Recuperarea Kinetica In Fracturile Gleznei Si Piciorului

I INTRODUCERE

Importanța și actualitatea temei.

Afecțiunile piciorului, pe lângă frecvența crescută cu care se întâlnesc în practică, se caracterizează și de o etiologie foarte variată ce le face extrem de greu de cuprins într-un cadru terapeutic fizical-kinetic.

Indiferent de etiologie, toate redorile articulare, contracturile și retracturile musculo-ligamentare, tulburările statice și dinamice au un răsunet asupra întregului corp și singura posibilitate reală de a le contracara este apanajul medicinii fizice și a chirurgiei ortopedice.

Includem in acest capitol sechelele traumatice ale gleznei considerand glezna si piciorul un complex anatomofunctional menit sa suporte intreaga greutate a corpului si in acelasi timp sa asigure mersul pe orice teren. Piciorul are, deci, un rol static si rol dinamic de aproape egala importanta fiind parghia terminala a locomotiei. Hohmann denumea piciorul : “o opera de arta arhitecturala a naturii.”

Tipurile lezionale ale macro traumatismelor piciorului sunt cele obisnuite : plagi, contuzii, entorse, luxatii, fracturi, care pot interesa toate structuriile anatomice: piele. ligamente, muschi, tendoane, articulatii, oase, vase si nervi. Aceste leziuni pot lasa sechele imediate sau tardive a caror filiatie cu traumatismul respectiv nu e greu de stabilit. Piciorul mai prezinta insa, frecvent, o serie de sindroame sau boli disfunctionale in a caror etiopatogenie micro traumatismul joaca un rol determinant. Astfel sunt unele bursite si tenosinovite, metatarsalgiile, osteonecrozele, sindromul tibial anterior etc.

Suprasolicitarea statica si dinamica a piciorului, agravata de o incaltaminte sablon si neadaptata anatomiei acestuia explica multitudinea suferintelor piciorului ce pot fi incadrate in patologia traumatica. In acest fel medicul fizioterapeut si recuperator este confruntat cu suferinte sechelare posttraumatice obisnuite (edem, redoare articulara, atrofii sau retracturi musculare, pareze etc) dar si cu tulburari de statica cu picior dureros cronic pe fond tot traumatic dar nu ca sechele ale unui traumatism unic, ci ale unor suprasolicitari mecanice continue.

Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente dintre toate localizarile traumatismelor aparatului locomotor, entorsele detinand primul loc, iar fracturile locul II in categoriile respective. Marea lor frecventa se explica prin faptul ca la acest nivel au loc miscari multiple comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiti factori traumatici ce actioneaza in conditii diferite.

Complexitatea aparatului osos si musculo-ligamentar alcatuit de catre articulatia mortezei tibio-peroniere cu astragalul face ca aceste traumatisme sa aiba un rasunet diferit asupra formatiilor respective in functie de directia si intensitatea de actiune a traumatismului si de gradul de rezistenta al elementelor solicitate. Astfel entorsele se produc de obicei printr-o miscare de inversiune a piciorului rezultata din supinatia combinata cu adductia si rotatia interna, deoarece ligamentul lateral extern solicitata in aceasta miscare este mai putin rezistent decat ligamentul lateral intern. In schimb fracturile maleolare sunt mai rare prin inversiune si apar cel mai des in urma miscarii de eversiune rezultate din combinatia miscarilor de abductie, pronatie si rotatie externa. Entorsele prin eversiune sunt exceptionale, ligamentul deltoidian rupandu-se de obicei in urma fracturii peroneului.

Luxatiile gleznei nu sunt niciodata simple nelimitandu-se doar la leziuni ligamentare ci insotindu-se cel mai frecvent de fracturi maleolare si fracturi marginale postterioare sau anterioare, dupa tipul luxatiei, traumatismul cauzal fiind de o deosebita intensitate. Mecanismul entorselor si fracturilor maleolare este de obicei indirect; numai fracturile pilonului tibial recunosc o cauza directa in majoritatea cazurilor.

Entosele – reprezinta un traumatism articular inchis ce cuprinde ansamblul leziunilor partilor moi articulare si periarticulare, produse printr-o miscare brusca si brutala, care depaseste limitele fiziologice ale articulatiei respective.

Fracturile – reprezinta intreruperea continuitatii unui os datorita uhnor lovituri directe (atunci osul se fractureaza in zona lovita) sau u a unui mecanism indirect, in acest caz, osul rupandu-se la distanta.

Luxatiile – sunt clasificate astfel : luxatii congenitale si luxatii traumatice.

Luxatiile congenitale sunt diformitatile sau malformatiile osteoarticulare prezente la nastere, fiind caracterizate prin existenta unor raporturi anormale intre extremitatile osoase ce alcatuiesc o articulatie.

Luxatiile traumatice sunt reprezentate prin deplasarea permanenta a extremitatilor osoase ce alcatuiesc o articulatie, deplasare produsa in mod brusc de un factor mecanic ce poate actiona direct asupra articulatiei sau indirect prin formarea unei parghii (parghie care forteaza articulatia si o laxeaza).

Articulația gleznei sau talocrurală este cea mai vulnerabilă sub raport traumatologic dintre articulațiile membrului pelvin.

Tratamentele la început au fost exclusiv ortopedice urmate de imobilizări gipsate, iar pe măsura cunoașterii tot mai aprofundate a articulației tibio-astragaliene s-a evidențiat mai pregnant condiționarea funcției normale de către o morfologie normală.

Tratamentul fizical-kinetic trebuie diferențiat în funcție de etiologia bolii care duce la afectarea funcției piciorului.

Una este metodologia tratamentului în piciorul dureros de cauza inflamatorie, în afecțiunile posttraumatice și alta în afecțiunile neurologice periferice și centrale.

Aplicând un program complex, aplicat individualizat se poate obține un protocol de urmărit care vizează tratamentul fizical – kinetic al afecțiunilor posttraumatice ale gleznei și piciorului.

Motivația alegerii temei

Traumatismul unic sau repetat determină, în fond, o abatere de la normalitatea morfofuncțională a piciorului. Această normalitate o putem defini prin următoarele criterii prezente atât în ortostatism, cât și în mers:

absența durerii;

echilibrul muscular;

mobilitate crescută;

existența a trei puncte de sprijin;

talon central și degete rectilinii;

Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea diverse cauze, traumatismul fiind cel mai important ca frecvență. Schema generală de recuperare a piciorului poate fi prezentată pe aceste obiective.

Ipoteza de lucru

Prin această cercetare mi-am propus să urmăresc eficiența unui program kinetic, recuperarea funcțională cât mai eficace a gleznei și piciorului și reinserția profesională.

Pacientul trebuie să fie ajutat, ca această afecțiune să nu limiteze timp îndelungat mișcările necesare în viața de zi cu zi, și din acest motiv să nu fie influențat psihic, în același timp să poată activa independent, să nu depindă de alte persoane, și să poată reîncepe cât mai curând posibil activitatea profesională.

1. Precocitatea inceperii tratamentului

2. Interesul crescut al pacienților față de programul de recuperare

3. Respectarea cu strictețe a etapelor programului de recuperare

4. Dacă bolnavii prezintă și alte boli asociate care interferează în recuperarea sechelelor după fracturile gleznei sau piciorului, sau bolnavii prezintă un interes scăzut față de programul de kinetoterapie rezultatele pot fi nesatisfăcătoare.

II Fundamentarea teoretică a cercetării

2.1 Elemente de anatomie ale gleznei și piciorului

Funcțional, piciorul trebuie înțeles ca fiind o structură complexă alcătuită din diferite formațiuni anatomice interdependente. Scheletul este format din 26 de oase scurte care se îmbină într-un minunat sistem arhitectonic. Ele sunt legate între ele sau menținute prin ligamente sau formațiuni fibroase, relativ scurte, dar foarte puternice, care realizează cele 32 de articulții.

Diversele segmente osoase primesc inserțiile celor 11 mușchi ai gambei (din cei 12 pe care îi are gamba) și încă 20 de mușchi proprii ai piciorului.

Cele 26 de oase scurte care alcătuiesc scheletul piciorului sunt dispuse în trei grupe distincte și anume:

7 oase tarsiene;

5 oase metatarsiene;

14 falange.

Osele tarsiene sunt:

astragalul și calcaneul (care alcătuiesc tarsul posterior);

scafoidul;

trei oase cuneiforme și cuboidul (care alcătuiesc tarsul anterior).

Segmentul terminal al membrului inferior reprezintă un număr de 32 de articulații care pot fi grupate în:

articulația gleznei;

articulatia astragalocalcaneeană (AC);

articulația mediotarsiană (MT);

articulațiile intertarsiene (AI);

articulațiile tarsometatarsiene (TMT);

articulațiile intermetatarsiene (IMT);

articulațiile metatarsofalangiene (MTF);

articulațiile interfalangiene (IF).

Asupra piciorului intervin toți mușchii gambei (cu excepția mușchiului politeu) și , în plus, un număr de 20 de mușchi proprii ai piciorului.

Considerat în ansamblu, priciorul reprezintă un sistem muscular digastric, cu punct de releu pe calcaneu, care joacă numai rol de scripete sau rotulă.

Mușchii proprii ai piciorului sunt dispuși în patru zone distincte:

una dorsală;

trei plantare (internă, mijlocie și externă);

Dacă se însumează forța de acțiune a tuturor acestor mușchi asupra bolții plantare, se obține o valoare comparabilă cu forța de acțiune a tricepsului sural.

Articulatia gleznei

Articulația gleznei sau talocrurală este cea mai vulnerabilă sub raport traumatologic dintre articulațiile membrului pelvin.

Tratamentele la început au fost exclusiv ortopedice urmate de imobilizări gipsate, iar pe măsura cunoașterii tot mai aprofundate a articulației tibio-astragaliene s-a evidențiat mai pregnant condiționarea funcției normale de către o morfologie normală.

Sistemul capsulo-ligamentar

Astragalul este solidarizat la pensa maleolară de către sistemul capsulo-ligamentar, format din:

ligamentul intern deltoid cu două fascicole

ligamentul extern cuprinzând trei fascicole

Articulația tibio-peronieră

Intim legată de morfologia tibio-tarsiană este articulația tibio-peronieră inferioară.

Este o sindesmoză ce opune suprafețe articulare ale tibiei și peroneului acoperite nu de un cartilaj ci de un perios, lipsită de sinovială, iar între suprafețele articulare se interpune un franj adipos ce pătrunde la partea ei inferioară

Lipsită de capsulă, articulația prezintă ca mijloc de contenție un sistem ligamentar.

– ligamentul tibio-peronier anterior, dirijat oblic în jur și în afară de tuberculul anteroextern al tibiei până la marginea anterioară a maleolei peroniere;

este mai subțire și m ai rezistent

– ligamentul tibio-peronier posterior,mai lung, mai gros și mai rezistent, se dispune oblic în jos și în afară de la tuberculul postero-extern al tibiei până la marginea posterioară a maleolei externe, trecând ca o punte peste interliniul tibio-peronier. În porțiunea mijlocie poate atinge 1cm. grosime.

Fibrele inferioare formează un fascicul distinct, izolat, sub numele ligament transvers care se prelungește până la maleola tibială.

Cele două oase mari sunt solidarizate prin ligamentul interosos format din fascicole scurte, rezistente, ce prelungesc în jos membrana anterioară.

Ansamblul acestor ligamente condiționează în mare măsură viitorul funcțional al gleznei traumatizate.

Funcțiile articulației talocrurale

Articulația gleznei are o funcție dublă:

statică, de sprijin

dinamică, de mobilitate

Funcția de sprijin este asigurată în special de pilonul tibial, care repartizează forțele transmise prin tibie pe domul astragalian.

Transmiterea acestor forțe evaluate la 160 kg.în sprijin unipodal la un subiect cu greutate de 8o kg, este posibilă grație unui sistem dublu de stabilizare.

sistemul pasiv reprezentat de complexul osteoligamentar

sistemul activ reprezentat de:

mușchii flexori dorsali și plantari

mușchii pronatori și supinatori

Rezistența sistemului maleolar evaluată de Fessler la aproape 250 kg.este absolvită în mare parte de către maleola externă.

Musculatura piciorului este formată din:

Mușchi intrinseci – mușchii gambei;

Mușchi extrinseci – mușchii piciorului

Activitatea importantă – atât în dinamică, cât și în statica piciorului – are o musculatură extrinsecă, din care fac parte:

tibialul anterior și cel posterior;

lungul și scurtul peronier;

tricepsul sural;

flexorii și extensorii comuni și proprii ai degetelor.

Activitatea musculaturii piciorului este în strânsă dependență de fazele mersului, respectiv de momentul de sprijin sau de momentul de balansare.

Tricepsul sural este, clasic, flexorul plantar al piciorului, când este liber în mișcarea lui din gleznă. Când piciorul este pe sol, tricepsul sural este stabilizator, acționând în special spre sfârșitul fazei de spriji – când piciorul se ridică pe vârf.

Solearul are o mai mare sensibilitate la reflexul de întindere decât gemenii și contribuția lui la mobilizarea gleznei este mult mai mare. Partea medială a solearului este șî un puternic mobilizator al piciorului pe gambă, și un stabilizator al gambei pe picior. Partea laterală a solearului este mai ales un stabilizator și mai puțin un mobilizator. În același timp, solearul medial devine activ în inversie, iar cel lateral, în eversie.

