Recuperarea Kinetică a Unghiurilor

Medicina

Recuperarea Kinetică a Unghiurilor

Byadmin ianuarie 1, 2024

Recuperarea kinetică a unghiurilor funcționale în formele de reumatism degenerativ ale cotului

Cuprins

Introducere

Artroza este una dintre cele mai frecvente cauze a durerilor severe, a dizabilităților fizice si a handicapului la adulți, cu impact enorm asupra societății. Afecțiunile artrozice sunt întâlnite la sute de milioane de oameni din toată lumea.

În cele mai multe cazuri, artroza articulației cotului este consecința unor factori profesionali de natură traumatică (munci fizice grele, mânuirea ciocanului pneumatic). Traumatismele unice violente însoțite de fracturi intraarticulare pot fi de asemenea incriminate, chiar dacă, între momentul traumatic și instalarea artrozei, s-au scurs mai mulți ani. Artroza zisă primară se manifestă mai rar la acest nivel.

Datorită atenției mici care se acordă acestei afecțiuni m-a determinat să studiez mai profund impactul artrozei degenerative a cotului asupra vieții pacientilor, și eficiența tratamentului fizio-kinetoterapeutic în recăpătarea funționalității acestuia. Deoarece cotul nu este o articulație mare, afectarea prin artroză și limitarea mișcărilor acestuia este de multe ori neglijată.

Scopul acestui studiu a fost: evaluarea funcționalității cotului artrozic și demonstrarea eficienței tratamentului fizio-kinetoterapeutic la acești pacienți, găsirea celor mai bune tehnici, metode și procedee de recuperare în funcție de particularitățile fiecărui pacient.

CAPITOLUL I. Noțiuni generale ale articulației cotului

I.1.Anatomia oaselor cotului

Prin cot se înțelege regiunea care cuprinde nu numai cele trei oase care alcătuiesc un complex de articulații humero-cubitale și radio-cubitale superioare, dar și zona de trecere și restructurarea între braț și antebraț.

Extremiatatea inferioară a humerusului

Este o zonă osoasă turtită dinainte-înapoi și în același timp lărgită considerabil încât diametrul transversal al osului este de 3 sau 4 ori mai mare decât diametrul antero-posterior. Mai mult, extremiatatea inferioară a humerusului se recurbează dinapoi înainte în așa fel încât se așează aproape în întregime înaintea planului transversal.

Destinată să se articuleze cu antebrațul, extremitatea inferioară a humerusului prezintă o suprafață articulară și puțin deasupra ei, două proeminențe supraarticulare pe care se inseră mușchi și ligamente.

Suprafața articulară

Suprafața articulară este vastă și accidentată și corespunde radiusului și cubitusului. Ea este împărțită în două porțiuni, externă și internă, separat una de cealaltă printr-un șanț intermediar.

Proporțiunea externă, numită condilul humerusului sau capitulul humeral, se prezintă sub forma unei proeminențe semisferice puțin turtită în sens transversal și privește direct înainte. Se mai numește micul cap al humerusului și are un diametru antero-posterior în medie de 22 mm și unul transversal de 18 mm, el se articulează cu capul radiusului. Deasupra candilului, pe fața anterioară a osului, se află o mică depresiune numită foseta condiliană, unde vine să se așeze în flexie completă a antebrațului, cupușoara radiusului.

Porțiunea internă sau trohleia humerală are forma unui scripete și se articulează cu marea cavitate sigmoidă a cubitusului. Ea descrie aproximativ 3/4 sau 4/5 dintr-un cerc și are două margini și un gât.

Proeminențele supraarticulare

Proeminențele supraarticulare sunt două apofize situate deasupra suprafeței artuculare și pe care se inseră ligamentele și mușchi:

Externă, numită epicondil, pe care se inseră ligamentul lateral extern al articulației cotului și șase mușchi ai antebrațului numiți mușchi epicondilieni.

Internă, numită epitrohleia, este turtită dinainte-înapoi și mult mai proeminentă decât epicondilul. Ea se continuă cu marginea internă a humerusului și dă inserție ligamentului lateral intern al articulației cotului precum și celor cinci mușchi epitrohleeni.

Extremitatea proximală a cubitusului

La extremitatea superioară cubitusului prezintă anterior o cavitate articulară în formă de cârlig saz semilună, denumită marea cavitate sigmoidă a cubitusului.

Marea cavitate sigmoidă

Marea cavitate sigmoidă este destinată să se articuleze cu trohleia humerusului. În mijloc ea prezintă o iesitură longitudinală, neascuțită și care corespunde gâtului trohleei.

Olecranul și apofiza coronoidă

Anatomic extremitatea superioară a cubitusului este construită din două apofize voluminoase, una posterioară și superioară cu direcție verticală și alta anterioară cu direcție orizonatlă

Olecranul are forma unei prisme cu baza patrunghiulară și prezintă următoarele regiuni:

O bază foarte largă care face corp cu osul,

Un vârf în forma de cioc, ciocul olecranului,

O față internă pe care se inseră un fascicul al ligamentului lateral intern al articulației cotului,

O față externă pe care se inseră fasciculele superioare ale anconeului.

Apofiza coronoidă prezintă: o bază largă care se confundă cu corpul oscului, un vârf numit ciocul aporfizei coronoide, o față superioară articulară care face parte din marea cavitate sigmoidă, o față interioară rugoasă pe care se inseră mișchiul brahial anterior, o margine internă pe care se inseră fasciculul anterior al ligamentului lateral intern al cotului, o margine externă unde se inseră extremitatea anterioară a ligamentului inelar și fasciculul anterior al ligamentului lateral extern al cotului.

Mica cavitate sigmoidă este articulară și se etalează între apofiza coronoidă și olecran. Ea se articulează cu cupușoara radiusului și se continuă cu marea cavitate sigmoidă.

Extremitatea superioara a radiusului

Prezintă o parte voluminoasă și rotundă, numită capul radiusului. El este turtit în sens vertical și are forma unui segment de cilindru cu diametrul de 20-22 mm și înalt de 8-10 mm.

Fața inferioară se sudează cu restul osului, iar fața superioară este liberă și are o depresiune sub formă de cupolă- sau cavitatea glenoidă a radiusului. Este puțin mai întinsă în sens antero-posterior decât în sens transversal și corespunde condilului humeral.

