Recuperarea Periartritei Scapulohumerale CU Ajutorul Kinetoterapiei

RECUPERAREA PERIARTRITEI SCAPULOHUMERALE CU AJUTORUL KINETOTERAPIEI

I

INTRODUCERE

1.1.MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

1.2. IPOTEZA DE LUCRU

1.3. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE

II

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

2.1. PROFILUL FIZIOLOGIC AL JUCĂTORULUI DE TENIS DE CÂMP

2.1.1. BIOTOPUL SOMATIC

2.1.2. COMPOZIȚIA CORPORALĂ ȘI CALITAȚILE ANTROPOMERTICE

2.1.3. ASIMETRIA FUNCȚIONALĂ A MEMBRULUI DOMINANT

2.1.4. APARATUL LOCOMOTOR

2.2. UMĂRUL

2.3. PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALĂ

2.3.1. ETIO-PATOGENIE

2.3.2. ASPECTE CLINICE

2.3.3. EXAMENUL RADIOLOGIC

2.4. SINDROMUL DE IMPINGEMENT

2.4.1. CAUZELE APARIȚIEI SINDROMULUI DE IMPINGEMENT

2.4.2. SIMPTOME

2.4.3. CLASIFICARE

2.4.4. TRATAMENTUL

2.5.RECUPERAREA SINDROMULUI DE IMPINGEMENT PRIN MIJLOACE KINETOTERAPEUTICE

2.5.1. DEFINIREA MOBILITĂȚII

2.5.2. METODE PRACTICE DE DEZVOLTARE A MOBILITĂȚII ȘI AMPLITTUDINII DE MIȘCARE

2.5.3. STRECHINGUL

2.5.4. INHIBIȚIA ACTIVĂ (IA)

2.5.5. TEHNICA CONTRACȚIE-RELAXARE

2.5.6. TEHNICA CONTRACȚIE-RELAXARE-CONTRACȚIE

2.5.7. TEHNICA „CONTRACȚIA AGONISTULUI”

III

STUDIU PRIVIND RECUPERAREA SINDROMULUI DE IMPINGEMENT PRIN MIJLOACE KINETOTERAPEUTICE

3.1. MATERIAL ȘI METODE

3.1.1 PREZENTAREA LOTULUI DE PACIENȚI ȘI LOCUL DE DESFĂȘURARE A CERCETĂRII

3.1.2. METODE DE CERCETARE

3.1.3. EVALUAREA INIȚIALĂ A SUBIECȚILOR

3.2. PROGRAM TERAPEUTIC

IV

REZULTATE

4.1. EALUAREA INIȚIALĂ A PACIENȚILOR

4.2. EVALUARE FINALĂ

4.3. INTERPRETAREA REZULTATELOR

V

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

În ultimul deceniu, la sportivii de performanță, în special la înotători și tenismeni, sindromul de impigement, a deveniv o problemă de bază ce frânează performanța acestor sportivi. Dorința de a face performanță la vârste cât mai timpurii dar și creșterea cerințelor fizice în jocurile de tenis obligă tenismenii să se pregătească tot mai intens, de multe ori afectânduși grav sănătatea.

1.1. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Mobilitatea are un rol foarte important în desfășurarea jocului de tenis de câmp, Motivul alegerii temei o reprezinta faptul ca kinetoterapia, fiind o modalitate eficace de profilaxie si de tratare a sindromului de impingement.Având contact des cu jucatori de tenis care din cauza unor antrenamente necorespunzătoare și-au afectat sănătatea, cel mai des acești jucători de tenis de camp au avut sindromul de împingement. Acest fapt m-a motivat să studiez și să încerc să ajut acești sportivi pentru ca ei să își poată continua cariera.

1.2. IPOTEZA DE LUCRU

In urma programului de kinetoterapie asociat cu aplicarea tratamen curative, tratament igienodietetic, tratament curative, tratament balneo-fizic, electroterapie, hidroterapie, masaj, și tratament chirurgical, imbunatatim performanțele sportive ale tenismenilor, prin reducerea intensitatii durerii, corectarea atitudinilor vicioase, realizând astfel menținerea și ameliorarea densitații osoase, reducerea durerii, creșterea mobilității articulare ale umrului.

1.3. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE

Scopul lucrarii reprezinta rezolvarea problemei propuse in ipoteza de lucru, demonstrand importanta kinetoterapiei in profilaxia si tratarea sindromului de împingement. 6

Obiectivele terapeutice:

– Cresterea si mentinerea densitatii osoase;

– Reducerea durerii;

– Cresterea capacitatii de incarcare a sistemului osos;

– să amelioreze mobilitatea articulară;

– Corectarea atitudinii vicioase;

– Reducerea riscului la scăderea a amplitudinii de mișcare;

– Creșterea capacitații de efort;

– Creșterea tonusului muscular general;

– Obținerea unui grad mai mare de independență a pacientului;

– Ameliorarea stării generale;

– Îmbunatațirea performanțelor jucătorului de tenis;

– Să calmeze durerea;

– Să combată inflamația și tendința în fibroză.

II

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

2.1. PROFILUL FIZIOLOGIC AL JUCĂTORULUI DE TENIS DE CÂMP

2.1.1. BIOTOPUL SOMATIC

Constituția fizică sau biotipul morfologic somatic are importanță mai mare pentru jucătorul de tenis de câmp, dar relevanță mai redusă în cazul tenisului de masă.

Biotipul constituțional somatic favorabil pentru jucătorul de tenis de câmp prevede talia înaltă și medie, anvergura mare (+8, – +10 cm față de talie), diametrul biacromial cu 4-6 cm mai mare decât cel bitrohanterian, diametrul palmar longitudinal mare 22-26 cm, lungimea labei piciorului de 43-46 cm, dezvoltarea optimă a musculaturii membrelor superioare și mai ales a celor inferioare și spatelui și integritatea morfologică a analizatorului vizual (Angelescu 2002).

2.1.2. COMPOZIȚIA CORPORALĂ ȘI CALITĂȚILE ANTROPOMERTICE

Un studiu transversal prospectiv, care a evaluat 44 jucători adolescenți de tenis și 32 de martori pentru a determina efectele activității fizice, aportului de nutrimente alimentare, maturării sexuale și compoziției corporale asupra densității minerale osoase a evidențiat că jucătorii de tenis au avut o masă corporală slabă (medie [SEM] 50,6 [1,6] kg vs. 45,1 [1,7] kg, p=0,022), o densitate minerală osoasă a trohanterului (1,0 [0,02] g/cm2 vs. 0,9 [0,03] g/cm2, p=0,032) și un conținut mineral osos al antebrațului dominant (173,7 [7,4] g vs. 146,5 [9,3] g) semnificativ mai mare, dar o densitate minerală osoasă mai mică la nivelul antebrațului nedominant (0,7 [0,02] g/cm2 vs. 0,8 [0,03] g/cm2, p=0,028). Aportul mediu zilnic de calciu a fost sub cel recomandat în ambele grupe. Nu s-a constatat nici o corelație între densitatea minerală osoasă și aportul de calciu și efort fizic. Masa corporală slabă a fost cel mai bun indicator al densității minerale osoase și conținutului mineral osos, atât în cazul jucătorilor de tenis, cât și al martorilor. Pe baza acestor rezultate, autorii au concluzionat că masa corporală slabă este cel mai bun indicator al densității minerale osoase și conținutului mineral osos la jucătorii de tenis și martori. Tenisul exercită un efect local specific, iar antrenamentul trebuie axat pe reducerea acestui efect. Deși aportul de calciu nu a avut nici un efect asupra densității minerale osoase, alimentația pentru tinerii sportivi trebuie centrată pe promovarea unui regim alimentar echilibrat, care să asigure cantități adecvate de energie și nutrimente (Juzwiak ș.c. 2008).

O cercetare complexă a evaluat compoziția corporal; aportul alimentair la 44 de jucători de tenis adolescenți divizat în două grupe de vârstă (vârsta 10-13 ani și 14-18 ani). Indicele de masă corporală și grăsimea corporală pentru practicarea tenisiului au fost adecvate la 89% și respectiv 71% din jucători, indiferent de grupa de vârstă. S-a observat un deficit caloric mai mare 10% din consumul de energie la 32% din jucători. 50% sportivi au consumat carbohidrați conform valorilor recomandate. Aportul de proteine și lipide a depășit valorile recomandate, în timp ce aportul de fibre, calciu, potasiu, magneziu și acid folic situat sub recomandări la 98%, 80%, 100%, 100% și respectiv 98% din sportivi. Deficiențele nutriționale observate reprezintă un obstacol suplimentar la adolescenții angajați în sportul competițional în calea realizării unei nutriții optime pentru menținerea dezvoltării, stării de sănătate și performanței (Juzw ș.c. 2006).

