Recuperarea Leziunilor de Menisc la Sportivi
Recuperarea leziunilor de menisc la sportivi
CUPRINS
CAPITOLUL I
INTRODUCERE
CAPITOLUL II-BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI
2.1.ANATOMIA FUNCTIONALA A GENUNCHIULUI
2.2.BIOMECANICA GENUNCHIULUI
2.3.GHID DE RECUPERARE A GENUNCHIULUI POST-MENISCECTOMIE
2.4.DIAGNOSTICUL POZITIV AL LEZIUNII DE MENISC
CAPITOLUL III
ETIOLOGIA, FIZIOPATOGENIA ȘI ANATOMIA PATOLOGICĂ A LEZIUNII DE MENISC
CAPITOLUL IV-ORGANIZAREA CERCETARII
4.1.SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII
4.2.PREMIZELE SI IPOTEZE DE LUCRU
CAPITOLUL V-CONCLUZII
CAPITOLUL VI-BIBLIOGRAFIE
Capitoul 1 Introducere
Kinetoterapia, forma de terapie de tip conservator, utilizând energia mecanică în scop funcțional, se definește ca terapie prin mișcare.
Kinetoterapia studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură organismului activitățile motrice normale, analizând și corectând mecanismele neuromusculare deficitare.
Kinetoterapia ca activitate terapeutică de tip conservator, își găsește aria de utilizare de asistență medicală, putându-se descrie:
– kinetoterapie profilactică, ce cuprinde totalitatea metodelor și mijloacelor de kinetoterapie prin care se urmărește: menținerea unui nivel funcțional satisfăcător, creșterea nivelului funcțional (profilaxie primară), aplicarea unor programe de prevenire a agravării sau de apariție a complicațiilor morfo-funcționale în unele boli cronice (profilaxie secundară).
– kinetoterapie de tip curativ care se întrepătrunde cu sectoarele de tip profilactic și de recuperare.
– kinetoterapia de recuperare reprezintă în momentul de față secțiunea cea mai importantă în programele de recuperare medicală și urmărește prin intermediul unor programe de exerciții fizice: refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional, realizarea unor mecanisme compensatorii adaptative, în situații de readaptare funcțională.
Terapia prin mișcare – kinetoterapia, s-a dezvoltat de-a lungul secolelor pe baza relației reciproce dintre practică și observație, la început în mod empiric și tradițional. În ultimele decenii s-a reușit, treptat, desprinderea kinetoterapiei din conformismul principiilor teoretice și din schematismul aplicării practice a tehnicilor și metodelor de exprimare.
Kinetoterapia și-a construit bazele teoretice prin apropierea legilor fizicii și a neurofiziologiei și mecanicii musculoarticulare prin cunoașterea fiziopatologiei bolilor, formulându-și propriile legi și devenind astfel o știință pe care o denumim azi, “kinetologie “ .
Capitolul II BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI
2.1 ANATOMIA FUNCTIONALA A GENUNCHIULUI
1 Elementele osoase
Structura scheletului genunchiului este reprezentată de extremitatea inferioară a femurului, de extremitățile superioare ale tibiei și peroneului și de un os propriu acestei regiuni, rotula.
Extremitatea inferioară a femurului
Femurul este osul care formează singur scheletul coapsei. Este un os lung pereche, așezat într-un plan oblic.
Epifiza inferioară a femurului, mult mai voluminoasă decât cea proximală, prelungește corpul la partea lui distală, mărindu-și progresiv dimensiunile atât în sens transversal, cât și în sens anteroposterior, ajungând să aibe o forma neregulată. Ea prezintă două eminente articulare proeminente : condilii femurali și anume unu lateral (condylus lateralis) și altul medical (condylus medialis). Ambii condili alungiți posterior dau extremității o forma de volută.
În partea anterioară a epifizei se află o suprafață articulară pentru rotulă, fața patelară (facies patellaris) ; Aceasta este perforată de orificii vasculare, acoperite de un strat al membranei sinoviale și de asemenea de un țesut adipos subsinovial, pe care se sprijină două treimi proximale ale patelei când membrul inferior este extins. Tot în partea anterioară a epifizei se gasește trohleea de forma unui mosor, alcătuită din șanțul trohleei și două versante laterale. La partea lui posterioară, șanțul trohleei se continuă cu fosta intercondiliană ; este o deperesiune care împarte extremitatea inferioară a femurului în cei doi condili, extern și intern.
Pe fețele interne ale condililor, în fosa intercondiliană, se inseră extremitățile proximale ale ligamentelor incrucișate ale articulației genunchiului. La nivelul femurului, precum la nivelul oaselor lungi în general, corticala diafizei se subțiază treptat devenind un înveliș de os compact pentru structura spongioasă a condililor. Însă stratul compact cortical este mai gros la nivelul fosei intercondiliene, pentru a întări ariile de inserție ale ligamentelor încrucișate. Deasupra fosei, între ramurile de bifurcație ale liniei aspre, seplana, fața poplitee (facies popliteea).
Fig.1
Condilii femurali diferă ca aspect și dimensiuni, cel medial fiind mai voluminos și mai coborat decât cel lateral. Datoria acestei dispoziții femurul crează cu tibia un unghi deschis lateral de 170º- 175º = genu valgus fiziologic. O altă caracteristică a condililor femurali o reprezintă curbura suprafețelor lor articulare, descriind o spirală cu raza descrescând dinainte- înapoi. Acest detaliu morfologic ajută la înțelegerea mecanicii articulare a genunchiului.
Extremitatea inferioară a femurului se dezvoltă dintr-un singur centru de osificare, acesta apărând în cartilajul fetal în timpul lunii a noua de viață intrauterină.
Evidențierea acestui centru în timpul sarcinii deovedește faptul că fătul a ajuns la termen. În concordanța cu acea regulă care spune că ‘‘epifizele se osifică devreme dar se unesc târziu’’, unirea epifizei distale cu diafiza femurală are loc la vârsta de 21 de ani.
Linia epifizală distală este aproape transversă și corespunde anterior marginii proximale a trohleei, iar posterior liniei intercondiliene. Medial linia epifizală se proiectează la nivelul tuberculului adductorilor. Anterior si posterior, linia se găseste intracapsular, iar lateral și medial extracapsular. Creșterea persistă în timp proportional cu nivelul de activitate al epifizei și, din acest motiv, zona descrisă este predispusă infecțiilor și neoplasmului.
Fig.2
Extremitatea proximală a tibiei
Tibia este un os lung, situat în partea medială a gambei, fiind principalul os de sprijin al acesteia și are o direcție verticală. Prin extremitatea proximală, acest os participă la formarea articulației genunchiului.
Epifiza proximală a tibiei este voluminoasă, ușor curbată posterior, de formă relativ patrulateră, iar axul mare este orientat transversal. Ea este formată din doi condili, unul medial (condylus medialis) și altul lateral (condilus lateralis). Fiecare condil prezintă cate o față articulară suprioară (facies artcularis superior), care împreună cu meniscurile (cartilaje semilunare) formează două fose pentru a se articula cu condilii femurali.
Între cele două suprafețe articulare se găsește o proeminență osoasă, eminentă intercontiliană-spina tibiei (eminenta intercondilaris). Ea este formată din tuberculul intercondilian medial (tuberculum intercondylare lateralis) și tuberculul intercondilar lateral (tuberculum intercondylare lateralis). Anterior și posterior de eminentă, între suprafețele articulare se află câte o depresiune, aria intercondiliană anterioară (area intercondylaris anterior) și aria intercondilină posterioară (area intercondylaris posterior).
Pe aria intercondiliană anterioară se inseră ligamentul încrucișat anterior, iar pe cea posterioară ligamentul încrucișat posterior.
Pe fața laterală a condilului lateral tibial, se găsește fața articulară pentru fibula (facies articularis fibularis). Fața anterioară a extremității superioare a tibiei, la locul de origine al marginii anterioare, are o proeminență : tuberozitatea tibiei (tuberositas tibiae). Lateral de ea se afla tuberculul Gerdy, unde se inseră tractul iliotibial, pe care își are originea mușchiul tibial anterior. La nivelul ariei plane aflate între platoul tibial și tuberozitate se găsește bursa infrapatelară, traversată de ligamentul patelar.
În clinică, pentru partea superioară a epifizei proximale a tibiei este folosit termenul de platou tibial. Acest platou se află într-un plan aproape orizontal și este înconjurat aproape în totalitate de circumferința tibiei (cu o lățime de 2 cm) întreruptă posterior de aria intercondiliană posterioară.
Extremitatea superioară a tibiei se dezvoltă dintr-un singur centru de osificare, apărând la scurt timp înainte de naștere și se unește cu diafiza în jurul vârstei de 20 de ani. Din acest centru se dezvoltă ulterior cei doi condili și tuberozitatea. Aceasta din urmă se poate forma dintr-un centru de osificare distinct care se va uni ulterior cu diaviza.
Epifiza proximala a tibiei reprezintă partea cea mai activă a osului și de aceea în această zona întâlnim frecvent osteosarcomul. La nou– născut, precum și la copil, linia epifizala se găsește în imediata apropiere a articulației femuro-tibiale astfel încât, în timpul rezecțiilor articulare, nu ar trebui îndepărtați mai mult de câtiva milimetrii.
Rotula (patella)
Patela este un os scurt situat în partea anterioară a articulației genunchiului. Văzută din față are o formă aproximativ triunghiulară, baza fiind așezată proximal, iar vârful distal ; văzută din profil este turtită și are forma unei lentile concav-convexe.
Fața anterioară a rotulei (facies anterior), convexă și neregulată, vine în contact nemijlocit cu fascia genunchiului și cu cea a tegumentului ; se palpează sub piele fără dificultate și împreună cu ligamentul rotulian formează relieful anterior al articulației tibiofemurale, fața posterioară sau articulară (facies articularis) corespunde în articulația feței patelare a femurului. Ea este concavă, acoperită aproape complet de cartilaj și este împărțită în două suprafețe articulare de o creastă verticală ce corespunde șanțului trohelei de pe femur ; cele două suprafețe sunt inegale, cea laterală fiind mai întinsă. În general, ambele suprafețe sunt subdivizate de către două creste transverse, astfel putându-se observa pe fiecare parte a șanțului median câte trei fațete mai mici. Fața posterioară a rotulei prezintă în partea ei inferioară o zonă mai rugoasă extra-articulară, care are raport cu țesutul gras al genunchiului.
Fig.3
Pe baza și marginile patelei se insera tendonul cvadricipital, iar la vârf, tendonul rotulian (ligamentum patellae). Asupra acestui os au tot existat de-a lungul timpului o serie de controverse. Se consideră astfel că, fiind înglobată în grosimea largului tendon distal de inserție al mușchiului cvadriceps, rotula este un os sesamoi al acestuia.
Prin împingerea pasivă, cu mâna a patelei spre inferior, se poate palpa partea anterioară a fosei intercondiliene a femurului, ca o depresiune chiar deasupra patelei. În flexia completă a gambei pe coapsa, rotula alunecă între proiecțile condililor femurali și se pozitionează parțial în fosa intercondiliană. Când membrul inferior este extins numai partea inferioară se află în contact cu trohleea.
În fracturile de patelă, marginile fragmentelor pot fi acoperite de fibrele smulse ale tendonului rotulian. Vindecarea post-fractură are loc în principal în substanța osoasă, deoarece patela nu prezintă periost în alcătuirea sa.
La naștere, patela este cartilaginoasă și se osifică dintr-un singur centru de osificare, care ulterior apare aproximativ în al treilea an de viață, ea fiind osificată complet în jurul vârstei de 15 ani.
Extremitatea superioară a fibulei (capul fibulei)
Deși nu participă la formarea articulației propriu-zise a genunchiului, capul fibulei prezintă o importanță deosebită în statica și dinamica articulară prin inserția pe suprafața lui a tendonului mușchiului biceps femural și ligamentului colateral fibular al articulației genunchiului.
Fig.4
2 Articulațiile
Articulațiile membrului inferior liber, paralel cu oasele sale, prezintă la specîn jurul vârstei de 15 ani.
Extremitatea superioară a fibulei (capul fibulei)
Deși nu participă la formarea articulației propriu-zise a genunchiului, capul fibulei prezintă o importanță deosebită în statica și dinamica articulară prin inserția pe suprafața lui a tendonului mușchiului biceps femural și ligamentului colateral fibular al articulației genunchiului.
Fig.4
2 Articulațiile
Articulațiile membrului inferior liber, paralel cu oasele sale, prezintă la specia umană o mare soliditate, în comparație cu cele ale membrului superior. Solicitările deosebite care apar datorită stațiunii bipede, prin susținerea verticală a greutății corpului împotriva gravitației, duc la o dezvoltare importantă a aparatului capsulo-ligamentar și deasemenea a suprafețelor și cartilajelor articulare. Această adaptare pentru susținerea greutății în statică și locomoție se face în defavoarea amplitudinii mișcărilor, care aici sunt mai reduse decât la membrul superior (adaptat pentru mișcări de finețe).
În regiunea genunchiului se găsesc trei articulații : femuro – tibială sau (articulația propriu –zisă a genunchiului), femuro rotuliană (care participă la alcătuirea propriu zise a genunchiului) și tibioperoniera superioară. Capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni la om, a devenit o piesă scheletică secundară, care nu participă la alcătuirea articulației genunchiului decât prin inserția pe care o oferă capătului distal al ligamentului lateral extern și muschiului biceps crural.
Fig.5
Articulația femurotibială
Se formează între cei doi condili femurali și condilii tibiali corespunzători ca o articulație bicondiliană. Din punct de vedere mecanic/ geometric, ea funcționează ca un ginglim mai complicat care permite realizarea mișcării de flexie extensie asociată cu o componentă rotatorie. În fapt, suprafața ariculației genunchiului, definită de Ivanitki ca o articulație ‘‘trohleosferică și spirală’’, nu este nici sferoidă, nici trohleară. Cei doi condili articulari ai femurului nu au o formă regulată nici în sens transversal, în care dealtfel nici nu se fac mișcări (abducția și adducția fiind practic minime), nici în sens anteroposterior, deoarece în acest din urma caz suprafața are o cursă în spirală neuniformă.
Articulația femurorotuliană
Pentru a se înțelege mai bine biomecanica articulației genunchiului, este util să se descrie și articulația concav-convexă femurorotuliană, care are conformația unei articulații (trohleoartoză). În alcătuirea acestei articulații participă ca suprafețe articulare și în partea extremității inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, fața ei posterioară, articulară. Aparatul capsuloligamentar al articulației se confundă cu cel al feței anterioare a articulației femurotibiale.
În ciuda acestei structuri complicate, articulația genunchiului este prea putin stabilă prin componența ei osoasă, astfel că funcționarea ei corectă este strâns legată de integritatea aparatului capsulo-ligamentar.
Suprafețele articulare
Suprafețele articulare ale celor trei componente au o anatomie specifică, fiind în mod evident incongruente. Aceasta explică existența unui cartilaj articular gros, dar mai ales prezența meniscurilor articulare care ameliorează lipsa de congruență.
Articulația femurotibială poate fi împărțită în două subdiviziuni femuromeniscotibiale, una medială, una mediană și una laterală, care sunt separate incomplet de ligamentul mucos și de țesut gras. Putem considera ca fiecare articulație condiliană sau femuromeniscotibială este alcătuită din alte două diviziuni, femuromeniscală și meniscotibială, situate deasupra respectiv dedesuptul fiecărui menisc, deoarece cavitatea sinovială se extinde în fiecare parte periferic înspre capsula.
Fig.6
Suprafața articulară a extremității inferioare a femurului este alcătuită din cei doi condili, separați posterior de scobitura intercondiliană și anterior de o trohlee. Condilii femurali sunt reprezentați de cele două proeminențe osoase rotunde caracteristice extremității distale a femurului. Ei prezintă un contur cu o curbură excentrică, rezultată prin compunerea unei secțiuni printr-un ovoid (anterior) cu o secțiune printr-o sferă (posterior). Profilul lor sagital urmăreste aceasta structură, fiind rezultatul fuziunii a două spirale de tip Arhimede care își măresc progresiv raza dinspre anterior spre posterior până la un punct de tranziție (în medie de la 15 la 38 de milimetrii pentru condilul medial și de la 16 la 60 de milimetrii pentru condilul lateral ) după care raza se micșorează spre posterior ( în medie de la 38 la 17 milimetrii pentru condilul medial și de la 60 la 12 milimetrii pentru condilul lateral ). Cenți acestor raze se înscriu la rândul lor pe două curbe spirale care se continuă una cu alta la nivelul unui apex corespunzând razei maxime din punctul de tranziție. Acest punct delimitează un segment anterior corespunzător articulației femuropatelare și un segment posterior corespunzător articulației femurotibiale.
Condilii femurali se proiectează predominent posterior de diafiza femurală. Axele antero-posterioare ale celor doi condili sunt divergente posterior, astfel încăt epifiza inferioară a femurului este mai voluminoasă posterior decât anterior. Datorită faptului că sunt mai curbi și mai turtiti anterior, ei realizează o suprafață de contact mai mare în extensie, necesară transmiterii greutății corpului. Șanțul intercondilian anterior pentru patela se proiectează peste axul fosei intercondiliene situată posterior. Văzuti dinspre suprafața inferioară, cei doi condili femurali sunt asimetrici, astfel încât axul lung (orizontal) al condilului lateral fiind mai lung și mai plasat intr-un plan mai sagital decât cel al condilului medial, divergent la 22º. Lățimea condilului lateral este puțin mai mare decât a celui medial în centrul incizurii intercondiliene, dar în plan vertical condilul medial este mai lung decât cel lateral. Acest lucru determină aspectul de valgus fiziologic al genunchiului cu valoare de 5-7º (adică un unghi obtuz deschis lateral de 170 – 177º). Când se produce o creștere excesivă în partea internă a liniei epifizare, condilul medial este mult mărit, unghiul dintre femur și tibie scade până la 145º și apare deformarea denumită genu valgum (picioare în X). În situația când acest condil este mai mic sau chiar egal cu cel lateral (creșterea excesivă în partea externă a liniei epifizale), apare o deformație inversă numită genu varum.
