Recuperarea Medicala A Umarului Subluxat Post Accident Vascular Cerebral 13 Pag

RECUPERAREA MEDICALĂ A UMĂRULUI SUBLUXAT POST ACCIDENT VASCULAR

Rcuperarea subluxației post accident vascular a umărului trebuie să începă cât mai precoce pentru a evita instalarea redorii ,mai ales că imobilizarea este de tip Dujarrier pentru a asigura cicatrizarea capsulo-ligamentară și musculară .În timpul imobilizării ,se aplică programul fazei I .Pentru fazele următoare ale recuperării ,trebuie să se țină seama de unele particularități:

*mobilizările pasive nu sunt permise în principiu :ar putea fi încercate doar cu foarte multă atenție de către un kinesiterapeut .La baza începerii mobilizărilor ,va sta mișcarea activ-pasivă;

*armonizarea mecanică articulară este contraindicată în faza a-II-a ,ea putând fi aplicată ( dacă este necesar) ,în faza a-III-a ,după ce s-a realizat minim 70º elevație a brațului –prin anteducție sau abducție .Această valoare a amplitudinii mișcării de elevație este denumită unghi de trece și dă singuranță alunecării capului humeral sub arcul acromiocoracoid ;

*vor fi evitate ,în primele 15 zile ,mișcările de abducție ,rotație externă și retropulsie ; mai ales atenție deosebită la abducție .Se va putea lucra pe anteducție și rotație internă ,dar la unghiuri joase ,care să nu depășească 60º .Sunt permise circumducțiile ;

*în subluxațiile posterioare,din contră , sunt interzise rotațiile interne și retropulsia ,fiind permise și chiar necesare pentru fixarea anterioară a capului humeral rotațiile externe ;

*exercițiile statice izometrice sunt de la început permise ,dar numai cu brațțul în poziție joasă ;

*la sfârșitul primei luni ,reluarea mișcărilor interzise trebuie să se facă inițial la nivel jos de amplitudine ,sub 60º -70º .Este vorba de mișcările simple ,analitice .Mișcările combinate ( de exemplu abducție cu rotație externă și retrroducție) se introduc mai târziu ,după ce mișcările analitice de elevație au depășit 90º ,adică aproximativ după 45-60 de zile .

Din acest moment ,orice mișcare ,inclusiv cu încărcare ,este permisă în limita posibilităților .Se poate intra complet ,deci, în schema generală în faza a-III-a și a următtoarelor .[ Tudor Sbenghe ,pg.187-188]

Principiile recuperării medicale a umărului subluxat post accident vascular ‚ine cont de faptul că starea pacienților tinde să se îmbunătățească în timp ,dar gradul de recuperare a funcțiilor și durata recuperării depind în primul rând de suportul extern oferit bolnavului .Recuperarea este relativ independentă de variabilele externe ale pacientului .În cazul subluxațiilor post Accident vascular recuperarea compensatorie are ca scop reducerea neconcordanței existente între abilitățile pacientului și necesitățile cerute de mediu .Constituie cea mai des folosită metodă de recuperare a pacienților incluzând mai multe aspecte :

*remedierea și antrenamentul progresiv al funcției parțial pierdute

*substituția comportamentală sau înlocuirea amplitudinii pierdute cu alta disponibilă sau nou învățată .

Tramentul balneofiziologic este deosebit de important în recuperarea totală a umărului .După ce se renunță la imobilizare datorită fragilității cicatricei capsulo-ligamentare și musculare se ține cont de următoarele reguli :

*nu se practică mobilizarea pasivă ;

*rearmonizarea articulației gleno-humerale se va face mai tardiv când se ating deja 70º de antepulsie sau abducție a brațului ;

*în primele 2 săptămâni vor fi evitate mișcările de abducție ,rotație externă și retropulsie .