Gemenii nu intră în acțiune decât la mișcarea piciorului, ca flexori plantari, și în mijlocul fazei de balans al piciorului în mers.

Tibialul anterior este principalul flexor dorsal al piciorului, ajutat de extensorii degetelor și halucelui. El nu este un inversor ail piciorului decât atunci când se execută simultan șî dorsiflexia. În faza de balans al piciorului în mers, tibialul anterior este singurul mușchi care este puternic contractat.

Rolul atribuit tibialului anterior în menținerea bolții plantare este astăzi complet infirmat, ca și a lungului peronie de altfel; în schimb în pedalajul pe bicicletă este în plină activitate.

Peronierii sunt inactivi în dorsiflexie, dar se activează în flexia plantară. Se pare că forța peronierilor se transmite articulației tarsale transversale, șî nu gleznei.

Peronieii acționează în faza de sprijin a mersului, după unele păreri având și roul de mușchi posturali. În statica pe tocuri înalte, peronierii înregistrează o activitate continuă și net marcată.

Tibialul posterior este un clasic flexor plantar și un inversor puternic numai când glezna este în flexie plantară.

Musculatura intrinsecă, studiată mai atent în ultima vreme, acționează ca un grup muscular în mule mișcări ale piciorului, ca șî în mers, dar nu pare să aibă vreo activitate în timpul ortostatismului, deșî încercarea de a mări bolta plantară, face ca, brusc, să crească activitatea acestei musculaturi. Un rol important îl joacă în stabilizarea piciorului în momentul propulsiei, acționând în principal asupra articulațiilor subtalară și tarsală transversală.

2.2 Statica gleznei și piciorului

Saltul calitativ care a avut loc în evoluția animală prin trecerea de la stațiunea patrupedă la cea bipedă a făcut ca piciorul omului să sufere importante modificări morfofuncționale. Stările de tranziție se pot observa destul de clar. Există, de exemplu, patrupede, cum ar fi cangurul, la care sprijinul pe întrega lungime a plantei este posibil printr-o dezvoltare puternică a calcaneului. Dezvoltarea calcaneului începe chiar de la digitrigrade, la care inserțiile unui mare număr de mușchi se fac pentru stațiunea pe degete.

De îndată ce calcaneul s-a așezat pe sol, partea sa plantară, cu mușchii necorespunzători, se răsucește, creând astfel, împreună cu celelalte piese scheletice, nișa plantară, în care nervii, vasele și mușchii găsesc un loc ferit de presiune. Mai importante sunt însă condițiile de stațiune are reies din formarea bolții plantare, atât de necesară bipedului.

1 Formarea și structura bolții plantare

Bolta este alcătuită prin torsionarea metatarsienelor, proces care a avut loc în filogenie și care se reproduce și în ontogenie.

În momentul în care se formează bolta și partea internă a ta tarsului anterior se ridică de pe so, metatarsienele ar trebui să fie oblice înainte și în afară, fețele lor superioare urmând să privească în această direcție. Metatarsienele, păstrând aceleași raporturi cu tarsul, s-ar sprijinii pe sol cu marginea, cu fața externă a capetelor lor, iar degetele ar fi răsucite în afară.

Odată cu ridicarea scafoidului de pe planul solului, în articulațiile tarsometatarsiene se petrece însă un proces de răsucire înăuntru a metatarsienelor, astfel că, odată cu formarea bolții, metatarsienele ajung să privească cu fețele superioare în sus și să ia sprijin pe fața anterioară a capetelor lor.

Potrivit părerii clasicilor, bolta piciorului este comparabilă cu o boltă arhitectonică. când cele două picioare sunt apropiate, bolțile lor împreunate realizează o veritabilă cupolă (Saymanowski).

O astfel de boltă tehnică (cupolă, ogivă etc) își suportă greutatea și chiar pe cea supraadăugată, prin însăși forma și așezarea pieselor componente, așa cum se întâmplă de exemplu, la vechile arcuri de bolți, compuse din blocuri de piatră netencuite, care intră în alcătuirea unor construcții grecești și romane.

Spre deosebire de bolta tehnică, cea scheletică a piciorului are sarcina de a purta greutatea schimbătoare a corpului, așa încât liniile de forță nu sunt întotdeauna aceleași, iar punctele de sprijin sunt și mai puțin constante.

Aceste linii de forță sunt permanent schimbate de greutatea corpului, de sarcina de purtat și de mișcare. Greutatea corpului nu va putea fi menținută în aceste condiții decât de o boltă orizontală, sau de o boltă întărită prin legături între arcurile și punctele de sprijin.

Trebuie să adăgăm că oricât de slabe ar fi aceste legături, ele sunt mult ajutate de forma relativ cuneiformă a oaselor, formă care se observă mai ales în punctele culminante ale bolții. Legăturile de sprijin ale bolții planter sunt reprezentate, în primul rând de ligamentele interosoase și apoi de mușchi.

Ligamentele leagă un os de osul vecin, așa cum cimentul unește piesele de construcție, iar mușchii scurți plantari, unesc pilonii bolții, contribuind la menținerea lor chiar când punctele lor de inserție nu sunt pe calcaneu și pe metatarsian. Mușchii lungi ai gambei nu reprezintă un element efectiv de susținere a bolții, dar contribuie la aceasta atât prin acțiunea asupra punctelor de inserție, cât și prin rolul chingă al unor tendoane.

Astfel, după cum am văzut, lungul peronier și tibialul anterior formează prin tendoanele lor o adevărată chingă, care trece pe sub boltă.

Aponevroza plantară (fascia plantaris) care unește punctele de sprijin ale bolții, extremitatea posterioară a calcaneului și capetele metatarsienelor jucând rolul "tirantului" din bolta arhitectonică, nu permite pilonilor bolții să se depărteze. Dacă se secționează experimental aponevroza plantară, bolta se prăbușește.

Pe măsură ce încărcarea crește, aponevroza plantară devine mai puternică, deoarece dispune de un modul de elasticitate care crește progresiv, până la punctul ei de maximă rezistență. D.C. Wright și D.C. Rennels (1964) firmă că modulul de elasticitate pornind de la o valoare inițială crește progresiv.

Expicația acestei comportări la solicitările de încărcare trebuie căutată în structura histologică a aponevrozei plantare, alcătuită din fibre colagene și din numeroase fibre elastice de dimensiuni variate și dispune predominant în benzi ondulate și organizate într-o rețea impresionantă. În momentul încărcării, benzile de fibre colagene și elastice devin din ondulate drepte (H. Straub).

În rezumat, bolta piciorului ste just comparată cu o boltă realizată tehnic, dar numai în ceea ce privește forma anatomică.

Din punct de vedere funcțional însă, piciorul nu trebuie privit ca un organ static, ci ca unul prin excelență dinamic, deci nu trebuie comparat cu o boltă care este fixă și rigidă, ci mai degrabă ca un sistem compus din grinzi multiple, articulate între ele.

Bolta piciorului poate împărții în două bolți lungi (internă și externă) și o boltă scurtă (bolta transversală anterioară), deși acest mod de a privi dispoziția anatomică este criticabil în unele puncte.

2 Bolta internă

Este formată din calcaneu, astragal, scafoid, cele trei cuneiforme și primul metatarsian. Cuboidul, prin faptul că se găsește inclavat între calcaneu și al 3-lea cuneiform, intră și el în mod parțial în alcătuirea bolții interne. Așa cum este alcătuită această boltă s-ar crede că menținerea ei ar fi suficient asigurată de aponevroza plantară. Bolta este însă întărită si de ligamentul calcaneoscafoidian plantar și de tendoanele mușchilor gambei.

Astfel, tendonul flexorului lung al halucelui, formează un sprijin între "sustentaculum tali" și primul metatarsian; tibialul posterior între "sustentaculul tali" și primul cuneiform, iar lungul peronier între cuboid și scafoid. Primul capăt al linei de susținere corespunde locului de inserție. În afară de aceste prețioase mujloace de susținere mai exsistă și întăririle formate din ligamentele șî capsulele fiecărei articulații, care unesc oasele bolții.

3 Bolta externă

Este formată din calcaneu, cuboid, al patrulea și al cincelea metatarsian ci și baza celui de al cincelea metatarsian. Punctul cel mai înalt al bolții îl reprezintă aticulația calcaneocuboidiană. Când sarcina devine mai mare, punctul de distribuire a forțelor către cele două arcuri ale bolții se mută anterior, prin cuboid, către articulația tarsometatarsiană și astfel cuboidul devine punctul culminant (piatra unghiulară), explicând forma de cui pe care o are fața sa externă.

Bolta transversală scurtă se ridică de la marginea esternă a piciorului prin cuboid, are maximul de înălține în dreptul celui de al doilea cuneiform și coboară puțin către marginea internă a primului cuneiform. Unii autori au arătat, prin probe radiografice, existența unei bolți de amplitudine mai mică, paralelă cu cea transversală, la nivelul capetelor metatarsienelor.

4 Transmiterea tensiunilor de presiune

Greutatea corpului se transmite numai prin tibie. Tensiunile de presiune se transmit la astragal, prin intermediul căruia se transmite parte la calcaneu și parte la scafoid și cuboid, și prin acestea la antepicior. Suprafața articulară a extremității inferioare a tibiei constituie astfel sistemul de sisținere a gleznei, iar pensa maleolară tibioperonieră, sistemul de direcție care împiedică deplasările laterale ale astragalului. Marginea posterioară a tibiei oprește luxația astragalului înapoi.

Cum maleola externă coboară mai jos decât cea internă (linia care unește cele două maleole face cu orizontala un unghi de 25-30º deschis înăuntru), ea reprezintă devăratul tutore al piciorului, împiedicându-i deviația; de aceea este considerată segmenul cel mai important. După cum se exprimă Destot "maleola externă este osul principal al piciorului).

În poziție ortostatică, tensiunile de presiune de la extremitatea inferioară a tibiei se transmit astragalului, unde se repartizează înainte antepiciorului și înapoi postpiciorului. Sistemele trabeculare ale segmentelor osoase se vor orienta deci în aceste direcții.

5 Amprenta plantară

În mod normal, datorită existenței bolților plantare, contactul dintre picior și sol nu se face pe toată suprafața plantară, ci numai pe un anumit teritoriu, care variază ca formă și întindere de la individ la individ și pentru fiecare individ de la o poziție la alta. Determinarea acestui teritoriu se poate face prin înregistrarea amprentei plantare, cu ajutorul plantogramei.

Cea mai simplă metodă de înregistrare constă în badijonarea plantelor cu cerneală sau tuș și așezarea acestora pe o coală de hârtie.

Pe hârtie apare astfel imaginea plantei și se menține ca document.

O determinare mai obiectivă și care să redea și diferitele diferențe de presiune din anumite zone ale amprentei plantare se poate face cu ajutorul fotoplantokimografului și a presoplantografului.

Cu ajutoul acestor aparate se înregistrează kimograma plantară pe hârtie fotografică, iar scriptic, fotografic, radiologic și cinematografic, se înregistrează intensitatea presiunilor exercitate de diferite zone ale amprentelor plantare.

Kimografia plantară este metoda prin care se înregistrează pe hârtie fotografică mobilitatea bolților plantare antroposterioare și transversale, prin suprapunerea imaginii reale a amprentei plantare, încărcată de greutatea corpului și de alte greutăți peste imaginea amprentei plantare, înregistrată fără încărcătură.

2.3 Biomecanica articulatiei gleznei si articulatiilor piciorului.

1 Biomecanica gleznei.

Articulația gleznei poate fi asemuită cu un cilindru plin (astragalul), încastrat în segmentul cilindric săpat în pilonul tibial și menținut pe laturi de cele două maleole.

În articulația gleznei au loc mișcările de flexie și extensie ale piciorului. Axul biomecanic în jurul căruia se execută aceste mișcări, deși transversal, face un unghi de 8º cu linia bimaleolară, așa încât dacă piciorul se așează în flexie dorsală, vârful lui se duce în adducție.

Dar față de axul transversal de flexie-extensie al genunchiului, plasat în plan frontal strict, axul transversal de flexie extensie al articulației tibio-tarsiene are și o înclinație de 20-50º, datorită rotației externe normale a tibiei. La nou născuți tibia nu este rotată extern decât cu 2º, dar rotația se accentuează progresiv, pentru a ajunge către vârsta de 7 ani la valorile de 15-30º, care se mențin și la adult (15ºSteindler, iar Poirier 30º).

Pentru Steindler ar fi egală cu unghiul de declinație al colului femural. Rotația externă a tibiei se datorește adaptării la necesitățile funcționale ale mersului. În mers, centrul de greutate principal al corpului oscilează de o parte și de alta. În prima jumătate a perioadei de sprijin, axul de rotație al articulației gleznei nu este perpendicular pe linia de înaintare geometrică a corpului, dar se menține aproximativ perpendicular pe traiectoria oscilantă a centrului de greutate principal al corpului, ceea ce permite articulației gleznei o libertate de acțiune favorabilă.

Amplitudinea totală a mișcării de flexie-extensie este de 55º, dintre care 20º revin flexiei dorsale, iar 35º flexiei plantare sau extensiei.

Mobilitatea articulației tibiotarsiene variază de la individ la individ. În cazurile de hipermobilitate se ajunge la o hiperextensie forțată, astfel că piciorul, prelungind gamba, ajunge la unghi drept față de sol, poantă de balet "coup-de-pied".