Fig.7 Genuvalgum Fig.8 Genuvarrum
La partea ei anterioară, suprafață articulară a extremității inferioare a femurului se continuă cu fața corespunzătoare a trohleei (fața patelară), prin care femurul se articulează cu rotula ; în acest loc se remarcă o creștere transversală : linia condilotrohleană (Terilon), care reprezintă impresiuneă formată asupra suprafețelor ariculare de marginea superioară a meniscuri.
Fig. 9
Cele două suprafețe (condiliană și trohleană) sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, gros de 2,5 – 3 milimetrii. Dacă extremitatea inferioară a femurului se secționază în lung se constată că traveele osoase sunt mai condensate spre condili și mai rare în dreptul trohleei; de aceea pe radiografia de profil apare o imagine lacunară, denumită pata Ludloff.
Epifiza superioara a tibiei
Reprezentată de cei doi condili tibiali se expansionează proximal formând o suprafață plană numită platou tibial pe care se sprijină condilii femurali. In acea zonă centrală se ridică un masiv osos, numit eminență intercondiliană sau spina tibială, format din doi tuberculi intercondilieni (lateral și medial). Tuberculii nu oferă suprafețe de inserție pentru ligamentele încrucișate, ci reprezintă un pivot central care se stabilizează articulația prin contact cu suprafețele centrale ale condililor femurali. Înapoia și înaintea spinei, între cavitățile glenoide se găsesc două suprafețe rugoase de formă triunghiulară : suprafața prespinală, mai mare și suprafața retrospinală, mai mică ; acestea mai sunt numite ariile intercondiliene anterioară, respectiv posterioară și reprezintă locul de inserție pentru ligamentele incrucișate corespunzătoare.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de două cavități glenoide, dintre care cea externă este mai mare. Ele se situează de o parte și de alta a eminenței, suprafața condilului tibial lateral fiind aproape circulară, iar aceea a condilului tibial medial fiind ovală cu diametrul lung situat antero-posterior. Pe secțiune sagitală condilul tibial lateral are o suprafață articulară convexă superior echivalentă cu arcul unui cerc cu centrul distal și raza de 70 milimetrii. Pe aceeași secțiune condilul medial tibial are o suprafață articulară concavă superior echivalentă cu arcul unui cerc cu centrul proximal și raza de 80 milimetrii. Pe secțiune frontală, ambele suprafețe articulare sunt concave superior. Cavitățile glenoide ale suprafețelor articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialain, care atinge grosimea maximă la mijlocul cavităților.
Tensiunea de presiune care se transmite de la condilii femurali la suprafețele portante ale platoului tibial se materializează printr-o condensare osoasă, în cupula, a platourilor. Dat fiind faptul că această condensare este simetrică la ambele cavități glenoide, se poate coincide că tensiunile de presine se realizează simetric pe ambele suprafețe portante.
Dacă în plan frontal tibia se proiectează aproape vertical în centrul axului mecanic al membrului inferior, în plan sagital există o serie de curburi care modifică orientarea suprafețelor de pe platoul tibial (retroflexia, retrotorsia). Cea mai importantă modificare pare să fie retroversia, care face ca planul platoului tibial să fie înclinat cu 10º spre posterior.
Fig.10
Suprafața articulară a patelei
Este împărțită de o creștere verticală mediană teșită în două fațete articulare : mediană și laterală. Cele două suprafețe laterale sunt în mod normal egale și raportul lor constituie ceea ce se numește indicele patelar Battstrom. Fațeta articulară laterală cuprinde 2/3 din suprafața articulară totală, este concavă în plan orizontal și convexă în plan sagital, cea medială este mai mică și convexă în plan orizontal. De Palma a descris și două crește orizontale fine care împart fiecare din cele două fațete în câte trei suprafețe secundare, cuprinzând câte 1/3 din suprafața primară respectivă, care corespund diverselor zone de contact ale osului cu trohleea în timpul flexiei. Fațeta articulară medială prezintă un plus a 7 –a suprafața –numită impară- situată chiar lângă marginea medială a rotulei.
Suprafața articulară patelară a femurului are forma unui șanț vertical, cu versanții medial și lateral. Întreaga suprafața prezintă o convexitate sagitală, iar versantul lateral este mai abrupt, mai înalt și mai larg decât cel medial. Două crește puțin distincte corespunzând marginilor periferice ale meniscurilor, separă suprafața articulară patelară de suprafața articulară tibială a condililor femurali.
Congruența articulației femuropatelare este imperfectă ; la aceasta se adaugă stabilitatea intrisecă redusă a articulației, rezultată din poziția laterală a tuberozității tibiale, care face ca forța de acțiune a cvadricepsului să dizloce rotula spre lateral (unghiul Q). Contactul maxim dintre patela și femur se realizează în flexie de 45º (între 3-5 cm²), în extensie completă patela stă în partea superioară a șantului, în flexie de 90º suprafața se reduce la contacte distincte medial și lateral în partea superioară iar peste 90º numai fața impară ia contact cu condilul femural medial.
Meniscurile articulare
Desi articulatia genunchiului este considerată un exemplu de incongruență a suprafațelor articulare, acest ‘defect’ de construcție este compensat de prezența celor două meniscuri articulare (cartilaje semilunare). Acestea sunt formațiuni fibrocartilaginoase de formă arcuită, așezate în jurul suprafețelor articulare ale condililor tibiali pe care le adâncesc, transformându-le în adevărate cavități glenoide, de recepție și centraj pentru condilii femurali. Prezența meniscurilor în spațiul articular delimitează un etaj femuromeniscal superior și altul meniscotibial inferior (sau etaj suprameniscal și etaj inframeniscal), ceea ce face posibilă fracționarea mișcărilor articulare pe etaje și contribuie la o transformare armonioasă a mișcării de rotație în mișcări de translație.
Fiecare menisc este triunghiular pe secțiune verticală, atașat cu baza convexă la capsula articulară, iar vârful triunghiului opus bazei este concav, subțire și se miscă liber în interiorul articulației. Suprafața proximală este concavă în contact cu condilul femural, iar cea distală este plană și stă pe platoul tibial, acoperind 1/2 -1/3 din suprafața articulară corespunzătoare. Poziția periferică a meniscurilor protejează capsula și membrana sinovială contra fenomenului de absorbție intra-articulară în timpul mișcărilor extreme, contribuind în același timp la distribuția filmului de lichid sinovial. Prin interpoziția lor, meniscurile cresc aria de contact femurotibială, ceea ce duce la scăderea presiunii suportată de cartilajul articular. Astfel că 40- 60% din greutatea corpului aflat în ortostatism este preluată de transmisă prin intermediul meniscurilor.
Fig.11
Cele două meniscuri sunt reunite în partea lor anterioară de ligamentul transvers sau jugual al genunchiului, care este înconjurat de pachetul celular grasos anterior al genunchiului.
Ligamentul transvers este reprezentat de un mănunchi de fibre transversale, iar în 10% din cazuri se prezintă sub forma unor fascicule neorganizate sau poate chiar să lipsească.
Meniscurile sunt structuri fibrocartilaginoase elastice. Ele acoperă aproximativ două treimi din suprafața articulară a tibiei și se adaptează schimbărilor de poziție în articulație prin modificarea formei și poziției proprii; ambele alunecă spre posterior în flexie și spre anterior în extensie, iar în timpul mișcărilor de rotație și torsiune, se deplasează unul către anterior, iar celălalt către posterior. Ele funcționează pasiv prin deformare, adaptându-se la deplasările și diametrele variabile ale condililor femurali din timpul mișcărilor articulare. Această funcție se manifestă printr-o citofibroarhitectomie specifică.
Populația celulară este reprezentată de celule de tip condrocitar distribuite mai ales spre suprafața proximală a meniscurilor și fibroblaști, într-un număr mai redus.
La microscopul cu lumină polarizată au fost evidentiațe trei sisteme de fibre de colagen în structura meniscurilor :
sistemul fibrelor circumferențiale; fibre majoritare, responsabile de componența centripetă a elasticității care împinge meniscul spre centrul articulației (hoop-tension);
sistemul fibrelor radiale prezent la nivelul suprafețelor meniscale ;
sistemul fibrelor perforante care solidarizează primele două sisteme.
Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate și o deformabilitate mai mare decât cea a cartilajului obișnuit. Partea internă a meniscului nu conține vase, dar în partea capsulară acestea sunt abundente.
Vasele meniscale reprezintă, în mecanica articulară coloane relativ dure, care se rostogolesc apăsând, strivind și dizlocând până la rupere structurile fibrilare ale meniscului. În același timp ce vasele se ramifică, în menisc o serie de septuri meniscale, care diferă de țesutul meniscal propriu – zis prin finețea fibrelor, apropierea celulelor, laxitatea țesăturii, hidratarea și bazofilia crescută.
Meniscul lateral (meniscus lateralis)
Prezintă un corp aproape circular, care acoperă 2/3 din suprafața articulară a condilului tibial lateral. Spre deosebire de meniscul medial, meniscul lateral este mai îngust, dar mai gros la periferie.
Pe secțiunea verticală, meniscul apare prismatic triunghiular și prezintă o bază prin care se inseră fața interioară a capsulei articulare, o față superioară în contact cu condilul femural, o față inferioară care se află pe cavitatea glenoidă tibială și o margine internă liberă și subțire, care privește spre centrul cavității glenoide. El se prezintă deci asemănător unei pene, așezată în unghiul diedru al sinusului condilo-glenoid.
Fig.12
Meniscul lateral- structură tridimensională
Inserția lui se realizează prin cele două extremități numite coarne, de dimensiuni egale care se fixează la nivelul eminenței intercondiliene. Cornul anterior se inseră pe fața externă a ligamentului incrucișat anterior cât și posterior înaintea inserției cornului omolog al meniscului medial (pe tuberculul intern al spinei tibiale). Suplimentar, cornul posterior de originea tibială a acestui ligament (pe suprafața prespinală imediat înaintea spinei), iar cel posterior înaintea inserției cornului omolog al meniscului medial (pe tuberculul intern al spinei tibiale).
Suplimentar, cornul posterior al meniscului lateral este ancorat la femur pin ligamentul meniscofemural posterior Wrisberg (ligamentul Menisco femurale posterius). Acesta există numai în procent de 30% din cazuri și se leagă partea posterioară a meniscului de condilul femural medial, trecând prin fosa intercondiliană posterior de ligamentul încrucișat posterior. Într-o proporție mai scăzută, trecând anterior de ligamentul încrucișat posterior există ligamentul meniscofemural anterior Humphry. Acesta este mai subțire decât primul și se leagă cornul posterior al meniscului de ligamentul încrucișat anterior.
Caracteristica pentru meniscul lateral este conexiunea acestuia cu tendonul mușchiului popliteu. Acesta își are originea pe fața laterală a condilului femural lateral și trece intraarticular îmbrăcat în membrana sinovială la nivelul hiatusului popliteu, interpunându-se între marginea postero-laterală a meniscului (de care aderă imprimând un șant) și capsula articulară cu ligamentul colateral fibular. Tot la acest nivel se întâlnește și o bursă, meniscul neavând un raport direct cu ligamentul amintit. Aceasta particularitate explică inabilitatea mai mare a meniscului lateral și posibilitatea controlului poziției cornului posterior de către mușchiul popliteu și ligamentele meniscofemurale, marea libertate de mișcare a acestui cartilaj, cât și frecvența redusă a afectărilor lui.
Meniscul lateral este vascularizat prin arcada și plexul perimeniscal, dependente de ambele artere geniculate laterale, în proporție 10 – 25% din lățimea lui.
Meniscul medial (meniscus medialis)
Are o forma semilunară, iar distanța dintre inserțiile celor două extremități fiind mai mare; de asemenea, baza acestuia este mai mare decât a celui lateral, având o lungime de 35 milimetrii.
Coarnele meniscului medial sunt asimetrice cornul posterior fiind mult mai lat decât cel anterior. Inserția cornului anterior se face la nivelul ariei intercondiliene anterioare, imediat înaintea ligamentului încrucișat anterior, iar a cornului posterior pe aria intercondiliană posterioară, înaintea ligamentului încrucișat posterior. La fel ca și în cazul meniscului lateral, periferia corpului este atașată de capsula ligamentară, dar și de marginea condilului tibial corespunzător prin intermediul unor benzi fibroase scurte, sub denumirea de ligamente coronare.
Fig.13
Meniscul medial – structura tridimensională
Caracteristica pentru meniscul medial este aderența fermă la suprafața profundă a ligamentului colateral medial și stabilizarea cornului posterior prin expansiunea fibroasă a mușchiului semimembranos. Meniscul medial are o mobilitate mai mică, iar rotația laterală a tibiei îl alungește și îl ditorsionează cel mai mult, explicând rupturile lui mai frecvente (în special în leziunile care implică și ligamentul colateral tibial).
Meniscul medial este penetrat de o rețea vasculară periferică dependentă de arterele geniculate mediale, în proporție de 10 – 30 %.
Mijloace de unire
Forța și funcția variată a articulației genunchiului se datorează în cea mai mare parte structurilor ligamentare puternice și complexe, care unesc oasele și întăresc capsula. Articulația tibiofibulară stabilizează, la rândul ei, genunchiul, prin susținerea condilului tibial lateral și prin faptul că reprezintă punctul inferior de inserție al ligamentului colateral fibular.
– Mijloacele de unire extra – articulare
Acestea includ : capsula articulară, mușchiul cvadriceps și expansiunile tendinoase ale acestuia, cele două ligamente colaterale și ligamentul popliteu oblic.
Capsula și ligamentele ei aferente reprezintă, alături de ligamentele încrucișate, principalii stabilizatori pasivi ai articulației. Genunchiul este prevăzut cu o capsulă articulară (capsula articularis) complicată : în unele zone este mai groasă fiind asimilată cu ligamentele, în alte zone este întărită de expansiuni tendinoase, iar în alte zone este absență. Ea are forma unui manșon fibros, care se fixează superior pe femur și inferior pe tibie, prezentând anterior un orificiu pentru patelă. Traiectul inserției pe femur este sinuos, plecând superior de pe fața trohleară, coborând pe condilii femurali și apoi inferior de epicondilii pe care îi lasă extracapsular și ajunge astfel posterior în fosa intercondiliană. La nivelul acestei fose capsulare se întrerupe și fibrele ei fuzionează cu ligamentele încrucișate. Inserția tibială se face la o distanță de 2- 4 milimetrii de cartilajul articular, începând de la aria intercondiliană anterioară și terminându-se la cea posterioară, fără să cuprindă articulația tibiofibulară superioară. Acest manșon nu este, deci, continuu și prezintă două mari soluții de continuitate: una anterioară, în care este plasată rotula și una posterioară verticală, în dreptul scobiturii intercondiliene. În afara acestora, capsula prezintă și alte soluții de continuitate mai mici (orificii pentru prelungirile sinovialei) și numeroase funduri de sac (Maximencov), având o formă neregulată. Posterior, în special în dreptul condililor, este mai groasă. Ea aderă la meniscuri, fiind mai subțire în partea sa suprameniscală. Este formată din fibre longitudinale situate la exterior și din fibre transversale și oblice situate profund. Capsula are o structură foarte rezistentă, putând să suporte tracțiuni mai mari de 300 kilograme. Capsula va fi studiată pe sectoare :
sectorul posterior formează în parte peretele anterior al fosei poplitee. Este reprezentat de fibrele verticale care pleacă de pe condilii femurali și fosa intercondiliană până pe marginea posterioară a condililor tibiali și aria intercondiliană posterioară. În dreptul condililor femurali, fibre care provin din originea mușchiului gastrocnemian corespunzător întăresc capsula, deși mai jos o bursă subtendinoasă separă cele două formațiuni (în dreptul condilului femural medial se deschide frecvent un mic orificiu prin care articulația comunică cu bursa de sub capul medial al mușchiului gastrocnemian). Posterior de condilul femural lateral, în grosimea capsulei există în 11% din cazuri un os sesamoid numit fabelă. Zona centrală a capsulei posterioare este întărită de o formațiune ligamentară reprezentată de expansiunea laterală a tendonului mușchiului semimembranos numită ligamentul popliteu oblic sau tendonul recurent al mușchiului semimembranos . Se orientează superior spre marginea medială a condilului femural lateral și originea mușchiului gastrocnemian lateral. Ligamentul este pus sub tensiune de contracția mușchiului semimembranos și prin el este tensionată capsula posterioară. Formează planseul fosei poplitee cu care vine în contact artera poplitee. În partea postero-laterală, sub ligamentul popliteu oblic, capsula posterioară este întărită în dreptul condilului lateral al femurului până în dreptul ariei intercondiliene posterioare a tibiei de ligamentul popliteu arcuat. Acesta este format din fibre oblice și are originea pe apexul capului fibulei, de unde se bifurcă în forma literei Y într-o componentă tibială și alta femurală. Ligamentul arcuat este tensionat de contracția mușchiului popliteu. Ligamentul posterior Winslow este alcătuit dintr-o porțiune mijlocie și două laterale și se întinde pe fața posterioară a articulației. Părțile laterale au forma unui segment de sfera cu concavitatea anterioară și înconjoara fetele superioare ale condililor femurali, confundându-se cu capsula articulară. La acest nivel se confundă și cu inserțiile mușchilor gemeni (fascicule ale tricepsului sural), formează cojile condiliene și se insinuează cu ele în scobitura intercondiliană, unde se confundă cu inserțiile ligamentelor încrucișate.
sectorul medial este format din fibre verticale care pleacă de la marginea suprafețelor articulare ale condilului femural și tibial. Capsula medială poate fi împărțită topografic în 3 zone: anterioară, mijlocie și posterioară. Zona anteromedială va fi descrisă odată cu sectorul anterior. Zona mijlocie este subțire dar sub ligamentul colateral medial fibrele se îngroașă și se organizează formând componenta profundă a ligamentului colateral. Este formată din componenta femuromeniscală și componentă meniscotibială, ultima făcând parte din ligamentului coronar.