Înconjurul capului radiusului, regulat circular, este puțin mai sus în jumătatea internă decât în jumătatea sa externă. În cea mai mare parte a întinderii sale capul radiusului prezintă o a doua fațetă articulară care corespunde micii cavități sigmoide a cubitusului, și este semilunară și concavă în afară.

Capul radiusului se așează pe o porțiune restrânsă cilindrică, de 10-12 mm înalțime, numită col. Axul său este puțin oblic de sus în jos și din afară înăuntru, formând astfel cu corpul osului un unghi obtuz deschis în afară .

Imediat sub col, la partea anterointernă a osului, se ridică o ieșitură ovoidă cu marele ax vertical, numită tuberozitatea bicipitală, pe care se inseră tendonul inferior al bicepsului.

Componente cartilaginoase

Suprafețele cartilaginoase sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, asigurând un contac perfect între oase. Mijloace de unire :

Capsula fibroasă îmbracă complet articulația, este mai laxă posterior și mai subțire pe fața laterală. Capsula articulară este formată din fibre conjunctive cu următoare dispoziție:

Pe fața antrtioară a capsulei predomină fibrele longitudinale.

Pe fața posterioară, capsula este mai laxă, iar în partea mijlocie a suprafeței, fibrele sunt mai profunde și mai intense între marginile fosei olecranului. Unele fibre formează benzi transversale superficiale ce traversează olecranul.

Capsula este fortificată de inserția fibrelor tendonului tricepsului brachial. Pe părțile laterale ale feței posterioare, fibrele capsulare trec pe fața posterioară a epicondilului lateral, pe partea posterioară a incizurii radiale ulnare și ligamentului anular. Inserția humerală a capsulei fibroase, trece deasupra fosetelor radiale și coronoide și pe marginile fosei olecraniene, toate fiind inglobate în cavitatea articulară. Lateral și medial trece dedesubtul epicondililor medial și lateral, care rămân extrascapsular. Inserția ulnară se află pe marginile incizurii trohleare, astfel vârful olecranului și apofiza coronoidă sunt situate intracapsular. Inserția radială trece în jurul gâtului acestuia, circular.

I.2. Ligamente și tendoaen

Există câteva ligamente importante la nivelul cotului. Ligamentele sunt structuri de țesut moale care conectează oasele între ele. O capsulă articulară este un sac impermeabil care îconjoară o articulație și conține un lichid lubrifiant numit lichid sinovial. La cot, două dintre cele mai importante ligamente sunt ligamentul colateral medial si ligamentul colateral lateral. Cel colateral medial se găsește pe marginea internă a cotului, iar cel lateral pe marginea externă. Împreună, aceste două ligamente leagă humerusul de ulnă și le țin strâns la locul lor pe masură ce alunecă prin spațiul de la capul humerusului.

Aceste două ligamente sunt sursa principală de stabilitate pentru articulația cotului. Aceste ligamente pot fi rupte în cazul unui traumatism sau în cazul dislocării cotului. Dacă nu se realizează o vindecare corectă cotul poate deveni instabil. Există încă un ligament important, numit ligamentul inelar, care acoperă capul radial și îl ține strâns lângă ulnă. Acest ligament formează un inel în jurul capului radial pe care îl ține în loc și poate fi rupt când întregul cot sau doar capul radial sunt dislocate.

Tendoanele cotului:

Tendonul biceps inserează cel mai mare mușchi, bicepsul până la radius. Acesta permite cotului să se întindă cu forță.Acest tendon poate fi simțit străbătând creasta frontală a cotului atunci când peroana încordează mușchiul biceps. Tendonul tricepsului face legătura dintre muschiul triceps de pe fața posteriară a brațului si ulna. Acesta permite cotului să se întindă cu forță, ca în cazul realizării unor flotări.

Mușchii antebrațului traversează articulația cotului și se atașează humerusului. Denivelarea osoasă externă sau laterală, situată chiar deasupra cotului, poartă numele de epicondil lateral. Majoritatea mușchilor care fac extensia degetelor și încheietura pumnului se unesc într-un singur tendon care se va atașa acestei zone. Pe fața interioară sau medială, denivelarea care se găsește chiar deasupra cotului poartă numele de epicondil medial. Majoritatea mușchilor care flectează degetele și încheietura pumnului se unesc într-un tendon unic care atașează acestei zone. Aceste două tendoane sunt important de înțeles, deoarece ele sunt localizări frecvente ale tendinitei.

I.3. Mușchii mișcărilor de flexie-extensie

Așezarea pe oase a mușchilor flexori:

Scapulă: mușchiul biceps brahial;

Humerus: mușchiul brahial anterior, brahioradial, flexor radial al carpului, flexor comun profund al degetelor, rotundul pronator, palmar scurt, palmar lung, flexor ulnar al carpului;

Ulnă: mușchiul brahial anterior, rotundul pronator, palmar scurt, palmar lung, flexor comun profund al degetelor, radius: biceps brahial, brahioradial;

Oasele mâinii: mușchiul flexor radial al carpului, flexor comun profund al degetelor, palmar mic, palmar mare, flexor ulnar al carpului.

Așezarea pe oase a mușchilor extensori:

Scapulă: mușchiul triceps brahial,

Humerus: mușchiul triceps brahial, anconeu, extensor comun al degetelor, extensor propriu al degetului mic, extensor ulnar al corpului;

Ulna: mușchi triceps brahial anconeu;

Oasele mâinii: mușchiul extensor comun al degetelor, extensor propriu al degetului 5, extensor ulnar al corpului.

Mușchiul brahial anterior: ia naștere pe fața anterioară humerusului și se termină pe perocesul coronoidian al ulnei. Situat la partea anterioară și inferioară a brațului, înapoia bicepsului crește diametrul brațului în partea inferioară.

Acțiune: este flexor direct al antebrațului pe braț tensor al capsulei articulare a cotului. Între brahial și brahioradial trec nervul radial, artera brahială profundă și recurentă radială.

Mușchiul brahioradial: ia naștere pe marginea laterală a humerusului și se termină pe procesul stiloidian al radiusului.

Acțiune: realizează flexia ante comun profund al degetelor, radius: biceps brahial, brahioradial;

Oasele mâinii: mușchiul flexor radial al carpului, flexor comun profund al degetelor, palmar mic, palmar mare, flexor ulnar al carpului.

Așezarea pe oase a mușchilor extensori:

Scapulă: mușchiul triceps brahial,

Humerus: mușchiul triceps brahial, anconeu, extensor comun al degetelor, extensor propriu al degetului mic, extensor ulnar al corpului;

Ulna: mușchi triceps brahial anconeu;

Oasele mâinii: mușchiul extensor comun al degetelor, extensor propriu al degetului 5, extensor ulnar al corpului.

