popliteul (popliteus), glacilisul și croitorul (sartorius). [11]

Fig.3 Flexia genunchiului [14]

Miscarea de extensie este mișcare inversă a flexiei prin care fața posterioară a gambei se indepărtează de fața posterioară a coapsei. Mișcarea începe cu rotația extremității femurului și se termină cu rostogolire. Extensia asociază și rotație laterală datorită bicepsului femural. În primul rând mișcarea este limitată de ligamentul posterior (Winslow) și ligamentul încrucișat anterior și în al doilea rând de ligamentul încrucișat posterior și ligamentele colaterale. Amplitudinea extensiei este 160-180o și hiperextensia are amplitudine mică 0-5o. În extensie completă nu mai este necesară forța musculară. Principalii extensori sunt: cvadricepsul, (cvadriceps femoris) tensorul fasciei lata (ajuta la flexie, extensie și rotație finală a articulației genunchiului). Extensorii fiind mușchi antigravitaționali au forță totală mai mare ca cea a flexorilor.

Fig.4 Extensia genunchiului [15]

Rotația este mișcarea de răsucire a coapsei pe gambă sau invers a gambei pe coapsă. Rotația se datorează înălțimii diferite a condililor, inegalitatea reculului condililor femurali pe glena tibială și a ligamentelor încrucișate. Rotația normală activă este 15-20o iar cea pasivă este 35-40o și se realizează în jurul unui ax vertical , într-un plan orizontal. Amplitudinea rotației externă este 40o, iar cea internă are amplitudine de 5-10o. Rotația se asociază cu mișcările de flexie-extensie, mișcările de adducție cu rotație internă și mișcările de abducție cu rotație externă. Se poate realiza rotația în cazurile în care gamba este flectată sau când gamba este în poziție atârnând și ligamentele colaterale se întind. Rotația externă este limitată de ligamentele încrucișate care relaxează și ligamentele colaterale care se întind, mișcarea de rotație internă este limitată de ligamentele incrucișate care întind și ligamentele colaterale care se întind. Musculatura rotatoare internă este mult mai bine reprezentantă decât cea externă deoarece rotația este o mișcare obișnuită asociată cu flexia pe când rotația externă este exceptională asociată cu extensia. Rotația externă este realizată de bicepsul femural și gemenul extern iar cea internă în principal de semimembranos și semitendinos și secundar de popliteu și glacilis.

[Sechel, G., Fleancu, A.,2012 pg.210-211]. [4]

Fig. 5 Rotațiile genunchiului [4]

Mișcările de adducție (varus)- abducție (valgus) se pot realiza numai când genunchiul este în flexie iar când este în extensie, nu. Amplitudinea este mică iar la realizarea acestor mișcări se asociază și rotația articulației șoldului.

Înclinarea laterală este limitată de ligamentele laterale. Ligamentele laterale sunt puse sub presiune în extensie și sunt relaxate în flexie completă iar cel intern se menține ușor destins. În semiflexie ligamentele sunt în relaxare maximă.

I.1.3. Particularități specifice domeniului ce va fi studiat

Patologia genunchiului care ajunge la sala de kinetoterapie se poate clasifica în felul următor:

afecțiuni articulare: reumatismele ;

afecțiuni abarticulare (ligamentare, musculare, tendinoase);

afecțiuni osoase: posttraumatice, postoperatorii;

afecțiuni neurologice;

Fiecare afecțiune amintită mai sus se poate manifesta unul sau mai multe semne dintre următoarele: redoare articulară, instabilitate, limitarea mobilității și respectiv scăderea forței musculare.

Din varitetatea traumatismului articulației genunchiului leziunile ligamentare sunt cele mai frecvent întâlnite. Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent.

Leziunile ligamentare sunt foarte des întalnite și sunt clasificate în funcție de gradul de severitate pe o scala de la I. la III. Încadrarea se face în funcție de gradul de laxitate :

gradul I. –presupune o lezare ușoară a ligamentului dar este capabil să mențină stabilitatea genunchiului;

gradul II. – ruptură parțială a ligamentului;

gradul III. – ruptură completă care generează o articulație instabilă, nu mai poate asigura stabilitatea articulației;

Din totalul leziunilor traumatice ale articulației genunchiului peste 40% este reprezentantă de leziunile ligamentare. În leziunile de gradul I presupune o lezare ușoară a ligamentului , se constată durere, inflamație redusă a țesuturilor moi dar fără instabilitatea genunchiului. În momentul când la examenul obiectiv laxitatea este 5-15o, care se apreciază prin testing pentru valg cu articulația flectată la 30o vorbim despre leziune ligamentară de gradul II. În acest grad leziunea ligamentului este parțială însoțită cu durere și cu inflamațiaiferite mai accentuată și generează o instabilitate de diferite grade.

I.1.4. Precizarea noțiunilor întâlnită în studiu

Ligamentul încrucișat posterior

Fig. 6. Ligamentele genunchiului [16]

Biomecanica ligamentului încrucișat posterior

Forța de extindere a ligamentului încrucișat posterior a fost studiat de mai mulți cercetători: Kennedy -1051 N, Marinozzi -855 N, Prietto -1627 N, Trent -739 N. Aceste date pot fi însă eronate, deoarece firele ligemantului încrucișat posterior se extind în direcții diferite, și un test unilateral poate dă erori în funcție de firele care se îngustă treptat. Această teorie este susținută și de Butler care demonstrează că firele ligamentului încrucișat posterior sunt mult mai puternice, decât ce reiese din testele ligamentelor.[5] Ligamentul încrucișat posterior este compus din două loturi funcționale de fibre : antero-laterale (aPC) și postero-mediale (pPC), făcând referire la poziția relative de pe femur. Race și Amis au separat aceste loturi și au găsit o forță de 1620 N la antero-lateral și 258 N la postero-medial. Această diferență a fost comparată cu aria transversală substanțială (43 es 10 mm2), și cu presiunea maximă la care rezistă țesutul (35.9 es 24,4 MPa). Așa au demonstrat că lotul antero-laterală este partea mai puternică din ligamentul încrucișat posterior.[5],[8],[17]

Fig. 7 Genunchiul din punct de vedere postero-medial , după îndepartarea lateral a condilului femural [8]

Sondajele au fost făcute la pacienți în vârstă de 75 de ani. : Noyes es Grood și Woo au demonstrat că puterea ligamentului încrucișat anterior este de 2,5 ori mai mare la genunchiul tânăr decât la cel în vârstă. Dacă această tendință este adevărată și pentru ligamentul încrucișat posterior , atunci putem crede că forța ligamentului încrucișat posterior poate fi de 4,5 kN(4-5 ori masa corporală), la pacienții tineri.

Entorsa posterioară a tibiei

Mulți cercetători au remarcat faptul că o tăietură izolată în ligamentul încrucișat posterior permite o creștere minimală la tragere posterioară, când întindem genunchiul, și una mai semnificativă când genunchiul este îndoit .Mai multe studii publică grafice , ca cea din imaginea nr 8, care demonstrează clar faptul că la o ruptură a ligamentului încrucișat posterior forța cea mai mare se depune la o îndoire de 90 de grade. În asemenea situații integritatea ligamentului trebuie testat clinic.[17]

Fig. 8 Ruptura ligamentului încrucișat posterior ( forța cea mai mare se depune la o îndoire de 90 de grade) [1]

Unii au remarcat și faptul că o forță de tragere posterioară a declanșat o rotație exterioară a tibiei când genunchiul a fost neatins, și această a scăzut sau s-a mărit, după ce ligamentul încrucișat posterior a fost tăiat. Fukubayashi descrie cazul, când conectarea unui rotație tibiale externe a fost impiedicată, relaxarea posterioară a tibiei a scăzut cu 30%.

