Recuperarea Prin Kinetoterapie a Pacientilor cu Scolioza

Cuprins:

Capitolul 1.

Introducere

Capitolul 2.

Date generale de anatomie ale coloanei vertebrale

2.1. Importanța funcțională a coloanei vertebrale

2.2. Noțiuni generale despre biomecanica coloanei vertebrale

Capitolul 3.

Scoliozele, definiție, tipuri de scolioze, clasificarea scoliozelor

3.1. Etiopatogenia și fiziopatogenia scoliozelor

3.2. Diagnosticul clinic al scoliozelor

3.3. Evoluția clinică a curburilor scoliotice

Capitolul 4.

Capitolul 1

Introducere

Importanța și motivația alegerii temei

Scolioza vertebrală reprezintă o formă de patologie ce afectează cu predilecție pacienții tineri mai ales în formele de scolioză idiopatică.

Boala este întalnită la ambele sexe, debutul fiind precoce în copilărie, în jurul vârstei de 10-12 ani sau chiar mai repede, cu posibilitatea de progres a tulburarilor de statică și cu certitudine cu evoluție cronică spre o afecțiune degenerativă vertebrală ce duce la suferințe cronice greu de tratat și suportat sau chiar invalidante.

Debutul decompensării algice se produce la o varstă relativ tânără (25-30 ani) intensitatea acuzelor fiind mică la debut, de aceea nu de puține ori neglijată.

Frecvența bolilor musculo-scheletale în rândul populației generale este indiscutabilă. Din această categorie fac parte deviațiile în ax unde un loc „fruntaș” îl ocupă tulburarile de ax ale coloanei. Incidența mare în populație face ca această formă sa fie întotdeauna de mare actualitate, cu atât mai mult cu cat grupa cea mai afectată sunt copii și adolescenții.

Complicațiile, ce apar în toate cazurile netratate sunt:

•durerea persistentă;

•disfuncții cardiorespiratorii;

•mortalitate (rară)

•deficit estetic, foarte important în contactul social.

Am considerat importantă abordarea acestei teme, datorită frecvenței mari a bolii, inexistența unor protocoale eficiente și funcționale de profilaxie primară și secundară și datorită handicapului și dizabilităților mari pe care această afecțiune o produce la o populație relativ tânără.

3

Capitolul 2

Date generale de anatomie ale coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este cel mai important segment al aparatului locomotor, de aceasta fiind legate atât celelalte segmente care alcatuiesc trunchiul-toracele și pelvisul, cât și membrele superioare și inferioare.

Coloana vertebrală este o coloană mediană și posterioară. Este formată din suprapunerea a 33-34 de vertebre. Vertebrele corespund următoarelor cinci regiuni de la care au împrumutat și numele și se grupează în:

• vertebrele cervicale corespund gâtului; sunt în număr de 7 și se notează de la C1 la C7 formează împreună coloana cervicală;

• vertebrele toracale corespund toracelui; sunt în numar de 12 și se notează dela T1 la T12; formează împreună coloana toracală;

• vertebrele lombare răspund regiunii lombare; sunt oase mobile și independente;ele se numesc vertebre adevarate.

Vertebrele sacrale sunt în număr de 5 și vertebrele coccigiene în numar de 4-5 răspund pelvisului. Aceste vertebre se sudează și formează două oase sacrul și coccigele care se numesc și vertebre false.

Vertebrele adevărate aparțin coloanei cervicale, toracale și lombare. Acestor vertebre li se descriu caractere generale, regionale și speciale.

Caractere generale:

O vertebră adevărată prezintă următoarele elemente descriptive:

• corpul vertebrei are forma unui segment de cilindru plin și este orientat anterior. Prezită două fețe: superioară și inferioară și o circumferință.;

• arcul vertebral este format din:

• două lame vertebrale, care se unesc prin extremitățile lor mediale;

4

• procesul spinos, care pornește de la locul de unire a lamelor arcului vertebral;

• procesul transversal, pereche care pleacă de pe părțile laterale ale arcului vertebral;

• procesele articulare, în număr de patru, două superioare și două inferioare care servesc la articularea vertebrelor între ele.

• pediculul vertebral este reprezentat de două punți sagitale care unesc arcul vertebral de corpul vertebrei. Marginile pediculilor prezintă câte o scobitură, între marginile scobite a două vertebre vecine se delimitează gaura intervertebrală;

• gaura vertebrală este formată anterior de corpul vertebrei posterior de arcul vertebral și lateral de către pediculii vertebrali și lateral de către pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebrale se formează canalul vertebral.

Coloana vertebrală în întregime. Lungimea coloanei vertebrale este, în medie, de 73 cm. la bărbat și de 63 de cm. la femeie, reprezintă circa 40↑ din lungimea totală a corpului. Lățimea maximă a coloanei vertebrale este de 11 cm. la baza sacrului, de unde descrește atât în sus cât și în jos. Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor vertebre lombare -7cm.-de unde descrește în sus și în jos.

