Recuperarea Prin Mijloacele Masajului Si Kinetoterapiei A Discopatiei Lombare

RECUPERAREA PRIN MIJLOACELE MASAJULUI ȘI KINETOTERAPIEI A DISCOPATIEI LOMBARE

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOTOLUL I

INTRODUCERE

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ A TEMEI

II.1.Noțiuni de anatomie și biomecanică a coloanei vertebrale

II.2. Discopatia lombară

II.3. Evaluarea completă a pacientului cu discopatie lombară

II.4. Recuperarea pacientului cu discopatie lombară

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII

III.1. Scopul, ipotezele și sarcinile cercetării

III.2. Metodele de cercetare utilizate

III.3. Kinetoterapia la pacientul cu discopatie lombară

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL IV

CONȚINUTUL ȘI DESFĂȘURAREA STUDIULUI

IV.1. Prezentarea lotului de pacienți

IV.2. Alcătuirea și modul de aplicare a programului recuperator

CAPITOLUL V ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBȚINUTE

CAPITOLUL VI

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

Apariția discopatiei lombare este în continuă creștere, utilizarea aplicării kinetoterapiei la pacienții cu o astfel de patologie fiind în atenția kinetoterapeuților, care urmăresc refacerea capacității fizice a pacientului.

Funcționalitatea segmentului lombo-pelvin este soluția de bază în statica și dinamica trunchiului și a corpului, soluția de stabilitate în determinarea posturilor de bază a întregului corp: decubit, șezând și ortostatism.

Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joacă un rol mult mai important decât al propriei capacități de mișcare. Reprezentând mai mult de jumătate din greutatea corpului, fiind zona unde se află centrul de greutate al corpului și punctul de echilibru al acestora cu celelalte segmente, cu rol major în controlul posturilor, segmentul lombo-pelvin asigură stabilitatea, mobilitatea controlată, abilitatea corpului, a membrelor și mai ales locomoția.

Programul de kinetoterapie este elementul esențial în recuperarea bolnavilor cu dicopatie lombară.

Retracțiile musculare și redorile articulare implicate în patologia acestui segment reprezintă principala cauză pentru limitarea amplitudinii de mișcare.

Scopul kinetoterapiei va fi recuperarea funcției acestui segment, aceasta fiind o activitate practic necesară pentru îndeplinirea acelor scopuri ce vizează activitățile zilnice uzulae și cele profesionale. Repetarea acestui exercițiu va duce la obținerea unei posturi corecte a bazinului și a coloanei vertebrale.

Kinetoterapia deține un rol important în realizarea obiectivelor stabilite din componența programului de recuperare, și anume:

•  menținerea sau promovarea mobilității articulare;

•  refacerea forței și rezistenței musculare;

•  refacerea coordonării mișcărilor;

•  promovarea circulației arterio-venolimfatice;

•  redobândirea controlului motor și a functionalității regiunii afectate.

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ A TEMEI

II.1. Noțiuni de anatomie și biomecanică a coloanei vertebrale

Scheletul coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este alcătuită din 33 sau 34 de piese osoase suprapuse, numite vertebre. Vertebrele au o parte anterioară, denumită corp și o parte posterioară, denumită arc. Aceste două părți închid între ele canalul vertebral.

Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoasă și are forma unui cilindru scurt, care prezintă două fețe (superioară și inferioară) și o circumferință. Cele două fețe ale corpului vertebral sunt alcătuite dintr-o lamă de țesut osos fibros, numită placă terminală.

Arcul vertebral are o formă neregulată. Posterior și median prezintă o apofiză spinoasă, lateral două apofize transverse și deasupra și dedesubt câte două apofize articulare. Între apofiza spinoasă și apofizele articulare se găsesc lamele vertebrale. Porțiunile care leagă arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi.

Coloana vertebrală se împarte în patru regiuni, fiecare din ele fiind alcătuită, în mod normal, dintr-un număr fix de vertebre:

regiunea cervicală: 7 vertebre;

regiunea dorsală: 12 vertebre;

regiunea lombară: 5 vertebre;

regiunea sacro-coccigiană: 9-10 vertebre.

Articulațiile coloanei vertebrale

Între vertebre se realizează o serie de linii articulare, care se clasifică în:

articulațiile corpilor vertebrali (intersomatice);

articulațiile apofizelor articulare;

articulațiile lamelor vertebrale;

articulațiile apofizelor spinoase;

articulațiile apofizelor transverse.

Importanța funcțională a coloanei vertebrale

Coloana vertebrală caracterizează vertebrele și îndeplinește trei roluri majore:

1) Protecția măduvei : Măduva spinării este învelită în meninge și se găsește în canalul vertebral. Protecția măduvei spinării este asigurată de coloana vertebrală, anterior de corpurile vertebrale și posterior de arcurile vertebrale suprapuse.

2) Rolul biomecanic. Coloana vertebrală permite mișcări numeroase și ample la nivelul trunchiului. Datorită acestora, corpul omenesc are o mare mobilitate.

3) Rolul static. În ortostatism coloana vertebrală reprezintă un ax solid ce susține capul, trunchiul și membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la pelvis și la membrele inferioare. Dezvoltarea vertebrelor lombare este explicată astfel prin greutatea mare pe care trebuie să o susțină.

Biomecanica coloanei vertebrale

Mișcările coloanei vertebrale sunt următoarele: flexia, extensia, înclinația laterală, circumducția și rotația. Fiecare articulație intervertebrală are mișcările ei proprii care sunt reduse. Se admite că totalitatea mișcărilor executate la nivelul coloanei vertebrale se reduce la două tipuri fundamentale și anume: 1)mișcări de înclinație (flexiunea, extensiunea, înclinația laterală), 2)mișcări de rotație. Acestea se execută în jurul unui număr infinit de axe orizontale și transversale pentru mișcările de flexiune – extensiune, orizontale și sagitale pentru mișcările de înclinație laterală. Mișcările de rotație se produc în jurul unui ax longitudinal, care trece chiar prin centrul discurilor intervertebrale.

Felul mișcărilor și forma suprafețelor articulare sunt într-o strânsă interdependență. Examinând forma acestor suprafețe, putem deduce foarte ușor natura mișcărilor. Influența funcțiuni asupra suprafețelor articulare este foarte evidentă în cazul articulațiilor sinoviale.

Între oasele ce intră în componența unei articulații sinoviale se pot efectua trei feluri de mișcări elementare: alunecare, învârtire și rotație.

În timpul mișcărilor articulare, oasele iau anumite poziții între ele. După felul acestor poziții deosebim: flexia ,extensia, adducția, abducția circumducția, pronația, supinația. În afară de circumducție celelalte mișcări sunt opozite.

● Flexia. Este mișcarea de înclinare înainte. Discurile intervertebrale suferă o mai mare apăsare în partea lor anterioară în timp ce ele se înalță posterior. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este relaxat, celelalte dimpotrivă sunt întinse.

● Extensia. Are drept urmare aplecarea coloanei înapoi. În această mișcare ligamentul vertebral longitudinal anterior este întins, iar celelalte relaxate. Discurile vertebrale sunt apăsate posterior și se înalță anterior.

● Înclinarea laterală. În partea dreaptă sau stângă, se face prin turtirea discului de aceeași parte și înălțarea sa în partea opusă.

● Rotația. Se execută spre dreapta sau spre stânga în jurul unui ax vertical care trece prin centrul discurilor.

● Circumducția. Este mișcarea rezultată din combinarea mișcărilor precedente.

Mobilitatea coloanei vertebrale diferă în raport cu regiunea considerată; ea este maximă în regiunea cervicală, mai mică în regiunea lombară și mult mai redusă în cea toracică. Se admite că în această ultimă regiune, mișcările sunt puțin întinse, pe de o parte din cauza dimensiunilor reduse ale discurilor intervertebrale, iar pe de altă parte, suprapunerii atât de accentuate a lamelor vertebrale și proceselor articulare.

Astfel în regiunea cervicală sunt posibile toate mișcările. Acest fapt este explicat prin dimensiunile mari ale discurilor intervertebrale în raport cu cele ale corpurilor vertebrale și prin direcția proceselor articulare. În regiunea toracică se produc îndeosebi mișcări de înclinație laterală. Sunt însă posibile și mișcări de flexie – extensie. Se mai pot întâlni, de asemenea, mișcări asociate de rotație și înclinație laterală. La om toate aceste mișcări sunt limitate de prezența coastelor. În regiunea lombară, mișcările de flexie – extensie sunt de amplitudine apreciabilă, îndeosebi între ultimele trei vertebre. La aceasta contribuie înălțimea relativ mare a discului intervertebral și dispoziția suprafețelor articulare. La mișcările proprii diferitelor segmente ale coloanei vertebrale presacrate se mai adaugă mobilitatea întregii coloane suprasacrate (în articulația lombosacrală) față de sacru. Aceste mișcări se execută în vecinătatea promontoriului (flexie – extensie, înclinație laterală și rotație). Posibilitatea executării acestei mișcări este dată de dimensiunile mari ale celui de-al 23-lea disc intervertebral și de direcția aproape frontală a ultimului proces articular lombar.

C. Mușchii spatelui

Mușchii spatelui se grupează din punct de vedere topografic în:

mușchi superficiali ai spatelui:

m. trapez (m. trapezius);

m. marele dorsal (m. latissim dorsi);

m. micul dințat postero-superior (m. serratus postero-superior);

m. micul dințat postero-inferior (m. serratus postero-inferior).

mușchi profunzi ai spatelui – sistemele intertransversar și interspinos, sistemele transversospinos și spinotransversar.

Sistemul intertransversar:

iliocostalul (m. iliocostalis) – mușchi lung;

lungul spatelui (m. longissim dorsi);

mușchi scurți: 7 perechi cervical, 4 perechi toracal, 3 perechi lombar.

Sistemul interspinos:

6 perechi cervicale, 3-4 perechi toracale, 4 perechi lombare.

Sistemul transversospinos:

rotatori submultifizi (m. rotatores);

multifidul (m. multifidus);

semispinal al capului (m. semispinalis capitis);

semispinal cervical (m. semispinalis cervicis);

semispinal toracal (m. semispinalis dorsi).

Sistemul spinotransversar

splenius al capului (m. splenius capitis);

splenius al gâtului (m. splenius capitis).

Mușchii motori ai coloanei vertebrale sunt cuprinși în tabelul următor (tabel nr. I):

Tabel nr. I

II.2. Discopatia lombară

Discopatia lombară este o afecțiune a coloanei vertebrale ce se evidențiază prin schimbări degenerative care în majoritatea cazurilor este patognomică pentru diagnostic. Simptomatologia se manifestă prin crize lombalgice repetate, la care se pot adăuga semne neurologice și reacții diferite psihice ale bolnavului la durere.