Mai multe studii au arătat contribuția ligamentului încrucișat posterior la rezistența rotirii posterioare a tibiei . În acest procedeu tibia a fost puțin mișcată ulterior și forța necesară pentru asta a fost notată. Dacă această mișcare a fost repetată după tăierea ligamentului , scăderea forței necesare pentru această mișcare a reprezentat contribuția acesteia. La o mișcare posterioară de 5mm Butler a remarcat o contribuție a ligamentului încrucișat posterior de 95% , la o îndoire a genunchiului de 30 respectiv 90 de grade. De asemenea Piziali a găsit o contribuție de 83% , cu genunchii întinși.

Aceste studii nu au permis cu toate acestea, examinarea rotației interconectate a tibiei exteriore , și au redus contribuția ligamentului încrucișat posterior când a lipsit frânarea artificială și sarcina a fost împărțită cu structurile postero-laterale.

Cercetătorii citați mai sus au precizat că ei au avut modele diferite cu genunchiul încordat sau relaxat. Ei au vazut aPC-ul (firele antero-laterale) la întindere relaxată a genunchiului (și asta se vede si pe MRI: firele sunt curbate de la femur la tibie) și se încordă la o îndoire medie. Firele ligamentului încrucișat posterior au fost strânse la întindere totală și relaxate la întindere medie. Hughston a arătat că la o întindere mai adâncă a ligamentului încrucișat posterior a opus rezistență coordonată la rotire posterioară a tibiei. Toate acestea arată că cele două loturi manifestă un efect de relaxare tibiană diferită în funcție de unghiul de îndoire a genunchiului. Un studiu selectiv de tăiere de la Race și Amis arată că ligamentul încrucișat posterior a fost limitatorul primar cu 6mm a rotirii tibiei posterioare la o întindere de 30-120 grade a genunchiului.[17]

.

Fig. 9. Cele două loturi a ligamentului încrucișat posterior (aPC sip PC) și alte structuri contribuie procentual la rezistența rotirii cu 5mm a tibiei posterioare [8]

Firele anetro-laterale (aPC) au împărțit povara cu cele postero-mediale (pPC) prin aceea curbare și a devenit structura dominantă la o îndoire mai adâncă. Cu totul că pPC a fost încordat la întinderea totală a genunchiului, nu a colaborat la rezistența întinderii posterioare deoarece firele se îndreptau într-o direcție apropiată-depărtată și nu au rezistat la întoarcerea posterioară a tibiei. Este important să menționăm că alte structuri în afară de ligament încrucișat posterior au fost dominante la o întindere de până la 20 de grade. Asta înseamnă că la un genunchi unde este crescută relaxarea posterioară până la aproape întindere totală unde sunt deteriorate alte structuri nu ajută o reconstrucție izolată de ligament încrucișat posterior la revenire.[17]

Rotațiile interne-externe și abducție-adducție a tibiei

Un număr mare de studii au arătat că ligamentul încrucișat posterior este doar o reținere secundară a acestor rotații în genunchi intacte. Acest lucru se datorează faptului că ligamentul încrucișat posterior fiind aproape de centrul genunchiului are doar un mic braț care atinge axele relevante ale rotațiilor și de aceea este un dezavantaj mecanic.

Instabilitatea rotațiilor postero-laterale descrie hipermobilitatea platoului tibial lateral, care este cauzată de defectarea sructurilor postero-laterale. În cazul în care ligamentul încrucișat posterior rămâne intact atunci platoul tibial ca un întreg nu se încadrează posterior și există o singură rotație externă a tibiei excesivă în jurul unei ax central. Cu toate acestea în cazul în care ligamentul încrucișat posterior este rupt atunci tibia este legat medial și există o combinație de translație posteriară plus rotație externă care dă mișcarea patologică excesivă a capului tibial.(fig. 10) [17]

.

Fig. 10. Mișcarea patologică excesivă a capului tibial [1]

Această rotație ‘cuplată’ apare în mod automat, ca răspuns la o forță de tragere posteriară pe tibie. Este clar că în diagnostica pentru daunele postero-laterale este o creștere semnificativă în rotația externă tibială la îndoirea genunchiului la 0-30 grade. Acest lucru este de multe ori demonstrat în ‘testul dial’, în care picioarele sunt fixate și utilizate pentru a roti tibia externă: piciorul rănit este mutat încet din poziția ‘orei douăsprezece’ .[17]

Concluzii

Pentru chirurgia ligamentului încrucișat posterior a fost dovedit de a avea o structură din fibre divergente care ar putea fi descris ca fiind format din două fascicule de fibre funcționale. Acestea s-au dovedit de a avea modele diferite de strângere și slăbire și astfel să contribuie la rezistența la extracția tibiei posterioare la diferite unghiuri de îndoire a genunchiului. Acest ligament nu este în mod clar o structură izometrică și așa diferă semnificativ de ligamentul încrucișat anterior și o reconstrucție izometrică nu s-ar potrivi cu comportamentul natural. Acest lucru a fost demonstrat de Race și Amis care de asemenea împreuna cu Haleb și Manor a arătat că o recontrucție a ligamentului încrucișat posterior duplu-pachetat restabilește mult mai bine relaxarea normală a tibiei posteriară decât o reconstrucție ligamentului încrucișat posterior singur-pachetat. Aceasta lucrare in vitro cu toată acestea nu a condus încă la rapoarte de avantaje semnificative în rezultatele clinice. Structurile postero-laterale nu au un istoric de rezultate bune în urma chirurgiei reconstructivă și se pare că este nevoie de mai mult lucru pentru a optimiza metodele de reconstrucție. Opțiunile de tratament au fost revizuite de către Covey. Această revizuire biomecanică a arătat că colțul postero-lateral este o reținere primară la adducție tibială (varus) și la rotațiile externe a tibiei precum și la tragerea posteriară când genunchiul este complet întins și prin urmare o postură funcțională în mers. Se poate argumenta prin urmare că structurile postero-laterale pot fi mai importante pentru funcția genunchiului decât a ligamentului încrucișat posterior din cauza rolurilor lor multiple. Se pare că o mai bună întelegere a biomecanicii structurilor postero-laterale va permite că metodele de reconstrucție să fie îmbunătățite. Structurile mediale și postero-mediale au fost relativ neglijate în ultimii ani și este abia acum că datele de baza privind rolul lor în stabilizarea genunchiului sunt produse. Este clar că pe lângă rolul superficial a ligamentului collateral-medial, ca reținere primară împotriva abducției tibiale (valgus) de rotație, aceste structuri acționează și pentru a controla tragerea posteriară a tibiei, mai ales atunci când tibia este in rotație internă .Extensia genunchiului și rotația internă a tibiei amândouă tensionează structurile postero-mediale într-o direcție eficientă de a rezista atât la tragerea posteriară a tibiei cât și la rotația internă. Ca apariția unui rol pentru structura medială a ligamentului femural ca restricție secundară la tragerea posterioară tibială,ar putea fi util să se identifice aceste structuri când facem artroscopia și radiografia, în special la genunchi cu ligament încrucișat posterior deficit. Acesta poate fi de asemenea, de un beneficiu de a încerca sa le păstrăm în timpul reconstrucției ligamentului încrucișat posterior. Autorii cred că acum ligamentul colateral medial ajută la stabilizarea genunchiului cu ligament încrucișat posterior deficit, contribuind astfel la starea funcțională relativ bună în urma unei rupture de ligament încrucișat posterior izolat. Adunate este evident că acțiunile combinate ale structurilor postero-mediale și postero-laterale a genunchiului sunt capabile să controleze laxitatea articulară tibio-femurală în moduri care au fost în mod tradițional considerate de a fi rolul ligamentului încrucișat posterior, mai ales atunci când genunchiul este complet întins. Constatând că cea mai mare parte a ligamentului încrucișat posterior este moale atunci când genunchiul este întins, se pare în mod implicit că ligamentul încrucișat posterior este atât de puternic din cauza nevoii de a rezista forțelor mari atunci când genunchiul este îndoiat. Sunt necesare eforturi suplimentare pentru a obține o mai bună înțelegere a funcției ligamentului încrucișat posterior și interacțiunile sale cu ligamentele postero-laterale, postero-mediale și menisco-femurale. Aceasta ar trebui să acorde o mai mare înțelegere în enigma lipsei de deficit funcțional în urma unei rupturi izolat a ligamentului încrucișat posterior și de orientare pentru dezvoltarea mai bună a procedurilor de reconstrucție.[17]