2.2. UMĂRUL

Umărul (Fig. 1) este cea mai mobilă articulație a corpului, având poate cea mai imperfectă coaptare a suprafețelor articulare. Acest neajuns morfologic este suplinit printr-un sistem de structuri capsulotendinoase de mare eficiență morfofuncțională, care în majoritatea cazurilor stau la baza disfuncționalității umărului. (Tudor Sbenghe, 1987, p.402).

Fig. 1. – articulatia umarului

Clasic, umărului i se descriu 5 articulații, dintre care 3 reale (scapulohumerală, acromioclaviculară și sternoclaviculară) și 2 false (Fig. 2- Fig 3 ), numite și „suprafețe de alunecare" (soapulotoracică și bursa seroasă subacromio – deltoidiană). Conceptul de „centură scapulară" înglobează articulațiile sternoclaviculară, acromioelaviculară și scapulotoracică. (Tudor Sbenghe, 1987, p.402).

Fig. 2. – cele 5 articulatii ale umărului 10

Fig. 3. – articulatii ale umărului

Articulația sternoclaviculara (o diartroză) (Fig. 4) permite următoarele mișcări : ridicarea-coborârea claviculei (trapez, sternocledomastoidian, capul clavicular și, respectiv, marele pectoral, deltoid, subclavieular), proiecția înainte și înapoi a claviculei (marele pectoral, deltoid, subclavicular, respectiv trapez și sternocleidomastoidian) și circumducția. (Tudor Sbenghe, 1987, p.402).

Fig. 4. –articulația sterno-claviculară

Articulația acromioclaviculară (o artrodie) (Fig. 5), permite mișcări de alunecare de mică amplitudine. (Tudor Sbenghe, 1987, p.402). 11

Fig. 5. – Articulația acromioclaviculară

Articulația scapulotoracică face joncțiunea între fața anterioară a scapulei și mușchiul subscapular și între fața externă a coastelor și mușchii intercostali. Între cele două fețe se întinde marele dințat, care delimitează spațiul interseratosubsoapular și spațiul interseratotoracic. Mișcarea pe care o permite această articulație este o basculare de 45° a scapulei : ridicarea scapulei (îndepărtarea de coloana vertebrală) prin trapez, romboid, angular și coborârea scapulei (adducția) prin trapez, dințatul mare, dorsalul mare. (Tudor Sbenghe, 1987, p.402).

Articulația scapulohumerală (o enartroză) în care sânt posibile toate mișcările cu mare amplitudine. Dinamica acestei articulații este asigurată de un mare număr de mușchi, grupați de unii autori (destul de criticabil) în trei categorii :

– mușchii posteriori ai coloanei vertebrale (trapezul, marele dorsal, romboizii, angularul)

– mușchii toracobrahiali (marele pectoral, micul pectoral, subclavicularul, marele dințat)

– mușchii scapulobrahiali (deltoidul, coracobrahialul, supraspinosul, micul rotund, marele rotund). (Tudor Sbenghe, 1987, p.402).

Cavitatea glenoidă este mărită de un burelet glenoidian, dar nici așa nu acoperă capul humeral. Capsula, cu întăriturile ei ligamentare (ligamentul coracohumeral, cele trei ligamente glenohumerale), ca și tendoanele fuzionate ale subscapularului, supraspinosului și rotundul mic creează un puternic aparat de suspensie pentru membrul superior. (Tudor Sbenghe, 1987, p.402).

Mobilitatea glenohumerală, deși importantă, nu este responsabilă de toată amplitudinea de mișcare a brațului, la care contribuie și celelalte articulații, și în primul rând scapulotoracică. (Tudor Sbenghe, 1987, p.403).

Organizarea musculaturii umărului este destul de complicată, iar modalitățile de acțiune a diferiților mușchi în diferite situații sânt "încă departe de a fi perfect cunoscute. Eliberarea membrelor superioare odată cu trecerea la bipedism a contribuit la complexitatea acestor activități, în continuare, vor fi prezentate câteva aspecte ale activității unora dintre, mușchii umărului, așa cum apar ele într-o serie de studii mai recente (Tudor Sbenghe, 1987, p.403).

Trapezul (Fig. 6) are un rol considerabil în ridicarea umărului (partea superioară) și în coborîrea lui (părțile mijlocie și inferioară), precum și în flexia și abducția brațului pe toată cursa de 180° a acestuia. Cea mai mare activitate a lui este înregistrată în mișcarea de abducție a brațului (în cele 2/3 inferioare ale mușchiului). Rolul trapezului superior în susținerea centurii în ortostatism este azi infirmat dacă subiectul se relaxează (Beam Fernandez-Ballesteros). Chiar dacă se ia în mână o greutate (4—10 kg) și subiectul știe să se relaxeze, nu apare vreo activitate în trapez (important de învățat pentru cei care cară greutăți în mâini). (Tudor Sbenghe, 1987, p.403).

Fig. 6. – trapezul 13

Pectoralul mare, (Fig. 7) prin capul clavicular, realizează flexia brațului, având un maximum de activitate la 115°. Capul sternocostal nu participă la flexie, dar esteubscapularului, supraspinosului și rotundul mic creează un puternic aparat de suspensie pentru membrul superior. (Tudor Sbenghe, 1987, p.402).

Mobilitatea glenohumerală, deși importantă, nu este responsabilă de toată amplitudinea de mișcare a brațului, la care contribuie și celelalte articulații, și în primul rând scapulotoracică. (Tudor Sbenghe, 1987, p.403).

Organizarea musculaturii umărului este destul de complicată, iar modalitățile de acțiune a diferiților mușchi în diferite situații sânt "încă departe de a fi perfect cunoscute. Eliberarea membrelor superioare odată cu trecerea la bipedism a contribuit la complexitatea acestor activități, în continuare, vor fi prezentate câteva aspecte ale activității unora dintre, mușchii umărului, așa cum apar ele într-o serie de studii mai recente (Tudor Sbenghe, 1987, p.403).

Trapezul (Fig. 6) are un rol considerabil în ridicarea umărului (partea superioară) și în coborîrea lui (părțile mijlocie și inferioară), precum și în flexia și abducția brațului pe toată cursa de 180° a acestuia. Cea mai mare activitate a lui este înregistrată în mișcarea de abducție a brațului (în cele 2/3 inferioare ale mușchiului). Rolul trapezului superior în susținerea centurii în ortostatism este azi infirmat dacă subiectul se relaxează (Beam Fernandez-Ballesteros). Chiar dacă se ia în mână o greutate (4—10 kg) și subiectul știe să se relaxeze, nu apare vreo activitate în trapez (important de învățat pentru cei care cară greutăți în mâini). (Tudor Sbenghe, 1987, p.403).

Fig. 6. – trapezul 13

Pectoralul mare, (Fig. 7) prin capul clavicular, realizează flexia brațului, având un maximum de activitate la 115°. Capul sternocostal nu participă la flexie, dar este esențial în adducție. In rotația internă cu rezistență, acționează tot capul clavicular. (Tudor Sbenghe, 1987, p.403).

Fig. 7. – pectoralul

Deltoidul (Fig. 8) deși s-a spus că participă la toate tipurile de mișcare, Basmajian și Colab. consideră că acest mușchi nu participă deloc la rotația internă și aproape deloc la cea externă. Fasciculul anterior realizează flexia, participă la ridicarea brațului (peste 90°) și la abducție, fasciculul mijlociii realizează abducția și ridicarea brațului, participă la flexie și extensie, fasciculul posterior realizează extensia și participă (inconstant) la abducția și ridicarea brațului. (Tudor Sbenghe, 1987, p.403).

Fig. 8. – deltoidul

Bicepsul brahial (Fig. 9) participă la flexia brațului cu rezistență (cotul întins). Abducția cu rezistență activează ambele capete ale bicepsului (Furlani) ; acționează și în adducția cu rezistență, dar numai capul scurt. Nu are rol în rotație. Bicepsul menține brațul în abducție dacă acesta este rotat extern, iar antebrațul supinat ; dacă brațul este rotat intern, iar antebrațul pronat, bicepsul nu poate participa la abducție. (Tudor Sbenghe, 1987, p.404).

Fig. 9. – bicebs drahial

Rotundul mare(Fig. 10) a avut mult timp o acțiune controversată. Nu participă la mișcările libere decât când brațul este în hiperextensie (în spatele corpului) pentru adducție. Dacă se opune rezistență mișcărilor, rotundul mare intră în acțiune pentru rotația internă, adducție și extensie. (Tudor Sbenghe, 1987, p.404).

Fig. 10. – Rotundul mare

Marele dorsal (Fig. 11), este un extensor puternic și un adductor al brațului. Rolul lui de rotator intern este încă controversat (Basmajian îl consideră rotator în mișcarea liberă, dar Sousa și Colab. neagă acest rol). In mișcarea cu rezistență este sigur un extensor, adductor și rotator intern ; participă și la cdborârea humerusului (Ito și colab.). (Tudor Sbenghe, 1987, p.404).

