Recuperarea Medicala In Screloza Multipla

=== 9eaff61740b290ae67e4a7238f4e542f1eba044e_96914_1 ===

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI TEORETICE PRIVIND TEMA DE LUCRU

1.1.Sistemul Nervos. Central – prezentare generală1

Sistemul nervos recepționează,transmite și integrează informațiile din mediul extern și intern ,pe baza cărora elaborează răspunsuri adecvate ,motorii și secretorii .Prin funcția reflex care stă la baza activității sale, sistemul nervos contribuie la realizarea funcțională a organismului și a echilibrului dinamic dintre organism și mediul înconjurător . Sistemul nervos ca structură și funcție este subâmpărțit în :

Sistemul nervos al vieții de relație ( somatic) ,care asigură echilibrul organismului cu condițiile variabile ale mediului ;

Sistemul nervos al vieții vegetative ,care reglează activitatea organelor interne .

Țesutul nervos este alcătuit din neuroni,celule diferențiate specific,care generează și conduc impulsurile nervoase ,și celule gliale care formează un țesut de support sau interstițial al sistemului nervos .

Neuronul este unitatea morfofuncțională a sistemului nervos , este o celulă de formă stelată ,piramidală,rotundă,avalară ,având una ,două sau mai multe prelungiri :neuroni unipolari,pseudopolari,bipolari și multipolari.

Corpul celular formează substanța cenușie din nevrax și ganglionii somatic și vegetative extranevraxiali .El este delimitat de o membrană lipoproteică ,neurilema ,are citoplasmă-neuroplasmă ,ce conține organite citoplasmatice și un nucleu ,obișnuit central , cu unul sau mai mulți nucleoli.Unele organite celulare –mitocondrii ,complex Golgi ,reticul endoplasmatic , lizozomii –sunt prezente și în alte cellule ,iar altele sunt specifice neuronului –corpusculii Nissl și neurofibrele .

Corpusculii Nissl-corpii tigroizi- sunt constituiți din mase dense de reticul endoplasmatic rugos ,la nivelul cărora au loc sintezele proteice neuronale .

1.I.C.Petricu ,I.C.Voiculescu- Anatomia și fiziologia omului ,pg.323,2000

Neurofibrilele apar ca o rețea omogenă de fibre care traversează întreaganeuroplasmă ;au rol în transportul substanțelor și de susținere .

Prelungirile neuronale sunt dendritele și axonul .Dendritele și axionii constituie căile de conducere intranevraxiale ( de la măduva spinării până la scoarța emisferelor cerebrale și invers ) și nervii extranervaxiali .Nervii transmit impulsurile nervoase de la organelle receptoare spre centrii nervoși-nervii senzitivi –sau de la centri spre organelle efectoare ( musculature striată a glandelor endocrine și exocrine ) –nervi motori .

Propietățile fundamentale ale neuronilor sunt excitabilitatea ( capacitatea materiei vii de a răspunde prin manifestări specific la acțiunea unor stimulu –fizici , chimici – și este maximă la nivelul sistemului nervos ) și conductibilitatea ( este propietatea de autoapărare a impulsurilor nervoase prin axoni poână la terminațiile acestora ,unde unele sunt transmise , fie unui alt neuron , fie ,printr-o siunapsă neuronală , fie unui organ efector , producând un răspuns characteristic( contracție muscular , secreție glandular ) .Sistemul nervos periferic acționează ca un releu pentru transmiterea mesajelor între sistemul nervos central și mușchii capului ,glandele și organelle de simț .

Creierul și măduva spinării formează unitatea central care prelucrează impulsurile .Ele primesc mesaje prin fibrele sensitive de la organelle de simț și receptorii le selectează și analizează și după acea transmit impulsurile de-a lungul fibrelor motorii producând un răspuns adecvat al mușchilor și glandelor.Funcția de analiză sau de procesare poate fi relative simplă pentru unele activități ce se desfășoară în măduva spinării ,dar analiza la nivelul creierului este de obicei de o înaltă complexitate implicând participarea a mii de neuroni diferiți .

Deși mulți neuroni senzitivi se termină și mulți neuroni motorii au originea în creier majoritatea neuronilor cerebrali sunt interneuroni care au funcția de a filtra ,a analiza și a stoca informațiile.Întregul Sistem Nervos Central necesită un aport substanțial de sânge care furnizează oxigenul și substanțele nutritive .El este protejat de două tipuri de învelișuri .Primul este osos ( craniul care adăpostește creierul și coloana vertebrală care adăpostește măduva spinării ) . Cel de-al doilea este construit din trei membrane fibroase denumite meninge.Acestea acoperă în întregime creierul și măduva spinării .

Măduva spinării2 este o coloană de țesut nervos aproximativ cilindrică ,în lungime de 40 cm care este situată în interiorul canalului vertebral de la creier la vertebrele inferioare .Este compusă din aglomerări de neuroni și fascicule de fibre nervoase .

Materia cenușie –denumire a aglomerărilor necesare are formă de H pe secțiune transversal cu un corn posterior și unul anterior în fiecare jumătate.Cel anterior este compus din neuroni motorii,în timp ce cornul posterior conține corpii celulari ai neuronilor de asociație și senzitivi .Materia cenușie este înconjurată de material albă .Aceasta este împărțită în trei cordoane și conține fascicule ascendente și descendente care corectează creierul creierul la măduva spinării în ambele direcții .

Fasciculele descendente propagă impulsurile mororii de la creier la sistemul nervos periferic,fasciculele externe duc impulsurile sensitive către creier.

Funcțiile măduvei spinării .Activitatea sistemului nervos se realizează prin actul reflex care acționează asupra unui anumit câmp receptor și are ca substrat anatomic arcul reflex ,constituit din : calea aferentă , un centru și calea eferentă

Funcția reflexă stă la baza activității sistemului nervos . Datorită ei se realizează legătura între părți ale organismului și dintre organism și mediul înconjurător .În substanța cenușie a măduvei spinării se află centrii unor importante reflexe somatic și vegetative .

Reflexele somatic medulare sunt de două tipuri : monosinaptice ( propioceptive ) și polisinaptice ( extero și propioceptive ) .

Reflexele vegetative mai importante sunt :

•reflexe cardioacxceleratoare și pupilo-dilatator ,au centrii în coarnele laterale ale măduvei cervicodorsale ;

•reflexe vasoconstrictoare ,au centrii în măduva dorsolombară ;

•reflexele de micțiune ,defecație și sexual au centrii localizați în segmentele lombosacrale medulare ( coarnele laterale și comisura cenușie) .

Funcția de conducere a măduvei spinării se realizează pe căi lungi ( de protecție ) ascendente și descendente și căi scurte ( de asociație sau intersegmentare ) .

Encefalul este partea sistemului nervos central care se afla adapostita in cutia craniana (neurocraniu).

2.I.C.Petricu ,I.C.Voiculescu- Anatomia și fiziologia omului ,pg.325,2000

Structura encefalului .Encefalul se dezvolta din cinci vezicule cerebrale:

●Mielencefalul ,din care se dezvolta bulbul rahidian;

●Metencefalul ,din care se dezvolta puntea Varoli si cerebelul (creierul mic);

●Mezencefalul,din care se dezvolta pedunculii cerebrali si lama cvadrigemina;

●Diencefalul ,din care se dezvolta talamencefalul ,hipotalamusul si subtalamusul;

●Telencefalul ,din care se dezvolta emisferele cerebrale.

Encefalul poate fi impartit in trei regiuni distincte:trunchiul cerebral,cerebelul si creierul propriu-zis.

Cerebelul sau creierul mic este formatiunea care se gaseste intre trunchiul cerebral si creierul propriu-zis.Creierul propriu-zis este regiunea suprapusa trunchiului cerebral si cerebelului,situate in comportamentul superior al cutiei craniene.El este alcatuit din diencefal si emisferele cerebrale. Creierul poate fi împărțit în trei regiuni distincte: creierul posterior, creierul mijlociu și creierul anterior. Fiecare din aceste regiuni este divizată în zone separate, care controlează funcții distincte, toate interconectate cu alte porțiuni ale creierului. Cea mai mare structură a creierului posterior este cerebelul. Această zonă are, în principal, activități motorii. Ea trimite impulsuri care produc mișcările inconștiente ale mușchilor, astfel postura și echilibrul sunt menținute și acționează în perfect acord cu ariile motorii ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea mișcărilor corpului.Trunchiul cerebral continuă măduva spinării și este format din bulb , punte și mezencefal ( pedunculi cerebrali ,coliculi cvadrigemeni ) . Trunchiul cerebral, leagă creierul cu măduva spinării. cuprinde părți din creierul posterior, tot creierul mijlociu și o parte din cel anterior. Aici este locul de încrucișare al tuturor căilor aferente și eferente, astfel încât partea stângă a corpului este controlată de partea dreaptă a creierului și viceversa.

Trunchiul cerebral este regiunea orientate axial, in prelungirea maduvei spinarii ,care se afla situate in comportamentul inferior al cutiei craniene .El este alcatuit din: bulbul rahidian ,puntea Varoli, pedunculii cerebrali si lama cvadrigemina.Variatele structuri ale trunchiului cerebral – incluzându-le pe cele denumite bulb (medula oblonga) și puntea, care fac parte din creierul posterior, și formația reticulată (uneori, denumită sistem reticulat activator), care face parte din creierul mijlociu – au funcții vitale. Ele controlează frecvența cardiacă, presiunea arteriala, deglutiția, tusea, respirația și somnul.

Controlul gradului de conștiență este una dintre cele mai importante funcții ale creierului. Formația reticulată este cea care filtrează afluxul de informații decide care este destul de importantă pentru a fi transmisă la creier. Căile nervoase din intregul organism trimit ramuri către formația reticulată și o alimentează cu un flux constant de semnale cu origine în celulele nervoase. În consecință, acest fapt determină formația reticulată să emită semnale către toate zonele creierului la centrii adecvați, unde semnalele sunt preluate, colaționate și prelucrate. Dacă această capacitate de conducere scade sau este impiedicată să apară, partea din creier denumită cortex cerebral devine inactivă și persoana devine inconștientă.

Invelisurile creierului sau meningele sunt duramater ,arahnoida si pia mater care continua ,la acest nivel ,invelisurile maduvei acoperind encefalul.

Dura mater craniana se afla in raport cu peretii cutiei craniene,de ale carei oase adera pe alocuri ,alcatuind un fel de periost al acestora .In grosimea durei mater se afla artera meningiana ,care hraneste atat tesutul fibros al ei,cat si oasele cutiei craniene ,in locurile de aderenta cu acestea .O particularitate a dura mater craniene sunt spatiile venoase numite sinusuri,pline cu sange venos.Acest sange provine de la creier,urechi si ochi,de unde este condus spre vena jugulara interna.

Dura mater craniană nu acoperă encefalul la suprafața ca un coif, ci în unele locuri ea pătrunde printre diferitele porțiuni ale lui,separându-le.Cea mai voluminoasă prelungire a durei mater pătrunde,de asemenea ,între lobii occipital și cerebel și formează cortul cerebelului ,care desparte emisferele cerebrale de emisferele cerebeloase.

Arahnoida este o lamă conjunctivă ,format din cellule endoteliale care trimite printer fibrele membrane dura mater prelungiri numite vilozități arahnoide.Unele din aceste vilozități ,fiind mai mari ,în special în regiunea creștetului capului ,poartă numele de granulațiile Pacchioni.Ele pot străpunge ,uneori,fibrele durei și , ajungând până la os ,sapă în el niște gropițe .

Lichidul Cefalo Rahidian ( LCR) este un fluid limpede apos care circulă în meninge ,în măduva spinării și în ventriculii cerebrali .Are un effect de amortizare ajuând astfel la protejarea șesutului nervos vital față de agresiuni .Lichidul cefalo rahidian printr-un orificiu îngust ,în schimbul al treilea și apoi , printr-un canal și mai îngust ,apeductul cerebral ,în cel de-al patrulea care este puțin mai larg .De aici iese prin orificii ale planșeului ventriculului în niște spații ( cisterne) pline de lichid care înconjoară trunchiul Cerebral de la baza creierului.După aceea lichidul circulă către partea superioară a creierului ( emisferele cerebrale) și este reabsorbit de către proeminențe special denumite vilozități arahnoidiene ,de pe arahnoida,una dintre cele trei meninge .

Mielencefalul3.Bulbul rahidian aparține trunchiului cerebral și este așezat în etajul posterior al cutiei craniene și în partea superioară a canalului neural.El este continuarea măduvei spinării ,de aceea mai poartă denumirea de de măduvă prelungită .Are forma unui trunchi de con,cu baza mare așezată în sus ,iar baza mică în jos.Lungimea este de circa 3 cm și greutatea de 6-7 g.În partea superioară se termină la locul unde începe puntea lui Varoli (șanțul bulboprotuberanțial),iar limita inferioară este indicată de locul unde se încrucișează fibrele nervoase care formează piramidale bulbare anterioare (decusația piramidală).Fața anterioară prezintă,pe linia median,un șanț,șanțul median anterior ,care este continuarea șanțului median anterior al măduvei.

Puntea Varoli sau protuberanța este segmental mijlociu al trunchiului cerebral,dispus pe fața anterioară a encefalului,între bulbul rahidian și pedunculii cerebrali,în dreptul cerebelului,participând la delimitarea ventriculului al VI-lea.Configurația externă.

Cerebelul se mai numește și creierul mic sau creierașul; este așezat în loja posterioară a cutiei craniene,suprapus trunchiului cerebral,sub lobii occipital ai emisferelor cerebrale.Este separat de emisferele cerebrale printr-o membrană conjunctiv-fibroase care reprezintă o prelungire a membrane dura mater,cortul cerebelului.

Structura cerebelului .În structura cerebelului,cele două feluri de substanțe,albă și cenușie,au o dispoziție inversă decât în măduva spinării-substanța cenușie fiind situată la periferie,iar substanța albă, spre interior.Limita de separație a celor două substanțe are,pe secțiune transversală ,un aspect characteristic,care a fost asemănat cu coroana unui arbore și numită,din această cauză,arborele vieții.

Substanța cenușie formează ,la periferia cerebelului ,o pătură care se numește scoarța cerebeloasă.În alcătuirea acesteia se disting următoarele straturi ,pornind de la exterior spre interior .

Diencefalul sau creierul intermediar ,situate în prelungirea trunchiului cerebral și sub emisferele cerebrale ,este alcătuit din mai multe mase de substanță nervoasă

3.I.C.Petricu ,I.C.Voiculescu- Anatomia și fiziologia omului ,pg.327,2000

Talamusul este cea mai voluminoasă formațiune cenușie diencefalică ,este constituit din mai mulți nuclei care realizează conexiuni între nuclei bazali ,cerebel ,bulb ,măduvă și scoarța cerebral .Talamusul conține și neuroni de asociație cu rol în integrarea impulsurilor de la mai mulți nuclei talamici ,alături de neuroni nespecifici care stabilesc conexiuni subcorticale .

