Recuperarea la Domiciliu a Pacientului Post Accident Vascular Cerebral

Partea generalã

Anatomia și fiziologia sistemului nervos

Anatomia sistemului nervos

Sistemul nervos este unul dintre sistemele corpului ce oglindește, în cel mai fidel mod, legãtura dintre structurã și funcție. Într-o îndelungatã evoluție filogeneticã, el s-a dezvoltat și perfecționat treptat pentru recepționarea, transmiterea și integrarea mesajelor sau informațiilor culese din mediul exteren sau din interiorul corpului și în elaborarea de rãspunsuri adecvate acestor mesaje.

Prin funcția reflexã ce stã la baza activitãții sistemului nervos, acesta realizeazã, pe de o parte, legãtura armonioasã dintre organism și mediu și pe de altã parte unitatea funcționalã a întregului organism.

Sistemul nervos recepționeazã mesajele din mediul extern sau intern prin organe diferențiate în acest scop, denumite receptori. Receptorii sunt antene periferice ale sistemului nervos și au propietatea de a transforma stimuli chimici sau fizici în impuls nervos. Ei au fost clasificați de Sherington în: exteroreceptori, proprioceptori și interoreceptori. Exteroreceptorii culeg stimulii de la suprafața corpului și sunt de douã tipuri (de contact, care culeg stimuli tactili, termici, de presiune, gust) și de distanțã (exemplu – ochiul). Propioceptorii culeg stimuli profunzi din mușchi, oase și articulații, prin care devenim conștienți de poziția corpului și a segmentelor sale.

Informațiile culese și transformate în impuls nervos de cãtre receptori sunt transmise prin cãile nervoase periferice (nervi periferici) și centrale centrilor nervoși de integrare din mãduva spinãrii, trunchiul cerebral, diencefal și scoarța cerebralã, unde vor fi prelucrate. Receptorii, cãile nervoase ascendente și centrii de integrare alcãtuiesc component senzitivã a sistemului nervos.

Rãspunsurile elaborate de centrii nervoși la diverse niveluri, în funcție de complexitatea lor vor fi conduse prin cãi descendente sau ale motilitãții, la organele efectoare.

Sistemul nervos, unitar în structurã și funcție, este subîmpãrțit în: sistemul nervos al vieții de relație – ce asigurã legãtura dintre organism și mediu, cu douã pãrți: sistemul nervos central și sistemul nervos periferic – și sistemul vegetativ

Dezvoltarea sistemului nervos

În filogenezã, sistemul nervos apare la celenterate, sub forma unei rețele nervoase în care prelungirile celulelor se continua între ele.

Sinapsele (legãtura de contact dintre celulele nervoase) apar la artropode, la care sistemul nervos are aspectul unei mase ganglionare, legate între ele, cu posibilitatea realizãrii unor reflexe simple, segmentare.

La vertebrate, constituția sistemului nervos este mai complexã. Mãduvei spinãrii i se suprapun centrii superiori de integrare, cerebelul și scoarța cerebralã, care coordoneazã activitãțile automatã și voluntarã a organismului. Într-o primã etapã apare creierul tectal (coliculii cvadrigemeni) care recepționeazã și prelucreazã excitațiile optice și statice impuse de menținerea echilibrului și locomoția corpului.

Scoarța cerebralã împreunã cu centrii subcorticali transformã omul într-un animal sociabil și constituie substratul material al personalitãții umane.

Dezvoltarea ontogeneticã a sistemului nervos

Sistemul nervos se dezvoltã din ectodermal feței dorsale (placa neuralã) a discului embrionar, ce se invagineazã și formeazã șanțul neural, mãrginit de douã buze, denumite creste neurale.

Dezvoltarea celulelor nervoase în pereții tubului neural se face în stratul intern al acestuia, denumit zonã germinativã.

Mãduva spinãrii ia naștere din partea mijlocie și caudalã a tubului neural. Coarnele anterioare, comisura cenușie, funiculele anterioare și jumãtatea anterioarã a funiculelor laterale se formeazã din lamele fundamentale.

Concomitent cu dezvoltarea tubului neural și a segmentelor sale, mezodermul sclerotoamelor, va da naștere vertebrelor, iar la extremitatea cefalicã se formeazã neurocraniul membranos.

Encefalul, partea sistemului nervos central adãpostitã în cutia cranianã, se dezvoltã din cele trei vezicule cerebrale – umflãturi ale tubului neural primitiv – denumite: prozencefal, mezencefal și rombencefal.

Sistemul nervos central

Este format din mãduva spinãrii și encefal, situate în axul median al corpului, în interiorul canalului vertebral și al cutiei craniene. Mai poartã denumirea de system nervos cerebrospinal sau nevrax.

Mãduva spinãrii

Reprezintã partea sistemului nervos adãpostitã în canalul vertebral, ce se întinde între un plan conventional ce trece prin gaura occipital și pânã la vertebra L2 unde se terminã prin conul medular. Ea se continuã cu o formațiune mai subțire, denumitã filum terminale, pânã la fața posterioarã a vertebrei a 2-a coccigiene. Lungimea mãduvei este în medie de 45 cm, la bãrbat și de 43 cm, la femeie. Extremitatea ei inferioarã rãmâne la nivelul vertebrei L2, datoritã creșterii mai rapide a coloanei vertebrale.

Mãduva spinãrii se înparte în mai multe regiuni: cervicalã, toracalã, sacralã, care din motiv cã mãduva este mai scurtã, nu corespund regiunilor coloanei vertebrale.

La suprafața mãduvei se pot observa mai multe șanțuri longitudinale. Pe linia medianã a feței anterioare se gãsește fisura medianã anterioarã, un șanț ce este mai larg decât cel opus lui de pe fața posterioarã, denumit șanțul median posterior.

Structura internã

Pe o secțiune transversal se constatã cã mãduva spinãrii este alcãtuitã din substanțã cenușie, fiind dispusã în centru și substanțã albã, ce este așezatã la periferie.

Substanța cenușie

Este formatã mai ales din corpul neuronilor. Pe suprafața de secțiune, ea are forma literei “H”. Prelungirile anterioare poartã denumirea de coarne anterioare, ce formeazã de o parte și de alta în lungul mãduvei, câte o coloanã anterioarã (columna anterior). Prelungirile posterioare se numesc coarne posterioare și formeazã în lungul mãduvei douã coloane posterioare (columna posterior). Substanța cenușie, în interiorul cãreia se aflã canalul central și care leagã cele douã jumãtãți simetrice, formeazã comisura cenușie.

Coarnele posterioare au un vârf, un cap și un col, fiind alcãtuite la nivelul capului și al vârfului, de substanța gelatinoasã Rolando și stratul zonal Waldeyer. În stratul Waldeyer se aflã nucelul pericornual, în substanța gelatinoasã, nucleul cu același nume, iar în partea medialã a bazei cornului posterior se gãsește nucleul toracic (Clark). La neuronii acestor nuclei vin, prin rãdãcina posterioarã a nervilor spinali, axonii celulelor pseudounipolare din ganglionii spinali.

Coarnele laterale conțin nuclei formați din neuroni vegetative simpatici.

Substanța reticulatã a mãduvei este formatã din insule de celule nervoase ce sunt dispuse “în rețea” in substanța albã, între cornul posterior și cel lateral, în vecinãtatea imediatã a substanței cenușii.

Substanța albã

Este dispusã la periferie și este alcãtuitã din trei perechi de funicule sau cordoane: douã anterioare, douã laterale și douã posterioare.

Funiculele anterioare sunt separate de fisura medianã anterioarã, cele posterioare sunt separate de un sept glial ce se întinde de la fundul șanțului median posterior la comisura cenușie. Funiculele laterale sunt cuprinse între coarnele anterioare și posterioare și corespund la suprafațã, porțiunii dintre șanțul lateral anterior și cel posterior.

Aceste funicule sunt alcãtuite din fascicule sau tracturi de fibre ascendente.

Din punct de vedere functional, mãduva spinãrii este un organ de conducere și un centru de reflexe.

Substanța albã, ca organ de conducere, conduce mesajele culese din mediul extern sau din interiorul corpului spre etajele superioare ale sistemului nervos central, prin fibre ascendente sau cãi ale sensibilitãții.

Cãile sensibilitãții (tracturilor ascendente).

Sensibilitatea generalã a corpului este de trei tipuri: exteroceptivã, proprioceptive și interoceptivã.

Cãile sensibilitãții exteroceptive.

Sensibilitatea exteroceptivã sau cutanatã culege stimuli de la suprafața corpului prin organe receptoare, ce sunt situate pe piele și se numesc exteroceptori sau receptori cutanați. Aceștia pun în legãturã sistemul nervos cu mediul extern.

Fibrele sensibilitãții tactile, dupã sinapsa din nucleul pericornual se încrucișeazã și trec în funiculul anterior de partea opusã. Ele conduc sensibilitatea tactilã difuzã, primitivã, fiind denumitã și protopaticã. Sensibilitatea tactilã finã, denumitã și epicriticã, merge spre scoarțã cu fasciculele Goll si Burdach.

Sensibilitatea proprioceptivã culege prin proprioceptori stimuli profunzi de la nivelul aparatului locomotor: mușchi, oase și articulații.

Aceastã sensibilitate este de douã tipuri: sensibilitate proprioceptive conștientã, ce ajunge la scoarța cerebralã și inconștientã, care conduce impulsurile proprioceptive la cerebel. Cãile acestei sensibilitãți sunt formate din înlãnțuirea a trei neuroni. Primul se gãsește în ganglionii spinali, al doilea se aflã în nuclei Goll și Burdach din bulb, iar al treilea în talamus.

Fibrele sensibilitãții conștiente se aflã în funiculele posterioare ale mãduvei, în fasciculul Goll sau gracilis și fasciculul Burdach sau cuneatus.

Cãile sensibilitãții interoceptive nu au tracturi speciale la nivelul mãduvei. Informațiile culese de la viscere sunt conduse prin fibrele tractului spinotalamic și substanța reticulatã.

Cãile piramidale

Pleacã din celulele piramidale (Betz) ale centrilor motori ai scoarței cerebrale, fiind situați în girul precentral al lobului frontal, și din alte pãrți ale scoarței cerebrale.

Encefalul

Este partea sistemului nervos, ce este adãpostitã în cutia cranianã.

Este alcãtuit dintr-o parte axialã, numitã trunchi cerebral, înapoia cãruia se gãsește cerebelul.

Trunchiul cerebral

Este așezat în axul median al etajului inferior al cutiei craniene și continua la nivelul encefalului mãduva spinãrii, fiind format de jos în sus, de bulb, punte și mezencefal. Bulbul se dezvoltã din mielencefal, puntea se formeazã din metencefal, iar mezencefalul din vezicula mezencefalicã.

Cerebelul

Cerebelul sau creierul mic este situate în etajul inferior al cutiei craniene, posterior de trunchiul cerebral. Între el și emisferele cerebrale se gãsește o prelungire orizontalã a durei mater, denumitã cortul cerebelului.

Acesta constituie un centru superior de integrare, cu rolul de a coordona mișcarile pe care le comandã scoarța cerebralã, tonusul muscular.

Filogenetic, dezvoltarea sa se face în etape, parallel cu dezvoltarea altor formațiuni ale encefalului.

Ontogenetic, cerebelul se dezvoltã din metencefal, împreunã cu puntea.

Configurația exterioarã. Cerebelul are o formã ovoidã, turtit de sus în jos, cu diametrul mare transversal. Este alcãtuit dintr-o parte medianã, cu direcție antero-posterioarã, denumitã vermis, și din douã pãrți laterale, lãțite, denumite emisferele cerebeloase. Cerebelul are o fațã superioarã, una inferioarã și alta anterioarã, concave, care participã la formarea tavanulului ventriculului al IV-lea.

Legãturile cerebelului cu trunchiul cerebral se fac prin trei perechi de pedunculi cerebeloși. Pedunculii cerebeloși inferiori leagã cerebelul de bulb. Pedunculii cerebeloși mijlocii leaga cerebelul de punte. Pedunculii cerebeloși superiori îl leagã de mezencefal. Prin pedunculi trec fibre nervoase aferente și eferente.

Structura cerebelului

Este alcãtuit din substanțã cenușie și substanțã albã. Substanța cenușie este dispusã la suprafațã, formând scoarțã sau cortexul cerebelos, iar substanța albã formatã din fibre se aflã în interior. În substanța alba se mai gãsesc grãmezi de neuroni, care formeazã nucleie emisferelor cerebeloase și ai vermisului.

Diencefalul

Se mai numește creierul intermediar, se dezvoltã din vezicula diencefalicã, rezultatã din segmentarea prozencefalului. Împreunã cu emisferele cerebrale (telencefal) formeazã creierul sau cerebrum.

El este așezat sub emisferele cerebrale și deasupra mezencefalului. În interiorul sãu se gãsește ventriculul al III-lea. Diencefalul este alcîn interior. În substanța alba se mai gãsesc grãmezi de neuroni, care formeazã nucleie emisferelor cerebeloase și ai vermisului.

Diencefalul

Se mai numește creierul intermediar, se dezvoltã din vezicula diencefalicã, rezultatã din segmentarea prozencefalului. Împreunã cu emisferele cerebrale (telencefal) formeazã creierul sau cerebrum.

El este așezat sub emisferele cerebrale și deasupra mezencefalului. În interiorul sãu se gãsește ventriculul al III-lea. Diencefalul este alcãtuit din: thalamus, metatalamus, subtalamus, epitalamus și hipotalamus, situate în jurul ventriculului al III-lea.

Emisferele cerebrale

Sunt în numãr de douã, separate de fisura longitudinalã sau interemisfericã. Se dezvoltã în vezicula teleencefalicã și formeazã împreunã cu diencefalul creierul sau cerebrum.

La om, ea are întindere maxima și structurã complexã, devenind centrul superior de integrare a tuturor funcțiilor somatice și vegetative ale organismului. Emisferele sunt legate prin comisuri.

Emisferele cerebrale au formã ovoidalã, cu axul mare antero-posterior și au trei fețe: convexã, medial și inferioarã (bazalã).

Structura emisferelor cerebrale

Substanța cenușie a emisferelor cerebrale este dispusã la suprafațã, formând scoarța cerebralã și la baza emisferelor, alcãtuind nuclei bazali sau corpul striat.

Nucleii bazali

Sunt mase de substanțã cenușie, situați la baza emisferelor cerebrale, deasupra și lateral de thalamus. Sunt formați din nucleul caudat și nucleul lentiform (alcãtuit din putamen și globus pallidus). Nucleul caudat și putamenul formeazã neostriatum, iar globus pallidus – paleostriatum.

Sistemul nervos periferic

Este alcãtuit din 12 perechi de nervi cranieni și 31 perechi de nervi spinali. Acești nervi constituie cãi nervoase periferice, care prin fibrele aferente, realizeazã legãtura între receptori.

Nervii cranieni sunt analogi nervilor spinali. Ei aparțin trunchiului cerebral (cu excepția primelor douã perechi), la nivelul cãruia se aflã originea realã, nuclei terminali și originea aparentã a acestor nervi.

Nervii olfactivi sau nervii mirosului sunt axoni ai celulelor senzoriale din mucoasa olfactivã, situate în etajul superior al cavitãții nazale. Fibrele slab mielinizate ale acestor nervi, dupã ce pãrãsesc mucoasa olfactivã, strãbat lama ciuruitã a etmoidului și merg la bulbul olfactiv, unde fac sinapsã cu deutoneuroni ai cãii olfactive (celulele mitrale).

Fiziologia sistemului nervos

Sistemul nervos, constituit din peste 10 bilioane de neuroni are rolul de a ragla și a coordona permanent activitatea tuturor aparatelor și sistemelor organismului, astfel încât sã realizeze un tot unitar, în echilubru perfect cu mediul înconjurãtor.

