Recuperarea Pacientilor cu Infarct Ischemic Cerebral In Faza Spastica
LUCRARE DE LICENȚĂ
RECUPERAREA PACIENȚILOR CU INFARCT ISCHEMIC CEREBRAL ÎN FAZĂ SPASTICĂ
Cuprins
Introducere
Partea I
1. Fiziologia și patologia accidentelor vasculare
2. Factorii de risc
3. Bolile cerebrovasculare ischemice
3.1. Etiologia accidentelor ischemice
3.2. Boala aterotrombotică a arterei sylviene
3.3. Sindroame clinice
3.4. Explorări complementare
3.5. Principalele localizări cerebrale în teritoriul arterei sylviene pe fața externă a emisferei cerebrale
3.6. Terapii experimentale
Partea a II-a
1. Principii generale, posibilități și limite ale recuperării neuromotorii
1.1. Cadrul general al recuperării bolnavului hemiplegic
1.2. Posibilități și limite de recuperare
1.2.1. Posibilități și limite de recuperare în raport de cauza leziunii
1.2.2. Posibilități și limite de recuperare în raport de sediul leziunii
1.2.3 Posibilități și limite de recuperare în raport de precocitatea instituirii tratamentului recuperator
1.3. Particularități ale recuperării la vârstele înaintate
1.4. Aportul chirurgiei ortopedice și funcționale la recuperarea hemiplegiei sechelare
2. Etapele recuperării neuromotorii
2.1 Etapa acută
2.2 Etapa de convalescență
2.3 Perioada sechelară
3. Elemente de prognostic al recuperării
4. Metode și tehnici de recuperare neuromotorie a bolnavului hemiplegic
4.1. Tehnici neuroproprioceptive utilizate în diverse etape ale controlului motor
4.2. Metode kinetologice în recuperarea neuromotorie a hemiplegicului
4.3. Recuperarea echilibrului și controlului postural
4.4. Recuperarea deficitului motor
4.5. Terapia ocupațională
4.6. Masajul
Partea a III-a
1. Ipoteza de lucru
2. Obiective
3. Material și metodă
4. Rezultate
5. Discuții
6. Concluzii
7. Bibliografie:
Introducere
Din punct de vedere epidemiologic, accidentele vasculare cerebrale reprezintă la noi în țară prima cauză de deces în cadrul bolilor vasculare, adică al bolilor cerebro-vasculare și cardio-vasculare considerate la un loc. Nici în celelalte țări ale lumii situația nu este mai bună, bolile cerebrovasculare reprezintând a treia cauză de deces după afecțiunile cardiace și cancer, gravitatea fiind dată de frecvența acestora, gravitatea cazurilor și mortalitatea crescută (10).
Impactul socio-economic al acestor afecțiuni este marcant, datorită duratei lungi de spitalizare și sechelelor restante (adesea invalidante, supunând familia și societatea la costuri suplimentare ridicate).
Accidentul vascular cerebral poate afecta pe oricine: nou-născut, tânăr, adult sau bătrân. În ultimii ani s-a observat o creștere a frecvenței la vârste tinere, gravitatea acestui tip accident fiind dată în mare parte de sechele.
Această realitate obligă sistemele de sănătate la demararea unor programe coerente care să cuprindă educația medicală preventivă, diagnosticul precoce și evitarea recurentelor după apariția accedentului vascular cerebral.
Trebuie subliniat faptul că în patologia cerebrovasculară s-a produs o adevărată „mutație” pe plan mondial cât și la noi în țară, privind vârsta de debut a unui AVC. Studierea acestei patologii se impune pentru a fi cunoscută foarte bine, în scopul de a preveni un infarct cerebral sau un accident hemoragic cerebral și de a fi tratat cât mai corect, pentru a reduce la maximum handicapul pe cate îl poate lăsa, să nu influențeze în mod negativ calitatea vieții acestor pacienți .
Foarte importantă este și reinserția lor familială, socială și dacă este posibil și cea profesională. De aceea, recuperarea bolnavilor cu AVC reprezintă o știință și în același timp o artă ..
Munca în echipă pentru fiecare pacient cu AVC, adică participarea doctorului neurolog, în colaborare cu alți colegi de medicină internă, psihiatrie, în colaborare cu un psiholog, logoped și un kinetoterapeut specializat în metode specifice de recuperare și în colaborare cu un maseur reprezintă o condiție obligatorie din momentul în care este internat (10).
Sechelele AVC se caracterizează în primul rând prin hemiplegie, adică pierderea motilității voluntare a unei jumătăți de corp sau hemipareză – slăbiciune musculară sau paralizie ușoară a uneia dintre latutile corpului (8). Hemiplegia cerebrală vasculară are debut brusc și evoluție lentă și parțial regresivă. Această evoluție prezintă 2 faze: o fază inițială (flască) care durează ore sau zile și o fază ulterioară de stare (spastică) care durează mai mult: luni, ani sau chiar toată viața.
În recuperarea hemiplegiei foarte mare accent se pune pe reeducarea neuro-motorie. Engramele mororii ale pacientului, în timpul AVC sunt șterse, iar pacientul se comportă ca un nou-născut cu partea afectată. El trebuie învățat să-și miște membrele, să se întoarcă de pe o parte a corpului pe cealaltă, să se ridice și să meargă.
Procesul de reeducare neuromotorie folosește frecvent, ca metode de instruire, expliacarea, demonstrarea și repetarea acțiunilor. Însă aceste metode nu pot da rezultate întodeauna (de exemplu unui pacient cu afazie mixtă îi explicăm, dar nu înțelege nimic). Atunci trebuie găsite soluții în literatura de specialitate, în practică sau în experiența kinetoterapeutului.
Un rol foarte important în recuperarea hemiplegiei îl are mobilizarea, încă din primele momente de după AVC. Mobilizările pasive din timpul perioadei falsce au rolul de a-l obișnui pe pacient cu propriul hemicorp pe care creierul nu-l mai recunoaște și de asemenea de a preveni pe cât posibil instalarea unei spasticități exagerate.
Fără o muncă în echipă nu se poate concepe o recuperare optimă pentru fiecare pacient, iar această muncă trebuie menținută și după externarea pacientului. De asemena, deosebit de importană este și relația pacientului cu terapeutul, a terapeutului cu familia și a familiei cu pacientul. Între aceștia trebuie să fie o colaborare permanentă.
Asistența de recuperare a acordat dintotdeauna o atenție deosebită sechelelor bolilor neurologice, iar în cadrul acestora hemiplegia s-a plasat pe primul loc, atât frecvenței, cât și rezultatelor deosebit de bune care se pot obține prin reeducarea funcțională.
Acesta este și motivul pentru care pacienții hemiplegici trebuie ajutați, pe cât posibil, pentru a ajunge independenți și a se putea reintegra în societate și în viața economică a țării, pentru a nu mai fi considerați o povară pentru cei din jur și pentru familie.
Partea I
Accidentul vascular cerebral (AVC) constituit este un deficit neurologic brusc instalat care durează mai mult de 24 ore, fiind datorat unui mecanism vascular. 20% sunt hemoragii primare, incluzând hemoragii subarahnoidiene și hemoragii hipertensive lobare și cerebrale profunde, iar 80% sunt corelate cu ischemia. Țesutul cerebral ischemic își pierde rapid funcționalitatea, dar poate rămâne viabil, cu potențial de recuperare, timp de mai multe ore. Un deficit ischemic care dispare rapid este denumit atac ischemic tranzitoriu (AIT). O delimitare utilă între AVC ș AIT este intervalul de 24 ore, deși cele mai multe AIT durează între 5 și 15 minute. Este important să se facă diferențierea între termenii clinici AIT și AVC de procesele tisulare subiacente denumite ischemie și infarctizare, deoarece corelarea temporală nu este perfectă. AVC reprezintă cea mai frecventă cauză de dizabilitate neurologică la adult și există numeroase măsuri de limitare a morbidității și mortalității, prin profilaxie și intervenție acută (3).
Noțiunea de accident vascular în evoluție se referă la situația în care simptomatologia clinică este în continuă mișcare, accentuându-se, diminuând sau modificându-și aspectul. Ulterior, aceasta se stabilizează, realizând accidentul cerebral constituit, simptomele rămânând constante (10).
Fiziologia și patologia accidentelor vasculare
Afecțiunile cerebro-vasculare sunt determinate de unul sau mai multe procese patologice care ating vasele sanguine cervico-cerebrale.
Procesele pot fi:
1. Procese intrinsece la nivelul vaselor, cum este cazul aterosclerozei, lipohialinozei, leziunile inflamatorii, depozitele amiloide, disecțiile arteriale, malformațiile congenitale, anevrismele sau trombozele venoase;
2. O altă origine este embolia, de origine cardiacă sau embolia situată în circulația extracraniană care migrează într-un vas intracranian;
3. În raport cu o diminuare a presiunii de perfuzie sau o creștere a vâscozității sanguine cu un flux sanguin cerebral inadaptat sau
4. În raport cu ruptura unui vas în spațiul subarahnoidian sau în parenchimul cerebral.
Un accident vascular este un episod neurologic acut în raport cu unul din aceste procese patologice. Simptome secundare pot fi asociate unui accident vascular și bolii vasculare, în special o compresiune a unui nerv cranian de către un anevrism, un sindrom cefalalgic sau o creștere a presiunii intracraniene (14).
Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate în două mari grupe: ischemice și hemoragice (cu existență însă a unor combinații între acestea, de exemplu: accidenteischemice cu transformare hemoragică).
Accidentele ischemice cerebrale pot fi determinate de:
diminuarea sau abolirea fluxului sanguin cerebral de către unul sau mai multe procese patologice combinate, care afectează peretele vascular:
ateroscleroza – cel mai frecvent – de obicei prin fisurarea plăcii de aterom, cu formarea unui tromb obstructiv la acest nivel, care poate crește în aval sau se poate desprinde și emboliza în circulația distală;
alte afecțiuni ale peretelui vascular: lipohialinoza, leziunile inflamatorii, depozite amiloide, disecții arteriale, malformații congenitale, anevrisme sau tromboze venoase;
diminuarea sau abolirea fluxului sanguin prin embolizare de la distanță (materialul embolusului – de obicei fibrinoplachetar, însă rar conținut grăsos, aer etc.):
embolie cardio-arterială de la nivelul cordului, în diferite afecțiuni, de exemplu: valvulopatii, mixom atrial, fibrilația atrială cronică (frecvent) etc.;
embolie arterio-arterială de la nivelul arterelor extracraniene;
embolii paradoxale din sistemul venos (rar);
alt mecanism este reprezentat de diminuarea globală a presiunii de perfuzie, care depășește mecanismele de adaptare locale cerebrale, de multe ori în absența stenozelor vasculare. De obicei sunt afectate teritoriile de graniță, între două zone principale de irigație water-sweep areas (de exemplu: între teritoriul arterei cerebrale mijlocii și teritoriul cerebralei posterioare). Modificările reologice ale sângelui pot accentua ischemia.
Uneori infarctul cerebral poate să se dezvolte după un spasm vascular persistent, cum ar fi în cazul hemoragiilor subarahnoidiene sau, rar, în: migrene, eclampsii sau traumatisme cerebrale.
Accidentele vasculare hemoragice apar în urma rupturii unui vas, fie în parenchimul cerebral (hemoragia intraparenchimatoasă), fie în spațiul subarahnoidian (hemoragia subarahnoidiană).
Funcționalitatea cerbrală normală necesită un aport continuu de sânge oxigenat. Țesutul nervos este cel mai sensibil la lipsa de oxigen. Funcționarea normală a creierului necesită o perfuzie sanguină de 75-100ml/100g țesut nervos/min. La o scădere a fluxului sanguin la 20-30 ml/100g/min se oprește funcționarea neuronală, însă dacă se reia într-un timp scurt circulația, modificările sunt reversibile. La o scădere a fluxului sanguin la 10-15ml/100g/min apar leziuni ireversibile (10).
Stopul cardiac produce o pierdere de conștiență în 10 secunde; experimental, oprirea completă a fluxului sanguin determină un infarct cerebral reversibil în 3 minute. Diminuarea fluxului sanguin poate rămâne viabil pentru o perioadă mai lungă. Astfel, pacienții care au prezentat o embolie cerebrală sau un vasospasm cerebral după o hemoragie subarahnoidiană, se recuperează adesea parțial sau chiar total. Acest gen de recuperare sugerează că ariile cerebrale pot rămâne non funcționale și ischemice timp de ore sau zile, după care pot recupera. Acest fapt a condus la evocarea existenței unei zone de ischemie relativă (penumbră) în jurul ariei de infarct. Există fenomene secundare care pot ritoriul cerebralei posterioare). Modificările reologice ale sângelui pot accentua ischemia.
Uneori infarctul cerebral poate să se dezvolte după un spasm vascular persistent, cum ar fi în cazul hemoragiilor subarahnoidiene sau, rar, în: migrene, eclampsii sau traumatisme cerebrale.
Accidentele vasculare hemoragice apar în urma rupturii unui vas, fie în parenchimul cerebral (hemoragia intraparenchimatoasă), fie în spațiul subarahnoidian (hemoragia subarahnoidiană).
Funcționalitatea cerbrală normală necesită un aport continuu de sânge oxigenat. Țesutul nervos este cel mai sensibil la lipsa de oxigen. Funcționarea normală a creierului necesită o perfuzie sanguină de 75-100ml/100g țesut nervos/min. La o scădere a fluxului sanguin la 20-30 ml/100g/min se oprește funcționarea neuronală, însă dacă se reia într-un timp scurt circulația, modificările sunt reversibile. La o scădere a fluxului sanguin la 10-15ml/100g/min apar leziuni ireversibile (10).
Stopul cardiac produce o pierdere de conștiență în 10 secunde; experimental, oprirea completă a fluxului sanguin determină un infarct cerebral reversibil în 3 minute. Diminuarea fluxului sanguin poate rămâne viabil pentru o perioadă mai lungă. Astfel, pacienții care au prezentat o embolie cerebrală sau un vasospasm cerebral după o hemoragie subarahnoidiană, se recuperează adesea parțial sau chiar total. Acest gen de recuperare sugerează că ariile cerebrale pot rămâne non funcționale și ischemice timp de ore sau zile, după care pot recupera. Acest fapt a condus la evocarea existenței unei zone de ischemie relativă (penumbră) în jurul ariei de infarct. Există fenomene secundare care pot contribui la moartea neuronală: eliberarea de excitotoxine de către neuronii lezați, edem cerebral și modificări sangvine locale.
La debut, infarctul cerebral este alb. În câteva ore sau zile, substanța cenușie devine congestivă și edemațiată cu dilatația vaselor ți minuscule peteșii hemoragice (infarct hemoragic). Atunci când un embol blochează un vas mare, migrează, se lizează sau se organizează în câteva ore. Recirculația în zona ischemică poate da un infarct hemoragic și poate agrava reacția edematoasă datorită rupturii barierei sânge/creier.
În caz de accident ischemic, hemoragie cerebrală sau de semne de ischemie cerebrală tranzitorie, un diagnostic precis este necesar înaintea începerii tratamentului. Va trebui să recunoaștem natura și sediul leziunii, mecanismul ce stă la baza semnelor și să evaluăm circulația de supleanță colaterală a zonei de ischemie.
Formarea unei fibroze și a unei glicoze cicatriciale în zona de infarct sau de hemoragie, constituie modul de reparație cerebrală; tratamentul unui accident vascular poate deci să spere numai diminuarea necrozei tisulare secundare. Scopul tratamentului este de a proteja ariile cerebrale normale și ischemiate atât față de accidentul inițial sau de recidive, cât și față de consecințele accidentului însuși, cum este compresiunea cerebrală prin hemoragie sau edem.
Într-o privire generală, tratamentul preventiv are trei obiective:
reeducarea factorilor de risc vasculari și deci diminuarea procesului patologic;
prevenirea recidivelor (prevenția secundară) tratând leziunile subiacente și
diminuarea leziunilor cerebrale secundare menținând o perfuzie suficientă la marginea zonelor ischemice și reducând edemul.
Accidentele cerebrale pot fi clasate în funcție de mecanismul lor fiziopatologic. Cel mai importat este să se realizeze un bilanț precis al semnelor cliniceinițiale și al profilului evolutiv, aceste elemente fiind determinate de procesele patologice, de mărimea și localizarea atingerii vasculare ca și de existența unei circulații colaterale. Sursa majoră a fluxului colatera lpentru arterele carotide interne și vertebro-bazilare este reprezentată de cercul lui Willis. Atunci când sunt implicate arterele distale ale cercului Willis, adică arterele cerebrale medii, anterioară și posterioară, circulația colaterală este limitată la anastomozele suptafeței corticale a creierului, trunchiului cerebral sau cerebelului. În aceste condiții sau atunci când cercul lui Willis este mai puțin funcțional, factorii ce influentează vâscozitatea sanguină și coagularea devin elemente de importanță majoră în întinderea accidentului ischemic (14).
Factorii de risc
În general accidentele vasculare cerebrale sunt asociate la mai mulți factori de risc. Existența unei boli vasculare cardiace și periferice este indicată adesea de un accident aterotrombotic. Un mecanism embolic poate fi evocat în fața unei fibrilații atriale, unei valvulopatii, unui infarct miocardic sau unei endocardite datorită potențialului loe emboligen.
Hipertensiunea arterială severă este asociată unei lipohialinoze a micilor vase, accidentelor lacunare și formării leziunilor aterotrombotice la nivelul bifurcațiilor carotidiene, trunchiului arterei silviene și al sistemului vertebro-bazilar. De asemenea, hiperetensiunea arterială predispune la hemoragii cerebrale profunde, introducerea tratamentului antihipertensiv explicând cel mai bine scăderea incidenței AVC pentru unii autori.tutunul și hiperlipidemiile familiale constituie factori de risc în aterogeneză și în accidentele ischemice. Accidentele ischemice apar mai frecvent dimineața, în timp ce hemoragiile apar în general în cursul zilei (14).
În cadrul afecțiunilor ischemice cel mai important rol îl joacă ateroscleroza, astfel încât factorii de risc pentru dezvoltarea plăcilor de aterom sunt de primă importanță în această patologie.
Există factori de risc influențabili și alții neinfluențabili:
factorii de risc neinfluențabili:
vârsta – înaintarea în vârstă crește riscul maladiilor cerebro-vasculare;
antecedentele familiale vasculare: HTA, cardiopatia ischemică, accidentele vasculare cerebrale;
antecedentele personale: cardiopatia ischemică, infarctele cerebrale sau accidentele ischemice tranzitorii cerebrale.
factorii de risc influențabili:
fumatul;
nivelul glicemic – diabetul sau toleranța alterată la glucoză sunt implicate în dezvoltarea aterosclerozei;
lipidele plasmatice – dintre acestea nivelul crescut al colesterolului plasmatic pare asociat cu ictusul cerebral;
valorile tensionale;
utilizarea anticoncepționalelor orale(10).
Bolile cerebrovasculare ischemice
Boala cerebrovasculară ischemică este consecința unei stenoze, a unei tromboze arteriale sau a unei ocluzii arteriale de natură embolică. Trombozele arteriale cerebrale secundare aterosclerozei și emboliile cerebrale produc simptome și semne identice, dar evoluția lor în timp este diferită.
Cauza principală a accidentelor ischemice este reprezentată de trombozele de origine aterosclerotică ale vaselor intra și extra craniene. Ateroscleroza atinge fiecare arteră în locuri specifice. În general, plăcile ateromatoase au tendința de a se forma la nivelul anastomozelor și curbelor marilor vase și tromboza are tendința de a apărea în locul unde calibrul vascular este cel mai strans. Suferința cerebrală legată de tromboza aterosclerotică este determinată de existența unui embol distal al trombozei (embolie arterio-arterială). Simptomele și semnele clinice legate de ocluzia unei artere date sunt diferite de la un bolnav la altul și numeroase sindroame sunt incomplete în raport cu consecințele teoretice ale unui accident ischemic complet într-un teritoriu arterial (14).
Emboliile și uneori hemoragiile în aceste teritorii vasculare pot să dea aceleași semne clinice cu infarctul sau ischemia prin tromboză.
3.1. Etiologia accidentelor ischemice
Tromboză:
Ateroscleroză
– arterite: arterita temporală, arterita granulomatoasă, poliarterita granulomatoasă Wegener, arterita granulomatoasă a marilor vase (arterita Takayasu, sifilis);
– disecție: artera carotidă, artera vertebrală sau arterele intracraniene (spontane sau traumatice);
– afecțiuni hematologice: policitemie de primul sau al doilea grad, anemie falciformă, purpură trombotică trombocitopenică;
– efect de masă comprimând arterele intracraniene: angajament tentorial (artera cerebrală posterioară; anevrism gigant), compresiunea arterei medii.
– cauze rare: boala Moya-Moya, displazia fibromusculară, boala Binswanger.
Vasoconstricție
– spasmul cerebral după o hemoragie subarahnoidiană;
– vasoconstricție cerebrală reversibilă: etiologie necunoscută, survenind după o migrenă, un traumatism sau în cadrul unei eclampsii.
Embolie
– origine aterotrombotică arterială: bifurcația arterei carotide primitive, sifonul carotidian, artera vertebrală distal, crosa aortică;
– surse cardiace:
cardiopatie: a) congenitală: prolaps de valvă mitrală;
persistența de foramen ovale;
b) câștigată: prin infarct de miocard;
vegetație marastică;
tulburări de ritm cardiac: fibrilație auriculară, tulburări sinusale;
infecție: endocardită bacteriană acută.
– cauze necunoscute:
copil sau adult în bună stare de sănătate;
asociații: stare de hipercoaguabilitate secundară unei maladii sistemice, carcinom (în special pancreatic), eclampsie, contraceptive orale, lupus anticoagulant, deficit în factor C, deficit în factor S (14).
3.2. Boala aterotrombotică a arterei sylviene
În sistemul carotidian , procesele aterosclerotice și aterotrombotice la originea ATI sau a accidentelor vasculare, au sediul cel mai frecvent chiar la originea arterei carotide interne, mai rar la nivelul sifonului sau a segmentului trunchiurilor arterelor cerebrale anterioare și medii. Mai rar, ateroscleroza are sediul la originea carotidei primitive. Evoluția naturală a unei stenoze ateromatoase sau a unei plăci ulcerate asimptomatice rămâne incomplet cunoscută. Boala este probabil progresivă în majoritatea cazurilor (14).