Metatalamusul este format din două perechi de corpi geniculați :

-unii laterali –stație de releu a căii vizuale

-iar alții mediali-stație de releu a căii acustice .

Epitalamusul este format dintr-un nucleu în care se închid reflexele olfactivo-somatice ( mișcările capului și corpului legate de miros ) și glanda epifiză .

Hipotalamusul se află la baza creierului, sub cele două emisfere cerebrale. El este situat imediat sub o altă structură importantă din creierul anterior, talamusul, care funcționează ca un releu telefonic între măduva spinării și emisferele cerebrale.Hipotalamusul este, în fapt, o colecție de centri nervosi specializați, care sunt conectați cu alte zone importante din creier și cu glanda hipofiză. Este regiunea creierului implicată în controlul unor funcții vitale, cum ar fi mâncatul, dormitul și termoreglarea. Este strâns legat de sistemul hormonal endocrin.Hipotalamusul are căi nervoase care îl conectează cu sistemul limbic, care este strâns legat de centrul olfactiv din creier. Această porțiune a creierului are, de asemenea, conexiuni cu arii ce controlează alte simțuri, comportamentul și organizarea memoriei.

Emisferele cerebrale4 sunt separate prin fisura interemisferică și legate în partea bazală prin formațiuni de substanță albă : corpul calos ,trigonul cerebral ,comisurile albe ,anterioară și posterioară . Fiecare emisferă cerebrală are trei fețe : convexă sau externă ( în raport cu bolta craniului );medială sau internă ; bazală . Partea cea mai mare din creier este reprezentată de emisferele cerebrale (cerebrum) localizate în creierul anterior. Acestea sunt mai dezvoltate la om decât la orice alt animal și sunt esențiale pentru gândire, memorie conștiență și procesele mentale superioare. Acesta este locul unde toate celelalte parți ale creierului transmit mesajele pentru a fi luată o decizie. Creierul mare este împărtit pe linia mediană în două jumătați, cunoscute sub numele de emisfere cerebrale. Ele sunt unite la bază printr-un fascicul gros de fibre nervoase, denumite corp calos.

4.I.C.Petricu ,I.C.Voiculescu- Anatomia și fiziologia omului ,pg.327-328,2000

Deși fiecare reprezintă imaginea în oglindă a celeilalte, ele au funcții complet diferite și conlucrează prin intermediul corpului calos.În interiorul emisferelor cerebrale există o aglomerare de substanță cenușie (celule nervoase) denumită ganglioni bazali. Aceste celule formează un sistem complex de control, care coordonează activitatea musculară, ceea ce permite corpului să îndeplinească diferite tipuri de mișcări liber și inconștient. Acest tip de activitate musculară este implicat în balansarea brațelor în timpul mersului, în expresia feței și în poziționarea membrelor înainte de ridicarea în picioare sau de mers .

Telencefalul sau creierul anterior este partea cea mai voluminoasă a encefalului și este reprezentat prin emisferele cerebrale.Cele două emisfere cerebrale sunt împărțite printr-un șanț adânc antero-posterior,numit fisura interemisferică ,determinând o emisferă dreaptă și stângă.Ele sunt legate,în partea bazală,printr-o lamă de substanță albă-corpul calos.În afară de acestea,pot fi considerate ca formațiuni de legătură:trigonul cerebral,chiasma optică,spațiul perforat anterior,tuberculul cenușiu.tija pituară ,corpii mamilari ,spațiul perforat posterior și pedunculii cerebrali.

Cortexul cerebral este un strat gros de aproximativ 3 mm de materie cenușie cu aspect cutat reprezentând suprafața exterioară a creierului .Această parte a creierului este dezvoltată necesitând plieri .Între pliuri sunt șanțuri adânci care impart fiecare din cele două emisfere ale cortexului în 4 zone numite lobi .Fiecare din acești lobi îndeplinește una sau mai multe funcții specifice .

●Lobul temporal servește pentru auz și miros .

●Lobul parietal pentru pipăit și gust .

●Lobul occipital pentru văz .

●Lobul frontal pentru mișcare ,vorbire și gândire .

În fiecare din acești lobi există porțiuni care recepționează mesajele senzoriale dintr-o singură zonă a corpului .

Procelese corticale fundamentale . Viața psihică este considerată a fi rezultatul a trei comportamente ,strâns legate între ele :

5.I.C.Petricu ,I.C.Voiculescu- Anatomia și fiziologia omului ,pg.329,2000

●comportamentul de cunoaștere ( gândirea , atenția ,orientarea , învățarea ,memoria ) cu ajutorul cătuia omul cunoaște realitatea și pătrunde în descifrarea ei ;

●comportamentul volițional , constând din totalitatea hotărârilor ,deciziilor și în perseverența îndeplinirilor lor .

La baza activității corticale stau reflexele condiționate ,datorită cărora organismul se adaptează permanent și adecvat la condițiile în continuă schimbare ale mediilor extern și intern .

Inhibiția corticală se menține atât timp cât simțul semnalează scoarței o anumită modificare la care organismul trebuie să se adapteze .Ea poate fi :

●inhibiția internă ( condiționată) specific scoarței cerebrale poate de mai multe tipuri ,în funcție de mecanismul de producere .

● inhibiția externă( necondiționată) apare atunci când în timpul elaborii RC sau al desfășurării unei anumite reacții condiționate,intervine un alt stimul necunoscut care inhibă RC ,deoarece inhibă focarul cortical EC-prin inducție negativă care apare ca urmare a unui excitant foarte puternic6 .

1.2. Screloza Multiplă- prezentarea bolii

Excitația apărută la nivelul receptorilor se transformă în influx nervos, care este apoi transmis ca informație spre centrii nervoși, unde va fi prelucrată și analizată pentru a se reântoarce la organele efectoare sub formă de comandă. Conducerea influxului nervos se desfășoară după anumite legi (legea integrității fiziologice a nervului, legea conducerii izolate, legea conducerii bilaterale, legea acțiunii polare a lui Pflüger). Parametrii excitabilității sunt: tensiunea prag (intensitatea curentului măsurat în miliamperi – reobaza), timpul necesar trecerii curentului prin țesut și bruschețea curentului excitant. Fenomenele electrice ale activității nervoase – activitatea nervilor este însoțită de modificări ale potențialului electric de la suprafața externă și internă a membranei celulare. Astfel, în timpul repausului există o diferență de potențial permanentă denumită potențial de repaus (PR). Prezența lui se explică prin faptul că, la nivelul celulelor, membrana are o permeabilitate selectivă pentru diverși ioni, fiind chiar impermeabilă pentru unii dintre ei.

În timpul activității neuronului, suprafața care se găsește în stare de excitație este electronegativă, față de restul celulei aflate în repaus. În acest caz diferența de potențial între cele două suprafețe se numește potențial de actiune (PA). Sinapsele (legăturile între neuroni), după locul de contact, sunt: axosomatice (axon – corp celular), axodendritice (axon – dendrite), axoaxonale (axon – axon). Reflexul este un răspuns involuntar și stereotip la un stimul particular. Efectele complexe ale reflexelor polisinaptice produse de stimuli exteroceptivi au fost demonstrate de Flüger și poartă numele de ,,Legile reflexelor exteroceptive,,. Acestea sunt:

a.Legea unilateralității reprezentată de flexia homolaterală;

b. Legea iradierii reprezentate de extensia heterolaterală și flexia homolaterală;

c.Legea iradierii longitudinale: reacția în oglindă a membrelor superioare la răspunsul celor inferioare prin încrucișare;

d.Legea generalizării reprezentată de contracția tuturor grupelor musculare.

După mai multe repetiții ale reflexului apare fenomenul de oboseală datorat epuizării neurotransmițătorilor sinaptici.

Ca urmare a acestei oboseli apare fenomenul de rebound (revenire) – un al doilea reflex determină un răspuns crescut al antagonistului.

1.1.Definiție7

SM este o afecțiune care aparține grupului de boli demineralizante ,caracterizate prin leziuni multiple ( distrugerea tecii de mielină) și cicatrizante, cu o relativă conservare a celorlalte elemente nervoase .Scleroza în plăci (scleroza multiplă sau scleroza),este o neuroinfecție primitivă ,determinată de un virus neidentificat,care ar acționa printr-un mecanism neurologic;survine sporadic.Este o boală cronică ,a adultului tânăr, evoluează cu remisiuni și acutizări de intensitate și durată variabilă .Debutează de obicei în jurul vârstei de 20- 40 de ani .Anatomic,comportă plăci de scleroză (scleroză în plăci) pândite în substanța albă din întreg parenchimul nervos central (scleroză multiplă sau scleroză multiloculară).

6. .I.C.Petricu ,I.C.Voiculescu- Anatomia și fiziologia omului ,pg.329,2000

7.Emil Câmpeanu,D.Argintaru,A.Lakatos,V Mareș,M.Șerban –Neurologie clinic,vol.I, 445,2007

Etiologie .Nu este precizată.Se presupune intervenția unui slow-virus:infecția s-ar contracta în copilărie și ar deveni manifestă la vârsta adultă.Ipoteza etiologiei virale a sclerozei multiple se motivează cu probe anatomice prin :

●similitudinea lezională cu neuroinfecția Kuru;

●și cu probe experimentale :răspuns,ocazional,pozitiv la trecerile de substanță nervoasă de la om la animal.O anume predispoziție ereditară față de boală pare verosimilă.

Epidemiologie.Scleroza multiplă este o afecțiune sporadic;survine de preferință în zona de climă temperată;în această zonă ,frecvența bolii este de 30-40 /100 000 .Interesează cu predilecție vârsta adultă tânără:20-30 ani;se repartizează egal pe cele două sexe.Graviditatea poate constitui un factor favorizant.Alți factori epidemiologici rămân deocamdată neelucidați.

Patogenie.Este și ea ipotetică:mecanism neuroalergic autoimun de tip întârziat (anticorpi celulari) și imediat (anticorpi umorali).

Motivarea acestui mecanism cuprinde :

1.Probe anatomice:similitudinea de substrat morfopatologic cu encefalitele secundare vaccinale și din bolile infecțioase eruptive.

2.Probe clinice:concomitența bolii cu variate sindroame alergice,agravarea ei la infecții intercurente și sensibilitatea bolnavului la transfuzia de plasmă.

3.Probe biologice:modificări ale aspectului proteic sanguine și în special lichidian.

4.Probe experimentale:reproducerea la animal a unei afecțiuni asemănătoare după inocularea de substanță nervoasă sterilă ( encefalomielita alergică experimentală).

Desfășurarea mecanismului neurologic autoimun include succesiunea probabilă a următoarelor evenimente:

●infecția virală permeabilizează bariera hemato-cerebrală și eliberează în circulație un factor antigenic,care rezultă dintr-o primă dezintegrare a tecilor de mielină;

●sistemul reticulo-histocitar răspunde prin anticorpi celulari și umorali ,care pătrunde în parenchimul nervos central ,unde determină cea de a doua dezintegrare a tecilor de mielină (placa de scleroză).

Anatomie patologică.

Natura leziunilor .Scleroza în plăci este o boală a mielinei.Substratul ei morfopatologic constă din multiple plăci de scleroză,cu dimensiuni variind de la o gămălie de ac până la o palmă de copil.Placa de scleroză se constituie printr-un proces de demielinizare primară,care interesează elective teaca de mielină;filamentul axial rămâne indemn:disociație mielino-axonală. Procesul de demielinizare primară se desfășoară astfel:

●inițial,într-un teritoriu perivenular,ușor infiltrate cu limfoplasmocite,se produce, în mod centrifug,dezintegrarea sudanofilă a mielinei;

●ulterior ,după o modalitate centripetî ,zona afectată este invadată de nevroglia fibroasă,rezultând o leziune cu structură zonală:central-infiltrat celular ,periferic-nevroglie fibroasă,intermediar-produși de dezintegrare mielinică;

●în ultimă instanță,glioza transform leziunea într-o cicatrice (placa de scleroză).

Se păstrează însă un permanent și imprevizibil potențial evolutiv:oricând ,demielinizarea poate reâncepe ,asigurând progresia periferică a plăcii de scleroză8.

Topografia leziunilor .Plăcile de scleroză sunt dispersate în substanța albă din întreg parenchimul nervos central (explică polimorfismul simptomatologic al bolii).Ele interesează preferențial regiunile periventriculare și subependimare.

Neuromotricitatea consideră mișcarea în faza sa de realizare,de la stimularea neuronului piramidal cortico-motor până la contracția musculară ce”determină deplasarea oaselor în jurul articulațiilor.Sistemul neuro-motor este un sistem iererhizat având la bază mușchiul, iar în etajul superior cortexul. Între aceste două segmente se intercalează centrii nervoși cu funcții din ce in ce mai complexe.In construcția auto matismelor senzitivo-motorii ce stau la baza activități motrice coordonate, mecanismele propioceptive au un rol esențial Ele condiționează în particular variațiile tonusului în cele trei manifestări esențiale:tonusul de fond;tonusul de acțiune;tonusul de comportament motor.

Tonusul muscular este definit astfel: starea de tensiune ușoară, dar permanentă, existentă în mod normal la nivel muscular. Dispare după denervarea muschiului.Tonusul muscular se reprezintă ca o stare de semicontracție în care se găsește un mușchi în repaus, (după Gh.Pendefunda). Acesta rezultă dintr-o activitate de origine reflexă (reflex miotatic), a fost descris de Sherrington și este singura cale monosinaptică unui reflex senzitivo-motor de feed-bach.Este declanșat de întinderea muișchiului care prin excitarea motoneuronului alfa va produce contracția respectivului mușchi. Răspunsurile statice sau dinamice ale fusului sunt, în continuare, controlate de nervii eferenți gama dinamici și statici al căror arc se închide la nivelul măduvei spinării.Dupa H.Mamo, activitatea tonică musculară se diferențiază astfel:

●Tonusul de repauz-ce reprezintă contracția musculară ușoară a mușchiului în repaus și care este determinat de activitatea reflexa medulară;

●Tonusul de postură-reprezintă contracția musculară necesară asigurări poziției corpului în raport cu capul;el este realizat prin controlul superior la nivelul cerebelului, a nucleilor cenușii, neocortex și a formațiunii reticulare;

●Tonus de atitudie-asigură contracția musculară necesară mențineri într-o anumită poziție a corpului și a segmentelor sale față de poziția capului; el se află sub control cerebelar și al nucleului roșu;

●Tonus de comportament motor-în care controlul este asigurat la nivelul compexului hipotalamus-rinencefal-cortex cerebral.Centrii nervoși de care depinde această funcție nu ajung la maturizare în același timp, mai ales când apa diferite procese patologice sau tulburări chear din viața intrauterină, sau după nastere.