În subluxațiile posterioare este interzisă rotația internă și retropulsia ,dar este indicată rotația externă . În recuperarea luxației acromio-claviculare nu există probleme speciale după renunțarea la imobilizare . [ Tudor Sbenghe ,pg.61-63]

Masajul .Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulări manuale variate aplicate simetric la suprafața organismului în scop terapeutic .Acțiunea fiziologică a acestor manevre constau în aceea că în timpul executării lor pornesc spre sistemul nervos central ,impulsuri nervoase de la terminațiile nervoase profunde cutanate . Acestea măresc excitabilitatea și întăresc starea funcțională a scoarței cerebrale . [ Tudor Sbenghe ,pg. 65]

Mecanisme de acțiune .Cel mai important mecanism de acțiune în masaj este reprezentat de mecanismul reflex . Aceasta pleacă de la exteroceptorii din mușchi,tendoane și ligamente la nivelul cărora iau naștere stimuli de diferite intensități care primesc și transmit informații către SNC .Concomitent cu acțiunea nervoasă reflexă pe căi rahidiene , manevrele de masaj determină o serie de reflexe neurovegetative ,mai ales vasculare . Un alt mecanism de acțiune al masajului este reprezentată de apariția în urma compresiunilor ,ciupiturilor ,frământărilor și baterilor a unor reacții intense în piele ,cu formarea unor produse metabolice cu efect stimulant ce ajung în circulația generală .Masajul umărului constă din dureri ascendente scurte și dese , aplicate pe partea anterioară laterală și posterioară a segmentului .Manevrele pot fi prelungite în față spre torace în sus spre gât și înapoi spre omoplat . [ Tudor Sbenghe ,pg.69]

Tehnica masajului pacientul este așezat pe un scaun rotativ la o înălțime relativă acoperit cu un cearceaf pe torace și cu umerii descoperiți .Pacientul pune mâna pe șold iar tehnicianul ,în picioare pe partea laterală a acestuia .Începe masajul cu netezirea cu ambele palme ,pornind de la vârful deltoidului până la acromion , după care o mână coboară circular pe mușchii pectorali ,iar cealaltă pe mușchii omoplatului .

Netezirea pieptene se face pe deltoid .Oaltă netezire ca partea cubitală a degetelor se face pe articulația propiu-zisă ; se pornește de la acromion până sub axială ,ca și când am decupa umărul ( 2-3 ori ) . [Vasile marcu,pg.126]

Urmează frământarea cu o mână care se face ținând contrapriză sub braș ,iar cu cealaltă de la vârful omoplatului ,pe mușchii în 2-3 straturi ,către coloană ,apoi al patrulea strat pe mușchii supraspinoși ai omoplatului , până la acromion după care se face frământarea pe deltoidul posterior și median . Se schimbă mâna contrapriză și cu cealaltă se frământă pectoralii spre acromion apoi deltoidul anterior și cel median ( de 2-3 ori ) pe aceste direcții se face și frământarea cu două mâini și contratimpul .

Geluirea se face pe aceleași direcți cu deosebirea că la partea superioară a omoplatului se ia spina între degete și se mai face odată și pe șanțurile șanțurilor V-ului deltoidian și al fasciculelor . . [Vasile Marcu,pg.127]

Kinetoterapia este partea importantă a tratametnului și recuperării pacientului . Kinetologia este știința care studiază mecanismele neuromusculare și articulare ce asigură activitățile motrice normale, depistând și corectând mecanismele neuromusculare deficitare. O altă definiție eficientă pentru recuperare pe care A.Ionescu a dat-o este aceea că, kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea .Obiectivele kinetoterapiei fiind articulația mobilă care are rolul să poziționze mâna ,orice limitare a mișcărilor este greu suportată de pacient .De aceea refacerea mobilității este obiectiv recuperator pentru refacerea umărului în urma subluxației .Limitarea mișcărilor umărului este determinată în majoritatea cazurilor de afectarea aparatului capsulo-tendo-musculo ligamentar dotat cu posibilități de reducere funcțională . [KISS, I.,pg.237]

Înainte de a începe manevrele kinetice de recuperare se va face examenul de recuperare și examenul mobilității ( bilanțul articular și muscular ) .

Antepulsia brațului ( flexia sau anteducția) :amplitudinea ridicării anterioare a brațului ,care normal afectează articulația scapulo-humerală ,este între 0º și 180º se efectuează în articulațiile scapulo-humerală și scapulo-toracică ( la ultimele 50º) contribuie și mușchii paravertebrali de partea opusă .Se testează mușchiul deltoid ( fasciculul anterior) care este mușchiul principal al antepulsiei brațului .

