RECUPERAREA PRIN KINETOTERAPIE A ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI ÎN URMA ARTROSCOPIEI ȘI LIGAMENTOPLASTIEI [301918]

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAȘOV

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORTURI MONTANE

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Coordonator științific: Absolvent: [anonimizat],

2019

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAȘOV

FACULTATEA DE EDUCAȚȚIE FIZICĂ ȘI SPORTURI MONTANE

PROGRAMUL KINETOTERAPIE ȘI MOTRICITATE SPECIALĂ

RECUPERAREA PRIN KINETOTERAPIE A ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI ÎN URMA ARTROSCOPIEI ȘI LIGAMENTOPLASTIEI

Coordonator științific: Absolvent: [anonimizat] 1857 și reprezintă o știință care se ocupă cu studiul mișcării. [anonimizat]: [anonimizat].Kinetologia terapeutică este cunoscută acum ca și kinetoterapie. (Orțănescu D. ș.c.,1998, pp. 7-16)

Kinetologia medicală este o [anonimizat], a [anonimizat] a modalităților de corectare și/sau cornpensare a [anonimizat]. (Cordun M.,1999, pp.11)

Kinetologia sau kinetoterapia reprezintă o [anonimizat]: [anonimizat], realizarea unor mecanisme compensatorii în situații de readaptare funcțională.

[anonimizat] o [anonimizat] a o aplica, de a evalua și de a cuantifica deficitul motor sau funcțional al pacientului.

[anonimizat]. Ea reprezintă de asemenea și o [anonimizat]. Este o terapie socială ce ajută la integrarea/reintegrarea pacientului în societate.

[anonimizat] a [anonimizat] a-i [anonimizat] a îmbunătății capacitatea de autoservire. (Cioroiu S., 2012, pp.6-7)

Actualitatea Temei

Articulația genunchiului este o articulație complexă care lucrează în încarcare. Ea este compusă din trei compartimente cuprinse într-o cavitate articulară unica. Pe de-o [anonimizat], [anonimizat].

(Nicolescu M.; Ojoga F.;Raveica S.,2000,pp.144)

Ligamentul este o structură colagenică fibroasă cu rezistență la tensiunea de întindere și cu proprietăți vîscoelastice variabile în funcție de ligament. Astfel, [anonimizat] a ligamentului încrucișat anterior sau a ligamentului colateral intern, a căror rezistență este aproape egală.

. [anonimizat], fără să apară vreo modificare micro- sau macroscopică, pînă la o anumită valoare (spre exemplu această valoare pentru ligamentul încrucișat posterior este de <11,3 kg + 5.1 kg).

La această valoare a tracțiunii, brusc, se produce deformarea plastică a ligamentului (este „punctul de cedare"). Continuînd tracțiunea se ajunge la „nivelul de faliment" sau a încărcării maxime suportate, cînd cea mai mică creștere a tracțiunii determină ruptura fibrelor colagenice.(Sbenghe.T.,1981,pp.348)

Leziunile ligamentului încrucișat anterior (LCA) pot fi la mijlocul ligamentului (60-80%), leziunea sub formă contuză sau efiloșare, în vecinătatea inserției femurale (15-35%), în vecinătatea tibiei (excepțional). Desinserțiile sunt rare: smulgerile osoase, mai ales de pe tibie, se întâlnesc în leziunile grave asociate.

Se manifestă prin hemartroză, testul Lachmann și resortul antero- extem prezent și uneori prin poziția în flexum a genunchiului. Testele de lateralitate și sertar anterior, în flexie, sunt negative.

(Lupescu.V.,2001,pp.303-304)

Motivul alegerii temei

Leziunile ligamentului încrucisat anterior sunt foartede dureroase și necesită de cele mai multe ori o intervenție chirurgicală dar și un timp îndelungat de recuperare pentru a restabili funcționalitatea normală a genunchiului.

Procesul de recuperarea după o operație de ligamente este vital, deoarece ca om își va recăpăta funcționalitatea articulației genunchiului, însă daca acest proces nu se desfășoară în mod corespunzător pot apărea sechele care vor afecta pacientul pe termen mediu și lung.

Motivul pentru care am ales această temă este de a demonstra faptul că printr-un program de recuperare bine structurat cu exerciții complexe și metode noi de tratament presonalizate pacientului vom putea scurta perioada de recuperare dar si vom facilita întoarcerea pacientului la activitățile zilnice.

Scopul și sarcinile cercetării

Scopul lucrării este acela de a demonstra că aplicarea unui tratament kinetic complex, cu mijloace și metode moderne are rezultate benefice în ceea ce privește tratamentul leziunilor de ligamente încrucișate anterioare reconstruite prin ligamentoplastie.

Sarcinile lucrării

Principalele sarcini ale cercetării au vizat:

Studierea și analiza obiectivă a literaturii de specialitate;

Formularea ipotezei,

Pregătirea materială a cercetării

Pregătirea instrumentelor de lucru

Desfășurarea cercetării propriu-zise (aplicarea programului kinetoterapeutic);

Centralizarea rezultatelor

Prelucrarea și redactarea lucrării și a concluziilor;

Publicarea rezultatelor și comunicarea lor.

Obiectivele cercetării

Controlul procesului inflamator și al durerii cu ajutorul crioterapiei,a tratamentului antialgic și a electrostimulării.

Obținerea stabilității – obiectiv principal cu ajutorul exercițiilor kinetoterapeutice dar și a exercițiilor pe pad sau bosu ball.

Obținerea mobilității articulare atât pasiv cu ajutorul aparatului artromot cât și a mobilizărilor.

Recuperarea forței musculare prin exerciții atât cu banda circulară cât și cu săculeți de nisip dar și cu ajutorul exercițiilor izometrice.

Readucerea condiției fizice la cerințele pacientul prin folosirea tehnicilor de dezvoltare fizică

Ipoteza Lucrării

Pentru efectuarea cercetării s-a plecat de la necesitatea de a eficientiza tratamentul kinetic prin consultarea literaturii de specialitate prin folosirea de mijloacele și metodele moderne pe care le-am studiat la orele de curs sau lucrări practice.

Astfel, dacă vom aplica mijloacele și metodele moderne de tratament kinetic post operatoriu a rupturii de ligament încrucișat anterior cu artroplastie ,vom putea îmbunătății pe lângă mobilitatea articulară și forța musculară, echilibrul și stabilitatea la nivelui genunchiului, cu efecte pozitive în ceea ce privește revenirea la activitatea de zi cu zi. Dar și a activităților de timp liber(ascensiune, drumeții pe trasee montane)

Capitolul I – fundamente teoretice Și metodice ale cercetării

I.1. Anatomia funcțională. Descrierea articulației genunchiului

Genunchiul reprezintă cea mai mare articulație a corpului, având o structură complicată, ca rezultat al unei fiziologii complexe, nefiind însă cunoscute în totalitate mecanismele sale fine. Din perspectivă biomecanică, este necesar ca genunchiul să facă față la două necesități contradictorii, respectiv, o mare mobilitate,prin care să se realizeze cursa și orientarea necesară adaptării piciorului la iregularitatile terenului și o mare stabilitate, atât în ceea ce privește extensia, cât și diversele grade de flexie.

Genunchiul este cea mai mare și cea mai des lezată articulație a corpului. Este formată din capătul inferior al femurului, patela sau rotula și capătul superior al tibiei, unite strâns între ele de 4 benzi ligamentare (ligamentul încrucișat anterior si posterior; ligamentul colateral medial si lateral) ce asigură stabilitatea genunchiului. (Papilian V., 2003, pp. 131)

Femurul, os unic al coapsei , prezintă pe partea inferioară două proeminențe reprezentate de condilii femurali care se sprijină pe partea superioară a tibiei. Meniscurile joacă rol de pernițe amortizoare între femur si tibie. Acestea susțin aproximativ 40% din sarcinile mecanice exercitate asupra genunchiului. Împreună cu ligamentele,asigură stabilitatea articulară, fără a împiedica mobilitatea genunchiului.

Fig.1 Articulația Genunchiului(Chaurasia.D.B.,2017,pp.43)

Ligamentele încrucișate, situate în mijlocul genunchiului, mențin contactul dintre femur și tibie. Peroneul sau fibula, os lung și fin situat în partea externă a gambei, joacă un rol minor. Platoul tibial este partea superioară a tibiei pe care se sprijină femurul.

Cea mai voluminoasă dintre oasele gambei,tibia, este situată în partea internă a acesteia. Cartilajul articular acoperă extremitățile osoase ale tuturor articulațiilor mobile. El reprezintă o suprafață de frecare și de transmitere a presiunilor. (Papilian V., 2003, pp. 132)

Capsula articulară îmbracă și delimitează articulațiile mobile. Ea contribuie la menținerea în contact a structurilor articulației și la asigurarea stabilității acesteia. Sinoviala este membrana care acoperă interiorul capsulei articulare. Aceasta are funcția de a ajuta la alunecarea suprafețelor articulare unele pe celelalte, datorită unui lichid pe care îl secretă:lichidul sinovial.

Aceasta transmite for’ele, exercitate de tendon tibiei, pentru a permite mișcarea de întindere a genunchiului. Ligamentul patelar face legătura între partea inferioară a rotulei cu partea superioară a tibiei. Tendonul muschiului cvadriceps se află in partea frontală a genunchiului, în zona superioară a rotulei. El intervine atunci când se realizează mișcarea de întindere a gambei .

Acest tendon este indispensabil,el fiind folosit de mușchiului cel mai puternic din organism. Ligamentele externe și interne asigură stabilitatea articulației. Le revine rolul de a limita mișcările spre partea exterioară și spre partea interioară a articulației.

(Papilian V., 2003, pp. 131-133)

I.1.1. Componentele articulației genunchiului

Din perspectivă anatomo-funcțională, putem vorbi despre patru tipuri de structuri ale genunchiului: portante, de fixare, de alunecare și de miscare.

Structurile portante. Acestea sunt reprezentate de extremitatea inferioară a femurului, extremitatea superioară a tibiei și de rotulă.

Ca și material de construcție, caracteristicile mecanice ale osului pot fi:

Modulul de elasticitate longitudinal;

Rezistența la rupere;

Rezistența la oboseală;

Duritatea;

Impedanța mecanică.

Structurile de alunecare diminuează mișcarea suprafetelor articulare în contact și operează ca amortizor al mișcărilor efectuate sub încărcare. (Antonescu D., 1986, pp. 181-182);

„Structurile care asigură mișcările active ale genunchiului sunt grupele musculare extensoare, flexoare, sau rotatorii’.

Flexorii genunchiului sunt reprezentați de ischiogamblieri, aceștia fac extensia șoldului și flexia genunchiului.

Flexia este susținută de o serie de mușchi accesorii:gemenii extern și intern,plantarul subțire, dreptul intern și croitorul.

Rotatorii externi sunt compuși din: bicepsul, tensorul fasciei lată și cvadricepsul prin vast lateral.