Mușchiul brahial anterior: ia naștere pe fața anterioară humerusului și se termină pe perocesul coronoidian al ulnei. Situat la partea anterioară și inferioară a brațului, înapoia bicepsului crește diametrul brațului în partea inferioară.

Acțiune: este flexor direct al antebrațului pe braț tensor al capsulei articulare a cotului. Între brahial și brahioradial trec nervul radial, artera brahială profundă și recurentă radială.

Mușchiul brahioradial: ia naștere pe marginea laterală a humerusului și se termină pe procesul stiloidian al radiusului.

Acțiune: realizează flexia antebrațului, plecând dintr-o poziție de pronație sau supinație, duce antebrațul într-o poziție intermediară.

Mușchiul biceps brahial prezintă 2 capete distincte:

Capătul lung se se inseră pe tuberculul supraglenoidal al scapulei printr-un tendon ce traversează capsula articulară apoi coboară în șanțul intertubercular al humerusului;

Capul scurt al bicepsului ia naștere printr-un tendon pe procesul coracoid.

Cele două capete fuzionează într-un singur corp muscular ce descinde până la articulația cotului unde se inseră printr-un tendon unic pe tuberozitate radiusului. Între tendon și tuberozitate există o bursă bicipitoradială.

Acțiune: la nivelul umărului acțiunea celor 2 capete este diferită la nivelul cotului realizează flexia și supinația antebrațului, flexia este completă numai dacă antebrațul este în supinație.

Mușchiul triceps brahial. Prezintă 3 capete:

Capul lung se inseră pe tuberculul infraglenoidal al scapulei printr-un tendon, aderă de capsula articulației umărului;

Capul lateral se inseră pe fața posterioară a humerusului

Capul medial se inseră pe fața poserioară a humerusului

Cele 3 capete se unesc într-un corp muscular unic ce se termină printr-un tendon comun puternic pe olecran.

Acțiune: acțiunea de ansamblu realizează extensia antebrațului pe braț, tensor al capsulei articulației umărului ; capătul lung participă la adducția și retropulsia brațului.

Este separat de humerus prin nervul radial și artera brahială profundă. De-a lungul marginii mediale este însoțit de nervul ulnar. Între tendon și olecran se găsește bursa subtendinoasă olecraniană.

Mușchiul anconeu: Ia naștere de pe fața posterioară a epicondilului lateral al humerusului și se termină pe fața posterioară a ulnei, este extensor al cotului, parțial abductor, acționează pe ulnă în timpul mișcării de pronație.

Cotul prono-supinației

Cele 2 oase ale antebrațului sunt în contact din punct de vedere motric prin 2 puncte: articulația radioulnară proximală și distală. La nivelul diafizelor cele 2 oase sunt unite printr-o sindesmoză.

Mișcările de pronație-supinație se realizează în același timp în articulația cotului și între oasele antebrațului. Mișcarea de pronație este mișcarea prin care fața palmară a mâinii privește în jos iar mișcarea de supinație palma privește în sus. Dacă antebrațul este liber pe lângă corp pronația este mișcarea prin care fața palmară devine posterioară și policele medial.

CAPITOLUL II Biomecanica articulației cotului

Epifiza inferioară a humerusului este suportul axei de flexie-extensie a cotului. Această axă este oblică în jos și înăuntru, deci nu este orizontală. Antebrațul este în valgus fiziologic de circa 100 când cotul este în extensie completă, în poziție neutră cand cotul este în flexie de 800 și în varus fiziulogic de circa 60 când cotul este în flexie completă. Suprafețele articulare fiind aproape sferice, centrii de rotație descriu instantaneu pe fața laterală a epofizei humerusului o elipsă de 1-3 mm în timpul mișcări esențiale de flexie-extensie.

Articulația cotului este o trohleo-artroză și execută mișcări esențiale de flexie-extensie în articulația humero-antebrahială precum și mițcări foarte ușoare de înclinație laterală.

De asemenea în articulația humero-radială și radio-cubitală se produc mișcări de pronosupinație.

Flexia pornește din poziția 0 (zero), atingând activ 1450 și pasiv 1600. Mișcarea de flexie a antebrațului pe braț este facilitată de supinație și este realizată de mușchii: biceps brahial, brahialul anterior și brahioradial.

Extensia sau deflexia este mișcarea inversă flexiei, adică reântoarcerea antebrațului din flexie, spre poziția anatomică 0 (zero). Cotul nu are extensie decât în cazuri de hiperlaxitate, maximum 5-100, peste aceste limite extensia este patologică. Ca amplitudine mișcarea de deflexie (extensie) este egală cu flexia.

Mișcarea de deflexie este realizată de mușchiul triceps brahial, el fiind unicul extensor al antebrațului pe braț.

Amplitudinile funcționale în articulațiile cotului sunt de la + 250 flexie, până la + 1200, între aceste limite cotul poate asigura o funcționalitate bună a membrului superior.

Poziția funcțională de imobilizare a cotului este de flexie 80-900 în pronosupinație.

Mișcările specifice în articulațiile antebrațului radiocubitală proximală și distală.

Pronația și supinația nu sunt mișcări specifice cotului, ele sunt mișcări ale antebrațului permise de articulațiile radiocubitale proximală și distală. Aceste mișcări sunt absolut necesare la nivelul antebrațului în vederea efectuării actului de prehensiune.

Pronația este mișcarea de orientare a palmei în jos și se realizează din poziția sezând cu cotul flectat, antebrațul sprijinit pe masă mâna în pronosupinație, considerată poziție 0 (zero), realizează o amplitudine de 900 când palma se așează pe masă.

Supinația este mișcarea inversă a pronației, mâna pornind tot din poziția de pronosupinație (poziția 0 (zero)) palma se orientează în sus și se asează cu dosul ei pe masă. Are o amplitudine tot de 900.

Pronația și supinația totalizează 1800.

Mușchi pronatori sunt: rotundul pronator și pătratul pronator.

Mușchi supinatori sunt: scurtul supinator și bicepsul brahial.

CAPITOLUL III Etiopatogenia reumatismului degenetativ

Degenerescența articulară este un proces fiziologic, care apare la suprafața cartilajelor, de obicei după vârsta de 30 ani.

