Recuperarea Medicala In Enurezisul Nocturn

Medicina

Recuperarea Medicala In Enurezisul Nocturn

Byadmin ianuarie 1, 2024

Recuperarea medicala in enurezisul nocturn

CUPRINS

CAP I ARGUMENT

CAP II ANATOMIE SI FIZIOLOGIE 2.1 Structura vezicii urinare

2.2 Rapoarte cu structuri invecinate (topografie) 2.3 Fiziologia vezicii urinare

CAP III FIZIOPATOLOGIE

CAP IV TRATAMENT

4.1. Măsurile cu caracter general 4.2. Terapie farmacologică

4.3. Alte metode

4.4. Fiziokinetoterapia 4.4.1 Masajul

4.4.2 Kinetoterapia 4.4.3 Electroterapia 4.4.3.1 Curentul galvanic 4.4.3.2 Ionogalvanizarea 4.4.3.3 Faradizarile

CAP V CAZURI

Cazul nr. 1 Cazul nr. 2 Cazul nr. 3

CAP VI CONCLUZII

CAP VII BIBLIOGRAFIE

CAP I ARGUMENT

Enureziul nocturn este o problema veche rezolvata partial de medicina moderna datorita limitelor acesteia, deși s-au făcut numeroase încercări medicamentoase de schimbare a comportamentului micțional al copilului, ședinte de psihologie etc. Enurezisul nocturn, sau udarea patului in timpul somnului, poate fi primara, sau secundara unor afecțini urologice, neurolgice, (spina bifida), stresului determinat de habitatul familial neprielnic, diabetul insipid, apneea în somn, etc.

Pentru că și etiologia sa este neclară, tratamentele, găsite până acum sunt, în marea lor majoritate paleative. Udarea patului este un lucru foarte obisnuit la sugari si copiii mici, dar este considerat o problema cand apare la baieti peste 6 ani sau la fetite peste 5 ani. Enurezis-ul afecteaza 15-20% din populatia de 5 ani, 7% din cei varsta de 7 ani si 1-2% dintre adolescenti si adulti. Baietii sunt de doua ori mai afectati decat fetele. Funcția de a elimina provine din stiinta nursingului si reprezinta o nevoie fundamentala care se refera la faptul ca se îndepărtează din organism, în mod fiziologic, substanțe nocive sau produși biologici și în mod patologic, anumiți produși patologici.

In acest sens recuperarea medicala prin medicatie, psihoterapie si fiziokinetoterapie prinde teren in recuperarea acestei afectiuni inregistrandu-se rezultate satisfacatoare in amelioararea si tratarea acesteia.

CAP II ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

2.1 Structura vezicii urinare

Vezica urinara este segmentul dilatat al cailor utinare, un rezervor musculo- elastic care are rolul de a stoca si elimina urina.

Vezica are forma ovoidala cu axul mare vertical (atunci cand este plina) si are o capacitate fiziologica medie de 250 cmc (valoare mai mare la femei comparativ cu barbatii) si un diametru vertical de 11-12 cm.

Vezicii urinare i se descriu patru portiuni: – apexul situat antero-superior

– fundul (baza), situat postero-inferior, de forma triunghiulara

– corpul, situat intre apex si fundul vezicii. I se descriu patru fete: anterioara, doua laterale si una postero-superioara.

– colul

Din cauza dimensiunilor mici ale pelvisului fetal, vezica urinara se dezvolta ca organ abdominal peritoneal, fiind legata de peretele anterior al abdomenului prin intermediul unui mezou propriu numit mexocist, care este dispus sagital.

Portiunea craniala a vezicii urinare se continua cu canalul alantoidian care in urma obliterarii formeaza apexul vezical. Portiunea obliterata a acestui canal se intinde de la apexul vezcii pana la ombilic, formand ligamentul ombilical median.

Vezica urinara este marginita de cele doua artere ombilicale, care se vor oblitera retrograd pana la originea ramurilor lor vezicale, arterele vezicale superioare dupa legarea cordonului ombilical.

In primii doi ani de viata, concomitent cu dezvoltarea bazinului, vezica urinara coboara in pelvis, unde va si ramane definitiv.

Datorita acestui proces pe care il sufera vezica urinara:

– mezoul sau se aplica pe peritoneul parietal anterior, cu care fuzioneaza, formand fascia de coalsecenta ombilico-prevezicala Ombredanne.

– peritoneul visceral al fetei posterioare fuzioneaza cu peritoneul rectal anterior la barbat si cu peritoneul uterin anterior la femeie.

In urma acestui proces, vezica urinara devine organ secundar retroperitoneal, fiind initial preperitoneal si ulterior subperitoneal.

Mucoasa vezicii urinare este alcatuita din epiteliu de tranzitie, lamina propria din tesut conjunctiv lax si dens, apoi urmeaza o tunica musculara neteda. Atunci cand vezica urinara este in repaus, epiteliul este mai gros, fiind alcatuit din aproximativ cinci sau sase randuri celulare. Atunci cand vezica este destinsa, epiteliul fiind pus in tensiune, se reduce grosimea acestuia la

aproximativ trei randuri de celule.

Peretele vezicii urinare are in componenta trei tunici:

– seroasa (externa): peritoneul care acopera vezica pe fata postero-superioara si tesutul conunctiv lax care acopera restul.

– musculara alcatuita din trei straturi musculare netede

– mucoasa (tunica interna) care tapeteaza suprafata interna a vezicii urinare. Vezica este situata in pelvis si are o forma globuloasa la adult,

descriindu-se doua fete (anterioara si posterioara), doua margini (dreapta si stanga), o baza si un varf.

Fig.1 vezica urinara si sfincterul la barbati si femei

Vascularizatia arteriala

– arterele vezicale superioare – artera vezicala inferioara

– artera vezicala anterioara

Vascularizatia venoasa

– venele peretilor anterior si lateral dreneaza sangele in plexul venos

prevezical Santorini

– venele apexului si fetei postero-superioare dreneaza sangele in plexul venos de pe fetele laterale ale vezicii, de unde dreneaza spre vena iliaca interna.

Vascularizatia limfatica

– vase limfatice care urmeaza traiectul venelor, ajungand in reteau limfatica perivezicala de unde pleaca trunchiuri colectoare anterioare, mijlocii si posterioare.

Inervatia vezicii urinare

– aferenta (majoriatar fibre parasimpatice) – eferenta (simpatica si parasimpatica)

Vezica urinara este fixata de structurile vecine prin: – mijloace de sustinere:

a) perineul: principalul mijloc de sustinere al viscerelor pelvine

b) ligamente: pubo-prostatice (la barbat) si ligamentele pubo-vezicale (la femeie)

c) prelungiri ale tunicii musculare a vezicii spre rect (barbat) respectiv spre uter (la femeie).

– mijloace de suspensie: a) fascia vezicala

b) peritoneul vezical

c) ligamente ombilicale

Fig2. Anatomia vezicii urinare

2.2 Rapoarte cu structuri invecinate (topografie)

Vezica urinara este localizata in spatiul pelvis-subperitoneal, in loja vezicala (termen neomologat de N. A) delimitata astfel:

– anterior: oasele pubiene, simfiza pubiana si peretele abdominal anterior in partea inferioara a sa, de care vezica este separata prin intermediul spatiului prevezical Retzius.

– lateral: muschii obturator intern si ridicator anal, ambii acoperiti de fascia pelvina parietala

– superior: peritoneu parietal pelvin

– posterior: fascia de coalescenta recto-vezico-prostatica (la barbat) respectiv fascia de coalescenta vezico- vaginala (la femeie).

Baza vezicii (fundul) se intinde pana la fundul de sac recto-vezical Douglas la barbat si pana la fundul recto- uterin la femeie. Aceasta vine in raport cu prostata, veziculele seminale si canalele deferente (la barbat) si cu vaginul si colul uterin (la femeie) .

Inferior loja vezicala corespunde hiatusului uro-genital al diafragmei pelvine care este strabatut de varful prostatei si uretra (la barbat) respectiv uretra si vagina (la femeie). Acest hiatus este delimitat de urmatoarele componenete: – fata posterioara a simfizei pubiane

– marginile mediale ale muschilor ridicatori anali – centrul tendinos al perineului

Pozitia vezicii urinare este putin diferita, in functie de sex:

– la barbati: este situata mai sus in loja, separata de muschii profunzi ai diafragmei uro-genitale prin prostata

– la femei: este localizata profund in loja si aplicata pe peretele anterior al vaginei, de care e separata prin fascia vezico-vaginala si pe muschiul sfincter extern al uretrei.