Zona posteromedială se întinde între marginea posterioară a ligamentului colateral medial și inserția tibială directă a mușchiului semimembranos. Ea este întărită de un sistem de fibre care pleacă după tuberculul aductorilor și se răsfiră în toată zona posteromedială a capsulei, sistem cunoscut ca ligamentul posterior oblic Hughston. Această zonă a capsulei se opune deformării în valgus și rotație externă, dar formațiunea cea mai importantă pentru îndeplinirea acestei funcții este considerată ligamentul colateral tibial. Este o formațiune plată cu originea la nivelul epicondilului femural medial și inserția pe fața medială a diafizei tibiale la 7-10 cm mai jos de linia articulară, sub inserția lui pe anserius. Ligamentul lateral intern este alcătuit din trei unități funcționale: prima este reprezentată de porțiunea superficială a lui (fibre verticale), a doua de portiune profundă (ligamentul capsular mijlociu Slocum și Larson sau ligamentul meniscofemural – cu fire oblice descendente și meniscotibial – cu fibre oblic ascendente), iar a treia porțiune, posterioară, este alcătuită din fibre care devin tot mai oblice și se întrepătrund cu fibrele din structura capsulei, formând un strat comun care reprezintă capsula posteromedială din dreptul condilului femural medial. J. C. Kenedy și P.J. Fowler (1971), ca și D.B. Slocum și R.L.Larson (1968), studiind rolul porțiunii profunde a ligamentului lateral intern, au ajuns la concluzia că aceasta se opune mișcărilor excesive de rotație internă a tibiei. L.F. Warren și colab.(1974) au constatat că atât porțiunea profundă, cât și cea superficială, mai ales prin marginea lor anterioară, alcătuite din fibre lungi se opun atât forțelor de rotație, cât și celor care tind să valgizeze genunchiul (fibrele anterioare ale ligamentului sunt paralele între ele și bine separate de capsula și meniscul medial prin intermediul unei burse subligamentare). Prin urmare, ligamentul colateral medial reprezintă principalul stabilizator al genunchiului în valgus. Fibrele lui anterioare se tensionează în flexie, în timp ce fibrele posterioare se relaxează și întreg ligamentul translează spre posterior. În mișcarea de extensie, ligamentul alunecă spre înainte după care se tensionează.
sectorul lateral al capsulei este format din fibre cu inserție circumferențial, întinse între condilul femural lateral, deasupra mușchiului popliteu, care ajung distal pe condiliul tibial lateral și capul fibulei. Capsula laterală este reprezentată de o membrană subțire, care formează în partea anterioară, un ligament coronar slab pe care se inseră marginea inferioară a meniscului lateral. Tendonul mușchiului popliteu perforează ligamentul coronar în partea posterolaterală prin hiatul popliteu pentru a ajunge pe sub ligamentul popliteu arcuat în peretele anterior al fosei poplitee. În partea posterioară, capsula lateral se divide în două straturi: o lama superficială, care se termină pe ligamentul fabelofibular (ligamenul extern scurt), când acesta există și o lamă profundă, care se termină pe ligamentul popliteu arcuat. Cele două lame sunt separate între ele prin vasele geniculate inferolaterale. Ligamentul colateral fibular este reprezentat de un cordon fibros extracapsular cu aspectul unui băț de chibrit, având originea pe epicondilul femural lateral, deasupra șantului de origine pe epicondilul femural lateral, deasupra șanțului de origine al mușchiului popliteu și inserția pe capul fibulei, întrucât cu inseția tendonului mușchiului biceps femural. Posterior este separat de corpul acestui tendon printr-o bursă. Tendonul mușchiului popliteu trece medial de el în partea superioară, iar vasele geniculate inferolaterale trec medial de el în partea superioară, iar vasele geniculate inferolaterale trec medial în partea inferioară, separându-l complet de meniscul lateral. El nu adera la capsula. Ligamentul colateral fibular reprezintă principalul stabilizator al genunchiului contra deplasărilor în varum atunci când articulația se află în extensie.
Sectorul anterior al capsulei genunchiului este și cel mai mare deficitar. Capsula articulară lipsește în dreptul și deasupra patelei, ceea ce explică de ce cavitatea articulară comunică larg cu bursa suprapatelară. Retinaculul patelar medial se formează din expansiunea aponevrotică a mușchiului vast medial, suprapusă pe un sistem de fibre oblice reprezentate de ligamentele pateloepicondilian și patelotibial. Retinaculul patelar lateral se formează la rândul lui din expansiunea aponevrotică a mușchiului vast lateral, întărită de așa numitul retinaculul superficial oblic, care reprezintă contingentul de fibre ale tractului iliotibial. La nivelul articulației genunchiului fascia coapsei învelește mușchiul vast medial și lateral, după care fuzionează cu fascia gambei.
Ligamentul patelar sau anterior poate fi considerat ca o prelungire a aparatului tendinos de inserție a aparatului tendinos de inserție al mușchiului cvadriceps femural, care după ce a îmbrăcat patela anterior și lateral, se continuă până la nivelul tuberozității tibiale pe care se inseră, transformând patela în cel mai mare os sesamoid al organismului.
Fig.14
Mijloace de unire intra articulare
ligamentele încrucișate – sunt doua și se află posterior în fosa intercondiliană; inserții: pe fetele intercondiliene ale femurului + pe aripile intercondiliene ale tibiei; sunt profunde dar înafară articulației, fiind înafară sinovialei
ligamentul încucișat anterior – inserții:capul inferior – aria intercondiliană anterioară a tibiei, capul superior – fața intercondilină condilul lateral (partea posterioară); are direcție oblica în sus, înapoi și înafară
ligamentului încrucișat posterior – inserții: aria intercondiliană. posterioară a tibiei (înapoia inserțiilor meniscurilor)+ fața intercondiliană condilul medial (partea anterioară); are direcție oblica în sus, înainte și înăuntru.
Leziunile ligamentelor
Miscarile anormale ale genunchiului pot produce leziuni ligamentare de diferite grade, substratul morfopatologic al „entorselor de genunchi", ce ocupa locul al doilea dupa entorsele de glezna in patologia traumatica ca frecventa.
Mecanismul de producere este complex și în majoritatea cazurilor indirect. Tipul obișnuit de mișcare anormală a genunchiului este abducție cu flexie și rotație externă a gambei ce se întâlnește în fotbal, rugby sau schi.
Piciorul fiind fixat la sol, șoldul este dus în adducție și rotație internș, greutatea corpului basculează înainte și în afara, genunchiul fiind supus unui efort violent, tibia se duce în rotație externă și abducție în raport cu femurul orientat în sens invers, ligamentul lateral intern preluând singur efortul care este impus genunchiului în flexiune.
Mai rar, entorsa poate fi și de cauză directă în accidentele de circulatie prin șoc lateral pe genunchiul în extensie. Leziunile ligamentului lateral intern sunt cele mai frecvente și în diferite grade, de la simpla întindere sau desirare a fibrelor mijlocii, până la ruptura totală sau smulgerea uneia din inserțiile sale.
Leziunile ligamentului lateral extern se realizează printr-o mișcare forțată de adducție cu flexiune și rotație internă a gambei.
Leziunile ligamentelor încrucișate apar în traumatismele cu deplasare a genunchiului în sens sagital printr-un șoc anteroposterior, cu genunchi în hiperextensie pentru leziunile ligamentului încrucișat anteroextern și cu genunchiul în flexiune pentru leziunile ligamentului posterointern.
Evident, forța care determină aceste mișcări trebuie să depașească rezistentă ligamentară.
Ligamentul este o structură fibrocartilaginoasă cu rezistență la tensiunea de întindere și cu propietăți vasoelastice variabile în funcție de ligament. Astfel, studiile au arătat ca ligamentul încrucișat posterior are o rezistență de două ori mai mare decât cea a ligamentului încrucișat anterior sau a ligamentului colateral intern a căror rezistență este aproape egală (J.KENNEDY, R.HAWKINS). Vârsta nu aduce modificări în rezistența ligamentară.
Gradul lezării ligamentelor are o mare importanță pentru atitudinea terapeutică. Ceea ce primează în aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia asupra stabilității articulației. Astfel, entorsele pot fi clasificate în: entorse cu articulație stabilă și entorse cu articulație instabilă.
3 Structurile musculare
Mușchii articulației genunchiului
Înainte de a trece la analiza biomecanicii articulației genunchiului vom prezenta elementul activ, musculatura, care pe lângă cele două elemente pasive, extremitățile osoase și capsula cu ligamentele, meniscurile și sinoviala, alcătuiesc acel tot unitar care este articulația genunchiului. Mușchii motori ai articulației se împart în funcție de mișcările determinante în: flexori, extensori, rotatori externi (laterali) și rotatori mediali (externi).
Mușchii flexori ai articulației genunchiului sunt:
-mușchiul biceps femural
-mușchiul semitendinos
-mușchiul semimembranos
-mușchiul croitor
-mușchiul popliteu
Mușchii extensori sunt: -mușchiul cvadriceps femural
Mușchii rotatori externi și mediali sunt reprezentați de:
-mușchiul semitendinos
-mușchiul semimembranos
-mușchiul drept intern
-mușchiul croitor
-mușchiul popliteu
-mușchiul gastrocnemian
Iată o scurtă prezentare a acestor mușchi, insistând însă, asupra acțiunii sau a detaliilor privind biomecanica articulației genunchiului.
Mușchiul biceps femural se găsește în porțiunea postero-laterală a coapsei și se întinde între ischion și peroneu, având două capete de inserție proximală (unul lung, de origine pelvină și altul scurt, de origine femurală),și o inserție distală unică, care se inseră pe epifiza proximală a peroneului.
Inervat de nervul sciatic, mușchiul biceps femural are acțiune de flexie a gambei pe coapsă, dar și de extensie a coapsei pe bazin.
Mușchiul semitendinos are o dispoziție superficială în porțiunea postero-medială a coapsei și se întinde de la tuberozitatea ischiadică la tibie, fiind tendinos în porțiunea sa distală. Tendonul de inserție distală se inseră pe fața medială a epifizei proximale a tibiei, contribuind cu tendoanele mușchilor croitor și gracilis la formațiunea aponevrotică a complexului fibros laba de gâsca (pes anserinus). Inervat de nervul sciatic, mușchiul semitendinos este un flexor al gambei pe coapsa și un extensor al coapsei pe bazin. Când genunchiul este flectat, acționează și ca rotator intern, fiind în această funcție antagonist al mușchiului biceps femural.
Mușchiul semimembranos se găseste profund, în porțiunea posteromedială a coapsei și își are originea pe tuberozitatea ischiadică. Se inseră prin trei fascicule distale: fasciculul descendent care se fixează pe partea posterioară a condilului femural medial, fasciculul orizontal care înconjoară condilul medial al tibiei și se termină pe partea antero-laterala a acestuia, fasciculul recurent care formează ligamentul popliteu oblic al articulației genunchiului. Inervat tot de nervul sciatic are aceeași acțiune ca și cea a mușchiului semitendinos, flexor al gambei pe coapsa și al coapsei pe bazin, rotator intern al genunchiului flectat.
Mușchiul croitor reprezintă cel mai lung mușchi al corpului omenesc, cu o poziție superficială și se dispune între spina iliacă antero-superioară până la laba de gâscă de pe fața medială a epifizei proximale a tibiei, unde se inseră tendonul sau terminal împreună cu tendoanele mușchilor gracilis și semitendinos. În acest lung traiect, mușchiul croitor încrucișează în diagonala fața anterioară a coapsei. Mușchiul este inervat de nervul femural. Este flexor al gambei pe coapsa și flexor al coapsei pe bazin. Acțiune sinergică cu mușchiul psoas-iliac și cu muschiul drept femural, el actionează în mers la flexia coapsei pe bazin. Rotează coapsa lateral și gamba medial. Având punct fix pe tibie este rotator al bazinului de partea opusă, flectându-1 pe coapsa.
Mușchiul popliteu este un mușchi de forma triunghiulară, lat și scurt ce se găsește pe planșeul fosei poplitee. Proximal se inseră pe condilul lateral al femurului și după un traiect oblic, medial și inferior, se inseră pe fața posterioară a diafizei tibiale, superior de linia oblică. Inervat de nervul tibial, mușchiul este flexor și rotator intern al gambei, având raporturi apropiate directe cu articulația genunchiului. Toți mușchii flexori ai genunchiului, cu excepția capului scurt al mușchiului biceps femural și al mușchiului popliteu, sunt mușchii biarticulari, adică trec peste două articulații, deci extind coapsa și flectează genunchiul, acțiunea lor depinzând de poziția bazinului. Cu cât mușchii posteriori ai coapsei sunt mai întinși prin flexia bazinului, cu atât eficacitatea lor ca flexori ai genunchiului crește. Acest proces se vede clar in actiunea de catarat. Extensia genunchiului mareste actiunea acestor muschi in miscarea lor de flexie a bazinului. Daca coapsa este maximal extinsa, actiunea de flexie a genunchiului este mai redusa.
Mușchiul cvadriceps femural este situat pe fața anterioară a coapsei și format proximal din patru fascicuole izolate, reunite distal într-un puternic tendon care se inseră pe rotula. Cele patru componente musculare sunt: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial și vastul intermediar. Mușchiul drept femural este biarticular, inserându-se proximal pe spina iliacă antero-inferioară și pe spranceană cotiloida pe punctul ei superior. Întregul mușchi cvadriceps este inervat de ramurile nervului femural. Este cel mai puternic extensor al gambei, fiind prin mușchiul drept femural flexor al coapsei pe bazin sau invers, al bazinului pe coapsa, precum și activ tensor al sinovialei articulației genunchiului.
Tabel al flexorilor genunchiului:
Tabel al extensorilor genunchiului:
BILANȚUL MUSCULAR AL GENUNCHIULUI
Reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare. Cel mai frecvent este utilizată scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forței musculare:
F5(normală)= amplitudinea completă contra gravitației și rezistenței maximale.
F4= amplitudinea completă contra gravitației și rezistenței parțiale.
F3= amplitudinea completă contra gravitației.
F2= amplitudinea fără gravitație.
Fl= ușoară tensiune musculară.
F0= fără contracție.
4. Inervația și vascularizarea genunchiului
Arterele sunt reprezentate de:
marea arteră anastomotică (a. genu dessendens), plecată din femurală și care se distribuie la partea supero-medială a articulației;
arterele articulare supero-laterală și supero-medială, ramuri ale popliteei, care vin să se ramifice înaintea rotulei;
artera articulară mijlocie, tot o ramură a popliteei, care intră în scobitura intercondiliană și se distribuie în cea mai mare parte, ligamentelor încrucișate;
arterele articulare infero-medială și infero-laterală, alte ramuri ale popliteei, care se termină pe fața anterioară a rotulei;
artera recurentă tibială anterioară, ramură a tibialei anterioare, care după un traiect recurent se termină la rotulă.
Nervii articulației genunchiului provin din patru surse diferite:
sciaticul popliteu intern (n. tibialis) dă trei ramuri: una de-a lungul articularei mijlocii și două de-a lungul articularelor mediale;
sciaticul popliteu extern (n. peroneus communis) dă de asemenea 3 ramuri: una insoțește recurenta tibială anterioară, iar celelalte două articularele externe;
obturatorul dă un mic ram care trece prin inelul adductorului al III-lea și se termină în ligamentul posterior al articulației genunchiului;
nervul femural trimite două ramuri pentru părțile colaterale ale articulației: una din vastul intern și alta din vastul extern.
2.2 BIOMECANICA GENUNCHIULUI
1 Biomecanica articulației femuro-tibială
Mișcarea principală în această articulație este cea de flexie-extensie la care se adaugă mișcări secundare: rotație (internă și externă); poate să apară și o foarte redusă mișcare de înclinare laterală.
a. Flexia– extensia este mișcarea principală. Atunci când membrul inferior lucrează în lanț cinematic deschis, articulația femuro-tibială joaca rol de pârghie de gradul III, iar în lanț cinematic închis articulația joacă rol de pârghie de gradul I.
Mișcarea de flexie-extensie nu se face în jurul unui ax fix datorită formei volute a condililor femurali.
Deplasarea segmentelor diferă după modul de acțiune a membrului inferior: în lanț cinematic deschis femurul ramâne fix, tibia alunecă pe el; în lanț cinematic închis tibia ramâne fixă, femurul alunecând pe tibie.
Mișcarea de flexie începe cu o rostogolire și se termină cu o rotație pe loc.
Limita flexiei o reprezintă întâlnirea fețelor posterioare ale segmentelor (coapsa si gamba). Principalii flexori ai genunchiului (în lant cinematic deschis) sunt următorii: bicepsul femural i semimembranosul, la care se asociaza și semitendinosul, gemenii (din tricepsul sural), popliteul, plantarul mic și croitorul. Flexia asociază și o mișcare de rotație internă.
Mișcarea sa de extensie începe cu rotația extremității femurului și se termină cu rostogolirea pe platoul tibial. Extensia asociază și o rotație externă a gambei (datorită bicepsului femural). Extensia este limitată de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul încrucișat anterior și posterior, ligamentele colaterale și mușchii ischiogambieri. În extensie completă se obține poziția de „înzăvorâre” în care forța musculară nu mai este necesară. Principalii extensori sunt cvadricepsul și tensorul fascieilata; La această acțiune se asociază tendonul cvadricepsului și rotula care fac parte din aparatul complex de extensie al genunchiului. Extensorii, fiind mușchi antigravitaționali, au forța totala de acțiune mai mare ca cea a flexorilor.
b. Rotația internă – externă se datorează înălțimii diferite a condililor femurali și a ligamentelor încrucișate; rotația normală maximă activă este de 15-20 grade iar cea pasivă de 35-40 grade și se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin centrul spinelor tibiale.