Curburile coloanei vertebrale.

Coloana vertebrală prezintă două feluri de curburi:

• în plan sagital;

• în plan frontal.

Curburile în plan sagital. Curbura cu convexitatea înainte se numește lordoză, curbura cu convexitatea înapoi se numește cifoză. Coloana vertebrală prezintă patru curburi în plan sagital, care de sus în jos sunt: lordoză cervicală, cifoză dorsală, lordoză lombară și cifoză sacrococcigiană.

Curburile sagitale sunt dobândite în cursul vieții. În timpul vieții intrauterine coloana vertebrală prezintă o singură curbură cu convexitatea înapoi, la un nou născut prezintă un unghi lombosacral care separă cifiza cervico-dorsală de cea sacrococcigiană. Lordoza cervicală apare în lunile 3-5, ca urmare a ridicării capului de către sugar. Lordoza lombară apare la vârsta de 2 ani, și este rezultatul ortostatismului și locomoției.

5

Curburile în plan frontal se numesc scolioze și de sus în jos întâlnim:

• curbura cervicală cu convexitatea la stânga;

• curbura toracală cu convexitatea la dreapta;

• curbura lombară cu convexitatea la stanga.

Curbura toracală este primară și este dată de tracțiunea mai puternică a mușchilor membrului superior drept, celelalte curburi sunt compensatorii. La stângaci curburile în plan frontal au sens invers.

Conformația exterioară a coloanei vertebrale. Considerată în totalitate, coloana vertebrală prezintă de studiat: o față anterioară, o față posterioară și doua fețe laterale.

Coloana vertebrală, în ansamblul ei, este reprezentată prin însumarea tuturor unităților funcționale din care rezultă un ax vertical, cu rol de suport al greutăților și capabil de a se mișca. În ortostatism trunchiul are tendința de a se îndoi și de a cădea înainte din cauza greutății sale proprii la care se adaugă greutatea capului, a centurii scapulare și a membrelor superioare, centrul comun de greutate al acestor formațiuni proiectându-se pe sol înaintea verticalei. Împotriva tendinței de flectare și cădere înainte se opune musculatura paravertebrală princontracția sa permanentă. Baza de susținre a corpului în ortostatism este mică fiind delimitată astfel:

• înainte:de vârful picioarelor;

• lateral:de marginea lor externă;

• posterior:de linia călcâielor.

Fața anterioară este formată dintr-o coloană cilindrică, rezultată din suprapunerea corpurilor vertebrale.

Fața posterioară prezintă:

• creasta spinală formată din toate procesele spinoase, continuată cu creasta sacrală mediană; la limita dintre coloana cervicală și toracală se găsește procesul spinos al vertebrei C7;

• șanturile spinale, de o parte și de alta a crestei spinale;

6

Fețele laterale prezintă:

• vârful proceselor transversare;

• pediculii vertebrali;

• găurile intervertebrale;

•corpii vertebrali.

Canalul vertebral este format din suprapunerea găurilor vertebrale. Se continuă în sus cu cavitatea neurocraniului, iar în jos se deschide prin hiatul sacral. Diametrele canalului vertebral variază; sunt mai mari în regiunea cervicală și lombară unde mobilitatea este mai mare.

2.1. Importanța funcțională a coloanei vertebrale:

Coloana vertebrală îndeplinește trei roluri:

• de protecție a măduvei;

• rol static;

•rol biomecanic.

Protecția măduvei. În canalul vertebralse găsește măduva spinării învelită în meninge.

Rolul static. În ortostatism coloana vertebrală reprezintă un ax solid care susține capul, trunchiul și membrele superioare. Greutatea este transmisă de coloana vertebrală pelvisului și membrelor inferioare. Curburile sagitale măresc rezistența coloanei vertebrale.

Rolul biomecanic. Coloana vertebrală este antrenată în mișcări numeroase și ample, care asigură corpului o mare mobilitate.

7

2.2.Noțiuni generale despre biomecanica coloanei vertebrale.

Articulațiile corpurilor vertebrale sunt simfize. Suprafețele articulare sunt reprezentate de fețele superioare și inferioare ale corpurilor vertebrale.

Mijloacele de unire sunt: discurile intervertebrale și ligamentele longitudinale, anterior și posterior.

Discurile intervertebrale sunt fibrocartilaje de forma unor lentile biconvexe așezate între corpurile vertebrale. Ele aderă de ligamentele vertebrale longitudinale. Înălțimea discurilor intervertebrale este de 3 mm, în regiunea cervicală, 5 mm în regiunea toracică și 9 mm, în regiunea lombară. În regiunile cervicală și lombară discurile intervertebrale sunt mai înalte în partea anterioară; în regiunea toracică sunt mai înalte în partea posterioară.

La bătrâni, prin deshidratare, discurile se reduc, ceea ce explică scăderea globală a înălțimii trunchiului.

