Recuperarea Prin Mijloacele Masajului Si Kinetoterapiei
Lucrare de
Licență
RECUPERAREA PRIN MIJLOACELE MASAJULUI ȘI KINETOTERAPIEI
A DISCOPATIEI LOMBARE
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL 1 – Introducere
CAPITOLUL 2
2.1. Noțiuni de anatomie și biomecanică a coloanei vertebrale
CAPITOLUL 3
3.1.Discopatia lombară
3.1.1. Etiopatogenie (cauze, mecanisme, anatomie patologică)
3.1.2. Criterii de diagnostic clinic și paraclinic
3.2. Tratament
3.2.1. Tratamentul igieno-postural
3.2.2. Tratamentul medicamentos
3.2.3. Tratamentul chirurgical
3.2.4. Tratamentul de recuperare
3.2.4.1. Electroterapia
3.2.4.2. Hidrotermoterapia
3.2.4.3. Kinetoterapia
3.2.4.4. Masajul
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL 4
4.1.Scopul lucrării
4.2. Material și metodă
4.2.1. Prezentarea lotului de pacienți
4.2.2. Metode de evaluare
4.2.3. Metodologia de tratament
CAPITOLUL 5 – ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR
CAPITOLUL 6 – CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL 1
Introducere
Frecvența apariției discopatiei lombare este în continuă creștere, preocupările aplicării kinetoterapiei la bolnavii cu o astfel de patologie fiind în atenția kinetoterapeuților, care urmăresc redobândirea capacității fizice a bolnavului cât și posibilitatea de a duce o viață independentă în continuare.
Funcționalitatea segmentului lombo-pelvin este cheia de bază în statica și dinamica trunchiului și a corpului, cheia de stabilitate în determinarea posturilor de bază a întregului corp: decubit, șezând și ortostatism.
Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joacă un rol mult mai important decât al propriei capacități de mișcare. Reprezentând mai mult de jumătate din masa corpului, fiind zona unde se află centrul de greutate al corpului și punctul de echilibru al acestora cu celelalte segmente, cu rol major în controlul posturilor, segmentul lombo-pelvin asigură stabilitatea, mobilitatea controlată, abilitatea corpului, a membrelor și mai ales locomoția.
Elementul esențial al recuperării pacienților cu discopatie lombară operată este programul de kinetoterapie, singura tehnică în măsură să redea flexibilitatea și funcționalitatea segmentului lombo-sacro-pelvin.
Redoarea musculo-articulară implicată în patologia acestui segment reprezintă principala cauză pentru limitarea amplitudinii de mișcare din cauza scurtării progresive a țesuturilor moi creându-se astfel o rezistență la alungirea fibrelor musculare.
Obiectivul de bază al kinetoterapiei va fi recuperarea funcției acestui segment, aceasta fiind o activitate practică necesară pentru îndeplinirea acelor scopuri ce vizează activitățile zilnice și cele profesionale. Acest exercițiu repetat va conduce la obținerea unui automatism de postură corectă a bazinului și o poziție corectă a coloanei vertebrale.
Kinetoterapia și masajul aplică mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihice sau al reeducării funcțiilor secundare, de compensație, în cazul afecțiunilor parțial reversibile sau ireversibile.
Examinarea clinico-funcțională trebuie să se efectueze atent și precoce la orice pacient, pentru a surprinde toate modificările existente. Întreagul concept al acestui tip de patologie, a aparatului locomotor are ca scop final independența fizică în contextul respectării indolorității, stabilității și mobilității, după evaluarea corectă și completă (etiopatogenică, clinică și funcțională) inițială instituirii programului terapeutic și pe tot parcursul derulării acestuia.
Kinetoterapia deține un rol fundamental în realizarea obiectivelor stabilite în cadrul asistenței medicale complexe, după examinarea completă a pacientului, și anume:
• menținerea sau promovarea mobilității articulare;
• refacerea forței și rezistenței musculare;
• refacerea coordonării mișcărilor;
• promovarea circulației arterio-venolimfatice;
• redobândirea controlului motor și a functionalității regiunii afectate.
CAPITOLUL 2
2.1. Noțiuni de anatomie și biomecanică a
coloanei vertebrale
Frumusețea corpului omenesc face parte din sfera mare a esteticului în natură. Așa cum a fost concepută de Antichitatea greacă și reluată de Renaștere, frumusețea corpului omenesc se caracterizează în general prin armonie: armonie în gradul de dezvoltare a diferitelor segmente ale corpului, armonie în gradul de dezvoltare a diferitelor țesuturi (muscular, adipos), armonie a ținutei corpului și armonie (coordonare) în executarea diferitelor mișcări.
Estetica ținutei este dată îndeosebi de coloana vertebrală, de poziția capului și a gâtului, poziția umerilor, a trunchiului, a șoldurilor, a abdomenului.
Coloana vertebrală este axa osoasă de bază care contribuie la menținerea ținutei corecte, funcționalitatea ei fiind asigurată de o serie de elemente pasive (ligamente) și de mușchi prin tonusul, elasticitatea si forța lor.
Pe de o parte, coloana vertebrală trebuie să susțină capul și corpul în spațiu, să reziste forțelor de gravitație, celor de inerție ca și tuturor solicitărilor din mediul exterior la care este supusă în permanență și să protejeze conținutul nobil al canalului rahidian – măduva spinării cu rădăcinile ei nervoase.
Pe de altă parte, coloana vertebrală trebuie sa fie suficient de mobilă pentru a permite mișcările de flexie, extensie, rotație și înclinație laterală ale capului și trunchiului, ca și deplasarea capului în spațiu. Protejarea măduvei spinării trebuie să fie asigurată în cursul celor mai ample și complicate mișcări, ca de exemplu cele din timpul alergărilor, săriturilor, luptelor, a demonstrațiilor de dans sau balet etc. Coloana realizează protecția țesutului nobil nervos fără să își limiteze mobilitatea. Acest lucru este posibil grație unei complexe structuri osteoligamentare și musculare, multisegmentară.
Fig.1 Coloana vertebrală
Coloana vertebrală este constituită din vertebre care diferă ca formă, mărime și număr, pe regiuni: regiunea cervicală – din 7 vertebre (primele două se numesc atlas și axis datorita functiei de sustinere pe care le indeplinesc), regiunea toracică – din 12 vertebre, regiunea lombară – din 5 vertebre, regiunea sacrală – din 5 vertebre sudate (sacrum), regiunea coccigiană – din 4/5 vertebre reduse (coccis).
Vertebra tip are anterior un corp cilindric format dintr-un inel cortical ce înconjoară osul spongios și două platouri vertebrale (superior si inferior). Osul spongios al corpului are o trabeculație dispusă funcțional. Partea posterioară a vertebrei, arcul vertebral, se leagă de cea anterioară prin doi pendiculi. Arcul vertebral este constituit din două lame vertebrale care, unindu-se pe linia mediană, formează o apofiză spinoasă. Arcul prezintă de asemenea patru apofize articulare, două superioare și două inferioare, prin care se articulează cu vertebrele de deasupra și de dedesubt, ca și două apofize transverse.
Vertebrele sunt unite intre ele pe de o parte prin articulații (articulațiile dintre corpii vertebrali și cele dintre apofizele articulare ale arcului posterior) și pe de altă parte printr-un puternic sistem ligamentar.
Articulațiile dintre corpii vertebrali se realizează intre platoul inferior al unei vertebre și platoul superior al vertebrei subiacente. Între cele două platouri este interpus discul intervertebral, alcătuit dintr-un inel fibros periferic rezistent la tracțiuni și un nucleu pulpos central.
Articulațiile interapofizare unesc arcurile posterioare ale vertebrelor supra si subiacente. Suprafețele articulare ale acestor apofize alunecă una pe cealaltă, ghidând și limitând deplasarea vertebrelor între ele.
Asupra coloanei vertebrale acționează un număr de 730 inserții musculare.
Acești mușchi au acțiuni complexe și pot fi împărțiți schematic în trei grupe:
mușchii situați anterior corpilor vertebrali, cuprinzând o serie de mușchi ai gâtului și trunchiului, ca și mușchii abdominali. Ei au rolul de a înclina coloana vertebrală anterior (flexie) sau de a o rota si înclina lateral;
mușchii situați în partea posterioară a vertebrelor sunt extensori ai coloanei. Ei pot de asemenea să încline lateral și să roteasca coloana;
mușchii laterali înclină coloana într-o parte sau alta;
Fig.2 Tipuri de vertebre Fig.3 Alcătuirea unei vertebre
Văzută din față (în plan frontal), coloana vertebrală este rectilinie, orice deviație fiind considerată patologică. Văzută din profil (în plan sagital), coloana vertebrală prezintă 4 curburi care se succed alternativ convex-concav de sus în jos :
– curbura cervicală cu convexitatea anterioară ;
– curbura dorsală cu concavitatea anterioară ;
– curbura lombară cu convexitatea anterioară ;
– curbura coloanei pelviene formată din sacru și coccice cu concavitatea anterioară.
Curburile cu concavitatea anterioară au fost denumite cifoze (din grecescul kifos = încovoiat, îndoit înainte), iar cele cu concavitatea posterioară lordoze (de la grecescul lordos = curbat).
Trecerea de la o curbură la alta se face gradat, cu excepția regiunii lombo-sacrate. La acest nivel, schimbarea curburii este marcată de proeminența anterioară a unghiului format între ultima vertebră lombară (L5) și prima sacrată (S1). Acest unghi variază între 120-140°. Înclinarea platoului vertebral superior al vertebrei S1 față de orizontală (unghiul sacrat) variază între 30° și 40 – 45°.
Sacrul – piesă osoasă unică formată din cele 5 vertebre sacrate – este înfipt ca o pană între cele 2 oase ale bazinului și are o foarte mică mobilitate. De pe platoul oblic al vertebrei S1 se ridică coloana mobilă, cervico-dorso-lombară care în profil are 3 curburi (a patra fiind reprezentată de sacru). Prezența acestor 3 curburi mărește rezistența coloanei vertebrale la solicitările permanente la care este supusă. Experimental s-a dovedit că rezistența unei coloane articulate care prezintă curburi este proporționala cu pătratul curburilor plus unu. Rezistența coloanei vertebrale grație celor 3 curburi ale sale, este de 10 ori superioară unei coloane rectilinii.
Se disting 3 morfotipuri rahidiene, corespunzătoare celor 3 tipuri funcționale:
– coloana dreaptă, cu curburi puțin accentuate întâlnită la persoane dinamice; acest morfotip vertebral favorizează mișcările rapide și dezechilibrele necesare locomoției ;
– coloana cu curburi exagerate, care e rezultatul unei supraadaptări la ortostatism (stațiunea în picioare) și corespunde unui tip funcțional static, apt îndeosebi pentru o desfășurare de forța și de durată, dar dezavantajat în activitățile dinamice ;
– coloana cu curburi medii, care corespunde unui tip funcțional adaptat atât unui comportament dinamic, cât și static.
Sumarea mișcărilor din numeroase segmente motoare oferă coloanei o amplitudine importantă de mișcare cu trei grade de libertate: flexie-extensie, inclinație laterală dreapta-stânga și rotație axială dreapta-stânga. Între craniu și coloana cervicală (occiput și prima vertebră cervicală C1) predomină mișcarea de flexie-extensie care atinge 15°. Inflexiunea laterală atinge 8°, iar rotarea este practic absentă. Între C1 și C2 (atlas și axis) mișcarea preponderentă este rotarea axială care atinge 50°. Flexia-exetensia este în jur de 10° iar mișcarea de înclinare laterală este practic absentă. În restul coloanei cervicale mișcarea esențială este cea de flexie-extensie de 10-20° în fiecare segment motor, existând însă și mișcarea de înclinare laterală și rotație. În totalitate, coloana cervicală realizează 75° flexie-extensie și 50° înclinare laterală. Rotarea capului față de trunchi poate atinge 100-110°.
Coloana toracală (dorsală) are altă diferențiere funcțională. Pe lângă rolul de protecție a măduvei spinării, ea participă la mișcările cutiei toracice și la protecția organelor intratoracice (plămâni și inimă), împreuna cu sternul și coastele. Din această cauză coloana toracală este cea mai puțin mobilă.
La nivelul lombar mobilitatea preponderentă este cea de flexie extensie, atingând 10-15° pentru fiecare segment motor. Flexia înclinare laterală este practic absentă. În restul coloanei cervicale mișcarea esențială este cea de flexie-extensie de 10-20° în fiecare segment motor, existând însă și mișcarea de înclinare laterală și rotație. În totalitate, coloana cervicală realizează 75° flexie-extensie și 50° înclinare laterală. Rotarea capului față de trunchi poate atinge 100-110°.
Coloana toracală (dorsală) are altă diferențiere funcțională. Pe lângă rolul de protecție a măduvei spinării, ea participă la mișcările cutiei toracice și la protecția organelor intratoracice (plămâni și inimă), împreuna cu sternul și coastele. Din această cauză coloana toracală este cea mai puțin mobilă.
La nivelul lombar mobilitatea preponderentă este cea de flexie extensie, atingând 10-15° pentru fiecare segment motor. Flexia-extensia întregii coloane lombare atinge 80°, înclinarea laterala 30°, iar rotația 10-15°.
CAPITOLUL 3
3.1. Discopatia lombară
Discopatia lombară este o afecțiune a coloanei vertebrale manifestată prin modificări degenerative care în majoritatea cazurilor este patognomică pentru diagnostic, mai ales când se asociază în evoluție periodicitatea, progresivitatea și variabilitatea simptomatologică; crize lombalgice repetate, la care se pot adauga semne neurologice și reacții diferite psihice ale bolnavului la durere. Consecutiv acestor leziuni, cu ocazia unui traumatism, de cele mai multe ori produs de o reducere bruscă a coloanei vertebrale flectate, apare hernia nucleului pulpos, printr-un spațiu creat în ligamentul vertical posterior.
Porțiunea herniată a nucleului pulpos, apăsând asupra măduvei spinării sau asupra rădăcinilor nervoase ale acestuia, determină fenomene de compresiune. Aceste procese patologice stau la baza așa ziselor nevralgii sciatice, a crizelor lombago etc.
În concluzie discopatia lombară este un conflict disculo-radicular cu hernierea intrarahidiană la nivelul discului intervertebral L4-L5 sau L5-S1.
Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori hernie de disc, iar de alții discopatie. Ultimul termen, cu înțeles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinică, deoarece discul nu suferă doar prin herniere, existând o întreagă patologie discală, diferită de hernia de disc, care determină suferințe ale coloanei lombare.
Pe de altă parte, coloana lombară trebuie privită ca un tot unitar, care cuprinde pe lângă segmentul vertebro-discal și țesuturile moi adiacente
(
mușchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferințe. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc ”low back pain“.
Suferințele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afecțiuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Sèze cu mai multi ani în urmă să alcătuiască o clasificare pe faze și stadii a așa-numitei hernii de disc lombare, clasificare care este și astăzi de un mare interes practic si pe care o prezentăm în continuare.
Faza I
Este faza de instabilitate discală cu ușoară laxitate a nucleului, in inelul fibros, determinând dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului și la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în condiții variate de solicitare a segmentului lombar.
Faza a II-a
Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros și cu protruzia postero-centrală a nucleului pulpos, determinând un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a cărui manifestare clinică se prezintă astfel:
Subiectiv
– debut brusc;
– dureri lombosacrate uni- sau bilaterale;
– durerile au caracter mecanic;
– durerea nu coboară pe membrele inferioare, sau dacă o face, nu trece de genunchi.
