Recuperarea Persoanelor cu Hemipareza Dupa Accident Vascular Cerebral Prin Combinarea Exercitiilor Terapeutice cu Dispozitive Special Ajutatoare

Recuperarea persoanelor cu hemipareză după accident vascular cerebral prin combinarea exercițiilor terapeutice cu dispozitive special ajutatoare

CUPRINS

INTRODUCERE

I. ASPECTELE GENERALE ÎN RECUPERAREA PERSOANELOR CU HEMIPAREZĂ DUPĂ ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL PRIN COMBINAREA EXERCIȚIILOR TERAPEUTICE CU DISPOZITIVE SPECIAL AJUTATOARE

Caracteristici de bază în aplicarea exercițiilor terapeutice cu dispositive ajutătoare la persoanele după AVC

Mijloacele terapeutice și dispozitivele ajutătoare în recuperarea persoanelor după AVC

Însușirea analitică a combinării exercițiilor cu dispozitive medicale la persoanele după AVC

II. METODOLOGIA CERCETĂRIII POTEZA, OBIECTUL, SCOPUL ȘI SARCINILE CERCETĂRIIMETODELE CERCETĂRII

2.1 Ipoteza , obiectul, scopul și sarcinile cercetării

2.2 Metodele cercetării

2.2.1 Analiza teoretică și generalizarea datelor literaturii de specialitate

2.2.2 Studierea documentelor de lucru

2.2.3 Sondajul sociologic (ancheta, interviul)

2.2.4 Scalelel clinice de evaluare

2.2.5 Metodele statistico-matematice de prelucrare a datelor

2.2.6 Observația pedagogic

2.2.7 Metoda grafică

2.3.Organizarea cercetării

III. ARGUMENTAREA PROGRAMEI DE RECUPERARE BAZATĂ PE ANALIZA COMBINARII EXERCIȚIILOR TERAPEUTICE CU DISPOZITIVELE SPECIAL AJUTĂTOARE PENTRU PERSOANELE POST AVC

3.1 Utilizarea exercițiilor terapeutice cu ajutorul dispozitivelor speciale la pacienții după accident vascular cerebral

3.2 Determinarea experimentală a eficacității programei de terapie ocupaționale combinate cu orteze

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI

BIBLIOGRAFIE

ANEXĂ

INTRODUCERE

Un interes actual în societate îl ocupă recuperarea bolnavilor cu evoluție prelungită și nu numai a acestora, pentru a putea fi integrați cât mai rapid în societate. Individul indiferent de starea în care se află are nevoie de o ocupație care să-i bareze degradarea psihică și fizică.

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă o problemă de mare importanță în sănătatea publică prin creșterea dramatică în ultimii ani a numărului de accidente vasculare, prin întinerirea acestei afecțiuni și prin consecințele medico-sociale și economice deosebite. Ținând cont de costurile spitalizării și handicapul cronic pe care îl generează de la debut pînă la deces, AVC se numără printre cele mai costisitoare maladii [ 1, 9].

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății în anul 2001 s-au înregistrai 5,5milioane de decese prin accidente vasculare cerebrale și anual circa 15 milioane de persoane supraviețuiesc unui accident vascular cerebral. Mortalitatea prin accidente vasculare cerebrale este de 11% pentru femei și 8,4% pentru bărbați.

Pacienții care supraviețuiesc unui accident vascular prezintă adesea simptome persistente ca: paralizia unor funcții motorii, deficite senzoriale, deficite de percepție, de echilibru, afazie, depresie, demență sau alte deteriorări ale funcțiilor cognitive [7, 8].

Aceste date sugerează că AVC constituie o reală problemă de sănătate, nu numai prin rata ridicată a mortalității ci și prin consecințele asupra performantelor motorii și cognitive ale supraviețuitorilor. Sechelele AVC pot avea efecte catastrofale asupra calității vieții bolnavului și a familiei acestuia [9, 19].

Unul din obiectivele primordiale, al procesului de recuperare după producerea unui AVC este restabilirea funcției membrului inferior afectat, element care va permite persoanei independența funcțională, păstrarea poziției ortostatice, locomoției și reducerea riscurilor de aparției a căderilor și a altor complicații. Obținerea acestui obiectiv necesită abilitatea de a genera la nivelul membrului inferior forța și controlul motor necesar sprijinului, proiecției anterioare a membrului inferior, menținerea stabilității și posturii corpului.

Reeducarea mersului reprezintă una din problemele actuale în recuperarea persoanelor cu AVC. Abilitatea de a controla poziția corpului în spațiu este o condiție fundamentală în desfășurarea activităților, astfel pentru reeducarea mersului ne servesc dispozitivele ajutătoare numite orteze.

Ortezele sunt dispozitive medicale destinate să suplinească, să compenseze sau sa mențină caracteristicile structurale și funcționale ale sistemelor neuromuscular și osos al unuia sau mai multor segmente corporale integre din punct de vedere anatomic.

Aceste apareiaje permit corectarea unei atitudini, menținerea sau redarea nivelului functional al unui segment corporal sau a mai multora

Mijloacele specifice ale kinetoterapiei își aduc contribuția în recuperarea funcților pierdute.

În cadrul reeducării mersului cu ajutorul ortezelor este necesar ca programul de recuperare sa fie rațional, eșalonat pe etape cu stabilirea obiectivelor necesare astfel să obițină rezultatele eficiente.

CAPITOLUL I. ASPECTELE GENERALE ÎN RECUPERAREA PERSOANELOR CU HEMIPAREZĂ DUPĂ ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL PRIN COMBINAREA EXERCIȚIILOR TERAPEUTICE CU DISPOZITIVE SPECIAL AJUTATOARE

Caracteristici de bază în aplicarea exercițiilor terapeutice cu dispositive ajutătoare la persoanele după AVC

Se stie că AVC este definit ca un deficit neurologic aparut brusc datorită unei hemoragii sau ischemii nevraxiale centrale. Accidentele vasculare acute ale creierului reprezintă, prin frecvența lor, capitolul cel mai important din patologia nervoasă. Orice tulburare circulatoare intensă și bruscă produce leziuni cerebrale grave. Aceste leziuni sunt, în linii mari, de trei feluri: ramolismentul, hemoragia și edemul cerebral [23, 30].

Bolile vasculare cerebrale, importanta problema de sănătate publică, constituie astfel una din principalele preocupặri ale practicii medicale și cercetặrii științifice actuale a patologiei umane din multe tặri. Aceste preocupări sunt determinate pe de-o parte de morbitatea și mortalitatea ridicata pe care le determina afecțiunile vasculare cerebrale și pe de alta parte de dificultățile diagnostice,terapeutice și recuperatorii. Toate statisticile recente indicặ o creștere evidentă a bolilor cardiovasculare și implicit suferințelor cerebrale. Prin frecvența sa hemiplegia de cauza vasculara constituie o autentică problema sociala.

Cu cât este mai mare durata de timp în care un accident vascular cerebral rămâne netratat, cu atât mai mari vor fi leziunile.Probabilitatea de a suferi un AVC crește odată cu înaintarea în vârstă, riscul dublându-se la fiecare 10 ani, după împlinirea vârstei de 35 de ani. 5% din populația peste 65 de ani a avut deja un accident vascular cerebral [34, 4].

Fig. 1.1 Ictus hemoragic Fig.1.2 Ictus ischemic

Alături de tratamentul de reanimare care se aplică în stadiul acut de boala, de prima importanță este tratamentul de reabilitare motorie, vizind într-o primặ etapa recuperarea funcțională a membrelor paralizate, iar într-o a doua etapặ reintegrarea bolnavilor în familie și societate. Aspectul semiologic este diferit dupặ cum ne aflăm în fața unui bolnav în stare de comă, în fața unei hemiplegii flasce sau a unei hemiplegii spastice. Hemiplegia poate să se instaleze în mod brusc sau lent dar și progresiv. Debutul brusc este caracteristic pentru leziunile vasculare, iar debutul lent pentru leziunile tumorale.

Cậnd bolnavul ajunge să meargă va avea un ,,mers cosit“.

Debutul este acut. În tromboză, accidentul acut este adesea prevestit de mici semne ischemice care precede cu ore, zile, chiar săptămâni accidentul masiv. Aceste simptome premonitorii sunt sub formă de pareze discrete, parastezii care retrocedează total sau parțial. Ele sunt expresia trombozării progresive a unei artere [13, 29, 33].

Apoi brusc, bolnavul are o senzație de amețeală, uneori cefalee și greață; dacă este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense și brutale, iar bolnavul își pierde conștiința.

Pierderea cunoștinței, care nu este obligatorie, durează, de obicei, puțin în ramolismentele ischemice pure și mici. În cele masive și mai ales în hemoragiile cerebrale se instaleză, însă, o comă profundă.

Hemiplegia cerebrală vasculară are debut brusc și evoluție lentă și parțial regre- sivă. Această evoluție prezintă 2 faze: o fază inițială care durează ore sau zile și o fază ulterioară, de stare care durează mai mult: luni sai ani sau, chiar toată viața. Termenul de hemiplegie este un cuvânt compus (hemi-jumătate, plegie-paralizie).

a)Perioada inițială este caracterizată prin paralizia jumătății corpului de partea opusă leziunii cerebrale, cu următoarele simptome: paralizia este flască, cu reflexele osteotendinoase și cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent. Capul și privirea sunt adesea îndreptate spre partea opusă hemiplegiei.

În decurs de 1-3 săptămâni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat înlocuită printr-o hipertonie musculară, cu hiper-reflexie osteotendinoasă, iar semnul Babinski păstrat. Concomitent, deviația conjugată a capului și privirii spre partea opusă se reduce treptat și, apoi, dispare.

b)Perioada a II-a este anunțată de instalarea hipertoniei și a hiperreflexei. Este perioada de hemiplegie în contractură, opusă perioadei inițiale de hemiplegie flască. Contractura are particularitatea că este mai intensă la începutul mișcării pasive imprimate segmentului respectiv și cedează, apoi, în cursul desfășurării acestei mișcări [2, 17, 33].

Odata constitutita, hemiplegia spastica se caracterizeaza prin hipertronie musculara, exagerarea reflexelor osteo-tendinoase, prezenta de sinkinezii La membrul superior contractura este mai precoce în flexorii degetelor și ai pumnului, apoi la antebrat și umar, dind pozitia caracteristica, schitata inca din perioada de hemiplegie flasca. La membrul inferior se exagereazặ contractura în extensie. Contractura cvadricepsului, fixand gamba în extensie pe coapsa, este deosebit de favorabila pentru recuperarea mersului; contractura cu pozitia piciorului în varus equin, atunci cind apare, constituie un impediment serios pentru mers necesitậnd cateodatặ intervenții ortopedice sau chirurgicale. Mai rar spasticitatea predominặ pe flexori la membrul inferior, provocand postura de tripla flexie. Reapariția miscărilor voluntare este facilitată de exagerarea reflexului miotatic. Motilitatea voluntară reapare astfel încet și incomplet. Recuperarea mișcărilor se face, mai ales, în segmentele proximale (în articulația umărului și a șoldului), iar mișcările sunt limitate. Spasticitatea, care este evidentặ și la bolnavul în decubit, se exagereazặ în pozitia ridicata. Bolnavul reușește să meargă după un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil și are un aspect particular; contractura în extensie a membrului inferior il obligặ sa execute o miscare de circumductie membrul inferior este mișcat ca un stâlp rigid după articulația șoldului și la fiecare pas descrie un arc de cerc în afară. (“mers cosit”). La fiecare pas al piciorului bolnav, pentru a putea desprinde virful piciorului de pe sol, pacientul e obligat sa ridice bazinul de partea hemiplegica [23, 34].

Fața poate fi sau nu prinsă, după sediul leziunii cerebrale. Paralizia facială este de tip central, adică prinde mușchiul feței, dar respectă mușchii frunții și orbicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intensă. Asimetria facială se accentuează când bolnavul vorbește sau contractă voluntar mușchii feței, dar se atenuează dacă bolnavul râde sau plânge.

Aspecte clinice:

Deficitul motor

În faza acută – cu durată diferită de la cîteva zile la câteva luni (de obicei este mai lung în cazul hemoragiilor cerebrale) – hemiplegia este flască. Urmează apoi faza de spasticitate însoțită de scheme primițive de mișcare numite sincinezii. După Brunnstrom avem șase stadii evolutive:

flasc, imediat după debutul AVC, nu poate fi obținută nici o mișcare a membrelor;

apare spasticitatea și cîteva componente ale sinergiilor;

spasticitatea crește și apare controlul voluntar în cadrul sinergiilor;

spasticitatea începe să diminue și apar cîteva mișcări voluntare în afara sinergiilor;

sinergiile încep să scadă ca amploare în acte; contractura în extensie a membrului inferior il obligặ sa execute o miscare de circumductie membrul inferior este mișcat ca un stâlp rigid după articulația șoldului și la fiecare pas descrie un arc de cerc în afară. (“mers cosit”). La fiecare pas al piciorului bolnav, pentru a putea desprinde virful piciorului de pe sol, pacientul e obligat sa ridice bazinul de partea hemiplegica [23, 34].

Fața poate fi sau nu prinsă, după sediul leziunii cerebrale. Paralizia facială este de tip central, adică prinde mușchiul feței, dar respectă mușchii frunții și orbicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intensă. Asimetria facială se accentuează când bolnavul vorbește sau contractă voluntar mușchii feței, dar se atenuează dacă bolnavul râde sau plânge.

Aspecte clinice:

Deficitul motor

În faza acută – cu durată diferită de la cîteva zile la câteva luni (de obicei este mai lung în cazul hemoragiilor cerebrale) – hemiplegia este flască. Urmează apoi faza de spasticitate însoțită de scheme primițive de mișcare numite sincinezii. După Brunnstrom avem șase stadii evolutive:

flasc, imediat după debutul AVC, nu poate fi obținută nici o mișcare a membrelor;

apare spasticitatea și cîteva componente ale sinergiilor;

spasticitatea crește și apare controlul voluntar în cadrul sinergiilor;

spasticitatea începe să diminue și apar cîteva mișcări voluntare în afara sinergiilor;

sinergiile încep să scadă ca amploare în actele motorii și apar cîteva mișcări active voluntare combinate, mai dificile;

spasticitatea începe să scadă, iar mișcările coordonate se apropie de normal.

Procesul evolutiv se poate opri în oricare din aceste stadii [12, 30].

La membrul superior, spasticitatea interesează mai ales mușchii flexori și pronatori ai antebrațului, flexorii pumnului și degetelor, adductori și rotatori interni ai umărului; iar la membrele inferioare, spasticitatea interesează extensorii genunchiului, flexori plantari, flexorii degetelor și supinatorii piciorului.

Sinergiile – scheme primitive de mișcare asociate spasticității. Apar în mod reflex sau pot fi declanșate voluntar. Există două sinergii de bază, una de flexie, iar a doua de extensie pentru fiecare dintre membre. Sinergiile pot fi utilizate și pentru creșterea forței unor grupe musculare. După Brunnstrom, componenta mai slabă a unei sinergii se tonifică facilitînd componenta mai puternică a acelei sinergii.

Mușchii care nu sunt implicați în nici o sinergie sunt: latissim dorsi, rotund mare, dințat anterior, extensorii degetelor, eversorii gleznei. Acești mușchi sunt dificil de recuperat și reprezintă pentru mulți pacienți o limitare funcțională.

Reflexele. În faza flască reflexele osteotendinoase (ROT) sunt diminuate sau abolite, iar în faza spastică sunt exagerate. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite. Apar reflexe patologice: la MI: reflexul cutanat plantar în extensie – semnul Babinski; alte semne ce produc extensia dorsală a halucelui: Openheim, Gordon, Schaffer, Chaddock. La MS: semnul Hoffmann, Trömmer; semnul Marinescu- Radovici. Poate apare clonusul piciorului și clonusul rotulei.

În stadiile cu spasticitate crescută pot apare reflexe primitive tonice: reflexele tonice simetrice ale gâtului, reflexele tonice asimetrice ale gâtului, reflexele tonice simetrice labirintice, reflexele tonice lombare, reacția inversă de suport și reacții asociate – sincinezii. [4,17]

Reacția de redresare, echilibru, protecție sunt mult diminuate sau absente.

Tulburări de coordonare – spasticitatea afectează coordonarea și deci trebuie combătută.

Tulburări de sensibilitate – aceste tulburări afectează feedback senzitiv ce condiționează răspunsul motor și face imposibilă utilizarea membrului respectiv, chiar și atunci când funcția motorie este restabilită. Tulburările de sensibilitate localizate sunt specifice pentru leziuni corticale, deficitul difuz pe toată partea hemiplegică denotă leziuni în profunzime ce implică atingerea talamusului.

Afectarea nervilor cranieni: pareză facială de tip central, hemianopsie homonimă, devierea globilor oculari. Deficitul motor determină perturbări în ceea ce privește: transferurile, rostogolirea, trecerea în așezat, în ortostatism, mersul. De obicei toate ADL-urile sunt afectate: hrănirea, îmbrăcarea, îngrijirea corporală, etc [23, 19].

Deficitul funcțional

Dificitul funcțional se manifestă prin diferite tulburări. Prin urmare ele se pot manifesta în activitatea diferitor procese și organel ale organismului.

Tulburările de limbaj, apar când leziunea se produce în emisferul dominant (de obicei stângul). La un proceent mic al populației emisferul dominant (3%) este cel drept. Pacienților cu afazie este obligator de a li se demonstra corect exercițiul înainte de a încerca să-l execute.

Tulburările de percepție, apar în leziuni ale lobului parietal drept. Acești pacienți au o tulburare a imaginii propriului corp, o neglijare a părții afectate, apraxie, nu pot distinge anumite segmente ale unui obiect, etc. Ei nu sesizează pericolele și se pot accidenta ușor. Kinetoterapeutul trebuie să dea comenzi scurte și precise în activitatea pe care o desfășoară cu pacientul.

Tulburările mintale, emoționale și comportamentale se pot manifesta prin memorie de scurtă durată este afectată pe când cea de lungă durată rămâne intactă. Cei cu hemiplegie stîngă nu-și recunosc adeseori handicapul, sunt impulsivi, repeziți, judecata lor este afectată. Cei cu hemiplegie dreaptă sunt nesiguri, lenți, anxioși, ezitanți, necesită suport în toate activitățile. Majoritatea prezintă labilitate emoțională, trecînd ușor de la rîs la plîns sau invers. Depresiile apar mai frecvent în leziunile emisferului stîng. Demența poate apare în cazul unor AVC repetate. Apar frecvent tulburări ale inteligenței: incapacitate de a calcula, de a expune ceva, de a memora ceva. Tulburările de personalitate pot dispare în decurs de un an [29, 34].

Alte complicații:

a) disfagia – în leziunile bulbare (nervii IX – X) cel mai afectat este timpul

faringian al deglutiției;

b) redorile articulare multiple – ce duc la deficit de mobilitate major;

c) disfuncția umărului – umăr dureros, SAND, subluxație a umărului cu compresia plexului brahial, capsulită retractilă;

d) tulburări sfincteriene – constau în incontinență urinară (polakiurie, nicturie).

