Recuperarea Membrului Inferior Dupa Fracturile Gambei

“RECUPERAREA MEMBRULUI INFERIOR DUPĂ FRACTURILE GAMBEI”

CUPRINS

Introducere

Scopul si obiectivele lucrării

CAPITOLUL I. – Fundamentarea teoretică a lucrării

1.1. Date privind anatomia gambei

1.1.1. Tibia

1.1.2. Peroneu (fibula)

1.1.3. Mușchii gambei

1.1.4. Biomecanica membrului inferior

1.2. Fracturile gambei

1.2.1. Generalități

1.2.2. Clasificare

1.2.3. Simptome

1.2.4. Diagnostic

1.2.5. Complicații

1.2.6. Tratamentul medico-chirurgical

CAPITOLUL II. – Organizarea cercetării

2.1. Prezentarea datelor eșantionului cercetării

2.2. Metoda cercetării

2.2.1. Bilanțul articular

2.2.2. Bilanțul muscular

2.3. Principiile fundamentale ale tratamentului fracturii de gambă

2.4. Mijloacele kinetoterapeutice și metodele de rcuperare propuse

2.4.1. Kinetoterapie

2.4.2. Tratamentul prin hidro-termoterapie

2.4.3. Mobilizarea cu sprijin auxiliar

2.4.4. Terapia ocupațională și reintergrarea pacientului din punct de vedere socio-economic

2.4.5. Electroterapia

2.4.6. Terapie cu ultrasunete

2.4.7. Magnetodiaflux

2.4.8. Masoterapia

2.5. Rezultatele

CAPITOLUL III. – Prezentarea, analiza și interpretarea datelor cercetării

3.1. Prezentarea datelor cercetării

3.2. Analiza și interpretarea datelor cercetării

Concluzii

Bibliografie

Introducere

În zilele noastre viața socială este foarte dinamică, motiv pentru care ne întâlnim mai mult ca oricând cu multiple traumatisme provocate de căderi accidentale pe câmpul muncii, activități sportive sau circulație rutieră. În cadrul acestor traumatisme extrem de frecvent ne confruntăm cu fractura de gambă. În tratamentul mai ales recuperator ale acestor afecțiuni un rol foarte mare are tratamentul kinetoterapeutic. Kinetoterapia este una din procedurile moderne de recuperare ale afecțiunilor aparatului locomotor, în general, și a fracturii de gambă, în special.Această lucrare încearcă să treacă în revistă aspecte, începând cu structura osoasă, apoi musculatura care pune în mișcare această structură rigidă, precum și biomecanica ce stă la baza funcționării acestui tot-unitar, complex anatomic.

În partea specială s-a descris, începând cu leziunea osoasă tip fractură, s-au detaliat tipurile de fracturi întâlnite în practica medicală. S-au trecut în revistă simptomele ce apar în asemenea situații, amintind totodată simptomele care duc la certitudinea unui astfel de diagnostic. De asemenea se face referire la eventualele complicații ce se pot ivi în cadrul acestor afecțiuni.

Apoi se discută despre tratamentul medico-chirurgical, dar în mod special se detaliază ca post-tratament medico-chirurgical procedurile kinetoterapeutice care stau la baza recuperării funcției membrului inferior (gambei).

Scopul si obiectivele lucrării

În această lucrare doresc să arăt importanța protocolului de recuperare musculo-scheletală care este un pas important în ceea ce privește reintegrarea socio-profesională a pacientului după un traumatism la nivelul gambei.

Recuperarea funcțională postoperatorie este considerat o parte cheie a procedurii terapeutice complete. Pentru tratamentul complet al acestor tipuri de traumatisme este necesară o echipă multidisciplinară. Din cauza imobilizării postoperatorii, grupul muscular trece printr-un proces de hipotrofie care ulterior necesită intervenția unui kinetoterapeut pentru recuperarea mobilității normale.

Lucrarea a fost inițiată în vederea realizării urmatoarelor obiective:

– stabilirea unor relații între tratamentul aplicat și fracturile gambei

– prezentarea eficienței metodelor de reabilitare în fracturile gambei

– compararea datelor găsite la secția de Ortopedie al Spitalului din Odorheiu Secuiesc și cele găsite în literatura de specialitate.

Ipoteza cercetării: se pornește de la premisa că un program de kinetoterapie eficient alcătuit în funcție de particularitățile individuale ale pacientului cu traumatism de fractură a gambei, va contribui la refacerea mobilității articulare precum și recâștigarea forței musculare, necesare mișcărilor fiziologice.

CAPITOLUL I

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

1.1. Date privind anatomia gambei

Oasele gambei: Tibia și Peroneu (Fibula) (Fig.1,2).

1.1.1. Tibia: (Fig.1)

Este structura osoasă medială și cea mai voluminoasă alcătuit din:

Extremitatea proximală:

– are volumul mai mare, mai ales în sens transversal, fiind compusă din două mase osoase care ies în evidență: condilul tibial medial și condilul tibial lateral: fața lor superioară este articulară, despărțită printr-o porțiune intercondiliană, neregulată, rugoasă:

– fața articulară a condilului medial tibial corespunde cu condilul femural medial

– fața articulară a condilului lateral tibial corespunde cu condilul femural lateral

– în totalitate, fața articulară a condilului tibial compune fața articulară superioară a tibiei prin care ea face parte din articulația genunchiului

– eminența intercondiliană (între fața articulară medailă și laterală) prezintă tuberculii intercondilieni, medial și lateral. Interior și posterior de eminență se găsesc ariile intercondiliene

– la nivelul zonei intercondiliene se inseră ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului

– în partea postero-laterală a condilului lateral tibial se găsește fața articulară fibulară, aici extremitatea proximală a tibiei se articulează cu capul fibulei (articulația tibio-fibulară proximală)

Porțiunea diafizală:

compune din trei fețe și trei margini (este de formă triunghiulară pe secțiune)

fața medială: aflată antero-medial, are forma lată, netedă și subcutanată pe toată suprafața; -în partea ei superioară pe o zonă rugoasă se inseră tendoanele mușchilor croitor, gracilis și semitendinos.

fața laterală: situată antero-lateral, acoperită de mușchii din loja anterioară a gambei

Fig.1. Structura anatomică a oaselor gambei – Tibia

A. Vedere laterală

B. Vedere posterioară

C. Tibia și fibula-vedere anterioară

http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior/Oasele-gambei

fața posterioară: are forma mai lată, în proporție de 1/3 din partea superioară prezintă o creastă în direcție oblică infero-medial, care se numește linia mușchiului solear

marginea medială: rotunjită, mai evident pe partea inferioară se inseră fascia crurală

marginea interosoasă: se află ăe marginea laterală a corpului tibiei
– aproape pe întreaga lungime servește la inserția membranei interosoase

marginea anterioară: se află subcutanat (palpabil): se recunoaște la extremitatea superioară tuberozitatea tibiei pe care se inseră ligamentul patelar.

În partea laterală a tuberozității este un tubercul (Gerdy) care are ca scop inserția tractului iliotibial și mușchiul tibial anterior

Extremitatea distală:

prezintă voluminozitate mai mică, prezintă formă prismatic-triunghiulară, cu 3 fețe:

cea anterioară, cea medială și cea posterioară

fața anterioară  pe care alunecă tendoanele extensorilor

fața laterală prezintă incizura fibulară, unde se articulează cu fibula formând articulația tibiofibulară distală

fața medială se continuă în partea inferioară cu maleola medială, care este subcutanată și poate fi simțită prin palpare: posterioar a maleolei tibiale se află șanțul maleolar, pe viu, șanțul retromaleolar medial s-a transformat într-un canal osteofibros prin acesta trec:

tendoanele mușchilor: tendonul lung flexor al degetelor, tendonul tibial posterior și tendonul lung flexor al halucelui

mănunchiul vasculonervos posterior al gambei: vase limfatice, venele satelite, artera tibială posterioară și nervul tibial

pe fața laterală a maleolei tibiale se află fața articulară maleolară pentru osul talus

1.1.2. Peroneu (fibula): (Fig.1)

Este osul lateral al scheletului gambei, lung și subțire, format din: extremitatea proximală, corp (diafiză), extremitatea inferioară.