Obiectiv
– deformare lombară cu diminuarea lordozei lombare fiziologice;
– adesea fără scolioză;
– limitarea dureroasă a flexiei trunchiului (indice Schöber mic);
– semnul Lassegue pozitiv bilateral.
Faza a III-a
Se mai numește și faza radiculară și apare prin protruzia postero-laterală a discului herniat, care va intercepta în calea sa o rădăcină nervoasă. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Aceasta fază are trei stadii:
Stadiul 1 – iritativ
Discul herniat ajunge la rădăcină, fără a o comprima sau leza în vreun fel, pe care doar o atinge. De aceea în acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice.
Subiectiv
– durere lombo-sacrată unilaterală;
– iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2);
– caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmată de repaus.
Obiectiv
sindrom vertebral static cu:
– scolioză lombară;
– diminuarea lordozei lombare;
– contractură musculară paralombară.
sindrom vertebral dinamic cu:
– indice degete – sol înalt;
– indice Schöber mic;
– semnul Lassegue pozitiv de partea afectată.
Stadiul 2 – compresiv
Materialul herniat ajunge la rădăcina nervoasă, pe care o comprimă. Acum se adaugă la simptomatologie paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuările sau disparițiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea rădăcinii L4 și reflexul achilian în afectarea rădăcinii S1.
Stadiul 3 – de întrerupere
În acest stadiu se manifestă, pe lânga semnele si simptomele prezente în stadiul 1 și 2 și semnele rezultate din secționarea unor axoni din rădăcină, sau a întregii rădăcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instalează, se obiectivează prin prezența deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel că bolnavul nu poate sta pe vârfuri în paralizia rădăcinii S1, sau că nu poate sta pe călcâie în paralizia rădăcinii L5.
Faza a IV-a
Este faza modificărilor de tip degenerativ, cu apariția discartrozei și a artrozei interapofizare, după vârsta de 40 de ani. Odată cu vârsta, nucleul pulpos se deshidratează și devine friabil. În același timp, inelul fibros suferă și el modificări importante în urma repetatelor solicitări mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrivește termenul generic de discopatie lombară.
În această fază vom putea întâlni următoarele aspecte clinice:
– fără acuze subiective; 60-70% din subiecți sunt purtători ai unei discopatii lombare de faza IV asimptomatice;
– sciatică prin prinderea rădăcinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este asa-numita ”sciatică a vârstnicului“, cu semnul Lassègue negativ;
– lumbago acut după 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatică (durere difuză în membrul inferior, fără caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, după un efort fizic cu ridicare de greutăți, fiind însoțită de limitarea mobilității coloanei lombare în special pe înclinațiile laterale, care sunt intens dureroase;
– lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză si puncte trigger paralombare si parasacrate, a căror activare are un net caracter psihoemoțional si meteorotrop;
– stenoza de canal vertebral, mult mai putin diagnosticată, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu scialalgie pâna la sindromul de coadă de cal.
3.1.1. Etiopatogenie (cauze, mecanisme, anatomie patologică)
Hernia discului intervertebral este produsă de traumatisme, în general traumatisme mici și repetate. Patogenic, există 3 tipuri de factori:
– factori predispozanți: anomalii congenitale (ca spina bifida) constituția individuală insuficientă a țesutului conjunctiv de susținere (normal, ligamentul vertebral dorsal este slab reprezentat în regiunea lombară).
– factori favorizanți: modificările fiziologice și patologice ale discului, sarcina, nașterea anumite poziții ocupaționale ale individului.
– factori determinanți: traumatismul coloanei vertebrale și efortul fizic.
3.1.2. Criterii de diagnostic clinic și paraclinic:
a) examenul clinic – semne subiective și obiective
Debutul este de obicei brusc, predominant la sexul masculin, cu media de vârsta intre 25 și 40 de ani. Simptomele și semnele sunt variabile în funcție de sediul herniei de disc. Examenul obiectiv individualizează câteva simptome:
Sindromul vertebral include:
1. Rectitudinea coloanei: modificare prin care pacientul iși diminuează greutatea pe partea posterioară a discurilor, reducând protuzia discală.
2. Contractura musculară care determină o redoare dureroasa a coloanei vertebrale de intensitate gradată, blocaj cu limitarea mișcărilor de flexie, extensie și lateralitate în diverse grade și dureri la palparea și percuția apofizelor spinoase sau a regiunii paravertebrale. Contractura poate fi vizibilă sub forma unui relief bine conturat și dur.
3. Cifoza toracală inversă, compensatoare pentru restabilirea echilibrului corpului, poate insoți scolioza.
4. Modificări în postură și mers. În puseul algic, bolnavul adoptă de obicei o poziție caracteristică de anteflexie cu sprijin pe membrul inferior sănătos și cu semiflexia celui bolnav. Mersul se face schiopătând, piciorul bolnav atingând solul numai cu vârful, cu pași lenți sau este uneori imposibil.
5. Atitudinile antalgice sunt rezultatul unor redori vertebrale care fixează coloana într-o poziție care determină un minimum de durere.
6. Mobilitatea redusă a coloanei: limitarea flexiei ventrale a trunchiului, evidențiată prin proba indice-sol (manevra Lassegue în ortostatism) este prezentă în 95% din cazuri; extensia este dureroasă în 35% din cazuri; flexia laterală dreapta-stanga este afectată în 99% din cazuri.
Sindronul radicular include: tulburări de sensibilitate, parestezii permanente sau intermitente. Topografia lor distală dă indicații asupra localizării herniei, și anume: la nivelul halucelui hernia L4-L5; în călcâi, plantă și degete L5-S1.
Tulburări de sensibilitate superficială- hiperestezie mai frecventă în formele hiperalgice și hipoestezie interesând mai mult sensibilitatea tactilă și dureroasă, mai rar pe cea termică. Sensibilitatea profundă nu este afectată. Uneori este prezentă o hiperalgezie a tendonului lui Ahile.
Tulburări motorii – se întâlnesc în proporție de 34% din cazuri sub formă de pareze, paralizii, hipotonii și atrofii musculare, cu instalarea progresivă, mai rar brutală când nu au prognostic nefavorabil. Prezența unei pareze sau paralizii are valoare diagnostică topografică.
Tulburări de reflexe- reflexul ahilian poate fi diminuat sau abolit în 60% din cazuri, în herniile L5-S1. Reflexul medioplantar se găseste uneori abolit înaintea celui ahilian. Reflexul rotulian, diminuat sau abolit,denotă afectarea prin hernie de disc a L2-L3 sau L3-L4.
Tulburări sfincteriene și sexuale- frecvența lor este apreciată între 4-12%, apărând uneori ca și retenție urinară, determinată uneori de iritarea rădăcinilor, sau incontinență, datorată întreruperii radiculare. Concomitent se asociază și tuburări sexuale și hipo- sau hipersexualitate.
Hernia de disc lombară
Clinica debutului (lombalgia) este de obicei continuă sau episodică, cu durată de 2-3 săptămâni. Sciatalgia – corespondentul iritației radiculare – se întâlnește mai rar la începutul bolii și are ca traiect:
– sciatica L5: prin hernie de disc L4-L5 dă dureri în regiunea lombo-sacrată; urmează traiectul membrului sciatic la nivelul fesei, coboară de-a lungul fesei posterioare a coapsei, pe fața externă a gambei și la nivelul maleolei externe trece pe fața dorsală a piciorului către haluce;
– sciatica S1: prin hernie de disc L5-S1 determină dureri la nivelul fesei, coboară pe fața posterioară a gambei în regiunea retromaleolară externă, tendonul lui Achile, calcaneu și apoi pe marginea externă a plantei către degetele 3, 4, și 5.
Tulburările neurologice întâlnite sunt:
1. Parestezii bine delimitate, care constituie un indiciu de nivel al herniei: în haluce – hernie L4-L5; în ultimele trei degete și plantă – hernie L5-S1.
2. Contractură musculară paravertebrală mai importantă de partea herniei.
3. Scolioză lombară care este o atitudine ce micșorează compresiunea unei rădăcini de către discul herniat; scolioza poate fi directă, homolaterală cu concavitatea către sediul herniei și indirectă, heterolaterală cu concavitatea de cealălaltă parte. În prima variantă hernia este situată medial fața de rădăcină, iar în a doua, hernia este situată dorsolateral sau intraforaminal, diminuarea comprimării rădăcinii respective realizându-se pe seama diametrelor sporite ale găurii de conjugare. Scolioza lombară este mai freventă în cazul L4-L5 decât în L5-S1.
b) investigații paraclinice: examen radiologic, probe de laborator.
Examenul radiologic al coloanei vertebrale arată absența încovoierilor normale ale coloanei, prezența unei scolioze, modificări artrozice și în regiunea cervicală îngustarea spațiilor intervertebrale în pozițiile oblice. Singure, pensarea și îngustarea unui spațiu intervertebral nu sunt suficiente pentru a pune diagnosticul herniei discale.
Totuși o îngustare a spațiilor intervertebrale în regiunea cervicală, împreună cu o coloană vertebrală dreaptă, care a pierdut curbația ei normală, are o valoare mai mare de diagnoză, decat același aspect în regiunea lombară. Modificări hipertrofice la nivelul spațiului intervertebral nu sunt caracteristice pentru o hernie discală.
Semne radiologice ale leziunii degenerative discale nu demonstrează însa modul sigur că simptomele clinice sunt datorate caracterelor anormale ale herniei.
Mielografia cu substanțe de contrast pune în evidență hernia discală. Defectele de umplere ale tecilor rădăcinilor indică existența unei hernii laterale. Defecte ale conturului spațiului subarahnoidian sau întreruperea totală a deschiderii substanței de contrast, se văd în hernii mari și poate median radiare.
Tomografia computerizată a caștigat un loc primordial. Ea evidențiază hernia, sediul său și eventual patologia asociată, dă indicații particulare privitoare la evoluția stenozei canalelor spinale și proceselor articulare, iar prin injectarea substanțelor de contrast în sacul dural permite aprecierea modificărilor patologice din interiorul canalului rahidian.
Rezonanța magnetică nucleară este examinarea de elecție pentru stabilirea diagnosticului de hernie de disc deoarece oferă date complete privind hernia de disc: indică topografia ei exactă, raportul herniei cu sacul dural, cu rădăcina afectată și cu ligamentul longitudinal posterior, prezența unui fragment discal rupt și migrat, volumul herniei în raport cu dimensiunile canalului rahidian.
Fig.4 Aspect RMN hernii de disc L5-S1
Examenul lichidului cefalo-rahidian arată o usoară hiperproteinemie, sub 0,50 %. În caz că valorile sunt mai mari trebuie eliminată posibilitatea existenței unei neoformații. Totuși există cazuri de hernii mari care dau un bloc subarahnoidian în care proteinemia poate depăsi la mie.
Celelalte examene paraclinice de laborator (VSH, hemoleucograma, calcemia, calciuria, electroforeza, fosfataza alcalină, fosfataza acidă etc.) sunt utile pentru excluderea sau confirmarea unei hernii discale (cervicală, lombară sau toracică) secundare și determinarea agentului HLA-B27.
3.2. Tratament
Obiectivele programului complex de asistență medicală sunt următoarele:
combaterea durerii și inflamației restante;
combaterea contracturilor musculare;
tonifierea musculaturii deficitare;
recuperarea tulburărilor de statică (postură) și dinamică lombară;
refacerea sinergismului functional al muschilor agonisti-antagonisti;
recuperarea sindromului radicular distal restant, daca este prezent;
deprinderea pacientului cu importanța și modalitatea corectă de performare constantă a „școlii spatelui” pentru un control motor optim, adaptat statusului clinico-funcțional al pacientului respectiv. În cadrul „școlii spatelui” kinetoterapeutul urmărește:
conștientizarea posturii vertebrale;
zăvorârea segmentară;
controlul mișcărilor;
controlul efortului și readaptarea la efort;
controlul pozițiilor corpului în mișcare și repaus;
creșterea calității vieții pacientului.
3.2.1. Tratamentul igieno-postural
Repausul absolut se recomandă în suferințele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile.
În formele comune se recomandă repaus relativ, pe pat tare, în asa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate. Rațiunea repausului la pat constă în reducerea durerii mecanice și a presiunii intradiscale în decubit.
Alimentația va cuprinde toate principiile alimentare, recomandându-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal.
În cazul folosirii medicatiei antiinflamatorii, se indica regim hiposodat.
Metode de recuperare dupa hernia de disc postoperatorie
Etapa de recuperare propriu-zisă (între a zecea și a treizecea zi). Către a cincea zi învățăm bolnavul cum să se ridice cu picioarele atârnând la marginea patului. Din a 7-8-a zi, poate face câțiva pași cu ajutorul fizioterapeutului, apoi singur, verificând cu atenție menținerea rectilinie a coloanei (în lordoză) și evitând flexia trunchiului. Se învață apoi bolnavul cum să mențină corecția posturală lombară așezată, în ortostatism și in timpul mersului i se indică un program ușor de tonificare (statică) a musculaturii abdominale și fesiere pe care o continuă acasă după părăsirea spitalului.
3.2.2. Tratamentul medicamentos
În formele simple, nediscale, sunt suficiente analgezicele obișnuite administrate oral sau intrarectal, de tipul algocalminului.
Tratamentul medicamentos de bază se face cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS):
– oral;
– intramuscular;
– local sub formă de infiltrații.
Exemple: indometacin, diclofenac, nimesulin, aspirină, fenilbutazonă, ketoprofen.
Antiinflamatoarele steroidiene (AIS) se recomandă în formele hiperalgice, ținând cont de contraindicații si de efectele adverse cunoscute la această clasă de medicamente. Ca exemplu de schemă de administrare cu bune rezultate, putem da 30 mg prednison ca doză de atac, doză pe care o scădem la fiecare două zile cu 5 mg (o tabletă). În acest mod se vor folosi doze relativ mici într-un interval scurt de timp, evitând astfel o mare parte din riscurile pe care le presupune medicația cortizonică.
Decontracturantele (diazepam, clorzoxazon, mydocalm) se vor folosi cu multă prudență, numai la bolnavii spitalizați sau la care se poate controla repausul la pat. Combaterea contracturii musculare reactive care fixează coloana lombară, poate favoriza hernierea discului intervertebral.
Alte clase de medicamente care pot fi folosite: vitaminele din grupul B, tranchilizantele, antidepresivele etc.
3.2.3. Tratamentul chirurgical
Stabilirea unei indicații operatorii pe coloana lombară trebuie să țină cont de o serie de factori obiectivi:
a. Identificarea sindromului clinic complet:
– Sindromul vertebral cu dureri lombare, cu contracturile maselor musculare ce limitează mișcările de anteflexie și lateroflexie; scolioza sau cifoscolioza coloanei lombare inferioare.
– Sindromul radicular, cu dureri, parestezii și hipoestezii, cu caracter radicular net:
probe de elongație concludent pozitive;
modificări ROT – reflexul ahilian sau rotulian este diminuat sau absent;
modificări EMG.
b. Identificarea unui sindrom neurologic de tip sciatică, paretic sau paralitică sau a unui sindrom de coadă de cal.
c. Modificări tipice și sugestive pentru diagnostic la explorarea imagistică.
d. Intensitatea sindromului clinic: lombosciatica permanentă sau intensă, limitând activitatea profesională și mobilitatea pacientului.
e. Durata sindromului clinic: puseele se întind de-a lungul a 2-3 ani, dar de aproximativ 3-4 luni lombosciatica este intensă, permanent, cu atenuări semnificative, nu cedează la repaus și la tratamentul complex, medical și fizioterapic.
f. Ineficiența tratamentului complex medical și fizioterapic corect aplicat în timp cu variate proceduri fizioterapice și medicație antalgică și antiinflamatorie.