Hemiplegia cerebrală vasculară are debut brusc și evoluție lentă și parțial regresivă. Această evoluție prezintă 2 faze: o fază inițială care durează ore sau zile și o fază ulterioară, de stare care durează mai mult: luni, ani sau chiar toată viața [19, 20].

Perioada inițială este caracterizată prin paralizia jumătății corpului de partea opusă leziunii cerebrale, cu următoarele simptome: paralizia este flască, cu reflexele osteotendinoase și cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent. Capul și privirea sunt adesea îndreptate spre partea opusă hemiplegiei [15, 30].

În decurs de 1-3 săptămâni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat înlocuită printr-o hipertonie musculară, cu hiper-reflexie osteotendinoasă, iar semnul Babinski păstrat. Concomitent, deviația conjugată a capului și privirii spre partea opusă se reduce treptat și, apoi, dispare.

Perioada a II-a este anunțată de instalarea hipertoniei și a hiperreflexei. Este perioada de hemiplegie în contractură, opusă perioadei inițiale de hemiplegie flască [23, 14]. Contractura are particularitatea că este mai intensă la începutul mișcării pasive imprimate segmentului respectiv și cedează, apoi, în cursul desfășurării acestei mișcări.

Odata constitutită, hemiplegia spastică se caracterizează prin hipertronie musculară, exagerarea reflexelor osteo-tendinoase, prezența de sinkinezii La membrul superior contractura este mai precoce în flexorii degetelor și ai pumnului, apoi la antebraț și umar, dînd poziția caracteristică, schițată înca din perioada de hemiplegie flască. La membrul inferior se exagereazặ contractura în extensie. Contractura cvadricepsului, fixând gamba în extensie pe coapsă, este deosebit de favorabilă pentru recuperarea mersului; contractura cu poziția piciorului în varus equin, atunci cînd apare, constituie un impediment serios pentru mers necesitậnd cateodatặ intervenții ortopedice sau chirurgicale [8; 16]. Mai rar spasticitatea predominặ pe flexori la membrul inferior, provocand postura de triplă flexie. Reapariția mișcărilor voluntare este facilitată de exagerarea reflexului miotatic. Motilitatea voluntară reapare astfel încet și incomplet. Recuperarea mișcărilor se face, mai ales, în segmentele proximale (în articulația umărului și a șoldului), iar mișcările sunt limitate. Spasticitatea, care este evidentặ și la bolnavul în decubit, se exagereazặ în poziția ridicată. Bolnavul reușește să meargă după un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil și are un aspect particular; contractura în extensie a membrului inferior îl obligặ să execute o mișcare de circumducție membrul inferior este mișcat ca un stâlp rigid după articulația șoldului și la fiecare pas descrie un arc de cerc în afară. (“mers cosit”). La fiecare pas al piciorului bolnav, pentru a putea desprinde vîrful piciorului de pe sol, pacientul e obligat să ridice bazinul de partea hemiplegică [19, 20].

În funcție de mecanismul de producere, există 2 tipuri de AVC: AVC ischemic și AVC hemoragic.

AVC ischemic (după cum îi spune și numele: ischemie – diminuarea circulației sangvine într-o anumită regiune a corpului) este un tip de accident vascular cerebral, care apare atunci cînd un vas sangvin din creier care transportă oxigen și substanțe nutrițive, este blocat de un cheag de sînge. Astfel, porțiunea din creier care ar fi trebuit să primească sîngele transportat de artera blocată, rămîne neoxigenată și fără hrană, iar în foarte scurt timp (cîteva minute) începe să moară. 85-90% dintre AVC sunt de tip ischemic, în principal din cauza aterosclerozei și ale complicațiilor ei [29, 30, 31].

O formă de AVC ischemic este atacul ischemic tranzitor (AIT, sau “mini-AVC”). Apare din cauza întreruperii de scurtă durată a fluxului sangvin către o porțiune a creierului. Se caracterizează prin faptul că prezint aceleași semne și simptome ca un AVC, dar durează puțin timp (secunde, minute) și dispar, de reguă, în mai puțin de 24 de ore. De obicei, AIT nu determină invaliditate permanentă, din cauza că nu produce leziuni cerebrale ireversibile (ischemia avînd o durată scurtă).

AVC ischemic apare la 80-90% dintre bolnavi fără semne premonitorii, pe cînd doar 10-20% dintre AVC sunt precedate de unul sau mai multe episoade de AIT. Deci, cine a suferit un AIT nu înseamnă neaparat că va face și un AVC, dar AIT este un factor de risc pentru AVC. Astfel, persoana în cauza trebuie să se prezinte la medic, pentru a se lua măsurile necesare și a fi atent supravegheat, ca să nu se ajungă la un AVC [23, 30].

AVC hemoragic apare atunci cînd un vas de sange din creier se rupe, determinînd o hemoragie intracraniană.

Doar 10-15% dintre AVC sunt de tip hemoragic, iar cauza principală este hipertensiunea arterială.

Așa cum am văzut mai sus, AVC este o afecțiune foarte frecventă și foarte gravă, de aceea este necesar să se cunoască cauzele, metodele de prevenire și factorii de risc, iar pentru cei care au suferit deja un AVC este important să cunoască faptul că există tratament și șanse de recuperare.

Cauzele cele mai commune:

Tromboza;

Embolismul;

Hemoragia cerebrală.

Arteroscleroza este factorul major care duce la obstrucția arterelor cerebrale. Placa de aterom favorizează aderarea plachetelor rezultînd trombi, care duc la ischemie și infarct cerebral.

Embolia este dată de materii care se deplasează prin vasele sangvine. Aceștia pot fi trombi, grăsime, aer, bacterii, etc. Cel mai frecvent se asociază cu boli cardiace cum ar fi stenoza mitral, infarctul miocardic, aritmiile, etc.

Hemoragia apare în urma rupturii unui vas cerebral cu inundarea creierului și se datorează:

hipertensiunii arteriale (HTA) și arteroscleroza care slăbește vasul; cînd hemoragia este masivă moartea aparea în cîteva ore;

ruperea unui anevrism (dilatații arteriale înnăscute de obicei) în special la tineri [4, 9, 18].

Factori de risc în AVC sunt factorii majori ca HTA și funcția cardiacă deficitară, diabetul, obezitatea, fumatul, sedentarismul, stresul, contracepționale orale, creșterea colesterolului sangvin, predispoziția genetic [3, 11].

Recuperarea depinde de localizarea și extinderea țesutului cerebral afectat de accidentul vascular cerebral precum și de capacitatea de preluare a funcțiilor neurologice deficitare a porțiunii de encefal sănătos. De asemenea, creierul are o capacitate mare de adaptabilitate și ajuta organismul să găsească noi metode de a desfășura activitățile obișnuite. Nu trebuie sa uitam și de recuperarea emoțională a pacienților care au suferit un accident vascular cerebral, care poate fi realizata prin consiliere psihologica sau tratament medicamentos.

Alaturi de tratamentul de reanimare care se aplica în stadiul acut de boală, de prima importanță este tratamentul de reabilitare motorie, vizînd într-o primặ etapă recuperarea funcționala a membrelor paralizate, iar într-o a doua etapặ reintegrarea bolnavilor în familie și societate. Aspectul semiologic este diferit dupặ cum ne aflam în fața unui bolnav în stare de coma, în fața unei hemiplegii flasce sau a unei hemiplegii spastice. Hemiplegia poate să se instaleze în mod brusc sau lent dar și progresiv. Debutul brusc este caracteristic pentru leziunile vasculare, iar debutul lent pentru leziunile tumorale [24, 33].

Recuperarea motorie, este favorizatặ prin kinetoterapie activă și pasivă.

Kinetoterapia pasivă, unde se aplică posturile și mobilizările pasive asupra articulațiilor dureroase, cu scopul de a creșterea mobilitặții prin miscặri blậnde, încete; trebuie aplicata regulat și dozată progresivâ [4, 7].

Posturile- reprezintă atitudini impuse corpului întreg sau doar unor parți ale lui, în scop terapeutic sau preventive, pentru a corecta sau evita instalarea unor devieri de statica și poziții vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Durata posturii este variabilặ dar, ca regulặ generalặ, ea trebuie repetatặ cu perseverență până la obținerea rezultatului scontat și pentru reducerea spasticitătii. Pentru aceasta putem utiliza orteze- aplicarea lor este motivată de deformarile articulare ce apar și sunt ireductibile prin kinetoterapia pasivặ și posturi [10, 21].

Cele trei posturări de bază în ordinea/valoarea importanței lor terapeutice sunt:

decubit lateral pe partea homolateral;

decubit lateral pe partea heterolateral;

decubit dorsal, precum și poziționarea corectă în asezat.

Repoziționarea pacientului se va realiza din 2 în 2 ore pentru a preveni escarele [3, 24].

Mobilizările pasive

Foarte importante în prevenirea contracturilor și redorilor articulare; se vor începe cît mai repede, în general la 2-3 zile după AVC; inițial exerciții pasive la toate segmentele hemicorpului afectat minimum de 2-3 ori pe zi, apoi se va trece la exerciții pentru trunchi și membrele contralaterale;

Ridicarea în așezat la marginea patului este un obiectiv important avînd un efect stimulant asupra SNC, scade depresia, încurajează comunicarea, se previne atrofia musculară, tromboflebita și embolia pulmonară. Mișcarea are loc în două trepte: rostogolirea în decubit lateral pe partea sănătoasă; ridicarea la marginea patului [14, 30].

Ridicarea din așezat în ortostatism și invers. În ortostatism mulți pacienți au tendința de a se înclina lateral, de a cădea pe spate sau de a-și trece greutatea pe MI neafectat. Ei trebuie să învețe să cîștige controlul asupra pelvisului, MI și trunchiului. Poziția de ortostatism cu greutatea pe ambele MI cu un aliniament corect al corpului poate duce la scăderea spasticității în MI afectat.

Kinetoterapia activă

Comportă, în mod schematic, douặ tipuri fundamentale de tehnici: unele globale și altele analitice. Indiferent de procedurile utilizate este necesar să se asigure pe de o parte reeducarea mersului și independența bolnavului, iar pe de o alta parte reabilitarea funcționalặ a membrului superior [23, 36]

Reeducarea membrului superior

Principii: antrenarea mîinii nu trebuie lăsată la urmă, după ce există o anumită recuperare la nivelul umărului:

– nu e nevoie să ai un control al umărului înainte de a avea controlul mîinii;

– nu e obligatoriu ca recuperarea MS să înceapă de la proximal la distal; dacă s-a obținut o mișcare izolată musculară, ea trebuie imediat folosită într-o activitate funcțională;

ghidajul manual al kinetoterapeutul e necesar cînd nu există suficientă activitate musculară;

pacientul nu trebuie să practice activități ce nu au semnificație funcțională; nu trebuie să se insiste pe miscări pasive;

trebuie introduse cît mai repede activități ce implică ambele MS;

dacă în primele trei luni nu apare nici o activitate spontană, MS fiind cu spasticitate crescută, prognosticul de recuperare neuro-motorie este rezervat.

Programul kinetic va cuprinde exerciții pentru:

antrenarea controlului motor al umărului;

antrenarea controlului motor al cotului;

antrenarea extensiei pumnului;

antrenarea supinației;

antrenarea opozabilității policelui;

antrenarea manipulării unor obiecte.

Se va insista în folosirea ambelor mîini în toate activitățile sau mai bine zis se vor realiza în principal activități bilaterale (conform metodei Bobath) [33,34].

Se vor folosi o serie de exerciții importante cu scopul de reeducarea schemelor de bază a mișcărilor globale a membrului inferior afectat, ca de exemplu:

pacientul în decubit lateral, se face antrenarea MI pentru mers în vederea mobilizării independente a articulațiilor: se menține șoldul flectat și se extinde-flectează genunchiul, apoi se menține șoldul extins și se fac aceleași mișcari în G. Concomitent, independent de mișcarea în articulațiile G și CF, se execută flexii-extensii ale piciorului.

pacientul în decubit dorsal cu genunchii mult flectați, se realizează o bună echilibrare între flexori și extensori; kinetoterapeutul se va opune alternativ încercarilor de tracționare a genunchilor spre piept și de întindere a lor;

pacientul în decubit dorsal, se execută mișcări de abducție a piciorului afectat cu flexie dorsală în gleznă;

pacientul din pozișia „în pod”. Ridicarea bazinului este contrată de mâinile kinetoterapeutului, cu priza pe crestele iliace. Din aceeași poziție se încearcă, translarea, ca și rotația spre stânga și dreapta a bazinului.

pacientul din poziția „în pod” cu genunchii foarte puțin flectați. Kinetoterapeutul prin prizele aplicate pe gleznă opune rezistență mișcării de ridicare a bazinului de pe pat, pentru a crea contracția musculaturii și pentru creșterea forței.

pacientul din poziția „în pod”, se antrenează controlul excentric al extensorilor șoldului și genunchiului, trecând de la contracția concentrică la cea excentrica prin ridicarea și coborârea pelvisului;

pacientul în decubit ventral, cu genunchii flectași bilateral. Se antrenează propriocepția membrului paralizat, facând flexii-extensii din genunchi la care kinetoterapeutul opune rezistență.

pacientul în poziția „pe genunchi”; kinetoterapeutul face priza pe pelvis sau pe o latură a pelvisului și pe umărul opus, opunându-se mișcărilor inverse a centurilor în scopul creșterii mobilității, forței și stabilității trunchiului inferior, șoldului și genunchiului;

pacientul în poziția „pe un genunchi” face trecerea spre ortostatism. Stând pe genunchiul părții afectate, este mult solicitat controlul motor. Din această pozișie se antrenează rotațiile de bazin. Dacă se stă pe genunchiul sanatos, Ml afectat va fi în flexie de CF, G și Gl [4, 6].

pacientul în poziția, „patrupedie”, se trece greutatea corpului când pe membru sanatos, când pe cel plegic. Din aceeași poziție se încearcă mersul „încrucisat” apoi mersul „camilei”.

picioarelor, inițial la același nivel, apoi îndepartate, apropiate, un picior înaintea celuilalt, un picior încrucisând pe celălălt [25, 27];

Realizarea controlului trunchiului

pacientul în decubit lateral pe partea sanatoasă, membrul inferior flectat din genunchi. Kinetoterapeutul cu priza pe umar și pe antebrat – pumn, rotează pasiv ventral, apoi spre dorsal jumatatea superioară a trunchiului, capul urmând aceleași miscari.

pacientul în decubit dorsal, genunchii flectati la 90°. Kinetoterapeutul face priza pe ambii genunchi, rotindu-i împreuna cu bazinul sau fără bazin într-o parte și alta.

pacientul în ortostatism, merge cu pași rari pentru antrenarea fiecărei faze de mers. Kinetoterapeutul face prize pe bazin, înregistrând momentul dificil și controlul defectuos, prin opunerea rezistenței în faza de mers respectivă.

pacientul „în patrupedie” ridică întâi capul, apoi trunchiul, ramânând în sprijin doar pe genunchi;

pacientul în poziția „pe genunchi”. Kinetoterapeutul balansează corpul într-o parte și într-alta, mai ales spre partea afectată, bolnavul încercând să-si mentina echilibrul.

pacientul „în șezând” pe scaun de diverse înaltimi se ridică. Kinetoterapeutul apasă genunchiul afectat, ca să ajute postura de flexie. Odata corpul ridicat și MI extinse kinetoterapeutul va tracționa înainte genunchiul, pentru a nu permite hiperextensia [10, 14].

Trecerea bolnavului hemiplegic la stațiunea ortostatică se va face treptat, trecând obligatoriu prin pozițiile de șezând în pat (sezând alungit), apoi la marginea patului (sezând scurtat) pe care bolnavul le va menține progresiv, de la 2-3 minute pâna la 20-30 de minute și chiar mai mult. Apoi bolnavul va fi ridicat în picioare lânga pat, tot progresiv.

Atât poziția șezânda, cât și cea ortostatică, ridică o problema de bază și anume:

– capacitatea de a realiza un balans normal al corpului (echilibru, senzația de simetrie);

Recâstigarea balansului este un obiectiv important în recuperare. Pentru aceasta, bolnavul va exersa:

trecerea greutatii corpului de pe jumatatea sanatoasa pe cea paralizată din pozițiile decubit dorsal, așezat și în picioare;

balansul se poate face cu și fara sprijin lateral pe brat, în funcție de stadiul la care se afla bolnavul la acel moment;

din șezând cu brațele în spate sprijinite pe pat (bancheta), se balansează trunchiul în lateral cu încarcare, când pe o parte, când pe cealaltă, apoi balans anteroposterior încarcând alternativ bratele și bazinul;

bolnavul încearca sa deplaseze trunchiul în poziția sezând prin balansul bazinului;

antrenarea la poziția picior peste picior din șezând este de asemenea recomandată;

din ortostatism, în sprijin pe ambele picioare, se balanseaza greutatea corpului când pe un picior, când pe celalalt;

în continuare, se stă în sprijin pe membrul inferior afectat, iar cel sanatos se ridica pe un scaunel asezat în față sau în lateral;

mai apoi din aceiași poziție, membrul sanatos va desena niste opturi, cercuri, etc. pe pardoseală, încercând să-si țină echilibrul pe membrul inferior bolnav;

treptat, antrenarea balansului se va face concomitent cu rotarea trunchiului;

tot ca un mijloc de reeducare a echilibrului este balansarea din ortostatism pe o placa speciala curba (skate-board). Este indicat ca la acest exercițiu pacientul sa primească ajutor din partea kinetoterapeutului [23,31].

Pentru un hemiplegic, mersul este considerat principalul obiectiv al recuperării. În general antrenamentul la mers se începe când bolnavul poate sta în ortostatism fara să obosească, pe o durata de 10-15 minute.

Putem sa ne asteptăm la un rezultat eficient în reeducarea mersului daca există unele performanțe ale hemiplegicului:

– bolnavul sa poata executa comanda de a face pași în trei directii;

– să aiba o bună stabilitate a balansului corpului;

– să nu existe o spasticitate intensă a flexorilor șoldului și genunchiului;

– să se fi produs o revenire la funcția motorie voluntară pentru asigurarea stabilității șoldului, genunchiului și gleznei;

– să se fi recuperat în mare sensibilitatea piciorului;

În practica recuperării mersului hemiplegic, kinetoterapeutul trebuie să țină cont de câteva etape obligatorii:

– pacientul trebuie să învete simetria corpului;

– apoi echilibrul ortostatic, stând între bare sau la domiciliu între două corpuri fixe care îi oferă sprijin la înăltimea mâinilor;

– dupa câstigarea echilibrului, pacientul este antrenat să-și transfere greutatea corpului pe membrul pelvin afectat;

– apoi va realiza alternanță acestui transfer de pe o parte pe alta și va învăța mișcarea de „rasucire” (apasare cu ușoară răsucire) cu piciorul paretic, stând pe loc;

– când etapele de mai sus sunt realizate, iar șoldul, genunchiul și glezna se dovedesc stabile, se poate începe pășitul între cele doua corpuri fixe (daca este posibil bare paralele) urmărind obținerea unei secvențialități reciproce a pașilor cât mai optimală;

– când mersul între bare este stapânit se poate trece la etapa urmatoare și anume la mersul cu ajutorul bastonului cu 4 puncte de sprijin;

– apoi, se poate trece la mersul cu sprijin într-un baston cu un singur vârf, dar nu mai înainte ca să fi disparut diferenta de pașire între cele doua picioare (de încrucisare a picioarelor);

– se începe cu reeducarea mersului pe teren plat, apoi cu mersul pe scări, mersul pe plan înclinat, etc.[7, 22].