Rotatorii interni sunt formați din: semimenbranosul, popliteul, semitendinosul, croitorul, dreptul intern. (Antonescu, D., Buga, M., Constantinescu, I., Iliescu, N .,1986, pp. 182-184);

I.1.2. Meniscurile articulare

Rolul meniscurilor în complexul articular al genunchiului este foarte important. Cele două meniscuri sunt formațiuni fibrocartilaginoase în formă de semilună cu inserție fixă la nivelul extremităților și inserție mobilă periferică pe capsulă. (Botez.P.,2001,pp.128)

Fig.2 – Meniscurile genunchiului(Clement.C.,2011,pp.525)

Ele îndeplinesc rolul de adaptare a suprafețelor articulare incongruente ale volutelor condiliene femurale și platourilor tibiale, de repartiție echilibrată a forțelor de presiune în articulație și de contribuție la asigurarea stabilității de ansamblu a genunchiului, stabilitate controlată în principal de un sistem ligamentar și muscular foarte bine coordonat. (Botez.P.,2001,pp.128)

Meniscurile nu sunt vascularizate prin vase proprii ci prin imbibiție la nivelul inseției periferice capsulare. Acest lucru explică dificultățile de cicatrizare și necesitatea frecventă a ablației meniscului rupt. Odată produsă fisura meniscală, tendința este nu spre cicatrizare ci spre mărirea sa până la ruptura completă în funcție de solicitările meniscale. (Botez.P.,2001,pp.128)

I.1.3. Capsula articulară

Capsula articulară are o dispoziție foarte complexă. Inserția ei pe femur se face în așa fel încât epicondilii rămân extracapsulari; în partea posterioară pătrunde în fosa intercondiliană, unde se confundă cu ligamentele încrucișate. La nivelul patelei se inseră pe marginile acesteia. Inserția tibială are loc la 2 — 5 mm dedesubtul suprafețelor articulare, în partea posterioară terminându-se lot pe ligamentele încrucișate.

Trei lucruri trebuie subliniate: 1. capsula aderă de circumferințele externe ale meniscurilor; 2. capsula are o spărtură posterioară, în fosa intercondiliană, acolo unde se confundă cu ligamentele încrucișate; 3. capsula nu cuprinde și articulația libiofibulară.

(Albu.I.,1994, pp.250)

I.1.4. Ligamentele articulare

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian (Lig. Patellae)

Acesta este reprezentat de o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm situate înainte articulație. Cu forma unui trunghi aceasta se inseră pe baza sa prin vârful patelei, iar prin vârf pe partea inferioară a tuberozității tibiei. Considerat ca un tendon terminal al muschioului cvadriceps, patelea este un os sesamiod. Acest ligament al patelei reprezintă două fețe și două margini. Pe fața anterioară răspunde fasciei femurale, prin cea posterioară unei mase celulo-adipoase numit și corpul adipos infrapaletar, iar mai jos unei burse sinoviale. Extremitățile ligamentului vin cu formațiunile de întărire ale capsulei. (Papilian V., 2003, pp. 133-134)

Ligamentele posterioare

Acestea sunt situate pe partea posterioară a articulației aflate într-un plan fibros având diferite proveniente .

Ligamentul popliteu oblic (Lig. Politeum obliquum) reprezentat printr-o expansiune largă și defoasa care pleaca din tendonul mușchiului semimbranos, îndreptându-se în sus și în afară spre a se încheia pe calota fibroasă concordantă condilului lateral. Tendonul mai este cunoscut în miologie sub numele de tendonul recurent al mușchiului semimembranos.

Ligamentul popliteu arcuat (Lig. popliteum arcuatum) banda fibroasă cu concavitatea superioară ce pornește de pe condilul lateral și pleacă în sens medial înspre fosa intercondiliană trecând sub ligamentul popliteu oblic, pentru a se pierde în capsulă. Acesta prezintă o margine superioară concavă și alta inferioară convexă. De la această margine inferioară pornește o bandă fibroasă numită retinaculul ligamentului arcuat, acesta inserându-se pe capul fibulei.

Ligamentul colateral fibular (Lig. collaterale fibulare).

Acest ligament se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în regiunea inferioară pe partea antero-laterală a capului fibulei, înaintea vârfului capului. Acest ligament în extensie este întins iar în flexie este relaxat și nu se adera de capsulă. Pe fața sa profundă vine în legătură cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară supero-externă, iar cea superficială cu fascia femurală. (Papilian V., 2003, pp. 134-135)

Ligamentul colateral tibial (Lig. collaterale tibiale).

Formațiune fibroasă mai aplatizată ce se poate confunda cu capsula. Ligamentul se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioară pe fața medial a tibiei.

Ligamente încrucișate (Ligg. Cruciata genus)

Două ligamente orientate posterior în fosa intercondiliană. Acestea se inseră pe fetele intercondiliene ale femurului și pe ariile intercondiliene ale tibiei găsindu-se în afara articulatiei.

Ligamentul încrucișat anterior (Lig. cruciatum anterius)

Se inseră prin extremitatea inferioară pe aria intercondiliană anterioara a tibiei, iar prin cel superior pe fața intercondiliană a condilului lateral cu o direcție oblică în sus, înapoi și în afară.

Ligamentul încrucișat posterior (Lig. cruciatum posterius)

Se inseră pe aria intercondiliană posterioară a tibiei și are ca direcții de îndreptare în sus, și înăuntru pentru a fixa pe fața intercondiliană a condilului medial. (Papilian V., 2003, pp.134-135)

Fig.3 – Ligamentele genunchiului(Clement.C.,2011,pp.517)

I.1.5. Sinoviala

Sinoviala articulației genunchiului este întreruptă la nivelul meniscurilor, pe care se inseră. Astfel, pe laturile articulației ea are două porțiuni, una supra- și alta submeniscală. în fosa intercondiliană sinoviala se înfundă și trece dintr-o parte în cealaltă înaintea ligamentelor încrucișate, care – astfel – sunt în realitate extraarticulare.

Sinoviala trimite o prelungire mare sub tendonul cvadricepsului – bursa suprapatelară. De asemenea mai trimite prelungiri subten- dinoase mai mici: recesulsubpopliteu, bursa subtendinoasă a gastrocnemianului medial și bursa mușchiului semimembranos.

(Albu.I.,1994, pp.250-251)

I.2. Biomecanica articulației genunchiului

Articulația femuro-tibială are un singur grad de libertate și în consecință prezintă două mișcări principale: flexia și extensia gambei pe coapsă, mișcări la care se adaugă și altele secundare ca: rotație internă și rotație externă.

Articulația mai prezintă și mișcări de înclinare laterală foarte reduse ca amplitudine. Amplitudinea medie a mișcărilor active de flexie și extensie este 1350, iar a celor pasive de 1500. Mișcările se execută în plan sagital, în jurul unei axe transversale care trece prin cei doi condili femurali.

Articulația femuro-tibială acționează după principiul unei pârghii de gradul III, prin deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în sprijinul pe sol), prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca în poziția șezând) sau prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, când gamba este pendulată).

(Neciu.G.,2012,pp.85)

Fig.3 – Mișcările din articulația genunchiului(1)

I.2.1. Flexia

Mișcarea de flexie este aceea prin care fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei. Se execută în jurul mai multor axe. Începutul mișcării de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfârșitul mai mult prin rotație pe loc în jurul unei axe fixe. Când flexia ajunge la 700 , se asociază și o mișcare de rotație internă, care poate ajunge până la 200 amplitudine.

I.2.2. Extensia

Mișcarea de extensie este aceea prin care fața posterioară a gambei se depărtează de fața posterioară a coapsei. La începutul mișcării are loc rotarea extremității femurului, apoi rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axa lungă a gambei ajunge să continue axa lungă a coapsei (văzute din profil). Mișcării de extensie i se asociază și o mișcare de rotație în afară a gambei pe coapsă.

(Neciu.G.,2012,pp.85)

I.2.3. Rotația

Mișcările de rotație înternă și externă

Aceste mișcări se asociază mișcărilor de flexie și extensie. Mai intervin și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară în pozița finală de flexie și internă în poziția finală de extensie. Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 150 – 200, iar de rotație pasivă de 350 – 400

(Neciu.G.,2012,pp.86)

I.3. Mușchii stabilizatori ai articulației genunchiului

I.3.1. Regiunea anterioară a coapsei

Mușchiul croitor(Fig.4)

Este cel mai lung mușchi al corpului; acesta este situat în partea posterioara a coapsei și trece peste 2 articulații: coxofemurală și a genunchiului.Ia naștere pe spina iliaca anterosuperioară și se inseră pe fața mediala a tibiei, formând planul superficial al „labei de gâscă” printr-o expansiune aponevrotică.

Ca și acțiune realizează flexia gambei și a coapsei, având o acțiune cuplată pe cele 2 articulații;

Mișcări în articulație

flexia gambei pe coapsă;

flexia coapsei pe bazin; flexia bazinului pe coapsă;

rotașia externă a coapsei.

(Enoiu S.R., Enoiu R., Turcanu F., 2009, pp. 244-245) (Niculescu C., 2004, pp. 106)

Mușchiul tensor al fasciei lata

Forma patrulateră și se localizează la unirea părții laterale a fesei cu fața anterioră a copasei; Are originea pe spina iliacă anterosuperioară și se inseră prin intermediul fibrelor musculare cu direcție descendentă, ce converg într-un corp continuat cu tractul iliotibial, ce se inseră pe condilul lateral al tibiei.

Acțiune: – Prin tractul iliotibial acțineoză la distantă asupra întregului complex aponevrotic și fascial al coapsei, asupra articulației genunchiului și asupra gambei având un traiect paralel cu al psoasului.

Fig.4- Mușchiul tensor al fasciei lata(Cantarela V., 1999, pp.153).

Este un flexor și abductor al copasei, dar cu o acțiune asupra genunchiului mai slabă. Acesta fixează genunchiul extins și continuă flexiunea dacă a fost flexat de alți muschi.

(Papilian V., 2003, pp. 234-235)

Mușchiul cvadriceps femural

Este cel mai mare și cel mai puternic mușchi din organism. El este alcătuit din 4 fascicule musculare, care au superior origini distincte, iar interior se unesc la baza rotulei într-un tendon unic. Cele 4 fascicule sunt:

Mușchiul vast medial

Mușchiul vast lateral

Mușchiul vast intermediar

Mușchiul drept femural

Mușchiul drept femural are originea, prin tendonul direct, pe spina iliacă antero- inferioară, iar prin tendonul reflectat, superior de acetabul.

Mușchiul vast lateral are originea pe linia de trifurcație laterală a liniei aspre, pe trohanterul mare, fața anterioară si pe femur, fața sa laterală.

Mușchiul vast medial are originea pe linia medială de trifurcație a liniei aspre și pe fața inferioară a colului femural.

Mușchiul vast intermediar are originea pe femur, fața anterioară si pe linia aspra, lateral.

Fig.5- Mușchiul cvadriceps femural (Cantarela V., 1999, pp. 149).

Tendonul unic al mușchiului cvadriceps se prinde pe baza și marginile rotulei și se continuă inferior cu tendonul rotulian, care se insera pe tuberozitatea tibială anterioară.

Inervația este dată de ramuri din nervul femural.

Ca și acțiune acesta execută extensia gambei pe coapsă;este flexor al coapsei pe trunchi și ușor abductor, acțiuni realizate de mușchiul drept femural .

(Papilian V., 2003, pp. 235-236)

I.3.2. Regiunea medială a coapsei

Mușchiul pectineu

Are originea pe creasta pectineală de pe osul pubis.Acesta se inseră pe linia de trifurcare mijlocie a liniei aspre.Acesta este flexor al copasei și ușor adductor al copasei.Invervația se realizează la nivelul plexului lombar.

Muschiul adductor scurt

Ia naștere pe ramura ischiopubiană cu inserția pe fața medial a tibiei sub condilul medial. Acțiune: Adductor al copasei, flexor al gambei și rotator medial al gambei. Invervația se realizează la nivelul plexului sacral.

(Papilian V., 2003, pp. 238-241)

Mușchiul gracilis

Are originea pe ramura ischiopubiană, acesta se inseră pe fața medial a tibiei sub condilul medial.Acțiune: adductor al coapsei, flexor al gambei și rotator medial al gambei. Invervația se realizează la nivelul plexului sacral.

(Papilian V., 2003, pp. 238-241)

Fig.6- Mușchiul gracilis (Cantarela V., 1999, pp. 148).

