Recuperarea Paraliziei Obstetricale de Plex Brahial Forma Superioara(erb Duchenne)la Copil

Introducere

Lucrarea de față prezintă studiul unei patologii complexe a membrului superior întâlnită la copil, și anume paralizia obstetricală de plex brahial, menționată inițial de către Erb în anul 1872, actualizată de Duchenne doi ani mai târziu, și completată de către Klümpke în anul 1885.

Paralizia de plex brahial a copilului este o afecțiune severă, ce poate implica fără un tratament corespunzător, impotența funcțională parțială sau chiar totală a membrului superior afectat, punându-și astfel amprenta radical asupra vieții acestuia. Pe lângă impotența funcțională, în literatură este descrisă o absență parțială sau totală a sensibilității cutanate, adică o hipoestezie sau o anestezie.

Incidența acestei patologii este de 1 la 800 de nou năcuți vii, putând afecta în aceeși măsură atât băieții, cât și fetele. Recent, prevalența a fost raportată ca fiind de 1-2% în lumea întreagă, în urma datelor furnizate de World Health Organization, numărul crescând în țăriile nedezvoltate.

Paralizia de plex brahial apare cel mai frecvent după nașteri dificile, sau uneori după nașteri aparent normale. Paralizia este consecutivă lezării elementului principal al sistemului nervos periferic aferent membrului superior, și anume plexul brahial al fătului, în momentul nașterii, de către un factor traumatic. Factorul traumatic ce acționează în aceste cazuri sunt, de fapt, manevrele obstetricale brutale sau defectuoase, care astfel pot leza reversibil sau ireversibil mișcările membrului superior respectiv al fătului.

În prezenta lucrare am analizat tipurile de paralizie obstetricală a plexului brahial, tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul cazurilor de paralizie obstetricală de plex brahial, ținând cont de elementele de anatomie, dar și de biomecanica membrului superior, descrisă pe segmente. Din complexitatea acestei patologii, care va fi prezentată în cele ce urmează, am ales să dezvolt forma superioară, denumită Erb-Duchenne, studiind metodele și tehnicile de recuperare a mobilității, dar și a sensibilității.

Pe parcursul unui ani, am inclus în studiu un număr de 20 subiecți, cărora le-am urmărit și analizat din punct de vedere statistic și științific evoluția spre recuperare completă sau parțială, rezultatele fiind prezentate în cele ce urmează.

CAPITOLUL I

ARGUMENTAREA TEORETICĂ

I.1. Actualitatea și importanța studiului

Paralizia obstetricală de plex brahial este o paralizie de tip periferic a membrului superior produsă în timpul nașterii prin întinderea nefirească sau ruptura uneia sau a tuturor rădăcinilor care alcătuiesc plexul brahial.

Ea apare ca o monopareză sesizabilă de la naștere sau în primele zile și în cazuri rare apare bilateral.

Este o afecțiune relativ rară și ea atinge un nou-născut la aproximativ 800 de nașteri, provenit dintr-o naștere dificilă pe un bazin distocic sau prin tracțiunea capului sau a trunchiului în diversele prezentații; de obicei este un nou-născut cu greutate mare dar nu numai.

Deficitul motor al membrului superior afectat este mai mult sau mai puțin vizibil în funcție de teritoriul și numărul rădăcinilor (C5 – C6 – C7 – C8 – T1) plexului brahial afectate.

Cele mai adesea prinse sunt rădăcinile C5, C6 și aceasta se vizualizează asupra umărului și brațului și rar dar grav, sunt prinse toate rădăcinile, formă care se însoțește de micșorarea fantei palpebrale de partea leziunii: sindromul Claude Bernard Horner (mâna în acest caz este total plegică).

În cazul în care nu se instituie un tratament corespunzător, ce constă din tratament ortopedic sau chiar chirurgical, administrarea de complexe vitaminice pentru refacerea integrității structurilor nervoase, dar nu în ultimul rând un program bine alcătuit de exerciții de recuperare, copilul nu își va mai putea folosi mâna la capacitate normală.

I.2. Aspectul ce urmează a fi studiat

Paralizia obstetricală de plex brahial este o afecțiune de tip obstetrical, produsă de obicei la naștere, iar în foarte puține cazuri observată la scurt timp după aceasta.

Această patologie implică multe neajunsuri. Datorită paraliziei tuturor nervilor care se ocupă de inervația mușchilor brațului, antebrațului și mâinii, funcția membrului superior este nulă.

În cele ce urmează, voi studia recuperarea prin metode balneofizioterapeutice, dar mai ales kinetoterapeutice la un grup de copii cu paralizie obstetricală de plex brahial, măsurând înainte și după tratament forța musculară, respectiv gradul de mobilitate, prin metode goniometrice.

1.2. Evoluția aspectului ce urmează a fi studiat

Nou-născutul cu o cât mai mică pareză la nivelul membrului superior nu va fi culcat în decubit lateral de partea leziunii, deci pe membrul afectat, aceasta fiind prima verigă terapeutică ce arată cât de importantă este observarea atentă în orice moment a pacientului.

Evoluția clinică depinde totdeauna de gravitatea leziunii, dar și de măsurile terapeutice întreprinse precoce.

Pentru aceasta este bine să cercetăm contextul membrului afectat pentru a elimina:

hemipareza (examenul clinic și ecografia transfontanelară)

tetrapareza care este la fel decelată printr-un minuțios examen clinic neuromotor complementar (Amiel Tison – Grenier).

impotența funcțională a membrului superior secundară fracturilor și infecțiilor osteo-articulare (edemul, roșeața, tumefacția, sunt semne clinice de însoțire, lesne de evidențiat).

Aceste incidente se întâlnesc la un nou-născut mare în greutate (macrosom) și ele merită amintite: decolarea epifizară a capului humeral (se petrece ușor deoarece diafiza e osificată, epifiza nu), fractura extremității superioare a humerusului, a claviculei (oase fragile), osteomielita humerusului, osteoartrite neonatale ale umărului.

Examenul clinic arată întinderea paraliziei, care atunci când e totală, membrul superior este inert, mâna este cea mai evident plegică (nici un degețel nu mișcă) și prezența sindromului Claude Bernard Horner este markerul gravității (mioză, ptoză palpebrală, enoftalmie – care în timp plasează ochiul în fundul orbitei mai mult decât la ochiul sănătos).

În majoritatea cazurilor doar umărul și brațul sunt atinse și subspinosul cu micul rotund paralizați (rotatori externi) plasează membrul superior rotat intern; cotul este extins (deoarece și bicepsul brahial cu lungul supinator sunt prinși) și pronat (prin paralizia lungului și scurtului supinator). Mâna este cu mobilitatea fiziologică deoarece doar rădăcinile C5 și C6 sunt lezate. Absența reflexului Moro exclude etiologia centrală a lezării umărului și brațului.

Palparea sesizează un tonus scăzut, fără amiotrofie la naștere, dar care apare când nu se iau măsuri precoce și când leziunea este importantă și durabilă. Firește, nu se decelează încă, redori articulare în primele zile de viață.

În evoluția cazurilor grave (când nu elongația a fost cauza deficitului motor tranzitor) se urmăresc 3 faze (debut, regresie, sechele):

1) Debutul reprezintă faza inițiatoare a leziunilor, când smulgerea rădăcinilor cu modificările adiacente se cicatrizează, și când testingul muscular rămâne staționar de valoare 1 – 3; Această valoare se obține comparând cu membrul sănătos și testingul va fi efectuat totdeauna de aceeași persoană.

În această fază esențială este posturarea dar și modalitatea blândă și excesiv de atentă cu care se fac stimulările doar de o persoană cu maximă experiență deoarece există riscul întinderilor suplimentare sau al determinării unui membru care nu are contenția musculară fiziologică.

Atelele confecționate din material termoformabil sau poliester sunt amovibile și au înlocuit de 20 de ani pe cele gipsate și, totuși, ele sunt oferite și azi în desuetele servicii de ortopedie.

2) Perioada regresiei se întinde de la 21 zile la 1 an și jumătate și este momentul în care se previn atitudinile vicioase secundare imobilizării musculare și cocontracțiilor: în momentul recuperării, câteva fibre fac o greșeală de recrutare și doi mușchi antagoniști se contractă simultan involuntar, generând o artrodeză funcțională a articulației.

3) Sechelele se instalează la copilul de peste 1 an până la 1,6 ani la următoarele nivele:

– Umăr:

– membrul superior este rotat intern ireductibil, jenând folosirea mâinii;

– atitudine în anteflexie a brațului asociată cu abducția și ridicarea importantă cotului reprezintă posibilitatea copilului de a-și duce mâna la gură (tricepsul s-a menținut elastic prin kinetoterapie, nu este retractat și avem semnul „trompetului”.

Cu timpul, rotația internă permanentă duce la retracție musculară care progresiv poate deforma capul humeral care ajunge să se subluxeze în spate (posterior).

Întinderile precoce și cosecvente ale rotatorilor interni minimizează riscul apariției acestor probleme. Rotația externă, efectuată cu umărul addus și cotul flectat la 90○, oferă maxim de întindere rotatorilor interni (în mod special subscapularului) și capsulei anterioare a umărului.

– Cot – când bicepsul recuperează foarte puțin, brațul rămâne în extensie.

– când tricepsul este prea puțin recuperat brațul este în flexum de cot;

– pot recupera puțin și flexia și extensia;

– când pronația este atinsă atitudinea membrului superior este cel mai puțin jenantă;

– contracturile apar foarte rapid la nivelul cotului și pot fi exacerbate de dislocarea capului radial cauzată de supinația forțată. Prin urmare supinația agresivă a antebrațului ar trebui evitată;

– supinația deficitară poate impune într-un târziu intervenția chirurgicală.

– Mâna poate fi:

– normală, doar un pic inabilă în mișcările care implică umărul sau cotul;

– în hiperpronație;

– „în breloc” – când nu a recuperat nici un degețel, este inertă.

Tratamentul kinetic reprezintă baza managementului unui copil cu pareza membrului superior și include obligatoriu grija pentru starea mamei care trebuie să continue alăptarea sau să fie echilibrată în creșterea copilului, dar și pentru nou-născut – sugar care trebuie menajat și ferit de stres. Rolul terapeutului este să ghideze programul și împreună cu medicul să ia decizii critice (la nevoie) ulterioare pe care să le comunice diplomatic părinților.

Tratamentul este nuanțat în funcție de faza leziunii, starea copilului, nivelul educațional al părinților.

De la început trebuie să fie încurajată gestualitatea segmentară a sugarului fie la kinetoterapie, fie la ergoterapie unde musculatura slabă este ajutată așa încât copilul să poată finaliza mișcarea la exercițiul kinetic sau în joaca terapeutică.

La sugari și la copiii mici terapeutul trebuie să evalueze dezvoltarea motorie a copilului și aptitudinile corespunzătoare vârstei. Evaluarea inițială a unui copil cu PBP trebuie să includă detalii specifice cu privire ROM activ și pasiv, testarea fiecărui mușchi sau grup muscular, postura membrelor afectate, comparativ cu alte extremități, sensibilitate și funcționalitate generală.

Goniometria ar trebui să fie folosită pentru a măsura ROM activ și pasiv și este dispensabilă până într-un an. Testarea standardizată a forței cu toate că este dificilă la copiii mici, este necesară pentru obiectivarea recuperării. Observațiile alocă un scor pentru cuantificarea statusului pacientului, și pentru urmarirea progresului în timp. Comparația mobilității membrului afectat și a celui neafectat este, de asemenea, utilă. Testarea sensibiltății posturii, și activității funcționale se face prin observație clinică, reușind monitorizarea în timp a copilului, aprecierea efectelor terapiei.

Un program de terapie complexă ar trebui să cuprindă exerciții de mobilitate, de facilitare a a mobilității active, tonifiere, stimularea sensibilității și furnizarea de instrucțiuni pentru activitățile casnice. Obiectivele finale ar trebui să se concentreze pe reducerea deformărilor osoase și redorilor articulare asociate cu paralizie de plex brahial.

I.3. Precizarea noțiunilor întâlnite în titlul lucrării

I.3.1. Date privind anatomia plexului brahial

Plexul brahial este formațiunea nervoasă principală responsabilă pentru membrul superior, format prin anastomozarea ramurilor anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali, C5-C8 și a primului nerv toracic, formându-se astfel rădăcinile plexului brahial.

Plexul străbate partea infero-laterală a gâtului și păptrunde în axilă, unde se divide în ramurile sale terminale, destinate membrului superior.

Această formațiune are o constituție diferită în funcție de regiunile prin care pătrunde. Astfel, în partea supraclaviculară este format din 3 trunchiuri primare, ce iau naștere la nivelul spațiului dintre mușchiul scalen anterior și cel mijlociu:

Trunchiul superior reprezintă unirea nervilor cervicali C5 și C6;

Trunchiul mijlociu este reprezentat de nervul cervical 7;

Trunchiul inferior este reprezentat de anastomoza ultimului nerv cervical, cu primul nerv toracic.

După un scurt traiect, fiecare trunchi primar se divide în câte o porțiune anterioară și una posterioară, devenind astfel trunchiuri secundare anterioare și posterioare.

Din trunchiurile părții supraclaviculare se desprind nervii motori destinați mușchilor umărului și musculaturii extrinseci a spatelui și toracelui:

nervul dorsal al scapulei

nervul toracic lung

nervul subclavicular

nervul suprascapular

nervul toracodorsal

nervii pectorali

nervul subscapular

Partea infraclaviculară a plexului brahial este alcătuită din 3 fascicule nervoase dispuse în jurul arterei axilare, și denumite în raport cu poziția lor față de aceasta. Fasciculele se formează din trunchiurile secundare ale porțiunii supraclaviculare, astfel:

Fasciculul lateral, format din porțiunea superioară a trunchiului superior și mijlociu;

Fasciculul medial, ce continuă porțiunea anterioară a trunchiului inferior;

Fasciculul posterior, rezultat prin unirea a celor trunchiurilor secundare posterioare ale celor 3 trunchiuri primare.

Din fasciculele plexului brahial se desprind ramuri terminale motorii și senzitive, destinate membrului superior liber. Principalele traiecte nervoase ale membrului superior, împreună cu originea lor fasciculară, sunt următoarele:

Nervul musculocutanat, din fasciculul lateral, C5-C7;

Nervul median, rădăcina laterală din fasciculul lateral (C5-C8), iar rădăcina medială din fasciculul medial (C8-T1);

Nervul ulnar, din fasciculul medial, C8-T1;

Nervul axilar, din fasciculul posterior, C5-C8;

Nervul radial, din fasciculul posterior, C5-C7 și T1.

Funcția nervilor importanți pentru funcțiile membrului superior enumerați mai sus va fi descrisă în cele ce urmează.

Nervul musculocutanat

Nervul musculocutanat își trage fibrele din C5-C7. Din punct de vedere anatomic, el pleacă din trunchiul secundar antero-extern al plexului. Ca traiect, nervul trece înapoia mușchiului pectoral, încrucișează tendonul mușchiului subscapular, perforează mușchiul coracobrahial, trece printre mușchii biceps brahial și brahial anterior, ajunge în opoziție subtegumentară la nivelul cotului și la acest nivel se împarte în 2 ramuri terminale: anterioară și posterioară, care se răspandesc în teritoriul senzitiv.

Teritoriul senzitiv al nervului musculocutanat îl reprezintă regiunea antero-externă și postero-externă a antebrațului.

Teritoriul motor este reprezentat de 3 mușchi:

a. bicepsul brahial – care face supinație, flexia antebrațului pe braț și, prin tendonul scurt, este adductor, iar prin cel lung, abductor al brațului;

b. coracobrahialul – este adductor și proiectează brațul înainte;

c. brahialul anterior – este cel mai puternic flexor al antebrațului pe braț.

Cauzele care determină afectarea nervului musculocutanat sunt:

paralizia acestui nerv, mai ales însoțind paralizia de plex brahial și putând să apară dintr-o cauză traumatică: compresia sau secțiunea printr-o arma albă, în general;

cauza iatrogenă, adica o cauză care decurge dintr-un act medical; de exemplu: o injecție intravenoasă greșit efectuată sau o operație efectuată sub narcoză.

Clinic, în neuropatia nervului musculocutanat apar: scaderea marcată a forței flexiei antebrațului pe braț, această mișcare fiind realizată de brahioradial; scăderea adducției și proiecției anterioare a brațului, mișcări controlate de coracobrahial; hipoestezia sau anestezia regiunii externe a brațului.

Nervul radial

Nervul radial își are originea în radacinile din C5-C8 și T1. Din punct de vedere anatomic, nervul radial are originea în trunchiul secundar posterior al plexului brahial. Ca traiect, trece prin fanta humero-tricipitală, prin șanțul de torsiune al humerusului, prin șanțul bicipital extern, iar la nivelul interliniei cotului, deci la pliul cotului, dă 2 ramuri terminale: anterioară cutanată și posterioară musculară. Aceasta ramură posterioară perforează mușchiul supinator scurt și dă la rândul ei ramuri.

Ramurile musculare ale nervului radial: în primul rând, ramurile care pleacă din trunchiul nervului radial, la nivelul brațului, adică cele 3 ramuri pentru mușchiul triceps. Al doilea etaj îl reprezintă regiunea externă la nivelul treimii inferioare a antebrațului, la acest nivel, se desprind din trunchiul nervului ramuri pentru 4 mușchi: m. brahioradial (lungul supinator), m. radialul I, m. radialul II, m. scurtul supinator. Al treielea etaj îl reprezintă regiunea posterioară a antebrațului; la acest nivel, se desprind ramurile motorii în 2 straturi: pentru stratul superficial muscular, ramuri pentru 4 mușchi: anconeu, extensor comun al degetelor, extensor propriu al degetului mic, cubital posterior; pentru stratul profund, ramuri pentru 4 mușchi: lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui, extensorul propriu al indexului.

Pe lângă acestea, nervul radial dă și ramuri senzitive:

ramul cutanat intern – care asigură sensibilitatea regiunii posterioare a brațului;

ramul cutanat extern – care deservește treimea mijlocie a feței posterioare a antebrațului;

ramul terminal anterior – este ram cutanat și deservește fața dorsală externă și internă a policelui și fața dorsală externă a mâinii.

Cauzele care generează afectarea nervului radial sunt localizate la diferite nivele:

a. afectarea nervului în axilă, așa cum se întâmplă la compresiunea cârjei axilare;

b. afectarea nervului la nivelul șantului de torsiune al humerusului, în care nervul poate fi comprimat printr-o poziție vicioasă;

c. mononeuropatia de radial, la nivelul antebrațului; poate fi vorba de paralizii disociate; de exemplu: injecții paralizante, intoxicații cu metale grele (de exemplu cu plumb, când s-a constatat că apar, mai des, neuropatii pe radialul drept).

Clinic, în aspectul general al paraliziei de nerv radial apar atitudini anormale: antebrațul este în ușoară flexie pe braț; mâna este în pronație și flexie palmară pe antebrat; apare așa numita “mână în gât de lebădă”; policele este ușor addus și ușor flectat; ultimele 4 degete sunt ușor flectate.

Deficitele motorii sunt:

a. extensia antebrațului pe braț realizată de triceps și de anconeu;

b. extensia mâinii pe antebraț produsă de primul și al doilea radial;

c. extensia falangei I a degetelor produsă de extensorii comuni și proprii ai degetelor;

d. abducția mainii, adică înclinarea radială;

e. supinația mâinii realizată de scurtul și lungul supinator.

