Recuperarea Posttraumatica a Umarului

RECUPERAREA POSTTRAUMATICA A UMARULUI

CUPRINS

Introducere………………………………………………………………………………………………..

CAPITOLUL 1. Notiuni de anatomia si biomecanica umarului……………………

1.1 Mușchii umǎrului………………………………………………………………………

1.2 Centura membrului superior……………………………………………………….

1.3 Articulația scapulohumeralǎ…………………………………………

1.4 Articulația acromioclavicularǎ………………………………………………………

1.5 Articulația sternoclavicularǎ…………………………………………………………

CAPITOLUL 2.Traumatismele umarului

2.1 Luxatia……………………………………………………………

2.1.1 Generalitǎți……………………………………………………………………………….

2.1.2 Simptomatologie……………………………………………………………………….

2.1.3 Tratament…………………………………………………………………………………

2.1.3.1 Tratament orthopedic……………………………………………………..

2.1.3.2 Tratament chirurgical…………………………………………………..

2.2 Fractura…………………………………………………………………….…..

2.2.1 Generalitǎți……………………………………………………………………………….

2.2.2 Simptomatologie……………………………………………………………………….

2.2.3 Tratament…………………………………………………………………………………

2.2.3.1 Tratament orthopedic……………………………………………………..

2.2.3.2 Tratament chirurgical…………………………………………………..

CAPITOLUL 3.Recuperarea posttraumatica in cazul fracturii de humerus………………

3.1 Stadiile recupeararii posttraumatice ale umarului……………………………………………..

3.2 Tratamentul in recuperarea posttraumatica……………………………………………………..

3.3 Program de recuperare propriu-zis………………………………………………

3.4 Evaluarea clinico-funcționalǎ………………………………………………………

3.5 Hidroterapia……………………………………………………………………………..

3.6 Kinetoterapia cu aparaturǎ specialǎ………………………………………………

CAPITOLUL 4. Concluzii

Bibliografie……………………………………………………………………………………………

Introducere

Cea mai noua forma de asistenta medicala o reprezinta recuperarea medicala. Aceasta a aparut in ultima jumatate a secolului XX, fiind intr-o permanenta dezvoltare si determina o activitate complexa, ce are ca scop restabilirea pe cat posibila, a capacitilor functionale reduse sau pierdute ale unei persoane, dezvoltarea mecanismelor compensatorii si de adaptare, care sa asigure persoanei, in viitor, capacitatea de autoservire, viata activa, independenta economica si sociala. 

Stabilirea programului de recuperare posttraumatica va fi ales in functie de tipul de traumatism, localizarea traumatismului, precum si de alte trasaturi specifice in ceea ce priveste felul traumatismului.
    
Principalul scop al recuperarii posttraumatice se focalieaza asupra urmatorului obiectiv: sa permita vindecarea mai usoara data de un tratament complex si activ, constientizat prin:
– pastrarea integritatii functionale la normele obisnuite a partilor ce nu au fost afectate (sanatoase) dupa traumatism si dupa interventiile ortopedico-chirurgicale
– facilitarea regenerarii tesuturilor afectate de traumatism (osos, muscular, cutanat, ligamentar, tendinos, capsular, vascular, etc)
– revenirea la functionarea globala a corpului, a segmentelor afectate, etc.

Principalele tipuri de leziuni care profita de recuperare posttraumatica sunt: umarul posttraumatic, cotul posttraumatic, mana posttraumatica, soldul posttraumatic, genunchiul posttraumatic, piciorul posttraumatic, etc.
    
In cadrul traumatologiei, recuperarea medicala prin kinetoterapie, terapia caracterizata prin miscare si fizioterapie,  reprezinta principala chestiune abordata incepand in momentul urmator tratamentului ortopedic sau chirurgical.
    
In ceea ce priveste recuperarea posttraumatica, kinetoterapia isi indreapta atentia asupra urmatoarelor scopuri:
–  sa combata durerea si procesul inflamator
–  sa previna si sa combata tulburarile vasculare si ale circulatiei
–  sa previna si sa combata pozitiile vicioase, realinierea articulara
–  sa recastige amplitudinea de miscare
–  sa amelioreze tonusul muscular
–  sa recupereze forta musculaturii afectate cu mentinerea fortei musculaturii sanatoase
–  sa asuplizeze tesuturile moi

Pentru a infrange durerea dar si procesul inflamator, principalul scop urmarit in tratamentul kinetic, este recomandat repausul articular, medicatia antialgica si antiinflamatorie – unguenete, comprese, etc.
    
Fizioterapia este recomandata, prin formele de termoterapie rece (crioterapia – masajul cu gheata), comprese cu gheata; Se utilizeaza si termoterapia aplicandu-se local sub forma de cataplasme cu parafina, ce au efect sedativ si spasmolitic. Totodata este indicata si fizioterapia prin procedee de electroterapie precum curenti galvanici, TENS- curenti Trabert- curenti de joasa frecventa cu efect analgetic si hiperemiant, curenti diadinamici cu efecte analagetice, hiperemiante dinamogene, curenti interferentiali cu efecte decontracturant, analgetic, vasculotrofic, hiperemiant, resorbtiv; ultrasunete cu efect caloric profund, micromasaj tisular; magnetodiaflux, etc.
    
Hidroterapia este considerata de mare ajutor in recuperarea posttraumatica, avand un efect analgetic, vasodilatator, relxant- prin marirea aportului de sange in musculatura, cresterea elasticitatii tesuturilor moi.
    
In recuperarea posttraumatica se recomanda si masajul, care face posibila ameliorarea circulatiei sangelui, cresterea elasticitatii ligamentelor si a muschilor, si reducerea edemelor.

CAPITOLUL 1. Notiuni de anatomia si biomecanica umarului

Din studiul osteologiei observam faptul că centura scapulară este formată din doua componente: claviculă și scapulă.

