Recuperarea Pacientului cu Hemiplegie

CUPRINS

CAP I ARGRUMENT

CAP II ANATOMIE

2.1 VASCULARIZAȚIA CEREBRALĂ

2.1.1 VASCULARIZAȚIA ARTERIALĂ

2.1.2 ANASTOMOZELE ARTERELOR CEREBRALE

2.1.3 VACULARIZAȚIA VENOASĂ

2.1.4 STRUCTURA VASELOR CEREBRALE

CAP III HEMILEGIA

3.1. GENERALITATI

3.2. CLASIFICARE

3.3 ETIOPATOGENIE, CAUZE SI MECANISME , ANATOMIE PATOLOGICA

3.4. LEZIUNEA DE NEURON MOTOR CENTRAL

3.5. EVALUAREA FUNCTIONALA A HEMIPLEGICULUI

3.6. APRECIEREA STARII FIZ1CE GENERALE

3.7. STAREA MEMBRELOR AFECTATE SI RECUPERAREA LOR

BIBLIOGRAFIE

CAP I ARGRUMENT

Pana la inceputul sec.XX principalul factor de mortalitate conform Organizatiei Mondiale de Sanatate erau infectiile bacteriene care omorau o mare parte din populatie.

O simpla infectie la o masea ducea la septicemie si inclusiv moartea pacientului prin media de varstamica de 40 – 45 ani chiar si in tarile bine dezvoltate cum ar fi Statele Unite ale Americii, Franta si Germania.

Descoperirea antibioticelor, a modalitatilor de investigatie moderne au dus la cresterea sperantei de viata chiar si in tarile mai slab dezvoltate reducand cu mult mortalitatea care avea la baza fenomene infectioase: bacteriene virale si fungice.Tot odata incidenta afectiunilor neinfectioase au crescut destul de repede. Accidentul vascular si cancerul au ajuns sa fie in fruntea clasamentelor Organizatiei Mondiale a Sanatatii. In Romania afectiunile vasculare sunt cele mai mari generatoare de accidente vasculare si tulburari neurologice. Lipsa de cultura medicala din sfera virala impreuna cu un stil de viata dezorganizat si bazat pe o alimentatie hiperlipidica impreuna cu tabacismul si alcolismul conduc la aceste paternuri de afectiuni in mare parte pacientii care sufera de accidente vasculare cerebrale raman cu sechele si aici intervin fizioterapeutul si asistentul medical de fizioterapie in vederea recuperarii functionale.

Am ales aceasta lucrare pentru ca practica din spital din sectia de neurologie mi-a deschis mai multe orizonturi pentru orientarea mea profesionala simtind ca aceasta specialitate pe aceasta sectie e destul de utila si cu un aport de beneficii maxime pentru pacienti.

CAP II ANATOMIE

Suprafața creierului în formă de emisferă formată din două jumătăți separate de fisura interemisferică: este cutată în numeroase circumvoluțiuni separate prin șanțuri. Emisferele sînt legate prin comisuri, datorita cărora ele cooperează. Substanța albă a creierului este traversată de căile nervoase, care duc informații de la suprafața emisferelor (scoarța cerebrală) prin trunchiul cerebral în măduva spinării și de aici prin diferiți nervi motori din dreapta și din stînga care se ramifică spre diferiți mușchi. Circumvoluțiile cerebrale conțin centrii funcționali. De la unele din ele pornesc impulsuri de mișcare a membrelor (circumvoluțiile frontale ascendente).

Toți centrii motori sînt dispuși simetric pe cele două emisfere cerebrale potrivit unei adevărate hărți.

Centrii vorbirii, scrisului, cititului și calculatului sînt dispuși într-o anumită zonă a jumătății stîngi a creierului la dreptaci și în jumătatea dreaptă la stîngaci. Deoarece traiectele nervoase ce transmit impulsuri pentru mișcările voite ale membrelor în drumul lor de la scoarță la măduvă se încrucișează în bulb, rezultă că o leziune într-o jumătate emisferică determina totdeauna o hemiplegie în partea opusă. Pentru că, așa cum am arătat, centrul vorbirii, scrisului, calculatului și cititului nu sînt dispuși în perechi, tulburarea lor apare numai în cazul unei leziuni a circumvoluțiilor din partea stingă (la dreptaci)

O hemiplegie rezultă în urma unei leziuni a neuronului motor central și se caracterizează prin pierderea moti-lității voluntare a unei jumătăți a corpului. Fenomenul care se produce este de distrugere a unor celule cerebrale.

Ameliorarea stării pacientului este condiționată de preluarea funcțiilor acestor celule de către alte celule sau de revenire a celulelor lezate prin îndepărtarea tumorii ce exercită presiune asupra lor.

Gradul paraliziei cît și al celorlalte tulburări care fac parte din simptomatica bolii, depind de localizarea și întinderea zonei cerebrale lezate, în funcție de aceasta, hemiplegia poate avea o formă ușoară, în care recuperarea este posibilă într-un timp foarte scurt, sau în unele cazuri are loc o revenire spontană, poate îmbrăca o formă intermediară în care recuperarea durează o perioadă de timp mai mare fără ca pacientul să-și revină în totalitate dar reușește să-și recapete autonomia și uneori se poate integra în viața socială, și poate fi gravă, caz în care recuperarea se realizează într-un procent foarte mic, numărul mișcărilor pe care bolnavul reușește să le execute fiind redus.

fig. 1 emisferele cerebrale

Hemiplegia poate să se instaleze în mod brusc, sau în mod lent și progresiv. Debutul brusc este caracteristic pentru leziunile vasculare, debutul lent, pentru leziunile

2.1 VASCULARIZAȚIA CEREBRALĂ

Irigația encefalului este asigurată de două sisteme arteriale:

-unul anterior, reprezentat de sistemul arterelor carotide interne, care vascularizează cele 2/3 anterioare ale creierului;

– altul posterior, reprezentat de sistemul vertebra-bazilar, care vascularizează polul occipital al emisferelor cerebrale și trunchiul cerebral.

Prin anastomozele ramurilor terminale ale celor două sisteme la nivelul fețelor inferioare ale celor două emisfere cerebrale, se realizează poligonul lui Willis, dispozitiv arterial unic în organism. Acesta este situată în jurul rombului optopenduncular, în grosimea leptomeningelui. Considerat clasic ca un heptagon este format din artera comunicantă anterioară, care unește cele două artere cerebrale posterioare, ramuri terminale ale sistemului arterial vertebra-bazilar. O serie de studii anatomice demonstrează variabilitatea acestui dispozitiv, interesând numarul, calibrul, simetria și modul cum se realizeaza anastomozele dintre arterele componente. De această variabilitate depinde intervenția suficientă și rapidă a supleerii circulatorii în cazuri patologice.

2.1.1 VASCULARIZAȚIA ARTERIALĂ

Sistemul arterei carotide interne

Artera carotidă internă intră în craniu prin canalul carotidian, ajunge la loja cavernoasă, unde are raporturi cu venele oftalmice, nervii oculomotori si cu ramura oftalmică a nervului trigemen. Artera în traiectul său descrie un “S”, cu aproximativ 20mmHg. După ce iese din loja cavernoasă, deasupra clinoidei anterioare, dă câteva ramuri pentru hipofiză, nervul trigemen, meninge, urechea medie, și o colaterală importantă – artera oftalmică. Apoi se împarte în patru ramuri terminale: artera cerebrală anterioara, mijlocie (sylviană), artera comunicantă posterioară care se continuă cu artera cerebrală posterioară și artera coroidiană anterioară. Aceste artere trimit creierul colaterale corticale, care formează rețeaua pială și colaterale centrale, care se distribuie structurilor centrale ale emisferelor cerebrale. Aceste vase, o dată patrunse în substanța cerebrală, au caracter terminal.

1.Artera cerebrală anterioară, la origine este situată la partea internă a spațiului perforat anterior, apoi încrucișează nervul optic și deasupra chiasmei opice se unește cu cea de partea opusa prin comunicanta anterioară. Își continuă traiectul în sus, sub, înaintea și deasupra corpului calos, așezându-se pe fața internă a emisfereului corespunzător.

Colateralele centrale ale acestei artere iau naștere din porțiunea ei bazală, fiind situată medial și lateral. Cele mediale asigură vascularizația hipotalamusului anterior, iar cele laterale care include și artera recurentă Heubner, patrund prin spațiul perforat anterior si asigură vascularizația capului nucleului caudat, portțiunea corăspunzătoare a putamenului și brațul anterior al capsulei interne.

Colateralele corticale iau naștere din porțiunea intermisferică a arterei, asigurând vascularizația părții interne a lobului orbitar, 2/3 anterioare din fața internă a emisferului , cea mai mare parte a corpului calos, stâlpii anteriori ai fornixului, septul pelucid și comisura albă anterioară.

2. Artera cerebrală mijlocie (sylviană) continuă direcția arterei carotide interne, încrucișează la origine aria spațiului perforat anterior și apoi, pe deasupra lobului temporal, se angajează în scizura sylviana.

fig. 2 arterele emisferelor cerebrale, vedere anterioara

fig. 3 arterele emisferelor cerebrale, vedere laterala

Colateralele centrale ale arterei, în număr variabil (6-20), după ce se anastomozează cu cele ale arterei cerebrale anterioare, pătrund prin spațiul perforat anterior și vascularizează nucleul caudat, genunchiul și barațul posterior al capsulei interne, putamentul și partea laterală a palidului. Artera striată lateral, una din cele mai mari colaterale, vascularizează 1/3 laterală a palidului, putamentului, claustrumului și o parte a capului nucleului caudat.

Colateralele corticale, ascendente și descendente, vascularizează partea laterală a lobului orbitar și fața externă a emisferului cerebral.