Principalele tipuri de intervenție operatorie la care se recurge în hernia de disc lombară sunt: abordul interlamelar, fenestrația, hemilaminectomia, hemilaminectomia lărgită, laminectomia, fuziunea intervertebrală.
Abordul interlamelar respectă integritatea planului osos; prin spațiul oferit de cele 2 hemilame adiacente se rezecă ligamentul galben. Această tehnică este utilizată mai frecvent în abordul discului L5, spațiul interlamelar fiind mai larg.
Fenestrația se face cu rezecția parțială a jumătății superioare sau inferioare a hemilamelor adiacente spațiului intervertebral. Se pot omite discurile herniate intraforaminal precum și fragmentele rupte și migrate în canalul vertebral.
Hemilaminectomia presupune rezecția planului osos al hemilamei. Este indicată la pacienții cu un canal vertebral normal conformat și în care țesutul discal herniază sub una din formele obișnuite și e contraindicată în prezența unui canal vertebral îngust sau în prezența unui sindrom de coadă de cal unilateral. Poate fi totală, transversal, transversă, cu hemifațectomie, hemilaminectomie transversală prin rezecția apofizei articulare sau prin rezecția apofizei spinoase.
Laminectomia permite abordul cel mai larg asupra spațiului intervertebral și presupune rezecția lamelor vertebrale cu apofiza spinoasă și apofizele articulare adiacente.
3.2.4. Tratamentul de recuperare cuprinde:
3.2.4.1. Electroterapia
În discopatiile lombare, electroterapia are doar efect adjuvant, fără a putea înlocui celelalte forme de tratament.
Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenți electrici în discopatiile lombare sunt:
• antialgic;
• antiinflamator;
• hiperemiant;
• decontracturant.
Curenții diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat. Se poate prescrie CDD în aplicații transversale lombare cu schimbare de polaritate, în formula difazat fix 2’+; perioada lungă 2’+. În durerile miofasciale vom prescrie CDD cu polul negativ pe punctul dureros și polul pozitiv proximal, difazat fix ; perioadă lungă .
Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizărilor simple longitudinale sau a ionogalvanizărilor cu CaCl cu polul pozitiv paralombar și polul negativ pe laba piciorului. În formele cu tulburări de sensibilitate există risc de arsură locală.
Sub forma băilor galvanice 2-celulare sau 4-celulare, curentul galvanic este eficient în suferințele radiculare reziduale sau când există coafectări de tipul HTA, nevroză, tulburări de climax, tulburări vasomotorii.
Curentul Träbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curenților diadinamici.
Media frecvență sub forma curenților interferențiali este mai puțin eficientă în acut. Are un bun efect decontracturant. Se aplică sub forma a două seturi de electrozi în cruce pe regiunea lombară, Manual 100 Hz ; Spectru 0-100 Hz .
Ultrasunetul se folosește în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferințe musculo-tendinoase, miofasciale sau cu manifestări vasculo-vegetative. Se indică ultrasunet cuplaj direct cu gel paravertebral lombar 0,4-0,6 W/cm, 4-6 minute.
Curenții exponențiali se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau parțial denervate în herniile de disc cu deficit motor.
3.2.4.2. Hidrotermoterapie
Băile simple la 36-37º, băile de plante sau băile la bazin se recomandă în suferințele miofasciale, spondilogene, în radiculopatiile reziduale.
Aplicația lombară de parafină este adesea utilizată după depășirea perioadei acute. Înainte de folosirea sa, se poate testa răspunsul la termoterapie cu o procedură termoterapică mai blândă, cum este lampa Solux. Aceasta folosește ca sursă termoterapica radiațiilor infrarosii.
Cu această ocazie, atragem atenția asupra riscului pe care îl reprezintă folosirea procedurilor de termoterapie în herniile de disc recente, când edemul perilezional este răspunzător de o mare parte din simptomatologie. Orice aplicație de căldură pe regiunea lombară, chiar metodele empirice, nu va face decât să accentueze acest edem perilezional, putând transforma o hernie de disc perfect curabilă prin metode conservatoare într-o formă compresivă, cu indicație chirurgicală. Practic, ori de câte ori bolnavii acuză durere lombară la tuse și strănut, semnul Lasscgue este pozitiv la valori mici sau apare durere lombară la flexia coloanei cervicale (semnul Neri), termoterapia trebuie evitată.
3.2.4.3. Kinetoterapia
Factorul esențial care poate asigura o reușită terapeutică pe termen mediu și lung, reducerea reală a riscului de recidivă, constă din adaptarea riguroasă a unui program de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenetice generatoare de suferință. Astfel, tratamentul are ca obiective:
– educarea bolnavului în sensul acordării importanței juste durerii sale lombo-sacro-fesiere;
– profilaxia activă a recidivelor;
– reducerea riscurilor de complicații radiculare a sindromului dureros lombar.
Tratamentul fizical-kinetic este indicat în toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauză discală, dar trebuie individualizat în funcție de forma clinică și particularitățile bolnavului.
Din acest motiv, poate fi utilă prezentarea diferențiată a tratamentului fizical-kinetic, cu o referire specială pentru recuperarea bolnavilor laminectomiați sau operați pentru hernie de disc prin metode chirurgicale mai mult sau mai puțin destabilizatoare pentru funcția statică și dinamică a coloanei vertebrale.
Diferențiem astfel 4 perioade ale durerilor din HDL:
Perioada acută – stadiul de evoluție al bolii în care durerile lombosacrate, cu sau fără iradiere sunt intense, nu se calmează nici în decubit, există contractură musculară paravertebrală cu sau fără blocadă.
Perioada subacută – durerile din decubit au dispărut, bolnavul se poate mișca în pat fără prea mari dureri, poate sta pe scaun un timp limitat și se poate deplasa prin cameră cu condiția de a nu-și mobiliza coloana lombo-sacrată și a nu-și provoca astfel exacerbarea durerilor.
Perioada cronică – permite bolnavului să-și mobilizeze coloana, aceste mobilizări declanșând durere moderată, suportabilă. În ortostatism și mers, durerile apar după un interval mai mare de timp, pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare.
Perioada de remisiune completă – perioada dintre episoadele algice în care bolnavul este asimptomatic și predispus astfel la repetarea acelorași greșeli ce duc la recidivă.
Esențială este instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc pe care va trebui să-i contracareze tot timpul. Aceștia sunt:
– supraponderea, frigul, umezeala, mișcările bruște, necontrolate;
– purtarea de greutăți în mod obișnuit dar total defavorabil pentru coloana vertebrală (într-o mână, pe cap, pe umăr);
– învățarea de către bolnav a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale ce reclamă efort fizic susținut sau unele mișcări de flexie, rotație, înclinație a coloanei vertebrale.
În acest sens, în țările occidentale s-au dezvoltat o serie de programe adecvate, așa numitele "low back school" în care bolnavii sunt învățați să trăiască și să-și desfășoare activitatea profesională în condiții de risc minim.
Obiectivele pe care și le propun aceste programe kineto-educaționale sunt în număr de trei:
– conștientizarea poziției corecte a coloanei vertebrale lombare și a bazinului și menținerea permanentă a posturii corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de poziția corpului sau de activitățile desfășurate;
– zăvorârea (înlăcătarea) coloanei lombare;
– menținerea forței musculare a paravertebralilor inferiori și a fesierilor.
Pe lângă obiectivele principale apar obiective suplimentare datorită coafectării radiculare și apariția suferinței neurologice: tulburări de sensibilitate, deficite motorii, tulburări trofice și sfincteriene. Procedurile de termoterapie locală și electroterapie cu curenți de joasă frecvență (galvanic, rectangular, exponențial, diadinamic) vor fi efectuate cu precauție la bolnavii care prezintă tulburări de sensibilitate pentru a evita arsurile cutanate ce compromit total programul terapeutic fizical-kinetic.
Pe lângă obiectivele principale apar obiective suplimentare datorită coafectării radiculare și apariția suferinței neurologice: tulburări de sensibilitate, deficite motorii, tulburări trofice și sfincteriene. Procedurile de termoterapie locală și electroterapie cu curenți de joasă frecvență (galvanic, rectangular, exponențial, diadinamic) vor fi efectuate cu precauție la bolnavii care prezintă tulburări de sensibilitate pentru a evita arsurile cutanate ce compromit total programul terapeutic fizical-kinetic. În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală și de relaxare a musculaturii lombare.
În subacut începe adevăratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams .Pe lânga tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior, iar în stadiul cronic se poate începe și tonifierea musculaturii slabe.
Redăm în continuare pe scurt exercițiile care alcătuiesc programul Williams, exerciții care se execută diferențiat, pe trei faze, în funcție de evoluția afecțiunii.
Faza I
Faza a II-a
Faza a III-a
În stadiul de remisiune completă, programul de kinetoterapie urmarește prevenirea recidivelor, urmărind conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului, ca și însușirea unor metode de ”înzăvorâre“ a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutăți.
3.2.4.4. Masajul
În formele subacute se poate efectua masaj sedativ sacro-fesier si de-a lungul membrului inferior.
– În formele hiperalgice se evita folosirea tehnicilor de masaj.
– În formele cu hipotrofii si tulburari vasculo-vegetative este rezervat masajul trofic.
Masajul – anatomofiziologie, efecte, manevre
Masajul reuneste o serie de manevre manuale si/sau instrumentale (mecanice, electrice, acvatice, bule de gaze, jet de aer cald, etc.) aplicate la om în scop igienic, profilactic sau terapeutic si recuperator, de catre o persoana mai mult sau mai putin calificata (de regula, masorul); în timp ce automasajul reprezinta aplicarea acestor proceduri de catre o persoana asupra propriului corp (de exemplu: efleuraj, frictiuni, tapotament, rulat-cernut, scuturari, masaj sub apa, vibromasaj, masaj manual reflex, etc.), bineînteles cu limitele respective (accesibilitatea automasajului se circumscrie, de regula, la membre).
EFECTELE MASAJULUI
Efectele circulatorii se evidentiaza la nivelurile capilar, venos si limfatic.
De exemplu, manevrele de efleuraj sprijina, stimuleaza circulatia venoasa de întoarcere, cea superficiala, usurând astfel munca inimii. Asociind la aceasta manevra blânda unele manevre mai puternice, cum sunt presiunile, se actioneaza si asupra circulatiei venoase de întoarcere profunda, cu efect folosit în patologia venoasa.
În ceea ce priveste circulatia limfatica, anumite proceduri (ex. – efleurajul mai energic, alunecari profunde pe membre, frictiunile) activeaza circulatia limfei în sens centripet, combatând astfel staza limfatica.
De retinut ca anumite proceduri de masaj (efleuraj, frictiuni, etc.) induc, local, o secretie histamina si acetilcolina care vor produce o vasodilatatie periferica, locala (hiperemia pielii), ceea ce exprima o activare circulatorie cu consecinte metabolice la care intervin si alte mecanisme (nervoase, hormonale, etc.).
Efectele musculare rezultate ca urmare a aplicarii anumitor manevre de masaj (framântatul, tapotamentul, etc.) pe cale mecanica (directa) si reflexa (indirecta) si care activeaza circulatia din muschi, stimuleaza cresterea agentilor nutritivi si în acelasi timp favorizeaza eliminarea unor cataboliti nocivi, în special la sportivi (acid lactic, peroxizi lipidici, etc.); de asemenea, se stimuleaza elasticitatea si forta de contractie a fibrelor musculare. Manevrele usoare (efleurajul) au efecte linistitoare, decontractante asupra muschilor, mai ales când masajul foloseste unele unguente relaxante (crema relaxanta Decontractil, etc.)
Efectele metabolice sunt urmarea unor proceduri stimulative (baterea sau tapotamentul, vibratiile energice, etc.) care activeaza metabolismul astfel: mobilizeaza grasimile din stratul celular subcutanat, contribuind la arderea acestora si scaderea tesutului subcutanat în exces.
Prin activarea circulatiei locale se induce un aport crescut de oxigen, fosfati, glucoza, trigliceride, acizi grasi liberi si alti nutrienti, în special la nivel muscular, contribuind astfel la cresterea eficientei mecanice, mai ales la nivel muscular.
Tot prin efecte metabolice si într-o mai mica masura prin stimularea secretiei sudorale (ca urmare a deschiderii porilor glandelor sudoripare), masajul favorizeaza eliminarea unor cataboliti de uzura, nocivi pentru organism (acid lactic, uree, creatinina, acid uric, peroxizi lipidici, etc.).
Efecte reflexe. Multa vreme s-a acordat atentie efectelor mecanice ale masajului si mult mai târziu a fost pusa în evidenta actiunea reflexa a masajului, a unor proceduri (ex. efleurajul, vibratiile fine) care excita receptorii pielii si în acest fel informeaza anumiti centri nervosi, care la rândul lor declanseaza reactii de raspuns la nivelul unor organe si tesuturi.
Pentru realizarea acestui efect, manevra de masaj (netezirea) se executa blând un timp mai îndelungat, ceea ce va provoca o linistire a sistemului nervos central si o relaxare a musculaturii scheletice, pe cai reflexe (aferente-eferente).
Asocierea acestor proceduri de masaj cu gheata (masaj cu gheata) diminueaza senzatiile dureroase posttraumatice, prin vosoconstrictia periferica pe ca o induce, si diminuarea temperaturii locale, ceea ce provoaca o veritabila anestezie locala.
Tot prin mecanisme reflexe masajul influenteaza favorabil si sfera endocrinometabolica, efectele depinzând de manevrele folosite, de ritmul si intensitatea lor, dar si de reactivitatea individuala.
Se întelege ca prin aceste efecte, ca si prin efectul mecanic direct, masajul contribuie efectiv la mentinerea calitatii epidermului.
Daca ne referim la diverse alte forme de masaj, cum ar fi cel reflex (masajul periostal sau pe anumite zone cutanate refelxogene), mecanic (vibromasajul), electric (electromasajul), hidromasajul (masajul cu jet de apa, masajul subacvatic), vom adauga acestor efecte ale manevrelor propriu-zise de masaj, efectele apei calde, ale curentului electric sau efectele mecanice ale diverselor aparte (în special vibromasatoare).
Fara a diminua eficienta masajului instrumental, masajul manual ramâne superior, el creând ambianta organica si psihica dintre cel masat si masor, ceea ce duce la o crestere a eficientei (probabil si prin mecanisme de tip placebo).
De aceea consideram necesar ca fiecare sportiv sa aiba cunostinte de masaj, sa poata efectua, la nevoie, un masaj colegului (în special în cadrul competitiilor sportive) si bineînteles sa se poata automasa.
Manevrele fundamentale de masaj manual
Tehnica aplicarii masajului are la baza o serie de manevre fundamentale sau principale, care nu pot lipsi în efectuarea acestei terapii.
Manevrele fundamentale exercita influente diferite la nivelul tegumentelor, sistemelor muscular, osteoarticular, circulator si nervos, ceea ce ofera posibilitatea aplicarii diferitelor procedee de masaj în functie de obiectivele terapeutice urmarite.