Fig. 11. – Marele Dorsal

Supraspinosul, (Fig. 12), care face parte dintre rotatori, are o acțiune cantitativă, și nu una calitativă, adică mărește forța mișcării de abducție. Absența lui slăbește abducția, dar nu o suprimă. Nu este starterul mișcării de abducție, cum a fost considerat (Van Linge, Mulder, Basmajian). (Tudor Sbenghe, 1987, p.404). 16

Fig. 12. – Supraspinosul

Subscapularul, subspinosul, rotundul mic — considerați mușchi depresori ai humerusului reprezintă un ,,terțet" funcțional (Inman și colab) (Fig. 13), care acționează ca al doilea grup (inferior) al cuplului de forțe din abducție și flexie, mișcări în care acești mușchi acționează continuu. Subspinosul și micul rotund își cresc activitatea liniar cu progresia abducției. Subscapularul își crește activitatea pînă la abducția de 90°, apoi activitatea lui scade. (Tudor Sbenghe, 1987, p.404).

Fig. 13. – Subscapularu,Subspinosul, Rotundul mic

Supraspinosul, subscapularul, subspinosul și rotundul mic formează mușchii „manșonului rotatorilor"(Fig. 14). Aceștia, alături de deltoid, pectorali, marele dorsal și rotundul mare, alcătuiesc musculatura articulației scapulohumerale. (Tudor Sbenghe, 1987, p.404).

Fig. 14. – Supraspinosul, subscapularul, subspinosul și rotundul mic

Rotația scapulei este o importantă funcție realizată de un grup distinct de mușchi organizați într-un cuplu de forțe. Componenta superioară (partea superioară a trapezului, ridicătorul scapulei și digitațiile superioare ale dințatului anterior) menține pasiv scapula printr-o continuă activitate, ridică scapula crescându-i activitatea și participă la rotarea ei. Componenta inferioară (partea inferioară a trapezului și digitațiile inferioare ale dințatului anterior) participă la rotația scapulei. Activitatea acestei ultime componente crește în timpul ridicării brațului : partea inferioară a trapezului, în ridicarea prin abducție ; dințatul, în ridicarea prin flexie. (Tudor Sbenghe, 1987, p.404).

In functionalitatea umarului, un rol deosebit il are bursa subacromio-deltoidiana, a carei portiune superioara desparte tendonul supraspinosului de arcul coracoidian, iar cea inferioara desparte deltoidul de capul humeral.

Bursa subacromio-deltoidiana constituie normal un spatiu inchis (Fig. 15), la unii bolnavi cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulatia glenohumerala. O alta bursa este cea a tendonului lungii portiuni a bicepsului. Captușite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot inflama, participând la realizarea unora dintre tulburarile clinice ale PSH. (Tudor Sbenghe, 1987, p.405).

Fig. 15. – Bursa subacromio-deltoidiana

2.3. PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALĂ

DEFINITIE: Periartrita scapulo-humerala (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare si impotenta funcțională a umarului, asociate în diverse grade, determinate de procese patologice, care interesează țesuturile periarticulare (tendoane, burse) si in unele cazuri capsula articulara.

Prima descriere a periartritei scapulo-humerale apartine lui Duplay care, in 1874, atribuia toate suferintile umărului bursitei subacromiodeltoidine; la o mai buna cunoaștere a sindromului au contribuit Codman si de Seze. Incidența maximă este la cei peste 40 de ani.

2.3.2. ASPECTE CLINICE

Din punct de vedere clinic, deosebim 4 tablouri, descrise magistral de către de Seze, care are contribuții importante în aprofundarea și mai bună cunoaștere a periartritei scapulohumerale. Acestea sânt : umărul dureros simplu, umărul dureros acut, umărul blocat și umărul pseudoparalitic. (Șt Șuțeanu, 1977, p.418).

1. Umărul dureros simplu

Umărul dureros simplu, formă clinică particulară, cunoscută și sub numele de periartrită dureroasă simplă neanchilozantă, este consecința leziunilor degenerative, uneori calcificate, ale tendoanelor celei de-a doua articulații, mai ales ale supraspinosului și bicepsului.

Este forma clinică cea mai frecventă. Bolnavul acuză dureri moderate în umăr, mai ales cu ocazia unor mișcări (când se îmbracă, când se piaptănă) sau când solicită membrul superior respectiv prin purtarea unor greutăți ; durerile pot stânjeni bolnavul în timpul somnului, deoarece ele se intensifică uneori în anumite poziții.

Mișcările umărului nu sănt limitate , rareori există o ușoară impotență funcțională.

Evoluția umărului dureros simplu este favorabilă, vindecarea producându-se în câteva săptămâni sau cel mult în câteva luni, fie spontan, fie în urma tratamentului. Uneori însă durerea se poate agrava, umărul, dureros simplu devenind umăr dureros acut, hiperalgic. (Șt Șuțeanu, 1977, p.418). 22

2. Umărul dureros acut

Umărul dureros acut (periartrita scapulohumerală acută) debutează uneori ca atare, în mod brutal, cu o durere atroce și impotență totală a membrului superior ; alteori, această formă clinică este continuarea evoluției unui umăr dureros simplu. Substratul său anatamopatologic evoluția este îndelungată ; în lipsa unui tratament adecvat, blocajul umărului poate persista câteva luni ; cu timpul însă, uneori după șase luni, alteori după un an, umărul începe să se elibereze și majoritatea bolnavilor își recuperează în întregime mobilitatea. (Șt Șuțeanu, 1977, p.419).

4. Umărul pseudoparalitic

Umărul pseudoparalitic, rezultat din ruptura întinsă, spontană sau traumatică, a tendoanelor mușchilor rotatori, se traduce clinic printr-o impotență a brațului : ridicarea activă la verticală a brațului este imposibilă, în contrast cu păstrarea mișcărilor pasive. Această impotență funcțională persistă și după ce durerea, intensă inițial (mai ales în caz de traumatism), a diminuat spontan sau în urma tratamentului analgezic și antiinflamator ; nu este deci vorba de o limitare dureroasă a mișcărilor, ci de o gravă compromitere a mobilității active, datorită rup-turii calotei rotatorilor. (Șt Șuțeanu, 1977, p.420).

5. Umărul blocat

Umărul blocat constituie o suferință frecvent întîlnită, care începe sub formă de dureri moderate ale umărului cu exacerbări nocturne (se poate diagnostica în acest prim stadiu un umăr dureros simplu), dar a cărui evoluție, de obicei lentă, se face către o limitare progresivă a mișcărilor ; cu timpul, durerea dispare total, dar mobilitatea articulației soapulohumerale este complet sau aproape complet abolită, realizîndu-se aspectul de umăr blocat; bolnavul are dificultăți mari în efectuarea unor gesturi cotidiene (îmbrăcatul, pieptănatul ete.), ca și în exercitarea unor profesiuni manuale. (Șt Șuțeanu, 1977, p.421).

2.3.3. EXAMENUL RADIOLOGIC

Diagnosticul periartritei scapulohumerale este un diagnostic clinic, exaimenul radiologie neavând un aport esențial din acest punct de vedere. Nu este însă mai puțin adevărat că examenul radiografie trebuie efectuat oricărui bolnav cu periartrită scapulohumerală ; ar fi o mare greșeală să se înceapă un tratament și să se efectueze infiltrații oricărui bolnav cu dureri ale umărului, înainte de a ne convinge, printrun examen radiologie, de integritatea extremităților omohumerale, exeluzând o artrită sau o artroză. Această integritate este necesară diagnosticului. (Șt Șuțeanu, 1977, p.420).

Aceste calcifieri sânt ovalare, uneori rotunde și au un volum variabil (unele sânt mici, altele sânt foarte voluminoase) ; ele nu au o semnificație nosologică, putând fi asimptomatice, atâta timp cât nu sânt însoțite de procese inflamatoare. Dacă prezența caleifierilor tendinoase este constatată fie în umărul dureros simplu, fie în umărul dureros acut, în cazul acestuia din urmă se mai pot observa calcifieri ale bursei subacromiodeltoidiene, a cărei inflamație acută constituie deseori substratul morfologic al umărului dureros acut.

Fig. 16. – calcifierea tendonului supraspinosului.

2.4. SINDROMUL DE IMPINGEMENT

Clinic “sindromul de impingement” se caracterizează prin prezența unor dureri recidivante la nivelul umărului, la subiecți tineri, în special la cei care practică anumite sporturi. Sindromul de impingement mai este cunoscut și sub numele de ”sindromul supraspinosului”, ”umărul înotătorului” sau ”umărul aruncătorului”. Afecțiunea poate apărea la orice persoană care își solicită excesiv umărul și reprezintă distrugerea tendoanelor coafei rotatorilor (Fig. 17).

Fig. 17. – distrugă tendoanele coafei rotatorilor.

2.4.1. CAUZELE APARIȚIEI SINDROMULUI DE IMPINGEMENT

De obicei este insuficient spațiu între acromion și coafa rotatorilor (Fig. 18.), astfel încât tendoanele să alunece ușor când ridicăm brațul. Tendinopatia coafei rotatorilor apare ca urmare a unui sindrom de suprasolicitare și este asociat cu o biomecanică defectuoasă la nivelul umărului. Această uzură a tendoanelor coafei rotatorilor se numește impingement.