Fata anterioara a vezicii are raporturi cu peretele anterior al pelvisului si elementele din psatiul pre-vezical Retzius mediate de fascia vezicala:

– tesutul pelvis-subperitoneal – noduli limfatici prevezicali

– arcada Farabeuf (anastomoza intre ramurile pubiene ale arterelor obturatoare si manunchiul vasculo-nervos obturator)

– plex venos Santorini

– muschii peretelui abdominal, atunci cand vezica este plina

Fata postero-superioara este acoperita complet de peritoneul pelvin care:

– adera strans la vezica la nivelul apexului, reflectandu-se de aici pe peretele abdominale anterior si formand plica ombilicala mediana. Atunci cand vezica este plina, se formeaza fundul de sac prevezical la nivelul reflexiei peritoneului.

– este mai putin aderent in restul fetei postero-superioare si face cute transversale atunci cand vezica urinara este goala. Cea mai inalta dintre aceste cute poarta denumirea de plica vezicala transversa.

– se reflecta lateral pe peretii pelvisului formand recese latero-vezicale (paravezicale)

– se reflecta posterior pe fata anterioara a ampulei rectale fromand fundul de sac recto-vezical Douglas (la barbat) si pe fata vezicala a uterului formand recesul utero-vezical (la femeie).

Prin intermediul peritoneului, fata postero-superioara a vezicii urinare are raporturi cu:

– ansele intestinale si ansa sigmoidiana, la barbat – corpul uterului si ansele intestinale, la femeie.

Fetele laterale ale vezicii au raporturi mediate de fascia vezicala cu: – tesutul pelvis-subperitoneal

– muschiul obturator intern – muschiul ridicator anal

– fascia pelvina parietala

– prelungirea anterioara a fosei ischio-rectale

Fundul vezicii urinare are raport cu:

– la barbat: ansele intestinale, sigmoidiene si ampula rectala in zona superioara. In zona mijlocie cu fascia recto-vezico-prostatica si in zona inferioara cu lobul median al prostatei.

– la femeie: cu fetle anterioare ale colului uterului si vaginei Colul vezicii are raporturi cu:

– la barbat: versantul anterior al bazei prostatei – la femeie: muschiul sfincter extern al uretrei.

2.3 Fiziologia vezicii urinare

Vezica urinara are rol in stocarea si eliminarea urinei. Vezica se umple progresiv pana in momentul in care tensiunea intraparietala depaseste valoarea-prag, aparand astfel reflexul de mictiune, care induce dorinta constienta de a urina sau chiar evacuarea vezicii.Muschiul neted al vezicii urinare se numeste muschi detrusor si are rolul de creste presiunea

intravezicala pana la 40-60 mm Hg atunci cand se contracta, fiind astfel implicat in procesul de evacuare a vezicii urinare.Atunci cand vezica urinara este goala, presiunea intravezicala este aproape nula dar incepe sa creasca progresiv in momentul umplerii: daca in vezica sunt 30-50 ml de urina, presiunea este de 5-10 cmH20. Presiunea creste usor pana la atingerea unei valori de 300-400 ml urina cand presiunea incepe sa creasca rapid.Pe masura ce vezica se umple, se produc contractii de mictiune supraadaugate datorate unui reflex declansat de stimularea receptorilor senzoriali de intindere din peretele vezical. Pe masura ce vezica urinara se umple, reflexele devin din ce in ce mai frecvente si mai puternice.

Odata ce a fost declansat, reflexul de mictiune are capacitatea de a se autointretine. Acest reflex consta in:

– cresterea rapida si progresiva a presiunii

– stationarea presiunii

– revenirea presiunii la valoarea de baza

Cand intensitatea reflexului de mictiune atinge un anumit prag, se declanseaza un alt reflex care inhiba sfincterul vezical extern insa daca la nivel cerebral inhibitia este mai puternica, se declanseaza mictiunea.

Fig. 3 Inervatia vezicii urinare

Fig4. inervatia vezicii urinare

Micțiunea este procesul de eliminare a urinii din vezica urinară. Urina se acumulează în vezică până la 200 ml, prin destinderea detrusorului care-și adaptează tonusul în funcție de conținut. Presiunea intravezicală nu se modifică și se menține constantă la 10-15mmHg. Depășirea acestui platou datorită creșterii acumulării de urină, determină creșterea bruscă a presiunii însoțită de senzația de micțiune. Dacă împrejurările permit, micțiunea se realizează datorită relaxării involuntare a sfincterului intern neted. Dacă împrejurările nu permit, are loc contracția voluntară a sfincterului exteră. Urina se acumulează în vezică până la 200 ml, prin destinderea detrusorului care-și adaptează tonusul în funcție de conținut. Presiunea intravezicală nu se modifică și se menține constantă la 10-15mmHg. Depășirea acestui platou datorită creșterii acumulării de urină, determină creșterea bruscă a presiunii însoțită de senzația de micțiune. Dacă împrejurările permit, micțiunea se realizează datorită relaxării involuntare a sfincterului intern neted. Dacă împrejurările nu permit, are loc contracția voluntară a sfincterului extern striat, care determină amânarea micțiunii. Urina se acumulează în continuare până la un nivel maxim critic (aproximativ 400 ml sau 70 mm Hg), depășirea acestuia determinând micțiunea indiferent de condițiile din jur.

Impulsurile declanșate de distensia peretelui vezical sunt transmise pe căi aferente parasimpatice la centrii sacrați medulari. De aici prin fibre eferente simpatico-parasimpatice, impulsurile ajung la detrusor. Fibrele simpatice au originea în măduva lombară. De aici pleacă fibre preganglionare până la ganglionii simpatici paravertebrali L1-L4. De aici pleacă fibre postganglionare, care vor forma nervii hipogastrici, care merg la detrusor, ureter și sfincterul intern determinând relaxarea peretelui vezical și contracția sfincterului. Parasimpaticul are originea în măduva sacrată S2-S4, coboară pe calea nervilor pelvici spre vezică și determină contracția vezicii și relaxarea sfincterului intern. Sfincterul extern este inervat de nervul rușinos intern, care-i crește tonusul.

Autoreglarea debitelor glomerulare

Variația tensiunii arteriale între 80-200mmHg, modifică foarte puțin debitul sanguin glomerular, datorită mecanismelor de autoreglare renale.

La valori mari ale tensiunii arteriale (de ex. 200mmHg), explicația acestui fapt este reprezentată de teoria "miogenica", conform căreia "un mușchi supus unei stimulări mecanice răspunde printr-o contracție". Astfel, presiunea crescută la intrarea în arteriola aferentă, determină contracția mușchilor din pereții acesteia. Efectul acestei modificări este menținerea relativ constantă a debitului sanguin glomerular. La valori ale tensiunii arteriale de 80mmHg, are loc eliberarea de renină de la nivelul arteriolei eferente. Renina actioneaza pe arteriola eferenta(are mai multi receptori pentru renina comparativ cu arteriola aferenta) si determină vasoconstricția acesteia. Urmarea acestui fapt este menținerea relativ constantă a debitului sanguin glomerular (scade foarte putin). Scăderea tensiunii arteriale sub 80mmHg, este urmată de scăderea debitului sanguin glomerular. Când tensiunea sanguină a ajuns la 50mmHg, se oprește filtrarea glomerulară și apare anuria. Creșterea tensiunii arteriale peste 200mmHG determină creșterea filtrării glomerulare și implicit a debitului urinar. Variația tensiunii

arteriale între 80-200mmHg, determină modificarea diurezei. Crește debitul filtratului glomerular de la 125ml/minut la 127ml/minut. Chiar dacă este o creștere mică, de numai 2ml/minut, în timp de 24 ore va avea loc o creștere de aproximativ 3 litri de urina.

CAP III FIZIOPATOLOGIE

Enurezisul, cea mai frecventă formă de tulburare a controlului micțional întâlnită la copil se definește prin prezența micțiunilor involuntare apărute cel mai frecvent în cursul nopții la un copil în vârstă de peste 4 ani de cel puțin 4 ori în două săptămâni. Există autori care susțin că diagnosticul de enurezis nocturn trebuie pus chiar dacă udarea patului apare odată pe lună.

Enurezisul este o afecțiune heterogenă clinic și genetic, numeroase lucrări demonstrând frecvența crescută în unele familii.

Incidența enurezisului variază în mod semnificativ cu vârsta, nivelul socio-economic și numărul membrilor familiilor din care provin copiii. Mai mult de 5% din copii și 0,5% din populația adultă raportează enurezis nocturn, ceea ce înseamnă că 10% din copiii enuretici vor prezenta enurezis pe viață în absența tratamentului. Un tratament activ în timpul copilăriei este în măsură să reducă apreciabil frecvența enurezisului nocturn la adult.

Realizarea controlului sfincterian la copil apare în jurul vârstei de 5 ani, primul pas fiind reprezentat de controlul diurn urmat rapid de controlul nocturn. Vezica este matură când copilul este capabil să inițieze micțiunea la volum jos și să o amâne sau să o inhibe oricând. Aceasta depinde de maturarea sistemului nervos central și periferic, dar și de obișnuință.