Evoluția leziunilor este ciclică, dar după o modalitate capricioasă:stingerea procesului de demielinizare în plăcile constituite și remielinizarea consecutivă răspund de remisia manifestărilor neurologice ,clinice, iar reaprinderea procesului de demielinizare,în plăcile constituie ,sau apariția de noi plăci ocazionează agravarea manifestărilor neurologice.Datorită acestei modalități evolutive ,substratul morfolezional al bolii se compune din plăci de scleroză cu vârstă diferită.De asemenea ,evoluția sclerozei multiple ,evoluează prin:

●Recădere progresivă în momentul în care diminuarea funcției nervoase începe cu primele simptome.Cu timpul ,manifestările evidențiează pierderea capacității totale sau parțiale după un episod de recidivă. Odată cu apariția simptomelor ,pot fi afectate alte zone din măduvă sau creier.Deseori ,manifestările clinice ale bolii sunt greu de preczat ,deoarece sunt diferite de la un pacient la altul;

● Evoluția secundară progresivă se manifestă în urma unei evoluții de tip recurrent remisivă;

●În evoluția recurent remisivă ,simptomele pot fi atenuate în timp de mai mulți ani;

●Evoluția progresivă cu recădere ,atunci când afecțiunea evoluează de la început.

Perioada de incubație

8.Emil Câmpeanu,D.Argintaru,A.Lakatos,V Mareș,M.Șerban –Neurologie clinic,vol.I, 446,2007

Caracteristicile demielinizării.Placa de scleroză se particularizează prin:

●demielinizare primară sudanofilă;

●dispoziție perivenulară;

●infiltrate celular redus ;

●structurara zonală ;

●progresie periferică;

●vârstă diferită

1.2.1.Istoric al cercetării epidemiologice în SM9

Scleroza multiplă a fost identificată și studiată cu atenție pentru prima dată în anul 1887,la un pacient de sex masculine care se deplasa cu dificultate.La polul opus ,unii autori relevă faptul că scleroza multiplă a fost descrisă de neurologul Charcot în anul 1868 .Odată cu diagnosticul de scleroză multiplă, Charcot a descoperit la unii pacienți apariția manifestărilor cognitive (diminuarea percepției și evidențierea slăbiciunii).

Dar înaintea descoperirilor făcute Charcot vizavi de manifestările sclerozei multiple ,profesorii Cruveilhier de origine franceză și profesorul Carswell R. ,de origine britanică ( profesori de anatomie patologică) au studiat în profunzime simtomele acestei boli,fără a fi deciși dacă aceste simptome pot fi atribuite bolii în sine.prin urmare

S.M este in ciuda aparentelor atestată pe cum am explicat toate continenteleluand in considerare , având mai mult de atat o incidență altfel spus de aproximativ avand in vedere ideea anterioara 1-in acelasi timp 4/prin urmare 100chiar .000 in ciuda aparentelor locuitori. cum am explicat Datele exacte luand in considerare asupra incidenței mai mult de atat SM sunt altfel spus greu de avand in vedere ideea anterioara obținut, in acelasi timp diagnosticul fiind prin urmare bazat chiar în principal in ciuda aparentelor p studii cum am explicat manometrice, luand in considerare disponibile doar mai mult de atat în centre altfel spus specializate. avand in vedere ideea anterioara Incidența bolii in acelasi timp crește odată prin urmare cu chiar vârsta. in ciuda apr Nu există cum am explicat diferențe legate luand in considerare de sexmai mult de atat .

1.2.1.Forme și manifestări clinice.Diagnosticul clinic al SM

Manifestări clinice generale :nevrită optică retrobulbară ( diplopie prin paralizia nervului abdunces ;scăderea acuității vizuale ,scotoame ); sindrom cerebelos cu mers ataxic , iar dacă este în concordanță cu sindromul piramidal (tulburări vestibulare cu nistagmus , dismetrie însoțită de hipotonie ,vertij, amețeli ,mers ataxo-spasmotic , tremor intențional );

9. Cezar Ionel –Compendium de neurologie,editura,pg.,336, 2002

scăderea forței muscular mai ales la nivelul MI ;diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale ;tulburări motorii de tip piramidal cu deficit motor și spasticitate ( paraplegie/parapareză) ;fasciculații ; exagerarea reflexelor osteotendinoase și apariția clonusului;oboseală musculară ; tulburări de sensibilitate ( manifestate prin , senzația de rece la nivelul extremităților ,parestezii ,înțepături); tulburările obiective de sensibilitate sunt mai rare ( kinestezică și vibratorie la nivelul MI) ;atrofii; hemicorp ( hemiplegie/ hemipareză) sau toate cele patru membere; uneori este întâlnit sindromul Brown-Sequard ,parțial la nivelul MI).

În formele grave se constată o astazie completă.Vorbirea este sacadată, nearticulată și explozivă;manifestări psihice (labilitate emoțională și perturbarea funcțiilor cognitive ,tulburări de afectivitate ); tulburări sfincteriene și sexual ( retenție , incontinență , fragilitate și impotență)10

Forme clinice:

●vestibulară ( cu nistagmus și vertij);

● cerebeloasă ( cu mers ataxic cerebelos și vorbire sacadată);

● piramidală ( caracterizată de prezența semnelor clinice specific sindromului pyramidal cu parapareză spastică );

● mixte care presupun semen clinice multiple.

Forme clinice se impart după: simptomatologia predominant ,gravitate ,evoluție,vârstă și etiologie.După simptomatologia predominant se disting:

1.Forme encefalomielitice: forma comună și forma vestibulospinală.

2.Forme encefalitice:formă cerebrală,cu hemiplegie ,epilepsie, sindrom pseudobulbar,tulburări psihice; formă ocular ,vestibulară ,cerebeloasă și bulbară.

3.Forme mielitice (tip mielită diseminată): formă spinal cu parapareză (-plegie) spastic,tulburări sensitive de tip cordonal ,tulburări sfincteriene și genitale;forma amiotrofică și forma dureroasă.

După gravitate se constituie:forma frustră,ușoară (benignă) și gravă.

După evoluție apar:forma cronică ciclică,cronică progresivă ,forma fixată și forma acută (este excepțională).

10.. Cezar Ionel –Compendium de neurologie,editura,pg.337, 2002

După vârstă se deosebesc:forma infantilă și cea tardivă (debut la 40-50 ani).

După etiologie se realizează forma familial.

Perioada de incubație.Nu se cunoaște.

Perioada de debut.Scleroza în plăci debutează,mai des, insidious.Oricare dintre simptomele care apar în perioada de stare pot marca debutul afecțiunii .Frecvent se constantă:

●tulburări oculare;

●tulburări vestibulare;

●tulburări motorii și senzitive.

1.Tulburări oculare.Constau în ambliopie ,scotoame ,prin nevrită optică retrobulbară;diplopie ,datorită paraliziei nervului motor ocular extern sau motor ocular comun.

2.Tulburările vestibulare.Se exprimă prin amețeli,uneori cu caracter vertiginos,alteori permanente și fără senzația de deplasare;se exteriorizează în nistagmus și deviații tonice nesistematizate.

3.Tulburările motorii.Produc neândemânare în executarea mișcărilor de finețe sau dificultate la mers,încadrându-se fie într-un sindrom cerebelos ,fie într-un sindrom piramidal.

4.Tulburările senzitive.Comportă mai des variate senzații parestezice la nivelul membrelor.

Perioada de stare.Se manifestă de obicei printr-un sindrom encefalomielitic de un polimorfism excesiv;expresiile strict encefalitică sau strict mielitică ale bolii sunt de asemenea posibile.Febra lipsește.Sindeomul encefalomielitic cuprinde ,alături de simptomele comune, variate alte simptome.

1.Simptomele comune.Scleroza în plăci se caracterizează prin tetrad simptomatică Charcot:mers spastic-cerebelos ,tremurătură intențională,vorbire scandată și nistagmus.Această tetrad simptomatică sintetizează de fapt trei sindroame majore ,a căror asociere este deosebit de semnificativă:

●sindromul piramidal;

●sindromul cerebelos;

●sindromul vestibular.

a.Sindromul piramidal.Se manifestă de obicei printr-o parapareză (-plegie) spastică cu hipertonie musculară exprimată , hipereflexie osteotendinoasă importantă,abolirea constantă și precoce a reflexelor cutanate abdominal (foarte sugestivă pentru diagnostic) și o extrem de variată gamă de reflexe patologice.Impletează asupra mersului ,căruia îi conferă un caracter spastic.Orice altă topografie a sindromului piramidal este posibilă.

b.Sindromul cerebelos .Răspunde de calitatea ezitantă a mersului și de vorbirea scandată.Comportă o tremurătură intențională accentuată.Celelalte simptome cerebeloase (dismetria,adiadocochinezia ,asinergia ,hipotonia musculară) sunt mai estompate.

c.Simptomul vestibular.Subiectiv,apar amețeli,uneori senzații vertiginoase,iar obiectiv,se evidențiează un sindrom vestibular disarmonic :nistagmus multiplu,variat (deseori rotator) deviații tonice nesistematizate ale trunchiului și membrelor superioare.

2.Alte simptome:

a.Se produc tulburări de nervi cranieni.Bolnavii prezintă deseori ambliopie și modificări de câmp vizual (nevrită optică retrobulbară sau atrofie optică).Ele au de obicei un caracter tranzitor.Sunt frecvente paraliziile oculare și în special paralizia nervului motor ocular extern.În unele cazuri se constată nevralgie trigeminală cu caracter ,,esențial ,,.Paralizia facială este mai des de tip central (însoțește o hemiplegie) decât de tip periferic.Excepțional,se realizează surditate și uneori se constituie paralizii de nervi bulbari.

b.Relativ frecvent se adaugă tulburări de sensibilitate.

Subiectiv,apar diferite acuze parestezice:furnicături,amorțeli,senzație de rece senzație de descărcare electric la anteflexia capului (semnul Lhermite);de sensibilitate,cu repartiție somatic variată.

c.Deseori apar tulburări sfincteriene:incontinență sau retenție; și tulburări sexuale:impotență ,frigiditate.

d.Se mai constată:●amiotrofii;●simptome extrapiramidale;●crize epileptice;●tulburări psihice,reprezentate în special prin,,eutonia sclerotică,, stare de euforie care contrastează flagrant cu gravitatea bolii.

Formele de evoluție :

●acută- evoluează rapid spre decesul pacientului;

●alternantă = presupune că perioade de remisiune a bolii alternează cu perioade de reapariție a bolii

●progresivă= boala evoluează constant până la agravare;

●staționară = rămâne un anumit tablou clinic după puseul inițial fără exacerbări.

Leziuni osoase în scleroza tuberoasă Bourneville .Boala este caracterizată prin adenoame sebacee ale feței și tumori retiniene .La aceste leziuni se mai pot adăuga apoi leziuni nervoase care vor da o debilitate mintală și adesea crize convulsive ,leziuni cutanate , renale și osoase .Leziunile cutanate care se pot întâlni pe lângă adenoamele tegumentelor feței sunt petele depigmentate pe tegumente sau pete de culoarea cafelei cu lapte ca în neurofibromatoză.Leziunile osoase se întâlnesc la un mare procentaj de bolnavii cu scleroză tuberoză ( 60 % Fessard).

Sediul de predilecție al acestora îl reprezintă craniul , mâinile ,picioarele,bazinul și coloana vertebrală.Acestea apar de regulă după vârsta de 5 ani.Leziunile craniene se prezintă sub forma unor nodule cu 1-2 cm diametru ,diseminat atât în oasele calotei craniene cât și în substanța cerebrală.Calcificările sunt situate de regulă în diploe ,au marginile slab conturate și uneori sunt confluente.De regulă nu există nici o reacție din partea corticalei.La nivelul mâinilor și picioarelor se pot observa în structura metacarpienilor,a metatarsienilor și a falangelor în regiunea lor diafizo-epifizară,mici zone pseudo-chistice,a căror dimensiune crește cu vârsta și care fac mai evident structura trabeculară,areolele fiind mai mari iar traveele mai groase în vecinătatea unora dintre acestea se poate pune în evidență și o reacție periostală.

După o perioadă de timp toată diafiza devine mai groasă în schimb corticala dispare fiind înlocuită de o structură osoasă laxă.Leziunile mai pot fi observate apoi la nivelul coloanei vertebrale și al bazinului unde se pot observa zone opace mai nete sau mai șterse dar care nu au aspectul reticular care se întâlnește la nivelul mâinilor sau al picioarelor.Rar au mai fost remarcate și leziuni la nivelul oaselor lungi și al coastelor.

Complicații.În foarte multe cazuri, scleroza multiplă este însoțită și de tulburări neuromotorii, de echilibru etc.

●În primul rând, bolnavul nu mai este conștient de prezența părții din corp pe care nu o mai simte, aceasta fiind percepută ca o persoană străină, ca un „intrus” care trebuie ignorat.

Anumite gesturi de care un om sănătos nici măcar nu este conștient, acestea fiind facute în mod reflex (mersul, așezatul pe un scaun, etc), pentru pacientul diagnosticat cu scleroză multiplă devin lucruri necunoscute, pe care trebuie sa le invete.Deoarece creierul este afectat și nu mai recunoaște acțiunile pe care trebuie să le facă, terapia aplicată bolnavului ,urmărește stimularea apariției unei reacții de răspuns la anumite senzații, care vor fi apoi asociate mișcărilor sau gesturilor aferente.

Modificări paraclinice.Sunt semnificative datele complimentare oferite de examenul oftalmoscopic ,probele vestibulare ,instrumentale și examenul lichidului cefalo-rahidian.

Examenul oftalmoscopic.Poate evidenția decolorarea bitemporală a papilelor optice (consecință atrofică a nevritei optice retrobulbare) și periflebită retiniană.

Probele vestibulare instrumentale.Sunt de obicei pozitive furnizând relații de sindrom dizarmonic.

Examenul lichidului cefalo-rahidian.Are o discutabilă utilitate diagnostică .Oricum,rezerva față de rahicenteză (eventual efect agravant) nu se justifică în practică.

1.Lichidul cefalo-rahidian este clar și normotensiv ;la probele manometrice se pot obține indicații de blocaj lichidian,în condițiile unei arahnoidite cornice spinale asociate.

2.Mai des,în perioadele evolutive ale bolii ,se constată:

●hiperproteinorahie discretă (40-50 mg %) cu hipergammaglobulinorahie (12-25 %) și pleiocitoză redusă ,în general cu limfocitoză (2-10 celule /ml);

●se consideră semnificativă prezența plasmocitului.