Antrenarea mersului

Mersul ca mijloc de locomoție umană are două faze esențiale: faza de sprijin și faza de balans. La bolnavul hemiplegic ambele faze sunt perturbate. Antrenarea mersului la bolnavul hemiplegic începe întotdeauna cu faza de sprijin. După ce pacientul a cîstigat un control al încărcării greutății pe piciorul afectat se poate trece la antrenarea mersului.

Programul kinetic va cuprinde: ex. pentru antrenarea extensiei soldului afectat, antrenarea controlului genunchiului în faza de sprijin, antrenarea deplasării laterale a pelvisului, antrenarea flexiei genunchiului la debutul fazei de balans, antrenarea extensiei genunchiului și dorsiflexiei piciorului la contactul călcîiului cu solul și antrenarea mersului propriu-zis pe teren plat, urcat-coborвt scări, etc [10, 13]

Educarea motrică, a mersului în special, este o acțiune, un ansamblu de informatii și impulsuri pentru dezvoltarea și perfectionarea capacitătii de miscare restante și însusirea de noi cunostinte pentru întretinerea, îmbunătătirea, consolidarea și readaptarea mersului la noile condiții create de o afectiune [15,16].

1.2 Mijloacele terapeutice și dispozitivele medicale în recuperarea persoanelor după AVC

Recuperarea medicală, readaptarea psihică, educarea-re-educarea profesională și readaptarea socială reprezinta înseși mijloacele principale folosite în scopul realizării procesului de reabilitare. O caracteristică majoră a modului în care ele intră în acțiune, în cadrul reabilitării, este concomitența lor, astfel avantajul reabilitării față de medicina convențională. Eșalonarea fiind înlăturată, timpul de reincadrare în cîmpul muncii este mult scurtat, ceea ce constituie un dublu beneficiu, atît pentru deficient, cît și pentru societate. Daca la aceasta se adaugă și concepția terapeutică unitară [3, 23, 32].

Prin încadrarea tuturor mijloacelor într-un comun de acțiune , avantajele reabilitării rezulta de la început cu edență. Recuperarea medicală se bazează pe concepțiile terapeutice moderne, eficiența ei fiind direct proporțională cu scurtarea duratei de timp necesare vindecării sau, în cazul unor leziuni morfologice ori funcționale definitive, cu durata de timp necesară formării unor mecanisme compensatorii convenabile[14, 25].

Ortezele sunt dispozitive medicale destinate să suplinească, să compenseze sau sa mențină caracteristicile structurale și funcționale ale sistemelor neuromuscular și osos al unuia sau mai multor segmente corporale integre din punct de vedere anatomic.

Aceste apareiaje permit corectarea unei atitudini, menținerea sau redarea nivelului functional al unui segment corporal sau a mai multora.

Din punct de vedere al mobilitații pe care o permit ortezele sunt statice și dinamice.

Ortezele dinamice sunt orteze articulate care permit poziționări succesive ale segmentului afectat, prin modificarea unghiurilor [2, 30].

Ortezele statice constau în atele cu unghiuri diferite care se schimbă la anumite intervale (se inlocuiesc unele cu altele).

Din punct de vedere al rolului urmărit, ortezele sunt:

de contenție (feșile elastice) și de corecție (atele utilizate pe timpul nopții pentru menținerea unghiurilor articulare, cât mai aproape de normal);

orteze aplicate în redori, după ședințele de kinetoterapie pentru a se păstra unghiul articular câștigat;

orteze funcționale care se atașează pentru îmbunătățirea funcției unui anume segment – în afecțiuni musculare [9, 13].

Din punct de vedere al segmentelor pe care se aplică, ortezele se clasifică în:

Orteze de membre superioare;

Orteze de membre inferioare;

Orteze de coloană vertebrală;

Ortezele se aplică temporar (se pot detașa și se renunțe la ele după un timp) sau definițiv.

Cele definitive se utilizează în sechele post-traumatice de tipul pseudoartrozelor (artroză falsă într-o zonă în care nu ar trebui să existe mobilitate) sau articulațiilor balante (instabile); o fractură care nu s-a consolidat pe un os lung; în genere se însoțește de anchiloză sau de redoare a altor articulații învecinate [17, 19].

Dupa acțiunea acestor orteze la nivelul diferitelor segmente, se pot clasifica astfel:

Orteze de imobilizare, care după scopul urmarit, pot fi subdivizate în:

Orteze de consolidare, în general utilizate în ortopedie și traumatologie pentru leziuni osoase, ligamentare și tendino-musculare. Ele imobilizeaza segmentul lezat și articulatiile suprajacente.

Orteze de protecție, realizate dupa interventiile chirurgicale, ele fiind destinate sa evite punerea în tensiune a structurilor nervoase, tendinoase sau ligamentare și sa protejeze un focar de fractura instabil, chiar daca sa efectuat osteosinteza.

Orteze de repaus, cu rol antalgic și preventiv evitând constituirea deformațiilor sau a retracțiilor structurilor periarticulare (ex. flexum, echin). Ele mai pot avea și rol de suport, descărcând articulația prin imobilizare.

Orteze de corecție statică, care acționează prin punerea în tensiune a structurilor articulare și periarticulare și folosesc materiale deformabile neelastice. Sunt destinate să câștige un sector de amplitudine articulară menținând articulația într-o poziție corectată în prealabil [9, 27].

Orteze de restrangere a amplitudinii articulare

În care limitarea intereseaza una sau mai multe articulații. În unele cazuri orteza de restricție joaca un rol stabilizator. În alte cazuri, ortezele determină un sector de mobilitate în cadrul unei amplitudini fiziologice. În aceste cazuri distingem:

Ortezele de protecție, care se opun punerii în tensiune a structurilor anatomice lezate sau operate de curând (ex. intervenția asupra ligamentelor genunchiului).

Ortezele de localizare, cu rol de limitare pe un sector al amplitudinii articulare pentru a restitui motilitatea uneia sau mai multor articulații din vecinatate ( ex. orteza articulației metacarpofalangiene numita MF-stop).

Orteze dinamice

Ele exercită punerea în tensiune a unuia sau mai multor segmente articulare, permițând mobilizarea activă în sens opus. Aceste orteze sunt utilizate în reeducare fie ca orteze de corecție dinamică (aici corectia este obtinuta prin aplicarea unei forte permanente și progresive), fie ca orteze de asistență sau supleere (in caz de paralizie a agonistilor, aceste orteze permit antagonistilor să-și reia din nou funcția, readucând segmentul interesat în poziția inițială) [10, 15].

La adaptarea ortezei se va controla forța exercitată pentru fiecare unghi articular. Această forță se definește prin punctul de aplicare, direcție, sens și intensitate.

Orteze complexe

Ele combină mai multe acțiuni simultan sau succesiv, prin accesoriile lor și pot acționa pe segmente articulare diferite.

Ortezele sunt confecționate din neopren, material termoformabil, fibra de sticlă, gips, microfibră sau lycra; cele din termoneopren păstrează căldura corpului atît în timpul mișcării cît și în repaus, conferă compresie fiziologica asupra regiunii fără a stânjeni mișcarea articulară, stimuleaza propriocepția prin presiune asupra unor zone strategice.Unele orteze sunt prevazute cu atele din plastic termoformabil sau din aluminiu, care respectă poziția de repaus sau urmează mișcările în articulațiile policelui sau pumnului, facilitănd activitățile zilnice.

Purtarea acestor orteze se recomandă a fi corelate cu programul de kinetoterapie.

Important pentru ortezele din neopren, durata zilnică de folosire este de 8 ore, excepție făcând cei cu recomandari exprese din partea medicului.

Ortezele sunt indicate în:

instabilitate;

afecțiuni reumatismale, inflamatorii sau degenerative;

leziuni traumatice musculo-ligamentare;

afecțiuni neurologice [1, 7].

Ortezele includ:

aparate gipsate

aparate de imobilizare (extensia continuă), dezavantajul fiind că sunt grele și dificil de suportat pentru pacient; se folosesc încă din rațiuni economice.

aparate articulare pentru leziunile ligamentare ale genunchiului, tot din rațiuni economice se realizează standard, dar se reglează cu ușurință pentru adaptarea fiecarui pacient. Ele au acțiune preventivă asupra deformațiilor (în special cele utilizate în reumatologie) [14, 33].

aparate ortopedice prefabricate (minerve, gonflabile).

Ortezele nu trebuie să provoace compresiuni osteoarticulare mai mari decât toleranța minimă a pacientului, deoarece există riscuri de producere a escalelor sau fenomenelor dureroase. Fenomenele dureroase de compresie pot determina osificări patologice sau contracturi musculare care pot să agraveze deficitul.

Un alt mijloc folosit pentru a crește gradul de independență a pacienților sunt dispozitivele ajutătoare de mers.

Bastonul lărgește baza de sprijin și scade stresul pe membrul inferior afectat opus putand descarca pana la 25% din greutatea corporala a pacientului.Lungimea bastonului este importanta deoarece o utilizare inadecvata duce la formarea unui pattern de mers incorect. Pentru a determina marimea optima se masoara distanta de la varful bastonului la marele trohanter cu pacientul în ortostatism, cotul fiind în flexie de 20 grade [31, 32].

Modul de folosire: de partea opusa membrului inferior afectat, bastonul va avansa simultan cu membrul inferior opus, primul pas fiind facut de catre membrul inferior neafectat. La urcatul și coboratul scarilor regula este ‘sus cel bun, jos cel rau ‘ (urca cu membrul inferior indemn și coboara cu membrul inferior bolnav, sau eventual imediat dupa acesta) [31, 32].

Exista mai multe tipuri de bastoane:

bastonul în C, în J, standard cu un singur punct de sprijin;

bastonul cu prehensiune funcțională;

bastoanul cu 3/4 puncte de sprijin.

Cârja are 2 puncte în contact cu corpul asigurând o stabilitate mai buna decât bastonul. Există 2 tipuri de cârje frecvent folosite: axilare și nonaxilare.

Cârjele axilare au avantajul principal că permit descărcarea pana la 80% a greutății, asigurând un suport al trunchiului mai bun decât cele nonaxilare. Pacienții trebuie avertizați de posibilitatea apariției neuropatiei brahiale compresive și sfătuiți să evite repausul și sprijinul cu toată greutatea corpului în cărje [31, 33].

Lungimea cărjei se calculează astfel: distanta de la plica axilara la 15 cm lateral de degetul 5, piesa pe care se ține mâna va fi plasată astfel încât cotul să fie în flexie de 30 grade, pumnul în extensie maximă iar degetele în flexie.

Modul de utilizare este urmatorul, strînge piesa axilară între brațe și cutia toracică, împinge în jos cu mâna piesa pentru mână [13,30].

Cârjele nonaxilare permit un transfer de 40-50% a greutății pacientului asigurând un bun control al trunchiului.

Cârjele Lofstrand sau Canadian sunt cele mai populare și frecvent sunt folosite bilateral. Au avantajul că asigură o ambulație ușoara și sigură, substituie foarte ușor bastonul însa asigură un suport mai scăzut pentru ambulație decât cârjele axilare.

Kenney stick (Wooden forearm orthosis)- seamana cu carjele axilare, dar se

termină proximal cu o banda din piele situată în jurul porțiunii proximale a antebrațului. Sunt indicate în special bolnavilor care au o forța buna pe membrul superior dar scazută distal.

Cârja cu platforma este folosită de pacienții cu o prehensiune deficitară și celor cu flexum la nivelul cotului, având avantajul ca greutatea pacientului este suportată în majoritate de antebraț în loc de mâna cum se întamplă în cazul celorlalte tipuri de cârje.

Cârja Everett (orteza pentru slabiciunea tricepsului)- seamănă cu o cârjă

axilară dar care se termină proximal la nivelul 1/3 medii a brațului și care prezintă 2 manșete la nivelul cotului ce mențin cotul în extensie [20, 29].

Cadrul de mers este cel mai potrivit dispozitiv pentru pacientul confuz sau care are un mers nesigur datorită tulburărilor de echilibru putând fi folosit și pentru recuperarea precoce a mersului. Are avantajul că asigură un suport maxim al pacientului. Dintre dezavantaje amintim: mers lent și incomod, creează o

postură și un patern de mers incorect, are utilizare limitată în interior și nu poate fi folosit în siguranța pentru urcatul și coboratul scarilor.

Modul de utilizare și dimensiunile cadrului sunt importante: plasarea se face la 30cm în fata pacientului, inconjurand partial pacientul, iar inalțimea ideală trebuie să asigure o flexie de 20 grade la nivelul cotului.

Cadrul de mers rulant prezintă roți la nivelul picioarelor anterioare care promovează mișcarea cadrului iar forța și echilibru necesare pentru manevrare nu sunt așa cum o cere cel standard. Are dezavantajul însa că poate crea instabilitate daca nu este folosit corespunzător și necesită ședințe de antrenament supravegheat

pentru asigurarea siguranței pacientului. Cadrul de mers cu sprijin pentru antebrațe este indicat pacienților cu deformări la nivelul mânii, pumnului și antebrațului, durere sau celor cu flexum de cot. Singurul dezavantaj al acestuia este greutatea mare. Cadrul de mers pentru urcarea și coborârea scărilor este indicat pacienților tineri cu paraplegie. Acest dispozitiv necesită un echilibru bun și o forță bună pe membrele superioare [10, 32].

Sectorul de ortezare este inclus în activitățile de kinetoterapie, terapie ocupațională care au ca domeniu recuperări funcționale. Aceste componente pot fi realizate cu scop de recuperare și readaptare la efort, fie în scop de socializare, fie din motive materiale.

1.3 Însușirea analitică a combinării exercițiilor cu dispozitive ajutătoare la persoanele după AVC

Tulburările de coordonare sunt caracterizate prin neîndemînare, mișcări greoaie cu întîrzieri în declanșarea sau oprirea lor, gesturile fiind în neconcordanță cu scopul urmărit.Coordonarea motorie este un proces capabil să asigure secvențierea și armonizarea mișcărilor, prin comenzile care ajung la organele efectoare (mușchi, tendoane). Deși este condiționată mai ales reflex, coordonarea motorie este o componentă care se dobîndește prin învățare și care, prin repetare, capătă un caracter automat [12, 15, 17].

De regulă, perturbarea funcției de coordonare a mișcărilor voluntare apare ca urmare a leziunilor sistemului nervos central, ducвnd la sindromul apraxic (tulburare a activității gestice on executarea unor acțiuni obișnuite), la cel ataxic (tulburare motorie neparalitică, caracterizată printr-o coordonare defectuoasă a mișcărilor voluntare, care sunt dezordonate, apărînd și tulburări de echilibru), precum și la cel de discoordonare.

Ortezele are ca obiective;

întreținerea unghiurilor utile articulare

menținerea mobilității

păstrarea posibilității de realizare a penselor și prehensiunii.

Ortezele de mână din punct de vedere funcțional, trebuie să îndeplinească următoarele condiții;

să susțină segmentele afectate;

să favorizeze sau măcar să nu stânjenească funcționalitatea segmentelor sau regiunilor învecinate;

să nu afecteze circulația locală;

să mențină tonusul și forța musculară și să facă posibilă antrenarea mușchilor, deoarece în unele forme de ortezare, procesul de reabilitate trebuie introdus precoce;

să nu interfere schemele normale de mișcare.

Termenul de orteză a fost introdus prima dată în USA în 1956, până la acea dată fiind utilizată doar noțiunea de atelă, iar din 1961 activitatea de ortezare a devenit independentă [14, 27].

Pentru a realiza orteze corecte, specialistul trebuie să cunoască funcționalitatea corectă a mâinilor. Această funcționare presupune;

integritatea articulară și a structurilor periarticulare;

activitatea coordonată a grupurilor musculare sinergice și antagoniste;

condiții circulatorii suficiente, indiferent de gradul de solicitare a măinilor;

integritatea neurologică, centrală și periferică.

În absența unei coordonări precise intre grupele musculare intrinseci și extrinseci care acționează la nivelul mâinii și degetelor se produce dezorganizarea acțiunilor și scade posibilitatea de a executa mișcări fine, ceea ce duce la scăderea eficienței gesturilor și prehensiunea.

În prima etapă se apreciază forma, conturul segmentelor și dimensiunile lor. De asemenea, pozițiile normale sau patologice în repaus și activitate. Posturi și ortezare sunt diferite în funcție de scopul urmărit;

1. postura de repaus fiziologic – reprezintă postura de solicitare minimă a unui segment sau lanț cinematic. Această postură este recomandată pentru protejarea țesuturilor afectate după traumatisme; Această postură limitează mișcarea și este recomandată în situații în care imobilizarea este recomandată pentru a favoriza procesul de vindecare.

2. poziția de relaxare neutră este postura normală când toate grupele musculare au un tonus normal, iar degetele pot executa mișcări de flexie și extensie la nivelul tuturor articulațiilor și opozabilitatea, pensele și prehensiunea sunt normale.

3. postura în poziție de realiniament – se realizează prin ortezare urmărindu-se echilibrul între solicitările grupelor musculare atunci când există paralizii pe o parte dintre ele sau când se încearcă anularea efectelor negative ale gravitației, când se încearcă echilibrarea unor deformări, dezaxări sau deviații articulare; postura este urmărită în cazul în care există aceste dezaxări; ele trebuie identificate rapid, evaluate și corectate; trebuie eliminate cauzele care le-au produs.

postura de control în poziții de activitate, are 2 roluri;

oferă posibilitatea de repaus alternând cu activitatea în condiții normale de refacere a pacientului sau

în condiții de utilizare a unui număr limitat de mișcări (alte mișcări fiind blocate sau imposibile) [18, 33].

Poziția aceasta corectează dezechilibre musculare care pot duce altfel la apariția unor mișcări trucate sau compensatorii.

Prin aplicarea unor orteze se facilitează realizarea secvențelor a decvate ale tuturor gesturilor și acțiunilor, se previne apariția contracturilor, retracturilor capsulo-tendinoase sau a schemelor anormale. Schemele de mișcare se dezvoltă treptat pe parcursul vieții la nivel cortical (fiziologia SNC le numește engrame motorii) se adaptează permanent dinamic și depinde de;

dezvoltarea SNC

stereognozie

numărul și sensibilitatea proprioceptorilor articulari și periarticulari

controlul vizual care are rol important în structurarea și corectatea schemelor motorii, mai ales pentru prehensiune și mers.

Există legături strânse între;

gradele de solicitare

diversitatea solicitărilor

dezvoltarea schemelor de mișcare și calitățile acestora (viteză de executie, precizie, mobilitatea și stabilitatea mișcării) [23, 24].