Abducția și supinația nu sunt total abolite, dar ele scad, pentru că la abducția mâinii mai participă palmarul mare, iar la supinația mâinii mai participă și alți mușchi. De asemenea, scade mișcarea de adducție a mâinii, adică înclinația cubitală a mâinii, deoarece este afectat cubitalul posterior. De asemenea, scade flexia antebrațului pe braț datorită afectării brahioradialului; scade abducția policelui datorită afectării adductorului lung al policelui inervat de radial; această mișcare este parțial compensată de scurtul abductor al policelui inervat de median. De asemenea, scade flexia degetelor, dar această mișcare este compromisă indirect pentru că nu există contracție antagonistă din partea extensorilor comuni ai degetelor care fixează mâna.

Testele de obiectivare a deficitului motor sunt:

testul lungului supinator: nu apare coarda mușchiului lung supinator;

testul salutului militar: nu se poate face, pentru ca mâna cade în gât de lebădă;

testul juramântului: nu se poate face, pentru că mâna cade;

testul pronației în resort: se face supinația pasivă forțată, pe care subiectul nu o poate menține și mâna vine înapoi în pronație.

Tulburări trofice: se constată scăderea reliefului muscular în regiunea posterioară a brațului și antebrațului, deci masa musculară posterioară scade; apar cianoza și edemul în condiții de declivitate a mâinii (înclinare a mâinii).

Tulburări de reflexe osteotendinoase: sunt afectate reflexele: tricipital (evocă afectarea lui C7) și stilomedial (evocă afectarea lui C6 și C8).

Tulburări de sensibilitate: subiectiv, apar parestezii (amorțeli, furnicături) în tot teritoriul cutanat al nervului; obiectiv, apare anestezie pe fața dorsală a policelui și spațiul I interosos.

Tipuri topografice de leziune ale nervului radial: dacă leziunea este în axilă, cel mai frecvent este vorba despre o afectare totală, din punct de vedere senzitiv, motor și trofic; al doilea nivel este în șantul de torsiune al humerusului, nivel la care rădăcina scapă pentru lunga porțiune și pentru vastul extern din triceps. În acest caz, reflexul tricipital este conservat. Un alt nivel de leziune este în treimea inferioară a brațului, caz în care scapă: tricepsul, anconeul și lungul supinator. Dacă leziunea este la nivelul capului radial, scapă cei 3 mușchi de mai sus și mai scapă: extensorii carpului, precum și ramul senzitiv pentru mână.

Nervul median

Nervul median are originea în fibrele rădăcinilor de la C6 la T1. Anatomic, el trece prin partea antero-internă a brațului; la nivelul cotului, ajunge pe fața anterioară a trohleei humerale, trece pe sub aponevroza bicepsului, fiind în relație directă cu arteră humerală; la acest nivel, nervul este superficial. Mai departe, străbate mușchiul rotund pronator; trece pe sub arcada fibroasă radio-cubitală a flexorului comun superficial al degetelor, trece printre flexorul comun profund al degetelor și flexorul propriu al policelui; ajunge la nivelul treimii inferioare a antebrațului în poziție superficială între micul și marele palmar; străbate canalul carpian și ajunge în palmă.

Ramurile musculare ale nervului median: la nivelul cotului, dă ramuri pentru 3 mușchi: rotundul pronator, micul și marele palmar; la nivelul antebrațului, dă ramuri pentru 4 mușchi: flexorul comun superficial, flexorul comun profund al degetelor, lungul flexor propriu al policelui și pătratul pronator; la ieșirea din canalul carpian, dă ramuri pentru: scurtul abductor, scurtul flexor și opozantul policelui, precum și pentru primii 2 lumbricali.

Funcția senzitivă: fața palmară a policelui, indexului, mediusului și jumătatea externă a inelarului, cu zona palmară corespunzătoare acestora; iar dorsal: suprafețele extreme cutanate la nivelul falangelor 3: degetele 2-3 și jumătatea externă a degetului 4.

Funcția vegetativă: nervul median conține majoritatea fibrelor vegetative pentru membrul superior, mai ales pentru mână.

Cauzele ce determină afectarea nervului median pot fi:

1. cauze traumatice și compresive – se dezvoltă la mai multe nivele:

– la nivel brahial: sunt rare și atunci apar ca și consecință a ischemiei trunchiului nervos;

– la nivelul cotului: traumatismul sau compresia pot apărea printr-un proces

supracondilian humeral; de obicei, apar în malformații osoase; la acest nivel pot apărea frecături epicondiliene sau calusuri hipertrofice, prezența acestora determinând iritația nervului; uneori se pot produce fenomene de încarcerare, de exemplu, între humerus și cubitus, în cursul reducerii unei luxații de cot;

– la nivelul antebrațului – se pot produce fracturi, hematoame posttraumatice sau compresia la nivelul canalului pronator;

– la nivelul canalului carpian – pot apărea compresiuni produse prin procese

mecanice associate cu procese vasculare; canalul carpian reprezintă o zonă anatomică foarte specială, fiind reprezentat de un canal osteofibros inextensibil; peretele profund al acestui canal este reprezentat de planul articular și osos, în vreme ce peretele superficial este reprezentat de ligamentul inelar al carpului; aceste structuri sunt inextensibile și prin acest spațiu, trec tendoanele mușchilor flexori, vase și nervul median.

2. cauzele sindromului de canal carpian – sunt reprezentate de cauzele occupațional profesionale: profesiile manuale care presupun flexie-extensie repetată la nivelul mâinii, la care se adaugă după vârsta de 50 de ani factorul vascular ischemic; aceste prime 2 elemente sunt factori favorizanți, dar factorii declanșatori sunt: fracturile, luxațiile oaselor carpului, tenosinovitele, procesele degenerative osoase, chisturile sinoviale, uneori infecții acute, tumori ale nervului median sau tromboze ale arterei nervului; uneori, atunci când apare bilateral, sindromul de tunel carpian este consecința unei boli generale (diabet zaharat sau infecții virale).

Clinic: Teritoriul motor al nervului, foarte extins, determină un deficit motor complex, fiind compromise următoarele mișcări:

1. flexia mâinii pe antebraț, realizată de micul și marele palmar; această mișcare este puțin compensată de mușchiul cubital anterior;

2. pronația mâinii este zero, pentru că sunt compromise rotundul și pătratul pronator;

3. flexiile falangelor 2 și 3 ale indexului și mediusului sunt de grad zero;

4. flexia policelui scade foarte mult, fiind afectat scurtul flexor al policelui;

5. opoziția policelui nu se poate realiza, deoarece este afectat opozantul policelui;

6. abducția policelui scade foarte mult; este compensată parțial de lungul abductor al policelui, inervat de nervul radial.

Atitudini particulare: antebrațul este supinat; policele în extensie. Teste de evidențiere a deficitului motor:

1. proba de grataj, de zgâriere cu vârful degetului; nu se poate face cu indexul;

2. proba flectării degetelor în pumn: nu se poate produce la primele raze digitale; este așa-numita “mână de predicator”;

3. proba pensei digitale: pensa index-police, precum și cea tridigitală, nu se pot realiza;

4. proba încrucișării degetelor: rămân întinse indexul și mediusul.

Tulburări trofice: se constată atrofia musculară a lojei anterioare a antebrațului și eminenței tenare.

Tulburări vasomotorii: apare cianoza sau, dimpotrivă, eritemul (roșeața) degetelor și palmei; uneori, cu hipersudorație, descuamări, friabilitatea fanerelor.

Tulburări reflexe: reflexul medio-palmar este zero.

Tulburări de sensibilitate: hipoestezia și anestezia în teritoriul cutanat sau, uneori, cauzalgii.

Formele topografice:

1. paralizia superioară – poate fi: totală, cu interesarea tuturor funcțiilor, sau poate fi disociată, cu diverse variante în funcție de cauză;

2. paralizia mijlocie – în care există mai multe entități patologice:

– sindrom de canal epicondilian – forma determinată, de obicei, de un proces supracondilian malformativ, adică există o excrescență osoasă, congenitală, care poate irita nervul; acest sindrom este rar și se poate manifesta clinic prin forme disociate;

– sindromul pronator – care, de regulă, este mai puțin motor, fiind un sindrom senzitiv;

– sindromul nervului interosos anterior – este un sindrom strict motor, afectand funcția următorilor mușchi: flexor lung al policelui, partea externă a lungului flexor comun profund al degetelor (ramuri pentru degetele 1-3) și pătratul pronator; de obicei, simptomatologia este moderată, apariția acestui sindrom fiind datorat fie unor fracturi ale antebrațului, fractura producând compresia sau contuzia nervului, fie poate apărea spontan, fără o cauză oarecare;

3. paralizia inferioară – la acest nivel, există 2 sindroame:

– sindromul de tunel carpian – în care apar brahialgii, cu caracter parestezic, cu furnicături, mai ales nocturne, însoțite de redoare a articulațiilor interfalangiene; aceste fenomene sunt în mod deosebit nocturne sau, uneori, matinale și reprezintă primele elemente ale tabloului clinic; în timp, pe măsura evoluției procesului, simpla parestezie este înlocuită de durere, uneori violentă, cu caracter paroxistic (caracter de criză), adică apar dureri care cuprind primele 3 degete și pot să se completeze în timp prin iradieri la distanță; treptat, apar tulburări trofice, care vor cuprinde pielea și fanerele (părul și unghiile); în evoluție, se produc modificări ale sensibilității obiective; într-un interval oarecare de timp, poate apărea chiar și un deficit motor la nivelul musculaturii tenare (adică va suferi un process de hipotonie); în evoluția tardivă a sindromului, apar fenomene de “amiotrofie în șanț” a eminenței tenare;

– paraliziile ramurilor distale ale nervului median – apar, de obicei, din cauze occupațional-profesionale; de exemplu, persoane care folosesc foarte mult podul palmei (brutarii); aspectul clinic îl constituie apariția paresteziilor (amorțeli, furnicături) care pot fi discrete, și de regulă, cuprind eminența tenară; în timp, se asociază cu tulburări de sensibilitate, la început subiectivă, apoi obiectivă; deci, subiectul prezintă hipoestezie comparativ cu partea controlaterală sănătoasă;

4. cauzalgia – reprezintă unul dintre cele mai dureroase sindroame din patologia umană; durerile pe care le resimte subiectul sunt extreme, ele neputând fi controlate aproape prin nici un mijloc; aceste dureri determină, în unele cazuri, suicidul; mecanismul prin care apare acest fenomen este unul complex, existând 2 factori cauzatori:

a. leziunea limitată – cauzalgia nu se produce niciodată dacă leziunea este completă, totală; cauzalgia apare doar dacă nervul este lezat parțial;

b. leziunea este localizată la nivelul cotului.

Deci, există 2 mecanisme propriu-zise care stau la baza apariției acestui sindrom:

– apariția unei efapse, adică a unei false sinapse care apare între fibrele de tip diferit, respectiv între fibrele vegetative și cele somatosenzitive; influxul aferent care circulă prin fibrele simpatice trec la fibrele sensitive, și din aceasta cauză, se transformă în durere; transmisia prin fibrele sensitive se face atât ortodromic (adică în sens normal, care se propagă aferent sau eferent), cât și antidromic; circulația antidromică face ca influxul dureros să se întoarcă permanent în acelasi circuit și să facă circulația să reverbereze permanent; datorită acestui fapt, durerea este recirculată permanent și cu fiecare pasaj crește în intensitate;

– apariția unui mediator chimic, numit neurokinină, adică o substanță eliberată la nivelul efapsei și care este responsabilă de producerea senzației de arsură specifică; cauza ar fi apariția vasodilației care devine dureroasă prin supradistensia vaselor mici cutanate; tabloul clinic al acestei suferințe este dominat de durere, cu caracter de arsură, permanent și persistent, la nivelul mâinii; este o durere superficială care crește la cald și este calmată doar de rece și umed; pe acest fond dureros permanent, apar crize algice, deci exacerbări ale durerii, foarte intense; este o durere vegetativă care este uneori extremă și se însoțește de tulburări vegetative specifice care pot fi de 2 feluri: tipul hiperemic, deci circulația este vasodilatată, mâna este tumefiată, colorată, roșie sau, dimpotrivă; tipul ischemic: mâna este albă, palidă, la care se adaugă tulburările trofice care sunt întreținute de umiditatea permanentă pe care și-o produce chiar pacientul; acest mediu umed ajunge să macereze pielea;

5. metacarpalgia – se datorează iritației traumatice, reumatice, osoase sau periosoase, cu interesarea ramurilor nervilor interdigitali, ramuri atât din nervul median, cât și din cel cubital; astfel, apar dureri, uneori extrem de intense în spațiile interosoase, mai ales III și IV, dureri care iradiază în degetele respective.

Nervul ulnar

Din punct de vedere anatomic, nervul ulnar sau cubital are originea în trunchiul secundar antero-intern al plexului brahial , adică în radacinile C8-T1. Traiectul acestui nerv urmareste pachetul vasculo-nervos al brațului, ajunge la nivelul cotului, trece prin șanțul epitrohleo-olecranian, unde este superficial, fiind vulnerabil oricărui traumatism; este practic subcutanat și trece printr-un plan cu pereți osoși. Trece în jurul treimii superioare a diafizei cubitusului și ajunge în loja anterioară a antebrațului, în vecinătatea mușchiului cubital anterior; la nivelul carpului, devine din nou superficial, trece înaintea ligamentului

inelar și a osului pisiform și ajunge în loja anterioară palmară, mergând pe partea externă a

acesteia.

La nivel palmar, dă 2 ramuri terminale: un ram superficial, senzitiv și un ram profund, motor.

De-a lungul traiectului său, nervul cubital dă mai multe ramuri motorii: la nivelul antebrațului – ramuri pentru: mușchiul cubital anterior, partea internă a mușchiului flexor comun profund al degetelor; la nivel palmar – dă fibre motorii pentru 3 categorii de mușchi:

1. mușchii degetului V: abductor, scurtul flexor și opozantul degetului V, palmarul scurt;

2. musculatura intrinsecă a mâinii: mușchii interosoși, dorsali, palmari, lumbricali (al 3 lea și al 4 lea) – acești mușchi asigură mișcările fine ale degetelor;

3. musculatura policelui: adductorul și, partial, scurtul flexor al policelui.

Domeniul senzitiv al nervului cubital este reprezentat de fața palmară a degetului V și jumătate din degetul IV și de fața dorsală a degetului V, parțial a degetului IV; face excepție fața radială a ultimei falange și fața cubitală a degetului III până la nivelul ultimei falange.

Cauzele care generează neuropatii ale nervului cubital sunt reprezentate de cauzele traumatice, în primul rând: nervul cubital poate fi agresat printr-un traumatism în axilă, de regulă, existând traumatisme directe; un traumatism la nivelul brațului care poate fi: o fractură sau eschile osoase (fragmente din os); de obicei, acest mecanism prin fractură e mai rar, pentru că nervul cubital este protejat de mușchi. Tot la nivelul brațului, poate fi agresat nervul printr-un proces supracondilian, de exemplu prin compresie.

Cel mai frecvent, factorul traumatic acționează la nivelul cotului, putând avea traumatisme directe (de exemplu: traumatisme pe partea internă a cotului cu sau fără fractură). Alteori, există secționări de nerv la acest nivel: plăgi tăiate cu arme albe, sau traumatisme indirecte, prin compresie, care determină un mecanism ischemic, inclusiv în cadrul imobilizărilor sau poate fi vorba de o elongație. Tot la nivelul cotului, pot aparea tulburări de tip reumatic, degenerativ: artroze sau osteocontroze. Al 4-lea nivel de afectare al nervului cubital este la nivelul antebrațului: paraliziile sunt mai rare, nervul cubital fiind mai profund. Un alt mecanism este reprezentat de anevrisme care nu sunt rare la nivelul arterei cubitale. Al 5-lea nivel de afectare sunt paraliziile distale care pot fi determinate prin: traumatism, profesionale, mecanism compresiv, tumori, osteofiți.

Alte cauze care pot determina afectarea nervului cubital pot fi unele boli de sistem, de exemplu: colagenozele, care sunt suferințe de tip embolic, radioterapia la nivelul cotului sau unele boli infecțioase, cum ar fi lepra.

Din punct de vedere clinic, suferința nervului cubital se exprimă prin elemente de deficit motor; putem folosi teste de obiectivare a suferinței nervului cubital; pot apărea tulburări trofice și tulburări de sensibilitate.

Deficitul motor la nivelul mâinii este foarte redus, pentru că atât cât există, este foarte bine compensat de nervul median, adică funcția musculaturii controlate de median compensează orice deficit de cubital la nivelul mâinii. La nivelul degetelor, apare așa-numita grifă sau gheară cubitală: abducția și adducția degetelor este imposibilă datorită afectării mușchilor interosoși; la nivelul degetelor IV-V, flexia falangei 1 și extensia falangelor 2 și 3 sunt imposibile, datorită afectării mușchilor interosoși și lumbricali; adducția policelui este zero; flexia falangei 1 a policelui scade foarte mult; iar degetul V este imobil.

Testele de obiectivare sunt:

1. testul evantaiului: adică răsfirarea degetelor este imposibilă;

2. testul foii de hârtie Froment: subiectul este pus să țină o foaie de hârtie între police și index și kinetoterapeutul încearcă să tragă foaia; în mod normal, nu se poate trage foaia; forța adductorului este suficientă pentru a impiedica terapeutul să traga foaia; în cazul afectării nervului cubital, adductorul policelui fiind ineficient, foaia poate fi trasă cu

usurință;

3. testul pensei police-inelar: aceasta pensă nu se poate produce; dacă se produce, poate fi doar o schiță, și nu ajunge să se închidă; dacă se inchide, nu are forță;

4. testul corzii cubitalului anterior: tendonul mușchiului cubital nu se palpează;

5. testul calicelui a lui Pitres: mâna nu poate fi strânsă într-un calice

6. testul mănunchiului: degetele se strâng mănunchi, degetele IV și V nu pot să participe la flexie.

Tulburările trofice: se evidențiază eminența hipotenară și pe mușchii interosoși și lumbricali (3 și 4); apare grifa cubitală și mâna scheletică (spațiile interosoase se adâncesc, devin proeminente). Tulburările de sensibilitate respectă teritoriul nervului cubital.

Principalele tipuri topografice:

a) la nivelul brațului: afectarea nervului cubital este rară; atunci când apare, este completă; astfel, grifa cubitală este de mai mică importanță, iar flexorul comun, profund al degetelor este complet inactiv;

b) la nivelul cotului se poate produce afectarea nervului în tunelul epitrohleoolecranian; aspectul clinic: apar parestezii (furnicături, amorțeli, arsuri) , dureri fulgurante (sunt intense și au aspect de fulger); în timp, suferința determină o hipoestezie durabilă. în final, apare amiotrofia (topirea mușchilor) primului spațiu interosos (adică apare o gaură) și la nivelul eminenței hipotenare; se însoțește și de grifa cubitală;

c) la nivelul articulațiilor mâinii: cea mai interesantă suferință de acest tip este sindromul de ram profund, care reprezintă unul din cele două ramuri terminale ale nervului, fiind vorba de o neuropatie de încarcerare care se dezvoltă la nivelul tunelului Guyon, un spațiu similar cu tunelul carpian, la nivelul pliului palmar, canal delimitat de ligamentul transvers al carpului și fascia palmară a oaselor: unciform și pisiform. Prin acest canal inextensibil, trece nervul cubital cu ramul său profund. Acest ram este strict motor, dând ramuri pentru mușchii lumbricali 3 și 4, mușchii interosoși, mușchiul adductorul policelui și dând, de fapt, forma completă a eminenței hipotenare, așadar suferinta va afecta toți acești mușchi.