3.Artera comunicantă posterioară, în traiectul său, trece sub tractul optic și dirijează caudal spre artera cerebrală posterioară. Colateralele sale irigă hipotalamusul lateral, subtalamusul, 1/3 anterioară a talamusului și chiasma optică.

4.Artera coroidiană anterioară, ca ram unic sau ca un grup de ramuri, traversează cisterna opto-chiasmatică și, prin fanta laterală Bichat, patrunde in cornul temporal al ventriculului lateral, terminându-se în plexurile coroide. Colateralele acestei artere irigă tractul optic, corpul geniculat lateral, pulvinarul, nucleul amigdalian, complexul hipotalamic, coada nucleului caudat și portinunea medială a palidumului, brațul retrolenticular al capsule interne și portiunea ventrolaterală a talamusului.

5.Artera cerebrală posterioară, embriologic, provine din sistemul carotidian și irigă o parte a emisferului cerebral. Ea continuă artera comunicantă posterioară, trece pe fața inferioarăa emisferului cerebral, în lungul lobului temporo-occipital și apoi pe fața internă a lobului occipital sub numele de artera cuneusului.

Colateralele centrale, o parte se distribuie pulvinarului, iar altele formează arterele coroidiene posterioare, care ajung pe plafonul ventriculului III și vascularizează plexurile coroide. Colateralele corticale asigură vascularizația feței inferioare a lobului temporal (exclusive polul temporal) și in întregime lobul occipital.

Sistemul arterei vertebrale

Artera vertebrală traversează membrana occipito-altoidiană și pătrunde în craniu prin gaura occipitală. Înconjoară apoi fața laterală a bulbului și la marginea inferioară a feței ventrale a punții se unește cu cea de partea opusă, formând trunchiul basilar. În segmentul caranian artera vertebrală dă câteva colaterale pentru meninge, arterele spinale anterioară și posterioară și artera cerebeloasă postero-inferioară.

Trunchiul basilar, situat în șantul basilar al feței ventrale a punții și bifurcă la marginea superioară a acesteia în două ramuri terminale numite arterele mezencefalice. În traiectul său, trunchiul basilar dă colaterale pentru nervii VI, VII, VIII, apoi artera auditivă internă, arterele cerebeloase antero-inferioară și superioară, ramuri paramediane destinate punții.

Arterele mezencefalice, din porținuea lor proximală dau un grup de ramuri care pătrund prin orificiul spațiului perforat posterior și constituie pedicolul retromamilar la care Lazorthes descrie două planuri secundare:

-unul anterior, cu destinație diencefalică – pedicoulul talamo-perforat;

-altul posterior, destinat mezencefalului.

Din porțiunea lor distală, arterele mezencefalice dau arterele radiculare, talamo-geniculate, coroidiene mijlocii și posterioare.

În concluzie, sistemul vertebro-bazilar cu cele trei componente – arterele vertebrale, trunchiul basilar și arterele mezencefalice – asigură irigația derivatelor rombencefalului, mezencefalului și o parte din diencefal, astfel:

-arterele vertebrale asigură vascularizația măduvei cervicale, mielencefalului și fața inferioară a cerebelului în segmentul ei posterior;

-trunchiul basilar dă colaterale pentru punte și o mare parte a cerebelului;

-arterele mezencefalice asigură vascularizația pedunculilor cerebrali, tuberculilor quadrigemeni, plexurilor coroide și unei parți caudale a diencefalului.

Vascularizația trunchiului cerebral este clasic asigurată de trei grupe de artere numite de Foix și Hillemand artere paramediane, circumferențiale scurte și circumferențiale lungi. Distincția între aceste grupe pe cele trei etaje ale trunchiului cerebral este dificilă și se recomandă a se adopta o terminologie bazată pe teritoriile de distribuție. Pe toată înalțimea trunchiului cerebral se pot evidențial trei teritorii arteriale: median și anterior, un teritoriu lateral și altul posterior. La nivelul protuberanței, teritoriul posterior corespunde cerebelului. Între teritoriul antero-median și cel lateral se poate delimita o zona antero-laterală mai puțin vascularizată care corespunde substanței albe și formațiunilor proprii ale trunchiului cerebral ca: oliva bulbar, nuclei protuberențiali, nucleul roșu, locus niger. Suferința unui teritoriu arterial se exprimă clinic prin sindroame vasculare numite: sindroame anterioare și mediane, sindroame laterale, sindroame posterioare ale protuberanței și mezencefalului.

Vascularizația arterială a centurilor

Vascularizația hipotalamusului este asigurată de vase cu originea în cele trei artere cerebrale. Teritoriile se succed dinainte în urmă.

Arterele cerebrale anterioare și comunicantă anterioară vascularizează un teritoriu limitat înainte de o linie ce unește orificiul Monro și fasciculul mamilo-talamic. El corespunde nucleilor hipotalamusului anterior.

Artera comunicantă posterioară irigă un teritoriu care urmează pe precedentul și care este limitat în urmă de o linie ce unește comisura intertalamică și tuberculii mamilari. Teritoriul acesta corespunde aproximativ nucleilor hipotalamusului posterior.

Artera cerebrală posterioară vascularizează partea cea mai posterioară a hipotalamusului și epitalamusului.

Vascularizația talamusului este foarte bogată. După Foix și Hilledman, se pot distinge cinci pedicoli arteriali:

-pedicolul talamo-tuberian, provenit din artera comunicantă posterioară, irigă partea latero-tuberală a hipotalamusului, subtalamusul și portiunea antero-inferioară a talamusului;

-pedicolul talamo-perforat are originea în unghiul de bifurcație a trunchiului basilar și irigă partea medio-dorsală a nucleului talamic;

-pedicolul talamo-geniculat provine din arterele mezencefalice și irigă fața ventrală și dorso-laterală a talamusului și corpii geniculați;

-pedicolul pulvinarian, cu originea fie în arterele coridiene sau arterele cerebrale posterioare, se distribuie pulvinarului;

-pedicolul coroidian (superior), originar din arterele coroidiene, asigură vascularizația feței dorsale a talamusului.

Mares menționează și pedicolul lenticulo-optic, inconstatnt, cu origine în arterele cerebrale anterioare și care irigă fața laterală a nucleului talamic.

Vascularizația nucleului ventricular și nucleului caudat are origine comună. Arterele putamenului și pallidumului extern, numite arterele lenticulo-striate au originea în porțiunea bazală a arterei cerebrale mijlocii. De aici, prin spațiul perforat anterior, ajung la ambii nuclei pe care îi traversează, dandu-le colaterale, apoi trec prin capsula internă și termină în capul și corpul nucleului caudat. Arterele palidumului intern au aceeași origine cu precedentele, plus artera coroidiană anterioară. Dupa ce au traversat acest nucleu sfarșesc în capsula internă sau nucleul caudat.

Arterele nucleului caudat au origine variabilă. Capul nucleului este irigat de artera Heubner, ramura arterei cerebrale anterioare și de câteva ramuri lenticulo-striate, ca și de ramuri din arterle coroidiene anterioare, care asigur și vascularizația cozii nucleului caudat și a nucleului amigdalian.

2.1.2 ANASTOMOZELE ARTERELOR CEREBRALE

După Lazorthes, anastamozele arterelor cerebrale se realizează pe trei nivele.

1.Primul nivel este reprezentat de anastomozele care se stabilesc între cei patru pediculi vasculari, în portiunea lor cervicală. Aceste anastomoze trebuie urmărite separate pentru artera carotidă internă și artera vertebrală:

a)pentru artera carotidă internă principala cale de derivație o reprezintă artera carotidă externă și derivațiile ei. Acest vas, de același calibre cu artera carotidă internă, permite realizarea a două șunturi de derivație: un șunt inferior carotido-subclavicular eficace în obstrucții arterei carotide primitive; altul superior, intercarotidian cu rol de a suplinii obstrucțiile arterei carotide interne, dar practice ineficace. La aceste doua șunturi se descrie existent unui al treilea șunt, cel al trunchiului brahiocefalic, cu rol în suplinirea circulației membrului superior, la care artera vertebrala are rol în deturnarea sângelui în defavoarea circulației cerebrale;

b)pentru artera vertebrală s-au descris anastomoze între ramurile acesteia și ramurile arterei subclaviculare cu artera cervicală ascendentă sau profundă și cu ramurile din artera carotidă externă, cum este artera occipitală.

2. Al doilea sistem anastomotic este alcatuit din arterele transversale, care unesc ramurileterminale ale celor patru pediculi vasculari cerebrali destinați encefalului, realizând la baza creierului poligonul Willis.

3. Al treilea sistem anastomotic cortical este format din anastomoze între ramurile corticale ale aceleiași artere și între ramurile corticale ale celorlalte trei artere cerebrale. De asemenea, au fost descrise anastomoze între arterele corticale și arterele meningiene, ca și anastomoze deasupra corpului calos, între cele două artere cerebrale anterioare.

În stare normală, existența acestor anastomoze nu presupune și o existență funcțională și aceasta pentru ca nu există diferențe de presiune sanguine la nivelul uneia sau alteia din arterele cerebrale.

Dacă se produce o obstrucție sau o ruptură vasculară, scaderea debitului sanguin în aval determină un gradient de presiune și se poate stabili o circulație contracurent de la o arteră sanatoasă la una patologică, dar aceste posibilități de supleere sunt variabile de la un subiect la altul.

2.1.3 VACULARIZAȚIA VENOASĂ

Drenajul venos al creierului este asigurat de doua sisteme funcționale:

-unul profund

-unul superficial.

Aceasta drenează sangele venos în partea posterioară a creierului.