Rotația externă este realizată de bicepsul femural iar cea internă de semimembranos, popliteu, semitendinos, dreptul intern și croitor. Musculatura rotatoare internă este mult mai bine reprezentată decât cea externă, deoarece rotația internă este o mișcare obișnuită asociata flexiei, pe când rotația externă este excepțională.
c. Înclinarea laterală -este limitată de ligamentele colaterale; acestea sunt tensionate la capacitate maximă în extensie și complet relaxate în semiflexie.
d. Deplasarea înainte-înapoi a platoului tibial pe condilii femurali este limitată de ligamentele încrucișate.
2 Biomecanica meniscurilor
Meniscurile, solidare la tibie, se deplasează în flexie dinainte înapoi pe platoul tibial și se apropie ușor între ele prin extremitățile lor posterioare. În flexia completă meniscul extern ajunge la 1 cm și cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului. În extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinapoi înainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial și se depărtează ușor unul de altul. Alunecările meniscurilor pe platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind faptul că extremitățile lor sunt fixate. În timpul mișcărilor, afară de aceste alunecări pe platoul tibial, meniscurile se deplasează și împreună cu platoul față de condilii femurali, situându-se mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. În extensie, condilii alunecă înainte împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi împingând meniscurile înapoia lor.
Meniscurile sunt antrenate și în timpul mișcărilor de rotație. În mișcarea de rotație a gambei în afară, partea anterioară a meniscului intern urmează capsula la care aderă și îl deplasează dinapoi înainte și dinăuntru în afară, în timp ce extremitatea sa superioară este împinsă înapoi de condilul femural ceea ce are drept rezultat o puternică distensie a meniscului. Meniscul extern poate suferi în timpul mișcării de rotație externă o deplasare asemănătoare, dar în sens invers. El, fiind mai rezistent și mai mobil, se deplasează făcând excursii mai întinse, în timp ce meniscul intern, mai subțire și mai ales mai puțin mobil la cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului femural intern și este strivit. Rolul meniscurilor în biomecanica articulației genunchiului este complex. R. Bouillet și Ph. Von Graver afirmă că aceste formațiuni fibrocartilaginoase au 5 funcții biomecanice importante:
1) completează spațiul liber dintre suprafața curbă a femurului și suprafața plană a tibiei și împiedică astfel protruzia sinovialei și a capsulei în cavitatea articulară în cursul mișcărilor.
2) centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mișcărilor; importantă din acest punct de vedere este în special periferia meniscurilor care este mai rezistentă.
3) participă la lubrefierea suprafețelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a sinoviei pe suprafața cartilajelor.
4) joacă rolul unui amortizor de șoc între exremitățile osoase mai ales în mișcările de hiperextensie și hiperflexie.
5) reduc în mod important frecarea dintre extremitățile osoase.
C. H. Hjorstjo a arătat că frecarea dintre suprafețele cartilaginoase ale unei articulații depinde de felul mișcărilor și din acest punct de vedere se pot descrie trei varietăți de mișcare:
a) rularea este asemănătoare mișcării unei roți care înaintează pe sol; teoretic în acest caz se poate afirma că nu există frecare, deoarece roata își derulează suprafața, punct cu punct pe planul care o suportă.
b) frecarea simplă este asemănătoare mișcării unei roți care patinează pe sol; de data aceasta toate punctele periferice ale roții intră succesiv în contact cu aceleași puncte ale solului rezultând deci importante forțe tangențiale care atrag uzura celor două suprafețe de contact.
c) frecarea accentuată este asemănătoare mișcării unei roți anexate unui alt mobil care o trage în direcție opusă celei pe care trebuie să o urmeze; frecarea cu punctele de contact ale solului este dublă, cele două suprafețe derulându-se în sens invers una față de cealaltă; meniscul plasat sub roata dată ca de exmplu împarte articulația roată-sol, în care frecarea este accentuată, în două articulații distincte, în care frecarea devine simplă.
Rotula care alunecă pe trohleea femurală suferă o mișcare de tipul “accentuated grinding joint”. Între suprafețele articulare ale femurului și tibiei, dacă nu ar fi existat meniscurile, ar fi trebuit să se producă o mișcare tot de acest tip. Prezența meniscurilor împarte articulația femuro-tibială în două articulații distincte, în care frecarea devine simplă de tipul “grinding joint”.
O. Lindahl si A. Movin (1967) au verificat aceste considerații teoretice pe genunchii sănătoși, studiind cu ajutorul radio- și artrografiilor în serie, forțele care intră în acțiune în flexia și extensia genunchiului. Ei au arătat că în primele 20-30 grade de flexie se petrece o mișcare combinată de rulare-alunecare, după care tibia se deplasează pe femur printr-o mișcare de frecare simplă.
II.3 Biomecanica articulației femuro-patelare
În sens vertical, rotula este fixată între tendonul rotulian și tendonul cvadricipital (între ele ia naștere un unghi deschis în afară), singurul element motor care acționează asupra rotulei (ridică rotula și o trage în afară).
Rolul rotulei este acela de a depărta tendonul cvadricepsului de trohlee executând o extensie maximă; astfel brațul de pârghie al cvadricepsului crește cu 50%. În mișcarea de flexie, forței reprezentate de greutatea corpului i se opune o rezistență reprezentată de cvadriceps și aparatul rotulian, rotula ușurând activitatea cvadricepsului.
2.3 GHID DE RECUPERARE A GENUNCHIULUI POST-MENISCECTOMIE
Obiectivele tratamentului
Obiectivele tratamentului balneofiziterapeutice sunt:
reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece gonalgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator;
obținerea stabilității, care este de fapt principala funcție a genunchiului;
obținerea mobilității;
coordonarea mișcării membrului inferior.
Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii. Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active. Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor. Stabilitatea articulară se obține prin tonificarea musculaturii. Pentru tonifierea musculaturii se execută exerciții izometrice, mișcării de rezistență și se aplică diverse metode ortopedice.
Stabilitatea articulară înseamna de fapt:
o articulație indolară;
o articulație fixată pe o musculatură puternică;
o articulație protejată de mobilități anormale prin capsule și ligamente interne.
Prin programul de recuperare a genunchiului operat, se urmăresc patru obiective esențiale:
Indoloritatea;
Stabilitatea;
Mobilitatea
Coordonarea;
Indoloritatea se obține prin:
administrarea unei medicații antiinflamatorii și antialgice generale;
crioterapia sau termoterapia ( după caz);
electroterapia;
roentgenterapia;
repaus articular;
intervenții chirurgicale.
Stabilitatea genunchiului are două aspecte:
stabilitate pasivă – stabilitate ortostatică;
stabilitate activă – stabilitate în mers;
Fig. 17
Stabilitatea pasivă, mai ales în cazul genunchiului operat fără succes, poate fi obținută cel putin parțial prin:
tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului;
creșterea rezistenței ligamentare;
evitarea cauzelor care afectează genunchiul ca: obezitatea, ortostatism și mers prelungit, mers pe teren accidentat, flexie puternică, flexie – extensie liberă, în momentul trecerii de la o poziție de repaus la ortostatism, etc.
aplicarea unor orteze care să preia stabilitatea laterală sau posterioară a genunchiului
Stabilitatea activă se realizează prin tonifierea mușchilor interesați, respectiv:
mușchiul cvadriceps, care slăbește semnificativ chiar după o imobilizare de 48 de ore. Pentru tonifierea cvadricepsului se execută contracții izometrice și exerciții cu contrarezistență:
mușchiul tensor fascia lata se tonifică prin flexii și extensii ale soldului, din decubit lateral.
Mobilitatea genunchiului operat, este limitată. Pentru redarea mobilității genunchiului operat se urmărește reducerea flexum-lui și creșterea amplitudinii flexiei. În timpul imobilizării genunchiului după operatie, se pot face mobilizări pasive constând dintr-un complex de procedee terapeutice, care se schimbă alternativ, ca:
tracțiuni continue sau extensii continue, utilizate pentru corectarea unei poziții vicioase articulare asociate cu căldura pentru a ușura durerea rebelă articulară pentru scăderea presiunii interarticulară;
tractiuni discontinue, care se aplică în timpul nopții sau în perioada de repaus;
mobilizare pasivă asistată, care se execută în relaxare parțială sau totală de către Kinetoterapeut în toate sensurile, cu mișcări ample articulare;
mobilizări autopasive, care sunt o combinație de exerciții pasive foarte des utilizate, deoarece pacientul are posibilitatea să le repete de mai multe ori pe zi;
mobilizarea activă executată de pacient, care constituie baza Kinetoterapiei recuperatorii pentru redorile articulare post-traumatice.
Fig. 18
Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii, miscării în toate planurile de mobilitate a articulației. Se execută mișcări ritmice de flexie – extensie ale piciorului și exerciții gestice uzuale pentru readucerea functională a genunchiului. Se mai execută mecanoterapie și scripetoterapia.
Recuperarea integrală a bolnavilor operați de menisc se bazează pe un program recuperator bine condus. Postoperator, genunchiul este menținut în extensie 10 zile cu o atelă gipsată.
Recuperarea începe a doua zi după intervenție și constă în :
contracții izometrice cvadricepsului, din oră în oră;
imobilizări ale piciorului;
ridicări pasive ale piciorului cu genunchiul întins, începând după 3-4 zile de la operație;
exerciții de flexie ale genunchiului la marginea patului, după scoaterea bandajelor;
mers cu baston din a 10-a zi de la operație.
Recuperarea continuă cu:
electroterapie antalgică și antiinflamatorie;
tonifierea cvadricepsului;
masaj coapsă-gambă, cu evitarea genunchiului;
mobilizarea articulației;
crioterapia;
Din săptămâna a 3-a se începe urcatul și coborâtul scărilor.
Programul terapeutic
Ca suprafață de alunecare, genunchiul este cea mai mare articulație a corpului, fiind în același timp și cea mai complicată din punctul de vedere a structurilor intraarticulare. Ca articulație intermediară a membrului interior, participă la funcția acestuia la asigurarea staticii, a momentului de sprijin în mers, cât și la asigurarea dinamicii mersului prin ridicarea piciorului și orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului în momentul de balans. Genunchiul participă la o serie de activități uzuale (stat pe scaun, încălțat, ridicarea unui obiect etc.), cât și la unele activități profesionale, ceea ce explică rolul lui în menținerea unui indice funcțional bun.
Mișcarea genunchiului nu este doar de flexie- extensie, automat asociindu-se și o mișcare de rotație: din momentul începerii flexiei se asociază o rotație internă, care ajunge la circa 15° la o flexie de 90 de grade; În extensie se derulează, iar pe ultimele grade de extensie se produce și o rotație externă.
Există o stabilitate pasivă și una activă a genunchiului, asigurate diferit.
Stabilitatea pasivă este asigurată de:
a) Forma suprafețelor articulare, cu corectările aduse de cartilaj și meniscuri.
b) Formațiunile capsuloligamentare
c) Axele anatomice femurotibiale asigură extensiei genunchiului.
În mișcarea de flexie axele se dereglează și apare varusul care este blocat de rotația internă. La apariția varului se produce rotația externă — deci, varus-ul și rotația internă se controlează reciproc (precum valgus-ul și rotația externă).Dacă în extensia genunchiului controlul stabilității unipodale este bine asigurat prin elementele de structură, plus contracția musculară, nu același lucru se întâmplă în flexie.
La 0° în flexie, capacitatea rotatorie (de 10°) este asigurată de ligamentele încrucișate (pentru rotația internă) și de cele colaterale (pentru rotația externă).
La 30° în flexie, capacitatea rotatorie (de 15°) este realizată de cvadriceps și aparatul ligamentar.
La 60° în flexie, capacitatea rotatorie este maximă (de 30°), deci și instabilitatea este maximă, căci aparatul capsuloligamcntar este aproape complet scos din uz; controlul activ este esențial realizat de croitorul, ischiogambieri (mușchii ,,labei de gâscă")
La 90° în flexie, capacitatea rotatorie (de 20°) este controlată de cvadriceps.
2. Stabilitatea activă este realizată de sinergia aparatul muscularflexor si extensor al genunchiului (descris anterior). Vaștii sînt extensori puternici ai genunchiului, împreună cu dreptul anterior (rectus femoris). Toate cele patru capete ale cvadricepsului acționează în extensia gambei, cu sau fără încărcare, în lanț kinetic deschis sau în lanț kinetic închis (cu piciorul pe sol). Ar putea exista o oarecare preponderență a vastului medial pe ultimele grade de extensie când gamba e încărcată. Pierderea ultimelor 15° de extensie este rezultatul slăbirii întregului cvadriceps, căci pentru aceste 15° este necesară o creștere cu 60% a forței cvadricepsului.
În mers, ischiogambierii intră în activitate în diferite faze ale acestuia. Astfel, deși acționează în același timp, semitendinosul, ca și capătul lung al bicepsului iomural, are o activitate trifazică în mers, în timp ce semimembranosul și capătul scurt al bicepsului au activitate bifazică.
Stabilitatea activă a genunchiului în mers se realizează prin „zăvorirea” sau „înlăcătarea" pe ultimele grade de extensie a lui, care înseamnă și rotație externă a tibiei (cu 2—5°), permițând condilului medial să se blocheze prin întinderea ligamentului colateral lateral și a ligamentului încrucișat antero-extern. În „zăvorirea" genunchiului această rotație externă are un rol decisiv, mecanismul fiind denumit „de înșurubare”. Extensia și rotația externă sunt rezultatul contracției cvadricepsului și ischiogambierilor, căci aceștia din urmă trag înapoi genunchiul, determinând și rotația externă. În această „zăvorâre", când piciorul este pe sol, un rol îl joacă și tricepsul sural, care, luând punct fix pe calcaneu, trage îndărăt condilii femurali (gemenii) și tibia (solearul).
Patologia genunchiului care ajunge în sala de kinetoterapie ar putea fi clasificată astfel :
1.Afecțiuni articulare: reumatismale (degenerative, inflamatorii) și posttraumatice
2.Afecțiuni abarticulare (ligamentare, musculare, tendinoase): reumatismale, posttraumatice, postoperatorii, etc.
3.Afecțiuni osoase : posttraumatice și postoperatorii, distrofice etc.
4.Afecțiuni neurologice (genunchiul în cadrul unor boli neurologice generale sau locale)
In cadrul leziunii de menisc programul terapeutic este alcatuit din:
tratament igienico-dietetic
tratament profilactic
tratament medicamentos
tratament ortopedico-chirurgical
tratament prin hidroterapie
tratament prin termoterapie
tratament prin masaj
tratament prin electroterapie
tratament prin kinetoterapie
Tratamentul fizical-kinetic al leziunii de menisc
EVALUAREA FUNCȚIONALĂ
Presupune evaluarea mersului, urcatul și coborâtul scărilor, așezatul pe vine (ambii genunchi trebuie să se flecteze simetric și simultan), alergatul, alergatul cu oprire la comandă, săritura pe verticală.
1. Tratamentul igienico-dietetic
Tratamentul igieno-dietetic în cadrul genunchiului operat nu este specific.
Dacă bolnavul, are un surplus de strat adipos este bine să nu consume lipide sau glucide (pâine, fainoase, zahar) deoarece articulația si asa suferinda va fi îngreunată și mai mult de greutatea provenită din consumul acestor alimente.
Recomandăm deci, bolnavului, în perioada spitalizării consumul de proteine principale cum ar fi: carne (slabă) fiartă, ouă, lapte și brânzeturi.
Cel mai important rol îl au vitaminele prin:
vitamina A, care ajuta la regenerarea celulelor din organism, la vindecarea rănilor, creșterea rezistenței la infecție;
vitamina K are actiune antihemoragică;
vitamina C care asigură funcționarea normală a vaselor sanguine;
În general trebuie evitate eforturile profesionale și poziția ortostatică prelungită.
2. Tratamentul profilactic constă în evitarea eforturilor mari și bruște, mai ales la sportivii de performanță, la vârstnici (care au un grad avansat de degenerare a elementelor articulare), la copii.
3. Tratamentul medicamentos
Medicație antalgică și antiinflamatoare este administrată când durerea are intensități mai mari: infiltrații cu xilina cu/sau fără hidrocortizon (decât în cazul unor forme dureroase limitate, mai ales la inserția tendoanelor la burse sau mușchi).
Infiltrația intraarticulară se aplică doar în procesele articulare inflamatorii.
În inflamația articulară repausul și postura articulară relaxată e prima atitudine a recuperatorului în fața unei articulații inflamate, cu sau fără lichid articular.
4. Tratamentul ortopedico-chirurgical
Tratamentul ortopedic folosește metode care vizează reducerea deformațiilor sau a fracturilor prin manevre externe și menținerea reducerii cu mijloace exterioare a segmentului afectat.
Mobilizarea ortopedică se realizează cu ajutorul aparatului gipsat a tracțiunii continue. Imobilizarea gipsată se aplică atât la fracturi cât și în cazul unor afecțiuni care necesită punerea în repaus a unui segment. În situații postoperatorii se poate folosi aparatul gipsat și pentru corectarea și menținerea corecției unor deformări congenitale sau dobândite. În cazul eșuării tratamentului ortopedic, se indică tratamentul chirurgical.
Tratamentul ortopedic prin imobilizare în aparat gipsat pe o perioada de 3-4 saptamâni este recomandat în fracturile de rotula, fractura supra și intercondiliană și fractura de platou tibial. În fracturile cu deplasare se recomandă însa tratamentul chirurgical. Mersul cu sprijin va începe dupa circa două luni.