I.3.2. Elemente de biomecanică

Biomecanica este știința care studiază mișcările ființelor vii, ținând seama de caracteristicile lor mecanice. Ea poate fi considerată o mecanică aplicată la statica și dinamica viețuitoarelor în general și a omului în special. Are un domeniu de cercetare apropiat de al anatomiei, fiziologiei și mecanicii. La acestea se mai poate adăuga biochimia, care furnizează date asupra metabolismului, legate de procesul de mișcare, de efortul fizic în procesul de recuperare.

Biomecanica studiază modul cum iau naștere forțele musculare, analizându-le din punct de vedere mecanic, cum intră în relație cu forțele exterioare care acționează asupra corpului. Pornind de la aceste relații de interdependență, biomecanica exercițiilor fizice stabilește eficiența lor mecanică și indică metodele practice pentru creșterea randamentului în funcție de scopul antrenamentului fizic.

De la studiile biomecanice se așteaptă soluții științifice, în vederea însușirii unor tehnici raționale. Totodată, cercetările biomecanice mai au și scopul de a constata în mod obiectiv, greșelile care apar în decursul efectuării exercițiilor fizice, de a descoperi cauzele mecanice și de a prevedea consecințele în procesul însușirii mișcărilor din cadrul procesului de recuperare. În acest fel, biomecanica poate indica măsurile ce se impun pentru însușirea corectă a unei tehnici, poate formula indicații metodice prețioase, poate contribui la perfecționarea tehnicilor. Biomecanica exercițiului fizic terapeutic studiază atât mișcările active, cât și pozițiile corpului, condiționate de organele de sprijin și de mișcare ale corpului.

Conținutul biomecanicii poate fi împărțit în:

biomecanica generală, care studiază legile obiective, generale ale mișcărilor;

biomecanica specială, care studiază particularitățile mișcărilor din diferite domenii ale activității motrice. Din acest punct de vedere, în afara biomecanicii speciale a exercițiilor fizice, mai există biomecanica specială a muncii, a deficienților fizici etc.

Biomecanica mai contribuie, prin însușirea noțiunilor de spațiu, timp, mișcare, a celor cu privire la proprietăți și forme fundamentale ale existenței materiei, a noțiunilor despre interdependența între forțele care concură la efectuarea mișcărilor, la o justă înțelegere a fenomenelor vieții.

Organismul uman, în mișcare, trebuie privit ca un întreg, nu ca o manifestare izolată a unor mecanisme ale anumitor aparate și sisteme care ar acționa complet independent. În același timp, studiul analitic al factorilor morfo-funcționali, care stau la baza exercițiilor fizice nu este semnificativ, decât dacă este urmat de reintegrarea acestor factori și a caracteristicilor în "totul" organismului. Pe lângă această integrare, este necesară și stabilirea relațiilor obiective dintre organismul ca întreg și mediul în care se mișcă.

Axe, planuri și direcții de mișcare

Planurile anatomice sunt suprafețe care secționează imaginar corpul omenesc sub o anumită incidentă. În raport cu orientarea față de poziția anatomică se descriu trei categorii principale de planuri anatomice: planuri frontale, sagitale și transversale.

Planurile frontale sunt dispuse paralel cu fruntea, deci vertical și lateral și împart corpul într-o parte posterioară și o parte anterioară. Planul frontal care împarte greutatea corpului într-o jumătate posterioară și o jumătate anterioară poartă denumirea de plan medio-frontal.

Planurile sagitale sunt dispuse vertical și anteroposterior și împart corpul într-o parte dreaptă și o parte stângă. Planul sagital care împarte greutatea corpului într-o jumătate dreaptă și o jumătate stângă poartă denumirea de plan medio-sagital.

Planurile transversale sunt dispuse orizontal și împart corpul într-o parte superioară și o parte inferioară. Planul transversal care împarte corpul într-o jumătate superioară și o jumătate inferioară se numește plan medio-transversal.

Centrul de greutate. Gravitatea acționează asupra corpului sub forma unui sistem de linii de forțe verticale, care se dirijează spre centrul pământului. Toate aceste forțe, asociate vectorial, au o rezultantă care acționează asupra unui punct al masei corpului, luând numele de centru de greutate și se găsește situat la intersecția planurilor medio-frontal, medio-sagital și medio-transversal. Centrul de greutate sau de gravitație poate fi definit ca fiind punctul masei corpului asupra căruia acționează rezultanta forțelor gravitaționale.

Pentru a determina forța gravitațională, vom înmulți masa corpului (M) cu accelerația gravitațională (g). Dacă corpul este perfect simetric și are o densitate uniformă, de exemplu ca o minge de biliard, centrul de greutate se suprapune centrului sau geometric. Corpul omenesc nu este însă simetric; diversele lui segmente au densități diferite, ceea ce face ca centrul de greutate să nu coincidă cu centrul geometric. În plus, corpul omenesc poate să ia pozițiile cele mai diferite, ceea ce atrage o modificare continuă a punctului asupra căruia se aplică rezultanta liniilor forțelor gravitaționale. Din această cauză, centrul de greutate al corpului nu ocupă o poziție fixă, ci variază de la individ la individ, de la poziție la poziție și de la o secvență a mișcării la alta.

Clasificarea mișcărilor în raport cu planurile anatomice

Mișcările se clasifică în raport cu planul anatomic în care este dispus axul lor de mișcare, și anume:

în plan frontal – flexia și extensia;

în plan sagital – abducția și adducția;

în axul lung al segmentului – rotațiile.

în mai multe planuri – circumducția;

Mișcările cu axul în plan frontal sunt flexia și extensia. Mișcările de flexie sunt mișcările de îndoire față de poziția inițială ortostatică. Mișcările de extensie sunt opuse acestora și au loc în sensul revenirii la poziția ortostatică sau în sensul exagerării acestei poziții. Nu totdeauna însă aceste mișcări sunt etichetate ca atare. La umăr, de exemplu, mișcarea de flexie se numeste anteproiecție sau anteducție, iar cea de extensie retroproiecție sau retroducție. De asemenea, la laba piciorului, flexia gleznei are loc în plan anterior, în timp ce flexia labei din articulația mediotarsiană are loc în plan posterior. De aceea, se preferă termenul de flexie dorsală în loc de flexia labei piciorului și termenul de flexie plantară în loc de extensia labei piciorului.

Mișcările care au axul în plan sagital sunt abducția și adducția, după cum segmentul se îndepărtează sau se apropie de planul sagital.

Mișcările de înclinare laterală și de revenire ale trunchiului se realizează față de planul medio-sagital. Pentru mișcările distale ale membrelor, terminologia este însă diferit înțeleasă. Planul sagital față de care se face orientarea nu este același pentru toți autorii: școala franceză consideră ca acest plan este planul medio-sagital al trunchiului, pe când școala germană și anglo-saxonă, care folosesc terminologia americană, consideră ca acest plan este planul medio-sagital al membrului care execută mișcarea. De aici provin unele neînțelegeri aparente, deoarece ducerea labei piciorului înăuntru, de exemplu, este denumită adducție de către autorii francezi și abducție de către cei anglo- saxoni. Chiar și denumirile mușchilor sunt, din această cauză, deosebite.

Mișcarea care se execută concomitent pe mai multe planuri este circumducția, adică mișcarea prin care segmentul descrie un con, cu baza mai mare sau mai mică, al cărui vârf este reprezentat de axul articulației.

Rotațiile se execută în jurul axului lung al segmentului și pot fi interne sau externe. La antebraț, aceste mișcări capătă numele de mișcare de pronație (rotație internă) și de supinație (rotație externă).

Biomecanica articulară

Biomecanica articulației umărului

Centura scapulară este alcătuită din omoplat și claviculă care se articulează cu sternul și are rolul de a transfera forțele aplicate la nivelul membrului superior spre coloana vertebrală. Clavicula se articuleză la o extremitate cu omoplatul care la rândul său efectuează o mișcare de alunecare pe torace. Acest ansamblu a centurii scapulare este susținut de mușchii care se inseră la nivelul acestei articulații, iar de tonusul acestor mușchi depinde poziția de repaus a omoplatului.

Clavicula și sternul se articulază prin intermediul unei duble articulații în care cele două părți sunt separate de un cartilaj care are rolul de a amortiza șocurile membrului superior. Acestă articulație permite mișcările extremității externe a claviculei: de sus în jos, înainte și înapoi, de rotație foarte ușoară (20°) în jurul axului longitudinal.

Combinarea celor două articulații, sterno-claviculară și acromio-claviculară, determină mișcările de orientare a cavității glenoide și de plasare într-o poziție particulară de plecare a mișcărilor realizate de braț la nivelul centurii scapulare.

Cinematica umărului

Scheletul centurii scapulare reprezintă partea proximală a unui lanț cinematic deschis reprezentat de scheletul întregului membru superior. Solidarizate prin cele trei articulații, oasele centurii realizează mișcări complexe care se desfășoară în special în articulația scapulo-humerală. Conventional, mișcările centurii se studiază sub denumirea de mișcări ale umărului, excluzând mișcările articulației scapulohumerale. Oasele centurii formează un cuplu cinematic în care musculatura acționează asupra articulațiilor, producând ridicarea, coborârea, proiecția anterioară și posterioară și circumducția umărului.

Mișcările în plan frontal

A. Mișcarea de ridicare a umărului

Această mișcare se realizează în articulațiile sternoclavicular și scapulotoracică față de un ax anteroposterior care trece prin inserția superioară a ligamentului costoclavicular. Clavicula acționează ca o balanță cu bratțe inegale care basculeză în plan frontal: extremitatea sternală alunecă în jos pe discul articular, iar extremitatea acromială este propulsată, împreună cu scapula spre superior. Amplitudinea mișcării este de aproximativ 10cm, ceea ce corespunde unui arc de 50°, descris de extremitatea acromială a claviculei. În articulația acromioclavicular se realizează o mișcare de angulație în balama, acomodând fața anterioară a scapulei la o noua înclinație pe peretele toracic. Factorii frenatori ai mișcării sunt reprezentați de tensionarea ligamentului costoclavicular și de partea inferioară a capsulei articulare ca elemente pasive, și de opoziția musculaturii antagoniste, ca element activ.

Agenții motori sunt reprezentați de:

mușchiul sternocleidomastoidian – porțiunea claviculară

mușchiul trapez – porțiunile descendentă și transversă

mușchiul ridicător al scapulei (inervat de n.dorsal al scapulei);

mușchii romboizi mare și mic (inervați de n.dorsal al scapulei);

mușchiul dințat anterior – porțiunea divergentă (inervat de n.toracal lung);

mușchiul pectoral mare – porțiunea claviculară (inervat de n.pectoral lateral). Ultimii doi au acțiune secundară.

În cursul mișcării de ridicare a umărului, se realizează un sinergism muscular: componenta de rotație laterală a scapulei, indusă de m.ridicător al scapulei, este neutralizată de componenta de rotație medială a scapulei, indusă de m.trapez. Rezultanta se materializează într-o acțiune de ridicare pură a umărului.

B. Mișcarea de coborâre a umărului

Pe parcursul desfașurării acestei mișcări, față de același ax de mișcare, se inversează raporturile articulare: extremitatea sternală a claviculei urcă pe disc, tensionând ligamentele sternoclaviculare și interclaviculare, iar extremitatea acromială și scapula, coboară.

Amplitudinea de mișcare este de 3 cm, corepunzând unui arc de 5° descris de extremitatea acromială. Această limitare marcată în sensul de coborâre este explicată prin prezența, imediat inferior, a coastei care stopează, ca un obstacol natural, mișcarea.

Articulația acromioclaviculară participă, prin aceeași mișcare de angulație în balama, necesară acomodării scapulei la noua poziție în articulația scapulotoracică. Deseori, mișcarea se realizează pasiv, sub influența forței gravitaționale.

Agenții motori sunt reprezentați de:

m. subclavicular – inervat de n.subclavicular;

m. pectoral mic – inervat de n. pectoral medial;

m. pectoral mare, indirect – inervat de n.pectoral lateral;

m. dințat anterior – inervat de n. toracic lung;

m. trapez – porțiunea ascendentă – inervat de n. accesor;

m. marele dorsal, indirect – inervat de n.toraco-dorsal.

Mișcările în plan orizontal:

A. Mișcarea de proiecție înainte a umărului

Această mișcare este cunoscută și sub denumirea de "protracție", realizându-se în timpul acțiunilor de împingere, lovire, încrucișarea brațelor. Axul mișcării este vertical, prin inserția claviculară a ligamentului costoclavicular, în care clavicula oscilează ca o balanță cu brațe inegale în plan orizontal. Extremitatea acromială este împinsă anterior, în timp ce extremitatea sternală, împreună cu discul, alunecă posterior în incizura manubriului.

Amplitudinea de mișcare este de aproximativ 10 cm, ceea ce corespunde unei traiectorii de 50° spre anterior descrisă de extremitatea acromială.

Articulația acromioclaviculară răspunde printr-o modificare complexă, necesară adaptării feței anterioare a scapulei la profilul eliptic al peretelui toracic. La aceasta, trebuie adăugat faptul că în timpul mișcării de proiecție înainte a umărului, scapula efectuează concomitent și o mișcare de rotație înainte, ceea ce solicită articulația acromioclaviculară după cele trei axe de mișcare. Unghiul dintre claviculă și scapulă se micșorează.

Factorii frenatori ai mișcării sunt reprezentați de ligamentul sternoclavicular anterior și lama posterioară a ligamentului costolavicular, ca elemente pasive și de musculatura antagonistă, ca element activ.

Agenții motori sunt reprezentați de:

m. dințat anterior – inervat de n.toracic lung;

m. pectoral mare, indirect – inervat de n.pectoral lateral;

m. pectoral mic – inervat de n. pectoral medial;

m. ridicător al scapulei – inervat de n.dorsal al scapulei;

Pentru tendința de ridicare a unghiului inferior al scapulei de pe peretele toracic, fibrele superioare ale mușchiului dorsal mare acționează pe acesta ca o chingă fixatoare. Mișcarea de protracție este echivalentă cu o mișcare de abducție în articulația scapulo-toracică.

B. Mișcarea de proiecție înapoi a umărului

Aceasta mișcare mai este denumită și "re-tracție" și presupune inversarea mișcărilor de balanță ale claviculei, față de același ax vertical. Sunt tensionate ligamentul sternoclavicular posterior și lama anterioară a ligamentului costoclavicular. Amplitudinea de mișcare este de 3 cm. Unghiul dintre claviculă și scapulă se mărește.

Agenții motori sunt reprezentaji de:

m. trapez – cu toate cele trei porțiuni inervat de plexul accesoriu cervical;

m. romboizi mare și mic – inervați de n.dorsal al scapulei;

m. marele dorsal – indirect inervat de n.toraco-dorsal.

Mișcarea de retracție este echivalentă cu o mișcare de adducție în articulația scapulo-toracică.

Mișcarea de circumducție

Asociază cele două tipuri de mișcări precedente în succesiune, în așa fel încât clavicula descrie în spațiu două conuri imaginare ale căror vârfuri se întâlnesc la nivelul pivotului, reprezentat de ligamentul costoclavicular. Elipsa descrisă de extremitatea acromială a claviculei constituie baza conului lateral. Ea antrenează sau este antrenată de scapulă în cursul mișcărilor complexe realizate de centură.

Mișcările de rotație ale scapulei

Una dintre cele mai importante și cele mai specifice mișcări realizate în articulația sca-pulotoracică este mișcarea de rotație înainte a scapulei, numită și "mișcare de basculă". Acesta este rezultatul unor mișcări complexe de rotație și de translație efectuate de scapulă pe peretele posterolateral al cutiei toracice, după un ax de compromis, care rezultă din compunerea mișcărilor dirijate de cele trei axe principale ale articulației acromio-claviculare. Bascula reorientează direcția cavității glenoide în sus și înainte, acesta reprezentând mecanismul prin care se obține mișcarea de ridicare a brațelor deasupra planului capului. La sfârșitul mișcării de basculă, scapula s-a rotat astfel că unghiul ei inferior privește lateral după ce a descris un arc de 60°, iar planul frontal inițial al scapulei s-a translatat pe peretele toracic anteolateral, ajungând într-o poziție înclinată cu 40° față de planul inițial (planul scapulei).

Mișcarea de basculă necesită cooperarea a două articulații:

Articulația sternoclaviculară care permite ridicarea extremității acromioclaviculare a claviculei și apoi rotația axială a acesteia

Articulația acromioclaviculară care gradează și adaptează mișcările scapulei pe curbura peretelui toracic, în special în primele 30° de abducție a axului. Axul de compromise al mișcării este situat în apropierea unghiului lateral al scapulei.

Agenții motori ai acestei mișcări formează un cuplu basculant și sunt reprezentați de m. trapez, porțiunea descendentă (inervat de plexul accesoriu cervical), care trăgând de spina scapulei, rotează lateral, și m. dințat anterior care mobilizează marginea medială a scapulei spre înainte. La sfârșitul mișcării de basculă, fosa subscapulară se așează pe peretele lateral al toracelui, după ce unghiul inferior a efectuat o deplasare laterală de 12 cm. Ca agent motor auxiliar poate fi considerată porțiunea ascendentă a m. trapez, care poate mobiliza extremitatea medială a spinei spre inferior, favorizând rotația.

Revenirea din mișcarea de basculă se realizează de obicei pasiv, sub acțiunea greutății membrului superior. Mișcarea poate fi activată de un "cuplu de-basculant", reprezentat de m. ridicător al scapulei și m. pectoral mic, la care se adaugă acțiunea mm. romboizi. Debascularea, ca mișcare gravitațională se realizează sub controlul cuplului basculant. Mișcarea de basculă, ca mișcare complexă a oaselor centurii scapulare, cu un singur punct de sprijin pe scheletul axial, prin capătul medial al claviculei a fost comparată de Dumas și Renault cu oscilația unui săritor cu prăjina.

Biomecanica articulației cotului

Articulația cotului reprezintă articulația intermediară a membrului superior. Ea realizează joncțiunea dintre braț și antebraț permițând controlul distanței mâna-corp și poziționarea mâinii în spațiu. Prin mobilizarea acestei articulații se realizează mișcări esențiale ale vieții cotidiene legate de alimentație, igienă, apărare, etc. Diviziunea funcțională a acestei articulații face ca prin mișcarea de flexie-extensie să fie controlată poziția mâinii în plan sagital, iar prin mișcarea de pronație- supinație să se realizeze controlul în plan transversal.

Din punct de vedere anatomic, cotul este o articulație complexă, formată între extremitatea distală a humerusului cu trohleea și capitulum, căreia i se opun extremitățile proximale ale celor două oase ale antebrațului. lau naștere articulațiile humero-ulnară, humeroradială, radioulnară proximală, care sunt integrate anatomic prin prezența unui singur aparat capsulolipamentar, cu o singură cavitate articulară.

Cinematica cotului

Articulația cotului poate fi considerată un trohoginglym cu două grade de libertate. Componenta humeroulnară este o balama (ginglym) cu un singur grad de libertate care permite realizarea mișcărilor angulare, de flexie-extensie față de un ax transvers antrenând în mod secundar articulația humeroradială. Componenta radioulnară proximală este o trohoidă cu un singur grad de libertate, care permite realizarea mișcărilor de rotație a antebrațului față de un ax longitudinal, antrenând în mod secundar tot articulația humeroradială.