Acest proces este favorizat de:

ereditate

tulburări de statică și lubrifiere articulară

diabet zaharat

insuficiență tiroidiană

traumatisme și suprasolicitări articulare

imobilizare articulară prelungită.

Procesul degenerativ debutează la nivelul condrocitului, care începe să secrete o substanță fundamentală de proastă calitate. În consecință este alterată rezistența cartilajului, la nivelul căruia apar arii de fisurare, dupa care se desprind fragmente mici de os.

Sinoviocitele preiau din cavitatea articulară fragmentele și le fagocitează, rezultând o eliberare crescută de enzime lizozomale în lichidul sinovial, enzime cu acțiune proteolitică pe cartilajul diartrodial. Astfel, apare erodarea cartilajelor pe suprefața lor articulară, determinând gruparea condrocitelor către periferia articulației, în fosa periarticulară. Ulterior, apar calcifieri ale cartilajului din vecinătatea osului, calcifieri numite osteofiți.

III.1. Cotul în unele reumatisme inflamatoare și degenerative

Artritele, artrozele ca și reumatismele ale cotului pot determina diferite grade de deficit funcțional.

Artritele cronice ale coatelor, de obicei în cadrul unei poliartrite reumatoide când se mai instalează precoce limitarea extensiei, evoluția putând fi de cele mai multe ori spre anchiloză în semiflexie, cu compromiterea gravă a unor gesturi uzuale cât și profesionale.

Artroza cotului poate fi secundară unei luxații sau fracturi. Mai frecvent însă, ea apare în urma unor microtraumatisme repetate. La examen se constată dureri la nivelul interliniei articulare, la mobilizare, limitarea flexiei, extensiei și supinației. Radiologia completează diagnosticul: condensarea osoasă marginală, osteofite pe olecran, coronoidă, calcificări tendinoase, mai ales la triceps.

Dintre reumatismele abarticulare amintim: epicondilita este o tendinită de inserție a grupului epicondilian (extensorii: extensorul comun al degetelor, extensorul degetului V, cubitalul posterior, anconeulm al II-lea radial, scurtul supinator). La această tendinită se pot adăuga retracții capsulare, leziuni periostale, calcifieri la nivelul inserțiilor epicondiliene. Durerea este localizată în partea externă a cotului asociată cu semipronație activă.

Epitrohleita este o tendinită de inserție a mușchilor epitrohleeni ( cubitalul anterior, rotundul pronator, micul și marele palmar) durerea poate fi provocată prin flexia și adducția pumnului contra unei rezistențe.

Olecranalgia (tendinita de inserție a tricepsului durerea apare la extensia cotului mai ales cu contrarezistență).

III.2. Anatomie patologică

Artroza este o afecțiune care face parte din grupul reumatismelor degenerative. Ea este una dintre cele mai frecvente afecțiuni cronice și, totodată, cea mai frecventă afecțiune a aparatului locomotor. Frecvența artrozelor crește cu vârsta. După vârsta de 30 ani, circa 50% din populație prezintă leziuni artrozice, iar după vârsta de 55 ani, peste 80% din populație.

Artroza este răspândită mai ales în zona temperată și apare la ambele sexe, cu o ușoară predominanță la sexul feminin.

Artrozele (reumatism degenerativ, osteoartrita sau artrite deformante) se caracterizează morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei și țesuturilor moi. Din punct de vedere clinic se manifestă prin dureri, deformări și limitarea mișcărilor articulațiilor respective. Artrozele afectează articulațiile mobile (diartroze) și pot fi mono- sau poliarticulare.

Artroza cotului este o formă clinică de artroză destul de rar întâlnită (1-2 % din totalul artrozelor), dar care poate avea impact negativ asupra activității profesionale și asupra calității vieții bolnavului.

În artroze metabolismul cartilajului este deprimat, procesul de degradare depășind biosinteza. Rezultă o subțiere, o “scămoșare” a cartilajului care își pierde omogenitatea și devine friabil, ducând la formarea de fisuri și ulcerații. Progresia condițiilor etiologice face ca fisurile să se accentueze, iar volumul cartilajului articular să scadă. Este, de asemenea posibilă, ruperea cartilajului, cu detașarea în cavitatea articulară a unor fragmente mici. Ulterior are loc o reacție proliferativă sub forma unui burelet la periferia cartilajului, ceea ce constituie punctul de plecare a osteofitelor.

Uzura cartilajului duce la dezgolirea osului subiacent, care devine sediul unui proces de scleroză. Această condensare osoasă este mai evidentă în punctele de solicitare mecanică maximă; în zonele nesolicitate apare osteoporoza.

În cursul procesului artrozic suprafața articulară devine progresiv deformată și neomogenă, fapt ce expune țesutul sinovial la lezări mecanice urmate de fibroză și hialinizare progresivă, ce are ca efect scăderea vascularizației sinovialei.

În artroza cotului constatăm:

Leziuni cartilaginoase: cartilagiul își pierde luciul caracteristic, se descuamează, prezintă fisuri și ulcerații profunde. El devine neregulat și nu mai asigură alunecarea suprafețelor articulare.

Leziuni osoase: proliferări osteofitice la periferia suprafeței articulare, osteoscleroză subcondrală.

Leziuni ale sinovialei: vascularizație redusă și fibrozare.

Apar astfel deformări articulare care duc la tracțiuni și solicitări excesive ale capsulei și ligamentelor articulare, care se fibrozează compromițând și mai mult funcția articulară.

III.3. Patologia cotului

Indiferent de etiologie, determină una din următoarele situații:

Redoarea articulară

Instabilitatea articulară, sau

Disfuncția neuro-musculară

Redoarea articulară poate fi dată de:

Retracția capsulo-ligamentară, cu răsunet pe flexie-extensie și pe pronosupinație, dacă este o retracție posterioară de capsulă;

Fibroza musculară este o cauză mai rară de redoară. Această fibroză poate apare la nivelul mișchiului biceps, brahial anterior și triceps;

Aderențe intraarticulare

Cicatrici retractile

Invadarea fosetei coronoide și olecraniene cu țesut fibros

Calus vicios

Instabilitatea articulară pune în recuperare probleme secundare față de redoare.

Disfuncția neuromotorie necesită recuperarea în armonie a întregului membru superior cu obiective precise și concrete pentru fiecare segment, pentru fiecare articulație, pentru fiecare grup muscular, uneori pentru fiecare mușchi în parte pentru a evita compromitarea gesturilor uzuale.