Clavicula se articulează, si cu sternul, dar,si cu acromionul. De aceea, la acest nivel se formeaza două articulații:

1) articulatia acromioclaviculară,

2) articulatia sternoclaviculară.

Mai mult, clavicula se uneste cu procesul coracoidian cu ajutorul ligamentelor numite si coracoclaviculare. Completarea descrierii articulațiilor centurii scapulare se face prin prezentarea unor formațiuni fibroase cunoscute drept ligamente proprii ale scapulei.

1.1 Mușchii umǎrului

Realizeaza o masă musculară, care alcatuieste formele si reliefurile umărului și totodata acoperă articulația scapulohumerală. Mușchii sunt dispusi sub forma unui con ce are varful spre humerus iar baza la torace. Exista mai multi mușchi la nivelul umarului si anume : deltoidul,supraspinosul, infraspinosul, rotundul mic, rotundul mare și subscapularul.

a) Mușchiul deltoid (m. deltoideus). Reprezinta cel mai voluminos si cel mai superficial dintre mușchii umărului. Are o forma triunghiulară și învelește articulația scapulohumerală.

Inserții:

Inserția superioară a muschiului se realizeaza conform celor trei parti:

– pe partea laterală a acromionului (cu ajutorul unor mici aponevroze);

– pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei (cu ajutorul fibrelor tendinoase și fibrelor musculare);

– pe buza de jos a marginii posterioare ce apartine spinei scapulei (prin intermediul aponevrozei triunghiulare).

Inserția deltoidului pe humerus se realizeaza sub insertia pectoralului mare, fapt cu importanță în tranzitul capetelor osoase într-o fractură a diafizei ce se afla deasupra tuberozității.Fragmentul inferior al osului isi va modifica directia in sus, si va fii fortat de mușchiul deltoid, iar fragmentul superior, medial, va fi tras de pectoralul mare.

Acțiunea deltoidului:

Cele trei grupe de fascicule realizeaza urmatoarele trei mișcări:

a.1) fibrele anterioare realizează proiecția înainte și rotația internă a brațului;

a.2) fasciculul mijlociu este numai abductor. Acțiunea sinergică a acestor trei fascicule duce la realizarea abducției brațului până la orizontală.

a.3) cele posterioare executa proiecția înapoi și rotația externa a brațului;

b) Mușchiul supraspinos(m. supraspinatus) se afla in fosa supraspinoasă.

Inserții. Are originea în fosa supraspinoasă a scapulei dar, și pe fascia ce are caracter de aponevroză si acoperă mușchiul. Fibrele musculare se deplaseaza lateral si anterior trecand peste articulația scapulohumerală și se adună într-un tendon ce se va insera pe fețișoara de inserție superioară de pe tubrculul mare al humerusului.

Acțiune.

b.1) Asupra capsulei articulare: inserîndu-se și pe capsulă, o protejeaza pentru a nu fi prinsă între suprafețele articulare în timpul mișcărilor din articulația umărului.

b.2) Asupra articulației scapulohumerale: este abductor al brațului, si ajuta muschiul deltoidul în acțiunea sa. În paralizia acestuia îl poate substitui parțial; si are rolul unui ligament activ ce mentine capul humeral în cavitatea glenoidă.

c) Mușchiul infraspinos (m. infraspinatus) este muschiul care ocupă majoritatea partii fosei infraspinoase.

Inserții. Apartenenta are loc în fosa infraspinoasă prin intermediul fibrelor tendinoase, și pe fascia infraspinoasă ce il acoperă. Fibrele converg într-un tendon ce va trece ulterior de articulația umărului și se inseră pe feța mijlocie a tuberculului mare al humerusului.

Acțiune. Acest mușchi este un rotator în afară al humerusului, si are eficiență mai mare in cazul când brațul a fost, în prealabil, rotat înăuntru.
Este un tensor al capsulei articulare și va patra în același timp în contact oasele în articulația scapulohumerală.

d) Mușchiul rotund mare (m. teres major) este un muschi voluminous , este alungit , puternic,si este întins de la unghiul inferior al scapulei,pana la cresta tuberculului mic al humerusului.

Inserții. Central pornește de pe unghiul inferior al scapulei și jumatatea inferioară a fâșiei osoase aflata de-a lungul marginii laterale a osului,si are fibre introduse și pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Fasciculele musculare se îndreaptă în sus, lateral si anterior, și se termină printr-un tendon pe coama tuberculului mic al humerusului; tendonul mușchiului rotund mare este situat posterior tendonului mușchiului latissim, si este despărțit de acesta printr-o bursă sinovială (bursa m. latissimi dorsi subtendinea). Marginile lor inferioare sunt unite.

Acțiune. Când mușchiul ia punctul fix pe torace, reprezinta un adductor și rotator înauntru al brațului (deci sinergic cu latissimul și antagonist cu deltoidul); totodata imprimă brațului și o usoară mișcare de retropulsie. E reprezentata de mișcarea de “a duce mâinile la spate”. Când ocupa punctul fix pe humerus, va duce scapula în sus și înainte.

e) Mușchiul rotund mic (m. teres minor) este pozitionat lateral de mușchiul infraspinos, cu care este confundat la prima vedere.

Inserții. Are originea pe fața posterioară a scapulei, aproape de margininea laterala a acesteia și pe fața profundă a foitei infraspinoase. Mușchiul se îndreaptă in sus si in lateral, iar prin aceasta miscare trece înapoia articulației scapulohumerale, de a cărei capsulă va adera și se va termina prin intermediul un tendon pe fata inferioară a tuberculului mare al humerusului.

Acțiune.Acesta este un rotator în afară al brațului.

f) Mușchiul subscapular (m. subscapularis) este un mușchi tri-unghiular ce se afla în fosa subscapulară.