Funcția de flexie-extensie a antebrațului pe braț este considerată specifică pentru ginglymul humeroulnar. Aceasta asigură realizarea mișcării printr-o conducere osoasă tipică, bazată pe angrenajul osos realizat între trohleea humerală și incizura trohleară a ulnei. Această conducere permite un control strict al mișcărilor ulnare prin geometria trohleei. Datorită ancorajului prin care radiusul se fixează de ulnă (ligamentul inelar, ligamentul colateral lateral) articulația humeroradială este cuplată în paralel și este obligată să realizeze aceleași mișcări ca articulația humeroulnară. Axul de mișcare este situat transversal sub epicondili, trecând prin centrul trohleei și al capitulumului.

Acest lucru este în concordanță cu teoria articulației humeroulnare, funcționând ca o balama uniaxială. Morrey și Chao au arătat că centrele instantanee de rotație în timpul flexiei-extensiei se distribuie variabil pe o distanță de 2-3 mm față de acest ax. Alți autori au evidențiat modificări ale axului de rotație, în special la extremele mișcării de flexie-extensie: mișcarea articulară se transformă din alunecare în rostogolire, iar axul de rotație migrează spre suprafețele articulare ale șanțului trohlear și capitulumului. Începutul mișcării de flexie este asociat cu o mișcare de rotație axială internă a ulnei (5°), iar flexia maximă cu rotația ei externă.

După Dempster, se adaugă și o rotație humerală față de ulnă în timpul flexiei. Aceste date sugerează că teoria balamalei uniaxiale este o simplificare mult prea severă față de modelul mecanic real al articulației humeroulnare. Față de poziția neutră-zero, flexia se realizează, cu o amplitudine de 150°, iar extensia cotului este reprezentată de poziția neutră-zero și dincolo de această poziție ea nu este posibilă la un adult. Variabil de la individ la individ, femeile și copii pot realiza o hiperextensie de 15°. Mișcările de flexie-extensie sunt limitate de geometria suprafețelor articulare și a structurilor osoase înconjurătoare, de factorii pasivi de stabilizare capsuloligamentari, de contactul dintre părțile moi. Un mecanism de limitare osoasă specific este reprezentat de blocarea vârfului olecranului în fosa cu același nume în faza terminală a extensiei.

Trohleea humerală are forma unui scripete osos asimetric. Versantul medial al trohleei se proiectează mai jos cu 6 mm decât cel lateral, iar suprafața articulară a procesului coronoid ulnar este oblică. Datorită acestor particularități în poziția de extensie a articulației, axul humerusului și al ulnei nu se așează colinear, ci realizează un unghi deschis lateral. Aceasta dispoziție anatomică este cunoscută sub denumirea de cubitus valgus cu valoare de 10-15° la bărbați și 20-25° la femei. Deviația în valgus a antebrațului față de braț permite ca marginea medială a antebrațului să nu se proiecteze peste coapsă în timpul mersului cu o greutate în mână (de unde și denumirea de "unghi portant"). Cubitus valgus se modifică de la 10° valgus la 8° varus atunci când antebrațul trece din poziție de extensie în poziție de flexie.

În poziția de flexie maximă a cotului, mâna se proiectează spre linia mediana a corpului și față, realizând o traiectorie utilă pentru economia energetică a organismului.

Articulația humeroradială este o articulație de tip sferoid formată între sfera capitulumului humeral și fosa capului radial. Deși teoretic ar prezenta trei grade libertate, ea pierde aceste posibilități prin cuplajul cu articulațiile humeroulnară și radioulnară proximală. Secondează mișcările din aceste articulații în conformitate cu axul de flexie-extensie care trece prin centrul trohleei și capitulumului, și cu axul de pronosupinație care trece prin capul ulnei și capul radiusului.

Amplitudinea mișcării de flexie-extensie este de 140°. Aceasta se poate deduce din calculul valorilor angulare ale suprafețelor articulare: arcul descris de trohleea humerală este de 330°, cel al fosei trohleare ulnare de 190°, iar diferența este amplitudinea de mișcare. Clinic poziția de extensie maximă este notată cu 0, de la care începe măsurarea flexiei către limita maximă de 140° (cele mai obișnuite activități cotidiene se efectuează printr-un arc de 100°, între 40° și 134°. Limitarea mișcării de extensie este realizată prin:

blocarea vârfului olecranului în fosa olecraniană;

tensionarea capsulei anterioare;

rezistența activă produsă de mușchii flexori.

Limitarea flexiei se realizează prin contactul maselor musculare din loja anterioară a brațului și antebrațului; în mod activ intervine tricepsul brahial. Cotul este o articulație foarte stabilă prin configurația ei anatomică mai ales în flexie de 90°. În această poziție troh1eea humerală este aproape complet cuprinsă în incizura trohleară, ferm aplicate prin contracția mușchiului brahial anterior și mușchiul triceps brahial posterior. În poziție de extensie, articulația este mai puțin stabilă. Ea rezistă la acțiunea forțelor de tracțiune prin tensionarea ligamentelor colaterale și contracția musculaturii periarticulare. Vârful olecranului se poate angrena în fosa olecraniană. Articulația humeroradială este mult mai vulnerabilă la aceste forțe, capul radial se luxează sub ligamentul inelar ca în sindromul pronației dureroase la copii mici. Stabilitatea la presiune este realizată prin transmiterea transarticulară a forțelor: prin foveea capului radial spre capitulum și prin procesul coronoid spre trohleea humerală.

Un rol important în stabilitatea articulară îl joacă elementele capsulo-ligamentare. Ligamentul colateral medial este considerat principalul stabilizator al solicitărilor în valgus mai ales prin componenta anterioară oblică, în timp ce în partea laterală capsula cu suprafețele articulare asigură rezistența în varus. Când ligamentul colateral medial cedează, compresia în articulația radiohumerală devine mecanism secundar de stabilizare la stresul în valgus. În timp ce ligamentele colaterale direcționează ca niște șanțuri mișcarea în ginglymul articular, prevenind mișcările anormale în plan frontal, membrana interosoasă împiedică separarea sau alunecarea longitudinală a radiusului față de ulnă.

Funcția de flexie este dată de totalitatea mușchilor a căror componentă de acțiune este situată anterior de axul transvers al ginglymului humeroulnar. Forța musculară se descompune în trei vectori caracteristici:

componenta de oscilație care determină accelerația unghiulară a ulnei (considerând humerusul fix), modificând unghiul de flexie între cele două oase;

componenta transarticulară ce comprimă suprafețele articulare asigurând stabilitatea organului de mișcare;

componenta rotațională.

Mușchii flexori principali sunt considerați mușchiul brahial, m. biceps brahial, m. brahioradial.

– Mușchiul brahial este unicul flexor al articulației cotului a cărui lungime nu se schimbă în funcție de poziția de supinație sau pronație a antebrațului. Are origine la distanță de articulație și inserția în imediata vecinătate a ei, pe componenta mobilă ulnară. Componenta rotațională este aproape nulă pentru brahial.

– Mușchiul biceps brahial, cu o secțiune fiziologică mai mare este un flexor mai puternic decât brahialul. Componenta rotațională bine reprezentată în activitatea lui, influențează ceilalți vectori. Astfel bicepsul e un flexor puternic al cotului cu antebrațul în poziție de supinație (deci dupa ce s-a epuizat componenta rotațională). Deasemenea poate acționa ca flexor puternic când antebrațul este în poziție neutră (cu policele vertical), componenta lui supinatorie fiind neutralizata de cuplul rotund pronator-pătrat pronator.

Bicepsul și brahialul transformă (în timpul flexiei) scheletul antebrațului într-o pârghie de gradul III cu sprijin în articulația cotului. Eficiența contracției lor este caracterizată prin momentul mușchiului, adică produsul dintre mărimea forței musculare și lungimea brațului virtual al pârghiei. Din calculul momentului se poate deduce că bicepsul și brahialul acționează cu un moment al brațului relativ scurt, făcând necesară o forță musculară mare pentru a menține o greutate în mână. Aceasta generează o forță de reacție importantă în articulație, care explică predispoziția spre artroze de cauză mecanică, similare membrului inferior. Pe de altă parte, doar o mică modificare de lungime a mușchilor în timpul contracției este capabilă să producă deplasări de mare amplitudine a extremității antebrațului și mâinii. Din acest motiv ei sunt considerați mușchi de viteză, teoretic fiind cel mai bine adaptați la producă o mișcare accelerată de-a lungul arcului de mișcare articular.

– Mușchiul brahioradial este și el un flexor puternic când antebrațul este în poziție neutră, consecință a brațului lung de pârghie pe care o folosește. Spre deosebire de primii doi mușchi, brahioradialul are originea în imediata vecinătate a articulației, pe marginea laterală a humerusului, iar inserția pe procesul stiloid al radiusului este situată la mare distanță de articulație. Analiza momentului muscular evidențiază existența unei forțe cu un vector transarticular bine reprezentat, indiferent de poziția articulației. Mușchiul brahioradial constituie un factor principal în asigurarea stabilității articulare când se exercită forțe care tind să separe suprafețele articulare; căratul unei greutăți în mână, realizarea unor mișcări rapide de flexie-extensie care generează forțe centrifuge de separate. El este considerat un mușchi în derivație capabil să producă forțe centripete de stabilizare în cursul realizării mișcărilor rapide.

Sunt considerați mușchi flexori auxialiari sinergici, mm. epicondilieni mediali sau laterali, a căror rezultantă de acțiune se proiectează anterior de axul de mișcare pentru anumite grade de flexie. Astfel contribuie la acțiunea flexorilor principali mm. pronator teres, flexor carpi radialis și palmaris longus (dintre epicondilienii mediali) și extensor carpi radialis longus și brevis (pentru mușchii epicondilieni laterali).

Agenții motori ai extensiei sunt reprezentați de mm. triceps brahial și anconeus. Extensorii principali sunt reprezentați de cele două capete scurte ale tricepsului, lucrând ca mușchi monoarticulari. În timp ce capul medial este activ în toate formele de extensie, capul lateral intervine mai ales în mișcările contra unei rezistențe. Capătul lung acționează eficient când, cu brațul proiectat înainte se realizează extensia articulației cotului (lovitura tăietorului de lemne) sau când vrem să împingem un corp greu înainte. Când greutatea corpului este susținută în mâini, cu articulația cotului semiflectată, membrul superior devine lanț cinematic închis, iar olecranul se transformă în hipomochlion, facilitând acțiunea de extensie a tricepsului. Pauly demonstrează electromiografic că mușchiul anconeus este activ în fazele de inițiere a extensiei articulare, de menținere a ei și de stabilizare articulară în cursul realizării altor mișcări. Mișcarea de extensie a articulației cotului în ortostatism se desfășoară pasiv, prin acțiunea forței gravitaționale. Controlul acestei mișcări este realizat prin contracția excentrică a mușchilor flexori din loja anterioară a brațului. Contractța izometrică-sinergică a mușchilor flexori și extensori fixează articulția cotului intr-o poziție dată, permițând realizarea altei rnișcări, ulterior (o supinație forțată) sau transformarea membrului superior într-un sistem eficient de transport al greutăților.

Funcția de rotație a antebrațului este consecința posibilității de a realiza mișcări de rotație între radius și ulna. Aceasta implică funcționarea articulației radiohumerale cuplată cu articulațiile radioulnare proximală și distală într-o mișcare sincronă. Axul de mișcare trece din centrul capitulumului humeral prin mijlocul foveei capului radial, coborând oblic distal pentru a intersecta procesul stiloid al ulnei. In condiții de lanț cinematic deschis, capul radiusului realizează o mișcare de rotație fără deplasare în interiorul ligamentului inelar, în timp ce extremitatea inferioară a radiusului descrie un arc semicircular în jurul capului ulnei (Fig 26). Aceasta forma de rotație specifică a antebrațului apare ca o consecință a oblicității dintre axul anatomic al radiusului și axul mecanic al rotației facând ca mișcarea de rotație să contureze un con.

Mișcarea de pronație este efectuată de radius care se deplasează oblic în fața ulnei, astfel că extremitatea lui superioară rămâne lateral și extremitatea inferioară ajunge medial de axul ulnar. În mișcarea de supinație deplasarea se inversează și radiusul ajunge lateral și paralel cu ulna.

Amplitudinea medie de mișcare este considerată 71° pentru pronație și 81° pentru supinație, dar la aceasta medie de 150° se adaugă și acțiunea articulației radiocarpiene, ceea ce permite o amplitudine totală de mișcare de 180° a mâinii. Marea majoritate a activităților vieții zilnice se realizează într-un interval de 50° pronație până la 50° supinație. Clasic se consideră ușoară adducție. Mișcarea extremității proximale a ulnei este neimportantă, dar extremitatea distală se deplasează pe un arc redus, cu o componentă laterală și una de extensie. Central, cele două arcuri ar reprezenta punctul prin care trece distal axul mișcării de supinație-pronație.

Datorită formei imperfect circulare (ovoid) capul radial impreună cu axul mișcării se deplasează lateral cu aproximativ 2 mm în pronație. Această deplasare laterală creează spațiu pentru tuberozitatea radială care își schimbă poziția spre medial în timpul pronației.

Mișcările de rotație ale antebrațului sunt limitate la extremele lor de acțiune combinată a ligamentelor și mușchilor. Membrana interosoasă nu intervine printr-o acțiune specifică: rolul ei constă în prevenirea deplasării proximale a radiusului față de ulnă, așa cum se întâmplă in acțiunea de împingere. Fibrele oblice din structura ei se opun deplasării distale a radiusului față de ulna ca în mișcarea de tracțiune.

În poziție de pronație radiusul este întotdeauna supus unor solicitări mai înalte decât ulna, care nu este solicitată. Căderea pe mâna pronată, în extensie dorsală, produce fracturi ale extremității distale a radiusului. In poziție de supinație ulna preia o parte din sarcini, transmise de la mână prin intermediul complexului fibrocartilaginos triunghiular.

Dacă mâna este prinsă pe un obiect fix, membrul superior realizează un lanț cinematic închis. În aceste condiții este posibilă apariția supinației și pronației ulnei în jurul radiusului cu centrul de rotație la nivelul articulației glenohumerale care se substituie ginglymului humeroulnar în care nu se pot realiza mișcări de rotație.

Cinetica cotului

Marimea și direcția forțelor care acționează la nivelul cotului pot fi determinate relativ ușor pe modele statice. Mușchii flexori acționează printr-un braț al momentului relativ scurt, necesitând dezvoltarea unor forțe mari pentru o greutate în mână cu cotul în flexie. Ca o consecință, forța de reacție articulară este mare, ceea ce explica predispoziția articulației pentru boli degenerative de cauză mecanică. Pentru articulația cotului în flexie de 90°, principala forță musculară M este produsa prin contracția mușchiului brahial și bicepsului brahial. Ea acționează perpendicular pe axul antebrațului, cu o distanță între centrul de rotație al cotului și punctul de acțiune de 5 cm. Greutatea antebrațului W este de 2 Kg proiectată în centrul de greutate situat la 13 cm de articulație. Prin contrast dacă o greutate de IKg este ținută în mână (acționând pe un braț de pârghie de 30 cm) forța M necesară pentru menținere crește brusc la 10 N, iar forța de reacție articulară ajunge la 20 N. Caracteristic pentru articulație este faptul că sarcini relativ mici la nivelul mâinii generează forțe de reacție mari în articulație.

După Nicole, forțele dezvoltate în articulația cotului în timpul activităților vieții zilnice sunt în medie de 200 N pentru mâncat și îmbrăcat. Activitățile mai susținute ca împingerea unui obiect greu pot duce la o creștere a forței de reacție articulară până la 1700N. Aceasta face ca din punct de vedere mecanic, articulația cotului să fie mai aproape de articulațiile membrului inferior.

Flexia articulaților interfalangiene este controlată de ambii flexori în articulațiile proximale, iar în articulațiile distale doar de flexorul profund.

Flexia policelui este controlata de m. fleoor lung al policelui.

Extensia în articulația interfalangiană proximală este controlată de extensorul degetelor al carui tendon central este pus in tensiune de mm intrinseci care actioneaza prin intermediul tendonului alar.

Pentru o acțiune eficienta, articulatjile metacarpofalangiene trebuie sa fie stabilizate de mm intrinseci. M. extensor lung al policelui controleaza extensia policelui.

Prehensiunea

Mana este segmentul terminal al membrului superior capabilă să realizeze o gamă largă de mișcări. Extero și proprioceptorii mâinii analizează calitațile obiectului pe care le transmit centrilor nervoși care controlează mișcarile mâinii pe tot parcursul desfașurării lor.

Mana este adaptata pentru mișcarile de apucat și strans, dar are și posibilitatea altor mișcari secundare de impingere, lovire, manipulare și susținere a unor greutăți. Mișcarea de prehensiune presupune capacitatea mainii de a apuca obiecte ca intr-o pensa cu doua braje rigide, cu articulații mobile care sa permita deschiderea și inchiderea lor sub acțiunea unui aparat musculoligamentar.

Dupa modalitatea de utilizare a degetelor și suprafețelor palmei se diferențiaza mai multe forme de prehensiune:

a) de precizie (de finețe) care utilizeaza o pensa terminala cu care sunt prinse obiectele ușoare. Exista o pensa bidigitala intre policemi index in flexie (prinderea unui ac) sau in extensie (pensa lunga) ca la prinderea unui arcuș de vioara.

Pensa bidigitala cu priza laterala este utilizata intre police și fața laterala a indexului (prinderea cheilor), iar pensa interdigitala realizeaza priza prin apucarea a unui obiect ușor (țigara, foaie de hârtie, etc.).

Pensa tridigitala permite priza și controlul creionului implicând intervenjia feței laterale a degetului mijlociu ca element de susjinere. Pensa tridigitala simetrica permite apucarea hranei. Prehensiunea de precizie utilizeaza mm intrinseci ai mainii prevazuji cu unități motorii mici capabili sa produca mișcari de finețe.

b) prehensiunea de forfa folosește degetele fixate in jurul unui obiect cu policele in opozijie realizand contrapresiunea. Aceasta este o pensa pentadigitala prin care un obiect cilindric poate fi apucat cu forța și manipulat prin mișcarea întregului membru superior.

c) prehensiunea de tip carlig permite suspendarea sau tracjiunea pe obiecte de tip maner, rarnura de copac sau stanca, permijand suspendarea corpului de obiectul apucat sau transportul unor greutați. Carligul este realizat printr-o pensa tetradigitala formata de ultimile patru degete și regiunea distala palmara a mainii.

Biomecanica musculară

Este binecunoscut faptul că structura musculară prezintă 2 puncte sau capete, prin care se atașeasă de formațiunile osoase din acea regiune.

Originea este punctul fix al mușchiului, sau cel mai apropiat de axul median al corpului. Inserția reprezintă capătul distal, sau cel mai departe de axul median, punctul distal. Aceste două puncte se pot inversa între ele, în funcție de mișcarea efectuată în cadrul articulației de pe care aceștia o mobilizează. Linia imaginară care unește originea cu inserția musculară poartă numele de linie principală.