Extremitatea proximală:

poartă numele de cap al fibulei, se poate simți prin palpare la circa 2 cm. infero-lateral articulației genunchiului și prezintă medial, fața articulară a capului fibulei pentru articulația tibiofibulară superioară, postero-superior, vârful capului fibulei pe care se inseră mușchiul biceps femural și ligamentul colateral fibular al articulației genunchiului

la marginea dintre cap și corp se află o parte îngustă a fibulei, care se numește col al fibulei, aici nervul fibular (peronier) comun încrucișează fibula pe porțiunea postero-laterală: relația directă a nervului fibular comun cu osul permite lezarea nervului în fracturi ale fibulei sau înglobarea în calusuri vicioase, consecutiv, în acest caz apar semne ale paraliziei nervului fibular comun, reținem paralizia mușchilor lojei anterioare a gambei și abolirea sensibilității cutanate pe fața anterioară a gambei și pe fața dorsală a piciorului

Corpul fibulei: se compune din 3 fețe și 3 margini

Fig.2 Structura anatomică a oaselor gambei – Peroneu

http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior/Oasele-gambei

fața laterală: se orientează antero-lateral, unde au origine mușchii fibulari (lung și scurt)

fața medială: se orientează antero-medial numită și fața extensoare, fiindcă servește pentru originea mușchilor: extensor lung al degetelor, extensor lung al halucelui și peronier al treilea

fața posterioară: acoperită de mușchii lojei posterioare a gambei, între fețele medială și posterioară se află creasta medială

marginea anterioară: care desparte fața laterală și fața medială a corpului fibulei, distal se bifurcă și separă între liniile de bifurcație o zonă triunghiulară subcutanată, unde se inseră septul intermuscular anterior al gambei

marginea posterioară: desparte fața laterală și fața posterioară a fibulei, pe această margine se inseră septul intermuscular posterior al gambei

marginea interosoasă: se află între marginea anterioară și creasta medială, servește inserției membranei interosoase a gambei

Extremitatea distală:

se continuă în partea inferioară, în partea laterală, cu maleola laterală (fibulară), care este mai voluminoasă și se află la un nivel inferior față de maleola medială, fața medială a acesteia poartă numele de față articulară maleolară și servește articulației cu osul talus. [4] [13]

1.1.3. Mușchii gambei(fig.3):

Se împart în 3 grupe : mușchi anteriori, mușchi posteriori și mușchi laterali ai gambei

Mușchii anteriori sau extensori ai gambei:

Mușchiul tibial (m. tibialis anterior):

Își are originea pe condilul lateral, pe fața laterală a tibiei și pe membrana interosoasă. Tendonul său trece pe sub ligamentul crucișat al piciorului și se inseră pe primul cuneiform și pe baza metatarsianului întâi. Prin acțiunea lui complexă tibialul anterior execută mișcările de flexie dorsală, inversiune și adducție a piciorului.

Este inervat de nervul fibular profund.

Fig.3 Mușchii gambei

http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior/Muschii

Mușchiul extensor lung al degetelor (m. extensor digitorum longus):

Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe capul și marginea anterioară a fibulei și pe membrana interosoasă. Tendonul său se împarte în 4 tendoane care se inseră pe aponevroza dorsală a ultimelor 4 degete (II – V). El efectuează extensia ultimelor 4 degete, flexia dorsală a piciorului pe gambă și pronația piciorului. Este inervat de nervul fibular profund.
Mușchiul extensor lung al halucelui (m. extensor hallucis longus):

Își are originea pe fața medială a fibulei și membrana interosoasă, se inseră pe prima și a doua falanga a halucelui. Acest mușchi face extensia degetului mare, flexia dorsală a piciorului, inversiune și adducție. Este inervat de nervul fibular profund.

Mușchiul fibularis tertius (m. peroneus tertius):

Își are originea pe fața anterioară a fibulei și se inseră pe fața dorsală a bazei metatarsianului al V-lea. Este inervat de nervul fibular profund și prin acțiune se face flexia dorsală și pronația piciorului.

Mușchii laterali sau peronieri ai gambei:

Mușchiul fibular sau peronier lung:

Își are originea pe capul fibulei, fața laterală a fibulei, septul intermuscular anterior și posterior, fața internă a fasciei crurale. Este inervat de nervul peronier superficial, ramura nervului fibular comun. El efectuează pronația piciorului și flexia plantară.

Mușchiul fibular sau peronier scurt:

Își are originea pe jumătatea inferioară a feței laterale a fibulei și septul intermuscular anterior și lateral al gambei. Este inervat de nervul fibular superficial, ramura nervului fibular comun. El efectuează pronația piciorului și flexia plantară.

Mușchii posteriori sau flexorii gambei:

Planul superficial: Mușchiul triceps sural: Părțile:

Mușchiul gastrocnemian:

Își are originea pe capul medial și capul lateral pe fața posterioară a condilului lateral al femurului.

Mușchiul solear :

Își are originea pe fața posterioară a capului fibulei. Este inervat de nervul tibial, ramura nervului sciatic. El efectuează flexor și slab supinator-adductor plantar al piciorului. Mușchiul plantar: Își are originea pe capul condilului lateral al femurului.

Planul profund:

Mușchiul popliteu:

Își are originea pe condilul lateral al femurului partea superioară. Este inervat de nervul tibial. El efectuează rotația internă și slab flexor al gambei.

Mușchiul flexor lung al degetelor:

Își are originea pe treimea mijlocie a feței posterioare a tibiei, sub linia mușchiului solear.

Este inervat de nervul tibial ramura nervului sciatic.

El efectuează flexia, adducția și supinația piciorului.

Mușchiul flexor lung al halucelui:

Își are originea în cele două treimi inferioare ale suprafeței posterioare a fibulei și membrana interosoasă adiacentă. Este inervat de nervul tibial, ramura nervului ischiadic.

El efectuează flexia, adducția și supinația piciorului. [9]

1.1.4. Biomecanica mebrului inferior

Mișcările gambei se realizează în articulația genunchiului. Biomecanic mișcările de flexie și extensie ale genunchiului sunt efectuate sub acțiunea forțelor gravitaționale, iar mobilitatea este asociată de un grad maxim de stabilitate. Genunchiul atât anatomic, cât și funcțional formează o articulație unitară, deși dispune de componente osoase și suprafețe articulare diferite care formează:

Articulația femuro-tibială dispusă între cei doi condili femurali, geometric având forma convexă și dimensiuni inegale, și platoul tibial cu suprafețele articulare ușor concave de formă, de asemenea diferite, separate între ele prin eminența și ariile intercondiliene.

Articulația femuro-patelară între fața patelară a femurului și fețele articulare ale rotulei.

Ligamentele articulației prin tensiune și relaxare intervin în dinamica și statica articulației. Doar ligamentele colaterale și încrucișate sunt proprii articulației. Cele anterioare și posterioare sunt expansiuni ale mușchilor periarticulari femurali. În extensie aparatul ligamentar se află sub tensiune, în flexiune fiind relaxat. Ligamentele încrucișate au un rol aparte deoarece mențin contactul suprafețelor articulare femuro-tibiale atât în flexie cât și în extensie. Ele fiind tensionate cu intensitate diferită în toate mișcările.

Mobilitatea articulară este influențată decisiv de mișcările patelei care în flexie se deplasează în jos de incisura intercondiliană a femurului în extensie sub acțiunea cvadricepsului, revine înaintea acesteia. Mobilitatea patelei se face în plan vertical, dislocările laterale fiind patologice. Bursele suprapatelară și fundurile de sac sinoviale parapatelare facilitează mișcările rotulei, în lipsa cărora genunchiul devine rigid. Mișcările de flexie-extensie ale articulației genunchiului au loc în compartimentul menisco-femural în care tibia se deplasează împreună cu meniscurile. Mușchiul cvadriceps femural cu efect puternic extensor și antigravitațional prin înglobarea rotulei formează aparatul extensor al genunchiului care amplifică forțele de contracție. Din cei patru componenți musculari trei sunt monoarticulari, doar dreptul femural este mușchi biarticular și cu efect flexor în articulația șoldului.

Flexorii biarticulari ischiogambieri cu rol de flexie a genunchiului acționează și ca extensori ai șoldului, iar mușchii anteriori inserați prin „pes anserius” pe lângă flexia genunchiului acționează ca flexorii și în articulația șoldului.

Mușchiul popliteul fiind singurul mușchi monoarticular, este flexorul prim-motor al genunchiului. Rotația terminală externă a gambei este pasivă, automată, se datorează profilului inegal al condililor femurali, cel lateral exercitând o tensiune externă asupra tibiei la finele extensiei în compartimentul menisco-tibial.

Stabilizarea genunchiului are loc în extensie, forțele de presiune transmise de la femur la tibie, datorită meniscurilor, efectuându-se printr-o cuplare elastică.

Stabilitatea transversală este asigurată de ligamentele colaterale ale articulației și chingile musculare latero-mediale periarticulare (Mușchiul Tensor fasciei latae prin tractul iliotibial, respectiv mușchii „labei de gâscă”), iar stabilitatea antero-posterioară prin expansiunile anterioare și posterioare ligamentoase ale mușchilor periarticulari și muschiul gastrocnemian. Ligamentele încrucișate au rol prin tensiune atât în stabilizarea laterală cât și antero-posterioară a articulației, inclusiv în stabilitatea rotațională.

Stabilitatea pasivă a genunchiului, esențială pentru menținerea poziției ortostatice, poate fi realizată și fără contracția cvadricepsului femural, prin poziția de hiperextensie a genunchiului, deoarece forța gravitațională în acest caz este proiectată înaintea articulației.

Anatomia funcțională și biomecanica joncțiunilor tibio-fibulare:

Articulația tibio-fibulară proximală: fiind de tipul articulațiilor plane permite mișcări de alunecare limitate ale capului fibular.

Sindesmoza tibio-fibulară: sinartroza permite îndepărtarea și apropierea maleolei externe față de tibie: adaptează scoaba tibioperonieră la mișcările trohleei talusului. [10]

1.2. Fracturile gambei

1.2.1. Generalități:

Oasele lungi intră în componența scheletului membrelor. Prin intermediul acestora se realizează mișcări de mare amplitudine, cum ar fi activitățile cotidiene (oasele membrului pelvin).