Reprezentarea corticală a mâinii ocupă o suprafață importantă, atăt în ceea ce privește proiecția senzitivă, cât și la nivelul ariei motorii. Când apare un traumatism la nivelul mâinii, la nivel cortical se modifică relația dintre mână și mediu exterior, iar dacă afectarea este însoțită de durere cu evoluție de tip subaacut și tendința la cronicizare există posibilități foarte mari de a se modifica schemele motorii corticale.

Lanțul cinematic al membrelor superioare este format din;

articulațiile centurii scapulare (articulația sterno-claviculară, acromio-claviculară și scapulo-toracală)

articulația scapulo-humerală

articulația care formează cotul

articulația antebrațului

articulația pumnului

Toate aceste articuații servesc pentru plasarea mâinii în poziția cea mai favorabilă pentru funcționare, indiferent de tipul solicitării [7, 36].

Subluxația umărului;

apare în special la pacienții sechelari după un AVC

în cazul în care membrul superior afectat este neglijat se fixează în adducție și rotație internă

se pot utiliza orteze seriate pentru creșterea progresivă a amplitudinii pe flexie, abducție și rotație externă.

Traumatisme ale umărului soldate sau nu cu fracturi;

Acțiune terapeutică – este intervenția chirurgicală de reconstrucție după care se aplică orteza specială de umăr, cot, pumn care imobilizează umărul în abducție de 70-80 grade cu ușoară flexie și rotație externă pentru protejarea țesuturilor periarticulare și pentru prevenirea contracturilor și deformărilor.[12;32]

Ortezele dinamice;

sunt rar folosite

sunt orteze complexe pentru ghidarea mâinii în cazul pacientului cu leziuni neurologice severe

sunt utile de pacienții imobilizați în scaun cu rotile pentru a asigura un sport pentru antebraț, astfel încât mâna să fie cât mai funcțională

ortezele mobile pot fi aplicate doar dacă pacienții sunt cooperanți și dacă la nivelul respectiv există un restant funcțional chiar minor.[14;20]

Ortezele în leziuni de nerv periferic;

leziuni înalte de nerv radial;

se soldează cu pierderea stabilitătii pumnului în extensie, atunci când se realizează flexia degetelor

stabilizarea pumnului este necesară pentru prehensiune

scopul ortezei este imobilizare a pumnului în poziție de extensie 15-20 grade ca să permită realizarea prehensiunii și să evite fenomenul de cădere a pumnului.

2. leziuni joase de nerv radial;

sunt afectați mușchii interosoși (lumbricalii, interni palmari și dorsali)

extensia pumnului este conservată, dar se asociază cu devier ulnară

se recomandă orteza statică de extensie cu pumnul poziționat la 30 grade care poate avea ca suport pentru articulațiile MCF.

policele este poziționat în poziție intermediară între extensie și abducție

orteza este purtată până la intervenția chirurgicală.

leziuni de nerv median;

determină deficitul majorității mușchilor antebrațului și al mușchilor lungi ai degetelor și policelui

se asociază deficit senzitiv palmar și sindrom dureros intens

cei mai afectați sunt flexorul profund și superficial al degetelor

ortezarea este realitată astfel încât să permită stabilitatea primului spațiu interdigital, fără de care opoziția și prehensiunea sunt imposibile

la fabricarea ortezeii trebuie să se urmărească echilibrarea (combaterea) hiperextensiei articulatiilor MCF

orteza va fi utilizată în special noaptea

dacă se constată apariția contracturilor în primul spatiu interdigital ea va fi purtată discontinuu (ziua și noaptea).[20;23;29]

leziuni de nerv ulnar;

nu există diferențe caracteristice în funcție de nivelul lezării

în leziunile joase sunt afectați mușchii intrinseci ai mâinii care duc la pierderea sau modificarea prizelor digito-digitale

ortezele sunt de tip static cu prevenirea deformărilor degetelor și dispozitive de blocare a extensiei în articulațiile MCF.

Scopul ortezelor asistarea degetelor 4-5 care pot fi poziționate în flexie de 30 grade, menținerea flexiei – extensiei în articulațiile interfalangie, prevenirea devierii cubitale, având grijă să nu se producă leziuni prin compresie îndelungată a țesuturilor, orteza va fi purtată permanent până ce dispare tendința de hiperextensie în MCF sau până la refacerea forței pe musculatura intrinsecă a mâinii, dacă se recomandă intervenție chirurgicală, orteza va fi purtată până la intervenție [24, 3].

Pentru lucrul cu dezvoltare de forță la nivelul umărului se realizează;

– abducție și rotație internă sau extensie, care pot compensa un cot când mobilitatea e afectată

– pronație și supinația sunt și ele importante pentru orientarea și funcționarea măinii; ele sunt parțial compensate prin mișcările de lateralitate ale trunchiului

– abducția brațului și mișcări rotatorii executate din scapulo-humerală cu cotul extins.

Din punct de vedere funcțional supinația e mai puternică decât pronația.

– în confecționarea unei orteze trebuie să țină cont de localizare și forța grupelor musculare, dar și de sinergismul lor, astfel;

– pronația este ajutată de flexorii pumnului și de adductori.

– supinația este ajutată de extensorii și abductorii pumnului

În ortezele de mână axul longitudinal al ortezei este situat la nivelul antebrațului. Orteza este adaptată la circumferința și lungimea antebrațului. Ea trebuie să țină cont de punctele de sprijin (reperele osoase) de la nivelul pumnului și eventual cotului și trebuie să respecte axul longitudinal pentru a reduce mișcările de rotație [10, 13, 28].

În timpul ortezării vor fi exersate abducția, flexia, opozabilitatea și rotația pentru a nu se ajunge la fixari în poziții vicioase. Orteza trebuie să țină seama de funcționarea mâinii, pumnului și degetelor.

Poziția de funcționare – poziția de imobilizare – poziția în care să păstreze cel mai bun echilibru muscular între grupele antagoniste și este poziția din care trebuie începută recuperarea [12, 23].

Deformările mâinii și degetelor apar prin mecanisme fiziopatologice locale sau generale care includ durere, inflamație, edeme, tulburări trofice, insuficiență musculară.

Aceste tulburări se manifestă prin hipertermie, hipoatrofie care în general se agravează progresiv.

În cazul paraliziilor se dezvoltă progresiv edem care poate fi indus de paralizia secundară vasomotorie. Degenerarea musculară este urmată de fibroză interstițială care duce la agravarea deficitului motor. Deformarea apare prin;

scăderea forței musculare cu modificarea echilibrului între grupele musculare sinergice și antagoniste care afectează mobilitatea și stabilitatea normală

retracția capsulară care determină deformări secundare prin modificarea jocului articular

depuneri de țesut fibros (fibrină și colagen) în edemul apărut în zonele de inflamație, ceea ce duce treptat la fibroză difuză peri și intraarticulară, musculară sau chiar în țesutul subcutanat

paralizia musculară poate determina deformări prin lipsa contracțiilor care afecteayă în timp gradul de mobilitate articulară

dezaxări și deviații articulare

tulburari vasculare [15, 37].

În afectările neurogene și tulburările vasculare apar 2 aspecte fiziopatologice particulare;

a). Articulația mobilă nu va fi solicitată la nivelul funcțional normal, ceeea ce va duce la apariția stazei și depunerilor fibroase care vor afecta mobilitatea ulterior

b). Deficitul neurogen muscular va determina predominant activitatea antagoniștilor care vor antrena deformări secundare

Ambele aspecte impun utilizarea unei orteze statice care;

– încearcă să prevină edemul prin stimularea circulației de întoarcere

– menține grupele musculare la lungimea lor normală (lungime de la care se pot contracta)

– previne retracția capsulo – ligamentare și tendinoase

– menține articulația în unghiuri funcționale

– întreține schemele de mișcare [11, 16].

Orteza dinamică se aplică după cea statică, cât mai precoce; controlul deformărilor musculare este realizat prin mobilizări pasive ale articulațiilor, dar solicitările trebuie să fie mai scăzute decât în kinetoterapia pasivă standard.

În procesul recuperării se aplică inițial orteze statice care vor fi ulterior înlocuite sau alternante cu orteze dinamice.

Procesul de recuperare continuă cu introducerea cât mai precoce a mobilizărilor kinetice pasive asistate și apoi active. Asociația Kinetoterapieie cu ortezarea permite obținerea rezultatelor maxime în procesul de recuperare [15, 19].

Tratamentul kinetic constă în tehnici de despasticizare, tehnici în care pacientul nu numai că învață să se relaxeze dar și să execute anumite mișcări.

Cea mai utilizată tehnică este metoda Kabat care este o tehnică de facilitare neuroproprioceptivă utilizată nu numai pentru a scade spasticitatea dar este utilizată și pentru inițierea mișcării. Metoda conține scheme care utilizează diagonalele ce reprezintă o mișcare cu trei componente : flexie sau extensie, abducție sau adducție, rotație externă sau internă.

Poziționarea începe cu componentele de flexie sau extensie. Dacă schema are o componentă flexie, segmentul se va așeza în extensie maximă; apoi se consideră componenta abducție – adducție. Pentru poziționare, rotația este luată în considerare ultima. Dacă schema are componenta rotație externă, segmentul va fi pus în rotație internă. Direcția deplasării în diagonală este direcția optimă a mișcării. Când o schemă este începută, prima care intră în joc este rotația, care asigură caracteristica spiralată a schemei; apoi se asociază celelalte două componente ale mișcării(flexia sau extensia, abducția sau rotația), pentru a determina diagonala ei [24, 20].

La nivelul mâinii se execută mobilizări pasive, apoi la nivelul fiecărui deget realizez mișcări în ax, rotații în ambele sensuri, apoi flexia și extensia degetelor. De obicei programul se bazează pe educarea flexiei, în mod special pe obținerea extensiei, pe reeducarea degetelor și mai ales al policelui care este foarte important în realizarea de pense.

Orteză umăr cot încheietura mâinii mână fixă

• Structură din spumă poliuretanică de înaltă densitate.

• Sistem de prindere superior și inferior la nivelul bratului și antebratului pentru o bună imobilizare.

• Posibilitatea de reglare a abductiei la 45° și 90°.

• Design ce conferă maximă stabilitate.

Indicatii:

• Fracturi ale trohiterului humeral cu minimă dislocare.

• Tratamentul capsulitei aderente după mobilizare.

• Tratamentul postoperator al endo și artroprotezei de umăr.

• Tratamentul postoperator al reconstructiei coafei rotatorilor.

• Leziuni nervoase.

Imobilizează umărul, brațul și antebrațul;

Este confecționat din material textil;

Fixare prin scai [16, 26].

Indicații:

Diferite afecțiuni ale umărului: dislocații, entorse;

Afecțiuni musculare ale brațului;

Afecțiuni osoase ale umărului sau cotului: fisuri, fracturi;

Stadii post A.V.C.

Consecutiv interventiei chirurgicale la nivelul articulației cromioclaviculare

Postoperator în artroscopia umărului.

Orteza incheietura mainii mana fixa

• Structura din material elastic.

• Intaritura palmara din aluminiu maleabila și detasabila, de 18 cm.

• Sistem de prindere cu banda velcro.

Indicatii: Tulburari de forta – Fracturi cominutiveale extremitatilor distale ale ulnei și radiusului – Tendinite –

Artroze radio-carpiene – Artrite reumatoide – Consecutiv fracturilor de radius.

Orteza incheietura mainii mana fixa

• Realizata din material termoformabil, individualizata, în urma mulajului realizat pe segmentul afectat.

• Captusita cu material moale, asigurand astfel un confort maxim.

• Sistem de prindere cu banda velcro.

Indicatii: Combaterea spasticitatii în afectiunile neurologice – Imobilizare în diferite afectiuni – Redoare articulara consecutiv traumatismelor – Poliartrita reumatoid

Orteza de cot cu atela

• Realizată din material termoformabil, individualizată, în urma mulajului realizat pe segmentul afectat.

• Căptusită cu material moale, asigurând astfel un confort maxim.

• Sistem de prindere cu bandă velcro.

Indicatii:

• Prevenirea instalării spasticitătii în afectiunile neurologice.

• Imobilizare post-traumatică.

• Posturare în cazul redorilor articulare.

Orteza cot incheietura mainii mana

• Realizata din material termoformabil, individualizata, în urma mulajului realizat pe segmentul afectat.

• Captusita cu material moale, asigurand astfel un confort maxim.

• Sistem de prindere cu banda velcro.

Indicatii: Prevenirea instalarii spasticitatii în afectiunile neurologice – Imobilizare în diferite afectiuni – Posturare în cazul redorilor articulare [16, 28].

Orteză încheietura mâinii

• Structură complexă realizată din componente metalice modelabile căptusite cu material moale.

• Segmente pentru degete realizate din vinilin.

• Benzi elastice din cauciuc.

Indicatii:

• Leziuni nervoase

Orteze pentru fracturile membrului superior

Fracturile membrului superior pot afecta oricare dintre oasele bratului și antebratului și mainii. Una dintre cele mai frecvente cauze ale acestor fracturi este incercarea de sprijinire în membrul superior, în cazuri accidentale

Detalii masuri: circumferinta incheieturii mainii.

Orteza este realizata din polietilena de 3 mm;

– poate fi ajustata pentru o individualizare mai buna prin incalzirea cu aer cald;

– prin decupaje, orteza permite o buna ventilatie, asigurand astfel confortul utilizatorului;

– pozitia policelui este usor abdusa;

– orteza este individualizata pentru mana stanga sau dreapta.

Indicatii:

– leziuni neurologice centrale sau periferice (paralizie flasca, paralizie spastica);

– prevenirea și tratamentul diformitatilor de origine reumatica;

– sindrom de tunel carpian.

Orteza dinamica senzoriala este un costum compresiv dinamic de calitate , executat dupa masuratori individuale.

Compresia dinamica, asigurata de produsele Jobskin®, este conceputa și produsa pentru a asigura un feedback senzorial constant prin intermediul presiunii și rezistentei. Acestea faciliteaza adoptarea unei scheme normale motorii și reechilibrarea posturala [16, 29].

Aplicarea corecta a unei orteze reclama un grad înalt de profesionalism format pe cunostinte solide de anatomie și biomecanica. Pentru bolnavii cu hemipareza spastica sechelara dupa AVC, ortezarea se adreseaza, în primul rand, membrului inferior spastic și abia dupa aceea membrului superior.

Mersul este o mișcare ciclică realizată prin ducerea succesivă a unui picior înaintea celuilalt,fiecare dintre cele două membre inferioare avînd pe rînd funcția de propulsor și de suport [2, 8].

Caracteristicile mersului:

– în timpul mersului există un sprijin permanent al corpului, realizat prin sprijinul unui picior (perioada de sprijin unilateral) sau prin sprijinul ambelor picioare (perioada de sprijin bilateral);

– perioada sprijinului bilateral este de aproximativ cinci ori mai scurtă față de perioada de sprijin unilateral;

– perioadele de sprijin sunt mai lungi față de cele fără de sprijin;

– în timpul sprijinului unilateral piciorul ce susține greutatea corpului este piciorulde sprijin, iar celălalt se numește picior oscilant (pendulant);

– momentul verticalei caracterizează situația în care piciorul pendulant se află în dreptul piciorului de sprijin și el împarte pasul în pas posterior și pas anterior [5, 19].

Unitatea funcțională în mers este constituită de pasul dublu, alcătuit din doi pași simpli. Pasul dublu reprezintă totalitatea mișcărilor ce se efectuează între două srijinuri successive ale aceluiași picior. Pasul simplu este distanța dintre călcîiului piciorului de contact cu solul și vîrful piciorului de impulsie.

Prezintă următoarele caracteristici:

– lungimea pasului simplu este în relație directă cu lungimea pasului inferior;

– lungimea pasului de partea stîngă este mai mare de cea efectuată cu membrul inferior drept;

– unghiul pasului este de aproximativ 150 fiind format de linia de mers cu axa piciorului.

Numărul de pași executați pe minut poartă numele de cadență sau frecvența, alură, tempou. Viteza mersului reprezentată prin spațiul parcurs într-un minut este dată de produsul dintre lungimea (amplitudinea) pasului și cadența sa. Creșterea unuia dintre acești factori duce implicit la o amplificare a vitezei de mers. Pentru un randament bun al mersului este necesară o alungire a pasului și nu o accelerare a cadenței mersului [1, 2].

Fazele mersului

Pasul dublu prezintă șase faze successive, care se pot grupa în două perioade distincte de:

– sprijin, care cuprinde amortizarea, momentul verticalei piciorului de sprijin și impulsia;

– oscilație, care include faza pasului posterior, momentul verticalei piciorului

oscilant și pasul anterior.

Faza 1 sau de amortizare începe atunci cînd piciorul anterior ia contact cu solul prin intermediul călcîiului și durează pînă la momentul verticalei piciorului de sprijin.

Faza 2 sau momentul verticalei piciorului de sprijin este caracterizata de:

– durată foarte scurtă;

– corpul se află sprijinit pe un singur membru inferior;

– corpul prezintă înălțimea maximă;

– centrul general de greutate are poziția cea mai înaltă și se deplasează ușor lateralcătre piciorul de sprijin.

Faza 3 sau de impulsie durează pînă la desprinderea de pe sol a piciorului de sprijin. Se caracterizează prin:

– mișcarea este realizată prin rularea plantei dinspre călcîi spre vîrf;

– există o scurtă perioadă de sprijin bilateral, cînd corpul se sprijină pe sol cu călcîiul piciorului anterior și cu vîrful piciorului posterior;

– durata acestei perioade crește odată cu oboseala;

– corpul prezintă înălțimea minimă;

– centrul general de greutate este cel mai coborît.

Prin impulsul dat de piciorul de sprijin spre sfîrșitul fazei, corpul este împins înainte și în sus, iar membrul de sprijin va deveni picior oscilant.

Faza 4 sau faza pasului posterior al piciorului oscilant durează de la desprinderea vîrfului piciorului de sol pînă la momentul trecerii sale la verticală. În această fază se produce o slabă oscilație în articulația coxofemurală, concomitent cu din articulația genunchiului și a gleznei.

Faza 5 sau momentul verticalei piciorului oscilant se caraterizează prin trecerea piciorului oscilant ușor în flexie la verticală, intersectînd astfel celălalt membru inferior.

Faza 6 sau pasul anterior al piciorului oscilant se excecută prin oscilarea de la verticală spre înainte, membrul inferior pregătindu-se să ai contact cu solul prin călcîi, pentru a începe un nou ciclu al pasului dublu [2, 4].

Mișcările trunchiului și ale membrelor superioare sunt sincrone cu cele ale membrelor inferioare, amplitudinea fiind variabilă în funcție de viteza de mers. În plus mișcările membrului superior sunt opuse celui inferior de aceeași parte, astfel cînd piciorul stîng oscilează înainte, brațul drept oscilează înapoi. Mișcările au rolul de a compensa deplasarea centrului general de greutate datorită mișcărilor membrelor inferioare și torsiunii trunchiului. Șoldul corespunzator piciorului oscilant este înpins înainte, iar celorului de sprijin rămăne al piciorului de sprijin rămîne înapoi. Amplitudinea acestei deplasări atinge în medie 90. Oscilațiile axului umerilor se fac în sens invers celor ale bazinului și corespund cu ducerea înainte a membrelor superioare.