Chirurgia ortopedică s-a extins treptat depășind în prezent, indicațiile clasice din cadrul traumatologiei.
Intervențiile chirurgicale ortopedice se pot clasifica astfel:
Operații care se adresează elementelor angrenate ale artrozei și care au un scop simptomatic paleativ;
Operații care înlocuiesc articulația – artroplastia totală;
Genunchiul poate fi operat pentru repararea unor leziuni traumatice ca:
Rupturi de menisc (foarte des întâlnite);
Leziuni ale genunchiului lax, post-traumatic;
fractura supra și intercondiliană;
Fractura de platou tibial;
Luxații ale genunchiului.
Pentru restabilirea mișcărilor ale genunchiului se poate efectua o artroplastie a genunchiului, operație ce constă în înlocuirea pe cale chirurgicală a unei articulați cu o proteza metalică. Artroplastia este o operație complicată, mai ales prin posibilități multiple de infecții, embolii gazoase, flebite, infundarea platourilor tibiale, paralizii ale sciaticului popliteu extern.
Artroplastia se prezintă sub două forme: proteza partială sau totală.
Protezele prezintă și mari beneficii, ca refacerea funcției membrului inferior prin reducerea durerii și recâștigarea mobilității, cel putin parțial și a capacitătii de mers.
Ruptura de menisc are indicație operatorie majoră, deoarece instalarea procesului degenerativ al genunchiului este accelerată. Menisccectomia este o operație intra-articulară prin care se realizează curățirea genunchiului de o serie de elemente anatomice, inclusiv în îndepărtarea meniscului rupt. Meniscul rupt poate fi îndepărtat în întregime sau numai fragmente rupte, în locul rămas liber formându-se un un nou menisc din țesut fibros. După operație, genunchiul este strâns într-un pansament compresiv pentru a împiedică hemartroză și este imobilizat pe atelă.
Reeducarea începe a doua zi după operație când piciorul se află pe atele. La început se execută contracții izometrice pentru cvadriceps aflat în exces. Contracțiile cvadricepsului se vor repetă de 5-6 ori la fiecare oră, până când mușchiul devine suficient de puternic. În acest moment se fac ridicări ale membrului inferior cu atela cu tot. Dacă tratamentul a fost bine efectuat, după 10-15 zile se obține o musculatură bună și se poate trece la mers. Unii autori recomandă începerea mersului după 48 ore de la operație, menținând atela.
În exercițiile de mers se va urmări:
ca piciorul sa fie întins din genunchi, în faza de sprijin anterior;
să se corecteze tendința de legănare laterală provocată de teama de a calcă pe piciorul operat;
să se corecteze înclinarea trunchiului ținând brațul din partea piciorului operat în sus pe lângă cap;
După 30 zile de la operație, mersul trebuie să fie corectat, întârzierile fiind de multe ori provocate de grabă de a merge cu un picior insuficient pregătit și dureros.
Tratamentul prin hidroterapie
Se ințelege prin hidroterapie aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi și sub diferite stări de agregație, ca și unele tehnici strâns legate de aceasta.
-Dușul cu aburi
Dușul cu aburi constă în proectarea vaporilor supraaîncalziți asupra unor regiunii limitate. Tehnicianul trebuie să fie atent ca nu cumva să stropească bolnavul cu picături de apă fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun și pe porțiunea metalică a dușului. Este nevoie ca instalația pentru dușul cu aburi să fie prevăzută cu dispozitive de separare a apei de condensare și cu supraăncalzitoare pentru aburi. Înainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul și-l proectează pe palmă pentru a se asigura de lipsa picăturilor de apă fierbinte.
Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute se poate să fie dat ca procedura de sine stătătoare, poate să preceadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj.
La sfârșit se aplică o procedură de răcire-spălare sau dus de 18-200.
Modul de acțiune: dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației, provocănd hieremie și resorbție locală.
-Dușul-masaj
Acesta constă în aplicarea mai multor dușuri rozeta la temperatura de 38-400, concomitent aplicându-se și masajul, conform tehnicii obișnuite. Pentru aplicarea lui există instalații speciale cu 4-6 dușuri verticale, în rozetă, situate unul langă altul, care se pun simultan sau separat un funcție. În lipsa unei instalații speciale, se poate efectua și cu un duș mobil, la capătul căruia se aplică o rozetă. Durata masajului este de 8-15 minute.
Bolnavul este culcat dezbrăcat complet pe un pat special de lemn. Se deschid dușurile și în timp ce apa curge pe corp, tehnicianul execută masajul conform tehnicii cunoscute.
Modul de actiune: dușul-masaj provoacă o hiperemie importantă, mai ales în regiunea tratată; are un important efect resorbant și tonifiant.
-Baia kinetoterapeutică
Este baie caldă, la care se asociază mișcări în toate articulațiile bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele obișnuite, care se umple ¾ cu apă la temperatura de 36-370 C și mai rar 380 .
Bolnavul este invitat să se urce în cadă și, timp de 5 minute, este lăsat liniștit. După aceasta, tehnicianul execută (sub apaâă) la toate articulațiile, toate mișcările posibile. Tehnicianul stă la dreapta bolnavului.
Toate aceste mișcări se execută într-o perioadă de timp de 5 minute. După aceea bolnavul stă în repaus, după care este invitat să repete singur mișcările imprimate de tehnician.
Durata băii este de 20-30 minute, după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească.
Mobilizarea în apă este mai putin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede.
-Baia cu masaj
Într-o baie umplută apr.3/4 cu apă la temperatura de 36-390 C se execută masajul asupra regiunii indicate, prin tehnica cunoscută.
Aceasta și baia kinetoterapeutică este indicată în redorile articulare cu tendințe la anchiloză.
6. Tratamentul prin termoterapie
Împachetarea cu parafină
Se ia o cantitate potrivită (aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70°; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite, în scopul evitării supraîncălzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se pensulează regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de patafină se aplica bucăți de vată sau flanelă și apoi se acoperă regiunea cu patură.
Durata împachetării este de 20-60 minute. Înlăturarea parafinei se face cu ușurință din cauza transpirației care are loc sub stratul de parafină. Procedura se termină cu o spălare la temperatura de 20-22°.
Modul de acțiune: are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor. Suprafața pielii se încălzește până la 38-40°. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternică și transpirație abundentă.
-Ungerile cu nămol
Bolnavul complet dezbrăcat stă câteva minute la soare până i se încălzește pielea, apoi se unge cu nămol proaspăt complet sau parțial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, până când începe nămolul să se usuce. În acest interval de timp va purta o compresa rece la frunte iar capul îi va fi apărat de soare cu o pălărie sau umbrelă.
Dupa aceasta o scurtă baie în lac sau în mare, se va șterge, se va îmbrăca și se va odihni la umbră sau într-o cameră, aproximativ o oră.
Modul de acțiune: ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alternant, rece la început, apoi cald, datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece, datorită băii din lac și reacției vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.
Crioterapia determină o hiperemie activă (după o primă și scurtă fază de vasoconstricție), scade viteza de conducere pe nerv, scade activarea receptorilor cutanați (efect antalgic) scade spasmul muscular.
7. Tratamentul prin masaj
Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate, aplicate la suprafața organismului în scop terapeutic sau igienic.
Este important ca, înainte de a începe masajul, să se controleze starea tegumentului bolnavului urmărindu-se în special, eventuale infecții ale pielii care contraindică masajul, precum și eventualele echimoze.
Durata unei ședinte variază între 5-10 minute iar frecvența este de obicei de o ședință pe zi. Durata tratamentului poate fi între 2 și 4-6 săptămâni, uneori chiar mai mare, ca în afecțiunile ortopedice.
Efectele fiziologice ale masajului sunt:
acțiune sedativă asupra durerilor de tip: musculare sau articulare;
acțiune hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin înroșirea tegumentului și încălzire;
înlăturarea lichidelor de stază;
stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;
efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboselii musculare;
creșterea metabolismului;
cel mai important mecanism de acțiune este cel reflex.
Tehnica masajului
Masajul genunchiului operat se execută prin cumularea unei serii de manevre ce se adresează la început musculaturii coapsei și gambei urmând încălzirea zonei prin creșterea circulației sanguine locale.
Uneori este necesar să se insiste asupra acestor regiuni datorită procesului de hipotrofie musculară ce poate să apară în timpul imobilizării post operator. Asupra acestor regiuni ce se aplică manevrele de netezire și frământare, care au rol tonifiant major, contribuind la recuperare. După aceea se trece la masajul propriu-zis al articulației genunchiului. Maseurul se va orienta asupra capsulei ligamentare care unește cele trei oase: femurul, tibia și rotula.
Se începe cu manevrele de introducere ținând genunchiul bolnav în flexie și netezind de la articulația genunchiului în sus spre mușchiul cvadriceps care în afecțiunile articulare ale genunchiului prezintă aproape întotdeauna o atrofie pronunțată. În continuare se trece la fricțiune în sus, în jos, lateral sau circular. Se procedează în felul următor: se aplică policele pe ambele margini ale sacului capsular cuprinzând cu celelalte degete fosa poplitee, întorcându-se pe același drum, până la tuberozitatea tibiei. În partea inferioară se execută fricțiunea mai mult în sens orizontal.
Masajul părții posterioare se face cu genunchiul flectat pentru a pătrunde cu degetul mediu și index lângă tendoanele mușchilor flexori în profunzime și frecționând orizontal, vertical și circular. Masajul se incepe cu netezirea, după care urmează Kinetoterapia.
8. Tratamentul prin electroterapie
Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.
A.Curenții de joasă frecvență
Curenții diadinamici
Curenții diadinamici utilizând aplicația tranzversală a electrozilor (articulația între cei doi poli) preferând formula:
difazat fix, care rezultă din suprapunerea a doi curenți monofazați cu un decalaj de ½ perioada. Vârfurile impulsurilor sunt asemănătoare însă rămânând la un anumit nivel, de unde rezultă o curbă asemănătoare cu aceea a unui curent continuu peste care se suprapun 100 de impulsuri, de forma ½ sinusoidală.
perioada scurtă, în care, la intervale regulate de 1 secunde, se alternează brusc monofazatul fix de 50 de impulsuri pe secundă, cu difazatul fix de 100 impulsuri pe secundă. Durata este de un minut.
perioada lungă este o formă specială de suprapunere a doi curenți de 50 impulsuri. Alternanța dintre monofazat și difazat, în cazul perioadei lungi, se face între 3 și 10 secunde. Durata este de 2 minute.
Apoi se face inversarea polilor cu repetarea formulei. Se fac 1-3 aplicații pe zi.
Curenții Trabert
Sunt curenți cu impulsuri de frecvență 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creștere treptată a intensității. Se repetă de 1-2 ori pe zi.
Atât curentul diadinamic, cât și curentul Trabert determină o puternică senzație, cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor țesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explică tocmai prin această senzație.
Curentul galvanic
Prin acțiunea hiperemiantă pe care o are, acest curent este utilizat în fenomenele inflamatorii articulare. Acest efect vasodilatator nu este dependent de nici unul din cei doi poli, fiind prezent și la catod și la anod. Se utilizează intensități mici, la pragul de sensibilitate. Asocierea unor substanțe cu efect antiinflamator, sub forma ionoforezei, este obișnuită, dar fără a se putea face vreo apreciere asupra substanței și mai ales a cantității acesteia.
La anod, se așează soluția de Cl2Ca, SO4Mg; de hidrocortizon etc.; la catod, salicilatul de sodiu; la ambii poli Fenilbutazona. Se utilizează durate mari, 20-30 minute pentru o ședință.
B.Curenții de medie frecvență
Efectul analgetic al curenților de medie frecvență se obține utilizând mai ales frecvențele de 10000 Hz și forma modulată de scurtă perioadă la 200 modulații pe secundă, pe care eventual le reduce pe parcursul ședinței.
Ca formă particulară de aplicare a curenților de medie frecvență este interferența în profunzimea țesuturilor a doi curenți sinusoidali de medie frecventă care realizează prin interferență un curent de joasă frecvență. Se înconjoară articulația cu patru electrozi ai aparatului utilizându-se în general, ca formula antalgică: manual 100/ps –5 minute, spectru 0-100/ps –10minute, manual 100/ps –5 minute.
Utilizarea curenților de medie frecventă ca procedură antalgică apare mai ales în cazurile în care pielea prezintă o sensibilitate deosebită nu ar suporta aplicarea curenților de joasă frecvență.
C. Curenții de înaltă frecvență
Curenții de înaltă frecvență sunt curenți alternativi, a căror frecvență este în medie mai mare de 500000 oscilații pe secundă, a căror limită inferioară este de 100000 Hz, iar limita superioară de 300000000 Hz.
Se utilizează în practică:
A) Undele scurte
Cu electrozi de sticlă sau flexibili, cu doi electrozi sau cu un electrod (monod), dozând după dorință intensitatea efectului caloric, de la senzația de căldură puternică (doza IV) la subsenzatia termică (doza I sau dozele reci), în funcție de starea locală articulară. Cu cât procesul inflamator articular este mai intens, cu atât doza de ultrascurte va fi mai redusă (dozele I-II). Durata tratamentului este variabilă până la 15-20 minute.
B) Undele decimetrice și microundele
Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar) direcționat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem încălzi țesuturile pe profunzimi variabile în funcție de tipul emițătorului, de distanța acestuia față de tegument, de dozaj, de durata tratamentului.
C ) Ultrasunetul
Aplicarea indirectă a curentul de înaltă frecvență prin transformarea acestuia în oscilații mecanice prin vibrațiile unui cristal piezoelectric. Ultrasunetul determina efect caloric dar și o excitație vibratorie, care actionează asupra proprioreceptotilor și curenții de joasă frecvență. Utilizăm dozaje reduse (0,4-0,8W/cm pătrați), în funcție de zona tratată, asociind și efectul de sonoforeza (unguent cu Hidrocortizon și eventual și alte antiinflamatorii). Durata este între 3-10 minute.
D) Radiația infraroșie
În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapie sub forma asa–numitei helioterapii.
Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutica se pot face în două moduri: in spațiul închis, sub forma asa-numitelor băi de lumină proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-numitelor aplicații de sollux.
În băile de lumină se realizează o încălzire a aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°).
În funcție de scopul urmărit, bolnavul va sta în baia de lumină între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială.
Efectul radiațiilor infraroșii :
Radiațiile infraroșii au acțiune calorică. Ele acționează asupra circulației din derm provocând o vasodilatație subcapilară, intensificarea schimburilor dintre celulele de creșterea fenomenelor osmotice și creșterea debitului sangvin.
9. Tratamentul prin kinetoterapie
Program recuperator după meniscectomii
Acest program constă în VII etape:
Etapa I-a: -reprezintă imobilizarea postoperatorie corespunzând primelor 24 ore dupa operație
Etapa a-II-a: -începe in momentul în care durerile postoperatorii au cedat și constă în principal în contracții izometrice ale cvadricepsului. Genunchiul este în continuare în aparat gipsat.
Exerciții:
♦ decubit dorsal:
-contracții izometrice ale cvadricepsului membrului inferior sănătos;
-contracții izometrice ale cvadricepsului membrului inferior operat.
Etapa a Ill-a: – începe în momentul când contracțiile izometrice ale membrului inferior operat se efectuează fără durere și constă în mișcări active de flexie și extensie a gambei pe coapsa, efectuate pe planul patului. Se elimină aparatele gipsate.
Exerciții:
♦ decubit dorsal:
– mobilizarea gleznelor în toate sensurile;
– ridicarea genunchilor la piept atât cât permite;
– ridicarea piciorului operat întins spre vertical.
♦ decubit ventral:
– flexia/extensia genunchiului operat;
– ridicarea piciorului întins.
Etapa a IV-a:
– începe în momentul când mișcările de flexie/extensie ale gambei
pe coapsa pe planul patului devin eficiente și nedureroase și constă în general, din aceleași exerciții efectuate din poziția șezînd.
Etapa a V-a:
– constă în efectuarea acelorași exerciții din pozițiile decubit
ventral, dorsal, șezând, dar cu creșterea numărului de repetări și a duratei unei ședinte.
Etapa a Vl-a:
– se începe în momentul în care flexia și extensia gambei pe
coapsa cu rezistență, din poziția șezând, nu mai sunt dureroase.
Exerciții:
♦ decubit dorsal:
– bicicleta;
– forfecări ale picioarelor;
– rotări mari în ambele sensuri cu piciorul întins.
♦ decubit decubit ventral – extensia/flexia trunchiului.
♦ decubit ortostatism cu mâinile sprijinite de bară – ridicări pe vârfuri;
genuflexiuni cu amplitudine progresivă;
mers
Etapa a Vll-a:
– reprezintă etapa de legătură între perioada postoperatorie și reluarea activității normale.
• Program recuperator dupci artroscopie
Acest program se aplică pe genunchii stabili ligamentar și va fi modificat în funcție de evoluția postoperatorie a articulației.
Etapa I: 24-48 ore, debutează imediat postoperator, chiar cu drenajele prezente încă;
decubit dorsal:
se execută contracții izometrice cvadricipitale 10 sec. de 10-15 ori;
se strânge între genunchi o pernă subțire 10 sec. de mai multe ori pe zi.
Etapa a Il-a: zilele 4-10
în decubit dorsal se execută contracții izometrice ale întregii musculaturi a coapsei, în trei serii de 10-15 contractii cu 15 sec. interval între ele;
în decubit dorsal, cu genunchiul sănătos flectat și planta sprijinită pe planul patului, se ridică și coboară membrul operat în poziție extinsă a genunchiului de 10-15 ori; se pot adăuga 1-3 kg la nivelul gleznei;
în decubit dorsal se ridică membrul operat extins de pe planul patului de 5-10 ori;
în decubit ventral se agață de piciorul membrului operat o bandă elastică ce va trage genunchiul în flexie;
din șezând se execută flectarea/extinderea genunchiului cu o sarcină de 1-3 kg.