I.3.3. Regiunea posterioară a coapsei

Mușchiul biceps femural

Este situat în partea postero-laterală a coapsei.Are originea dublă pe tuberozitatea ischiatică și jumătatea inferioară a inserțiului liniei asper.Se inseră pe capul fibulei.

Invervația se realizează la nivelul nervului ischiatic.Ca și acțiune acesta este extensor al copasei pe pelvis,flexor al gambei, flexor al genunchiului și rotator extern. Fig.7 Mușchiul biceps femural(Cantarela V., 1999, pp. 154).

Mușchiul semitendinos

Este situat în partea postero-medială a coapsei. Are originea pe tuberozitatea ischiatică și se inseră pe treimea superioară a feței mediale a tibiei împreună cu mușchiul croitor și gracillius.Acțiune este extensor al coapsei și flexor al gamberi.Inervația se realizează la nivelul ramurilor din nervul ischiac.

Mușchiul semimembranos

Cu origine pe tuberozitatea ischiatică, acesta se inseră pe tendonul direct, pe fața posterioară a condilului medial al tibiei, tendonul recurent merge în sus și lateral, tendonul reflectat ocolește condilul medial al tibiei. Acțiune: Extensor al coapsei și flexor al genunchiului cât și rotator înăuntru al gambei. (Niculescu C., 2004, pp. 106-107) (Raveică G., 2004, pp. 224-225)

I.3.4. Regiunea anterioară a gambei

Mușchiul tibial anterior

Este un mușchi lung situat pe partea anterioară a gambei;acesta are originea pe fața externă a tibiei și se inseră pe primul cuneiform și primul metatarsian.Realizează flexia dorsală a piciorului,aceasta fiind principala lui mișcare cât și rotația internă a piciorului.

Acțiune:

flexia dorsală a piciorului- intervine astfel în locomoție:

la nivelul membrului de sprijin- trage gamba înainte;

la nivelul membrului oscilant- acționează pe gambă ridicând piciorul, asigurând scurtarea membrului, necesară pendulării;

Fig.8 Mușchiul tibial anterior(Cantarela V., 1999, pp. 166).

(Raveică G., 2004, pp. 227)

Mușchiul extensor propriu al halucelui

Se inseră pe fața medială a fibulei (porțiunea mijlocie) și se termină pe baza falangei distale a halucelui. Realizează flexia dorsală a halucelui și ridică marginea medială a piciorului, fiind supinator.

Mușchiul extensor comun al degetelor

Se inseră pe fața medială a fibulei. Tendonul este împărțit în 4 porțiuni ce se îndreaptă spre degetele 2,3,4,5, terminându-se printr-o bandeletă centrală pe falanga mijlocie și 2 bandelete laterale care se inseră pe falanga distală. Realizează flexia dorsală a degetelor 2,3,4,5, antrenînd și piciorul în flexie dorsală.

(Raveică G., 2004, pp. 227)

I.3.5. Regiunea laterală a gambei

Mușchiul peronier lung

Este situat pe partea posterioară a gambei,are originea pe fața laterală a fibulei și pe capul acestuia ,tendonul care se formează la mijlocul gambei se întoarce de 3 ori:posterior pe maleola laterală ,sub tuberculul peronierilor și la nivelul marginii extrene a cuboidului.Acesta se inseră pe baza primului metatarsian și primului cuneiform. Realizează și flexia plantară și adducția piciorului. Fig.9 Mușchiul Peronier Lung(Cantarela V., 1999, pp. 167).

Mușchiul peronier scurt

Este localizat pe porțiunea distală posterioară a gambei, are originea pe fața laterală a fibulei în treimea inferioară ,se inseră pe baza metatarsianului 5. Acesta execută flexia plantară și rotația exterioară a piciorului.Mușchii peronieri laterali stabilizează piciorul în ortostatism, împiedicând dezechilibrarea spre exterior (mai ales în sprijinul pe un picior).

(Raveică G., 2004, pp. 228)

I.3.6. Regiunea posterioară a gambei

Mușchiul flexor lung al degetelor

Este un mușchi profund medial situat pe partea posterioasă a gambei,ia naștere pe fața posterioară a tibiei; tendonul său trece posterior de pilonul tibial și maleola medială, apoi ajunge în șanțul de pe marginea liberă a lui sustenaculum tali.

Este împărtit în 4 tendoane destinate degetelor 2-5 ce se inseră pe fiecare falangă distală.Realizează flexia plantară a degetelor și a piciorului. Fig.10 Mușchiul Flexor Lung(Cantarela V., 1999, pp. 170).

Mușchiul tibial posterior

Este un mușchi lung situat pe partea posterioară a gambei.Are ca origine fața posterioară a tibiei și fața posterioară a fibulei cât și pe membrana dintre cele 2 oase.

Tendonul sau înconjoară maleola tibială, trecând apoi prin culisa cea mai anterioară de sub retinaculul flexorilor pentru a se termina pe tuberozitatea navicularului și prin expansiuni pe fața plantară a celorlalte oase ale tarsului, cu excepția astragalului.Are un rol important în stabilizarea gleznei și realizează supinația,abducția și efecuteaza flexia plantară.

Mușchiul flexor lung al halucelui

Este cel mai lateral și cel mai puternic dintre mușchii profunzi, cu rol important în mers și în ortostatism.Are originea pe fața posterioră a fibulei și se inseră pe a doua falange a halucelui. Realizează flexia plantară a falangei a doua a halucelui , ia parte la flexia plantară și adducția piciorului.Intervine în stabilitatea gleznei și are un rol important în corectarea dezechilibrelor anterioare ale corpului cât și în stabilitatea mersului pe vârfuri.

Mușchii posteriori ai planului superficial sunt reprezentați de tricepsul sural. Acest mușchi este cel mai puternic mușchi al gambei, fiind format din 3 fascicule musculare ce se termină printr- un tendon comun (tendonul lui Achile) pe fața posterioară a calcaneului.Mușchii componenți sunt cei 2 gastrocnemieni și solearul.

Solearul împreună cu gastrocnemienii formează mușchiul triceps sural. Se inseră pe partea posterioară a gambei și are origine pe fața posterioară a tibiei și fibulei,iar inserția pe calcaneu se realizează prin intermediul tendonului lui Achile ,împreună cu tendonul mușchiului gastrocnemian. Este acoperit de 2 corpuri musculare (cei 2 gemeni- gastrocnemieni) ce au fiecare origine pe fața cutanată a unui condil femural, care acționează asupra articulațiilor genunchiului și gleznei. Realizează flexia plantară a piciorului.

(Raveică G., 2004, pp. 229)

Mușchiul gastrocnemian

Este cel mai voluminos mușchi al gambei,care este acoperit de 2 corpuri musculare formând împreuna cu mușchiul solear tricepsul sural.Ia naștere pe fața cutanată a celor doi condili femurali și se inseră pe calcaneu prin tendonul lui Achile.

Acest mușchi participă la flexia genunchiului având o acțiune cuplată pe genunchi și porțiunea posterioară a piciorului.Realizează flexia plantară a piciorului și flexia gambei pe coapsă. . Fig.11 Mușchiul gastrocnemian (Cantarela V., 1999, pp. 174).

(Enoiu S.R.,Enoiu R,Turcanu F., 2009,pp. 261-276).

I.4. Artroscopia – Definiție

Artroscopia este o procedura chirurgicala, care permite diagnosticarea și tratamentul leziunilor intraarticulare ale diferitelor articulații având o durată de recuperare mult mai redusă decat în cazul operaților clasice.

(https://www.hiqa.ie/sites/default/files/2017-01/Draft-Knee-Arthroscopy.pdf – accesta în data 28..12.2019)

I.4.1. Afecțiuni ale genunchiului tratate prin artroscopie

Afecțiuni ale articulației genunchiului ce pot fi tratate prin artroscopie:

Leziunile meniscale – acestea pot apărea în urma unui traumatism sau pot fi degenerative.Acestea se manifesta prin tumefacție durere și în unele cazuri blocaje articulare.

Leziunea ligamentelor incrucisate – pot apărea după în urma unui traumatism puternic la nivelul articulației,această afecțiune se mainifestă prin tumefacție durere și mobilitate redusa.O dată cu trecerea timpului dispar simtomele inițiale dar apare o instabilitate a genunchiului la mișcările de torsiune sau la schimbări de direcție.

Această afecțiune necesită intervenție chirurgicală pentru reconstrucția ligamentelor acest procedeu necesită o perioadă de recuperare mai indelungată putând ajunge la 12 luni.

Gonartroza – este o boală degenerativă ce lezează cartilajul articular al genunchiului ,inflamează sinoviala și poate să afecteze și meniscurileintraarticulare.Prin intervenția artroscopică se realizează curătarea articulației denumita medical debridare care constă în netezirea cartilajului și indepărtarea fragmentelor desprinse cât și indepărtarea osteofitelor.

Corpii liberi intraarticulari – sunt reprezentați de fragmente osteocartilaginoase ce se află în interiorul articulației.Acestia pot cauza durere pocnituri sau blocaje articulare și de indepărtează chirurgical cu ajutorul artroscopiei.

Osteocondrita disecantă – este o leziune osteocartilaginoasa ce apare la tineri, aceasta se manifestă prin dureri accentuate la efort prelungit si uneori apar tumefacții sau senzații de instabilitate

Afectiuni ale rotulei: condromalacia, instabilitate rotulienă. .

(https://www.clinicco.ro/artroscopie-genunchi-meniscectomie-suturi-meniscale-ligamentoplastii-indepartare-de-corpi-liberi-intraarticulari-proceduri-reparatorii-ale-cartilajului-debridarea-artroscopica-a-genunchiului -accesta în data 28..12.2019)

I.4.2. Riscuri și metode de recuperare în urma unei artroscopii

Riscurile artroscopiei sunt foarte scăzute fiind înfluențate de vârsta pacientului dar și de starea de sănătate a acestuia.

Printre complicații putem enumera:

Infecții la nivelul incizilor

Mici sângerări

Slăbiciune musculară a membrului operat.

Aceste complicații survin foarte rar și sunt ușor de tratat de către medici.

Recupearea în urma artroscopiei poate dura o perioadă mai îndelungată în funcție de afecțiune.

Tumefacția este moderată în urma operației aceasta poate fi redusă prin menținerea piciorului elevat cât și prin utilizarea crioterapiei timp de 10-15 minute de 5 ori pe zi în prima săptămână de la operație

Ingrijirea plagilor postoperatorii se realizează cu pansamente cu betadină care se schimbă o data la 2-3 zile și menținerea curată și uscată a zonei operate.

Se recomandă utilizarea cârjelor pentru protejarea membrului operat și realizarea exercițiilor kinetoterapeutice pentru intărirea musculaturii și recapatarea mobilității genunchiului.

(https://www.chirurgortoped.ro/assets/Uploads/Artroscopia_de_genunchi.pdf accesta în data 28..12.2019)

I.5. Kinetoterapia în leziunile ligamentare

Articulația genunchiului este o articulație complexă care lucrează în încarcare. Ea este compusă din trei compartimente cuprinse într-o cavitate articulară unica. Pe de-o parte sunt cele doua compartimente articulare femurotibiale, medial si lateral, formate de cei doi condili femurali cu cele doua tuberozitati tibiale, iar pe de alta parte articulatia femuropatelara formata de rotula si trohleea femurala.

Rotula este un os sesamoid dezvoltat în grosimea tendonului muschiului cvadriceps care favorizeaza alunecarea aparatului extensor al genunchiului pe femur în timpul miscarilor de flexie si extensie. (Nicolescu M.; Ojoga F.;Raveica S.,2000,pp.144)

Mișcările anormale ale genunchiului pot produce leziuni ligamen- tare de diverse grade, substratul morfopatologic al „entorselor de genunchi", care ocupă ca frecvență locul al doilea după entorsele gleznei in patologia traumatică. Entorsa apare în urma mișcării de abducție sau adducție cu genunchiul întins, în mișcări de rotație extremă, ca și în hiperflexii sau hiperextensii. Evident, forța care determină aceste mișcări trebuie să depășească rezistența ligamentară.