Fig. 18. – Coafa rotatorilor

2.4.2. SIMPTOME

• La început, sindromul de impingement cauzează dureri generalizate ale umărului. De asemenea, este dureroasă ridicarea brațului prin lateral sau prin față, persoanele afectate acuză insomnii cauzate de durerea umărului, mai ales când se rostogolesc pe partea afectată. Un semn clar de sindrom de impingement este apariția unei dureri ascuțite când ducem mâna la buzunarul de la spate.

• Pe parcursul înrăutățirii situației starea de disconfort crește, iar articulația poate deveni mai imobilă. Inabilitatea de a mai ridica brațul poate indica ruperea tendoanelor coafei rotatorilor.

• Sindromul de impingement (Impingement syndrome)

• Este determinat de o suferință a tendonului mușchiului supraspinos. Asupra acestuia, datorită particularitaților anatomice, se exercită o presiune („impingere”) care repetată poate determina dezvoltarea unei tendinite calcifiante ce poate favoriza ruptura partială și chiar totală de manson („coafa”) al rotatorilor.

• Dureri recidivante la nivelul umarului, la subiecți tineri frecvent practicanți a unor sporturi ca: aruncare greutații, suliței etc.

• Debut insidios, cu o creștere gradată a intensitații durerii și care este accentuată de activitate.

• Durerea are un punct maxim pe fața antero-laterală a umarului, iradiază pe braț, este exacerbată noaptea, in somn, la schimbarea poziției și percepută la ridicarea brațului mai ales între unghiurile 90 – 120° (ridicarea brațului deasupra capului), la abducția pasivă și rotația internă.

• Mobilitatea umărului este afectată mai ales pentru mișcările de flexie si rotație internă

• Semnul „impingement” este pozitiv; dacă se injectează 10 ml xilina 1% imediat sub acromion durerea se diminueaza (semnul”impingement” se negativează), confirmând diagnosticul de sindrom de impingement.

• Apăsarea marginii anterioare a acromionului produce durere intensă.

• Radiografie umar: decelează prezenta de: chisturi, necroza marii tuberozitati a capului humeral, osteofite pe marginea anterioara și fața inferioară a acromionului (Fig. 18-19) (artroza secundară). O imagine radiologică normală a umarului nu exclude diagnosticul de PSH.

• RMN detecteaza un spectru larg de afecțiuni, de la degenerare până la ruptura parțială sau totală. Mai poate evidenția leziuni ale tesuturilor moi și este deosebit de util in urmărirea evoluției postoperatorii.

• Ecografia mio-entezo-osteo-articulara poate fi și ea utilă decelând rupturi medii la nivelul coafei rotatorilor.

• Electromiografia si studiul velocității conducerii influxului nervos sunt obligatorii atunci când o afectare neurologică este suspectată.

Fig. 18.-19. – radiografia umărului cu sindrom de impigement

TratamentMedicamentos – se administrează numai la indicația medicului ci consta în: antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), corticoterapie locală (diprofos injectat sub acromion), anestezice aplicate local (intră sau periarticular sau în puncte dureroase).

Fizioterapie: termoterapie, crioterapie, electroterapie analgetică și decontracturantă (curenți diadinamici, interferențiali, curent galvanic etc), ultrasonoforeza, laser. Kinetoterapia este cea mai importantă deoarece pe lângă recuperarea funcționalității umărului, este esențial în combaterea recurenței.

Chirurgical: se adresează pacienților tineri care dezvoltă acest sindrom. La vârstnici tratamentul este conservator(Архипов С.В., 1975, p.230).

2.4.3. CLASIFICARE

Clasificarea leziunilor prin impingement subacromial a fost realizata de NEER (1983) pentru a imbunatați intelegerea sindromului, diagnosticul si tratamentul. Există 3 stadii ale sindromului de impingement.

Stadiul I este reprezentat de edem, inflamație și hemoragie. Există mai puțin spațiu în regiunea subacromială pentru tendoanele coafei rotatorilor. Bursa subacromială este iritată, mai puțin compliantă și crește fricțiunea în spațiul subacromial. Acest stadiu apare de obicei la atleții tineri, sub 25ani. Modificările sunt complet reversibile și răspund bine la repaus și la evitarea mișcărilor iritative . Nu există modificări radiologice la nivelul osului sau tesuturilor moi din jurul articulației umărului.

Stadiul II este reprezentat de fibroză și tendinită, modificări care devin cronice și sunt secundare episoadelor repetate de impingement. Stadiul II apare la indivizi activi mai în vârsta, între 25-40 ani. Bursa nu este numai iritată, ci devine mai groasă și fibroasă, cu scaderea complianței. Există iritație, fibroză și posibilă disocierea fibrelor în coafa rotatorilor, la nivel superficial. Aceste leziuni nu sunt complet reversibile și lasă sechele. Și în acest stadiu nu există modificări radiologice evidente în majoritatea cazurilor. Uneori pot apăre scleroza, formarea de mici excrescente la nivelul marii tuberozități. Repausul și tratamentul conservator nu sunt atât de eficiente în acest stadiu. Studii recente (ELLMAN 1988) indică faptul că bursectomia și acromioplastia artroscopică pot fi folositoare în tratamentul acestor leziuni.

Stadiul III este caracterizat de formarea de osteofite, excrescente si rupturi la nivelul tendoanelor coafei rotatorilor. Acest stadiu apare frecvent după 40 ani. Rupturile pot fi parțiale sau pe toată grosimea, extinzându-se în articulația gleno-humerală. Rupturile parțiale sunt de obicei superficiale. (Архипов С.В., 1975, p.220).

Modificările osoase sunt reprezentate de excrescente ale marii tuberozități, ca și de osteofite anterioare de tracțiune la nivelul ligamentului coraco-acromial. Aceste modificări sunt precoce. Ulterior, apar osteofite pe suprafața inferioară a articulației acromioclaviculare (pe fețele acromială și claviculară), ca și pe suprafața inferioară a acromionului anterior. Tratamentul chirurgical este de obicei necesar și include decompresia prin acromioplastie anterioară cu repararea coafei rotatorilor, dacă este cazul.

Pacienții tineri prezintă leziuni de stadiul I si II (BIGLIANI 1987), iar cei vârstnici leziuni de stadiul III. Oricum, vârsta pacientului nu se corelează intotdeauna cu stadiul impingementului. De exemplu, un pacient de 45 ani, cu un singur episod de durere secundară impingementului poate avea o leziune de stadiul I. De asemenea, o leziune de stadiul II poate aparea la un pacient sub 25 ani daca există episoade repetate de impingement. În trecut au existat confuzii deoarece se credea că vârsta și stadiul impingementului trebuie să corespundă. Limitele de vârsta în cazul sindromului de impingement sunt arbitrare.

JOBE (1983) a clasificat sindromul de impingement la atleti în 4 stadii. Stadiul I cuprinde tendinița, de obicei de supraspinos și de cap lung al bicepsului, cu edem și inflamație. Depozitele hemoragice de fibrină apar în faza tardivă. Stadiul II se caracterizează prin disocierea fibrelor în tendon, cu cicatrici și tesut de granulație, care nu are funcție mecanică de forța și funcționează ca o gaură în tendon. Acest lucru creează un stres la marginea țesutului de granulație, predispunând la leziuni ulterioare. Stadiul III și IV sunt caracterizate de rupturi ale coafei rotatorilor sub 1cm sau peste 1cm.

Virschl (1983) a clasificat tendinita umarului în 3 faze progresive: faza I-inflamatie, faza II-modificări angiofibroblastice, faza III-modificări angiofibroblastice și ruptură.

2.4.4. TRATAMENTUL

Tratamentul sindromul de impingement subacromial are ca obiectiv să calmeze durerea, să combată inflamația și tendința în fibroză, să amelioreze mobilitatea articulară. Intensitatea și complexitatea tratamentului depind de forma clinică a bolii. Astfel în umărul dureros simplu acut se recomandă repaus absolut al articulației (brațul este susținut intr-o eșarfă).

Tratamentul igieno-dietetic

Tratamentul igienic constă în punerea în repaus a umărului afectat. În caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei eșarfe, menținându-l în adducție. Repausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) și nici prelungit (ca durată), având în vedere faptul că el poate contribui la apariția capsulitei retractile și a sindromului distrofiei simpatice reflexe.

Tratamentul dietetic constă într-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.

Tratamentul medicamentos

Acesta este util din faza acută și va consta în antalgice, vitamine, infiltrații și la nevoie antibiotice. La umărul dureros simplu ca medicație se aplică aspirină, se fac infiltrații cu acetat de hidrocortizon. După cedarea durerilor, la umărul dureros acut se administrează fenilbutazona sau indometacinul. De asemenea se fac mișcări pentru a se evita anchilooza. Deci atât în umărul dureros simplu cât mai ales în umărul dureros acut, mobilizarea (activă și pasivă) va fi prudentă, treptată.

