Recuperarea Mainii Reumatoide

CUPRINS :

INTRODUCERE……………………………………………………………………..…..4

1. ANATOMIA MÂINII………………………………………………………………….5

1.1.Oasele mâinii……………………………………………………………………5

1.2.Mușchii mâinii………………………………………………………………….6

1.3.Articulațiile mâinii……………………………………………………………..9

2. BIOMECANICA MÂINII……………………………………………………………..16

2.1.Biomecanica gâtului mâinii……………………………………………………..16

2.2.Biomecanica ultimelor patru degete……………………………………………17

2.3.Biomecanica policelui……………………………………………………………19

3. ASPECTE TOPOGRAFICE………………………..………………………………….20

3.1.Regiunea palmară a mâinii……………………………………………………….20

3.2.Regiunea dorsală a mâinii………………………………………………………..22

3.3.Degetele mâinii…………………………………………………………………….23

4. CARACTERISTICI ARHITECTURALE ALE MÂINII…………………………….25

5. TIPURI DE PREHENSIUNE ALE MÂINII……………………………………….…28

6. BAZELE BIOMECANICE ALE RECUPERĂRII MIȘCĂRILOR MÂINII………30

7. POLIARTRITA REUMATOIDĂ………………………………………………………..32

7.1.Generalități…………………………………………………………………………32

7.2. Anatomia patologică …………………………………………………………………………………32

7.3. Tabloul clinic……… ……………………………………………………………….34

7.4. Tratamentul P.R……………………………………………………………………………………………..40

8. MATERIAL Șl METODĂ………………………………………………………………..42

9.1. Programul de recuperare kinetic ……………………………………………………….49

9.2.Tehnici și programe kinetice reeducative in principalele tipuri de leziuni si deformatii ale P.R…………………………………………………………………………………61

9.3.Rezultate si concluzii……………………………………………………………….…….71

Bibliografie…………………………………………………………………………………..76

=== kineto final ===

INTRODUCERE

Poliartita reumatoidă este o afecțiune a cărei prevalentă se situează cu mici variații între 0,3-1,5%. Este o boală imunoinflamatorie cronică și progresivă ce afectează cu predilecție articulațiile mici ale mâinilor în mod simetric și distructiv putând cointeresa virtual oricare din structurile conjunctive ale corpului.

Evoluția ei este potențial severă aproape jumătate din pacienți au un handicap funcțional important după 10 ore de evoluție și speranța de viață a poliartriticilor, în general, scade cu 5 ani. în același timp este vorba de o boală cu o evoluție extrem de variabilă de la un pacient la altul, îmbrăcând fie forme severe, fie forme benigne care pot antrena leziuni minime sau care se pot vindeca.

Distrucțiile ariculare ireversibile generează un grad important de infirmitate, ceea ce duce la incapacitate de locomoție, de dexteritate, de autoîngrijire.

în concordanță cu vârsta, sexul, condițiile sociale și culturale personale individul nu va putea realiza relații normale cu mediul de viață.

Nu este suficient a se ocupa doar de infirmitatea unei persoane, este necesară analiza și rezolvarea incapacității sale.

Pacientul trăiește în colectivitate în familie, în societate, unde are un rol bine stabilit imposibilitatea de a se integra cu întreaga personalitate în echipă, colectivitate, creează noțiunea de handicap.

Sarcina echipei de recuperare medicală este de a îndepărta sau a ameliora cât mai mult posibil starea de infirmitate fizică, psihică sau socială a unui individ în vederea restabilirii capacității acestuia de a trăii într-o manieră întreagă pe plan psihic, psihologic și social.

Doar încercarea de a ameliora infirmitatea la nivel de individ nu este suficient ci de cele mai multe ori este necesar să se modifice mediul din jurul bolnavului pentru a facilita activitățile acestuia ce ar deveni imposibile sau deosebit de dificile în mediul său de viață.

Preocuparea de acești bolnavi nu este justificată doar de severitatea disfuncțională a manifestărilor clinice ale bolii, ci de frecvența destul de mare a poliartritei reumatoide în populația activă (0,5 – 1,5%).

1. ANATOMIA MÂINII

1.1 Oasele mâinii

Mâna este formată din 27 de oase dispuse în trei grupe: carpul, metacarpul și oasele degetelor (falangele).

Carpul este format din opt oase scurte dispuse pe două rânduri. Un rând superior, proximal sau antebrahial și începând de la police în direcția degetului mic se găsesc patru oase: scafoidul semilunarul, piramidalul și pisiformul. în al doilea rând, inferior, distal sau carpian, se găsesc în aceeași ordine alte patru oase: trapezul, trapezoidul, capitatul și osul cu cârlig.

In ansamblul lor formează un masiv osos numit masivul carpian cu forma semicilindrică, mai lat decât înalt prezentând patru fețe:

fața anterioară

fața posterioară

fața superioară

fața inferioară

Metacarpul constituie scheletul palmei și dosului mâinii. Este format din cinci oase lungi numite metacarpiene. Numerotarea lor se face latero-medial, de la I-V. ele se articulează superior cu oasele celui de al doilea rând de carpiene iar inferior cu primele falange ale degetelor.

Metacapienele sunt oase lungi și pereche. Ele prezintă un corp, o bază și un cap. Metacapienele permit inspecția și palparea capului când degetele sunt în flexie.

Oasele degetelor se numesc falange. în total se găsesc 14 falange, fiecare deget având trei falange cu excepția policelui care are numai două falange.

Dinspre metacarp spre extremitatea degetului falangele sunt:

falanga proximală

falanga mijlocie

falanga distală

Oasele sesamoide

Aceste oase mici au forma grăunțelor de susan, unele fiind situate în grosimea unor tendoane, altele în vecinătatea unor articulații ale mâinii. Două din aceste oase au sediul pe fața palmară a articulației metacarpofalangiene a policelui. Există însă sesamoide și la nivelul articulației metacarpofalangiene ale indicelui și degetului mic.

1.2. Mușchii mâinii

Mușchii mâinii se împart în trei grupe:

-grupa laterală

-grupa mijlocie

-grupa medială

Grupa laterală este formată din patru mușchi situați în partea laterală a mâinii. Ei se suprapun și dinspre suprafață spre profunzime sunt reprezentați de:

Mușchiul scurt abductor al policelui

Originea: pe ligamentul transvers al carpului

Inserția: pe fața laterală a falangei proximale a policelui

Acțiune: de abducție și rotație laterală a policelui

Vascularizația: din ramuri colaterale ale arterei radiale

Inervația: din ramul tenarian al nervului median.

Mușchiul opozant al policelui

Originea: pe ligamentul transvers al carpului și pe tuberculul trapezului

Inserția: pe fața laterală a primului metacarpian

Acțiune: de flexie și rotație mediană a primului metacarpian, mișcări prin care policele poate să se opună celorlalte degete

Vascularizația: fiind asigurată de ramuri din artera radială

Inervația: asigurată de ramul tenarian al nervului median.

c) Mușchiul scurt flexor al policelui

Originea: pe ligamentul transvers al carpului și prin altul pe oasele trapez,

trapezoid, osul mare și baza primului metacarpian

Inserția: pe fața laterală a primrei falange a policelui

Acțiunea: duce policele antero – medial fiind mai ales addus

Vascularizația: fiind din ramuri ale arterei radiale

Inervația: fasciculul superficial este inervat de ramul tenarian al nervului median; fasciculul profund este inervat de ramul terminal profund al nervului

ulnar.

d) Mușchiul adductor al policelui

Originea: prin capătul oblic pe osul mare și baza metacarpienelor a doua și a treia prin capătul transvers pe fața palmară a metacarpienelor a treia și a patra

Inserția: printr-un tendon comun pe fața medială a falangei proximale a policelui, împreună cu primul mușchi interosos palmar

Acțiunea: fiind de adducție a policelui.

Vascularizația: provine din artera radială și din arcada palmară profundă,

Inervația: asigurată de ramul profund al nervului ulnar.

Grupa mijlocie formată din mușchii interosoși și lombricali.

Mușchii interosoși ocupă spațiile intermetacarpiene și după situația lor se împart în:

-mușchii interosoși palmari (în nr. de trei)

Originea: pe fața metacarpianului care privește spre axul median al mâinii.

Inserție: printr-un tendon subțire pe aponevroza dorsală a degetului corespunzător metacarpianului pe care își au originea.

-mușchii interosoși dorsali

Originea: pe fața metacapienelor care delimitează spațiile I, al ll-lea, al III-lea și al IV-lea.

Inserția : pe aponevroza dorsală a degetelor, pe marginea care nu privește axul mâinii (pe degetele 2, 3 și 4).

Acțiunea mușchilor interosoși:

Flexia primei falange pe metacarpiene ;

Extensia celorlalte falange

Interosoșii dorsali îndepărtează de axul mâinii degetele care se insera iar interosoșii palmari apropie de axul mâinii degetele pe care se insera.

La nivelul interososului dorsal, capul superficial determină o abducție a indexului atunci când falanga este în extensie pe metacarpiene. Totodată fibrele sale proximale au o acțiune de flexie, capul profund fiind responsabil de flexia falangei pe metacarpiene.

Vascularizația mușchilor interosoși:

Este asigurată de ramuri colaterale ale arcadei palmare profunde și anume de arterele metacapiene sau interosoase palmare și dorsale.

Inervația mușchilor interosoși:

Provine din ramul terminal profund al nervului ulnar

b) Mușchii lombricali: în număr de 4 din care 2 laterali și 2 mediali.

Originea: primii 2 laterali pe fața laterală și ultimii 2 mediali pe ambele fețe ale tendoanelor flexorului profund.

Inserția: pe aponevroza dorsală a degetelor 2-5.

Acțiunea: face flexia primei falange și extensia celorlalte două.

Vascularizația: provine din arcada palmară profundă.

Inervația: nervul median inervează primi doi lombricali iar ramul profund terminal al nervului ulnar inervează ultimii doi lombricali.

Grupa medială

Mușchii grupei mediale sunt în număr de 4 dispuși pe trei planuri:

– în primul plan mușchiul palmar scurt

-în planul doi mușchiul flexor scurt al degetului mic și mușchiul abductor al degetului mic.

-în planul trei mușchiul opozant al degetului mic.

a) Mușchiul palmar scurt

Originea: pe aponevroza palmară

Inserția: pe pielea marginii mediale a mâinii

Acțiunea: plisează pielea emineței hipotenare

Vascularizația: provine din ramuri ale arterei ulnare

Inervația: asigurată de un filet colateral din ramul terminal superficial al nervului ulnar.

b) Mușchiul flexor scurt al degetului mic

Originea: pe ligamentul trasvers al carpului și pe cârligul osului cu cârlig. Inserția: pe fața anterioară a bazei falangiene proximale.

Acțiunea: flexia falangei proximale pe metacarpiene și extensia falangelor mijlocii și distale.

Vascularizația: provine din arcadele palmare.

Inervația: asigurată de ramul terminal profund al nervului ulnar.

c) Mușchiul abductor al degetului mic

Originea: pe osul pisiform și ligamentul transvers al carpului.

Inserția: pe falanga proximală a degetului mic.

Acțiunea: face abducția și flexia degetului mic.

Vascularizația: provine din arcadele palmare.

Inervația: asigurată de ramul terminal profund al nervului ulnar.

d) Mușchiul opozant al degetului mic

Originea: pe ligamentul trasvers al carpului și pe cârligul osului cu cârlig.

Inserția: pe marginea medială a metacarpianului al V-lea.

Acțiunea: proiectează degetul mic anterior și lateral

Vascularizația: provine din arcada palmară profundă.

Inervația: asigurată de ramul terminal profund al nervului ulnar.

1.3. Articulațiile mâinii

Articulația pumnului (radiocarpiană)

Este articulația elipsoidală care unește antebrațul cu mâna.

a) Suprafețele articulare: la nivelul antebrațului este o cavitate de recepție numită și cavitatea glenoidă a antebrațului.

Ea este împărțită de creasta antero-posterioară în două suprafețe: una laterală care se articulează cu scafoidul și alta medială care se articulaeză cu semilunarul. Suprafața carpiană este reprezentată de fețele articulare superioare ale scafoidului, semilunarului și piramidalului. Acesta din urmă se artculează cu ligamentul triunghiular. Cele trei oase formează condilul carpian, acoperit de cartilaj hialin.

b) Mijloacele de unire: sunt reprezentate de capsula articulară întărită de ligamente, care sunt în raport direct cu tecile tendoanelor flexorilor și extensorilor degetelor.

Capsula articulară se insera atât proximal cât și distal la periferia suprafețelor articulare și pe marginea anterioară și posterioară a ligamentului triunghiular, proximal continuându-se cu capsula articulației radio-ulnare distale.