Achiziționarea tardivă a controlului vezico-sfincterian sau într-o manieră anormală determină persistența tulburărilor vezico-sfincteriene în lipsa unei anomalii organice. Aceste disfuncționalități vezico-sfincteriene, cel mai frecvent tranzitorii răspund la tratamentul medicamentos, dar mai ales la reeducare, care constă în învățarea de către copil a actului simplu și totodată complex: micțiunea.

Principalele etape ale achiziționării controlului voluntar al micțiunii au loc între 2-4,5 ani, cronologia fiind următoarea:

1. controlul intestinal nocturn 2. controlul intestinal diurn 3. controlul diurn al vezicii 4. controlul nocturn al vezicii

Etapa fetală. Vezica fetală devine funcțională de la 6 luni. Echografia antenatală permite observarea perioadelor de umplere și de golire vezicală. Originea contracției vezicale este sub control simpatic.

Etapa 0-1 an. După naștere toate mecanismele care conduc la continență la copil nu sunt clar demonstrate. Vezica nou-născutului și sugarului funcționează automat după un model hiperreflex sub control parasimpatic și al diferitelor circuite reflexe integrate la nivel medular, fără controlul centrilor supramedulari. Vezica se umple progresiv și când capacitatea sa limită este atinsă detrusorul se contractă automat și menține contracția până la golirea completă; coordonarea vezico-sfincteriană permite o golire fără travaliu vezical excesiv și fără reziduu. Cu cât copilul este mai mic cu atât continența vezicală este mai scăzută și numărul micțiunilor este mai crescut.

Nou-născutul prezintă 20 de micțiuni/24 de ore cu un volum de 19,3 +/-4,1 ml. Între 2-2,8 ani numărul micțiunilor cotidiene este de aproximativ 10, fiecare de 79,3+/- 14,9 ml. Deci continența nocturnă va fi legată în parte de diminuarea numărului de micțiuni (dispariția hiperreflexivității) și de creșterea volumului vezical care se mărește de 4 ori de la naștere până la vârsta de 3-4 ani.

Pe parcursul perioadei 0-1 an se notează creșterea volumului vezical și scăderea numărului de micțiuni. Nou-născutul și sugarul par să nu simtă nevoia de micțiune și nu sunt conștienți de faza de umplere a vezicii, la această vârstă fiind imposibil să inhibe sau să inițieze micțiunea într-o manieră voluntară.

Etapa 1-2 ani. Maturarea progresivă a sistemului nervos autonom, a lobilor frontali și parietali, fac ca la sfârșitul vârstei de 2 ani controlul diurn al vezicii să fie achiziționat la unii copii. În acest stadiu intervine probabil și rolul antrenamentului. Astfel, începând cu vârsta de 2 ani copilul nu numai că percepe starea de umplere a vezicii, dar învață să anunțe micțiunea.

Etapa 3-4 ani. La vârsta de 3 ani este achiziționată continența urinară diurnă și la vârsta de 4 ani este instalată continența nocturnă și diurnă la 88% din copii.

Funcționarea vezicii este identică celei de la adult, caracterizată printr-o sinergie vezico-sfincteriană și o umplere la presiune joasă. Rămâne de achiziționat controlul voluntar care se realizează în mod obișnuit între 4-5 ani, fiind admise variații individuale pentru unii copii această maturare având loc între 3,5 –6 ani.

Etapa 5 ani. Datorită unei bune coordonări vezico-sfincteriene copilul a achiziționat toate caracteristicile vezicii adulte: continență, umplere la presiune joasă, golire fără reziduu.

Mai mult, posedă capacitatea de întrerupere sau amânare a micțiunii și de declanșare la volum jos.

Etiopatogenie

Etiologia tulburărilor de maturație este multifactorială, fiind incriminați trei factori fiziopatologici majori: poliuria, relaxarea insuficientă a vezicii și anomalii de organizare a somnului.

Relaxarea insuficientă a vezicii

Faptul că mușchiul vezical nu este relaxat adecvat în timpul somnului conduce la o scădere a capacității vezicale, ceea ce reprezintă unul din motivele pentru care vezica este plină, declanșându-se reflexul de micțiune. Aceasta se datorează cel mai probabil imaturității controlului nervos, care în mod normal păstrează mușchiul vezical în repaus în timpul fazei de rezervor. Unii copii enuretici cu o relaxare vezicală perfectă în timpul zilei pierd o parte din acest control în timpul orelor de somn. Reducerea capacității vezicale este o parte integrantă a sindromului enuretic la mulți copii cu enurezis nocturn monosimptomatic (fără incontinență diurnă).

Poliuria

Motivul cel mai frecvent pentru o vezică plină în timpul somnului la un copil enuretic este probabil eșecul de a reduce producția de urină nocturnă. Vasopresina reglează debitul urinar zilnic. Până la vârsta de 10 ani secreția nocturnă de vasopresină este aproape dublă față de secreția zilnică, scăzându-se astfel producția de urină din cursul nopții. La această vârstă, la copiii enuretici nu se produce creșterea plasmatică nocturnă de vasopresină rezultând o secreție mare de urină în cursul nopții pe care vezica nu o poate păstra.

În timpul somnului la copilul enuretic valorile plasmatice ale vasopresinei nu depășesc nivelele din cursul zilei. Astfel, producția de urină continuă la aceleași rate ca în timpul zilei, în loc să scadă ca la copilul sănătos. Datorită acestei poliurii nocturne relative, vezica este umplută la capacitate cu mult timp înainte de ora de trezire normală, motiv pentru care copilul urinează în pat.

Absența creșterii vasopresinei nocturne este un factor important care stă la baza poliuriei nocturne la copiii enuretici sub vârsta de 10 ani. După această vârstă poliuria nocturnă se mai găsește încă la cei mai mulți enuretici, dar poate fi cauzată și de alți factori.

3. Anomalii de organizare ale somnului

Nou-născutul doarme 58% din timp și 39% din micțiuni survin pe durata somnului, pe când la copilul de 3 ani timpul de somn nu reprezintă mai mult de 38% din zi și 19% din micțiuni survin în timpul somnului. Perioadele de somn profund scad o dată cu creșterea în vârstă. Copiii enuretici prezintă mai mult tulburări de trezire, episodul enuretic având loc în orice stadiu al somnului.

Tablou clinic

Enurezisul poate fi diurn, nocturn sau mixt; primar (nonorganic) sau secundar (organic/ funcțional). OMS definește enurezisul nonorganic „o tulburare caracterizată prin emisiuni involuntare de urină ziua și/sau

noaptea, anormală raportat la vârsta mentală și care nu este consecința lipsei de control al sfincterului vezical de cauze neurologice sau anomalii structurale ale tractului urinar”.

Enurezisul secundar apare la copil după o perioadă de minim 6 luni de continență și are întotdeauna o cauză organică sau funcțională.

Clinic sunt individualizate două situații în care se asociază persistența unui enurezis nocturn cu tulburări diurne: imaturitatea vezicală și disinergia funcțională vezico-sfincteriană sau sindromul Hinman.

Imaturitatea vezicală este legată după vârsta de 5 ani de persistența contracțiilor detrusorului neinhibate de centrii supramedulari. Copilul prezintă semne diurne legate de această hipercontractilitate: nevoia imperioasă de a micționa, polakiurie, scurgeri. Enurezisul este obișnuit. Uneori infecțiile urinare joase sunt relevante în special la fete.

Explorările radiologice arată o vezică cu capacitate redusă, uneori trabecule exprimate de travaliul vezical excesiv, antrenat de contracțiile vezicale pe care copilul încearcă să le inhibe contractând sfincterul, deseori fără succes de unde și scurgerea. Cu toate acestea micțiunea este normală fără disinergie cum dovedește debitmetria și echografia vezicală, care arată absența reziduului înainte și după micțiune.

Tratamentul este simplu: este suficient să așteptăm încheierea maturării. Totuși administrarea anticolinergicelor accelerează achiziționarea unui control vezico-sfincterian bun.

Disinergia vezico-sfincteriană funcțională (sindromul Hinman) realizează un tablou clinic similar celui care asociază disurie, infecții urinare foarte severe și encomprezis.

Explorările radiologice arată vezică trabeculară „de luptă”, diverticuli, RVU, reziduu postmicțional. Explorările urodinamice se justifică în acest sindrom care poate evolua spre o afectare a aparatului urinar înalt. Ele arată o vezică cu capacitate mică stimulată de contracții iterative a căror importanță condiționează prognosticul; fiecare contracție antrenează o creștere a activității EMG înregistrată la nivelul sfincterului și micțiunea se însoțește de o contracție concomitentă a acestuia. Regăsirea acestei disinergii vezico-sfincteriene fără anomalii neurologice este caracteristică sindromului Hinman.

Tratamentul care constă în reeducarea vezico-sfincteriană și anticolinergice este indispensabil pentru a evita o deteriorare a aparatului urinar înalt.