3.R.B.W. este negativă ,dar reacția cu benzoe-coloidal se pozitivează ;spre deosebire de neurosifilis,în scleroza în plăci,curba de pozitivare a acestei reacții apare deviată spre dreapta.

Rezonanță magnetică-Scleroza multiplă ,privire per ansamblu

Evoluția și prognostic.Boala are o evoluție cronică și ciclică în puseuri,deosebit de caracteristică ,în cadrul căreia perioade de agravare alternează cu perioade de remisie.În timp ,desfășurarea afecțiunii urmează o linie ascendentă: fiecare puseu adaugă noi simptome,iar fiecare remisie rămâne incompletă .Întreaga evoluție durează ani sau zeci de ani.Vindecarea nu este posibilă.Afecțiunea produce infirmități grave și, în cele din urmă ,moartea bolnavului (accidente bulbare ,infecții intercurente).

Diagnostic diferențial.

Anamneza .Este unanim acceptat că o anamneză corectă este mai valoroasă decât o ,,baterie,, de teste de laborator în diagnosticul scleroze multiple .Întrebarea centrală pe care și-o pune clinicianul este dacă manifestările relatate de bolnavsunt într-adevăr manifestări critice.Rareori medicul asistă la desfășurarea accesului și –în aceste moment – ca în fața oricărei urgențe majore ,preocupările sale sunt multiple :instalarea liniilor de perfuzie endovenoasă și recoltarea examenelor de laborator de urgență, ,liniștirea bolnavului anxios,etc și nu are timpul material pentru executarea imediată a unei anamneze complete , minuțioase.Pe de altă parte,o serie de elemente amnestice sunt extrem de valoroase nu numai pentru diferențierea bolii în sine de alte manifestări neurologice .

Din aceste motive,anamneza trebuie să analizeze detaliat caracteristicile manifestărilor critice relatate de bolnav și anume:

●Momentul apariției primelor semne. ●Evenimentele ce au precedat imediat apariția manifestărilor critice

●Care a fost prima manifestare la debutul crizei?

●Care a fost secvența activităților motorii normale ? Criza poate debuta prin dificultăți motorii,.

●Ce s-a întâmplat cu ochii pacientului? clonii ale pleoapelor

●Care a fost activitatea anormală la nivelul membrelor superioare și inferioare ?tremurături,mișcări bruște de flexie sau extensie ,hipertonie,mișcări tonico-clonice ritmice,

Fundul de ochi cu aspect ,, hipertensiv,, ( spasme arteriolare ,dilatație venoasă,semnul Salus-Gunn,hemoragii perivasculare ,edem retinian) este patognomonic pentru GNA postinfecțioasă ,GN cornice,pielonefrite cronice ,insuficiență renală acută și cronică și alte cauze mai rare de hipertensiune arterială severă, care se pot acompania de encefalopatie hipertensivă.

●Transiluminarea craniului permite decelarea unei malformații chistice cerebrale sau a hidrocefaliei interne;

●Proba la hiperpnee .În cazul suspiciunii unei absențe petit mal,proba la hiperpnee ( aproximativ 3 minute,absențele apărând în mod obișnuit după 1-3 minute de hiperventilație) are o mare valoare.

Semne subiective

Inspecția:

●Tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări, mai ales pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele la membrele inferioare.

● Poziția sau atitudinea segmentului lezat

Palparea permite urmărirea continuității liniei osoase, a raporturilor între reperele osoase.

● mobilitatea anormală osoasă se depistează prin palpare;

● crepitațiile sunt semne importante de urmărit.

Semne obiective:În scleroza multiplă, sunt relevante câteva teste clinice:

● Testul Fromment: în unipodal pe partea bolnavă, tendonul ahilian nu se evidențiează, iar gemenii nu se contractă;

● Testul Pitres: imposibilitatea de a ridica călcâiul când vârful piciorului este în contact cu solul;

● din decubit ventral, se flectează rapid și puternic gamba pe coapsă.

Tulburările de sensibilitate nu sunt obligatorii în leziunile nervilor. Testarea sensibilității superficiale (tactile ,dureroase,termice) reprezintă un examen de atenție și concentrare pentru bolnav, motiv pentru care nu trebuie prelungit în timp, ci mai bine reluat în 2-3 testări cu pauze între ele. Pierderea sensibilității atrage după sine dispariția reflexului vasodilatator.

Testarea musculară (bilanțul muscular) sau testing-ul muscular este element fundamental al diagnosticului diferențial, definind și aspecte de direcție terapeutică.Scleroza în plăci presupune un prognostic potențial sever-dependent de cauza subiacentă-,,stigmatizează,, din punct de vedere psihic bolnavul ,și mai ales,impun acestuia servituțile unui tratament de lungă durată și nu lipsit de inconveniente.

De aceea, evitarea confuziilor de diagnostic cu o serie de paroxisme,cerebrale sau extracerebrale ,este în practică extrem de important.Există o largă varietate de situații clinice care trebuie bine cunoscute,deoarece recunoasc un mecanism fiziopatologic și mai ales prognostic diferit.

1.Debutul bolii asociată cu alte patologii

a.Crizele simptomatice în cadrul unor afecțiuni neurologice acute ( encefalitele abcesele cerebrale etc.

2.Condiții în care scleroza în plăci poate fi prezentă ca symptom

Scleroza în plăci poate imita ,prin polimorfismul său simptomatologic,orice altă afecțiune a sistemului nervos central.În practică,ea trebuie diferențiată,în special de:degenerescențele spino-cerebeloase, tumorile de fosă posterioară și malformațiile articulației cranio-vertebrale.

Degenerescențele spino-cerebeloase .Suscită cele mai dificilă problem.În cazurile de frontier ,tara ereditară și evoluția cronică progresivă (neciclică) a acestor afecțiuni pot constitui elemente de diagnostic diferențial.

Tumorile de fosă posterioară.Dezvoltă precoce un sindrom de hipertensiune intracraniană și comport simptome de localizare mai focalizate.Soluționarea diagnostic depinde însă de explorările paraclinice: arteriografie vertebrală,ventriculografie.

Malformațiile articulației cranio-vertebrale (paltibazia,impresiunea bazilară).Se manifestă prin dureri cervicooccipitale, ,,gât scurt,, și simptome de fosă posterioară;examenul rdiografic simplu (inclusive toa) este edificator.

Diagnostic pozitiv.Se bazează pe:

●sindrom encefalomielitic în care se intrică simptome piramidale ,cerebeloase și vestibulare;

●decolorate bitemporală a papilelor optice;și evoluție ciclică.

Etapele diagnosticului pozitiv în scleroza multiplă sunt꞉

A.Stabilirea apartenenței manifestărilor accesuale pe care le prezintă bolnavul ꞉manifestări accesuale,pe baza unei anamneze atente ,a examenului clinic general cu accent pe examenul neurologic al bolnavului și a EEG,,standard,, completă când este indicat cu monitorizarea EEG continuă sau alte tehnici de monitorizare neurologică intensivă.

B.Stabilirea etiologiei manifestărilor accesuale,utilzând datele anamnestice,ale examenului clinic,datele furnizate de examenele neuroendocrinologice de diagnostic , de examenele biochimice ,examenul psihiatric și alte examene de specialitate.

Investigații paraclinice .La stabilirea unui diagnostic corect se va pune în evidență examenul clinic care trebuie să fie cât mai precis, iar pentru stabilirea unei examinări topografice trebuie să se facă un examen electric.Pentru a evidenția natura leziunii este necesară efectuarea unui examen de stimulodetecție și electromiografia de detecție care măsoară viteza de conducere în fibrele senzitive sau motorii.

Examenul radiografic are o importanță deosebită. Radiografiile standard de preferință executate pe filme lungi (15/40), arată gradul de modificare al nervilor, localizarea oferind o primă imagine asupra unei eventuale leziuni existente, dar pentru asta sunt necesare o serie de incidențe speciale.Radiografia întregului membru inferior în ortostatism este indispensabilă studiului deviațiilor axiale în plan frontal.

Flebografia interosoasă reprezintă ultima investigație radiografică posibilă. Ea nu aduce un plus de elemente în sprijinul diagnosticului, ci doar vizualizează un aspect al tulburărilor fiziopatologice existente.Realizarea examinării imagistice se face cu ajutorul RMN-ului pentru a evidenția localizarea și cauza care a produs scleroza multiplă.În cazul examinării CT se folosește substanță de contrast pentru a avea o imagine de ansamblu asupra leziunii.

Radiografia craniană standard .Are utilitate progresivă în diagnosticul sclerozei .Cu toate că RMN se consideră a fi o metoda mai performantă, tomografia computerizată rămâne o metoda rapidă de diagnosticare.

Imagistica trebuie să ofere imagini de încredere și care să fie fezabile tehnic pentru pacienții cu scleroză multiplă.

Examenul neurologic bine țintit, rapid este necesar în stabilirea tipului de metodă diagnostică ce va fi utilizată. Alegerea acesteia trebuie să țină cont uneori și de situația medicală a bolnavului.

Electroencefalograma este o metodă de investigație neurodiagnostică standard,cu utilitate remarcabilă în diagnosticul sclerozei multiple ,dar și cu limite considerabile.Trebuie subliniat că EEG este însă un test relativ nespecific și că reprezintă numai sumația activităților electrice înregistrate la suprafața emisferelor cerebrale.

Aspectele EEG compatibile cu boala în sine sunt înregistrate la 3,4 % din bolnavii neurologic normali și care nu prezintă manifestări accesuale (Cavazutti G.B. și colab,1980);anomaliile descrise dispar la majoritatea acestor bolnavi.

Tratament.Scleroza în plăci nu se pretează la profilaxie.Tratamentul bolii este exclusiv curativ:igieno-dietetic medicamentos și mecanoterapic.

Tratament igieno-dietetic.Se recomandă :

1.Repaus relativ cu evitarea eforturilor fizice și psihice susținute,precum și a expunerii la frig,umezeală,curenți de aer,soare și căldură excesivă.

2.Măsuri de igienă tegumentară și supravegherea atentă a funcțiilor sfincteriene .

3.Regim alimentar substanțial,mai degrabă hipocaloric,dar bogat în vitamine.Creșterea ponderală excesivă prin supraalimentație și insuficientă activitate fizică poate constitui un factor de agravare a deficitului motor.

Tratament medicamentos. De fond se face în general cu corticoizi ,interferon și imunoglobuline

1.Tratament patogenic.Urmărește două obiective importante:stingerea mecanismului inflamator alergic și stimularea procesului de remielinizare.Se aplică:

a.Medicația antiinflamatoare și antialergică.Se compune din ACTH și cortizon și ,,cura Kreindelr,,

-ACTH și cortizon.Preparatele,dozele și modul de administrare sunt incluse în descripția general a encefalitelor și encefalomielitelor virotice.

-Cura Kreindler.Reprezintă un tratament prelungit discontinuu,care utilizează o asociație de medicamente,, disensibilizante,, , în serii repetate .Fiecare serie de tratament durează 14 zile și constă din:salicilat de sodium ,de preferință glucosalil (sol.10 % ml/zi (inj.i.v)); tiosulfat de sodium (sol.10 % ml /zi (inj. i.v),piramidon sol.5 % (preparat și sterilizat extemoraneu),în doze progresiv crescânde de la 1 ml /zi până la 10 ml/zi (inj.i.v); și histamine sol.0,1 g % ,1 fiolă /a doua zi ( în 2-3 papule i.d).Se instituie 5-6 serii tratament pe an.

b.Medicația cu efect metabolic (remielinizat ).Este constituită de vitaminele din grupul B și îndeosebi de vitamina B1 și B12.Se administrează după schema indicată la descripția general a encefalitelor și encefalomielitelor virotice.

2.Tratament simptomatic.Visează,în principal,spasticitatea și senzațiile vertiginoase.

a.Combaterea spasticității .Trebuie practicată cu prudență:diminuarea spasticități poate agrava deficitul motor.Se uzează de :

-Substanțe miorelaxante.Mydocalm,draj. (de 0,050 g) în doza de 0,150-0,500 g/zi

Cloroxazona (paraflex),compr. (de 0,250 g);se administrează în doze de 0,750-2 g/zi.

Flaxedil ,flac.de 10 ml/0,040 g.oral ,în doza de 0,0025 g/zi.Mydocalm și cloroxazonul acționează prin blocaj polisinaptic la nivelul sistemului nervos central;flaxedilul acționează printr-un effect curarizant la nivelul joncțiunii neuro-musculare.

-Substanțe neuroleptice cu effect miorelaxant.Acțiunea principal a acestor substanțe este psihotropă ;posedă însă și un efect decontracturant.

Clorpromazină:clordelazin ,draj.(de 0,025 g) și plegomazin ,fiole (5 ml/0,025 g.);se administrează în doza de 0,050-0,150 g % zi.

Napoton (librium),draj.(de 0,005-0,010 g),doza:0,020-0,100 g/zi.

b.Combaterea senzațiilor vertiginoase.Se indică:

Emetiral (propizin),draj (de 0,0500 g),în doza de 0,015-0,030 g/zi.

Tratament mecanoterapic.Cuprinde :kinetoterapie activă și pasivă,masaj și gimnastică medical.Procedurile de mecanoterapie se adaptează la forma clinic de boală .Ele trebuie aplicate cu prudență evitând oboseala și surmenajul bolnavului.

Efectele sclerozei multiple și recuperarea în scleroza multiplă

Tulburărilе dе еchilibru și cοοrdοnаrе

Majoritatea bolilor neurologice centrale și periferice lasă pentru o perioadă lungă de timp sau definitiv , sechele disfuncționale de gravitate variabilă mergând până la handicapuri indelebile .Deși infirmitățile determinate de scleroza multiplă sunt relativ monotone ( afectarea motricității , a sensibilității , a coordonării , etc ) incapacitățile și handicapurile bolnavului diagnosticat cu scleroză multiplă pot fi complexe și grave cum ar fi incapacitatea de locomoție , de autoângrijire , de comportament , etc . sau handicapul de independență fizică , ocupațional , de orientare , de integrare socială sau economică .Asistența unui bolnav cu diagnosticat cu scleroză multiplă este un proces îndelungat , dacă nu chiar continuu , pentru toată viața .Desigur că cea mai mare parte a acestei asistențe se va desfășura la domiciliu pacientului cu concursul membrilor de familie , pe baza indicațiilor date de medicul neurolog și medicului recuperator .În general asistența unui bolnav cu scleroză multiplă începe într-un serviciu de specialitate ( neurologie , neurochirurgie ) , continuă apoi într-un serviciu de recuperare medical specializat și se continuă la domiciliu bolnavului putând desigur exista în timp și alte internări sucesive în serviciile spitalicești .

Dizabilitățile care afectează sistemul muscular și mișcarea pacienților cu SM sunt :

●slăbiciune pe o parte a corpului (hemicorp), care poate cauza tulburări de mers, imposibilitatea de apucare a obiectelor (prehensiune).

