Recuperarea Medicala In Artroza Genunchiului

Capitolul I. Anatomia genunchiului

Scheletul genunchiului

Genunchiul reprezinta segmentul mobil al membrelor inferioare, care leaga coapsa de gamba.

Scheletul genunchiului este alcatuit din extremitatea inferioara sau distala a femurului, extremitatiile superioare sau proximale ale tibiei si a fibulei, respectiv de un os propriu, cunoscut sub nume: rotula sau patela.

Extremitatea inferioara sau distala a femurului

Este un masiv voluminos, intins in sens transversal. Prezinta o trohlee de forma unui mosor, pe partea anterioara, si aceata trohlee este alcatuita dintr-un sant si doua versante laterale. Santul trohleei se continua posterior cu scobitura intercondiliana, care imparte extremitatea inferioara a femurului in doi condili, condilul medial si condilul lateral. Condilii femurului si trohleea sunt acoperiti cu cartilaj hialin.

Extremitatea superioara sau proximala a tibiei

Are o forma patrulaterala, alungita in sens transversal si foarte voluminoasa.

Pe fata superioara prezinta platoul tibial, cu doua cavitati articulare carecorespund condililor femurali. Sub fata superioara reprezinta doua tuberozitati: cea interna si externa.

Extremitatea superioara sau proximala a fibulei

Este alcatuita din capul fibulei si se articuleaza cu tuberozitatea externa a tibiei, pe partea interna, si pe partea postero-externa prezinta o proeminenta pirmidala, umita apofiza stiloida.

Patela sau rotula

Este un os scurt, sesamoid situat in tendonul muschiului cvadriceps. Situat pe fata anterioara a genunchiului. De forma triughiulara, orientata cu baza in sus si cu varful in jos. Prezinta doua fete, una anteriorara, convexa a rotulei, care vine in contact cu fascia genunchiului si cu tegumentul, celalalt posterioara, concava, este articulara. Si doua margini, cea mediala si laterala.

Articulatia genunchiului

Articulatia genunchiului este o articulatie de tip condilian, si cea mai mare articulatie a corpului. Ea este foarte solicitata in statica si dinamica.

In regiunea genunchiului se gasesc trei articulatii: articulatia femuro-tibiala, articulatia femuro-rotuliana si articulatia tibio-peroniera superioara.

In alcatuirea articulatiei genunchiului fac parte si meniscurile intraarticulare, ligamentele genuchiului, capsula articulara, sinoviala, bursele si corpul adipos.

Articulatia femuro-tibiala

Este o trohleartroza, care rezulta din contactul intre extremitatea inferioara a femurului si extremitatea superioara a tibiei, si dispus de doua meniscuri.

Extremitatea inferiora a femurului este reprezentata de cei doi condili, separati intre ei prin scobitura intercondiliana si de trohlee. Cei doi condili diverg dinainte-inapoi, si sunt acoperiti de un cartilaj hialin, gros de 2-3 mm.

Extremitatea superioara a tibiei este alcatuita pe fata superioara articulara de cele doua cavitati glenoide, separate intre ei prin spina tibiei. Cavitatile glenoide sunt acoperite de cartilaj hialin, ceea ce este foarte elastic si are rol in diminuarea traumatismelor si presiunilor.

Meniscurile intraarticulare a genunchiului

Sunt doua fibrocartilaje, respectiv meniscul lateral si cel medial. Meniscul medial fiind mai mare posterior, are o forma semicirculara, si prin cornul sau anterior se insera pe marginea anterioara a platoului tibial, iar prin cornul posterior, pe aria intercondiliana posterioara. Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet, si prin cornul anterior si cel posterior se insera pe eminenta intercondiliana. Pe sectiune verticala fiecare menisc prezinta doua fete, una superioara care raspunde condililor femurali, si alta inferioara corespunzand cavitilor glenoide.

Articulatia femuro-rotuliana

Este o trohleartroza, alcatuirea constad in suprafetele articulare din partea extremitatii inferioare a femurului, trohleea femurului, si fata posterioara a rotulei, care prezinta o creasta verticala si doua povarnisuri pe laturi.

Articulatia tibio-peroniera superioara

Este considerata o articulatie plana. Tibia prezinta o suprafata articulara plana in partea sa superioara a condilului lateral. Fibula prezinta pe capul sau o suprafata articulara asemanatoare. Suprafetele articulare fiind acoperite de cartilaj hialin, de 1-2 mm grosime.