Ligamentul este o structură colagenică fibroasă cu rezistență la tensiunea de întindere și cu proprietăți vîscoelastice variabile în funcție de ligament. Astfel, spre exemplu, studiile au arătat că ligamentul încrucișat posterior arc rezistență de aproape două ori mai mare decît a ligamentului încrucișat anterior sau a ligamentului colateral intern, a căror rezistență este aproape egală.

Vîrsla nu aduce modificări în rezistența ligamentară. Supus unei forțe de întindere care crește progresiv, ligamentul rezistă la solicitare, fără să apară vreo modificare micro- sau macroscopică, pînă la o anumită valoare (spre exemplu această valoare pentru ligamentul încrucișat posterior este de <11,3 kg + 5.1 kg).

La această valoare a tracțiunii, brusc, se produce deformarea plastică a ligamentului (este „punctul de cedare"). Continuînd tracțiunea se ajunge la „nivelul de faliment" sau a încărcării maxime suportate, cînd cea mai mică creștere a tracțiunii determină ruptura fibrelor colagenice.(Sbenghe.T.,1981,pp.348)

I.5.1 Leziunile ligamentului încrucișat anterior

Leziunile ligamentului încrucișat anterior (LCA) pot fi la mijlocul ligamentului (60-80%), leziunea sub formă contuză sau efiloșare, în vecinătatea inserției femurale (15-35%), în vecinătatea tibiei (excepțional). Desinserțiile sunt rare: smulgerile osoase, mai ales de pe tibie, se întâlnesc în leziunile grave asociate

Se manifestă prin hemartroză, testul Lachmann și resortul antero- extem prezent și uneori prin poziția în flexum a genunchiului. Testele de lateralitate și sertar anterior, în flexie, sunt negative.

I.5.2 Mecanism de producere

Rupturile ligamentelor genunchiului se produc prin unul din cele două mecanisme:

mecanism indirect prin care se asociază un dezechilibru static și un dezechilibru muscular, iar factorii externi joacă un rol minim. Aceste leziuni sunt favorizate de hiperlaxitatea articulară sau anomaliile de morfotip;

mecanism direct în care factorii externi au rol preponderent; violența și direcția forței, cît și poziția membrului în momentul contactului determină tipul de leziune.

Cele mai des întâlnite situații, prin contracția violentă a cvadricepsului, în două situații diferite.Piciorul este în sprijin, acțiunea musculară este potențializată prin:

dezechilibru al membrului inferior de tip pivot sau torsiune;

defect de recepție;

blocaj sau decelerație;

brațe de levier defavorabil LCA: ridicarea din poziția de hiperflexie în rectitudine (halterofili, schiori);

gamba în aer și piciorul nefixat: acțiunea cvadricepsului este agentul traumatic exclusiv:

hiperxtensie necontrolată: gimnaști, săritori;

(Lupescu.V.,2001,pp.303-304)

1.5.3 Examen Clinic

Examinarea se poate efectua imediat la 30-60 de minute, sau tardiv.

Examenul imediat sau precoce este ușor de efectuat, lipsind reacția inflamatorie, depistarea punctelor dureroase și bilanțul fiind obligatorii.

pentrul ligamentul lateral intern se caută punctele dureroase pe fața cutanată a condilului femural intern și pe fața internă a extremității superioare a tibiei;

pentru ligamentul lateral extern pe fața cutanată a condilului extern și pe capul peroneului;

pentru menisc pe interlinia articulară;

de o parte și de alta a tendonului rotulian (dureri în caz de ruptură de LCA).

Bilanțul laxității se face efectuând manevrele următoare:

cercetarea sertarului anterior în extensie (testul Lachmann);

cercetarea mișcărilor de lateralitate cu senzația de deschidere articulară, la manevrele de valgus sau varus;

cercetarea deplasării antero-posterioare pe genunchiul în flexie;

cercetarea resortului antero-extem (“Jerk-test”, Macintosh, Loose, Slocum);

cercetarea recurvatului direct și a recurvatului-rotație externă.

Examenul tardiv se face pe un genunchi tumefiat, cu echimoze, edem, și dureros, recurgând la metode clinice și paraclinice. Se efectuează:

puncția hemartrozei;

măsurători artrometrice care permit măsurarea semnului Lochmann;

radiografii dinamice, după protocolul Levat. Existența unei diferențe de 2 mm între partea bolnavă și cea sănătoasă, permite afirmarea rupturii LCA în 87% din cazuri;

radiografia simplă permite diagnosticul leziunilor osoase;

examinarea sub anestezie generală permite efectuarea testelor ce evidențiază mișcările anormale;

artroscopia permite precizarea leziunilor ligamentare și a celor asociate. Trebuie efectuată cu prudență, presiunea lichidiană poate antrena un sindrom de compartiment acut, prin extravazarea în lojele gambiere;

IRM permite depistarea leziunilor meniscale, cartilagmoase și.a țesuturilor periarticulare.

(Lupescu.V.,2001,pp.309-310)

I.5.4 Tratamentul leziunii ligamentului încrucișat anterior

Tratamentul dispune de:

metode ortopedice: imobilizarea articulară în funcție de tipul leziunii și tipul pacientului. Se folosește în leziunile benigne sau în cazul contraindicațiilor tratamentului chirurgical;

metode chirurgicale: sutură simplă, sutura de întărire (plastie de adiție), plastia de substituție, ligamente artificiale (congelate, hiofilizate etc.)

Tratamentul conservator este indicat în leziunile benigne sau în cazul contraindicațiilor tratamentului chirurgical.

Tratamentul chirurgical

Reconstrucția sistemului central și periferic sunt obligatorii. Chirurgia ligamentelor încrucișate Sutura simplă este făcută:

în caz de desinserție adevărată cu pastilă osoasă mare sau bont larg, se face reinserția cu puncte în U, mai multe;

În celelalte cazuri se face pentru a servi ca bază pentru chirurgia de întărire.

Sutura de. întărire sau plastia de adipe constă în dublarea ligamentului suturat cu un transplant autogen. Păstrarea ligamentului rupt are rol în proprioceptivitatea și vascularizarea grefei, iar grefa asigură cicatrizarea mai bună a ligamentului.

Plastia de substituție- folosind o tehnică preferată. Se poate păstra capătul tibial și prin el se trece ca prin manșon transplantul. Se preferă dublul transplant “semitendinos-fascia lata”, pe traiectul Macintosh, sau transplant rotulian biblocat dar cu eliberarea eșancrusei intercondiliene.

Ligamentele artificiale sunt folosite:

ca atelă de întărire temporară;

ca substituție când posibilitățile de prelevare autogenă sunt insuficiente.

Allogrefele:

congelate (deep-frozen);

liofilizate (freze-dried).

(Lupescu.V.,2001,pp.313)

I.5.5 Evoluția

Evoluția leziunilor netratate:

în rupturile izolate ale LCA evoluția se face spre laxitate anterioară cronică. Această laxitate este bine tolerată la sedentari, altfel survin accidente de instabilitate ligamentară.

în rupturile izolate ale LCP evoluția se face spre laxitatea posterioară cronică, cu repercursiuni femuro-patelare.

leziunile ambelor ligamente încrucișate și asociate cu leziuni periferice evoluează spre laxitate care duce inevitabil la artroza posttraumatică precoce.

Evoluția leziunilor tratate:

repararea ligamentului încrucișat anterior se poate face eficace, cu rezulatate funcționale bune;

repararea ligamentului încrucișat posterior este urmată de rezulatate funcționale mai puțin bune;

repararea leziunilor periferice este obligatoriu de făcut în urgență, deoarece plastiile secundare simt mai puțin eficace decât reparația pimară. Ele permit și cicatrizarea leziunilor centrale.

Tratamentul conservator permite obținerea rezultatelor bune asupra mobilității și durerii, dar persistă laxitatea și instabilitatea care se tratează prin chirurgie secundară.

Tratamentul chirurgical ameliorează stabilitatea mai ales în leziunile grave, dar poate fi urmată de tulburări funcționale: redoare, dureri, algodistrofie, care sunt temporare și mai rar definitive.

Actual se apelează la repararea chirurgicală folosind technici de întărire, care permit o mobilizare precoce, condiție necesară pentru a obține rezultate funcționale bune.

(Lupescu.V.,2001,pp.314)

I.6. Mijloace și metode kinetoterapeutice utilizate

Scopul recuperării afecțiunilor postraumatice este bine definit, fiind reprezentat de vindecarea integrală anatomofuncțională, a structurilor afectate de traumatism, și reîntoarcerea la activitațile zilnice într-un timp cât mai scurt.

În cazul traumatismelor survenite fără apariția țesutului cicatricial fibros care să modifice proprietățile funcționale ale structurilor afectate,și necesitatea scurtării perioadei de repaus și de recuperare, pe de-o parte pentru a evita diminuarea capacității de efort pe de altă parte pentru a permite revenirea cât mai rapidă la activitățile zilnice.

Sunt o multitudine de mijloacele utilizate în recuperarea afecțiunilor posttraumatice , ele aparțin atât educației fizice, sportului dar și kinetologiei medicale. (Cordun M.,1999, pp.22)

I.6.1. Electroterapia

În tratamentul postoperator al rupturii de ligament încrucișat se utilizează urmatoarele tehnici electroterapeutice:

TENS (STIMULARE NERVOASĂ ELECTRICĂ TRANSCUTANATĂ)

Este o metodă ce utilizează curenți de tip dreptunghiular de joasă frecvență ț, prima dată a fost utilizat de Shcaly în 1972.

Mecanism de acțiune:

eliberare de endorfine. enkefaline

inhibiție prcsinaptică (la nivelul cornului medular dorsal)

inhibarea directă a nervului excitat anormal

Caracteristici:

Frecvența între 12-500 Hz,

Durata impulsurilor între 50 și 500 ps.

Electrozii se plasează direct pe suprafața dureroasă sau în apropierea acesteia.

TENS convențional

Cel mai des utilizat, parametrii de stimulare fiind de intensitate scăzută și frecvență ridicată. F>I00Hz. impuls de scurtă durată:50-80ps

Stimulează fibrele nervoase de tip II.

Efect primar analgezia.

Efectul se instalează rapid 10-15 min si dureaza cateva ore 3 ± 4 ore.

TENS acupuneture :

Stimulare endorfinica de foarte joasa frecvență și intensitate crescută.

Curentul electric funcționează cu o frecvență de 1 -4 Hz, impulsuri izolate sau trenuri de impulsuri cu durata ~-200ps, I 50-100 mA cu efect musculoconstrictor.

(Miclăuș.R., 2015,pp.36)

Stimularea se face pe zona dureroasa sau la distanță.Marimea electrozilor 100 cm2.Durata stimulării 30 min.

Efectele se instalează pentru cateva ore, mai mult timp decât TENS convențional fiind indicat în durerile cronice.

Acționează prin stimularea fibrelor C, fibrelor de tip III și fibrelor motorii.

(Miclăuș.R., 2005,pp.36)

ELECTROPUNCTURA

Scopul – combaterea durerii; mecanismele fiziologice de acțiune asemănătoare și răspândirea rapidă a metodei ne determină să consemnăm căteva date mai importante și cunoscute asupra acesteia

Este un mijloc de tratament ce câștigă teren, fiind netraumatizant, economic, ușor de executat și având rezultate rapide când este indicat și aplicat.

