Recuperarea Kinetica In Urma Artroplastiei de Genunchi

Lucrare de licență

Recuperarea kinetică în urma artroplastiei de genunchi

Cuprins

Introducere

Capitolul 1 – Anatomia genunchiului

1.1 Scheletul genunchiului

1.2 Musculatura genunchiului

1.3 Articulația genunchiului

Capitolul 2 – Biomecanica genunchiului

2.1 Biomecanica articulațiilor

2.2 Biomecanica meniscurilor

2.3 Biomecanica ligamentelor

Capitolul 3 – Date generale despre artroplastia genunchiului

și artroza genunchiului

3.1 Artroza genunchiului

3.2 Tratament recuperator în artroplastia de genunchi

Capitolul 4 – Partea personală

4.1 Organizarea studiului

4.2 Metodologia de lucru

4.3 Rezultate

4.4 Interpretarea rezultatelor

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Rolul Kinetoterapiei.

Terapia prin mișcare deservește pe deplin medicina fizică, fiind considerată mijloc de bază

Această terapie are la bază știința denumita kineziologie ( kinezi – mișcare, logos- știința), ramură a științelor biologice ce se ocupă cu studiul mișcărilor locomotorii.

Kineziologia sau kinetologia studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură omului activitățile motrice normale, preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea si coordonarea mecanismelor neuromusculare.

Pe baza acestor studii directe asupra mișcării, legilor ei, kinetoterapeutul va concepe și aplica metodologia profilactică, terapeutică si recuperatorie, necesară realizării scopului ce și-l propune medicina fizică de redare cât mai rapidă a unei activități practice, familiale, sociale sau scopului profilactic de menținere si întărire a sănătății.

Kinetoterapia reprezintă un mijloc terapeutic de bază. Importanța Kinetoterapiei rezultă din însăși prelungirea ei atâta timp cât evoluează afecțiune. În procesul complex al recuperării sunt implicați mai mulți specialiști din diverse domenii de activitate. În acest fel, recuperarea apare ca multidirecțională, ceea ce impune o acțiune concentrată.

Contribuția membrilor echipei interdisciplinare de recuperare va fi orientată spre îndepărtarea sau ameliorarea pe cât posibil a stării de disfuncționalitate fizică, senzorială și psihică a pacientului în vederea reintegrării acestuia pe plan socio-profesional.

Ca o prelungire a activității terapeutice a echipei, este rolul pe care îl poate avea familia, care printr-o bună colaborare poate ajuta la o bună reintegrare a pacientului în activitățile socio-profesionale.

Tratarea afecțiunilor aparatului locomotor impune colaborarea unei echipe complexe de specialiști din domeniile: chirurgie, ortopedie, fizioterapie, kinetoterapie, tehnicieni din domeniul ortezării și protezării, precum și alte cadre medicale și paramedicale, fiecărui specialist revenindu-i sarcina de îndeplinire a unor obiective specifice pregătirii.

Această activitate cere rezistență fizică si nervoasă, întrucât este o activitate continuă si intensă, cu solicitare fizică si nervoasă, întrucât bolnavul este un mic univers.

Kinetoterapia este o știință cu caracter aplicativ, bine definit, având un obiect propriu de studiu: menținerea și dezvoltarea unor indici morfologici și funcționali normali, prin mijloace specifice care sunt adaptate fiecărui pacient, în funcție de necesități. În cadrul metodologiei de kinetoterapie științifică includem astăzi forme largi de utilizare a energiei mecanice, independent de mijloacele utilizate: activitate motorie voluntară, a subiectului însuși, forța mecanică imprimată de kinetoterapeut, forța gravitațională, forța hidrostatică a apei, forțele mecanice ajutătoare sau rezistive, realizate cu ajutorul unor instalații de scripetoterapie cu contragreutăți, a unor aparate de mecanoterapie.

Obiectivele kinetoterapiei în cadrul recuperării funcționale sunt realizate prin mijlocul său de bază, exercițiul fizic. Exercițiul fizic este reprezentat de o acțiune voluntară, deliberat concepută și repetată sistematic în cadrul unui proces educațional organizat, în scopul realizării unor obiective concrete. El este elementul de bază, care, prin asamblare și structurare, constituie baza unor metode și procedee care se folosesc în kinetoterapia profilactică, terapeutică sau recuperatorie și prin interrelațiile sale psiho-motrice contribuie la readaptarea individului în viața socială.

Eficiența recuperării depinde de o serie de factori: cooperarea pacientului; o bună relaxare a musculaturii; condiții optime pentru activitatea funcțională a segmentelor afectate sau a întregului corp; evitarea instalării durerii; urmărirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul cardio-vascular, sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos.

Capitolul 1 Anatomia genunchiului

GENUNCHIUL – DATE GENERALE

Genunchiul reprezintă partea membrului inferior în care gamba se unește cu coapsă.

Limite:

superior – limita inferioară a coapsei;

inferior – un plan transversal care trece prin tuberozitatea anterioară a tibiei sau două laturi de deget sub vârful rotulei;

lateral două vertical, una internă și alta externă care trece prin marginea postero-externă a celor doi condili femurali.

Un plan frontal prin cei doi condili ai femurului împart genunchiul în două regiuni: una anterioară sau rotuliană și una posterioară sau poplitee.

regiunea anterioară sau rotuliană a genunchiului – în poziție de semiflexie a gambei, regiunea este uniform rotunjită. În extensie se realizează o serie de proeminențe și șanțuri; astfel, pe linia mediană apare o proeminență rotunjită triunghiulară cu vârful în jos dată de rotulă; sub ea se observă relieful ligamentului rotulian iar de o parte și de alta se găsesc două șanțuri verticale.

regiunea posterioară sau poplitee a genunchiului – în extensie are o formă convexă și prezintă în axul longitudinal o proeminență alungită. În flexie se transformă într-o depresiune limitată de reliefuri musculare și tendinoase și reprezintă un loc important de trecere a marilor trunchiuri vasculo-nervoase de la coapsă spre gambă și invers. Prima poziție (de extensie) este poziția operatorie iar cea de-a doua (de flexie), de explorare clinic.

Din punct de vedere medico-chirurgical regiunea genunchiului este importantă în primul rând pentru prezența articulației genunchiului care, prin poziția sa este supusă traumatismelor și diferitelor procese inflamatorii și degenerative. Ligamentul rotulian, datorită proprioceptorilor ce-i conține, servește aprecierii reflexului rotulian obținut prin percutarea sa (care produce extensia gambei pe coapsă). Datorită raportului nervului sciatic popliteu extern cu gâtul peroneului, în caz de fractură la acest nivel, nervul poate fi lezat sau prins în calus ceea ce induce paralizia sa manifestată prin tulburări ale mersului (mers stepat).

1.1 Scheletul genunchiului

Scheletul genunchiului cuprinde: femurul, patela și tibia

Fig. 1.1 Scheletul genunchiului

FEMURUL

Date generale: femurul este cel mai lung și mai puternic os al corpului, dimensiunile sale fiind proporționale cu talia individului. Formează scheletul coapsei și intră în alcătuirea șoldului și a genunchiului. În plan sagital, femurul este convex anterior, iar în plan frontal, el prezintă o concavitate lateral. Pe membrul inferior, în poziție anatomică, axul longitudinal al corpului osului are direcția oblică și formează cu cel al tibiei un unghi obtuz deschis lateral, numit valgusul fiziologic al genunchiului. Femurul se articulează cu: osul coxal, proximal, formând articulația șoldului și cu tibia și patela, formând articulația genunchiului.

Femurul este un os lung format din extremitate proximală, corp și extremitate distală.

Extremitatea proximală/superioară– este alcătuită din capul femural, colul femural, trohanterul mare, trohanterul mic și colul chirurgical și formează versantul femural al articulației șoldului.

Capul femural este articular și constituie două treimi dintr-o sferă. Prezintă foseta capului pentru inserția ligamentului capului femural. Colul femural este o coloană osoasă, puternică, turtită antero-posterior, care unește capul cu restul epifizei. Este îndreptat oblic de sus în jos și medio-lateral și formează cu diafiza unghiul de înclinație, care măsoară 125-130˚.

Axul colului formează cu axul transversal al extremității inferioare un alt unghi, numit unghiul de declinație deschis medial. Axul transversal ce trece prin condilii femurali răspunde planului frontal al corpului, pe când axul colului este oblic înainte și medial. Unghiul de declinație, care măsoară în medie 12˚.

Din punct de vedere descriptiv,colul prezintă două fețe: anterioară și posterioară.

Fața anterioară este limitată lateral prin linia intertrohanteriană, iar cea posterioară, prin creasta intertrohanteriană. Pe aceasta se află un puternic mamelon numit tuberculul pătratului femural pentru inserția mușchiului omonim. Trohanterul mic și trohanterul mare sunt uniți prin creasta intertrohanteriană.

Corpul femurului/diafiza – este convex anterior, cilindroid, mai îngust în zona mijlocie, inclus în masa cvadricepsului femural și prezintă trei fețe și trei margini:

fața anterioară este netedă și convexă în plan transversal și sagital și acoperită de mușchiul vast intermediar;

fața posterolaterală/laterală este mai lată, concavă sagital și convexă transversal și dă inserție mușchiului vast intermediar;

fața posteromedială/medială este mai îngustă spre extremități, concavă sagital și convexă transversal;

marginea posterioară – este mai rugoasă, cu denivelări și proeminentă, și se numește linia (creasta) aspră a femurului .În partea superioară, cresta se împarte in trei:

extern si merge spre marele trohanter, pe ea având inserție marele fesier;

mijlociu ce se îndreptă spre micul trohanter, pe care se prinde mușchiul pectineu;

intern ce merge spre colul/gâtul femurului, pe care se prinde mușchiul vast intern;

La partea inferioară, linia se bifurcă, ramurile ei diverg și se termină fiecare pe epicondilul corespunzător. Ramura de bifurcație medială continuă buza sa medială și se numește linia supracondiliană medială; aceasta prezintă o ușoară depresiune în porțiunea ei mijlocie determinată de trecerea arterei femurale. În mod asemănător, buza laterală a liniei aspre se continuă cu linia supracondiliană laterală. Între cele două linii aspre condiliene se găsește o suprafață triunghiulară numită față poplitee.

Pe creastă se prind : pe buza externă, mușchiul vast extern; pe buza internă, mușchiul vast intern; pe interstițiu/cant , cei 3 mușchi addutori și scurta porțiune a bicepsului crural;

marginea medială se întinde de la trabeculul inferior al liniei intertrohanteriene până la partea superioară a epicondilului medial, este netedă și pe ea au originea fibrele mușchiului vast intermediar;

marginea laterală se întinde de la baza trohanterului mare la partea superioară a epicondilului lateral. Este netedă și acoperită de originea mușchiului vast intermediar;

Extremitatea inferioară/distală – este alcătuită din cei doi condili, medial și lateral, care fuzionează anterior la nivelul suprafeței patelare și sunt separați posterior prin fosa intercondiliană.

condilul medial este mai îngust și extins anteroposterior. Are formă de rolă care fuzionează proximal cu corpul femurului;

condilul lateral este mai voluminos, extins în sens transversal și situat pe axul membrului inferior. Are formă de rolă care fuzionează superior cu corpul femurului.

Cei doi condili fuzionează anterior la nivelul suprafeței patelare și sunt separați posterior prin fosa intercondiliană. Fosa intercondiliană este o depresiune adâncă intracapsulară dar extrasinovială, care conține elementele conjunctive organizate de stabilizare ale articulației genunchiului. Este limitată anterior de marginea distală a suprafeței patelare, posterosuperior de linia intercondiliană și lateral de suprafețele intercondiliene descrise.

PATELA

Date generale: este un os scurt, sesamoid, situat în gul membrului inferior. Are formă de rolă care fuzionează superior cu corpul femurului.

Cei doi condili fuzionează anterior la nivelul suprafeței patelare și sunt separați posterior prin fosa intercondiliană. Fosa intercondiliană este o depresiune adâncă intracapsulară dar extrasinovială, care conține elementele conjunctive organizate de stabilizare ale articulației genunchiului. Este limitată anterior de marginea distală a suprafeței patelare, posterosuperior de linia intercondiliană și lateral de suprafețele intercondiliene descrise.

PATELA

Date generale: este un os scurt, sesamoid, situat în grosimea tendonului mușchiului cvadriceps femural.

Ea se orientează: posterior – suprafață articulară întinsă, lateral – suprafața articulară mai lată transversal feței situată posterior; inferior – unghiul cel mai ascuțit al osului;

Patela are formă triunghiulară cu vârful distal și prezintă:

fața anterioară – este convexă și prezintă raporturi cu fibrele superficiale ale tendonului mușchiului cvadriceps femural și cu planurile superficiale ale regiunii;

fața posterioară prezintă o zonă articulară (care se articulează cu suprafața patelară a femurului) și o zonă nearticulară (rugoasă, care vine în raport cu fibrele profunde ale ligamentului patelar);

baza patelei – este groasă, dispusă transversal, convexă proximal și prezintă anterior o creastă rugoasă pe care se prinde tendonul mușchiului cvadriceps femural și posterior o zonă netedă și îngustă, acoperită de cartilaj hialin;

marginile patelei – sunt dispuse medial și lateral, ascuțite;

vârful patelei – este bont, orientat distal și pe el se inseră ligamentul patelar. Pe genunchiul în extensie vârful patelei corespunde interliniei articulației genunchiului.