În afară de această mișcare mai există și o extrem de redusă mișcare de lateralitate a astragalului în pensa tibioperonieră. Mișcările de lateralitate a le piciorului sunt împiedicate de maleole și în special de maleola peronieră.

Mișcările anteroposterioare ale piciorului sunt de foarte mică amplitudine. Mai accentuată este deplasarea înapoi, atunci când oprirea din mers se face brusc și astragalul este reținut de marginea posterioară a tibiei.

Articulația tibioperonieră inferioară are o deosebită importanță funcțională în realizarea mișcărilor de flexie-extensie.

2 Biomecanica articulațiilor piciorului

Deși în cele mai multe din articulațiile sale mișcările sunt foarte reduse sau chiar aproape neglijabile (de exemplu articulația scafoidocuneiformă) în totalitatea lui piciorul se poate mișca în toate sensurile, având mișcări de flexie și extensie, de abducție și adducție, de rotație internă și externă și de circumducție.

a) Articulația mediotarsiană este o trohlee, iar mișcările de rotație se petrec, în primul rând, între capul astragalului și scafoid.

Cuboidul descrie în același timp o mișcare pe fața anterioară a calcaneului, dar cu amplitudine mult mai mică, angajând, într-o măsură oarecare, și calcaneul.

b) Articulația subastragaliană permite o mișcare de învârtire a calcaneului într-un sens sau altul și de alunecare înainte cu deplasarea extremității lui anterioare în abducție sau adducție.

Mișcarea de învârtire a calcaneului pe astragal se face în jurul unui ax unic, care pleacă din partea superioară internă a gâtului astragalului, se îndreaptă în jos sau în afară, trece prin sinus tarsi și ajunge pe marginea inferioară posteroexternă a calcaneului. Abducția și adducția întregului picior se execută mai cu seamă în articulația subastragaliană în jurul acestui ax și are o amplitudine de 10-20º.

Supinația și pronația piciorului se fac, în primul rând, în articulația medio-tarsiană și apoi în cea subastragaliană. Dar toate aceste mișcări nu se execută izolat, ci se combină între ele, realizând inversia și eversia piciorului. Inversia rezultă din asocierea adducției cu rotația internă și este ușurată de extensia piciorului. Eversia rezultă din asocierea abducției cu rotația externă și este ușurată de flexia dorsală a piciorului.

Înainte de a fi frânate de contactul dintre marginea pilonului tibial și astragal, mișcările vor fi limitate de ligamente și de rezistența musculară. În cazul mișcărilor rapide, mușchii antagoniști intră în contracție și frâneazăă mișcarea, înainte ca aceasta să ajungă la limită. Deci, principala frână a mișcării o constituie musculatura (Leshaft) și de aceea amplitudinea mișcărilor active este mai mică decât a celor pasive.

Flexia va fi limitată deci de :

factori musculari (în special rezistența tricepsului);

factorii capsuloligamentari (partea posterioară a capsulei se întinde ca și fasciculele posteriare ale ligamentelor mediale și laterale);

factori ososși (contactul colului astragalului de marginea anterioară a pilonului).

Flexia plantară (extensia) va fi limitată tot de factori musculari (rezistența extensorilor), capsuloligamentari (capsula anterioară și fasciculul anterior al ligamentului lateral) și ososși (tuberculii posteriori ai astragalului, mai ales cel lateral, care vin în contact cu marginea posterioară a tibiei).

Stabilitatea anteroposterioară și coaptarea sunt asigurate de greutatea care aplică talusul sub pilonul tibial, al cărui margini – anterioară și posterioară – împiedică ieșirea talusului; mușchii sunt coaptatori activi, iar ligamentele laterale asigură o coaptare pasivă. Când mișcarea depășește amplitudinea normală, unul din elementele care limitează această mișcare trebuie să cedeze.

3 Biomecanica degetelor

Mișcarea de flexie a degetelor este realizată prin flectarea primei falange pe metatarsiene, a celei de a doua pe prima și a celei de a treia pe a doua.

Flectarea primei falange pe metatarsiene o realizează, la ultimele patru degete:

interosoșii;

lombricalii;

lungul flexor comun și lungul flexor propriu.

La haluce: scurtul flexor plantar, adductorul halucelui și scurtul flexor al halucelui. La degetul mic, flexia este făcută de abductorul degetului mic și scurtul flexor al degetului mic.

Flectarea celei de a doua falange pe prima o face scurtul flexor plantar (flexorul perforat) pentru primele patru degete și flexorul propriu pentru haluce.

Flectarea celei de a treia falange pe a doua o face lungul flexor comun (flexorul perforant).

Mișcarea de extensie a degetelor este efectuată prin extensia primei falange pe metatrsiene, celei de a doua falange pe prima și a celei de a treia falange pe a doua.

Extensia celei de a treia falange pe metatarsiene o face extensorul comun pentru degetele I-IV.

Extensia celei de a doua falange pe prima și a celei de a treia falange pe a doua este realizată de interosoși, lombricali, extensorul comun și pedios.

În linii mari, aparatele flexoare și extensoare ale degetelor piciorului se aseamănă cu cele ale mâinii.

Aparatul extensor rezultă din unirea tendoanelor extensorului lung, extensorului scurt și a unor expansiuni trimise de mușchii interosoși și lombricali. Acest aparat se inseră pe baza primei falange, apoi formează trei langhete: una mediană, care se inseră pe falanga a doua și două laterale, care se inseră pe falanga a treia.

Aparatul extensor este reprezentat de tendoanele flexorului comun profund (perforant), care se inseră pe baza ultimelor falange și de tendoanele flexorului scurt (perforat), care se inseră prin câte două langhete pe fețele laterale ale falangei mijlocii.

2.4 Mișcări elementare în articulațiile gleznei și piciorului

Axul piciorului formează un unghi de 10-20 grade, cu sinus extern, cu axul sagital al gambei. De la această poziție, piciorul este capabil de mișcări complexe care se pot descompune schematic în trei mișcări elementare(după Duparc).

Flexia dorsală și plantară în plan sagital

Mișcările se realizează în articulația tibio-tarsiană într-un plan înclinat cu 2o de grade pe planul sagital în jurul axei bimaleolare având o amplitudine totală de 50-60grade.

Arcul pilonului tibial fiind de 70 grade și arcul scipetului astragalian de 120 grade, amplitudinea mobilității nu poate depăși diferența lor.

50-20 grade flelxie dorsală

30 grade flexie plantară

Fiind o articulație trohleară nu permite mișcări în afară de flexie dorsală și flexie plantară. Totuși, Closse, demonstrează experimental că există mici mișcări de rotație în jurul unui ax vertical, flexia dorsală însoțindu-se de o rotație de 5-6 grade a piciorului pe gambă. Autorul consideră că acest fenomen ar sta la originea demarajului unor mișcări anormale responsabile de un mare număr de fracturi.

Pronosupinația

Mișcare petrecută esențial în articulația subastragaliană și mediotarsiană, cu amplitudine globală de cca.90 de grade.

Cele trei mișcări se realizează rar izolat, cu excepția flexiei dorsale și plantare, care se pot efectua independent. Celelalte mișcări sunt întotdeauna combinate și se realizează simultan în subastragaliană și mediotarsiană.

Deci, cele trei articulații sunt solidarizate anatomic și fiind solicitate simultan, realizează un adevărat complex articular, echivalent al unei articulații unice și a cărei mobilitate se face în jurul unui ax dirijat oblic în jos, în afară și înapoi, traversând sinus-tarsi la partea sa internă.(axul lui Henke)

3. Eversia

Combină rotația externă cu pronația și flexia dorsală a piciorului. Atinge rapid limitele fiziologice pentru că are o mică amplitudine în raport cu poziția normală a piciorului.

4. Inversia

Combină rotația internă, supinația și flexia plantară a piciorului.

Atinge o mare amplitudine, existând o limită mare de securitate între ea și poziția normală a piciorului.

Diferitele tipuri de mișcări pot fi observate în timpul mersului

Cei trei timpi de frenaj, propulsie și balansare necesită o flexie dorsală de 15 grade și o flexie plantară de 30 de grade.

Pe teren neregulat, piciorul este orientat și adaptat pe sol grație articulației subastragaliene și medo-tarsiene.

Urcatul și coborâtul scărilor necesită o flexie dorsală de 20 de grade și o flexie plantară de 30 de grade.

Cât timp aceste cifre sunt respectate funcția gleznei poate fi considerată normală.

III Generalități despre piciorul posttraumatic

3.1 Elemente de etiopatogenie

Suprasolicitarea statică și dinamică a piciorului, agravată de o încălțăminte șablon și neadaptată anatomiei acestuia, explică multitudinea suferințelor piciorului ce pot fi încadrate în patologia posttraumatică. În acest fel, kinetoteraputul este confruntat cu suferințe sechelare posttraumatice obișnuite (edem, redoare articulară, atrofii sau retracturi musculare etc), pe fond tot traumatic, dar nu ca sechele ale unui traumatism unic ci ale unor suprasolicitări mecanice continue.

Din acest motv, prezentarea „piciorul posttraumatic” este o sarcină dificilă și cu greu s-ar putea respecta schema utilizată pentru celelalte segmente.

Traumatismul unic sau repetat determină, în fond, o abatere de la normalitatea morfofuncțională a piciorului. Această normalitate o putem defini prin următoarele criterii prezente atât în ortostatism, cât și în mers:

absența durerii;

echilibrul muscular;

mobilitate crescută;

existența a trei puncte de sprijin;

talon central și degete rectilinii;

Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea diverse cauze, traumatismul fiind cel mai important ca frecvență. Schema generală de recuperare a piciorului poate fi prezentată pe aceste obiective.

Entorsele.

Entorsele gleznei reprezinta entitatea traumatica cel mai des intalnita in patologia osteoarticulara. Uneori ele sunt desconsiderate prin banalitatea lor multe cazuri neajungand la medic, alteori dmpotriva, imbraca o evolutie clinica grava, antrenand sechele functionale importante. Se intalnesc cu predilectie la tineri si adulti, in conditii foarte variate : accidente de munca, sport, caderi sau alunecari pe teren neted sau accidentat.

Clasificarea anatomopatologica:

Entorsa de gradul I – intindere ligamentara.

Entorsa de gradul II – ruptura ligamentara partiala.

Entorsa de gradul III – ruptura ligamentara totala sau smulgerea osoasa a ligamentelor.

Caracteristici:

in entorse, toate structurile moi ale articulatiei, ligamente, capsula sinoviala, cartilaj, discuri si meniscuri, precum si extremitatile osoase pot prezenta leziuni variabile.

Indiferent de amploarea eziunilor locale, entorsele se traduc prin tulburari functionale importante.

Entorsele neglijate sau posttratate lasa sechele suparatoare uneori foarte grave.

Tramatismul este de obicei indirect rezultat dintr-o miscare brusca de torsiune, de flexie sau de extensie.

Entorsa externa – cea mai frecventa, se produce ca o urmare a miscarii de inversiune fortata a piciorului calcand pe un teren denivelat se rasuceste inauntru sprijinandu-se pe marginea sa externa. Aceasta miscare fortata solicita in primul rand fasciculul peroneoastragalian anterior al ligamentului lateral extern. In cazul in care traumatismul se limiteaza la elongatia sau dilacerarea partiala a acestui fascicol, entorsa poate fi considerata stabila sau benigna. Cand sunt interesate si ligamentele peroneoastragalian posterior, entorsa devine instabila, grava.

Entorsa interna – prin leziunea ligamentului deltoid tibioastragalian in urma miscarii de eversiune a piciorului este rar intalnita datorita rezistentei acestui ligament. Pentru ca miscarea de valgus fortat sa poata rupe acest ligament, este necesar sa fie rupta intai artera peroniera. De aceea leziunea ligamentului lateral intern insoteste unele fracturi ale maleolei peroniere avand in ansamblu echivalentul unei fracturi bimaleolare; nedepistarea ei atrage grave consecinte terapeutice prin aparitia unui picior valg dureros.

Entorsa anterioara – se produce consecutiv miscarii de extensie fortata a gleznei.

Leziunea ligamentelor anterioare ale articulatiei tibioperoniere inferioare rezulta in urma rasucirii bruste a corpului in timp ce piciorul este fixat pe sol. Aceasta determina o rotatie exagerata a astragalului largind scoaba tibiperonier si dand nastere diastazisului tibioperonier. Leziunea apare rareori izolat ca simpla entorsa, de obicei insotind fracturile uni sau bimaleolare. Entorsa se produce in special cand piciorul este intr-un grad oarecare de flexie plantara, pozitie de maxima instabilitate a piciorului pentru inversia sau eversia fortata caci astragalul este eliberat din scoaba tibioperoniera.

Entorsa prin inversie – fortata a piciorului este de departe cea mai frecventa : ligamentul lateral extern este destins, rupt sau dezinserat proximal sau distal. Ligamentul lateral extern este format din trei fascicule : peroneoastragalian anterior (care este tractionat cand piciorul este in flexie plantara si se rupe daca se produce o inversie brutala), peroneocalcanean (care este intins cand piciorul este in unghi drept rupandu-se la inversia din aceasta pozitie) si peroneoastragalian posterior (care se rupe mai rar piciorul trebuie prins in dorsiflexie si supinatie). Se pot rupe toate aceste trei fascicule, sau izolat, una sau doua dintre ele.