In umărul blocat în faza inițială (de infiltrație activă, insoțită de dureri), este utilă corticoterapia generală. În fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil. Tratamentul esențial este kineziterapia sau balneo-kineziterapia, razele infraroșii (IR), ultrascurtele (US). Unele intervenții chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, secționarea tendonului bicipital, denervația articulară) au indicații restrânse și rezultate greu de apreciat.

Tratamentul profilactic

Profilaxia sindromului de impigement prevede indepărtarea focarelor de infecție mai ales din sfere oterino-laringologice și în acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alături de alte măsuri sunt foarte prețioase (CFM, hidro-terapia și masajul tonifică musculatura și aparatul ligamentar prevenind în feul acesta apariția bolii.

Tratamentul curativ

Este complex în funcție de faza evolutivă în care se află bolnavul. Se aplică:

– Tratamentul igieno-dietetic – în fază inițială în care predomină leziunile inflamatoare se recomandă repausul membrului afectat pană ce fenomenele dureroase se atenuează.

– Dieta fără să indice un regim special, este bine să se prefere un regim hiposodat.

Tratamentul cu agenți fizici are un rol important în toate stadiile bolii, acest tratament cuprinde:

– electroterapia

– hidroterapia

– masajul.

Electroterapia

Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile în această boală curenții diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu), băi galvanice bicelulare, ultraviolete în doză mică.

Tot din electroterapie mai folosim:

– băi de lumină parțială 10-15 minute

– diatermia cu unde scurte în doze medii 8-10 ms

– ultrasunete.

– Curentul galvanic

Hidroterapia

Definiția și domeniul hidroterapiei au variat atât în epoca empirismului cât și în perioada studiilor stiințifice. S-a luat de la început în considerare numai factorul apa și s-a definit hidroterapia ca fiind aceea parte a fizioterapiei care intrebuintează apa la diferite temperaturi și stări de agregare, în aplicații interne și externe.

Studiul aplicației interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai târziu în domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai mult în aplicația externă. Hidroterapia în aplicația externă acționează nu numai prin temperatura apei și manipulațiile mecanice cu care se asociază aproape întotdeauna.

Procedurile de hidroterapie aplicata în SINDROMUL DE IMPINGEMENT

Procedurile care se aplică au rolul să recupereze funcțonalitatea umărului și sunt:

– comprese reci – cu acțiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros, schimbate din în 5 minute sau cu hidrofor cu o durată de o ora repetate de 2-3 ori pe zi;

– dusul cu aer cald – aplicat după ce fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;

– baile cu plante medicinale – timp de 10-15 minute;

– împachetările cu parafină sau nămol;

– dușul subacval – cu o presiune de 1,5-2 atmosfere și durata de 6-8 minute;

– băi de aburi – timp de 10 minute.

Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj și CFM. Tot în sindromul de impingement mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, nămolul, proceduri a caror tehnică de aplicare, este în strânsă legatură cu procedurile hidrice, intra deasemenea în cadrul hidroterapiei, căpatând denumirea corectă de hidrotermoterapie.

Masajul

Masajul este o combinație de manipulații, de prelucrări mecanice multiple , aplicate sistematic asupra organismului, cu mână sau cu aparate special construite, în scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrări, care se execută în majoritatea cazurilor cu ajutorul mânilor (manipulații), constau din diferite forme de neteziri, apăsări, frământări, stoarceri, frictiuni, vibrații, scuturări sau lovituri usoare sau puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomică a regiunii, evolutia bolii, starea generală a bolnavului, sexul, vârsta și starea psihică a acestuia.

Tratamentul chirurgical

Indicatiile generale pentru tratamentul chirurgical al sindromului de impingement includ:

– eșecul tratamentului non-operator cu durata de 6 luni

– certitudinea unei leziuni complete simtomatice a coafei rotatorilor

– durere de intensitate mare, suficiența pentru a compensa riscurile operatorii

Procedeul chirurgical utilizat constă în acromioplastie anterioară, ceea ce va decomprima arcul subacromial, creând mai mult spațiu pentru tendoanele coafei rotatorilor.

Acromioplastia anterioara, remodelarea chirurgicală a marginii anterioare a acromionului și excizia osteofitilor protruzivi la nivelul coafei, poate fi realizată artroscopic sau pe cale deschisă. Indicațiile generale pentru acromioplastia anterioară sunt un sindrom de împingement subacromial ce include un acromion tip III Bigliani și o leziune parțială a coafei, care poate fi debridată stimulând astfel vindecarea tendoanelor.

Contraindicatiile abordului artroscopic în cazul unui sindrom de împingement includ durerea de umăr care nu este secundara impingementului mecanic și impingementul secundar altor cauze ( instabilitate de umăr, disfuncție scapulară, leziuni nervoase).

2.5 RECUPERAREA SINDROMULUI DE ÎMPINGEMENT PRIN MIJLOACE KINETOTERAPEUTICE

2.5.1. DEFINIREA MOBILITĂȚII

Mobilitatea reprezintă „capacitatea și proprietatea unui individ de a executa, singur sau cu ajutorul unor forțe externe, mișcări de mare amplitudine prin mobilizarea uneia sau a mai multor articulații" (Weineck, 2003). Același autor consideră termenii de flexibilitate sau suplețe sinonimi cu mobilitatea. Părerea iui Weineck este susținută și de Fourre (2003),

Mobilitatea activă poate fi dezvoltată prin creșterea forței musculare a agoniștilor. Exercițiile de întindere scad tensiunile musculare cu efect limitativ asupra amplitudinii de mișcare.

Mobilitatea este limitată genetic de structurile osoase și are o mare variabilitate individuală în privința potențialului de dezvoltare. Este singura dintre principalele forme de solicitare motrică ce atinge nivelul maxim de dezvoltare în perioada de trecere de la copilărie la adolescență, după care descrește treptat.

Suplețea se regăsește în unghiurile de mișcare, importante atât în desfășurarea activităților vieții cotidiene și sportive, cât și în recuperarea medicală.

Prin creșterea mobilității articulare, mișcările se execută cu un consum energetic redus, coordonarea motrică este ameliorată, se optimizează tehnica sportivă, viteza și forța de execuție, scade tensiunea musculo-ligamentară, se produce o rapidă alternanță între acțiunea agoniștilor și a antagoniștilor.

O mobilitate neadecvată poate avea efecte negative:

– influență negativă asupra învățării sau perfecționării diferitelor mișcări;

– predispoziție la accidente;

– influență negativă asupra dezvoltării forței, vitezei și coordonării;

– limitarea performanței.

Modificări ale mobilității articulare

Amplitudinile de mișcare pot suferi următoarele modificări: limitare, exces sau pierdere.

a) Limitarea (deficitul) mobilității articulare are un caracter reversibil și este consecința organizării fibroase a țesuturilor intra- și extraarticulare (organizarea apare din cauza neutilizării prelungite a articulației respective).

Limitarea se numește redoare și apare în caz de:

•durere (spontană sau provocată prin palpare sau mobilizare);

•contractură musculară;

•edeme;

•hidartroză;

•tensiuni sau aderențe capsulo-ligamentare;

•retracții aponevrotice;

•cicatrici retractile;

•rupturi sau calcifieri musculo-tendinoase;

•fisuri cartilaginoase;

•leziuni osoase proliferative (osteofite);

•corpi străini intraarticulari etc.

Limitarea mobilității articulare se produce și la sportivii tineri (halterofili, atleți – pro-bele de aruncări) datorită dezvoltării importante a maselor musculare cu inserții puternice pe articulațiile asupra cărora acționează.

Analiza pe sexe a valorilor amplitudinii articulare evidențiază valori mai mari la femei. Amplitudinea articulară scade odată cu înaintarea în vârstă.

În cazul articulațiilor dureroase, în repaus sau la mobilizare, măsurătorile sunt dificile, iar metoda de măsurare se numește algometrie.

J. Bornes & P. Van Roz (1996) descriu 6 stări de durere asociată mișcării:

– durere la repaus, înainte de mobilizare;

– durere provocată de inițierea mobilizării active;

– durere provocată pe parcursul mobilizării active;

– durerea dispare după mobilizarea activă;

– durere provocată de mobilizarea pasivă;

– durerea se menține după mobilizarea pasivă.

Limitările amplitudinilor articulare se pot produce în unul sau ambele sensuri de mișcare ale planului respectiv: sagital pentru flexie-extensie, frontal pentru abducție-adducție, transversal pentru rotație internă – rotație externă.

Spasticitatea, interesările musculare sau tendinoase limitează amplitudinea articulară într-un sens de mișcare. Astfel, o redoare în flexie va împiedica atingerea extensiei maxime, evidențiind un deficit în extensie.