Fig. 1.2 Scheletul genunchiului vedere laterală

TIBIA

Date generale: tibia formează, împreună cu fibula , scheletul gambei, fiind situată medial. Reprezintă osul gambei care participă exclusiv la formarea articulației genunchiului și prioritar la articulația talocrurală. În plan sagital, tibia este convexă anterior, iar în plan frontal, în jumătatea superioară este concavă lateral, iar în cea inferioară concavă medial, ceea ce îi conferă aspectul general de S italic. Pe membrul inferior, în poziția anatomică, axa longitudinală a osului are o direcție oblică inferolateral și formează cu femurul un unghi obtuz deschis lateral numit valgusul fiziologic al genunchiului. Vârful acestui unghi este situat medial axului vertical al membrului inferior, care unește centrul geometric al capului femural cu talusul trecând prin pilonul tibial și respectiv extremitatea distală a osului. Tibia se articulează cu: femurul – proximal, formând articulația genunchiului, talusul – distal, formând articulația talocrurală, fibula – lateral, formând articulațiile tibiofibulare și respectiv extremitatea distală a osului;

Tibia este un os lung, format din extremitate proximală, corp și extremitate distală.

Extremitatea proximală/superioară – este partea cea mai voluminoasă și complexă a osului. Are forma unui capiteliu de coloană sprijinit excentric pe corpul osului, pe care îl depășește medial și posterior. Se articulează cu condilii tibiali și din tuberozitatea tibiei, dispusă antero-posterior.

condilul medial – este o proeminență verticală, masivă, cuboidală, cărei față laterală fuzionează cu condilul lateral, iar inferior cu corpul osului;

condilul lateral – depășește lateral axul corpului, dar este dispus în axul membrului inferior care unește centrul geometric al capului femural cu talusul. Este o proeminență verticală, masivă, cuboidală, cărei față medială fuzionează cu condilul medial, iar inferior se continuă cu corpul tibiei;

zona intercondiliană – este vizibilă numai pe fața femurală a extremității proximale și corespunde în profunzime fuziunii axiale a celor doi condili;

tuberozitatea tibiei – este o proeminență rugoasă, triunghiulară, cu vârful distal și cu baza dirijată către suprafața intercondiliană anterioară;

Corpul/diafiza tibiei – are formă de prismă triunghiulară în jumătatea proximală și volumul său se reduce progresiv spre extremitatea inferioară/distală unde devine aproximativ cilindric și se numește pilonul tibial. Corpul tibiei este ușor concav posterior și în plan frontal prezintă o curbură superioară, concavă lateral și una inferioară, concavă medial. Corpul tibiei prezintă:

față medială – este lată, ușor convexă în jumătatea proximală și mai îngustă și plană în jumătatea distală. În partea superioară se inseră piciorul gâștei, o formațiune fibroasă alcătuită din tendoanele mușchilor croitor, semitendinos și gracilis;

fața laterală – este concavă, mai îngustă spre extremități și pe ea se inseră mușchiul tibial anterior. În vecinătatea extremității distale a osului ia un aspect ușor torsionat. În acest segment, fața laterală a tibiei vine în raport cu tendoanele mușchilor tibial anterior, extensor lung al halucelui, extensor lung al degetelor, al treilea peronier;

fața posterioară – prezintă în treimea superioară linia mușchiului solear, o creastă rugoasă, oblică inferomedial care se întinde de la suprafața articulară fabulară până în treimea proximală a marginii mediale. Ea este netedă, acoperită de tendoanele mușchilor flexor lung al halucelui, flexor lung al degetelor și tibial posterior;

marginea anterioară – se întinde de la partea inferolateral a tuberozității tibiei până la marginea anterioară a maleolei mediale. Are formă de S italic, foarte proeminentă și ascuțită în treimea mijlocie. Pe ea se inseră fascia crurală.

marginea medială – se întinde de la partea posterioară a condilului medial până la marginea posterioară a maleolei mediale. Este netedă și rotunjită spre extremități și proeminentă în treimea mijlocită și pe ea se inseră fascia crurală.

marginea interosoasă – se întinde de la partea posterioară a condilului lateral, distal față de suprafața articulară fibulară proximală până la nivelul suprafeței articulare fibulare distale a extremității distale și pe ea se inseră membrana interosoasă;

Extremitatea distală/inferioară – este mai puțin voluminoasă decât cea proximală, se articulează inferior cu talusul și lateral cu fibula. Are forma unui trunchi de piramidă patrulateră c cărei bază mică, orientată cranial ,fuzionează cu corpul tibiei.

1.2 MUSCULATURA GENUNCHIULUI

Mușchii care efectuează mișcările genunchiului sunt mușchii coapsei și mușchii gambei. Mușchii coapsei, în număr de 12, se îndreaptă vertical de la bazin la coapsă, iar unii dintre ei la extremitățile superioare ale oaselor gambei. Din cei 12 mușchi, doar 8 intervin în mișcările genunchiului: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul, mușchiul tensor al sinovialei genunchiului și bicepsul femural, toți mușchii fiind biarticulari.

Gamba prezintă un număr de 12 mușchi, dispuși în trei loje. Dintre toți cei 12 mușchii ai gambei intervin ca mușchi accesorii în mișcările genunchiului cei doi gemeni (mușchiul gastrocnemian) ai tricepsului sural, popliteul și plantarul subțire.

Mușchii coapsei sunt grupați în jurul femurului astfel încât acesta este complet învelit de mase musculare, rămânând accesibil pentru palpare trohanterul mare și cei doi condili. După așezare și acțiune, mușchii coapsei se împart în trei grupe:

grupul anterior cu mușchii extensori: croitorul, tensorul fasciei lata și cvadricepsul;

grupul medial cu adductorii;

grupul posterior cu mușchii flexori sau mușchii ischiocrurali: biceps femural, semitendinos, semimembranos;

Fig. 1.3 Mușchii genunciului

Mușchiul croitor – este cel mai superficial mușchi al regiunii antero-interne a coapsei. Este cel mai lung mușchi al coapsei și are forma unui cordon care se întinde diagonal de sus în jos și din afară înăuntru. Se inseră proximal pe spina iliacă antero-superioară și distal pe tuberozitatea internă a extremității superioare a tibiei, prin intermediul labei de gâscă. Este un mușchi biarticular, acțiunea lui principală fiind cea de flexie a coapsei pe bazin. Din cauza traiectului particular din partea inferioară, este și flexor al gambei pe coapsă. Mai este un slab rotator în afară și slab abductor al coapsei. Este inervat de o ramură din nervul femural.

Mușchiul cvadriceps – este un mușchi larg, care ocupă toată partea anterioară a coapsei fiind alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul medial și femuralul/cruralul/vastul intermediar. În sus cele patru porțiuni se unesc într-un singur tendon, care înglobează patela și se fixează prin intermediul ligamentului patelar pe tuberozitatea tibiei. Cei trei vaști înconjoară complet corpul femurului, lăsând liber numai interstițiul liniei aspre, pentru inserția adductorilor și a scurtei porțiuni a bicepsului femural. Cvadricepsul este cel mai puternic și mai voluminos mușchi al corpului (greutatea medie de 2 kg).

Dreptul femural – tendonul de origine are două capete fixate pe coxal: unul vertical, tendonul direct se prinde pe spina iliacă antero-inferioară și altul orizontal, tendonul reflectat se prinde deasupra și înapoia sprâncenei acetabulare. Este un mușchi bipenat cu constituție complexă datorită căreia se mărește secțiunea fiziologică și deci și forța musculară. Fasciculele musculare merg în jos și se termină printr-o lamă aponevrotică ce intră în constituția tendonului terminal.

Vastul lateral – este cel mai voluminos dintre vaști. În sus urcă până la trohanterul mare și pe buza laterală a liniei aspre. Tendonul superior se continuă cu o lamă aponevrotică așezată superficial. Corpul muscular nu coboară până la patelă, ci se termină

Fig 1.4 Musculatura genunchi. pe tendonul comun al vaștilor și pe tendonul dreptului femural.

Vastul medial – își are originea pe linia intertrohanterică și pe buza ei internă.

Vastul intermediar/cruralul – este porțiunea profundă a cvadricepsului, iar împreună cu ceilalți doi vaști formează un jgheab pentru alunecarea dreptului femural.

Acțiunea cvadricepsulului se realizează în întregime asupra articulației genunchiului iar dreptul femural are acțiune și asupra articulației coxo-femurale. În articulația genunchiului acționează cu forța tuturor componentelor sale, ca extensor al gambei pe coapsă. Forța lui de extensie este de trei ori mai mare decât a tuturor flexorilor la un loc.

Tensorul fasciei lata – este cel mai superficial mușchi din regiunea antero-externă a coapsei. Se inseră proximal pe spina iliacă și pe buza externă a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat care se întinde pe treimea antero-superioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat și se inseră distal pe tuberozitatea externă a extermității superioare a tibiei. Când ia punct fix pe inserția centrală, tensorul fasciei lata este rotator în afară al coapsei. Are un rol deosebit de important în statică, în special în sprijinul unilateral și în mers. În momentul sprijinului, mușchiului contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocând bazinul, coapsa și gamba în poziția funcțională. Prin contracția lui înclină bazinul pe partea membrului de sprijin, pune sub tensiunea aponevroza femurală și extinde gamba pe coapsă. În statică și în mers, membrul inferior acționând ca un lanț cinematic închis, tensorul fasciei lata ia ca punct fix capătul lui periferic, deci inserția lui pe tuberculul Gerdy (extremitatea superioară a tibiei).

Mușchiul gracilis este o panglică musculară așezată pe partea medială a coapsei. Este cel mai medial și cel mai lung din grupul adductorilor și singurul ce depășește articulația genunchiului. Ia originea printr-un tendon lat și foarte subțire pe pubis,merge în jos pe partea medială a coapsei, iar în treimea ei inferioară se continuă cu un tendon subțire și lung , ce se termină pe partea superioară a feței mediale a tibiei. Aici formează împreună cu tendoanele croitorului și semitendinosului, complexul fiind numit „piciorul gâștei”. Este un mușchi biarticular. Când genunchiul se află în extensie, gracilisul este adductorul coapsei. Când membrul inferior este flexat, mușchiul acționează asupra gambei, completând flexiunea și rotind gamba înăuntru. Inervația se realizează din ramura anterioară a nervului motor.

Cei trei mușchi, bicepsul femural, semitendinosul și semimembranosul, plasați topografic pe fața posterioară a coapsei, alcătuiesc grupul mușchilor ischiogambieri. Acești mușchi biarticulari au o deosebită importanță în statică, mers, alergare și săritură, extinzând coapsa pe bazin. Asupra gambei au o acțiune caracteristică: sunt flexori ai gambei pe coapsă de 10˚ la 155˚, dar devin extensori ai gambei pe coapsă cu amplitudinea între 0˚ și 10˚. Modificarea de acțiune se datorează intervenției condililor femurali.

Bicepsul femural – se inseră proximal prin două capete, care iau denumirea de lunga porțiune și scurta porțiune. Lunga porțiune se inseră pe tuberozitatea ischiatică, împreună cu semitendinosul, iar scurta porțiune se inseră pe baza externă a liniei aspre a femurului. Cele două porțiuni se unesc și se inseră distal, printr-un tendon comun, pe capul peroneului. Ca și acțiune, prin porțiunea lungă a lui este extensor al coapsei pe pelvis, dar cu rol principal în fixarea acestuia din urmă și în bascularea lui înapoi. Ambele porțiuni ale bicepsului acționează împreună ca flexori ai genunchiului. Când gamba e flexată, mușchiul mai are și o componentă de rotație în afară. Mușchiul este inervat astfel: porțiunea lungă din nervul sciatic și cea scurtă din nervul peronier comun.

Mușchiul semitendinos – este situat superficial în partea posteromedială a coapsei, întinzându-se între tuberozitatea ischiadică și tibie. Jumătatea lui inferioară este formată de un lung tendon terminal de la care mușchiul își trage de altfel numele.

Are originea pe tuberozitatea ischiadică printr-un tendon comun cu cel al porțiunii lungi a bicepsului. Corpul lui muscular este turtit și subîmpărțit de o intersecție tendinoasă oblică.

În jumătatea inferioară a coapsei se continuă cu lungul său tendon terminal, care se insera pe fața medială a tibiei. Ca și bicepsul, dar cu putere mai mare, este extensor al coapsei și flexor al gambei. Mai este și adductor al coapsei și slab rotator înăuntru al gambei.

Mușchiul semimembranos – este situat pe un plan mai profund decât precedentul. Se întinde ca și acesta între ischion și tibic. Își ia numele de la tendonul lui de origine, care e turtit ca o membrană și reprezintă aproape jumătate din lungimea mușchiului.