Artera cerebrală medie (sylviană)
Ocluzia trunchiului arterei silviene sau a uneia din ramurile sale principale este dată în general de o embolie (arterială, cardiacă sau de la o sursă necunoscută)mai curând decât un aterom. Leziunile ateromatoase ale trunchiului arterei silviene pot provoca o ischemie fie printr-o stenoză a arterei, fie printr-o ocluzie a originii uneia sau mai multor artere lenticulostriate vascularizțnd substanța albă profundă și nucleii cenușii. Rareori un aterom simptomatic are sediul în aval de prim abifurcație a arterei silviene. Cercul willis fiind situat în amont de originea arterei silviene, posibilitățile de supleanță în teritoriul silvian nu se pot dezvolta decât în zonele joncționale la suprafața cortexului și la nivelul anastomozelor cu arterele cerebrale anterioare și posterioare. Apariția unui AIT silvian înaintea constituirii unui infarct traduce stenoza arterei înaintea ocluziei sale trombotice (14).
3.3. Sindroame clinice
Artera cerebrală medie
Ramurile corticale ale arterei cerebrale medii vascularizează fața externă a emisferei fără: 1) polul frontal și partea superointernă a lobului frontal irigată de artera cerebrală anterioară și 2) circumvoluțiunile temporale inferioare ce aparțin teritoriului cerebralei posterioare.
Artera cerebrală medie proximal dă naștere la ramuri penetrante ce irigă putamenul, palidum extern, brațul posterior al capsulei interne deasupra linisei superioare a palidumului.coroana radiată adiacentă și corpul, partea superioară și laterală a capului nucleului caudat. Artera cerebrală medie este divizată la cea mai mare parte din subiecți în valea silviană într-un dispozitiv superior și inferior. Ramurile continentului inferior irigă cortexul frontal și parietal superior. Există o mare variabilitate în irigarea lobului parietal prin aceste două contingente și contingentul inferior irigă regiunile situate deasupra girusului angular în aproximativ 2/3 din cazuri.
Dacă există o ocluzie completă a arterei cerebrale medii, atingând în același timp ramurile penetrante și corticale, simptomatologia constă într-o hemiplegie contralaterală cu hemianestezie. În emisfera non dominantă se observă o apraxie și o anosognozie. Poate exista o dizartrie.
Atingerea completă a teritoriului cerebralei medii este cel mai adesea de origine embolică. Fluxul sanguin cortical colateral și diferențele de dispoziție arterială sunt probabil la baza apariției sindroamelor incomplete de arteră cerebrală medie. Aceste sindroame incomplete pot fi date de asemenea de faptul că embolul în artera cerebrală medie nu provoacă o ocluzie completă sau se lizează și migrează distal.simptomele și semnele pot să fluctueze la acești pacienți (accident ischemic în evoluție).
Sindroamele parțiale prin ocluzie embolitică a unei ramuri arteriale unice pot determina un deficit motor al mâinii sau a membrului superior și mâinii (sindrom brahial), sau o atingere facială cu afazie motorie, cu sau fără deficit motor al membrului superior (sindrom opercular). Asocierea tulburărilor senzitive, la un deficit motor sau de o afazie motorie, sugerează că embolul a obstruat partea proximală a ramuriisuperioare și că există un infarct întins al cortexului frontal și parietal. Dacă există o afazie Wernicke, fără deficit motor, ramura inferioară a arterei cerebrale medii, irigând partea posterioară (cortexul temporal) a emisferei dominante, este foarte probabil implicată. Semnele principale sunt jargonafazia și o tulburare de înțelegere a limbajului scris și oral, adesea acompaniat de o cvadranopsie superioară controlateral. O hemineglijență sau o agnozie spațială fără deficit motor corespunde atingerii ramurii inferioare a arterei cerebrale medii din emisfera minoră (14).
3.4. Explorări complementare
Explorarea carotidiană non invazivă. Permite determinarea fiabilă a severității și localizării leziunii carotidiene ateromatoase în 99% din cazuri. Măsurarea indirectă a presiunii ACI este realizată prin oftalmodinamometrie, oculopletismografie și examen Doppler. Tehnicile ultrasonografice permit obținerea directă a bifurcației carotidei primitive, utiliyand imagini în modul B, în timp real și analiya semnalului Doppler legat de sangele circulant. Aceste tehnici permit identificarea celor mai multe leyiuni ateromatoase ale bifurcatiei carotidei primitive. Leziunile stenotice ateromatoase modifică fluxul laminar normal deoarece ele antrenează imediat distal în raport cu stenoza, un flux perturbat, rapid, cu viteze foarte variabile. Aceste modificari pot fi detectate prin tehnici Doppler continuu sau Doppler pulsat. O serie de erori pot să apară atunci când există o calcificare în sânul unei plăci care împiedică penetrația ultrasunetului și atunci când un trombus moale are aceeași densitate cu sângele circulant. Echotomografia Doppler asociază imagini în modul B și Doppler pulsat al fluxului circulant în fiecare punct al imaginii.
Prin Doppler transcranian este posibilă analiza fluxului saunguin intracranian în circulația cerebrală anterioară și medie, partea distală a ACI și arterele oftalmice ca și trunchiul bazilar și arterele vertebrale.
Experiența arată că cel mai bun mod de explorare directă prin metode non invayive a bifurcației carotidiene este:
un examen Doppler sau o echotomografie în modulul B, cuplate la o analiză spectrală a semnalului Doppler pentru o evaluare semicantitativă a severității stenozei (exprimată cel mai bine prin diametrul luminal rezidual);
asocierea unei oculopletismografii și Doppler transcranian ce permit evaluarea consecințelor hemodinamice ale unei stenoze de la originea C.I. sau a sifonului carotidian.
Pozitivarea testelor are mai mare valoare diagnostică decât profilele aparent normale. Totuși, nici unul dintre aceste teste nu permite diferențierea fiabilă a unei ocluzii complete a originii arterei carotide interne de o ocluzie cvasicompletă. Aceste metode non invazive sunt utile mai ales pentru evaluarea arterei carotide la pacienții ce au un accident ischemic constituit sau tranzitoral arterei cerebrale medii sau anterioare:
pentru urmărirea evoluției unei stenoze carotidiene detectate printr-un suflu asimptomatic;
pentru evaluarea arterei cerebrale medii sau a sistemului vertebro-bazilar.
Angiografia cerebrală realizată prin injectare extracraniană selectivă după catetism femoral rămâne metoda cea mai sigură pentru explorarea sistemului cerebro-vascular.
Această explorare permite:
detectarea leziunilor ulcerate, stenozelor severe și formarea unui trombus mural la nivelul bifurcației carotidiene;
vizualizarea directă a leziunilor ateromatoase și disecțiile sifonului și vaselor intracraniene;
punerea în evidență a circulației de supleanță la nivelul cercului lui Willis și a periferiei corticale;
arată ocluziile embolice ale ramurilor arteriale cerebrale.
Angiografia dă o anumită informație asupra presiunilor relative în marile vase și poate sugera o perturbare a fluxului în sistemul C.I.. tehnicile digitalizate au ameliorat rezoluția angiografiei și au permis diminuarea cantității produsului de contrast injectat.
Totuși, avantajele angiografiei cerebrale selective trebuie spfie confruntate cu inconveniențele sale. În diferitele serii, frecvența complicațiilor este de ordinul 2-12%. Disecția aortică și accidentele vasculare embolice constituie riscurile principale. Cu toate că sunt rare, microemboliile de colesterol plecând de la un aterom al crosei aortice pot să dea infarcte cerebrale joncționale și o insuficiență renală. Aceste riscuri sunt reduse atunci când examenul este făcut de un radiolog experimentat. Atenție la hidratare! Corticoterapia este uneori prescrisă înaintea angiografiei la bolnavii cu cefalee recidivantă sau cu istoric de migrenă. Uneori, opacifierea mai puțin periculoasă pe cale humerală aduce tot atâtea informații ca și angiografia intracraniană selectivă practicată prin catetism femural.
Angiografia digitalizată pe cale intravenoasă este o metodă de reconstrucție informatizată pusă la punct pentru a rezolva problemele inerente catetismului arterial (14).
Principalele localizări cerebrale în teritoriul arterei sylviene pe fața externă a emisferei cerebrale
Tabel nr. 1
Totuși, rezoluția slabă și necesitatea injectării a mari cantități de produs de contrast a condus la utilizarea rară (după unii scoasă din uz). Tehnicile de imagerie prin Rezonanță Magnetică Nucleară care permit vizualizarea vaselor intracraniene sunt în dezvoltarea astăzi.
Imageria cerebrală. Rămâne examenul cel mai important în faza acută în fața unui accident ischemic. Computer-tomografia (CT) permite estimarea întinderii și localizării infarctului țesutului cerebral, inclusiv a infarctelor lacunare (0,5 – 1 cm). Pe de altă parte, CT permite eliminarea imedită a originii hemoragice a unui accident vascular focal și detectează edemul perilezional și mai puțin constant un infarct hemoragic. Totuși, CT nu permite identificarea satisfăcătoare a unui infarct al substanței cenușii corticale. În infarctele de trunchi cerebral (teritoriul vertebro-bazilar), CT este mai puțin performant datorită artefactelor de mișcare și structurilor osoase, precum și talia mică a celor mai multe infarcte.
Imageria prin Rezonanță Magnetică Nucleară (RMN) este mai sensibilă decât CT în accidentele ischemice. Câteva ore după debut, RMN permite identificarea întinderii și localizării unui infarct de la nivelul cortexului și a micilor infarcte lacunare în fosa posterioară. Componenta hemoragică a unui infarct poate fi detectată utilizând câmpuri magnetice de mare intensitate (1,5 – 4 Tesla) și realizând diferite secvențe. Fluxul cerebral din arterele intracraniene poate fi analizat făcând să varieze planurile și cu ajutorul tehnicilor pulsate.
Evaluarea tomografică a metabolismului și fluxului sanguin cerebral utilizând spectroscopia magnetică nucleară este posibilă. Tomografia cu Xenon și prin emisie de pozitroni permite evaluarea fluxului sanguin cerebral și a metabolismului atât cantitativ cât și calitativ (14).
3.6. Terapii experimentale
Studiile cu privire la agoniștii opaicee de tip naloxonă în faza acută a infarctelor cerebrale nu au dus la concluzii validate cu privire la eficacitatea lor. Mai multe studii au sugerat un efect benefic al hemodiluției, dar studiile randomizate au dat rezultate contradictorii. Diminuarea vâscozității sanguine este o modalitate terapeutică mai încurajantă în accidentele ischemice. Dacă presiunea sanguină rămâne constantă, diminuarea vâscozității sanguine totale (prin scăderea hematocritului și a fibrinogenuluiseric) duc la creșterea fluxului ce traversează stenoza. În teorie, acest tip de tratament crește fluxul către zona ischemică (zona de penumbră) care este situată între infarct și țesutul cerebral normal. Acest tratament are risc foarte mic.
Studiile efectuate cu medicamentele care blochează intrarea calciului în celulele ischemice, fie utilizând blocanți convenționali ai canalelor de calciu, fie blocanti ai receptorilor de glutamat, au de asemenea un efect benefic variabil în accidentele ischemice (14).
Partea a II-a
Principii generale, posibilități și limite ale recuperării neuromotorii
1.1. Cadrul general al recuperării bolnavului hemiplegic
Recuperarea neuromotorie este, indiscutabil, de apartenență pluridisciplinară. Alături de medicina fizică își aduc contribuția neurologia, ortopedia, chirurgia plastică și recuperatorie, psihologia, logopedia, asistența socială, precum și alte specialități, la nevoie.
Hemiplegia ridică aspecte cu totul particulare datorită implicațiilor pe care le antrenează după sine specializarea hemisferică, în care tulburările de vorbire ce sunt atribuite hemisferei dominante le sunt opuse tulburările vizuo-spațiale ce aparțin hemisferei opuse. Sub aspect neuromotor, bilanțul este întotdeauna mai bun dacă suferința cerebrală nu interesează hemisfera dominantă.
Oricare ar fi gravitatea leziunii cerebrale, recuperarea neuromotorie nu poate obține, decât cu totul excepțional, o remisiune completă a handicapului motor. Pentru un hemiplegic, scopul final al tuturor prestațiilor ce îi sunt asigurate a fost formulat cel mai cuprinzător de către Rusk, Block și Lowman. După părerea acestora (citați de Zulch), recuperarea nu înseamnă altceva decât să antrenezi bolnavul să trăiască cea mai bună viață pe care el o poate trăi, nu la limitele „disabilităților” sale, ci la maxim-ul abilităților sale restante. Sub aspect conceptual, trebuie plecat de la ideea că recuperarea handicapatului motor se sprijină în principal pe mișcare. Nu se poate gândi astfel decât că mișcarea prin mișcare se reeducă și nu ca urmare a unei terapii medicamentoase și balneo-fizioterapice, la care bolnavul asistă pasiv și culege beneficiile la sfârșitul curei de spitalizare. În concepția recuperării neuromotorii, mișcarea nu trebuie considerată a fi o simplă manifestare biomecanică, ci suma unor fenomene psihoneuromotorii. O recuperare neuromotorie de calitate incumbă și dereglarea comenzii corticale a mișcării, joacă un rol compensator esențial.
Jalonarea procesului de recuperare se înscrie în contextul terapeuticii medicale, solicitând precocitate, tehnicitate, individualizare și continuitate în tratament. În particular însă problematica recuperării neuromotorii este total diferită de cea care se întâlnește în medicina preventivă și curativă. Recuperarea medicală, indiferent de profilul careia-i aparține, reprezintă o nouă lume a medicinei, în care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverență și pricepere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperări.
Reeducarea funcțională a bolnavului hemiplegic aparține etapei de postură, adică din momentul în care factorii de risc au fost excluși. Selecția bolnavilor trebuie riguros făcută pentru a nu irosi capital moral și material. Stigmatul de irecuperabil nu trebuie însă atribuit decât acelor bolnavi care, după o evoluție îndelungată, de luni de zile, fie că mențin absența totală a mobilității active, fie o stare generală profund alterată face ca bolnavul să fie incapabil să se asocieze terapeutului în mod activ, ordonat și mai ales, conștient.
Îngrijirea corectă a unui accident vascular cerebral la standardele mondiale actuale nu poate fi asigurată decât având aceste preocupări din perioada acută și numai într-un cadru spitalicesc specializat. Ideea unui tratament complet numai la domiciliu trebuie complet abandonată. Pe prim plan, în perioada acută terapia trebuie să vizeze combaterea edemului, situația cardiacă și supravegherea factorilor rheologici (vâscozitatea sanguină, starea de agregare a trombocitelor, elasticitatea eritrocitară). Eforturile trebuie dirijate pentru satisfacerea principiilor total și permanent, fără a ține cont de elementele prognostice, ceea ce înseamnă a face totul de la început, fără a fixa limită de timp, extinzând la prestațiile pe care le asigură mediul spitalicesc pe cele ale aparținătorilor bolnavilor. De asemeni trebuie precizat că hemiplegicul nu este un produs al medicilor sau dovada ce atestă capitularea medicală. E un nonsens să ajutăm pacientul în perioada acută, adică de risc vital și apoi să-l lăsăm singur pentru perioada de recuperare. Atenția permanentă pentru bolnavul hemiplegic este esențială în cadrul unui sistem de medicină socială. Pentru a realiza însă acest deziderat lipsesc multe, plecând de la structura instituțiilor medicale, a posibilităților lor materiale, la fel ca și informația celor care trebuie să realizeze aceste obiective. Lumea medicală trebuie să conștientizeze că nu numai perioada acută, ci tocmai cea a recuperării bolnavului hemiplegic este domeniul unei adevărate fascinații științifice în continuă dezvoltare.
Sintetizând, majoritatea autorilor converg spre părerea că reeducarea funcțională a hemiplegiilor vizează trei obiective mai importante:
supravegherea ortopedică;
reeducarea membrului inferior plegic în vederea reluării mersului;
reeducare membrului superior plegic în vederea ameliorării capacității de autoservire.
Supravegherea ortopedică se impune imediat ce bolnavul a părăsit starea comatoasă. Necesitatea ei este absolută, deoarece prin perturbarea balanței grupelor musculare aflate în raporturi antagoniste, odată cu instalarea spasticității, survine și pericolul fixării membrelor în poziții vicioase. Pentru membrul superior atitudinea globală caracteristică fiind în pronoflexie, iar pentru cel inferior în extensie. Permanentizarea lor duce la întinse reacții musculo-tendinoase ce nu-și găsesc ulterior altă rezolvare decât corecția ortopedică sângerândă.
În ceea ce privește membrul inferior o grijă deosebită se va purta, încă din perioada de imobilizare la pat a hemiplegicului acut, situației șoldului, genunchiului, labei piciorului.
Cu referire la șold, poziția membrului inferior va căuta să evite tendința de rotație externă deoarece prin scăderea secundară a eficienței mușchilor adductori, acesta devine în scurt timp ireversibilă și va influența nefavorabil calitatea mersului pe tot parcursul reeducării sale.
Genunchiul, având înscrisă motilitatea numai într-un singur plan, cel sagital, se poate întâlni în numai două poziții: de extensie sau de flexie. De cele mai multe ori, datorită spasticității crescute a mușchiului cvadriceps, gamba realizează cu dificultate, sau chiar deloc, flexia sa în timpul mersului. Datorită acestui fapt, hemiplegicul se deplasează „cosind” lateral, ceea ce reduce și stabilitatea și cursivitatea mersului. O situație particulară este reprezentată de fixarea în flexie, ceea ce determină o reeducare și mai accentuată a stabilității mersului. Oricum, prevenția ortopedică a pozițiilor vicioase ale genunchiului este infinit mai ușor de realizat decât corecția lor dacă s-au instalat.
Laba piciorului plegic se fixează în flexie plantară cu deviere manifestată în varus încă din primele zile ale instalării spasticității. Aceasta va deveni, ulterior, cauza cea mai importantă a perturbării biomecanicii mersului, datorită deplasării sprijinului plantar pe partea externă. Se mai menționează grifa tuturor degetelor piciorului datorată retracției scurtului flexor plantar, grifă ce afectează și ea negativ calitatea mersului și nu are altă soluție de rezolvare decât cea chirurgicală.
Cât privește membrul superior, preocuparea principală se acordă umărului, în ordine urmând degetele, mâna și cotul.
Imobilitatea prelungită a umărului conduce rapid la limitarea mobilității articulației scapulo-humerale, la care contribuie și fibrozarea articulației scapulo-toracice (de structură musculo-ligamentară), precum și redorile articulațiilor acromeo-claviculare și sterna-claviculare. Mai pot fi întâlnite și calcificările părților moi din jurul articulației scapulo-humerale ce pot conduce la adevarate periartrite osifiante.
La nivelul mâinii, menținerea supleței articulațiilor carpo-metacarpo-falangiene ridică probleme deosebite având în vedere importanța imensă pe care o are prehensiunea în viața de toate zilele. În eforturile de reeducare a abilităților manuale, un factor frenator destul de frecvent întâlnit îl reprezintă manifestările algoneurodistrofiei simpatice, care limitează considerabil posibilitățile de a acționa mai energic și complex, la nivelul acestui segment al membrului superior. Articulația pumnului complet lipsită de mobilitate activă este supusă retracțiilor musculo-tendinoase ale mușchilor pronoflexori ai antebrațului și mâinii ce pot conduce în 2-3 ani de la debut la aspectul în „gât de lebădă”. Prevenirea acestui aspect este ușor de realizat și preferabil unei corecții sângerânde care pe lângă faptul că nu aduce nici un beneficiu funcțional, chinuie în mod inutil bolnavul.
Supravegerea cotului este destul de simplă, riscul fiind doar de limitare a mișcărilor de supino-extensie a antebrațului și mâinii. Combaterea acestei tendințe, indusă de perturbarea balanței tonusului muscular în favoarea musculaturii anterioare, apelează la mobilizările pasive corective, precum și la menținerea acestor poziții corective la pat, recurgând la săculeți de nisip pentru imobilizarea segmentelor.
Un aspect cu totul neglijat în supravegherea ortopedică a hemiplegicului îl constituie musculatura posterioară a trunchiului. Scăderea tonusului mușchilor romboid, trapez, supra și subspinoșilor favorizează decolarea omoplatului și bascularea sa externă, situație de care profită musculatura anterioară a trunchiului, tracționând umărul anterointern, rotind brațul. Acest context perturbă în mod serios biomecanica articulației umărului și creează mari neajunsuri în reeducarea funcțională globală a membrului superior.
Discutând aplicarea în practică a acestor aspecte de principiu totdeauna prezente în reeducarea neuromotorie a bolnavului hemiplegic, sunt recunoscute lipsurile din educația sanitară de care hemiplegicul ar fi trebuit să beneficieze pe parcursul spitalizării sale din perioada postacută. Responsabilitatea acestei instruiri revine secțiilor sau serviciilor de neurologie, iar în lipsa acestora secțiilor de spital ce asigură paturi pentru bolnavii hemiplegici. Este total greșită concepția ce se rezumă la a recomanda bolnavului la ieșire să facă „mișcări și masaj”, fără nici o precizare privind, cum, când, cât și îăn ce fel să le facă. Datorită acestui fapt majoritatea bolnavilor recurg la serviciile mai mult sau mai puțin autorizate ale unui maseur, sub ale cărui neteziri cutanate sau frământări musculare se așteaptă un miracol ce nu numai că nu se produce, dar care, prin epuizarea timpului optim de recuperare, reduce și din resuresele potențiale pe care acețtia le prezentau inițial. Echipei spitalicești din care nu ar trebui să lipsească fizioterapeutul, logopedul, ergoterapeutul, psihologul și asistența socială, îi revine și importanta obligație de a pregăti trecerea hemiplegicului de la viața din spital la cea de la domiciliu (19).