Celula nervoasã (neuronul)

Din punct de vedere morfofuncțional, se descriu douã tipuri de prelungiri neuronale: dendritele (prin care sunt conduse impulsurile aferent) și axonul (prelungire unicã prin care conducerea se face în sens centrifug).

Neuronul este constituit dintr-o membranã receptoare, numitã zonã dendriticã și o prelungire citoplasmaticã unicã, terminatã cu butoni terminali, care are rolul de a conduce stimuli din zona dendriticã.

Ambele tipuri de axoni sunt înconjurate de celule Schwann, dar în cazul fibrelor mielinice cellule Schwann înfãșoarã de mai multe ori axonul cu un înveliș cu dispoziție helicoidalã, format din douã straturi lipidice.

Propietãțile funcționale ale neuronilor

Principale propietãți funcționale ale neuronilor sunt generarea și conducerea impulsurilor nervoase.

Toate țesuturile posedã excitabilitate, anume propietatea de a rãspunde prin manifestãri specifice la acțiunea unor stimuli, dar dintre diversele țesuturi cel nervos are pragul de excitabilitate cel mai redus.

Fenomenele electrice

Progresele în fiziologia nervoasã au început o data cu perfecționarea metodelor de studio al fenomenelor electrice generate de activitatea neuronalã. Din motiv cã variațiile de potential în neuron și prelungirile sale sunt foarte reduse, a fost necesar sã se gãseascã tehnici suficient de fine pentru culegerea și amplificarea lor.

Natura și propietãțile stimulilor

Factorii capabili sã producã fenomene de depolarizare și repolarizare nervoasã sunt reprezentați de orice variație a unei forme de energie din mediul înconjurãtor, suficient de puternicã și bruscã.

Pentru a se produce un impuls nervos este necesar ca stimulul sã aibã o anumitã intensitate, care se numește prag (are valori diferite în funcție de tipul de axon). Dacã intensitatea stimulului este prea mica (stimul subliminar), nu se produce un potențial de acțiune, dar dacã intensitatea stimulului depãșește pragul, nu se va obține un potențial de acțiune mai mare decât cel determinat de stimulul prag. Aceastã caracteristicã este cunoscutã de legea “tot sau nimic”.

Stimulul trebuie sã acționeze cu o anumitã bruschețe pentru a determina un impuls nervos. Dacã se va aplica unui nerv stimuli electrici a cãror intensitate este mãritã lent, se poate sã nu aparã un potențial de acțiune, pentru cã nervul s-a adaptat la stimuli aplicați.

Transmiterea impulsului nervos de la fibra presinapticã la cea postsinapticã se face prin descãrcarea unor mediatori chimici, care sunt acetilcolina și noradrenalina. Ajungerea impulsului nervos la nivelul butonului terminal determinã fuzionarea veziculelor cu porțiunea sinapticã a membrane butonului, urmatã de eliberarea mediatorului în cavitatea sinapticã.

Funcțiile fundamentale ale S.N.C.

Diversele funcții ale S.N.C. posedã douã funcții fundamentale:

funcția de conducere a impulsurilor nervoase în sens ascendant sau descendent

funcția reflex sau de integrare a relațiilor primite de la receptorii periferici și formațiunile nervoase supraiacente

Funcția de conducere

Cãile de conducere in S.N.C. sunt constituite, pe de o parte, din cãi scurte, deservite de axoni nemielinizați ce transmit impulsuri cu vitezã redusã și pe de altã parte, din cãi lungi de douã tipuri: unele paucisinaptice și altele constituite din neuroni multipli, având vitezã de conducere mult mai lentã.

Cãile ascendente

Pentru a ajunge la nivelul scoarței, impulsurile provenite de la terminațiile receptoare extero – intero și proprioceptive, urmeazã cãi specific și nespecifice.

a) cãile ascendente specifice sunt proprii fiecãrui tip de sensibilitate. Aceste cãi conduc impulsurile cu mare vitezã, fiind necesare 5 – 12 msec. pentru ca un impuls sã ajungã de la receptori pânã la scoarțã. În structura acestor cãi intrã 3 neuroni: spinal, medular și talamic. Neuronul spinal se gãsește în ganglionii spinali și prin ale sale dendrite culege informații din mediul intern sau extern, pe care le transmite prin axonul sãu unui al doilea neuron (deutoneuron). Acesta este situate în cornul posterior al mãduvei și în bulb, în nuclei gracilis (Goll) și cuneatus (Burdach) pentru impulsurile sensibilitãții proprioceptive conștiente.

b) cãile ascendente nespecifice sunt reprezentate de sistemul reticular activator ascendant care face parte din substanța reticulatã a trunchiului cerebral. Aceste cãi sunt derivate și conduc spre scoarțã impulsuri senzitivosenzoriale primate de la cãile aferente specific, precum și de la nervii cranieni.

Funcția reflexã

La baza activitãții S.N.C. stã funcția reflex, ce înfãptuiește legãtura dintre diversele segmente ale organismului, precum și dintre organism și mediul înconjurãtor. Actul reflex este procesul fiziologic de rãspuns la un stimul ce acționeazã asupra unui anumit camp receptor și are ca și substrat arcul reflex, care este constituit din calea aferentã, un centru nervos și calea eferentã. Calea aferentã este reprezentatã de aparatul receptor, format din receptori și fibrele nervoase aferente. Receptorii sunt dendritele neuronilor spinali sau ale omologilor lor cranieni. La nivelul receptorului informația culeasã este codificatã sub forma unui impuls nervos (ce va fi transmis prin axonii celulelor senzitivosenzoriale, pânã la un centru nervos, situate în nevrax).

În funcție de mecanismul de producere, reflexele se impart în douã categorii: condiționate și necondiționate.

Reflexele necondiționate sunt înnãscute, deci sunt prezente la toți indivizii unei anumite specii. Cãile reflexelor necondiționate sunt preformate și centrul lor se gãsește în mãduvã, bulb sau centrii subcorticali. Unele reflexe necondiționate sunt simple (clipit, tuse, strãnut,…), iar altele sunt foarte complexe, cum ar fi instinctele (alimentar, de apãrare, reproducere,…).

Reflexele condiționate nu sunt înnãscute, ci se elaboreazã în cursul vieții individuale, iar elaborarea lor necesitã prezența scoarței cerebrale. Aceste reflexe se constituie pe baza celor înnãscute.

Mãduva

Este sediul unor importante reflexe care se clasificã în funcție de numãrul de sinapse interpuse pe traiectul arcului reflex, în reflexe elementare și complexe. Reflexele elementare sunt caracterizate prin faptul cã neuronal senzitiv face sinapsã direct cu cel motor, fãrã interpunerea unui neuron intercalar. Cele mai multe reflexe medulare sunt complexe și includ un numãr mare de neuroni intercalari.

Rãspunsul reflex este proporțional cu intensitatea stimulului declanșator, iar dacã se vor aplica stimuli din ce în ce mai puternici, rãspunsul motor antreneazã un numãr crescând de grupe musculare, iar la o anumitã intensitate participã aproape întreaga musculaturã. Fenomenul denumit iradierea reflexelor medulare a fost descris de Pflüger (1853) pe broasca spinalã, la care excitarea cu un curent electric slab a unui membru posterior determinã contracția doar a unor mușchi (legea localizãrii); la un curent mai puternic se contract toți mușchii membrului respectiv.

Iradierea reflexelor medulare este prezentã numai pentru acele reflexe cu numãr mare de neuroni intercalari.

Tipuri de reflexe medulare

În mãduvã se gãsesc centrii unor importante reflexe somatice și vegetative.

Reflexe somatice medulare sunt de douã tipuri: monosinaptice și polisinaptice.

Reflexele monosinaptice sunt cele mai simple reflexe somatice, axonul fibrei aferente fãcând sinapsã direct cu motoneuronul medular, fãrã interpunerea vreunui neuron intercalar. Ele sunt declanșate de alungirea pasivã a fibrelor musculare, ce excitã proprioceptorii fusurilor neuromusculare.

Studiul reflexelor osteotendinoase are mare importanțã în explorarea clinicã și constã în percuția tendoanelor anumitor mușchi.

Reflexele polisinaptice au o mare importanțã pentru supraviețuire organismului. Un exemplu tipic este cel al reflexelor de flexiune, ce constau în flectarea și îndepãrtarea unui membru consecutive acțiunii unui agent nociv, dureros, asupra pielii, țesutului subcutanat sau mușchilor.

Dacã intensitatea stimulului nociv este mai puternicã, se va produce un rãspuns motor mai complex, caracterizat prin flexia și îndepãrtarea membrului de agentul nociv, concomitent cu extensia membrului de partea opusã.

Reflexele cutanata sunt tot reflexe de îndepãrtare și sunt caracterizate prin contracția mușchiului subiacent când se exercitã o stimulare cutanatã superficialã.

Reflexele vegetative medulare

Cele mai importante sunt: reflexul de micțiune, reflexul de defecație, reflexele sexuale, reflexele cardiovasculare, digestive și sudorale.

Accidentul vascular cerebral

Definiție: este un accident neurologic, localizat, determinat de o leziune vascularã cerebralã, care poate fi:

accident vascular ischemic (infarct cerebral), consecința unui trombus, a unui embolus sau a îngustãrii arterei favorizate de aterosclerozã.

accident vascular hemoragic care apare din cauza unei scurgeri de sânge în țesutul cerebral, consecințã a hipertensiunii arteriale, malformațiilor vasculare, tulburãrilor de coagulare sau complicațiilor unui tratament anticoagulant.

hemoragia subarahnoidianã.

Termenul de accident vascular cerebral este generic.

Din punct de vedere clinic A.V.C.-urile determină tulburări masive ale circulației într-un teritoriu arterial important cu aspect ischemic, hemoragic sau edemul cerebral hipertensiv (encefalopatia hipertensivă).

După evoluția accidentelor vasculare cerebrale ischemice se descriu: AIT (atacul ischemic tranzitor cerebral, infarctul ischemic cerebral), tromboza cerebrală și embolia cerebrală.

Infarctul cerebral

Pacienții cu infarct cerebral nu sunt, de obicei, complet sãnãtoși înainte de debutul accidentului vascular cerebral. În antecedentele lor patologice personale se identificã unul sau mai mulți factori de risc. Infarctul cerebral se instaleazã la bolnavi hipertensivi, diabetic, cu cardiopatie ischemicã cunoscutã sau cu antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu. Cefaleea și vãrsãturile de debut nu sunt caracteristice pentru infarctul cerebral. Deficitul neurologic poate debuta brusc sau sã progreseze în ore sau zile.

Mecanismele prin care se realizeazã infarctul cerebral ischemic sunt:

trombotic. Infarctul trombotic se realizeazã prin suprapunerea trombusului pe placa de aterom. Anomaliile de coagulare pot precipita infarctul trombotic.

embolic. Infarctul embolic se datoreazã ocluzei unei artere prin embolizare distalã fațã de locul unde circulația colateralã este adecvatã.

hemodinamic. Acest mecanism se instaleazã, de obicei, la bolnavii cu stenoze severe sau ocluzii arteriale situate proximal, cu o circulație colateralã compensatorie inadecvatã, cu o scãdere criticã a perfuziei cerebrale globale.

Formele clinice de infarct cerebral sunt: infarctul cerebral aterotrombotic, infarctul cerebral cardioembolic și infarctul cerebral lacunar. În aproape 30 – 40% din cazuri infarctul cerebral nu poate fi clasificat clinic în una din formele enumerate, situație în care se folosește diagnosticul de infarct cerebral de formã clinicã neprecizatã.

Infarctul cerebral aterotrombotic

Este consecința aterosclerozei arterelor extracraniene sau a marilor artere intracraniene.

Existã douã cãi principale pe care ateroscleroza precipitã infarctul cerebral:

creșterea și progresiunea plãcii de aterom, peste care se suprapune tromboza, cu compromiterea secundarã a lumenului vascular

tromboembolismul sau fragmentarea plãcii (embolizãri arterio – arteriale)

Diagnosticul clinic de infarct cerebral aterotrombotic se bazeazã pe dovedirea unor stenoze sau ocluzii arteriale, de naturã ateroscleroticã, cu una sau mai multe localizãri.

La bolnavii cu infarct cerebral aterotrombotic se gãsesc mai frecvent antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu și/sau sufluri carotidiene.

Infarctul cerebral cardioembolic

Debuteazã de obicei brusc, cu un deficit neurologic ce poate progresa. Pentru afirmarea acestui diagnostic este necesarã dovedirea clinicã sau paraclinicã a sursei cardiogene a emboliei cerebrale. Cele mai frecvente boli cardiac generatoare de emboli cerebrale sunt: fibrilația atrialã cronicã sau paroxisticã, flutterul, infarctul miocardic acut, insuficiența cardiac și valvulopatiile mitro-aortice.

Infarctul lacunar

Desemneazã o categorie de leziuni mici de tipul infarctelor sau al hemoragiilor produse prin afectarea arterelor de calibru mic. Aceste artere se ramificã în unghi drept din arterele cerebrale principale și irigã substanța albã și cenușie profundã a hemisferelor cerebrale și trunchiului cerebral.

Hemoragia cerebralã

Hemoragia cerebralã reprezintã aproximativ 10% din totalitatea accidentelor vasculare cerebrale. Hipertensiunea arterial, în special cea necontrolatã, este condiția clinicã cea mai frecvent asociatã hemoragiei cerebrale. Alte condiții predispozante ar fi: anevrisme, angioame, abuz de droguri (cocainã, amfetamine) sau alcool, tratament anticoagulant și tumori cerebrale.

Hemoragia subarahnoidianã

Caracterul brutal al debutului și severitatea cefaleei sunt suggestive. Pacienții cu acest tip de hemoragie sunt mai tineri și mai rar hipertensivi sau cu alte suferințe antecedente, comparativ cu bolnavii ce au alte forme de accident vascular cerebral.

Hemoragia se realizeazã, în principal, prin rupture de anevrisme saculare.

Cauzele care provoacă atacul ischemic tranzitoriu (AlT)
Cauzele care provoacă un AIT sunt în primul rând legate de ateroscleroză cerebrală (60 – 80%), leziunile ateromatoase stând la originea arterei carotide interne sau a celei vertebrale, cu strâmtorarea lumenului vascular și care pot constitui punctul de plecare al unei embolii cu tulburări hemodinamice în teritoriul respectiv. Al doilea factor în etiologia cu un procent de 10-15%, îl reprezintă cardiopatiile (valvulopatii reumatismale, endocarditele Infecțioase, protezele valvulare, infarctul miocardic recent, fibrilația auriculară și prolapsul valvulei mitrale). Există, de asemenea, un procentaj de 10% de cauze rare cum ar fi malformațiile vasculare, trombozele venoase cerebrale, vasculopatii.
Diagnosticul de AlT este în primul rând bazat pe istoric, modul cum s-au instalat fenomenele și caracterul tranzitoriu.

Simptomatologie – debutul este brusc asociat cu pierderea conștiinței. Se poate semnala de scurtă durată:cefalee, vertij, grețuri și vărsături, după care se instalează fenomene neurologice (hemilegie, afazie) urmate sau nu de comă.

Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al:
– stãrii de amortealã, slãbiciune sau paralizie a feței, brațului sau piciorului, de obicei pe o parte a corpului.
– tulburãri de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclarã, încetoșatã, cu pete, vedere dublã sau chiar pierderea vederii.
– confuzie, tulburãri de vorbire sau de întelegere a cuvintelor celorlalți
– tulburãri de mers, amețealã, pierderea echilibrului sau a coordonãrii.
– dureri de cap severe
– simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic diferã de cele ale celui hemoragic. Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a hemoragiei și de extinderea regiunii afectate.