Ligamentele sunt în număr de patru: anterior, posterior, medial și lateral. Ligamentul anterior este format din două fascicule:

fasciculul radio-carpian (ligamentul oblic)

fasciculul ulno-carpian (ligamentul orizontal)

Ligamentul posterior se insera proximal pe marginea posterioară a suprafeței articulare a radiusului, de unde fasciculul se termină pe fața posterioară a piramidalului. Uneori poate exista un fascicul accesoriu, fasciculul radio-scafoidian dorsal.

Ligamentul lateral se întinde de la vârful stiloidei radiale la partea laterală a scafoidului.

Ligamentul medial se insera proximal pe vârful și pe fața medială a stiloidei ulnare, iar distal se termină prin două fascicule care se insera pe piramidal și pisiform.

Sinoviala acoperă fața profundă a sacului fibros și se termină la periferia cartilajului hialin care acoperă suprafețele articulare.

Vascularizația este asigurată de arterele interosoase anterioară și posterioară și din ramurile carpiene ale arterelor ulnară și radială.

Inervația provine din nervii interosoși anterior și posterior, precum și din fibre directe ale nervilor medial și ulnar.

Articulațiile intercarpiene

Aceste articulații cuprind:

articulațiile oaselor din primul rând

articulațiile oaselor din rândul doi

articulația medio-carpiană (care unește cele două rânduri între ele).
Articulațiile oaselor din rândul întâi (proximal)

Cuprind articulațiile dintre cele trei oase mari care formează condilul carpian: scafoid, semilunar, piramidal și articulația piso-piramidală.

Articulațiile oaselor condilului carpian sunt articulațiile scafo-lunară și piramido-lunară (articulații planiforme).

Suprafețele articulare sunt aproape plane și sunt acoperite cu un strat subțire de cartilaj hialin.

Mijloacele de unire: fiecare din aceste articulații prezintă un ligament interosos, unul palmar și unul dorsal.

Ligamentele interosoase sunt situate în partea superioară a interliniei fiecărei articulații și prin fibrele lor superficiale ajung pe fața superioară, articulară a condilului carpian.

Ligamentele palmare și ligamentele dorsale sunt fascicule scurte orientate transversal. Pe fața dorsală a condilului se găsește ligamentul scafo-piramidal.

Sinovialele celor două articulații sunt prelungiri ale sinovialei articulație medio carpiene.

Articulația pisopiramidală

Pisiformul se articulează cu piramidalul printr-o articulație planiformă.

Suprafețele articulare: pisiformul prezintă o suprafață plană sau ușor concavă, iar piramidalul o suprafață ușor convexă. Această articulație este condiliană, suprafețele articulare fiind acoperite de cartilaj hialin.

Mijloacele de unire: capsula articulară este laxă, întărită de ligamente care se pot împărți în două grupe: unele subțiri întăresc părțile laterale ale capsulei, iar altele, situate la distanță de capsulă se întind de la pisiform la oasele vecine. Acestea din urmă sunt:

ligamentul superior

ligamentul inferolateral

ligamentul inferomedial.

Articulațiile oaselor carpiene din rândul al doilea (distal). Trapezul, trapezoidul, osul capitat și osul hamat se unesc între ele formând trei articulații planiforme.

Suprafețele articulare: sunt plane și acoperite de un strat subțire de cartilaj hialin.

Mijloacele de unire: fiecare articulație prezintă un ligament interosos, un ligament palmar și unul dorsal.

Sinovialele acestor trei articulații sunt prelungiri ale sinovialei ariculației medio-carpiană.

Articulația mediocarpiană

Este o articulație dublu condiliană și unește cele trei oase ale condilului carpian cu cele patru oase ale rândului al doilea de oase carpiene.

a) Suprafețele articulare:

– partea laterală este o articulate condiliană stabilită între fața inferioară a scafoidului și suprafețele superioare ale trapezului și trapezoidului.

partea medială este de asemenea o articulație condiliană. Fața medială a scafoidului și fețele inferioare al semilunarului și piramidalului, formează o cavitate glenoidă.

b) Mijloacele de unire:

Capsula articulară se insera la periferia suprafețelor articulare, fiind subțire și laxă. Capsula este întărită prin ligamente dispuse palmar, dorsal, lateral și medial.

Ligamentul palmar este un ligament puternic cu vârful la colul osului capitat. Ramura laterală se insera pe scafoid și trapezoid, iar ramura medială pe piramidal și osul hamat.

Ligamentul dorsal se întinde între fața dorsală a piramidalului și fața dorsală a trapezului și trapezoidului.

Ligamentul medial se întinde de la piramidal la cârligul osului hamat.

Ligamentul lateral se insera proximal pe tuberculul scafoidului și distal pe fața laterală a trapezului.

Sinoviala medio-carpiană emite prelungiri superior și inferior, care constituie sinovialele articulațiilor oaselor din primul și al doilea rând de carpiene.

Cavitatea articulară a articulațiilor carpiene comunică cu cavitatea articulară carpo-metacarpiană.

Vascularizația este asigurată de ramuri din arcada palmară profundă precum și din arterele carpiene ale radialei și ulnarei.

Inervația provine din nervii ulnar și median.

Articulațiile carpo-metacarpiene

Metacarpienele se unesc cu oasele celui de al doilea rând carpian prin două articulații distincte: una care unește primul metacarpian și alta comună pentru ultimele patru metacarpiene.

Articulația carpo-metacarpiană a policelui

a)Suprafețele articulare: sunt acoperite cu cartilaj heialin. Trapezul prezintă o suprafață articulară patrulateră convexă antero-posterior și concavă transversal. Baza metacarpianului I prezintă o suprafață articulară convexă transversal și concavă antero-posterior.

b)Mijloacele de unire:

Capsula articulară, care se inseră la periferia suprafețelor articulare, are o mare laxitate stratul fibros fiind mai dens în partea posterioară și laterală. Ea este întărită de ligamente, cel mai important fiind ligamentul postero-medial.

Sinoviala este amplă și largă ca și capsula fibroasă pe care o dublează.

Articulațiile carpo-metacarpiene ale celorlalte degete

Ultimele patru metacarpiene sunt legate de oasele metacarpiene distale prin câte o articulație planiformă.

Suprafețele articulare: al doilea metacarpian se articulează cu trapezul, trapezoidul și osul capitat, după o linie sinuoasă în formă de IVI. al treilea metacarpian se articulează cu osul capitat al patrulea metacarpian se articulează cu osul hamat.

Mijloacele de unire: ultimele patru metacarpiene sunt unite de carp printr-o capsulă articulară subțire care se insera la periferia suprafețelor articulare fiind întărită de ligamente palmare dorsale și interosos.

Sinoviala comunică cu cea a articulațiea medio-carpiene pe la nivelul articulației dintre trapez, trapezoid și osul capitat.

Articulațiile intermetacarpiene

Cu excepția primului metacarpian care este independent, cele patru metacarpiene sunt unite între ele la nivelul extremităților priximale prin articulații planiforme iar la nivelul extremităților distale printr-un ligament transvers.

Articulațiile extremităților proximale

Suprafețele articulare: acoperite de cartilaj hialin sunt situate pe fețele laterale ale bazei metacarpienelor.

Mijloacele de unire:

Capsula articulară se continuă superior cu capsula articulației carpo-metacarpiene a ultimelor patru degete. Ligamentele articulare întăresc capsula fibroasă și sunt: trei ligamente palmare, trei dorsale și trei interosoase.

Sinoviala este o prelungire a sinovialei articulației carpo-metacarpiene.

Unirea extremităților distale ale metacarpienelor

Acestea sunt unite printr-o bandă fibroasă care se întinde de la al doilea la al cincilea metacarpian numită ligamentul metacarpian transvers profund. El este în raport și cu fasciile palmară și dorsală a mâinii.

Articulațiile degetelor

Falangele sunt articulate între ele prin articulații interfalangiene. Prima falangă a fiecărui deget se articulează cu metacarpianul corespunzător formând articulația metacarpo-falangiană.

Articulațiile metacarpo-falangiene

Sunt articulații de tip condilian.

a) Suprafețele articulare: sunt reprezentate de capul metacarpianului și cavitatea glenoida a extremității proximale a primei falange.

Suprafața metacarpiană cu aspect de segment de sferă, se prelungește și pe fața palmară a capului metacarpianului. De fiecare parte a suprafeței articulare se găsește un tubercul și dedesubtul lui o depresiune rugoasă, determinate de inserția ligamentului colateral.

Cavitatea glenoidă a falangei are o suprafață concavă, eliptică, cu axul mare transversal. Aici există un tubercul pentru inserția inferioară a ligamentului colateral. Suprafețele articulare sunt acoperita de cartilaj hialin. Cavitatea glenoida prezintă un fibrocartilaj care se fixează pe fața palmară și în porțiunea învecinată a fețelor laterale ale extremității proximale a falangei, fiind inserat pe partea anterioară sau palmară a suprafeței articulare metacarpiene.

b) Mijloacele de unire: fiecare articulație metacarpo-falangiană prezintă o capsulă și ligamente, articulațiile ultimelor degete fiind unite între ele prin ligamentul transvers profund al metacarpului.

Capsula articulară subțire și laxă se insera pe fața posterioară a articulației.

Ligamentele palmare sunt reprezentate de fibrocartilajele glenoidiene, care se insera mai lax pe metacarpiene și mai strâns pe baza falangei. Pe fața lor palmară prezintă un șanț vertical prin care alunecă tendoanele flexorilor.

Ligamentele colaterale se insera proximal pe tuberculul și pe depresiunea carpului metacarpienelor, de unde diverg în evantai și se termină prin fasciculul metacarpo-falangian al ligamentului colateral și prin fasciculul metacarpo-glenoidian al ligamentului colateral.

Sinoviala se insera la distanță de suprafețele articulare, se reflectă la nivelul inserției capsulare prelungindu-se pe extremitățile osoase până la nivelul cartilajului hialin.

Articulația metacarpo-falangiană a policelui

Are aceeași organizare ca și articulațiile metacarpo-falangiene ale ultimelor patru degete, dar prezintă câteva particularități:

suprafața articulară a primului metacarpian prezintă o porțiune falangiană și o porțiune anterioară, sesamoidiană.

fibrocartilajul anterior prezintă în grosimea sa două oase sesamoide.

fibrele anterioare ale ligamentelor colaterale se termină în mare parte pe sesamoide și formează un ligament metacarpo-sesamoidian.

Articulațiile interfalangiene

Degetele mâinii prezintă câte două articulații interfalangiene, una proximală și alta distală, cu excepția policelui care prezintă o singură articulație. Aceste articulații sunt de tip trohlean.

a) Suprafețele articulare:

suprafața proximală este reprezentată prin extremitățile distale ale primei și ale celei de a doua falange care prezintă o trohiee cu două depresiuni în care se vor insera ligamentele colaterale.

suprafața distală este reprezentată de extremitățile proximale ale celei de a doua și a treia falange, pe laturile cavităților aflându-se câte o mică tuberozitate pentru inserția ligamentelor colaterale.

b) Mijloacele de unire: capsula, ligamentele și sinovialele au aceleași caracteristici, capsula fiind întărită de un ligament palmar și de două ligamente colaterale.

2. BIOMECANICA MÂINII

2.1. Biomecanica gâtului mâinii

Gâtul mâinii este alcătuit din opt oase scurte, de formă neregulat cuboidă: oasele carpiene, ariculate între ele prin artrodii, întregul masiv articulându-se proximal cu segmentul antebrahial prin articulația radiocarpiană și distal cu metacarpienele prin articulațiile carpometacarpiene.

Complexul osteoarticular al gâtului mâinii este astfel structurat încât să permită efectuarea mișcărilor de flexie extensie, abducție-adducție și de circumducție.

Articulațiile cărora le revine rolul cel mai important sunt: articulația radiocarpiană, articulația condiliană cu două grade de libertate și articulația mediocarpiană.

Toate mișcările gâtului mâinii se efectuează printr-o deplasare „în etaje" a segmentelor regiunii. Al doilea rând carpian se deplasează pe primul, iar primul rând carpian se deplasează pe segmentul antebrahial.

Mișcările gâtului mâinii se efectuează în jurul unui centru care poate fi considerat că este osul mare pivotul central în jurul căruia se deplasează celelalte oase carpiene.

Flexia – extensia se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal, care trece prin capul osului mare. Mișcările de flexie-extensie au o amplitudine medie de 165°, iar cele pasive de 175°.

Abducția – adducția se execută în plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior,care trece prin centrul osului mare. Mișcările de abducție și adducție active au o amplitudine de 55°, iar cele pasive de 65°.

a) Mișcarea flexie – extensie

Se execută în jurul unui ax transversal care trece prin capul osului mare și are o amplitudine totală de aproape 170°.

Amplitudinea de mișcare depinde atât de poziția mâinii față de antebraț, cât și de poziția degetelor. Flexia este maximă când mâna este înclinată cubital și degetele extinse, iar extensia este maximă când mâna este înclinată radial și degetele sunt flectate.