Inserții. Are originea în fosa subscapulară; din aceasta zona toate fibrele converg lateral într-un tendon ce va adera puternic de capsula articulației scapulohumerale și se va insera pe tuberculul mic, al humerusului.

Acțiune. Este un rotator înauntru al humerusului și prin urmare este opus al infraspinosului, al rotundului mic și a porțiunii scapulare a deltoidului; totodata și adductor, când brațul este ridicat. Tot el, menține capul humeral în cavitatea glenoidă, și are acțiune protectoare asupra capsulei.

1.2 Centura membrului superior

Centura membrului superior realizeaza scheletul umărului și asigură si legătura dintre oasele membrului liber și toracele osos. Aceasta este alcatuită din două oase: clavicula și scapula.

Clavicula reprezinta osul lung și pereche ce se afla la limita dintre torace și gât; are orientare transversala, si este cuprinsă între manubriul sternului și acromion.

Clavicula prezintă două curburi ce sunt inegale, si care îi dau forma literei S. Din aceste două curburi una este medială, cu concavitatea posterioară, iar cealalta este laterală, cu concavitatea anterioară. Forma osului este observată prin simpla inspecție. Osul poate fi explorat prin palpare, aproximativ pe toată întinderea lui, fiind astfel un reper important pentru a stii delimitarea unor regiuni ale corpului și pentru a localiza eventualele afecțiuni.

Clavicula prezintă două fețe, doua extremitati si doua margini

Orientare. Este dispusa:

– lateral este extremitatea turtită,

-anterior se afla marginea concavă a acestei extremităti,

-în jos se afla fața osului,care este prevăzută cu un șanț.

Fața superioară a claviculei are forma netedă în porțiunea sa mijlocie și se poatefi palpata sub piele. La nivelul celor două extremități, fața superioară este rugoasă și are rol de inserții musculare.

Pe partea medială ale feței claviculei, rugozitățile ajuta la inserția mușchiului sternocleidomastoidian, iar la partea laterală, ajuta la realizarea insertiei mușchilor trapez si deltoid.

Fața inferioară corespunde primei coaste. In porțiunea ei mijlocie este prezenta gaura nutritivă și sanțul care ne-a servit la orientarea osului. Prin intermediul acestui sanț se inseră mușchiul subclavicular. Medial de acest șanț găsim impresiunea ligamentului costoclavicular (impressio lig. costoclavicularis) pe care se inseră ligamentul cu același nume. Lateral de șanț se afla două proeminențe rugoase: tuberculul conoidian (tuberculum conoideum), ce este situat aproape de marginea posterioară a osului și linia trapezoidală (linea trapezoidea) ce se afla anterolateral față de tubercul. Pe tubercul se introduce ligamentul conoidian, iar pe linia trapezoidală ligamentul trapezoidian; ligamentele vor uni clavicula cu procesul coracoidian al scapulei.

Marginea anterioară. Este concavă în treimea laterală, si va da inserție mușchiului deltoid; ea este convexă în treimea medială, unde va da inserție mușchiului pectoral mare.

Marginea posterioară. Are forma concav-convexă, în sens opus decât marginea anterioară.

În porțiunea laterală a marginii se va insera mușchiul trapez. În porțiunea mijlocie se realizeaza raporturi cu mușchiul omohioidian, mușchii scaleni, artera și vena subclavie și cu trunchiurile plexului brahial. Aceste raporturi sunt foarte importante, deoarece în căderile pe umăr, clavicula se poate fractura în porțiunea ei mijlocie. Fragmentele ce se fractureza pot leza vasele subclavii și trunchiurile plexului brahial; in plus , calusul poate comprima sau chiar include aceste formațiuni, ducand la complicații vasculare și nervoase.

Extremitatea medială sau sternală (extremitas sternalis) este voluminoasă ,si prezintă o față sternală (fades nalis) ce are rolul de se articula cu manubriul sternului.

Extremitatea laterală sau acromială (extremitas acromfalis) este turtită; si prezintă o fața acromială (fades articularis acromialis) ce este destinată articulării cu acromionul.

Omoplatul sau scapula reprezinta un os lat, ce are formă triunghiulară,se afla in zona postero-superioară a toracelui. Pe schelet acest os se întinde de la primul spațiu intercostal pana la a8-a coasta . Osul se afla pe torace, pe care il depășește însa lateral ,ducand la formarea umărului și delimiteaza axila.

Acesta are două fețe, trei margini și trei unghiuri.

Orientare. Plasat posterior fața prevăzută cu o puternică spină. In sus marginea cea mai mică și subțire iar lateral ( puțin înainte) unghiul cel mai voluminos (prevăzut cu o cavitate articulară).

Partea dorsală (faoies dorsalis). Este indreptata posterior și lateral; de pe ea se detaseaza transversal o puternică lamă,ce se numeste spina scapulei. Această spină împarte fața dorsală într-o fosă ce se află deasupra iar alta se afla dedesubtul ei.

1. Spina scapulei (spina scapulae).Aderența de fața dorsală a scapulei. Se continuă pe porțiunea ei laterală cu o prelungire liberă,ce nu este aderentă de fața dorsală a scapulei,si se numeste acromion.

Spina scapulei are formă triunghiulară, prezentand o față superioară și o alta inferioră. Aceasta are trei margini, dintre care una anterioară, prin intermediul careia spina aderă de fața dorsală a scapulei; alta laterală concavă;si a treia dorsală. Marginea dorsală este aspra și groasă și dă legare prin buza superioară mușchiului trapez, iar prin cea inferioară a mușchiului deltoid.

2. Acromionul (acromion). Reprezinta o proeminență ce este turtită de sus în jos și se poate palpa sub piele. Prezintă fața articulară a acromionului (fades articularis acromii) pentru extremitatea laterală a claviculei cu care se va articula.