Sistemul venos profund

Sistemul venos profund drenează sangele din toate segmetele emisferelor cerebrale. Astfel, de la cortexul cerebral al fiecarui emisfer pleaca vene fine, transcerebrale, paralele cu fibrele substanței albe. Ajungand pe peretele extern al ventriculului lateral se unesc cu venele corpului striat și formează vena optostriată sau vena terminală. Alte vene transcerebrale din partea rostrală a creierului converg spre septul pellucid și formează vena septală.

fig. 4 venele profunde ale encefalului

Vena septală, terminală și venele plexurilor coroide se unesc și formează venele cerebrale interne (venele Gallien). Acestea primesc câte un afluent din lobul occipital al fiecărui emisfer și apoi confluează într-un trunchi comun numit marea venă Gallien. Aceasta are un traiect prin fanta cerebrală mediană a kdrept. Înainte de a ajunge în acest sinus primește vena cerebeloasă mediană superioară, vena fornixului, hipocampului, vena Rosenthal și venele bazale. Aceasta regiune ar fi favorabilă producerii hemoragiilor venoase.

Sistemul venelor bazilare ia naștere în dreptul fiecarui spațiu perforat anterior, prin unirea venelor cerebrale anterioare și mijlocii corespunzătoare.

În traiectul lor spre fanta cerebrală Bichat, primesc sânge de la planseul diencefalului, din partea bazală a corpului striat, de la pulvinar, corpii geniculați și din partea inferioară și internă a scoarței lobului temporal. Se angajează apoi în fanta cerebrală Bichat, înconjoară pedunculii cerebrali, nivel la care sunt legate de venele cerebeloase superficiale, venele creierului anterior și ale maduvei spinarii, apoi se varsă în marea venă Gallien.

Sistemul venos superficial

Venele acestui sistem se împart în venele feței externe, interne și inferioare ale emisferelor cerebrale. Venele feței externe și interne se împart după direcția fluxului sanguin în ascendente și descendente.

Venele ascendente se împart dupa Lazorthes în patru grupe:

-un grup frontal alcătuit din 2-8 vene de calibre mici și care duc sângele în partea anterioară a sinusului longitudinal superior. Deschiderea lor în sinus se face în unghi ascuțit;

-un grup rolandic, vene de calibre mediu și mare, care duc sânge venos în sinusul longitudinal și îl abordează perpendicular;

-un grup parieto-occipital, format din vene de calibru mediu;

-un grup occipital format din vene de calibre mici.

Venele descendente ale lobului temporal se varsă în sinusurile venoase ale bazei: sinusul sfero-parietal al lui Breschet, sinusul cavernos, sinusul pietros sau sinusul lateral. Venele descendente ale feței interne se varsă în marea venă Gallien sau în sinusul longitudinal inferior. Venele feței inferioare a emisferelor se varsă în sinusul longitudinal superior, în sinusurile laterale și pietroase sau în marea venă Gallien.

Sistemul venos al creierului prezintă anastomoze multiple: sinusul longitudinal superior cu sinusul cavernos (vena Troland) sau cu sinusul lateral (vena Labbe), venele comunicante ale bazei ce leagă venele celor două emisfere, venele profunde și venele bazale, ce se anastomozează prin venele lor de origine.

2.1.4 STRUCTURA VASELOR CEREBRALE

Arterele creierului sunt de tip muscular, dar au un perete mai subțire decât arterele organelor interne.

O particularitate a acestor artere este aceea că, înainte de a ajunge la encefal, ele întalnesc meningele și de la acest nivel, în jurul lor se creeaza un spațiu perivascular numit Virchow-Robin, format din învaginarea piei mater și arahnoidei, care acompaniează vasele. Spațiul Wirchow-Robin comunică cu spațiile arahnoidiene care conțin LCR. Fibrele musculare netede din structura vaselor formează un strat continuu, ce încercuiește lumenul arterial, realizând o distribuție inelară sau în manșon. Aceste dispozitive musculare netede cu orientare circular au un rol vasoconstrictor de încetinire sau blocare a tranzitului vascular.

Periarterial au fost remarcate corzi fibroase, care unsec peretele arterial cu arahnoida. Acestor corzi fibroase, perivasculare li se atribuie spasmul consecutive hemoragiilor cerebrale.

Sistemul capilar cerebral reprezintă locul unde se desfașoară schimburile dintre sânge și parenchimul cerebral.

Astroglia și endoteliul capilar constituie bariera hemato-encefalică ce realizează toate schimburile dintre sânge și neuroni. Bariera hemato-encefalică este permeabilă pentru oxien, glucoza și unii acizi aminați și rezistentă pentru cele mai multe substanțe macromoleculare.

CAP III HEMILEGIA

Accidentele vasculare acute ale creierului reprezintă, prin frecvența lor, capitolul cel mai important din patologia nervoasă. Orice tulburare circulatoare intensă și bruscă produce leziuni cerebrale grave. Aceste leziuni sunt, în linii mari, de trei feluri: ramolismentul, hemoragia și edemul cerebral.

Se numește hemiplegie sindromul caracterizat prin pierderea motilitatii voluntare a unei jumătăți a corpului

Caracteristic hemiplegiei este pierderea motiliatfii voluntare cu alterarea tonusului motor pe o parte a corpului. Cauza este o leziune unilaterala neurologica a cailor corticospinale (piramidale) la nivelul creierului sau in segmentul superior medular (rar), leziunea avand baza o etiologie vasculara (de obicei), una traumatica sau o etiologie tumorala (mai corect, ocupatoare de spatiu).

Etiologia vasculara a hemiplegiilor reprezinta o problema medico-sociala deosebit de importanta atat prin frecventa cat si prin gravitate. In S.U.A. anual se inregistreaza peste 1/2 milion cazuri noi, iar in Franta reprezinta cea de a 3-a cauza de mortalitate.

Etiologia vasculara se exprima prin hemoragia cerebrala (10% din cazuri) si prin ischemo-infarctizarea cerebrala (90%) produsa prin ateroscleroza cerebrala cu tromboza (92%) sau prin embolie (8%).

Ca model de prezentare a hemiplegiei si a problemelor de recuperare vom lua hemiplegia prin proces aterosclerotic-trombotic, cea mai frecventa etiologie intalnita in practica medicala recuperatorie (peste 75% din cazuri).

3.1 GENERALITATI

Boala apare cu predominanță la bătrâni, după vârsta de 60 de ani, cu arterioscle- roză.Debutul este acut. În tromboză, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar săptămân accidentul masiv. Aceste simpto- me premonitorii sunt sub formă de pareze discrete, parastezii care retrocedează total sau parțial. Ele sunt expresia trombozării progresive a unei artere.

Apoi brusc, bolnavul are o senzație de amețeală, uneori cefalee și greață; dacă este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense și brutale, iar bolnavul își pierde conștiința.

Pierderea cunoștinței, care nu este obligatorie, dureză, de obicei, puțin în ramolismentele ischemice pure și mici. În cele masive și mai ales în hemoragiile cerebrale se instaleză, însă, o comă profundă.

Hemiplegia cerebrală vasculară are debut brusc și evoluție lentă și parțial regre- sivă. Această evoluție prezintă 2 faze: o fază inițială care durează ore sau zile și o fază ulterioară de stare care durează mai mult: luni sai ani sau, chiar toată viața. Termenul de hemiplegie este un cuvânt compus (hemi-jumătate, plegie-paralizie).

a) Perioada inițială este caracterizată prin paralizia jumătății corpului de parte opusă leziunii cerebrale, cu următoarele simptome: paralizia este flască, cu reflexele osteotendinoase și cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent. Capul și privire sunt adesea îndreptate spre partea opusă hemiplegiei.

În decurs de 1-3 săptămâni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat înlo-cuită printr-o hipertonie musculară, cu hiper-reflexie osteotendinoasă, iar semnul Babin-ski păstrat. Conco-mitent, deviația conjugată a capului și privirii spre partea opusă se reduce treptat și, apoi, dispare.

b) Perioada a II-a este anunțată de instalarea hipertoniei și a hiperreflexei. Este pe-rioada de hemiplegie în contractură, opusă perioadei inițiale de hemiplegie flască. Con- tractura are particularitatea că este mai intensă la începutul mișcării pasive imprimate segmentului respectiv și cedează, apoi, în cursul desfășurării acestei mișcări.

Motilitatea voluntară reapare încet și incomplet. Recuperarea mișcorilor se face, mai ales, în segmentele proximale (în articulația umărului și a șoldului), iar mișcările sunt limitate. Bolnavul reușește să meargă după un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil și are un aspect particular; membrul inferior este mișcat ca un stâlp rigid după articulația șoldului și la fiecare pas descrie un arc de cerc în afară. (“mers cosind”).

Fața poate fi sau nu prinsă, după sediul leziunii cerebrale. Paralizia facială este de tip central, adică prinde mușchiul feței, dar respectă mușchii frunții și obicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intensă.

Asimetria facială se accentuează când bolnavul vorbește sau contractă voluntar mușchii feței, dar se atenuează dacă bolnavul râde sau plânge.

Encefalopatia hipertensiva are ca debut clinic cefalee intensă, în cască sau în cerc, rezistență la antinevralgice. Cefaleea este însoțită de greață și vărsături care ușurează, parțial pe bolnav (prin deshidratare). Apare, uneori, rigiditatea cefei, convulsii localizate sau genera-lizate, sau semnul Babinski discret și intermitent. Fața bolnavului poate lua aspect împăstat, buhăit, printr-un edem discret și difuz al frunții, pleoapelor și feței. Venele temporale și nazale sunt proeminente. Bolnavul are o stare de obnubilare psihică, de torpoare intelectuală.