Retropulsia brațului (extensia sau retroducția) amplitudinea mișcării este de 50-60º mișcare activă și 80-90º mișcare pasivă.Cea mai mare parte a mișcării se efectuează în articulația scapulo-humerală ( prin acțiunea mușchilor marele dorsal , fasciculul post al deltoidului și marelui rotund ) .Sectorul final al retropulsiei se efectuează în articulația scapulo- toracică, cu proiecția post erioară a umărului ( sub acțiunea fascicolului mijlociu al trapezului romboizilor și marelui dorsal ).

Abducția brațului :Amplitudinea ridicării laterale a brațului la 180º în limita posibilităților admise și cu ajutorul tehnicianului .Între 0º și 180º mișcarea se efectuează în articulația scapulo-humerală ( prin acțiunea supraspinosului și fibrelor mijlocii ale deltoidului ; la o contrarezistență puternică se asociează și lângă porțiunea bicepsului) .

Adducția brațului constă în revenirea brațului din poziția de abducție ,cu apropierea de trunchi .Adducția pură din poziția zero nu este posibilă datorită trunchiului . Se poate măsura adducția combinată cu anteducția sau cu retroducția brațului .De fapt adducția brațului se face prin acțiunea gravitației ;mușchii adductori intervin activ numai când au de învins o rezistență .Se testează mușchiul marele pectoral care efectuează adducția până la coontactul cu trunchiul .

Rotația externă a brațului ( normal 40-60º) .Poziția zero ( de referință) este brațul lipit de trunchi și cotul flectat la 90º ( pentru a elimina astfel contribuția pronosupinației la rotația humerusului în jurul axului său longitudinal .Din această poziție se rotește antebrațul în plan orizontal ) .

Rotația internă a antebrațului ( normal 90º-95º) .Din poziția de referință se rotește medial brațul,în plan orizontal până la contactul cu trunchiul ,apoi se asociează o retropulsie ,notând până unde poate ajunge mâna ( zona coccigiană,lombară,dorsală).Testarea rotației se poate face și din decubit dorsal cu brațele în abducție de 90º și cotul flectat la 90º ;antebrațul aflat la verticală se rotește în sus ( rotație externă) sau în jos ( rotație internă ) . [Vasile Marcu,pg.129]

În afară de aceste șase mișcări fundamentale ,trebuie testate și mișcările din articulațiile din scapulo-toracală ,sterno-claviculară și acromio-claviculară .:

Ridicarea umărului (normal 6-10 cm față de orizontala biclaviculară de repaus ) se efectuează sub acțiunea fasciculului inferior al trapezului și micului pectoral .

Coborârea umărului (normal 2-3 cm sub orizontala biclaviculară de repaus ) se efectuează sub acțiunea fasciculului inferior al trapezului și micului pectoral .

Proiecția anterioară a umărului ( asociată cu abducția omoplatului în limită ) ,în repaus ,marginea spinală a omoplatului este paralelă cu linia apofizelor spinoase .Normal marginea omoplatului se poate depărta de limita apofizelor spinoase cu peste 4 cm ( o adevărată alungire ) a membrului superior ,permițînd apucarea obiectelor situate la distanță .Se indică pacientului să apuce un obiect situat la o distanță egală cu lungimea membrului superior cu 4 cm .

Proiecția posterioară a umărului ( asociată cu adducția omoplatului ,apropiindu-se de linia apofizelor spinale cu 2-3 cm față de poziția de repaus ).[ Popescu, R., Bighea, A.pg.185-186]

Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 ° C și mai rar 38-40 ° C . Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la articulațiile umărului mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de tehnician .Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească .Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,analgezic ,antispastic .[ Baciu Clement,pg.335 ]

Gimnastica medicală se adresează tuturor segmentelor corpului.Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări. Tratamentul prin gimnastică medicală ocupă primul loc în combaterea durerii umărului în urma subluxației. [C. Banciu ,pg.35

Refacerea mobilității este obiectiv recuperator pentru refacerea umărului în urma subluxației .Limitarea mișcărilor umărului este determinată în majoritatea cazurilor de afectarea aparatului capsulo-tendo-musculo ligamentar dotat cu posibilități de reducere funcțională .