Un disc intervertebral are două porțiuni:

• porțiunea perifericăsau inelul fibros, care asigură stabilitatea coloanei vertebrale, care protejează măduva spinării față de mișcările exagerate și se opune îndepărtării corpurilor vertebrale în timpul mișcărilor;

•porțiunea centrală sau nucleul pulpos este elastică. Poate fi comparată cu o pernuță cu lichid care își poate schimba forma fără a-și modifica volumul.

Discurile intervertebrale sunt „centrele și organele mișcărilor ce se petrec în fiecare articulație vertebro-vertebrală”. Nucleul pulpos se deplasează întotdeauna în direcție opusă aceleia pe care o ia coloana.

9

Ligamentul vertebral longitudinal anterior este o panglică fibroconjunctivă așezată pe fața anterioară a coloanei vertebrale. Aderă intim de corpurile vertebrale și mai slab de discurile intervertebrale. Se întinde de la porțiunea bazilară a occipitalului până la vertebra sacrală a II-a. Are rol frenator al mișcărilor de extensiune ale coloanei.

Ligamentul vertebral longitudinal posterior este o panglică fibroconjunctivă aplicată pe fața posterioară a corpurilor vertebrale, în interiorul canalului rahidian. Se întinde de la porțiunea bazilară a occipitalului până la baza coccigelui. Ligamentul este mai larg la nivelul discurilor intervertebrale.

Articulațiile proceselor articulare sunt articulații sinoviale. Cele din regiunea cervicală și toracică sunt articulații plane, iar cele din regiunea lombară sunt trohoide.

Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat subțire de cartilaj hialin.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă fibroasă inserată la periferia suprafețelor articulare;este căptușită de sinovială.

Unirea lamelor vertebrale se realizează prin ligamentele galbene, care închid posterior canalul vertebral. Sunt formate din fibre elastice anastomozate înte ele.

Unirea proceselor spinoase se realizează prin:

• ligamentele interspinoase, care unesc două procese spinoase vecine;

• ligamentul supraspinos, care unește vârful tuturor proceselor spinoase. La nivelul regiunii cervicale are dezvoltare maximă și se numește ligamentul nuchal.

10

Unirea proceselor transversale se realizează prin ligamente intertransversare.

Articulațiile vertebrelor false

Articulația lombosacrată unește sacrul cu vertebra lombară a V-a. Unirea se face dupa tipul articulațiilor vertebrale adevărate.

Articulația sacro-coccigiană este o simfiză.

Suprafețele articulare sunt eliptice, cu axul mare transversal.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de un ligament interosos și de mai multe ligamente periferice.

Această articulație permite mobilizarea pasivă înapoi a vârfului coccigelui în timpul nașterii.

Biomecanica coloanei vertebrale

Mișcările coloanei vertebrale sunt: flexiunea, extensiunea, înclinația laterală, circumducția și rotația.

Fiecare articulație intervertebrală are mișcări proprii reduse. Mișcările coloanei vertebrale în întregime sunt foarte întinse,ele fiind rezultanta mișcărilor ei parțiale.

La nivelul coloanei vertebrale se produc două mișcări fundamentale:

• mișcarea de înclinație (flexiunea, extensiunea, înclinația laterală), care se execută în jurul unui număr infinit de axe:

orizontale și transversale, pentru flexiune și extensiune;

orizontale și sagitale, pentru înclinația laterală.

• mișcarea de rotație, care se execută în jurul axului longitudinal ce trece prin centrul discurilor intervertebrale.

11

Flexiunea este mișcarea de înclinare înainte. Discurile intervertebrale sunt apăsate anterior și se înalță posterior. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este relaxat, celelalte ligamente fiind întinse.

Extensiunea este mișcarea de înclinare înapoi. Discurile intervertebrale sunt turtite posterior și se înalță anterior. Ligamentul longitudinal anterior este întins, celelalte sunt relaxate.

În mișcările de flexiune-extensiune au un rol important ligamentele galbene, care unesc lamele arcului vertebral:

• prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei în poziția ei normală, după ce a fost flectată;

• împiedică flexiunea exagerată sau bruscă a coloanei vertebrale;

• contribuie la menținera în poziție verticală a coloanei vertebrale.

Înclinarea laterală în partea dreaptă sau stângă. Discul intervertebral se turtește în aceeași parte și se înalță în partea opusă.

În executarea mișcărilor precedente, coloana vertebrală îndeplinește rolul unei pârghii de gradul III, în care:

• rezistența se află la extremitatea ei superioară;

• sprijinul se află la nivelul articulațiilor sacro-iliace;

• forța este reprezentată de mușchii coloanei vertebrale.

Circumducția este mișcarea rezultată din executarea alternativă a mișcărilor precedente.

Rotația se execută spre partea dreaptă sau spre stânga în jurul unui ax vertical care trece prin centrul discurilor intervertebrale.