Ligamentele genunchiului

Ligamentul rotulian este latit transversal, fiind foarte gros si rezistent, si se insera prin baza sa pe varful patelei, iar prin varf pe partea inferioara a tuberozitatii tibiei. Reprezinta tendonul terminal al muschiului cvadricipital. Ligamentul prezinta doua fete si doua margini.

Ligamentul posterior Winslow se intinde pe fata posterioara a articulatiei si este alcatuit din trei parti, o portiune mijlocie si doua laterale. Partile laterale inconjoara fetele superioare ale condililor femurali, si partea mijlocie se gaseste in scobitura intercondiliana.

Ligametul colateral medial in partea superioara se insera pe epicondilul medial al femurului, si in partea inferioara pe fata mediala a tibiei. Fibrele ligamentului sunt de trei feluri: verticale, oblice descendente, oblice ascendente. Ligamentul devine tensionat in extensia genunchiului, abductia tibiei pe femur si rotatia in afara a tibiei pe femur. Are rolul de a asigura stabilitatea articulara.

Ligamentul colateral lateral in partea superioara se insera pe epicondilul lateral al femurului, si in partea inferioara pe partea antero-laterala a capului fibulei, inaintea varfului capului. Ligamentul este pus in tensiune de extensia genunchiului, abductia tibiei pe femur si rotatia in afara a tibiei pe femur. In extensiune acest ligament este intins, iar in flexiune relaxat. Ca si ligamentul colateral medial si acest ligament asigura stabilitate articulara.

Ligamentul incrucisat anterior prin extremitatea inferioara se insera pe aria intercondiliana anterioara a tibiei, si prin cel superior pe fata intercondiliana a condilului lateral, partea posterioara. Rolul ligamentului incrucisat anterior consta in sprijinul extensiei genunchiului, miscarea anterioara a tibiei pe femur si rotatia interna a tibiei pe femur.

Ligamentul incrucisat posterior se insera pe aria intercondiliana posterioara a tibiei, de aici indepartandu-se in sus, inainte si inauntru, pentru a se fixa pe fata intercondiliana a condilului medial.Are rolul in asistarea miscarilor posterioare a tibiei pe femur si in rotatia interna a tibiei pe femur. Ligamentul este pus in tensiune de extensia maxima a genunchiului. Ligamentul incrucisat anterior si cel posterior are rol in stabilitatea articulatiei genunchiului.

Sinoviala si bursa

Sinovilala acopera fata profunda a stratului fibros, se fixeaza la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, tibie si patela. Sinoviala rezinta doua portiuni: una suprameniscala, si alta submeniscala.

Bursa suprapatelara sau fundul de sac, este o prelungire pe care sinoviala genunchiului trimite sub muschiul cvadriceps. Fundul de sac alcatuieste portiunea anterioara si superioara a sinovialei. Fundul de sac aproba o alunecare usoara a tendonului si apara tendonul de uzura in timpul miscarilor bruste.

Muschii genunchiului

Flexorii genunchiului

Muschiul biceps femural are actiunea in extensia coapsei pe pelvis, asupra flexorilor ai genunchiului, si nu in ultimul rand mai are o componenta de rotatie externa.

Muschiul semitendinos este extensor al coapsei si rotator intern al gambei.

Muschiul semimembranos prezinta aceeasi actiune ca si muschiul semitendinos.

Acesti muschi au denumirea: muschi ischiogambieri.

Muschiul croitor este cel mai lung muschi al corpului, are actiune in flexia coapsei pe bazin, este flexor al gambei pe coapsa, realizeaza rotatia externa si adductia coapsei si rotatia interna a gambei .

Muschiul gracilis este asezata pe partea mediala a coapsei are actiune asupra adductiei ai articulatiei soldului si genunchiului, completand flexia si rotatia interna a gambei pe coapsa.

Muschiul popliteu este situat in profunzimea fosei poplitee, are o actiune importanta, rotatia interna a gambei pe coapsa.

Muschiul gastrocnemian la nivelul genunchiului are o actiune redusa ca forta, de flexie a gambei pe coapsa.

Extensori ai genunchiului

Musciul cvadriceps femural cuprinde cele patru capete de origine: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial, vastul intermedial.

Muschiul drept femural are actiune in concomitenta flexiei soldului cu extensia genunchiului. Vastii sunt extensori ai genunchiului, si au rolul de a preveni dislocarea laterala a rotulei la sfarsitul extensiei.