I.2. IPOTEZĂ, MATERIALE ȘI METODE

I.2.1. Ipoteza lucrării

Dorința de a face o bună evaluare a metodelor și tehnicilor aplicate în recuperarea rupturii de ligament încrucișat posterior al articulației genunchiului având posibilitatea de a răspunde la cele mai frecvent întrebări care se formează în această situație:

dacă un program de recuperare precoce are avantaje asupra timpului de vindecare;

dacă individualizarea unui program kinetoterapeutic asigură o recuperare integrală;

Cu ajutorul acestei ipoteze putem să răspundem la întrebări și să stabilim dacă metodele și tehnicile aplicate sunt eficiente și ajută la reintegrarea în activitatea socială a persoanelor după o leziune de ligament încrucișat posterior într-un interval de timp cât mai scurt .

I.2.2. Motivarea alegerii temei

În general sunt atrasă de sport și am observat în rândul anilor că cea mai solicitată articulație este genunchiul care pune probleme de multe ori atât pentru sportivi cât și pentru alte persoane m-am hotărât să fac ceva în această temă.

Principalul motiv al alegerii temei este legată de importanța redării rapide atât sportivilor în activitatea compentențională cât și celorlalte persoane în activități sociale, profesionale iar faptul că am făcut studiul pe ce-a a recuperării rupturii de ligament încrucișat posterior al genunchiului este deoarece aceasta reprezintă unul din punctele cheie al ortostatismului și locomoției și lângă asta asigură stabilitatea genunchiului .

I.2.3. Obiectivele lucrării

Recuperarea trebuie început imediat după intervenție chirurgicală, timp de 3 săptămâni pacientul nu are voie să se sprijine pe membrul afectat dar începe recuperarea cu exerciții izometrice (pentru musculatura coapsei) și mișcări fine ale articuației gleznei respectiv și articulației șoldului paralel se face fizioterapie. Fizioterapia reprezintă un factor important în recuperare pentru că este recomandată atât pentru controlul durerii cât și pentru restabilirea amplitudinii de mișcare și recuperarea forței articulației genunchiului. Începerea precoce a recuperării, controlul procesului inflamator și a durerilor grăbește timpul de vindecare.

Obiectivele recuperării sunt numeroase:

scăderea procesului inflamator și al durerii;

refacerea mobilității articulare;

creșterea forței și rezistenței musculare (întărirea musculaturii anterioare a coapsei este un factor esențial pentru recuperarea de succes).

I.2.4. Material și metode

Cercaterea este realizată la un cabinet privat de kinetoterapie din orașul Sfântu Gheorghe pe un lot de 5 pacienți de ruptură de ligament încrucișat posterior în etapa :

-postoparetor –programele de recuperare și testări postoperator

Sunt utilizate următoarele metode:

I.2.4.1 Metoda documentării

După alegerea temei de studiu este necesară o documentare teoretică. Informațiile necesare pentru desfășurarea experimentului au fost luate din publicațiile de specialitate (kinetoterapie, anatomie, biomecanică). Studiul acestor materiale a ajutat înțelegerea temei și a problemelor pe care le întâmpină recuperarea rupturii de ligament încrucișat posterior.

Pe baza acestor informații a fost stabilit toate recuperarea.

I.2.4.2 Metoda anchetei

Este o metodă indirectă care se folosește cu precădere pentru determinarea unor trăsături de personalitate, atitudini sau mentalități care nu pot fi “aduse” în laborator. Această metodă a fost utilizată pentru obținerea datelor necesare anamnezei cu rol important pentru realizarea programului de recuperare. Metoda a ajutat în cunoașterea condițiilor traumatismului. S-a discutat cu fiecare pacient în parte având atenția asupra următoarelor aspecte: date personale, condițiile traumatismului precum și mijloacele de tratament administrate până în momentul începerii recuperării.

I.2.4.3 Metoda observației

Reprezintă o metodă de bază, o modalitate de studiu care stă la baza oricărui tip de experiment. Pe baza unor observații sistematice au fost culese cu privire la :

aspectul fizic al pacientului (greutatea pacientului pentru ortostatism și mers);

deformările articulare (articulația genunchiului mărită în volum, atrofii musculare, pierderi din volum al țesuturilot moi (tegument și mușchi) )

aspectul tegumentului după ligamentoplastie (hematom, ischemie)

Metoda de observație a ajutat la stabilirea programelor de recuperare individualizate, la obținerea informațiilor cu privire la modificările care apar pe parcursul recuperării.

I.2.4.4 Metoda evaluării

Rezultatele examenului au fost obținute pe baza: testingului articular-goniometriei, testingului muscular, evaluării locomoției.

În această metodă este foarte important cunoașterea gradului de mobilitate a genunchiului. Testarea clinică a fost exprimată cifric, are un oarecare grad de aproximație, iar prin bilanțul articular s-a realizat valoarea mobilității articulare.

Goniometria normală

Mișcarea este executată în plan sagital în jurul unui ax transversal. Pacientul este culcat în decubit ventral pe masă cu piciorul atârnat înafara mesei (pentru extensia totală a genunchiului). Goniometrul se așează în plan sagital în lungul axei de coapsă cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice transversale și cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei.

Amplitudeinea normală este de 135o iar celei pasive de 150o,deci diferența dintre activă și cea pasivă este de 15o.

I.2.4.5 Metoda înregistrării rezultatelor

Pentru reprezentarea grafică au fost folosite diagrama și poligonul de frecvență. Reprezentarea grafică s-a bazat pe tabelele analitice alcătuite cu datele și valorile culese în fișele de exam a pacienților.

Teste și măsurături efetuate

Pentru testarea genunchiului este necesară utilizarea metodei de bilanț articular și respectiv de bilanț muscular.

Bilanțul articular

Bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații. În articulația genunchiului se realizează mișcări de flexie-extensie și o ușoară rotație internă și externă.

Flexia- gradul de mobilitate cu șoldul extins și cu șoldul flectat (0-140o) iar poate ajunge și la 160o(pasiv).

Poziția de testare –din decubit ventral cu vârful în articulația genunchiului sau șezând cu genunchiul așezat înafara mesei. Testarea se face în felul următor : brațul fix al gonimetrului este așezat pe partea laterală a liniei mediene între marile trohanter și condilul lateral iar brațul mobil pe linia mediană a feței laterale a gambei spre maleola lateral.

Extensia –numai în cazul patologic de genu-recurvatum avem extensie propriu-zis nu există. Este mișcarea inversă a flexiei. La genunchi ca și la articulația cotului se măsoară deficitul de extensie.

Poziția de testare – șezând cu genunchiul înafara marginei banchetei la un unghi de 90o.

-decubit lateral –goniometrul se plasează astfel : brațul mobil pe linia mediană a feței laterale a gambei iar brațul fix pe linia mediană a feței laterale a coapsei.

Rotația internă –mișcarea care apare în timpul flexiei. Se testează cu goniometru în felul următor: -decubit ventral cu genunchiul flectat la 90o. Goniometrul se așează paralel pe fața plantară a piciorului cu vârful în dreptul calcaneului. Brațul fix pe linia mediană a labei piciorului ce trece prin metatars. III. Brațul mobil urmărește mișcarea spre interior a labei piciorului.