De obicei partea emisferei cerebrale afectate determină simptome pe hemicorpul de partea opusă (datorita incrucisarii fibrelor musculare la nivelul trunchiului cerebral);

●rigiditate și artralgii (durere articulară). O Un pacient cu SM care are slăbiciune musculară accentuată, prezintă de asemenea și durere a articulațiilor adiacente datorată lipsei mișcării active a membrului respectiv.

De aceea este foarte important ca pe tot parcursul recuperării să se încurajeze mișcările active, respectiv pasive ale membrului afectat.

Exercițiile de recuperare a forței musculare sunt importante pentru a evita atrofia fibrelor musculare și a asigura forța musculară necesară recuperării ;

●tulburări de sensibilitate și termoreglare, sunt neplăcute dar nu sunt considerate grave deoarece predispun pacientul cu SM la accidentări (arsuri, degerături, echimoze) ;

●durere, furnicaturi ;

●tulburări de mers și coordonare a mișcărilor;

●disfagie (tulburări la înghițire)

Funcțiile motorii (folosirea membrelor, mersul) se recuperează după un interval relativ scurt de timp de aceea este foarte important ca reabilitarea și recuperarea fizică să se înceapă cât mai curînd posibil.

Efecte la locul de muncă

În societatea contemporană s-au întâlnit de multe cazuri când personae cu SM erau excluse din punct de vedere social de la locul de muncă fiind perment puși în contexte critice De aceea în societatea contemporană există o preocupare importantă pentru asistența persoanelor cu SM ,pentru pregătirea lor pentru viață și pentru includerea lor socio-profesional.De aceea societatea ,prin diverse mecanisme și pârghii ,trebuie să urmărească și satisfacerea nevoilor și trebuințelor reale ale persoanelor cu SM ,să le asigure respectarea deplină a intereselor acestora ,a demnității și a drepturilor lor în orice împrejurare și în raport cu orice sistem de referință, în vederea integrării acestora ca membri deplini ai societații.

Persoanele cu SM se pot încadra cu ușurință în grupul persoanelor cu risc de excludere,depinzând în mare parte de mai mulți factori de decizie.Acest lucru tinde să dea impresia generală ca sunt toți la fel, cu același grad de deficiență iar o alta consecință negativă ar fi faptul că semnalează“deficiența ( indifferent de tipul ei ), un fel de arhetip care reprezintă toate temerile asociate cu problemele mintale .Evaluarea persoanelor cu afectate de bolile neurologice printer care se numără și SM poate face referire atât la potențialul uman (aptitudinile generale și speciale, abilitățile, trăsăturile de personalitate, atitudinile , experiența și cunoștințele de care dispun) cât și la rezultatele concrete (comportament) obținute de o aceștia , aflați într-un anumit post, la cât și cum muncesc.

Piața muncii trebuie să vizeze anumite principii pentru persoanele cu SM ,prin asigurarea unor servicii de sănătate de calitate ;factorii de răspundere trebuie să se implice mai mult și în cazul acestor persoane.Situația de muncă fixează persoanelor cu SM anumite cadre în care se poate mișca,îi ,,împing,, spre anumite tipuri de relații ,care ,din punct de vedere sociologic pot fi de orice fel ,dar toate determinate și mediate de relația centrală dintre aceștia și obiectul muncii .Integrarea socio-profesională este veriga finală a procesului de integrare în comunitate .A refuza unei personae cu SM dreptul la accesul pe piața muncii atrage după sine dependența lor de-a lungul vieții ,sărăcia și excluderea socială ,sporind astfel stigmatul degradării intelectuale .Integrarea socio-profesională în muncă a persoanelor cu SM este din păcate pentru mulți inexistentă:

a.Persoanele cu SM suferă o combinație de dezavantaje pe piața muncii ,datorate în principal mentalităților generate de lipsa de informare a angajatorilor legali , dar și de lipsa de școlarizare și pregătire profesională ;

b.Un rol important în integrarea socio-profesională sau integrarea profesională a persoanelor cu SM o dețin agenții economici deoarece angajatorii refuză de multe ori încadrarea acestor persoane pe motiv că profilul unității este incompatibil cu deficiența acestora .În multe cazuri persoanele cu SM trebuie să renunțe la locul de muncă din cauza lipsei adoptărilor necesare nevoilor ,a atitudinii negative a angajatorilor sau a colegilor de muncă ,precum și a lipsei de informare și educație a angajatorilor cu privire la capacităților și posibilitățile reale ale acestor persoane.

c.Un alt factor important de integrare socio-profesională a persoanelor cu SM îl constituie familia ,cel mai adesea lipsa de informare privind problematica angajării și nu în ultimul rând dependența materială sau afectivă față de familie determină neintegrarea acestora

Integrarea socio-profesională a persoanelor cu SM precum și calificarea postșcolarizare este o formă particulară a integrării care se bazează pe două strategii :

●sprijinirea integrării socio-profesională a fiecărei persoane cu SM având ca finalitate autonomia și independența personală ,socială,economică și financiară ;

●stimularea agenților economici .

Еfеctеlе аsuprа viеții fаmiliаlе și sοciаlе

De-a lungul timpului, SM a fost privită într-un mod aparte, bolnavul diagnosticat cu SM , fiind de multe ori respins sau neințeles de familie.Atitudinea familiei ar trebui sa fie identică cu cea față de oricare membru al sau si numai situațiile specificate de medic, care recomandă evitarea suprasolicitarilor sau psihotraumelor, sa constituie o atitudine de menajare.In ceea ce priveste familia, aceasta joacă un rol fundamental în măsurile de integrare a pacienților cu SM , în viața de toate zilele, dar poate fi și o pârghie importantă în profilaxie.Familia, ca celulă socială de bază, creează legături interpersonale specifice.In societatea modernă, statutul bolnavilor cu SM, conține, potrivit autorilor vizați, urmatorii parametrii:

-diminuarea sau absolvirea de responsabilitate;

-obligatia de a dori să se însănătoșească;

-obligația de a coopera la vindecarea sa.

Mulții nu vor să admită că boala există la unul din membrii familiei deoarece ei îl știau din totdeauna un om activ, muncitor, plin de ,,viață,,. Nu este exclus nici faptul că mulți nu știu să se comporte în preajma unui bolnav diagnosticat cu SM.De-a lungul timpului, atitudinea familiei față de această boala și de bolnav a suferit importante variații, ajungând în momentul actual, datorită progreselor pe care le-a facut industria medicamentelor, să se apropie de normal.În acest proces, răbdarea și înțelegerea necesară pentru o comunicare eficientă se interpun cu frustrări și reacții impulsive.Așteptările și mesajele membrilor familiilor, de la pacienții cu SM, trec de la toleranță și compasiune, la critică și îngrijorare.Handicapul apare atunci când unul sau mai multe subsisteme prezintă o disfuncție deoarece în urma aceteia apar perturbații ale relației cu mediul ceea ce determină sentimentul dependenței , neputinței și ineficienței . Situația de handicap apare ca urmare a corelației dintre deficiența sistemelor organice , scăderea capacitășilor fizice sau psihice și obstacolele ce se întâlnesc în mediul de viață al pacienților cu SM deoarece deficiența antrenează o incapacitate la nivel motric , fizic , mental , sensorial sau mixt .

Anderson și colaboratorii au ierarhizat gradul de adaptare socială a pacienților cu S M astfel :

●Pacientul cu SM poate să devină un membru cu aport satisfăcător sau chiar bun în familie sau comunitate ( active social ) ;

●Pacientul cu SM poate să prezinte o ușoară alterare a funcției sale sociale

și drept urmare își adduce contribuția în familie ( uneori dependent de o altă persoană ) dar nu și în comunitate ;

●Pacientul cu SM poate să prezinte o moderată alterare a funcției sociale ,

fiind în mod excesiv dependent de familie sau de o altă persoană și intră în mod ocazional în comunitate , dar nu este active social.

●Funcția socială a unui pacient cu SM este sever alterată își pierde contactele sociale , este inactiv social și total dependent de familie și de comunitate.

Relațiile pacienților cu SM și familia variază în funcție de cerere putând fi centrate pe aspect ale dezvoltării , pe formularea și rezolvarea unor probleme specifice ,luarea unor decizii , dezvoltarea unui instinct personal ,pe lucrul asupra trăirilor afective sau a conflictelor interne ,ori pe îmbunătățirea relațiilor cu ceilalți facilitând ,prin demersuri repetate ,ca pacienții cu SM să facă față mai eficient stresorilor și bolii contribuind la îmbunătățirea calității vieții .În multe familii , pacienții cu SM au relații mai dificile cu membrii lor și conversațiile devin mai complexe.În acest proces,răbdarea și înțelegerea necesară pentru o comunicare eficientă se interpun cu frustrări și reacții impulsive.Pentru familiile de azi-prea ocupate-poate fi o altă sursă de obstrucție.Confruntate cu activitatea neântreruptă legată de muncă ,mese ,responsabilitățile și rutinele de seară,familiile sunt adesea prea preocupate cu sarcini și nu au timp pentru a comunica în mod semnificativ cu pacienții diagnosticați cu SM sau refuză ,de multe ori ,ajutorul de specialitate .Prin modul în care membrii familiei comunică cu pacienții diagnosticați cu SM pot încuraja sau descuraja hotărârile sau acțiunile întreprinse, pe care intenționează să le facă. Relația dintre pacienții diagnosticați cu SM și familia trebuie să fie una de alianță ,de participare și de colaborare reciprocă ceea ce face posibilă exprimarea ideilor și sentimentelor în legătură cu o problemă ,oferind ,totodată ,sprijin în clarificarea sensurilor fundamentale ,indentificarea unor partternuri valorice pe baza cărora se pot formula soluții.Asistarea unui pacient cu SM și a familiei se realizează până la momentul în care nivelul achiziților si a progreselor acestuia satisface obiectivele planului de intervenție.

Disfuncțiа sеnzοriаlă

În cadrul larg al funcțiilor cerebrale există anumite niveluri de integrare ( în sensul jacksonian) care se situează între nivelul primar sensorial sau efector și nivelul superior psihic de decizie.Caracteristica activității lor este construirea unor ,, modele ,, cerebrale , a unor scheme complexe care permit,care permit recunoașterea ( în plan senzorial) și activitatea motorize ( în plan motor).Aceste niveluri,să le numim intermediare,dau o formă complex, inteligibilă ,incitațiilor senzoriale venite din mediul exterior sau din corpul uman ( funcții de gnozie) și pregătesc un model complex pentru funcâiile motorii ( funcâie de praxie).Disfuncțiа sеnzοriаlă în SM se manifestă prin imposibilitatea sau dificultatea de recunoaștere prin pipăit.Nu numai integrarea tactilă,ci și cea a incitațiilor venite pe căile senbsibilității propioceptive intervine în acest tip.Pentru a stabili și înfăptui obiectivele muncii și recuperatorii în disfuncțiile senzoriale apărute la pacienții cu S M este necesar să facem distincția între consecințele directe ,imediate ,nemijlocite pe care le provoacă aceste disfuncții și consecințele lor secundare care se manifestă pe planul dezvoltării fizice și psihice.Dincolo de disfuncțiile senzoriale (dar nu fără legătură cu ele) apar o multitudine de alte forme de ordin secundar ,pe care le constatăm la mulți pacienți cu SM:

●o ținută corporală defectuoasă ;

●o proastă coordonare vizual-motorie ;

●o încetinire a ritmului dezvoltării psihice;

●un nivel de cunoaștere scăzut în raport cu vârsta;

●infantilism afectiv;

●multe altele ,care nu sunt identice la toți pacienții cu SM.

La unii pacienții cu SM aceste trăsături lipsesc cu desăvârșire .La unii apar trăsături pozitive care pot fi considerate ele însele consecințe ale disfuncției senzoriale:

●tendința de a lucra cu atenție;

●calități superioare ale voinței ;

●capacitate mare de memorare intenționată .

De unde supoziția că efectele secundare nu sunt în mod obligatoriu negative.Este o confuzie gravă,care poate vicia întreg planul de recuperare a unui pacient cu SM.

Se poate întâmpla ca oun pacient cu SM să sufere și de hipoacuzie, de întârziere în dezvoltarea mintală ,de tulburări grave de caracter ,de defecțiuni ale aparatului locomotor,fără ca aceste fenomene să decurgă din deficiențe senzoriale.Sunt cazuri în care aceleași cauze organice care au provocat disfuncția senzorială,sau poate alte cauze , dau naștere și unei alte deficiențe ,paralele.Existența unei duble sau multiple disfuncții complică ,firește ,foarte mult tabloul particularităților pacienților cu SM,precum și munca educativă și recuperatorie.

Este foarte important să distingem de la început care sunt consecințele reale ale disfuncâiei senzoriale ale unui pacient cu SM și care sunt disfuncțiile cumulate ,care necesită măsuri speciale.Nu putem pătrunde spre analiza consecințelor secundare ale disfuncțiilor senzoriale fără a răspunde la o întrebare care se pune frecvent în defectologie:există într-adevăr ,o psihologie specifică pacienților cu SM cu disfuncții senzoriale?

Unii autori simplifică problema afirmând că ,, din punct de vedere psihologic, pacienții cu SM și disfuncții senzoriale nu pun nici o problemă specială ,în afară de adaptarea la scăderea sau lipsa senzațiilor ,, .Specificul este astfel negat ,uneori de buna intenție de a nu lăsa impresia că acești pacienți ar fi ,din punct de vedere psihologic,, altfel,, decât ceilalți,adică anormali.De aproape un sfert de secol se afirmă însă și poziția contrarie:defectul primar ,,determină totdeauna o anumită modificare secundară a întregului sistem de procese psihice , imprimându-le trăsături specifice ,,; ,,dezvoltarea proceselor psihice decurge într-un mod specific când senzațiile sunt incomplete ,, . Oare ,în cazul pacienților cu SM diminuarea sau lipsa senzațiilor duce în mod automat la dezvoltarea celorlalte simțuri?

Această supoziție a fost de multă vreme infirmată de cercetările științifice și de observațiile făcute mulți specialiști.Nu a fost confirmată nici presupunerea ,ceva mai recent, conform căreia simpla scădere a potențialului unui analizator ar induce pozitiv ,la nivelul segmentului cerebral.Spre surprinderea celor care se așteaptă la astfel de supleanțe miraculoase ,are loc un fenomen contrar .Tactul și kinestezia ,lipsite de orientarea și controlul pe care le asigură senzațiile,rămân pentru mulți pacienți cu SM sub nivelul distincțiilor normale.Cercetările au demonstrat că la pacienții cu SM disfuncțiile senzoriale,au în medie o capacitate de discriminare tactilă și o dexteritate digital inferioare persoanelor normale. Subdezvoltarea activității analizatorului tactil,ca și al celui kinestezic, este datorat în mare parte lipsei coordonării a acestuia.