1.2. Posibilități și limite de recuperare
Posibilitățile de recuperare ale unui bolnav hemiplegic, precum și limitele acesteia, depind de mai mulți factori, dintre care se detașază cauza și sediul leziunii, care au generat handicapul motor, la care se mai adaugă instituirea cât mai precoce a tratamentului recuperator. Acesta nu aparține în exclusivitate echipei interdisciplinare care preia cazul. Există un proces natural de reorganizare neuronală a hemisferei lezate, mai mult sau mai puțin elaborată, ce realizează spontan o restructurare funcțională în raport de capitalul restant. Pe acest fundament de ordin global intervenția medicală își va aduce contribuția de ordin calitativ (19).
1.2.1. Posibilități și limite de recuperare în raport de cauza leziunii
În acest context se diferențiază hemiplegiile de cauză vasculară, prin traumatism cranio-cerebral, cât și prin compresiune intracraniană.
Hemiplegia de cauză vasculară se remarcă prin diversitatea perturbărilor senzitivo-motorii, asociate cu tulburări ale activităților de conștiență, ce se intercondiționează reciproc, constituindu+se într-un adevărat cerc vicios. Măsura în care reeducarea funcțională reușește să rupă acest cerc vicios este condiția esențială a succesului terapeutic. În acest cadru al hemiplegiilor de apartenență vasculară formele hemoragice sunt mult mai difuze decât cele obstructive, în ambele cazuri însă, posibilitățile de recuperare sunt umbrite de riscul recidivelor.
Hemiplegiile prin traumatism cranio-cerebral se remarcă de asemenea prin mecanisme de instalare diferită, tulburările psihice și de intelect, mult mai frectvente ca în cazul accidentelor vasculare cerebrale, grevează negativ un prognostic și așa destul de sumbru.
Comparativ cu hemiplegiile de natură vasculară, cele prin compresiune intracraniană sunt mult mai rare, dar recuperarea lor poate atunge cote dintre cele mai ridicate prin soluționare chirurgicală. Evident, natura și dimensiunile procesului neoformativ decid în cele din urmă limitele bilanțului final, în care scorul redus al tulburărilor psihice asigură posibilități largi de reinserție socio-profesională (19).
1.2.2. Posibilități și limite de recuperare în raport de sediul leziunii
Evoluția unei hemiplegii este determinată nu numai de cauza ce a generat-o, ci li de localizarea topografică a leziunii. Din acest punct de vedere, prima problemă ce o ridică recuperarea neuromotorie a unei hemiplegii este localizarea hemisferică, dreaptă sau stângă leziunii constituite, având în vedere particularitățile de evoluție clinică diferită în raport de apartenența lor hemisferică. Sub aspectul posibilităților de recuperare, lateralizarea hemisferică minoră oferă șanse mai mari de recuperare, dată fiind absența tulburărilor afazice și prezența într-o măsură mai redusă a tulburărilor psihice și de intelect. A doua problemă a localizării topografice aduce în discuție regiunea anatomică, de pe parcursul căii piramidale de la cortex și până la măduvă, unde-și are sediul leziunea, deoarece oferă elemente determinante nu numai ale formei clinice, dar și a posibilităților reale de recuperare. Varietatea sediului leziunilor cerebrale într-un accident vascular cerebral poate determina tulburări funcționale la fel de variate între care cele oculare, incluzând percepția și mobilitatea globilor oculari, par a influența într-un mod destul de nefast evoluția tratamentului recuperator.
Practica medicală a demonstrat că majoritatea hemiplegicilor ajung să-și reia mersul, cu sau fără sprijin, chiar și în condițiile în care nu a fost recuperată nici o comandă voluntară, recuperarea locomoției într-o hemiplegie, într-o astfel de situație, deși nu reprezintă un act medical terapeutic, trebuie considerată ca o remarcabilă realizare morală pentru bolnav.
Evaluarea limitelor la care ajunge recuperarea neuromotorie mai anevoios sau cu ușurință, mai devreme sau mai târziu, este supusă, multor coeficienși de variabilitate. De aici necesitatea notării unor parametri obiectivi de+a lungul întregii perioade de tratament. Bilanțul neuromotor nu trebuie făcut numai la internare, ci periodic, pe întreg traseul procesului de recuperare. Practica „fotografierii handicapatului fizic” la sfârșitul perioadei de tratament, deși spectaculoasă, comparativ cu situația de la internare, nu este cea mai utilă pentru terapeut. Evaluarea periodică a deficitului motor restant oferă posibilitatea de a putea corela eficient conmtextul metodic și tehnic folosit cu rezultatele obținute.
Din necesitățile atât teoretice cât și practice au fost descrise trei forme de evoluție a hemiplegiei: frustă, medie și gravă. Această clasificare prezintă și avantajul că se apropie cel mai mult și de punctul de vedere social al recuperării bolnavului hemiplegic, care înscrie tot trei stadii finale:
cu autonomie completă de deplasare și autoservire;
cu autonomie nelimitată și însoțitor nepermanent;
dependent de prezența unui însoțitor permanet.
Hemiplegia frustă se remarcă prin instalarea precoce a întregii motilități active pierdute. Trecerea de la stadiul de paralizie flască la cel spastic se face în câteva zile, dar cu instalarea concomitentă a sinergiilor predominant pe verticală. La interval scurt, de câteva săptămâni, începe disocierea contextului sincinetic, iar coordonarea mișcărilor capătă un contur evident, parcurgând o progresie proximo-distală. Motilitatea fină de la nivelul extremităților devine satisfăcătoare în mai puțin de trei luni și păstrează resurse perfectibile, spre cote finale dintre cele mai ridicate, timp de un an sau chiar mai mult.Din acestă frupă de bolnavi se recrutează și cei puțini la număr care se pot reîntoarce într-o activitate socio-profesională, fie cea anterioară îmbolnăvirii, fie într-alta, recalificându-se profesional.
Hemiplegia de gravitate medie este forma cea mai frecvent întâlnită. Tabloul clinic al acstor bolnavi este mult mai complex, remarcându-se printr-o adevărată interferare de mișcări primitive cu altele mult mai avansate. Progresul neuromotor este mult mai lent, situându-se în jurul unei durate medii de un an, cu limita superioară de maximum doi ani. Peste această limită, încercările de ameliorare, chiar dacă înscriu unele rezultate, nu se sprijină pe comanda nervoasă a mișcării, ci pe ameliorarea componentei efectoare, adică a aparatului musculo-capsular.
Reorganizarea activității neuromusculare este un proces de durată, în care refacerea căilor nervoase perturbate funcțional este o condiție decisivă. Aceste forme de evoluție, dacă sunt îndrumate competent și în condiții de continuitate, sunt capabile de a etala rezultate finale dintre cele mai bune, chiar nesperate. În opoziție, se cunosc suficiente cazuri când bolnavi cu evoluții favorabile inițial, ignorând principiul continuității din practica recuperării neuromotorii, au regresat, întorcându-se la stadiile de motricitate stereotipă, de care nu fără dificultate s-au desprins.
Raportând hemoragia medie la cea frustă, trebuie avut în vedere că, în timp ce formele fruste păstrează o evoluție progresivă spontană, formele medii mențin progresul numai dacă sunt beneficiarele unei reeducări neuromotorii în regim de continuitate. Sub acest unghi, kinetoterapia trebuie să-i acorde acestei categorii de bolnavi cea mai mare atenție, contribuția fiind decisivă în obținerea unui rezultat.
Formele grave atrag atenția de la început prin perioada flască ce durează mai multe săptămâni, după care se instalează destul de rapid o spasticitate severă. Bagajul motric volițional se remarcă prin sărăcie, adesea nedepățind stadiul sinergiilor primitive. Acești bolnavi au mari dificultăți în ceea ce privește controlul reacțiilor posturale, iar la nivelul extremitășilor distale ale membrelor nu păstrează nici o mișcare voluntară.
Stigamtul de sechelar grav nu se poate atribui, totuși, nici unui bolnav mai devreme de patru luni dim momentul instalării paraliziei, deoarece există numeroase cazuri, inițial apreciate ca fiind grave, care abia după 3-4 luni de evoluție torpidă marchează resurse favorabile. Peste această limită orice sepranță nu-și mai justifică sensul.
Reeducarea neuromotorie a acestor bolnavi nu poate spera decât cel mult la reluarea mersului în sprijin asistat, pentru totdeauna spastic și greoi. Acești bolnavi vor avea retracții musculo-tendinoase la nivelul extremităților distale ale membrelor. Dacă „mâna în gât de lebădă” nu interesează bolnavul decât din punct de vedere estetic, laba piciorului în varus-ecvin degradează evident locomoția, prin nesiguranța sprijinului plantar, de unde și necesitatea intervențiilor ortopedice (19).
1.2.3 Posibilități și limite de recuperare în raport de precocitatea instituirii tratamentului recuperator
Limitele la care recuperarea neuromotorie a bolnavilor hemiplegici poate ajunge sunt discutabile, dar ele ramân marcate de calitatea asistenței ce le este acordată la nivelul serviciilor sau secțiilor de terapie intensivă pentru prevenirea leziunilor prin hipoxie și ischemie secundară. Odată depășită etapa de risc vital, internarea într-o secție de specialitate pentru recuperarea hemiplegiilor trebuie să fie cât mai precoce pentru ca și rezultatele finale să fie cât mai bune. În ceea ce privește motricitatea, fiecare hemiplegic se înscrie cu potențial spontan de ameliorare, căruia i s-au găsit mai multe explicații, între care merită citate: ameliorarea perfuziei cerebrale, recuperarea funcțională a neuronilor siderați de cțtre edemul perilezional. Această ameliorare spontană, majoritatea autorilor o situează într-un interval ce nu poate depăși maximum șase luni.
Limitele recuperării neuromotorii la grupa celei de-a treia vârste nu se înscriu cu cerințe mai deosebite, ele limitându-se la obținerea capacităților de autoservire, pentru a nu bloca în reajma lor o persoană validă, pe care indirect ar sustrage-o circuitului social. Pe plan mondial numărul bolnavilor hemiplegici care necesită recuperare neuromotorie este în creștere, fără a se asigura în paralel și creșterea numărului de paturi (19).
1.3. Particularități ale recuperării la vârstele înaintate
Patologia vârstelor înaintate este specifică prin pluralismul său. Hemiplegicul în vârstă, pe lângă faptul că este un aterosclerotic, hipertensiunea, reumatismul, insuficiența renală, insuficiența hepatică sau, și mai raă, poate fi surd sau orb, sunt toate cauzele ce îi limitează posibilitățile re recuperare.
Diagnosticul etiologic la această grupă de populație nu este deloc facil, așa cum s-ar părea. O hemilegie poate foarte bine să releveze o tumoră cerebrală primitivă sau mai curând metastatică unui neoplasm pulmonar, gastric sau esofagian cu evoluție torpidă. Frecvent, se incriminează hematomul subdural, instalat lent, uneori și la luni de zile după un traumatism cerebral aparent lipsit de importanță, dar care a evoluat concomitent și cu o degradare psihică progresivă.
Etiologia ateromatoasă se reflectă în marele număr de tromboze, din care multe se întâlnesc la arterele mari ale gâtului. Pe aceste considerente, diagnosticul etiologic se cere cât mai rapid și mai exact stabilit, deoarece, în cazurile în care intervenția chirurgiei se impune, timpul de așteptare este mai scurt la această vârstă, decât la vârstele adulte sau tinere.
Frecvența disuriei și a infecțiilor urinare secundare datorită sondajului repetat sunt destul de frecvente, iar eventualele prostatite la barbați și cistite la femei complică și mai mult îngrijirea acestor bolnavi.
Tabloul clinic al hemiplegicului în vârstă este amplu și sumbru. Ca fapt mai deosebit, ar fi de reținut rapiditatea cu care se instalează blocajul articular, cu predilecție la articulațiile mici. Acest aspect nu trebuie neglijat, deoarece atât ignorarea cât și mobilizarea articulară prea energică sunt dăunătoare. În primul caz, anacineza prelungită favorizează anchiloza, în timp ce mobilizarea intempestivă, prin edemul local ce îl declanșază, anchilozează și compromite, în aceeași măsură, recuperarea motilității active pierdute.
Trebuie atrasă atenția că, dacă păstrarea supleței articulare nu constituie o preocupare susținută încă din perioada postcomatoasă, deblocarea articulară devine cu timpul din ce în ce mai dureroasă și, în consecință, tot mai greu de suportat de hemiplegicul în vârstă. În acest mod, se închide un cerc vicios în care durerea limitează mișcarea, iar lipsa de mișcare amplifică durerea, atunci când se solicită mobilizarea articulară.
Tulburările psihice la hemiplegicul vârstnic sunt destul de frecvente și îmbracă forme de manifestare dintre cele mai variate. Nu este cazul a se insista asupra acestora. Totuși, trebuie reținut faptul că prezența sindromului confuzional manifest, fără a mai vorbi de starea demențială, exclud orice posibilitate de recuperare într-o unitate spitalicească de neuromotori, datorită lipsei de cooperare a acestor bolnavi.
În asemenea situații mai trebuie avut în vedere că, pot fi comise și erori, în sensul minimalizării degradării psihice a bolnavului; se păstrează o fațadă mascată de aparentă stare de apatie, sau că se apreciază ca dement un bolnav cu tulburări comportamentale tranzitorii. Soluționarea acestei situații limită, nu trebuie să aparțină numai medicului, ci și psihologului, component de neînlocuit în echipa de recuperare neuromotorie.
Tulburările de comportament, fără a fi particulare hemiplegicului în vârstă, sunt totuși mult mai frecvente la acești bolnavi. Ca forme de manifestare, întâlnim depresiunea psihică, apatia, anxietatea, atitudini paranoice sau maniacale, dar și revoltă coerent justificată. Sunt bolnavi care-și acceptă handicapul, alții care și-l neagă, după cum unii caută să-și cruțe mediul familial, iar alții să-l constrângă sau să-l terorizeze, utilizând ca mijloc de șantaj tocmai deficitul lor motor restant, pe care-l amplifică deliberat.
Asemena dificultăți, ce pot atinge adevărate stări conflictuale, de inițiativă unilaterală bineînțeles, sunt în multe cazuri decisive, în excluderea acestor bolnavi din circuitul tratamentului recuperator organizat. Asanarea psihocomportamentală, în asemenea situații rămâne de domeniul psihiatriei.
Problemele medico-sociale pe care bătrânul handicapat neuromotor le ridică sunt complexe și dificil de rezolvat. Revalidarea stării de sănătate în condițiile unor sechele grave și ireductibile nu este suficientă. Reîntoarcerea hemiplegicului sechelar în mediul său familial ridică problema capacității sale de autoservire, pentru a nu bloca în preajma sa o persoană validă. Sunt necesare multe amenajări și dispozitive pentru ca deplasarea acestor bolnavi, în condiții de securitate, să se poată realiza prin toate încăperile locuinței și în mod special în camera în care doarme, la baie și la bucătărie. Mai dificilă este soluționarea acestor situații în mediul rural, unde distanțele de parcurs sunt mult mai lungi și mai anevoioase. Viața a demonstrat însă că acolo unde au existat cupluri familiale, calitatea îngrijirii soțului sau soției, în raport de situație, a fost în majoritatea cazurilor superioară.
Familia are un rol important în această direcție, ei revenindu-i obligația morală și materială de a asigura toate condițiile reinserției familiale a acestei categorii de bolnavi. Sunt cazuri în care fie gravitatea handicapului motor restant, fie imposibilitatea familiei de a asigura un însoțitor, conduc la situații realmente insolubile, ce se constituie ca adevărate drame familiale. În aceste situații, plasamentul acestor bolnavi în cămine-spital sau secții de bolnavi cronici, după caz, constituie singura soluție, dar numărul acestor unități sanitare cu caracter evident social, este încă insuficient.
De mare eficiență trebuie considerate și unitățile sanitare ce practică sistemul internării hemiplegicilor de luni dimineața până sâmbătă la prânz, când familia îl readuce în mijlocul său pentru scurt timp. De această maineră, bilateral, obligațiile mai vechi pe care bolnavul le-a avut față de familie și cele mai noi, pe care familia le are față de bolnav sunt soldate moralmente echitabil.
Activitatea de recuperare neuromotorie, dat fiind că solicită și angajament fizic, necesită prudență deosebită. Nu trebuie uitat niciodată că această categorie de bolnavi are capacitate de adaptare la efort scăzută și că efortul supradozat este dăunător. Practic, în raport de posibilitățile restante ale hemiplegicului vârstnic, regimul de mișcare se va individualiza de la caz la caz, fără a-l priva de niciunul din mijloacele și metodele la care recuperarea neuromotorie apelează. Se poate afirma, așadar, că deși nu există contraindicații în acest sens, corectivele, privind dozarea și gradarea efortului, sunt pe deplin justificate.
În afara tratamentului de reeducare funcțională, ce îmbracă o formă particulară, recuperarea neuromotorie a persoanelor de vârstă înaintată este în permanență confruntată cu o semiologie generală, adesea atipică, deconcentrantă, în care departajarea dintre handicapul de esență pur fizică și cel prin incapacitate psihică de elaborare, este mai mult decât dificilă.
În plus, este necesar ca întotdeauna să existe convingerea că înainte de a fi hemiplegic, bolnavul aparținea senescenței și că aceasta are anumite particularități, ce merită a fi subliniate. Astfel, prognosticul nu trebuie considerat ca o certitudine, el fiind supus unei permanente evoluții oscilante spre mai bine, dar cel mai frecvent spre mai rău. Ameliorarea acestui teren biologic slăbit și uzat nu poate aparține decât geriatriei ce trebuie să se constituie ca o terapie de susținere a recuperării neuromotorii. De asemenea, frecvența recidivelor, în cazul AVC la bătrâni este mult mai mare, iar gravitatea este în aceeași măsură mai mare.
Un aspect aparte, în contextul recuperării neuromotorii a hemiplegicului vârstnic, îl constituie farmacoterapia geriatrică, ce trebuie judicios orientată, în raport de modificările de survin odată cu depășirea pragului celei de-a treia vârste ca simplă expresie a „bătrâneții statice”:
senescența celulelor nervoase în general și ale talamusului în special, antrenează un deficit important al mecanismelor de reglare și de adaptare la situații noi;
glandele endocrine scad ca eficiență funcțională;
activitatea parenchimatoasă, ca mecanism umoral și enzimatic de protecție, de depozitare și dezintoxicare celulară, scade;
ficatul scade ca eficiență antitoxică;
rinichiul scade ca eficiență excretorie;
hemodinamica patului vascular scade ca eficiență în realizarea schimburilor și transportului de compuși rezultați din metabolismul celular, în medie cu până la 30%.
Administrarea medicamentelor la vârstnici necesită însă o serie de precauții. Astfel, cunoscându-se faptul că marja de siguranță a medicamentului este mult mai îngustă la bătrâni, spectrul reacțiilor adverse și al intoleranțelor trebuie în permanență controlat. Polipragmazia trebuie cu tărie combătută, iar dozele administrate se vor tatona la limita cea mai de jos a efectelor lor pozitive. De asemenea, fragilitatea crescută a mucoasei gastrice la vârstnici, impune o și mia multă prudență în administrarea unor medicamente.
Medicația prescrisă unui hemiplegic în vârstă nu trebuie făcută la general, ci strict individualizată. Spitalizarea bolnavilor vârstnici în rezerve mici, de 1-2 paturi, nu este recomandabilă, singurătatea fiind anticamera depresiilor psihice și a decompensărilor afective. Din acest punct de vedere, pentru bolnavii noi veniți, sistemul saloanelor cu 6-8 paturi este de preferat, deoarece bolnavii mai vechi cu evoluție favorabilă, pot avea o contribuție decisivă la redresarea lor psihică și afectivă. Asigurând aceste condiții, este evident că psihoterapia se va găsi pe un teren mult mai receptiv, iar hemiplegicul în vârstă, devenind mai cooperant, nu are decât de câștigat.
În concluzie, se poate afirma că recuperarea hemiplegiilor de vârsta a treia nu este numai o lozincă ci o necesitate, dar pentru aceasta bolnavului trebuie să i se insufle motivația necesară, la rândul ei variabilă în raport de personalitatea premorbidă a fiecărui caz (19).
1.4. Aportul chirurgiei ortopedice și funcționale la recuperarea hemiplegiei sechelare
Indicația operatorie rămâne, ca și programul general de recuperare , la indicația echipei medicale și va aborda numai cazurile cu hemiplegie stabilizată, ale căror sechele sunt definitiv fixate.
Chirurgia ortopedică și recuperatorie vizează selectiv corecția tuturor pozițiilor vicioase ale membrelor de partea plegică, instalate consecutiv unor retracșii musculo-tendinoase fie neprevenite, fie imposibil de controlat. Echipa de recuperare trebuie să se afle în fața unui tablou neurologic complet, ce va include și starea trofică și circulatorie a țesuturilor pe care urmează a se interveni.
Examenul decisiv în ordonarea intervenției chirurgicale îl reprezintă studiul posibilităților restante ale biomecanicii segmentelor plegice. De altfel, această latură a investigațiilor paraclinice prinde contur din ce în ce mai pregnant, constituindu-se ca o nouă disciplină medicală, pato-biomecanica, alături de biomecanica de mult cunoscută.
Pozițiile vicioase ce justifică intervenția chirurgiei ortopedice corective se diferențiază pe două mari teritorii: membrul inferior și membrul superior.
Membrul inferior al hemiplegicului se situează pe primul plan al preocupărilor chirurgiei ortopedice corective, vizând reeducarea mersului, având în vedere că la cel puțin 50% dintre hemiplegicii sechelari, poziția vicioasă în varus-equin a labei piciorului plegic, este cea care compromite autonomia de deplasare. Corectarea acestei poziții vicioase este posibilă numai sângerând, dar se realizează cu multă uțurință, dat fiind că recurge la alungiri și scurtări de tendoane numai la nivelul mușchilor distali. Beneficiul funcțional este de eficiență maximă și se explică prin faptul că laba piciorului nu este solicitată să execute mișcări de finețe, de schemă complexă, ci numai de sprijin.
De regulă, chirurgul, se află în fața a două situații: picior exclusiv spastic ce necesită numai corecție tendinoasă sau picior retractat, unde numai chirurgia tendinoasă este insuficientă, motiv pentru care se recurge și la artrodeza articulației tibiotarsiene.