Face parte din metodele reflexoterapeutice, având ca loc de acțiune punctele (zonele) dureroase reflexe, care sunt identice cu punctele de acupunctură in proporție de 80%.

Patologia indicată este reprezentată dc tulburări funcționale, diverse contracturi musculare produse prin mecanisme neuroreflexe.

Contraindicațile sunt reprezentate de afecțiunile organice cu remedii terapeutice etiologice bine stabilite, degenerările neoplazice, psihonevrozele, depresiile, schizofrenia, zonele hormonorcceptoare din timpul sarcinii.

Se utilizează curenți de joasă frecvență reglabilă <0-50 Hz), cu durata impulsului de obicei 30-50 ps, intensitatea de asemenea reglabilă – intre 0 și 100 mA până la senzația de ușoare furnicături.

Se aplică mai mulți electrozi (5-4) ce pot trata simultan 6-8 puncte. Vârfurile electrozilor (cu diametru de 1- 2 mm) vor efectua clectrostimulăn cu durate de la câteva secunde la câteva minute, până la reducerea efectivi a acuzelor dureroase și a contraclurii locale, in funcție de starea inițiali se vor stimula mai multe puncte, concomitent sau succesiv. Aplicațiile se pot face zilnic sau la 2 zile – in funcție de caz; in manifestările acute sunt suficiente 2-6 ședințe, in cele crooice pot fi necesare 10-20 ședințe.

(Rădulescu.A., 2015, pp.93)

ELECTROMAGNETOTERAPIA

Aparatele pentru de electromagnetoterapie se caracterizează prin predominanta câmpului electricitații de cel magnetic. De obicei, se produc unde de intensitate joasă și frecvență înaltă (16-20 MHz și armonice), modulate între 10 și 2.000 Hz.

În acest caz, câmpul electromagnetic este emis de un cuplu de antene din cauciuc conductiv, aplicate în contact direct cu segmentul corporal tratat.

Efectele electromagnetismului

Acțiunea câmpului magnetic se manifestă la trei nivele diverse de organizare biologică:

moleculele protoplasmatice (în particular : țesutul colagen)

membrana celulară țțesutul nervos

Undele electromagnetice își exercită acțiunea prin producerea (în virtutea efectului ionizant) unei creșteri a permeabilității selective a celulei, urmarea fiind refacerea la nivel fiziologic a diferenței de potențial al membranei.

In ceea ce privește acțiunea analgezică a câmpului electromagnetic, hiperpolarizarea membranelor post-simpatice determină o reducere a transmiterii informației și, în consecință, scăderea activității simpatice. Așadar, apare o vasodilatație relativă, cu creșterea disponibilității tisulare în oxigen și eliminarea eventualei componente ischemice a durerii.

(Miclăuș.R., 2015,pp.88-89)

Indicații terapeutice

I. Patologia ortopedică și traumatologică, posttraumatică

în pseudartroza congenitală, osteonecroza șoldului și tendinitele cronice, favorizând consolidarea grefelor osoase.

In necroza vasculară a capului femural este indicată aplicarea câmpurilor electromagnetice pe o durata de 6 ore/zi, cu o intensitate de 20-3- gauss.

osteocondroza, unde se recomandă aplicații cu frecvența de 50 sau 100 Hz, timp de 30 minute/zi, cu intensitate variabilă de la 60 la 400 gauss.

Plăgi, contuzii, hematoame musculare

Entorse, rupturi inusculotendinoase

Sechele postfracluri de membre cu sau tară algoneurodistrofie.

(Miclăuș.R., 2015,pp. 89)

I.6.2. Kinesiotaping-ul

Kinesio Tapping–ul a fost creat de Dr. Kenzo Kase în urma cu 25 de ani ca o nouă metodă de tapping menită să ajute la vindecarea tesuturilor traumatizate.

Doctorul Kase a dezvoltat Kinesio Tape această metodă având avantajul față de restul tappingurilor prin faptul că asigură un bun drenaj limfatic și o buna circulație sangvină orferind în acelasi timp și un bun suport musculaturii și articulației pe care aceasta a fost aplicată.

Pentru leziunea de ligament încrucișat anterior se va utiliza în primele 24-72 ore o tehnică de drenaj lifmatic pentru a diminua edemul cauzat de traumatism.

(Kase.K.,Wallis.J.,Kase.T.,2003,pp.171)

Fig.12 –Tehnică drenaj limfatic (Kase.K.,Wallis.J.,Kase.T.,2003,pp.171)

După această perioadă se pot utiliza o multitudine de tehnici menite să stabilizez genunchiul dar și sa ajute în procesul de recuperare.

I.6.3. Crioterapia

Termoterapia folosește ca factor terapeutic temperatura cu valori cuprinse între 40-80 0 C cu medii diferite, apă, aer încălzit, nisip, băi de soare, nămol.

Reguli generale de aplicare: obligatoriu se aplică comprese reci pe frunte, ceafă, precordial; se aplică înainte de masă; sunt urmate de o procedură de răcire; nu se aplică mai multe proceduri calde pe zi (decât cu foarte multă grijă); este foarte importantă supravegherea continuă a pacientului.

Tehnicile folosite sunt: Comprese reci, acționare prin conducție, temperatura apei fiind de 10C cu bucăți de gheată în ea. Durata de menținere a compresei 2-20 minute.

Imersia (scufundarea) unor părți sau întregul corp în apă. Temperatura apei sub 40C. Durata imersiei 20-30 minute.

Baia de membre, temperatura apei 2-30 C cu durată de 4-10 minute.

Masaj cu gheață în general indicat în refacerea circulației, în combaterea durerii și în cazuri de contuzii la sportivi.Durata masajului cu gheață variază între 2 și 20 de minute

(Marcu.V.,Dan.M.,2006, pp.43-45)

Efectele fiziologice ale recelui:

produce vasoconstricție; produce o hiperemie reactivă; scade viteza de transmisie a influxului nervos pe nervii motori musculari; produce inhibiție nervoasă periferică; scade metabolismul celular și tisular; crește vâscozitatea pe structurile conjunctive de colagen; ceea ce contribuie la relaxare; afectează dexteritatea – mișcările de finețe.

efectul antispastic – se indică în orice leziune craniană sau cervicală, în contracturi și spasm muscular, în toate traumatismele acute în primele 15-20 minute;

efectul antalgic – este folosit în dureri fasciculare, dureri musculare, în bursite, tendinite, în PSH în faza acută, în bolile reumatismale adarticulare;

efectul antiinflamator – la infecții locale acute în primele 24 de ore, în combaterea edemului și a durerii sau în orice inflamație.

(Marcu.V.,Dan.M.,2006, pp.43-45)

I.6.4. Masajul

Prin aplicarea masajului asupra pielii și asupra tesutului conjunctiv se exercită asupra funcțiilor sale o serie de influente directe. Efectele produse în urma aplicării tuturor manevrelor de masaj acesta activează creșterea sensibilității cutanate , reface elasticitatea și suplețea, deschide canalele de excreție ale porilor ,facilitează secreția glandelor sudoripare, contribuie la resorbția și scăderea depozitelor de substanțe grase și contribuie la termoreglare.Prin efectul mecanic direct masajul contribuie efectiv la menținerea calității pielii. (Ciororiu S.G., 2010, pp.17)

Masajul se va executa pe ambele membre inferioare (coapsă, gambă), mișcările lente vor alterna cu mișcările energice și se va efectua circa 20 – 30 min.Masajul datorită calității miorelaxante este utilizat atât în medicina sportivă, cât și în kinetologia terapeutică sau de recuperare.Masajul reprezintă prelucrarea metodică a părților moi ale corpului, prin acțiuni manuale sau mecanice în scop curativ sau profilactic.

Deosebit de util este masajul cu gheață în stadiu inițial când alături de durere întâlnim semne inflamatorii (tumefacție, căldură locală), cu efect antialgic și antiinflamator.Masajul este util pentru refacerea troficității și extensibilității structurilor moi periarticulare, pregătind structurile pentru diferite tipuri de exerciții performante de către pacient.(Marcu.V., 1985, pp. 32-33)

I.6.5. Posturarea

Posturările corective sunt cele mai utilizate în kinetologia terapeutică sau de recuperare. În multe cazuri se recomandă preventiv în boli a căror evoluție este previzibilă, determinând mari disfuncționalități.

Posturările corective se adresează doar părților moi, al căror țesut conjunctiv poate fi influențat. Corectarea devierilor osoase nu este posibilă decât la copii și adolescenți în creștere. Uneori se recomandă ca postura (mai ales cea liberă) să fie adoptată după o încălzire prealabilă a respectivei zone sau, eventual, să fie aplicată în apă caldă.

De un mare interes în recuperarea funcțională sunt posturile seriate care se fixează cu orteze amovibile, pe măsură ce se câștigă din deficitul de corectat. Se consideră că noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi – imobilizări în diverse aparate, în scop corectiv sau de păstrare a amplitudinilor de mișcare câștigate prin kinetoterapia din timpul zilei.

Aceste posturări solicită intens articulația, de aceea se folosesc mai ales pentru articulațiile mari – genunchi și șold, pentru celelalte putând fi chiar nefaste. Menținerea nu depășește 15-20 de minute.

(Marcu.V.,Dan.M.,2006, pp.45-46)

Capitolul II – organizarea Și desfăȘurarea cercetării

II.1. Data, locul și subiecții cercetării

Recuperarea s-a desfașurat la domiciliul pacientului, la bazinul Olimpic Brașov și Sala de Fitness Red Gym .Pentru acest studiu de caz am urmărit o pacientă suferindă de ruptură de ligamente încrucișate anterioare ce a necesitat tratament kinetoterapeutic.

Programul de tratament a fost început în luna septembrie 2018 și s-a finalizat în luna mai 2019 cu o durată de aproxim 60 min ședința,pe parcursul a 9 luni.

Testarea inițială s-a realizat în luna septembrie la începutul programului de tratament respectiv iar testarea finală a fost realizată în luna mai la încheierea programului de tratament.

II.2. Aparate, instalații și material utilizate

Pentru desfășurarea programului de recuperare s-au utilizat urmatoarele materiale:saltea izopren,săculeți nisip,elastice, aparate specifice de fortă, minge Bossu,aparat electrostimulare COMPEX.

II.3. Metode de cercetare folosite

II.3.1. Metoda documentării teoretice

Această metodă de cercetare presupune o informare temeinică și permanentă asupra “producției” științifice a domeniului care urmează să fie cercetat, din care poate să reiasă și tendința evoluției ulterioare a cercetării. Presupune o analiză critică a literaturii științifice, expunerea ideilor mai importante și a surselor de proveniență. (Turcu I., 2007 pp.23)

Studiul bibliografic a fost o acțiune ce s-a desfășurat pe tot parcursul cercetării și a inclus parcurgerea următoarelor materiale:

lucrări de specialitate în aria teoretică abordată, naționale și internaționale, în limba română și traduceri;

lucrări de specialitate în domeniul medicină sportivă, sport de performanță în general, și în special a celor ce fac referire la volei, ca sport competițional;

traduceri;

diferite cercetări științifice și studii, traduse;

internet;

II.3.2. Examenul somatoscopic general

Primul și ultimul act al medicului și kinetoterapeutului în procesul asistenței de recuperare funcțională este evaluarea. Inițial evaluarea este necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat și a restantului funcțional pe care se bazează capacitățile și activitățile pacientului, iar în final evaluarea apreciază rezultatele obținute prin aplicarea programului de recuperare și concluzionează asupra măsurilor care se mai impun, eventual, în continuare.