Muschiul tensor al fasciei lata actioneaza asupra intregului complex aponevrotic si fascial al coapsei, este flexor si abductor al coapsei. Fixeaza genunchiul in pozitie extinsa si continua flexiunea lui.

Biomecanica genunchiului

Bioecanica articulatiei femuro-tibiale

Miscarea de flexie se executa in jurul mai multor axe prin apropierea fetei posterioare a gambei de fata posterioara a coapsei. La inceput miscarea de flexie se executa mai mult prin rostogolire, iar la sfarsit mai mult prin rotatie pe loc, in jurul unui ax fix. Muschii motori ai miscarii de flexie sunt: biceps femural, semimembranos, semitendinos, gemenii, popliteu, plantar subtire si drept intern.

Miscarea de extensie este cea prin care fata posterioara a gambei se deplaseaza de fata posterioara a coapsei. La inceput miscarea se face prin rotarea femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platou tibial. Muschii motori ai extensiei sunt cvadricepsul si tensorul fasciei lata.

Miscarea de rotatie externa este efectuata de biceps, iar rotatia interna de semimembranos, semitendinos, popliteu, drept intern si croitor. In rotatia externa ligamentele laterale se intind, iar ligamentele incrucisate se relaxeaza, pana cand in rotatia interna se intind ligamentele incrucisate si se relaxeaza ligamentele laterale.

Miscarile de inclinare laterala sunt limitate de ligamentele laterale.

Miscarea de sertar este deplasarea inainte si inapoi a platoului tibial de condilii femurali. Miscarea este limitat in deplasarea inainte de ligamentul incrucisat anterior, iar deplasarea inapoi este limitata de ligamentul incrucisat posterior.

Biomecanica meniscurilor

Functiile biomecanice ale meniscurilor consta in: impiedicarea protruziei sinovialei si a capsulei articulare in timpul miscarilor, asigurarea distribuitiei uniforma a lichidului sinovial pe suprafata cartilajelor, prezinta rolul unui amortizor de soc si reduc frecarea intre extremitatile osoase, si completeaza spatiul liber dintre extremitatile articulare ale femurului si tibiei.

Biomecanica articulatiei femuro-rotuliene

In timpul miscarii de extensie rotula are rolul sa mentina tendonul cvadricipital la distanta de troheea femurala si in flexie rotula apasa puternic trohleea femurala. Rotula usureaza activitatea muschiului cvadriceps. In functie de activitati, aplicarea rotulei pe trohleea femurala se face cu o intensitate si mai mare datorita fortei de contractie a cvadricepsului, consecinta acestor actiuni putand fi uzura cartilajului articular al fetei posterioare a rotulei si artroza femuropatelara.

Capitolul II. Artroza genunchiului (gonartroza)

Definitia artrozei

Dupa Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS din 1998 “artrozele sunt un grup de boli articulare cronice caracterizate prin modificari degenereative, regenereative si reparatorii, care, in ciuda etiologiei diferite, au evolutie biologica, morfologica si expresie clinica similare.”

Artroza este una dintre cele mai frecvente boli cronice si cea mai frecventa afectiune a aparatului locomotor. Artrozele afecteaza articulatiile coloanei vertebrale si articulatiile periferice, caracterizate prin leziuni degenerative ale cartilajului articular, afectand osul subcondral, membrana sinoviala si tesuturile periarticulare.

Definitia gonartozei

Gonartroza este artroza genunchiului, prezentand o afectiune degenerativa prin distrugerea progresiva a cartilajului articular. Distrugerea apare pe extremitatile osoase articulare a femurului, tibiei si rotulei. Putem vorbi despre doua categorii de gonartroze, respectiv gonartroze primitive care nu prezinta o cauza identificabila, si gonartroze secundare care prezinta o cauza cunoscuta.

Etiologia gonartrozei

Artroza genunchiului predomina la sexul feminin. Gonartroza primara debuteaza intre 40-50 de ani in general la femei la menopauza, cu obezitate, sau cu insuficienta venoasa cronica membre inferioare. Gonartroza secundara debuteaza precoce, sunt in general unilaterale la tratamentul chirurgical. Gonartroza poate afecta si pe cei tineri, exemplu un urma unui traumatism.

Evolutia gonartrozei

Evolueaza progresiv si lent cu degradarea suprafetelor articulare, cu agravarea instabilitatii, aparand deformari a genunchiului si tulburari de mers. Prognosticul este influentat si de varsta pacientului, prezenta obezitatii, prezenta cristalelor in articulatie.