Se prinde în sus pe tuberozitatea ischiadică și se continuă cu un corp muscular rombic, format din fascicule paralele. Are aceeași acțiune ca și semitendinosul.

Mușchii gambei sunt grupați asimetric în jurul celor trei oase, în așa fel încât fața medială și marginea anterioară a tibiei și cele două maleole rămân neacoperite de musculatura. Corpurile musculare sunt așezate proximal și se continuă cu tendoane, de unde derivă forma caracteristică a gambei: de con trunchiat cu baza în sus.

Mușchiul gastrocnemian – face parte din mușchiul triceps sural alături de mușchiul bicipital și mușchiul solear. Este format din doi mușchi voluminoși care, izolați la origine, fuzionează mai jos într-un singur corp muscular, pentru a se insera printr-un tendon comun cu solearul pe calcaneu. Porțiunea medială este mai lungă și mai puternică decât cea laterală. Ele au fiecare originea pe fața cutanată a condilului femural corespunzător. Inserția se face prin intermediul unor fascicule musculare și prin intermediul unui tendon. Corpul muscular se termină brusc, continuându-se apoi cu tendonul lui Ahile. Cele două capete ale gastrocnemianului delimitează împreună porțiunile terminale ale mușchilor ischiocrurali, fosa poplitee. Acțiunea tricepsului asupra articulației genunchiului se realizează în mod direct numai prin intermediul gastrocnemianului; este flexor al gambei pe coapsă. Prin contracție separată, capul lateral al gastrocnemianului rotește gamba înăuntru, capul medial o rotește în afară. Inervația se face din nervul tibial.

Mușchiul plantar subțire – este un mușchi filiform, situat la partea internă a tendonului lui Ahile, pe care-l dublează. Se inseră proximal pe condilul extern al femurului, împreună cu tendonul gemenului extern, se îndreaptă oblic în jos și în înăuntru și, coborând pe lângă marginea internă a tendonului lui Ahile, se inseră distal fie pe acest tendon, fie pe fața posterioară a calcaneului. Plantarul subțire este extensor (flexor plantar) al piciorului pe gambă iar, luând punct fix distal, este tensor al capsulei articulației genunchiului.

Mușchiul popliteu – este scurt, plat, are formă triunghiulară și este situat pe fața posterioară a articulației femuro-tibiale, înaintea gemenilor și plantarului subțire. Se inseră proximal pe condilul femural extern, se îndreaptă oblic în jos și înăuntru și se inseră pe fața posterioară a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei, și pe buza superioară a acestei linii. Popliteul este flexor și rotator înăuntru al gambei pe coapsă. (Fig. 1.2)

1.3 ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație a corpului omenesc. Este o diartroză de tipul trohleartroză, care face legătura dintre femur și tibie. Suprafețele articulare sunt reprezentate de trohleea și condilii femurali pe de o parte, cavitățile glenoide tibiale și suprafața rotuliană pe de altă parte. Articulația genunchiul este foarte mult solicitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale componente. De asemenea, reprezintă sediul unor numeroase traumatisme și a unor procese inflamatorii și tumorale. Se spune că genunchiul este o articulație cu un grad de libertate: flexie-extensie. De fapt kinematica genunchiului poate realiza 6 direcții de mișcare: flexie-extensie, rotație laterală și medială, valgus și varus, translare anterioară și posterioară, translare medială și laterală, compresie și tracțiune. Genunchiul are 2 articulații: femuro-tibială și femuro-patelară formând împreună structura tricompartimentală a genunchiului: compartimentul medial (condil femural medial+platoul tibial medial), compartimentul lateral (condil și platou lateral) și compartimentul anterior (articulația femuro-polară). Articulația cuprinde următoarele componente: meniscuri, ligamente, capsula articulară, sinoviale, burse. Fig. 1.5 – Genunchi vedere posterioară

Suprafețele osoase sunt menținute în contact de către o capsulă fibroasă, întărită de ligamentele anterior, posterior, laterale și încrucișate.

Capsula articulară este constituită din fibre longitudinale, mai evidente pe părțile marginale; din aceste fibre unele merg de la femur până la tibia, iar altele sunt întrerupte de meniscuri. Pe lângă fibrele longitudinale mai există fibre transversale și oblice. Capsula este slabă înainte și pe fețele marginale, dar mai densă pe partea posterioară; la acest nivel este întărită de două calote fibroase, care se mulează pe condilii femurali.

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian – se prezintă ca o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea articulației. Are forma unui triunghi și se insera prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe partea inferioară a tuberozității tibiei. Ligamentul patelei prezintă două fețe și două margini. Ligamentul patelei se poate vedea și palpa sub piele (mai ușor în semiflexie).

Ligamentul posterior/Winslow – el este așezat asemenea unei punți peste șanțul intercondilian și este format din trei părți: una în mijloc și două pe laturi.

Ligamentul lateral intern – ușor turtit, lateral, se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural intern, iar în jos pe fața internă a tibiei. El este alcătuit dintr-o porțiune superficială, una profundă și din fibre oblice ce se pierd în capsula posterioară a articulației.

Ligamentul lateral extern – ușor turtit lateral, se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural extern, iar în jos, pe partea anteroexternă a capului peroneului.

Ligamentele încrucișate – sunt în număr de două și se găsesc posterior, în fosa intercondiliană. Se insera, pe de o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe ariile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulației, deoarece sunt în afara membranei sinoviale. După situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială, au fost denumite unul anterior și altul posterior.

Fig. 1.6 Genunchi vedere anterioară

Meniscurile – au forma unor semilune, ale căror extremități, corn anterior și corn posterior, sunt inserate pe platourile tibiale în regiunea spinelor și a suprafețelor pre- și retrospinale. Meniscul lateral în formă de „O” este mai gros și mai larg decât cel medial, în formă de „C”.

Fig. 1.7 Vedere superioară meniscuri

Formațiuni aponevrotice de întărire ale capsulei – în partea anterioară, capsula articulară este întărită de trei formațiuni aponevrotice care se succed înainte-înapoi astfel: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală cu retinaculele patelei și aripioarele patelei.

fascia genunchiului – acoperă articulația ca un manșon, se continuă în sus cu fascia femurală, iar în jos cu cea crurală.

expansiunea cvadricipitală – este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps trece ca o perdea înaintea articulației genunchiului, spre a se fixa pe circumferința epifizei proximale tibiale;

aripioarele patelei – sunt două bandelete fibroase întinse în plan orizontal și

acoperite de expansiunea cvadricipitală. Ele se inseră, pe de o parte, pe marginile patelei, iar pe de alta, pe condilul femural respectiv (fața cutanată).

Sinoviala – articulația genunchiului prezintă o sinovială vastă și complicată. Prin marea ei întindere, ea oferă o suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în infecții. Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor articulare; cu alte cuvinte, ea se inseră pe fața superioară, și inferioară a acestor fibrocartilaje. Pe laturile articulației există două sinoviale: una supra-meniscală ce corespunde articulației femuro-meniscale, și alta infra-meniscală ce corespunde articulației menisco-tibiale. Cum în partea anterioară și posterioară sinoviala descinde direct de la femur pe tibie, trebuie să o considerăm ca o singură sinovială subdivizată în două porțiuni.

Bursele sinoviale ale genunchiului sunt:

burse prepatelare: bursa subcutanată prepatelară, bursa subfascială prepatelară, bursa subtendinoasă prepatelară;

burse pretibiale: bursa subcutanată infrapatelară, bursa subcutanată a tuberozității tibiei, bursa infrapatelară profundă;

Capitolul 2. BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Genunchiul este cea mai mare articulație a corpului, având o structură complicată, ca urmarea a unei fiziologii complexe, ale cărei mecanisme fine nu sunt cunoscute încă în totalitate. Așezat la mijlocul levierului membrului inferior, el controlează distanța corpului față de sol.

Din punct de vedere mecanic, genunchiul trebuie să facă față la două imperative contradictorii:

o mare stabilitate în extensie, poziție în care genunchiul lucrează predominant prin compresie, sub acțiunea greutății corpului;

o mare mobilitate, care, de la un anumit grad de flexie, să asigure cursa și orientarea necesară piciorului pentru a se adapta la neregularitățile terenului. În realitate, genunchiul trebuie să aibă o mare stabilitate nu numai în extensie, ci și în diverse grade de flexie, pentru a face față tuturor împrejurărilor, atât ale unei vieți normale, cât și celor mai complexe și violente mișcări din timpul sportului.

2.1 Biomecanica articulațiilor formate in interiorul genunchiului

În regiunea genunchiului se găsesc trei articulații: femuro-tibială, femuro-rotuliană, și tibio-peronieră superioară.

Articulația femurotibială este o trohleoartroză imperfectă, care rezultă din contactul dintre extremitatea inferioară a femurului și extremitatea superioară a tibiei. Pentru a deveni perfectă și congruentă, dispune de două meninscuri. Articulația femurotibială este cea mai voluminoasă articulației a corpului, deci și cea mai puternică.

Mișcarea principală în această articulație este cea de flexie-extensie la care se adaugă mișcări secundare rotație (internă și externă); poate apare și o foarte redusă mișcare de înclinare laterală.

Goniometria normală. Mișcarea se execută în plan sagital, în jurul unui ax sagital care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe fața laterală a genunchiului, la 1.5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural extern.

Bolnavul este poziționat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei (pentru a se obține extensia totală a genunchiului). Goniometrul se așează în plan sagital, cu baza pe planul mesei și în lungul axei coapsă gambă, cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice transversală și cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei.

Amplitudinea medie normală a mișcării active de flexie-extensie este de aproximativ 135 de grade, iar a celei pasive de 150, deci diferența dintre mobilitatea pasivă și cea activă este de 15 grade.

Mișcările de flexie-extensie. Când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, articulația femuro-tibială funcționează pe principiul unei pârghii de gradul III. Mișcarea se realizează fie prin deplasarea femurului pe tibia fixată (la fel ca și contactul fără sprijin al piciorului pe sol) , fie, prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca și în poziția șezând), fie prin deplasarea simultană a celor două oase (ca și în mers când gamba este pendulată)

Când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, articulația femuro-tibială acționează pe principiul unei pârghii de gradul I, cu sprijin la mijloc. Mișcarea nu se execută în jurul unui ax fix, deoarece condilii femurali nu au o formă sferică, aceștia se deplasează față de platoul tibial în jurul mai multor puncte axiale. Axul transversal se deplasează în flexie, în sus și înapoi, iar în extensie în sens invers. (Fig. 2.1)

Mișcarea de flexie este cea prin care fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei. Mișcarea nu se execută în jurul unui singur ax, ci în jurul mai multor axe. Începutul mișcării de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfârșitul mai mult prin rotație pe loc, în jurul unui ax fix.

0 – 20o → rostogolire pură

20o – 60o → rostogolire + alunecare

60o – 160o → alunecare pură

Fig. 2.1. Mișcarea de flexie – extensie

Dacă în poziția de extensie se fixează două repere osoase simetrice, unul în femur și altul în tibie, în momentul în care începe să se efectueze flexia, aceste repere nu își mai păstrează simetria. Distanța parcursă de punctul tibial este mai scurtă decât cea parcursă de punctul femural care s-a învârtit dinainte-înapoi, dar a și alunecat.

S-a dovedit că deplasarea segmentelor este diferită în raport de modul de acțiune a membrului inferior. Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix și tibia alunecă pe el, în final observându-se retropoziția femurală. Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, gamba este luată drept segment fix și femurul alunecă pe platoul tibial, în final observându-se o retropoziție tibială.

Când genunchiul ajunge la o flexie de 70 o se asociază și o mișcare de rotație internă, care poate sa ajungă până la 20 o amplitudine.

Limitarea mișcării de flexie este realizată practic de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioară a coapsei. La început mișcarea se face prin rotarea extremității femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibiei , până când axul lung al gambei ajunge să continue axul lung al coapsei ( la vederea din profil). Mișcării de extensie i se asociază o mișcare de rotație, înafara a gambei pe coapsă, datorită contracției bicepsului crural.

Mușchii motori ai extensiei sunt, în primul rând, cvadricepsul și tensorul fasciei lata. Ei realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene și tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului, datorită contracției bicepsului crural.

Contracția cvadricepsului are ca efect presarea puternică a suprafețelor articulare una asupra alteia, ceea ce implică prăbușirea genunchiului.

Articulația femuro-rotuliană

Fig.2.2 Articulația femuro-patelară

Rotula este menținută pe locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine musculară, ligamentară și tendinoasă.

În sens vertical, este fixată de tendonul rotulian și de tendonul cvadricipital. Acesta nu se continuă în linie, ci fac între ele un unghi deschis în afară; închiderea acestui unghi favorizează apariția luxației recidivante a rotulei. În sens transversal, rotula este menținută de cele două aripioare rotuliene. În afara acestor formațiuni , elementele fibroase se încrucișează peste rotulă, formând o veritabilă rețea, care o așează în șanțul trohlean.