Diafiza (părțile de mijloc) oaselor lungi sunt frecvent expuse traumatismelor ducând la apariția fracturilor.

Fracturile reprezintă o discontinuitate sau întrerupere la nivelul osului, ca urmare a unui traumatism.

Fracturile gambei se întâlnesc mai frecvent la bărbați, comparativ cu femeile și copiii, iar la persoanele vârstnice fracturile gambei se produc datorită traumatismelor minore, comparativ cu adultul, din cauza demineralizării.

Fracturile gambei este mai des întâlnită între 30-60 de ani.
La copii fracturile se întâlnesc mult mai rar, datorită elasticității mari a oaselor, musculaturii mai reduse și a greutății corporale scăzute. [9]

1.2.2. Clasificare:

Fracturile gambei (ale ambelor oase ale gambei) pot fi clasificate după modul de acțiune al agentului: în fracturi directe și fracturi indirecte.

Fracturile directe sunt cele mai frecvent întâlnite în accidentele de trafic, acestea se produc de regulă la locul de acțiune a forței mecanice (șoc violent, zdrobiri, compresiune).
Fracturile indirecte sunt întâlnite frecvent în accidentele de sport, fractura producându-se în alt loc decât sediul unde acționează agentul traumatic.

Traiectele fracturii pot fi: (Fig. 4)

– spiroide, sunt cele mai dese fracturi care interesează cele două oase ale gambei

– oblice

– transversal

– bifocală

– cominutive

Fig. 4 Traiectele fracturii

https://www2.aofoundation.org

În ceea ce privește fracturile care interesează doar tibia, mecanismele de producere sunt următoarele:
– traumatism direct

– traumatism indirect prin torsiune, care se întâlnește mai rar

– fractură de "oboseală", întâlnită la unirea treimii medii cu treimea superioară – acest fel de fractură este întâlnită adesea la sportivi, balerini, alergători de maraton.[5, 6]

Fracturile peroneului, apar tot prin 3 mecanisme:

– traumatism direct pe porțiunea externă a gambei, care produce o fractură transversală sau cominutivă
– indirect prin torsiune care produce o fractură spiroidă – o fractură aparent izolată pe treimea superioară a fibulei, care se poate asocia cu o fractură a maleolei tibiale, fractură Maisonneuve. În acest caz pentru certitudinea diagnosticului este necesară radiografia față și radiografia profil a gleznei.
– fractură de "oboseală" (de stres) se întâlnește de asemenea la alergătorii de distanță lungă – de obicei acest tip de fractură este întâlnită deasupra articulației tibiofibulare distale.

1.2.3. Simptome:

În urma producerii unei fracturi se instalează semne generale și locale. Semnele generale constau în agitație, anxietate, paloare, iar în unele cazuri se poate instala o stare de șoc, în special în cazul accidentelor importante. Afectarea stării generale se produce mai frecvent în fracturile membrului inferior, în fracturile deschise atât la nivelul membrului superior cât și inferior, în politraumatisme, când au loc și alte leziuni viscerale.

Semnele locale ale fracturii pot să fie semnele probabilității și certitudinii.

Semnele probabilității sunt:

– durere în punct fix, însoțită de impotența funcțională. Durerea constituie semnul subiectiv, constant și pregnant, și se accentuează la mobilizarea fragmentelor.

Impotența funcțională este totală, accidentatul neputând ridica piciorul de pe planul patului.
– tumefacția zonei însoțită de o deformare a regiunii, ulterior o echimoză la nivelul

fracturii
– deformare locală.

– poziție vicioasă prin deplasarea fragmentelor, precum și prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este ținut în rotație externă și adducție și este mai scurt decât cel sănătos.

Semnele de certitudine confirmă prezența fracturii. Acestea sunt:

– mobilitate anormală, prezența crepitației osoase

– întreruperea continuității osoase

– intransmisibilitatea mișcărilor – imprimarea unei mișcări segmentului distal de fractură nu este transmisă segmentului situat proximal de fractură, din cauza întreruperii pârghiei osoase.

1.2.4.Diagnostic:

Este destul de ușor de susținut în baza semnelor clinice. În acest caz este necesară radiografia pentru a putea descrie tipul fracturii, cu sau fără deplasare (mai frecventă la copii), precum și precizarea direcției și formei traiectului de fractură (simplă sau cominutivă) și a deplasării fragmentelor. Radiografia executată din două poziții (față și profil), cuprinde obligatoriu articulația gleznei și genunchiului.

1.2.5.Complicații:

Complicațiile imediate apar frecvent. Fractura deschisă de gambă este cea mai frecventă fractură deschisă. Unele complicații vasculare ale membrului afectat pot să determine gangrena piciorului. Leziunile vasculare pot să fie însoțite de leziuni nervoase. Poate să apară sindromul de compartiment, ca urmare a hemoragiei și edemului în spațiul fascial închis.

Acest sindrom netratat duce la fibroză și retracția musculaturii lojei interesate

Complicațiile tardive sunt de asemenea frecvente și sunt reprezentate în special de întârzieri de consolidare și pseudoartroză. Printre complicațiile tardive des întâlnite se numără și consolidarea dificilă care apare în cazul fracturilor întâlnite la unirea treimii medii cu treimea inferioară. De asemenea pot să apară calusuri vicioase, scurtări, unghiulări și decalaje.[5]

1.2.6. Tratamentul medico-chirurgical:

Tratamentul începe prin acordarea primului ajutor la locul producerii accidentului. Se imobilizează provizoriu focarul de fractură, care are următoarele obiective:

– o calmare a durerii, împiedicarea apariției complicațiilor (deschiderea focarului de fractură, hemoragia, secționare nervilor).

Imobilizarea provizorie este precedată de degajarea membrelor, dezbrăcarea acestora prin sacrificarea îmbrăcămintei (tăiere la încheieturi).

Tratamentul definitive, care se aplică în funcție de tipul de fractură, cuprinde tratamentul

ortopedic, osteosinteză și fixator extern.

Tratamentul ortopedic este recomandat în fracturile fără deplasare sau fracturile transversale cu deplasare și cuprinde reducerea sub anestezie a fracturii transversal, care devine stabilă și imobilizarea în aparat gipsat femuropodal.

Pentru a evita complicațiile circulatorii pacientul trebuie supravegheat timp de 24 de ore după producerea accidentului, și trebuie să se verifice radiologic fractura imediat după reducere, apoi la intervale săptămânale timp de 3-4 săptămâni, iar ulterior, lunar până la consolidare.

Se poate adăuga un toc de mers și se permite sprijinul progresiv după o lună.

Tratamentul prin osteosinteză se aplică în cazul fracturilor instabile în treimea medie, folosindu-se tijele Kuntscher centromedulare cu alezaj.

În cazul fracturilor cominutive, fracturilor treimii proximale sau a celei distal, ca și fracturilor în dublu etaj recomandându-se tija centromedulară zavorată. Dacă nu este disponibilă tija zavorată pentru fracturile treimii proximale sau distale, se poate folosi osteosinteză cu placă sau tije elastice (Ender, Rush).

Tratamentul cu fixator extern se recomandă în cazul fracturilor deschise unde este necesară și o debridare atentă și în cazul fracturilor cominutive unde tija Kuntscher singură nu garantează stabilitate suficientă.[5]

În general consolidarea osoasă se face mai încet în fracturile transversale decât în cele oblice, care au suprafețe mari de contact. Consolidarea osoasă se obține în termen mediu de 50-60 zile. Prin constituirea calusului osos vindecarea nu este însă integrală; persistă atrofii musculare, înțepeneli articulare, edeme mari, tulburări trofice, constituind o invaliditate parțială temporală care se atenuează și dispare încet. Vindecarea definitivă, consolidarea juridică, este de durată mai lungă, scoțită în medie de 6 luni.

La copii și tineri refacerea funcțională este mult mai activă decât la adulți; la bătrâni, imobilizări chiar scurte dau înțepeneli articulare și tulburări circulatorii locale de lungă durată și uneori permanente. [1]

După scoaterea gipsului se va proceda la curățirea tegumentelor. După 2-3 zile tegumentele fiind curate se poate începe tratamentul fizioterapeutic. Acesta constă la început din masaj ușor făcut cu pulbere de talc lăsând la o parte regiunea calusului, mai ales la copii. Vom pune pe bolnav să facă primele contracții ale diverselor grupe musculare și să-și mobilizeze segmentele, fără durere. În măsura posibilității și fără durere, pacientul singur, după câteva zile, va încerca să-și mobilizeze și articulațiile. Acest lucru se face ușor, când este posibil, în baie caldă. Este contraindicat să se forțeze recâștigarea mai rapidă a mișcărilor articulare prin întrebuințarea aparatelor de mecanoterapie sau a forței cu toate protestările pacientului; vom ajuta bolnavul să-și amplifice mișcările, dar fără să-i producem dureri. [2]

Tratamentul fracturilor include:

– tratamentul ortopedic ce constă din reducerea si imobilizarea gipsată a fragmentelor segmentului respectiv, efectuat de medicul ortoped

– tratamentul medicamentos a fracturii constă din două faze: în primele zile după fractură se administrează calmante și miorelaxante. În saptamâna a doua se începe terapia medicamentoasă pentru consolidarea calusului (anabolizante, vitamina C). În saptamâna a treia și a patra se încep calciterapia și vitamina D2.