Manevrele fundamentale include:
efleurajul (netezirea);
frictiunea;
framântatul;
tapotamentul;
vibratiile.
Efleurajul
Efleurajul sau netezirea este o manevra de introducere, cu care începe orice sedinta de masaj, dar poate fi alternata cu alte manevre fundamentale de masaj folosite, si constituie manevra de încheiere în majoritatea situatiilor.
Consta în alunecarea usoara a mâinilor masorului pe suprafata corpului, realizându-se o netezire a tegumentelor, si care se executa, întotdeauna, în sens centripet, adica de la extremitatea distala catre extremitatea proximala a segmentului care este masat.
Tehnica aplicarii netezirilor prezinta mai multe modalitati:
cu fata palmara a mâinilor, cu degetele întinse, apropiate sau departate, atunci când se maseaza zone mai întinse si plane, utilizându-se ambele mâini;
cu fata dorsala a mâinilor, degetele fiind flexate si departate, reprezentând tehnica denumita masaj în pieptene, pentru zonele paroase;
cu fata palmara a degetului mare;
cu fata palmara a vârfurilor a doua sau trei degete, atunci când se maseaza suprafete mici;
prin cuprinderea între degetul mare si celelalte degete, când se maseaza pe zone mai mici si rotunde.
Efleurajul se poate efectua cu ambele mâini deodata sau folosindu-se alternativ, una dupa alta. Netezirea se face în mod obisnuit în linie dreapta, în axa longitudinala a membrelor, de-a lungul grupelor de muschi în functie de structura anatomica a regiunii. De obicei se efectueaza segmentar, pe zone anatomice delimitate (ex. antebrat, brat, gamba, coapsa), dar poate fi executata si pe toata lungimea membrelor superioare sau inferioare, când timpul nu ne permite sa o aplicam.
Sensul directiei efleurajului depinde de topografia circulatiei venoase si limfatice sau grupelor musculare din zona masata.
La membre, sensul netezirilor, asa cum s-a mai spus, se face de la extremitate în sus, la nivelul trunchiului se urmareste sensul de întoarcere a circulatiei venoase catre inima, la ceafa si gât sensul manevrei este de la cap spre umar si omoplati.
Netezirea este considerata ca o manevra specifica pentru suprafata corpului, actionând în special asupra pielii, tesuturilor conjunctive subcutanate, nervilor periferici si vaselor venoase si limfatice.
Ea are o actiune calmanta, micsorând fenomenele dureroase, de contractura musculara, de tensiune psihica, efecte deosebite pentru persoanele nervoase, emotive, realizând, totodata, si conditiile de adaptare mai buna la alte manevre fundamentale mai puternice.
Un alt efect important al efleurajului este îmbunatatirea circulatiei de întoarcere venoasa si limfatica, ce rezulta din actiunea mecanica a procedurii, care faciliteaza hemodinamica, dar si actiunea reflexa ce produce vasodilatatie activa prin mecanisme vasomotorii nervoase si umorale. Se îmbunatatesc conditiile trofice ale pielii, prin activarea schimburilor metabolice, se favorizeaza îndepartarea lichidelor din spatiile intracelulare, efecte foarte utile în tratamentul edemelor reziduale dupa traumatismele aparatului locomotor.
Hiperemia activa, dupa netezire, îmbunatateste aportul de oxigen, glucoza si fosfati macroergici si în acelasi timp favorizeaza eliminarea catabolitilor din musculatura, de la suprafata, asigurând conditii functionale normale pentru grupele musculare respective.
Netezirea mentine supletea si elasticitatea pielii prin împiedicarea procesului de mineralizare a fibrelor elastice, fenomen ce apare la persoane mai în vârsta, si scurteaza timpul de reînnoire a epidermului prin accelerarea turnoverului diferitelor straturi ale acestuia.
Frictiunea
Manevra fundamentala de masaj, frictiunea consta în apasarea si deplasarea tegumentelor si tesuturilor conjunctive subcutanate pe planurile profunde, în limita elasticitatii lor.
Din punct de vedere tehnic, aceasta manevra se poate executa în mai multe modalitati:
cu fata palmara a degetelor mâinii, cu cele trei degete ale mâinilor (index, medius si inelar) sau cu vârful degetului mare, când se aplica pe suprafete mici (ex. spatiile interosoase, pe partea dorsala a mânilor si picioarelor);
cu marginea cubitala a mâinii;
cu "radacina" mâinii sau cu partea dorsala a pumnului strâns, când se maseaza zone mai mari;
cu eminenta tenara, baza degetului mare sau cu eminenta hipotenara, baza degetului mic, atunci când se aplica pe zone cu sensibilitate mai mare.
Degetele sau mâinile se aplica pe tegumente având un unghi între 30-700, în functie de forta pe care dorim sa o impunem manevrelor (cu cât unghiul este mai mare, cu atât forta de patrundere este mai mare).
Sensul frictiunii poate fi linear sau circular
Frictiunea în sens linear este adecvata zonelor sarace în tesuturi moi si mai putin suple (articulatiile si regiunile cu tendoane, cum este treimea inferioara a bratelor).
Intensitatea manevrelor trebuie sa fie adaptata sensibilitatii tegumentelor si tesuturilor moi subcutanate, pentru evitarea aparitiei senzatiilor dureroase.
Aceasta manevra de masaj se adreseaza, în special, tesuturilor moi subcutanate si straturilor musculare de suprafata (muschii pielosi ai fetei).
Frictiunea creste procesul de mobilizare a tesutului adipos din hipoderm, prin influentarea favorabila a factorilor lipolitici, producând o scadere cantitativa a straturilor de grasime.
Alaturi de netezire, frictiunea contribuie la mentinerea supletii si elasticitatii tegumentelor prin prevenirea depunerii sarurilor de calciu în fibrele elastice, la persoanele de vârsta a 3-a.
Ea produce o accelerare a preceselor de regenerare si cicatrizare, prin îmbunatatirea conditiilor trofice locale, mai ales la persoanele în vârsta când aceste procese sunt încetinite.
Frictiunea, prin mecanismul reflexelor antidromice, duce la eliminarea de histamina, acetilcolina, bradikinina, favorizeazând circulatia locala si resorbtia edemelor dupa traumatisme. Ea produce, de asemenea, afecte analgezice locale, prin micsorarea sensibilitatii terminatiilor nervoase si scaderea tensiunii nervoase, când este executata într-un ritm lent si prelungit.
Frictiunea îmbunatateste permeabilitatea cutanata pentru diverse medicamente, sub forma de unguente, în aplicatiile locale pe piele. Aceasta procedura este utila acolo unde exista procese aderentiale dupa traumatisme, hematoame organizate sau inflamatii locale, marind elasticitatea tisulara, dar este contraindicata în procesele inflamatorii si hemoragice acute.
Framântarea
Denumita si petrisaj, framântarea este o manevra fundamentala de masaj, care are efecte stimulante puternice.
Aplicarea ei se poate face dupa mai multe modalitati tehnice:
cu , framântarea în cuta, prin ridicarea si apucarea partilor moi între degete si "radacina" mâini cu stoarcerea lor, manevra care se repeta de mai multe ori, dupa care se trece la portiunea urmatoare. Este accesibila regiunilor întinse si plane (spatele, toracele, lombele, bratele, coapsele), executându-se longitudinal pe directia fibrelor musculare;
cu doua degete, respectiv cu policele si indexul, tehnica potrivita pentru masarea tendoanelor, fasciilor sau a muschilor mai subtiri;
la nivelul membrelor superioare si inferioare, procedura se poate executa cu mâinile aplicate în bratara, musculatura fiind prinsa între degete si palme, exercitând astfel presiuni asupra ei;
într-o maniera simpla, prin ridicarea partilor moi (tegumente, muschi) de pe planurile dure, cu exercitarea compresiunilor asupra lor, tehnica indicata pentru îmbunatatirea elasticitatii si contractilitatii musculaturii.
Framântarea este o manevra de masaj care se adreseaza tesuturilor situate în profunzime si mai ales musculaturii.
Este un masaj de stimulare a musculaturii prin excitarea proprioceptorilor de la nivelul muschilor si tendoanelor, îmbunatatind excitabilitatea si contractilitatea muschilor. Mentine în conditii normale elasticitatea muschilor si favorizeaza în acest mod profilaxia leziunilor musculare, care se produc frecvent la sportivii de performanta.
În acelasi timp, prin activarea circulatiei în vasele sanguine si limfatice se îmbunatatesc schimburile nutritive (aport de oxigen, glucoza, adenozintifostat) si favorizeaza eliminarea catabolitilor rezultati din activitatea musculara.
Este o procedura frecvent utilizata în masajul la sportivi, atât pentru refacerea dupa antrenamente sau competitii, cât si în pregatire.
De asemenea, este una din tehnicile recomandate pentru recuperarea hipotrofiilor musculare datorita inactivatatii si care ramân dupa traumatismele aparatului locomotor.
Tapotamentul (baterea)
Tapotamentul sau baterea este o manevra fundamentala ce consta în aplicarea pe tegumente a unor serii de loviri scurte si ritmice reprezintând unul din cele mai intense procedee de masaj.
Din punct de vedere tehnic, ea se poate executa dupa mai multe modalitati:
când se face cu fata palmara a mâinilor si a degetelor întinse poarta numele de plescait. Miscarile mâinilor si antebratelor se efectueaza din articulatiile pumnilor si ale coatelor, mâinile lasându-se sa cada liber pe regiunea de masat;
cu si degetele usor flexate (formând o adâncitura pe fata palmara), realizându-se tapotamentul în ventuza;
cu dosul mâinilor, degetele fiind usor flexate, loviturile aplicându-se cu primele falange;
cu pumnul incomplet închis, cu partea cubitala, astfel încât se asigura o elasticitate a loviturii si evitarea aparitiei senzatiei de durere. Este procedeul denumit batatorit, si reprezinta a manevra deosebit de puternica ce se poate aplica pe zone cu musculatura bine dezvoltata si mai putin sensibile (zonele lombara si fesiera);
tocatul este procedeul care foloseste marginea cubitala a mâinilor, degetele fiind apropiate, miscarile de lovire efectuându-se din articulatia pumnului;
alta modalitate tehnica este percutatul, care se executa cu vârful degetelor, mâinilor, flexate si departate. Este unul din procedeele cele mai usoare de tapotament. Miscarile se efectueaza din articulatiile pumnilor, degetele cazând libere pe suprafata tegumentelor. Reprezinta o modalitate de aplicare a baterii adecvata pentru anumite regiuni (toracele si abdomenul).
În functie de intensitatea si ritmul tapotamentului, efectele se produc în tesuturile moi superficiale sau mai profunde. Se obtine un efect predominant excitant, prin actiunea asupra receptorilor de la nivelul pielii si a tesuturilor subcutanate conjunctive, si o activare a circulatiei cu hiperemie si cresterea temperaturii locale.
Baterea provoaca, de asemenea, o crestere a excitabilitatii neuromotorii, prin stimularea proprioceptorilor de la nivelul muschilor si tendoanelor, ceea ce duce la o crestere a tonusului muscular. Procedura favorizeaza factorii lipolitici si mobilzarea adipocitelor din tesuturile subtegumentare, micsorându-se în acest fel volumul stratuli adipos.
Aceste efecte ale procedeului sporesc utilitatea tapotamentului în hipotoniile si hipotrofiile musculare prin inactivitate.
Tapotamentul se foloseste si ca manevra de masaj în pregatirea sportivilor între probe sau în pauza dintre reprize. Aceasta manevra se foloseste în afectiunile aparatului locomotor unde sunt prezente dureri sau contracturi musculare.
Vibratiile
Vibratiile reprezinta o manevra de masaj care consta în executarea unor miscari oscilatorii pe o regiune mai restrânsa, producând o deplasare foarte mica a tegumentelor si a tesuturilor subcutanate.
Din punct de vedere tehnic, ele se efectueaza din articulatiile pumnului, cotului sau umarului, prin aplicarea pe tegumente a degetului mare, a 2 degete, a palmei sau a ambelor mâini.
Vibratiile manuale nu sunt perfect ritmice, nu pot produce miscari oscilatorii si presiuni uniforme, nu pot fi aplicate un timp prea îndelungat, deoarece sunt dificil de executat si obosesc mâna masorului.
Avantajul consta în faptul ca mâna masorului este moale, calda si se muleaza mai bine pe suprafata tratata, ceea ce o face mai agreabila pentru pacient, în comparatie cu manevrele mecanice.
Actiunea vibratiilor depinde de intensitatea manevrelor. Cele superficiale, fine, mai prelungite, au un efect calmant, reduc sensibilitatea tegumentelor si tesuturilor subcutanate, produc o senzatie de încalzire si relaxare musculara. Vibratiile cu oscilatii mai mari, mai profunde, mai puternice produc o activare a circulatiei sanguine în zona masata, cu efecte descongestionante.
Vibratiile sunt procedee indicate în hipertoniile musculare, în contracturile musculare ce apar în spasmofilie, în artrozele cervicale si lombare, precum si în combaterea oboselii musculare dupa efort, la sportivi.
Manevrele secundare de masaj manual
În afara manevrelor fundamentale de masaj, mai exista o serie de manevre secundare sau ajutatoare care pot fi utilizate pe lânga primele.
Presiunile constau în apasari pe unele zone ale corpului si se aplica la sfârsitul sedintelor de masaj partial.
Ele se efectueaza cu palmele (pentru regiunea spatelui acestea se aplica de o parte si de alta a coloanei vertebrale, pacientul fiind culcat în decubit ventral – cu fata în jos, cu membrele superioare în extensie, astfel masorul exercitând presiunile cu mai putin efort, folosindu-si greutatea trunchiului în executarea apasarilor asupra zonei de masat).
Procedeul trebuie facut cu atentie, fara variatii bruste de intensitate, evintându-se provocarea senzatiei de disconfort. În cazul în care apar senzatii dureroase în zona de aplicare, manevra se întrerupe.
Presiunile sunt contraindicate la batrâni si copii deoarece exista riscul producerii de acceidente osoase (fisuri).
Presiunile se pot face pe anumite zone de periost, cu o intensitate medie, cu efecte asupra circulatiei din zona masata, care dupa o faza de ischemie trece într-o faza de hiperemie, precum si efecte asupra ramificatiilor nervoase cu realizarea scaderii sensibilitatii.
Cernutul si rulatul sunt manevre de masaj ce pot fi aplicate numai pe anumite parti ale corpului, care au forma cilindrica (membrele superioare si inferioare).
Cernutul se executa cu ambele mâini asezate pe partile laterale ale segementului membrului, cu degetele îndoite, imprimându-se partilor moi miscari laterale similare cernutului prin sita.
Rulatul se face cu ambele mâini plasate lateral, de o parte si de alta a segmentului membrului, cu degetele întinse, realizându-se o rulare, a tesuturilor moi, în ambele sensuri, de jur împrejurul regiunii masate.
Aceste procedee se adreseaza în special musculaturii membrelor, având efecte de relaxare musculara, de descongestionare locala si de îmbunatatire a supletii tesuturilor.
Datorita faptului ca se pot executa destul de usor, sunt folosite, îndeosebi de sportivi, în automasajul membrelor.
Tractiunile si tensiunile se adreseaza, în special, articulatiilor si tesuturilor periarticulare.