Etapa a Ill-a: zilele 5-20
în decubit dorsal, genunchiul operat în flexie de cca. 30° este ridicat și coborât de 10-15 ori, ulterior putându-se adăuga o sarcină de 1-3 kg;
în decubit lateral pe partea sanatoasă, se ridică în abducție și se coboară membrul operat în extensie;
în ortostatism, cu sarcina de 1-3 kg la nivelul gleznei, se execută flexia genunchiului operat la 90°.
Etapa a IV-a: zilele20-60
în ortostatism se flectează ambii genunchi la 30-60°; se menține poziția pentru 30-60 sec;
în ortostatism cu sprijin pe membrul operat în flexie de 30-80°, se balansează membrul controlateral timp de 30-60 sec.
Fig. 19
Refacerea mobilității presupune:
1. Reeducarea flexiei – Prin adoptarea unor posturi
Așezat ghemuit (genuflexiune), cât permite mobilitatea genunchiului, cu mâinile în sprijin pe bară.
Subiectul în decubit ventral: prinde glezna cu mâna și ține gamba în flexie.
Pacientul în decubit dorsal (sau în șezut), cu gamba la marginea mesei.
Prin mobilizări pasive (exemple) :
Subiectul din șezând, kinetoterapeutul face priză pe treimea distală a coapsei și a gambei, executând flexia.
Pacientul în decubit ventral: kinetoterapeutul fixează coapsa la masă, face priză pe gambă și distal se execută flexia.
Pacientul în decubit dorsal, cu șoldul flectat: asistentul execută flexia genunchiului (dreptul anterior este relaxat).
2. Reeducarea extensiei genunchiului se face :
– Prin adoptarea unor posturi (exemple):
Subiectul în decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei.
Subiectul în decubit ventral, cu gamba în afara mesei și coapsa fixată printr-o chingă; de gambă se atârnă o greutate sau se recurge la un scripete.
Subiectul în decubit dorsal, cu gheață pe picior : se tracționează continuu în ax.
Prin mobilizări pasive :
Pacientul în șezînd, cu trunchiul aplecat în față: kinetoterapeutul execută extensia, făcând două prize — una pe fața anterioară a coapsei, fixând-o la scaun, și alta pe gambă, distal; exercițiul urmărește întinderea ischiogambierilor.
Pacientul în decubit ventral, cu coapsa fixată la masă prin priza asistentului; cealaltă priză, pe gambă distal, execută extensia — pentru extensia completă se așază o pernă sub coapsă.
Prin mobilizări autopasive:
Subiectul în decubit ventral, cu coapsa fixată: gamba și piciorul contralateral împing spre extensie MI afectat.
3. Reeducarea mișcării de rotație
Subiectul în decubit dorsal, cu CF și G la 90°: asistentul, așezat la nivelul gambei, o prinde sub axila sa și cu mîinile face priză pe capătul proximal al ei; deplasare în abducție orizontală a coapsei și întregului MI. în timp ce asistentul menține orientarea tibiei (tuberozitatea tibială la zenit) prin priza mîinilor — se produce astfel o rotație internă; invers, ducând în adducție MI, se obține rotația externă a gambei — aceste mișcări se realizează prin translarea corpului asistentului.
O automobilizare pentru rotații șe realizează și din ortostatism: MI paralele, dar cu vârfurile picioarelor depărtate unul de altul; se execută o ghemuire (triplă flexie CF — G — Gl), menținînd însă coapsele paralele și genunchii „privind" drept înainte— se realizează rotația externă a tibiilor; dacă se pleacă de la poziția inversă a picioarelor (vârfurile se ating), se realizează rotația internă.
4. Reeducarea alunecării tibiei pe femur
Refacerea posibilităților de alunecare ajută deblocarea genunchiului prin întinderea ligamentelor.
5. Refacerea mobilității rotulei prin manipularea sa
Refacerea forței musculare este un obiectiv deosebit de important pentru genunchi, pentru ca extensorii și flexorii acestuia fac parte din musculatura antigravitațională fiind indispensabili stabilității lui active.
1. Tonifierca musculaturii extensoare (exemple):
Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afara mesei; MI opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă: asistentul face priză pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară, distal pe gambă; pacientul execută întîi flexia dorsală a piciorului, apoi in continuare extensia gambei; mișcările sunt contrate de asistent în așa fel, încât flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar extensia gambei să-și urmeze amplitudinea în totalitate.
Pentru tripla extensie : membrul inferior afectat pleacă de la poziția de triplă flexie ; asistentul se opune la extensia piciorului (flexie plantară), apoi în continuare la extensia gambei, care se execută concomitent și cu întinderea coapsei.
Din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei, sau din șezând se execută extensii, încărcând progresiv gamba distal.
Din ortostatism se trece în ghemuit și din nou în ortostatism; taloanele se ridică de pe sol în timpul exercițiului, pentru a se putea ține trunchiul vertical; dacă tălpile rămân pe sol, trunchiul se va apleca în față, solicitând prea mult extensorii șoldului (ischiogambierii). Efortul extensorilor poate fi mărit dacă se iau gantere în mâini sau haltere pe umeri.
Subiectul în poziția „așezat fără scaun", adică cu coxofemural si genunchii flectati la 90°, cu spatele sprijinit de zid; dacă linia de gravitație trece și îndărătul articulației coxofemurale, travaliul muscular se realizează doar în extensorii genunchiului.
2. Tonifierea musculaturii flexoare (exemple)
Subiectul în decubit dorsal, cu coapsa la marginea mesei: asistentul face priză pe fața dorsală a coapsei si pe talpă; pacientul execută o extensie de coapsă contrată de asistent, apoi o extensie de picior de asemenea contrată.
Pacientul în decubit dorsal, cu articulatia coxofemurala usor flectata si genunchi în poziție indiferentă: prizele sunt aplicate pe fețele anterioară a coapsei și dorsală, a piciorului, asistentul opunându-se flexiei coapsei și flexiei dorsale a piciorului.
3. Tonifierea musculaturii rotatorii interne (exemple):
Variantă: subiectul șezând la marginea mesei, cu gambele atârnând; coapsele în flexie de 90°, abduse și rotate intern; G și piciorul rotate extern: asistentul face priză cu două mâini pe picior (Gl și antepieior), pe fața internă, opunându-se adducției orizontale și rotației externe a coapsei si, concomitent, acțiunii rotatorilor interni ai piciorului — croitorul intră în acțiune la sfârșitul mișcării.
TESTE PENTRU LEZIUNEA MENISCALĂ:
Testul McMurray
Testul aduce informații privind o eventuală ruptură a cornului mijlociu sau posterior al meniscului. El este pozitiv în aproximativ 50 % din cazurile de rupturi meniscale. Pacientul este așezat în decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul pentru examinat flectat. Examinatorul își plasează o mână pe genunchiul pentru examinat (degetul mijlociu, indexul și inelarul sunt plasate în lungul liniei articulare mediale), iar cu cealaltă mână apucă călcâiul pacientului, flectează maximal genunchiul rotește glezna extern astfel încât piciorul să puncteze în afară (eversia piciorului) și apoi direcționează genunchiul în asa fel încât să puncteze și el în afară (stress valg). În timp ce se menține piciorul în eversie, se extinde și se flectează genunchiul. Dacă există o leziune meniscală medială, examinatorul va simți un click la nivelul liniei articulare mediale, iar pacientul va simți durere.
Testul blocajului elastic
Testul evaluează lipsa de extensie maximală a genunchiului care poate fi rezultatul unei rupturi de menisc, a unei colecții lichidiene intraarticulare sau ca urmare a unor corpi intra-articulari. Examinarea începe cu pacientul în decubit dorsal. Examinatorul flectează maximal genunchiul și apoi extinde pasiv. Dacă genunchiul nu se extinde complet sau se palpează o senzație de finalizare elastică a mișcării, mișcarea poate fi blocată de o ruptură de menisc.
Semnul Bragard
Testul își găsește utilitatea atunci când este prezentă durerea în lungul interliniului articular. Pentru a testa leziunea meniscului medial, examinatorul extinde și rotește extern tibia care deplasează anterior leziunea meniscală, dacă ea există. Palparea sensibilității dureroase în lungul liniei articulare mediale este redusă cu flexia și rotația internă a genunchiului ceea ce semnifică un semn Bragard pozitiv și deci o leziune meniscală medială.
Semnul Childress
Pentru leziunile meniscale laterale, genunchiul este flectat maximal, piciorul este rotat intern (inversia piciorului), iar genunchiului i se aplică un stress var. Examinatorul plasează cele 3 degete examinatoare la nivelul liniei articulare laterale. Palparea unui click la nivelul interliniului articular și durerea percepută de pacient la acest nivel în timpul extensiei genunchiului, sugerează leziune meniscală laterală.
Testul McMurray pentru meniscul medial: extensia genunchiului flectat + stress var genunchi + inversia piciorului.
Testul McMurray pentru meniscul lateral: extensia genunchiului flectat + stress valg genunchi + eversia piciorului
Testul Apley
Este un test util în diferențierea între o leziune ligamentară și una meniscală. Examinarea începe cu pacientul în decubit ventral și genunchiul flectat la 90°. Examinatorul stabilizează coapsa pacientului cu genunchiul său, în timp ce cuprinde cu ambele mâini piciorul și glezna și apoi aplică o forța axială în călcâi, rotește extern și intern piciorul. Această manevră realizează o presiune directă asupra meniscurilor. Dacă manevra determină durere la nivelul interliniului medial sau lateral semnifică afectarea meniscului medial, respectiv lateral. Manevra se repetă în aceeași manieră efectuând o tracțiune pe genunchi asociată cu rotația internă sau externă a genunchiului. Apariția durerii la nivelul interliniului articular medial sau lateral, la efectuarea acestei manevre, semnifică afectare ligamentară: a ligamentului colateral medial sau lateral.
Semnul Steinmann
Se cere pacientului să se așeze pe vine, cu genunchi maximal flectați și să meargă ca o rață (mersul piticului). Dacă mișcarea este blocată este sugerată o leziune meniscală. Chiar și durerea în această poziție poate sugera fie o leziune meniscală, fie o afectare a articulației femuropatelare.
Testul Steinmann- Semnul Steinmann I
Cu pacientul în decubit dorsal, genunchiul în extensie, examinatorul forțează rotația externa a tibiei și flectează ușor genunchiul. Rotația externa forțată mișcă anterior meniscul și il comprimă posterior. Apariția durerii la rotația externa a tibiei și flexia ușoară a genunchiului sugerează leziune meniscală medială, iar apariția la rotația internă forțată a tibiei asociată flectării ușoare a genunchiului semnifică leziune meniscală laterală.
Deoarece meniscul se mișcă posterior odată cu mișcarea de flexie a genunchiului și anterior cu cea de extensie, palparea durerii pe linia articulară și dispariția ei odată cu mișcarea lentă de flexie semnifică afectarea meniscului. Dacă durerea pe interliniul articular persistă în timpul flectării genunchiului structura afectată este mai degrabă ligamentară.
Semnul Payr
Pacientul se află în poziție șezânda cu coapsele adduse și rotate intern, genunchii flectați și adduși și picioarele în flexie plantară, iar examinatorul exercită opresiune în jos pe aspectul medial al genunchilor. Apariția durerii pe aspectul medial al genunchilor atunci când este aplicată presiunea în jos (valg) indică o leziune a cornului posterior al meniscului medial
Testul Helfet modificat
Examinarea începe cu pacientul șezând la marginea mesei de examinare, cu genunchii flectați la 90°. Examinatorul cere pacientului să extindă genunchiul. În mod normal, tuberozitatea tibiala se observă pe linia care continuă linia mijlocie a rotulei în flexie maximală; în timpul extensiei tibia se rotește și tuberculul tibial se mișcă corespunzător pe linia care trece prin marginea laterală a rotulei. Lipsa de rotație a tibiei în timpul mișcării de extensie sugerează o leziune meniscală sau o afectare a ligamentului încrucișat.
Testul O'Donoghue
Examinarea începe cu pacientul în decubit ventral, iar examinatorul flectează genunchiul pacientului la 90° și rotește tibia intern și apoi extern, după care extinde genunchiul și repetă mișcările de rotație. Apariția durerii sau intensificarea ei în timpul rotației în ambele poziții (flexie, extensie a genunchiului) sugerează o ruptură meniscală sau o iritație a capsulei articulare. Apariția durerii atunci când se aplică un stress valg genunchiului flectat și rotat lateral semnifică lezarea meniscului medial, a ligamentului colateral medial și a ligamentului încrucișat anterior și reprezintă triada O'Donoghue.
Modificari de mobilitate
In afectiunile posttraumatice ale genunciului sunt afectate atat mobilitatea pasiva cat si cea activa.
1. Mobilitatea pasivă
Laxitații ligamentare importante se întâlnesc în: hidartroze vechi, luxații cu rupturi ligamentare , luxații recidivante de rotulă. Determinarea luxațiilor ligamentelor colaterale și încrucșate se face prin manevre speciale.
Pentru ligamentele colaterale se fixează cu o mână pe coapsă și cu cealaltă se imprimă gambei prin mișcarea de abducție și adducție, genunchiul fiind fixat în flexie de 10-15°.
Pentru ligamentele încrucișate se aplică semnul sertarului. În poziția de 45° se prinde partea superioară a gambei cu palmele cu cele două police fixate de o parte și de alta a rotulei, pe fețele anterioare ale condiliilor femurali. Blocarea ultimelor grade de extensie sau flexie se întâlnește în rupturile de menisc sau în „șoarecii articulari". Tot în cadrul mobilității pasive trebuie cercetată și mobilitatea rotulei. Pentru aceasta, cu genunchiul în extensie, se prinde rotula cu două degete și se deplasează dintr-o parte în alta. În mod normal se pot imprima rotulei mișcări nete de lateralitate. Acestea sunt exagerate în luxațiile recidivante de rotula și lipsesc în anchiloza femuro-rotuliană.
Dacă la mobilizarea pasivă laterală a rotulei se produc frecări, vorbim de o fractură unicondiliană de femur (fenomenul DELBET reprezintă apariția frecărilor datorată lovirii rotulei de suprafața rugoasă a fragmentelor)
2. Mobilitatea activă
Putem întâlni următoarele situații:
a)Bolnavul nu poate sa facă extensia gambei pe coapsa, cum se întâmplă în:
– întreruperea continuității aparatului extensor al genunchiului (ruptura de cvadriceps, ruptura de tendon cvadricipital, ruptura sau smulgerea de tendon rotulian);
– blocajul în ușoară flexie în cazul rupturilor de menisc sau existenței unui „șoarece articular";
– paralizia de nerv crural (femural)
b) Bolnavul nu poate să facă flexia gambei pe coapsa în:
Blocajul în flexie maximă, datorat unei rupturi a cornului posterior a meniscului sau a unui „șoarece articular" paralizia de sciatic.
c) Bolnavul nu poate să facă nici flexia, nici extensia în redori articulare sau anchiloze articulare.
Examenul in ortostatism
Se face atât cu sprijin bilateral cât și unilateral. În aceste condiții vom obseva dacă genunchiul are o atitudine funcțională sau dacă, din contra, diformitatea lui se accentuează precum și dacă statică este dureroasă sau nu. Acest examen clinic prezintă avantajul ca prin greutatea porțiunii distale a meniscului inferior se determină încordarea ligamentelor, excluzându-se posibilitatea de hiperextensie și realizându-se totodată și relaxarea completă a musculaturii.
Examenul mersului
Examenul clinic al genunchiului se termină cu examenul mersului. Mersul devine caracteristic în multe din afecțiunile posttraumatice ale genunchiului. Examenul mersului se face nu numai pe teren plat, ci mai ales în timpul urcatului și coborâtului scărilor. Cu această ocazie se observă o accentuare a tulburărilor de dinamică a articulațiilor genunchiului datorită prezenței unei laxitați capsulo-ligamentare sau a redorii articulare.
10. Terapie ocupatională
Urmărește prelungirea exercițiilor de kinetoterapie pentru mobilizare articulară și/sau tonifierea musculară, utilizând o serie de activități complexe distractive sau capaciteaza atenția și răbdarea pacientului pentru o perioadă mai lungă de timp. În general, aceste activități se execută cu mâinile dar forța motrică este realizată de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:
pedalaj de bicicletă;
alunecarea piciorului într-un jgheab rotund;
mișcare laterală (abducție-adducție);
mers pe plan ascendent;
mers pe banda sau pe scara rulantă.
11. Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri)
Intrucat sechelele posttraumatice ale genunchiului include de regula deficite functionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare si musculare carora li se adauga efectele negative de mobilizare in faza ortopedica, chirurgicala in afectiunile posttraumatice.
Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in totalitate de recuperare imediata, ele avand rolul de refacere a functiei diminuate din cauza traumatismelor.
Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia si Techirghiol.
Sechelele post-traumatice ale membrelor intreseaza structuri foarte variate
( oase, muschi, articulatii) si dau complicatii vasculotrofice si psihice. Recuperarea acestor sechele prin metodologia complexa fizico-balneara are o importanta si o eficienta cu totul deosebita. Recuperarea bolnavilor in statiuni balneoclimaterice se face in etapa a II-a, care succede etapa de recuperare si care are loc in servicii de traumatologie in sectiile de ortopedie sau sau in sectiile de recuperare spitalicesti. Nu se vor trata in statiuni fracturile si luxatiile medulare si nici fracturile cu focare de osteomielita.
Contraindicatii pentru recuperare la statiuni au si pseudoartrozele, artritele septice post-traumatice, precum si leziunile de nervi periferici cu sectiunea nesuturata.
Cele mai bune rezultate se obtin in sechele dupa traumatisme si operatii de mambrem dupa ce s-a terminat perioada de imobilizare si dupa ce s-a cicatrizat plaga.