Etiopatogenia ischemiei cerebrale

Deși ischemia cerebralã prezintã multipli factori determinant, declanșanți și favorizanți, cauza cea mai frecventã este reprezentatã de aterosclerozã.

Diabetul zaharat reprezintã un factor important de risc pentru bolile vasculare, mai ales pentru infarctul cerebral.

Factorii ce predispun diabeticii la boli cerebro-vasculare ar putea fi sistematizați:

leziunile endoteliului determinate de alterãrile metabolice.

creșterea aderãrii și agregãrii trombocitare ca urmare a leziunilor endoteliului.

migrarea celulelor musculare netede initiatã de hypoxia peretelui arterial.

Unele boli endocrine care determinã hipertensiunea arterial favorizeazã apariția aterosclerozei cerebrale și a accidentelor vasculare cerebrale.

Contraceptivele orale reprezintã un factor de risc deosebit de important, șansa de a face un AVC de tip ischemic fiind de 9 ori mai mare la femeile ce utilizeazã contraceptive mai mult de 5 ani între vârsta de 17 – 45 de ani. Hipertensiunea arterialã, hiperlidemia, diabetul zaharat, obezitatea, arteritele periferice reprezintã factori favorizanți ce mãresc riscul accidentelor vasculare cerebrale în condițiile utilizãrii contraceptivelor orale.

Alcoolismul cronic reprezintã un factor de risc important pentru atacul ischemic, în special la tineri. În alcoholism, s-a constatat creșterea agregabilitãții trombocitare și a vâscozitãții plasmei, precum și scãderea debitului sanguin cerebral.

Diagnostic diferențial

Examinarea inițială:

Examen neurologic

Observarea respirației și a funcției pulmonare;

Semne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate;

Ealuarea bolii cardiace concomitente;

Evaluarea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac;

Determinarea saturaiei arteriale a oxigenului utilizâd pulsoximetria.

În stadiul actual, noțiunea de accident vascular cerebral (AVC) nu își gãsește justificarea. Persistența acestei noțiuni se preteazã la numeroase confuzii. Termenul de “stroke” (atac cerebral) este dificil de încadrat.

Accidentul cerebro – vascular ischemic este delimitat în trei entitãți nosologice distincte: prin trombozã, prin embolie și prin insuficiențã circulatorie cerebralã.

Criteriile de diagnostic pozitiv se referã la: antecedentele hipertensive, lipsa fenomenelor premonitorii, debutul brusc, coma initial profundã, hemiplegia rapid instalatã. În formã subacutã, la fel ca și în cazurile severe de ischemie cerebralã apar dificultãți de diagnostic diferențial, prin faptul cã deosebirile dintre aceste douã entitãți nu mai sunt net distincte, ci estompate. Parametrii de luat în considerație sunt multipli, dar au valoare doar în ansamblu.

Pentru precizarea diagnosticului cât mai aproape de realitate, ne bazãm nu numai pe un semn clinic, ci pe gruparea acestor semne în combinații semnificative.

Criterii:

sexul (hemoragia apare ceva mai frecvent la barbați)

vârsta; hemoragia cerebralã este apanajul vârstei medii 40 – 60 de ani, în timp ce mecanismul ischemic dominã dupã 60 de ani.

Hipertensiunea arterialã se întâlnește mult mai frecvent la cazurile cu hemoragie decât la cei cu ischemie, unde valorile tensionale sunt normale sau coborâte. Dintre factorii de risc, alcoolismul cronic se întâlnește mai adesea în anamneza pacienților cu hemoragie cerebralã, pe când abuzul alimentar și fumatul figureazã mai mult în antecedentele pacienților cu ischemie cerebralã.

obezitatea, eforturi fizice și intelectuale, excese alimentare, alcoolism, traume psihice.

Existența unor ictusuri anterioare (cu luni sau ani înainte) ca și tendința lor repetitive pledeazã pentru ischemie.

Existã și cazuri rare de debut brusc al atacului ischemic sau de instalare lent progresivã a hemoragiei.

O hemoragie puțin abundentã și care se oprește, poate evolua fãrã inconștiențã, iar diferențierea de un accident ischemic devine dificilã.

Diagnosticul diferențial al hemoragiei cerebrale

Hemoragia subarahnoidianã (meningee) are un debut brusc, ictal, apare la normotensive, pe fondul unei malformații vasculare de tip anevrismal sau angiomatos, ce poate fi evidențiatã prin arteriografie.

Debutul este prin cefalee foarte intens, iar tabloul clinic este dominat de sindromul meningean. Tulburãrile de conștiențã sunt de intensitate variabilã, de la somnolențã la coma profundã, dar câteodatã pot lipsi.

În prezența unui accident cerebro – vascular existã posibilitatea unei erori de diagnostic cu alte afecțiuni (comã de altã etiologie) sau ignorarea unui traumatism cranio-cerebral, atunci când leziunile de tip traumatic sunt atribuite pe seama cãderii provocate de ictusul apoplectic.

Complicații

Un accident vascular cerebral poate provoca, uneori, dizabilitãți temporare sau permanente, în funcție de cât de mult creierul suferă de o lipsă de fluxul de sânge și care fac parte a fost afectat. Complications may include: Complicatiile pot include:

Paralysis or loss of muscle movement. Sometimes a lack of blood flow to the brain can cause you to become paralyzed on one side of your body, or lose control of certain muscles, such as those on one side of your face or one arm. Paralizie sau pierderea de miscare musculare. Uneori, o lipsă de fluxul de sange la creier poate provoca vă pentru a deveni paralizat pe o parte a corpului, sau pierde controlul anumitor muschi, cum ar fi cele de pe o parte a fetei sau un braț. This can cause difficulty with several daily activities, including walking, eating and dressing. Acest lucru poate determina dificultăți cu mai multe activități de zi cu zi, inclusiv mersul pe jos, manca si dressing. With physical therapy, you may see improvement in muscle movement or paralysis. Difficulty talking or swallowing. A stroke may cause you to have less control over the way the muscles in your mouth and throat move, making it difficult for you to talk, swallow or eat. Dificultăți de vorbire sau de inghitire. De exemplu, unele persoane pot experimenta vorbire neclară.

Memory loss or thinking difficulties. Many people who have had strokes experience some memory loss. Pierderi de memorie sau dificultăți de gândire. Mulți oameni care au avut accidente vasculare cerebrale se confruntã cu unele pierderi de memorie. Others may have difficulty thinking, making judgments, reasoning and understanding concepts. Alții pot avea dificultate de gândire, de raționament și înțelegere. These complications may improve with rehabilitation therapies. Aceste complicații se pot îmbunãtãți cu terapii de reabilitare.

Emotional problems. People who have had strokes may have more difficulty controlling their emotions, or they may develop depression. Problemele emotionale Oamenii care au avut accidente vasculare cerebrale pot avea mai multe dificultăți în controlarea emotiilor sau pot dezvolta depresie.

Pain. Some people who have had strokes may have pain, numbness or other strange sensations in parts of their bodies affected by stroke. Durere. Unele persoane care au avut accidente vasculare cerebrale pot avea dureri, senzație de amorțealã sau alte senzații ciudate în părți ale corpului lor, afectate de accident vascular cerebral. For example, if a stroke causes you to lose feeling in your left arm, you may develop an uncomfortable tingling sensation in that arm. Unele persoane pot fi sensibile la schimbările de temperatură, în special la rece. This is called central stroke pain or central pain syndrome (CPS). Acest lucru se numeste durere centrală sau sindrom de durere centrală. This complication generally develops several weeks after a stroke, and it may improve over time.Această complicație se dezvoltă, în general, la cateva saptamani dupa un accident vascular cerebral dar se poate îmbunătăți în timp. But because the pain is caused by a problem in your brain, instead of a physical injury, few medications may treat CPS. Changes in behavior and self-care. People who have had strokes may become more withdrawn and less social or more impulsive.

Modificări în comportamentul și de auto-ingrijire. Oamenii care au avut accidente vasculare cerebrale pot deveni mai retrași și mai puțin sociali sau mai impulsivi. They may lose the ability to care for themselves and may need a caretaker to help them with their grooming needs and daily chores. Ei pot pierde capacitatea de a avea grijă de ei înșiși și pot avea nevoie de un îngrijitor pentru a le ajuta cu nevoile lor de estetică corporală și muncile de zi cu zi.

As with any brain injury, the success of treating these complications will vary from person to person. Ca în orice leziune a creierului, succesul de a trata aceste complicatii vor varia de la persoană la persoană.

Evoluția prognosticului

Prognosticul atacurilor ischemice tranzitorii este dificil de apreciat, deoarece nu s-a putut corela durata atacurilor ischemice tranzitorii și frecvența acestora cu riscul de apariție a unui infarct cerebral. S-a observat cã riscul apariției infarctului cerebral este mai mare în primul an de la debutul atacurilor ischemice tranzitorii.

Atacurile ischemice tranzitorii au un prognostic mai grav atunci când apar în teritoriul carotidian decât în teritoriul vertebro – bazilar.

Aspectul clinico – evolutiv și prognosticul infarctului cerebral depinde de o multitudine de factori, care au o pondere inegalã. Se ia în considerare localizarea și întinderea infarctului cerebral. Infarctele masive de trunchi cerebral prin ocluzie de arterã bazilarã sunt incompatibile cu viața. Au prognostic infaust aproape întotdeauna și infarctele emisferice unilaterale prin tromboza porțiunii a arterei carotid interne cu extinderea acesteia în artera cerebralã anterioarã.

Complicațiile cardiace, în special infarctul miocardic și insuficiența cardiac, determinã frecvent decese tardive la sechelari dupã infarct cerebral.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos în accidentul vascular cerebral (AVC) se prescrie în funcție de tipul de AVC. Scopul principal al acestui tratament îl constituie stabilizarea circulației sângelui la nivel cerebral(în AVC ischemic)sau controlarea hemoragiei (în AVC hemoragic). Deasemenea se vor lua în vedere presiunea intracranienă, durerile, stările de confuzie și amețeală, febră, combaterea complicațiilor pulmonare, cardio-vasculare, escarelor, tromboflebitelor, infecțiilor urinare.

Aspirina este cunoscutã pentru propietãțile antiinflamator-antialgice și antiagregante plachetare. Diferențele în exercitarea celor douã propietãți principale rezultã din dozele de administrare. Pentru acțiunea antiinflamator-antialgicã sunt necesare minimum 3g/zi aspirinã, în timp ce pentru acțiunea antiagregantã sunt suficiente doze mai mici, de sub 1 g/zi.

Mecanismul de acțiune antiagrenagntã a aspirinei constã în inhibarea ireversibilã, prin acetilare a ciclooxigenazei, enzimã ce catalizeazã reacția de transformare a acidului arahidonic în endoperoxizi (tromboxan și prostacilinã).

Aspirina influențeazã dezvoltarea aterosclerozei și prin inhibarea factorului de creștere plachetar.

Ticlopidina

Este un agent antiagregant plachetar. Ea acționeazã prin inhibarea cãii adenozindifosfat din agregarea plachetarã și prin alterarea rãspunsului membrane plachetare la stimuli trombogenici.

Anturan

Este un metabolit al fenilbutazonei cu propietãți uricuzurice. Spre deosebire de aspirinã, ea prelungește viața plãcuțelor și se opune aderãrii acestora de endoteliile lezate. Efectul exercitat de ea este reversibil.

Persantin (dipiridamol)

Este inhibitor al fosfodiesterazei. O acțiune a lui constã în blocarea recaptãrii de cãtre eritrocite a adenozinei. Adenozina inhibã agregarea plachetarã prin stimularea adenilciclazei.

OBIECTIVELE RECUPERÃRII ÎN AVC

Recuperarea trebuie sa înceapã imediat dupã AVC când pacientul e stabil medical

1. prevenirea unui nou AVC sau a complicatiilor secundare AVC

2.Evitarea deconditionarii datorita imobilizarii prelungite

3.Incurajarea autoingrijirii

4.Functionarea independenta in ADL

5.Suport emotional familiei

6.Reintegrare in comunitate

TRATAMENT

METODE TRADITIONALE

Exerciții de creștere a mobilitãții, creștere a forței și rezistenței în membrele neafactate, antrenarea pentru independența funcționalã

Metoda neuroevolutivã –Bobath .-reducerea spasticitãții prin integrarea modelelor normale de mișcare.

Facilitarea neuromuscularã și proprioceptivã –Kabat – stretching rapid și rezistențã manualã aplicatã mușchiilor activați din membrele afectate pe direcții funcționale care sunt în spiralã și diagonalã.

Tehnica Brunnstrom- facilitarea patternurilor de mișcare sinergice ce se dezvoltã în timplu recuperãrii la hemiplegie. Dezvoltarea sinergiilor de flexie si extensie e incurajata in faza incipienta cu scopul tranzitiei spre activarea voluntara a miscarii.

Tehnica Rood-foloseste stimularea cutanata senzitiva pentru a activa miscarea.

PRINCIPII BAZATE PE TEORIA INVATARII MOTORII

Multe metode de recuperare motorie a AVC sunt orientate pe obiective și se bazeazã pe principiile învãțãrii motorii.

Acestea pun accent pe tratamentul pe obiective țintã. Se folosește schimbarea comportamentului mai degrabã decât normalizarea patternurilor de mișcare.

Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) – partea neafectata este imobilizata cu o orteza pe o perioada de 90% timp de 2 saptamani in afara de weekend. Partea afectata este utilizata repetat in exercitii timp de 6-7 ore pe zi 10 zile . Aceasta metoda necesita miscare de cel putin 10 grade in E degetelor si 20 grade in E pumnului in partea afectata.

Pacientii AVC sunt antrenati sa mearga intr-un sistem de hamuri ce scade greutatea necesara mersului. Mersul se face pe un covor rulant a carui viteza creste treptat. Se foloseste pentru antrenarea echilibrului, recuperare motorie, viteza mersului, anduranta la mers.

ALTE METODE DE RECUPERARE

Antrenarea mâinii la cei cu hemiparezã ușoarã.: prizele, viteza pumn-degete, coordonarea.

Folosirea robotilor la partea de miscare pe care pacientul nu o poate realiza singur.

Mișcarea bilateralã – se bazeazã pe teoria coordonarii intre membre, adicã mișcãrile voluntare ale membrului sãnãtos faciliteazã mișcarea în membrul afecatat.

TENS

EMG biofeedback –pentru membrul superior

RECUPERAREA DEFICITULUI VIZUAL SI DE PERCEPTIE

PERCEPTIA= abilitatea creierului de a interpreta informații senzitive din mediul înconjurãtor. Deficitele de percepție sunt vizuale, scãderea capacitãții de a conștientiza pãrțile corpului, apraxia, localizarea obiectelor în spațiu. Tratamentul constã în integrarea senzorialã și perceptualã în cadrul ADL. Pentru a conștientiza pãrțile corpului și a reduce neglijarea lor – training funcțional repetitiv cu ADL: activitãți cu creionul, hârtia, activitãți la computer, cu cãrțile de joc, stimulare senzorialã pe partea afectatã. Indicii vizuale pentru cei cu deficite vizuale. Pentru apraxie-simplificarea activitãților, indicii verbale, senzoriale.

Agnozia vizualã include hemiacromatopsia (lipsa percepției culorilor), akineopsia (nu recunoaște fețele oamenilor) și alexia (nu recunoaște literele scrise). Agnozia auditivã – nu recunoaște vocile.

Tratament – conștientizarea deficitului și strategii compensatorii .

RECUPERAREA DEFICITULUI SENZORIAL

DEFICITUL SENZORIAL=DURERE, TEMPERATURA, ATINGERE, VIBRATIE, POZITIE – nu recunoaște obiecte din palmã sau pãrți din corp, recunoașterea tuturor stimulilor ca durere=sindrom de durere centralã.