Forța de contracție depinde de mai multe caractetistici muculare:

– Proprietățile mecanice ale mușchiului:

– elasticitatea – reprezintă proprietatea mușchiului de a se alungi, atunci când este supus unei forțe, apoi revine la normal în momentul în care această forță care acțiuonează asupra lui încetează. După secționarea tendonului, un mușchi se scurtează cu aproximativ 20% din lungimea sa. Trebuie de asemenea menționat faptul că elasticitatea nu este liniară, și rezistența la alungire crește exponențial.

– vâscozitatea – această propietate face ca tensiunea mușchiului să depindă nu numai de lungimea acestuia, ci și de viteza cu care este alungit. Dacă mușchiul este alungit rapid, tensiunea sa atinge valoarea maximă, după care descrește lent până la o valoare constantă.

– secțiunea anatomică – unitate ce reprezintă o linie perpendiculară pe mușchi.

– secțiunea fiziologică, reprezentând o perpendiculară pe fibrele musculare.

Secțiunea anatomică reprezintă o dreaptă, iar cea fiziologică o linie curbă, care depinde de unghiul de penație, putând lua chiar un aspect de parabolă.

– Contracția individuală a mușchiului:

– un unghi de penație de 0° reprezintă o contracție izotonică;

– un unghi de penație de 90° reprezintă o contracție izometrică, fiecare tip de contracție realizându-se de-a lungul liniei principale.

Perpendiculara care pornește din articulație pe o linie principală poartă denumirea de brațul pârghiei; cu cât acesta este mai lung, cu atît forța de contracție este mai mare. Nu întotdeauna se realizează o contracție de-a lungul liniei principale.

– Dispozitivele de amplificare a forței sunt reprezentate de oasele sesamoide, de exemplu rotula, care susține unul din cei mai puternici mușchi ai corpului, mușchiul cvadriceps, care se inseră pe tuberozitatea tibială prin intermediul ligamentului patelar ce cuprinde și rotula. Un alt tip de dispozitive de amplificare a forței musculare sunt expansiunile aponevrotice.

Tipurile de mișcare

Un mușchi poate avea o mișcare principalră, respectiv mișcări secundare. Un mare număr de mușchi din întreg corpul omenesc au pe lângă acțiunea de bază în funcție de care sunt denumiți, mai multe acțiuni secundare. Exemple: mușchiul biceps brahial – are ca mișcare principală flexia antebrațului pe braț, iar secundare realizează supinația antebrațului din pronație, adducția brațului prin capul scurt al acestuia, abducție prin brațul lung.

Dacă un mușchi trece peste o articulație și acționează asupra unui singur segment al corpului, spunem că acesta are o funcție monoarticulară. Dacă structura musculară respectivă acționează asupra mai multor segmente, de exemplu mușchiul biceps brahial ce acționează asupra brațului și antebrațului, spunem că are o funcție pluriarticulară.

I.3.3. Aspecte clinice

Paralizia obstetricală de plex brahial reprezintă un traumatism al formațiunilor nervoase principale ale membrului superior, ce variază de la o simplă întindere, mult mai ușor de recuperat, până la avulsia completă a rădăcinolor nervoase ce alcătuiesc această structură anatomică.

Ca și frecvență, se întâlnește la aproximativ 0,05% din nou născuții vii, fiind de două ori mai frecventă pe dreapta decât pe stânga.

Factori de risc

Putem încadra factorii de risc în trei categorii distincte: materni, fetali și obstetricali.

Factorii materni sunt strict legați de numărul de sarcini avute de către mamă, primiparitatea fiind un factor de risc influent în apariția paraliziei de plex brahial în timpul nașterii. Motivul pentru care primiparitatea poate determina o paralizie de plex brahial este faptul că la o primă sarcină, vaginul este tânăr, fibrele acestuia nefiind încă lezate de un asemenea traumatism. La multipare, incidența paraliziei de plex brahial a fătului este mult mai redusă, vaginul fiind antrenat datorită unei nașteri anterioare, și astfel mai elastic, permițând o dilatare corespunzătoare circumferinței copilului în timpul nașterii naturale. O creștere în greutate a mamei cu peste 20 de kg reprezintă de asemenea un factor important de risc, țesutul adipos depus relativ uniform în tot corpul nu prezintă aceeași elasticitate cu a fibrelor musculare netede sau striate.

Factorii fetali sunt reprezentați de greutatea mare a fătului la naștere, respectiv prematuritatea asociată cu prezentația pelvină. În cazul unui făt macrosom, cu greutatea peste 4 kg, există o dificultate în nașterea naturală a acestuia, dimensiunile acestuia fiind mult mai mari decât orificiul matern. Prematuritatea este deja asociată cu o fragilitate a tuturor segmentelor corpului, datorită timpului insuficient petrecut în viața intrauterină. Atunci cand la aceasts se adaugă și o prezentație pelvină. Prezentația pelvină apare atunci când fătul iese, la momentul nașterii, cu șezutul sau picioarele înainte, în loc de extremitatea cefalică. Acest lucru determină un travaliu lung și chinuitor, pentru că șezutul sau picioarele nu reușesc să dilate colul uterin la fel de ușor și repede, asemenea capului. Această prezentație este una de risc, pentru că pot apărea multiple accidente sau probleme și are un risc de mortalitate fetală crescut, de aceea necesită cezariană de urgență.

A treia și ultima categorie de factori sunt cei obstetricali, reprezentați de distocia umeri-bazin, sau prelungirea fazei de dilatație.

Clasificarea Sunderland a leziunilor nervilor periferici

– Tipul I – neurapraxia – determinat de distrugerea tecii de mielină;

– Tipul II – axonotmesis – produs prin ruperea tecii de mielină și a axonilor, dar cu conservarea tubilor endoneurali;

– Tipul III – alături de leziunea tecii de mielină și a axonilor, are loc și distrugerea tubilor endoneurali, dar cu respectarea perinevrumului;

– Tipul IV – se alătură și leziunea perinevrumului, cu păstrarea epinevrumului;

– Tipul V – neurotmesis – determinat de întreruperea continuității nervului periferic, cu leziunea inclusiv a epinevrumului.

Cu privire la recuperarea acestor tipuri de leziuni ale nervilor plexului brahial, putem puncta pe scurt că recuperarea este completă în tipurile I și II și variabilă în tipul III. În tipurile IV și V, intervenția chirurgicală este obligatorie, pentru refacerea continuității nervoase, respectiv neurorafie, și recuperarea treptată a funcțiilor motorii și senzitive.

Forme clinice

În cadrul paraliziei obstetricale de plex brahial, se disting 3 forme clinice principale:

Forma superioară sau paralizia de plex brahial de tip superior Erb-Duchenne – afecteaza rădăcinile C5 și C6, putând sau nu să intereseze parțial și C4. Mușchii afectați, a căror contracție este compromisă total, sunt: m. deltoid, m. biceps brahial, m. brahial anterior, m. brahioradial (lungul supinator); pot fi parțial afectați și mușchii: m. supraspinos, m. subspinos, m. marele dințat, m. marele dorsal, m. romboizi, m. subscapular; pot sau nu să fie implicați parțial mușchii: m. pectorali, m. triceps brahial. Sunt abolite, deci nu se pot produce urmatoarele miscari: abducția brațului, flexia antebrațului.

Din punct de vedere chimic, apare atrofia deltoidului care determină asa-numitul "umăr în epolet". Ca reflexe osteotendinoase, reflexele stilomedial și bicipital se pierd, deci nu există. Apar tulburări de sensibilitate minore, dar există mai ales la nivelul umărului. De regulă, nu există tulburări vasotrofice, deci culoarea, suplețea și elasticitatea tegumentară la nivelul suprafețelor membrului superior se pastrează și, ca și caracteristică a acestui tip de paralizie: mâna este liberă.

Forma mijlocie, sau paralizia de plex brahial de tip mijlociu – afectează rădăcina C7; în general, se întâlnește rar singură; de regulă, există fenomene mixte, de exemplu: tipul superior și mijlociu sau tipul inferior și mijlociu. Atingerea lui C7 afectează mușchii: m. triceps brahial, m. pătrat pronator, m. rotund pronator, m. extensori lungi ai mâinii și ai degetelor; deci vor fi compromise miscarile corespunzătoare acestor muschi: extensia antebrațului, pronația, extensia mâinii și a degetelor. Tulburările de sensibilitate interesează antebrațul și degetele de la II la IV, deci mai puțin degetele extreme: policele și degetul mic.

Forma inferioară sau paralizia de plex brahial de tip inferior Dejerine-Klumpke – afectează rădăcinile C8-T1, eventual contingentul din T2 care poate să participe la componența plexului. Această paralizie apare mai rar și afectează mușchii: m. flexorii degetelor, uneori m. flexori ai mâinii, adică: m. interosoși, m. eminenței tenare, m. eminenței hipotenare, m. lumbricali. Sunt afectate mișcările de: flexie, opozitie, abducție, adducție – toate mișcările sunt la nivelul mâinii, deci toate aceste mișcări sunt imposibile; apare "mâna de maimuță"; suferința se regăsește în afectarea parțială a nervului cubital, deci a teritoriului corespunzător nervului cubital, precum și a celui median. Apar tulburări de sensibilitate în teritoriul nervului cubital și apare sindromul Claude-Bernard-Horner, sindrom care reprezintă triada mioză-enoftalmie-ptoză palpebrală (mioza = micșorarea orificiului pupilar; midriaza = largirea orificiului pupilar; enoftalmie = ochi adanciți în orbită; ptoza palpebrală = coborarea pleoapei superioare). Acest sindrom apare, de obicei, în suferințe la nivelul apexului pulmonar, deci la nivelul vârfului plămânului, vârf care intră în relație directă cu ramurile inferioare ale plexului; de exemplu, la aceste nivel, se poate dezvolta un cancer pulmonar.

Paralizia totală de plex brahial – în care sunt afectate toate grupele musculare ale membrului superior; în această formă totală, se produce o atrofie rapida la toate nivelele musculare; se produc tulburări de sensibilitate extinse, mai ales la nivelul distal, deci periferic al membrului superior, interesând mai ales mâna. Din pacate, aceste tulburări sunt uneori mai importante decât tulburările motorii și poate sa apara și aici sindromul Claude-Bernard-Horner. Reflexele osteotendinoase sunt abolite la toate nivelele și se produc tulburări grave vasculotrofice: membrul își schimbă culoarea în totalitate și devine mai rece; tegumentele sunt mai uscate, fanerele (adică părul și unghiile) își pierd calitățile.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al paralizie obstetricale de plex brahial se poate realiza cu numeroase afecțiuni nervoase sau osteoarticulare ale membrului superior, sau afecțiuni ale sistemului nervos central sau periferic.

În primul rând, diagnosticul diferențial se poate efectua cu fractura de claviculă. În timpul unor traumatisme, clavicula se poate fractura, iar datorită poziției retroclaviculare a plexului brahial, acesta poate fi atins de capetele fracturii, ceea ce poate duce la o pareză temporară, precum și o pierderea temporară a sensibilității membrului superior afectat. În fractura de claviculă, regiunile claviculară, supraclaviculară și infraclaviculară sunt deformate față de normal, acest lucru putându-se observa prin comparație cu regiunea claviculară controlaterală, sau prin analizarea unei radiografii, semne patognomonice pentru această afecțiune.

Fracturile de humerus sunt altă posibilitate de diagnostic diferențial în cazul paraliziei de plex brahial. În acest caz, se observă o deformare a regiunii brahiale și mișcări defectuoase atât ale brațului, cât și mișcări necoordonate ale brațului și antebrațului, sau poate fi constatată radiologic. Datorită poziției foarte strânse a osului humerul cu nervul radial, de cele mai multe ori în fracturile de humerus este afectat doar nervul radial, astfel observându-se o hipo- sau anestezie pe fața dorsală a degetelor I-IV, și o mobilizare dificilă. Dacă fractura de humerus este localizată la nivelul epifizei proximale, pot fi atinse și alte ramuri ale plexului brahial.

Osteoartrita scapulohumerală este o inflamație a componentelor ligamentare ale articulațieie scapulohumerale, a țesutului periarticular, și periostal. Datorită raporturilor cu articulația scapulohumerală, inflamația poate să atingă și acest complex nervos. Această afecțiune poate fi foarte greu confundată cu o paralizie obstetricală de plex brahial, deoarece incidența este la vârste mult mai înainte, în niciun caz la nou-născuți, sugari sau copii.

Hemiplegia cerebrală infantila este o tulburare posturală și de mișcare, ce ține de o leziune a sistemului nervos central și care se evidențiază în timpul stadiilor precoce de dezvoltare a creierului. Face parte din sindroamele spactice, în care este lezat neuronul motor central, datorită unei leziuni unilaterale a căilor piramidale, având drept consecință paralizia a jumătate de corp. Faptul că și membrul inferior homolateral are dificultăți de mobiulitate sau semne de paralizie, exclude din start o paralizie obstetricală de plex brahial.

Tratament

Singurul tratament disponibil la ora actuală pentru refacerea completă a copiilor cu paralizie obstetricală de plex brahial este cel chirurgical. Tratamentul chirurgical se realizează cu ajutorul tehnicilor de reconstrucție cu grefoane nervoase a plexului brahial. Pentru ca acest tratament să aibă rezultate maxime, trebuie realizat cel mult în primele 6 luni de viață.

Ca și semn nespecific, lipsa flexiei din articulația cubitală până la vârsta de 3 luni ridică o suspiciune de diagnostic de paralizie obstetricală de plex brahial și pune indicația de explorare chirurgicală.

Tratamentul adjuvant, ca re poate recupera un foarte mare procent din funcție mâinii este cel balneofizioterapeutic și kinetoterapeutic, metode de recuperare, inclusiv cu necesitate postoperatorie, care vor fi descrise în capitolul ce urmează.

Tratamentul cu suplimente nutritive de complex de vitamine B poate ajuta la refacerea structurilor nervoase periferice.

CAPITOLUL II

IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI

II.1. Motivația alegerii temei

Malformațiile congenitale ale nou-născutului sunt patologii extrem de complexe, care necesită o atenție și o abordare deosebită, copii fiind foarte vulnerabili la eventuale patologii, și la orice fel de factori agresanți externi, dar și interni.

Paralizia congenitală de plex brahial este o afecțiune a nou-născutului care implică un tratament specific. Diagnosticarea corectă ajută foarte mult la instituirea rapidă a tratamentului, care va avea eficiență maximă în primele 6 luni de viață ale copilului. Tratamentul de recuperare al paralizie obstetricale de plex brahial este extrem de complex, și implică o tehnică extrem de avansată a terapeutului, cunoașterea noțiunilor de anatomie și biomecanică, precum și dăruire.

Am ales această temă din dorința de a ajuta la recuperarea medicală a copiilor cu paralizie obstetricală de plex brahial, prin diferite tehnici și exerciții active sau pasive ce pot reda un mare grad al mobilității membrului superior afectat. Pacienții fiind în proporție de 99% copii, munca este plăcută, antrenantă, iar satisfacția profesională datorată redării funcției membrului superior unui copil este imensă.

II.2. Ipoteza lucrării

În lucrarea de față îmi propun să aplic metodele de balneofizipterapie, kinetoterapie și masaj, în vederea recuperării membrului superior la copii cu paralizie obstetricală de plex brahial.

Din punctul meu de vedere, standardul de aur în recuperarea acestei afecțiuni este a reprezentat de exerciții active și pasive, gimnastica medicală, mai pe scurt, elementele de kinetoterapie. Legat de metodele balneofizioterapeutice, consider că acestea nu ajută la mișcarea propriu zisă, ci pregătesc terenul pentru recuperarea prin mișcare. Acestea au proprietăți relaxante, decontracturante, creșterea fluxului sanguin în membrul afectat, mobilizarea ulterioară mai ușoară a articulațiilor cu redori, precum și a mușchilor retractați parțial datorită imobilizării prelungite datorită impotenței funcționale progresive.

Electroterapia, prin electrostimuările pe nervii periferici, pot să ajute extrem de mult filetele nervoase, și contribuie masiv la recuperarea paraliziei obstetricale de plex brahial, așa cum va fi arătat în continuare.

Cu ajutorul acestor metode complexe și o tehnică impecabilă, îmi propun să restaurez un minim de 70% din mobilitatea membrului afectat, într-un timp scurt, de aproximativ 5-6 săptămâni.

Rezultatele obținute prin studierea loturilor de subiecți, și confirmarea sau infirmarea ipotezei de lucru vor fi prezentate în cele ce urmează.

II.3. Scopul și obiectivele lucrării

Scopul acestui studiu este de a restaurara un maxim posibil al mobilității și sensibilității membrului superior, prin metode balneofizioterapeutice, electroterapeutice, masaj și kinetoterapie, la copiii cu paralizie obstetricală de plex brahial.

În continuare vor fi prezentate obiectivele și tratamentele aplicate, respectiv și etapele și particularitățile cercetării efectuate.

Pentru atingerea scopului, am stabilit o serie de obiective importante ce trebuie urmărite în recuperarea pacienților luați în studiu:

1) Prevenirea redorilor articulare și a pozițiilor disfuncționale se realizează prin mobilizarea poziției analitice, executându-se blând și corect, cu copilul relaxat; există necesitatea adoptării atelelor și oretezelor la momentul recuperării, modelate după situația anatomică, iar părinții trebuie instruiți în legatură cu modul de utilizarea al acestora;

2) Stimularea tonusului musculaturii paralizate se realizează prin tracțiuni blânde însoțite de mobilizări pasive a tuturor articulațiilor membrului superior afectat, obiectiv ce vizează în special mușchii: deltoid, biceps brahial, brahioradial, triceps, rotatorii externi ai umărului. Un rol foarte important îl au mobilizările membrului superior sănătos, pentru ca encefalul să se poată obișnui cu mișcarea pe care trebuie să o dicteze;

3) Stimularea tonusului musculaturii normale trebuie efectuat prin utilizarea exercițiilor analitice sub formă de joc, adecvate patologiei;

4) Fenomenele vasculotrofice trebuie prevenit și tratate prin mobilizări pasive, iar în afara ședințelor de kinetoterapie prin evitarea posturării declive;

5) Educarea musculaturii enervate continuă stimularea musculaturii paralizate, acesta fiind unul din cele mai importante obiective, pentru că accelerează evoluția recuperării. Aceasta constă în imobilizarea membrului superior sănătos și inițierea unor jocuri cu membrul superior afectat.

6) Dobândirea funcționalității și abilității membrului superior afectat printr-un program de recuperare funcțional, ergoterapie, ce se poate axa în special pe reeducarea mâinii.

II.4. Metode folosite în cercetare

Metoda observației. Observația este cea mai veche metodă de cunoaștere, constând în contemplarea metodică și intențională a unui obiect, proces sau fenomen, pentru descriere și interpretare. Observația este prin natura ei, o metodă de constatare, dar, în același timp și de explorare atentă a celor observate prin mobilizarea cunoștințelor anterioare.

Metoda testelor. Testul este definit ca o probă determinată, ce implică o sarcină de îndeplinit, identică pentru toți subiecții examinați pe baza unei tehnici precise, în scopul aprecierii succesului sau eșecului sau notării numerice a reușitei. Sarcina poate fi relativă fie la cunoștințele dobândite, fie la funcții senzorii-motrice sau mentale. Testul constă dintr-o probă, mai frecvent, dintr-o serie de probe constituite în scopul stabilirii prezenței (sau absenței) unui aspect, a particularităților de manifestare sau a gradului dezvoltării lui.