Rotația externă –mișcarea care apare în timpul extensiei genunchiului. Testarea este aceeași ca în cazul rotației interne dar că mișcarea va fi efectuat în sens opus. .

Mișcările de „sertar”-“sunt patologice și constau în mișcări de alunecare antero-posterior ale tibiei față de condilii femurali, datorită inactivității ligamentelor încrucișate. Testarea se face pasiv cu genunchiul flectat la 90o”. [9]

Bilanț muscular

Bilanțul muscular sau testingul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare.

Scopul acestui bilanț este :

-ajută la alcătuirea programului de recuperare și stabilește secvențial rezultate prin aplicarea programului

-controlează prognosticul funcțional al pacientului

Problema de a găsii un sistem coerent de notație a forței musculare a fost rezolvată în decursul acestui secol de diverși medici în diferite moduri –cercetători sau kinetoterapeuți. Chiar dacă cotările diferă de la un autor la alta, au ajuns la un punct de vedere comun. La baza cotărilor stă ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Hardvard, care în 1912 a introdus primul „testing gravitației” care a reprezentat în fond baza testingului muscular. La această cotare în servicile de fizioterapie și recuperare și recuperare medicală pentru o mai fină departajare a forței musculare se adaugă la cifra gradului acestei forțe semnalele de “+” și “-”. Ca exemplu forța 2+ este evident mai mare decât 2 dar mai mică decât 3- care este mai mică de 3. Adăugarea semnalelor de “+” și “-“ a fost introdusă de către cercetătorii americani Smith, Iddings Spencer și Harrington.[9]

Cotarea bilanțului muscular

În țara noastră se utilizează scara cu 6 trepte (0-5) pentru testarea forței musculare.

Forța 5 ( normală ) –mușchiul poate executa mișcarea pe toate amplitudinea contra unei forțe exterioare (rezistență opusă de testator ), egală cu valoarea normală .” Normalitatea ” mușchiului este apreciată prin comparație cu segmentul opus, sănătos sau dacă și acesta este afectat pe baza experienței testatorului ținând cont de vârtă, sex, masa musculară, gradul de antrenare fizică a pacientului. De obicei testatorul pune rezistență la punctual cursei maxime și nu pe toate amplitudinea de mișcare îi va comanda pacientului “ Ține! ” încercând să-i remobilizeze segmental spre poziția de zero anatomic. Forța aplicată trebuie să fie progresivă pentru că pacientul să aibă timp să-și contracteze la maximum musculatura.

Forța 4 ( bună ) – reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional, complet segmental contra gravitației ( fără altă contrarezistență ).

Valoarea forței 3 reprezintă un adevărat prag funcțional muscular , care ar indica minima capacitate funcțională pentru o muncă minimă ce ar cere mobilizarea în toate direcțiile a segmentelor.

Forța 2 ( mediocră ) – permite mușchiului să mobilizeze segmentul , dar cu eliminarea gravitației. La testarea forței 2 trebuie știut cum trebuie pozișionat pacientul și segmentul respective pentru a pune în evidență forța “ mediocră ”.În general se utilizează planuri de alunecare ( plăci de plastic, lemn talcat ) pe care segmentul testat alunecă ușor.

Forța 1 ( schițată ) –această forță pentru un mușchi este incapabilă să mobilizeze segmentul, reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei ușoare tremurături a acestuia.

Forța 0 ( zero ) –mușchiul nu realizează noci o contracție. Pentru mușchii profunzi nu se poate face diferențierea între forțele 0 și 1.

Rezultatul bilanțului muscular se notează în fișe speciale, care cuprind toți mușchi de testat pentru partea dreaptă și cea stângă pe diferite segmente ale corpului oferind posibilitatea notării rezultatelor succesive ale retestărilor. [9]

Tehnica bilanțului muscular manual

În sistemul de apreciere celor 6 trepte (5-0) a forței musculare s-a putut constata că 3 trepte se realizează antigravitațional și 3 trepte cu eliminarea gravitației, astfel încât :

-antigravitațional (poziția AG) 5 ;

-normală (N) 4 ;

-bună (B) 3;

-fără gravitație (FG) 2;

-mediocră (M) 1;

-schițată (S) ;

-zero (Z) ;

Deci mișcarea de testat trebuie să fie antigravitațională pentru forțele N, B, A și să execută fără intervenția gravitației pentru forțele M, S, Z . Deci existe două poziționări care au denumiri FG (fără gravitație) și AG (antigravitație).

Mișcarea segmentului de testat necesită o stabilizare a zonei proximale pentru permiterea mobilizării completă și corectă a segmentelor distale.

Testarea mișcării genunchiului

Flexia genunchiului

Mușchii implicați în realizarea flexiei genunchiului sunt :

-mușchiul biceps femural ;

-mușchiul semimembranos respectiv mușchiul semitendinos ;

Poziția de testare

FG – decubit homolateral ,membrele inferioare fiind susținut de testator în ușoară abducție;

AF – decubit ventral ;

F0 – poziția decubit ventral, testatorul cu palma așezată posterior deasupra genunchiului, nu va palpa nici o contracție când subiectul va stimula o flexie a genunchiului ;

F1 – Aceeași ca la F0, dar testatorul va palpa o ușoară contracție ;

F2 – FG subiectul va efectua o flexie a genunchiului prin alunecare pe planul patului ;

F3 –FG subiectul va efectua flexia genunchiului , testatorul fixând coapsa;

F4 -AG subiectul va efectua flexie contra unei rezistențe aplicate la capătul distal al gambei ;

F5 –aceeași mișcare dar contra unei rezistențe mai mari ;

Extensia genunchiului

Mușchii implicați în realizarea extensiei genunchiului sunt :

-mușchiul cvadriceps crural care este format din 4 mușchi : mușchiul drept anterior, mușchiul crural, mușchiul vast intern și mușchiul vast extern .

Poziția de testare

FG –decubit homolateral cu piciorul opus susținut de tensor ;

AG –decubit dorsal cu gamba atârnată în afara planului de sprijin ;

F0 –poziția decubit dorsal cu genunchiul flectat și susținut de testator , cu palma sub genunchi subiectul va căuta să efectueze o extensie a gambei dar testatorul nu va palpa nici o contracție la nivelul mușchiului și tendonului cvadricepsului ;

F1 –aceeași manevră ca la F0, dar se va palpa o ușoară contracșie a mușchiului cvadriceps ;

F2 –FG subiectul va executa extensia cu gamba în flexie, va executa extensia genunchiului prin alunecare gambei pe planul patului ;

F3 –AG subiectul execută extensia completă a genunchiului ;

F4 –AG subiectul execută extensia contra unei rezistențe mici aplicate la capătul distal al gambei;

F5 –AG aceeași mișcare dar contra unei rezistenșe mai mari ;

CAPITOLUL II

II.1. ORGANIZAREA CERCETĂRII

II.1.1. Subiecți, locul desfășurării, materialele necesare

Tabel nr. 1 Eșantionul de subiecți cuprinși în cercetare:

Locul desfășurării :Derularea experimentului a avut loc în cabinetul individual a kinetoterapeutului T. Z., kinetoterapeut principal în spitalul local. Sala de kinetoterapie este dotată cu : aparate de gimnastică, spalier, bănci, scripeți, bicicletă ergonomică, mingi medicinale, saci cu nisip, plăci cu rotile.

În toate cazurile studiate în parcursul studiului s-a constatat atrofia musculaturii coapsei. Valorile evaluate cu ajutorul goniometrului sunt mai mici decât cele normale, toți pacienții dintre cei studiați a avut o redoară accentuată de genunchi. De asemenea la toți pacienți s-au instalat și procese inflamatorii în diferite grade.