– tratamentul funcțional cuprinde 2 perioade: perioada imobilizării gipsate, timp în care se vor efectua exerciții de gimnastică cu menajarea segmentului lezat. Din saptamâna a doua și mai ales dintr-a treia se poate începe și exersarea segmentului imobilizat cu mișcări pasive și limitat active. După scoaterea gipsului și după constatarea bunei consolidări a fracturii se continuă cu exercițiile de gimnastică medicală generale și segmentare, adaugând treptat hidroterapia, fizioterapia și electroterapia. [3]

Capitolul II

ORGANIZAREA CERCETĂRII

În partea două a lucrării am prezentat obiectivele, metode de recuperare, tratament, și efectele acestora pe care le-am studiat asupra bolnavilor. Datele obținute le-am prezentat în graficele.

2.1. Prezentarea datelor eșantionului cercetării

În vederea alcătuirii lotului de studiu am cules datele pacienților internați la secția de Ortopedie al Spitalului din Odorheiu Secuiesc pe o perioadă de un an (2015), cu diagnosticul fractură de gambă.

Am selectat un lot de 6 pacienți cu diagnosticul confirmat în urma mai multor internări anterioare, pe care le-am urmărit personal și pe baza foilor de observație.

Dintre pacienții 4 sunt de sex masculin și 2 de sex feminin, între vârste de 15-47 de ani. Cel mai mulți pacienți au între 30 și 40 ani, un pacient are între 40-50 ani și doi pacienți între 15-20 ani.

Jumătatea pacienților au venit în cabinetul de 4-5 ori pe o săptămână sau au făcut programul de kinetoterapie acasă zilnic și veneau de 1-2 ori în cabinetul spitalului. Ei au recunoscut importanța acestui program și au avut o recuperare mai rapidă. Cealaltă jumătate a pacienților a venit de 1-2 ori pe o săptămână la kinetoterapie, dar acasă nu au făcut exercițiile conform programului și au și avut o recuperare mai lentă.

2.2. Metoda cercertării

Metoda de colectare a informațiilor:

studiul literaturii de specialitate

anamneza

studiul de caz

observația

convorbiri directe

Testele efectuate:

bilanțul articular

bilanțul muscular

Descrirerea testelor

2.2.1. Bilanțul articular

Bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudunulor de mișcare în articulații, pe toate direcțiile de mișcare. Pentru această măsurare este folosită cel mai des goniometrul.

Calculul unghiurilor unei mișcări pleacă de la 0° spre 180°, corpul și segmentele corpului trebuind să fie poziționate ca în poziția anatomică (în ortostatism, cu tălpile pe sol, membrele superioare pe lângă corp și cu palmele în supinație). Când facem măsurătorile propriu-zise nu putem poziționa totdeauna pacientul în poziția anatomică, fiind foarte incomod sau chiar imposibil de determinat unele mișcări. Vom așeza pacientul în poziții care respectă pentru segmentul respectiv poziția anatomică, adică “poziția zero”, dar care sunt așa fel alese, încât să permită o manipulare mai ușoară a goniometrului.

Reguli generale ale tehnicii bilanțului articular

Subiectul trebuie să fie relaxat, așezat comfortabil. Trebuie să fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractură limitează amplitudinile de mișcare pasivă.

Segmentul de testat trebuie corect așezat pentru obținerea posturii 0°, dar și într-o poziție preferențiată pentru desfășurarea mișcării și aplicarea goniometrului.

Goniometrul nu trebuie plasat pe segmente, ci aplicat ușor pentru a nu împiedica mișcarea.

Brațele goniometrului trebuie poziționate în paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formează articulația și a căror proiecție corespunde cel mai bine axelor mișcării articulare.

După fracturile gambei pot fi afectate articulațiile genunchiului, gambei și a piciorului. De aceea sunt discutate tehnici de testare ale acestei bilanțuri articulare.

Testarea genunchiului

Genunchiul este format din trei articulații, dintre care femurotibiala și femurorotuliana participă la mișcările sale, în timp ce articulația tibioperonieră superioară nu permite decât mici mișcări de alunecare, participă la mișcările gleznei.

Articulația femurotibială este o trohleartroză imperfectă, formată din condilii femurali și cavitățile glenoide tibiale. Pentru o congruență cât mai perfectă, există cele două meniscuri. Această articulație este cea mai voluminoasă și puternică din corp.

Capsula articulară este întărită de șase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Winslow), colateral intern și extern și două ligamente încrucișate. Aceste ligamente au rol în stabilitatea pasivă a genunchiului și în limitarea unor mișcări.

Genunchiul nu are mișcare de extensie, deoarece poziția lui de extensie maximă este considerată poziție zero. Se măsoară însă deficitul de extensie, care, scăzut din unghiul maxim de flexie realizat, ne dă gradul de mobilitate (deci de flexie) a genunchiului.

Genunciul este o articulație cu un singur grad de libertate: mișcarea de flexie-extensie, deși aceasta se asociază obligatoriu cu o rotație internă și respectiv externă, datorită inegalității condililor și ligamentelor încrucișate. Există și mișcări foarte mici de lateralitate și “de sertar”, dar nici aceasta, nici rotațiile nu se testează în mod obișnuit. Mișcările de lateralitate și cele “de sertar” patologice se înregistrează ca atere.

Flexia

Pornește de la 0° la 120-140°, când șoldul este întins și flectat. Forțând pasiv se poate ajunge la 160°.

Poziție de preferat pentru testing este din șezând, cu genunchiul în afara mesei de testare. O altă alternativă este poziția de decubit ventral.

Goniometrul se așează lateral, cu brațul fix plasat pe coapsă și brațul mobil pe gambă, spre maleola externă.

2. Extensia

Extensia propriu-zisă este nulă. Se apreciază deficitul de extensie sau de hiperextensie în cadrul gravei diformități genu recurvatum.

Flexia și extensia se execută în plan sagital, în jurul axei transversale.

3. Rotațiile (internă și externă)

Rotația internă activă începe să apară în timpul flexiei, când aceasta depășește 70°. Rotația se observă prin devierea internă a piciorului cu 20-30° în momentul testării flexiei. În rotație internă ligamentele încrucișate se întind, iar cele laterale se relaxează.

Rotația externă activă se produce odată cu extensia genunchiului (când se revine la poziția zero), piciorul orientându-se în afară. În această mișcare ligamentele încrucișate se relaxează, iar cele laterale se întind.

Rotațiile pasive se execută cu genunchiul flectat la 90°, din poziții de decubit ventral. Se prinde piciorul de călcâi și antepicior și se rotează înăuntru (rotație internă de 30-35°) sau în afară (rotație externă de 40-50°).

Rotațiile se execută în jurul unui ax vertical care trece prin spinele tibiale.

4. Lateralitatea

Se poate raliza în special cu genunchiul în semiflexie, când se obține o relaxare maximă a ligamentelor colaterale. Amplitudinea este foarte mică.

5. Mișcările “de sertar”

Sunt patologice, căci ligamentele încrucișate le opresc. Aceste mișcări reprezintă alunecări antero-posterioare ale tibiei față de condilii femurali. Există un “sertar” anterior și altul posterior, în funcție de direcția mișcării, care se evidențiază doar pasiv. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90°.

Poziția de repaus articular este la o flexie de 30-40°.

Testarea gleznei

Articulația gleznei sau articulația tibiotarsiană este de tip trohlear. Este formată de pensa tibioperonieră și din fața superioară și părțile superioare ale fețelor laterale ale astragalului Este o articulație cu un singur grad de libertate, permițând mișcarea în plan sagital de flexie-extensie. Axa de mișcare nefiind perfect transversală (este deviată cu 8°), în flexie dorsală piciorul deviază puțin și în adducție. Capsula articulară este întărită de ligamentele colaterale intern și extern.

Poziția anatomică de la care se apreciază valoarea mișcărilor de flexie-extensie este cu piciorul în unghi drept cu gamba.

Flexia (flexia dorsală, dorsoflexia)

Flexia măsoară 20-25°, putând fi mărită prin flexia genunchiului, care relaxează tricepsul sural.

Poziția de preferat pentru testare este marginea mesei (cu genunchiul flectat), sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Goniometrul se așează extern, cu brațul mobil paralel cu metatarsul V.

Extensia (flexia plantară)

Extensia are o amplitudine mai mare, ajunge la 45°. Se măsoară în același fel și în același timp cu flexia.

Poziția funcțională a gleznei este cu piciorul la 90° sau în ușoară extensie. Poziția de repaus este la 15-20° extensie.

Testarea piciorului

Este o strucutră arhitectonică foarte complexă cu nu mai puțin de 32 de articulații. Din această cauză piciorul are miscări complexe. Descomponând aceste în mișcări elementare, se pot descrie pentru picior posterior:

Adducția (aducerea spre interior a vârfului piciorului) și abducția care au o amplitudine totală de 35-40°, desfășurându-se pe plan orizontal. Pentru aprecierea corectă a acestor mișcări genunchiul trebuie menținut extins.

Supinația (planta “privește” intern) de cca. 45° și pronația (planta “privește” extern) de cca. 25-30°

Flexia-extensia calcaneului, de mică amplitudine, se adaugă acestor mișcări executate.