Etape de diagnostic (figura 1). Anamneza :

– nașterea și perioada perinatală (infecții, traumatisme) – antecedentele familiale

– caracteristicile micțiunii și defecației – caracteristicile incontinenței (tabel 1)

– durata somnului

– reacția familiei; condiții socio-culturale

Tabel 1. Caracteristicile incontinenței.

Examen clinic general:

-talie, greutate, presiune sanguină -examenul abdomenului

-examenul organelor genitale

-examen neurologic (malformații ale rahisului, în particular lombosacrate, membre inferioare, sensibilitate perineală, reflexe).

Examene de laborator:

-examenul de urină (sediment, proteinurie) -osmolaritate urinară

-urocultură (eventual antibiogramă)

-creatinina serică, eventual clearance de creatinină

-echografie renală și vezicală, echotomografie renală (cu/sau fără pielografie iv)

-cistouretrografie micțională

-radiografie lombo-sacrată; CT-scan coloană lombo-sacrată

-studiul urodinamic (cistrometrie, electromiografie, fluxometrie) -studiul funcționalității renale globale (fotoscintigrafie renală

secvențială).

Anamneză

Examen clinic general Explorări de laborator uzuale

(sumar de urină, urocultură, glicemie, azotemie, creatinină serică)

ative Pozitive

Cauză psihogenă

Psihoterapie

Enurezis esențial

Măsuri generale Educare sfincteriană și vezicală

Terapie farmacologică

Urografie Cistoureterografie Echografie renală/vezicală CT renal

Rx/CT-scan coloană lombo-sacrată Cistometrie, EMG, fluxometrie

Terapie cauzală

Fig5. Algoritm diagnostic în enurezis.

Diagnostic diferențial

Aceste tulburări ale maturației vezico-sfincteriene sunt bine diferențiate de patologia organică care poate fi întâlnită la această vârstă și se poate manifesta printr-o simptomatologie identică:

● cauze urologice

– valvele de uretră posterioară se pot manifesta prin disurie, scurgeri prin revărsare sau prin prea plin ce simulează poliuria. Explorările radiologice arată uretero-hidronefroză și dilatare precoce vezicală, imagine de oprire la nivelul ureterului; cistoscopia vizualizează valvele și permite ablația lor;

– cauzele infecțioase se suspectează când enurezisul este secundar, intermitent și/sau episodic și se asociază cu disurie, polakiurie, piurie, febră, paloare, retard staturo-ponderal, iar echografia vezicală evidențiază un reziduu postmicțional;

– malformațiile aparatului urogenital trebuie suspectate atunci când enurezisul este primitiv și/sau cotidian și se asociază cu incontinență, polakiurie, disurie și malformații ale organelor genitale externe.

● leziunile medulare pot fi malformative (spina bifida, lipom, agenezie sacrată), inflamatorii, vasculare sau traumatice și se însoțesc frecvent de o disinergie vezico-sfincteriană; în cele mai multe cazuri originea neurologică este ușor de stabilit (tabel 2).

● epilepsia trebuie suspectată când enurezisul apare la bolnavii cu deficit neurologic sau cu anamneză de suferință a SNC, este secundar, intermitent, episodic, nocturn sau diurn, când există modificări EEG.

● diabetul zaharat ● diabetul insipid

● ingestia excesivă de lichide de cauză psihogenă ● retardul mental

● anxietatea

● violența sexuală.

Atunci când diagnosticul între patologia funcțională și modificările organice este dificil explorările neuroradiologice și electrofiziologice sunt indispensabile.

Tabel 2. Clasificarea etiologică a disfuncțiilor micționale de natură neurologică.

CAP IV TRATAMENT

4.1. Măsurile cu caracter general cuprind limitarea aportului lichidian în timpul serii și golirea vezicii urinare seara la culcare. Copilul să doarmă într-o cameră aerisită și într-o atmosferă de liniște, aceasta presupunând excluderea emoțiilor cauzate fie de emisiuni TV sau de neînțelegeri familiale.

Nu se recomandă folosirea de „pampers” la copilul mare deoarece acesta protejează lenjeria de pat, dar influențează negativ combaterea enurezisului deoarece duce la scăderea nevoii de trezire. Problema trezirii copilului în timpul nopții nu și-a găsit un acord unanim. Este indicat sistemul de a lăuda și răsplăti copilul pentru nopțile în care așternutul rămâne uscat, fiind contraindicată pedepsirea copilului când udă patul.

4.2. Terapie farmacologică

Din arsenalul tratamentului medicamentos modern al enurezisului fac parte:

● Desmopresina (Adiuretin-SD) analog sintetic al hormonului natural retrohipofizar, se remarcă prin efect antidiuretic intens, crescând secreția nocturnă de vasopresină concomitent cu scăderea capacității renale de concentrare. Se administrează intranazal (1pic=5μg substanță activă). Doza eficientă și durata de administrare sunt individualizate. La fiecare pacient doza terapeutică va fi stabilită prin creștere progresivă și este de obicei 1-6 pic (5-30 μg). În cazul administrării de scurtă durată se menționează apariția frecventă a recăderilor după oprirea tratamentului. Administrarea de lungă durată reduce apariția recăderilor.

Efectele secundare sunt minime: cefalee, erupții cutanate, inflamarea mucoasei nazale, senzații de înțepături intranazale. Complicația cea mai de temut este apariția hiponatremiei de diluție, ce este posibilă numai în cazul nerespectării restricției de lichide (după administrarea picăturilor este interzisă ingestia de apă timp de 8 ore).

● Oxibutinina clorhidrat (Driptane) are un dublu mecanism de acțiune la nivelul vezicii urinare: muscular-spasmolitic direct uroselectiv; neurologic inhibă hipertonia parasimpatică, reglând ritmul micțional ziua și noaptea. Doza uzuală la copiii peste 5 ani este de 5 mg de 2-3 ori /zi, ultima doză fiind administrată seara înainte de culcare.

Efectele secundare sunt minime obișnuit de tip atropinic (uscăciunea gurii, constipație, dureri gastrice, cefalee, vedere încețoșată).

Alți agenți farmacologici utilizați în tratamentul enurezisului la copil sunt:

● Anticolinergice (tinctura de beladonă 8-20 pic x 3/zi, propantelina 7,5-15 mg x 4/zi) cresc capacitatea vezicală;

● Anticolinergice și antispastice: dicicloverina, oxibutinina 0,1-0,2 mg/kg 2-4/zi;

● Simpatomimetice: efedrina 0,5-1 mg/kg 2-3/zi, cresc tonusul musculaturii netede vezicale și rezistența sfincterului uretral;

● Colinergice: betanecol 0,7-0,8 mg/kg 3-4/zi, cresc contractilitatea detrusorului;

● Antidepresivele triciclice pot fi utilizate la copiii mai mari de 7 ani datorită efectului lor anticolinergic, la care se asociază pe lângă acțiunea antidepresoare centrală și modificarea mecanismelor de somn și trezire.

● Amitriptilina 1 mg/kg/zi este mai puțin utilizată.

● Imipramina este moderat eficace; are efect dependent de doză: o dată obținută continența, doza trebuie scăzută progresiv pe o perioadă de câteva luni; doza de 25 mg înainte de culcare poate fi crescută până la 50-75 mg;

● Sedative sau stimulante centrale sunt puțin eficiente. 4.3. Alte metode

– utilizarea sistemelor de alarmă s-a dovedit eficace la copiii mari;

– terapia prin hipnoză poate fi utilizată cu succes în cazuri atent selecționate;

– psihoterapia și-a demonstrat eficacitatea pentru că majoritatea copiilor cu enurezis nu prezintă probleme emoționale grave.

4.4. Fiziokinetoterapia – masajul medical

– gimnastica vezicală (kinetoterapia) pentru a crește capacitatea vezicii – electoterapia

4.4.1 MASAJUL

În ceea ce privește efectele constatate asupra funcționalității aparatului urinar, faptul că aplicarea masajului determină creșterea diurezei, a fost pus pe seama unei efect produs pe cale reflexă, având la bază stimulii captați la nivelul pielii, acest lucru fiind însă insuficient demonstrat. Cunoscând efectele circulatorii ale masajului și efectele produse de ameliorarea circulației asupra întregului organism, mai logic se poate încerca explicarea creșterii diurezei pe baza acestui efect, astfel: creșterea masei sanguine circulante produce o creștere a diurezei, frânând secreția aldosteronului, care este răspunzător de resorbția sodiului, deci a apei, printr-un mecanism pur osmotic. Efectele asupra organelor genitale și asupra funcționalității lor, se pot explica doar pe baza efectelor pe care le au masajul clasic și metodele

complementare asupra glandelor endocrine, cunoscut fiind faptul că inter-funcționalitatea acestora este foarte strânsă. Pe baza cunoașterii mecanismului de producere a efectelor la distanță și a înțelegerii modului de transmitere a acestora de-a lungul zonelor metamerice longitudialeale corpului, se recomandă aplicațiile masajului reflex al picioarelor și mâinilor (reflexoterapia), iar pe baza recunoașterii existenței reflexelor viscero -musculo – cutanate și cuto – musculo -viscerale și a înțelegerii modului de transmitere a lor prin metamerie orizontală, se explică excelentele rezultate obținute prin folosirea masajului reflex al țesutului conjunctiv; recomandările privind folosirea metodelor și tehnicilor energetice, se bazează pe cunoașterea și înțelegerea efectelor posibil a fi obținute prin intervențiile asupra unor puncte, zone sau meridiane în directă legătură cu organele genitale și funcțiile lor.