Durerile lombare sunt reprezentate de un grup de afecțiuni clinice care alcătuiesc o clasificare pe faze și stadii. Cu, mulți ani ȋn urmă, De Sèze a alcătuit o clasificare pe faze și stadii a herniei de disc lombare, clasificare care este și astăzi de un mare interes practic și didactic, prezentată ȋn continuare.

Faza I

Este numită faza de instabilitate discală cu ușoară laxitate a nucleului pulpos ȋn inelul fibros, determinând dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. Aceste dureri dispar, de cele mai multe ori, după ȋncetarea efortului, dar pot să reapară la solicitarea segmentului lombar.

Faza a II-a

Reprezintă faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros și cu protruzia postero-centrală a nucleului pulpos, ceea ce detrmină un lumbago acut sau supraacut de tip discogen.

Faza a II-a este manifestată clinic astfel:

Din punct de vedere subiectiv:

– are un debut brusc;

– durerile apar lombosacrat și pot fi uni- sau bilaterale;

– caracterul durerii este de tip mecanic;

– durerea nu iradiază pe membrele inferioare, iar ȋn cazul ȋn care acest lucru se ȋntâmplă nu coboară mai jos de genunchi.

Din punct de vedere obiectiv:

– coloana lombară este deformată prin diminuarea lordozei lombare fiziologice;

– poate să apară și atitudinea scoliota nucleului pulpos ȋn inelul fibros, determinând dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. Aceste dureri dispar, de cele mai multe ori, după ȋncetarea efortului, dar pot să reapară la solicitarea segmentului lombar.

Faza a II-a

Reprezintă faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros și cu protruzia postero-centrală a nucleului pulpos, ceea ce detrmină un lumbago acut sau supraacut de tip discogen.

Faza a II-a este manifestată clinic astfel:

Din punct de vedere subiectiv:

– are un debut brusc;

– durerile apar lombosacrat și pot fi uni- sau bilaterale;

– caracterul durerii este de tip mecanic;

– durerea nu iradiază pe membrele inferioare, iar ȋn cazul ȋn care acest lucru se ȋntâmplă nu coboară mai jos de genunchi.

Din punct de vedere obiectiv:

– coloana lombară este deformată prin diminuarea lordozei lombare fiziologice;

– poate să apară și atitudinea scoliotică (mai rar);

– flexia trunchiului este limitată de durere (un scor mic la aplicarea indicelui Schöber);

– semnul Lassègue este pozitiv (bilateral).

Faza a III-a

Numită și faza radiculară, aceasta apare ca urmare a protruziei postero-laterale a discului herniat, care ȋntâlnește în drumul său o rădăcină nervoasă. Din această cauză simptomatologia apare unilateral.

Faza a III-a cuprinde 3 stadii:

Stadiul 1 – iritativ

Ȋn acest stadiu acel disc herniat ajunge la rădăcina respectivă, pe care doar o atinge, fără a o comprima sau leza ȋn vreun fel. De aceea, ȋn acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice.

Subiectiv

– durere lombo-sacrată unilaterală;

– iradiere ȋn membrul inferior pe traseul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2);

– durerea are caracter mecanic și este calmată, de obicei, de repaus.

Obiectiv

apariția scoliozei lombare;

este diminuată lordoza lombară fiziologică;

apariția contracturii musculare paralombare;

indice degete-sol înalt;

indice Schöber mic;

semnul Lassègue pozitiv de partea afectată.

Stadiul 2-compresiv

Ȋn acest stadiu materialul herniat ajnge la rădăcina nervoasă, pe care doar o comprimă, fără să o lezeze. La simptomatologia deja menționată se mai adaugă și paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv apar hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuarea sau dispariția unor reflexe osteotendinoase (reflexul rotulian ȋn afectarea rădăcinii L4 și reflexul achilian ȋn afectarea rădăcinii S1).

Stadiul 3-de ȋntrerupere

Pe lângă semnele și simptomele din stadiul 1 și 2, ȋn acest stadiu se manifestă și semnele rezultate din secționarea unor axoni din rădăcină sau a ȋntregii rădăcini, cauzate de compresia discului herniat. Ȋn consecință apare pareză, sau chiar paralizie, care se obiectivizează prin prezența deficitului motor ȋn neuromiotomul respetiv. Se va constata că bolnavul nu poate sta pe vârfuri ȋn paralizia rădăcinii S1 sau că nu poate sta pe călcâie ȋn paralizia rădăcinii L5.

Faza a IV-a

Ȋn această fază apar modificări de tip degenerativ, fiind caracterizată de apariția discartrozei, osteofitozei și a artrozei interapofizare (la pacienții cu vârstă peste 40 de ani). Nucleul pulpos se deshidratează și devine friabil cu înaintarea în vârstă. În același timp, inelul fibros suferă și el în urma solicitarilor repetate schimbări importante. Acestei faze i se potrivește termenul generic de discopatie lombară sau spondilodiscartroză lombară.

În această fază vom putea întâlni următoarele aspecte clinice:

– fără acuze subiective; 60-70% din pacienți prezintă o discopatie lombară de faza IV asimptomatică;

– lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză și puncte trigger;

– lumbago acut: lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatică (durere difuză ȋn membrul inferior) la subiecți trecuți de 40 de ani. Simptomele apar brusc, după ce pacientul a realizat efort fizic cu ridicare de greutăți, fiind ȋnsoțite de limitarea mobilității coloanei lombare, ȋn special pe ȋnclinațiile laterale, care sunt intens dureroase;

– sciatică prin prinderea rădăcinii ȋn procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este așa-numita „sciatică a vârstnicului”, cu semnul Lassègue negativ;

– stenoza de canal vertebral prin ȋngustarea canalului lombar datorită proliferărilor degenerative ale discului intervertebral, ligamentelor, articulațiilor interapofizare.

Etiologia degenerării

Discul intervertebral este constituit din patru zone concentrice: un inel fobros exterios format din fibre dense de colagen, un inel fibros fibrocartilaginos, o zonă de tranziție și nucleul pulpos central. Matricea discului este compusă din fibre colagene ȋn inel, ceea ce-i oferă rezistență la tensiuni și proteoglicani ȋn nucleul pulpos, care oferă rigiditate și rezistență la compresiuni.

Discul intervertebral este responsabil de legarea vertebrelor între ele. Oferă flexibilitate, datorită faptului că absoarbe și distribuie greutatea ce se exercită asupra coloanei vertebrale. Cu ȋnaintarea ȋn vârstă, discul ȋși modifică volumul și forma, compoziția biochimică și prorietățile biomecanice. Hernia de disc lombară este cauza degenerării inelului fibros.

O serie de factori genetici sau schimbări ȋn hidratarea colagenului joacă un rol important ȋn dezvoltarea afecțiunilor degenerative discale. Este știut faptul că imbibiția cu apă a nucleului pulpos are o mare influență asupra proprietăților fizice ale discului. La un disc sănătos, nucleul pulpos are rolul de a distribui presiunea exercitată asupra inelului fibros ȋn mod egal. Deshidratarea discului scade efectul de amortizare, având ca urmare o distribuție asimetrică a presiunii la nivelul inelului fibros. Aceasta conduce la apariția de leziuni. Creșerea conținutului de colagen a nucleului cu apariția de cristale poate fi, de semenea, o cauză a degenerării discului.

II.3. Evaluarea completă a pacientului cu discopatie lombară

Examenul fizic și neurologic al coloanei lombare

O examinare completă poate dezvălui deficite motorii la diverse nivele. Primul gest ȋn examinare este să se caute orice manifestare externă a durerii, inclusiv adoptarea unor poziții antalgice. Postura pacietului și mersul trebuie examinate ȋn afectările rădăcinilor sciaticului. Vom putea descoperi o diminuare a lordozei lombare cu adoptarea unor posturi antalgice cu trunchiul ușor flectat. Alteori, ȋn formele hiperalgice lordoza lombară se poate transforma ȋn cifoză. Se vor palpa cu grijă apofizle spinoase și ligamentele interspinoase. Va fi apreciat gradul de mobilitate. Durerea apărută ȋn timpul flexiei cu un indice Schöber mic și un indice degete-sol ȋnalt sugerează o durere de origine discogenă, ȋn timp ce durerea la extensia lombară sugerează o afectare a articulațiilor interapofizare sau o stenoză de canal vertebral lombar. Contractura musculară poate fi uni- sau bilaterală și poate cauza durere la ȋnclinațiile contralaterale. Apariția durerii pe traiectul rădăcinii comprimate de discul herniat la ridicarea pasivă a membrului inferior extins de pe planul patului ne indică o manevră Lassègue pozitivă.

Manevra lui Lassègue. Tehnică: Cu bolnavul în decubit dorsal și membrele inferioareîn extensie, examinatorul ridică membrul inferior de partea afectată, cu palma plasată sub călcâi, în vreme ce cu cealaltă apasă ușor genunchiul, pentru a menține gamba în extensie. Mișcarea pasivă se execut lent, după ce bolnavul a fost instruit să relateze momentul în care se reproduce lombosciatalgia. Manevra este considerată pozitivă când durerea de acest tip apare sub 45 de grade ale flexiei pasive a coapsei pe abdomen.

Indicele degete-sol măsoară distanța de la vârful degetelor la sol ȋn timpul flexiei sau ȋnclinării laterale a trunchiului. Ȋn mod normal valoarea sa este 0 cm.

Indicele Schöber: se măsoară 10 cm ȋn sens cranial de la apofiza spinoasă a lui L5, loc unde se trasează un semn pe pielea bolnavului. Ȋn timpl flexiei coloanei vertebrale, semnul se deplasează cranial cu peste 4 cm la persoanele cu mobilitate normală.

Este necesar a fi examinat pacientul din punct de vedere motor și senzitiv, precum și examenul reflexelor pentru a identifica nivelul rădăcinii afectate. Hipoesteziile se vor pune ȋn evidență pe traiectul durerii și al paresteziilor. Cel mai frecvent găsim hipoestezie pe fața laterală a gambei, fața dorsală a piciorului cu haluce ȋn compresiunea rădăcinii L5 sau pe fața posterioară a gambei, călcâi și ultimele trei degete ȋn afectarea rădăcinii S1.

Forța musculară se apreciază prin testingul muscular, care se bazează pe o scală de valori de la 0 (absența contracției musculare) la 5 (forță musculară normală).

Examinarea coloanei lombare pe nivele neurologice (tabel nr. II).