Chirurgia nervoasă a spasticității membrului inferior, alături de chirurgia ortopedică reparatorie, este cel de-al doilea domeniu al chirurgiei funcționale ce abordează sechele neuromotorii ale bolnavului hemiplegic. Practica recuperării în leziunile neuronului motor central a demonstrat că numai corecția chirurgicală a retracțiilor musculo-tendinoase nu este totdeauna suficientă, deoarece nu elimină cauza care le-a generat: spasticitatea. Datorită acestui fapt și recidivele înscriu procentaje destul de mari.
Cu timpul, spasticitatea a căpătat noi dimensiuni demonstrând că pe lângă neajunsuri oferă și avantaje de certă utilitate funcțională. S-a conturat, astfel, o spasticitate utilă, deosebită de cea dăunătoare, handicapantă.
Spasticitatea utilă, la nivelul membrului inferior plegic, asigură, prin hipetoniamușchilor fesieri, cvadriceps și triceps sural, fixarea membrului inferior în extensie. Aceasta este, de altfel, și explicația că peste 90% dintre hemiplegici reuțesc spontan să-și reia mersul, mau mult sau mai puțin coordonat.
Spasticitatea dăunătoare, handicapantă, acționează lent, în timp, expresia sa negativă întâlnind-o atât în deformațiile ortopedice ale întregului membru inferior, cu precădere la laba piciorului, cât și în clonusul achilian, care sporește considerabil dificulatea de spijin plantar al piciorului plegic.
În acest context, de eficientă parțială a corecțiilor ortopedice, soluția nu putea fi decât intervenția direct pe nerv. Astfel s-a dezvoltat o nouă ramură a neurochirurgiei, chirurgia spasticității, ce și-a propus drept scop să rezolve tocmai dezechilibrul dintre spasticitatea utilă și cea handicapantă.
Chirurgia spasticității membrului superior, la bolnavii hemiplegici are domenii mai restrânse de aplicare, dar de aceeași importanță. Pentru a fi eficace, selecția cazurilor trebuie să asigure numai bolnavi cu reale resurse de recuperare, aceasta însemnând integritatea psihică, baraj motric restant exploatabil și sensibilitatea proprioceptivă nealterată. Trebuie excluse orice intervenții care vizează beneficii estetice, nefuncționale sau să stimuleze un capital motric subliminar. Angajarea chirurgiei în recuperarea neuromotorie trebuie să însemne un act de curaj și pricepere și nicidecum hazardat și va fi subordonat în exclusivitate ameliorării prehensiunii. Cotul și umărul interesează mai puțin și, din aceste motive, numai ocazional intră în vederea chirurgiei ortopedice.
Practic, terapeutul apelează la contribuția chirurgiei în soluționarea a trei mari neajunsuri: pronația forțată a antebrațului și a pumnului, flexia pumnului și grifa digitală cu policele închis în palmă. Această triplă malpoziție aduce întreg membrul superior într-o totală stare de inutilitate.
Discutându-se în general tehnicile chirurgicale folosite, trebuie semnalat faptul că eliberarea spasticității și a retracțiilor musculo-tendinoase prin abordul extremității proximale a mușchilor nu conduce la rezultate satisfăcătoare. În toate cazurile, după scoaterea apartului gipsat, retracția se reinstalează, deoarece cauza centrală ce le-a generat acționează în continuare.
Chirurgia nervoasă a spasticității membrului superior se prezintă cu o stare de funcțiuni mai noi, fapt ce nu-i conferă încă un loc stabil în mijloacele terapeutice de uz curent. S-au făcut multe încercări, toate având la bază tehnica lui stoffel. Au fost abordați toți nervii plexului brahial, dar rezultatele deși pe alocuri încurajatoare, nu au satisfăcut.
Mai recent, chirurgia stereotaxică și-a etalat posibilități impresionante, în modelarea perturbațiilor tonusului muscular. Chiar dacă până în prezent patologia abordată se rezumă mai mult la manifestările atetozice, se poate anticipa însă că resursele neurochirurgiei nu se vor opri aici și se vor putea extinde și în domeniul spasticității de tipul celei întâlnite în hemiplegie.
O privire de ansamblu asupra surselor de informare în chirurgia ortopedică și nervoasă a spasticității frapează prin penuria materialului documentar. Se pare că există prea multă reținere în recurgerea la acest mijloc de tratament, din care cauză nici rezultatele nu pot atinge cotele statistice ale consacrării.
Soluția chirurgicală trebuie privită și în contextul în care, fără a se urmări restituirea unei funcții pierdute, se atenuează formele de manifestare ale handicapului motor. Fiind, de altfel, și ceea ce bolnavul își dorește (19).
Etapele recuperării neuromotorii
Clasificarea etapelor de evoluție ale unei hemiplegii s-a făcut pe criterii clinice, deosebindu-se trei perioade:
acută;
de convalescență;
sechelară.
2.1 Etapa acută
Se apreciază că această primă perioadă din evoluția unei hemiplegii are o durată de circa 3-5 săptămâni, indiferent dacă se pun sau nu probleme de risc vital și implicit de terapie intensivă.
Recuperarea neuromotorie din perioada acută s-a diferențiat în două subetape.prima, corespunzătoate momentelor critice de risc vital ale stării comatoase, incumbă toate măsurile preventive și vizează limitarea consecințelor sindromului de imobilizare și complicațiile pe care le poartă în general sindromul neurologic. Ce de-a doua subetapă, corespunzătoare ieșirii din starea de comă, se remarcă prin dinamism progresiv crescut și urmărește limitarea ca durată a perioadei de imobilizare, acționând asupra manifestărilor neurologice printr-un ansamblu de tehnici adaptate, vizand obținerea cooperării, înlăturarea tulburărilor de schemă corporală, cât și redobândirea mobilității active, recurgându-se la tehnici globale de reeducare motrică. La baza acestor prestații se situează tehnicile propuse de metoda Bobath, ce solicită mecanismele posturale reflexe, completate de stimularea tactilo-kinestezică la început și vizual-auditiv-verbală în final.
Sechelele motorii, instalate încă din faza de debut a hemiplegiei, se remarcă printr-o evoluție ce nu oferă elemente concludente de prognoză, atâta timp cât bolnavul se află în stare de comă. Orientativă în acest sens este următoarea schemă ce parcurge, diferențiat pe trei etape distincte, parcursul posibil al unui hemiplegic.
Tabel nr. 2
Pentru medicina fizică, chiar dacă planează suficiente incertitudini asupra gravității deficitului motor probabil, măsurile profilactice rămân obligatorii. Astfel, prin menținerea în poziții corective a segmentelor interesate în paralizie, se va recurge la saci mici de nisip sau la unele suluri din materiale de consistență convenabilă. Vor fi evitate pozițiile ce imprimă răsuciri ale capului și trunchiului, precum și rotația externă a coapsei. Vor fi combătute de asemenea, pozițiile de flexie a genunchiului și ecvinismul labei piciorului plegic. Ignorarea acestor măsuri elementare de profilaxie trebuie considerată a fi principala cauză a retracțiilor musculo-tendinoase de mai târziu, din etapa de convalescentă.
Contracția musculară voluntară, în ideea abordării cât mai precoce a deficitului motor deja instalat, va fi solicitată numai după ce starea generală a hemiplegicului permite aceasta. Se începe cu segmentele hemicorpului sănătos, după care se continuă cu segmentele interesate în paralizie, asigurând o ordine proximo-distală. Dacă pe parcursul acestor solicitări se remarcă apariția unor mișcări sincinetice, în special pe verticală, acestea vor fi combătute, acest lucru urmând a fi realizat mai târziu în faza de convalescență, căreia îi revine sarcina bătătoririi noilor căi nervoase.
Referitor la particularitățile de evoluție ale hemiplegiei în etapa sa acută, trebuie subliniat faptul că, în ultimă instanță, bilanțul final al recuperării, fie ca succes, fie ca eșec, este determinat nu numai de gravitatea paraliziei, ci și de modul în care au putut fi prevenite complicațiile sale (19).
2.2 Etapa de convalescență
Etapei de convalescență îi revine stabilizarea și mai apoi remisiunea progresivă a manifestărilor psiho-motorii. Datorită particularităților sale de evoluție, în hemiplegie convalescența se consideră că se eșalonează pe o durată de curca doi ani, interval în care hemiplegia se comportă ca o sechelă ameliorabilă, beneficiară integrală a masokinetofizioterapiei. Sunt epuizate, rămânând disponibile numai corecțiile ce se pot aduce aparatului locomotor, mai puțin prin mijloacele medicinii fizice, cât și prin cele ale chirurgiei ortopedice și reparatorii. În tot acest timp recuperarea neuromotorie nu se caracterizează printr-o evoluție constant progresivă, liniară, ci scalariformă, cu perioade de stagnare, urmate de salturi calitative, uneori surprinzătoare. Trebuie subliniat și faptul că nu tot parcursul acestor doi ani este la fel de benefic pentru bolnav. Practica a demonstrat că formele cu evoluție gravă sunt acelea care se recuperează cel mai puțin, iar rezultatele cele mai bune se obțin în primele două luni după momentul instalării paraliziei.
Cu scopul de a se diferenția orientarea tratamentului recuperator din etapa de convalescență a hemiplegiilor, s-a acceptat tot pe criterii clinice, clasificarea acestora, în raport de gravitatea cazului: gravă, intermediară și frustă.
Hemiplegiile grave, profunde, cu nu prea multe excepții, nu depășesc stadiul motricității primitive, motiv pentru care toate eforturile echipei de recuperare se limitează la obținerea autonomiei de deplasare. Acesta este, de altfel, singurul domeniu al motricității active care se poate înscrie cu un bilanț funcțional la cote favorabile. Insistențele pentru membrul superior plegic sunt totdeauna supuse eșecului și nu-și justifică, pe aceste considerente, locul în planul terapeutic al hemiplegicului. Dar chiar și acest minimum realizabil este dificil de obținut, deoarece evoluția acestor bolnavi este totdeauna parazitată de sindroame confuzionale grave, stări de agitație sau depresiune psihică accentuată. Peste jumătate din această categorie de hemiplegici se prezintă și cu tulburări sfincteriene, ceea ce face și mai anevoioasă tentativa de reluare a mersului.
Hemiplegiile interemediare sunt considerate ce cele mai mari beneficiare ale recuperării neuromotorii, dar și capabile de a oferi surprise nefavorabile nescontate în lipsa unei conduite recuperatorii bine individualizată. Efectiv, în această etapă recuperarea parcurge în intervale variabile de timp trecerea de la paralizia flască la cea spastică. Mijloacele și metodele de tratament ce se includ în planul de tratament necesită a fi selecționate, combinate și adaptate fiecărui caz în parte, în raport de sediul și cauza leziunii, de momentul instituirii tratamentului, cât și de stadiul de regresiune a deficitului motor. Se va acorda o atenție deosebită și formei de manifestare a deficitului motor, ce poate fi omogen, adică să intereseze în egală măsură și membrul inferior și cel superior, sau neomogen, în care deficitul motor predomină fie superior, fie inferior. Oricare ar fi situația, preocupările masokinetoterapiei se vor orienta cu precădere spre motilitatea membrului superior, având ca obiectiv principal ameliorarea prehensiunii.
Un obiectiv de mare importanță al planului recuperator trebuie să-l constituie exersarea deprinderilor motrice ce interesează autoservirea (ADL). Pentru femei, vor trebui prezentate toate dispozitivele și amenajările ce permit efectuarea unor activități casnice și gospodărești ușoare. Împlinirea acestui deziderat social al recuperării, cunoscut în literatură sub denumirea de „home training”, aduce o contribuție importantă în eliminarea sociodependenței.
Un alt obiectiv recuperator îl constituie asigurarea unui „hobby” pentru hemiplegic, adică o preocupare permanentă pentru ceva anume (lucru manual, pirogravură, filatelie, modelare de figurine, lectură etc.). În acest mod se asigură o adevărată evadare de la preocupările obsesive legate de infirmitate, spre activități ce pot finalmente căpăta valențe socioproductive, desigur, în raport cu restantul funcțional al fiecărui bolnav. Sub aspect afectiv, acest transfer de preocupare, de comutare a dominanței psihice, este condiția cea mai importantă în obținerea cooperării bolnavului.
Ducând mai departe aceste preocupări, se conturează limitele de abord ale terapiei ocupaționale și ergoterapiei. Față de un „hobby”, ce reprezintă o preocupare la latitudinea hemiplegicului, acestea din urmă sunt subordonate recuperării, deci au un caracter dirijat.
Pentru obținerea unui bilanț neuromotor la limita superioară a posibilităților restante, trebuie avută în vedere totalitatea demersurilor ce pot contribui la asigurarea cooperării integrale a hemiplegicului, principal artizan al propriei sale recuperări. Această recuperare însă, nu este totdeauna la îndemâna terapeutului, având bariere psihice, uneori greu de trecut. Bolnavul mai păstrează suficientă capacitate de înțelegere pentru a ști cum era, să se apreciezecum este, iar gândul că poatedeveni un infirm pentru toată viața, îl decompensează psihic. Responsabilitatea soluționării acestor stări de fapte revine nu numai echipei de recuperarea, ce gravitează în jurul bolnavului, ci întregului personal medico-sanitar, la care trebuie asociată și familia, atunci când este posibil. Sub acest aspect privită situația, testările psihologice periodice devin elemente extrem de prețioase de ghidare a planului terapeutic complex.
Perioada de convalescență a hemiplegiei, deși considerată ca principală beneficiară a recuperării neuromotorii, pentru a se putea înscrie pe aceste coordonate necesită ca primă condiție precocitate în instituirea tratamentului recuperator. De asemenea, atunci când în discuție intră și reeducarea ortofonică, trebuie plecat de la ideea că în orice caz, chiar și în cele mai severe, nici o investiție de capital moral și material nu trebuie considerată „a priori” zadarnică, deoarece statisticile au demonstrat că și în afaziile care în primele 3 – 4 luni erau considerate totale și definitive, nu s-au constituit ca fenomene definitive decât într-un număr redus de cazuri.
Bilanțul final al recuperării din această perioadă de evoluție, se conturează, așa cum s-a mai amintit, către limita de doi ani de la debut. Odată această limită atinsă, în fața cuplului bolnav – recuperator se așterne spectrul sumbru al sechelelor neuromotorii. Medicinii fizice îi rămâne însă datoria de a nu abandona nici un hemiplegic, înainte ca resursele sale potențiale de recuperare să fi fost efectiv epuizate (19).
2.3 Perioada sechelară
Stigmatul de sechelă neuromotorie atribuit unui hemiplegic cu o evoluție dincolo de limita celor doi ani a încetat de a mai însemna un handicap total ireversibil. Chirurgia ortopedică și reparatorie, la fel ca și cea a spasticității, ți-au validat cu succes resursele de care dispun. Totuși, deși resurse de recuperare există și de valdat se pot valida, din punct de vedere social, cu referire la vârsta activă, doar o prea mică parte dintre hemiplegici se reîntorc la vechile lor ocupații. Există o nejustificată reținere de a recomanda și cere deopotrivă și bolnavul și echpa de recuperare, de a recomanda și cere mai mult din partea hemiplegicului sechelar. Dacă în perioada de convalescență nu s-a reușit desăvârșirea deprinderilor motrice ce interesează folosirea treptelor, aceasta trebuzie să se continue și în faza sechelară. În acest scop, curele sanatoriale în stațiuni de profil trebuie și ele considerate de mare utilitate.
Hemiplegicul sechelar în ceea ce îl privește nu se poate considera absolvit de orice obligație, deoarece riscul repetării accidentului vascular sau al comițialității, pentru toate caregoriile de hemiplegici, este o realitate de necontestat. În acest scop, respectarea unui regim de viață igienic, dublat de o alimentație dietetică, săracă în grasimi, cu reducerea excesului de hidrați de carbon și desodată, de la caz la caz, se impune ca o cerință de prim ordin. Consumul de băuturi alcoolice trebuie considerat ca o adevărată catastrofă pentru un hemiplegic, fiind principala cauză ce induce o comițialitate cu potențial latent. În acest regim cumpătat de viață trebuie inclusă și evitarea suprasolicitărilor, atât fizice cât și psihice, importanța acestei cerințe având valoare de dogmă.
De foarte mare importanță, pentru toate categoriile de hemiplegici, este însușirea și practicarea zilnică, cu perseverență a gimnasticii medicale de într4eținere pentru menținerea unei forme fizice la limite optimale. Neglijând aceasta, spasticitatea își asigură un teren din ce în ce mai receptiv pentru instalarea sau accentuarea retracțiilor musculo-tendinoase, fapt cu consecințe incalculabile pentru psihicul bolnavului, aflat totdeauna nu prea departe de limita decompensării.
În încheiere, trebuie subliniat faptul că bilanțul final al hemiplegicului sechelar ridică mai puține probleme motorii, deoarece resursele rămase sunt mai puțin sau deloc perfectibile. Locul cel mai important revine, în această etapă, bilanțurilor psihic și social. Oricât de limitat ar fi bilanțul motor, este imperios necesar a se găsi și pentru hemiplegicul sechelar o activitate casnică sau gospodărească, pentru a se preveni de această manieră, decompensarea psiho-afectivă. A asigura pentru această categorie de infirmi sentimentul utilității lor, fie în familie, fie în societate, reprezintă înainte de toate, un act de conștiință (19).
Elemente de prognostic al recuperării
Speranța vieții imediate și ulterioare constituie prognosticul vital și depinde de cauza care a generat hemiplegia și de vârsta bolnavului.
Prognosticul vital, privit în perspectiva timpului, se diferențiază pe trei termene: scurt, mediu și lung.
Prognosticul vital pe tremen scurt se referă la intervalul de timp de până la o lună de la momentul debutului, infarctul cerebral și hemoragia intracerebrală fiind cauzele principale de deces, ce factori agravanți notându-se bolile cardio-vasculare, bătrânețea și diabetul.
O diferențiere a gravității prognostice se poate face încă din momentul internării pe criterii etiologice, hemoragia cerebrală fiind totdeauna creditată cu o rată mai scăzută a supraviețuirii, comparativ cu infarctul cerebral.
Ca valoare predictivă, scala propusă de Sonquist și Moergan, modificată de mai mulși autori, pare a fi cea mai utilă, deoarece se adreseaz hemiplegiilor în general, fără a ține cont de etiologia lor. Se apreciază că, la un toatl de maximum 100 de puncte, scoruri mai mici de 25 aduc în discuție un prognostic vital sumbru, de răspântie vitală. Evident, odată depășită faza de risc vital, dinamica evoluției acestui scor devine un excelent indicator al ghidării programului recuperator ce se instituie în continuare.
Tabel nr. 3
(MAXIMUM POSIBIL = 100 pct.)
Prognosticul pe termen scurt a cunoscut o extindere și aplicabilitate continuă, fapt ilustrat și de preocupările tot mai diferite și mai complexe ce au caracterizat cercetările în această direcție. Ilustrativă în acest sens este ideea lui Albert de a înregistra erorile de percepție vizuală și de a le corela evoluției globale a hemiplegicului adult. Mai târziu s-a putut demonstra că acest test este semnificativ atât în prognozarea mortalității, cât și a recuperării sale funcționale, indiferent de prestațiile clinice, de laborator sau sociale de care au beneficiat.
Percepția se consideră a fi un proces prin care un individ reușește să integreze variațiile stimulilor senzoriali cu care acesta este în permanență bombardat, într-o imagine stabilă asupra sași a mediului înconjurător, precum și a relațiilor pe care corpul său le are cu acest mediu. Acest proces este conștient, dar de o înaltă eficiențș atunci când nu este deteriorat de o eventuală leziune cerebrală sau focar cu suferință difuză la același nivel. Erorile de percepție au fost definite prin tendința pe care bolnavul o are de a ignora spațiul înconjurător, de partea opusă celui unde se află leziunea cerebrală (sindrom de lob parietal). Aceste dezordini aparțin stadiilor precoce ale hemiplegiei, motiv pentru care testul preconizat a trebuit să fie simplu, ușor de interpretat și pasibil de realizat în timp cât mai scurt.
Mai exact, testul propus de Albert constă din două probe: una posturală și o a doua de desen, desen la limita cea mai de jos a posibilităților pe care hemiplegicul le+ar putea avea. Cu referire la testul postural, acesta se consideră orientativ pentru a avea și o imagine mai globală a status-ului hemiplegic. Testul scris constă dintr-o serie de 41 de linii negre pe o foaie de hârtie albă format A4 ce urmează a fi tăiate perpendicular de către bolnav, după ce în prealabil i s-a explicat ce are de făcut. Pacientul cu dezordine perceptuală are tendința netă de a lăsa netăiate liniile de o singură parte a colii de hârtie. Dacă unele linii rămân netăiate și dacă mai mult de 70% din liniile netăiate sunt de aceeași parte cu deficitul motor al bolanvului, este neîndoielinic că suntem în fața unei tulburări perceptuale, numărul liniilor netăiate putând scoriza amploarea perturbării.
Prognosticul vital pe termen mediu se eșalonează pe durata de un an de la data de debut. Studiile și cercetările efectuate prezintă bilanțuri și concluzii oarecum apropiate, ce gravitează în jurul următoarelor cifre: 50% își redobândesc autonomia, 25% rămân semiautonomi, 17,5% nu depășesc stadiul de grabatar, în timp de 7,5% decedează în acest interval. Ca indicatori de prognoză vitală pe tremen mediu, adică între 1 și 12 luni de la debut, se pot folosi indicatorii ce au operat pe tremen scurt, având avantajul că oferă o evaluare cuantificată, deci compatibilă cu înregistrările anterioare. Cu largă folosire în practica medicinii recuperatorii este și schema prezentată în tabelul nr.1, ce se remarcă prin simplitate și operativitate în elaborarea prognozei pe termen mediu.
Tabel nr. 4
Prognosticul vital pe termen lung depinde în primul rând de zestrea de sănătate cu care hemiplegicul se înscrie pe orbita supraviețuirii. Analiza cauzelor de deces pe termen lung a evidențiat un mănunchi de manifestări clinice, care, prin incidența lor crescută, precum și prin caracterul lor trenant, au putut fi creditate cu indiscutabile valențe predictive. În ordine, pot fi citate următoarele: accident vascular în antecedente, incontinență sfincteriană, starea de conștiență, hipertensiunea arterială, intervalul de timp de la debut. Fără a figura între indicatorii de prognoză, intervalul de timp ce se scurge de la momentul instalării hemiplegiei și cel de abordare a tratamentului recuperator care cu cât este mai tardiv cu atât este mai sumbru pentru bolnav, fapt confirmat și statistic, notându-se pentru cazurile ce nu au beneficiat de reeducare funcțională doar 35,7% cu autonomie, față de peste 50% pentru cele ce au fost beneficiare ale acestei terapii.