La alipirea acromionului cu buza inferioară a spinei scapulei se va forma unghiul acromionului (angulus acromialis).

Spina scapulei și acromionul se pot netezii sub piele. Unghiul acromionului,ce este situat la alipirea celor două formațiuni, are deosebită importanță practică: pornind de la el se pot face măsurătorile pentru a stabili eventualele luxații ale centurii scapulare.

3. Fosa supraspinoasă (fossa supraspinata). Dă inserție pentru mușchiul supraspinos.

4. Fosa infraspinoasă (fossa infraspinata). Dă inserție pentru mai mulți mușchi: subspinos, rotundul mic si rotundul mare.

Fața costală (fades costalis) sau anterioară. Prezintă o concavitate, fosa subscapulară (fossa subscapularis)ce este străbătută de creste oblice. Pe fosă,la fel ca și pe crestele oblice, se inseră mușchiul subscapular. Pe porțiunea medială a feței se mai inseră totodata și mușchiul dințat anterior.

Marginea de sus (margo superior). Este subțire și are o scobitura denumita si incizura scapulei sau incisura scapulae. Aceasta scobitură este traversata de nervul suprascapular. Medial de scobitură, marginea superioară ajută la inserția mușchiului omohioidian.

Marginea medială (margo medialis). Poate fi palpată sub piele. Aceasta are orientare spre coloana vertebrală. La nivelul ei se insera numeroși mușchi printre care amintim mușchiul romboid.

Marginea laterală (margo lateralis). Este orientată spre axilă;si se poate explora parțial.

Unghiul inferior (angulus inferior). Are o formă ascuțită și este ușor de palat sub piele.

Unghiul superior (angulus superior). Este ușor rotunjit. In aceasta zona se inseră mușchiul ridicător al scapulei.

Unghiul lateral(angulus lateralis). Este cel mai proeminent. La nivelul lui distingem două elemente:

1. Cavitatea glenoidală (cavitas glenoidalis) este legată de restul omoplatului printr-o porțiune mai îngustă, cunoscuta si ca gâtul sau colul scapulei (collum xapulae).

Cavitatea este puțin profundă,are formă ovoidă. La cele două extremități ale cavității se afla asperitati: cea inferioară este tuberculul subglenoidian sau infraglenoidian (tuberculum injraglenoidale) ce ajuta lae inserarea mușchiului triceps, iar cea superioară este tuberculul supraglenoidian (tuberculum supraglenoidale) pentru inserarea mușchiului biceps brahial.

2. Procesul coracoidian (processus coracoideus). Reprezinta o prelungire recurbată, a carei bază ocupă spațiul dintre cavitatea glenoidală și scobitura scapulei.

Procesul coracoidian poate fi explorat prin spațiul deltopectoral. Pe acesta se inseră mușchi precum: partea scurta a bicepsului brahial, coracobrahialul și pectoralul mic și ligamente ca: ligamentul conoidian și trapezoidian.

Scapula prezinta cateva găuri nutritive: în fosa supraspinoasă, în fosa subspinoasă, la nivelul acromionului dar și la nivelul procesului coracoidian.

Humerusul.Este un os lung și pereche, ce prezintă o diafiză si două epifize.

Orientare. Este pozitionat în sus extremitatea prevăzută cu un cap sferic, medial suprafața acesteia articulară, si anterior crestatura profunda, pe care această extremitate îl prezintă.

Corpul(corpus humeri).Are o forma aproape cilindrica în porțiunea superioară, prismatic triunghiular în cea inferioară.Prezintă trei fețe și trei margini,ce sunt foarte bine diferențiate în porțiunea inferioară, cu mult mai slab în porțiunea superioară.

Fața anterolaterală (facies anterior lateralis) prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate ce are forma de V, numită tuberozitatea deltoidiană (tuberositas deltoidea) pe care se inseră mușchiul deltoid dar și mușchiul brahial. Sub tuberozitate se află un șanț puțin pronunțat, ce pleacă de pe fața posterioară ;acesta este șanțul nervului radial (sulcus nervi radialis) prin care trec nervul radial dar și artera branhială profundă. Deasupra tuberozitatii, fața anterolaterală este inconjurată de nervul axilar. Acesta poate fi interesat de fracturile osului.

Fața anteromedială (facies anterior medialis) prezintă:

1) gaură nutritivă a osului;

2) o impresiune rugoasă pentru inserția mușchiului coraco-brahial;

3) șanțul intertubercular care descinde de la epifiza superioară.

Fața posterioară (facies posterior) este străbătută oblic de șanțul nervului radial; deasupra acestui șanț se inseră capul lateral, iar dedesubtul capului se inseră capul medial al mușchiului triceps brahial.

Marginea anterioară este bine pronunțată.

Marginea laterală (margo lateralis) dar și marginea medială (margo medialis) sunt adevărate creste în jumatatea lor inferioară, si mai puțin conturate în partea lor superioară.

1.3 Articulația scapulohumeralǎ

Această articulație unește capul humeral și cavitatea glenoidală a scapulei,si formeaza o articulație sferoidală.

Suprafețele articulate. De partea humerusului există capul humeral, ce este studiat în osteologie. Acesta este acoperit de un cartilaj hialin care se întinde pâna la buza medială a colului anatomic și are o grosime uniformă (2 mm). De partea scapulei găsim cavitatea glenoidă ce are o formă ovală și este limitată de o sprânceană osoasă glenoidală. În centrul cavității se afla un tubercul glenoidal. Ea este acoperită de cartilaj hialin, mai gros la periferie și mai subțire în porțiunea sa centrală.