Desensibilizare la stimuli dureroși.

TENS

Feedback visual pentru a compensa deficitul senzorial

Medicatie

Maxim la 1-2 luni

TERAPIA NEUROEVOLUTIVĂ PENTRU PACIENTUL HEMIPLEGIC

Obiectivele terapiei neuroevolutivă sunt:

-creșterea gradului de conștientizarea asupra părții paralizate

-o mai bună integrare a ambelor părți ale corpului

creșterea stimulării senzoriale pe partea hemiplegic

Există 3 poziții de bază (poziția va fi schimbată cât mai des – la aproximativ 2 ore-pentru prevenirea efectului imobilizârii prelungite) care, în ordinea valorii lor terapeutice, sunt:

1) Decubit laterat pe partea paralizată .Se vor recomanda următoarele:

-spatele paralel cu marginea patului

-capul se plasează simetric pe pernă (se va evita hiperextensia coloanei cervicale )

-umărul în antepulsie completă și în flexie de minimum 90° ( flexie mai mică de 90°, încurajează sinergia de flexie a membrului superior) și în rotație externã, antebrațul în supinație cu cotul flectat

-mâna plasată sub pernă

Alternativă: .

– cotul extins, cu articulația radiocarpiană în sprijin la marginea patului și mâna ușor în afara patului pentru a încuraja extensia pumnului

– membrul inferior sănătos flectat, în sprijin pe o pernă

– membrul inferior paralizat cu șoldul în extensie și genunchiul în ușoară flexie

2) Decubit lateral pe partea sănătoasă -asemenea cu poziția anterioarã, dar:

– membrul superior paralizat sprijinit pe o pernă

-membrul inferior paralizat cu șoldul în flexie, genunchiul în flexie, în sprijin pe pernă

-glezna și piciorul susținute pentru a nu favoriza inversia

3.) Decubit dorsal

-caput așezat simetric pe pernă

-tot corpul așezat simetric în raport cu linia mediană pentru a evita scurtarea mușchilor paralizați

-o pernă sub umârul paralizat pentru a nu fi mai sus decât ce1 sanătos

-brațul paralizat în sprijin pe pernă, cu cotul extins și antebrațul în supinație

-o mică pernă se poate plasa sub șold pentru a reduce retractura mușchilor pelvieni

-nu se recomandă pernă sub genunchi pentru a nu favoriza scurtarea flexorilor la genunchi și sinergia de extensie.

Tratament de recuperare al sechelelor post AVC

Bolile cerebro-vasculare (unde se încadreazã și AVC)  sunt o problemã de sãnãtate majorã în țãrile dezvoltate. Reprezintã a treia cauzã de mortalitate, prima cauzã de dizabilitate, 10% dintre decese și prima cauzã de deces dupã vârsta de 65 de ani. Cei care supraviețuiesc rãmân cu sechele, necesitând îngrijire și recuperare de lungã duratã.

Recuperarea dupã AVC are ca scop recâștigarea autonomiei și reintegrarea bolnavului în mediul social:
– alimentarea, igiena, îngrijirea proprie (fãrã a fi dependent de persoanele din jur)
– mersul
– vorbirea și înțelegerea cuvintelor
– memoria, capacitatea de concentrare, capacitatea de a îndeplini anumite sarcini
– interacțiunea cu persoanele din jur

Recuperarea neuromotorie este de apartenențã pluridisciplinarã. În funcție de gravitatea și consecințele accidentului vascular cerebral, serviciile de care poate beneficia bolnavul sunt:
– kinetoterapie, fizioterapie, masaj – ajutã la recuperarea capacitãții de mișcare a bolnavului, a mersului.
– asistenta medicalã din partea unui cadru medical – dacã pacientul se aflã în imposibilitatea de a avea grijã de sine (nu se poate alimenta singur, nu se poate deplasa), iar familia nu poate avea grijã de el.
– terapie ocupaționalã – ajutã bolnavul sã reînvețe activitãți uzuale: mâncat, îmbrãcat, citit, scris.
– terapie recreaționalã.
– consiliere vocationala – îl îndrumã pe bolnav în alegerea unei noi slujbe compatibile cu abilitãțile sale.
– logoped – reînvațã bolnavul sã vorbeascã, sã scrie, sã citeascã.
– asistenta nutriționalã – oferitã de un nutriționist. Stabilețte dieta pacientului.
– psiholog/psihiatru – în cazul în care bolnavul suferã de depresie, este anxios.
– activitãți sociale – pentru reintegrarea pacientului în mediul social.
– suport emoțional oferit de familie și prieteni.

Perioada de recuperare variazã de la o persoanã la alta. În general, în primii 3 ani se recupereazã majoritatea sechelelor post-AVC, însã uneori procesul de recuperare dureazã toatã viața. Recuperarea cea mai eficientã este în primele 3 luni dupa AVC, astfel cã recuperarea medicalã trebuie initiatã cât mai repede pentru ca șansele de recuperare sã fie maxime. Rata de recuperare variazã și în funcție de aria lezatâ de la nivelul creierului, deoarece fiecare zonã are propriul ritm de recuperare. De exemplu: sensibilitatea tactilã este recâștigatã mai lent decât funcția motorie, iar vorbirea poate necesita o perioadã mai lungã pentru a fi redobânditã fațã de deglutiție care se poate restabili în prima lunã.

Partea specialã

Efortul fizic determinã o creștere considerabilã a necesitãții de oxigen. Acoperirea acestei necesitãți crescute se asigurã prin urmãtoarele mecanisme fiziologice:

creșterea coeficientului de utilizare, în mușchii care executã efortul, a oxigenului existent în sângele arterial.

mãrirea debitului respirator. Prin creșterea lui, aparatul respirator preia din aerul atmospheric o cantitate mai mare de oxigen.

Mãrirea debitului cardiac asigurã transportarea unei cantitãți crescute de oxigen de la plãmâni la mușchii activi.

Odatã cu mãrirea debitului cardiac se vor produce și modificãri de adaptare ale arborelui vascular: vasoconstricție în teritoriul abdominal și cutanat, care nu participã direct la efort, vasodilatație în musculatura activã și în organele vitale cu activitate intense (cord, creier, plãmâni).

Debitul respirator care este în repaus de 7-8 l/min. poate crește în efort pânã la 120-140 l/min, iar debitul cardiac poate sã atingã valori de 25-25 l/min, fațã de 3-5 l/min. în repaus.

Valorile crescute ale debitului cardiac în efort rezultã din creșterea frecvenței cardiace și a volumului sistolic.

Volumul sistolic este în repaus de 60-70 ml, iar în efort el poate sã creascã pânã la 100-125 ml la persoanele neantrenate și pânã la 150-170 ml la sportivi.

Efectele antrenamentului fizic asupra aparatului cardiovascular și respirator

Antrenamentul fizic duce la instalarea unor importante modificãri la nivelul diferitelor funcții ale organismului, însoțite de creșterea capacitãții de efort. Antrenamentul fizic al bolnavilor cardiovasculari, încearcã sã imprime cordului bolnav efecte asemãnãtoare ccelor care se obțin asupra cordului sãnãtos.

Una din modificãrile cele mai precoce și evidente este brahicardia (frecvența cardiac redusã) prezentã în repaus. Antrenamentul duce la temperarea activitãții simpatoadrenergice, care alãturi de brahicardie, are drept efect scãderea consumului de oxigen al cordului. Cordul neantrenat consumã în repaus 30-50 ml oxigen/minut, cel antrenat consumã 20-35 ml.

Particularitãți ale capacitãții cardiovasculare la vârstnici

O mare parte din bolnavii cardiovasculari care au nevoie de antrenament fizic sunt în vârstã de peste 40 – 45 ani.

Odatã cu înaintarea în vârstã are loc o creștere a travaliului mușchilor respiratori, din cauza scãderii elasticitãții plãmânilor și a peretelui toracic, o scãdere a capacitãții de difuziune a oxigenului la nivelul plãmânilor.

Recuperarea cardiacilor vârstnici

Nu trebuie uitat cã la vârstnic capacitatea de efort reflectã un complex de factori:

Boala cardiacã

Existența altor boli

Condiționarea determinatã de viața sedentarã

Psihologia bãtrâneții

Antrenamentul fizic are o serie de particularitãți:

Vor fi evitatea exercițiile cu intensitãți crescute.

Antrenamentul începe cu intensitãți foarte joase și se progreseazã lent în timp.

Se preferã durate scurte ale unei ședințe de efort, repetate.

Microclimatul în care se desfãșoarã antrenamentul are o mare importanțã pentru suportabilitatea efortului. Într-un microclimate cald ți umed, intensitatea efortului trebuie sã se reducã din cauza perturbãrilor de termoreglare ale bãtrânilor ce determinã efort suplimentar de adaptare.

Alegerea exercițiilor fizice, ca și a pozițiilor de desfãșurare trebuie sã fie fãcutã în funcție de modul de rãspuns al baroreceptorilor, pentru cã existã pericolul unor hipotensiuni brusc instalate. Întotdeauna se va testa evoluția tensiunii arteriale în posturile și în timpul exercițiilor prescrise.

Combaterea factorilor de risc cardiovasculari nu este doar subiectul profilaxiei primare și a celei secundare, ci face parte organicã din programul profilaxiei de ordinal 3.

Evaluarea și diagnosticul la bãtrâni

Pentru a introduce un pacient într-un program de recuperare este obligatoriu un diagnostic clinic și o evoluție cât mai completã a capacitãții funcționale pierdute și/sau restante.

Evoluția funcționalã la vârsta a treia este mai puțin analiticã și mai mult globalã. Se folosește în primul rând evoluția capacitãții de autoîngrijire (selfcare), apoi extinzând testarea și asupra activitãților uzuale zilnice (Activities of Daily Living – ADL).

Mobilitatea: se așeazã și se ridicã de pe scaun? urcã scara? poate traversa strada?

Igienã: se poate spãla pe mâini, fațã, corp? intrã – iese din baie? se bãrbierește? se piaptãnã?

Îmbrãcat: își pune – scoate ciorapii? Își leagã șireturile?

Comunicare: utilizeazã telefonul? scrie scrisori? întreabã – rãspunde (coerent)?

Rãmâne o problemã mai dificilã punerea unui diagnostic coherent la o persoanã în vârstã, a aprecia și cuantifica aportul bolii sau bolilor și cel al vârstei la starea globalã a bãtrânului.

Existã o serie de indicații generale în alcãtuirea și aplicarea unui program de recuperare la persoanele vârstnice:

Programul de exerciții fizice trebuie alcãtuit și introdus precoce, înainte de instalarea sindromului de imobilizare ce determinã procesul de decondiționare.

Kinetoterapia la o persoanã vârstnicã este mai mult funcționalã decât analiticã, esențial fiind obținerea de echilibru (pentru mers) și gestualitatea uzualã.

Antrenamentul fizic va fi cuantificat prin: intensitatea efortului monitorizatã la nivelul unei frecvențe cardiac de 70 -75% din frecvența maxima și la o presiune sanguinã sub valorile de alarmã.

Între intensitatea efortului și durata lui va fi menținut mereu un raport invers proportional.

Ritmul exercițiului este variabil în funcție de pacient, obiectivul urmãrit și tipul exercițiului de antrenament. Acest ritm este în medie de 3-4 ori/sãptãmânã, dar poate fi și zilnic.

Progresivitatea foarte lentã este o lege de bazã în programul de antrenament la vârstnic.

Mersul rãmâne exercițiul de bazã, dozându-l prin distanțã și ritm. Urcatul și coborâtul scãrilor este ușor de realizat la domiciliu.

Pedalarea pe o bicicletã ergometricã sau pe o bicicletã obișnuitã fixatã pe 2 plãci metalice, având posibilitatea de frânare progresivã prin acțiunea unei frâne de mânã.

Pentru creșterea forței musculare se prefer exerciții dinamice (izotone) cu rezistențã, ce nu vor depãși 40% din rezistența maxima.

La alcãtuirea programului de exerciții terapeutice, se va tine seama de: – poziția de start ale exercițiilor trebuie sã fie cât mai stabile, nu se recomandã exerciții cu trunchiul aplecat sau mișcãri bruște ale capului, procesul degenerativ articular, mai ales în prezența durerilor este un factor limitative al exercițiului fizic;

Majoritatea specialiștilor considerã cã mecanismele prin care se obțin efecte favorabile ale antrenamentului fizic în bolile cardiovasculare sunt complexe și multiple.

Cruțarea cordului prin mãrirea economiei funcționale a aparatului locomotor este un mecanism evident prin care se îmbunãtãțește capacitatea de efort a bolnavilor dupã antrenamentul fizic. Deseori, pentru un sedentar lipsit de forțã și abilitate, eforturi uzuale ca ridicarea din pat sau intrarea într-un automobil constituie un efort mare, caracterizat prin numeroase contracții inutile și blocare a respirației, ce solicit excesiv activitatea cordului.

Micșorarea necesitãții de oxigen a miocardului. Cel mai constant efect al antrenamentului fizic exercitat asupra cordului, constã în economia de oxigen a miocardului.

Mãrirea extracției de oxigen în musculatura scheleticã dupã o perioadã de antrenament fizic are efect solicitarea unui debit circulator mai mic în efort, ceea ce duce la o solicitare mai micã a cordului.

Dezvoltarea circulației colaterale.

Modificãri ale coagulãrii. Antrenamentul fizic contribuie la menținerea în limite normale a coagulabilitãții, la evitarea creșterii sale și a tendinței la trombozã.

Prezentare de cazuri

S-a lucrat cu un numãr de 10 pacienți din mediul urban care sufereau de hemiplegie post accident vascular cerebral și hemiparezã spasticã.

Programul recuperator trebuie sã fie precedat de un control medical, mai ales la nivelul sistemului cardio – vascular.

Pentru dozarea efortului în cadrul antrenamentului fizic al cardiacilor este foarte important sã se știe dacã bolnavul prezintã un deficit de contracție ventricularã, o scãdere a funcției ventriculare.

Frecvența cardiacã, tensiunea arterial și produsul dintre tensiunea sistolicã x frecvența cardiac sunt folosite pentru precizarea limitei pânã la care poate fi solicitat aparatul cardiovascular al bolnavului în programul de antrenament fizic.

Valorile premise fiecãrui bolnav se stabilesc pe baza datelor testãrii la efort.

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI G.S.

I.1.CULEGEREA DATELOR

Surse de date:

Directe: pacienta

Indirecte : foaia de observație, echipa de îngrijire, familia, alte documente medicale

Metode de culegere a datelor:

Anamneza

Observația

Studiul documentelor medicale

Colaborarea cu echipa de ingrijire

I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

Date relative stabile

Nume: G

Prenume: S

Varsta: 70 ani

Sex: femin

Religie ortodoxã

Nationalitate: românã

Stare civila: cãsãtoritã

Ocupatie: pensionarã

Date variabile

Domiciliul: mediul rural

Condiții de viațã și muncã: locuieste împreunã cu soțul intr-o casã cu trei camere, încãlzire cu lemne, condiții relativ igienice. Muncește în gospodãrie și agriculturã.

Mod de petrecere a timpului liber: lecturarea unei carti, emisiuni TV

I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a.Date antropometrice

Greutate: 67kg

Talie: 1,65m

Grup sanguine:A II

Rh:+

1.2.b. LIMITE SENZORIALE

Alergii: nu prezintã

Proteze: nu prezintã

Acuitate vizuala si auditiva: relativ diminuate

Somn: liniștit

Mobilitate: diminuatã

Alimentatie: în deficit

Eliminãri: incontinența urinarã

1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie

1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE

-FIZIOLOGICE:

-menarha-la 13 ani;

-menopauza –la 54 ani;

-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1

PATOLOGICE:

-bolile copilariei fãrã sã poatã preciza care anume;

I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a. MOTIVELE INTERNARII

-deficit motor hemicorp stâng

1.3.b. ISTORICUL BOLII

Pacienta GS, în vârstã de 70 ani care prezinta în cursul diminetii deficit motor total la nivelul hemicorpului stâng se interneazã de urgențã pentru investigații și tratament de specialitate.