Aceste oscilații cresc proporțional cu viteza din timpulprogresiei mersului. Musculatura striată care participă la mers.

În timpul mersului acționează majoritatea grupelor musculare ale corpului, dar ponderea cea mai mare o are musculatura membrelor inferioare.

Mușchiul mare fesier acționează foarte puțin în mersul obișnuit, intervenția acestuia fiind semnificativă în mersul pe plan ascendent sau în mersul cu purtare de greutăți.

Mușchiul fesier mijlociu are rolul de a menține bazinul la orizontală, deci acționează la sfîrșitul fazei de oscilare, imediat înainte de a atinge solul cu călcîiul. Contracția acestuia este atît mai puternică cu cît membrul de sprijin se încarcă cu greutatea corpului, preia această greutate și cel oscilant este descărcat [9, 13].

Prin contracția mușchilor adductori ai coapsei se menține piciorul oscilant pe linia mediană și se realizează stabilizarea șoldului.

Mușchiul cvadriceps femural ca extensor al gambei se opune felxiei bruște și excesive a genunchiului și implicit a gambei, acționînd imediat înainte și în perioada de sprijin. Înainte ca piciorul oscilant să atingă solul cu călcîiul, mușchiul menține genunghiul în extensie, dar după ce acesta se sprijină pe sol și genunchiul se află în flexie ușoară, cvadricepsul se contractă foarte ușor oprind flexia excesivă [5, 8].

Musculatura ischiogambierilor acționează spre sfîrșitul pendulării membrului inferior liber,făcînd extensia genunchiului, înaintea sprijinirii calcaneului pe sol. Cînd călcîiul a atins suprafața de sprijin, mușichii contribuie la stabilizarea genunchiului, precum și la extensia coapsei.

Dintre mușchii extensori ai plantei, mai ales tricepsul sural se opune flexie dorsale în timpul momentului de sprijin, stabilizînd astfel piciorul. Mușchii încep să se contracte cînd planta atinge solul și ațiunea devine maximă odată cu ridicarea calcaneului de pe sol. Cînd piciorul devine oscilant, acțiunea tricepsului sural se încheie. Tibialul anterior, dintre flexorii dorsali ai plantei, are rol active în tot timpul mersului, intensitatea acțiunii fiind variabilă în funcție de fazele mersului. Contracția este intensă în timpul sprijinului călcîiului pe sol și devine maximă cînd întreaga plantă este așezată pe sol [10, 12].

Mușchii peronieri stabilizează glezna și piciorul, acționînd cu precădere în faza de sprijin, contracția lor maximă fiind atinsă în momentul ridicării călcîiului de pe sol.

Pentru recuperarea mersului la pacienții post AVC, în kinetoterapie se mai aplică ortezele, care sunt niște apareiaje ce permit corectarea atitudinii, menținerea sau redarea nivelului functional al unui segment corporal sau a mai multora.

Astfel pentru membrul inferior putem destinge cîteva tipuri de orteze:

Orteza de glezna-picior

a) mobilă – formata din doua subansamble executate din material termoformabil, cu articulație metalică sau din termolyn și sistem de prindere prin banda velcro. Se recomandă în patologia traumatică a gleznei și piciorului .

b) fixă – este executată din material termoformabil, monobloc cu fixare prin banda velcro. Se recomanda în patologia neurologică, în hemiplegie, paraplegie cu rol de prevenire a echinului [27, 30].

Orteza de genunchi

a) mobilă

Prima este executată din 2 subansamble din material termoformabil sau fibra de sticlă, cu articulație metalică care permite limitarea flexiei și a extensiei la diverse grade; se recomandă în patologia traumatică a articulației genunchiului.

A doua executată din 2 subansamble din material termoformabil sau fibră de sticlă, cu articulație metalica, cu posibilitatea schimbarii unghiurilor actionand asupra bratelor articulației; recomandată pentru a corecta poziția vicioasă a articulației genunchiului (var/valg).

A treia se execută din neopren cu articulație și atele metalice pentru stabilizare în plan frontal și/sau cu benzi încrucișate posterior – recomandate în leziuni ale ligamentelor colaterale și încrucișate.[30,31]

b) fixă

-este un monobloc executat din material termoformabil sau fibra de sticlă, sau din material textil, neopren armat și fixat cu banda velcro. Este recomandată în patologia traumatică a articulației genunchiului, sau pentru corecția poziției vicioase a articulației genunchiului (var/valg).

O alta orteză pentru genunchi este executată din neopren, suport ușor prevăzut cu pernuță de silicon sau polyuretan având efect de descarcare pentru tendonul patelar [30,33].

Indicații: dureri ale tendonul rotulian, procese inflamatorii, „Jumper’s Knee”, maladie Schlatter.

Orteza de genunchi-gleznă-picior

Se execută din material termoformabil și șinărie metalică, cu articulație la genunchi și gleznă, prinderea se realizează cu curele sau banda velcro. Este recomandată în afecțiuni ale genunchiului și ale gleznei, articulația poate fi liberă sau blocată la genunchi și la gleznă [14, 22].

Orteza de sold-genunchi-gleznă-picior.

Se execută din material termoformabil, șinarie laterală metalică având articulația genunchiului blocată în timpul deplasării și deblocabilă în șezut, sprijinul se face pe ischion, iar sistemul de fixarea prin benzi velcro. Este recomandată în afecțiunile care necesită descărcarea totala sau partială a membrului inferior în vederea reluarii activitații, cum ar fi boala Perthes, fracturi ale femurului care se consolidează foarte greu.

Orteza peronieră- din material termoformabil – prezintă forma anatomică, modificarile fiind ușor de facut prin încălzire, este ușoară și oferă o bună posibilitate de sprijin. Se folosește în paralizii de sciatic popliteu extern [23,33].

În ortezarea membrului inferior, prima grijă trebuie să o constituie păstrarea relațiilor normale, atât statice cât și dinamice, între articulațiile șold, genunchi, gleznă, subastragaliană. în mod normal, aliniamentul articulațiilor membrelor inferioare este bine realizat atunci când la o baza de sprijin de 5-10 centimetri distanța între maleolele interne, axele șoldului, genunchiului și gleznei, se proiecteaza în plan frontal pe o linie orizontala perpendiculara pe axul medio-sagital al corpului [18,20].

În plan transversal, aliniamentul segmentelor membrului inferior este realizat în așa fel încat axele șoldurilor și genunchilor sunt perpendiculare pe linia mediană (în ortostatism cu departare de 5-10 centimetri între maleolele interne) pe când axa gleznei este rotată cu 20-30 de grade față de axa genunchiului. în felul acesta, axa genunchiului servește ca linie de referință în plan transversal pentru aliniamentul componentelor ortezei. Materialele din care se confecționează ortezele pentru membrul inferior sunt: aluminiu, otel, plastic etc.

Cel mai simplu tip de orteză este scarița rigidă, care se trasează la tocul pantofului. în felul acesta, articulația gleznei este asistată de un sistem mecanic care limitează mobilitatea gleznei și are o acțiune de control asupra flexiei plantare și a dorsiflexiei, limitând pe de o parte amplitudinile anormale de mișcare și prevenind, în același timp, dezvoltarea contracturilor musculare. Această orteză este folosită și pentru a influența controlul activ al articulației supradiacent [22, 27]. De exemplu, blocarea flexiei plantare va induce în mod automat flexia genunchiului și invers, blocarea dorsiflexiei piciorului va induce extensia genunchiului.

Orteza cu arc, folosită pentru asistarea dorsiflexiei plantare se poate aplica iniițial în cazurile în care bolnavul are o flexie plantară activă în limite normale și dorsiflexia este posibilă (în sensul ca articulația este liberă), dar forța de contracție a mușchilor lojei antero-externe a gambei este scăzută [13, 23].

De multe ori, în cursul programului de recuperare a mersului la bolnavii hemiplegici spastici, ne lovim de insuficiența blocare în extensie a genunchiului în linia faței de sprijin pe membrul inferior paretic. Chiar dacă mușchii stabilizatori ai șoldului au valori funcționale normale, recuperarea mersului este întârziată din cauza instabilitații genunchiului.

Pentru articulațiile soldului, care are miscari libere în plan sagital, se foloscslo handa pelvina, în special pentru controlul miscarilor de abductie-adductie și rotație interna-externa. Limitarea extensiei soldului prin blocaj posterior este folosita atunci cand este necesara substituirea activitații flexorilor soldului [33, 30].

Pe lînga aceste tipuri de orteze, modele vechi, în ultimul timp s-au introdus în practica recuperatorie orteze din material plastic termomodelabile, mai ușoare și mai estetice.

Cele mai des utilizate sunt urmatoarele tipuri de orteza:

Orteza posterioară gleznă-picior, a cărei aplicare trebuie să respecte urmatoarele condiții:

deficit de forță musculară variabil, inclusiv paralizia dorsiflexorilor plantari, în condiția existenței unei forțe de contracție de valoare 2-3 a mușchilor flexori plantari;

asigurarea stabilității medio-laterale a piciorului în timpul ortostatismului;

plasarea plantei pe sol, în totalitate, în timpul ortostatismului (absenta unui
plat /valg sau var accentuat);

dorsiflexia pasivă a piciorului sa atinge 90°;

spasticitate minimă sau cel mult moderată;

control motor voluntar și stabilitate a genunchiului;

forța musculară suficientă a stabilizatorilor șoldului;

edem al piciorului absent sau nesemnificativ [17, 21].

Bolnavul care utilizează un asemenea tip de orteză câștigă menținerea dorsiflexiei plantare în timpul mersului, eliminandu-se totodata forțele dinamice care tind să deformeze piciorul în var-equin. Materialul folosit trebuie sa fie modelabil, suficient de elastic pentru a permite flexia plantara, dar și revenirca în dorsiflexie plantara. Suportul ortezei va fi pe fața posterioară a gambei și va fi fixat la aproximativ 5 centimetri sub capul peroneului. Suportul metatarsian este deosebit de important, știut fiind că punctul de acțiune al asistării dorsiflexiei plantare reprezintă terminația distală a ortezei. Din acest considerent, partea fixă a ortezei nu trebuie să depașească limita de 6 mm distanța de capetele metatarsienelor. Altfel apar presiuni inconvenabile între plantă și incalțăminte.

Orteza spinală gleznă-picior se aplica dupa urmatoarele indicații:

deficit de forță de contracție voluntară a intregului complex muscular gleznă-picior, de tip flasc sau cu o spasticitate moderată a antagoniștilor;

instabilitate medială sau laterală a piciorului în timpul ortostatismului și mersului;

ușoară reducere a forței musculaturii genunchiului, asociată deficitului motor al gleznei; pierderea sensibilitații proprioceptive a gleznei [22, 15].

Aplicata judicios, această orteză permite controlul mișcării în toate planurile piciorului, inclusiv rotațiile. Formațiunea spirală a ortezei pornește din partea medială a plantei, trece pe fața posterioară a gambei și se termină la nivelul condilului tihial intern. Orteza se fixează cu banda adezivă la nivelul treimii proximale a gambei.

c) În cazuri mai grave, se recurge la orteză semispirală gleznș-picior. Indicația pentru acest tip de orteză trebuie să țină seama de urmatoarele aspecte:

deficit de forță de contracție al mușchilor eversori și dorsiflexori plantari, cu dcviația piciorului în poziție de var-equin;

spasticitatea tricepsului sural absența sau minima;

instabilitatea medio-laterala a piciorului în timpul ortostatismului și mersului [13,23].

Contraindicațiile sunt aceleași ca pentru orteza spirală gleznă-picior. Spre deosebire de aceasta, care pornește din partea medială a piciorului și descrie o rotație completă de 360° în jurul gambei, orteza semispirală pornește de la marginea laterala a piciorului, trece în jurul gambei în sens opus ortezei precedente și acoperă un unghi de 180°. Astfel, conferă o rezistență mare împotriva tendintei de deviație a piciorului în poziție de var-equin [2, 8].

Orteza solidă glezna-picior este indicata în urmatoarele situații:

spasticitate severa a tricepsului sural cu deformația piciorului în var-equin în timpul ortostatismului și mersului;

deficit important de forță de contracție voluntară sau paralizia atât a dorsiflexorilor cât și a flexorilor plantari;

extensia activă a genunchiului normală sau ușor deficitară;

durere la mobilizarea gleznei (criteriu unic suficient);

absența edemelor masive ale piciorului și ale gambei.

Această orteza împiedică mișcarile în complexul articular gleznă-picior. Este utilă bolnavilor hemiparetici spastici care se pot deplasa, dar sunt limitați în această activitate de pozițiile vicioase pe care le ia piciorul în timpul mersului [21, 27].

Pentru corectarea deviațiilor genunchiului în var, valg sau recurvatum, se folosesc orteze de genunchi supracondiliene. Condiția „sine qua non” este ca deviația să se reducă prin ortezare și orteza să asigure menținerea aliniamentului articular.

Orteza supracondiliană este confecționată din plastic laminat și este aplicată și fixată, proximal, la 3 centimetri deasupra rotulei iar distal, la aproximativ 7 centimetri deasupra maleolei tibiale. Se utilizeaza în special pentru prevenirea deviației în recurvatum a genunchiului [16, 23]. Contrarezistența posterioară se aplică pe rcgiunea poplitee în așa fel încât să nu limiteze flexia genunchiului în timpul mersului și în timpul poziției așezat. Pe lângă prevenirea deviației în recurvatum a genunchiului, această orteză ameliorează și stabilitatea laterală a genunchiului.

De fapt, acest principiu de a plasa piciorul în equin pentru a obtine stabilitatca genunchiului este preluat din chirurgia ortopedică. Ca tehnică operatorie corectivă, are dezavantajul inducerii recurvatum-ului de genunchi, dupa un timp. în cazul ortezării, tendința la recurvatum este controlată efectiv prin forță statică aplicată în regiunea poplitee. Stabilitatea medio-laterala a genunchiului este asigurată prin extensia supracondiliana a ortezei. Câstigul functional pe care il aduce accastă orteză constă în reducerea considerabilă a consumului energetic în timpul mersului, chiar dacă flexia genunchiului nu este influențată semnificativ [5, 18].

Orteze de corecție a staticii piciorului sunt susținătoare plantare și talonete.

Susținătoarele plantare sunt indicate în patologia osteo-tendinoasă a piciorului, susținătorul plantar acționând pe toata planta piciorului, iar talonetul actionând pe retropicior [30, 31].

Încă de la inceput trebuie facută deosebirea dintre susținător plantar și talonet existând și astazi o mare confuzie chiar în rândul specialiștilor în domeniu.

Susținătoarele plantare au rolul de corecție și susținere a bolții transvresale și longitudinale în parte sau comasat, de descarcare a anumitor zone a suprafeței plantare.

Aceste orteze constituie un mijloc ortopedic de combatere a unor diformitații mai simple ale piciorului și urmăresc stabilizarea bolții plantare, corectarea diformitaților reductibile și echilibrarea piciorului printr-o armonioasă repartizare a presiunilor statice.

In tehnica ortopedica se disting doua tipuri de sustinatoare plantare, unele detasabile care se introduc în orice incaltaminte și altele înglobate în ghetele ortopedice.

Susținatorul se compune dintr-un suport (de obicei talpină de brant) pe care se montează doua pelote: una longitudinală, pentru menținerea bolții longitudinale și alta retrocapitală metatarsienelor II-III, pentru susținerea bolții transversale.

Din punct de vedere al construcției și al scopului urmărit, susținătoarele plantare se împart în patru categorii.

Susținătoare de corecție și stabilizare, folosite în special la copii în dezechilibre plantare de varizare sau valgizare, cu efecte morfofuncționale importante asupra piciorului.

Susținătoare de corecție și stimulare, cu indicație la copii dupa varsta de 3 ani, în deviațiile posturale, în valgus sau varus, cu repercursiuni asupra morfologiei piciorului și modificarea atitudinii segmentelor superioare-picior plat valg, genu valgum.

Susținătoare de compensare, cu indicație mai ales la adulti și vârstnici pentru a prevenii, reduce sau anula efectele secundare dureroase corelate cu celelalte semne clinice (poziție antalgica, limitare funcțională, contractură).

Susținătoare de descarcare, construite pentru a modifica presiunea exercitată pe antepicior sau retropicior în faza plantigrada și digitigrada. Acțiunea lor urmărește scăderea intensității de compresiune într-una sau mai multe zone de origină dureroasa.

Execuția corectă a susținătoarelor plantare se face numai individual după plantograma, deoarece numai așa se pot pune în evidență zonele de presiune sau alterări ale tegumentului și eventuale formațiuni subcutanate [26, 29].

Chiar daca în majoritatea cazurilor afecțiunea interesează doar un singur picior, întotdeauna vor fi recomandate și confecționate pereche.

Susținătoarele plantare au indicații în urmatoarele cazuri de afecțiuni posttraumatice ale piciorului: leziuni traumatice minore, când vindecarea se realizeaza în 3-4 saptamani, leziuni traumatice majore care necesită tratament chirurgical (fracturi uni- și bimaleolare), tendinite de origine microtraumatică sau chiar în sindromul de solicitare a piciorului opus dupa fracturi, sechele după fracturile de calcaneu [12, 14].

Talonetele au rolul de compensare a lungimii membrelor inferioare, de corecție a valgului sau a varusului, de descarcare pentru exostoze (pinten calcanean) sau sechele dupa fracturi de calcaneu [14, 13].

Analizând datele literaturii de specialitatea putem concluziona recuperarea mersului la persoanele post- AVC prin utilizarea ortezării ajută pacienții să-și cîștige potențialul maxim pentru independență și productivitate în propria viață . Un aspect ce influențează intervenția ortezării în kinetoterapie se referă la calitatea evaluării întregului proces. Pentru rezolvarea cu succes a unei bune colaborări în familie, kinetoterapeutul trebuie să devină un bun consilier al familiei.

Este important de a elabora un steriotip corect al schemelor de bază a mișcărilor globale, reeducării fazei de balans sau sprijin în timpul mersului [25, 27].

Rolul aplicațiilor ortezării este susținerea / refacerea aspectului funcțional , prin asigurarea mobilizării temporare,asigurarea protecției termocompresivă , o perioada de timp relativ , pentru prevenirea tulburărilor articulare ce pot apare în procesul de vindecare.Folosirea acestor orteze protejeaza / supleează grupele musculare, cu prevenirea contracturilor și a traumatismelor secundare unei mișcari anormale, inadecvate.

În concluzie putem menționa că reeducarea mersului la persoanele cu hemipareză post AVC reprezintă o funcție neurofiziologică, direcționată spre formarea unui stereotip corect de mers, avînd reacții de echilibrare, stabilizare și orientare a fazelor funcționale de bază și totodată trebuie luat în calcul factorii mediului în care se execută activitatea motrică [30, 33].

Tulburările de mers în accidental vascular cerebral sunt influențate în primul rînd de posturarea pacientului,iar mai apoi de instalarea tulburărilor de coordonare, echilibru, sensibilitate,probleme cognitive, de concentare toate inflențînd riscul de cădere a pacientului și de instalare a dependenței funcționale [17, 29].