Cadrul glenoidal (labrurp, glenoidale). La o privire mai atentă a suprafețelor articulare constatăm că între capul humeral și cavitatea glenoidală există o disproporție evidentă; aceasta din urmă reprezintă doar un sfert din suprafața capului humeral. Pentru stabilirea unei mai bune concordanțe între suprafețele articulare, la periferia cavității glenoidale s-a creat un cadru realizat dintr-un fibrocartilaj care nu impiedică totuși amplitudinea și varietatea mișcarilor. Cadrul glenoidal este un inel fibrocartilaginos, care pe secțiune are forma prismatică triunghiulară. El prezintă trei fețe: una care aderă de periferia cavității glenoidale, alta externă, ce continuă suprafața colului scapulei și a treia, fața internă care se afla în continuarea suprafeței glenoidale.

Mijloacele de unire. La menținerea în contact a suprafețelor articulare contribuie: capsula, o serie de ligament dar și mușchii periarticulari.

Capsula articulară (capsula articularis) are forma unui manson și este constituită din două straturi: unul extern, fibros și altul intern, sinovial. Stratul fibros al capsulei se inseră printr-o extremitate pe periferia cavitații glenoidale, iar prin cea opusă, pe colul humeral. Inserția glenoidală se realizeaza pe fața externă a cadrului glenoidal și pe colul scapulei. Aceasta nu este perfect circulară; în partea superioară, pe o anumită întindere depășeste cadrul glenoidal și de aceea inserția lungii porțiuni a bicepsului este intraarticulară, pe când cea a lungii porțiuni a tricepsului este extraarticulară. Inserția humerală este mai complicată. Ea nu se realizeaza strict pe colul anatomic, ci coboară și pe cel chirurgical. În porțiunea superioară, stratul fibros al capsulei se inseră la limita cartilajului hialin,si lasa în afară cei doi tuberculi (mare și mic).La nivelul șanțului intertubercular,stratul fibros al capsulei trece ca o punte peste acesta, transformându-l în canal. În porțiunea inferioară, pe partea ei medială, capsula coboară și se îndepărtează de cartilajul articular, pentru a se insera pe colul chirurgical. Reținem deci faptul că o porțiune din colul chirurgical se află în interiorul articulației. În partea inferioară inserția stratului fibros al capsulei prezintă o dispoziție specială. Fibrele cele mai superficiale coboară pe osul humerus în timp ce fibrele mai profunde se reflectă și se întorc înspre suprafața articulară.Acestea din urmă ridică stratul intern sinovial al capsulei, ducand la formarea de frâuri proeminente în interiorul articulației. Ele sunt numite ”frenula capsulae”.

Prin acest caracter structural ea favorizează producerea de mișcări mai ample, dar în același timp face posibilă producerea mai frecventă a luxațiilor. Tot datorită laxității sale, această capsulă prezintă o serie de plici.Prinderea acestora între suprafețele articulare este evitată prin acțiunea fasciculelor musculare ale mușchilor vecini (triceps, supraspinos, subspinos, subscapular).

Ligamentul coracohumeral (lig. coracohumerale). Este cel mai important ligament al acestei articulații.Acesta se inseră pe baza și pe marginea externă a procesului coracoid cu un capăt, iar cu celălalt se fixează pe tuberculul mare al humerusului și capsula articulară, dupa ce a trecut ca o punte peste șanțul intertubercular. Ligamentele glenohumerale (lig. glenohumeralia) sunt trei fascicule fibroase ce întăresc capsula. Ele se pot pune în evidență dacă se creează prin excizie, în partea posterioară a capsulei o ,”fereastră”. Aceste ligamente ocupă partea anterosuperioară a capsulei. Între ligamentul superior și cel mijlociu se află un spațiu pe unde tendonul mușchiului subscapular vine în contact direct cu capsula. La acest nivel se găsește și o prelungire a sinovialei articulare. Aceste ligamente se inseră cu un capăt pe cadrul glenoidal si cu celălalt pe colul anatomic al humerusului. Acestea au rolul de a limita mișcările de extensie, rotație internă și abducție.

Capsula articulară indeplinește un rol minor în menținerea suprafețelor articulare. Un rol mai important se atribue în această acțiune presiunii atmosferice și mușchilor periarticulari. Muschii sunt dispuși asemenea unui con, cu baza înspre scapulă iar vârful spre humerus (mușchii: subscapular, supraspinos, rotundul mic).

Sinoviala. Stratul intern,sinovial,tapetează capsula articulară. Cum inserțiile acesteia se fac la oarecare distanță de învelișul cartilaginos al suprafețelor ariculare,aceasta se recurbează pentru ca printr-un traiect recurent să se înapoieze către ele. Reflexiunea este mai vizibilă pe humerus,unde depărtarea dintre inserția caspulei și suprafața articulară este ceva mai mare. La locul unde se reflectă,sinoviala este ridicată prin caste frâuri fibroase ce duce la formarea de mici plice sinoviale în interiorul articulației (frenula capsulae). Sinoviala trimite în afară două prelungiri constante care străbat prin orificiile caspulei:prima se numeste prelungirea sau bursa subscapularului, pentru ca trecând prin spațiul dintre ligamentele glenohumerale superior și mijlociu merge sub mușchiul subscapular, a doua se numeste prelungirea sau bursa bicipitală, pentru ca însoțește tendonul corpului lung al bicepsului. Mai exista si unele burse inconstante.

Raporturile articulației scapulohumerale :

1) Conul musculotendinos ce este format : înainte de mușchiul subscapular, înapoi de mușchiul subspinos si rotundul mic, în jos de lunga porțiune a tricepsului, iar în sus de mușchiul supraspinos.

2) Deasupra articulației este bolta acromiocoracoidiană , ce se acoperă, la rândul ei, de mușchiul deltoid.

3) Medial, articulația ia contact cu organele din cavitatea axilară. Vom reține, totodata , faptul că articulația este străbătută de tendonul mușchiului biceps.