1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE

AVC hemoragic, hemiplegie stângã , HTA

1.3.d. DATA INTERNARII

24.04.2012 ora 9:15

1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE

STARE GENERALA: mediocrã

STARE DE NUTRITIE: bunã

FACIES: asimetric

TEGUMENTE: normale

MUCOASE: normale

SISTEM GANGLIONAR: nu se palpeazã

SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat

SISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobil

APARAT RESPIRATOR: torace mobil

APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min

APARAT DIGESTIV: abdomen suplu

FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normale

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fãrã semne meningiene, hemiplegie stângã , parezã facialã central stângã, Babinski pozitiv – membru stâng

SECTIA RADIOIMAGISTICA

DIAGNOSTIC LA TRIMITERE: AVC ischemic

REGIUNE EXAMINATA: craniu

Data externãrii: 06.05.2012

Starea la externare: amelioratã.

Pacienta a fost internatã cu manifestãri de deficit motor al membrelor de partea stângã, parezã facialã stângã, semnul Babinski prezent, fãrã tulburãri de limbaj, cu tulburãri de deglutiție. Pe parcursul internãrii s-au facut investigații confirmându-se diagnosticul de AVC ischemic, în urma tomografiei. I s-au administrat medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare. Starea generalã s-a îmbunãtãțit rãspunzând pozitiv la tratamentul administrat. Este externatã în stare amelioratã urmând tratament în ambulator.

Kinetoterapia constituie tratamentul de bazã al hemiplegicului, dar nu și al afecțiunii de bazã.

La membrul superior mușchii extensori sunt întotdeauna mai afectați decât flexorii, iar la membrul inferior mușchii planului anterior al coapsei sunt mai puțin atinși decât cei ai planului posterior.

În hemiplegia flascã tonusul muscular este scãzut la toți mușchii pãrții paralizate.

Hemiplegia se caracterizeazã prin pierderea mișcãrilor fine, selective și realizarea unor mișcãri grosolane, nefinisate.

În funcție de stadiul bolii, în activitatea de recuperare se vor aplica exerciții pasive, pasivo – active (asistate), active în sensul gravitației, contra gravitației, cu rezistențã și cu obiecte portative.

Întotdeauna se va incepe cu membrul superior, cu mâna, dupã care urmeazã mobilizãri la nivelul cotului și apor a umãrului, dupã care se va trece la membrul inferior.

De regulã, recuperarea membrului inferior se realizeazã mai ușor și mai repede, deoarece motilitatea este mult mai bine conservatã, hemiplegicul reușind sã meargã chiar atunci când brațul și mâna nu pot fi folosite.

Tratamentul este orientat pe douã direcții:

Dupã instalarea hemiplegiei flasce, când bolnavul nu participã activ, se impune sã se utilizeze: mobilizãrile pasive, posturãrile corecte ale segmentelor afectate; activarea circulației printr-un masaj liniștitor; activarea musculaturii fesiere pentru a preveni escarele; mobilizarea articulației scapulo – humerale pentru prevenirea instalãrii sindromului algo – distrofic.

Abordarea efectivã a procesului de recuperare, din momentul în care pacientul poate participa conștient la mișcare.

Obiective:

1)Combaterea spasticitãții la: MS pe flexori, MI pe extensori.

2)Combaterea hipotoniei la MS pe extensie, MI pe flexie.

Recuperarea urmãrește obținerea:

-fortei de contracție,

-rezistenței musculare,

-coordonãrii musculare,

-amplitudinii optime de mișcare,

-vitezei optime de execuție.

Amplitudinea optimã de mișcare reprezintã unghiul la care forța, rezistența muscularã au o valoare funcționalã. Viteza de execuție optimã este aceea vitezã la care consumul energic este minim și randamentul funcțional este maxim. Fiecare pacient hemiplegic are viteza lui de mișcare și amplitudine optimã, nerespectarea lor activeazã reflexul miotatic si crește spasticitatea ducând la compromiterea eficienței programului kinetic.

Mijloace:

I) kinetoterapia: pasivã, tehnici de facilitare (FNP)- activã.

a) kinetoterapia pasivã :

-compenseazã contracturile și retracturile,

-urmarește sã întreținã suplețea articulațiilor.

 b) tehnici de facilitare (ocupa o pozitie centrala)

Metoda ROOD

Se va aplica pe grupurile hipotone. Constã în aplicarea unor stimuli senzitivi (gheațã) pe suprafața tegumentarã ce acoperã grupurile hipotone. Rezultatul va fi dublu: contracția musculaturii hipotone, relaxarea musculaturii antagoniste hipertone

Metoda BOBATH

INCEARCA SA COMBATA SPASTICITATEA

Urmãrește principiul :

sã inhibe activitatea tonicã reflexã anormalã folosind poziții inhibitorii opuse celor normale.

Integrarea reactiilor de ridicare si echilibru.

Obiective principale:

obținerea stabilitãții prin activarea reflexelor posturale.

controlul miscarilor izolate prin ruperea sinergiilor de masã.

Mijloace:

Plasarea membrelor în diferite poziții pe care subiectul sã le menținã voluntar. Se însoțesc de tapotamentul mușchilor și presiuni dinamice pe corpul muscular.

Schimbarea voluntarã a poziției cu utilizarea posturilor reflexe inhibitorii. Subiectul sã treacã din dd – dv , dv – așezat , așezat – cvadrupedie, cvadrupedie – ortostatism.

Programe kinetice in recuperarea hemiplegiei pe stadii:

I)Stadiul initial (flasc)

Caracteristici:

-Hipotonie muscularã,-Reflexele tonice și spinale devin dominante, controlul trunchiului și al centurilor este foarte scãzut.

Menținerea sau schimbarea posturilor este foarte dificilã.

Controlul voluntar pe partea afectata este nul, 0.

Pierderea “constientei” asupra partii afectate.

Funcțiile vitale pot fii afectate.

Obiective:-ameliorarea functiilor vitale (respiratie, deglutitie, alimentatie)-cresterea constientizarii schemei corporale, ameliorarea controlului trunchiului si a centurilor,-creșterea abilitãților de a încrucișa linia medianã a corpului cu membrele afectate, mentinerea mobilitãții tuturor articulațiilor (pe toate direcțiile de mișcare), normalizarea tonusului, ameliorarea abilitãții funcționale, controlul trunchiului și al extremitãții superioare.

Stadiul mediu (spastic):

Caracteristic:-hipotonie, spasticitate, reflexe tonice spinale se normalizeazã, reflexe centrale sunt crescute, apar sinergiile, dar avem și miscãri în afara sinergiilor, inițierea mișcãrii este amelioratã, dar controlul miscarii este insuficient datoritã spasticitãții.

Rezistența spasticitãții caracteristicã penttu musculatura flexoare la MS si musculatura extensoare la MI îngreuneazã mișcarea.

Obiective:

Inhibarea musculaturii spastice in acelas timp cu promovarea antagoniștilor, promovarea unor scheme complexe de mișcare, promovarea controlului musculaturii proximale în cadrul unor activitãți cu performanța din ce în ce mai mare, promovarea controlului motor în articulațiile intermediare, controlul trunchiului împreunã cu MI si MS.

Obiective, mijloace și metode de recuperare kineticã

Înainte de a începe tratamentul de recuperare trebuie sã se facã o evaluare a deficitului functional motor. Pacientului cu AVC nu i se va face testingul muscular, ci se realizeazã testarea globalã (ADL-urile).

Tratamentul recuperator începe imediat ce pacientul a ieșit din starea de comã. În caz de AVC ischemic se începe în primele 3 – 4 zile de la debut, în caz de AVC hemoragic dupã 10 – 14 zile (de obicei dupã puncția lombarã de control, dacã LCR – ul este clar se poate începe mobilizare), pânã atunci tratamentul cuprinde realizarea posturãrilor specifice.

Exerciții pentru recuperarea membrului superior:

Din decubit dorsal:

Brațul pacientului pe lângã corp, cu pumnul în jos. Mâna stângã pe încheietura pumnului, iar cu mâna dreaptã se efectueazã hiperextensia fiecãrui deget în parte, începând cu degetul mic. Se repeat exercițiul pânã când sunt complet relaxate.

Antebrațul îndoit din cot la 90º pe verticalã. Mâna dreaptã tine întinse cele 4 degete de la mâna pacientului, iar cu mâna stângã se mobilizeazã degetul mare: flexia degetului mare, extensia, mișcãri circulare în ambele sensuri.

Antebrațul îndoit din cot la 90º pe verticalã. Mâna stãngã cuprinde articulația pumnului. Mãna dreaptã cuprinde din interior degetele pacientului: flexia mâinii pe antebraț, extensia mâinii pe antebraț, mișcãri circulare din articulația pumnului.

Antebrațul la 90 º pe vertical fațã de brat, mâna stângã cuprinde articulația pumnului; mãna dreaptã cu degetul mare în palma pacientului, celelalte 4 degete pe dosul palmei. Flexia mâinii pacientului pe antebraț și extensia degetelor.

Poziția de plecare: priza Kabat – pentru mâna dreaptã. Mâna stângã cuprinde brațul deasupra cotului; flexia antebrațului pe brat, urmatã de extensie.

Indicații: brațul pacientului va fi lipit de corp. Flexia se va realiza pânã când mâna atinge umãrul. Se executã de câteva ori în mod pasiv, dupã care se cere pacientului sã participle și el la realizarea mișcãrii.

Mâna dreptã prize Kabat, mâna stângã cuprinde de sus brațul pacientului: flexie la 90 º a antebrațului pe verticalã; extensia pe vertical cu ridicarea brațelor în unghi drept cu trunchiul; coborârea brațului în același timp cu flexia antebrațului pe brat.

Exerciții pentru recuperarea membrului inferior:

Exerciții pasive:

Din poziția de decubit dorsal:

Flexii și extensii ale degetelor piciorului.

Flexii dorsale ale piciorului.

O mânã sub genunchi, cealaltã va cuprinde gamba deasupra gleznei: flexia gambei pe coapsã, flexia coapsei pe bazin; revenire.

O mânã pe genunchi, cealaltã mânã sub gleznã -> se ridicã piciorul spre verticalã și se revine.

Pacientul are genunchii îndoiți, tãlpile lipite pe pat, se așeazã o mânã pe genunchiul afectat, cealaltã pe suprafața superioarã a piciorului: depãrtarea și apropierea genunchilor.

Ridicarea în picioare, de pe scaun

Se așeazã tãlpile depãrtate la nivelul umerilor, mâinile pe genunchi, se apleacã ușor trunchiul în fațã și concomitant cu ducerea mâinilor spre înainte, se impinge în picioare pentru a întinde genunchii.

Așezarea pe scaun

Se apleacã mult trunchiul înainte, mâna sãnãtoasã pe genunchi, prin îndoirea lentã a genunchiului, se așeazã pe scaun.

Reeducarea mersului

Bolnavul trebuie sã fie obișnuit sã înceapã mersul pe piciorul bolnav și sã fie atent asupra egalitãții pașilor la ambele picioare.

Ridicarea alternative pe vârful unui picior și a celuilalt.

Mutarea greutãții de pe un picior pe celãlalt.

Îndoirea genunchilor.

Balansãri laterale (abducții – adducții).

Recuperarea mersului la hemiplegic presupune mai multe etape:

1)Recuperarea verticalitãții și a echilibrului (progresiv)

2)Influențarea spasticitãții utilizãnd pozițiile inhibitorii în cazul diverselor metode kinetoterapeutice alãturi de metodele fizicale.

3)Ameliorarea deficitului motor – se folosesc diagonalele kabat pentru MI.

4)Eliminarea precoce a sincineziilor.

5)Spre finalul programului se urmãrește facilitarea mobilizãrii izolate a fiecãrei articulații. Programul kinetoterapeutic trebuie sã fie efectuat zilnic pentru a putea conserva starea funcționalã a aparatului locomotor si performanța motorie obținutã.

Stadiile de recuperare ale mersului:

1)Ortostatismul între barele paralele

2)Mersul între barele paralele

3)Mersul fãrã bare paralele

4)Urcat – coborât scãri

Urcarea scãrilor

Pe prima treaptã se așeazã piciorul paralizat, dupã care piciorul sãnãtos se pune pe urmãtoarea treaptã. Daca balustrada nu este de partea sãnãtoasã, urcarea se va realiza cu ajutorul unui însoțitor sau cu bastonul, care trebuie sã fie totdeauna la nivelul piciorului din fațã. Se va insist ape flexia gambei pe coapsã și a coapsei pe bazin. Trunchiul trebuie sã aibã o ușoarã înclinare spre înainte.

Coborâtul scãrilor

Corpul este ușor înclinat înapoi, cu sprijin pe piciorul sãnãtos, piciorul paralizat va realiza coborârea.

Kinetoterapia în hipertensiunea arterialã (HTA)

HTA se poate considera presiunea sanguinã, în clinostatism, ca având valoarea sistolicã peste 140 mmHg și cea diastolicã peste 90 mmHg.

Ca și simptome caracteristice se considerã: cefalee sub forma unei presiuni în regiunea occipitalã; amețeli, vâjâieli în urechi, senzații nedefinite în regiunea precordialã. În perioadele inițiale HTA poate sã fie asimtomaticã.

Obiective:

Echilibrarea sistemului nervos și influențarea pozitivã a centrilor vasomotori.

Favorizarea vasodilatației periferice și a decongestionãrii unor segmente ale corpului.

Atingerea și menținerea unor greutãți corporale optime.

Prevenirea fenomenelor de aterosclerozã.

Obținerea vasodilatației locale și scãderea rezistenței periferice.

Relaxarea muscularã și neuro – psihicã.

Mijloace:

Exerciții de membre inferioare din decubit cu capul ridicat, exerciții de trunchi sub formã de circumducții, exerciții de respirație cu accent pe expirație, exerciții de member superioare pentru derivarea circulației toracice, exerciții de mobilizare analiticã a tuturor segmentelor, contracții musculare analitice izometrice, exerciții de relaxare: balansãri ale membrelor, scuturãri de membre executate de cãtre pacient sau scuturãri passive executate de cãtre kinetoterapeut, antrenamentul de rezistențã: mersul, urcatul scãrilor și pantelor, sportul terapeutic.

Plan de îngrijire al pacientului C G

Diagnostic: hemiparezã post accident vascular cerebral, hipertensiune arterialã.

Hemipareza reprezintã reducerea forței, vitezei și amplitudinii miscãrilor voluntare într-una din cele douã jumãtãți ale corpului.

Obiective generale:

Combaterea spasticitãții, hipertoniei astfel încât miscãrile sã se facã fãrã efort deosebit.

Educarea și reeducarea sensibilitãtii și propriocepției.

Educarea si dezvoltarea: controlului capului, întoarcerii de pe o parte pe alta, poziției sezând, stațiunii bipede, mersului.

Obiective specifice:

Ameliorarea coordonãrii.

Creșterea fortei musculare.

Remedierea mobilitãții articulare și îmbunãtãțirea acesteia.

Creșterea rezistenței musculare, prin folosirea mijloacelor de ortezare si a altor dispozitive.

Prevenirea și eliminarea contracturilor, retracturilor provocate de dezechilibrul de forțã muscularã prin întãrirea antagoniștilor.

Program de kinetoterapie

Mobilizări pasive ale tuturor membrelor:

Din decubit dorsal flexii extensii ale umărului, cotului, mâinii

Mobilizări în sensul Diagonalelor Kabat

Din decubit ventral mobilizări ale gambei și piciorului

Din decubit dorsal tripla flexie a membrului inferior

Mobilizări în sensul Diagonalelor pentru MI.