În relațiile cu posibilitățile de a realiza un beneficiu funcțional semnificativ, pentru hemiplegicii care apelează tardiv la aceste prestații terapeutice, anamneza poate oferi elemente de prognoză în raport de durata stării comatoase.
Dintre toți factorii ce pot influența negativ evoluția reeducării funcționale pe termen lung a unei hemiplegii, se detașază sindromul confuzional, comportamentul apatic, tulburările senzoriale, dezorientarea temporo-spațială și asupra propriei persoane, tensiunea arterială scăzută, prezența nistragmusului și durata prelungită a comei. Cu aceeași valoare predictivă, eșalonată pe toată durata unei hemiplegii, s-au dovedit a fi și tulburările de comportament.
Tot în ideea unei prognosticări cât mai exacte a viitorului unui hemiplegic, s-a recurs și la folosirea unor scale ADL (activities of daily living) încă din perioada de debut a paraliziei, deși conținutul acestor teste privesc activitatea de mai târziu, pe termen lung a bolnavului. În acest scop a fost utilizat indicele preconizat de Kats, al cărui conținut însumează întrebări ce vizează concomitent și dependența și independența socială: servirea mesei, contenența sfincteriană, transferul din pat sau fotoliu rulant, folosirea WC-ului, îmbrăcatul și folosirea băii. În raport de performanța realizată pacienții sunt repartizați în 7 grupe (A, B, C, D, E, F, G) din care cei cuprinși în grupa A sunt considerați independenți total, iar cei din grupa G dependenți total. Testul se recomandă a fi folosit în intervalul 5 -7 zile de la debut și repetat după 5 zile, adică în zilele 10-12 de la debut. Acest interval s-a considerat a fi necesar pentru a elimina și unii factori de eroare precum edemul cerebral. Bilanțurile efectuate la o lună și mai târziu au fost în măsură să confirme validitatea acestui test și să-l înscrie pe traseul pe care hemiplegicul îl parcurge din perioada acută spre cea de recuperare.
Avânân în vedere, prognosticul pe termen lung, este foarte impotant de menționat că și funcțiile sexulae ale pacienților sunt afectate, ceea ce le-ar putea influența în mod negativ viața post infarct ischemic cerebral.
Infarctul cerebral are un efect negativ asupra funcțiilor sexuale. Impactul acestuia variază de la caz la caz , depinzând de un număr de factori, cum ar fi: implicarea senzorio-motorie, deficitele de comunicare, funcțiile psihice. În cele mai multe cazuri, disfuncțiile sexulae nu pot fi atribuite unor schimbări organice cauzate de infarctul cerebral. Deși problemele sexulae post AVC sunt comune, există modalități prin care se pot preveni sau ameliora multe probleme de acest fel. Cu toate acestea, în general, nevoile sexuale ale pacienților care au suferit un infarct cerebral, nu ocupă un loc important în recuperare. În încheiere, nevoia cercetării clinice în ceea ce privește disfuncția sexuală pot infarct cerebral este evidentă, mai ales în ceea ce privește rolul ocupat în relația cu partenerul de viață al pacientului (11).
Asupra indicatorilor de prognoză se poate discuta mult, numărul lor fiind destul de mare, iar interpretarea lor variabilă. De asemeni, însăși evaluarea stărilor prezente nu este unitară, e diferind aproape de la autor la autor. Evaluarea restantului funcțional și, legat de aceasta, etalarea unei prognoze a procesului de recuperare, se apreciază că validitatea ei în timp este destul de incertă, deoarece, după părerea multor autori niciodată nu se poate ști exact cât a aparținut recuperării și cât tratamentului aplicat. Se consideră de asemeni că și prognoza nu poate avea decât o valoare individuală, cu o rată de obiectivitate nu mai mare de 30-35%. Se mai invocă, în acelși timp, și faptul că indicatorii de prognoză nu țin cont de un amănunt deosebit de important și anume al „cantității” de terapie de care au beneficiat bolnavii, ceea ce amplifică dificultatea de a separa cât aparține terapiei de care au beneficiat și cât altor factori, ce-ar fi putut influența „calitatea” recuperării.
Analizând critic și în condiții dinamice evoluția clinică a unei hemiplegii, se pot desprinde, totuși, o serie de elemente cu valoare semnificativă care, la rândul lor introduse în bilanțurile funcționale de etapă, ar putea permite elaborarea unor concluzii cu valoare predictivă. Nu trebuie uitat că prognosticul vital, indiferent pe ce termen îl discutăm, nu reprezintă decât o parte a unui întreg care pentru a fi întregit trebuie să fie subordonat scopului său social, adică de reintegrare în familie și societate (19).
Metode și tehnici de recuperare neuromotorie a bolnavului hemiplegic
Recuperarea neuromotorie înseamnă antrenarea bolnavului să trăiască cea mai bună viață la maximul abilităților restante și nu la limita diabilităților sale..
Abordarea recuperatorie cuprinde mai multe aspecte legate de:
recuperarea deficitului motor (alinimaent și postură, creșterea mobilității articulare, creșterea rezistenței și forței musculare, ameliorarea tonusului, recâștigarea performanței funcționale pentru autoîngrijire);
recuperarea tulburărilor de coordonare;
recuperarea controlului motor;
recuperarea echilibrului.
Fiecare din aceste componente se aplică concomitent, aplicarea fiecăreia facilitând și crescând șansele de reușită ale celeilalte.
Recuperarea neuromotorie a hemiplegicului apelează la o gamă diversă de factori fizicali, între care abordarea kinetologică este primordială.
Sub aspect conceptual se pleacă de la ideea că recuperarea handicapuli motor se sprijină în principal pe mișcare. În concepția recuperării neuromotorii, mișcarea nu trebuie considerată a fi o simplă menifestare biomecanică, ci suma unui fenomen psiho-neuro-motor.
O recuperare neuromotorie de calitate incumbă și asocierea componentelorpsiho-senzitivo-motorii care, în absența sau dereglarea comenzii corticale a mișcării joacă un rol compensator esențial. În acest context, bolnavul este stimult cu perseverență și pricepere, ajungând principalul artizan al propriei sale recuperări.
Terapia fizică are nevoie de modele neurologice de reabilitare, având ca și scop intervenția terapeutică fiziologică și funcțională. Terapeutul este responsabil de dezvoltarea, modificarea și determinarea cu utilitate a acestor modele.
Diferitele tehnici neuroterapice au ca bază modelele releelor neurologice de reabilitare, a modului în care creierul controlează integritatea mișcării în modele de control motor.
Controlul motor se dezvoltă în etape, de la naștere, pe măsura maturizării sistemului nervos central. Există patru etape:
mobilitate:
stabilitate;
stabilitate controlată;
abilitate.
Recuperarea neuromotorie se bazează pe aceste modele de control motor prin trei mecanisme de bio feed-back:
răspuns feed-back în care informația este receptată, ca rezultat direct al contracției musculare;
feed-back intern, în care informațiile sunt generate de structurile sistemului nervos;
feed-back extern, unde informația este receptată din mediul extern, de obicei în legătură cu un scop.
Modelul ierarhic al controlului motor a fost prima dată tratat de neurologul englez Sir Huglings Jackson, ce a pus bazele aplicației practice neurofiziologice în recuperare. În acest model controlul mișcării este organizat ierarhic de la cea mai mică treaptă – măduva spinării, la cea mai înaltă – cortexul. În contrast, modelul reflex are la bază stimuli senzoriali, ce inițiază mișcarea.
Modelul ierarhic separă nivelul superior – controlul voluntar, de cel inferior – controlul reflex. Deci, mișcarea reflexă este inițiată de stimuli senzoriali, în relație fixă cu intensiatea și forma stimulilor, precum și cu intensiatea și forma de răspuns, pe când la modelul ierarhic mișcarea voluntară este inițiată dinăuntrul sistemului nervos central, cu un scop fix. De aceea, scopul intervenției terapeutice este identificarea și prevenirea reflexelor primitive, arhaice ce sunt abordate în progresivitate (se elimină dominarea reflexului tonic al gâtului, așa încât nivelul superior – reacția de echilibru, poate fi controlată) și se reduce hiperactivitatea reflexelor de întindere, astfel încât treapta superioară permite să coordoneze mișcările.
Pas cu pas, nivelele de control din ierarhie implică o succesiune a redobândirii activității motorii, precum și a dezvoltării motorii, de la nivelele inferioare la cele superioare, el fiind utilizat și pentru determinarea cu aproximație a niveluluileziunii neurale și aprecierea nivelului de extindere, la care bolnavul se poate recupera.
Pentru antrenarea controlului motor, în recuperarea kinetologică se folosesc:
strech-reflexul;
excitația cutanată (metoda Rood);
activitatea imaginativă;
antrenarea percepției contracției;
electrostimularea neuromusculară la nivelul punctului motor muscular;
antrenarea percepției contracției, ce se referă la conștientizarea fenomenului contracției musculare;
tehnicile de facilitare proprioceptivă (10).
4.1. Tehnici neuroproprioceptive utilizate în diverse etape ale controlului motor
1. Mobilitate:
în inițierea mișcării:
inițiere ritmică (IR),
mișcare activă cu relaxare-opunere (MARO);
contracții repetate (CR).
în creșterea amplitudinii mișcării:
inițiere ritmică (IR);
relaxare-opunere (RO);
relaxare-contracție (RC);
stabilizare ritmică (SR);
rotație ritmică (RR).
Stabilitate:
întărirea musculaturii posturale descărcate:
inversie lentă cu opunere (ILO);
izometrie alternantă (IzA).
întărirea musculaturii posturale și contracția prin descărcare:
inversie lentă cu opunere (ILO);
contracție izometrică în zona scurtată (CIS);
izometrie alternantă (IzA),
stabilizare ritmică (SR).
contracția din încărcare:
inversie lentă cu opunere descrescândă (ILO);
izometrie alternantă (IzA);
stabilizare ritmică (SR).
Mobilitate controlată:
inversie lentă (IL);
inversie lentă cu opunere (ILO);
contracții repetate (CR);
secvențialitate pentru întărire (SI);
inversie agonistică.
Abilitate:
inversie lentă (IL);
inversie lentă cu opunere (ILO);
contracții repetate (CR);
secvențialitate pentru întărire (SI);
inversie agonistică (IA);
progresie cu rezistență (PR);
secvențialitate normală (SN).
4.2. Metode kinetologice în recuperarea neuromotorie a hemiplegicului
Metoda Kabat
Se bazează pe ideea angajării sistemului proprioceptiv în mecanismul de declanșare și perfecționare a mișcării. Pornește de la schemele de mișcare globală, observate în cursul activității cotidiene, promovând de fapt mișcarea activă voluntară (10).
De o importanță deosebită este apreciarea exactă a capacității funcționale a pacientului, deeoarece funcțiile musculare existente vor fi utilizate pentru facilitarea celor slabe sau absente. Se va avea în vedere faptul că nu toate procedeele se vor dovedi eficace pentru orice pacient. Întâi trebuie încercate cele simple, apoi, succesiv, procedeele mai complexe sau combinații, până se obține rezultatul urmărit. La începutul perioadei de reeducare nu trebuie să se piardă timp, în mod inutil; dacă răspunsul unui anumit grup de mușchi este prea slab, trebuie căutată o alternativă (16).
Procedeele de facilitare folosite în procesul de reeducare sunt:
rezistența maximă;
întinderea mușchiului;
schemele globale de mișcări;
alternarea antagoniștilor.
1.Rezistența maximă se opune mișcării active a pacientului, până la anularea ei, obligând mușchiul respectiv să se contracte izometric. Metoda Kabat se înscrie din acest punct de vedere pe linia concepției actuale a majoritații fiziologilor, fizioterapeuților și antrenorilor sportivi, potrivit căreia contracția izometrică este cea mai valoroasă pentru creșterea capacității funcționale a unui mușchi.
Această rezistență este ușor de înțeles când se adresează unei mișcări globale, în cadrul căreia mușchiul paralizat sau paretic urmează să fie facilitat. Mai dificil este de înțeles cum se aplică această rezistență mișcării specifice a unui mușchi cu valoare funcțională nulă. Dacă un mușchi cu deficit funcțional este pus în poziție de întindere și se efectuează o mișcare activă, el poate să nu se contracte; dacă se aplică asupra acestei mișcări o rezistență, el se va contracta și contracția sa poate fi facilitată cu ajutorul altor procedee. Explicația dată de Gellhorn, care a descris acest proces fiziologic în experimentele sale pe maimuță, constă în: creșterea în acest mod a stimulilor proprioceptivi aferenți, datorită tensiunii mărite în mușchi și în structurile colaterale. Această excitație mărită ar facilita răspunsul motor prin coborârea pragului de excitație a celulelor din cornul anterior.
2. Întinderea (elongarea mușchiului). După cum am arătat mai sus, autorul consideră că un mușchi paralizat poate deveni activ prin întinderea lui dacă i se aplică o rezistență.
Astfel, în cazul paraliziilor spastice, autorul se ferește să reducă contracșia antagonistului pentru reeducarea agonistului. Întinderea antagonistului, când acest mușchi este net spastic, poate inhiba atât mișcarea, cât și facilitarea contracției active a mușchiului agonist. Ulterior, autorul constată că acest principiu nu este valabil în atetoze. Aici, răspunsul antagonistului este mai bun când antagonistul său este cel întins.
3. Schemele globale de mișcări. Funcția neuromusculară activă normală este caracterizată prin grupuri musculare lucrând combinat. Contracția gradată – plastică – a acestor mușchi se realizează printr-un torent de impulsuri plecate din aria motorie respectivă a scoarței spre grupurile musculare corelate funcțional, acest fenomen fiind cunsocut sub denumirea de radiere. Principiul de facilitare care stă la baza metodei constă în faptul că radiere în grupurile musculare crește dacă în grupul muscular care constituie sursa facilitării, cu atât mai mare este radierea în grupurile musculare asociate.
Autorul observă că schemele mișcărilor activității curente normale a omului, acre cer un efort mare în muncă și în raport cu axul vertical al corpului. Majoritatea mișcărilor de mare efort din activitatea sportivă se execută pe scheme de mișcări globale pe diagonală sau spirală; astfel executate, mișcările sunt mai eficace, corespund posibilităților de aplicare a forței maxime. De asemenea, el constată că schemele de mișcareglobală pe diagonală și pe spirală sunt de obicei mai eficace în ceea ce privește facilitarea, decât schemele de mișcare pe linie dreaptă.
Aceste scheme de exerciții globale prezintă avantajul că implică în mișcare un număr mare de grupuri musculare, tratamentul adresându-se dintr-o dată mai multor mușchi interesați, obținându-se astfel rezultate mai rapide.
Exercițiile se execută și cu o rezistență opusă de scripeți cu greutăți, haltere sau ghete cu greutăți. Se pot aplica, de asemenea, scheme mai simple, opunându-se rezistența unor activități care se execută pe saltea. Aceste exerciții se execută în progresie – din ce în ce mai dificile sau mai complexe („în patru labe”, pe genunchi, șezând, în picioare) și ele au scopul să pregătească bolnavul pentru ridicarea în stațiune bipedă și pentru mers. Exercițiile acestea folosesc în special reacțiile statice de echilibru.
4. Alternarea antagoniștilor reprezintă o tehnică de îmbogățire a metodei Kabat: „Tehnica alternării antagonițtilor constituie o sursă puternică de facilitare”. Ea se bazează pe legea lui Sherrington de inducție succesivă. El a constatat că la vertebrate, imediat după provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mult mărită.aceleași fenomene se observă și în mișcarea voluntară. Această tehnică constă, deci, în excitarea contracției unui mușchi și facilitarea contracției lui prin contractarea în efort a antagonistului său. Prin procedee asemănătoare se poate obține și relaxarea (15).
Conceptul Bobath
Pornind de la studiul dezvoltării neuromotorii a copilului normal, în paralel cu observarea perturbărilor motorii determinate de paraliziile spastice infantile, soții Berta și Karel Bobath elaborează metoda care le poartă numele. Extind apoi aplicarea ei și la adult, în sindroamele spastice, descriind pe larg, într-o mică monografie, un complex program kinetologic de recuperare a hemiplegicului adult (17).
Are ca obiectiv de bază reducerea excesului de activitate tonică reflexă, ce perturbă schema normală a mobilității active (10). Pe aceste considerente, programele de kinetoterapie nu se prea ocupă de recuperarea forței, deoarece asemenea asemenea exerciții ar crește în mod inevitabil spasticitatea musculară, accentuând și mai mult dezordinea din mecanismele posturale reflexe. Pentru înlăturarea acestor inconveniente s-a recurs la pozițiile fundamentale în care segmentele organismului sunt expuse ab nitio în scheme reflex-inhibitorii, adică printr-o dispunere opusă posturii ce urmează a fi corectată. Există un număr foarte mare de asemenea poziții, toate vizând diminuarea progresivă a tonusului muscular. Trebuie știut, însă, că aceste poziții nu conduc la diminuarea spasticității, decât din momentul în care bolnavul a reuțit să-și recarteleze el însuși reflexul de postură și să-l poată controla (19).
Alcătuirea programului de tratament kinetoterapeutic trebuie să respecte o anumită ordine a pozițiilor fundamentale reflex inhibitorii, începându-se totdeauna cu cea a capului și gâtului, continuând cu trunchiul și bazinul, în continuarea cărora le vor succeda membrele.
Pentru soții Bobath există patru factori care interferează performanțele motorii normale la pacienții cu leziuni cerebrale de neuron motor central:
perturbările senzitive, respectiv limitarea sau blocarea completă a aferențelor sensibilității profunde și superficiale, ceea ce afectează controlul posturii corpului, echilibrului, tonusului și mișcării voluntare – se pierd deci engramele senzitive;
spasticitatea ca efect al scăpării reflexelor medulare de sub controlul inhibitor al centrilor superiori ;
perturbarea mecanismului postural reflex, care se formează în primii cinci ani de viață și care asigură poziția corectă a capului în spațiu și în raport cu corpul, reacțiile de echilibru, ca și schimbările continue ale tonusului muscular, ca mijloc de protecție continuă contra forțelor gravitaționale;
pierderea mișcărilor selective sau discriminative, ceea ce se traduce prin pierderea abilității, a engramelor motorii.
Tratamentul acestor bolnavi se va baza pe realitatea celor patru factori de mai sus și va avea ca principii următoarele:
nu se va urmări tonifierea vreunei musculaturi care de fapt nu este patalizată, ci schimbarea schemelor, modalităților de mișcare anormale ale pacientului;
se va inhiba sau suprima hiperactivitatea tonică reflexă generatoare de spasm;
utilizarea posturilor statice reflex-inhibitorii ale tonusului muscular trebuie evitată;
sunt indicate numai mișcările reflex-inhibitorii, care nu numai că inhibă reacțiile posturale anormale, dar în același timp facilitează mișcările active automate și voluntare;
există în cadrul posturilor anormale ale bolnavilor spastici niște adevărate „puncte-cheie ale controlului” (Bobath), asupra cărora dacă se acționează se va realiza reducerea spasticității cu facilitarea mișcărilor active (17).
Principiul menținerii sub control a „punctelor-cheie” pleacă de la constatarea că nu este posibil prin kinetoterapie să se înlăture o schemă globală care interesează, în același timp, mai multe grupe musculare. Aceste „puncte-cheie”, conform metodei se referă nu la mușchi, ci la articulații, considerându-le cauza principală ce se opune redobândirii mișcării active, blocată de contractura musculară. Principalele „puncte-cheie” sunt proximale: gâtul și coloana, umărul și șoldul. Sunt cazuri când se poate obține relaxarea spasticității utilizând „puncte-cheie” distale ca: pumnul, glezna și degetele mâinilor și picioarelor. Niciodată acestea nu sunt localizate la articulațiile intermediare, adică la coate și geninchi. Instruit în această direcție, hemiplegicul trebuie să execute mișcarea fixând-o axial pentru a evita posibilitatea de trucare a mișcării prin substituție. Dacă însă bolnavul nu este încă în măsură să-și controleze singur aceste puncte, ele îi vor fi fixate de către kinetoterapeut. Pozițiile de inhibiție se aleg în funcție de schmele sincinetice ce trebuie inhibate, neexistând poziții tip valabile în orice caz și situație, totul fiind posibil, reacțiile individuale putând prezenta variații de la o zi la alta. Orientarea în alegerea pozițiilor o oferă pacientul însuși prin modul în care răspunde la solicitările ce i se impun. Eforturile fizice mari sunt contraindicate, deoarece accentuează spasticitatea, chiar dacă este suprasolicitată compensator partea normală (19).
Încă de la începutul tratamentului pentru reducerea spasticității, pacientul va trebui să-și folosească musculatura în cele mai diferite moduri, în cele mai variate scheme de mișcare (17).
Kinetoetarapia trebuie să-și eșaloneze programele de mișcare pe etape succesive, respectând următoarea ordine:
exerciții pentru obținerea controlului activ al poziției eliminând acțiunea gravitației;
exerciții pentru obținerea controlului activ al diferitelor combinații posturale ce compun o mișcare finalizată, acționând contra gravitației;
diversificarea exercițiilor fizice pentru obținerea controlului asupra coordonării mișcărilor;
exerciții pentru redobândirea reacțiilor de echilibru.
Practic, kinetoterapeutului îi revine sarcina de a plasa în mod pasiv membrul în poziția de inhibiție aleasă, după care solicită hemiplegicului ce anume mișcare să execute. Repunerea membrului în poziție de revenire rămâne tot obligația kinetoterapeutului. Participarea activă integrală a bolnavului nu va fi solicitată decât în momentul în care acesta poate efectua chiar cu dificultate, dar singur, în mod corect mișcarea. Respectând această condiție, se relaizează eficient și durabil prevenirea mișcărilor de substituție. De asemenea, mișcările nu vor fi orientate în planurile în care se manifestă sincineziile, pentru a nu contribui la consolidarea lor. În acest mod acționând, este posibil ca unele mișcări să fie încadrate de la început într-o schemă normală fără a mai fi nevoie de a controla parazitarea sincinetică (19).