Mișcările articulației scapulohumerale sunt următoarele: extensie,flexie, abducția, adducția, circumducțiunea, rotația externă si rotația internă.

1. Abducția-adducția. Abducția este mișcarea prin care brațul se îndepărtează de corp. Adducția este mișcarea de sens opus, ce apropie segmentul respectiv de corp. Aceste mișcări se execută în jurul unui ax anteroposterior care trece prin partea inferioară a capului humeral. În abducție se pot distinge două faze: prima faza, în care brațul este dus până la poziția orizontală; în această situație, tuberculul mare,cand ajunge în raport cu partea superioară a cadrului glenoidian, impiedică continuarea miscării; în cea de-a doua fază, se continua ridicarea brațului pâna la verticală. Acest fenomen nu se petrece în articulația scapulohumerală, ci devine posibil printr-o mișcare de basculare a scapulei.

Mușchii abductori ai brațului sunt: supraspinosul, deltoidul, bicepsul. Mușchii adductori: pectoralul mare, latissimul, deltoidul, subspinosul, subscapularul, rotundul mic si coracobrahialul.

2. Proiecția înainte (flexiunea) și proiectia înapoi (extensiunea). Proiecția înainte a brațului ajunge pâna la aproape 120°. Proiecția înapoi este cu mult mai redusă –ajungand la aproximativ 30°. Aceste mișcări se efectuează împrejurul unui ax transversal ce trece prin centrul tuberculului mare al humerusului dar și prin centrul cavității glenoide. Miscarea de proiecție înainte (flexiune) se produce prin contracția mușchilor: deltoid, biceps, coracobrahial, pectoral mare. Ea este limitată de întinderea ligamentului coracohumeral și a părții posterioare a capsulei, precum și a mușchiului rotund mic și subspinos. Mișcarea de proiecție înapoi (extensiunea) este realizată de mușchii deltoid, latissimul, subspinos, rotundul mare și triceps. Limitarea ei se face prin întinderea părții anterioare a capsulei și prin contracția mușchiului subscapular.

3. Circumducția rezultă din executarea alternativă a mișcarilor precedente.

4. Rotația înauntru și în afară. Se realizează împrejurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului și al capitulului humeral. Mișcările de rotație ale brațului le completează pe cele de pronație-supinație ale antebrațului. Pentru acest considerent, unii autori folosesc termenii de “pronație” și ”supinație” chiar și în cazul humerusului. Mușchii rotatori interni ai brațului sunt: subscapularul, pectoralul mare, latissimul, rotundul mare, deltoidul, bicepsul. Mușchii rotatori externi sunt: subspinosul si rotundul mic.

1.4 Articulația acromioclavicularǎ

Face parte din grupul articulațiilor plane.

Suprafețele articulare. Pe extremitatea acromială a claviculei se află o fețișoară articulară de forma ovală si ușor convexă, în timp ce pe extremitatea acromionului intalnim o fețișoară similară,usor concavă.

Mijloacele de unire. Sunt reprezentate de o capsulă întărită de un ligament acromioclavicular (lig. acromioclatnculare) ce se află pe fața superioară a acesteia. Capsula este realizată dintr-un strat extern fibros și un altul intern.Între cele două suprafețe articulare se află un disc (fibrocartilaj) de dimensiuni variabile.

Mișcările.În aceasta articulație se realizeaza mișcări de alunecare. Scapula urmează deplasările claviculei în articulația sternoclaviculară,dar ramâne alipită de torace.

Sindesmoza coracoclaviculară

Clavicula este unită cu procesul coracoid prin ligamentul coraco-clavicular (lig. coracoclo viculare), format din două porțiuni: ligamentul trapezoid și ligamentul conoid:

1) Ligamentul trapezoid (lig. trapezoideum). Este o lamă fibroasă de formă patrulateră. Printr-o extremitate se inseră pe fața superioară a procesului coracoid, iar prin cealaltă se prinde pe fața inferioară a claviculei.

2) Ligamentul conoid (lig. conoideum). Are formă triunghiulară iar prin vârful său se inseră pe baza procesului coracoid, si prin bază, pe tuberculul conoidian.

Rolul ligamentelor coracoclaviculare. Prin simplul fapt că aceste ligamente unesc clavicula cu procesul coracoid,ele fac ca greutatea membrului superior sa fie suportată în mare masură de claviculă iar într-o mai mică masură de acromion. Totodata, aceste ligamente au rolul de a limita mișcările dintre scapulă și claviculă.

1.5 Articulația sternoclavicularǎ

Unește extremitatea sternală a claviculei cu sternul și cu primul cartilaj costal. Este o articulație în șa.

Suprafețele articulare. Sunt inegale ca formă și ca dimensiuni. De partea toracelui avem marginea laterală a manubriului sternal dar și primul cartilaj costal. Fețișoara articulară sternală formează cu fețișoara plană de pe primul cartilaj un unghi diedru ce este deschis în exterior. De partea claviculei există două fețișoare articulare, una verticală iar o alta orizontală, care determină între ele un unghi diedru proeminent ce pătrunde în deschizătura celui precedent. Aceste două suprafețe articulare sunt acoperite de un fibrocartilaj. Sub claviculă, între ea și coasta I se află vasele subclaviculare și plexul brahial. În cazul unor traumatisme asupra acestei regiuni, elementele acestea pot fi comprimate. Tot astfel se pot explica paraliziile plexului brahial în urma ridicării exacerbate a brațelor în timpul narcozei.

Între suprafețele articulare nu este o concordanță perfectă. Suprafața sternală este concavă în sens frontal și putin convexă în sens sagital. Suprafața claviculară este invers conformată; convexă în sens frontal și plană (cel mai des) în sens sagital.