2.4 DIAGNOSTICUL POZITIV AL LEZIUNII DE MENISC
Examenul clinic al leziunii e menisc
Examenul clinic al genunchiului se execută din decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensie și genunchii apropiați sau din ortostatism.
INSPECȚIA
Genunchiul poate să prezinte diferite modificări în cazul leziunilor posttraumatice, adesea remarcate de la simpla inspecție. Devierile genunchiului se împart, clasic, în patru tipuri: 1) genul flexum; 2) genul recurvatum; 3) genul valgum și 4) genu varum și în nenumărate alte tipuri care rezultă din combinarea tipurilor pure.
Genul- flexum reprezintă deformarea genunchiului în care gamba se găsește într-un grad oarecare de flexie pe coapsa, extensia completă fiind imposibilă. Această deviere este foarte des întâlnită în afecțiunile posttraumatice ale genunchiului și este datorată fie durerilor intense la acest nivel, fie unui dezechilibru muscular.
Genul-recurvatum reprezintă deformarea genunchiului în care gamba nu prelungește coapsa în timpul extensiei maxime, ci face cu aceasta o arcuire mai mică sau mai mare, cu convexitatea înapoi. Genu-recurvatum apare în hiperlaxitățile capsulo-ligamentare, în genunchiul balant posttraumatic sau în cel de natură neuropatică. El reprezintă un mijloc de stabilizare pasivă a articulației necesară staticii și mersului, funcție în care apare de altfel și mai evident. Atât genu-recurvatum cât și genul- flexum sunt devieri în plan anteroposterior.
Devierile în plan frontal sunt:
Genul- varum reprezintă o deviere caracterizată prin proeminarea în afara acestuia, membrul inferior formând o curbă cu concavitatea internă cu maximum de deformitate la nivelul genunchiului. În formele bilaterale, membrele inferioare formează un romb. Genul- varum apare în fractura tuberozității interne a tibiei.
Genul- valgum se caracterizează prin proeminarea genunchiului înăuntru, membrele inferioare formând o curba cu concavitatea externă. În formele bilaterale realizează un X mai mult sau mai puțin accentuat. Se poate întâlni în: luxația recidivantă a rotulei, fractura tuberozității externe a tibiei. În stabilirea diagnosticului de genu- valgum trebuie să ținem seama și de existența valgusului fiziologic. În mod normal, unghiul deschis în afară, format de coapsa cu gamba, poate fi de 170-180°. Numai dacă acest unghi se micșorează sub 170° putem vorbi de un genul- valgum patologic. În afara devierilor descrise, genunchiul poate să prezinte și deformări produse nu prin devierea axului gambei față de axul coapsei, ci prin deplasarea unui segment față de celălalt. În luxațiile sau subluxațiile genunchiului, gamba poate să fie deplasată anterior, posterior sau lateral. În fracturile bicondiliene ale extremității inferioare a femurului, genunchiul apare mult lărgit transversal. În aceste cazuri se poate evidenția prin semnul Nelaton ce constă din reducerea acestei lărgiri transversale a femurului și revenirea rotulei la locul ei, în urma presiunii laterale, exercitată asupra condililor femurali. Fracturile de colari ale extremității inferioare a femurului duc la deformări asemănătoare luxațiilor când prezintă deplasare.
Tumefacția este un alt semn care se poate observa la inspecția genunchiului, însoțind aproape toate afecțiunile traumatice la acest nivel. Ea poate fi globală sau parțială. O tumefacție globală, dar mai mult în sens antero- posterior poate să apară în fractura supracondiliană, prin umplerea spațiului popliteu de către fragmentul inferior, de către hematom și prin proeminarea înainte a rotulei ridicată de hemartroză. În acest caz, membrul inferior este scurtat uneori cu 4-8cm. O tumefacție a părților moi periarticulare, cu ștergerea reliefurilor rotuliene relevă existența unei hemartroze.
PALPAREA
Completează datele culese prin inspecție și începe cu controlul formelor normale ale reliefurilor osoase ale regiunii și păstrarea raporturilor normale dintre acestea. Încă de la inceput se pot remarca unele hipotrofii sau hipertrofii. Punctele dureroase se pot depista prin palpare. Un punct sau o linie fixă dureroasă pe rotulă indică o fractură fără deplasare. Un punct fix dureros la inserțiile ligamentelor colaterale indică o entorsă; puncte sau linii fixe dureroase pe condilii femurali sau tibiali indică fractura acestora. Dacă punctul dureros se depistează pe o mică zonă la marginea externă a rotulei și se însoțește de imposibilitatea bolnavului de a îngenunchea și de urcatul cu dificultate al scărilor, se poate bănui nevralgia traumatică prepatelara. În cazul rupturilor de menisc, punctele dureroase pot să apăra pe tot conturul interliniei articulare. În general, manevrele pentru depistarea leziunilor de menisc urmăresc să provoace durerea atât prin presiune digitală cât și prin pensarea meniscului lezat între condilul femural și condilul tibial. Ele vor fi deci diferite pentru meniscul intern sau meniscul extern pentru cornul anterior sau cornul posterior. Pentru cornul anterior și corpul meniscului intern se utilizează:
semnul Bohler: genunchiul în hiperextensie, forțat în var provoacă durere.
semnul Oudart- Jean: din flexie se face extensia genunchiului apăsându-se cu pulpa policelui pe interlinia antero- internă, în momentul extensiei, bolnavul acuză dureri („strigatul meniscului"), iar meniscul rupt se simte sub deget.
semnul Rădulescu: bolnavul în decubit dorsal este așezat cu călcâiul pe fața genunchiului opus, cu coapsa în rotație externă se apasă cu policele pe interlinia antero- internă.
Pentru cornul anterior și corpul meniscului exterior se utilizează:
semnul Bohler: genunchiul în hiperextensie, forțat în valg, provoacă durere.
semnul Mc Murray: bolnavul acuză dureri când se face o extensie a gambei însoțită de rotație externă.
Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizează semnele Cabot în care apar:
durere subiectivă, iradiată în spațiul popliteu și în molet.
durere provocată la palparea interliniei imediat înaintea ligamentului colateral extern.
În fractura supracondiliană de femur, fragmentul condilian deplasat anterior și hemartroză se simt umplând spațiul popliteu. În fractura transversală subtuberozitară a tibiei (fractura Heydenreich), sub rotula se simte o soluție de continuitate. În fractura de rotulă cu deplasare, se simte soluția de continuitate dintre fragmente ca un șanț transversal în care poate intra perfect un creion pus orizontal (semnul creionului).
Șocul rotulian este o manevră specială prin care se va constata prezența lichidului intraarticular (fie hemartroza, fie hidartroza). Hemartroza de cauză posttraumatică apare în urma contuziilor articulare, entorselor, fracturilor intraarticulare, „șoarecilor articulari", rupturi de menisc. Hidartroza de cauză posttraumatică apare prin evoluție din hemartroză.
Impastarea țesuturilor moi periarticulare se poate determina și ea prin palpare. Se constată prin prinderea între două degete a fundului de sac subcvadricipital sau prin trecerea cu mâna de pe fundul de sac îngroșat pe țesut sănătos, în acest caz simțindu-se o netă denivelare (semnul scării).
Temperatura cutanată a regiunii genunchiului se determină prin palpare, prin compararea cu cea a regiunilor de deasupra și de dedesubt sau cu a celuilalt genunchi. În mod normal, fața anterioară a genunchiului este mai rece decât regiunea de deasupra și de dedesubt. În afecțiunea posttraumatică, căldura locală poate crește (în osteoformatiile posttraumatice paracondiliene interne) sau poate să scadă (sechelele de poliomielită în paralizii spastice). Există diferențe de temperatura între fața anterioară (31,5-34°C) și fața posterioară a genunchiului (32-35 C) datorită prezenței pachetului vascular principal pe fața posterioară). După ce s-a efectuat palparea genunchiului se vor culege date palpatorii și de la distanță legate de controlul conicității mușchilor supra și subiacenți genunchiului.
Modificări de sensibilitate
Hipoestezia sau anestezia- în leziunile parțiale sau totale ale membrelor.
Hiperestezia
-în compresiunile sau strangulările cicatriciale ale nervilor tributari
-în rupturile de menisc,
-se poate întâlni deasemenea și în hipoestezia unei
zone situate la nivelul interliniei articulare, în dreptul meniscului lezat (semn TURNER).
Faptul că inițial există hiperestezie apoi hipoestezie se explică prin epuizrea parțială a actului reflex.
Modificări de reflectivitate
Singurul reflex este reflexul rotulian Westphal (L3) abolit în paralizia crurală.
Măsurători
Cu ajutorul metrului se fac măsurători comparative cu membrul inferior opus:
perimetrele coapsei și gambei la jumătatea lor pentru determinarea atrofiei mușchiului
perimetrele genunchilor la mijlocul rotulei pentru determinarea gradului de tumefacție
lungimea menbrului inferior afectat față de cel sănătos
în genul- valgum se măsoară depărtarea între cele două maleole interne (normal este între 3-5 centimetrii)
în genul- varum se măsoară depărtarea dintre fețele interne ale genunchiului
Examenul paraclinic al leziunii de menisc
Pentru stabilirea diagnosticului în cazul afecțiunilor posttraumatice ale genunchiului este nevoie atât de un examen clinic complet cât și de un examen paraclinic.
Examenul radiologic
Radiografiile curente ale genunchiului se fac în două poziții:
Cu genunchiul extins, cu rotula orientată la zenit (radiografie de față și de profil)
Cu genunchiul flectat la 30° se pot face radiografii de profil în care se pun în evidență rotula, fosa supratrohleară și zona de sprijin a condililor femurali.
Pentru evidențierea unor leziuni condiliene se fac radiografii în poziția de 3/4 cu genunchiul în flexie. În unele cazuri particulare sunt de preferat alte poziții. Astfel, în leziunile ligamentelor laterale, gamba se va duce în valgus pentru leziuni de ligament lateral intern sau în varus pentru leziuni de liagament lateral extern, cu scopul de a surprinde gradul maxim de depărtare dintre condilii femurali respectivi și platoul tibial. În fracturile de rotulă și smulgerile de apofiză tibială anterioară se face radiografie de profil, în semiflexiune pentru a surprinde depărtarea dintre fragmente.
• scad frecarea -prezența meniscurilor împarte articulația femuro-tibială în două articulații distincte, în care frecarea în dublă devine simplă.
Fig.16
Capitolul III ETIOLOGIA,FIZIOPATOGENIA SI ANATOMIA PATOLOGICA A LEZIUNILOR DE MENISC
DEFINIȚIA ȘI FORMELE CLINICE ALE LEZIUNII DE MENISC
Genunchiul este cea mai mare articulație importantă a corpului. Prin poziția sa, prin rolul său în biomecanica statică și dinamica membrului inferior, cât și prin slaba sa acoperire cu țesuturi moi, el este deosebit de predispus și vulnerabil atât la traumatismele directe, cât și la cele indirecte. Genunchiul suferă și în cazul unor imobilizări impuse de tratamentul anumitor afecțiuni sau traumatisme.
Particularitatea recuperării constă în strânsa interdependență dintre funcția articulară și valoarea anatomo-functională a musculaturii sale.
La genunchi întâlnim toate tipurile de traumatisme și lezări ale tuturor tipurilor de structuri articulare:
Leziuni ale părților moi:
Tegumente și țesut celular subcutanat (contuzii, plăgi, arsuri);
Tendoane și mușchi (întinderi, rupturi, secționări, dezinserții);
Vase și nervi (rupturi, secționări)
Leziuni osoase (deranjamente trabeculare, fisuri, fracturi) ale:
Epifizelor femurale, tibiale sau peronale;
Rotulei.
Leziuni articulare
Plăgi articulare;
Rupturi ligamentare;
Entorse;
Luxații;
Leziuni meniscale.
Leziunea de menisc este un accident survenit pe o meniscopatie preexistentă care a creat o degenerescență, cu sau fără depunere de calcar. Se poate prezenta ca ruptură longitudinală completă (care este caracteristică mai ales meniscului extern) sau ca ruptură oblică sau combinată cu dezinserție. Genunchiul, prin poziția sa de articulație intermediară a membrului inferior are un dublu rol:
asigurarea statică în momentul de sprijin;
asigurarea elevației piciorului în momentul balansului pentru orientarea piciorului în funcție de denivelările de teren.
Genunchiul joacă un rol important în foarte multe momente și activități uzuale și profesionale.
Capitolul IV
4.1 Etioligie Și patogenie
Leziunile traumatice sunt mult mai frecvente la bărbați decât la femei (60-70%), între 20 și 30 de ani și mai cu seamă la persoanele care practică sporturi violente. Dintre meniscuri cel intern este atins în proporție de 80% , numai la femei este mai vulnerabil cel extern, din pricina genu-valgului fiziologic, ce este mai accentuat la acestea. S-au publicat multe cazuri de leziuni la ambele meniscuri sau chiar la ambii genunchi. Meniscul intern, din cauza dispozițiilor anatomice particulare, este mai supus traumatismelor. Maximov, Tavernier, atrag atenția asupra faptului că maximum de presiune se produce asupra meniscului intern prin condilul femural respectiv. Galeazi ca și Borcav, prin studii anatomice, au găsit ligamente subțiri încrucișate pornite de la menisc și fixate la tibie, care, rezistând la mișcările violente ale genunchiului produc fisurile și rupturile meniscurilor. Leziunile directe, prin loviturile mingilor, sunt rare dar există.
Explicația patogenică a leziunilor de menisc ar fi aceea că printr-o mișcare bruscă de flexie a genunchiului, însoțită de rotația gambei, meniscurile suportă o întindere mare, care duce la fracturarea sau ruperea inserțiilor, fie a coarnelor anterioare și posterioare, fie a celor de pe tibie sau de pe capsulă. Același lucru se petrece și în mișcarea pe care o fac jucătorii de fotbal când izbesc mingea puternic sau dau cu piciorul în gol. Contracția bruscă și puternică a cvadricepsului întinde meniscul, îl blochează și îl rupe. Meniscul intern se rupe când piciorul este fixat pe pământ si încărcat cu greutatea corpului, fiindcă genunchiul flectat impune coapsei o mișcare de rotație și apoi una de extensie. Când pacientul se ridică brusc din poziția de flexie maximă a genunchilor, poate strivi meniscul între condilii femurali si între platoul tibial, deoarece mișcarea extremităților osoase articulare se face cu mult mai repede decât alunecarea meniscului spre partea anterioară. Se asociază și o rotație externă bruscă dictată de semimembranos (Coniețni). Crevenev a arătat că sunt mai predispuși cei cu constituția slabă din punct de vedere muscular, dar cu țesut adipos abundent. Unii autori au constatat condiții anatomice particulare cum ar fi o adâncitură mai diminuată a condililor tibiali și o volutare mai redusă a condililor femurali. Tobler, la 400 de meniscuri, a constatat degenerescența lor grăsoasă în 67% din cazuri, apoi degenerescența mucoasă, hialină și calcificare. Oamenii de la munte, prin ascensiunile pe care le fac zilnic, își traumatizează meniscurile, care fiind degenerate, se rup.
Etiopatogenie
Factorii vulneranti care pot acționa asupra genunchiului sunt:
Factori mecanici;
Factori fizici;
Factori biologici;
Factori chimici.
Anatomia patologica
Traumatismele fibrocartilajelor articulare sunt reprezentate doar de leziunile meniscale ale articulației genunchiului. Aceste leziuni pot fi singulare sau se pot asocia cu oricare alt tip de leziune (entorse, luxații, fracturi).
Leziunile meniscului compromit vascularizatia acestuia, ceea ce explică de ce tratamentul conservator are puține șanse de reusită, indicația terapeutică rămânând cea chirurgicală.
Leziunile de menisc sunt formațiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă. Meniscurile au rol de a creea o congruență perfectă între condilii femurali și platoul tibial, de a creea o mai bună repartiție a presiunilor intraarticulare, de a permite o mai bună alunecare a capetelor osoase articulare.
Ruptura de menisc se poate prezenta ca:
ruptură longitudinală (complexă) caracteristică mai ales meniscului intern;
rupturi transversale, caracteristice meniscului extern,
ruptură oblică
combinată cu dezinserția fie a coarnelor fie periferică.
Meniscurile sunt bine ancorate (în special cel intern) la structurile din jur: la femur, la tibie, la rotula, ligamente încrucișate, capsule, ligamentul lateral și intern. Meniscul intern este cel mai expus traumatizării (80% din leziunile meniscale), datorită fixității lui față de structurile din jur (mai ales la ligamentul lateral intern) ca și presiunilor mai mari ce se exercită asupra lui prin condilul femural intern, prin care trece proiecția centrului de greutate a corpului.
Există trei mecanisme care ar produce rupturile meniscului:
flexie urmată de o extensie puternică asociată cu o rotație a genunchiului în timp ce tibia este fixată prin blocarea la sol a piciorului.
La sportivi blocarea piciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauză frecventă (46 % din rupturile de menisc sunt întâlnite la fotbaliști).
Asocierea concomitentă a unei flexii cu rotație externă și vag forțat, ceea ce deschide interlinia internă articulară și va încărca meniscul, care va fi strivit la extensia următoare.
În cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau cu rupturi de ligamente, încrucișate sau laterale.
Fig.15
Capitolul IV ORGANIZAREA CERCETARII
4.1SCOPUL,SARCINILE SI OBIECTIVELE LUCRARII
Scopul acestei lucrari consta in prezentarea leziunii de menisc ca o afectiune frecventa ,mai ales in randul sportivilor, si cu potential invalidant, care necesita diagnostic si tratament precoce pentru evitarea sechelelor de tip impotenta functionala, ce afecteaza viata personala, sociala si profesionala a pacientului.