“Eficiența individualizării tratamentului, rezultată din selecționarea, dozarea, ritmicitatea, secvențialitatea și asocirea mijloacelor, este evaluată printr-un sistem de măsurare și evaluare”(Cordun M.,1999, p.59)

II.3.3. Metoda observației

Observația reprezintă contemplarea intenționată a unui obiect , document,fenomen sau proces și are ca scop culegerea de date concrete a caror analiză ștințifiică sa permită generalizarea.Observarea diferitelor aspecte de manifestare a sportivilor și antrenorilor a constituit principala sursă de înțelegere a lor și a particularităților acestora.(Turcu I., 2007, pp 57)

În realizarea cercetării au fost folosite următoarele tipuri de observație:

Observația directă, ce a constat în înregistrarea video a unor fapte și fenomene.

Observația indirectă care a constat în elaborarea programului de exerciții

Observația experimentală;

Observația longitudinală, în care s-a urmărit evolutiv pacientul;

II.3.4. Metoda studiului de caz

Principala sa caracteristică este aceea că verifică o ipoteză. Metoda cazului este denumită astfel de cel ce este considerat părintele ei, Roger Mucchielli, și este utilizat într-o mulțime de domenii, unde calitatea relațiilor interumane are o deosebită semnificație.

Tehnica analizei cazului se aplică cu succes in condițiile colaborării a diverși specialiști, ceea ce in domeniul educațional școlar presupune implicarea corpului profesoral, diriginți, conducerea unităților și inspectoratelor școlare – în unele situații – familie, medici, psihologi etc.

Cu privire la viabilitatea studiului de caz, GORDON W. Allport apreciază că …”dacă e făcut corect, produsul e relevator. Făcut prost, devine cronologie fără sens, o confuzie între fapte și ficțiune, între presupuneri și interpretare eronată”.

Studiul oricărui caz, pornește de la premiza că personalitatea umană este unică, originală, irepetabilă, prin urmare configurarea ei bio-psiho-socială la un moment dat trebuie să fie rezultatul unui studiu special, al unui studiu asupra cazului.Desigur că, într-o asemenea concepție, oricine poate deveni “un caz”, în funcție de scopul urmărit de autorul investigației.

Cu toate acestea, este necesar să specificăm, citîndu-l pe Roger Mucchielli, că “nu orice situație ar putea constitui un caz” și că un caz “bun” trebuie să indeplinească următoarele condiții:

să fie autentic, adică situația să fie concretă;

să presupună urgența intervenției, adică sa fie realmente o situație – problemă;

să fie centrat pe preocupările subiecților (e vorba de subiecți în raport cu care trebuie să se adopte o soluție);

să fie complet, total, adică să conțină absolut toate informațiile de care este nevoie pentru rezolvarea lui.

Pentru a nu aluneca în pseudoștiință, autorul unui studiu de caz trebuie să se asigure asupra validitătii interpretărilor sale, ceea ce se poate realiza respectând următoarele condiții recomandate de Gordon W. Allport:

sentimentul de certitudine subiectivă;

conformitatea cu faptele cunoscute;

experimentarea mentală – încercând a se imagina evoluția cazului în absența interpretărilor;

II.4. Anamneza și evaluarea funcțională a pacientului

Primul și ultimul act al medicului și kinetoterapeutului în procesul asistenței de recuperare funcțională este evaluarea. Inițial evaluarea este necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat și a restantului funcțional pe care se bazează capacitățile și activitățile pacientului, iar în final evaluarea apreciază rezultatele obținute prin aplicarea programului de recuperare și concluzionează asupra măsurilor care se mai impun, eventual, în continuare.

NUME ȘI PRENUME : D.L

DATA NAȘTERII: 18.02.2002

NAȚIONALITATE: Română

ÎNĂLȚIME: 1,65 m

GREUTATE : 59 Kg

PROFESIE: Elevă

DIAGNOSTIC: Ruptura de Ligament încrucișat anterior

Leziuni low grade de ligamentele colaterale și retinacule patelare

Leziune de menisc intern corn posterior gr II

Tasare osoasa si edem osos la nivelul unghiului extern al platoului tibial si edem osos la nivelul condilului femural extern

DATA PRODUCERII TRAUMATISMULUI: 22 august 2018

MODUL DE PRODUCERE AL TRAUMATISMULUI: Traumatism

EXAMEN DE SPECIALITATE

Cartilaje de creștere tibiale si femurale vizibile.

Fară întreruperi sau subțieri la nivelul cartilajului de acoperire tibio-femuro-patelar.

Ligament încrucisat anterior cu dimensiuni crescute,edematiat,cu structura fibrilara dispărută,in hipersemnal difuz PD inserții osoase aparent păstrate ,manșonat de o colecție lichidiana pe conturul anterior cu o grosime maxima de Ligament incrucișat posterior cu semnal și curbură în limite normale.

Ligamentele colaterale și retinaculele patelare mansonate de infiltrate lichidiene confluente cu grosime pana la 5 mm.

Leziune în hipersemnal PD la nivelul meniscului intern corn posterior,in contact cu suprafața articulara inferioara.

Fig.13 –Rezultat RMN al Pacientei Drăgunoiu Luana

Fig.14 –Bilet Externare al Pacientei Drăgunoiu Luana

Fig.15 –Test de Forță al Pacientei Drăgunoiu Luana

II.5. Măsurători și teste utilizate

Primul și ultimul act al medicului și kinetoterapeutului în procesul asistenței de recuperare funcțională este evaluarea. Inițial evaluarea este necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat și a restantului funcțional pe care se bazează capacitățile și activitățile pacientului, iar în final evaluarea apreciază rezultatele obținute prin aplicarea programului de recuperare și concluzionează asupra măsurilor care se mai impun, eventual, în continuare.

“Eficiența individualizării tratamentului, rezultată din selecționarea, dozarea, ritmicitatea, secvențialitatea și asocirea mijloacelor, este evaluată printr-un sistem de măsurare și evaluare”(Cordun,M.,1999, pp.59)

II.5.1 BILANȚUL ARTICULAR

Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanțul articular constă in examinarea amplitudinilor de miscare în articulatii prin măsurare analitică a unghiurilor de miscare pe direcțile anatomice posibile, în planurile și axele corespunzătoare.Împreuna cu efectuarea acestor masuratori se vor efectua și alte aprecieri asupra articulației cum ar fi temperature crescuta ,mișcări anormale creștere de volum etc, aceste observatii fiind completate de examenul radiologic.

Metodele de apreciere ale unghiurilor maxime de miscare sunt variate dar ce-a mai utilizată metodă ramâne goniometria. (Moldovan,E.,2013,pp.9)

Flexia genunchiului

Definirea mișcării: mișcarea posterioară a gambei într-un plan sagital;

Pozița de start: decubit ventral, membrele inferioare extinse; – picioarele în afara mesei;

variantă: așezat, cu genunchii flectați + gambele înafara mesei;

Fig.16 – Flexia Genunchiului (Sidenco.E.L..,2005, pp.163)

Poziția finală: gamba se mișcă, apropiindu-se de fata posterioară a coapsei, la limita de flexie;

Amplitudinea de mișcare: între 0° și 120°-130°

Factorii care limitează mișcarea:

Tensionarea mușchilor extensori ai genunchiului, mai ales a dreptului anterior, dacă coapsa este în extensie.

Contactul moletului cu fața posterioară a coapsei.

Stabilizarea mișcării:

Contracția mușchilor sacro-lombari și pătratul lombar.

Greutatea coapsei și bazinului.

(Sidenco.E.L..,2005,pp.164)

Extensia genunchiului

Definirea mișcării: mișcarea posterioară a gambei într-un plan sagital;

Pozița de start: decubit ventral, membrele inferioare extinse; – picioarele în afara mesei;

variantă: așezat, cu genunchii flectați + gambele înafara mesei;

Fig.17 – Extensia Genunchiului (Sidenco.E.L..,2005, pp.166)

Poziția finală: gamba se mișcă, depărtandu-se de fata posterioară a coapsei, la limita de extensie.

Amplitudinea de mișcare: între 120°-130° și 0°

Factorii care limitează mișcarea:

Tensionarea ligamentului popliteu oblic și a ligamentelor încrucișate și laterale ale genunchiului.

Tensionarea mușchilor flexori ai genunchiului.

Stabilizarea mișcării:

Contracția mușchilor abdominali anteriori pentru fixarea originii dreptului anterior.

Greutatea coapsei și bazinului.

(Sidenco.E.L..,2005, pp.166)

Abducția șoldului

Definirea mișcării: mișcarea laterală a coapsei îndepărtându-se de linia mediană a corpului, în plan frontal față de corp;

Poziția de start: decubit heterolateral; membrul inferior de suport îndoit;

Variantă: decubit dorsal + membrele inferioare extinse;

Poziția finală: membrul inferior de evaluat se mișcă lateral, la limita de mișcare; genunchiul rămâne extins;

Fig.17 – Abducția Soldului (Sidenco.E.L..,2005, pp.149)

Amplitudinea de mișcare: între 0° și 45°

Factorii care limitează mișcarea:

Tensionarea fibrelor distale ligamentul ilio-femural + ligamentul pubo- femural.

Tensionarea mușchilor adductori ai coapsei (șoldului).

Stabilizarea mișcării:

Contracția mușchilor abdominali laterali +Marele dorsal.

Greutatea trunchiului.

(Sidenco.E.L..,2005, pp.149)

Adducția șoldului

Definirea mișcării: mișcarea medială a coapsei încrucișând linia mediană a corpului, în plan frontal față de corp;

Poziția de start: decubit heterolateral – membrul inferior de testat din decubit dorsal + extins;

Amplitudinea de mișcare: între 45° și 0°

Fig.18 – Adducția Soldului (Sidenco.E.L..,2005, pp.149)

Factorii care limitează mișcarea:

Contactul cu membrul inferior opus.

Tensionarea ligamentului ischio-femural atunci când șoldul este flectat.

Fixarea mișcării: greutatea trunchiului

(Sidenco.E.L..,2005, pp.150)

II.5.2 BILANȚUL MUSCULAR

Bilanțul muscular este un process complex de evaluare care trebuie să ne ofere răspunsul asupra forței musculare,a rezistenței musculare,a tonusului muscular,asupra inervării musculare,a controlului motor și bineînțeles a intergrității anatomice a musculaturii prin examen manual; este deci o metoda subiectiva, depeninde de experienta kinetoterapeutului. (Moldovan.E,2013, pp.15)

Evaluarea poate fi globală, când explotează grupe musculare cu acțiuni principale comune și analitică, atunci când, prin poziții și manevre specifice este evidențiată acțiunea izolată a unui mușchi sau cel mult a unui grup limitat, în condițile în care, din considerente anatomo-funcționale. individualizarea este imposibilă.

TESTAREA FORȚEI MUSCULARE

Testarea forței maxime este relativă,deoarece măsoară forța într-un anumit moment. Testul muscular manual necesită o bună cunoaștere a sistemului muscular de care testator.Testul apreciază forța nu a unui muschi ci a grupului muscular care execută o anume miscare aceasta fiind

În recuperarea medicală se utilizeaza o scala cu 6 trepte(0-5) care evaluează forța musculară asfel:

F0 : muschiul nu realizeaza nici o contracție evidentă

F1(Schițată):reprezintă sesizarea contracție muschiului prin palpare lui sau a tendonului.se poate aprecia doar pentru muschii superficiali,neobservandu-se nici o diferență intre f0 și f1 la muschii profunzi.

F2 (mediocră): permite muschiului să se mobilizeze segmental în amplitudine completa dar numai cu eliminarea gravitatiei.

F3 (acceptabilă):reprezintă forța unui muschi care poate să mobilizeze segemntul în amplitudine completă împortiva gravitatiei fară alte mijloace ajutatoare.

F4 (bună): este forța unu muchi care poate să se mobilizeze segmental în amplitudine completă și impotriva unei rezistențe medii.