Tractiunea se face cu ambele mâini, folosind o priza deasupra articulatiei si una dedesubtul acesteia, tragând în sensul axei longitudinale a segmentului unde se afla articulatia.
Manevra are ca obiectiv realizarea unei întinderi în limitele fiziologice ale diferitelor componente atât ale articulatiei, cât si a elementelor periarticulare, îmbunatatindu-se mobilitatea articulara. Tractiunea se foloseste mai ales pentru articulatiile degetelor.
Pentru membre, manevrele se fac cu pacientul culcat pe spate.
La nivelul coloanei cervicale, tractiunea se face din pozitia sezând sau stând, folosind priza pe frunte si pe ceafa, tragând capul în sus.
Pentru trunchi, manevra se efectueaza tot sezân sau stând, cu apucarea subiectului peste brate si tragerea lui în sus, vertical.
Pe lânga manevrele fundamentale si secundare de masaj manual folosite în mod obisnuit de catre masorul care aplica procedura sau de catre persoana care se automaseaza, exista o serie de alte procedee care cuprind:
masajul reflex;
hidromasajul;
masajul instrumental;
masajul cu jet de aer cald,;
masajul cu bule gazoase în apa,;
masajul cu gheata.
Masajul reflex
Masajul reflex se bazeaza pe influenta reflexa, de la distanta, dupa aplicarea acestuia pe zone de proiectie dureroase, tegumentare sau periostale, în afectiuni ale aparatului locomotor sau viscerale.
În aceasta categorie intra:
masajul periostal;
pe zone reflexogene Head;
presopunctura.
Masajul periostal consta în executarea unor presiuni puternice, cu ajutorul policelui sau a mediusului, în puncte situate pe periost, acolo unde acesta nu este acoperit de parti moi.
Punctele de presiune se aleg dupa gradul de sensibilitate la apasare.
Presiunea se exercita timp de 2-3 minute pe fiecare punct, fiind însotita de frictiuni circulare. Manevra se poate repeta de 2-3 ori pe un punct, apoi se trece pe alte puncte dureroase la palpare. Pentru a obtine efecte de durata se executa 3-4 sedinte.
Masajul periostal combate fenomenele congestive, de contractura si le atenueaza pe cele dureroase, prin aplicare pe zona de proiectie periostala învecinata zonei afectate.
Dezavantajul metodei consta în faptul ca pacientul are dureri pe durata aplicarii presiunii.
Masajul periostal poate fi folosit în tratamentul sechelelor dupa afectiuni traumatice ale aparatului locomotor, interesând tesuturile ligamentare si musculare.
Presopunctura reprezinta un procedeu terapeutic derivat de la acupunctura.
Ea consta în efectuarea de presiuni cu un singur deget, de obicei cu policele, pe puncte folosite în acupunctura.
Acest procedeu are ca efect reducerea fenomenelor dureroase, micsorarea tonusului muscular, realizarea relaxarii musculare.
Presopunctura se foloseste în:
afectiuni musculare – ex. miozitele de effort;
în contracturile musculare din artroze – PSII;
în afectiuni ale sistemului nervos periferic – ex. nevralgiile;
în afectiuni ale tendoanelor – ex. tendinitele si entesztele.
Eficienta acestui procedeu nu atinge în aceeasi masura gradul de eficienta realizat prin acupunctura.
Masajul transversal profund
Masajul transversal profund, sau masajul Cyriax, consta în utilizarea frictiunii pentru a realiza mobilizarea tesuturilor moi între ele, tegumente, tesuturi, fascii, fibre musculare, tendoane. Ea se bazeaza pe diagnosticul exact al leziunii, prin palparea cu 2 degete a zonei traumatizate si evidentierea punctului dureros. Se executa o frictiune profunda transversala cu 2 degete, perpendicular pe directia fibrelor musculare sau ligamentare, interesate de traumatism. Presiunea ramâne constanta în tot timpul sedintei, degetele pastrând contact permanent cu pielea. Durata procedurii este de 10 minute, ea putându-se repeta la interval de 1-2 zile.
Masajul transversal profund realizeaza înlaturarea aderentelor fibroase dupa traumatisme ale aparatului locomotor. Prin mobilizarea transversala a tesuturilor moi se refac zonele de clivaj si alunecare fiziologica a muschilor si tendoanelor. Are o actiune trofica locala producând hiperemie si analgezie la locul de aplicare.
Nu se recomanda în stadiul acut si în afectiunile inflamatorii ale aparatului locomotor.
Hidromasajul consta în asocierea în acelasi timp a manevrelor de masaj cu o procedura de hidroterapie. Exista doua metode de aplicare a hidromasajului si anume: dus-masajul si dusul subacval.
Dus-masaj consta în executarea unui masaj manual pe o anumita parte a corpului, care se afla sub jetul unor dusuri calde ce actioneaza vertical. Pacientul, dezbracat, se afla asezat în decubit dorsal sau decubit ventral, pe o masa de masaj, deasupra careia exista 4-6 dusuri rozeta din care cade, în ploaie, apa la o temperatura de 380, de la o înaltime de . Durata proceduri este de 5-10 minute si de obicei se face partial (pe spate, pe torace, abdomen sau membre).
În cazul dus-masajului, pe lânga efectele masajului (mecanice) se adauga si cele ale agentului termic reprezentat de dusul rozeta. El produce o vasodilatatie puternica favorizând:
procesele de resorbtie;
relaxarea musculaturii;
calmarea fenomenelor dureroase.
Aceasta procedura este folosita în tratamentul artrozelor de la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor, în diferite forme ale reumatismului abarticular, în diverse sechele dupa traumatismele aparatului locomotor si în masajul sportiv.
Dusul subacval este a doua forma de aplicare a hidromasajului si consta în aplicarea unui dus cilindric asupra unui segment sau pe tot corpul pacientului, care se afla sub apa, într-o baie la temperatura de 370-380. Presiunea dusului, care se proiecteaza pe zona de masat poate fi reglata la 1-6 atmosfere, în functie de sensibilitatea regiunii tratate. Aceasta presiune se realizeaza cu ajutorul unui compresor electric, care printr-un furtun cu sorb absoarbe apa din vana, dupa care o proiecteaza printr-un furtun prevazut la capat cu o duza cilindrica, asupra zonei de tratat. Duza este plasata sub apa, la de corp, jetul cilindric de apa se proiecteaza la un unghi de 350 fata de suprafata tegumentelor. La nivelul articulatiilor se poate proiecta perpendicular.
Durata procedurii este de 5-15 minute, iar sensul de aplicare este centripet. Se începe cu partea posterioara a unui membru inferior (gamba, coapsa, fesa, ajungându-se în regiunea lombara si interscapulovertebrala), se trece la celalalt membru inferior, apoi la membrele superioare, tot în sens centripet. Pe partea anterioara a corpului se procedeaza la fel, exceptând abdomenul, unde se foloseste sensul orar si presiune mai mica. Nu se aplica pe zonele mamare si scrotale.
Avantajele dusului subacval sunt:
permite o relaxare optima a musculaturii sub actiunea factorului termic si a presiunii hidrostatice;
realizeaza un confort deosebit pentru pacient, presiunea jetului de apa fiind mai agreabila, deoarece aceasta este reglabila în functie de sensibilitatea zonei tratate;
permite un masaj mai eficient, în profunzime, decât prin masaj manual, în zone ale corpului cu straturi mari de tesut celuloadipos si muscular, cum sunt lombele, fesele, articulatiile soldurilor;
este mai putin obositor pentru persoana care în executa.
Dezavantajele procedurii constau în faptul ca necesita masuri de protectie deosebite:
o instaltie perfecta a compresorului electric (priza în pamânt) si a vanei;
echipament de protectie (manusi, cizme de cauciuc pentru persoana care aplica procedura).
Dusul subacval are urmatoarele efecte:
realizeaza o hiperemie profunda în zona de aplicare ce favorizeaza procesele de resorbtie;
produce relaxarea musculara;
favorizeaza înlaturarea proceselor aderentiale dupa afectiuni inflamatorii sau traumatice ale aparatului locomotor si stimuleaza activitatea motorie a unor viscere abdominale.
Masajul instrumental mecanic se efectueaza cu ajutorul aparatelor producatoare de vibratii, denumite aparate de vibromasaj.
Aplicarea pe zonele de tratat a vibratiilor mecanice se face prin doua modalitati:
aparate cu banda vibratoare;
aparate portabile cu dispozitive de cauciuc sau plastic, de diferite forme.
Unele aparate din a doua categorie au dispozitive de reglare a amplitudinii oscilatiilor, care la valori minime permit efectuarea si a efleurajului.
Avantajele aparatelor de vibromasaj sunt:
unele aparate ofera posibilitatea reglarii frecventei si amplitudinii oscilatiilor;
produc vibratii mecanice ritmice si cu amplitudine uniforma;
dispenseaza pacientul de serviciile persoanei specializate;
durata sedintei poate fi mai mare fata de aceea în care vibratiile se executa manual (care sunt obositoare pentru persoana care le efectueaza).
Dezavantajele aparatelor de masaj sunt:
ofera numai doua manevre, efleuraj si vibratii, în comparatie cu masajul manual, care efectueaza o gama mult mai larga de manevre fundamentale si secundare;
vibratiile mecanice sunt mai putin agreabile decât vibratiile manuale, executate de masor, care se pot adapta mai bine la sensibilitatea diferita a diverselor segmente ale corpului, realizându-se un confort mai bun pentru pacient.
Vibratiile mecanice fine, cu amplitudine mica, au efecte sedative, descongestive si de relaxare musculare. Sunt folosite în tratamentul fenomenelor dureroase si a contracturilor musculare de la nivelul aparatului locomotor, dar si în fenomene dureroase viscerale abdominale.
Vibratiile mecanice de amplitudine mai mare si frecventa mai ridicata produc o stimulare a circultiei sanguine în zona de aplicare, cu aparitia unei hiperemii a pielii, precum si o actiune de împiedicare a depunerii adipocitelor, prin mobilizarea lor din tesuturile celuloadipoase subcutanate.
Aceleasi vibratii fine si efleurajul se pot realiza si cu aparate actionate electric.
Masaj local cu gheata este un procedeu care îmbina una din manevrele fundamentale de masaj, netezirea, cu crioterapia. Aceasta consta în folosirea cuburilor de gheata cu care se face efleuraj pe zona de tratat timp de 3-7 minute, manevra care se repeta la interval de 2 ore. Efectele procedurii constau în:
producerea unei vasoconstrictii locale cu scaderea consumului de oxigen si a metabolismului;
diminuarea extensibilitatii colagenului cu prevenirea formarii edemului;
realizarea unei miorelaxari cu reducerea contracturii;
diminuarea conducerii nervoase;
actiune analgezica.
Masajul cu gheata se foloseste în diverse afectiuni ale aparatului locomotor de natura traumatica, cum sunt contuziile, entorsele, leziunile musculare fibrilare, etc. Eficacitatea tratamentului este conditionata de aplicarea sa cât mai prompta.
CAPITOLUL 4
4.1. Scopul lucrării
În această lucrare mi-am propus să studiez rolul tratamentului de recuperare în cadrul abordării terapeutice complexe a discopatiilor lombare.
Am încercat să scot în evidență faptul că recuperarea bolnavilor cu discopatie lombară nu poate fi concepută în absența programului de kinetoterapie, singura tehnică în măsură să redea flexibilitatea și funcționalitatea segmentului lombo-sacro-pelvin.
Am urmărit, prin propunerea unor programe de recuperare să îmbunătățim capacitatea funcțională și calitatea vieții la pacienții cu patologie la nivelul coloanei lombare plecând de la importanța recuperării și reintegrării sociale a persoanelor cu discopatie lombară.
4.2. Material și metodă
4.2.1. Material
Recuperarea funcțională a pacienților cu discopatie nu prezintă o standardizare a programului kinetic aplicat datorită multiplelor aspecte particulare individuale, astfel că alegerea și secvențialitatea optimă a mijloacelor și metodelor terapeutice folosite sunt stabilite pentru fiecare pacient în parte.
Totuși, există principii generale care fundamentează programul de recuperare în acest tip de patologie, care sunt respectate pe toată durata aplicării programului de recuperare.
În general, asistența medicală a bolnavului cu discopatie lombară are permanent în vedere patru obiective principale:
prevenirea recurenței afectării coloanei si reducerea dizabilității date de durere;
revenirea pacientului la activitățile zilnice;
controlul posturii corecte a coloanei vertebrale lombare si a bazinului;
creșterea/menținerea forței musculare;
asuplizarea coloanei vertebrale lombare;
indepărtarea amortelii, cauzate de lezarea anumitor radacini nervoase.
Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 10 pacienți diagnosticati cu hernie de disc lombară, cu vârstele cuprinse între 33-59 de ani. Studiul s-a realizat în Spitalului Clinic Căi Ferate Craiova in Baza de Tratament si Recuperare Medicală, în perioada septembrie – noiembrie și am urmărit timp de 3 luni efectele terapiei aplicate.
Pacienții incluși în lotul de studiu au fost evaluați clinico-funcțional la inițierea programului recuperator și după 14 zile de tratament recuperator complex. Evaluarea finală s-a făcut la 3 luni, timp în care pacienții au practicat zilnic la domiciliu metodele kinetice învățate în centrul de recuperare de către kinetoterapeut.
Inițial, am făcut o evaluare completă (etiopatogenică, clincă, paraclinică și funcțională) a pacienților luați în studiu, cu ajutorul echipei de recuperare multidisciplinară.
În cadrul evaluării clinice am apreciat starea fizică generală (pe aparate și sisteme, mai ales funcția cardiovasculară – tensiunea arterială, frecvența cardiacă, pulsul periferic, starea vaselor periferice, respiratorie, digestivă, neurologică).
Prezentarea datelor generale privind numele, vârsta, sexul, mediul de proveniență, diagnosticul și activitatea pe care o desfășura fiecare pacient la momentul internării este cuprinsă în tabelul nr.1.
Tabel nr.1 Lotul de studiu
Analizând compoziția lotului de pacienți luați in studiu în funcție de vârstă (graficul nr.1) s-a constatat o incidență mai mare a discopatiei lombare la pacienții cu vârsta cuprinsă între 51-60 ani.
Tabelul nr.2 Repartiția pe grupe de vârstă a lotului
Grafic nr.1 Repartiția în funcție de vârstă a lotului studiat
Din totalul celor 10 pacienți care au alcătuit lotul studiat, 3 pacienți au fost bărbați, reprezentând 30 % și 7 pacienți au fost femei, reprezentând 70 % (graficul nr.2)
Tabelul nr. 3 Repartiția pacienților în funcție de sex
Grafic nr.2 Repartiția in funcție de sex a lotului studiat
În ceea ce privește mediul de proveniență al pacienților, rezultatele relevă o incidență mai mare a discopatiei lombare în mediul urban (60%), în comparație cu procentul de 40% în mediul rural (graficul nr.3).
Tabel nr. 4 Repartiția pacienților în funcție de domiciliu
Grafic nr.3 Repartiția în funcție de mediul de proveniență a lotului studiat
În ceea ce privește activitatea bolnavilor din lotul de studiu, repartiția a fost următoarea: 60% dintre pacienți au desfășurat activități cu efort fizic, 10% dintre ei desfășurau activități fără efort fizic și 30% dintre aceștia au fost pensionari.