Streching manual, pasiv, lent timp 15-30 sec.

Exerciții active

Din decubit lateral se execută tehnica “MARO” modificată: pelvisul ușor rotat în față, șoldul flectat; asistentul aplică prizele pe pelvis și coapsă, pentru a se executa izometria contra rotării în față a pelvisului și coapsă, pentru a se executa izometria contra rotării în față a pelvisului și flexiei coapsei; după oprirea izometriei se execută contracții izotone cu mișcare de la poziția scurtată.

Din decubit dorsal, flexia CF+flexiaG+flexiaGL (tripla flexiei) cu opoziție

Din decubit dorsal, cu genunchii mult flectați (picioarele pe pat), se poate realiza o bună echilibrare între flexor și extensor, se utilizează “izometria alternantă” (asistentul cu priză pe genunchi)

Diagonala 1 Kabat extensie si flexie pe MI

D1F

D1E

Diagonala 2 Kabat extensie si flexie pe MI

Din decubit ventral, cu sprijin pe antebrațe, se flectează gamba, care se menține în diverse unghiuri;

Din decubit lateral cu flexia și adducția umărului combinate cu bascularea scapulei și extensia cotului;

Din decubit lateral flexia coapsei pe trunchi

Din decubit dorsal, cu mâna pe frunte se execută extensii de cot și se revine

Decubit dorsal pacientul, cu mâna sănătoasă, apucă treimea distală a antebrațului afectat; se execută o ridicare deasupra capului, contrând pe fața posterioară a brațului și pe dosul palmei membrului afectat- degetele trebuie să fie desfăcute.

Din “șezând”, membrul superior este ridicat cu cotul întins, cu mâna în supinație și menținut la orizontală.

De pe scaune cu diverse înălțimi, pacientul se ridică (capul aplecat înainte), asistentul apasă genunchiul afectat ca să ajute postura de flexie; odată corpul ridicat și membrele inferioare extinse, asistentul va tracționa înainte genunchiul pentru a nu permite hiperextensia.

Și exerciții inverse, de așezare pe scaune situate tot la diferite niveluri;

Din ortostatism, cu sprijin pe mâinile așezate pe o masă, cu greutatea trunchiului translată pe membrul superior: se fac mișcări de lateralitate peste membrul inferior afectat.

Din mers cu pași rari, se urmărește antrenarea fiecărei faze de mers: se face prize pe bazin (anterior și posterior) și opunerea rezistenței în faza de mers respectivă.

Plan de recuperare al pacientului S E

Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) și starea de sănătate anterioară AVC pot fi considerate ca fiind primul moment critic al recuperării

Reabilitarea în faza acută

• În perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este scăzută și reprezentările corticale sunt reduse (“alarmă corticală”)

• Sistemul nervos este puțin receptiv la “re-învățare”.

• Lipsa PEM la stimularea magnetică transcraniană se corelează cu o evoluție puțin

favorabilă.

• În primele zile după AVC trebuie rezolvate în primul rând problemele:

– de suport vital (TA, glicemie, electroliți, oxigen

– care apar din decubitul prelungit.

• În faza precoce pot fi utilizate în principal proceduri pasive, în funcție de starea

pacientului.

• Pe măsură ce pacientul recapătă controlul asupra corpului său, vor fi introduse

proceduri mai complexe și vor fi tentate acte mai dificile

Reabilitarea în faza acută:

• Proceduri pasive de poziționare, de menținere a gradului de mișcare (atenție la

articulația umărului), elongații

– Previn contracturile părților moi

• Prevenirea și tratarea disfagiei, a tulburărilor sfincteriene (de multe ori reluarea

precoce a ambulației ajută la rezolvarea tulburărilor micționale)

• Poziționarea, asistarea pacientului la mișcările de întoarcere, de așezare la

marginea patului

• Poziționarea cât mai precoce în șezut, cu sprijin inițial

– Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia

– Reduce hipotensiunea posturală

Faza postacută

• Pacientul recapătă un oarecare control asupra propriului corp.

• Investigațiile funcționale pun în evidență activarea legată de acte motorii a unor zone întinse și largi ale scoarței, care se suprapun ariilor motorii asociate situate

• Se referă la perioada de la 3-4 săptămâni după infarct, și până la reapariția mișcărilor voluntare și tonusului membrelor paralizate

• În funcție de evoluția inițială, sunt necesare:

– Proceduri și manevre pasive care să evite complicațiile decubitului

sau

– Trecerea la manevre active care să pregătească următoarele etape de

recuperare

Recuperarea în faza post-acută

• Obiective posibile:

– Evaluarea stării psihocognitive a pacientului

– Controlul tulburărilor sfincteriene, de deglutiție de o manieră

satisfăcătoare

– Realizarea și menținerea poziției așezat

– Menținerea echilibrului în timpul efectuării gesturilor normale cu

membrele sănătoase și bolnave (prehensiunea, alimentația), realizarea

unor acte motorii cotidiene (poziționarea pe pat, participă la îmbrăcat,

transferul pe scaunul cu rotile)

– Menținerea structurilor periferice în condiții optime (poziționarea corectă

a articulațiilor, creșterea forței musculare)

Reluarea poziției așezat:

Pacientul încearcă să flecteze șoldurile și să miște partea superioară a corpului

anterior,

sprijinindu-se de o masă pe care alunecă mâinile

Recuperarea în faza post-acută

• Proceduri active:

– Odată cu normalizarea tonusului mușchilor posturali, pacientul poate

menține poziția așezat

– inițial ridicarea în șezut, apoi transferul pe scaunul cu rotile sau pe alt

suport.

– Exerciții pentru echilibru – cu cât mai târziu se inițiază exercițiile pentru

echilibru, cu atât mai mari sunt șansele ca pacientul să devină anxios și

reticent în a se mobiliza și a “lupta” cu gravitația

– Fizioterapia precoce și proactivă previne obișnuința cu deficitele

– perceptual-cognitive, ca și persistența “învățată” a deficitului motor

• Antrenarea forței musculare poate începe cât mai precoce:

– Exerciții de contracție excentrică dacă forța nu este suficientă pentru

contracția concentrică

– Exerciții cu biofeedback

– Practică mentală

– Stimulare electrică, eventual cu declanșare EMG

• Unele studii au demonstrat că SE contribuie la recuperare,

modificând excitabilitatea neuronilor motori specifici

Exerciții pentru echilibru în poziția așezat

• Mișcări ale capului și trunchiului

– Întoarcerea capului și corpului spre stânga/dreapta

– Privirea spre tavan și revenirea la orizontal

• Mișcări de întindere pentru a ajunge la un obiect situat la distanță mai mare decât

lungimea brațului

– Înainte (flexia șoldurilor), în lateral, înapoi, revenirea la poziția de mijloc

– În funcție de gradul deficitului motor, pacienții pot exersa sprijinindu-se

de suprafața unei mese

– Luarea unor obiecte de pe sol

• Creșterea îndemânării:

– Se poate face prin creșterea distanței de acoperit, modificarea vitezei,

reducerea sprijinului la coapse, creșterea dimensiunilor și greutății

obiectului pentru a implica ambele membre superioare, adăugarea unui

factor temporal limitator exterior (prinderea unei mingi)

Ridicarea unui obiect de pe sol

Prin poziționarea posterioară a piciorului afectat acesta devine parte a bazei de

sprijin, își crește încărcarea și participă la actul motor

Apucarea unui obiect

Apucarea unui obiect situat pe podea lateral

• Aplecându-se pe partea membrului inferior afectat, pacientul transferă spre acesta

o încărcare mai mare, pregătind astfel ridicarea în ortostațiune

Faza cronică – precoce

• Majoritatea progreselor se datorează unor modificări cerebrale funcționale care au

la bază plasticitatea neuronală.

• Plasticitatea include adaptările structurii cerebrale apărute în timp ca răspus la

modificarea mediului, și având ca și consecință modificări funcționale (Kolb,

1995)

• Johansson, 2000: pentru capacitatea funcțională nu contează doar “câți” neuroni

rămân ci și modul în care aceștia funcționează și conexiunile pe care le vor crea

Plasticitatea cerebrală

• Sistemul nervos este continuu remodelat în condiții normale și după leziuni

– prin acumularea de experiență și învățare

– ca răspuns la activitățile efectuate și comportament.

Plan de recuperare al pacientului S E

Diagnostic: hemiplegie dreaptă post AVC ischemic

Procesul dinamic de vindecare sau recuperare poate fi împãrțit în douã faze:

Faza de terapie clinicã în care predominã terapia medicamentoasã, chirurgicalã, ortopedicã și repausul mai mult sau mai puțin sever

Faza de terapie funcționalã în care se folosesc exercițiile fizice (kinetoterapia)

Încã din faza de terapie clinicã trebuie acționat, astefel încât sã fie favorizat procesul de recuperare din faza de terapie funcționalã. În principiu, severitatea și durata repausului la pat, trebuie restrânse la strictul necesar, iar terapia funcționalã sã fie instituitã cât mai de timpuriu.

Exercițiul terapeutic reprezintã mijlocul principal cu ajutorul cãruia se realizeazã procesul de recuperare funcționalã. Pentru formele metodologice sub care se aplicã bolnavilor, pot fi folosiți diferiți termini: antrenament fizic, gimnasticã medicalã, kinetoterapie.

Exercițiile fizice (kinetoterapia) reprezintã mijlocul esențial în recuperarea bolnavilor cardio-vasculari, recuperarea cardiacã evoluând rapid spre o subspecialitate distinctã a cardiologiei.

Mijloace terapeutice – procedeele de facilitare folosite în procesul de reeducare sunt:

1. Rezistența maximã – se opune mișcãrii active a pacientului pânã la anularea ei, obligând mușchiul respectiv sã se contracte izometric.

2. Întinderea (elongarea mușchiului). Se considera cã un mușchi paralizat poate deveni activ prin întinderea lui, dacã i se aplicã o rezistențã.

3. Schemele globale ale mișcãrii Kabat constatã cã schemele de mișcare globalã pe diagonalã și pe spiralã sunt de obicei mai eficace, în ceea ce privește facilitarea, decât schemele de mișcare pe linie dreaptã.
Schemele de exerciții globale prezintã avantajul cã implicã în mișcare un numãr mare de grupe musculare, tratamentul adresându-se mai multor mușchi interesați, obținându-se rezultate mai rapide.

4. Alternarea antagoniștilor – reprezintã o tehnicã de îmbunãtãțire a metodei Kabat, care aparține asistentei sale, Brisker:
,,Tehnica alternãrii antagoniștilor constituie o sursã puternicã de facilitare”.
Ea se bazeazã pe legea de inducție succesivã a lui Sherrington: el a constatat cã la vertebrate, imediat dupã provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mult mãritã.
Aceleași fenomene se observã și în mișcarea voluntarã.
Aceasta tehnicã constã în a excita contracția unui mușchi și a facilita contracția lui, prin contractarea în efort a antagonistului sãu.

EXERCITII PENTRU TRUNCHI

Exercițiile pentru trunchi respectã aceleași principii specifice metodei, ele se fac sub rezistențã maximã, pe diagonale și asociate cu mișcãri de rotație.
– Pacientul în decubit dorsal cu mâinile deasupra capului, brațele sau trnchiul îndeplinesc o mișcare de flexie în partea opusã, ca în activitatea de spart lemne.
– Decubit lateral, kinetoterapeutul așezat la spatele pacientului, cu o mânã pe frunte și alta pe genunchi, se opune flexiei totale a trunchiului (ghemuirii).
– Pacientul în șezând, kinetoterapeutul în fața lui, se opune cu ambele mâini așezate pe umeri, aplecãrii înainte a trunchiului.
Mișcarea aceasta se executã și cu rotația trunchiului.
Mâna dreaptã a kinetoterapeutului se opune în acest caz proiecției anterioare a umãrului stâng în timp ce mâna stângã oprește umãrul drept sã fie tras înapoi.
Mișcarea pentru trunchi se executã din pozițiile – decubit dorsal, decubit lateral, șezând.

DIAGONALELE KABAT DE FLEXIE sI EXTENSIE PENTRU MEMBRELE INFERIOARE:

– Diagonala I

Miscarea de jos in sus.
Pacientul este în decubit dorsal, cu membrul inferior extins, în abducție, cu ușoarã rotație internã a șoldului, piciorul se aflã extins în pronație.
Kinetoterapeutul stã de partea membrului inferior respectiv mâna omoloagã cuprinde piciorul peste fața sa dorsalã, astfel încât cele patru degete se așeazã peste marginea internã a piciorului, cealaltã mâna se așeazã pe fața internã a coapsei.
Exercițiul se executã cu genunchiul în extensie și are loc gradat: extensia degetelor piciorului, flexia dorsalã a piciorului și supinația sa, adducția, flexia și rotatia externã a coapsei.
Întreg ansamblul de miscari se executa sub rezistenta.
Mișcarea de sus in jos.
Din poziția de la sfârșitul mișcãrii de jos în sus se fac: flexia degetelor, extensia piciorului, extensia, abducția și rotația internã a coapsei.

– Diagonala a II-a

Pacientul este în decubit dorsal, cu membrul inferior addus, dincolo de linia medianã, ușor rotat în afarã, piciorul în extensie și supinație, degetele flectate. Kinetoterapeutul stã pe partea membrului inferior respectiv.
Mâna omoloagã cuprinde piciorul peste fața sa dorsalã, astfel încât cele patru degete se așeazã peste marginea internã a piciorului, cealaltã mânã se așeazã pe fața externã a coapsei.

Mișcarea:

Se efectueazã extensia degetelor, flexia dorsalã și pronația piciorului, flexia coapsei cu abducție și rotația internã a piciorului.
Mișcarea are loc în amplitudinea sa maximã.
Variante pentru mișcãrile genunchiului se pot realiza în ambele diagonale.

– La sfârșitul miscãrii de sus în josul diagonalei, se continuã extensia soldului cu flexia genunchiului.
În mișcarea inversã se executã mai intîi extensia genunchiului, apoi flexia coapsei cu rotația internã din momentul în care se ridicã.

– Se executã flexia genunchiului din partea finalã a celei de a II-a diagonale.

– Din prima diagonalã, flexia coapsei este asociatã cu flexia genunchiului, astfel încât se atinge cu cãlcâiul (piciorul în flexie) genunchiul opus.

Plan de recuperare al pacientului SE

Diagnostic : hemiplegie dreaptă post AVC ischemic

Desfãșurarea procesului de recuperare are la bazã unele reguli ce trebuiesc respectate: se impune o pregãtire psihologicã a pacientului înainte de efectuarea programului recuperator; realizarea unei bune colaborãri între pacient și kinetoterapeut; obișnuirea pacientului cu posibilitatea de a se relaxa înainte de începerea programului; plasarea pacientului într-o poziție corectã, specificã fiecãrui exercițiu din program; fiecare exercițiu sã fie demomstrat, pentru a asigura înțelegerea lui de cãtre pacient.

Programul kinetic va cuprinde :

Posturãri

Cele trei posturãri de bazã sunt : decubit lateral de partea homolateralã, decubit lateral de partea heterolateral și decubit dorsal, precum și poziționarea corectã în așezat. Repoziționarea pacientului se va realiza din 2 în 2 ore pentru a preveni escarele.

Mobilizãrile pasive

Sunt foarte importante în prevenirea contracturilor și redorilor articulare. Se vor începe cât mai repede, în general la 2 – 3 zile dupã AVC ; inițial exerciții pasive la toate segmentele hemicorpului afectat minimum de 2 – 3 ori pe zi, apoi se va trece la exerciții pentru trunchi și membrele contralaterale

Ridicarea în așezat la marginea patului scade depresia, încurajeazã comunicarea, se previne atrofia muscularã, tromboflebita și embolia pulmonarã.