Entorsa externa – in afara de semnele clinice obisnuite, duce la indepartarea astragalului de maleola externa permitand patrunderea unui varf de deget intre maleola si astragal. Din acelasi motiv inversia sau eversia pasiva cu piciorul in dorsiflexie pot deveni posibile (in mod normal nu sunt posibile). Aceste miscari se executa prin prinderea in mana a calcaneului si mobilizarea lui in sensurile respective.

Entorsa in eversie – este mult mai rara. O eversie fortata detremina mai des o fractura maleolara decat o ruptura a ligamentului lateral intern, ligament puternic, format din patru fascicule asezate in doua planuri :

superficial (numit si ligamentul deltoidian si format din fascicolele tibioscafoidian si tibiocalcanian)

profund (format din fascicolele tibioastragaliene anterioare si posterioare)

Entorsa prin eversie se poate rupe si ligamentul peroneotibial inferior determinand o largire (diastaza) a scoabei peroneotibiala, permitand miscari de lateralitate a astragalului in scobitura tibiperoniera, deci o agravare a instabilitatii gleznei.

Entorsele piciorului propriu-zis in afara de entorsele gleznei, care sunt cele mai frecvente, cu simptomatologie zgomotoasa si cu sechele uneori severe.

Luxatiile.

Ruperea ligamentelor poate determina entorse grave, dar cand forta traumatismelor a fost mai intensa se poate produce si luxatia, respectiv modificarea raporturilor fetelor articulare una fata de alta. Cand nu s-a produs si fractura oaselor, avem mai ales deaface cu subluxatii deoarece raportul intre cele doua interfete articulare nu este complet pierdut ca in cazul luxatiilor totale. Diagnosticul se pune in general clinic, pe baza deformarilor realizate prin dezaxarea oaselor si se confirma radiologic.

Clasificare:

Luxatii complete si luxatii incomplete (subluxatii).

Luxatii tipice (regulate) si luxatii atipice (neregulate).

Luxatii pure si luxatii asociate cu fisuri, smulgeri osoase, fracturi cu deplasare.

Luxatii inchise si luxatii deschise.

Luxatii recente si luxatii vechi

Luxatii initiale si luxatii recidivante.

Luxatii unice si luxatii multiple.

Luxatii reductibile si luxatii ireductibile.

Caracteristici :

indepartarea prin traumatism a extremitatilor osoase articulare de la raporturile lor normale.

Mentinerea extremitatilor osoase in aceasta pozitie patologica.

Produc leziuni ale portiunilor moi articulare:

leziuni capsulare (rupturi, desirari, dezinsertii)

leziuni ligamentare (intinderi, rupturi incomplete sau complete)

leziuni meniscale (rupturi, desirari, dezinsertii)

produc leziuni ale partilor moi periarticulare:

leziuni ale muschilor si tendoanelor (contuzii musculare, dilacerari, rupturi musculare partiale sau totale, rupturi de tendoane, smulgerea unei insertii sau luxarea unui tendon)

leziuni ale pielii (plagi superficiale, plagi profunde, plagi articulare)

produc leziuni ale extremitatilor osoase:

leziuni ale cartilajului diartradial (fisuri, zdrobiri, rupturi)

leziuni osoase (fisuri, fracturi parcelare si fracturi epifizare complete)

Luxatia tibioastragaliana este mai frecventa. Se poate produce prin miscari violente de rotatie externa sau interna combinate cu abductie, extensie sau inversie. Are patru varietati pozitionale, dupa directia de deplasare a astragalului:

luxatia posterioara da impresia scurtarii antepiciorului; calcaneul este alungit posterior, tendonul ahilean facand astfel o concavitate accentuata care priveste posterior.

luxatia anterioara – rara – are un tablou clinic invers celei posterioare.

luxatia interna se produce mai ales in prezenta unei maleole malformate. Tot piciorul este deplasat inauntru, maleola peroniera sub pielea intinsa ca pe un calus.

luxatia externa este ca o imagine in oglinda a celei interne.

Luxatia subastragaliana.

Luxatia mediotarsiana.

Luxatiile metatarsiene.

Luxatiile degetelor.

3. Fracturile gleznei și piciorului

Fracturile gleznei

Se întâlnesc mai ales la sportivi în sporturi care solicită membrul pelvin.

patinaj, hochei, schi, prin modificarea bruscă a piciorului față de direcția de mișcare inițială

săritura cu prăjina, în cazul aterizării în picioare lângă suprafața de aterizare

alpinism, prin cădere de la înălțime

a) Clasificarea fracturilor gleznei

Astfel fracturile gleznei se divid în:

Fracturi ale pilonului tibial.

Fracturi unimaleolare.

Fracturi bimaleolare.

b) Stabilirea diagnosticului

Diagnosticul necesită un examen clinic minuțios și un examen radiologic precis pentru a putea stabili:

Tipul de fractură

Mecanismul traumatic

Leziuni ligamentare asociate

Starea tegumentelor

c) Examenul radiologic.

Cuprinde cele două poziții standard de față și profil, impunându-se pentru obținerea unor imagini concludente:

centraj riguros

distanță aparat-placă

poziția piciorului

d) Complicații tardive

Complicațiile imediate sunt reprezentate de fractura deschisă și lezarea aparatului capsulo-ligamentar.

Dintre complicațiile tardive cele mai frecvente sunt.

redorile articulare

durerile reziduale

edemul rezidual

artrozele tibio-tarsiană

pseudoartrozele

calus vicios

Fractura pilonului tibial

Este de cele mai multe ori asociată cu fracturile maleolelor sau alte leziuni asociate și foarte rar izolate.

Această fractură este întâlnită atât la adulți cât și la bătrâni

Mecanismul de producere:.

Mecanismul de producere este realizat prin căderile de la înălțime, prin căderi cu piciorul în extensie sau flexie exagerată.

În această categorie de fracturi sunt cuprinse fracturile :

marginale,

anterioare,

posterioare,

bimaleolare,

supramaleolare,

marginale.

b) Varietatea anatomo-clinică a fracturii

Semnele clinice vor fi localizate în funcție de varietatea anatomo-clinică a fracturii.

Varietatea anatomo-clinică a fracturii este precizată de diagnosticul radiografic.

Poziția de echin a piciorului cu tumefiere a regiunii achiliene și sensibilitate la apăsare latero-achiliană pledează pentru o fractură marginală posterioară.

Scurtarea piciorului, cu proeminența tendonului achilian și accentuarea cavității posterioare a gleznei indică asocierea unei subluxații posterioare tibio-tarsiene.

Alungierea piciorului cu tumefacția anterioară și sensibilitatea la nivelul rebordului anterior al pilonului tibial sunt semne ale unei fracturi marginale anterioare.

c) Tratamentul:

Tratamentul de urgență, care constă în imobilizarea pe o atelă gipsată ce prinde regiunea poplitee până la vârful degetelor de la picior.

Dată fiind situația profundă intraarticulară a fragmentelor fracturate, rezolvarea ortopedică este insuficientă dând de multe ori loc la complicații cum ar fi:

artroza

calusuri vicioase

reduceri incomplete

Fracturile unimaleolare

Cuprinde două tipuri de fracturi:

fracturile meleolei externe

fracturile maleolei interne

Fracturile maleolei externe se produc cel mai frecvent prin supinație și rotație externă fiind precedată de ruptura ligamentului colateral intern.

Fracturile maleolei externe poate fi fără deplasare sau prezintă o mare deplasare în valvus și rotație externă a focarului peronier precum și a astragalului.

În fracturile maleolei externe. Imobilizarea se face în cizmă ghipsată în poziția de varus-echin.

De asemenea, mai sunt prezente și alte mecanisme:

valvusul forțat

pronația

abducția

Fracturile maleolei interne poate fi întâlnită izolat sau însoțită de leziuni ligmentare.

Sunt mai rar întâlnite, reprezentând 3,5% din totalul fracturilor maleolare.

Fracturile unimaleolare beneficiază de tratament ortopedic.

În fracturile maleolei interne se preferă reducerea după tehnica Bohller.

Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile cu deplasare.

Reeducarea funcțională și recuperarea medicală este similară cu cea a fracturilor maleolare, diferența intervenind în funcție de gravitatea traumatismului.

Durata imobilizării în aparat cruroportal ste de 45 de zile. În cazul fracturii unei singure maleole fără deplasare piciorul este fixat 5-6 săptămâni în aparat gipsat de mers.

Fracturile bimaleolare

a) Mecanisme de producere:

Fractura maleolelor se produce în momentul unei căderi prin deplasarea astragalului, sprijinul fiind pe piciorul respectiv.

Mai întâi se fracturează maleola internă (tibială) apoi astragalul apasă pe maleola peronieră care cedează producând fractura bimaleolară Dupuytren.

În cazuri rare, peronierul poate ceda mai sus de gât, determinând fractura Maisouneuve.

Majoritatea fracturilor bimaleolare se produc prin exagerarea mișcărilor complexe ale piciorului:

mișcarea de inversiune

mișcarea de eversiune.

În cadrul mișcării de inversiune forțată este solicitat ligamentul lateral extern. Dacă se lezează acest ligament avem de a face cu o entorsă externă.

Dacă rezistă forței de mișcare se produce o fractură a maleolei externe la bază sau la vârf.

În cadrul manevrei forțate de eversiune este solicitat ligamentul lateral intern producându-se o fractură la bază sau la vârf a maleolei interne.

Clasificarea fracturilor bimaleolare în funcție de mecanismele de producere:

Fractură prin pronație și eversiune

Stadiul 1 – are loc recuperarea ligamentului lateral intern ce smulge

maleola internă

Stadiul 2 – astragalul apasă partea interioară a maleolei externe și smulge ligamentul tibioperonier anterior și ligamentul interosos

Stadiul 3. – Peroneul se fracturează la 7-10 cm. De vârful maleolei

Stadiul 4 – Se rupe ligamentul tibio peronier, fragmentul peronier putând smulge un fragment marginal posterior din tibie

Fractură prin pronație-abducție

Fractură prin supinație și inversiune

a) Semne clinice

Semnele clinice obiective sunt:

tumefierea gleznei;

deplasarea piciorului în abducție sau adducție

Se poate constata scurtarea retropiciorului prin deplasare

antero-posterioară.

Se pot percepe crepitații osoase

Palparea pune în evidență dureri vii la nivelul ambelor maleole.

Fracturile calcaneului

Ridică cele mai grele probleme de recuperare și, nu de puține ori, duc la instalarea unui deficit funcțional sever și persistent.

Fracturile articulare sau talamice ale calcaneului sunt cele mai frecvente și cele mai grave.

Indiferent de soluția terapeutică aleasă de ortoped (funcțională, ortopedică sau chirurgicală), sprijinul pe membrul inferior afectat este permis mai devere sau mai târziu, în funcție de gravitatea fracturii. Oricum, acest lucru îl decide ortopedul. Evident că progresia clasică : sprijin virtual, sprijin parțial și sprijin total va fi respectată. Toată această progresie se va întinde pe 2-3 luni.

Tratamentul fizical – kinetic va cuprinde etapele obișnuite, dar în mod diferențiat. Schematic, se poate vorbi de trei situații la care trebuie să răspundă acest tratament:

tratament în condiții de noncontenție și în lipsa consolidării;

tratament la care avem contenția dar nu s-a produs consolidarea;

tratamentul după consolidare.

În prima situație (non-contenție, non-consolidare), în afara unor mici particularități, nu există diferențe între tratamentul fracturilor operate și la cele la care s-a preferat soluția funcțională.

Obiectivul general este acela de a recupera cât mai precoce funcția cât mai completă a piciorului, chiar înainte de a se consolida focarul de fractură.

Edemul piciorului, eventualele flictene, durerea articulară, în special la nivelul articulației subastragaliene, amitrofia ce se evidențiază net (odată cu reducerea edemului) la nivelul lojei posteroare a gambei și mai discret la musculatura intrinsecă a piciorului, oferă un câmp de acțiune intensivă și diversificată pentru medicina fizică. Mijloacele terapeutic în principiu sunt aceleași, metodologia și dozajul depinzând de experiența și cunoștințele terapeutului. Din punct de vedere funcțional, mersul fără sprijin pe piciorul bolnav, mersul cu sprijin parțial și apoi cu sprijin total se antrenează după o metodologie bine gândită și un program de exerciții combinate ales individualizat.

În cazul în care fractura nu este consolidată dar există contenție chirurgicală, obiectivele și principiile tratamentului fizica – kinetic sunt aceleași ca pentru orice altă fractură de acest gen. Ne vom îngriji de întreținerea troficității țesuturilor și de a trata edemul rezidual, eventualele deficite musculare și redori articulare.

Recuperarea funcțională se pregătește de către kinetoterapeut conform regulilor clasice și se transferă în sarcina bolnavului după ce acesta a învățat exact ceea ce trebuie să facă în continuare.

Odată ce s-a produs consolidarea (între 60 și 90 de zile, funcție de gravitatea fracturii), obiectivul terapeutic constă din redarea unei funcționalități cât mai apropiate de cea pe care o avea înaintea traumatismului.

3.2 Tratamentul general de recuperare a sechelelor după fracturi ale gleznei și piciorului.

Suprasolicitarea statică și dinamică a piciorului, agravată de o încălțăminte inadecvată anatomiei acesteia, explică multitudinea suferințelor piciorului, ce pot fi încadrate în patologia traumatică.