Cauzele gonartozei

In categoria cauzelor gonartrozei putem vorbi despre facrori extrinseci si intrinseci. Factorii extrinseci sunt: factori mecanici ca si exemplu suprasolicitarea articulatiei; factori de mediu, stilul de viata sau profesia unui individ; bolile metabolice au o influenta foatre mare, cum ar fi obezitatea ceea ce creste stresul mecanic, a incarcarii a fortelor care apare la acest nivel. S-a demonstrat ca un indice de masa corporala crescuta supune imbatranirea prematura a articulatiei genunchiului, o alta problema presupune diabetul zaharat, hemocromatoza si multe altele. Traumatismele pot distruge in mod direct cartilajul articular prin aparitia leziunilor condrale, sau pot determina leziuni ligamentare sau de menisc care in timp vor determina aparitia gonartrozei. In categoria factorilor extrinseci intra si infectiile si inflamatiile genunchiului, boala Paget, depunerile de cristale, factorile endocrini cum ar fi acromegalia, menopauza, mixedemul.

In categoria factorilor intrinseci joacă un rol important ereditatea, de obicei vorbim despre o artroză caracterizată prin degenerarea prematură a cartilajului în numeroase articulații.

Vârsta influenteaza in mod extraordinar degenerarea articulatiilor, inaintarea in varsta duce la scaderea proprietatilor cartilajului articular, ulterior aparand leziuni in diferite grade de evolutie la acest nivel. O dată cu trecerea anilor apar și leziuni ale structurilor adiacente, care pot accentua dezvoltarea artrozei.

Semnele si simptomele gonartrozei

Durerea, este de tip mecanic in perioadeale dintre puseele inflamatorii, iar in puseul acut gonagoliile sunt de tip inflamator. In artroza femuropatelara, durerea apare la nivelul interliniului femurorotulian extern, mobilizarea pasiva a rotulei este limitata si dureroasa. In artroza femurotibiala durerea apare pe intreaga interlinie articulara. La inceputul bolii durera apare cand pacientul sta pe picioare sau merge o distanta mai mare, cum evolueaza boala, durerea se intensifica, si apare si in timpul repausului, sau noaptea.

Instabilitatea genunchiului apare daca gonartroza este insotita de leziuni degenerative ale ligamentelor colaterale si incrucisate.

Tumefierea genunchiului apare in gonartroza activata datorita unei sinovite acute insotite de ractia hidartrozica.

Pot aparea devieri axiale femurotibiale, ca genu varum, genu valgum.

Mobilitatea articulara devine limitata.

 Prin examenul radiologic pot fi diagnosticate inclusiv fazele initiale ale bolii.

Formele gonartrozei

Putem vorbi despre doua forme: forma primara si forma secundara.  Mai frecventa este forma primara care depinde de procesul de imbatranire, in special aparand la persoanele in varsta, debuteaza intre 40-50 de ani, in general la femei, asociandu-se si cu cauze favorizante cum sunt: menopauza, obezitatea, si multe altele. Forma secundara se refera la boala degenerativa a articulatiei genunchiului, aparand la persoane relativ tinere, si secundar unor factori favorizanti, cum ar fi in urma unui traumatism sau o anomalie congenitala de deviatie a axului biomecanic al membrului inferior.

Artroza femuro-patelara

Este cea mai frecventa artroza, de obicei apare dupa 40 de ani. Mai frecvent intalnim cu forma cea bilaterala si simetrica si mai ales externa, decat sa fie interna sau globala. Aceasta artroza poate fi o consecinta a subluxatiei externe a rotulei sau a luxatiei recidivante externe a rotulei.

Tabloul clinic prezinta sindromul rotulian uni- sau bilateral. Apare durerea care se localizeaza pe fata anterioara, anteroexterna sau anterointerna a genunchiului. Durerea apare mai ales la urcarea sau coborarea scarilor, la mers prelungit, si la incrucisarea prelungita a gambelor. Flexia si extensia genunchiului sunt dureroase. Atingerea rotuliana externa, in caz de artroza externa sau interna, dupa tranlatia rotulei spre exterior sau interior, este dureroasa.

Evolutia in formele unilaterale nu antreneaza decat foarte rar o importanta restrictie a mersului si prezinta semne radiografice de artroza. In formele bilaterale, este de obicei mai severa.