Scopul tuturor acestor orteze prezentate este de a crește gradul de independență al pacienților prin preluarea și transmiterea greutății corpului și furnizarea unui sprijin. Recomandarea lor se face ținându-se cont de gradul de echilibrare necesar și de proporția de descărcare necesară

In general, cu cît gradul de dizabilitate este mai mare, cu atît este nevoie de un dispozitiv de mers complex.

CAPITOLUL II. METODOLOGIA CERCETĂRII

Ipoteza, obiectul, scopul și sarcinile cercetării

Ipoteza cercetării

Se presupune ca utilizarea exercițiilor terapeutice combinate cu dispozitivele special ajutatoare, în recuperarea persoanelor post AVC va ajuta la eficacitatea programei de kinetoterapie pentru reeducarea mersului și va spori integrarea lor mai eficientă în societate.

Obiectul cerecetării îl constituie procesul de recuperare funcțională a mersului prin utilizarea dispozitivelor special ajutatoare combinate cu exercitii terapeutice la pacienții cu hemipareză după accident vascular cerebral.

Scopul cercetării constă în determinarea eficacității exercițiilor terapeutice persoanelor post AVC, în elaborarea programei de kinetoterapie cu ajutorul dispozitivelor special ajutatoare, pentru reeducarea mersului.

Sarcinile cercetării:

Studierea teoriei privind conținutul procesului de recuperare a mersului prin utilizarea exercițiilor terapeutice și ortezelor la persoanele cu hemipareză dupa acident vascular cerebral suportat, pentru fiecare etapă de recuperare;

Studierea experienței kinetoterapeuților privind utilizarea dispozitivelor special ajutătoare pentru reeducarea mersului a persoanelor cu dezabilități în urma AVC-lui;

Chestionarea specialiștilor kinetoterapeuți pentru stabilirea principiilor optime în utilizarea dispozitivelor și exercițiile terapeutice, în programa de kinetoterapie pentru recuperarea mersului la persoanele post AVC.

Metodele cercetării

Analiza teoretică și generalizarea datelor literaturii de specialitate;

Studierea documentelor de lucru;

Sondajul sociologic (ancheta, interviul);

Metodele statistico-matematice de prelucrare a datelor;

Observarea pedagogică;

Metoda grafică.

2.2.1 Analiza teoretică și generalizarea datelor literaturii de specialitate

Baza teoretică a cercetării o constituie concepțiile teoretico-metodice despre recuperarea funcțională kinetică și cognitivă ( T. Sbenghe, 2000, 2002; N. Robănescu, 2000; P. Davies, 2000; D.S. Butler, 1989, 1991; M.Carlsson, 1988; A. Breig, 1978, B. Bobath, 1990; G. Kinsella, 1985); recuperarea funcțională în urma accidentului vascular cerebral (M. Barnes, 2004, Ch. P. Vorlou, M. S. Dennis, J. Ghein, 1998; B. Issacs, 1997; J. Montgomery, 1987; E. Moskowitz, 1972) conținutul procesului instructiv – educativ al eudcației fizice ( M. M. Boghen, 1985; L.P. Matveev, 1976; V.N. Platonov, 1996; V. Marcu, 1998); teoria și metodica activităților motrice (M. M. Boghen, 1985; N. A. Bernstein, 1967, 1996) conținutul și particularitățile funcțiilor cognitive în activitatea motrică (V.B. Brooks 1986; P.B. Butler, R.E. Major, J.C. Marshal, 1990; H. Karnah, 1994).

2.2.2 Studierea documentelor de lucru

În perioada 2013-2014 au fost studiate și analizate documentele de evidență și planificare: fișa de observație a pacienților, programele individuale de recuperare, teste clinice de evaluare. De asemenea, ne-a atras atenția incidența tulburărilor de control la persoanele după AVC, dinamica rezultatelor ale testelor clinice de evaluare. Concret au fost analizate 112 de fișe de observații, respectiv au fost întocmite 112 programe individuale de recuperare care au fost cu atenție analizate verificate, apreciate, am asistat la ședințele de terapie ocupațională, pentru a putea releva dinamica conform observațiilor proprii și autoevaluării pacienților. Corelarea tuturor informațiilor obținute prin documentare bibliografică și analiza documentelor din practica domeniului ne-au oferit o imagine de ansamblu asupra modului cum se desfășoară activitatea motrică de recuperare la astfel de pacienți. De aici a apărut necesitatea optimizării modalităților de intervenție la acest nivel în vederea realizării obiectivelor propuse în cele mai bune condiții.

2.2.3 Sondajul sociologic (ancheta, interviul)

Anchetarea

Realizarea prezentei cercetări s-a efectuat și în baza anchetării, în care au fost încadrați 64 de kinetoterapeuți. Pentru alcatuirea și desfășurarea chestionarului sociologic, am recurs la recomandările conceptuale și elaborările metodice din domeniul cercetărilor sociologice.

Chestionarul a cuprins o serie de întrebări, a căror finalitate constă în reliefarea indicatorilor utili în analiza sarcinilor de cercetare. Solicitînd răspunsurile la întrebarile de tip închis și deschis , am făcut precizarea că acestea urmează a fi folosite numai în scop științific. În desfășurarea anchetei, o etapă organizatorică utilă a fost încercarea prealabilă de aplicarea a chestionarului la un contingent la restrîns, spre a-i controla funcșionalitatea. Am urmărit, în special cum răspund la intrebări personale chestionate, cum pot fi codificate raspunsurile,pentru a fi numărate cu exacitate, în vederea verificării ipotezei cercetării. Abia după aceea chestionarul a fost definitiv.

În chestionar au fost incluse întrebări cu răspuns închis (DA sau NU), respondentul alegănd raspunsul dorit și întrebări cu răspuns mixt șsi deschis, care lasă subiectului deplină libertate de a răspunde. Chestionarul a cuprins 28 întrebări. Rezultatele prelucării răspunsurilor sunt prezentate în capitolul 3.

Interviul

În vederea obținerii unor informații sub aspectul problemei examinate, am organizat, conform planului alcătuit din timp, discuții cu o serie de specialiști din domeniu. În acest context,conversația și interviul au fost constituite respectîndu-se recomandărilepropuse în literatura de specialitate. Spre deosebire de chestionar, interviul sau convorbirea impun stabilirea unui raport mai strîns între cel care ia interviul și persoana intervievată. Ca mod de desfășurare, am folosit și discuția liberă sau interviul nestructurat axat pe o temă cu scop de informare. Am consideratcă acest tip de dialog este mai flexibil,lasînd loc ăn primul rând pentru intervențiile noastre. Aceste discuții au fost realizate continuu în timpul desfășurăriidesfășurării experimentului prin dialogul cu kinetoterapeuții, care ne-au împărtășit opiniilor lor privind problema studiată. Opiniile rezultate în urma aplicării acestor metode ne-au oferit posibilitatea de a cunoaste o serie de aspecte de conținutul activității.

2.2.4 Scale clinice de evaluare

Pentru evaluarea clinico-funcțională, au fost utilizate o serie de scale clinice. Forța musculară a fost măsurată prin scala Medical Research Council (MRC) (anexa 1). Pentru evaluarea spasticității a fost folosită Scala Ashworth modificată (Modified Ashworth Scale – MAS)(anexa 2), una dintre puținele scale de evaluare a tonusului muscular modificat prin afectare de neuron motor central. Pentru aprecierea funcționalității membrului superior și includerea acestuia în activitățile vieții zilnice a fost utilizata scala Rivermed(anexa 3). Nivelul de independență funcțională a fost măsurat prin scalele ADL(anexa 4), secțiunea locomoție și mersul cronometrat pe distanța de 10m.

2.2.5 Metodele statistico-matematice de prelucrare a datelor

În scopul analizei și interpretării, din punctul de vedere al pedagogiei, a datelor experimentului, ele au fost supuse prelucrării prin metodele statisticii variaționale, calculându-se, totodată, media aritmetică și abaterea standard (σ), eroarea reprezentativității (m) și (t) – criteriul verosimilității diferențelor conform testului Student. în plus, prin metode obișnuite, s-a calculat creșterea, în valori absolute și în procente, a parametrilor investigați ai activității pacienților supuși examinării.

Media aritmetică reprezintă indicatorul cel mai frecvent folosit în intrepretarea datelor obținute, fiind utilizată în toate calculele noastre referitoare la dispersie, semnificație și corelație.

Media rezultă din adunarea fiecărei valori a variabilei () raportată la numărul total al cazurilor (n):

Abaterea standard – unul dintre indicatorii cei mai folosiți ai dispersiei. Dispersia (S) este media pătratelor abaterilor individuale de la media aritmetică, iar abaterea standard (δ) este radicalul extras din S ().

Se notează cu S și se calculează conform formulei:

unde – abaterea valorilor de la media aritmetică,

n – numărul total de cazuri.

Eroarea reprezentativității (eroarea mediei aritmetice) se calculează conform formulei:

unde: m – eroarea mediei aritmetice;

σ – abaterea standard;

n – numărul de cazuri.

S-a stabilit că, pe măsura creșterii numărului de cazuri studiate, media eșantionului devine mai stabilă și, prin urmare, mai apropiată de media generală a grupului.

Datele acumulate permit a realiza un studiu comparativ al rezultatelor statistice obținute de eșantioanele de experiment și martor. O importanță mai mare decât calcularea parametrilor statistici o au cunoașterea exactă a semnificației rezultatelor și interpretarea corectă a datelor. Pentru a respinge sau a admite ipoteza înaintată, se folosesc teste speciale de semnificație notate cu t-Student care se aplică indicatorilor calculați. Mediile a două șiruri de date pot să difere nesemnificativ (întâmplător) sau semnificativ.

2.2.6 Observația pedagogică

Efectuată pe parcursul studiului, a permis înregistrarea diferitelor aspecte psihomotrice în scopul formării unei imagini globale asupra lotului de pacienți luat în studiu, a dinamicii și rezultatelor obținute în aplicarea programelor de terapie ocupațională. Pentru a asigura caracterul obiectiv al observației, s-a ținut cont de câteva recomandări privitoare la culegerea și consemnarea datelor. Observațiile mai relevante au fost consemnate imediat, pentru a nu fi uitate, de preferință notarea nu s-a făcut în prezența pacienților.

2.2.7 Metoda grafică

Constă în reprezentarea sub formă grafică a variațiilor frecvenței mijloacelor de recuperare pe fiecare etapă urmărită în perioada studiului. Prin reprezentare grafică se obține o mai bună vizualizare și apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetării.

Organizarea cercetării

Studiul s-a efectuat pe un lot 58 de pacienți cu AVC examinați în secție de neurorecuperare a Institutului de Neurologie și Neurochirurgie în perioada iunie –martie, 2013 – 2014. Lotul a fost împărțită în 2 grupe, grupa martor și grupa experimentală. În grupa martor a fost aplicat program axată pe recuperarea mersului, grupei experemintale a fost adăugat programa cu conținut adaptat bazat pe creșterea gradului de independență funcțională în timpul deplasării cu ajutorul ortezelor. Programul de recuperare a pacienților grupei experimentale a inclus 2 ședințe pe zi cu durata de 30 minute fiecare. O cură de tratament includea 20 de ședințe [2; 3; 4]. Programul experimental a fost elaborat de noi, utilizând schemele analitice de recuperare combinate cu exerciții fizice și cu dispozitivele special ajutătoare, în același timp păstrand legături funcționale de transfer a calităților și deprinderilor prin influență reciprocă și intermediară dintre ședințele de kinetoterapie, păstrând structura biomecanică similară, dar cu sarcini motrice diferite. Toți pacienții au fost evaluați înainte de începerea tratamentului și la sfârșitul curei de recuperare.

Subiecții au fost urmăriți de noi pe pacursul întregii perioade de spitalizare cu participarea echipei multidisciplinare de recuperare: medic neurolog, asistenta medicală, kinetoterapeut, terapeut ocupațional și logoped. În acest fel s-a putut observa dinamica tratamentului și monitorizarea rezultatelor obținute în experiment.

CAPITOLUL III ARGUMENTAREA PROGRAMEI DE RECUPERARE BAZATĂ PE ANALIZA COMBINARII EXERCIȚIILOR TERAPEUTICE CU DISPOZITIVELE SPECIAL AJUTĂTOARE PENTRU PERSOANELE POST AVC

3.1 Utilizarea exercițiilor terapeutice cu ajutorul dispozitivelor speciale la pacienții după accident vascular cerebral

În cazul pacienților cu hemipareză după AVC, kinetoterapia și terapia ocupațională cu ajutorul dispozitivelor speciale are rolul de a facilita învățarea actelor motorii, de a favoriza refacerea funcțională în scopul creșterii gradului de independență funcțională.

Încadrarea pacienților în activitățile vieții zilnice, este un proces foarte complex, deoarece presupune atît implicarea motorie individuală a pacienților, atenția mentală, soluționarea problemei satisfacției emoționale cît și participarea activă a kinetoterapeutului.

Urmărind literatura de specialitate și practica modernă, noi am considerat necesar și foarte util de a elabora scheme terapeutice de tratament cu ajutorul dispozitivelor speciale pentru a facilita procesul de învățare a deprinderilor motrice, folosind fenomenul de transfer funcțional.

Kinetoterapeutul trebuie să dirijeze ferm, dar nu brutal, schemele normale de mișcare [13, 14].

Activitățile terapeutice au fost selectate astfel încât să conțină mișcările pe care le-am dorit să le promovăm. Activitățile date ar trebui sa fie selectate din viata cotidiana, pentru ca să capteze interesul bolnavului.

Pentru a crește eficiența ședințelor de kinetoterapie prin combinare exercițiilor terapeutice cu dispozitive special ajutătoare, activitățile selectate trebuie să fie atractive, semnificative pentru pacient, să solicite capacitatea de rezolvare a problemelor. În același timp, pacientul trebuie să fie conștient de finalitatea activității învățate.

Studiul de față are rolul de a demonstra eficacitatea programei analitice de exerciții elaborate de noi cu ajutorul ortezelor, relevând importanța acesteia în recuperarea pacienților care au suferit un AVC, deoarece ajută la crearea condițiilor adecvate pentru încadrarea acestora în activitățile vieții zilnice.

Obiectivele programului de recuperare bazată pe analiza combinarii exercițiilor terapeutice cu dispozitivele special ajutatoare:

creșterea gradului de independență funcțională;

creșterea rezistenței la efort;

reeducarea balansului în plan frontal sagital;

redobandirea amplitudinii de mișcare;

creșterea mobilității articulare;

corectarea posturii și aliniamentelor corporale [12, 25].

Exercițiul fizic presupune repetarea unei activități de mai multe ori, pîna la cîștigarea ușurinței sau a „îndemânării” în efectuarea unei mișcări.

Pentru utilizarea cadrului de mers se vor folosi următoarele exerciții:

P.i ortostatism, se va face un pas înainte și înapoi cu membrul sănatos, revenire la P.i;

Aceiasi poziție, pas înainte/înapoi cu membrul afectat, revenire;

Imitarea mersului pe loc;

Mers între paralele, cu sprigin.

În scopul pregătirii mersului cu ajutorul bastonului, e necesară de o tehnică corectă învățătă între barele paralele, după care trecerea la mersul în cârje. Programul de kimetoterapie va începe începe cu:

Mers între bare cu patru puncte de sprijin;

Mers înainte/înapoi 10m;

Mers în lateral pe o distanță de 15m;

Mers incrucișat pe o diatanță de 15m;

Mers peste obstacole de diferite înălțimi.

Mers de pe un obstacol pe altul.

Ca indicație metodică va fi evitarea mersului sacadat, caracterizat prin ridicarea și căderea picioarelor. Se va face cite 10 repetări cu pauză de 1 minut intre repetări [14, 25].

La folosirea ortezelor talocrurale, pacientul va fi pregătit pentru mers îndeplinind următoarele exerciții pregătitoare

Mers pe vîrfuri/călcâi, înainte/înapoi;

Mers pe parte externa/internă a tălpii;

Mers pe o linie dreaptă, înainte/înapoi;

Exerciții cu ajutorul balansorului;

Pedalarea bicicletei ergometrice.

Aceste exerciții de mers se vor efectua pe o distanță de 25m, cu pauze de odihnă, menținînd poziția corpului corectă, cu privirea înainte.

Ortezele pentru genunchi se folosesc cu scopul de menținere sau imobilizarea genunchiului. Exercițiile pregatitoare pot fi următoarele:

Fandări pe piciorul afectat;

Semigenoflexiuni, sprigin cu ajutorul mainilor;

Mers cu ridicarea genunchilor la 900;

Ridicarea și coborîrea scărilor;

Mers peste obstacole de niveluri diferite;

Asezarea și ridicarea de pe scaune cu inalțimi diferite [27, 31].

Deci, putem spune că mersul este cel mai important din întregul proces recuperator. El face parte chiar din tratament, spriginul stimulând enorm consolidarea și bunul mers al alungirii. În zilele următoare montării aparatului, pacientul poate folosi inițial cadru apoi cârje, urmând a renunța treptat la acestea. Pentru a compensa discrepanța de lungime, pacientul poate folosi și talpa ortopedică, pe care o modificăm odată cu creșterea în lungime a membrului. Derularea normală a pasului și balansul corect al membrului în timpul mersului este foarte importantă.

Pentru a obține un mers cât mai fiziologic trebuie să luăm în calcul și eventualele poziții vicioase pe care le avea bolnavul.

În scopul perfecționării procesului de recuperare a mersului cu ajutorul dispozitivelor speciale la pacienții după accident vascular cerebral și al optimizării conținutului programei de kinetoterapie, am desfășurat chestionarea kineto-terapeuților din clinicile și centrele universitare din Chișinău, Oradea, Craiova. Respondenții incluși în studiu au constituit 94 de persoane. Chestionarul a cuprins 18 întrebări care vizau structura programei și a ședințelor kinetoterapeutice, sarcinile prioritare, obiectivele, abordările, orientările metodice, mijloacele și unitățile educaționale.

Prin urmare, pentru recuperarea mersului la persoanele post AVC cca 89,05% specialiști au folosit orteze în recuperarea mersului, 5,79% nu au putut răspunde, iar 5,16% nu au folosit nimic.Acei specialiști care au folosit orteze în timpul recuperării mersului, cele mai des intrebuițate au fost ortezele de consolidare – 38,30%, după care au urmat cele de corecție – 21,40%, apoi cu o diferență de doar 0, 12% au fost ortezele de protecție (20,21%) și cele de repaos (20,09%).

Din propria practică a specialiștilor privind cele mai efective orteze în recuperarea mersului după AVC, respondenții au folosit ortezele pentru mobilitate/ambulație – 53,14%,ortezele pentru activități funcționale și autoîngrijire – 26,84%, orteze pentru siguranță – 20,02%.

Pentru determinarea structurii programei de kinetoterapie am propus o serie de întrebări ce vizează conținutul ei. La întrebarea dacă ortezele pot crește gradul de independență funcțională a pacienților în procesul tratamentului kinetic au răspuns „da” – 94,10%; „greu de răspuns” – 4,80%, „nu” – 1,82%. Din numărul total de persoane chestionate, 90 au răspuns afirmativ. Ei au fost în continuare rugați să menționeze criteriile importante în evaluarea și selecția ortezelor în recuperarea mersului la persoanele post-AVC.