În aceste situații kinetoterapeuții sunt confruntați cu suferințe sechelare postraumatice obișnuite:

edem

redoare articulară

atrofii musculare

retracturi musculare

pareze, etc.

Pe lângă acestea, există și tulburări de statică tot pe fond traumatic, dar nu ca sechele ale unui traumatism unic, ci ale unor suprasolicitări mecanice continue.

Traumatismul unic sau repetat, determină în fond o abatere de la normalitatea morfofuncțională a piciorului. Această normalitate o putem defini prin următoarele criterii prezentate atât în ortostatism cât și în mers:

absența durerii

echilibru muscular

mobilitate articulară

existența a trei puncte de sprjin

talonul central și degetele rectilinii

Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea diverse cauze, traumatismul fiind cel mai important ca frecvență.

Schema generală a sechelelor după fractură de gleznă sau picior poate fi prezentată pe următoarele obiective:

combaterea durerii

refacerea echilibrului muscular

refacerea senzațiilor proprioceptive corecte

refacerea mobilității articulare

refacerea bolții plantare

reluarea mersului.

Combaterea durerii

Durerea în zona gleznă – picior, este în principal determinată de lezarea țesuturilor moi și în al doilea rând, de leziuni articulare sau osoase. Un alt caracter specific este faptul că în această zonă nu există, în general, dureri diferite. Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este și leziunea.

Durerea postraumatică are la bază:

inflamația

edemul

tensiunea aponevrotică

tensiunea capsulo – ligamentară

tensiunea teno – musculară

hiperemie pasivă – osoasă

iritație directă a nervilor

Aprecierea cât mai corectă a substratului fiziopatologic al durerii și tratarea corespunzătoare sunt dificile, dar foarte importante pentru rezultatul terapeutic.

1) Electroterapia are diferite forme de aplicare:

curenți diadinamici

curenți Trabert

ultrasunete

Atât curentul diadinamic cât și curenții Trabert determină o puternică senzație cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor, a țesutrilor de sub electrozi.

Curentul galvanic simplu sau cu ionizări cu novocaină, are efecte antalgice datorită scăderii excitabilității sub polul pozitiv, la care se adaugă și efectul novocainizării.

Utilizarea curenților de medie frecvență ca procedură antalgică apare mai ales în cazurile în care pielea prezintă o sensibilitate deosebită și nu ar suporta aplicarea curenților de joasă frecvență.

Ultrasunetul are un puternic efect antialgic prin vibrații mecanice pendulare, cele utilizate în terapie având frecvențe de 800 KHz.

Termoterapia are diferite forme de aplicare:

compresa caldă

termoforul

cataplasme calde

parafină

perna electrică.

Este contraindicată în procesele inflamatorii acute și algoneurodistrofie, stadiile inițiale, și au contraindicație parțială în edemul local.

3) Crioterapia dă rezultate deosebit de favorabile în inflamația articulară dureroasă, sechele a unei leziuni traumatice. Efecte:

determină o hiperemie activă

scade viteza de conducere pe nerv

scade activitatea receptorilor cutanați

scade spasmul muscular

scade nevoile metabolice locale cu aproximativ 10 – 20 %

se blochează eliberarea de histamină

Există mai multe tehnici de aplicare a crioterapiei:

compresa cu apă rece la care se asociază sulfat de magneziu pentru proprietățile sale antiinflamatorii și resorbtive. Durata va fi de 30 de min. de 3 – 5 ori pe zi

compresa cu gheață cu durată de 10 – 15 min. de 3 – 5 ori pe zi

imersia în apă cu gheță este intermitentă, la început câteva sec., apoi crește treptat până la 5 min. Se repetă de 2 – 3 ori pe zi

masajul cu gheață. Se face cu un calup de gheață pe zona interesată până când apare anestezia (aproximativ 5 – 7 min.)

4) Masajul este considerat ca tehnică adjuvantă, pregătitoare în:

obținerea analgeziei

lupta contra edemului

Se începe cu un masaj de “apel” abdominal și la baza coapsei

Masajul piciorului: – masajul gambei

– masajul “tălpii venoase Lejars”

Pentru ligamentele și tendoanele dureroase tehnica Cyriax este cea mai recomandată.

Masajul se asociază mobilizărilor pasive și precede manipulările.

În final se aplică o fașă elastică sau o gleznieră pentru evitarea refacerii edemului. Masajul pneumatic, efectuat cu aparate cu manșete sau cizme în care se execută compresii și decompresii ritmice, este o metodă comodă și plăcută pacientului.

5) Manipulările se adresează: degetelor, articulației tibiotarsiene, articulației subastragaliene, articulației mediotarsiene. Sunt folosite în :

redorile dureroase ale acestor articulații

distorsiile articulare generate de instabilități cronice dureroase

Sunt utilizate tehnicile de manipulare Maigne.

Medicația antiinflamatorie și antalgică. Sunt incluse infiltrațiile cu corticoizi și xilină. Zonele principale de infiltrație sunt:

sinus tarsi – între astragal și calcaneu, inferoanterior de maleola externă

tuberozitatea calcaneană

retromaleolar inferior – în loja nervului tibial posterior

Metode ortopedice. Sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii și pentru a permite statica și mersul.

Intervenția operatorie corectoare se impune când metodele conservatoare nu dau rezultate scontate

Refacerea echilibrului muscular

Acest obiectiv este strâns legat de normalitatea staticii piciorului iar pe de altă parte de întreaga statică și întregul echilibru al corpului.

În ortostatism, în poziția de repaus, linia centrului de gravitate a în tregului corp se proiectează în mijlocul linie imaginare care unește cele două oase scafoide, când picioarele fac un unghi deschis înainte de 30°.

Linia de încărcare pentru fiecare picior cade în fața astragalului formând un unghi de 3°.

În această situație echilibrul ortostatic de repaus este asigurat de ligamente și doar tricepsul sural este în activitate pentru a trage posterior gamba și a contra balansa astfel vectorul de încărcare preastragaliană.

Orice deviați a vectorului de echilibru pune în contracție musculatura extrinsecă și intrinsecă a piciorului. În acest echilibru nervii plantari au un mare rol, fiind punctele de plecare ale feed – back-ului senzorial care reglează mușchii ce intră în acțiune, ca și forța lor de contracție.

În cadrul acestor feed – back-uri, contactul degetelor cu solul prin contracția flexorului comun al degetelor reprezintă un factor deosebit de important al stabilității.

Deplasarea vectorului spre exteriorul astragalului pune imediat în contracție gambierii posteriori și anteriori, musculatură care tracționează intern gamba. Invers, deplasarea vectorului spre interior face să intre în contracție lungul și scurtul peronier lateral, care tracționează gamba spre exterior. Aceste acțiuni de stabilizare laterală trebuie înțelese prin inversarea noțiunilor de “inserție” și “origine” a mușchilor. În stațiunea ortostatică mușchii iau punct fix pe picior, tracționând gamba pentru reducerea vectorului gravitațional al corpului.

În același sens acționează grupul muscular anterior, care produce dorsiflexia, dar care luând punct fix pe picior tracționează anterior gamba. Tricepsul sural este opozantul acestei acțiuni. Flexorii degetelor intră în joc în ambele situații, determinând punctul de control al feed – back-ului senzorio – motor al staticii piciorului.

Activitatea musculaturii care asigură echilibrul în ortostatism nu este valabilă în mers.

Refacerea echilibrului muscular comportă două etape:

Creșterea forței musculare

Un mușchi în inactivitate pierde până la 5 % din forța sa pe zi și 50 – 60 % din greutatea sa.

În cazul nostru avem de-a face cu atrofia de imobilizare, apărând vizibilă după orice degipsare.

Pentru a crește forța unui mușchi, este obligatoriu de realizat una din cele două condiții:

realizarea unei tensiuni maxime în mușchi

realizarea unui stres muscular, respectiv realizarea prin exerciții a unei oboseli musculare.

Aceste condiții se pot realiza în cazul unui mușchi care răspunde comenzii.

1 Creșterea forței musculare prin creșterea tensiunii maxime de contracție. Există trei metode pentru a crește tensiunea maximă:

contracția izometrică

contracția concentrică

contracția excentrică

2 Creșterea forței musculare prin realizarea unui stres metabolic muscular. Se realizează prin:

exerciții contra unei rezistențe progresive

exerciții rezistive regresive

exerciții de tip culturist

Coordonarea senzitivă motorie

Refacerea jocului armonios a musculaturii de menținere a ortostatismului are mare importanță în recuperarea după traumatisme ale gleznei și piciorului. Statica și mersul nu sunt altceva decât o rupere a echilibrului, cu recâștigarea imediată, pentru a fi apoi rupt din nou. Întregul proces este condus de reflexe totale, de feed – back-uri extrem de rapide, care ajustează în fiecare moment “cine și cât” să acționeze pentru menținerea acestui echilibru.

Lucrul cu piciorul gol este o condiție de bază, deoarece completează relația senzitivă motorie nu numai cu incitații proprioceptive (tendon, ligament, capsulă) ci și tactile, tegumentare.

Exercițiul cel mai bun pentru refacerea acestei coordonări este mersul pe diverse trasee: teren plat, pantă cu înclinare, teren accidentat, teren denivelat, iarbă, pe saltele moi, pe saci cu nisip, pe plasa elastică, pe burete, pe pietriș, pe nisip. Se folosesc de asemenea toate variantele de mers (sunt descrise la cap. III, în cadrul programului de exerciții)

Utilizarea “planșetelor balansoare”

Terapia ocupațională. În cadrul acestei terapii se folosesc următoarele tehnici:

pedalatul la mașina de cusut

pedalatul la roata olarului

Refacerea mobilității articulare

Redoarea postraumatică a articulației gleznei și piciorului determină un handicap funcțional de gravitate moderată, care se manifestă mai ales în mersul pe teren accidentat.

Pentru refacerea mobilității articulare se utilizează:

Termoterapia și masajul. Sunt procedee de pregătire a kinetoterapiei active care vor reface mișcările articulare.

Electroterapia, utilizând:

ultrasunetul pentru efectul fibrolitic

medie frecvență în formulă excitomotorie pentru creșterea circulației în mușchi, deci a troficității lui, pentru decontracturare

diadinamici, galvanizări cu scop antalgic pentru a permite mobilitate articulară

Mobilizările pasive au indicații largi în redorile gleznei și piciorului. Se recomandă executarea lor manuală de către kinetoterapeut. Mobilizările pasive trebuie să se efectueze analitic pentru fiecare articulație în parte, lucru dificil, deoarece așa cum am arătat articulațiile piciorului sunt corelate biomecanic, contribuind la mai multe tipuri de mișcări. Din acest motiv prizele au o mare importanță. Aceste prize se fac diferit pentru fiecare articulație în parte:

articulația metatarsofalangiană

priza: – pe antepicior

pe degete (cu police – index între falangele II ale indexului și mediusului flectate)

articulația cuneometatarsiană

priza: – pe piciorul posterior

pe antepicior

articulația cuboidocalcaneană

priza: – pe calcaneu

bidigitală pe cuboid

articulația cuboidometatarsiană

priza: – pe piciorul posterior

police – index pe metatarsian

articulația subastragaliană

priza: – de fixare a astragalului

pe calcaneu

articulația tibiotarsiană

priza: – pe calcaneu

pe antepicior

articulația metatarsiană

priza: – cu fiecare mână (police, cele patru degete) pe două metatarsiene vecine

Posturile de întindere se realizează prin streetch lung și cu ajutorul ortezelor. Sunt tot un fel de mobilizări pasive, executate la nivelul excursie maxime unei mișcări pentru a realiza cedarea elastică a țesuturilor retracturate sau aderențiate. Sunt efectuate de kinetoterapeut la sfârșitul mobilizării pasive sau de pacient însăși prin așa-zisele posturi. Se utilizează, de asemenea, suporți speciali fixați pe o sanda și care realizează înclinarea dorită a piciorului.

Tricepsul sural – se întinde prin flexie dorsală cu ușoară eversie a piciorului

Gambierul anterior – se întinde în flexie plantară cu eversie

Lungul peronier lateral – se tracționează prin menținerea piciorului în flexie dorsală cu inversie

Scurtul peronier lateral – se tracționează prin adducție cu supinația piciorului

Gambierul posterior – se întinde prin eversie cu abducție în flexie dorsală

Extensorul comun al degetelor – se întinde în flexie plantară, adducție, supinație cu flectarea degetelor

Flexorul halucelui – se tracționează prin extensia halucelui menținută cu o curea, fașă etc.

Flexorul lung comun – tracțiunea se realizează prin extensia degetelor, prin ridicare pe vârfuri sau stând pe genunchi cu piciorul pe vârf.

Nu sunt recomandate metodele mecanice de întindere pasivă.

5. Mobilizările active se execută în apă și pe uscat din poziția de decubit dorsal sau șezând. Aceste poziții ușurează sau îngreunează o anumită mișcare.

Ex.: flexia dorsală în poziția șezând este ușurată în apă dar ingreunată în aer (gravitația), sau genunchiul flectat permite amplitudini mai mari prin eliminarea gemenilor.

a) Mișcările sunt analitice: flexie dorsală și plantară, inversia și eversia, abducția și adducția, circumducția degetelor, flexia și extensia degetelor.