Prin adoptarea unor posturi :

În flexie

Exercițiul 1-Pacientul în decubit dorsal ,cu brațul ridicat în flexie maximală ( pe lângă urechi) și genunchi flectați .

Exercițiul 2:În ortostatism ,cu fața la șpalier ,la distanță de o lungime a membrului superior ,cu ajutorul tehnicianului ,pacientul încearcă să folosească ,pentru a apuca bara de la nivelul umerilor.Se urmăresc fesele ,în timp ce trunchiul se înclină în față între brațe .

În extensie .Exercițiu-Pacientul în decubit dorsal cu membrul superior în afara masei atârnând în jos .

În abducție .Exercițiu :Șezând pe un tamburet lângă o masă (sau pe sol ,lângă un scaun reglabil ) se așează brațul pe masă sau pe un scaun , cotul fiind flectat la 90º ( brațul abdus) .

În rotație .

Exercițiul 1:În decubit dorsal cu mâinile sub cap ,pacientul caută să-și coboare cotul pe planul patului ( rotație externă ).

Exercițiul 2:Pacientul șezând pe un taburet ,caută să își ducă antebrațul la spate ( rotație internă ) .

Prin mobilizare pasivă

Flexia .Exercițiu:Din poziția șezândă a pacientului ,cu o mână tehnicianul fixează umărul ( unghiul scapuloclavicular) iar cu cealaltă face priza pe treimea inferioară a brațului :se execută flexia anatomică ca și cea funcțională ( asociera unei abducții 30º ).

Variante :din decubit dorsal sau din contra lateral .

Extensia .Exercițiu :Pacientul în decubit dorsal ,cu umărul afectat în afara masei : tehnicianul blochează scaloclaviculara și execută extensiile anatomică și funcțională .

Variantă :Din decubit contralateral .

Abducția .

Exercițiu 1: Pacientul în poziția șezând contra priză pe umăr și priză pe braț în treimea distală :se execută adducție anatomică și funcțională ( înainte de a executa abducția ,se recomandă ca brațul să fie în rotație externă) .

Variantă :din decubit dorsal ,cu umărul la marginea masei.

Adducția.Exercițiu :Reprezintă mișcarea de revnire de la abducție .

Rotația internă .Exercițiu :Pacientul în decubit dorsal pe o masă cu brațul la 45º se fixează umărul și se duce antebrațul pe masă cu mâna spre cap .

O primă variantă dacă este la marginea mesei ,se poate forța lăsarea antebrațului sub nivelul corpului .

O a doua variantă :tot din decubit dorsal cu cotul flectat la 90º de aici ,antebrațul ca un levier ,este lăsat în jos pe marginea mesei .

Rotația externă .Pacientul în decubit ventral ,cu brațul abdus la 90º și cu cotul flectat la 90º .Și antebrațul atârnând la marginea mesei fixând umărul bolnavului cu o mână ,asistentul execută rotația externă.

Tonifierea musculaturii scapulare .Bascularea anterioară a umărului este mișcarea de antepulsie ,cu o ușoară ridicare a umărului, realizată de micul pectoral ,care tracționând în jos de coracoid ,realizează o basculare a scapulei în jurul unei axe orizontale așezate în pln frontal . Micul pectoral fiind singurul mușchi care execută această mișcare .

Exercițiul :decubit lateral pe partea sănătoasă cu brațul alungit și ctul flectat :tehnicianul prinde între mâini umărul pacientului ( antero-posterior ),executând o presiune spre posterior ,la care acesta se opune împingând înainte umărul .

Bascularea posterioară a umărului este mișcarea de retroducție cu ușoară coborâre a umărului realizată de fascicolul inferior al trapezului .

Exercițiu : Pacientul în decubit ventral ,cu membrul superior pe lângă corp ,în mână cu ganteră ,pe care o ridică de pe planul mesei .

Adducția scapulară este mișcarea ce apropie scapula de coloană , marginea axială posteriorizându-se ,și care face să intre în acțiune ,trapezul ,angularul și romboizii într-o contracție simultană .

Exercițiul :Pacientul în decubit ventral cu umărul la marginea mesei ;membrul superior atârnă vertical ,având în mână o ganteră :se execută o abducție orizontală , care se asociează cu adducția scapulară ;sau flectând cotul , gantera este deplasată vertical prin abducția orizontală .