Mișcarea de flexie este executată de următorii mușchi:marele palmar, micul palmar și cubitalul anterior, ajutați de flexorul comun superficial al degetelor, flexorul comun profund al degetelor și de lungul flexor propriu al policelui.

Mișcarea de extensie este executată de următorii mușchi: primul radial extern, al doilea radial extern, cubitalul posterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic, lungul extensor al policelui, scurtul extensor al policelui și extensorul propriu al indexului.

b) Mișcarea de abducție-adducție

Se face în jurul unui ax antero posterior care trece prin centrul osului mare.

Mușchii motori care realizează adducția sunt: cubitalul posterior și cubitalul anterior.

Mușchii motori care execută înclinația radială sunt: marele palmar, primul radial extern, al doilea radial extern, lungul abductor al policelui, lungul extensor al policelui și scurtul extensor al policelui.

c) Mișcarea de circumducție

Rezultă din trecerea succesivă prin pozițiile de flexie, abducție, extensie, adducție sau invers. La executarea mișcării participă toți mușchii flexori, extensori, abductori și adductori ai mâinii.

2.2. Biomecanica ultimelor patru degete

Ultimele patru degete fac mșcări de flexie-extensie, mișcări de lateralitate și de circumducție.

Articuațiile intermetacarpofalangiene și ale ultimelor patru degete sunt articulațiile de tip condilian.

Flexia – extensia se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal, care trece prin condilii metacapienelor, înaintea inserției superioare a ligamentelor laterale. înclinarea laterală a degetelor se execută în plan frontal în jurul unor axe antero-posterioare care trec prin centrul condililor metacarpienelor.

Ampitudinea medie normală a flexiei- extensiei este de 120° pentru articulațiile interfalagiene proximale și de 90° pentru articulațiile interfalangiene distale.

Mișcările de înclinare laterală a degetelor

– au loc prin alunecarea transversală a bazei primelor falange pe condilii capetelor metacarpiene. Apropierea și depărtarea de axul mâinii este făcută de interosoși. Amplitudinea de mișcare între pulpa indexului și cea a inelarului și între pulpa indexului și cea a auricularului pate fi măsurată în centimetri.

Mișcările de flexie – extensie ale degetelor

– au loc fie izolat fie simultan la cele trei niveluri articulare: metacarpofalangian, interfalangian proximal și interfalangian distal.

Flexia primei falange pe metacarpian este făcută de interosoși și lombricali, flexia celei de a doua falange pe prima, de flexorul comun superficial, iar flexia celei de a treia falange pe a doua, de flexorul comun profund. Extensia degetelor este făcută de extensorul comun.

Mișcarea de flexie a degetelor Il-V nu s-ar putea realiza fără conformația specială a canalelor osteofibroase de la degete, precum și a aparatelor de alunecare ale tendoanelor. Prin intermediul acestor formațiuni, cei doi flexori lungi ai degatelor Il-V, flexorul superficial comun și flexorul profund comun acționează sinergie.

Mișcarea de extensie a degetelor Il-V – extensorul comun al degetelor execută o serie de acțiuni succesive: întâi extinde articulațiile metacarpofalangiene, apoi articulațiile interfalangiene proximale și în final articulațiile interfalangiene distale. Un rol deosebit revine mușchilor intrinseci ai mâinii în realizarea mișcării de extensie, aceasta nefiind posibilă dacă mâna n-ar dispune de o serie de elemente tendinoaponevrotice, structurate deosebit de complex și intrigate între ele.

Mișcarea de circumducție

rezultă din trecerea degetelor prin cele patru poziții descrise anterior: flexie, adducție extensie, abducție sau invers.

2.3. Biomecanica policelui

Policele dispune de posibilități ample de mișcare, mișcări pe care nu le face numai policele ci întreaga rază externa a mâinii. în executarea mișcărilor vor interveni articulațiile radioscafoidiană, metacarpopoliceană și interfalangiană a policelui.

a) Mișcările de flexie-extensie se execută în jurul unui ax oblic înainte și în afară, care trece prin baza primului metacarpian. Mișcarea de flexie este executată de scurtul abductor al policelui, scurtul flexor al policelui, opozantul și flexorul propriu al policelui. Mișcarea de extensie este efectuată de lungul extensor și de scurtul extensor al policelui.

Mișcările de abducție și adducție depărtează și apropie primul metacarpian de al doilea, mișcarea se execută în jurul unui ax anteroposterior situat în centrul trapezului. Lungul abductor al policelui face abducția iar adductorul policelui adducția.

Mișcările de circumducție constau în trecerea prin toate cele patru poziții amintite.

Mișcarea de opoziție se face prin apropierea activă a coloanei policelui de ultimele patru degete.

Grupele musculare motorii (extrinseci și intrinseci) care pun în funcție policele își primesc inervația de la toți cei trei nervi importanți ai membrului superior: radial, median și cubital.

3. ASPECTE TOPOGRAFICE

Mâna reprezintă segmentul terminal al membrului superior și este puternic turtită dorso-palmar, având forma unei palete. Ea are la om caracteristici aparte privind mobilitatea și sensibilitatea, astfel încât reprezintă unul din caracterele specific umane.

Mâna este sediul frecvent al unor traumatisme sau al unor procese supurative.

În ansamblu, mâna poate fi împărțită în două porțiuni: una aproximală -mâna propriu-zisă – ce corespunde scheletului carpometacarpian ; alta distală reprezentată de cele cinci degete, corespunzătoare scheletului falangian.

Mâna propriu-zisă se sub împarte la rândul ei într-o regiune palmară și una dorsală, printr-un plan ce trece medial prin linia ce unește pisiformul cu marginea medială a degetului mic; lateral planul trece prin tuberculul scafoidului, prin rădăcina policelui și apoi prin marginea laterală a indexului.

3.1. Regiunea palmară a mâinii

Are o formă concavă, cu o depresiune centrală delimitată între eminența tenară – în partea radială, cea hipotenară – în partea ulnară.

Pielea

Este groasă, puțin mobilă, lipsită complet de păr și glande sebacee, în schimb cu multe glande sudoripare. Ea este prevăzută cu o serie de șanțuri longitudinale, transversale și oblice. Plicele au o importanță chirurgicală, reprezentând repere pentru liniile interarticulare și pentru vase.

Planul subcutanat

Prezintă tracturi fibroase prin care pielea aderă de planul următor și care delimitează mici spații în care este înglobată o grăsime areolară în cantitate relativ mare. Această grăsime comunică cu țesutul conjunctiv lax al regiunii dorsale, ceea ce permite propagarea rapidă a infecției în cazul unor supurații palmare. La nivelul eminenței hipotenare, planul conține mușchiul palmar scurt, mușchi cutanat, așezat transversal. Vasele sangvine superficiale sunt lipsite de importanță. Limfaticele formează o rețea bogată, anastomozată cu celelalte limfatice ale mâinii. Nervii acestui plan sunt reprezentați de ramurile palmare ale medianului și de către nervul cutanat palmar.

Planul fascial

Este reprezentat de fascia palmară superficială. Subțire în porțiunea laterală și medială, ea este mult mai groasă în porțiunea mijlocie unde alcătuiește aponevroza palmară. Aceasta are forma tringhiulară cu vârful proximal unde continuă tendonul mușchiului palmar lung.

Planul profund superficial

Este alcătuit din două straturi, unul musculo-tendinos și altul muscular interosos. Stratul musculo – tendinos subfascial este dispus în trei loji palmare:

a) Loja laterală (tenară) cuprinde cei patru mușchi ai policelui, așezați în trei straturi:

stratul supereficial format din abductorul scurt;

stratul mijlociu format în partea laterală a mușchiului opozant al policelui;

stratul medial format de flexorul scurt;

Prin cele două fascicule ale flexorului lung trece tendonul flexorului lung al policelui. Stratul profund este alcătuit din fascicolul oblic al adductorului; mușchii primesc ramuri din median, cu excepția adductorului inervat din ramura profundă a ulnarului.

Loja medială hipotenară conține cei trei mușchi ai degetului mic, așezați în două straturi. în stratul superficial abductorul în partea medială și flexorul scurt în partea laterală, stratul profund este format doar din mușchiul opozant. Toți sunt inervați din ulnar.

Loja mijlocie mezoternară, este alcătuită tot dintr-un strat superficial și unul profund. Primul strat cuprinde tendoanele flexorului superficial al degetelor, iar al doilea, pe cele ale flexorului profund, de care sunt anexați cei patru mușchi lambricali.

În această lojă se găsesc elementele vasculo-nervoase importante.

Imediat sub aponevroza palmară este dispusă arcada arterială palmară superficială. Din convexitatea ei pornesc patru artere digitale palmare comune care vor iriga degetele II – V. Imediat profund față de arcadele vasculare se află nervii digitali palmari comuni, ramuri terminale ale medianului și ulnarului. Toate aceste elemente vasculo-nervoase sunt cuprinse într-un spațiu celulos superficial, delimitat între aponevroza și tendoane. între tendoanele flexorilor și următorul strat al planului profund al palmei, se găsește un al doilea spațiu celulos, cel profund.

Stratul muscular interosos este reprezentat în ordine de : fascia mușchilor interosoși, vasele și nervii, mușchi interosoși.

Fascia, foarte subțire, se însera pe marginile anterioare ale metacarpienilor (cu excepția celui de al treilea).

Următoarele elemente sunt reprezentate de arcadele vasculonervoase, arcada arterială palmară profundă, din convexitatea căreia pornesc patru artere metacarpiene palmare. Arcada arterială furnizează și ramuri perforante ce străbat mușchii interosoși și se anastomozează cu arterele metacarpiene dorsale. Toate arterele sunt însoțite de vene comitante și de vase limfatice profunde.

Mușchii interosoși, trei palmari și patru dorsali, sunt așezați în spațiile intermetacarpiene.

3.2. Regiunea dorsală a mâinii

Este o regiune ușor convexă în sens transversal, prezentând în partea distală aspecte variate în funcție de poziția degetelor.

Pielea- este foarte subțire, mobilă acoperită în mod variabil cu păr, lasă să se vadă prin transparența ei rețeaua venoasă superficială.

Planul subcutanat – este lax aproape lipsit de grăsime. Conține: rețeaua nervoasă dorsală a mâinii formată prin anastomozarea venelor metacarpiene dorsale; vase limfatice; nervii digitali dorsali, aceștia din urmă provin în partea medială din ramura dorsală a ulnarului, iar în partea laterală din ramura superficială a radialului.

Planul fascial – este reprezentat de fascia dorsală a mâinii, care se continuă proximal cu retinaculul extensorilor.

Planul profund – cel tendinos, este alcătuit din tendoanele întâlnite și la gâtul mâinii. în ordine radio – ulnară se găsesc: lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, cei doi extensori radiali ai carpului, lungul extensor al policelui, extensorul indexului, cele patru tendoane ale extensorului degetelor, extensorul degetului mic, extensorul ulnar al carpului. Tendoanele destinate degetelor III-V sunt legate între ele prin punți fibroase transversale. Profund față de aceste tendoane trec cele trei artere metacarpiene dorsale. În partea laterală, artera radială descinde de-a lungul primului spațiu interosos pe care-l perforează, trecând apoi la palmă; din ea pornește artera metacarpiană dorsală a primului spațiu. Arterele sunt însoțite de vene comitante și de vase limfatice.

3.3. Degetele mâinii

Reprezintă cinci apendice terminale ale mâinii, cu rol deosebit de important în diferite activități.

Limita față de mâna propriu-zisă este reprezentată de linia curbă cu concavitatea proximală, care trece palmar prin plicele digito-palmare, iar dorsal prin comisurile interdigitale.

Având o formă aproape cilindrică, degetelor li se descriu o regiune palmară și una dorsală, separate prin planurile frontale duse prin axul falangelor.

Regiunea palmară a degetelor

Pielea – este groasă, bogată în glande sudoripare și receptori nervoși, prezintă în dreptul articulațiilor interfalangiene, șanțuri transversale. Pe pulpa falangei distale pielea prezintă crestele papilare foarte bine vizibile și caracteristice fiecărui individ, care formează amprentele digitale.

Planul subcutanat – este relativ gros și are aceleași caracteristici ca și în regiunea palmară a mâinii. El conține pentru fiecare deget două mănunchiuri vasculo – nervoase palmare, situate pe fețele marginale ale degetelor; formate din arterele digitale palmare proprii, ramuri de bifurcație ale digitalelor palmare comune. Venele sunt tibutare rețelei nervoase palmare superficiale a mâinii; vase limfatice, nervii distali palmari proprii proveniți din cei comuni.

Planul fibros – este reprezentat de tecile fibroase ale flexurilor, care împreună cu falangele formează tunele osteofibroase pentru tendoane.