Datorită faptului că brațul pârghiei (piciorul) este scurt, recuperarea amplitudinilor de mișcare este mai dificilă.

b) După efectuarea exercițiilor analitice se continuă cu exerciții combinate:

flexia plantară + extensia degetelor

flexia dorsală + flexia degetelor

eversie + extensia degetelor

inversie + flexia degetelor

flexie plantară + inversie

flexie dorsală + eversie

circumducție + flexia (extensia) degetelor

c) Utilizarea unor instalații ce facilitează mișcările active ale piciorului

Exerciții complexe utilizate în tulburările de statică; au și rolul de creștere a amplitudinilor de mișcare

Mersul, ca exercițiu specific pentru picior, cu scop mobilizator și, în același timp, tonifiant muscular

Reluarea mersului după perioada de imobilizare necesită readaptarea progresivă a supleței tenocapsuloligamentare, ca și a jocului muscular funcțional de realizare – stabilizare și frânare a mișcării.

Terapia ocupațională este o bună metodă de promovare a mișcărilor active. Baza acestei terapii pentru picior este “pedalajul” cu ajutorul căruia sunt puse în funcțiune tot felul de activități pur distractive sau cu caracter ergoterapeutic.

Refacerea bolții plantare

Aproape toate tipurile de traumatisme sau doar imobilizarea necesitată de acestea, lasă ca sechelă o perturbare de statică, prin modificările bolții plantare. Această perturbare necorectată la timp, se va agrava continuu, devenind la rândul ei cauză și mecanism pentru microtraumatisme ale structurii piciorului.

Piciorul este un resort compus din două arcuri longitudinale (intern și extern) și unul transversal.

Datorită acestor arcuri, piciorul se sprijină în trei puncte: calcaneul și metatarsienele I și V. desigur, suprafața de contact este mult mai mare, ea alcătuind amprenta plantară, ce se modifică în tulburările de statică.

Piciorul plat și piciorul scobit sunt cele două modificări ale bolții plantare care afectează arcurile fiziologice, perturbând statica.

IV ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

4.1 Locul de desfășurare al cercetării

Experimentul acestei lucrări s-a desfășurat în cadrul Centrului de Recuperare și Reabilitare din orașul Beclean în perioada octombrie 2012 – mai 2013 cu ajutorul personalului din sălile de kinetoterapie, electroterapie și hidrokinetoterapie.

4.2 Material și metodă

În cadrul experimentului, am folosit tot materialul din dotarea sălilor de kinetoterapie: mese de kinetoterapie, spaliere, saltele de gimnastică, mingi medicinale, mingi de gimnastică, mingi de burete, bare paralele, cadre de mers, cârje, bastoane, corzi, saci de nisip, instalații de scripeți, planșete balansoare, biciclete ergometrice, materialul de la bazin și de la electroterapie.

4.3 Prezentarea eșantionul de subiecți

Lotul experimental a cuprins un număr de 9 pacienți aleși aleator din totalul pacienților cu sechele posttraumatice ale gleznei și piciorului care au apelat la servicile Centrul de Recuperare și Reabilitare din orașul Beclean , în perioada sus amintită.

Din punct de vedere statistic acest lot a fost repartizat pe baza următoarelor criterii:

din punct de vedere al diagnosticului

după sex

după vârstă

din punct de vedere al profesiei exercitate

din punct de vedere al bolilor asociate.

Tabel cu prezentarea lotului de pacienți

Din Punct De Vedere Al Diagnosticului

După Sex

Din Punct De Vedere Al Vârstei

S-au luat în considerare patru categorii de vârstă:

sub 40 de ani

între 41 – 50 de ani

între 51 – 60 de ani

peste 61 de ani

Din Punct De Vedere Al Profesiei

S-au urmărit profesiile statice, dinamice și pensionarii, și s-a constatat:

Din Punct De Vedere Al Bolilor Asociate

.

După mediul de proveniență

4.4 Testarea și evaluarea.

Palparea

Urmărește precizarea zonelor dureroase și a substratului anatomic prin palparea sistematică a:

interliniei tibioastragaliane

peroneotibiale inferioare

ligamentul lateral extern al gleznei

ligamentul lateral intern al gleznei

interlinia articulației lui Chopart

căutăm baza metatarsienilor I și V și palpăm interlinia Lisfranc

palpăm apoi articulația metatarsofalangiană și interfalangiană (pe fața dorsală și plantară)

palpăm apoi bursele seroase și tecile tendinoase

Bilanțul articular și muscular analitic

Bilanțul articular îl testăm prin goniometrie, iar bilanțul articular analitic îl testăm după metoda clinică: urmărim ca mișcarea să se execute într-o poziție în care mușchiul testat se contractă izolat (unde e posibil, unde nu, mișcări globale). Măsurăm amplitudinea și forța mișcării active și active cu rezistență după scara de gradare de la 0 – 5. Bilanțul muscular global al mișcărilor fundamentale îl măsurăm în kg cu ajutorul instalației cu scripeți (greutatea max. care poate fi deplasată de 10 ori consecutiv, cu amplitudinea articulară corespunzătoare).

a. Flexia dorsală a piciorului (20 – 25°)

mușchii motori:

gambierul anterior

extensorul propriu al halucelui

extensorul comun al degetelor

peronierul anterior

Testarea gambierului anterior

este flexor dorsal, adductor și supinator

hipotonia sa provoacă pronația piciorului

șezând la marginea mesei, piciorul în flexie plantară, se cere subiectului să efectueze o dorsiflexie activă, cu ridicarea marginii interne a piciorului. Mâna care opune rezistență pe fața dorsală, apreciază forța contracției, cealaltă palpând coarda tendonului, care proemină pe partea antero-internă a gleznei.

Testarea extensorului comun

este flexor dorsal al piciorului și extensor al ultimelor patru degete și în special al primei falange

se cere subiectului să efectueze dorsiflexia activă a piciorului și extensia degetelor. Cu o mînă ne opunem mișcării (apreciind forța contracției), iar cu cealaltă palpăm tendonul la partea antero – externă a gleznei.

Testarea extensorului propriu al halucelui

este extensor al halucelui și flexor dorsal al piciorului

se cere efectuarea unei extensii active a halucelui și dorsiflexia piciorului. Tendonul proemină pe fața dorsală a primului metatarsian.

b. Flexia plantară a piciorului (40 – 45°)

mușchii motori:

tricepsul sural

flexorul propriu

flexorul comun

peronierii laterali

gambierul posterior

Testarea tricepsului sural

este flexor plantar, adductor și supinator

subiectul în decubit ventral depășind marginea mesei, efectuează o flexie plantară activă, în timp ce palpăm tendonul lui Achile. Contrarezistența se aplică pe marginea infero – externă a plantei

Testarea lungului peronier lateral

este flexor plantar abductor și pronator

decubit lateral, piciorul se sprijină pe marginea internă. Se cere subiectului să ridice de pe masă vârful piciorului în abducție și pronație. Se palpează tendoanele peronierilor laterali înapoia maleolei externe.

c. Înclinarea laterală a piciorului

Testarea gambierului posterior

este adductor direct și supinator

se realizează în decubit lateral cu genunchiul flectat, sprijinind marginea internă a piciorului pe masă și ridicând vârful piciorului de pe masă în adducție și supinație. Contrarezistența se aplică pe marginea internă a piciorului. Palpăm piciorul între vârful maleolei interne și tuberculul scafoidului.

Testarea scurtului peronier lateral

este abductor și pronator direct

sprijinind marginea internă a piciorului pe masă, se cere a efectua o abducție activă și pronație. Tendonul se palpează înapoia stiloidei metatarsului V.

d. Flexia și extensia degetelor

Testarea extensorilor proprii (vezi flexorii dorsali ai piciorului)

Testarea pediosului

este extensor al degetelor, în special al halucelui

se cere subiectului să efectueze extensia activă a degetelor, depărtându-le unele de altele. Contracția pediosului rămâne vizibilă în partea externă a feței dorsale a piciorului, înaintea maleolei externe.

Testarea flexorilor degetelor

lungul flexor al halucelui – acționează pe falanga II

scurtul flexor comun plantar – acționează pe falanga II a ultimelor IV degete

lungul flexor al degetelor – acționează puternic pe falanga III, mai slab pe II și ușor pe I

cu o mână fixăm piciorul în unghi drept, apoi cerem subiectului să efectueze flexia activă a degetelor. Coarda lungului flexor propriu și lungului flexor comun o palpăm retromaleolar intern

Testarea interosoșilor

sunt flexori ai falangei I, extensori ai falangei II. În plus, interosoșii dorsali depărtează degetele, iar interosoșii plantari apropie degetele

testarea este dificil de efectuat, limitându-ne la testarea globală a întregii grupe a flexorilor, respectiv extensorilor

Testarea lombricalilor

sunt flexori ai falangei I și extensori ai falangelor II și III

testarea este dificil de efectuat analitic

Testarea globală clinico – funcțională a grupelor musculare care asigură mișcările fundamentale

O executăm prin șase manevre simple:

Subiectul:

poate apuca cearșaful cu degetele de la picioare în ortostatism (pentru aprecierea globală a flexorilor degetelor și interosoșilor);

poate susține greutatea corpului, ridicat pe vârful picioarelor (pentru aprecierea flexorilor plantari și în special tricepsul sural);

poate susține greutatea corpului pe călcâie (pentru aprecierea flexorilor dorsali ai piciorului);

poate păstra ortostatismul și merge sprijinit pe marginea externă a picioarelor (pentru aprecierea supinatorilor și adductorilor – gambierul posterior și anterior);

poate păstra ortostatismul și merge sprijinit pe marginea internă a picioarelor (pentru aprecierea pronatorilor și abductorilor – peronierii laterali);

poate menține sprijinul pe un singur picior (manevră care ne informează despre coordonarea motorie și echilibru dintre agoniști și antagoniști)

Evaluarea alinierii și posturii corecte a corpului

Există o relație reciprocă între alinierea segmentelor corpului – ca întreg – și eficiența funcției locomotorii.

Evaluarea aliniamentului poziției ortostatice se face astfel:

Linia gravitației întregului corp se apreciază prin utilizarea firului de plumb anterior, posterior și lateral

Evaluarea alinierii segmentelor trebuie făcută din față, din lateral și din spate. sE pot observa devieri a coloanei vertebrale (cifoze, lordoze, scoliioze), genuvalgul, genuvarum, genurecurvatum, capul înclinat înainte, asimetrii ale bazinului

4. Evaluarea mersului

Mersul, ca mecanism motor, prezintă un obiectiv de analiză deosebit de important în patologie și kinetologie.

Kinetoterapeutul, trebuie să analizeze mersul pacientului, în primul rând pentru a înregistra deficitele funcționale articulare, musculare sau de coordonare, în al doilea rând pentru a încerca totul în normalizarea acestei deprinderi motrice de primă importanță pentr ființa umană, iar în al treilea rând pentru a utiliza mersul, ca metodă kinetoterapeutică.

4.Tratamentul kinetic

Înaintea aplicării programelor de recuperare, cu diferite exerciții la nivelul gleznei și piciorului afectat, m-am gândit că trebuie să insist, în primele etape ale tratamentului, asupra exercițiilor de gimnastică respiratorie, mai ales la pacienții care au avut un repaus prelungit la pat, asupra posturilor de drenaj pentru combaterea edemului, asupra exercițiilor de creștere a forței musculare a membrelor superioare, a forței musculare a membrului inferior sănătos precum și asupra forței și mobilității segmentelor supraadiacente a piciorului afectat, având permanent în vedere starea generală a pacientului.

Pe parcursul experimentului tratamentul s-a constituit din:

electroterapie

masaj

kinetoterapie

termoterapie

crioterapie

Acest tratament a avut următoarele obiective:

profilaxia complicațiilor

combaterea durerii

combaterea edemului

refacerea mobilității articulare

refacerea forței musculare

refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității

reluarea cât mai precoce și mai corect posibil a mersului

Programul de kinetoterapie la sala de gimnastică

Exerciții cu membrul inferior afectat

Exerciții de gimnastică din articulațiile supraadiacente:

Decubit dorsal:

Ex1 – Flexia coapsei pe bazin, cu genunchiul flectat executată pasiv de kinetoterapeutul (coapsa la 90°); revenire. Priza pe treimea superioară a feței anterioare a gambei;

Ex2 – Rotații interne și externe din articulația coxofemurală executate pasiv de kinetoterapeut. Priza: o mână la nivelul treimii inferioare a femurului iar cealaltă cuprinde calcaneul, executând rotații;

Ex3 –A: Flexia gambei pe coapsă; revenire;

T : Contracție izotonică concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori ai genunchiului

E: Rezistenta gravitației

Ex4 –A: Flexia gambei coapsei pe bazin; revenire;

T: Contracție izotonică concentrică si excentrică in interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori ai soldului

E: Rezistenta gravitației

Ex5 –A: Membrul inferior pe o placă talcată; se execută abducția și adducția membrului inferior;

T: Contracție izotonică concentrică si excentrică în interiorul segmentului de contracție pentru mușchii abductori si adductori ai soldului

E: Placa talcată, exclusa gravitația

Decubit lateral pe partea sănătoasă:

Ex1 –A: Flexia coapsei pe bazin cu genunchiul întins – extensie ;

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică în interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori ai soldului

E: Mișcare fără gravitație

Ex2 –A: Flexia coapsei pe bazin cu genunchiul flectat – extensie;

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică în interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori ai șoldului

E: Mișcare fără gravitație

Decubit dorsal la marginea patului:

Ex1 –A: Extensia membrului inferior din articulație coxofemurală cu genunchiul extins; revenire;

T: Contracție concentrică și excentrică în interiorul și înafara segmentului de contracție pentru mușchii flexori si extensori ai șoldului

E: Rezistența gravitației

Ex2 –A: Flexia – extensia membrului inferior din articulația coxofemurală cu genunchiul extins;

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică în interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori și extensori ai soldului

E: Rezistenta gravitației

Ex3 –A: Flexia – extensia membrului din articulația coxofemurală cu genunchiul flectat.