Obiective generale ale programului de recuperare:

-păstrarea calitățiilor fiziologice ale tuturor grupelor muscular și articulaților neutralizate;

-combaterea durerii;

-combaterea procesului inflamator;

-prevenirea instalării tulburărilor secundare;

-recuperarea mobilității și stabilității articulare;

-îmbunătățirea stării fizice și psihice a pacientului;

-îmbunătățirea calității de efort;

-în cazul sportivilor reluarea treptată a activității sportive;

Obiective enumerate mai sus au fost puse în baza alcătuirii programului kinetoterapeutic. Din programul de kinetoterapie periodic au fost schimbate exerciții pentru a se evita stările negative de plictiseală care ar putea afecta starea psihică a subiecților.

II.1.2. Protocolul de recuparare utlizată în studiu

Program de recuperare

În primele 7 zile după intervenția chirurgicală

Obiective: -controlul durerii și al tumefacției

-efectuarea imediată a unei game variate de exerciții de mișcare

-atingerea și menținerea complet pasivă a extensiei

-prevenirea atrofierii mușchiului cvadriceps

-reluarea mersului

Se folosește bandaj compresiv, orteză, gheață(crioterapia).

După 2 zile de operație începe pacientul kinetotarepia prin înlăturarea imobilizării din 3 în 3 ore :

Ridicat în picioare – se evită încărcarea piciorului – (mers cu cârje)

Pentru extensie – postură în „stil pod"

genunchiul să fie fără sprijin 5-10 zile

dacă este necesar se folosește orteza la mers

se insistă pe extensie completă – postură

se încep exercițiile active (ușor), pentru flexie

atenție la revenirea din flexie

Exerciții:

Contracția musculaturii coapsei

-nu implică mobilizarea genunchiului;

Pacientul în decubit dorsal cu genunchiul îndoit la aproximativ 30 de grade. Membrul inferior fixat la pat cu câlcâiul și se contractă musculatura coapsei timp de 5 secunde, după care relaxează.

-3 reprize/zi cu câte 3 seturi de 10 repetări

Fig. 11 Contracția musculaturii coapsei [12]

Contracția muschiului cvadriceps (cel mai importamt mușchi al coapsei)

În poziția de decubit dorsal cu un prosop sub genunchi se contractă musculatura coapsei ține 5 secunde după care se relaxează.

-3 reprize/zi cu câte 3 seturi de 10 repetări

Fig.12 Contracția mușchiului cvadriceps [12]

Flexia coapsei pe bazin la 45- 60 grade

-este important pentru tonifierea coapsei;

În poziția de decubit dorsal ,cu genunchiul în extensie, pacientul ridică piciorul la 45-60 de grade și menține poziția 5 secunde. Exercițiile se execută cu multă blândețe. După fiecare ridicare pacientul își poate relaxa musculatura 2-3 secunde.

-3 reprize/zi cu câte 8 seturi de 10 repetări.

Fig. 13 Flexia coapsei pe bazin [12]

Extensia completă

Sunt 2 tipuri de exerciții aplicate alternativ.

În decubit dorsal, plasarea unui prosop strâns sub tendonul achilean (sub gleznă), după se relaxează piciorul.

În decubit ventral, stat cu 1/3 inferioara a coapsei pe marginea mesei de kinetoterapie și se relaxează membrul pelvin.

-hiperextensia trebuie evitată

-3-4 reprize/zi cu cate 10-15 minute.

a.)b.)

Fig.14. Extensia [14]

5. Flexie pasivă și extensie activă 0-90 grade

La marginea mesei de kinetoterapie piciorul este lăsat în jos pasiv sub acțiunea forței gravitaționale, și ridicat prin contracția mușchiului cvadriceps, ajutat cu piciorul contralateral (sănătos) .

-4-6 reprize/zi cu câte 10 minute

6 .Balans al gambei

Pasivo – activ – la marginea patului balans al gambei (cu ajutor: fașă, etc.) pentru controlul cvadricepsului (90°)

În zilele 8-14 după intervenția chirurgicală

Obiective: -menținerea extensiei complete

-reintegrarea psiho-socială și familial

Pacientul trebuie să continue să scoată imobilizarea de 4-6 ori pe zi cu câte 10-15 minute: contracții izometrice, ridicare membrului la 60 de grade ,extensie pasivă, extensie pasivă asistată prin contracția mușchiului cvadriceps, flexie pasivă (100o) și activă . Toate exercițiile se fac după același program. Ordinea lor nu are importanță, doar numărul de repetări și timpi de odihnă. Fiecare perioada a zilei de kinetoterapie trebuie să cuprindă toate exercițiile enumerate în programul anterior . În această perioadă se evită urcatul și coborâtul scărilor. Ridicat în picioare încărcarea progresivă a piciorului (mers cu cârje) – cu cântar

Exerciții:

Flexia coapsei pe bazin la 45- 60 grade cu greutate

-este important pentru tonifierea coapsei;

În poziția de decubit dorsal ,cu genunchiul în extensie, pacientul ridică piciorul la 45-60 de grade și menține poziția 5 secunde. După fiecare ridicare pacientul își poate relaxa musculatura 2-3 secunde.

Acest exercițiu este indicat să se efectueze cu o greutată fixată la nivelul gleznei de la 0,5 kg la maxim 1,5 kg.

-3 reprize/zi cu câte 8 seturi de 10 repetări.

2. Antrenarea mușchilor fesieri

Îm decubit dorsal, cu genunchiul îndoit la 90 de grade, trebuie încordată mușchii fesieri menținută 5 secunde după care se relaxează.

-3 reprize/zi cu câte 10-15 minute.

Fig.15 Antrenarea mușchiului fesier [12]

Balansul cu piciorul întins

În ortostatism cu sprijin pe membrul inferior sănătos.

! Este important un punct de sprijin auxiliar pentru a preveni orice incident.

Acest exercițiu se poate efectua și cu o greutată fixată la nivelul gleznei de la 0,5 kg la maxim 1,5 kg.

Fig. 16 Balansul [12]

În zilele 15-21 după intervenție chirurgicală

Obiective: -menținerea extensiei complete;

-atingerea unei flexii de 100-120 de grade;

-tonifierea musculaturii coapsei, astfel îcât pacientul să poată renunța la imobilizare

Exerciții:

Hiperextensia și rotația externă a genunchiului

În decubit dorsal cu un prosop strâns sub genunchi efectuarea unei mișcări de întindere și rotație externă a genunchiului, trebuie menținută 5 secunde după care se relaxează.

Se poate și cu fixarea unei greutăți la nivelul gleznei.

-3 reprize/zi cu câte 5-6 seturi de 10 repetări.

Fig.17 Hiperextensia și rotația [12]

Flexia coapsei pe bazin cu menținere

În decubit dorsal cu genunchiul întins ridicarea membrului la 20 de grade de planul patului și menținerea 5 secunde după care se relaxează.

-3 reproye/zi 5-6 seturi cu câte 10 repetări

Flexia parțială cu ajutorul unui scaun

În ortostatism cu sprijin pe spătarul unui scaun, efectuarea miscării de îndoire a genunchilor la 45 de grade, ținut 10 secunde după care se ridică întinzând genunchii.

-3 reprize/zi 5-6 seturi cu câte 10 repetări

Fig.18 Flexia parțială [12]

Tensionarea mușchiului cvadriceps

În poziția de ortostatism, sprijinită cu o mână la perete iar cu celălalte mână îndoirea genunchiului până la limita durerii. Mentinută câte 5 secunde după care se relaxează.

-3 reprize/zi 5-6 seruri cu câte 10 repetări

Fig.19 Tensionarea cvadricepsului [12]

Ridicarea pe vârfuri

-3 reprize/zi 5-6 seturi cu câte 10 repetări

6. Bicicletă ergonomică

La intensitate mică .Timpul petrecut pe acest aparat va crește progresiv de la 3 reprize a câte 5 minute în prima săptămână la 3 reprize a câte 20 de minute în a treia. După 4 săptămâni nu există restricție legată de timpul petrecut pe bicicletă.