Artropatia reumatismală (patologia condrală) limitează amplitudinea articulară în ambele sensuri de mișcare (flexie și extensie etc.).

b)Excesul de mobilitate articulară se înregistrează în caz de: laxitate articulară, hipotonie musculară, rupturi musculare, elongații ale tendoanelor.Prezența laxității articulare la sportivi contraindică practicarea sporturilor sau probelor de forță.

c) Pierderea totală, ireversibilă a oricărei mișcări la nivelul unei articulații se numește anchiloză. Această definiție nu corespunde, din punct de vedere mecanic, realității anatomice decât în fuziune osoasă, când se creează punți osoase între segmentele articulare.

2.5.2. METODE PRACTICE DE DEZVOLTARE A MOBILITĂȚII ȘI AMPLITTUDINII DE MIȘCARE

Pentru dezvoltarea mobilității se poate folosi una dintre următoarele metode, asupra cărora există păreri diferite:

– metoda activă, cuprinzând o metodă statică și una balistică;

– metoda pasivă;

– metoda combinată sau facilitarea proprioceptivă neuromusculară.

– Mulți antrenori și sportivi preferă metoda statică. Numeroși autori consideră că atât metoda activă cât și cea pasivă sunt la fel de eficiente. O serie de studii comparative au ajuns la concluzia că nu există nici o diferență în ceea ce privește eficiența lor.Metoda activă

Metoda activă este o tehnică prin care se obține o mobilitate maximă a articulației prin activarea musculară. Această metodă se referă la gradul de flexie a mușchiului agonist, precum și la relaxarea și cedarea la o astfel de forță de către mușchii antagoniști.

Metoda pasivă

Metoda pasivă permite dobândirea unei mobilități maxime cu ajutorul unor exerciții cu partener sau prin folosirea de greutăți, fără implicarea activă a subiectului. Această metodă poate fi aplicată în tenis pentru umeri și încheietara mâinii.

Metoda combinată

Metoda combinată solicită sportivul să flexeze activ segmentul până la limita articulației, după care să execute o contracție izometrică maximă la rezistența opusă de un partener.

Refacerea AM este un obiectiv de bază al asistenței de recuperare medicală și el absoarbe de cele mai multe ori întreaga atenție atât a kinetoterapeutului cât și a pacientului deși, trebuie spus, nu întotdeauna ar trebui să fie așa.

Metodologia recâștigării mobilității articulare pleacă de la aprecierea structurilor care determină limitarea de mișcare. Deci nu entitățile de boală în cadrul cărora s-a produs limitarea articulară ne interesează în primul rând în alegerea metodelor kinetice. Boala cu tot cortegiul ei de semne și substrat fiziopatologic este importantă atunci când se apreciază modul de aplicare al metodelor kinetice adică stabilirea detaliilor programului de recuperare.

În prezența unui deficit de mobilitate articulară (pasivă și activă) trebuie să ne punem problema: „Ce structuri nu permit articulației să fie mobilizată?"

La întrebarea de mai sus răspunsurile posibile sunt:

1. Țesutul moale prin contractura sa adică a) mușchiul sau/și b) țesutul conjunctiv periarticular.

2. Articulația prin blocarea datorită a) capetelor osoase și b) capsulei articulare.

3. Atât datorită țesutului moale cât și articulației.

Se percep astăzi metode kinetice specifice pentru fiecare dintre aceste situații astfel:

I. Pentru refacerea mobilității articulare prin interesarea țesutului moale utilizăm:

• stretchingul (pentru țesut moale inclusiv pentru mușchi);

• inhibiția activă (numai pentru mușchi).

II. Pentru refacerea mobilității articulare prin interesare articulară:

• mobilizări;

• manipulări.

(Sbenghe, 2005, pag. 147).

2.5.3. STRECHINGUL

Orice manevră care alungește țesutul moale patologic scurtat crescând amplitudinea de mobilitate articulară este numită „stretching" (întindere).

Sbenghe (2005, pag. 147), citându-l pe Adler, enumeră următoarele avantaje ale stretchingului:

• crește flexibilitatea țesuturilor;

• crește abilitatea de a învăța sau performa noi mișcări;

• determină relaxarea fizică și psihică;

• determină o conștientizare asupra propriului corp;

• scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor;

• determină o stare „de bine" fizică;

• scad durerile musculare și tensiunea musculară;

• realizează încălzirea țesutului.

Efectele benefice se simt chiar din momentul începerii stretching-ului. Exercițiile de flexibilitate au un efect relaxant care se simte începând cu imediata practicare a acestora, îmbunătățind, totodată, conștientizarea propriului corp . (Barteck, 1999).

Stretching-ul aplicat asupra unui mușchi determină alinierea fibrelor mușchiului pe direcția tensiunii, având o acțiune importantă asupra fibrelor musculare 'cicatrizate' în urma antrenamentului, ajutând la reabilitarea tesutului deteriorat. (Sbenghe, 2005, pag. 148).

2.5.4. INHIBIȚIA ACTIVĂ (IA)

După cum arătam mai sus există 2 metode kinetice pentru refacerea AM compromisă de contractura musculară: stretchingul și inhibiția activă.

Inhibiția activă se aplică bineânțeles numai țesutului contractil, având la bază inducerea relaxării reflexe musculare prin intermediul unor tehnici speciale care fac parte din grupul mare al tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă (PNF). Din acest motiv, IA nu se aplică decât mușchiului normal inervat și sub control voluntar normal. Deci aceste tehnici nu-și au locul în situații clinice ca: slăbire musculară accentuată, paralizii, spasticitate piramidală, miopatii severe.

Pentru a realiza creșterea mobilității, IA se asociază cu stretchingul, ea având rolul să pregătească mușchiul, relaxându-1 pentru a putea fi întins și țesutul conjunctiv al mușchiului. Țesutul contractil fiind decontractat prin IA, stretchingul va reuși cu ușurință să facă să cedeze sarcomerii.Există 3 tehnici utilizate obișnuit pentru obținerea IA: tehnica hold- relax (contracție-relaxare), tehnica hold-relax-contraction (contracție-relaxare- contracție) și ca o variantă tehnica contracției agonistului. (Sbenghe, 2005, pag. 150).

2.5.5. TEHNICA CONTRACȚIE-RELAXARE

Se bazează pe principiul „ inhibiției autogenice " Sherrington, adică contractarea intensă a unui mușchi este fiziologic urmată de o relaxare a acestuia. Acest proces fiziologic este „patronat" de reflexul de tendon Golgi care se activează în cazul creșterii intense a tensiunii de contracție a mușchiului, reflexul intrând imediat în funcție în mod protectiv prin inhibiția contracției mușchiului. Acest moment de inhibiție (relaxare) musculară este folosit pentru alungirea lui prin stretching.

Tehnic, lucrurile se petrec astfel: se aduce segmentul la nivelul de amplitudine de mișcare maxim posibil. Se realizează în acest punct timp de 5-10 sec. o contracție isometrică maximă a mușchiului care trebuie alungit căci blochează AM. Imediat apoi se solicită o relaxare cât mai bună în care timp kinetoterapeutul exercită un stretching pasiv al mușchiului. Repaus câteva secunde (20-40 sec.) și se reia exercițiul; se fac 3-5 repetiții. (Sbenghe, 2005, pag. 151).

2.5.6. TEHNICA CONTRACȚIE-RELAXARE-CONTRACȚIE

La tehnica precedentă se asociază în final o contracție concentrică a mușchiului opus celui retracturat, care trebuie întins, adică pacientul execută un stretching activ. Prin această completare se realizează o „inhibiție reciprocă" Sherrington prin care contracția unui mușchi induce inhibiție (relaxare) opozantului său. (Sbenghe, 2005, pag. 152).

2.5.7. TEHNICA „CONTRACȚIA AGONISTULUI”

În cadrul celor 3 tehnici de inhibiție activă mușchiul agonist este mușchiul opus celui retracturat, iar antagonist este mușchiul retracturat. Tehnica are la bază tot inhibiția reciprocă și se realizează prin contracția puternică a mușchiului agonist (contra unei rezistențe), după care antagonistul relaxat va fi întins.Tehnica se utilizează în cazul mușchiului retracturat dureros sau când acesta este într-un stadiu precoce de vindecare după o lezare.

III STUDIU PRIVIND RECUPERAREA SINDROMULUI DE IMPINGEMENT PRIN MIJLOACE KINETOTERAPEUTICE

3.1. MATERIAL ȘI METODE

3.1.1 PREZENTAREA LOTULUI DE PACIENȚI ȘI LOCUL DE DESFĂȘURARE A CERCETĂRII.

Recuperarea pacienților sa facut in perioada 1 ianuarie 2013 – mai 2013, în cadrul spitalului de recuperare Sebeș, județul Alba, sub îndrumarea doctorului Damian Dorina. Lotul de subiecți din programul de recuperare este format din 6 subiecți cu vârste de 29 – 35 ani, 5 băieți și o fată, de profesie jucători de tenis de câmp.