12

Mobilitatea coloanei vertebrale diferă în raport cu regiunea considerată:

• este maximă în regiunea cervicală;

• este mai mică în regiunea lombară;

• este mult mai redusă în regiunea toracică din cauza discurilor intervertebrale de dimensiuni reduse și suprapunerii accentuate a lamelor arcului vertebral și a proceselor articulare.

La nivelul regiunilor coloanei vertebrale se produc următoarele mișcări:

• în regiunea cervicală sunt posibile toate mișcările datorită următoarelor:

discurile intervertebrale sunt mari;

fețișoarele proceselor articulare sunt plane și descendente în jos și înapoi;

• în regiunea toracicăse produc mai ales mișcări de înclinație laterală, dar sunt posibile și celelalte mișcări. Mișcările coloanei toracice sunt limitate de prezența coastelor;

• în regiunea lombară au amplitudine mare mișcările de flexiune-extensiune datorită:

discului intervertebral relativ înalt;

dispoziției suprafețelor articulare ale proceselor articulare.

Întreaga coloană vertebrală este mobilă pe sacru, în articulația lombo-sacrată. Aici sunt posibile toate mișcările.

Mișcările coloanei vertebrale depind de:

• felul articulațiilor proceselor articulare. Rolou primordial în direcționarea mișcărilor îl au articulațiile proceselor articulare, care au fost comparate cu niște „șine conducătoare”;

• grosimea discului intervertebral, și anume:

– cu cât discul este mai înalt, cu atât mișcarea este mai accentuată;

– raportul dintre înălțimea discului și cea a corpului vertebral este de 2:5 cervical, 1:5 toracal, 1:3 lombar.

13

Mușchii motori ai coloanei vertebrale sunt următorii:

• Flexorii: lungul gâtului, scaleni, sternocleidomastoidian, iliopsoas, dreptul abdominal, oblicul extern și oblicul intern;

• Extensorii: erector spinae, semispinalul, interspinoși, splenius;

• Înclinare laterală: trapez, ridicător al scapulei, splenius, sternocleidomastoidian, lungul gâtului, pătratul lombelor, intertransversari.

• Rotatori:

-de aceeași parte: oblic intern, splenius, complexul mic;

-de partea opusă: oblic extern, semispinal, sternocleidomastoidian, ilipsoas, ridicător al scapulei.

(6, 13, 14.)

14

Capitolul 3

Scoliozele, definiție, tipuri de scolioze,clasificarea scoliozelor

Scolioza este o deformare în plan frontal a coloanei vertebrale, care poate fi situată în una sau mai multe regiuni ale acesteia.

Definiție: pentru definirea cât mai corectă a scoliozei trebuie să ținem seama de trei elemmente:

• Primul element este curbarea în plan frontal a coloanei vertebrale, cu rotația vertebrelor, rotație pe care o găsim prezentă mai mult sau mai puțin accentuat, în toate scoliozele, indiferent de etiologie, și fără de care nici curburile de compensare nu s-ar putea forma;

• Al doilea element trebuie să cuprindă compensarea și reductibilitatea curburii scoliotice. O curbură scoliotică care nu are tendință la compensare superioară sau inferioară în ortostatism și care dispare cu ușurință în decubit sau la suspendare,este mai curând o atitudine scoliotică sau antalgică;

• Al treilea element trebuie să-l constituie răsunetul rotației și devierii laterale a coloanei vertebrale asupra regiunilor învecinate. O scolioză chiar la debutul ei spre deosebire de atitudinea scoliotică duce la modificări ale diametrelor toracelui, ale arcurilor costale, sternului, musculaturii lomboabdominale.

Având în vedere cele expuse mai sus, scolioza se definește ca o boală evolutivă, caracterizată printr-una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, cu tendință la compensare superioară și inferioară a curburilor, dar fără tendință la reducerea completă a acestora prin suspendare sau decubit și cu răsunet asupra morfologiei trunchiului.

15

Clasificarea scoliozelor. Majoritatea autorilor clsifică scoliozele în scolioze structurale și nestructurale.

Scoliozele nestructurale (după definiție nu ar trebui încadrate în această categorie) pot avea cauze multiple: posturale, de compensare inflamatorii (tuberculoză, osteomielite, miozite etc.) lombosciatice isterice.

Neânlăturarea cauzei devierii coloanei vertebrale poate duce la deformări durabile, greu de redus ulterior.

Scoliozele structurale: sunt adevăratele scolioze și ridică probleme complexe de tratament. Ele se clasifică în 8 grupe:

1. Scolioza idopatică, cea mai frecventă;

2. Scolioza osteopatică, cu etiologii variate:

• fragilități osoase;

• osteoporoză;

• anomalii vertebrale congenitale;

• boala Scheuermann.

Scolioza neuropatică, secundară unor afecțiuni ca:

• poliomielita;

• neurofibromatoza;

• boala Charcot-Marie;

• infirmitatea motorie cerebrală;

• siringomielita;

• mielomeningocelul;

• anestezia dureroasă congenitală;

• sechela după meningite purulente.