Datorită grosimii rotula are rolul ca în timpul mișcării de extensie să mențină tendonul la distanță de trohleea femurală, prezența rotulei mărind brațul de pârghie al cvadricepsului cu aproximativ 50%. Cu cât flexia este mai mare cu atât mai mare va fi brațul de pârghie asupra căruia apasă greutatea corpului, totodată rotula apasă puternic pe trohleea femurală.

2.2 Biomecanica meniscurilor

     Meniscurile intraarticulare sunt două fibrocartilaje ce creează o congruență perfectă între condilii femurali și platoul tibial, conferă o stabilitate mai mare articulației genunchiului, permit o mai bună alunecare a capetelor osoase articulare și realizează absorbția șocurilor la acest nivel, după cum menționează specialiștii. Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet, iar meniscul medial are forma unei semilune. Meniscul lateral este mai rezistent și mai mobil. Leziunile meniscale ale articulației genunchiului pot fi singulare sau se pot asocia cu oricare alt tip de leziune în cadrul unor traumatisme complexe (entorse, luxații, fracturi), se arată în tratatele de ortopedie-traumatologie. Cu vârsta, meniscul se uzează și poate fi lezat mai ușor. Simptomatologia rupturii de menisc variază adeseori. Nu există terminații nervoase la nivelul meniscului, iar durerea este cauzată de tumefierea și lezarea țesuturilor înconjurătoare.

Rolul meniscurilor în biomecanica articulației genunchiului este complex datorită formațiunilor fibrocartilaginoase, îndeplinind cinci funcții biomecanice importante:

– completează spațiul liber dintre suprafața curbă a femurului și suprafața plană a tibiei și împiedică astfel protuzia sinovialiei și a capsulei în cavitatea articulară, în cursul mișcărilor;

– centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mișcărilor. Important din acest punct de vedere este, în special, periferia meniscurilor, care este mai rezistentă;

– participă la lubrifierea suprafețelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a sinovialei pe suprafața cartilajelor;

– joacă rolul unui amortizor de șoc între extremitățile osoase, mai ales în mișcările de hiperextensie și hiperflexie;

– reduc în mod important frecarea dintre extremitățile osoase;

2.3 Biomecanica ligamentelor

Articulația genunchiului este o articulație de conducere ligamentară. Datorită ligamentelor mai solide și a musculaturii motorii articulația genunchiului este una dintre cele mai puternice din organism.

Mișcarea de extensie este limitată, în primul rând, de ligamentul posterior Winslow și de ligamentul încrucișat anterior și în mod accesoriu de ligamentul încrucișat posterior, de mușchii ischiogambieri și ligamentele laterale, care se întind în momentul extensiei.

Mișcarea de rotație înăuntru și în afară – mișcările de rotație ale gambei pe coapsă, se explică prin înălțimea diferită a condililor femurali și se asociază mișcărilor de flexie și extensie. Intervin, de asemenea, și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară, în poziția finală de flexie înăuntru, în poziția finală de extensie.

În rotația externă, ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se relaxează ligamentele laterale.

Mișcările de înclinare laterală sunt limitate de ligamentele laterale. Cum înclinarea trebuie limitată în timpul mersului, ligamentele laterale sunt puse în tensiune maximă o dată cu extensia genunchiului.

Ligamentul încrucișat anterior se întinde în extensie, se relaxează în flexie ușoară și se întinde din nou în hiperextensie, în timp ce ligamentul încrucișat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie și se întinde din nou în extensie.

Statica La omul normal, în ortostatism, când sprijinul se repartizează în mod egal pe ambele membre inferioare, greutatea corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi și de aici la plante, tensiunea de presiune principală trecând prin mijlocul capului femural, prin mijlocul genunchiului si mijlocul articulației gleznei.

Axul biomecanic al femurului, care trece prin centrul capului femural și prin scobitura intercondiliană, face cu axul anatomic al corpului femural un unghi de 6 – 9 grade, deschis în sus. (Fig. 2.3)

Condilul femural intern este de 2-7 mm (în medie cu 4 mm mai coborât decât cel extern), deci fiecare cavitate glenoidă primește forțele în plan sagital dar la nivele diferite. Cavitatea internă a platoului tibial este mai scobită și mai coborâtă cu 2.5 – 3 mm față de cea externă. Din această cauză, fiecare cavitate glenoidă primește transmisia forțelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite.

Fig. 2.3. Axul biomecanic al membrului inferior

Față de axul anatomic al tibiei, axul anatomic al femurului se găsește ușor înclinat în afară, unghi care variază între 170˚ si 177˚ (genu valgum fiziologic).

Deoarece greutatea se transmite de pe femur pe tibie prin cei doi condili femurali, care au forma unor segmente de sferă, se poate admite că se face contactul prin două puncte de sprijin situate în centrul glenelor tibiale. Extremitățile osoase își structurează sistemele trabeculare conform traiectoriilor solicitărilor forțelor de compresiune și de tracțiune care se exercită asupra lor.

Capitolul 3. Date generale despre artroplastia genunchiului si artroza genunchiului.

Istoric

Prima artroplastie de genunchi se pare că se datorește lui Murphy și a fost făcută în 1904. Cam în același timp, Payr, Helferich, Hoffa, Lexer, Brocq și Putti încep și ei să practice aceste intervenții. Rezultatele modeste obținute la început de unii autori au făcut ca operația să fie privită de unii cu neîncredere. În 1926, Chevalier își susține teza de doctorat asupra acestei probleme, și reușind să adune din literatura franceză numai 15 cazuri. În 1927, Rădulescu publică un studiu asupra artroplastiei de genunchi după primele 10 cazuri făcute de el pentru prima dată la noi în țară și în care a obținut rezultate foarte bune.

Artroplastia – este o operație prin care se redă mobilitatea genunchiului anchilozat, desfăcându-se anchiloza, modelându-se extremitățile osoase și interpunându-se între ele un material organic sau anorganic.

Artroplastia genunchiului înregistrează în ultimii ani o dezvoltare accentuată, și se bucură de o atenție deosebită, datorită ameliorărilor tehnicilor chirurgicale și mai ales, progreselor realizate în descoperirea unor materiale bine tolerate de organism și în fabricarea implantelor.

Artroplastia este de două tipuri: artroplastia parțială și artroplastia totală.

Artroplastia parțială, utilizată de multă vreme, poate rezolva distrugeri articulare de mai mică importanță. Ea se adresează leziunilor osteoarticulare limitate, căci necesită integritatea aparatului ligamentar pentru a asigura o articulație stabilă.

Artroplastia totală este indicată în gonartrozele cu instabilitate marcată, în distrugerile care interesează toate compartimentele articulare ale genuchiului, distrugeri ce sunt însoțite de deviații axiale importante. Proteza totală este cea prin care se urmărește să se redea articulației mobilitatea, stabilitatea, cu dispariția durerii. Două orientări diferite au apărut în realizarea protezelor totale de genunchi: una caută să refacă mișcările fiziologice cu ajutorul unor proteze de alunecare; cealaltă reduce mișcările genunchiului la o rotație în jurul unui ax transversal, proteza cu balama nepermițând decât o „caricatură a fiziologiei genunchiului”, cum se exprimă Bouillet și Wagner.

Tipuri de implanturi

Implanturile sunt realizate din aliaje metalice, materiale ceramice sau plastice, fiind fixate de suprafața osoasă cu ajutorul unui ciment acrilic.

Componentele implantului

Proteza totală de genunchi înlocuiește până la 3 suprafețe articulare:

componenta femurală : îmbracă extremitatea distală a femurului;

componenta tibială : îmbracă extremitatea proximală a tibiei;

componenta patelară (rotuliană ) : îmbracă fața internă articulară a genunchiului; (Fig. 1)

Între componenta femurală și cea tibială se interpune o piesă intermediară din polietilenă (insertul protetic), care va împiedica cele două componente metalice să vină în contact în timpul mobilizării. Astfel, se împiedică uzura componentelor crescând durata de viață a protezei.

Insertul de polietilenă prezintă în partea sa centrală un pinten stabilizator, care împiedică luxația anterioară a femurului atunci când îndoim genunchiul. În momentul în care mărim flexia genunchiului , clama metalică a componentei femurale se va “propti” în pintenele tibial, ceea ce va stabiliza genunchiul. Astfel , pintenele preia funcția ligamentului încrucișat posterior , care datorită degenerării și laxității va fi eliminat chirurgical. Acest design de proteză poartă denumirea de proteză stabilizată posterior.

Există rare situații în care ligamentul încrucișat posterior poate fi prezervat, optându-se pentru o proteză nestabilizată.

Dacă este afectat un singur compartiment articular, se poate alege o proteză unicompartimentală de genunchi.

Fig. 3.1. Componentele implantului

Proteze fixe/ proteze mobile:

Majoritatea implanturilor sunt considerate “fixe”, adică insertul de polietilenă este atașat rigid de componenta tibială, astfel încât femurul rulează pe insertul de plastic, fără ca acesta să se deplaseze de pe componenta tibială. Activitatea fizică intensă sau excesul ponderal pot însă să ducă la uzura insertului sau decimentarea componentelor metalice, fiind nevoie de o revizie a protezei.

Din acest motiv, la pacienții mai tineri se recomandă o proteză mobilă în care insertul desfășoară microrotații pe platoul tibial, reducându-se astfel uzura sa în timp.

Această mobilitate a lui este controlată doar dacă ligamentele genunchiului sunt indemne.

Eficacitatea protezei parțiale sau totale depinde de:

calitatea reconstrucției arhitecturale și mecanice a articulației artificiale;

integritatea și echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare;

Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile două elemente:

calea de acces la articulație care respectă cel mai bine musculatura și este capabilă de a restabili echilibrul articular;

proteza adecvată;

Scopurile artroplastiei: alinierea suferinței bolnavului prin dispariția durerilor, recuperarea mobilității și stabilității articulare, cu corectarea diformităților existente. Implanturile protetice existente, actualmente, în uzul curent, dacă sunt corect implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rată înaltă de succes, dovedită de studii pe termen mediu și lung.

Rămân totuși nesoluționate complet o serie de probleme care fac obiectul unor cercetări intense la ora actuală:

găsirea unui design optim al implantului;

obținerea unor materiale noi, cu un comportament mai bun la uzură și cu o compatibilitate osoasă și biomecanică mai bună;

optimizarea tehnicilor de fixare;

îmbunătățirea instrumentarului utilizat;

facilitarea operațiilor de revizie.

În acest sens, cercetările continuă să ducă la îmbunătățirea rezultatelor, mai ales la pacienții tineri.

Tehnica chirurgicală de protezare a genunchiului

Pasul 1 – se practică o incizie pe fața anterioară a genunchiului, de aproximativ 15-20 cm. Rotula se luxează lateral, pentru a permite chirurgului o bună expunere a articulației genunchiului.

Pasul 2 – pregătirea femurului . Cu ajutorul unor instrumente de tăiat (motor cu lamă oscilantă), fața articulară a femurului este rezecată pentru a corespunde cu suprafața de contact a componentei femurale.

Pasul 3 – cimentarea componentei femurale. Cimentul acrilic este aplicat pe os și pe componenta protetică, ceea ce permite fixarea rigidă în aproximativ 10 minute.

Pasul 4 – pregătirea tibiei. Extremitatea proximală a tibiei (platoul tibial) este rezecată tot cu motorul oscilant.

Pasul 5 – cimentarea componentei tibiale. Se aplică ciment pe tibie și pe componenta protetică. După ce se întărește, cimentul se poziționează insertul de polietilenă pe tibie și se verifică funcționalitatea genunchiului (flexie-extensie).

Pasul 6 – implantul rotulei. La opțiunea chirurgului, rotula se poate sau nu proteza. Implantul este tot din polietilenă, și se cimentează de rotulă, după ce este secționată în prealabil fațeta sa articulară (cea internă).

Pasul 7 – aspectul final. Odată fixată și rotula, se fac ultimele teste de mobilitate intraoperator. Se va monta tubul de dren și se practică sutura în planuri anatomice a genunchiului.

Indicațiile artroplastiei de genunchi:

– gonartroza cu instabilitate moderată (10-20˚ mișcări de lateralitate) și durere persistentă, manifestând rezistență la terapia conservatorie îndelungată și corect aplicată, mai ales în cazul pacienților cu vârsta peste 60 de ani;

– în prezența unui viciu arhitectural al genunchiului- genu valgum sau, mai ales, varum luxațiile, subluxațiile sau displazie rotuliană;

– în marile distrugeri ale genunchiului care interesează toate compartimentele articulare, însoțite de deviații axiale importante, de contractură muscular și redoare în flexie sau de instabilitate marcată (peste 20-30˚);

– în anchiloza posttraumatică cu o flexiune de 20˚;

– în toate anchilozele sau redorile foarte restrânse și iremediabile posttraumatice;

3.1Artroza genunchiului

În artroza genunchiului sunt interesate toate cele 3 articulații: tibio-femurală medială (cel mai frecvent), femuro-patelară, tibio-femurala lateral ( cel mai rar). Ele pot coexista. Boala se întâlnește de obicei în două situații clinice: tineri, mai ales bărbați, după traumatisme sau meniscectomie și femei, după menopauză, obeze. Suferința se exprimă prin dureri accentuate de mers, urcatul scărilor, eventual tumefacții.