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică în interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori si extensori ai soldului

E: Rezistența gravitației

Pentru creșterea forței musculare, aceste exerciții se pot executa și cu greutăți (săculeți de nisip).

●Exerciții pentru creșterea forței musculare la articulațiile supraadiacente

Decubit dorsal:

Ex1 –A: Contracții puternice ale cvadricepsului (tracționând de rotulă);

T: Contractie izometrica a cvadricepsului

E: Mișcare fără gravitație

Ex2 – A: Șezând pe scaunul pentru creșterea forței musculare a mușchiului cvadriceps; pacientul execută extensia din articulația genunchiului;

T: Contracție concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchiului cvadriceps

E: Rezistența opusă de greutățile aplicate pe aparat.

Ex3 –A: Ridicarea gambei de pe planul patului, genunchiul fiind extins; revenire;

T: Contractie concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție

E: Rezistenta gravitației

Ex4 –A: Sub genunchi se pune un săculeț de nisip. Se execută ridicarea gambei de pe planul patului; revenire;

T: Contractie concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchiului cvadriceps

E: Rezistenta gravitației

Ex5 –A: decubit ventral pe pat în cușca Rocher. Pacientul încălțat cu sandală de recuperare care la nivelul căcâiului are agățată o sfoară ce trece printr-o instalație de scripeți iar la capătul celălalt are agățat un săculeț cu nisip. Pacientul execută extensia genunchiului;

T: Contracție concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchiului cvadriceps

E: Rezistența opusă de greutatea săculețului.

Ex6 –A decubit dorsal pe pat în cușca Rocher. Pacientul încălțat cu sandală de recuperare care la nivelul vârfului piciorului are agățată o sfoară ce trece printr-o instalație de scripeți iar la capătul celălalt are agățat un săculeț cu nisip. Pacientul execută extensia din șold.

T: Contracție concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor extensori ai șoldului;

E: Rezistența opusă de greutatea săculețului.

Se începe mersul cu cârje, fără sprijin pe piciorul afectat, doar pentru păstrarea engramei:

sprijin pe membrul sănătos

cârjele se duc în față

membrul afectat se duce în față între cârje, fără încărcare (atinge doar solul)

se trece greutatea corpului pe cârje prin balansarea în față a acestuia

membrul inferior sănătos (eliberat de greutatea corpului) se trece prin cârje și se sprijină pe sol înaintea cârjelor concomitent cu trecerea greutății de pe cârje pe membrul inferior sănătos.

Se reia mersul între barele paralele sau cu cadrul de mers cu sprijin progresiv pe membrul inferior afectat.

Refacerea amplitudinii articulare

Posturi de întindere

Pentru recâștigarea amplitudinii flexiei dorsale

Decubit dorsal

Postura 1 – piciorul încălțat cu sanda de recuperare; de marginile ei se leagă două corzi, care sunt trecute prin doi scripeți cu greutăți;

Postura 2 – piciorul fixat pe un suport mai lung decât laba piciorului; subiectul cu ajutorul unei coarde trage suportul, care la rândul lui obligă laba piciorului la o flexie dorsală accentuată (postură auto pasivă);

Decubit ventral

Postura 1 – membrul inferior flectat din articulația genunchiului; se atârnă un disc de 1 kg, de o chingă și se fixează pe antepicior;

Stând pe genunchi

Postura 1 – postura de cavaler servant;

Postura 2 – poziția pe genunchi cu picioarele în flexie dorsală pe sol sau în sprijin pe degetele flectate: accentuarea flexiei genunchiului și articulației coxofemurale forțează flexia dorsală;

Ortostatism

Postura 1 – în ortostatism în fața spalierului, mâinile apucă șipca spalierului din dreptul pieptului; sub labele piciorului se pune o carte sau un obiect de forma unei cărți. Se lasă greutatea pe călcâie până ce ating solul și se sprijină pe ele;

Postura 2 – în ortostatism în fața spalierului, mâinile apucă șipca spalierului din dreptul abdomenului, pacientul execută o genoflexiune păstrând ambele călcâie pe sol;

Postura 3 – în ortostatism în fața spalierului, antepiciorul bolnav pe un săculeț cu nisip, călcâiul pe sol; se ridică cât mai sus piciorul sănătos pe o șipcă a spalierului;

Pentru recâștigarea amplitudinii flexiei plantare

Decubit dorsal

Postura 1 – piciorul fixat de un suport mai lung decât laba piciorului; tracțiunea se face prin intermediul unui scripete în sensul flexiei plantare, sau cu o greutate atașată de laba piciorului.

Decubit ventral

Postura 1 – gamba sprijinită pe pat, piciorul fixat cu 1 – 2 săculeți cu nisip pe călcâi, în flexie plantară. Greutatea săculeților împinge glezna în jos obligând-o să se flecteze cât mai mult.

Stând pe genunchi

Postura 1 – pe genunchi, subiectul întinde laba piciorului în flexie plantară și se așează cu șezutul pe călcâie.

Mobilizări pasive

Decubit dorsal

Ex1 – Pacientul în decubit dorsal, genunchiii întinși. Kinetoterapeutul fixează cu o mână 1/3 inferioară a membrului inferior și cu cealaltă planta. Kinetoterapeutul execută mobilizări pasive ale piciorului pe toate direcțiile de mișcare;

Ex2 – Pacientul în decubit ventral, cu membrul inferior afectat flectat din genunchi. Kinetoterapeutul fixează cu o mână 1/3 inferioară a membrului inferior și cu cealaltă planta. . Kinetoterapeutul execută mobilizări pasive ale piciorului pe toate direcțiile de mișcare;

Mobilizări autopasive

Decubit dorsal

Ex1 – pacientul abordează piciorul cu propriile mâini, pentru a executa mobilizarea piciorului în toate axele de mișcare;

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 – Printr-un sistem de scripeți se fac mobilizări cu ajutorul piciorului opus;

Ex3 – Din decubit dorsal cu membrele inferioare întinse; cu piciorul sănătos se apasă pe fața dorsală a piciorulu bolnav pentru flexie plantară;

3 serii a câte 10 repetări

Ex4 – Idem, dar se apasă pe fața dorsală a piciorului sănătos fața plantară a piciorului bolnav pentru flexia dorsală.

3 serii a câte 10 repetări

Decubit ventral

Ex1 – Pacientul în decubit ventral cu genunchiul puternic flectat; cu o coardă prinsă de picior forțează flexia plantară prin tragere cu ajutorul piciorului.

3 serii a câte 10 repetări

Ortostatism

Ex1 – Piciorul prins pe un skate-board, care este plimbat înainte și în afară;

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 – Din ortostatism, cu un picior înaintea celuilalt, se balansează corpul înainte sau înapoi, cu flectarea articulației coxofemurale și a genunchiului prin fandarea membrului inferior spre înainte sau înapoi.

3 serii a câte 10 repetări

Mobilizările active

Decubit dorsal

Ex1 – Mișcări active din articulația gleznei și piciorului în toate direcțiile de mișcare: flexie, extensie, abducție, adducție, inversie, eversie, circumducție;

T: Contracții concentrice si excentrice in interiorul si in afara segmentului de contracție

E: Rezistenta gravitației

serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Membrele inferioare flectate din articulația coxofemurală și a genunchiului, talpa se sprijină pe planul patului. Se execută flexia dorsală;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistenta gravitației

3 serii a câte 10 repetări

Ex3 –A: Bolnavul ține o minge de burete între fețele interne ale picioarelor. Se execută strângerea acesteia;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor inversori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mingea de burete

3 serii a câte 10 repetări

Ex4 –A: Membrele inferioare flectate din articulația coxofemurală și a genunchiului, sub vârful picioarelor o minge de burete. Se execută apăsarea mingii;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mingea de burete

Ex5 –A: Membrele inferioare flectate din articulația coxofemurală și a genunchiului. Se execută ridicarea călcâielor de pe pat cu sprijin pe vârf;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de gravitație

3 serii a câte 10 repetări

Ex6 –A: Membrele inferioare flectate din articulația coxofemurală și a genunchiului. Se execută din rularea tălpilor vârf – călcâi, călcâi – vârf;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori si extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de gravitație

3 serii a câte 10 repetări

Ex7 – Se execută:

flexie plantară + eversie

flexie plantară + inversie

flexie dorsală + eversie

flexie dorsală + inversie

flexie dorsală + extensia degetelor

flexie dorsală + flexia degetelor

eversie + extensia degetelor

inversie + flexia degetelor

circumducție + flexia – extensia degetelor

Decubit ventral

Ex1 –A: Pacientul în decubit ventral cu picioarele la capătul patului execută mobilizări ale piciorului pe toate direcțiile de mișcare, simple si combinate.

T: Contractii concentrice si excentrice in interiorul si in afara segmentului de cotractie

E: Rezistenta opusa de gravitatie

3 serii a câte 10 repetări

Din sezând

Ex1 –A: Șezând cu genunchii îndoiți și îndreptați înafară, cu plantele față în față lipite una de alta: întinderea genunchilor alunecând cu marginile externe ale picioarelor pe dușumea, apăsând mereu tălpile una în alta;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai genunchiului

E: Suprafata dusumelei

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Șezând pe scaun: imitația mișcărilor de a cânta la pian cu degetele picioarelor, atingâng solul numai cu vârfurile;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai degetelor de la picioare

E: Rezistenta opusa de gravitatie

3 serii a câte 10 repetări

Ex3 –A: Șezând pe scaun: ridicarea vârfurilor picioarelor de pe sol și ridicarea călcâielor;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai flexorilor si extensorilor piciorului

E: Rezistenta opusa de gravitatie

3 serii a câte 10 repetări

Ex4 –A: Șezând pe scaun: rularea plantei alternativ vârf – călcâi sau călcâi – vârf;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai flexorilor si extensorilor piciorului

E: Rezistenta opusa de gravitatie

3 serii a câte 10 repetări

Ex5 –A: Șezând pe scaun: rularea plantei pe un cilindru;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai flexorilor si extensorilor piciorului

E: Rularea cilindrului

3 serii a câte 10 repetări

Ex6 –A: Șezând pe scaun, picioarele pe sol: se execută deplasarea piciorului lateral prin sprijin pe vârf cu ducerea călcâiului lateral și invers;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor inversori si eversori ai piciorului

E: Miscare fara gravitatie

3 serii a câte 10 repetări

Din ortostatism

Ex1 –A: Stând cu fața la spalier, brațele întinse la nivelul umerilor ridicarea pe vârfuri;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de greutatea corpului

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Idem, ridicarea vârfurilor de pe sol cu sprijin pe călcâie;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de greutatea corpului

3 serii a câte 10 repetări

Ex3 – A: Idem, joc de glezne;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de greutatea corpului

3 serii a câte 10 repetări

Ex4 –A: Idem, brațele întinse înainte la nivelul abdomenului, genoflexiuni, plantele rămânând lipite pe sol;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai membrelor inferioare

E: Rezistenta opusa de greutatea corpului + rezistenta gravitatiei

3 serii a câte 10 repetări

Refacerea forței musculare

Refacerea musculaturii flexoare dorsale

Ex1 –A: Decubit dorsal cu membrul inferior întins, sub genunchi un săculeț cu nisip. Pacientul execută flexia dorsală împotriva rezistenței opus de laba piciorului opus, mâna kinetoterapeutului, bandeletă elastică, instalații cu scripeți;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistența opusa de laba piciorului opus, mâna kinetoterapeutului, bandeletă elastică, instalații cu scripeți;

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Idem, kinetoterapeutul forțează flexia plantară, iar pacientul se opune;

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mana kinetoterapeutului

3 serii a câte 10 repetări

Ex3 –A: Șezând la marginea patului cu membrele inferioare atârnate. Pe fața anterioară a piciorului se află un săculeț cu nisip. Pacientul execută flexia dorsală a piciorului.

T: Contracție excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistența opusă de greutatea săculețului:

3 serii a câte 10 repetări

Refacerea musculaturii extensoare (flexie plantară)

Ex1 –A: Decubit dorsal cu membrul inferior întins. Se execută flexia plantară împotriva rezistenței opuse de piciorul opus mâna kinetoterapeutului, bandeletă elastică;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistența opusa de piciorul opus mâna kinetoterapeutului, bandeletă elastică

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Idem, kinetoterapeutul forțează flexia dorsală iar pacientul se opune;

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mana kinetoterapeutului

3 serii a câte 10 repetări

Ex3 –A: Pacientul execută extensia contra unui elastic fixat pe planta piciorului, iar celălalt capăt al elasticului îl ține în mâini;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de elastic

Ex4 –A: Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior întins, planta piciorului se află fixată pe o placă ținută de kinetoterapeut la capătul patului. Pacientul împinge puternic în placă, efectuând o contracție izometrică;

T: Contractie izometrica ai mușchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistenta opusa de kinetoterapeut

3 serii a câte 10 repetări

Ex5 –A: Șezând cu tălpile lipite pe sol, genunchii îndoiți: kinetoterapeutul fixează genunchii pacientului apăsându-i în jos. Pacientul ridică călcâiele de pe sol contra rezistenței executate de kinetoterapeut;

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistenta opusa de kinetoterapeut

3 serii a câte 10 repetări

Ex6 – A: Șezând pe scaun: sub piciorul afectat o minge de burete. Pacientul execută flexia plantară a piciorului.