3.2 CLASIFICARE

Tipurile anatomo-clinice cele mai insemnate sunt:

– hemiplegiile pedunculare

a) sindromul lui Webwr – hemiplegie de partea opusa leziunii, asociata cu paralizia nervului oculomotor comun de partea leziunii.

b) sindromul lui Benedicht-de partea opusa leziunii o hemipareza asociata cu tulburari cerebeloase si miscari involuntare.

– hemiplegii protuberantiale

a) sindromul lui milard-hemiplegie de partea opusa leziunii asociata cu paralizie homolaterala a perechii a VII-a si a VI-a de nervi cranieni.

b) sindroamele de tipul Foville-sunt paralizii ale miscarilor de lateralitate a globilor oculari.

– hemiplegiile bulbare-sunt sindroame alterne constand intr-o hemiplegie incrucisata asociata cu o paralizie a unui nerv bulbar de partea leziunii.

– hemiplegia spinala-intereseaza o jumatate a maduvei situate deasupra unflaturii cervicale.Din punct de vedere motor se constata o paralizie a membrelor de partea leziunii, cu integritatea fetei.

3.3 ETIOPATOGENIE, CAUZE SI MECANISME , ANATOMIE PATOLOGICA

a. Leziuni vasculare

1. obstructia arterelor cerebrale in cursul aterosclerozei cerebrale si ale arteritelor.

2. embolii cerebrale in cursul stenozei mitrale, al endocarditelor, al fibrilatiilor arteriale.

3. hemoragia cerebrala.

4. tromboflebitele venelor corticale.

b. Leziuni traumatice se datoresc fie unei ranir directe a substantei cerebrale, fie unei compresiuni printr-un hematom.

c. Hemiplegii de origine infectioasa. Dintre infectiile cronice citam: tuberculoza si sifilisul. Dintre infectiile acute care pot determina o hemiplegie amintim:abcesul cerebral, meningitele acute, encefalitele virotice.

d. Hemiplegia din cursul tumorilor cerebrale.Se insoteste adese ori de crize de epilepsie jacksoniana si da semne de hipertensiune craniana.

e. In scleroza in placi.Hemiplegia , fara sa fie frecventa nu este totusi exceptionala.

f. In encefalopatiile infantile.

Hemiplegia isterica. Se diagnosticheaza prin absenta modificarilor de reflexe, prin absenta paraliziei faciale, prin absenta sinkineziilor faciale si a modificarilor de tonus.

3.4. LEZIUNEA DE NEURON MOTOR CENTRAL

Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fara coma, paralizia fiind la inceput flasca. Flacciditatea este cu atat mai importanta, cu cat leziunea cerebrala este mai intinsa si atacul a fost mai brutal.

Prezenta paraliziei flasce o constatam prin lipsa totala a tonusului muscular ceea ce permite executarea unor miscari pasive fara nici un fel de opozitie, avand o cursa exagerata (ex. se poate atinge cu usurinta abdomenul cu genunchiul sau fesa cu calcaiul), reflexele osteo-tendinoase sunt abolite.

Din fericire, deoarece o paralizie flasca pune probleme grave functionale si de recuperare, in urmatoarele ore-zile-saptamani incepe virajul spre spasticitate. Tonusul muscular creste determinand rezistenta crescuta la miscarea pasiva (executata rapid), precum si posturi caracteristice spasticitatii piramidale. Aceste posturi sunt:

– Pentru membrul superior: brat in adductie si rotatie interna, antebrat semiflexie si pronatie, mana in semiflexie , degete flectate, police in adductie.

– Pentru membrul inferior: extensia genunchiului, flexie plantara (picior echin), picior supinat si in varus.

Dar, atentie, se pot dezvolta cu usurinta contracturi-retracturi in musculatura care are prin postura capetele musculare apropiate. Astfel, o pozitie de flexie a gambei va conduce la contractura flexorilor greu reduclibila mai apoi.

Spasticitatea piramidala determina un mers caracteristic, cosit, piciorul executand o circumductie pe dusumea deoarece bolnavul nu-1 poate ridica, reuaind doar sa inalte putin bazinul pentru a se executacircumductia piciorului in mers.

Musculatura gatului, trunchiului, bazinului nu prezinta spasticitate.

Paralizia este de obicei evidenta, dar alteori trebuie cautata cu grija prin teste specifice cum ar fi:

– membrele superioare intinse la orizontala, ochii inchisi – cade incet membrul superior paretic (proba bratelor intinse);

– din decubit ventral, gambele ridicate la 90°, cade lent gamba paretica (proba Barre);

– din decubit dorsal, soldurile si genunchii la 90°, gamba paretica cade lent (proba Mingazzini);

– din decubit dorsal se flecteaza si se extind membrele inferioare cu calcaiele pe cearceaf, membrul paretic ramane in urma (proba Vasilescu).

Pentru punerea in evidenta a paraliziei faciale se cauta asimetria faciala la gestul de aratat dintii sau la fluierat cu buzele.

In general la membrul superior predomina paralizia extensorilor si supinatorilor, iar la membrul inferior la nivelui flexorilor si flexorilor dorsali ai piciorului.

Un alt efect al virarii spre spasticitate este hiperreflectivitatea. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate pe partea bolnava, apare clonusul piciorului si rotulei, reflexul Hoffman (la mana) si palmo-mentonier (reflex Marinescu-Radovici).

Semnul Babinski este cel mai valoros semn al leziunii piramidale el fiind prezent constant in hemiplegie.

Caracteristic de asemenca pentru leziunile de neuron motor central sunt sinergiile (sincineziile). Importanta lor nu este numai diagnostica, ci si in tipologia exercitiilor kinetice din cadrul programului de recuperare.

Lezarea caii piramidale din hemiplegie scoate din activitate aria 4 corticala motorie ceea ce inseamna ca miscarile izolate voluntare ale unui segment sunt imposibile. Comenzile sunt preluate de ariile corticale vecine 6 si 8, extrapiramidale, care comanda doar miscari sinergice. Iata cateva „scheme' de sincinezii pentru membrul superior:

– Sinergia de flexie: ridicarea umarului – abductia bratului – flexia

antebratului – pronatie – flexia degetelor;

– Sinergia de extensie: adductia bratului – extensia antebratului –

pronatie – extensie sau flexie degete.

Incercand o miscare izolata dintr-o sincinezie (miscare contra unei rezistente de preferat) se declanseaza intreaga schema. Atentie: bolnavul este incapabil sa execute concomitent o miscare izolata dintr-o schema si o alta din alta schema sincinetica. Aceste doua realitati trebuie cunoscute de cel care lucreaza cu bolnavul in asistenta de recuperare.

Asa cum s-a aratat mai sus, sediul leziunii piramidale poate fi cortical, subcortical sau medular superior. Tabloul clinic, in general, permite aprecierea sediului lezional, dar sunt numeroase cazurile in care diagnosticul topografic de leziune este foarte greu de pus.

Fara a intra in detalii de diagnostic neurologic, care sunt de resortul medicului neurolog, vom prezenta schematic cateva din principalele caracteristici ale diverselor localizari topografice.

Leziune corlicala

– Hemiplegie + afazie, apraxie sau agnozie;

– Hemiplegie + crize convulsive (jaksoniene);

– Paralizii localizate (monoplegie faciala, brahiala sau crurala) sau hemiplegie cu predominenta brahiala sau crurala;

– Paraliziile afecteaza mai ales segmentul distal al membrelor;

– Prezinta (de obicei) si tulburari senzitive;

– Paralizia facialului este de aceeasi parte cu hemiplegia.

Leziune capsulara

– Hemiplegie globala, severa (de multe ori totusi mai accentuata brahial), cu spasticitate accentuata;

– De obicei fara tulburari senzitive (dar exista exceptii cand leziunea este in zona capsulara posterioara).

Leziune trunchi cerebral

– Prezenta sindromului altern (hemiplegie contralaterala leziunii + prinderea de nervi cranieni de aceeasi parte cu leziunea). Analiza clinica a nervilor cranieni interesati da indicatii de baza asupra locului exact al leziunii (nervul oculomotor = leziune pedunculara; nervul facial = leziune pontina; nervul hipoglos = leziune bulbara etc.);

– Prezenta sindromului cerebral;

– Tulburari de sensibilitate diferite si severe.

Leziune medulara (deasupra umflaturii cervicale)

– Hemiplegie de partea lezionala + tulburari de sensibilitate

superficiala de partea opusa (sindrom Brown – Seguard);

Respectarea fetei;

– Amiotrofii la membrul superior (ca in leziunea de neuron motor periferic).

Dupa atacul acut vascular cerebral exista, pentru supravietuitori, doua maniere de evolutie: vindecarea completa (care nu intra in preocuparile asistentei recuperatorii) si instalarea deficitului neurologic prin leziune neurologica persistenta (ceea ce anglo-saxonii denumesc „completed stroke') problema care evident face obiectul recuperarii medicale.

Bolnavii acestia cu „completed stroke' pot inregistra in timp doua tipuri de ameliorari – vindecari.

a) Ameliorarea – vindecarea neurologica, lezionala, locala, este in

functie de mecanismul prin care s-a produs accidentul vascular pre-

cum si de zona cerebrala lezata. Din acest motiv, nu se pot face nici

un fel de pronosticuri asupra duratei si calitatii ameliorarii – vindecarii neurologice la un anumit bolnav. Se considera, in general, ca

90% din vindecarea neurologica s-a produs deja la sfarsitul primelor 3

luni de la accident. Exceptie fac unele hemoragii cerebrale in care durata ameliorarii – vindecarii neurologice poate sa fie mult mai mare.

b) Ameliorarea – vindecarea fimctionala a abilitatilor si perfor-

mantelor, care desigur este in directa relatie cu leziunea neurologica,

dar este in foarte mare masura dependenta si de conditiile in care pa-

cientul este plasat pentru a putea recupera, depinde de capacitatea si

motivatia acestuia de a-si recapata independenta si posibilitatile de

autoingrijire ca si o viata sociala si economica cat mai aproape de normal.