Abducția scapulară reprezintă translatarea corectă acompaniată de rotația scapulei ,care orientează glena să privească înafară și înainte .Mișcarea este realizată de micul pectoral și marele dințat .

Exercițiul :un exercițiu cu scripete și contragreutate –pacientul cu ajutorul tehnicianului , execută o adducție orizontală cât mai complet ( A.Ionescu ,2003

METODA KABATH se bazează pe ideea că fiecare mișcare a corpului are o traiectorie diagonală în raport cu axul vertical al corpului .Pentru orice mișcare este necesară o excitație liminară ( cu valoare prag ) care va ajunge la motoneuronii din coarnele anterioare medulare . Într-o schemă de mișcare vor intra mușchii sănătoși ,mușchi parțiali inervați .

Principiile Metoda Kabath sunt :

*se poate începe cu efectuarea activă a diagonalelor pe partea sănătoasă pentru suprapunerea engramelor ( bolnav-sănătos)

*se întâlnesc în toate activitățile cotidiene sunt semne de mișcare globală observate în activitățile cotidiene ( scheme diagonale folosesc grupuri de mușchii caracteristice activităților cotidiene)

* se realizează mai întâi mobilizări pasive pe diagonală

*I se explică cum să facă mișcarea pe care execută

*Se realizează stimularea propioceptivă prin ghidarea mișcării cu rezistența trebuie să fie maximum cât poate tolera pacientul

DIAGONALA I

Poziția pacientului :

*decubit de dorsal la marginea mesei

*membrul superior extins în ușoară abducție ,antebrațul pronat

*pumnul și degetele sunt extinse

Poziția kinetoterapeutului :stând lângă pacient de partea membrului care lucrează

Priza :kinetologul apucă mâna pacientului cu mâna sa omonimă

Mișcarea :membrul superior descrie o mișcare pe diagonală spre umărul opus anteducție cu adducție și rotație externă a brațului ,flexie și supinație , flexie a pumnului și degetelor .

Mișcarea de sus în jos :se descrie aceeași diagonală care rezultă din inversarea mișcării de mai sus .

DIAGONALA a- II-a

a.Mișcarea de jos în sus

*poziția pacientului :decubit dorsal la marginea mesei cu membrul superior în adducție ,rotație internă ,antebraț pronator

*poziția kinetoterapeutului :ca la prima diagonală

*priza :ca la prima diagonală

*mișcarea –membrul superior descrie o mișcare ca și cum ar lua un obiect din buzunarul opus și l-ar arunca peste umăr

Mișcarea de jos în sus presupune lucrul pe extensori

Poziția finală:brațul în abbducție și rotație externă ,cotul extins ,antebrațul supinat

Mișcarea de sus în jos :presupune lucrul pe flexori :varianta pentru cot se execută mișcarea diagonală din poziția inițială până când membrul superior ajunge pe verticală și apoi se cere pacientului să îndoaie cotul și să tragă de mână în jos până ce cotul iese în afara suprafeței de sprijin ( cotul se menține în abducție) .De aici se cere pacientului să împingă mâna în sus până ce membrul superior se extinde pe verticală .

Bibliografie

A .IONESCU –Procedee tehnice ,metode și efe te aplicate în kinetoterapie , Editura All , București ,2000

ANGHEL Diaconu –Manual de tehnică a masajului terapeutic , Editura Medicală , București 2011

VASILE MARCU – Masaj și kinetoterapie ,Editura Medicală , București 2006

BACIU CLEMENT –Kinetoterapie ,editura Didactică și Pedagogică,București,1999

C. BANCIU – Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006

BRATU I.-Indicații tehnico-metodice și concept de lecții pentru corectarea deficiențelor morfo-funcționale ,editura ICF,1984

DUMITRU DUMITRU –Ghid de reeducare funcțională ,Editura Științifică,București 1989

KISS, I.- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999

POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997

SBENGHE, T.- Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Bucuresti, Editura Medicala, 1987 

T.SBENGHE –Recuperarea medicală a sechelelor traumatice ale membrelor , Editura Medicală ,,București 1996