După perioada asta (3 săptămâni ) pacientul poate renunța la cârje și la imobiliza, poate să conducă dacă piciorul operat este stângul, iar dacă este dreptul după 4-6 săptămâni. În cazul în care mașina are cutie automată, în cazul piciorului stâng după 7 zile.

În zilele 22-40 după intervenție chirurgicală

Obiective: -flexia trebuie atinge 125 de grade

-câștigarea toate gradurile de mobilitate

Exerciții

Încărcarea parțială a genunchiului

În ortostatism pe o suprafață care nu alunecă, sprijin cu membrul inferior operat pe podea și efectuarea exerciții de încărcare, flexie a genunchiului cu menținere 10 secunde după care se indoaie genunchiul și se relaxează.

.

Fig.20 Încărcarea genunchiului [12]

Urcatul treptelor spre înainte

În ortostatism cu față la scărită înaltă de maxim 25 cm sau la o treaptă de scară. Efectuarea mișcării de urcare și coborâre cu sprijin pe membrul operat de maxim 10 ori/exerciții.

Fig. 21 Urcatul treptelor [12]

Urcatul scărilor spre lateral

Poziționarea cu membrul inferior afectat de partea unei scări cu o înălțime de maxim 25 cm. Efectuarea mișcării de urcare și coborâre din lateral. Sprijin pe membrul inferior operat maxim 10ori/exerciții.

Fig. 22 Urcatul scărilor [12]

Extensia maximă a genunchiului

Din șezând pe un scaun, extensia maximă a genunchiului cu membrul ingerior afectat poziționat întins în față pe un alt scaun.

Fig. 23 Extenisa genunchiului [12]

Tensionarea grupului muscular Semitendinos și Gracilis combinat cu rotație externă

În decubit dorsal membrul inferior operat întins, fixarea piciorului cu mâinile sub coapsă și efectuarea rotației gambei în extern după care se lasă jos membrul la planul patului.Repetarea mișcării cu membrul sănătos. Este important menținerea întiderii maxime pentru un efect benefic.

Fig. 24 Tensioanare [12]

În decubit dorsal către o perete, membrul inferior afectat ridicat întins și sprijinit de acestuia. Prin manevre de compresie s membrului de perete, forțatera mișcării de întindere a genunchiului.Repetarea cu membrul inferior sănătos.

-maxim 15 repetări

b.)

Fig. 25 Tensionarea grupului muscular semitendinos și gracilis [12]

6. Tonifierea mușchiului cvadriceps (musculatura extensoare)

a.) Pacientul în decubit dorsal cu coapsa întinsă, gamba aflată în afara mesei, membrul sănătos flectat sprijinit cu piciorul pe planul mesei. Kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară distal pe gambă. Pacientul execută întâi flexia dorsală a piciorului apoi extensia gambei pe coapsă.

b.) Pacientul în poziția de decubit dorsal kinetoterapeutul ține priza pe fața anterioară a coapsei ,distal și pe gambă tot distal. Pacientul face flexia coapsei pe bazin și extensia contra rezistenței opuse de kinetoterapeut.

7. Bicicletă ergonomică

Bicicletă trebuie reglată astfel încât membrul inferior să fie în extensie completă și atingerea pedalului se face cu vârful degetelor.

În această etapă este foarte important înotul, plimbarea, bicicleta în aer liber respectiv și alergarea. Pacientului i se permite în această perioadă să meargă cu bicicleta în aer fără a merge pe diferențe de nivel. Plimbarea este cel mai bun exercițiu pentru recuperarea ligamentoplastiei. Se pot începe de a 7-a zi până la 2 săptămâni. Alergarea începe după 6 săptămâni datorită șocurilor suferite de articulația genunchiului. Este indicat dar pe banda de alergare cu evitarea alergării pe asfalt, beton, teren de iarbă sau teren accidentat. După 2 săptămâni de alergat pa bandă se poate trece la terenul de cauciuc.

Evaluarea clinico-funcțională a paceintelor s-a realizat la începutul, la testare intermediară și la sfârșitul tratamentului de 6 săptămâni. S-a evaluat intensitatea durerii pe scala analog vizuală. Folosind ilustrații și punctaj pacienții au fost rugați să indice ilustrația care corespunde cel mai bine stării pe care o resimt în diferite activități. 0-descrie absența durerii iar 10 descrie o durere de intensitate mare, insuportabilă.

Fig.26 Scala vizual analogă [18]

II.1.3. Prezentarea fișelor pacienților și evaluările efectuate

II.1.3.1 Fișa de examen nr.1

Nume: B.

Prenume: G. B.

Vârstă: 22

Activitate sportivă: Basket, Mureș ;

Diagnostic: sechele algofuncționale posttraumatice însoțită de ruptură de ligament încrucișat posterior drept;

Istoric: Suferă un traumatism forte în timpul unui meci de antrenament. Prima dată a fost trimis la recuperare cu diagnosticul: “ Ruptură menisc drept extern ”. În timpul programului de recuperare au dureri continuu în articulația genunchiului. În urma unui examen diagnosticul este completat cu : “ Ruptură de ligament încrucișat posterior ”cu recomandarea de intervenție chirurgicală. Intră în recuperare pe data de : 13.12.2015.

Tratament adjuvant: masaj, electroterapie, hidrokinetoterapia, yumeiho

Fig. 27 Fizioterapie

Obiectivele recuperării:

-păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare;

-reabsorbția inflamației;

-prevenirea instalării unor deprinderi greșite ex.: mersul cu genunchiul în flexie

-recuperarea mobilității articulației genunchiului (flexia, extensia);

-refacerea forței musculare;

Observații: Valorile înregistrate mai jos sunt luate la data intrării în recuperare, la testare intermediară și la ieșirea din tratament.

Fig .28. Înaninte (faza inițială) Fig 29. Înapoi (faza finală)

II.1.3.2 Fișa de examen nr.2

Nume : T.

Prenume: Zs.

Vârsta:27

Activitate sportivă: fotbal, Sfântu Gheorghe

Diagnostic: Ruptură de ligament încrucișat posterior ,genunchi drept

Istoric: În timpul unui antrenament a executat o întoarcere pe piciorul de sprijin. S-a produs inflamația genunchiului drept, în urma unui control la medic are indicația de intervenție chirurgicală fiind suspect de ruptură ligamentară (ligament încrucișat posterior). Intră în tratament pe data de : 05.01.2015

Obiectivele recuperării:

-păstrarea calitățiilor fiziologice ale tuturor mușchilori și articulaților neutralizate ale membrului inferior

-combaterea contracturilor și retracțiilor muscular

-accelerarea resorbției procesului inflamator

-prevenirea instalării și a forței muscular a genunchiului traumatizat

-creșterea mobilității articulației lezat

-reeducarea posturii corecte

-reeducarea și corectarea mersului

-reeducarea echilibrului static și dinamic

-îmbunătățirea stării fizice și pshihice generale

Fig. 30 Faza finală

II.1.3.3 Fișa de examen nr.3

Nume :F.

Prenume: K.

Vârstă: 23

Activitate sportivă: handbal

Diagnostic: Ruptura de ligament încrucișat posterior, genunchiul drept

Istoric: În timpul unui meci de campionat a efectuat o aruncare la poartă prin săritură. A fost dezechilibrat de un adversar și la aterizare a călcat greșit și a suferit o ruptură de ligament încrucișat posterior la genunchiul drept. A fost internată la clinica de specialitate unde s-au făcut intervenția chirurgicală.

Tratamente asodate: masaj, electroterapie, hidrokinetoterapie, yumeiho.