O conditie de baza este inceperea recupeaarii functionale cat mai precoce, adica imediat ce exista dovada clinica a stoparii procesului de infarctizare (oprirea progresiei deficitului neurologic) care, in majoritatea cazurilor, se produce la 12-24 ore de la atacul acut. Aceasta stopare trebuie sa fie evidenta in 48 de ore.

Doar pentru hemoragiile cerebrale inceperea recuperarii trebuie amanata 2-3 saptamani pana cand pericolul unor repetari ale sangerarilor este considerat depasit.

Adevarul este ca se stie prea putin azi ce se intampla in creier in perioada urmatoare lezarii lui. Nu se stie in ce masura procesul de vindecare lezionala determina refacerea functionala sau daca aceastaa refacere nu are la baza reorganizarea neuronala locala sau de vecinatate.

Au fost emise o serie de teorii care incearca sa explice mecanismul

acestei reaparitii a functiilor pierdute (teoria diaschizisului, a redun-

dantei, a functiei vicariante, a dezvoltarii neuronale, a schimbarilor in

strategia comportamentala etc.). Desi interesante, nu este cazul sa ne

oprim asupra acestor teorii. Toate insa pleaca de la o aceeasi premisa,

si anume a potentialului reparator anatomo-functional al creierului,

potential ce poate fi pus in evidenta doar in cadrul unor conditii cum

ar fi:

– inceperea reinvatarii motorii imediat (conditie esentiala care

stimuleaza reorganizarea anatomo-functionala);

– Limitarea folosirii partii intacte;

– „Calitatea” creierului inainte de AVC;

– Calitatea mediului in care este plasat pacientul dupa accident. Faza precoce de recuperare este dirijata de medicul neurolog care ingrijeste bolnavul, si consta intr-un program simplu, axat pe posturari sitransferuri de pozitii in pat (cu ajutorul asistentului) precum si pe promovarea respiratiei, evitarea stazei si a atelectaziilor pulmonare si a stazelor venoase ale membrelor inferioare.

Transferul pacientului intr-un serviciu specializat de recuperare ar trebui sa se faca cand bolnavul:

– a atins un nivel de constiinta suficient;

– poate face 2-3 pasi intr-o directie;

– poate sa-si aminteasca si sa aplice azi ceea ce a invatat ieri. Practica medicala arata ca exista hemiplegici ce obtin rezultate deosebit de bune prin recuperare dupa cum altii nu obtin decat rezultate submediocre. Au putut fi sesizate statistic o serie de conditii care sunt frecvent asociate cazurilor cu raspuns nesatisfacator in asistenta recuperatorie. Aceste conditii, care pot fi socotite ca factori predictivi, sunt:

– leziuni bilaterale cerebrale;

– existenta fenomenelor psihice;

– incontinenta de urina sau fecale prelungite peste 3-4 saptamani;

– paralizia flasca prelungita peste 2 luni;

– disfazia severa;

– starea depresiva;

– boli asociate severe;

– durata lunga de la accident pana la inceperea recuperarii.

Rolul varstei in aprecierea evolutiei starii bolnavului hemiplegic a fost mult discutat. Exista pareri contradictorii daca varsta ar influenta efectul vital sau functional al accidentului vascular cerebral. Exista totusi o serie de factori care impieteaza nu numai teoretic, dar si practic asupra refacerii functionale cum ar fi gradul de intelegere a indicatiilor de recuperare, capacitatea volitiva, starea fizica generala, motivatia, sustinerea de catre mediul familial etc. Oricum, daca varsta inaintata pare sa nu influenteze statistic severitatea accidentului vascular cerebral ca si gravitatea deficitului functional instalat initial, in mod cert ea va fi un important handicap in obtinerea unei ameliorari-vindecari atat neurologice, cat si functionale pe parcursul perioadei de recuperare.

Se sublinia mai sus ca precocitatea inceperii programului de recuperare este o conditie de prim ordin in calculul sanselor refacerii functionale a hemiplegicului. Se apreciaza ca o intarziere de 35 de zile in declansarea acestui program dupa atacul acut dubleaza necesitatile si durata recuperarii. O a doua conditie este caracterul sustinut pe care trebuie sa-1 aiba programul de recuperare care se aplica intensiv in primele 6-8 luni de la accident, se prelungeste deseori pana la 2 ani si se intretine toata viata. Intr-o astfel de desfasurare se intelege de ce un accent deosebit cade pe programul de recuperare la domiciliu, situatie in care medicul generalist nu poate sa nu se implice.

Trebuie subliniata si posibilitatea, deloc rara, in care bolnavul nu este transportat la spital odata cu accidentul vascular cerebral acut, ci ramane la domiciliu unde isi deruleaza toate stadiile bolii. Evident ca in aceasta situatie medicul de familie care urmareste acasa bolnavul va trebui sa instituie la momentul oportun si programul recuperator de prima faza.

In general, asistenta medicala a bolnavului hemiplegic se orienteaza spre 4 obiective principale:

1. Prezervarea vietii

2. Limitarea extinderii leziunilor cerebrale

3. Scaderea deficitului functional si al deformitatilor

4. Prevenirea recurentelor.

Primele doua obiective sunt abordate in spital in sectiile de terapie intensiva sau (si) in cele de neurologie aplicandu-se bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale in faza initiala, bolnavi internati in coma sau nu.

Cel de al treilea obiectiv care reprezinta insasi ideea recuperarii medicale a bolnavului hemiplegic, se poate derula in spital (in sectia de neurologie, cu un echipament minimal) in centre sau sectii de specialitate de recuperare, precum si la domiciliul bolnavului, moment in care incepe implicarea medicului de familie. Statisticile arata ca majoritatea bolnavilor cu hemiplegie isi deruleaza programul de recuperare, sau oricum cea mai mare parte a lui, la domiciliu. In cele ce urmeaza, acesta va fi principalul obiectiv al expunerii.

Ultimul obiectiv, prevenirea recurentelor, este o problema complexa, de obicei multidisciplinara, antrenand mai multe tipuri de specialisti, dar in ultima analiza fiind urmarita tot de medicul de medicinagenerala. Bolnavul hemiplegic este in primul rand un vascular (aterosclerotic, hipertensiv, cardiac) ceea ce justifica controlul si stabilirea medicatiei de profilaxie secundara de catre un cardiolog, lupta contra factorilor de risc cardiovasculari. Dar, frecvent, la baza vasculopatiei sta diabetul care, evident, trebuie urmarit de un nutritionist. Se pot da desigur si alte exemple.

3.5 EVALUAREA FUNCTIONALA A HEMIPLEGICULUI

Aprecierea cat mai completa si reala a profilului fizic si psihic al bolnavului hemiplegic reprezinta conditia esentiala pentru asistarea medicala a lui. Este indicat ca medicul sa aiba in minte o schema de apreciere a intregului tablou al bolii si al bolnavului pe baza careia sa instituie programul de asistenta medicala.

In cele ce urmeaza, pe fundalul unei astfel de scheme se va prezenta si programul de asistenta.

3.6 APRECIEREA STARII FIZ1CE GENERALE

De fapt este rezultatul examenului general pe aparate al bolnavului; starea cordului, tensiunea arteriala, vasele periferice, plamanul, tubul digestiv etc. ca si aprecierea starii de troficitate a tesuturilor (mucoase, tegumente, muschi, os).

Sub acest raport bolnavul va fi incadrat intr-una din urmatoarele 4 categorii:

1. Nu prezinta aspecte patologice ale conditiei fizice corespunzatoare varstei.

2. Prezinta minore afectiuni asociate care nu necesita decat un control medical periodic fara un tratament sustinut.

3. Prezinta boli asociate care necesita tratamente si supraveghere in conditii doar de ambulator-domiciliu.

4. Prezinta boli severe care trebuie spitalizate. Categoriile 2 si 3 intra desigur in responsabilitatea medicului generalist, afectarea aparatului cardio-vascular fiind de obicei problema centrala. Pentru tratarea acestor afectiuni asociate, medicul generalist poate face apel la medicii specialist atunci cand considera ca este cazul.

3.7. STAREA MEMBRELOR AFECTATE SI RECUPERAREA LOR

(inclusiv coloana si bazinul)

Reprezinta in fond concluzia examenului neurologic, „sechela” caracteristica a accidentului vascular cerebral catre care se va indrepta mai ales atentia principala a asistentei de recuperare.

Cu totul in linii generate si din acest punct de vedere putem categorisi bolnavii in 4 grupe mari:

1. Cu modificari functionale putin sub conditia normala a varstei bolnavului;

2. Cu modificari relativ minore ale fortei de contractie musculara si ale amplitudinii de miscare, dar care permit o activitate uzuala normala (dar nu si activitati excesive);

3. Cu modificari functionale severe care limiteaza partial activitatile uzuale;

4. Cu modificari foarte severe care fac imposibila orice gestica coerenta a membrului superior sau(si) fac imposibil mersul.

Este bine cunoscut faptul ca, in gandirea tuturor, notiunea de accident vascular cerebral (AVC) este imediat asociata cu paralizie sau slabiciune musculara ignorand faptul ca nu intotdeauna acestia sunt cei mai disfunctionali factori.

Aprecierea paraliziei, a scaderii fortei musculare la nivelul membrelor afectate nu este o problema simpla deoarece deficitul motor este rezultatul unui complex de elemente fiziopatologice create de leziunea centrala neurologica. Astfel trebuie bine apreciata contributia spasticitatii, dispraxiei, deposturarilor, perturbarii simtului gravitatiei, hiperreflectivitatea.