În afecțiunile combinate uro-genitale, de genul enurezisului, se folosesc tehnici speciale de stimulare și tonifiere a musculaturii și sfincterelor, cum ar fi contracții asociate cu tușeu vaginal manual sau mecanic sau stimulări electrice prin intermediul aparatelor speciale de bio-feed-back.

În obstetrică, efectele urmărite (efectul antialgic, circulator, de drenaj, de întreținere a troficității și tonicității pielii și musculaturii) au mecanisme mult mai bine cunoscute, dar – din păcate – acest lucru nu face ca numărul recomandărilor pentru masaj să crească.

În ansamblu privită problema, considerăm că masajul clasic și metodele complementare își pot aduce un aport substanțial în terapia, recuperarea și reeducarea funcțiilor perturbate în urma afecțiunilor uro-genitale și în obstetrică.

Obiectivele masajului în afecțiuni ale aparatului urinar

Fără a mai intra în amănunte și ținând cont de urmările afecțiunilor la nivelul acestui aparat, mai ales funcționale, menționăm că masajul clasic și o serie de metode

complementare, răspund foarte bine dezideratelor care privesc necesitatea ameliorării

circulației sanguine, stimulării organelor care răspund de metabolism și excreție și drenării infiltratelor, frecvente în asemenea cazuri.

Obiectivele Kinetoterapiei, în general, la realizarea cărora masajul își poate aduce o importantă contribuție (în afecțiunile renale, mai ales), sunt:

– diminuarea durerilor osteo-articulare și musculare;

– creșterea capacității respiratorii, prin tonifierea corespunzătoare a musculaturii;

– îmbunătățirea toleranței la efort (prin stimularea circulației, ușurarea muncii cordului, îmbunătățirea proprietăților mușchilor, întreținerea tuturor elementelor aparatului neuromioartrokinetic etc.);

– îmbunătățirea forței musculare generale;

– reechilibrare neurovegetativă a organismului;

– stimularea tuturor organelor răspunzătoare de circulație, metabolism, excreție;

– combaterea edemelor și întrețierea mobilității tuturor planurilor tegumetare, musculare și articulare;

– relaxarea musculară și psihică și formarea capacității de autocontrol a acestora;

– îmbunătățirea tonusului psihic.

Masaj terapeutic-recuperator

În ceea ce privește incontiențele urinare si enurezisul, datorate unor diverse cauze, printre care și hipotonia musculaturii sfincterelor, adresabilitatea directă este de competența serviciilor specializate, asistentul medical BFKT putând acționa doar pentru realizarea obiectivelor enumerate mai sus, contribuind astfel la asigurarea suportului necesar unei recuperări mai eficiente și mai rapide.

Evaluare

În tratamentul afecțiunilor aparatului urinar, masajul poate obține următoarele efecte:

a. creșterea diurezei

b. stimularea mecanică a componentelor aparatului urinar c. creșterea masei sanguine circulante

d. inhibarea secreției aldosteronului

4.4.2 Kinetoterapia

Obiectivele reeducării planseului pelviperineal: Întărirea muschilor bazinului si combaterea insuficientelor musculare perineale.

Obiective:

1. înlăturarea hipotoniei musculaturii planseului anterior relaxat dar anatomic intact prin gimnastica planseului pelviperineal;

2 tonizarea progresivă a musculaturii abdominale; 3. tonizarea progresivă a musculaturii perineale;

4. obtinerea sau păstrarea unui aliniament corporal corect; 5. reducerea greutătii corporale;

6. ameliorarea papametrilor respiratori.

Mijloace: (exercitiile Kegel), cu importantă practică în kinetoterapie. Aceste exercitii sunt cel mai indicate să fie utilizate după regula celor 10: de 10 ori/ zi, 10 repetări o dată, 10 secunde/ repetare, se alege regulat timpul si locul pentru a exersa, se alege cea mai bună pozitie pentru exersare (prin practică): stând, sezând, decubit dorsal cu capul pe o pernă. Se mai recomandă oprirea jetului de urină (urinarea se va efectua cu membrele inferioare depărtate), exercitii respiratorii; constientizare posturală în oglindă; mobilizări active cu grupe musculare mari.

Medicul ginecolog Arnold Kegel (1894 – 1981) a Kegel a conceput un set de exercitii simple pentru a intari acesti muschi din ratiuni medicale: pentru ca nasterile naturale sa fie mai usoare, recuperarea post-natala mai rapida, pentru prevenirea prolapsului genital si pentru tratarea incontinentei urinare si a enurezisului.

Exercițiile Kegel

Ex.1. Decubit dorsal cu membrele inferioare flectate pe abdomen, tălpile lipite (poziția broaștei), cu musculatura abdominală și vaginală relaxată:

– se contractă pereții vaginului, încercând apropierea lor, ca și pentru a opri jetul de urină,

– contracția se menține 6 secunde în felul următor: nu se numără unu, doi, trei etc., ci o sută, două sute, trei sute……, șase sute., în timpul execuției. T1. contracție lentă (o sută) T2. menținere (două sute) T3. menținere (trei sute) T4. menținere (patru sute) T5. contracție mai puternică, chiar dacă se percepe o contracție maximă (aici se poate utiliza contracția musculaturii abdominale, când se numără cinci sute) T6. relaxare (șase sute), înainte de a începe din nou.

– nu se vor contracta mușchii fesieri sau abdominali,

Ex.2. Poziția inițială identică cu cea de la exercițiul 1; se încearcă relaxarea, apoi executarea a trei contracții rapide după timpul 6. Se poate încerca de asemenea o relaxare mult mai lungă înainte de o contracție cu durată mai

mare: T1 – T5 identici cu cei de la exercițiul 1 T6. relaxare 5 secunde (adică se numără o sută, două sute….., șase sute) T7. contracție rapidă (o contracție scurtă dar puternică trebuie să ia mai puțin de o secundă) T8. relaxare (rapid) T9. contracție rapidă T10. relaxare rapidă T11. contracție rapidă T12. relaxare câteva secunde înainte de a începe din nou de la T1.

Ex.3. Decubit dorsal, membrele inferioare flectate pe abdomen, tălpile lipite. Se încearcă executarea unor contracții lente și localizate ale musculaturii planșeului perineal. Se imaginează că vaginul este un lift – parterul este intrarea în vagin iar buricul este etajul 10. Se imaginează urcarea lentă a liftului de la parter la etajul 10, în timpul contracției musculaturii vaginului.

Ex.4. Poziția inițială identică cu cea de la exercițiul 1. T1. contracție ușoară ( se numără până la 5) T2. contracție mai puternică (5 secunde) T3. contracție maximă (5 secunde) T4. – T6. relaxare în ordine inversă, numărând până la 5 pentru fiecare pas. Următoarele exerciții se vor executa de 3 ori/ zi, zilnic:

Ex.5. Contracția musculaturii perineale 3 secunde, urmată de relaxare 3 secunde. Se repetă de 10 ori.

Ex.6. Contracția- relaxarea musculaturii cât de repede posibil. Se repetă de 25 de ori.

Ex.7. Se contractă musculatura vaginului ca și pentru a trage ceva înăuntru, se menține 3 secunde; apoi relaxare 3 secunde. Se repetă de 10 ori.

Ex.8. Se contractă musculatura vaginului ca și pentru a elimina ceva din vagin, se menține 3 secunde; apoi relaxare 3 secunde. Se repetă de 10 ori. Exercițiile Kegel nu antrenează întreaga musculatură pelvină utilizată efectiv în timpul actului sexual. De aceea, este indicată executarea acestora împreună cu partenerul. În acest caz este bine ca înainte de a obține climaxul, să se încerce păstrarea unui moment de atenție pentru a avea timp să se observe ce se întâmplă când sunt utilizați acești mușchi.