Mișcarea are loc în douã trepte : rostogolirea în decubit lateral pe partea sãnãtoasã ; ridicarea la marginea patului.

Ridicarea din așezat în ortostatism și invers

În ortostatism mulți pacienți au tendința de a se înclina lateral, de a cãdea pe spate sau de a-și trece greutatea pe membrul inferior neafectat. Ei trebuie sã învețe sã câștige controlul asupra pelvisului, MI și trunchiului. Poziția de ortostatism cu greutatea pe ambele MI cu un aliniament corect al corpului poate duce la scãderea spasticitãții în MI afectat.

Reeducarea membrului superior

Principii :

Antrenarea mâinii nu trebuie lãsatã la urmã, dupã ce existã o anumitã recuperare la nivelul umãrului.

Pacientul nu trebuie sã practice activitãți ce nu au semnificație funcționalã.

Nu trebuie sã se insiste pe mișcãri pasive.

Trebuie introduse cât mai repede activitãți ce implicã ambele membre superioare.

Programul kinetic va cuprinde exerciții pentru : antrenarea controlului motor al umãrului, antrenarea controlului motor al cotului, antrenarea extensiei pumnului, antrenarea supinației, antrenarea manipulãrii unor obiecte.

Se va insista în folosirea ambelor mâini în toate activitãțile sau se vor realiza în principal activitãți bilaterale (conform metodei Bobath).

Program kinetoterapeutic

Exerciții pentru recuperarea membrului superior:

Din decubit dorsal:

Brațul pacientului pe lângã corp, cu pumnul în jos. Mâna stângã pe încheietura pumnului, iar cu mâna dreaptã se efectueazã hiperextensia fiecãrui deget în parte, începând cu degetul mic. Se repeat exercițiul pânã când sunt complet relaxate.

Antebrațul îndoit din cot la 90º pe verticalã. Mâna dreaptã tine întinse cele 4 degete de la mâna pacientului, iar cu mâna stângã se mobilizeazã degetul mare: flexia degetului mare, extensia, mișcãri circulare în ambele sensuri.

Antebrațul îndoit din cot la 90º pe verticalã. Mâna stãngã cuprinde articulația pumnului. Mãna dreaptã cuprinde din interior degetele pacientului: flexia mâinii pe antebraț, extensia mâinii pe antebraț, mișcãri circulare din articulația pumnului.

Antebrațul la 90 º pe vertical fațã de brat, mâna stângã cuprinde articulația pumnului; mãna dreaptã cu degetul mare în palma pacientului, celelalte 4 degete pe dosul palmei. Flexia mâinii pacientului pe antebraț și extensia degetelor.

Poziția de plecare: priza Kabat – pentru mâna dreaptã. Mâna stângã cuprinde brațul deasupra cotului; flexia antebrațului pe brat, urmatã de extensie.

Indicații: brațul pacientului va fi lipit de corp. Flexia se va realiza pânã când mâna atinge umãrul. Se executã de câteva ori în mod pasiv, dupã care se cere pacientului sã participle și el la realizarea mișcãrii.

Exerciții pentru recuperarea membrului inferior:

Exerciții pasive:

Din poziția de decubit dorsal:

Flexii și extensii ale degetelor piciorului.

Flexii dorsale ale piciorului.

O mânã sub genunchi, cealaltã va cuprinde gamba deasupra gleznei: flexia gambei pe coapsã, flexia coapsei pe bazin; revenire.

O mânã pe genunchi, cealaltã mânã sub gleznã -> se ridicã piciorul spre verticalã și se revine.

Plan de recuparare al pacientului O M

Diagnostic : hemiplegie dreaptă post AVC hemoragic

Factori de risc: HTA

Program de gimnasticã medicalã pentru HTA:

Stând cu mâna dreaptã sprijinitã pe spãtarul unui scaun: ducerea brațului stâng lateral, cu pumnul strâns, ridicarea coapsei stângi la orizontalã cu genunchiul flectat și ridicarea pe vârful piciorului drept, inspirație, revenire cu deschiderea pumnului, expirație. Se executã de 6 – 8 ori.

Același exercițiu, fãrã sprijinirea mâinilor pe scaun, cu ducerea ambelor brațe în lateral. Se executã de 8 – 10 ori.

Stând cu picioarele ușor depãrtate: ușoarã genuflexiune cu ducerea mâinilor la ceafã prin lateral, inspirațiel revenire cu expirație. Se repetã de 10 – 12 0ri, în ritm lent.

Stând, ducerea brațelor oblic înapoi jos cu inspirație, revenire cu expirație.

Pe spate culcat, relaxare generalã 1 minut.

Mers lent cu ridicarea brațelor prin lateral sus, inspirație, revenire cu expirație.

Plan de recuperare al pacientului C M

Diagnostic : hemiplegie stângă post AVC ischemic

Tratamentul este orientat pe douã direcții:

Dupã instalarea hemiplegiei flasce, când bolnavul nu participã activ, se impune sã se utilizeze: mobilizãrile pasive, posturãrile corecte ale segmentelor afectate; activarea circulației printr-un masaj liniștitor; activarea musculaturii fesiere pentru a preveni escarele; mobilizarea articulației scapulo – humerale pentru prevenirea instalãrii sindromului algo – distrofic.

Abordarea efectivã a procesului de recuperare, din momentul în care pacientul poate participa conștient la mișcare.

Exerciții pentru recuperarea membrului superior:

Din decubit dorsal:

Brațul pacientului pe lângã corp, cu pumnul în jos. Mâna stângã pe încheietura pumnului, iar cu mâna dreaptã se efectueazã hiperextensia fiecãrui deget în parte, începând cu degetul mic. Se repeat exercițiul pânã când sunt complet relaxate.

Antebrațul îndoit din cot la 90º pe verticalã. Mâna dreaptã tine întinse cele 4 degete de la mâna pacientului, iar cu mâna stângã se mobilizeazã degetul mare: flexia degetului mare, extensia, mișcãri circulare în ambele sensuri.

Antebrațul îndoit din cot la 90º pe verticalã. Mâna stãngã cuprinde articulația pumnului. Mãna dreaptã cuprinde din interior degetele pacientului: flexia mâinii pe antebraț, extensia mâinii pe antebraț, mișcãri circulare din articulația pumnului.

Antebrațul la 90 º pe vertical fațã de brat, mâna stângã cuprinde articulația pumnului; mãna dreaptã cu degetul mare în palma pacientului, celelalte 4 degete pe dosul palmei. Flexia mâinii pacientului pe antebraț și extensia degetelor.

Poziția de plecare: priza Kabat – pentru mâna dreaptã. Mâna stângã cuprinde brațul deasupra cotului; flexia antebrațului pe brat, urmatã de extensie.

Indicații: brațul pacientului va fi lipit de corp. Flexia se va realiza pânã când mâna atinge umãrul. Se executã de câteva ori în mod pasiv, dupã care se cere pacientului sã participle și el la realizarea mișcãrii.

Plan de recuperare al pacientului MI

Diagnostic: hemiplegie stângã post AVC

Faza postacută

Pacientul recapătă un oarecare control asupra propriului corp.

Investigațiile funcționale pun în evidență activarea legată de acte motorii a unor zone întinse și largi ale scoarței, care se suprapun ariilor motorii asociate situate ipsi- și controlateral față de leziune.

Se referă la perioada de la 3-4 săptămâni după infarct, și până la reapariția mișcărilor voluntare și tonusului membrelor paralizate

În funcție de evoluția inițială, sunt necesare:

Proceduri și manevre pasive care să evite complicațiile decubitului

sau

Trecerea la manevre active care să pregătească următoarele etape de recuperare

Recuperarea în faza post-acută

Obiective posibile:

Evaluarea stării psihocognitive a pacientului

Controlul tulburărilor sfincteriene, de deglutiție de o manieră satisfăcătoare

Realizarea și menținerea poziției așezat

Menținerea echilibrului în timpul efectuării gesturilor normale cu membrele sănătoase și bolnave (prehensiunea, alimentația), realizarea unor acte motorii cotidiene (poziționarea pe pat, participă la îmbrăcat, transferul pe scaunul cu rotile)

Menținerea structurilor periferice în condiții optime (poziționarea corectă a articulațiilor, creșterea forței musculare)

Reluarea poziției așezat

Pacientul încearcă să flecteze șoldurile și să miște partea superioară a corpului anterior, sprijinindu-se de o masă pe care alunecă mâinile.

Recuperarea în faza post-acută:

Proceduri active

Odată cu normalizarea tonusului mușchilor posturali, pacientul poate menține poziția așezat

inițial ridicarea în șezut, apoi transferul pe scaunul cu rotile sau pe alt suport.

Exerciții pentru echilibru – cu cât mai târziu se inițiază exercițiile pentru echilibru, cu atât mai mari sunt șansele ca pacientul să devină anxios și reticent în a se mobiliza și a “lupta” cu gravitația

Fizioterapia precoce și proactivă previne obișnuința cu deficitele

perceptual-cognitive, ca și persistența “învățată” a deficitului motor

Antrenarea forței musculare poate începe cât mai precoce:

Exerciții de contracție excentrică dacă forța nu este suficientă pentru contracția concentrică

Exerciții cu biofeedback

Practică mentală

Stimulare electrică, eventual cu declanșare EMG

Unele studii au demonstrat că SE contribuie la recuperare, modificând excitabilitatea neuronilor motori specifici

Exerciții pentru echilibru în poziția așezat

Mișcări ale capului și trunchiului

Întoarcerea capului și corpului spre stânga/dreapta.

Privirea spre tavan și revenirea la orizontal.

Mișcări de întindere pentru a ajunge la un obiect situat la distanță mai mare decât lungimea brațului

Înainte (flexia șoldurilor), în lateral, înapoi, revenirea la poziția de mijloc.

În funcție de gradul deficitului motor, pacienții pot exersa sprijinindu-se de suprafața unei mese.

Luarea unor obiecte de pe sol.

Concluzii

Este esențial ca în timpul tratamentului sã dãm pacientului cât mai multe senzații posibile asupra tonusului, posturii și mișcãrii.
Trebuie sa-l ajutãm cu mâinile noastre sã experimenteze senzația mai multor posturi și miscãri normale diferite.
Pozițiile reflex-inhibitorii sunt total sau parțial opuse posturii inițiale anormale a pacientului.
Așezarea pacientului într-o poziție reflex-inhibitorie nu reduce spasticitatea.
La inceput pacientul rezistã și spasticitatea poate fi mai mare decât înainte.
Ajustarea pacientului la noua sa poziție, este cea care va da rezultatul dorit.
Odatã cu scãderea spasticitãții prin menținerea poziției reflex-inhibitorii, rezistența cedeazã.
Kinetoterapeutul poate sa reducã în acest moment asistența sa pasivã.
La sfârsit va fi posibil sã ia mâinile de pe pacient, lãsându-l sã-și controleze singur noua poziție.
În acest mod pacientul își câștigã treptat controlul asupra posturii sale spastice și învațã sã iasã din aceastã posturã.
Pozițiile reflex-inhibitorii sunt variabile în funcție de pacient, de forma spasticitãții lui și de vârstã.
La fiecare pacient va trebui cautatã calea adecvatã de inhibitie, poziția cea mai avantajoasã pentru libertatea mișcãrilor.
Pentru o mai bunã înțelegere, oferim un citat de Bobath: ,,Secretul tratamentului constã în alegerea cu grijã și gradarea pozițiilor reflex-inhibitorii, având în vedere cã pacientul va trebui sã le adopte singur, fãrã dificultate. Perioada inițialã de rezistențã este urmatã de o perioadã de liniște și ajustare”.

Principala problemă pe care o determină acidentul cerebral vascular (AVC), atât la nivel personal, cât și populațional, este cea a dizabilității – peste 40% dintre supraviețuitori rămânând cu un grad variabil de impotența funcțională.

Este totuși unanim acceptat faptul că tratamentul recuperator are ca scop limitarea impactului AVC-ului asupra calității vieții. Întrucât nu este doar o boala cerebrală, AVC-ul are impact atât asupra persoanei afectate cât și asupra familiei acesteia. Reabilitarea este un set complex de procese bazate pe participarea mai multor discipline și menite să amelioreze calitatea vieții persoanelor cu afecțiuni cronice.

Majoritatea pacienților cu AVC vor avea nevoie de asistența unei echipe specializate alcătuite din medici, asistente, terapeuți, asistenți sociali și psihologi, care va analiza particularitățile situației în fiecare caz în parte, va identifica obiectivele reabilitării și le va concretiza numai de comun acord cu pacientul.

Accidentul vascular cerebral (AVC) este a treia cauză de deces, în țările dezvoltate și prima în România . La nivel internațional, anual cinci milioane de oameni decedează și alte cinci milioane rămân cu handicapuri permanente.

Scopul lucrării este de a demonstra importanța kinetoterapiei în recuperarea hemiplegicului, de a-i recupera cât mai mult din independență, aceasta ducând nu numai la o stare fizică mult mai bună, ci și la creșterea tonusului psihic, îmbunătațirea imaginii de sine, reintegrare socială și de ce nu, un individ productive.

Hemiplegiile sunt cauzate de accidente vasculare cerebrale, care pot fi hemoragice sau ischemice, de compresiuni cerebrale, de traumatisme cranio-cerebrale, de malformații vasculare cerebrale. Forma spastică sau flască a hemiplegiilor și simptomatologia acestora este determinată de gravitatea leziunii neurologice și timpul trecut de la debutul bolii.

Deși hemiplegia pare să contureze un tablou clinic cu deficite similare la majoritatea bolnavilor, programele kinetice care îi sunt destinate nu pot fi șablonate, datorită marii variabilități a stadiului lezional, etiologiei lezionale și, bineînțeles modului de asociere a factorilor care determină sau influențează pierderea controlului motor.

Rezultatele recuperării depind de factori obiectivi, cum ar fi: gravitatea leziunii, vârsta pacientului, capacitatea biologică a bolnavului, momentul instituirii tratamentului, precum și de unii factori subiectivi: cooperarea pacientului, participarea și conștiinciozitatea în efectuarea exercițiilor, de mijloacele și metodele folosite.

Alături de terapia medicamentoasă și electroterapie, folosirea programelor de recuperare neurologică care au la bază elementul principal utilizat in kinetoterapie – exercițiul fizic, grupat și sistematizat în procese și metode variate ce pun accent pe stimularea reflexului de postură și de echilibru – facilitează atingerea unor obiective bine stabilite în recuperarea hemiplegicului.

O predominanță a AVC-ului afectează bărbații din cei 10 de pacienți 7 au fost bărbați.

Dintre factorii de risc cel mai frecvent întâlnit a fost HTA.

Urmând programul fizic de recuperare, s-a obținut un grad mai crescut de calitate a vieții și o stare de spirit mai optimistă în legătură cu viitorul și prognosticul bolii.

Persoanele cu activitate moderatã au un risc cu 20 de procente mai mic decât cele inactive. Persoanele cu activitate crescutã au un risc cu 34 de procente mai mic.

Pacientul trebuie sa se implice cat de mult poate in ingrijirea sa. Desi el poate

simti nevoia sa il lase pe ingrijitorul sau sa preia conducerea, cu cat pacientul

participa mai mult in procesul de reabilitare cu atat este mai bine. Este recomandat ca el sa ceara ajutor atunci cand trebuie sa faca fata oricarei dizabilitati pe care o are si sa incerce sa-i faca pe ceilalti sa inteleaga care sunt limitele, neputintele sale.

Trebuie sa recunoasca, sa accepte faptul ca are o depresie atunci cand aceasta exista si sa incerce sa gaseasca o rezolvare a ei. Depresia este frecventa dupa un accident vascular cerebral si poate fi tratata.