Tabel nr. II – Identificarea discului herniat

Investigații paraclinice

Investigațiile paraclinice de rutină, cum sunt hemoleucograma, examenul biochimic al sângelui, examenul de urină, nu sunt utile pentru stabilirea diagnosticului, ci au rolul de a decela prezența unei alte patologii sau pentru diagnosticul diferențial. Investigațiile de bază sunt cele imagistice sau electromiografice.

Examenul radiologic.

Radiografia standard la nivelul coloanei lombare nu relevă niciun semn direct de hernie de disc. Se pot identifica anumite semne indirecte clasice, descrise ȋn triada Barr:

– rectitudinea coloanei lombare;

– scolioza lombară;

– pensarea spațiului discal.

Mai multe date privind sediul herniei și dimensiunea ei sunt oferite de mielografia cu substanță de contrast. Aceasta se efectuează prin introducerea ȋn canalul vetebral a unor substanțe hidrosolubile pe bază de iod care vor opacifica conturul canalului. Se poate observa cum substanța de contrast se oprește la nivelul la care discul prolabează ȋn canal ȋn cazul unei hernii masive sau cum aceasta ocolește nodulul herniat cand hernia este minoră. Este posibilă și o investigare directă, prin injectarea chiar ȋn discul intervertebral a substanței de contrast. Această investigație se numește discografie.

Tomografia computerizată poate pune diagnosticul. Se recurge la această investigație doar dacă se pun probleme de diagnostic diferențial, ȋn special când este vorba de tumori sau metastaze localizate la nivel lombar.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este investigația de elecție pentru stabilirea diagnosticului de hernie de disc și de excludere a altor patologii. Poate delimita țesuturile moi, inclusiv coada de cal, ligamentele, țesutul gras epidural, spațiul subarahnoidian, discurile intervertebrale. De asemenea, poate demonstra, pe lângă afectarea discului intervertebral și existența edemului adiacent.

Electromiografia. Această investigație este foarte utilă ȋn herniile de disc asociate cu suferințe radiculare, atât pentru stabilirea cu certitudine a teritoriului afectat, cât și pentru evaluarea ȋn dinamică a progresiei sau regresiei modificărilor fiziopatologice. Explorarea electromiografică poate arăta un traseu de denervare totală sau parțială, acută sau cronică, va putea preciza dacă regiunile vecine sunt indemne sau care mușchi din miotomul inervat de rădăcina comprimată este mai afectat.

II.4. Recuperarea pacientului cu discopatie lombară

Obiectivele programului complex de asistență medicală sunt următoarele:

combaterea durerii;

corectarea dezechilibrului muscular ȋntre agoniști și antagoniști;

restabilirea controlului adecvat al mișcării;

profilaxia recidivelor.

Mijloacele de tratament utilizate în recuperarea pacientului cu discopatie lombară sunt:

tratament igieno-postural;

tratament medicamentos;

tratament chirurgical;

tratament de recuperare:

electroterapie;

masaj;

hidroterapie;

kinetoterapie;

tratament balnear.

Tratamentul igieno-postural

Repausul absolut este recomandat ȋn suferințele acute, 2-4 zile.

Repausul relativ este recomandat ȋn formele comune, pe pat tare, în posturi care delordozează coloana vertebrală lombară: pacientul se poziționează decubit dorsal sau ȋn decubit lateral cu genunchii flectați.

Din punct de vedere al alimentației se vor respecta toate principiile alimentare și se recomandă un regim hipocaloric la bolnavii ponderali.

Tratamentul medicamentos

Ȋn formele cu durere de intensitate scăzută sunt suficiente analgezicele obișnuite administrate oral sau intrarectal, de tipul algocalminului sau paracetamolului.

Tratamentul medicamentos cuprinde antiinflamatorii nesteroidiene (AINS): diclofenac, celecoxib, etoricoxib, nimesulid, ketoprofen, indometacin.

Antiinflamatoarele steroidiene (AIS) se recomandă ȋn formele hiperalgice. Se pot face și infiltrații paravertebrale (ex.: xilină 0,5-1% în combinație cu Diprophos).

Decontracturantele (diazepam, clorzoxazon, mydocalm) se vor folosi cu mare atenție, numai la bolnavii spitalizați sau la cei care se poate controla repausul la pat.

Alte clase de medicamente care se mai pot utiliza: vitaminele din grupul B, tranchilizantele, antidepresivele, etc.

Tratamentul chirurgical

Stabilirea unei indicații operatorii pe coloana lombară trebuie să țină cont de o serie de factori obiectivi:

a. Identificarea sindromului clinic complet:

– Sindromul vertebral cu dureri lombare, cu contractura maselor musculare, ce limitează mișcările de anteflexie și lateroflexie; scolioza sau cifoscolioza coloanei lombare inferioare.

– Sindromul radicular, cu dureri, parestezii și hipoestezii, cu caracter radicular net:

probe de elongație concludent pozitive;

modificări ROT – reflexul ahilian sau rotulian este diminuat sau absent;

modificări EMG.

b. Identificarea unui sindrom neurologic de tip sciatică, paretică sau paralitică sau a unui sindrom de coadă de cal.

c. Intensitatea sindromului clinic: lombosciatica permanentă sau intensă, limitând activitatea profesională și mobilitatea pacientului.

d. Durata sindromului clinic: puseele se ȋntind de-a lungul a 2-3 ani, dar de de aproximativ 3-4 luni lombosciatica este intensă, permanentă, cu atenuări semnificative, nu cedează la repaus și la tratament complex, me3dical și fizioterapic.

e. Ineficiența tratamentului complex medical și fizioterapic corect aplicat ȋn timp cu variate proceduri fizioterapice și medicație antalgică și antiinflamatorie.

Principalele tipuri de intervenție operatorie la care se recurge în hernia de disc lombară sunt:

– abordul interlamelar;

– fenestrația;

– hemilaminectomia;

– hemilaminectomia lărgită;

– laminectomia;

– fuziunea intervertebrală.

Tratamentul de recuperare cuprinde:

1. Electroterapia

În discopatiile lombare, electroterapia are efect adjuvant, fără a putea înlocui celelalte forme de tratament.

În discopatiile lombare efectele curenților electrici sunt:

• antialgic;

• antiinflamator;

• hiperemiant;

• decontracturant.

Se pot folosi următoarele forme de curenți: curenții diadinamici, crentl galvanic, curentul Träbert, curenții de medie frecvență, ultrasunetul, curenții exponențiali.

2. Masajul

Ȋn stadiul subacut se recomandă masaj blând de tip sedativ sacro-fesier și de-a lungul membrului inferior respectiv. Ȋn formele hiepralgice se evită folosirea tehnicilor de masaj. Masajul trofic este utilizat ȋn formele cu hipotrofii și tulburări vasculo-vegetative.

3. Hidrotermoterapia

Se recomandă utilizarea băilor simple la 36-37º, băile de plante sau băile la bazin în suferințele miofasciale, spondilogene, în radiculopatiile reziduale.

Se folosește aplicația lombară de parafină utilizată la sfârșitul perioadei acute. Înainte de folosirea sa, se poate testa răspunsul la termoterapie cu o procedură termoterapică mai blândă, cum este lampa Solux (radiații infraroșii).

Utilizarea procedurilor de termoterapie în herniile de disc recente reprezintă un risc atunci când edemul perilezional este răspunzător de majoritatea simptomelor, deorece pot accentua acest edem perilezional. Atunci când bolanavul acuză durere lombară la tuse și strănut, semn Lassègue pozitiv la valori mici sau semn Neri, termonterapia este contraindicată.

4. Kinetoterapia

O reușită terapeutică pe termen îndelungat constă în adaptarea unui program de fizio-kinetoterapie. Tratamentul are ca scop:

– educarea pacientului în sensul acordării importanței juste durerii sale lombo-sacro-fesiere;

– profilaxia activă a recidivelor;

– reducerea riscurilor de complicații radiculare a sindromului dureros lombar.

Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite ȋn funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă.

Diferențiem astfel 4 perioade ale durerilor din HDL:

Perioada acută – are o evoluție în care durerile sunt intense cu sau fără radiere. Se vor aplica tehnici de relaxare generală și pentru musculatura contracturată lombară.

Perioada subacută – pacientul se poate mișca în pat, nu prezintă dureri prea mari, se poate deplasa cu ușurință.

Perioada cronică – dă voie pacientului să-și mobilizeze coloana, aceste mobilizări stârnind durere suportabilă. Ȋn acest stadiu se poate ȋncepe și tonifierea musculaturii slabe.

Perioada de remisiune completă – perioada în care bolnavul este asimptomatic și predispus astfel la repetarea acelorași greșeli ce duc la recidivă. Programul de kinetoterapie urmărește prevenirea recidivelor, prin conștientizarea de către pacient a păstrării unei poziții corecte a coloanei lombare și bazinului, ca și ȋnsușirea unor metode de „ȋnzăvorâre” a coloanei lombare ȋn timpul efortului fizic, ȋn special cu ridicare de greutăți.

Se recomandă programe de kinetoterapie special concepute pentru durerea lombară, cele mai cunoscute fiind programul McKenzie și programul Williams.

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII

III.1. Scopul, ipotezele și sarcinile cercetării

În această lucrare mi-am propus să studiez rolul tratamentului de recuperare în discopatiile lombare.

Am încercat să scot în evidență faptul că recuperarea bolnavilor cu discopatie lombară nu poate fi realizată în absența programului de kinetoterapie.

Rolul acestei lucrări este de a demonstra și a pune în valoare beneficiile programului de kinetoterapie ca și componentă fundamentală în recuperarea pacientului discopatie lombară.

Sarcinile acestei lucrări sunt:

– să stabilească, în funcție de particularitatea fiecărui pacient, programul de recuperare;

– să stabilească perioada optimă de aplicare în urma căreia se obține complianța pacientului, pentru continuarea la domiciliu, fără supraveghere, a programului kinetic;

– să stabilească indicațiile și contraindicațiile derulării programului de kinetoterapie;

– să stabilească numărul optim al ședințelor de program kinetic, ritmul acestora de performare;

– să alcătuiască programul kinetic pe care pacientul va trebui să-l urmeze la domiciliu – „home-training-ul”, în condițiile desfășurării unui regim relativ normal de viață și muncă;

– să includă în programul kinetic măsurile educaționale esențiale pentru obținerea complianței pacientului cu discopatie lombară la programul kinetic și de asistență medicală complexă.

III.2. Metodele de cercetare utilizate

Studiul clinic a fost stabilit prin examinarea constantă clinică a pacienților.

Pentru aprecierea statusului funcțional la pacientul cu discopatie lombară am utilizat:

scala VAS – pentru evaluarea durerii;

chestionarul Roland-Morris (RMQD) – pentru evaluarea lomsacralgiei și a incapacităților generate de aceasta.