Tabel nr. 5 Tipul de activitate desfășurat de pacienții incluși în lot
Grafic nr.4 Repartiția pacienților în funcție de tipul de activitate
Menționăm că încadrarea pacienților cu discopatie lombară pe grupe de activitate cu sau fără efort fizic am făcut-o prin anamneză, trebuind să subliniem diversitatea muncii acestora și să precizăm că aceasta nu coincide cu delimitarea obișnuită a pacienților salariați de cei pensionari.
4.2.2. Metode de evaluare
Metodele de evaluare pentru pacienții luați în studiu, folosind scale ordinale (care măsoară amplitudinea unei proprietăți folosind o clasificare predeterminată a unor răspunsuri posibil a fi obținute) au fost scala VAS și chestionarul Roland-Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare (Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris)
VAS – Scala Vizuală Analogă (Visual Analogue Scale)
Este o metodă de evaluare a durerii. Constă într-o linie orizontală de pe care pacientul o întretaie cu o linie verticală (între 0-10) acolo unde consideră că este gradul de durere pe care o acuză în momentul respectiv. În funcție de intensitatea durerii cotația este următoarea :
Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare (Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris)
Roland și Morris au realizat un chestionar pentru evaluarea pacienților cu durere joasă de spate, aceasta putând să fie folosită pentru a determina nivelul de disabilitate al pacientului și poate sa ajute la măsurarea rezultatelor după intervenția terapeutică. Autorii sunt de la ' Hospital din Londra.
Întrebări privind percepția actuală a pacientului:
Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situații)
Interpretare:
scor minim: 0; scor maxim: 24.
Cu cât este mai mare scorul cu atât este mai severă disabilitatea asociată cu durerea de spate. Un scor de 0 indică faptul că nu există disabilitate iar un scor de 24 indică faptul că există disabilitate.
Un scor ≥ 14 indică un pacient sever afectat.
4.2.3. Metodologia de tratament
Kinetoterapia aplicată în perioada acută.
Obiectivele acestei perioade sunt următoarele: reechilibrarea SNV, relaxarea generală, scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase.
Reechilibrarea SNV a fost necesară la majoritatea pacienților, ei prezentând o hipersimpaticotonie care se răsfrânge asupra ritmului cardiac și a tensiunii arteriale (tahicardie, TA crescută). Se urmărește creșterea tonusului vagal.
În afară de medicația corespunzătoare, se indică:
– Postura de decubit ventral, cu o pernă relativ mai dură sub abdomen (care comprimă plexul celiac) și destul de mare, care să cifozeze lomba; dacă postura aceasta nu este suportată, se va încerca decubitul lateral "în cocoș de pușcă", presând cu mâinile perna așezată pe epigastru.
– Patul înclinat în ușor Tredelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian).
– "Mângâierea" blânda a musculaturii paravertebrale.
– Căldură neutră în zona lombară.
Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere și care, prin ea însăși, scade pragul la durere, ca și pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale.
Se utilizează metoda de relaxare Jacobson sau mai simplu exerciții de respirație profundă, cu expirație prelungită și mai zgomotoasă. Pacientul se concentrează numai asupra mișcărilor respiratorii.
Scăderea iritației radiculare când există un proces patologic la nivel intracanalicular, prin:
Adoptarea unor posturi antalgice:
Decubit dorsal, cu capul și umerii ridicați pe o pernă, ganunchii flectați cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe talpi.
Decubit lateral "în cocoș de pușcă".
Decubit dorsal, cu șoldurile și genunchii flectați la 90 grade, gambele sprijinindu-se pe un scăunel sau o cutie.
Oricare altă postură, oricât ar părea de bizară, în care pacientul simte o netă ameliorare a fenomenelor algice.
Tracțiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizând tracțiunea pe bazin cu o centură lată, de la care cablul este tracționat prin scripete. Contrarezistența este dată de corpul pacientului, patul fiind în Trendelenburg; este de preferat ca CF și genunchii sa fie în unghi drept și gambele în sprijin pe un scaun.
Imobilizare în "aparat gipsat Williams", care realizează o postură asemanatoare celei descrise mai sus.
Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declanșează prin ea însăși durerea, realizând cercul vicios: contracție musculară voluntară de aparare → tulburări circulatorii musculare locale → acumulare de metaboliți acizi → durere → contractură involuntară → tulburări circulatorii musculare → acumulare de metaboliți acizi → durere.
Metodologia cea mai bună pentru obținerea relaxării musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitentă a lombosacralgiei, este aplicarea exercițiului de facilitare "ține-relaxează"("hold-relax") modificat. Rezistența care se aplică va fi moderată spre minimă.
Contracția este urmată de relaxarea mușchilor activați. Abordarea grupelor musculare se va face de la distanță spre zona afectată, adică de la "abord indirect spre abord direct". Se utilizează pozițiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influențării musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influența musculatura abdominală superioară și cea extensoare superioară a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influența musculatura inferioară abdominală și pe cea a trunchiului. Aceste exerciții se pot considera ca exerciții disto-proximale.
Să presupunem că pacientul are o contractura dureroasa lombară stânga:
Se începe cu membrele de pe partea dreaptă, determinând astfel o activitate musculară pe hemitrunchiul drept. Din decubit dorsal:
Schema D2E: membru superior drept (diagonala a doua de extensie a membrului superior drept) cu cotul întins: contrarezistența kinetoterapeutului pentru izometrie se aplică la poziția finală (musculatura scurtată) priză în palmă, priză pe braț. Această schemă activează musculatura abdominală superioară dreaptă.
Schema D2F: membru superior drept (cea de-a doua diagonală de flexie a membrului superior drept) cu cotul întins: pentru izometrie, contrarezistența kinetoterapeutului se aplică tot la sfârșitul mișcării diagonalei – priză pe braț și pe fața externă a mâinii, contrând continuarea mișcării diagonalei. Această schemă activează musculatura extensoare a trunhiului superior pe dreapta.
Schema D1F: membru inferior drept (prima diagonală de flexie a membrului inferior drept) cu genunchiul flectat la 90 grade: kinetoterapeutul aplică prize pe treimea inferioară a coapsei și pe fața dorsală a piciorului, contrarezistența facându-se în momentul final de scurtare a diagonalei. Această schemă activează musculatura abdominală dreapta inferioară.
Schema D1E: membrul superior drept cu cotul întins: prize pe partea posterolaterală a brațului și pe fața volară a mâinii și articulației pumnului, contrarezistența aplicându-se în faza de scurtare a diagonalei. Această schemă activează musculatura flexorilor laterali drepți ai trunchiului.
Schema D1E: membrul inferior drept cu genunchiul extins: priza sub treimea inferioară a coapsei și sub genunchi, priza pe plantă în jumatatea anterioară; contrarezistență, la poziția finală. Schema activează extensorii lombari drepți.
Se va trece apoi, în aceeași ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectată. Dacă una dintre scheme provoacă dureri, se renunță la ea 1-2 zile.
Kinetoterapia aplicată în perioada subacută.
A. Relaxarea musculaturii contracturate permite mobilizarea liberă a trunchiului, care implică: continuarea, cu rezistența mai crescută, a izometriei în cadrul metodei "hold-relax" prin schemele de mai sus; trecerea la executarea exercițiilor pe întregul parcurs al diagonalei Kabat (contracție izotonă), kinetoterapeutul realizând o contrarezistență ușoară pe întreaga diagonală.
B. Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciții de remobilizare a coloanei lombare, basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale și psoasiliacul (care este și un extensor al coloanei lombare).
Faza I a programului Williams cuprinde următoarele exerciții:
Exercitiul 1- decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii. (Fig.5)
Fig.5
Exercițiul 2 – decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchi la piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt genunchi.
Exercițiul 3 – ca la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.
Exercițiul 4 – decubit dorsal, cu mâinile pe lângă corp: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii concomitent. (Fig6)
Fig.6
Exercitiul 5 – decubit dorsal, cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 90 grade, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominali, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă. (Fig.7)
Fig.7
Exercițiul 6 – în șezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepărtați: se apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun; se menține această aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.
Fiecare exercițiu al fazei I se execută de 3-5 ori, programul repetându-se de 2-3 ori pe zi. După circa două săptămâni, în partea a doua a stadiului subacut, exercițiile devin mai complexe, adaugându-se cele din faza a-II-a a programului Williams:
Exercițiul 7 – decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, pâna ating patul. (Fig.8)
Fig.8
Exercițiul 8 – decubit dorsal: călcâiul drept se asează pe genunchiul stâng; se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inversează.
Exercițiul 9 – decubit dorsal: se ridică alternativ câte un membru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins. (Fig.9)
Fig.9
Exercițiul 10 – în ortostatism: genuflexiunii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, calcâiele ramânând pe sol.
Exercițiul 11 – poziția de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicată la 90 grade, sprijin și pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând și o balansare care trebuie sa întindă psoasiliacul.
În această perioadă se fac și exerciții din atârnat:
a) Cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului se prinde bara cu palmele înainte:
· Ridicarea genunchilor la piept;
· Rotare stânga-dreapta a genunchilor flectați;
· Basculare stânga-dreapta a membrelor inferioare întinse (ca un pendul);
· Semisuspendare, sprijin și pe picioare la sol (CF și G la 90 grade): se face bascularea înainte-înapoi și lateral a bazinului.
b) Cu fața la spalier, mâinile prind bara cu palmele spre zid:
· Redresarea bazinului;
· Pendularea bazinului și a membrelor inferioare spre stânga-dreapta;
c) Cu picioarele pe o bară, se execută cifozări lombare.
Kinetoterapia aplicata în perioada cronică
Două obiective principale: continuarea asuplizarii lombare si tonifierea musculaturii slabe.
A. Asuplizarea lombară se realizează prin urmărirea obținerii acelorași efecte ca la perioada subacută:
1. Bascularea pelvisului – pe care se pune accentul – prin executarea exercițiilor din cea de-a III-a fază a programului Williams:
Exercițiul 1 – decubit dorsal, cu genunchii flectați: se împinge lomba spre pat, se basculează în sus sacrul (lomba ramâne mereu în contact cu patul), se contracta peretele abdominal.
Treptat se execută aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectati, pâna ajung sa fie complet întinși.
Exercițiul 2 – în ortostatism, la perete, taloanele la 25- de acesta: se aplică sacrul și lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta.
Exercițiul 3 – decubit dorsal: se execută bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte.
2. Întinderea flexorilor șoldului – care sunt mușchi ce lordozează coloana lombară și retractura lor limitează mobilitatea lombară -conform schemelor Kabat:
Schema D1F: membre inferioare în "poziție alungită", adică de pornire a diagonalei, genunchiul flectat ușor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia: priză pe fața dorsală a piciorului, priză peste genunchi; se realizează o contrarezistență de izometrie, apoi o relexare în cadrul tehnicii "ține-relaxează" ("hold-relax").
Decubit lateral pe partea opusă soldului de lucrat: șoldul și genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculează înainte pelvisul); șoldul de deasupra, hiperextins: priză pe sub genunchi (care-și susține în aer membrul inferior respectiv), priză pe șold; contrarezistență la tendința de flexie a CF pacientului; contracție izometrică, apoi relaxare.
Schema D2F: membre inferioare în "poziție alungită" (pornire), genunchiul întins; contrarezistență prin priza pe fața antero-laterală a coapsei și priză pe fața dorsală a antepiciorului. Schema realizează întinderea tensorului fasciei lata prin tehnica "hold-relax".
3. Întinderea extensorilor lombari ce se realizează mai bine executând "hold-relax"-ul pe antagoniști (musculatura flexoare) decât pe agoniști (musculatura paravertebrală):
Decubit dorsal, CF și genunchi la 90 grade: priză peste genunchi, priză sub taloane; pacientul trage genunchii spre piept, mișcare contrată de asistent; în același timp se opune încercării de rotație (asistentul încearcă să miște gambele, ca pe niste leviere, într-o parte și în alta). Izometria astfel realizată (pe flexie și rotație de șold), tonifică flexorii dar în special relaxează extensorii trunchiului.
Din șezând, cu membrele inferioare întinse, se execută mișcarea de "despicare": mâna dreaptă a pacientului prinde treimea inferioară a propriului antebraț opus; cuplul celor două membre superioare astfel realizat se plasează spre lateral, înspre coapsa stângă; concomitent capul se flectează; asistentul contrează prin priză pe frunte, flexia capului și prin priză pe mâna stângă se execută tehnica "hold-relax".
B. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale și extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior în ortostatism să realizeze, în primul rând, menținerea unei poziții neutre a pelvisului și, în al doilea rând, sa creeze o presiune abdominală de preluare a unei părți din presiunea transmisă discurilor.
Am văzut ca obținerea unei poziții neutre (intermediare,delordozate) a lombei ține de întinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii paravertebrali si psoasiliacul), dar și de tonifierea abdominalilor (care trag în sus de pube) si a fesierilor mari (care trag în jos pe fața posterioară a bazinului) – deci mușchii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare.
Exercițiul 1 – în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90 grade și lipiti unul de altul, tălpile pe pat: se încearcă ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contrează – tot timpul exercițiului lomba trebuie sa fie în contact cu patul. Exte exercițiul care determină cea mai bună contracție (musculatura lombară și cea abdominală).
Pe măsură ce forța și flexibilitatea trunchiului inferior se ameliorează, exercițiul de mai sus se va executa cu genunchii cât mai întinși, dar având grijă ca delordozarea sa fie păstrată.
Exercițiul 2 – decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade, tălpile pe pat: se ridică capul-umerii-trunchiul (brațele întinse), pâna când palmele ajung deasupra genunchilor la circa ; se revine, apoi se repetă. Exercițiul tonifică drepții abdominali. (Fig.10)
Fig.10
În continuare, ridicarea tunchiului se face ducând mâinile prin lateral de genunchi (stânga, apoi dreapta). Exercițiul tonifică mușchii oblici abdominali.
Exercițiul 3 – poziție patrupedă, pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele abdominal; se menține 5-6 secunde; se repetă. Exercițiul tonifică transversul abdominal.
Exercițiul 4 – este cel mai complex, determinând concomitent cea mai bună contracție musculară a tuturor mușchilor interesați. Se desfășoară în 4 timpi, din decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade și tălpile pe pat:
– Se duce lomba în jos, presând planul patului: asistentul controloază, cu mâna sub lombă, execuția corectă;
– Se basculează sacrul și coccisul în sus, lomba ramânând însă presată pe pat: se contractă izometric fesierii mari;
– Se ridică capul-trunchiul cu brațele îninte spre coapse;
– În mâini tinem un cordon elastic relativ dur, de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus)
Se menține așa 5-6 secunde, apoi se revine.
Exercițiul 5 – decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90 grade: pacientul duce ambii genunchi uniți spre planul patului; la excursia maximă a mișcării se execută izometria (asistentul se opune mișcării).
Exercițiul 6 – decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse (dar se menține delordozarea): kinetoterapeutul, cu antebrațul sub treimea distală a coapselor, încearcă să le ridice, dar pacientul se opune; concomitent, cu cealălaltă mâna, apucă picioarele și le trage spre el, dar pacientul se opune.
Exercițiul 7 – decubit dorsal, cu șoldurile și genunchii la 90 grade: pacientul își trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent, acesta caută să rotească gambele ca pe niște leviere, dar pacientul se opune.
Exercițiile 5,6,7 tonifică și musculatura rotatorie a trunchiului inferior.