3.1.2. METODE DE CERCETARE

1. Studiul bibliografic l-am realizat din cărțile de specialitate în care a fost tratată problema cercetarii.

2. Metoda observației a fost folosită în scopul alcătuirii unei descrieri și caracterizări complexe a subiecțiilor precis și obiectiv.

Observarea simplă, directă întamplătoare a pacienților în condiții nespecifice și nepregătite urmărind postura întregului corp, caracteristicile mersului și echilibrului.

Pe baza unei observații sistematice am cules date ce privesc deformațiile articulare,culoarea tegumentelor, edemul la nivelul segmentului,troficitatea, temperatura tegumentelor, blocaje articulare.

3. Metoda de măsurare (exploarare si evaluare) a urmărit obtinerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate și forța musculară a genunchiului, șoldului, umarului, cotului. Am folosit goniometria ca metodă de măsurare a amplitudinilor de mișcare în articulație, măsurători comparative ale perimetrului genunchilor, gambelor, coapselor.

4. Metoda anchetei

Aceasta metodă ne furnizează date privind cunoașterea subiecților în dinamica evolutiei lor, cunoașterea condițiilor și cauzelor ce au generat afecțiuni și sechelele aferente, cunoașterea elementelor de genetică ce pot contura un tablou complet asupra datelor și aspectelor subiective și obiective legate de subiecți și perspectiva acestora în timp.

5. Inregistrarea, prelucrarea și reprezentarea grafică a datelor:

În urma colectării tuturor datelor necesare la începutul cercetării și aplicării programelor de recuperare, a urmăririi permanente a programelor realizate de pacienți, în final, s-a făcut analiza rezultatelor și s-a folosit metoda grafică pentru a scoate în evidență cât mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient și evoluția sa ulterioară.

Obiectivele programului de recuperare

– combaterea durerii.

– menținerea / creșterea amplitudinii de mișcare.

– refacerea forței musculare

– respectarea regulilor de profilaxie secundară a umărului

3.1.3. EVALUAREA INIȚIALĂ A SUBIECȚILOR

1. Teste goniometrice ale articulatiei scapula-humerale

Am măsurat goniometric articulația umărului pentru flexie, extensie, adducție, abducșie, rotație internă, rotație externă.

4. Testarea durerii : sa testat conform unei scale de la 1 la 10.

5. Teste de mobilitate

Ex.1. Sistemul HETTINGER : Din stând: îndoirea răsucită a bratului stâng până se ajunge cu fata dorsală a mâinii în contact cu spatele, caută să atingă (cu degetele orientate în sus) degetele de la brațul drept care este ridicat, îndoit și răsucit astfel încât palma să atingă spatele; antebratul drept ranversat peste umăr la spate.

Ex.2. Din decubit ventral, bastonul apucat la capete, inapoia bazinului, se ridică bastonul înapoi sus cât permite mobilitatea umarului

Ex.3. Din decubit ventral cu bratele sus, bastonu apucat la capete, la semnal se executa flexia brațelor pană la amplitudinea maximă de mișcare

6. Evaluarea bilanțului muscular

Valoarea standard pentru forța flexoriilor , extensoriilor, rotatorilor interni și externi, adductori și abductori este 5.

7. Testul de impingement NEER

Constă în poziționarea examinatorului în spatele pacientului, imobilizarea scapulei cu mâna opusă părții examinate a pacientului și propulsia, cu mâna opusă, a brațului de examinat în plan scapular Testul se consideră pozitiv dacă pacientul acuză durere în timpul manevrelor.

Durerea se datorează comprimării tendonului mușchiului supraspinos între trohiter și suprafața caudală a acromionului.

3.1. PROGRAM TERAPEUTIC

Programul de recuperare a paciențiilor

Programul de kinetoterapie trebuie să fie sistematizat și organizat în vederea obținerii unor rezultate eficace, este foarte important colaborarea cu pacientul, care trebuie urmărit de-a lungul tratamentului observând modificările pozitive și negative apărute pe plan fizic și psihic.

În cadrul programului de recuperare ne stă la dispoziție o mare varietate de exerciții grupate pe:

– Exerciții pentru respirație

– Posturari.

– Exerciții pentru tonifierea musculaturii care, înzăvoraște genunchiul.

– Mobilizări articulare pentru recâștigarea extensiei complete, apoi pentru mărirea flexiei.

– Exerciții pentru refacerea stabilității genunchiului.

– Exerciții pentru refacerea controlului muscular dinamic.

– Respectarea regulilor de profilaxie secundară.

Este recomandat începerea cât mai precoce a programului de kinetoterapie, pentru prevenirea agravării bolii și pentru ameliorarea semnelor clinice, câte 3 ședințe pe săptămână, o ședință de 30-45 de minute.

Intensitatea efortului vom crește treptat în funcție de capacitățile pacientiilor, programul trebuie individualizat în parte pentru fiecare pacient.

Tratamentul gonartrozei trebuie continuat până la dispariția durerii, recăpatarii mobilității, fapt care necesită sprijinul familiei, cadrului medical, kinetoterapeutului. Motivarea pacientului este un element important al tratamentului.

Programul de kinetoterapie este constituit din următoarele exerciții fizice:

Refacerea mobilității:

Prin adoptarea unor posture

In flexie :

Exercițiul 1 — Pacientul în decubit dorsal, cu brațul ridicat. în flexie maximă (pe lângă urechi) și genunchii (G) flectați : cu o greutate în mână menține în această postură 2 min — cotul întins Dozare 5×15 sec.

Exercițiul 2 — în ortostatism, cu fața la spalier, la distanță de o lungime a MS : mâinile apucă bara de la nivelul umerilor; se duc fesele îndărăt, în timp ce trunchiul se înclină în față între brațe, menține 2 min Dozare 5×5 sec.

în extensie :

Exercițiul 3 — Subiectul în decubit dorsal, cu MS respectiv în afara mesei, atârnând în jos : cu o greutate în mână Dozare 5×5 sec. 43

In abducție :

Exercițiul 4 — Stând costal la spalier, se așează brațul pe o șipcă , cât mai, cotul fiind flectat la 90° (brațul abdus) Dozare 5×5 sec.

D. In rotație:

Exercițiul 5 — în decubit dorsal, cu mâinile sub cap, pacientul caută, să-și coboare cotul .pe planul patului (rotație externă) Dozare 5×5 sec. 44

Exercițiul 6 — Subiectul, șezând pe un taburet, caută să-și ducă antebrațul la spate (rotație internă) Dozare 5×5 sec.

Prin mobilizări pasive

Exercițiul 7 — Din decubit dorsal mâinile pe lângă corp. Subiectul duce brațul sus, prin lateral până la pragul de limitare a amplitudinii de mișcare. Kinetoterapeutul apucă cu o mână cotul din partea medială și cu cealaltă mâna blocând din partea laterală scapula tensionează articulația umărului 5 secunde Dozare 5×5 sec. 45

Exercițiul 8 — Din decubit dorsal mâinile pe lângă corp. Subiectul flexează brațul până la pragul de limitare a amplitudinii de mișcare. Kinetoterapeutul apucă cu o mână cotul din partea posterioară și cu cealaltă mâna blocând din partea laterală scapula tensioniază articulația umărului 5 secunde Dozare 5×5 sec.

Exercițiul 9 — Din decubit ventral. Kinetoterapeutul cu o mână face priza pe partea anterioara a cotului si tracționeaza inapoi brațul, cealaltă mâna blochează scapula posterior Dozare 5×5 sec.

Exercițiul 10 — Din decubit dorsal, cotul sprijinit pe un suport în abducție de 45 grade, antebrațul flectat la 90 grade și în suplinație. Kinetoterapeutul fixează cotul pe suport cu o mână și cu cealaltă apucă incheietura mâinii și execută rotația internă a brațului . Dozare 5×5 sec.

Exercițiul 11 — Din decubit dorsal, cotul sprijinit pe un suport în abducție de 45 grade, antebraîul flectat la 90 grade și în suplinație. Kinetoterapeutul fixează umărul anterior cu o mână și cu cealaltă apucă incheietura mâinii și execută rotația externă a brațului Dozare 5×5 sec. 47

Exercițiul 12— Din decubit dorsal, cotul sprijinit pe un suport în abducție de 45 grade, antebrațul flectat la 90 grade și în supinație. Kinetoterapeutul fixează umărul anterior cu o mână și cu cealaltă apucă incheietura mâinii și execută extensia antebratului . Dozare 5×5 sec.

Exercițiul 13 — Din decubit dorsal, pe un rulou aflat sub nivelul omoplaților. Subectul flectează brațele la 90 grade, antebrațele la 90 grade, mâinile prinse la ceafă, și executa extensia trunchiului tragând puternic din brațe spre înapoi , kinetoterapeutul îl ajută să tensioneze articulația . Dozare 5x. 48

Exercițiul 14 — Din decubit dorsal, genunchii flexați la 90 grade, pe un rulou vertical la nivelul omoplaților, subiectul trage omoplații spre înapoi până în punctul maxim al amplitudiniii de mișcare, după care kinetoterapeutul apsă anterior umerii spre înapoi menținând tensiunea 5 secunde . Dozare 5x.