Dacă însă o astfel de coordonare se realizează cât mai timpuriu ,prin solicitarea posibilităților existente și în acelați timp se creează situații educaționale în activitatea tactil- kinestezică să fie intens solicitată și puternic întărită,subdezvoltarea la care ne-am referit ar putea fi preântâmpinată.Disfuncâiile activității tactile se răsfrâng asupra reprezentărilor senzoriale ale pacienților cu SM.Disfuncțiile senzoriale duc și la o altă consecință: ele sunt prea puțin eficiente în activitatea cognitivă și practică ,prea puțin operante,lipsite de mobilitate.Dacă nu se ia măsuri pentru îmbogățirea , corectarea și mobilizarea lor, pacienții cu SM vor prefera cu precădere reprezentările auditive sau vizuale ,ceea ce poate accentua pericolul pierderii dominanței tactil-kinestezice.Din cercetările înteprinse rezultă că , ,, nu pot fi stabilite corelații directe între nivelul reprezentărilor și nivelul tactil-kinestezic.Cantitatea și calitatea reprezentărilor depind în mare măsură de experiența tactilă pe care a dobândit-o un un pacient cu SM,într-o activitate adecvată,de felul în care această experiență a fost îmbogățită prin datele oferite de celelalte căi de aferentație ,de dezvoltarea deprinderilor de tactile.În ciuda dificultăților senzoriale , pacienții cu SM ,puși în condiții corespunzătoare de activitate ,își pot dezvolta reprezentări corecte , clare și complete.

Dizаrtriа și disfаgiа

Cunoașterea handicapurilor de limbaj prezintă importanță deosebită deoarece au o frecvență relative mare,pe de-o parte,iar pe de altă parte ele influențează negative randamentul școlar și în general integrarea în colectiv și activitate.Ordinea pe care o voi adopta în acest subcapitol va fi în funcție de frecvența handicapurilor și de efectele lor nefavorabile în planul personalității.Limbajul nu este altceva decât combinarea unui nivel superior de recunoaștere și a unui nivel superior de pregătire a unui model motor ,în cadrul sistemului specializat de comunicare , care este limbajul.Numai că limbajul este la pacientul cu SM foarte strâns legat de funcția de decizie , de gândire.El formează un nivel specializat pentru comunicarea verbal ,între dizаrtrie și disfаgie,decizie de praxie , dar numai pentru funcțiile lingvistice.

Dizаrtriа este o tulburare expresivă și receptivă dobândită în ceea ce privește limbajul ,produs de leziuni cerebrale.Valoarea de comunicare reprezintă un parametru nou și foarte important.Se apreciează pe baza valorii semantic a cuvintelor răspunsurilor din interviul standard , dar și pe baza adecvanței lor și a adecvanței întregului răspuns la întrebare.Deci o schemă ne poate arăta locul acestor funcții în procesele cerebrale.

Desigur procesul este mai complex deoarece intervin fenomene de memorie ,atenție ,etc ( deci funcții superioare ) și fenomene de feed-back (control înapoi) atât în interiorul fiecărui nivel de integrare cât și între niveluri diferite.Leziunile structurilor cerebrale care formează suportul anatomic al acestor niveluri intermediare de integrare vor produce tulburarea funcțiilor respective. Se știe că mai mult decât oricare altă caracteristică psihică,limbajul nu numai că este un indicator de bază în aprecierea dezvoltării psihice generale,a pacienților cu SM,dar el contribuie în bună parte la realizarea progresului în întreaga viață spirituală și structurală a personalității atât pe direcția cantitativă,cât și pe cea calitativă.În cazurile când se produc deteriorări ale limbajului,evoluția este îngreunată sau adoptată (în funcție de gravitatea tulburării) în ambele planuri:în cel expresiv și în cel impresiv.În plus, implicațiile ce urmează se fac simțite în întreaga activitate psihică,și ca atare modifică comportamentul subiectului.

Dacă avem în vedere că unele din aceste handicapuri pot exista asociate la același subiect sau că ele coexistă cu alte deficiențe,atunci vom înțelege mai bine implicațiile profunde și complexe pentru evoluția handicapului și a rezultatelor sale obținute în activitata pacienților cu SM.Dizаrtriа ca o tulburare de pronunție are frecvența cea mai mare între handicapurile de limbaj întâlnite la pacienții cu SM.Dizаrtriа este o tulburare de articulație-pronunție ce se manifestă prin deformarea,omiterea , substituirea,înlocuirea și inversarea sunetelor.În cazurile grave de SM,astfel de fenomene se produc și la nivelul silabelor și chiar a cuvintelor.

Disfagia simptomul fundamental este.în 80 % din cazuri de pacienți cu SM.La pacienții cu SM disfagia are déjà un caracter progresiv față de consistența alimentelor (inițial fiind prezentă la alimentele solide și cu timpul ,și la cele lichide).De subliniat faptul că la început ,disfagia este intermitentă, apare numai la deglutiție sub formă de greutate,apăsare sau arsură.La pacienții cu SM unii factori slăbesc mușchii gâtului.În unele tulburări neurologie printre care și SM poate duce la dezvoltarea disfagiei orofaringiene.

Manifestările clinice ale disfagiei sunt :

●durere și dificultate la înghițit;

●gaze și arsuri stomacale;

● senzație de blocare a alimentelor ;

●tuse în timp ce mănâncă;

Disfuncțiа cοgnitivă și tulburărilе еmοțiοnаlе. Prοblеmе psihicе

Reacțiile de adaptare ale pacientului la aflarea diagnosticului sunt extrem de numeroase și variate deoarece odată cu trecerea timpului acestea se perfecționează tot mai mult și se modifică în funcție de starea acestuia .Pacientul diagnosticat SM crede că ceea ce i se întâmplă , nu mai are nici o rezolvare întrucât variabilitatea semnificației simptomelor și investirea ca diagnostic a unei fenomenologii clinice este mai puternic implicată în stările patologice de mai mică aplitudine clinică ,în perioadele de debut sau în fazele de remisiune ale diverselor afecțiuni. Patologia conștiinței nu este legată însă numai de starea de vigilitate , ci și de modul cum este reflectată realitatea exterioară .

În central preocupării pacientului , față de boală stau :procesele psihice ,portamentul ,personalitatea pacientului cu particularitățile ei.Chiar dacă obosesc ușor și nu vor reuși să țină pasul cu un program normal sau program încărcat,pacienții cu SM trebuie ajutați și încurajați.În literatura de specialitate ,este menționat faptul că pacienții cu SM pot avea viață activă, dar vor obosi mai ușor și nu vor reuși să țină pasul cu un program mai incărcat .Pacientul cu SM se obișnuiește cu existența bolii și încearcă să își însușească toate informațiile medicale pentru a-și îmbunătăți sau ameliora starea .Accesul stărilor psihice din SM reprezintă o amplă modificare patologică ce se repercutează asupra tuturor funcțiilor organismului.La pacienții cu SM ,pe lângă tulburările somatice (fizice), pot apărea și unele manifestări de ordin emoțional și informațional, precum:

●Afazia, care se prezintă sub forma tulburărilor de vorbire și limbaj și este datorată lezării porțiunii stângi a creierului, unde este localizat centrul nervos responsabil de controlul limbajului. Pacienții cu SM cu afazie nu înțeleg sensul cuvintelor scrise sau vorbite și își exprimă cu greutate propriile gânduri și simțiri ;

●Problemele cognitive și de memorie, apar în momentul în care sunt lezate anumite arii din encefal care controlează coștiența, capacitatea de învățare sau memoria. Pacientul relatează tulburări de concentrare, învățare cu amnezie retrogradă sau anterogradă. Toate aceste tulburări fac dificilă efectuarea unor activități obișnuite mai mult sau mai puțin complexe. În unele cazuri, pacientul nu este conștient de problemele pe care le are și îi este foarte greu să se adapteze la cerințele sociale obișnuite.

●Tulburările de percepție, constau în probleme legate de aprecierea corectă a distanței, poziției, orientării temporo-spațiale, percepția greșită a formei lucrurilor.

●Probleme legate de afectarea hemicorpului, cum se întamplă atunci când pacienții cu SM nu mai pot realiza anumite comenzi a jumătății de corp afectate (câmpul vizual diminuat pe hemicorpul de aceeași parte, imposibilitatea rotirii capului către partea afectată). Uneori pacienți nu-și recunosc anumite părți ale corpului ca fiind proprii (în special în cazul pacienților care au și tulburări senzitive pe aceleași segmente).În unele cazuri, mai rare, sunt identificate anumite bizarerii.

●problemele emoționale, însoțesc deseori tulburările neurologice și sunt materializate prin frustrare, frică, agresivitate, anxietate, depresie. Aproximativ o treime dintre pacienții cu SM prezintă sindrom depresiv.În cazul în care acesta persistă se recomandă tratament medicamentos de specialitate (de către medical psihiatru ).

Spаsticitаtеа

Spasticitatea musculară (spasme și contracturi musculare), apar în asociere cu celelalte tulburări musculare și neurologice secundare SM.Medicul neurolog poate recomanda tratament medicamentos, care ameliorează simptomatologia.Spasticitatea este stadiul în care ,de multe ori,se oprește procesul de redresare spontană și pacienții cu SM vin spre serviciile de recuperare.Caracteristicile stadiului sunt:

-tonusul muscular este crescut-=s-a instalat hipertoniaReflexele tonice spinale sunt în curs de normalizare , iar cele central crescute

-mișcarea sinergistică este completă și încep să fie prezente scheme de mișcare și în afara sinergismelor

– inițierea mișcării este ameliorată,putându-se sta și executa mișcări în posture mai dificile , dar controlul mișcării este încă insufficient ,din cauza spasticității .

-de obicei tonusul flexorilor la membrul superior și cel al extensorilor la membrul inferior este mult crescut

-rezistența spastic face ca mișcarea fiecărei articulații să fie dificilă ,aproape imposibilă ,pentru ca în cadrul unui lanț kinetic ea să fie perfect posibilă-de exemplu ,extensia cotului este aproape imposibilă când brațul este pe lângă corp ,dar devine posibilă dacă brațul este flectat spre orizontală.Spasticitatea musculară (spasme și contracturi musculare), apar în asociere cu celelalte tulburări musculare și neurologice secundare SM.Medicul neurolog poate recomanda tratament medicamentos, care ameliorează simptomatologia.

CAPITOLUL 2

RECUPERAREA MEDICALA IN SM

2.1. Evaluarea pacientului

2.1.1.Obiective

Obiectivele tratamentul recuperator urmăresc :

●Reducerea spasticitității

● Combaterea simptomelor supărătoare (edem, tulburări trofice);

●Inducerea activității motorii voluntare;

● Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării, deoarece algia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator;

●Prevenirea și diminuarea limitărilor amplitudinilor de mișcare și control;

●Ameliorarea feed-back-ului sensorial;

●Îmbunătățirea controlului motor;

● Obținerea mobilității, troficitatii și coordonarii mișcării membrului inferior.

●Ameliorarea funcției de cordonare și control;

●Diminuarea ataxiei cerebeloase;

●Îmbunătățirea și ameliorarea mersului;

●Obținerea stabilității ,care este de fapt principala funcție a piciorului;

●Inhibarea schemelor motorii nedorite;

●Adaptarea psihologică a bolnavului de a se obișnui cu existența bolii

2.1.2.Mijloace de tratament kinetic

Electroterapia

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului. Pentru ca transmiterea undelor la bolnavii cu SM să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină). În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare.Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ.De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația general

Durata procedurii—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.

Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:●Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;●Vasodilatator și metabolic;Antialgic.

Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutcia SM. se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de solux. În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială. Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc.

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de paciențiI cu SM pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

Terapia ocupațională.Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia în SM folosind diverse activități cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente. Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort. Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

●mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor;

●dezvoltarea forței musculare;

●restabilirea echilibrului psihic: – primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;

●etapa de tratament (asistența propriu-zisă).

Ergoterapia,este o formă particulară prin care se înțelege orice activitate recomandată și depusă în scopul grăbirii vindecării deficienților mintali .Este deci o terapie care se realizează prin muncă.Activitatea ocupațională prescrisă trebuie să considere pe de o parte preferențiale deficienților mintali ,aspirațiile și aptitudinile acestuia,iar pe de altă parte necesitățile de mișcare ,care au în vedere gradul și felul deficitului ,urmărind creșterea generală a capacității de prestație și stimularea psihicului .

Masajul articulațiilor.Reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru pacienți cu SM .Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

Gimnastica aerobiotică.Metoda ,, gimnasticii aerobiotice,, , care de aproximativ un deceniu s-a răspândit în întreaga lume ,reprezintă de fapt un program complex de kinetoprofilaxie pentru pacienții cu SM .Scopul ei este menținerea și dezvoltarea supleței corpului ,forței și rezistenței muscular .Caracteristicile acestei gimnastici sunt:

-Programul se execută în ritmul muzicii ,ritmul determinând viteza de execuție și deci și o parte din cantitatea de effort;

-exercițiile sau coordonate pe seturi de câte 6-10 tipuri de mișcări ( rar mai puține sau mai multe ),fiecare set având un obiectiv precizat ( încălzire pentru abdomen,pentru brațe ,talie ,etc)

– exercițiile se execută până la senzația de oboseală muscular ,de ,, arsură,, în mușchi ,moment în care ,, se mai repetă de două ori exercițiul,,.

Oboseala apare din cauza vitezei execuției și numărul de repetații ale unei mișcări ,ca și datorită încărcării realizate de greutatea propriului corp și de gravitație.Pentru cei foarte antrenanți ,la care oboseala ar apărea tardiv ,se prind greutăți de membre.În timpul programului se acordă o mare atenție respirației .Gimnastica aerobiocă se pretează la executarea în grup ,în general necesitând un monitor- coordonator .Este o gimnastică solicitantă nu numai pentru aparatul musculoarticular ,ci și pentru organism,în general, și cord ,în special.

2.1.3.Programe

Recuperarea S.M. Acest obiectiv pune în evidență câteva probleme care trebuie rezolvate concomitent:

Evitarea apariției deformărilor și atitudinilor vicioase. S.M atrage după sine un dezechilibru al forțelor aplicate asupra unui singur segment. Musculatura intactă (antagonistă) va determina deviații mai mult sau mai puțin severe, care vor deveni ele însele cauza disfuncțională, cu timpul instalându-se retracturile musculo-tendinoase.Este deci absolut necesar să se conserve segmentul de membru inferior afectat într-o poziție funcțională, pentru a evita devierile.

In principal, pentru acest obiectiv se utilizează:

● Stimularea electrică este metoda cea mai discutată. Executate zilnic, stimulările întârzie sau chiar previn spasticitatea .