Metoda statistică. Noțiunile de bază ale statisticii sunt abstracții foarte cuprinzătoare prin care reușim să ne apropiem de fenomenul studiat și să-i înțelegem semnificația. Valoarea indicelui statistic folosit depinde în mod direct de valoarea înregistrărilor obținute prin diferite metode de cercetare (experiment, anchetă, observație etc).

Datele primare obținute prin diferite metode, sunt centralizate în tabele care ușurează cuprinderea materialului și desprinderea aspectelor esențiale.

Datele sistematizate pot fi prezentate și sub forma grafică.

Metoda studiului de caz. Este un instrument de cercetare descriptivă a unui caz, folosind tehnicile observației, culegerii datelor pe teren, interviului, studiului documentelor. Scopul acestei metode este de a ușura înțelegerea situațiilor asemănătoare și, în baza analizei unui număr suficient de cazuri, să formuleze generalizări, pe baza unor ipoteze verificate în practică.Această metodă este folosită frecvent în medicină, psihologie, pedagogie, criminologie.

II.5. Teste și măsurători efectuate

II.5.1. Examenul clinic

Forța musculară

La noi în țară se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forței musculare:

– Forța 5 (normală): mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare (rezistanța opusă de testator), egală cu valoarea forței normale.

– Forța 4 (bună): reprezință capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional, complet, segmentul contra unei rezistențe medii. Se procedează la fel ca în cazul testării forței 5, dar cu aplicarea unei rezistențe mai mici din partea testatorului.

– Forța 3 (acceptabilă): este forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitației (fără altă contrarezistență).

– Forța 2 (mediocră): permite mușchiului să mibilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitației. Testarea manuală a forței 2 cere testatorului să știe precis cum trebuie poziționat pacientul și segmentul respectiv pentru a pune în evidență forța „mediocră”.

– Forța 1 (schițată) reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului, sau observarea unei ușoare tremurături a acestuia. Oricum forța 1 a unui mușchi este incapabilă să mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracția mușchilor superficiali, care pot fi palpați.

– Forța 0 (zero): mușchiul nu realizează nici un fel de contracție. Pentru mușchii profunzi nu se poate face diferențierea între forțele 1 și 0.

Testarea articulară (goniometria):

1) Articulația cubitală

Cotul este o articulație cu un singur grad de libertate (flexie-ex- tensie), pe o axă ce trece transversal prin cot. Mișcarea este dirijată de geometria capetelor osoase, ceea ce determină devieri ale axului de mișcare 'pe parcursul întregii curse a antebrațului. Urmând trohleea hume-rală, cubitusul execută în timpul flexiei și o rotație axială de 5° înăuntru.

Poziția de zero, de start, este cea cu cotul în extensie totală, membrul brahial fiind pe lângă corp și palma „privind" înainte. Axele mediane longitudinale ale brațului și antebrațului fac un unghi de 170°, deschis spre lateral (spre marginea radială), formând un cubitus valgus „fiziologic", la copii. Dacă pronăm mâna din poziția anatomică, acest unghi dispare.

Flexia pornește de la 0°, atingând 145-160° (prima cifră pentru flexia activă, cea de-a doua pentru flexia pasivă). Poziția de preferat pentru măsurătoare este din decubit dorsal sau din ortostatism. Brațul fix al goniometrului se plasează pe linia mediană a feței externe a brațului, orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia mediană a feței radiale a antebrațului, spre stiloidă.

Extensia reprezintă reîntoarcerea antebrațului la poziția 0. Din poziție anatomică, cotul nu are extensie decât în cazuri speciale de hiper-laxitate, cind se poate realiza o hiperextensie de 8-10°, mai ales la copii.

Extensia este blocată de ciocul olecranului în foseta olecraniană și de fasciculele anterioare ale ligamentelor. Poziția corectă de funcțiune în care se imobilizează cotul este în flexie de 90-100°, cu mâna în semipronație (poziția de scris).

2) Articulațiile radiocubitale

Această testare, denumită și „testarea antebrațului", se referă la aprecierea mișcării de pronosupinație, mișcare de rotație a antebrațului în jurul axei sale longitudinale. Mișcarea este realizată, de fapt, de radius în jurul cubitusului prin articulațiile radiocubitale superioară și inferioară, care sunt articulații trohoide, cu un singur ax de mișcare.

În supinație, cele două oase sunt în același plan, și anume radiusul lateral de cubitus. în pronație, radiusul încrucișează anterior cubitusul, în așa fel, Încît epifiza distală radială ajunge median față de cea cubitală. Această mișcare este posibilă și datorită membranei interosoase, ale cărei fibre încrucișate se întind în supinație și se relaxează în pronație.Mișcarea de pronosupinație are un mare rol în funcția mîinii, în orientarea acesteia; deasemenea, are rol în funcția cotului, deoarece, supinația „economisește" flexia cotului.

Pronația, mișcarea de orientare a palmei în jos, progresează de la 0 la 90°. Poziția de elecție este din ortostatism sau din șezând, cu cotul la 90° fixat la trunchi și mâna cu policele în sus. Brațul fix al goniometrului se așază pe fața dorsală a pumnului, paralel cu humerusul. Brațul mobil se plasează, după executarea mișcării de pronație, de-a lungul stiloidelor.

Există și o altă metodă, alternativă, considerată a fi mai simplă: din poziție intermediară se ține strins în mână un creion, care depășește mult, în sus, pumnul. Brațul fix al goniometrului se orientează perpendicular pe podea (goniometrul sprijinit de al treilea metacarpian). Rotarea pumnului în pronație va duce creionul în poziția orizontală, măsurându-se cu brațul mobil al goniometrului unghiul realizat.

Supinația, cu aceeași amplitudine de 90° ca și pronația, se va evalua prin aceeași tehnică de măsurare, cu diferența că brațele gonio- metrului se plasează pe fața voiară a mâinii. Supinația orientează palma în sus.

Poziția corectă de funcțiune este semipronația de 30—45°, care corespunde poziției la scris, este și poziția de repaus.

3) Articulația radiocarpiană

Articulația radiocarpiană este formată de cavitatea glenoidă antebrahială (compusă, la rândul ei, din suprafața articulară inferioară a radiusului și fața inferioară a ligamentului triunghiular) și de suprafețele articulare ale scafoidului, semilunarului și mai puțin ale piramidalului.

O capsulă fibroasă întărită de patru ligamente {anterior, posterior, lateral intern și lateral extern) menține suprafețele articulare în contact.Mișcările pumnului care se execută în articulația radiocarpiană având două grade de libertate (flexie-extensie și abducție-adducție), la care se adaugă pronosupinația, ne dovedesc că și pumnul are trei axe de mișcare. În articulația mediocarpiană, mișcările se realizează tot două grade de mișcare.

Pumnul și mina au două axe de simetrie: una în prelungirea antebrațului (fața anterioară), prin cel de-al treilea metacarpian și dogetuT medius, a doua, din profil, continuând linia laterală a antebrațului.

Flexia (flexia volară, flexia palmară) progresează de la 0 spre 90°, articulația radiocarpiană realizând 50° sau peste. De elecție poziția de start este cu antebrațul la 90° și în pronație, cu degetele relaxate ; unii preferă poziția intermediară. Brațul fix al goniometrului se plasează pe linia mediană a feței ulnare a antebrațului, orientat spre olecran; brațul mobil, paralel cu metacarpianul V. Zona de pivotare a goniometrului trebuie așezată la nivelul carpului.

Extensia (dorsiflexia) evoluează de la 0 la 70°. Tehnica măsurătorii este aceeași ca la flexie. Extensia pasivă ajunge la 80—85°, articulația radiocarpiană participând cu 50° la această mișcare.

Mișcarea de flexie-extensie se execută în plan sagital (pe un ax transversal), fiind mai amplă cind pumnul este în poziție intermediară și minimă cind pumnul este în pronație.

Aducția (înclinarea cubitală, flexia cubitală, deviația cubitală) atinge 40—45° in pronație și mai câștigă aproape 10° când mina este în supinație.

Poziția preferabilă este cu brațul în abducție si cotul flectat, antebrațul fiind în pronosupinație. Goniometrul se așază pe fața dorsală a mâinii, cu brațul fix pe linia mediană a feței dorsale a antebrațului, spre condilul lateral al humerusului, și cu brațul mobil în lungul metaearpianului IV, spre articulația metacarpofalangiană III.

II.5.2. Examenul radiologic

În cadrul acestei examinări, se efectuează radiografii ale tuturor segmentelor membrului superior, urmărindu-se integritatea fiecărui os component, integritatea articulară, prezenta sau absența unor segmente articulare normale, luxații, fracturi, etc. Această explorare imagistică are o mare pondere în diagnosticul diferențial al paraliziei obstetricale de plex brahial cu alte afecțiuni de natură ortopedică sau chirurgicală.

De rutină se mai practică si radiografia toracelui, pentru viazualizarea mobilității și poziției diafragmului, pentru determinarea unei eventuale asocieri a unei paralizii de nerv frenic, care produce dificultăți respiratorii majore, observată prin ascensionarea diafragmului de partea respectivă.

II.5.3. Examenul neurologic și electromiografic

Examenul neurologic trebuie să aibă în vedere mai multe criterii. Se observă orientarea temporospațială a copilului, apoi se verifică pe rând toate reflexele osteotendinoase, pentru a depista o eventuală cauză de suferință a plexului brahial datorată unei anomalii sau patologii congenitale a sistemului nervos central sau periferic. Dacă reflexele și caracteristicile temporospațiale sunt normale, precum și dacă există o mobilitate normală la nivelul membrelor inferioare, respectiv la nivelul membrului superior controlateral, se exclude orice diagnostic de afecțiune a sistemului nervos central.

Examenul neurologic mai poate cuprinde și o testare a funcției nervilor periferici sau a forței musculare, printr-o comparare, spre exemplu, a mișcării de prehensiune strânsă cu cele două mâini, și aprecierea diferențelor dintre acestea.

Electromiografia este o examinare clasică, prin care se înregistrează acțiunea bioelectrică a mușchilor striați și astfel a nervilor motori, prin detectarea și vizualizarea potențialelor de acțiune a fibrelor musculare ce alcătuiesc diferite unități motorii. La copiii cu paralizie obstetricală a plexului brahial, nu se detectează mișcări voluntare la electromiografie, în schimb s-au obținut rezultate acceptabile la stimulodetecție în unele cazuri, dar cu o durată a potențialului de unitate motorie ceva mai mare de 3-5 msec, și o amplitudine scăzută.

II.5.4. RMN și CT

Rezonanța magnetică nucleară este o examinare imagistică ce permite vizualizarea tuturor țesuturilor moi. Astfel, se poate observa stare musculaturii, a ligamentelor și capsulelor articulare, a țesutului conjunctiv, iar cu anumite tehnici, se pot vizualiza chiar structurile nervoase. Este o examinare foarte utilă pentru susținerea diagnosticului pozitiv de paralizie obstetricală de plex brahial, dar și pentru infirmarea diagnosticelor diferențiale, aceasta vizualizând componentele plexului brahial, precum și caracteristice formațiunilor musculare inervate de emergențele acestuia. Nu se efectuează de rutină. Are avantajul că pacientul nu este supus la radiații.

Tomografia computerizată permite o vizualizare stratificată, în secțiuni sagitale de diferite dimensiuni, a tuturor segmentelor corpului. În cazul membrului superior, tomografia permite viszualizarea atât a structurilor osoase, cât și a păturilor musculare, și permite analizarea caracteristicilor acestora. Poate fi efectuat la ambele membre superioare, putând fi apoi comparat tonusul și ținuta musculaturii brațului și antebrațului, precum și eventualele particularități asociate. Costurile tomografiei computerizare au scăzut destul de mult în ultimii ani, așadar se poate recomanda și la examinările de rutină în paralizia obstetricală de plex brahial. Dezavantajul îl prezintă cantitatea mare de radiații emise, care poate fi foarte dăunătoare pentru copii, supunându-i pe aceștia la numeroase riscuri de cancer.

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA CERCETĂRII

III.1. Locul de desfășurare șii condițiile de bază materiale

Am efectuat studiul copiilor cu paralizie obstetricală de plex brahial la Spitalul Stânta Maria din Iași, în Secția de Kinetoterapie. Copiii incluși în studiu au fost internați în Secția de Pediatrie a clinicii, unde au primit tratamentul conservator corespunzător. Toți copiii incluși în studiu au dispus de o radiografie pentru infirmarea unor diagnostice diferențiale, o electromiografie și un consult neurologic, care să ateste originea și tipul afecțiunii. Toate aceste date, din foile de observație ale copiilor incluși în studiu, mi-au fost puse la dispoziție pentru elaborarea lucrării de licență.

Pentru testingul articular m-am folosit de un goniometru, iar testingul muscular l-am efectuat cu copilul în ortostatism, studiind mișcările gravitaționale și antigravitaționale.

Pentru tratamentul balneofizioterapeutic am beneficiat de condiții proprii pentru efectuarea tratamentelor balneare, la fel ca și în cazul masajului, unde am beneficiat de uleiuri, pudră de talc, săpun.

III.2. Eșantionul de subiecți cuprinși în cercetare

Pentru prezentul studiu, am inclus un număr de 20 de subiecți, toți tratați în Clinica de Pediatrie a Spitalului Sfânta Maria din Iași, cu diagnosticul de certitudine de paralizie obstetricală de plex brahial, cu vârste cuprinse între 3 luni și 10 ani.

Din acești 20 de pacienți, un număr de 10 au primit tratament de recuperare balneofizioterapeutic, iar lotul considerat martor ce include tot 10 subiecți nu a beneficiat de recuperare, din motive care nu este necesar a fi menționate în prezenta lucrare.

III.3. Durata și etapele cercetării

Studiul s-a desfășurat în perioada martie 2012 – martie 2013, în Secția de Kinetoterapie a Spitalului Sfânta Maria din Iași, așadar pe parcursul unui an.

La inițierea tratamentului, cei 10 pacienți recuperați au beneficiat de un tratament balneofizioterapeutic și masaj pentru relaxarea musculaturii, eliminarea contracturilor, și creșterea afluxului de sânge în zona de intere, adică membrul superior.

După acesta, pe o durată de 10 zile în fiecare lună câte o ședință pe zi, s-au efectuat proceduri de kinetoterapie, exerciții și gimnastică medicală, standardul de aur pentru recuperarea pacienților cu această afecțiune.

Am stabilit un program foarte strict de recuperare, și am rugat părinții sau tutorii copiilor să continue acasă exercițiile, cât mai mult posibil, pe măsura posibilităților.

În fiecare lună am efectuat testingul muscular și articular cu ajutorul goniometrului.

III.4. Principiile generale ce trebuie respectate în recuperarea paraliziei obstetricale de plex brahial

1) „Primum non nocere” este principiul de bază al oricărui tratament medical. Se aplică un tratament numai cu siguaranța de a îmbunătăți starea sănătății pacientului și niciodată, sub o motivație de a face rău. Kinetoterapeutului îi revine o parte importantă responsabilitate. El este în permanentă legătură cu bolnavul, dozează intensitatea tratamentului, urmărește progresele, colaborează permanent cu medicul. Kinetoterapeutul trebuie să aibă cunoștințe cât mai temeinice de aplicare a exercițiilor și trebuie să dea dovadă de tact pedagogic, de înțelegere și apropiere sufletească pentru a câștiga încrederea bolnavului. Simptome frecvente care ne avertizează asupra consecințelor negative ale tratamentului sunt: durerea, creșterea cantității de lichid intraarticular, creșterea temperaturii locale, etc.

2) Principiul gradării efortului. Gradarea efortului este obligatorie și de o mare importanță.Gradarea se face de la ușor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex. Se începe cu exerciții elementare, dintre cele mai ușoare, trecându-se apoi la exerciții mai complexe și din ce în ce mai grele.

3) Principiul continuării tratamentului până la recuperarea integrală. Tratamentul prin kinetoterapie este în mod obișnuit, de lungă durată, întreruperile au ca urmare nu numai prelungirea evoluției ci și un important regres, care este proporțional cu durata întreruperii. Funcționând fără un nivel de sănătate satisfăcător, un segment al corpului se poate degrada, uneori ireversibil. Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat până la refacerea totală a calităților fizice (în special forța și mobilitatea). 

4) Principiul individualizării tratamentului. Diversitatea localizării, varietatea afecțiunilor, nenumăratele forme de reacții ale organismului la tratamentul prin kinetoterapie obligă la o strictă individualizare.

III.5. Mijloace kinetoterapeutice cu aplicabilitate în recuperarea paralizie obstetricale de plex brahial

III.5.1. Metode balneofizioterapeutice

Tratamentul balneofizioterapeutic are ca scop modificări ale excitabilității și conductibilității nervului suferind, pe deoparte pentru a restabili funcționalitatea lui normală, pe de altă parte pentru a inhiba reflexe nociceptive dureroase care întrețin iritarea. Mai putem să influențăm și mecanismele patogenice vasomotorii sau inflamatoare locale care întrețin iritația. Aceste posibilități de tratament s-au dovedit a avea rezultate deosebit de favorabile în distrofiei musculare.

Tratamentul prin hidroterapie și termoterapie

Hidroterapia este aplicarea în scop profilactic si curativ al unui număr variat de proceduri care au la bază apă la diferite temperaturi și sub diverse stări de agregare ca și unele tehnici strâns legate de acestea.

În distrofiile musculare se pot folosi următoarele proceduri:

Împachetarea cu nămol

Se pregătește nămolul prin amestecarea lui cu apă fierbinte până ce se realizează o masă vâscoasă. La temperaturi de 30-400 C se aplică nămolul pe cearșaf, într-un strat gros de 2-3 cm. Se aplică nămolul pe părțile laterale și anterioare ale corpului evitând regiunea precordială.

Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresă rece pe frunte. Durata este de 20-40 min. După terminarea procedurii, bolnavului i se aplică un duș cald.

Acțiunea nămolului:

– mecanică – producând excitația pieli datorită micilor particule componente.

– termică – temperatura crescută a corpului cu 2-30 C.

– chimică – prin resorbția unor substanțe pe care le conține nămolul.

Nămolul activează producerea de histamină în piele, apare o transpirație abudentă cu eliminarea crescută de acid uric din metabolismul proteic. Sunt mobilizate depozite sangvine producându-se intensificarea circulației în anumite teritorii.

Băile de abur

Se folosește caldura umedă sub formă de vapori, ele aduc un aport mare de caldură ridicând într-un timp relativ scurt temperatura corpului. Pentru ca băile de abur să fie mai ușor suportate se pleacă de la o temperatură inițiala de 38-420C și se urcă treptat la 50-55°C.

Durata lor variază în raport cu boala și rezistența organismului de la 5-30 min, iar dacă dorim să mărim transpirația dăm bolnavului 250-500 ml ceai sau apă.

În timpul procedurii se pune o compresă la cap, ceafă, inima. Baia de abur se termină cu o procedură de răcire, baie sau duș rece.

Băile de abur fiind proceduri puternice nu se pot aplica la un pacient mai mult de 2-3 ori pe săptămână. Sunt intens hipertermice și intens diaforetice, dar transpirația nu se poate evapora.

Baia de lumină cu becuri electrice

Utilizează razele infraroși în spații închise și sunt și proceduri de sudație, de traspirație.

Baia de lumină cu becuri se efectuează: complete în dulapuri de lemn cu becuri, iar parțial în dispozitive adaptate. Durata este de 5-20 min. iar după terminarea lor se face o procedura de răcire.