Anatomopatologie

Indiferent de cauza care a stat la baza procesului degenerative articular, modificările anatomo-patologice sunt similare. Ele interesează cartilajul articular, osul subcondral, precum și celelalte structuri articulare ( membrana sinovială, capsula articulară, ligamentele)

În stadiile tardive, capsula articulară și ligamentele se pot îngroșa print-un proces de fibroză si se pot retracta. Scăderea utilizării articulației și a mobilității conduc cu trecerea timpului la atrofii musculare.

Gonartroza este cauză cea mai frecventă durerii la nivelul genunchiului, mai ales după vârsta de 50 de ani. Obezitatea este un factor de risc important, frecvența acesteia fiind evaluată în studii între 46% și 83% din cazuri.

Activitatea sportivă are un rol controversat în geneza gonartrozei. Anumite sporturi (fotbal, rugby) sunt mai artrogene decât altele, explicația constând în apariția unor micro traumatisme articulare, a unor leziuni meniscale sau ligamentare.

Contextul profesional intervine în apariția gonartrozei prin anumite meserii care necesitå flexia repetitiva a genunchiului însoțită de purtarea unor greutăți excesive.

Tablou clinic

Durerea este elementul clinic caracteristic, îmbracă în fazele inițiale cu caracter mecanic apoi devine permanentă.

Limitarea funcțională progresivă, este rezultatul deteriorării biomecanicii articulare și are impact asupra staticii și în faze avansate, asupra locomoției. Deficitul funcțional poate atinge expresii severe dacă se adresează articulațiilor portante, cu impact nu numai asupra capacității de muncă, dar și pe activitățile cotidiene și de autoîngrijire.

Redoarea articulară, dificultatea resimțită la începutul mișcărilor după un repaus prelungit este apanajul suferințelor articulare de tip inflamator. Ea apare si în artroza, unde nu depășește 5 – 30 minute.

Reducerea mobilității este la început antalgica, bolnavul încercând involuntar sa nu solicite articulația, pentru a nu provoca durere, mai ales la unele mișcări care determină fracționarea capsulei , tendoanelor, ligamentelor. Ulterior apar si alte cauze: prezența osteofitelor, distrugerea cartilajului și a osului subcondral, îngroșarea capsulei si a ligamentelor, deformările și în ultimă fază anchilozele ce determină impotență funcțională totală.

Examenul obiectiv :

aliniamentul membrelor inferioare, care poate fi grav perturbat datorită redorilor articulare și deteriorărilor capsulo-ligamentare;

mărirea de volum și deformarea articulară generate de hipertrofia extremităților osoase și a aparatului ligamentar, osteofite marginale;

amiotrofiile reflexe induse de durere sau prin hipomobilitatea articulară;

limitare funcțională și a perimetrului de mers, apare precoce mai ales în artroza genunchiului;

instabilitatea articulară, se datorează luxațiilor și/sau rupturilor capsulo-ligamentare și hipofuncția cvadricepsului, ducând la progresia leziunilor cartilajului;

blocajul articular, apanajul fazelor avansate de boală, apare în prezența șoarecilor intra-articulari, fragmente de cartilaj prezente în cavitatea articulară ce blochează mișcarea prin interpunere în spațiul articular;

Explorări paraclinice

Radiografiile – în stadiile avansate adună informații suficiente despre defectele osoase. În stadii incipiente când doar cartilajul articular este afectat, fără modificare osoasă, radiografia poate fi normală. În artroza avansată, se observă îngustarea spațiului intraarticular, depuneri suplimentare de os și distrucție masivă de cartilaj.

Fig. 3.2 Radiografie genunchi

La genunchiul drept al pacientului artroza este evidenta prin marcarea in spatiile articulare cu săgeți albe, producerea osteofitelor la marginile articulare (săgeată mare albă)

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) – testare optimală, de obicei atunci când radiografia nu este elocventă. Aduce informații suplimentare despre starea țesuturilor moi, cartilajul articular, meniscurilor, ligamentelor, sinovială și lichidul articular.

Fig. 3.3 Rmn

Artrografia – o formă particulară și foarte utilă de radiografie cu substanță de contrast. Corpii liberi intraarticulari produc defecte de umplere cu substanță de contrast opacă. La nivelul genunchiului, leziunile meniscale, fisurile ligamentare și rupturile capsulare se pot astfel evidenția cu ușurință.

Fig. 3.4 Artrografie

Tomografia computerizată (CT) – produce imagini „secționate” prin anumite planuri tisulare selectate, dar cu o putere rezolutivă mult mai crescută. CT-ul este în măsură să evidențieze mărimea și aspectul osului și a țesuturilor moi, în planuri transverse succesive.

Fig. 3.5 CT

Diagnostic diferențial

Cel mai dificil diagnostic diferențial se face cu alte afecțiuni degenerative sau inflamatorii de la nivelul genunchiului. Astfel, aici intră în discuție artritele inflamatorii din boli reumatice, cum ar fi: poliartrita reumatoidă, spondialtritele, lupusul eritematos etc. Diferențierea se face de regulă pe baza examenelor paraclinice care evidențiază o afecțiune inițial sinovială cu interesarea secundară a cartilajului articular.

Guta și condrocalcinoza duc la impregnarea sinovialei și a meniscurilor cu depozite cristaline, producând în final leziuni și la nivelul cartilajului articular asemănătoare cu cele din artroză. Examenul radiologic evidențiază calcificările meniscale, iar examenul artroscopic pune în evidență depozitele cristaline caracteristice, strălucitoare de la nivelul formațiunilor intraarticulare.

Afecțiunile traumatice (leziuni ligamentare sau/și meniscale) se diferențiază cel mai ușor de artroză prin stabilirea istoricului traumatic și prin absența leziunilor degenerative la examenul radiologic.

Necesitatea tratamentului chirurgical

Artroza genunchiului in stadiile avansate aduce modificări strucurale importante la nivelul articulației, până la impotență funcțională, achiloză. Singura soluție pentru ca articulția sa iși poată relua funcția este tratamentul chirurgical.

La pacienții cu artroză avansată insoțită de durere severă si impotență funcțională, proteza totală de genunchi este o intervenție foarte eficientă in marea majoritate a cazurilor, mai ales când este vorba de genunchi sau șold. Succesul nu depinde numai de calitatea intervenției chirurgicale, ci și de calitatea tratamentului recuprator, înainte și după intervenția chirurgicală.

Tratamentul chirurgical reprezintă un instrument terapeutic din ce in ce mai important. Momentul trebuie ales cu grijă, deoarece o întârzire a acestuia poate compromite rezultatele, prin apariția unor modificări ireversibile ( atrofii musculare, afectări de nervi, osteoporoză). El dispune de mai multe proceduri:

debridari, înlocuirea cu grefe autologe de țesut cartilaginos, sinovectomie, extragerea fragmentelor de cartilaj;

osteotomii, rezecțiile ostefitelor voluminoase;

artroplastii;

protezări articulare, care in cazul protezei de șold și mai nou a celei de genunchi au ameliorat spectaculos prognosticul acestor bolnavi.

Tratamentul chirurgical este deocamdată singurul capabil sa spulbere mitul incurabilității acestei boli.

3.2 Tratamentul recuperator in artroplastia de genunchi

Obiectivele tratamentul recuperator: controlul durerii și al tumefacției, creșterea mobilității în articulația genunchiului operat, efectuarea imediată a unei game variate de exerciții de mișcare, prevenirea atrofiei mușchilor ce intră în componența articulației genunchiului, creșterea forței musculare și a tonusului muscular, reluarea mersului precum și integrarea socio-profesională a pacientului.

Modalitățile de tratament ce duc la îndeplinirea obiectivelor:

Măsuri igieno-dietetice

Tratamentul igieno-dietetic, în cadrul genunchiului operat, nu este specific.

Dacă bolnavul, are un surplus de strat adipos este bine să nu consume lipide sau glucide deoarece articulația, și așa suferindă, va fi îngreunată și mai mult de greutatea provenită din consumul acestor alimente.

În perioada spitalizării consumul de proteine principale ar fi: carne, (slabă) fiartă, ouă, lapte și brânzeturi.

Cel mai important rol îl au vitaminele prin:

vitamina A, care ajută la regenerarea celulelor din organism, la vindecarea rănilor, creșterea rezistenței la infecție;

vitamina K are acțiune antihemoragică;

vitamina C care asigură funcționarea normală a vaselor sanguine;

Descărcarea la maxim a genunchiului și evitarea oricărui surmenaj și se realizează prin modificarea condițiilor de muncă, prin oprirea activităților sportive, reducerea perimetrului de mers, utilizarea bastonului, întreruperea sau reducerea activității prin alternarea ei cu perioade de repaus în clinostatism în timpul zilei, schimbarea eventuală a profesiei. Educația pacientului este importantă pentru a înțelege de ce trebuie să se ferească de unele munci pe care le făcea în trecut, pentru ca genunchiul protezat să se păstreze cât mai intact pe o perioadă lungă de timp.

Încărcarea articulară este de două feluri : ori pacientul este supraponderal ori munca pe care o face încarcă articulația prin purtarea de greutăți. După operație trebuie luate în calcul acești doi factori.

Un alt element ce trebuie evitat este terenul accidentat, prin cădere poate duce la fracturi sau ruperea protezei.

Menținerea tonusului muscular este un factor important pentru stabilizarea articulației genunchiului.

Tratamentul farmacologic:

Terapia anticoagulantă este obligatorie datorită riscului crescut de tromboze venoase profunde. Tratamentul constă în primul rând în administrarea unei medicații cu efect anticoagulant și antiagregant plachetar. Heparina administrată subcutanat, în doze eficace sau heparinoterapia fracționată sunt mijloacele cele mai eficace de prevenție. Riscul hemoragic este în raport cu mărimea dozei administrate și trebuie evaluat în funcție de parametrii biologici specifici. Antiagregantele plachetar acționează asupra formării trombusului, reducând activitatea plachetelor sanguine. Ele acționează în doze mici, cu risc hemoragic redus dar eficacitatea lor reală nu este unanim admisă;

La nevoie se administrează analgezice ca paracetamolul, metamizol sodic, tramadol, cel din urmă poate fi folosit pe perioade scurte de timp în cazul durerilor articulare foarte mari, care nu au putut fi controlate prin alte mijloace medicamentoase.

Masajul

Masajul genunchiului operat se execută prin cumularea unor serii de manevre ce se adresează, la început, musculaturii coapsei și gambei urmând încalzirea zonei prin creșterea circulației sanguine locale.

Uneori este necesar să se insiste asupra acestor regiuni datorită procesului de hipotrofie musculară ce poate apare în timpul imobilizării post operator. Asupra acestor regiuni ce se aplică manevrele de netezire și frământare, care au rol tonifiant major, contribuind la recuperare. După aceea se trece la masajul propriu-zis al articulației genunchiului. Maseurul se va orienta asupra capsulei ligamentare care unește cele trei oase: femurul, tibia si rotul.

Se începe cu manevrele de introducere ținând genunchiul bolnav în flexie și netezind de la articulația genunchiului în sus spre mușchiul cvadriceps care în afecțiunile articulare ale genunchiului prezintă aproape întotdeauna o atrofie pronunțată. În continuare se trece la fricțiune în sus, în jos, lateral sau circular. Se procedează în felul următor: se aplică policele pe ambele margini ale sacului capsular cuprinzând cu celelalte degete fosa poplitee, întorcându-se pe același drum, până la tuberozitatea tibiei. În parte inferioară se execută fricțiunea mai mult în sens orizontal.

Masajul părții posterioare se face cu genunchiul flectat pentru a pătrunde cu degetul mediu și index lângă tendoanele mușchilor flexori în profunzime și frecționând orizontal, vertical și circular. Masajul se începe cu netezirea, după care urmează kinetoterapia.

Kinetoterapia

Kinetoterapie – este o componentă de rutină a recuperării pacientului, fiind esențială în redobândirea forței musculare, reînvățarea mersului și îmbunătățirea calității vieții. Procesul de reabilitare începe din primele zile după operație, exercițiul fizic regulat îmbunătățind mobilitatea articulației și permițând întoarcerea pacientului la vechile activități.

Tehnicile kinetice sunt statice și dinamice

Tehnicile kinetice statice. Contracția musculară, fără să determine mișcarea segmentului, reprezintă kinetoterapie statică, spre deosebire de kinetoterapie dinamică, ce se însoțește de deplasarea.

Există două posibilități de executare a kinetoterapiei statice: contracția izometrică și relaxarea musculară. Contracția izometrică nu s-a menținut mult timp, pentru că este obositoare, ea suspendând circulația sângelui din mușchi. Relaxarea musculară s-a obținut prin încercări de

decontracturare a segmentului, prin mișcări de scuturare sau balansare a acestuia, poziționându-l ca un pendul.