Planul tendinos – este alcătuit de către două tendoane pentru fiecare deget. Pe baza flangei proximale a policelui se insera flexorul scurt, abductorul și adductorul policelui; pe baza falangei distale a policelui se termină tendonul flexorului lung al acestui deget. Tendoanele policelui și a degetului mic sunt cuprinse în teci digito-carpiene, tendoanele degetelor 11—IV sunt cuprinse în tecile sinoviale digitale.

Regiunea dorsală a degetelor

Pielea – mai subțire și mai mobilă decât în regiunea palmară, prezintă fire de păr și pliuri transversale. La nivelul falangelor distale se află unghiile, anexe ale pielii, cu o patologie diversă.

Planul subcutanat – este mai redus decât palmar, conține arterele digitale dorsale, ramuri ale metacarpienelor dorsale, vase limfatice și nervii digitali dorsali proveniți primii cinci din radial, iar ultimii cinci din ulnar.

Planul tendinos – este reprezentat de tendoanele extensorilor. Tendonul extensorului indexului și cel al extensorului degetului mic se unesc în dreptul articulațiilor metacarpofalangiene cu tendoanele destinate acestor degete din mușchiul extensor al degetelor. Tendoanele extensorilor degetelor se lățesc în dreptul falangei proximale a degetelor II-IV, formând aponevroza dorsală a degetelor, ce aderă de toate trei falangele. Pe marginile acestor aponevroze se insera și tendoanele mușchilor interosoși și lombricali.

4. CARACTERISTICI ARHITECTURALE ALE MÂINII

Cunoașterea caracteristicilor arhitecturale ale mâinilor, a anatomiei funcționale și a tipurilor fiziologice de prehensiune sunt indispensabile pentru evaluarea tulburărilor biomecanice cauzate de diversele tipuri lezionale, ca și pentru testarea capacității funcționale restante, stabilirea unui prognostic funcțional și elaborarea planului de recuperare.

Pe plan arhitectural mâna este compusă din cinci raze formate din falange și metacarpiene. Metacarpianul al ll-lea și al lll-lea sunt ferm unite cu arcul carpian, alcătuind împreună elementul arhitectural fix al mâinii. Axa mâinii reprezentată prin osul mare, al III- lea metacarpian și mediusul, este în prelungirea axei antebrațului.

La apucarea unui obiect, mâna se adaptează formând o boltă cu trei arcuri (două transversale și un arc longitudinal) la care se adaugă arcurile oblice realizate prin opoziția policelui cu celelalte degete. Astfel se descriu:

a) Un arc transversal fix, care corespunde părții distale a carpului, arc întărit prin ligamentul inelar anterior al carpului. Arcul carpian fix se continuă printr-o parte mobilă reprezentată prin arcul metacarpian (dotat cu o mare capacitate de adaptare grație mobilității metacarpienelor periferice care se rotesc în jurul elementului fix constituit din metacarpianul al doilea și al treilea). Primul metacarpian rămâne independent și are mișcări ample la nivelul articulației cu trapezul, ceea ce permite abducția-adducția și opoziția policelui.

b) Un arc longitudinal carpo-metacarpo-falangian cuprinzând de asemenea o parte fixă (carpul și metacarpienele 2 și 3) și o parte mobilă (falangele). Cheia de boltă a acestui arc este situată la nivelul articulației metacarpo-falangiene. Leziunile acestei articulații antrenează dezechilibre musculare și deformații ale degetelor.

c) Arcurile oblice realizate prin poziția policelui cu degetele (fig. 1)

Obiectivul esențial al recuperării prehensiunii este reconstituirea arcurilor bolții carpo-falangiene și a pensei policii digitale (și în special a pensei police – index, care are cea mai variată și frecventă utilizare în gestualitatea uzuală și profesională).

Personalul auxiliar din echipa de recuperare trebuie să cunoască bine distincția netă dintre poziția antalgică, de repaus a mâinii și poziția de funcțiune. Cu excepția articulațiilor metacarpo-falangiene și inter falangiene pentru care cele două poziții coincid, pentru celelalte articulații ele sunt foarte diferite.

Poziția de repaus sau anatalgică a mâinii (fig. 2 ) este cu pumnul în flexie ușoară adesea cu înclinare cubitală moderată și semipronație; policele în extensie-adducție moderată, iar degetele în poziție indiferentă (de semiflexie). Tonusul agoniștilor este astfel echilibrat iar zona capsuloligamentară articulară este relaxată.

Poziția de funcțiune a mâinii (fig. 3) așează diferite segmente în situația cea mai favorabila pentru o gestualitate eficace. Descrierea acestei poziții diferă de la un autor la altul, cea ce arată că de fapt există nu o poziție standard ci mai multe poziții funcționale in raport cu gestualitatea preponderentă și în raport cu situații complet diferite, ca mobilizare temporară sau imobilizare definitivă. Astfel (după G. Oliver, R. Tubiana și J. H. Levame), parametri segmentări cei mai judicioși sunt următorii:

a) Pumnul are ca poziție de funcțiune pentru o imobilizare temporară, o extensie dorsală de 25°-45°. Această poziție permite funcționalitate optimă nu numai pentru pumn, dar și pentru degete, iar o anchiloză în această poziție antrenează o incapacitate mai redusă. în cazul unei artrodeze se fixează pumnul în extensie de 20°-25° (și în înclinație cubitală de 5°-10°) numai dacă funcția de prehensiune digitală nu este compromisă; astfel, o fixare a pumnului în flexie este funcțional mai utilă. Dacă bolnavul merge sprijinit în bastoane, atunci se preferă fixarea în rectitudine. Pentru artrodeza bilaterală se recomandă fixarea în 10° extensie pentru mâna dominantă și 100° de flexie de cealaltă parte.

Policele se așează în poziția funcțională în: în semiflexie (100° în metacarpo-falangiană și 100° în interfalangiană și cu trapezometacarpiană în anteflexie maximă); abducție (cu comisura deschisă la maximum) și ușoară rotație internă deci în semiopoziție înaintea planului palmar, astfel încât indexul și mediusul nu au de executat decât o ușoară flexie pentru a întâlni policele imobilizat în bună poziție.

Ultimele patru degete se pun în caz de imobilizare temporară în poziție funcțională de semiflexie și anume: o flexie de 50°-80° în metacarpo-falangiene, o flexie de 10°-40° în interfalangienele proximale și 10°-20° în interfalangienele distale. Această poziție permite o opoziție polici-digitală și o prehensiune optimă. în caz de imobilizare definitivă se fixează indexul în flexie a metacarpo- falangienei de 30°-35° iar auricularul de 50°; în flexia interfalangiană proximală de 35° pentru index, 40° medius, 45° inelar și 35° auricular; o flexie a interfalangienei distale de 15° pentru index, 20° medius, 30° inelar și 40° auricular. Desigur, în raport cu capacitatea funcțională reziduală a celorlalte articulații și cu gestualitatea profesională aceste poziții de funcțiune vor putea suferi unele modificări și adaptări de la caz la caz. De modul cum efectuăm practic imobilizarea mâinii reumatice depinde adeseori viitorul funcțional al mâinii.

5. TIPURI DE PREHENSIUNE A MÂINII

Se acordă o atenție specială codificării și analizei tipurilor de prehensiune cele mai afectate prin leziunile reumatizmale ale mâinilor.

Mâna omului este arhitectural și funcțional astfel dezvoltată în cât să poată dispune de trei forme principale de prehensiune:

prehensiunea dintre două din ultimele patru degete

prehensiunea dintre ultimele patru degete împreună sau izolat și podul palmei.

prehensiunea dintre „coloana policelui”, restul degetelor și palmei.

Prehensiunea dintre ultimele patru degete se efectuează de către două degete care joacă rolul brațelor de pensă, apropiindu-se și depărtându-se unul de celălalt prin mișcarea de adducție și de abducție pe care o permit articulațiile lor metacarpofalangiene, sub acțiunea interosoșilor palmari care le apropie și a interosoșilor dorsali care le depărtează. La apropierea degetelor contribuie și flexorul comun al degetelor și extensorul propriu al indexului, iar la depărtarea lor contribuie și extensorul comun al degetelor și extensorul propriu al degetului mic.

Prehensiunea între ultimele patru degete și podul palmei este posibilă prin acțiunea flexorului comun profund, care flectează falangele distale și a flexorului comun superficial, care flectează falangele mijlocii și proximale. Sub acțiunea acestor mușchii, degetele se strâng, se apropie și pot să atingă, prin pulpele fețele lor palmare, podul palmei. Acesta este modul prin care mâna are posibilitatea de a agăța, devenind un fel de cârlig care poate să țină obiectele (de ex. ducerea unei găleți cu apă).

Prehensiunea cu ajutorul "coloanei policelui" este mai complexă și mai utilă. „Coloana policelui” dispune de posibilități de mișcare variate față de restul mâinii. Policele se flectează sub acțiunea lungului flexor și se extinde sub acțiunea lungului și scurtului extensor; se poate îndepărta de index sub acțiunea lungului abductor, a lungului extensor, a scurtului extensor și scurtului abductor și se poate apropia sub acțiunea adductorului și în parte, a extensorului lung și a lungului flexor, mișcarea efectuându-se din articulația trapezometacarpiană.

Mușchii mâinii se împart în două mari grupe: grupa mușchilor de attitudine, cum sunt: extensorii degetelor, abductorul policelui și mușchii opozanți; și grupa mușchilor de forță, cum sunt: flexorii degetelor și adductorul policelui care execută prinderea propriu-zisă.

Există mai multe feluri de prindere:

– prinderea cu întreaga mână a obiectelor grele, cum ar fi: ciocanul, sapa, etc,…. În practica unor sporturi, întâlnim un asemenea tip de prindere: în canotaj, haltere, scrimă, etc,….

– prindere prin adducție a policelui, care se aplică pe marginea externă a indexului făcut cârlig. Astfel se pot prinde obiecte late, subțiri și lungi spre ex. hățurile etc,…

– prinderea cu pensa curbă police-index, ca atunci când prindem un ac de cusut sau un ac de seringă, este o prindere de precizie dar fără forță.

– prinderea cu pensa lungă police-index, ca atunci când se prinde o pensă de disecție.

– prinderea cu primele trei degete întinse, obiectul fiind prins între ele, în timp ce indexul și el extins servește de conducător. Exemplu prinderea unui bisturiu.

Alte mișcări ale mâinii:

Mâna mai dispune și de posibilitatea de a susține și de a împinge.

Susținerea se poate face fie cu fața dorsală, fie cu fața palmară a mâinii, dar în special cu cea palmară.

Împingerea se efectuează cu podul palmei, care fiind acoperit cu țesuturi moi tenare și hipotenare, permit transmiterea unei forțe însemnate spre obiectul împins, fără ca acesta să provoace tulburări sau striviri.

În afara prehensiunii, susținerii și împingerii, membrul superior mai are posibilitatea de a lovi și de a arunca. Pozițiile atârnat și sprijinit sunt de asemenea posibile tot prin intrarea în acțiune a mecanismelor prehensiunii.

6. BAZELE BIOMECANICE ALE RECUPERĂRII MIȘCĂRILOR MÂINII

Mâna omului a constituit obiectul a numeroase studii de paleontologie, antropologie și embriologie. Dacă din punct de vedere morfologic mâna păstrează vestigii anatomice ancestrale, în schimb din punct de vedere funcțional mâna este apogeul proceselor de evoluție. La ridicarea primatului superior în ortostatism, mâna a suferit câteva transformări anatomice:

– tegumentele feței palmare sau îmbogățit în corpusculi senzoriali;

-mâna devine un organ de percepție, de relație;

-mâna a evoluat paralel cu creierul stimulându-se reciproc.

Importanța funcțională a mâinilor pentru viața socială și profesională a omului este considerabilă. Ansamblul cibernetic „creier – mână”, ca „organ de execuție” permite actul complex al prehensiunii și în plus, ca „organ de informare” degetele sunt un adevărat receptor senzorial care permite omului să palpeze obiectele din jur și să interpreteze informațiile vizuale.

Statisticile din numeroase țări scot în evidență că leziunile mâinilor reprezintă una din principalele forme de invaliditate.

Pe plan arhitectural, mâna este compusă din cinci raze formate din falange și metacarpiene. La apucarea unui obiect, mâna se adaptează formând o boltă cu trei arcuri la care se adaugă arcurile oblice realizate prin opoziția polcelui cu celelalte degete. Astfel se descriu:

un arc transversal fix

un arc longitudinal

arcurile oblice

Obiectivul esențial al recuperării prehensiunii este reconstituirea arcurilor bolții carpo-metacarpo-falangiene și a pensei polici-digitale.

Oricare ar fi planul de tratament recuperatoriu folosit totdeauna urmărim să asigurăm o poziție funcțională pentru diverse segmente care compun ansamblul funcțional al mâinilor.