CAPITOLUL IV. Simptomatologie

Istoricul bolii actuale va cuprinde descrierea amănunțită a tuturor simptomelor și semnelor bolii, de la începutul ei și până în momentul prezentării bolnavului la medic, în ordine cronologică și cu menționarea factorilor favorizanți sau agravanți.

Anamneza trebuie făcută cu atenție și răbdare, punându-se accent pe:

antecedentele personale patologice (traumatisme, diverse boli),

pe antecedentele heredo-colaterale (pentru a putea identifica factorul genetic),

pe identificarea factorilor de risc (profesie, sporturi practicate).

Examenul clinic se bazează pe inspecția și palparea simultană și comparativă a celor două articulații ale cotului, din față, din profil și posterior.

La inspecție se studiază comparativ coatele de față, de profil și posterior.

Se analizează morfologia feței anterioare, cu cele trei proeminențe: inserția mușchilor epicondilieni, terminația bicepsului brahial pe tuberozitatea radială și inserția mușchilor epitrohleeni.

Se studiază apoi cele trei proeminențe de pe fața posterioară a cotului: vârful olecranului (prelungit în sus prin tricepsul brahial), epicondilul (în partea externă) și epitrohleea (în partea intemă). Când cotul este în extensie, aceste trei repere osoase sunt în mod normal situate pe aceeași orizontală (linia Hutter-Tillaux), iar în flexie, cele trei repere delimitează un triunghi isoscel (triunghiul Hutter-Tillaux).

Studiul acestor repere permite depistarea o serie de anomalii morfologice sau dezaxații în „cubitus valgus" (deviația axială a antebrațului în afară) sau în „cubitus varus" (deviație înăuntru) sau cu cotul în hiperextensie („recurvatum").

Inspecția poate releva deformarea și mărirea de volum a articulației, determinate de proliferările osteocartilaginoase exagerate și de asocierea unei hidrartroze (datorită iritațiilor sinovialei). Nu se constată modificări de culoare și temperatură ale tegumentului sau existența tumefacției (ele apar în artritele inflamatorii ).

Palparea precizează zonele dureroase, palpând sistematic interlinia articulară (cu cotul flectat), inserția tricepsului pe olecran, a mușchilor epitrohleeni și epicondilieni. De asemenea, se poate identifica prezența redorii și cracmentelor (crepitațiilor) articulare. Inițial, crepitațiile sunt fine și se datorează neregularităților suprafețelor care vin în contact și calităților necorespunzătoare ale cartilajului, care nu asigură alunecarea suprafețelor articulare.

Bolnavul va fi pus să efectueze mișcări active și pasive ale cotului (flexie și extensie). Flexia normală este de 145 –160 grade (prima cifră pentru flexia activă, cea de-a doua pentru flexia pasivă); extensia reprezintă reântoarcerea antebrațului la poziția 0. Cotul nu are extensie decât în cazuri speciale de hiperlaxitate (la copii și femei, când se poate realiza o hiperextensie de 5-10 grade).

CAPITOLUL V. TRATAMENT

VI.1. Tratament oropedico-chirurgical

Chirurgia articulației cotului

Leziunile inițiale care ar putea beneficia de sinovectomie se prezintă însa rar chirurgului. Indicația sinovectomiei precoce în artrita reumatoidă a cotului trebuie avută în vedere în toate cazurile în care evoluția continuă chiar sub tratament medicamentos și kinetoterapeutic câteva luni, sau în recidivele care survin la intervale scurte. Temporizarea intervenției chirurgicale se datorează și faptului că limitarea funcțională a articulației cotului se face de cele mai multe ori în poziție de flexie, poziția pe care se poate considera ca funcțională pentru gestualitatea obișnuită. Când însă mișcarea de supinație este limitată sau complet abolită, asociată cu afectarea mâinii, scade considerabil funcționalitatea membrului superior. De asemenea, prezența simetrică a leziunilor agravează și mai mult situația până la o totală dependență socială.

Frecvent în poliartrita reumatoidă se întâlnesc bursitele la nivelul regiunii posterioare a cotului, care beneficiază de extirparea chirurgicală. Necesită de extirparea cu minuțiozitate a țesutului patologic și de a regulariza suprefața profundă.

În spondilartrita anchilozantă, lezounile la nivelul cotului șânt mult mai rare. Dificultățile datorate leziunilor sclerozante specifice afecțiunii în structurile periarticulare impun o mobilizare precoce, iar amiotrofia face ca funcția articulară să fie de multe ori mai puțin eficientă decât în poliartritele operate înaintea apariției atrofiilor musculare.

Chirurgia reumatologică a cotului este un adjuvant util în tratamentul de recuperare prin cele două procedee: sinovectomia și rezecția artroplastică a cotului.

VI.2. Tratamentul kinetoprofilactic în afecțiunile reumatismale ale cotului

Nu se poate vorbi de o profilaxie primară a cotului doarece mișcările sale în activitatea obișnuită ca articulație intermediară a membrului superior, sunt suficiente pentru o bună funcționalitate. În schimb se poate vorbi de o profilaxie secundară a cotului când s-a instalat o formă de reumatism inflamator (ex poliartrita cronică evolutivă, poliartrita juvenilă, spondilită anchilozantă) sau alte forme de reumatism.

În aceste cazuri profilaxia secundară își propune în primul rând din punct de vedere kinetic, menținerea mobilității lui în limite funcționale și a unui tonus muscular cu valori de cel puțin 4 și + 4 (scara de evaluare musculară 0-5).

Sunt indicate pacienților suferinzi de asemenea afecțiuni, în fazele acute poziționări fie în atele seriate termoplastice, fie în fașă gipsată iar în fazele de alcamie se pot aplica mijloacele începând cu poziționările și continuând cu exerciții pasive, autopasive, active, active cu rezistență. Ca sporturi de agrement sunt indicate tenisul de masă, de câmp, badminton, popice, înot terapeutic.

VI.3. Tratamentul kinetoterapeutic și de recuperare a cotului în afecțiunile reumatismale

Principii și obiective

Articulația cotului fiind o articulație dureroasă la mobilizare, exercițiile pasive sunt mai puțin recomandate, în locul lor fiind recomandate exercițiile autopasive, avtive și cu rezistență.

Vor fi vizate în mod deosebit limitele funcționale menționate mai sus și cu rezistență.

Prin mijloacele kinetice se va urmări:

Combaterea durerii (poziționări, posturări în limitele fincționale, exerciții autopasive și pasivo-active).