Rezultatele chestionării a evidențiat cel mai important criteriu. Astfel, pentru „accesibilitatea” au raspuns – 30,45%, dupăcarea a urmat „fiabilitatea” – 29,37%, „eficacitatea”și „operativitatea” avînd același procentaj – 20,09%. (Figura 3.1 )

Fig. 3.1. Ponderea celor mai importate criterii propuse pentru recuperare mersului cu ajutorul ortezării la pacienții post AVC

Respondenții incluși în studiu au fost rugați sa menționeze obiectivele prioritare în recuperarea mersului la persoanele dupa AVC. Astfel s-au scos în evidență 3 obictive prioritare din seria de obiective propuse de noi. Prin urmare „corectarea paternului de mișcare” -40,04%, pentru „reeducarea orientării și stabilității” – 23,12%, pentru „ îmbunătățirea echilibrului” au optat 21,18% dintre persoanele chestionate.

Pentru recuperarea mersului la pacienții post AVC, în kinetoterapie se aplică ortezele care trebuie sa îndeplinescă niște condiții. Aceste condiții au fost selectate după importanța lor, „îmbunătățirea funcționalității segmentelor învecinate” – 22,33%, „să nu interfereze schemele normale de mișcare” – 20,24% „menținerea tonusului și forței musculare” – 19,98%, „susținerea segmentelor afectate” – 19,25%, „să nu afecteze circulația locală” – 18,14% au răspuns din cei chestionați. Tot ei au ales cel mai rezisten material pentru confecționarea ortezelor, cel mai rezistent fiind „termoformabil”- 70,23%, fiind urmat de materialul „neopropan” – 11,14%, ceilalți avînd pareri diferite. (Figura 3.2)

Fig. 3.2. Condițiile importante pentru recuperarea mersului la pacienții post AVC, în kinetoterapie

Analizând literatura de specialitate, precum și raspunsurile majorității specilaiștilor chestionați, noi am evidențiat că este nevoie de exerciții pregătitoare înainte de a aplica ortzele. Astfel, au raspuns afirmativ 80,93 %, restul 2,70% negativ.

Durata ședinței individuale de recuperare a coordonării și a echilibrului nu trebuie să depășească 30 de minute și, în dependență de etapa de recuperare. Ședințele trebuie efectuate de 2 ori pe zi, iar activitățile independente să fie desfășurate în conformitate cu obiectivele și sarcinile fiecărei etape.

Analizând răspunsurile la întrebarea privind componentele prioritare de pregătire, am observat că părerile respondenților corespund cu considerentele teoretice privind etapele de însușire a acțiunilor motrice, ceea ce ne permite să argumentăm baza metodică a programei elaborate de noi.

Majoritatea specialiștilor chestionați au menționat că ortezele cele mai des au fost folsite în „afecțiuni neurologice „cca 49,43%, „leziuni traumatice” – 30,14, ceilalți au raspuns „ alte afecțiuni” fiind mai puțin importante. Tot ei s-au axat pe dispozitivul ajutător în recuperarea mersului „bastonul ” – 50,14% fiind cel mai utilizat,urmat de „cadrul de mers” – 20,25%, „cârja axilară”- 4.35%, alte dispozitive descrise – 25,26%.

În scopul elucidării unităților educaționale care trebuie folosite la elaborarea programei de kinetoterapie, am propus respondenților o serie de tehnici și metode utilizate în procesul contemporan de recuperare kinetică a persoanelor post-AVC. Rezultatele chestionării au evidențiat: „exerciții și tehnici de stabilitate, coordonare și orientare spațială” – 33,54%; „exerciții și tehnici de tip Bobath” – 22,88%; „exerciții de pregătire fizică” – 12,43%; „variante de mers” – 18,90%; „exerciții de respirație” – 1,85%. Celelalte metode propuse – exerciții și tehnici de tip Brunstorm, Margared Rood, Kabat – nu au fost marcate ca fiind utilizate practic pentru recuperarea mersului cu ajutorul ortezelor la astfel de pacienți (Figura 3.3).

Fig.3.3. Ponderea tehnicilor și metodelor utilizate prioritar în procesul de recuperare kinetică la persoanele post-AVC determinate în urma chestionării specialiștilor

La constituirea algoritmului programei de kinetoterapie bazate pe recuperarea mersului cu ajutorul ortezelor, noi am solicitat opiniile specialiștilor privind dirijarea constructivă a procesului de însușire a deprinderilor motrice și recuperare kinetică în ansamblu. Specialiștii chestionați au menționat că tipologia ședințelor de recuperare a mersului trebuie să includă permanent: „ședințe individuale” –50,17%; „ședințe independente” – 15,27 %; „în grup” –11,03 %, alte ședințe propuse – 23,53% pentru a spori eficacitatea acesteia (Figura 3.4).

Fig.3.4. Ponderea ședințelor conform tipologiei pentru recuperarea mersului cu ajutorul ortezelor în opinia specialiștilor chestionați

În recuperarea fizică a pacientului dupa accident vascular cerebral, principala performanță a hemiplegicului pentru recuperarea mersului s-a menționat a fi „o buna stabilitatea a balansului corpului” – 40, 19% din respondenți fiind de aceasta parere, 29,18% – „sa nu existe spasticitate intensă a flexorilor membrului inferior”, un proncetaj de 15,47% au fost de parere „sa fie produs o revenire la funcția motorie voluntară pentru sensibilitatea membruluiinferior”, ceilalti 15,18% au optat pentru „recuperarea în mare sensibilitatea piciorului”

Generalizând cele menționate, putem sublinia diversitatea aspectelor cercetate, care determină conținutul programei kinetoterapeutice de recuperare a mersului cu ajutorul ortezelor la persoanele după accident vascular cerebral. Toate aspectele evidențiate ne permit să abordăm o strategie consecventă în elaborarea programei kinetice de recuperare. Cercetările teoretice și rezultatele chestionarului privind recuperarea mersului în baza programei de kinetoterapie. Rezultatele poate servit drept bază pentru alcătuirea structurii și a conținutului optim al programei în corespundere cu abordările teoretice de specialitate.

Analizând literatura de specialitate [2, 3, 15, 33] precum și practica contemporană privind importanța ortezelor în procesul de recuperare a persoanelor după AVC, au fost evidențiate mai multe calități prioritare. Însă opiniile autorilor diferitelor surse sunt variate. Chestionarea specialiștilor a demonstrat existența unei păreri unanime privind majoritatea calităților, ceea ce ne-a permis să formulăm obiectivele de pregătire fizică și psihomotrice în programă elaborată de noi și să determinăm densitatea motrice.

3.2 Determinarea experimentală a eficacității programei de exerciții terapeutice combinate cu dispozitivele ajutatoare

În urma analizei rezultatelor chestionarului și reeșind din practica kinetot-erapeuților din alte centre de recuperare, noi am elaborat un program de exerciții terapeutice, care au avut ca scop reeducarea mersului adaptîndu-le la dispozitive speciale și orteze ajutătoare.

În timpul deplasării pacientului cu ajutorul ortezelor, kinetoterapeutul are o infuență importantă deoarece prin instrucțiuni și prin corectarea manuală a poziției, subliniază fiecare mișcare, asigurîndu-se că pacientul o invață corect. Doar cand pacientul reușește să realizeze corect o anumită mișcare, kinetoterapeutul incetează sa-l mai corecteze. Pacientul trebuie sa vadă și să simtă poziția corectă la fiecare mișcare, și de aceea sunt necesare exerciții repetate.

Obiectivele ce stau la baza reeducării mersului la persoanele post AVC cu ajutorul ortezelor sunt:

Refacerea forței musculare și cresterea rezistenței musculare;

Reeducarea echilibrului în ortostatism;

Creșterea și adaptarea capacității de efort;

Corectarea posturii și aliniamentului corpului;

Creșterea mobilității articulare;

Menținerea mobilității articulare;

Formarea reflexului de atitudine corporală corectă;

Scăderea și combaterea mișcărilor involuntare.

Dintre scopurile cele mai importante pot fi:

Coborîrea și urcarea scărilor;

Mers pe teren accidentat cu depășirea pragurilor etc.

Pentru a verifica eficacitatea programei noastre experimentale, a conținutului metodologic educațional al acesteia, cât și pentru confirmarea ipotezei de lucru, am desfășurat un experiment care a fost bazat pe utilizarea schemelor analitice elaborate în scopul îmbunătățirii procesului de invatare a activitaților motrice, pentru folosirea ulterioară a acestora în scopul creșterii gradului de independență funcțională și îmbunătățirea calității vieții pacienților.

În acest studiu, a fost efectuată analiza evoluției sindroamelor clinice, precum și evaluarea complexă a pacienților cu hemipareză post-AVC, cu ajutorul scalelor clinice pentru a observa dinamica de recuperare cît și reeducarea mersului adaptîndu-le la dispozitive speciale și orteze ajutătoare.

Scalele de evaluare folosite în studiul de față ne-a ajutat să apreciem adecvat dinamica de recuperare a pacienților. Acestea au un rol foarte important în determinarea eficacității programei de recuperare cu ajutorul dispozitivelor special ajutatoare elaborate de noi.

Tabelul 3.1.Valorile medii ale gradului de afectare înainte și după tratament

În tabelul 3.1 sunt prezentate datele statistice după scalelel de evaluare Ashworth și MRC.

Scala Ashworth modificată (Modified Ashworth Scale – MAS) este folosită pentru a aprecia gradul de spasticitate la pacienții cu leziuni neurologice. Se măsoară cu un punctaj de la 0 la 5, 0 fiind tonusul normal, iar 5- rigiditate accentuate în flexie și extensie.

Medical Research Council (MRC) se utilizează la evaluarea manuală a forței musculare și are un puctaj maxim de 5 puncte, reflectând forța normală a membrului, iar 0- absența miscării ( plegie).

Fig.3.5. Evoluția forței muscular(MRC) a pacienților din grupa martor și experimental

Conform figurei 3.5 observăm o îmbunatățire considerabilă a forței musculare după tratamentul recuperator la grupul experimental, pe când la grupul martor schimbările sunt nesemnificative,un aport important pentru rezultatele obținute îl are programul întocmit de către noi și includerea dispozitivelor special ajutatoare combinate cu exerciții fizice.

Fig. 3.6. Evoluția scalei MAS la pacienții grupei experimentale și a grupei martor

Conform figurei 3.6, am constatat faptul că gradul de spasticitate la grupa experimetală a scăzut remarcabil, fiind un rezultat destul de bun, pe cînd din grupa martor au aparut modificări mai puțin evidente. Rezultatele pozitive sunt

datorate faptului că în urma utilizării programului de exerciții combinate cu orteze, pacienții au devenit mai îndemînatici și a scăzut fobia, ceia ce a și provocat scăderea (diminuarea) spasticității.

Tabelul 3.2.Valorile medii ale scalelor de evaluare Rivermed și ADL înregistrate înainte și după programa de recuperare a pacienților

În tabelul 3.2. sunt introduse date referitor la scala Rivermed, ceia ce ne permite sa facem diferența funcționalității membrului superior înainte și după tratament.

Scala Rivermed este una foarte împortantă în aprecierea evoluției membrului superior pe parcursul tratamentului recuperator, ceea ce ne-a permis să o utilizăm în studiul nostru și să remarcăm schimbările considerabile la acest capitol. Exercițiile analitice și ortezele folosite pentru membrul superior pe parcursul stadiului și combinarea competentă a acestor au servit drept premise pentru rezultatele pozitive obținute.

Fig. 3.7. Evoluția scorului Rivermed la pacienții grupei martor și celei experimentale inainte și dupa tratament

În figura 3.7. sunt introduse datele statistice referitor la scala Rivermed, punctajul maxim fiind de 15.

În același tabel este descrisă și evoluția scalei ADL pe parcursul experimentului. Scala ADL presupune un test efectuat în scopuri de evaluare și de tratament a pacienților, care ne-a ajutat să determinăm starea funcțională a pacientului înainte de tratament și după tratamentul recuperator. Acest test conține 40 de întrebări care se referă la capacitatea pacientului de a executa anumite acțiuni folosite în activitățile vieții cotidiene. Fiecare întrebare din test valoreaza un punct, prin urmare punctajul maxim pe care îl poate acumula o persoană este de 40.

Fig. 3.8. Evoluția pacienților prin utilizarea scalei ADL.

În figura 3.8 sunt expuse datele statistice referitoare la dinamica pozitivă pe care au prezentat-o pacienții conform punctajelor ADL preliminare și celor de la sfirșitul studiilor.

În baza rezultatelor obținute în urma experimentului putem constata eficacitatea elaborării programelor individuale de recuperarea terapeutică combinate cu dispozitivele ajutătoare, precum și creșterea semnificativă a independenței activităților vieții zilnice determinate dupa evaluarea pacientului.

Datele statistice din studiul nostru, arată că pacienții au prezentat o

dinamică pozitivă. În concluzie recomandăm aplicarea programului de recuperare elaborat de noi pentru a obține rezultate pozitive în direcția creșterii gradului de independență funcțională la pacienții cu hemipareză după AVC.

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI

În urma desfășurării cercetării și a analizei datelor statistice putem prezenta următoarele concluzii:

Analizînd teoria și practica contemporană ale kinetoterapeuților, putem remarca că scopul prioritar al aplicării ortezelor este de a crește gradul de independență funcțoională a pacientilor ăn activitățile vieții zilnice.

În urma analazei datelor chestionării, putem evidenția problematica procesului de recuperare a mersului la pacienții post AVC. Rezultatele obținuteau servit drept bază pentru alcătuirea structurii și conținutului optimal al programei de kinetoterapie cu aplicarea ortezelor.

Cercetarea dată a evidențiat inportanța folosirii ortezelor în procesul de recuperarea mersului. În cea mai mare măsură, durata și rezultatele recuperării sunt influiențate de corectitudinea elaborării programului de către kinetoterapeut și participarea activă a pacientului la propriul proces de recuperare.

Programul de exerciții elaborate de noi și folosirea ortezelor în timpul mersului a demostrat rezultate positive, ceea ce a demonstrat eficacitatea acestuia.

Cercetările efectuate de noi contribuie la perfecționarea procesului de recuperare a mersului prin utilizarea ortezelor la persoanele post AVC, însa considerăm că studiul nu este definit I mai este nevoie de continuat cecetări minuțioase.

BIBLIOGRAFIE

Agapii E., Perjesco L., Cojocaru D., Pascal O., Danail S. Aplicațiile fenomenului transferului funcțional în programele de kinetoterapie pentru reeducarea controlului postural la pacienții post-AVC. În: Buletinul Academiei de Științe a Moldovei, Științe Medicale, nr.5(19), Chișinău, 2008, p.119-124;

Agapii E., Botezatu V., Cojocari D., Pascal O., Danail S. Analiza eficienții programului de kinetoterapie bazat pe transferul calitaților și deprinderilor pentru recuperarea controlului postural la pacienții post AVC. În: Formatori în kinetoterapie: Al III-lea Congres Balcanic de Kinetotarapie. Arad: „Vasile Goldiș” University Press, 2010, p. 60-67;

Agapii E. Impactul programei de kinetoterapie cu efecte de transfer a calităților și deprinderilor asupra recuperării controlului postural la persoanele după AVC. În: Știința culturii fizice: revistă teoretico-științifică. Chișinău: USEFS, nr. 4/1, 2010, p. 73-79.

Popescu Al. Ortezarea Vol II și III, Editura Cerma, București (1994) ;

Sbenghe T. Kinetologie – profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București (1987);

Agapii E., Pascal O., Cojocari D. Aplicațiile fenomenului de transfer al calităților și deprinderilor în programul de reabilitare a pacienților cu AVC. În: Romanian Journal of Neurology. The 8-th Congress of the Romanian Society of Neurology. Vol.IX, Buc harest, Ed. Amaltea Medical Publishing House, 19-22 may, 2010, p. 64-65.

Abrudan C. (2003) Elemente de psihopedagogie specială. Editura Europrint Oradea;

Blândul V. Introducere în problematică psihopedagogiei speciale, Editura Universității din Oradea (2005);

Vasile M., Mirela D. (2004),Kinetoterapie/Physiotherapy

Popescu Al. ortezarea în bolile neurologice Vol II și III, Editura Cerma, București p. 59-63 (1993);

Albu Adriana. Albu Psihomotricitatea. Editura Spiru Haret, C (1999);

Berthoz A., Pozzo T. – Head and body coordination during locomotion and complex movement. In.: Swinnen SP. Heuer H, Massion J., Casaer P., eds. Interlimb coordination: neural, dynamic and cognitive constraints. San Diego: Academic, 1994;

Blumenfeld S. Unele considerații pe marginea terapiei ocupaționale la copii Consfătuirea cu ajutorul ortezelor„Psihoterapia integratoare”, Iași (1976) ;

Clark, F., Wood, W., și Larson, E.A. (1998). Occupational science : Occupational therapys legacy for the 21st century. În M. Neistadt, și E. Crepeau (Eds.), Willard and Spackman’s occupational therapy, Philadelphia : Lippincot

Bobath B. Abnormal postural reflex activity caused by brain lesions. London: Heinemann, 1965;

Dan M., Introducere în bolile neurologice Editura Universității din Oradea (2005);

Diener HC, Dichgans J, Bruyek W, Selinka H. – Stabilisation of human posture during induced oscillations of the body. Exp. Brain Res 1982; 45: 126-132;

Gunfinkel VS, Levick YS. – Perceptual and automatic aspects of the postural body scheme. In.: Paillard J, ed. Brain and space. New York: Oxford Science, 1991;

Horak F. – Clinical measurement of postural control în adult. Phys Ther 1987; 67: 1881-1885

Marcu V, Milea Maria, Dan Mirela (2002) Sport pentru persoanele cu handicap, Editura Universității din Oradea;

Mârza Doina (1997) Ergoterapie – Note de curs – Editura Universității Bacău;

Nashner LM. – Fixed patterns of rapid postural responses among leg muscles during stance. Exp Brain Res 1977; 30: 13-24;

Nashner LM, Woollacott M. – The organization of rapid postural adjustments of standing humans: an experimental – conceptual model. In.: Talbott RE, Humphery DR, eds. Posture and movement. New York: Raven, 1979: 243-257;

Nashner LM, Woollacott M, Tuma G. – Organization of rapid responses to postural and locomotor – like perturbations of standing man. Experimental Brain Res 1979; 36: 463-476

Păunescu C și colab. Terapia educațională integrată, Editura Pro Humanitate, București. (1999) ;

Popa Daiana. Popa V. (1999) dispozitivele ajutatoare pentru bolnavii cu deficiențe fizice Editura Universității din Oradea;

Nelson SR, DiFabio PR, Anderson JH. – Vestibular and sensory interaction deficits assessed by dynamic platform posturography în patients with multiple sclerosis. Ann Otol Rhinol 1995;

Nordahl, Karen; Kerr, S.; Petersen, C.: Fit to deliver. An exercise program for you and yuor baby, Fit to Deliver Inc., Canada, 2000 Paffenbarger, R. S., Jr., et al. (1984). "Exercise în the prevention of coronary heart disease." Prev Med 13(1): 3-22.