Tehnicile kinetice dinamice se realizează cu sau fără contracție musculară, ceea ce trasează de la început diferența dintre tehnicile active și cele pasive.

Mobilizarea pasivă in care pacientul nu are travaliu muscular in care se va antrena succesiv articulație după articulație și tot succesiv se va executa pentru fiecare direcție de mișcare. Ea nu trebuie să provoace durere, pentru a nu declanșa reflexele de apărare musculară, care ar limita mai mult mobilitatea articulară. Uneori, se forțează mișcarea pentru întinderea țesuturilor, asigurându-ne însă de suportabilitatea pacientului.

Mobilizarea activă liberă (activă pură) s-a executatat fără nici o

intervenție facilitatoare sau opozantă exterioară, in afara, eventual, a gravitației. Mișcarea s-a desfășurat după o serie de reguli dictate de scopul urmărit, având ca parametri: direcția de mișcare, amplitudinea, ritmul, forța, durata, ca și poziția in care se execută.

Obiectivele urmărite prin mobilizarea activă liberă sunt:

– Creșterea sau menținerea amplitudinii de mișcare la nivel articular;

– Creșterea sau menținerea forței musculare;

– Recuperarea sau dezvoltarea coordonării neuromusculare;

– Menținerea unei circulații normale sau creșterea fluxului circulator;

– Ameliorarea condiției psihice;

– Menținerea echilibrului neuroendocrin, etc.

Mobilizarea activo-pasivă (activă asistată) s-a realizat când forța musculară a ajuns la o valoare intre coeficienții 2-3, pentru a corecta direcționare pe toată amplitudinea unei mișcări, pentru a susține și poziționa segmentul mobilizat sau pentru a realiza concomitent o mișcare combinată, complexă. Această tehnică mai este utilizată și când se urmărește refacerea completă a mobilității unei articulații, nu numai in condițiile unei forte musculare slabe. Forța exterioară din mobilizarea activă asistată poate fi realizată prin: corzi elastice sau contragreutățile instalațiilor cu scripeți. Această tehnică a fost este folosită pentru ameliorarea redorilor articulare și mai puțin pentru ameliorarea forței musculare; suspendarea in chingi a unui membru (in acest caz elementul de asistare este reprezentat de anihilarea gravitației); executarea in apă a mișcării active, in sens ascendent, in așa fel, încât să se beneficieze de forța de facilitare a apei (împingerea de jos in sus pe baza principiul lui Arhimede).

Mobilizarea activă cu rezistență in care musculatura dezvoltă un travaliu mai crescut decât ar cere-o mobilizarea activă liberă a segmentului respectiv. Tensiunea in mușchi este mărită și, drept urmare, forța acestuia va crește odată cu hipertrofierea lui, proces in directă corelație cu valoarea creșterii tensiunii musculare. In aplicarea unei rezistențe opusă mișcării active se recomandă respectarea unor reguli, astfel:

– Rezistența se aplică pe tot parcursul mișcării active (există și unele excepții).

– Valoarea rezistenței va fi mai mică, egală sau mai mare decât forța mușchilor ce se contractă pentru realizarea mișcării.

– Rezistența nu trebuie să aibă repercusiuni negative asupra coordonării mișcării.

– După fiecare mișcare cu rezistență se va introduce o foarte scurtă perioadă de relaxare.

– Ritmul mișcărilor active cu rezistență este in funcție de valoarea rezistenței, conform regulii ,,rezistență mare – ritm scăzut; rezistență mică – ritm crescut".

Stabilizarea segmentului pe care își are originea mușchiul ce se contract in respectiva mișcare este de prima importanță. Dacă stabilizarea nu poate fi realizată complet de musculatura stabilizatoare, se va recurge la mijloace de fixare suplimentare (presiune manuală, chingă etc.)

Poziția de start a mișcărilor are și ea un rol in crearea unei bune stabilizări, ca și a unui model adecvat de mișcare.

Tehnica mobilizării active cu rezistență are ca obiectiv principal creșterea

forței și / sau rezistenței musculare. Astfel, mușchii pot lucra cu deplasarea segmentului (producerea mișcării) realizând contracții izotonice, sau fără, realizând contracții izometrice.

Contracția izometrică, fiind o tehnică kinetică statică

Stretchingul reprezintă o tehnica (ridicată de unii autori la rang de metodă) mult folosită in kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articulară determinată de scurtările adaptative ale țesutului moale și constă in întinderea (elongarea) acestuia și menținerea acestei intinderi o perioadă de timp.

"Limitarea de mobilitate ce are la bază afectarea țesuturilor moi se numește contractură. Țesutul moale este reprezentat pe de o parte de mușchi, alcătuiți din țesut muscular (ca țesut contractile prin excelență) și din schelet fibros, necontractil și, pe de alta parte, de structuri necontractile (piele, capsula, ligament, tendon)"

Tehnicile kinetice au următoarele efecte in redorilor articulare:

· mențin amplitudinele articulare normale și troficitatea structurilor;

· diminuarea durerilor asupra țesuturilor moi.

· cresc amplitudinea articulară prin asuplizarea structurilor capsuloligamentare, întinderea tendonomusculară, ruperea aderențelor;

· mențin sau chiar cresc excitabilitatea musculară;

· scad contractura-retractura prin întinderea musculară progresivă;

· declanșează stretch-reflexul prin întinderea bruscă a mușchiului;

· mențin memoria chinestezică prin segmentul mobilizat;

· contribuie la îmbunătățirea tonusului psihic al pacientului;

· efect de pompaj asupra circulației venolimfatice de întoarcere;

· contribuie la menținerea troficității țesuturilor locale.Programul de recuperare in urma protezării de genunchi se întinde pe durata a patru săptămâni.

Programul de recuperare se individualizează in funcție de particularitățile ficarui pacient!

În prima săptămână sunt cinci ședințe și se efectuează următoarele exerciții:

Din decubit dorsal: contracții izometrice de cvadriceps și fesieri; flexii și abducții (mișcare activă);

Ușoare flexii ale articulației genunchiului. Kinetoterapeutul introduce ambele mâini sub zona poplitee și execută cu multă atenție această mișcare la circa 300, având grijă ca talpa pacientului să rămână permanent pe planul patului.

Fig. 3.6 Contracție izometrică cvadriceps Fig. 3.7 Mobilizare pasivă

Din decubit lateral: mișcarea activo-pasivă de abducție cu genunchiul întins (3 serii a câte 10 repetării).

Din stând la spalier / scaun: mișcării active cu genunchiul întins (3 serii a câte 8 repetării); cu spatele, flexie, lateralitate, abducții și cu fața extensii.

Fig. 3.8 Mișcări active cu genunchiul întins

În a doua săptămână pacientul va contacta solul cu planta piciorului operat cu sprijin de 30%.

Din decubit dorsal: „pompaje” pe minge, fără a forța flexia; flexia gambei pe coapsă (în lanț kinetic închis); flexii și abducții (3 serii a câte 12 repetării).

Din așezat la marginea patului: flexia gambei pe coapsă, mișcare condusă și controlată de kinetoterapeut.

În a treia săptămână – sunt cinci ședințe; toate exercițiile devin active.

Din decubit dorsal: contracții izometrice de cvadriceps, fesieri și ischiogambieri; flexii, extensii ale articulației gleznei și degetelor (metatarsiene, falange și interfalangiene); flexia

gambei pe coapsă din alunecare (4 serii a câte 15 repetări); flexii, abducții, circumducții CF cu genunchiul întins (mișcare activo-rezistivă cu lest).

Fig 3.9 Mișcări active articulația gleznei

Din decubit lateral: mișcarea activă liberă de abducție a membrului operat (3 serii a câte 10 repetări).

Din așezat la marginea patului: flexia și extensia gambei pe coapsă (3 serii a câte 15 repetări); flexia și extensia articulației genunchiului cu ajutorul unei patine pe care este așezată planta membrului operat.

Din stând la spalier / cu sprijin pe scaun : 3 serii a câte 10 repetări pentru fiecare mișcare activă cu rezistență; ridicări pe vârfuri, piciorul operat în sprijin 60%; joc de gleznă cu sprijin circa 60%; ridicarea piciorului pe prima treaptă și flexia gambei pe coapsă din exercitarea unei ușoare presiuni pe suprafața plantară.

Fig. 3.10 Mișcări active cu rezistență

În a patra săptămână (la sfârșitul acestei săptămâni pacientul se sprijină aproape în totalitate pe picior operat) sunt cinci ședințe în care continuă exercițiile mai sus menționate, la care se adaugă:

Din decubit ventral (se pune un rulou sub treimea inferioară a feței anterioare a coapsei): mișcarea activă de flexie a gambei pe coapsă cu tensiuni finale realizate de către kinetoterapeut.

Fig. 3.11 Flexie gambă

Mișcările din așezat la marginea patului / pe scaun : extensie activă cu rezistență ale membrului inferior.

Fig. 3.12 Extensie activă cu rezistență

Cap. 4 Partea personală

4.1 Organizarea studiului

Pentru acest studiu, am urmărit un lot de 10 pacienți, 3 femei și 7 bărbați, cu artroplastie de genunchi, din mediu urban cât și rural,cu vârste cuprinse intre 55- 73 ani.

Studiul a avut loc in cadrul Spitalului Clinic de Recuperare – Clinica Reumatologie I in perioada octombrie.2014 – martie.2014.

4.1.1 Plan de lucru

În prima lună cei 10 pacienți au fost ținuți atent sub observație și au urmat programul kinetic stabilit la sala de gimnastică, urmând să fie evaluați la 2 și la 3 luni, perioadă in care aceștia au continuat activitatea fizică acasă.

În realizarea experimentului, am plecat de la următoarea idee: dacă se selectează și se aplică cele mai eficiente mijloace de recuperare specifice aplicate in urma protezării de genunchi se va putea influența creșterea gradului de mobilitate a acestuia.

Urmând să răspundă și la o serie de întrebări anterioare lucrarea are la bază următoarele elemente:

Perspectivele recuperării – de unde se pleacă și unde se poate ajunge

prin intermediul recuperării medicale.

optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere a disfuncționalităților apărute prin aplicarea tratamentului recuperator.

eficiența mijloacelor, procedeelor selectate și aplicate după principiile

metodologice ale kinetoterapiei ;

înlăturarea complicațiilor imediate și tardive ale acestei afecțiuni prin mijloace proprii ale kinetoterapiei cât și cele asociate.

4.1.2 Scopul și obiectivele studiului

Scopul acestei lucrări este de a verifica dacă modul de aplicare este în măsură să asigure recuperarea .Studiul are drept obiective următoarele:

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitatea al temei;

Stabilirea modului de verificare a ipotezelor cercetării precum și a modalităților de cuantificare a acestora.

În ce măsură tratamentul recuperator al pacienților protejați asigură optimizarea rezultatelor.

Ce mijloace selectate și aplicate după metodologia folosită reușesc o recuperare cât mai aproape de normal.

Influența mijloacelor folosite, ritmicitatea ședințelor de kinetoterapie.

Dacă precocitatea tratamentului recuperator influențează tratamentul final.

Identificarea și selectarea celor mai eficiente metode, procedee și tehnici folosite cu succes în recuperarea pacienților, în funcție de particularitățile și complicațiile apărute.

Structurarea obiectivelor și a conținutului de recuperare prin selectarea și

stabilirea celor mai eficiente metode, procedee și tehnici care să alcătuiască

programele de recuperare in conformitate cu particularitățile pacientului.

Structurarea și restructurarea programelor de kinetoterapie, în funcție de evoluția pacienților și de rezultatelor evaluării periodice.

4.1.3 Evaluare si recuperare

Cercetarea științifică este un demers care urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiția obiectivării fiind măsurarea diferiților parametri ai subiecților supuși cercetării. Măsurarea reprezintă atribuirea de valori anumitor parametri, după anumite reguli, astfel încât relațiile numerice dintre aceștia să ofere informații cat mai complete despre subiectul supus cercetării.

Aplicate constant ele au reprezentat și metode concrete de cuantificare a nivelului

evolutiv și un punct de reper pe bază căruia programele au suferit modificări in sensul suplinirii cu mijloace și metode din ce in ce mai complexe:

• mobilitate in: flexie (pasivă/activă); lateralitate; înainte-înapoi.

In cadrul evaluării prin palpare s-a stabilit:

• temperatura tegumentelor;

• depistarea modificărilor de consistență a țesuturilor moi: hipotonie musculară, retracție tendinoasă, redori articulare, anchiloze, miozite calcare;

In activitatea experimentală desfășurată s-au efectuat trei testări (una

Inițială (la 1 lună), intermediară (la 2 luni) și alta finală (la 3 luni) ), și s-au luat in considerare: aspectul radiologic, durerea, tulburările circulatorii, mobilitatea articulară, forța musculară.

Examinarea pielii si a țesutului subcutanat

Examenul vizual, a avut in vedere următoarele aspecte:

Culoarea, granulația și relieful, fanarele, aspectul lor dând indicații asupra troficității;

Aspecte patologice: tendința hemoragică (purpura, erupții), negi, micoza, papule, vezicule, bășici, eczeme, infecții, etc.