Scala Vizuală Analogă (Visual Analogue Scale)

Este o metodă de studiere a durerii. Constă într-o linie orizontală de 10 cm pe care pacientul o întretaie cu o linie verticală (între 0-10) acolo unde consideră că este gradul de durere pe care o acuză în momentul respectiv. Înfuncție de intensitatea durerii, cotația este următoarea:

Tabel nr. III – Punctaj privind simptomatologia durerii

Pacientului i se solicită să plaseze pe o scală de la 0 la 10 un marcaj care corespunde cu intensitatea durerii resimțită la nivelul spatelui.

Chestionarul Roland – Morris (RMDQ)

Această scală a fost utilizată de peste 20 ani, ca unul dintre instrumentele valide, reproductibile și sensibile pentru aprecierea statusului clinico-funcțional, al calității vieții pacienților cu durere lombară (low back pain). Verificarea, ȋmbunătățirea scalei a fost permanentă de-a lungul anilor.

Proprietăților precizate ale scalei li se mai adaugă și accesabilitatea facilă (acceptabilitatea) pentru pacient, fezabilitatea ( se completează ȋn cel mult 5 minute, fiind posibilă completarea sa prin telefon) precum și interpretarea corectă, dinamică și comparativă a scorului scalei.

După completarea atentă de către pacient a ȋntrebărilor, se numără marcajele care reprezintă scorul chestionarului. Cu cât scorul este mai mare (valoarea maximă este 24), cu atât impactul clinico-funcțional al durerii (lomboscralgiei) este mai important, iar cu cât scorul este mai mic, chiar nul, cu atât pacientul are o stare de bine clinico-funcțională.

Tabel nr. IV – Chestionarul Roland Morris

III.3. Kinetoterapia la pacientul cu discopatie lombară

Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite ȋn funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă.

În contextul societății moderne, aparatul locomotor este supus acțiunii unei multitudini de factori negativi – lipsa de mișcare, dieta, solicitări mecanice vicioase mai ales pentru CV, cu perturbarea lanțurilor cinematice la nivelul trenului inferior și deformări de aliniament și postură. Din această cauză este justificat interesul refacerii capacității de efort a persoanei respective, în condițiile aliniamentului și posturii fiziologice, a parametrilor musculari (forță și rezistență) și articulari (suplețe, mobilitate) corespunzători.

Kinetoterapia este orientată – atât ca obiectiv, cât și ca mijloace tehnice – de starea clinică a pacientului.Diferențiem astfel patru perioade:

Perioada acută, caracterizată prin dureri intense lombosacrate; durerea poate fi localizată la nivel lombar sau poate iradia pe membrul inferior.

Perioada subacută, în care durerile din decubit au dispărut, bolnavul se poate mișca în pat fără dureri, se poate deplasa prin cameră, poate să stea ȋn șezut o perioadă scurtă de timp. Durerea este suportabilă, atât timp cât coloana nu este mobilizată.

Perioada cronică. Pacientului ȋși poate mobiliza coloana. Durerea este moderată și nu-l mai determină pe pacient să adopte autoblocarea lombară; în ortostatism și mers durerile pot apărea după o perioadă ȋndelungată.

Perioada de remisiune completă, între perioadele de boală evidențiate clinic, considerând cauza lombosacralgiei mecanice ca ,,nevindecabilă’’, potențial putându-se deci repeta oricând puseul dureros.

Fiecare dintre aceste perioade are schemele ei proprii de kinetoterapie.

Schema exercițiilor kinetice

Perioada acută

Ȋn perioada acută urmărim:

A. Reechilibrarea SNV – la majoritatea acestor bolnavi, ei prezentând o hipersimpaticotonie care se răsfrânge asupra ritmului cardiac și a tensiunii arteriale. Se urmărește creșterea tonusului vagal.

În afară de medicația corespunzătoare, se indică:

– Posturare ȋn decubit ventral cu o pernă sub abdomen (care comprimă plexul celiac) și destul de mare, pentru cifozarea coloanei lombare; se poate indica și posturarea de decubit lateral ,,în cocoș de pușcă’’, presând cu mâinile perna așezată pe epigastru.

– Patul înclinat în ușor Trendelemburg (pentru excitarea sinusului carotidian).

– ,,Mângâierea’’ blândă (nu masaj!) a musculaturii paravertebrale.

– Căldură neutră în zona lombară.

B. Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere și care, prin ea însăși, scade pragul la durere, ca și pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale, importantă și pentru derularea ulterioară a programului kinetic.

– Metoda Jacobson sau autotraining-ul Schultz.

Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere și care, prin ea însăși, scade pragul la durere, ca și pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale. Am utilizat ca metodă de relaxare Metoda Jacoson.

Metoda Jacobson are la bază relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune (contracție musculară), în antiteză cu cea a lipsei de contracție (relaxare); se vor executa deci, după o anumită tehnică contracții – decontracții la nivelul diverselor grupe musculare. Contracția trebuie să aibă forța 3 din "testingul"-ul muscular, adică doar atât cât segmentul respectiv este ridicat antigravitațional. Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea "că de-abia o poate executa".

Progresiunea constă în realizarea mentală a efortului de ridicare, desprinzând tot mai puțin segmentul de planul patului, până când practic nu-l mai desprinde deloc decât mental. Decontractarea se face printr-o concentrare maximă de relaxare, care determină căderea liberă a segmentului sub imaginea "de eliberare, de cădere".

Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracție – relaxare) este deosebit de importantă. Se inspiră pe contracție, se expiră pe faza de relaxare.

Tehnica de lucru. Pacientul în decubit dorsal, cu capul pe o pernă mică, genunchii ușor flectați sprijiniți pe un sul, membrele superioare îndepărtate de trunchi (abducție de cca. 30 grade), palmele pe pat. Se recomandă ca pacientul să primească cât mai puține excitații din mediul înconjurător (zgomot, lumină puternică, mirosuri, jenă vestimentară, temperatură exterioară de disconfort etc.).

Ședința se desfășoară în 3 timpi:

1) Prologul respirator.

Timp de 2-4 minute, pacientul va respira amplu, liniștit, concentrându-se pe dirijarea respirației. Dacă el este dispneic, se renunță la acest prolog respirator până când pacientul va învăța tehnica respiratorie.

Prologul respirator determină hiperventilație și odată cu ea o alcaloză generatoare de o stare euforizantă. La subiecții cu tetanie latentă, se evită această alcaloză. Hiperventilația permite păstrarea unei apnee ulterioare din timpul fazei de contracție.

Prologul respirator, la unii pacienți, poate reprezenta el însuși o modalitate de relaxare – subiectul simțind o senzație de "greutate" a corpului. În acest caz, pacientul va fi instruit ca în inspir să-și imagineze că devine ușor iar când expiră că devine "greu", ca și cum corpul se înfundă în pat sau patul "împinge în corp".

2) Antrenamentul propriu-zis.

Începe cu membrul superior drept, apoi cel stâng, apoi ambele. Inspir amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este ridicat încet până când degetele (mâna este "căzută" cu flexia pumnului) se detașează de pat. Se menține această poziție cu apnee de 15"-30" concentrându-de pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul superior. Brusc, cu un "of" pronunțat cu expirul se abandonează membrul superior lăsându-l să cadă. Se caută să se intuiască nouă senzație de "liniște totală cinetică" din membru, comparativ cu starea de contracție din faza anterioară. Timp de 1 minut se respiră rar și amplu, comparând mental senzațiile diferite din timpul celor două faze ale exercițiului, apoi se repetă. În general, se începe cu 2-3 exerciții pentru fiecare membru superior, apoi 2-3 exerciții cu ambele simultan.

Se trece apoi la membrele inferioare, mai întâi unul, apoi celălalt și apoi ambele. Fără a ridica talonul de pe pat, se desprinde spațiul popliteu de sulul de sprijin, genunchiul este deci ridicat și dus spre linia mediană cu ușoară rotație internă (flexie-adducție-rotație internă). Relaxare bruscă cu expirul.

Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. În inspir, se desprinde spatele de pat, lordozându-se (mai mult imaginativ decât real), apoi cu expirul dăm senzația "prăbușirii" pe pat cu aplatizare lombară.

Membrele și trunchiul sunt principalele segmente care intră în schema tip, dar pot fi abordate în mod specific și alte grupe musculare, având grijă doar de poziționarea corpului, în așa fel ca faza de contracție a grupului să se facă pe "forță musculară 3 (antigravitațional).

În progresia exercițiilor pentru un membru întreg se recomandă începerea relaxării de la rădăcina membrului spre periferia lui, după tehnica H. Auge, Alți autori preconizează ca sensul exercițiilor să fie invers (Wintrebert).

Toată ședința durează aproximativ 30' – 40'. În cazul în care există dureri articulare sau pacientul a fost operat pe torace recent, în cazul în care pacientul este foarte dispneic și nu poate performa o apnee suficientă, se indică tehnica "Jacobson inversat". Postura este aceeași. Faza de contracție este însă izometrică, de scurtă durată (5 secunde), când în apnee pacientul presează cu membrul respectiv cât poate de tare în pat, apoi brusc oprește acest efort. În rest, alternanțele sunt același ca în tehnica clasică.

Pentru bolnavii respiratori, la care ne interesează în mod deosebit relaxarea umerilor și musculaturii gâtului, se recomandă așa-numita "relaxare pendulară": pacientul stă pe un scaun având spătarul acestuia sub axilă, trunchiul rezemându-se din lateral de spătar, iar membrul superior atârnând liber în afara spătarului; se execută o antepulsie lentă până la orizontală, se menține așa câteva secunde, apoi brusc, se relaxează, brațul cade liber ca un pendul fiind lăsat să oscileze.

3) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare și constă în reîntoarcerea la tonusul normal, mai ales a musculaturii antigravitaționale necesară ortostatismului. Dacă ședința a fost executată bine, este necesară o perioadă de tranziție ("revenirea") din starea de relaxare la starea de tonus obișnuit muscular. Se cere subiectului să strângă pleoapele, pumnii, să execute o grimasă, să se întindă, toate acestea în cadrul unui inspir, repetându-le în câteve serii. După aceasta se va ridica din pat.

Metoda Jacobson este simplă, ușor de înțeles de pacient, poate fi integrată într-un program complex kinetoterapeutic, dar ea se adresează numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu și paratoniei viscerale. Fiind o metodă mai mult periferică, impactul între mușchi și psihic este redus.

– Exerciții de respirație profundă, cu expir prelungit și relativ mai zgomotos,solicitând pacientului să se concentreze asupra mișcărilor respiratorii.

C. Scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, când există un process patologic la nivel vertebral intracanalicular, prin:

1. Adoptarea unor posturi antalgice:

– Decubit dorsal, cu capul și umerii ridicați pe o pernă, genunchii flectați tălpile pe sol;

– Decubit lateral în ,,cocoș de pușcă’’;

– Decubit dorsal, cu șoldurile și genunchii la 90* , gambele sprijinindu-se pe un scăunel sau o cutie.

– Oricare altă postură, în care pacientul se poate relaxa.

2. Tracțiuni vertebrale

3. Imobilizare în ,,pat gipsat Williams”, care realizează o postură asemănătoare celei descrise prima mai sus.

D. Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declanșează prin ea însăși durerea, realizând cercul vicios: contracție musculară voluntară de apărare – tulburări circulatorii musculare locale – acumulare de metaboliți etc.

Metodologia cea mai bună pentru obținerea acestui obiectiv este realizarea exercițiului de facilitare ,,ține-relaxează” (,,hold- relax”) modificat. Contracția este urmată de relaxarea mușchilor activați. Se repetă. Se utilizează pozițiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influențării musculaturii trunchiului.

Se începe totdeauna cu diagonalele membrelor de partea opusă contracturii paravertebrale dureroase, apoi se vor lucra diagonalele de partea cu contractură dureroasă. Diagonalele pentru membrele superioare influențează musculatura abdominală superioară (diagonala 2 de extensie) și pe cea extensoare superioară a trunchiului (diagonala 2 de flexie) dar și mușchii flexori laterali ai trunchiului (diagonala 1 de extensie), iar diagonalele pentru membrele inferioare influențează musculatura inferioară a trunchiului (diagonala 1 de extensie) și abdomenului (diagonala 1 de flexie, cu genunchi flectat).

Se vor lucra apoi, respectând aceeași schemă, diagonalele de partea cu contractura dureroasă.

Stretching-ul pentru grupele musculare de la nivelul membrelor inferioare și chiar manșonul regiunii lombare este de asemenea indicat pentru relaxarea contracturii musculare, ameliorarea flexibilității articulare, pentru încălzirea musculară înainte de exercițiile aerobice și finalul programului de exerciții.

Perioada subacută

– Continuarea, cu rezistență mai mare, a izometriei în cadrul metodei ,,ține-relaxează’’.

– Realizarea exercițiilor pe întregul parcurs al diagonalei Kabat (contracție izotonă), kinetoterapeutul realizând o contrarezistență ușoară pe întreaga diagonală.

Ordinea de lucru ține, de asemenea, seama de principiul abordului indirect spre cel direct, realizând deci o succesiune a schemelor identică celei de mai sus.

– Exerciții de remobilizare a coloanei lombare, basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale și psoasiliacului.

În această perioadă se fac și exerciții din atârnat la spalier prin care se realizează stretching-ul activ la nivelul lanțurilor cinematice (de la nivelul trenului superior la cel inferior):

– pacientul cu spatele la spalier face priză cu mâinile deasupra capului, care prind bara cu palmele înainte și execută exerciții de tipul:

– ridicarea genunchilor la piept,

– cu genunchii flectați realizează rotări stânga-dreapta,

– cu membrele inferioare extinse execută basculare stânga dreapta,

– pacientul din semisuspendare, cu sprijin și la nivelul picioarelor pe sol, flexie la 90 grade la nivelul șoldurilor și genunchilor, face basculări ale bazinului antero-posterior si lateral,

– pacientul cu fața la spalier face priză cu mâinile deasupra capului, care prind bara cu palmele spre zid și execută exerciții de tipul:

– redresarea bazinului,

– pendularea bazinului și a membrelor inferioare spre stânga și spre dreapta,

– cifozări lombare, având picioarele sprijinite pe o bară a spalierului.

Perioada cronică

Această fază are două obiective principale:

– asuplizarea lombară;

– tonifiere pentru musculatura slăbită.

Primul obiectiv va fi reazlizat prin obținerea acelorași efecte din perioada subacută:

Bascularea pelvisului – cuprinde exerciții desprinse din faza a III-a a programului Williams.

Întinderea flexorilor șoldului – mușchi ce lodozează coloana lombară, iar retractura lor limitează mobilitatea lombară – conform schemelo Kabat (D1F : MI; D2F : MI).

Relaxarea mușchilor extensori ai coloanei lombare.

B. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale și a mușchilor extensori lombari.

Perioada de remisiune completă

Programul de kinetoterapie reprezintă o kinetoprofilaxie secundară, de prevenire a recidivelor. Acest program poartă numele de ,,școala spatelui” (school back”).

Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazează pe trei obiective:

A. Conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului prin realizarea în permanență a ținutei corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de poziția corpului sau de activitățile desfășurate.

1. Adoptarea unor posturi corectoare.

2. Exerciții de delordozare prin bascularea bazinului.

3. Exerciții uzuale de delordozare.

B. ,,Înzăvorărea’’ (,,înlăcătarea’’ ) segmentului vertebral lombar, învățarea menținerii poziției neutre și învățarea mobilizării cu totul independente a membrelor față de trunchi.

C. Menținerea forței musculare (musculatura trunchiului inferior și fesierii) – exercițiile destinate acestui obiectiv au fost deja expuse.

Schema programului kinetic este asociată totdeauna cu celelalte metode și mijloace terapeutice, prezentate anterior (medicamentoase, fizicale – termoterapice, electroterapice, balneare, educaționale- psihoterapice).

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL IV

CONȚINUTUL ȘI DESFĂȘURAREA STUDIULUI

IV.1. Prezentarea lotului de pacienți

Cercetarea realizată a fost alcătuită dintr-un lot de 10 pacienți diagnosticați cu hernie de disc lombară, cu vârstele cuprinse între 33-59 de ani. Studiul s-a realizat în Centrul de Recuperare Medicală și Întreținere Corporală SC LARY MEDICAL din Târgu-Jiu, în perioada  ianuarie – martie 2014  și am urmărit timp de 3 luni efectele terapiei aplicate.

Pacienții incluși în lotul de studiu au fost evaluați clinico-funcțional la inițierea programului recuperator și după 14 zile de tratament recuperator complex. Evaluarea finală s-a făcut la 3 luni, timp în care pacienții au practicat zilnic la domiciliu metodele kinetice învățate în centrul de recuperare de către kinetoterapeut.

S-a realizat o evaluare completă (etiopatogenică, clincă, paraclinică și funcțională) a pacienților din lotul de studiu.

Evaluarea clinică a constat ȋntr-o evaluare fizică generală a pacientului, pe aparate și sisteme, ce a vizat ȋn principal funcția cardiovasculară, precum și aparatul respirator, aparatul locomotor.

Prezentarea datelor generale privind numele, vârsta, sexul, mediul de proveniență, diagnosticul și activitatea pe care o desfășura fiecare pacient la momentul internării este cuprinsă în tabelul nr. VI.

Tabel nr.V – Prezentarea lotului de studiu

După ce am analizat compoziția lotului de pacienți în funcție de vârstă (graficul nr.1) s-a constatat o incidență mai mare a discopatiei lombare la pacienții cu vârsta cuprinsă între 51-60 ani.

Tabelul nr.VI – Repartiția pe grupe de vârstă a lotului

Lotul studiat a cuprins 10 pacienți, dintre care 3 bărbați, reprezentând 30 % și 7 femei, reprezentând 70 % (graficul nr.2).

Tabelul nr.VII – Repartiția pacienților în funcție de sex

S-a constatat o incidență mai mare a discopatiei lombare în mediul urban (60%), în comparație cu procentul de 40% în mediul rural (graficul nr.3)

Tabel nr. VIII – Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență

În ceea ce privește activitatea pacienților din lotul de studiu, repartiția a fost următoarea: 60% dintre pacienți au desfășurat activități cu efort fizic, 10% dintre ei desfășurau activități fără efort fizic și 30% dintre aceștia au fost pensionari.

Tabel nr. IX – Tipul de activitate desfășurat de pacienții incluși în lot

Menționăm că încadrarea pacienților cu discopatie lombară pe grupe de activitate (cu sau fără efort fizic) am făcut-o prin anamneză, trebuind să subliniem diversitatea muncii acestora și să precizăm că aceasta nu coincide cu delimitarea obișnuită a pacienților salariați de cei pensionari.

IV.2. Alcătuirea și modul de aplicare a programului recuperator

Metodele terapeutice folosite sunt stabilite pentru fiecare pacient în parte.

Totuși, există principii generale care fundamentează programul de recuperare în acest tip de patologie, care sunt respectate pe toată durata aplicării programului de recuperare.

În general, asistența medicală a bolnavului cu discopatie lombară are permanent în vedere patru obiective principale:

prevenirea recurenței afectării coloanei și reducerea dizabilității date de durere;

revenirea pacientului la activitățile zilnice;

controlul posturii corecte a coloanei vertebrale lombare și a bazinului;

creșterea / menținerea forței musculare.

Parametrii urmăriți au fost:

aprecierea durerii la nivelul coloanei vertebrale (cu ajutorul scalei VAS).

aprecierea calității vieții (cu ajutorul chestionarului Roland – Morris de evaluare a dizabilității).

Programul de recuperare aplicat pacienților cu discopatie lombară a fost reprezentat de:

– supravegherea tratamentului medicamentos, zilnic.

Medicamentele mai frecvent folosite sunt: antialgice, AINS, miorelaxante,

– educația pacienților, care a cuprins discuții cu privire la: tehnica corectă administrare a medicației, alimentație adecvată (regim hiposodat și hipocaloric), obținerea și menținerea unor poziții antalgice în stadiul acut și păstrarea aliniamentului coloanei vertebrale în stadiul cronic.

– electroterapia: tratamentul cu ultrasunet aplicat paravertebral lombar, cu un gel cu antiinflamator (Fastum gel, Diclofenac gel, etc.), 0,1-0,3 W/cm, 3-5 minute, având efect fibrolitic și analgetic. În perioadele dureroase sunt utile și aplicațiile cu curenți de joasă frecvență (galvanizare simplă paravertebral lombar, ionogalvanizare cu clorură de calciu, CDD (curenți diadinamici) paravertebral lateral lombar, DF 2+2 min, PL 3+3 min). Am aplicat MDF (magnetodiaflux) la pacienții cu HTA, cu bobinele localizatoare aplicate pe coloana lombară, regim aritmic 50 Hz, 4 min. și continuu 100 Hz, 8 min., curenți interferențiali (lombar, M-80 Hz, 5 min., S-0-100 Hz, 10 min.).

– programul kinetic, zilnic, adaptat programului de mai jos:

Programul kinetic aplicat a fost adaptat permanent cu starea clinico-funcțională, evolutivă a pacientului.

Ședința kinetică a avut o durată de 30 minute, zilnic efectuându-se câte două ședințe, în ritm de 6 zile / săptămână, pe o perioadă de 14 zile.