Obiectivele : – păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare;

-reabsorbția inflamației;

-creșterea mobilității articulației traumatizat;

-creșterea forței muscular;

-îmbunătățirea stării fizice și psihice generale

Dintre metodele și mijloacele s-au folosit

-exercițiile pasive;

-exerciții active cu ajutor;

-exerciții la aparate;

-exerciții aplicative ;

S-au aplicat și exerciții selecționate din sporturi: ciclism, înot (piept și spate).

Fig. 31 Faza inițială Fig. 32 Faza finală

II.1.3.4 Fișa de examen nr.4

Nume: M

Prenume :Cs

Vârsta:34

Nu este sportiv.

Diagnostic: Ruptură de ligament încrucișat posterior, genunchiul stâng

Istoric: În timpul unui meci de fotbal cu copii în iarbă a căzut jos din cauza unei săritură greșită. S-a produs inflamație ușoară și durere moderată fără diagnostic precizat. A purtat orteză de genunchi datorită faptului că genunchiul afectat a fost instabil. Durerile au fost continuu și mai ales după o activitate care solicită mai mult genunchiul durerile au devenit severe. După un ani ,în urma unui control la medic au diagnosticat ruptura ligamentului încrucișat posterior.

Obiectivele : – păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare;

-reabsorbția inflamației;

-creșterea mobilității articulației traumatizat;

-creșterea forței muscular;

-îmbunătățirea stării fizice și psihice generale

II.1.3.5 Fișa de examen nr.5

Nume: Molnar

Prenume: G.

Vârsta:24

Activitate sportivă: baschet ,Sfântu Gheorghe

Diagnostic: Ruptura de ligament incrucișat posterior ,genunchiul drept

Istoric: Acum 2 ani a avut un accident rutier în urma căreia a avut fractură de femur la membrul inferior drept, au făcut intervenție chirurgicală și după recuperarea acestuia prima data la efort mare a avut durere moderată la nivelul articulației genunchiului drept. În urma unui meci de antrenament a căzut și au diagnosticat ruptura ligamentului încrucișat drept.

A intrat în recuperare postoperator pe data de :29.03.2015

Obiectivele : – păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare;

-reabsorbția inflamației;

-creșterea mobilității articulației traumatizat;

-creșterea forței muscular;

-îmbunătățirea stării fizice și psihice generale

II.2. REZULTATELE CERCETĂRII

II.2.1. Analiza rezultatelor inițiale-finale

Subiectul B.G.B. cu fișa de examen nr.1 cu diagnosticul de sechele algofuncționale postruptură ligamentului încrucișat dreăt operat. A început recuperarea pe data de 13.12.2014 urmând programul de recuperare. Tratamentele asociate au fost: masaj, electroterapie, hidrokinetoterapie și yumeiho. La evaluările inițiale și finale s-au obținut valorile înregistrate în fișa pacientului, din care s-a evidențiat că: durerea a diminuat de la valori cuprinse 7-8 inițial la valoarea 1-2 chiar absența durerii în condiții de repaus sau mers pe teren plat.

Evaluările circumferințelor membrului inferior afectat la diferite nivele au evidențiat o egalizare considerabilă și chiar creșterea în volum muscular.

Din tabelul 1 din fișa pacientului rezultă:

-circumferința mediorotuliană drept/stâng cu valori de 39cm/41cm în stadiul inițial de recuperare a ajuns 39,5cm/39,5cm.

Acest fapt dovedește că evoluția spre ameliorarea procesului inflamator și apropierea de valorile normale comparativ cu valorile circumferinței mediorotuliene la membrul inferior drept.

-circumferința coapsei membrului inferior stâng cu valori 44cm/42cm în stadiul inițial de recuperare a crescut ajungând la valoarea 42,5cm/41,5cm în stadiul final ceea ce exprimă o evoluție ascebdentă de creștere de tonus muscular.

-circumferința gambei 10cm subrotulian cu valori 37cm/36cm în stadiul inițial de recuperare a ajuns la valoarea de 37,5cm/36,5cm în stadiul final de recuperare remarcându-se și aici ascendența musculaturii.

Valorile goniometrice reprezintând flexia pasivă/activă ,extensia pasivă/activă la membrul inferior stâng (cel operat). Valorile sunt 95o/85o în stadiul inițial și au ajuns la 125o/120o .Aceste valori înregistrate se constată o recuperare a mobilității genunchiului operat aproape de valorile normale.

La finalul tratamentului de recuperare pacienul B.G.B a efectuat deja alergări ușoare pe teren plat ca prime condiție de reintegrare rapidă în activitatea sportivă specifică.

Subiectul T.Zs. cu fișa de examen nr.2 cu diagnosticul de ruptură de ligament încrucișat posterior. Tratamentele asociate sunt următoarele : electroterapie, masaj și hidrokinetoterapie, yumeiho.

Evaluările circumferințelor membrelor inferioare la diferite stadiu au pus în evidență creșterea volumului muscular și a forței musculare. Din tabelul nr.2 rezultă:

-circumferința mediorotuliană drept/stâng cu valori 44cm/41,5cm în stadiul inițial de recuperare a ajuns la valoarea de 41,5 cm/41,5 cm în stadiul final de recuperare.

-circumferința coapsei 10 cm suprarotulian drept/stâng cu valori de 47cm/45,5cm la evaluarea inițială a ajuns la 47 cm/45,5 cm în evaluarea finală.

-circumferința gambei 10 cm subrotulian cu valori 36 cm/35 cm la evaluarea inițială a ajuns la 36 cm/36 cm în evaluarea finală.

Flexia pasivă/activă la genunchiul drept (operat) al cărei valori au fost înregistrate în tabel la fișa pecientului. Din tabel se remarcă faptul că flexia a fost recuperată de la valoarea 90o/80 o în stadiul inițial de recuperare la 125o/120o, realizând un câștig de 35o/40o pentru flexia pasivă/activă.

Din valorile goniometrice pentru flexie se observă o creștere substanțială a valorilor datorită faptului că subiectul a avut un restant muscular foarte bun.

Astfel s-a evidențiat că durerea a diminuat considerabil de la valori ridicate 9-10 la mers pe scări în stadiul inițial de recuperare până la valoarea 1-2 sau chiar la absența durerii în repaus și mers pe teren plat.

Subiectul F. K. cu fișa de examen nr.3 cu diagnosticul de ruptură de ligament încrucișat posterior, genunchiul drept .Ca tratamente asociate au fost aplicate: hidrokinetoterapia, fizioterapia și masajul și yumeiho.

La evaluările inițiale și finale s-au obținut valorile înregistrate în fișa de examen nr. 3 s-a evidențiat că:

-la nivelul articulației genunchiului are dureri intense;

-redoarea articulației genunchiului a fost recuperată în totalitate;

– creșterea volumului muscular la diferite circumferințe a membrelor inferioare;

Din tabelul pacientului rezultă:

-circumferința mediorotuliană drept/stâng cu valori 37 cm/39 cm în stadiul inițial de recuperare a ajuns la valoarea 38,5 cm/38,5 cm în stadiul final de recuperare.

-circumferința coapsei 10 cm suprarotulian cu valori de 46 cm/48 cm în stadiul inițial de recuperare ajungând valoarea 47,5 cm/48 cm

-circumferința gambei 10 cm subrotulian cu valori de 38 cm/39 cm în stadiul inițial de recuperare a ajuns la valoarea de 38,5 cm/39 cm în stadiul final.

Mobilitatea flexiei pasive/active genunchiului de la valoarea 100o/90o în stadiul inițial a ajuns la 130o/120o în stadiul final.

Subiectul M. Cs. cu fișa de examen nr. 4 cu diganosticul de ruptură de ligament încrucișat posterior, genunchiul stâng. A intrat în recuperare pe data de : 04.02.2015. Kinetoterapia a asociat cu electroterapie, masaj și hidrokinetoterapie, yumeiho.