● Mobilizările de întindere. Întinderea pasivă menține troficitatea, evitând atrofia (Martin ,Sola). Întinderea trebuie să realizeze alungirea mușchiului denervat, alungire care este permisă apariției ,,reflexului de întindere,,( stretch reflex). Asocierea înainte de aceste ședințe a unui scurt masaj cu gheață (3-5 minute) pe mușchiul denervat mărește posibilitatea de întindere pasivă ( scade retractura ) și crește capacitatea de contracție musculară.

● Masajul .Se pare că efectul principal constă în ameliorarea fluxului veno-limfatic local. În acest fel se completează efectul stimulărilor electrice, așa cum a arătat Suskind.

Creșterea funcției fibrelor musculare restante sănătoase și recâștigarea imaginii kinestezice.

● Stimularea electrică are pentru aceste obiective indicație mult mai expresivă decât în cazul denervării totale. Reapariția motilității voluntare a segmentului după 3 – 4 săptămâni de stimulări este o mare satisfacție pentru tehnician și un enorm impuls de încurajare pentru pacient.

● Terapia ocupațională. Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale bolnavului cu scop recreativ și terapeutic, ajutându-l să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente. Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

● creșterea amplitudinii mișcărilor;

● dezvoltarea forței musculare;

● restabilirea echilibrului psihic: – primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;

● etapa de tratament (asistența propriu-zisă).

Recâștigarea coordonării mișcărilor. Recuperarea mișcării active și a forței musculare este doar o primă și decisivă etapă în recuperarea unui pacient cu SM.Recâștigarea totală a activității motorii a segmentului înseamnă însă recuperarea coordonării acestei activități. Coordonarea este un proces complex, care implică integritatea perfectă a căilor motorii și senzitive. Pentru coordonarea membrului inferior au intrat în uz exercițiile lui Frenkel, care au fost concepute inițial de autor pentru ataxia locomotorie, dar au fost generalizate si pentru alte afectiuni.Pentru a preveni diminua și limitarea amplitudinilor de mișcare sau creșterea mobilității pot fi folosite posturările în diferite poziții funcționale ,mobilizări passive sau aplicarea ortezelor amovibile. Pentru limitarea apariției acestora se vor realizări mobilizări pasive lente pentru a preveni mobilizări active în concordanță cu aplicarea de gheață și strech reflex.

În cazul bolnavilor cu SM oboseala determină o incapacitate semnificativă care se poate compensa prin alcătuirea și desfășurarea programului kinetic ,atunci când aceștia nu acuză oboseală;exercițiile practicate trebuie correlate cu funcția respiratorie.

Pentru contracturile severe se pot folosi întinderi prelungite statice folosindu-se posture,tehnici FNP (CR /RO) sau greutăți.

Pot fi folosite tehnicile de facilitare a tonusului muscular și activități motorii ,cum ar fi:

●tehnici FNP = SI IL, CR, mobilizări în cadrul schemelor de facilitare Kabat în funcție de forma clinică (diagonalele pentru terunchi și membre ).

●mobilizări pasivo-active asociate cu elementele de facilitare neuro-motorie =aci intră ,periaj ,vibrație,întinderi rapide);

●Vor fi utilizate influențe ale RTCA.RTCS și reflexelor labirintice.

În măsura în care activitatea crește v-a fi introdusă izometria și mobilizările cu rezistență progresivă.

Recuperarea sindromului senzitiv. Durerea-arsură este prima care apare, iar senzația de rece înaintea celei de cald. În general, exercițiile pentru recuperarea sensibilității nu trebuie să depășească 5-10 minute.Pentru ameliorarea feed-backului sensorial exercițiile vor fi realizate cu ajutorul indicațiilor și ghidajuluii sensorial

Pentru diminuarea spasticității se va face imersia unui segment în apă rece, ,masaj cu gheață, elemente din metoda Bobath.Pe mușchii spastici se vor aplica întinderi prelungite statice și presiune pe tendon iar pe musculature antagonistă musculaturii spastice aplicarea unor elemente extero sau proprioceptive conform FNP:vibrații , atingeri usoare,tapotaj.Prin urmare pentru tonusul extensorilor ,exercițiile aplicate se vor se vor concentra atât pe rotație cât și pe flexie +rostogolire.Pentru inhibarea schemelor nedorite ,mișcarea activă nu va fi prea solicitantă

Combaterea spasticității :

a.îmbunătățirea ataxiei se va face cu ajutorul tehnicilor de cocontracție a muscurii proximale folosindu-se :

●tehnici care stimulează contracția musculaturii proximale;

●posturi antigravitaționale

b.La bolnavii cu ataxie marcată se for folosi IL.Când ataxia este îmbunătățită se vor folosi exerciții pentru antrenarea reacțiilor de postură (de echilibru/redresare) folosind mobilizări și balansări lente .Pentru îmbunătățirea coordonării și controlului se vor face exerciții libere fără efort pe schemele dorite de mișcare cu repetări zilnice.

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1.Obiectivele cercetarii

3.1.1.Obiectivele generale

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece recuperarea SM trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .

Obiectivele urmărite au fost :

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos ;

●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită .

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacienților în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

3.1.2.Obiectivele specifice cercetării

●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;

●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice  pentru cazurile prezentate ;

● Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;

●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;

●Menținerea/îmbunătățirea ;

●Controlul corporal;

●Creșterea și menținerea rezistenței;

●Prevenirea escarelor și diminuarea spasticității;

●Prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere.

3.2.Ipoteza cercetării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

1.În ce măsură aplicarea tratamentului precoce recuperator prin kinetoterapie asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere pentru cazurile prezentate;

2.Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special , putem obține o scurtare a timpului de tratament în SM cu ajutorul mijloacelor kinetoterapiei;

3.În ce măsură aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapiei poate influența evoluția parametrilor de mișcare (mobilitate, forță, stabilitate).

3.3.Scopul cercetării

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.Prin urmare scopul fundamental a fost dublu :

1.alcătuirea unui model de evaluare clinico-funcțională;

2.alegerea unui program terapeutic optim,bazat pe kinetoterapie;am încercat să stabilesc aportul exercițiilor kinetice aplicate precoce și corect pentru recuperarea acestui tip de patologie.

3.4. Metodele de cercetare

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice .Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate de 3 cu SM.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale al pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical.Caracteristic acestei metode este faptul ca a cuprins patru direcții din care s-au pot culege informații:

a.o parte din aceste informații au fost culese de la familie și prieteni;

b.o altă parte au fost culese de la medicul de familie și de specialitate;

c.persoanele cele mai importante ( prieteni, parinti ), care susțin și ajută acești pacienți;

d..o altă parte de informații au fost culese chear de la adoleșcenți.

Pentru obiectivizarea informațiilor obținute, s-a impus ca ele să fie corelate cu datele înscrise în documentele necesare (fișe medicale, foaie de observație, biletul de externare etc.), ca și rezultatele explorărilor și evaluărilor efectuate în decursul timpului.

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.Observația ca proces psihic de cunoaștere activă intenționată, planificată, sistematică a avut la baza un întreg sistem de date concrete a căror analiză a permis generalizarea.Din toate tipurile de observație am folosit:

a.observația întâmplătoare – observație ce s-a desfășurat pe parcursul zilei, în timpul unei activități, la masă, etc.

b.observația sistematică – observație activă intenționată, organizată, provocată care s-a desfășurat în timpul ședințelor de kinetoprofilaxie;

c.observația directă sau naturală – s-a desfășurat în condițiile cele mai firești ( înaintea ședinței de recuperare, după ședința de recuperare )

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a pacienților și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.

Metoda măsurării și evaluării.Scopul în care se folosesc mǎsuratorile sunt:

1.stabilirea statutului, a gradului deficienței și a progresului care a permis încadrarea deficinței într-o anumitǎ categorie sau anumit program;

2.selectarea câtorva din cele mai multe cazuri în vederea realizǎrii unor eșantioane reprezentative;

3.motivarea continuitǎții programelor de recuperare;

4.îndrumarea corectǎ care a fost condiționatǎ de informațiile precise obținute pe baza mǎsurǎtorilor a cǎror evaluare s-a efectuat în funcție de ipotezele adunate.

Metode de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor În afara metodelor folosite până acum și care abordau căi, mijloace și forme de culegere a datelor și informațiilor, a fost abordată și metodologia de susținere, metodologia suport, care a ținut cont de toate datele înregistrate și prelucrate în timpul experimentului urmărind stabilirea nivelului de abilitate ,consolidarea deprinderii mișcărilor și a gradul de abatere de la normal.

3.5.Eșantionul de subiecți

Subiecții cuprinși în cercetare au fost în număr de 3 adolescenti, după cum urmează:

Tabelul nr.1.Pacienți din lotul experimental

3.5.Desfășurarea cercetării

În prezenta cercetare , am ales 3 pacienți cu vârste cuprinse între 18 și 30 de ani,diagnosticați cu S.M.Pacienții a beneficiat de servicii de recuperare , în cadrul Spitalului în perioada 2017.

Datele personale ale pacienților au fost culese din condicile de consultații și foile de observație aflate în arhiva spitalului.Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Progresele înregistrate în terapia SM,m-a îndreptățit să fiu optimist,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a le conferi pacienților,supuși cercetării ,o viață normală ,cu condiția să le pun la dispoziție o terapie completă și complexă.Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a SM asupra pacienților.În utilizarea și dozarea tehnicilor propuse în programul de recuperare am ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta pacienților și gradul de alterare a stării generale,recuperarea presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.

În vederea întocmirii programului de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.

Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de recuperare folosind tehnicile de recuperare cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute. Programul de recuperare propriu- zis a fost precedat de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacienți fiind de 15.

Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:

●secție de electroterapie;

●secție de kinetoterapie;

●secție de masaj.

Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.

Criteriile de includere au fost :

●durerea mecanică trenantă ala nivelul membrelor afectate

●prezența semnelor inflamatorii la

●prezența altor afectări ale aparatului neuro-mio-atrokinetic la nivelul membrelor inferioare sau a coloanei vertebrale ,cu excepția tulburărilor de aliniament la nivelul coapsei.

●absența altor programe de reabilitare kinetice anterioare pentru statusul algo-disfunțional.

Studiul s-a derulat timp de 6 luni.Modelul de evaluare clinic-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape de apreciere։etiopatogenică,clinic, paraclinică și funcțională.La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare cei 3 pacienți ,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității memrelor afectate։

●pacienții cu un episod gonalgie ,în momentul unei noi experiențe dureroase,au evita flexia membrelor afectate pentru a nu exacerba durerea;

Perturbarea congruenței articulare determină statusul algic și disfuncționalitatea secundară,cu alterarea cartilajului și apariția ulterioară a procesului artrozic.

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice ,corespunzător vârstei pacientului.

Palparea – mi-a oferit informații asupra:

temperaturii tegumentelor care a indicat:

-procese inflamatorii (tegumente calde);

-procese algodistrofice (tegumente reci);

gradul de suplețe:

uscăciunea pielii – indicau tulburări trofice;

tegumente umede au indicat algodistrofia inițială

depistarea punctelor dureroase la presiune;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienții le-au prezentat (în special ale aparatului locomotor). Ulterior ,am efectuat examenul obiectiv general (cu mult discernământ examenul aparatului locomotor,sistemul nervos.Membrele inferioare a trebuit examinate în ansamblu ,fără a neglija nici o regiune a lor, cu pacienții în decubit dorsal ,ortostatism, prin inspecție ( morfologia șoldului,tulburările de statică ,tegumentele,masele musculare) și palpare ( temperatura locală,mobilizările passive ,regiunea poplitee , reflexul coxo-femural).La nivel rotulian dar și asupra – și subrotulian s-au făcut măsurători comparative ale circumferinței coapsei și gambei.După obținerea prin inspecție și palpare a datelor semiologice,examinarea elementelor aparatului mioartrokinetic a presiupus obligatoriu testingul muscular manual (s-au testat inițial mușchii necesari mișcărilor , mușchii regiunii posterioare, mușchiul pătrat femural ,mușchii regiunii anterioare ,apoi celelalte grupe musculare ale membrului inferior) și bilanțul articular ( flexia,extensia ,rotația axială) precum și :

Testul de coordonare generală Matorin a măsurat coordonarea generală și echilibrul constând într-o săritură cu întoarcerea în jurul axei longitudinale a corpului (spre stânga sau spre dreapta ). Etalonandul, Matorin a echivalat performanța de peste 3600 cu calificativul “foarte bine”.

Evaluarea abilității motrice (Testul Pieron).Material: dextrimentru pieron (aparatul este format dintr-o tija metalocă de forma unui labirint, ale cărui margini au fost fixate într-un suport de fier. La o extremitate a tijei au fost înșirate 10 monede metalice ), cronometru.

Instrucțiuni datepacienților: “trebuie sa deplasați cele 10 monede pe labirintul metalic, de la extremitatea dreapta la cea stângă, aceasta se face numai cu mâna dreaptă,iar mâna stângă va ajuta la fixarea suportului”.

Procesul de examinare: s-a urmărit cu atenție ca pacienții să lucreze cu o singură mână.S-a dat drumul la cronometru la comanda “ începeți! “.

Nota pentru înregistrare și calcul: s-a cronometrat timpul pentru fiecare încercare. Suma acestor înregistrări a fost rezultatul pentru timpul total.Datele care au avut cea mai mare importanță în aprecierea abilității motrice au fost :

●valoarea celei mai bune înregistrări (cel mai scurt timp, corespunzator deplasării unei monede);

●Variația, a cărei formulă de calcul a fost: X maxim-Xmin, este progresul facut de pacienți prin exersare.

Abilitatea a fost direct proporțională cu valoarea variației și invers proporțională cu timpul celei mai bune înregistrării.

Goniometria (bilanțul articular). Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară a reprezentat ceea ce se numește „testing”-ul articular. Este o tehnică specifică a examenului clinic, care a contribuit în mare parte la stabilirea diagnosticului funcțional.Cu ajutorul goniometrului s-a determinat atât amplitudinea mișcărilor pasive, cât și a celor active, în articulațiile afectate de SM; amplitudinea mișcării fiind unghiul descris de segmentul de membru din poziția zero până la poziția maximă permisă de leziune sau sechelă.Determinările au fost efectuate în toate axele de mișcare ale articulației respective și s-a comparat cu valorile normale cunoscute, putându-se stabili indici sau procente de capacitate funcțională pierdută sau restantă.