Discul articular (discus articularis) este un fibrocartilaj ce se află între cele două suprafețe articulare. Prin fețele sale răspunde suprafețelor articulare, iar prin periferie aderă de aparatul ligamentar periferic.Discul împarte articulația în două parti: una medială, menisco-sternală, și o alta laterală, meniscoclaviculară.

Mijloacele de unire. Sunt reprezentate de o capsulă și de un număr de ligamente. Capsula articulară este realizată din două straturi: unul extern, fibros, și un altul intern, sinovial. Stratul fibros se inseră prin cele două circumferințe (medială și laterală) pe marginile suprafețelor articulare. Partea anterioară și posterioară a capsulei este mai puternică decît partea superioară și inferioară. Ligamentele care întăresc capsula sunt:

1) Ligamentul sternoclavicular anterior (lig. sternoclaviculare anterius).Acesta se inseră pe fața anterioară a extremitații interne a claviculei și pe fața anterioară a manubriului sternal.

2) Ligamentul sternoclavicular posterior (lig. sternoclaviculare posterius). Se află pe fața posterioară a articulației. Trebuie reținut faptul că acest ligament este cu mult mai puternic decît precedentul, ceea ce explica și posibilitatea mai rară a luxațiilor sternoclaviculare posterioare. În cazurile unor asemenea luxații pot fi lezați nervii frenic sau vag, si pot fi comprimate vasele mari (cianoza, diminuarea pulsului radial).

3) Ligamentul interclavicular (lig. inierclaviculare). Se află pe fața superioară a articulației. Este alcătuit din două feluri de fibre: unele superficiale ce unesc extremitațile sternale ale celor două clavicule (ligamentul interclavicular propriu-zis),si altele profunde, dar mai scurte, care unesc, de fiecare parte, extremitatea sternală a claviculei cu manubriul sternal.

4) Ligamentul costoclavicular (lig. costocla-viculare). Ocupă unghiul format de claviculă și primul cartilaj costal. Se inseră în jos pe acest cartilaj, si în sus pe impresiunea ligamentului costoclavicular (impressio lig. costo-clavicularis). Ligamentul este foarte puternic; deși este scurt, el permite ridicarea primei coaste deasupra planului orizontal.

Sinoviala sau stratul intern al capsulei este subdivizată de discul fibrocartilaginos într-o porțiune medială (meniscosternală) și intr-o portiune laterală (meniscoclaviculară). Sinoviala trimite mici prelungiri între fibrele capsulei și ale ligamentelor.

Mișcările. În această articulație sunt posibile mai multe tipuri de mișcari, ca în orice articulație sferoidală cu trei axe. Clavicula, împreuna cu membrul superior, se poate mișca pe stern; aceasta poate fi dusă în sus și în jos dar si înainte și înapoi,. Mai mult, ea execută și mișcări de circumducție. În toate aceste mișcări cele două extremități ale claviculei se deplasează în mod invers.

Mișcarea de ridicare și coborîre se execută împrejurul unui ax orizontal și sagital ce trece prin ligamentul costoclavicular, prin extremitatea sternală a claviculei (nu prin articulație). În mișcarea de ridicare, extremitatea acromială a claviculei se va ridica, pe când cea sternală va coboarî. În mișcarea de coborâre se va petrece un fenomen invers. Mișcarea de ridicare este limitată de ligamentul costoclavicular, in timp ce aceea de coborâre este oprită de coasta I, ligamentul sternoclavicular și interclavicular.

Mișcarea de proiecție înainte și înapoi a claviculei. Aceasta se execută împrejurul unui ax vertical ce trece, ca și la mișcările precedente, prin extremitatea sternală a claviculei (nu si prin articulație). Când extremitatea acromială e dusă înainte, cea sternală este dusă înapoi. Aceste mișcări sunt oprite prin ligamentele sternoclaviculare. Distanța dintre punctele extreme ale acestei miscări este de aproximativ 7—10 centimetri.

Mișcarea de circumducție se realizează din succesiunea alternativă a mișcărilor precedente. În această mișcare, clavicula descrie prin extremitatea ei acromială un con a cărui bază este o elipsă cu axa cea mică orientată dinainte înapoi (7 centimetri) și axa mare, verticală,ce este orientată de sus în jos (8—9 centimetri).

CAPITOLUL 2.Traumatismele umarului

2.1 Luxatia

2.1.1 Generalitǎți

2.1.2 Simptomatologie

2.1.3 Tratament

2.1.3.1 Tratament orthopedic

2.1.3.2 Tratament chirurgical

2.2 Fractura

2.2.1 Generalitǎți

Capatul superior al humerusului se articuleaza cu cavitatea glenoida a omoplatului si prezinta un col, tuberculul mare si mic, un santulet intertubercular si un cap humeral.

Santul anatomic si cel chirurgical stau la baza capului humeral.

Cea mai frecventa fractura a capului superior este fractura de humerus. Indicatiile chirurgicale sunt numeroase insa, in trecut tratamentul chirurgical se impunea intr-un procent de 20%.

Un studiu arata ca 80% dintre fracturile de humerus sunt tratate orthopedic, iar 20 % sunt deplasate, deplasarea insemnand peste 1 centimetru din pozitia humerusului.

Clasificare:

Fracturile cu deplasare pot fi atat cu 2,3 cat si cu 4 fragmente.Acestea includ:extremitatea humerusului, colul chirurgical, cel anatomic si tuberozitatea mica si mare.

Fracturile complexe implica insa intreg humerusul si pot fi asociate cu subluxatiile si dizlocatiile ligamentelor.

In timpul producerii unei fracturi de la nivelul humerusului se rup si vasele de sange astfel se intrerupe aportul sangvin de la nivelul humerusului proximal.Astfel multe dintre fracturi pot cauza ischemia capului humeral.