Contracția de bază: Se începe contracția musculaturii anusului, acolo unde încep mușchii ce trebuie antrenați prin exercițiile Kegel. Apoi se execută contracții în sus și în jos. Se contractă și se menține contracția 3 sau 5 secunde pentru început. Se expiră pe contracție. Se așează omână pe abdomen pentru a controla dacă este relaxat. Relaxarea care urmează durează câteva secunde. Apoi se repetă contracția. Se execută de 15 – 20 ori. Acest exercițiu se poate realiza în orice poziție, chiar și din stând. Se crește perioada de contracție odată cu obținerea unei forțe mai mari. Se va urmări

obținerea unei contracții de 10 secunde. Contracția se va executa puternic și nu violent.

Contracția rapidă: Se execută contracție-relaxare într-un ritm cât mai rapid. Se crește intervalul pe măsură ce se obține forță iar contracțiiile – relaxările se vor executa cât mai repede până la apariția oboselii. Urmează o perioadă de relaxare după care se repetă exercițiul de 20 de ori.

Contracția – relaxarea: Se execută contracții rapide cu pauze scurte între contracții până la apariția oboselii. Relaxare, după care exercițiul se repetă de 5 ori. Exercițiile vor fi mai eficiente dacă se vor executa din pozițiile descrise mai jos. După un timp, fiecare va descoperi care poziție i se potrivește cel mai bine și care vor fi ritmul și puterea de contracție optime pentru practicarea exercițiilor. Exercițiile se vor executa într-o singură poziție pe zi, apoi se schimbă în ziua următoare. 10 minute pe zi este suficient.

Poziția misionarului: Întinsă pe spate, cu genunchii flectați și depărtați, coapsele apasă șoldurile. Se execută cele trei tipuri de contracții. Se poate încerca execuția lor din poziți mai favorabile. De exemplu, o pernă sub fese sau cu tălpile pe pat, genunchii flectați și cu abdomenul inferior basculat înainte. Contracția se repetă ascendent.

Patrupedie: Exercițiile se execută cu genunchii depărtați dar și apropiați. Se încearcă apropierea pieptului de pat astfel încât fesele să urce, sau poziția de decubit ventral, genunchii flectați și depărtați (poziția broaștei). Se va utiliza poziția în care este mai ușoară executarea contracției.

Călare: Din poziția pe genunchi cu gambele depărtate, se execută contracția combinată cu o ușoară ridicare, după care relaxarea combinată cu coborârea feselor. Se imită mișcarea de călărire.

Ghemuit (a sta pe vine): Șezând pe călcîie cu picioarele apropiate, se basculează bazinul înainte și înapoi, contracția executându-se în timpul ridicării bazinului prin bascularea înainte.

Exercițiile se vor executa în fiecare zi. O musculatură abdominală puternică va ajuta la controlul abdomenului inferior dar în timpul antrenamentului musculaturii planșeului pelviperineal, acești mușchi trebuie să fie relaxați, pentru a nu antrena greșit musculatura perineală. Nu se va uita mișcarea șoldurilor, ceea ce va face contracția mai puternică și mai ușor de executat

4.4.3 Electroterapia

Electroterapia ocupă un loc important în cadrul terapiei moderne, cuprinzînd metode care folosesc în scop terapeutic diferite forme de curent electric (curent continuu, curenți de joasă frecvență, curenți de medie

frecvență), forme ale energiei electro-magnetice de înaltă frecvență (undele scurte), vibrații mecanice (ultrasunetul), cîmpuri electro-magnetice de joasă frecvență și vibrații electro-magnetice (radiații infraroșii și ultraviolete).

Curentul electric se definește ca mișcare a particulelor încărcate electric, iar mediul în care se produce această mișcare constituie un conductor electric. Organismul uman, datorită componentelor sale, intră în categoria conductorilor de gradul II. În compoziția sa, apa este prezentă în procent de 75-80 %. La trecerea curentului se produce disocierea ei în H+ și OH-, prezența ionilor de H+ imprimînd țesutului respectiv gradul de aciditate, iar prezența OH- gradul de alcalinitate; numeroase reacții din organism depind de ph-ul mediului. Sărurile minerale sînt în majoritate constituite din săruri de Na, K, Mg, Ca. Ionii de sodiu și potasiu cresc excitabilitatea țesuturilor, ionii de calciu și magneziu o scad.

Răspîndirea curentului în organism

Modul în care curenții electrici terapeutici se răspîndesc în organism are următoarele caracteristici:

indiferent de locul unde sînt amplasați electrozii, liniile de forță ale curentului se răspîndesc în tot corpul, cantitatea cea mai mare trecînd însă pe zonele ce opun rezistența cea mai mică;

pe regiunea cuprinsă între electrozi, intensitatea curentului nu este egală, ci proporțională cu conductibilitatea electrică a țesuturilor;

cu cît un segment este situat mai departe de electrozi, intensitatea curentului ajuns la el este mai mică;

un țesut nu este un conductor uniform, deoarece membrana celulară și spațiile intercelulare opun rezistențe diferite trecerii curentului electric;

conductibilitatea electrică a unui țesut este direct proporțională cu conținutul lui în apă. Din acest punct de vedere lichidul cefalorahidian, limfa, secreția biliară, sîngele sînt cele mai bune conducătoare de electricitate; rău conducătoare sînt țesutul gras și cel osos.

Modul de penetrare al curenților în țesuturi

Curenții electrici penetrează în mod diferențiat țesuturile în fucție de tipul curentului:

– curentul galvanic și curentul alternativ de joasă frecvență se răspîndesc exclusiv în spațiul intercelular, deoarece membrana celulară le opune rezistență;

– curentul alternativ de înaltă frecvență nu întîmpină rezistență din partea membranelor celulare.

Electrofiziologie

Proprietatea celulelor vii de a reacționa la un stimul se numește iritabilitate; ca o racție primară la un stimul, apare un răspuns local.

Excitabilitatea este considerată ca o reacție secundară a țesuturilor și se traduce prin transmiterea mai departe a stimulului de către celulele și fibrele nervoase.

Pentru declanșarea excitației, stimulul trebuie aibă o intensitate minimă precisă, care se numește intensitate de prag a stimulului. Acțiunea stimulului trebuie să se exercite un anumit timp minim pentru a se declanșa excitația.

Numai stimulii ”peste prag“ pot determina o reacție care se propagă ca undă de excitație și care poate fi măsurată la distanță de locul excitației.

Stimulii sub nivelul ”pragului“ au o acțiune limitată la locul unde sînt aplicați; o creștere a intensității stimulului peste valoarea ”pragului“ nu duce la o creștere a răspunsului. Acest comportament al structurilor celulare la diferite grade de intensitate ale stimulului este cunoscut în fiziologie sub denumirea ”legea totul sau nimic“. Dacă prin stimuli electrici sînt excitate mai multe celule, în funcție de intensitatea curentului și de suprafața stimulată apare un răspuns tisular variabil ca mărime.

Potențialul de acțiune

Depolarizarea

Stimularea celulei prin agenți fizici sau chimici produce schimbări rapide și importante ale valorilor potențialului de membrană. La nivelul ei se produc modificări ale permeabilității pentru ionii de sodiu care migrează masiv dinspre exterior spre interior. Are loc astfel procesul de depolarizare, prin care partea externă a membranei devine negativă, iar cea internă pozitivă.

Ulterior are loc un flux invers al ionilor de potasiu, dar de mai mică amploare, viteza de migrare a sodiului fiind de 7 ori mai mare decît cea a potasiului.

Datorită modificărilor de permeabilitate și concentrație ionică, stimulul cu nivel de prag reduce potențialul de repaus cu 15-20 mV, acesta ajungînd astfel la o valoare de -65 mV, numită potențial ”critic“; este momentul depolarizării membranei și declanșării potențialului de acțiune.

Intensitate minimă necesară pentru declanșarea stimului se numește reobază.

Repolarizarea

În timpul fazei de repolarizare se produce o inactivare a mecanismului de transport al sodiului spre interiorul celulei, cu creșterea permeabilității membranei pentru potasiu cu durată de 1 ms. Interiorul celulei atinge în puctul maxim al acestui proces +40 mV față de exteriorul celulei; cu aceasta procesele declanșate de stimulare încetează.

Modificările de potențial care au loc în timpul depolarizării și repolarizării alcătuiesc ”potențialul de acțiune“.

”Tensiunea de ieșire “ era în timpul repausului membranal de -80 mV, iar tensiunea intracelulară atinsă la sfîrșitul repolarizării era de +40 mV. Împreună acestea realizează un potențial de acțiune de 120 mV.

50 m

0

pra

-100

Fig6. potentialul electric

4

potenþial de acþiune

potenþial local

Restituția

Refacerea potențialului de repaus (restituția) începe după terminarea fazei de repolarizare a membranei celulare.

Prin pompa de sodiu-potasiu, Na+ suplimentar iese din celulă, iar potasiul reintră în celulă pînă cînd potențialul atinge valoarea de repaus de -80 mV.