La evaluările inițiale și finale s-au obținut valorile obținute în fișa pacientului din care s-a evidențiat că: durerea a scăzut de la valoarea cuprinsă 5-6 inițial la valoarea 1-2 chiar absența durerii în repaus.

Din tabelul 4 din fișa subiectului rezultă:

-circumferința mediorotuliană drept/stâng cu valori de 37,5cm/40cm în stadiul inițial de recuperare a ajuns 39,5cm/39,5cm.

Acest fapt dovedește evoluția spre ameliorarea procesului inflamator și apropierea de valorile normale comparativ cu valorile circumferinței mediorotuliene la membrul inferior sănătos.

-circumferința coapsei membrului inferior bolnav cu valori 43,5cm/41cm în stadiul inițial de recuperare a crescut ajungând la valoarea 42,5cm/41,5cm în stadiul final ceea ce exprimă o evoluție de creștere de tonus muscular.

-circumferința gambei 10cm subrotulian cu valori 37,5cm/36cm în stadiul inițial de recuperare a ajuns la valoarea de 37,5cm/36,5cm în stadiul final de recuperare remarcându-se și aici ascendența musculaturii.

Flexia pasivă/activă la membrul inferior stâng (cel operat), sunt 105o/90o în stadiul inițial și au ajuns la 125o/120o .Aceste valori înregistrate se constată o recuperare a mobilității genunchiului operat aproape de valorile normale.

Subiectul F. K. cu fișa de examen nr.5 cu diagnosticul de ruptură de ligament încrucișat posterior, genunchiul drept. Lângă kinetoterapie s mai efectuat hidrokinetoterapia, fizioterapia și masajul.

La testările inițiale și finale s-au obținut valorile înregistrate în fișa de examen nr. 5 s-a evidențiai că:

-durerea în articulația genunchiului este intensă (7-8) inițial dar la final ajunge la valori 1-2 chiar absența durerii;

-redoarea genunchiului a fost recuperată în totalitate;

-evaluările circumferințelor membrelor inferioare la diferite nivele au arătat o creștere de volum muscular;

Din tabelul subiectului rezultă:

-circumferința mediorotuliană drept/stâng cu valori 35,5 cm/36 cm în stadiul inițial de recuperare a ajuns la valoarea 37,5 cm/38 cm în stadiul final de recuperare.

-circumferința coapsei 10 cm suprarotulian cu valori de 44 cm/46 cm în stadiul inițial de recuperare ajungând valoarea 46,5 cm/47 cm

-circumferința gambei 10 cm subrotulian cu valori de 36 cm/37 cm în stadiul inițial de recuperare a ajuns la valoarea de 38,5 cm/39 cm în stadiul final.

Mobilitatea flexiei pasivă/activă genunchiului de la valoarea 95o/80o în stadiul inițial a ajuns la 125o/120o în stadiul final.

II.2.2. Analiza comparativă a rezultatelor (inițial-final)

Din analiza comparativă a rezultatelor inițiale și finale s-au constatat următoarele aspecte:

-deficitul de extensie în medie 10 s-a recuperat în totalitate

-bilanțul articular a evidențiat un deficit în flexie în medie de 80o care s-a recuperat în totalitate până la 130o;

-deficitul muscular inițial testingul muscular al cvadricepsului prezentând valoarea de F3 în final F5 –o recuperare a forței musculare

-mersul inițial a fost efectuat cu sprijin parțial și cu ajutorul unui baston iar în final a fost recuperată în totalitate.

La intrarea în recuperare pacienții au prezentat redoare articulară care a dispărut spre mijlocul perioadei de recuperare.

Analizând rezultatele comparative se poate concluziona că deficitul funcțional al genunchiului după ruptura de ligament încrucișat posterior s-a recuperat în totalitate prin program de kinetoterapie aplicată.

II.2.3. Statistica rezultatelor

Tabelul nr. 2 fișa de examen nr. 1

Tabelul nr. 3 fișa de examen nr. 2

Tabelul nr. 4 fișa de examen nr. 3

Tabelul nr. 5 fișa de examen nr. 4

Tabelul nr. 6 fișa de examen nr. 5

CONCLUZII

În urma studiului realizat ipotezele s-au confirmat. Tratamentul kinetoterapeutic combinat cu cel fizioterapeutic s-a dovedit eficiență în recuperarea rupturii ligamentului încricișat posterior, însă programul aplicat a fost individualizat în cazul fiecărui subiect în funcție de caracteristicile acestuia.

Programul conceput pentru combaterea atrofiei musculare a musculaturii membrului inferior afectat, pentru obținerea stabilițății genunchiului, pentru recuperarea mobilității a genunchiului afectat și a mișcării controlate și-au dovedit eficacitatea prgramului prin rezultatele obținute, evaluate pe baza testingului muscular și a bilanțului artuicular. Prgramul de kinetoterapie aplicat în studiu a fost alcătuită din exerciții selectate.

În urma studiului efectuat se poate formula următoarele concluzii:

aplicarea precoce a kinetoterapiei diminuează durata recuperării;

mijloacele și procedeele folosite în recuperare trebuie individualizate și particularizate;

mijloacele și procedeele trebuie selectate așa fel să îndeplinească obiectivele propuse.

PROPUNERI

În urma experimentului realizat consider următoarele recomandări care sunt cele mai utile în recuperarea rupturii de ligament încrucișat posterior:

tratarea corespunzătoare a rupturii de ligament încrucișat posterior;

evitarea suprasolicitării articulației afectat;

protejarea genunchiului posttraumatic prin orteze, mai ales în cazul sportivilor la reluarea antrenamentului;

în cazul sportivilor reintegrarea în activitatea sportivă trebuie făcută treptat;

pentru evitarea recidivelor trebuie evitat alergările pe teren accidentat;

continuarea programului de kinetoterapie pentru amelioarea atrofiei musculare și pentru creșterea masei musculare.

BIBLIOGRAFIE

Amis AA. -„The kinematics of knee stability” EFORT European Instructional Course Lectures, vol. 4. J Bone Joint surg Br., London, 1999

Baciu, Clement – „Anatomia funcțională a aparatului locomotor", Editura Medicală, București, 1981

Butler DL, Kay MD, Stouffer DC-„ Comparison of material properties in fascicle-bone units from human patellar tendon and knee ligaments”, 1986

Fleancu A.,Sechel G.,-„Anatomia omului. Artrologie și biomacanică” Editura Universității Transilvania, Brașov, 2012

Girgis FG, Marshall JL, Al Monajem ARS –„The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis”, 1975

Iliescu A., – „Biomecanica exercițiilor fizice" Editura Consiliului National pentru Educație Fizică și Sport, București, 1968

Moțet, Dumitru – „Bazele teoretice ale exercițiului în kinetoterapie (activității motrice) – note de curs", Universitatea Bacău, 1995

Race A., Amis AA.-„The mechanical properties of the two bundles of the human posterior cruciate ligament” ,1994

Sbenghe, Tudor – „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare", Editura Medicală, București, 1987

Sbenghe, Tudor – „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor", Editura Medicală, București, 1981

W. Dauber –„Pocket Atlas of Human Anatomy”Editura Thieme, 2007

http://www.artroscopiegenunchi.ro/tratamente/program-recuperare-dup%C4%83-artroscopia-de-genunchi

http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_genunchi.html

http://www.lectiadeortopedie.ro/protocol-de-recuperare-dupa-reconstructia-mpfl/]

http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIA-SI-BIOMECANICA-GENUNC73496.php

http://patient.info/health/knee-ligament-injuries-leaflet

file:///C:/Documents%20and%20Settings/Kinga/My%20Documents/Downloads/license.txt-1%20(2).pdf