Tot aceste mișcări se compun pentru a realiza următoarele mișcări complexe:

Inversia

Mișcare ce reprezintă asocierea adducției cu supinația și ușoară extensie și care poate realiza 90°. Poziția preferabilă pentru testare este din șezând sau decubit dorsal la marginea mesei, cu genunchiul flectat, pentru a evita astfel rotația șoldului.

Goniometrul se fixează pe talpă, cu brațul fix între calcaneu și spațiul dintre al doilea și al treilea metatarsian.

Eversia

Mișcarea compusă din pronație, abducție și ușoară flexie care poate realiza teoretic tot un sector de 0-90°

Flexia

Se realizează mai ales pasiv și are, fiind prea puțin utilizată în activitățile obișnuite, 30-40°.

Extensia

Extensia activă are 70° pentru haluce, dar pasiv (așa cum se întâmplă și în mers) poate ajunge la 90°. Celelalte 4 degete au o amplitudine mult mai mică, scăzând spre degetul V.

Măsurarea instrumentală fiind dificilă, de obicei amplitudinile se apreciază vizual.

Articulațiile interfalangiene sunt de tip trohlear permițând doar flexia-extensia [15]

2.2.2. Bilanțul muscular

Reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forței fiecărui mușci sau a unor grupuri musculare și face parte din examinarea pacienților cu fractură de gambă. Orice evaluare a stării mușciului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestui bilanț clinic muscular. Scopul este alcătuirea programului de recuperare și stabilirea, secvențial, rezultatelor obținute prin aplicarea programului de recuperare.

Pentru executarea unui bilanț muscular corect sunt necesare câteva condiții:

Cunoașterea manevrelor și anatomiei funcționale a sistemului muscular

Colaborarea pacientului, căci bilanțul muscular este prin definiție un proces activ

Procedarea de bilanț articular, deoarece starea articulației (redoare, durere) poate influența precizia bilanțului muscular

Să nu obosească bolnavul

Să fie executat în condiții de confort

Retestările să fie făcute de către același testator

La noi în țară se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forței musculare:

Forța 5 (normală)

Mușciul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare (rezistență opusă de testator), egală cu valoarea forței ”normale”. Această normalitate se apreciază prin comparație cu segmentul opus, sănătos, sau, dacă această este afectat, pe baza experienței

Forța 4 (bună)

Capacitatea mușciului de a deplasa antigravitațional, complet, segmentul contra unei rezistențe medii.

Forța 3 (acceptabilă)

Este forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitației (fără altă contrarezistență). În cazul membrelor superioare forța 3 indică minima capacitate funcțională pentru o muncă minimă ce ar cere mobilizarea segmentelor în toate direcțiile Membrelor inferioare suportă greutatea corpului și în special pentru mers abductorii coapsei, flexorii genunchiului și cei plantari și dorsali ai piciorului au nevoie de o forță superioară forței 3.

Forța 2 (mediocră)

Permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitației. Testatorul trebuie să știe precis cum trebuie poziționați pacientul și segmentul respectiv pentru a pune în evidență forța “mediocră”.

Forța 1 (schițată)

Reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei ușoare tremurături a acestuia. Forța 1 a unui mușchi este incapabilă să mobilizeze segmentul

Forța 0 (zero)

Mușchiul nu realizează nici un fel de contracție.

Bilanțul muscular a genunciului

Flexia

Mușchii: ischiogambierii, semimembranos, semitendinos, biceps femural

De stabilizat: coapsa

Poziția cu evitarea gravitației: decubit heterolateral cu membrul de testat susținut de către testator sau pe o placă

F1: palparea tendonului bicepsului femural și a mușchiului semitendinos

F2: flectarea gambei

Poziție antigravitațională: decubit ventral cu șoldurile și genunchii extinși

F3: se ridică gamba

F4 și F5: rezistență pe fața posterioară, în treimea distală a gambei

Extensia

Mușchii: cvadrisepsul femural

De stabilizat: coapsa

Poziția cu evitarea gravitației: decubit heterolateral cu membrul de testat susținut și gamba flectată la 90°

F1: palparea mușchilor

F2: se extinde complet gamba

Poziția antigravitațională: șezând, cu gamba atârnată la marginea patului; sub coapsă o pernă mică

F3: gamba se extinde până orizontală

F4 și F5: rezistență pe fața anterioară în treimea inferioară a gambei

Bilanțul muscular a piciorului

Dorsoflexia

Mușchii: tibial anterior, extensor lung al degetelor, extensor lung al halucelui

De stabilizat: gamba

Poziția cu evitarea gravitației: decubit heterolateral cu susținerea gambei care este flectată și piciorul în poziție neutră

F1: palparea mușchilor

F2: se flectează piciorul

Poziția antigravitațională: șezând, cu gamba atârnând, piciorul în poziție neutră

F3: piciorul este flectat fără să devieze în iversie sau eversie

F4 și F5: rezistență pe fețele anterioară și distală ale piciorului

Flexia plantară (extensia)

Mușchii: triceps sural: gemeni și solear

De stabilizat: gamba

Poziția cu evitarea gravitației: decubit heterolateral cu susținerea gambei; glezna în poziție neutră

F1: palparea mușchilor

F2: flexie plantară

Poziția antigravitațională: decubit ventral, genunchi flectat la 90°, talpa “privește” tavanul

F3: flexie plantară, degetele ridicându-se spre zenit

F4: rezistență pe plantă

F5: ortostatism, se ridică pe vârful piciorului

Inversia

Mușchii: tibial posterior

De stabilizat: gamba distală

Poziția cu evitarea gravitației: decubit dorsal cu șoldul și genunchiul flectate la 90° și piciorul în poziție neutră

F1: palparea mușchilor

F2: se face inverse, planta privind medial

Poziția antigravitațională: șezând, gamba din atârnat, picior în poziție neutră

F3: se face inversa

F4 și F5: rezistență pe marginea medială a antepiciorului prinzând primul metatarsian

Eversia

Mușchii: peronier lung și scurt

Flexia degetelor din metatarsofalangiene

Mușchii: lumbricali, flexor scurt al halucelui

Flexia degetelor din interfalangiene

Mușchii: flexor lung al degetelor, flexor scurt plantar, flexor lung al halucelui

Extensia degetelor din metatarsofalangiene și interfalangiene

Mușchii: extensor comun al degetelor, pediosul, extensor propriu al halucelui

[15]

2.3. Principiile fundamentale ale tratamentului fracturii de gambă

Obiectivele tratamentului recuperator sunt menținerea indolorității, stabilității, mobilității.

Indoloritatea

Este esențială pentru bună desfășurare a programului de recuperare și încercăm obținerea ei prin:

tratament antiinflamator, nesteroid sau steroid

gheață de 3-5 ori pe zi

în unele cazuri puncție evacuatorie, infiltrații articulare, electroterapie

Stabilitatea

La membrul inferior câștigarea stabilității este pasul primordial permițând pacientului să se deplaseze folosind membrul inferior ca pilon de sprijin.

Posibilitățile noastre sunt rezervate stabilității active musculare.

Mobilitatea: este important de recuperat unghiurile utile activităților obișnuite:

mersul pe teren plat, minim 65 grade flexie

urcatul și coborâtul scărilor 80-90 grade

stat pe scaun 90-100 grade

înnodarea șiretului în poziție șezând 100-110 grade

aplecarea pentru ridicarea unui obiect de jos cu protejarea coloanei lombare 110-130 grade sau fără protejarea coloanei lombare 70-100 grade

Se ține seama ca indivizii înalți au nevoie de o mobilitate în flexie mai mare pentru aceeași mișcare față de cei scunzi. [8]

2.4. Mijloacele kinetoterapeutice și metodele de recuperare propuse

2.4.1. Kinetoterapie

Obierctiv 1: Refacerea mobilității articulare:

Reeducarea flexiei:

a.) Prin posturări:

Pacientul în decubit ventral prinde glezna cu mâna și menține gamba în flexi.

Pacientul în decubit dorsal sau șezut gamba la marginea mesei, pe 1/3 superioară a gambei și la nivelul gleznei se atârnă greutăți la glezna, una care să reprezinte doar jumătate din valoarea celei atârnate la gamba pentru a evita un impact articular prea mare.

b.) Prin mobilizări pasive:

1. Pacientul în șezând, asistentul face priza pe 1/3 distală coapsei și a gambei efectuând flexia și menținerea a câteva secunde.

2. Pacientul în decubit dorsal, cu șoldul flexat, asistentul executând o flexie a genunchiului (dreptul anterior fiind relaxat)

c.) Prin mobilizări auto-pasive:

1. Mobilizarea cea mai simplă este presiunea pe fața anterioară a gambei cu gamba membrului opus, sănătos, pacientul fiind în șezând sau decubit ventral

2. Din ortostatism, cu mâinile pe o bară, se lasă corpul în jos în genoflexiune.

d) Prin mobilizări active:

1. Din decubit dorsal cu sau fără o patină cu rotilă pe picior pacientul alunecă pe o placă în flexie-extensie sau pedalează în aer.