Refacerea mobilității în limite fucționale și apoi normale (exerciții pasive, active, active cu rezistență.

Refacerea forței și stabilității (exerciții cu rezisteță și exerciții de îndemânare)

Combaterea durerii se face (prin mijloace kinetice) imobilizând cotul în poziții antalgice respectând unghiurile funcționale.

Nu se recomandă exerciții pasive, activo-pasive și active vând cotul este inflamat și doare, orice mișcare este permisă însă în articulațiile învecinate ( umăr, pumn, mână) iar din cot numai în limite nedureroase.

Se recomandă deci pe lângă posturările în atele seriate (în unghiuri variabile de flexie), fașă gipsată, atele inamovibile și posturări libere și liber ajutate.

Exercițiile pentru refacerea mobilității (exerciții autopasive, exerciții pasivo-active, active) se încep încă din faza subacută și continuă tot timpul în faza cronică.

Tratamentul artrozei cotului este complex. El este preventiv, curativ și de recuperare fizicală.

Prevenirea artrozei are la bază cunoașterea factorilor de risc și favorizanți. Este necesară instituirea cât mai devreme a măsurilor de educație, de modificare a stilului de viață.

La muncitorii ce practică meserii cu risc crescut de artroză a cotului este necesară protecția muncii; li se recomandă schimbarea locului de muncă sau întreruperi intermitente ale procesului muncii pentru perioade scurte de timp în care să practice o gimnastică recuperatoare.

Exercițiile fizice ameliorează mobilitatea articulară și previne atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare. Sunt preferate exercițiile izometrice.

Este necesar tratamentul corect al afecțiunilor ce pot determina artroza secundară a cotului.

Tratamentul igieno – dietetic: se impune de la început repausul articular pentru a preveni o solicitare prea mare a articulației ce prezintă deja modificări degenerative. Regimul alimentar trebuie să fie hiposodat atunci când bolnavul utilizează medicație antiinflamatoare nesteroidă (pentru a evita retenția hidro – sodată ce se manifestă clinic prin hipertensiune arterială și edeme).

Corecția stării psihice: bolnavului trebuie să i se explice că boala lui nu este gravă, dar necesită un tratament îndelungat, complex și multă răbdare și cooperare activă.

Hidrotermoterapia

Tratamentul fizic constituie încă un mijloc de tratament al artrozelor, producând ameliorări ce permit bolnavilor să-și continue activitatea.

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de căldură. Efectele de bază ale termoterapiei sunt:

analgezia,

hiperemia,

hipertermia locală și sistemică,

reducerea tonusului muscular,

creșterea elasticității țesutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregătirea programelor de kinetoterapie și masaj.

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicații:

Căldură profundă, produsă de diatermie și ultrasunete

Căldură superficială, produsă de celelalte tehnici, în care efectul de penetrație este mai redus, de numai câțiva centimetri de la tegument.

Căldura este utilă prin acțiunea pe care o are de a combate spasmul muscular și micile reacții inflamatoare asociate procesului degenerativ.

Căldura umedă sub forma împachetărilor cu parafină, cu nămol și nisip este mai benefică decât căldura uscată.

Băile de lumină

Cele complete se realizează în dulapuri de lemn cu becuri, iar cele parțiale în dispozitive adaptate.

Durata băilor este de 5 – 20 minute și după terminarea lor se face o procedură de răcire.

Căldura radiantă produsă de băile de lumină e mai penetrantă decât cea de abur sau aer cald, iar transpirația începe mai devreme.

Băile de soare și nisip

Utilizează spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauție, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crește treptat în zilele următoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo-calcic.

Baia caldă simplă

Se execută într-o cadă obișnuită cu apa la 36 – 37°C și cu durată de 15 – 30 minute. Are acțiune sedativă generală.

Baia kinetorepică

Este o baie caldă, se efectuează într-o cadă mai mare, care se umple 3/4 cu apă la temperatura 35 – 37 – 38°C.

Bolnavul este așezat în baie și lăsat 5 minute liniștit după care tehnicianul execută sub apă mișcări în articulațiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat în repaus, după care este invitat să execute singur mișcările imprimate de tehnician.

Durata băi: 20 – 30 minute.

Mod de acțiune:

factorul termic;

factorul mecanic.

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculaturii, care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede.

Termoterapie

Parafină

Constă în aplicarea pe zona interesată a unei cantități de parafină la o temperatură mai ridicată. Acțiunea împachetărilor cu parafină: provoacă o supraâncălzire profundă și uniformă a țesuturilor, pielea se încălzește la 38 – 40°C provocând o transpirație locală abundentă. La desfacerea parafinei se evidențiază hiperemia produsă. După îrnpachetare se aplică o procedură de răcire.

Nămol

Constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38 – 40°C pe o anumită regiune. Durata unei ședințe este de 20 – 40 minute.

Nămolul are mai multe efecte:

efect mecanic, producând excitația pielii datorită micilor particule componente;

efect fizic, temperatura corpului crește cu 2 – 3°C;

efect chimic prin rezorbția unor substanțe biologic active prin piele din nămol.

ln timpul împachetării cu nămol sunt mobilizate depozitele sangvine, producându-se intensificarea circulației în anumite teritorii.

Capitolul VI. Cercetări personale

V.1. Ipoteza de lucru

Datorită atenției mici care se acordă acestei afecțiuni m-a determinat sa studiez mai profund impactul artrozei degenerative a cotului asupra vieții pacientilor, și eficiența tratamentului fizio-kinetoterapeutic în recăpătarea funționalității acestuia. Deoarece cotul nu este o articulație mare, afectarea prin artroză și limitarea mișcărilor acestuia este de multe ori neglijată.

Scopul acestui studiu a fost: evaluarea funcționalității cotului artrozic și demonstrarea eficienței tratamentului fizio-kinetoterapeutic la acești pacienți, găsirea celor mai bune tehnici, metode și procedee de recuperare în funcție de particularitățile fiecărui pacient.

V.2. Material și metodă

V.2.1 Subiecții

Am luat în studiu un lot de 7 de pacienți, internați în Spitalul De Recuperare Băile Felix, pe o perioadă de 2 săptamâni în mai 2014 și apoi au fost reevaluați după 10 zile.Pacienții incluși în studiu aveau vârstă între 52 și 75 ani, media de vîrstă fiind de 64 ani.Am inclus în studiu pacienți cu artroză degenerativă a cotului. Criteriile de includere: diagnostic cert, acceptul pacientului pentru evaluare, posibilitatea evaluării pacientului de două ori.