Grosimea. Prin studiul comparativ se poate recunoaște fie o diminuare a grosimii (atrofie), fie o creștere (hipertrofie) datorată grosimii stratului cornos sau a stratului adipos;

Mobilitatea. Diminuată in urma protezării.

Consistența și elasticitatea. In mod normal, pielea este suplă dar fermă și rezistentă la palpare, iar după deformare are posibilitatea de a-și relua forma inițiala;

Examinarea țesutului muscular

Examinarea vizuală, a permis aprecierea unei amiotrofii, prin comparație (existența unui edem poate masca pierderea de volum muscular).

Palparea. Palparea mușchilor ne-au dat informații asupra următoarelor aspecte:

– Volum. S-a putut evidenția atrofii sau hipertrofii;

– Tonus.

S-au utilizat următoarele metode de măsurare:

– în evaluarea staticii și mersului s-au luat în calcul:

– stațiunea unipodală;

– urcarea și coborârea scărilor;

– mersul.

-evaluarea prin palpare s-a stabilit temperatura tegumentelor

-bilanțul articular;

-bilanțul muscular;

-durerea:

• 0: absentă;

• 1: apare doar la mișcări forțate;

• 2: spontană, de tip inflamator;

• 3: importantă cu insomnie și impotență funcțională majoră.

Redoare articulară:

• 0: amplitudine normală.

• 1: limitare de 10° – 20°

• 2: limitare de 30°;

• 3: limitare peste 50°.

Bilanțul articular:

Bilanțul articular este un bilanț standard. In mod special trebuie efectuat

cu prudență la nivelul articulațiilor, mai ales când există redori articulare. Se va

acorda atenție la eventualele retracturi musculare. Amplitudinea normală

a mișcărilor in toate articulațiile se evaluează prin goniometrie.

Testing muscular:

Forța musculară care ne interesează in reeducare este analitică.

Studiul mobilității se efectuează punând pacientul să facă anumite mișcări: să efectueze flexia, extensia, rotația, abducția, adducția, circumducția, cu valori cuprinse F0 – F5.

Am folosit scala de evaluare cu cotația Forța de la 0 la 5.

0 = lipsa oricărei contracții musculare;

1 = se simte la palpare mișcarea tendonului mușchiului sau chiar se poate

observa o ușoară tremurătură (contractură) a mușchiului, dar această contracție

este incapabilă să miște segmentul chiar in poziții facilitatoare;

2 = contracția musculară poate mobiliza segmentul pe toată amplitudinea,

dar numai dacă a fost suprimată gravitația;

3 = mișcarea poate fi executată complet, chiar contra gravitației;

4 = forța de contracție a mușchiului poate invinge nu numai gravitația, ci

și o rezistență moderată;

5 = forță musculară normală.

4.2 Metodologia de lucru:

Metodologia folosită in conceperea si aplicarea programului de kinetoterapie.

4.2.1 Obiective urmărite in recuperarea genunchiului:

– combaterea durerii.

– prevenirea si combaterea tulburărilor vasculare si a circulației;

– prevenirea și combaterea pozițiilor vicioase, realinierea articulară;

– ameliorarea tonusului muscular;

– recuperarea forței musculare și a stabilității articulare;

– asuplizarea țesuturilor moi și mobilității articulare;

– recâștigarea stabilității bipodale și unipodale și siguranței in mers;

4.2.2 Principiile aplicării kinetoterapiei:

In arsenalul mijloacelor terapeutice de care dispune recuperarea kinetoterapia

reprezintă un tratament de baza care folosește exercițiul fizic, sub diversele sale

forme. Aplicarea sa corectă in sensul obținerii unor rezultate avantajoase și mai ales

a menținerii lor, cere respectarea unor principii.

1.- "Primum non nocere", principiul de bază al oricărui tratament, se referă la faptul ca orice terapie se aplică pentru a îmbunătăți starea de sănătate a pacientului și niciodată pentru a-i dăuna. Cunoașterea efectelor profilactice și terapeutice ale practicării exercițiului fizic care presupune o bună cunoaștere și o bună pregătire teoretică si practică a specialiștilor din domeniu.

Cunoașterea exactă diagnosticului și a stării funcționale a pacienților care stă la baza formarii și alcătuirii unor programe de recuperare cat mai corecte și eficiente ce au ca rezultat finalizarea optimă a actului recuperator.

2.- Principiul precocității tratamentului, care presupune începerea

recuperării cat mai devreme posibil, întârzierea ei ducând la prelungirea duratei

tratamentului, apariția sechelelor, complicațiilor și scăderea șanselor de recuperare.

3.- Principiul accesibilității în selectarea și combinarea mijloacelor

utilizate în recuperare urmărește respectarea particularităților individuale, de vârstă, sex, pregătire anterioară. Respectarea acestui principiu reclamă o bună cunoaștere din partea kinetoterapeutului, a modului de investigare măsurare și evaluare a capacității individuale a pacientului, corelate cu indicațiile și referirile date de către medicul curant.

4.-Principiul individualizării tratamentului impune kinetoterapeutului respectarea unor factori:

– cunoașterea temeinica a pacientului, tratamentul trebuind individualizat pe baza datelor personale;

– tratamentul prin kinetoterapie solicită organismul in totalitatea sa, chiar și atunci când exercițiile fizice folosite sunt analitice;

– suprimarea bruscă a independenței de mișcare,

– imposibilitatea îndeplinirii obligațiilor zilnice au repercusiuni puternice asupra psihicului bolnavului;

– bolnavii obișnuiți cu efectuarea exercițiului fizic in mod organizat participă cu mai mult succes la programul de tratament;

– sexul condiționează durata tratamentului, mobilitatea recăpătându-se mai ușor la femei iar forța la bărbați:

– vârsta are influențe deosebite asupra duratei tratamentului; calitatea tratamentului medical influențează in mod direct durata, prelungind sau scurtând timpul de recuperare;

5.- Principiul gradării efortului este obligatoriu in kinetoterapie chiar și in cazul in care este afectat doar un segment sau o parte a corpului care conduce către scoaterea bolnavului din circuitul activităților curente, iar reluarea și reintegrarea in cadrul normal se face doar treptat. Solicitarea capacității funcționale a segmentului afectat, pornind de la limita inferioara posibilităților normale, creste zi de zi pentru a-l integra in final in contextul de mișcări cotidiene normale.

Ținând cont de posibilitățile individuale de moment ale pacientului, dozarea efortului se face gradat, trecând de la ușor la greu, de la simplu la complex, de la cunoscut la necunoscut.

6- Respectarea unor principii și reguli de conduită medicală pe care pacientul va trebui sa le ia in considerare pe tot parcursul vieții, atât in timpul programului de tratament, cat și după. Se va avea in vedere : evitarea frigului și a umezelii, a efortului intens, menajarea genunchiului, corectarea excesului ponderal (element major de prognostic), limitare in timp a mersului și ortostatismului, renunțarea la încălțăminte cu tocuri înalte. Tot ca principii ce trebuiesc respectate și după ameliorare, sunt si urmarea periodică a curelor de tratament în stațiuni de

profil, a băilor, a fizioterapiei.

Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat pană la refacerea calităților fizice și se va continua pentru păstrarea lor cu reluarea activităților de muncă și viață cat mai aproape de normal.

Mijloace kinetice utilizate in programul recuperator post-protezare genunchi:

Programul kinetic începe chiar a doua zi după intervenția chirurgicală propriu-zisă, astfel încât pe parcursul a aproximativ 4 săptămâni, pacientul să își poate relua activitățile cotidiene.

Săptămâna 1 :

Ușoară flexie, extensie, circumducție, inversie si eversie in articulația gleznei, executate pasiv de către kinetoterapeut.

4.1 Mobilizări pasive gleznă

Exerciții izometrice:

Decubit dorsal: se contractă puternic cvadricepsul, fesierii.

Decubit dorsal: kinetoterapeutul cu o mână menține coapsa pe planul patului, iar cealaltă mână sub călcâi. Pacientul încearcă să se ridice, cu membrul inferior extins

Pacientul in decubit dorsal, genunchiul extins, se face extensia coapsei cu rezistență la nivelul talonului;

Ușoare flexii ale articulației genunchiului. Kinetoterapeutul introduce ambele mâini sub zona poplitee și execută cu multă atenție această mișcare la circa 300, având grijă ca talpa pacientului să rămână permanent pe planul patului.

Decubit dorsal: Mișcări active de abducție / adducție a membrului inferior :

4.2 Abducția membrului inferior

Decubit dorsal / decubit ventral :

Flexii si extensii libere ale membrului inferior, cu genunchiul extins.

4.3 Flexie – extensie membru inferior

Decubit lateral pe partea sănătoasă, abducții ale membrului afectat cu genunchiul extins

4.4 Abducție membru inferior

Spre sfârșitul săptămânii se exersează mersul cu baston canadian.

Pacientul este externat după prima săptămâna in urma căreia acesta se poate deplasa singur cu ajutorul unui baston.

Săptămâna 2 :

Ușoare mobilizări ale rotulei cranio-caudal, și invers.

Decubit dorsal : extensie, circumducție in articulația gleznei, executate activ.

4.5 Mișcări active din articulația gleznei

Decubit dorsal: kinetoterapeutul mobilizează cu multă atenție articulația genunchiului până la punctul în care apare durerea.

Decubit dorsal: pacientul execută flexia activa a genunchiului fără sa desprindă călcâiul de pe sol, până la apariția durerii.

Decubit ventral: pacientul forează flexia genunchiului, si menține la limita durerii.

4.6 Flexia gambei pe coapsă

În paralel se antrenează si membrul inferior sănătos!

Refacerea mobilității articulare a genunchiului pană la limite funcționale este un alt obiectiv important pe lângă stabilitate și forță și se realizează întotdeauna in paralel.

Se utilizează:

– mobilizări ale rotulei in plan transversal și longitudinal;

– posturări pentru reducerea flexum-ului de genunchi:

– pacientul in decubit ventral, cu gamba in afara mesei, cu un săculeț de nisip sub genunchi;

– stand pe un scaun cu piciorul întins pe un alt scaun se aplică greutăți pe genunchi;

– decubit ventral: pacientul cu gamba in afara suprafeței de sprijin, execută extensia genunchiului până la maxim, prin atârnarea liberă a gambei la marginea patului forțează genunchiul să execute extensie maximă

Stând cu fața la scara fixa execută ridicări pe vârfuri

4.7 Ridicări pe vârfuri

Stând cu fața la scara fixă: abducție, extensie ale membrului inferior

4.8 Abd. membru inferior 4.9 Extensie membru inferior

Stând cu fața la scara fixă: pacientul execută ridicarea piciorului pe prima treaptă si flexia gambei pe coapsă.

Din decubit dorsal: „pompaje” pe minge, fără a forța flexia; flexia gambei pe coapsă.

Din așezat la marginea banchetei: flexia și extensia gambei pe coapsă (3 serii a câte 15

repetări); flexia și extensia articulației genunchiului cu ajutorul unei patine pe care este așezată planta membrului operat.

4.10 Felxie – extensie membru inferior

Pacientul in decubit dorsal, gamba in afara patului atârnând; se execută flexii și extensii ale gambei cu propria greutate;

Săptămâna 3 :

Se refac o serie de exerciții din săptămâna 2, plus :

Decubit dorsal: fexie / extensie membru inferior cu rezistență ( săculeț de nisip aplicat la nivelul gleznei)

Fig 4.11

Extensie

genunchi

Decubit lateral: abductia membrului inferior cu rezistență:

4.12 Abd. Membru inf. cu rezistă

Din decubit ventral – mișcarea activă de flexie a gambei pe coapsă cu tensiuni finale realizate de către kinetoterapeut.

4.13 Felxie gambă

Decubit ventral, de glezna membrului inferior afectat este prins un cordon elastic, capetele cordonului sunt in mâinile pacientului care-l trage, obligând genunchiul bolnav la o flexie accentuată.

Stând cu fața la scara fixă, ridicarea pe vârful picioarelor cu extensia

maximă a genunchiului, coborâre pe călcâie, vârfurile in sus , menținând extensia

genunchilor;

Pacientul așezat pe un scaun, gamba in afara patului atârnând; se execută flexii și extensii ale gambei cu rezistență:

4.14 Extensie gambă

Cu fața la scara fixă: pacientului si se atașează de gleznă un cordon elastic, iar celalalt capăt al cordonului de un obiect fix din preajmă. Pacientul execută extensia și abducția membrului inferior împotriva rezistenței opuse de cordonul elastic.

Cu fața la scara fixă : ridicări pe vârfuri, ușor joc de glezne. Ridicarea piciorului pe a 3-4 treaptă si execută flexia gambei pe coapsă

La sfârșitul acestei săptămâni pacientul se sprijină aproape in totalitate pe piciorul operat!