Pumnul are ca poziție de funcțiune pentru o imobilizare temporară, o extensie dorsală de 25°-45°. Această poziție permite o funcționalitate optimă nu numai pentru pumn, dar și pentru degete. în cazul unei artrodeze se fixează pumnul în extensie de 20°-25°, dacă funcția de prehensiune digitală nu este compromisă.

Policele se așează în poziția funcțională: semiflexie, abducție și ușoară rotație internă.

Ultimele patru degete se pun în caz de imobilizare temporară în poziție funcțională de semiflexie: flexie de 50°-80° în metacarpo-falangiene, o flexie de 10°-40° în interfalangienele proximale și 10°-20° în interfalangienele distale. În caz de imobilizare definitivă se fixează indexul în flexie a metacarpo-falangienei de 30°-35°, iar auricularul la 50°; în flexia interfalangiană proximală de 35° pentru index, 40° medius, 45° inelar și 35° auricular; o flexie a interfalangienei distale de 15° pentru index, 20° medius, 30° inelar și 40° auricular.

De modul cum efectuăm practic imobilizarea mâinii reumatoide depinde adeseori viitorul funcțional al mâinii.

7. POLIATRITA REUMATOIDĂ

7.1. Generalități

Poliartrita reumatoidă (P.R.) și bolile înrudite cu ea, ridică cele mai mari probleme de asistență și recuperare în special. Ea reprezintă o afecțiune a țesutului conjunctiv, cu evoluție cronică, caracterizată clinic prin artrite periferice, adesea simetrice, persistente, nesupurative, cu evoluții spre deformări și anchiloze de etiologie necunoscute.

Caracteristica bolii este o polisinovită cronică nesupurativă a articulațiilor periferice. Boala are o evoluție îndelungată cu puseuri acute, localizată cu predilecție la articulațiile mici ale extremităților,simetric și bilateral cu modificări radiologice de osteoporoză și teste pozitive pentru factorii reumatoizi.

Prevalenta bolii la adulți este de 1-3% . Este mai frecventă în țările cu climat umed și rece. Frecvența îmbolnăvirii pe sexe este netă în favoarea sexului feminin, raportul fiind de 3/1 la populația adultă, cu tendința de egalizare în forma juvenilă sau cu debut la vârsnici. Vârsta obișnuită de debut este de 25 -35 ani, dar se poate atât mai devreme cât și mai târziu.

7.2.Anatomia patologică

Principalele leziuni în P.R. sunt localizate la nivelul articulațiilor mobile. în general manifestările sistemice sunt mai puțin exprimate și mai rar întâlnite, atrăgând însă atenția asupra interesării difuze a țesutului conjunctiv. Din punct de vedere clinic cât și morfo patologic articulația este structura antomică primordial și predominant interesată în procesul morbid. Astfel se pot descrie:

1.Leziuni articulare

Inflamația articulară din P.R. este inițiată în membrana sinovială de unde se repercutează în mod secundar asupra cartilajului articular și apoi asupra osului subcondral ducând în cele din urmă la anchiloză cu deformări articulare.

a) Sinovita se caracterizează prin trei modificări principale:

exudacția

infiltrația celulară

formarea țesutului de granulație.

Exudacția este consecința directă a congestiei capilare și a tulburărilor de permeabilitate. Congestia și edemul interesează cu precădere porțiunea din imediata vecinătate a marginilor cartilajelor.

b) Cartilajul articular

Natura mecansmului de alterare a cartilajului articular în P.R. nu este cunoscută cu exactitate. Se pare că o anumită enzimă produsă de leucocitele polinucleare sau de sinoviocite sunt capabile să altereze proprietățile structurale și mecanice ale cartilajului, oricum procesul de distrugere începe de la periferia cartilajului și se face concentric, alterând în primul rând substanța fundamentală a cartilajului.

c) Osul subcondral

Modificările histologice la nivelul epifizelor oaselor lungi sunt asemănătoare celor din membrana sinovială și se poate observa o continuare a țesutului format aici. Prin congestie locală apare un număr crescut de obstacole care duc la apariția unor zone neregulate sau circumscrise de osteoliză, care explică pierderea radioopacității epifizelor și aspectul pseudochistic radiologie.

d) Anchiloza și deformările articulare

Țesutul de granulație format în strat continuu la nivelul ambelor suprafețe articulare suferă cu timpul un proces de fibrozare care creează punți aderențiale între planurile mobile aflate în contact.

În aceste aderențe poate apărea țesut cartilajinos sau osos realizând anchiloza. Deformările articulare se produc sub acțiunea mai multor factori: slăbirea aparatului capsuloligamentar, retracții și rupturi tendinoase, forțele mecanice exercitate de tracțiuni musculare, specificul unor articulații.

2. Leziuni extraarticulare

Noduli subcutanați sunt considerați drept manifestarea extraarticulară cea mai caracteristică pentru P.R. Aceștia prezintă central o zonă de necroză iar la periferie un țesut de granulație intens vascularizat.

Tendoanele și ligamentele sunt afectate de un proces inflamator necaracteristic care poate merge până la formarea de leziuni nodulare asemănătoare nodulilor subcutanați, loc unde se poate produce ruptura tendinoasă care contribuie la realizarea deformărilor

Musculatura striată afectată prin infiltrate limfoplasmocitare minime.

Alte organe

Leziuni arteriale – polimorfe (de tip exudativ și necrozant)

Leziuni ale inimii – pericardită, miocardită, leziuni valvulare.

Leziuni pulmonare – pleurite, pneumopatii

7.3. Tabloul clinic

Debutul P.R.

P.R. poate să apară (a orice vârstă, incidența situându-se între 20-60 ani (cu două "vârfuri" la 35 și la 45 de ani).

Debutul e de obicei insidios, progresiv, precedat de simptome și semne prodromale prezente pentru o perioadă variabilă de timp:

astenie

stare generală ușor alterată

insomnie

instabilitate

inapetență

scăderea în greutate

subfebrilități

polialtralgii fugace

fenomene vasomotorii de tip Raynauld

Factorii declanșatori sunt numeroși și dificil de interpretat. Există o legătură între apariția primelor semne de suferință și o serie de stresuri de natură foarte diferită:

traumele psihice (până la 48% din cazuri); stresul emoțional

efortul fizic

traumatismele

expunerea la condiții de medii nefavorabile (frig, umiditate)

diferite infecții

În forma sa obișnuită de debut, P.R. se prezintă ca o oligoartrită distală, cu localizare predominantă la nivelul mâinii (afectarea inițială a articulațiilor metacarpofalangiene și interfalangiene proximale II și III este cel mai des întâlnită). Articulațiile interesate sunt dureroase, tumefiate și calde, realizând un aspect de "degete în formă de fus".

Manifestări subiective locale de debut au intensitatea maximă dimineața, se atenuează în cursul zilei, apoi se intensifică spre seară și în cursul nopții. în afara caracterului de exacerbare nocturnă al artropatiei sunt considerate ca și elemente pozitive de diagnostic: fixitate, persistență în timp și localizare adesea simetrică. Redoarea matinală prelungită este un simptom precoce în P.R. putând preceda cu luni de zile instalarea artritei propriu-zise.

Perioada de stare a P.R.

După câteva zile, luni uneori chiar un an de la debut, boala intră în perioada de stare în care simptomatologia articulară se accentuează prin puseuri acute succesive, care antrenează deformările caracteristice și alterările cartilaginoase ireversibile. în același timp suferința se extinde în ansamblul structurilor mezenchimale ale organismului realizând tabloul polimorf al manifestărilor extraarticulare.

a) Semne articulare

Tabloul clinic al unei poliartrite cronice deformante și anchilozante se realizată în cadrul P.R., în funcție de caz, în interval de timp diferite.

Durerile articulare nu au intensitatea celor de la debut, dar sunt prezente în repaos și mișcare, exacerbându-se în puseuri de durată variabilă. Concomitent sunt prezente și fenomene generale ca: subfebrilitățile, tahicardia inapetența, scăderea în greutate.

La examenul obiectiv se constată în zona articulației afectate tegumente hipertrofiate fără modificări de culoare cu sau fără amiotrofii și devieri ale metacarpofalangienelor, interfalangienelor proximale, interfalangienelor distale, radiocarpiană, cu tumefiere simetrică.

La palpare se constată sensibilitate, creșterea temperaturii cutanate, limitare dureroasă de mobilitate pasivă și activă, scăderea forței musculare cu deficite de prehensiune sau mers. Scăderea forței musculare și atrofia mușchilor din vecinătatea articulațiilor afectate sau manifestări obișnuite în această fază și se datorează reducerii activității motoare, dar probabail și unui grad de miozită. Preponderența grupelor musculare flexoare realizează de la început un tablou general de "contractare în flexie ".

Inițial poziția vicioasă este menținută numai prin acest mecanism, poate și printr-o scurtare a tendoanelor; ulterior însă odată cu progresia bolii, apar deformări caracteristice datorate alterării cartilaginoase și capsulare, care în cele di urmă se fixează prin apariția anchilozei fibroase. Afectarea periarticulară este asupra muțchilor și tendoanelor.

b) Tipuri lezionale ale mâinii determinate de P.R.

Mâna este frecvent afectată în cursul P.R. încât se poate vorbi de o predilecție lezională a bolii pentru mână.

Din cauza inflamației capsulei, ligamentelor și sinovialei, articulațiile devin instabile și se deformează sub acțiunea formelor musculare, iar particularitățile funcționale ale mâinii explică sensul acestor deformații, aspectul lezional al mâinii reumatoide. Afectarea tendoanelor (destul de frecventă) contribuie alături de artritele mâinii la edificarea unor tipuri lezionale.

Leziuni și deformații la nivelul pumnului

Pumnul poate fi sediul unor leziuni varite, interesând articulațiile și tendoanele: artritele radiocarpiene, cubitocarpiene, intercarpiene, carpometacarpiene, radiocubitală inferioară, tenosinovita dorsală a pumnului, tenosinovita canalului carpian.

Tumefacția pumnului, în stadiul precoce, dorsala și volara, în care contribuția articulațiilor și tendoanelor este uneori greu de diferențiat. Sinovita radio-carpiană realizează o masă inflamatorie transversală, fizică; tenocinovita extensoare, o tumefacție trapezoidaiă care coboară până la baza metacarpienelor.

Sindromul de cap cubital: proemineța stiloidei cubitale care este subluxată posterior prin artrita radio-cubitală inferioară și distrucția ligamentului tringhiurilor. Asociația posibilă la acest tip de leziune, ruptura tendoanelor extensoare pentru degetele IV și V, prin frecarea la nivelul stiloidei cubitale subluxate posterior și eventual erodate.

Tenosinovita canalului carpian: este o tumefacție a pumnului în regiunea volară, asociată în unele cazuri cu un sindrom de compresiune al nervului median (tulburări de sensibilitate, semnul Tinel, atrofie teneriană, perturbații EMG)

Redoare a pumnului: posibilă în rectitudine, dar mai ales în flexie sub acțiunea preponderentă a flexorilor; inițial subluxația palmară, ulterioară asociată adesea cu deviație radială a pumnului.

Deviația "cubitală" a degetelor

Acest tip lezional este favorizat de:

Frecvența afectării articulației metacarpofalangiene în cursul bolii, însă din stadii precoce.

Particularitățile articulației metacarpofalangiene

formarea capului metacarpian cu condil mai mare radial decât cubital

suprafața cartilaginoasă a capului metacarpian mai mică decât cea a bazei falangiene, deci cu o zonă de cartilaj metacarpian mereu expusă

sinoviala reflectată de-a lungul gâtului metacarpia formează expansiuni sinoviale, reflectare mai importantă dorsal și cubital

din cauza suprafeței mari cartliginoase de partea volară, numai partea cea mai proximală a expansiunii sinoviale volare este formată din strat sinovial dublu

stratul dublu sinovial este așezat direct pe osul cortical, fără interpoziție de cartilaj

asimetria ligamentelor: ligamentul radial oblic, cel cubital mai vertical

interosoșii de partea cubitală mai puternic legați de tendonul extensor peste metacarpofalangiene decât tendoanele interosoșilor radiali ai lombricalilor

capsula articulară cu dezvoltarea specială în zona volară

raportul de forță între extensori și flexori în favoarea flexorilor

Marea solicitare a mâinii în gesturile vieții zilnice, chiar și cele mai simple

Deviația radială a pumnului

Deviația cubitală a degetelor este condiționată de leziunile reumatoide, în principal de articulațiile metacarpofalangiene.

Metacarpofalangiana,"pitara unghiulară în arcul longitudinal al mâinii" este susținută de aparatul muscular și are rol important atât în prehensiune de forța în care degetele sunt flectate în toate articulațiile, în direcție oblică față de eminența tenară (poziție în care se produce deviația cubitală și rotație la nivelul MCF a tuturor degetelor), cât și în mișcări de precizie.