În timpul potențialului de acțiune (depolarizare) membrana celulară nu poate reacționa la un alt stimul, motiv pentru care această perioadă se numește ”refractară absolută“. Pe parcursul fazei de repolarizare există o perioadă numită ”refractară relativă“, cînd pragul de excitare este mai scăzut.

Prin măsurătorile efectuate, s-a stabilit că o fibră nervoasă mielinizată poate conduce cel mult 800-1000 de impulsuri pe secundă la o stimulare artificială, dar după un timp scăzut, la frecvențele mari, perioada refractară absolută (1 ms) crește și frecvența maximă transmisă va scădea. Aceasta este ”oboseala“, tipică unui sistem care funcționează după legea ”totul sau nimic“.

La frecvențele mai reduse (50-100 Hz) fibrele nervoase medulare pot fi însă stimulate pe un timp mai lung, fără a se instala fenomenul de oboseală.

4.4.3.1 Curentul galvanic

Este un curent continuu sau cu frecvența 0. Se poate propaga în țesuturi sub următoarele forme:

– electrolitic

– electroforetic – electroosmotic

– conducere protonică (în mică măsură) Aparatură

Aparatele care furnizează curent continuu alături de alte forme de curent (curenți diadinamici) au următoarea alcătuire:

sistem de alimentare cu curent electric de la rețea (cordon, întrerupător)

dispozitiv de redresare (tranzistori care transformă curentul alternativ de rețea în curent continuu)

dispozitiv de reglare a intensității (potențiometru) instrument de măsură (miliampermetru)

sistem de racordare la pacient (borne, cabluri, electrozi) Mod de aplicare

a) cu ajutorul unor electrozi din plumb sub formă de plăci de diverse dimensiuni (galvanizare simplă)

b) ca baie hidro-electrolitică

c) ionogalvanizare (metodă de introducere a unor substanțe medicamentoase prin tegument cu ajutorul curentului electric) Efectele curentului galvanic

a) creștere a metabolismului tisular local;

b) hiperemie, atît la nivelul tegumentului, cît și în țesutul muscular subiacent;

c) creștere a difuziunii tisulare, ca efect al modificării permeabilității membranelor;

d) reducere a edemelor locale și înlăturare a substanțelor locale ce determină tendința la extravazare tisulară;

e) efecte asupra excitabilității musculare: la stabilirea și la întreruperea bruscă a curentului continuu se produce contracție musculară datorită probabil modificărilor bruște de concentrație ionică din jurul membranelor celulare;

f) efecte polare:

– creștere a excitabilității la catod (catelectrotonus) – scădere a excitabilității la anod (anelectrotonus)

g) efect sedativ și hipotensor în cazul aplicării descendente a electrozilor. Galvanizarea simplă

Electrozii utilizați pentru galvanizarea simplă, confecționați din plăci metalice (plumb), au forme și dimensiuni diferite în funcție de regiunea pe care se aplică și de efectele urmărite. Cel mai adesea se folosesc plăci dreptunghiulare de mărime egală sau diferită între ele de 6/8, 8/10, 10/15 cm. Electrozii se aplică ferm pe tegument prin intermediul unor învelișuri hidrofile din tifon îmbibate în soluții fiziologice sau apă simplă.

Dacă se urmărește obținerea unui efect analgetic, electrodul activ este cel pozitiv, iar dacă se urmărește obținerea unui efect excitant, electrodul activ este cel negativ.

Se utilizează două modalități de așezare a electrozilor:

– transversal, de oparte și de alta a regiunii afectate pe care o încadrează astfel față în față (umăr, gleznă, genunchi);

– longitudinal, cu electrozii plasați la distanță, la extremitățile segmentului tratat (braț, gambă, membru inferior).

Intensitatea curentului aplicat se dozează de la potențiometru în funcție de toleranța individului și de toleranța la locul de aplicare, senzația corectă fiind cea de furnicătură plăcută. Aceasta corespunde unei intensități a curentului de 0,1-0,2 mA pe cm2 de electrod.

Durata tratamentului trebuie să fie suficient de lungă, în general 20-30 minute.Numărul ședințelor necesare este de 8-10 în formele acute și 12-15 sau mai mult în cele cronice. Pacientul trebuie avizat în prealabil asupra senzației pe care o va simți. Va fi așezat pe canapeaua de tratament în pozițiile cele mai antalgice în funcție de zona de tratat. Ca incidente posibile menționăm arsurile tegumentare. Acestea se pot produce la pacienți cu afectare a sensibilității cutanate. La trecerea curentului continuu, apa din învelișurile hidrofile disociază în H+ și OH-. Pe tegument se găsesc în mod obișnuit ioni paraziți (Na, Cl, K) care se combină cu H+ și OH- rezultînd acidul sau baza respectivă, cu producere de arsură tegumentară.

Pentru prevenire se folosesc soluții de protecție cu următoarele formule: Pentru polul pozitiv:

NaCl 5 g NaOH 1 g

Apă distilată ad. 1000 ml (pentru neutralizarea HCl) Pentru polul negativ: NaCl 6 g

HCl diluat 6,5 g

Apă distilată ad. 1000 ml (pentru neutralizarea NaOH)

Contraindicații

leziuni trofice ale tegumentului; dermatoze;

soluții de continuitate ale tegumentului.

4.4.3.2 Ionogalvanizarea

Ionogalvanizarea este metoda de introducere în tegument cu ajutorul curentului galvanic a diverse substanțe cu efect terapeutic.

Se folosesc soluții electrolitice în care se îmbibă unul din cei doi electrozi, soluții care disociază în cîmpul electric, pătrunderea ionilor activi terapeutic făcîndu-se la nivelul foliculilor piloși și glandelor sudoripare.

Profunzimea pătrunderii are ca limită corionul, unde se realizează depozite de substanță activă care se va resorbi în circulație.

Exemplu de substanțe folosite: CaCl2, MgSO4, xilină, acetilcolină. Avantajele ionogalvanizării

se pot introduce doze relativ mari, folosind cantități mici de medicament; în regiunea tratată se realizează o repartiție egală a substanței introduse; posibilitatea delimitării precise a suprafeței de tratat;

sînt asigurate condițiile unei asepsii perfecte (nu pătrund bacteriile). Indicațiile curentului galvanic

1. nevralgii și nevrite;

2. afecțiuni reumatismale degenerative; 3. artrite;

4. tendinite, bursite, periartrite, epicondilite; 5. sechele posttraumatice;

6. boala Raynaud, acrocianoza, arteriopatii periferice; 7. pareze și paralizii;

8. sindroame de suprasolicitare; 9. distonii neuro-vegetative;

10.hipertensiunea arterială stadiu I și II.

4.4.3.3 Faradizarile

Inseamna folosirea curetnului alternativ (Faraday) de joasa frecventa, in scop terapeutic. Acest curent este caracterizat printr-un numar de 50 – 100 de perioade sau oscilatii pe secunda. Curentul alternativ se obtine de la retea, tot prin intermediul pantostatelor, care furnizeaza curentul galvanic. O bobina de inductie din aparat transforma curentul continuu, in curent alternativ. Tehnica si modul de aplicare sunt aceleasi ca si la galvanizari. Se folosesc deci electrozi ficsi sau stabili, de regula plasati opus pe segmentul respectiv, unde se face faradizarea, sau un electrod mobil, "in rulou", care se plimba pe tegument, celalalt fiind fix si plasat opus pe acelasi segment. Sub actiunea curentului faradic care trece prin muschiul sau prin nervul corespunzator, apare o contractie convulsiva (tetanica) indelungata a muschiului; analoga cu cea care are loc in cursul muncii fizice — asa-zisa electroexcitabilitate faradica a muschiului normal. Daca muschiul sau nervul motor care il inerveaza este lezat, electroexcitabilitatea scade sau dispare complet.

Faradizarea terapeutica se aplica:

-pentru gimnastica electrica a muschilor care si-au pierdut functia in urma imbolnavirii nervului;

-in cazul leziunilor traumatice ale aparatului neuro-muscular sau in pareze flasce periferice si paralizii;

-in cazul atrofiilor muschilor, datorita inactivitatii lor indelungate, in cazul atoniilor intestinului, vezicii urinare, uterului.

Actiune si indicatii: dat fiind intreruperea sa (alternanta), curentul faradic nu are o putere de penetratie mare, dar el actioneaza asupra placii neuromotorii din muschi, determinand contractia musculara. Este un bun excitant si tonifiant al acestei musculaturi. De aici si indicatia majora a acestei terapii, si anume: paraliziile flasce, atrofiile sau hipotrofiile musculare (sechele dupa paralizii, pareze, aparate ghipsate, sechele posttraumatice etc). Este contraindicata in paraliziile spastice.

CAP V Cazuri

Cazul nr.1

Nume: M. G.

Adresa: Piatra Neamt , judet Neamt

Nascut: in 2008

Sex: Masculin

Institutia medico-sanitara unde s-a desfasurat tratamentul: Cabinet medical de recuperare si fiziokinetoterapie Elipetro Med Piatra Neamt si Cabinet de psihologie individula V. C.