F5 (normală): reprezintă forța unui muschi capabil să mobilizeze segmentul pe toată amplitudinea de mișcare împotriva unei rezistente maxime aplicate pe segmentul de mobilizat cât mai distal.

(Cordun,M.,1999, pp.112-113)

II.5.3 Teste specifice leziunilor de ligament

Testul “pivot shift”

Acest test permite depistarea instabilității anterolaterale rotatorii a genunchiului.

Subiectul este în decubit dorsal.

Examinatorul îi ridică membrul inferior cu genunchiul întins și încearcă să subluxeze anterior platoul tibial lateral, prin rotarea internă a tibiei (cu ajutorul prizei de la nivelul piciorului).

În timp ce examinatorul flectează încet genunchiul, în jurul a aproximativ 150 de flexie, se poate palpa un clic ce semnifică relocalizarea, datorată de instabilitatea antero- laterală rotatorie a genuchiului, rezultată din cauza unei rupturi sau laxități a ligamentului încrucișat anterior și a structurilor posterolatarale ale articulației.

Testul “sertarului anterior”

Acest test măsoară gradul de deplasare a tibiei față de femur, anterior.

Subiectul este în decubit dorsal, cu genunchiul și șoldul flectate, astfel încât talpa să fie pe masă.

Examinatorul stabilizează piciorul subiectului așezându-se pe el, cu mâinile cuprinde articulația genunchiului, cele două degete mari fiind de o parte și de alta a tuberozității tibiale.

Din această poziție examinatorul trage înspre el tibia subiectului.

Laxitatea neînsoțită de rotația tibei implică leziuni la nivelul ligamentului încrucișat anterior și posibil la nivelul ligamentelor colaterale.

Fig. 19-Testul “sertarului anterior” (Balint T., 2007,pp 106)

Laxitatea cu rotație externă a tibiei implică leziuni la nivelul ligamentului colateral medial, ligamentele capsulare și posibil ligamentul încrucișat anterior.

Laxitatea cu rotație internă a tibiei, implică leziuni la nivelul ligamentului încrucișat anterior și structurile articulare postero-laterale.

(Balint T., 2007,pp 105-106)

Evaluarea durerii

Scala de evaluare numerică reprezintă cea mai folosită scală de evaluare. Pacienții își evaluează durerea pe o scalăde la 0 la 10 sau de la 0 la 5, unde 0 reprezintă „fără durere― iar 5 sau 10 constituie „cea mai mare durere imaginabilă.

Aceste scale de evaluare numerică, dezvoltate de Hester, Richardson și Colab au avantajul de a nu necesita materiale complicate și sunt ușor înțelese de personalul care le utilizează. Termometrizarea durerii constă în scale de evaluare numerică așezate vertical și notate de la 0 la 10 sau de la 0 la 100, super pozabile pe scala analog vizuală.

II.6. Planul de exerciții kinetoterapeutice

Obiectivele recuperării persoanelor care au suferit un traumatism sunt numeroase și se aplică unele concomitent, altele succesiv, în funcție de situația clinico-funcțională a pacientului și de evoluția acestuia. Aceste obiective, se aplicată în majoritatea cazurilor de traumatisme acestea fiind sistematizate asfel:

Controlul inflamației

Controlul durerii.

Recuperarea mobilității articulare și a extensibilității țesuturilor moi

Recuperarea forței și rezistenței musculare.

Recuperarea rezistenței la efort.

Revenirea la biomecanica anterioară

Întreținerea fitness-ului cardiovascular (condiționarea la efort)

Faza I

În prima fază a programului kinetoterapeutic vom urmări controlul inflamției și refacerea mobilității articulare acestea fiind cele mai importante obiective ale acestei faze.

Fiecare ședintă de kinetoterapie incepe cu o usoară încălzire urmată de programul de exerciții

Săptămâna 1-4

Încarcare parțial progresiva( cu două cârje)

Crioterapie, 20 min (Aplicații de comprese reci/GameReady)

Electroterapie, 30-40 min (Tens,Tecar)

Ex 1. Mobilizarea rotulei, intern/ extern sus/jos , 3×10 repetări

Fig. 20- Exercițiu de mobilizare a rotulei

Ex 2. Contracția izometrica a cvadricepsului, 10 sec contracție si 5 sec relaxare 3×10 rep

Fig. 21- Exercițiu de contracția izometrica a cvadricepsului

Ex 3.Flexia pe perete a genunchiului, 3×10 rep

Fig. 22- Exercițiu de mobilitate a genunchiului

Ex 4.Scrierea alfabetului, in aer, cu degetul mare de la picior, 3 serii

Ex 5.Extensia pasiva a genunchiului, la marginea canapelei, 5 minute, 3 serii

Ex 6 Izometrie in flexie cu menținerea unei mingi intre coapse, 10 sec contracție si 5 sec relaxare, 3×10 rep.

Săptămâna 4-6

Încărcare completă

Crioterapie, 20 min (Aplicații de comprese reci/GameReady)

Electroterapie, 30-40 min (Tens,Tecar)

Ex 7 Mobilizarea rotulei, 10 repetări intern/ extern, 3 serii

Ex 8 Flexia gambei pe coapsa din poziția culcat pe burta, 3×10 rep

Fig. 23- Exercițiu de mobilitate a genunchiului

Ex 9 Extensia pasiva a genunchiului, la marginea canapelei, 10 minute, 3 serii

Ex 10 Ridicări pe vârfuri, 3×10 rep

Fig. 24 –Ridicări pe vărfuri

Ex 11 Exerciții de stabilizare a genunchiului, cu banda la genunchi/ glezna, 3×10 rep

Ex 12 Izometria activa a genunchiului, 3×10 rep

Ex 13 Abducții, cu incarcare progresiva 3×10 rep

Ex 14 Adducții, cu incarcare progresiva 3×10 rep

Fig. 25 –Exercițiu Adducție a șoldului

Ex 15 Mers pe bicicleta ergonomica, cu șaua fixata la nivelul cel mai de jos si picioarele fixate de pedale, 60 rotarii pe minut (RPM), 15 min

Săptămâna 6-8

Ex 16 Electrostimulare, 30 min (EMS –Compex)

Ex 17 Mobilizarea rotulei, 10 repetări intern/ extern, 3 serii

Ex 18 Flexia gambei pe coapsa din poziția culcat pe burta, 3×10 rep

Ex 19.Exerciții de stabilizare a genunchiului, cu banda la genunchi/ glezna, cate 3×10 rep

Ex 20.Izometria activa a genunchiului, 3×10 rep

Ex 21 Abducții, cu incarcare progresiva 3×10 rep

Ex 22 Izometria activa a genunchiului în flexie, contracție 10secunde și 5s relaxare,cu menținerea unei mingi între coapse, 3×10 rep

Ex 23 Adducții, cu incarcare progresiva 3×10 rep

Ex 24 Mers pe bicicleta ergonomica, 30 min

Faza II

În a doua fază a programului de tratament trebuie să avem în vedere menținerea mobilității articulare , controlul inflamației și al durerii dar și îmbunătățirea forței musculare.De precizat este faptul că în această fază este foarte importantă dozarea exercițiilor pentru evitarea suprasolicitării articulației ceea ce poate duce la creșterea în intensitate a durerii și apariția inflamației.

În această fază se recoamandă ca la începerea programului să se efectueze un program specific de streching pentru a detensiona muschii care urmează să fie lucrați.

Săptamana 10-12

Ex 25.Electrostimulare, 30 min (EMS –Compex)

Ex 26 Flexia gambei pe coapsa din poziția culcat pe burta, cu încărcare progresiva 3×10 rep.

Ex 27 Extensia pasiva a genunchiului, la marginea canapelei, 10 minute, 3 serii cu incarcare progresiva

Ex 28.Exerciții de stabilizare a genunchiului, cu banda la genunchi/ glezna, cate 3×10 rep

Ex 29.Izometria activa a genunchiului, 3×10 rep

Ex 30 Abducții, cu incarcare progresiva 3×10 rep

Fig. 26- Exercițiu de abducție a genunchiului

Ex 31 Izometria activa a genunchiului în flexie, contracție 10secunde și 5s relaxare,cu menținerea unei mingi între coapse, 3×10 rep

Ex 32 Adducții, cu incarcare progresiva 3×10 rep

Ex 33 Mers pe bicicleta ergonomica, 30 min

Ex 34 Alergare pe banda, 15 min

Saptamana 12-16

Ex 35.Electrostimulare, 30 min (EMS –Compex)

Ex 36 Flexia gambei pe coapsa din poziția culcat pe burta, cu incarcare progresivă 3×10 rep

Ex 37 Extensia pasiva a genunchiului, la marginea canapelei, cu incarcare progresivă 3×10 rep

Ex 38 Exerciții de stabilizare a genunchiului, cu banda la genunchi/ glezna, cate 3×10 rep

Fig. 27- Exerciții de stabilizare a genunchiului, cu banda la gleznă

Ex 39 Izometria activa a genunchiului, 3×10 rep

Ex 40 Abducții, cu incarcare progresiva 3×10 rep

Ex 41 Izometria activa a genunchiului în flexie, contracție 10 sec și 5s relaxare,cu menținerea unei mingi între coapse, 3×10 rep

Fig. 27- Exerciții de Izometria a genunchiului cu minge

Ex 42 Adducții, cu incarcare progresiva 3×10 rep

Ex 43 Mers pe biciclet, viteza de 50 rotatii pe minut (RPM), 30 min

Ex 44 mers pe crosstrainer, , viteza de 50 rotatii pe minut (RPM),30 min

Fig. 28- Mers pe crosstrainer

Ex 45 .alergare pe banda, 20 min

Fig. 29- Alergare pe banda

Ex 46 – Exerciții de echilibru și propriocepție pe bossu-ball 10-20 min

Fig. 30- Exercițiu de propriocepție pe bossu-ball

Faza III

În a treia fază a programului de tratament trebuie să avem în vedere menținerea mobilității articulare , controlul inflamației și al durerii dar și îmbunătățirea forței musculare.De precizat este faptul că în această fază este foarte importantă dozarea exercițiilor pentru evitarea suprasolicitării articulației ceea ce poate duce la creșterea în intensitate a durerii și apariția inflamației.

În această fază se recoamandă ca la începerea programului să se efectueze un program specific de streching pentru a detensiona muschii care urmează să fie lucrați.

Saptamana 16-20

Ex 47 .Electrostimulare, 30 min (EMS –Compex)

Ex 48 Exerciții de stabilizare a genunchiului, cu banda la genunchi/ glezna, cate 3×10 rep

Fig. Fig 31- Exerciții de stabilizare a genunchiului, cu banda la gleznă

Ex 50 Abducții, cu încarcare progresiva 3×10 rep

Ex 51 Izometria activă a genunchiului, 3×10 rep

Ex 52 Izometria activă a genunchiului în flexie, contracție10 sec și 5s relaxare,cu menținerea unei mingi între coapse, 3×10 rep

Ex 53 Adducții, cu încarcare progresivă 3×10 rep

Fig. 32 – Exercițiu de Adducție

Ex 54 Exerciții de echilibru și propriocepție pe bossu-ball 10-20 min

Ex 55. Exerciții de pliometrie 10 min

Ex 56 Înot 30 min

Ex 57 Alergare în sală 1 oră

Săptamana 20-24

Ex 58 Electrostimulare, 30 min (EMS –Compex)

Ex 59 Exerciții de stabilizare a genunchiului, cu banda la genunchi/ glezna, cate 3×10 rep

Ex 60 Izometria activă a genunchiului, 3×10 rep

Ex 61 Abducții, cu încarcare maximală 3×10 rep

Ex 62 Izometria activă a genunchiului, 3×10 rep

Ex 63 Izometria activă a genunchiului în flexie, contracție10 sec și 5s relaxare,cu menținerea unei mingi între coapse, 3×10 rep

Ex 64 Adducții, cu încarcare maximală 3×10 rep

Ex 65 Exerciții de echilibru și propriocepție pe bossu-ball 10-20 min

Ex 66. Exerciții de pliometrie 10 min

Ex 67 Înot 30 min

Ex 68 Alergare în sală 1 oră

Capitolul III – înregistrarea, prelucrarea Și interpretarea rezultatelor cercetării

III.1.1. Bilanțul articular al genunchiului

În urma parcurgerii programului kinetoterapeutic pacienta suferind de ruptură de ligament încrucișat anterior a fost evaluată somatic și functional asfel rezultatele bilanțului articular vor fi prezentate mai jos acestea fiind înregistrate atât la evaluare initială realizată la prima ședință de tratament cât și la evaluarea finală efectuată la incheiera programului de recuperare care s-a desfășurat pe perioada 9 luni de zile.