Prin studiul efectuat, am dorit sa demonstrez importanta tratamentului fizica-kinetic in cadrul tratamentului complex al bolii, rezultatele fiind cu atat mai bune cu cat prezentarea la medic si debutul recuperarii au fost precoce.
Obiectivele lucrarii au fost:
Evidentierea repartitiei pe grupe de varsta
Evidentierea repartitiei in functie de sex
Evidentierea repartitiei in functie de mediul de provenienta
Aprecierea activitatii fizice desfasurate de fiecare pacient inainte de aparitia bolii
Etiologia diverselor forme clinice in functie de sex la pacientii din lotul studiat
Evidentierea intervalului de timp intre debutul bolii si instituirea tratamentului fizical-kinetic
Evidentierea simptomului dominant
Descrierea caracterelor durerii: prezenta ei spontana sau provocata si intensitatea
Aprecierea mobilitatii: amplitudini medii de miscare, gradul de impotenta functionala aprecat prin gestica uzuala, miscarea cea mai afectata
10.Evidentierea patologiilor asociate
11.Evidentierea examenului radiologic la diagnosticul leziunii de menisc
12.Descrierea tipului de tratament urmat de pacient in clinica: conservator, medicamentos, electroterapic, kinetoterapie.
13.Aprecierea rezultatelor obtinute in urma tratamentului cu evidentierea rolului terapiei fizical-kinetice.
4.2 PREMIZE SI IPOTEZE DE LUCRU
Pentru realizarea acestei lucrari am urmarit un numar de 28 de bolnavi internati in Institutul National de Recuperare, Medicina Fizica si Balneologie din Bucuresti, in perioada 8.01.2009- 28.07.2009.
Urmarind acesti bolnavi pe parcursul internarii in clinica, am retinut date privind varsta, sexul, mediul de provenienta, ocupatia, durata scursa de la aparitia simptomelor pana in momentul spitalizarii, tratamentul ambulator urmat inaintea internarii si rezultatele acestuia, precum si evolutia simptomatologiei sub tratamentul recuperator complex urmat in clinica.
Am preluat datele privind metodologia, urmarind evolutia parametrilor subiectivi si obiectivi pe tot parcursul tratamentului in functie de stadiul si evolutia bolii, de particularitatile fiecarui caz, de terenul psiho-somatic, de afectiunile coexistente, de tipul de reactivitate individuala la metodele fizical-kinetice folosite asociate cu terapia medicamentoasa.
Prezint in continuare modelul foii de cercetare cuprinzand parametrii clinico-functionali care au fost urmariti:
Capitolul V
PREZENTAREA SI INTERPRETAREA REZULTATLOR
In intervalul cuprins intre 8.01.2009 – 28.07.2009 au fost internati la Institutul National de Recuperare, Medicina Fizica si Balneologie 28 de pacienti cu diagnosticul de leziune de menisc.In urma cercetarii lotului studiat au reiesit din fisele acestora 14 variabile:
Repartitia pe sexe
Repartitia pe grupe de varsta
Repartitia in functie de mediul de provenienta
Repartitia dupa activitatea fizica desfasurata
Repartita in functie de etiologia traumatica
Intervalul de timp intre debutul simptomatologiei si internarea pacientului
Teste clinice folosite in diagnosticul leziunilor de menisc
Simptomul dominant
Durerea
10. Patologii asociate bolii
11.Modificari radiologice
12.Tratament ambulator
13.Tipul de tratament urmat
14.Evolutia dupa tratament
Repartitia pe sexe a pacientilor cu menisc
Cei 28 de pacienti din lotul studiat au avut urmatoarea repatitie pe sexe:
In urma repartitiei in functie de sex, in cadrul lotului studiat, a reiesit o frecventa mai mare la sexul masculin fata de cel feminin. Barbatii sunt afectati intr-o proportie mai mare din cauza implicarii lor mai frecvente in activitati sportive si de munca fizica.
Repartitia pe grupe de varsta
Analiza pe grupe de varsta a celor 28 de pacienti a condus la urmatoarele constatari:
Pacientii cel mai des afectati de menisc se inscriu in grupa de varsta 18-25 de ani, etiologia cea mai frecventa fiind .Pe locul doi, ca frecventa, se situeaza pacientii cu varsta intre 26-35 ani, iar pe locul trei persoanele cu varsta intre 36-45 de ani.
Repartitia in functie de mediul de provenienta
Analiza repartitiei pacientilor in functie de mediul de viata a condus la urmatoarele constatari:
Repartitia dupa activitatea fizica desfasurata
Repartita in functie de etiologia traumatica.
Din anamneza, examenul clinic si cel paraclinic se poate deduce etiologia menisclui:
G5.1..Etiologia traumatic
Intervalul de timp intre debutul simptomatologiei si internarea pacientului
Din analiza intervalului de timp scurs intre momentul aparitiei simptomelor si cel al prezentarii in serviciul de recuperare, a rezultat urmatorul tabel:
G.6 Intervalul de timp
Teste clinice folosite in diagnosticul leziunilor de menisc
Analiza clinico-operatorie a caziusticii personale a constat în
evaluarea semnelor obiective de leziune meniscală si a modificărilor asociate, si
corespondenta acestora cu datele intraoperatorii. S-a remarcat că „Tipătul meniscului” si semnul Appley au avut cea mai mare concordantă operatorie
pentru leziunile meniscale, în special pentru meniscul intern. De asemenea
semnele obiective pentru evaluarea colectiilor articulare si a ruprturii ligamentului încrucisat („socul rotulian” si „semnul sertarului” au avut o mare corespondentă. clinică.
Simptomul dominant
In cadrul tabloului clinic simptomul dominant, care a determinat prezentarea in servicul de recuperare s-a dovedit a fi:
G.8 Simptomul dominant
Durerea este declansata in momentul traumatismului, determinand, practic, intreruperea activitatii respective, fiind localizata si accentuata de mobilizarea genunchiului si de mers. Impotenta functionala este un termen care desemneaza faptul ca genunchiul nu mai functioneaza la capacitatea sa normala si din aceasta cauza pot aparea mersul schiopatat, dificultati la pozitia indoit sau intins, mers dureros. Un alt simptom este blocajul articular, respectiv imposibilitatea bolnavului de a mai mobiliza genunchiul. Exista posibilitatea ca genunchiul sa ramana fixat in flexie pentru cateva ore sau chiar zile. In cazurile cronice pot exista blocaje repetate ale genunchiului.
a) Durerea
In ceea ce privește durerea: 5 pacienți prezentau durere la schimbarea bruscă a vremii; 17 pacienți prezentau uneori durere la urcatul scărilor; 5 pacienți nu prezentau durere iar un singur pacient a acuzat durere atât la schimbarea vremii cât și la urcatul scărilor.
b)Tipul durerii
Patologii asociate bolii
Modificari radiologice
Radiografia conventională nu este o metodă suficient de sensibilă în
diagnosticul leziunilor articulare, ea având valoare în lămurirea modificărilor
osoase, osteocondromatoză, soareci intraarticulari radioopaci, calcifieri
meniscale sau periarticulare, care au putut fi în totalitate diagnosticate radiologic.
S-a remarcat însă o neconcordantă mare între diagnosticul radiologic si cel
intraoperator în modificările artrozice incipiente, în fază strict de leziune
cartilaginoasă, precum si a tuturor modificărilor intraartilulare ce au tinut de
tesuturi radiotransparente (meniscuri, ligamente, corpi liberi fără impregnare
calcară, formatiuni chistice sau colectii).
Tratament ambulator
Tipul de tratament urmat
Tratament medicamentos: AINS si antialgice , infiltratii , corticoizi, anestezice locale, vitamine si minerale.
Tratamentul fizical- kinetic: masaj , proceduri de electroterapie, proceduri de termoterapie ,kinetoterapie
Principalele antiinflamatoare nesteroidiene au fost :
Diclofenacul
Aspirina
Ibuprofen
Naproxen
Aulin
Tratament medicamentos
b)Tratament fizical kinetic
Tratamentul kinetoterapeutic
Kinetoterapia reprezinta cea mai sigura metoda de refacere treptata a mobilitatii si a refacerii musculare. In cazul lotului studiat 85% din pacienti au efectuat kinetoterapie.
Cele mai frecvente proceduri kinetice folosite la lotul studiat au fost :
– masaj 50%
– kinetoterapie 85%
– crioterapie 29%
– caldura local 11%
– inalta fracventa 21%
– medie frecventa 18%
– joasa frecventa 31%
– ultrasunet 30%
G.16
In lotul studiat pacientii au avut parte de mai multe proceduri scopul fiind acela de a creste eficenta recuperarii.
14. Evolutia dupa tratament
a) Intensitatea durerii dupa tratament
b) Evolutia mersului
c) Aprecierea subiectiva a pacientilor dupa tratament
a) Evolutia durerii dupa tratament
Combaterea durerii a reprezentat primul obiectiv in recuperarea genunchiului deoarece poate dezvolta ea insasi impotenta functionala. Dupa aplicarea metodelor antialgice care constau in medicatie antiinflamatorie, antialgica, electroterapie, kinetoterapie, durerea a disparut la 36% din pacienti si s-a ameliorat net la 64% din pacienti.
Evolutia mersului
Aprecierea subiectiva
CAPITOLUL VI CONCLUZII
In urma studiului efectuat se desprind urmatoarele concluzii:
1. In urma repartitiei in functie de sex, in cadrul lotului studiat, a reiesit o frecventa mai mare la sexul masculin 68% fata de cel feminin32%.
2. Pacientii cel mai des afectati de menisc se inscriu in grupa de varsta 18-25 de ani.Pe locul doi, ca frecventa, se situeaza pacientii cu varsta intre 26-35 ani, iar pe locul trei persoanele cu varsta intre 36-45 de ani.
3.Din studiul efectuat reiese faptul ca 65% dintre pacienti provin din mediul urban si 35%din mediul rural.
4.Am constatat ca 83%dintre pacienti au ca etiologie traumatica, accidentele sportive.
5. S-a constatat localizarea predominenta la genunchiul drept dintre care meniscul intern 75% este mai afectat ca cel extern 25%.
6. In cadrul tabloului clinic simptomul dominant, care a determinat prezentarea in servicul de recuperare s-a dovedit a fi durerea 57% urmata de impotenta functionala 25% si blocaj articular 18%.
7. Dintre testele meniscului Appley 39% si McMurry 32% au avut cele mai bune rezultate.Tipatul meniscului 11% si socul rotulian 18% s-a pozitionat cu precadere in leziuni vechi.
8. In cazul lotului studiat toti pacientii au urmat tratament fizical-kinetic. Procedura recomandata cel mai frecvent a fost kinetoterapia, in 85% din cazuri, urmata de electroterapie curenti de inalta frecventa 21%, medie frecventa 18%, joasa frecventa 31%, ultrasunet 30% si termoterapie 40%.
9. Am constat ca evolutia durerii dupa tratament este ameliorata la 64% din pacienti si 36% absenta.
CAPITOLUL VI Bibliografie
Plas E. ; Hagrun E, Kinetoterapie activa, București Editura Polirom 2001
Rădulescu A. – Elena Teodoreanu – Fizioterapie masaj terapeutic bioclimatologie , Editura Medicală , București, 2oo2
– Presopunctura și alte masaje, Editura Coresi 2002
Sbenghe T. – kinesiologie , Știința mișcării, Editura Medicală București 2oo2
Sidenco Elena Luminița – Bilanțul articular și muscular Editura A.P.P. , București, 1999
Tache Georgiana-Ozana – Ghid de medicină fizica și recuperare Medicală. – Ed.Scripta , București 2oo1.
Trevor W. – Atlas de Anatomie, Editura Vox, București , 1997
Cretu Antoaneta – ghid clinic si terapeutic fizical-kinetic in bolile reumatice, Editura bren, București 2003
Bota Cornelia – fiziologia educației fizice si sportului, Editura M.T.S. București 1993
http://uytreertyu.blogspot.com/2014/07/recuperarea-medicala-in-ruptura-de.html
http://www.cursurimedicina.ro/node/698
http://www.cursurimedicina.ro/node/698
http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/fiziologie/metode-de-recuperare-medicala-bft-in-genunchiul-operat-ruptura-de-menis.php
http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/fiziologie/metode-de-recuperare-medicala-bft-in-genunchiul-operat-ruptura-de-menis.php
http://masajkinetoterapie.ro/download/afectiuni/Ruptura%20de%20menisc-masajkinetoterapie.ro.doc
http://masajkinetoterapie.ro/download/afectiuni/Ruptura%20de%20menisc-masajkinetoterapie.ro.doc
http://www.slideshare.net/mirunanegara5/metode-de-recuperare-medicala-bft-in-genunchiul-operat
http://www.slideshare.net/mirunanegara5/metode-de-recuperare-medicala-bft-in-genunchiul-operat
http://docslide.net/documents/64778607-lucrare-de-licenta.html
http://docslide.net/documents/64778607-lucrare-de-licenta.html
http://www.scrigroup.com/sanatate/Principiile-si-obiectivele-tra31437.php
http://www.scrigroup.com/sanatate/Principiile-si-obiectivele-tra31437.php
http://masajmed.ro/download/afectiuni/Gonartroza-masajkinetoterapie.ro.doc
http://masajmed.ro/download/afectiuni/Gonartroza-masajkinetoterapie.ro.doc
http://www.topmasaj.ro/download/afect5.doc
http://www.topmasaj.ro/download/afect5.doc
http://uytreertyu.blogspot.com/
http://uytreertyu.blogspot.com/
http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Metode-de-recuperare-medicala-98.php
http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Metode-de-recuperare-medicala-98.php
http://www.scrigroup.com/sanatate/PATOLOGIA-LEZIUNILOR-TRAUMATIC21646.php
http://www.scrigroup.com/sanatate/PATOLOGIA-LEZIUNILOR-TRAUMATIC21646.php
http://www.topmasaj.ro/download/afect10.doc
http://www.topmasaj.ro/download/afect10.doc
Ruptura de menisc – program si obiective ale tratamentului kinetic
Ruptura de menisc – program si obiective ale tratamentului kinetic
http://www.topmasaj.ro/download/afect22.doc
http://www.topmasaj.ro/download/afect22.doc
http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_genunchi.html
http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_genunchi.html
http://uytreertyu.blogspot.com/2014/08/luxactia-de-col-femural.html
http://uytreertyu.blogspot.com/2014/08/luxactia-de-col-femural.html
Bibliografie
Plas E. ; Hagrun E, Kinetoterapie activa, București Editura Polirom 2001
Rădulescu A. – Elena Teodoreanu – Fizioterapie masaj terapeutic bioclimatologie , Editura Medicală , București, 2oo2
– Presopunctura și alte masaje, Editura Coresi 2002
Sbenghe T. – kinesiologie , Știința mișcării, Editura Medicală București 2oo2
Sidenco Elena Luminița – Bilanțul articular și muscular Editura A.P.P. , București, 1999
Tache Georgiana-Ozana – Ghid de medicină fizica și recuperare Medicală. – Ed.Scripta , București 2oo1.
Trevor W. – Atlas de Anatomie, Editura Vox, București , 1997
Cretu Antoaneta – ghid clinic si terapeutic fizical-kinetic in bolile reumatice, Editura bren, București 2003
Bota Cornelia – fiziologia educației fizice si sportului, Editura M.T.S. București 1993
http://uytreertyu.blogspot.com/2014/07/recuperarea-medicala-in-ruptura-de.html
http://www.cursurimedicina.ro/node/698
http://www.cursurimedicina.ro/node/698
http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/fiziologie/metode-de-recuperare-medicala-bft-in-genunchiul-operat-ruptura-de-menis.php
http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/fiziologie/metode-de-recuperare-medicala-bft-in-genunchiul-operat-ruptura-de-menis.php
http://masajkinetoterapie.ro/download/afectiuni/Ruptura%20de%20menisc-masajkinetoterapie.ro.doc
http://masajkinetoterapie.ro/download/afectiuni/Ruptura%20de%20menisc-masajkinetoterapie.ro.doc
http://www.slideshare.net/mirunanegara5/metode-de-recuperare-medicala-bft-in-genunchiul-operat
http://www.slideshare.net/mirunanegara5/metode-de-recuperare-medicala-bft-in-genunchiul-operat
http://docslide.net/documents/64778607-lucrare-de-licenta.html
http://docslide.net/documents/64778607-lucrare-de-licenta.html
http://www.scrigroup.com/sanatate/Principiile-si-obiectivele-tra31437.php
http://www.scrigroup.com/sanatate/Principiile-si-obiectivele-tra31437.php
http://masajmed.ro/download/afectiuni/Gonartroza-masajkinetoterapie.ro.doc
http://masajmed.ro/download/afectiuni/Gonartroza-masajkinetoterapie.ro.doc
http://www.topmasaj.ro/download/afect5.doc
http://www.topmasaj.ro/download/afect5.doc
http://uytreertyu.blogspot.com/
http://uytreertyu.blogspot.com/
http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Metode-de-recuperare-medicala-98.php
http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Metode-de-recuperare-medicala-98.php
http://www.scrigroup.com/sanatate/PATOLOGIA-LEZIUNILOR-TRAUMATIC21646.php
http://www.scrigroup.com/sanatate/PATOLOGIA-LEZIUNILOR-TRAUMATIC21646.php
http://www.topmasaj.ro/download/afect10.doc
http://www.topmasaj.ro/download/afect10.doc
Ruptura de menisc – program si obiective ale tratamentului kinetic
Ruptura de menisc – program si obiective ale tratamentului kinetic
http://www.topmasaj.ro/download/afect22.doc
http://www.topmasaj.ro/download/afect22.doc
http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_genunchi.html
http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_genunchi.html
http://uytreertyu.blogspot.com/2014/08/luxactia-de-col-femural.html
http://uytreertyu.blogspot.com/2014/08/luxactia-de-col-femural.html
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Recuperarea Leziunilor de Menisc la Sportivi (ID: 157761)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.