Participarea la un program de reabilitare dupa accidentul vascular cerebral , cat

mai curand posibil. O combinatie de terapie fizica, logopedie si terapie ocupationala poate fi utila pentru a-l ajuta pe pacient sa faca fata activitatilor cotidiene de baza, cum ar fi spalarea, imbracarea si alimentarea. O echipa formata dintr-un doctor, anumiti specialisti intr-o varietate de terapii si asistente il pot ajuta sa depaseasca dizabilitatile, sa invete noi metode pentru a putea duce la indeplinire sarcinile si sa "intareasca" acele parti ale corpului care au fost afectate de accidentul vascular cerebral.

Adaptarea familiei la noua situatie este foarte importanta pentru vindecarea

pacientului.

Un suport puternic din partea familiei poate ajuta substantial in acest sens.

Acordarea de ajutor in legatura cu problemele de limbaj folosind anumite trucuri

simple.

Aceste probleme pot afecta o parte sau toate aspectele legate de folosirea

limbajului, precum ar fi vorbirea, citirea, scrierea si intelegerea cuvintelor vorbite.

Poate fi utila vorbirea lenta si directa, in putine cuvinte si ascultarea cu atentie.

Suportul pentru reabilitare implica participarea in programul de recuperare a

pacientuluicat de des pot membrii familiei. Este bine ca acestia sa ofere cat de multa sustinere si incurajare se poate.

Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic au fost descrise și clasificate pe criterii lezionale topografice încã din 1927. Diagnosticul lor este astazi adus aproape la perfecțiune datoritã mijloacelor moderne de investigație neinvazivã, permițând în consecințã și adoptarea celor mai adecvate atitudini terapeutice.

La hipertensiunea arterialã, consideratã ca factor predispozant, ultimile decenii au adus în discuție alți factori, deloc de neglijat. Se impune între aceștia, prin importanța sa , diabetul zaharat, cãruia i se atribuie un rol de necontestan nu numai în declanșarea accidentului vascular cerebral, ci și în rata de supraviețuire dupã un accident vascular cerebral care este de patru ori mai micã în prima sãptãmânã de la debut, din cauza evoluției mai extensive a infarctului cerebral.

Cu o pondere mare, se poate aminti și ateroscleroza cerebralã care favorizeazã accidentele trombo-embolice prin modificãrile de calibru vascular pe care le determinã.

Recuperarea medicalã, indiferent de profilul cãreia îi aparține, reprezintã o nouã lume a medicinei, în care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverențã și pricepere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperãri.

Programele intensive de recuperare par să stimuleze mecanismele cerebrale de compensare/refacere, cu rezultate funcționale mai bune

Momentele decisive ale recuperării reprezintă o succesiune de pași esențiali în revenirea spre funcționarea normală a organismului. Dacă una dintre trepte nu este atinsă, atunci cele situate “mai sus” nu vor putea fi abordate.

În cadrul programelor de recuperare pare utilă orientarea spre reînvățarea unor gesturi și acte motorii prezente în activitatea zilnică.

Pentru ca un act motor să poată fi folosit de pacient, acesta trebuie să depășească faza de execuție conștientă, devenind un automatism – este necesar mult exercițiu.

Simpla reluare a mersului in conditii de spital nu e suficiente – pentru integrarea in comunitate abilitățile trebuie să fie mult mai mari pentru a putea rezolva problemele rdicate de factorii de mediu variabili.

Factorii determinanți sunt : HTA, ateroscleroza, traume psiho-afective, stãri de încordare, conflictuale și de tensiune emotionalã, oboseala fizicã, excese alimentare și/sau alcoolice, insolația, variațiile bruște de temperaturã și de presiune.

Accidentul vascular cerebral și infarctul miocardic reprezintã o importantã problemã de sãnãtate publicã. Ar fi semnalate aproximativ 1,5 milioane de accidente vasculare noi pe an in USA și în țãrile Comunitãții Europene. Incidența morbiditãții și mortalitãții este în creștere în țãrile Europei de Est.

Accidentul vascular cerebral se face responsabil de mai mult de 1 milion de decese pe an în țãrile dezvoltate economic și de mai mult de 1 milion de decese pe an în China și în lume.

Sfera conceptului de accident vascular ischemic reprezintã intersecția sferelor a douã noțiuni mai generale, anume, cea de accident vascular cerebral și cea de insuficiențã circulatorie cerebralã.

Cunoștințele privitoare la cauzele și mecanismele de producere a accidentelor vasculare cerebrale, aprofundarea cercetãrilor în biochimia ischemiei și de hemodinamicã cerebralã reprezintã un real progres.

Printr-un diagnostic etiopatogenic mai bun al accidentului vascular cerebral, se poate face teoretic un tratament mai logic, care sã vizeze cauzele și sã secționeze verigi patogenetice.

De la descrierile clinice și morfopatologice clasice s-a ajuns azi, cu ajutorul tehnicilor moderne de diagnostic, a computer – tomografiei și a rezonanței magnetice nucleare, la precizarea diagnosticului etiologic de accident vascular cerebral.

Din nefericire, tulburãrile vasculare ale creierului apar din ce în ce mai timpuriu, aparținând vârstei mijlocii și uneori celei tinere.

Bolile vasculo – cerebrale au o morbiditate și o mortalitate crescutã, ocupând – dupã unele statistici – locul trei dupã bolile cardiace și neoplazice.

Primul tratament aplicat poate schimba evoluția și prognosticul unui bolnav cu o suferințã vasculo – circulatorie a creierului.

Recuperarea medicalã indiferent de profilul cãreia îi aparține, reprezintã o nouã lume a medicinei, în care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverențã și pricepere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperãri.

HTA reprezintã tensiunea mai mare sau egalã cu 150 mm Hg pentru cea sistolicã și egalã sau mai mare de 95 mm Hg pentru cea diastolicã.

Tensiunea arterialã normalã la adult este mai micã de 140 mm Hg pentru cea sistolicã și mai micã de 90 mm Hg pentru cea diastolicã. Între 140 – 160 mmHg și 90 – 95 mmHG = tensiune arterialã latentã sau de granițã.

Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventã cauzã de dezabilitate fizicã datoratã unei afecțiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supraviețuiesc dupã un AVC, jumãtate din ei vor mai prezenta un deficit încã 6 luni dupã aceea.

Vindecarea depinde de localizarea și de extinderea leziunii din creier cauzatã deAVC și de capacitatea altor regiuni sãnãtoase din creier de a prelua funcționarea regiunii afectate.

Cea mai mare șansã de recuperare a abilitãților este în timpul primelor luni de dupã un accident vascular cerebral. Recuperarea anumitor abilitãți, precum vorbirea, se face lent, dacã se face. Aproximativ jumãtate din toate persoanele care fac un accident vascular cerebral vor avea o perioada îndelungatã de timp unele dificultati în vorbire, în înțelegere și în luarea deciziilor. De asemenea ei pot avea tulburãri ale comportamentului, care le afecteazã relațiile cu membrii familiei sau cu prietenii.

Complicațiile pe termen lung ale unui accident vascular cerebral, cum ar fi depresia și pneumonia, se pot dezvolta imediat sau dupã o perioadã de câteva luni pânã la câțva ani dupã AVC.

Unele complicații pe termen lung pot fi prevenite cu tratament adecvat la domiciliu și prin monitorizare de cãtre un medic.

Dintre persoanele care au pentru prima datã un accident vascular cerebral sau un accidentul ischemic tranzitor (AIT), 14 procente vor avea un alt AVC sau un AIT în cursul urmãtorului an.

În plus fațã de dizabilitãțile fizice mai evidente care pot apãrea dupa un AVC, mai pot apãrea:

– modificãri în rapiditatea cu care sunt facute activitatile.

– modificãri ale judecãții, rațiunii.

– modificãri ale emoțiilor.

-modificãri ale percepțiilor (capacitatea de a aprecia distanța, mãrimea, poziția, ritmul mișcãrilor, forma și relația dintre pãrțile componente ale unui întreg).

– tulburãri de memorie.

– probleme datorate neglijãrii pãrții afectate a corpului.

De aceea se recomandã ca aceste probleme sa fie discutate cu un medic. Doctorul (de preferat un medic psihiatru) va oferi suportul necesar și poate oferi sugestii pentru ameliorarea acestor probleme.

Persoanele cu activitate moderata au un risc cu 20 de procente mai mic decat cele inactive. Persoanele cu activitate crescuta au un risc cu 34 de procente mai mic.

Exercitiile fizice pot ajuta de asemenea la cresterea nivelului de HDL cholesterol (colesterolului protector) din organism, care duce si ea la randul ei la scaderea riscului de AVC.

– controlul nivelului crescut de colesterol, a afectiunilor cardiace (in special fibrilatia atriala), a diabetului si a afectiunilor care afecteaza vasele de sange, cum ar fi boala arterelor coronare

– fara fumat/renuntarea la fumat. Consumul zilnic de tigari creste riscul de AVC de doua ori si jumatate

– administrarea de medicamente pentru scaderea colesterolului, numite statine, la persoanele cu niveluri mari de colesterol sau la cele care au avut un infarct miocardic, un AIT sau un accident vascular cerebral.

Alte modalitati de reducere a riscului de AVC includ:

– administrarea de aspirina daca a existat un infarct miocardic

– administrarea de anticoagulante la indicatia doctorului, daca persoana are fibrilatie atriala sau a avut un infarct miocardic cu alte complicatii

– mentinerea unei greutati optime. Supraponderalii au un risc mare de dezvoltare a tensiunii arteriale crescute, a unor probleme cardiace si a diabetului, care sunt factori de risc pentru AIT si AVC

– consumarea unei diete sanatoase, echilibrate, care are un continut scazut in colesterol, in grasimi saturate si sare. Alimentele bogate in grasimi saturate si in colesterol pot inrautati ingrosarea si rigidizarea arterelor. Cresterea consumului de fructe si de vegetale duce la marirea aportului de potasiu si de vitamine din grupul B, C, E si riboflavina. Adaugarea de cereale cat mai putin prelucrate scade riscul de AVC ischemic. Consumul de pește cel putin o data pe luna de asemenea reduce riscul de AVC

– limitarea consumului de alcool. Consumul de alcool scazut pana la moderat (la un pahar pe sapatamana) poate scadea riscul de AVC ischemic. Consumul excesiv (mai mult de 2 pahare pe zi) creste acest risc.

– evitarea consumului de cocaina si de alte droguri ilegale. Cocaina poate creste tensiunea arteriala si poate creste ritmul batailor inimii si astfel creste riscul de accident vascular cerebral.

– evitarea administrarii de pilule anticonceptionale daca exista si alti factori de risc.

Daca persoana respectiva fumeaza sau are un nivel crescut de colesterol sau a avut in trecut episoade de formare de cheguri de sange, administrarea de pilule anticonceptionale creste riscul de aparitie a unui AVC

– evitarea terapiei de substitutie hormonala. La femeile care sunt la menopauza, s-a demonstrat ca aceasta terapie creste usor riscul de AVC.

Sfaturi

Sfaturi pentru o recuperare buna

Pacientul trebuie sa se implice cat de mult poate in ingrijirea sa. Desi el poate simti nevoia sa il lase pe ingrijitorul sãu sã preia conducerea, cu cat pacientul participa mai mult in procesul de reabilitare cu atat este mai bine. Este recomandat ca el sa ceara ajutor atunci cand trebuie sa faca fata oricarei dizabilitati pe care o are si sa incerce sa-i faca pe ceilalti sa inteleaga care sunt limitele, neputintele sale.

Trebuie sa recunoasca, sa accepte faptul ca are o depresie atunci cand aceasta exista si sa incerce sa gaseasca o rezolvare a ei. Depresia este frecventa dupa un accident vascular cerebral si poate fi tratata.

Participarea la un program de reabilitare dupa accidentul vascular cerebral , cat mai curand posibil. O combinatie de terapie fizica, logopedie si terapie ocupationala poate fi utila pentru a-l ajuta pe pacient sa faca fata activitatilor cotidiene de bazã, cum ar fi spalarea, imbracarea si alimentarea. O echipa formata dintr-un doctor, anumiti specialisti intr-o varietate de terapii si asistente il pot ajuta sa depaseasca dizabilitatile, sa invete noi metode pentru a putea duce la indeplinire sarcinile si sa "intareasca" acele parti ale corpului care au fost afectate de accidentul vascular cerebral.

Sfaturi pentru a face fata efectelor unui accident vascular cerebral:

Modalitati de a se imbraca. Imbracarea poate fi realizata cu mai multa usurinta in cazul in care se folosesc "stocking/sock spreaders": inele sau panglici/sireturi atasate de cheițele de la fermoar și cârlige de încheiat nasturi. Asistenta sau fiziokinetoterapeutul pot face recomandãri în aceastã privințã.

Modalitati de a face fata problemelor de vedere. Dupa un accident vascular

cerebral, unele persoane pot avea dificultari cu vederea la un ochi. De exemplu, persoanele care au paralizie pe partea dreapta pot avea dificultati sa vada cu ochiul drept.

Modalitati de a face fata problemelor de alimentare. Este posibil ca pacientul sa nu simta gustul mancarii intr-o parte a cavitatii bucale sau in ambele parti. Acest lucru creste riscul de a se ineca. Este posibil sa fie necesare alte teste sau o evaluare logopedica.

Modalitati de a face fata problemelor intestinale sau ale vezicii urinare.

Aproximativ jumatate din persoanele care au avut un AVC sufera de o pierdere a controlului vezicii urinare (incontinenta urinara) in prima saptamana de dupa accidentul vascular cerebral, scazand la 35% la o luna si la 14% la 6 luni. Totuși, aceastã problemã este de obicei temporara și ea poate avea multiple cauze, inclusive infecția, constipația și efectele medicației.

Sfaturi pentru membrii familiei si pentru ingrijitori:

Adaptarea familiei la noua situatie este foarte importanta pentru vindecarea pacientului.

Un suport puternic din partea familiei poate ajuta substantial in acest sens.

Acordarea de ajutor in legatura cu problemele de limbaj folosind anumite trucuri simple.

Aceste probleme pot afecta o parte sau toate aspectele legate de folosirea limbajului, precum ar fi vorbirea, citirea, scrierea si intelegerea cuvintelor vorbite.

Poate fi utila vorbirea lenta si directa, in putine cuvinte si ascultarea cu atentie.

Suportul pentru reabilitare implicã participarea în programul de recuperare a pacientului cât de des pot membrii familiei. Este bine ca acestia sã ofere cât de multã susținere și încurajare se poate.

Etapele recuperãrii:

– Consecințe ale AVC, imageria funcțională în AVC

• Recuperarea în faza acută

• Recuperarea în faza post acută

• Neuroplasticitatea

• Recuperarea în faza cronică precoce

– Ridicarea în ortostatism

– Ortostatismul

– Mersul

– Mișcările membrului superior

– Recuperarea vorbirii

Necesitatea reabilitării în AVC

• Dintre supraviețuitori, o mare parte sunt dependenți de sprijinul social

• Calitatea vieții după AVC este strâns legată de deficitele restante

• Necesitatea asocierii cu prevenția secundară.

• Se scurtează perioada de imobilizare.

• Recuperarea stimulează procesele de reorganizare (care exprimă plasticitatea cerebrală) cu scop final recuperarea/substituția funcțională.

Evoluția după AVC:

• Recuperarea spontană poate varia semnificativ, chiar și la pacienți cu leziuni asemănătoare.

• Dimensiunile leziunilor, starea de sănătate anterioară și alți factori pot da unele informații privind evoluția.

Pacienții care au urmat programul fizic de recuperare au și un grad mai crescut de calitate a vieții și o stare de spirit mai optimistă în legătură cu viitorul și prognosticul bolii.