Exercițiul 8 – în decubit lateral, cu coapsele ușor flectate: kinetoterapeutul face priza pe fața anterioară a umărului, trăgând înapoi de el, iar cu cealaltă mână, concomitent aplică o priză pe pelvisul superior, fața posterioară împingând înainte; pacientul se opune acestor forțe; îmediat fără pauză, kinetoterapeutul inverseaza prizele (umăr-posterior și pelvis-anterior) și apoi pacientul se realxează. Din decubit lateral este poziția din care se poate activa musculatura abdominală izolat, fără sa intre în joc și flexorii șoldului.
La evaluarea finală de la 3 luni, realizată la domiciul pacienților sa constatat în unele cazuri remisiunea completă. În continuare aceștia au urmat programul de kinetoprofilaxie secundară, de prevenire a recidivelor. Acest program poartă numele de "școala spatelui" ("school back"), și a fost introdus pentru prima oară de suedeza Marianne Zachrisson.
Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazează pe trei obiective:
A. Conștientizarea poziției (corecte) a coloanei lombare și bazinului prin realizarea în permanență a posturii corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de poziția corpului sau de activitățile desfășurate.
Adoptarea unor posturi corectoare:
În decubit dorsal, cu genunchii flectati și umerii ușor ridicați;
În decubit lateral, cu coapsele și genunchii flectați;
În ortostatism, cu : pantofi fără tocuri; un picior pe scaunel; scurtarea distanței pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid; urmărirea din profil, în fața oglinzii, a retragerii peretelui abdominal și delordozării lombei;
În șezând, cu linia genunchilor deasupra liniei șoldurilor cu 8-; picior peste picior; lipirea spatelui de spătar (nu se stă pe marginea scaunului); tragerea înspre volan a scaunului șoferului;
Exerciții de delordozare prin bascularea bazinului:
În decubit dorsal, cu genunchii flectati, apoi treptat cu genunchii întinși;
În ortostatism la perete, cu călcâiele la 25- distanță de zid, apoi apropiindu-le treptat;
În ortostatism: o mâna cu palma în sus, la nivelul pubelui; a doua cu palma în jos, la nivelul xifoidului – se exersează scurtarea și mărirea distanței dintre cele două mâini;
Din sezând cu sprijin pe mâini la spate: se execută lordozări și delordozări;
Din poziția patrupedă se execută lordozări și delordozări
Exerciții uzuale cu delordozare:
Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flectează, celălalt membru inferior ramânând întins îndepartat – corpul ia aspect de"cumpănă"; în acest fel se pot lua obiecte ușoare de pe podea;
Genuflexiune cu flexie și din șolduri pentru a ridica cu ambele mâini o greutate, purtându-se apoi o greutate la nivelul bazinului, cu brațele întinse (nu la nivelul pieptului);
Aplecare în față, nu din coloană; ci prin flectarea șoldurilor, coloana lombară în poziție neutră.
B. "Înzăvorârea" coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învățarea menținerii poziției neutre și învățarea mobilizării cu totul independente a membrelor față de trunchi. Tehnica "înzăvorârii" parcuge patru stadii:
Stadiul I: "înzăvorârea" rahisului lombar în poziție neutră concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret, se adoptă poziții imobile din ortostatism, șezând și decubit, respirând lent și profund, urmărind alungirea corpului-gâtului în ax, fără mobilizarea membrelor și rahisului. Imobilitatea "de bloc" a întregului corp trebuie conștientizată.
Stadiul II : menținând în continuare trunchiul "înzăvorât", se mobilizează complet independent membrele-lomba delordozată. În decubit dorsal: se flectează și deflectează genunchii, se abduc-adduc brațele. În sezând: ridicarea brațelor spre orizontală, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, abducerea lor. În ortostatism: flectarea la 90 grade a șoldurilor, alternativ, mobilizarea brațelor.
Stadiul III : mobilizarea trunchiului "înzăvorât", ca pe o "piesă unică". În decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterală, apoi cu împingerea în brațe și coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare. În sezând: oscilații antero-posterioare și laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în șolduri); ridicări și așezări pe scaun. În ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea "cumpenei"; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioară si alergare ușoară.
Stadiul IV : în care cele învățate în primele trei stadii se aplică diferențiat, în avtivitatea zilnica de la domiciliu sau profesională. Spre exemplu modul în care se ridică o greutate și se transportă; modul în care se împinge o mobilă, un vagonet; modul în care lucrează la o bandă rulanta, la un ferăstrău.
C. Menținerea forței musculare (musculatura trunchiului inferior și fesierii).
Tehnica este cea cunoscută prin exerciții izometrice, izodinamice contra rezistență progresivă, sporturi adecvate etc.
Tipuri de exerciții statice:
Exercițiul 1: suita de exerciții "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectați: se ridică în așa fel capul, încât să "privească" picioarele; musculatura abdominală se contractă static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, să reprezinte punct fix pentru scaleni și sternocleidomastoidieni- flexia capului se poate combina cu flexia unui șold, pentru creșterea acțiunii statice a abdominalilor.
Exercițiul 2: suita de exerciții "trunchi pe membre inferioare", coloana ramânând dreaptă,rigidă: din poziția culcat sau sezând, cu membrele inferioare întinse (sau flectate), se ridică sau se coboară lent trunchiul menținut drept.
Exercițiul 3: de fapt, o suită de exerciții care poartă denumirea de "membre inferioare pe trunchi" și care se execută din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia șoldului cu genunchiul flectat (sau întins); dacă flexia CF nu este completă,se realizează contracția statică a musculaturii abdominale; daca este completă, se produce o basculare posterioară a pelvisului, drepții abdominali scurtându-se.
Exercițiul 4: din poziția ventrală, în sprijin pe mâini și vârful picioarelor, se execută flexia brațelor: musculatura abdominală este obligată să se contracte static anti-gravitație, pentru a preveni bascularea anterioară a bazinului.
Exercițiul 5: contracții puternice abdominale din diverse poziții: decubit dorsal cu genunchii flectați, din decubit ventral, din sezând sau din ortostatism.
Tipuri de exerciții dinamice:
Exercițiul 1: combinarea mișcărilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combină flexia coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducând genunchiul la piept cu ajutorul brațelor.
Exercițiul 2: grup de exerciții "pelvis și coloana lombară pe trunchiul superior și membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectați se basculează puternic bazinul spre spate, delordozând; musculatura abdominală lucrează sincron cu extensorii șoldului.
Exercițiul 3: suită de exerciții "membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloana lombara pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atârnat se execută flexia CF, cu sau fără flexia genunchiului, combinată cu flexia coloanei toraco-lombare.
Exercițiul 4: suită de exerciții "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": se execută din decubit dorsal, cu genunchii flectați și cu picioarele fixate.
Exercițiul 5: suită de exerciții "coloana pe pelvis" – respectiv flexia coloanei fără mișcarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execută din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: se observă că ridicarea nu se face cu coloana dreaptă, rigidă, și că nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale.
Tipuri de exerciții statice:
Exercițiul 1: grup de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din pozițiile în sezând, ortostatică sau ventrală cu sprijin pe bazin se execută coborâri-ridicari de trunchi cu coloana dreaptă, rigidă; mișcarea se face din șolduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari în contracție statică luptând contra gravitației, care tinde să flecteze coloana.
Exercițiul 2: suită de exerciții de tip "atârnat la bară cu îndoirea brațelor", în timpul acestor exercitii extensorii acționează static pentru a menține poziția dreaptă a coloanei, lupând împotriva gravitației.
Exercițiul 3: de fapt, grup de exerciții de "cădere în fata", respectiv din poziție ortostatică se duce piciorul drept înainte, corpul "cazând" în față; se repetă apoi același exercițiu cu piciorul stâng, musculatura se contractă si pentru a lupta contra gravitației, se menține spatele perfect drept.
Exercițiul 4: suită de exerciții tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde câte un membru inferior aproximativ la 15 grade; extensorii toraco-lombari și flexorii șoldului opus acționează static pentru a bloca tendiința de balansare posterioară a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; dacă extensia depășește 15 grade, pelvisul se înclină anterior datorită tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toraco-lombari acționează dinamic, scurtându-se.
Tipuri de exerciții dinamice:
Exercitiul 1: suita de exercitii tip "coloana pe pelvis", care necesita pozitii în care pelvisul sa fie fixat; astfel, din pozitia calare pe o bancheta, se apleaca într-o parte si în alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o banca joasă, se apleaca trunchiul spre o parte sau alta , bratul opus miscari este în abductie.
Exercitiul 2: grupaj de exercitii tip "coloana pe pelvis,pelvis pe membre inferioare", în care lateroflexorii actioneazî concomitent cu abductorii-adductorii soldului, aceste exercitii se executa din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.
Exercitiul 3: grupaj de exercitii tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis si coloana lombara pe trunchi superior", respectiv miscarea laterala în bloc a membrelor inferioare si bazinului; poate fi facuta pasiv sau activ, din pozitie de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bara a spalierului) – si în acest tip de exercitii musculatura lateroflexoare actioneaza sincron cu adductoriisi abductorii soldului.
Exercitiul 4: suita de exercitii tip "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior" combina actiunea lateroflexoare a ridicatorilor soldului afectat cu aceea a abductorilor soldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bara la înaltimea umerilor, se ridica un sold si se lateroflecteaza lomba, sau din pozitia în sezând.
Exercitiul 5: "miscare simultana a trunchiului si a unui membru inferior" se executa din decubit dorsal.
Exercitiul 6: suita de exercitii din pozitia de cadere pe o parte, în care se coboara sau se ridica pelvisul, se asociaza activitatea adductorilor soldului de deasupra si a abductorilor soldului de dedesubt.
Flexia și extensia
Tip de exercițiu static: coloana ramâne rigidă, realizând tipul "trunchi pe membrele inferioare"; mișcarea se execută din CF (flexie-extensie), este o combinare a exercițiului 2 de la exerciții statice pentru flexie cu exercițiul 2 de la exerciții statice pentru extensie.
Tipuri de exerciții dinamice. Au mare importanță în programele de asuplizare a coloanei. Se combină tipurile de exerciții arătate separat la flexia și extensia coloanei – vom completa cu câteva mișcări combinate ale trunchiului și membrelor, care solicită suplețea coloanei.
Exercițiul 1: din patrupedie se ridică un genunchi spre abdomen, în timp ce coloana se cifozează puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordozând concomitent coloana.
Exercițiul 2: tot din patrupedie, bascularea pelvisului înainte cu extensia capului realizează o extensie a trunchiului, apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului face posibilă cifozarea toraco-lombară.
Exercițiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limitează flexia trunchiului: în aceste cazuri se indică exerciții speciale de întindere a ischiogambierilor, care se realizează prin mișcări succesive de flexie-extensie de trunchi, din poziții speciale.
Flexorii laterali ai coloanei – Mișcarea de lateroflexie
Tipuri de exerciții statice:
Exercițiul 1: suită de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea laterală a trunchiului menținut drept, cu abducția sau adducția șoldului de sprijin, celălalt membru inferior mobilizându-se o dată cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii, musculatura opusă de pe partea superioară acționează prin contracție statică contra gravitației, pentru ca să mențină coloana dreaptă, să nu se curbeze pe partea care se apleacă.
Exercițiul 2: grup de exerciții tip "mișcări laterale ale brațului și membrului pelvian, cu cădere laterală a trunchiului", în care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioară se contractă pentru a menține trunchiul drept, să nu cedeze sub propria-i greutate.
Exercițiul 3: prin fandări laterale, cu căderea corpului pe partea respectivă (mâinile în șolduri), se realizează contracția puternică a musculaturii lateroflexoare pe partea opusă.
Tipuri de exerciții dinamice:
Exercițiul 1: suită de exerciții tip "coloană pe pelvis", care necesită poziții în care pelvisul să fie fixat; astfel, din poziția călare pe o banchetă, se apleacă într-o parte și în alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o bancă joasă, se apleacă trunchiul spre o parte sau alta , brațul opus mișcării este în abducție.
Exercițiul 2: grupaj de exerciții tip "coloană pe pelvis,pelvis pe membre inferioare", în care lateroflexorii acționează concomitent cu abductorii-adductorii șoldului, aceste exerciții se execută din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.
Exercițiul 3: grupaj de exerciții tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloană lombară pe trunchi superior", respectiv mișcarea laterală în bloc a membrelor inferioare și bazinului; poate fi făcută pasiv sau activ, din poziție de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bară a șpalierului) – și în acest tip de exerciții musculatura lateroflexoare acționează sincron cu adductorii și abductorii șoldului.
Exercițiul 4: suită de exerciții tip "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior" combină acțiunea lateroflexoare a ridicătorilor șoldului afectat cu aceea a abductorilor șoldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bară la înalțimea umerilor, se ridică un șold și se lateroflectează lomba, sau din poziția în sezând.
Exercițiul 5: "mișcare simultană a trunchiului și a unui membru inferior" se execută din decubit dorsal.
Exercițiul 6: suită de exerciții din poziția de cădere pe o parte, în care se coboară sau se ridică pelvisul, se asociază activitatea adductorilor șoldului de deasupra și a abductorilor șoldului de dedesubt.
Rotatorii coloanei – Mișcarea de rotație
Tipuri de exerciții dinamice:
Exercițiul 1: suită de exerciții "coloană pe pelvis" care se realizează rotând trunchiul din posturi care blochează pelvisul: călare pe o bancă, în patrupedie; pentru accentuarea rotării, se mobilizează membrele superioare, ca niste aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducând un braț peste corp, cu ridicarea umărului respectiv pelvisul pe sol.
Exercițiul 2: "membre inferioare, pelvis și coloană lombară pe trunchi superior": din decubit dorsal, cu brațele în cruce și genunchii flectați, se execută mișcări dintr-o parte într-alta, antrenând și pelvisul.
Exercițiul 3: "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism și decubit dorsal (picioarele îndepărtate) se execută rotații într-o parte și într-alta.
Exercițiul 4: "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior și pe membre inferioare": din poziția în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele în sprijin pe sol sau pe bară, se execută rotările din pelvis și coloana lombară.
Exerciții combinate pentru rotatori, flexori și extensori
Toate aceste exerciții se bazează pe secvența "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".
Exercițiul 1: activarea flexorilor și rotatorilor coloanei cu rotatorii șoldului din decubit dorsal, cu picioarele desfăcute: se ridică trunchiul cu rotarea într-o parte, brațul încrucișând corpul spre partea de rotație.
Exercițiul 2: activarea flexorilor și rotatorilor coloanei și șoldurilor din culcat, cu genunchii flectați și picioarele sub bară, mâinile la ceafă: se ridică trunchiul (fără flectarea coloanei cervicale) și se rotează.
Exercițiul 3: activarea extensorilor și rotatorilor coloanei, ca și a extensorilor șoldului din poziția mahomedană, care previne rotația pelvisului: se face extensia "vertebră după vertebră", cu rotația trunchiului.
Exercițiul 4: activarea extensorilor și rotatorilor coloanei și șoldurilor din decubit ventral, cu mâinile la ceafă: extensie cu rotarea trunchiului.
Exerciții de circumducție a coloanei
Se realizează pe secvența "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".
Exercițiu: activarea circumductorilor coloanei cu flexorii și extensorii șoldului din poziția "sezând călare pe o bancă", cu mâinile în șolduri, gambele fixând bine banca: se fac rotații de trunchi.