Conceptul Bobath descrie șase stadii de evoluție:
recuperarea inițială;
hipotonie;
tonicitate dispersă;
hipertonie;
recuperare relativă;
retur la normal.
Tuturor acestor șase parametrii le-a fost atribuit un protocol de evaluare cu valoare operațională : SE = senzitiv, MT = tonus muscular, RA = activitate reflexă, AM = mișcare activă, PR = reacție posturală, PA = durere, după cum se vede în tabelul de mai jos:
Tabel nr. 5 – Model al procesului de recuperare motorie a bolnavului hemiplegic
SE = senzitiv, MT = tonus muscular, RA = activitate reflexă, AM = mișcare activă, PR = reacție posturală, PA = durere
Trebuie făcută însă remarca necesară, că din acești șase parametri, patru fuseseră deja anunțați de Bobath, ceilalți doi adăugându-se din necesitate. Studii mai recente asupra măsurii în care acest test s-a validat în practică, au confirmatde o manieră incontestabilă primii cinci parametri, mai puțin ultimul, durerea, care s-a dovedit a avea o importanță mai redusă, necorelându-se cu evoluția recuperării motorii. Larga diversitate a protocolului adaptat la acest concept i-a făcut pe unii autori să simplifice cuantificarea celor șase parametri, adoptând o scală de la 0 la 3 astfel:
0 = sever/absent;
1 = slab/moderat;
2 = mediu;
3 = normal (19).
Reeducarea neuromotorie va parcurge următoarele etape:
a) Se vor executa mișcări inhibitorii asupra unor reflexe tonice. Acestea variază în funcție de musculatura a cărei spasticitate o combatem.
În perioada de flasciditate, tratamentul se va axa pe poziționarea și mișcarea bolnavului în pat. Pacientul va trebui să-și folosească membrele paralizate ca sprijin cât mai precoce, deoarece gravitația exercită efect facilitator asupra extensorilor.
Se recomandă schimbarea frecventă a posturilor în pat, atât pentru profilaxia atitudinilor vicioase și a escarelor, cât și pentru faptul că presiunile exercitate pe diferite segmente au valoare de stimuli, care aduc informații utile sistemului nervos. Posturile sunt de obicei diametral opuse celor pe care le adoptă bolnavul.
De asemenea, se folosesc mobilizări pasive, executate lent, deoarece în contracturile de tip piramidal, mobilizările rapide accentuează spasticitatea.
La nuvelul membrului superior paralizia predomină pe mușchii exetensori și supinatori, ceea ce imprimă următoarea postură caracteristică:
brațul în abducție și rotație internă;
antebrațul în pronație și semiflexie pe braț;
mâna în semiflexie;
degetele flectate și policele în abducție.
La nivelul membrului inferior paralizia predomină pe musculatura flexoare, imprimând următoatea postură caracteristică:
extensia gambei pe coapsă;
extensia piciorului pe gambă (picior ecquin, uneori varus equin).
Contractura este absentă sau neînsemnată pe mușchii gâtului, trunchiului și centurii pelviene.
Posturile reflex-inhibitorii, care combat spasticitatea sunt următoarele:
pentru membrul superior și trunchi:
extensia cefei și trunchiului;
rotația externă a umărului;
extensia completă a cotului cu antebrațul în supinație;
pumnul și degetele în extensie, cu policele în abducție maximă.
pentru membrul inferior:
șoldul în flexie, abducție și rotație externă;
genunchiul în flexie; eficiența posturii crește prin flexia piciorului și abducția halucelui.
Inhibarea simultană a tonusului flexorilor membrului superior și a extensorilor membrului inferior se realizează prin următoarea postură:
decubit lateral pe partea sănătoasă;
capul flectat spre partea bolnavă;
membrul superior cu cotul extins, sprijinit cu o pernă;
membrul inferior în poziție de semiflexie, cu grijă ca planta să nu atingă tablia patului, deoarece s-ar declanșa reacția pozitivă de sprijin.
Aceste posturi reflex-inhibitorii acționează pe schemele anormale prezentate și vor permite pacientului realizarea transferurilor sau a unor mișcări corecte.
b) Când apar mișcările voluntare se începe antrenamentul controlului voluntar prin plasarea membrelor în diferite poziții, pe care bolnavul trebuie să le mențină activ (poziții finale și intermediare pe parcursul întregii curse de mișcare), împiedicând, prin poziții reflex-inhibitorii, mișcările din articulațiile vecine.
c) În etapa următoare, pacientul va fi învățat să execute anumite mișcări: cum să țină capul, cum să se ridice în șezând, patrupedie și în stând. Astfel, poziția așezat va fi reluată progresiv: sprijin pasiv, apoi cu sprijin pe antebrațul de partea bolnavă și apoi cu sprijin pe mână.
Următoare poziție pe care pacientul trebuie să o mențină este patrupedia, care pregătește ortostatismul corect, cu sprijin egal pe ambele membre inferioare și cu menținerea echilibrului,
d) Urmează reeducarea abilității, începând cu mișcările izolate ale extremităților distale. Se vor folosi, în continuare, posturile reflex-inhibitorii, pacientul învățând gradat să-și mobilizeze activ pumnul și degetele în diferite poziții. Se va recupera mai întâi flexia globală a degetelor, care asigură apucarea unor obiecte cu volum mare și greutate mică și apoi extensia, care permite lăsarea obiectelor.
Evoluția sub tratament se apreciază prin:
modificările tonusului postural în condițiile stimulării;
calitatea schemelor posturale și de mișcare;
calitatea funcțiilor neafectate;
gradul deficiențelor restante (5).
Metoda Brunnstrom
Aparține fizioterapeutei Signe Brunnstrom și se aplică în reeducarea neuromotorie a hemiplegicilor de vârstă adultă. Autoarea a constatat că, după un accident vascular cerebral, se pierd reflexele medulare și cerebrale primitive. Reapariția lor evidențiază progresul afecțiunii neurologice.
Reflexele sunt folosite în tratamentul kinetic, ca o secvență în dezvoltarea neuromotorie normală.
Reflexele primitive, care reapar, de obicei în hemiplegie sunt reflexele tonice cervicale – simetrice și asimetrice, reflexele tonice labirintice și lombare (de exemplu rotarea trunchiului spre dreapta produce flexia membrului superior și extensia membrului inferior de aceeași parte) (5).
Această metodă se bazează pe:
stimularea proprio- și exteroceptorilor, pentru inducerea mișcărilor musculaturii paralizate;
mobilizarea membrelor sănătoase, pentru apariția și întărirea sinergiilor;
integrarea sinergiilor în schemele de mișcare, apoi disocierea, pentru a se putea trece la stadii superioare.
Sinergia constă dintr-un răspuns motor global, al întregului membru la un stimul extern sau la efort voluntar.
În final, prin antrenarea mișcării globale, se obțin mișcări fine, precise. Orice tip de mișcare, realizată într-unul din membre, va facilita mișcarea în celălalt, constituind „reacții asociate”, sistematizate de N. Robănescu:
rezistența la ridicarea umărului sau flexia cotului membrului superior sănătos poate determina sinergia în flexie a membrului superior lezat;
rezistența la abducția sau pronația membrului superior sănătos provoacă sinergia în extensie a membrului superior lezat;
rezistența la flexia membrului inferior sănătos poate cauza extensia membrului inferior lezat, iar rezistența la extensie produce flexia membrului inferior afectat;
rezistența la abducția sau adducția membrului inferior sănătos provoacă aceeași mișcare în membrul lezat.
Interdependența mișcărilor membrului superior și inferior de aceeași parte se numește sinkinezie homolaterală, în cadrul căreia o mișcare realizată cu efort într-unul din membre, facilitează același tip de mișcare la nivelul membrului homolog (5).
Practica de zi cu zi, cât și observațiile atente și înregistrate cu minuțiozitate, au relevat o impresionantă serie de secvențe, ce se succedau aproape stereotip de-a lungul procesului de reeducare funcțională și care au fost diferențiate în șase etape:
etapa I: este atribuită perioadei flasce ce urmează episodului acut și se caracterizează prin absența totală a mișcărilor active la nivelul segmentelor plegice;
etapa a II-a: aparție perioadei în care unele mișcări de amplitudine minimală, ca și unele manifestări de sinergie, încep a se instala, concomitent și cu spasticitatea musculară;
etapa a III-a: aduce în evoluție controlul pe care hemiplegicul îl realizează progresiv asupra mișcărilor active, ca și în direcția disocierii mișcărilor sinergice, în timp ce spasticitatea crește variabil în intensitate;
etapa a IV-a: se remarcă printr-un control din ce în ce mai bun asupra mișcărilor voluntare, precum și a unei descreșteri semnificative a spasticității musculare;
etapa a V-a: marchează continuarea progreselor neuromotorii, dar cu dificultate tot mai evidentă – după saltul calitativ al etapei anterioare – iar sinergiile încep să-și piardă tot mai mult din capacitatea lor de parazitare a mișcărilor active;
etapa a VI-a: dacă spasticitatea continuă să diminue, poate oferi recuperării realizarea unor cote apropiate de normal. Astfel preyentându-se situația, este evident că această etapă nu este obligatorie în toate cazurile (19).
Tratamentul începe cu stabilizarea trunchiului în diverse poziții și cuprinde șase stadii, cu obiective bine precizate.
Recuperarea membrului superior se realizează,după I. Kiss, pe două segmente diferite:
primul segment include umărul, brațul și antebrațul;
al doilea segment cuprinde doar mâna.
Această diferențiere este justificată, știindu-se că recuperarea proximală este net mai bună decât cea distală.
Stadiile de recuperare ale primului segment, după I. Kiss, sunt:
musculatură flască, nici o mișcare voluntară nu este posibilă;
apar sinergiile (inițial de flexie și apoi de extensie) și spasticitatea;
sinergiile se realizează voluntar, crescând spasticitatea;
apar mișcări ce se îndepărtează de schemele sinergice (duce mâna la spate, flectează brațul până la 90°, realizează pronosupinația antebrațului cu cotul în flexie); scade spasticitatea;
câștigă independență față de sinergiile de bază, realizează mișcări ca: flexia, extensia și abducția brațului până la 90°, pronosupinația antebrațului, cu cotul extins complet; spasticitatea descrește;
realizează mișcări active izolate, cu coordonare aproape normală: nu există spasticitate.
Recuperarea celui de-al doilea segment, respectiv a mâinii, se realizează tot în șase stadii și are ca scop redobândirea prehensiunii:
musculatură flască, nici o mișcare voluntară nu este posibilă;
este posibilă flexia activă, foarte slabă a degetelor;
prehensiune globală (în cârlig); nu există extensie voluntară a degetelor și nu se pot relaxa voluntar flexorii contractați voluntar;
prehensiune laterală, cu posibilitatea lăsării obiectului prin mișcarea voluntară a policelui; extensia degetelor este semivoluntară și cu amplitudine mică;
prehensiune digito-palmară: prinde și lasă obiecte cilindrice și sferice; extensie voluntară a degetelor, de amplitudine variabilă;
sunt posibile toate tipurile de prehensiune, extensia voluntară a degetelor precum și mișcarea lor individuală.
La nivelul membrului inferior stadiile de recuperare sunt:
musculatură flască, nici o mișcare voluntară nu este posibilă;
mișcări voluntare de amplitudine minimă;
flexia șoldului, genunchiului și gleznei în șezând;
flexia genunchiului peste 90° și flexia gleznei din șezând cu călcâiul pe sol;
din poziție ortostatică, flexia genunchiului cu șoldul extins, flexia gleznei cu genunchiul extins;
în ortostatism, abducția și rotația șoldului cu inversia și eversia piciorului.
Pacienții se vindecă rareori complet.
Dacă la nivelul membrului inferior se poate obține un mers relativ corect, la nivelul membrului superior, puțini pacienți ating ultimul stadiu.
Cu cât durata primului stadiu, respectiv de musculatură flască este mai lungă, cu atât mai puțin probabilă este vindecarea. Practic terapia începe cu accentuarea sinergiilor, apoi acestea se vor integra în mișcare, pentru ca să se continue cu disocierea lor, în vederea obținerii prehensiunii și/sau a mersului corect (5).
Metoda Frenkel
A fost inițial creată pentru tratarea ataxiei tabetice, care constă în tulburări ale sensibilității profunde, manifestate prin: mers talonat, tulburări de echilibru, tulburări de coordonare a mișcărilor fine etc..
S-a constatat însă, că poate fi folosită cu succes și în alte tulburări de echilibru de origine cerebrală, situații în care asocierea cu alte tehnici poate fi eficientă pentru reeducarea mersului.
Metoda folosește stimulii vizuali pentru stimularea proprioceptorilor și apoi pentru efectuarea corectă și coordonată a mișcării. Reeducarea mersului se face sub control senzorial, pacientul urmărește pășirea. Noaptea sau cu ochii închiși nu poate merge, deoarece acest control scade.
Principiul progresivității are următoarele particularități:
se începe cu mișcări ample, rapide, uțor de executat;
se continuă cu mișcări de amplitudine mică, lente care se execută mai greu datorită preciziei pe care o impun;
se trece la exerciții mai dificile, când cele simple ale etapei respective ating performanța preciziei;
exercițiile cresc treptat în complexitate și nu în intensitate (5).
Domeniul de elecție al metodei este, în principal, al reeducării mersului, unde ochii deficientului fizic capătă, simbolic, rolul unui al doilea rând de bastoane, iar reeducarea reflexului de sprijin planetar asigurând cea de-a doua condiție a reușitei (19).
Metoda Phelps
Se utilizează în paralizia spastică cerebrală. Poartă numele chirurgului ortoped care a imaginat-o și este, așa cum afirmă N. Robănescu, „un mod de a privi boala și de a încerca să o amelioreze” (5).
Are la bază reeducarea fiecărui mușchi în parte, cu urmărirea progresului realizat (10).
Metoda respectă principiul progresivității efortului. Se începe cu mișcări simple și se continuă cu mișcări mai complicate, mai ample și de durată mai lungă, care impun și un efort mai mare.
Astfel, stimularea contracției musculare se realizează inițial prin mișcări pasive, cu efect decontracturant, se continuă cu mișcări active asistate, apoi cu mișcări active libere și în final cu rezistență.
De asemenea, progresivitatea vizează și numărul articulațiilor mobilizate: la început mișcarea se realizează într-o articulație – în axele și planurile respective și apoi se mobilizează simultan două sau mai multe articulații. Se vor alege poziții cu bază largă de susținere.
Phelps susține că mișcarea reciprocă voluntară poate fi învățată prin mișcări pasive repetate în mod reciproc. Deci, propriocepția normală a membrului sănătos influențează favorabil și induce o mișcare normală a membrului lezat.
Mobilizările trebuie să fie lente, ritmice, perfect simetrice și alese din grupul mișcărilor comune, utilizate în activitățile curente.
Meloterapia se va asocia frecvent, datorită efectelor favorabile neuropsihice, evidențiate de mulți autori.
Rezultatele se vor consolida prin ortezare.
Phelps a realizat aparate care permit ortostatismul și mersul, asigură menținerea unor posturi inhibitorii, încât mișcările să poată fi executate (datorită relaxării obținute) cu mai multă forță și precizie.
În privința ritmicității, autorul consideră că o ședință de recuperare executată la două zile are eficiență maximă (5).
Metoda Tardieu
Controversată ca metodă deoarece nu are un concept propriu mai deosebit, se adresează cu predilecție vârstelor tinere cărora caută să le pună la dispoziție un bagaj motric minimal, în măsură să le asigure capacitatea de autoservire, autonomia de deplasare și în ultimă instanță, profesionalizarea.
Kinetoterapia are ca punct de plecare obținerea prealabilă a relaxării musculare, ca o condiție de fond pentru însușirea deprinderilor motrice în general și a abilității manuale în special. Pentru realizarea acestor obiective, nu sunt omise nici corecțiile ortopedice sau chirurgicale dacă acestea sunt necesare.
În raport de particularitatea deficitului motor, au fost imaginate o multitudine de dispozitive și amenajări care să poată asigura bolnavului accesul la activități cotidiene (ADL).
O atenție deosebită s-a acordat activităților recreative, considerându-se că la reducerea deprinderilor motrice deficitare terapia ocupațională și jocul își pot aduce, în egală măsură, o contribuție importantă (19).
Metoda Rood
Pornește de la patru noțiuni fundamentale de neurofiziologie: normalizarea tonusului muscular, controlul senzitivo-motor sete bazat pe dezvoltarea continuă a mișcării, fiecare mișcare trebuie să aibă un scop precis, importanța ghidajului senzitivo-senzorial (10). Se bazează pe dezvoltarea secvențială, în patru etape a funcției motorii:
Mobilitatea segmentară este asemănătoare etapei dezvoltării copilului de la 0-3 ani și cuprinde trei modele:
al fexiei dorsale în decubit dorsal (modelul suptului), prin care se integrează sub control central reflexele tonice cervicale eliberându-se astfel extremitățile;
rostogolirea;
extensia totală (postura păpușii).
Stabilitatea în menținerea pozițiilor corpului sau segmentelor sale, asigurată de patrupedie și ortostatism.
Mobilitatea pentru dezvoltarea stabilității integrează: mersul, alergarea, prehensiunea și activitățile complexe care presupun coordonare între postură și mișcare, dar și dezvoltarea simțurilor de orientare în spațiu.
Îndemânarea respectiv perfecționarea mișcărilor.
Ca metode de tratament avem:
posturile relaxante sau facilitatorii;
alternarea posturilor;
stimularea recațiilor de echilibru.
Margaret Rood prezintă tehinici de obținere a relaxării (mișcări lente, legănarea), a stabilității corpului (apăsarea în axul lung al corpului sau al unei extremități cu greutăți mai mari decât greutatea corporală) și de reeducare a prehensiunii (cu mingi, pistoale cu apă etc.) (5).
Metoda Knott și Voss
Utilizează stimularea propriocepției și încearcă să faciliteze contracțiile musculare de tip sinergic (10).
Metoda Affolter
Reprezintă un model pentru tratarea tulburărilor perceptuale, bazându-se pe informația tactil kinestezică, care abordează cel mai primitiv sistem al individului de recepționare a informației perceptuale. Este utilizată mai ales în ergoterapie (10).
4.3. Recuperarea echilibrului și controlului postural
Echilibrul dinamic este rezultatul a trei factori:
capacitatea anatomo-funcțională a bolnavului;
deplasarea corpului într-un plan de referință;
condițiile în care bolnavul își efectuează deplasarea.
Modelele de facilitare a echilibrului postural sunt susținute de iererhizarea mecanismelor reflexe.
În contrast, modelul actual implică în menșinerea controlului postural interacțiunea mai multor componente, pentru menținerea echilibrulului și orientării.
După identificarea acestei combinații specifice, terapeutul va ajuta bolnavul în eliminarea factorilor care duc la distribuirea echilibrului, găsind strategii efective în menținerea controlului postural.
În acest context, terapeutul va interveni în recuperarea tulburărilor de echilibru, prin:
exerciții proprioceptive de echilibrare și dezechilibrare, în diverse poziții (șezând, scurtat sau alungit);
ortostatism prin dezechilibrări anterioare, posterioare, sau latero-laterale;
exerciții de antrenare a schimbării entrului de greuate;
creșterea treptată a complexității exercițiilor;
exerciții de atenuare a balansului în ortostatism;
antrenarea mersului.
În conformitate cu modelul de facilitare proprioceptivă, tonusul muscular excesiv (spasticitatea) este datorită lipsei inhibării centrului superior, responsabil de reflexul de întindere.
Conform acestui model, intervenția terapeutică va cuprinde folosirea sistemului proprioceptiv, pentru scăderea tinusului și facilitarea mișcării normale, într-o schemă normală de mișcare.modelul actual de reabilitare neurologică a spasticității vizează recuperarea motorie prin interacțiunea mai multor sisteme ce au fost deranjate.
Terapeutul își pune întrebarea: care combinație dintre aceste sisteme include modelul de activitate musculară responsabilă: strech reflex, modelul kinematik (ce este consecința controlului activității musculare), calitatea fibrelor musculare și a elementelorelastice pasive, care sunt anormale sau la limitele performanței motorii optime, fiind caracteristice bolnavului spastic?
De asemenea, se încearcă să se lămurească dacă spasticitatea este primul rezultat la leziunii neuronale sau secundar unor strategii compensatorii, ce-i permit funcționalitatea normală.
După rezolvarea acestor probleme, terapeutul determină care componente dezorganizate pot fi normalizate prin intervenția terapeutică și cum se pot ajuta bolnavii să fie eficienți și strategia de mișcare să-i impună mișcarea efectivă prin acest sistem.
Sintetizând modelele neurologice de reabilitare neuromusculară, ele sunt reprezentate în următoarele scopuri terapeutice (după B. Horak):
Tabel nr. 6
Fiecare dintre aceste capitole conțin diferențe atribuite scopului fiziologic al terapiei și controlului mișcării bolnavului hemiplegic. Oricum, fiecare model neurologic învață terapeutul cum să perceapă problemele neurologice ale hemiplegicului.
Reeducarea musculară a fost inițiată de sora Carrz în tratamentul bolnavilor cu poliomielită în anii '40-'50, când s-a bazat mai mult pe modelele anatomice ale mușchilor striați și pe încrederea bolnavului, precum și pe cunoștințele de neurofiziologie. Azi, aceste modele se bazează pe tehnicile de biofeed-back, ce conving bolnavii că-și pot dirija energia lor mentală, pentru a activa sistemul muscular prin sistem propriu de feed-back.
În antiteză, modelele de facilitare proprioceptive sunt modele neurofiziologice de control motor, în dezvoltarea tehnicilor terapeutice, ce se adresează mai mult sistemului nervos, decât periferiei (nivel muscular, articular, tegumentar).
Modelele moderne de facilitare neurofiyiologică încorporează modele recente de neurofiziologie, ce susțin ideea influențării terapeutice atât la nivel central, cât și periferic, la nivelul sistemului musculo-scheletal, ele fiind orientate mai mult spre modele funcționale comportamentale, decât ca modele de mișcare (după Karr și Schepardt)- ceea ce se obține prin terapie ocupațională.