Testarea musculara clasica pe scala de forta 5-0 nu mai poate avea valoare in cazul hemiplegicilor.

1. Spasticitatea

Asa cum s-a aratat, dupa o scurta faza de flacciditate (de obicei sub 1 saptamana) se instaleaza spasticitatea care poate avea intensitati variabile si deci, si influenta diferita asupra capacitatii functionale ahemiplegicului. Un anumit grad de spasticitate intensa poate face mersul imposibil, iar membrul superior complet nefunctional.

De cele mai multe ori, suntem obligati sa combatem spasticitatea pentru a crea posibilitatea reeducarii functionale a membrelor paralizate.

In principal gradul spasticitatii tine de localizarea si extensia leziunii neurologice, dar exista o serie de conditii extra-lezionale care influenteaza gradul de spasticizare, cum ar fi:

a) Pozitia corpului. In ortostatism spasticitatea membrului superior se accentueaza. Din pozitia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul brahial, pe toata amplitudinea de miscare, motiv pentru care este bine sa insiste pacientul sa foloseasca clinostatismul pentru a mentine prin exercitii libere mobilitatea articulara a membrelor spastice.

b) Orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili pot mari spasticitatea. Asa sunt existenta unor zone algice de presiune, escare, infectii, distensia vezicii (retentie urinara), infectii urinare, frigul, starile emotionale, stresul etc.

c) Excitatiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot creste vizibil spasticitatea. In aceasta categorie intra si o serie de procedee fizicale aplicate defectuos sau neindicate: electroterapia, masajul, recele sau caldura excesiva, exercitiul sau postura care intinde rapid musculatura spastica (stretching) etc.

In lupta contra unei spasticitati crescute avem la dispozitie mai multe mijloace:

– caldura moderata (baia calda, cataplasmele cu parafina, sau sare calda, perna electrica etc.);

– masajul cu un calup de gheata efectuat 10-12 min. pe musculatura spastica;

– exercitii speciale kinetice (tehnicile de facilitare proprioceptivaa) pe care pacientul si un membru din familie le-a invatat sa le execute intr-un centru de recuperare;

– posturarea in orteze de intindere prelungita a musculaturii spastice pe intreaga durata a noptii. Spre exemplu fixarea in dorsiflexie a piciorului pentru a combate spasticitatea tricepsului sural ce determina echinul disfunctional al piciorului. Aceasta intindere prelungita de 7-8 ore este mult mai eficace decat intinderile de cateva minute si repetate in timpul zilei;

– medicatia decontracturanta si in special diazepamul folosit in timpul zilei are un bun efect antispastic, dar creeaza o stare de somnolenta si apatie care diminua mult capacitatea de mobilizare a pacientului pentru programele de recuperare.

Exista si alte procedee de despasticizare, dar ele nu pot fi aplicate la domiciliul pacientului. Dintre acestea amintim tehnicile de biofeedback, injectiile cu alcool in masa muschiului langa punctul motor, fenolizarea nervului si altele.

2. Dispraxia

Dispraxia este o perturbare a miscarii voluntare in care pacientul nu poate initia o miscare sau o activitate pe care o doreste desi dispune de forta adecvata, de sensibilitate buna, de coordonare si intelegere in limite normale. Spontan, bolnavul este capabil sa faca o miscare, un gest, in modul cel mai perfect dar cand isi propune sa faca acel gest este incapabil. Exista o mare varietate de tipuri de dispraxie la pacientii cu AVC. Acestia pot prezenta dispraxie oral-verbala, apraxie de imbracare, constructionala, ideationala sau dispraxie motorie sau kinetica.

Dispraxia devine o cauza importanta de handicap, motiv pentru care trebuie sa i se dea toata atentia in cadrul asistentei de recuperare.

Daca cineva, un membru al familiei. acorda un scurt ajutor pentru demararea miscarii dorite, pacientul va putea apoi sa o execute cu toata precizia. Se vor executa repetate exercitii de miscari complexe diverse care vor fi initiate de persoana care asista bolnavul si apoi continuate voluntar de acesta. In acest fel, prognosticul tulburarilor dispraxice este bun, chiar cel al apraxiei orale si oral-verbale de care se va discuta ceva mai departe.

3.Incoordonarea

Absenta coordonarii miscarilor este aproape regula la hemiplegici. In coordonare trebuie inteleasa ca un fenomen independent de paralizie. Ea se datoreaza spasticitatii sau(si) afectarii cerebelului sau tractelor cerebeloase, bolnavul devenind un ataxic. Fenomene ataxice severe se intalnesc in leziuni ale trunchiului cerebral. Incoordonarea afecteaza mobilitatea controlata si abilitatea care insa pot fi recastigate, cel putin partial, printr-o foarte indelungata perseverenta prin exercitii specifice de coordonare.

Reeducarea coordonarii se poate incepe desigur numai dupa ce pacientul a recastigat cele 2 elemente de baza: mobilitatea si stabilitatea. Pentru a antrena gestica uzuala de a manca utilizand lingura sau furculita trebuie evident sa fi reusit ca bolnavul sa performeze miscarea mainii pana la gura. De asemenea, pentru ca bolnavul sa poata sa-si rasuceasca capul si corpul privind spre spate in timpul mersului, va trebui sa reusim la inceput ortostatismul, apoi mersul fara ajutor.

Lupta contra spasticitatii asigura premisa succesului exercitiilor de coordonare. Obtinerea coordonarii este incontestabil dificila, poate dura toata perioada celor 2 ani de recuperare, ea perfectandu-se continuu in cadrul activitatilor zilnice uzuale ale pacientului.

Exercitiile specifice de coordonarese invata in centrele de recuperare medicala dar pot fi tot atat de bine demonstrate pacientului (si familiei sale) si la domiciliu de catre medicul de familie. Aceste exercitii reprezinta „gesturi' simple, apoi mai complexe, din activitatea obisnuita, cum ar fi: apucarea unor obiecte de volume si forme variabile, deschiderea si inchiderea unei cutii, tensionarea unei sfori, lustruirea mobilei, stergerea geamului, imbracatul si dezbracatul, utilizarea tacamurilor etc. etc. sau mersul pe o linie, mersul in lateral, incrucisarea picioarelor in mers, rotatia trunchiului, asezatul si ridicatul de pe un scaun mai scund etc. Important este ca setul de exercitii fixat de medic pentru antrenarea coordonarii sa fie repetat absolut zilnic, de cateva ori, dar fara sa se ajunga la oboseala bolnavului. Se cere o concentrare maxima a acestuia in timpul exercitiilor ceea ce oboseste destul de repede, ori se stie ca starea de oboseala determina si la sanatosi discoordonari.

Terapia ocupationala la domiciliu, care reprezinta de fapt activitatile vietii zilnice (ADL = activity of daily living) este modalitatea cea mai buna pentru castigarea unei coordonari si abilitati maxim posibile.

4. Tulbrarile de sensibilitate

Aproximativ 10-15% dintre pacientii care au suferit un AVC prezinta si tulburari de sensibilitate. Gravitatea acestor tulburari este desigur in functie de localizarea leziunilor cerebrale. Cele mai complete deficite senzitive le dau leziunile din trunchiul cerebral in timp ce leziunile capsulare sau corticale afecteaza in special sensibilitatea distala a membrelor, cele capsulare fiind mai severe.

De asemenea in leziunile talamice, stimulii senzitivi pot fi resimtiti ca durerosi.

Cel mai frecvent, intalnim la hemiplegici pierderea sensibilitatii superficiale (tactile si termice) si mai rar cea proprioceptiva.

Deficitul senzitiv la hemiplegici (mai ales cel proprioceptiv) face recuperarea motorie foarte grea, in unele cazuri chiar imposibila. Din fericire, multi din acesti pacienti isi recapata cel putin partial sensibilitatea in 1-2 luni.

Reeducarea sensibilitatii se incepe cu antrenarea sensibilitatii la presiune-durere. Pacientul priveste la inceput locul unde presam tegumentul sau intepam cautand sa-si refaca receptia. Pentru comparare se va exercita o excitatie similara, in zona corespondenta a membrului sanatos. Dupa un timp, aceleasi exercitii periferice se vor executa, pacientul avand ochii inchisi trebuind sa explice ce si unde a simtit.

Testarea sensibilitatii la presiune si la durere se prefera a fi facuta prin vibratia diapazonului, la 256 Hz in prima situatie si la 30 Hz in cea de a doua. De fapt se considera ca nu putem incepe o adevarata reeducare senzitiva pana cand bolnavul nu va percepe vibratia de 256 Hz sau 30 Hz a diapazonului.

Uneori concomitent, de obicei insa in suita, se va continua reantrenarea sensibilitatii prin refacerea sensibiliatii proprioceptiei si kinesteziei. Modalitatea acestui antrenament este de a mobiliza pasiv membrele afectate si segmente ale acestora in diverse directii, pacientul cu ochii inchisi descriind pozitiile si miscarile realizate.

O atentie deosebita se acorda reeducarii sensibilitatii termice, la inceput la rece, apoi la cald. Se incepe cu temperaturi extreme (gheata si eprubeta cu apa fierbinte) ca treptat pacientul sa poata distinge diferente termice tot mai mici.

In sfarsit, recastigarea stereognoziei (identificarea prin palpare a unui obiect sau a calitatilor fizice – forma, volum, greutate, consistenta, material etc. – ale acestuia) ramine pentru mult timp problema de baza a ceea ce inseamna reeducarea sensibilitatii. Ea se realizeaza utilizand o gama variata de obiecte pe care, cu ochii inchisi, pacientul incearca sa le descrie si sa le recunoasca in 60 de secunde, apoi deschizand ochii sa-si verifice senzatiile. Exista o gradare de la obiecte grosolane, volum mare, grele, aspre etc. spre obiecte mici, usoare, fine, moi etc.