Caldura radiantă produsă de băile de lumina este mai penetrantă decât cea produsă prin băile de abur sau aer cald iar transpirația începe mai devreme.

Împachetările cu parafină

Pentru aplicarea parafinei, se topește într-un vas o cantitate de parafină albă în așa fel încât să mai rămână câteva bucăți neâncălzite, în scopul evitării supraâncălzirii.

Cu ajutorul unei pensule late se pensulează repede regiunea interesată de mai multe ori până ce se realizează un strat de parafină de 0,5-1 cm grosime.

Durata este de 30 min. Regiunile păroase se rad sau se ung cu ulei înainte de aplicarea parafinei. Pe regiunile nepăroase înlăturarea parafinei se realizează foarte ușor din cauza transpirației produsă de parafină.

Se repetă manevra de 2-3 ori introducând de fiecare dată segmentul la un nivel inferior față de precedentul. Când temperatura devine suportabilă extremitatea se lasă în parafină un timp mai îndelungat.

Parafina provoacă o supraîncălzire profundă și uniformă a țesuturilor. Pielea se încălzește la 38-400 C provocând o transpirație locală abundentă. Aceste proprietăți ale parafinei produc prin căldura emanată o relaxare a fibrelor musculare, facilitând exercițiile kinetoterapeutice, și accelerând metabolismul muscular.

Baia de jumătate sau halbbad

Se efectuează într-o cadă mare, cu apă la temperatura de 32 grade C, 3-5 minute.

Se umple cada până la înalțimea de 28-30 cm, ce trebuie să acopere jumătatea inferioară a bolnavului până la ombilic. Bolnavul se așează în așa fel încât în baie în spatele lui să rămână un spațiu suficient pentru manipulațiile tehnicianului. Bolnavul este fricționat ușor pe mâini, torace și abdomen.

Tehnicianul se așează la stânga și puțin în spatele bolnavului ia în mâna dreaptă un vas special cu capacitate de 1,5 l și face 10-15 turnării rapide asupra spatelui și umerilor bolnavului, realizate prin lovirea și proiectarea în același timp a apei din cadă asupra corpului pacientului. Ulterior execută fricțiuni rapide cu apă pe spate și parțile laterale ale toracelui în direcție verticală de sus în jos și invers. Tehnicianul se mută apoi și execută aceleași turnării și fricțiuni și pe fața anterioară a corpului.

Halbbadul poate fi completat cu o turnare energică executată de la 1-1,5 m asupra toracelui și abdomenului în scopul stimulării respirației, circulației și mușchilor.

Această manevră acționează prin componenta sa termică și mecanică, fiind astfel excitantă, tonifiantă, sedativă și antitermică.

Baia caldă simplă.

Se execută într-o baie obișnuită cu apă la temperatura de 36-370 C și cu durată totală de 15-30 sau 60 de minute. Acționează prin factorul termic și presiunea hidrostatică a apei.Efectul final este antispastic și sedativ general, efecte extrem de dorite în distrofia musculară.

Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

Curenții diadinamici – au efecte spectaculoase în distrofia musculară, dar efectul lor în formele ușoare este moderat.

În general, durata procedurii este de 4-8 minute. Dacă depășim această durată se va diminua eficacitatea analgetică.

Ritmul sedințelor este determinat de stadiul afecțiunii. Dacă intensitatea dureri este mare aplicăm de 2 ori pe zi, dacă este mai mică, o singură procedură pe zi.

Numărul ședințelor pentru o acțiune analgetică satisfăcătoare sunt utile în număr de 8-10 sedințe consecutive, eventual cu o pauză de 7-10 zile după care se reiau. În scop dinamogen putem folosi peste 10 sedințe.

Curentul galvanic – cu intensități de 8-15 mA, cu durata de 10-30 minute, zilnic o ședință, 10-15 ședințe pe serie.

Curentul galvanic este foarte mult folosit în distrofii musculare, sub forma galvanizărilor simple longitudinale sau a ionogalvanizărilor cu CaCl2.. În formele cu tulburări de sensibilitate există riscul de arsură locală.

Sub forma băilor galvanice bicelulare sau tetracelulare, curentul galvanic este eficient în suferințele neurologice sau musculare de orice fel.

Curentul Träbert – Sunt curenți cu impulsuri cu o frecvență de 140 Hz, câte un impuls de 2 msec, urmat de o pauză 5 msec, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creșterea treptată a intensității. Se repetă de 1-2 ori pe zi. Se recomandă o doză de intensitate de 15-20 mA, și 6-8 ședințe.

Atât curentul diadinamic, cât și curentul Träbert determină o puternică senzație, cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor țesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explică tocmai prin această senzație.

Curenții interferențiali – au un bun efect decontracturant. Se aplică sub forma a două seturi de electrozi în cruce pe regiunea lombară sau la nivelul membrelor, manual, la o frecvență de 100 Hz timp de 10 minute. Aplicațiile se pot face zilnic sau la 2 zile, în număr de 6-8 ședințe.

Printre efectele acestui tip de curent se numără cele excitomotorii pe fibrele musculare striate cu inervație normală și pe musculatura netedă, analgetic, miorelaxant, termic superficial și profund.

Ultrasunetul – se folosește în formele cu suferințe musculo-tendinoase, sau cu manifestări vasculo-vegetative. Se indică ultrasunet cu hidrocortizon paravertebral lombar, pe membrul superior și inferior, cu o durată de 4-6 minute. Aplicațiile se pot face zilnic sau la 2 zile, 6-15 ședințe.

Ultrasunetul determină un efect caloric dar și o excitație vibratorie, care acționează asupra proprioreceptorilor.

Curenții exponențiali – se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau parțial denervate în distrofiile musculare, stimulând toate fasciculele nervoase responsabile de controlul musculaturii.

III.5.2. Masajul

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate aplicate sistematic pe suprafața organismului în scop terapeutic sau profilactic (de prevenire).

Pentru efectuarea masajului se folosește: pudră de talc, diferite unguente (care conțin medicamente), uleiuri, săpun.

Se controlează starea tegumentului, eventuale echimoze. Se evită masarea alunițelor.

Masajul clasic dispune de câteva manevre extrem de bine tolerate de pacienți, cu efecte benefice în diferite tipuri de afecțiuni, în special în distrofiile musculare. Manevrele principale ale masajului clasic vor fi prezentate în continuare.

Netezirea constă în alunecarea ușoară și ritmică efectuată asupra tegumentelor, în sensul circulației de întoarcere (venoasă și limfatică). Mâna maseurului alunecă cu palma ferm și complet aplicată pe piele în sens centripet, cu o presiune crescândă, atingând un maxim la mijlocul suprafeței și scăzând intensitatea presiunii spre sfârșit, cu următoarele precizări: policele se poate opune celorlalte degete, în funcție de segmentul masat; degetele mâinii pot fi lipite între ele sau larg deschise; mâna poate fi împinsă sau trasă; mișcarea poate fi scurtă sau lungă; poziția palmei poate fi paralelă, perpendiculară sau oblică, față de direcția mișcării. Procedeul de netezire poate avea diferite derivații:

– netezirea în greblă, ce se execută cu nodozitățile articulare ale falangelor degetelor flectate, pumnul fiind închis, iar alunecarea pătrunzătoare (în spațiile intermusculare sau în cazul unor regiuni acoperite de fascii puternice: plantă, fața laterală a coapsei, etc).

– netezirea șerpuită – mâna aplicată longitudinal, cu degetele strânse se mișcă în zig-zag în sens centripet, fără avăntări bruște.

– netezirea în clește – degetul mare împreună cu celelalte degete, imitând acțiunea unui clește, alunecă în această poziție pe tot traiectul mușchiului sau tendonului masat.

– netezirea cu extremitatea degetelor – degetul mare (policele) sau mai multe degete dispuse aproape perpendicular pe regiunea masată se deplasează încet, apăsând adânc țesuturile.

– netezirea alternantă, în care se lucrează alternant cu ambele mâini care execută același tip de manevră, cu ritm specific, iar mâinile dau impresia că se încrucișează sau că se deplasează una pe sub cealaltă.

– netezirea concentrică, în care ambele mâini cuprind ca într-o brățară articulația, policele și degetele arătătoare atingându-se, și se execută mișcări circulare.

– netezirea lungă – palmele cu degetele strânse se aplică paralel cu axul longitudinal regiunii masate sau ușor oblic, în așa fel încât se va masa segmentul sau membrul întreg de la extremitatea să înspre rădăcină, (pe toata lungimea sa).

Este important a se preciza că există numeroase reguli generale, pentru a putea efectua un masaj corect și eficient. Sensul în care se execută netezirea este cel al circulației venoase și limfatice, liniștit și ritmic, fără întrerupere, având ca sens ganglionii și cisternele limfatice, de la extremitatea cea mai îndepărtată de trunchi la zona cea mai apropiată de acesta.

Presiunea cu care se execută netezirea trebuie să crească progresiv pe prima jumătate a segmentului masat, să atingă maximul la mijloc și să scadă treptat spre sfârșit. Pentru că mâna trebuie să alunece liberă pe zona masată, se vor folosi cantități mici de ulei de masaj sau pudră de talc. În cazul apariției durerilor, netezirea se execută ceva mai sus de zona dureroasă, cu presiune cât mai mică, timp de 3 – 5 minute. O netezire de 15-30 minute este un adevărat calmant al durerii.

Efectele principale ale acestei manevre sunt activarea circulației superficiale (capilare și limfatice) și stimularea sau calmarea nervilor și mușchilor periferici.

Netezirea membrului superior se realizează bimanual pe două linii, sau monomanual pe trei linii. Manevrele se execută cu o intensitate mai scăzută la nivelul cotului, datorită prezenței nervului ulnar atașat direct pe epifiza distală a humerusului.

Netezirea bimanuală se realizează dinspre distal spre proximal, odată cu antrenarea formațiunilor distale producându-se și o antrenare parțială a musculaturii imediat proximale. Prima linie este cea anterioară, netezind membrul superior de la nivelul falangelor, urcând proximal pe fața anterioară a antebrațului și brațului, continuând cu netezirea pachetului muscular pectoral, pectoralul mic și mare. Cea ce-a doua linie este situată pe fața posterioară a membrului, de la nivelul falangelor distale continuând pe articulația radiocarpiană, fața posterioară a antebrațului și brațului, antrenând apoi și mușhii spatelui în regiunea superioară, mușchiul deltoid, trapez și grupul de mușchi scapulari.

Netezirea monomanuală se realizează pe trei linii. Prima linie reprezintă bordul cubital al membrului superior, antrenând musculatura până la nivel axilar și marginea externă a pachetului muscular pectoral. A doua linie este bordul radial al membrului superior, continuând distal până la musculatura umărului. Linia a treia este reprezentată de fața posterioară a membrului superior până la articulația cotului, executând o netezire de intensitate mai crescută.

Netezirea cu partea dorsală a mâinii se va executa numai pe fața posterioară a membrului, mai ales pe mușchiul deltoid, datorită proeminențelor oșoase ce se regăsesc pe fața dorsală a mâinii terapeutului. Dacă acest tip de netezire este aplicat pe fața anterioară a membrului superior, există riscul de a stimula excesiv formațiunile vasculonervoase prezente în aceste regiune, acest fapt fiind în defavoarea recuperării.

Fricțiunea reprezintă apăsarea și deplasarea pielii și a țesuturilor moi subcutanate pe țesuturile profunde sau pe plan dur, osos, atât cât permite elasticitatea acestora. Putem descrie diferite tehnici de fricțiune:

– fricțiunea rectilinie, care mobilizează pielea până la limita ei elastică în sens rectiliniu, a cărei intensitate și extindere crește treptat. Manevra se poate face cu: pulpa policelui, pulpele celorlalte degete, palma întreagă de la o singură mână sau de la ambele mâini, cu pumnul sau cu cantul mâinii.

– fricțiunea în spirală – cu pulpa degetelor sau cu rădăcina mâinii aplicate pe regiunea masată se imprimă fricțiunii o direcție în zig-zag, sau în spirală.

– fricțiunea în clește, în care se formează un clește din degetul mare și celelalte degete și se fricționează elementele anatomice prin mișcări rectilinii sau circulare.

– fricțiunea în greblă (mobilizarea profundă, rapidă și energică a pielii cu ajutorul feței dorsale a degetelor și nodozităților lor), circulară (degetele ce masează păstrează o poziție asemănătoare cu cea din varianta simplă însă pulpele degetelor fac o mișcare circulară), sau cea de îngreuiere.

Fricțiunea se execută pe o porțiune limitată a suprafeței cutanate și poate fi executată atât în sensul circulației venoase, cât și în sens contrar circulației limfei, aceasta fiind procedeul principal în majoritatea cazurilor de patologie musculară și singurul care influențează pozitiv mobilitatea, rezistența și elasticitatea a paratului articular.

În timpul fricțiunii, forța de presiune crește gradat prin unghiul de înclinare a l degetelor față de orizontală. Forța de apăsare folosită în timpul fricțiunii este destul de mare și poate provoca leziuni și traumatisme ale pielii. Deci, trebuie să se acorde o atenție deosebită tehnicii de execuție. Fricțiunile energice în locurile dureroase reduc starea de hiperexcitabilitate a nervilor, accelerează circulația locală și îmbunătățesc hrănirea țesuturilor. Cu ajutorul fricțiunii, un maseur talentat poate recunoaște modificările patologice care au loc în țesuturile profunde (în special în regiunea articulațiilor).

Fricțiunile au efecte vizibile: atunci când se execută lent, ușor, au un efect de relaxare musculară și calmare nervoasă iar când se execută energic, profund, au un efect de excitare, stimulare cu efecte trofice și circulatorii, sau înlăturarea rezervelor de grăsime și a reziduurilor infiltrate și sporirea elasticității și supleții pielii și a țesuturilor conjunctive. Efectele fricțiunii sunt de lungă durată.

Fricțiunea membrului superior se realizează bimanual sau monomanual pe două, respectiv trei linii, similare cu cele descrise în cazul netezirii.

Frământatul reprezintă prinderea în cută a mușchilor și a țesuturilor profunde, ridicarea și străngerea acestora atât cât permite elasticitatea țesutului respectiv. La fel ca și manevrele precedente, frământatul poate fi practicat prin mai multe metode:

– frământatul în cută reprezintă cuprinderea mușchiului (sau a țesutului gras) într-o cută formată de către cele patru degete, pe o parte și degetul mare și rădăcina palmei pe de altă parte, ridicarea și strângerea acestuia printr-o stoarcere, strângere propriu-zisă sau printr-o presare pe planul osos.

– frământatul în inel – mâinile se așează transversal pe mușchi, față în față , astfel încât arătătoarele și policele se ating iar mușchiul, cuprins ca într-un inel, trece dintr-o mână în alta.

– frământatul lung în care se aplică ambele mâini pe mușchiul masat astfel încât pulpele degetelor mari vin deasupra acestuia, iar celelate degete pe marginea lui externă respectiv internă; în timpul deplasării înainte prin salturi mici, policele se îndreaptă înspre celelalte degete, realizând ridicarea și stoarcerea mușchiului.

– frământatul în clește – mușchii scurți sau lați sunt cuprinși într-un clește format de cele patru degete, de pe o parte și degetul mare pe de altă parte, sunt ridicati și strânși.

– frământatul cu pumnii – cu pumnii strănși se execută mișcări de frământare asemănătoare cu frământatul pâinii, efectuându-se mișcări de rotație care ridică mușchiul și în același timp execută o presiune asupra lui.

– frământatul șerpuit unde degetele, printr-o mișcare de alunecare continuă, presează mușchiul așa cum sar stoarce de apă un burete, ridicându-l și strângându-l cu ambele mâini; înaintarea spre zonele învecinate dă aspectul unui val al mișcării.

Această manevră mărește puterea de contracție a fibrelor musculare, deci constituie un exercițiu de gimnastică pentru mușchi. În ceea ce privește mușchii striați, această manevră are o importanță deosebită în cazul scăderii capacității de muncă a mușchilor.

În timpul frământatului trebuie evitate manevrele bruște, răsucirea mușchiului sau provocarea durerilor, executându-se într-un ritm lent și continuu.

Cu ajutorul acestei manevre se poate trata distrofia și insuficiența musculară, ducând la o refacere și recuperare medicală. Poate produce creșterea considerabilă a mobilității tendoanelor, întinderea fasciilor și îmbunătățirea circulației limfei și sângelui, ceea ce produce intensificare hrănirii grupelor musculare și resorbția rapidă a substanțelor obținute pe cale metabolică, precum și eliminarea elementelor de descompunere din fasciculele musculare.

Frământatul membrului superior se realizează monomanual pe trei linii, sau bimanual pe două linii, liniile fiind identice cu cele descrise mai sus. Manevra va fi mai accentuată pe linia posterioară, deasupra articulației cotului, pentru a stimula toate grupele musculare din această regiune, precum și de la nivelul umărului, în special mușchiul deltoid.

Frământatul în contratimp, fiind o manevră mai energică, trebuie executat doar pe partea posterioară a membrului, aceasta dispunând de o masă musculară mai voluminoasă, fără formațiuni vasculonervoase principale intercalate la suprafață, de la nivelul falangelor, până la articulația umărului, însă cu mare precauție în regiunea cubitală posterioară, datorită prezenței nervului cubital direct pe un platou osos dur.

Tapotamentul sau baterea constă în bătăi sau loviri ușoare și ritmice, cu degetele, palmele sau canturile palmelor, aplicate pe țesuturile moi. Tehnicile prin care poate fi executat sunt:

– tocat – palmele așezate paralel, față în față, cu degetele ușor flectate și depărtate, lovesc într-un ritm vioi, alternativ, locul masat în așa fel încât ambele mâini să bată în același loc, progresându-se treptat în sensul dorit. Degetele cad fie cu partea latero-dorsală, fie cu muchia. Degetele sunt relaxate, pasive, golul de aer care se formează între degete amortizând astfel loviturile.

– plescăitul – derivă din varianta anterioară însă aici prin mișcări simple și repezi se produce o supinație alternativă, pe corp căzând degetele flectate care parcă ridică de pe el un fir. Loviturile produc un sunet clar specific care a dat și numele acestei variante.

– percutatul – loviturile în această variantă se efectuează cu pulpa degetelor ușor îndoite care cad oblic sau perpendicular pe regiunea masată. Ritmul de aplicare este rapid și se practică cu ambele mâini care lovesc simultan sau alternativ.

– bătătoritul cu palmele – în această variantă palmele și degetele cad moi pe suprafața corpului de la o distanță mică, iar loviturile sunt scurte și dese, producând un sunet deschis caracteristic. Se mai pot executa și mișcări cu degetele apropiate de palmă, mâna îmbrăcând forma unei cutii. Se mai pot folosi și lovituri ușoare cu dosul mâinilor.

Tapotamentul se adresează țesutului superficial sau profund, în funcție de intensitatea de lovire și viteză, profunzimea fiind dată de varianta aleasă și de pârghia folosită. Ritmul de aplicare diferă de la o variantă la alta. Astfel, tocatul se execută cu o viteză de 1-3 lovituri/sec. timp de 1-4 min., bătătoritul cu palmele 10-70 de lovituri / minut, etc.

Această manevră crește excitabilitatea neuro-motorie și acționează asupra sistemului vegetativ-simpatic, având influență benefică asupra terminațiilor nervoase senzitive în special și ajută la micșorarea și încetarea durerilor, când gradul de excitație al nervului este mărit. Manevra aduce un aflux puternic de sânge spre regiunea masată, determinând astfel îmbunătățirea nutriției acelei regiuni, provocând și o hipertermie profundă, o înviorare a tonusului tuturor mușchilor, acționând în mod reflex pe locul de aplicare a loviturilor.