16

4. Scolioza miopatică, care apare frecvent în:

• artrogripoza congenitală;

• distrofiile musculare;

• amiotonia congenitală;

• miopatii.

5. Scolioza dismetabolică:

• boala Marfan;

• scolioza rahitică.

6. Scolioza toracogenă apare ca urmare a unei deformări toracice, congenitală sau câștigată.

7. Scolioza de cauză extrinsecă:

• scolioza „de aparat”, care se instalează în urma portului unor aparate ortopedice necorespunzătoare;

• scolioza radioterapică;

• scolioza secundară inegalității membrelor inferioare sau dezechilibrării pelvisului osos.

8. Cifoscolioza, mai des întâlnită ca boală congenitală sau secundară neurofibromatozei.

Terminologie

Scolioza posturală este este o curbură corectabilă complet în flexie, decubit sau prin suspendare și la care nu observă, clinic sau radiologic, anomalii structurale ale vertebrelor sau toracelui.

Scolioza secundară este o scolioză de compensare a unui dezechilibru pricinuit coloanei vertebrale de către asimetria pelvisului osos, inegabilitatea membrelor inferioare, anchiloze articulare în poziții vicioase ale articulației coxofemurale etc.

Scoliozele structurale se caracterizează prin persistența rotației vertebrale și a deformărilor costale la flexia coloanei vertebrale. Aceste elemente, odată instalate, sunt permanente și corijabile doar chirurgical. Radiologic, corpii vertebrali apar rotați spre

17

convexitatea curburii, iar procesele spinoase, spre concavitate. După un timp se pot observa și modificări structurale ale vertebrelor (trapezoidale, cubice) sau vertebre modificate chiar de la început (cuneiforme, hemivertebre).

Cifoscolioza reprezintă combinarea unei curburi a coloanei vertebrale în două planuri: frontal și sagital. Cel mai adesea se comfruntă componenta cifotică cu gibozitatea costală posterioară din scolioze. Cifozele adevărate, cu excepția celor însoțite de anomalii congenitale, au rareori deviații laterale.

Curbura primară a unei scolioze este reprezentată de segmentul de coloană vertebrală, prezentând o curbură în plan frontal, structurală, cu rotația vertebrelor componente. Caracteristică pentru curbura primară este persistența rotației vertebrale și a unui grad de curbură laterală, chiar în flexia coloanei, în timp ce curburile de compensație se pot corecta complet. Dacă persistența acestor două elemente este evidentă la două curburi, atunci este vorba de o scolioză combinată sau dublă.

În apreciera curburii primare, cel mai util este examenul clinic, care poate furniza o serie de indicii:

• în cazul a 3 curburi, cea din mijloc este curbura primară;

• curbura care păstrează gibozitatea cea mai persistentă în flexie este curbura primară;

• în cazul mai multor curburi, cea mai lungă este curbura primară.

Radiologic:

• vertebrele curburii primare au un aspect caracteristic: corpul este rotit spre convexitatea curburii, procesul spinos spre concavitate;

• discurile intervertebralesunt lărgite spre convexitate;

• pediculii vertebrali sunt subțiați spre concavitate;

• vertebrele extreme tind spre un aspect normal, cu discuri vertebrale neutre.

18

Curburile compensatorii: sunt curburile supra și subjacente celei sau celor primare, cu orientare în sens contrar acestora. Scopul instalării acestor curburi este alinierea capului la verticala pelvisului, sub efectul reflexelor de orientare a capului. Suma unghiurilor curburilor compensatorii trebuie să fie egală cu unghiul curburii

primare. Dacă acesta din urmă rămâne mai mare, coloana vertebrală va rămâne dezechilibrată, (verticala coborâtă din vârful procesului spinos C7 nu va cădea pe procesul spinos S1). În scoliozele combinate, curburile compensatorii sunt scurte și situate la extremități. Curburile compensatorii nu duc la formarea de gibozități.

Unghiul curburii: este un element primordial de apreciere a gravității scoliozei și de urmărire a evoluției și a tratamentului acesteia,( metodalui Ferguson, metoda lui Cobb-mai fidelă). Este important ca măsurarea unghiului să se facă întotdeauna, pe parcursul urmăririi bolnavului, la nivelul acelorași vertebre iar liniile sale să treacă prin platoul superior și respectiv, inferior al vertebrelor extreme ale curburii.

Măsurătorile curburilor scoliozei se efectuează pe o radiografie de față a coloanei vertebrale.

Metoda lui Ferguson. Se localizează vertebrele extreme ale curburii și vertebra de vârf. Se determină centrul acestor vertebre prin diagonalele duse din unghiurile patrulaterelor determinate de proiecția radiografică a corpilor vertebrali. Se unesc aceste puncte și se măsoară unghiul dinspre concavitate.

Metoda lui Cobb. Se localizează vertebrele extreme ale curburii. Se trasează două linii care prelungesc spre concavitate platoul inferior al vertebrei inferioare și platoul superior al vertebrei superioare. La locul de întâlnire al acestor linii se măsoară unghiul curburii.