Perioada: 03.12.2013 – 20.12.2013

Diagnostic clinic:

– spina bifida L5 – enurezis nocturn

Diagnostic neuro-mioatrtokinetic (kinetoterapeutic): – sindrom algic lombar

– enurezis nocturn declansat recent

Tratament medicamentos: Antiinflamatorii, Ca cu D3, Neuromultivit Tratament fiziokinetoterapeutic:

– electroterapie : curenti galvanici aplicatii longitudinale 30 min (coloana lombara – regiune plantara picior stang si drept)

– inonizare transversala 10 min (un pol lombar CaCl2 cu si celalat pol pelvin inferior)

– masaj sedativ si drenaj limfatic

Tratament psihoterapeutic: executat de catre psihoterapeut clinician Perioada: 03.12.2013 – 20.12.2013

Cazul nr.2

Nume: C. O.

Adresa: Piatra Neamt , judet Neamt

Nascut: in 2005

Sex: femin

Institutia medico-sanitara unde s-a desfasurat tratamentul: Cabinet medical de recuperare si fiziokinetoterapie Elipetro Med Piatra Neamt si Cabinet de psihologie individula V. C.

Diagnostic clinic:

– enurezis nocturn, anxietate

Diagnostic neuro-mioatrtokinetic (kinetoterapeutic):

– enurezis nocturn declansat recent, cu ocazia mutarii in alta casa

Tratament medicamentos: supradyn pentru copii

Tratament fiziokinetoterapeutic: kinetoterapie Kegel si masaj pelvin Perioada: 12.01.2014 – 20.01.2014

Tratament psihoterapeutic: executat de catre psihoterapeut clinician

Cazul nr.3

Nume: A. R.

Adresa: Piatra Neamt , judet Neamt

Nascut: in 2009

Sex: femin

Institutia medico-sanitara unde s-a desfasurat tratamentul: Cabinet medical de recuperare si fiziokinetoterapie Elipetro Med Piatra Neamt si Cabinet de psihologie individula V. C.

Diagnostic clinic:

– enurezis nocturn, anxietate

Diagnostic neuro-mioatrtokinetic (kinetoterapeutic): – enurezis nocturn

Tratament medicamentos: Efedrina 5% – 1 fiola pe zi, 10 zile, intramuscular (i.m.) sau subcutanat (s.c.), Sulfat de stricnina – 1 fiola pe zi, 10 zile, s.c., Vitamina B1 – 1 fiola pe zi, 10 zile, i.m. Cele 3 fiole se fac in aceeasi zi.

Tratament fiziokinetoterapeutic: kinetoterapie Kegel , exercitii globale Perioada: 03.03.2014 – 22.03.2014

Tratament psihoterapeutic: executat de catre psihoterapeut clinician

CAP VI CONCLUZII

Fiziokinetoterapia era considerata de specialisti ca si componenta a recuperarii medicale functionale care avea stricta adresabilitate doar in tratarea disfunctiilor neuro-mioartrokinetice,blocand aplicarea acesteia doar in patologia aparatului locomotor.

In aceasta comunicare stiintifica am demonstrat ca fiziokinetoterapia alaturi de terapia medicamentoasa si psihoterapie pot aduce un real aport in tratarea afectiunilor din sfera urogenitala,demonstrand astfel necesitatea dezvoltarii in aceasta directie a kinetologiei ca ramura stiintifica.

Din studiul evolutiei cazuisticii abordate in cabinet putem trage concluzia ca mijloacele fiziokinetoterapeutice folosite in recuperarea enurezisului nocturn au dat rezultate peste medie indicand aceasta terapie ca fiind alternativa si nu complementara cum se credea pana acum.

Evolutie caz 1: dupa 12 sedinte, apartinatorii pacientului au observat imbunatatiri legate de tonusul fizic si mental al copilului dar si scaderea progresiva a numarului de mictiuni necontrolate nocturn. Apartinatorii au fost invatati sa verifice perioda de noapte in care copilul mictineaza si sa incerce sa trezesca copilul ca sa fie dus la toaleta. Ca stare generala ameliorat.

Evolutie caz 2: dupa 6 sedinte de kinetoterapie asociate cu psihoterapia, copilul nu a mai mictionat necontrolat noaptea, parintii au fost invatati sa lase o lumina de veghe aprinsa pe holul apartamentului nou, scaderea cantitatii de lichide ingerate dupa orele 18 si interzicerea desenelor animate violente. Ca stare generala ameliorat.

Evolutie caz 3: dupa 18 sedinte de kinetoterapie asociate cu psihoterapia, copilul inca mai mictioneaza necontrolat noaptea, dar mult mai rar, cu toate ca parintii au fost invatati sa lase o lumina de veghe aprinsa pe holul apartamentului nou, scaderea cantitatii de lichide ingerate dupa orele 18 si sa supravegheze cu mare atentie in continuare programul orar in care se produce mictiunea pentru a corela timpul de trezire. Ca stare generala usor ameliorat.

CAP VI Bibliografie

1. Fritz, S., Grosembach, M.J., 2004, Mosby's Essential Sciences for Therapeutic Massage. Anatomy, Physiology, Biomechanics and Pathology, Mosby, Canada 2. Hollis, M., 1998, Massage for Therapists, Blackwell Science LTD, London

3. Mârza, D., 2002, Masajul terapeutic, Editura Plumb, Bacău

4. Maxwell-Hudson, C., 2001, Guide to Massage, DK Publishing, New York

5. Samuel, J., 1974, Le massage – în Encyclopedie Medico-Chirurgicale, vol. I, nr. 5, Paris

6. Sidenco, L., 2003, Masajul în kinetoterapie, Editura Fundației "România de Mâine", București

7. Sinha, A.G., 2001, Principles and Practices of Therapeutic Massage, Jaypee brothers,Medical Publishers LTD, New Delhi

8. Werner, R. ȘI Benjamin, B.E., 1998, A Massage Therapist's Guide to Patohology,Williams&Wilkins, Baltimore

9.CURS DE NEUROLOGIE pentru studenții Secției de Kinetoterapie a Facultății de Educație Fizică și Sport volumul I Ștefania Kory Calomfirescu, Marilena Kory-Mercea Conf. Dr. Sanda Maria Deme Facultatea de Medicină Universitatea de Vest „Vasile Goldiș” Arad

10. Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului și adolescentului, Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca.

11. Iftene Felicia(2003):Relația părinte –copil-educator din perspectivă psihiatrică și psiho-socială, Ed.Medicală universitară Cluj-Napoca.

12. Lupu V.(2009):Introducere în hipnoterapia și în psihoterapia cognitiv-comportamentală a copilului și a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 13.”Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,București. (1998)

14. DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic și statistică a tulburărilor mentale Ediția a Patra revizuită”.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti. (2003):”

15. ANCĂR, V., IONESCU, C. (2008), Ginecologie, Editura Național, București 16. ANCĂR, V., IONESCU, C. (2008), Obstetrică, Editura Național, București

17. NIȚESCU, V., (2002) Obstetrică-ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică, București

18. SĂLĂGEAN, V., TITIENI, D., COSTIN, N., (1998), Obstetrica fiziologică, Editura Didactică și Pedagogică, București

19.Aparatul urinar Marius Pentea

20. MANUAL DE MEDICINA INTERNA CATRE CADRE MEDII”Dr. Corneliu Borondel, Ed.ALL Bucuresti 1998

38

21. KINETOLOGIE PROFILACTICA,TERAPEUTICA SI DE RECUPERARE” Sbenghe T.Ed.Medicala 1987

22. Jeanette Haslam – Physiotherapy, sept. 1992, vol. 78, nr 9, “ Promotion of Continence and Management of Incontinence”;

23. Jill Mantle. Physiotherapy, mar. 1994, vol.80, nr. 3,“ Focus on Continence”; 24. Max-Claude Cppelletti. Kinesitherapie scientifique nr. 318, dec.1992 “ Les insuffisances perineales feminines”;

25. Stephanie J. Knight, Jo Laycock . Physiotherapy, mar. 1994, vol. 80, nr.3. Șerbescu, Carmen; Bogdan, R. (2000) Aspecte teoretice și practice ale

reeducării insuficiențelor perineale feminine, Analele Universității din Oradea, Tom VII 9. Jakab, Krisztina; Șerbescu, Carmen (2000) Profilaxia primară și secundară în insuficiențele perineale feminine prin“gimnastica intimă, Sesiunea de comunicări științifice Timișoara

http://anatomie.romedic.ro/vezica-urinara www.elipetromed.ro www.electroterapie.ro www.balneofiziokinetoterapie.ro

curs postuniversitar de Terapie Fizica Instrumentala, prof. Kinetoterapeut Onu Ilie

39