Afectarea metacarpofalangiană și în special subluxația ei (ca leziune caracteristică) este esențială chiar dacă termenul de "deviație cubitală " este cel mai des folosit pentru întreaga deformație. Leziunea metacarpofalangiană duce frecvent le deviația cubitală a degetelor, dar este posibilă subluxația anterioară fără deviația cubitală.

Subluxația metacarpofalangiană apare gradat, iar primul semn este instabilitatea articulației (ligamentele sunt slăbite și întinse prin sinovita proliferativă, ulterior distrugerea cartilaginoasă lasă ligamentele prea lungi).

Subluxația apare la început numai la actul prehensiunii. Prehensiunea prea puternică cu flexia degetelor produce subluxație palmară; la flexia medie a degetelor apare deviația cubitală.

Deviația în " gât de lebădă" a degetelor

Este caracteristică prin hiperextensia interfalangienei proximale și flexia interfalangei distale, în special cu sediul la primele degete.

Este cauzată de leziuni reumatoide la nivelul metacarpofalangienelor și interfalangienelor proximale printr-un mecanism complex în care dezechilibrul muscular are rol important.

Contractura mușchilor intrinseci nu se mai consideră azi a fi cauza primară a acestei deformații, dar se asociază ca o scurtare de adaptare și adăugându-se la alte modificări ale părților moi, făcând deformația ireversibilă.

Subluxația primei falange îi urmează hiperextensia interfalangei proximale prin acțiunea crescută a extensorului asupra falangei a II-a; aceeași acțiune crescută o au și intrinsecii al căror ax de tracțiune este deplasat posterior. Hipertensiunea interfalangei proximale produce o alunecare dorsală a tendoanelor extensoare laterale, care converg spre linia mediană, se relaxează și pierd efectul de extensie asupra falangei a III-a care este supusă la acțiunea preonderentă a flexorului profund. Flexia interfalangei proximale devine imposibilă.

Este afectată astfel prehensiune digito-palmară și polici-digitală care nu mai este posibilă decât între police și fața laterală a indexului.

Deformația în "butonieră"

Se caracterizează prin hiperflexia la nivelul interfalangei proximale și hiperextensia la nivelul interfalangei distale apărând în special la ultimele degete.

Este cauzată de sinovita proliferativă a interfalangei proximale care invadează și distruge bandeleta mediană a aparatului extensor la nivelul feței dorsale a interfalangei proximale. Afectarea inserției pe falanga a II-a antrenează flexia interfalangei proximale cu pierderea extensiei active. Cele două bandelete ale aparatului extensor alunecă în poziție palmară, pe fața laterală a interfalangei proximale, care în acest fel apare proeminând printre eie ca printr-o "butonieră". Bandeletele laterale nemaifiind frenate prin inserția la falanga a II-a și fiind distruse la nivelul fețelor laterale ale interfalangei proximale, antrenează hipertensiunea falangei a III-a.

Flexia moderată a interfalangei proximale este tolerabilă neafectând prea mult prehensiunea, flexia mare însă afectează în mod important prehensiunea digito-palmară și polidigitală (mai ales în condițiile asocierii cu deformația policelui).

Deformația policelui – policele în "Z"

Este aspectul cel mai des întâlnit și se caracterizează prin flexia metacarpofalangei și hiperextensia la nivelul interfalangei. Gradul flexie și respectiv hiperextensiei este varibil, în cazuri avansate ajungând până la 90º.

Asocierea leziunii carpo-metacarpiene și metacarpofalangiene la nivelul policelui duce la pierderea amplitudinii rotației interne a policelui; opoziția normală devine imposibilă și prehensiunea polici-digitală se poate realiza numai prin adducția policelui la index, modalitate cu eficiență slabă, deoarece nu se folosesc suprafețele senzitive ale policelui și indexului, elemente importante în actul prehensiunii.

Instabilitatea metacarpofalangiană singura are răsunet moderat asupra prehensiunii, dar asociat leziunilor precedente agravează deficitul de prehensiune polici-digitală.

Afectarea abducției este mai rară, dar influențează mult abilitatea de prehensiune pentru obiecte de volum mare și mediu sau pentru cârje, bastoane, bare de sprijin.

Afectarea tendoanelor la nivelul policelor. Lungul extensor este cel mai des interesat și lezarea lui care poate duce până la ruptură, se asociază adesea cu subluxația externă a bazei primului metacarpian.

Afectarea flexorului lung al policelui este alături de cea a flexorului profund al indexului, leziunea cea mai fecventă de flexori la mâna reumatoidă, iar ruptura lui determină o hiperextensie severă a interfalangei cu implicații mari pentru prehensiunea polici-digitală.

Tenosinovitele reumatoide ale mâinii

Se întâlnesc la 2/3 din bolnavi de P.R., frecvența în etapa inițială, precedând artrosinovitele sau ulterior însoțindu-le și contribuind la geneza deformațiilor. Tenosinovitele inflamatorii inițiale sunt regresive, dar repetarea puseurilor paralel cu folosirea mâinii realizează leziuni ireversibile. Rupturile sunt posibile mai ales la cazuri vechi și la vârstnici la tendoane fragilizate prin leziuni de vecinătate (sinovite, subluxație, etc,.).

7.4. Tratamentul P.R.

Tratamentul în P.R. este complex și de lungă durată în vederea recuperării funcționale a bolnavului, prin aceasta înțelegându-se refacerea capacității funcționale a bolnavului, pentru ca acesta:

să fie încadrat în munca sa efectuată anterior

să poată fi trecut într-o altă activitate în conformitate cu starea sa actuală

să corespundă unei munci ajutate sau asistate

să se autoservească.

1. Obiectivele tratamentului

Combaterea durerii și inflamației

Combaterea durerilor circulatorii

Combaterea demineralizării osoase

Reglarea neurovegetativă și neuropsihică

Conservarea sau ameliorarea capacității funcționale musculoarticulare prin:

păstrarea mobilității articulare

refacerea forței musculare

ameliorarea coordonării și abilității

combaterea simptomelor secundare periarticulare

prevenirea sau corectarea deformațiilor și deviațiilor articulare.

Însușirea regulilor de igienă articulară

Reinserția socio-profesională.

Pentru ca tratamentul să dea rezultate, trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

să fie precoce instituit

să fie continuu

să fie complex (cuprinzând terapia medicamentoasă, balneară, fizicală, kinetică).

8. MATERIAL SI METODĂ

Lucrarea actuală se bazează pe un studiu referitor la recuperarea unui număr de 20 pacienți cu P.R. diagnosticați după criteriile ARA care au urmat tratament de recuperare. Acești pacienți au fost monitorizați pe o perioadă de un an. Fiecărui pacient i s-a întocmit pe lângă foaia de observație clinică generală o fișă de evaluare și urmărire a bolnavului. Evaluarea pacienților a fost efectuată la început în cursul tratamentului și la sfârșitul perioadei de monitorizare.

Lucrarea de față se bazează pe un studiu personal efectuat pe un lot de15 pacienți care au efectuat tratament balnear in stațiunea Băile Felix, monitorizați pe o perioada de un an.

1. Astfel în funcție de vârstă, pacienții vor fi împărțiți in 3 grupe :

Incidența bolii în funcție de sex este următoarea

Repartiția pacienților în funcție de tipul de activitate fizică sau intelectuală este următoarea:

Repartiția pacienților după vârsta de debut a bolii este:

Repartiția pacienților în funcție de stadiul anatomic:

Repartiția pacienților în funcție da clasa funcțională:

Repartiția pacienților după gradul de activitate (am utilizat criteriile lui Hess)

Repartiția pacienților în funcție de bolile asociate:

Repartiția pacienților în funcție de deformările articulare:

Tratamentul aplicat pacienților din lot l-am orientat pe obiective țintite pe suferință articulară. La fiecare pacient obiectivele au fost individualizate respectând principalele obiective comune în funcție de gradul de activitate al bolii.

1.Combaterea durerii a fost un obiectiv major cu atât mai mult cu cât acești pacienți având o suferință de durată, au psihizat-o.

Am utilizat cu precădere, pentru combaterea durerii, electroterapia și proceduri de termoterapie, fără a depășii 38°C, decât pe articulațiile cu anchiloză fibroasă și cu activitate scăzută.

2.Creșterea mobilității articulare segmentare a membrelor la pragul indolarității prin mijloace kinetice pasive și active. Am respectat câteva reguli la acest obiectiv pornind de la faptul că sinovita slăbește capsula și ligamentele, edemul periarticular se supraadaugă presiunii crescute intraarticular, durerea produce spasm pe musculatura periarticulară, flexoadductoare și inactivitatea articulară generată de durere, crește riscul aderențelor.

Am aplicat otermoterapie blândă înainte de exercițiului kinetic. Intensitatea exercițiului, durata și frecvența au fost crescute progresiv, încercându-se mobilități maxime cu prudență în faza subacută și cu insistență în faza cronică, cu respectarea pragului dureros.

Am adaptat raportul dintre mobilizarea articulară și repausul articular în așa fel încât mobilizarea să fie efectuată în momentul cel mai favorabil pentru pacient și să fie distribuită în mod egal pe parcursul a 12 ore. Obiectivul principal al mobilității a fost obținerea unghiurilor funcționale de mișcare.

Depășirea redorilor articulare matinale se poate face prin exerciții de gimnastică mișcări active executate înainte de scularea din pat a bolnavului. Se execută ordonat mișcări din toate articulațiile, începând cu articulațiile degetelor, pumnilor, coatelor, umerilor, apoi membrele inferioare. Se reia de 2-3 ori succesiunea acestor mobilizări articulare. Mișcările vor fi lente.

în timpul zilei, bolnavul cu P.R. va executa cel puțin 2 ședințe a 15 min. de kinetoterapie pentru mobilizarea articulară. Deoarece starea clinică a articulațiilor unui bolnav cu P.R. nu este întodeauna aceeași, desigur că și tipurile de exerciții pentru mobilizarea articulară vor fi diferite ca și intensitatea acestora.

3.Evitarea devierilor mâinii și a dislocării falangelor este de primă importanță deoarece marea majoritate a P.R. afectează articulațiile mâinii.

Se confecționează artere din ghips sau materiale termoplastice care să fixeze pumnul în ușoară extensie (10-25 ), degete în felxie de 30-40 , policele în poziție de abducție-opoziție și nu laterală. Atela trebuie să blocheze în același timp posibila deviere cubitală.

Pot fi utilizate și atele „parțiale” care urmăresc prevenirea sau corectarea numai a eventualei deviații a pumnului sau degetelor etc. în raport cu localizarea procesului inflamator.

9.1. Programul de recuperare kinetic

Tehnicile de reeducație segmentară a mâinii par la prima vedere destul de confuze din cauza multitudinii posibilităților de mișcare asociate.

Pumnul

Gimnastica reeducativă a pumnului este inseparabilă de cea a mâinii. Leziunile și deformațiile pumnului pot avea repercursiuni importante asupra flexiei-extensiei degetelor.

Ex.1. PI-pentru executarea activă a flexiei pumnului se sprijină antebrațul în supinație pe olanul mesei sau ca si in imaginea alaturata, mâna ținută în extensie depășind marginea mesei. Se efectuează apoi aceleași exerciții contrarezistență, mâna kinetoterapeutului apăsând pe palma subiectului.

T1- flexia pumnului

T2-revenire in PI

Dacă urmărim tonefierea electivă a marelui palmar, aplicând contrarezistență la baza metacarpianului al ll-lea încercând să împingem în mâna subiectului în deviație cubitală și extensie. Dacă urmărim tonifierea electivă a cubitalului anterior, aplicăm contrarezistența la baza metacarpianului al V-lea în sensul deviației radiale și extensiei.

Pentru exersarea activă a adducției pumnului – sau înclinației cubitale -se sprijină palma și fața anterioară a antebrațului pe masă. Același exercițiu se face ulterior cu contrarezistență, mâna kinetoterapeutului opunându-se în înclinația cubitală.

Pentru exersarea activă a abducției – sau înclinației radiale – se sprijină palma și fața anterioară a antebrațului pe masă ulterior se efectuează mobilizări active cu contrarezistență, mâna kinetoterapeutului opunându-se la înclinația radială.

Ex.2. PI-pentru exersarea activă a extensiei pumnului se sprijină antebrațul pe masă, cu mâna depășind marginea mesei și pumnul ținut în flexie.

Ulterior se fac exerciții active de extensie, pornind de la poziția cu palma sprijinită de masă. Contrarezistența se poate aplica global sau elctiv pe fața dorsală a metacarpianului II și III în sensul flexiei și înclinației cubitale sau pentru tonifierea cubitalului posterior aplicăm contra rezistența pe fața dorsală a metacarpianului 5 în sensul flexiei și înclinației radiale. în sfârșit se continuă exercițiile de extensie activă, ținând în mână obiecte de un volum progresiv.