Vertebra neutră nu trebuie confundată cu vertebra extremă a unei curburi. Ea există doar în cazul scoliozelor duble și marchează trecerea de la o curburăla cealaltă. Se recunoaște ușor prin faptul că discurile intervertebrale superior și inferior sunt deschise lateral în sensuri opuse. Această vertebră va fi considerată extremă inferioară, pentru curbura superioară și extrema superioară, pentru cea inferioară, fiind inclusă inclusă în măsutătoarea unghiurilor ambelor curburi.

19

3.1.Etiopatogenia și fiziopatologia scoliozelor

Date precise asupra cauzelor și mecanismelor care pot duce la diformitățile cu caracter invalidant nu există. Scoliozele reprezintă 3-5٪ din afecțiunile aparatului locomotor. Cele mai frecvente din scolioze sunt cele idiopatice 70٪-90٪ . Ele interesează cu precăderesexul feminin și sunt observate în jurul vârstei de 10-15 ani. Cele mai vechi ipoteze privind patogenia scoliozelor idiopatice pot fi grupate in două teorii: musculoligamentară și osteopatică.

Teoria musculoligamentară consideră drept cauze principale ale dezechilibrării coloanei vertebrale distonia nervoasă de origine vegetativ-endocrină, precum și bascularea sacrului cauzată de hipotonia musculaturii vertebrale și hiperlaxitatea aparatului capsuloligamentar, cauzate de modificările endocrine apărute în jurul pubertății.

Teoria osteopatică discută implicarea mai multor factori legați de arhitectura coloanei vertebrale:

• tulburări de creștere a vertebrelor;

• microtraumatisme vertebrale;

• exagerarea, din diferite cauze a curburilor fiziologice;

• afecțiuni inflamatorii generale.

De-a lungul timpului s-au efectuat numeroase studii, inclusiv pe modele matematice. Amintim câteva concluzii ale acestora:

Schultz (1972)

• scolioza idiopatică nu este dată de creșterea asimetrică a vertebrelor;

• modificările țesuturilor moi situate frontal de coloana vertebrală nu au nici un rol în apariția scoliozei idiopatice;

• tracțiunile exercitate pe procesele transversare ale vertebrelor și în șanțurile vertebrale dau tulburări de poziție ale vertebrelor;

•un rol foarte important în apariția scoliozelor îl au structurile vertebrale posterioare: procesele spinoase și articulare, lamele arcului vertebral, articulațiile posterioare.

P.R.Harrington(1972) atrage atenția asupra posibilități apariției scoliozei ca urmare a dispoziției excentrice a discului intervertebral.

20

K.Yamada afirmă, cu destulă certitudine, că scolioza idiopatică, are cauze neurologice. Sediul tulburărilor s-ar găsi la nivelul proprioceptorilor complexului osteomusculoligamentar al coloanei vertebrale și la nivelul centrilor echilibrului.

Tipuri mai frecvente de scolioze

1.Scolioza idiopatică

Cele mai frecvente anomalii care au putut fi identificate în cazurile de scolioză idiopatică sunt cele de tip muscular. Cel mai adesea este vorba de paralizii mai mult sau mai puțin întinse, care interesează câțiva mușchi ai coloanei vertebrale, cu caracter tranzitoriu sau definitiv. O mulțime de alți factori sunt incriminati în producerea scoliozei idiopatice.

• ereditatea, dar legată și de condițiile de mediu;

• condițiile fiziologice și de mediu determinante;

• vârsta de debut – mai frecvente înainte de pubertate;

• cauze endocrine – curburile se agravează în cursul sarcinii și alăptării;

• alimentația – se manifestă clinic mai precoce – rahitism;

• intoxicațiile cronice alimentare, care pot determina tulburări ale creșterii vertebrale;

• tulburări oculo- auditive – modificări statice vertebrale, prin poziții torsionate ale trunchiului

2.Scolioza congenitală

Vertebrele pot avea inegalități în dezvoltare și uneori chiar lipsește centrul de osificare. Printre cauzele care ar putea să modifice dezvoltarea cantrelor de osificare ale vertebrelor amintim: roentgenterapia sau examenele radiologice repetate, angioamele vertebrale, afecțiuni inflamatoare, traumatisme.

21

3.Alte scolioze

Scolioza paralitică apare după leziuni ale neuronilor din coarnele anterioare ale măduvei spinării, de către virusul poliomielitei acute – paralizie de tip periferic a musculaturii spatelui;

Scolioza spastică, de etiologie central nervoasă, apare ca urmare a unei hipertonii musculare asimetrice;

Osteogeneza imperfectă, ereditară; scolioza este dată de viciul de metabolism care alterează maturația colagenului;

Neurofibromatoza prezintă în simptomatologie și scolioza; boală ereditară – gene anormale, generatoare de dezordini metabolice;

Distrofiile musculare, ereditare, dezechilibrele morfofuncționale duc frecvent la scolioze greu de tratat;

Boli degenerative medulare, exemplu: siringomielia, prin lezarea căilor aferente se produc devieri ale coloanei;

Tulburari degenerative rahidiene: osteoporoză, osteomalacie, sechele ale morbului Pott sunt cauze ale scoliozei;

Scoliozele reflexe se pot întâlnii în sechelele dureroase ale fracturilor vertebrale, sechelele de arahnoidită, tumori medulare, hernii de disc.