Din cele de mai sus se intelege bine ca reeducarea sensibiliattii este de durata si cere multa perseverenta, ea desfasurandu-se in special la domiciliu. Metodologia propriu-zisa cuprinde cateva reguli:

– exercitiul este scurt, 5-10 min., caci cere concentrare maxima si devine obositor, dar se repeat de cateva ori pe zi;

– stimularea simultana sau succesiva, simetrica a membrului sanatos (mai ales in refacerea stereognoziei);

– progresivitatea valorii excitantului senzitiv;

– controlul vizual inaintea stimulului senzitiv apoi pentru stimuli similari, ochii vor fi inchisi si dupa cca 1 min. se verifica vizual senzatiile.

5. Paralizia

Desigur ca hemiplegia este caracterizata in primul rand, asa cum s-a aratat, prin instalarea paraliziei, a pierderii functiei motorii a unei jumatati a corpului. Intensitatea acestei paralizii este foarte diferita de la un bolnav la altul, ca si a membrului superior fata de cel inferior.

Dupa trecerea perioadei acute post AVC, de obicei petrecuta in spital, bolnavul revine la domiciliu cu un handicap motor si de locomotie foarte diferit, in functie de intinderea si localizarea leziunii neurologice precum si de eficienta asistentei de reeducare functionala care eventual i s-a aplicat intr-un serviciu spitalicesc specializat.

In practica deci, medicul generalist poate avea in grija la domiciliu un hemiplegic in orice stadiu al evolutiei handicapului sau motor. Desigur ca alcatuirea unui program kinetic adaptat pentru recuperareeste sarcina unui specialist recuperationist, iar aplicarea corecta a lui este sarcina unui asistent medical BFKT

Indicatii si exercitii simple in vederea ajutorului bolnavului hemiplegic

1. Pozitia in pat. Partea paralizata va fi la marginea de acces a patului (la urcat si coborat din pat). Patul va fi asezat intr-o latura a camerei in asa fel incat pacientul, pentru a vedea activitatea din camera sau a urmari televizorul etc., va privi peste partea paralizata. Orice ajutor i se va da bolnavului de catre o persoana, abordarea se va face dinspre partea paralizata.

Amanuntele nu sunt inutile. Astfel: patul sa aiba o inaltime potrivita pentru a usura transferal pacientului pe scaun sau ridicarea lui din pat. Patul sa aiba o saltea bine batuta si arcuri tari. Pentru pozitionarea corecta a bolnavului in pat trebuie sa existe la indemana 4-5 perne.

Inca de la inceput, se va aplica o atela simpla care sa tina mana paralizata cu degetele extinse, iar policele in abductie (spasticitatea determina pozitia de flexie a degetelor). De asemenea se va pozitiona si piciorul la 90° fata de gamba (hemiplegia fixeaza piciorul in echin si inversie).

2. Exercitiile la pat.

Au doua obiective: sa constientizeze jumatatea paralizata si sa antreneze miscarile.

a) Schimbarea pozitiei in pat a bolnavului (decubit dorsal, ventral, lateral) la cca 3 ore interval evita aparitia escarelor, a durerilor de presiune si promoveaza „luarea la cunostinta asupra jumatatii paralizate. Aceste schimbari de pozitie la inceput sunt pasive, apoi activo-pasive, iar in cele din urma se fac de pacient singur cu utilizarea cat mai insistenta a membrelor paralizate.

b) De cateva ori pe zi, cu ajutorul unei persoane din familie se vor executa toate miscarile fiziologice, pe toata amplitudinea lor, in toate articulatiile membrelor paralizate mentinand astfel supletea acestor articulatii si provocand stimuli proprioceptivi spre SNC.

Exercitiile autopasive de mobilizare (mai ales pentru membrul superior) sunt deosebit de bune. Orice posibilitate de executare activa a unor miscari trebuie exploatata si facilitata prin utilizarea unor placialunecoase pe care pacientul sa-si miste activ membrul superior sau(si) inferior. In cazul in care spasticitatea este prea intensa, mijcarile vor fi precedate de aplicarea de caldura (1-2 perne electrice sau placi de parafina).

c) Bolnavului i se va alcatui un program fiziokinetoterapie pentru mentinerea si tonifierea maselor muscular ale membrelor sanatoase care vor avea un rol crescut de compensare.

d) Exercitiile de respiratie nu vor fi uitate. Se vor repeta de cateva ori pe zi si vor consta in respiratii profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea abdomenului (respectiv diafragmul) din posturi variate (decubit dorsal, decubit homo- si heterolateral). Desigur ca ideal ar fi ca bolnavul sa execute, asistat de un kinetoterapeut, un program de exercitii de facilitare proprioceptiva.

Este posibil ca o parte din acest program sa fie insusit de un membru din familie care sa lucreze zilnic cu bolnavul.

3. Verticalizarea hemiplegicului. Trecerea bolnavului hemiplegic la statiunea ortostatica si apoi la mers, uneori este deosebit de dificila, nu neaparat datorita doar deficitului functional (care uneori poate firelativ modest), ci si dezadaptarii reflexelor presoare care vor determina prin hipotensiunea ortostatica o insuficienta vasculara cerebrala tranzitorie cu vertije si posibila lipotimie.

Desigur ca trecerea se va face treptat trecand obligatoriu prin pozitiile de sezand in pat („sezand alungit”), apoi la marginca patului („sezand scurtat”) pe care bolnavul le va mentine progresiv, de la 2-3 minute pana la 20-30 de minute si chiar mai mult. Apoi bolnavul va fi ridicat in picioare langa pat tot progresiv.

Atat pozitia sezanda, cat si cea ortostatica, ridica o problema de baza si anume capacitatea de a realiza un balans normal al corpului (echilibru, senzatia de simetrie).

Acest balans este dependent de 3 factori: proprioceptie, vedere, functie labirintica, dar putand functiona multumitor si in prezenta doar a doi factori. La hemiplegic trebuie sa mai adaugam si pierderea „simtului verticalitatii' datorita desigur si decubitului prelungit (dar nu numai lui). Se intelege ca aceste probleme intra in discutie doar la bolnavul care ar avea capacitatea motorie (tonus muscular) care sa-i permita pozitia sezanda si pe cea ortostatica.

Recastigarea balansului (a simetriei) este un obiectiv important in recuperare. Pentru aceasta, bolnavul se va exersa de a trece greutatea corpului de pe jumatatea sanatoasa pe cea paralizata atat din pozitiile sezand alungit, sezand scurtat si in picioare.

Balansul se face cu si fara sprijin lateral pe brat.

Din sezand cu bratele in spate sprijinite pe bancheta, se balanseaza trunchiul in lateral cu incarcare, cand de o parte, cand pe cealalta, apoi balans anteroposterior incarcand cand bratele cand bazinul. De mare eficienta este incercarea de a deplasa trunchiul in pozitia sezanda prin balansul bazinului

Din ortostatism in sprijin pe ambele picioare, se balanseaza greutatea corpului cand pe un picior, cand pe celalalt. In continuare, se sta in sprijin pe membrul inferior afectat, iar cel sanatos se ridica pe un scaunel asezat in fata sau(si) in lateral. Mai apoi, din aceeasi pozitie, membrul sanatos va desena niste opturi pe pardoseala Treptat antrenarea balansului se va face concomitent si cu rotare a trunchiului. Privirea spre tavan in timpul balansului mareste capacitatea de echilibru.

4. Reeducarea mersului. Pentru un hemiplegic, mersul este considerat principalul obiectiv al recuperarii. In general antrenamentul la mers se incepe cand bolnavul poate sta in ortostatism fara sa oboseasca pe o durata de 10-15 minute.

Practica asistentei de recuperare arata ca, de fapt, nu ne putetm astepta la un rezultat eficient in reeducarea mersului decat daca exista urmatoarele conditii:

a) Bolnavul sa poata executa (si intelege) comanda de a face pasi in 3 directii;

b) Sa aiba o buna stabilitate a balansului corpului;

c) Sa nu existe o spasticitate intensa a flexorilor soldului si genunchiului;

d) in mod evident, sa se fi produs o revenire la functia motorie voluntara pentru asigurarea stabilitatii soldului, genunchiului si gleznei. Sub acest raport trebuie precizat ca aceasta conditie are posibilitati decompensare in anumite limite. In mod cert grupul extensor al soldului trebuie obligatoriu sa aiba o musculara suficienta pentru a putea vorbi de o reeducare a mersului. Acest grup nu numai ca stabilizeaza soldul in extensie, dar are un efect similar si pentru genunchi caci trage indarat de femur. Ceilalti muschi pot fi supliniti prin orteze. Stabilizarea laterala a soldului (abductorii) poate fi asigurata prin sprijinul pe bastonul tinut in mana opusa. Piciorul poate fi stabilizat printr-o orteza, genunchiul de asemenea. Rar este necesara in hemiplegie ortezarea intregului membru inferior cu tije lungi. Sa retinem insa ca in afara fortei necesare a extensorilor soldului, paralizia sau slabiciunea restului membrului inferior joaca un rol mic in antrenarea mersului la hemiplegic.

e) Teoretic, sa nu existe pierdere de sensibilitate, dar aceasta conditie poate fi ignorata deoarece conservarea sensibilitatii la piciorul sanatos va permite invatarea mersului.