Tabel Nr.5.1. Variabilele demografice și date generale

V.2.2. Metoda de cercetare

S-a efectuat un studiu observational atât analitic cât și global, culegerea datelor a fost prospectivă prin examinarea directă prin inervievarea pacienților.

În acest studiu metoda de evaluare folosită a fost observația și metoda testelor goniometrice și a forței musculare.

După adunarea, prelucrate și analiza datelor statistice, rezultatele au fost expuse în diagramă cu ajutorul programului Microsoft Exel.

Am efectuat două evaluări: la internare și la externare, adică după 10 zile de tratament fizio-kinetoterapeutic: kinetoterapie, electroterapie antialgică și tonifiantă, masaj, parafina.

Evaluarea inițială I a fost realizată în ziua internării pacienților și a constat în evaluarea durerii, testarea unghiurilor de mișcare cotului și a forței musculare a mușchilor care înlăcătrează articulația.

Pentru evaluarea pacienților lotului studiat a fost utilizată următoarea scală:

Scala Analog Vizuală pentru evaluarea durerii (VAS)

VAS este cea mai utilizată scală în studiile recente care se utilizează pentru măsurarea intensității durerii. Acestă scală este simplă ușor de utilizat și de interpretat, îi oferă pacientului exprimarea numerică a severității durerii sale.

Exista scala analog vizuală de la „0-10” însă acesta este mai puțin precisă decât scala de la „0-100”.

Intensitatea durerii a fost evaluată pe o scală analog vizuală de la „0-100 mm”, unde „0” corespunde absenței durerii, iar „100” corespunde durerii extreme; i sa explicat fiecărui pacient semnificația scalei și i sa cerut să spună o valoare între „0-100” care i se pare că ar reflecta cel mai bine nivelul durerii corespunzătoare stării sale.

Pentru studiile clinice o durere ≥ 40mm masurată pe scala VAS este luat ca valoare de includere în studii a pacienților.

În cerceterea clinică pacienții prezintă durerea de cel puțin 30 de zile pe parcursul ultimelor 3 luni. O durată minimă a durerii care apare de două ori pe lună și care nu durează mai mult decât câteva ore nu intră în activitatea de recuperare.

Fig nr.6.1. Aprecierea durerii cu ajutorul unei scale analog vizuale de la 1 la 100 mm

Examenul goniometric

Tabel Nr.5.2.Rezultatul examenului goniometric la internare și înainte de externare

V.2.3. Tratament

În programul de recuperare, mijloacele utilizate au fost: kinetoterapie, electroterapie și masajul.

Tratamentul fiziokinetoterapeutik

Refacerea mobilității

În recuperarea funcțională a mobilității cotului afectată de boli reumatismale și sechele posttraumatice, mulți kinetoterapeuți sânt rezervați față de posturări, ca și față de mobilizările pasive. Aplicare totuși a acestor tehnici reclamă o deosebită atenție, existând două motive de reticență:

Miscările pasive, întinderile cotului pot determina inflamație articulară, ca și mici rupturi ale țesutului periarticular, cu formarea consecutivă a unor mici hematoame. Sir Watson Jones a atras, primul, atenția asupra efectelor negatve ale tracțiunii pasive pe articulația cotului.

Musculatura cotului este supusă unor efecte mai accentuate ale inducției reciproce, întinderea pasivă dezvoltând contracții simultane ale antagoniștilor, care se vor opune și mai mult mobilizării.

Prin adoptarea unuor posturi

Exercițiul 1: În decubit dorsal, cu sprijin pe antebrațele pronate, brațele în usoară abducție, coatele în afară.

Exercițiul 2: Poziție „mahomedană”, cu membrul superior înainte, palmele pe sol (postură pentru extensie).

Exercițiul 3: Din șezând sau ortostatism, mâna prinde o bară cât mai de sus a spalierului, se exersează extensia cotului.

Exercițiul 4: Montaj de scripeți cu greutate pentru flexie. Se poate recurge și la montaje pentru extensie, plasând brațul în flexie și abducție.

Prin mobilizări pasive

Exercitiul 1: În șezând, cu brațul în sprijin pe masă: prize pe braț și antebraț, cât mai aproape de cot, se execută extentsii.

Prin mobilizări autopasive

Aceasta sânt mult mai recomandabile devât cele pasive.

Exercițiul 1: Subiectul în șezând, cu coatele pe o masă, mâinile cu degetele întrepatrunse: se execută flexii-extensii de cot, membrul superior sănătos antrenându-l pe cel afectat.

Exercițiul 2: Pacientul cu degetele întrepătrunse în fața trunchiului, coatele îndepărtate în lateral: ducerea mâinilor spre umărul homolog cotului lezat realizează flexia și supinația acestuia, extensia spre hemibazinul contralateral asociază și pronația.

Prin mișcări active

Miscările active reprezintă baza exercițiilor pentru creșterea mobilității articulare în afecțiunile reumatismale ale cotului.

Exercițiul 1: Pe o masă talcată se fac extensii-flexii de antebraț.

Exercițiul 2: Mișcări libere de flexie-extensie din cot în toate planurile: braț la trunchi, braț la orizontală.

Exercițiul 3: Miscări gestuale: „de lansare” ca la aruncarea unei pietre, „de lovire” ca la box, „de piston” mișcări înainte înapoi.

Exercițiul 4: Cotul la trunchi la 90°: se execută pronosupinația.

Exercițiul 5: Palmele lipite, degetele privesc în jos, apoi se rotează ca să privească în sus.

Exercițiul 6: Răsucirea prin pronosupinație a unui baston.

Procedurile de electroterapie au fost:

curenți de medie frecvență- interferențiali;

curenți de înaltă frecvență- ultrasunet.

Efectele curenților de medie frecvență(în funcție de frecvența folosită):

au efect antalgic;

decontracturante, miorelaxante;

pot avea și efect de stimulare a musculaturii;

efect hiperemizant.

Efectele curenților de înaltă frecvență:

scad tonusul muscular, relaxează antagoniștii;

ameliorează contractura;

crește elasticitatea țesutului conjunctiv;

ameliorează mobilitatea la nivelul articulațiilor;

au efect antalgic și hiperemizant.

Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare, pentru efectul antalgic și tonizant. Se utilizează atât masajul clasic cât și masajul de drenaj limfatic.