Modelul sistemelor evoluează folosind preponderent în timpul terapiei potențialul infinit al modelului mișcării – ce va avea un scop funcțional (creșterea abilităților).
Schema de mai jos încearcă să lămurească cum poate sitemul nervos sistematic să controleze așa multe trepte ale libertății de mișcare, făraă a perturba detaliile activării modelului muscular, prin urmărirea pas cu pa a controlului tonusului muscular și a echilibrului, folosind modelul ierarhic al controlului motor.
Fig pag 159
Se va stabili care reflex postural este prezent sau absent la bolnavul care se mișcă în ordinea stimulării la fiecare nivel senzorial, și ce contribuie la fiecare reflex.
Dacă răspunsul apropiat nu este observat de terapeut, trebuie încercat să se determine care stimuli sunt inadecvați, sistem senzorial insensibil sau reflex nepotrivit integrat. Tratamentul va urmări inhibarea reflexului postural primitiv nepotrivit și facilitarea reacției de echilibru normal. În opoziție, buna orientare încearcă să insumeze tonusul normal, care este produs prin interacțiunea mai multor componente organizate în scopul menținerii echilibrului și orientării în spațiu.
Se insistă pe tonus și pe echilibru deoarece în recuperarea neuromotorie normalizarea tonusului muscular și recuperarea poziției ortostatice și a mersului reprezintă unul din obiectivele terapeutice esențiale (10).
4.4. Recuperarea deficitului motor
Faza acută a hemiplegiei este caracterizată de o stare flască, iar după 2-10 săptămâni este înlocuită de spasticitate și de schemele primitive de mișcare – sinergiile. Stadiile evolutive ale deficitului motor, după Brunnstrom, sunt șase:
stadiul I – flasc, imediat după episodul acut, în care nici o mișcare a membrelor nu poate fi obținută;
stadiul II – spasticitatea începe să se dezvolte și câteva componente ale sinergiilor pot apărea;
stadiul III – apare controlul voluntar în cadrul sinergiei; crește spasticitatea;
stadiul IV – apar mișcări voluntare în afara sinergiilor, ce se efectuează cu dificultate la început și spasticitatea începe să scadă;
stadiul V – apar mișcări mai dificile, combinate; sinergiile își pierd dominanța asupra actelor motorii;
stadiul VI – dispare spasticitatea; coordonarea se apropie de normal, iar mișcarea articulară separată este posibilă.
Recuperarea deficitului motor este dependentă de zona motorie afectată. Secvențele de recuperare urmăresc antrenarea bolanvului pentru utilizarea restantului funcțional și învățarea unor tehnici adaptate, pentru a compensa și a diminua disfuncția neurologică instalată.
Inițial, programul de reabilitare va fi de întreținere somatică de tip pasiv, prin:
posturări, prin care se ameliorează circulația venoasă de întoarcere, pentru a combate stara declivă, evitarea unor posturi vicioase și reducerea spasticității;
mobilizări pasive efectuate de către kinetoterapeut, ulterior autopasive, pentru prevenirea redorii articulare, contracturilor musculare și întreținerea schemei de mișcare;
ortezările aplicate când există retractări (de exemplu cea palmară). Se utilizează orteze derepaus pentru mână, ce facilitează întreținerea balanței musculare, prin întindere prelungită și scăderea tonusului flexorilor palmari.
Ulterior, mobilizările pasive vor fi înlocuite de cele active, începându-se cu trunchiul, se continuă cu umărul și șoldul, efectuându-se gradat ca solicitare, pentru a nu accentua spasticitatea; direcția este proximo-distală.
Mobilizările active reflexe sunt aplicare în condițiile în care activitatea voluntară lipsețte, ajutând la refacerea engramei motorii și senzitive pierdute. Este însoțită de elemente de facilitare exterio- și proprioceptive, cum sunt:
contactele manuale ce vor fi difuze dacă scopul este contracția, deoarece ambele părți ale articulației trebuie facilitate concomitent; presiunea pe tendoane lungi lungi determină scăderea spasticității;
atingerea ușoară palmară sau atingerea cu gheață, folosită pentru musculatura distală și facială, care va determina strech-reflex-ul, fiind folosită pentru inhibarea musculaturii spastice. Nu se folosește la mușchii posturali și extensori slabi;
tapotarea ușoară paravertebrală;
metode de reeducare motorie de tip Bobath sau Bronnstrom.
Mobilizarea activă voluntară urmează cele reflexe și ea va determina apariția contracției musculare voluntare comandată; contracția va fi iyotonă, dinamică, cu modificări ale lungimii musculare, prin ea urmărindu-se creșterea amplitudinii mișcării, creșterea forței musculare sau dezvoltarea coordonării.
Mobilizările active la bolnavul hemiplegic vor fi efectuate în cadrul diagonalelor Kabath, programelor de ergoterapie și vor fi însoțite de tehnici de facilitare proprioceptivă, ce promovează mișcarea activă voluntară.
Tehnicile de stimulare exterio- și proprioceptive facilitează dezvoltarea capacității de mișcare, stimulând concomitent controlul motor voluntar.
Gradarea tratamentului
Tratamentul dispuncției motorii este orientat spre reintegrarea mecanismelor posturale și refacerea coordonării și controlului mișcării voluntare.
În general, tehnicile de facilitare proprioceptivă se aplică în fazele inițiale și ele diminuă pe măsură ce apare mișcarea voluntară, eliminându-le treptat, fiind înlocuite cu mobilizări active voluntare, în cadrul spiralelor sau diagonalelor lui Kabat.
Nivelul de asistență se reduce pe măsura refacerii controlului și coordonării. Complexitatea programului kinetoterapeuic crește pe măsură ce capacitatea fizică perceptuală și cognitivă se ameliorează.
4.5. Terapia ocupațională
Terapia ocupațională reprezintă un capitol important al recuperării neuromotorii, scopul său fiind creșterea abilităților funcționale zilnice pentru autoîngrijire, fiind inclusă în modelele neurologice de reabilutare, în concepțiile moderne ce se bazează pe recuperarea funcțională.
A.O.T.A. (American Occupational Therapy Association) definește terapia ocupațională astfel : forma de tratament care folosește acțiuni și metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfășura activitățile necesare vieții individului, de a compensa disfuncția și de a diminua deficiențele fizice (10).
Între mijloacele asociate tratamentului recuperator complex, de care hemiplegia poate beneficia, terapia ocupațională și ergoterapia ocupă un loc foarte important, prin aceea că asigură mișcării finalizarea funcțională. Prin conținut, terapia ocupațională și ergoterapia nu se suprapun, după cum nici nu există elemente care să poată delimita strict aceste două noțiuni. Practic, terapia ocupațională presupune o activitate fizică de perfecționare a deprinderilor motrice fără a se urmări o anume finalizare, în timp ce ergoterapia pretinde această finalizare, ca o condiție pentru reinserția socială a handicapatului (19).
Cele mai bune experiențe de învățare provin de la situațiile vieții reale. Bolnavii cu perturbări perceptuale nu au abilitatea de a abstractiza o situație, în raport cu alta. Activitatea în sine trebuie să promoveze feed-back-ul.
Indiferent de nivelul funcțional al pacientului, obiectivele tratamentului pot fi atinse mai ușor și mai activ prin situațiile de viață reală.
Hemiplegicii trebuie să experimenteze procesul de rezolvare a problemelor, pentru a putea deveni independenți.
Doar prin rezolvarea problemelor bolnavul va învăța să se adapteze și să funcționeze într-o varietate de situații. De fiecare dată situația se schimbă, mediul se schmbă și fiecare schimbare pretinde o nouă problemă rezolvată.
Terapeuții nu vor face nici un favor pacienților, învățându-i să fragmenteze o deprindere și cu siguranță, nu vor promova o independență funcțională optimă.
Scopul terapiei este ca pacientul să atingă nivelul de organizare pe producție, care se bazează pe experiența anterioară ce este interiorizată, stocată și triată. Pentru terapeut înseamnă că pacientul trebuie să capete experiențe esențiale de-a lungul tratamentului, pentri a construi experiențe la nivel productiv.
Este esențial ca activitățile să utilizeze obiecte actuale din situații reale, iar pacientul să nu fie rugat să se prefacă. Trebuie menționat că pacientul cu leziuni cerebrale nu este capabil să se prefacă și comportamentul său devine adeseori previzibil, când i se cere să facaă acest lucru. De multe ori refuză execuția activității sau sunt tulburați (10).
4.6. Masajul
Ocupă un loc secundar în reabilitarea bolnavului hemiplegic. Recuperatorul cunoaște faptul că prin masaj nu se poate obține decât eventuala facilitare a fusurilor neuromusculare, ameliorarea circulației musculo-cutanate, asuplizare musculară și cutanată și eliminarea contracțiilor musculare parcelare. Pentru recuperarea forței de contracție musculară voluntară, aportul masajului este limitat.
Pentru activarea circulației de întoarcere este contraindicat la bolnavii hemiplegici masajul general sau cel profund stimulant, cât și unele proceduri, cum ar fi frământarea sau baterea.
Masajul general se aplică numai în cazuri speciale, după ce bolnavul hemiplegic a trecut în sala de kineoterapie și este angajat global în efort.
Pentru combaterea constipației, atât spastice cât și atone, se aplică masajul abdominal, în sensul acelor de ceasornic al întregului abdomen, în vederea reglării peristaltismului.
În concluzie, deși masajul nu are contraindicații la bolnavul hemiplegic (în afara celor de ordin general ale masajului), în recuperarea neuromotorie și mai ales în recuperarea deficitelor motorii, masajul trebuie aplicat cu mare discernământ, pentru a obține rezultatele scontate.
O bună recuperare a infarctului ischemic cerebral cerebral se datorează unei munci asidue și unei motivări pe masură. Una fără cealaltă nu dă rezultate. Destul de frecvent, medicii, pentru a da speranțe mai mari unui pacient care a suferit un infarct ischemic, se pronunță în favoarea recuperării. Foarte des, acest lucru se aplică la pacienții care nu au suferit un accident foarte grav și care mai prezintă cateva abilități restante. Foarte des aceștia ne ajută în recuperare, servind ca model pentru cei care au suferit un infarct mai grav și care, deși au munci din greus să-și recupereze funcțiile pierdute, nu au ajuns la nici un rezultat, rămânând cu un handicap considerabil.
Slaba recuperare se poate datora unei munci insuficiente, pacientul neavând voința necesară pentru recuperarea dizabilităților, unui program neeficient sau leziunilor prea mari provocate de infarct (13).
Partea a III-a
Ipoteza de lucru
Se pornește de la premisa că tratamentul kinetic asociat cu cel medicamentos, va crește eficiența programelor recuperatorii, comparativ cu pacienții la care se aplică numai tratament medicamentos.
Scopul studiului este acela de a arăta importanța programului kinetoterapeutic în recuperarea hemiplegiilor spastice post AVC ischemic de arteră cerebrală medie.
Marea diversitate de metode fizicale nu poate înlocui tratamentul etiologic sau patogenetic al fiecărui caz în parte. Doar prin asocierea tuturor acestor metode terapeutice se poate ajunge la recuperarea optimă.
Este necesar ca programul de recuperare să se elaboreze și să se aplice cât mai precoce, strânsa colaborare dintre neurolog, medicii de diferite specialități și kinetoterapeut îi pot permite acestuia din urmă elaborarea individualizată și standardizată a programului kinetoterapeutic.
Prognosticul și tratamentul depind de evoluția pacientului hemiplegic și de bolile asociate, precum și de precocitatea tratamentului aplicat.
Obiective
1. Recuperarea deficitului motor.
2. Reducerea spasticității.
3. Recuparerea mersului.
Material și metodă
Materialul a fost reprezentat de un lot de 23 de pacienți cu diagnosticul de hemiplegie sau hemipareză spastică post infarct ischemic cerebral de arteră cerebrală medie. Acest diagnostic a fost stabilit în urma examenului clinic obiectiv și al examenului neurologic, care a relevat prezența semnelor sindromului de neurom motor central: deficit motor în diferite grade, reflexe osteotendinoase (ROT) vii, tonus muscular crescut, semnul Babinsky pozitiv.
Pacienții au fost internați și tratați pe o perioadă de 2 săptămâni în Spitalul Județean de Urgență Gorj, în diferite perioade ale anului 2014. Repartiția acestora s-a făcut în funcție de sex, vârstă, profesie și mediu de proveniență.
Repartiția în funcție de sex:
9 femei – 40%;
14 bărbați – 60%.
Urmărind repartiția pe grupe de vârstă (decade), în cadrul lotului studiat avem:
30 – 39 ani: un caz – 4%;
40 – 49 ani: 2 cazuri – 9 %;
50 – 59 ani: 12 cazuri – 52%;
60 -69 ani: 8 cazuri – 35%.
Se observă că decadele cel mai des afectate sunt 50-59 ani și 60-69 ani.
Având în vedere profesia pacienților în viața cotidiană, i-am repartizar astfel:
pacienți care prestează muncă intelectuală 8 – 35%;
pacienți care prestează muncă fizică mijlocie 9– 39%;
pacienți care prestează muncă fizică grea 6 – 26%.
În funcție de mediul de proveniență, avem:
pacienți din mediul urban 10 – 43%;
pacienți din mediul rural 13 – 57%.
Datele necesare acestui studiu au fost procurate din fișele de observație ale pacienților și din observarea și analizarea fiecărui caz în parte pe durata celor 14 zile de tratament.
În funcție de deficitul motor, pacienții au fost împărțiți în:
pacienți cu hemiplegie 6 – 26%;
pacienți cu hemipareză 17 – 74%.
Infarctul cerebral ischemic fiind topografiat pe traiectul arterei cerebrale medii, în urma examenului neurologic s-a stabilit următoarea clasificare:
pacienți cu hemiplegie 6 – 26%;
pacienți cu hemipareză predominant brahială 13 – 57%;
pacienți cu hemipareză predominant facio-brahială 4 – 17%.
În funcție de partea corpului care a fost afectată avem:
pe partea dreaptă 10 cazuri – 43%;
pe partea stângă 13 cazuri – 57%.
De asemena, în urma examenului clinic obiectiv s-a stabilit autonomia mersului la fiecare pacient în parte, stabilindu-se următoarea clasificare:
independent 4 – 17%;
cu baston 13 pacienți – 57%;
fără autonomia mersului fără sprijin 6 pacienți – 26%.
Principalele afecțiuni asociate au fost:
HTA 17 pacienți – 74%;
Dislipidemie mixtă 13 pacienți – 57%;
Diabet zaharat de tip II 7 pacienți – 30%;
Cardiopatie ischemică 14 pacienți – 61%;
Fibrilație arterială 6 pacienți – 26%;
Angină pectorală 8 pacienți – 35%.
În urma examinării inițiale, s-a stabilit si capacitatea de autoîngrijire a fiecărui pacient:
cu capacitate de autoîngrijire 16 pacienți – 70%;
fără capacitate de autoîngrijire 7 pacienți – 30%.
Toți pacienții au intrat în serviciul de recuperare după o perioadă de 2 până la 6 luni de la debutul bolii, acest fapt având o importanță foarte mare în ceea ce privește recuperarea deficitului motor și a celorlalte funcții:
după 2 luni 10 pacienți – 43%;
după 3 luni 7 pacienți – 30%;
după 4 luni 3 pacienți – 13%;
după 5 luni 2 pacienți – 9%;
după 6 luni 1 pacient – 4%.
În urma examinărilor, pacienții au fost supuși unui tratament complex ce a îmbinat tratamentul medicamentos cu kinetoterapia.
Tratamentul medicamentos aplicat a respectat și cerințele pacienților, având în vedere multiplele boli asociate afecțiunii.
Tratamentul kinetic
Principala metodă utilizată în cadrul tratamentului kinetoterapeutic a fost metoda Kabat asociată cu alte mijloace terapeutice specifice medicinii fizice, folosite în recuperarea neuro-motorie a bolnavilor cu hemipareză sau hemiplegie spastică de etiologie vasculară cerebrală.
Metoda Kabat
A fost aplicată tuturor pacienților, fără execepție, diferențe fiind numai în modul de aplicare: pasiv, activ sau pasivo-activ, în funcție de gradul de deficiență al fiecărui pacient în parte.
Pentru membrul superior:
Membrul superior în abducție, întins din cot, rotație internă și mâna ținută în extensie: ducerea brațului prin față la umărul opus în poziția de rotație externă și cu mâna în flexie.
Fig.1
Membrul superior adus la umărul opus, întins din cot, rotație externă și mâna în extensie: ducerea brațului prin față ajungand în abducție, rotație externă și mâna în flexie.
Fig.2
Brațul în abducție, rotație internă, cu flexie din cot și mâna în extensie: ducerea brațului prin față la umărul opus în adducție, rotație externă întins din cot și mâna în flexie.
Fig. 3
Brațul adus la umărul opus, îndoit din cot, rotație internă și mâna în extensie: ducerea brațului prin fașă ajungând în abducție, rotație externă, întins din cot și mâna în flexie.
Fig. 4
Brațul oblic în afară deasupra capului, întins din cot, rotație externă, cu mâna în extensie: ducerea brațului la șoldul opus, rotație internă, întins din cot și cu mana în flexie.
Fig. 5
Brațul addus la șoldul opus, rotație externă, întins din cot cu mana în extensie: ducerea brațului oblic în sus, ajungând întins deasupra capului și oblic în afară, rotație internă și cu mâna în flexie.
Fig. 6
Brațul în abducție cu flexie din cot, cu antebrațul deasupra capului rotat extern și cu mâna în extensie: ducerea brațelor jos prin fașă ajungând la șoldul opus, întins din cot, rotat intern și cu mâna în flexie.
Fig. 7
Brațul addus la șoldul opus, îndoit din cot, rotație externă și mâna în extensie: ridicarea brațului prin față deasupra capului, întins din cot, în abducție, rotație internă și cu mâna în flexie.
Fig. 8
Pentru membrul inferior :
Piciorul în abducție întins din genunchi, rotat intern cu laba piciorului în extensie: adducția întregului membru extins din genunchi, rotat extern cu laba în flexie (dus peste celalalt picior).
Fig. 9
Piciorul în adducție întins din genunchi, rotat intern și cu laba piciorului în extensie: abducția membrului inferior întins din genunchi, rotat extern și cu laba piciorului în flexie.
Fig. 10
Piciorul în abducție cu genunchiul întins, rotat intern și cu laba piciorului în extensie: adducția și flexia coapsei pe bazin și a gambei pe coapsă, cu rotare externă și cu laba piciorului în flexie.
Fig.11
Piciorul flexat pe bazin cu genunchiul addus, rotat intern și cu laba piciorului în extensie: extinderea membrelor inferioare în abducție ajungând rotat extern și cu laba piciorului în flexie.
Fig.12
Piciorul întins din genunchi în abducție, rotat extern și cu laba piciorului în extensie: ridicarea membrelor inferioare ajungând la verticală în adducție, întins din genunchi, rotat intern și cu laba piciorului în flexie.
Fig.13
Piciorul la verticală, în adducție, întins din genunchi, rotat extern și cu laba piciorului în extensie: coborârea membrului inferior întins din genunchi în abducție, rotat intern și cu laba piciorului în flexie.
Fig.14
Piciorul întins din genunchi în adducție, rotat extern cu laba piciorului în extensie: ridicarea lui la verticală cu flexia coapsei și a gambei ajungând în abducție, rotat intern și cu laba piciorului în flexie.
Fig. 15
Piciorul flexat pe bazin în abducție, rotat extern și cu laba piciorului în extensie: coborârea membrului inferior întins din genunchi în adducție, rotat intern și cu laba piciorului în flexie.
Când intervin mișcări pasivo-active:
Poziția culcat dorsal (pe spate):
Pacientul își ține singur mâna bolnavă cu cea sănătoasă, cu ducerea brațelor peste cap și revenire.
Fig. 16
Brațele sunt flectate din cot, specialistul ținându-l de mâini cu depărtarea simultană a coatelor de corp.
Fig 17
Brațele pe lângă corp cu flexia și extensia lor din articulația cotului, cu ambele brațe deodată pe cel bolnav ajutându-l specialistul.
Fig. 18
Închiderea și deschiderea pumnului cu ambele mâini deodată. Mâna afectată este ajutată de specialist.
Fig. 19
Flexia și extensia mâinii cu ajutorul specialistului care ține antebrațul în poziția cu degetul mare în sus.
Fig.20
Picioarele îndoite din genunchi, cu tălpile pe pat: depărtarea și apropierea genunchilor cu ajutor de partea bolnavă, dacă este nevoie.
Fig. 21
Aceeași poziție: ridicarea labei piciorului (flexia doraslă) ajutată cu laba piciorului sănătos.
Aceeași poziție, specialistul ține genunchii apropiați: gemuirea simultană a genunchilor la piept.
Fig. 22
Aceeași poziție: specialistul ridică picioarele bolnavului în aer, îndoite din genunchi și îi cere să flecteze gambele pe coapse opunându-i cu mâna liberă rezistență la călcâie.
Picioarele ghemuite la piept: specialistul sprijină cu o mână sub genunchi, iar cu cealaltă tălpile și îi cere bolnavului să întindă picioarele.
Fig.23
Culcat cu fața în jos, picioarele îndoite spre șezut și ținute de specialist de glezne: întinderea ambelor picioare.
Fig.24
Culcat pe partea sănătoasă; specialistul în spatele bolnavului sprijină picorul afectat la nivelul genunchiului și al labei piciorului cerându-i bolnavului să-l penduleze înainte-înapoi.
Fig. 25
Șezând la marginea patului, ținut de mâini pe specialist, imitarea mișcării ca și la box, îndoind un braț în timp ce brațul celalalt se întinde.
Fig. 26
Aceeași poziție: întinderea picioarelor din genunchi.
Fig. 27
Șezând pe scaun: ridicarea în poziția stând cu ajutorul specialistului.
Fig.28
Exerciții pentru pareza facială executate din poziția culcat sau șezând sprijinit bolnavul la spate.
Principalul mijloc pentru recuperarea deficitului motor și scăderii spasticității a fost metoda Kabat cu care s-a și început fiecare ședință de recuperare din sala de gimnastică. Apoi, în funcție de gradul deficitului și de posibilitățile fiecărui pacient s-au facut o serie de mobilizări pasive, pasivo-active și active.