Lee RG, van Donkelaar P. – Mechanisms underlying functional recovery following stroke. Can J Neurol Sci 1995;

Preda V. (1993) Psihopedagogia deficienților vizuali. Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca;

Șerbescu, Carmen – Kinetoprofilaxie primară. Biologia condiŃiei fizice, Ed. UniversităŃii din Oradea, 2000

Vlad Elena (2000) Evaluarea în actul educational-terapeutic, Editura Pro Humanitate, București;

Pendretti Williams Lorraine, Early Beth Mary (2001): Occupational Therapy- Practice Skills for Physical Dysfunction Mosby St.Louis, Missouri;

Warburton, D. E., et al. (2001). "The effects of changes în musculoskeletal fitness on health." Can J Appl Physiol 26(2): 161-216

http://www.scribd.com/doc/75199834/28982256-ortezarea ;

http://www.kinetoterapia.ro/programe.html;

http://www.psychologies.ro/cautare.html?q=ortezele .

ANEXĂ

Chestionar

Răspunsurile la întrebările chestionarelor vor fi folosite numai în scop științific.

Vă mulțumim anticipat!

Stimate coleg!

În scopul optimizării conținutului programei de kinetoterapie și al perfecționării procesului de recuperare a mersului cu ajutorul ortezelor la pacienții după accident vascular cerebral, Institutul de Neurologie și Neurochirurgie din Chișinău se adresează dumneavoastră cu rugămintea să răspundeți la următoarele întrebări.

Funcția…………………..…………

Vechimea de muncă………………………

Dumnevostră ați folosit orteze în programa kinetică pentru recuperarea mersului la persoanele

post AVC?

Da…….…..……….……..

Greu de răspuns…………..

Nu……………….……….

Dacă da, menționați vă rog, ce orteze ați folosit mai des în recuperarea mersului la hemiplegici?

Orteze de consolidare……………..

Orteze de protecție………………..

Orteze de repaos……………………

Orteze de corecție statică…………

Care sunt în părerea dumnevoastră, cele mai efective orteze în recuperare după AVC?

Orteze pentru mobilitate/ambulație……….

Orteze pentru ADL-uri și autoîngrijire…

Orteze pentru auz, văz, vorbit, siguranță….

După opini dumnevoastră, ortezele pot crește gradul de independență a pacienților?

Da…….…..……….……..

Greu de răspuns…………..

Nu……………….……….

Vă rugăm să menționațicare dintre criteriile date care sunt importante în evaluarea și selecțiea ortezelor pentru recuperarea mersului (indicațicu 1,2,3,4, importanța , 1 fiind cel mai important)?

Accesibilitatea ………..

Eficacitatea………………

Operativitatea…………….

Fiabilitatea…………….

Menționați obiectivele prioritare în tratamentul kinetic prin folosirea ortezelor de mers (indicați din cele propuse 3 prioritare)?

Îmbunătățirea echilibrului ………………..

Asigurarea unui feed-bak senzitiv………

Diminuarea durerii……………………………

Reeducarea orientării și stabilității………

Corectatrea paternului de mișcare………..

Profilaxia căderilor…………………………….

Cum credeți, care orteze sunt mai eficiente în recuperarea mersului după AVC?

Orteze de imobilizare……..

Orteze stabilizatoare …….

Orteze dinamice………

Orteze complexe……..

Care dintre aceste condiții trebuie să indeplinească orteza din punct de vedere funcțional?

Să susțină segmentele afectate……

Să îmbunătățescă funcționalitatea segmentelor învecinate…..

Să nu afecteze circulația locală……………

Să mențină tonusul și forța musculară………..

Să nu interfereze schemele normale de mișcare………

Cum considerați, care material este mai rezistent pentru confecționarea ortezelor? Alegeți varianta optimală.

Neopropan………..

Material termoformabil……….

Fibra de sticlă………………..

Gips…………..

Microfibră……………

Lycra……………..

In opinia dumnevoastră, sunt necesare exerciții pregătitoare înainte de a aplica o orteză?

Da…….…..……….……..

Greu de răspuns…………..

Nu……………….……….

Menționați , cîte ședințe individuale de kinetoterapie după părerea dumnevostră, trebuie realizate pe zi, pentru recuperarea mersului cu ajutorul ortezelor?

1 ședință……….

2 ședințe–––

Permanent ….

Cum considerați, cîte minute trebuie alocate recuperării mersului cu ajutorul ortezelor într-o ședință de kinetoterapie?

Pînă la 10 min………..

10-20 min……………

Mai mult de 20 min…….

Menționați în ce afecțiune ați folosit mai des ortezele în recuperarea mersului?

Instabilitate……………..

Afecțiuni reumatimale………..

Afecțiuni degerative……………….

Afecțiuni inflamatorii…………

Leziuni traumatice……….

Afecțiuni neurologice…………

Vă rugăm să menționați care dintre unitățile educaționale, în opinia dumneavoastră, sunt prioritare în elaborarea programului de kinetoterapie pentru recuperarea mersului cu ajutorul ortezelor la pacienții după accident vascular cerebral (menționați-le pe cele prioritare).

Exerciții și tehnici de tip Bobath……….

Exerciții și tehnici de tip Brunstorm………..

Exerciții și tehnici de tip Kabat……….

Exerciții și tehnici de tip Margaret Rood……….

Exerciții și tehnici de stabilitate, coordonare și orientare spațială……….

Exerciții de pregătire fizică…………

Exerciții de respirație………..

Tehnici de biofeedback……….

Variante de mers……….

Altele (descrieți)…………………..

Care dintre tipurile de ședințe propuse trebuie să aibă loc în procesul de tratament kinetic în recuperarea mersului cu ajutorul ortezelor (menționați-le pe cele prioritare).

Ședințe individuale……………………………………………………………………………

Ședințe în grup………………………………………………………………………………….

Ședințe independente………………………………………………………………………….

Altele(descrieți)…………………………………………………………………………………

Cum credeți, care trebuie să fie durata lucrului independent efectuat pe zi de către pacient pentru recuperarea mersului?

1-2 ore………………………………………………………………………………………………

2-4 ore……………………………………………………………………………………………..

După posibilitatea pacientului……………………………………………………………..

Ce fel de dispozitive ajutătoare de mers ați folosit mai des în recuperarea mersului utilzînd orteze?

Bastonul…………..

Cârja axilară…………..

Cadrul de mers…………..

Altele (descrieți)…………….

Cum considerați, care este principala performanță în recuperarea a hemiplegicului pentru reeducare mersului prin aplicarea ortezelor?

Sa aibă o bună stabilitate a balansului corpului………………….

Să nu existe spasticitate intensă a flexorilor membrului inferior……..

Să fie produs o revenire la funcția motorie voluntară pentru stabilitatea membrului inferior……….

Să fie recuperat în mare sensibilitatea piciorului ……..

Vă mulțumim pentru colaborare!

Vă dorim succes în activitatea D-voastră.

Anexa 1

Scala Medical Research Council (MRC) pentru evaluarea manuală a forței musculare

Anexa 2

Scala Ashworth modificată de evaluare a spasticității (MAS)

Anexa 3

Scala Rivermed (evaluarea membrului superior)

Anexa 4

Scala ADL (activitățile vieții zilnice) în perioada secundară de recuperare

BIBLIOGRAFIE

Agapii E., Perjesco L., Cojocaru D., Pascal O., Danail S. Aplicațiile fenomenului transferului funcțional în programele de kinetoterapie pentru reeducarea controlului postural la pacienții post-AVC. În: Buletinul Academiei de Științe a Moldovei, Științe Medicale, nr.5(19), Chișinău, 2008, p.119-124;

Agapii E., Botezatu V., Cojocari D., Pascal O., Danail S. Analiza eficienții programului de kinetoterapie bazat pe transferul calitaților și deprinderilor pentru recuperarea controlului postural la pacienții post AVC. În: Formatori în kinetoterapie: Al III-lea Congres Balcanic de Kinetotarapie. Arad: „Vasile Goldiș” University Press, 2010, p. 60-67;

Agapii E. Impactul programei de kinetoterapie cu efecte de transfer a calităților și deprinderilor asupra recuperării controlului postural la persoanele după AVC. În: Știința culturii fizice: revistă teoretico-științifică. Chișinău: USEFS, nr. 4/1, 2010, p. 73-79.

Popescu Al. Ortezarea Vol II și III, Editura Cerma, București (1994) ;

Sbenghe T. Kinetologie – profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București (1987);

Agapii E., Pascal O., Cojocari D. Aplicațiile fenomenului de transfer al calităților și deprinderilor în programul de reabilitare a pacienților cu AVC. În: Romanian Journal of Neurology. The 8-th Congress of the Romanian Society of Neurology. Vol.IX, Buc harest, Ed. Amaltea Medical Publishing House, 19-22 may, 2010, p. 64-65.

Abrudan C. (2003) Elemente de psihopedagogie specială. Editura Europrint Oradea;

Blândul V. Introducere în problematică psihopedagogiei speciale, Editura Universității din Oradea (2005);

Vasile M., Mirela D. (2004),Kinetoterapie/Physiotherapy

Popescu Al. ortezarea în bolile neurologice Vol II și III, Editura Cerma, București p. 59-63 (1993);

Albu Adriana. Albu Psihomotricitatea. Editura Spiru Haret, C (1999);

Berthoz A., Pozzo T. – Head and body coordination during locomotion and complex movement. In.: Swinnen SP. Heuer H, Massion J., Casaer P., eds. Interlimb coordination: neural, dynamic and cognitive constraints. San Diego: Academic, 1994;

Blumenfeld S. Unele considerații pe marginea terapiei ocupaționale la copii Consfătuirea cu ajutorul ortezelor„Psihoterapia integratoare”, Iași (1976) ;

Clark, F., Wood, W., și Larson, E.A. (1998). Occupational science : Occupational therapys legacy for the 21st century. În M. Neistadt, și E. Crepeau (Eds.), Willard and Spackman’s occupational therapy, Philadelphia : Lippincot

Bobath B. Abnormal postural reflex activity caused by brain lesions. London: Heinemann, 1965;

Dan M., Introducere în bolile neurologice Editura Universității din Oradea (2005);

Diener HC, Dichgans J, Bruyek W, Selinka H. – Stabilisation of human posture during induced oscillations of the body. Exp. Brain Res 1982; 45: 126-132;

Gunfinkel VS, Levick YS. – Perceptual and automatic aspects of the postural body scheme. In.: Paillard J, ed. Brain and space. New York: Oxford Science, 1991;

Horak F. – Clinical measurement of postural control în adult. Phys Ther 1987; 67: 1881-1885

Marcu V, Milea Maria, Dan Mirela (2002) Sport pentru persoanele cu handicap, Editura Universității din Oradea;

Mârza Doina (1997) Ergoterapie – Note de curs – Editura Universității Bacău;

Nashner LM. – Fixed patterns of rapid postural responses among leg muscles during stance. Exp Brain Res 1977; 30: 13-24;

Nashner LM, Woollacott M. – The organization of rapid postural adjustments of standing humans: an experimental – conceptual model. In.: Talbott RE, Humphery DR, eds. Posture and movement. New York: Raven, 1979: 243-257;

Nashner LM, Woollacott M, Tuma G. – Organization of rapid responses to postural and locomotor – like perturbations of standing man. Experimental Brain Res 1979; 36: 463-476

Păunescu C și colab. Terapia educațională integrată, Editura Pro Humanitate, București. (1999) ;

Popa Daiana. Popa V. (1999) dispozitivele ajutatoare pentru bolnavii cu deficiențe fizice Editura Universității din Oradea;

Nelson SR, DiFabio PR, Anderson JH. – Vestibular and sensory interaction deficits assessed by dynamic platform posturography în patients with multiple sclerosis. Ann Otol Rhinol 1995;

Nordahl, Karen; Kerr, S.; Petersen, C.: Fit to deliver. An exercise program for you and yuor baby, Fit to Deliver Inc., Canada, 2000 Paffenbarger, R. S., Jr., et al. (1984). "Exercise în the prevention of coronary heart disease." Prev Med 13(1): 3-22.

Lee RG, van Donkelaar P. – Mechanisms underlying functional recovery following stroke. Can J Neurol Sci 1995;

Preda V. (1993) Psihopedagogia deficienților vizuali. Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca;

Șerbescu, Carmen – Kinetoprofilaxie primară. Biologia condiŃiei fizice, Ed. UniversităŃii din Oradea, 2000

Vlad Elena (2000) Evaluarea în actul educational-terapeutic, Editura Pro Humanitate, București;

Pendretti Williams Lorraine, Early Beth Mary (2001): Occupational Therapy- Practice Skills for Physical Dysfunction Mosby St.Louis, Missouri;

Warburton, D. E., et al. (2001). "The effects of changes în musculoskeletal fitness on health." Can J Appl Physiol 26(2): 161-216

http://www.scribd.com/doc/75199834/28982256-ortezarea ;

http://www.kinetoterapia.ro/programe.html;

http://www.psychologies.ro/cautare.html?q=ortezele .

ANEXĂ

Chestionar

Răspunsurile la întrebările chestionarelor vor fi folosite numai în scop științific.

Vă mulțumim anticipat!

Stimate coleg!

În scopul optimizării conținutului programei de kinetoterapie și al perfecționării procesului de recuperare a mersului cu ajutorul ortezelor la pacienții după accident vascular cerebral, Institutul de Neurologie și Neurochirurgie din Chișinău se adresează dumneavoastră cu rugămintea să răspundeți la următoarele întrebări.

Funcția…………………..…………

Vechimea de muncă………………………

Dumnevostră ați folosit orteze în programa kinetică pentru recuperarea mersului la persoanele

post AVC?

Da…….…..……….……..

Greu de răspuns…………..

Nu……………….……….

Dacă da, menționați vă rog, ce orteze ați folosit mai des în recuperarea mersului la hemiplegici?

Orteze de consolidare……………..

Orteze de protecție………………..

Orteze de repaos……………………

Orteze de corecție statică…………

Care sunt în părerea dumnevoastră, cele mai efective orteze în recuperare după AVC?

Orteze pentru mobilitate/ambulație……….

Orteze pentru ADL-uri și autoîngrijire…

Orteze pentru auz, văz, vorbit, siguranță….

După opini dumnevoastră, ortezele pot crește gradul de independență a pacienților?

Da…….…..……….……..

Greu de răspuns…………..

Nu……………….……….

Vă rugăm să menționațicare dintre criteriile date care sunt importante în evaluarea și selecțiea ortezelor pentru recuperarea mersului (indicațicu 1,2,3,4, importanța , 1 fiind cel mai important)?

Accesibilitatea ………..

Eficacitatea………………

Operativitatea…………….

Fiabilitatea…………….

Menționați obiectivele prioritare în tratamentul kinetic prin folosirea ortezelor de mers (indicați din cele propuse 3 prioritare)?

Îmbunătățirea echilibrului ………………..

Asigurarea unui feed-bak senzitiv………

Diminuarea durerii……………………………

Reeducarea orientării și stabilității………

Corectatrea paternului de mișcare………..

Profilaxia căderilor…………………………….

Cum credeți, care orteze sunt mai eficiente în recuperarea mersului după AVC?

Orteze de imobilizare……..

Orteze stabilizatoare …….

Orteze dinamice………

Orteze complexe……..

Care dintre aceste condiții trebuie să indeplinească orteza din punct de vedere funcțional?

Să susțină segmentele afectate……

Să îmbunătățescă funcționalitatea segmentelor învecinate…..

Să nu afecteze circulația locală……………

Să mențină tonusul și forța musculară………..

Să nu interfereze schemele normale de mișcare………

Cum considerați, care material este mai rezistent pentru confecționarea ortezelor? Alegeți varianta optimală.

Neopropan………..

Material termoformabil……….

Fibra de sticlă………………..

Gips…………..

Microfibră……………

Lycra……………..

In opinia dumnevoastră, sunt necesare exerciții pregătitoare înainte de a aplica o orteză?

Da…….…..……….……..

Greu de răspuns…………..

Nu……………….……….

Menționați , cîte ședințe individuale de kinetoterapie după părerea dumnevostră, trebuie realizate pe zi, pentru recuperarea mersului cu ajutorul ortezelor?

1 ședință……….

2 ședințe–––

Permanent ….

Cum considerați, cîte minute trebuie alocate recuperării mersului cu ajutorul ortezelor într-o ședință de kinetoterapie?

Pînă la 10 min………..

10-20 min……………

Mai mult de 20 min…….

Menționați în ce afecțiune ați folosit mai des ortezele în recuperarea mersului?

Instabilitate……………..

Afecțiuni reumatimale………..

Afecțiuni degerative……………….

Afecțiuni inflamatorii…………

Leziuni traumatice……….

Afecțiuni neurologice…………

Vă rugăm să menționați care dintre unitățile educaționale, în opinia dumneavoastră, sunt prioritare în elaborarea programului de kinetoterapie pentru recuperarea mersului cu ajutorul ortezelor la pacienții după accident vascular cerebral (menționați-le pe cele prioritare).

Exerciții și tehnici de tip Bobath……….

Exerciții și tehnici de tip Brunstorm………..

Exerciții și tehnici de tip Kabat……….

Exerciții și tehnici de tip Margaret Rood……….

Exerciții și tehnici de stabilitate, coordonare și orientare spațială……….

Exerciții de pregătire fizică…………

Exerciții de respirație………..

Tehnici de biofeedback……….

Variante de mers……….

Altele (descrieți)…………………..

Care dintre tipurile de ședințe propuse trebuie să aibă loc în procesul de tratament kinetic în recuperarea mersului cu ajutorul ortezelor (menționați-le pe cele prioritare).

Ședințe individuale……………………………………………………………………………

Ședințe în grup………………………………………………………………………………….

Ședințe independente………………………………………………………………………….

Altele(descrieți)…………………………………………………………………………………

Cum credeți, care trebuie să fie durata lucrului independent efectuat pe zi de către pacient pentru recuperarea mersului?

1-2 ore………………………………………………………………………………………………

2-4 ore……………………………………………………………………………………………..

După posibilitatea pacientului……………………………………………………………..

Ce fel de dispozitive ajutătoare de mers ați folosit mai des în recuperarea mersului utilzînd orteze?

Bastonul…………..

Cârja axilară…………..

Cadrul de mers…………..

Altele (descrieți)…………….

Cum considerați, care este principala performanță în recuperarea a hemiplegicului pentru reeducare mersului prin aplicarea ortezelor?

Sa aibă o bună stabilitate a balansului corpului………………….

Să nu existe spasticitate intensă a flexorilor membrului inferior……..

Să fie produs o revenire la funcția motorie voluntară pentru stabilitatea membrului inferior……….

Să fie recuperat în mare sensibilitatea piciorului ……..

Vă mulțumim pentru colaborare!

Vă dorim succes în activitatea D-voastră.

Anexa 1

Scala Medical Research Council (MRC) pentru evaluarea manuală a forței musculare

Anexa 2

Scala Ashworth modificată de evaluare a spasticității (MAS)

Anexa 3

Scala Rivermed (evaluarea membrului superior)

Anexa 4

Scala ADL (activitățile vieții zilnice) în perioada secundară de recuperare