Totdeauna ședința kinetică a fost derulată la interval optim de la servirea mesei, în condițiile unei stări generale relativ bune a pacientului; una dintre ședințe a fost derulată în cursul dimineții iar cealaltă între orele 16 – 18.

Structura fiecărei ședințe a fost adaptată, elementele kinetice incluse obligatoriu fiind cele precizate în tabelul nr. 12.

Inițial derulării programului kinetic propriu-zis, la pacienții care au prezentat stare de hipersimpaticotonie intensă am aplicat autotrainigul Schultz, prin care am obținut relaxarea.

Prin examinarea statică și dinamică atentă a coloanei vertebrale, am constatat că din cei 10 pacienți ai lotului de studiu, 6 dintre aceștia au prezentat ameliorarea acuzelor algo-disfuncționale în condiții de cifozare a segmentului lombar iar ceilalți 4 în condiții de extensie.

Tabel nr. X

Exercițiile kinetice aplicate în cursul primei ședințe kinetice dintr-o zi a programului de asistență medicală au fost reprezentate de tehnicile de facilitare: hold-relax-ul în cadrul diagonalelor Kabat, prin intermediul cărora am contribuit la ameliorarea contracturi musculare paravertebrale și stretching-ul pentru grupele musculare de la nivelul membrelor inferioare și chiar manșonul regiunii lombare.

Pentru metoda Kabat, la cei cu fenomene vertebrale de partea dreaptă am lucrat inițial diagonalele stângi, apoi pe cele drepte, și invers.

Am folosit pozițiile finale ale diagonalelor Kabat astfel:

– diagonalele membrelor superioare

diagonala 2 de extensie influențează musculatura abdominală superioară;

diagonala 2 de flexie influențează musculatura extensoare superioară a trunchiului;

diagonala 1 de extensie influențează mușchii flexori laterali ai trunchiului;

– diagonalele pentru membrele inferioare

diagonala 1 de extensie influențează musculatura inferioară a trunchiului;

diagonala 1 de flexie, cu genunchi flectat influențează musculatura abdominală inferioară.

Respectând aceeași schemă, au fost performate apoi diagonalele de partea cu contractura dureroasă.

În pozițiile finale ale acestor diagonale, în ordinea precizată, am aplicat o rezistență moderată, adaptată statusului fiecărui pacient, cu realizarea unei contracții izometrice, tip de 5 – 6 secunde, urmată de o relaxare postizometrică de 1 – 2 minute, exercițiul reluându-se de 2 sau 3 ori.

Exercițiile de tip stretching au constat din:

Ex. 1 (stretching pentru m. fesier mare) – pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse și adduse pe planul suprafeței de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi ușor flectat la nivelul genunchiului cu planta fixată pe planul de sprijin); din această poziție, pacientul ridică un membru inferior cu genunchi extins; la capătul excursiei maxime de mișcare pentru flexia coapsei pe bazin cu genunchi extins m. fesier mare este alungit; se menține poziția, asociindu-se o mișcare de contracție izometrică (stretching-ul devine izometric) prin rezistența opusă la nivelul calcaneului de partea flexiei, timp de 4 – 5 secunde, cu revenire apoi lentă la poziția inițială.

Ex. 2 (stretching pentru m. iliopsoas) – pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse și adduse pe planul suprafeței de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi ușor flectat la nivelul genunchiului cu planta fixată pe planul de sprijin); din această poziție, pacientul inițiază mișcarea de triplă flexie a unui membru inferior care este contrată la nivelul genunchiului de către kinetoterapeut; se menține poziția, asociindu-se o mișcare de contracție izometrică (stretching-ul devine izometric), timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziția inițială.

Ex. 3 (stretching pentru m. iliopsoas) – pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse și ușor abduse pe planul suprafeței de lucru; din această poziție, unul dintre membrele inferioare este hiperextins, kinetoterapeutul controlând mișcarea prizele la nivelul regiunii lombo-sacrate și la nivelul ½ anterioare a gambei (dacă pacientul nu poate realiza activ hiperextensia, mișcarea este derulată pasiv); se menține poziția, asociindu-se o mișcare de contracție izometrică (stretching-ul devine izometric) prin opoziția exercitată la încercarea de flexie a șoldului, timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziția inițială.

Ex. 4 (stretching pentru m. ischiogambieri) – pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse și adduse pe planul suprafeței de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi ușor flectat la nivelul genunchiului, cu planta fixată pe planul de sprijin); din această poziție, unul dintre membrele inferioare este plasat cu calcaneul pe umărul kinetoterapeutului care se opune prin suprarotulian tendinței de flexie a genunchiului, cu realizarea chiar a extensiei pasive complete la acest nivel; se menține poziția, asociindu-se o mișcare de contracție izometrică (stretching-ul devine izometric), timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziția inițială.

Ex. 5 (stretching-ul pentru m. pătrat lombar) – pacientul poziționat în decubit lateral, cu membrele inferioare extinse și adduse iar cele superioare pe lângă trunchi; kinetoterapeutul face priză la nivelul 1/3 inferioare a gambelor, încercând să ridice membrele inferioare extinse și adduse, pacientul opunându-se prin mișcarea în sens contrar; mușchiul pătrat lombar de partea decubitului lateral de sprijin se contractă izometric pe cursă lungă (stretching izometric), pe tot parcursul opoziției la ridicarea membrelor inferioare; se menține poziția, timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziția inițială.

Ex. 6 (stretching pentru m. extensori paravertebrali lombari) – pacientul în ortostatism, cu unul dintre membrele inferioare sprijinite pe un scaun, astfel încât segmentele membrului inferior respectiv sunt plasate în lanțul triplei flexii (câte 900 flexie), iar celălalt membru inferior în sprijin pe sol; membrele superioare sunt plasate pe lângă trunchi, relaxate; din această poziție inițială, pacientul realizează mișcarea lentă de anteflexie a capului și trunchiului, până ajunge cu fruntea la nivelul genunchiului flectat; menține poziția 5 – 6 secunde apoi revine lent la poziția de start.

Exercițiile kinetice aplicate în cursul celei de-a doua ședințe kinetice dintr-o zi a programului de asistență medicală au fost reprezentate de exerciții de mobilizare activă și de tip contracție izotonă rezistivă pentru tonifierea grupelor musculare precizate anterior.

Exercițiile de mobilizare s-au derulat analitic apoi global, cu pacientul poziționat inițial în decubit dorsal, apoi în șezând și în ortostatism. Exemple:

Ex. 1. Deprinderea transferului corect din pat în șezând apoi în ortostatism. Din poziția de repaus, pacientul se posturează în decubit lateral, prin deplasarea în bloc a trunchiului și membrelor inferioare; apoi coboară gambele la marginea patului, sprijinindu-se pe mâna dinspre partea decubitului lateral; din poziția șezând, cu anteflexia trunchiului și ușor sprijin în palme, pacientul se ridică în ortostatism.

Ex. 2. Mișcarea de flexie – extensie în articulațiile gleznelor, genunchilor și șoldurilor, unilateral apoi bilateral, pacientul fiind poziționat inițial în decubit, apoi șezând și chiar în ortostatism.

Ex. 3. Mișcarea de lateralitate, rotație, de flexie și de împingere a unui scaun cu rotile, pacientul fiind poziționat în ortostatism.

Ex. 4. Pacientul în decubit lateral, adoptă poziția „cocoș de pușcă”, din care efectuează mișcarea de extensie a trunchiului și membrelor inferioare, cu menținerea noii poziții timp de câteva secunde (5 – 6 secunde), cu revenire lentă la poziția de start.

Ex. 5. Pacientul în patrupedie, realizează mișcări de lordozare și cifozare a spatelui, lent și pe amplitudine maximă, cu menținerea 5 – 6 secunde a fiecărei poziții la amplitudinea maximă, apoi revenire lentă la poziția de start.

Ex. 6. Rotația trunchiului, pacientul fiind inițial poziționat în decubit dorsal, cu ducerea membrelor superioare peste piept, în partea opusă; apoi se poziționează tot în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 900, cu brațele „în cruce” iar palmele sprijinite pe suprafața de lucru, poziție din care se rotește trunchiul inferior până când genunchii ajung să atingă solul, atât pe partea dreaptă cât și pe partea stângă.

Ex. 7. Pacientul în ortostatism, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare ușor abduse; din această poziție realizează toate mișcările posibile la nivelul segmentului lombar dar și pentru întreaga CV: flexia, extensia, înclinațiile laterale și rotația.

Ex. 8. Pacientul atârnat la spalier, astfel încât membrele inferioare nu ating solul; din această poziție realizează mișcările de flexie, înclinație laterală și rotație ale membrelor inferioare care au impact direct asupra mobilității segmentului lombar al CV.

Ex. 9. Efectuare diagonalelor Kabat în mod activ, chiar asocierea acestora în cadrul lifting-ului și choping-ului pentru membrele superioare, pacientul fiind poziționat în decubit dorsal apoi în ortostatism.

Toate aceste exerciții au fost repetate de câte 2 – 3 ori fiecare, în primele 3 zile fiind performate exercițiile 2 – 5, ulterior exercițiile 6 – 9; primul exercițiu a fost derulat zilnic, asigurându-se astfel deprinderea modului de realizare corectă a transferului din pat în ortostatism (așezarea în pat presupune „algoritmul” invers al exercițiului).

Exercițiile pentru tonifierea musculară au cuprins diferite tipuri de exerciții adaptate fiecărui pacient precum și fiecărui mușchi care s-a dorit a fi fost lucrat. Exemple:

Exerciții pentru tonifierea musculaturii toraco-lombare (ex.1 ex. 5).

Ex. 1. Pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar cele inferioare extinse și sprijinite la nivel calcanean; din această poziție realizează extensia CV, cu ridicarea toracelui de pe suprafața de sprijin, cu menținerea poziției 4 – 5 secunde, revenire lentă la poziția de start; exercițiul a fost complexat prin încrucișarea palmelor la nivelul cefei și apoi prin ducerea brațelor pe lângă urechi, în continuarea trunchiului (s-a modificat brațul pârghiei).

Ex. 2. Pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar cele inferioare extinse și sprijinite la nivel plantar; din această poziție realizează presarea puternică pe planul patului simultan a membrului superior drept și a celui inferior stâng, menținerea apăsării 4 – 6 secunde, cu relaxare și revenire la poziția inițială; ulterior se realizează presarea prin celelalte membre (superior stâng și inferior drept).