Săptămâna 4

Se continuă o mare parte din exercițiile din săptămâna 3, plus :

Stretching al mușchilor cvadriceps si ischiogambieri;

Genoflexiuni;

Educarea mersului;

Urcatul și coborâtul scărilor:

4.15 Urcat scări

Mers pe bicicleta ergometrică:

4.16 Mers pe bicicletă

4.3 Rezultate

În urma tratamentului recuperator am prezentat rezultatele obținute, în dinamica evoluției lor înregistrate de la prima examinare până la ieșirea din tratament a pacienților.

Rezultatele nu depind in mod direct doar de tratamentul kinetic, desfășurat la sala de gimnastică ( prima lună postoperatorie) ci și de perioada ulterioară, până la 6 luni când pacientul trebuie sa aibă în vedere o serie de condiții:

Respectarea masurilor igieno-dietetice. Educația pacientului este importantă pentru înțelege de ce trebuie să se ferească de unele activități pe care le făcea în trecut, pentru ca genunchiul protezat să se păstreze cât mai intact pe o perioadă lungă de timp. Încărcarea articulară este de două feluri : ori pacientul este supraponderal ori munca pe care o face încarcă articulația prin purtarea de greutăți.

Respectarea medicației prescrise (ex: analgezice, anti-inflamatoare nesteroidiene, etc.)

Activitatea fizică acasă.

exercițiile fizice sunt un factor esential in recuperarea la domiciliu, mai ales in primele săptămâni de la operație.

un program gradual de mers pe jos pentru a spori progresiv mobilitatea, inițial in casa si mai apoi afara;

reluarea altor activitatea casnice normale, precum statul jos, statul in picioare si urcatul scărilor;

exerciții specifice de efectuat zilnic pentru a restabili mobilitatea genunchiului si pentru a creste forța musculară

Rezultate mai sunt influențate de patologiile asociate alte pacientului.

În fișele de testare individuală sunt prezentate valorile înregistrate în urma

examinărilor goniometrice și a testingului muscular.

Caz nr. 1

Nume: C.E.

Vârstă :67 ani

Sex: F

Domiciliu: mediu rural

Diagnostic: artroplastie genunchi drept

Legendă:

„+++”- durere puternică

„++” – durere moderată

„+” – durere difuză

„-„ – lipsa durerii

5- forță normală , 4- forță bună, 3- forță acceptabilă, 2- forță mediocră , 1- forță schițată

Caz nr. 2

Nume: A.V.

Vârstă :61 ani

Sex: M

Domiciliu: mediu urban

Diagnostic: artroplastie genunchi drept

Legendă:

„+++”- durere puternică

„++” – durere moderată

„+” – durere difuză

„-„ – lipsa durerii

5- forță normală , 4- forță bună, 3- forță acceptabilă, 2- forță mediocră , 1- forță schițată

Caz nr. 3

Nume: I.I.

Vârstă :59 ani

Sex: M

Domiciliu: mediu rural

Diagnostic: artroplastie genunchi stâng.

Legendă:

„+++”- durere puternică

„++” – durere moderată

„+” – durere difuză

„-„ – lipsa durerii

5- forță normală , 4- forță bună, 3- forță acceptabilă, 2- forță mediocră , 1- forță schițată

Caz nr. 4

Nume: R.M.

Vârstă :65 ani

Sex: M

Domiciliu: mediu urban

Diagnostic: artroplastie genunchi drept

Legendă:

„+++”- durere puternică

„++” – durere moderată

„+” – durere difuză

„-„ – lipsa durerii

5- forță normală , 4- forță bună, 3- forță acceptabilă, 2- forță mediocră , 1- forță schițată

Caz nr. 5

Nume: M.D.

Vârstă :68 ani

Sex: F

Domiciliu: mediu rural

Diagnostic: artroplastie genunchi drept

Legendă:

„+++”- durere puternică

„++” – durere moderată

„+” – durere difuză

„-„ – lipsa durerii

5- forță normală , 4- forță bună, 3- forță acceptabilă, 2- forță mediocră , 1- forță schițată

Caz nr. 6

Nume: A.I.

Vârstă :64 ani

Sex: F

Domiciliu: mediu urban

Diagnostic: artroplastie genunchi stâng

Legendă:

„+++”- durere puternică

„++” – durere moderată

„+” – durere difuză

„-„ – lipsa durerii

5- forță normală , 4- forță bună, 3- forță acceptabilă, 2- forță mediocră , 1- forță schițată

Caz nr. 7

Nume: T.R.

Vârstă :71 ani

Sex: M

Domiciliu: mediu rural

Diagnostic: artroplastie genunchi bilateral

Legendă:

„+++”- durere puternică

„++” – durere moderată

„+” – durere difuză

„-„ – lipsa durerii

5- forță normală , 4- forță bună, 3- forță acceptabilă, 2- forță mediocră , 1- forță schițată

Caz nr. 8

Nume: O.I.

Vârstă :66 ani

Sex: M

Domiciliu: mediu urban

Diagnostic: artroplastie genunchi drept

Legendă:

„+++”- durere puternică

„++” – durere moderată

„+” – durere difuză

„-„ – lipsa durerii

5- forță normală , 4- forță bună, 3- forță acceptabilă, 2- forță mediocră , 1- forță schițată

Caz nr. 9

Nume: P.I.M.

Vârstă :72 ani

Sex: M

Domiciliu: mediu rural

Diagnostic: artroplastie genunchi drept

Legendă:

„+++”- durere puternică

„++” – durere moderată

„+” – durere difuză

„-„ – lipsa durerii

5- forță normală , 4- forță bună, 3- forță acceptabilă, 2- forță mediocră , 1- forță schițată

Caz nr. 10

Nume: P. V.

Vârstă :56 ani

Sex: M

Domiciliu: mediu rural

Diagnostic: artroplastie genunchi drept

Legendă:

„+++”- durere puternică

„++” – durere moderată

„+” – durere difuză

„-„ – lipsa durerii

5- forță normală , 4- forță bună, 3- forță acceptabilă, 2- forță mediocră , 1- forță schițată

4.4 Interpretarea rezultatelor

Lotul experimental este reprezentat de 10 pacienți.

Din lotul total de pacienți, procentul majoritar de 70 % este reprezentat de către sexul masculin, iar cel minoritar de 30 % de către sexul feminin.

Fig. 4.8.1 Repartiția pacienților in funcție de sex

Din lotul total de pacienți procentul majoritar de 60 % este reprezentat de către pacienții care locuiesc in mediul rural, iar procentul minoritar de 40 % este reprezentat de către cei care locuiesc in mediul urban.

Fig. 4.8.2 Repartiția pacienților in funcție de mediul de proveniență

Din lotul total de pacienți procentul majoritar de 70 % este reprezentat de pacienții cu artroplastie de genunchi drept, procentul de 20 % reprezentat de cei cu artroplastie de genunchi stâng, iar procentul minoritar de 10 % reprezentat de către pacienții cu artoplastie bilaterală.

Fig. 4.8.3 Repartiția pacienților in funcție de diagnostic

Din lotul total de pacienți, 20 % au vârste cuprinse intre 50 – 60 de ani, 60 % vârste cuprinse intre 60 – 70 de ani, iar 20 % cu vârste de peste 70 de ani.

Fig 4.8.4 Repartiția pacienților in funcție de vârstă

Mobilitatea ideală in urma artroplastiei de genunchi ajunge până la 120o

Deși se estimează ca mobilitatea genunchiului va fi in medie de 110°, ocazional pot exista cazuri la care mișcarea să fie mai limitată, mai ales la pacienții care și înainte de intervenție aveau o mobilitate redusă.

Din lotul total de pacienți 30 % au reușit o recuperare a flexiei de peste 90 o,

50 % o recuperare de peste 100o, iar 20 % peste 110o.

4.8.5.Repartiția pacienților in funcție de gradele de mobilitate câștigate

CONCLUZII

Artroplastia de genunchi a devenit o preocupare de prim-plan a unor centre de chirurgie ortopedică și, desigur, perfecționările tehnice și precizarea indicațiilor o vor face să iasă din domeniul experimental de astăzi.

Astăzi, artroplastia rămâne indicată cazurilor în care toate celelalte soluții conservatoare chirurgicale sunt depășite. Dar trebuie să se țină seama și de posibilitatea pacientului de a urma un tratament corect de recuperare funcțională. Așa cum se exprimă și Wargner, pacienții trebuie „să-și merite proteza lor”.

Obiectivul artroplastiei este de a restaura echilibrul tesuturilor moi, de a optimiza biomecanica genunchiului, de a maximiza funcția si de a reduce durerea. Reabilitarea, recuperarea in urma artroplastiei totale de genunchi, este o componentâ crucială pentru a obține succesul actului chirurgical, pentru abordarea afecțiunilor preoperative si postoperative si de a maximiza funcția articular. Participarea pacientului in propriul program de reabilitare, recuperare, este de asemenea esențială.

Concluziile la care s-au ajuns in urma efectuării studiului, demonstrează ca kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical, ce nu poate fi inlocuit de către alt mijloc recuperator, el ocupand un loc central in recuperarea funcției pierdute.

Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul de muncă, in limitele permise de contraindicațiile locale sau generale ale artroplastiei de genunchi. Instruirea subiecților incă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conștientă și activă.

Prin mijloacele selectate și aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic disfuncționalitatea articulației femurotibială s-a ameliorat conferindu-i forța necesară de propulsie ce asigură echilibrul static și dinamic al corpului, dand posibilitatea pacientului de a reveni la viața socio-profesională.

BIBLIOGRAFIE:

Dr. Gr. Mihalache, Dr. N. Cozma, Dr. R. Chiriac, Anatomia descriptivă și topografică a membrelor – Institutul de Medicină Și Farmacie – Facultatea de Medicină, Disciplina Anatomie, Iași; pag 153, 155, 264-268; an 1991;

Victor Papilian, Anatomia omului – Volumul I Aparatul locomotor , Editura ALL Cluj,; pag 74-75, 131-138, 234-235, 241-242, 248; septembrie 2001

Clement Baciu, Anatomia funcțională a aparatului locomotor, Editura Stadion București; pag 359 360-361, 395, 397-398, 433, 435;

Gonartroza – Denischi A. , Antonescu D. – Editura Medicală București; pag 10, 20, 195,198, 202, 212-213, an 1997

Sistemul Locomotor – Scheletul – Dan Ștefan Antohe, Horațiu Varlam, Editura „Junimea” Iași; pag 321, 324-325, 327-342; an 2004;

Academician Alexandru Rădulescu și Dr. Clement Baciu, Genunchiul – Studiul clinic și terapeutic, Editura Academiei Republicii Populare Române,; pag 201-214, 394-409, 114; an 1965;

Paul Botez, Ortopedie, Editura BIT, Iași; pag 43-47, 55, 250-252; an 2001.

Tudor Sbenghe, Știința mișcării , Editura Medicală, București; pag 275; an 2002

Paula Drosescu, Biomecanica aparatului locomotor , Editura Tehnopress, Iași; pag 42, an 2005

Codrina Ancuța, Clinica și tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Editura Gr. T. Popa, UMF – Iași; pag 128-133; an 2009;

John H. Klippel, Primer on the Rheumatic Diseases – Thirteenth Edition, Springer Science+Business Media, LLC. 2008

Ruxandra Ionescu, Esențialul în Reumatologie, Ediția a 2-a revizuită, Editura Medicală AMALTEA, 2007

BIBLIOGRAFIE:

Dr. Gr. Mihalache, Dr. N. Cozma, Dr. R. Chiriac, Anatomia descriptivă și topografică a membrelor – Institutul de Medicină Și Farmacie – Facultatea de Medicină, Disciplina Anatomie, Iași; pag 153, 155, 264-268; an 1991;

Victor Papilian, Anatomia omului – Volumul I Aparatul locomotor , Editura ALL Cluj,; pag 74-75, 131-138, 234-235, 241-242, 248; septembrie 2001

Clement Baciu, Anatomia funcțională a aparatului locomotor, Editura Stadion București; pag 359 360-361, 395, 397-398, 433, 435;

Gonartroza – Denischi A. , Antonescu D. – Editura Medicală București; pag 10, 20, 195,198, 202, 212-213, an 1997

Sistemul Locomotor – Scheletul – Dan Ștefan Antohe, Horațiu Varlam, Editura „Junimea” Iași; pag 321, 324-325, 327-342; an 2004;

Academician Alexandru Rădulescu și Dr. Clement Baciu, Genunchiul – Studiul clinic și terapeutic, Editura Academiei Republicii Populare Române,; pag 201-214, 394-409, 114; an 1965;

Paul Botez, Ortopedie, Editura BIT, Iași; pag 43-47, 55, 250-252; an 2001.

Tudor Sbenghe, Știința mișcării , Editura Medicală, București; pag 275; an 2002

Paula Drosescu, Biomecanica aparatului locomotor , Editura Tehnopress, Iași; pag 42, an 2005

Codrina Ancuța, Clinica și tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Editura Gr. T. Popa, UMF – Iași; pag 128-133; an 2009;

John H. Klippel, Primer on the Rheumatic Diseases – Thirteenth Edition, Springer Science+Business Media, LLC. 2008

Ruxandra Ionescu, Esențialul în Reumatologie, Ediția a 2-a revizuită, Editura Medicală AMALTEA, 2007