2. Gamba, idem și în decubit ventral.

Reeducarea extensiei:

a) Prin posturări:

1. Subiectul în decubit ventral cu gamba în afara mesei și coapsa fixată într-o chingă, de gambă se atârnă o greutate sau se recurge la scripeți

2. Pacientul în decubit dorsal cu gheață de tracțiune pe picior, se tracționează continuu în ax.

b) Prin mobilizări pasive:

1. Pacientul în poziție șezândă cu trunchiul aplecat în față, asistentul execută extensia făcând două prize: una pe fața anterioară a coapsei, fixând-o la scaun și alta pe gamba distal.

2. Întinderea ischiogambierilor

Pacientul în decubit ventral, coapsa fiind fixată la masă prin priza asistentului, cealaltă priză pe gamba distal execută extensia. Pentru extensia completă se pune o pernă sub coapsa pacientului.

c) Prin mobilizări auto-pasive:

Pacientul în decubit ventral cu coapsă fixată: gamba și piciorul controlateral împing spre exterior membrul inferior afectat.

d) Prin mobilizări active:

Se poate folosi exercițiul de la flexie căci reprezintă de fapt exercițiul și pentru extensia genunchiului.

Reeducarea mișcărilor de rotație:

În redorile de cauză strict articulară, mișcările de rotație degajează această componentă importantă care participă la mișcarea de flexie-extensie. Exercițiile au caracter de manipulare și sunt pasive.

Se pot executa automobilizări prin abducția și adducția de șold realizându-se rotații interne și externe ale genunchiului, pacientul fiind în poziție șezândă cu piciorul fixat.

Refacerea forței musculare:

Este un obiectiv foarte important pentru genunchi, deoarece atât extensorii cât și flexorii acestuia fac parte din musculatura antigravitațională și în plus sunt indispensabili pentru stabilitatea activă.

Tonifierea musculaturii extensoare:

Cvadricepsul, cu totalitatea celor patru componente, este extensorul genunchiului. Principiul care se află la baza exercițiilor pentru tonifierea cvdricepsului este de menținere a articulației coxofemurale la 90 grade, din poziția aceasta se execută extensia genunchiului, pe ultimele grade de extensie se opune și rezistența.

Exemplu: pacientul în șezând la marginea patului execută extensia genunchiului, având aplicat de gambă un săculeț cu nisip sau kinetoterapeutul opune rezistența pe ultimele grade de extensie la mișcarea făcută de pacient.

Tonifierea musculaturii flexoare:

Reprezintă o organizare complexă, fiind în majoritate o musculatură biarticulară, fie cu șoldul, fie cu piciorul, asupra cărora are și alte acțiuni. În plus acești mușchi au și rolul de rotatori ai genunchiului, asigurând și stabilitatea laterală și medială a acestuia. Exemplu: subiectul în decubit dorsal cu coapsa poziționată pe marginea mesei de terapie. Terapeutul face priză pe fața dorsală a coapsei și pe talpă. Pacientul execută o extensie de coapsă contrată de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrată, în continuare făcând flexia genunchiului. [16]

2.4.2. Tratament prin hidro-termoterapie

Hidroterapia reprezintă aplicarea externă, metodica, a apei de diferite temperaturi, ea fiind folosită în mod deosebit la pacienți cu fracturi de gambă.

2.4.3. Mobilizarea cu sprijin auxiliar

Cârjele:

Dimensiunea lor e foarte importantă. În cazul cârjelor obișnuite, sub axilă, se calculează lungimea lor astfel:

– cel puțin 3-4 cm. sub pliul axial

– înălțimea cârjei la 5-8 cm. lateral și înaintea piciorului

– mâna în dorso-flexie se sprijină pe mânerul respectiv

– cotul se află în flexie de 30 grade

Se face calculul cu pacientul încălțat cu încălțămintea obișnuită sau fără încălțăminte, adugând apoi 2-3 cm. pentru bărbați și 4-5 cm. pentru femei.

Sprijinul de forță se face numai în mână (podul palmei), axila rămânând complet liberă. Sprijinul în axilă poate compresa pachetul vasculo-nervos-auxiliar cu instalarea unei paralizii homolaterale. Sprijinul în mână dinspre zona tenară și hipotenară poate avea ca efect o compresie a ramului tenar al medianului sau neuropatia ulnară a pumnului cu tulburări paretice și sensibilitate caracteristice.

Există unii pacienți care preferă sprijinul pe mână, având cotul perfect extins. În acest caz cârjele vor fi mai îndepărtate de corp. Sunt mai multe scheme pentru mersul cu cârjele, dar pentru un pacient posttraumatic care prezintă leziuni ale unui membru inferior, schema de mers este 1-3-1-3 adică: – sprijin pe piciorul sănătos

– sprijin pe ambele cârje cu piciorul traumatizat între ele cu, sau fără încărcare

– sprijin pe piciorul sănătos, etc.

Bastonul:

Utilizarea lui ca sprijin ridică și ea unele probleme. Întrebarea cea mai obișnuită este în ce mână se ține bastonul. În majoritatea cazurilor bastonul se ține în mâna opusă membrului inferior afectat, sprijinul făcându-se simultan pe baston și pe membrul pelvin afectat, iar centrul de greutate al corpului cade pe cât posibil mai la mijlocul liniei dintre ele. Există situații când bastonul se ține pe aceeași parte, centrul de greutate în mers deplasându-se mult spre membrul inferior afectat și baston, care se află lângă el. Această poziție se preferă atunci când invaliditatea membrului inferior este pronunțată din diferite cauze și nu poate să susțină corpul cu bastonul în mâna opusă. Mersul în baston se începe când pacientul a ajuns la o încărcare de aprox. 50% din greutatea corpului și pelvisul nu mai basculează datorită insuficenței adductorilor. Încărcarea cu greutate se gradează slăbind sprijinul mâinii pe baston. Înălțimea bastonului este foarte importantă pentru asigurarea unui sprijin real. Cotul trebuie să aibă o flexie ușoară (cca. 30 grade), cu bastonul lângă corp, respectiv bastonul să ajungă la marginea superioară a marelui trohanter. Vârful bastonului pe sol se va afla mereu pe aceeași linie cu piciorul afectat. Recuperarea completă a mersului necesită un șir de exerciții care să refacă coordonarea senzitivo-motorie. În funcție de tipul leziunii sau sechelei, mersul se va relua progresiv cu sprijin în cârje, baston, între bare paralele sau în cadrul de mers, fiind o fază obligatorie în scopul readaptării la mersul cu sprijin pe ambele membre inferioare. În această etapă nu se urmărește refacerea echilibrului muscular, deși se realizează, ci mersul în sine ca mijloc de adaptare. [13]

Se urmărește apoi: – antrenarea încărcării alternative pe fiecare membru inferior în rectitudine și moderată tripla flexie, – învățarea balansului (echilibrului) prin trecerile de încărcare succesivă de pe un picior pe altul, cu schimbarea poziției acestuia, antrenându-se întregul corp, – mersul ghidat de 1-2 linii paralele în care se urmărește așezarea piciorului cu călcâiul de o parte și de altă a liniei, iar vârful rotat în afară, – se introduc grade de dificultate cum ar fi mersul multidirecțional, mersul cu pașii încrucișați, pe vârfuri, pe călcâie, pe margine internă sau externă a piciorului, pe pantă de înclinare ascendentă, descendentă , laterală, pe teren accidentat.

Variind toți acești parametrii (înălțime, lățime) tipul pășitului și structura solului, după dorință, se pot obține exerciții de diferite dificultăți care să coincidă cu stadiul de afectare a membrului inferior. Trebuie obținută militatea controlată în mers și prin rotația capului și trunchiului spre înapoi ( încercarea de a privi în spate, în timpul mersului).

Aceasta e performanță maximă pentru un mers normal în echilibru complete.

2.4.4. Terapia ocupațională și reintegrarea pacientului din punct de vedere socio-economic.

Principalul scop urmărit de aceasta va fi refacerea mobilității sub toate aspectele și componentele ei: amplitudinea articulară, forța și rezistența musculară, coordonare și abilitate. Un rol foarte imortant pentru psihicul bolnavului îl are terapia ocupațională (denumită și ergoterapie). Pacientului i se recomanda o ocupație plăcută, ușoară, de preferat executată împreună cu alți pacienți, creându-se emulația de grup. Ocupația sa va fi folositoare pentru creerea bunului folositor, ce-i va asigura pacientului o satisfacție pentru efortul pe care l-a depus. Pot fi practicate și unele sporturi.

Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității:

Ergoterapiei se va prescerie de către ergoterapeut după ce a analizat complet deficitul pacientului, după efectuarea unui examen clinic și a unui bilanț complet: anatomic, kinetologic, sociologic și profesional. Ocupația recomandată va fi executată sub o supraveghere a ergoterapeutului, puntându-se executa meserii de bază care pot fi învățate ușor, care se pot executa șezând și eventual decubit, cum ar fi: țesut, împletit, brodat, mică electronică, mică mecanică. Dacă pacientul are și o înclinație artistică pot fi utilizate și unele tehnici de exprimare, ca de exemplu desenul, sculptura, pictura. Sunt indicate sporturi ca de exemplu înotul, plimbarea cu bicileta, echitația. În piscină se realizează o suită de exerciții de promovare a flexiei sau extensiei din poziție de ortostatism sau șezând, utilizând flotare sau palete prinse de gleznă, ridicând sau coborând segmentul gambier și realizând astfel facilitări sau rezistențe pentru mișcările respective. Exercițiile pe bicicletă ergonomică, prin pedalaj normal cu axul pedalier înaintea șeii, antrenează musculatura extensoare a coxofemuralei sau genunchiului în retropedalaj, cu axul pedalier înapoia șeii, activitatea extensorilor coxofemuralei este mult diminuată, solicitându-se mai mult extensorii genunchiului ca și flexorii coxofemuralei și genunchiului. Exercițiile pe placă cu rotile sunt folostite adesea datorită simplitatății și valorii lor. [13]

2.4.5. Electroterapia:

Curentul electric aplicat asupra organismului viu constituie un stimul care detemină o reacție tisulară. Electroterapia este o ramură a fizioterapiei instrumentale, care utulizează efectele terapeutice obținute prin diferite tehnici de aplicare a curentului electric

Are efectele: excitomotor, vasomotor, antialgic și vehiculant (pentru introducerea ionilor medicamentoși prin tegument – ionoforeza).

Indicații pentru electroterapie:

– Diagnosticarea, electropalpare pentru:

puncte sensibile

puncte de inițiere

regiuni hiperestetice

puncte de inițiere motor

curbe S/d

– Terapie:

Controlarea durerii în:

puncte nevralgice

puncte de inițiere

regiuni hiperestetice

Disfuncții autonomice, ca de exemplu:

sindrom umeri/mâini

boala lui Raynaud

boala lui Burger

distrofia lui Sudeck

boli neurologice

mialgie

Stimularea musculaturii:

pentru restaurare-kinestezie

pentru tratarea atrofiei

pentru stimularea sfincterelor interne și externeîn tratamentul incontinenței urinare

revalidare

întârirea musculaturii (la sportivi)

boli neurologice

Iontoforeză

Vindecarea rănii:

leziuni cutanale cauzate de proastă circulație

sechele post-operatorii

Contraindicații:

pirexia, tumoruri, tuberculoză, inflamație localizată, tromboză, sarcină, pacemaker, implanturi metalice [11, 12].

2.4.6. Terapie cu ultrasunete

Are efect analgetic (controlează durerea), miorelaxant, fibrolitic și efect pe acțiunea reflexă.

Indicații pentru ultrasunete:

afecțiuni ale articulațiilor, afecțiuni osoase și al țesutului muscular

artrită reumatoidală (să nu fie acută)

afecțiunile ale nervilor periferici

afecțiunile circulației sanguine

afecțiunile organelor interne

afecțiunile pielii, țesut rănit

contracție Dupuytren

rană deschisă, ulcer decubitos, stare post-traumatică

Contraindicații pentru ultrasunete:

ochi, inimă, sarcină, discuri epifizale, țesut cerebral, testicule

2.4.7. Magnetodiaflux

Sub influența câmpului magnetic se accelerează formarea calusului, crescând depunerea calciului în os. Forma cea mai stimulatorie pentru procesul de calusare este conform datelor cea continuă la magnetodiaflux, folosindu-se bobinele localizatoare la focarul de fractură, așezate de o parte și de alta al gambei, corespunzător colilor însemnate cu simbolurile N-S.

Ședințele aplicate vor dura 40-60 minute, efectuându-se serii inițiale de 20-40 ședințe aplicate zilnic, apoi ședințe de întreținere în ritm de 2-3 ședințe/săptămâna până la degipsare.

2.4.8. Masoterapia:

Principalele manevre de masaj sunt:

netezirea sau alunecarea (efleurajul)este manevra cu care se începe masajul și care se intercalează între toate prelucrările celălalte de masaj, sensul ei fiind determinat de circulația de întoarcere venoasă și limfatică, de aceea se face întotdeauna de la periferie la centru – pentru a stimula circulația – precum și în direcția fibrelor musculare.

frământatul (petisajul)

baterea (tapotajul sau percuția)

fricțiunea (frecarea)

vibrația (trepidația) [8]

Masajul gambei:

Grupul gambierului anterior este regiunea cu care se începe masajul gambei.

Bolnavul stă în fața maseurului care îi ține călcâiul cu o mână, iar cealaltă mână o plasează sub maleola externă, așa încât policele să urmeze marginea anterioară a tibiei, iar celelalte degete să cuprindă marginea externă a gambei. Se netezește de câteva ori de jos în sus, după care se face o netezire puternică cu partea dorsală a falangelor, sub forma de pieptene. Se face netezirea cât se poate de energic, din cauza aponevrozei puternice la acest nivel.

Urmează frământatul executat cu două degete.

Grupul peronierilor se masează în felul următor: se palpează creasta tibiei și plasează degetul mare în șanțul de lângă tibie, plecând de la partea anterioară a maleolei externe către condilul extern al femurului, iar celelalte degete în șanțul dintre peronier și mușchii posteriori, de-a lungul peroneului. Se face netezirea, apoi petisajul cu două degete.

Partea externă a mușchiului posterior se netezește cu o mână, plecând de la partea posterioară a maleolei externe în sus cu degetul mare băgat adânc între peronier și mușchii posteriori, iar celelalte degete în interstițiul dintre gemeni, întâlnindu-se cu policele în fosa poplitee. Se continuă frământarea sub forma de stoarcere facută cu degetul mare fixat în tibie, iar celelalte degete cuprinzând partea externă a mușchilor posteriori și grupul peronierilor. Aici se poate aplica și geluirea, în afara de regiunile fasciei centrale.

Partea internă a mușchilor posteriori se masează urmând cu degetul mare marginea internă a tibiei, iar cu celelalte degete marginea mușchilor posteriori spre partea internă a rotulei.

Frământatul se face împreună cu tibialul posterior, palpând tendonul lui Achile și masând numai de la locul de unde începe mușchiul. Aici se poate aplica geluirea sau ciupirea (mai ales la musculatura atrofiată). Baterea se face cu dunga mâinii, numai pe partea posterioară sau pe părțile laterale ale gambei. Durata ședințelor și a tratamentului va fi stabilită de către medic, în funcție de starea generală a bolnavului, de sensibilitatea acestuia și bineînțeles de evoluția membrului afectat. Aceasta va fi între 5-25 minute. Frecvența ședințelor va fi de obicei una pe zi, făcută înaintea exercițiilor kinetice. [8]

2.5. Rezultatele:

Rezultatele au efecte benefice datorită combinației unei game de exerciții active de mișcare. După compararea scorurilor de evaluare a stării și stadiului pacienților înainte de program de recuperare și după program de recuperare am ajuns la următoarele concluzii: bolnavii care au urmat kinetoterapia au avut rezultate observabile. Cei care pe lângă aceasta au beneficiat și de tratament electric, hidroterapie sau masaj au avut o ameliorarea mai pronunțată. Pacienții care au continuat tratamentele în stațiuni balneoclimaterice au avut cele mai bune rezultate din lotul analizat, majoritatea indicatorilor prezentând valori îmbunătățite.

CAPITOLUL III

PREZENTAREA, ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR CERCETĂRII

3.1. Prezentarea datelor cercetării.

Studiu de caz

Subiectul 1

Nume: P

Prenume: L

Vârstă: 30 ani

Sex: masculin

Profesiune: informatician

Condițiile de muncă: bune

Condiții de viață: bune

Talie: 1,70 m

Statura: normostatural

Greutate: 68 kg

Starea de nutriție: normoponderal

Consumă alcool: rar

Fumător

Obiceiuri alimentare: nutriție normală

Țesut adipos: puțină

Mucoase normal colorate

Sistem ganglionar: ganglioni normali

Sistem muscular: normal

Sistem articular: integru

Ficat: în limitele fiziologice

Aparat digestiv: suplu

Deficiențe senzoriale: nu

Starea generală: alterată

Antecedente heredo-colaterale: fractură de radius (la vârsta de 25 ani)

Epilepsie

Tensiune arterială: 124/82 mmHg

Puls: 70 bătăi/min.

I.M.C.: 23,5

Diagnostic: fractură spiroidă de tibie și peroneu, deschisă.

Circumstanțele fracturării: accident rutier

Tabel nr. 1. – Prezentarea valorilor comparative ale testelor efectuate

– subiectul 1 –

Subiectul 2

Nume: D

Prenume: G

Vârstă: 37 ani

Sex: feminin

Profesiune: profesoară

Condițiile de muncă: bune

Condiții de viață: bune

Talie: 1,62 m

Statura: normostatural

Greutate: 71 kg

Starea de nutriție: supraponderal

Nu consumă alcool

Nefumător

Consumă cafea zilnic

Obiceiuri alimentare: nutriție normală

Mucoase normal colorate

Țesut adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni normali

Sistem muscular: normal

Sistem articular: integru

Ficat: în limitele fiziologice

Aparat digestiv: suplu

Deficiențe senzoriale: nu

Starea generală: alterată

Hipertensiune arterială

Diabet zaharat de tip 2

Tensiune arterială: 145/105 mmHg

Puls: 85 bătăi/min.