Ex. 3. Pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feței dorsale; din această poziție pacientul realizează ridicarea capului, gâtului și toracelui, cât mai mult posibil, cu adducția umerilor și extensia brațelor; menține poziția 4 – 6 secunde, cu revenire lentă la poziția de start. Exercițiul a fost complexat prin unirea mâinilor la spate (extensia de trunchi a fost însoțită de extensia membrelor superioare), încrucișarea palmelor la nivelul cefei și apoi prin ducerea brațelor pe lângă urechi, în continuarea trunchiului (s-a modificat brațul pârghiei).

Ex. 4. Pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feței dorsale; din această poziție pacientul se ridică în sprijin pe antebrațe, adoptând poziția „sfinxului” pe care o menține 5 – 7 secunde, cu revenire lentă.

Ex. 4. Pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feței dorsale; din această poziție pacientul ridică alternativ câte unul dintre membrele inferioare, cât mai mult posibil, cu menținerea poziției 4 – 6 secunde și revenire lentă la poziția de start.

Ex. 5. Pacient în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare extinse, sprijinite la nivel calcanean; pacientul se ridică în „pod”, cu menținerea poziției 4 – 6 secunde, apoi revine lent la poziția de start.

Ex. 6. Executarea „podului”: din decubit dorsal, cu genunchii flectați, sprijin în umeri-spate și picioare, se ridică bazinul și lomba (fără lordozare); kinetoterapeutul se opune acestei mișcări, apăsând pe crestele iliace; exercițiul tonifică musculatura extensoare lombară.

Ex. 7. Pacientul din poziția de „pod”  încearcă o rotare a bazinului, la care se opune kinetoterapeutul (la sfârșitul rotării): se rotează spre stânga, apoi spre dreapta.

Ex. 8. Pacientul din poziția de „pod” face translarea laterală a bazinului; la capătul mișcării kinetoterapeutul contrează.

Ex. 9. – exercițiu pentru tonifierea mușchilor abdominali. Pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar cele inferioare extinse; din această poziție ridică capul și umerii, cu menținere 5 – 7 secunde, apoi revenire la poziția de start. exercițiul a fost complexat derularea flexiei cu prin palmele încrucișate la nivelul cefei și apoi prin flexia capului și trunchiului, brațele fiind pe lângă urechi, în continuarea trunchiului (s-a modificat brațul pârghiei).

Ex. 10. – exercițiu pentru tonifierea mușchiului cvadriceps. Pacientul în șezând, cu membrele inferioare fără sprijin la nivel plantar; realizează mișcarea de extensie contrată a gambei pe coapsă, la capătul excursie maxime de mișcare, când gamba este în prelungirea coapsei se realizează contracția izometrică 5 – 6 secunde, apoi pacientul revine lent la poziția de start.

Ex. 11. Exercițiu în lanț cinematic, bazat pe tehnică de facilitare Kabat, mai exact

diagonalele Kabat de flexie pentru membrele inferioare (diagonala 1 cu genunchi ușor flectat, diagonala 2 cu genunchi extins) asociate cu exercițiu de tip hold-relax (prizele pe care le-am realizat au fost la nivelul feței dorsale a piciorului și suprarotulian, prin intermediul cărora am opus o rezistență cu realizarea unei contracții izometrice);

exerciții de tipul “despicatului” pentru întinderea musculaturii extensoare lombare, cu pacientul șezând.

Toate aceste exerciții au fost repetate de câte 2 – 3 ori fiecare, în primele 3 zile fiind performate exercițiile 1 – 4, ulterior exercițiile 5 – 11.

După 7 – 8 zile de la inițierea programului de recuperare, evoluția pacienților a fost favorabilă, motiv pentru care a fost inițiată „școala spatelui” cu exerciții din kinetoprofilaxia secundară.

Un aspect kinetic esențial al „școlii spatelui” pe care s-a institat în cursul programului aplicat a fost deprinderea corectă a fiecărui pacient cu „înzăvorârea” sau „înlăcătarea” rahisului lombar, învățarea menținerii poziției neutre și învățarea mobilizării cu totul independente a membrelor față de trunchi. Tehnica „înzăvorârii” parcurge patru stadii:

Stadiul I: „înzăvorârea” rahisului lombar în poziție neutră concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret, se adoptă poziții imobile din ortostatism, șezând și decubit, respirând lent și profund, urmărind alungirea corpului – gâtului în ax, fără mobilizarea membrelor și rahisului. Imobilitatea „de bloc” a întregului corp trebuie conștientizată.

Stadiul II: menținând în continuare trunchiul „înzăvorât”, se mobilizează complet independent membrele, lomba fiind delordozată.

în decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii, se abduc – adduc brațele.

în șezând: ridicarea brațelor spre orizontală, ridicarea coapselor, abducerea lor.

în ortostatism: flectarea la 900 a șoldurilor, alternativ, mobilizarea brațelor; se pot imagina multe alte exerciții în același scop.

Stadiul III: mobilizarea trunchiului „înzăvorât”, ca pe o „piesă unică”.

în șezând: oscilații antero – posterioare și laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în șolduri); ridicări și așezări pe scaun, etc.

Dintre exercițiile de kinetoprofilaxie secundară au fost performate:

exercițiile din faza III a programului Williams (figura nr. 7), axate pe bascularea pelvisului, și anume:

pacientul, în decubit dorsal, cu genunchii flectați, contractă musculatura abdominal și basculează sacrul, regiunea lombară rămânând în contact cu patul; progresiv exercițiul se execută cu genunchi tot mai puțin flectați, până ajung să fie complet extinși.

pacientul, în ortostatism, cu taloanele la 25 – 30 cm de perete; se aplică sacrul și lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele, menținând contactul lombar cu peretele.

pacientul, în decubit dorsal, execută pedalarea ca la bicicletă, cu pelvisul basculat înainte.

Figura nr. 5

exerciții aplicate din cifozare, pentru menținerea parametrilor musculari paravertebrali și a mobilității CV, cu precădere a segmentului dorso-lombar:

cu pacientul în decubit dorsal, șoldurile și genunchi flectați la 900, am făcut prize la nivelul genunchilor și sub taloane, contrând mișcarea de tragere la piept și de rotație, realizând o contracție izometrică pentru mușchii flexori și rotatori ai șoldului, relaxând extensorii trunchiului.

pacientul în decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse iar cele superioare pe lângă trunchi; în primul timp duce membrele superioare întinse prin înainte, sus și înapoi, cu flexie accentuată din umăr, privirea și bărbia în sus, cu inspir; în timpul doi revine cu membrele superioare întinse în sus și înainte, apucă cu mâinile ambii genunchi și îi duce cât mai mult la piept, pe expir.

pacientul în decubit lateral, în primul timp, pe inspir, ridică și duce prin lateral în sus membrele inferioare de deasupra, în abducție maximă, în timpul doi, pe expir, revine la poziția inițială, cu apucarea genunchiului și ducerea lui flectat spre trunchi; repetă exercițiul de partea opusă.

pacientul în patrupedie, în primul timp, pe expir, duce șezutul înapoi până pe călcâie, fruntea în jos și așezarea ei pe palme, cu bărbia în piept, cifozând puternic spatele iar în timpul doi, pe inspir revine la poziția de spart.

din poziție analogă exercițiului precedent, în timpul 1 pe expir duce câte un genunchi mult flectat înainte, cu coborârea frunții spre genunchi, în timpul 2 pe inspir revine la poziția de patrupedie, în timpul 3 pe expir și timpul 4 pe inspir repetă cu celălalt genunchi.

pacientul în decubit dorsal, în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare extinse în sus prin înainte și apoi înapoi, cu flexie accentuată din umeri, șoldurile și genunchii fiind flectați; în timpul 2, pe expir ridică capul și trunchiul simultan cu ducerea membrelor superioare întinse înainte, mâinile oprindu-se la câțiva cm deasupra genunchilor, menținând 4-5 secunde, apoi revenire la poziția inițială.

pacientul în decubit dorsal, în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare extinse înainte, în sus și apoi înapoi, cu flexie accentuată din umeri; în timpul 2, pe expir membrele superioare revin în sus și înainte, simultan cu aducerea genunchilor flectați spre trunchi și presarea lor în palme care stopează genunchii în drumul lor spre torace, apoi revenire la poziția inițială.

pacientul în decubit dorsal, cu genunchi flectați, plantele sprijinite pe sol; în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare întinse prin înainte, sus și înapoi, cu ridicarea bazinului, apoi în timpul 2 pe expir, revine la poziția inițială cu aducerea genunchilor la piept, capul și trunchiul ridicându-se de pe saltea, genunchii ajung la frunte, membrele superioare întinse pe lângă trunchi apăsând patul în jos.

pacientul în decubit dorsal, cu genunchi flectați, plantele sprijinite pe sol; în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare întinse prin înainte, sus și înapoi (cu flexia accentuată din umeri); în timpul 2, pe expir, revin membrele superioare întinse sus și înainte, apucând cu mâinile câte un membru inferior, sus la verticală, repetând apoi exercițiul cu membrul inferior opus.

pacientul în decubit dorsal, cu genunchi flectați, plantele sprijinite pe sol; execută pedalaj cu câte un membru inferior, într-un sens și în celălalt (înainte și înapoi), genunchiul se întinde la verticală, la fiecare pedalare.

pacientul în ortostatism, cu spatele la spalier, membrele superioare pe lângă corp, mâinile apucă cu priza de sus șipca din dreptul șezutului; în timpul 1, pe expir, realizează o flexie ușoară, păstrând spatele drept și vertical pe lângă spalier, apoi în timpul 2 pe inspir revine.

exercițiile din programul McKenzie, în funcție de toleranță; exercițiile s-au introdus după 1- 2 zile de repaus în decubit ventral, pentru ameliorarea fenomenelor hiperalgice.

Ex.1 – pacientul în ortostatism, cu picioarele ușor îndepărtate, la același nivel, plasează mâinile la nivelul regiunii lombare, cu sprijin al palmei pe cresta iliacă și degetele în jos; din această poziție execută mișcarea de extensie a trunchiului, cu menținerea genunchilor perfect întinși (nu se admite flexia genunchilor) pentru 1 – 2 secunde, apoi revine la poziția inițială.

Ex.2 – pacientul în ortostatism, cu picioarele apropiate, cu mâinile “pe șolduri” (policele spre linia apofizelor spinoase iar celelalte patru degete fiind orientate spre anterior) execută mișcarea de înclinare laterală a trunchiului cu păstrarea membrelor inferioare extinse și adduse; după 1 – 2 secunde de înclinare laterală revine ușor la poziția inițială .

Ex. 3 – analog exercițiul precedent la care se adaugă și mișcarea de flexie celei de înclinare laterală.