Mecanism de producere: Majoritatea fracturilor se produc in urma caderii pe bratul respectiv.

2.2.2 Simptomatologie

Simptome: durere in zona umarului, aparitia vanataii.

Este recomandata examinarea nervului axilar si a plexului brahial.

2.2.3 Tratament

2.2.3.1 Tratament orthopedic

Tratament:majoritatea fracturilor pot fi tratate ortopedic cu bandaj cu o durata de 2 pana la 4 saptamani in functie de varsta pacientului.Sunt recomandate exercitiile si mobilizarea timpurie. Se poate face recuperarea si prin fizio-kinetoterapie care dureaza intre 45 si 60 de zile din momentul scoaterii bandajului imobilizator.

2.2.3.2 Tratament chirurgical

Tratament chirurgical se realizeaza prin:

-prin brose insa nu sunt foarte sigure datorita numeroaselor infectii aparute

-fixarea interna

-reducerea deschisa

-hemiartroplastie

CAPITOLUL 3. Recuperarea posttraumatica in cazul fracturii de humerus

3.1 Stadiile recupeararii posttraumatice ale umarului

Recuperarea posttraumatica a umarului cuprinde cinci stadii :

1) Primul stadiu incepe imediat dupa traumatism in care pacientul se afla cu cotul lipit de de trunchi sau cu bratul infasurat intr-o esarfa.Pentru recuperarea umarului nu este indicat sa se solicite fortarea acestuia, solicitarea punand accent pe membrul superior in intregime si pe coloana cervicala. Imobilizarea membrului se poate face prin mai multe metode:

a) membrul superior imobilizat cu cotul lipit de trunchi

b) infasurarea stransa a membrului cu o panza,esarfa

c) imobilizarea muschiului abductor

2) Stadiul al doilea incepe imediat dupa ce se incheie imobilizarea, dupa 2-3 saptamani. In acest stadiu sunt folosite mai multe tehnici de recuperare:

a) Recompunera umarului. Aceasta tehnica presupune corectarea sau prevenirea abaterilor campului humeral si se realizeaza prin exercitii active sau prin imobilizari pasive

b) Recuperarea prin masaj. Acesta se practica insotit de comprese cade sau reci, atunci cand este prezenta si o inflamatie sau o hiperalgie. Se exercita asupra bratului si antebratului.Aceasta tehnica are ca scop combaterea durerii, ameliorarea contractiilor musculare si pregatirea muschilor pentru kinetoterapie

3) Stadiul al treilea este un stadiu de tranzitie intre etapa precedenta si programul propriu-zis de recuperare.Acesta consta in solicitarea leziunii de la nivelul umarului prin mobilizari care nu puteau fi facute in stadiile trecute.Miscarile sunt potrivite dupa intensitatea durerii.

4) Stadiul al patrulea reprezinta faza recuperarii prin kinetoterapie. In aceasta faza se executa capsuloligamentarea, tractiunea in afara capului humeral si decoaptarea glenohumerala

5) Stadiul al cincilea reprezinta radobandirea profesionismului celor care lucreaza in efort intens. Acest stadiu nu este obligatoriu pentru toti pacientii, se aplica doar sportivilor de performanta sau persoanelor care desfasoara activitati fizice deosebit de solicitante.

3.2 Tratamentul in recuperarea posttraumatica

Leziunea determinata de factori externi care cauzeaza deficiente de grade variate poarta denumirea de traumatism. Astfel, in studiul traumatismelor se intalnesc diversi factori:fizici,mecanici,chimici precum si factori biologici.

Cele mai frecvente traumatisme la nivelul membrelor superioare sunt: leziunile diafizei humerale, fracturile paletei humerale, leziunea olecranului, fracturile capului colului radial precum si leziunile extremitatii proximale humerale.

Alte traumatisme prezente la nivelul membrelor: fractura cubitusului, fractura metacarpiana, luxatii si entorse.

Combaterea durerilor,reducerea si chiar disparitia acestora reprezinta unul dintre scopurile kinetoterapiei, fizioterapiei si masajului medical. Alte obiective ale acestor ramuri medicale sunt stabilitatea articulara si forta musculara.

Tratamentul are o multitudine de beneficii:

– redobandirea mobilitatii articulatiilor

– recapatarea fortei musculare

– reducerea si chiar disparitia durerilor la mobilizare

– indreptarea stabilitatii articulare

– evolutia progresiva a miscarilor dinamice si complexe

– acumularea progresiva pentru cresterea rezistentei

Efectuarea procedurilor de tratament:

1) Tratamentul prin kinetoterapie: Recuperarea posttraumatica isi creeaza programe terapeutice proprii in functie de diagnosticul pacientului,varsta acestuia precum si multe alte particularitati ale pacientului. Pentru securitatea pacientului se produce imobilizarea acestuia in diferite aparate care stabilizeaza articulatiile avand valente antiinflamatorii si analgezice.

2) Electroterapia:Aceasta intervine in eliminarea durerii,a inflamatiilor si a discomfortului. Deasemenea stimuleaza musculatura si creste procesul terapeutic. Nu numai ca grabeste cicatrizarea tesuturilor moi, ci si stimuleaza circulatia sangvina.

3) Laserul terapeutic:Acesta stimuleaza metabolismul celular, grabeste procesul de vindecare si stimuleaza circulatia.

4) Masajul terapeutic:Are ca scop reducerea durerii si combaterea inflamatiilor.Acest tip de masaj este foarte eficient in recuperarea posttraumatica deoarece obtine efecte trofice,analgetice,circulatorii.

3.3 Program de recuperare propriu-zis

3.4 Evaluarea clinico-funcționalǎ

3.5 Hidroterapia

3.6 Kinetoterapia cu aparaturǎ special

CAPITOLUL 4. Concluzii

Bibliografie……………………………………………………………………………………………