Reeducarea mersului ramane o grea problema de rezolvat in cazul unei spasticitati crescute. Rezolvarea ei consta in primul rand in a analiza si indeparta toate cauzele care pot intretine si agrava starea de spasticitate: dureri, frica, anxietate, frig, emotivitate, ca si orice dezagrement organic intern.

Spasticitatea flexorilor plantari este obstacolul cel mai greu de trecut necesitand deseori o orteza glezna-picior, ca si inversia piciorului in care caz trebuie realizata o tractiune de redresare (cu bandaj adeziv) ca sprijinul sa nu se mai faca pe marginea externa a piciorului.

Practica recuperarii mersului hemiplegic a stabilit cateva etape obligatorii. De obicei, din pacate, aceste etape sunt ignorate, se trece peste ele in dorinta de a vedea bolnavul mergand oricum. Se formeazaastfel foarte repede deprinderi, scheme de miscare defectuoase, care raman definitive, iar mai tarziu incercarile de corectare sunt extrem de dificile. Progresia spre un mers functional se face treptat trecand prinurmatoarele etape:

a) Pacientul invata simetria, echilibrul ortostatic stand intrebare sau intr-un suport stabil.

b)Dupa castigarea echilibrului, pacientul este antrenat sa-si transfere greutatea corpului pe membrul pelvin afectat.

c) Apoi va realiza alternanta acestui transfer de pe o parte pe alta si va invata miscarea de „forare' (apasare cu usoara rasucire) in dusumea cu piciorul paretic, stand pe loc.

d) Cand toate etapele de mai sus sunt realizate, iar soldul, genunchiul si glezna se dovedesc stabile, se poate incepe pasitul intre bare urmarind obtinerea unei secventialitati reciproce a pasilor cat mai optimala.

e) Etapa urmatoare este mersul cu ajutorul bastonului cu 4 puncte de sprijin.

f) Se poate trece apoi la mersul cu sprijin intr-un baston cu un singur varf, dar nu mai inainte ca sa fi disparut diferenta de pasire intre cele doua picioare.

g) Dupa ce mersul pe plat esle destul de bine reeducat, se va trece la mersul pe scara urcatul si coboratul scarilor pe principiul general: „urca cu piciorul sanatos, coboara cu piciorul bolnav'.

Desigur ca reeducarea mersului unui hemiplegic este de competenta kinetoterapeutului care stie sa aplice o serie de tehnici kinetice menite sa realizeze treapta cu treapta etapele de mai sus.

5. Reeducarea membrului superior. Desi in mod evident pierderea functiei unui membru brahial este deosebit de handicapanta, totusi recuperarea acestui deficit cade pe locul doi dupa obiectivul recuperariimersului. Este adevarat ca in general dupa un AVC, membrul superior este mai afectat decit cel inferior, iar revenirea functionala a lui este mai putin buna. Practica ne arata ca revenirea functiei complete a membrului superior daca este posibila (in functie de leziunea cerebrala), ea se produce in prima luna, (eventual 3 luni) de la accident. Reveniri partiale putem inregistra pana la 6 luni.

Desigur ca este greu sa se obtina o restituire completa functionala a mainii dat fiind complexitatea abilitatilor acestui segment comparativ cu nevoile de abilitate ale membrului pelvin.

Recuperarea functionala a membrului superior al hemiplegicului cere un profesionalism de varf din partea kinetoterapeutului caci metodele si tehnicile utilizate trebuie adaptate strict starii functionale si aevolutiei acesteia. Spre exemplu, in stari sever disfunctionale (lipsa totala de miscari voluntare) trebuie folosite intens miscarile sincinetice impotriva unei rezistente maxime. Din contra, ori de cate ori suntem in fata unui caz cu un minim de elemente motorii voluntare, trebuie luptat pentru blocarea oricarei sincinezii.

La pacientii cu spasticitate intensa, in general in cazurile nefavorabile ca evolutie, trebuie sa ne multumim, mai ales la domiciliu, cu cateva obiective precise pe care medicul le va urmari cu grija asteptand o eventuala evolutie functionala favorabila.

a) Prevenirea sau tratarea durerilor si blocarii mobilitatii umarului prin capsulita retractila a articulatiei glenohumerale dar nu rareori si prin subluxatia capului humeral datorata dezechilibrului muscular (paralizie – contractura).

Sa mai adaugam mobilizarea autopasiva (cu ajutorul mainii sanatoase care prinde mana bolnava) a intregului membru superior pe flexie simpla sau cu combinari: flexie-abductie, flexie-adductie.

b) Combaterea spasticitatii mainii cu pozitia de flexie a degetelor si abductia policelui in palma pozitie total invalidanta. Se realizeaza prin atela de extensie, caldura locala, tehnici kinetice mai complexe de facilitare neuroproprioceptive.

c) Evitarea edemului mainii care apare frecvent, fie izolat, fie in cadrul unui eventual sindrom algoneurodistrofic bipolar umar-mana.

Posturarea antidecliva a antebratului si mainii este mijlocul cel mai simplu de combatere a edemului. In pat, se va postura intregul membru superior pe o perna mai ridicata. In fotoliu pe un suport, antebratul si mana sa fie mai ridicate. Obisnuita esarfa legata dupa gat in care se sprijina antebratul se va utiliza cat mai putin si, eventual, numai in timpul mersului.

Realizarea acestui deziderat se face printr-o suita de exercitii simple dar executate cu perseverenta zilnic si ajutate, la inceput, de un membru din familie. Iata cateva exemple:

– in decubit dorsal, bratele pe langa corp la o distanta de 20-30 cm, palmele in jos, se apasa pe pat (tare) cu ambele membre superioare pe toata lungimea lor, concomitent, apoi alternativ, pe durata de 5 sec.

– in decubit ventral, sprijin pe antebrate si maini se apasa sau se mentine trunchiul ridicat, se trece greutatea cand pe o parte cand pe cealalta.

– Din sezand se sprijina trunchiul pe cot si antebrat, apoi pe mana (tot membrul superior este intins).

– Din pozitia „in 4 labe' se trece greutatea corpului cand pe membrul sanatos, cand pe cel plegic. Din aceeasi pozitie se incearca mersul „incrucisat' (mana stanga – picior drept, apoi invers) apoi mersul „camilei' (mana stanga – picior stang; mana dreapta – picior drept).

Exista apoi o suita de exercitii executate cu ajutorul unei persoane din familie care contreaza cu mana diverse incercari de miscare cu segmentele membrului brahial afectat (exercitii izometrice sau dinamice contrate).

Trebuie sa atragem atentia ca aproape toate exercitiile de mai sus sunt sau au o componenta izometrica importanta, ceea ce necesita un control al valorilor tensiunii arteriale, hemiplegicul fiind in primul rand un vascular.

CAP IV BIBLIOGRAFIE

1. Kinetoterapie: metodologia pozitionarii si mobilizarii pacientului

Autor(i): Constantin Albu, Mihai C. Albu, Tiberiu-Leonard Armbruster

Categorii: Recuperare medicala, Medicina – Sanatate Editura: Polirom

An: 2012

2. Tehnici de baza in kinetoterapie-Dorina Flora, editura universitatii din oradea

3.Kinetoterapia pasiva ,Constantin Albu,Tiberiu Leonard Adriana Albu, Polirom

4. Recuperarea funcțională a mersului în hemiplegie;

Editura politehnica , Autor: Bogdan Almăjan-Guță

Titlul: Abordări interdisciplinare în educație fizică și sport Anul aparitiei 2010

5. Autor: Corina PanteaEditura politehnica

Titlul: Elemente de biomecanică cu aplicații în sport și kinetoterapie Anul aparitiei 2009

6.T. Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, Bucuresti, 1987; pagini 554 – 608

7. T. Sbenghe, Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București, 1996, pagini 130-157

8. Kinetoterapia activa, autori F. Plas, E. Hagron, Editura Polirom, Bucuresti 2001; Kinesiologie,Stiinta miscarii, autor Tudor Sbenghe, Editura Medicala, Bucuresti 2005;Terapia fizicala si reabilitarea in practica medicala, autor Adrian Bighea, Editura Medicala Universitara, Craiova 2005;Ghid de evaluare clinica si functionala in recuperarea medicala, autori Roxana Popescu, Rodica Traistaru, Petrica Badea, vol. II, Editura Medicala Universitara Craiova 2004

9. Bente, E., Basse Gjelsvik, (2007) – The Bobath Concept in Adult neurology, Thieme.

10. Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Tiberiu Vlad si Liviu Pendefunda : Iasi 1992

11. Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Tudor Sbenghe.

12. G. Ochiana – “Kinetoterapa in afectiuni neurologice I – Curs pentru studentii sectiilor de kinetoterapie” , Editura Pim, Iasi, 2006

13. N. Robanescu – “Reeducarea neuro – motorie” , Editura Medicala, Bucuresti, 1992

14. Arseni, C., Tratat de neurologie, Editura Medicala, Bucuresti 1980

15. Ionel, C., Compendiu de nerologie, Editura 100+1 Gramar. Bucuresti 1997

16. Miroiu R., Fozza C., Curs de kinetoterapie in afectiunile neurologice, A.N.E.F.S, 2001

17. Robanescu, N., Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicala, Bucuresti, 2001

18. Sbenghe T., Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Editura Medicala. Bucuresti, 1996

19. Bobath. B., (1990) – Adult hemiplegia. Evaluation and treatment. Third edition Butterworth Heinemann.

20. Rain, S., Meadows, L., Lynch-Ellerington, M., (2009) – Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation

21. www.elipetromed.ro

22. www.balenofiziokinetoterapie.ro

23. www.electroterapie.ro

24. Curs an III BFKT “Recuperarea medicala in afectiunile neurologice si neuropsihiatrice” prof. kinetoterapeut Onu Ilie