Ex. 4 – pacientul în decubit ventral, cu sprijin pe antebrațe, mâinile în pronație, capul cu rectitudinea coloanei cervicale, execută extensia lentă a coatelor, cu sprijin pe palme și păstrarea capului “drept”, privirea anterior, orizontal; pe tot parcursul mișcării pelvisul, șoldurile, genunchii sunt relaxați, iar picioarele aflate permanent în afara mesei de lucru se mențin în flexie plantară ușoară; poziția este păstrată 1 – 2 secunde, după care revine lent la cea inițială, trenul superior putându-se sprijini în totalitate pe masa de lucru.

Ex. 5 – pacientul în decubit dorsal, cu genunchii flectați și plantele sprijinite pe masa de lucru, trage ușor cu mâinile câte un genunchi spre torace, cât mai mult posibil, fără a ridica capul de pe suprafața de lucru, menține 1- 2 secunde apoi revine la poziția de start; pe tot parcursul mișcării picioarele sunt menținute în flexie dorsală ușoară.

Ex. 6 – pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi, mâinile în supinație, capul înclinat lateral, picioarele în flexie plantară, membrele extinse; își mobilizează bazinul în partea opusă celei dureroase și menține 2 – 3 secunde această poziție, apoi din această poziție se sprijină pe antebrațe și palme, cu coate flectate, relaxându-se 3 – 4 minute.

Ex. 7 – pacientul șezând pe un scaun fără spătar, cu membrele inferioare adduse (genunchi apropiați) și palmele sprijinite pe coapse, se apleacă cu mâinile mult înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun, cu abducția ușoară a membrelor inferioare; menține poziția 1- 2 secunde apoi revine lent la poziția inițială.

Din acest grupaj de exerciții, în funcție de toleranța fiecărui pacient lucrat, au fost performate câte 10 exerciții, care s-au repetat de 5 – 6 ori în cursul ședinței, solicitând pacientului să conștientizeze și să urmărească fenomenul de centralizare a durerii în cadrul sindromului algic.

Am continuat masajul sedativ și trofic aplicat grupelor musculare paravertebrale și ale membrelor inferioare, în medie câte 10 minute, anterior de fiecare ședință kinetică.

Corelat cu programul aplicat am explicat pacientului modul corect de comportament pe parcursul diferitelor activități zilnice, atât la domiciliu, cât și la serviciu, oferindu-i scheme orientative sugestive.

La externare pacienții au primit o mapă (figurile 8, 9, 10, 11) cu cele mai importante recomandări posturale cu care au fost familiarizați în cursul programului kinetic, și pe care trebuiau să le respecte acasă. Totodată a fost precizată importanța continuării la domiciliu a exercițiilor din „cifozare” și din „lordozare” pentru menținerea unui spate cât mai funcțional.

Figura nr. 6

CAPITOLUL V

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

Elementele semiologice (clinice și funcționale) studiate și evaluate în cei trei timpi de evaluare (la intrarea în studiu –T1, după 14 zile de tratament recuperator fizical-kinetic – T2, la 3 luni – T3), pentru fiecare pacient au fost:

1. DUREREA a fost apreciată individual cu ajutorul scalei VAS. S-au notat scorurile obținute ȋn toate cele trei momente ale evaluării, iar apoi s-au calculat valorile medii abvle scalei (tabelul nr. X), rezultatele obținute fiind prezentate comparativ în graficul nr.5.

Tabel nr. XI – Scala VAS pentru lotul studiat

S-a constatat faptul că intensitatea durerii a scăzut în momentul T2 al evaluării față de momentul T1, ajungând de la valoarea medie de 7,3 la valoarea de 5,5. Reducerea parametrului durerii a fost semnificativă după cele 3 luni de tratament, când a ajuns la valoarea medie de 2.

La sfârșitul programului de recuperare scorul scalei VAS a scăzut cu 72,6%, ceea ce reflectă importanța programului kinetic pentru diminuarea durerii la pacientul cu discopatie lombară.

2. EVALUAREA FUNCȚIONALĂ a pacienților s-a efectuat cu ajutorul chestionarului Roland – Morris de evaluare a dizabilității cauzate de lombalgie.

Aceasta a fost apreciată pentru fiecare pacient (tabelul nr.7) în momentele T1, T2, T3 după care s-au calculat valoarile medii ale acestora. Evoluția acestor valori a fost prezentată comparativ în graficul nr.6.

Am utilizat acest parametru datorită faptului că afectarea discopatiei lombare influențează capacitatea funcțională globală a pacientului în desfășurarea activităților zilnice.

Tabel nr. XII – Chestionarul Roland – Morris pentru lotul studiat

Am observat că dizabilitatea cauzată de durerea lombară s­a ameliorat după primele 14 zile de tratament recuperator aplicat, valoarea medie a scorului chestionarului Roland – Morris ajungând la 11 în momentul T2 al evaluării, față de valoarea medie a scorului de 18,2 din momentul inițial (momentul T1).

S-a observat că la evaluarea finală valoarea medie a scorului s­a redus cu 73,6% față de momentul inițial (T1) al evaluării, demonstrând beneficiile tratamentului recuperator folosit.

CAPITOLUL VI – CONCLUZII

A. Concluzii asupra lotului studiat

1. Pacienții cu discopatie lombară au fost complianți la programul de recuperare aplicat, realizând îmbunătățirea calității vieții acestora din punct de vedere fizic, emoțional, social, lucru demonstrat prin îmbunătățirea chestionarului Roland-Morris.

2. Eficacitatea programului de recuperare fundamentat pe programul kinetic s-a demonstrat prin evoluția favorabilă a următorilor parametri:

diminuarea durerii la pacientul cu discopatie lombară, efect demonstrat prin scăderea scorului scalei VAS;

eficacitatea asupra calității vieții (capacitatea funcțională globală a pacientului ȋn desfășurarea activităților zilnice) prin scăderea scorului pentru chestionarul Roland-Morris.

3. Mobilizarea precoce este superioară ca rezultate, imobilizării prelungite care se soldează cu atrofii musculare.

B. Concluzii generale

Discopatia lombară este o afecțiune care generează probleme funcționale semnificative, cu un impact major asupra capacității funcționale a organismului.

Programele de kinetoterapie sunt esențiale la pacientul cu discopatie lombară. Menținerea mobilității articulare, a forței și rezistenței musculare, a posturii corecte constituie obiectivele generale ale programelor de kinetoterapie.

Beneficiile programelor de recuperare sunt exprimate prin ameliorarea simptomatologiei, creșterea capacității de efort, independența în derularea activităților cotidiene, limitarea utilizării serviciilor medicale, îmbunătățirea calității vieții.

Ameliorarea scalei Vas, cu ajutorul căreia am apreciat durerea pacienților în decursul derulării unui exercițiu fizic, reflectă impactul favorabil al programului kinetic asupra organismului la pacientul cu discopatie lombară.

Reintegrarea socială și profesională a acestor pacienți este facilitată și accelerată de practicarea unui program recuperator de lungă durată (cel puțin 3-9 luni) desfășurat pe etape și perioade succesive de tratament.

În concluzie, utilizarea kinetoterapiei ca și componentă fundamentală în recuperarea pacientului cu discopatie lombară are un real beneficiu în ameliorarea calității vieții, prin asocierea cu alte mijloace de tratament fizical-kinetice aplicate pe o perioadă mai mare de timp.

BIBLIOGRAFIE

Antonescu D., „Corectarea coloanei vertebrale”, Editura Medicală București, 1993;

Arseni C., Stanciu M., „Discopatiile vertebrale lombare”, Editura Medicală București;

Bighea A., „Terapia fizicală și reabilitarea în practica medicală”, Ed. Universitară Craiova, 2006;

Chiriac R., „Coloana vertebrală în reumatologie. Clinică și tratament”, 1995;

Cordun M., „Kinetologie Medicală”, Ed. Axa, București, 1999;

Georgescu, M., „Semiologie medicală”, Editura Didactică și Pedagogică RA. București,1998;

Kiss I., „Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală ȋn afecțiunile aparatului locomotor”, Ed. Medicală București, 2007;

Kiss  I., „Recuperare  neuro-motorie  prin  mijloace  kinetice”, Ed. Medicală București, 1989;

Papilian V., „Anatomia omului. Aparatul locomotor, Vol.I”, Ed. Didactică și Pedagogică București, 1982;

Popescu R., Marinescu L., „Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară”, Editura Agora, 1999;

Popescu R., Trăistaru R., Badea P., „Ghid de evaluare clinică și funcțională în recuperarea medicală,vol. II”, Editura Medicală Universitară Craiova, 2004;

Sbenghe T., „Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”, Ed   Medicală București, 1999;

Sbenghe T., „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, Ed. Medicală București, 1982;

Robănescu N., „Reeducarea neuro-motorie”, Ed. Medicală București, 1992;

Rusu M., Ianovici N., ”Hernia de disc lombară. Indicație operatorie”, Rev. Med. Chir. Nr. 3 Iași, 1983;

Zaharia C., „Elemente de patologie a aparatului locomotor”, Editura Paideia București, 1994.

BIBLIOGRAFIE

Antonescu D., „Corectarea coloanei vertebrale”, Editura Medicală București, 1993;

Arseni C., Stanciu M., „Discopatiile vertebrale lombare”, Editura Medicală București;

Bighea A., „Terapia fizicală și reabilitarea în practica medicală”, Ed. Universitară Craiova, 2006;

Chiriac R., „Coloana vertebrală în reumatologie. Clinică și tratament”, 1995;

Cordun M., „Kinetologie Medicală”, Ed. Axa, București, 1999;

Georgescu, M., „Semiologie medicală”, Editura Didactică și Pedagogică RA. București,1998;

Kiss I., „Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală ȋn afecțiunile aparatului locomotor”, Ed. Medicală București, 2007;

Kiss  I., „Recuperare  neuro-motorie  prin  mijloace  kinetice”, Ed. Medicală București, 1989;

Papilian V., „Anatomia omului. Aparatul locomotor, Vol.I”, Ed. Didactică și Pedagogică București, 1982;

Popescu R., Marinescu L., „Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară”, Editura Agora, 1999;

Popescu R., Trăistaru R., Badea P., „Ghid de evaluare clinică și funcțională în recuperarea medicală,vol. II”, Editura Medicală Universitară Craiova, 2004;

Sbenghe T., „Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”, Ed   Medicală București, 1999;

Sbenghe T., „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, Ed. Medicală București, 1982;

Robănescu N., „Reeducarea neuro-motorie”, Ed. Medicală București, 1992;

Rusu M., Ianovici N., ”Hernia de disc lombară. Indicație operatorie”, Rev. Med. Chir. Nr. 3 Iași, 1983;

Zaharia C., „Elemente de patologie a aparatului locomotor”, Editura Paideia București, 1994.