Testarea musculară (bilanțul muscular) sau „testing”-ul muscular. Scăderea sau pierderea forței musculare normale poate fi de cauză neurogenă (în paralizii) sau pur miogenă (în atrofii de imobilizare).Indiferent de cauză, testarea este aceeași, iar notația pe cele 5+1 trepte ale scării capacității funcționale musculare se păstrează.Aceste trepte se exprimă astfel:

0 = lipsa oricărei contracții musculare;

1 = se simte la palpare mișcarea tendonului mușchiului sau chiar se poate observa o ușoară tremurătură (contractură) a mușchiului, dar această contracție este incapabilă să miște segmentul chiar în poziții facilitatoare;

2 = contracția musculară poate mobiliza segmentul pe toată amplitudinea, dar numai dacă a fost suprimată gravitația;

3 = mișcarea poate fi executată complet, chiar contra gravitației;

4 = forța de contracție a mușchiului poate învinge nu numai gravitația, ci și o rezistență moderată;

5 = forță musculară normală.

Simptomele prezentate de pacienți au fost : durere cu caracter cauzalgic, accentuate noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile zilnice.Acestor pacienți le-a fost recomandate începerea tratamentului recuperator .

Evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic,imagistic-radiologic (mai multe incidențe),ecografic și rezonanța magnetic nucleară.Atenția medicală complexă a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică. Dinte aceste modalități de explorare,am derulat doar examinarea ecografică a șoldului .

Explorarea funcțională s-a realizat cu ajutorul a doi indicatori funcționali ,completați la început cu 1 și apoi cu 2 la finalul programului recuperator aplicat ,calculându-se un scor mediu .

●scala vizual analogă pentru durere (de la 0 la 10,0 constituind absența durerii iar 10 scorul durerii maxime ,celelalte valori între 0 și 10 fiind direct proporționale cu intensitatea);

Tabelul nr.2 .Prezentarea fișei de evaluare

Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare :În această perioadă am avut în vedere realizarea următoarelor obiective:

•Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

•Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat creșterea tonusului muscular.

•Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace:Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-au utilizat:posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-au utilizat:gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat.

Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

Etapa I .Obiective:•Evitarea edemului.•Combaterea contracturilor și retracturilor musculare. •Menținerea tonusului muscular.

Mijloace, metode și principii:•posturarea;•masajul membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru membrul dureros;•efectuarea gimnasticii Bürger;•aplicații de sulfat de magneziu (concentrația la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;•dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie, crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;•tehnici de facilitare neuroproprioceptive.

CAPITOLUL 4

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Prezentarea și analiza datelor .În acest capitol sunt prezentate și analizate datele obținute în urma evaluării inițiale și finale sub formă de tabele și grafice astfel:

Fișa individuală a pacientului nr. 1

Date personale

Nume și prenume: C.A

Vârstă: 18 ani

Diagnostic: SM ,Intelect limitrof, IQ-71-84, invață la . Urmează un tratament de recuperare la .

Intervenția kinetoterapeutică

Obiective generale:

Pentru ca intervenția ședintelor de kinetoterapie să de-a rezultate mi-am propus să ating obiectivele:

●Educarea coordonării și echilibrului

●Formarea preciziei statice și dinamice

●Imbunătățirea capacități de indemânare

●Formarea gesturilor și a deprinderilor adaptive la viața cotidiană

Intervenția kinetoterapeutică:Pentru atingerea obiectivelor am propus a fi urmărite următoarele aplicații pentru:

●Formarea și dezvoltarea mișcărilor findamentale

Formarea și dezvoltarea mișcărilor fundamentale ale membrelor, ale diferitelor segmente ale corpului

●Coordonare motorie

●Activitate motrică pe prehensiune și manipulare

●Conduita și structura perceptiv motrică de culoare

●Conduita și structura perceptiv motrică de formă

●Formarea gesturilor social utile

Pacienta nr.1 (C.A) diagnosticată cu SM, prezintă probleme de coordonare generală, echilibru și de precizie a mișcărilor, astfel că la testul Matorin aceasta avea 1800, iar după aplicarea tratamentului kinetoterapeutic s-a ajuns la 3500. Astfel se observă o îmbunătățire a coordonări și echilibrului. La testul Pieron se observă o imbunătățire de 39 secunde ceea ce înseamnă că pacienta și-a recuperat o parte din abilitățile motrice.Se mai observă și o îmbunătățire a amplitudinii articulare și a forței musculare, în special la membrul drept. Dacă la început pacienta nu putea executa mișcăriile de finețe, în urma tratamentului kinetoterapeutic aceasta și-a recăpătat o parte din aceste abilității.

Tabel nr.3 –analiza rezultatelor evaluării testelor Matorin și Pieron la pacienta nr.1

Grafic nr.1 –analiza rezultatelor evaluării testelor Matorin și Pieron la pacienta nr.1

Tabel nr.4 -bilanț muscular la pacienta nr.1

Grafic nr.2 –Bilanț muscular la pacienta nr.1

Tabelul 5–testing articular pacienta nr.1

Grafic nr.3 –testing articular pacvienta nr.1

Grafic 3. testing articular

Fișa individuală a pacientei nr.2

Date personale

Nume și prenume: D.R

Vârstă: 23 ani

Diagnostic: S.M. Retard mintal sever, IQ-35-20

Necesită supraveghere în permanență, poate realiza abilități și conversații simple. Recuperarea are loc la .

Intervenția kinetoterapeutică

Obiective generale:Pentru ca intervenția ședintelor de kinetoterapie să de-a rezultate mi-am propus să ating obiectivele:

●Educarea coordonării și echilibrului

●Formarea preciziei statice și dinamice

●Imbunătățirea capacități de indemânare

●Formarea gesturilor și a deprinderilor adaptive la viața cotidiană

Intervenția kinetoterapeutică:

Pentru atingerea obiectivelor am propus a fi urmrite următoarele aplicații pentru:

●Formarea și dezvoltarea mișcărilor fundamentale

●Formarea și dezvoltarea mișcărilor fundamentale ale membrelor, ale diferitelor segmente ale corpului

●Coordonare motorie

●Activitate motrică pe prehensiune și manipulare

●Conduita și structura perceptiv motrică de culoare

●Conduita și structura perceptiv motrică de formă

●Formarea gesturilor social utile

Pacienta nr. 2 (D.R),diagnosticată cu S.M, prezintă probleme de coordonare generală, echilibru și de precizie a mișcărilor, astfel că la testul Matorin aceasta avea 2000 iar după aplicarea tratamentului kinetoterapeutic s-a ajuns la 3700. Astfel se observă o îmbunătățire a coordonări și echilibrului. La testul Pieron se observă o imbunătățire de 42 secunde ceea ce înseamnă că pacienta și-a recuperat o parte din abilitățile motrice.Se mai observă și o îmbunătățire a amplituini articulare și a forței musculare, în special la membrul inf.drept. Dacă la început pacienta nu putea executa mișcăriile de finețe, în urma tratamentului kinetoterapeutic aceasta și-a recăpătat o parte din aceste abilității.

Tabel nr.6 –analiza rezultatelor evaluării testelor Matorin și Pieron la pacienta nr.2

Grafic nr.4 –analiza rezultatelor evaluării testelor Matorin și Pieron

Tabel nr.7 -bilanț muscular la pacienta nr.2

Grafic nr.5 –bilanț muscular la pacienta nr.2

Grafic nr.5. bilanț muscular

Tabel nr.8 -testing articular

Grafic nr.6 –testing articular

Fisa individuală a pacientului nr.3

Date personale

Nume și prenume: J.V

Vârstă: 30 ani

Diagnostic: SM . Poate realiza abilități și conversații simple. Recuperarea are loc la

Intervenția kinetoterapeutică

Obiective generale:

Pentru ca intervenția ședintelor de kinetoterapie să de-a rezultate mi-am propus să ating următoarele obiectivele:

●Educarea coordonării și echilibrului

●Formarea preciziei statice și dinamice

●Imbunătățirea capacități de indemânare

●Formarea gesturilor și a deprinderilor adaptive la viața cotidiană

Intervenția kinetoterapeutică:Pentru atingerea obiectivelor am propus a fi urmrite urmatoarele aplicații pentru:

●Formarea și dezvoltarea mișcărilor fundamentale

●Formarea și dezvoltarea mișcărilor fundamentale ale membrelor, ale diferitelor segmente ale corpului

●Coordonare motorie

●Activitate motrică pe prehensiune și manipulare

●Conduita și structura perceptiv motrică de culoare

Conduita și structura perceptiv motrică de formă

●Formarea gesturilor social utile

Pacientul nr.3 (J.V) ,prezintă probleme de coordonare generală, echilibru și de precizie a mișcărilor, astfel că la testul Matorin aceasta avea 1700, iar după aplicarea tratamentului kinetoterapeutic s-a ajuns la 3200. Astfel se observă o imbunătățire a coordonări și echilibrului. La testul Pieron se observă o îmbunătățire de 34 secunde ceea ce înseamnă că pacientul și-a recuperat o parte din abilitățile motrice.Se mai observă și o îmbunătățire a amplituini articulare și a forței musculare, în special la membrul inf.stâng. Dacă la început pacientul nu putea executa mișcăriile de finețe, în urma tratamentului kinetoterapeutic acest și-a recăpătat o parte din aceste abilității

Tabel nr.9 –analiza rezultatelor evăluarii testelor Matorin și Pieron la pacienta nr.3

Grafic nr.7 –analiza rezultatelor evaluarii testelor Matorin si Pieron

Tabel nr.10 -bilanț muscular

Grafic nr.8 –bilant muscular la pacienta nr.3

Tabel nr.11 -testing articular la pacienta nr.3

Grafic nr.9 –testing articulat la pacienta nr3

Compararea rezultatelor (inițială și finală )

Aspecte privind dinamica generală a evoluției a pacienților

În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:

●Din punct de vedere al tonifierii grupelor musculare hipotone s-a constat îmbunătățirea forței musculare.

●O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacienților studiați;

●Pacienții a colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, au putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale funcționării membrelor afectate;

●Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea mobilității și forței musculare am putut evalua că pacienții studiații s-a refăcut în proporție de 85 – 100 % .

●Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare au fost selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacienților la aplicarea lor;

●Ședințele de tratament au avut un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonei implicate în SM putând să le pacienților integrarea cât mai completă;

Programele de recuperare concepute au contribuit la:

•scăderea valorilor durerii;

•accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;

•refacerea forței și rezistenței musculare;

•refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior afectat;

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:

•crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice

și antiinflamatorii;

•electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;

•tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;

•exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculareau fost ușor acceptate de pacienți întrucât se pot doza până la limita durerii;

•exercițiile de tonifiere extrinsecă au fost executate lent cu rezistențe minimale;

Pentru exercițiile de reeducare propriu – zise, a fost vorba de mobilizări active reprezentând sinteze ale mai multor mișcări analitice.În sectorul extrem al amplitudinii mișcării respective s-a putut menține contracția 2-3 secunde, evitând însă apariția de crampe musculare .Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.De la începerea primelor ședințe de recuperare ,pacienșii au simțit o ameliorare a durerilor ,suportabilitate crescută în realizarea activităților.Până la finalizarea tratamentului recuperator care a durat 6 luni ,starea pacienților s-a îmbunătățit.Durerea s-a diminuat .Pacienții acuzau dureri ușoare în funcție de temperatură sau în cazul când suprasolicitau membrul afectat.

Mobilitatea membrului inferior afectat a cresut ,astfel încât :

●la finalul tratamentului flexia era de 1800

●rotația internă 700

●rotație externă-750

● adducția -1650

●extensia -450

Stabilitatea și forța membrului inferior au crescut astfel încât la sârșitul programului pacienții au reușit să aibă un control asupra mișcărilor.Tratamentul de recuperare s-a efectuat zillnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare

Efectele masajului au fost de activare circulatorie,troficitate,contracturare , sedare.

Rezultatele obținute la testarea finală ne arată că datorită folosirii mijloacelor kinetoterapeutice la pacienții cu SM a dus la formarea abilitatilor zilnice.Daca la inceput aceștia nu aveau prizele de finețe, bidigitală și tridigitală, în urma ședintelor de kinetoterapie aceștia și-au recuperat o mare parte din abilitățile motrice astfel incât acum pot exectua diverse activității singuri.Conluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit cercetarea , constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator, ea ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute de către un pacient cu SM.

CONCLUZII

Din analiza rezultatelor obținute de-a lungul desfășurării experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras următoarele concluzii:

Toate ipotezele au fost verificate;

Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la pacienții cu SM au dus la rezultate bune privind refacerea funcțională a zonei afectate într-un timp relativ scurt.

●Prin mijloacele selectate și aplicate după metodologia expusă în cadrul programelor de recuperare s-a înlăturat sechela disfuncțională, conferându-i forța necesară de asigurare a echilibrului static și dinamic al corpului dând posibilitatea de a reveni la viața socio-profesională;

●Pentru realizarea unui tratament de recuperare funcțională eficient a fost necesar să se facă apel la toate posibilitățile de care dispune terapia modernă, realizându-se așa-zisa recuperare multifuncțională.

Instruirea pacienților încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice, au dus la optimizarea tratamentului prin participarea conștientă și activă a acestora.Asistența de recuperare a pacienților cu SM presupune contribuția unei echipe medicale care examinează pacienții în raport cu modelul de evaluare clinico-funcțional menționat și alcătuiește un program de reabilitare adecvat.

Așadar ,în urma cercetării efectuate și a rezultatelor obținute, se poate afirma că ipoteza stabilită inițial s-a confirmat, chiar dacă nu au fost luați în studiu decât 3 pacienți.Datorită acestui aspect, concluziile acestei lucrări nu se doresc a fi general valabile, ci sunt concluziile extrase în urma cercetării efectuate pe cei 3 pacienți luați în studiu.Exercițiile cuprinse în programul de recuperare kinetoterapeutică au avut o influență deosebită în recuperarea deficitului psihomotor a celor 3 pacienți cu SM.Programele de recuperare concepute au contribuit la:

●Formarea și dezvoltarea mișcărilor fundamentale;● Redarea autonomiei

●Formarea preciziei statice și dinamice;●Imbunătățirea capacității de indemânare

●Educarea coordonării și echilibrului ;●Formarea gesturilor și a deprinderilor adaptive la viața cotidiană

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1999

G.FLOROIU-Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009

LEONIDA CRISTU IONESCU-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,Editura Radical , Craiova 2008

SBENGHE, T. -Kinetologie profilactică, terapeutica si de recuperare , pg.187, 1997 

SBENGHE, T.- Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Bucuresti, Editura Medicala, 1987 

Conf.Univ.Dr.ANTONELA CREȚU-Ghid clinic și teerapeutic fizival kinetic în bolile reumatice

BACIU CLEMENT –Kinetoterapie pre și post operatorie ,editura Didactică și Pedagogică,București,1999

C.BACIU – Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006

ANGHEL DIACONU – Manual de tehnică a terapeutic masajului , Editura Medicală , București 2001

ANGHEL DIACONU -Kinetoterapie ,Editura Polirom,2009

KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999

POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997