Metodica masajului:

Se masează toate grupele musculare care iau parte la mișcările articulației. Masajul este destul de energic, utilizând toate procedeele (dacă nu există edeme). Dacă regiunea articulației este umflată, intensitatea masajului va fi mai mică. Masajul se încheie cu mițcări pasive ale articulației.

CAPITOLUL VII. Rezultate

VI.1. Variabilele demografice

Repartiția pe sexe a pacienților: 4 femei și 3 bărbați, este reprezentată în tabelul nr.6.1.

Tabel Nr.6.1. Repartiția pe sexe a pacienților

Fig. nr.6.1. Repartația pe sexe a pacienților cu artroză de cot

În lotul de studiu am inclus 4 femei, reprezentând 57% și 3 bărbați, reprezentând 43%. Observăm în Fig. nr.6.1. ca incidența artrozei de cot este aproape egală la ambele sexe cu o ușoară predominență feminină.

Repartiția în funcție de mediul de proveniență a pacienților este reprezentată în tabelul nr.6.2. și figura nr.6.2.

Tabel nr.6.2. Repartiția pacienților în funcție de mediul de provenienț

Fig. nr.6.2. Repartiția în funcție de mediul de proveniență a pacienților

În urma acestui studiu rezultă o predomonența a pacienților din mediul rural.

Repartiția pacienților pe grupe de vârstă este reprezentată în tabelul nr.6.3. și graficul nr.6.3.

Tabel nr.6.3. Repartiția pacienților pe grupe de vârste

Fig.nr.6.3. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Acest studiu demonstreză incidența mai mare peste vârsta de 60 de ani, fapt ce concordă cu datele din literatură.

VI.2. Evaluarea impactului tratamentului fiziokinetoterapeutic asupra durerii

În acest subcapitol am evaluat durerea expimată de pacienți, orientându-se pe scala VAS de durere.

Valorile medii ale durerii la lotul de pacieți, atât la inițierea tratamentului, cât și la finalul tratamentului, sunt cuprinse în tabelul nr.6.4. :

Tabel nr.6.4

Tabel nr.6.5.

Din tabelul Nr 6. 5. rezultă că valoarea medie a durerii a pacienților este mai mare inițial, decât la finalul tratamentului; după tratament valoarea medie a durerii scade semnificativ.

Valoarea medie a durerii scade cu 32,85 puncte (indice VAS) la a doua evaluare față de valoarea inițială..

În continuare, am reprezentat grafic valorile durerii, comparativ, la inițierea tratamentului de recuperare și după 10 zile de tratament.

Fig .Nr. 6. 4. Prezentarea valorile durerii inițiale și finale.

VI.3. Evaluarea goniometrica

Tabel Nr.6.6.

Fig. Nr. 6.5. Examenul goniometric al flexiei cotului

În fig. Nr. 6.5. am reprezentat grafic valorile flexiei cotului obținute prin examenul goniometric la inițialul și finalul tratamentului.

Din acest grafic rezulta că mobilitatea cotului din punct de vedere al flexiei s-a ameliorat dupa efectuarea tratamentului.

Tabelul Nr. 6. 7.

În tabelul nr. 6.7. am prezentat valoarea medie a flexiei inițiale care a fost 5,710, iar la externare 2,420

Fig. Nr. 6.6. Examenul goniometric al extensiei cotului

În fig. Nr. 6.6. am reprezentat grafic valorile extensiei cotului obtinute prin examenul goniometric la inițialul și finalul tratamentului.

Tabelul Nr. 6.8.

În tabelul nr. 6.8. am prezentat valoarea medie a extensiei inițiale care a fost 5,710, iar la externare 2,420.

Acest studiu demonstreză ameliorarea extensiei după efectuarea tratamentului.

CAPITOLUL VIII. CONCLUZII

Din studiul efectuat rezultă următoarele concluzii:

Numărul femeilor care se adresează la tratament de recuperare este mai mare.

Ambele sexe sunt afectate cu o ușoară predominanță feminină.

Observăm incidența artrozei cotului mai mare în rândul femeilor, in procent de 53% în lotul studiat.

Incidența artrozei cotului este mai mare peste vârsta de 60 ani, fapt ce concordă cu datele din literatură.

Valoarea medie a durerii scade cu 32,85 puncte după 10 zile de tratament.

Valoarea medie a extensiei inițiale a fost 5,710, iar la externare 2,420, deci s-a ameliorat mișcarea de extensie.

Valoarea medie a flexiei inițiale a fost 820, iar la externare 97,420, deci s-a ameliorat mișcarea de flexie.

BIBLIOGRAFIE

Dinculescu T. – Balneofizioterapie, Ed. Medicală, 1987

Dr Jon Stroescu, Dr. Mihai Negoescu, Dr. Marieta Stoicescu, Gizela Drafta, Recuperarea funcțională în prectica reumatologică, Editura medicală București 1979

Dr. Gheorghe Moraru, Lector UNIV. Vasile Pâncotan, Recuperarea kinetică în reumatologie, Editura Imprimeriei de vest 1999

Duțu D., Bolosiu H.D. – Reumatologie clinică, Ed. Dacia Cluj, 1978

Elena Taina Rinderu, Bazele anatomice ale mișcării ,Tipografia Universității din Craiova 2003

Gheorghe Moraru Vasile Pâncotan, Evaluare și recuperare kinetică în Reumatologie Editura Universității din Oradea 2008

Articulatia cotului

Ifrim M., Niculescu Gh., – Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Enciclopedică, 1988

Mariana Cordun, Luciela Cirlă, Ioan Jivan, Hidrokinetoterapia în afecțiunile rumatismale, Ediția a II-a revăzuta și adăugata Editura Anefes București 1999

MARIANA MIHAILOV, Mariana Cevei, Recuperare funcțională în boli reumatologice, Editura Universității din Oradea

Nicolae Burghele , Mircea Faur Traumatismele cotului Complicatii si tratamente, Editura Medicală București, 1997

Păun Radu – Tratat de medicină internă, reumatologie, Ed. Medicală, 1999

Șuțeanu Șt. – Clinica și tratamentul bolilor reumatice, Ed. Medicală, 1977

Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, 1987

MARIANA CEVEI, Elemente de electroterapie practică, Editura Universității din Oradea 2009

M.S. PANAEV, Masajul în afecțiunile aparatului locomotor,trad.: Maria Sîrghe, Editura Rovimed Publishers, București 2004