Variante: aceeași mișcare din ortostatism, cu mâinile pe șolduri, sau: din atârnat cu mâinile de două inele și picioarele pe sol se execută rotații ale întregului corp.
Metoda McKenzie – aparenta contradicție dintre metoda Williams și metoda McKenzie nu constă în sensurile diferite (diametral opuse) în care se execută mișcarea din cadrul metodelor menționate, ci în diferitele momente când se aplică programul kinetic în funcție de starea patologică a discului, de direcțiile de migrare ale nucleului pulpos (sau ale fragmentelor acestuia atunci când poziția lui depășește poziția lui normală în interiorul inelului fibros) și de structurile anatomice afectate din cauza deteriorării discului.
Cele două metode nu sunt în contradicție, ci mai degrabă, complementare. Totuși această metodă are și limite: este contraindicată când la nivel discoradicular la radăcinile sciaticului s-a instalat o inflamație (inflamație ce poate iradia parțial sau total pe întregul nerv sciatic) iar durerile au devenit acute și persistente.
O altă contraindicație a acestei metode este dată de contractura uni- sau bilaterală a mușchilor paravertebrali. Aplicarea acestei metode nu rezolvă combaterea contracturii musculare instalate.
De asemenea, aceasta metodă este total contraindicată când au apărut parestezii pe diferite grupe musculare ale membrului inferior afectat chiar dacă durerea nu se accentuează. În aceste situați, rămâne eficientă doar metoda Williams ca unică metodă kinetică având ca obiectiv principal conservarea funcțiilor restante.
Ex 1. Decubit dorsal coatele flectate, mainile la ceafă, membrele inferioare flectate din genunchi și șolduri, tălpile pe suprafața patului. Sub coloana vertebrală lombară se așează o pernă sau un sul de 3- înălțime. Se cere pacientului să execute respirații ample; inspirul cu înalțarea coloanei vertebrale lombare; expirul cu coborârea coloanei vertebrale lombare pe suprafața patului.
Ex 2. Decubit dorsal, capul pe suprafața patului, bărbia în piept, mâinile la ceafă, coatele depărtate membrele inferioare flectate din șolduri și genunchi, tălpile pe suprafața patului.
Se cere pacientului să execute “legănarea” simultană a genunchilor pe pat stânga-dreapta. Legănarea genunchilor spre dreapta, capul spre stânga, expir, poziția inițială inspir. Legănarea ambilor genunchi spre stânga, capul spre dreapta, expir, poziția inițială inspir.
Ex 3. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile sub frunte. Se cere pacientului să execute ducerea prin lateral a membrului inferior drept prin târâre până când genunchiul (flectat) ajunge sub axila omolaterală, capul se răsucește spre partea opusă stângă), expir, revenire inspir. Idem cu membrul inferior stâng.
Ex 4. Decubit lateral stâng. Se cere pacientului să execute flexia ambilor genunchi și a coapselor pe piept, simultan cu flexia capului până când aceștia se apropie de frunte, expir, revenire în poziția inițială, inspir.
• varianta: exercițiul se va executa în decubit lateral și pe partea dreaptă.
Ex 5. Decubit lateral stâng, membrul superior omolateral cu mâna sub cap, celălalt membru superior apucă cu mâna marginea patului. Se cere pacientuluisă execute flexia ambelor membre inferioare flectate din genunchi, fruntea atinge genunchii, expir, revenire cu extensia capului,trunchiului și a membrelor inferioare, inspir. Se execută identic și pe partea opusă.
Ex 6. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile sub frunte. Se cere pacientului să execute: extensia unui membru inferior extins în sus (membrul inferior se ridică aproximativ 10 – de pe suprafața patului), inspir; revenire expir.
Ex 7. Poziția pacientului idem cu exercițiul 6, palmele se așează pe perna patului sub umeri. Se cere pacientului să execute ridicarea trunchiului în extensie prin extensia membrelor superioare, bazinul rămâne pe suprafața patului, inspir, revenire expir.
• se face o extensie amplă a capului.
Ex 8. Poziția pacientului idem cu exercițiul 7, mâinile la ceafă, coatele abduse. Se cere pacientului să execute extensia trunchiului (acesta se ridică aproxirnativ de pe suprafața patului), inspir, revenire expir. Kinetoteraputul stabilizează membrele inferioare.
Ex 9. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ducerea șezutului spre înapoi până când acesta se așează pe călcâie (flexie accentuată a șoldurilor, a genunchilor iar capul se flectează cu ducerea bărbiei în piept până când fruntea ajunge pe genunchi) membrele superioare întinse înainte, palmele rămân pe suprafața patului, expir, revenire inspir.
Ex 10. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ducerea șezutului spre înapoi (ca la exercițiul 9) simultan cu ducerea unui membru inferior extins înapoi, expir, revenire inspir. Idem cu celălalt membru inferior.
Ex 11. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ridicarea unui membru inferior în sus (peste orizontală), inspir, revenire expir. Idem cu celălalt membru inferior.
Ex 12. Șezând pe călcâie, trunchiul la verticală, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile la ceafă. Se cere pacientului să execute ridicarea șezutului de pe călcâie, capul și trunchiul în extensie, inspir, revenire expir.
Ex 13. Stând cu fața spre spalier, membrele superioare extinse înainte, mâinile apucă o șipcă în dreptul pieptului cu priză de sus, coatele extinse, membrele inferioare ușor depărtate. Se cere pacientului extensia capului, a trunchiului și a unui membru inferior, inspir, revenire, expir. Idem cu membrul inferior opus.
Ex 14. Poziția pacientului idem cu exercițiul 13. Se cere pacientului să execute extensia capului, a trunchiului și a unui membru inferior simultan cu o semiflexie a membrului inferior rămas de sprijin (semifandare înainte), inspir, revenire. Idem cu celălalt membru inferior.
Ex 15. Stând, membrele inferioare ușor depărtate, spatele spre spalier, mâinile apucă cu priză de sus șipca în dreptul bazinului. Se cere pacientului să execute extensia capului și a trunchiului, accentuându-se curbura lombară, inspir, revenire expir.
Ex 16. Poziția pacientului idem cu exercițiul 15. Se cere pacientului să execute ghemuirea trunchiului (genuflexiune completă), capul flectat mult înainte, barbia în piept, fruntea pe genunchi, pieptul pe coapse, expir, revenire capul în extensie, pieptul mult bombat înainte, extensia întregului corp, inspir. Tălpile rămân tot timpul pe sol.
Ex 17. Poziția pacientului idem cu exercițiul 16, la o distanță de 50 de spalier, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile la ceafă, membrele inferioare ușor depărtate. Se cere pacientului să execute răsucirea trunchiului spre stânga cu fața spre spalier, mâinile apucă o șipca în dreptul pieptului, flexia coatelor, fruntea pe șipca spalierului, expir, revenire. Idem spre dreapta.
Ex 18. Atârnat, cu fața spre spalier. Se cere pacientului să execute extensia ambelor membre inferioare extinse, inspir, revenire.
• coborârea de pe spalier se va face cu prudență (a se evita săritura).
CAPITOLUL 5
ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR
Elementele semiologice (clinice și funcționale) studiate și evaluate în cei trei timpi de evaluare (la intrarea în studiu – momentul I, după 14 zile de tratament recuperator fizical-kinetic – momentul II, la 3 luni – momentul III), pentru fiecare pacient au fost:
1. DUREREA s-a apreciat individual la cele trei momente ale evaluării, iar apoi s-au calculat valorile medii ale scalei (tabelul nr. 6), rezultatele obținute fiind prezentate comparativ în graficul nr.5.
Tabel nr. 6 Scala VAS pentru lotul studiat
Grafic nr.5 Evoluție valoare medie scala VAS în cele trei momente ale evaluării
Conform tabelului și graficului prezentate anterior s-a observat faptul că intensitatea durerii a scăzut în momentul II al evaluării față de momentul I, ajungând de la valoarea medie de 6,5 la valoarea de 5,1. Însă, reducerea parametrului durerii a fost semnificativă după cele 3 luni de tratament, când a ajuns la valoarea medie de 2,5 (o scădere cu aproximativ 50% față de momentul II al evaluării).
În general, subiecții de sex feminin au avut un scor al scalei VAS discret mai redus decât al subiecților de sex masculin, în toate momentele de evaluare, cu precizarea că reducerea parametrului durere a fost semnificativă indiferent de sexul și grupa de vârsta a pacienților.
2. EVALUAREA FUNCȚIONALĂ a pacienților s-a realizat cu ajutorul chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare ( Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris).
Aceasta a fost apreciată pentru fiecare pacient (tabelul nr.7) în cele trei momente ale evaluării după care s-au calculat valoarile medii ale acestora. Evoluția acestor valori a fost prezentată comparativ în graficul nr.6.
Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că afectarea discopatiei lombare influențează capacitatea funcțională globală a pacientului în desfășurarea activităților uzuale, ducând la dizabilitate cronică. Am considerat necesară aplicarea unei scale suplimentare în scopul aprecierii mai corecte a evoluției terapeutice a pacientului.
Tabel nr. 7 Chestionarul Roland – Morris pentru lotul studiat
Grafic nr.6 Evoluție valoare medie chestionar LBP Disability Roland – Morris
în cele trei momente ale evaluării
Am observat că dizabilitatea datorată durerii lombare sa ameliorat după primele 14 zile de tratament recuperator aplicat, valoarea medie a scorului chestionarului LBP Disability Roland – Morris ajungând la 11,6 în momentul II al evaluării, față de valoarea medie a scorului de 17,8 din momentul inițial (momentul I).
La evaluarea finală valoarea medie a scorului sa redus cu aproximativ 50% față de momentul II al evaluării, acest fapt demonstrând beneficiile tratamentului recuperator aplicat.
CAPITOLUL 6
CONCLUZII
Înțelegerea clară a anatomiei coloanei, o prezentare pertinentă a anamnezei și examinării, studii de laborator relevante, duc la determinarea cauzelor durerii dorsolombare și abordarea terapeutică pentru a îmbunatăți îngrijirea pacientului.
Orice tratament kinetic la nivelul regiunii lombare presupune refacerea funcționalității acestui segment, în condițiile unei forțe musculare, stabilități și miscări controlate la acest nivel, cu prevenirea complicațiilor neurologice și creșterea calității vieții.
S-a constatat că mobilizarea precoce este superioară ca rezultate, imobilizării prelungite care se soldează cu atrofii musculare.
Evaluarea corectă și completă a coloanei vertebrale, durerii și statusului funcțional datorat dizabilității consecutive la pacientul cu hernie de disc lombară operată constituie o componentă importantă în programul de recuperare, în acest scop evidențiindu-se necesitatea utilizării unor scale standardizate prin intermediul cărora se pot cuantifica și compara evolutiv progresele înregistrate.
Abordarea pacienților cu discopatie lombară este complexă și nu poate fi încă supusă unui algoritm generalizat.
Studiul efectuat scoate în evidență faptul că recuperarea bolnavilor cu discopatie lombară nu poate fi concepută în absența programului de kinetoterapie, tehnică în măsură să redea flexibilitatea și funcționalitatea segmentului lombo-sacro-pelvin.
Evaluarea funcțională a dizabilității datorate discopatiei, calculând scorul chestionarulului Roland – Morris, a demonstrat o scădere importantă a valorii acestuia, comparând momentele evaluărilor, o scădere semnificativă a scorului producându-se după 3 luni de reabilitare.
Prin mijoacele terapeutice folosite a avut loc reducerea intensității durerii, la toți pacienții, în toate momentele de evaluare, cu precizarea că reducerea parametrului durere a fost semnificativă indiferent de sexul și grupa de vârstă a pacienților.
Reintegrarea socială și profesională a acestor bolnavi este facilitată și accelerată de practicarea unui tratament recuperator de lungă durată (cel puțin 3-9 luni) desfășurat etapizat pe perioade succesive de tratament.
BIBLIOGRAFIE
Antonescu D., “Corectarea coloanei vertebrale”, Editura Medicală, București, 1993
Arseni C., Stanciu M., “Discopatiile vertebrale lombare”, Editura Medicală, București
Bighea A., “Terapia fizicală și reabilitarea în practica medicală”, Ed. Universitară Craiova, 2006
Chiriac R., “Coloana vertebrală în reumatologie. Clinică și tratament”, 1995
Cordun M., "Kinetologie Medicală", Ed. Axa, Bucuresti, 1999
Georgescu, M., „Semiologie medicală”, Editura Didactică și Pedagogică, RA. București. 1998.
Kiss I. ,“Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală”, Ed. Medicală, București
Kiss I., "Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice", Ed. Medicală, București, 1989
Papilian V., “Anatomia omului. Aparatul locomotor, Vol.I”, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1982
Popescu R., Marinescu L., "Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară", Editura Agora, 1999
Popescu R., Trăistaru R., Badea P., “Ghid de evaluare clinică și funcțională în recuperarea medicală,vol. II”, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2004
Sbenghe T., "Bazele teoretice și practice ale kinetoterapie", Ed Medicală, București, 1999
Sbenghe T., "Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare", Ed. Medicală, București, 1982
Robănescu N., "Reeducarea neuro-motorie", Ed. Medicală, Bucuresti, 1992
Rusu M., Ianovici N., “Hernia de disc lombară. Indicație operatorie”, Rev. Med. Chir. Nr. 3, , 1983
Zaharia C. "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura Paideia, București, 1994
http://www.spineuniverse.com/
http://www.medscape.com/
http://www.medicinenet.com/low_back_pain/index.htm
http://etd.library.pitt.edu/ETD/available/etd-08222003-013408/unrestricted/ChildsI.pdf
BIBLIOGRAFIE
Antonescu D., “Corectarea coloanei vertebrale”, Editura Medicală, București, 1993
Arseni C., Stanciu M., “Discopatiile vertebrale lombare”, Editura Medicală, București
Bighea A., “Terapia fizicală și reabilitarea în practica medicală”, Ed. Universitară Craiova, 2006
Chiriac R., “Coloana vertebrală în reumatologie. Clinică și tratament”, 1995
Cordun M., "Kinetologie Medicală", Ed. Axa, Bucuresti, 1999
Georgescu, M., „Semiologie medicală”, Editura Didactică și Pedagogică, RA. București. 1998.
Kiss I. ,“Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală”, Ed. Medicală, București
Kiss I., "Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice", Ed. Medicală, București, 1989
Papilian V., “Anatomia omului. Aparatul locomotor, Vol.I”, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1982
Popescu R., Marinescu L., "Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară", Editura Agora, 1999
Popescu R., Trăistaru R., Badea P., “Ghid de evaluare clinică și funcțională în recuperarea medicală,vol. II”, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2004
Sbenghe T., "Bazele teoretice și practice ale kinetoterapie", Ed Medicală, București, 1999
Sbenghe T., "Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare", Ed. Medicală, București, 1982
Robănescu N., "Reeducarea neuro-motorie", Ed. Medicală, Bucuresti, 1992
Rusu M., Ianovici N., “Hernia de disc lombară. Indicație operatorie”, Rev. Med. Chir. Nr. 3, , 1983
Zaharia C. "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura Paideia, București, 1994
http://www.spineuniverse.com/
http://www.medscape.com/
http://www.medicinenet.com/low_back_pain/index.htm
http://etd.library.pitt.edu/ETD/available/etd-08222003-013408/unrestricted/ChildsI.pdf
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Recuperarea Prin Mijloacele Masajului Si Kinetoterapiei (ID: 157791)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.