T1- extensia pumnului

T2- revenire in PI

Mâna

Programele de gimnastică reeducativă trebuie să țină cont de rolul important a muschilor intrinseci în coordonarea echilibrului tenomuscular al degetelor, în mișcarea de flexie-extensie.

Doi mușchi antagonoști nu pot acționa și echilibra decât o singură articulație. Metacarpienele și falangele constituie un sistem bi sau pluriarticular, astfel încât flexia-extensia degetelor nu poate fi realizată prin simpla acțiune antagonistă a lungilorflexori și extensori.

La nivelul metacarpo-falangienei, interosoșii au o poziție anterioară față de axul de rotație articulară în timp ce la nivelul interfalangienei trec posterior. Leziunile reumatice osteo-articulare, teno-musculare și capsulo-ligamentare pot altera, în modul cel mai diferit, acest sistem biomecanic esențial în actul prehensiunii, determinând diverse tipuri de deformații.

Dacă interfalangienele nu au mișcări decât în sensul flexiei-extensiei, în schimb articulațiile condiliene, metacarpo-falangiene posedă în plus mișcări de lateralitate fiind mult mai puțin stabile. Slăbirea aparatului capsulo-ligamentar al metacarpo-falangienei poate duce la subluxația anterioară a bazei primei falange sau la deviația cubitală.

Exersarea flexiei active a metacarpo-falangienelor, cu menținere în extensie a falangelor a II și a lll-a.

Ex.3. PI- se tine antebrațul sprijinit de masă prin marginea sa cubitală, cu pumnul în extensie. Se comandă flexia falangei I, menținând falanga a ll-a și a lll-a în extensie urmărind în același timp realizarea unei opoziții cu policele. Se trece apoi la exerciții cu contrarezistența ținând antebrațul în supinație, în timp ce kinetoterapeutul opune o rezistență asupra feței palmare metacarpiene și primei falange.

T1-flexia primei falange

T2-revenire in PI

Ex.4. PI- se tine antebrațul sprijinit de masă prin marginea sa cubitală, cu pumnul în extensie.

Ulterior se comandă flexia primelor două falange, menținând falanga a treia în extensie.

T1- flexia primelor doua falange

T2- revenire in PI

Ex.5. PI- se tine pumnul în poziție de referință, apoi pentru a solicita mai mult flexorul comun, cu pumnul în extensie.

T1- flexia celor trei falange

T2- revenire in PI

Exersarea extensiei primei falange, menținând falanga a ll-a și a lll-a în flexie, se execută cu mâna sprijinită pe masă prin fața sa dorsală. Pentru a exersa electiv flexorul comun superficial se comandă extensia falangei întâi, flexia falangei a ll-a și extensia falangei a lll-a. Aceleași exerciții se fac apoi cu contrarezistență manuală.

PI- se sprijina antebrațul și mâna pe masă, prin marginea lor cubitală, kinetoterapeutul fixând regiunea metacarpiană.

Pentru tonefierea electivă a extensorului propriu al extensorului și auricularului, subiectul ținând pumnul strâns întinde indexul, apoi auricularul apoi ambele degete. Se fac exerciții cu contrarezistență pentru tonificarea extensorului comun: cu palma sprijinită pe masă kinetiterapeutul exercită o rezistență pe fața dorsală a mediusului și inelarului.

T1- extensia primelor falange

T2- revenire in PI

Ulterior cu fața palmară mâinii flectate, depășind marginea mesei se efectuează extensii contra unor rezistențe aplicate la nivelul primei falange, falangei a ll-a și a lll-a și apoi asupra tuturor falangelor.

Ex.7. PI- mâna așezată cu fața palmară pe masă și cu degetele în abducție. Se fac apoi aceleași exerciții contrarezistenței opuse de kinetoterapeut la nivelul falangelor distale, pentru fiecare spațiu.

T1- abductia degetelor se tine rezistenta indexului si mediusului

T2- revenire in PI

Ex.8. PI- mâna sprijinită pe masă și cu degetele depărtate. Ulterior, kinetoterapeutul intercalează degetele sale pentru a realiza o contrarezistență sau opunând separat o rezistență la fiecare deget.

T1- abductia degetelor cu rezistenta

T2- revenire in PI

Policele

Cel mai mobil și independent dintre degete, presupune o atentă depistare prealabilă a dezechilibrărilor funcționale sau a leziunilor de la nivelul articulațiilor și a celor nouă mușchi; patru extrinseci: lungul abductor, scurtul extensor, lungul extensor, lungul flexor propriu și cinci mușchi intrinseci: adductorul policelui, primul interosos palmar, opozantul, scurtul abductor, scurtul flexor.Dintre mișcările complexe ale policelui, o atenție deosebită vom acorda reeducației opoziției policelui care necesită contracția sistematică globară a scurtului flexor, opozantului, scurtului abductor și lungului abductor, urmărind atât flexia și abducția primului metacarpian, cât și pronație a primului metacarpian și a primei falange.

Ex.9. PI- cu mâna sprijinită pe fața sa dorsală, kinetoterapeutul fixând metacarpienele II și V.

T1- abductia policelui

T2- revenire in PI

Se recomandă mai întâi ducerea policelui vertical, înaitea planului palmar apoi se readuce policele în planul palmar. Contrarezistența din exercițiile următoare se aplică puțin deasupra articulației metacarpo-falangiene.

Ținând policele în extensie se comandă subiectului să depărteze policele, menținându-l în planul palmei, apoi întoarcerea în contact cu al ll-lea metacarpian. Contrarezistența pentru abducție se aplică pe marginea radială a primului metacarpian.

Ex.10. PI- se sprijină mâna pe fața ei dorsală, kinetoterapeutul imobilizând trapezo-metacarpiana, ultimele 4 metacarpiene și pumnul. Se comandă flexia falangei proximale; comtrarezistența se aplică pe fața palmară a primei falange.

T1- extensia primei falange a policelui cu rezistenta

T2- revenire in PI

Se comandă apoi exersarea extensiei, readucând policele înplanul palmar. Contrarezistența se aplică pe fața dorsală a primei falange. în sfâtșit, se exersează rotația axială în pronație, opunând pulpa falangei distale a policelui la pulpa falangei distale a auricularului. Reîntoarcerea la poziția inițială reprezintă supinația.

Ex.11;12. PI- kinetoterapeutul menținând fixată prima falangă și primul metacarpian. Pentru mobilizarea cu contrarezistența, se opune rezistență pe fața palmară a falangei distale- pentru flexie și pe unghie – pentru extensie.

Ex 11; T1- flexia activa cu rezistenta a interfalagianei policelui

T2- revenire in PI

Ex 12; T1- extensia activa cu rezistenta a interfalagianei policelui

T2- revenire in PI

9.2. Tehnici și programe kinetice reeducative în principalele tipuri de leziuni și deformații ale P.R.

Deviația cubitală a degetelor

Reeducarea gestuala este necesară pentru a preveni apariția acestei deformații sau agravarea ei, precum și în cazul de leziuni avansate prestabile pentru tratamente chirurgicale corectoare.

Sfătuim bolnavul să folosească prehensiunea bidigitală termino-terminală, întru cât cea termino-laterală sau subtermino-laterală accentuează deviația (fig. 1).

În gesturile care presupun prehensiune polici-digito-palmară se va evita pronația ca de exemplu în gesturile necesare pentru a tăia pâinea sau a stoarce rufe.

La fel de necesară, ca reeducația gestuala, este și adaptarea unor unelte instrumente necesare activităților curente în acelați sens preventiv al deformației sau agravării acesteia; exemplu: deschizător de pârghie pentru robinet (fig. 2), mâner conic pentru cuțite (fig, 3 ) etc.

Posturi recomandate: – posturi pe atele:

De repaus în perioda puseului acut din fașă gipsată sau material termoplastic, cu poziționarea pumnuluui în extensie ușoară, metacarpofalangienele în ușoară opoziție cu prima comisură interdigitală cât mai largă atela urcând pe antebraț până în treimea medie.

Corectoare, în deviația constituită, în timpul activității(lucru de mână, scris, etc): inele corectoare ațele mobile, etc.

Programele de kinetoterapie sistematizate de noi își propun:

Mobiliuarea articulațiilor vecine ale mâinii: cot, umăr;

Mobilizarea pumnului și degetelor pentru care insistăm; asupra folosirii inelelor imaginate de noi pentru direcționarea directă a degetelor 2, 3, 4 în timpul exercițiilor de flexie a degetelor; asupra necesității mobilizării policelui și păstrarea primului spațiu interdigital; și asupra nocivității hiperextensiei articulațiilor metacarpofalangiene în timpul exercițiilor.

3. Întărirea aparatului extensor al degetelor, extensor al carpului și flexor al degetelor.

4. Întărirea interosoșilor și lombricalilor.

5. Întărirea opozantului auricularului.

6. Întărirea flexorului, extensorului scurt, abductorului lung al policelui.

Exerciții terapeutice:

antebrațul sprijinit pe.marginea mesei, pumnul relaxat, mâna în afara mesei: se efectuează mobilizări active de flexie-extensie a pumnului.

cu antebrațul și mâna, cu vârful degetelor sprijinită pe masă se efectuează percuții repetate pe planul mesei menținând degetele în semiflexie.

prinzând în mână o minge de tenis, cu degetale desfăcute se efectuează flexii, extensii, rotații la nivelul pumnului. Mingea poate fi prinsă printr-un fir elastic într-un punct fix (fig. 4), executând în acest fel aceleași mișcări cu contrarezistență.

din poziția șezând cu antebrațul sprijinit pe masă se prinde un baston în mână cu policele așezat în axul bastonului (fig. 5)și se ridică bastonul de 20 de ori.

din această poziție bolnavul prinde buretele cu degetele și strânge de mai multe ori concomitent cu extensii ale pumnului și presiuni asupra buretelui (fig. 6).

din aceași poziție bolnavul răsfoiește cu degetele filele unei cărți concomitent cu extensii ale pumnului (fig. 7), ajungând în final cu degetele în palmă, policele fiind ținut în abducție maximă

prinderea unei mingi la nivelul "ecuatorului", termino-terminal și tragerea către podul palmei prin flexia degetelor (fig. 8).

cu mâna sprijinită pe masă, pe marginea sa cubică, se execută presiuni repetitive polidigitale (cu fiecare deget în parte), terminal, asupra unui burete cu consistență fermă (fig. 9).

antebrațul sprijinit cubital pe masă, palmele apropiate, degetele împreunate: se efectuează extensii ale degetelor în buretele fixat în fața degetelor (fig. 10) sau contrarezistenței opuse de kinetoterapeut.

din poziția de plecare cu palmele sprijinite pe masă se efectuează mișcări de abducție a degetelor contrarezistenței opuse de terapeut (sau mâna opusă a bolnavului) și aceleași mișcări contrarezistenței unor bureți așezați interdigital sau unui elastic (fig. 11)

antebrațul sprijinit pe masă, pumnul sprijinit cu partea volară pe un burete, cu metacarpofalangienele în flexie de 90° și interfalangienele flectate: se exercită presiuni asupra buretelui prin extensia ultimelor ll-ă falange cu pumnul menținut fix (fig. 12).

antebrațul sprijinit cubital pe masă, cu policele în abducție maximală: cu a II-a falangă se facflexii repetate pe un burete.

palmele sprijinite pe masă cu degetele adduse, policele în abducție maximă: se efectuează circumducții cu policele, limitate de planul mesei.

Postoperator, programul de kinetoterapie este tot atât de important, ca și însuși actul chirurgical și trebuie să respecte următoarele principii:

precocitare;

mobilizare inițială a articulațiilor vecine;

primele exerciții esențiale analitice.

După sinovectomie metacarpofalangienele și transplanul mușchilor intrinseci, exercițiile încep cu interfalangele în prima zi, pumnul fiind menținut în extensie și metacarpofalangele în ușoară fiexie. în zilele următoare după înlocuirea pansamentului gros cu unul mai suplu, se încep exercițiile la nivelul metacarpofalangelor, folosind mișcări active asistate de fiexie, extensie interfalangele cu priza corectoare la metacrpofalange.

Din ziua a 12-a, odată cu exersarea intrinsecilor programul descris anterior poate fi efectuat în întregime. După scoaterea firelor (ziua a 14-a, a 16-a) exercițiile se pot efectua în apă.

Deformatia în "gât de lebădă"

Reeducarea gestuală urmează aceleași principii ca al deviația cubitală a degetelor, deoarece în acest tip de leziune cauza cea mai frecventă și primitivă este afectarea metacarpofalangelor și subluxația falangei întâi la nivelul metacarpofalangelor.

Posturi:

De repaus în atela amovibilă din gips sau material termoplastic în poziție funcțională;

De repaus al mâinilor.