Tratamentul artrozelor femuro-patelare cand impotenta functionala este moderata, consta in menajarea genunchiului, evitand mersurile lungi mai ales pe terenuri accidentate, evitarea urcatul si coboratul scarilor, evitand mentinerea prelungita a pozitiei in picioare si purtarea greutatilor. Se recomanda pacientilor sa practice gimnastica medicala, se pot prescrie antalgice, antiinflamatoare nesteroidiene si infiltratii locale de corticoizi.

Cand impotenta dureroasa este severa, mai ales cand deplasarea rotuliana externa este pronuntata, poate fi propusa o interventie chirurgicala, singura sau asociata cu o transplantare interna a tuberozitatii tibiale anterioare.

Artroza femuro-tibiala

Este mai putin frecventa decat artroza femuro-patelara. De multe ori este legata de un defect de aliniere a femurului si tibiei, care formeaza un unghi anormal, deschis inauntru, realizand un genu varum, sau in afara, realizand un genu valgum. Aceasta artroza poate fi externa sau interna, cele doau compartimente nu sunt decat foarte rar afectate in acelasi timp. Artroza femuro-tibiala interna este consecutiva unui genu varum, se declanseaza intre 50-65 de ani si afecteaza mai mult barbatii; iar artroza femuro-tibiala externa este consecutiva unui genu valgum, se observa mai ales dupa 65 de ani si mai ales la femei.

Deviatiile laterale pot cauza artroza femuro-tibiala atat interna cat si externa.

Tabloul clinic prezinta durerile mecanice care pot fi externe sau interne. Durerile pacientul uneori sunt resimtite in tot genunchiul. Deviatia laterala a genunchiului se poate observa in urma unui examen clinic. Flexia genunchiului este limitata si extensia genunchiului poate fi diminuata. Mersul de nulte ori poate fi jenanta si dureroasa, nesigura, cu evitarea genunchiului. Semnele radiografice sunt bine vizibile. Evolutia bolii fiinde de obicei lent progresiva. Frecvent apare o importanta restrictie a mersului, capacitatea de mers poate fi redusa. Impotenta functionala este consecinta durerii si redorii. Puseurile congestive sunt frecvente, putand fi insotite de curgeri articulare.

Tratamentul artrozelor femuro-tibiale consta in reducarea distantei de parcurs in mers normal, reeducarea genunchiului, evitarea sau corectarea flexum-ului, daca exista. Se recomanda utilizarea antalgicelor in afara puseurilor inflamatorii, in caz de durere, a antiinflamatoarelor nesteroidiene, a infiltratiilor locale de corticoizi. Este important spalarea locului articulatiei ce ser fiziologic. Crenoterapia poate fi utila, in afara puseurilor dureroase. Daca boala se progreseaza este indicata o osterotomie de relaxare femuro-tibiala inaintea aparitiei hiparlaxitatii sau a distrugerii articulare. In caz contrar este indicata o proteza uni- bi- sau tricompartimentala, cu rezultate bune. Aceasta proteza este indicata cand jena functionala este majora, articulatia nu raspunde tratamentului medical si cand distructia osoasa nu permite osteotomia.

Stadiile gonartozei

In urma examenului cilnic, radiologic, si examenului artroscopic se poate pune stadializarea bolii. Putem vorbi despre 4 satadi, respectiv:

Stadiul I, care consta in: durere de intensitate minima, pot aparea inflamatii locale, edeme sau tumefactii, apare redoarea mai ales dupa repaus, modificarea articulara fiind minima, radiologic nu exista modificari si artroscopic exista semne ale degenerarii cartilaginoase.

Stadiul II, prezinta: durere locala permanenta de intensitate medie, redoare matinala, apar semne de inflamatie, edem, tumefactie locala, radiologic putem vedea ingustarea spatiului articular si artroscopic apare fibrilarea cartilajului si degenerare meniscala.

In stadiul III, apare o durere mai intensa, permanenta, redoare matinala, cracmente osoase, si limitarea mobilitatii articulare, radiologic este vizibil ingustarea spatiului articular, osteofite, modificarea membrului inferior, artroscopic vedem fragmentarea cartilajului articular, corpi liberi intraarticulari, osteofitoza si leziuni meniscale.

Stadiul IV, prezinta durere severa, cu intensitate foarte mare si in repaus, noaptea. Apare deformarea articulara, instabilitatea articulara si radiologic spatiul articular este redus, este vizibila scleroza osoasa, osteofoza si a artroscopic apare lipsa cartilajului articular.

Capitolul III. Tratament in artoza genunchiului