Exercițiul 15 — Din stând cu brațele în abducție la 90 grade, coatele fixate anterior pe tocul ușii. Subiectul apleacă trunchiul spre înainte, tensionând umărul . Dozare 5×5 sec.

Exercițiul 16 — Din așezat pe scaun ,brațele flexate, antebrațele flexate, mâinile apucate la ceafă, subiectul trage coatele înapoi și le menține în tensiune 5 secunde, kinetoterapeutul apucă coatele subiectului și îl ajută în menținerea tensiunii . Dozare 10x.

1.3 Exercitii active

Exercițiul 17 — Din stand, picioarele depărtate la nivelul umerilor, brațele flectate la 150 grade, antebrațele flexate pe brat, mâinile apucate la ceafă. Subiectul trece în sprijin stând, coatele sprijinite pe perete, menține 15 secunde . Dozare 7x

Exercițiul 18 — Din decubit dorsal, bastonul jos, apucat cu mâinile în pronați la nivelul umerilor. Subiectul execută flexia brațului până în punctul maxim al amplitudinii de mișcare, menține 5 secunde . Dozare 10x.

Exercițiul 19 — Din stând costal la perete, o mână pe șold cealaltă sus, sprijinită pe perete. Subiectul face întoarceri la dreapta și la stânga, fără să desprindă mâna de pe perete, atât cât ii permite mobilitatea umărului . Dozare 5×10.

Exercițiul 20 — Din stând, un membru superior flexat din umăr și din cot, cu mâna la ceafă, celălalt membru în extensie, cotul flexat la 90 grade, mâinile apucă o curea, alternativ fiecare membru trage în direcția sa.

Dozare 5×10 sec. 51

Exercițiul 21 — Din decubit ventral, bastonul jos, mâinile în pronație țin bastonu la nivelul umerilor. Subiectul execută extensia antebrațelor până în punctul maxim al amplitudinii de mișcare, menține 5 secunde Dozare 5x.

Exercițiul 22 — Din stând, mâinile pe lânga corp, subiectul flectează la 90 grade și adduce la 45grade brațul, cealaltă mână apucă brațul și il trage spre piept . Dozare 5×5 sec.

Exercițiul 23 — Din stând, brațele lângă corp, subiectul face extensia brațelor și apucă mâinile, menține tensiunea 5 secunde Dozare 5x.

Exercițiul 24 — Din stând brațele lângă corp, subiectul duce un braț sus prin lateral concomitent cu îndoirea trunchiului în direcția opusă brațului Dozare 5×10.

Exercițiul 25 — Din stând, bastonul jos, apucat la capete, mâinile în pronație. Subiectul trece în ghemuit după care trece în stând cu extensia trunchiului și brațele în extensie . Dozare 5×10. 53

Exercițiul 26 — Din stând, bastonul înainte, apucat la capete, mâinile în pronație. Subiectul rasucește trunchiul dreapta-stânga Dozare 5×10.

Exercițiul 27 — Din stând, bastonul sus, apucat la capete, mâinile în pronație. Subiectul execută îndoiri ale trunchiului dreapta-stânga cu ducerea bastonului până în punctul maxim de amplitudine de mișcare Dozare 5×10.

Exercițiul 28 — Din stând, bastonul jos, apucat la capete, mâinile în pronație. Subiectul execută deplasarea brațelor în „ S”, alternativ dreapta- stânga Dozare 5×10.

Exercițiul 29 — Din stând, bastonul jos și la spate, apucat la capete. Subiectul duce bastonul în poziție verticală deasupra umărului alternativ dreapta-stânga

Dozare 5×10.

Exercițiul 30 — Din stând, basotul apucat la mijloc, mâinile lângă corp, subiectul execută răsucirea bastonului în plan sagital pe deasupra umărului

Dozare 5×10. 55

Exercițiul 31 — Din stând, basotul apucat la mijloc, mâinile la spate, subiectul execută ridicarea basotului în sus pe lânga corp . Dozare 5×10.

Exercițiul 32 — Din stand-aplecat, mâna stângă sprijinită pe spalier, mâna dreaptă cu o greutate în mână execută balansări ale brațului în toate planurile Dozare 2 min.

Exerciții pentru recuperarea forței

Exercițiul 33 — Din stând costal dreapta la spalier cu elasticu în mână, subiectul execută tracțiuni în plan orizontalcu mâna dreaptă Dozare 5×10.

Exercițiul 34 — Din stând costal stânga la spalier cu elasticu în mână, subiectul execută tracțiuni în plan orizontal cu mâna dreaptă Dozare 5×10.

Exercițiul 35. — Din stând facial la spalier cu mâna stângă sprijinită pe spalier și elasticu în mâna dreaptă, subiectul execută tracțiuni în plan orizontal cu mâna dreaptă Dozare 5×10.

Exercițiul 36 — Exercițiul 35. — Din stând dorsal la spalier cu elasticu în mâna dreaptă, subiectul execută tracțiuni în plan orizontal cu mâna dreaptă

Dozare 5×10.

IV

REZULTATE

4.1. EALUAREA INIȚIALĂ A PACIENȚILOR

Tabelul 2 – AMPLITUDINEA DE MIȘCARE ÎN ARTICULAȚIA SCAPUO-HUMERALĂ

Grafic 1- AMPLITUDINEA ȘI DEFICITUL DE MIȘCARE ÎN ARTICULAȚIA SCAPULO-HUMERALĂ : FLEXIE , EXTENSIE

Grafic 2- AMPLITUDINEA ȘI DEFICITUL DE MIȘCARE ÎN ARTICULAȚIA SCAPULO-HUMERALĂ: ADDUCȚIE, ABDUCȚIE

4.2. EVALUARE FINALĂ

Tabelul 9 – AMPLITUDINEA DE MIȘCARE ÎN ARTICULAȚIA SCAPUO-HUMERALĂ

Grafic 7- AMPLITUDINEA ȘI DEFICITUL DE MIȘCARE ÎN ARTICULAȚIA SCAPULO-HUMERALĂ :

Tabelul 15 – TESTUL NEER

4.3. INTERPRETAREA REZULTATELOR

În urma analizei evaluării inițiale și cea finală s-a observant că programul kinetoterapeutic a imbunătățit starea pacienților aducând modificări importante în starea medicală a pacienților. Am observat că sa marit considerabil amplitudinea de mișcare în articulația scapulo-humerală: cu o medie de 12,3˚ pentru flexie, cu o medie de 15,83˚ pentru extensie, cu o medie de 13,16˚ pentru adducție, cu o medie de 12˚ pentru abducție, cu o medie de 8,16˚ pentru rotație externă și cu 13,83˚ pentru rotație internă. Nivelul de creștere a amplitudinii de mișcare este prezentat în (tabeul 16) și (graficele 17, 18, 19).

Tabelul 16 – AMPLITUDINEA DE MIȘCARE ÎN ARTICULAȚIA SCAPUO-HUMERALĂ

Grafic 17- EVOLUȚIA AMPLITUDINII DE MIȘCARE ÎN ARTICULAȚIA SCAPULO-HUMERALĂ : FLEXIE, EXTENSIE

Grafic 18- EVOLUȚIA AMPLITUDINII DE MIȘCARE ÎN ARTICULAȚIA SCAPULO-HUMERALĂ: ADDUCȚIE, ABDUCȚIE

Grafic 19- EVOLUȚIA AMPLITUDINII DE MIȘCARE ÎN ARTICULAȚIA SCAPULO-HUMERALĂ: ROT. INTERNĂ / EXTERNĂ

Deasemenea în urma programului kinetoterapeutic a scăzut durerea pentru mișcarile din articulația scapulo-humerală, in (tabelul 17) și (graficul 20) este prezentat pentru fiecare pacient în parte cu câte nivele a scăzut durerea. Durerea a scăzut în medie cu 3,3 nivele, din maxim 10 posibile.

Tabel 17 – nivelul de scădere a durerii

Mobilitatea scapulo-humerale conform ex. 1 din sistemul Hettinger s-a mărit în medie cu 11cm pentru brațul drept în flexie și o medie de 16,1cm pentru brațul drept în extensie. Valorile de creștere a mobilității sunt prezentate în (tabelul 18) și (graficul 21).

Tabelul 18 – Sistemul HETTINGER : Ex1

Grafic 21- Sistemul HETTINGER : Ex1

Amplitudinea de extensie în articulația scapulo-humerală s-a marit în medie cu 11,83 cm, valorile de creștere a amplitudinii de mișcare sunt reprezentate în (tabelul 19) și (graficul 22).

Tabelul 19 – TESTUL DE EXTENSIE ÎN ARTICULAȚIA SCAPULO-HUMERALĂ

Grafic 22. – TESTUL DE EXTENSIE ÎN ARTICULAȚIA SCAPULO-HUMERALĂ