I.M.C.: 27,2

Diagnostic: fractură cominutivă de tibie

Circumstanțele fracturării: cădere de la înălțime

Tabel nr. 2. – Prezentarea valorilor comparative ale testelor efectuate

– subiectul 2 –

Subiectul 3

Nume: B

Prenume: Z

Vârstă: 35 ani

Sex: masculin

Profesiune: veterinar, sportiv

Condițiile de muncă: bune

Condiții de viață: bune

Talie: 1,73 m

Statura: normostatural

Greutate: 76 kg

Starea de nutriție: supraponderal

Consumă alcool des

Fumător ocazional

Obiceiuri alimentare: nutriție normală

Mucoase normal colorate

Țesut adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni măriți

Sistem muscular: normal

Sistem articular: integru

Ficat: în limitele fiziologice

Aparat digestiv: suplu

Deficiențe senzoriale: nu

Starea generală: alterată

Alergie la polen

Tensiune arterială: 110/70 mmHg

Puls: 76 bătăi/min.

I.M.C.: 25,1

Diagnostic: fractură spiroidă de tibie fără deplasare

Producerea fracturii: accident de schi

Tabel nr. 3. – Prezentarea valorilor comparative ale testelor efectuate

– subiectul 3 –

Subiectul 4

Nume: P

Prenume: B

Vârstă: 47 ani

Sex: feminin

Profesiune: psiholog

Condițiile de muncă: bune

Condiții de viață: bune

Talie: 1,68 m

Statura: normostatural

Greutate: 88 kg

Starea de nutriție: obeză (gradul I)

Consumă alcool: rar

Nefumător

Consumă cafea zilnic

Obiceiuri alimentare: nutriție normală

Țesut adipos: bine reprezentat

Mucoase normal colorate

Sistem ganglionar: ganglioni normali

Sistem muscular: normal

Sistem articular: integru

Ficat: în limitele fiziologice

Aparat digestiv: suplu

Deficiențe senzoriale: nu

Starea generală: alterată

Antecedente heredo-colaterale: fractură și operație de humerus (la vârsta de 44 ani)

apendicectomie (la vârstă de 31 ani)

Hipotensiune arterială

Tensiune arterială: 110/65 mmHg

Puls: 85 bătăi/min.

I.M.C.: 32,3

Diagnostic: fractură de gambă (tibie și peroneu) transversală, bifocală

Circumstanțele fracturării: accident rutier

Tabel nr. 4. – Prezentarea valorilor comparative ale testelor efectuate

– subiectul 4 –

Subiectul 5

Nume: S

Prenume: C

Vârstă: 15 ani

Sex: masculin

Profesiune: student

Condiții de viață: bune

Talie: 1,58 m

Statura: hipostatural

Greutate: 50 kg

Starea de nutriție: normoponderal

Nu consumă alcool

Nefumător

Alergia la acarienii din praf
Obiceiuri alimentare: nutriție normală
Mucoase normal colorate
Țesut adipos: bine reprezentat
Sistem ganglionar: ganglioni normali
Sistem muscular: normal
Sistem articular: integru
Ficat: în limitele fiziologice
Aparat digestiv: suplu
Deficiențe senzoriale: nu
Starea generală: alterată
Tensiune arterială: 120/80 mmHg
Puls: 90 bătăi/min.
I.M.C.: 20
Diagnostic: fractură spiroidă de tibie
Circumstanțele fracturării: accident rutier

Tabel nr. 5. – Prezentarea valorilor comparative ale testelor efectuate

– subiectul 5 –

Subiectul 6

Nume: B

Prenume: G

Vârstă: 20 ani

Sex: masculin

Profesiune: student, sportiv

Condiții de viață: bune

Talie: 1,82 m

Statura: hipostatural

Greutate: 76 kg

Starea de nutriție: normoponderal

Consumă alcool ocazional

Nefumător

Obiceiuri alimentare: nutriție normală

Mucoase normal colorate

Țesut adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni normali

Sistem muscular: normal

Sistem articular: integru

Ficat: în limitele fiziologice

Aparat digestiv: suplu

Deficiențe senzoriale: nu

Starea generală: alterată

Tensiune arterială: 120/80 mmHg

Puls: 60 bătăi/min.

I.M.C.: 23

Diagnostic: fractură deschisă, oblică de tibie și fibulă

Circumstanțele fracturării: accident rutier

Tabel nr. 6. – Prezentarea valorilor comparative ale testelor efectuate

– subiectul 6 –

3.2. Analiza și interpretarea datelor cercetării

Tabel nr. 7. – Date privind valorile comparative al bilanțului muscular

(nr.pacienti=6)

După compararea testelor musculare (valorile sunt redate în tabelul nr. 7.), observăm că valorile măsurate în bilanțul muscular pentru mușchii care fac flexia piciorului sunt mai scăzute mai ales la testul 2, dar și la testul 3. Datorită faptului că mișcarile de extensie a piciorului și de flexia și extensia genunchiului sunt folosite în procesul de mers, aceste mișcări sunt folosite mai des și pentru mersul avem nevoie și o forță musculară mai mare, de aceea aceste valori sunt mai ridicate, se recuperează mai rapid.

Observăm și faptul că musculatura bărbaților sunt mai dezvoltate decât femeilor, recuperarea pentru ei fiind mai rapid pentru forța musculară. Au un proces de recuperare mai rapidă pacienții care fac sport, și o dezvoltare de forța musculară F5 mai rapidă.

Din acest studiu avem concluzia că la subiecții cu această afecțiune trebuietrebuie să concentrăm mai mult la recuperarea forței musculare flexorilor piciorului, mai ales la femei sau cei care nu fac sport

Dacă comparăm datele despre evaluarea mișcărilor genunchiului, a gleznei și a piciorului din tabelul nr. 8., ajungem la același concluzie ca și mai devreme. Trebuie menționată și faptul se se accentuează din acest tabel, că pacienții mai vârstnici, mai ales care nu fac sport, au o evaluare mai lentă cu recuperare mai încet sau imperfect a mișcărilor articulațiilor.

Tabel nr. 8. – Prezentarea valorilor comparative

– bilantul articular al mișcărilor active –

Concluzii

În zilele noastre viața socială este foarte dinamică, motiv pentru care ne întâlnim mai mult ca oricând cu multiple traumatisme provocate de căderi accidentale pe câmpul muncii, activități sportive sau circulație rutieră. În cadrul acestor traumatisme extrem de frecvent ne confruntăm cu fractura de gambă.

După o recuperare asistată de către un kinetoterapeut, recuperarea este mult mai precoce și pacienții își reiau activitățiile zilnice mai repede.

În ciuda tehnicilor de recuperare, avănd în vedere contraindicațiile postoperatorii, pacienți nu vor putea relua o activitate intense ca de exemplu activitațiile sportive sau munca care necesită un efort fizic mărit.

Uni pacienți, mai ales cei tineri sunt obligați să își schimbe activitățile cotidiene și chiar reprofilarea pe domeniul de activitate.

Studiile de cercetare au arătat gradul important al tehnicilor de reabilitare în ameliorarea stării pacientilor

Recuperarea pacienților este importantă și din punct de vedere psihologic, deoarece astfel putem asigura bolnavilor capacitatea de a autoîngrijire independența.

Ameliorarea și menținerea unei stări cât mai bune a pacienților atrage după sine și beneficii economice, deoarece bolnavii își pot continua activitatea profesională.

Combinarea metodelor utilizate în reabilitare (kinetoterapie, electroterapie, hidroterapie, masaj,) dau rezultate semnificativ mai bune.

Bibliografie

A. Cosăcescu – Afecțiuni osoase, Inflamații, Fracturi, Editura H. Welther, Sibiu, 1948 84-85, 207

Al. Rădulescu – Fracturi și luxații, Editura de stat, București, 1952, 137-139

Avramescu Taina – Recuperare funcțională în patologia sportivă, 34

Constantin Enciulescu, Klara Brînzaniuc, Florin Butilucă – Anatomie, Tărgu-Mureș 2004, 129-132

Court-Brown CM (2006) Fractures of the tibia and fibula. In Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM (eds) Rockwood and green’s fractures in adults, 6th edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2111

Dinu M. Antonescu– Patologia aparatului Locomotor vol II., Editura Medicală

http://emedicine.medscape.com

James H. Claz, David M. Pounds – Alapvető klinikai masszázsterápia: Az anatómia és a kezelés integrálása, Medicina Könyvkiadó zrt. 2010, Budapest, 365-385

Klara Brînzaniuc- Sistemul musculo-scheletal, Noțiuni de anatomie funcțională și biomecanică, University Press Târgu Mureș 2006, 146-148

Ludovic Seres-Strum, Klara Brînzaniuc, Cosmin Nicolescu- Îndrumător de lucrări practice pentru balneokinetoterapie, Litografia UMF Tg. Mureș 2008, 66-68, 94-101

Manual de utilizare Endomed, 482

Manual de utilizare Sonopuls, 491

Mirbey J, Besancenot J, Chambers RT, Durey A, Vichard P (1988) Avulsion fractures of the tibial tuberosity in the adolescent athlete. Risk factors, mechanism of injury and treatment. Am J

Orava S (1980) Stress fractures. Br J Sports Med

Tudor Sbenghe – Kinetologie profilactica, terapeutică și de recuperare, Editura medicală, București, 1987, 28-98

Tudor Sbenghe – Recuperarea medicală a sechelelor posstraumatice ale membrelor , Editura medicală- București, 1981.