3.2.Diagnosticul clinic al scoliozelor

Bolnavii cu scolioză sunt pacienți care se află în abservație chiar de zeci de ani. De aceea este recomandabilă păstrarea unei evidențe cât mai complete și mai concise a cazurilor în tratament, cuprinzând toate datele, începând cu anamneza și antecedentele bolnavului și terminând cu controale periodice.

Istoricul bolii poate furniza date prețioase în legătură cu tipul scoliozei și tendința sa evolutivă. În timpul anamnezei trebuie insistat asupra următoarelor date:

22

• Data apariției scoliozei:

• scolioza congenitală – apare precoce;

• scolioza paralitică – apare imediat după o poliomielită, encefalită etc.;

• scolioza idiopatică – apare la pubertate.

• Perioadele agravare a curburilor – în jurul pubertății;

• Perioadele dureroase coincid de regulă cu perioadele de creștere, când se agravează și curburile;

• Tratamentele efectuate în antecedente – o gimnastică corectivă dirijată neadecvat poate agrava o scolioză sau, nu se va repetaun program care nu a dat rezultate;

• Date asupra comportamentului copilului. Sunt mai predispuși la scolioze idiopatice evolutive copiii hipodinamici, timizi, excesiv de silitori, timicolimfatici, schizotimi, blonzi;

• Antecedente eredocolaterale – alte cazuri de scolioză în familie, indivizi cu alte anomalii congenitale;

• Bolile infecțioase din antecedente: boli erptive virotice, meningoencefalite, tuberculoză;

• Alte afecțiuni de reținut: pleurezii, pericardite, pneumotorax, peritonite, apendicite retrocecale, traumatisme ale regiunii rahidiene.

Examenul obiectiv

Examenul clinic al scoliozelor este bine să fie cât mai complet, lucru util pentru urmărirea evoluției bolii și stabilirea tacticii terapeutice.

Înaintea examinării curburilor este necesară explorarea atentă a unor aparate: cardiovascular, respirator, sistem nervos, aparat locomotor, aparatacusticovestibular, acuitatea vizuală.

Examenul local trebuie făcut atât în ortostatism cât și în clinostatism.

În clinostatism se pot observa două aspecte importante:

curbura care are cea mai mică tendință la corecție, bolnavul fiind în decubit ventral, este cea primară;

23

curburile secundare de compensație, cu cât se reduc mai puțin cu atât sunt mai vechi și, deci scolioza evoluează mai demult

Se recomandă și examenul cu coloana vertebrală în elongație (bolnavul atârnat de cap cu ajutorul unui căpăstru) pentru a putea aprecia rigiditatea curburilor și posibilitățile de asuplizare și echilibrare acestora.

Antropometria bolnavului este importantă pentru a aprecia posibilitățile de evoluția bolii, în funcție de tratamentul pe care-l va urma. Se vor măsura: înălțimea, greutatea, perimetrul toracic, diametrele biacromial, bitrohanterian,lungimea membrelor inferioare.

Examenul general specific se va face cu bolnavul stând cu spatele la examinator – la distanță de 1,5 – 2 m. Se vor observa pozițiile, nivelul, înclinația, diferitelor segmente ale corpului.

Este bine ca o serie de repere să fie marcate cu creion dermatograf; spinele iliace posterosuperioare, crestele iliace, spinele scapulare, unghiul inferior a omoplaților coastele a-10-a și a-12-a, coccigele, procesele spinoase ale vertebrelor, curburile. Pentru a marca corect procesele spinoase, se va prinde vârful între două degete, pentru a evita alunecarea laterală a tegumentelor.

Marcarea proceselor spinoase se va face de jos în sus. Pot fi constatate o serie de semne specifice.

• Bureletul lombar,proeminent de partea convexității unei curburi lombare. Este dat de proeminarea proceselor costiforme lombare prin masa musculară a șanțurilor vertebrale;

• Gibozitatea costală, determinată de proeminența arcurilor posterioare ale coastelor de partea convexității unei curburi toracale;

• Asimetria umerilor și denivelarea acestora;

• Denivelarea și bascularea unghiului inferior al scapulelor. Unghiul inferior al scapulei de partea convexă a curburii este mai ascensionat și proeminent;

• Inegalitatea „triunghiurilor taliei” (cuprinse între marginile laterale ale toracelui și bazinului și membrului superior de partea respectivă). De partea concavă, unghiul medial al acestui triunghi este mai ascuțit și mai coborât, decât cel de partea opusă;

24

• Șanțul interfesier este dirijat cu extremitatea cranială, spre convexitatea curburii lombare;

• Pliurile subfesiere sunt denivelate, cel mult în partea convexității coloanei lombare fiind mai coborât. De asemenea, fesa respectivă este mai proeminentă.