T: Contracție excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mingea de burete;

3 serii a câte 10 repetări

Ex7 –A: decubit dorsal pe saltea în fața spalierului. Pacientul i-a sprijin cu vârful picioarelor pe a doua șipcă a spalierului și ridică șezutul;

T: Contracție excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori plantari ai piciorului;

E: Rezistența opusă de greutatea corpului;

3 serii a câte 10 repetări

Ex8 –A: Șezând pe scaun rulant cu plantele sprijinite pe o placă. Pacientul împinge puternic cu ambele membre inferioare în placă determinând deplasarea scaunului rulant înapoi;

T: Contracție excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori plantari ai piciorului;

E: Rezistența opusă de greutatea corpului;

3 serii a câte 10 repetări

Refacerea musculaturii abdudctoare și pronatoare

Ex1 –A: Pacientul în decubit dorsal, membrul inferior întins, laba piciorului la 90°: pacientul execută abducția și pronația labei piciorului contra unei rezistențe aplicate de către kinetoterapeut care stă la capătul patului, apucând cu o mână călcâiul pacientului iar cu cealaltă laba piciorului opunând rezistență;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor pronatori si supinatori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mana kinetoterapeutului

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Șezând, talpa sprijinită pe sol iar călcâiul bine fixat. Pacientul execută cu piciorul (pivotând în jurul călcâiului) abducția + pronația contra unui săculeț cu nisip, împingându-l cu partea laterală a metatarsului;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor pronatori si supinatori ai piciorului

E: Rezistența opusă de săculeț

Ex3 –A: Pacientul în decubit lateral, membrul inferior de dedesubt se află flectat din genunchi, iar membrul inferior de deasupra (cel bolnav) se află întins și sprijinit pe toată partea internă a labei piciorului pe un suport. Pe partea exterioară a labei piciorului este așezat un săculeț cu nisip. Se execută eversia labei piciorului contra greutății săculețului.

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor pronatori si supinatori ai piciorului

E: Rezistența opusă de săculeț

3 serii a câte 10 repetări

Refacerea musculaturii adductoare și supinatoare

Exercițiile concepute pentru musculatura abductoare și pronatoare se pot întrebuința și în sens invers și pentru musculatura adductoare și supinatoare.

Se va urmări refacerea stabilității, abilității și mișcării controlate.

Ex1 –A: Șezând pe o placă în plan înclinat: alunecare pe placă atât cât permite mobilitatea, revenirea;

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistența opusă de gravitație

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Șezând pe mingea de gimnastică: rulare înainte, înapoi lateral stânga – dreapta, circumducții;

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Mișcare fără gravitație

3 serii a câte 10 repetări

Ex3 –A: În ortostatism, în fața spalierului: genoflexiuni, călcâiele rămân fixate pe sol, dar se ridică vârfurile;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistența opusă de gravitație

3 serii a câte 10 repetări

Ex5 –A: În ortostatism, pe o planșetă balansoare, rularea tălpilor înainte – înapoi, lateral stânga – dreapta;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori si extensori ai piciorului

E: Planșeta balansoare

3 serii a câte 10 repetări

Ex6 – Exerciții de mers:

mers pe vârfuri

mers pe călcâie

mers pe călcâie cu degetele flectate

mers pe marginea externă a labei piciorului

mers pe marginea internă a labei piciorului

mers cu creșterea distanței între pași până la mers fandat

mers fandat

trecerea greutății de pe marginea externă pe marginea internă a picioarelor

mers peste obstacole

mers cu spatele

mers cu picioarele depărtate

mers ghemuit

joc de glezne

mers încrucișat

mers pe plan înclinat: ascendent, descendent, lateral

mers pe teren accidentat.

Ex7 – Exerciții de pedalare la bicicleta ergometrică

Ex7 – Exerciții la steper

V REZULTATE

Datele obținute în urma cercetării vor fi prezentate în tabele și grafice centralizate:

tabele cu valorile obținute la testarea inițială și la testarea finală

tabele și grafice ilustrând numărul și procentul pacienților, care, la sfârșitul tratamentului au atins valori normale în ceea ce privește mobilitatea articulară, forța musculară și pacienți care nu au mai prezentat durere, edem și și-au reluat mersul normal.

Tabel nr.1 – valorile mobilității articulare, ale articulațiilor gleznei și piciorului la testarea inițială și la testarea finală:

Tabel nr. 2 – valorile forței musculaturii gleznei și piciorului la testarea inițială și la testarea finală:

Tabelul nr. 3 – situația bolnavilor, în ceea ce privește durerea, edemul și mersul, la testarea inițială și la testarea finală:

Tabel nr. 4

Exprimarea numerică și procentuală a pacienților, care au atins valori normale (5) ale forței musculare.

Tabel nr. 5

Exprimarea numerică și procentuală a pacienților, care au atins valori normale ale amplitudinii articulare.

Tabelul nr. 6

Exprimarea numerică și procentuală a pacienților, care, la sfârșitul tratamentului nu au mai prezentat durere, edem și și-au reluat mersul normal.

Primul obiectiv al tratamentului kinetic a fost reducerea durerii, prezentă la toți pacienții și s-a reușit la 75% din cazuri.

Se are în vedere eficiența crescută a procedurilor de electroterapie și hidrotermoterapie care influențează eficient scăderea durerii.

Din tabelele și graficele prezentate anterior, se poate observa evoluția bună a majorității pacienților , din punct de vedere al: mobilității articulare, forței musculare, dispariției edemului și durerii și al mersului normal.

În tabelele 4, 5 și 6 cu graficele aferente, se pot observa numărul si procentul pacienților care la sfârșitul perioadei de tratament au prezentat valori normale ale mobilității articulare, forței musculare și care nu au mai prezentat durere, edem și și-au reluat mersul normal. După cum se poate observa numărul acestor pacienți este mai mare decât al celor cu rezultate mai puțin satisfăcătoare.

În ceea ce privește pacienții care au obținut rezultate mai puțin satisfăcătoare, acestea s-au datorat vârstei înaintate a pacienților, a bolilor asociate pe care le prezentau și mai ales a interesului scăzut, a unor pacienți față de programul de recuperare.

În urma tratamentului efectuat am obținut rezultate bune, în concluzie tratamentul fizio-kinetoterapeutic a fost bine intocmit.

VI CONCLUZII

1. Necesitatea instituirii unui tratament fizical –kinetic este indiscutabilă. Acesta trebuie să aibă ca obiective de bază:

absența durerii;

echilibrul muscular;

mobilitate crescută;

existența a trei puncte de sprijin;

talon central și degete rectilinii; atât în ortostatism cât și în mers.

2. Colaborarea între pacient și kinetoeterapeut trebuie să se manifeste la cel mai înalt nivel, o evaluare psihologică fiind de multe ori necesară pentru a putea obține cele mai bune rezultate.

3. Prezența pacienților pe toată durata programului în centre specializate, evidențiază preocuparea acestora pentru evoluția în cele mai bune condiții a stării lor.

4. Lipsa unei indicații de specialitate și a unui centru de recuperare adecvat, poate duce la prejudicierea rezultatului funcțional urmărit.

VII BIBLIOGRAFIE

● Baciu, C. (1981), Kinetoterapie pre și post operatorie, Ed. Sport-Turism, București;

● Baciu, C. (1977), Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Ed. Sport-Turism, București

● Baciu, C., (1975), Semiologia clinică a aparatului locomotor, Ed. Medicală București;

● Bocu, T., Tache, S., (2000), Elemente de profilaxie și terapie prin mișcare, Ed. Medicală UMF Cj.;

● Brătucu, L. S., (1994), Anatomie funcțională și biomecanică, Universitatea „Babeș Bolyai” Cluj-Napoca;

● Burghele, N (1978), Fracturile calcaneului, Ed. Medicală, București

● Cârligelu, V (2003), Masajul general, special, reflexoterapic și pe meridiane chinezești, Ed. Napoca Star

● Cordun, M., (1999), Kinetologie medicală, Ed. Axa;

● Denischi, A., Medrea, O., Popovici N., (1964) Bolile piciorului, Ed. Medicală, București,

● Drăgan, I., Colab., (1981), Cultură fizică medicală, Ed. Sport-Turism, București;

● Drăgan, I. (1982), Medicina sportivă, Ed. Sport-Turism, București;

●Dumitru, D., (1981), Ghid de reeducare funcțională, Ed. Sport-Turism, București;

● F. Plas, E. Hagron, (2001), Kinetoterapie activă, Ed. Polirom;

● Ionescu, A., (1994), Masajul, Ed.All;

● Kiss I., (1999), Fizioterapia și recuperarea medicală, Ed. Medicală, București;

● Marcu ,V. (2001), Bazele teoretice ale exercițiului fizic în kinetoterapie, Ed. Universității din Oradea;

● Marcu, V., Pâncotan, V. (2007) Actități fizice adaptate, Ed. Universitaria din Craiova

● Marcu, V., Dan, M. (2006) Kinetoterapie, Ed. Universității din Oradea;

● Papilian V., (1998), Anatomia omului, aparatul locomotor, Ed. Bic. All, București;

● Pásztai Z., (2001), Kinetoterapia în recuperarea funcțională a aparatului locomotor, Ed. Universității din Oradea, Oradea;

● Petrescu, P., Poenaru, Dan, V. (1982), Piciorul sănătos și bolnav, Ed. Facla, Timișoara,

● Pop L., (1994), Curs de balneofizioterapie și recuperare medicală, Tipografia UMF Cj;

● Pop L., Colab., (2002) Evaluare clinică articulară și musculară, Ed. Medicală, București;

● Radovici, I, San-Marina E (1973), Recuperarea sportivilor traumatizați, Ed. Stadion, București;

● Robănescu, N. (2001), Reeducarea neuro-motorie, Ed. Medicală, București;

● Rădulescu A., (1993), Electroterapie, Ed. Medicală, București;

●Sbenghe T., (1981), Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, București;

● Sbenghe T., (1987), Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, București;

● Tache S., (2000), Fiziologia aparatului locomotor, Ed. Medicală UMF Cj.

BIBLIOGRAFIE

● Baciu, C. (1981), Kinetoterapie pre și post operatorie, Ed. Sport-Turism, București;

● Baciu, C. (1977), Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Ed. Sport-Turism, București

● Baciu, C., (1975), Semiologia clinică a aparatului locomotor, Ed. Medicală București;

● Bocu, T., Tache, S., (2000), Elemente de profilaxie și terapie prin mișcare, Ed. Medicală UMF Cj.;

● Brătucu, L. S., (1994), Anatomie funcțională și biomecanică, Universitatea „Babeș Bolyai” Cluj-Napoca;

● Burghele, N (1978), Fracturile calcaneului, Ed. Medicală, București

● Cârligelu, V (2003), Masajul general, special, reflexoterapic și pe meridiane chinezești, Ed. Napoca Star

● Cordun, M., (1999), Kinetologie medicală, Ed. Axa;

● Denischi, A., Medrea, O., Popovici N., (1964) Bolile piciorului, Ed. Medicală, București,

● Drăgan, I., Colab., (1981), Cultură fizică medicală, Ed. Sport-Turism, București;

● Drăgan, I. (1982), Medicina sportivă, Ed. Sport-Turism, București;

●Dumitru, D., (1981), Ghid de reeducare funcțională, Ed. Sport-Turism, București;

● F. Plas, E. Hagron, (2001), Kinetoterapie activă, Ed. Polirom;

● Ionescu, A., (1994), Masajul, Ed.All;

● Kiss I., (1999), Fizioterapia și recuperarea medicală, Ed. Medicală, București;

● Marcu ,V. (2001), Bazele teoretice ale exercițiului fizic în kinetoterapie, Ed. Universității din Oradea;

● Marcu, V., Pâncotan, V. (2007) Actități fizice adaptate, Ed. Universitaria din Craiova

● Marcu, V., Dan, M. (2006) Kinetoterapie, Ed. Universității din Oradea;

● Papilian V., (1998), Anatomia omului, aparatul locomotor, Ed. Bic. All, București;

● Pásztai Z., (2001), Kinetoterapia în recuperarea funcțională a aparatului locomotor, Ed. Universității din Oradea, Oradea;

● Petrescu, P., Poenaru, Dan, V. (1982), Piciorul sănătos și bolnav, Ed. Facla, Timișoara,

● Pop L., (1994), Curs de balneofizioterapie și recuperare medicală, Tipografia UMF Cj;

● Pop L., Colab., (2002) Evaluare clinică articulară și musculară, Ed. Medicală, București;

● Radovici, I, San-Marina E (1973), Recuperarea sportivilor traumatizați, Ed. Stadion, București;

● Robănescu, N. (2001), Reeducarea neuro-motorie, Ed. Medicală, București;

● Rădulescu A., (1993), Electroterapie, Ed. Medicală, București;

●Sbenghe T., (1981), Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, București;

● Sbenghe T., (1987), Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, București;

● Tache S., (2000), Fiziologia aparatului locomotor, Ed. Medicală UMF Cj.