În programul kinetoterapeuti au fost introduse și posturări:
Posturarea membrului inferior în poziție corectă.
Fig.29
Posturarea membrului superior în poziție corectă.
Fig. 30
Pe patul de gimnastică pentru membrul superior:
Clucat dorsal: mobilizarea brațului în toate planurile și axele sale funcționale de mișcare: anteducție, abducție, retroducție.
Fig.31
Fig.32
Culcat dorsal: membrul superior în ușoară abducție: mobilizări ale cotului.
Fig.33
Culcat ventral: extensia cotului.
Pentru mână:
Eliberarea policelui de către kinetoterapeut și ducerea lui într-o abducție forțată.
Fig.34
Prinderea cu cealaltă mână de către kinetoterapeut a celorlalte patru degete și ducerea lor într-o extensie forțată.
Fig.35
Alternarea extensiilor, când a policelui, când a celorlalte degete, într-o extensie amplă, la limita pragului de sensibilitate dureroasă.
Fig.36
Întoarcerea palmei înainte cu extensia articulației pumnului, a plamei și a mâinii.
Fig. 37
Extensia degetelor prin aplicarea palmei pe o suprafață plană cu pumnul în hiperextensie.
Fig. 38
Pentru picior:
Extensie.
Fig.39
Flexie.
Fig.40
De asemenea, pentru mobilizarea membrului superior s-au mai folosit obiecte portabile și unele amenajări:
Șezând, cu bastonul de capete apucat: ridicări ale brațelor.
Fig.41
Șezând cu bastonul înainte de capete apucat: mișcări stânga- dreapta.
Șezând, cu bastonul la spate, de capete apucat: ridicarea bastonului.
Fig. 42
Șezând, cu bastonul la spate de capete apucat: balansări stânga-dreapta.
Alte exerciții:
Culcat dorsal, genunchii flectați, brațele pe langă corp : ridicări de bazin. Kinetoterapeutul fixează membrele afectate.
Fig.43
Culcat dorsal, ducerea genunchiului la piept. Unde este nevoie intervine kinetoaterapeutul.
Fig.44
Culcat dorsal, ridicarea membrului superior întins.
Fig. 45
Culcat dorsal, genunchiul membrului afectat flectat: balansări stânga-dreapta ale genunchiului.
Fig.46
7. Culcat lateral pe partea sănătoasă abducția membrului inferior cu genunchiul în extensie.
Culcat lateral: flexia și extensia coapsei.
Fig.47
Culcat lateral: flexia și extensia gambei cu coapsa în extensie.
Fig.48
Culcat ventral: flexia și extensia gambelor.
Fig. 49
Culcat ventral, genunchii în flexie: mișcări laterale ale gambelor.
Fig. 50
13. Șezând, cu genunchii în flexie, spatele sprijinit la perete sau de catre kinetoterapeut, balans lateral al genunchilor.
După efectuarea mobilizărilor pasive, pasivo-active și active, se trece la pregatirea pentru mers.
Se începe cu ridicarea în șezut la marginea patului.
Fig. 51
Ridicarea în ortostatism.
Fig. 52
Exerciții pentru reeducarea mersului:
Mers cu ridicarea alternativă a genunchilor la piept.
Fig. 53
Mers lateral între barele paralele.
Fig. 54
Mers normal între barele paralele.
Fig.55
Mers cu spatele între barele paralele.
De asemenea, în programul kinetoterapeutic s-au aplicat și exerciții la diferite aparate din sala de gimnastică:
Fig.56
Fig. 57
Fig. 58
Fig.59
Fig.60
Fig.61
Fig.62
În cadrul programului recuperator au fost introduse ședințe de terapie ocupațională, scopul acestora fiind creșterea abilităților funcționale zilnice pentru autoîngrijire, fiind inclusă în modelele neurologice de reabilitare.
În sala de terapie ocupațională a Spitalului Județean de Urgență Gorj, pacienții cu dizabilități au fost instruiți să folosească diferite obiecte, aparte sau instalații casnice.
Mașina de cusut.
Fig.63
Mașina de scris.
Fig.64
Războiul de țesut.
Fig.65
Fierul de călcat.
Fig.66
Cârpa de șetrs praful.
Fig.67
Cârligele de rufe.
Fig. 68
Rezultate
Scopul studiului a fost acela de a arăta importanța programului kinetoterapeutic în recuperarea hemiplegiilor spastice de etiologie vasculară.
Lotul de pacienți a fost format din 23 de pacienți diagnosticați cu hemiplegie spastică post AVC ischemic cerebral de arteră cerebrală medie.
Tabel nr. 7
În urma schemei de tratament instituite, evaluarea finală, la externarea bolnavilor a arătat o evoluție favorabilă la toți cei 23 de pacienți, recuperarea deficitului motor fiind:
foarte bună: 5 cazuri – 22%;
bună: 9 cazuri – 39%;
medie: 5 cazuri – 22%;
slabă: 4 cazuri – 17%.
În ceea ce privește autonomia mersului:
4 pacienți și-au îmbunătățit această funcție până la normal – 17%;
16 pacienți și-au recăpătat independența – 70%;
3 pacienți au recuperat această funcție parțial, rămânând dependenți de baston – 13%.
Recuperarea deficitului motor la membrul superior a fost:
bună la 5 cazuri – 22%;
medie la 10 cazuri – 43%;
slabă la 8 cazuri – 35%.
Recuperarea deficitului motor la membrul inferior a fost:
foarte bună 18 cazuri – 78%;
bună la 3 cazuri – 13%;
medie la 2 cazuri – 9%.
În funcție de sex, recuperarea deficitului motor a fost:
la bărbați, din 14 cazuri
la 4 foarte bună – 29%;
la 5 bună – 36%;
la 3 medie – 21%;
la 2 slabă – 14%.
la femei, din 9 cazuri
la 1 foarte bună – 12%;
la 4 bună – 44%;
la 2 medie – 22%;
la 2 slabă – 22%.
În funcție de vârstă, recuperarea deficitului motor a fost:
între 30-39 ani, 1 caz – foarte bună;
între 40-49 ani, 2 cazuri – foarte bună;
între 50-59 ani, 12 cazuri din care:
2 cazuri – foarte bună;
5 cazuri – bună;
3 cazuri – medie;
2 cazuri – slabă;
între 60-69 ani, 8 cazuri din care:
3 cazuri – bună;
2 cazuri – medie;
2 cazuri – slabă.
Tabel nr. 8
Prima decadă de vârstă a avut o recuperare foarte bună – 100%.
A doua decadă de vârstă, din cei 2 pacienți:
– 1 a avut o recuperare foarte bună – 50%;
– 1 a avut o recuperare bună – 50%.
A treia decadă de vârstă, din cei 12 pacienți:
– 2 au avut o recuperare foarte bună – 17%;
– 5 au avut o recuperare bună – 42%;
– 3 au avut o recuperare medie – 25%;
– 2 au avut o recuperare slabă – 17%.
A patra decadă de vârstă, din cei 8 pacienți:
– 1 a avut o recuperare foarte bună – 13%;
– 3 au avut o recuperare bună – 37%;
– 2 au avut o recuperare medie – 25%;
– 2 au avut o recuperare slabă – 25%.
În funcție de mediul de proveniență recuperarea a fost:
în mediul urban, din 10 cazuri:
3 foarte bună – 30%;
3 bună – 30%;
2 medie – 20%;
2 slabă – 20%.
în mediul rural, din 13 cazuri:
2 foarte bună – 15%;
6 bună – 47%;
3 medie – 23%;
2 slabă – 15%.
În funcție de tipul de activitate profesională, recuperarea a fost:
la intelectuali, din 8 cazuri
1 caz foarte bună – 13%;
3 bună – 37%;
2 medie – 25%;
2 slabă – 25%.
la cei care fac muncă fizică medie, din 9 cazuri
2 foarte bună – 22%;
3 bună – 34%;
2 medie -22%;
2 slabă – 22%.
la cei care fac muncă fizică grea, din 6 cazuri
1 foarte bună – 17%;
3 bună – 50%;
2 medie – 33%.
În funcție de perioada de la debutul bolii până la internarea în serviciul recuperator, recuparerea deficitului motor a fost:
după 2 luni, din 10 pacienți
5 foarte bună -50%;
4 bună – 40%;
1 medie – 10%.
după 3 luni, din 7 pacienți
3 bună – 43%;
3 medie – 43%;
1 slabă – 14%.
după 4 luni, din 3 pacienți
1 bună – 33%;
1 medie -33%;
1 slabă – 33%.
după 5 luni, 2 pacienți
1 medie – 50%;
1 slabă – 50%.
după 6 luni, 1 pacient – slabă -100%.
Din cei 23 de pacienți, la internare 7 nu prezentau capacitate de autoîngrijire. Dintre acestia 5 și-au recăpătat această capacitate – 71%.
În funcție de topografierea infarctului cerebral în emisfera stângă sau dreaptă, cu hemiplegie dreaptă, respectiv stângă, rezultatele au fost:
hemiplegie dreaptă:
recuperare bună – 3 cazuri – 30%;
recuperae medie – 3 cazuri – 30%;
recupeare slabă – 4 cazuri – 40%.
hemiplegie stângă:
recuperare foarte bună – 5 cazuri – 38%;
recupeare bună – 6 cazuri – 46%;
recuperare medie 2 cazuri – 16%.
În ceea ce privește scăderea spasticității:
a) la membrul inferior:
la 17 cazuri semnificativă – 74%;
la 6 cazuri ușor semnificativă – 26%.
b) la membrul superior:
la 8 cazuri semnificativă – 35%;
la 15 cazuri nesemnificativă – 65%.
Discuții
În urma învestigațiilor cazuistice a celor 23 de bolnavi suferind de hemiplegie sau hemipareză spastică post infarct cerebral ischemic de arteră cerebrală medie, am constat că tratamentul medicamentos și protocolul de kinetoaterapie instituite în secția de nurologie a Spitalului Județean de Urgență Gorj, a dat rezultate foarte bune, astfel că toți pacienții au avut o evoluție favorabilă.
Deficitul motor a fost recuperat în diferite proporții la toți pacienții, cei mai mulți dintre pacienți prezentând o evoluție bună.
Autonomia mersului a fost recuperată în proporție de 87 % până la gradul de independență, chiar normalitate, 13% rămânând la stadiul de dependență de baston.
S-a observat o recuperare mult mai rapidă și mai bună a membrului inferior, comparativ cu cel superior. Recuperarea membrului inferior a fost foarte bună în 78% din cazuri, bună în 13% din cazuri și numai 9 % au avut o recuperare medie.
În ceea ce privește membrul superior acesta a avut o evoluție lentă favorabilă, o recuperare bună observându-se la numai 22% din cazuri, recuperare medie la 43% din cazuri și o recuperare slabă la 35% din cazuri. Nu au putut fi recuperare mișcările de finețe, rămânând mișcările grosiere.
Din datele obținute în acest studiu nu rezultă o corelație semnificativă cu sexul bolnavilor. La bărbați ponderea recuperaării foarte bune este mai mare decât la femei, iar la acestea ponderea recuperării slabe fiind mai mare decât la bărbați. Din 23 de pacienți, 9 femei și 14 bărbați, 4 bărbați -17% și o femeie – 4% au avut o recuperare foarte bună, 6 bărbați – 27% și 3 femei – 13% au avut o recuperare bună, 2 bărbați – 9% și 3 femei – 13% au avut o recuperare medie, iar un bărbat – 4% și 3 femei – 13% au avut o recupeare slabă.
În ceea ce privește vârsta bolnavilor, cele mai bune rezultate s-au obținut până la vârsta de 60 ani, deși nu există diferențe considerabile.
În funcție de mediul de proveniență, rezultatele nu au evidențiat vreo semnificație în legătură cu recuperarea. În mediul urban recuperarea foarte bună s-a observat în 30% din cazuri în timp ce în mediul rural s-a observat în 15 % din cazuri, iar recuperarea slabă s-a observat la 20% din cazuri în mediul urban și la 15 % din cazuri în mediul rural.
Din rezultatele obținute în raport cu activitatea profesională a pacienților, ponderea cea mai mare a recuperării foarte bune s-a observat la cei care efectuează mună fizică medie – 22%, recuperarea bună a avut ce-a mai mare pondere în rândul celor care prestează muncă fizică grea. Recuperarea medie a fost aproximativ egală în rândul intelectualilor și al celor care efectuează muncă fizică medie.
Foarte importantă este perioada de timp care a trecut de la instalarea deficitului motor până la internarea în serviciul de recuperare. În urma rezultatelor studiului s-a observat că este foarte important în recuperarea deficitului motor ca tratamentul kinetic să se înceapă cat mai precoce. Cu cât tratamentul este început mai repede, cu atat evoluția este mai bună. La pacienții internați la 2 luni după accident s-a observat o recuperare foarte bună – 50%, bună – 40%, medie – 10%, în timp ce la cei internați după 5 sau 6 luni, recuperarea a fost medie.
În ceea ce privește capacitatea de autoîngrijire, la începutul studiului am arătat ca 7 din cei 23 de pacienți nu prezentau această capacitate. În urma tratamentului, din rezultatele obținute, 5 dintre aceștia și-au recuperat capacitatea de autoîngrijire – 71%, 2 necesitând încă asistență. Procente asemănătoare sunt date în literatura de specialitate de Popa C. (14) și Robănescu N. (15).
Scăderea spasticității a reperzentat un obiectiv al acestui studiu, în urma rezultatelor stabilindu-se următoarele procente: la membrul superior a fost semnificativă la 35% din cazuri, iar la 65% din cazuri nesemnificativă; la membrul inferior a fost semnificativă la 74% din cazuri, în timp ce la 26% din cazuri a fost ușor semnificativă. De aici reiese că membrul inferior a fost recuperat într-o proporție cu mult mai mare în comparație cu membrul superior.
Literatura de specialitate arată o evoluție mult mai bună în cazul infarctului ischemic cerebral, decât în cazul hemoragiei cerebrale (10, 14, 15). Datorită tipului de accident vasculat și a topografiei acestiua, recuperarea pacienților cuprinși în acest studiu a fost per ansamblu bună, numai 4 cazuri – 17%, din 23 prezentând o recuperare slabă, dar cu evoluție favorabilă.
De asemenea, în literatura de specialitate se pune foarte mare accent pe recuperarea abilității mersului, care este foarte importantă în viața de zi cu zi. După cum am văzut, din studiu reiese ca toți pacienții și-au recăpătat această abilitate, numai 3 rămânând la stadiul dependenței de baston. Acesta poate fi considerat un rezultat foarte bun, având în vedere ca la internare numai 4 pacienți erau independenți, 13 dependenți de paston și 6 fără abilitatea mersului.
Având în vedere topografierea infarctului ischemic cerebral, hemiplegia a fost predominant brahială, ceea ce a atras după sine o recuperare mai precară a membrului superior, acesta pezentând la sfârșitul programului mișcări active segmentare grosiere.
În literatura de specialitate, Kory Calomfirescu Ștefania, Fischer Theodor, Moca Olimpia (10), atrag atenția gravității mai mari a deficitului având infarctul ischemic cerebral topografiat în emisferul drept, dând deficit motor pe partea stângă. În urma rezultatelor obținute, s-a observat o pondere mai mare a recuperării foare bune la cei cu deficit motor pe partea dreaptă, la la cei cu deficit motor pe partea stângă s-a observat ponderea mare în ceea ce privește recupearea slabă, pentru că prezentau infarctul ischemic de arteră cerebrală mijlocie în emisfera nedominantă (dreaptă).
Concluzii
Hemiplegia spastică este unul dintre cele mai des întâlnite sindroame neurologice care însoțește un accident vascular cerebral de tipul infarctului cerebral.
Acest studiu a cuprins 23 de pacienți din care 9 femei și 14 barbați cu vârsta cuprinsă între 31 și 68 de ani, vârsta medie fiind 57, 6 ani.
În urma tratamentului kinetic aplicat, 87% dintre pacienți și-au recuperat autonomia mersului, dar 71% și-au recăpătat capacitatea de autoîngrijire. De aici reiese importanța deosebită pe care o are kinetoterapia în recuperarea pacienților hemiplegici.
De asemnea, o importanță foarte mare ii este dată kinetoterapiei în reducerea spasticității și în recuperarea deficitului motor.
Kinetoterapia trebuie instituită cât mai precoce de la debutul infarctului cerebral ischemic.
În urma acestui studiu, s-au putut compara rezultatele recuperării membrului inferior și al celui superior, reieșind o pondere mai mare a recuperării bune sau foarte bune în ceea ce privește membrul inferior.
Membrul superior a fost recuperat în proporție mai mică, prezentând și după tratament mișcări active segmentare grosiere.
Tratamentul kinetic rămâne extrem de important, pe lângă tratamentul medicamentos în recuperarea fiecărui pacient cu infarct cerebral ischemic, indiferent de emisfera afectată, de sex sau vârstă și trebuie aplicat din momentul debutului bolii.
Bibliografie:
Albu C., Vlad T.L., Albu A., Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Iași, 2004 (pag.212-230).
Arseni Constantin, Popoviciu Liviu, Semiologie neurologică, Editura Didactică și pedagogică, București, 1981 (pag. 134-137).
Braunwald E., Fauci S. A., Kasper L. D., Hauser L. S., Longo L. D., Jameson J. Larry, Harrison – Manual de Medicinăi, Ediția a 15-a, Editura Științelor Medicale, București, 2004 (pag. 168-175).
Cârligelu Viorel, Kinetoterapia – o artă a mișcării și a vindecării, Editura Todesco, Cluj-Napoca, 2001 (pag.150-155).
Cordun Mariana, Kinetologie medicală, Editura Axa, 1999, (pag. 325-369, 385-397).
Epuran M., Marolicaru M., Metodologia cercetării activităților corporale, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2004 (112-131).
Georgescu Marius, Georgescu Eugen, Semiologie Medicală, Editura Didactică și pedagogică, București, 2003, (pag.11-28, 39-40).
Ida G, Melloni B. John, Gilbert M. Eisner, Harper Collins – Dicționar medical ilustrat, Editura Științelor medicale, București, 2003 (pag.36, 223).
Kiss Iaroslav, Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală, Editura Medicală, București, 2004 (pag. 211-213, 224-240, 249-269).
Kory Calomfirescu Ștefania, Fischer Theodor, Moca Olimpia, Recuperarea Bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2004 (pag.13-16, 58, 66, 73-86, 89, 146-163, 167-171, 174-178).
Kraft George H., Goldberg Gary, Physical medicine and rehabilitation, Clinics of North America – Stroke rehabilitation, August 1991 (pag. 599-611, 643-657).
Nemeș Ion D. A., Metode de explorare și evaluare în kinetoterapie, Editura Orizonturi Universitare, Timișoara, 2001 (206-215).
Polly Laidler, Stroke Rehabilitation – Structure and Strategy, Chapman and Hall, london, 1994, (pag.115-129, 146-182).
Popa Constantin, Neurologie, Editura Național, București, 1999 (pag 319-320, 325-331, 333-336, 338-340, 342-344).
Robănescu N., Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, București, 1992 (pag.132-155, 161-176).
Robănescu N., Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura medicală, București, 1976 (pag. 68-85, 102-137).
Sbenghe Tudor, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987 (pag.219-228, 553-572).
Sbenghe Tudor, Kinesiologie-Știința mișcării, Editura Medicală, București, 2002, (pag.470-512)
Vlad Tiberiu, Pendefunda Liviu, Recuperarea bonavului hemiplegic adult, Editura Contact internațional, Iași, 1992 (pag.66-96, 128-140,145-196).
Bibliografie:
Albu C., Vlad T.L., Albu A., Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Iași, 2004 (pag.212-230).
Arseni Constantin, Popoviciu Liviu, Semiologie neurologică, Editura Didactică și pedagogică, București, 1981 (pag. 134-137).
Braunwald E., Fauci S. A., Kasper L. D., Hauser L. S., Longo L. D., Jameson J. Larry, Harrison – Manual de Medicinăi, Ediția a 15-a, Editura Științelor Medicale, București, 2004 (pag. 168-175).
Cârligelu Viorel, Kinetoterapia – o artă a mișcării și a vindecării, Editura Todesco, Cluj-Napoca, 2001 (pag.150-155).
Cordun Mariana, Kinetologie medicală, Editura Axa, 1999, (pag. 325-369, 385-397).
Epuran M., Marolicaru M., Metodologia cercetării activităților corporale, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2004 (112-131).
Georgescu Marius, Georgescu Eugen, Semiologie Medicală, Editura Didactică și pedagogică, București, 2003, (pag.11-28, 39-40).
Ida G, Melloni B. John, Gilbert M. Eisner, Harper Collins – Dicționar medical ilustrat, Editura Științelor medicale, București, 2003 (pag.36, 223).
Kiss Iaroslav, Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală, Editura Medicală, București, 2004 (pag. 211-213, 224-240, 249-269).
Kory Calomfirescu Ștefania, Fischer Theodor, Moca Olimpia, Recuperarea Bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2004 (pag.13-16, 58, 66, 73-86, 89, 146-163, 167-171, 174-178).
Kraft George H., Goldberg Gary, Physical medicine and rehabilitation, Clinics of North America – Stroke rehabilitation, August 1991 (pag. 599-611, 643-657).
Nemeș Ion D. A., Metode de explorare și evaluare în kinetoterapie, Editura Orizonturi Universitare, Timișoara, 2001 (206-215).
Polly Laidler, Stroke Rehabilitation – Structure and Strategy, Chapman and Hall, london, 1994, (pag.115-129, 146-182).
Popa Constantin, Neurologie, Editura Național, București, 1999 (pag 319-320, 325-331, 333-336, 338-340, 342-344).
Robănescu N., Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, București, 1992 (pag.132-155, 161-176).
Robănescu N., Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura medicală, București, 1976 (pag. 68-85, 102-137).
Sbenghe Tudor, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987 (pag.219-228, 553-572).
Sbenghe Tudor, Kinesiologie-Știința mișcării, Editura Medicală, București, 2002, (pag.470-512)
Vlad Tiberiu, Pendefunda Liviu, Recuperarea bonavului hemiplegic adult, Editura Contact internațional, Iași, 1992 (pag.66-96, 128-140,145-196).
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Recuperarea Pacientilor cu Infarct Ischemic Cerebral In Faza Spastica (ID: 157772)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.