Tapotamentul membrului superior se realizează cu ultimele falange ale degetelor la nivel metacarpian sau falangian, pe partea posterioară a acestora, pe partea anterioară a degetelor fiind situate cele două pachete vasculonervoase digitale și inserțiile tendinoase. Proximal de articulația radiocarpiană, baterea se va executa cu mâna sub formă de căuș, cu partea cubitală a mâinii, cu pumnul semiînchis, sau sub formă de ciupitură.

Vibrațiile sunt mișcări oscilatorii pe un fond de presiune continuă și constantă, de intensitate redusă. Asemeni manevrelor precedente, poate avea variate tehnici de execuție:

– vibrația simplă, care se execută cu o singură mână, în următoarele variante: cu vârful degetelor sau cu fața lor palmară; cu podul palmei; cu rădăcina mâinii; cu toată palma, având degetele depărtate, cuprinzând mușchiul; cu degetele întinse; cu pumnul deschis sau închis.

– trepidația – vibrație a căror mișcări oscilatorii au o amplitudine și intensitate mare; se execută cu palmele, având degetele depărtate cuprinzând mușchiul și imprimându-i mișcări în spirală.

– vibrația combinată, asociată cu alte manevre dau fricțiune vibratoare, frământat vibrator sau presiune vibratoare.

Vibrațiile necesită un antrenament prealabil din partea maseurului fiind unul dintre cele mai obositoare procedee de masaj, iar când nu sunt însoțite de trepidații, vibrațiile devin presiuni, cu ritmul oscilațiilor de peste 200 mișcări/minut. Trepidațiile se aplică pe grupe musculare mari, mâinile putând aluneca pe segmentul masat, cuprinzând și alte regiuni.

Printre efectele acestei tehnici se numără cel calmant, relaxant, reduce sensibilitatea nervoasă, îmbunătățește capacitatea de efort, calmează durerile. De asemenea, acționează asupra nervilor periferici (nervii motori, senzitivi, vasomotori), acționează asupra parezelor, spasmelor musculare și reduc durerea.

Vibrațiile membrului superior se vor executa bimanual pe două linii sau monomanual pe trei linii, respectând liniile descrise la manevrele de netezire.

Este deosebit de importantă tehnica terapeutului și corectitudinea manevrelor pentru a dispune de evoluții favorabile. În caz contrar, recuperarea poate fi într-un procent mai mic decât cel intuit, sau mai pot exista cazuri critice de lezare sau comprimare a unei formațiuni vasculonervoase, spre exemplu, care poate avea consecințe nefaste asupra evoluției și patologiei pacientului.

Manevrele descrise anterior se asociază și cu exerciții specifice pentru fiecare segment al membrelor, ce vor fi descrise în capitolul ce urmează, efectuate după un program strict impus de terapeut. Dacă există și o colaborare constructivă între terapeut și pacient sau aparținătorii acestuia, rezultatele vor fi vizibile și de lungă durată.

III.6. Programul general de recuperare a paraliziei obstetricale de plex brahial

Deși dovedit efectul benefic al metodelor balneofizioterapeutice, precum și a diferitelor tehnici de masaj, în cazul paraliziei obstetricale de plex brahial, este necesar un program riguros de exerciții pentru toate segmentele membrelor.

Pentru recuperarea acestor copii într-un procent cât mai mare, kinetoterapeutul trebuie să execute un program de exerciții intens și regulat, îndemnând pacientul sau aparținătorii acestuia să continue programul și în afara ședințelor de kinetoterapie, ducând astfel la rezultate mult mai favorabile asupra musculaturii, cât și a conducerii nervoase.

III.6.1. Exerciții pentru police și degetele II-V

– Pentru recuperarea extensiei policelui, terapeutul fixează policele cu o bandă elastică și execută mișcări repetate de tracțiune în extensie a policelui, apoi relaxarea acestuia. Acest exercițiu va produce antrenarea tendonului extensor al policelui, implicit și a mușchiului, inervați de nervul radial.

– Flexia policelui se poate executa cu ajutorul unei bande elastice dispuse circular la nivel metacarpian, ce flectează falanga proximală a policelui, punând în mișcare tendoanele flexorilor, inervați de nervul ulnar sau median.

– Terapeutul poate executa suplimentar și o mișcare de flexie pasivă a falangei distale, antrenând astfel tendonul flexor lung al policelui; exercițiul se poate face și fără ajutorul bandei elastice, flectând individual și împreună falangele, apoi relaxandu-le;

– Pentru antrenarea mușchilor abductori ai policelui, terapeutul va fixa o bandă elastică la nivelul falangei proximale, apoi distale a policelui, tracționându-le în abducție, apoi relaxându-le brusc.

– Cu ajutorul unei benzi elastice așezate pe falangele medii ale degetelor, se imobilizează toate cele patru degete în flexie din articulația interfalangiană proximală, degetele fiind astfel lipite pe fața palmară; pacientul este rugat să efectueze o extensie a degetului, astfel încât să învingă cât mai mult din forța elastică a benzii.

– Banda elastică se poziționează pe falangele distale, cu degetele lipite în palmă, cât mai aproape de unghie, și pacientul este rugat să se opună forței benzii elastice; exercițiul ajută la tonifierea tendoanelor flexoare profunde.

– Pentru antrenarea mușchiului și tendoanelor extensoare ale degetelor II-V, se așează banda elastică pe toate degetele în extensie, iar terapeutul execută mișcări de tracțiune în extensie, cu relaxări consecutive.

– Cu mâna pacientului în pronație, întinsă pe masă, terapeutul execută mișcări de extensie a degetelor, la cel mai mare unghi posibil, apoi lasă mâna relaxată; se efectuează mișcări consecutive de extensie și relaxare.

– Pacientul cu mâna întinsă în supinație, terapeutul execută o presiune cu degetele II-V pe fața palmară a mâinii pacientului, și roagă pacientul să flecteze degetele cât mai mult.

III.6.2. Exerciții pentru antebraț

– Pacientul în șezut, cu membrele inferioare întinse, se sprijină înapoi pe fețele palmare ale mâinilor, forțând astfel articulația radiocarpiană în hiperextensie, contractând astfel puternic pântecele musculare ale extensorilor, în special extensorul de degete și brahioradialul, care este nevoit să susțină și o parte din greutatea brațului și trunchiului.

– Terapeutul sugerează pacientului aflat în poziția descrisă anterior să ridice periodic și consecutiv câte unul din membrele superioare, pentru câteva secunde, sprijinindu-se în celalalt; dacă pacientul nu reușește să realizeze exercițiul, va fi ajutat de către terapeut până la recuperarea forței musculare.

– Pacientul se așează în șezut, sprijinit pe palme, da această dată cu vârfurile degetelor orientate posterior, și articulația radiocarpiană orientată anterior; astfel se contractă grupul de mușchi antebrahiali posteriori, ce trebuie să susțină și o parte din greutatea brațului și a trunchiului.

– Pacientul în șezut este rugat să aducă membrele superioare pe lângă corp, cu mâna în supinație, introdusă sub coapsă; acesta este un exercițiu extrem de favorabil pentru mobilizarea grupelor de mușchi flexori, dar și a atriculațiilor mâinii.

– Pacientul în șezut este rugat să așeze palmele în poziție de pronație, sub coapsă, astfel antrenând pântecele musculaturii flexoare, și într-o foarte mică măsură pe cele extensoare.

III.6.3. Exerciții pentru articulația cubitală

– Pacientul în decubit dorsal, cu antebrațul sprijinit în cot, este invitat să strângă mâna terapeutului; astfel, se va realiza o contracție a mușchilor flexori, însă cu o suprafață foarte mică de sprijin.

– Pacientul este invitat să stea în șezut, în timp ce terapeutul îi susține brațul în unghi de 90°, cu cotul în extensie sau chiar hiperextensie, și pumnul și degetele flectate cât mai tare; exercițiul pune în valoare articulația cotului, precum și mușchii brahiali și antebrahiali.

– Pacientul se află în aceeași poziție, iar terapeutul aplică o forță moderată pe pumnul flectat al pacientului, acesta fiind invitat să opună o forță cât mai mare pentru a o combate pe cea inițială.

– Pacientul cu brațul întins la 90° și cotul în hiperextensie, este invitat să execute extensia din articulația radiocarpiană, și extensia completă a degetelor, antrenând astfel pântecele musculare extensoare, a căror origine este proximal de articulația cotului, astfel mobilizând-o și mai mult.

– Terapeutul așează pacientul în decubit ventral, cu brațul la 90° sprijinit pe pat, antebrațul atârnând liber la marginea patului; pacientului îi este adusă o greutate mică, cu care este invitat să execute mișcări de extensie din articulația cotului; exercițiul antrenează masiv articulația cubitală, datorită originilor și inserțiilor mușchilor puși în lucru.

– În aceeași poziție ca și în exercițiul precedent, cu brațul la 90° și cotul în extensie, este invitat să execute o mișcare de extensie a articulației radiocarpiene cu o greutate în pumn, mișcare care va mobiliza și articulația cubitală datorită originilor musculare proximal de aceasta, distribuind egal forțele.

III.6.4. Exerciții pentru braț și umăr

– Pacientul este așezat cu cotul sprijinit, antebrațul și mâna întinse pe masă, și cu trunchiul elevat; astfel, prin acest exercițiu, greutatea trunchiului va fi susținută de musculatura brațului, antrenând-o.

– Pacientul este așezat în decubit lateral, cu fața posterioară a membrului superior lipită de trunchi; este rugat să flecteze brațul pe antebraț cu degetele în extensie, încordând astfel musculatura anterioară a brațului, mai ales bicepsul brahial.

– Pacientul așezat în aceeași poziție, dar cu pumnul flectat la maxim, este invitat să flecteze antebrațul pe braț cât mai puternic posibil.

– Pacientul în șezut, cu brațul lipit de trunchi, este invitat să flecteze fața anterioară a antebrațului pe braț, cu o greutate strânsă în palmă, de la nivelul patului, până la un unghi maxim, conform posibilităților; fiind implicată și o greutate, mușchii brațului sunt ceva mai solicitați.

– Pacientul este situat în decubit dorsal,, cu membrele pe lângă corp, iar terapeutul va reliza o priză în treimea distală posterioară a brațului, efectuând astfel o mișcare de flexie a umărului.

– Pacientul este așezat pe un scaun, cu fața la spalier, la o distanță de o lungume de membru, și se prinde cu mâinile de una din bare, mai sus de nivelul capului, cu trunchiul aplecat înainte; pacientul este rugat să realizeze tracțiuni pe spaliere; astfel, se mobilizează atât articulație umărului, dar se și tonifică mușchii umărului și ai brațului.

– Pacientul este așezat în decubit ventral, cu brațul atârnând la marginea patului; terapeutul mobilizează pasiv membrul superior în articulația umărului, executând atât flexia, cât și extensia.

– Pacientul în decubit dorsal, cu membrul superior așezat lângă trunchi, este rugat să realize mișcări de flexie maximă a brațului în articulația umărului, cu cotul în extensie, sau chiar hiperextensie.

– Pacientul așezat în decubit dorsal, la marginea patului, cu brațul atârnând în jos, în pozție de extensie din articulația umărului, este rugat să aducă umărului cel puțin la nivelul patului, în funcție de posibilități; dacă pacientul nu poate realiza exercițiul, este ajutat de terapeut.

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

IV.1. Evaluarea individuală în dinamica pacienților

Am urmărit cei 10 pacienți care au beneficiat de tratamentul de recuperare pe toată perioada desfășurării acestuia.

Am efectuat riguros programul de exerciții stabilit, în vederea restaurării unui procent cât mai mare din funcție memebrului superior, ajutată și de electroterapie, prin tehnicile de stimulare nervoasă. Exercițiile s-au desfășurat timp de 10 zile, câte 1-2 ședințe pe zi, și cu recomandarea de a continua acasă tratamentul, cel puțin 3-4 ore pe zi.

Am urmărit pacienții timp de un an, în perioada mai sus menționată, care s-au prezentat la controale regulate o dată pe lună. S-a repetat programul de exerciții, 10 ședințe consecutive, timp de 10 zile, împreună cu ședințele de stimulare nervoasă a plexului brahial.

Am efectuat testingul muscular și articular atât înainte, cât și după efectuarea tratamentului de recuperare.

IV.2. Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacienților

La testingul articular și muscular am obținut rezultate semnificative din punct de vedere științific, la cei 10 pacienți care au beneficiat de tratament de recuperare.

Am observat rezultate foarte bune după aproximativ 4 săptămâni de la inițierea tratamentului balneofiziokinetoterapeutic. În cazul pacienților care nu au primit tratament, au început să se observe îmbunătățiri după exerciții efectuate acasa la aproximativ 12-14 săptămâni.

Cu ajutorul goniometrului am măsurat un unghi de 50° pentru articulația cubitală, cu pacientul întins în decubit dorsal. După tratamentul de recuperare, am observat o îmbunătățire majoră a flexiei din articulația cubitală, ajungând la un unghi de 130°, așa cum se poate observa în imaginile de mai jos.

La testingul muscular, cu pacientul în ortostatism, am analizat mișcările în plan antigravitațional. De la un unghi inițial de 60°, am obținut în final un unghi de 120° la mișcarea de flexie din articulația cubitală. Rezultatele obținute sunt prezentate în imaginile de mai jos.

IV.3. Interpretarea statistică a rezultatelor studiului

La pacienții care au primit tratament de recuperare, am observat îmbunătățiri majore într-un timp de 3-6 săptămâni. La pacienții care nu au primit tratamentul complex în Secția de Kinetoterapie, executând doar exerciții la domiciliu, primele îmbunătățiri au început să apară la aproximativ 12-15 săptămâni, așa cum se poate observa în tabelul de mai jos:

Am efectuat o comparație statistică a perioadelor de recuperare la cele două grupuri de copii cu paralizie obstetricală de plex brahial, tratați în Secția de Kinetoterapie, respectiv la domiciliu. Am analizat perioadele de recuperare cu ajutorul programului GraphPad InStat. Rezultatele obținut se pot observa în figura alăturată.

Așa cum se poate observa și din imaginea ce dovedește rezultatele studiului, la grupul de pacienți recuperați am obținut o valoare a mediei perioadelor de recuperare de 4,4 săptămâni, și o valoare mediană de 4,5 săptămâni.

În cazul grupului de pacienți recuperați doar prin efectuarea de exerciții acasă, am obținut o valoare medie a perioadelor de recuperare de 14,1 săptămâni, și o mediană de 14 săptămâni.

Am observat că ambele grupuri au trecut testul de normalitate, ceea ce indică faptul că variabilele au fost distribuite uniform la grupurile de pacienți studiați. Dacă analizăm și deviațiile standard, observăm că în cazul primului grup, avem o deviație standard de 1,174, iar la cel de-al doilea grup o deviație standard de 1,370. Ambele deviații standard se încadrază în limita de ±2 deviații stabdard impusă și stabilită internațional pentru veridicitatea studiilor.

Concluzii

Paralizia obstetricală de plex brahial este o afecțiune ce are debutul de obicei la naștere, ce rar poate fi evitată, cauzată de eventuale particularități anatomice ale mamei sau ale copilului.

Boala se manifestă printr-o poziția caracteristică a membrului superior afectat, în general în extensie, adducție și o ușoară rotație externă și supinație, degetele fiind de obicei flectat în pumn, de la nivelul articulației interfalangiene proximale, datorate blocării conducerii nervoase la nivelul nervilor membrului superior respectiv printr-o lezare a plexului brahial homolateral și a emergențelor acestuia.

Cu ajutorul examinărilor clinice și imagistice, inclusiv electromiografia, se poate pune un diagnostic de certitudine, cât mai precoce posibil, și se poate institui un tratament, în funcție de gravitatea afectării plexului brahial.

Tratamentul constră într-unul medicamentos, un complex de vitamine B ce ajută la refacerea structurii nervoase, contribuind la regenerarea axonală, cu sau fără tratament antiinflamator. În cazuri mai avansate și de o gravitate mai mare, se poate opta pentru un tratament chirurgical și ortopedic, la o eventuală deviație sau luxație articulară, completate ulterior de tratamente și tehnici complexe de balneofiziokinetoterapie.

O parte importantă a recuperării paraliziilor obstetricale de plex brahial este reprezentată de electroterapie, prin stimuări nervoase cu curenți de diferite tipuri. De asemenea, tehnicile de balneoterapie pot contribui la relaxarea și decontracturarea musculară, facilitând astfel conducerea nervoasă la nivelul membrului superior.

Masajul este o altă componentă extrem de importantă a recuperării funcționale a membrului superior. Prin tehnicile de masaj se obține o tonifiere, relaxare, și reeducare a musculaturii paralizate, evitând astfel fenomenele de atrofie musculară datorate întreruperii conducerii neuromusculare.

Cea mai importantă parte a procesului de recuperare a funcției membrului superior afectat este reprezentată de tratamentul kinetic, printr-un program de exerciții strict și bine stabilit de către terapeut, astfel reducând într-o perioadă relativ scurtă impotența funcțională a memebrului superior afectat.

Am observat că pacienții care au beneficiat de un tratament complex balneofiziokinetoterapeutic au avut o perioadă de recuperare mult mai scurtă, în comparație cu pacienții care au efectuat doar exerciții la domiciliu, fără o supraveghere de specialitate.

Bibliografie

An approach to obstetrical brachial plexus injuries; Clarke H.M., Curtis C.G., Hand Clin, 1995;

Anatomie – Generalități membre, S. Seres-Sturm, K. Brânzăniuc, Ed. University Press Tg. Mures, 2003;

Balneofizioterapie, T. Dinculescu, Ed. Medicală, 1987;

Congenital brachial palsy: incidence, causes, and outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland; Evans-Jones G., Kay S.P., Weindling A.M.; Neonatal Editure, 2003;

Curs de Neurologice, Rodica Bălașa, Ed. University Press, Tg. Mureș, 2005;

Elemente de biostatistică, Mărușteri M., University Press Tg. Mureș, 2001;

Erb Duchenne’s palsy: a consequence of fetal macrosomia and method of delivery; McFarland L.V., Raskin M., Daling J.R., Benedetti T.J.; Obstet Gynecol, 1986;

Fizio-kinetoterapie și recuperare medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Jaroslav Kiss, Ed. Medicală, 1984;

Ghid practic de radiologie medicală, Buruian M., University Press Tg. Mureș, 2006;

Kinetologie medicală, Mariana Cordun, Ed. Axa, 1999;

Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Tudor Sbenghe, Ed. Medicală, București, 1987;

Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport, Adrian Ionescu, Ed. All, București, 2001;

Neurologie clinică, F. Ștefanache, Iași, 1997;

Neurologie, Constantin Popa, Ed. Național, 1997;

Obstetrical Brachial Plexus Palsy; Zafeiriou Dimitrios, Psychogiou Katerina, Aristotle University, Thesalonic, Grecia; Elsevier Inc. 2008;

Tratamentul ortopedico-chirurgical și kinetoterapia în afecțiuni ale aparatului locomotor; Stănculescu D., UMF „Carol Davila”, București, 2004;

Traumatic birth injury; Rosenberg A.A.; NeoReviews 2003;

www.sfatulmedicului.ro