Programe de kinetoterapie.

Sunt valabile programele de kinetoterapie pentru articulația metacarpofalangelor, descrise la deviația cubitală. în momentul instalării hiperextensiei încercăm restabilirea echilibrului muscular printr-un complex de exerciții terapeutice cu precauții particulare acestui tip de deformații:

mobilizarea interfalangelor numai cu pumnul în extensie pentru a limita extensia interfalangienei proximale;

în timpul mobilizării pumnului degetele sunt menținute în fiexie;

în timpul exersării interfalangienelor în fiexie și a pumnului în extensie, metacarpofalangele sunt ținute în discretă fiexie;

tonificăm flexorul superficial al degetelor, printr-un exercițiu simplu: cu metacarpofalangele și interfalangele proximale în fiexie, se fac presiuni asupra unui burete așezat în palmă;

pentru tonificarea extensorului capului se poate folosi extensia pumnului contra rezistenței oferite de un burete, cu mâna sprijinită cubital sau dorsal pe masă (fig. 13).

Deformația în "butonieră"

Reeducația gestuală este necesară pentru a preveni hiperextensia interfalangelor distale prehensiunea obiectelor care necesită priza bi sau tridigitală se va efectua termino-terminal.

Posturi recomandate:

în perioada puseului acut inflamator interfalangelor proximale, repaus în atela amovibilă în poziție funcțională.

repausul mâinilor în timpul unor activități care nu necesită folosirea acestora: mâinile vor fi ținute în flexie ușoară, interfalangele proximale și interfalangele distale.

Program de kinetoterapie

În etapa inițială caracterizată prin artrita interfalangelor proximale cu tendința la deformație în "butonieră" se adresează în mod special flexorului profund al degetelor, paralel cu exercițiile de flexie a interfalangelor proximale pentru a evita alunecarea bandelor laterale ale aparatului extensor. Exersare extensiei degetelor se va face pentru interfalangele proximale cu metacarpofalangele în flexie și la nivelul metacarpofalangelui cu interfalangele în rectitudine.

Cu regiunea interfalangelor proximale mobilizată de kinetoterapeut se efectuează flexii active la interfalangele distale.

Cu palmele sprijinte pe masă, ultima falangă rămâne în afara mesei, kinetoterapeutul mobilizează zona interfalangelor proximale cu o mână, iar cu cealaltă opune o rezistență gradată de flexia interfalangelor proximale (fig. 14).

3. Flexia metacarpofalangelor se efectuează cu articulația interfalangelor în rectitudine, cu marginea cubitală a mâinii sprijinită pe masă, contra unei rezistențe opuse de un burete elastic (fig. 15).

Mobilizarea pumnilor se face cu metacarpofalangele și interfalangele în ușoară flexie și eventual pentru a controla poziția, se ține în palmă un obiect în timpul exercițiului (minge de tenis).

Extensiile la nivelul interfalangelor proximale se efectuează cu zona metacarpofalangelor menținută în flexie de kinetoterapeut, prin tensiuni efectuate cu ultimele două falange contrarezistenței oferită de un burete sau manual (fig. 16).

6. Extensiile la nivelul metacarpofalangelor se efectuează cu interfalangele în rectitudine, prin tensiuni ale degetelor contra unei rezistențe.

Postoperator – sinovectomia interfalangelor proximale –

Mobilizarea începe în prima zi postoperator, activ asistat, crescând în zilele următoare amplitudinea mișcărilor și intervenind cu contrarezistență în ziua a 2-a, a 5-a, apoi crescând progresiv această contrarezistență.

După reinserția bandelor laterale pe baza falangelor a II-a și tenotomia extensorului, aproape de inserția pe falanga a lll-a, mâna se menține pe o atelă de repaus cu interfalangele proximale în rectitudine timp de o săptămână; din ziua a 3-a, a 4-a se scoate atela.

În timpul exercițiilor, se efectuează flexii-extensii active asistate la interfalangele proximale, metacarpofalangele și flexii ale interfalangelor distale.

Policele în "Z"

Reeducarea gestuală are în vedere că este .efectuată în principal opoziția policelui, pensapolici-digitală și termino-terminală.

Se controlează zilnic spațiul interdigital pe care bolnavul trebuie să se străduiască să-l mențină cât mai mare (fig. 17), Orice gest de prehensiune polici-digitală și polici-digito-palmară să fie precedat de abducția maximă a policelui pe care o poate face bolnavul.

În prehensiunea polici-digitală, în special police-index, se va folosi tipul termino-terminai (fig. 18) și cu cel latero-lateral care facilitează apariția și agravarea leziunior caracteristice.

Posturi:

Repausul mâinilor se va face cu policele în abducție maximă, menținînd această poziție, sprijinind policele și indexul în unghi drept, pe laturile unei cărți (fig. 18), pe marginea mesei. Atelele de repaus articular în perioadele acute inflamatorii mențin policele în abducție.

Programul de kinetoterapie

Are în vedere mobilizarea policelui în abducție și opoziție, cu imobilizarea articulară a interfalangelor, parțială sau totală pentru a contravenii hiperextensiei falangei a ll-a, iar în timpul mobilizării articulației interfalangelor police, articulația metacarpofalangelor va fi menținută în rectitudine (manuală sau atelă).

Exerciții care solicită prehensiunea termino-terminală, polici-digitală:

Antebrațul sprijinit pe masă cu degetele 2, 3, 4, 5, în semiflexie cu sprijin pe vârful lor; se fac abducții, abducții repetate cu policele aflat în rectitudine.

Fixarea manuală a articulațiilor metacarpolfalangiene și flexiei libere cu falanga a ll-a (fig. 18).

Policele în opoziția indexului, cu buretele aflat între ele: tensiuni repetitive în burete cu degetele aflate în rectitudine (fig. 19).

Apucarea unui baston ținut vertical la capăt, cu policele în axul lui: se fac prehensiuni repetate lăsând bastonul să alunece în jos (fig, 20).

Apucarea și mutarea unor bile (diametrul 2 cm) cu policele și celelalte degete pe rând, folosind vârful degetelor (fig. 21).

Mâinile sprijinite cu palmele pe masă, policele în abducție ținut contra cu policele mâinii opuse(fig. 22)

7. Flexii cu falanga a ll-a într-un resort (fig. 23).

În faza tardivă după intervenția chirurgicală programul de kinetoterapie se axează pe menținerea unei pense polici-digitale pe seama conservării mobilității trapezo-metacarpiene și indexului.

9.3.Rezultate si concluzii

La sfârșitul studiului am făcut reevaluarea privind suferința locomotorie după aceleași criterii ca și cele de la internare.

La sfârșitul perioadei de urmărire am constatat că afecțiunea a prezentat o fază staționară din punct de vedere a evoluției cinice. Pacienții au rămas în același stadiu anatomic.

Tabel 1

Din punct de vedere al clasei funcționale am constatat o ameliorare la patru pacienți; doi din clasa a III-a au trecut în clasa a II-a și doi din clasa a II-a au trecut în clasa I.

Tabel 2

Recuperarea și tratamentul de fond a ameliorat gradul de activitate al bolii.

Tabel 3

Fiecărui pacient i-am efectuat la începutul programului recupetator în timpul tratamentuluiși la sfârșitul perioadei de urmărire o evaluare a capacității funcționale a mâinilor (calcul analitic segmentar).

Metode de testare utilizată a fost a lui J. Razemon și I. Stroiescu.

Tabel 4 TEST – A

Tabel 5 TEST – B

Tabel 6

Media scor C1+C2=

Capacitate funcțională J. Razemon și I. Stroiescu

Tabel 7

Se constată că toți pacienții și-au ameliorat capacitatea funcțională. De asemenea pentru aprecierea capacității funcționale a mâinii reumatoide am utilizat o scară a lui: DURUOZ M. F., POIRAUDEAU S, FERMANIAN J., MENKESC J., AMOR B., DOUGADOS, REVEL M.

Scara incapacității funcționale a mâinii reumatoide

(DURUOZ M. T., POIRADEAU S FERMANIAN J., MENKESC J., AMOR B., DOUGADOS, REVEL M.)

Obiective: evaluarea handicapului legat de mâna reumatoidă. Răspundeți la următoarele întrebări: fără orteze puteți să:

La bucătărie:

Să țineți un castron;

Să apucați o butelie de sticlă plină și să o ridicați;

Puteți să țineți o tavă plină;

Puteți să turnați lichid dintr-o sticlă într-un pahar;

Puteți să deșurubați capacul unui borcan deja deschis odată;

Puteți să tăiați carnea cu un cuțit;

Puteți să utilizați furculița;

Puteți să decojiți fructele;

Îmbrăcatul:

Puteți să vă încheiați cămașa

Puteți să închideți și să deschideți rapid un fermoar

Toaleta

Puteți să presați un tub de pastă plin

Puteți să țineți periuța în mod eficient

La birou

Puteți să scrieți o frază scurtă cu un creion sau un stilou obișnuit

Puteți să scrieți o scrisoare

Diverse

Puteți să răsuciți o închizătoare rotundă

Puteți să utilizați o foarfece pentru a tăia o foaie de hârtie

Puteți să apucați o monedă de pe masă

Puteți să răsuciți o cheie într-o închizătoare

Dificultățile trebuie să aibă durată de cel puțin o lună, scorul total: 0-90.

Rezultatele la cei 20 pacienți:

Am constatat o ameliorare a capacității funcționale a mâinii la 100% din pacienți.

Concluzii

În urma studiului efectuat au rezultat date în concordanță cu cele din literatura medicală. Boala predomină la sexul feminin, debutul bolii fiind mai frecvent între 35-45 ani.

Boala are o evoluție cronică, progrersivă, necesitând un tratament intens, precoce și de durată.

Programul terapeutic axat pe utilizarea factorilor naturali, din care nu lipsesc mijloacele igieno-dietetice, au fost concepute pentru condițiile stațiunii Băile Felix.

– Individualizarea tratamentului este un factor important de care depinde succesul terapeutic, acesta fiind realizat în funcție de tabloul clinic, stadiul, vârsta, complianța bolnavilor, dar mai ales de restantul funcțional al fiecărui pacient în parte.

Cele mai benefice rezultate au fost observate în cadrul programului de KT. strict individualizate.

Este foarte importantă instruirea bolnavului referitor la gesturile și posturile cotidiene. Posturarea colectivă de câștigare a restanțelor funcționale este important de transpus în practică, în activitatea cotidiană.

Un rol benefic în evoluția bolii îl au modificările efectuate la domiciliul pacienților (începând cu accesul în locuință, până la modificările din bucătărie, baie) toate pentru a evita gestualitatea cotidiană generatoare de deviație și deformări articulare.

Efectele tratamentului sau observat și pe plan psihic, pacienții având un tonus crescut în proporție de 100%, Nu am constatat nici un efect nefavorabil secundar la aplicarea tratamentului.

Condiția esențială pentru succesul terapiei este câștigarea colaborării și practicării conștiente maxime a bolnavului, pentru că programul kinetic însușit și igiena articulară trebuiesc aplicate în continuare.

Rezultatele atrag atenția asupra efectului benefic al programului kinetic, cat si a factorilor naturali de cură din stațiunea Băile Felix.

BIBLIOGRAFIE

Baciu CI. – Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor

Editura Sport-Turism, București 1977

Banciu Mioara – Balneofizioterapia generală și concepte modeme de recuperare,

vol. I, Editura Mirton, Timișoara 1996

Ciobanu V. – Semiologia și diagnosticul în reumatologie, Editura Medicală

București 1981

Ifrim M. – Compendiu de anatomie, Editura Științifică și Enciclopedică,

București 1988

lonescu A.- Gimnastica medicală, Editura ALL, București 1994

Moraru Gheorghe,Pancotan Vasile- Evaluare si recuperare kinetica in reumatologie,

Editura Universitatii din Oradea, 2008

Nica Adriana – Compendiu de medicină fizică și recuperare, Editura

Universitară Carol Davila, 1998

Papilian V. – Anatomia omului, Editura Didactică și Pedagogică, București

1982

Popescu E. – Compendiu de reumatologie, Editura Tehnică, București

1993

Sbenghe T .- Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura

Medicală, București 1987

Sbenghe T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura

Medicală, București 1996

Sbenghe T. – Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Editura

Medicală, București 1999

Suteanu S. – Clinica și tratamentul bolilor reumatice, Editura Sport-Turism,

București 1984

Teleki N. și colab. – Cura balneoclimaterică în România, Editura Sport-Turism, București 1984

Stoia I., Stroiescu I., Negoiescu M., Stroiescu M., Dragomir M.-

Principii de recuperare funcțională în P.R., București 1964

Stroiescu I. – Aportul fizioterapiei în tratamentul și recuperarea afecțiunilor reumatice, 1984

Stroiescu I. și colab. – Recuperarea funcțională în practica medicală, București 1979