Tabel 1 .Testing articular al pacientei D.L

III.1.2. Bilanțul muscular al genunchiului

În urma parcurgerii programului kinetoterapeutic pacienta suferind de ruptură de ligament încrucișat anterior a fost evaluată somatic și functional asfel rezultatele bilanțului muscular vor fi prezentate în continuare acestea fiind înregistrate atât la evaluare initială realizată la prima ședință de tratament cât și pe parcursul perioadei de recuperare prin teste specifice de forță care să releve eficiența exercițiilor de refacere a forței musculare propuse pentru programul de recuperare.

Tabel 2 .Testing muscular al pacientei D.L

III.1.3. Teste funcționale realizate

În urma parcurgerii programului kinetoterapeutic pacienta suferind de ruptură de ligament încrucișat anterior a fost evaluată somatic și functional asfel vom prezenta în continuare parametrii evaluați atât la testarea inițială și cea finală aceștia fiind:durere,inflamație și perimetria coapsei.

Tabel 3 .Testing perimetrie Tabel 4 .Testing inflamație și durere al pacientei D.L membru inferior al pacientei D.L

Pentru testele specifice de indentificare a leziunilor ligamentare, aceste teste sunt pozitive la investigația medicală premergatoare operației asfel că împreună cu RMN acestea au dus la concluzia ca pacienta suferă de ruptura de ligament încrucișat anterior.

III.2. Prelucrarea și interpretarea datelor cercetării în cazul testelor realizate/pacient

Rezultatele obținute în urma aplicării programului kinetoterapeutic le vom prezentat în dinamica evoluției lor, pornind de la valorile înregistrate la testarea inițială, odată cu intrarea în tratament a pacientului precum și de la testarea finală reazlizată la încheierea programului de tratament care ne-a demonstrat ameliorarea parametrilor vizați .

III.2.1. Bilanțul articular al genunchiului

La testarea mobilității articulare a pacientei D.L s-au înregistrat ameliorarea parametrilor vizați.Daca la testarea inițială pacientul a prezentat un deficit de 1150 grade pentru mișcarea de flexie și 100 grade pentru mișcarea de extensie,respectiv miscările de abducție și adducție neprezentând nici un fel de modificări.La testarea finală pentru membrul operat pacientul a prezentat valori normale ale mobilității articulare respectiv 1350 flexie și 1350 extensie,respectiv valorile pentru miscările de abducție și adducție rămânând neschimbate.De menționat faptul că membrul sânatos nu a suferit modificări ale amplitudini articulare pe toată perioada procesului de tratament.

Graficul 1 – Testing articular al pacientului D.L

III.2.2. Bilanțul muscular al genunchiului

Pentru testingul muscular al pacientului D.L la testarea inițială s-a înregistrat o valoare a forței de 3 pentru mișcarile de flexie și extensie și o valoare de 5 pentru mișcările de abucție și adducței.La testarea finală parametrul vizat s-a îmbunătățit ajungând la o valoarea forței de 5 pentru toate tipurile de mișcări.

Graficul 2 – Testing muscular al pacientului D.L

III.2.3. Test Funcționale Efectuate

Testele funcționate realizate au ca finalitate evidențierea ameliorării parametrilor vizați asfel că la finalul programului de tratament s-a constat că exercițiile si metodele utilizate au dus la refacerea completă a pacientului.

La nivelul perimetriei coapsei s-au înregistrat la testarea initială valori de 37 cm la nivelul coapsei ,37.5 cm la nivelul rotulei și 36 cm la nivelul gambei.După parcurgerea programului de tratament la testarea finală s-a remarcat amelioararea parametrilor vizați astfel că valoarea perimetriei coapsei a fost de 39 cm, iar la nivelul rotulei valoare a fost de 37 cm și la nivelul gambei de 36.5 cm.

Graficul 3 – Testing perimetrie coapsă al pacientului L.D

După efecturarea testări inițiale s-a constat prezența durerii în timpul efectuării miscărilor de flexie extensie .Pe o scală de la 0 la 10 durerea fost a fost indentificată ca fiind de 8. După parcurgerea programului de recuperare durerea a dispărut complet acest fapt fiind notată pe scală cu valoarea 0.

Graficul 4 – Testing durere al pacientului L.D

După efecturarea testări inițiale s-a constat la nivelul articulației genunchiului prezența inflamației.Pe o scală de la 0 la 10 inflamația fost a fost indentificată ca fiind de 7. După parcurgerea programului de recuperare inflamația a dispărut complet acest fapt fiind notată pe scală cu valoarea 0.

Graficul 5 – Testing inflmație al pacientului D.L

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI

În urma parcurgerii programului kinetoterapeutic s-au înregistrat amelioarare parametrilor vizați respectiv mobilitate articulară,forță musculară durere și inflamție fapt care verifică ipoteza lucrării.

Prin utilizarea metodelor și mijloacelor moderne de tratament cum ar fi terapia TECAR sau a COMPEXU-ului am accelerat procesul de recuperare al pacientului.

Deficitul de flexie și extensie a fost ameliorate în primele 2 luni de tratament acesta fiind un obiectiv principal al recuperării.

Recuperarea a fost incepută post-operator pentru a putea scurta perioada de refacere.

Durerea s-a diminuat în primele 2 luni ajungând la valoarea de 3 iar pâna la sfârsitul programului de tratament aceasta a dispărut complet

Inflamația s-a diminuat complet în primele 2 luni ale programului de tratament,dar a continuat să apară ocazional mai ales după efort.

Valorile perimetriei coapsei au fost ameliorate la sfărșitul programului de tratatament cu 2cm asfel recuperându-se deficitul muscular creat post-operator acest fapt fiind facilitat și de lipsa inflamației și a durerii din ultima parte a perioadei de recuperare.

RECOAMNDĂRII

Se recomandă efectuarea exercițiilor periodic în vedere prevenirii recidivei. Musculatura oferind suport articulației.

Se recomanda utilizarea unei ortezez in primul an post-operator în cazul efectuarii activitatților intense(Ski, Excursii montane)

Se recomandă efectuarea unui program de streching de 2-3 ori pe săptămână pentru menținerea mobilității articulare

Se recomandă relizarea unui program de fortă specializat pentru menținerea unui tonus muscular corespunzător care să protejeze articulația genunchiului de viitoarele recidive.

BIBLIOGRAFIE

ALBU.I , GEORGIA.R.(1994) Anatomie Topografica,Editura All București. pp.250

ANTONESCU. D., BUGA.M., CONSTANTINESCU.I., ILIESCU. N (1986) Metode de calcul și tehnici experimentale de analiza tensiunilor în biomecanică, Editura Tehnică, București, pp. 182-184

BALINT.T (2007) Evaluarea aparatului locomotor,Ed Tehnopress, Iași pp.105-106

BOTEZ.P (2001) Ortopedie ,Ed.Bit ,Iași pp.128,

CANTRELLA V. (1999) Bones and Muscule:An Ilustrated Anatomy,Ed.Wolf Fly Press,South Westerlo,New York pp.153

CHAURASIA.B.D., (2017) Human Anatomy Volume 2, Ed CBS Publisher& Distribution,New Deli. pp.43

CIOROIU S.G. (2010) Masaj; Editura Universității Transilvania din Brașov,pp.17

CIOROIU S.G. (2012) Hidrokinetoterapia deficiențelor fizice.Editura Universității Transilvania din Brașov, pp.6-7

CLEMENT.D (2010) Anatmoy,Sixth Edition,Ed.LWW America de Nord. pp.525

CORDUN.M (1999) Kinetologie Medicala, Ed Axa, București pp.11

ENOIU S .R; ENOIU R; ȚURCANU F (2009) Musculatie, Editura Universității Transilvania din Brașov, , pp. 244-245

KENZO K.;WALLIS J.;KASE T. (2003) Clinical Therapeutic Application Of The Kinesio Tapping,Second Edition,Editura Kenkai,Tokyo, pp.171

LUPESCU.V (2001) Traumatologie și ortopedie Ed Muntenia și Leda , Constanța pp.303-304

MARCU V., DAN M. (2006) Kinetoterapie,Editura Universității din Oradea, pp.43-45

MARCU.V (1985) Masaj și Kinetoterapie ,Ed. Sport Turism București pp. 32-33

MICLĂUȘ. R., (2015) Electroterapie. Note de curs, Ed. Lux Libris, Brașov, pp.89-94

MOLDOVAN.E (2013) Evaluare Mortrică și Somato-Funcțională-Note de Seminarii pp.9

NECIU.G.(2005) Biomecanica în Educatie Fizica si Sport, Editura Fundația România de Maine. pp.85

NICOLESCU .M., OJOGA. F.,RAVEICĂ .S (2012) Tratamentul ortopedico-chirurgical și kinetoterapeutic în afecțiunile aparatului locomotor – partea I. Editura Alma Mater, Bacău pp.144

NICULESCU.C., VOICULESCU.B., NIȚĂ.C.,CARMACIUC.R., SĂLAVĂSTRU.C., CIORNEI.C (2004) Anatomia și fiziologia omului, Ed.Corint, București; pp.106

ORȚĂNESCU.D.,PÂRVULESCU.V (1998) Introducere în Kinetoterapie,Editura Universității Din Craiova pp. 7-16

PAPILIAN.V, (2003) Anatomia aparatului locomotor vol I, Editura BIC ALL pp. 131

RAVEICĂ.G (2001) Anatomia aparatului locomotor și elemente de anatomie topografica,Note de curs, Bacău , pp. 227

RĂDULESCU.A (2015) Electroterapie,Ed.Medicală pp.93

SBENGHE.T (1981) Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală. pp.348

SBENGHE.T (1987) Kinetologie profilactică,terapeutică și de recuperare, Editura Medicală. pp.348

SIDENCO.E.L(2005)Ghid practice de evalurare articulară și musculară în kinetoterapie, Ed. Fundația România de Maine, București. pp.149-163

TURCU.I (2007) Metodologia Cercetării în Educație Fizică și Sport; Editura Universității Transilvania din Brașov. pp.23

Bilbliografie in format Electronic

https://www.hiqa.ie/sites/default/files/2017-01/Draft-Knee-Arthroscopy.pdf

https://www.clinicco.ro/artroscopie-genunchi-meniscectomie-suturi-meniscale-ligamentoplastii-indepartare-de-corpi-liberi-intraarticulari-proceduri-reparatorii-ale-cartilajului-debridarea-artroscopica-a-genunchiului

https://www.chirurgortoped.ro/assets/Uploads/Artroscopia_de_genunchi.pdf

ANEXE

Anexa 1- RMN al Pacientei Drăgunoiu Luana

Anexa 2- Bilet Externare al Pacientei Drăgunoiu Luana

Anexa 3- Test de forță al pacientei Drăgunoiu Luana –Decembrie 2018

Anexa 4- Test de forță al pacientei Drăgunoiu Luana –Martie 2019