În tot timpul examenului este bine să ținem seama dacă bolnavul este dreptaci sau stângaci, pentru a sesiza exagerarea eventuală a curburilor laterale fiziologice ale coloanei, în evoluția scoliozei respective.

Examenul din față este obligatoriu, pentru a aprecia gradul de asimetrie și denivelare ale claviculelor, umerilor, sânilor, eventualelor gibozități condrocostale anterioare (situate în partea concavității curburii principale).

Examenul din profil poate pune în evidență gibozitățile și distorsiunile centurilor membrelor.

Proba firului cu plumb se face fixând firul în dreptul vârfului procesului spinos al vertebrei C7 și urmărindu-i poziția la nivelul vertebrei S1. Dacă trece peste procesul spinos S1, scolioza este echilibrată. Dacă trece lateral, scolioza este dezechilibrată pe partea respectivă.

Chiar dacă din punct de vedere vertebral scolioza este echilibrată, se vor urmării planurile umerilor și pelvisului. În unele sclioze echilibrate, linia umerilor nu este paralelă cu linia bicretă, iar planul frontal trecut prin articulațiile acromioclaviculare nu este paralel cu planul trecut prin spinele iliace anterosuperioare. În aceste cazuri, la corecția ortopedică preoperatorie se va acorda o atenție deosebită restabilirii paralelismului planurilor frontale ale celor două centuri. Dezechilibrarea frontală se pune în evidență astfel: se folosesc două fire cu plumb care se plasează la marginea anterioară a articulațiilor acromioclaviculare. În funcție de distanța dintre aceste fire și spinele iliace anterosuperioare, ne dăm seama de paralelismul frontalal centurilor.

25

Examenul dinamic al coloanei vertebrale are mare valoare diagnostică și prognostică.

De la început trebuie să ne lămurim dacă este vorba de o scolioză propriu-zisă sau de un viciu de postură – atitudine scoliotică. Aceasta din urmă este reprezentată de o curbură lungă, reductibilă în mare măsură prin flexia trunchiului sau suspendarea de cap a bolnavului; nu prezintă modificări secundare rotației vertebrale ( diformități toracice, distorsiuni între jumătatea superioară și cea inferioară a corpului).

În cazul inegalității membrelor inferioare sau al pelvisurilor basculate, un înălțător plasat sub talpa corespunzătoare corecteazătotal sau în mare parte curbura vertebrală.

Lotul luat in studiu

Tabel nr.1

5.1.Analiza lotului de bolnavi

I Analiza pacienților în funcție de sex și grupe de vârstă

Graficul nr.1: repartiția pacienților în funcție de sex și grupe de vârstă

Analizând repartiția pacienților în funcție de vârstă și sex, se observă faptul că la boala predomină la grupa de vârstă 20-29 ani, numărul cel mai mare de pacienți fiind de sex feminin, 8 femei față de 4 bărbați, adică (36,6%). A doua grupă ca și frecvență este reprezentată de grupa de vârstă 30-40 de ani, prezentă în studiul nostru prin doi bărbați și o femeie (13,3%) bărbați și (6,6%femei. În total, în acest lot, predomină sexul feminin cu 9 femei față de 6 bărbați (60%) femei și (40%) bărbați, aspect care poate fi consecința faptului că femeile au un risc mai mare de a face tulburări de statică vertebrală față de bărbați. Faptul că avem numai pacienți între 20 și 40 de ani la tratament în lotul de studiu este întâmplător, mai probabil datorită numărului mic de pacienți și perioadei scurte de timp în care s-a făcut studiul.

38

II Analiza pacienților în funcție de activitatea fizică profesională și mediul social

Graficul nr.2: Repartiția pacienților în funcție de activitatea fizică profesională și mediul social

Analizând lotul se observă că grupa predominantă este cea a pacienților care desfășoară activități profesionale ușoare și care provin din mediul social urban, aceasta fiind reprezentată de 8 pacienți din mediul urban (36,6%) și 1 pacient di mediul rural (6,6%). Acestora li se mai adaugă pacienți care desfășoară activități profesionale medii, respective 3 pacienți provenind din mediul urban (20%) și un pacient (6,6%)din mediul rural. Aici predomină pacienții din mediul urban -11 (73,3%) față de 4 din mediul rural (26,7%) se datorează faptului că accesul la servicii medicale este mai ușor pentru acești pacienți. De asemenea, și nivelul de educație mai crescut în mediul urban poate crește adresabilitatea oamenilor la servicii medicale.

39

III Analiza privind modificarea intensității durerii

Tabel 2- intensitatea durerii pe scala analog- vizuală

Graficul nr.3: Evoluția intensității durerii ziuaI- ziua XIV

40